Neurokinesioterapia

Lic. Lenny Rivero C

Tema 11: Lesiones Medulares
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LESIONES MEDULARES

La mdula espinal a pesar de encontrarse protegida por la columna vertebral es susceptible a varios tipos de
lesiones. Cualquier traumatismo o enfermedad que lesione la mdula espinal, producir como consecuencia
alteraciones motoras, sensitivas, viscerales, sexuales y trficas.

ETIOLOGA.-

Existe tendencia a asociar las lesiones medulares a los traumatismos, sin embargo, aproximadamente un
tercio de las lesiones medulares son causadas por otros agentes. Las causas ms frecuentes de lesin
medular son:
o Lesiones traumticas:
Fracturas
Luxaciones
Heridas (por armas).
o Lesiones no traumticas:
Neoplasias:
- seos: Primarios y secundarios
- Nerviosos: Cordomas, neurinomas, etc.
- Meningeos: Meningioma
Infecciosas:
- Inespecficas: Osteomielitis, abscesos, etc.
- Especficas: Tuberculosis. Lues, etc.
Malformaciones: Agenesias, mielomeningocele
Vasculares: Aneurismas, trombosis, etc.
Degenerativas y desmielinizantes: Esclerosis mltiple.
Postulares: Escoliosis
Otros: Compresivas, hernias discales, espondilolisis, etc.

GRADOS DE LESIONES MEDULARES:

Los traumatismos pueden causar diferentes grados de lesiones medulares, como ser:
a) Concusin medular: Es bastante rara, se caracteriza por la prdida total de fuerza muscular con
relajamiento de los esfnteres, este cuadro es totalmente reversible con recuperacin total.

b) Contusin medular: Puede ocurrir como consecuencia de fracturas o luxaciones de la columna
vertebral, los sntomas a pesar de ser graves (parapljicas o tetraplejicas), son reversibles con el
tratamiento la mayora de las veces.

c) Compresin medular: Las fracturas y luxaciones son las principales causas de compresin medular;
dependiendo del grado de lesin, el cuadro de paraplejia o tetraplejia puede ser reversible o no.

d) Seccin medular: La tetraplejia o parapleja son irreversibles, la prdida de funcin es debida a la
interrupcin del circuito elctrico que parte de la corteza cerebral y llaga hasta los diferentes rganos, esta
interrupcin impide que la neurona perifrica reciba el impulso de los centros nerviosos superiores.


MANIFESTACIONES CLNICAS.-

Las manifestaciones clnicas consecuentes a la lesin medular dependen del los efectos fisiopatolgicos que
la lesin provoc en la mdula; estos defectos se consideran segn los siguientes aspectos:

1) Nivel de lesin medular.- Se refiere al nivel del segmento medular que es lesionado, las lesiones arriba
de D1 causan tetraplejia (cuadriplejia o parlisis de los cuatro miembros), las lesiones por debajo de D1
causan parapleja (parlisis de miembros inferiores). El nivel funcional de lesin es determinado por el
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ltimo segmento sensitivo y/o motor preservado. Cuanta ms alta es la lesin, mayores son las prdidas
de funcin motora, sensitiva y autnoma, y mayores son las alteraciones metablicas del organismo.

2) Grado de lesin en el plano transversal.- Se refiere a la cantidad de fibras nerviosas que son lesionadas,
pudiendo la lesin ser:

Total: Comprometiendo todas las estructuras medulares en el plano horizontal (lesin completa).
Parcial: Lesionando slo algunos axones a partir de la sustancia gris (lesin incompleta). En los
casos en que la lesin parcial causa una parlisis motora que no es total utilizamos el trmino
paresia.

3) Grado de lesin en el plano vertical.- Nos ayuda a verificar los niveles medulares comprometidos.
La lesin puede extenderse tambin en el plano vertical comprometiendo varios segmentos medulares o
todos los segmentos localizados por debajo de la lesin, generalmente se observa en las necrosis
isqumicas.

4) tiempo de instalacin de la lesin.- El cuadro clnico inicial ser ms severo cuanto ms rpida sea su
instalacin, o tambin cuanto ms tiempo permanezca el paciente sin aparicin de seales de
recuperacin.

DIAGNSTICO:

El sntoma de dolor en el cuello, en la regin interescapular, en el trax o en la parte inferior de la espalda
despus de un accidente debe despertar sospecha de una lesin espinal. La historia de sensaciones como
choques elctricos en los miembros, una alteracin transitoria de la sensibilidad, o paresia, es muy sugestiva
de lesin medular. Los pacientes inconscientes, los que cayeron de una altura y las vctimas de accidente de
trnsito son siempre sospechosos. La localizacin de marcas de magullaras, laceraciones y zonas doloridas,
puede indicar el mecanismo de lesin. Deben evaluarse los daos asociados; estos pueden tener prioridad
sobre la lesin espinal.

El examen comienza con una evaluacin del estado de conciencia y la distribucin de cualquier debilidad
muscular o alteracin sensitiva. Este examen preliminar permite separar usualemente los casos graves de
los pacientes en los que no existen deficiencias neurolgicas. Es esencial el conocimiento de la anatoma y
fisiologa del sistema nervioso.

Examen neurolgico.- Se lleva a cabo en un lugar tranquilo y en forma sistemtica. Su objetito es definir el
nivel de lesin medular, si es completa o incompleta y la naturaleza y extensin del compromiso radicular. El
paciente consciente puede describir fcilmente la prdida sensitiva y referir dolor (parestesias) en un
dermatoma especfico debido a irritacin radicular.

Los puntos a evaluar son:

- Dermatomas: Sensibilidad.
- Miotomas: Funcin muscular
- Reflejos: Percusin, reflejos osteotendinosos.
- Exmenes complementarios.- Diagnostico por imgenes.

Cuadro clnico:

Instalada la lesin, el paciente pasa por tres etapas bien definidas:

a) Fase de choque medular.-

Es la consecuencia de la depresin refleja de los segmentos medulares debajo de la lesin, clnicamente se
caracterizan por:
Anestesia: Superficial y profunda
Parlisis flcida: De los msculos situados debajo del nivel de la lesin.
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Arreflexia: Cutnea y tendinosa
Alteraciones del sistema nervioso autnomo: Como la vasodilatacin paraltica, anhidrosis (en
las reas corporales debajo de la lesin).
Alteraciones esfinterianas: Arreflexia vesical y atona intestinal.
Alteraciones sexuales: Como ser amenorrea de 1 a 3 meses de duracin, ausencia de
ereccin, etc.

Este periodo de choque medular puede mantenerse por das o meses siendo 3 semanas la duracin media.

b) Fase de retorno de la actividad medular refleja.-

Una vez superada la etapa de choque medular, se inicia la reorganizacin funcional de las estructuras
medulares localizadas por debajo de la lesin. La mdula espinal liberada de las influencias inhibitorias
supraespinales, reacciona en forma excesiva e incoordinada frente a los estmulos aferentes dando lugar a
respuestas reflejas localizadas o en masa; Las respuestas en masa son denominadas automatismos
medulares y son movimientos involuntarios globales en flexin o extensin.

Los pacientes son lesiones a nivel de la cola de caballo presentarn cuadro de lesin de neurona motora
perifrica, presentando flacidez permanente, este tipo de lesin puede observarse tambin en las lesiones
que abarquen una gran extensin en forma vertical, abarcando varios segmentos medulares.

Esta fase se caracteriza por:

1) Anestesias y parlisis: Cuando se trata de niveles altos presentando una lesin de motoneurona
superior, estando el arco reflejo preservado tendremos: Hipertona, hiperreflexia tendinosa y cutnea;
babinsky; respuestas en masa (sinergas motoras flexoras o extensoras).

2) Actividad del sistema nervioso autnomo: La actividad del sistema autnomo se reinicia gradualmente
en esta etapa, esto se manifiesta principalmente con el control vasomotor.

3) Alteraciones esfinterianas:

3.1) Vejiga neurognica: depende del tipo y nivel de la lesin, se clasifica en:

Lesin de motoneurona superior: Refleja
Lesin de motoneurona inferior: Autnoma.

Cuando la lesin se localiza por encima del centro sacro (S2, S3, S4), la vejiga es refleja, cuando la
lesin se localiza a nivel del centro sacro, la vejiga es flcida o autnoma.

3.2) disfuncin intestinal: En esta fase la actividad refleja se reiniciar provocando evacuaciones
reflejas en formas intermitente.

3) Alteraciones sexuales: Erecciones reflejas, en el sexo femenino los ciclos menstruales se reinician
siendo que la capacidad de procreas sigue normal; en cambio solamente el 5% de los hombres son
capaces de procrear.

c) Fase de Adaptacin o Automatismo Medular

En esta fase el paciente se adapta a su nueva situacin, tanto psicolgica como orgnicamente, su mayo
logro es la adquisicin de cierto control sobre sus funciones orgnicas.

ALTERACIONES ASOCIADAS Y COMPLICACIONES

a) Ulceras de presin: La presin continua sobre una eminencia sea lleva al dficit circulatorio, isquemia,
la cual evoluciona para necrosis, con la consecuente formacin de una lcera.
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La manera de prevenir estas lceras es cambiando de posicin al paciente en periodos de no ms de dos
horas; tambin pueden ser usados colchones de agua, que distribuyan la presin en forma uniforme,
tambin es necesario mantener la piel rigurosamente limpia; las regiones ms susceptibles a la formacin de
lceras de presin son:
En decbito ventral: espinas ilacas, cara anterior de la rtula y cara anterior del tobillo.
En decbito dorsal: Sacro, escpulas, calcneos, codos.
En decbito lateral: Trocnter mayor, cabeza del peron y maleolos internos.
Sentado: Tuberosidades isquiaticas, superficies interna de la rodilla.

b) Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar: La medicin de la circunferencia (perimetra) de los
tobillos ayuda en el diagnstico precoz ya que puede ser el nico dato revelado de un edema incipiente.

La disminucin de la velocidad respiratoria se debe a:
Parlisis muscular.
Ausencia de control vasomotor
Reposo prolongado en la cama

El tratamiento fsico consiste en cambio de decbito, elevacin de los miembros inferiores, vendas
compresivas, ejercicios respiratorios y movilizacin pasiva de los miembros inferiores.

c) Hipotensin ortosttica: Los cambios bruscos de decbito para bipedestacin, provocan un cuadro d
hipotensin ortosttica, caracterizada por mareos, vrtigos, debilidad, zumbidos, taquicardia y cefalea.
Los pacientes por debajo de D5 no provocan manifestaciones tan evidentes.

d) Crisis autonmica hipertensiva: Presentes en lesiones de D5 a D6, se caracteriza por fenmenos de
vasodilatacin cutnea a nivel de la cabeza y cuello, bradicardia, cefalea intensa, hiperhidrosis, como
respuestas a estmulos aferentes como la distensin de vsceras (vejiga, intestino), infecciones etc.

Frente al inicio de estas manifestaciones es conveniente colocar al paciente sentado con los miembros
inferiores al borde de la cama, con el objetivo de provocar hipotensin.

e) Calcificaciones extra-articulares: Las pequeas hemorragias asociadas a movimientos bruscos pueden
ser responsables por esta complicacin, existe formacin de tejido seo en las partes blandas prximas
a algunas articulaciones, ms frecuentemente a nivel de caderas, codos y rodillas. A consecuencia de
estas calcificaciones, existe una disminucin progresiva de la amplitud articular hasta llegar a la
anquilosis.

f) Deformidades: Las deformidades ms frecuentes son:

En miembros superiores: Contractura en flexin de codo, extensin de mueca, flexin de
dedos.

En miembros inferiores: Pie equino, contractura de abductores de cadera.

Potencial de rehabilitacin de acuerdo al nivel de lesin


Nivel
Musculatura clave
preservada
Potencial de rehabilitacin

C4
Diafragma
Msculos del cuello
Esternocleidomastoideo
Trapecio
Silla de ruedas motorizada
Dependiente en A.V.D.
Dependiente en transferencias

C5
Msculos del hombro
Flexores de codo (menor
fuerza)
Silla de ruedas con control manual.
Semidependiente en A.V.D.
Dependiente en transferencias
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C6
Supinadores
Flexores radiales de
mueca
Silla de ruedas con adaptaciones
Semidependiente en A.V.D.
Semi-independiente en Transferencias.

C7
Extensores de codo
(menor fuerza)
Extensores de mueca
Pronadores
Silla de rueda con adaptadores
Independiente en A.V.D.
Independiente en transferencias (con
adaptaciones)

C8
Extensores de codo
Flexores de dedos y
msculos intrnsecos
(menor fuerza)
Silla de ruedas comn
Independiente en A.V.D.
Independiente en transferencias


D1-D8 Musculatura completa de
miembros superiores
Silla de ruedas comn
Independiente en A.V.D.
Independiente en transferencias
Dirige automvil con control manual
Ortostatismo con rtesis larga de
cinturn plvico


D9-D12
Buen control de tronco
Silla de ruedas comn
Independiente en A.V.D.
Marcha poco funcional con rtesis larga
con cinturn plvico y muletas axilares
L1- L2
Buena estabilidad plvica
Deambula distancias cortas y medias
con rtesis largas y muletas.
L3-L4
Extensores de rodilla

Marcha funcional con rtesis corta y
muletas canadienses
L5-S5 Toda la musculatura
preservada
Marcha sin rtesis


Tratamiento.

La parlisis y la prdida sensitiva no deben ser consideradas como fenmenos aislados, existen problemas
respiratorios, cardiovasculares y metablicos adems de profundos efectos psicolgicos sobre el paciente y
sus familiares.

Problemas respiratorios: Es necesario es conocimiento y la aplicacin de tcnicas de dislocamiento de
secrecin mucosa, drenaje postural, reeducacin diafragmtica e intercostal, as como el empleo de la tos
teraputica.

Problemas gastrointestinales: En muchos pacientes puede anticiparse al leo paraltico, en cuyo caso se
requiere el pasaje temprano de un tubo nasogstrico. En las primeras 48 horas son necesarias slo
pequeas cxantidades de lquido, y los alimentos slidos se difieren hasta que se presentan ruidos
intestinales.

Problemas cardiovasculares: La baja presin sangunea y la lentitud del pulso en lesiones cervicales y
torcicas altas. El sistema cardiovascular es sometido a excesiva tensin por grandes transfusiones, de
modo que se produce edema pulmonar con facilidad. Cuando se requieren grandes transfusiones, como es
el caso de lesiones mltiples, de debe controla la presin venosa central mediante monitor.

Fase hospitalaria: El papel de la terapia fsica est orientado a:

Evitar lceras de presin (con cambios de posicin cada dos horas, etc.)
Evitar las posiciones viciosas y las contracturas en los miembros
Mantener la amplitud articular dentro los lmites normales.
Evitar las infecciones urinarias (sonda vesical, etc.)
Evitar las complicaciones respiratorias (kinesiterapia respiratoria).

Fase de rehabilitacin: Deber darse continuidad al tratamiento realizado durante la fase hospitalaria:

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Evitar deformidades y mantener la amplitud articular
Ejercitar las actividades motoras dentro los lmites determinados por el nivel de lesin.
Ortostatismo, tiene grandes ventajas como evitar la osteoporosis, mejorar el funcionamiento de la
vejiga e intestino, y efectos psicolgicos para el paciente.
Reduccin vesical e intestinal: La reduccin de la vejiga depender del tipo de esta, si se trata de una
refleja, se realizarn estmulos suprapbicos peridicamente con el objetivo de provocar una miccin
refleja; cuando es vejiga autnoma, se usarn tcnicas que presionen la vejiga como ser la maniobra
de vansalva o la de Creje (presionar la regin suprapbica, en sentido descendente).
Fortalecimiento de los miembros superiores (de los msculos conservados) con ejercicios de
resistencia progresiva, isotnicos, isomtricos e isocinticos
Kinesiterapia respiratoria: Ejercitando la musculatura respiratoria residual con el objetivo de aumentar
o mantener la expansin pulmonar y la capacidad vital.
Entrenamiento de las A.V.D. de acuerdo al nivel funcional, dando la mayor independencia posible al
paciente en estas actividades.
Capacitacin laboral: Siendo el objetivo final del programa de rehabilitacin la reintegracin del
paciente como un individuo til y productivo, por lo que el paciente deber aprender un oficio o
profesin de acuerdo a su nueva condicin de tetrapljico o parapljico en el caso de que no pueda
volver a su antigua ocupacin.


Reeducacin de la vejiga.-
Vejiga neurogenica: Los msculos y los nervios del sistema urinario trabajan juntos para contener la orina
en la vejiga y vaciarla en el momento apropiado. Los nervios llevan mensajes de la vejiga al cerebro y del
cerebro a los msculos de la vejiga para decirles cundo deben contraerse o relajarse. En la vejiga
neurognica, los nervios que supuestamente llevan estos mensajes no funcionan adecuadamente.






a) Vejiga neurogenica flcida:
Lesin de la motoneurona inferior.
Denominada tambin vejiga arreflxica, vejiga atnica, vejiga autnoma. La lesin se localiza a nivel del
centro sacro. Esta causada por interrupcin del arco reflejo asociado con el reflejo de la miccin en la
medula espinal. Se caracteriza por llenado continuo y a veces excesivo de la vejiga, ausencia de sensibilidad
vesical e incapacidad de orinar voluntariamente. La mayora de las veces se debe a un traumatismo. Es
posible vaciar la vejiga presionando sobre ella.
En vejiga autnoma o flcida (el centro de la miccin esta destruido o bien sus conexiones nerviosas con la vejiga) para
su reeducacin se utiliza la maniobra de Crede, que consiste en presionar a partir de 5 cm. por debajo del ombligo en
sentido descendente para provocar el vaciado de la vejiga.

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b) Vejiga neurogenica espastica:
Lesin de la motoneurona superior
Tambin se llama vejiga automatica; vejiga refleja. Forma producida por una lesin de la medula espinal por
encima del centro reflejo de la miccin, por encima del centro sacro (S
2
, S
3
, S
4
). Se caracteriza por prdida
del control y las sensaciones vesicales, incontinencia y miccin automtica, interrumpida e incompleta.
Aunque la causa mas frecuente es un traumatismo, tambin puede deberse a un tumor o a esclerosis
mltiple.
En vejiga automtica o refleja (el centro medular sacro est indemne pero desconectado del cerebro).
En este caso se usa la maniobra de Vansalva, consiste en realizar un esfuerzo espiratorio con la glotis
cerrada.