PANCREATITIS AGUDA

JULIA RIVADENEIRA CASTILLO

MEDICO GASTROENTEROLOGO
HOSPITAL ESSALUD II CAJAMARCA
INTRODUCCION
La incidencia de (PA) en los ltimos aos y en la mayora de las series se
encuentra entre 5 y 11 casos por 100.000 habitantes y ao.
Dos tipos de PA: la intersticial, que afecta al 85% de los pacientes, y la
necrosante, que incluye el 15% restante.
Es importante identificar al paciente con alto riesgo de complicacin
local o sistmica
1970 son conocidos los Sistemas de Score de severidad :Ranson , Imrie
o Glasgow , APACHE II. Marcadores de activacin de SIRS, enzimas
pancreticas , activacin de tripsingeno, etc.
DEFINICION
Pancreatitis aguda leve: enfermedad con signos pronsticos tempranos
favorables y sin complicaciones sistmicas.
Pancreatitis aguda severa (PAS): Es definida por los Consensos internacionales
y Guas clnicas como: Disfuncin Orgnico aguda

La clasificacin de Atlanta 1992: Disfuncin multiorgnica , extensin de
necrosis pancretica y Sepsis , son los que determinan mortalidad en PAS.
Surgical infections 2008; vol 9,Number 6
La Pancreatitis aguda, es un proceso inflamatorio agudo del pncreas que
en general se asocia con un severo dolor en la parte alta del abdomen.
PRESENTACION CLINICA
Dolor abdominal: Estable y perforante.
Nauseas y vmitos.
Ictericia.
Frecuencia cardiaca 100-150 lat/minuto.
Respiracin superficial.
Matidez y murmullo vesicular disminuido en bases de HTD o ambos.
Signo de Grey turner( equimosis flanco(s)).
Signo de Cullen (equimosis periumbilical).
Xantomas
DIAGNOSTICO
SOSPECHA CLINICA.

Amilasa srica: > 3 veces el valor normal: 6horas a 3dias.

Lipasa srica: 1-10 das.



EVALUACIN DE LA SEVERIDAD
La mortalidad est aumentada en pacientes con FOM
persistente.
La presencia de Necrosis no predice necesariamente la
de mortalidad.
P.A. moderadamente severa.
Vege SS, Gardner TB, Chan ST, et al. Low mortality anci high morbldity in severe acute
pancreatitis without organ failure: a case fcr revising the. ntaclassifi ntoincLude
moderatety severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2009:104:710 715.
EVALUACIN DE LA SEVERIDAD
Mild AP MSAP SAP
Strucutal
changes


Functional
abnormalites
Morbidity
Mortality
Interstitial
edema


No OF

Low
low
Interstitial edema + local
complications (necrosis
and/or fluid collection)
No Of

High
Low
Interstitial edema +
local complications
(necrosis and/or fluid
collection)
Persistent OF

High
High
Characteristic of Moderately Severe Acute
Pancreatitis (MSAP)
Vege SS, Gardner TB, Chan ST, et al. Low mortality anci high morbldity in severe acute
pancreatitis without organ failure: a case fcr revising the. ntaclassifi ntoincLude
moderatety severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2009:104:710 715.
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
CON RIESGO
Cuantificar el grado de dao agudo fisiolgico o disfuncin
orgnica : Leve o severo.
Complicacin local o sistmica.
Pctes con APACHE II 8 , HTO >44% debe ser admitido en
UCI.
La extensin de necrosis pancretica debe ser usado para
identificar paciente con riesgo de desarrollar PAS. PCR> 150
mg/l
Fuerte asociacin entre porcentaje de extensin de necrosis (
50%) necrosis y grado de dao, disfuncin orgnica.
SURGICAL INFECTIONS Volume 9,Number 6, 2008
APACHE :ACUTE PHYSIOLOGY AND
CHRONIC HEALTH EVALUATION
APACHE O : Agrega 1 punto BMI of 2630 kg/m2 (defined as
overweight) y
2 puntos BMI over 30 kg/m2 (defined as obese)

APACHE II.
APACHE II
ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC
HEALTH EVALUATION
APACHE II
ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC
HEALTH EVALUATION
EVALUACIN DE LA SEVERIDAD
Nuevos Criterios Predicen Severidad.
Wu BU, Johannes RS, Sun X, et al. The eary prediotion of mortality in acute
pancreatitis: a large population-based study.
Gut 2008;57:16981703.
Urea sangunea > 25 mg /dl
Estado mental Glasgow < 15 pts.
BISAP
SIRS 2
Edad > 60
Derrame pleural
Brown A, James-Stevenson T, Dyson T, et al. The Panc 3 score:
a rapid and accurate test for predicting severity on presentation in acule
pancre.atitis. J ClIn G,astroentenot 20Cl7;41;855-85&
Htcto > 44%
IMC > 30/K/M2 PANC 3
SCORE
Derrame pleural
EVALUACIN DE LA SEVERIDAD
Nuevos parmetros predicen de
severidad.
Lankisch PG, Weber-Dany B, Nebel K, et al. The harmless acute pancreatitis
score: a clinical algonthm for rapid initial stratification of nonsevere disease.
Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:
702705; qulz 607.
Ausencia de dolor de rebote
en el abdomen.
Hematocrito normal Harmless acute
Pancreatitis
Score (Haps)
Creatinina srica normal
EVALUACIN DE LA SEVERIDAD
Nuevos Parmetros predicen severidad.
DIAGNSTIO POR IMAGENES
Rx. de Abdomen: Asa centinela, signo amputacin del colon.
Rx .de Trax: derrame pleural izquierdo.
Eco abdominal: 24 horas. Clculos. Pncreas.
TAC.
Ultrasonografa endoscpica.


EMIL J. BALTHAZAR
CLASIFICACIN TOMOGRFICA DE
BALTHAZAR
NDICE DE SEVERIDAD TOMOGRFICA
AGA Institute Technical Review on Acute
Pancreatitis
CPRE
Los clculos juegan un rol importante causal 4060% de todos los casos de
PA.
Sin embargo el mecanismo preciso por el cual la obstruccin causa PA es
desconocido.
En las primeras 48 horas el calculo es eliminado espontneamente.
La alta presin del conducto pancretico y la extravasacin del jugo
pancretico subsecuentemente activaran el inicio de las enzimas
proteolticas en el proceso de auto digestin del pncreas y destruccin del
tejido.
Las enzimas digestivas se relacionan ampliamente con la Lisis de clulas
acinares del ciclo vicioso de necrosis e inflamacin.
CPRE
CPRE su uso debe ser considerado para: Descompresin del Ductus
pancretico, remover la obstruccin retenida.
MRCP diagnostico no teraputico.
Indicacin de CPRE: evidencia clara de obstruccin biliar
(Hiperbilirrubinemia) y colangitis.

ULTRASONOGRAFA

La Ultrasonografa tiene sensibilidad limitada para la deteccin de clculos en
pancreatitis aguda: 80% detectan colelitiasis y slo 50 % de coledocolitiasis.
La Ultrasonografa endoscpica es ms precisa para la esfinterotoma

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ulcera pptica complicada
Colecistitis aguda
Obstruccin Intestinal
Infarto Mesentrico
Peritonitis
Diverticulitis Colon
Neumona
Infarto de miocardio
Clico renal.
MANEJO MEDICO
Control de signos vitales: momento del ingreso seguimiento: FC, PA, FR y
diuresis c/ 4 h durante las primeras 24 h, y determinacin del hematocrito
cada 8-12 h.
Reposicin de lquidos
Saturacin arterial de oxgeno: Pulsioximetra durante las primeras 48-72 h.
Tratamiento analgsico: La administracin de pirazolonas (metamizol) y/o la
de opioides (meperidina, morfina, tramadol, etc.) por va parenteral son las
que se utilizan con mayor frecuencia.
UCI

PANCREATITIS AGUDA SEVERA
La contaminacin bacteriana de la necrosis pancretica y peri pancretica
ocurre a los 6 das, pero se hace evidente a partir de la 2sem.

La forma mas grave:
La infeccin de la necrosis se instaura en los 7-27 das.
El absceso a los 30-82 das.

La protena C reactiva (PCR) es un reactante de fase aguda. Su precisin como
factor pronstico en la PA a las 48 h es elevada. Valores superiores a 150 mg/l
alcanzan una sensibilidad del 80%, con una especificidad del 76%.



Med Intensiva 2003;27(2):101-9
AGA Institute Technical Review on Acute
Pancreatitis
QUE ANTIBIOTICO?
Calcula un factor de eficacia (FE) de diferentes antibiticos entre 0 y 1 basndose en:

A.- Conocimiento del espectro bacteriano de la infeccin pancretica.
B.- Concentracin tisular del antibitico.
C.- Porcentaje de microorganismos inhibidos con la concentracin mnima inhibitoria del
antibitico.

Establecieron tres grupos:
- Aminogluccidos: FE: 0.12-0.14.

- Ureidopnicilinas y cefalosporinas de 2 y 3 generacin FE: 0.71-0.78.

- Imipenem y las Quinolonas FE: 0.86-0.98

- Metronidazol eficaz anaerobicida . FE: 0.72
CUNTO TIEMPO DEBERA DURAR LA
PROFILAXIS Y CUANDO INTERRUMPIRLA?
Debe mantenerse mnimo 14 das y prolongar si aparece una de las
complicaciones mayores.
La profilaxis debe mantenerse mientras persista una complicacin mayor y
l a
necrosis pancretica permanezca estril.
SURGICAL INFECTIONS Volume 9, Number 6,
2008
SOPORTE NUTRICIONAL
La lgica de NE, debe estimular la secrecin de enzimas pancretica y agravar
la inflamacin retro peritoneal. Sin embargo la evidencia sugiere que la NE es
beneficiosa especialmente si se coloca una sonda enteral de alimentacin hasta el
yeyuno.
Hay meta anlisis que confirmando la superioridad NE sobre NP, con disminucin
de SIRS: Disminucin: infeccin ,intervenciones quirrgicas, corta estancia
hospitalaria y mejor sobrevivencia.
Esta claro los resultados de alimentacin yeyuno, poca estimulacin exocrina.
Datos sugieren que la NE debe ser pronta y preferible en relacin a la NP.
Las evidencias son fuertes en relacin NE (yeyuno); pero si el acceso yeyuno no es
posible, la alimentacin gstrica debe ser considerada.
Si la NE no es tolerada despus de 5 das , la NP debe ser usada para el
requerimiento calrico y proteico.
INDICACION QUIRURGICA
PRONOSTICO
ALGORITMO

Realizar anamnesis.
Identificar si es pancreatitis aguda leve o severa.
Hidratacin y oxigeno.
Utilizar score de severidad : Ranson, APACHE II
TAC despus de las 72h .
Adicionalmente pacientes con reserva limitada : ancianos, obesos y
aquellos con hipovolemia deben ser admitidos en UCI.
Hasta ahora no se ha demostrado claramente que el empleo
profilctico de antibiticos en la PAG reduzca se mortalidad.

Parece ser que lo mas grave es la Inflamacin
Diseminada desde el principio, en mayor
medida que los microbios adquiridos mas tarde.

Gastroenterol Clin N Am 36 (2007)313-323