UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALFENAS MG

JANANA QUINTILIANO LONGO

ECONOMIA DA SADE: OS DETERMINANTES DO

ACESSO SADE NO BRASIL

ORIENTADOR: PROF. Thiago Caliari

VARGINHA - MG
2014

JANANA QUINTILIANO LONGO

ECONOMIA DA SADE: OS DETERMINANTES DO ACESSO

SADE NO BRASIL

Trabalho de concluso de curso

apresentado como parte dos
requisitos para obteno do ttulo de
Bacharelado
em
Cincias
Econmicas com nfase em
Controladoria pela Universidade
Federal de Alfenas.
Orientador: Prof Thiago Caliari
Silva

VARGINHA - MG
2014

JANANA QUINTILIANO LONGO

ECONOMIA DA SADE: OS DETERMINANTES DO ACESSO SADE NO

BRASIL

A banca examinadora abaixo-assinada

aprova o trabalho de concluso de curso
apresentado como parte dos requisitos
para obteno do ttulo de Bacharelado em
Cincias Econmicas com nfase em
Controladoria pela Universidade Federal
de Alfenas.

Aprovada em:

Prof. Bernardo Pdua Jardim Miranda

Assinatura:

Instituio: Universidade Federal de Alfenas

Prof. Luciene Resende Gonalves

Assinatura:

Instituio: Universidade Federal de Alfenas

Prof. Thiago Caliari Silva

Instituio: Universidade Federal de Alfenas

Assinatura:

AGRADECIMENTOS

RESUMO
Os determinantes do acesso e da utilizao dos servios de sade tem sido tema de
investigao de diversos trabalhos empricos. O acesso sade expressa uma forte inclinao
social visto a desigualdade no acesso sade privada nos diferentes decis de renda. O
objetivo deste trabalho analisar os determinantes do acesso e da utilizao dos servios em
sade no Brasil. Esses determinantes foram analisados atravs da estimao do modelo Logit,
a partir dos dados da PNAD 1998 e PNAD 2008, que fornece tanto informaes
socioeconmicas, como tambm informaes sobre o setor sade. Os resultados dos modelos
propostos apontam a relevncia dos determinantes destacados na literatura emprica, com
nfase renda familiar, a faixa etria do indivduo, aos fatores de risco na famlia e a atributos
regionais e urbanos. Destacam-se ainda os resultados comparativos entre 1998 e 2008 da
diminuio de probabilidade de se possuir planos de sade com o aumento da faixa etria e da
diminuio da importncia do tipo de ocupao do chefe de famlia na definio da utilizao
da cobertura suplementar.
Palavras-chaves: Sade suplementar, plano de sade, Logit.

ABSTRACT
The determinants of access to and utilization of health services has been a research topic of
many empirical studies. Access to health expressed a strong social gradient seen unequal
access to private health in different income decis. The objective of this work is to analyze the
determinants of access and utilization of health services in Brazil. These determinants were
analyzed by estimating the Logit model, the data from the PNAD 1998 and PNAD 2008,
which provides both socioeconomic information as well as information on the health sector.
The results of the proposed models show the relevance of determinants highlighted in the
empirical literature, with emphasis on family income, age range of the individual, the risk
factors in the family and the regional and urban attributes. We also highlight the comparative
results between 1998 and 2008 decreased probability of having health plans with increasing
age and decreasing the importance of the type of occupation of the household head in defining
the use of supplementary coverage.
Key words: Supplementary health, health insurance plan, Logit.

LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Total Demandado em Sade como % do PIB (2000-2008).............................
Tabela 2 Porcentagem de Gastos Pblicos em Sade (2000-2008)................................
Tabela 3 Assistncia sade Planos de Sade............................................................
Tabela 4 Resultado do Modelo Logstico dos Determinantes do Acesso aos Planos de sade
no Brasil: 1998 e 2008 e comparao percentual.........................................
Tabela 5 Teste T para tamanhos diferentes e varincias diferentes............................

1.

INTRODUO.................................................................................................................8

2.

SISTEMA NICO DE SADE (SUS).............................................................................9

3.

O SISTEMA DE SADE SUPLEMENTAR.................................................................13

3.1.

PLANOS DE SADE................................................................................... 15

3.2.
UM PANORAMA DA POPULAO QUE ACESSA E UTILIZA OS PLANOS DE
SADE............................................................................................................... 17

4.

BASE DE DADOS E METODOLOGIA.......................................................................21

4.1.

Base de Dados............................................................................................. 21

4.2.

METODOLOGIA........................................................................................ 22

5.

RESULTADOS.................................................................................................................28

6.

CONSIDERAES FINAIS..........................................................................................35

REFERNCIAS......................................................................................................................37
ANEXO 1.................................................................................................................................44

1. INTRODUO
No Brasil, o sistema de sade misto e pluralista, composto pelo Sistema nico de
Sade (SUS), pelo setor de sade suplementar e pela contratao direta de servios. A
iniciativa pblica e privada est presente tanto no mbito do financiamento quanto do
provimento (BRASIL, 2000a). A pluralidade do sistema brasileiro de sade expressa em
quatro vias bsicas de acesso da populao aos servios de sade, sendo estas:
i) O Sistema nico de Sade, com acesso universal, gratuito, e financiado com
recursos pblicos oriundos dos oramentos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos
Municpios (BRASIL, ART. 195, 1998);
ii) O sistema de sade suplementar, caracterizado pela cobertura de planos e seguros
privados de sade, com vnculo eletivo, financiado com recursos das famlias e/ou dos
empregadores. Por essa via de acesso, alm do financiamento privado, existem subsdios que
incentivam o financiamento privado como, por exemplo, o abatimento no imposto de renda e
imposto sobre lucro de pessoa fsica e pessoa jurdica, respectivamente.
iii) A terceira modalidade de acesso tambm pelo sistema de sade suplementar,
atravs de planos de ateno sade aos servidores pblicos, civis e militares, ou sistemas de
clientela fechada, onde o financiamento realizado atravs de recursos pblicos e/ou
contribuies destes grupos, sendo o acesso restrito.
iv) Por fim, o sistema privado com financiamento direto pelo usurio. Nesse caso, o
cidado acessa o bem ou servio atravs do grupo de provedores privados autnomo de sade,
mediante pagamento no ato de consumo (RIBEIRO, 2005).
Em 2008, segundo a Pnad, o percentual da populao coberta por pelo menos um
plano de sade era de 26,3% (49,1 milhes de pessoas) (BRASIL, 2010). Ressalta-se que um
maior grau de cobertura desses planos provoca ganhos de bem estar social, pois o indivduo
que tem acesso aos servios oferecidos pela cobertura reduz incertezas sobre seu estado de
sade (ANDRADE et al, 2007b).
Neste trabalho ser realizada uma anlise dos fatores determinantes do acesso
sade privada da populao brasileira, bem como uma anlise da evoluo desses
determinantes do ano de 1998, segundo resultados do trabalho de Andrade et al, 2007, e 2008.
Para a estimao dos modelos tanto o realizado nesse trabalho para o ano de 2008 quanto o
modelo de comparao de Andrade et al. (2007b) foram utilizados os dados da PNAD
(Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

(IBGE) para os anos selecionados. A escolha dessas bases foi feita devido disponibilizao
do mdulo sade.
Os resultados dos modelos propostos apontam a relevncia dos determinantes
destacados na literatura emprica, com nfase renda familiar, a faixa etria do indivduo, aos
fatores de risco na famlia e a atributos regionais e urbanos. Destacam-se ainda os resultados
comparativos entre 1998 e 2008 da diminuio de probabilidade de se possuir planos de sade
com o aumento da faixa etria e da diminuio da importncia do tipo de ocupao do chefe
de famlia na definio da utilizao da cobertura suplementar.
Este trabalho est divido em seis sees: a primeira seo a introduo, onde
realizado uma breve introduo sobre o SUS e a sade suplementar; na segunda seo
dissertado sobre o Sistema nico de Sade (SUS); na terceira seo introduzido as
caractersticas do sistema de sade suplementar, bem como os planos de sade e um
panorama da populao que acessa e utiliza os planos de sade; na quarta seo especifica-se
a base de dados utilizada da PNAD 1998 e PNAD 2008 e modelo estimado Logit; na quinta
seo so especificados os resultados; e a sexta seo especificado as consideraes finais.
2. SISTEMA NICO DE SADE (SUS)
Os bens e servios de sade so na maioria das economias caracterizados como bens
meritrios. Um bem meritrio aquele a que todo cidado deve ter acesso, independente da
estrutura de propriedade do financiamento ou do provimento. Outro exemplo tradicional de
bem meritrio a educao (HOJDA, 2005).
O governo brasileiro considera essa caracterizao, definindo segundo a
Constituio Federal de 1988 (CF-88) que a sade um direito de todos os cidados
brasileiros, sendo dever do Estado sua garantia mediante polticas sociais e econmicas,
atravs do acesso universal e igualitrio (BRASIL, ART. 196, 1988).
Nesse espectro, a prpria CF-88 estabelece um sistema pblico nico e universal, o
Sistema nico de Sade (SUS), voltado para as necessidades da populao, caracterizando o
compromisso do Estado com o bem estar social referente principalmente sade coletiva
(CONASS, 2011). A implementao definitiva do sistema definida pela Lei 8.080, de 19 de
setembro de 1990 (Brasil, 1990a).
A referida lei regula em todo territrio nacional as aes e os servios de sade,
instituindo o Sistema nico de Sade e definindo condies para a promoo, proteo e
recuperao da sade, alm da organizao e o funcionamento dos servios correspondentes

(BRASIL, 2011). As aes e os servios deveriam ser prestados por rgos e instituies
pblicas, cabendo ao poder pblico sua regulamentao, fiscalizao e controle. A iniciativa
privada poderia participar desse sistema apenas em carter complementar (Brasil, ART. 198,
1988)
De acordo com o art. 198 da Constituio Federal de 1988, as aes e os servios
pblicos de sade incorporam uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um
sistema nico organizado com as diretrizes: i) descentralizao, com aplicao atravs do
financiamento das trs esferas do governo, federal, estadual e municipal; ii) atendimento
integral, priorizando as atividades preventivas; iii) participao da comunidade.
No que tange descentralizao, Noronha et al (2005) ressaltam que um dos
principais desafios da criao do SUS foi a resoluo de problemas estruturais e histricos da
assistncia sade brasileira, compatibilizando a oferta universal de servios com solues
locais, que atendessem a especificidades intrnsecas de cada regio. Nesse cenrio poltico
administrativo, a literatura relevante sobre o tema permite diversos enfoques sobre o marco
terico e conceitual adotado (MACHADO, 1999). Porm, h consenso em todos esses
trabalhos sobre a efetividade da poltica pblica no tocante descentralizao dos servios.
Vrias etapas foram sendo galgadas para esse objetivo, mas irrefutvel o processo
de aprofundamento das relaes durante a dcada de 90. Segundo Piola e Biasoto (2001), o
percentual de recursos totais do Ministrio da Sade (MS) para a gesto de Estados e
municpios subiu de 7,1% em 1993 para 27,3% em 1998.
No que tange ao atendimento integral, no cerne das diretrizes do SUS compete
alguns princpios que do base ao seu funcionamento, como a universalidade, a equidade, e a
integralidade nos servios e aes de sade (Brasil, 1990b).
O princpio de universalidade garante a ateno e acesso ao servio de sade a todos
os cidados, sendo esse acesso universal, eficiente, eficaz e efetivo, e dever do governo
(municipal, estadual e federal) garantir sua proviso. O princpio da integralidade compete
demonstrar que a ateno sade deve levar em considerao as necessidades especficas e
especiais de cada pessoa ou um grupo de pessoas. E o princpio da equidade almeja reduzir as
desigualdades sociais e regionais existentes no Brasil, em busca de um maior equilbrio,
atravs das aes e dos servios de sade (Brasil, 2000a).
No que tange participao da comunidade, deve ser destacado que alm da
participao na demanda pelo atendimento do sistema, deferida ateno especial na forma
como o financiamento utilizado. Como forma de garantir a representatividade de cada
esfera, o ambiente de tomada de decises foi definido atravs do estabelecimento de novas

instncias de decises e controle social, nas quais consta a representao paritria de

segmentos diferenciados da sociedade (representantes do governo, profissionais de sade,
prestadores de servio e usurios), com o estabelecimento de fruns e conselhos de mbitos
Federal, Estadual e Municipal (CORNLIO, 1999).
Foi com a Lei 8.142 que, no mbito de interlocuo dos municpios, foram criados o
Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) e o Conselho
Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) (BRASIL, 2003a). A essa definio seguem o
estabelecimento das Normas Operacionais Bsica 91 e Norma Operacional Bsica 93 (NOB91 e NOB-93), que buscavam operacionalizar os preceitos da Lei 8.142 no tocante
transferncia de recursos e responsabilidade dos rgos gestores.
Em 1996 instituda a NOB 1/96, mantendo as definies dos papis pblicos no
direcionamento dos recursos, mas redefinindo os modelos de gesto dos municpios buscando
a plena responsabilidade do poder pblico municipal (BRASIL, 2003a). E, por fim, em 15 de
dezembro de 2000, institu-se a Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS-SUS
01/2001), a norma oficialmente em vigor (BRASIL, 2003b).
No mbito do provimento de bens e servios financiados pelo SUS, ao setor privado
cabe a participao complementar no sistema. Essa participao ocorre por meio de contratos
e convnios de prestao de servio ao Estado, que ocorrer quando as unidades pblicas de
assistncia sade no forem suficientes para garantir o atendimento populao, de uma
determinada regio (BRASIL, 2000a).
Em alguns pases, a maior parte de financiamento da sade resultante de fontes
pblicas, sendo que a parcela do financiamento representada pelo gasto privado realizada
majoritariamente sob a forma de pr-pagamento, que so os planos e os seguros privados. No
Brasil, embora exista um sistema pblico universal, o gasto privado maior que o pblico
(PIOLA, 2012), com evidncias de insuficincia de recursos e algumas irregularidades nos
fluxos financeiros, desde a implantao do SUS na dcada de 90 (PIOLA, 2011).
De acordo com a Tabela 1, observa-se que o Brasil tem um gasto pblico com sade
ainda baixo, quando se vislumbra um sistema pblico efetivo com cobertura universal e
atendimento integral. Esse gasto foi estimado em 7,22% do PIB em 2000, e cresce para 8,57%
do PIB em 2007, sendo a que participao das fontes pblicas no gasto total com sade foram
40% em 2000 e 56,8% em 2007 (Tabela 2) (WHO, 2010).

Pas
Brasil
China
ndia
Rssia
Alemanha
Canad
EUA
Frana
Itlia
Japo
Reino Unido

Tabela 1
Total Demandado em Sade como % do PIB (2000-2008)
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
BRIC
7,22
7,59
7,66
7,55
7,74
7,87
7,54
4,57
4,48
4,65
4,69
4,54
4,49
4,40
4,43
4,75
4,64
4,43
4,25
4,23
4,14
5,42
5,67
5,98
5,59
5,18
5,21
5,31
G-8
10,30 10,44 10,64 10,80 10,56 10,67 10,55
8,84
9,32
9,62
9,82
9,81
9,90
10,02
13,41 14,07 14,82 15,33 15,38 15,44 15,53
10,07 10,20 10,52 10,89 11,01 11,10 11,02
8,06
8,21
8,34
8,35
8,65
8,94
8,99
7,69
7,95
7,97
8,09
8,04
8,16
8,08
7,04
7,26
7,58
7,78
8,05
8,24
8,45

2007

2008

8,57
4,26
4,11
5,40

4,34
4,03
5,23

10,43
10,12
15,68
11,02
8,72
8,02
8,42

10,38
10,30
15,97
11,08
9,04
8,06
9,00

2007

2008

56,8
44,7
26,2
64,2

46,7
28,0
65,5

76,9
70,0
45,5
79,0
76,5
81,3
81,7

76,8
69,8
46,5
79,0
77,4
80,9
82,8

Fonte: World Health Organization, 2010.

Pas
Brasil
China
ndia
Rssia
Alemanha
Canad
EUA
Frana
Itlia
Japo
Reino Unido

Tabela 2
Porcentagem de Gastos Pblicos em Sade (2000-2008)
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
BRIC
40,0
40,5
41,9
41,3
43,3
44,1
47,9
38,7
36,4
37,1
37,5
39,7
40,8
43,1
24,5
23,8
22,8
23,2
22,5
23,8
24,9
59,9
58,7
59,0
58,8
59,6
62,0
63,2
G-8
79,7
79,3
79,2
78,7
77,0
77,0
76,8
70,4
70,0
69,6
70,2
70,2
70,3
69,8
43,2
44,2
44,1
43,9
44,3
44,4
45,3
79,4
79,4
79,7
79,4
79,3
79,3
79,1
72,5
74,6
74,5
74,5
76,0
76,2
76,8
81,3
81,7
81,5
81,5
81,7
82,7
81,3
79,3
80,0
79,9
80,1
81,6
81,9
82,0

Fonte: World Health Organization, 2010.

Porm, mesmo diante do aumento dos gastos pblicos, segundo Lima (2002) ainda
significativa a desigualdade no acesso aos servios de sade dentro das macrorregies do
Brasil e entre os diferentes grupos de renda da populao, sobretudo no que se refere aos
servios pblicos. Alm da desigualdade social, existem evidncias de desigualdades segundo
o status de sade: pessoas com maiores necessidades so exatamente aquelas que acabam
apresentando maior dificuldade de acessar e utilizar os servios de sade (LIMA, 2002).

Para Siqueira (2011), a desigualdade de acesso sade no Brasil proveniente da

desigualdade do acesso a recursos e oportunidades, isto , o nvel socioeconmico e a doena
so inversamente proporcionais. Entretanto Andrade et al (2013) afirma que houve uma
reduo da desigualdade e da pobreza nos ltimos 20 anos no Brasil, e entre os anos de 1990 e
2009 houve uma reduo observada em todas as regies do Brasil de at 15% na desigualdade
de renda. constatada uma melhora da utilizao dos servios de sade no Brasil entre os
anos de 1998 e 2008 devido ao aumento das taxas de utilizao e a reduo das desigualdades
sociais.
Noronha e Andrade (2002a) afirmam que os estudos existentes para o Brasil
mostram uma desigualdade social no acesso aos servios de sade, sendo favorvel aos
grupos de alta renda, restringindo aos servios ambulatoriais, e ocorrendo o oposto quanto aos
servios de internao.
No Estado de Minas Gerais, segundo Noronha e Andrade (2002b), a dificuldade
encontrada pela populao de baixa renda, ocorre antes de o contato ter sido realizado.
Presume-se que independentemente da fonte de financiamento (pblica ou privada), o
comportamento do provedor de sade muda com o comportamento do prprio indivduo. Ou
seja, o indivduo de baixa renda ao procurar os servios de sade, e no havendo a realizao
do atendimento, implicar em expectativas negativas, o que faz com que desistam da procura
desses servios. Entretanto, Andrade et al (2011) demonstram que, ao longo da dcada de 90
houve uma reduo da desigualdade social em sade no Brasil, devido melhora da renda
familiar per capita e escolaridade, privilegiando os grupos socioeconmicos de baixa renda.
3. O SISTEMA DE SADE SUPLEMENTAR
O sistema privado composto por dois setores, o setor de sade suplementar e o
setor liberal clssico (predominantemente privado). Este setor liberal clssico constitudo
por planos de ateno sade aos servios particulares de cidados autnomos, ou seja,
sistemas de clientela prpria, adquirida por processos informais. O financiamento desse
setor realizado por cada indivduo ou por empresas empregadoras (PIETROBON et al,
2008).
A sade suplementar regulamentada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar
(ANS), e sua implementao ocorreu mediante a instituio da lei 9.656/98, da Medida
Provisria 1.661/98, que atualmente leva o nmero 2.097 e da lei 9.961/00, definindo a

regulamentao deste setor e estabelecendo os parmetros de atuao da Agncia Nacional de

Sade Suplementar (ANS) (BRASIL, 2001).
A Lei N 9.656/98 foi sancionada com o objetivo da proibio da seleo de risco e
do rompimento unilateral dos contratos pelos operadores dos planos de assistncia sade
(BRASIL, 1998), e a Lei N 9.961/00, segundo seu Art. 1 foi sancionada almejando a criao
da ANS, que uma autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministrio da Sade, com
atuao em todo o territrio nacional e que possui poder como rgo de regulao,
normatizao, controle e fiscalizao das atividades que garantam a assistncia suplementar
sade. Compete ANS defender o interesse pblico na assistncia suplementar a sade,
controlando as operadoras do setor, inclusive quanto s relaes com prestadores e
consumidores, e contribuir para o desenvolvimento da sade do pas (BRASIL, 2000c)
Diante desse panorama de competncia ANS foram formulados seis objetivos
bsicos de regulamentao a cumprir: i) garantir aos consumidores de planos privados de
assistncia sade cobertura assistencial integral e controlar as condies de acesso; ii)
Determinar e controlar as condies de ingresso, operao e sada das empresas e entidades
que operam no setor de sade suplementar; iii) Determinar e estabelecer mecanismos de
garantias assistenciais e financeiras que garantissem a continuidade da prestao de servios
de assistncia sade contratados pelos consumidores; iv) garantir que o sistema de sade
suplementar fosse transparente e a sua integrao ao SUS; v) criar mecanismos que
controlassem os preos abusivos e vi) caracterizar o sistema de regulamentao, normatizao
e fiscalizao do setor de sade suplementar (BRASIL, 2001).
A sade um bem meritrio e auferida como um direito a todo cidado, para tanto,
os gestores do governo so responsveis por garantir a sade no quesito de equidade,
universalidade e igualdade. Portanto, a sade suplementar constituda por servios que so
financiados pelos planos e seguros de sade privado, que neste sistema existem
(PIETROBON et al, 2008). Em razo de uma restrio oramentria estatal, esse
financiamento efetuado pelo setor privado (prestador de servios de sade) de maneira
complementar ao SUS, ou seja, h um crescimento do setor privado em detrimento do estatal,
que ocorre devido ao incentivo do governo atravs das alocaes de recursos financeiros do
setor pblico, assegurando o desenvolvimento da assistncia individual e coletiva
(MENICUCCI, 2003).

3.1.

PLANOS DE SADE
Segundo Bahia (1999) o setor de planos de sade caracterizado como suplementar

em virtude de ter um servio pblico obrigatrio e ser concedida a opo de pagar um seguro
privado para ter acesso assistncia sade. A adeso de um seguro privado de sade pode
ser individual (plano individual) ou por grupos (plano coletivo). E o acesso aos servios
regularizado mediante contratos entre o cliente e a empresa do seguro privado, sendo que a
prestao de seus servios predominantemente privada, porm sua regulao pblica
(SANTOS, 2009).
Os planos de sade normalizados pela ANS so oferecidos por empresas prestadoras
de servios de sade que tem por obrigatoriedade oferecer a cobertura assistencial, de acordo
com as caractersticas de cada tipo de plano de sade: i) plano ambulatorial; ii) plano
hospitalar sem obstetrcia; iii) plano hospitalar com obstetrcia; iv) plano odontolgico; v) e o
plano referncia. Em conformidade com a ANS, as empresas prestadoras de servios de sade
podem oferecer qualquer um destes planos ou combinaes deles. Entretanto obrigatrio o
oferecimento do plano referncia, considerado um padro mnimo a ser ofertado
(ANDRADE, 2004).
O plano ambulatorial abrange a cobertura de consultas ilimitadas, exames e outros
procedimentos efetuados em ambulatrios, consultrios e clnicas. Este tipo de plano no
incorpora internaes, porm, abrange atendimentos e procedimentos definidos como
urgncia e emergncia at as primeiras 12 horas (ANS, 2014a).
O plano hospitalar sem obstetrcia abrange o atendimento em unidade hospitalar
com nmero de dirias ilimitado, compreendendo tambm dirias em UTI, transfuses,
quimioterapia e radioterapia entre outros, necessrios no decorrer do perodo de internao.
Da mesma forma, engloba os atendimentos definidos como urgncia e emergncia que
progredirem para internao, ou em casos necessrios preservao da vida, rgos e funes
(ANS, 2014a).
O plano hospitalar com obstetrcia expande ao plano hospitalar sem
obstetrcia nos seguintes aspectos: cobertura de consultas, exames, procedimentos
relativos ao pr-natal, e assistncia ao parto e ao recm nascido durante os
primeiros 30 dias de vida da criana. Da mesma forma, o recm nascido
acrescentado como dependente ao plano, e ser isento do cumprimento da
carncia, desde que, seja dada a entrada de sua inscrio at 30 dias aps o
nascimento da criana (ANS, 2014a).

O plano odontolgico incorpora a cobertura de procedimentos odontolgicos

efetuados em consultrio, englobando endodontia, periodontia, exames radiolgicos
e cirurgias orais menores efetuados em nvel ambulatorial sob anestesia local.
Porm, os exames de radiologia tambm podem ser efetivados em consultrio
(ANS, 2014a).
E, por final, o plano referncia, que um modelo de plano mais completo e abrange
a assistncia mdico-hospitalar para todos os procedimentos clnicos, cirrgicos, e os
atendimentos de urgncia e emergncia (ANS, 2014a).
Estes tipos de planos de sade so segmentados em relao ao tipo de contratao, e
ser individual/familiar ou coletivo empresarial. Normalmente, a contratao coletiva
efetivada por pessoas jurdicas, pois este tipo de plano est relacionado ao mercado de
trabalho. Entretanto no plano de sade individual/familiar o contratante pessoa fsica (LEAL
et al, 2008).
Segundo Andrade et al (2007), a vigncia desses planos de sade depende da poca
de contratao, isto , o plano de sade poder ser classificado como antigo, novo ou
adaptado, tomando como base a plena vigncia da Lei 9.656/98.
Nos planos antigos os contratos foram elaborados antes de 02/01/1999, e visto que
estes so anteriores a vigncia da Lei 9.656/98, a cobertura realizada estritamente a que est
expressa no contrato, juntamente com as devidas excluses. Os planos novos so os contratos
que foram elaborados a partir de 02/01/1999 e comercializados conforme a vigncia da Lei
9.656/98. Tal vigncia assegura aos consumidores a cobertura decretada pela ANS, que
atinente a todas as doenas reconhecidas pela Organizao Mundial de Sade (OMS),
garantindo tambm outras garantias (ANDRADE, 2004).
Os planos adaptados so os contratos que foram elaborados antes de 02/01/1999 e,
consecutivamente adaptados de acordo com a vigncia da Lei 9.656/98. Dessa maneira, esta
lei garantiria que os consumidores usufrussem a mesma cobertura que detinham os planos
novos. Entretanto, a empresa prestadora de servios de sade tem o dever de oferecer ao
consumidor uma proposta de adaptao (ANDRADE, 2004).
Segundo Andrade et al (2007) o setor de planos e seguros privados responsvel por
atender cerca de 25% da populao brasileira. Desses 25%, dois teros representam o setor de
sade suplementar que so os planos de adeso coletiva e adeso individual e o um tero
restante representa o plano de sade de instituio de assistncia do servidor pblico.

3.2.

UM PANORAMA DA POPULAO QUE ACESSA E UTILIZA OS PLANOS

DE SADE
A necessidade do acesso sade expressa uma forte inclinao social, e a

contratao dos planos de sade privado inserem mais um fator de desigualdade

socioeconmica na sociedade, pois a contratao desses planos de sade acaba atingindo
apenas as pessoas de maior renda familiar per capita. Essa inclinao social aspira ao
desfavorecimento dos indivduos de baixa renda, e medida que a renda familiar per capita
aumenta, esse desfavorecimento diminui, gerando um marco de desigualdade scio
econmica em sade (BRASIL, 2010).
Segundo Alcoforado (2007) o consumidor tem uma viso negativa do servio
pblico de sade, e quando h a possibilidade ele contrata um servio privado de assistncia
sade. Entretanto, o principal fator para adquirir um plano de sade no a possibilidade de
escolha entre ter ou no ter o plano de sade, mas sim as suas condies financeiras de
contratao da cobertura.
O acesso sade padece ainda de problemas de informao assimtrica, externadas
pela existncia do risco moral e da seleo adversa. O risco moral seria o indivduo mudar seu
comportamento, dado que j possui plano de sade usaria indistintamente os servios
disponveis e a seleo adversa seria a propenso de indivduos de alto risco contratar os
servios de sade, em comparao aos indivduos de baixo risco (ALMEIDA, 1998). Dessa
forma, os indivduos que detm a cobertura por plano de sade privado podem utilizar mais os
servios de sade por apresentarem um quadro mrbido, doenas crnicas e/ou necessidades
diferentes aos indivduos sem cobertura (RIBEIRO, 2005).
Segundo Ribeiro (2005), existe uma relao positiva entre a cobertura de planos de
sade privado com a utilizao dos servios de sade, e que os indivduos que dispem da
cobertura do plano de sade privado tm maior possibilidade e assiduidade da utilizao dos
servios em sade. Segundo Castro et al (2002), crianas e adultos que possuem planos de
sade privado so mais propensos internaes hospitalares.
Segundo Andrade et al (2007), o sistema de sade suplementar atendia em 2007
aproximadamente um quarto (26%) da populao brasileira, ou seja, 49,2 milhes de pessoas
77,5% dessas pessoas possuam planos de sade privados e 22,5% possuam planos de
assistncia do setor pblico.

UF

Tabela 3 Assistncia sade Planos de Sade

2003 (%)
2013 (%)
(%)

Rondnia

5,3

11,3

Acre

3,7

5,8

2,1

Amazonas

4,8

16,9

12,1

Roraima

3,2

7,1

3,9

Par

7,4

10,3

2,9

Amap

7,5

9,6

2,1

Tocantins

4,3

2,7

Maranho

3,9

7,2

3,3

Piau

8,2

4,2

Cear

7,4

14,2

6,8

Rio Grande do Norte

9,7

16,6

6,9

Paraba

7,1

11,1

Pernambuco

11,9

16,9

Alagoas

5,7

14,3

8,6

Sergipe

7,9

14,9

Bahia

7,8

11,4

3,6

Minas Gerais

17,7

27,5

9,8

Esprito Santo

21,5

33,1

11,6

Rio de Janeiro

27,3

39,4

12,1

So Paulo

35,4

45,2

9,8

Paran

16,4

25,2

8,8

Santa Catarina

16,2

22,2

Rio Grande do Sul

14,6

24,8

10,2

Mato Grosso do Sul

14,3

19,1

4,8

Mato Grosso

9,3

16,2

6,9

Gois

8,2

16,7

8,5

Distrito Federal

28

33,1

5,1

18,1

25,9

7,8

Total

Fonte: SIB/ANS/MS 12/2013 e Populao IBGE/DATASUS/2012.

De acordo com a Tabela 3, verifica-se que os Estados que possuem maior cobertura
de assistncia mdica de planos privados em 2013 so, nessa ordem, o estado de So Paulo,
Rio de Janeiro, Distrito Federal, Esprito Santo e Minas Gerais; ou seja, apresenta-se nesse
panorama um vis de concentrao com relevncia da Regio Sudeste. Em contrapartida o

Estado do Acre apresenta a menor cobertura de assistncia mdica de plano privado com 3,7%
para o ano de 2003 e 5,8% para o ano de 2013 (ANS, 2014b).
Apesar do estado de So Paulo apresentar a maior cobertura de assistncia mdica
de planos privados em ambos os anos, ele no o que dispem de maior variao entre os
anos observados, como pode ser visto na Tabela 3. O estado do Amazonas e do Rio de Janeiro
possuem a maior taxa de variao da cobertura de assistncia mdica de plano privado,
entretanto, o estado do Acre e do Amap apresentam a menor taxa de variao da cobertura,
ou seja, a cobertura desses estados somente cresceu 2,1% (ANS, 2014b).
Em uma comparao da variao entre os anos de 2003 e 2013, observa-se na Tabela
3, que os estados que mais se destacaram apresentando um maior crescimento de acesso
sade suplementar foram os estados do Rio de Janeiro e da Amazonas, ambos evidenciaram
um percentual de 12,1%. Em oposio a essa anlise, os estados que evidenciaram menor
crescimento de acesso aos planos de sade foram o Acre e o Amap.
A definio de acesso sade tem se transformado ao longo dos anos, tornando-se
algo intrnseco. Na dcada de 70, por exemplo, o acesso era relacionado com a dimenso
geogrfica, ou seja, com o fator disponibilidade, e com a dimenso financeira, ou seja, o fator
capacidade de pagamento. Recentemente, a definio de acesso sade procura ser
relacionada em uma dimenso mais abstrata do sistema de sade e da populao beneficiada,
como por exemplo, a dimenso cultural, educacional e socioeconmico, e enfatizada a
importncia da posse de informao como base do acesso sade (Sanchez e Ciconelli,
2012).
Segundo Sanchez e Ciconelli (2012), as caractersticas mais importantes do acesso
sade so divididas em quatro aspectos: i) disponibilidade; ii) aceitabilidade; iii) capacidade
de pagamento; e iv) informao.
O aspecto disponibilidade evidencia uma concepo fsica e geogrfica, pois,
demonstra a entrada no sistema de sade e a determinao dos indicadores de processos e
resultados, que afetam a entrada da populao no sistema. E ainda, abrange uma relao
geogrfica entre as entidades fsicas de sade e a populao beneficiada, como por exemplo, a
distncia entre ambos e as opes de transporte. O aspecto aceitabilidade a concepo mais
abstrata do acesso, sendo a mais complicada de ser mensurada e identificada, e tambm
assimila a caracterstica dos servios prestados e a maneira como so compreendidos pela
populao. O aspecto capacidade de pagamento abrange a relao entre o custo de uso dos
servios de sade e a capacidade de pagamento do cidado, e compreende tambm ao
financiamento do sistema de sade. Pode-se citar como exemplo de custos, despesas com

consultas mdicas, medicamentos e teste diagnstico, entre outros. E por ltimo, a dimenso
da informao, uma via do acesso importante para o entendimento de cada um dos quatro
aspectos do acesso caracterizados anteriormente. Um indivduo estar bem informado sobre o
sistema de sade significa que h uma boa relao de comunicao entre este e o indivduo.
Entretanto, se houver assimetria de informao, ou seja, uma parte do sistema de sade
possuir informaes qualitativa e/ou quantitativamente melhores que a outra parte do sistema
de sade, este no funcionar adequadamente (Sanchez e Ciconelli, 2012).
No mbito da dimenso geogrfica, segundo Pinto e Soranz (2004), no Brasil, so os
municpios da regio centro-sul, que possuem maior concentrao da populao com
cobertura de planos de sade privados nas reas urbanas, que apresentam as maiores
coberturas de assistncia mdica. Em contrapartida, os municpios da regio Norte e Nordeste,
h inexistncia ou praticamente nenhuma cobertura de assistncia mdica.
Segundo a PNAD, a rea urbana do pas apresenta as maiores taxas de cobertura de
assistncia mdica de plano de sade privado, sendo representada por 29,7% da populao,
entretanto, a rea rural do pas apresenta as taxas menos significativas e em menor
concentrao, somente 6,4% da populao representada pela taxa de cobertura de assistncia
mdica de plano de sade privado (BRASIL, 2010).
Para a procedncia da anlise do perfil da populao que acessa e utiliza os planos de
sade privados foram observados os indicadores considerados mais importantes, tais como: i)
de acordo com as caractersticas dos indivduos considerados grupo de riscos, como idade e
sexo; e ii) de acordo com as caractersticas socioeconmicas dos indivduos, como as
condies de trabalho do chefe de famlia e a renda per capita, estes so os determinantes da
cobertura privada (ANDRADE et al, 2007).
Segundo Andrade e Maia (2007), a proporo de pessoas com plano de sade
privado investigada de acordo com a idade, no h convergncia em nenhuma idade em
particular, entretanto, a partir dos 30 anos h um modesto aumento desta proporo. A renda
familiar per capita significativamente correlacionada com a cobertura de plano de sade
privado. Essa correlao crescente, pois medida que a renda familiar per capita aumenta, a
cobertura de plano de sade privado tambm aumenta.
Neste trabalho ser replicado o artigo de Andrade e Maia (2007), entretanto visando
a comparao da variao dos determinantes de 1998 a 2008. A anlise dos indicadores dos
dois anos observados almeja avaliar quais so os determinantes do acesso e do uso da
populao brasileira.

4. BASE DE DADOS E METODOLOGIA

4.1.

Base de Dados

A base de dados utilizada nesse trabalho a Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiclio (PNAD) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Foram
escolhidos os anos de 1998 e 2008 para anlise devido disponibilizao do mdulo sade. O
intuito disso avaliar a evoluo dos fatores determinantes no acesso sade da populao
brasileira, e igualmente, avaliar o panorama da populao que acessa e utiliza os planos de
sade.
A PNAD vem sendo realizada desde 1967 com o intuito de suprir a falta de
informaes sobre a populao brasileira durante o perodo, permitindo o estudo de temas que
escassamente so abordados pelos censos demogrficos decenais (BRASIL, 2000b). Sua
pesquisa bsica investiga diversas caractersticas da populao residente, com entranhas
individuais e domiciliares, algumas de carter permanente (pesquisa bsica), como, por
exemplo, educao, trabalho, renda, caractersticas gerais da populao, e outras de carter
varivel (pesquisa suplementar), como migrao, fecundidade e sade, de acordo com as
necessidades de informao do pas (BRASIL, 2000b).
A pesquisa bsica investiga, de forma contnua, os temas definidos como de maior
importncia para mensurar e acompanhar o nvel socioeconmico da populao: habitao e
mo-de-obra, alm de caractersticas demogrficas e educacionais, e abrange a populao
residente em domiclios particulares permanentes e em unidades de habitao em domiclios
coletivos (BRASIL, 2000b).
As principais caractersticas averiguadas e as variveis aladas pela pesquisa bsica
da PNAD so: i) Demogrficas e sociais, com as variveis sexo, cor, condio na unidade
domiciliar, posio na famlia e no domiclio, nmero na famlia e data de nascimento dos
moradores; ii) Educacionais, envolvendo as variveis de alfabetizao, escolaridade e nvel de
instruo das pessoas que no so estudantes; iii) Mo de obra, englobando as variveis
condio de atividade, ocupao, atividade e posio no trabalho principal, tempo de procura
de trabalho para desempregados, entre outros; iv) Rendimento, compreende variveis que
abordam o rendimento mensal recebido dos trabalhos, aposentadoria, penso, abono de
permanncia, aluguel e outros rendimentos; e vi) Habitao, engloba variveis de espcies de
domiclios e para domiclios particulares permanentes, como tipo, estrutura, nmeros de
cmodos e condio de ocupao (BRASIL, 1991).

As pesquisas suplementares visam aprofundar os temas permanentes e investigar

outros assuntos de interesse que se interliguem com os da pesquisa bsica, e abordam assuntos
de maior complexidade, que exigem tratamento parte da pesquisa bsica, podendo at
requerer um esquema de amostragem distinto (BRASIL, 2003c).
Em 1998, houve uma parceria entre o Ministrio da Sade e o IBGE, acrescentando
o tema acesso e utilizao de servios de sade PNAD 1998, em carter suplementar. Este
suplemento traz informaes sobre auto avaliao do estado de sade, cobertura por plano de
sade, acesso e utilizao de servios, constituindo-se em instrumento para formulao,
acompanhamento e avaliao das polticas pblicas de sade no Brasil. O suplemento
replicado a cada 5 anos (LIMA, 2002).
Para o propsito desse trabalho, utilizamos

os microdados

da PNAD

disponibilizados no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), para o ano

de 2008 e um cd adquirido por meio do IBGE para o ano de 1998. O software Stata foi
utilizado para o filtro dos microdados, para as tabulaes e para a estimao do modelo de
regresso logstica para a anlise das variveis independentes de uso dos servios de sade,
em relao varivel dependente plano de sade.
Os dados selecionados para a realizao deste trabalho constam na prxima seo
(4.2), e foram divididos em trs grupos: i) caracterstica para indivduos considerados grupo
de riscos; ii) grupo de indivduos com aspectos socioeconmicos; iii) oferta de servios de
sade de acordo com as caractersticas de residncia do indivduo.
4.2.

METODOLOGIA

Vrios modelos podem ser comumente utilizados para a elaborao de uma anlise
de regresso com varivel dependente binria. Entre os mais utilizados, destacam-se os
modelos Logit e o Probit. Nesse trabalho por convenincia ser utilizado o modelo Logit.
O modelo Logit empregado quando a varivel dependente Y de natureza
qualitativa, podendo apresentar a presena ou ausncia de uma qualidade ou atributo. Para
esta varivel Y atribudo dois valores possveis, 0 ou 1, como por exemplo neste trabalho
Y=1 caso o indivduo possuir plano de sade, e Y=0, caso contrrio (SO, 1993).
Assim, sua especificao pode ser definida como abaixo:

Pr Y 1| X
'
0 X ,
1 Pr Y 1| X

logit Pr Y 1| X =log

em que 0 o parmetro de intercepto, o parmetro de inclinao e X a matriz de

variveis explicativas.
A estimao dos parmetros pelo mtodo logit envolve a maximizao de uma funo
de verossimilhana, pela impossibilidade do uso dos mnimos quadrados ordinrios
(GUJARATI, 2011).
A equao da funo de verossimilhana dada por:
n

f Y1 , Y2 ,..., Yn f i Yn Pi Yi 1 Pi

1Yi

Estimar os parmetros do modelo logit pelo mtodo da mxima verossimilhana,

fundamenta-se em estimar os parmetros que no so conhecidos, de forma que a
possibilidade de observar os dados de Y seja a mxima possvel. Ou seja, a estimao de
mxima verossimilhana fundamentada na distribuio de Y dado X (GUJARATI, 2011).
Cada j resultante da estimao de mxima verossimilhana apresenta um erro-padro
assimpttico, e a partir destes e das estimativas dos coeficientes possvel a construo de
teste t e intervalos de confiana assimptticos, sendo possvel testar a hiptese nula:
H 0 : j 0 (WOOLDRIDGE, 2010).

As variveis independentes ( X i ) podem apresentar parmetros infinitos explanando

uma situao em que a equao da funo de verossimilhana no tem soluo, ou seja, a
estimativa de verossimilhana no existe. A existncia dessas estimativas no modelo logstico
submete-se ao padro dos pontos de amostragem, no mbito de observao dos conjuntos de
dados (SO, 1993).
Outra forma de se proceder com a anlise do modelo a verificao das taxas de
probabilidade (Odds-ratio). A Odds-ratio varia entre 0 e infinito, e definida como a razo de
probabilidade relativa de um evento ocorrer em um grupo em relao de ocorrer em outro
grupo. Ou seja, a probabilidade de ocorrncia de um evento (sucesso) pela razo da
probabilidade de no ocorrncia do mesmo evento (fracasso) (UCLA, 2014).
Seja p (primeiro grupo) e q (segundo grupo), ento a razo de probabilidade ser:

p 1 q
.
q 1 p
Se o resultado da razo de probabilidade for igual a 1, provvel a ocorrncia

idntica do evento nos dois grupos. Se for maior do que 1, o evento tem maior probabilidade
de ocorrer no primeiro grupo, e se for menor que 1, a probabilidade do evento ocorrer no
primeiro grupo menor que no segundo grupo (UCLA, 2014).
O modelo Logit aqui estabelecido tem a finalidade de identificar os fatores
determinantes ao acesso da populao brasileira aos planos de sade. A discusso dos
determinantes do acesso aos planos de sade no Brasil de anlise descritiva, com associao
das variveis independentes dos indicadores de uso dos servios de sade, em relao
estimao da varivel dependente plano de sade (existncia ou no de cobertura). O
pressuposto de que a deciso de um indivduo de obter um plano de sade depende de suas
necessidades individuais e das necessidades da sua famlia. Trabalha-se ento com a
suposio de que a deciso do indivduo pela cobertura de todos os membros da famlia,
assim como em Andrade e Maia (2007).
Tomando como base esses pressupostos, as caractersticas da famlia foram
agregadas aos indivduos e, dessa forma, procede-se com a estimao do modelo de regresso
logstica para estabelecer os fatores determinantes para adquirir um plano de sade com o
estabelecimento de trs grupos distintos de variveis independentes:
i)

Caractersticas para indivduos considerados grupo de riscos:

a) presena de crianas (crianas at 10 anos de idade) na famlia: varivel dummy=1

se houver criana na famlia e, e dummy=0, caso contrrio;
b) presena de idosos (pessoas com mais de 65 anos) na famlia: varivel dummy=1
se tem idoso na famlia e dummy=0, caso contrrio;
Segundo Alves (2007), a idade um fator primordial para explanar os gastos com
sade, dessa forma, se pressupe que a presena de idosos e de crianas no domiclio pode
aumentar os dispndios com sade na famlia. Consequentemente, com base nestes fatores,
pressuposto que a presena desses indivduos nas famlias devem fazer com que haja maior
possibilidade de aquisio de plano de sade privado.

c) presena de mulher em idade frtil (de 15 a 49 anos) na famlia: varivel

dummy=1 se tem mulher em idade frtil na famlia e dummy=0, caso contrrio.
Segundo Brito et al (2007), as mulheres que se encontram no perodo de idade frtil
podem demandar mais servios obsttricos e ginecolgicos, dessa forma devem apresentar
maior plausibilidade de adquirir um plano de sade privado.
d) sexo: varivel dummy=1 se homem e dummy=0 se mulher.
Segundo a literatura de economia da sade comumente afirmado que fatores como
sexo e idade afetam a demanda por servios de sade. Ainda, visto que homens demonstram
caractersticas biolgicas diferentes das mulheres, ascendendo diferenciao no quesito
resistncia para determinados tipos de doenas (Brito et al, 2007). Dessa forma, espera-se que
os homens sejam menos plausveis contratao de um plano de sade privado.
e) grupo etrio do indivduo: consideramos sete grupos etrios seguindo a diviso
proposta na regulamentao. Cada grupo foi representado por uma varivel dummy. O grupo
de referncia de 0 a 17 anos.
Segundo Andrade e Lisboa (2007a), o fator idade diretamente relacionado com os
impactos dos gastos com sade na famlia. Essa relao diz que a demanda por plano de sade
privado aumenta com a idade, mas no cresce de forma contnua e sim com pontos de auges,
ou seja, para alguns grupos de idade h uma maior demanda do que para outros. Normalmente
os dispndios so maiores na famlia quando h a presena de crianas e idosos (FOUBISTER
et al, 2006)
f) percentual de pessoas na famlia com determinado problema crnico.
A PNAD investiga a presena de 12 doenas crnicas, definidas como aquela que
acompanha o indivduo por um determinado perodo de tempo de sua vida, acentuando-se em
fases agudas, fases de melhoras e fases de piora da doena. As doenas pesquisadas pela
PNAD so diagnosticadas pelo profissional de sade consultado pelo indivduo, tais como: i)
doena de coluna ou costas; ii) artrite ou reumatismo; iii) cncer; iv) diabetes ou
hiperglicemia; v) bronquite ou asma; vi) hipertenso (presso alta); vii) doena do corao

(problema cardaco); viii) doena renal crnica; ix) depresso; x) tuberculose; xi) tendinite ou
tenossinovite; xii) cirrose (problema crnico no fgado) (BRASIL, 2010).
g) percentual de pessoas na famlia que avaliam o prprio estado de sade como boa
ou ruim (sade auto avaliada).
A sade auto avaliada (saa) uma maneira de conhecer a avaliao do estado de
sade do indivduo segundo o seu prprio parecer, ou do parecer do responsvel. Para a Pnad
a sade auto avaliada classificada em: muito bom, bom, regular, ruim ou muito ruim
(BRASIL, 2010). Para a elaborao deste trabalho o indicador de sade auto avaliada foi
dicotomizado em sade boa ou ruim.
ii)

Grupo de aspectos socioeconmicos dos indivduos:

h) idade do chefe de famlia (idade simples), o intuito da incluso dessa varivel

interceptar a experincia no mercado de trabalho;
i) posio na ocupao do chefe de famlia: para a posio na ocupao do chefe de
famlia foram criadas nove dummies para caracterizar o modelo. Esta varivel tem o intuito de
distinguir as categorias de ocupao do chefe da famlia. E a varivel de referncia o grupo
dos trabalhadores sem carteira;
Ser utilizado cinco categorias da Pnad para a posio da ocupao do indivduo,
sendo: i) empregado, pessoa que cumpre uma jornada de trabalho. Nesta categoria tambm
includo o servio militar; ii) trabalhador domstico; iii) trabalhador por conta-prpria, no
possui empregado para esta categoria; iv) empregador, possui pelo menos um empregado; v)
trabalhador no remunerado; vi) trabalhador sem carteira; vii) indivduos desocupados; viii)
militar ou funcionrio pblico; e ix) No-PEA (pessoas que no esto economicamente ativas)
(BRASIL, 2000a)
j) educao do chefe de famlia: foram considerados cinco grupos de escolaridade, e
criadas variveis dummy para cada grupo, da seguinte forma: de 0 a 3 anos de educao; de 4
a 7 anos de educao; de 8 a 10 anos de educao; de 11 a 14 anos de educao; e mais de 15

anos de educao. Para o grupo de referncia, foi considerado o grupo de educao mais
elevada.
Segundo Alves (2007), a escolaridade tem uma relao positiva com o gasto com
sade; quanto maior o nvel de escolaridade do chefe da famlia maior a possibilidade da
famlia gastar com sade. Assim, supe-se que h uma relao positiva entre escolaridade e
utilizao de planos de sade privado.
k) decis de renda familiar per capita (10 dummies): a renda familiar per capita foi
fracionada em 10 decis de renda, sendo que, o primeiro decil representa a populao mais
pobre e o dcimo decil representa a populao mais rica. O dcimo decil o grupo de
referncia.
Presume-se que famlias com renda familiar per capita mais elevadas possuem um
padro de vida melhor e demandam mais planos de sade privados. Em contrapartida,
famlias das camadas inferiores de renda, com poder de compra menor, tm um gasto pouco
significativo com planos de sade privados (Ock-Reis, 2007).
Segundo ODonnell et al 2008 (apud Kakwani 1977; Kakwani et al. 1997; Wagstaff
et al. 1991), a desigualdade em sade pode ser demonstrada como um panorama de como o
acesso e a utilizao dos servios de sade variam de acordo com a distribuio dos padres
socioeconmicos.
iii) Oferta de servios de sade de acordo com as caractersticas de residncia do
indivduo.
l) rea de residncia: essa varivel foi dicotomizada entre urbano e rural. A varivel
dummy=1 se a rea de residncia urbana, e ser dummy=0 se rural. O grupo rural foi
tomado como referncia.
m) unidade da federao (UF): as UFs, ou seja, os Estados brasileiros foram
dicotomizadas no modelo na forma de dummies. O Estado de So Paulo o grupo de
referncia.
5.

RESULTADOS

Considerando o modelo proposto e as variveis explicativas discutidas, apresentamos

abaixo os resultados dos coeficientes (odds-ratio) para os modelos dos anos de 1998 e 2008 e
a variao percentual dos coeficientes entre a comparao dos dois anos de anlise.
Cabe ressaltar que realizada a estatstica t de Student para a comparao da
diferena entre os coeficientes da anlise, sendo a mesma apresentada no anexo do artigo. Os
resultados apontam que os coeficientes so estatisticamente diferentes, podendo ser realizada
ento a anlise comparativa da variao entre eles.
Tabela 4 Resultado do Modelo Logstico dos Determinantes do Acesso aos Planos de
sade no Brasil: 1998 e 2008 e comparao percentual
1998
Odds-Ratio

2008
Odds-Ratio

Variao %
(2008/1998)

Idade entre 18 e 29
anos

0,738*

0,815*

+10,4%

30 e 39

0,924*

0,911*

-1,4%

40 e 49

0,950*

0,893

-6,0%

50 e 59

1,133*

0,925*

-18,4%

60 e 69

1,254*

1,037

-17,3%

Mais de 70

1,116*

1,139*

+2,1%

Presena de criana na
famlia

1,270*

1,351*

+6,4%

Presena de idoso na
famlia

0,834*

0,867*

+4,0%

Presena de mulher em
idade frtil na famlia

1,371*

1,370*

-0,1%

1 Decil de renda

0,024*

0,026*

+8,3%

0,034*

0,035*

+2,9%

0,050*

0,056*

+12,0%

0,067*

0,075*

+11,9%

0,103*

0,105*

+1,9%

0,132*

0,139*

+5,3%

0,192*

0,185*

-3,6%

1998
Odds-Ratio

2008
Odds-Ratio

Variao %
(2008/1998)

0,275*

0,276*

+0,4%

0,460*

0,450*

-2,2%

Sem carteira

0,310*

0,425*

+37,1%

Domstico

0,305*

0,408*

+33,8%

Conta-prpria

0,295*

0,396*

+34,2%

Empregador

0,377*

0,490*

+30,0%

No-remunerado

0,611*

0,627*

+2,6%

No-PEA

0,675*

0,765*

+13,3%

Desocupados

0,687*

0,749*

+9,0%

Militar ou Funcionrio
pblico

1,848*

1,383*

-25,2%

Rondnia

0,524*

0,376*

-28,2%

Acre

0,190*

0,299*

+57,4%

Amazonas

0,479*

0,334*

-30,3%

Roraima

0,073*

0,189*

+158,9%

Par

0,915*

0,734*

-19,8%

Amap

0,429*

0,225*

-47,6%

Tocantins

0,530*

0,390*

-26,4%

Maranho

0,370*

0,248*

-33,2%

Piau

0,522*

0,630*

+20,7%

Cear

0,673*

0,751*

+11,6%

Rio Grande do Norte

0,402*

0,569*

+41,5%

Paraba

0,745*

0,460*

-38,3%

Pernambuco

0,964

0,745*

-22,7%

Alagoas

0,556*

0,395*

-29,0%

Sergipe

0,661*

0,577*

-12,7%

1998
Odds-Ratio

2008
Odds-Ratio

Variao %
(2008/1998)

Bahia

0,827*

0,793*

-4,1%

Minas Gerais

0,980

1,021

+4,2%

Esprito Santo

0,833*

0,816*

-2,0%

Rio de Janeiro

0,695*

0,751*

+8,1%

Paran

0,619*

0,641*

+3,6%

Santa Catarina

0,531*

0,527*

-0,8%

Rio Grande do Sul

0,803*

0,917*

+14,2%

Mato Grosso do Sul

0,844*

0,750*

-11,1%

Mato Grosso

0,328*

0,389*

+18,6%

Gois

0,815*

0,726*

-10,9%

Distrito Federal

0,463*

0,390*

-15,8%

Educao do chefe: 0 a
3 anos

0,166*

0,169*

+1,8%

4a7

0,285*

0,270*

-5,3%

8 a 10

0,437*

0,385*

-11,9%

11 a 14

0,624*

0,632*

+1,3%

Regio Urbana

1,754*

1,934*

+10,3%

Proporo de doenas
de coluna

1,000

1,002*

+0,2%

Cncer

0,999

1,003*

+0,4%

Diabete

1,000

1,000

0,0%

Asma

1,002*

1,001*

-0,1%

Hipertenso

1,000

1,001*

+0,1%

Corao

1,002*

1,002*

0,0%

Renal

0,997*

0,997*

0,0%

Depresso

0,999

1,001**

+0,2%

Tuberculose

0,986*

0,995**

+0,9%

1998
Odds-Ratio

2008
Odds-Ratio

Variao %
(2008/1998)

1,007*

1,007*

0,0%

1,004***

0,997

-0,7%

SAA

1,010

1,164*

+15,2%

Idade do Chefe

1,008*

1,010*

+0,2%

Sexo

0,845*

0,917*

+8,5%

Nmero de
Observaes

333.102

378.485

Pseudo R

0,3344

0,3104

123237.06

130910.63

Tendinite
Cirrose

Wald chi2 (71)

Fonte: Elaborado pela prpria autora a partir dos dados das PNADS de 1998 e 2008.

Obs: ( ): no apresenta significncia

(*): significante a 1%
(**): significante a 5%
(***): significante a 10%
A Tabela 4 apresenta os resultados do modelo logstico dos determinantes do acesso
aos planos de sade privado no Brasil. Conforme j explicitado, para estabelecer os
determinantes do acesso aos planos de sade privado no Brasil foram evidenciados os
indicadores de caractersticas dos grupos de risco, os aspectos socioeconmicos dos
indivduos e a oferta de servios de sade de acordo com as caractersticas de residncia do
indivduo.
relevante evidenciar o grau de ajustamento dos dois modelos estimados, que
bastante significativo, um pseudo R2 em torno de 30% para ambos os modelos. Pode-se
afirmar que praticamente todas as variveis selecionadas para a realizao deste trabalho so
significativas. O valor dos testes de Wald tambm so relevantes para corroborar essa
concluso.
Iniciamos agora a anlise dos coeficientes odds-ratio das variveis explicativas para
os modelos economtricos sugeridos. Para as variveis concernentes s faixas etrias, cabe
ressaltar que o grupo de controle de idade entre 0 a 17 anos. No ano de 1998, os grupos
etrios com idade entre 18 a 49 anos apresentaram uma menor probabilidade de possuir plano
de sade, em relao ao grupo etrio de referncia. Entretanto, a partir da faixa etria de 50 a
59 anos a probabilidade maior de possuir plano de sade, at 69 anos, em relao ao grupo
de referncia. A partir da faixa etria mais de 70, a probabilidade de possuir plano de sade

privado 1,116 maior que a do grupo de referncia, mas pode-se se observar que essa
probabilidade diminui em relao ao grupo anterior.
De qualquer maneira, o valor superior em relao ao grupo de referncia, o que
permite verificar que a quantidade demandada de planos de sade pela populao guarda uma
relao interessante, aumentando com a idade, sendo evidenciado pontos de auges nos grupos
de faixa etria mais elevada ou a faixa etria mais jovem. Cabe ressaltar que o grupo de faixa
etria de 60 a 69 anos o que apresenta maior probabilidade de possuir o plano, ou seja, este
grupo tem aproximadamente 1,254 vezes mais chance de possuir plano de sade em relao
ao grupo de referncia.
Os resultados para o ano de 2008 evidenciam um comportamento parecido com os
verificados para 1998, mas pode-se notar que a adeso a planos de sade tem diminudo nas
faixas etrias maiores, em relao ao grupo de referncia. Agora, apenas a faixa etria com
mais de 70 anos apresenta coeficiente significativo com probabilidade de planos de sade
maior que o grupo de referncia.
A comparao dos resultados mostra uma diminuio na probabilidade de se possuir
planos de sade com o aumento da faixa etria. Esse resultado condizente com as
dificuldades enfrentadas pela populao mais idosa, visto os preos elevados cobrados pelos
planos para o atendimento de suas necessidades. Como expressa Cavalcanti (2010), as
estratgias competitivas das seguradoras de planos de sade tem centrado maiores taxas de
reajuste em planos das faixas etrias superiores, oferecendo subsdio relativo s faixas etrias
menores (que possuem menor risco) e expulsando os mais idosos do sistema. Um estudo
realizado pela Fundao Instituto de Pesquisas Contbeis, Atuariais e Financeiras (FIPECAFI)
a pedido do Instituto de Estudos de Sade Suplementar (IESS) mostra que os percentuais
aplicados de reajusta nas trs ltimas faixas etrias so maiores que os aplicados nas demais
(FIPECAFI, 2009).
As dummies relativas presena de criana, idoso e mulher em idade frtil na
famlia apresentaram um resultado esperado e j evidenciado na literatura. Esses grupos,
considerados de risco, apresentam maior probabilidade de possuir plano de sade privado,
portanto, famlias com mulheres, crianas e idosos tendem a adquirir mais planos de sade. A
variao verificar entre os resultados para 1998 e 2008 so pequenos, o que indica que no h
variaes considerveis na relevncia dessas variveis.
Os resultados da variao percentual entre os anos observados demonstram um
aumento na probabilidade de possuir planos de sade dos decis de renda inferiores. Esses,
apesar de ainda possurem em 2008 probabilidades muito inferiores ao perfil do grupo de
referncia, tem um coeficiente maior que 1998, pelo menos at o 6 decil de renda. Nada,

porm, que evidencie uma mudana considervel na utilizao de planos de sade por esses
consumidores.
A posio do trabalho do chefe de famlia e o tipo de atividade que ele exerce tende
a influenciar na adeso de plano de sade, e os valores comparativos entre os dois anos de
anlise tendem a demonstrar que os resultados sofreram variao acentuada.
Pode-se notar que em comparao ao grupo de referncia (carteira assinada) apenas
os chefes da famlia ocupados como militares ou funcionrios pblicos tendem a ter maior
probabilidade de possuir plano de sade, tanto em 1998 quanto para 2008. H uma tendncia,
porm, de diminuio da diferena entre as classes de trabalho, com aumento considervel na
probabilidade comparativa de se possuir planos de sade de trabalhadores sem carteira,
domsticos, conta prpria e empregadores, e com diminuio da probabilidade comparativa
dos trabalhadores militares e funcionrios pblicos.
Em relao s Unidades de Federao, o grupo de referncia o estado de So
Paulo. Inicialmente, pode-se verificar que no h diferena estatstica na probabilidade
comparativa entre SP e MG para os dois anos, o que significa que os estados podem ser
classificados da mesma maneira na comparao. Pernambuco pode ser classificado da mesma
maneira para o ano de 1998.
Ainda em relao a 1998, o menor coeficiente estimado foi o do estado de Roraima
com probabilidade comparativa de 0,073 em relao ao estado de referncia, So Paulo. Os
estados de Par, Bahia, Esprito Santo, Rio Grande do Sul e Mato Grosso do Sul apresentaram
os indicadores mais prximos de So Paulo para o mesmo ano de anlise. Pernambuco e
Esprito Santo apresentaram os maiores coeficientes entre os outros estados, com certa
proximidade em relao a SP.
O que se pode verificar nos resultados para 2008 uma modificao considervel
nos valores dos coeficientes, alguns externando aumento de probabilidade comparativa, e
outros diminuio. Casos emblemticos dessa comparao so os estados de Roraima, Acre e
Amap. Os dois primeiros, apesar de apresentarem os piores indicadores para 1998, obtiveram
uma melhora de 157,9% e 58,4%, respectivamente, o que fez com que o estado do Acre
pudesse ainda galgar uma posio comparativa melhor em relao a demais estados da
federao. Em contraposio, o estado do Amap teve uma reduo de praticamente metade
de adeso aos planos de sade privado, da ordem de -47,6%.
Em suma, o comportamento das taxas de probabilidade dos demais estados denota a
diferenciao na comparao entre as regies nacionais, com piores resultados para a maioria
dos estados do Norte e Nordeste. Segundo Pinto (2003), a participao do SUS nessas regies
majorada justamente pela menor probabilidade de manuteno de planos de sade privados.

Pode-se observar na Tabela 4 que a educao do chefe de famlia se correlaciona

positivamente com a sade suplementar, visto os coeficientes se apresentarem de maneira
crescente. Esses resultados correspondem com a literatura que evidencia que quanto maior a
educao do chefe de famlia, maior ser seu gasto com sade, ento maior ser a demanda
por aquisio de planos de sade privado. Quanto avaliao comparativa entre os anos, no
se evidencia nenhum padro de comportamento de modificao dos indicadores em uma
direo especfica.
Em relao aos atributos urbanos, os resultados mostram que h maior probabilidade de se
possuir planos de sade em reas urbanas. Ainda, entre os anos h um aumento de 10,3% da
probabilidade em reas urbanas, o que evidencia o aumento da relevncia dessa varivel na
definio da escolha de se possuir plano de sade privado.
Entre as 12 doenas crnicas que a PNAD investiga, pode-se observar pelo valor dos
coeficientes e suas significncias estatsticas que h pouca diferena dessas doenas na
explicao de se possuir planos de sade privados. comum o entendimento de que
indivduos portadores de doenas crnicas tendem a utilizar mais os servios de sade, o que
significa que a presenas dessas doenas crnicas tendem a aumentar a demanda por seguro
privado de sade.
Os resultados, porm, no encontram essa relao de maneira clara, e isso pode ser
explicado pela escolha de oferta realizada pelos planos de sade. Normalmente os planos de
sade privados utilizam de ferramentas na busca da diminuio da informao assimtrica dos
clientes, com relao ao seu estado de sade antes da contratao do plano (seleo adversa).
Assim, mesmo que haja uma demanda reprimida de indivduos portadores de doena crnica
para aquisio de planos de sade, o padro usual da oferta negar essa associao, e por isso
a associao no captada no modelo economtrico.
A sade auto-avaliada (saa) uma forma de conhecer como o indivduo avalia o seu
prprio estado de sade segundo o seu prprio parecer ou do responsvel da famlia. A
dummie em relao a essa auto-avaliao definida como boa ou ruim, de acordo com a
percepo do estado de sade dos indivduos.
O coeficiente mostra que a auto avaliao ruim passou a ser considerada significante
para o ano de 2008, e que a probabilidade de se possuir plano de sade para indivduos
classificados dessa forma maior do que para indivduos auto avaliados com sade boa para
esse mesmo ano. Ou seja, a verificao dos coeficientes mostra que no perodo mais recente, a
percepo auto avaliativa da sade passou a ter maior importncia na definio da compra de
planos de sade. Esse resultado, talvez, seja alcanado pela maior possibilidade de auferir a

compra do plano, pelo aumento de renda per capita adquirido pela populao na ltima
dcada.
A idade do chefe de famlia correlacionada positivamente com a aquisio de
planos de sade privado, de acordo com a literatura emprica (Alves, 2007). Em nosso
modelo, pode-se verificar que o aumento da idade do chefe de famlia aumenta em 1,008 a
probabilidade de se possuir plano de sade em 1998, e em 1,010 em 2008. O valor do
coeficiente pequeno, mas a anlise comparativa entre indivduos com idades muito
diferenciadas tende a tornar a diferena mais relevante, corroborando o resultado da literatura
emprica.
Por ltimo, na anlise da varivel sexo, os resultados corroboram a relevncia de
demais resultados empricos de maiores probabilidade de planos de sade para mulheres. Um
homem tem probabilidade de 0,845 vezes possuir um plano de sade em relao a mulher em
1998. Em 2008, esse valor de 0,917, o que aponta um aumento percentual de 8,5%.
6.

CONSIDERAES FINAIS
Este trabalho analisa os determinantes do acesso e utilizao dos servios de sade

no Brasil atravs da verificao de seus determinantes e da comparao da evoluo da

relevncia desses determinantes entre os anos de 1998 e 2008. Para analisar os determinantes
do acesso e utilizao dos servios de sade no Brasil foi estimado um modelo logstico para
cada ano da PNAD, em que se verifica a probabilidade de aderncia da famlia aos planos de
sade. As variveis relevantes foram coletadas de acordo com as possibilidades da base e a
literatura emprica relevante sobre o tema.
Os principais resultados apontam que a renda per capita realmente um
determinante importante para o acesso e utilizao dos planos de sade privado no Brasil,
externado nas distintas probabilidades para os decis de renda considerados. Esses valores
ainda no mostram modificao considervel na comparao dos anos de anlise. Alm disso,
os fatores considerados de risco (presena de crianas, idosos e mulheres em idade frtil na
famlia) tambm apresentam significncia estatstica e valores de probabilidades maiores, em
relao no existncia de pessoas nesses fatores.
Resultados interessantes ainda so evidenciados na comparao do acesso ao plano
de sade nas faixas etrias. A comparao dos resultados mostra uma diminuio na
probabilidade de se possuir planos de sade com o aumento da faixa etria. Esse resultado
condizente com as dificuldades enfrentadas pela populao mais idosa, visto os preos
elevados cobrados pelos planos para o atendimento de suas necessidades. Como expressa
Cavalcanti (2010), as estratgias competitivas das seguradoras de planos de sade tem

centrado maiores taxas de reajuste em planos das faixas etrias superiores, oferecendo
subsdio relativo s faixas etrias menores (que possuem menor risco) e expulsando os mais
idosos do sistema. Um estudo realizado pela Fundao Instituto de Pesquisas Contbeis,
Atuariais e Financeiras (FIPECAFI) a pedido do Instituto de Estudos de Sade Suplementar
(IESS) mostra que os percentuais aplicados de reajusta nas trs ltimas faixas etrias so
maiores que os aplicados nas demais (FIPECAFI, 2009).
Em relao ao tipo de ocupao do chefe de famlia, os resultados apontam que h
uma tendncia de diminuio da diferena entre as classes de trabalho, com aumento
considervel na probabilidade comparativa de se possuir planos de sade de trabalhadores
sem carteira, domsticos, conta prpria e empregadores, e com diminuio da probabilidade
comparativa dos trabalhadores militares e funcionrios pblicos.
Em relao aos aspectos regionais e urbanos, evidencia-se a relevncia maior de
planos de sade em reas urbanas em detrimento s reas rurais e maior probabilidade de
planos de sade em estados com maior capacitao econmica. Na comparao entre estados,
porm, nota-se uma modificao considervel nos valores dos coeficientes, alguns externando
aumento de probabilidade comparativa, e outros diminuio. Casos emblemticos dessa
comparao so os estados de Roraima, Acre e Amap, com um vis positivo para os dois
primeiros e negativo para o ltimo.
Demais variveis, como a sade auto-avaliada, idade do chefe da famlia e sexo
apresentaram os sinais esperados e comportamento estvel entre 1998 e 2008. A presena das
doenas crnicas no apresenta significncia relevante, justamente pela seleo adversa
captada pelos planos de sade quando da oferta do atendimento.

REFERNCIAS

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ANEXO 1
Teste T para tamanhos diferentes e varincias diferentes
Este teste usado quando as amostras possuem varincias diferentes. Para confirmar
se as varincias so realmente diferentes, recomendvel realizar um teste de varincias. A
estatstica t calculada conforme a frmula:
t

x1 x2
,
sx1 x2

onde:

sx1 x2

s12 s22

n1 n2

A quantidade de graus de liberdade a ser usado nesse teste :

2
1

2
1

n1

n 1 s22 n 2

n1 1 s22

n2

n2 1

Essa equao chamada de Equao WelchSatterthwaite.

Tabela 5 - Teste T para tamanhos diferentes e varincias diferentes

Variveis Independentes

TESTE T

GL

Idade entre 18 e 29 anos

30 e 39
40 e 49
50 e 59
60 e 69
Mais de 70
Presena de criana na famlia
Presena de idoso na famlia

213656544,6

42336351,41

707637,1604
690837,1924
660695,9578
590393,6455
336149,1255
337362,2524
695455,5237
680352,3718

-685394,6886

649457,7028

339536443,3

690310,8264
674944,494
693403,5627
699216,4495
684302,5635
683338,0643
670812,6431
678350,9158
674942,4808
705484,0724
695719,4594
696944,0067
707195,047
676761,7547
697522,8342
711584,7807
575292,3978
495612,1228
676006,425
491521,3489
709455,6605
560490,8222

Presena de mulher em idade

frtil na famlia
1 Decil de renda
2
3
4
5
6
7
8
9
Sem carteira
Domstico
Conta-prpria
Empregador
No-remunerado
No-PEA
Desocupados
Militar ou Funcionrio
pblico
Rondnia
Acre
Amazonas
Roraima
Par

-22063408,9
-79622798,19
-140131376,4
-1119897,544
99487,11848
109744245,9

238608227
910708760,8
866237415,9
147633330
294181221,4
-161927093,4
2903920,929
-48732689,88
790634236,3
229109769,6
1296823954
462072932,9
7527598,8
221225147,7
41917072,06
-147933008,2
-74216830,23
94951339,75
-131108197,4
206227184,2
-111979380,4

Variveis Independentes

TESTE T

GL

Amap
Tocantins
Maranho
Piau
Cear
Rio Grande do Norte
Paraba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
Minas Gerais
Esprito Santo
Rio de Janeiro
Paran
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Gois
Distrito Federal
Educao do chefe: 0 a 3 anos
4a7
8 a 10
11 a 14
Regio Urbana
Proporo de doenas de
coluna
Cncer
Diabete
Asma
Hipertenso
Corao
Renal
Depresso
Tuberculose
Tendinite
Cirrose
SAA
Idade do Chefe
Sexo

-63452979,47

436092,5754
516023,0773
524695,4532
702139,0735
695105,6928
709085,4096
531414,9869
608408,1929
594174,0946
600565,6922
662233,6329
701341,433
644451,5655
707120,8036
699733,0478
676428,5054
709832,4694
634930,611
694967,9143
634309,9342
623733,5976
670623,176
632368,3448
594307,0055
625004,3599
709324,1759
692581,7781
509202,2952
586553,501
677199,3443
391975,6036
665848,1793
709654,5801
700146,9777
499608,6957
630595,0328
691271,3301
704889,4823
674715,9584
699482,714

-66186442,43
-105708419,6
36474650,92
82334708,46
103392171,5
-120950609,8
-176185724,7
-72087754,99
-31208642,35
-36471501,81
41274464,96
-5902146,298
88751901,06
37357380,13
-4813269,246
139546175,2
-38548984
97421334,09
-74561238,5
-145118215,9
52101972,76
-136501839,2
-208736675
16951027,14
44684925,6
15626660152
646690639,3
1466518,204
-3589416242
92288304,35
582447632
-269421518,8
3423768159
347504381,6
-657150668,9
-557419195,3
233974317,6
1805327482
333439186,9

Fonte: Elaborado pela prpria autora a partir dos dados das PNADS de 1998 e 2008.

Obs: Significncia a 1% = 2,326 para todas as variveis ( gl ).