Imp Eticas

Implicaes ticas do
Diagnstico e da Triagem
Sorolgica do HIV
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Programa Nacional de DST e Aids
Implicaes ticas do Diagnstico
e da Triagem Sorolgica do HIV
Srie Legislao n 2
Organizadoras
Cristina Cmara
Rosa Oliveira
Braslia, DF
2004
2004. Ministrio da Sade
permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte.
Tiragem: 2.000 exemplares
PRESIDENTE DA REPBLICA
Luiz Incio Lula da Silva
MINISTRO DE ESTADO DA SADE
Humberto Costa
SECRETRIO DE VIGILNCIA EM SADE
Jarbas Barbosa
PRODUO, DISTRIBUIO E INFORMAES
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Programa Nacional de DST e Aids
Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C
CEP 70750-543 Braslia, DF
Disque Sade / Pergunte aids: 0800 61 1997
Home page: www.aids.gov.br
Srie Legislao n 2 PN-DST/AIDS
Publicao financiada com recursos do Projeto UNESCO 914/BRA/1101
Diretor do Programa Nacional de DST e Aids
Pedro Chequer
Diretores-adjuntos do Programa Nacional de DST e Aids
Raldo Bonifcio
Ricardo Pio Marins
Assessor de Comunicao/PN-DST/AIDS
Alexandre Magno de A. Amorim
Assessor Responsvel pela Unidade de Articulao com a Sociedade Civil
e de Direitos Humanos
Roberto Brant
Organizadoras
Cristina Cmara e Rosa Oliveira
Editor
Dario Noleto
Projeto Grfico, capa e diagramao
Alexsandro de Brito Almeida
FICHA CATALOGRFICA
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Implicaes ticas do Diagnstico e da Triagem Sorolgica do HIV / Secretaria Vigilncia
em Sade, Programa Nacional de DST e Aids. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
64 p.: il. (Srie Legislao n. 2)
ISBN
1. Direitos Humanos. 2. HIV Preconceito. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil.
Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. III. Ttulo. IV. Srie.
NLM JC 571
Apresentao
A epidemia de aids tem gerado questionamentos ticos
de diferentes ordens em todas as sociedades e culturas.
Essa doena, causada por um vrus cuja infeco ocorre
primordialmente pela via sexual e sangnea, colocou em
questo valores e costumes diretamente relacionados s prticas
sexuais, modos de vida e mitos relacionados ao sangue. Foram
necessrias duas dcadas de respostas epidemia para que se
generalizasse a idia de que um ambiente social discriminatrio
e preconceituoso, assim como modelos de interveno que
invadem a privacidade e os direitos das pessoas vivendo
com HIV/aids, so contraproducentes para os programas de
preveno e assistncia.
Especialmente no setor sade, a aids trouxe tona fissuras
importantes entre cincias e ideologias, entre questes ticas,
morais e de intervenes tcnicas, entre solidariedade e
excluso. O medo gerado por uma doena inicialmente pouco
conhecida, que remetia sexualidade e morte, acrescido dos
preconceitos sociais previamente existentes levou a prticas
pblicas equivocadas, caracterizadas pela recusa e por outras
formas de preconceito em relao ao atendimento nos servios
de sade, sem mencionar a realizao de testes compulsrios
para admisso ao emprego, e a excluso de crianas e adultos
com HIV/aids do convvio social. Outrossim, temas at ento
considerados indubitveis, como o sigilo mdico, foram
confrontados com a responsabilidade perante a sade de
terceiros e da coletividade.
Em nenhuma outra epidemia, o poder instituidor da sociedade
especialmente por meio das aes das ONG/Aids expressou
de forma to clara a possibilidade de controle social sobre
campos tradicionalmente dominados pelo conhecimento
cientfico, conduzindo compreenso de que as pessoas
vivendo com HIV/aids, que compem parte da sociedade civil
organizada, exercem papel fundamental na formulao de
polticas pblicas em parceria com o Estado.
A presente publicao atualiza as orientaes do Programa
Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids (PN-
DST/AIDS) do Ministrio da Sade perante a normatizao tica
sobre a triagem sorolgica e o diagnstico do HIV. Partindo
da integrao entre os aspectos de preveno e assistncia
e da considerao dos direitos humanos como fundamento,
esperamos contribuir para a construo de uma dinmica social
mais justa e inclusiva no tratamento das questes relativas s
pessoas vivendo com HIV/aids e aos segmentos da populao
mais vulnerveis epidemia.
Pedro Chequer
Diretor do Programa Nacional de DST e Aids
Enunciados preliminares ............................................................................................ 9
1 Cenrio tico-legal da triagem sorolgica e do diagnstico do HIV
1.1 - Orientaes gerais para a oferta de triagem e diagnstico .................. 11
2 Triagem sorolgica do HIV para seleo de doadores de sangue,
rgos e outros fluidos
2.1 - Consideraes gerais .................................................................................. 15
2.2 - Normatizao .............................................................................................. 16
2.3 - Comentrios finais ...................................................................................... 17
3 Diagnstico e triagem sorolgica do HIV e o profissional de sade
3.2 - Normatizao .............................................................................................. 19
3.3 - Comentrios finais....................................................................................... 20
4 Diagnstico e triagem do HIV em pacientes sob tratamento
em hospitais e ambulatrios
4.2 - Normatizao .............................................................................................. 24
5 Diagnstico e triagem do HIV no pr-natal
5.2 - Normatizao .............................................................................................. 28
6 Diagnstico e triagem do HIV no pr-nupcial ................................................... 31
7 Exames anti-HIV e trabalho
7.1 - Consideraes Gerais .................................................................................. 32
7.2 - Normatizao .............................................................................................. 33
SUMRIO
8 Exames anti-HIV e presdios
8.2 - Normatizao .............................................................................................. 37
9 Exames anti-HIV na infncia e juventude
9.2 - Normatizao .............................................................................................. 40
9.3 - Exames anti-HIV e adoo .......................................................................... 40
9.4 -Exames anti-HIV e crianas e adolescentes sob medida protetiva
de abrigo ou adolescentes em medida socioeducativa ............................. 41
10 Exames anti-HIV e militares ............................................................................. 43
11 Exames anti-HIV e estrangeiros
11.1 - Consideraes gerais ................................................................................ 45
11.2 - Normatizao ............................................................................................ 45
12 Exames anti-HIV e esportes ............................................................................. 47
13 Exames anti-HIV e aeronautas ......................................................................... 49
14 Triagem sorolgica do HIV e pesquisas
14.1 - Consideraes gerais ................................................................................ 50
14.2 - Normatizao ............................................................................................ 52
Bibliografia ................................................................................................................ 55
Anexo ........................................................................................................................ 57
9
Enunciados preliminares
O primeiro caso de aids foi identificado no Brasil em 1980, tornando-a doena
de notificao compulsria a partir de 1986. De 1980 at dez/2003, 310.310 casos
foram notificados ao Programa Nacional de DST e Aids (PN-DST/AIDS). Destes,
71,14% so homens: 220.783 casos acumulados (MS, 2003).
Estudos epidemiolgicos apontam para indicadores que delimitam o atual perfil
da epidemia, tais como o crescimento proporcional de casos atribudos s relaes
heterossexuais e a faixas etrias cada vez menores; a feminizao e a interiorizao
aumento do nmero de casos de aids nos municpios de pequeno e mdio porte.
Acrescente-se a isso o impacto cada vez maior da infeco pelo HIV entre as
populaes mais pobres, onde ao baixo nvel de escolaridade e s dificuldades de
acesso a informao e meios de preveno somam-se precrias condies de vida
e de sade, exigindo que a vulnerabilidade social passe a ser permanentemente
considerada no planejamento de aes e polticas.
Os vinte anos de resposta nacional epidemia de aids esto marcados no s pelo
dilogo, mas, tambm, pelo conflito entre as abordagens ditas tradicionais em
sade pblica e a presso social pelo respeito aos direitos humanos. Fato comum no
campo dos direitos humanos, as legislaes para proteger os direitos e liberdades
individuais foram, na maioria das vezes, reaes a suas violaes (Mann, 1993).
A necessidade de preveno infeco pelo HIV, bem como de investimentos
crescentes na assistncia s infeces oportunistas impem o controle do
diagnstico sorolgico para o HIV e dos marcadores necessrios para sua eficcia,
que contribuem tanto para evitar novas infeces ou reinfeces, quanto para
assegurar o direito ao acompanhamento especializado precoce e manuteno
de uma boa qualidade de vida. A preveno da transmisso vertical (da me para
o beb durante a gestao, parto ou amamentao), demandou a proposio
de normas que garantam s gestantes o acesso ao diagnstico do HIV e a outros
recursos j disponveis.
Abordar a testagem anti-HIV de um ponto de vista tico remete associao
da epidemia sexualidade, impulsionando a reviso de valores relacionados
ao controle das prticas sexuais e a fatores morais a implicados. Ao estudar os
Enunciados preliminares
Implicaes ticas do Diagnstico e da Triagem Sorolgica do HIV
Ministrio da Sade - Programa Nacional de DST/ Aids
10
enunciados ticos, Jurandir Freire Costa parte do princpio de que s podemos
julgar moralmente uma conduta quando podemos reconhec-la como portadora
de um sentido tico. (Costa, 2000:19). Observa, com isso, que os mesmos so
constitudos a partir de crenas morais, mutveis e variveis de acordo com as
vrias culturas existentes, concordando com Wittgenstein, quando este afirma que
crenas morais no representam realidades materiais (op. cit.:31-32), no sendo
possvel compreend-las e explic-las recorrendo-se natureza.
De fato, algumas crenas morais j desembocaram em grandes tragdias ao
longo do tempo como aquelas que acreditavam na existncia de raas humanas
superiores e que contriburam para dizimar milhares de pessoas nos campos de
concentrao e nas guerras. Tambm a histria da aids nos deu inmeros exemplos
de crenas que levaram excluso de grupos de indivduos, como quando a doena
foi identificada como cncer gay.
Importante destacar a esta altura o paradigma da igualdade perante a lei como um
princpio. Nesse sentido, as disposies programticas previstas na Constituio da
Repblica Federativa do Brasil tm por objetivo reduzir as desigualdades sociais e
regionais (art. 3, III), repelindo qualquer forma de discriminao (art. 3, IV).
Feitas estas consideraes iniciais, podemos nos deter de forma mais especfica nas
temticas relativas ao diagnstico e triagem sorolgica do HIV.
11
1 Cenrio tico-legal da triagem sorolgica
e do diagnstico do HIV
1.1 - Orientaes gerais para a oferta de triagem e diagnstico
So justificativas atualmente aceitas para a oferta de testes anti-HIV:
a) O interesse pessoal em conhecer a condio sorolgica, na necessidade de
assistncia clnica especializada;
b) A seleo de doadores de sangue, rgos para transplante, esperma para
inseminao artificial, tecidos;
c) A realizao de estudos epidemiolgicos (resguardados os preceitos ticos
previstos para pesquisas);
d) A necessidade de elucidao da condio sorolgica dos comunicantes
sexuais de parceiros de pessoas HIV positivas ou com aids.
A tais situaes acrescente-se a recomendao da oferta desses exames para as
pessoas que apresentem doenas sexualmente transmissveis (DST), tuberculose
ou suspeita de tuberculose, gestantes, usurios de drogas injetveis (que refiram
histrico de compartilhamento de equipamentos nesse uso), pessoas com prticas
sexuais de risco, vtimas de violncia sexual, profissionais de sade ou de apoio
dos servios de sade que estejam expostos a riscos de acidentes com materiais
biolgicos humanos, bem como ao paciente-fonte quando localizvel e no possua
anti-HIV conhecido. Segundo a Portaria 2.042, de 11.10.1996, possuem ainda
indicao de exames anuais anti-HIV as pessoas que se submetem aos servios de
Terapia Renal Substitutiva (MS, 2000b).
O aconselhamento realizado por profissionais de sade devidamente capacitados
para tanto fundamental e implica informar o indivduo sobre a natureza dos
exames, a necessidade de realiz-los e o significado de seus resultados. Devero
ainda ser fornecidas informaes sobre as formas de transmisso e preveno do
HIV, identificar o motivo da testagem, avaliar se o indivduo encontra-se em janela
imunolgica e dar outras referncias de servios de sade (como no caso de queixa
de DST) ou de apoios sociais que sejam pertinentes. Aps esse procedimento, o
sangue ser coletado e remetido a um laboratrio capaz de proceder s etapas
previstas na definio diagnstica. Os resultados devero ser entregues somente
prpria pessoa que realizou os exames, mediante aconselhamento. Todo resultado
Cenrio tico-legal
da triagem sorolgica e do diagnstico do HIV 1
12
positivo dever ser confirmado numa segunda coleta de sangue, ressalvando-se
que um primeiro resultado dessa natureza dever ser confrontado com a histria
de riscos da pessoa.
1

Os servios de sade devem realizar o diagnstico sorolgico completo,
acompanhado de aconselhamento, evitando resultados parciais que possam
deixar dvidas e/ou promover sofrimentos desnecessrios. Contudo, em face
da possibilidade do uso de anti-retrovirais para evitar a infeco pelo HIV
(quimioprofilaxia) em situaes determinadas, justifica-se em alguns casos a
utilizao dos testes rpidos. Esta publicao aborda as situaes em que esse uso
est previsto, como no caso dos acidentes com materiais biolgicos humanos ou
com mulheres em final de gestao ou na hora do parto. Saliente-se, porm, que o
consentimento para a realizao dos exames ter de estar assegurado em qualquer
situao.
Nos casos envolvendo triagem sorolgica para fins de doao de sangue, toda
pessoa deve ser esclarecida sobre os exames que sero realizados com o seu sangue
e seus objetivos. Dessa forma, no cabe ao banco de sangue definir o diagnstico
e sim excluir as bolsas de sangue que possam colocar em risco a sade de outras
pessoas, encaminhando o indivduo a servios de referncia e triagem sorolgica
para confirmao de eventual resultado positivo.
Os protocolos de pesquisa podero propor triagem sorolgica para finalidades
de validar novos exames (por exemplo, comparando-se exames de triagem
que utilizavam sangue ou saliva), mas as pessoas s podero colaborar depois
de informadas de todos os procedimentos que sero adotados e de assinar o
consentimento livre e esclarecido. As pesquisas devero ainda prever exames
confirmatrios para os exames de triagem detectados como positivos, ou
divergentes, ou indeterminados, assegurando-se s pessoas o conhecimento sobre
os seus resultados, bem como o encaminhamento a servios de referncia e triagem
sorolgica (Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade).
A regulamentao tcnica da atividade hemoterpica no Brasil foi atualizada
por meio da Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) 343, de 13 de dezembro de
2002. Essa RDC determina que todo doador de sangue deve ser submetido a uma
triagem clnica e laboratorial para a infeco pelo HIV. No entanto, o diagnstico
final da infeco no precisa ser realizado necessariamente pelos servios de
hemoterapia. A RDC 343 ratifica a Portaria n 488/SVS/MS, de 17 de junho de
1998, no que diz respeito aos testes utilizados na etapa de triagem sorolgica da
infeco pelo HIV.
1
Informaes detalhadas sobre os temas previstos nos aconselhamentos encontram-se bem explicitadas no manual
Aconselhamento em DST, HIV e AIDS Diretrizes e Procedimentos Bsicos, 1997, PN-DST/AIDS, MS.
13
Ressalte-se que a Portaria n 59, de 28 de janeiro de 2003 publicada no Dirio
Oficial da Unio de 30.1.2003 , altera o conjunto de procedimentos necessrios
para a realizao do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV, em laboratrios
de anlises clnicas pblicos, conveniados e privados. No que diz respeito triagem
sorolgica de doadores de sangue deve ser observado o disposto na RDC 343.
No Brasil, desde 1987/88, o Ministrio da Sade estimulou a implantao de servios
de sade especializados em aconselhamento e testagem anti-HIV. Esses servios,
denominados Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA), tm como princpios
a gratuidade, o sigilo e a confidencialidade, a voluntariedade e a possibilidade do
anonimato. Por sua vez, nas localidades onde no foram implantados CTA, a meta
que as demais unidades da rede pblica de referncia em DST/HIV/aids absorvam
a demanda pelo diagnstico sorolgico para o HIV, oferecendo aconselhamento
pr e ps-exames. As recomendaes abaixo esto preconizadas para os CTA e
para outras unidades pblicas de sade que realizem diagnstico sorolgico para
o HIV, ou mesmo triagem sorolgica aps acidentes com materiais biolgicos ou
com gestantes:
Acessibilidade: Devem estar situados em bairros ou locais de fcil acesso
para a populao a ser atingida e serem divulgados permanentemente,
inclusive dias e horrios de funcionamento.
Gratuidade: Tanto na divulgao desses servios, quanto para os usurios
que chegam a eles, deve estar claro que eles no pagaro pelos exames
que so ofertados. Esses exames so assegurados pelos recursos do Sistema
nico de Sade (SUS). Em face do Programa de Humanizao do Pr-natal
e Nascimento, tais exames devero ser ofertados a todas as gestantes,
sendo um dos requisitos para que o municpio receba o montante previsto
para cada gestante.
Condencialidade e sigilo: A pessoa que procura os exames anti-HIV
dever ser informada de que o relato sobre a vida pessoal, bem como os
resultados de seus exames, estaro sob sigilo e que ningum alm do(s)
profissional(ais) de sade que a assistir(em), tomar conhecimento da
sua realizao e/ou resultados. Nesse aspecto, tambm os regulamentos
dos Conselhos Profissionais garantem s pessoas assistidas o direito ao
sigilo, podendo os profissionais de sade serem punidos quando no o
observarem. Nesse aspecto, cada uma das unidades de sade deve prever
em suas rotinas os seguintes aspectos:
a) O local onde ocorre o aconselhamento individual deve permitir a
privacidade do que dito;
b) S pessoas autorizadas e diretamente implicadas na assistncia
devero manusear e guardar os pronturios e estar cientes das
Cenrio tico-legal
da triagem sorolgica e do diagnstico do HIV 1
14
penalidades que podero sofrer caso divulguem informaes neles
constantes. Destaque-se ainda o direito constitucional de o cliente
ter acesso ao seu pronturio
2
;
c) Os resultados dos exames do laboratrio para a unidade de
assistncia devero ser encaminhados em envelopes lacrados, e
sua entrega deve ser feita diretamente ao interessado ou a seu
mdico;
d) o profissional de sade deve estar ciente de que, mesmo quando
discorde pessoalmente dos padres de comportamento ou estilo de
vida de um paciente, a conduta tica exige o sigilo sobre o que lhe
revelado.
Boa acolhida: A pessoa dever receber uma acolhida que lhe permita
perguntar, tirar dvidas e abordar aspectos de sua vida sexual ou de uso
de drogas sem sentir-se discriminada ou desprovida de direitos. A pessoa
deve poder sentir-se aceita, independentemente do estilo pessoal que
apresente.
Resolubilidade: Envolve todos os procedimentos pelos quais o cliente
passar na unidade e tambm a interface com o laboratrio onde os
exames sero realizados. Nesse nterim, importa destacar o tempo que
a pessoa ter que permanecer no servio, assim como o tempo para a
entrega dos resultados dos exames, o que, preferencialmente, dever
levar no mximo 30 dias. Tambm a garantia do cumprimento da RDC
343 da ANVISA
3
dever estar assegurada.
Rede de referncia e contra-referncia: Toda oferta de testes anti-HIV
exige o planejamento de unidades de sade que possam atender s
pessoas soropositivas ou com aids. Tambm sero necessrias referncias
de unidades de sade que tratem DST ou outros agravos de sade.
Entrega de resultados: Somente a prpria pessoa poder receber os
resultados de seus exames e isso dever ocorrer, primeiramente, em
entrevista individual, mesmo tratando-se de um adolescente. Somente
aps a conversa com o prprio, e mediante o consentimento deste, o
profissional de sade poder revelar o resultado dos exames a outras
pessoas (familiares, parceiros, pais, amigos etc.).
2
Art. 5, inciso LXXII, alnea a, Constituio da Repblica Federativa do Brasil.
3
A Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n 343, de 13 de dezembro de 2002, do Ministrio da Sade/ANVISA
aprova o regulamento tcnico para obteno, testagem, processamento e controle de qualidade de sangue e
hemocomponentes para uso humano. Publicada no DOU, em 19 de dezembro de 2002.
15
2 Triagem sorolgica do HIV para seleo
de doadores de sangue, rgos e outros fluidos
2.1 - Consideraes gerais
A responsabilidade pela segurana do sangue a ser transfundido e de rgos
e outros fluidos a serem doados extrapola a pessoa fsica (a que faz a doao),
a pessoa jurdica (os bancos de sangue, por exemplo) e atinge o Estado, que
deve regular e fiscalizar, propondo medidas capazes de evitar a propagao de
doenas por essas vias. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA)
o rgo regulador dos procedimentos tcnicos necessrios para a proteo da
sade individual e coletiva nas unidades que possuem banco de sangue ou banco
de rgos. Dentre as suas atribuies, a ANVISA deve zelar para que no sejam
imputadas ao Estado responsabilidades que no lhe so pertinentes.
No caso da aids, uma vez que a sndrome foi descrita em 1981 e que em 1983 j
se reconheciam as formas de transmisso da infeco (entre elas, a transfuso de
sangue), embora no fosse tecnicamente possvel a testagem do sangue, j havia
a obrigao tica da triagem (atravs de entrevistas) dos doadores por parte do
Estado. Somente a partir de 1985, com a generalizao do uso dos testes ELISA
e Western Blot abriu-se caminho para a tomada de outras medidas normativas
concretas.
No Brasil, o caso do cartunista Henfil (falecido em 1988), infectado pelo HIV atravs
de transfuso de sangue, gerou o processo 88.0004578-2, no qual foram rus a
Unio Federal e o Estado do Rio de Janeiro. Esse pode ser considerado um caso
pioneiro, pois colocou sob foco a responsabilidade do Estado ante as transfuses
de sangue e questionou sua prpria inrcia. A deciso do juiz federal de indenizar
a viva e os filhos de Henfil foi um marco inovador, pois realou o princpio da
proteo aos direitos fundamentais da pessoa humana, deixando claro que o
Estado pode ser questionado (MS, 1993).
Em 25.1.1988 foi editada a Lei Federal n 7.649, estabelecendo a obrigatoriedade
do cadastramento dos doadores de sangue, bem como a realizao de exames
laboratoriais no sangue coletado, visando prevenir a propagao de doenas.
Apesar dessa lei, ainda existem questes que precisam ser monitoradas: o
Triagem sorolgica do HIV
para seleo de doadores de sangue, rgos e outros fluidos 2
16
momento da triagem e o aconselhamento dos doadores, o que envolve outros
exames alm do anti-HIV; a entrega de resultados dos exames de triagem positivos
(do HIV ou outros) sem uma entrevista de triagem adequada, ou mesmo diante da
possibilidade da omisso de informaes por parte do doador caso ele esteja em
janela imunolgica, um resultado negativo poder trazer graves conseqncias,
uma vez que, nesse caso, seu sangue no ser descartado.
Destaque-se que todo doador dever ser esclarecido que um banco de sangue ou
um banco de rgos no so servios especializados em diagnstico nem do HIV,
nem de outras patologias. Todos os exames realizados no sangue doado prestam-
se somente triagem, visando evitar que patologias sejam repassadas aos possveis
receptores desse sangue. Para a definio de diagnsticos, as pessoas devero
procurar as demais unidades da rede pblica de referncia em DST/HIV/aids. A
doao de sangue ou de rgos visa beneficiar a um outro que necessite desses
componentes, sendo assim um ato altrusta que tem seu fim na prpria doao.
Outras demandas que cheguem aos bancos de sangue ou de rgos devero ser
encaminhadas para rede especializada do SUS.
2.2 - Normatizao
Segundo Myriam Bruno Debert Ribeiro, no mbito da Epidemiologia e Sade
Pblica discute-se a aparente contradio entre o direito individual e o direito
preservao da Sade Coletiva. Essa questo torna-se relevante na medida
em que certas aes (como as denominadas buscas ativas por pacientes-fonte
potencialmente infectados em casos de transmisso de doenas transmissveis
por transfuso sangnea), ao mesmo tempo em que so auxiliares importantes
de um ponto de vista epidemiolgico, dependendo de seu manejo, podem colidir
com direitos e garantias fundamentais.
4
No campo da pesquisa epidemiolgica,
a informatizao crescente torna necessria a possibilidade de acesso dos
pesquisadores aos bancos de dados, com estrita obedincia confidencialidade das
informaes. Fica indicada a necessidade de elaborao de diretrizes ticas gerais
que norteiem a investigao em grupos humanos.
5
2.2.1 - Lei 7.649 de 1988, regulamentada pelo Decreto 95.721 de 11.2.1988
Definiu em seu artigo 3, em relao doao de sangue que:
As provas de laboratrio (...) incluiro, obrigatoriamente aquelas destinadas a
detectar as seguintes infeces: Hepatite B, Sfilis, Doena de Chagas, Malria e
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (aids) (OAB/MS, 1997:19).
4
Cf. CR/88, art.5, incs. X, XI e XII.
5
RIBEIRO, M.B.D. tica e Epidemiologia. Avaiable from World Wide Web: < URL: http://www.cfm.org.br/revista/
bio1v2/eticaepide.html >
17
A partir do cumprimento dessa lei, a curva de novos casos de aids relacionados
com a transfuso de sangue caiu vertiginosamente.
2.2.2 - Resoluo RDC 343, de 13.12.2002
Dispe que o sigilo das informaes prestadas pelo doador antes, durante e
depois do processo de doao de sangue deve ser absolutamente preservado.
Todo candidato doao de sangue deve assinar um Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, no qual declara expressamente consentir em doar o seu
sangue para utilizao em qualquer paciente que dele necessite e consentir,
tambm, na realizao de todos os testes de laboratrio exigidos pelas leis
e normas tcnicas vigentes. Alm disso, o doador dever consentir que o seu
nome seja incorporado a um arquivo de doadores potenciais, se for o caso.
Quanto ao sistema de registro, o mesmo deve ser apropriado a fim de permitir
a rastreabilidade da unidade de sangue ou do hemocomponente, desde sua
obteno at seu destino final, incluindo-se a os resultados dos exames de
laboratrio referentes a esse produto, resguardada a sua confidencialidade.
2.3 - Comentrios finais
As entrevistas de triagem com os doadores devem ser adequadamente realizadas,
para que se identifiquem doadores com prticas eventualmente em risco s DST/
HIV, destacando-se que o que importa nesse caso no o estilo de vida, no sentido
de sua prtica sexual ou de uso de drogas, mas se essas prticas so seguras ou no.
O doador dever tambm ser orientado sobre o significado dos exames e que, no
caso do HIV, podero ocorrer resultados no-definitivos.
a) Ao comunicar os resultados dos testes de triagem apenas da Etapa I, no
caso de resultados positivos, divergentes ou indeterminados, o profissional
de sade dever esclarecer sobre a necessidade de o doador procurar um
servio de sade especializado em diagnstico sorolgico;
b) Todos os municpios devero capacitar servios de sade para realizar
aconselhamento para o diagnstico sorolgico do HIV e possuir
referncias prprias, ou de outras municipalidades, para a assistncia s
pessoas soropositivas;
c) Os dois exames obrigatrios utilizados na Etapa I, alm de estarem
registrados no Ministrio da Sade, necessariamente possuiro princpios
metodolgicos e/ou antgenos distintos, e pelo menos um deles deve ser
capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2.
Triagem sorolgica do HIV
para seleo de doadores de sangue, rgos e outros fluidos 2
18
3 Diagnstico e triagem sorolgica do HIV
e o profissional de sade
Os profissionais de sade e os trabalhadores de apoio dos servios de sade
devem sempre observar as normas de biossegurana, mas, mesmo assim, podem
ser expostos a acidentes vindo a infectar-se com vrus, bactrias, fungos ou
protozorios.
Por esse motivo, todos os acidentes com materiais biolgicos humanos devero
ser avaliados e notificados s autoridades competentes, devendo ocorrer medidas
profilticas quando estas forem indicadas.
O risco mdio de se adquirir o HIV em situaes de exposio a sangue de
aproximadamente 0,3% aps exposio percutnea e de 0,09% aps exposio
mucosa. O risco de infeco associado a outros materiais biolgicos inferior, ainda
que no seja definido.
A probabilidade de infeco pelo vrus da hepatite B aps exposio percutnea
significativamente maior. (MS, 2004).
Em face do exposto, os profissionais de sade devem ser vacinados para a hepatite
B, independentemente de ocorrerem acidentes.
Diante de um acidente com riscos para a infeco pelo HIV, o teste anti-HIV
indicado tanto para o profissional acidentado quanto para o paciente-fonte,
quando no conhecida a sua condio sorolgica. Informaes detalhadas sobre
os diferentes tipos de acidentes com material biolgico humano, esto explicitadas
em Recomendaes para Atendimento e Acompanhamento de Exposio
Ocupacional a Material Biolgico: HIV e Hepatites B e C do PN-DST/AIDS do
Ministrio da Sade, 2004. O aconselhamento deve ser realizado tanto para o
profissional de sade quanto para o paciente-fonte. Nessa ocasio, em funo da
avaliao do tipo de acidente ocorrido e da possibilidade de se obter os resultados
dos exames anti-HIV do paciente-fonte, ser avaliada a indicao de PEP (profilaxia
ps-exposio ocupacional ao HIV) para o profissional de sade.
19
Sabe-se que a PEP pode reduzir a 81% o risco de soroconverso aps a exposio
ocupacional (MS, 2004). Caso haja a indicao de PEP, o profissional de sade ser
orientado a utilizar preservativos nas relaes sexuais, especialmente durante
o perodo da janela imunolgica. O profissional de sade tambm dever ser
orientado a no compartilhar agulhas, seringas ou outros utenslios, no caso de
uso de drogas injetveis.
Os ambulatrios especializados em HIV/aids, assim como os hospitais com equipes
especializadas para esse tipo de assistncia, so os locais de excelncia para a
avaliao desses acidentes, possuindo em geral as medicaes previstas para a
quimioprofilaxia. De toda forma, em razo das dificuldades que possam existir para
o transporte do paciente-fonte at essas localidades, idealmente todas as unidades
de sade deveriam capacitar profissionais de sade para o aconselhamento do
paciente-fonte, que poder ento ter o seu sangue coletado e remetido a outra
unidade de sade.
Uma vez que o paciente-fonte seja bem orientado sobre a importncia desses
exames para o profissional acidentado e garantido o sigilo sobre o seu resultado,
dificilmente haver a recusa para a realizao desses exames. Entretanto, diante de
uma recusa ou da impossibilidade de se determinar o paciente-fonte, a indicao da
PEP levar em conta somente o tipo de acidente ocorrido e as condies clnicas do
paciente-fonte. Atualmente, com a possibilidade de serem utilizados testes rpidos
anti-HIV (cujos resultados podem ser obtidos em 15-30 minutos) haver a indicao
destes testes de triagem serem utilizados com o paciente-fonte, mediante o seu
consentimento verbal, o que ajudar a determinar a indicao ou no da PEP para
o profissional acidentado.
3.2 Normatizao
3.2.1 - Vigncia da Consolidao das Leis Trabalho (CLT)
Cap.V Da Segurana e da Medicina do Trabalho
Seo V Das Medidas Preventivas de Medicina do Trabalho
Art. 168, 5 O resultado dos exames mdicos, inclusive o exame complementar,
ser comunicado ao trabalhador, observados os preceitos da tica mdica.
Art. 169 Ser obrigatria a notificao das doenas profissionais e das
produzidas em virtude de condies especiais de trabalho, comprovadas
ou objeto de suspeita, de conformidade com as instrues expedidas pelo
Ministrio do Trabalho (CLT).
Diagnstico e triagem sorolgica do HIV e o profissional de sade 3
20
3.2.2 - Orientaes gerais da legislao trabalhista
Apesar de serem regimes jurdicos diferenciados que regem a categoria dos
trabalhadores pblicos e privados, em ambas as codificaes, h necessidade de
ser feita a comunicao do acidente de trabalho, sendo que para a legislao
privada essa comunicao dever ser feita em 24 horas, por meio do formulrio
denominado CAT Comunicao de Acidente de Trabalho. O Regime Jurdico
nico RJU dos funcionrios da Unio, Lei n 8.112 /90, regula o acidente
de trabalho nos arts. 211 a 214, sendo que o fato classificado como acidente
de trabalho dever ser comunicado at 10 (dez) dias aps ter ocorrido. Os
funcionrios dos Estados e dos Municpios devem observar Regimes Jurdicos
nicos que lhes so especficos. (MS,1999c).
3.2.3 Registro do acidente de trabalho
Protocolos de registro, avaliao, aconselhamento, tratamento e
acompanhamento de exposies ocupacionais que envolvam patgenos de
transmisso sangnea devem ser implementados nas diferentes unidades de
sade. (op. cit.).
3.2.4 Res. 1665/2003, do CFM
Pargrafo 3 - As instituies devero propiciar ao mdico e demais membros
da equipe de sade as condies dignas para o exerccio da profisso, o que
envolve, entre outros fatores, recursos para a proteo contra a infeco, com
base nos conhecimentos cientficos disponveis a respeito.
Art. 9 - O sigilo profissional que liga os mdicos entre si e cada mdico a seu
paciente deve ser absoluto, nos termos da lei, e notadamente resguardado em
relao aos empregadores e aos servios pblicos.
Pargrafo nico O mdico no poder transmitir informaes sobre a
condio do portador do vrus da SIDA (AIDS), mesmo quando submetido a
normas de trabalho em servio pblico ou privado, salvo nos casos previstos
em lei, especialmente quando disto resultar a proibio da internao, a
interrupo ou limitao do tratamento ou a transferncia dos custos para o
paciente ou sua famlia.
3.3 Comentrios finais
fundamental assegurar-se a todos os profissionais de sade os meios e informaes
necessrias ao adequado exerccio da profisso, o que inclui seguir as normas de
biossegurana. Desta forma, tanto profissionais quanto pacientes ficam mais
resguardados de riscos possveis. Quando tais condies no estiverem garantidas,
21
dever do profissional exigi-las e comunicar aos Conselhos Profissionais para as
providncias legais cabveis.
3.3.1 - Para o profissional de sade
Os exames anti-HIV devero ser realizados pela primeira vez no dia do acidente,
preferencialmente, at algumas horas aps a exposio, objetivando determinar
a condio sorolgica do profissional de sade antes do acidente. Isso lhe
assegurar os direitos trabalhistas devidos, caso venha a ocorrer soroconverso
em funo do acidente. Quando os resultados dos exames do dia do acidente
forem negativos, o profissional de sade ser orientado a repetir os exames com
6 semanas, 3 meses e 6 meses, para o acompanhamento da janela imunolgica.
O profissional de sade, como qualquer pessoa, tem direito ao sigilo sobre os
resultados de seus exames e sobre os assuntos explicitados no aconselhamento.
Quando no dia do acidente for utilizado somente o teste rpido, a coleta de
sangue para o diagnstico convencional dever ocorrer paralelamente e a
amostra dever ser enviada a um laboratrio. Quando indicada, a PEP deve ser
iniciada o mais brevemente possvel, idealmente dentro de 1 a 2 horas aps o
acidente. Em profissionais de sade do sexo feminino em idade frtil, o risco
de gravidez deve ser indagado, sendo recomendvel a realizao de testes
de gravidez sempre que houver dvida. A gravidez, entretanto, no deve ser
motivo isolado para deixar de se oferecer a melhor profilaxia relacionada sua
exposio. Profissionais que estiverem amamentando devero ser orientadas a
suspender o aleitamento durante o uso de PEP, pela possibilidade de exposio
da criana aos anti-retrovirais (passagem pelo leite materno) e tambm para
evitar o risco de transmisso secundria do HIV.
3.3.2 - Para o paciente-fonte
3.3.2.1. Se a condio sorolgica for desconhecida
Realizar aconselhamento, destacando a importncia da testagem para
o profissional de sade acidentado e avaliar a janela imunolgica, como
em qualquer testagem de rotina. O exame clnico tambm poder avaliar
possveis sinais de soroconverso recente/infeco aguda pelo HIV (febre,
adenopatias, faringite, erupes cutneas sndrome de mononucleose-
smile). A partir do consentimento do paciente, ser realizada a coleta de
sangue e dever ser utilizado o teste rpido anti-HIV, sempre que esteja
disponvel. Quando no for possvel utiliz-lo, a amostra ser enviada para
um laboratrio para a realizao do diagnstico sorolgico. Dever ser
assegurado ao paciente-fonte aconselhamento pr-teste e ps-teste para a
entrega dos resultados.
Diagnstico e triagem sorolgica do HIV e o profissional de sade 3
22
Quando for possvel a utilizao de um teste rpido anti-HIV, o mesmo
dever ser utilizado no paciente-fonte com fins de avaliar o incio da
PEP no acidentado (profissional de sade). Caso o teste rpido apresente
resultado positivo, h a indicao de PEP e o sangue/soro do paciente-fonte
ser encaminhado para um laboratrio que possa executar todas as etapas
da definio diagnstica. Como o resultado do teste rpido no configura
um diagnstico, somente aps o cumprimento do fluxograma completo
(Portaria n
o
59/GM/MS), o paciente-fonte dever obter os resultados finais.
Quando o teste rpido for negativo, aps a avaliao clnica do paciente
e afastada a possibilidade de estar em janela imunolgica, no haver
indicao de PEP para o profissional acidentado. No entanto, para que o
paciente-fonte tenha acesso ao diagnstico conclusivo, necessrio se faz o
encaminhamento da amostra para um laboratrio a fim de que se faa a
definio diagnstica.
Cabe enfatizar que na prtica cotidiana dos servios de sade, os pacientes-
fonte devidamente esclarecidos da importncia desses exames para o
profissional acidentado tm colaborado para a sua realizao, entendendo
que eles prprios tambm podem ser beneficiados pelo conhecimento de
sua condio sorolgica.
3.3.2.2. Paciente-fonte sabidamente HIV positivo ou que tenha aids
Um paciente-fonte considerado infectado pelo HIV quando h resultados
dos exames anti-HIV reativos (positivos) ou com o diagnstico clnico de
aids. Esse fato dever ser considerado junto com a avaliao do tipo de
acidente, reforando a indicao de PEP para o profissional acidentado.
23
4 Diagnstico e triagem do HIV em pacientes
sob tratamento em hospitais e ambulatrios
Apesar de no existirem justificativas tcnico-cientficas para a generalizao
da testagem anti-HIV para pessoas hospitalizadas ou que esto com cirurgias
programadas, inmeras situaes so relatadas sobre pessoas hospitalizadas que
so testadas sem o seu consentimento prvio ou que so obrigadas a realizar esses
exames, como condio para agendar cirurgias.
Tambm h descries de situaes de pessoas com sintomatologias compatveis
com a infeco pelo HIV ou mesmo aids e que no recebem nem aconselhamento
e nem a oferta desses exames. Quando as pessoas implicadas no se enquadram
nos esteretipos sociais previstos para ter o HIV ou a aids, tal hiptese no
considerada, ficando essas pessoas sem o tratamento adequado por um tempo
maior, podendo ocorrer hospitalizaes, possivelmente evitveis (Ferreira, 1999).
As dificuldades dos profissionais de sade em abordar temas relativos sexualidade
e aids, e o medo causado pela desinformao relativa a acidentes laborais, ou o
preconceito, ainda fazem com que alguns profissionais optem por uma indicao
do teste sem comunicar esse fato ao cliente, o que configura infrao a princpios
constitucionais ligados a garantias fundamentais (art. 5, CF, inc. X e ss.), alm de
contrapor-se a determinaes de ordem tica:
O Parecer n 14/88, aprovado pelo CFM em 20.5.1988, j ento explicitava,
repetindo o Cdigo de tica Mdica em seu artigo 56, que:
Deve o mdico, antes da realizao de qualquer ato, informar ao paciente acerca
de seu significado, finalidade e repercusses, para que o paciente possa livremente
decidir sobre ele, autorizando ou no sua concretizao. A no ser em casos de
iminente perigo de vida, ao mdico vedado desrespeitar o direito de deciso do
paciente quanto execuo de prticas diagnsticas e teraputicas.
Um outro aspecto, diretamente relacionado testagem em hospitalizaes (ou
mesmo ambulatrios) diz respeito ao sigilo sobre a condio sorolgica. Inmeros
relatos tm sido noticiados sobre pessoas que, uma vez reconhecidas como
sorologicamente positivas para o HIV ou mesmo com aids, tm essa condio
Diagnstico e triagem do HIV
em pacientes sob tratamento em hospitais e ambulatrios 4
24
revelada para vrias pessoas, passando a sofrer discriminao por parte da
equipe de sade, ou mesmo por parte de outros pacientes, que indevidamente
so comunicados sobre o fato. O horror inicial aids, aliado desinformao
sobre as vias possveis de ocorrerem as infeces, disseminou-se tambm entre os
profissionais de sade, fazendo com que as pessoas que viviam/vivem com HIV/aids
fossem identificadas como promscuas, desviantes ou marginais (Daniel, 1989;
Daniel e Parker, 1991). Da, passam a ser vistas como menos cidads e, como tal,
sem direitos. Embora nos ltimos anos haja um certo abrandamento dos medos
e preconceitos e, conseqentemente, uma diminuio dessas posturas, elas ainda
ocorrem e so eticamente condenveis.
Quando a testagem anti-HIV for utilizada como critrio para qualquer tipo de
excluso, ou mesmo quando favorea condutas discriminatrias ou preconceituosas
com o cliente, o profissional de sade deve estar ciente de que poder ser punido
pela lei ou sofrer restries por seu Conselho Profissional. Nesses casos, uma vez
comprovadas tais condutas, o paciente poder processar legalmente o profissional
(ou a equipe de sade) ou recorrer aos conselhos profissionais.
Outra questo diz respeito ao paciente que vai submeter-se a procedimentos
invasivos e deseja conhecer a condio sorolgica do(s) profissional(ais) de sade
implicado(s) no procedimento. Essa proposio no encontra justificativa tica
e nem cientfica, uma vez que o cumprimento das normas de biossegurana
assegurar e diminuir os riscos de infeces. Ademais, assim como as outras
pessoas, os profissionais de sade tm o direito ao sigilo sobre seu status sorolgico,
no se justificando nem a testagem compulsria, nem a revelao da condio
sorolgica. Ainda quando o profissional de sade soropositivo para o HIV, no
indicado o afastamento de suas funes. Seu afastamento s ocorrer quando o
estado de sade, fsica ou mental, o justificar, impedindo ou limitando o adequado
exerccio profissional.
4.2 Normatizao
4.2.1 - A Constituio da Repblica Federativa do Brasil deu nfase especial ao
captulo dos direitos e garantias fundamentais, explicitando ainda em seu artigo
3 que esto entre os objetivos fundamentais da Repblica:
(...) IV - Promover o bem de todos, sem preconceitos de origem, raa, cor, idade e
quaisquer outras formas de discriminao.
Dessa forma, prticas discriminatrias e preconceituosas de qualquer natureza
ferem a Constituio, prejudicando as relaes sociais e a segurana do Estado
democrtico de Direito, pautado ainda pela solidariedade e pela igualdade de
direitos e deveres.
25
4.2.2 Visando regular e normatizar a assistncia s pessoas vivendo com HIV
ou aids, incluindo as gestantes, o Conselho Federal de Medicina (CFM) emitiu
a Resoluo n 1.665/2003
6
. Nela, destaque-se:
a) Art. 4: vedada a realizao compulsria de sorologia para HIV.
Esse dispositivo, fundamentado no princpio constitucional, veda,
por exemplo, tanto a solicitao como a exposio pblica de
exames relativos admisso, manuteno e resciso da relao de
trabalho, deixando claro que o mdico est proibido de revelar o
diagnstico de funcionrio ou de candidato a emprego, devendo
apenas informar sobre sua capacidade ou no para exercer
determinada funo, encaminhando o paciente a tratamento, se
for o caso.
b) Art. 10: O sigilo profissional deve ser rigorosamente respeitado
em relao aos pacientes portadores do vrus da SIDA (AIDS), salvo
nos casos determinados por lei, por justa causa ou por autorizao
expressa do paciente. Assim, o mdico e os servios de sade no
podem recusar atendimento a pessoas vivendo com HIV/aids, e,
sob nenhuma hiptese, esto autorizados a atend-los de forma
discriminatria.
4.3 Comentrios finais
H muitas preocupaes dos profissionais de sade sobre a comunicao s parcerias
sexuais ou de uso compartilhado de drogas injetveis de pessoas soropositivas. Por
vezes, h a expectativa de que o paciente fornea essa informao imediatamente
aps tomar conhecimento de sua condio de soropositivo. A experincia tem
demonstrado que ser necessrio, primeiro, ajudar a pessoa que se descobre
soropositiva para o HIV a se adaptar a essa nova condio, para que posteriormente
ela possa comunic-la (s) outra(s) pessoa(s). Por isso, a postura do profissional de
sade dever ser a de valorizar integralmente o paciente. Essa medida poder
ser um espelho a estimular a sua prpria auto-estima, sendo uma estratgia
importante para favorecer um maior cuidado consigo e com o outro.
Diagnstico e triagem do HIV
em pacientes sob tratamento em hospitais e ambulatrios 4
6
Essa resoluo uma das referncias de base de todas as temticas abordadas nesta publicao.
26
5 Diagnstico e triagem do HIV no pr-natal
Na populao feminina, o aumento do nmero de casos de aids e de infeces pelo
HIV exigem medidas concretas, a curto prazo, que garantam cuidados especiais para
essas mulheres durante a gestao e o parto; os medicamentos e procedimentos
capazes de evitar a transmisso vertical do HIV; a assistncia especializada para elas
e seus bebs; assim como, a extenso de aes preventivas direcionadas a todas as
mulheres.
A realizao do aconselhamento e da oferta do teste anti-HIV no pr-natal se
revestem de fundamental importncia: asseguram mulher o direito informao
e a receber tratamento e medicamentos anti-retrovirais, evitando a transmisso
do vrus para o beb na maioria dos casos. Como algumas gestantes, por razes
variadas, no tm acesso a consultas de pr-natal desde o incio da gravidez,
e considerando que em cerca de 65% dos casos de gestantes HIV positivas a
transmisso do vrus ocorre no perodo prximo ao parto ou durante o mesmo,
enfatiza-se a importncia do aconselhamento e a oferta do teste anti-HIV nesse
perodo.
A oferta do teste anti-HIV, dever, preferencialmente, ocorrer na primeira consulta
do pr-natal, precedida do aconselhamento. importante frisar que pouqussimas
gestantes aconselhadas e cientes das vantagens da realizao do teste recusam-se
a realiz-lo. Tambm fazem parte do aconselhamento pr e ps-teste orientaes
sobre a importncia dos mtodos de barreira nas relaes sexuais durante o
perodo gestacional, evitando dessa forma a infeco pelo HIV e outras DST.
Alm do aconselhamento de gestantes/parturientes e purperas, o aconselhamento
do parceiro se apresenta como medida fundamental para a quebra da cadeia de
transmisso do HIV e outras DST. Entretanto, por ser assunto revestido de estigmas
e preconceitos, caber ao profissional de sade, durante o aconselhamento,
identificar a melhor forma de subsidiar a mulher para o dilogo com seu parceiro,
garantindo meios de promover sua proteo e evitar possveis agresses fsicas ou
simblicas.
27
A Portaria 2.104, de 21.11.2002, instituiu o Projeto Nascer, afirmando que:
Os resultados do Protocolo 076 do AIDS Clinical Trial Group (ACTG 076) evidenciam
uma reduo de 67,5% na taxa de transmisso vertical do HIV quando adotada a
quimioprofilaxia com AZT e a alimentao exclusiva com frmula infantil; outros
estudos demonstraram que as intervenes profilticas realizadas somente durante
o parto e puerprio podem reduzir em cerca de 50% a probabilidade de transmisso
vertical do HIV; 65% dos casos de transmisso vertical do HIV ocorrem no trabalho
de parto e no parto propriamente dito; e que o aleitamento materno representa
um risco adicional de 7% a 22%; dados preliminares relativos ao SISPRENATAL
(Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento) e as estimativas do uso
do AZT injetvel (PN-DST/AIDS), em mbito nacional, demonstram que a cobertura
da testagem para a infeco do HIV durante o pr-natal est abaixo de 40%,
sendo ainda menor nas gestantes mais vulnerveis para a infeco pelo HIV, em
decorrncia de fatores como baixa adeso ao pr-natal e/ou captao tardia; a
prevalncia de sfilis em parturientes estimada em 2%; a taxa de transmisso
vertical da sfilis superior a 70%; a cobertura de realizao de VDRL para sfilis no
pr-natal inferior a 10%; a taxa de mortalidade por sfilis congnita elevada,
podendo atingir 40% dos casos; o que tornou necessrio adotar medidas adicionais
s j desenvolvidas para a qualificao da assistncia gestante no pr-natal,
garantindo assim o diagnstico do HIV e sfilis maioria das mulheres.
O PN-DST/AIDS, entre suas diretrizes de assistncia, recomenda a instituio da
quimioprofilaxia a partir da 14 semana gestacional, continuando-se a mesma
durante o trabalho de parto e tambm para o recm-nascido, assim como orienta
a substituio do aleitamento materno pela frmula infantil e a inibio clnica
ou farmacolgica da lactao. Alm das medidas profilticas acima referidas, a
gestante HIV soropositiva ter sua terapia anti-retroviral adequada avaliao
clnica e laboratorial em servio especializado. Para melhores esclarecimentos
consultar as Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e
Terapia Anti-Retroviral em Gestantes 2004, do PN-DST/AIDS
7
, onde se l que:
recomendada a realizao de teste anti-HIV com aconselhamento e com
consentimento para todas as gestantes na 1 consulta pr-natal. Enfatiza-se a
necessidade de realizar pelo menos uma sorologia durante o perodo gestacional.
A repetio da sorologia para HIV, ao longo da gestao ou na admisso para parto,
dever ser considerada em situaes de exposio constante ao risco de aquisio
do vrus ou quando a mulher se encontra no perodo de janela imunolgica.
Diagnstico e triagem do HIV no pr-natal 5
7
Disponvel em: http://www.aids.gov.br/final/biblioteca/gestante_2004/consenso.doc
28
5.2 Normatizao
5.2.1 - A Portaria 2.104/GM, de 21.11.2002 Projeto Nascer, citada acima.
5.2.2 - Res. CFM 1665/2003
Art. 5 dever do mdico solicitar gestante, durante o acompanhamento
pr-natal, a realizao de exame para deteco de infeco por HIV, com
aconselhamento pr e ps-teste, resguardando o sigilo profissional.
Art. 6 dever do mdico fazer constar no pronturio mdico a informao
de que o exame para deteco de anti-HIV foi solicitado, bem como o
consentimento ou a negativa da mulher em realizar o exame.
5.2.3 - Notificao de gestantes
Em setembro/outubro de 2000, o Ministrio da Sade, buscando conhecer
a prevalncia do HIV em gestantes e crianas expostas, tornou obrigatria
a notificao das gestantes em que fosse detectada a infeco pelo HIV
(diagnstico laboratorial de infeco pelo HIV em conformidade com as normas
e procedimentos estabelecidos pelo MS). Da mesma forma, ser obrigatria
a notificao de crianas nascidas de mes soropositivas ou que tenham sido
amamentadas por mulheres soropositivas. Destaque-se que todo processo de
notificao como os de casos de aids sigiloso, devendo-se, de acordo
com os fluxos necessrios, assegurar que o manuseio dessas informaes seja
realizado somente por profissionais gabaritados para tal.
5.2.4 - Parecer do CFM n 11/92, de 14.02.1992 em relao ao abortamento
legal
Pela nossa legislao, o risco de doena para o feto no permite abortamento
legal. Embora este assunto esteja hoje em grande evidncia, merecendo
debates intensos pelos setores interessados da sociedade, a lei em vigor s
permite esta interrupo caso a gravidez tenha sido causada por estupro ou
caso seja comprovado risco para a vida da me (MS, 2000:849).
Embora, durante muitos anos, discusses polmicas sobre o aborto em mulheres
infectadas pelo HIV tenham ocorrido, atualmente os avanos cientficos
permitem valorizar menos a necessidade desse procedimento. A aplicao das
atuais recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia
anti-retroviral em gestantes tm conseguido no s diminuir os ndices de
transmisso da mulher para o beb para cifras menores que 2%, assim como
tm possibilitado boas condies clnicas s mulheres soropositivas grvidas.
Diversos trabalhos cientficos tm relatado no haver maior incidncia de
complicaes puerperais e anestsicas aps partos cesreos em mulheres HIV
soropositivas comparadas s soronegativas.
29
5.2.5 - Portaria Federal n 2.415, de 12.12.1996 leite humano
O aleitamento materno por uma nutriz HIV soropositiva promove um risco
de transmisso adicional de 7 a 22% (mdia 15%), sendo o risco maior se a
mulher tiver sido infectada no final da gestao ou aps o parto, em virtude
da elevada carga viral do HIV circulante. Segundo as portarias da Secretaria
Nacional de Assistncia Saude n 97, de 28.8.1995 e n 2.415, de 12.12.1996,
o Ministrio da Sade recomenda que as mes soropositivas para o HIV no
devem amamentar seus filhos nem doar leite, e da mesma forma em relao
ao aleitamento materno cruzado (aleitamento por outra mulher). Antes de
amamentarem seus filhos, as mes em situao de risco para o HIV devero
ser orientadas a se submeter a testes anti-HIV, com aconselhamento pr e
ps-teste. A criana verticalmente exposta ao HIV dever ser alimentada com
frmula infantil adequada para sua idade, a fim de que sejam garantidas as
condies de perfeito crescimento e desenvolvimento. O governo brasileiro
instituiu a distribuio gratuita da frmula infantil, durante os seis primeiros
meses de vida, para todas as crianas verticalmente expostas ao HIV, nos servios
de pediatria vinculadas ao SUS que acompanham essa populao.
5.2.6 - Portaria n 993/GM, de 4.9.2000
Dispe sobre a alterao da Lista de Doenas de Notificao Compulsria,
incluindo a notificao compulsria das gestantes e crianas expostas ao risco
de transmisso vertical pelo HIV.
5.2.7 - Portaria n 1.071, de 9.7.2003 dispe sobre leite artificial.
Os Estados, o Distrito Federal e os Municpios qualificados para o recebimento
do incentivo, no mbito do Programa Nacional de HIV/Aids e outras DST,
podero pleitear recursos adicionais para a disponibilizao da frmula infantil
s crianas verticalmente expostas ao HIV, durante os primeiros seis meses de
vida, como importante ao para reduo da transmisso vertical do HIV.
Cabe notar que mesmo no caso da sfilis congnita, na maioria das situaes,
quando se solicita a sorologia para sfilis gestante, no se esclarece a importncia
do exame. Mesmo nos casos em que o diagnstico da sfilis estabelecido e
o tratamento institudo, se o parceiro no for investigado, poder ocorrer
a reinfeco da gestante. A interrupo desse processo envolve abordar a
sexualidade dos implicados e os riscos existentes, temas da esfera da intimidade
com os quais muitos profissionais de sade no se sentem vontade, o que deve
ser manejado com cautela e respeito ao que determina o art. 5 da CF
8
. A estratgia
Diagnstico e triagem do HIV no pr-natal 5
8
Art. 5 (...) X So inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a
indenizao pelo dano material ou moral decorrente de sua violao.
30
do aconselhamento no deve ser exclusiva ao HIV, ao contrrio, representa a
possibilidade de uma nova escuta e de novas prticas profissionais em que as
diferenas de valores no devem ser impeditivas de uma relao teraputica capaz
de permitir a confiana, o respeito e a reflexo compartilhada. Conhecer a condio
sorolgica sempre e acima de tudo importante para a prpria gestante, pois
ela quem ter de tomar decises, se adaptar ao tratamento e adaptar sua vida em
geral, inclusive a sexual. Em outras palavras, tambm na gestao, os exames anti-
HIV precisam e devem ser consentidos.
No caso do aconselhamento realizado mais freqentemente em maternidades,
imediatamente antes do parto, alguns cuidados adicionais so necessrios. Na
maioria das vezes, no possvel realizar um aconselhamento completo e muitas
vezes no se ter como proceder a um diagnstico totalmente conclusivo da infeco
pelo HIV nesse momento. Mesmo assim, a parturiente dever ser aconselhada
sobre os benefcios de realizar o teste. Nesse caso, recomendada a realizao do
teste rpido anti-HIV, sendo a parturiente informada que diante de um resultado
positivo podero ser adotadas medidas que diminuiro a chance do beb nascer
infectado pelo HIV. O teste dever ser realizado mediante o consentimento verbal
da parturiente. Considerando-se as peculiaridades do momento do parto, por si s
muito delicadas, esse no o melhor momento para se oferecer os testes anti-HIV
e menos ainda para se receber um resultado positivo, razo pela qual prefervel
que a testagem ocorra no pr-natal.
As consideraes sobre o uso dos testes rpidos anti-HIV nessas situaes, em que
intervenes profilticas de emergncia especficas so requeridas, esto descritas
nas Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-
Retroviral em Gestantes Ministrio da Sade, 2004.
No caso de mulheres que j se sabem soropositivas para o HIV e que engravidam,
muitas vezes os servios de sade as vem como irresponsveis, tratando-as com
desprezo e desvalorizao. Entretanto, cabe aos prprios profissionais de sade,
especialmente queles que realizam aconselhamento, esclarecerem as mulheres
soropositivas sobre os riscos existentes numa possvel gravidez, para elas e para seus
bebs. Considerando-se o crescente nmero de casos de infeces pelo HIV entre
mulheres jovens, faz-se necessria a capacitao dos profissionais para lidarem
com a opo dessas mulheres pela gravidez, garantindo que possam receber toda
assistncia e apoio necessrios, aumentando as possibilidades de uma gravidez
mais saudvel e para que seus filhos tenham mais chance de nascer soronegativos.
31
6 Diagnstico e triagem do HIV no pr-nupcial
Como visto acima, a Constituio da Repblica considera inviolvel a intimidade
e a vida privada, no cabendo ao Estado interferir nas escolhas sexuais e maritais
dos cidados e cidads ou sobre suas decises em formar famlia. Dessa forma,
homens e mulheres de maior idade, sem restries legais, tm o direito de contrair
matrimnio sem a necessidade de se submeterem a exames anti-HIV ou a quaisquer
outros.
O Cdigo Penal brasileiro prev que quando um dos cnjuges sabidamente
portador de doena infectocontagiosa que possa implicar danos parciais ou
permanentes ao outro (a), esse tem a obrigao legal de informar a parceria
9
.
Alm disso, tipificado como crime o perigo de contgio venreo, o contgio de
molstia grave, a exposio a risco para a vida ou sade de outrem, o abandono
de incapaz (p. ex., pessoa soropositiva que no tem condies de, sozinha, cumprir
com suas necessidades bsicas), a omisso de socorro e os maus-tratos.
10
Nesse caso,
os servios de sade devero estar capacitados para se colocar disponveis para os
esclarecimentos necessrios, devendo inclusive, e apenas com o seu consentimento,
colaborar na revelao de diagnstico quando o prprio paciente no se sentir
capaz de realiz-la sozinho. importante, no entanto, destacar que a preveno
responsabilidade de todos os parceiros envolvidos na relao, e que o caminho
do enquadramento por via de ao penal deve ser evitado ao mximo, tratando-
se as situaes de forma individualizada, respeitando o processo de adoecimento
psquico que eventualmente pode estar a implicado.
De qualquer modo, quando um casal procura um servio de sade com fins de
conhecer a sua condio sorolgica, evidentemente devero ser resguardados
o sigilo e a confidencialidade do que relatado por cada um, sendo que os
procedimentos sero os mesmos previstos para quaisquer outros servios de sade
que oferecem exames anti-HIV.
Diagnstico e triagem do HIV no pr-nupcial 6
9
Art. 236 CP: Contrair casamento, induzindo em erro essencial o outro contraente, ou ocultando-lhe impedimento
que no seja casamento anterior (...)
10
Cdigo Penal, Cap. III, arts. 130 a 136.
32
7 Exames anti-HIV e trabalho
Sendo o direito ao trabalho um dos direitos fundamentais da pessoa humana,
evidencia-se que na histria da epidemia de aids este tem sido freqentemente
violado: muitas pessoas que vivem com o HIV ou com aids tm sido impedidas de
assumir empregos, enquanto outras so demitidas de seus trabalhos ou mesmo
sofrem discriminaes variadas por parte de colegas ou patres.
Com base no conceito vigente de capacidade laborativa adotado pela medicina
ocupacional, que destaca a importncia de se avaliar as qualidades positivas do
trabalhador, depreende-se que o que deve estar sob foco a capacidade para
exercer determinada funo. Dessa forma, abre-se um leque de possibilidades que
favorecem o acesso ao trabalho s pessoas portadoras de deficincia(s), permitindo
estender direitos a um nmero maior de pessoas. No caso da infeco pelo HIV, em
que a maioria das pessoas vive muitos anos sem apresentar sintomas clnicos, no
existem justificativas cientficas que corroborem esse tipo de excluso social e nem
tampouco argumentos que impeam as habilidades necessrias para determinada
funo. O mesmo se aplica tambm para as pessoas que j vivem com aids, quando
recuperadas das infeces oportunistas. Aqui cabe destacar que a utilizao da
terapia anti-retroviral tem assegurado boas condies de sade para um grande
nmero de pessoas. J no caso de seqelas fsicas limitantes, a possibilidade de
remanejamento de funes poder ser considerada, assim como j ocorre com
vrias outras patologias.
A existncia de medos infundados, relativos s formas de se contrair o HIV, ainda
respondem por um certo pnico em estar prximo s pessoas soropositivas ou
com aids, o que s vezes serve de argumento para as triagens sorolgicas. Esses
fatos foram reforados pelas inadequadas divulgaes iniciais sobre a aids que,
principalmente na dcada de 80, caracterizaram as pessoas nessa condio como
promscuas/desviantes, favorecendo vises de que essa patologia seria um
castigo para determinados estilos de vida (Birman, 1994). Na atualidade, alm de se
criticar essas posturas que disseminam condutas discriminatrias e preconceituosas,
h a necessidade de se divulgar de forma precisa as formas de transmisso do HIV,
afirmando-se que o contato social, incluindo as relaes de trabalho, no envolve
nenhum risco para a infeco pelo HIV, salvo em acidentes com materiais biolgicos
humanos.
33
A justificativa de que empregar pessoas soropositivas muitas vezes vistas como
doentes em potencial acarretaria despesas e pouca recompensa de produo,
no possui base legal. Os custos advindos com os trabalhadores que adoecem,
recaem sobre a Seguridade Social, cujos recursos de manuteno dizem respeito
ao conjunto dos trabalhadores e patres. Dessa forma, o nus do atendimento ao
empregado doente no recai fundamentalmente sobre a instituio empregadora.
Quanto possibilidade de adoecimento, esta no exclusiva de quem vive com o
HIV.
Como a CLT omitiu em sua redao inicial as normas para disciplinar os exames
mdicos relacionados com o trabalho, posteriormente o Decreto-Lei n 229, de
28.2.1967, explicitou que Os exames mdicos devero ser orientados no sentido
de investigar a capacidade fsica do empregado para a funo que exera ou venha
a exercer. (MS, 1993:15).
Cresce o nmero de aes trabalhistas relacionadas ao HIV/aids que chegam ao
Poder Pblico.
Existem vrias regulamentaes direcionadas preveno nos locais de trabalho,
baseadas no fato de que o enfrentamento da epidemia de aids implica a
necessidade de envolvimento de toda a sociedade e de que a informao, a
mudana de comportamentos e a solidariedade so pilares fundamentais para que
se evitem novos casos de infeco pelo HIV ou de aids.
7.2 Normatizao
7.2.1 - Conselho Federal de Medicina (CFM) Parecer n 14/88, aprovado em
20.5.1988 Analisa aspectos ticos da aids quanto discriminao na relao
mdicopaciente, instituies, medicina do trabalho e pesquisa.
O tpico AIDS e Medicina do Trabalho explicita que No h justificativa
tcnica ou cientfica para a realizao indiscriminada de exames sorolgicos,
ressaltando-se que a integrao ao trabalho reduz a marginalizao e as
dificuldades que a pessoa vivendo com HIV enfrenta na sociedade.
Sobre a possibilidade de informar resultados de exames aos patres, afirma-se
que:
Tal fato configura ilicitude por se constituir em invaso da esfera da
privacidade de outrem; o mdico que (...) concede estas informaes, viola o
sigilo profissional, posto que este procedimento no configura nenhuma das
hipteses de excluso de ilicitude (legtima defesa, estado de necessidade,
estrito cumprimento do dever legal ou exerccio regular de direito).
Exames anti-HIV e trabalho 7
34
Alem disso, de acordo com a Organizao Mundial de Sade e Organizao
Internacional do Trabalho, os trabalhadores infectados pelo HIV assintomticos
ou doentes devem ser tratados de maneira semelhante a qualquer outro
trabalhador.
11
7.2.2 - Portaria Interministerial n 3.195, de 10.8.1988 firmada pelos ministros
do Trabalho e da Sade.
Institui em mbito nacional a Campanha Interna de Preveno da Aids (CIPAS),
que passa a integrar a Campanha Nacional de Preveno de Acidentes de
Trabalho (CANPAT), devendo ser realizada permanentemente pelos rgos
regionais da Administrao Direta e Indireta, empresas pblicas e privadas, sob
a superviso da Secretaria de Segurana e Medicina do Trabalho do Ministrio
do Trabalho e do PN-DST/AIDS (op. cit.:711).
7.2.3 - CFM Parecer 05/89, de 18.2.1989
Explicita que a realizao de teste sorolgico para aids como exame admissional
violao ao direito do trabalhador e fere a CLT, no encontrando respaldo
tcnico, cientfico ou tico. Qualquer informao sobre o empregado ao
empregador deve cingir-se aptido para o trabalho (op. cit.:848).
7.2.4 CFM Resoluo 1.665/2003
Art. 4 : vedada a realizao compulsria de sorologia para HIV.
7.2.5 - Lei Federal n 7.670, de 8.12.1988
Estende aos portadores do HIV os benefcios de: licena para tratamento de
sade; aposentadoria; penso especial; auxlio-doena; levantamento de valores
correspondentes ao FGTS e/ou outros tipos de peclio, independentemente de
resciso contratual.
7.2.6 Portaria Interministerial n 869, de 11.8.1992
Firmada entre os ministros da Sade e do Trabalho. Regulamenta os exames
mdicos admissionais, peridicos e demissionrios no mbito do Servio
Pblico Federal (op. cit.:741). Probe o teste anti-HIV nestas trs situaes,
argumentando que:
a) os artigos 13 e 14 da Lei n 8.112/90 exigem somente a apresentao
de um atestado de aptido fsica e metal para posse em cargo
pblico;
b) a sorologia positiva para o HIV em si no acarreta prejuzo da
capacidade laborativa de seu portador;
11
Fonte: Organizacin Mundial de la salud y Organizacin Internacional del trabajo. Informe de la reunin consultiva
sobre el SIDA en lugar del trabajo. 3 al 5 de julio de 1988, Ginebra, 1988.
35
c) os convvios social e prossional com portadores do HIV no
configuram situaes de risco;
d) as medidas para o controle da infeco so a correta informao e
os procedimentos preventivos pertinentes;
e) a solidariedade e o combate discriminao so os meios pelos
quais a sociedade pode minimizar o sofrimento dos portadores do
HIV e das pessoas com aids;
f) o manejo dos casos de aids deve ser conduzido segundo os preceitos
da tica e do sigilo;
g) as pesquisas relativas ao HIV vm apresentando surpreendentes
resultados, em curto espao de tempo, no sentido de melhorar a
qualidade de vida dos indivduos infectados e doentes.
7.2.7 - Lei n 9.029, de 13.4.1995
Probe a exigncia de atestados de gravidez e esterilizao e outras prticas
discriminatrias para efeitos admissionais ou de permanncia de relao
jurdica de trabalho, e d outras providncias (MS, 2000b:713-715).
7.2.8 - Portaria n 3.717, de 8.10.1998
Cria o Conselho Empresarial Nacional para Preveno ao HIV/aids, presidido
pelo Ministro da Sade. Entre as suas competncias e atribuies esto as aes
de preveno direcionadas aos trabalhadores das empresas e a colaborao
com o Ministrio da Sade na proposio de polticas pblicas relacionadas
epidemia (op. cit.:328-329).
Alm de se assegurar direitos trabalhistas j conquistados, h de se destacar
que medida que aumentam os casos de infeco pelo HIV ou de aids entre
a populao mais empobrecida, em face das profundas desigualdades sociais
brasileiras e de um mercado recessivo de trabalho, novas estratgias para a
extenso dos direitos humanos esto sendo planejadas pelo governo federal:
estratgias de gerao de renda, implementao de poltica de seguridade social,
incentivo a cooperativas de trabalho alternativo, aquisio de imveis a custos
populares (individuais ou coletivos), assim como aprimoramento do auxlio-
doena para um patamar condizente com a dignidade de condies de vida.
(Ferreira, 1999:79-83, 127).
Exames anti-HIV e trabalho 7
36
8 Exames anti-HIV e presdios
O sistema carcerrio brasileiro tem sido sistematicamente criticado por vrias
instncias sociais nacionais e internacionais de defesa dos direitos humanos, que
do conta da sua freqente superlotao; condies inadequadas de vida, quando
no insalubres; ociosidade; incluindo tambm questes relativas testagem
compulsria para o HIV, quebra de sigilo sobre a condio sorolgica, falta de
cuidados assistenciais adequados para as pessoas soropositivas ou com aids etc.
As instituies totais produzem regras prprias, muitas vezes discriminatrias e
favorecedoras de riscos sade e de constrangimentos para as prticas de relaes
sexuais. Esses fatores, por si s preocupantes, implicam a necessidade de aes
educativas permanentes, que estimulem tanto os valores solidrios, quanto a
possibilidade de prticas sem risco para as DST/HIV/aids. Toda ao de preveno
desenvolvida nesses estabelecimentos dever considerar trs contingentes de
pessoas a serem atingidas: a pessoa presa, seus familiares (especialmente nos locais
onde acontecem visitas ntimas) e os funcionrios.
Vrios municpios e estados brasileiros j realizam em suas delegacias e/ou unidades
prisionais, programas de aconselhamento e de educao continuada para a sade
e, muitas vezes, tais programas so desenvolvidos em parceria com as unidades de
sade locais.
Como em qualquer outra situao, a oferta de exames anti-HIV em delegacias
ou prises exige o aconselhamento pr e ps-teste, resguardando-se o sigilo e
atentando-se para situaes de violncia, prticas sexuais, uso de drogas injetveis
ou outros usos de drogas que possam favorecer exposio de risco a DST/HIV/aids.
A partir de cada situao, devero ser estimuladas condutas que diminuam ou
impeam a exposio a esses riscos. Quando do aconselhamento de resultados,
os mesmos cuidados previstos para as pessoas atendidas diretamente no servio
de sade devem ser observados, lembrando-se que toda pessoa detectada como
soropositiva para o HIV tem o direito assistncia ambulatorial especializada,
dentro ou fora do sistema prisional.
37
8.2 Normatizao
8.2.1 - Sobre a testagem compulsria em delegacias ou em presdios
Considerando-se a Resoluo do CFM 1665/2003, que explicita em seu art. 4:
vedada a realizao compulsria de sorologia para HIV e a Lei Penal referida
no pargrafo acima, conclui-se que a testagem compulsria em presdios ou
delegacias no encontra justificativas ticas, nem cientficas e menos ainda
legais.
Destaque-se ainda que, na medida em que a Constituio Federal prev no
art. 5 que so inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem
das pessoas em quaisquer situaes (op. cit.:956), a testagem anti-HIV no
poder ser colocada como critrio para a autorizao de visitas ntimas. Isso
no impede, sendo mesmo desejvel, que os implicados sejam orientados sobre
a importncia da realizao desses exames e que possam livremente optar por
realiz-los.
Em relao ao tratamento, a Lei de Execuo Penal, em seu art. 14, quando se
refere ao direito de assistncia sade, estabelece a obrigatria assistncia
sade do preso e do internado, de carter preventivo e curativo, compreendendo
atendimento mdico, farmacutico e odontolgico. (op. cit.:957).
8.2.2 - Portaria Interministerial (MJ/MS) n 1.777/GM
Aprova o Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio, destinado
a prover a ateno integral sade da populao prisional confinada em
unidades masculinas e femininas, bem como nas psiquitricas. A portaria
define que as aes e servios decorrentes desse Plano tero por finalidade
promover a sade dessa populao e contribuir para o controle e/ou reduo
dos agravos mais freqentes que a acometem, e estabelece entre suas
prioridades no alcance dessa finalidade a implantao de aes para a
preveno de tuberculose, hansenase, diabetes, hipertenso, hepatites, DST/
AIDS e dos agravos psicossociais decorrentes do confinamento, bem como a
distribuio de preservativos e insumos para a reduo de danos associados ao
uso de drogas.
8.2.3 - Resoluo n 01/99 do Conselho Nacional de Poltica Criminal e
Penitenciria (CNPCP)
Recomenda aos Departamentos Penitencirios Estaduais ou rgos congneres
que seja assegurado o direito visita ntima aos presos de ambos os sexos,
recolhidos aos estabelecimentos prisionais. Para esses presos e suas visitas, deve
haver informaes sobre assuntos pertinentes preveno do uso de drogas, s
DST e, particularmente, aids.
Exames anti-HIV e presdios 8
38
9 Exames anti-HIV na infncia e juventude
9.1 Consideraes gerais
Segundo o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), Lei Federal n 8069, de
13.7.1990, considera-se criana a pessoa at 12 anos de idade incompletos, e
adolescente aquela entre 12 e 18 anos de idade incompletos. O ECA explicita em
seu artigo 3 que:
A criana e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes
pessoa humana, sem prejuzo da proteo integral de que trata esta Lei,
assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e
facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual
e social, em condies de liberdade e dignidade (ECA).
Dessa forma, alm de a criana e o adolescente gozarem de todos os direitos
fundamentais inerentes pessoa humana, na medida em que so pessoas em
desenvolvimento, possuem algumas outras protees especiais que lhes asseguram
garantias de prioridade, tais como: preferncia na formulao e na execuo de
polticas sociais, primazia de receber proteo e socorro em qualquer circunstncia
etc. (CEDCA:16).
Entretanto, em que pese o artigo 53 do ECA explicitar de forma clara o direito
educao, nas questes relativas aids e/ou triagem sorolgica para o HIV, o
ambiente escolar tem se mostrado problemtico, discriminando, procedendo
revelao da condio sorolgica ou mesmo recusando matrcula para crianas
e adolescentes que vivem com HIV ou aids. No Brasil, em 1992, o caso Sheila,
ocorrido em So Paulo, quando a escola Ursa Maior recusou matrcula menina
Sheila, foi manchete na imprensa causando uma comoo nacional em defesa
da criana. A Justia, aps ouvir representantes de vrios segmentos sociais e
especialistas, reconheceu o direito de matrcula no estabelecimento referido (MS,
1993:22).
Esse e outros episdios alertaram para a importncia de se implantarem aes
educativas relacionadas ao HIV/aids no ambiente escolar, evitando-se tanto
os medos infundados daquilo que se desconhece (que podem gerar condutas
discriminatrias), quanto aumentar as chances de preveno para alunos e
39
funcionrios. Dessa forma, estes podero identificar em quais situaes esto
expostos a riscos e como se protegerem dos mesmos, assim como corroborar na
construo de valores sociais mais solidrios.
No mbito dos servios de sade, outras situaes envolvendo testagem de
menores de idade tm por vezes inquietado os profissionais de sade: situaes
que envolvem violncia sexual; demanda pelo exame anti-HIV por adolescentes
desacompanhados de um responsvel especialmente por adolescentes que
residem nas ruas; solicitao de exames por parte de autoridade judicial sem
prever a entrega prvia do resultado ao menor quando adolescente; testagem
compulsria em menores sob custdia do Estado ou daqueles que esto cumprindo
pena de privao de liberdade; etc. Esses fatos tm gerado polmicas e consultas
aos Conselhos Profissionais e aos Juizados da Infncia e da Juventude.
9.1.1 - Situaes em que os exames anti-HIV esto indicados para crianas e
adolescentes
Para o beb nascido de me sabidamente soropositiva ou com
suspeita desse diagnstico com o consentimento dos responsveis
legais;
Para crianas e adolescentes (assim considerados aqueles entre 12 e
18 anos, pela legislao) com clnica compatvel com a infeco pelo
HIV ou aids, em ambulatrios ou internaes com a autorizao
dos responsveis legais para a realizao dos exames no caso de
crianas. No caso de adolescente, este pode decidir sozinho pela
realizao do exame, desde que o profissional de sade avalie que
ele capaz de entender o seu ato e conduzir-se por seus prprios
meios (art. 103 do Cdigo de tica Mdica). Ainda assim, nesse
caso, o adolescente dever ser estimulado a compartilhar o que
lhe acontece com os seus responsveis ou com adulto(s) em quem
confie e que possa servir-lhe de suporte. Na prtica diria dos
servios ambulatoriais, os profissionais de sade costumam orientar
os adolescentes para virem acompanhados de um adulto de sua
confiana no dia do resultado do exame. Caso ele deseje, aps
receber o seu resultado, o profissional de sade tambm poder
conversar com esse adulto. Contudo, em face das diversidades de
condies de vida s quais esto submetidos muitos jovens, importa
destacar que nem sempre os apoios partem de seus responsveis
legais.
Para crianas e adolescentes portadores de DST e/ou usurios de
drogas injetveis, ou que tenham prticas de risco para o HIV com
Exames anti-HIV na infncia e juventude 9
40
as mesmas recomendaes do item anterior. No caso de DST devidas
violncia sexual, o registro da violncia obrigatrio em alguns
estados brasileiros, exigindo uma ao conjunta com o Conselho
Tutelar.
9.2 Normatizao
9.2.1 - Portaria Interministerial n 796, de 29.5.1992
Versa sobre a testagem compulsria como injustificvel tanto para os alunos
quanto para a admisso de professores e funcionrios. Enfatiza que as pessoas
soropositivas no esto obrigadas a revelar sua condio sorolgica, assim
como no devem existir classes ou escolas especiais para alunos soropositivos.
9.2.2 - Ofcio do CFM n 1.865/96
Resposta consulta solicitada pelo PN-DST/AIDS do MS.
Aborda a testagem anti-HIV para menores de 18 anos. Esta dever ser voluntria
e consentida pelo menor, sem necessidade de autorizao de responsvel, desde
que aquele tenha capacidade de avaliar seu problema e atuar a respeito.
9.2.3 Parecer Tcnico do PN-DST-AIDS, de 7.5.1997
Divulgado no manual Diretrizes dos Centros de Testagem e Aconselhamento
(MS, B, 1999:26-28).
Remete distino do ECA sobre crianas e adolescentes, argumentando que a
testagem e entrega de exames anti-HIV podem acontecer pelo livre-arbtrio do
adolescente, segundo a delimitao de idade prevista no ECA.
9.3 Exames anti-HIV e adoo
A adoo da criana ou do adolescente rege-se segundo o disposto nos artigos
39 e seguintes da Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990 (Estatuto da Criana e do
Adolescente), onde no h referncia triagem sorolgica para o HIV e nem a
outros exames clnicos para investigao de outras patologias prvias ao processo
de adoo.
No Brasil, estima-se em 30 mil o nmero de crianas rfs em decorrncia de
transmisso vertical, cumulativamente no perodo de 1987 a 1999 (Szwarcwald,
2000).
Considerando-se a adoo como um ato de solidariedade, sendo uma construo
cultural a respeito do destino dos que nela nascem, eticamente questiona-se a
realizao de exames prvios mesma (Bonifcio, 2000).
41
O PN-DST/AIDS do Ministrio da Sade contra-indica a realizao aleatria de exames
anti-HIV nesses casos, entendendo que esse tipo de testagem serve de argumento
discriminatrio. A adoo no pode ser vista apenas como forma de preencher as
necessidades dos adotantes, uma vez que visa primordialmente garantia de uma
existncia mais digna para crianas e adolescentes. Alm disso, a possibilidade de
exames falso-positivos em bebs, em funo da presena de anticorpos maternos,
poderia excluir muitas crianas saudveis dessa possibilidade.
Considerando-se que a testagem em crianas s deve ser realizada em seu benefcio,
ou seja, com indicao clnica, o interesse da criana que deve prevalecer sobre
qualquer outro, especialmente quando seu destino est em discusso.
Art. 43: ... a adoo deve ser deferida quando apresentar reais vantagens ao
adotando (ECA).
Entre os profissionais especializados que trabalham no encaminhamento dos
processos de adoo, cresce a perspectiva de entend-la como uma filiao
aditiva, em que h, por um lado, o desejo dos pais de serem pais e, por outro,
as necessidades da criana de afeto, proteo e cuidados. De toda forma, assumir
a verdade sobre a adoo permite relaes de afeto mais slidas, implicando que
nenhum dos dois lados precisa ocultar ou negar suas histrias anteriores. Nesse
sentido, a adoo adiciona uma nova histria aos implicados.
Postos esses argumentos, cabe engrandecer o trabalho que vem sendo
desenvolvido por casas de apoio para crianas rfs em razo da aids. E enaltecer
a atitude de pessoas que vo como voluntrias e/ou para posse e guarda, ou para
adotar uma criana. Muitos desses puderam ver os exames de seus filhos tornarem-
se negativos. Outros, como tantos pais legtimos, diante de vrias patologias de
seus filhos, aceitaram o desafio de valorizar a vida humana a cada dia e ante cada
conquista. Sabem que nem a sua criana e nem eles prprios so eternos, mas que
a vida, especialmente com qualidade, sempre vale a pena.
9.4 - Exames anti-HIV e crianas e adolescentes sob medida protetiva de abrigo ou
adolescentes em cumprimento de medida socioeducativa
Com referncia a crianas e adolescentes sob medida protetiva de abrigo, deve-
se adotar as mesmas recomendaes gerais direcionadas para as escolas. Vale
ainda lembrar a Resoluo do CFM 1665/2003, no art. 4 : vedada a realizao
compulsria de sorologia para HIV.
No caso de avaliao clnica resultante de sintomatologia relacionada aids, os
cuidados relativos ao sigilo devero ser resguardados, devendo-se considerar que
apenas os responsveis legais, ou seus representantes, e os profissionais diretamente
Exames anti-HIV na infncia e juventude 9
42
implicados na assistncia a essa criana devem ter conhecimento de sua condio
sorolgica. No caso de adolescentes, os mesmos devero ser estimulados por
profissionais competentes a compartilhar essa informao com seus responsveis
ou com pessoas que possam servir-lhe de apoio. Os cuidados relativos preveno
da reinfeco e da transmisso a outras pessoas tambm devero ser trabalhados,
assim como a importncia do tratamento para a manuteno da qualidade de
vida.
Nas situaes de cumprimento de medida socioeducativa, previstas somente
para adolescentes, as aes educativas continuadas, voltadas para a preveno
das DST/HIV/aids, tornam-se fundamentais devendo-se integr-las s proposies
que visam reinsero social, atentando-se para os valores existentes, inclusive
aqueles referentes sexualidade. Estes no esto dissociados da possibilidade de
formular um projeto de vida, em que se ver como um cidado de direitos e deveres
implica refletir sobre a sua realidade e as possibilidades de mudana. A incluso
da distribuio de preservativos tambm dever ser considerada.
12
No caso de
adolescentes sorologicamente positivos para o HIV ou com aids, valem as mesmas
recomendaes relativas ao sigilo explicitadas no pargrafo anterior.
12
O PN-DST/AIDS possui vrias publicaes direcionadas a aes educativas com crianas e adolescentes. Entre elas
podemos citar a Sexualidade, Preveno das DST/Aids e Uso Indevido de Drogas Diretrizespara o Trabalho com
Crianas e Adolescentes. Braslia, 1999 e Manual do Multiplicador: Adolescente. Braslia, 1997.
43
10 Exames anti-HIV e militares
O PN-DST/AIDS mantm polticas de parceria em projetos com as Foras Armadas.
Nesses projetos so desenvolvidas aes de preveno s DST/HIV/aids direcionadas
a seus contingentes conscritos e efetivos, assim como assegurando o tratamento
especializado em seus ambulatrios e hospitais.
10.1 - Normatizao
10.1.1 - Lei n 7.670, de 8.9.1988, acrescentou a SIDA/AIDS como doena que
justifica a incapacidade definitiva para efeitos de reforma militar. O critrio
para tanto definido pela percia mdica do Exrcito descrita na Portaria n 12
de 25.1.1989, do Ministrio do Exrcito.
10.1.2 - Portaria n
o
12 DGS, de 25.1.1989, oferece instrues reguladoras
das atividades de percias mdicas relacionadas com a aids, no mbito do
Ministrio do Exrcito.
13

10.1.3 - Portaria n 01 DGS/RES, de 24.4.1989, define normas tcnicas sobre
preveno da Sndrome de Imunodeficincia Adquirida no mbito do
Exrcito.
10.1.4 - Portaria Interministerial n 1.250/97, que institui Projeto de Cooperao
Tcnica entre os Ministrios da Sade e do Exrcito, objetivando apoiar as aes
de promoo e assistncia sade desenvolvidas pela Coordenao Nacional
de Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) e AIDS junto populao em
geral (conscritos), seu efetivo temporrio (recrutas), profissionais militares e
seus familiares, alm de realizar em parceria prestao de servio de sade s
populaes em regies de difcil acesso e de alta vulnerabilidade s DST e aids.
13
Todavia, as Foras Armadas tm sido alvo de inmeros questionamentos ticos relativos triagem sorolgica para o
HIV. Isso porque a testagem compulsria tem sido colocada como critrio para admisso em vrias carreiras militares,
utilizada nos exames peridicos, e os militares da ativa detectados como HIV positivos tm sido afastados de suas
funes e posteriormente reformados, no teor da Portaria n 2.142/FA-43, do Estado Maior das Foras Armadas, que
disciplina a avaliao de incapacidade pelas Juntas de Inspeo de Sade nas trs foras, e determina, no seu item
35.2, in verbis: Os portadores assintomticos ou em fase de Linfoadenopatia Persistente Generalizada (LPG) devero
ser mantidos em licena para tratamento de sade (LTS) por at trs anos, com um controle trimestral por Junta de
Inspeo de Sade. Aps trs anos mantidas em LTS, caso permaneam com sorologia positiva, sero reformados.
Diante desses fatos, em julho de 2000, o Ministrio Pblico Federal props uma Ao Civil Pblica contra a Unio
Federal, argindo a constitucionalidade dessa prtica. A concluso dessa Ao Civil ocorreu em fevereiro de 2001,
obrigando reviso de algumas das condutas anteriores: o militar soropositivo assintomtico no poder mais ser
reformado e os que j o foram podero ser reintegrados. Assim, em tese, as Foras Armadas tambm no podero
mais exigir, nos exames peridicos, exames anti-HIV para os seus integrantes da ativa.
Exames anti-HIV e militares 10
44
10.1.5 - Portaria 25/GM3, de 14.1.1998 aprova a Instruo sobre Programa de
Preveno e Combate Sndrome de Imunodeficincia Adquirida do ministro
de Estado da Aeronutica.
45
11 Exames anti-HIV e estrangeiros
11.1 Consideraes Gerais
Embora alguns pases preconizem exames anti-HIV para estrangeiros que
pretendam visitar ou fixar residncia nos mesmos, com fins de bloquear a entrada
do HIV em seu territrio ou limitar a sua disseminao, essa proposio tem alcance
questionvel e constitui-se numa medida discriminatria e de excluso. Ademais, a
existncia da janela imunolgica torna o seu objetivo principal inatingvel. Sendo o
HIV transmitido somente por vias determinadas, tendo os fatores culturais e sociais
grande importncia na forma como ele disseminado, tal tipo de restrio no
equaciona as necessrias mudanas de valores e de comportamentos implicadas na
preveno. H ainda que se considerar os custos dos exames e os preceitos ticos
para a sua realizao, o que torna esse tipo de medida inadequado e de difcil
execuo.
11. 2 - Normatizao
11.2.1 - Portaria n 28, de 27.4.1993, da Vigilncia Sanitria do Ministrio da
Sade
Definiu normas tcnicas a serem adotadas pela vigilncia sanitria no pas.
Segundo essa lei, apenas os viajantes procedentes de reas de ocorrncia de
febre amarela, que no estejam portando o certificado internacional vlido de
vacinao, no tero permisso para ingressar no pas (MS, 2000b).
11.2.2 Portaria n 28, de 27.4.1993
O SECRETRIO DE VIGILNCIA SANITRIA, no uso da competncia que lhe
foi delegada pela Portaria n 390 de 3 de maio de 1991, do ministro da Sade,
publicada no DOU de 13 de maio de 1991, considerando as recomendaes
contidas no Captulo III do Regulamento Sanitrio Internacional e o disposto
no art. 3 , inciso I, alnea a, b e c, e 1 e 2, do Decreto n 87, de 15
de abril de 1991, resolve:
I - Baixar as seguintes Normas Tcnicas a serem adotadas no exerccio
da Vigilncia Sanitria no Pas:
Exames anti-HIV e estrangeiros 11
46
1 - No ser permitido o ingresso no Territrio Nacional
de viajantes procedentes de rea de ocorrncia de
Febre Amarela, que no estejam portando o Certificado
Internacional vlido de Vacinao, excetuados os casos
de crianas com menos de 9 meses, gestantes, indivduos
com alterao do quadro imunolgico, pacientes com
imunodepresso associada a Sndrome de Imunodeficincia
Adquirida - AIDS, pacientes portadores de leucemias,
linfomas, tumores malignos e pacientes com uso freqente
de corticide, drogas alquilantes, antimetablicos e
radiao. (...)
47
12 Exames anti-HIV e esportes
Apesar das evidncias de que o convvio social, familiar e/ou profissional no se
caracterizam como fatores de risco para a infeco pelo HIV, salvo em situaes
que envolvam ferimentos com sangue e contato direto com mucosas e pele no-
ntegra, alguns questionamentos relativos prtica de esportes por parte de
indivduos soropositivos para o HIV tm ocorrido.
A FIFA, rgo internacional de futebol, emitiu parecer indicando ser vedado a um
atleta de futebol permanecer em campo de jogo quando vtima de ferimento.
Como forma de nortear as aes dos dirigentes de esportes, uma comisso reuniu-
se em Genebra (1989) produzindo a Declarao Consensual sobre Aids e Esportes,
da qual merecem destaque os seguintes pontos:
No existe evidncia de risco de transmisso do vrus da imunodeficincia
humana (HIV) quando pessoas infectadas, engajadas em prtica desportiva,
no apresentem feridas com sangramento ou outras leses cutneas. No
h casos documentados de infeco pelo HIV adquirida como resultado
da prtica desportiva. Entretanto, h uma possibilidade muito pequena
de risco de transmisso do HIV quando um atleta infectado apresenta
ferida com sangramento ou uma leso cutnea com exsudao e outro
atleta tem leso cutnea ou mucosa exposta, que possa servir como porta
de entrada para o vrus.
A pequena possibilidade de risco de transmisso do HIV, como resultado
da participao em atividades esportivas, envolveria, principalmente, os
esportes mais combativos, que se caracterizam por um contato corporal
direto, e outros esportes nos quais poderia haver sangramento.
As organizaes, os clubes e outros desportistas dispem de oportunidades
especiais para oferecer uma educao significativa sobre AIDS aos atletas,
s autoridades desportivas e ao pessoal auxiliar.
No existe justificativa mdica ou de sade pblica para se exigir teste ou
triagem de infeco pelo HIV antes do incio de atividade desportiva.
As pessoas que sabem estar infectadas pelo HIV, devero procurar
aconselhamento mdico quanto a sua participao continuada em
Exames anti-HIV e esportes 12
48
atividades desportivas, a fim de avaliarem os riscos prpria sade, assim
como possvel risco terico de transmisso do HIV a outros. (MS, 1993:25).
Diante do exposto, cabe enfatizar que todas as instituies pblicas ou privadas,
implicadas em agremiaes e competies, que promovem hbitos saudveis a seus
desportistas, devem implementar aes educativas de preveno s DST/HIV/aids,
assim como estimular relaes sociais mais solidrias.
49
13 Exames anti-HIV e aeronautas
A Aerospace Medical Associations dos Estados Unidos defendia a triagem
sorolgica para pilotos, argumentando que seria possvel o desenvolvimento de
quadro neurolgico em vo, caso o piloto fosse HIV positivo. Entretanto, essa
linha de argumentao no se justifica, uma vez que um piloto no deve executar
suas funes sozinho. Ademais, outros males sbitos como enfarte agudo no
miocrdio e acidente vascular cerebral podem acometer o piloto, levando a
riscos de acidentes areos. Por essas razes que sempre h a necessidade de dois
pilotos. Por sua vez, os aeronautas so submetidos a rigorosos exames mdicos
que possibilitariam a deteco precoce de alteraes neurolgicas. Dessa forma,
o PN-DST/AIDS argumenta que, tambm nesse caso, no se justifica a testagem
compulsria (MS, 1993).
Exames anti-HIV e aeronautas 13
50
14 Triagem sorolgica do HIV e pesquisas
As pesquisas que envolvem seres humanos internacionalmente so objeto
de regulamentaes ticas, legais e tcnicas, de forma a que sejam guiadas
pelos princpios da beneficncia e da justia. Nessa perspectiva, a Organizao
Mundial de Sade (OMS), em 1982 e 1983, definiu as Propostas de Diretrizes
ticas Internacionais para Pesquisas Biomdicas Envolvendo Seres Humanos
e, em 1991, definiu as Diretrizes Internacionais para Reviso tica de Estudos
Epidemiolgicos
14
.
Apesar dessas regulamentaes internacionais, nas questes relativas ao HIV/aids
vrias pesquisas sofreram questionamentos ticos, podendo-se citar como exemplo
algumas que realizaram testes anti-HIV de forma compulsria.
Destaque-se ainda que muitas dessas pesquisas acabaram reforando a
discriminao e o preconceito contra grupos j previamente marginalizados, no
contribuindo para implementar nem aes de assistncia, nem de preveno. Se
possvel defender a importncia de se estimar o nmero de pessoas infectadas pelo
HIV nas diferentes partes do mundo, isso no implica a necessidade de se conhecer
a identidade das mesmas.
Em apenas duas dcadas, o conhecimento cientfico acumulado sobre a HIV/aids
alcanou patamares muito significativos, propiciando que os atuais tratamentos
permitam s pessoas viverem com HIV no Brasil mantendo boa qualidade de vida.
Doravante, o desafio tornar acessvel ao conjunto das pessoas que mundialmente
vivem com HIV/aids, particularmente em pases do Eixo Sul em desenvolvimento,
a possibilidade de usufruir desses benefcios. Tambm no campo das pesquisas
epidemiolgicas e da preveno, os estudos j comprovaram a importncia de
14
O CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences) e a OMS trabalharam juntos para fornecer
orientaes ticas para pesquisas envolvendo seres humanos. Um marco histrico dessa cooperao foi o documento
Diretrizes Internacionais para a Reviso tica de Estudos Epidemiolgicos, publicado pelo CIOMS em 1991, com
o objetivo de auxiliar investigadores e instituies, bem como autoridades regionais e nacionais, a estabelecerem
e manterem padres para a reviso tica de estudos epidemiolgicos. Nas Diretrizes ticas Internacionais para
a Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, de 1993, CIOMS/OMS dispem sobre a necessidade do consentimento
informado individual em todas as pesquisas biomdicas envolvendo seres humanos, e refere que tipo de informaes
so essenciais para os possveis sujeitos da pesquisa, que devem ser repassadas ao indivduo em linguagem que ele
ou ela sejam capazes de compreender.
51
Triagem sorolgica do HIV e pesquisas 14
valorarmos as anlises globais e as locais (op. cit.:340), assim como as aes de
preveno com maiores chances de sucesso. Certamente, o conjunto desses avanos
so justificados pela grande mobilizao social em torno da aids.
... a pesquisa no campo do HIV/AIDS combina, de forma pouco habitual na cincia
de um modo geral, a militncia e a interveno investigao pura. Dois fatos
presentes neste campo especfico so praticamente inditos na pesquisa biomdica
contempornea: a) o fato de as pessoas afetadas pela epidemia serem, com
freqncia, elas mesmas produtoras de conhecimento e b) o efeito extremamente
relevante dos movimentos sociais especficos sobre a agenda de pesquisa. (Parker,
Galvo, Bessa, 1999:351).
No Brasil, o PN-DST/AIDS tem optado por estimar o nmero de pessoas que vivem
com o HIV a partir de estatsticas, do nmero de casos de aids e, tambm, dos
estudos sentinela. Em relao a estes ltimos, as duas populaes principais que
vm sendo investigadas so: uma considerada de baixo risco, a de gestantes e
parturientes; e a outra de maior risco, as pessoas que procuram tratamento para as
DST. Os estudos sentinela no envolvem nenhum tipo de identificao das pessoas
estudadas, uma vez que apenas uma pequena alquota do sangue utilizado para
outros exames retirada e desvinculada de forma annima da amostra inicial,
sendo posteriormente utilizada para a pesquisa de anticorpos anti-HIV. Por ser um
tipo especial de pesquisa, em que a consulta sobre a participao criaria um vis
impossvel de ser equacionado, no se enquadra nos critrios normais de pesquisas
com seres humanos, possuindo por esse motivo pareceres ticos especficos.
De toda forma, a orientao preconizada para todos os servios participantes
dos estudos sentinela a de que, no perodo em que a pesquisa estiver sendo
desenvolvida, a oferta do teste anti-HIV deve existir para toda a clientela, assim
como ser divulgada a relao dos locais onde esse exame ofertado de forma
contnua (CTA, ambulatrios especializados etc.).
Quando se investiga a distribuio da infeco pelo HIV em grupos maiores, os
testes de triagem costumam ser suficientes para esse propsito. Sero as demais
condies do estudo (consentimento das pessoas, direito ao sigilo, garantia de
assistncia adequada para as pessoas que sejam detectadas como soropositivas
etc.) que configuraro as principais bases ticas do estudo. Destaque-se ainda
que, nas pesquisas que no so estudos sentinela, em que os participantes assinam
um termo de consentimento para participao, quando os testes de triagem
apresentarem resultados positivos, divergentes ou indeterminados, o protocolo de
pesquisa dever prever a utilizao de testes confirmatrios de imunofluorescncia
indireta ou Western Blot antes de se entregar os resultados. No Brasil, o Conselho
Nacional de Sade e os Conselhos Profissionais possuem normatizaes que devem
52
ser obedecidas em todas as pesquisas com seres humanos, devendo essas instncias
serem consultadas sempre que existirem dvidas.
14.2 - Normatizao
14.2.1 - Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, de 10.10.1996
Considera os documentos internacionais sobre o tema e as legislaes nacionais
existentes para aprovar as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas
envolvendo seres humanos (MS, 2000b:628-45).
Dela destacamos os seguintes tpicos:
Justia e Eqidade dever ser assegurada a relevncia social e
o sentido sociohumanitrio das pesquisas propostas, garantindo
igual considerao aos interesses dos envolvidos;
Benecncia comprometimento com o mximo de benefcios
individuais e/ou coletivos;
No-malecncia possveis danos devero ser evitados;
Consentimento Livre e Esclarecido o carter voluntrio da pesquisa
deve ser formalizado e autorizado pelos participantes pesquisados,
que devero ser informados sobre os objetivos e desenvolvimento
da pesquisa, processos de sua participao e possveis riscos que
possam ocorrer;
Prever procedimentos que assegurem a condencialidade e a
privacidade, a proteo da imagem e a no-estigmatizao,
garantindo a no-utilizao das informaes em prejuzo das
pessoas e/ou das comunidades, inclusive em termos de auto-estima,
de prestgio econmico e/ou financeiro;
Comit de tica em Pesquisa (CEP) toda pesquisa dever ser
submetida a apreciao de um CEP. Na impossibilidade de existir
um CEP na instituio onde se realiza a pesquisa, o projeto
dever ser submetido apreciao do CEP de outra instituio,
preferencialmente entre os indicados pela Comisso Nacional de
tica em Pesquisas (CONEP/MS);
O termo de consentimento livre e esclarecido dever ser aprovado
pelo CEP que referenda a investigao;
No caso de pesquisas em grupos vulnerveis, comunidades e
coletividades, dever ser convidado um representante do grupo
ou comunidade, como membro ad hoc do CEP, para participar da
anlise do projeto especfico;
Sujeito da pesquisa o(a) participante pesquisado(a), individual
53
ou coletivamente, de carter voluntrio, vedada qualquer forma de
remunerao;
Ressarcimento cobertura, em compensao exclusiva, de despesas
decorrentes da participao do sujeito na pesquisa.
14.2.2 Resoluo 251/97, do Conselho Nacional de Sade, de 7.8.1997
Aprova as normas de pesquisa envolvendo seres humanos para a rea temtica
de pesquisa com novos frmacos, medicamentos, vacinas e testes diagnsticos.
Define as fases I, II, III e IV, relativas s pesquisas que envolvem esses produtos,
assim como, os itens a serem obedecidos nos protocolos apresentados ao CEP
(MS, 2000b:646-54).
Triagem sorolgica do HIV e pesquisas 14
54
BIRMAN, J. A sexualidade entre o mal e as maledicncias. In: Loyola, M.A. (Org.).
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Bibliografia
Parecer n 14/88, aprovado pelo CFM em 20.5.1988
Analisa aspectos ticos da aids quanto discriminao na relao mdico
paciente, instituies, medicina do trabalho e pesquisa.
Parecer CFM 05/89, de 18.2.1989
Explicita que a realizao de teste sorolgico para aids como exame admissional
violao ao direito do trabalhador e fere a CLT, no encontrando respaldo
tcnico, cientfico ou tico.
Parecer do CFM n 11/92, de 14.2.1992
Abortamento legal.
Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, de 10.10.1996
Considera os documentos internacionais sobre o tema e as legislaes nacionais
existentes para aprovar as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas
envolvendo seres humanos;
Resoluo 251/97, do Conselho Nacional de Sade, de 7.8.1997
Aprova as normas de pesquisa envolvendo seres humanos para a rea temtica
de pesquisa com novos frmacos, medicamentos, vacinas e testes diagnsticos.
Resoluo 01/99 do Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria (CNPCP)
Recomenda aos Departamentos Penitencirios Estaduais ou rgos congneres
que seja assegurado o direito visita ntima aos presos de ambos os sexos,
recolhidos aos estabelecimentos prisionais. Para esses presos e suas visitas, deve
haver informaes sobre assuntos pertinentes preveno do uso de drogas, a
DST e, particularmente, aids.
Resoluo da Diretoria Colegiada da ANVISA (RDC) 343, de 13.12.2002
Aprova o regulamento tcnico para obteno, testagem, processamento e
controle de qualidade de sangue e hemocomponentes para uso humano.
Publicada no DOU, em 19 de dezembro de 2002.
Resoluo 1.665/2003, do Conselho Federal de Medicina
Dispe sobre a responsabilidade tica das instituies e profissionais mdicos
na preveno, controle e tratamento dos pacientes portadores do vrus da SIDA
(AIDS) e soropositivos.
Anexos
Resolues e
pareceres
Portaria Interministerial n 3.195, de 10.8.1988
Firmada pelos ministros do Trabalho e da Sade Institui em mbito nacional
a Campanha Interna de Preveno da Aids (CIPAS), que passa a integrar a
Campanha Nacional de Preveno de Acidentes de Trabalho (CANPAT).
Portaria n 12 DGS, de 25.1.1989
Oferece instrues reguladoras das atividades de percias mdicas relacionadas
com a aids, no mbito do Ministrio do Exrcito.
Portaria Interministerial n 796, de 29.5.1992
Versa sobre a testagem compulsria como injustificvel tanto para os alunos,
quanto para a admisso de professores e funcionrios. Enfatiza que as pessoas
soropositivas no esto obrigadas a revelar sua condio sorolgica, assim
como no devem existir classes ou escolas especiais para alunos soropositivos.
Portaria Interministerial n 869, de 11.8.1992
Firmada entre os ministros da Sade e do Trabalho. Regulamenta os exames
mdicos admissionais, peridicos e demissionrios no mbito do Servio Pblico
Federal.
Portaria n 28, de 27.4.1993, da Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade
Definiu normas tcnicas a serem adotadas pela vigilncia sanitria no pas.
Segundo essa lei, apenas os viajantes, procedentes de reas de ocorrncia de
febre amarela, que no estejam portando o certificado internacional vlido de
vacinao, no tero permisso para ingressar no pas.
Portaria da Secretaria Nacional de Assistncia Sade n 97, de 28.8.1995
Recomenda que as mes soropositivas para o HIV no devem amamentar seus
filhos nem doar leite, contra-indicando-se igualmente o aleitamento materno
cruzado (aleitamento por outra mulher).
Portaria n 121, de 24.11.1995
Implementao e fiscalizao e inspeo em Unidades Hemoterpicas, com
vistas a garantir ao cuidado servios de transfuso de sangue seguros e de
qualidade comprovada.
Anexos
Portarias
Portaria n 127, de 8.12.1995
Institui o Programa Nacional de Inspeo em Unidades Hemoterpicas PNIUH
com o objetivo de executar inspees para avaliar a qualidade dos processos
nas Unidades Hemoterpicas existentes no pas.
Portaria n 2.042, de 11.10.1996
Indicao de exames anuais anti-HIV para as pessoas que se submetem aos
servios de Terapia Renal Substitutiva.
Portaria Federal n 2.415, de 12.12.1996
Leite humano.
Portaria Interministerial n 1.250/97
Institui Projeto de Cooperao Tcnica entre os Ministrios da Sade e
do Exrcito, objetivando apoiar as aes de promoo e assistncia
sade desenvolvidas pela Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente
Transmissveis (DST) e AIDS junto populao em geral (conscritos), seu efetivo
temporrio (recrutas), profissionais militares e seus familiares, alm de realizar
em parceria prestao de servio de sade s populaes em regies de difcil
acesso e de alta vulnerabilidade s DST e aids.
Portaria n 1.544, de 15.10.1997
O Programa Nacional de Controle de Qualidade Externo em Sorologia para
Unidades Hemoterpicas (PNCQES), institudo pela Portaria Ministerial n
1.840, de 13 de setembro de 1996, passa denominar-se Programa Nacional
de Controle de Qualidade Externo em Sorologia e Imunoematologia, com as
modificaes introduzidas por esse ato.
Portaria n 488/SVS/MS, de 17.6.1998
Estabelece procedimentos seqenciados para deteco de anticorpos anti-HIV,
que devero ser seguidos pelas unidades hemoterpicas, pblicas ou privadas,
visando reduo de resultados falso-positivos ou falso-negativos.
Portaria n 3.717, de 8.10.1998
Cria o Conselho Empresarial Nacional para Preveno ao HIV/aids, presidido
pelo ministro da Sade. Entre as suas competncias e atribuies esto as aes
de preveno direcionadas aos trabalhadores das empresas e a colaborao
com o Ministrio da Sade na proposio de polticas pblicas relacionadas
epidemia.
Portaria n 1.334, de 17.11.1999
Dispe sobre a transferncia do Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados
do Ministrio da Sade e demais atividades relativas a sangue e hemoderivados,
para a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
Portarias
Portaria n 35, de 4.2.2000
Credencia os tcnicos abaixo relacionados, de nvel superior, especializados,
que exercem atividades de Vigilncia Sanitria, nos rgos competentes do
SUS das Unidades Federadas, para representar a ANVS/MS no desenvolvimento
do Programa Nacional de Inspeo em Unidades Hemoterpicas PNIUH, em
conjunto com os tcnicos dos servios estaduais e/ou municipais de Vigilncia
Sanitria.
Portaria n 993/GM, de 4.9. 2000
Dispe sobre a alterao da Lista de Doenas de Notificao Compulsria,
incluindo a notificao compulsria das gestantes e crianas expostas ao risco
de transmisso vertical pelo HIV.
Portaria n 2.104/GM, de 21.11.2002
Institui o Projeto Nascer.
Determina que a sub-rede de laboratrios do Programa Nacional de DST e
Aids, no que concerne ao diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV, ser
composta por todos os laboratrios, pblicos e conveniados ao SUS que realizam
testes sorolgicos para a deteco de anticorpos anti-HIV e de antgenos do
HIV, organizados hierarquicamente, de acordo com a esfera de gesto do SUS
qual pertencem, e revoga o art. 3 da Portaria 488/SVS/MS/1998.
Determina a implantao, no mbito da Hemorrede Nacional, nos Servios
de Hemoterapia pblicos, filantrpicos, privados contratados pelo SUS, e
exclusivamente privados, da realizao dos testes de amplificao e de deteco
de cidos nuclicos (NAT), para HIV e para HCV, nas amostras de sangue de
doadores.
Portaria n 1.071, de 9.7.2003
Dispe sobre leite artificial.
Portaria Interministerial (MJ/MS) n 1777/2003 GM
Aprova o Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio, destinado
a prover a ateno integral sade da populao prisional confinada em
unidades masculinas e femininas, bem como nas psiquitricas.
Portarias
Lei n 1.075, de 27.3.1950 D.O.U. de 27.3.1950
Dispe sobre doao voluntria de sangue. Ser consignada com louvor na folha
de servio de militar, de funcionrio pblico civil ou de servidor de autarquia,
a doao voluntria de sangue, feita a banco mantido por organismo de
servio estatal ou paraestatal, devidamente comprovada por atestado oficial
da instituio.
Decreto-Lei n 229, de 28.2.1967
Explicita que os exames mdicos devero ser orientados no sentido de
investigar a capacidade fsica do empregado para a funo que exera ou
venha a exercer.
Decreto n 95.721 de 11.2.1988
Regulamenta a Lei Federal 7.649/88.
Lei n 7.649 de 25.1.1988
Estabelece a obrigatoriedade do cadastramento dos doadores de sangue,
bem como a realizao de exames laboratoriais no sangue coletado, visando a
prevenir a propagao de doenas, e d outras providncias.
Decreto n 95.721, de 11.2.1988
Regulamenta a Lei n 7.649, de 25 de janeiro de 1988, que estabelece a
obrigatoriedade do cadastramento dos doadores de sangue bem como a
realizao de exames laboratoriais no sangue coletado, visando a prevenir a
propagao de doenas.
Lei Federal n 7.670, de 8.12.1988
Estende aos portadores do HIV os benefcios de: licena para tratamento de
sade; aposentadoria; penso especial; auxlio-doena; levantamento de valores
correspondentes ao FGTS e/ou outros tipos de peclio, independentemente de
resciso contratual.
Lei Federal n 9.029, de 13.4.1995
Probe a exigncia de atestados de gravidez e esterilizao e outras prticas
discriminatrias para efeitos admissionais ou de permanncia de relao
jurdica de trabalho, e d outras providncias.
Anexos
Leis e decretos
Lei Federal n 10.205, de 21.3.2001
Regulamenta a coleta, processamento, estocagem, distribuio e aplicao do
sangue e seus hemoderivados e d outras providncias.
Decreto n 3.990, de 30.10.2001
Regula o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados SINASAN,
integrante do Sistema nico de Sade SUS, a que se refere o art. 8 da Lei n
10.205, de 21 de maro de 2001.
Leis e decretos
Esta Publicao uma reviso ampliada do Manual
Implicaes ticas da Triagem Sorolgica, editado
em 1993 pelo MS/PN DST/AIDS, elaborado por:
Vicente Amato Neto
Jacyr Pasternak
Maria Matilde Marchil
Valdir Sabbaga Amato
CONSULTORIA PARA ESTA EDIO
Margarete de Paiva Simes Ferreira
Psicloga, mestre em Sade Pblica pela ENSP/
FIOCRUZ-RJ.
rea de Preveno da Assessoria de DST/AIDS da
Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro.
Sonia Maria Batista da Silva
Psicloga, coordenadora do Centro de Testagem
e Aconselhamento So Francisco de Assis,
do Hospital Escola So Francisco de Assis, da
Universidade Federal do Rio de Janeiro (HESFA/
UFRJ).
COLABORAO
Ana Lcia Vasconcelos
Carlos Passarelli
Cludia Maria de Paula Carneiro
Josu de Lima
REVISO FINAL
Carmen Dhalia
Cristina Cmara
Cristine Ferreira
Helena Brgido
Jlio Pacca
Mie Okamura
Rosa Oliveira

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