GRUPOS A TAMIZAR:

1) Antecedente tiroideo o cervical de

Qx, radioterapia o radioyodo.
2) disfuncin tiroidea conocida.
3) Anticuerpos antitiroideos (AcTPO).
4) Hipercolesterolemia.
5) IMC >30.
6) Infertilidad.
7) Embarazo.
8) Bocio al ex fsico.
9) Uso crnico de amiodarona o litio.
10) <65 aos con depre o 65 con
sospecha de depre o ttorno cognitivo.
11) Down o Turner.
12) Antecedentes de DM, Sjgren,
esclerosis sistmica, AR, Addison, Ce-
liacos, vitligo.
HIPOTIROIDISMO EN PERSONAS DE 15 AOS Y MS:

Garanta: tratamiento dentro de primeros 7 das post confirma-
cin diagnstica.

TSH 10mlU/L: embarazada levotiroxina (50-75 ug) + deriva-
cin endocrino/ No embarazada y T4 libre normal control TSH y
T4L en 3 meses (si normal: control anual por 3 aos/ si TSH y
T4L ok: control semestral y tto si morbilidad asociada o riesgo/si
TSH y T4L derivar con endocrino).
TSH >10mlU/L: <75 aos dar levotiroxina segn TSH y control
por APS; si 75 aos iniciar levotiroxina 25-50 ug y derivar a endo-
crino.

Hipotiroidismo clnico: TSH y T4L.

Hipotiroidismo subclnico: TSH y T4L normal.

Hipotiroidismo primario (tiroides) 95% de los casos. Hashimoto
primera causa en Chile.

Hipotiroidismo central (hipfisis secundario- o hipotlamo terciario-) 5% de los casos.

El Hipotiroidismo subclnico se asocia a aterosclerosis, HTA y enfermedad coronaria. No as a hipercoleste-
rolemia. DEBE tratarse en embarazo (1er trimestre), en adultos y AM es discutido.

Signos tpicos de hipotiroidismo: fatiga, constipacin, intolerancia al frio, rigidez muscular y articular, en-
lentecimiento fsico y mental, hipermenorrea, aumento de peso, tnel carpiano. Hacer diferencial con de-
presin y anemia.

Signos atpicos de hipotiroidismo (comunes en AM): ascitis, derrame pleural o pericrdico, disnea, apnea
del sueo, HTA, dificultas para la marcha, visin borrosa, diplopa, tinitus, hipoacusia. Hacer diferencial con
envejecimiento y demencia.

Dosis: TSH 10: 25-50 ug/da; TSH entre 10-20: 50-100 ug/da; TSH >20: 1-1,6 ug/kg/da segn edad.

Administracin en ayunas lejos de calcio, fierro, aluminio, colestiramina y omeprazol (afectan su absor-
cin).

La monitorizacin de niveles no es antes de 6-8 semanas luego de comenzar tto.













TTO DE ERRADICACIN DE H. PYLORI EN PACIENTES CON LCERA PPTICA:

Garanta: la endoscopia digestiva alta (EDA) para el diagnstico de Hp NO est garantizada por AUGE, solo
la erradicacin dentro de los primeros 7 das con examen (+) en mano.

Tratamiento:
lcera con Hp (+) en EDA PRIMERA LINEA: omepra (20mg cada 12h) + claritro (500mg cada 12h) + amoxi
(1g cada 12h) por 14 das. Luego continuar omeprazol 4 semanas ms. Recomendar dieta no irritante, no
AINES, ASA, tabaco. Si alergia penicilina cambiar por metronidazol (500mg cada 12h). SEGUNDA LINEA:
omepra (20mg cada 12 h) + bismuto (120mg cada 6h) + metro (250mg cada 6h) + tetraciclina (500mg cada
6h) por 7 a 14 das.
lcera con Hp (-) en EDA confirmar con test no invasivo (antgeno en heces), si Hp (-) en deposiciones,
dar IBP por dos meses + dieta blanda, no AINES, ASA, tabaco.

Control:
Para Hp (+): si U. gstrica confirmar erradicacin con EDA (test ureasa y biopsia cicatrizal) a las 6 sema-
nas post tto con IBP: si Hp (+) o lcera no cicatrizada derivar a especialista, si todo bien dar alta. Si U. duo-
denal confirmar con antgeno en deposiciones (test no invasivo): si Hp erradicado dar alta, si persiste dar
tto de 2da lnea. Evaluar, si persiste derivar a especialista, si erradicado dar alta.
Para Hp (-): si U. gstrica confirmar cicatrizacin con EDA (test ureasa y biopsia) 4 semanas post tto. Si
cicatrizada dar alta, si no derivar a especialista. Si U. duodenal confirmar clnica de asintomtico y dar
alta, si persisten sntomas derivar a especialista para segunda EDA.

El CA gstrico suele relacionarse con la lcera gstrica, por eso se sigue siempre con EDA. Se debe recordar
que a veces, lo que parece una lcera gstrica pueda ser un cncer ulcerado.

Prevalencia: a los 20 aos de edad, el 80% de los jvenes est infectado con Hp, con predominio es secto-
res pobres.

Tasa de recidivas: en pacientes con lcera duodenal es de 14% tras la erradicacin del Hp, de 16% para
pacientes tratados solo con antisecretores y 64% para pacientes sin tratamiento. En las gstricas es de un
14% en las tratadas con terapia erradicadora y de un 58% en las no tratadas.

Pruebas diagnsticas invasivas: EDA test de ureasa, histologa y cultivo.

Pruebas diagnsticas no invasivas: prueba del aliento o urea en aire espirado, pruebas serolgicas y ant-
genos en heces.
















Ms frecuente en hombres (2,7:1) y
alrededor de los 65 aos.
Mayor riesgo en fumadores y expuestos
a anilinas, tinturas textiles, arsnico,
fundiciones.

CNCER VESICAL EN PERSONAS DE 15 AOS Y MS:

Garanta: el tratamiento debe comenzar dentro de los primeros
30 das post confirmacin diagnstica.

Hematuria macroscpica no dismrfica derivar a especialis-
ta ECO renovesical y cistoscopia (gold standard) en busca de
tumores en el tracto. Si resultado no satisfactorio, realizar TC
abdomen y pelvis o pielografia de eliminacin (PE), si (-) hacer seguimiento por APS. Si alta sospecha o confirma-
cin de CA-Vej reseccin transuretral (RTU) o cistectoma (parcial) con inclusin de capa muscular (con fines
curativos o diagnsticos) evaluar compromiso de la muscular vesical:
Si musculo invasor (CAVejMI):
Evaluacin por comit uro-oncolgico estadiar (TNM) con TC de trax, abdomen y pelvis y urografa por TC,
para decidir tipo de ciruga (re-RTU o cistectoma) si T2,3,4 con N(-) o (+) aplicar QT neoadyuvante (previa),
luego cistectoma radical (con linfadenectomia plvica extendida) y posible QT adyuvante (post Qx), luego se-
guimiento. Si cualquier T y N pero M(+) iniciar tto paliativo (QT, radio, Qx y cuidados).
Si NO musculo invasor (CAVejNoMI):
Con bajo grado de diferenciacin BCG o QT (una sola vez) y seguimiento por cistoscopia.
Con moderado grado de diferenciacin continuar con BCG o QT intravesical por 1 ao y seguimiento.
Con alto grado de diferenciacin otra RTU o cistectoma (radical) y luego BCG o QT y seguimiento.

El principal factor pronstico es el grado de diferenciacin del tumor, seguido de la invasin de la muscular,
compromiso vecino y ganglionar y finalmente si hay metstasis.
QT neoadyuvante con cisplatino convinado busca reducir tamao tumoral y posible metstasis antes de Qx para
facilitar reseccin y aumentar sobrevida.
QT adyuvante (y BCG) busca reducir % de recurrencias. De eleccin la mitomicina-C.
BCG (bacilo calmette-guerin) se instila en vejiga para estimular sistema inmune a ese nivel.
Seguimiento post Qx con cistoscopia: papilomas cada 12 meses, bajo riesgo cada 6 meses, alto riesgo y CIS cada
3 meses (+ citologa) y pielografia o uroTC anual. Se realizar durante periodos de 1-2 aos o 3-5 aos.

TUMOR
TX No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No hay pruebas de tumor primario.
Ta Carcinoma papilar no invasivo.
Tis Carcinoma in situ: "tumor plano."
T1 El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial.
T2 El tumor invade la muscularis propria.
pT2a El tumor invade la muscularis propia superficial (mitad capa ms profunda).
pT2b El tumor invade la muscularis propria profunda (mitad capa ms externa).
T3 El tumor invade el tejido perivesical.
pT3a Microscpicamente.
pT3b Macroscpicamente (masa extravesical).
T4 El tumor invade cualquiera de lo siguiente: estroma prosttico, vescula seminal, tero, vagina, pared plvica, pared
abdominal.
T4a El tumor invade el estroma prosttico, tero y vagina.
T4b El tumor invade la pared plvica y la pared abdominal.
NODULOS (GANGLIOS)
NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos.
N0 No hay metstasis en ganglio linftico.
N1 Metstasis nica en ganglio linftico regional en la pelvis verdadera (hipogstrico, obturador, ilaco externo o ganglio
linftico presacral).
N2 Metstasis mltiple en ganglio linftico regional en la pelvis verdadera (hipogstrico, obturador, ilaco externo o ganglio
linftico presacral).
N3 Metstasis en ganglio linftico hacia los ganglios linfticos ilacos comunes.
METASTASIS
M0 No hay metstasis a distancia.
M1 Metstasis a distancia.


OSTEOSARCOMA (OS) EN PERSONAS DE 15 AOS Y MS.

Garanta: ante sospecha de OS (por traumatlogo), la confirmacin con biopsia ser dentro de 60 das co-
mo mximo.

Ms frecuente en hombres (3:2 o 2:1), caucsicos, con picos en la adolescencia (huesos largos) y la adultez
(huesos del tronco). Mayor riesgo si antecedentes de radiacin, defectos seos preexistentes o familiares
con antecedente de tumor seo.

OS convencional o clsico corresponde al 85% de los casos.

El factor pronstico ms importante es el histolgico, luego la presencia de metstasis.

El diagnstico tardo es frecuente. 20-30% presenta meta a otros rganos, principalmente pulmn (80% de
ese total) al diagnstico. 80% desarrolla metstasis en el transcurso.

Ante dolor seo y/o tumor (sobre todo cerca de rodilla) sospechar OS Rx extremidad AP y L con sospe-
cha de OS derivar a traumatologa para evaluacin confirmacin por Rx derivar a centro especializa-
do para estudio de extensin (etapificacin) y tto Rx AP y L de hueso y art colindantes; TC trax; cinti-
grama seo; TC o RMN con contraste e.v. de hueso y articulaciones prximasbiopsia sea (informada por
patlogo), si (+) para OS se estapifica (Enneking, no TNM):
Estadio 1: bajo grado histolgico, sin meta. Ia: intracompartimental/ Ib: extracompartimental.
Estadio 2: alto grado histolgico, sin meta. IIa: intracompartimental/IIb: extracompartimental.
Estadio 3: cualquier grado, con metstasis. IIIa: intracompartimental/IIIb: extracompartimental.
Hasta IIb QT neoadyuvante en tres ciclos y RMN sea al finalizar, luego de 3-4 semanas realizar Qx radi-
cal por amputacin o desarticulacin (si compromiso de partes blandas vecinas) o conservadora con mar-
gen amplio (si localizado) + reconstruccin (aloinjerto, endoprtesis o aloprtesis) Rx AP y L primeras 24h
postQx QT adyuvante al mes de Qx (tres ciclos) y luego re etapificacin con los mismos exmenes.
si metstasis pulmonar al debut con 4 ndulos por hemitorax QT neoadyuvante + reseccin comple-
ta de ndulos. Si > 4 ndulos QT paliativa. Si meta pulmonar postQx con 4 ndulos por hemitorax
reseccin completa de ndulos.

La QT adyuvante debe acompaarse de resultado anatomopatolgico de tumor resecado, hemograma
completo, creatinina y LDH. Estos se realizara los das 1, 21, 42 y 55, durante la quimio.

El primer control es a los 30 das desde la Qx (con Rx local). El segundo a los 30 das de QT adyuvante (con
Rx local, TC trax y cintigrama seo). Posteriormente sern cada 3 meses por un ao y luego con frecuen-
cias variables dependiendo de tipo de injerto, hasta el sexto ao.

La radioterapia no se recomienda porque los OS no son radiosensibles.

La kinesioterapia postQx es parte del tratamiento. As como las rtesis y prtesis segn necesidad.











CNCER DE OVARIO EPITELIAL:

Garantia: si sospecha fundada de CaOe biopsia dentro de primeros en 30 dias, con resultados en 30 dias
como max. Si confirmacin iniciar tto con QT antes del mes.
85% de Tu del ovario son epiteliales. Incidencia aumenta con edad. 50% de casos en mujeres >65 aos
(promedio de 55 aos). con incidencia de 6,4 x 100 mil mujeres/ao. En Chile el CaOe es a 9na causa de
muerte en la mujer y 2da causa de CA ginecolgico.
Mayor riesgo en mujeres caucsicas, con menarquia precoz, menopausia tarda, asociacin familar con Sd
de cncer ovario-mama (ligado a genes BRCA I y II), habitos nocivos (dieta rica en grasas, sobrepeso, al-
cohol, tabaquismo).
Sospechar ante sntomas inespecficos + ascitis y/o tumor abdominal o plvico palpable. estudios de
imagen (US, TC, o RMN) derivar para biopsia y confirmacin Si (+) para CaOe Qx (diagnstica* y te-
raputica): exploracin completa, histerectoma total, salpingooforectoma bilateral, omentectoma in-
fraclica, linfadenectoma pelviana y periartica, reseccin de implantes.
Si estados Ia, Ib, IC y IIa y en Tu de clulas claras en cualquier grado y estado Qx + QT adyuvante
(con platino y taxano). Terapias de 2da lnea deben ser resueltas en comit oncolgico, considerando entre
otros estado general de la paciente, comorbilidad y expectativas de vida.
Si estados IIb y IIc o con factores de mal pronstico (ciruga suboptima/tumores indiferencia-
dos/estados III-IV) QT paliativa (cisplatino o carboplatino + taxano).
*Si sospecha de mutacin gentica relacionada con CA de mama/Ovario, realizar determinacin de muta-
cin gentica (BRCA ) y consejera familiar. Etapificacin (FIGO) quirrgica por laparotomia exploradora o
laparoscopa.

Estadio I: tumor
limitado a los
ovarios.
Ia: un ovario; no ascitis con clulas malignas; no Tu en superficies del ovario.
Ib: ambos ovarios, el resto igual a Ia.
Ic: uno o ambos ovarios, Tu en superficie de uno o ambos ovarios o con cpsula rota, o
ascitis con clulas malignas, o lavados peritoneales positivos.
Estadio II: se ha
extendido a la
pelvis.
IIa: tumor extendido a tero y/o las trompa.
IIb: tumor se ha extendido a otros tejidos plvicos.
IIc: tumor con estadio IIa o IIb con Tu en superficie de uno o ambos ovarios o con cp-
sula rota, o ascitis con clulas malignas, o lavados peritoneales positivos.
Estadio III: im-
plantes perito-
neales fuera de
la pelvis y/o
ganglios linfti-
cos positivos.
IIIa: tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos, pero con afectacin microscpica
de las superficies peritoneales abdominales confirmadas.
IIIb: tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos, pero con implantes abdominales
que no superan los 2 cm de dimetro.
IIIc: tumor limitado a la pelvis, pero con implantes abdominales mayores de 2 cm de
dimetro y/o con afectacin ganglionar.
- Estadio IV: metstasis en rganos distantes. En caso de existir derrame pleural, ste debe ser citolgica-
mente positivo, es decir contener clulas tumorales en el lquido extrado.





Factores de riesgo:
1) Preocupacin del cuidador en trminos de
audicin, habla, retraso del lenguaje o del desa-
rrollo.
2) APF de hipoacusia permanente en la infancia.
3) RN ingresados en UCI por ms de 5 das: se
incluye uso de ECMo, ventilacin asistida, oto-
txicos, diurticos de asa.
4) Hiperbilirrubinemia que requiera exsangu-
neo transfusin.
5) Infeccin intrauterina: TORCH.
6) Malformaciones craneofaciales.
7) Examen fsico sugerente de sndromes que
incluyan hipoacusia congnita.
8) Sndromes asociados a hipoacusia: neurofi-
bromatosis, ostopetrosis, Usher, Waardenburg,
Alport, Pendred, Jervell y Lange- Nielson.
9) Desrdenes neurodegenerativos: Sd. de
Hunter, ataxia de Friedreich, y sd de Charcot-
Marie-Tooth.
10) Cultivo (+) para infecc. postnatales asocia-
das, includas meningitis bacterias y virus.
11) TEC (especialmente si es en el temporal).
12) Quimioterapia.
HIPOACUSIA MODERADA EN NIOS MENORES DE 2 AOS:
Epidemiologa: 56 por cada 1000 nacidos vivos.
Clasificacin:
1) Enfoque anatmico: de conduccin (anomala de odo
externo y/o medio); neurosensorial (anomala coclear y/o
de la va auditiva y/o de los centros auditivos superiores);
mixta.
2) Enfoque funcional: normal (0 a 20 dB); hipoacusia leve
(20 a 40 dB); moderada (40 a 70 dB); severa (70 a 90 dB);
profunda (ms de 90 dB).
3) Momento de aparicin: adquirida 50%; congnita 50%,
de estas 50% son de genticas y 50% no gentica (amino-
glucsidos, diurticos de asa, quimioterpicos, infecciones
TORCH y prematurez).

Se usa tamizaje auditivo universal (TAU) al nacimiento:
otoemisiones acsticas y potenciales evocados auditivos
automatizados. Si no pasa primer TAU: 2da prueba dentro
de 1er mes de vida (para descartar falsos (+).

El diagnstico debe completarse antes de los 3 meses
cuando TAU (+), mediante impedanciometra de alta fre-
cuencia y potenciales evocados auditivos de tronco cere-
bral (PEATC) estmulo burst.
Nios con curva A en impedanciometra y PEATC (estmulo brust) con presencia de onda V a 40 dB en
ambos odos sern considerados libres de hipoacusia.
Curva B o C y/o umbrales sobre 40 dB en los PEATC en uno o ambos odos, requerirn evaluacin por
otorrinolaringlogo.

Habilitacin auditiva: ciruga y ayudas tcnicas:
Planteamiento teraputico debe estructurarse e iniciarse antes de los 6 meses de vida.
Patologas de odo externo y medio factibles de ser tratadas, deben resolverse previo a la adaptacin de
audioprtesis.
Nios con agenesia de conducto auditivo externo requerirn del uso de audioprtesis por va sea.
Audfonos sern de utilidad en nios con hipoacusia leve, moderada y un grupo de aquellos con hipoacu-
sia severa.
Se requiere de sesiones de habituacin que incluyan informacin a los padres sobre cuidado y manejo de
los audfonos. Se confirmar la utilidad de los audfonos mediante audiometra de campo libre.
Sern candidatos a implante coclear todos los nios con hipoacusia profunda y aquellos con hipoacusia
severa que no se beneficien del uso de audfonos.
El tipo de audioprtesis debe modificarse en funcin de evolucin del nio.

Habilitacin auditiva: terapia fonoaudiolgica:
Enfocada inicialmente en recepcin de lenguaje por va auditiva y emisin verbal.







TTO QX DE LESIONES DE LA VLVULA Ao, M Y T EN PERSONAS DE 15 AOS Y MS:

Garanta: Si >de 15 aos y lesin crnica de vlvula mitral o tricspide con indicacin Qx, tendr garantiza-
da la Qx + TACO dentro de 45 das como mximo. Seguimiento garantizado (1er control dentro de 15 das,
desde la indicacin mdica).

Estenosis mitral:
Diagnstico con Eco doppler transesofgico 2D, mtodo principal para confirmacin y evaluacin de severi-
dad.
Qx mitral (reparacin si es posible) en pacientes sintomticos (CF III- IV NYHA) con EM moderada-severa
cuando:
- Comisurotoma mitral percutnea (CMP) no disponible.
- Trombosis auricular izquierda a pesar de anticoagulacin o por concomitancia de insuficiencia mitral mo-
derada.
- Morfologa no favorable para CMP en paciente con riesgo quirrgico aceptable.

Insuficiencia mitral:
Diagnstico con ecocardio transesofgico (ETE) para ver presencia de lesiones de aparato valvular mitral
(prolapso/rotura de cuerdas tendneas/perforacin/etc). Diagnstico de IM crnica: ECG, y Rx de trax,
confirmndose con ecocardio Doppler color.
Si IM sintomtica con FE >30% o DSF <55mm Qx.
Si IM crnica sintomtica con FE <30% o DSF >55mm continuar tto mdico, excepto que la reparacin
mitral tenga >90% de posibilidades de xito.
Si IM crnica asintomtica + FA o presencia de HTP (PAPs >50 mmHg) Qx. Si no FA o HTP es recomen-
dable el tto Qx en pacientes con FE >60 % y DSF <40mm cuando hay probabilidad >90% de reparacin mi-
tral.

Estenosis artica:
Tto farmacolgico se indica para aliviar sntomas y como transicin para Qx (no es definitivo).
Qx reemplazo valvular definitivo (mejora el pronstico de la enfermedad).
Si pacientes no pueden someterse a Qx convencional o alto riesgo quirrgico valvuloplastia por catter-
baln para posterior implante de bioprtesis por catter.

Insuficiencia artica:
Si paciente con IAo crnica verdaderamente asintomtico con disfuncin sistlica o dilatacin ventricular
izquierda importante se debe considerar Qx.

Insuficiencia tricuspdea:
Eco transtorcico 2D (TTE-2D) hace el diagnstico y distingue entre IT primaria y secundaria. Para estimar
gravedad se usa el ancho de la vena contracta y el mtodo PISA (rea de superficie proximal de isoveloci-
dad), excepto en presencia de IT leve a moderada.
Qx en IT grave en paciente con indicacin concomitante de ciruga valvular izquierda; IT grave primaria y
sntomas a pesar de tto mdico, sin disfuncin grave del VD; IT moderada secundaria con dilatacin del
anillo >40mm en paciente con indicacin de Qx valvular izquierda; IT grave sintomtica tras ciruga valvular
izquierda, en ausencia de disfuncin miocrdica postvalvular izquierda o de ventrculo derecho sin HTP
severa (PSAP >60mmHg). La reparacin de vlvula tricspide es beneficiosa en pacientes con enfermedad
valvular mitral que requieren ciruga por esa causa.

Prtesis valvulares: las PV mecnicas estn recomendadas en ausencia de contraindicacin para tto anti-
coagulante a largo plazo, o con riesgo de deterioro estructural acelerado de la bioprtesis (jve-
nes/hiperparatiroideos). En PV mecnicas: TACO + un antiagregante plaquetario. Las PV biolgicas se reco-
miendan por deseo expreso del paciente informado, en ausencia de disponibilidad de una anticoagulacin
de buena calidad, en mujeres jvenes que consideren embarazo y en ancianos (>65 aos).
TRASTORNO BIPOLAR EN PERSONAS DE 15 AOS Y MS:

Garanta: si confirmacin diagnstica deber iniciar tto en 24 hrs.
Diagnstico: Evaluar APF de trastorno bipolar, en especial de 1er grado (como principal FR). Sospecharlo en
adultos si existe: APP de mana e hipomana, APF de trastorno del nimo, trastorno depresivo antes de los
25 aos, trastorno depre con sntomas psicticos, episodios depre recurrentes y/o resistentes al tto y/o
viraje anmico secundario al uso de estimulantes o antidepresivos. Sospecharlo en adolescentes si existe:
Idem que adulto + presentacin episdica de sntomas similares al TDAH, alt. conductuales graves, presen-
tacin de sntomas ansiosos recurrentes, irritabilidad, episodios de autoagresiones o intentos de suicidio.
Se aconseja aplicar el MDQ (mood disorder questionnaire) como instrumento de tamizaje en personas de
18 aos o ms con sospecha diagnstica o FR como antecedente de depresin recurrente (3 episodios),
edad de inicio 25 aos, y los mencionados antes. Si sospecha hacer intervenciones psicosociales hasta
confirmar o descartar el diagnstico. En adolescentes incluir intervenciones en contexto familiar y escolar.
El diagnstico es realizado por psiquiatra adulto o infanto-adolescente segn corresponda, mediante
evaluacin clnica completa (anamnesis, ex. fsico de laboratorio, EEG y/o imgenes segn corresponda). En
Chile hace falta slo un episodio maniaco para hacer el diagnstico, aunque no haya presentado uno de-
presivo.

Tratamiento: Debe ser multimodal, incluyendo intervenciones biolgicas y psicosociales, tanto a nivel indi-
vidual como familiar. En adolescentes incluir intervenciones escolares. Si episodio actual depresivo, mana-
co o mixto, evaluar siempre riesgo suicida y conductas de auto o heteroagresin. Si riesgo derivar a psi-
quiatra y evaluar manejo en contexto de hospitalizacin.
Para prevencin de recadas/recurrencias utilizar como agentes de 1ra lnea:
-Monoterapia: litio, lamotrigina (eficacia limitada en prevenir mana), valproato, olanzapina, quetiapina,
aripiprazol (1riamente evita mana).
-Combinacin: litio o valproato con quetiapina, risperidona, aripiprazol, ziprasidona.
Para prevencin de recadas/recurrencias utilizar como agentes de 2da lnea:
-Monoterapia: carbamazepina.
-Combinacin: litio con valproato, carbamazepina, olanzapina, risperidona, o lamotrigina. Se desaconseja
uso de topiramato, gabapentina y antidepresivos.
Para prevencin de recadas/recurrencias en pctes resistentes al tto: considerar uso de clozapina.
Para tto de mantenimiento considerar la polaridad predominante en el curso de la enfermedad (manaca o
depresiva). Para prevenir episodios depre: preferentemente lamotrigina y quetiapina. Para prevenir epi-
sodios manacos: preferentemente litio y olanzapina. En fase de mantenimiento usar frmaco que fue til
en fase aguda, y que tenga evidencia o recomendacin en fase de mantenimiento.
Usar litio como agente profilctico preferente independientemente de la polaridad dominante. En evalua-
cin de tto considerar RAM para favorecer adherencia a tto, calidad de vida y tto de otras comorbilidades
psiquitricas o mdicas. Para evaluar estrategia teraputica de episodio actual depresivo debe pasar un
periodo de tto de 6 a 8 semanas con dosis teraputicas. Si no responde favorablemente, cambiar frmaco o
combinar con otro. En adolescentes con episodio actual con riesgos o sospecha de trastorno bipolar, pero
sin riesgo de suicidio o autoagresin, empezar intervencin psicosocial hasta confirmar diagnstico.
En fase de mantenimiento usar intervenciones psicoteraputicas con evidencia para trastorno bipolar, co-
mo psicoeducacin grupal (Colom)/terapia enfocada a la familia o FFT (Miklowitz)/psicoterapia interperso-
nal y de ritmos sociales o IPSRT (Ellen Frank)/terapia cognitiva conductual (TCC). Hacer TTC para prevenir
recurrencias, recadas y severidad de episodio actual depresivo. Usar FTT para mejorar sntomas globales
y prevencin de nuevos episodios. Usar IPSRT para reducir tiempo de recuperacin y mejora en el funcio-
namiento global. No hacer intervenciones psicoteraputicas estructuradas durante episodio actual de ma-
na. Iniciar FFT en fase aguda, particularmente en episodio actual depresivo. Considerar uso de TEC (terapia
electro convulsiva) en episodio agudo de trastorno bipolar y que presenten: compromiso nutricional grave,
sd. catatnico, riesgo suicida, mujeres embarazadas, pacientes ancianos con polifarmacia, comorbilida-
des orgnicas, resistencia al tto. Adems, considerar respuesta a TEC previa y preferencias del paciente o
familiares.
Pa favorecer adherencia a tto involucrar al paciente en toma de decisiones, comunicar claramente indica-
ciones, indicar objetivos teraputicos, educar sobre riegos y beneficios de los frmacos, tanto a paciente
como a su familia y/o acompaantes.
Seguimiento y rehabilitacin: para manejo y rehabilitacin usar programas personalizados de tto (plan de
tto individual o PTI, seguimiento regular prolongado, un sistema integrado de cuidados, con abordaje mul-
tidisciplinario y sistemtico. Seguimiento debe incluir: ex. fsico y de laboratorio, de acuerdo a los requeri-
mientos de las intervenciones farmacolgicas utilizadas, o segn necesidades individuales de los pacientes
(ejem: de acuerdo a su comorbilidad). Hacer evaluacin neuropsicolgica en pacientes con eutimia sosteni-
da que no han recuperado su funcionalidad premrbida.


































LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO:
Garanta: si confirmacin de LES debe iniciar inmediatamente tto farmacolgico. Si ya est en tto, tendr
acceso a continuarlo.
Epidemiologa: se puede presentar a cualquier edad (comn entre 30-50 aos). Predomina en mujeres en
una relacin de 10:1 (% de hombres afectados aumenta con la edad). Ms frecuente en hispanoamerica-
nos, aborgenes americanos, afroamericanos y asiticos, que en caucsicos.
Diagnstico: tpicamente es una mujer joven con CEG, artralgias o artritis, fiebre, lceras mucosas, alopecia
y lesiones cutneas diversas, siendo lo ms caracterstico la fotosensibilidad y el eritema sobre las mejillas y
dorso de nariz. A veces puede haber HTA, orinas espumosas, dolor pleurtico o abdominal. Sin embargo, no
siempre la presentacin es tan tpica; puede ser un nio, un adulto mayor o un varn y/o debutar con sn-
tomas de mayor gravedad como compromiso de conciencia, AVE, convulsiones o psicosis; o con compromi-
so neurolgico medular perifrico, sndrome nefrtico o nefrtico, equimosis o anemia hemoltica. En nios
es ms frecuente debutar con compromiso renal grave, encefalopata o anemia hemoltica. En adulto ma-
yor (10-20%) puede dar sntomas inespecficos de curso larvado; son menos frecuentes las manifestaciones
cutneas, fotosensibilidad, artritis y nefritis aguda, y ms frecuentes la serositis, el compromiso pulmonar,
fiebre, fenmeno de Raynaud y sndrome seco (Sjgren). Tambin se piensa en LES en mujeres con abortos
a repeticin, trombosis arterial o venosa, flebitis o accidente vascular enceflico. Resulta muy til preguntar
en forma dirigida por antecedentes familiares de LES u otras enfermedades del tejido conectivo (ETC).
Exmenes de mayor utilidad en el diagnstico:
1) Hemograma (busca anemia crnica o de carcter hemoltico, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia).
2) Orina completa (para evidenciar proteinuria, hematuria especialmente con dismorfia, leucocituria, cilin-
dros celulares).
3) Funcin renal (compromiso reciente o rpidamente progresivo).
4) Complemento C3 y C4 (disminuidos en enfermedad activa).
5) VDRL o RPR falsamente (+).
6) Anticuerpos antinucleares (ANA) que estn presentes sobre el 95% de los casos. De mucha utilidad ante
la sospecha inicial, pero son muy inespecficos (presentes tambin en otras condiciones reumatolgicas, as
como en enfermedades infecciosas o post vacunacin). Si estn (+) se estudian anticuerpos ms especficos
para LES, como anti DNA y anti ENA.

En funcin de la clnica y laboratorio se puede clasificar segn gravedad:
Lupus leve a moderado: se consideran como manifestaciones leves a la generales, fiebre, compromiso mu-
cosos y cutneo (alopecia, fotosensibilidad, eritema agudo, subagudo y crnico), compromiso articular,
serositis, Raynaud, y a manifestaciones hematolgicas menores como anemia no hemoltica, leucopenia y
trombocitopenia leve (>50.000 plaquetas). La pesquisa de lupus leve a moderada amerita una derivacin
normal al reumatlogo. Considerando esto, la ACR reconoce las siguientes caractersticas como las de un
LES leve:
1. Diagnostico confirmado o altamente probable.
2. Enf. clnicamente estable.
3. Ausencia de compromiso vital.
4. Funcin normal o estable en los sistemas y rganos que son blancos probables del LES (rin, piel, arti-
culaciones, sist. hematolgico, pulmn, corazn, sist. gastrointestinal, SNC).
Lupus grave: mal pronstico a corto o largo plazo. La pesquisa de un lupus grave amerita una derivacin de
urgencia. Ejemplos de compromisos:
1. Renal: GN rpidamente progresiva, nefritis persistente, sd. Nefrtico.
2. Neuropsiquitrico: convulsiones, AVE, mielitis transversa, sd. desmielinizante, mono y polineuritis, neu-
ritis ptica, coma, psicosis, estado confusional agudo.
3. Hematolgico: anemia hemoltica, leucopenia severa (leucos <1000/mm3), trombocitopenia severa
(<50.000/mm3), prpura trombocitopnica trombtica.
4. Cardiovascular: Enf. coronaria, endocarditis de Libman-Sacks, miocarditis, pericarditis con taponamiento
cardaco, hipertensin arterial maligna.
5. Pulmonar: hipertensin pulmonar, hemorragia pulmonar, TEP, pulmn encogido (shrinking lung), neu-
monitis, fibrosis intersticial.
6. Gastrointestinal: vasculitis mesentrica, pancreatitis.
7. Piel: compromiso drmico generalizado con ulceraciones o ampollas.
8. SAF: trombosis arterial o venosa, infartos, SAF catastrfico (SAFC).
9. Miscelneas: vasculitis localizada o sistmica, miositis.
Tratamiento:
La eleccin del frmaco depende del grado de actividad y severidad.
Leve a moderado: corticoides en dosis bajas, antimalricos y metotrexato.
Grave: corticoides en dosis altas, hidroxicloroquina e inmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprina, mico-
fenolato de mofetil). Tener en cuenta la posibilidad de efectos adversos de estas terapias.
En nefropata lpica proliferativa (clases III y IV) se incluye fase de induccin con corticoides en dosis altas,
combinados con inmunosupresores como ciclofosfamida en pulsos por va e.v. mensual, o micofenolato
mofetil; y una fase de mantencin, con corticoides en dosis decrecientes e inmunosupresores (azatioprina,
micofenolato mofetil o ciclofosfamida). Si falla renal terminal pueden ser sometidos a trasplante renal con
mejores expectativas de vida que con la dilisis.
Si anticuerpos antifosfolpidos, sin cuadro de SAF, se puede usar bajas dosis de aspirina.
Si SAF y trombosis aguda iniciar heparina, posteriormente cambiar a warfarina; duracin de tto indefinida.
En pacientes embarazadas con SAF se debe usar aspirina y heparina.
El embarazo en el LES no est contraindicado si cuadro inactivo por ms de 6 meses y sin compromiso renal
severo. Aunque puede haber > riesgo para la madre y el feto (como pre-eclampsia y abortos). El uso de
hidroxicloroquina, prednisona y aspirinas en dosis bajas es aceptable en la embarazada lpica. El uso de
inmunosupresores como azatioprina y ciclofosfamida debe evitarse; aunque excepcionalmente puede con-
siderarse su utilizacin evaluando el riesgo-beneficio de su uso.
LES en nios debe ser derivado a un reumatlogo/inmunlogo pediatra para su confirmacin diagnstica,
tto y seguimiento. El abordaje debe ser multidisciplinario, en un centro experimentado.