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ABORTO SEPTICO
Llamamos aborto sptico a aquel aborto espontneo o provocado que
sufre una complicacin infecciosa y progresa al cuadro de sepsis con todas
las complicaciones signo-sintomticas que incluyen: fiebre, metrorragia,
loquios ftidos, aumento de los glbulos blancos en el laboratorio, dolor
hipogstrico y fundamentalmente con las alteraciones hemodinmicas
tpicas de la sepsis.
La infeccin normalmente empieza como endometritis, involucra el
endometrio e infecta a los productos retenidos de la concepcin. En su
forma ms grave hay participacin de rganos distintos a los ginecolgicos
por lo cual se debe considerar al aborto segn su grado de afectacin
general en:

Aborto Infectado Simple
Es aquel aborto provocado o espontneo donde la infeccin est ubicada
en la cavidad uterina (endometritis), o se encuentra bloqueada en la parte
inferior del abdomen provocando una pelvi peritonitis, Clnicamente se
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manifiesta por sndrome febril, examen ginecolgico doloroso,
empastamiento de los anexos y la eliminacin de secreciones ftidas, sin
tener un gran compromiso general.
Aborto Sptico
Es aquel aborto donde la infeccin se ha
propagado por va linftica, hemtica y
canalicular, o bien existe una exagerada
reaccin inflamatoria con diseminacin a
distancia o por contigidad, comprometiendo
de esta manera la estructura y funcin de
otros tejidos adems de los tejidos que forman
los rganos ginecolgicos Clnicamente
pueden observarse signos locales o regionales
de infeccin como pelvi peritonitis, peritonitis
difusa, tromboflebitis pelviana y/o signos de
diseminacin de los microorganismos o sus toxinas (sepsis, alteraciones
hemodinmicas, hgado, pulmn y rin de sepsis, trastornos de la
coagulacin, encefalopata, hemorragia digestiva). La activacin de los
mediadores inflamatorios son los que provocan, dentro un gran espectro
de consecuencias nefastas, hemlisis y el grave cuadro de shock, con la
posibilidad de evolucionar al SIMO, cuadro que encierra una altsima
mortalidad

Sndrome de Mondor
Es una dramtica situacin que sigue a aquel aborto sptico provocado o
espontneo. Suele aparecer dentro de las 24 a 48 horas de producido el
aborto, es extremadamente grave, presenta una alta tasa de mortalidad
(alrededor del 60 %) y es provocado por grmenes anaerobios
esporulados (Clostridium perfringes en el 80 % de los casos) que como
resultado de la endotexemia, ocasionan hemlisis severa acompaada de
trastornos de la circulacin con shock o hipotensin refractaria,
coagulacin intravascular diseminada, acidosis metablica importante e
insuficiencia renal aguda. Tiene una trada sintomtica caracterstica
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compuesta toxmico-hemoltico por anemia, ictericia y cianosis, lo que
constituye el llamado sndrome tricolor (plido por la anemia, amarillo por
la ictericia y azul por la cianosis) toxmico-hemoltico.
ETIOLOGA
Elementos Abortivos
Como mencionamos anteriormente,
detrs de un complicado trasfondo socio-
econmico, se pueden diferenciar los
distintos elementos abortivos de acuerdo
a la clase social de la persona
involucrada. En las clases sociales bajas,
donde no se tiene acceso a la "ayuda" de
un profesional la estadstica habla de:
sondas, tallos de perejil, agujas de tejer,
sustancias irritantes (permanganato de
potasio), etc. Por el contrario, en las
clases ms pudientes, se tiene acceso a consulta e instrumentacin por
parte de "profesionales".
Bacteriologa
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Consideramos til hacer un anlisis recordatorio de la microflora vaginal
dado que la patologa a que hacemos referencia es de origen infectolgico
y en general se puede decir que la infeccin que sigue al procedimiento
abortivo se produce por contaminacin de esta flora. Esta microflora est
constituida en condiciones normales por:
Bacilo de Dderlein.
Flora cocoide Gram positiva.
Flora enteral.
Esta flora se encuentra en un equilibro estable sin provocar enfermedad
infecciosa local y mucho menos sistmico. Pero cuando algn
procedimiento altera ese equilibrio o rompe la barrera mucoso-cutnea,
dichos grmenes se tornan invasores y agresivos provocando el inicio de
un proceso infeccioso limitado, en un principio, a la esfera endometrial. Si
la agresin es ms severa, afectando el tero en su totalidad produce una
mioendometritis, pudiendo evolucionar hacia la sepsis sistmica y luego la
posibilidad del SIMO. En un trabajo realizado en el Servicio de Terapia
Intensiva del Hospital Durand, en aborto sptico, se hallaron los siguientes
grmenes.
Tabla 1: GRMENES AISLADOS POR HEMOCULTIVOS
Germen aislado n de hemocultivos positivos
Escherichia Coli 8
Klebsiella 3
S. Aureus 3
Pseudomona Aeruginosa 2
Enterobacter Cloacae 1
Bacteroides Fragilis 1
Clostridium s/p 1
La patogenia de la sepsis por Gram negativos, qued bien establecida, que
est en directa relacin con la pared de estos grmenes. El estmulo del
sistema inmunocompetente que gatilla la puesta en marcha del fenmeno
inflamatorio se produce a travs de las toxinas bacterianas. El prototipo
de ellas es la endotoxina bacteriana. Esta se encuentra localizada en la
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parte externa de la pared bacteriana, su estructura bioqumica es similar
en todos los grmenes Gram negativos, est representado por un
polisacrido y el lpido A. La estructura de este lpido A es comn a todos
los Gram negativos y es aqu donde reside la capacidad patognica del
lipopolisacrido. Las exotoxinas son responsables de accin patognica
directa sobre clulas blanco (neurotoxinas) o sobre sus membranas
celulares.
Una mencin especial merece el germen
causal del sndrome de Mondor: el
Clostridium perfringens.
Bacteriolgicamente pertenece al gnero
de bacilos Gram positivos, que crecen en
anaerobiosis y forman esporas. En lo que
respecta, especficamente al C.
perfringens, se ha reportado que se
recupera de diversas muestras clnicas
con una frecuencia del 89 %. La capacidad
de formar esporas depende de la temperatura ptima para su aparicin,
que est alrededor de los 70 a 80C, pero es raro observarlas en muestras
clnicas. Los clostridios son fcilmente hallados en varios sitios: suelos,
tierra y tambin como flora habitual del intestino humano, y de diversos
animales. La primera descripcin del Clostridium perfringens data del ao
1898 y fue hecha por Veillon y Zuber. Es el responsable de tres sndromes
histiotxicos clostridiales, es el clostridio ms fcilmente hallado
incluyendo hemocultivos y los cultivos de sitios infectados: infecciones
intraabdominales, del aparato genital femenino y de partes blandas. Se
han descripto doce toxinas producidas por este clostridio, cuatro de ellas
son letales y sirven para clasificarlos en cinco especies (de la A a E). Del
intestino humano se han recuperado clostridios tipo A que contiene
solamente la a toxina (lecitinasa). Es un germen que se asla en un 5 10 %
de la flora genital normal de las mujeres. El C. perfringens es el ms
fercuentemente involucrado en la gangrena gaseosa, la frecuencia llega al
80 %. La a toxina, es una fosfolipasa de peso molecular 30.000 que
produce una intensa hemlisis, dao plaquetario y capilaritis diseminada.
Epidemiolgicamente contribuyen al desarrollo de gangrena gaseosa la
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presencia de heridas traumticas o quirrgicas, reducida tensin de
oxgeno en los tejidos, presencia de cuerpos extraos, insuficiencia
circulatoria, y en general, constituye parte de una infeccin
polimicrobiana.

Tabla 2 enfermedades producidas por clostridium perfringens
Patologa Germen Toxina
Infeccin de tejidos blandos
Gangrena gaseosa
Clostridium perfringens (otros) a toxina
Enteritis necrotizante
Clostridium perfringens tipo C
b toxina
Intoxicacin alimentaria
Clostridium perfringens tipo A
enterotoxina


CAUSAS DEL ABORTO SEPTICO


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Elementos Abortivos
Una de las causas son los elementos abortivos por lo cual detrs de un
complicado trasfondo socio-econmico, se pueden diferenciar los
distintos elementos abortivos de acuerdo a la clase social de la persona
involucrada En las clases sociales bajas, donde no se tiene acceso a la
"ayuda" de un profesional la estadstica habla de: sondas, tallos de perejil,
agujas de tejer, sustancias irritantes (permanganato de potasio), etc. Por
el contrario, en las clases ms pudientes, se tiene acceso a consulta e
instrumentacin por parte de "profesionales".
En el caso de un aborto teraputico el origen de la sepsis puede radicar el
uso de una mala tcnica asptica o en la utilizacin de instrumental
contaminado, o trauma durante la ciruga provocando la perforacin del
tero.
CUADRO CLINICO
El signo-sintomatologa clnico del aborto infectado se diferencia de
acuerdo con el compromiso sistmico alcanzado por la infeccin. En forma
genrica se trata de una paciente que cursaba un embarazo y que llega a
la consulta con metrorragia, con o sin repercusin hemodinmica de
acuerdo a la cantidad de sangre perdida. La repercusin sistmica del
cuadro est en relacin directa al grado de compromiso infeccioso, as, en
el aborto simple infectado, donde hay un compromiso no profundo, es
decir, sin infeccin de la cavidad uterina, a la que se denomina
endometritis, o hay infeccin bloqueada en el hemiabdomen inferior
(flemn del ligamento ancho y pelviperitonitis), el cuadro clnico se
manifiesta por sndrome febril, taquicardia, leve hipotensin arterial. El
examen ginecolgico (tacto vaginal) resulta doloroso, hay empastamiento
de los anexos, que son dolorosos al tacto y la caracterstica eliminacin de
secreciones ftidas, sin que haya un gran compromiso sistmico.
Por el contrario, cuando estamos frente a un aborto sptico, la infeccin
se ha propagado por va linftica, hemtica y/o canalicular. El cuadro
sptico se origina por la invasin bacteriana en s, pero adems por la
endotoxemia secundaria a aquella invasin. El paso siguiente es la
activacin de la cascada inflamatoria, que como veremos ms adelante,
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son los responsables directos de las manifestaciones clnicas. Es posible
observar signos focales de infeccin como pelviperitonitis, o peritonitis
diseminada con reaccin peritoneal abdominal, en los casos de
perforacin uterina. Puede aparecer tromboflebitis pelviana la que puede
manifestarse por edema de ambas piernas y dolor pelviano. Pero el signo
distintivo de este cuadro es el compromiso sistmico por la sepsis,
resultado directo de la infeccin, en forma primaria y secundariamente
mantenida y magnificada por la activacin de los mediadores
inflamatorios. La paciente se presenta con fiebre, alteraciones del status
mental, desde estupor hasta la excitacin psicomotriz, pudiendo dar
focalizacin neurolgica si ha habido embolia sptica. Desde el punto de
vista hemodinmico, como es bien sabido, el cuadro sptico atraviesa por
distintas etapas, primero el denominado shock oculto que puede estar
manifestado por alteraciones en la presin arterial, inquietud, desasosiego
sin causa aparente, variaciones en la oxemia, etc. La llamada fase caliente
de la sepsis compuesta por un sndrome hiperdinmico: taquicardia, con
aumento del volumen minuto con resistencias perifricas bajas. Este
cuadro, sin una respuesta favorable al tratamiento, evoluciona a la fase
fra de la sepsis (shock sptico) con deterioro progresivo de toda la
hemodinamia: severa depresin miocrdica, hipotensin refractaria al
tratamiento, volumen minuto disminuido y bajas resistencias perifricas. A
toda esta catstrofe hemodinmica se le suma la cada secuencial de los
otros aparatos constituyendo as el SIMO, por lo que es posible observar
distress respiratorio agudo (SDRA), hemorragia digestiva alta o baja (HDA-
HDB), insuficiencia renal aguda anrica o no (IRA), disfuncin heptica
manifestada por alteraciones de la coagulacin, hipoalbuminemia,
aumento de las transaminasas, hiperbilirrubinemia y encefalopata
heptica. La falla hematolgica se manifiesta por hemlisis, leucopenia,
plaquetopenia y alteraciones en la coagulacin manifestadas por un
alargamiento del Quick y del KPTT.



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FISIOPATOLOGA
El grave cuadro de shock, en el que desencadena
en algunas oportunidades el aborto sptico y
donde son infructuosos todos los esfuerzos para
tratarlo, pese a la celeridad y la intensidad de los
tratamientos realizados (legrados, histerectomas,
asistencia respiratoria mecnica, hemodilisis
precoz, uso de drogas vasoactivas, etc.), responde
a la activacin de una cantidad muy grande de
mediadores: qumicos, llamadas citokinas de las
que se conocen ms de 100;2.3.6.7 la activacin
de los polimorfonucleares, el fenmeno de la
isquemia-reperfusin, que en realidad, aunque se
los describe por separado (para una mejor comprensin), no es en
realidad otra cosa que distintos mecanismos ntimamente relacionados
unos con otros que se ponen en marcha en forma secuencial y se
autoalimentan por mecanismos de feed-back. El fenmeno inicial, en la
sepsis, que pone en marcha el complejo proceso de la cascada
inflamatoria conjuntamente con la lesin panendotelial vascular est
desencadenado por bacterias (Gram - y Gram +), ms especficamente los
componentes de la pared bacteriana (predominantemente en los Gram
negativos), aunque tambin son capaces de desencadenar este fenmeno
los hongos, parsitos y virus. Estos microorganismos, al producir infeccin,
activan dos canales de respuesta: humoral y celular.15.16 Estas, en ltima
instancia actan sinrgicamente y se autoalimentan mediante complejos
mecanismos de feed-back.10.17 Los avances, recientemente logrados, en
biologa molecular e ingeniera gentica pusieron luz sobre algunos
aspectos relacionados con la evolucin de los cuadros spticos. Est claro,
ahora, que el fenmeno de estado inflamatorio sistmico, la aparicin de
shock sptico y la evolucin al sndrome de disfuncin multiorgnica
(MODS), no sucede directamente en respuesta a factores exgenos, sino
como consecuencia de la accin de mediadores producidos por el propio
husped.16 En la gnesis del MODS, cuadro que fue descripto por primera
vez por Tilney en 1973, en pacientes de Terapia Intensiva a raz del sostn
de la vida con los cuidados propios de estas reas de atencin mdica que
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sigue al cuadro de sepsis, hoy se habla de tres mecanismos que actan en
forma simultnea.
El mecanismo de los mediadores: incluye mediadores humorales
(citokinas, metabolitos del cido araquidnico, NO) y celulares
(macrfagos y neutrfilos).
El mecanismo de la alteracin de la microcirculacin y el fenmeno de
isquemia / reperfusin.
El mecanismo que involucra al tubo digestivo.16
Aunque quiz exceda los propsitos de este escrito, vamos a describir
brevemente los mediadores ms conocidos que estn involucrados en el
desarrollo del shock sptico y el fallo mltiple de rganos.
El mecanismo de los mediadores
Este mecanismo involucra la estimulacin de los macrfagos y stos a su
vez conducen a una sobreproduccin de citokinas tales como interleukina
1 (IL-1), Factor de Necrosis Tumoral a (TNFa), IL-6 e IL-8. Estas citokinas
activan la produccin de mediadores secundarios que incluyen: xido
nitroso (NO) antiguamente conocido como factor de relajacin endotelial,
metabolitos del cido araquidnico, bradikinina e histamina, los cuales
activan a los neutrfilos y clulas endoteliales perpetuando la injuria
tisular. Este mecanismo se perpeta a s mismo, produciendo lo que se
conoce como efecto domin.16.17.18 Experimentalmente se ha logrado
inducir y reproducir la respuesta sptica por la
inyeccin de agentes inflamatorios,
endotoxinas, o citokinas como el TNF-a e IL-1.
Dado que los mediadores inflamatorios tienen
un efecto benfico en situaciones normales, es
difcil explicar por qu hablamos de su efecto
daino y por lo tanto determinar en cual
situacin clnica el bloqueo de la cascada de
mediadores vs su estimulacin puede ser
beneficioso. Haslett, ha esgrimido una hiptesis
molecular. Sugiere que el sndrome sptico se debe al fallo de los
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mecanismos involucrados en la inflamacin. Segn esta hiptesis estara
alterado el proceso de apoptosis. Los neutrfilos en proceso apopttico
son reconocidos y fagocitados por los macrfagos sin liberacin de
proteasas ni radicales libres. Esto establece dos posibilidades: que falle el
proceso de apoptosis de los neutrfilos y/o que haya inhabilidad de los
macrfagos para reconocer o fagocitar a estos neutrfilos en proceso
apopttico.16.18 Este concepto encuentra sustento en la evidencia que
las citokinas inflamatorias IL-1, IL-6, TNFa y las endotoxinas retardan la
apoptosis de los neutrfilos. En la tabla 3 se muestran algunos de los
mediadores ms conocidos y sus efectos.
El mecanismo de la alteracion de la microcirculacion y el fenomeno de la
isquemia/reperfusion
Como todos sabemos, uno de los elementos diagnsticos para poder
hablar de shock es, a grandes rasgos, la hipotensin arterial. Por este
motivo se postula que la injuria orgnica est relacionada a la isquemia
y/o injuria endotelial vascular. Proviene en parte de la observacin que la
injuria (isquemia) seguida de un episodio de isquemia/reperfusin (como
fenmeno segundo o second hit) puede conducir al desarrollo del MODS.
Esta hiptesis microcirculatoria considera tres mecanismos:
Inadecuada disponibilidad de O2 a las clulas y tejidos (proceso de
isquemia).
El fenmeno de isquemia/reperfusin y la consecuente generacin de
radicales libres.
Injuria tisular debido a la interaccin de los leucocitos con el endotelio.La
importancia de la isquemia est dada en que el fracaso para mantener una
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adecuada disponibilidad y liberacin de O2 a los tejidos. Los estudios de
biologa molecular establecieron que las clulas endoteliales son
partcipes activos en la regulacin del flujo sanguneo, coagulacin e
inflamacin, junto con los neutrfilos circulantes parecen ser los
promotores de la isquemia y la injuria. Este paradigma, de interaccin
entre los leucocitos y el endotelio, que provoca injuria tisular, parece ser
la va patognica comn a diversos factores iniciales incluyendo bacterias,
endotoxinas, citokinas e isquemia.
Las clulas endoteliales una vez activadas, expresan receptores de
superficie: ELAM-1 e ICAM-1 que promueven la adherencia y activacin
leucocitaria. Esto promueve la trombosis microcirculatoria y la injuria
endotelial mediada por leucocitos. As la activacin de las clulas
endoteliales resulta en isquemia tisular y en ltima instancia conduce al
fallo orgnico, luego la posibilidad de la aparicin del MODS.
En el otro extremo, la induccin de citokinas es de indudable beneficio
para el control y eliminacin de patgenos bacterianos. Este hecho, el
balance entre lo til y lo daino, que parece contradictorio, es vlido y
permanece an sin una clara explicacin. Pero, obviamente, hay una neta
interaccin entre la activacin de los mediadores y el dao endotelial
mediado por la isquemia. La interaccin entre neutrfilos/clulas
endoteliales/receptores de superficie son necesarios para la erradicacin
bacteriana, y la intervencin para lograr un efecto de down-regulation de
este proceso puede conducir a efectos indeseables.16.17.18
Aparentemente, la reperfusin que sigue al fenmeno de isquemia puede
ser el elemento ms importante en la patognesis del MODS que el
perodo de isquemia mismo. Aunque la restauracin del flujo es
absolutamente necesaria para la sobrevida del rgano, puede inducir o
exacerbar la extensin de la injuria isqumica a travs de la generacin de
radicales libres, hecho este que puede ser prevenido por la administracin
de agentes que "limpien" (scavengers) o bloqueen la generacin de
radicales libres. Hay muchas fuentes biolgicas de radicales libres, pero la
mayor fuente parece ser la va de la xantino-oxidasa y la de los leucocitos
activados. Aunque no se ha probado, el hecho que la conversin de la
xantino dehidrogenasa a xantino oxidasa toma solo 10 segundos en el
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intestino, 8 minutos en corazn y 30 minutos en hgado, rin y pulmn,
podra explicar la susceptibilidad diferente de estos rganos a la injuria
tisular mediada por isquemia/reperfusin.

Tabla 3 Mediadores de la respuesta inflamatoria y sus efectos
Mediador Efectos
Factor de
necrosis
tumoral a
(TNF)
Libera IL-1, IL-6, IL-8, Leucotrienos, PAF, TXA
2
, PG. Estimula la
produccin de clulas polimorfonucleares por la mdula sea y
aumenta su actividad fagoctica. Promueve la adhesin de
clulas endoteliales, polimorfonucleares, eosinfilos, basfilos,
monocitos y linfocitos por induccin de la expresin de las
molculas de adhesin. Activa la cascada de la coagulacin y el
sistema del Complemento. Por accin en hipotlamo produce
fiebre. Efecto inotrpico negativo.
Interkeukinas
IL-1
Libera TNF, IL-6, IL-8, Leucotrienos, TXA
2
, PG, estimula su propia
produccin. Activa los linfocitos B y T y la produccin de
anticuerpos. Activa la adhesividad del endotelio,
polimorfonucleares, eosinfilos, basfilos, monocitos y linfocitos
por induccin de la expresin de las molculas de adhesin.
Activa los polimorfonucleares. Aumenta la actividad
procoagulante del endotelio. Acta sinrgicamente con el TNF.
Inotrpico negativo. Produce fiebre (hipotlamo).
IL-2
Libera TNF o IFNg. Inotrpico negativo. Aumenta el gasto
cardaco.
IL-4
Aumenta la adhesin de los linfocitos al endotelio. Induce la
expresin de antgenos en los macrfagos. Aumenta el TNF, IL-1
inducida por la expresin de clulas endoteliales; pero inhibe la
expresin incrementada de molculas de adhesin por el TNF,
IL-1 o IFN g.
IL-6
Induce las protenas de fase aguda. Activa la diferenciacin de
linfocitos B y T. Inhibe la produccin de TNF.
IL-8
Quimiotctico para los neutrfilos y linfocitos. Inhibe la
adhesin del leucocito al endotelio. Disminuye la hiperadhesin
inducida por stas molculas.
IFN g
Libera TNF, IL-1, IL-6, aumenta la produccin de las molculas de
adhesin. Acta sinrgicamente con el TNF. Activa los
polimorfonucleares y realza su actividad fagoctica. Promueve la
activacin macrofgica, su funcin microbicida y la expresin de
receptores celulares para el TNF.
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Endotelina 1 Promueve vasoconstriccin
PAF
Libera TNF, Leucotrienos, TXA
2
. Activa los leucocitos y la
formacin de radicales libres. Favorece la agregacin
plaquetaria y la trombosis. Altera la permeabilidad
micovascular, favorece la prdida de fluidos. Inotrpico
negativo.
Leucotrienos
Promueve la quimiotaxis de los neutrfilos y su agregacin al
endotelio. Aumenta la permeabilidad capilar. Inotrpico
negativo, disminuye el flujo coronario.
TXA
2

Vasoconstrictor. Libera el factor de relajacin endotelial y
estimula la produccin de prostaciclina. Agregacin plaquetaria
y acumulacin neutrfila. Incrementa la permeabilidad vascular.
Broncoconstriccin.
Prostaglandinas
PGE
2

Inhibe la produccin de IL-1. Bajas concentraciones estimulan la
liberacin de TNF. Altas concentraciones suprimen la produccin
de TNF. Vasodilatacin. Aumenta el flujo sanguneo. Acta
sinrgicamente con la prostaciclina incrementando los efectos
de la serotonina y bradikinina en la permeabilidadvascular.
PGI
2

(Prostaciclina)
Inhibe la agregacin y adhesin plaquetaria. Vasodilatacin.
Aumento del flujo sanguneo. Relajacin del msculo liso.
Fosfolipasa A
2
Libera cido araquidnico. Hipotensin. Disminuye la resistencia
vascular sistmica y la fraccin de eyeccin. Aumenta el gasto
cardaco.
C3a Degranulacin de los mastocitos. Libera mediadores
vasodilatadores
C5a
Degranulacin de mastocitos. Libera mediadores
vasodilatadores y TNF. Realza la activacin de
polimorfonucleares.

El mecanismo que involucra al tubo digestivo
El concepto que el intestino es el motor del fallo mltiple de rganos fue
propuesto por Meakins y Marshall. Permite, en parte explicar la
observacin clnica que el 30% de los pacientes con bacteriemia o sepsis
que moran de MODS, no tenan foco infeccioso demostrable. Se pens
entonces, que el tubo digestivo con sus bacterias intraluminales poda ser
el "culpable" de la produccin de bacteriemias. Otro hecho importante es
que algunas infecciones en pacientes crticos son causadas por grmenes
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que normalmente son encontrados en la flora entrica. Este fenmeno
conocido como traslocacin bacteriana, se observ luego de injuria tal
como: shock sptico y hemorrgico, trauma, quemaduras, malnutricin, el
fenmeno de isquemia/reperfusin e inflamacin, todas estas entidades
que predisponen al desarrollo del MODS.16.18 La prdida de la funcin de
barrera, que ejerce el intestino, es un pre-requisito para la traslocacin
bacteriana. Hay varios hechos que alteran esta barrera uno de ellos el uso
de antibiticos de amplio espectro que causa alteracin de la ecologa
intestinal. El crecimiento excesivo de grmenes Gram negativos o cndida
predispone a traslocacin bacteriana. El uso de nutricin parenteral
compromete la inmunidad intestinal y las defensas mecnicas. A pesar de
todo esto hay datos contradictorios. No se ha podido demostrar una
correlacin puntual entre la traslocacin bacteriana y las complicaciones
infecciosas. Una probable explicacin habla que en realidad es la
endotoxina antes que la traslocacin bacteriana per se, el factor crtico
que inicia y perpetua el MODS y por consiguiente el marcador de la
evolucin del padecimiento del paciente.
Probablemente, el tubo digestivo es un componente ms que genera
factores mltiples y secuenciales que inician el MODS. El tubo digestivo
puede considerarse como generador y mantenedor del proceso
inflamatorio, magnificado y descontrolado tal como aparece en la
disfuncin multiorgnica. Recientemente qued evidenciado que el tubo
digestivo es productor de citokinas (por ej. IL-6, TNF-a, etc.) En respuesta
al shock, an en ausencia de traslocacin bacteriana. El tubo digestivo,
actuando en forma sinrgica con las clulas inmunes responden al shock
con un mecanismo de up-regulation en la expresin de las citokinas y
disminuyendo la respuesta inmune de la IgA a los antgenos intestinales.
Dado que la Ig A es una inmunoglobulina no flogtica (no activa al
Complemento) su reduccin podra llegar a ser un factor que exacerbe la
respuesta inflamatoria. El mecanismo intestinal se suma a la de los
mediadores macrofgicos y al de la isquemia/reperfusin, que funcionara
como una fuente adicional de inflamacin en el modelo golpes mltiples
(hit-multiple) del MODS.16.17.18 Segn este modelo, el desarrollo del
MODS no estara en relacin a la gravedad de la injuria inicial, sino
dependera de injurias sucesivas (hemorragias, shock, sepsis, stress
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quirrgico o anestsico, etc.), esto a su vez generara una secrecin
constante, aunque no elevadas, de las diversas citokinas y los dems
componentes de la cascada inflamatoria.
Tratando de unir secuencialmente los conceptos expresados, se podran
describir los sucesos evolutivos del shock sptico como siguen. Definido el
foco infeccioso (absceso, celulitis, endocarditis, peritonitis, foco gineco-
obsttrico en nuestro caso), la etapa siguiente sera la invasin al torrente
sanguneo de bacterias (bacteriemia) o sus productos (endo o exotoxinas).
Una vez que se ha producido este suceso se activan las defensas del
husped: se pone en marcha el sistema mononuclear-macrofgico
(monocitos, macrfagos, neutrfilos), se activan las clulas endoteliales.
Estos en su conjunto ponen en marcha lo que se conoce con el nombre de
pnico inmunolgico al liberar mediadores de la cascada inflamatoria
(TNF, IL-1, IL-2....IL-12, Complemento, trastornos en la Coagulacin,
Endorfinas, Eicosanoides, Radicales Libres, Interfern, Kininas, xido
Ntrico). Este conjunto de mediadores inflamatorios tiene varias
consecuencias fisiopatolgicas, siendo quiz, las ms importantes por los
efectos hemodinmicos, las siguientes:
Efecto miocrdico directo: depresin ventricular izquierda.
Efectos pulmonares y perifricos: vasodilatacin, vasoconstriccin, injuria
endotelial.
Ambos hechos desencadenan insuficiencia circulatoria expresada por
acidosis lctica, alteraciones de la microcirculacin (trombosis-isquemia-
reperfusin), descenso de la resistencia vascular sistmica, aumento del
consumo de O2, con lo que se conoce como dependencia patolgica (que
luego veremos).
Esto produce tres eventos que interaccionan entre s:
Severo descenso de la resistencia vascular sistmica: el 20% de los
pacientes evolucionan hacia la hipotensin refractaria y muerte.
Severa depresin miocrdica: el 5% de los pacientes evolucionan hacia la
hipotensin refractaria y muerte.
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MODS: el 25% de los pacientes evolucionan al fallo multiorgnico y
muerte. El 50% presenta reversin de la hipotensin, recuperacin
miocrdica y del sistema multiorgnico, con aumento de la sobrevida.
9.10.11.17
Por todo lo dicho anteriormente, es entendible que la evolucin
microbiolgica sea independiente de la evolucin clnica y que la
mortalidad, por lo tanto no dependa del germen causal
MEDIOS DIAGNOSTICOS
Valoracin clnica.
Laboratorio (Hemograma, coagulograma)
Ecografa (transvaginal)
Rx de trax y abdomen
Muestras para estudio de patologa
TRATAMIENTO
El tratamiento precoz consistir en antibioticoterapia (entre ellos
Metronidazol, penicilina gentamicina, imipenem, clindamicina,
ceftriaxona.) que es un pilar fundamental para la curacin de esta
patologa expansiona con lquidos, monitorizacin posiblemente llegue a
requerir ARM y hemodilisis.
Desde el punto de vista quirrgico el tratamiento depender de los
obstetras, quienes en general, a menos que ingresen en shock, son los que
reciben a estas pacientes, debiendo decidir la mejor estrategia, es decir
que hacer y en qu momento hacerlo. Los procedimientos incluyen al
Legrado uterino, por ejemplo en los casos con endometritis o aborto
incompleto.
En los casos en los que haya abdomen agudo (cuadro grave de emergencia
mdica, caracterizado por sntomas y signos localizados en el abdomen, y
que hacen sospechar la existencia de una enfermedad severa que afecta a
alguno de los rganos intra abdominales) se proceder a una laparotoma
exploradora para descartar la sospecha de perforacin uterina.
Jos Luis Duque Macas
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La decisin de realizar una Histerectoma no es fcil de tomar ya que
habitualmente se trata de mujeres jvenes, pero hay consenso que se
debe realizarla sin dudas ante un cuadro de gangrena uterina, amplia
perforacin uterina y la aparicin de ttanos de origen uterino.
TRATAMIENTO INMUMODULADOR EN LA SEPSIS
Hasta no hace mucho tiempo atrs, el tratamiento de los pacientes en
shock sptico, SDRA y MODS, estuvo limitado a terapias farmacolgicas y
los cuidados y tratamientos invasivos llevados a cabo en las Unidades de
Cuidados Crticos. En la actualidad con la posibilidad del uso de novedosas
modalidades teraputicas, 10, 17 seguramente se abre una nueva
perspectiva, con la esperanza de lograr una mayor sobrevida. Los avances
en el conocimiento de la biologa molecular de las citokinas, junto a una
mejor comprensin de sus efectos fisiolgicos y su biologa molecular han
abierto caminos para una nueva faceta teraputica:la inmunologa.17
Las mismas incluyen:
La Disolucin de las Endotoxinas, el Bloqueo de los Receptores de las
Endotoxinas, la Eliminacin de los Mediadores por Medio de la
Hemofiltracin Utilizando Filtros de Poliacrilonitrilo, Polisulfona o
Poliamida
Para la utilizacin de los Anticuerpos Antiendotoxinas se realiz un primer
estudio clnico que utiliz antisuero policlonal J5 (que se une al lpido A),
demostrando reducir en un 45 % la mortalidad en pacientes con
bacteriemia por Gram negativos. El uso de este antisuero tiene algunos
inconvenientes:
Se necesitan muchos donantes.
La efectividad del antisuero no puede ser estandarizada.
Hay riesgo de transmisin de enfermedades.
Sobre la base de esto y para tratar de evitar estos problemas se ide
el desarrollo de anticuepros monoclonales. Estos demostraron
algunas ventajas adicionales:
Permiten producir una gran cantidad de anticuerpos.
Tienen una larga vida media.
Jos Luis Duque Macas
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Pueden ser tiles para tratamiento profilctico en pacientes de alto
riesgo.
Estos hechos dieron pie a dos grandes estudios: Ziegler y col con HA-1ra y
Greenman y col con E 5.14.15 Cuando utiliz el HA-1ra (Ac monoclonal
IgM hbrido de ratn) se redujo la mortalidad en pacientes con
bacteriemia por Gram negativos con o sin shock. Cuando se utiliz el E 5
(Ac monoclonal IgM murino) se demostr una modesta mejora de la
sobrevida y resolucin del fallo orgnico individual en pacientes con sepsis
por Gram negativos, pero esto ocurri solo en pacientes que no
presentaban shock al momento de ser admitidos en el estudio.
Otro mtodo de neutralizar la endotoxina podra ser la su eliminacin por
remocin extracorprea de la toxina con el desarrollo de Polimixina B
inmovilizada por fibra (PMX-F), utilizando un filtro y realizando
hemoperfusin. En animales a los cuales se les inyect endotoxina se
realiz luego hemoperfusin con PMX-F. El resultado a las 24 horas fue
una sobrevida del 80 %. En pacientes con shock sptico, Aoki y col
describen que luego de la hemoperfusin con PMX-F el nivel de
endotoxina desciende en aproximadamente un 30 %, el estado
hiperdinmico en trminos de ndice cardaco retorna a una lnea basal
normal.6.7.10.43
Imunoterapia y Citokinas. Neutralizacin de las Monokinas. Antagonistas
del PAF (factor de activacin plaquetaria).
Factor de necrosis tumoral (tnf)
El efecto protector, preventivo del shock sptico experimental, por el uso
de anticuerpos monoclonales murino anti TNF estuvo en relacin directa a
que recibieron tratamiento previo a la infusin de bacterias o endotoxina
(Exley y col), hecho este que es imp45osible de determinar en la sepsis. En
esta fase del estudio (fase I) los investigadores notaron un significativo
aumento de la TAM dentro de las 24 horas de administrado en anticuerpo
anti TNF.6.7.44


Jos Luis Duque Macas
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Antagonistas de la il-1 y de su receptor
La atencin se ha focalizado en el antagonista del receptor recombinante
de la IL-1 (IL-1ra). Este es el tercer miembro de la familia de IL-1, y
demostr que liga al receptor de la IL-1 con igual avidez para la IL-1a que
para la IL-1b. En su forma recombinante el IL-1ra bloquea los efectos de la
IL-1 sin actividad agonista.3.14 En estudios animales, los datos sugieren
que la IL-1ra mejora significativamente la sobrevida y atenan las
alteraciones hemodinmicas, metablicas y hematolgicas luego de la
infusin de E. Coli o shock inducido por endotoxina. Adems reduce la
migracin neutrfila y la infiltracin pulmonar. Quiz lo ms significativo
es que es activa an despus de haber inyectado la endotoxina.6.7.45
Anticuerpos contra la adherencia leucocitaria
La acumulacin de neutrfilos activados en pulmn y otros rganos
juegan un rol central en la patognesis del SDRA y MODS. Sin embargo no
est claro cul es el mecanismo de la serie de eventos que conducen a
esta acumulacin. En una etapa inicial, el proceso del dao orgnico
producido por el neutrfilo, involucra la unin de stas clulas al
endotelio. Esta unin est regulada por la presencia de molculas de
adhesin complementaria que se expresan con posterioridad a la accin
de, por ejemplo, endotoxinas, TNF, IL-1, IL-8. El complejo CD11 - CD18 es
particularmente importante en la adherencia de los neutrfilos y
macrfagos. Se utilizaron anticuerpos anti CD18 en animales encontrando
resultados alentadores en los modelos de dao por isquemia/reperfusin
(dao mediado por neutrfilos). Los anticuerpos anti CD18 bloquearon la
injuria pulmonar, cardaca e ileal; el pre-tratamiento con anticuerpos anti
CD18 evita el secuestro pulmonar de neutrfilos, adems atena
marcadamente el MODS. De acuerdo a estos hechos parecera que la
habilidad de los anticuerpos para bloquear la adherencia del sistema
neutrfilo / endotelio sera un paso limitante muy importante para
atenuar la injuria tisular. Sin embargo por razones no aclaradas, los
anticuerpos en cuestin no tuvieron un efecto benfico en el desarrollo de
la injuria orgnica en el curso de la sepsis.6.7.10.18
Jos Luis Duque Macas
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Anticuerpos antifactor tisular, El factor tisular es un potente activador de
la cascada de la coagulacin, es producido por monocitos, macrfagos y
clulas endoteliales en respuesta a la endotoxina. Adems, las clulas
endoteliales lo liberan al ser estimuladas por TNF e IL-1. En un trabajo de
Taylor y col, se demostr que es posible reducir la mortalidad y bloquear
la coagulopata en animales infectados por E. Coli cuando stos recibieron
anticuerpos anti-factor tisular. Esto sugiere que el uso de estos
anticuerpos puede ser una herramienta importante para intervenir en los
eventos que conducen a la sepsis, SDRA y MODS.6.7.10
Protena que incrementa la permeabilidad bactericida (bpi)
In vitro tienen la habilidad de destruir a la bacteria al aumentar la
permeabilidad de su pared. Este efecto es bloqueado in vivo por las
protenas plasmticas. La potencial utilidad clnica de la BPI est
evidenciado porque ella parece unirse a la endotoxina y neutraliza su
efecto al prevenir la activacin del macrfago, adems, en animales
mejor la sobrevida luego de bacteriemia por E. Coli.6.7.10
Interleukina 6
Se desarrollaron y testearon en animales, anticuerpos monoclonales
murinos anti IL-6 y el anticuerpo contra el receptor de la IL-6. Con
respecto al anticuerpo monoclonal anti IL-6 se demostr que en animales
protege de los efectos letales de la infusin de TNF y E. Coli. En cuanto al
receptor IL-6, se encontr que realza la produccin de IL-6 e incrementa
su efecto inflamatorio, en contraste del esperado efecto
antiinflamatorio.6.7.10
Recientemente se han alcanzado nuevos recursos teraputicos, algunos
an en fase experimental, pero que abren un nuevo espectro de
posibilidades de tratamiento.
De acuerdo a esto se ha tratado de hacer blanco en etapas especficas a lo
largo de la cascada inflamatoria, con resultados dispares. El siguiente
cuadro resume algunos de los ensayos que se estn llevando a cabo y su
resultado preliminar en animales