La subjetividad en el acto mdico

Por Benjamn Uzorskis

El universal el hombre es mortal tiene su traduccin en el discurso cientfico: el seguro de vida. La muerte, en ese
discurso, es lo verdadero como clculo de probabilidades.
Jacques Lacan

1. La posicin subjetiva activa. Desde tiempos inmemoriales, cuando la Muerte realizaba su trabajo lo haca en
forma completa y definitiva. Antes, las agonas eran muy raras; la gente se mora y punto. Y ni siquiera se saba
debido a qu causa. Pero desde que la medicina comenz a librar batallas cada vez ms espectaculares contra La
Muerte, la cuestin es bien distinta. Hoy pueden observarse curas que parecen milagrosas y mejoras
espectaculares. Pero frecuentemente se generan situaciones bastante complejas y dilemticas. Aparecen, entonces,
hechos discutibles como el estiramiento vegetativo de la vida o el encarnizamiento terapetico.
Este problema aparece en dos films recientes, Mar adentro (Espaa, 2004) y Million dollar baby (Estados Unidos,
2004)1, en ambos se plantea la compleja situacin moral debida al pedido del paciente de ser ayudado para poner
fin a su vida.

En el primer film, Ramn Sampedro (Javier Bardem), libra una lucha legal por conseguir su propia muerte a lo
largo de 28 aos difciles y complejos. Su drama se haba desencadenado en su juventud a causa de un accidente
que lo convierte en cuadripljico. Alejandro Amenbar, con tacto y emotividad, registra este drama humano: el
contraste evidente entre el deber ser, las costumbres atvicas campesinas y la posibilidad de aceptar el libre
albedro, no en oposicin a la vida sino como defensa del propio deseo. En este sentido es paradojal la historia de
Sampedro: gracias a la sobrevida que le permite la medicina moderna y el tenaz apoyo familiar, concreta una
nueva vida que pone en cuestin las situaciones dilemticas que genera actualmente la prctica mdica, pudiendo
librar as una exitosa batalla legal y meditica. Finalmente, con la ayuda de sus amigos, algunos pertenecientes a
una asociacin pro-eutanasia, consigue el cianuro necesario para lograr el deseado fin para su vida, actuando
lcida y autnomamente, siendo totalmente responsable de su decisin.

Clint Eastwood, en el otro film, muestra crticamente a una sociedad despiadada, donde tambin la mujer se lanza
en una carrera de rivalidad destructiva. Su relato impacta finalmente con una situacin lmite en la cual la muerte
solicitada por la paciente, como en el film anterior, es un pedido de piedad que, en este caso, se realiza en las
sombras de la intimidad: el manager de box le suministra a su pupila una dosis de cloruro de potasio con el
objetivo de provocarle su muerte.
Estas dos situaciones nos dan a ver el drama que debe afrontar un sujeto, inerme y en soledad, ante el vaco
frecuente que existe en el territorio mdico porque quienes deberan hacerse cargo de contener y acompaar al
paciente no logran estar a la altura de la situacin. Pese a la existencia de un amplio debate sobre estos temas
dentro del campo de la Biotica, y al serio avance en el rea de los cuidados paliativos, en la prctica clnica real
es mucho lo que falta hacer como para responder a lo que los pacientes y familiares necesitan.
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En el film Las invasiones brbaras (Canad-Francia, 2003) aparece tambin el difcil trance terminal de un paciente
que, pese a vivir en un pas con medicina socializada, debe padecer un evidente maltrato de la institucin mdica
en la cual es asistido. El travelling impresionante, que muestra al personaje central en una camilla recorriendo
largos pasillos atestados de otros pacientes, esperando a ser atendidos, muestra un cuadro evidentemente
ominoso. Afortunadamente, su hijo yuppie se hace cargo y esto le permite acceder a la medicina de los ricos e
incluso, pasando la frontera geogrfica de su pas, acceder a las drogas que le permiten paliar el dolor y disfrutar
de la compaa de sus familiares y amigos.

La posicin subjetiva activa de cada uno de estos pacientes les permite definir la historia en trminos menos
ominosos, en tanto aparecen quienes ponen el cuerpo como para acompaarlos y obrar en consecuencia.
Estos hechos demuestran la importancia de esta posicin subjetiva activa
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, imprescindible para poder resultar
airosos cuando hay que enfrentar una consulta o una internacin en territorio mdico. Ante el frecuente
paternalismo, la soberbia, cuando no la negligencia, considero que no es cuestin de quejarse o despotricar contra
el poder mdico sino de enfrentar activamente, reclamando por lo que se considera necesario en cada situacin.
Planteo esto como una posicin subjetiva decisiva en tanto nos toca ser pacientes, y tambin cuando se tiene la
posibilidad de intervenir en territorio mdico como interconsultores, tratando as de aportar una perspectiva
diferente que permita abrir el dilogo como para revisar la forma en que se despliega el acto mdico.

2) Portador VIH Sida: dos diagnsticos diferentes

...sal corriendo del consultorio en el que me dieron la noticia sin ofrecerme un asiento. Necesitaba aire, cielo, tierra
donde poder vomitar, devolver eso que no poda corresponderme a m.

As se expresa Marta Dillon en su excelente libro Vivir con virus (Norma, 2004, Buenos Aires) para dar cuenta, de
modo contundente, de cmo frecuentemente se le dispara al paciente un diagnstico que puede ser crucial para su
vida.
En el mbito mdico se comienza a hablar de la farmacologa de la verdad. Expresin que sera una variante de
aquella formulada por Balint cuando deca que el mdico al recetar se receta a s mismo. En este sentido se puede
afirmar que cuando el mdico informa al paciente tambin da cuenta, en ese acto, de qu clase de sujeto es y de
qu lugar subjetivo le asigna a su paciente.

En el caso muy particular del virus VIH, no siempre se tiene el cuidado de diferenciar el diagnstico de portador de
la otra situacin muy distinta cuando este virus ha comenzado a desplegar su actividad y aparecen sntomas que
pueden conformar el denominado sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Es, lamentablemente, bastante frecuente que se le transmita al paciente que tiene sida cuando ste es solamente
portador del virus. Y no se trata de una lectura fatalista hecha por el paciente. Se trata de una carencia del mdico
en cuanto a la calidad subjetiva de su acto por medio del cual le informa al paciente. Del mismo modo, a veces
puede resultar ominosa una apreciacin mdica apresurada e infundada sobre el tiempo posible de sobrevida que
se puede tener a partir del padecimiento de una determinada enfermedad, no slo el sida. Las tan mentadas
estadsticas de sobrevida no dan cuenta de la enorme variabilidad de las singulares posibilidades subjetivas, de lo
constitucional diferente de cada organismo, de la existencia o no de contencin familiar y social, de contar o no con
un proyecto de vida donde el deseo pone en marcha lo pulsional de un modo acotado. Y no menos importante es
la estigmatizacin o aceptacin social que puede tener ese sujeto como tal pese a ser portador HIV o de padecer
sida. Son todos estos diversos factores, como series complementarias, los que pueden plurideterminar una
evolucin singular.

Muchos dramas suicidios, actings diversos se desencadenaron por el psimo modo en que se ha notificado al
paciente sobre esta situacin. Y es justo reconocer, que en un punto, conceptualmente, esto es algo difcil de
asimilar: el paciente est sano pero es portador de un virus que ha sido excesivamente connotado desde lo social y
lo meditico. Razn por la cual podemos decir que, en cuanto al manejo de la relacin mdico-paciente, se han
cometido muchos errores. Puede ser que el tratamiento de esta situacin hoy sea distinto, que se encare de mejor
manera. Pero tengo motivos y referencias suficientes que me permiten afirmar que todava hay mucho por
reflexionar y modificar en este punto.

Para poder dar a conocer un diagnstico, el mdico debera poder ponerse en el lugar del paciente. Preguntarse
tambin cunto de su presencia, sus rasgos fsicos, ciertos datos particulares, algunas seas que pueda conocer de
l pueden producir alguna resonancia en su propia subjetividad. Es inevitable que exista un ida y vuelta en un
encuentro entre dos sujetos cara a cara. Salvo que el mdico ya funcione acorazado y a distancia, que considere
que no debe involucrarse en lo que le pasa al enfermo, o que directamente ya est tan endurecido como para no
importarle lo que hace ni cmo lo hace.
Se trata de informar y tambin de poder evaluar la capacidad de recepcin que tiene ese paciente acerca de lo que
se le dice. Tambin necesita la ayuda de un otro que se detenga a su lado, tal vez para ilustrarlo con su parecer en
cuanto a cmo manejarse, tener idea de qu conductas conviene seguir.
Con relacin a la complejidad de este acto mdico, que debera conjugar adecuadamente tres acciones informar,
asesorar y contener, el especialista en biotica Franesc Abel, plantea la necesidad de transcribir las consultas en
las cuales el mdico interacta con el paciente como para poder as evaluar la calidad de la comunicacin que se
establece4. Seala tambin que lamentablemente esta idea ha sido muy resistida y que, por esta razn, fue muy
difcil de llevarla a la prctica. Sin embargo, qu til sera, como lo han sido las escasas experiencias de grupos de
reflexin, a la manera de lo que en la dcada del cincuenta implementara Balint, donde se pudieron revisar las
acciones, los modos, los tonos con que se encaraba la relacin mdico-paciente en un sentido muy general. Con la
impronta balintiana se intent hacer escuela en nuestro pas pero, lamentablemente, como tantas acciones que se
proyectaron y, aunque varias se llevaron a la prctica, no mantuvieron una continuidad de trabajo. Pese a lo cual,
los mdicos argentinos son menos distantes, ms permeables a la subjetividad propia y a la del paciente que los de
otros pases.
Javier Gafo, en su trabajo referido a la comunicacin de resultados de estudios mdicos5, hace una serie de
consideraciones que merecen ser muy tomadas en cuenta. Resumo lo que me parece ms destacable:

a) Comunicar un diagnstico requiere del tiempo suficiente como para evaluar que la informacin sea recibida
adecuadamente, y que tambin se pueda asesorar al paciente y contenerlo en la medida que se lo considere
necesario.
b) El lenguaje que se utiliza, tanto lo que se verbaliza como lo que hace al tono y gestos, tiene una importancia
decisiva en la calidad de la comunicacin.
c) Si se hace referencia a porcentajes es importante tener presente que no se percibe del mismo modo un riesgo
enunciado como del 25 por 100 que si se expresa como 1 de cada 4. Cuando se dice 25 por 100, en dicho
enunciado se realiza un proceso mental ms abstracto y despersonalizado que cuando se dice uno de cada cuatro.
Esta ltima formulacin es ms personal, resulta ms precisa y toca ms emocionalmente al que recibe el
mensaje.
d) Es criticada por muchos autores la prctica, desgraciadamente muy habitual, de proporcionar informacin y
abandonar a los afectados para que ellos decidan y se las arreglen en soledad. Pocas veces, entre los profesionales
de la salud, surge la pregunta sobre Cuntos, entre nosotros, tienen esa habilidad y pericia necesaria como para
aliviar los sentimientos de culpabilidad y apuntalar la autoestima del paciente?

Finalmente considera tambin como decisivo que se pueda elegir, dentro del equipo asistencial, quin es el que
puede estar en mejores condiciones de informar y de cmo hacerlo. Esto implica adems reconocer las limitaciones
de determinados integrantes del equipo como para no realizar este acto.
Las cuestiones aqu planteadas pueden constituirse en uno de los ejes posibles como para poder pensar el
encuentro con el mdico en su territorio. Encuentro que no es fcil y que sin embargo puede ser muy fructfero, en
tanto se sabe escuchar y se est adecuadamente preparado como para saber cules son las demandas que
conviene contestar. En esas condiciones, es toda una oportunidad para poner en evidencia cuanto podemos
aportar desde nuestro lugar como profesionales del campo psi y as favorecer la adecuada asistencia del paciente
en territorio mdico.

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1. Este tema tiene un antecedente excelente: Al fin y al cabo es mi vida [?] (Estados Unidos, 1981), film dirigido
por John Badham e interpretado por Richard Dreyfuss (el escultor que queda tetrapljico) y John Cassavetes (como
el mdico, firme en sus convicciones, que quiere vencer a la Muerte). Son brillantes los dilogos que vienen de la
obra teatral de Brian Clark Whose lif is it anyway?
2. En Buenos Aires estn funcionando las unidades de Cuidados Paliativos de los Hospitales de Clnicas y Torn y
otros servicios sostenidos por fundaciones privadas. Pese al marco legal que propici estos emprendimientos an
faltan los recursos necesarios para lograr una tarea asistencial acorde a la demanda.
3. Este concepto puede ser ampliado en mi libro Clnica de la subjetividad en territorio mdico (Letra Viva, 2002),
pg. 90.
4. Abel, Franesc, Diagnstico prenatal y aborto: la decisin tica, pg. 165, en Consejo gentico: aspectos
biomdicos e implicaciones ticas, Javier Gafo (ed.), Universidad Pontificia Comillas, Madrid, 1994.
5. Gafo, Javier: tica y consejo gentico, pgs. 131-136, en Consejo gentico: aspectos biomdicos e implicaciones
ticas, Javier Gafo (ed.), Universidad Pontificia Comillas, Madrid, 1994.