Psicoterapia para El Trastorno Límite de La Personalidad

PSICOTERAPIA PARA EL TRASTORNO
LMITE DE LA PERSONALIDAD
Tratamiento basado en la mentalizacin
Anthony W. Bateman, MA, FRCPsych
Jefe del departamento clnico y lder de investigacin de los servicios de
psicoterapia de la unidad Halliwick del St. Anns Hospital en North
London.
Y
Peter Fonagy, PhD, FBA
Profesor de Psicoanlisis del Freud Memorial y Director del Sub-
Departamento de Psicologa Clnica de la Salud en el University College
London as como Director Ejecutivo del Centro Ana Freud de Londres.
OXFORD
UniversityPress
1
PRLOGO A LA EDICIN EN ESPAOL
La traduccin al espaol del manual Psychotherapy for borderline personality
disorder. Mentalization-based treatment (Psicoterapia para el trastorno lmite de
la personalidad. Un tratamiento basado en la mentalizacin), de los doctores
Anton! "ateman ! Peter #ona$!, se realiza en un conte%to en el &ue 'arios
$rupos de in'esti$adores an estado desarrollando tratamientos inno'adores,
editados en (orma de manuales, para este di(cil trastorno ! someti)ndolos a
ri$urosas in'esti$aciones clnicas para determinar su e(icacia, aplicabilidad en
di'ersos ambientes clnicos ! tolerancia por parte de los pacientes.
Los otros manuales de psicoterapia para el trastorno lmite de la
personalidad (*LP) a &ue nos estamos re(iriendo son el de +lar,in -. .eomans #.
! /ernber$ 0., Psychotherapy for borderline prsonality (1ile!, 1222), del &ue
e%iste en espaol un resumen en el libro Psicoterapia focalizada en la
transferencia para el trastorno lmite de la personalidad, de Lpez 3. (4ditora de
*e%tos 5e%icanos, 6778), ! el de Linean 5. 5., Cognitive-behavioural
treatment of borderline personality disorder (9uil(ord Press, 122:), a;n no
traducido al espaol. Los reportes sobre el proceso ! el resultado del tratamiento
del *LP con estos tres tipos de tratamiento an sido mu! satis(actorios.
Las principales in'esti$aciones controladas sobre estos tres tipos de
tratamiento las inici Linean en 1221, en la Uni'ersidad de 1asin$ton en
<eattle, 4stados Unidos, ! (ueron se$uidas por "ateman ! #ona$! en 1222, en
ospitales de Londres, ! lue$o por +lar,in ! /ernber$ en 6771, del =ospital
>ue'a.or,?Presbiteriano, todas las cuales son l;cidamente presentadas !
analizadas en este libro de "ateman ! #ona$!. 3e estas tres modalidades
terap)uticas, slo la de +lar,in ! /ernber$ a sido in'esti$ada en 5)%ico
(+ue'as ! colaboradores, Salud Mental, 6777@ Lpez ! colaboradores, Salud
Mental, 6778).
4l aspecto no'edoso de la psicoterapia &ue proponen "ateman ! #ona$!
es &ue se basa en la mentalizacin, &ue en palabras de los autores es el proceso
mental e%plcito e implcito con el &ue un indi'iduo interpreta las acciones
propias ! de los otros en base a estados mentales intencionales tales como deseos,
necesidades, sentimientos, creencias ! razones personales ! &ue de eco es una
psicolo$a popular &ue usa la $ente para entender su conducta ! la de los demAs.
3e esta manera, el centro del tratamiento se coloca en los procesos mentales del
propio paciente ! en lo &ue )ste piensa &ue son los procesos mentales del
terapeuta, en 'ez de en los contenidos del pensamiento, lo &ue en s es un cambio
de paradi$ma de la psicoterapia &ue apenas empieza a ser apreciado en toda su
trascendencia, !a &ue intenta abrir ! eBercitar la comprensin de estos mecanismos
mentales para ecar a andar nue'as (ormas de comportamiento, mAs adecuadas !
adaptati'as, a di(erencia de lo &ue se obtiene con otros tipos de psicoterapia &ue
simplemente acen conscientes los con(lictos.
0tra caracterstica de la propuesta de estos autores consiste en plantear una
apro%imacin multi(actorial a los trastornos $ra'es de la personalidad, pro'eer de nue'as
luces para encontrar el tratamiento e%itoso para estos pacientes ! o(recer 'aliosas ideas
6
! una $ran (le%ibilidad para poder implementar su m)todo en distintos conte%tos, incluso
en culturas mu! di'ersas.
<in duda, esta obra serA de $ran utilidad para todos los estudiosos de la patolo$a
lmite, tanto para &uienes estAn in'olucrados en el tratamiento de los pacientes como para
a&uellos &ue contribu!en a su in'esti$acin. 4speramos &ue los interesados puedan
realizar una lectura A$il ! (Acil de comprender, &ue aumente sus conocimientos, despierte
su curiosidad ! a'i'e su inter)s para se$uir trabaBando, con una nue'a perspecti'a, en un
campo de estudio tan interesante como es el *LP.
<abemos &ue la premura de tiempo ! las m;ltiples barreras &ue encontramos !
tu'imos &ue 'encer para lo$rar esta publicacin no son Busti(icantes de las limitaciones
&ue el lector puede encontrar, pero esperamos &ue la ri&ueza del te%to promue'a el
inter)s en el tema de tal (orma &ue subsane a&u)llas.
<ocorro Camonet Cascn, editora.
-eanette Pea 3az +ortes, traductora.
Pablo +ue'as +orona, 3a'id Lpez 9arza !
-ose(ina 5endoza Cos, colaboradores.
:
Prefacio
Los enfoques prevalentes sobre el tratamiento y sobre la posibilidad de
tratar a los pacientes con trastorno lmite de la personalidad han
cambiado dramticamente en el curso de los treinta aos en que este
diagnstico ha sido utilizado. La psicoterapia psicoanaltica individual a
largo plazo era considerada el tratamiento de eleccin en los aos
setenta. Esto se debi a los comentarios sobre su efectividad publicados
en ms de 50 libros escritos por psicoanalistas pioneros, quienes
describieron las tcnicas, procesos y problemas involucrados al llevar a
cabo estas terapias. Luego de que el diagnstico obtuvo la nomenclatura
ofcial de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA) en 1980, su
tratamiento recibi una creciente atencin por parte de los psiquiatras.
Durante la dcada de los ochentas, el poco xito obtenido con terapeutas
psicoanalticos y los efectos potencialmente dainos de las
hospitalizaciones desestructuradas a largo plazo fueron ampliamente
reconocidos. En la misma dcada, se empez a probar el uso de
medicamentos, esta modalidad, a pesar de sus resultados ambiguos se
estableci como un tratamiento estndar para los pacientes lmites.
En los aos noventa los trastornos sociales de los pacientes lmite se
volvieron centrales en las teraputicas, y la evidencia emprica se
convirti en un estndar para juzgar su efectividad. Tanto las terapias
familiares como las de grupo recibieron apoyo en ensayos preliminares.
Sin embargo, el mayor avance en los aos noventa fue la aparicin de
una terapia de comportamiento, DBT, dirigida a los comportamientos
autodestructivos de estos pacientes. Apoyada en la evidencia emprica y
en el incansable y carismtico soporte de Marsha Linehan, la DBT
amenaz con eclipsar los benefcios anunciados por todas las otras
terapias. Es en este contexto, en el que la contribucin de lo que en este
libro llamamos terapia basada en la mentalizacin (TBM) por Bateman
y Fonagy, apareci.
La TBM ha mostrado su efectividad en un estudio aleatorio y controlado
(Bateman y Fonagy, 1999). En este estudio, la TBM se aplic en un
escenario hospitalario parcial por 18 meses y fue comparado con el
tratamiento psiquitrico usual. Al igual que la DBT, la TBM mostr una
dramtica efectividad en disminuir la hospitalizacin, el uso de
medicamentos y los comportamientos suicidas y de auto-dao. Adems,
y a diferencia de la DBT, mostr tambin benefcios signifcativos en
sntomas de depresin y de ansiedad y en el funcionamiento social e
interpersonal.
8
Particularmente sorprendente, fue el hecho de que los pacientes
continuaran mejorando durante un periodo de seguimiento de 18 meses
(Bateman y Fonagy, 2001). En el libro Psicoterapia para el trastorno lmite
de la personalidad, los desarrolladores de este tratamiento proveen un
manual que permite a los clnicos entenderlo y utilizarlo.
La TBM se deriva de una teora del desarrollo, desarrollada por Fonagy
hace casi una dcada (Fonagy 1991; Fonagy y Target 1997). Esta teora
se basa en observaciones sistemticas de nios con sus cuidadores, y es
ligada con la creciente ciencia del apego. Postula que el sentido del self se
desarrolla a partir de que uno se observa a s mismo cuando es percibido
por otros, pensando o sintiendo. La estabilidad y coherencia del sentido
del self del nio depende de respuestas sensibles, precisas y constantes
hacia l y de observaciones que sobre l realizan sus cuidadores.
Internalizando las percepciones de otros acerca de l, el nio aprende
que su mente no refeja el mundo, su mente interpreta el mundo. Esto se
conoce como la capacidad de mentalizar, defnida como la capacidad de
saber que uno posee una mente representativa y de reconocer la
presencia y la importancia de los estados mentales en los dems.
Aplicado al trastorno lmite de personalidad (TLP), los autores coinciden
en que las fallas en la responsividad parental causan un fracaso en la
habilidad para mentalizar, y as un sentido del self inestable e
incoherente. La inhabilidad para mentalizar y la consecuente
incoherencia del self se refejan en la tpica percepcin inconsistente e
imprecisa que el paciente lmite tiene sobre s mismo y sobre los dems,
y en su inconsistente e inapropiada expresin emocional. Vale la pena
resaltar que la volatilidad emocional del paciente lmite, considerada
como el dfcit nuclear (p.ej. desregulacin emocional) de los pacientes
lmite por Linehan, Livesley y otros tericos, es reducida a un fenmeno
secundario en la teora de Bateman y Fonagy.
A travs de la promocin de una teora en la cual el ncleo del dfcit del
trastorno lmite de la personalidad es una falla ambiental inducida,
especfcamente padre/madre-hijo para desarrollar una funcin
psicolgica (i.e. mentalizacin), los autores dan prioridad a factores
etiolgicos prominentes que se han desvanecido en cara a la evidencia
creciente de las vulnerabilidades biogenticas, tales como inestabilidad
afectiva y descontrol conductual (i.e. impulsividad). Poniendo como
prioridad el ambiente y el dominio interpersonal en interaccin con la
vulnerabilidad gentica ofrece un valioso y oportuno contrapunto a las
D
teoras que proponen las predisposiciones genticas como el ncleo de
este trastorno.
En este punto, creemos que el contraste de teoras es un estmulo
deseable para poner a prueba hiptesis y para un mejor entendimiento
del trastorno lmite de la personalidad.
Al respecto, Bateman y Fonagy son maravillosamente sinceros al
identifcar las diferencias entre teora y conocimiento, y al explicar su
teora lo nico que piden a los lectores es respeto a su plausibilidad.
Tales distinciones y modestia usualmente estn ausentes cuando los
autores poseen una conviccin terica.
Como manual, gran parte de este libro describe aplicaciones prcticas
del modelo de los autores sobre el desarrollo de la psicopatologa lmite.
El ncleo y las caractersticas que distinguen a las intervenciones de la
TBM son, la atencin que se presta para identifcar el estado mental de
otros como la manera de entender el comportamiento. Los terapeutas se
enfocan en identifcar (interpretar) los sentimientos del aqu y del ahora
o los pensamientos de sus pacientes con TLP. A diferencia de las
intervenciones psicoanalticas usuales, en la TBM no se piensa que el
contenido de la interpretacin es lo que trae el cambio. Ms bien, el
cambio se deriva de una leccin ms genrica acerca del rol causal de los
estados mentales para explicar o comprender el comportamiento. Ms
an, en la TBM, otro punto importante es que los pacientes identifquen
los estados mentales de los dems, incluyendo el del terapeuta, y que
aprendan cmo explican el comportamiento a travs de los dems.
El nfasis en los procesos cognitivos en el aqu y el ahora es el punto en
el que la participacin del terapeuta une las tcnicas tradicionales
cognitivas y psicoanalticas.
La aplicacin de la TBM que ha sido validada empricamente por
Bateman y Fonagy tuvo lugar dentro del programa de un hospital parcial,
pero los autores aclaran su conviccin de que son la terapia individual y
los componentes de la terapia de grupo los que explican la efciencia de
la TBM. Esta conviccin se est poniendo a prueba ahora, pero su
esfuerzo para separar los componentes efectivos ilustra el propsito ms
amplio de este libro:
La TBM es un modelo de terapia basado en la teora, cuyas posibles
aplicaciones intentan ser diversas, y ciertamente no confnadas a
servicios hospitalarios. Este mensaje es crticamente importante y espero
que los lectores encuentren, como yo lo hice, que la atencin a los
estados mentales dada a travs de la TBM es un marco de trabajo til
para pensar acerca de lo que uno est haciendo cada vez que se rene
E
con pacientes lmites. La atencin y la importancia que se le da a
reconocer y poner nombre a lo que el paciente est pensando y sintiendo
es una forma esencial de validacin y auto-construccin que trasciende
todos los paradigmas o modalidades teraputicas.
Este es un libro signifcativo escrito por dos clnicos-cientfcos serios.
Ms all de introducir a los lectores a la TBM y a su respaldo terico, el
libro contiene revisiones profundas y convincentes de literatura relevante
acerca del TLP. Los autores no intentan simplifcar; sino que desean que
los lectores reciban informacin acerca de una forma de pensar sobre los
pacientes lmites que modifcar las conceptualizaciones actuales y las
prcticas usuales. Este libro, deber convertirse en una lectura esencial
para todos los estudiantes y clnicos serios del trastorno lmite de la
personalidad.
John Gunderson
Depto. de Psiquiatra del Hospital Malean, Belmont MA, EUA.
F
Contenidos
Acerca de los autores
Introduccin
Objetivos
Organizacin del manual
Componentes centrales del tratamiento
Para quin es este manual?
Los autores
Captulo 1: Investigacin epidemiolgica y etiolgica del
trastorno lmite de la personalidad.
Defnicin del problema
Procedimientos diagnsticos
Umbrales para el diagnstico
Epidemiologa
Cuadro clnico
Cuadro fenomenolgico
Deterioro funcional
Cuadro psicodinmico
OLP
Mecanismos de defensa
Relaciones objetales
Co-morbilidad
Modelos dimensionales del TLP
La historia natural del TLP
La estabilidad del diagnstico a travs del tiempo
El curso del TLP
Estudios de mecanismos y factores etiolgicos
Consideraciones biolgicas
Marcadores biolgicos
Estudios genticos
Anormalidades de neurotransmisin
Genes candidatos
G
Localizacin cortical
Atencin y auto-control
Conclusin
Infuencias psicosociales
Consideraciones tericas
Crianza
Separacin o prdida parental
Historia familiar
Actitudes parentales anormales.
Trauma y maltrato en la infancia
Modelos de etiologa psicosocial basados en negligencia y el
trauma
El modelo TEPT
El modelo de ditesis del estrs
Un modelo de vas mltiples
Vas biolgicas del impacto del estrs extremo
El trauma infantil como un factor de riesgo para el
desarrollo cerebral adverso
Sistema serotoninrgico
Sistema opiceo endgeno
Eje HPA
Disfuncin del cingulado anterior
Vas psicolgicas que vinculan el TLP al impacto del estrs
extremo: el papel de la desregulacin del afecto
Apego y TLP
Estudios empricos utilizando la AAI
Estudios empricos utilizando las medidas de apego de auto-
reporte
Resumen de datos empricos
Problemas con un solo modelo de apego
Conclusiones
Captulo 2: Investigacin de la terapia y resultados.
Tratamientos psicolgicos
Psicoterapia psicoanaltica
Evidencia emprica para el tratamiento psicoanaltico basado
en la mentalizacin
2
Resultados
Terapia cognitiva analtica
Terapia cognitiva
Terapia dialctica conductual (TDC)
Tratamientos de comunidad teraputica
Tratamientos con frmacos
Frmacos antipsicticos
Frmacos antidepresivos
Estabilizadores del humor
Problemas en los resultados de la investigacin
Aleatoriedad y trastorno de personalidad
Captulo 3: Comprensin del trastorno lmite de la
personalidad basado en la mentalizacin
Las races del desarrollo del trastorno lmite de la personalidad
La relevancia de la perspectiva de la teora del apego
ptimo desarrollo del self en un contexto de apego seguro
Etapas tempranas del desarrollo del self
La sensibilidad del infante a la contingencia social
La postura teleolgica
El Self como un agente intencional y representacional
Refejo de los padres y el desarrollo de conceptos de estado mental
Equivalencia psquica y modo de simulacin
Mentalizacin
Funcin refexiva y apego
Bases neurolgicas de la mentalizacin
El impacto de una base insegura
La falla para refejar
Falta de alegra
Representacin debilitada del afecto y control atencional
Desorganizacin del apego
Establecimiento del self ajeno
Control de MIT
El impacto del trauma del apego
Falla en la mentalizacin
Cambios en el interruptor de alertamiento
Equivalencia psquica, vergenza y la postura teleolgica
17
Fallas en la mentalizacin y la exposicin del self ajeno
Relaciones interpersonales y la transferencia
Auto-dao
Suicidio
Actos impulsivos de violencia
Ilustracin clnica
Recuerdo del trauma
Conclusin
Captulo 4: Modelos actuales de tratamiento para el
trastorno lmite de la personalidad
Psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT)
Evaluacin
Terapia dialctica conductual
Dialctica
Desregulacin emocional
Mentalizacin e intencionalidad
Prctica
Terapia cognitiva conductual
Terapia analtica cognitiva (TAC)
Roles recprocos
Reformulacin e interpretacin
Psicodinmica-interpersonal
Comunidades teraputicas
Otros enfoques Norteamericanos
Otros enfoques Europeos
Mentalizacin: El tema comn en los enfoques psicoteraputicos del
Conclusin
Captulo 5: Organizacin del tratamiento
Introduccin
Modelos de servicio
Modelo de un equipo
Contexto del tratamiento
11
Lineamientos para el tratamiento
Los programas de tratamiento
Personal
La seleccin del personal
Caractersticas del entrenamiento
El equipo
El trabajador clave o clnico primario
El ofcial mdico responsable
Evaluacin
Compromiso en el tratamiento
Ruta de admisin
Provisin de informacin
Clarifcacin de problemas clave identifcados por el
paciente
Explicacin del enfoque de tratamiento subyacente y su
relevancia en los problemas
Informacin acerca de la terapia individual y de grupo y
cmo sta puede conducir a un cambio
Descripcin de la confdencialidad
Clarifcacin de algunas reglas bsicas
Violencia
Drogas y alcohol
Relaciones sexuales
Estabilizacin de aspectos sociales del cuidado
Asegurar la posibilidad de contacto con el paciente
Metas acordadas claramente
Defnir y acordar los roles de los profesionales de la salud mental y
otros involucrados en el cuidado del paciente
Recoleccin de la historia del paciente
Comportamiento interpersonal y relaciones ntimas
Tratamientos previos y su resultado
Formacin de una alianza de relacin y de trabajo
Empata y validacin
Confabilidad y presteza a escuchar
Formulacin dinmica
Ejemplo de formulacin
Terapias expresivas
Recomendaciones estratgicas generales
Organizacin
16
Recomendaciones especfcas
Problemas comunes
Desercin
Cuidado no ambulatorio
Apoyando al equipo
Moral del equipo
Supervisin
Enfoque del programa de cuidado
Adherencia
Conclusin
Captulo 6: Caractersticas transferibles del modelo de la
TBM
Estructura
Principio
Fundamento
Violaciones de los lmites
Implementacin
Consistencia, constancia y coherencia
Principio
Fundamento
Implementacin
Enfoque en la relacin
Principio
Fundamento
Implementacin
Flexibilidad
Principio
Fundamento
Implementacin
Intensidad
Principio
Fundamento
Implementacin
Enfoque individualizado en la atencin
Principio
1:
Fundamento
Implementacin
Uso de medicacin
Principio
Fundamento
Implementacin
Resumen de lineamientos para el tratamiento psicofarmacolgico
Integracin de modalidades de la terapia
Conclusin
Captulo 7: Estrategias de tratamiento
Promover la mentalizacin
Cerrar las brechas
Transferencia
Mantener la cercana mental
Contratransferencia
Trabajar con los estados mentales actuales
Tener en mente los dfcit
Relaciones reales
Trabajar con los recuerdos
Mentalizacin hiperactiva y modo de simulacin
Conclusin
Captulo 8: Tcnicas de tratamiento
Identifcacin y apropiada expresin de afecto
Principios generales
Fundamento
Recomendaciones estratgicas generales para la
identifcacin del afecto
Sesin individual
Psicoterapia de grupo
Control de impulsos
Fundamento
Recomendaciones estratgicas generales para tratar
con problemas de control de impulsos
18
Intentos de suicidio y auto-dao
Suicidio
Auto-dao
Terapia individual
Terapia grupal
Otros estados de afecto desafantes
Fundamento
Agresin relacionada con ansiedad paranoide
Sesin individual
Terapia de grupo
Agresin pasiva
Terapia individual
Terapia grupal
Envidia
Terapia individual
Terapia grupal
Idealizacin
Terapia individual
Terapia grupal
Atraccin sexual
Terapia individual
Terapia grupal
Odio y desdn
Terapia individual
Terapia grupal
Amor y apego
Terapia individual
Terapia grupal
Establecimiento de sistemas representacionales estables
Fundamento
Sesiones individual y grupal
Identifcar creencias primarias y vincularlas a los
afectos
Identifcar y comprender estados de creencias de
segundo orden
1D
Explorar deseos, esperanzas, temores y otros estados
motivacionales
Terapia individual
Terapia grupal
Formacin de un sentido coherente del self
Fundamento
Terapia individual
Terapia grupal
Desarrollo de una capacidad de formar relaciones seguras
Fundamento
Terapia individual
Terapia grupal
Conclusiones
Captulo 9: Ruta de implementacin
Paso 1: Considere el contexto en el que trabaja, identifque sus
habilidades y cmo ejerce y audite sus recursos
Contexto
Habilidades
Auditora de los recursos
Paso 2: Aplique principios organizacionales
Estructura
Claridad
Consistencia
Intensidad
Medicacin
Paso 3: Modifque los objetivos y tcnicas de su prctica actual
Identifque aspectos iatrognicos de su prctica actual
Incremente el conjunto de habilidades de mentalizacin para
remplazar las tcnicas iatrognicas actuales
Paso 4: Implemente procedimientos para lidiar con las conductas
desafantes
Paso 5: Evale constantemente su prctica
Adherencia a la terapia
1E
Adherencia sistmica
Experiencia del paciente del tratamiento
Apndice 1: Inventario de suicidio y auto-dao
Apndice 2: Materiales de entrenamiento
Apndice 3: Plan de crisis
Apndice 4: Valoracin de la adherencia y competencia de la TBM
Apndice 5: Texto del folleto del programa intensivo ambulatorio
(PIA)
Apndice 6: Cuestionario de retroalimentacin de la admisin
Referencias
ndice
1F
Acerca de los autores
_____________________________________________________________
__

El Dr. Anthony Bateman es Director Clnico y Lder de Investigacin de
los Servicios de Psicoterapia en la Unidad Halliwick, del St. Anns
Hostpital. Es Tutor Clnico de Educacin en el St. Anns Hospital en
North London y Profesor Superior Honorario en Royal Free y en el
University College Medical School y Examinador Subjefe del Royal College
of Psychiatrist, tambin ocupa otras posiciones Nacionales incluyendo la
de Presidente del Comit de Entrenamiento en Psicoterapia en el Reino
Unido. Su inters clnico y de investigacin se encuentra alrededor de los
trastornos de personalidad y la teora del apego. Ha sido autor de
muchos libros, numerosos captulos y varios artculos sobre trastorno de
personalidad. Entre sus libros ms recientes estn: Introduccin al
Psicoanlisis (con J. Colmes publicado en 1995 por Routledge),
Integracin en Psicoterapia (con J. Colmes publicado en el 2000 por
Routledge), e Introduccin a la Psicoterapia (con D. Brown y J. Pedder-
Publicado en 2001 por la Oxford University Press).
Peter Fonagy, PhD FBA es Profesor de Psicoanlisis del Freud Memorial y
Director del Sub-Departamento de Psicologa Clnica de la Salud en el
University College London. Es Jefe Ejecutivo del Anna Freud Centre,
Londres. Es psiclogo clnico y analista entrenador y supervisor en el
British Psycho-Analytical Society en anlisis infantil y adulto. Su inters
clnico est centrado alrededor de los confictos de la psicopatologa
lmite, la violencia y relaciones tempranas de apego. Su trabajo intenta
integrar la investigacin emprica con la teora psicoanaltica. Ocupa
numerosas posiciones importantes, que incluyen la de Presidente del
Comit de Investigacin de la International Psychoanalitic Association, y
Miembro de la British Academy. Ha publicado ms de 200 captulos y
artculos y ha sido autor o editor de numerosos libros. Sus libros ms
recientes incluyen: Teora del Apego y Psicoanlisis (publicado en 2001
por Other Press), Qu funciona para quin? Una revisin Crtica de los
tratamientos para nios y adolescentes (con M. Target, D. Cottrell, J.
Phillips y Z. Kurtz- publicado en 2002 por Guilford), Regulacin del
Afecto, Mentalizacin, Apego y el Desarrollo del Self (con G. Gergely, E.
1G
Jurist y M. Target- publicado en el 2002 por Other Press) y Teoras
Psicoanalticas: Perspectivas desde la Psicopatologa del Desarrollo (con
M. Target- publicado en 2003 por Whurr Publications)
12
INTRODUCCIN
________________________________________________________________________
El trmino personalidad sigue siendo una de las ideas ms confusas y
abstractas dentro de la psiquiatra y la psicologa y ha habido frecuentes
intentos por descartar todo el concepto. Sin embargo, cada generacin
de acadmicos y practicantes parece haber redescubierto su importancia
en la prctica clnica (Livesley 2001) y desde la dcada anterior ha
habido un inters creciente en la nocin del trastorno de personalidad,
tanto en su propia defnicin (Rutter 1987; Clarkin y Lenzenweger 1996)
y como un problema que interfere con el tratamiento de otros problemas
de salud mental. El resultado ha sido el desarrollo de tratamientos
multifacticos que han llevado a la cautelosa idea optimista (Higgitt y
Fonagy 1992b; Pilkonis et al. 1997) de que la personalidad es cambiable
y tratable.
Este manual ha sido desarrollado en este clima positivo. A pesar de este
espritu optimista, an hay considerables problemas al escribir un
manual para el tratamiento del trastorno lmite de la personalidad. El
objetivo de este manual es ayudar a los practicantes a organizar su
pensamiento acerca de un grupo especfco de pacientes y darles
consejos sobre lo que necesitan hacer para tratarlos de manera efectiva.
Pero an en tratamientos de corto plazo que duran de 12 a 16 semanas,
ningn manual puede cubrir todos los eventos clnicos que pudieran
ocurrir durante el tratamiento. Esto es an ms cierto en este manual
que propone un tratamiento de larga duracin para pacientes con
trastorno de personalidad.
Los manuales dirigidos a los tratamientos a largo plazo son raros y no
pueden proveer una descripcin detallada adecuada de cada situacin
clnica. Este manual no es la excepcin y usted, el practicante, tendr
que usar su discrecin e ingenuidad.
Objetivos
Los objetivos generales de este manual son:
H Orientar al lector hacia nuestro enfoque;
H Asegurar que el practicante sepa como organizar el programa;
H Destacar el uso apropiado de estrategias, tcticas y tcnicas;
H Estimular el pensamiento acerca de cmo desarrollar estrategias
67
creativas consistentes con el modelo, en las mltiples situaciones
clnicas que aparecern.
Por muchas razones, es importante que el manual no sea seguido al pie
de la letra. En primer lugar, porque de esta manera se podra
distorsionar la interaccin entre el paciente y el terapeuta, la cual es
central para el tratamiento. En segundo lugar, nosotros describimos
cmo hemos organizado nuestro programa pero no hay razones para
creer que ste no puede ser mejorado. En tercer lugar, nuestras
intervenciones nucleares, basadas en la mentalizacin pueden ser
modifcadas para adaptarse a otros modelos teraputicos diferentes al
enfoque psicoanaltico, y fnalmente, la organizacin del tratamiento
necesita ajustarse al patrn de servicios de cada lugar.
Nuestro objetivo no ha sido desarrollar una terapia con normas de
intervencin que requiera un entrenamiento intenso, sino crear un
enfoque de tratamiento que oriente el pensamiento del practicante y que
provea un marco de trabajo que le permita utilizar sus habilidades de
especialista. Esto permite una gran fexibilidad para el practicante
durante el tratamiento al tiempo que permanece enfocado hacia el
objetivo teraputico nuclear de incrementar la mentalizacin. As, el
manual debe actuar como un paquete de aprendizaje para ser utilizado
con un entrenador local y supervisin y no prevemos que se requerir un
apoyo ni una supervisin central extensiva para implementar un
tratamiento efectivo. Obviamente, confamos en que los lectores
reconocern que las intervenciones que describimos son cosas que ellos
ya realizan pero que las hemos organizado ms especfcamente para
dirigirlas hacia los problemas que defnen al trastorno lmite de la
personalidad.
Al leer el manual, se deben tener en mente tres temas principales acerca
del tratamiento:
Intentar constantemente establecer una relacin de apego con el
paciente;
Utilizar esto para crear un contexto interpersonal en el que la
comprensin del estado mental se vuelva un objetivo:
Intentar (ms bien de manera implcita) recrear una situacin en la
cual la comprensin del Self del paciente como intencional y real es
una prioridad y asegurar que este esfuerzo sea claramente
percibido por el paciente
61
Organizacin del manual
El manual est organizado en tres secciones principales. La primera,
Captulos 1 y 2, es una revisin del trastorno lmite de la personalidad,
incluyendo una discusin de la nosologa, epidemiologa, historia
natural, etiologa psicosocial, as como un resumen del estado actual de
nuestra investigacin acerca de los tratamientos psicoteraputicos
efectivos y del uso de medicamentos. La siguiente seccin: Captulos 3 y
4, resume nuestra propuesta terica y la contrasta con otros mtodos
bien conocidos. En la ltima seccin, presentamos nuestro enfoque
clnico empezando en el Captulo 5 en el que se explica cmo hemos
organizado el tratamiento. En el Captulo 6 proveemos un informe
detallado de las caractersticas transferibles del modelo, antes de
adentrarnos en los Captulos 7 y 8 en las principales estrategias y
tcnicas del tratamiento. El captulo fnal, Captulo 9, expone una
manera de implementar el modelo, esperando que usted, el clnico,
pueda aplicar aspectos de nuestra propuesta de tratamiento en su
prctica diaria, extendiendo gradualmente el uso de algunas de las
tcnicas y organizando un marco de trabajo alrededor de lo que usted ya
hace, con la fnalidad de que el paciente con trastorno lmite de la
personalidad sea tratado de manera ms humana y efectiva.
A aquellos lectores que estn ms interesados en los aspectos prcticos
del tratamiento que en las bases tericas, les recomendamos iniciar con
el Capitulo 5. Los captulos clnicos son independientes y hacen
referencias cruzadas a las secciones tericas del libro. Sin embargo, las
intervenciones clnicas son ms entendibles si el lector posee algn
conocimiento sobre el marco terico, por lo que recomendamos al menos
una revisin rpida del Captulo 3 antes de embarcarse en el resto del
libro.
Componente nuclear del tratamiento
Existe un concepto llamado mentalizacin, el cual es un componente
central del tratamiento y nuestros esfuerzos habrn sido en vano si
alguno de los lectores llega al fnal del libro y no comprende su papel
central en nuestra comprensin acerca de los pacientes lmites, en la
organizacin del tratamiento y en la manera como enfocamos las
intervenciones. Por lo tanto, haremos aqu de la manera ms simple
66
posible un esbozo del concepto para orientarlo a usted, el lector, antes
de iniciar con el manual.
Mentalizar es una nueva palabra para un concepto antiguo que une los
procesos psicolgicos y biolgicos. Aqu se defne como el proceso mental
por el cual un individuo implcita y explcitamente interpreta sus
acciones y las de otros como signifcativas en base a estados mentales
intencionales como los deseos personales, necesidades, pensamientos,
creencias y razones. Es una funcin de la corteza prefrontal y es en
efecto una psicologa popular que cada individuo utiliza para
interactuar con y darle sentido a los otros y a s mismo. Los pacientes
lmites encuentran difcil la mentalizacin, especialmente en situaciones
ntimas e interpersonales ya que mentalizar de manera interactiva es una
de las tareas humanas ms complejas. Es en estos momentos, cuando
todos somos vulnerables a la hiperalertamiento y necesitamos un
amortiguador que nos proteja de los afectos que nos rebasan, y la
mentalizacin es este amortiguador. Pero en los pacientes lmites la
hiperalertamiento descompone un interruptor neuroqumico que apaga
su corteza prefrontal y dispara mecanismos de lucha y huda y de
congelamiento. El resultado son respuestas de pnico y comportamiento
impulsivo en lugar de mentalizacin. La pregunta, entonces, para los
practicantes es cmo facilitar el desarrollo de la mentalizacin en
pacientes lmites para mantener su corteza prefrontal encendida en
momentos de estrs. Este es el tema del presente manual. No creemos
decir algo substancialmente nuevo, pero s creemos que nuestro
tratamiento basado en la mentalizacin (TBM) ofrece un marco de trabajo
dentro del cual diferentes tipos de modelos, incluyendo el cognitivo, el de
apoyo y las intervenciones familiares, pueden acomodarse y poner como
objetivo la mentalizacin.
Creemos que al aadir la mentalizacin al tratamiento, se incrementar
su efcacia porque algunos de los benefcios que los pacientes con
trastornos de la personalidad obtienen del tratamiento se dan a travs de
la experiencia de ser parte de un esfuerzo interpersonal cuidadoso y
considerado, bien estructurado y coherente.
Algo que puede ser de ayuda es la internalizacin de una estructura
concienzudamente desarrollada, la comprensin de la interrelacin de
diferentes componentes confables e identifcables, la interdependencia
causal de ideas especfcas y acciones, las interacciones constructivas de
profesionales y sobre todo la experiencia de ser sujeto de un pensamiento
confable, coherente y racional. Experiencias sociales y personales como
stas son correlatos del nivel de seriedad y del grado de compromiso con
6:
el que equipos de profesionales enfrentan el problema de cuidar de este
grupo cuyos miembros precisamente parecen haber sido privados de
esas consideraciones y compromisos durante su desarrollo temprano y
frecuentemente durante su vida posterior.
Para quin es este manual?
El manual est dirigido para profesionales de la salud mental que tengan
amplia experiencia en tratamientos psiquitricos y que posean inters y
algn conocimiento en tcnicas psicoanalticas. Los profesionales que
han desarrollado habilidades para evaluar riesgos y para disminuir las
crisis, tendrn un comienzo aventajado, entonces la experiencia clnica
de trabajar en las salas de pacientes de hospitales y en servicios de
tratamiento comunitarios ser de ayuda, y por lo tanto, el equipo de
enfermera puede formar parte del equipo de tratamiento que
implementar este manual. Es importante que al menos uno de los
practicantes est bien entrenado tanto en las tcnicas psicoanalticas
como en el cuidado psiquitrico de pacientes con trastorno de la
personalidad y que tengas habilidades de liderazgo. Otros practicantes
del equipo no necesitan estar muy entrenados en psicoterapia individual
y de grupo pero deberan tener experiencia en organizar y manejar
grupos y en trabajar con pacientes en lo individual.
El tratamiento descrito en este manual integra todos los aspectos del
cuidado de pacientes con trastorno lmite de la personalidad, la atencin
psiquitrica es integrada con el tratamiento psicolgico, un psiquiatra es
parte del equipo, de ser necesaria la admisin del paciente en el hospital,
sta se organiza por el equipo de tratamiento, y la medicacin es un
aspecto integral del programa. Su implementacin requiere, que el
paciente se encuentre en situaciones sociales razonablemente estables.
Aunque una situacin social inestable no impide que el paciente sea
admitido en el tratamiento, en tal caso una tarea inicial urgente sera
ayudar al individuo a conseguir un alojamiento estable y adecuado. Esto
requiere lazos cercanos con Servicios Sociales y con los departamentos
de vivienda. El desarrollo de un sentido interno estable del Self, que los
pacientes lmites necesitan desesperadamente, es imposible sin un
ambiente externo estable.
Sin embargo, es igualmente importante sealar para quin no es este
manual. No es para aquellos que no pueden trabajar en equipo, unirse,
compartir y escuchar, ni para aquellos que desean trabajar solos y
68
formar relaciones privadas, altamente protegidas y cercanas con los
pacientes. Desde nuestro punto de vista, hay poca evidencia que sugiera
que el trabajar solo con los pacientes con trastornos severos de la
personalidad sea seguro y efectivo. Por el contrario, probablemente sea
peligroso.
No todos los clnicos son capaces de tratar pacientes lmites an con la
ayuda de un manual y un extenso entrenamiento. Existe evidencia
acerca de la infuencia de las caractersticas del terapeuta en los
resultados del tratamiento psicoteraputico, es muy probable que stas
sean muy signifcativas en tratamientos a largo plazo para los trastornos
de personalidad en los que los sentimientos intensos
contratransferenciales pueden estimular alteraciones en el terapeuta. Un
nivel bajo de habilidades psicoteraputicas genricas y un entrenamiento
inadecuado pueden agravar los problemas. Todava no sabemos cules
caractersticas del terapeuta son mejores para un tratamiento seguro y
efectivo del trastorno lmite de la personalidad, pero algunas cualidades
personales parecen mejores que otras. Aquellos que conducen la terapia
con lmites elevados dan mejores resultados que aquellos que tienen
elevadas tendencias anaclticas, depresivas y de fusin (Rosenkrantz,
1992) y Gunderson ha sugerido que los terapeutas que son estriles,
elegantes o controladores (Gunderson 2001)(p. 253) sin duda no son
trabajables como terapeutas.
Los autores
Ciertamente nosotros no somos estriles ni controladores, pero hemos
dejado que otros den una perspectiva objetiva de nuestras caractersticas
positivas y negativas.
Ambos somos psicoanalistas, uno es psiquiatra y director de un
programa de servicio de trastornos de personalidad (AB) y el otro es
acadmico y psiclogo investigador (PF). Esperamos que entre nosotros,
hayamos logrado sintetizar un tratamiento que tenga sentido para los
profesionales de la salud mental y que contenga nuestra amplitud de
experiencia y nuestro rigor acadmico. Estamos bien conscientes de las
fallas por omisin y comisin del libro y no hemos abordado las
cuestiones tnicas, de clases y gnero como factores que pueden infuir
en el tratamiento, sin embargo, tanto hombres como mujeres de varios
grupos tnicos y de diferentes clases socioeconmicas se han benefciado
del tratamiento en nuestra unidad. A propsito de gnero, como muchos
6D
autores contemporneos, hemos sido bloqueados por los problemas de
los pronombres, pero, al fnal, a regaadientes ha permanecido (en su
mayora) el menos obstructivo, pero patriarcal l, a pesar del hecho de
que estadsticamente, los pacientes lmites mujeres rebasan a los
hombres.
Hemos tenido mucho cuidado en desarrollar vietas clnicas basadas en
nuestras experiencias reales, que son reportes ms ilustrativos que
textuales de los eventos. En ese sentido, son fcticias y ninguna vieta
representa a un paciente especfco o corresponde precisamente a una
situacin clnica. Tienen la intencin de ilustrar los temas, estimular la
discusin posterior, y guiar al lector hacia una intervencin ms efectiva
de acuerdo a nuestro modelo.
Al paso de los aos hemos tenido la fortuna de trabajar con muchos
terapeutas compasivos, limitados y comprensivos, sin los cuales no
habramos sido capaces de escribir este manual. En sus diferentes
maneras, todos ellos han contribuido, a veces haciendo preguntas
difciles y otras haciendo sugerencias constructivas. En particular,
quisiramos agradecer a Jeremy Colmes, Catherin Freeman, Rory
Bolton, Kath Sutherland, Marina Gaspodini, Mary Target, Jon Allen,
Efran Bleiberg, George Gergely, y otros demasiados numerosos para
mencionarlos, quienes fueron instrumentales para desarrollar el
tratamiento e implementarlo. Se apegaron a l en los tiempos gruesos y
delgados, y podemos asegurarle a la gente que hubo y an hay muchos
tiempos delgados. Ms que todo, los pacientes nos han permitido saber,
frecuentemente con gran claridad y direccin, qu es y qu no es til,
qu tiene sentido y qu es confuso, cules intervenciones son de ayuda y
cules son singularmente intiles, e inevitablemente, ellos han sealado
cules de nuestras caractersticas personales han apoyado la relacin
teraputica y cules la han alterado. Estamos agradecidos con todos
ellos y esperamos que este manual muestre que estbamos escuchando y
mentalizando de una manera en la que esperamos, muchos de ellos
ahora sean capaces de hacerlo.
Finalmente, sin la Dra. Liz Allison, este libro no habra sido posible.
Durante la escritura del libro, su paciencia, su enfoque metodolgico, y
su actitud considerada actu como un antdoto en nuestros momentos
de aproximaciones descaradas mientras que en la estructuracin de los
captulos su mente lgica trajo el orden al caos y convirti, esperamos,
nuestros incoherentes disparates en un libro coherente.
Anthony Bateman
6E
Peter Fonagy
Londres, Agosto 2003.
6F
1. Investigacin epidemiolgica y etiolgica
del trastorno lmite de personalidad
Defnicin del problema
El trastorno lmite de la personalidad (TLP) es un trastorno mental serio
y complejo, caracterizado por un patrn dominante de difcultades de
regulacin emocional y de control de impulsos e inestabilidad, tanto en
las relaciones interpersonales como en la auto-imagen. (Skodol et al.
2002b). La defnicin actual del DSM-IV se refere a un patrn general
de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la
afectividad, y una notable impulsividad (Asociacin Psiquitrica
Americana, 1994). La defnicin del DSM-III del TLP (Asociacin
Psiquitrica Americana, 1980) fue fuertemente infuenciada por una
revisin de Gunderson y Singer (1975).
Esta revisin enfatiza caractersticas en reas de desadaptacin social,
cogniciones de tipo psictico, difcultades de relacin interpersonal,
acciones impulsivas y afecto disfrico. Los criterios han cambiado a
travs del tiempo. Por ejemplo, mientras la defnicin del DSM-III no
inclua la impulsividad como una caracterstica esencial, sta fue
introducida en el DSM-IV. El DSM-IV tambin incluye ideacin
paranoide transitoria relacionada al estrs o sntomas disociativos
graves. Otros criterios que han estado presentes desde la primera
defnicin sistemtica en el DSM-III son un patrn de relaciones
interpersonales inestables, inestabilidad afectiva, intolerancia a estar
solo, auto-dao, y sentimientos crnicos de vaco o aburrimiento.
Se ha sealado que debido a que hay nueve criterios para el TLP, de los
cuales solo necesitan estar presentes cinco para hacer el diagnstico, son
posibles 151 diferentes combinaciones de criterios para el diagnstico de
TLP (Skodol et al. 2002b) sin embargo, Karerud (comunicacin personal)
ha sugerido que este clculo es incorrecto y que de hecho hay 256
combinaciones. Es posible que dos individuos que han sido
diagnosticados compartan solo uno de los nueve criterios.
6G
De manera justifcada, algunos sealan el grado de heterogeneidad de la
presentacin del cuadro como una gran barrera para la investigacin
efectiva y para el progreso en este campo (Hyman 2002).
Otros defectos de la defnicin incluyen, la omisin de la tendencia a la
regresin y el uso de mecanismos de defensa primitivos frecuentemente
vistos en los pacientes con TLP.
Procedimientos de diagnstico
Las entrevistas clnicas semi-estructuradas son preferibles a las
evaluaciones clnicas no-estructuradas, porque dan resultados ms
confables. Existen muchos instrumentos para cumplir con este
propsito. Estos incluyen: la Entrevista Diagnstica para Trastornos de
Personalidad del DSM-IV (Zanarini et al. 1987, 2000b), el Examen
Internacional de Trastorno de Personalidad (Loranger et al. 1994:
Loranger 1999), la Entrevista Estructurada para Trastornos de
Personalidad del DSM-1V (Pfohl et al. 1997) y la Entrevista Clnica
Estructurada para Trastornos de Personalidad del Eje II del DSM-IV
(SCID-II) (First et al. 1995a,b). No existen diferencias obvias entre estos
instrumentos (Kaye and Shea 2000; Skodol et al. 2002b). La confabilidad
de estas entrevistas para el diagnstico del TLP ha sido alta para el
acuerdo interclase (r= 0.68 0.96) y un poco ms baja para el acuerdo
test-retest (r= 0.40- 0.85)
Los instrumentos diseados especfcamente para el diagnstico del TLP
incluyen la Entrevista Estructurada de Kernberg; la cual busca evaluar
las defensas, hacer una prueba de realidad e identifcar problemas
(Kernberg, 1977) sin embargo no se ha reportado la confabilidad; y la
Entrevista Diagnstica para Lmites de Gunderson, que es la nica de las
entrevistas estructuradas que explora la historia del trastorno junto con
los sntomas actuales del individuo (Gunderson et al. 1981). El
instrumento de Gunderson ha sido actualizado para incluir preguntas
ms detalladas acerca de la prueba de realidad, cogniciones, afectos
disfricos y tipos falta de control de impulsos (Zanarini et al. 1989).
Umbrales para el diagnstico
El trastorno lmite de personalidad, como otros trastornos de
personalidad (TP) es diagnosticado ms comnmente utilizando un
enfoque categrico (presente vs ausente) pero la personalidad en general
62
se estudia usualmente de manera dimensional asumiendo una
distribucin ms o menos normal de los rasgos subyacentes que mejor
describen la variacin entre individuos (Cloninger et al. 1993; Blais
1997; Wildgoose et al. 2001). No existe un acuerdo de que el enfoque
categrico para el diagnostico del TLP sea el ms apropiado. Muchos
favorecen un enfoque dimensional, el cual se aleja de los umbrales
arbitrarios, hace a un lado un poco de la heterogeneidad que se deriva
del enfoque categrico y limita la prdida de informacin asociada con los
juicios categricos del TLP (Clark et al. 1997). El soporte emprico para
los umbrales del diagnstico es problemtico tal como resulta imposible
distinguir claramente entre personalidades normales y anormales. El
DSM-IV sugiere que cuando los rasgos de personalidad son infexibles y
desadaptativos y causan deterioro funcional signifcativo o aficcin
subjetiva stos constituyen trastornos de personalidad (Asociacin
Psiquitrica Americana 1994, p. 630). El problema con el enfoque
categrico no es que se identifque a los individuos incorrectos, ya que
los individuos identifcados con TLP a partir de los criterios son
normalmente diferentes a los grupos de comparacin, sino que este
mtodo de diagnstico no es sufcientemente sensible. Muchos de los que
no cumplen con los criterios, por ejemplo entre un grupo de pacientes
deprimidos, tendrn tres o ms caractersticas del TLP, y esto
posiblemente tendr un impacto en el curso y resultado del tratamiento
(McGlashan 1987)
Epidemiologa
El trastorno lmite de la personalidad es una condicin comn con una
prevalencia de entre 0.2% y 1.8% de la poblacin general (Swartz et al.
1990) sin embargo, la mayora de los estudios se originan en Norte
Amrica y la situacin puede ser diferente en otros lugares. El estudio
ms confable de la prevalencia del trastorno en una muestra
comunitaria llevada a cabo en Oslo (Torgersen et al. 2001) sugiri que la
prevalencia del TLP no es tan frecuente como se asume comnmente:
solamente 0.7% de los pacientes de una muestra comunitaria
representativa fue diagnosticada como lmite. Las tasas de prevalencia
pudieran aumentar si los pacientes del sistema de salud mental fueran
muestreados. Las tasas de prevalencia ms altas se encuentran en
aquellos pacientes que requieren un nivel ms intensivo de cuidados, el
rango de las tasas de los pacientes ambulatorios va del 8% al 11%, la de
:7
los pacientes internados de un 14% a un 20% y la de los servicios
forenses de un 60% a un 80%.
En un hospital psiquitrico forense alemn, el 80% de los pacientes
cumplan con los criterios de al menos un trastorno de personalidad,
siendo los ms comunes el paranoide, antisocial y el lmite (Ruiter y
Greeven 2000). Tasas similares han sido encontradas en Inglaterra y
Suecia (Blackburn et al. 1990) siendo el TLP y el TASP los ms comunes
(Dolan y Coid 1993)
Cuadro clnico
Los individuos con TLP muestran deterioros funcionales severos (p.ej.
desempleo, relaciones interpersonales fallidas). Son usuarios
importantes de servicios y casi el 10% cometen suicidio (Trabajo en
grupo en Trastorno Lmite de la Personalidad, 2001)
Cuadro fenomenolgico
Los criterios del DSM no incluyen todava aspectos importantes acerca
de las funciones cognitivas de los pacientes lmite. Por ejemplo, los
terapeutas cognitivos Beck y Freeman (1990) identifcaron un
pensamiento todo-o-nada o blanco y negro tpico en el TLP. Adems,
sugirieron tres esquemas cognitivos alterados en el TLP: (1) el mundo es
peligroso y malvolo, (2) self no tengo poder y soy vulnerable y (3) soy
inherentemente inaceptable. Mary Zanarini y sus colegas (1998)
sugirieron otras tres cogniciones tpicas: (1) estoy en peligro, (2) soy
como un nio pequeo y (3) me siento desamparado.
Algunos pacientes con TLP al estar bajo estrs desarrollan sntomas
paranoides: pueden tener ideas de referencia, mostrar un pensamiento
mgico y volverse suspicaces. Tales sntomas pudieran ser llamados
episodios mini psicticos y ocurren con mayor probabilidad en el
contexto de algunas crisis interpersonales que hacen sentir al paciente
abandonado. Los episodios psicticos prolongados son inusuales en el
TLP.
Muchos estudios han intentado identifcar las dimensiones subyacentes
de la fenomenologa lmite. Uno de estos ha encontrado un factor nico
(Fossati et al 1999b) pero otros tienden a identifcar ya sean dos
:1
(Rosenberg y Millar 1989) o tres factores (Clarkin et al. 1993b; Sanislow
et al. 2000). Los factores normalmente incluyen una dimensin de
alteraciones de relacin, de desregulacin emocional e impulsividad o de
descontrol comportamental.
Deterioro funcional
Un gran nmero de estudios epidemiolgicos hablan de manera indirecta
sobre el deterioro funcional de los pacientes lmite. Las variables de
estatus sociodemogrfco probablemente refejen la funcin psicosocial.
As, las investigaciones epidemiolgicas muestran que aquellos con
diagnstico de trastorno de personalidad comnmente estn separados,
divorciados o nunca se han casado (Swartz et al. 1990) presentan mayor
tasa de desempleo, frecuentes cambios de trabajo, o periodos de
inestabilidad (Reich et al. 1989) Los estudios que se referen directamente
a la calidad del funcionamiento han mostrado consistentemente un
funcionamiento social o relaciones interpersonales ms pobres
(Modestin y Villiger 1989) y un funcionamiento laboral y logro
ocupacional tambin ms pobres. De manera semejante, en medidas
globales de funcionamiento, los pacientes con TLP muestran dfcit
substanciales (Paris et al. 1987). Los hallazgos ms defnitivos vienen del
Estudio Colaborativo Longitudinal de Trastornos de Personalidad (Skodol
et al. 2002a). En dicho estudio, 668 pacientes con al menos uno de
cuatro trastornos de personalidad o con trastorno depresivo mayor (TDM)
y sin trastorno de personalidad, cuidadosamente diagnosticados y
evaluados en la Entrevista de Evaluacin de Seguimiento Longitudinal
de Intervalo(Keller et al. 1987). Se encontr que los pacientes con
trastorno lmite de la personalidad presentan ms casos de deterioro
severo del funcionamiento en el rea laboral, de relaciones
interpersonales con padres y compaeros, en el ajuste social global y en
la EGF al ser comparados con individuos con TDM.
Sobre todo, los pacientes con TP esquizotpico y con TLP mostraron ms
problemas laborales, en sus relaciones sociales y en actividades de ocio
que los pacientes con TP obsesivo compulsivo y depresin mayor. Esta es
una demostracin importante ya que estas diferencias permanecen
cuando se toman en cuenta los sntomas del Eje I. Esto sugiere que los
trastornos de personalidad per se socavan el funcionamiento en estas
reas.
Cuadro psicodinmico.
:6
OLP
Las descripciones originales del TLP fueron ofrecidas por Stern (1938) y
Knight (1953). Kernberg (1967) fue el primero en sistematizar estas
caractersticas. l deline la organizacin lmite de personalidad (OLP) y
la posicion entre la organizacin de la personalidad psictica y
neurtica. Las cuatro caractersticas intrapsquicas sealadas por
Kernberg fueron: (1) difusin de identidad, (2) defensas primitivas de
proyeccin, identifcacin proyectiva, escisin, negacin. (3) prueba de
realidad parcialmente intacta, vulnerable a fallas y a alteraciones y (4)
relaciones objetales caractersticas. Un instrumento psicomtrico, el
Inventario de Organizacin de la Personalidad (IPO) (Kernberg y Clarkin
1995) corroboran las suposiciones de Kernberg acerca de su estructura
latente. De esto obtenemos tres factores: defensas primitivas, difusin de
identidad y prueba de realidad (Lenzenweger et al. 2001).
Mecanismos de defensa.
Los estudios empricos han demostrado la importancia de caracterizar
los mecanismos de defensa especfcos del TLP. Por ejemplo, los pacientes
con TLP parecen utilizar mecanismos de escisin y actuacin ms que
los pacientes sin TLP, igualmente stos ltimos utilizan defensas como la
supresin, sublimacin y humor mas que los primeros (Bond et al.
1994).
En otro estudio, se encontr que la hipocondriasis, la proyeccin, la
actuacin y anulacin pueden discriminar a los pacientes con TLP de los
pacientes con otros TP (Zanarini et al. 1990). Los profesionales de
orientacin cognitiva conductual tambin han sealado que los pacientes
con TLP se enganchan en un pensamiento dicotmico (escisin) sin
embargo, se ha afrmado que tal pensamiento dicotmico no debe
describirse como el solo hecho de ver a una persona como toda buena o
toda mala, sino como una tendencia a describir a una persona con
carcter o cualidades extremas (el ms brillante) pero no
necesariamente todas de la misma valencia (Veen y Arntz, 2000).
Relaciones objetales
::
Un estudio en el que se compar a pacientes con TLP con pacientes con
TP antisocial o trastorno bipolar II (Perry y Cooper 1986) encontr
mayores ansiedades de separacin y abandono y mayor conficto en la
expresin de necesidades emocionales e ira en pacientes lmites. Los
pacientes con TLP muestran una tendencia a depender de objetos
transicionales casi como la que presentan los nios a desarrollar apegos
profundos con juguetes suaves y ositos de peluche. Una serie de
estudios ha documentado que cerca del 30% de pacientes adultos con
TLP usan y dependen de objetos transicionales (Cardasis et al 1997), sin
embargo las estadsticas de comparacin con adultos normales no
estn disponibles. Se sugiere que esto podra refejar un fallo en las
experiencias tempranas de apego de los pacientes con TLP (Modell 1963).
Se ha sugerido que estas experiencias tienden a ser del subtipo ansioso-
ambivalente (Fonagy et al. 1995a; Gunderson 1996).
Al menos siete estudios han demostrado apegos extremadamente
inseguros en los pacientes con TLP, que se caracterizan por alternar
miedo a relacionarse con una intensa necesidad de hacerlo (ver los
resmenes en Dossier et al. 1998; Bartholomew et al. 2001; pp. 34 37
de este volumen).
En un estudio en el que se aplic un cuestionario a 1400 estudiantes, se
encontr que aquellos con puntuaciones altas de TLP se distinguieron
por ser signifcativamente menos seguros y ms temerosos y
preocupados en sus estilos de apego (Brennan and Shaver 1998).
Muchos estudios han aportado informacin acerca de la relacin entre
estilos de apego adultos, TLP y maltrato. Por ejemplo Salzman y colegas
(1997) reportaron que los participantes que cumplen con los criterios
diagnsticos para el TLP pueden caracterizarse por presentar apegos
ambivalentes, tal caracterstica es ms til para identifcar el grupo que
otras caractersticas asociadas tales como una historia de abuso. En una
muestra de 400 estudiantes universitarios de 18 aos de edad, en la que
se buscaron caractersticas del TLP, se encontr que los lazos parentales
y los patrones de apego estn relacionados con las caractersticas del
TLP (Nickell et al. 2002). Las variables ms fuertemente relacionadas a
las caractersticas del TLP fueron, falta de preocupacin expresada y
sobre -proteccin materna y un patrn de apego ansioso y ambivalente.
Cuando se ajust el gnero, las prdidas, el abuso sexual y fsico y
cualquier otro diagnstico del Eje I y del Eje II, la informacin sobre
lazos parentales y los patrones de apego dan cuenta de una variabilidad
adicional signifcativa para predecir las puntuaciones de personalidad
lmite. En otro estudio, el apego, la seguridad y las caractersticas del
:8
TLP mostraron relacionarse y combinarse para predecir la respuesta al
tratamiento. En un estudio naturalstico prospectivo, 149 pacientes
fueron evaluados en el momento en el que iniciaban tratamiento
(psicolgico, farmacolgico o ambos) (Meyer et al. 2001). Se evalu la
presencia de trastornos de personalidad y el estilo de apego. Los
resultados a los 6 meses se predijeron a partir de la seguridad del apego
y la severidad de los sntomas del TLP registrados al ingreso. Sin
embargo, esto se aplicaba solo para los cambios en el funcionamiento
evaluados clnicamente. Una medida por auto-reporte de la
sintomatologa (SCL-90) no estuvo asociada con apego ni con TLP.
La poca correlacin entre las representaciones de apego y los rasgos de
personalidad asociados con el TLP fue demostrado en un estudio con 44
sujetos con TLP, 98 del grupo B, 30 del grupo A, 70 pacientes sin TLP y
206 controles no clnicos (Fossati et al. 2001). A los pacientes se les
administr el Inventario de Temperamento y Carcter, el cual mide las
dimensiones de rasgos de Cloninger, los cuales se asume que estn
vinculados con los trastornos de personalidad, y el Cuestionario de
Estilos de Apego y el Instrumento de Lazos Parentales; los pacientes con
TLP se diferenciaron de todos los dems grupos en la bsqueda de
novedad y en co-operatividad, y esta diferencia no estaba mediada por el
estilo de apego o los lazos parentales. Esto indica que las alteraciones de
representacin del apego son un aspecto separado e independiente de
patologa de las dimensiones del temperamento observadas por Links y
otros (Links et al. 1999). Los individuos con tendencias antisociales estn
bien caracterizados por su desestimacin del apego y sus experiencias
relacionadas al apego (Frodi et al. 2001). En este ltimo estudio de 24
criminales psicopticos, la idealizacin de la madre y la representacin
del padre como rechazante (marcadores de la clasifcacin de apego
desestimado-inseguro) estuvieron correlacionadas con puntuaciones de
psicopata.
Co-morbilidad
Skodol et. Al (2002b) revisaron 16 estudios en los que se utilizaron
instrumentos diagnsticos estructurados o semi-estructurados para
establecer comorbilidad. Los hallazgos son consistentes. En una serie de
409 pacientes ambulatorios no psiquitricos, 59 se diagnosticaron con
TLP. Solamente uno de stos no presentaba un diagnstico concurrente
de Eje I, y ms de dos tercios presentaban tres o ms diagnsticos de Eje
:D
I (Zimmerman y Mattia 1999). 69 % fueron diagnosticados con trastorno
depresivo mayor, mientras que el 29% padecan trastorno de pnico con
agorafobia y 13% abuso de sustancias. En el ms grande estudio de
sujetos con trastorno de personalidad en el que se evaluaban trastornos
del Eje I y del Eje II utilizando tanto entrevistas semi-estructuradas como
autoreportes, de 501 pacientes, 204 fueron diagnosticados con TLP
(Skodol et al. 1999). Casi 40% de los casos de TLP cumplan con los
criterios de al menos un trastorno de estado de nimo, 31% tenan
depresin mayor, 16% presentaban distimias, 9% trastorno bipolar-I y
4% trastorno bipolar II. La respuesta al tratamiento de un paciente con
trastorno del Eje I es invariablemente peor si ste padece adems TLP
(Ilardi et al. 1997).
La comorbilidad podra ser un artefacto de grupos de sntomas
traslapados utilizado para defnir los trastornos co-ocurrentes. Los
criterios para el TLP incluyen inestabilidad afectiva e intentos o
comportamientos suicidas recurrentes, los cuales se superponen con la
sintomatologa del trastorno depresivo mayor. De manera similar, los
criterios diagnsticos superpuestos pueden explicar la asociacin del
trastorno por dfcit de atencin con hiperactividad (TDAH) y el TLP (Rey
et al. 1995), ya que la impulsividad, las conductas errticas, los
problemas interpersonales y la melancola son caractersticas de ambos
trastornos. Otra alternativa, es que la comorbilidad sea el resultado de la
presencia de un tercer trastorno. Por ejemplo, se ha sugerido que la co-
ocurrencia de trastorno internalizante y externalizante en gente joven,
puede ser la consecuencia de una predisposicin caracterolgica que
hace a vulnerable a esta gente, quiz en asociacin con el estrs
psicosocial (Gunderson y Elliott 1985). Esto explicara porqu el Grupo B
de trastornos de personalidad es tan comn en adolescentes deprimidos
con trastornos de conducta (Crawford et al. 2001b; Eppright et al. 1993).
La hiptesis alternativa es que la sintomatologa lmite y de otros
trastornos del Grupo B, es una complicacin que surge de un trastorno
afectivo primario (Akiskal 1983; Akiskal et al. 1983). As, la
desadaptacin interpersonal puede ser el residuo de una enfermedad
depresiva y el trastorno de personalidad crnico puede ser resultado de
episodios depresivos recurrentes. Consistentes con esta hiptesis,
Crawford y colegas (2001b) demostraron que los sntomas internalizantes
a la edad de 10 a 14 aos predicen tres aos despus, sntomas del
Grupo B en nias. De la misma manera, en las nias, los sntomas
externalizantes en la mitad de la adolescencia predicen sntomas del
Grupo B en la adultez temprana. Sin embargo, los resultados hablan
:E
ms elocuentemente de la estabilidad de los sntomas del Grupo B a
travs del desarrollo, lo que a su vez es consistente con un aspecto
temperamental gentico (vase ms adelante).
Modelos dimensionales del TLP.
Alternativos a las descripciones categricas del TLP estn enfoques que
asumen que el trastorno de personalidad es una amplifcacin de rasgos
normales de personalidad (Paris 1998b). El mejor establecido es el
modelo de ocho factores de Cloninger et al, incorporado en el Inventario
de Temperamento y Carcter (Cloninger et al. 1993). Las dimensiones
sugeridas son: (1) bsqueda de la novedad, (2) evitacin del dao, (3)
recompensa- dependiente, (4) persistencia, (5) auto-direccin
(autonoma), (6) co-operatividad, (7) compasin, (8) auto-trascendencia
(identidad). Ms recientemente, Shedler y Westen propusieron un
procedimiento de evaluacin dimensional de orientacin clnica que pide
al clnico que clasifque 200 caractersticas de personalidad en pilas de
aplicabilidad creciente a un paciente en particular (Westen 1998; Westen
y Shedler 1999a, b; Shedler 2002). La clasifcacin produce
puntuaciones de similaridad para prototipos (perfles de caractersticas)
bien reconocidos por los clnicos: (1) salud psicolgica, (2) psicopata, (3)
hostilidad, (4) narcisismo, (5) desregulacin emocional, (6) disforia, (7)
orientacin esquizoide, (8) obsesividad, (9) trastornos del pensamiento,
(10) conficto edpico, (11) disociacin y (12) conficto sexual.
Una gama de estudios report una asociacin entre el TLP con un
temperamento caracterizado por un alto grado de neurosis (i.e. dolor
emocional) y un bajo nivel afabilidad (i.e. fuerte individualidad) (Clarkin
et al. 1993a; Soldz et al. 1993; Trull 1993; Zweig-Frank y Paris 1995). Se
ha mostrado que el TLP est asociado con un alto grado de evitacin de
dao (i.e. compulsividad) y bsqueda de la novedad (i.e. impulsividad)
(Svrakic et al. 1993). Las dimensiones clave del TLP probablemente
tengan que ver con agresin impulsiva e inestabilidad afectiva. En un
anlisis de factor de 18 rasgos de personalidad evaluados en la poblacin
general (n=939), en pacientes con trastorno de personalidad (n=656) y en
gemelos (n= 686 pares) se encontr una solucin de cuatro factores
(Livesley et al. 1992). Los cuatro factores fueron: desregulacin
emocional, comportamiento disocial, desinhibicin y compulsividad.
Parece haber un consenso general de que la impulsividad y la
desregulacin afectiva/emocional negativa caracteriza al TLP y
posiblemente median la infuencia de factores psicosociales en el TLP
:F
(Gurvits et al. 2000; Paris 2000; Silo 2000; Trull et al. 2000). Parece poco
probable que la combinacin de impulsividad y afectividad negativa sean
caractersticas del TLP. La afectividad negativa puede encontrarse en el
trastorno de personalidad narcisista (TPN) mientras que la impulsividad
est evidentemente marcada en el trastorno antisocial de la
personalidad.
Naturalmente, los rasgos de personalidad como la inestabilidad afectiva o
la agresin impulsiva tambin tienen relacin con los llamados
trastornos intrapsquicos tales como trastornos de identidad o
mecanismos de defensa como la agresin pasiva. En un estudio de 140
pacientes con trastorno de personalidad, el grado de inestabilidad
afectiva se encontr correlacionado con trastornos de identidad, vaco
crnico y aburrimiento, escisin defensiva, proyeccin, actuacin y
somatizacin (Koenigsbert et al. 2001). Esta clase de asociacin es
esperada, dado que los fenmenos sobre los que se hacen estos estilos de
observacin aparentemente alternativos son los mismos. Sin embargo, el
problema de la causalidad es discutible. Mientras que se sabe que las
dimensiones de inestabilidad afectiva e impulsividad estn determinadas
en parte biolgicamente, su asociacin con defensas intrapsquicas
puede no deberse a los componentes biolgicos de estos rasgos. Sin
embargo, la asociacin de rasgo y descripciones psicodinmicas del TLP
indican lo deseable que resulta un enfoque multimodal a la etiologa del
TLP.
La historia natural del TLP
La estabilidad del diagnstico a travs del tiempo
Esto ha sido visto en 13 estudios. Algunos estudios han encontrado una
estabilidad extremadamente baja. Por ejemplo, un estudio de 14
adolescentes encontr un 14% de estabilidad en tres aos (Meijer et al.
1998) mientras que en el otro extremo se encontr un 78% de estabilidad
en un seguimiento de 18 a 42 meses de 9 de 30 pacientes internados. En
general, la estabilidad del TLP tiene una fuerte relacin inversa con la
longitud del seguimiento (McDavid y Pidonis 1996). En una encuesta de
733 adolescentes de 11 a 21 aos de edad, Bernstein y colegas (1993)
:G
encontraron que los adolescentes con un diagnstico severo de TLP
tenan 13 veces ms probabilidad de tener el mismo diagnstico dos
aos despus que adolescentes sin este diagnstico inicial. Sin embargo,
cuando se tomaron como grupo, los trastornos del Grupo B persistieron
en solo 22% a 31% de los originalmente diagnosticados con los mismos
trastornos del Eje II. Cuando se evalu una muestra comunitaria de
adolescentes mujeres, la estabilidad de dos aos estimada para los
sntomas del Grupo B se encontr entre el 0.51 y 0.64 dependiendo de
los instrumentos de medicin utilizados (Daley et al. 1999). En un
estudio similar de una muestra comunitaria de 407 adolescentes
(Crawford et al. 2001a), se encontr una gran estabilidad en los sntomas
del Grupo B durante un intervalo de ocho aos, desde la adolescencia
temprana hasta la adultez temprana (de los 12 a los 20 aos de edad).
Las estimaciones de estabilidad fueron 0.63 en los nios y 0.69 en las
nias. De manera interesante, estos coefcientes de estabilidad son ms
fuertes que aquellos observados tanto para los sntomas internalizantes
(0.24) como para los externalizantes (0.32) durante el mismo periodo.
Esto sugiere que en este grupo de edad, los sntomas del Eje II son ms
estables desde el punto de vista del desarrollo que los sntomas del Eje I.
En contraste, en una muestra de estudiantes de universitarios, la
estabilidad de los sntomas lmite a lo largo de dos aos, se encontr
entre 0.28 y 0.65 (Trull et al. 1998). Parece que cuando se evalan como
variables latentes indicadas a travs de escalas dimensionales, los rasgos
de personalidad dramticamente errticos son ms estables en la adultez
temprana que cuando son medidos como diagnsticos defnidos
categricamente. La disfuncionalidad de personalidad del Grupo B
parece disminuir con la edad, pero las probabilidades de rediagnstico
del TLP disminuyen menos a travs del tiempo. Dada la alta estabilidad
de los rasgos de personalidad desadaptativos desde la adolescencia
temprana hasta la adultez, trastornos del Grupo B que son sub-
umbrales, pero clnicamente signifcativos tienen ms probabilidad de
persistir en el tiempo (Crawford et al 2001a).
El curso del TLP
Sorprendentemente, hay muy poca informacin acerca de los precursores
de la infancia de los trastornos de personalidad. El Estudio Colaborativo
Longitudinal de Trastornos de Personalidad, sugiere que una historia de
trastorno depresivo mayor de comienzo insidioso en la adolescencia
recurrente, crnico y severamente progresivo es particularmente
:2
propenso a estar asociado con trastornos de personalidad adultos
(Skodol et al. 1999). Un estudio aleatorio de 551 jvenes (Kasen et al.
2001) report que la presencia de trastorno depresivo mayor en la
adolescencia, aumenta la probabilidad del diagnstico de trastorno de
personalidad dependiente, antisocial, pasivo-agresivo e histrinico, pero
no de TLP. Sin embargo, las razones de probabilidad en este reporte
fueron ajustadas para maltrato infantil y en el caso de que el trastorno
depresivo mayor en el TLP fuera principalmente una reaccin al abuso
infantil entonces el trastorno depresivo mayor no se vera asociado con el
TLP en este anlisis. Un estudio longitudinal de 407 adolescentes (208
nios y 199 nias) sacados de una muestra comunitaria buscaba la
signifcancia predictiva de los sntomas internalizantes y externalizantes
en el desarrollo de caractersticas del Grupo B (Crawford et al 2001b). El
patrn para nias indica que los sntomas externalizantes en la
adolescencia (12-17) predicen sntomas del Grupo B entre los 17 y los 24
aos, an cuando los primeros sntomas del Grupo B son controlados.
Sin embargo, sntomas internalizantes (ansiedad y depresin) tempranos
(10-14) tambin predicen sntomas del Grupo B en la adolescencia. El
patrn de las nias, al menos en este estudio, parece ser que los
sntomas internalizantes tempranos predicen sntomas del Grupo B en la
adolescencia pero los sntomas externalizantes en la adolescencia
predicen sntomas del Grupo B en la adultez. Estos hallazgos son
intrigantes porque en el caso de los nios parece no haber prediccin de
los sntomas del Grupo B a partir de los sntomas internalizantes o
externalizantes. Esta informacin complementa la observacin
retrospectiva de que el comportamiento antisocial en las mujeres
adolescentes est asociado con sntomas del TLP en la adultez temprana
(Goodman et al. 1999). Hay quienes recomiendan el diagnstico de TLP
en la infancia. Una revisin de la literatura (por ejemplo, Ad-Dab bagh y
Greenfeld, 2001) apoyan la creacin de una nueva etiqueta diagnstica
para describir a una poblacin de nios cuyos sntomas se han defnido
bajo las etiquetas de lmite o trastorno del desarrollo mltiple
complejo. Una caracterizacin completa del sndrome, incluyendo su
evolucin, requerira estudios prospectivos y puede diferir de los
conocimientos vigentes sobre la evolucin de los trastornos de
personalidad y/o de los trastornos severos del desarrollo.
Existen numerosos estudios acerca del curso del TLP, pero la mayora
tiene problemas metodolgicos. Los estudios tienden a mostrar una
estabilidad razonable del TLP, aunque al menos uno podra esperar un
87
TP (Paris 1998a; Grilo et al. 2000). El curso clnico es algo heterogneo
incluso en las muestras. Los pacientes lmite mejoran sintomticamente
con el tiempo. Un seguimiento excepcionalmente largo (27 aos) (Paris y
Zweig-Frank 2001) mostr que los pacientes lmite siguen mejorando en
la edad media tarda con solo un 8% de la muestra de TLP ameritando el
diagnstico de TLP. Los resultados a largo plazo en este estudio
estuvieron asociados con la severidad del trastorno y con la calidad de
adaptacin (funcionamiento) al principio del estudio, pero no con la
calidad parental o con abuso o trauma infantil (Zweig-Frank y Paris,
2002).
Un estudio defnitivo (Zanarini et al. 2003) sigui la fenomenologa
sindromtica y sub-sindromtica de 362 pacientes adultos no-
ambulatorios con trastorno de personalidad por ms de 6 aos de
seguimiento prospectivo. La cohorte fue evaluada con la Entrevista
Diagnstica para Lmites Revisada (EDL-R) y el mdulo de TLP de la
Entrevista Diagnstica Revisada de Trastornos de Personalidad del DSM-
III-R. De estos pacientes, 290 cumplieron con los criterios de la EDL-R y
del DSM-III-R para TLP y 72 para otros trastornos del Eje II (y ninguno
con los criterios para el TLP). Ms del 94% del total de sujetos
sobrevivientes fueron re-evaluados a los 2, 4 y 6 aos por entrevistadores
ciegos a la informacin recolectada previamente. De los sujetos con TLP,
ms de un tercio cumplieron con los criterios de remisin a los dos aos,
la mitad a los 4 aos y ms de dos tercios a los 6 aos. Cuando se
consider el periodo de seguimiento completo, podra considerarse que
casi tres cuartas partes se han recuperado en algn nivel y solo 6% de
aquellos en remisin experimentaron recadas. Es importante sealar
que, los sujetos de comparacin con otros trastornos del eje II, no
desarrollaron TLP en el curso del seguimiento. Los pacientes con TLP
tuvieron tasas decrecientes de sntomas pero se mantuvieron
sintomticamente distintos a los sujetos de comparacin. Comparando la
tasa a la cual declinan las categoras de sntomas, el estudio encontr
que los sntomas impulsivos se resuelven ms rpidamente y que los
sntomas afectivos son ms crnicos. Los sntomas cognitivos e
interpersonales son intermedios en la tasa de disminucin. Los
resultados sugieren que la mejora sintomtica es comn y estable,
incluso entre los pacientes lmite ms severos, y que la prognosis
sintomtica para la mayora, pero no para todos, los pacientes lmite
severamente enfermos es mejor que lo previamente reconocido.
Esto contrasta con la relativa estabilidad del trastorno en la adolescencia
tarda y la adultez temprana. En un estudio sobre la estabilidad de los
81
sntomas del Grupo B entre los 12 y los 20 aos de edad, Crawford y
colegas, reportaron mayor estabilidad en los sntomas de trastorno de
personalidad que en los sntomas del Eje I (internalizantes y
externalizantes) (Crawford et al. 2001a). La estabilidad para los sntomas
del Grupo B fue 0.63 en nios y 0.69 en nias mientras que la
estabilidad para los sntomas internalizantes fue 0.24 y 0.39 para los
externalizantes 0.32 y 0.38 para nias y nios respectivamente. Estos
hallazgos enfatizan la persistencia de constelaciones de personalidades
normales y anormales. La menor estabilidad de sntomas del Eje I
pudiera ser disfrazada por algo de heterotipia del desarrollo (i.e.
diferentes manifestaciones de mismo trastorno subyacente en diferentes
etapas del desarrollo). No obstante, la estabilidad de las alteraciones del
Grupo B es sorprendente y muchos pudieran interpretar sto como un
apoyo a la relacin del Grupo B con disposiciones de personalidad
biolgicamente predeterminadas tales como la bsqueda de novedad en
la que la carga gentica es alta (Livesley et al. 1998)
Los pacientes con trastorno lmite de la personalidad, que fueron
sexualmente abusados durante la infancia (Paris et al. 1993;1994a,b) o
que han sido vctimas de incesto (Stone, 1990) tienen una pobre
prognosis. Si el primer contacto psiquitrico del paciente tiene lugar en
una etapa temprana (Links et al. 1993) y sus sntomas son crnicos, la
recuperacin espontnea es menos probable (McGlashan 1992. Entre los
factores fenomenolgicos que predicen pobres resultados estn: niveles
ms altos de inestabilidad afectiva, pensamiento mgico y agresin en las
relaciones interpersonales (McGlashan 1992), impulsividad y abuso de
sustancias (Links et al. 1993), y mayor severidad del trastorno (Links et
al. 1998). Adems, si el paciente tiene rasgos esquizotpicos (McGlashan
1986), antisociales (Stoone 1993), o paranoides, entonces, la prognosis
probablemente sea pobre (Links et al. 1998)
La evidencia sugiere consistentemente que an si el diagnstico de TLP
deja de ser aplicado, los pacientes tienden a permanecer con un serio
impedimento funcional (Skodol et al. 2002c)
Estudios de mecanismos y factores etiolgicos
Consideraciones biolgicas
Marcadores biolgicos
86
Con la esperanza de identifcar un mecanismo del TLP, numerosos
estudios han intentando identifcar marcadores o rasgos biolgicos
relacionados con el trastorno. Por ejemplo, un estudio de Finnish report
bajos niveles de suero de colesterol total en un grupo de criminales
suicidas con aparicin temprana de trastorno de conducta (Rep-Tiihonen
et al. 2002). La bsqueda de un marcador biolgico defnitivo no ha sido
tan exitosa. En la medida en la que mejora nuestra comprensin de la
patologa del trastorno, irn apareciendo marcadores biolgicos
defnitivos y descripciones ms homogneas de los subtipos. Debemos
recordar que, as como el cerebro es el origen de la mente, la
identifcacin de marcadores biolgicos no implica un descuido de los
aspectos psicosociales causantes. El impacto de estas experiencias ser
evidente tanto a niveles de observacin biolgicos como psicolgicos.
Estudios genticos
Estudios sobre esquizofrenia en familias de origen establecieron la
independencia entre el TLP y la esquizofrenia y el trastorno esquizoide de
la personalidad (Nigg y Goldsmith 1994). Esto llev a la propuesta
alternativa de que el TLP estaba relacionado con trastornos del estado de
nimo (Stone et al. 1981). Estos hallazgos estaban basados en criterios
de la OLP ms que del TLP. Adems, la co-morbilidad con la depresin
pudiera refejar las altas tasas base del TLP y la depresin en muestras
clnicas.
En los estudios que han reportado depresin en los parientes de
individuos con TLP no se controlaron en todos los casos los trastornos
del estado de nimo co-mrbidos en los sujetos con TLP (Schultz et al.
1989). Cuando se hace una evaluacin ciega del trastorno del estado de
nimo, la depresin slo se observa en los parientes de los pacientes
lmites deprimidos (Zaranini et al. 1988) lo que sugiere que los estudios
de familia hablan de la heredabilidad del TLP ms que de una relacin
entre la depresin y el TLP.
El estudio ms grande de gemelos hasta ahora es el estudio Noruego por
Torgersen y colegas (2000). Basado en registros de gemelos y pacientes,
92 pares de gemelos monozigticos y 129 dizigticos fueron
entrevistados con el SCID-II y contrastados con las tasas normales de
prevalencia en ms de 2000 individuos. El estudio encontr 38% de
concordancia en gemelos monozigticos y 11% en gemelos dizigticos con
una amplia defnicin (tres o ms criterios cumplidos). La heredabilidad
8:
de los trastornos de personalidad generalmente fue de 0.60, con 0.37
para el Grupo A, 0.60 para el Grupo B y 0.62 para el Grupo C. Entre los
trastornos de personalidad especfcos, para el narcisista fue de 0.79,
para el obsesivo compulsivo de 0.78 y para el lmite de 0.69. Los modelos
de mejor ajuste nunca incluyeron efectos ambientales compartidos. El
estudio no pudo modelar el trastorno antisocial de la personalidad por el
pequeo tamao de la muestra. Desafortunadamente, los entrevistadores
entrevistaron a ambos gemelos y no eran ciegos a la zigocidad, y se sabe
que esto infa los efectos genticos. Sin embargo, hay una clara
indicacin aqu de que los factores genticos son crticos en la etiologa
del TLP
Los rasgos o los enfoques dimensionales son ms apropiados para el
estudio de la heredabilidad del TLP, debemos asumir que uno de los
mecanismos cerebrales que subyacen a las diferencias de personalidad
existe en niveles extremos en el TLP. Los resultados de estudios de
gemelos muestran que la heredabilidad de los rasgos que caracterizan el
trastorno de personalidad es del 35 al 56% (Jang et al. 1996). El anlisis
de factor fenotpico busca la estructura que subyace a una matriz de
correlaciones derivadas de medidas de rasgos mltiples. Los anlisis
genticos multivariados se aplican a una matriz de correlaciones
genticas. La informacin de gemelos monizigticos y dizigticos puede
ser usada para dividir las correlaciones fenotpicas entre dos rasgos
dentro de los componentes genticos y ambientales. Cuando se aplica
este mtodo a las ocho dimensiones bsicas (a travs del Cuestionario de
Lnea Base de Evaluacin Dimensional de la Patologa de la Personalidad)
emerge una estructura de cuatro factores de comportamientos heredados
del TLP (Livesley et al. 1998). El primer factor contiene: tendencia general
hacia afectos lbiles, funcionamiento cognitivo inestable, sentido del Self
inestable, relaciones interpersonales inestables. Esto refeja fuertemente
el cuadro clnico del TLP. El hecho de que la estructura gentica refeje
fuertemente la estructura fenotpica sugiere que el patrn de rasgos del
TLP es altamente heredable. En un estudio posterior de 112 pares de
nios gemelos (70 monozigticos y 42 dizigticos) se pidi a los padres
que evaluaran rasgos de trastornos de personalidad y de disfuncin
neuropsicolgica (Coolidge et al. 2001). La heredabilidad media para las
12 escalas de TP fue de 0.75 siendo la de TLP de 0.70. Sin embargo, no
se tom en cuenta la representatividad de la muestra, y las puntuaciones
de los padres tendieron a otorgar estimados de heredabilidad mayores
88
que en estudios hechos por medio de entrevistas o de auto- evaluaciones
ya que los padres no son ciegos a la zigocidad.
Los estudios de gemelos muestran de manera consistente que el
comportamiento antisocial agresivo es ms heredable que el
comportamiento antisocial no agresivo (Eley et al. 1999). En un meta-
anlisis de estudios de gemelos y de adopcin (Rhee y Waldman 2002),
se encontraron infuencias ambientales genticas aditivas, no aditivas,
con participacin ambiental, sin participacin ambiental sobre el
comportamiento antisocial. La agresin impulsiva se ha encontrado
heredable en estudios de gemelos y de adopcin y puede ser medida en
pruebas de laboratorio y ha sido vinculada consistentemente con
ndices biolgicos, particularmente la actividad serotoninrgica.
Anormalidades de neurotransmisin.
Los estudios han demostrado repetidamente que los metabolitos de
serotonina estn alterados en las personas que han tenido intentos de
suicidio (Coccaro 1998). Aquellos que muestran agresin impulsiva de
manera consistente muestran respuestas neuroendocrinas debilitadas a
agentes que promueven las actividades serotoninrgicas (Coccaro et al.
1996). Parece que la impulsividad, la autoagresin, y la agresin
aparentemente dirigida, estn todas asociadas con las disfunciones del
sistema serotoninrgico indicadas por niveles bajos de cido 5-
hidroxindoleactico en el fuido cerebro-espinal lumbar (FCE) (Linnoila y
Virkkunen 1992) y respuestas neuroendocrinas debilitadas a la
fenfuramina (OKeane et al. 1992; Herpertz et al. 1995; Cleare et al.
1996). Existe algn grado de localizacin cortical de estas anormalidades
en reas relacionadas con la inhibicin de la agresin lmbica en la
corteza orbital-frontal, corteza ventro-medial, y corteza cingulada, las
cuales muestran una disminucin en la activacin en respuesta a
pruebas serotoninrgicas (Siever et al. 1999; New et al. 2002). Una
reduccin en la modulacin serotoninrgica de estas reas inhibidoras
pudiera resultar en la desinhibicin de la agresin. Consistente con esta
idea es el hecho de que los inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina (ISRA) parecen ser efectivos para reducir la agresin
impulsiva independiente de la depresin cuando son usados en dosis
ms altas o por ms tiempo (Markovitz et al. 1991; Coccaro et al. 1997).
El estudio sobre la capacidad de sntesis de la 5HT en sujetos con TLP
8D
libres de medicacin utilizando PET (Leyton et al.2001) provey evidencia
de una reduccin en la capacidad de sntesis de 5HT en sitios cortico-
estriatales, incluyendo el giro medio-frontal, giro cingulado anterior, giro
temporal superior, y cuerpo estriado. Notablemente, la indicacin de la
capacidad de sntesis de 5HT se correlacion con las puntuaciones de
impulsividad.
Existe alguna evidencia de una elevacin en la actividad dopaminrgica
asociada con pensamiento psicotiforme en los trastornos de
personalidad, particularmente en el trastorno de personalidad
esquizotpica. Se han encontrado concentraciones elevadas de dopamina
en el FCE de pacientes esquizotpicos (Siever et al. 1999) incluyendo a
pacientes con TLP con presentaciones comrbidas esquizotpicas. Se
pueden inducir sntomas psicticos utilizando anfetaminas (un agonista
de dopamina) en pacientes con TLP (Schulz et al. 1988). Estos hallazgos
son consistentes con reportes clnicos de que las anfetaminas benefcian
a los pacientes con TLP con sntomas psicticos. Se han notado
anormalidades noradrenrgicas en pacientes con TLP asociadas con
toma de riesgos y bsqueda de sensacin.
Genes candidatos
Se han investigado candidatos potenciales de genes serotoninrgicos.
Estos incluyen: el triptfano hidroxilasa, el transportador de serotonina,
el receptor 5-HT1b, el receptor 5HT1a y el receptor 5HT2a. El alelo S
del transportador de serotonina y alelo L del TPH han sido asociados
con impulsividad y neuroticismo (Lesch et al. 1996; New et al. 1998). El
gen del receptor 5-HT1b ha sido vinculado con intentos de suicidio (New
et al. 2001). Es muy probable que al menos algunos de estos supuestos
sealen vulnerabilidades especfcas a estresantes ambientales de la
infancia (e. g. maltrato, Caspi et al. 2002) o estrs en la vida adulta (e. g.
eventos de la vida, Caspi et al. 2003).
Localizacin cortical
La metodologa de la imagenologa neural se ha utilizado solo
recientemente para el estudio del TLP. En una investigacin previa de
seis pacientes femeninas con TLP sin comorbilidad y seis controles,
Herpertz y colegas (2001b) examinaron la actividad cerebral regional
8E
(cambios termodinmicos) asociados con procesamiento emocional.
Presentaron lminas del Sistema Internacional de Imgenes Afectivas que
incluyen fotografas de cuerpos mutilados, nios llorando y escenas de
violencia y dao. En los pacientes con TLP, se detect una elevacin en la
oxigenacin sangunea bilateral en la amgdala y activacin de la corteza
prefrontal medial e inferolateral, las cuales estuvieron asociadas con las
lminas inductoras de afecto. La elevacin en la actividad de la amgdala
sugiere emociones intensas y lentamente remitidas en respuesta a
estresores, an de bajo nivel. Los autores sugieren que la corteza
perceptual de los pacientes con TLP podra estar modulada a travs de la
amgdala, llevando a un incremento en la atencin a los estmulos
ambientales de connotacin emocional.
El lbulo frontal generalmente es considerado como el centro de las
funciones supervisoras o ejecutivas del cerebro, muchos adems
sugieren que sus funciones no se restringen a los procesos cognitivos,
sino que intervienen igualmente en la responsividad afectiva, el
desarrollo social y personal, autoconciencia y la conciencia (e. g. Stuss y
Alexander 2000). Se ha sugerido que un subgrupo de pacientes con TLP
sufre de disfunciones ejecutivas (Andrulonis et al. 1980; Swirsky-
Sacchetti et al. 1993; van Reekum et al. 1993, 1996). No obstante,
algunos otros estudios no han encontrado ninguna diferencia
signifcativa en dfcit de desarrollo o daos cerebrales adquiridos entre
pacientes lmite y controles del Eje II (Kimble et al. 1996). Se sabe que el
dao cerebral prefrontal est asociado con cambios de personalidad, y
debe haber un rango de funciones de la corteza prefrontal y del sistema
conectivo frontal subcortical que pudiera explicar la participacin de los
lbulos frontales en el TLP. Luria (1996) sugiri que existen tres niveles
de funciones frontales que interactan con dominios funcionales basales
posteriores: (a) las reas de activacin relacionadas con las regiones
cinguladas y mediales; (b) anticipacin, seleccin de una meta,
planeacin, llamadas en conjunto funciones ejecutivas, (c) capacidades
autoreferenciales tales como la autoconciencia y el autoconocimiento.
Los estudios de neuroimagen sugieren que algunos procesos ejecutivos
tales como la direccin de las metas, tienen efectos en muchas regiones
corticales incluyendo las regiones posteriores y no nicamente los
lbulos frontales (Carpenter et al. 2000). Algunos han argumentado que
el papel ms importante del lbulo frontal debe ser en relacin a la
responsividad afectiva, el desarrollo social y personal, y la autoconciencia
y autoconocimiento (Stuss y Alexander 2000). Esto es consistente con el
argumento de Damasio de que la subjetividad emerge durante el proceso
8F
en el que el cerebro est generando una imagen del organismo en el acto
de percibir y responder a un objeto (Damasio 1994).
Se ha reportado una reduccin la actividad metablica prefrontal en la
corteza prefrontal orbital y medial asociada a la agresin impulsiva en
pacientes con TLP y trastorno antisocial de la personalidad (Raine et al.
1998, 2000). Un estudio por medio de PET de la agresin impulsiva,
encontr que comparados con controles no psiquitricos, los pacientes
con TP (antisocial, lmite y narcisista) mostraron una disminucin en el
metabolismo anterior-medial y anterior orbito-frontal izquierdo (Goyer et
al. 1994). La agresin impulsiva est asociada a sociopata adquirida
tras lesiones corticales orbitofrontales, que pudieran trastornar los
sistemas ejecutivo emocionales que probablemente permiten tener
control sobre sistemas del tallo cerebral que responden a amenazas
(Blair 2001). Estudios morfomtricos y funcionales de neuroimagen de
sujetos agresivos y violentos han encontrado consistentemente
anormalidades del lbulo frontal (Amen et al. 1996; Hirono et al. 2000).
Comparados con pacientes con demencia no agresiva, aquellos con
demencia agresiva y con el mismo grado de deterioro cognitivo y
psiquitrico tienen una hipoperfusin signifcativa en el temporal
anterior izquierdo y de manera bilateral en el frontal superior (Hirono et
al. 2000)
Una revisin sistemtica defnitiva de los estudios de neuroimagen del
comportamiento antisocial encontr que los hallazgos eran hasta cierto
punto dependientes de la metodologa utilizada (Bassarath 2001).
Estudios previos de tomografa axial computarizada (CT) dieron
resultados mixtos, cerca de la mitad de los estudios no reportaron
diferencias entre controles y sujetos violentos. Los estudios que
reportaron diferencias, tendieron a reportarlas en el lbulo temporal ms
que en el frontal. Los estudios anteriores con MRI implicaban al lbulo
temporal en el comportamiento antisocial, pero recientemente esto se ha
extendido hasta incluir atrofa de la amgdala o lesiones periamigdaloides
(van Elst et al. 2000), lbulos frontales (Raine et al. 1998, 2000) y atrofa
bilateral hipocampal (Laakso et al. 2001). Estudios previos con PET
mostraron un decremento en el fujo sanguneo cerebral a la corteza
temporal, pero estudios posteriores dieron luz sobre un posible papel de
la serotonina en el TLP (Solof et al. 2000). En este ltimo estudio, cinco
pacientes con TLP y sin TDM en el Eje I se compararon con ocho
controles sanos. Los pacientes tuvieron una respuesta disminuida a la
estimulacin serotoninrgica (con fenfuramina) en reas de la corteza
prefrontal asociadas con la regulacin del comportamiento impulsivo. Los
8G
estudios de PET tambin mostraron una reduccin en los mecanismos de
la glucosa de la corteza prefrontal en asesinos (Raine et al. 1998). Los
hallazgos con SPECT tienden a complementar los estudios de PET. En un
estudio, 40 sujetos con historia de agresin a personas o a la propiedad
se compararon con 40 controles psiquitricos. Los pacientes agresivos
tuvieron una actividad reducida en la corteza prefrontal y un incremento
en la actividad en la regin anteromedial de los lbulos frontales y en los
ganglios basales izquierdos y/o en el sistema lmbico y anormalidades
focales en el lbulo temporal izquierdo (Amen et al. 1996). Numerosos
estudios sugieren que el procesamiento de informacin proveniente del
sistema lmbico es disfuncional, particularmente en individuos
psicopticos con TASP (Intrator et al. 1997; Kiehl et al. 2001).
La observacin clnica indica de manera consistente que los pacientes
con TLP tienen difcultar para inhibir el comportamiento y/o retardar las
respuestas. Por ejemplo, en un estudio se observ que los pacientes con
TLP cometan signifcativamente ms errores de comisin de castigo-
recompensa en una tarea de ir-no ir en comparacin con sujetos sanos
(Leyton et al. 2001). Las pruebas neuropsicolgicas han implicado
disfunciones del lbulo frontal de manera particular en pacientes con
TASP (Broker y Price 2001). Este resultado es consistente con
observaciones de signos de disfunciones frontales en individuos
violentos e impulsivos (Gorenstein 1982; Lapierre et al. 1995). En un
estudio, se encontr que criminales psicopticos mostraban defciencias
en la realizacin de tareas que se supone miden el funcionamiento
prefrontal, tales como inhibir una respuesta preponderante y seguir
reglas (Lapierre et al. 1995). Un estudio ms reciente en el que se utiliz
la Batera Automatizada del la Prueba Neuropsicolgica de Cambridge,
mostr que los criminales violentos tenan una marcada difcultad en la
realizacin de tareas atencionales de escenarios cambiantes. Adems, su
habilidad para alterar el comportamiento en respuesta a fuctuaciones de
la signifcancia emocional de los estmulos parece estar comprometida
(Bergvall et al. 2001). Ya que los sntomas neuropsicolgicos de los
delincuentes violentos y de las personas con lesiones prefrontales
adquiridas previamente, se superponen, varios investigadores han
sugerido que la disfuncin prefrontal contribuye al desarrollo del
comportamiento criminal al impedir la adquisicin de conocimientos
sociales y morales (Anderson et al. 1999; Damasio 2000; Raine et al.
2000).
Una revisin meta-analtica reciente (Morgan y Lilienfeld 2000) identifc
39 estudios con un total de 4989 participantes, en los que se examin la
82
relacin entre comportamiento antisocial y el desempeo en seis
evaluaciones razonablemente bien validadas. Sobretodo, los grupos
antisociales se desempearon 0.62 desviaciones estndar peor que los
grupos de comparacin (tamao del efecto medio a largo). Los tamaos
de efecto fueron ms largos en la Prueba de los Laberintos de Porteus
(una tarea motora). Casi todos estos estudios utilizaron controles
normales en las tareas de comparacin. En las evaluaciones sensibles a
las disfunciones orbitofrontales (tales como las pruebas de alternacin
de objeto, las cuales requieren procesar informacin retroalimentada).
Los sujetos con TASP mostraron marcados dfcit comparados con
controles normales (Dinn y Harris 2000). Se ha encontrado que los nios
con tendencias psicopticas muestran dfcit similares (Blair et al. 2001).
En un estudio particularmente bien controlado, 29 sujetos con TASP
puro que fueron contrastados con 20 controles normales pareados por
CI, mostraron un desempeo ms pobre en tareas de ir-no ir, tareas
atencionales de escenarios cambiantes, y en la Torre de Londres. Parece
que los sujetos con TASP tienen problemas particulares para
desempearse en tareas que requieren cambiar la atencin entre
estmulos y hacer planeacin de alto orden. Los nios con TDAH no
medicados, tambin se desempean pobremente en tareas que requieren
cambiar la atencin y hacer planeacin de alto orden. Los sujetos con
TASP parecen exhibir una gama de dfcit en una red neural involucrada
en varias funciones ejecutivas los cuales no pueden ser explicados por
otros factores tales como trastornos del Eje I, trastornos orgnicos
cerebrales y uso de substancias.
Debemos sealar, sin embargo, que los hallazgos acerca de los dfcit
neuropsicolgicos generalmente provienen de muestras de TASP ms que
de TLP. Cuando se revisan las muestras para buscar la presencia de
trastornos neurolgicos o uso de sustancias y se utilizan controles
deprimidos en lugar de controles no psiquitricos, las diferencias
neurocomportamentales frecuentemente no se encuentran (Sprock et al.
2000). Ms an, los estudios que miden el funcionamiento
neuropsicolgico y el trauma, frecuentemente identifcan ambos como
factores de riesgo para el diagnstico lmite, pero son en gran medida
independientes entre s. As, en un estudio (Zelkowitz et al. 2001), el
abuso sexual y el presenciar violencia explican el 25% de la varianza,
mientras que los factores neuropsicolgicos de riesgo dan cuenta del
33%. Un modelo combinado explica el 48% de la varianza y clasifc
correctamente 86% de los nios no-lmite y 77% de los nios lmite.
D7
Atencin y autocontrol.
El trmino autocontrol ha sido defnido como comprometerse con
comportamientos que resultan en una recompensa tarda pero mayor
(Logue 1995, p. 3). El concepto est muy relacionado a otros conceptos
acerca de retardar o posponer la gratifcacin, autorregulacin,
autodisciplina, y conciencia. Todos estos, implican la capacidad de
comprometerse en algo que provee menos placer inmediato con la
esperanza de un benefcio mayor a largo plazo o de la satisfaccin de un
deber tico.
Ya que la patologa lmite implica impulsividad y el ceder a las demandas
inmediatas, la posibilidad de un dfcit en el autocontrol es obviamente
relevante. Condiciones comrbidas con el TLP tienen como componente
central problemas de autocontrol, por ejemplo, problemas de adiccin,
trastornos alimenticios, TASP, y trastornos de la infancia asociados, tales
como TDAH y trastornos de conducta. Se ha observado que la
insufciencia en el autocontrol emerge temprano en la vida y es
impresionantemente consistente en diferentes contextos y a travs del
tiempo en estudios longitudinales (vase Block 1996). Kochanska y
colegas (1997) disearon numerosas e ingeniosas tareas de autocontrol
para nios pequeos. La localizacin cortical del autocontrol
invariablemente apunta hacia la corteza prefrontal (Barkley 1997;
Metcalfe y Mischel 1999). Los estudios de escner con PET han mostrado
que tomar decisiones entre pequeas recompensas probables y mayores
recompensas poco probables, provoca actividad en la corteza prefrontal
inferior derecha y orbital (Rogers et al. 1999). Estas regiones prefrontales
son conocidas por tener ricas interconexiones con estructuras lmbicas
posiblemente relacionadas con los instintos, recompensas y con la
motivacin. Ya que estas estructuras estn bien conectadas con reas
corticales dorso-prefrontales que llevan a cabo una amplia gama de
procesos cognitivos independientes de su valor social o emocional, la
corteza prefrontal orbital e inferior pudiera ser ideal para coordinar las
probabilidades de resultados con el valor emocional de la recompensa.
Adems, y de nuevo en lnea con las disfunciones que hemos estado
sealando, una baja actividad de serotonina est asociada con la
impulsividad (Linnoila y Virkkunen 1992) mientras que un aumento en
la actividad serotoninrgica parece incrementar la gratifcacin tarda
(Bizot et al. 1999)
Hay una gran cantidad de evidencia acumulada acerca de que el
autocontrol y la capacidad para dirigir la atencin estn asociados
D1
(Posner y Rothbart 1998, 2000). Por ejemplo, en un estudio se
correlacion una medida de laboratorio de la habilidad para suprimir la
atencin a estmulos irrelevantes con los autoreportes de xito en
estudiantes universitarios (Diefendorf et al. 1998). La atencin puede ser
solo un componente del autocontrol pero probablemente sea uno
extremadamente importante (Cousens y Nunn 1997). Se han
desarrollado fuertes argumentos para sugerir que el autocontrol es una
caracterstica del temperamento y que por lo tanto est genticamente
determinado. Tambin hay buena evidencia de que la calidad de la
relacin madre-hijo es un predictor importante del desarrollo de
habilidades de autocontrol (Olson et al 1990; Silverman y Ragusa 1990;
Jacobsen et al. 1997; Mauro y Harris 2000; Strayhorn 2002). Relaciones
interpersonales estables con individuos con quienes se ha mantenido un
poderoso lazo afectivo, a parte de las relaciones con el cuidador primario,
resultan ser importantes (Lewis 2000) pues las relaciones
interpersonales sirven como contexto para el desarrollo de mltiples
aspectos de la regulacin emocional (Bell y Calkins 2000). Volveremos a
este aspecto de las infuencias del desarrollo en el autocontrol en el
Captulo 3.
Conclusin.
En una revisin de los factores biolgicos de los TP, Silk (2000) concluye
que la exploracin de la biologa de los neurotransmisores y de los genes
polimrfcos que infuyen en el comportamiento incrementar la
comprensin de la complejidad de los TP pero sin la exclusin de los
efectos ambientales. Los hallazgos sugieren que la asociacin entre bajos
niveles de serotonina y agresin impulsiva pudiera ser en parte gentica.
Frecuentemente se sugiere que los niveles bajos de serotonina crean un
dfcit en la capacidad inhibitoria. Cloninger, sin embargo, propone que
lo que es visto clnicamente como agresin impulsiva es una combinacin
de una alta bsqueda de la novedad con una baja evitacin de dao
(Cloninger et al. 1993). Postula que la evitacin de dao est asociada
con la actividad serotoninrgica. De esta manera, una baja evitacin de
dao estara asociada a una actividad serotoninrgica reducida, como ya
ha sido sealado. Las implicaciones clnicas de cualquiera de estas
propuestas incluye la necesidad de diferenciar y evaluar por separado la
agresin impulsiva, intentos suicidas y rasgos de neuroticismo y la
bsqueda de la novedad en pacientes con TLP. Sin embargo, tal como
esta breve revisin claramente ha indicado, no existe duda de que un
D6
modelo biolgico gentico-molecular del TLP puede proveer una
explicacin sobre lo que se conoce acerca de la enfermedad. Quiz el
estado actual del campo se resume mejor en las palabras del genetista
Reiss et al. (1991):
La psiquiatra ha sido forzada a tomar la crnica e inconfortable posicin de
tratar de favorecer tanto a la biomedicina como a las ciencias sociales y parece
siempre tener hambre de ayuda (hasta ahora) los datos simplemente no
permiten una concepcin del futuro centrada en una sencilla respuesta biomdica
a la pregunta fundamental de la patognesis de los trastornos graves.
Efectivamente, una imagen balanceada del futuro contiene una asociacin
creciente y por igual de las ciencias sociales y la biologa molecular (p. 290)
Infuencias psicosociales
Las teoras psicolgicas del TLP histricamente surgieron de la clnica
ms que del contexto de la investigacin. Estas sern descritas en los
Captulos 3 y 4. No obstante, a fn de orientar al lector en lo que
concierne a la investigacin de las infuencias psicolgicas en los
orgenes del TLP, pudiera ser de ayuda considerar brevemente los
enfoques psicolgicos dominantes respecto a su etiologa.
Una orientacin desarrollada por Otto Kernberg y sus colegas (1975)
sugiere que la agresin temprana excesiva en el nio pequeo lleva a
una escisin excesiva. i. e. la representacin por separado de los
aspectos positivos y negativos de imgenes del self y de la madre. La
causa de la agresin excesiva pudiera ser ambiental (frustracin) o
constitucional, pero en cualquier caso se asume que los nios que se
volvern lmite tienen una considerable difcultad para integrar las
imgenes de relacin positivas y negativas con los afectos que les
corresponden. Por lo tanto, ellos nunca alcanzan una visin realista y
balanceada, pero oscilan entre extremos profundos de bondad y maldad.
Un segundo enfoque de las causas psicosociales, sita la responsabilidad
del desarrollo del TLP a fallas en el maternaje temprano, el cual a su vez
crea una falla en la constancia de objeto (Adler y Buie 1979). El
maternaje del nio lmite es considerado excesivamente insensible y no
emptico, llevando a un fracaso en el desarrollo de una autoimagen
consistente y de una imagen del cuidador en la que ste pudiera estar
D:
disponible para confortarlo y apoyarlo en momentos de estrs. Una
tercera teora infuyente se desarroll a partir de la teora del desarrollo
de Margaret Mahler (Mahler 1971). En base a observaciones del
comportamiento de nios en el segundo y tercer ao de vida, Masterson
(Masterson y Rinley 1975) sugiri que el miedo al abandono es el
conficto que organiza la patologa lmite. Se asumi que las madres de
nios pre-lmite de alguna manera socavan los esfuerzos de los nios
para logran la autonoma a travs de retirar selectivamente el apoyo
emocional en momentos en los que nio acta de una manera
independiente. Se pensaba que esto era particularmente crucial en la
fase de separacin-individuacin de Mahler en el segundo ao de vida.
Se asumi que experiencias subsecuentes en busca de autonoma o
independencia detonaban pnico al abandono y la depresin. Como
consecuencia, los individuos con TLP permanecen dependientes y harn
hasta lo imposible para retener el apoyo emocional.
Existe muchas otras formulaciones psicodinmicas de la patologa lmite
(Green 1977; Steiner 1992, 1993) pero ninguna que tenga tan claras las
implicaciones de la calidad prometedora de las experiencias psicosociales
tempranas. Podra considerarse que los punto de vista desarrollados en
este volumen, estn construidos sobre estas ideas clsicas e integradas
con consideraciones trazadas a partir de la teora del apego (Bowlby
1969, 1973, 1980; Gunderson 1996) No obstante, las ideas
psicodinmicas sufren de un enfoque en el desarrollo del nio centrado
en el adulto: tienen sentido y le aaden mucho signifcado al discurso
con pacientes adultos pero las experiencias de desarrollo que sealan
siguen siendo hipotticas. Efectivamente, los clnicos no psicoanalistas
han encontrado difcil dar crdito a que los trastornos severos del
carcter tales como el TLP pudieran originarse de difcultades tempranas
relativamente sutiles, que en cualquier caso pudieran tener una
prevalencia mayor del 2% de la poblacin que normalmente se considera
estar afectada por este trastorno (Swartz et al. 1990).
Se han investigado varios factores psicosociales supuestamente
relacionados a la etiologa del TLP. Zanarini y Frankenburg presentaron
una revisin exhaustiva de stos (Zanarini y Frankenburg 1997; Zanarini
2000). Los factores enlistados por estos autores incluyen: (1) estudios de
separaciones tempranas prolongadas y prdidas que confrman la alta
prevalencia de stas, en las historias de individuos con TLP, (2) Estudios
de relaciones parentales trastornadas, que confrman la percepcin de
los individuos con TLP de que su relacin con ambos padres es
altamente confictiva, (3) historias de la infancia de abuso fsico o sexual
D8
confrmando particularmente la alta prevalencia de abuso sexual e
incesto padre/madre-hijo , (4) la alta prevalencia de trastorno afectivo en
parientes de primer grado de los pacientes lmite. Los datos de todas
estas reas estn cargados de problemas metodolgicos incluyendo el
sesgo de los relatos retrospectivos, estudios previos con criterios
diagnsticos inciertos, criterios pobremente establecidos para la
adversidad psicosocial y falta de ceguera al diagnstico en juicios de
adversidad as como confusiones inevitables de explicaciones genticas y
psicosociales de la morbilidad psiquitrica en parientes de primer grado.
Los dos aspectos ms robustos empricamente acerca de la etiologa
psicosocial del TLP son, la historia de psicopatologa familiar y los
traumas o abusos de la infancia.
Crianza
Separacin o prdida parental
Uno de los primeros estudios (Walsh 1977) identifc tasas altas de
prdidas parentales a travs del divorcio, enfermedad o muerte, en la
historia de aquellos individuos con TLP. En total, casi el 80% vena de
familias con al menos una de estas tres alteraciones. Estos resultados
fueron confrmados en otras investigaciones (Bradley 1979; Solof y
Millward 1983; Akiskal et al. 1985) donde se observ que las alteraciones
en las familias de aquellos con TLP excedan en su mayora a las de los
controles psicticos, deprimidos o con otros TP. En estudios
retrospectivos ms recientes (Links et al. 1988; Zanarini et al. 1989c) se
encontr que las separaciones tempranas de uno a tres meses o por ms
tiempo caracterizaban al grupo de TLP. Existe, entonces alguna
indicacin de que las separaciones infantiles prolongadas caracterizan a
este grupo.
Historia familiar
Historias familiares de trastornos del estado de nimo y de trastornos de
abuso de sustancias son ms comunes en pacientes con TLP de lo que se
esperara al azar (Widiger y Trull 1992). Una historia positiva de
psicopatologa es ms comnmente encontrada en uno o dos de los
padres biolgicos de lo que se esperara al azar (Shachnow et al. 1997;
Paris 2000). Por ejemplo, Goldman y colegas (1993) reportaron que 71%
DD
de pacientes ambulatorios jovencitos con TLP tenan al menos un padre
con trastorno del Eje I contra el 30% de jovencitos sin TLP. Otro estudio
(Shachnow et al. 1997) de pacientes internos femeninos encontr que en
el 82% de estos casos ambos padres cumplan con el criterio de
psicopatologa parental, y la severidad de la psicopatologa estaba
asociada con la severidad del TLP. Mientras que estos hallazgos son
consistentes con el modelo gentico, indican una heterogeneidad en la
patologa parental que apunta hacia la infuencia de un ambiente
inestable en el hogar que podra fomentar el desarrollo de caractersticas
del TLP. Parece que si se controlan tanto el abuso infantil y el diagnstico
del Eje I en la persona joven no se elimina la infuencia de la
psicopatologa parental en las puntuaciones de TLP (Trull 2001a)
Ninguno de estos estudios, sin embargo, seala las caractersticas
especfcas de la crianza que crean la vulnerabilidad al TLP. Un estudio
basado en universitarios con el que se buscaban caractersticas lmite
encontr que, cuando 197 individuos con caractersticas lmite fueron
contrastados con 224 sin caractersticas, el trastorno del estado de
nimo parental tuvo una correlacin de 0.3 con el EDL-R.
Actitudes parentales anormales
Clsicamente, los padres de los pacientes lmite fueron considerados
sobreprotectores y excesivamente involucrados en el bienestar del
paciente. La primera investigacin emprica (Grinker et al. 1968)
encontr que solamente una minora era sobreprotectora y
sobreinvolucrada, ms bien las familias manifestaban ms comnmente
un alto grado de discordia entre sus miembros o problemas dominantes
de negacin. En una segunda revisin de estos datos, Walsh (1997)
report que 57% de los casos con TLP crean que estaban demasiado
involucrados con uno de sus padres. Esto fue considerado una reaccin
a las necesidades del padre de ser necesitado. En casi todos los casos
encuestados, los pacientes reportaron que uno o ambos padres fueron
lejanos y faltos de sentimientos de apego. Dos tercios de los casos
mencionaron relaciones con los padres altamente confictivas, que
incluan hostilidad, devaluacin o franco abuso.
Una investigacin mejor controlada por John Gunderson y colegas (1980)
fall en identifcar el sobreinvolucramiento en familias de pacientes con
TLP y sugiri que un patrn ms comn es que los padres estn
sobreinvolucrados el uno con el otro excluyendo al hijo. Un estudio
restrospectivo similar (Frank y Paris 1981) compar TLP con neurticos y
DE
controles normales y encontr que los tres grupos reportaban
comnmente actitudes trastornadas en sus madres. El nico
identifcador fue la actitud del padre, que pareca especfcamente menos
aprobativa del nio, en comparacin a los otros grupos. Este hallazgo es
una repeticin de otro de una investigacin de pacientes internos con
TLP con controles esquizofrnicos y deprimidos (Solof y Millward 1983)
en el que todos los grupos de pacientes reportaron sobreinvolucramiento
materno, pero solo el grupo de TLP report al padre como propenso a
estar sobreinvolucrado. En una investigacin subsecuente (Paris y Frank
1989) las mujeres con TLP mostraron percibir a sus padres como
signifcativamente menos interesados y ms protectores o controladores
que controles psiquitricos no psicticos (Zweig-Frank y Paris 1991). El
hallazgo de inters parental bajo con alta sobreproteccin se repiti en
otra investigacin basada en cuestionario (Goldberg et al. 1985;
Turgersen y Alnaes 1992)
Estos hallazgos sugieren que en investigaciones retrospectivas, los padres
de individuos con TLP sobresalen al considerarse a la madre como
confictiva, distante o sobreprotectora, y al padre como menos
involucrado y ms distante, sugiriendo que los problemas con ambos
padres tienen ms probabilidades de ser la infuencia patognica comn
en este grupos que los problemas con solo uno de stos.
Trauma y maltrato en la infancia
El trauma es frecuentemente visto en la historia de los que tienen TLP,
sin embargo es importante notar que esta asociacin tambin es cierta
en muchos otros trastornos del Eje I y del Eje II. Numerosos estudios con
buenos diagnsticos y con codifcacin de la metodologa de experiencia
retrospectiva han encontrado que un porcentaje substancial de pacientes
con TLP reportan haber sido sexualmente abusados cuando nios
(Zanarini et al. 1997). Estos estudios tambin reportan que la
prevalencia estadstica de abuso sexual es ms alta en pacientes con
TLP que en sujetos de comparacin. Links y colegas (1988) y Zanarini y
colegas (1989c) fueron los primeros en reportar una elevacin
signifcativa de relatos de abuso sexual por un cuidador en la experiencia
infantil de pacientes TLP internos y ambulatorios respectivamente. De
manera importante, otros traumas como abuso fsico y varias formas de
negligencia parecen no discriminar al grupo TLP de un control del Eje II
en el estudio de Zanarini, pero los reportes de abusos fsicos estuvieron
elevados en el reporte de Links. Herman y colegas (1989) encontraron
DF
evidencia de abuso fsico y sexual, siendo ambos ms comunes entre
pacientes con TLP que en los controles del Eje II. Ogata y colegas (1990)
tambin reportaron un incremento del abuso sexual, pero aunque el
abuso fsico era alto, ste no era signifcativamente diferente del grupo de
comparacin del Eje II. Finalmente, en otra investigacin de pacientes
internos, Westen y colegas (1990) reportaron abuso sexual
signifcativamente elevado pero no abuso fsico en pacientes con TLP.
Estos hallazgos continan siendo reportados en estudios ms recientes
(Zlotnick et al. 2001). En un estudio de estudiantes, aquellos que
reportaron una historia de abuso sexual tuvieron signifcativamente ms
probabilidad de puntuar alto en el EDL-R (Trull 2001b). Cuando grupos
especfcos de diagnstico del Eje I son estudiados, aquellos con historia
de abuso sexual frecuentemente tienen comorbilidad con el TLP. Por
ejemplo, en un estudio de 235 pacientes ambulatorios en busca de
tratamiento, con depresin mayor, los pacientes que reportan abuso
sexual tienen ms probabilidades de ser diagnosticados con TLP (29% vs
10%) y TEPT (41% vs 11%) (Zlotnick et al. 2001). La investigacin
tambin indica que el TASP es ms prevalente entre vctimas de abuso o
negligencia en la infancia.
Entre estos estudios, cerca de un cuarto de pacientes describieron haber
sido abusados sexualmente por sus padres, cerca del 5% por sus
madres, casi un cuarto por sus hermanos y el grupo ms grande por
alguien no-familiar (40-50%). Estos estudios clsicos tomados juntos,
sugieren que mientras el abuso fsico y sexual son comunes en los
autoreportes de pacientes con TLP defnidos de acuerdo al criterio
diagnstico, solamente el abuso sexual es reportado de manera
consistente ms frecuentemente por pacientes con TLP que por otros
grupos de Eje II. Como el abuso fsico y sexual frecuentemente co-
ocurren, es difcil juzgar sin estadsticas multivariadas si uno o ambos
son necesarios para el desarrollo del TLP. Dos reportes canadienses
detallados han puesto luz en este punto (Paris et al. 1994a, b). El primer
estudio se limit a las experiencias patolgicas infantiles de mujeres con
TLP en contraste con mujeres control del Eje II y confrm que el abuso
sexual es el nico predictor multivariado signifcativo del diagnstico de
TLP. La tasa reportada de abuso sexual en la infancia fue del 71% contra
el 46%, pero el abuso con penetracin fue ms de cinco veces ms
comn en el grupo de TLP y la participacin de familiares adems de los
cuidadores o hermanos fue tres veces ms frecuente. Mltiples
perpetradores fueron dos y media veces ms frecuentes. Sin embargo,
para la mayora de ambas muestras que reportaron abuso sexual, ste se
DG
present en una nica ocasin y la participacin de un cuidador fue ms
comn en el grupo control que en el grupo con TLP. El segundo reporte
fue acerca de hombres con diagnstico de TLP y confrm que en un
anlisis multivariado, el abuso sexual hace una contribucin nica, sin
embargo en esta muestra se aadi a la especifcidad del diagnstico la
separacin y la prdida. Casi la mitad de la muestra de hombres report
abuso sexual, dos veces ms que los controles y hasta nueve veces ms
report penetracin. La participacin de cuidadores fue tambin ms
comn.
Un estudio retrospectivo que subraya la importancia de la negligencia en
el
TLP fue reportando por Zanarini y colegas (1997-2000a). El estudio est
basado en las experiencias infantiles de 358 pacientes internos con TLP y
109 controles del Eje II. El estudio encontr que 91% de los pacientes
con TLP report algn tipo de abuso sexual y 92% report algn tipo de
negligencia en su infancia. 27% experiment abuso por parte del
cuidador y 56% abuso sexual por un no-cuidador. 62% del grupo TLP
versus 32% de los controles report abuso sexual en la infancia. Los
pacientes con TLP tienen ms posibilidad de reportar negligencia fsica y
emocional. Aquellos con historias de abuso sexual en la infancia tuvieron
ms posibilidad de reportar otros tipos de abuso y todo tipo de
negligencias. El patrn ms comn asociado con el TLP en este estudio
fue una falla de ambos padres, presente en el 84% de la muestra de TLP
pero solo en el 60% de otras muestras de TP. La combinacin de
negligencia de un cuidador femenino y el abuso del cuidador masculino
fue ms claramente caracterstica del grupo femenino con diagnstico de
TLP. Casi la mitad de los pacientes reportaron que ambos padres
negaban la validez de sus sentimientos y pensamientos.
La mayora de la evidencia que indica que los TP estn asociados con
una historia de abuso infantil o negligencia est basada en reportes
retrospectivos de maltrato infantil por pacientes psiquitricos (Rutter
2000). Existe una genuina preocupacin de que la presencia de TP
impacta en la interpretacin de la calidad del recuerdo de las
experiencias infantiles (Loftus 1993). No obstante, hay buena evidencia
que apoya la validez de los reportes retrospectivos (Bifulco et al. 1997),
los estudios prospectivos requieren demostrar que los individuos que han
experimentado maltrato infantil tienen un riesgo mayor de TP
subsecuentes. Este se ha vuelto un asunto central en el campo, ya que
un grupo relativamente pequeo de clnicos se rehsan a dar crdito a
los relatos de molestia y maltrato a pesar de los detalles y contenido
D2
emocional de los mismos. Solicitudes de evidencia corroborativa son
hechas por investigadores y clnicos por igual, sin embargo todos pueden
apreciar la complejidad de tales peticiones para el paciente y la familia.
Una estrategia de investigacin mucho mejor supone el seguimiento de
casos conocidos de maltrato infantil sexual o fsico y estimar el aumento
de la probabilidad de que como secuela, emerja un TLP.
Existen estudios longitudinales que sugieren un vnculo entre los TP y la
negligencia infantil. Drake y colegas (1988) reportaron que la falta de
afecto y supervisin parental y la inestabilidad familiar parecen
aumentar el riesgo de TP dependiente y pasivo-agresivo. La defnicin de
falla ambiental en este estudio, sin embargo, fue demasiado global. Un
estudio importante reportado por Luntz y Widom (1994) report que los
adultos jvenes que experimentaron abuso o negligencia en la infancia
tenan una mayor prevalencia de TASP que los grupos de comparacin.
El estudio, sin embargo, no report la negligencia por s misma como
moderador o como factor de riesgo.
El Estudio de los Nios de Nueva Selfrk en la Comunidad (Johnson et al.
1999) incluy 738 jvenes tomados del norte de Nueva Selfrk y evalu
repetidamente entre 1975 y 1993, report que el abuso infantil
incrementa de manera substancial el riesgo de TP del Grupo B en
general y de TLP en particular. En un reporte de seguimiento de este
estudio (Johnson et al. 2000) estos investigadores demostraron que la
negligencia emocional, fsica y de supervisin estaban todas asociadas
con un aumento de riesgo de TP. El nfasis en la negligencia es
consistente con la mayor prevalencia de negligencia comparada tanto con
el abuso sexual como con el fsico pero ha sido relativamente ignorada
por las teoras etiolgicas. Parece que la negligencia a la supervisin es
particularmente proclive a estar asociada con TP lmite, paranoide y
pasivo-agresivo. De manera interesante, la negligencia cognitiva no
estuvo asociada con ningn sntoma de TP. La negligencia en la
supervisin incluye reactivos como permitir al nio salir a su antojo, ser
tolerante a que el nio use cannabis, etc. La prevalencia de negligencia
en la supervisin entre los padres de cualquier TP del Grupo B fue del
30% y las razones de probabilidad del TLP fueron de 7.3. La contribucin
de la negligencia se mantuvo signifcativa despus de que el abuso fue
controlado. El estudio fue el nico en explorar el momento de aparicin
del abuso, asociado con sntomas de trastornos del Grupo B (Cohen et
al. 2001). Despus de que el efecto general de la negligencia y el abuso
sexual fueron controlados, emergieron dos interacciones signifcativas
con la edad en la prediccin de sntomas del Grupo B: historia de abuso
E7
fsico y negligencia. Ambos tuvieron interacciones no lineares
(cuadrticas) con la edad, sugiriendo que mientras los casos de
negligencia tienen una remisin parcial en la adultez, los casos de abuso
fsico muestran un patrn incrementadamente consolidado de
comportamiento antisocial e impulsivo. Se podra argumentar que estas
diferencias apoyan la relativa mejor prognosis del TLP en comparacin
con el TASP. El TASP y el maltrato fsico tienden a estar asociados y el
maltrato fsico, al parecer, tiene efectos de larga duracin.
Otro diseo longitudinal reclut sujetos a partir registros de casos de
abuso infantil y negligencia documentados en la corte. Los sujetos tienen
un seguimiento posterior algunas veces dcadas despus (Horwitz et al.
2001), 641 miembros masculinos de un grupo de negligencia y abuso
fueron pareados con un grupo control de 510 personas en un
seguimiento de 20 aos. 27% de los que fueron abusados y que sufrieron
negligencia cumplieron con el diagnstico de TASP comparado con 17%
de los controles. Tambin mostraban signifcativamente ms sntomas en
su vida de TASP y de distimia. Un resultado particularmente intrigante
en este reporte fue el efecto aparentemente meditico de los eventos de la
vida. Si los eventos de la vida eran introducidos en la regresin logstica,
el impacto del abuso y la negligencia desaparecan totalmente o casi
totalmente en los sntomas y en el diagnstico. Este estudio es
consistente con el seguimiento de nios con problemas psicolgicos en la
infancia donde el resultado en la adultez es frecuentemente un
incremento en el riesgo de eventos de la vida ms que del trastorno
adulto en s mismo (Champion et al. 1995). Una manera de interpretar
estos resultados es que la negligencia y el abuso en la infancia tienen
impacto en el desarrollo de los sistemas representacionales de relacin.
Estos individuos frecuentemente son ms vulnerables a encuentros
interpersonales adversos, los cuales son las causas directas de los
trastornos adultos, incluyendo los TP. En una revisin de estudios de
funcionamiento interpersonal de mujeres con historia de abuso sexual en
la infancia, DiLillo (2001) concluy que el abuso tuvo su impacto ms
comnmente va la disfuncin interpersonal que gener problemas en las
relaciones con la pareja y difcultades en el rol maternal. Ambos tienen
probabilidades de generar eventos que pueden detonar problemas de
salud mental severos y duraderos. Las supervivientes adultas estn en
mayor riesgo de ser re-victimizadas en el contexto de relaciones de
pareja. Las relaciones interpersonales con sus pares parecen estar
menos impedidas sin embargo las relaciones con sus propias madres son
demasiado pobres como para benefciarlas completamente con apoyo
E1
materno-social al afrontar los eventos de la vida. Existe una extensa
evidencia de difcultades para mantener lmites apropiados con los nios
as como de incomodidad con las demandas emocionales de la
maternidad (Cohen 1995).
Modelos de etiologa psicosocial basados en negligencia y trauma
El modelo de TEPT
Quince aos atrs surgi la idea de que el TLP podra ser considerado un
trastorno del espectro del trauma (Herman y van der Kolk 1987). En
muestras clnicas de nios referidos, las tasas de trastorno de estrs
postraumtico resultantes de abuso sexual iban del 42 al 90% (McLeer et
al. 1994; Dubner y Motta 1999; Lipschitz et al. 1999). En muestras no
clnicas, las tasas de prevalencia son algo menores (McLeer et al. 1998).
Las tasas de TEPT por violencia domstica estn entre el 50% y el 100%
(Pynoos y Nader 1989; Dubner y Motta 1999). Se ha reportado que las
vctimas de abuso fsico y sexual as como de negligencia fsica en la
infancia, tienen mayor riesgo de desarrollar una historia de vida de TEPT
cuando se evala prospectivamente en la adultez temprana (Widom
1999). Estas tasas son similares a la tasa de TEPT en nios
traumatizados por la guerra y el homicidio (De Bellis 2001). En un meta-
anlisis de estudios que examinan la relacin entre TLP y abuso sexual
infantil, solo se encontr un moderada relacin (TE=0.28) a pesar de que
el 90% de los estudios utilizaron muestras clnicas (Fossati et al. 1999a).
El moderado tamao del efecto promedio para la asociacin entre el
abuso sexual infantil (ASI) y el TLP, as como el hecho de que tamaos de
efecto mayores estn fuertemente vinculados a muestras ms pequeas y
menos representativas, no parece apoyar las formulaciones tericas que
consideran al ASI como un factor de riesgo psicolgico principal o como
un antecedente causal de TLP (Fossati et al. 1999a. p. 276). As el rol del
ASI en el TLP es todava por el momento una pregunta sin contestar.
No puede decirse que el abuso sexual es una condicin necesaria o
sufciente para el TLP, ya que no todos los pacientes con TLP reportan
abuso sexual y casos conocidos de abuso no resultan inevitablemente
en TLP. En una revisin de Zanarini 40-70% de los pacientes con TLP y
19 a 46% de los controles fueron identifcados como sexualmente
abusados en la infancia o adolescencia (Zanarini 2000). Una
complicacin del informe de TEPT es que el abuso sexual infantil ocurre
casi invariablemente en el contexto de falla biparental ms que en
E6
respuesta a un evento traumtico nico o a series de eventos (Zanarini et
al. 1996). Algunas experiencias de abuso reportadas son severas
mientras que otras parecen ser relativamente leves (Paris et al. 1994a).
Es probable que dividir a los individuos lmite a lo largo de lneas de
severidad de las experiencias reportadas como severas contra menos sea
clnicamente intil y tericamente difcil de justifcar. Adems, parece
que los pacientes con TLP con o sin TEPT comrbido tienen una
fenomenologa sindromtica casi idntica (Zanarini y Frankenburg 1997).
El riesgo clnico de sobre-enfatizar el trauma, desde nuestro punto de
vista, ser aclarado en el Captulo 3. Argumentaremos que los
individuos lmite podran tener una vulnerabilidad especifca para
entender sus propios estados mentales. Como consecuencia, se
encuentran particularmente ansiosos de identifcar un relato coherente
acerca del dolor que experimentaron y estn en una posicin pobre para
evaluar de manera crtica las sugerencias persuasivas que se les hacen.
Un psicoterapeuta que est demasiado seguro en lo que respecta a la
signifcancia etiolgica de un relato de maltrato vagamente recordado o
incluso no recordado, pone a su cliente en riesgo de varias maneras: (1)
no poniendo sufciente atencin a otras experiencias psicosociales que
tengan posiblemente ms signifcancia etiolgica, (2) sugiriendo al cliente
que sus experiencias de abuso fueron ms graves de lo que fueron,
distorsionando su experiencia de la realidad y socavando potencialmente
la relacin del cliente con los individuos inmiscuidos, (3) dada la
naturaleza no substancial de la demanda, generar una dependencia de la
personad del terapeuta a travs de cuyo conocimiento superior la
insatisfaccin del cliente podra ser disminuida, incluso a expensas de
generar nuevos casos de experiencia de maltrato, (4) ya que el clnico
est dictando el tema, el cliente es forzado a adoptar una posicin pasiva
en relacin a su propia experiencia y ser difcil de recuperar un sentido
del Self que sea agente de cambios. La complejidad de los modelos
etiolgicos requeridos para tomar en cuenta la evidencia conocida
concerniente al trauma sugiere la necesidad de una actitud mucho ms
cautelosa as como de recomendaciones tcnicas en lo que concierne al
trabajo teraputico.
El modelo de ditesis del estrs
Esto no quiere decir que consideremos que el trauma es un aspecto
insignifcante en nuestro modelo del trastorno lmite. Existen muchos
E:
modelos que incorporan la experiencia infantil traumtica al lado de una
disfuncin constitucional neurolgica o bioqumica.
Michael Stone (1980) fue el primero en desarrollar un modelo del TLP de
ditesis del estrs. El modelo sugiere que la vulnerabilidad constitucional
interacta con el estrs ambiental, de manera de que entre ms
vulnerable es el individuo, menos estrs ser necesario para desarrollar
TLP. Existe un cuerpo de evidencia que se est acumulando, de que la
gentica juega un papel crucial en el desarrollo del TEPT. Por ejemplo, en
un estudio de gemelos de veteranos de Vietnam con TEPT relacionado al
combate, se encontr que los factores genticos explicaban cerca de un
tercio de la varianza compartida en los sntomas de TEPT (Trae et al.
1993). El modelo de Stone explicara el grado de estrs variable
reportado por pacientes con TLP. Sin embargo, al no haber un acuerdo
an de cmo evaluar la vulnerabilidad constitucional, el modelo es
explicatorio pero no tiene poder predictivo.
Un modelo de vas mltiples
Zanarini y Frankenberg (1994) desarrollaron un modelo multifactorial del
TLP, en el que se sugiere que el TLP en una va fnal comn de una
mezcla compleja de temperamento innato, experiencias infantiles
desafantes y disfuncin neurolgica y bioqumica, stas ltimas
pudieran ser posibles consecuencias de una combinacin de
experiencias adversas tempranas y vulnerabilidades innatas. Por
ejemplo, el abuso sexual o fsico puede re-activar los sistemas de estrs,
tales como el eje HPA (Yehuda 1998, revisar en los textos posteriores).
Experiencias traumticas pueden proveer el contenido de una infelicidad
crnica llamada temperamento lmite y llevar a travs de un proceso
facilitador a cambios bioqumicos sutiles o a cambios en el
funcionamiento neurolgico (Zanarini 2000). De manera alternativa, el
temperamento de individuos con TLP puede ponerlos en mayor riesgo de
exponerse a experiencias infantiles de abuso y negligencia. El modelo
tambin propuso que diferentes combinaciones de factores de riesgo
pudieran ayudar a defnir subgrupos entre la poblacin con TLP.
El modelo de vas mltiples ofreci una til categorizacin de
impactantes ambientales. Distinguen el trauma Tipo 1 que se forma a
partir de experiencias infantiles que podran considerarse
desafortunadas pero no inesperadas del trauma Tipo 2 y trauma Tipo 3
que representan desafos psicosociales de severidad creciente. As, el
trauma Tipo 1 incluye separaciones tempranas, insensibilidad crnica a
E8
los sentimientos del nio, y discordias emocionales serias en la familia.
El Tipo 2 incluye experiencias de abuso verbal y emocional, negligencia
de necesidades fsicas, y enfermedad psiquitrica parental. El Tipo 3
puede incluir franco abuso sexual o fsico, enfermedad psiquitrica
crnica del cuidador, TP particularmente severo o abuso de sustancias.
Adems del trauma, Zanarini y colegas sugieren que un temperamento
hiperblico (Zanarini y Frankenburg 1997. 99) lleva a los pacientes con
TLP a insistir en que se le debe prestar atencin a la enormidad de dolor
subjetivo que han experimentado el cul sienten genuinamente que es
peor que el que ningn otro ha sentido.
Adems, Zanarini propone un evento detonante que puede ser normativo
o traumtico, que trae su condicin a la atencin por primera vez. El
detonante separa a los individuos que son pre-lmites, por ejemplo
intensos y dominantes pero no daados, de aquellos que son impulsivos,
e incapaces de comprometerse con el trabajo teraputico colaborativo. El
evento detonante recuerda a la persona pre-lmite el trauma temprano y
acta como un catalizador para la condicin lmite completa con intensa
disforia crnica, experiencias paranoides disociativas transitorias,
impulsividad en varias reas auto-destructivas, relaciones
interpersonales problemticas, dependencia extrema, manipulacin, etc.
Mientras que integra completamente el conocimiento clnico del TLP, el
modelo de vas mltiples tiene una utilidad clnica limitada. Como los
autores sealan: existen tantas vas para el desarrollo del TLP como
pacientes lmite (Zanarini y Frankenburg 1997. p. 100). Efectivamente,
ste debe se el caso, pero esta formulacin no ofrece una estrategia de
intervencin clara o una jerarqua de metas a seguir con los pacientes
dependiendo de las vas que stos siguieron para la adquisicin del
trastorno.
Vas biolgicas del impacto del estrs extremo
El trauma infantil como un factor de riesgo para el desarrollo cerebral
adverso
Existe un inters creciente en el enfoque del desarrollo de la
psicopatologa a lo largo de la vida (Munir Beardslee 1999; Rapaport
1999). El auge repentino de este inters tiene su origen en estudios
epidemiolgicos longitudinales que han apuntado hacia la prediccin de
problemas psiquitricos adultos desde la infancia (Hofstra et al. 2002).
Ms an, entre varios trastornos, se ha encontrado que la identifcacin
ED
de diferentes trayectorias de desarrollo produce pistas relevantes para el
curso y pronstico de una variedad de trastornos. Por ejemplo, se sabe
que las formas de comienzo juvenil de varios trastornos estn asociadas
a prognosis ms severas en la adultez (Moftt et al. 2002)
Los impresionantes hallazgos del Estudio de Cohorte Longitudinal
Prospectivo de Dunedin, sugieren claramente un continuo de desarrollo.
De aquellos diagnosticados con TASP (n=39), 60% tuvo un diagnstico de
trastorno de conducta (TC) o trastorno oposicionista desafante (TOD) en
la edad de 11-15 aos comparado con 18% de aquellos sin TASP.
Solamente el 15% no tuvo un diagnstico antes de los 18 aos de edad.
En este estudio, de aquellos de 26 aos de edad con trastorno alimenticio
(n=26), 84% tuvo algn tipo de diagnstico en la infancia, 45% tuvo
trastorno de conducta a la edad de 11 15 aos. Esto fue comparado
con el 19% de aquellos sin trastorno alimenticio. De aquellos
diagnosticados con depresin a los 26 (n=172), ms del 30% tuvo un
diagnstico de ansiedad entre los 11-15 aos, 15% tuvo un diagnstico
de depresin y 24% tuvo un diagnstico de TC o de TOD. Entre el 50% y
el 60% de los diagnsticos a los 26 aos, fueron anticipados por algn
diagnstico de trastorno psiquitrico entre los 11 -15 aos de edad. Sin
embargo, datos del TLP no estn incluidos en este reporte, los hallazgos
de estas condiciones comrbidas ofrecen una clara indicacin de que la
mayora, si no es que toda la psiquiatra, es psiquiatra del desarrollo y
en el caso del TLP debemos asumir que las experiencias tempranas y los
cambios asociados en el cerebro son crticos en nuestra comprensin del
desenvolvimiento de la psicopatologa posterior.
Estudios del desarrollo cerebral han demostrado en estudios
longitudinales que existen aumentos no lineares con especifcidad
regional pre-adolescentes seguidos de decrementos post-adolescentes en
la materia gris cortical, lo cual refeja reducciones en la densidad
sinptica y poda a etapas de desarrollo mucho ms tardas que lo
tradicionalmente pensado (Giedd et al. 1999; Thompson et al. 2000). Por
ejemplo, la materia gris subcortical y las estructuras del sistema lmbico
aumentan en volumen de manera no linear y tiene un pico a la edad de
16.6 aos (Giedd et al. 1999). Estos hallazgos subrayan la naturaleza
potencialmente formativa de las experiencias de la adolescencia
temprana, al menos en trminos de desarrollo cerebral. Los hallazgos de
De Bellis y colegas, utilizando metodologa similar de MRI sugiere que
los nios y adolescentes maltratados tienen volmenes intracraneales y
cerebrales menores y ventrculos laterales mayores que los controles,
despus de hacer ajustes para volmenes intracraneales y para el SES
EE
(estatus socioeconmico) (De Bellis et al. 1999b). La prdida neuronal
podra explicar estos hallazgos y ser bsica en los problemas dominantes
de los nios y adolescentes maltratados.
Sistema serotoninrgico
El sistema serotoninrgico es un sistema de respuesta al estrs, pero
tambin juega un papel en la regulacin de las emociones y en el
comportamiento agresivo e impulsivo, incluyendo la conducta suicida
(Siever y Tresman 1993). Los estudios del estrs en animales han
mostrado que los niveles de serotonina disminuyen en los cerebros de
los animales sujetos a choques de los que no pueden escapar (Southwick
et al. 1992). El estrs a largo plazo o dosis altas de glucocorticoides
inducen alteraciones en los receptores 5-HT 1A y 5-HT 1B en el
hipocampo y en la corteza. El inicio de la depresin mayor est asociado
con una historia de TEPS infantil (Breslau et al. 2000) y pudiera explicar
la desregulacin del sistema serotoninrgico. Existe evidencia directa de
que el estrs severo y traumtico sostenido en la infancia afecta el
sistema 5-HT y especialmente los receptores 5-HT 1A (Rinne et al. 2000).
Las respuestas del cortisol y la prolactina a la meta-clorofenilpiperazina
(m-CFP) evaluadas en pacientes con TLP fueron signifcativamente
menores comparadas a las de controles sanos. En este pequeo grupo
(n=12) de pacientes la respuesta neta de la prolactina en la prueba
mostr una alta correlacin inversa con la severidad del abuso sexual y
fsico evaluada independientemente, Esto sugiere que la respuesta
disminuida de la prolactina al m-CFP puede ser independiente del
diagnstico de TLP y es resultado de un trauma severo temprano.
Sistema opioide endgeno
Los sntomas disociativos son vistos frecuentemente tanto en individuos
traumatizados como en individuos con TLP. Estos sntomas son
usualmente defnidos como disrupciones de las funciones normalmente
integradas de conciencia, memoria e identidad (Putnam 1997). Se ha
sugerido que los sntomas disociativos son mediados por desregulaciones
del sistema opioide endgeno (Bremmer et al. 1993a).
El eje HPA
EF
El eje hipotlamo-pituitaria-adrenal (HPA) es la va que conecta la
corteza adrenal, donde se secretan las hormonas del estrs, con el
cerebro. Los resultados de estudios de lnea base y de los estudios de
desafo, del eje HPA de individuos con historias de trauma sugiere un
escenario complejo. Niveles ms bajos de cortisol urinario libre se
encuentran en muchos estudios de vctimas de trauma adulto y en
algunos estudios de trauma infantil (Yehuda et al. 1995a). Otros estudios
encontraron niveles elevados de cortisol urinario libre, incluso en
mujeres abusadas sexualmente en la infancia con presencia de sntomas
de TEPT (Lemieux y Coe 1995). Se ha sugerido que una consecuencia a
largo plazo de la experiencia de trauma es preparar al eje HPA para que
la secrecin de ACTH y cortisol sea establecida a niveles de 24 h. ms
bajos como una adaptacin compensatoria (De Bellis et al. 1994).
Los glucocorticoides elevados, pueden tener efectos neuro-txicos y
causar degeneracin hipocampal. Volmenes hipocampales menores se
han reportado en adultos que padecen TEPT, y en mujeres sobrevivientes
de abuso sexual infantil (Bremmer et al. 1997; Stein 1997). En el cerebro
en desarrollo, niveles elevados de catecolaminas y cortisol pueden
producir un desarrollo cerebral adverso a travs del mecanismo de
prdida acelerada de neuronas (Smythies 1997), inhibicin de la
neurognesis (Gould et al. 1997) o retrasos en la mielinizacin (Dunlop et
al. 1997). Sapolsy (1997) resumi apropiadamente la correlacin entre
estrs excesivo, cortisol y dao al hipocampo en humanos en el ttulo de
su trabajo Porqu el estrs es tan malo para su cerebro.
Mientras que resulta tentador hacer un vnculo simple entre maltrato
temprano y anormalidades en el eje HPA, para explicar la sintomatologa
del TLP, tambin existen aspectos problemticos en este modelo. Silk
(2000) argumenta que la manera en que el funcionamiento del eje HPA
interacta con la sintomatologa es diferente en pacientes con TLP que
con TDM. Mientras que el 50% de las personas con TLP parecen tener
no-supresin en una prueba de la efcacia del funcionamiento del eje
HPA (la prueba de supresin de Desametasona) y esto es cercano a las
estadsticas de esta anormalidad entre pacientes con TDM, en los
pacientes con TLP (a diferencia de los pacientes con TDM) no se observa
una correlacin entre la severidad de la depresin y esta medida de
disfuncionalidad del eje HPA.
La complejidad est bien ilustrada tambin en la discusin de McEwen
(1999) acerca de los efectos fsiolgicos a largo plazo del estrs sobre el
eje HPA (vea una excelente y comprensiva revisin de la investigacin
sobre el impacto del abuso en el campo cerebral de Glaser 2000). Como
EG
hemos visto al enfrentarnos al estrs crnico, la supresin de la
respuesta del estrs puede conducir a una restauracin de los niveles de
cortisol a lmites normales.
Disfuncin del cingulado anterior
La corteza cingulada anterior es una regin de la corteza prefrontal
medial. Es parte del sistema de atencin ejecutiva que es activado
durante la toma de decisiones y las situaciones nuevas o peligrosas
(Posner y Petersen 1990). En un estudio de PET, que comparo mujeres
abusadas sexualmente que sufran TEPT con otras con historia similar
que no sufran este trastorno, las mujeres con TEPT tenan niveles ms
bajos de fujo sanguneo en el cingulado anterior al imaginar el evento
traumtico (Shin et al. 1999).
Una observacin similar fue reportada cuando se les pidi a las mujeres
que trajeran recuerdos del abuso sexual (Bremmer et al. 1999a). Esto
sugiere que algunos sntomas del TLP pueden vincularse con un
deterioro en el funcionamiento cortical prefrontal medial (Zubieta et al.
1999). Se ha argumentado que la exposicin al estrs deteriora la funcin
cortical prefrontal (Arnsten y Goldman-Rakic 1998) y el deterioro podra
ser mediado por catecolaminas (Arnsten 1998). En lnea con esta idea
est la observacin de que el N-acetil-aspartato (NAA), un marcador para
la integridad neural, est disminuido en la regin del cingulado anterior
de la corteza prefrontal medial de nios y adolescentes maltratados (De
Bellis et al. 2000)
Vas psicolgicas que vinculan el TLP al impacto del estrs
extremo: el papel de la desregulacin del afecto
Investigaciones recientes del impacto del trauma infantil sobre el
desarrollo psicolgico y el neurodesarrollo pueden ayudar a explicar la
asociacin entre el TLP y el trauma infantil. Se sabe que el maltrato en
los nios y adolescentes trastorna el proceso de desarrollo, causa
retrasos, dfcit o fallas en los logros de multisistemas de desarrollo, en
habilidades motoras, emocionales, comportamentales, de lenguaje,
psicosociales, sociales y cognitivas (Cicchetti y Lynch 1995; Pynoos et al.
1995; Trickett y McBride-Chang 1995). La funcin simblica ha
mostrado consistentemente estar disminuida en los nios maltratados.
Un estudio prospectivo bien controlado del inicio temprano de abuso y
negligencia ha mostrado cambios signifcativos en el CI (Perez y Widom
E2
1994). El espacio no permite hacer una revisin exhaustiva de la extensa
literatura sobre las disfunciones psicolgicas asociadas al maltrato,
mucha de la cual indica vnculos potenciales con el TLP. En el Captulo
3, deberemos de considerar vas que pensamos son las ms relevantes
desde el punto de vista de nuestro enfoque de tratamiento. Aqu solo
debemos considerar una va potencial donde puede considerarse que los
mecanismos psicolgicos y biolgicos disparados por el maltrato se
combinan para provocar aspectos de los problemas clnicos presentados
en el TLP.
La desregulacin del afecto o la ausencia de habilidades de regulacin de
la emocin estn bien establecidas como secuelas comunes del maltrato
infantil. La capacidad para la regulacin emocional y para el autocontrol
del comportamiento pueden daarse como consecuencia del maltrato y
provocar sntomas como la ira explosiva, intentos suicidas, ideacin
suicida y trastornos del estado de nimo (Pynoos et al. 1995; Thompson
y Calkins, 1996). Las habilidades de regulacin de la emocin de los
nios maltratados han mostrado ser menos adaptativas y menos
apropiadas de acuerdo a la cultura y a la edad que las de los controles
no maltratados (Shields et al. 1994; Shields y Cicchetti 1997). Las nias
sexualmente maltratadas, por ejemplo, demuestran niveles ms bajos de
comprensin emocional tanto para el enojo como para la tristeza
comparadas con sus pares no maltratadas (Rogosch et al. 1995;
Shipman et al. 2000). Parte de la explicacin de sto debe estar no
simplemente en la reaccin del nio al estrs (vea ms abajo) sino en las
caractersticas de socializacin de las familias donde est presente el
maltrato. Existe evidencia de que los nios maltratados crecen en
familias caracterizadas por un alto grado de afecto negativo (Crittenden
1981), difcultades en la produccin y reconocimiento de la expresin
emocional (eg. Camras et al. 1996), menos apoyo y menos reconocimiento
de las razones por las que un nio muestra una emocin en la relacin
padre/madre-hijo (Beeghly y Cicchetti 1994; Shipman y Zeman 1999). No
solo las madres que maltratan caen en prcticas de emocin y
socializacin que diferen de las de las madres que no maltratan, sino
que la extensin de la distorsin de los procesos de socializacin
corresponde a la habilidad de los nios para regular su expresin
emocional y su alertamiento (Shipman y Zeman 2001). En particular, el
grado en el que las madres fueron capaces de generar estrategias
efectivas de enfrentamiento cuando su hijo estaba bajo estrs, explica la
asociacin entre el maltrato infantil y la regulacin del nio de la
alertamiento emocional.
F7
Hemos visto que el TLP rara vez ocurre en aislamiento. Aquellos que
sufren TLP frecuentemente se presentan con trastornos del estado de
nimo, de ansiedad o de abuso de substancias, vase arriba. Trull
(2001a) demostr que los trastornos del Eje I son tambin relevantes
entre sujetos no-clnicos con signifcativos rasgos lmite. Se ha sugerido
que esta asociacin es una consecuencia de la relacin central entre el
TLP y sndromes caracterizados por la desinhibicin o la desregulacin
emocional (Trull et al. 2000). Es posible que el maltrato infantil sea el
factor etiolgico causal que ocasiona la desregulacin del afecto y el
consecuente agrupamiento del trastorno del Eje I.
Estableciendo un paralelo en la fenomenologa de grupos de trastornos
del Eje I y del Eje II, as como en la informacin gentica y fsiolgica,
Siever y Davis (1991) propusieron que la inestabilidad afectiva era la
dimensin psicobiolgica de los TP ms cercanamente ligada al TLP.
Estudios neuroqumicos revisados en la seccin anterior apoyan esta
opinin (ver Gurvits et al. 2000). No est claro desde el supuesto de la
inestabilidad afectiva general, si la inestabilidad afectiva de los pacientes
con TLP refeja un cambio rpido de emociones, una intensifcacin
anormal de ciertas emociones, un descontrol sobre emociones especfcas
(p.ej. ira, depresin) o si la anormalidad abarca a todas las emociones o
solo algunas especfcas. En una prueba directa de esta hiptesis, un
estudio (Cowdry et al. 1991) de pacientes internos les pidi que
califcaran su estado de nimo general dos veces al da. Los pacientes
con TLP se distinguieron de los controles psiquitricos deprimidos y de
controles normales por una mayor distribucin aleatoria del estado de
nimo en la maana y mayor variabilidad del estado de nimo de la
maana a la noche. Otro estudio, que buscaba especfcamente revelar la
naturaleza de la inestabilidad afectiva separ a los pacientes en varios
grupos de TP aunque la mayora de los pacientes cumplan con el criterio
para TLP (Woyshville et al. 1999). Mientras que las variaciones del estado
de nimo de los sujetos normales da a da, parecan seguir un modelo
aleatorio, la variabilidad afectiva de los pacientes con TLP no era
aleatoria. Los autores argumentaron que el proceso que provoc la
inestabilidad afectiva era responsable de esta variabilidad sistemtica
subyacente. Un estudio contrast 41 pacientes con TLP con 104
pacientes con otros TP, (Koenigsberg et al. 2002) encontr ms labilidad
autoreportada para ansiedad e ira, pero no para euforia o depresin en
los pacientes con TLP. Estos pacientes tambin reportaron ms
oscilaciones depresin/ansiedad pero no mayor intensidad afectiva. As,
si la inestabilidad afectiva es una disfuncin nuclear del TLP, no parece
F1
involucrar todos los afectos y no conlleva diferencias en la experiencia de
intensidad afectiva. Adems, las diferencias entre grupos ndice y control
fueron pequeas (p<0.05) indicando que o la medida de la labilidad fue
poco sensible o la labilidad afectiva es secundaria a algunos otros
procesos todava inespecfcos que afectan a una gama de TP. Debemos
proponer nuestro propio modelo que relaciona la labilidad afectiva y el
TLP en el Captulo 3, en el contexto de una alteracin hipotetizada ms
amplia de experiencia subjetiva.
Apego y TLP
Clnicos y tericos involucrados con el TLP han apuntado
consistentemente a las difcultades de apego como una caracterstica
fenomenolgica nuclear de este grupo. La teora de John Bowlby del
desarrollo del sistema de apego (Bowlby 1969, 1973, 1980) podra, mas
no lo hace, hablar en nombre de la completa desorganizacin del sistema
de apego con la que los clnicos que trabajan con pacientes lmite se
tropiezan diariamente. Es evidente que un marco de trabajo
predominante que pudiera incorporar la evidencia de las infuencias
psicosociales con las observaciones clnicas de fallas en las relaciones
interpersonales ntimas, sera de ayuda en el desarrollo de la
comprensin clnica y terica del TLP.
Numerosos tericos han recurrido a las ideas de Bowlby para explicar la
patologa lmite. Ms especfcamente, Gunderson (1984, 1996) sugiri
que la intolerancia a la soledad era el ncleo de la patologa lmite y la
inhabilidad de los sujetos con TLP para invocar introyectos
tranquilizadores era una consecuencia de fallas tempranas en el apego.
Describi cuidadosamente patrones tpicos de disfuncin lmite en
trminos de reacciones exageradas del nio inseguramente - apegado,
por ejemplo aferrarse, temer acerca de las necesidades de dependencia,
terror al abandono y constante monitoreo de la proximidad del cuidador.
Lselfns-Ruth y colegas (Lselfns-Ruth 1991; Lselfns-Ruth y Jacobovitz
1999) se enfocaron en la desorganizacin del sistema de apego en la
infancia como predisponerte a una patologa lmite posterior. De manera
notable, ella identifc un patrn desorganizado inseguro, opuesto a uno
seguro, que predispona a problemas de conducta. Crittenden (1977) ha
estado particularmente preocupada en incorporar en su representacin
de la desorganizacin adulta del apego, el estilo especfco de los
F6
individuos lmite profundamente ambivalente y temeroso de las
relaciones cercanas. Fonagy y colegas (Fonagy 2000; Fonagy et al. 2000)
tambin han utilizado el marco de la teora del apego pero enfatizan el
rol del apego en el desarrollo de la funcin simblica y de la manera en la
cual el apego inseguro y desorganizado puede generar vulnerabilidad al
afrontar confusiones y desafos futuros. Todos estos, y otros enfoque
tericos, predicen que la representacin del apego (Main y Hesse 2001)
es seriamente insegura y podra decirse desorganizada en los pacientes
con TLP.
Estudios empricos utilizando la AAI
Hasta donde nosotros sabemos ha habido cinco estudios utilizando la
Entrevista de Apego Adulto (AAI) en el TLP (Patrick et al. 1994; Stalker y
Davies 1995; Fonagy et al. 1996; Rosenstein y Horowitz 1996; Frodi et al.
2001). Todos estos estudios reportan que los individuos con diagnstico
de TLP de acuerdo a la entrevista estructurada o a los criterios
diagnsticos tienen ms probabilidades de ser clasifcados como
preocupados en el AAI. Las transcripciones de la AAI que son clasifcadas
como pre-ocupadas tienden a ser relatos de experiencias de apego de la
infancia largos, confusos, incoherentes, con enojo, pasivos o temerosos.
Adems, en un estudio (Patrick et al. 1994), casi todos los sujetos con
TLP fueron clasifcados como, el inusual, E3 (subcategora de apego
perdido o temeroso). El AAI permite asignar una N (no resuelto) a
experiencias de trauma o prdida en base a signos sutiles de
desorganizacin cognitiva al estar describiendo maltrato o prdida de
fguras de apego. En estos estudios, los individuos con diagnstico de
TLP tuvieron ms probabilidades que los controles del Eje I o del Eje II de
recibir una clasifcacin N. En el estudio de Frodi et al. (2001) criminales
psicopticos fueron contrastados con las normas del AAI. Este estudio
mostr que los criminales tenan ms posibilidades de ser cateterizados
como rechazados o no resueltos pero no como pre-ocupados. Esto es
consistente con los resultados de un estudio no publicado de nuestro
laboratorio (Levinson y Fonagy, en preparacin).
Estudios empricos utilizando las medidas de apego de autoreporte
Se han utilizado muchas medidas de apego, y para ser peor, muchas de
stas medidas son versiones unas de otras pero ofrecen clasifcaciones
ligeramente diferentes o indicadores de puntuaciones dimensionales. Dos
F:
estudios han utilizado la Escala de Valoraracin del Apego (ARS) (Sack et
al. 1996; Nickell et al. 2002). El ARS (Hazan y Shaver 1987) emplea un
esquema de tres categoras de seguro, preocupado y rechazado. En estos
estudios el grupo de TLP aparece con mayor probabilidad de ser ansioso-
ambivalente o evitante que una muestra normal o de otros trastornos
psiquitricos. Ambivalente en el ARS es una autodescripcin, de un
individuo que es solitario en las relaciones romnticas, ansa la
intimidad y le teme a la dependencia. El estudio de Nickell es
particularmente importante porque controla los eventos adversos de la
infancia as como las patologas del Eje I y las del Eje II no- lmite. De
esta manera, el estilo de apego ambivalente predeca las puntuaciones
del TLP despus de controlar el abuso fsico o sexual, los sntomas del
Eje I y del Eje II y las actitudes parentales anormales percibidas.
Dos estudios han utilizado el Cuestionario de Relaciones Interpersonales
(RQ) o Cuestionario de Escalas de Relaciones Interpersonales (RSQ)
(Dutton et al. 1994a; Brennan y Shaver 1998). El RQ (Bartholomew y
Horowitz 1991) y el RSQ (Grifn y Bartholomew 1994) utilizan una
tipologa de apego de cuatro categoras que incluye seguro, preocupado,
temeroso y rechazado. En este esquema, temeroso es un individuo que
aora la intimidad pero es desconfado y temeroso del rechazo. En ambos
estudios, el grupo TLP aparece como temeroso en relacin a los normales
y preocupado en relacin a otros grupos de TP. El Cuestionario de Estilos
de Apego (ASQ) (Fossati et al. 2001) y el Cuestionario de Relaciones de
Apego (RAQ) (Sack et al. 1996) fueron utilizados en un estudio cada uno.
El ASQ (Feeney y Soller 1990) es un derivado del ARS y del RQ y tiene
cinco factores: confanza, incomodidad con la cercana, necesidad de
aprobacin, preocupacin por las relaciones interpersonales, y
relaciones interpersonales como secundarias. Los pacientes con TLP en
relacin a los normales, a otros TP y a individuos sin TP, fueron ms
inseguros pero no se distinguan por un patrn especfco. La
investigacin reportada por Fossati et al. est inusualmente bien
controlada. Mientras que muestra las diferencias en el estilo de apego en
la direccin indicada, controlar los estilos de apego no reduce la
diferencia entre el grupo TLP y otros grupos en trminos de rasgos
relacionados a la impulsividad. Los autores sugieren que dado que en al
menos un estudio longitudinal los rasgos relacionados a la impulsividad
resultaron ser signifcativos y predictores substanciales del diagnstico
de TLP en un seguimiento de siete aos, la independencia de la
clasifcacin del apego desde esta importante dimensin cuestiona el
papel central del constructo del apego (Links et al. 1999). Otro estudio
F8
bien controlado con medidas de apego mucho ms apropiadas (Meyer et
al. 2001) encontr que los cambios en el funcionamiento psicosocial en
un periodo de ms de seis meses era predicho nicamente por las
clasifcaciones del apego realizadas al inicio utilizando la entrevista de
evaluacin de prototipo de evaluacin de Pilkonis (Pilkonis 1988),
particularmente en escalas clnicamente estimadas de depresin y
ansiedad, ms que en escalas de autoreporte. Este hallazgo enfatiza los
problemas particulares asociados al uso de medidas de apego por medio
de autoreporte en pacientes con TLP. Ms an, el estudio de Meyer et al.
confrm la cercana asociacin entre los rasgos de TLP y los prototipos de
apego preocupado e inseguro y la estabilidad de los estilos de apego
durante un periodo mayor a un mes. Las asociaciones entre los
prototipos de apego y el xito del tratamiento fueron tambin reportadas
en otros estudios utilizando el mtodo de prototipo de Pilkonis y fue
replicado por una investigacin alemana de gran escala (Mosheim et al.
2000)
Resumen de datos empricos
Los estudios que utilizan metodologas cambiantes y en su mayora
bastante limitadas son sin embargo muy consistentes en mostrar que los
pacientes lmite buscan relaciones interpersonales ntimas a la vez que
estn alerta a signos de rechazo y devaluacin. El patrn de apego
disfuncional preocupado ambivalente, quiz refeje difcultades para
manejar la ansiedad y el estrs que se desprenden de los desafos
interpersonales y pueden manifestarse en inestabilidad emocional, rabia
extrema y comportamiento suicida, para lograr llenar las necesidades
interpersonales propias (Bartholomew et al. 2001). Debe notarse, sin
embargo, que no todos los estudios encuentran una asociacin entre el
TLP y los patrones de apego ambivalente y preocupado. Por ejemplo,
Salzman y colegas (1997) encontraron que todos los participantes que
cumplan con el criterio para TLP demostraron apego ambivalente en su
primer estudio, pero en el estudio de rplica, los participantes con TLP
fueron clasifcados con apego evitante. El subtipo temeroso del apego
preocupado en la AAI parece coincidir con el diagnstico en algunos
estudios (Patrick et al. 1994) y no en otros (Fonagy et al. 1996). Debe
sealarse que las categoras de la AAI normalmente no son parte de
pruebas de confanza para codifcadores. No obstante, existe una clara
indicacin de que el diagnstico de TLP est vinculado con patrones de
apego inseguro, preocupado, ambivalente y quiz temeroso.
FD
Problemas con un solo modelo de apego
Hasta ahora asumimos que los patrones de apego anormales surgen
como una consecuencia de anormalidades en la crianza del nio, pero es
hasta cierto punto vergonzoso que los estudios prospectivos de maltrato
frecuentemente fallen en producir efectos de personalidad poderosos ms
all del contexto (p.ej. eventos de la vida. Widom, 1999)
Un problema ms importante es que todas las medidas del apego adulto
son completamente confundidas con sntomas y rasgos. As, por ejemplo,
en el estudio de Meyer et al. (Meyer et al. 2001) del Prototipo de Apego
Lmite de Pilkonis, la correlacin entre el prototipo de apego y la
sintomatologa fue tan alta que solo una de esas variables pudo ser
usada en la regresin por problemas de co-linearidad. De manera
similar, el AAI que codifca para las categoras de preocupado y temeroso
requiere de declaraciones acerca del miedo de prdida el cual tambin es
sintomtico del diagnstico de TLP.
El modelo de apego en uso por los tericos del apego le da gran
importancia a la experiencia temprana, pero las experiencias sociales de
los individuos con TLP son proclives a estar distorsionadas por
encuentros sociales tardos ms que tempranos. No est claro en la
mayora de las teoras que proponen que el apego es una variable
explicatorio, cmo el apego temprano y el maltrato posterior podran
interactuar.
Como hemos visto, controlar los estilos de apego no explican las
diferencias temperamentales y caracterolgicas entre los pacientes con y
sin TLP. La impulsividad y la desregulacin afectiva/emocional negativa
caracterizan mejor al TLP (Gurvits et al. 2000; Paris 2000; Silk 2000,
Trull 2001a).
Muchas medidas de apego tales como el AAI se basan en la memoria
autobiogrfca. De hecho, en el AAI, se codifcan memorias especfcas
como indicadores de inseguridad. Estudios de memoria autobiogrfca de
pacientes limite sugieren que tienen una tendencia a producir memorias
sobre-generales (Starup et al. 2001) lo cual otra vez apoya la difcultar
para establecer medidas independientes del estatus del TLP y del apego.
Conclusiones
FE
En este captulo hemos considerado la investigacin emprica actual del
TLP. Permanecen grandes problemas para defnir de enfermedad y para
identifcar correlatos biolgicos y psicosociales relacionados. Se ha hecho
un enorme progreso en este campo desde hace ms de quince aos.
Controversias anteriores acerca de la legitimidad del diagnstico y su
relacin con otras condiciones parecen ser mucho menos frecuentes.
Tambin se ha aclarado que las vas psicosociales al TLP son
extremadamente complejas y que no existe una relacin uno-a-uno entre
un trauma particular, como el abuso sexual infantil y el TLP. Hasta
ahora no ha sido desarrollado algn modelo que sea capaz de integrar
toda la informacin disponible. Lo mejor que podemos esperar es que
nuevos modelos sean, en trminos generales, compatibles con la
evidencia disponible. Esto incluye la consideracin del papel de la
gentica y de las vulnerabilidades constitucionales, de la nueva
informacin acerca de las disfunciones neurofsiolgicas de la regulacin
afectiva y de la respuesta al estrs, de la evidencia acerca del control
ejecutivo y atencional y de la disfuncin de la corteza prefrontal, de la
labilidad y descontrol emocional y de las historias psicosociales de
maltrato y abuso infantil en una signifcativa proporcin de casos y de la
desorganizacin de aspectos del sistema comportamental afliativo, ms
particularmente el sistema de apego, en casi todos los individuos
diagnosticados con este trastorno.
FF
2. Investigacin de la terapia y resultados.
El tratamiento del trastorno de personalidad (TP) sigue siendo
regido por la opinin clnica, caprichos y dogmas en lugar de estar
basado en evidencia. A pesar de que desde hace tiempo la psicoterapia
ha considerado a los TP dentro de su mbito y ha intentado ayudar a los
individuos a modifcar comportamientos dainos tanto sociales como de
personalidad (Bateman y Colmes 1995), la investigacin no ha contado
con el mismo entusiasmo que la clnica. Fue nuestro inters en la brecha
existente entre la pasin por la terapia psicoanaltica y el tratamiento
para los TP, por un lado, y la ausencia de datos duros, por otro, lo que
nos estimul a disear un tratamiento con orientacin psicoanaltica
basado en la mejor evidencia clnica y a someterlo a escrutinio
cientfco.
Si asumimos que los TP son semejantes a otros trastornos
mentales que tienen un desarrollo a largo plazo, entonces los requisitos
cientfcos incluyen: estudiar poblaciones robustamente defnidas, defnir
cuidadosamente el tratamiento, evaluar su especifcidad, y asegurar que
el tratamiento sea superior al no tratamiento ya que los trastornos de
personalidad muestran una mejora gradual a lo largo del tiempo
(McGlashan 1986; Paris et al. 1987; Stone 1993), demostrar que el
tratamiento tiene impacto en la personalidad en lugar de solamente
causar un cambio en el humor, incorporar un seguimiento adecuado y
considerar la relacin costo-benefcio comparado a intervenciones
alternativas. En resumen, los estudios deberan mostrar que el cambio
de personalidad es tanto medible como clnicamente signifcativo. La
investigacin de los TP extraamente no cumple con estos requisitos y
nuestra investigacin cumpli solamente algunos criterios.
A pesar de estos problemas, se han publicado cierto nmero de
artculos acerca del tratamiento de los TP, y todos ellos concluyen que
son necesarios ms estudios para examinar formas especfcas de
psicoterapia para tipos especfcos de TP (Perry 1999; Bateman y Fonagy
2000). En un reciente meta anlisis (Leichsenring y Leibing 2003) la
terapia psicodinmica produjo un tamao de efecto total de 1.46 con
tamaos de efecto de 1.08 para medidas autoreportadas y 1.79 para
medidas tomadas por observadores. Para la terapia cognitiva conductual
los valores correspondientes fueron 1.00, 1.20 y 0.87. Adems, los
tamaos de efecto para la terapia psicodinmica indicaron cambios en el
TP a largo plazo ms que en el corto plazo. El propsito de este captulo
FG
es resumir parte esta investigacin y revisar crticamente los datos
disponibles, incluyendo los nuestros, sobre la efectividad de diferentes
tratamientos para el TP, y poner nuestro tratamiento psicoanaltico
basado en la mentalizacin dentro de un contexto de investigacin de
terapia ms amplio.
F2
Tratamientos psicolgicos
Psicoterapia psicoanaltica
El mayor inters teraputico para la psicoterapia psicoanaltica ha
estado en el Trastorno Lmite de la Personalidad (TLP) (Higgitt y Fonagy
1992), el cual difere de casi todos los otros tipos de TP en un frecuente
comportamiento de bsqueda de ayuda y deseo de cambiar. Esto lo hace
ms accesible a las intervenciones. Sin embargo, con algunas notables
excepciones, la documentacin est dominada por ensayos descriptivos o
por estudios de colegas.
Uno de los primeros y ms detallados estudios naturalsticos de
tratamiento para el TP de colegas con pacientes ambulatorios fue el
proyecto Menninger (Wallerstein 1986). El estudio comenz en 1954
como un estudio prospectivo y se extendi por un perodo de 25 aos
enfocndose en la evaluacin, tratamiento y resultados en pacientes
remitidos a la Clnica Menninger. Cuarenta y dos pacientes fueron
seleccionados para un estudio intenso. Muchos podran ahora ser
clasifcados como lmites y fueron referidos debido a fallas en el
tratamiento psiquitrico estndar. Los pacientes, sus familias y sus
terapeutas fueron sometidos a una batera de pruebas; se tomaron notas
del proceso y se elaboraron documentos de supervisin para dar
seguimiento al curso de la terapia. No ha de sorprender que la
abrumante cantidad de datos condujo a cierto desacuerdo sobre la
interpretacin (ver Kernberg 1972; Horwitz 1974; Wallerstein 1986). Sin
embargo, los datos han sido usados para comparar el psicoanlisis
clsico con la psicoterapia psicoanaltica en el tratamiento del TLP.
Wallerstein clasifc 22 casos tratados con psicoanlisis y 20 con
psicoterapia, pero haba un claro espectro que iba desde el psicoanlisis
clsico, psicoanlisis modifcado, psicoterapia expresiva de apoyo
(probablemente equivalente a la manera en que la psicoterapia
psicoanaltica es aplicada en centros en Inglaterra), psicoterapia de apoyo
y expresiva, hasta psicoterapia de apoyo. Datos completos de seguimiento
estuvieron disponibles para 27 pacientes. Se obtuvieron buenos
resultados en 11 y una mejora parcial en siete. Los resultados fueron
generalmente mejores para los pacientes con una mayor fuerza de self.
Un importante descubrimiento fue la ausencia de discrepancia
entre el psicoanlisis y la psicoterapia de apoyo en este grupo de
pacientes. Cuarenta y seis por ciento de los casos psicoanalticos y 54%
G7
de los casos de psicoterapia salieron bien., con buenos o moderadamente
buenos resultados. Las mejoras dadas por la terapia de apoyo fueron
tan estables, duraderas, resistentes contra las vicisitudes del ambiente y
libres (o no libres) de la necesidad de un contacto adicional post-
tratamiento, apoyo o ayuda teraputica como los cambios en aquellos
pacientes tratados a travs del psicoanlisis. No obstante, hubo una
tendencia de mejora en los pacientes con una fuerza del Self y relaciones
interpersonales relativamente buenas, al utilizar la terapia psicoanaltica
o expresiva, mientras que aqullos con una baja fuerza del Self
respondieron mejor a la terapia de apoyo.
Un propsito importante del estudio fue aclarar la controversia
acerca del creciente alcance del psicoanlisis (Stone 1993) -el uso de
tcnicas psicoanalticas para tratar pacientes trastornados mucho ms
gravemente de lo que se haba considerado posible tratar. La
contribucin de Kernberg (1972) al proyecto de Menninger sugiri que un
enfoque analtico modifcado que inclua el uso de hospitalizacin
dirigida psicodinamicamente, la interpretacin temprana de
transferencia negativa, y un enfoque de interacciones del aqu y el ahora
en lugar de reconstrucciones, permitieron un exitoso tratamiento de los
pacientes ms gravemente afectados. Wallerstein vio en detalle a este
grupo de heroicos pacientes indicadores e identifc 11 de los mismos
con caractersticas paranoides, adicciones graves de alcohol o drogas o
patologa lmite. Los resultados globales no fueron buenos. Seis de ellos
estuvieron en el grupo de psicoanlisis: tres de ellos murieron por causas
relacionadas con enfermedades mentales, dos de alcoholismo, uno por
suicidio; tres abandonaron el anlisis, de los cuales dos salieron mal y
uno bien. Cinco estuvieron en el grupo de psicoterapia, de los cuales dos
tuvieron muertes relacionadas a enfermedades mentales, cuatro fueron
un total fracaso y uno sali moderadamente bien.
Las conclusiones al respecto de este grupo de pacientes fueron que
la mejor forma de terapia es de apoyo y expresiva por el tiempo que sea
necesario, que los perodos de hospitalizacin requerirn a la par terapia
a largo plazo, y que una red de apoyo informal, en ocasiones centrada
alrededor de la subcultura asociada con una unidad psiquitrica es
tambin un importante ingrediente para que estos pacientes puedan
sobrevivir, no se diga prosperar. Finalmente: inclusive si ellos tuvieran
una pequea oportunidad con el psicoanlisis, tal vez no hubieran tenido
ninguna con otras formas de tratamiento (Wallerstein 1986, p. 671).
Es importante no subestimar la importancia de este estudio en el
desarrollo del tratamiento de los TP ya que otros estudios de tratamiento
G1
y seguimiento a largo plazo parecieron confrmar los resultados de que
algunos pacientes salieron bien mientras que otros salieron
espectacularmente mal (McGlashan 1986).
Stevenson y Meares (1992) y Meares et al (1999) estuvieron entre
los primeros en reportar desde un enfoque diferente en el cual 48
pacientes lmite fueron tratados con psicoterapia psicoanaltica dos veces
por semana, enfocada en la psicologa del Self. Mejoras signifcativas
fueron observadas en los 30 pacientes que completaron la terapia. Los
sujetos tuvieron mejoras considerables comparados a controles de lista
de espera en cuanto a nmero de episodios de auto-dao y violencia,
tiempo fuera del trabajo, nmero y duracin de ingresos a hospitales,
frecuencia de uso de drogas e ndice de auto reporte de sntomas. Treinta
por ciento de los pacientes no llenaron los criterios del TLP al fnal del
tratamiento. La mejora se mantuvo durante un ao. Un seguimiento
posterior a cinco aos ha confrmado el efecto duradero del tratamiento y
demostrado un ahorro sustancial asociado con los costos del cuidado de
la salud (Stevenson y Meares 1999). La terapia se concentr en el
desarrollo de una alianza teraputica y un familiar o amigo cercano era
visto al comienzo del tratamiento. Ambos factores deben contar para la
baja taza de desercin del 16%, ya que otros estudios naturalsticos
ambulatorios de terapia psicodinmica, tanto prospectiva como
retrospectiva, han mostrado grandes tazas de desercin que van del 23%
al 67%, particularmente en etapas tempranas del tratamiento. (Skodol et
al. 1983; Gunderson et al. 1989). Smith y sus colegas (1995) analizaron
los factores asociados con dicho fenmeno y encontraron que los
pacientes ms jvenes y aqullos con alta hostilidad inicial eran ms
propensos a desertar, y el mismo grupo (Yeamans et al. 1994) mostr que
la investidura del terapeuta en el contrato inicial del tratamiento y el
mantenimiento de una alianza eran factores importantes en la
continuacin del tratamiento.
Otros estudios naturalsticos han indicado la utilidad del
tratamiento basado en el psicoanlisis para el TLP. Hoglend (1993)
estudi el resultado de la terapia psicodinmica focal manualizada, la
cual dur un promedio de 27.5 sesiones y Monsen et al. (1995)
utilizaron una forma de terapia psicodinmica enfocada en las relaciones
de objeto y psicologa del Self en un tratamiento que dur un promedio
de 25 meses. Ambos estudios mostraron resultados prometedores para
pacientes con TP del Grupo B cuando fueron aplicados a una poblacin
de pacientes ambulatorios. Tucker et al. (1987) y Antikainen y colegas
(1995) estudiaron el tratamiento en pacientes no ambulatorios de severa
G6
organizacin lmite de la personalidad por un promedio de 8.4 meses y
3 meses, respectivamente, encontrando de nuevo resultados positivos, no
obstante, ninguno de estos estudios fue aleatorio, por lo que existe la
posibilidad de que las mejoras sean el resultado del tiempo u otros
factores.
La nica evaluacin aleatoria de psicoterapia psicoanaltica antes
de nuestra prueba no mostr diferencia entre la psicoterapia dinmica a
corto plazo y la psicoterapia de adaptacin breve, pero ambas fueron
superiores al control de lista de espera (Winston et al. 1999). Este estudio
excluy especfcamente pacientes con caractersticas lmites y
narcisistas, a pesar de que un estudio posterior que inclua algunos
trastornos del Grupo B arroj resultados similares (Winston et al. 1994).
Estudios de Psicoterapia focalizada en la Transferencia (PFT) (ver p.
135) estn ahora disponibles y brindan resultados prometedores a pesar
de que no se conoce el resultado de pruebas controladas aleatoriamente
que comparan DBT, TLP y psicoterapia de apoyo. La PFT depende de las
tcnicas de clarifcacin, confrontacin e interpretacin de la
transferencia dentro de la relacin evolutiva entre paciente y terapeuta.
El enfoque fundamental se encuentra en los temas cargados de afecto
que emergen en la relacin teraputica del aqu y el ahora de la
transferencia. Al principio del tratamiento, una jerarqua de cuestiones
es establecida: la prevencin de conductas suicidas y auto destructivas,
las distintas maneras de arruinar el tratamiento y la identifcacin y
recapitulacin de patrones objeto-relacionales dominantes conforme se
vayan experimentado y expresando en el aqu y el ahora de la relacin de
transferencia. En un estudio de colegas (Clarkin et al. 2001) 23 pacientes
lmites del sexo femenino fueron evaluadas al principio y al fnal de 12
meses de tratamiento con instrumentos de diagnstico, medidas de
tendencias suicidas, comportamientos auto destructivos y medidas de
utilizacin de servicios mdicos y psiquitricos. En comparacin con el
ao previo al tratamiento, el nmero de pacientes que hicieron intentos
suicidas decreci signifcativamente, as como tambin el riesgo mdico y
la gravedad de enfermedades, seguidos del comportamiento auto
destructivo. Adems, durante el ao de tratamiento, las pacientes
tuvieron signifcativamente menos ingresos al hospital, as como menor
nmero y das de hospitalizacin psiquitrica, comparado con el ao
anterior. La taza fue del 19%. Cuando las pacientes fueron comparadas
con una muestra que no recibi tratamiento, se encontraron diferencias
signifcativas en las mismas medidas a favor del grupo que recibi el
tratamiento.
G:
Otros estudios de terapia dinmica han utilizado grupos control y
algunos han hecho reportes sobre tratamiento hospitalario diurno.
Karterud et al. (1992) estudi prospectivamente a 97 pacientes tratados
durante el da en el hospital de forma psicodinmica, de los cuales el
76% tenan un diagnstico del DSM-III-R del eje II. Despus de un
promedio de tratamiento de 6 meses, los resultados sobre medidas de
sntomas globales y salud mental general fue mejor para el TP ansioso-
evitante con slo modestas mejoras para el TLP. Dick y Woof (1986),
utilizando un programa similar, encontraron que despus de 12 semanas
de tratamiento un pequeo subgrupo de pacientes diagnosticados
retrospectivamente con TLP increment el uso de servicios, indicando
posiblemente que un tratamiento a largo plazo era necesario para este
grupo. Un programa feminista psicodinmicamente informado con una
dimensin sociopoltica fue efectivo al reducir sntomas y el uso de
servicios de cuidado de la salud en 31 pacientes con trastorno de
personalidad que fueron tratados en instalaciones semi-residenciales
durante el da. Las mejoras se mantuvieron por ms de dos aos de
seguimiento (Krawitz 1997). El uso de una dimensin sociopoltica puede
ser altamente pertinente dada la amplitud de las difcultades de
adaptacin social en la mayora de los pacientes.
En un estudio prospectivo que utilizaba un diseo de tratamiento
versus control (tratamiento retrasado), Piper et al. (1993) encontraron
efectos signifcativos del tratamiento diurno en hospital por 18 semanas
para 79 pacientes que presentaban tanto trastorno afectivo y TP
duradero. Funcionamiento interpersonal, sntomas, auto estima,
satisfaccin de la vida y actos defensivos mejoraron despus de 4 meses
de tratamiento cuando se les compar con el grupo control, y las
mejoras se mantuvieron durante 8 meses de seguimiento.
Finalmente, la relativa efectividad de tres modelos de tratamiento
de orientacin psicoanaltica para un grupo de varios trastornos de
personalidad(a) tratamiento residencial a largo plazo utilizando un
enfoque de la comunidad teraputica (b) tratamientos de internacin ms
breves seguidos por terapia dinmica basada en la comunidad; y (c)
tratamiento psiquitrico comunitario general ha sido estudiada
(Chiesa et al. en editorial). Los resultados se discuten en la p. 49 bajo
comunidades teraputicas a pesar de que no est claro si el modelo de
tratamiento utilizado estuvo basado en los principios de la comunidad
teraputica o en intervenciones especfcas de tratamiento fundamentado
en una teora psicoanaltica.
G8
Evidencia emprica para el tratamiento psicoanaltico basado en la
mentalizacin
Nuestra investigacin demuestra un toma y daca entre validez interna y
externa. Por el lado positivo, primeramente, el programa fue desarrollado
e implementado por un equipo de profesionales entrenados en la
generalidad de la salud mental con un inters en la psicoterapia de
orientacin psicoanaltica en lugar de un personal altamente entrenado
dentro de un departamento de investigacin en una universidad. En
segundo lugar, la investigacin tuvo lugar dentro de instalaciones clnicas
normales y en una localidad con un sistema del cuidado de la salud que
no permita que los pacientes pudieran obtener tratamiento en otro lugar.
Esto ltimo permiti un rastreo efectivo de los pacientes dentro del
servicio y una recoleccin adecuada de informacin de la utilizacin de la
clnica y del servicio. En tercer lugar, los pacientes fueron tratados
solamente en dos hospitales locales por emergencias mdicas tales como
auto ataques, permitindonos obtener datos altamente precisos sobre los
episodios de ataques auto infringidos e intentos de suicidio que
requirieron intervencin mdica. Por el lado negativo, el programa fue
complejo, lo cual difcult identifcar cualquier ingrediente efectivo si
debiera ser este el resultado. Sin embargo, el programa estaba diseado
para poder ser descompuesto en sus partes en una fecha posterior para
determinar los componentes teraputicos. Actualmente una prueba
controlada aleatoriamente est siendo desarrollada en un paquete de
tratamiento ambulatorio formado solamente por terapia individual y de
grupo los elementos que podemos considerar componentes efectivos del
programa.
Nuestra tarea inicial en la preparacin del programa de
tratamiento fue revisar documentacin, para considerar la evidencia de
intervenciones efectivas, y para adecuarla a las habilidades dentro del
equipo. De la evidencia discutida anteriormente concluimos que los
tratamientos que parecen ser efectivos con el TLP tienen ciertas
caractersticas en comn. stos tendan a: (a) ser bien estructurados, (b)
dedicar un esfuerzo considerable para incrementar la conformidad, (c)
estar enfocados claramente sin importar si el punto era un problema
conductual como los auto ataques o patrones de aspectos de relaciones
interpersonales, (d) ser tericamente coherentes tanto con el terapeuta
como con el paciente, algunas veces omitiendo deliberadamente
informacin incompatible con la teora, (e) ser, relativamente, de largo
plazo, (f) alentar una poderosa relacin de apego entre el terapeuta y el
GD
paciente, permitiendo al terapeuta adoptar una postura relativamente
activa, ms que pasiva, y (g) integrarse bien con otros servicios
disponibles para el paciente. Mientras que algunas de estas
caractersticas pudieran ser aqullas de un estudio de investigacin
exitoso en lugar de una terapia exitosa, concluimos que la manera en la
que los protocolos del tratamiento fueron construidos y aplicados fue
probablemente tan importante en el xito del tratamiento como las
intervenciones dirigidas por la teora.
Con estas caractersticas generales en mente, nos pusimos a
desarrollar un programa de tratamiento y a organizar un programa de
investigacin para probar la efectividad de la intervencin. Desde el
principio estuvo claro que esto iba a ser investigacin de efectividad ms
que investigacin de efcacia investigaramos el resultado del TLP
tratado por practicantes generales, pero no especialistas, dentro de un
ambiente clnico normal. De esta manera, era ms probable que el
tratamiento pudiera ser trasladable a otros servicios sin una costosa y
extensa capacitacin adicional al personal.
Resultados
Los detalles de nuestros estudios se pueden encontrar en trabajos
publicados (Bateman y Fonagy 1999, 2001) Nuestro primer estudio
compar la efectividad del programa parcial de hospitalizacin de
orientacin psicoanaltica con la atencin psiquitrica general rutinaria
para pacientes con TLP. Treinta y ocho pacientes con TLP, diagnosticados
de acuerdo a criterios estandarizados, fueron destinados ya sea a
hospitalizacin parcial o a atencin psiquitrica general (grupo control)
en un diseo controlado aleatoriamente. El tratamiento, que inclua
psicoterapia psicoanaltica individual y grupal, dur 18 meses. Las
medidas de resultados incluyeron frecuencia de intentos de suicidio y
actos de auto dao, evaluados utilizando un inventario de suicidio y auto
dao (ver Apndice 1), nmero y duracin de ingreso de pacientes
ambulatorios, uso de medicamentos psicotrpicos, y medidas de auto
reporte de depresin, ansiedad, sntomas de angustia general, funcin
interpersonal, y ajuste social. El anlisis de datos us anlisis de
medidas repetidas de covarianza y pruebas de tendencia no
paramtricas. Los pacientes en el programa de hospitalizacin parcial
mostraron un decremento estadsticamente signifcativo en todas las
medidas. Esto en comparacin con el grupo de control, el cual mostr un
cambio limitado o deterioro dentro del mismo periodo. Mejora en
sntomas depresivos, decremento en actos de suicidio y auto mutilacin,
GE
menos das en el hospital y mejores funciones sociales e interpersonales
comenzaron despus de 6 meses y continuaron hasta el fnal del
tratamiento en el dcimo octavo mes. Es necesaria una rplica con
muestras ms grandes.
El hallazgo ms importante de todos se mostr en nuestro segundo
estudio. El objetivo de ste era determinar si las substanciales mejoras
logradas por los pacientes bajo tratamiento se mantenan durante el
seguimiento de 18 meses. Cuarenta y cuatro pacientes que participaron
en el estudio original fueron evaluados en intervalos de tres meses
despus de que se complet la prueba anterior. Las medidas de
resultados incluyeron frecuencia de intentos de suicidio y actos de auto
dao, nmero y duracin de ingreso de pacientes ambulatorios,
utilizacin del servicio y medidas de auto reporte de depresin, ansiedad,
sntomas de angustia general, funcin interpersonal, y ajuste social. De
nuevo el anlisis de datos us anlisis de medidas repetidas de
covarianza y pruebas de tendencia no paramtricas. Los pacientes que
haban recibido tratamiento de hospitalizacin parcial no solamente
mantuvieron sus mejoras generales, sino que tambin mostraron una
continua mejora estadsticamente signifcativa en la mayora de las
medidas, en comparacin con el grupo de control de pacientes que
mostr slo un cambio limitado durante el mismo periodo. Esto sugiere
que los cambios de rehabilitacin haban ocurrido junto con el
tratamiento de hospitalizacin parcial, permitiendo a los pacientes dados
de alta sortear las presiones y tensiones de la vida diaria sin recurrir a
sus antiguas maneras de sobrellevarlas, como los actos de auto dao.
La utilizacin de servicios del cuidado de la salud de todos los
pacientes que participaron en la prueba fue evaluado utilizando
informacin de notas de casos y proveedores de servicio (Bateman y
Fonagy 2003). Se compararon los costos de tratamientos psiquitrico,
farmacolgico y de sala de emergencias 6 meses antes del tratamiento,
durante los 18 meses del tratamiento y durante el seguimiento posterior
de 18 meses. No hubo diferencias entre los grupos con respecto a los
costos de la utilizacin del servicio antes del tratamiento o durante el
tratamiento. El costo adicional del tratamiento de hospitalizacin
durante el da fue compensado con menos atencin psiquitrica no
ambulatoria y menos tratamiento en sala de emergencias. La tendencia
de disminucin de los costos en el grupo experimental durante los 18
meses de seguimiento no fue evidente en el grupo control, lo cual sugiere
que el tratamiento de hospitalizacin durante el da para el TLP no es
GF
ms caro que la atencin psiquitrica general y muestra un ahorro
considerable despus del tratamiento.
Terapia cognitiva analtica
Esta forma de terapia postula que un conjunto de estados del Self
parcialmente disociados justifcan las caractersticas clnicas del TLP y
el tratamiento ha sido manualizado (Ryle 1997) (ver p. 128). Se afrma
que los pacientes con TLP tpicamente experimentan cambios rpidos de
un estado mental a otro, y en el proceso sufren intensas emociones
incontrolables que alternan entre sentirse confundidos y emocionalmente
aislados. A pesar de que muchos son entusiastas acerca de la efectividad
de esta propuesta, a la fecha no existe evidencia apoyada por pruebas
controladas (Margison 2000) aunque hay algunas indicaciones de que la
metodologa del tratamiento puede ser de ayuda en algunos pacientes
(Ryle y Golynkina 2000). En este estudio, a 27 pacientes que entraron al
tratamiento se les dio seguimiento al sexto y al dcimo octavo mes. En el
sexto mes, 14 de los 27 pacientes no presentaron ms los criterios para
ser considerados con TLP y, de los 18 que estuvieron en el seguimiento
de los 18 meses, la mayora mostr mejora en medidas psicomtricas.
Sin embargo, al utilizar la presencia de criterios del TLP como la medida
de resultado principal, se puede estar midiendo simplemente la
inestabilidad del diagnstico, en lugar de un efecto positivo del
tratamiento. El seguimiento naturalstico longitudinal del TLP muestra
que el 43% de los pacientes no mostraron criterios del TLP por al menos
dos meses consecutivos dentro de los primeros 12 meses de diagnstico.
En una pequea, y todava no reportada, prueba controlada
aleatoriamente que comparaba a los pacientes tratados bien sea con TCA
u otros tratamientos psicolgicos alternativos, todos los pacientes
mostraron una mejora signifcativa a lo largo del tiempo en un rango de
medidas clnicas. No hubo diferencia entre la gente que reciba TCA y
otros tratamientos psicolgicos, as que los efectos pueden no ser
especfcos. Sin embargo, hubo algunas indicaciones de que la TCA fue
juzgada por pacientes lmite ms til que otros tratamientos psicolgicos.
Terapia Cognitiva
La terapia cognitiva es una terapia orientada a la resolucin de
problemas que se enfoca en ensear habilidades cognitivas y
GG
conductuales especfcas para mejorar el funcionamiento actual. El
objetivo teraputico es defnir los problemas presentes del paciente,
establecer metas y modifcar el pensamiento disfuncional y conductas
relacionadas, las cuales previenen el funcionamiento adaptativo. El rol de
la clnica es ensear al paciente a identifcar y modifcar pensamientos y
creencias disfuncionales.
En la terapia cognitiva para pacientes lmite, se pone mayor nfasis
en cambiar creencias esenciales que en pensamientos disfuncionales y
en mantener una alianza teraputica colaborativa. Esto se basa en la
suposicin de que las creencias desadaptativas son consistentes a travs
de un amplio rango de escenarios, y, por lo tanto, es probable que se
manifesten en la relacin teraputica. De esta manera la relacin
teraputica es usada como un laboratorio de relaciones, ya que los
pacientes son ayudados a aprender nuevas y ms adaptativas maneras
de relacionarse con otros.
Davidson y Tyrer (1996), en un estudio abierto, han usado la
terapia cognitiva para el tratamiento de dos pacientes con trastorno de
personalidad del Grupo B: antisocial (TPAS) y TLP. Ellos evaluaron una
terapia breve de enfoque cognitivo (10 sesiones) utilizando una
metodologa de caso nico, la cual mostr mejora en problemas objetivo.
Hoy en da el enfoque est siendo evaluado en una prueba de tres
centros controlada aleatoriamente. Recientemente se est llevando a
cabo otra pequea prueba controlada aleatoriamente (n=34), utilizando
un protocolo mixto de terapia cognitiva y terapia dialctica conductual
para el tratamiento de difcultades y trastornos de personalidad del
Grupo B (Evans et al. 1999). Los individuos que repetan actos de auto
dao con intentos parasuicidas en los 12 meses anteriores fueron
aleatoriamente destinados a la Terapia Cognitiva Conductual Manual
Asistida (TCMA) (n=18), y el resto (n=16) al tratamiento usual (TU). La
tasa de actos suicidas fue menor con TCMA (mediana 0.17/mes TCMA;
0.37/mes TU; p=0.11) y los sntomas depresivos auto observados
tambin mejoraron (p=0.03). El tratamiento involucr una media de 2.7
sesiones y el costo de atencin promedio observado fue 46% menor con
TCMA (p=0.22). Un estudio multicentrado adicional (Tyrer et al. 2003) en
pacientes que se auto infingan dao, de los cuales no todos tenan TP,
compar la misma aplicacin clnica de la TCC con el tratamiento usual,
pero no encontr diferencia en la mayora de las medidas entre los dos
grupos en el sexto mes, ni en el dcimo segundo. Es posible que un
mayor periodo de tratamiento o un mayor compromiso en el tratamiento
cara a cara, el cual se puede lograr en escenarios rutinarios del cuidado
G2
de la salud, podran mostrar resultados ms favorables. Sin embargo,
cuando aqullos pacientes con TP fueron separados, se observ un
retraso signifcativo en el siguiente episodio de auto ataque. Tambin
hubo evidencia del costo-benefcio de la TCMA, comparada con el
tratamiento de rutina (Byford et al. 2003).
Terapia dialctica conductual (TDC)
Esta es una adaptacin especial de la terapia cognitiva, la cual fue
originalmente usada para el tratamiento de pacientes femeninos
repetidamente parasuicidas con TLP y que condujo a una marcada
reduccin en la frecuencia de episodios de auto dao comparado con el
tratamiento usual (Linehan et al. 1991). A pesar de que la terapia
dialctica conductual (TDC) inicialmente reduce los episodios de auto
dao, es menos efectiva a largo plazo. La TDC es una terapia
manualizada (Linehan 1993b) (ver p. 119), la cual incluye tcnicas a nivel
conductual (anlisis funcional), de cogniciones (e.g. entrenamiento de
habilidades) y de apoyo (empata, enseanza de manejo del trauma). Los
pacientes fueron admitidos a la prueba si cumplan con los criterios del
DSM III-R y si haban presentado al menos dos intentos de suicidio en
los cinco aos anteriores con uno en las ocho semanas previas al
estudio. Veintids pacientes femeninos fueron asignados a la TDC y 22 a
la condicin control. La evaluacin se llev a cabo durante y al fnal de la
terapia, y de nuevo despus de un ao de seguimiento. (Linehan et al.
1993). Las pacientes en el grupo control tuvieron signifcativamente ms
posibilidades de hacer intentos suicidas (los intentos promedio en el
grupo de control y en la TDC fueron 33.5 y 6.8, respectivamente),
estuvieron signifcativamente ms tiempo como pacientes internos
durante el ao de tratamiento (38.8 y 8.5 das en promedio,
respectivamente), y tuvieron signifcativamente ms probabilidades de
abandonar las terapias a las que fueron asignadas (desercin de 50% vs
16.7%, respectivamente).
El seguimiento fue naturalstico, basado en la proposicin de que
la morbilidad de este grupo haca poco probable la terminacin de la
terapia al fnal del perodo experimental. En un seguimiento de 6 meses,
las pacientes de la TDC siguieron mostrando menos conductas
parasuicidas que el grupo control, sin embargo al ao no hubo
diferencias entre los grupos. Mientras que al ao las pacientes de la TDC
haban pasado menos das hospitalizadas, en la evaluacin de los 6
meses no hubo diferencias entre grupos. El tratamiento con la TDC por
27
un ao comparado con el tratamiento usual condujo a una reduccin en
el nmero y gravedad de los intentos suicidas y al decremento de la
frecuencia y duracin de los ingresos al hospital. No obstante, no hubo
diferencias entre los grupos con respecto a medidas de depresin,
desesperanza o razones para vivir. Posteriores estudios sugirieron que los
elementos individuales del programa de TDC no son sufcientes para
causar cambios.
Un proyecto de investigacin holands (Verheul et al. 2003)
investig el tratamiento estndar de TDC en 58 mujeres con TLP que
fueron asignadas aleatoriamente a tratamiento con TDC o tratamiento
usual, utilizando un diseo controlado de manera aleatoria. Las
participantes eran referidas clnicas tanto de tratamiento por adiccin
como de servicios psiquitricos. Las medidas de resultados incluyeron la
retencin del tratamiento, y, por supuesto, comportamientos impulsivos
de suicidio, automutilacin y autodao. Los resultados mostraron que la
TDC tuvo mejores ndices de retencin y menos conductas impulsivas de
automutilacin y autodao, comparada con el tratamiento usual,
especialmente entre aquellas pacientes con historial de automutilacin
frecuente. Esto sugiere que la TDC mejora la retencin del tratamiento,
reduce conductas disfuncionales graves (e.g. parasuicidas e ingesta
masiva de alimento), y reduce la hospitalizacin psiquitrica de pacientes
con TLP tanto consumidoras de sustancias, como no consumidoras. Un
seguimiento de 6 meses mostr que los benefcios se mantuvieron, pero
no hubo diferencia en intentos parasuicidas o abuso de sustancias entre
los dos grupos, y las diferencias al fnal del tratamiento se fueron
haciendo ms pequeas, sugiriendo que la TDC por un ao no es
adecuada para este grupo de pacientes (comunicacin personal).
A travs de los estudios, el efecto de la TDC en niveles de
depresin, desesperanza y creencias de sobrevivencia y enfrentamiento, y
en general satisfaccin de la vida no es concluyente. A pesar de que
originalmente la TDC fue diseada para el tratamiento ambulatorio de
individuos suicidas con TLP, tambin ha sido aplicada a muchas ms
poblaciones, incluyendo la dependencia comrbida a las substancias y el
TLP, y jvenes con comportamientos antisociales, y en diferentes
contextos como salas hospitalarias. Los estudios son discutidos en dos
revisiones (Koerner y Dimef 2000; Koerner y Linehan 2000). Barley et al.
(1993) evaluaron la efectividad de la terapia dialctica conductual para el
tratamiento del TLP en el contexto no ambulatorio. Encontraron que,
durante y despus de la implementacin de un programa de TDC, haba
una cada signifcativa en las tasas de parasuicidio, en comparacin con
21
un perodo antes de la implementacin de la TDC. Sin embargo, no haba
diferencia signifcativa entre las tasas reportadas de parasuicidio en la
unidad especializada de TDC y la unidad que ofreca el tratamiento
estndar del hospital (control de tratamiento usual). Los resultados
sugieren que la TDC pudo haber hecho una contribucin exitosa a la
reduccin del parasuicidio, pero no es la nica que previene el
comportamiento parasuicida. Un estudio reportado por Springer et al.
(1996) confrma este argumento. Ellos asignaron aleatoriamente a
pacientes con trastorno de personalidad tanto a un programa modifcado
de TDC como a un grupo de bienestar y estilos de vida durante una corta
estancia no ambulatoria. Los pacientes de ambos grupos mejoraron
signifcativamente en la mayora de las medidas y no hubo diferencias
entre los grupos.
En general, la TDC est asociada con mejores tasas de retencin y
es ms efectiva que el tratamiento usual en reducir los comportamientos
de auto mutilacin y actos impulsivos de auto ataque, especialmente
entre aquellos individuos con un historial de actos de auto mutilacin
frecuentes, pero podra no ser un tratamiento para los trastornos de
personalidad per se.
Tratamientos de Comunidad Teraputica
Una comunidad teraputica (CT) puede ser defnida como una forma
intensa de tratamiento en la cual el entorno se convierte en la terapia
central, en la que el comportamiento puede ser cuestionado y
modifcado, esencialmente a travs de la presin de grupo. A pesar de
que las CT han existido en Inglaterra y Dinamarca desde hace ms de 50
aos, slo recientemente han sido sometidas a evaluacin directa
controlada, y, no obstante que los tratamientos y las poblaciones de
pacientes tratados son tan variados que los resultados son difciles de
interpretar, generalmente el consenso es favorable. Una reciente revisin
sistemtica de la documentacin (Lees et al. 1999) concluy que los
estudios de CT demostraban resultados positivos. Sin embargo, existen
algunas difcultades considerables para interpretar los resultados de este
meta-anlisis debido a la naturaleza heterognea de los tratamientos, los
participantes en las pruebas, las condiciones de control, las medidas de
los resultados y la duracin del seguimiento. Slo ocho de los 29
estudios que califcaron para inclusin fueron pruebas controladas
aleatoriamente y la mitad de ellos provenan de las mismas instalaciones
para delincuentes drogadictos bajo un esquema en el que se permita
26
salir a trabajar, en EE.UU. Los resultados ms positivos los tuvieron las
TC que ofrecieron tratamiento para el abuso de sustancias y todas ellas
se hicieron en contextos seguros (principalmente prisiones).
En un estudio reciente, Chiesa y Fonagy (2000) compararon dos
modelos de intervencin psicosocial para TP. Dos grupos de personas con
TP fueron destinados (pero no aleatoriamente) a un modelo de
tratamiento de una fase (pacientes internos sin cuidado posterior por
especialistas) y a un modelo de dos fases (pacientes internos de ingreso
ms corto seguido por tratamiento externo), y fueron comparados de
manera prospectiva. Se encontr que a los 12 meses, los sujetos de la
muestra de dos fases obtuvieron mejores resultados en la evaluacin
global de salud mental y en ajuste social. En un seguimiento a 36 meses,
los sujetos con TLP que estuvieron en el modelo de dos fases mejoraron
signifcativamente ms que aqullos que estuvieron en el modelo de una
fase (Chiesa y Fonagy 2003). Estos dos modelos han sido comparados
con el tratamiento del servicio psiquitrico general (Chiesa et al. en
prensa). Los resultados sugieren que el breve tratamiento de comunidad
teraputica para pacientes internos seguido por terapia dinmica
ambulatoria es ms efectiva que el tratamiento de comunidad
teraputica residencial a largo plazo y que el tratamiento psiquitrico
general en la comunidad en la mayora de las medidas, incluyendo auto
dao, intento de suicidio y tasas de reingreso a salas de admisin
psiquitrica general y con mejor costo-benefcio (Chiesa et al. 2002b).
Se podra esperar que los pacientes ms severos pudieran ser
tratados en esquemas de internamiento, pero una reciente comparacin
de datos sugiri que la gravedad no era el factor principal para
determinar quin deba ser tratado como interno o ambulatorio Chiesa et
al. (2002a) compar los datos de pacientes con trastorno de personalidad
de una unidad no ambulatoria (Hospital Cassel) con dos hospitales de
da (Halliwick en Inglaterra y Ulleval en Noruega) respecto a un nmero
de cuestiones demogrfcas, diagnsticas y otras variables clnicas clave.
Los resultados en las reas de gravedad de los sntomas (Lista de
Sntomas 90-R) y adaptacin social (Escala de Ajuste Social) fueron
evaluados al comparar el nmero de pacientes que ingresaban versus los
que eran dados de alta. Tambin los costos del tratamiento para cada
muestra fueron estimados y comparados. Se encontraron diferencias
signifcativas en la mayora de las variables de lnea base en los tres
lugares. En general, con respecto a la gravedad de la psicopatologa, la
muestra de Halliwick fue la ms afectada, despus Cassel, y al fnal,
Ulleval. No se encontraron diferencias signifcativas de mejora entre los
2:
tres lugares, pero los costos del tratamiento fueron considerablemente
ms altos en Cassel en comparacin con los dos hospitales de da. Las
diferencias encontradas en las tres muestras no conducen a una relacin
clara con el contexto del tratamiento. Estos resultados sugieren que el
referir a los pacientes con TP a tratamientos con internamiento o
ambulatorios est menos infuenciado por la gravedad del problema de lo
previamente supuesto y puede depender ms de la disponibilidad de
facilidades del tratamiento.
Tratamientos con frmacos
Se incluye una revisin de los tratamientos con frmacos debido a que en
nuestro tratamiento hemos incluido la medicacin (ver p. 195).
Consideramos que la medicacin es de utilidad en el tratamiento del TP.
De hecho, ocasionalmente, es imprescindible si los pacientes tienen que
ser capaces de participar en la psicoterapia. Hasta este punto nos
diferenciamos frmemente de aquellos programas de tratamiento que, o
bien rechazan pacientes que estn bajo medicacin por ser no aptos para
el tratamiento, o que consideran la medicacin como una intervencin
separada de la psicoterapia. Los primeros simplemente excluyen aquellos
pacientes que estn ms enfermos y parecen negar la evidencia bsica
para el uso de la medicacin, mientras que los segundos no permiten la
prescripcin de la medicacin para no afectar los procesos de
transferencia y contratransferencia. A pesar de que no hay pruebas que
exploren estas cuestiones, sospechamos que combinar la psicoterapia y
la medicacin es mejor que utilizarlas por separado.
Frmacos antipsicticos
Aunque los frmacos antipsicticos probablemente son los ms
utilizados en el tratamiento del TP, existe una considerable confusin
acerca de su valor. Dos estudios publicados en 1986 mostraron que en
dos pruebas de placebo controladas aleatoriamente, dosis bajas de
haloperidol y thiothexene fueron efectivas para reducir sntomas lmite y
esquizotpicos tpicos, y result especialmente interesante que fueran
ms efectivos que la amitriptilina para reducir los sntomas de depresin
(Solof et al. 1986a, b). Sin embargo, este nivel de efcacia no ha sido
replicado. Estudios recientes hacen sugerencias sobre la utilidad de la
medicacin antipsictica atpica. En un estudio de etiqueta abierta de
28
olanzapina por 8 semanas en 11 pacientes con TLP, los pacientes
tratados mostraron una mejora en sntomas psicticos, de depresin,
sensibilidad interpersonal e ira. (Schulz et al. 1999a). Posteriormente, a
los 6 meses, en una prueba doble ciego de placebo controlada, con 28
sujetos femeninos, las pacientes tratadas con olanzapina mostraron una
mejora signifcativa en niveles de ansiedad, paranoia, ira y hostilidad y
sensibilidad interpersonal (Zanarini y Frankenburg 2001). Un estudio
controlado de risperidona en 27 pacientes con TLP mostr una reduccin
en sensibilidad interpersonal, ira, hostilidad, psicotismo e ideacin
paraonoide en los pacientes que tomaban la droga activa, aunque
aqullos que tomaban el placebo tambin tuvieron algunas mejoras en
los sntomas (Schultz et al. 1999b). La clozapina tambin puede reducir
la automutilacin y agresin severas en pacientes psicticos con TLP
(Chengappa et al. 1999). Es importante notar que en todos estos estudios
las tasas de desercin son de alrededor del 50% o ms a las 12 semanas.
Frmacos antidepresivos
Tanto los antidepresivos tricclicos como los inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina (ISRS) han sido usados en el tratamiento de los
TP y, a pesar de que los hallazgos ms concluyentes han sido en el TLP,
en el que los resultados son difciles de interpretar ya que la depresin
es una caracterstica de esta condicin, existe buena evidencia de que los
ISRS reducen la impulsividad. La venlafaxina con propiedades para
recapturar la noradrenalina ha mostrado tambin reducir sntomas,
dolencias somticas y conductas de auto ataque en una prueba abierta
(Markovitz y Wagner 1995). Tambin se sugiere que la personalidad
anormal puede ser mejorada por los ISRS (Ekselius y von Knorring
1998), pero este problema tiene que ser estudiado en pacientes que
presenten solamente personalidad anormal, para as descartar los
efectos de la contaminacin del estado mental.
Estabilizadores del humor
El litio, la carbamazepina y el valproato de sodio han sido utilizados
para tratar los TP, particularmente la variante lmite. Los resultados con
litio han sido inconsistentes, aparte de un viejo estudio que mostr una
clara reduccin de ira e impulsividad en aqullos con TASP, la cual no ha
sido replicada. El valproato de sodio es una medicacin bien tolerada
posiblemente efcaz en el tratamiento de la agitacin y la agresin
2D
impulsiva presentada en los pacientes con TLP. Hollander et al. (1996) y
sus colegas han reportado los resultados de una prueba doble ciego
preliminar controlada con placebos para el valproato en el tratamiento
del TLP. A pesar de que el nmero de pacientes tratados con divalproex
sodium fue de 12 los del grupo placebo fueron slo cuatro, los autores
concluyeron que el divalproex sodium (valproato de sodio y cido
valproico) fue ms efectivo que el placebo para mejorar la sintomatologa
global, el nivel de funcionamiento, agresin y depresin, pero aadieron
que esto puede ser confrmado solamente realizando ms pruebas con
muestras ms grandes.
Problemas en los resultados de la investigacin
El breve estudio de la presente documentacin muestra serios problemas
que se necesitan abordar para que la investigacin futura pueda ser
fructfera. Esto incluye problemas de identifcacin de casos, la presencia
de co-morbilidad, la especifcidad de psicoterapias, el uso de medidas de
resultados y la aleatoriedad de pacientes para el tratamiento. Los
detalles de los enfoques sern tratados en el captulo 4, en el cual, se
detallan los componentes comunes y las caractersticas clave distintivas
de los diferentes tratamientos. Otros problemas de la investigacin de los
TP se revisan detalladamente en otro lugar (Bateman y Fonagy 2000). Sin
embargo, las difcultades asociadas a la aleatoriedad muchas veces son
subestimadas, particularmente por aquellas personas que nunca han
tratado de aleatorizar pacientes con TLP.
Aleatoriedad y trastorno de personalidad
Los pacientes lmite no aprecian la aleatoriedad. A pesar de que sus
vidas pueden estar dominadas por un comportamiento aparentemente
aleatorio, ellos buscan la estabilidad, la certidumbre y el control.
Ofrecerles la posibilidad de referirlos a un proyecto de investigacin
rpidamente estimula su esperanza por ayuda efectiva, pero cuando ellos
se dan cuenta de que su colocacin en el tratamiento aparentemente
depende del resultado de lanzar una moneda, comienzan a confrontarse
con la incertidumbre, prdida del control y ansiedad de rechazo. Tanto el
pertenecer al grupo de tratamiento como al grupo control puede causar
problemas. Los pacientes lmite que se encuentran en el lado ms grave
del espectro, usualmente han tenido aos de tratamiento psiquitrico y
2E
psicoterapia. Para aqullos que son aceptados en el tratamiento, puede
que no se cumplan sus primeras expectativas. Cuando se confrontan con
la realidad del duro trabajo teraputico, lo mejor que puede esperarse es
un sentido de desmoralizacin, y lo peor, ira y agresin y rechazo a
participar en cualquier aspecto futuro de la investigacin. El pertenecer
al grupo sin tratamiento en un grupo de control puede llevar a un
rechazo a cooperar, sin embargo, el investigador necesita pacientes fuera
del programa de tratamiento que estn dispuestos a realizar entrevistas
futuras y llenar cuestionarios. Esto puede tornarse difcil a lo largo del
tiempo, llevando a agujeros en los datos debido a la alta tasa de
desercin en un grupo de control. Algunos pacientes pueden encontrar
placentero el asegurarse de que los investigadores no consigan la
informacin que necesitan para cuando se requiere, causando as ms
problemas de muestreo. Un camino razonable para evitar estos
problemas es asegurarse utilizar la aleatoriedad solo cuando se ofrecen
dos tratamientos activos. La mayora de los estudios discutidos
anteriormente fueron realizados comparando tratamientos de
especialistas con cuidados de rutina, y algo que a los pacientes lmite no
les gusta es ser considerados rutina.
Asociados a estos problemas personales y prcticos de la
aleatoriedad hay otros factores que pueden interferir con la
interpretacin de los resultados. Las difcultades para implementar
pruebas aleatoriamente controladas (PAC) en los tratamientos a largo
plazo son amplias. Primero, existe mucha documentacin acerca de la
importancia de las expectativas de los pacientes sobre los resultados de
la terapia (Horowitz et al. 1998, 1993). La aleatoriedad estricta puede
hacer que la asignacin al tratamiento sea incongruente con las
expectativas del paciente y esto puede ser particularmente problemtico
para pacientes para quienes la falta de fexibilidad es casi una
caracterstica clave en su trastorno (Bleiberg 1994). Segundo, dado el
relativamente pequeo tamao de las clulas de las PAC, la desercin
representa una amenaza importante para la validez interna. Los
pacientes con TP tienden a mostrar relativamente ms altas tasas de
desercin en las pruebas de tratamiento (Tyrer et al. 1990), aunque esto
vara de acuerdo al diagnstico del TP (Shea et al. 1990) y al enfoque de
tratamiento (Rosser et al. 1987; Linehan et al. 1991). Tercero, las PAC,
con notables excepciones (Shapiro et al. 1995), no asignan de manera
aleatoria los terapeutas a los pacientes, a pesar de que se sabe que la
personalidad, habilidades y entrenamiento del terapeuta tienen un efecto
signifcativo en el resultado (Beutler et al. 1994). Esta confusin
2F
potencial puede ser mayor para los tratamientos psicoteraputicos del TP,
debido a que los problemas de relaciones interpersonales estn, sin
duda, en el centro de la alteracin de la personalidad. Cuarto, se ha
mostrado que la lealtad del investigador (Robinson et al. 1990) afecta
fuertemente al resultado y las evaluaciones ciegas no sesgadas son ms
difciles de obtener en los tratamientos a largo plazo en comparacin con
los de corto plazo.
Existe un toma y daca entre la validez interna (Cooke y Campbell
1979) de las pruebas bien controladas, la cual asegura que las
inferencias causales pueden ser obtenidas apropiadamente de
manipulaciones experimentales, y la validez externa de los diseos de
investigacin naturalstica, los cuales son limitados en trminos de
inferencias causales, pero, a su vez, llevan a hallazgos ms fcilmente
generalizables a la prctica diaria (Hoagwood et al. 1995; Jensen et al.
1996). En los resultados de nuestra investigacin, utilizamos una
poblacin de pacientes vistos en la prctica diaria, lo cual, por un lado,
result en una reduccin en la validez interna debido a confusiones como
la co-morbilidad, pero, por otro lado, asegur que los pacientes que eran
examinados representaban a individuos vistos por profesionales en el
ejercicio clnico, incrementando as la validez externa y hacindola ms
generalizable. Sin embargo, an queda un largo camino que recorrer
antes de que podamos estar seguros acerca de cules pacientes son los
ms apropiados para la terapia psicoanaltica, conductual o de apoyo, y
quines deberan ser tratados dentro de qu contexto y con qu
intensidad.
2G
3. Comprensin del Trastorno Lmite de la
Personalidad basado en la mentalizacin
Las races del desarrollo del trastorno lmite de la
personalidad (TLP)
Nuestra postura est sostenida por la tesis de que la comprensin del
trastorno lmite de la personalidad (TLP) depende de la comprensin del
desarrollo humano normal. Pensando acerca del desarrollo del self, ms
que enfocarse en el contenido de la representacin mental del si-mismo,
el cual ha sido el foco de la investigacin psicolgica durante gran parte
del siglo (para una revisin, ver Harter 1999), nosotros, en lugar de eso
estamos preocupados por el proceso que permite a la representacin del
self llegar a ser existente: esto es, la evolucin del self como agente. El
desarrollo del self como agente (por conveniencia referido aqu como el
self agentivo) ha sido histricamente un tema delegado, debido a la
dominancia del pensamiento Cartesiano de que el self agentivo emerge
automticamente de la sensacin de la actividad mental del self (Pienso,
luego existo).
La infuencia de la doctrina Cartesiana ha motivado la creencia de que la
aprehensin consciente de nuestros estados mentales a travs de la
introspeccin es una capacidad mental bsica, directa y probablemente
pre-determinada, llevando a la conviccin de que el conocimiento del self
como un agente mental (como un hacedor de las cosas y un
pensador de pensamientos) es innata ms que una capacidad
desarrollada o construida. Si entendemos la adquisicin de conocimiento
del self como un agente mental que es resultado de un proceso de
desarrollo, que puede fallar bajo ciertas circunstancias, podemos obtener
una nueva perspectiva de los orgenes del TLP. Para tener esta
perspectiva, debemos primeramente volver a considerar nuestros
primeros das, revisando el desarrollo del self en el contexto de las
relaciones de apego temprano del individuo.
La relevancia de la perspectiva de la teora del apego
Ha habido muchos intentos previos para iluminar la sintomatologa del
TLP utilizando la teora del apego. Implcita o explcitamente, la
sugerencia de Bowlby (1973) de que la experiencia temprana con el
22
cuidador sirve para organizar relaciones de apego posteriores ha sido
utilizada en las explicaciones de la psicopatologa en el TLP. Por ejemplo,
se ha sugerido que las experiencias de ataque interpersonal, negligencia
y amenazas de abandono que ha sufrido la persona lmite pueden
explicar su percepcin de las relaciones interpersonales actuales como
amenazantes o negligentes (Benjamin 1993). Otras personas han
sugerido que los individuos con TLP se caracterizan especfcamente por
un estilo de apego temeroso y pre-ocupado que refeja un modelo
emocional de intimidad ansiedad/ira (Dutton et al. 1994b). En estudios
de narraciones de pacientes lmite utilizando la entrevista de apego del
adulto (AAI por sus siglas en ingls), la califcacin de pre-ocupado es la
ms frecuentemente asignada (Fonagy et al. 1996) y, dentro de sta, la
sub-clasifcacin de confuso, temeroso y agobiado parece ser la ms
comn (Patrick et al. 1994). Intentos previos de vincular la investigacin
sobre el apego con teoras de la patologa lmite, han remarcado las
caractersticas comunes compartidas por los grupos ambivalentes
apegado/pre-ocupado y lmite al evaluar la proximidad, en las seales
para establecer contacto mediante la splica u otras llamadas de
atencin o ayuda, y en comportamientos de aferramiento (Gunderson
1996). Los pacientes lmite tienden tambin a no tener resueltas sus
experiencias de trauma o abuso (Patrick et al. 1994; Fonagy et al. 1996).
No hay duda de que los individuos lmite tienen un apego inseguro, pero
las descripciones de apego inseguro en la infancia o la adultez proveen
una explicacin clnica inadecuada por muchas razones. (1) El apego
ansioso es muy comn; cuando se trabaja con muestras de clase, la
mayora de los nios muestran un apego ansioso (Brossard 1995). (2) Los
patrones ansiosos de apego en la infancia corresponden a estrategias
adultas relativamente estables (Main et al. 1985), an as la
caracterstica de los trastornos del apego en adultos lmite es la ausencia
de estabilidad (Higgitt y Fonagy 1992). (3) Tanto en los delincuentes como
en los individuos lmite existen variaciones entre las situaciones o tipos
de relaciones interpersonales. El adolescente delincuente, por ejemplo,
est consciente de los estados mentales de los otros durante su asalto y
el individuo lmite es a veces hipersensible a los estados emocionales de
los profesionales de la salud mental y de los miembros de la familia. (4)
La presentacin clnica de los pacientes lmite frecuentemente incluye un
ataque violento hacia el propio cuerpo o el de otro ser humano. Es
probable que la propensin para tal violencia incluya un componente
adicional que predispone a estos individuos a actuar sobre los cuerpos
177
ms que sobre las mentes. Una explicacin adecuada de la relacin entre
el ambiente de apego temprano del individuo y la manifestacin posterior
de los sntomas del TLP requiere que la manera en la que el individuo
experimenta su ambiente sea tomada en cuenta, y que el hecho mismo de
experimentarlo, lo que en modo Cartesiano ha sido histricamente visto
como un algo dado no problemtico, sea visto como un logro
determinado por factores de desarrollo.
ptimo desarrollo del self en un contexto de apego
seguro.
John Bowlby, un ilustre intelectual de Darwin, (Bowlby, 1991) estaba
impresionado por las obvias ventajas de seleccin de las protestas de los
infantes cuando eran separados, i.e. proteccin de los depredadores
(Bowlby 1969). Dado que flogentica y ontogenticamente, la infancia es
un periodo de riesgo extremo, es indiscutible que la seleccin natural
favorecer a los individuos con capacidad para crear apegos. Los
componentes generalmente reconocidos de las conductas de apego que
sirven para establecer y mantener la proximidad son: (1) seales que
atraen a los cuidadores con sus hijos (e.g. sonreir), (2) comportamientos
aversivos (tales como llorar) que tienen la misma funcin, (3) actividad
msculo esqueltica (principalmente locomocin) que lleva al nio con el
cuidador. Pero existe un cuarto componente que provee un razonamiento
evolutivo mejor para toda la empresa del apego humano, que va ms all
de la proteccin fsica. De acuerdo a Bowlby, alrededor de los tres aos
las conductas que signifcan asociaciones con otros dirigidas a una meta,
empiezan a emerger. Los procesos psicolgicos centrales para mediar
stas son los modelos internos de trabajo (MIT).
El concepto original de Bowlby ha sido concienzudamente elaborado por
algunas de las mejores mentes en el campo del apego (Main et al. 1985;
Crittenden 1990, 1994; Sroufe 1990, 1996; Bretherton 1991; Main 1991;
Bretherton y Munholland 1999) y aqu no se har ningn intento para
duplicarlo. Sin embargo, puede ser de utilidad resumir los cuatro
sistemas representacionales que estn implicados en estas
reformulaciones: (1) expectativas de atributos interactivos de los
cuidadores tempranos creados en el primer aos de vida y elaborados
subsecuentemente, (2) representaciones de los eventos por los cuales,
recuerdos generales y especfcos de experiencias relacionadas al apego
171
son codifcadas y recuperadas, (3) recuerdos autobiogrfcos por los
cuales eventos especfcos son conectados conceptualmente por su
relacin con una comprensin personal del self continuamente narrativa
y en desarrollo, (4) comprensin de las caractersticas psicolgicas de
otras personas (infriendo y atribuyendo estados mentales motivacionales
causales tales como deseos y emociones y estados mentales epistmicos
como intenciones y creencias) y diferenciar stos de los que pertenecen al
self. As, un logro de desarrollo clave de los MIT es la creacin de un
sistema de procesamiento para el self (y para otros signifcativos) en
trminos de un conjunto de atributos intencionales estables y
generalizados, tales como deseos, emociones, intenciones y creencias
inferidas a partir de los patrones invariables en la historia de
interacciones previas. El nio se vuelve capaz de usar su sistema
representacional para predecir el comportamiento de otros o de l mismo
en conjuncin con estados intencionales locales ms trascendentes
inferidos a partir de una situacin dada.
Clsicamente, en la teora del apego este cambio de fase de conducta a
representacin ha sido visto como una modifcacin del sistema de apego
promovida por el desarrollo cognitivo (Marvin y Britner 1999). Nuestra
argumentacin aqu ser la contraria. Proponemos que una ventaja
selectiva mejor otorgada a los humanos por el apego fue la oportunidad
que dio al desarrollo de la inteligencia social y la elaboracin del
signifcado: el apego tambin impulsa el desarrollo cognitivo. La capacidad
para la interpretacin que Bogdan (1997) defni como organismos
dndole sentido a los otros en contextos donde esto tiene una
importancia biolgica (p.10), se vuelve nicamente humano cuando los
otros se enganchan psicolgicamente en compartir experiencias,
informacin y afectos (p. 94). La capacidad para interpretar el
comportamiento humano- de darle sentido a los otros- requiere la
postura intencional: tratar al objeto cuyo comportamiento quieres
predecir, como un agente racional que cree y desea (Dennett 1987, p.
15).
La capacidad de interpretacin en trminos psicolgicos permtasenos
llamarla funcin interpretativa interpersonal (FII)- no es solo una
generadora o mediadora de la experiencia de apego; argumentamos que
es tambin un producto de los procesos psicolgicos complejos generados
por la cercana proximidad a otro ser humano durante la infancia, la
fgura de apego. La FII no debera ser equiparada con los MIT de Bowlby;
sta no contiene representaciones de experiencias y no es un depsito de
encuentros interpersonales con el cuidador. Ms bien, es una manera de
176
procesar nuevas experiencias. La regulacin de emociones, el
establecimiento de mecanismos atencionales y el desarrollo de
capacidades de mentalizacin pueden ser tilmente consideradas bajo
un solo ttulo como componentes de la funcin interpretativa
interpersonal, actuando juntos para asegurar que el individuo colabore
productivamente con otros. Con el fn de ser capaz de ejercer esta
funcin, el individuo necesita un sistema simblico representacional
para los estados mentales y tambin necesita ser capaz de activar
selectivamente estados mentales en lnea con intenciones particulares
(control atencional). La proximidad cercana a otro ser humano durante la
infancia es vista como una condicin necesaria para el desarrollo de
estas capacidades. Signifca que la disrupcin de los lazos afectivos
tempranos no solo forma patrones de apego desadaptativos sino que
tambin deteriora un rango de capacidades vitales para el desarrollo
social normal. Sugerimos que el TLP puede ser entendido en trminos de
la ausencia o de la incapacidad para la regulacin emocional, el control
atencional y la mentalizacin, los cuales son adquiridos normalmente en
el contexto de relaciones de apego.
Mentalizar, que est en la cumbre de estas capacidades de auto-
regulacin, requiere darle signifcado a las acciones de uno mismo y de
los dems en base a los estados mentales intencionales, tales como los
deseos, sentimientos y creencias. La mentalizacin supone el
reconocimiento de que lo que est en la mente est en la mente. Refeja el
reconocimiento de los estados mentales propios y ajenos como estados
mentales. En efecto, la mentalizacin se refere a dar sentido a otros y a
nosotros mismos, implcita y explcitamente en trminos de estados
mentales o procesos mentales. Por supuesto, como clnicos
psicodinmicos, mentalizamos continuamente cuando intentamos
entender las acciones aparentemente anmalas que conceptualizamos
como psicopatologa y cuando guiamos las conversaciones
psicodinmicas con la intencin de mejorar esa psicopatologa. Esto hace
particularmente importante para nosotros entender a los individuos cuya
capacidad de mentalizacin es limitada, a quienes no hacen uso de su
capacidad para entender a otros como entidades mentales o a quienes
crean representaciones imprecisas confundidas y confusas de los estados
mentales de los otros y de s mismos. Como veremos, estos individuos
son particularmente vulnerables al trauma.
Etapas tempranas del desarrollo del self
17:
Mientras que un nio se desarrolla de forma normal, gradualmente
adquiere una compresin de cinco niveles de agencia del self que se van
incrementando en complejidad: fsica, social, teleolgica, intencional y
representacional (Gergely 2001; Fonagy et al. 2002). Debemos describir
las etapas de desarrollo normal antes de especular acerca de las
desviaciones en el desarrollo del self agentivo que deben constituir las
races del TLP. La agencia fsica comprende una apreciacin de los
efectos de las acciones sobre los cuerpos en el espacio. El nio comienza
a entender que l es una entidad fsica con fuerza, que es la fuente de la
accin y que es un agente cuyas acciones pueden producir cambios en
los cuerpos con los que tiene contacto fsico inmediato (Leslie, 1994). A la
par se desarrolla la comprensin del nio sobre s mismo como un
agente social. Los bebs se involucran desde el nacimiento en
interacciones con sus cuidadores (Meltzof y Moore 1977; Trevarthen
1979; Stern 1985). En estos intercambios la conducta del beb produce
efectos en el comportamiento y en las emociones de sus cuidadores. La
comprensin temprana del self como un agente social, por lo tanto,
comprende al menos el conocimiento de que las acciones comunicativas
de uno mismo pueden producir efectos a distancia, en el ambiente social
(Neisser 1988).
La sensibilidad del infante a la contingencia social
Los extensos estudios de Watson sobre los infantes (Watson 1979, 1985,
1994) han llevado a Gergely y Watson (1999) a proponer que las formas
ms tempranas de auto-conciencia se desarrollan a travs del
funcionamiento de un mecanismo innato que ellos llaman el mdulo de
deteccin de contingencia. Este mecanismo permite al nio analizar la
probabilidad de lazos causales entre sus acciones y los eventos de los
estmulos. Watson (1994, 1995) propuso que una de las funciones
principales del mdulo de deteccin de contingencia es la auto-deteccin.
Mientras que nuestras acciones producen efectos que son
necesariamente de manera perfecta respuesta-contingente (e.g. mirar
nuestras manos mientras las movemos), los estmulos del mundo externo
tpicamente corresponden menos perfectamente a nuestras acciones.
Detectar que tan lejos el estimulo que percibimos depende de nuestras
acciones puede ser el criterio original que nos permite distinguir a
nosotros mismos del mundo externo. Nuestros cuerpos son por mucho
los aspectos de accin contingente de nuestros ambientes.
178
Numerosos estudios han demostrado que los nios pequeos son
altamente sensitivos a la relacin entre sus acciones fsicas y el estmulo
consecuente (e.g. Watson 1972, 1994; Papousek y Papousek 1974; Field
1979: Lewis y Brooks-Gunn 1979; Bahrick y Watson 1985; Lewis et al.
1990; Rochat y Morgan 1995). Por ejemplo Watson (1972) ha mostrado
que los nios de dos meses de edad incrementan la tasa de pateo cuando
ste provoca el movimiento de un mvil, pero no cuando experimentan
un evento similar pero no contingente. La sensibilidad a la contingencia
explica as cmo aprendemos que somos agentes fsicos cuyas acciones
provocan cambios en el ambiente.
En un estudio central Bahrick y Watson (Bahrick y Watson 1985; ver
tambin Rochat y Morgan 1995; Schmuckler 1996) han demostrado que
los infantes pueden usar su percepcin de contingencia perfecta entre
acciones y sus consecuencias para la auto-deteccin y la auto-
orientacin a una edad tan temprana como los 3 meses. En una serie de
experimentos, infantes de 5 y 3 meses de edad fueron sentados en una
silla alta frente a dos monitores buscando que pudieran patear
libremente. Un monitor mostraba la imagen en vivo de las piernas del
nio en movimiento, proveyendo un estmulo visual que corresponda
perfectamente. El otro monitor mostraba una imagen previamente
grabada de las piernas en movimiento del nio, la cual no estaba
relacionado con los movimientos presentes. Los nios de cinco meses
claramente diferenciaban entre las dos imgenes, observando
signifcativamente ms la imagen no-contingente. Otros estudios ms
sobre vista preferencial (Papousek y Papousek 1974; Lewis y Brooks-
Gunn 1979; Rochat y Morgan 1995; Schmuckler 1996) en los que la
imagen en vivo del self era contrastada con la imagen no contingente de
otro beb indicaron que los infantes de 4 -5 meses de edad pueden
distinguirse a s mismos de otros en base a las contingencias respuesta-
estmulo y preferen fjar su atencin lejos de s mismos.
Un punto interesante es que Babrick y Watson encontraron que entre
infantes de 3 meses de edad algunos preferan la imagen perfectamente
contingente, mientras que otros estuvieron ms interesados en la imagen
no contingente. Field (1979) tambin report que los nios de su muestra
de 3 meses de edad estuvieron ms inclinados a mirar a su propia
imagen. La observacin de Piaget (1936) de que durante los primeros
meses de vida los bebs ejecutan las mismas acciones sobre ellos
mismos una y otra vez tambin sugiere que los bebs estn inicialmente
preocupados en la contigencia perfecta. Watson y Gergely (1999) (ver
tambin Watson 1994, 1995) han propuesto entonces que durante los
17D
primeros 2 3 meses de la vida, el mdulo de deteccin de contingencia
est genticamente programado par buscar y explorar la estimulacin
respuesta-contingente perfecta. Watson hipotetiza que esta tendencia
inicial permite al nio desarrollar una representacin primaria de su self
corporal como un objeto distinto en el ambiente, identifcando aquello
sobre lo que tiene un control perfecto. Watson (1995) sugiere que una
fase inicial del comportamiento de auto-bsqueda debe ser necesaria
para preparar al beb para lidiar con el ambiente. Alrededor de los tres
meses, el objetivo del analizador de contingencia en los infantes normales
es cambiado para preferir las contingencias de alto nivel pero
imperfectas- el tipo de respuestas que son caractersticas de los
cuidadores del nio. Este cambio reorienta a los infantes despus de los
3 meses lejos de la auto-exploracin (contingencias perfectas) y hacia la
exploracin y representacin del mundo social. El nio est ahora listo
para identifcar las regularidades en el mundo externo que estn
claramente ligadas a sus acciones pero que no son refejos perfectos de
stas.
La postura teleolgica
Los tipos de relaciones causales que conectan las acciones con sus
agentes por un lado y con el mundo por otro, van mucho ms all del
nivel de la descripcin fsica y crecemos para entender mucho ms
acerca de ambas relaciones mientras nos desarrollamos. As, alrededor
de los 8-9 meses de edad (Tomasello 1999) los infantes empiezan a
diferenciar las acciones de sus resultados y a pensar acerca de las
acciones como medios para llegar a un fn. Este es el comienzo de la
comprensin de s mismos como agentes teleolgicos (Leslie 1994; Csibra
y Gergely 1998) que pueden elegir la manera ms efciente de llegar a
una meta de entre varias alternativas. La limitacin de esta etapa de
experimentacin del self agentivo es fsica. Estudios experimentales de
infantes de casi un ao de edad indican claramente que los nios
esperan que los actores de su ambiente se comporten razonable y
racionalmente dado un estado-meta fsicamente aparente y restricciones
que tambin son fsicamente evidentes al self (Gergely y Csibra 1996,
1997, 1998, 2000, 2003; Csibra y Gergely 1998; Csibra et al. 1999).
Imagine un objeto que ha seguido repetidamente una ruta que incluye
una desviacin para salvar un obstculo. Luego el obstculo desaparece.
El infante de nueve meses que observa esto, se muestra sorprendido si el
objeto contina siguiendo la misma ruta que incluye la desviacin para
17E
salvar el obstculo que ya no est presente. El infante no se muestra
sorprendido cuando el objeto modifca su ruta. En el ltimo caso, el
objeto se comport racionalmente mientras que el anterior el infante no
pudo entender porqu el objeto aparentemente estaba incomodndose a
s mismo.
El lector debera notar que esto no implica que el infante tenga una idea
acerca del estado mental del objeto. El/ella est simplemente juzgando
el comportamiento racional en trminos de las limitaciones fsicas que
prevalecen y que son obvias en trminos del estado-fnal fsico que el
objeto ha alcanzado. A pesar de esto, este modo de pensar tan avanzado
de parte de un nio de 9 meses no va ms all de lo que es aparente en
la superfcie. Ms adelante, sugeriremos una conexin entre el punto
central de entender las acciones en trminos de los resultados fsicos en
oposicin a los resultados mentales, lo cual es una caracterstica de la
postura teleolgica, y el modo de experiencia de agente que observamos
frecuentemente en los actos violentos de algunos individuos con TLP. Las
expectativas concernientes a la agencia del otro estn presentes pero son
formuladas en trminos que se restringen a mundo fsico. Sostenemos
que esto no se debe a que no exista una representacin de lo interno (lo
mental). Existe, pero con limitaciones de desarrollo altamente
signifcativas. As, para un paciente con TLP podra ser sufciente notar
un leve cambio en la postura corporal de su tratante o notar una
circunstancia fsica incidental como una puerta cerrndose para que
este individuo impute estados mentales complejos y elaborados, que
muchos de nosotros difcilmente hubiramos considerado.
Estos ejemplos nos dan pistas de que el individuo debe estar
funcionando predominantemente de un modo teleolgico, donde la
apariencia fsica ms que lo que puede haber ms all en trminos de
estados intencionales provee los fundamentos para los juicios
interpersonales complejos. An ms contundentes son los casos en que
los pacientes no pueden aceptar nada ms que una modifcacin en el
terreno de lo fsico como un ndice verdadero de la intencin de los otros.
As, la disposicin benigna del terapeuta, su motivacin para ayudar,
tiene que ser demostrada por actos heroicos frecuentes, como
disponibilidad telefnica, sesiones extras en fnes de semana, contacto
fsico, contencin y por ltimo en algunos casos tristes violaciones serias
a los lmites teraputicos.
Bajo circunstancias donde el uso de la postura intencional
(mentalizacin) solo es parcialmente accesible ya sea por dfcit
biolgicos o experiencias sociales ms all del rango normal, el clnico
17F
frecuentemente se encuentra con que el paciente cae en una
comprensin de la agencia basada en la postura teleolgica cuando el o
ella interpreta el comportamiento interpersonal. Es en estos contextos
que la experiencia adversa temprana puede generar con mayor
probabilidad una postura donde el individuo detendra deliberadamente
la conexin con la mentalizacin para evitar el trauma de tener que
concebir una intencin maligna en el otro. Este re-surgimiento de los
principios teleolgicos es considerada ms probable en aquellos
individuos en los que la habilidad para tomar la postura intencional y
formar representaciones de segundo orden de los estados emocionales-
constitucionales del self no fueron frmemente establecidos en primer
lugar.
El Self como un agente intencional y representacional
En algn momento durante el segundo ao, los infantes desarrollan una
comprensin de agencia que ya es mentalista: comienzan a comprender
que ellos son agentes intencionales cuyas acciones son causadas por
estados mentales previos, tales como los deseos (Wellman y Phillips
2000). En este punto, tambin entienden que sus acciones pueden traer
cambios en mentes y cuerpos: por ejemplo, comprenden claramente que
si sealan a algo, pueden hacer que otra persona cambie su foco de
atencin (Corkum y Moore 1995). Desde el punto de vista del desarrollo,
esta etapa es prototpicamente marcada cuando el nio de dos aos se
vuelve capaz de distinguir sus propios deseos de los de otra persona.
Repacholi y Gopnik (1997) demostraron que cuando se les pide a nios
de 18 meses de edad que le den al experimentador algo para comer, ellos
dan al experimentador un alimento en particular (brcoli vs galletas de
pescado) por el que previamente se expres una preferencia (diciendo
yuk o mmm al ver la comida por primera vez). As, ellos modulaban
su propia accin considerando el contenido especfco del deseo que
haban atribuido al otro previamente, an cuando este deseo fuera
diferente a sus propias preferencias. En contraste, nios de 14 meses de
edad, daban al experimentador el objeto que ellos mismos preferan,
basando su eleccin en su propia preferencia siendo incapaces de
considerar la intencin previa del otro. Alrededor de los tres a cuatro
aos, esta comprensin de agencia en trminos de causalidad mental
comienza tambin a incluir la representacin de los llamados estados
mentales epistmicos que conciernen al conocimiento acerca de algo
(como las creencias) (Wimmer y Perner 1983). En esta etapa, podemos
17G
decir que el nio pequeo se entiende a s mismo como un agente
representacional, esto es, sus estados mentales intencionales (deseos y
creencias) son representacionales en naturaleza (Wellman 1990; Perner
1991)
Todava ms tarde, tal vez hasta el sexto ao, emergen avances
relacionados tales como la habilidad del nio para relacionar recuerdos
de sus actividades intencionales y experiencias en una organizacin
causal-temporal coherente (Povinelly y Eddy 1995) llevando al
establecimiento del (temporalmente) self extendido o correcto (James
1890). Considere esta simple variacin en los famosos estudios
coloreados del auto-reconocimiento en espejos. Un nio de cinco aos
es videograbado jugando con un experimentador. En el curso del juego,
el experimentador coloca una etiqueta adherible en el nio sin que ste
se de cuenta. La etiqueta permanece puesta cuando el experimentador y
el nio ven el video juntos. El nio, quien no tiene ninguna difcultad
para reconocerse, nota la etiqueta adherible pero no revisa si la todava la
tiene. Cuando se le pregunta comenta: ese nio tiene una etiqueta y no
en el video self tengo una etiqueta. Unos meses ms tarde, a la edad de
seis, claramente se experimenta a s mismo como la misma persona del
video e inmediatamente remueve la etiqueta y sonre al experimentador
por la broma que le jug. En otras palabras, el self autobiogrfco ha
aparecido.
Como seala esta breve revisin, el desarrollo de la comprensin del Self
y de la agencia supone una sofsticacin incrementada en la conciencia
sobre la naturaleza de los estados mentales. Una experiencia completa de
agencia en la interaccin social puede emerger solo cuando las acciones
de uno mismo y de otro pueden ser comprendidas como iniciadas y
guiadas por suposiciones sobre las emociones, deseos y creencias de
ambos. Este complejo proceso de desarrollo debe comenzar con la
aparicin de conceptos para cada estado mental. Para ser capaz de
pensar acerca de los estados mentales, por ejemplo el miedo, tenemos
que desarrollar conceptos que correspondan e integrar las experiencias
actuales internas que constituyen ese estado. El concepto de miedo es
una representacin del miedo de segundo orden que relaciona
experiencias fsiolgicas, cognitivas y comportamentales, justo como el
concepto de mesa etiqueta e integra nuestras experiencias actuales de
mesas
1
. La mayora de los modelos psicodinmicos de desarrollo, quiz
1
4l rol &ue Bue$a el len$uaBe en el desarrollo de la mentalizacin a sido suBeto de contro'ersia por mucos
aos. A&u estamos su$iriendo &ue las representaciones de los estados internos deben, en el caso de las
172
incluyendo el de Freud, han asumido que las representaciones de
segundo orden de los estados mentales, emergen simplemente en base a
la experiencia acumulada de tales cosas.
La implicacin de esto sera que el nio repentinamente se vuelve
consciente de s mismo como un ser pensante. Tomando una perspectiva
algo Cartesiana, podra sugerirse que la experiencia repetida de miedo
invitablemente dar lugar a este concepto en la mente del nio justo
como la experiencia con mesas genera la etiqueta lingstica (este punto
de vista ya no es sostenible, ver Carpendale y Lewis, en prensa). An as,
los estados mentales son privados y por defnicin, opacos, mientras que
los objetos fsicos tienen una cualidad socialmente compartida. Por
supuesto, an los conceptos que conciernen al mundo fsico estn
profundamente condicionados socialmente. Entonces, cmo
entendemos la infuencia de la experiencia social sobre el surgimiento de
los conceptos de estado mental? Aunque en la postura Cartesiana que
est implcita en gran parte de nuestro pensamiento, la emergencia
espontnea de los estados mentales es raramente cuestionada, avances
recientes en teora del desarrollo sugieren un papel claro de la
experiencia social en el desarrollo de los conceptos de estado mental.
Tenemos que asumir un modelo dialctico de auto-desarrollo (Hegel
1807) donde la capacidad del nio para crear una imagen coherente de la
mente es crticamente dependiente de la experiencia de ser claramente
percibido por la fgura de apego como una mente. Carpendale y Lewis (en
prensa) exponen argumentos fuertes para asumir que la comprensin
social es una propiedad emergente de la experiencia del nio de ciertas
regularidades en interaccin con otros. El tringulo epistmico,
interacciones referenciales entre el infante y el cuidador acerca del
objeto, es asumido inevitablemente como generador del descubrimiento
de que los otros algunas veces tienen diferentes creencias acerca del
mundo. Si nosotros, tomando el punto de vista del infante, asumimos la
existencia de un mundo externo estable, las acciones de los otros en las
interacciones comunicativas pueden ser entendidas nicamente dada la
suposicin de que ellos tienen diferentes creencias sobre aspectos del
mundo. Los nios alcanzan niveles comparables de desarrollo a edades
similares simplemente por las comunalidades de su experiencia. El
resultado de sto, es que las diferencias en la adquisicin de la
comprensin social son entendidas en trminos de diferencias cruciales
emociones por eBemplo, anteceden a la ad&uisicin de una eti&ueta 'erbal. 4l si$ni(icante en el caso de las
emociones primarias es tal 'ez la e%presin del cuidador &ue re(leBa contin$ente ! con$ruentemente la
e%presin del in(ante.
117
en su experiencia de interacciones tridicas entre el infante, el cuidador
y el objeto. El resto de esta seccin es una elaboracin de los procesos
implicados y de las posibilidades de su disfuncin en la niez de los
individuos con TLP.
Refejo de los padres y el desarrollo de conceptos del estado mental.
Existe mucha evidencia que indica que desde el comienzo de la vida los
bebes pueden identifcar a las personas como seres aparte (Stern 1985).
Desde una edad muy temprana son sensibles a las expresiones faciales
(Fantz 1963; Morton y Johnson 1991), se acostumbran a la voz de sus
madres in utero y la reconocen despus del nacimiento (DeCasper y Fifer
1980), y pueden imitar gestos faciales desde el nacimiento (Meltzof y
Moore 1977, 1989). Las interacciones de los bebs ms jvenes con sus
cuidadores tienen una estructura protoconversacional de toma de
turnos (Brazelton et al. 1974; Trevarthen 1979; Brazelton y Tronick
1980; Beebe et al. 1985; Stern 1985; Tronick 1989; Jafe et al. 2001)
La perspectiva biosocial actualmente dominante sobre el desarrollo
emocional sostiene que madre e hijo estn enganchados en una
comunicacin afectiva desde el comienzo de la vida (Bowlby 1969; Sander
1970; Brazelton et al. 1974; Stern 1977, 1985; Trevarthen 1979; Tronick
1989; Hobson 1993) en la cual la madre juega un papel vital en la
modulacin de los estados emocionales del nio para hacerlos ms
manejables.
Las madres generalmente son muy buenas para decir lo que sus bebs
estn sintiendo y las madres sensibles tienden a sintonizar sus
respuestas para modular los estados emocionales de sus hijos (Malatesta
et al. 1989; Tronick 1989). Durante estas interacciones, la madre
frecuentemente imitar las manifestaciones emocionales del beb con la
aparente intencin de modular o regular los sentimientos del nio
(Malatesta e Izard 1984; Stern 1985; Papousek y Papousek 1987; Gergely
y Watson 1996, 1999). El refejo del cuidador de las experiencias
subjetivas del nio han sido reconocidas como una fase clave en el
desarrollo del self del nio por un amplio nmero de tericos
psicoanalticos del desarrollo (e.g. Winnicott 1967; Kohut 1971; Pines
1982; Kernberg 1984b; Tyson y Tyson 1990) as como por psiclogos del
desarrollo (Meltzof 1990; Schneider-Rosen y Cicchetti 1991; Mitchell
1993; Legerstee y Varghese 2001). Pero por qu la mera rplica de la
manifestacin externa de la experiencia interna del nio lleva a la
111
moderacin de la expresin del afecto, y cmo lleva sta a la creacin de
un sentido del self?
Contraria a la visin Cartesiana clsica y siguiendo la teora de
retroalimentacin social del refejo parental de los afectos de Gergely y
Watson (Gergely y Watson 1996, 1999), asumimos que al principio no
estamos introspectivamente concientes de nuestros diferentes estados
emocionales. Ms bien, nuestras representaciones de estas emociones
estn basadas principalmente en los estmulos recibidos del mundo
externo. Los bebs aprenden a diferenciar los patrones internos de
estimulacin fsiolgica y visceral que acompaan a las diferentes
emociones a travs de la observacin de las respuestas faciales o vocales
de los cuidadores a stas. El cambio que tiene lugar en el mdulo de
deteccin de contingencia alrededor de los 3 meses, los predispone a
prestar atencin a las contingencias altas pero imperfectas- el tipo de
respuestas que son caractersticas de sus cuidadores cuando estn
refejando en la interaccin con ellos. El refejo contingente tiene xito en
la regulacin porque genera un sentido de agencia y control en el
infante que es inherentemente placentero. La bioretroalimentacin social
en la forma de refejo parental del afecto permite al infante desarrollar un
sistema representacional simblico de segundo orden para sus estados
mentales. La internalizacin de la respuesta refejante de la madre al
estrs del nio (conducta de cuidado) viene a representar un estado
interno. El nio internaliza la expresin emptica de la madre
desarrollando una representacin secundaria de su estado emocional
con la cara emptica de la madre como el signifcante y su propio
alertamiento emocional como el signifcado. La expresin de la madre
templa la emocin al grado de que sta es separada y diferenciada de la
experiencia primaria, aunque crucialmente no es reconocida como la
experiencia de la madre, sino como un organizador de un estado propio.
Es esta inter-subjetividad el cimiento de una conexin ntima entre
apego y auto-regulacin del self (Fig. 3.1)
Si el refejo de la madre modula efectivamente las emociones de su beb y
provee los inicios de un sistema simblico por medio del cual la
capacidad de autoregulacin puede ser extendida ms all, es importante
adems de refejar la emocin que est sintiendo el nio de manera
precisa (p.e. el refejo es congruente con la manifestacin emocional del
nio), que la madre seale de alguna manera que lo que el beb est
viendo es un refejo de sus propios sentimientos; de otra manera es
posible que pueda atribuir por error los sentimientos a su madre.
Malinterpretar la emocin expresada podra ser especialmente
116
problemtico en casos donde la madre est refejando los estados de
emocin negativa del infante, por decir, su miedo o ira. Si el nio piensa
que el cuidador posee los sentimientos que est manifestando, su propio
estado emocional negativo, en lugar de ser regulado en una direccin
descendente, probablemente aumentar, tal como el mirar a un padre
temeroso o enojado es claramente una causa de alarma.
11:
Self Psicolgico:
Representaciones de
2do. orden
Self Fsico
Representaciones
Primarias
NIO CUIDADOR
Fonagy, Gergely, Jurist y Target
2!!2"
Fig. 3.1 #spacio intersu$%eti&o y la sim$oli'acin de la emocin
s
e
(
a
l
e
)
p
r
e
s
i
n

n
o

&
e
r
$
a
l
*
a
n
i
f
e
s
t
a
c
i
n

d
e
l

r
e
f
l
e
%
o
e
)
p
r
e
s
i
n

d
e
l

a
f
e
c
t
o

m
e
t
a
$
o
l
i
'
a
d
o
Self constitucional
en estado de
alertamiento
Representacin del a
estado del self!
Internali"acin de la
imagen del o#$eto
%&presin
'arcada
Refle&in
Resonancia
+nculo sim$lico
del estado interno
Este problema de atribucin es resuelto por un rasgo perceptual
especfco de las manifestaciones de refejo de los padres, a las cuales
siguiendo a Gergely y Watson nos referimos como marcaje. Marcar se
logra tpicamente produciendo una versin exagerada de la expresin
emocional de los padres, similar a la manera como si de las
manifestaciones emocionales que son producidas caractersticamente en
el juego simblico. Cuando el nio es sensible al marcaje, ve la expresin
de la madre como un refejo de s mismo y as no lleva a sus
consecuencias normales. De esta manera, el nio evita interpretar la
realidad como es e impone una construccin alternativa sobre ella. Esto
constituye un alejamiento de la inmediatez de la realidad fsica. La
manifestacin del marcador, sin embargo, es sufcientemente cercana a
la expresin usual de los padres de esa emocin para que el infante
reconozca su contenido disposicional. Sin embargo, el marcaje de la
manifestacin inhibe la atribucin de la emocin percibida a los padres,
porque es contingente de la conducta del nio, l por lo tanto asume que
se aplica a s mismo.
118
En la infancia la respuesta contingente y congruente de la fgura de
apego es as mucho ms que la provisin de consuelo de una presencia
protectora. Es un medio principal por el cual adquirimos una
comprensin de nuestros propios estados internos, que es un paso
intermedio en la adquisicin de la comprensin de los otros como
entidades psicolgicas. En el primer ao, el infante solamente tiene una
conciencia primaria de estar en un estado emocional interno particular.
Tal conciencia es no-causal o epifenomenal en el sentido de que no posee
ningn uso funcional para el sistema. Es en el proceso de
bioretroalimentacin social que estas experiencias internas son
mayormente atendidas y se desarrolla un rol funcional (un valor seal) y
un rol en la modulacin o inhibicin de la accin. De esta manera la
relacin de apego primaria puede asegurar el paso de una conciencia
primaria de estados internos a una conciencia funcional. En la
conciencia funcional un concepto correspondiente al sentimiento de ira
(la idea de ira ms que la experiencia de ira) puede ser usada para
estimular y as inferir el estado mental correspondiente del otro. Tambin
puede ser usada para servir a un valor seal para dirigir la accin. El
establecimiento robusto de estas capacidades puede asegurar que el
individuo es capaz no solo de moderar su ira a travs de la
autorregulacin sino que puede tambin utilizarla para iniciar acciones
que probablemente enfrenten de manera efectiva la causa. En la
ausencia de conciencia funcional de la ira, una vez despertada, puede
experimentarse como abrumadora y el individuo estar en una
considerable desventaja en la creacin de estrategias efectivas para
dirigirse a la causa de la insatisfaccin que genera esta emocin. Debe
sealarse que esto no es lo mismo que la conciencia refejante de la
emocin, donde el individuo puede hacer que un estado mental causal
se vuelva antes el objeto de atencin, y sin l, provocar una accin.
Mientras que la conciencia funcional est intrnsecamente ligada a la
accin, la conciencia refejante est separada de sta. Tiene la capacidad
de alejarse de la realidad fsica y puede sentirse como no real.
Numerosos estudios proveen evidencia consistente con el modelo de
retroalimentacin social. Por ejemplo, un estudio reciente de madres que
cantan a sus hijos cuando estn ansiosos, demostr que mientras las
madres con apego seguro fueron capaces de combinar manifestaciones
maternales de emociones incompatibles con manifestaciones emocionales
de afecto congruente, las madres evitantes cantaban expresando
solamente emociones incongruentes mientras que las madres cuya
clasifcacin de apego era preocupado cantaban con tristeza, refejando el
11D
afecto del nio (Milligan et al. 2003). Las dos ltimas estrategias seran
consideradas en el modelo Gergely-Watson como estrategias no-ptimas
para el logro de la regulacin del afecto. De manera similar, un estudio
no publicado llevado a cabo en nuestro laboratorio mostr que el alivio
rpido de bebs ansiosos de seis meses de edad podra predecirse en
base al grado de contenido emocional de la expresin facial de la madre
durante el proceso de consuelo, las madres de respondedores rpidos
mostraron algo ms de miedo, un poco menos alegra, pero tpicamente
una variedad de otros afectos adems de miedo y tristeza. Las madres de
respondedores rpidos tuvieron mucha ms probabilidad de manifestar
estados afectivos mltiples (afectos complejos). Nosotros interpretamos
estos resultados como soporte de la nocin de Gergely y Watson acerca
de la cara de la madre como una representacin secundaria de la
experiencia del infante - la misma, pero no la misma. Esto es conciencia
funcional con la capacidad de modular los estados del afecto.
Podemos asumir que el descubrimiento de los infantes de su alto grado
de control contingente sobre las reacciones de sus cuidadores, los
estimula positivamente y les provoca sentimientos de efcacia causal.
Tambin son ms propensos a experimentar los cambios placenteros en
sus estados afectivos que son provistos por las interacciones calmantes
moduladoras del afecto de los padres. (al respecto, ver Gergely y Watson,
1996, 1999). Ya que estas interacciones moduladas frecuentemente
implican refejo del afecto, los infantes pueden llegar a asociar el control
que tienen sobre las manifestaciones refejantes de los padres con el
consiguiente cambio positivo en su estado afectivo, consiguiendo
experimentar el self como un agente auto-regulador (Gergely y Watson,
1996, 1999). El establecimiento de representaciones de emociones de
segundo orden crea las bases para la regulacin afectiva y el control de
impulsos y provee una pieza esencial para el desarrollo posterior de la
capacidad crucial de mentalizacin en el nio. Si el cuidador refeja la
emocin del beb de manera imprecisa o si se niega a llevar a cabo esta
funcin, los sentimientos del beb no tendrn etiqueta, sern confusos y
vividos como des-simbolizados y por lo tanto difciles de regular.
El cuidador que es capaz de dar forma y signifcado a los estados
afectivos e intencionales del nio pequeo, a travs del refejo facial y
vocal y con interacciones alegres, provee al nio de representaciones que
formarn el ncleo central de su sentido de ser en desarrollo (ver Fig.
3.2). Para un desarrollo normal, el nio necesita experimentar una
mente que tenga a su mente en mente y que sea capaz de refejar sus
sentimientos e intenciones de manera precisa, pero en una forma no
11E
abrumadora (por ejemplo cuando se reconocen los estados afectivos
negativos). Esta es la experiencia que un nio psicolgicamente
descuidado podra nunca tener, an cuando no haya dudas acerca de la
provisin adecuada de cuidados fsicos. El nio que no ha experimentado
el refejo integrativo del cuidador de sus estados afectivos, no puede crear
representaciones de estos y podra ms tarde tener problemas para
diferenciar la fantasa de la realidad, y la realidad fsica de la psquica.
Esto deja al individuo vulnerable a los modos primitivos de representar la
subjetividad y el self agentivo el cual no es totalmente representacional o
refejante.
Equivalencia psquica y el modo de simulacin
Si, como hemos argumentado, experimentar un pensamiento como solo
un pensamiento es un logro del desarrollo, cmo es la realidad psquica
antes de ser experimentada como psquica?
Hemos sugerido que la conciencia temprana de los estados mentales
tiene lugar de dos modos (Fonagy y Target 1996; Target y Fonagy 1996).
Uno equipara el interior con el exterior. Lo que existe en la mente debe de
existir en el mundo externo, y lo que existe afuera debe invariablemente
El infante internaliza la representacin del cuidador para formar un self psicolgico
La interaccin segura y alegre con el cuidador lleva a la integracin de modos primitivos de
experimentar la realidad interna hacia la mentalizacin
11F
,nternali'acinn
Representacin del
estado mental del
infante
Figura de apego
,nferencia ,nfante
-.cleo del
self
psicolgico
Fig. 3.( -acimiento del self psicolgico
Figura de apego descubre la mente del infante (subjetividad
existir tambin en la mente. No puede haber diferencias en la perspectiva
acerca del mundo externo porque es isomrfco con el interno. La
equivalencia psquica, como un modo de experimentar el mundo
interno, puede causar gran tensin porque la proyeccin de la fantasa
sobre el mundo externo es sentida como inevitablemente real. Un nio de
tres aos de edad pidi a su padre que le consiguiera un disfraz de
Batman en su viaje al extranjero. El padre tuvo muchas difcultades,
pero eventualmente encontr una elegante tienda de disfraces y compr
un costoso disfraz. Desafortunadamente, el disfraz era tan real que el
nio se asust cuando se vio en el espejo, se neg a usarlo otra vez y
volvi a usar la falda de su madre como la capa de Batman.
El otro modo, de simular o pretender en relacin a los estados mentales
es por lo tanto esencial. Aqu el estado mental del nio es desacoplado de
la realidad externa o fsica, pero se piensa que el estado interno no tiene
implicaciones en el mundo externo. La experiencia interna del nio est
separada del resto del Self. El modo de simulacin es ilustrado con un
incidente trivial donde un nio de dos aos y medio estaba jugando con
una silla de jardn a su lado, empujndola y evidentemente disparndole
a un enemigo imaginario. Sin embargo, cuando se le pregunt, eso es
una silla o un tanque?, l inmediatamente puso la silla apropiadamente
y se retir del juego. En el modo de simulacin el nio puede creer que
una silla es un tanque, sin esperar que dispare balas de verdad, y ha
habido demostraciones experimentales de que un nio pequeo puede
mantener creencias alternativas o cambiantes en su mente si stas
tienen algn papel en el juego ms que en la realidad
2
. Creemos que
Freud (1924) se refri a los vestigios de este estado de desarrollo cuando
describi (en el escrito sobre La prdida de la realidad en las neurosis y
psicosis): ... un dominio que se separa del mundo real exterior... se
mantiene libre de las demandas de las exigencias de la vida, como una
especie de reserva; no es accesible para el Self, sino que est apenas
ligado a l (p. 187). Ron Britton (1992) tambin ha descrito un rea de
pensamiento protegida de la realidad y preservada como un rea de
sueos diurnos o de fantasas de masturbacin... un lugar donde
algunas personas pasan la mayor parte de su vida (p. 4). Es crucial
recordar que por diferentes razones ni el modo de simulacin ni el de
equivalencia psquica pueden crear experiencias internas que tengan la
cualidad completa de realidad interna; la equivalencia psquica es
6
9opni, ! <lau$ter (1221) crearon una 'ersin pretendida de la tarea de cambio de creencia. Le
pidieron a los nios &ue (in$ieran &ue un 'aso 'aco tena una bebida de cocolate, despu)s el 'aso era
'aciado por el adulto ! se le peda al nio &ue pretendiera &ue aora el 'aso estaba lleno de limonada.
+asi nin$;n nio de : aos tu'o di(icultad para recordar &ue el primer contenido ima$inario era cocolate.
11G
demasiado real mientras que pretender es demasiado irreal. En el
desarrollo normal el nio integra estos dos modos para llegar a la
mentalizacin, o modo refejante, en el cual, los pensamientos y
sentimientos pueden ser experimentados como representaciones. Las
realidades interna y externa son percibidas como ligadas, pero
separadas, y no tienen que ser ms ni igualadas ni disociadas una de la
otra.
En el trabajo clnico con los pacientes lmite, las palabras referentes a
estados internos son ms comnmente usadas con la esperanza del
terapeuta que de stas tengan un impacto real en el paciente. Mientras
el paciente se encuentra en modo de simulacin-pretender, sin embargo,
las palabras pueden ser entendidas pero no tienen implicacin real para
el individuo a quin y acerca de quin son dichas. La terapia puede
llevarse a cabo por semanas, meses y algunas veces hasta aos, en el
modo de simulacin de la realidad psquica, donde los estados internos
son discutidos ampliamente, algunas veces con excesivo detalle y
complejidad y an no verse progreso ni experimentarse una comprensin
real. Claro est, junto con el sobre-uso de los trminos de estado mental,
la excesiva complejidad, la presencia simultnea de formulaciones
incompatibes o su fcil alteracin son todos indicadores de que la terapia
est ocurriendo en el modo de simulacin.
Mentalizacin
Mentalizacin, la capacidad para pensar acerca de los estados mentales
como separados pero como causas potenciales de acciones, es asumida
por nosotros de surgir a partir de la integracin de los modos de
funcionamiento pretendido y equivalencia psquica. Esto sucede de
manera ptima en el contexto de una relacin alegre entre padres-hijo.
En este tipo de relacin los sentimientos y pensamientos, deseos y
creencias pueden ser vividos por el nio, como signifcativos y
respetables por un lado, pero por el otro como diferentes de la realidad
fsica. Tanto el modo de funcionamiento pretendido como el psquico
equivalente son modifcados por la interaccin con el padre o la madre en
lo que Winnicott (1971) nombr incomparablemente, un espacio
transicional. La mentalizacin como concepto ha sido parte del
pensamiento psicoanaltico desde su comienzo. Ha representado una
gran lnea terica en el psicoanlisis francs por al menos los ltimos
cuarenta aos (Lecours y Bouchard 1997). En la tradicin francesa el
concepto est limitado a la transformacin de los impulsos y afectos. Una
112
tradicin diferente se origina a partir de la teora de pensamiento de Bion
(Bion 1957, 1962b). Andre Green (1975, 1977) estuvo cerca de integrar
exitosamente el concepto de Bion con el de la tradicin parisina de Pierre
Marty (1991) y Luquet (1988).
La teora de Bion sobre el pensamiento identifca el origen de la
capacidad simblica de una manera anloga a la nocin freudiana de que
el pensamiento surge de la tolerancia a la frustracin, tal vez mejor
conocida como control de impulsos o regulacin del afecto. Bion
considera que la progresin a un evento mental comienza con
impresiones sensoriales. stas no tienen cualidad psquica y son
llamadas elementos beta. Estos elementos requieren funcin alfa para
ser elaborados psquicamente. Los elementos alfa son los ladrillos de
los pensamientos. El concepto de Bion acerca de las pre-concepciones,
esto es, predisposiciones heredadas a patrones de pensamiento, fue
inicialmente controversial, pero la literatura sobre gentica conductual la
ha hecho parecer como una suposicin cada vez mucho menos
improbable. Resulta que los gemelos idnticos, an criados por separado,
comparten patrones de pensamiento en un nivel bastante sofsticado,
resultando en un sistema similar de valores y preferencias (Plomin et al.
1997). La unin de los elementos alfa para crear la experiencia interna es
similar a nuestra concepcin de estados refejantes del afecto y la
creacin de representaciones de segundo orden. Para Bion, el
pensamiento emerge cuando los elementos se unen para representar algo
que no est presente (Bion 1962a, 1965). Es fascinante que la nocin de
Bion de los orgenes del pensamiento de orden superior basados en la
idea de lo no presente, es bsicamente idntica a la nocin de la ciencia
cognitiva actual de una falsa creencia como la prueba de acidez de la
presencia de mentalizacin (ver ms abajo). As mismo, Bion de acuerdo
con la lnea de pensamiento desarrollada en este volumen, enfatiza los
procesos interaccionales intersubjetivos que subyacen la evolucin del
pensamiento. En la visin de Bion, la madre desintoxica el estado de
tensin del nio a travs de su propia ensoacin, lo que hace esta
tensin concebible para el beb a travs de un proceso que llama
contencin. El nfasis en la mentalizacin recibi impulso indudable
del progreso en flosofa de la mente y de escritos pertenecientes a la
postura intencional y la teora de la mente (Fonagy 1991; Fonaty y
Target 1997, 2000; Fonagy et al. 2000). Durante las ltimas dcadas
flsofos (Dennett 1987; Fodor 1987, 1992; Bogdan 1997) y tericos
cognitivos del desarrollo (Astington et al. 1988; Wellman 1990; Perner
1991; Whiten 1991; Baron-Cohen et al. 1993; Hirschfeld y Gelman 1994;
167
Baron-Cohen et al. 2000) se han enfocado en la naturaleza y orgenes de
desarrollo de nuestra capacidad para atribuir estados mentales causales
a otros. Inicialmente, fue Dennett (1987) quin argument que aplicar tal
estrategia interpretacional mentalista, que llam postura intencional,
era una adaptacin signifcativa que nos permita predecir el
comportamiento del otro.
En oposicin a la perspectiva cognitiva actual sobre el desarrollo, la cual
sostiene que los nios pequeos atribuyen a otros estados mentales
intencionales (como metas, emociones, deseos y creencias) como causas
de sus acciones, desde una perspectiva psicodinmica nosotros
proponemos que la capacidad de mentalizacin es un logro de desarrollo
facilitado en gran manera por el apego seguro (Fonagy 1991, 1997). La
evidencia tal como el desempeo de nios pequeos en las tareas de
falsas creencias apoya este argumento. Wimmer y Perner ( 1983) fueron
los primeros en demostrar que nios de tres aos de edad que
observaron a una persona dejar un objeto en el contenedor A y salir de la
habitacin y luego vieron que el objeto era transferido al contenedor B en
ausencia de la persona, cometieron el error (basado en la realidad) de
predecir que cuando el individuo volviera, buscara en el contenedor B
(donde el objeto est) en lugar de en el contenedor A (donde dej el
objeto). A la edad de cuatro o cinco, los nios no cometen ms este error,
tienden a predecir correctamente que la persona va a buscar en el
contenedor A, porque son capaces de atribuir una falsa creencia a l o a
ella.
La adquisicin de esta capacidad ha llegado a ser conocida como el
desarrollo de la teora de la mente. La Teora de la mente es un
conjunto de creencias y deseos interconectados, que se atribuyen para
explicar el comportamiento de una persona. Baron-Cohen y
Sweettenham (1996) preguntaron apropiadamente ...cmo es que los
nios pequeos dominan conceptos tan abstractos como creencia (y falsa
creencia) con tanta facilidad, y al mismo tiempo apenas hacen lo mismo
con el mundo encima? (p. 158). En modelos actuales de desarrollo de
teora de la mente el nio tiende a ser visto como un procesador aislado
de informacin, que construye una teora de la mente utilizando
mecanismos biolgicos los cuales, cuando la habilidad del nio no es
ptima, tiene una tasa esperable de falla (ver Carpendale y Lewis en
prensa, para una perspectiva alterna fresca pero controversial). Desde el
punto de vista de la psicopatologa del desarrollo y su tratamiento
psicosocial, esta es claramente una escena rida, que ignora el papel
central de la relacin emocional del nio con sus padres en el desarrollo
161
de la habilidad para entender las interacciones sociales en trminos
psicolgicos. El desarrollo de la comprensin de los nios de los estados
mentales est incrustado en el mundo social de la familia, con su
compleja y frecuentemente intensa red de relaciones de carga emocional,
las cuales son despus de todo gran parte de lo que el refejo temprano
requiere comprender. Por tanto, no debera sorprendernos que la
naturaleza de las interacciones familiares, la calidad del control parental
(Dunn et al. 1991b), las plticas de los padres acerca de las emociones
(Denham et al. 1994) y la profundidad de las discusiones de los padres
que involucran afectos (Dunn et al. 1991a) estn todos fuertemente
asociados con la adquisicin de la postura intencional en estudios
observacionales. Perner et al. (1994) reportaron que los prescolares que
tienen hermanos demuestran una comprensin de falsa creencia a una
edad ms temprana que los nios que no tienen. Jenkins y Astington
(1996) replicaron este efecto de los hermanos, sin embargo, ellos
encontraron que el efecto era menos pronunciado en nios con
habilidades lingsticas ms avanzadas. Lewis et al. (1996) tambin
encontraron que el nmero de hermanos y el desempeo en tareas de
falsa creencia estaban asociados, pero sobre todo encontraron un efecto
ms consistente de los hermanos y parientes mayores en el desarrollo de
la comprensin de la falsa creencia. Rufman et al. (1998) encontraron
efectos benfcos para los hermanos mayores no as para los menores en
una serie de experimentos con numerosos participantes. Sin embargo, el
efecto de los hermanos no fue replicado, en dos estudios ms recientes
que involucraban familias de clase trabajadora (Cutting y Dunn 1999;
Cole y Mitchell 2000). Esto sugiere que puede ser la naturaleza de las
relaciones que los nios experimentan ms que solo el nmero de
personas en la casa lo que infuencia el desarrollo (Hughes et al. 1999).
Existe ms evidencia de correlaciones entre desarrollo social cognitivo y
el estilo parental (Rufmann et al. 1998; Hughes et al. 1999; Vinden
2001), aspectos de la conversacin padres-nio (Sabbagh y Callanan
1998), apego (Fonagy et al. 1997a, 1997b; Meins 1997; Meins et al. 1998;
Symons y Clark 2000), educacin de la madre (Cutting y Dunn 1999) y
circunstancias socioeconmicas (Holmes et al. 1996).
Adems, numerosos estudios han encontrado correlaciones entre el
lenguaje y la comprensin social (e.g. Happ 1995; Jenkins y Astington
1996; Cutting y Dunn 1999; de Villiers 2000). En estudios
longitudinales, las formas de la pltica familiar sobre los estados
mentales han sido relacionadas con el xito posterior en pruebas de falsa
creencia. Adems, las madres que piensan en sus hijos en trminos
166
mentalsticos (teniendo en mente la mente) y por lo tanto que
presumiblemente hablan con sus hijos acerca del mundo psicolgico,
tienen hijos que estn ms avanzados que otros nios en la comprensin
de creencias (Meins et al. 1998; Meins y Fernyhough 1999).
Correlaciones similares entre la interaccin de la familia y el desarrollo
de la comprensin del nio de las emociones tambin han sido
reportadas (e.g. Dunn et al. 1991b; Hooven et al. 1995; Kuebli et al.
1995; Steele et al. 1999). En un estudio longitudinal, Astington y Jenkins
(1995) encontraron que las habilidades tempranas para el lenguaje
predicen el desempeo posterior en falsas creencias pero la competencia
temprana en falsas creencias no predice posteriores habilidades para el
lenguaje, apoyando la conclusin de que el lenguaje es importante en el
desarrollo cognitivo social.
Investigacin con nios sordos tambin provee evidencia de que la
interaccin social es importante para el desarrollo de una comprensin
mentalista. Algunos estudios han mostrado que los nios sordos con
padres que pueden escuchar presentan un retraso en el desarrollo de la
comprensin de falsas creencias, mientras que los hijos sordos de padres
sordos no muestran retraso (Peterson y Siegal 2000; Woolfe et al. 2002).
Esto parece deberse a que los padres sordos son usuarios nativos del
lenguaje de seas y de esta manera sus hijos estn expuestos a la
conversacin normal, pero los padres que escuchan son menos fuidos en
el lenguaje de seas y por lo tanto sus nios no estn expuestos a
conversaciones complejas acerca de los eventos de todos los das en
relacin a acciones, creencias y emociones de las personas.
La conversacin acerca del mundo mental bien puede ser esencial para el
desarrollo de la comprensin social. La habilidad para dar signifcado a
nuestras propias experiencias psicolgicas se desarrolla como resultado
de nuestro descubrimiento de las mentes detrs de la acciones de las
personas.
Para propsitos de investigacin hemos operacionalizado la habilidad
para aplicar una estrategia de interpretacin mentalista como una
funcin refexiva (Fonagy et al. 1998), como la interpretacin plausible
del comportamiento propio y de los dems en trminos de estados
mentales subyacentes. Esto implica estar conciente de que las
experiencias dan lugar a ciertas creencias y emociones; que creencias y
deseos particulares resultan en ciertos tipos de comportamiento; que
existen relaciones transaccionales entre creencias y emociones y que
fases o relaciones particulares del desarrollo estn asociadas con ciertos
sentimientos y creencias. No esperamos que un individuo articule esto
16:
tericamente, pero s que lo demuestre en la manera en que interpreta
los eventos en las relaciones de apego, cuando se le pide que lo haga.
Las personas diferen en el grado en el que son capaces de ir ms all del
fenmeno observable para explicar las acciones propias y de los dems
en trminos de creencias, deseos, planes y dems. Esta capacidad
cognitiva es un determinante importante de las diferencias individuales
en la auto-organizacin al estar ntimamente relacionada con muchas
caractersticas que defnen la propia forma de ser, tales como auto-
conciencia, autonoma, libertad y responsabilidad (Cassam 1994; Bolton
y Hill 1996). La postura intencional, en el sentido amplio considerado
aqu (i.e. incluyendo los actos inconscientes aparentemente irracionales)
crea la continuidad de la propia experiencia la cual es el soporte de una
estructura propia coherente.
Ms recientemente, la FR (funcin refexiva) se ha considerado ligada a
la nocin de Bogdan de la capacidad interpretativa (Bogdan 1997, 2001).
La funcin interpretativa interpersonal (FII) es considerada como el
producto de un sistema neural dominante que est envuelto en el
procesamiento de todas las experiencias y afectos nuevos. Est
defnicin es ms o menos idntica al modelo bsico de pensamiento de
Bion (ver Bion 1962a, 1963, 1970), e implica un cambio mayor desde la
original funcin refexiva (FR) y teora de la mentalizacin que surge de
una simple extensin de la teora de Main (Main y Hesse 2001) sobre el
monitoreo metacognitivo de experiencias relacionales. En este nuevo
modelo, existe un fuerte lazo con hallazgos neurocientfcos recientes,
tales como el de Damasio (2003) y con la teora psicopatolgica de
Clarkin y Kernberg de la regulacin del afecto (Clarkin y Lenzenweger
1996; Clarkin et al. 1999). La FII consiste en funciones interpretativas en
los dominios relacionados a la regulacin del afecto, atencin y funcin
refexiva.
El concepto de FII rene los elementos bsicos de nuestro modelo de
desarrollo. El principal contacto emocional con la madre se da va el
proceso de refejo parental del afecto, como Watson y Gergely lo han
subrayado ms arriba. Esto es crucial en la creacin de representaciones
de segundo orden de la experiencia constitucional bsica de los estados
internos, y provee las bases para la regulacin del afecto en el nio.
Estas representaciones de segundo orden estn en cruce de camino de
los modos de funcionamiento en la equivalencia psquica y el pretender.
Esto se asemeja a la dicotoma de Bion entre los segmentos psicticos y
no psicticos de la personalidad, los cuales estn basados en el pensar o
no pensar sobre las experiencias (Bion 1957). El modelo ahora distingue
168
dos tipos de procesos interpretativos: aquellos dirigidos
predominantemente a interpretar las cogniciones de uno mismo y de los
dems (FII-c) y aquellos que estn dirigidos a los estados afectivos (FII-a).
La dicotoma puede ayudar a explicar porqu el TP narcisista y los
psicpatas pueden tener un alto nivel de FR medido con la AAI y no
estar en contacto con sus propias emociones o las de otros.
Funcin refexiva y apego.
La funcin refexiva es evaluada y medida a travs de puntajes de la AAI
de acuerdo a los lineamientos dispuestos en el Manual de Funcin
Refexiva (Fonagy et al. 1998). Las caractersticas de las narrativas de
apego que los evaluadores buscan como evidencia de una alta FR
incluyen: conciencia de la naturaleza de los estados mentales (tales como
la opacidad de los estados mentales), esfuerzos explcitos para descifrar
los estados mentales que subyacen el comportamiento, reconocimiento
de los aspectos de desarrollo de los estados mentales y muestra de
conciencia de los estados mentales en relacin al entrevistador. Se
encontr una fuerte relacin entre las puntuaciones en la escala de FR y
el comportamiento en una situacin extraa (Ainsworth et al. 1978) de
nios cuyas madres y padres haban sido evaluados utilizando la AAI
antes del nacimiento del nio (Fonagy et al. 1991). En un estudio
subsiguiente con la misma muestra, encontramos que la FR era
predictiva en particular del apego seguro con las madres, en casos donde
independientemente las madres reportaron una signifcativa deprivacin
durante la infancia (Fonagy et al. 1994).
Un nmero creciente de evidencia asocia mentalizar con apego. La
conciencia del cuidador sobre el estado mental del nio parece ser un
predictor signifcativo de la probabilidad de un apego seguro. Evidencia
reciente por Slade y sus colegas proveen una pista importante sobre el
rompecabezas de la transmisin intergeneracional de la seguridad de
apego. Demostraron que las madres autnomas (seguras) en el AAI
representaron la relacin con sus hijos de una manera ms coherente,
comunicando ms gozo y placer en la relacin que las madres des-
preocupadas y pre-ocupadas (Slade et al. 1999). Que la representacin
de la madre de cada nio es el determinante crtico del status del apego
y es consistente con la relativamente baja concordancia en la
clasifcacin del apego de los hermanos (van Ijzendoorn et al. 2000).
Creemos que la capacidad de los padres para adoptar la postura
intencional hacia un nio todava-no-intencional, para pensar acerca de
16D
ste en trminos de pensamientos, sentimientos y deseos en la mente del
nio y en su propia mente en relacin al nio y al estado mental de ste,
es la clave mediadora de la transmisin del apego y da cuenta de las
observaciones clsicas acerca de la infuencia de la sensibilidad del
cuidador (Fonagy et al. 1995b). Aquellos con una fuerte capacidad para
refejar en su estado mental y en el de sus cuidadores en el contexto de
la AAI tuvieron muchas ms posibilidades de tener nios apegados a
ellos de manera segura -un hallazgo que nosotros hemos ligado a la
capacidad de los padres para fomentar el desarrollo del self en el nio
(Fonagy et al. 1993). La asociacin entre la funcin refexiva de los
padres y la seguridad del nio es ms fuerte cuando existe alguna
adversidad en la historia de la madre (Fonagy et al. 1994). Hemos
sugerido que la probabilidad de la transferencia intergeneracional de
trauma y adversidad se reduce con la capacidad de la madre para refejar
en ella misma y en los dems pensamientos y sentimientos relacionados
con su historia. Mientras que est claro que el maltrato infantil en el
pasado de los padres es un factor de riesgo importante en el abuso de los
nios (Widom 1989), ste no es el resultado inevitable (Langeland y
Dijkstra 1995). En un estudio, 10 madres que haban sido capaces de
romper el ciclo de abuso difrieron de 14 madres que no pudieron
hacerlo, en trminos de mayor habilidad para hablar acerca de su
pasado en una forma coherente, signifcativa e integrada que les permita
refejarse en el estilo de crianza de sus hijos (Egeland y Susman-Stillman
1996). Es interesante notar en este contexto, que las madres de nias
sexualmente abusadas por hombres, parecen tener menos capacidad
para pensar en sus hijas en trminos de estado mental que las madres
de grupos demogrfcos similares cuyos nios no fueron maltratados
(Normandin et al. 2002).
Una serie de estudios por Arietta Slade y su grupo (Slade et al. 2001) han
demostrado que las madres con una FR alta en el AAI pueden tener
tambin una FR alta en la Entrevista de Desarrollo para Padres (una
entrevista que explora la representacin de la madre o el padre de su
hijo) y tener nios apegados a ellas de manera segura. Una prueba
directa posterior de nuestra hiptesis de que la crianza mentalizada
engendra seguridad en el apego de los nios fue hecha por Elizabeth
Meins y sus colegas (Meins et al. 2001). Ellos analizaron el contenido del
discurso de madres en interaccin con sus hijos de seis meses de edad y
codifcaron el nmero de comentarios que la madre haca sobre los
estados mentales del nio (conocimientos, deseos, pensamientos,
intereses), el vnculo emocional del nio (e.g. aseveraciones acerca de que
16E
el nio estaba aburrido), comentarios de los procesos mentales del nio
(ests pensando?) o comentarios acerca de lo que el nio piensa que la
madre piensa o de los intentos del nio para manipular el estado mental
de la madre (solo ests jugando conmigo?) Los comentarios fueron
posteriormente codifcados como apropiados si un codifcador
independiente estaba de acuerdo en que la madre estaba leyendo el
estado mental del nio correctamente, en lnea con la historia inmediata
de interaccin y no estaba solo tomando un atajo hacia las intenciones
aparentes del nio con aseveraciones sobre estados mentales putativos
que eran incongruentes con el estado mental del nio en ese momento.
La proporcin de tales comentarios apropiados relacionados al estado
mental estuvo despus fuertemente asociada con la seguridad del
apego en los nios 6 meses despus y contribuy signifcativamente a la
prediccin an cuando se controlaron medidas tradicionales de
sensibilidad maternal. En un trabajo posterior Muzik y Rozenblum
(2003) reportaron un estudio en una muestra de comunidad de 100
mujeres y sus hijos de 7 meses de edad. Las narrativas de las madres
fueron evaluadas a travs de la Entrevista de Modelo de Trabajo del Nio
(MTN) (Zeanah y Benoit 1995). La conducta maternal fue evaluada a
travs de la observacin de las interacciones madre-hijo durante el juego
libre y tareas de enseanza estructuradas. Las puntuaciones de estos
segmentos evaluaban (1) la sensibilidad conductual materna y (2) la
sensibilidad verbal materna o el nmero de comentarios mentales de la
mente hechos por la madre que refejaban atribuciones de estados
mentales/emocionales a sus hijos (e.g. creo que ests feliz jugando con
la pelota). El estudio incluy tres segmentos interactivos: (1) en el juego
libre madres y nios eran dejados solos en un cuarto con juguetes
adecuados para el nivel de desarrollo y se les deca que pasaran tiempo
jugando con sus hijos; (2) durante la tarea de enseanza, se les
planteaban a las madres dos retos, ensear a sus hijos a poner pelotas
de plstico en un contenedor de plstico transparente y despus (3)
apilar una serie de cubos. Todos los episodios interactivos tuvieron una
duracin de tres minutos. La conducta materna fue codifcada a partir
del videocaset a lo largo de muchas dimensiones utilizando un sistema
desarrollado por Miller et al. (2002). Las conductas evaluadas incluyeron
sensibilidad materna, intrusin, rechazo, afecto positivo y ansiedad. La
Funcin Refexiva evaluada en la Entrevista de Modelo de Trabajo del
Nio tuvo una correlacin de 0.4 con los comentarios mentales hechos
durante las tareas de enseanza. Las madres con puntaciones ms altas
en la escala de capacidad refexiva realizaron ms comentarios en
16F
relacin a la mente de la mente, sin embargo estas asociaciones fueron
observadas nicamente durante las tareas de enseanza ms
desafantes. Los comentarios mentalizantes y la capacidad refexiva
estuvieron ambos relacionados con la conducta maternal durante la
interaccin, pero no estuvieron relacionados con el afecto materno.
Representaciones balanceadas en la Entrevista de Modelo de Trabajo del
Nio estn asociadas con ms afrmaciones mentales de la mente
durante la tarea de enseanza. Con todo esto, se encontr evidencia
considerable para confrmar la hiptesis de que la transmisin
transgeneracional del apego seguro es alcanzada normalmente a travs
de la alta capacidad refexiva de la madre en relacin a las relaciones de
apego pasadas, y esto le permite mentalizarse en relacin al nio tanto
en trminos de representaciones del nio como del discurso en trminos
mentales de la mente con el infante durante tareas demandantes.
Ms que lenguaje del estado mental, la coherencia con la que el estado
mental del nio es percibido puede ser la variable crtica. En un estudio
por David Oppenheim (Koren-Karie et al. 2002) se les pidi a las madres
que narraran una interaccin de juego videograbada que haban tenido
momentos antes con sus hijos. Las madres que eran refexivas en su
narrativa, capaces de ver varias experiencias a travs de los ojos de sus
hijos y de obtener nuevos insights mientras hablaban, tenan muchas
ms probabilidades de tener nios con apego seguro que las madres que
tenan concepciones pre-hechas sobre el nio, que parecan imponer o
que no tenan la intencin de tratar de entender lo que estaba en la
mente del nio. Ms pertinente fue la observacin de que la clasifcacin
desorganizada del apego estuvo asociada con madres que eran
incoherentes, que cambiaban entre categoras sin encajar bien en
ninguna de ellas. As, la mentalizacin y la seguridad del apego en el
cuidador parecen ir de la mano y estar asociadas con un modelo
coherente de trabajo del nio que est bien impregnado de
representaciones de los estados internos.
La serie de estudios ya mencionada, demostr que niveles altos de
funcin refexiva estn asociados con buenos resultados en trminos de
apego seguro en el nio. La interrelacin entre estos dos dominios,
mentalizacin y apego, son tambin subestimados por observaciones del
desarrollo del nio. Como se revis anteriormente (p. 93) existe un lazo
claro entre la seguridad del apego en la infancia y la mentalizacin
precoz en la infancia temprana. En un estudio reciente acerca de la
relacin de la seguridad del apego en la infancia media y el desempeo
en la teora avanzada de tareas mentales de Happe con 78 nios, se
16G
encontr una correlacin de r=0.51 entre una escala de cuatro puntos de
seguridad del apego y desempeo de teora de la mente (Target et al. en
prensa). Nuestra habilidad para dar signifcado a nuestras propias
experiencias psicolgicas se desarrolla como resultado de nuestro
descubrimiento de las mentes detrs de las acciones de los dems. La
seguridad del apego en la AAI en 131 adolescentes moderadamente en
riesgo (Allen et al. 1998) predijo un bajo riesgo de trastorno de conducta
(TC) y delincuencia y estuvo asociado con competencia entre pares,
niveles ms bajos de conductas internalizantes y bajos niveles de
comportamiento desviado.
La relacin co-operativa basada en la coherencia de la percepcin del
estado mental del nio podra no ser el nico factor. El desarrollo de las
capacidades psicolgicas clave que dan nfasis a la teora del apego
pueden estar basadas en la relacin de apego (Fonagy y Target 2002;
Fonagy et al. 2002). Es muy probable que un mediador importante de la
asociacin de apego seguro y desarrollo de la teora de la mente est en
la regulacin del exitante fsiolgico. El apego seguro podra conducir a
la mentalizacin porque facilita un nivel ptimo de exitacin (Field 1985;
Kraemer 1999; Panksepp et al. 1999). Argumentos similares podran
estar en relacin al control voluntario. La capacidad para inhibir una
respuesta dominante en lugar de una subdominante es un logro clave del
desarrollo temprano (Kochaska et al. 2000; Rothbart et al. 2000).
Tambin parece estar poderosamente predicho por la seguridad del apego
al ao de edad (Kochanska et al. 2000; Kochanska 2001; Kreppner et al.
2001). Mentalizar implica poner a un lado la realidad fsica inmediata en
favor de una realidad menos pesada del estado interno del otro. Estudios
previos han asociado la adquisicin del control voluntario con el
desempeo en tareas de falsa creencia ya que siguen un programa de
desarrollo comn y comparten una regin cerebral comn y subyacen
tipos comunes de patologa (Carlson y Moses 2001). De esta manera,
podramos argir que los nios con antecedentes de apego seguro son
ms rpidos en la adquisicin de mentalizacin en el contexto de
relaciones sociales porque el apego seguro los ha equipado con la
capacidad apropiada para atender selectivamente a los aspectos crticos
de tales interacciones.
Nosotros sugerimos (1) que capacidades especfcas (regulacin de la
exitacin, control voluntario) unen la base segura que genera el apego
seguro con la funcin simblica en desarrollo; (2) que la unin del
fenmeno de la base segura al desarrollo de la mentalizacin ser
mayormente entendida como causal ms que como correlacional en el
162
grupo de capacidades que realzan la comprensin social adecuada, lo
que Bogdan (1997) llam interpretacin, estn atadas de manera
evolutiva a ella: en otras palabras, que la funcin evolutiva de la relacin
de apego en los humanos va ms all de la proteccin del infante
vulnerable; su funcin evolutiva es proveer un ambiente dentro del cual
la comprensin social pueda ser adquirida rpidamente y as, (3) que los
dfcit en el apego crean vulnerabilidad en el nio para retos ambientales
posteriores debido a trastornos en la capacidad interpretativa.
Bases neurolgicas de la mentalizacin.
La contribucin del apego seguro a la mentalizacin puede ser entendida
tanto en niveles neurobiolgicos como psicosociales, y creemos que la
comprensin de los retos para mentalizar en psicoterapia -tanto para el
terapeuta como para el paciente- requiere esta comprensin dual. Schore
(2001) ha revisado extensa evidencia que apoya esta tesis acerca de que
el apego seguro es esencial para el desarrollo ptimo de estructuras
cerebrales que dan soporte a la mentalizacin. El hemisferio derecho est
especializado en la emocin y la cognicin social y es dominante en los
primeros tres aos de la vida, proveyendo una oportunidad para que las
relaciones de apego participen en la formacin de los substratos
cerebrales de comportamiento socioemocional y de autoregulacin
emocional. Como Schore lo pone, as la relacin de apego confgura
directamente la maduracin de los sistemas del cerebro derecho para
hacer frente al estrs (p. 41). Estos sistemas median la capacidad para
regular las emociones en las relaciones interpersonales. Adscribe a la
corteza orbito-frontal los mecanismos regulatorios implcitos asociados
con los modelos internos de trabajo de las relaciones de apego. Advierte
adems que la amgdala y la corteza orbito-frontal, las cuales
contribuyen en conjunto a la experiencia emocional, permanecen
altamente plsticas durante toda la vida. As, las relaciones de apego
pueden continuar jugando un papel en el desarrollo de la regulacin
cerebral de las emociones a travs de la vida.
Sin embargo, nuestra comprensin de las bases neurobiolgicas de la
mentalizacin sigue siendo rudimentaria, la evidencia convergente de
estudios con primates humanos y no-humanos con una amplia variedad
de metodologas (p.ej. efectos de lesiones cerebrales, neuroimagen,
registros de actividad unitaria) implica muchas reas cerebrales en los
procesos de vinculacin social, cognicin social y mentalizacin (ver Allen
y Fonagy, 2002). Podemos considerar la responsividad a las expresiones
1:7
faciales comunicativas como prototpicas de la mentalizacin implcita.
Tal responsividad depende de informacin visual altamente procesada e
integrada en el lbulo temporal (sulcus temporal superior) para proveer
la identifcacin del individuo y de sus seales expresivas (Bonda et al.
1996; Frith y Frith 1999, 2000; Emery y Perett 2000); esta informacin
identifcadora es rpidamente procesada en busca de signifcancia
emocional en la amgdala (Rolls 1999; Aggleton y Selfung 2000; Emery y
Perrett 2000; Stone 2000). Sin embargo, mentalizar en lnea durante las
interacciones interpersonales, requiere control ejecutivo, el cual incluye
fexibilidad e interpretaciones continuamente actualizadas de las pistas
emocionales a la vez que se regulan los propios estados y expresiones
emocionales.
La corteza orbitofrontal juega un papel prominente en esta responsividad
fexible y en la auto-regulacin (Rolls 1999; Elliott et al. 2000) y de
acuerdo con la visin de Schore, existe evidencia de lateralizacin del
hemisferio derecho en este aspecto (Brownell et al. 2000).
Mentalizar depende de manera substancial del funcionamiento ptimo de
la corteza prefrontal (Blair y Cipolotti 2000; Rowe et al. 2001; Stuss et al.
2001; Segal y Varley 2002; Adolphs 2003). Las cortezas prefrontales
medial y orbital se han relacionado con la regulacin de las relaciones
interpersonales, co-operatividad social, conducta moral y agresin social
(Davidson et al. 2000; Greene y Haidt 2002; Kelley et al. 2002; Damasio
2003; Schore 2003). El funcionamiento ptimo de la corteza prefrontal,
depende de un alertamiento ptimo. La regulacin neuroqumica de la
corteza prefrontal es complementaria a la de la corteza posterior y a la de
estructuras subcorticales
3
(Arnsten 1998; Arnsten et al. 1999b). Arnsten
y Mayes (Arnsten 1998; Arnsten et al. 1999; Mayes 2000b) han
argumentado que cuando la exitacinexcede un cierto umbral, es como si
sucediera un cambio neuroqumico. Este cambio nos saca del modo
ejecutivo de respuesta fexible y nos lleva a un modo de lucha o huda de
respuesta centrada en la accin. Aquellos que tienen relaciones de apego
inseguras o desorganizadas estn sensibilizados a los encuentros
interpersonales ntimos, experimentan un alto nivel de alertamiento y el
:
+on el aumento del ni'el de acti'acin cortical a tra')s de la interaccin de los sistemas de norepine(rina
al(a 6 ! dopamina 31, la (uncin cortical pre(rontal meBora en capacidades tales como la anticipacin
(cambiar de (oco de atencin), planeacin?or$anizacin ! memoria de trabaBo. +on estimulacin e%cesi'a,
la acti'idad inibitoria de norepine(rina al(a 1 ! dopamina 31 aumenta@ la corteza pre(rontal se
desconecta ! la corteza posterior ! las (unciones subcorticales toman el mando. Los ni'eles en aumento
de norepine(rina ! dopamina interact;an de tal manera &ue al rebasar el umbral, el balance cambia del
(uncionamiento pre(rontal eBecuti'o a la codi(icacin de memoria mediada por la am$dala ! a las
respuestas automAticas subcorticales (lucaHudaHcon$elamiento).
1:1
nivel relativo de alertamiento en la parte frontal o posterior de la corteza
fcilmente falla posteriormente.
La activacin de la corteza prefrontal medial (incluyendo la corteza
prefrontal ventromedial que se superpone con la corteza orbitofrontal) ha
sido demostrada en una serie de estudios de neuroimagen en conjunto
con una amplia variedad de inferencias de teora de la mente, tanto en
los dominios visuales como verbales (Fletcher et al. 1995; Goel et al.
1995; Happe et al. 1996; Gallagher et al. 2000; Klin et al. 2000). Es
probable que una extensa porcin de la corteza prefrontal (p.ej. la
orbitofrontal extendida a la corteza dorsomedial) est implicada en la
mentalizacin interactiva representando implcitamente los estados
mentales de los otros. Claro est, muchos paradigmas experimentales
que demuestran la activacin prefrontal medial en tareas de teora de la
mente requieren respuestas explcitas (p.ej. explicar el estado mental de
los personajes de una historia). No obstante las respuestas explcitas
frecuentemente conllevan una re-descripcin representacional de las
representaciones implcitas de manera que la corteza prefrontal medial
forzosamente juega un papel tanto en la mentalizacin implcita como
explcita respecto a otras personas.
Existe evidencia que sugiere que la corteza cingulada anterior tiene un
papel clave en la mentalizacin del self, al menos en el dominio de los
estados emocionales (Lane et al. 1997, 1998; Damasio 1999; Frith y
Frith 1999). Lane ha propuesto ms especfcamente, que las
representaciones implcitas del self (p.ej. el fenmeno de la auto-
conciencia) pueden localizarse en el cingulado anterior dorsal, mientras
que las representaciones explcitas del self (p.ej. el refejo) pueden ser
localizadas en el cingulado anterior rostral (Lane 2000). Ms an,
hallazgos intrigantes acerca de las neuronas espejo sugieren que las
representaciones del self y de otros que llevan a la interpretacin de la
accin intencional promueven la mentalizacin en virtud de un circuito
anatmico compartido (Brothers 1997; Jeannerod 1997; Gallese 2001,
2001).
Otras estructuras neurales se encuentran indudablemente implicadas en
mantener la mentalizacin como una funcin psicolgica y podran
explicar sus anormalidades en los pacientes lmite. Estructuras
corticales hipocampales participan en la memoria autobiogrfca, la cual
podra proveer el material para la mentalizacin. Existe evidencia de una
pobre funcin o incluso de atrofa en estas reas cerebrales en individuos
con historias de maltrato severo. Esto frecuentemente incluye individuos
con TLP (Bremmer et al. 1996b; Driessen et al. 2000; Teicher et al. 2002,
1:6
2003a).
4
Una fuente alternativa de material para la mentalizacin son los
recuerdos implcitos que son procedimientos sin contenido. Estos
procedimientos normalmente no son accesibles a la refexin, pero no
obstante son infuenciados y mantenidos concientemente en la amgdala
y en el tlamo (Herpertz et al. 2001). Estas estructuras son establecidas
en los primeros aos de vida y tienen menos posibilidades de modifcarse
posteriormente.
Entre estas diversas estructuras que participan en la mentalizacin,
enfatizaramos el rol prominente de la corteza prefrontal. La corteza
prefrontal juega un papel central en las funciones ejecutivas, que
incluyen la planeacin y el ordenamiento temporal de respuestas en un
contexto novedoso y ambiguo. En la visin de Goldberg (2001) las
interacciones sociales son las ms demandantes de estas capacidades
ejecutivas: imagine que usted tiene que planear y organizar
secuencialmente sus acciones en coordinacin con un grupo de
individuos e instituciones ocupados en la planeacin y organizacin
secuencial de sus propias acciones (p. 107). No es de sorprender,
concluye la corteza prefrontal es lo ms cercano al substrato neural del
ser social (p. 111). La visin de Goldberg es consistente con una extensa
teora de la mente ligada a travs de la evidencia con las funciones
ejecutivas (Baron-Cohen 1999; Perner y Lang 2000).Aunque la teora de
la mente y las funciones ejecutivas se desarrollan en tndem (uno
delante de otro) y comparten substratos neurobiolgios, son distintas
una de la otra, y el grado en que el desarrollo de la teora de la mente se
basa en las funciones ejecutivas o viceversa falta por ser determinado.
Pero el vnculo crtico que deseamos establecer entre el apego y la
neurobiologa es el siguiente: la actividad mentalizadora es contingente a
un nivel ptimo de exitacin que sostiene el funcionamiento prefrontal.
Como Schore (2001) seala, las fallas en las relaciones de apego pueden
subyacer el desarrollo de las estructuras corticales necesarias para
regular la exitacin emocional, y estas son las mismas estructuras que
son esenciales para la actividad de mentalizar. As hemos entrelazado
potencialmente crculos viciosos de desarrollo en los que los trastornos
8
La disminucin en la inte$racin entre los emis(erios dereco e iz&uierdo ! en el tamao del cuerpo
calloso en pacientes con istoria de abuso in(antil es consistente con un modelo &ue asume &ue los
indi'iduos con *LP, pueden tener problemas para cambiar rApidamente de un estado &ue sobre'al;a al
l$ico emis(erio iz&uierdo a un estado alternati'o &ue es altamente ne$ati'o, crtico e indudablemente
emocional, neurol$icamente apuntalado por el emis(erio dereco (*eicer et al. 677:b). La (alta de
inte$racin de los dos emis(erios puede ser causada por la reducida e(ecti'idad de la mentalizacin,
permitiendo &ue ocurra un estado donde el indi'iduo 'e a una persona de una manera totalmente positi'a !
a otra de una e%cesi'amente ne$ati'a.
1::
del apego, la hiper exitacin afectiva y las fallas en la mentalizacin estn
entrelazados con consecuencias catastrfcas.
El impacto de una base insegura
Habiendo establecido que un ambiente con los cuidadores donde haya
preocupacin por los estados mentales es una condicin necesaria para
el ptimo desarrollo de la funcin interpretativa interpersonal,
argumentaremos que a causa de la negligencia (no solo fsica sino
psicolgica), los individuos con TLP poseen una inadecuada capacidad
para representar los estados mentales -para reconocer que sus propias
reacciones y las de los dems son conducidas por pensamientos,
sentimientos, creencias y deseos. Esta falta de capacidad refexiva
resulta debido a que no han recibido la ayuda que necesitaban para
integrar los dos modos primitivos de experimentar el mundo interno: el
modo de simulacin y el psquico equivalente. La falla para mentalizar
crea un tipo de versin psquica de un estado de defciencia autoinmune
que deja a estos individuos extremadamente vulnerables a ambientes
sociales posteriores a veces algo brutales. En tales ambientes su
defciencia psquica autoinmune signifca que hay un riesgo
incrementado de que en cierto momento dejen de resistir la brutalidad, y
empiecen a sostenerse a travs de autodao o de violencia social (e.g.
Goodman y New 2000; Stone 2002)
La falla para refejar
Previamente identifcamos congruencia y marcaje como las cualidades de
la accin refejante de los padres que son esenciales si el nio va a
desarrollar la capacidad para las representaciones secundarias de sus
estados afectivos. Si alguna de estas cualidades est ausente, o si hay
poca o ninguna intencin por parte del cuidador de tener interaccin
interpretativa con el nio, pueden producirse difcultades. Algunas
madres, debido a sus propias difcultades emocionales y confictos,
pueden encontrar las expresiones de afecto negativas de sus hijos como
abrumadoras, y pueden resistirse a refejar las emociones de su beb de
una forma marcada. Pueden reaccionar a las emociones negativas de sus
hijos refejndolas de manera precisa, pero de una manera no marcada y
realista. Cuando esto sucede, la accin refejante del afecto ser
atribuida a la madre. Como consecuencia, la representacin secundaria
1:8
del estado primario de emocin del nio no se establecer, llevando a la
correspondiente defciencia en la percepcin y en el control del self del
afecto. Debido a que el nio atribuir el afecto refejado a alguno de los
padres, experimentar su propio afecto negativo como de afuera, como
perteneciente a otro, ms que a l mismo. En lugar de regular el afecto
negativo del nio, la percepcin de una emocin negativa realista
correspondiente en el padre incrementar el estado negativo del beb
llevando a la traumatizacin ms que a la contencin (Main y Hesse
1990). Esta constelacin corresponde a la caracterizacin clnica de la
identifcacin proyectiva como un mecanismo de defensa patolgico
caracterstico del nivel de funcionamiento lmite de la personalidad (Klein
1946b; Segal 1964; Kernberg 1976; Sandler 1987b). Las caractersticas
de una empobrecida regulacin del afecto, excesiva concentracin en la
realidad fsica ms que en la psquica y sobre-sensibilidad a la reaccin
emocional aparente del otro, son rasgos claros que marcan el
funcionamiento mental de ciertos individuos proclives a actos violentos
que deben atriburse a estos patrones de refejo temprano. Nosotros
hipotetizamos que la experiencia sostenida de refejo parental preciso
pero no marcado en la infancia puede jugar un papel causal importante
en el establecimiento de la identifcacin proyectiva como la forma
dominante de experiencia emocional en el desarrollo de la personalidad
caracterstica de los individuos con TLP. Por otro lado, si el intento de
refejar del cuidador no es congruente, si no corresponde a la experiencia
primaria del nio, habr una tendencia hacia el establecimiento de una
estructura narcisista de falso-self, donde las representaciones de los
estados internos no corresponden a nada real. En este caso, las
representaciones de segundo orden son creadas sin ningn vnculo o con
un vnculo inapropiado a los estados representacionales propias. Las
representaciones de los estados internos sern pensadas pero no sern
sentidas adecuadamente. Esto predispone al individuo al modo de
simulacin de experimentar la realidad interna. Las etiquetas para los
estados internos sern baratas. No tendrn el mismo peso de
implicacin que una etiqueta a la que se le atribuyen estados internos
congruentes. Esto es contrastante con el refejo no-marcado el cual
predispone a la persistencia del modo psquico equivalente para
experimentar la realidad interna. En tal caso, la experiencia interna se
vuelve demasiado real por la falta de mitigacin que normalmente es
introducida por el marcaje del afecto facial.
Falta de alegra
1:D
La alegra de los padres es prototpicamente responsable de la
integracin de los modos de simulacin y psquico equivalente de
representar los estados mentales. La alegra parental y el apego seguro
han estado vinculados por algn tiempo. Por ejemplo, las madres cuyas
narrativas se clasifcaron como seguras en el AAI y cuyos hijos tuvieron
ms probabilidad de tener mayor seguridad en el apego se
caracterizaron por cantar con mayor alegra a sus hijos en estado de
tensin que las madres rechazantes o pre-ocupadas cuyos infantes
pueden manifestar apegos evitantes o resistentes (Milligan et al. 2003).
La evidencia que hemos revisado hasta ahora sugiere que las actitudes
alegres de los padres caracterizan a las familias en las que los nios
adquieren capacidades de mentalizacin ms rpidamente (Dunn 1996;
Dunn et al. 1999, 2000). La interaccin alegre entre los padres y su hijo
es menos probable en familias donde existe maltrato infantil (Emde et al.
1997). El nio es forzado a tomar seriamente cualquier accin de parte
del padre o de la madre porque ha aprendido que una consecuencia
aterradora puede seguir. El debilitamiento de la actitud alegre puede ser
la deprivacin ms seria asociada al maltrato infantil. En una relacin
alegre padre-hijo los sentimientos y pensamientos, deseos y creencias
pueden ser vividos por el nio como signifcativos y respetables por un
lado, pero por el otro, son reconocidos como no pertenecientes a la
realidad fsica, permitiendo la modifcacin del modo de simulacin y del
modo psquico equivalente de funcionamiento en un espacio transicional.
En los individuos cuyos cuidadores fueron incapaces de facilitar el
desarrollo de la capacidad para las representaciones robustas de los
estados internos, los modos primitivos de la realidad psquica, el modo
de simulacin y el modo de equivalencia psquica, tienen ms
probabilidad de persistir en la adultez. Mientras que el abuso fsico o el
descuido extremos, del tipo que llama la atencin de los servicios de
proteccin infantil frecuentemente debilitarn la adquisicin de la
capacidad para mentalizar a travs de la mediacin del objeto primario
(ver ms adelante), formas mucho ms sutiles (lo que uno llamara de
clase media) de negligencia psicolgica son igualmente deletreas para
el surgimiento de la mentalizacin. La negligencia asociada con
crecientes presiones fnancieras y sociales en la moderna familia
occidental es ampliamente revisada (a veces en trminos confnados al
pnico moral) y no sern consideradas aqu. Es claro que los padres
solteros o las familias en que ambos padres trabajan estn aumentando
en proporcin y que la cantidad de tiempo que los padres o las madres
1:E
(particularmente los padres) pasan con sus hijos es sorprendentemente
baja de acuerdo a la mayora de las encuestas (p.ej. la NICHD Early Chid
Care Research Network 1996). El padre promedio pasa solo 7.5 min. por
semana en contacto uno a uno con sus hijo.
El fracaso del cuidador para proveer una relacin en un contexto donde
la mentalizacin y el sentido de s mismo como entidad psicolgica
pueden desarrollarse provoca la persistencia de modos ms primitivos
de realidad psquica. La persistencia del modo de equivalencia psquica
es el aspecto clave de la tendencia de los individuos con TLP a enfrentar
la vida y expresarse con pensamientos y sentimientos a travs de la
accin fsica, contra sus propios cuerpos o en relacin a otras personas.
Los individuos violentos violentan contra s mismos tanto o ms de lo
que lo hacen contra otras personas (Gilligan 1997), ejemplos de una de
las prisiones de ms alta seguridad en Inglaterra incluyen no solo
automutilarse o tragar hojas de rasurar sino sacarse los ojos e insertarse
resortes de los colchones en la uretra. No siendo capaces de sentirse a s
mismos (sus propios estados) desde dentro, son forzados a vivenciar el
self a travs de la accin (enactuaciones) desde afuera. Los individuos
con TLP pueden oscilar entre ste y el modo de simulacin de
experimentar la realidad interna. Igualmente desprovisto de
mentalizacin, en el modo de simulacin, el individuo se permite
imaginar un mundo mental con la condicin de que debe estar
completamente separado de la realidad fsica. El sucesor del modo de
simulacin de la realidad fsica es el pensamiento disociado. En el
pensamiento disociado, nada puede ser ligado a cualquier cosa el
principio del modo de simulacin, en el que la fantasa es apartada del
mundo real, es extendida de tal manera que la nada tiene implicaciones
para cualquier otra cosa (Fonagy y Target 2000). La bsqueda compulsiva
de signifcado es una reaccin comn al sentimiento de vaco que genera
el modo de simulacin. Como notamos anteriormente, el paciente lmite
es a veces hipersensible a los estados emocionales de los profesionales de
la salud mental y de los miembros de la familia, sin lograr insight o
intimidad. En el modo de simulacin, en el que tanto los eventos
psicolgicos, como las relaciones interpersonales, son idealizadas pero
carentes de profundidad emocional, la capacidad refexiva es
secuestrada.
Representacin debilitada del afecto y control atencional
1:F
La falta de un sentido estable de un self agentivo representacional es de
central importancia para nuestra comprensin del TLP. La capacidad
para la representacin simblica de los propios estados mentales es
claramente un pre-requisito esencial del sentido de identidad. Las
personas que no lo tienen, no solamente muestran defciencias en el
amor propio, sino que carecern de una imagen del self orgnica
autntica construida alrededor de representaciones internalizadas de los
estados mentales. La ausencia o debilidad de un self representacional
agentivo trae a primer plano un self no mentalizado que trabaja bajo
principios teleolgicos, dejando al nio y ms tarde al adulto, con una
comprensin inadecuada de su propia subjetividad y de las situaciones
interpersonales que llevan a cabo diariamente y, consecuentemente con
afectos algunas veces intensos que permanecen pobremente etiquetados
y muy confusos, y por lo tanto difciles de regular. La capacidad de
control atencional, que permite la moderacin de la impulsividad,
tambin se encuentra comprometida. Posner y Rothbart han nombrado
la habilidad para inhibir una respuesta dominante y llevar a cabo una
subdominante control voluntario a travs de la atencin (Posner y
Rothbart 2000). El apego temprano, que le permite al nio internalizar la
habilidad de la madre para desviar la atencin del nio de algo inmediato
a alguna otra cosa (Fonagy y Target 2002), sirve para equipar al nio con
esta capacidad. Estudios longitudinales de autoregulacin demuestran
que la capacidad para el control voluntario est fuertemente relacionada
al deseo observado en el nio de cumplir los deseos de su madre
(obediencia comprometida) p.ej. el grado en el que ellos aparentemente
desean adoptar la agenda materna (Kochanska et al. 2001).
El control inhibitorio puede ser esencial para la capacidad de mentalizar.
Se piensa que el funcionamiento inhibitorio contribuye a las diferencias
individuales y a los cambios de desarrollo en una amplia gama de
habilidades cognitivas, incluyendo inteligencia, memoria y regulacin
emocional (Kochanska et al. 1996). Retener una respuesta impulsiva es
un pre-requisito para la mentalizacin, ya que sta requiere el traer a
primer plano un estmulo distal no visible de segundo orden (realidad
fsica). El desempeo exitoso en las tareas de teora de la mente, por
ejemplo, implica la inhibicin del propio conocimiento predominante del
nio de la realidad actual para responder en trminos de
representaciones de la realidad menos evidentes. Alan Leslie, uno de los
pioneros en el campo, ha venido a considerar la teora de la mente como
un mecanismo de atencin selectiva. Los conceptos de estado mental
simplemente permiten al cerebro atender de manera selectiva a las
1:G
correspondientes propiedades de estado mental de los agentes,
permitiendo as el aprendizaje acerca de estas propiedades (Leslie 2000.
p. 1245). El control inhibitorio y la mentalizacin comparten un
programa de desarrollo similar y una regin cerebral comn, y es
probable que su ausencia conjunta produzca una psicopatologa similar,
tal como el TLP. El desarrollo del control voluntario est poderosamente
infuenciado por el proceso de apego (ver Fonagy y Target 2002). En un
estudio de nios de 3 y 4 aos de edad, donde se evaluaron
simultneamente el control inhibitorio y la teora de la mente (Carlson y
Moses 2001), la varianza compartida entre el control inhibitorio y la
teora de la mente fue de 44%. Las tareas inhibitorias que requeran una
respuesta novedosa contra una respuesta predominante pero confictiva
(p.ej. susurrar el nombre de una fgura que era bien conocida para el
nio) estuvieron ms relacionadas al desempeo de teora de la mente en
este estudio. Para llevar a cabo las tareas de teora de la mente, los nios
necesitan ser capaces de poner a un lado su propio conocimiento para
adscribir una nueva representacin mental a los dems o a s mismos.
La formulacin de Bowlby (1980) identifca explcitamente el papel del
sistema de apego como el mecanismo activado por la necesidad de
reducir el desequilibrio generado por el miedo asociado a estmulos
internos o externos. As, si la principal funcin del apego es el control del
estrs, un proceso atencional debe jugar un papel clave para que el
sistema de apego logre su objetivo (Harman et al. 1997). Michael Posner,
entre otros, sugiere que la interaccin entre el infante y el cuidador
podra entrenar al nio a controlar su tensin apartandolo de la fuente
de tensin, reconfortndolo y distrayndolo con otras actividades. La
regulacin del self es enseada (o ms precisamente modelada) por la
actividad reguladora del cuidador. Se ha sugerido que la atencin
compartida con el cuidador tiene una funcin organizadora del self en el
desarrollo temprano (Mundy y Neal 2001). Un estudio de nios
desorganizados en su apego, encontr que estos infantes presentaban
tambin difcultades con la coordinacin de la atencin social en las
interacciones con sus cuidadores (Schlmerich et al. 1997). En una
muestra de 59 infantes en alto riesgo, con exposicin prenatal a la
cocana, 28 haban sido codifcados como desorganizados en su apego en
la situacin extraa (Claussen et al. 2002). Los que presentaban apego
desorganizado a los 12 meses mostraron mayores disfunciones en
coordinacin de la atencin social, no solo con el cuidador sino tambin
con el experimentador (p.ej. iniciaban la atencin compartida menos
frecuentemente).
1:2
Evidencia de hurfanos rumanos adoptados a mayor edad con profundas
desorganizaciones del apego sugiere que los problemas severos de
atencin son ms comunes en este grupo de lo que se esperara en
relacin a otras formas de trastornos y a consideraciones epidemiolgicas
(Chugani et al. 2001; Kreppner et al. 2001). Un estudio interesante de
individuos vulnerables y no vulnerables a la depresin relacion la
capacidad de control atencional, el trastorno del estado de nimo y el
cuidado maternal (Ingram y Ritter 2000). El estudio demostr que el
estado de nimo negativo inducido podra provocar errores en el
monitoreo atencional de los individuos vulnerables a la depresin (en
trminos de haber tenido un episodio de depresin en el pasado), si
tambin tenan una historia de pobre cuidado materno. Desde el punto
de vista de nuestro modelo de psicopatologa lmite, argumentamos que
un sistema de control atencional debilitado es una consecuencia
probable de la desorganizacin del apego, quiz ligado a una dbil
representacin del afecto y que menoscaba el desarrollo de la
mentalizacin as como el funcionamiento apropiado en el desarrollo
posterior. Es probable que ms tarde el trauma debilite la regulacin de
la atencin y est asociado con fracaso crnico del control inhibitorio
(Allen 2001; Schore 2003)
Existe una extensa evidencia de limitaciones en la capacidad de control
voluntario en pacientes con TLP. En la tarea clsica de control
voluntario, la prueba de denominacin de colores (Stroop), los pacientes
con TLP muestran ms errores y retardo en las respuestas de palabras
emocionales en relacin a controles normales (Arntz et al. 2000). Es
importante tener en mente que stos, como todos los dfcit cognitivos de
individuos con TLP, son limitaciones que se manifestan en dominios
emocionalmente problemticos de la vida del paciente. Cuando un
individuo con TLP es confrontado con la amenaza de abandono, rechazo
o abuso, empieza a utilizar sus sistemas cognitivos de modo primitivo.
Por ejemplo Korfne y Hooley (2000) utilizaron un paradigma dirigido de
olvido cuando a los sujetos se les pide no tratar de recordar palabras que
ms tarde se les pide recordar. Entre otras capacidades esta tarea mide
el grado en el que los pacientes son capaces de usar el control voluntario
para excluir cosas de la conciencia. Los hallazgos indicaron que los
sujetos con TLP tuvieron difcultades con esta tarea (p.ej. recordar
palabras que se les haba pedido no recordar) cuando las palabras se
relacionaban a asuntos lmite especfcos como abandono, rechazo, enojo
y furia, autodao, u otros relacionados con falta de cuidado o de
empata.
187
Desorganizacin del apego.
Lo opuesto a la asociacin de niveles altos de funcin refexiva parental
con buenos resultados en trminos de apego seguro en el nio es
naturalmente que niveles bajos de funcin refexiva generan apegos
inseguros y quiz desorganizados. La ltima categora de apego en la
infancia tiene ms posibilidades de estar asociada con auto-dao o
comportamiento agresivo y potencialmente violento en el desarrollo
posterior. Una buena proporcin de nios que empiezan a caminar y que
manifestan trastornos de conducta muestran patrones de apego
desorganizados en la infancia (Lselfns-Ruth 1996; Lselfns-Ruth y
Jacovitz 1999). La naturaleza y origen de este patrn de apego,
caracterizado por miedo al cuidador y falta de una estrategia coherente
de apego (Main y Solomon 1986), es poco entendida todava (Solomon y
George 1999). Existe alguna evidencia disponible que lo relaciona con
comportamientos atemorizantes o disociados por parte del cuidador
(Schuengel et al. 1999; Lselfns-Ruth et al. 1999a). Algunos tericos del
apego lo han relacionado con un conficto acercamiento-rechazo en
relacin a la fgura de apego de parte del infante (Main y Hesse 1992),
mientras que otros lo consideran un refejo del estado mental hostil-
desesperanzado en el cuidador (Lselfns-Ruth et al. 1999a) o un indicador
de una organizacin del self inadecuada (Fonagy y Target 1997; Fonagy
1999b). Una serie de estudios por Arletta Slade y su grupo
(Grienenberger et al. 2001; Slade et al. 2001) han demostrado que una
alta FR en la Entrevista de Desarrollo para Padres (la PDI por sus siglas
en ingls- es una entrevista que explora la representacin del padre
acerca de su hijo) est asociada con apego seguro. Ms relevante en el
presente contexto es el estudio de Grienenberger et al. (2001), el cual
mostr que las madres con baja FR en la PDI tienen ms probabilidades
de mostrarse intrusivas, temerosas retradas y de tener otros
comportamientos que han sido considerados como generadores de apego
desorganizado en el infante (Lselfns-Ruth et al. 1999b). La sugerencia
aqu es que la mentalizacin pobre del infante en la madre permite
comportamientos que menoscaban el sano desarrollo de la funcin
interpretativa interpersonal del nio, lo cual a su vez debilita el proceso
de apego, llevando al desarrollo de un self desorganizado, parte del cual
es experimentado como ajeno o como no perteneciente al self. En la
ausencia de la capacidad para la mentalizacin, la coherencia de este self
solo puede garantizarse a travs de estrategias psicolgicas primitivas
181
tales como la identifcacin proyectiva. El impacto de la desorganizacin
del apego sobre el self agentivo es lo ms importante para nuestra
comprensin del TLP.
Establecimiento del self ajeno
Una complicacin importante surge si los procesos que normalmente
generan un self agentivo fallan. En la infancia temprana, el fracaso para
encontrar otro ser humano que se comporte de manera contingente con
nuestros estados internos y que est disponible para los procesos
intersubjetivos descritos anteriormente puede crear una desesperacin
por el signifcado mientras el self intenta encontrarse a s mismo en el
otro. La desesperacin lleva a una distorsin en el proceso intersubjetivo
y lleva al individuo a tomar refexiones no contingentes del objeto.
Desafortunadamente, como estas imgenes no trazan nada en la propia
experiencia del nio, no pueden funcionar como experiencias totalmente
efectivas del ser. Como Winnicott (1967) hizo notar, el refejo poco preciso
llevar a la internalizacin de representaciones del estado de los padres
ms que de una versin utilizable de la propia experiencia del nio. Esto
crea lo que hemos llamado una experiencia ajena dentro del self: ideas o
sentimientos son experimentados como parte del self, que no parecen
pertenecer a l (Fonagy et al. 1995a, 2000). El self agentivo no se
establece efectivamente en el nio que ha sufrido negligencia ya que las
representaciones de segundo orden de los estados del self estn
deformadas debido a que contienen representaciones del otro.
Estas representaciones del otro, internalizadas como parte del self
probablemente se originan en la infancia temprana cuando la funcin
refexiva de la madre al menos en parte, pero de manera regular le fall
al nio. El infante, tratando de encontrarse en la mente de la madre,
puede encontrar en su lugar a la madre misma, como Winnicot (1967, p.
32) tan evocadoramente lo puso. La imagen de la madre viene a colonizar
el self. Ya que el self ajeno es sentido como parte del self, trastorna el
sentido de coherencia de self o la identidad, que solo puede ser
restaurado a travs de una proyeccin constante e intensa. Es
importante notar que la proyeccin no es motivada por el conficto o la
culpa sino por la necesidad de re-establecer la continuidad de la
experiencia del self (Fig. 3.3)
El residuo de la no-responsividad materna, este otro ajeno, existe
probablemente en forma de semilla en todas nuestras representaciones
186
La percepcin del cuidador es imprecisa! desmarcada! ambos
ambos

ambos
desmarcada o ambas
del self, ya que todos hemos experimentado negligencia en algn grado
(Tronick y Gianino 1986). Normalmente, sin embargo, partes de la
Fig. 3.3 -acimiento del self /a%eno0
representacin del self que no estn arraigadas en el refejo internalizado
de los estados del self, son integrados en una estructura del self, nica y
coherente a travs de la capacidad de mentalizacin. El self agentivo
representacional crea una ilusin de coherencia dentro de nuestras
representaciones de nosotros mismos, atribuyndole agencia, asumiendo
de manera precisa o imprecisa que los estados mentales existen
invariablemente para explicar la experiencia. Ejemplos dramticos de
sto han sido vistos desde hace mucho tiempo en estudios de individuos
con lesiones neurales, tales como bisecciones quirrgicas del cuerpo
calloso, los llamados pacientes de cerebro divido (Gazzaniga 1985).
Cuando se les enfrenta a imgenes de valor emocional en el hemicampo
sin acceso al lenguaje, difcilmente encontrarn explicaciones
mentalizadas sobre el exaltamiento de su estado emocional.
Control de los MIT
18:
,nternali'acin de un estado mental no
contingente como parte del self
La percepcin del cuidador es imprecisa! desmarcada! ambos
ambos

ambos
desmarcada o ambas
1a refle)in falla parcialmente
2usencia de una
representacin del
estado mental del ni(o
Figura deapego
-i(oo
1a estructura
representacional
del self del ni(o
#l self 2%eno
El ni"o! incapaz de encontrarse a s# mismo como un ser intencional
internaliza una representacin del otro dentro del self
El proceso normal de atribuir agencia a travs de estados mentales
putativos, funciona pre-conscientemente en el fondo de nuestras mentes
para dar coherencia y signifcado psicolgico a nuestra vida, nuestras
acciones y nuestro sentido del self. Esto puede ser, por supuesto, una
funcin psicolgica importante del self agentivo representacional
autobiogrfco. Los individuos cuya capacidad para la mentalizacin no
est bien desarrollada pueden necesitar el uso de estrategias
controladoras y manipuladoras para restaurar la coherencia en su
sentido del self. Los aspectos ajenos del self pueden ser externalizados
en una fgura de apego. Utilizando procesos frecuentemente descritos en
la literatura clnica como la identifcacin proyectiva, la fgura de apego
es manipulada para sentir las emociones que han sido internalizadas
como parte del self pero no son completamente sentidas como del self.
No existen maniobras para proteger el self, despojndolo de sentimientos
que el individuo no puede reconocer; ms bien, protegen al self de
experimentar incongruencia o incoherencia que tiene el potencial de
generar ansiedades mucho ms profundas (c.f. Kohut 1997; Kernberg
1982; 1983). La fgura de apego, por lo tanto, representa un salvavidas,
o ms precisamente, una funcin de salva self librando al self de las
representaciones internas insoportables. Aparentemente coercitivo, el
comportamiento manipulador refeja la inhabilidad del individuo para
contener la incoherencia de su estructura del self. Desafortunadamente,
al desempear esta funcin, volvindose, por ejemplo, colrico y punitivo
en respuesta a una provocacin inconsciente, la fgura de apego est, en
el peor estado posible para ayudar a restaurar la afectada funcin
mentalizadora del sujeto, ya que ha perdido contacto con su mundo
mental. As, el modelo de trabajo interno (MTI) deteriora adems las
posibilidades del nio para establecer una estructura agentiva del self.
El mecanismo descrito aqu puede ser un ejemplo prototpico de la
nocin psicoanaltica sobre la identifcacin proyectiva patolgica (Klein
1946a) o, ms especfcamente, lo que Spillius (1994) ha llamado
identifcacin proyectiva evocatoria. Para ponerlo en palabras ms
simples: el apego desorganizado est arraigado en un self desorganizado.
La investigacin sobre el apego ha demostrado que la secuela del apego
desorganizado en la infancia es un comportamiento extremadamente
controlador y dominante durante la infancia media (ver Solomon y
George 1999). El individuo, cuando est solo, se siente inseguro y
vulnerable por la proximidad de una representacin torturante y
destructiva de la que no puede escapar porque es experimentada desde
el self y no de afuera del self. A menos que su relacin permita la
188
externalizacin, se siente casi literalmente en riesgo de desaparecer, de
sufrir una fusin psicolgica y de la disolucin de todos los lmites de la
relacin. Tal necesidad de externalizar la parte ajena del self puede servir
inadvertidamente para recrear relaciones donde el perseguidor es
generado afuera en forma de relaciones de agitacin emocional y
negatividad signifcativa (Fig. 3.4)
El impacto del trauma del apego
El trauma del apego es frecuentemente, pero no siempre, parte de la
historia de los individuos diagnosticados con TLP (Cohen et al. 2001;
Sansone et al. 2002) (ver tambin el Captulo 1). A pesar de que sabemos
que diferentes clases de traumas juegan un papel signifcativo en la
psicognesis de los trastornos de personalidad (p.ej.. Johnson et al.
1999) creemos que es la persistencia del modo de equivalencia psquica,
asociado con una temprana negligencia psicolgica, es lo que
subsecuentemente
hace a estos individuos particularmente vulnerables a speras
experiencias sociales. En casos donde los individuos con TLP se auto-
daan o son violentos, la brutalizacin de los lazos afectivos en la
infancia o adolescencia, e incluso en durante la adultez temprana, parece
ser una condicin necesaria pero no sufciente para la agresin directa
contra s mismo y contra otras. La debilidad en la capacidad de
mentalizacin debida a una refexin no-contingente y a la ausencia de
18D
Parte a%ena del self
3tro
perci$ido
#l self e)perimentado como
incoherente
Representacin del self
#)ternali'acin
$ trav%s de un comportamiento coercitivo y controlador el individuo con una historia
de apego desorganizado logra una medida de coherencia dentro de la representacin
del self
Fig. 3.) 4reacin de una representacin del self co5erente a tra&6s de control y manipulacin: el modelo del tra$a%o
interno controlador.
3tro
perci$ido
#l self e)perimentado como
coherente
interacciones interpersonales intersubjetivas enfocadas al nio, deteriora
los vnculos entre los estados internos y las acciones y crea difcultades
subsecuentes cuando los recursos del individuo para entender son
puestos a prueba por la hostilidad y destructividad de su mundo social.
Sugerimos que el dbil acoplamiento del trauma y los estados lmites
surgen debido a que el trauma temprano (o ms probablemente, la
negligencia) reduce la capacidad para mentalizar posteriormente la
experiencia traumtica. El hecho de que la negligencia temprana o
incluso el abuso crea una vulnerabilidad signifcativa para el maltrato
posterior, est bien cimentada por datos epidemiolgicos. Por ejemplo,
una incidencia ms alta de trastorno de estrs postraumtico (TEPT) en
veteranos de Vietnam parece estar asociada con una historia de abuso
fsico durante la infancia (Bremmer et al. 1993c). Tambin se ha visto que
el trauma temprano predispone a los adultos a sufrir TEPT tras eventos
traumticos en la adultez (Yehuda et al. 1995). As, una dbil
mentalizacin puede amplifcar el impacto del trauma posterior, pero el
trauma tambin impacta la capacidad de mentalizar, creando un severo
proceso auto-reforzante y altamente destructivo.
Falla en la mentalizacin
Creemos que comnmente el trauma trae un colapso parcial y temporal
de la funcin interpretativa interpersonal. Tenemos tanto evidencia
clnica como experimental para apoyar este punto de vista. Los efectos
desorganizadores del trauma en la atencin y en la regulacin del estrs
son bien conocidos (Allen 2001). La capacidad de mentalizar est
disminuida en una proporcin signifcativa en individuos que han
experimentado trauma. Los nios maltratados en edad de caminar,
tienen difcultades para aprender a usar palabras del estado interno
(Cicchetti y Beeghly; Beeghly y Cicchetti 1994). Los nios que sufrieron
negligencia presentan mayor difcultad para discriminar la expresin
facial emocional y los nios fsicamente abusados muestran respuestas
con tendencia a la expresin agresiva y mayor varianza en la
interpretacin facial del afecto (Pollak et al. 2000). Un estudio de nias
canadienses sexualmente abusadas demostr que las nias con historia
de abuso sexual tienen puntuaciones menores en la FR en las entrevistas
de apego infantil (CAI por sus siglas en ingls) en relacin al self que
controles pareados demogrfcamente (Normandin et al. 2002). En el
18E
mismo estudio, se observ una fuerte relacin entre la disociacin y la
baja FR de las nias abusadas. Mientras que el 75% de aquellas con baja
FR en el CAI tuvieron puntuaciones altas en disociacin, solo 20% de
aquellas con alta FR parecieron estar disociados. Adultos jvenes que
han sufrido maltrato, tienen ms difcultad con la prueba de leer la
mente en los ojos (una medida relativamente simple de mentalizacin
implcita que consiste en identifcar fotografas con uno de cuatro estados
mentales) (Fonagy et al. 2001). En una investigacin posterior
encontramos que mientras la evaluacin objetiva del maltrato (a travs
de la Corte o de los registros de SRS (Servicios Sociales y de
Rehabilitacin)) est relacionada a la mentalizacin explcita medida a
travs de la FR, las medidas implcitas del AAI, predicen reportes de
abuso subjetivos (Qu tan abusado te sientes?) (Fonagy et al. 2003).
Hemos sugerido que una clave para la comprensin de los TP severos es
la inhibicin de la mentalizacin, quiz prototpicamente en respuesta al
trauma. Hemos discutido que los pacientes con TLP evitarn
defensivamente pensar acerca de los estados mentales de s mismos y de
otros, ya que estas experiencias los han llevado a vivencias de
insoportable dolor en el curso del maltrato (Fonagy 1991). Especialmente
en individuos en quienes la capacidad para la mentalizacin est ya
debilitada, el trauma puede traer un colapso completo. El colapso de la
mentalizacin en cara al trauma conlleva a la prdida parcial de la
conciencia de la relacin entre la realidad interna y la externa (Fonagy y
Target 2000). Donde la habilidad para mentalizar est perdida, los modos
de experimentar la realidad psquica que preceden el logro de la
mentalizacin en el desarrollo normal vuelven a emerger. El modo de
equivalencia psquica es aparente cuando el individuo traumatizado
comienza a temerle a su propia mente, no queriendo pensar. Las escenas
retrospectivas son aterradoras ya que son recuerdos vividos en el modo
de equivalencia psiquica. La alternativa a este modo de funcionamiento,
el sucesor del modo de simulacin de realidad psquica, es la disociacin
al enfrentar el trauma. El rasgo ms caracterstico de la traumatizacin
es la oscilacin entre estos dos modos de experimentar la realidad
interna.
Existe considerable evidencia que es consistente con la afrmacin de
que los individuos con historia de abuso que estn limitados en su
capacidad para pensar acerca de los estados mentales de ellos mismos y
de los dems en el AAI tienen altas probabilidades de tener un
diagnstico de TLP (Fonagy et al. 1996). Este hallazgo ha sido replicado
por otros investigadores con otras muestras traumatizadas. Por ejemplo,
18F
en el estudio de Proceso-Resultado de Kortenberg-Leuven con
tratamiento para TP de pacientes internos (Vermote et al. 2003), se
report una correlacin negativa signifcativa entre la FR medida en el
Inventario de Relaciones Objetales (Blatt et al. 1996) y el diagnstico de
TLP con el SKID-II e incluso una correlacin ms fuerte con la
observacin clnica de autodao.
Algunos otros hallazgos son consistentes con la afrmacin central de
que los TP severos estn marcados por una falla en la mentalizacin
contra el exitacin emocional. (1) existe algo como dfcit en la
percepcin interpersonal en los pacientes con TLP llevando a estos
pacientes a ser malos para hacer juicios de personalidad y para las
situaciones interpersonales. Por ejemplo, en un estudio, se les pidi a los
pacientes que vieran algunos cortos de videos con temas emocionales
centrados en el abandono, rechazo y abuso y se les pidi que escribieran
sus reacciones espontneas a las seis personalidades de la pelcula
(Arntz y Veen 2001). Los resultados sugieren que los TP severos
estuvieron asociados con evaluaciones pobremente diferenciadas con un
bajo nmero de dimensiones de rasgo y poca complejidad en las
evaluaciones de las personas. (2) los pacientes con TP severos tienen
difcultades inesperadas para reconocer los afectos y manifestan
sntomas semejantes a los de alexitimia. Por ejemplo, en un estudio,
individuos con TASP fueron comparados con un grupo control normal, se
encontr una elevacin altamente signifcativa de la Escala de Alexitima
de Toronto que no estuvo asociada con trastorno psiquitrico general
(Sayar et al. 2001), (3) el maltrato durante la infancia y la adolescencia
lleva a profundos dfcit en las relaciones interpersonales que pueden ser
interpretadas como consecuencia de una falla de mentalizacin. Esta
literatura fue revisada en parte en el Capitulo 1. Por ejemplo,
recordaremos que las habilidades para la regulacin emocional de los
nios maltratados han mostrado ser menos adaptativas que las de
controles no maltratados (Shields et al. 1994; Shields y Cicchetti 1997) y
que nias de 6 a 12 aos sexualmente maltratadas demuestran niveles
ms bajos de comprensin emocional tanto para la ira como para la
tristeza en comparacin a sus pares no maltratados (Rogosch et al. 1995;
Shipman et al. 2000). (4) En un estudio de una variedad de indicadores
verbales de mentalizacin, se encontr que los diagnsticos de TP eran
mejor predichos por una combinacin de mentalizacin pobre de los
propios afectos negativos, baja FR medida en el AAI, y pobreza en las
defensas de alto nivel (Bouchard et al. en revisin), (5) El maltrato
temprano tiene probabilidades de tener su impacto a largo plazo sobre la
18G
capacidad de formar relaciones interpersonales romnticas a travs de
los trastornos para la mentalizacin especfca del apego. Consistente con
esto, es el estudio de seguimiento de prescolares referidos por maltrato al
Hospital Preescolar de Menninger (Fonagy et al. 2003) el modelo
estadstico de mejor ajuste de la relacin de la adversidad temprana, la
FR adulta y el funcionamiento de personalidad adulto mostr que la
mentalizacin relacionada al apego puede ser el mecanismo a travs del
cual la adversidad temprana en la infancia deteriora el funcionamiento
en las relaciones romnticas adultas. El maltrato adolescente
(probablemente asociado con abuso sexual) tiene solamente un pequeo
efecto adverso directo en las relaciones romnticas, el cual no est ligado
a la mentalizacin una vez que la adversidad temprana fue controlada.
Cambios en el interruptor del alertamiento
A pesar de que el trauma es una ruta funcional para el deterioro de la
mentalizacin, los enfoques neurobiolgicos subrayan cmo el trauma
puede comprometer el desarrollo de las estructuras cerebrales que
soportan la mentalizacin. Como se hizo notar anteriormente, Schore
(2001) revis una extensa evidencia acerca de que las relaciones de apego
seguro son esenciales para el desarrollo normal de la corteza prefrontal y
as para la regulacin del afecto. De esta manera, es probable que el
maltrato temprano, que est asociado con un apego extremadamente
comprometido (desorganizado) (Barnett et al. 1999; Lselfns-Ruth y
Jacobovitz 1999; Lselfns Ruth et al. 1999a,b) perjudique el desarrollo de
estructuras corticales que son clave para la mentalizacin. En nuestra
revisin de la literatura sobre el impacto neurocognitivo del trauma
encontramos evidencia signifcativa de la intervencin de estructuras
frontales que tambin estn implicadas en la regulacin de la atencin
yel alertamiento. La corteza cingulada anterior, una regin de la corteza
prefrontal medial, es parte de un sistema de atencin ejecutivo que es
activado durante la toma de decisiones y en situaciones novedosas o
peligrosas (Posner y Petersen 1990). Antes, hemos considerado el papel
central de la regulacin de la atencin y del afecto para alcanzar la
mentalizacin. Por tanto, parece haber considerable evidencia (revisada
en el Captulo 1) que sugiere que el trauma, incluyendo la negligencia,
(junto con la vulnerabilidad constitucional), pueden tener parte de su
impacto sobre el funcionamiento psicolgico a travs del deterioro que
causan en los procesos cerebrales que son cruciales para alcanzar este
aspecto del pensamiento simblico.
182
No nicamente el trauma tiene un efecto negativo en el desarrollo de
estructuras cerebrales cruciales para la mentalizacin, sino que el re-
experimentar el trauma (p.ej. escenas retrospectivas (fashbacks) post-
traumticas) pueden estar asociadas con alteraciones en el
funcionamiento cerebral consistentes con trastornos en la mentalizacin,
como Mollon (2002) lo describi. Arnsten (1998; Arnsten et al. 1999) y
Mayes (2000b; 2002) han vinculado el estrs extremo con alteraciones en
las dinmicas de la regulacin de la exitacin de una manera altamente
relevante al trauma. Describen cmo los niveles elevados de
norepinefrina y dopamina interactan entre s y activan de manera
distinta subtipos de receptores para alterar el balance entre el control
ejecutivo prefrontal y el control automtico posterior subcortical sobre la
atencin y el comportamiento. Niveles leves a moderados de exitacin
estn asociados con un ptimo funcionamiento prefrontal y de esta
manera con el empleo de representaciones mentales fexibles y
estrategias de respuestas que conducen a una resolucin compleja de
problemas. Por otro lado, niveles extremos de exitacin disparan un
interruptor neuroqumico que cambian al individuo hacia una
dominancia posterior cortical-subcortical en la que la vigilancia, la
respuesta de lucha o huda y la memoria mediada por la amgdala
predominan. En efecto, altos niveles de estimulacin excitatoria (en los
receptores alfa-1 adrenrgico y D1 dopaminrgico) apagan a la corteza
prefrontal. Este interruptor en el control atencional y comportamental es
adaptativo en el contexto de peligro que requiere respuestas automticas
rpidas. No obstante, Mayes (2000b) seala que experiencias tempranas
estresantes y traumticas pueden permanentemente daar el
funcionamiento prefrontal para enfrentar el estrs, de maner que las
respuestas posteriores subcorticales toman el control de la atencin y el
comportamiento, deteriorando las representaciones mentales fexibles y
el afrontamiento de situaciones. En lnea con esta sugerencia, se
encuentra la observacin de que el N-acetil-aspartato (NAA), un
marcador de la integridad neural, se encuentra disminuido en la regin
cingulada anterior de la corteza prefrontal medial de nios y
adolescentes maltratados (De Bellis et al. 2000).
Estas propuestas acerca de la disfuncin en la regulacin de la exitacin
y la alteracin del balance del funcionamiento cortical prefrontal
posterior son consistentes con estudios de neuroimagen que emplean la
provocacin del sntoma en personas con TEPT. Como hemos visto en el
Captulo 1, tales estados post-traumticos inducidos estn asociados con
una disminucin en la actividad prefrontal medial y cingulada anterior
1D7
(Rauch et al. 1996; Bremmer et al. 1999a,b; Lanius et al. 2001; Shin et
al. 2001). Una observacin similar fue reportada en un estudio de TEP
que compar mujeres sexualmente abusadas que sufran TEPT con
mujeres de historia similar sin el trastorno. Las mujeres que
presentaban el TEPT tuvieron menor fujo sanguneo en el cingulado
anterior durante la imaginacin del evento traumtico (Shin et al. 1999).
Esto sugiere que algunos sntomas del TLP pudieran estar vinculados a
un deterioro del funcionamiento de la corteza prefrontal medial (Zubieta
et al. 1999). Van der Kolk y colegas observaron los hallazgos que
mostraban la desactivacin del rea de Broca en estados post-
traumticos como indicativos del terror sin habla y concluyeron que, en
tales estados, el cerebro est teniendo su experiencia. La persona
puede sentir, ver o escuchar los elementos sensoriales de la experiencia
traumtica, pero puede estar psicolgicamente impedida para traducir
esta experiencia en lenguaje comunicativo (p. 131). As el alertamiento
disfuncional puede ser parte de la re-emergencia del estado subjetivo que
hemos descrito como equivalencia psquica.
Proponemos una sinergia entre las defensas psicolgicas, el desarrollo
neurobiolgico, y cambios en la actividad cerebral durante los estados
post-traumticos de manera que la actividad de mentalizar est
comprometida. El cambio en el balance del control cortical frena a la
persona traumatizada tanto en el modo psquico equivalente, asociado
con una inhabilidad para utilizar representaciones alternas de la
situacin (p.ej. funcionamiento en el nivel de representaciones primarias
en lugar de secundarias) mucho menos la habilidad para explicar el
estado de la mente (metarepresentacin), o en el modo de simulacin,
asociado con estados de desapego disociativo.
Equivalencia psquica, vergenza y la postura teleolgica
La debilidad en la capacidad para la mentalizacin y la re-emergencia de
modos ms primitivos de experimentar la realidad psquica hace a los
individuos con una historia de negligencia psicolgica excepcionalmente
vulnerables a la brutalizacin en contextos de apego. Los ataques no
pueden ser atenuados por la mentalizacin de la dolorosa experiencia
subjetiva engendrada. La vergenza no mentalizada no es una
experiencia como si. Mientras que un individuo con una robusta
capacidad para la mentalizacin puede ser capaz de ver que hay detrs
del ataque, su signifcado, y no lo confunden con la posibilidad de una
destruccin real del self, una persona en quien esta capacidad est dbil
1D1
o ausente experimentar la experiencia subjetiva de humillacin evocada
por la desesperanza como equivalente a la destruccin del self. No sera
una exageracin nombrar esta emocin vergenza destructora del self.
La coherencia del self, la identidad en s misma, es atacada. Al fnal, la
brutalizacin, si es sufcientemente severa, generar vergenza
destructora del self an en aquellos con capacidades excepcionales para
mentalizar. La humillacin puede ser tan intensa que todas las cosas que
se sienten como internas (subjetividad) se vuelven experiencias a
combatir. Al describir su experiencia de brutalizacin, los prisioneros
maltratados frecuentemente reportan que les parece insoportable el solo
acto de pensar. Frases explcitas como dej de pensar o estaba
aletargado, no poda soportar pensar son antecedentes muy comunes
al punto donde la vctima se convierte en victimario.
La impulsividad en el TLP puede ser vista como representaciones de
actos intencionales generados por la postura teleolgica (ver p. 80). El
principio de la accin racional an gua los actos impulsivos pero como
una funcin de la evidencia disponible acerca de los aspectos
pragmticos de un objeto meta, acerca de las restricciones
situacionales especfcas en accin y acerca de las restricciones
disposicionales caractersticas del actor. As, la intencin principal
frecuentemente no es atribuida al otro y las consecuencias de la accin
no son predichas, llevando comnmente a grandes confictos
interpersonales y otros desastres sociales. Solo metas visibles
(concretas) de la accin son aceptadas como vlidas. (El contacto fsico
real es necesario para generar una experiencia de ser amado. Inferir sto
de las acciones de los dems o de lo que dicen es insufciente, vaco y
falto de signifcado)
Porqu la brutalizacin de los lazos afectivos debera estar asociada con
este sentimiento tan intenso y destructivo de auto disgusto que lleva al
borde del odio a s mismo? La vergenza requiere ser tratada como un
objeto fsico en el contexto preciso donde el reconocimiento personal
especial es esperado. Se genera una vergenza insoportable a travs de
la incongruencia de tener negada la propia humanidad, exactamente
cuando uno de manera legtima est esperando ser querido. La violencia
o la amenaza de violencia al cuerpo es literalmente destructora del alma
porque es la ltima manera de comunicar la ausencia de amor por la
persona que est infingiendo la violencia y de la que se esperaba
comprensin. Como Freud (1914) nos ense, el self est sostenido por el
amor del objeto, de manera en que pueda convertirse en amor a s
1D6
mismo: la seal de un self que se muere de hambre de amor es la
vergenza, justo como el fro es indicador de la ausencia de calor
(Gilligan 1997). Y justo como el fro, la vergenza, mientras es una
experiencia intensa dolorosa, cuando es intensa y severa es vivida como
un sentimiento de entumecimiento o falta de vida.
Falla en la mentalizacin y la exposicin del self ajeno
Como ya lo vimos, cuando durante la infancia falla la refexin, cuando la
percepcin de los padres es imprecisa o no marcada, o cuando suceden
ambas cosas, el nio internaliza un estado mental no contingente como
parte de una representacin dentro del self psicolgico. Estas
internalizaciones se asientan en el self sin estar conectadas a l a travs
de un conjunto de signifcados. Esta es la incoherencia dentro de la
estructura del self a la que nos referimos como el self ajeno (Fonagy y
Target 2000). Como hemos dicho, tales incoherencias en la estructura el
self no son nicamente caractersticas en nios que fueron
profundamente descuidados, y la coherencia del self como muchos han
notado, es de alguna manera ilusoria. Esta ilusin es mantenida
normalmente por el comentario narrativo continuo sobre el
comportamiento que la mentalizacin provee, el cual llena los espacios y
nos hace sentir que nuestras experiencias son signifcativas. En la
ausencia de una capacidad robusta para mentalizar, con patrones de
apego desorganizados, la desorganizacin de la estructura del self es
revelada claramente.
Pero cuando el trauma inhibe la mentalizacin, el self repentinamente es
experimentado como incoherente. Hay partes dentro que se sienten como
el self, sin embargo tambin se sienten substancialmente diferentes,
algunas veces hasta persecutorias. La naturaleza persecutoria de la
parte ajena del self, surge como secuela del maltrato durante la infancia,
la adolescencia o incluso la vida adulta. Anna Freud describi el proceso
por medio del cual el nio tiene como meta ganar control sobre fuerzas
externas poderosamente hostiles a travs del proceso de identifcacin
con el agresor (Freud 1936). Si la cohesin de la estructura del self ha
sido debilitada por una mentalizacin limitada y la discontinuidad en el
self representada por la parte ajena del self est bien establecida, la
identifcacin con el agresor tiene ms probabilidades de ocurrir con la
ayuda de esta parte ajena de la estructura del self. En un leve
desacuerdo con Anna Freud, no vemos este proceso como identifcacin,
ya que esto implicara (siguiendo la aclaracin de Sandler (1987a) sobre
1D:
el concepto) un cambio en la forma del self en la direccin de lograr ms
similitudes con la fgura abusiva. Es ms bien, un tipo de colonizacin
de la parte ajena del self derivada de la imagen del nio o del adolescente
del estado mental del abusador.
El objetivo de la estrategia es tener un sentimiento de control sobre lo
incontrolable. sta fnalmente es una solucin altamente desadaptativa,
ya que la persecucin de la persona agresora es ahora experimentada
desde dentro. Una parte de la estructura del self se percibe como deseosa
de destruir el resto del self. Este pudiera ser un aspecto del impacto
masivo que el maltrato puede tener sobre la autoestima de aquellos que
son sujetos de abuso (p.ej. Mullen et al. 1996). Ellos se sienten malvados
porque han internalizado la maldad en la parte del self que est ms
desacoplada del self, pero que sin embargo es parte del self. Una manera
de hacer frente al intolerable dolor que este self autopersecutorio
representa dentro del self es la externalizacin en el otro que est
fsicamente prximo. La parte del self que es tan dolorosa, es forzada a
salir y otro ser fsico es manipulado y embaucado hasta que se comporta
de una manera que lleva al paciente a sentir que ya no posee la parte del
self ajena y persecutoria (ver Figura 3.5). La nica manera en que el
individuo puede lidiar con esto es externalizando constantemente estas
partes ajenas de la estructura del self en alguien ms, de manera en que
pueda sentirse completo. En el nivel ms simple, el mundo se vuelve
entonces terrorfco porque las partes persecutorias son experimentadas
desde afuera. En un nivel ms complejo, se vuelve esencial sentir las
experiencias ajenas como posedas por otra mente de manera en que esta
otra mente est en control de estas partes del self. Esto puede ser parte
de la explicacin del porqu sorprendentemente las personas con TLP
frecuentemente se encuentran en situaciones interpersonales donde son
maltratados o abusados por la pareja.
Aunque se acepte que la relacin entre el maltrato infantil y el TLP es
compleja, las estadsticas de las secuelas del abuso sexual infantil
parecen
1D8
Self a%eno torturador
3tro perci$ido #stados emocionales
insoporta$lemente
dolorosos: el self
e)perimentado como
malo&odioso
Representacin del self
#)ternali'acin
Fig. 3.* 1a auto destruccin y e)ternali'acin 7ue siguen al trauma: el comportamiento coerciti&o, controlador es
usado para reducir la e)periencia del estado de ata7ue insoporta$lemente doloroso desde el interior 8la
e)ternali'acin se con&ierte en una cuestin de &ida o muerte.
3tro perci$ido #l self e)perimentado como
odiado y atacado
muy relevantes a este punto. Es sabido que las vctimas de abuso sexual
en la infancia que son re-victimizadas tienen ms probabilidades de
sufrir severos problemas de salud mental incluyendo (como
frecuentemente hemos visto) TLP. De acuerdo a un estudio, el 49% de
mujeres abusadas en comparacin al 18% de mujeres sin experiencia de
abuso sexual haban sido golpeadas fuertemente por sus parejas (Briere
y Runtz 1987). En un extenso estudio con una muestra representativa de
San Francisco (Russel 1986) entre el 38% y el 48% de las mujeres
abusadas (dependiendo de la severidad del abuso) tenan esposos
fsicamente abusivos, en comparacin al 10 a 17% de mujeres no
abusadas. Esto de ninguna manera debe interpretarse como que los
hombres golpeadores son menos culpables. Los individuos con
experiencias de maltrato parecen estar atrados a individuos que pueden
maltratarlos con el fn, segn nosotros, de incrementar la oportunidad de
externalizar los estados mentales intolerables acerca de ellos mismos.
Como puede esperarse en base a esto, muchos asaltos sexuales sufridos
por personas universitarias sobrevivientes de abuso sexual son
ocasionados por un individuo conocido (Gidycz et al. 1995). De hecho,
una encuesta demostr que el 81% de los asaltos sexuales adultos
experimentados por mujeres re-victimizadas fueron perpetrados por un
hombre conocido de estas mujeres (Cloitre et al. 1997)
Relaciones interpersonales y la transferencia
1DD
El otro es esencial no solo para crear la ilusin de coherencia. Esto
recupera el equilibrio del individuo. Pero el otro est ah tambin para
ser destruido. En este sentido el atacar al otro es un gesto de esperanza,
un deseo por un nuevo comienzo, un intento desesperado para restaurar
una relacin, incluso si en realidad pueden tener un fnal trgico. Esto es
la razn porqu los pacientes lmites requieren ms que disfrutar las
relaciones. Las relaciones son necesarias para estabilizar la estructura
del self pero son tambin la fuente de mayor vulnerabilidad por la
ausencia del otro, cuando la relacin se rompe, o si el otro muestra
independencia, el self ajeno regresa a causar estragos (a perseguir desde
dentro) y a desestabilizar la estructura del self. La vulnerabilidad es
mayor en el contexto de las relaciones de apego. El trauma pasado deja
un modelo interno de trabajo empobrecido desde el punto de vista de
representaciones de los estados mentales claras y coherentes en el self y
en el otro. Este sistema representacional es activado por la relacin de
apego con la consecuencia de que los estados mentales de los otros no
son vistos ya claramente. El otro fsico est desesperadamente
necesitado de liberar al self de su violencia dirigida hacia adentro, pero
solo mientras acta como vehculo para el estado mental del paciente.
Mientras esto sucede, la dependencia del otro es total. La substitucin es
inconcebible, no importa cuan destructiva o deseperanzada la relacin
pueda ser vista desde afuera.
Nuestro acercamiento le debe mucho a los de Otto Kernberg, John
Clarkin, Frank Yeomans y su grupo (Clarkin et al. 1996, 1998, 1999;
Kernberg 1992; Kernberg et al. 2002b). En muchos aspectos, el modelo
de la mente que apuntala nuestra aproximacin es la que Kernberg
desarroll de manera brillante en las ltimas dcadas (Kernberg 1975,
1976, 1980, 1984a). Sin embargo, tambin hay diferencias importantes y
en ninguna parte estas diferencias son ms aparentes que en nuestra
aproximacin a la transferencia. En el modelo de psicoterapia focalizado
en la transferencia (PFT), como subrayamos en el Captulo 4, se piensa
que los pacientes re-establecen las relaciones didicas con sus
terapeutas que refejan las rudimentarias representaciones de las
relaciones self-otro del pasado (las llamadas relaciones de objeto parcial).
De esta manera, la PFT considera que la externalizacin de estas triadas
self-objeto-afecto son el corazn de las intervenciones teraputicas. No
diferimos de los terapeutas de PFT en la enfatizacin del proceso de
externalizacin, pero estamos mucho menos preocupados con la
aparente relacin que se establece entre el terapeuta y el paciente. En
nuestro modelo, las relaciones de rol establecidas por el paciente a travs
1DE
del proceso de transferencia son consideradas preliminares a la
externalizacin de las partes del self que el paciente desea desechar. Para
alcanzar un estado de relacin donde la parte ajena del self es vivida
afuera ms que adentro, el paciente necesita crear una relacin con el
terapeuta a travs de la cual se alcance esta externalizacin. El paciente
sutil e inconscientemente manipula al terapeuta a experimentar
sentimientos particulares intensos, algunas veces pensamientos muy
especfcos. Originalmente, esto pertenece al paciente pero tras un
periodo de interacciones coercitivas son vistas tranquilamente por el
paciente como externas, en la mente del terapeuta. Una vez que se
alcanza la externalizacin, el paciente no tiene ms inters en la relacin
con el terapeuta y de hecho puede repudiarlo totalmente. En estos
momentos, el terapeuta puede sentirse abandonado. Algunos casos de
violaciones a los lmites pueden estar relacionados a la difcultad del
terapeuta para enfrentar el rechazo implcito que conlleva el deseo del
paciente de distanciarse de la parte de su mente que ya no le pertenece.
Enfocar la atencin del paciente a la relacin puede ser sentida por ste
como un sabotaje a sus intentos de separase de la parte desposeda de si
mismo y puede en consecuencia ser contraproducente y llevar al paciente
a terminar prematuramente el tratamiento. El foco del terapeuta de la
PFT es la dada que se establece a travs de la externalizacin.
Auto-dao
Estamos ahora en posicin de obtener alguna comprensin de los actos
de violencia cometidos por algunos pacientes con TLP contra otros o
contra s mismos. Para estos individuos, el auto-dao puede conllevar la
fantasa de erradicar la parte ajena del self que inconscientemente es
imaginada como parte de su cuerpo. Las personas que comenten auto-
mutilaciones reportan una variedad de motivaciones conscientes,
incluyendo auto-castigo, reduccin de la tensin, mejoramiento del
estado de nimo y distraccin de afectos intolerables (Favazza 1992;
Herpertz 1995). Tras cometer el acto, el individuo reporta sobre todo
sentirse mejor y aliviado (Favazza 1992; Herpertz 1995; Kemperman et
al. 1997). Nosotros sugerimos que en la ausencia de una persona que
acte como vehculo de la parte ajena del self, una persona con TLP
obtiene coherencia a travs de la externalizacin de esta parte del self en
una parte de su cuerpo. Los intentos de auto-dao son actos llevados a
cabo en un modo de equivalencia psquica cuando una parte del cuerpo
es considerada isomrfca con la parte ajena del self, al tiempo que
1DF
aplaza los afectos intolerables. Los intentos de auto-mutilacin son ms
comunes cuando el paciente est solo, o cuando est viviendo la prdida
del otro quien en ese momento podra haber estado cumpliendo con la
tarea de ser el vehculo de la parte ajena persecutoria del self.
Suicidio.
Los estudios clnicos y epidemiolgicos han demostrado que entre el 55 y
el 85% de aquellos que se auto-mutilan tambin intenta suicidarse
(Stanley et al. 1992; Dulit et al. 1994) y el TLP conlleva un riesgo de
suicidio de alrededor de 5 a 10% (Stone et al. 1987; Fyer et al. 1988). La
mayora considera que el intento suicida es un continuo de letalidad con
otros tipos de auto-dao deliberado (p.ej. Linehan 1986). Nuestro modelo
de intentos suicidas los considera, por supuesto como el extremo de
intentos de auto-mutilacin que son frecuentemente consecuencia de la
prdida del otro. En tales estados la desesperacin, desesperanza y
depresin predominan. La prdida del otro como vehculo para la parte
ajena del self, la interrupcin del proceso de externalizacin, seala la
destruccin de la parte constitucional o real del self. As pues, el
sentimiento de desesperacin no es por la prdida del objeto que
normalmente no habra sido una fgura de apego genuina en primer
lugar, sino por la prdida anticipada de la cohesin del self. El acto
suicida es al menos en parte un acto en el modo de equivalencia
psquica que busca destruir la parte ajena del self (y por consiguiente el
continuo con auto-dao). Cuando los pacientes con TLP intentan
suicidarse, su experiencia subjetiva se desacopla de la realidad (en el
modo de simulacin de subjetividad) de una manera en que piensan que
van a sobrevivir al intento ( o que su verdadero self va a sobrevivir) pero
que la parte ajena del self ser destruida para siempre. Consistente con
nuestra visin, existe evidencia de que las personas que intentan
suicidarse y que tienen rasgos de TLP perciben su intento suicida como
menos letal, con una mayor probabilidad de ser rescatado y con menos
seguridad de muerte (Stanley et al. 2001). De hecho, en algunos
pacientes el suicidio es sentido como una base segura, una reunin con
un estado que puede reducir el miedo existencial.
Actos impulsivos de violencia.
Los mismos modelos de patologa que explican el comportamiento de
auto-dao generalmente pueden ser aplicados a ciertas categoras de
1DG
actos de violencia interpersonal (Meloy 1992, 2001; Dutton 1995; Fonagy
et al. 1997c; Gilligan 1997, Fonagy 1999a). Como con el TLP,
consideramos la violencia interpersonal de un tipo explosivo o afectivo
(Vitiello y Stof 1997) que es frecuentemente asociado con el TASP. En
este punto puede ser de utilidad resumir el modelo que hemos descrito
(ver Figura 3.6). Consideramos que los actos impulsivos dirigidos interna
o externamente surgen de una vulnerabilidad consecuente a (1) pobre
contingencia en la responsividad de los cuidadores, y en relacin a esto
(2) debilidad de las representaciones secundarias de los estados
psicolgicos los cuales a su vez traen (3) una persistencia del modelo
dual de realidad psquica. Con (4) actos de brutalizacin en el contexto
de relaciones de apego que frecuentemente incluyen exposicin a
violencia domstica no solo victimizacin directa, ocurren dos cambios
estructurales ms: (5) la identifcacin con el agresor lleva a la
colonizacin de la parte ajena del self por la fgura abusiva y (6) la
vulnerabilidad a una mente malvola trae consigo la inhibicin defensiva
de la capacidad para mentalizar. (7) El acto de violencia, en s mismo, es
usualmente la consecuencia de una falla en
1D2
#sta$lece 4oloni'a
Apego + self
desorgani"ados
',I Controlador
-ostura
teleolgica
%l Self A$eno
%.ui/alencia
-s0.uica
Falla en la
'entali"acin
Representacin del Afecto
+ Sistemas de Control de
Atencin De#ilitados
,rauma!
temprano o
tarde
1Interruptor2
para el
alertamiento
'odo de
simulacin
Re&ela Re&ela
Refle&in contingente
incongruente3desmar4
cada
5ase no segura
Falta de alegr0a
Fi. 3.6 *odelo de apego de la psicopatologa relacionada con el trauma.
la externalizacin de la parte ajena. Cuando el otro se niega a ser un
vehculo para los estados intolerables del self, cuando se rehsa a ser
atemorizado o humillado, la mente vulnerable de un individuo se vuelve
as hacia la destruccin interpersonal. (8) un detonador importante es la
experiencia de vergenza destructora del self. La falta de un sentido
coherente de self agentivo ha creado una vulnerabilidad masiva a la
humillacin en tales individuos que es sentida cuando el otro se niega a
aceptar un rol de completa pasividad y as la manifestacin de agencia
representa una humillacin intolerable para la mente violenta. (9) El reto
no puede enfrentarse en el modo de equivalencia psquica, en el que la
vergenza se vive no solo como una idea o sentimiento sino como si
poseyera la capacidad de destruir el self. La destruccin del otro a travs
de la violencia es una expresin de la esperanza de la destruccin del self
ajeno; es un acto de esperanza o liberacin y es frecuentemente asociado
con la elacin y solo ms tarde con el arrepentimiento. La ausencia de la
mentalizacin en estos momentos es por supuesto un asunto que se
puede dejar para ms tarde.
(10) Al no ser capaz de ver al otro como un ser intencional, la falta de
empata o identifcacin con su dolor o sufrimiento quita lo que es
probablemente un obstculo evolutivo a la violencia contra organismos
de la misma especie. En s misma, la falta de empata es insufciente: es
una condicin necesaria pero no sufciente para la violencia. Como
hemos visto, hay mucho ms que la falta de empata en la violencia
interpersonal. El acto de violencia puede representar la restauracin
perversa de una funcin mentalizadora rudimentaria. Impulsivo o
calculado, el acto violento es rara vez un acto de ira ciega. Ms bien, es
un intento desesperado de proteger el frgil self contra el ataque de la
vergenza, que frecuentemente es iniciada de manera inocente por otra
persona (el acto puede parecer desproporcionado a la provocacin). La
experiencia de humillacin, que el individuo trata de contener dentro de
la parte ajena del self, viene a representar una amenaza existencial y es
por esa razn externalizada abruptamente. Una vez afuera, y percibida
como parte de la representacin de la vctima en la mente del
perpetrador, parece ser posible de destruir de una vez y para siempre. En
este sentido la violencia es un gesto de esperanza, un deseo de un nuevo
comienzo, an cuando en realidad es usualmente un fnal trgico.
1E7
Ilustracin clnica
5
Henrietta, con una historia de abuso y una sentencia suspendida por
homicidio involuntario, se present a tratamiento antes de cumplir los
treinta aos con problemas relacionados al estrs. Los primeros aos de
tratamiento fueron caracterizados por episodios de auto-dao,
manipulacin suicida o explosiones emocionales intensas as como
disociacin.
La madre de Henrietta, probablemente una sobreviviente de abuso, haba
tenido una prolongada depresin post-parto tras el nacimiento de su segundo
hijo cuando Henrietta tena dos aos. Ella abandon casi completamente a
Henrietta y al padre de sta, y eventualmente dej la familia. Su padre busc
consuelo primero mimando, despus frotndose y fnalmente penetrando
vaginal y luego analmente a su hija. Sospecho que esto pas cuando ella tena
casi 7 aos y sigui por al menos cuatro aos. Henrietta recuerda que en un
principio ella aprobaba su atencin (e incluso la alentaba) y gradualmente
cuando el dolor empez, se quedaba en blanco y esto ayudaba a su padre a
entrar en ella. Ella describe imaginarse a s misma como una de sus muecas
sin vida. Esta estrategia de inhibir su mentalizacin en respuesta a la
brutalizacin del apego es crtica. Era imposible para Henrietta entender cmo
su padre poda contemplar lastimarla como parte de lo que se supone era un
acto de afecto. La negacin de los estados mentales era una adaptacin,
distancindola de una mente con ideas verdaderamente malvolas acerca de la
frgil nia. Al alejarse de los estados mentales del padre y de ella, fue forzada a
caer en la organizacin no refexiva dentro del self -el otro ajeno.
Como hemos visto, el self ajeno es internalizado en lugar de, o incluso como
parte del self. Henrietta, maltratada y no reconocida como una nia pequea,
internaliz una imagen de ausencia o vacuidad como la representacin de su
estado de angustia. No es sorprendente, que este estado era reactivado en los
momentos de brutalizacin, ya que esta tambin era una experiencia de
sentirse no reconocida. Al abandonar temporalmente la refexividad y destruir el
vnculo self -otro, la crueldad abusiva del padre fue internalizada en la
representacin del self ajeno. As, la parte ajena del self se volvi torturante y
vaca. Su experiencia de abuso por un maestro en un internado, despus de los
once aos, simplemente reforz su organizacin del self profundamente
patolgica. Encontrar a alguien para que fuera un vehculo para la parte
tortuosa de la representacin del self de Henrietta era asunto de vida o muerte.
D
Una 'ersin mAs e%tendida de este caso (ue presentada anteriormente en P. #ona$! ! 5. *ar$et (6777).
Pla!in$ Iit realit! JJJK *e persistence o( dual psicic realit! in borderline patients. International Journal
of Psychoanalisis, 81(D)K GD:HF8.
1E1
Su maestro fue tal vez el primero. Una serie de relaciones severamente sado-
masoquistas testifcaron el hecho que l no sera el ltimo. A travs de muchas
sesiones su trgica historia se despleg. Regularmente se haba permitido ser
sexualmente maltratada por su novio. Normalmente de alguna manera se senta
limpiada por la experiencia, particularmente por el sentimiento de vergenza
que su novio expresaba por sus acciones. Pero en la ltima ocasin, ella vio
despreci en los ojos de l. Esto no lo podra tolerar. Pienso que eso es por lo
que tena que matarlo, dijo. No podra soportar que l pensara que self era
repugnante. Ella le grit a l. l la ridiculiz y la menospreci. Ella levant el
cuchillo mientras el se acercaba, todava burlndose sarcsticamente, ella lo
apual. Y con esta accin ella esperaba haber matado la amenaza a la
representacin de su self, a su odio y humillacin.
Henrietta recurri a la violencia para destruir un estado mental, que al mismo
tiempo era y no era suyo. El impacto del afecto de su novio no pudo ser
reinterpretado a travs de la mediacin de la mentalizacin. A causa de su
experiencia primitiva de realidad psquica, de hecho era una amenaza de
destruccin para su self. Ella deseaba deshacerse de la humillacin que
senta, pero no senta control sobre esta. Un acto homicida era la nica
solucin. El acto de violencia desempe una doble funcin. Primero estaba la
esperanza inconsciente de que a travs de su dramtica destruccin el self
ajeno torturante se ira para siempre. Al percibir el terror en los ojos de su
vctima, se sinti extraamente confada. Pero el terror que cre tambin le
ayud a recrear y re-experienciar el self ajeno dentro del objeto. El prolongado y
frentico acto sdico de Henrietta no careca de empata. Pareca esencial que
ella viera la reaccin de la vctima y con esto algo que de otra manera ella
habra tenido que experimentar como parte de ella misma. El forcejeo,
desangramiento y sufrimiento de l eran caractersticas vitales de esta
experiencia. Su rabia no era totalmente ciega. Haba vnculos sutiles y
especfcos entre los estados emocionales que le parecan intolerables y las
emociones que atribuy a su vctima durante el ataque.
De cierto modo, dada la realidad de su vergenza en el modo de
equivalencia psquica, podramos decir que Henrietta mat en defensa
propia. La violencia es una defensa contra la realidad destructiva
generada por la humillacin y la vergenza destructora del self,
experimentadas en el modo de equivalencia psquica. Al momento del
asesinato ella se sinti viva, coherente y real, fuera del alcance de los
rechazos mortales, los insultos y burlas, sintiendo por un momento un
vital auto-respeto.
1E6
Recuerdo del trauma.
Que la memoria no es de ningn modo mecnica estaba claro para Freud
desde 1899 (Freud 1899). Freud reconoci lo que los psiclogos
gestlticos de la siguiente generacin vinieron a llamar la naturaleza
activa de la memoria, esto es que recordar es reconstruir. Freud, sin
embargo, se asi a una creencia que era popular en ese tiempo, que toda
experiencia era fjada en el cerebro y as en principio accesible si se le
daba un anlisis sufcientemente profundo. En la actualidad, los
psicoanalistas y psicoterapeutas parecen compartir frecuentemente esta
visin mecnica o de archivo sobre la memoria como un almacn
exhaustivo de todas las experiencias (p.ej. Blum 2003). Mientras que
muchas de las ideas de Freud sobre la memoria pueden parecer
resonantes con desarrollos recientes en neurociencia cognitiva (Pugh
2002), existen tambin diferencias. En el tiempo de Freud, los recuerdos
eran concebidos como estructuras fsicas concretas, fjadas en la
mente/cerebro. Ahora sabemos que el cerebro realmente no almacena
recuerdos (Goldman Rakic et al. 2002; Mayes 2000a; Schacter et al.
2000; Baddeley 2002). La memoria almacena pedazos de informacin
que son utilizados ms tarde para crear recuerdos. Como consecuencia,
rara vez o casi nunca, expresa una escena completamente verdica de la
experiencia real pasada. Una compleja red neural que involucra muchas
partes del cerebro, codifca, almacena y recupera la informacin, la cual
puede ser usada para crear recuerdos. Diferentes sistemas de memoria
dependen de manera crucial de distintas estructuras cerebrales (las
memorias explcitas parecen depender del hipocampo y reas corticales
relacionadas, las memorias para eventos emocionales de la amgdala).
Pero no existe una correspondencia uno a uno entre el tipo de memoria y
la localizacin anatmica. Tambin, el sistema de memoria interacta.
Pero tenemos que aceptar que lo que sabemos acerca de las bases
psicolgicas y neuropsicolgicas de la memoria es en su mayora
incompatible con la postura de que experiencias desenterradas y
aparentemente olvidadas pueden de alguna manera ser intrnsecamente
terapeticas. Al construir una experiencia pasada putativa que hace
sentido con la forma actual de ser, sentir y pensar, es natural e
invariablemente de ayuda y quiz ms til por ser verdica que por ser de
autoayuda. Nada de esto insina que son los recuerdos ms que los
pensamientos y sentimientos consecuentes sobre la construccin de la
memoria lo que lleva a una mayor paz interior y a una mejor capacidad
de trabajar, amar y jugar.
1E:
Mientras que el recuerdo de una persona, particularmente, de cmo era
visto por sus padres, se correlaciona fuertemente con los resultados en la
vida adulta, especialmente con los trastornos psicolgicos, la
concordancia entre la percepcin del nio de su experiencia y las
perspectivas de los otros es muy pobre (p.ej. Gerlsma et al. 1990; Parker
et al. 1992). As, en cuenta retrospectiva de la infancia, estamos en
posibilidades de tener representaciones derivadas del pasado que son
irremediablemente distorsionadas por la fantasa y la defensa, que
pueden haber sido ms importantes en la determinacin del desarrollo
psicolgico que los atributos objetivos de los padres (Sandler y
Rosenblatt 1962). La recuperacin de la informacin del almacn es
anloga a la percepcin y es infuenciada por el mismo proceso arriba-
abajo que ha mostrado afectar la percepcin (Kosslyn 1994). Por
ejemplo, las expectativas de lo que ser recordado infuyen en la memoria
de la misma manera en que las expectativas acerca de lo que se va a
percibir infuyen lo que se ve, se escucha, etc. En otras palabras, la
memoria en algunos aspectos se parece a la percepcin pero esto implica
que es al menos tan vulnerable a la ilusin y a la distorsin como la
percepcin. La imaginera de la memoria es perceptual, pero la vivacidad
representa las estructuras neurales comunes a la percepcin y a la
memoria y no es una confrmacin de acceso a la experiencia actual,
directa.
Todo lo que sabemos sobre la memoria nos advierte acerca de la
posibilidad de tomar demasiado en serio los recuerdos personales. La
confanza subjetiva en la precisin de un recuerdo parece ser una gua
pobre. Sin embargo, el punto central de la experiencia recordada tiene
muchas ms posibilidades de ser precisa que de ser imprecisa
(Christianson 1992; Heuer y Resiberg 1992; Riccio et al. 1994). Los
primeros recuerdos de los eventos traumticos, por ejemplo, son muy
propensos a ser ampliamente precisos (Usher y Neisser 1993). El hecho
de que la memoria episdica no se desarrolle hasta los cinco aos no
signifca que el nio no codifque y almacene muchas experiencias que
no es capaz de recordar.
Mientras que en general los recuerdos de la infancia, an cuando se
recuerden en la adultez, pueden ser precisos (Brewin et al. 1993) esto no
signifca que el trabajo sistemtico a travs de estas experiencias es til
en el tratamiento de pacientes con TLP. La razn de esto es precisamente
porque estos individuos tienen muchas probabilidades de haber sufrido
algn trauma durante su desarrollo. El trauma interfere con la memoria
autobiogrfca. Hemos sabido esto por algunas dcadas, particularmente
1E8
por estudios de veteranos de combate que sufran TEPT (Fisher 1945;
Sargant 1967; Kazniak et al. 1988; Christianson y Nilsson 1989;
Bremmer et al. 1992). En particular, el trauma temprano puede
trastornar el funcionamiento normal del sistema de memoria (Teicher et
al. 1994). Se ha visto que las experiencias repetidas de maltrato generan
dao en el hipocampo (Bremmer et al. 1993b) y el hipocampo es muy
importante en la integracin de experiencias en la memoria. En la
ausencia de tal funcin integrativa, los pacientes son propensos a
quedarse con imgenes y emociones desintegradas que son incapaces de
combinar con su narrativa de vida o auto-esquema. De esta manera,
mientras es altamente improbable que la amnesia psicgena sea un
modelo particularmente relevante para la comprensin del impacto del
trauma temprano sobre los individuos con TLP, el impacto del trauma
sobre el sistema nervioso en desarrollo podra, por supuesto, apuntar
hacia limitaciones en la capacidad de memoria de los individuos con
TLP. Se ha sugerido que los pacientes con lesiones frontales o con
lesiones del sistema lmbico comnmente manifestan una profunda
disfuncin de la memoria. Se les ha observado confabular los recuerdos
y elaborar en secreto historias que hagan sentido con los recuerdos
visuales y auditivos que recuperaron. Parece ser que los lbulos frontales
juegan un papel clave en la atribucin de una fuente al recuerdo de una
persona. Las ilusiones de un recuerdo pueden deberse a una falla en el
proceso de atribuir que monitorea cmo una imagen de la memoria ha
sido generada. Las ilusiones de un recuerdo pueden ocurrir con mayor
frecuencia cuando un individuo est tratando fuertemente de recordar.
Monitorear la fuente de la imagen de la memoria es por un momento
relajado, e informacin previa como conocimientos, expectativas y
creencias crea un escenario inusualmente vvido de ideas o imgenes. La
psicoterapia puede ser un contexto en el que la fuente de monitoreo est
comprometida por la intensidad de las emociones generadas. El hecho de
que el terapeuta se enfoque en recrear y revivir los recuerdos introducir
inevitablemente un sesgo posterior. Esto es una posibilidad ms que un
hecho probado. Sin embargo, el terapeuta debe estar consciente de que
las funciones de monitoreo cognitivo que normalmente estn disponibles
para que los individuos se prevengan de la confusin entre la fantasa y
el recuerdo puede estar comprometida por el mismo proceso teraputico.
Algunas personas, y nosotros no estamos entre ellas, podran discutir
que el utilizar la reconstruccin para identifcar un nio dentro del
paciente, traumatizado por (digamos) el rechazo en el tiempo en que
naci su hermano, sirve para coludirse con la necesidad del paciente de
1ED
evitar la ansiedad depresiva masiva asociada con el odio hacia su propio
hijo y a las mltiples races del odio a s mismo. En este sentido, estos
clnicos pueden argumentar que la reconstruccin es invariablemente
algo colusoria con las defensas del paciente, al grado de que sirven para
desplazar la primitiva e intensa culpa del presente al pasado mientras
que tambin hace a los dems (ms que al paciente) culpables. Pensamos
que la reconstruccin, de hecho tiene ese riesgo. Pero tambin lo tiene
cualquier intervencin psicoteraputica efectiva. Cualquier tcnica
psicoteraputica debe tomar en cuenta las defensas del paciente
(dirigindose al conficto desde el punto de vista del ego) y asegurar que
es (ampliamente) aceptable para el paciente de manera en que presenta
lo que reconocemos que es inherentemente difcil de contemplar.
Creemos que la reconstruccin es probablemente esencial para el
proceso teraputico porque: (1) provee una forma de poner la mente del
paciente en contacto con lo que previamente crea intolerable; (2) provee
un lugar donde la amenaza al ego y las metas teraputicas estn
razonablemente balanceadas; (3) genera una narrativa coherente del self
asumindole una continuidad histrica lo cual puede tener en s mismo
un valor teraputico (Schafer 1980; Spence 1994; Holmes 1998)
Mientras que la reconstruccin de cmo fueron realmente las cosas
durante la infancia puede contribuir signifcativamente a la accin
teraputica, esto no signifca sin embargo que el resultado de la
reconstruccin, el recuerdo de un hipottico evento autobiogrfco, tiene
algo que ver con la cura. Es el proceso de re-trabajar las experiencias
actuales en el contexto de otras perspectivas, en este caso de la infancia,
lo que creemos que es curativo. El componente crucial es la provisin de
una perspectiva o marco para interpretar la subjetividad que est ms
all de lo que el paciente tiene ya acceso a apartar del encuentro
analtico. Pero la otra perspectiva no necesita ser la infancia del
paciente, sino que puede ser la experiencia actual del terapeuta, o la
manera en que el paciente es experimentado por los dems cercanos a l
(como en el grupo teraputico descrito en este volumen por ejemplo).
Dada la especifcidad histrica, terica e incluso geogrfca del enfoque
psicoteraputico en reconstrucciones histricas particulares (tomando
escenas primordiales de recuerdos, rivalidad fraterna, trauma del
nacimiento, entrenamiento para el bao, abuso sexual, trauma de
separacin etc.) es muy poco probable que un tipo especfco de
reconstruccin sea esencial; la creacin de una narrativa es
posiblemente de mucha ayuda. La exploracin profunda de la
subjetividad de las perspectivas alternas es casi esencial. El preguntar
1EE
sobre maneras actuales de ser y de pensar, inevitablemente implicadas
en cualquier acto de reconstruccin, en sin duda teraputico.
No todas las formas de interpretacin de la experiencia presente como
reminiscencias tienen el mismo riesgo. La interpretacin de los sntomas
fsicos actuales como recuerdos del cuerpo (Dewald 1989; Kramer 1990)
que representan eventos traumticos de la infancia, particularmente
experiencias sexuales en una edad temprana (Frederickson 1992)
pueden ser injustifcados. Los mismos sntomas fsicos pueden emerger
en ausencia de abuso sexual infantil (ASI). Los sntomas corporales
pueden ser consecuencia de creencias fuertemente sostenidas ms que
de experiencias reales, de la misma forma en que los cambios dramticos
del cuerpo pueden ser causados por creencias (Early y Lifschutz 1974;
Roediger et al. 1993). La interpretacin de gestos inusuales o de
comportamientos extraos como evidencia de ASI debe ser relativamente
comn, pero probablemente es tambin malaconsejado. Muchos
consideran que las reacciones conductuales son la respuesta ms comn
al trauma infantil, particularmente durante el periodo de la infancia
(Dewald 1989, Terr 1991, 1994); la nocin de la memoria de
procedimientos provee una buena base psicolgica para este punto de
vista (ver Clyman 1991), pero el vnculo con el trauma no es de ningn
modo convincente (Hartmann 1984). De hecho, mucha de la experiencia
temprana es probablemente codifcada en trminos de procedimientos.
As, no hay razn para creer que las experiencias traumticas son
especfcamente ms propensas a ser codifcadas de esta manera,
tampoco est claro porqu las reenactuaciones seran de recuerdos
precisos en lugar de fantasas.
La interpretacin del contenido manifesto del sueo como recuerdo
tampoco es aconsejable. A pesar del escepticismo de Freud (Freud 1900),
algunos terapeutas parecen interpretar el contenido manifesto de los
sueos literalmente, como refexiones precisas de recuerdos tempranos
Schuker 1979; Williams 1987; Bernstein et al. 1990). No hay evidencia
psicolgica para apoyar esta idea (Horne, 1988) y es ms probable que
los sueos que describen ASI refejen el contenido de las sesiones de
terapia (Nielsen y Powell 1992) ms que se verifquen hiptesis acerca de
experiencias traumticas tempranas.
El aumento inadvertido en la confanza del paciente en recuerdos vagos y
el tratamiento de stos como claros recuerdos, puede servir para
inmunizar al paciente contra la duda apropiada (Olio 1989; Blume 1990;
Courtois 1992). Tratar la duda natural como un indicador de resistencia
o defensa puede tambin incrementar la confanza del paciente en la
1EF
precisin de sus recuerdos, lo cual pude alterar sus estrategias
inconscientes y llevarlas a producir posteriormente, recuerdos
fortifcados de maltrato (Haaken y Schilaps 1991; Yapko, 1993). Los
terapeutas algunas veces hacen afrmaciones expertas inapropiadas
acerca del tipo de representaciones mentales que esperan ver en
pacientes con historia de abuso. Sin embargo, mucha de la experiencia
teraputica en esta rea es muy limitada. No les permite hablar de ASI
en general y el exponerse a individuos que no han sufrido trastornos
psiquitricos a pesar de haber sufrido ASI, es si acaso, mnima. Es casi
imposible para ellos, saber cules aspectos de las representaciones del
paciente estn causalmente ligadas con la experiencia de ASI y cules se
derivan de una patologa familiar o de otros factores en la etiologa del
trastorno psiquitrico. Nosotros mencionamos estos problemas como
fondo racional de nuestro cuidado al explorar las historias de nuestros
pacientes y casi nuestro nico foco en la experiencia psicolgica actual
del paciente.
Conclusin
Este captulo ha presentado un modelo de desarrollo del TLP. Est
enfocado alrededor del desarrollo del sistema de afliacin social que
desde nuestro punto de vista dirige muchas funciones cognitivas sociales
de alto orden que son la base de las interacciones interpersonales,
especialmente en el contexto del apego. Consideramos cuatro de estas en
detalle: representaciones del afecto y, en relacin a esto, regulacin
afectiva, control atencional, tambin fuertemente vinculado a la
regulacin del afecto, el sistema dual deo exitacin, involucrado en el
mantenimiento de un balance apropiado entre las funciones mentales
llevadas a cabo por las porciones anteriores y posteriores del cerebro y
fnalmente, la mentalizacin, un sistema para la comprensin
interpersonal en el contexto de apego. Para los lectores psicoanalticos, el
enfoque en el apego y una variedad de mecanismos neurocognitivos
puede sonar insufcientemente dinmico para considerarse en el contexto
de una teora psicoanaltica de la patologa lmite. Sin embargo, nosotros
sostendramos que nuestro modelo es dinmico a tal grado que
consideramos que las capacidades arriba descritas surgen en el contexto
de las relaciones primarias de cuidado experimentadas por el nio y
vulnerables a defciencias ambientales extremas, tales como el descuido
severo, el abuso psicolgico o fsico, molestias sexuales durante la
1EG
infancia u otras formas de maltrato. Sugerimos que cuando en su lugar,
las capacidades que normalmente controlan u obscurecen el potencial
de una forma ms primitiva de subjetividad. Esta forma de subjetividad
es dominada por modos de representacin de estados internos y por la
relacin de lo interno y lo externo que son normalmente observables en
el funcionamiento mental de los nios pequeos. Estos procesos, en
combinacin con una profunda desorganizacin de la estructura del self,
explican muchas de las facetas del funcionamiento de la personalidad
lmite. No le atribuimos un papel central al trauma, sin embargo
esperamos que en individuos que se han vuelto vulnerables por una
refexin temprana inadecuada y un apego desorganizado a experiencias
psicolgicas altamente estresantes en el contexto del apego, el trauma
jugar un papel central tanto en dar forma a la patologa y en dispararla
directamente a travs de la debilitacin de la capacidad para mentalizar.
Vemos a la mentalizacin como poseedora del poder para proteger a las
individuos que han sido sujetos a los mismos tipos de experiencia
psicosocial pero que parecen haber sufrido pocos o ningn efecto
adverso. Tiene sentido conceptual, entonces, que el promover la
mentalizacin debera ser un punto central en la intervencin
teraputica si deseamos poner a los modos primitivos de funcionamiento
mental de los individuos lmites bajo mejor regulacin y control.
1E2
4 Modelos actuales de tratamiento para el
Ahora contrastaremos nuestro enfoque terico con el de otros para
intentar resaltar similitudes y diferencias. A la fecha, varios enfoques de
terapia para el trastorno lmite de la personalidad (TLP) han sido
manualizados, incluyendo la psicoterapia psicoanaltica (Kernberg et al.
1989), la terapia dialctica conductual (TDC) (Linehan 1987), los enfoque
de relaciones objetales/ interpersonales (Dawson 1988; Marziali et al.
1989) y la terapia cognitivo-analtica (Ryle 1997). Tambin se han
descrito enfoques no manualizados e incluso sometidos a investigacin
(Stevenson y Meares 1992), sin embargo en el Captulo 2 no slo
observamos la escasa evaluacin de resultados que se ha realizado en el
campo del trastorno de personalidad (TP), sino tambin la poca
investigacin comparativa de resultados que se ha llevado a cabo. En
parte, esto se debe que la falta de especifcidad de los enfoques
psicolgicos a la terapia es un obstculo (Roth y Fonagy 1996) y algunos
han argumentado que un traslape considerable entre las psicoterapias
compromete la posibilidad de llegar a conclusiones acerca de su relativa
efectividad (Goldfried 1995) incluso si estn manualizadas. No obstante,
existen distinciones claras entre las terapias, y en este captulo
revisaremos algunas de las diferencias entre nuestro enfoque y otras
terapias actuales, aunque algunas de ellas pudieran parecer,
ocasionalmente, ms tericas que prcticas. Establecer las diferencias
entre las terapias es particularmente problemtico en el caso de los
enfoques a largo plazo, los cuales incluyen todos los mtodos
mencionados arriba, ya que los profesionales, cuando realizan
intervenciones, hacen elecciones complejas que toman en cuenta tanto
factores conductuales como dinmicos. Entonces, incluso cuando
nosotros y otros defnamos las estrategias y tcticas de tratamiento
importantes, expertos profesionales podran acabar realizando cosas
muy similares bajo la apariencia de intervenciones con nombres
diferentes.
Siempre que hablamos acerca del enfoque descrito en este libro, la
gente se sorprende por algunas de las similitudes con las terapias que
ellos mismos practican. Esto no ha de sorprender, ya que todos los
enfoques psicoteraputicos para el tratamiento del TLP construyen un
marco similar alrededor del tratamiento dentro del cual tienen lugar las
intervenciones teraputicas. Todas las terapias efectivas para el TLP
1F7
estn bien estructuradas, dedican un esfuerzo considerable a elevar la
conformidad, tienen un enfoque claro y fomentan una poderosa relacin
de afecto entre el terapeuta y el paciente, permitiendo al terapeuta
adoptar una postura relativamente activa ms que pasiva. Algunas estn
deliberadamente bien integradas con otros servicios disponibles para el
paciente, mientras que otras estn supuestamente separadas. En
nuestro programa de tratamiento, la atencin psiquitrica est integrada
dentro del tratamiento y no colocada aparte para asegurar que las
prescripciones y otros aspectos de los cuidados psiquitricos y sociales
se realicen con informacin completa por los procesos de transferencia y
contratrasferencia. La medicacin es prescrita por los miembros del
equipo de tratamiento y es considerada en el contexto de las cuestiones
de transferencia y contratransferencia que se presentan dentro de la
psicoterapia individual y de grupo (ver p. 195).
A pesar de que existe un traslape entre las terapias en el marco del
tratamiento, varias caractersticas de nuestro enfoque de tratamiento son
distintas de otros enfoques importantes. Por ejemplo, el tratamiento
basado en la mentalizacin (TBM) es una terapia a relativamente largo
plazo, mientras que otras lo son a corto plazo (p.ej. la TAC se recomienda
por 24 sesiones); algunas terapias utilizan contratos, mientras que otras
no; algunas permiten contacto con el terapeuta fuera de las sesiones,
mientras que otras lo desaconsejan activamente. Estas variaciones en el
marco y la teora de los enfoques se resumen en la Fig. 4.1. Se
encuentran diferencias tanto dentro de la teora como en la traduccin
de esos principios a la prctica, especialmente en la forma y contenido de
intervenciones clnicas. Hasta este punto las diferencias tericas no son
simplemente matices de diferencias intelectuales, sino que determinan
cmo la terapia es practicada actualmente. En la siguiente seccin,
resumiremos nuestro tratamiento del TBM.
,5' -F, ,AC ,DC C,
'arco
Frecuencia 2 8 9 ) semanas 2 ) semanas : ) semana 2 ) semanas 9 ) semanas
;uracin :< meses : a(o = meses : a(o : 8 2 a(os
#ntorno 3P;> ?ospital
parcial
3P; 3P; -o am$ulatorio>3P; -o am$ulatorio
Constructos cla/e #structura del self
#7ui&alencia
ps7uica
*odo de
simulacin
Postura
teleolgica
*entali'acin
Relaciones
o$%etales
;ifusin de
identidad
2gresin
Roles
recprocos
#stados del
self.
;esregulacin
afecti&a
2m$iente in&alidante
Falla dial6ctica
4omunalidad
Permisi&idad
;emocracia
2n@lisis social
'odalidades ,ndi&idual
2naltica grupal
#)presi&a
,ndi&idual ,ndi&idual ,ndi&idual
Grupo de 5a$ilidades
sociales
Grupos
1F1
Tarea
,7cnicas centrales ,nterpretacin
Transferencia
*entali'acin
2fecto y
significado
2tencin
psi7ui@trica
integrada
,nterpretacin
Transferencia
Reformulacin
,nterpretacin
Solucin de
pro$lemas
+alidacin
#ntrenamiento en
5a$ilidades
4ontrol del afecto
,ntencionalidad
4ompartir
4omprensin
social
Fig. 4.1 Comparacin de los tratamientos. (OPD, Departamento de Pacientes Ambulatorios, por sus siglas en
ingls)
Psicoterapia focalizada en la transferencia.
La psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT) es un enfoque
psicodinmico nico en tener un marco terico de referencia coherente y
un conjunto de procedimientos tcnicos bien manualizados que incluye
medidas de adherencia (Yeomans et al. 1992; Clarkin et al. 1999;
Kernberg et al. 2002a). Sus races se encuentran en la teora de la
organizacin lmite de la personalidad (OLP) de Otto Kernberg (1967),
quien defne que la OLP est caracterizada por (a) difusin de identidad,
(b) defensas primitivas, (c) prueba de la realidad generalmente intacta
pero variable, y (d) relaciones objetales caractersticas. La difusin de
identidad, trmino que tiene su origen en el trabajo de Eric Erikson
(1959), es visto como arraigado en las representaciones del self
disparatadas, desconectadas (escindidas), las cuales no son coherentes
dentro de un concepto organizado del self . As que la difusin de
identidad es un refejo de la falla en el desarrollo esperado de la
integracin de aspectos del self. Las defensas primitivas (escisin,
idealizacin/devaluacin, identifcacin proyectiva) son residuos de fases
tempranas de desarrollo, y lo que Melanie Klein (1937) ha descrito como
la posicin esquizo-paranoide. Mientras que el TLP y la organizacin
psictica de la personalidad (OPP) tienen en comn tanto las defensas
primitivas como la difusin de identidad, la calidad de las pruebas de
realidad distingue al TLP de la OPP. A diferencia de la OPP, los
individuos con TLP son capaces de diferenciar el self del no self, realidad
interna de la externa, y tienen empata con los criterios sociales de la
realidad. Debe hacerse notar que esta distincin entre el TLP y la OPP
podra no ser tan clara como originalmente lo sugiri Kernberg. Los
sntomas psicticos han sido cada vez ms comnmente notados en
individuos con un diagnstico formal de TLP (Gunderson 1984).
Se ha visto que los individuos con TLP manifestan pobre control
de sus impulsos y pobre tolerancia a la ansiedad debido a una debilidad
del ego, la cual es general; no especfca. Las defensas primitivas tambin
1F6
interferen con las relaciones de objeto actuales y la limitada capacidad
de sublimar se interpone con la capacidad de desempear un trabajo
productivo. El dominio de las relaciones de objeto parcial opuesto a las
de objeto completo, y adems, la falla de estructuralizacin completa,
deja al individuo con TLP con una patologa del super self
potencialmente severa (tendencias antisociales) y, ms comnmente,
alteraciones profundas de funcionamiento sexual (inhibicin de la
sexualidad y sexualidad catica). El modelo de Kernberg es sofsticado en
trminos de la causalidad putativa del TLP y considera tanto las
vulnerabilidades genticas como neurofsiolgicas. La ruta fnal comn
asumida es a travs de una afectividad anormal, particularmente altos
niveles de agresin. Se asume que la integracin de las representaciones
de objeto buenas y malas es socavada por altos niveles de agresin,
proyectados hacia el objeto, el cual es experimentado por el infante como
una amenaza insoportable y aterradora. Nunca se alcanza la posicin
depresiva que percibe el objeto bueno y malo como uno slo, ni el
reconocimiento del rol de uno mismo en la distorsin. Se asume que bajo
los estados pico de afecto, el infante internaliza las representaciones del
self con relacin al otro. Ms all, se asume que stos inicialmente se
funden en aqullos con afecto positivo y en aqullos con afecto negativo.
Si el nio est predispuesto ambiental o constitucionalmente a darle ms
peso a las experiencias negativas que a las positivas, las primeras sern
aisladas y separadas y no se solucionar la escisin original normal del
desarrollo. Por ejemplo, una representacin de la relacin que rene una
fgura maltratada (self) con una representacin de objeto de una fgura
severa de autoridad acompaada de temor podra existir junto con una
representacin del objeto como una fgura ideal, generosa y el self como
aniado y dependiente. El afecto asociado con la representacin de la
relacin -objeto es amor. Factores temperamentales pueden tambin
jugar un papel en la interrupcin de las relaciones de objeto,
particularmente en el mbito de alcanzar capacidades apropiadas para la
autorregulacin. Factores etiolgicos fuera del individuo incluyen
patologa de relaciones tempranas de cario, trauma dentro y fuera de la
relacin y patologa familiar. Los individuos con agresin dominante,
caractersticas antisociales, relaciones de objeto severamente restringidas
y sublimacin pobre debido a baja inteligencia y a continuos cambios de
vida son considerados ms susceptibles a responder de una manera
pobre a la intervencin teraputica.
EL enfoque teraputico de la PFT est basado en la suposicin de
un mundo mental habitado por relaciones de objeto duales. En el
1F:
mundo escindido del TLP, las representaciones de las interacciones
positivas entre el self y el objeto se mantienen aparte de las
representaciones de las interacciones negativas. El objetivo de la terapia
es moverse hacia la organizacin normal donde el individuo es consciente
de la complejidad del self y el objeto y acepta que ambos tienen partes
buenas y malas. Sin embargo, tradicionalmente en la terapia, las
pobremente integradas representaciones self -objeto del paciente son
externalizadas, de tal modo que el terapeuta puede ser visto como una
dura fgura de autoridad en un momento dado, y, en el siguiente, como
una fgura idealizada y generosa. Ms all, una oscilacin considerable
puede caracterizar la relacin con el terapeuta, movindose del polo del
self al del objeto, de una representacin didica las mismas
representaciones cambiando de ser benignas a negativas.
La primera etapa de la terapia puede estar marcada por un caos
considerable en las sesiones, en las cuales los terapeutas se pueden
sentir bombardeados con relaciones de objeto caticas y contradictorias
debido a la rpida sucesin de representaciones parciales y
fragmentadas del self y del objeto. La tarea del terapeuta es tolerar la
confusin, aceptar la incertidumbre y abstenerse de realizar demasiadas
actividades. En el segundo paso se defnen las relaciones de objeto
dominantes. En un siguiente paso, se nombra a los protagonistas de las
relaciones de objeto dominantes, mientras el terapeuta presta atencin a
las reacciones del paciente. Estos pasos constituyen la estrategia
principal u objetivo a largo plazo de la PFT. Otras estrategias incluyen la
observacin e interpretacin de roles inversos en las parejas activas, la
observacin e interpretacin de vnculaciones entre los pares de
relaciones de objeto que se defenden uno del otro y por lo tanto
mantienen el conficto interno y la fragmentacin, y, fnalmente, la
elaboracin de la capacidad del paciente para experimentar una relacin
de un modo distinto en la transferencia y revisar otras relaciones
importantes para l a la luz de este intercambio.
La psicoterapia focalizada en la transferencia de una manera til
permite distinguir los objetivos a largo plazo arriba mencionados
(estrategias) de las tcticas y las tcnicas. Las tcticas son tareas que los
terapeutas tienen que asumir en el contexto de cada sesin individual,
mientras que las tcnicas son maneras consistentes y habituales de
tratar lo que ocurre de un momento a otro. Las tcnicas incluyen
clarifcacin, confrontacin, interpretacin, anlisis de transferencia,
administracin de neutralidad tcnica, y la concientizacin de la
contratransferencia. El manual de la PFT defne cuidadosamente cada
1F8
una de estas tcnicas. Por ejemplo, la clarifcacin se refere a pedir
aclaraciones y datos explcitos, no a ofrecer clarifcacin. El manual,
entonces, protege al terapeuta de experimentarse a s mismo como un
otro omnisciente. Al usar la clarifcacin, las distorsiones del paciente
pueden ser detalladas, en especial aqullas experimentadas en el
contexto de la transferencia. La confrontacin tambin es una
investigacin honesta ms que un desafo hostil. Al identifcar la
contradiccin en la comunicacin del paciente, el terapeuta lo invita a
refejar su aparente inconsistencia. Subyacente a esta tcnica est la
suposicin de que la contradiccin representa distintos aspectos del self
separados entre ellos y la confrontacin puede preparar el camino para
la integracin. Esta clase de contradiccin puede manifestarse como una
discrepancia entre los distintos canales de comunicacin del paciente.
Un relato verbal de afecto puede ser pronunciado de una manera
enfadada y hostil, o, por el contrario, la contradiccin puede
manifestarse en una percepcin rpidamente cambiante del terapeuta a
los ojos del paciente. Las interpretaciones son concebidas como
existentes en diferentes niveles. El primer nivel concierne a la
interpretacin simulada, o a interpretar defensas primitivas empeadas
en evitar la conciencia de las experiencias internas. Un segundo nivel de
interpretacin apunta a tratar el par de relaciones objetales actualmente
activas y/o su inversin. Un tercer nivel de interpretacin trata el diada
que se defende e intenta dirigir la motivacin putativa de esta defensa.
Las tcticas de la PFT, las tareas que el terapeuta necesita tener en
mente en cada sesin con el paciente, incluyen establecer el contrato,
mantener el marco de tratamiento, seleccionar un enfoque para la
intervencin, atender las prioridades generales del tratamiento, apreciar
e interpretar la transferencia positiva y negativa y las defensas
primitivas, y regular la intensidad del involucramiento afectivo. El
contrato entre el terapeuta y el paciente defne las responsabilidades de
cada uno y, tanto como sea posible, protege la habilidad del terapeuta
para pensar claramente y refexionar. El contrato provee un lugar seguro
donde las dinmicas del mundo interno del paciente pueden
manifestarse. Crea el marco para que las desviaciones del contrato
puedan ser interpretadas en etapas posteriores de la terapia. Provee un
marco organizado que permite que la terapia se vuelva un punto de
referencia en la vida del paciente. El contrato tpicamente contiene
referencias sobre la asistencia, tarifas y una libre revelacin de los
pensamientos y sentimientos como parte de las responsabilidades del
paciente. Las responsabilidades del terapeuta incluyen el establecer el
1FD
calendario de trabajo, tratar de entender al paciente y clarifcar los
lmites de su participacin. El contrato es establecido despus de un
proceso de dilogo que puede ser teraputico, en el cual se identifcan y
detallan las amenazas que puede constituir el paciente hacia el
tratamiento. Las amenazas ms evidentes son el suicidio y conductas
autodestructivas, pero el mentir y ocultar informacin, el abuso de
drogas o inmiscuirse excesivamente en la vida del terapeuta pueden
tambin considerarse peligros signifcativos. El camino recomendado
alrededor del peligro de suicidio puede, a primera vista parecer algo
draconiano en la PFT. Si el paciente no siente que el impulso a
suicidarse puede ser controlado y si no est dispuesto a ir a urgencias
para ser evaluado, entonces el terapeuta arreglar una visita a la sala de
urgencias, pero despus pondr fn a la terapia. Si el paciente es
hospitalizado, la terapia se suspende hasta que sea dado de alta. Si el
paciente se rehsa a recibir hospitalizacin, a pesar de que sta sea
recomendada, el terapeuta da fn al tratamiento. Si el paciente hace
algn intento suicida en el curso de la terapia, y llama al terapeuta, el
terapeuta toma acciones al respecto, pero despus pone fn a la terapia.
La eleccin de qu material trabajar en cualquier sesin est
guiada por cuatro principios. Primero, las intervenciones deberan
concernir a los asuntos en donde haya ms afecto. Segundo, el material
a ser trabajado debera ir de la defensa hacia el impulso, lo que es, de
identifcar una diada de relaciones de objeto activada como defensa y en
una segunda etapa identifcar la diada impulsiva de relaciones de objeto
que lo protege de la conciencia. Tercero, muy relacionado a lo anterior,
las diadas de relaciones objetales deberan ser vistas como propensas a
alternar entre ellas en una interaccin impulso-defensa, as el self puede
parecer sumiso y victimizado para defenderse de una imagen poderosa y
controladora. Finalmente, y como punto crucial, la PFT identifca una
jerarqua de prioridades temticas, la cual dirige al terapeuta
inicialmente a trabajar los obstculos para la exploracin de la
transferencia p.ej. amenazas de suicidio, incumplimiento del contrato,
actuaciones dentro o fuera de la sesin. Como segundo en la jerarqua
estn las manifestaciones patentes de transferencia (referencias verbales
o no verbales al terapeuta o referencias inferidas, como ver en las
plticas del paciente sus comentarios acerca del terapeuta reubicados en
otras fguras) En tercer lugar de la jerarqua se encuentra el material no-
transferencial de carga afectiva. El manual del tratamiento trata
exhaustivamente las complicaciones de la PFT, incluyendo la erotizacin
de la relacin de transferencia, odio hacia el terapeuta en la
1FE
transferencia, amenaza de abandonar el tratamiento, reacciones
paranoides hacia el terapeuta, la representacin de experiencias
traumticas en la terapia, etc.
Bajo ptimas circunstancias, la terapia resulta en una mayor
integracin de las diadas de relaciones objetales y provoca un cambio
estructural (la formacin de estructuras psquicas del id, ego, super self
a partir de diadas de relaciones objetales). Las indicaciones de dicho
cambio incluyen una mayor habilidad por parte del paciente para aceptar
la interpretacin de defensas primitivas, incrementada capacidad de
contener y tolerar la conciencia del odio, la capacidad de considerar
fantasas y confrontar el self patolgico u ostentoso. El progreso est
sealado por los comentarios del paciente que indican refexin y
exploracin sobre la intervencin del terapeuta. El cambio ocurre cuando
el paciente avanza hacia una mayor integracin del concepto del self
simultneamente con una mayor integracin de los conceptos de otros.
La experiencia afectiva es enriquecida y modulada y los estados afectivos
y previamente desligados o separados son integrados en una
organizacin ms coherente y mejor estructurada. Un mecanismo
posterior es identifcado como un incremento en la capacidad de empata
con relacin al self y a otros y el desarrollo concurrente de relaciones
profundas.
Evaluacin
Sin duda, la PFT es la terapia psicoanaltica ms coherente, exhaustiva
y ms especfca que existe, para cualquier grupo de pacientes. Tiene una
gama de caractersticas admirables: (1) est frmemente enraizada en la
teora psicodinmica y muy ligada al mtodo ms practicado de
intervencin psicodinmica que seguramente facilita el entrenamiento en
la PFT y la generalizacin de este entrenamiento otros grupos de
pacientes. (2) La operacionalizacin de la PFT es altamente sofsticada,
mucho ms que la manualizacin de la mayora de los otros tratamientos
psicoteraputicos incluyendo TDC, TAC y TCC. Por ejemplo, la
integracin con terapias farmacolgicas est claramente defnida con un
conjunto especfco de algoritmos para tratar sntomas cognitivos
perceptuales, sntomas de desregulacin afectiva y sntomas de
descontrol conductual del TLP (Soof 1998). Existen mdulos especfcos
de la PFT diseados para tratar caractersticas particulares que
complican el trastorno tales como la depresin o el suicidio. Como
paquete teraputico, la PFT es realista en trminos de intensidad y
1FF
duracin, lo cual hace que su implementacin generalizada rentable sea
una posibilidad real. Finalmente, es accesible para las pruebas empricas
y, por tanto, potencialmente compatible con las demandas de la prctica
basada en evidencia.
Hay algunas diferencias considerables entre esta formulacin de la
patologa lmite y el avanzado modelo en este volumen. Muchas de estas
diferencias son sutiles y slo algunas tienen implicaciones prcticas. La
PFT ve la aparicin del self agentivo de forma diferente que la TBM. Es
diferente en cuanto la atribucin temprana del pensamiento agentivo, y
esto se puede traducir como la atribucin de intencionalidad al paciente
en contextos en donde la TBM no lo hara. En segundo lugar, en el centro
de la PFT se entiende que las externalizaciones en la transferencia son
externalizaciones de representaciones mentales de relaciones self-otro
internalizadas en momentos de mximo afecto. Dentro de la TBM
muchas de esas externalizaciones no seran vistas ante todo como
relacionales, sino como externalizaciones de partes del self no
mentalizado, particularmente el self central o el self ajeno. Una
implicacin tcnica importante de esto es que la TBM no espera que el
paciente entienda mucho del discurso que el terapeuta verbaliza en
trminos relacionales. El self y el terapeuta son experimentados y
percibidos (sin cuestionar la equivalencia psquica), y esto
sorprendentemente sucede algunas veces sin implicaciones de relacin.
En tercer lugar, y relacionado con esto, la identifcacin proyectiva en la
PFT es considerada como una protectora del self contra la destruccin
por agresin. Dentro de la TBM su rol principal es asegurar la coherencia
de la organizacin del self. En cuarto lugar, la desregulacin del afecto es
atribuida a anomalas en la constitucin, diferencias de temperamento,
ausencia control voluntario en la PFT, pero es vista en la TBM como una
consecuencia de falla simblica, particularmente asociada con un refejo
incongruente.
Existen diferencias tcnicas en enfoques clnicos entre la PFT y la
TBM. Es probable que algunas de ellas puedan estar en funcin de las
diferencias de escenario de los dos tratamientos. La PFT es una terapia
ambulatoria, mientras que la TBM fue inicialmente desarrollada para un
escenario parcialmente hospitalario. La adaptacin de la TBM a un
ambiente ambulatorio puede difuminar los tratamientos posteriores. La
PFT se ofrece en base a un costo por servicio o, el costo es cubierto en
mayor o menor medida por las compaas de seguros controladas por
las Organizaciones del Mantenimiento de la Salud (HMOs, por sus siglas
en ingls). La TBM se ofrece como parte integral del sistema de servicios
1FG
sociales de salud (NHS, por sus siglas en ingls), que se precia de ser
siempre gratuito en el lugar donde se otorga. Probablemente lo ms
importante con relacin a lo anterior es que la PFT es practicada por
experimentados terapeutas psicoanalticos; la terapia en el contexto de
la TBM es ofrecida por enfermeras, psiclogos y trabajadores sociales
supervisados por psicoanalistas. Las diferencias en el ambiente pueden
estar asociadas con diferencias en los orgenes tericos de estos
enfoques. La PFT representa una integracin ms creativa de la teora de
los impulsos y la teora de relaciones objetales. La TBM tambin es una
integracin, pero ms especfcamente una integracin de la teora del
desarrollo cognitivo y psicoanaltico y la teora del apego.
A pesar de estas diferencias, existen muchos aspectos comunes en
los sistemas. Ambos se enfocan en el afecto y en las cogniciones
relacionadas con el afecto, enfatizan la conciencia de la
contratransferencia y piden al terapeuta considerar las representaciones
de relaciones y semejanzas entre patrones de relaciones. Ambos enfoques
rechazan la terapia psicoanaltica clsica al minimizar las
preocupaciones inconscientes profundas en favor del contenido
consciente o casi consciente. Comparten el propsito teraputico de
alcanzar la coherencia de representacin e integracin y conceptualizar
su estilo de accin trabajando con sistemas de representacin activados
desde el interior.
Existen algunas incompatibilidades aparentes que en un escrutinio
ms cercano resultan en aspectos compartidos de estos enfoques. Por
ejemplo, la PFT hace nfasis en la neutralidad, mientras que la TBM
acepta el ajuste refexivo. En la TBM el ajuste ocasional del terapeuta es
considerado como una concomitante necesaria de alianza teraputica.
En la TBM se asume que el terapeuta es un vehculo esencial para el self
ajeno del paciente, y que esto permite al terapeuta percibir y refexionar
en el self constitucional del paciente (el cual es dejado atrs trs la
externalizacin). Para que el paciente pueda tolerar la relacin, el
terapeuta tiene que convertirse en quien el paciente necesita que sea.
Pero ambos enfoques reconocen que ms all del ajuste el terapeuta,
para poder ayudar, ste debe ser capaz de preservar una parte neutral
en su mente que sea capaz de refejar acertadamente el estado interno
del paciente siguiendo una identifcacin proyectiva exitosa.
El tratamiento basado en la mentalizacin no incluye hacer un
contrato con el paciente. Para la PFT esta es una etapa importante en las
fases iniciales de la negociacin. Es posible la psicoterapia
psicodinmica para individuos con TLP sin un contrato negociado
1F2
explcitamente? Muy posiblemente no. La TBM recomienda defnir las
reglas del tratamiento (ver captulo 5); por ejemplo violencia en el
contexto del tratamiento llevar a la participacin de la polica y un
tiempo fuera del tratamiento. El uso de alcohol y drogas, dictaminado
por dos tratantes independientes, dar como resultado una exclusin
temporal del programa. La defnicin de roles de los profesionales de la
salud mental involucrados en el cuidado del paciente es una parte clave
de los TBM equivalente a los aspectos del contrato en la PFT. Sin
embargo, tambin hay diferencias. El enfoque de equipo es una parte
importante de la TBM y podra no admitir algunos aspectos de la PFT
sobre de la defnicin de los roles del terapeuta, que cual implica una
separacin de responsabilidades.
Hay ms aspectos comunes en la estructura. Ambos tratamientos
rechazan el comunismo, democracia y principios igualitarios, pero
tambin el autoritarismo, actitudes controladoras y la argumentacin
irracional de los puntos de vista. El marco autoritario tanto en la PFT
como en la TBM contrarresta los aspectos reactivos, fragmentados y poco
fables del tratamiento usual que comnmente presenta versiones
fragmentadas de los pacientes para refejar. Ambos enfoques reconocen
que los pacientes en estos tratamientos perciben y explotan
inconsistencia y, por lo tanto, el protocolo del tratamiento tiene que
minimizar disputas inter e intraprofesionales. La PFT es la aliada ms
cercana que tiene la TBM entre las terapias psicolgicas.
Terapia Dialctica Conductual
Desarrollada por Marsha Linehan (1987), la terapia dialctica conductual
(TDC) ha generado un considerable inters en Amrica, Europa y otros
lugares ya que fue la primera psicoterapia que, en una prueba clnica
aleatoriamente controlada, tuvo efectos en los sntomas del TLP (ver p.
65). La TDC, un tratamiento conductual con amplias bases, est fundado
en una teora dialctica y biosocial del TLP que determina la forma y
contenido de las intervenciones.
No es posible hacer justicia a la complejidad de la formulacin
dialctica del TLP, pero tres aspectos de la teora dialctica,
desregulacin del afecto, e intencionalidad- sern tratados brevemente
aqu ya que ofrecen formulaciones tericas alternativas que contrastan
con nuestro propio enfoque y llevan a diferentes estilos de intervencin
de tratamiento en la prctica.
1G7
Dialctica
La dialctica conforma el centro de las estrategias en la TDC y determina
la actitud del terapeuta y su postura hacia el paciente. En el contexto del
tratamiento conductual, la dialctica implica que el anlisis de pequeos
componentes o partes individuales de un sistema es de valor limitado y
que cada parte necesita ser vista en relacin al todo. En este sentido la
TDC difere del tratamiento conductual estndar, el cual se enfoca en
fraccionar el entero en componentes y evita examinar la fgura completa.
El terapeuta de TDC utilizando los conocimientos dialcticos puede
abordar un problema especfco desde una perspectiva basada en
habilidades, pero relacionarlo con reas de la vida del paciente; puede
tomar la actitud de que aprender nuevas habilidades en s mismo
pudiera no ser sufciente; puede reconocer que las habilidades usuales
deberan dejarse de lado al tiempo que se aprenden otras. Adems, la
dialctica sugiere que la realidad individual consta de fuerzas opuestas,
una tesis y una anttesis, las cuales no son estticas; cualquier sntesis
puede liberar otro conjunto de fuerzas opuestas pero el paciente lmite se
encuentra atorado dentro de polaridades sin sntesis, la ms
fundamental de las cuales es aceptarse a s mismo como es y reconocer
la necesidad de cambiar. De esta manera la realidad es vista como si
estuviera en un estado de fujo continuo y la intervencin de la TDC se
trata menos de estructura y contenido que de cambio y procesos. Dentro
de este sistema de opuestos, alcanzar lo que se desea puede ser tan
problemtico como no obtenerlo; aprender nuevas habilidades que lleven
al mejoramiento puede invalidar la integridad personal que ha sido
mantenida a travs del sufrimiento. Esto es la dialctica.
No es de sorprender que estos aspectos dialcticos de la TDC
coincidan considerablemente con las ideas psicoanalticas acerca del
TLP. Por ejemplo, la dialctica tiene mucho en comn con el conficto y
con los modelos de relaciones objetales de la psicopatologa. Rey (1879)
resume a los pacientes lmites como si estuvieran estancados entre los
escalones edpico y pre-edpico, entre psicosis y neurosis, entre macho y
hembra, entre posiciones esquizo-paranoidess y depresivas, entre miedo
al objeto y necesidad del objeto, entre interno y externo, entre mente y
cuerpo. Otros ven el centro del problema como un conficto entre
necesidad de cercana acompaado por el temor de que el objeto los
abandone, por un lado, y rechazo, retirada y renuncia de la intimidad,
por otro. Estas fuctuaciones internas y las extremas divisiones internas
descritas desde una perspectiva psicoanaltica estn caracterizadas en la
1G1
TDC como fallas dialcticas. Para la TDC, la continuacin del conficto es
una falla dialctica porque hay oposicin entre posiciones con races muy
frmes pero contradictorias, deseos, anhelos, los cuales no han sido
trascendidos a travs de la sntesis el conficto no ha sido trabajado.
El enfoque dialctico es una posicin flosfca o una visin del
mundo mientras que nuestra posicin es evolucionista e informada por
investigacin del apego. Como ya se ha dicho, la ausencia de la
capacidad de mentalizacin y de representaciones adecuadas de estados
internos de segundo orden (sentimientos, creencias, deseos, ideas) en el
TLP lleva, desde nuestro punto de vista, al fracaso en el establecimiento
de un sentido agentivo del self. Fluctuaciones emocionales, creencias
opuestas, inclinacin a la accin, todas surgen de una incapacidad de
experimentar un sentido del self como agente, especialmente dentro del
contexto de monitorear e interpretar correctamente las indicaciones
relevantes del estado mental que se encuentran disponibles en relaciones
ntimas de apego. El paciente lmite necesita contar con estructuras
rgidas y creencias esquemticas para proteger y mantener un self
ilusorio estable.
A pesar de estas diferencias en la comprensin del proceso
psicolgico, el componente dialctico de la TDC es el que inevitablemente
conduce a la TDC a enfocarse en la relacin entre el paciente y el
terapeuta, la cual es, por supuesto, primordial en todos los tratamientos
psicoanalticamente orientados. Hasta este punto la TDC es ms similar
a las terapias dinmicas que otros tratamientos conductuales. Linehan
establece que la relacin teraputica es fundamental para un
tratamiento efectivo de individuos lmites y suicidas (Linehan 1993b, p.
1) y que la TDC, en algunos aspectos es ms similar al nfasis
psicodinmico en comportamientos de transferencia que a cualquier
aspecto de las terapias cognitivo-conductuales estndar (Linehan,
1993a, p.21). Efectivamente en algunos sentidos la transferencia y
contratransferencia pueden ser consideradas como una manifestacin
clnica de una dialctica interna y apuntan hacia el dfcit fundamental
en la diferenciacin del self-otro.
Tanto en la TDC como en la TBM, y probablemente en todas las
terapias, una alianza teraputica positiva es fomentada y la relacin es
un vehculo a travs del cual las estrategias son implementadas, pero en
la TBM existe un rol adicional para la relacin, ya que es el ncleo de la
terapia. La relacin entre el paciente y el terapeuta se utiliza para
entender los comportamientos, sentimientos, deseos y creencias del
paciente y para efectuar un cambio. La transferencia y la
1G6
contratransferencia, desentraadas dentro de la interaccin teraputica,
son consideradas como elementos esenciales de la terapia (ver p. 207) y
son aprovechadas para provocar cambios. Esto no sugiere que en la TBM
el terapeuta tome una postura pasiva, comentando lo que el paciente
trae a la relacin y refejndolo del modo en el que las terapias analticas
en ocasiones se caracterizan (o caricaturizan), sino que el terapeuta
mentaliza activamente con respecto al paciente dentro del contexto de la
relacin y trata de establecer el signifcado de los comportamientos y
sentimientos experimentados dentro del aqu y el ahora de la relacin. La
comprensin de la transferencia y la contratransferencia es utilizada
para este propsito. Adems, no hay lugar para declaraciones
relacionales profticas del terapeuta acerca del paciente porque ambos
tienen la tarea de considerar los estados mentales del otro. Los errores
en la comprensin por parte del terapeuta son reconocidos y vistos como
el mejor entendimiento que el terapeuta tuvo en ese momento, los cuales
bajo la luz de una mayor consideracin, son reconocidos como
incorrectos. Por supuesto que no es teraputico simplemente capitular
cuando se es retado por un paciente, pero igualmente no conduce a una
alianza teraputica el negar los errores. Este balance del terapeuta entre
una mente abierta y cerrada dentro del proceso de mentalizacin
comparte aspectos en comn con la aceptacin y la postura de cambio
del terapeuta de TDC.
Desregulacin emocional
Un aspecto ms de la TDC es el nfasis en la desregulacin emocional, la
cual es vista como el resultado de disposiciones biolgicas, el contexto
ambiental, y la transaccin entre los dos durante el desarrollo. Hasta
cierto punto esta visin de interaccin y desarrollo es compartida por
todos los enfoques psicoteraputicos, pero la TDC otorga un rol de
desarrollo crucial al ambiente invalidante en el cual respuestas errticas
e inapropiadas son dadas durante la niez por cuidadores insensibles y
desconsiderados un nio que expresa ira puede ser ignorado; a uno que
dice que hizo su mejor esfuerzo puede decrsele que no fue as. La
divergencia persistente entre la experiencia interna y las respuestas
externas, el ambiente invalidante, no slo llevan a desregulacin
emocional al no ensearle al nio las habilidades para modular el
alertamiento y tolerar sentimientos fuertes, sino tambin trae como
resultado incertidumbre en la vida futura acerca de la validez de la
experiencia interna y la certeza de la interpretacin de los eventos que
1G:
hace uno mismo. El nfasis en la hipersensibilidad afectiva no est
totalmente apoyado por datos empricos. Los estudios han mostrado que
los pacientes lmite no muestran hipersensibilidad electrodrmica, lo
cual podra predisponerlos a bsqueda de estmulos y a
comportamientos impulsivos desinhibidos (Herpertz et al. 2001a) y
datos fsiolgicos y de autorreporte sugieren que la intensidad de la
respuesta afectiva en el TLP no es diferente a la de los grupos control
(Herpertz et al. 1999). Estando de acuerdo en que los pacientes lmite
tienen problemas signifcativos con las emociones, tomamos una visin
alterna con respecto al ncleo del problema emocional. No es que el nio
no desarrolle las habilidades para modular las emociones, sino que no
puede identifcarlas fcilmente ni distinguir de quin son o darles
signifcado. La defciencia no es la regulacin, sino la inaccesibilidad a la
experiencia de sentirse regulado. El paciente lmite los malinterpreta y
atribuye errneamente y los encuentra desconcertantes.
De acuerdo con nuestro modelo, las interacciones adaptables
afecto-refexivas entre madre e hijo resultan en que el afecto expresado se
identifca y separa de la progenitora. La madre, primero, tiene que
asegurar que la emocin es percibida adecuadamente y refejada
(categricamente congruente) y, segundo, que el sentimiento es
reconocido como de ella o del beb a travs de marcar la emocin
(marcaje perceptual). La invalidacin es ms bien un ejemplo de fracaso
en la categorizacin y/o un marcaje inapropiado que la causa
subyacente del problema de tal modo que el nfasis en la invalidacin en
la TDC como un fenmeno causal es muy estrecho y excluyente. La falta
selectiva tanto de la marca como de la congruencia de categora
producen estilos de refexin pervertidos que, si son dominantes en la
experiencia del infante, podran llevar a consecuencias patolgicas
caractersticas de identifcacin y expresin emocional. No se desarrolla
una representacin secundaria de los estados emocionales, los cuales
actan como amortiguadores entre los sentimientos y las acciones, de tal
modo que el paciente no tiene un proceso psicolgico a travs del cual
modular o suavizar sus sentimientos. Esto es discutido en detalle en las
pp. 64, 83.
Mentalizacin e intencionalidad
La intencionalidad es una habilidad central en la TDC. En esencia
las habilidades de la intencionalidad son versiones intrapsquicas,
psicolgicas y conductuales de la meditacin, en particular aqullas
1G8
asociadas con prcticas espirituales del Zen. stas incluyen las
habilidades del qu (como observacin, descripcin, participacin) y las
habilidades del cmo, las cuales consisten en tomar una postura no
crtica, enfocarse en una sola cosa a cada momento, y ser efectivo. Estas
habilidades son utilizadas para balancear los estados mentales dentro
del individuo, de los cuales hay tres mente razonable, mente
emocional y mente sabia. En un estado mental razonable un individuo
es capaz de pensar racional y lgicamente mientras que en un estado
mental emocional la mente del individuo es dominada por un
sentimiento; la razn y la lgica son problemticas. La mente sabia, una
integracin de la mente razonable y la mente emocional, permite al
individuo aadir intuicin a las experiencias emocionales y a los
pensamientos lgicos, lo cual trae como resultado una mayor sntesis y
estabilidad y es la Mente sabia la que puede estar ms cerca de la
mentalizacin, pero, una vez ms, es vista como una habilidad en la
TDC, ms que como un complejo proceso del desarrollo psicolgico. Esta
adaptacin imaginativa de los principios del Zen es inusual en la TCC,
pero precedi a otros enfoques (Teasdale et al. 2000). Tambin ha habido
intentos para unir las perspectivas psicoanalticas y del Zen (Twemlow
2001a, b).
Con relacin a la TBM hay que hacer hincapi en que no vemos la
mentalizacin como una habilidad que es aprendida, sino como una
funcin mental de alto nivel que generalmente tiene lugar fuera del
estado de conciencia y el enfoque en el desarrollo de su evolucin es lo
que da informacin a nuestra terapia. Se desarrolla mostrando a los
individuos un panorama de su mundo interno, el cual es estable,
coherente y puede ser claramente percibido por ellos y adoptado como la
parte refexiva de su self (la auto-imagen de la mente del paciente). Est
ntimamente relacionada con el desarrollo tanto de los aspectos de
propsito como de representacin del self: tanto el Yo y el Mi y por lo
tanto involucra no slo un elemento autorrefexivo, sino tambin un
componente interpersonal. En combinacin, esto provee al individuo de
la capacidad para distinguir la realidad interna de la externa, los
procesos mentales intrapersonales y emocionales de la comunicacin
interpersonal, y lo que es el self de lo que no es. Estas funciones no son
parte de la intencionalidad. El desarrollo de la mentalizacin depende
crticamente de la interaccin con mentes ms maduras, las cuales a su
vez son tanto benignas como refexivas: de aqu nuestra solicitud por que
los terapeutas muestren la capacidad de tomar una posicin de
mentalizacin (ver p. 203) como una postura teraputica bsica y que
1GD
organicen el programa de un modo que aliente la refexin del self dentro
de un ambiente interpersonal.
El desarrollo de una capacidad de modular estados de afecto, lo
cual es un propsito de las habilidades de intencionalidad, est muy
relacionado a la mentalizacin. La regulacin del afecto es un preludio a
la mentalizacin y todava creemos que una vez que ocurre sta, la
naturaleza de la regulacin del afecto es transformada. Ya no es
simplemente modulada. La afectividad mentalizada le permite al
individuo descubrir los signifcados subjetivos de sus propios estados de
afecto y, el reconocer estos signifcados como un aspecto fundamental de
la mentalizacin es lo que la distingue de la intencionalidad. La
afectividad mentalizada representa la comprensin de la experiencia de
los sentimientos de uno mismo de un modo que va ms all de la
conciencia intelectual. Requiere no slo un reconocimiento interno, sino
tambin apreciar que el sentimiento tiene un contexto interpersonal y el
entendimiento completo necesita la comprensin de la mente propia
representada dentro de la mente de otro. No es de sorprender que dicha
compleja funcin mental, que no parte de la intencionalidad, sea sujeta a
resistencias y defensas. Podemos malentender lo que sentimos y lo que
otros piensan de nosotros, o pensar que nosotros sentimos una cosa
mientras realmente tenemos una emocin distinta. As que, a este
respecto, una tarea de la terapia no es ensear mentalizacin, sino
identifcar cmo los procesos defensivos interferen con sus funciones.
Prctica
Las diferencias sealadas arriba pueden parecer al lector meramente
tericas, pero, de hecho, tienen consecuencias para la prctica, a pesar
de que el formato de los dos tratamientos es similar. Tanto la TDC como
la TBM proveen un paquete de tratamiento en sesiones de grupo e
individuales, con juntas regulares entre los terapeutas y una califcada
supervisin para asegurar la coordinacin del tratamiento. Pero las
razones subyacentes para la combinacin de la terapia grupal e
individual diferen. El tratamiento individual en la TDC es para atender
temas de dialctica y motivacionales, mientras que el tratamiento grupal
es para la formacin de habilidades. En la TBM la terapia individual
permite una exploracin detallada de la estructura del self dentro de una
relacin didica, una concentracin en un ambiente seguro de los
procesos de transferencia y contratransferencia, el desarrollo de una
representacin secundaria, y alienta activamente la mentalizacin acerca
1GE
del tratamiento de grupo. El conficto entre la intimidad y la distancia
puede ser explorado dentro del aqu y el ahora de la relacin. El
terapeuta individual pide al paciente que piense acerca de sus acciones
emocionales y reacciones dentro del grupo durante las sesiones
individuales. Para facilitar esto, las sesiones individuales y grupales son
unidas a travs de juntas regulares del equipo teraputico. Las sesiones
de grupo se enfocan en considerar las otras mentes y se hace nfasis en
una apropiada expresin de afecto a travs del entendimiento de las
motivaciones personales y las de otros. El terapeuta pide activamente a
los pacientes que consideren la comprensin de las razones del
comportamiento de otros y tambin que cuestionen su self propio. El
nfasis se hace en el proceso interpersonal y en cmo refeja procesos
internos subyacentes y no hay un enfoque especfco en la adquisicin de
habilidades. En resumen, la TDC ofrece formacin de habilidades en
grupos, mientras que la TBM ofrece terapia de grupo para entenderse a
uno mismo en relacin a los dems.
La supervisin o consulta al terapeuta es una parte integral tanto
de la TBM como de la TDC para asegurar que los terapeutas estn
dentro del modelo y se mantienen dentro del esquema. En la TDC
mantener la relacin teraputica se hace a travs de porras. Si esto
signifca dar apoyo, ayudar al terapeuta a mantener el optimismo cuando
se siente sin esperanza, llevar al terapeuta del desconcierto a la
comprensin, entonces las porras son parte de todas las supervisiones.
Pero existen otros propsitos. En la TDC el papel de la supervisin es
descrito dentro de un principio dialctico as como el terapeuta aplica la
TDC al paciente, el supervisor aplica la TDC al terapeuta para tener un
balance dialctico si el terapeuta se acerca mucho al paciente, el
consultor/supervisor permanece a cierta distancia; o el consultor puede
moverse hacia atrs para alentar al terapeuta a acercarse al paciente. En
la TBM los aspectos de la transferencia y la contratransferencia de la
relacin paciente-terapeuta son considerados y la relacin entre el
consultor y el terapeuta puede ser usada para entender los procesos
psicolgicos en curso dentro del tratamiento, pero la supervisin no es
terapia. A travs de los procesos de transferencia y contratransferencia,
el paciente lmite puede empujar al terapeuta muy cerca o muy lejos de
la relacin. Incluso terapeutas experimentados pueden terminar
comportndose y sintindose de maneras que interferan con un
tratamiento efectivo y semejantes acontecimientos estn relacionadas a
aspectos tanto del paciente como del terapeuta. En la TBM no se hacen
supuestos de que todos los eventos, problemas y crisis emocionales
1GF
surgen slo del paciente. Esto es particularmente importante ya que la
mitologa predominante es que las terapias basadas en el psicoanlisis
consideran al paciente como responsable de todo lo que ocurre. De
hecho, nosotros consideramos que los problemas que surgen en la
terapia representan una dinmica dentro de la relacin que necesita ser
explorada en el contexto de otras relaciones y esto puede incluir la
relacin de supervisin. Mantenindonos dentro del principio de la
mentalizacin, el aspecto ms importante de la terapia es la actividad de
esclarecer lo que pertenece a cada quin. Las experiencias de
contratransferencia pueden, de hecho, representar aspectos no resueltos
de la personalidad del terapeuta. En ocasiones los pacientes lmite
inconscientemente pueden captar nuestros puntos dbiles.
En general estas diferencias refejan las diferentes posturas y
actitudes del terapeuta, y, hasta cierto punto, son parte de una dialctica
entre las estrategias de resolucin de problemas, habilidades y
comportamiento aprendido, por un lado, y relaciones, transferencia y
signifcado, por otro. Impulsos, deseos, sentimientos y creencias se
colocan frmemente dentro de un espectro de relaciones en la TBM y su
signifcado es el resultado de una exploracin de la interaccin con el
terapeuta y otras personas. Las crisis son manejadas con intentos
directos de entender las motivaciones subyacentes que llevan al
individuo a cortar, abrumar o amenazar a otros y no desde un punto de
vista de supervisin de habilidades. Esto se hace dentro de las sesiones
grupales e individuales. El contacto fuera de horario entre el equipo y el
paciente no ocurre, ya que es un tiempo en el que la responsabilidad de
las acciones recae en el paciente, incluyendo la decisin de acudir a los
servicios psiquitricos de emergencia. En los programas diarios, los fnes
de semana resultan ser muy problemticos para los pacientes, y el
vnculo entre un sentido de abandono y acciones destructivas es
explorado continuamente dentro de los grupos. Durante las horas de
ofcina los pacientes deben telefonear a un miembro del equipo, si estn
en crisis, y, deben ser vistos inmediatamente si sienten que una reunin
va a reducir su miedo y ansiedad, a estabilizar el self y minimizar el
riesgo.
Los refuerzos y las contingencias de rechazo no se utilizan en la
TBM, pero se encuentran presentes en la TDC. En la TBM no se
acuerdan contratos draconianos acerca de sacar del tratamiento a los
pacientes. El TLP es una condicin que se caracteriza por miedo al
rechazo y al abandono. Para los pacientes seriamente caticos es difcil
asistir consistentemente, y la expresin emocional tiende a realizarse a
1GG
travs de la accin. Estos factores sugieren que confrontar el
comportamiento con comportamiento en ocasiones puede ser traumtico
ms que teraputico, y los problemas que son foco en el tratamiento
pueden ser los mismos que resultan al poner fuera del tratamiento al
paciente. Todos los aspectos del comportamiento y las actitudes se
discuten dentro del programa en vez de ser sujetos a un contrato. En la
TDC los pacientes son sacados del tratamiento si no asisten por cuatro
semanas consecutivas de entrenamiento de habilidades. Desde nuestro
punto de vista esta clase de contrato debera hacerse solamente con
pacientes que estn funcionando razonablemente bien, y aun entonces,
esto es de dudoso valor si se utiliza como ayuda para reducir serios
comportamientos suicidas (Kroll 2000). Aqullos que muestran estilos de
vida caticos con circunstancias sociables inestables y rasgos
antisociales simplemente ven las reglas del contrato como un ejemplo
ms de los regmenes autoritarios y coercitivos que han experimentado,
ya sea en edad temprana, o despus, por ejemplo, estando en la crcel.
Mientras nuestra actitud hacia los contratos puede sonar permisiva y
como si dejara hacer a los pacientes lo que ellos quieren, hacemos
nfasis en la importancia de la asistencia regular y tenemos un programa
activo de compromiso en la terapia en la cual nos ponemos en contacto
con los pacientes que no asisten. En una ocasin fuimos denunciados
por acoso debido a que nos pusimos en contacto en demasiadas
ocasiones con un paciente intentando hacer que asistiera a la terapia! En
nuestra investigacin la tasa de desercin fue slo del 12%. Esto fue
mucho menor de lo que se esperaba y probablemente fue resultado de
una cuidadosa atencin a las razones subyacentes de la no asistencia de
los pacientes, las cuales fueron tratadas en las sesiones individuales, las
grupales y, ocasionalmente, en visitas a domicilio. La inasistencia es
considerada como una interferencia con la terapia de todos un grupo no
es un grupo a menos que todos los miembros asistan y participen en el
mismo. Un paciente comienza a entender que su comportamiento tiene
consecuencias para otros de la misma manera en que lo tiene el
comportamiento de otros hacia l. Para fomentar el proceso de
mentalizacin se le pide al paciente considerar el efecto de su
inasistencia sobre los dems.
Todas estas diferencias entre la TDC y nuestro enfoque se
encuentran, respectivamente, dentro de los contrastes del
comportamiento y signifcado, de apoyo y expresin, de racionalidad y
emocin, de aprendizaje e identifcacin, de cambio a travs de la
adquisicin de habilidades y cambio a travs de trabajo de transferencia.
1G2
An as, es inevitable que estos austeros contrastes no sean absolutos y
que dentro de la TDC exista identifcacin, dentro de la TBM existe
apoyo, etc. El paciente lmite necesita un terapeuta fexible, racional pero
consistente, ya sea para ayudarlo a aprender habilidades de
intencionalidad o a desarrollar la mentalizacin, y esas caractersticas no
son propiamente exclusivas de una terapia, sino que estn ms en
funcin del terapeuta.
Terapia cognitivo conductual
Las formulaciones cognitivo conductuales del TLP ya son tan diversas
como las del psicoanlisis, a pesar de que apenas en la dcada pasada
los terapeutas conductuales comenzaron a prestarle atencin a los TP.
Dada la pluralidad de ambos enfoques, es difcil hacer justicia a las
similitudes y diferencias, aunque esto ha sido revisado en otros trabajos
(Bateman 2000).
Un enfoque con bases clnicas ha sido propuesto por varios
profesionales que han desarrollado conceptualizaciones detalladas y
estrategias de tratamiento para cada uno de los TP. Inicialmente estas
formulaciones aadieron la visin general de la psicopatologa tomada
por la terapia cognitiva en la cual los patrones de pensamiento sesgado
son considerados como el centro del problema del paciente y es necesaria
la modifcacin de stos para lograr la mejora del paciente. La terapia
cognitiva estndar se enfoca especialmente en pensamientos automticos
y suposiciones o creencias. Los pensamientos automticos son
semejantes a un comentario interno en directo el cual es evocado bajo
circunstancias particulares, por ejemplo, cuando un individuo ansioso
est escribiendo un captulo para un libro puede decirse continuamente
a s mismo, nunca voy a terminar esto y los editores van a pensar que
soy perezoso. Las suposiciones funcionan en un nivel de cognicin ms
profundo y son reglas tcitas que ocasionan pensamientos automticos.
Pero pronto estuvo claro que esta formulacin era demasiado simplista e
inadecuada, y fue propuesto un modelo reformulado que toma en cuenta
los procesos psicolgicos complejos y comportamientos encontrados en el
TLP. En un modelo revisado, Beck y asociados (Alford 1997) defnen la
personalidad en trminos de modelos de procesos sociales,
motivacionales y cognitivo-afectivos, movindose as de un nfasis
primario en las cogniciones. Sin embargo, se piensa que la personalidad
est determinada por estructuras idiosincrsicas, conocidas como
esquemas, cuyo contenido cognitivo da signifcado a la persona. Pero el
127
trmino esquemas ha sido usado en varias formas, por una parte siendo
considerados como estructuras de cognicin que fltran y guan el
procesamiento de informacin, y, por otro, vistas como los bloques de
construccin de creencias centrales latentes. Lo ltimo es el uso ms
comn del trmino y supone reglas bsicas que los individuos aplican
para organizar sus percepciones del mundo, el self y el futuro, y para
adaptarse a los retos de la vida.
El concepto del esquema es la piedra angular de las formulaciones
cognitivas del TLP. Los pacientes con TLP muestran suposiciones
caractersticas y pensamiento dicotmico. Las suposiciones bsicas en el
paciente lmite comnmente incluyen el mundo es un lugar peligroso, la
gente no es de far, yo soy inherentemente inaceptable. El pensamiento
dicotmico es la tendencia a evaluar las experiencias en trminos de
categoras mutuamente excluyentes, como el bien y el mal, el amor y el
odio. Evaluaciones extremas como estas requieren reacciones y
emociones extremas, llevando a cambios bruscos en el humor y
comportamiento excesivo. Las suposiciones, el pensamiento dicotmico y
un dbil sentido de identidad son considerados como formadores de un
sistema mutuamente reforzado y perpetuo que rige las relaciones. Los
esquemas que fueron adaptables durante la niez persisten incluso
despus de haberse vuelto seriamente disfuncionales. Son mantenidos a
pesar de la evidencia contradictoria debido a distorsin, descarte y visin
de la evidencia como una excepcin a la regla y, la extincin de sistemas
inadaptables no tiene lugar como resultado de reforzamientos negativos.
De hecho las nuevas experiencias son fltradas por los esquemas
disfuncionales de un modo tal que las nuevas experiencias apoyan las
creencias disfuncionales y los patrones de comportamiento existentes.
Selfung (1999) ha sostenido a gritos para que un cuarto nivel de
cognicin fuera aadido al modelo cognitivo de Beck, llamado Esquemas
Tempranos Inadaptables (ETI). Estos son patrones duraderos y estables
de pensamiento y percepcin que comienzan en edades tempranas y son
desarrollados continuamente. Los ETI son creencias incondicionales
vinculadas entre s para formar un ncleo de la imagen del self de un
individuo. El desafo amenaza la identidad central, la cual es defendida
con presteza, astucia e incluso desesperacin, ya que la activacin de los
esquemas puede evocar emociones adversas. Los ETI ocasionan
comportamientos esquema de enfrentamiento, los cuales son la mejor
adaptacin a la vida que el paciente lmite ha encontrado. Estos
esquemas son conceptualmente diferentes de aqullos discutidos por
Beck, los cuales no son creencias incondicionales acerca del self. Beck se
121
refere a las creencias centrales y creencias condicionales, las cuales son
esquemas etiquetados. Las creencias centrales son ms como ETI, pero
las creencias condicionales requieren un contexto adicional para
convertirse en activas si l se acerca a m descubrir lo terrible que soy
y entonces me rechazar.
Safran y Segal (1990) han integrado esquemas dentro de un
contexto interpersonal, argumentando que el impacto en las creencias y
esquemas de un individuo no es puramente cognitivo, sino que
interacta con el comportamiento interpersonal, el cual a su vez tiene un
efecto recproco en las creencias. De esta manera la persona es
considerada en un estado de balance dinmico al punto de provocar
respuestas de otros que perpetan suposiciones subyacentes. El paciente
lmite mantiene panoramas pobremente integrados de las relaciones con
los primeros cuidadores y tiene expectativas extremas y poco realistas
que determinan tanto el comportamiento y la respuesta emocional. Esto
es exacerbado por problemas de identidad, y una frgil identidad lleva a
la falta de metas claras y consistentes y tiene como resultado acciones
pobremente coordinadas, impulsos muy mal controlados y logros
insostenidos. Las relaciones se convierten en un intento de establecer
una identidad estable a travs de dependencia, asertividad y control.
Desde este punto de vista, la terapia cognitiva es ms que meramente el
cambio de suposiciones. Se convierte en algo mucho ms complejo, con
ms duracin y requiere nuevas tcnicas. El terapeuta no puede contar
con que a travs de la revisin de la evidencia que contradice
conclusiones inadaptables o negativas pueda modifcar las creencias. A
los pacientes lmite no se les puede argumentar en contra de sus
creencias especialmente cuando son disonantes con sus afectos. Esto ha
sido reconocido en la TCC y se han hecho intentos no slo para desafar
creencias inadaptables, sino tambin para ayudar al paciente a
identifcar, apoyar y desarrollar esquemas alternativos.
A pesar de todas las formulaciones tericas existe poca
informacin acerca de la aplicacin clnica de la terapia cognitivo
conductual para el TLP, aunque Davidson (2000) ha publicado una gua
de tratamiento. Los modelos enfocados en esquemas y cognitivos
interpersonales muestran la coincidencia ms grande con modelos
basados en el psicoanlisis, compartiendo un enfoque en la exploracin
de los problemas actuales originados desde la niez y usando la relacin
de terapia para desarrollar la comprensin de las relaciones del
individuo. Una diferencia en ocasiones citada es la neutralidad del
terapeuta analtico comparado con el enfoque activo y directivo del
126
terapeuta cognitivo. Pero ser claro para los lectores de este manual que
mientras los terapeutas en nuestro programa de tratamiento procuran
permanecer neutrales evadiendo el juicio y la moralizacin, no son
pasivos o inactivos. Por el contrario es importante para el terapeuta
seguir hablando durante las crisis y no permanecer sentado en silencio.
Un rea que es diferente es que los terapeutas de esquema ahora proveen
re-crianza limitada, intentando alcanzar parcialmente las necesidades
emocionales no satisfechas del paciente para sanarlos esquemas
(Selfung 1999). Esto est en marcada contraposicin a los enfoques
analticos en los cuales la relacin real (ver p. 216) es considerada como
un camino hacia a la violacin de lmites, antiteraputico y una probable
manifestacin de la representacin de contratransferencia.
Terapia analtica cognitiva (TAC)
La terapia analtica cognitiva (TAC), desarrollada por Ryle (1990),
comparte elementos con las terapias cognitivas y psicoanalticas, pero es
comnmente promocionada como una terapia integradora y
autosufciente, con una teora y prctica peculiares en vez de un
derivado de cualquiera de las dos. Fue inicialmente desarrollada como
un tratamiento estructurado a corto plazo, utilizado para tratar
desrdenes neurticos, y ha sido adaptada para el tratamiento del TLP
(Ryle 1997).
Roles recprocos
Es bien sabido que los pacientes lmite muestran estados muy diversos
de la mente y provocan poderosos estados mentales en los terapeutas.
Con el fn de conceptualizar este hallazgo clnico, Ryle desarroll una
teora de roles recprocos en la cual hay un rol para el self, un rol para el
otro y un paradigma para su relacin. La calidad de estos roles
recprocos vara y puede estar en el rango desde lo benigno, aunque tal
vez patolgico, por ejemplo cuidador/cuidado, a lo severo, como
intimidador/vctima, abusador/abusado. Los roles recprocos actan
como plantillas; cuando un paciente toma un rol hay una presin
conmensurada para que el terapeuta asuma en polo congruente. Tanto el
paciente como el terapeuta pueden, por supuesto, no estar conscientes
12:
de esto, y los roles recprocos pueden ser apropiados, pero ms a
menudo el repertorio del paciente lmite es ms duro e intransigente, as
que el terapeuta comienza a corresponder de maneras no teraputicas.
Se describen tres niveles de anormalidad en la estructura
internalizada de roles recprocos. El primero es la relativa escasez de
roles que los pacientes lmite tienen en su repertorio, el cual contrasta
con la gran cantidad de los mismos que otras personas pueden
desplegar. Esto se relaciona con nuestra propia sugerencia de que los
pacientes lmite, cuando enfrentan situaciones interpersonales
complejas, tienden hacia representaciones repetitivas y esquemticas de
las relaciones. El segundo nivel de difcultad es el problema de cambiar
de un rol a otro apropiadamente y con gracia. Los pacientes lmite
pueden cambiar sbitamente, dejando a su contraparte desconcertado,
vacilante y confuso acerca de por qu cambiaron las cosas. Finalmente
hay una incapacidad para autorrefejarse y para ejercer autocontrol
dentro de los roles recprocos.
No ha de sorprender al lector que nosotros estemos, hasta cierto
punto, de acuerdo con esta clase de formulacin, la cual est claramente
desarrollada dentro de un marco psicoanaltico. Ryle sugiere que el
concepto de roles recprocos es una versin menos desconcertante de la
identifcacin proyectiva y la contratransferencia, pero de hecho es
menos especfca, en lugar de menos desconcertante, y tiene ms en
comn con la formulacin dinmica de la sensibilidad al rol expuesta por
Sandler (1976), que con la identifcacin proyectiva evocativa sugerida
por Spillius (1994), o incluso que con las contratransferencias
complementarias y concordantes sugeridas por Racker (1968). Pero el
problema principal con relacin a la formulacin de la TAC de roles
recprocos es que parece haber poca preocupacin por las razones
subyacentes del limitado repertorio de roles, la difcultad de cambiar
suave y apropiadamente de un rol a otro y la escasez de la autorrefexin
en los pacientes lmite. Esta falta de inters en sentido latente puede
explicar el que no haya ningn tipo de interpretacin en las
intervenciones en la TAC.
Ya hemos discutido nuestros puntos de vista acerca del por qu el
paciente lmite experimenta problemas en la autorrefexin y la relacin
que esto tiene con un sentido inestable del self, el cual, a su vez, lleva a
afectos que permanecen sin etiquetar y confusos (ver p.64f). Durante su
desarrollo, la ausencia de un self refexivo estable crea una brecha
dentro de la autoestructura, la cual es llenada internalizando una
versin del estado del otro en vez de hacerlo con una versin
128
metabolizada o apropiada del estado del nio. Esto crea un self ajeno (ver
p. 89) el cual, una vez internalizado, demerita la autocohesin y lleva a
confusin dentro del interior y el exterior, entre pensamientos y
sentimientos, entre el self y el otro. Los sentimientos que son
experimentados dentro no parecen pertenecer al self. La estabilidad
puede ser mantenida solamente si el self ajeno es proyectado por la
fuerza y esto es lo que lleva a los distorsionados y limitados roles
recprocos descritos en la TAC. Es probable que las intervenciones no
sean efectivas a menos que el propsito subyacente de los cambios
repentinos y las razones para la rigidez de los roles, a saber la
estabilizacin del self y la necesidad de establecer una continuidad
bsica de la autoexperiencia, sean entendidas por el terapeuta. Adems,
se debe reconocer que la representacin de dichos roles tiene un
considerable costo personal tanto para el paciente como para su pareja.
La naturaleza impuesta de los roles es resentida por las parejas, que
pueden rehusarse a representar el rol que les fue asignado. Esto no
solamente lleva a un abandono potencial, sino a un regreso del self
ajeno, el cual desestabiliza ms la estructura del self. Este proceso es
algunas veces vuelto a representar en los servicios psiquitricos cuando
los pacientes son sumariamente sacados del tratamiento en su momento
de desesperacin, por ejemplo cuando exigen admisin en el hospital.
El hecho de que la TBM observa las razones subyacentes de
desarrollo para la aplicacin de los roles recprocos y las razones de sus
anormalidades comunes tiene implicaciones importantes para la
prctica.
Reformulacin e interpretacin
Desde nuestro punto de vista, es inadecuado trazar los roles en
reformulaciones diagramticas secuenciales, incluso si el paciente est
de acuerdo con ello. La representacin diagramtica de roles acta
posiblemente como una ayuda en contra de la conspiracin, pero la
sugerencia de que este mtodo coloca al terapeuta TAC en un rol menos
poderoso y autoritario que el terapeuta analtico slo es correcta si es
promulgada una falsa caracterizacin la comprensin contempornea del
proceso inconsciente y su aplicacin en la terapia. Los pacientes lmite
estn desesperados por signifcado y como resultado estn dispuestos a
acoger refexiones de otros, inclusive si stas no concuerdan con nada
dentro de su propia experiencia. En vez de clarifcar sentimientos y
procesos esto puede llevar a un desarrollo posterior del self ajeno
12D
mientras que las refexiones y reformulaciones son desesperada, pero
disonantemente asociadas a sus experiencias. Hay un riesgo de que
puedan internalizar las representaciones de la perspectiva del terapeuta,
en lugar de una versin utilizable de sus propias experiencias refejadas
por el terapeuta. Este peligro puede aparecer tanto en la identifcacin
diagramtica de roles como en la interpretacin de procesos
inconscientes. Ambos tipos de intervencin pueden ser aplicados con
varios grados de competencia y cualquiera de estas puede ser una forma
de hablar opaca, autoritaria y potencialmente daina (Ryle 1997 p. 106).
Ryles postula que la interpretacin no es utilizada en la TAC
porque esto confere al inconsciente misterio de los cuales el o ella (el
analista) tiene la llave. Incluso al dar una reformulacin el terapeuta de
TAC puede caer en la trampa que la misma TAC busca evitar al no usar
la interpretacin, a saber, volverse proftico, sabelotodo y poderoso. Las
interpretaciones son utilizadas en la TBM. Su propsito principal es
incrementar el nivel de mentalizacin dentro de la terapia y proveer una
perspectiva alterna. Durante el tratamiento est implcito y explcito que,
en momentos, el terapeuta entiende ms que el paciente y no obstante en
otros momentos ocurre lo contrario. Sin embargo, la interpretacin no es
impuesta en una forma dictatorial, sino ofrecida como el punto de
partida para dar sentido a lo que de otra manera podra ser
aparentemente un evento o sentimiento sin signifcado. Se convierte en
una manera en la cual el terapeuta puede demostrar que est pensando
en su propia mente acerca de la mente del paciente e inevitablemente
esto puede darse con grados variantes de competencia y sensibilidad.
Ryle alega que las reformulaciones diagramticas aceleran el
proceso de la terapia y afrma que una intervencin relativamente breve
de TAC es efectiva en el largo plazo. Pero, todava, no hay evidencia de
que este sea el caso (Margison 2000) (ver p. 46). Toda la evidencia est
en contra de esa conclusin. La mayora de las terapias a corto plazo
tienen resultados limitados en el tratamiento del TLP, y no hay estudios
que vinculen la intervencin de las reformulaciones diagramticas con
resultados. No obstante una reformulacin puede ayudar a concentrar la
mente del terapeuta y a reducir la probabilidad de representaciones
perversas. En la TBM el terapeuta individual completa una formulacin
dinmica al comienzo de la terapia como un mtodo para demostrar que
es posible el pensamiento coherente acerca de una experiencia
aparentemente no comprensible, y para demostrar que nuestras mentes,
como grupo de terapeutas, y nuestro entendimiento, son diferentes a
aqullos del paciente. La formulacin escrita se le da al paciente despus
12E
de la fnalizacin y es revisada por el paciente y el terapeuta durante el
tratamiento. Es una hiptesis de trabajo ms que una declaracin
visionaria y de adivinacin, y es desarrollada y modifcada a travs del
tiempo. En gran medida contiene predicciones de algunos problemas que
probablemente pueden aparecer en el tratamiento y hasta ese punto
tiene incrustado un aspecto previsor y predictor. Por ejemplo, si un
paciente ha tenido muchas relaciones efmeras y ha salido de todas en el
contexto de acrimona violenta y abusiva, una formulacin dinmica
considerar esto en trminos del desarrollo del individuo e identifcar
cualquier caracterstica dentro del tratamiento que pueda llevar a dicho
resultado en la terapia estar prevenido es estar preparado y los
terapeutas deben planifcar con el paciente cmo evitar este resultado.
En resumen, la TAC comparte un nmero de caractersticas con la
TBM e, incluso cuando Ryle es marcadamente crtico del psicoanlisis y
de algunas de las ideas tericas asociadas con la mentalizacin, su
enfoque en los estados de uno mismo y en las relaciones lleva a algunos
puntos en comn entre los tratamientos. Esta coincidencia parcial de la
TAC y enfoques psicoanalticos es revisada por Denman, quien
argumenta que la TAC ofrece una base para desarrollar una meta-teora
para la integracin de la psicoterapia (Denman 2002) en el tratamiento
del TLP. Slo hace falta verlo.
Psicodinmica-interpersonal
Russell Meares y sus colaboradores han hecho esfuerzos considerables
para desarrollar un enfoque de tratamiento coherente identifcable
basado en la psicologa del self de Kohut el enfoque de desarrollo de
Winnicott, y el trabajo de Robert Hobson. Ellos han provisto datos de su
efectividad (Stevenson y Meares 1992, 1999). El tratamiento est basado
en la nocin de que el TLP surge en el contexto de una interrupcin en el
desarrollo del self. Mientras esta concepcin est, hasta el mismo punto,
alineada con nuestro propio panorama acerca de mantener enfoque en el
self y su desarrollo, su postura terica subyacente es diferente. Sus
suposiciones principales son que una cierta clase de actividad mental
asociativa y repleta de afecto (no conceptualizada como mentalizacin) se
desarrolla a travs de delirios, que el juego simblico es necesario para la
generacin del self y que este proceso psicolgico es interrumpido a
travs de repetidos golpes del ambiente social, como abuso fsico y
sexual. De acuerdo a la psicologa dominante del self, hay una escisin
persistente de una autoconfguracin arcica, ostentosa e idealizante en
12F
el TLP, el cual lleva a estados del self fuctuantes, altamente confictivos y
contradictorios, as como tambin a las correspondientes necesidades
intensas y contradictorias del self-objeto. El trmino self-objeto se refere
a la funcin reguladora del self de otras personas (o animales u objetos
valiosos). Con la escasez de adecuadas funciones regulatorias del self, el
paciente con TLP es especialmente dependiente de otros. El sello
distintivo del TLP, las intensas e inestables relaciones con otras
personas, es la manifestacin conductual de estos intensos anhelos del
self-objeto. Tener a otro disponible se necesita desesperadamente para
poder sentirse digno y vital. La tragedia del TLP es que la tolerancia para
las inevitables fallas del self-objeto es limitada, lo cual lleva a tormentas
afectivas y rechazo frecuente de la mismsima fuente de vitalidad de la
cual ellos dependen. Esta paradoja, p.ej. la dependencia dominante y el
rechazo del otro, pueden ser percibidos como insoportables y resultar en
confusin y actos destructivos del self.
Hobson (1985) trabaj dentro de un marco similar y busc disear
una terapia que tuviera un enfoque altamente interpersonal y
colaborador, que fuera mayor que el de la terapia psicoanaltica
tradicional, la cual vea como una relacin parcial y asimtrica.
l recurri a principios psicodinmicos, pero adicion elementos
humansticos e interpersonales. La terapia psicodinmica interpersonal
(PI) originalmente fue un modelo de conversacin porque el objetivo era
desarrollar un lenguaje de sentimientos mutuos y una relacin de
soledad-fraternidad, y, posteriormente, se le han dado usos en pruebas
de investigacin para la depresin (Shapiro y Firth-Cozens 1987;
Barkham et al. 1996), somatizacin y autodao (Guthrie et al. 1991,
1999b, 2001), tal vez porque el nombre estipula ms claramente sus
suposiciones fundamentales.
Se ha conceptualizado que el modelo consiste en siete componentes
diferentes, pero integrados. Estos son resumidos por Guthrie (1999a). a
pesar de que muchos de ellos forman parte de los aspectos no especfcos
de la terapia, juntos forman una terapia discreta y defnible que es
relativamente fcil de aprender y es comprensible para los pacientes. Los
siete componentes son: fundamento exploratorio, entendimiento
compartido, permanecer con los sentimientos, enfocarse en sentimientos
difciles, alcanzar la comprensin, intervenciones secuenciales y hacer
cambios.
La terapia psicodinmica interpersonal est organizada como una
terapia de 12 meses para los pacientes con TLP y se ofrece de una forma
modifcada que pone atencin cuidadosa a la alianza teraputica.
12G
El objetivo global de la terapia es alcanzar la madurez y ms
especfcamente, hacer al paciente capaz de representar una realidad
personal en trminos de una vida interior emocionalmente signifcativa.
Para lograr esto, la primera tarea es establecer una atmsfera adecuada
en la cual se pueda desarrollar la actividad mental productiva. Una
tcnica clave es empatizar con la apremiante situacin del paciente, pero
es aceptado que esto fracasar o ser experimentado como un fracaso.
Los fracasos son utilizados como una llave para comprender los procesos
mentales subyacentes que inhiben el desarrollo. Algunas indicaciones del
fracaso incluyen afectos negativos, pensamiento lineal, enfoque en el
mundo exterior, y un cambio en el estado del self (grandiosidad, desdn).
Los fenmenos de transferencia son usados para explorar el detalle de los
fracasos empticos. Es importante que la terapia est cuidadosamente
secuenciada, pero que el terapeuta trabaje de una manera fexible. Las
sesiones iniciales establecen los vnculos interpersonales de los sntomas
del paciente e identifcan las reas de los problemas principales al
explorar cuidadosamente las relaciones del paciente, acordando un
enfoque y estableciendo un historial de sntomas. Las sesiones
intermedias pueden explcitamente utilizar la transferencia para explorar
sentimientos escondidos, permanecer con los sentimientos, y vincular el
cambio en los sntomas con eventos interpersonales. Esto es seguido por
las sesiones fnales, en las cuales el desenlace puede enlazarse a
prdidas previas, los sentimientos negativos son escudriados, los
benefcios se explican y se discuten las maneras en las cuales el paciente
podr continuar trabajando por s mismo, ms adelante.
Guthrie (2001) ha utilizado el modelo para tratar pacientes que se
autodaan, algunos de los cuales probablemente eran pacientes lmite, y
demostr la efectividad del mismo para reducir este comportamiento en
una prueba aleatoriamente controlada. Sus modifcaciones pueden ser
tiles cuando un paciente lmite est en crisis. La primera tarea del
terapeuta es explorar las circunstancias que precipitaron el episodio de
autodao. Se hace nfasis en explorar los sentimientos del paciente y en
llevar esos sentimientos al aqu y ahora; p.ej. revivirlos en la sesin. Los
problemas que han precipitado el autodao son explorados y se
desarrolla un fundamento vinculando sentimientos, problemas y
relaciones. La comprensin compartida es importante en el proceso de la
PI y se forma cuando el terapeuta y el paciente clarifcan lo que
realmente el paciente est experimentando y sintiendo. Para lograr lo
anterior, se desarrolla un lenguaje de mutualidad; el terapeuta
conscientemente utiliza trminos tales como Yo y Nosotros. El
122
terapeuta expresa un involucramiento ms activo que el que a menudo
se recomienda en la terapia psicoanaltica, pero muchas de las
intervenciones son similares con el uso de metforas e interpretaciones.
Las interpretaciones se construyen como hiptesis tentativas y se
proponen con menos conviccin que las interpretaciones en la terapia
psicoanaltica clsica. El objetivo es producir un dilogo signifcativo
entre paciente y terapeuta en el cual se pueda trabajar con sugerencias,
que el paciente puede modifcar y es dueo de. Este nfasis en la
interpretacin como una hiptesis sobre la cual trabajar, el enfoque en la
formacin de una alianza teraputica, el uso de eventos interpersonales
para comprender emociones subyacentes, la importancia de la empata y
la mutualidad, est conforme a nuestro propio enfoque, pero el uso de la
metfora como un componente clave es lo que distingue a la PI de la
TBM.
La metfora se concentra en y enriquece la comprensin emocional
a travs del uso de la representacin y la simbolizacin y puede ser un
aspecto efectivo de la psicoterapia, particularmente en el tratamiento de
pacientes con trastornos neurticos. Sin embargo, como ya lo hemos
discutido, los pacientes lmite demuestran una debilitacin de la
representacin secundaria de los estados emocionales fundamentales, lo
cual lleva a un dfcit en el vnculo simblico de los estados de afecto, la
cual es necesaria para dar signifcado y contexto a los sentimientos. El
resultado es hiperalertamiento, desconcierto acerca de las emociones y
volatilidad afectiva. Adems, la persistencia de la equivalencia psquica,
en la cual el interior y el exterior corresponden, da como resultado
emociones que se experimentan como all afuera y sucediendo. Esto
hace que el uso de la metfora en la terapia sea problemtico. sta
confunde al paciente, quien no puede distinguir la realidad de la
representacin y puede realzar la emocin en vez de vincularla. Por estas
razones es que la interpretacin simple del aqu y ahora se utiliza en la
TBM y el uso de la metfora o el enfoque en el conficto se aplica en raras
ocasiones, al menos al inicio de la terapia. Si hay progreso psicolgico,
puede utilizarse el uso de interpretaciones ms complejas que involucren
expresin a travs de la metfora, hacia el fnal del tratamiento.
Comunidades teraputicas (CT)
A pesar de que no existe un enfoque de tratamiento unifcado dentro de
las comunidades teraputicas, las caractersticas que la defnen
involucran comunalidad en compartir tareas, responsabilidades y
677
recompensas; permisividad para actuar de acuerdo con los sentimientos
de uno sin estar acostumbrado a inhibiciones sociales: toma de
decisiones democrtica, confrontacin de la realidad del sujeto con lo que
se est haciendo aqu y ahora; y anlisis social o cultura de indagatoria
de Main (Norton 1992). Hay un intento de minimizar la relacin de
poder entre el paciente y el terapeuta. Todas estas caractersticas crean
una estructura y ambiente sociales los cuales son aprovechados para
promover un cambio psicolgico. Hemos revisado algunos resultados
relevantes de este enfoque en el Captulo 2. En la TBM no hay
comunalidad de tareas, toma democrtica de decisiones, o permisividad
para actuar sin considerar las inhibiciones socioculturales, y no hay
confusin de los roles del paciente y el cuerpo tcnico, que lleven a la
crtica por parte de las comunidades teraputicas en las que, como en
otras terapias, existe una relacin de poder. De hecho hay claridad de los
roles y las responsabilidades sin negar la diferencia. Esto es una
distincin importante. En la TBM la diferencia entre paciente y cuerpo
tcnico es clara dentro de la administracin del tratamiento. Ya hemos
mencionado que una caracterstica central de los pacientes lmite es que
cada vez que ellos desarrollan una relacin de importancia personal, por
ejemplo entrar a terapia, su sistema de representaciones interpersonales
se vuelve inestable. La representacin de sus propios estados internos y
aqullos de los dems se vuelve fuido, de tal manera que ellos son
incapaces de reconocer con precisin lo que estn sintiendo y pensando
con relacin al otro o de saber lo que el otro est pensando o sintiendo
con relacin a ellos. La relativa ausencia de claridad de roles y
responsabilidades en una comunidad teraputica puede rpidamente
crear pnico en algunos pacientes lmite, llevndolos a la confusin y
terror mientras su comprensin de la realidad se vuelve dbil. Esto
resulta ya sea en abandono de la terapia, lo cual puede explicar la gran
tasa de desercin de las comunidades teraputicas que de otros
tratamientos ms estructurados o en un cambio a un estado ms
ostentoso, en el cual el paciente domina la comunidad y mantiene poder
para admitir o sacar otros pacientes. Ninguna de estas respuestas es
probable que sea teraputica para el individuo ni para los dems.
A pesar de la distincin entre el enfoque de la comunidad
teraputica y la TBM, existen algunas dudas acerca de que la creacin de
un ambiente teraputico positivo sea esencial en el tratamiento del TP.
No hay lugar para actitudes autoritarias, de custodia y controladoras,
pero s para el inters, la consideracin, la preocupacin y el intento por
comprender. Por supuesto la TBM tiene lugar dentro de un ambiente
671
teraputico en el formato de un hospital de da, pero no depende de l
como agente de cambio en el sentido que las comunidades teraputicas
lo hacen. En la versin ambulatoria, de la misma manera que sucede con
todos los servicios ambulatorios, el ambiente es defnido por la
sensibilidad del cuerpo tcnico y la atmsfera creada dentro del servicio.
Otros enfoques norteamericanos
Hay pocas dudas de que la inclusin del Eje II en el DSM-III estimul la
investigacin en el TP e increment su reconocimiento en la prctica
clnica. Un nmero de practicantes se dieron prisa en asumir el mando
de la investigacin en el TP y desarrollaron considerable pericia en el
tratamiento. A pesar de que es injusto elegir a unos pocos y corremos el
riesgo de ofender a alguien, stos incluyen a John Gunderson, Glen
Gabbard, Paul Pilkonis, en los EE. UU y Heather Monroe-Blum, Elsa
Marziali y John Livesley en Canad. Muchos otros, a saber, John
Oldham, Paul Solof, Andrew Skodal, M. Tracie Shea y Thomas
McGlashan han contribuido igualmente a nuestros conocimientos
actuales.
John Gunderson es uno de los escritores ms prolfcos en
trastornos de personalidad y desarroll la Entrevista de Diagnstico para
Lmites (EDL) (Gunderson et al. 1981), la cual fue un punto de referencia
para el diagnstico confable del trastorno. Su larga experiencia tratando
a pacientes ahora ha sido destilada en un libro seminal, en el que plasma
su propia perspectiva de los diferentes enfoques del tratamiento
(Gunderson 2001). Mientras que l mismo no tiene una terapia
nombrada para pacientes lmite, su enfoque integra tcnicas
psicodinmicas y atencin psiquitrica en el mismo sentido que nosotros
y, a travs de los aos, hemos simpatizado con algunas de sus
sugerencias. Raras veces sus recomendaciones son conducidas por
modelos, sino ms bien estn basadas en la severidad de los sntomas y
disfunciones psicolgicas, menos infuenciadas por preconcepcin que
por consideracin individual y sobre todo, pensativo, ms que reactivo.
Desde un punto de vista terico, Gunderson sugiere que la
intolerancia a la soledad es un dfcit central de los pacientes lmite y
debera ser usado como un criterio esencial, necesario, aunque no
sufciente, para el diagnstico (Gunderson, 1996). Esto contrasta con la
importancia que nosotros ponemos en la alteracin de la identidad como
un fenmeno central. Sin embargo, Gunderson vincula la intolerancia a
la soledad con problemas de apego, sugiriendo que patrones
676
ansiosos/ambivalentes y desorganizados del apego estn presentes en
pacientes lmite, ejemplifcados por comportamientos pegajosos, ansiedad
de separacin, rechazo a desarrollar apegos, etc., debido al fracaso en
desarrollar constancia de objeto durante la niez. A este respecto,
muchas de sus ideas son compatibles con las de Paul Pilkonis (Pilkonis
et al. 1997), cuyo trabajo emprico y clnico se ha enfocado en identifcar
estilos de apego anormales en pacientes con TP. En investigaciones
empricas Pilkonis y sus colegas han demostrado que el grado de
inseguridad de apego predijo resultados en un estudio de seguimiento de
casi 150 pacientes con trastorno de personalidad (Meyer et al. 2001).
Esta formulacin basada en el apego tiene varias consecuencias
para la terapia, de las cuales la ms importante es conducir la
intolerancia a la soledad del paciente lmite. Gunderson sugiere que el
principal camino para hacer esto es regulando el contacto con el
terapeuta. No existe un nmero especifcado de veces para que un
terapeuta vea a un paciente, pero para los pacientes ms inestables, una
vez a la semana es insufciente. Su agudo sentido de soledad y abandono
los desestabiliza y es necesario un contacto ms frecuente con un equipo
de tratamiento o con un terapeuta. Sobre sto, creemos que una falla en
los pacientes es el mantener a un terapeuta consciente en sus mentes, lo
cual resulta en una prdida de estabilidad interna y en una experiencia
de abandono, en vez de una simple repeticin de un patrn de apego
ansioso/ambivalente. Gunderson considera la accesibilidad del terapeuta
como un fenmeno de transicin para ayudar al paciente a cerrar las
brechas mentales y recomienda el uso de cierto nmero de otras
opciones transicionales cuando el terapeuta est ausente. Estas incluyen
a un terapeuta que sustituya al terapeuta principal, sesiones a travs de
grabaciones, dar intrucciones, o incluso ofrecer artculos de la ofcina del
terapeuta. Opciones auto iniciadas incluyen incrementar contacto con
amigos y parientes, distraerse uno mismo, y ms conexiones sociales. En
general no nos volvemos tan directivos en el tratamiento y no daramos a
un paciente un objeto de la unidad. Sin embargo, cuando un terapeuta
individual planea ausentarse de la unidad, el equipo discute la
vulnerabilidad del paciente y decide si una sesin alternativa con otro
terapeuta ser ofrecida para ayudarle a cerrar sus brechas mentales.
Despus esto es discutido con el paciente, quien tiene la libertad de
decidir.
Todo el enfoque de Gunderson es pragmtico y su fuerza recae
dentro de su fexibilidad y humanidad. No ha de sorprender que l, junto
con varios productivos colaboradores, hayan generado un grupo
67:
comprometido en el Hospital McLean, trabajando dentro de una clnica
especial para tratar pacientes lmite. Entre ellos, Mary Zanarini ha
establecido un cuerpo de trabajo el cual ha llevado ms lejos nuestro
conocimiento del TLP, y lo contina haciendo. Trabajando en
colaboracin con Gunderson y otros, ella revis la EDL para diferenciar
mejor el TLP y otros TP y ha asumido un largo estudio del curso
longitudinal del TLP (Zanarini et al. 2003). Parece probable que el grupo
McLean seguir siendo lder en la investigacin y el tratamiento del TLP.
Otra fgura importante en el campo quien ha originado un enfoque
psicoteraputico pragmtico es Glen Gabbard. En una prctica modelo
altamente innovadora, que probablemente tiene sus races en el enfoque
profundamente humanista de la Clnica Menninger para este grupo de
pacientes, y donde Glen Gabbard fue Director Mdico por un tiempo,
desarroll un enfoque para terapia individual, la cual incluye temas de
transferencia y contratransferencia como centro de la terapia (Gabbard et
al. 1994; Gabbard 1995, 2000a; Horwitz et al. 1996). El enfoque de
Gabbard se centra en el impacto que tiene sobre el terapeuta la postura
fuctuante del paciente lmite entre la idealizacin y la devaluacin. l ha
identifcado, tal vez con mayor claridad que cualquier otro autor que trate
este tema, los riesgos asociados con el compromiso teraputico con este
grupo de pacientes, riesgos que son ms agudos en el mbito de la
psicoterapia individual, sin importar si se trata de un contexto
ambulatorio o no ambulatorio. Sus obras son particularmente tiles
para los terapeutas que lidian con cuestiones de autoestima bajo el
impacto de repetidas descargas de devaluaciones humillantes,
idealizaciones seductoras y el riesgo de violacin de lmites (Gabbard y
Lester 1995). En un importante libro que trata sobre la naturaleza del
amor y del odio en un marco analtico, asume una posicin fuerte y
coherente con relacin a la presin hacia la revelacin del self, la cual es
sancionada cada vez ms por la tradicin interpersonalista
intersubjetivista (Gabbard 1996). Su concepto de desidentifcacin con el
agresor (ver p. 186), donde el analista es arrastrado a una fantasa en la
cual el amor trascendente y limpio de odio curar al paciente, es una
buena ilustracin del enfoque pragmtico en el cual Gabbard utiliza la
terapia psicodinmica con estos pacientes. Mientras que claramente
tiene en la mira a la transferencia y la contratransferencia, esto no se
convierte en un foco exclusivo para Gabbard, y l es capaz de mantener
un balance entre enfoques teraputicos de apoyo y expresivos, y
considera que la estrategia apropiada debe ser determinada por la
confguracin defensiva particular presentada por un paciente individual.
678
En el corazn del enfoque de Gabbard se encuentra el nfasis de
mantener el espacio teraputico, espacio que est bajo amenaza de ser
erosionado por el odio implacable de transferencia, el cual es indiferente
a la interpretacin (Gabbard 1991). l recomienda largos periodos de
contencin, a diferencia de confrontacin o interpretacin activa, en
oposicin a Kenberg quien permite tanto al paciente como al terapeuta
tomar tiempo sufciente para integrar sentimientos intensamente
negativos mezclados con afectos ms positivos. El objetivo es recuperar
la capacidad de procesar experiencias analticas en un espacio analtico
refexivo. En sus obras ms recientes (Gabbard 2001, 2000c), Gabbard
ha sido capaz de incorporar y de agregar creativamente varios de los
conceptos que hemos revisado en este volumen. En particular, ha sido
capaz de cerrar la brecha conceptual entre las ideas actuales y las de
Thomas Ogden (Bram y Gabbard 2001).
Munroe-Blum y Marziali han tomado un enfoque completamente
diferente y han propuesto maneras en las cuales el tratamiento en grupo,
la psicoterapia de grupo interpersonal (PGI) puede lograr resultados
positivos en el TLP, basndose en el grupo como un vehculo para proveer
modelos de roles sociales e involucrando mltiples interacciones
interpersonales, dejando una variedad de retroalimentaciones. En lugar
de usar tcnicas teraputicas activas como la interpretacin, el nfasis es
en comprometer a los pacientes a determinar el proceso de su
tratamiento y empata. Su tesis es que la actividad de los terapeutas
provee a los pacientes con las armas para daar su terapia y para
empeorar mientras tratan de conseguir ayuda. En vez de haceralgo el
terapeuta se sienta ah y alienta al paciente a defnir su problema y
formularlo en trminos sociales. El paciente, entonces, establece la
agenda y las sesiones de grupo le son ofrecidas de una manera no
estructurada e informal con temas de discusin que van desde
problemas diarios hasta acontecimientos mundiales recientes. Esto es
llamado terapia sin terapia, el cual es un trmino equivocado porque es,
de hecho, una terapia, pero con un objetivo diferente. La responsabilidad
por la terapia recae sobre el paciente y no sobre el terapeuta y cuando
ste se siente forzado a tomar la responsabilidad, por ejemplo, cuando el
paciente es suicida, esto se realiza expresando desgano y con el
reconocimiento de que el terapeuta cometer errores a menos de que sea
dirigido por el paciente. Este enfoque guarda semejanza con la
sensibilidad paradjica o incluso el balance dialctico y bien podra
evitar que el paciente lmite forzara a los terapeutas a tomar roles
especfcos y luego los atacara por haber tomado el rol si el terapeuta se
67D
vuelve el auxiliador ser atacado por no ayudar, as que es mejor
sentarse y recibir instrucciones del paciente acerca de cmo ayudar.
Este enfoque es de considerable inters al punto de que est en marcado
contraste con la mayora de las otras terapias y ha sido sujeto de
investigacin emprica. El enfoque es manualizado lo cual forma una
base excelente para desarrollar investigacin. Monroe-Blum y Marziali
(1995) asignaron aleatoriamente 38 pacientes lmite a treinta sesiones de
PGI de hora y media de duracin y 41 pacientes a terapia psicodinmica
individual, en sesiones semanales. Ambos grupos mostraron una mejora
similar al cabo de un ao, lo cual fue sostenido en el seguimiento
realizado un ao despus. Hubo una alta tasa de no conclusin del
tratamiento, pero los resultados sugieren que el tratamiento merece ms
inters del que ha recibido.
Otros enfoques Europeos
La incrementada armonizacin de las regulaciones nacionales en la
Unin Europea aparentemente ha contribuido poco a unifcar los
enfoques de tratamiento de los TP a travs de Europa. Algunos pases,
por ejemplo Alemania y, tal vez, en menor medida, Holanda, continan
enfocndose a tratamiento ambulatorio, mientras otros, por ejemplo
Espaa e Italia toman un infexible enfoque no ambulatorio. Los pases
escandinavos estn en el punto medio, y fueron algunos de los primeros
en enfatizar la importancia de los hospitales de da (Karterud et al. 1992;
Karterud 1998). Esto es una tradicin que ha continuado con una red de
hospitales de da en Noruega (Karterud 1998) y unidades en
Copenhague, Aarhus y Aalborg en Dinamarca, todas desarrollando
instalaciones de tratamiento para el TP. En Inglaterra ha habido presin
para cambiar los servicios ambulatorios a hospitales de da y
tratamientos no ambulatorios, un cambio ante todo determinado por
presin fnanciera ms que por bases en evidencia inequvoca. Mientras
que el contexto de tratamiento est cambiando hacia el cuidado
ambulatorio, todava contina el debate acerca del mejor modelo y todos
los pases tienen sus partidarios de distintos enfoques. La TDC ha sido
desarrollada en algunos hospitales y clnicas en Alemania (Bohus et al.
2002), Holanda (Verheul et al. 2003), Inglaterra y otros pases, mientras
que los enfoques dinmicos siguen siendo el foco principal en otros
lugares. Peter Tyrer, en el Reino Unido, ha sugerido una nueva forma de
tratamiento conocida como Nidoterapia (Tyrer 2002a), en la cual el
ambiente se moldea alrededor del paciente, en lugar de que el paciente
67E
tenga que cambiar para ajustarse al mundo exterior, pero se necesita
trabajar ms en este concepto para desarrollar e implementar
ampliamente este enfoque.
Los Hospitales Cassel y Henderson en el Reino Unido continan
ofreciendo tratamiento teraputico comunitario para un selecto grupo de
pacientes con TP, muchos de los cuales son lmite. Durante los pasados 5
aos ha habido duplicacin del hospital Henderson y dos unidades ms
no ambulatorias se han abierto. El Cassel es un hospital de psicoterapia
no ambulatoria con una vieja tradicin para el tratamiento psicosocial de
pacientes con TP dentro del espectro severo (Main 1989; Chiesa y Fonagy
2000). El programa de tratamiento consiste en una combinacin de
psicoterapia individual psicoanalticamente orientada y un intensivo
programa socioteraputico basado en los principios de atencin
psicosocial (Grifths y Leach 1998). La Unidad de Adultos
tradicionalmente ha funcionado como un servicio terciario con un rea
de captacin nacional. Cerca del 55% de los pacientes reciben
tratamiento no ambulatorio por 1 ao, mientras que otros son admitidos
al entorno teraputico del hospital por un periodo determinado esperado
de 6 meses, al fnal del cual son pasados al tratamiento ambulatorio. Los
resultados de este tratamiento son discutidos en la p. 49. Se espera que
los pacientes se conviertan en participantes activos en la vida del
hospital durante su estancia a travs de compartir el trabajo, actividades
domsticas y sociales y asumiendo responsabilidades por aspectos de su
actual existencia en la comunidad. El trabajo del da es estructurado
alrededor de actividades de grupo (grupos de trabajo, reuniones de
unidad, reuniones comunitarias, reuniones de restauracin, etc.), lo cual
permite la expresin, encauzamiento y el trabajo con las difcultades de
personalidad del paciente. El Hospital Henderson tiene un enfoque
similar, pero sin sesiones individuales y la organizacin de la admisin,
tratamiento y alta sigue principios teraputicos comunitarios ms
especfcamente, y a los pacientes no se les permite tomar medicamentos
una vez admitidos. Otros notables lugares de prctica que siguen los
principios de comunidad teraputica incluyen la Casa Winterbourne en
Reading (Haigh 1999) y el Refugio Francis Dixon en Leicester (Davies et
al. 1998).
Un enfoque menos especialista, pero no menos importante, ha sido
el desarrollo de un servicio de TP en North Devon, organizado dentro de
los servicios psiquitricos generales por Jeremy Holmes. El servicio fue
establecido mientras se iba haciendo aparente que los pacientes que
sufran de TP estaban (a) entre los ms problemticos de los servicios
67F
psiquitricos generales, desproporcionadamente a su nmero, (b) no muy
bien atendidos por los servicios psiquitricos generales, los cuales en
ocasiones refuerzan, ms que reparar las difcultades que presenta este
grupo de clientes. Los objetivos del servicio son reducir la carga que los
pacientes con TP imponen sobre los trabajadores de la salud mental,
reducir la duracin de la estancia no ambulatoria, reducir la incidencia
de comportamientos riesgosos, incluyendo el autodao deliberado y el
abuso de sustancias, estabilizar situaciones clnicas en ocasiones
caticas o estancadas, engendrar la esperanza de que puede haber
mejora, y cuando es relevante, mejorar las habilidades de paternidad de
aqullos que padecen TP, y, de este modo, reducir el impacto de sus
difcultades en sus hijos. Algunos de los principios generales informados
por el servicio son el suministro de continuidad de atencin a travs de
los meses y aos con un equipo teraputico estable para reparar los
quiebres en atencin que frecuentemente son caractersticos en la
historia de estos pacientes; mantener en mente al paciente y sus
problemas entre las sesiones y a travs del tiempo; y una oferta de un
rango de opciones de tratamiento y posibilidades incluyendo terapia
psicoanaltica individual y grupal, TDC, TAC, y psicoterapia de apoyo
con el fn de contrarrestar respuestas estereotipadas. El nfasis en el
trabajo teraputico sobre la conciencia del afecto para ayudar a los
pacientes a entender cmo sus acciones y percepciones en ocasiones son
dominadas por sentimientos no modulados en vez de una valoracin ms
considerada; y la contencin de la ansiedad, ambos al nivel del servicio
en s mismo, de tal modo que la ansiedad creada por esos pacientes
pueda ser tolerada por los diversos equipos con los que tienen contacto,
y tambin dentro del mismo paciente, son todos componentes que
incrementan el desarrollo de la mentalizacin.
El futuro para el tratamiento del TP en Europa se vislumbra
positivo y la Sociedad Internacional para el Estudio del Trastorno de
Personalidad (SIETP) tiene una activa seccin europea.
Mentalizacin: El tema comn en los enfoques psicoteraputicos del
Hasta ahora hemos considerado varios enfoques para el tratamiento del
TLP. Como hemos visto, mientras el foco de cada enfoque es nico, los
enfoques comparten muchas caractersticas. Esto tal vez sea inevitable
ya que todas tienen como objetivo dirigirse a un conjunto comn de
problemas, los retos de ofrecer una terapia psicosocial a un grupo de
67G
individuos caracterizados por la notable turbulencia de sus relaciones
interpersonales. No ha de sorprender, entonces, que el establecimiento
de procesos de relacin razonables en el contexto teraputico est en el
primer plano de la mayora de los enfoques. Mientras que es
relativamente fcil discutir este tpico bajo el ttulo de factores no
especfcos en la terapia psicolgica, y no puede haber duda de que la
provisin de cordialidad, aceptacin y un ambiente de apoyo contribuye a
la efectividad de todas las formas de psicoterapia, creemos que es
deseable y posible ser ms precisos acerca de los aspectos especfcos de
los procesos de relacin que son teraputicos para los individuos con
TLP. La base para construir nuestro enfoque teraputico es que la
psicoterapia con pacientes lmite debera enfocarse en la capacidad de
mentalizacin, con lo que queremos decir la percepcin implcita o
explcita o la interpretacin de las acciones de otros o de uno mismo
como intencionales, esto es, mediada por estados mentales o procesos
mentales. Creemos que un factor comn importante en los enfoques
psicoteraputicos descritos en este captulo es el potencial compartido
para recrear una matriz de interaccin de apego en la cual se desarrolla
la mentalizacin y, en ocasiones, prospera. El terapeuta o el entorno
teraputico mentalizan al paciente de modo que fomente la
mentalizacin del mismo, lo cual es una faceta clave de la relacin. Como
hemos mencionado anteriormente, el punto crucial del valor de la
psicoterapia con TLP es la experiencia de otras mentes humanas que
tienen en consideracin la mente del paciente. De esto ltimo debe
quedar claro que, a diferencia de varios de los enfoques considerados
anteriormente (Kernberg, Ryle, Meares, etc.) nosotros consideramos que
el proceso de interpretacin est en el corazn de la terapia, en lugar del
contenido de las interpretaciones o los aspectos de apoyo no especfcos
de la terapia. El contenido explcito de interpretar o educar es meramente
el vehculo para el proceso implcito que tiene valor teraputico.
Reconocemos que de ninguna manera esto es un enfoque
novedoso. Conceptos como comprensin, empata, el self observador, e
incluso la introspeccin han estado alrededor durante todo el siglo
psicoteraputico (Allen y Fonagy 2002). El concepto de mentalizacin,
desde nuestro punto de vista, plasma los procesos biolgicos y
relacionales que apuntalan el fenmeno que estos venerables conceptos
clnicos denotan. Es importante recordarnos a nosotros mismos que la
mentalizacin no es lo mismo que introspeccin. La mentalizacin puede
ser tanto implcita como explcita. La mentalizacin implcita es una
funcin de procedimiento no consciente y no refexiva. Como lo expres
672
Simon Baron-Cohen, Nosotros leemos la mente todo el tiempo, sin
esfuerzo, automticamente, y muchas veces inconscientemente. (Baron-
Cohen 1995). La mentalizacin explcita slo es probable que ocurra
cuando nos topamos con un obstculo interactivo (Allen 2003). La
mentalizacin explcita, particularmente cuando es de un orden ms
alto, puede ser la sustancia aparente de la terapia psicolgica, por
ejemplo, la persona A puede refejar sobre su conciencia lo que la
persona B piensa de los sentimientos o pensamientos de la persona A.
En otros lugares hemos sealado que dicha mentalizacin explcita
(metacognicin) puede ser considerada genuina y productiva slo
cuando el vnculo entre estas cogniciones y la experiencia emocional son
fuertes. Nos hemos referido a esto como afectividad mentalizada (Fonagy
et al. 2002). Otros han enfocado metafricamente esto al hablar acerca
de hacer que un sentimiento sea sentido (Siegel 1999, p. 149). De
hecho, la disociacin entre la mentalizacin implcita y la explcita en el
curso del desarrollo puede ser un criterio para defnir trastornos
psicolgicos.
As que, cules son los argumentos fuertes a favor de la
mentalizacin como un aspecto clave de un efectivo proceso
psicoteraputico? Primeramente, el fundamento de cualquier trabajo
teraputico debe, por defnicin, ser mentalizacin implcita. Sin
compromiso social no puede haber terapia psicosocial, y sin
mentalizacin no puede haber compromiso social. Segundo, desde el
trabajo realizado por John Bowlby (1998) se ha llegado a un acuerdo
general de que la psicoterapia invariablemente activa el sistema de apego
y como componente genera la experiencia de base segura. Desde nuestro
punto de vista esto es importante porque el contexto de apego de la
psicoterapia es esencial para establecer el virtuoso ciclo de sinergia entre
la recuperacin de la mentalizacin y la experiencia de base segura. La
experiencia de ser comprendido genera una experiencia de seguridad, la
cual a su vez facilita la exploracin mental, la exploracin de la mente
del otro para encontrarse uno mismo dentro de ella. Tercero, los
terapeutas de todos los pacientes, pero particularmente de aqullos que
tienen experiencias difusas y confusas de su mundo mental,
continuamente construirn y reconstruirn en su propia mente una
imagen de la mente del paciente. Ellos etiquetan sentimientos, explican
cogniciones, explican detalladamente creencias implcitas. De un modo
importante ellos encajan en este proceso de refexin, realzando el
carcter marcado de su demostracin refexiva verbal o no verbal. Su
entrenamiento y experiencia (p.ej. tender hacia la neutralidad
617
teraputica) perfecciona ms su capacidad para mostrar que su reaccin
est relacionada al estado mental del paciente, ms que al suyo propio.
En ocasiones esto es un proceso implcito rpido e inconsciente que
permite al paciente con TLP aprender lo que l siente. Cuarto, la
mentalizacin en las terapias psicolgicas es el prototipo de un proceso
de atencin compartida conjunta, en donde los intereses del paciente y el
terapeuta coinciden en el estado mental del paciente. Los procesos de
atencin compartidos que estn implicados en todas las terapias
psicolgicas sirven, desde nuestro panorama, para fortalecer la funcin
integradora interpersonal (Fonagy 2003). Desde este punto de vista lo
que nosotros consideramos teraputico no es simplemente sobre lo que
se est haciendo el enfoque, sino el hecho de que el paciente y el
terapeuta puedan, en conjunto, enfocarse en un contenido de
subjetividad compartido. Quinto, el contenido explcito de la intervencin
del terapeuta ser mentalstico independientemente de la orientacin, si
el terapeuta est preocupado principalmente por las reacciones de
transferencia, pensamientos negativos automticos, roles recprocos o
pensamiento lineal. Todos estos enfoques suponen mentalizacin
explcita en la medida en que sean exitosos en aumentar
representaciones coherentes de deseos y creencias. Que ese sea el caso
es respaldado por la experiencia comn de que dichos esfuerzos en la
mentalizacin explcita no sern exitosos a menos que el terapeuta tenga
xito en invitar al paciente a participar como un colaborador activo en
cualquier explicacin. Uno podra ver a la psicoterapia para individuos
lmite como un proceso integrador donde las mentalizaciones implcita y
explcita se conjuntan en un acto de redescripcin representacional, el
trmino usado por Annette Karmilof-Smith (1992) para referirse al
proceso por el cual la informacin implcita en la mente
subsecuentemente se vuelve conocimiento explcito para la mente. (p.
18). Sexto, la naturaleza didica de la terapia inherentemente fomenta la
capacidad del paciente para generar perspectivas mltiples. Por ejemplo,
la interpretacin de la transferencia puede ser vista como una
perspectiva alterna en la experiencia subjetiva del paciente. Nosotros
vemos esto como una ptima liberacin del paciente de estar restringido
a la realidad de un panorama, experimentando el mundo interno de un
modo de equivalencia psquica. Este proceso tambin se vuelve accesible
mediante el compromiso en psicoterapia de grupo. En cualquiera de los
escenarios, los estados mentales son forzosamente representados en el
nivel secundario y, por lo tanto, con mayor probabilidad podran ser
reconocidos como tales, como representaciones mentales Debe de
611
recordarse que esto slo ser de ayuda si las mentalizaciones implcita y
explcita no han sido disociadas y los sentimientos son genuinamente
sentido ms que solo discutidos.
En suma, creemos que la relativamente segura (base segura)
relacin de apego con el terapeuta provee un contexto relacional en el
cual es seguro explorar la mente del otro para encontrar la propia mente
representada dentro de ella. Mientras que es bastante probable que esto
sea una adaptacin de un mecanismo que nos fue dado probablemente
por la evolucin para recalibrar la experiencia de nuestra propia
subjetividad a travs de interaccin social, es una experiencia nica para
individuos con TLP, porque su patologa sirve para distorsionar la
experiencia subjetiva del otro hasta un punto en donde ellos tienen pocas
esperanzas de encontrar su self constitucional all dentro. Los procesos
interpersonales desadaptativos, sin importar si los etiquetamos como
identifcacin proyectiva o roles recprocos patolgicos, en la mayora de
los contextos sociales ordinarios slo permiten a estos pacientes
encontrar en sus compaeros sociales partes de ellos mismos de las que
necesitan deshacerce desesperadamente en primer lugar, sean stas
terror, desprecio, nerviosismo o dolor. El compromiso en un contexto
psicoteraputico, ya sea individual o grupal, hace mucho ms que
proveer abrigo, calor o aceptacin. El terapeuta, al aferrarse a su
panorama del paciente y superando la necesidad del paciente de
externalizar y distorsionar la subjetividad del terapeuta,
simultneamente promueve la mentalizacin y la experiencia de apego
seguro. El sentirse reconocido crea un sentimiento de base segura que, a
su vez, promueve la libertad del paciente para explorarse a s mismo en
la mente del terapeuta. El aumentar el sentido de seguridad en la
relacin de apego con el terapeuta, as como en otras relaciones de
apego, posiblemente fomentadas por el proceso teraputico, refuerza un
modelo interno de trabajo seguro y a travs de esto, como lo seal
Bowlby, un sentido coherente del self. Simultneamente el paciente es
ms capaz de destinar un espacio mental al proceso de examinar los
sentimientos y pensamientos de otros, tal vez produciendo mejoras en
las aptitudes fundamentales de interpretacin de funciones de la mente
del paciente, lo cual a su vez puede generar un ambiente interpersonal
ms benigno. Una limitacin de la terapia recae en la capacidad del
terapeuta para mentalizar, la cual est restringida por su propio
historial de apego, circunstancias interpersonales actuales y capacidades
constitucionales. Los pacientes lmite representan una amenaza para las
capacidades de mentalizacin de los terapeutas, por lo que Glen Gabbard
616
(ver arriba) ha atrado nuestra atencin. Nuestra capacidad de
mentalizar libremente es fcilmente comprometida por la postura
teleolgica de los pacientes y su insistente uso de equivalencia psquica y
aparentes maneras de representar la subjetividad. Esto y la experiencia
de nuestras mentes de ser absorbidas por las partes ajenas del self del
paciente, pueden reducir dramticamente nuestro valor ante estos
pacientes cuando nos sentimos inseguros, amenazados, deprimidos o
simplemente dbiles de mente en su presencia.
Conclusin
El poner a la mentalizacin como centro de la terapia con pacientes
lmite puede unifcar varios enfoques efectivos para el tratamiento de este
retador grupo de pacientes. Mientras que proveer un entendimiento
comn del por qu todos los diferentes enfoques de la gama funcionan,
esta formulacin no implica que todos los enfoques sean igualmente
efectivos, y el mejor enfoque es una juiciosa combinacin de las tcnicas
existentes. En los captulos siguientes elaboraremos las implicaciones
tcnicas de enfocar el trabajo teraputico en la capacidad del paciente
para mentalizar. De lo anterior debe quedar claro que los terapeutas
necesitarn (a) identifcar y trabajar con las limitadas capacidades del
paciente; (b) representar estados internos en ellos mismos y en sus
pacientes; (c) enfocarse en esos estados internos; y (d) mantener esto en
la esfera de los retos constantes del paciente por un signifcativo periodo
de tiempo. Para lograr este nivel de enfoque, las tcnicas de
mentalizacin necesitarn ser (a) ofrecidas en el contexto de una relacin
de apego; (b) aplicadas consistentemente a travs del tiempo; (c)
utilizadas para reforzare la capacidad del terapeuta de mantener
cercana mental con el paciente. La manera en la cual hemos organizado
el tratamiento asegura un contexto placentero para que terapeutas y
pacientes se enfoquen en su trabajo y se concentren en tcnicas de
mentalizacin. En los siguientes dos captulos resumimos nuestro
enfoque. Pero estamos conscientes de que nuestro mtodo no es la nica
manera en que se pueden obtener buenos resultados y no afrmamos que
nuestros principios de organizacin son necesariamente el mejor modo
de ordenar el tratamiento. De hecho, esperamos que en vez de ser
seguida servilmente, nuestra descripcin aliente a otros a desarrollar
enfoques ms efectivos.
61:
5 Organizacin del tratamiento
Introduccin
En el captulo anterior sugerimos que un enfoque en la mentalizacin es
bsico para que la terapia con pacientes lmite sea efectiva. Pero es
necesario que las tcnicas para mejorar la mentalizacin sean puestas en
prctica dentro de un marco de tratamiento cuidadosamente organizado
para que las intervenciones que fomenten el cambio sean proporcionadas
618
dentro un contexto ptimo. Este captulo describe la manera en la cual
organizamos el tratamiento para asegurar que las tcnicas de la terapia
tengan las mejores oportunidades de ser efectivas. Pero el modelo
Halliwick no es la nica forma en la que se pueden ordenar los
tratamientos, a pesar de que ha sido pulido con nuestra experiencia a lo
largo de muchos aos, y, por consecuencia, esbozamos aqu otros
modelos potenciales. Los diferentes modelos no son mutuamente
excluyentes y, hasta cierto punto, pueden ponerse en prctica
paralelamente con los pacientes ms graves que son tratados utilizando
un enfoque de equipo y con aqullos menos graves que son dirigidos y
tratados utilizando un modelo de funciones divididas.
Modelos de servicio
El reto ms complejo que surge en el tratamiento de pacientes lmite es la
pregunta acerca de cmo lidiar con su tendencia a externalizar
insoportables estados del self, y las fuertes respuestas de
contratransferencia que esto puede producir. Esto ha llevado al
desarrollo de modelos que recomiendan dividir la transferencia mediante
la creacin de focos para los sentimientos del paciente. Esto ha llegado a
conocerse como tratamiento dividido, y habitualmente se refere a la
separacin del tratamiento psiquitrico que involucra medicacin,
admisin al hospital, aspectos mdico-legales y procedimientos de
emergencia en el caso de impulsos suicidas u homicidas de un programa
psicoteraputico (Meyer 1999a,b). Este es un modelo de dos personas
(Gabbard 2000b) o de funciones divididas (Bateman y Tyrer 2003), ya que
usualmente involucra un psicoterapeuta y un psiquiatra y tienen la
ventaja de que diferentes profesionales de la salud mental trabajan
juntos, trayendo distintas perspectivas para conllevar los problemas del
paciente y diluir las transferencias. Cada practicante trabaja de manera
autnoma, pero con referencia al otro. La terapia no es contaminada por
discusiones acerca de medicamentos o evaluaciones formales de riesgo y
el terapeuta, mdico o no mdico, es libre de explorar los problemas del
paciente. Pero el modelo de dos personas es una receta para una divisin
peligrosa al idealizar a un profesional y denigrar al otro. Ms all de ello,
el paciente puede idealizar o denigrar diferentes aspectos del tratamiento,
por ejemplo, en un momento idealizar un enfoque biolgico y la
medicacin y desacreditar el tratamiento psicolgico; y en otro momento,
hacer lo contrario. Pueden ocurrir enactuaciones entre los dos
61D
profesionales que interferen con la coherencia del tratamiento. Para el
paciente con un grave trastorno de personalidad nosotros recomendamos
el modelo de un equipo, el cual permite pero contiene las escisiones y
minimiza el riesgo de que sean peligrosamente actuadas.
Modelo de un equipo
En un equipo completamente integrado, no hay necesidad de dividir el
tratamiento y hay menos peligro de ambigedad en responsabilidad
clnica. La responsabilidad por la evaluacin del riesgo de suicidio,
violencia, comportamiento impulsivo y medicacin, por ejemplo, recae en
el equipo. Bajo estas circunstancias es imprescindible trabajar juntos en
el equipo para combinar todos los aspectos del tratamiento y conformar
un todo coherente. Nuestro programa est diseado teniendo esto en
mente e incluye a profesionales de la salud mental con diferentes
habilidades, como son un psiquiatra, enfermeras, psiclogos y terapeutas
ocupacionales.
El modelo de un equipo contiene dentro de l un modelo
subsidiario de dos o ms personas, y, de este modo, tiene todas las
ventajas del modelo de dos personas sin las desventajas. Las
transferencias son divididas entre los miembros del mismo equipo en vez
de practicantes independientes, con el grupo y terapeutas individuales
como centro de este modelo dinmico. Las reglas de confdencialidad
aseguran que el equipo discuta las acciones y reacciones del paciente y
as arreglar transferencias divididas, integrndolas dentro del equipo
antes de con el paciente. Poderosos sentimientos de contratransferencia
tambin pueden ser contenidos y entendidos, previniendo as la muy
comn situacin de presionar al profesional independiente y hacerlo caer
en ajustes inapropiados.
El programa en s es una combinacin de terapia individual y
grupal, lo cual permite al paciente usar un modelo de terapia dividida
aunque tenga que integrar ambos aspectos a lo largo del tiempo. El
equipo de tratamiento valora igualmente la terapia grupal e individual,
reconociendo la necesidad de ambas para tratar diferentes aspectos de
los problemas del trastorno de personalidad del paciente. Los pacientes
lmite tienden a idealizar un aspecto del tratamiento y denigrar el otro, y
hemos encontrado que la mayora de los pacientes preferen las sesiones
individuales, mientras que encuentran las interacciones de grupo
dolorosas y aterrorizantes. Trabajar con la ansiedad del paciente acerca
de la terapia de grupo es, por lo tanto, una tarea primordial de la terapia
61E
individual temprana en el tratamiento. El terapeuta ayuda al paciente a
pensar en s mismo en el grupo desde el punto de ventaja de la sesin
individual, intentando comprender los temores subyacentes del paciente.
Al pensar en ellos mismos en otra situacin desde dentro de una relacin
signifcativa ayuda a los pacientes lmite a poner una adecuada distancia
entre los aspectos de ellos el mi en el grupo es considerado por el mi
en la sesin individual. En etapas tempranas del tratamiento esto hace
que los pacientes consideren sus propias acciones y reacciones sin ser
abrumados por emociones, y alienta la mentalizacin.
Contexto del tratamiento
El contexto en el cual el modelo de un equipo es aplicado vara tanto
entre los pases como dentro de ellos. Algunos pases continan
ofreciendo prolongado tratamiento no ambulatorio para pacientes
seleccionados, mientras que otros sistemticamente han cerrado la
provisin especializada no ambulatoria para el trastorno de personalidad
(TP). En Inglaterra y otros pases de Europa, por ejemplo Holanda,
permanecen las comunidades teraputicas y unidades no ambulatorias
para el TP, y en Alemania es posible que los pacientes sean asignados a
unidades especializadas no ambulatorias por un periodo de
estabilizacin. En contraste, en los Estados Unidos casi todo el
tratamiento no ambulatorio a largo plazo para el TP ha sido abandonado
y en su lugar est la atencin supervisada. Esta tendencia es ahora
perceptible a travs de la mayora de los servicios psiquitricos en
Europa y otros lugares, con un creciente enfoque en hospital de dia y
provisin ambulatoria, al tiempo que los costos se convierten en la fuerza
impulsora detrs de todo el suministro del cuidado de la salud. Noruega
en particular tiene una red bien desarrollada de hospitales de da
involucrada en el tratamiento del TP que ha trado como resultado
muchos escritos infuyentes (Karterud et al. 1998, 2003).
A pesar del incontrolado cierre de unidades no ambulatorias, la
evidencia an no est disponible para determinar quin debera ser
tratado en qu contexto (Chiesa et al. 2002a) y si algunos pacientes son
tratados como no ambulatorios de manera ms segura y efectiva. Del
lado positivo, muchos gobiernos estn reconociendo la importancia del
TP para el individuo, la comunidad y la sociedad, y estn solicitando
algn nivel de provisin de servicio. Este no puede ser usado ms como
un diagnstico de exclusin (DoH 2003) dentro de los servicios
61F
psiquitricos y ha habido varios valientes intentos de emitir lineamientos
para el tratamiento.
Lineamientos para el tratamiento
La publicacin de los Lineamientos para la Prctica Clnica del
Tratamiento de Pacientes con Trastorno Lmite de la Personalidad (TLP)
por la Asociacin Americana de Psiquiatra (Asociacin Americana de
Psiquiatra 2001) fue una piedra angular en los archivos del tratamiento
psiquitrico. Nunca antes una organizacin infuyente como tal se haba
concentrado en un tema tan controversial y emitido recomendaciones
para el tratamiento. No ha de sorprender que la gua se top con
reacciones mezcladas, a pesar de que la mayora de la gente reconoci
que esta tena muchas caractersticas positivas, incluyendo el
reconocimiento del aspecto multidimensional de la patologa lmite, un
enfoque agradablemente no partidario acerca de los modelos del
tratamiento y un intento de destilar la opinin clnica de un modo no
sesgado. Del lado negativo, la gua es vista como prematura, trazada
sobre una base con evidencia limitada, escrita de un modo muy favorable
para la psiquiatra dinmica, y demasiado dependiente de una larga
coleccin de opiniones de expertos (McGlashan 2002; Paris 2002;
Sanderson et al. 2002; Tyrer 2002b). Sin embargo, sta tiene altas
probabilidades de ejercer una infuencia considerable en el futuro
tratamiento e investigacin del TLP.
Las recomendaciones de la gua Americana incluyen una
cuidadosa evaluacin inicial en la cual se le da prioridad a aspectos de
seguridad, desarrollo de un marco de tratamiento psicoteraputico claro
y explcito, organizacin de la administracin psiquitrica, uso de
farmacoterapia en un rol adjunto y consideracin de tratamiento clnico
mltiple versus simple. Nuestro programa llena todos estos criterios y
hemos escogido integrar la administracin psiquitrica y la
farmacoterapia (ver p. 195) usando un enfoque de equipo en vez de optar
por un tratamiento con un solo clnico o utilizar un tratamiento dividido
con mltiples clnicos actuando de manera independiente.
El Instituto Nacional para la Salud Mental en Inglaterra ha emitido
polticas de implementacin de la gua para el desarrollo de servicios
para personas con TP (DoH 2003), las cuales se espera que tengan cierta
infuencia en los servicios psiquitricos, aunque las restricciones
fnancieras pueden limitar su ejecucin dentro de los escenarios clnicos.
El documento recomienda el desarrollo de equipos multidisciplinarios
61G
especializados en TP para llegar a aqullos con ansiedades o problemas
signifcativos quienes se presentan con problemas complejos y la
formacin de servicios especializados ambulatorios en reas con altas
concentraciones de morbilidad. Este documento es de inters adicional
porque contiene una seccin que esboza los puntos de vista de los
usuarios del servicio que continan sintindose con el estigma del
trmino TPuna etiqueta muy pegajosa y los pacientes que no les
agradan a los psiquiatras (Lewis y Appleby 1998). Desde1998 Tyrer y
Fergurson (1998) compararon el TP al olor del cuerpo, indudablemente
afectado por la constitucin y el ambiente, una fuente de angustia tanto
para el enfermo como para la sociedad, no obstante impregnado con
ideas de degeneracin e inferioridad que su posesin es tambin una
crtica personal. Esta actitud contina dentro de los servicios
psiquitricos con usuarios que se sienten culpados por su condicin y
un personal actuando de una manera despreciativa y condescendiente.
Una reaccin negativa en la evaluacin inicial hace que el compromiso
sea menos viable y acenta la necesidad de servicios accesibles, bien
organizados y sensibles, y eso es sobre lo que ahora nos volcaremos.
Los programas de tratamiento
Existen dos programas de tratamiento. El programa de hospital de da
est esquematizado en la fgura 5.1. El Programa Intensivo No
Ambulatorio (PINA) consiste de una sesin individual de 50 minutos y
una sesin grupal de una hora y media por semana. A todos los
pacientes se les da un itinerario. La terapia individual y de grupo
pequeo forman los componentes centrales de ambos programas, pero la
terapia expresiva, a la cual se accesa de acuerdo a la necesidad y es
percibida como de utilidad, segn el juicio del paciente y el personal,
solamente es parte del tratamiento de hospital de da. Algunos pacientes
encuentran los grupos de arte, de escritura y la terapia de drama
claramente tiles, mientras que otros los consideran muy provocativos o
sin mrito. En tanto que estas reacciones son discutidas con el paciente,
la asistencia a los grupos de expresin es promovida en vez de requerida.
En el hospital de da, cada pequeo grupo tiene de 6 a 8 pacientes
con dos terapeutas, pero en el PINA, a pesar de que los grupos tienen el
mismo nmero de pacientes, slo hay un terapeuta. Esto se hace por
razones pragmticas relacionadas con costos, cantidad de personal y
demanda de pacientes. El usar slo un terapeuta permite tratar ms
612
pacientes y el factor limitante es la disponibilidad de las sesiones
individuales provistas por miembros del equipo. Las sesiones
individuales no son provistas por terapeutas de otros lugares, ya que
creemos que es importante para que sean integrados todos los aspectos
del tratamiento.
El elemento esencial dentro del programa de hospital de da es el
vnculo entre todos los componentes. Los temas dentro de los pequeos
grupos constituyen el enfoque de los grupos grandes y determinan los
temas usados dentro de las terapias expresivas. Por supuesto que los
grupos pequeos, de los cuales hay dos o tres en el hospital de da,
dependiendo del nmero de pacientes, pueden lidiar con diferentes
aspectos (a pesar de que es sorprendente cuan seguido se traslapan) y
as el equipo necesita combinarlos en un tema sencillo que tenga sentido
tanto para ellos como para los pacientes.
667
LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES
9:00 AM I N I C I O 9:00 AM
9:30 10:30
GRUPOS
PEQUEOS
9:30 10:30
GRUPOS
PEQUEOS
9:10 -10:00
REUNIN DE
POLTICAS
10:00 11:15
GRUPO GRANDE
10:45 12:00
CONFERENCIA DE
CASOS
10:00 11:00
GRUPOS
PEQUEOS
10:30 11:30
SUPERVISIN DE
GRUPO
10:00 11:15
GRUPO GRANDE
11:30 12:30
SUPERVISIN DE
GRUPO
12:00 1:00
REUNIN DE
PERSONAL
11:30 12:30
ALFARERA
11:30 12:45
REUNIN
DEPARTAMENTAL
DE NEGOCIOS
ALMUERZO
1:45 3:15
GRUPO DE ARTE
1:30 3:00
ACTIVIDADES
GRUPALES Y DE
DRAMA
1:30 2:45
GRUPO DE
AUTODAO
1:30 3:00
GRUPO DE
ESCRITURA
1:30 2:15
ORGANIZACIN
DEL FIN DE
SEMANA,
REUNIONES
INDIVIDUALES
3:00
CIERRE
3:30 4:30
SOCIAL
4:30 PM CIERRE 4:30 PM
Fig. 5.1 Unidad de psicoterapia de da de Hallwick
Un grupo pequeo estaba preocupado acerca de si el hospital de da era inadecuado para
sus problemas, y se quejaban de que no haba contacto de emergencia con el personal las
24 horas. Sentan el ser referidos a un personal desconocido dentro del hospital general
era intil y un paciente haba ledo que en otro tratamiento, los pacientes podan llamar a
sus terapeutas durante una emergencia. Otro grupo pequeo habl acerca de la
intensidad del tratamiento y se senta abrumado por las sesiones grupales de tres das
consecutivos. Un paciente pregunt si los grupos pequeos podan distribuirse a lo largo
de la semana.
Al discutir los temas principales de dependencia y necesidad, por un lado, y
sobreinvolucramiento, por el otro, el personal decidi usar un tema de demasiado muy
poco para todos los grupos de expresin durante esa semana.
Personal
La seleccin del personal
No todo el personal puede trabajar con pacientes con TP. Se necesita un
alto grado de fexibilidad personal y cualidades que los hagan capaces de
mantener lmites ofreciendo cierta fexibilidad, sobrellevar la hostilidad sin
desquitarse, y hacerse cargo de los confictos internos y externos sin llegar
661
al sobreinvolucramiento. Ellos deben ser jugadores del equipo efectivos y
estar cmodos trabajando en un grupo multidisciplinario sin insistir en
una demarcacin de tareas estricta y profesionalmente impuesta. El
profesional rgido, narcisista, autoprotector y defensivo es absolutamente
daino para un enfoque de equipo. El individuo fexible, refexivo,
comunicativo y considerado, que es claro acerca de los lmites personales e
interpersonales, y que puede tolerar y resistir el impacto emocional que los
pacientes con trastornos de personalidad tienen en l y en el equipo es una
ventaja adicional. Caractersticas como estas no son propias de ningn
grupo profesional simple, ni son fcilmente desarrolladas nicamente a
travs del entrenamiento o la experiencia. Ellas estn relacionadas a la
propia historia personal de un individuo, seguridad del modelo de apego, y
personalidad, y mientras estas caractersticas son difciles de evaluar, son
susceptibles de tener un impacto sobre la efectividad del tratamiento. Una
mejora en resultados de pensamiento de autodao y suicidio se asocia con
los terapeutas que sostienen una conceptualizacin no peyorativa de las
personas afectadas por el TLP (Shearin y Linehan 1992) y la investigacin
psicoteraputica sugiere que un modelo complementario de estilo
interpersonal est asociado con mejores resultados (Andrews 1990). Henry
et al. (1990) encontr que un los diadas cliente-terapeuta con resultados
pobres se distinguan de los diadas con buenos resultados por un patrn
de hostilidad del terapeuta y autocrtica recproca del paciente,
posiblemente porque ellos fracasan en desarrollar una alianza teraputica
constructiva.
Es posible sugerir que una experiencia previa del terapeuta con
terceros importantes y su habilidad para formar relaciones impactar en
su capacidad de construir relaciones con pacientes lmite. Dunkle y
Friedlander (1996) demostraron que los terapeutas que estn cmodos con
la cercana experimentarn, ms probablemente, la alianza con un
paciente bajo una luz positiva, pero esto no tomaba en cuenta la
interaccin entre el paciente y los estilos del terapeuta, la cuales est muy
infuenciada por la transferencia y la contratransferencia. Un estudio
posterior (Dozier et al. 1994) encontr que los administradores de casos
con estilos de apego seguros eran capaces de responder apropiadamente a
las necesidades subyacentes del paciente y de resistir el esfuerzo de los
pacientes para comportarse de una manera que confrmaba sus
representaciones esquemticas preconcebidas del self y otros a diferencia
de administradores de casos con estilos preocupados o despreocupados.
Pero esta situacin es ms compleja porque Tyrrell et al. (1999) encontr
que los pacientes trabajaban mejor con profesionales que mostraban un
666
estilo de apego distinto al de ellos, sugiriendo que un estilo de afliacin
complementario, pero distinto, podra permitir al paciente desechar
modelos rgidos de trabajo y desarrollar nuevos. La desincronizacin,
mientras no sea muy disparatada, puede estimular una mayor
mentalizacin de parte tanto del paciente como del terapeuta, si el
terapeuta trabaja duro y provee intervenciones adecuadas y marcadas.
Esto va de acuerdo con Kantrowitz (1995) quien encontr que demasiado
traslape entre el conficto del paciente y terapeuta llevaba a puntos ciegos
en la terapia, as como tambin con el punto de vista de Eagle (Eagle 1996)
acerca de que los estilos de apego son una variable importante en la
habilidad del terapeuta para entender los estados mentales de otros.
Finalmente, los hallazgos de Rubino et al. (2000) de que los terapeutas
ansiosos tendan a responder menos empticamente con pacientes
temerosos pueden ser signifcativos en el tratamiento del TLP con relacin
a la desercin y fngimiento.
Toda esta evidencia implica que el entrenamiento profesional bsico
es slo un aspecto de la idoneidad de un practicante para tratar el TLP y la
habilidad de formar un lazo teraputico es un elemento esencial para
lograr una relacin de colaboracin, y para que el paciente se comprometa
y permanezca en el tratamiento. Se ha sugerido que expertos en TLP
(Kernberg y Linehan) alcanzan la intensidad emocional o labilidad del
paciente de frente con una intensidad emocional estable de ellos mismos
Ambos terapeutas dan al paciente la sensacin de que estn presentes,
comprometidos y son indestructibles (Swenson 1989). Stone (1990)
sugiere que los pacientes con TLP tienen una manera de reducirnos hasta
nuestro denominador fnal humano ordinario, tanto como la lealtad a un
sistema teraputico rgidamente defnido es difcil de mantener. Ellos
forzan un cambio en nosotros, como si fuera de lo dogmtico a lo
pragmtico. Entonces, en la menor medida, el profesional de la salud
mental tiene que mantener la capacidad de ser estable, habilidoso y
competente a pesar de la provocacin, ansiedad y la presin de transgredir
lmites.
En conclusin, el entrenamiento genrico de la salud mental es una
preparacin necesaria, pero insufciente para el tratamiento del TLP aun
cuando haya sido enfocado a las habilidades psicoteraputicas. Los
practicantes necesitan mostrar la habilidad de evaluar sin ansiedad
amenazas de suicidio, autodao y violencia, lidiar refexivamente con
tormentas emocionales y crisis, ser capaces de establecer lmites
apropiados con tolerancia y tener un comportamiento robusto, pero
fexible. Algo de esto se obtiene con la experiencia y algo ms a travs de la
66:
supervisin regular, el apoself del equipo y consultas con otros. Una vez
que se alcancen estas habilidades bsicas y atributos humanos es posible
continuar con un mayor entrenamiento en el tratamiento del TP.
Caractersticas del entrenamiento
Nuestro programa de tratamiento utiliza un enfoque de equipo
multidisciplinario, as que el entrenamiento necesita concentrarse en el
equipo y estar ajustado a la medida de las necesidades de los practicantes.
La organizacin de los educandos debera ofrecer apoyo al entrenamiento,
y ste debera estar vinculado a desarrollos de servicio clnico y ofrecerse
en distintos niveles de experiencia. El rol del lder clnico es crucial y se
debe poner particular atencin dentro de la organizacin a su nivel de
habilidades en la terapia individual y de grupo, calidad de liderazgo,
infuencia poltica dentro de los servicios y habilidad de motivar y
mantener el entusiasmo y prevenir que los participantes queden
emocionalmente exhaustos debido al estrs mental. Esto asegura que los
conocimientos recientemente adquiridos tengan las mejores oportunidades
de ser llevados a la prctica.
Un marco para el desarrollo de tcnicas bsicas utilizadas en el
tratamiento incluye la comprensin de cmo:
establecer y mantener lmites del tratamiento
incrementar la mentalizacin
usar transferencia
cerrar las brechas psicolgicas
retener la cercana mental
trabajar con los estados mentales en curso
reconocer defciencias
usar la relacin real
En el Apndice 2 se encuentra una muestra de material de
entrenamiento para estas tcnicas.
El equipo
La primera tarea al desarrollar un programa de tratamiento es crear un
equipo teraputico. Ya hemos discutido las caractersticas necesarias de
los terapeutas para un desarrollo cohesivo del equipo y para maximizar la
probabilidad de alcanzar resultados exitosos, pero algunas habilidades
668
especfcas deben ser mantenidas dentro del equipo, incluyendo el
conocimiento para prescribir, habilidad para trabajar con crisis, talento en
la organizacin de un programa multicomponente y competencia en
tcnicas expresivas. Es por estas razones que usamos un equipo
multidisciplinario conformado por enfermeras, psiquiatras, psiclogos y
terapeutas ocupacionales. Un trabajo de equipo efectivo slo puede tener
lugar si el equipo se rene regularmente para propsitos especfcos y se
siente seguro de hablar abiertamente entre sus miembros. De aqu que
dentro del programa de hospitalizacin parcial, el equipo se rene despus
de cada grupo para discutir el material de la sesin grupal y para
escuchar cmo ste se puede relacionar con el tratamiento dentro de la
sesin individual. Esto permite al equipo formular los problemas de cada
paciente utilizando material proveniente de todos los aspectos del
programa. Es ms fcil hablar del desarrollo de un equipo cohesivo que
hacerlo, pero ste puede ser creado con la mentalizacin del personal
acerca de ellos mismos y de cada uno de los dems practicando lo que
predican! Una regla del equipo es que cada miembro tiene que mostrar
dentro de la discusin que ha entendido el punto de vista de los dems
antes de estar en desacuerdo o poner por delante su perspectiva. Esta
reunin de grupo en paralelo es parte de una cascada de supervisin que
se extiende desde lo informal hasta lo formal, lo cual se discute en el
siguiente prrafo.
Dentro del PINA los terapeutas individuales y grupales se renen
despus de cada sesin de grupo para que ambos estn al tanto de los
temas signifcativos de la terapia. Su comprensin conjunta del paciente es
sintetizada en una formulacin que cual provee de informacin las
siguientes sesiones. Una vez ms, esto forma parte del proceso de
supervisin y es discutido en el siguiente prrafo.
El nfasis en la discusin y el consenso entre los terapeutas destaca
un importante principio de la TBM, a saber la integracin de los
terapeutas. Esto contrasta con la integracin de las terapias en las cuales
se utilizan tcnicas de diferentes terapias para manejar distintos
problemas. Nosotros consideramos que la interaccin cohesiva entre
terapeutas es de singular importancia, mientras que simplemente el
combinar intervenciones teraputicas sin una estrategia coherente
compartida por la gente involucrada en un tratamiento complejo conlleva a
la perplejidad del paciente y a la confusin del personal.
El trabajador clave o clnico primario
66D
Dentro del programa de hospital de da existen cinco personas de tiempo
completo para 25 pacientes y dentro del PINA, dos personas de tiempo
completo para 24 pacientes, pero todos trabajan juntos como un equipo
para poder cubrirse unos a otros cuando es necesario. La razn ptima de
personal a paciente no se conoce y es necesario tomar en cuenta la
gravedad del paciente, as como la experiencia y el entrenamiento del
personal.
El terapeuta individual es designado como el trabajador clave del
paciente y su tarea principal es supervisar el plan de tratamiento y
asegurar que el paciente sea tomado en cuenta todo el tiempo. Mientras
esto suena obvio, es de sorprender cun seguido los pacientes pueden ser
olvidados por periodos en los que el personal tiene sobrecarga de trabajo.
En nuestra experiencia el olvido tiene un importante signifcado dentro de
la relacin de transferencia y es, comnmente, un indicador de incremento
en el riesgo. Algunos pacientes colonizan la mente de su trabajador clave
hasta el punto que otro paciente es sacado de la mente del terapeuta,
adems un elemento esencial de nuestro tratamiento es establecer el
reconocimiento de que fuera de la vista no signifca fuera de la mente. En
consecuencia el equipo tiene un sistema de atencin diaria a todos los
pacientes para clarifcar dnde se encuentran e identifcar su nivel de
riesgo (ver p. 228).
Los roles adicionales del trabajador clave son el establecimiento de
un marco teraputico, la identifcacin de reas sociales, legales, de
vivienda, etc. en donde haya difcultad para monitorear riesgos, la
vinculacin con otras agencias, la organizacin de la revisin de casos, la
alerta al equipo de problemas en desarrollo y el aseguramiento de que las
notas mdicas se guarden de una manera adecuada. El trabajador clave
debe llevar un resumen escrito semanal del tratamiento, en el cual debe
incluir los temas principales de la terapia grupal e individual y una
declaracin acerca del riesgo. Sin embargo, cualquier aspecto clnico
importante y su accin correspondiente deben ser registrados diariamente.
El trabajador clave no tiene la responsabilidad profesional exclusiva del
paciente: esta la tiene todo el equipo y, en ltima instancia, el Ofcial
Mdico Responsable (OMR), quien es el psiquiatra superior en el equipo.
Algunos sostienen que el rol conjunto del terapeuta individual y el
trabajador clave enturbia el proceso teraputico y que una mayor pureza
en el tratamiento sera mejor. Esta es una pregunta emprica para la cual
no tenemos la respuesta, pero nuestra prctica es designar a alguien ms
que no sea el terapeuta individual como trabajador clave, si el paciente
66E
tiene considerables necesidades sociales, mdicas u otras necesidades
prcticas.
Un paciente fue referido por su ofcial de libertad condicional habiendo siendo liberado
de prisin despus de una sentencia por haber herido gravemente a su ex-pareja con la
que haba tenido dos hijos. Tener un vnculo con el ofcial de libertad condicional era un
requisito reglamentario y el paciente estaba intentando tener acceso a sus dos hijos, los
cuales necesitaban reuniones regulares con representantes legales. Se acord que el
terapeuta individual estara protegido de los aspectos prcticos de estas cuestiones para
que pudiera concentrarse en el proceso teraputico. Esto fue acordado con el paciente y
otro miembro del equipo actu como trabajador clave.
El ofcial mdico responsable (OMR)
Un psiquiatra acta como un OMR para los propsitos del Acta de Salud
Mental y es su deber considerar si un paciente debe ser obligatoriamente
retenido. El Acta de Salud Mental (1983) provee un marco legal para los
pacientes que van a recibir tratamiento debido a una enfermedad mental
sin su consentimiento, pero an hay confusin acerca de la posicin del TP
con relacin a esta provisin y esto difere entre Inglaterra y Escocia, as
como tambin a travs de Europa. El Acta de Salud Mental presente en
Inglaterra es en ocasiones interpretada como excluyente de aqullos con
TP a la retencin obligatoria debido a un requisito de que el trastorno
mental sea tratable (el tratamiento puede aliviar o prevenir un deterioro
en la condicin del paciente). Muchos clnicos no han considerado al TP
como una condicin tratable, por lo que constantemente se ha dado de
alta del hospital a pacientes sin seguimiento o apoyo posterior. Es probable
que una nueva legislacin remueva esta clusula, lo cual implica que el TP
ser llevado ms lejos dentro del mbito de los cotidianos servicios de la
salud mental.
El problema para los servicios de tratamiento especializado para el
TP es que alguien dentro del sistema tiene que ser nominado OMR. En
nuestro programa de tratamiento, esta responsabilidad no es transferida
fuera del equipo de tratamiento, an cuando esto claramente trae a la
relacin paciente-equipo un dinmico poder de involucramiento y control,
los cuales pueden interferir con el desarrollo de una alianza teraputica y
de una relacin de confanza. Algunos opinan que el rol debera ser puesto
fuera del equipo de tratamiento en un modelo de funciones divididas (ver
p. 145), pero esto representa un problema tanto para el equipo como para
el psiquiatra externo, quien tiene que tomar una seria decisin acerca de
la libertad del paciente sin conocerlo adecuadamente, mientras que el
66F
grupo, que conoce bien al paciente, est hecho a un lado. Por supuesto
ellos pueden aconsejar al psiquiatra, pero eso es equivalente a la retencin
por poder y, hasta cierto punto, llega a ser decepcionante, ya que es poco
probable que el psiquiatra vaya en contra del robusto consejo clnico
proveniente de un equipo que est tratando al paciente. As que nuestra
poltica es tener este aspecto de la relacin sobre la mesa al comienzo del
tratamiento y puesto frmemente en el contexto de, primero, nuestro
objetivo principal es mantener a los pacientes fuera del hospital y,
segundo, nuestro requisito de que los pacientes mantengan la
responsabilidad de su propia vida y sus acciones y no la transferan a
otros. La retencin de un paciente en el hospital es rara y cuando ocurre
es ms probable que sea relacionada a problemas comrbidos o a un
inaceptable incremento del riesgo. Sin embargo, nosotros resaltamos que
tenemos el deber de preocuparnos por tratar lo mejor posible a los
pacientes y evaluar continuamente el riesgo que ponen en ellos mismos y
otros, lo cual es hecho con ellos en lugar de sin ellos.
Un paciente fue trado al hospital a mitad de la noche por la polica, habindosele
encontrado borracho en la calle y con un gran cuchillo. Fue admitido por la noche, pero
debido a que haba sido inicialmente retenido en un sector de polica de 72 horas, se
requera evaluacin para decidir si sta deba continuar o poda ser revocada. En la
evaluacin, el psiquiatra del equipo not que su admisin segua patrones previos en los
cuales el paciente haba estado bebiendo y luego intentado matarse. A pesar de que se
explor cmo el paciente se las haba arreglado para no hacerse dao en esta ocasin, el
psiquiatra obtuvo claras seales de que el paciente segua intentando matarse. l haba
planeado su suicidio, haba escrito una nota, descart su tratamiento por considerarlo
intil y mostraba algunos sntomas de depresin. El psiquiatra habl con el paciente
acerca de permanecer en el hospital hasta que fuera capaz de pensar ms claramente
acerca de s mismo y le explic sus razones para continuar la seccin. Al mismo tiempo se
hicieron arreglos para que el paciente pudiera continuar en el programa de tratamiento,
tener acceso a sus sesiones de terapia y ver al psiquiatra regularmente para tratar este
ejercicio de poder institucional y su signifcado en trminos de la vida del paciente y su
efecto en el tratamiento futuro.
Algunos pacientes asisten al tratamiento declarando que han tomado
una sobredosis y se rehsan a ir al departamento de emergencias cuando
se les aconsej hacerlo. Qu deben hacer el OMR y el equipo de
tratamiento en esta situacin? La situacin legal es clara, pero va en
contra del instinto natural. Bajo la ley comn a un doctor slo se le
permite administrar tratamiento cuando el paciente da su consentimiento,
basado en el principio de que los pacientes tienen el derecho a
autodeterminacin y el paciente lmite habitual utilizar nuestro nfasis en
la autorresponsabilidad para reclamar su propio derecho a morir. Un
66G
adulto competente puede rechazar intervencin mdica o quirrgica,
incluso si esa decisin amenaza su vida. En la ley los derechos del
paciente deben ser respetados sin importar si sus razones para no dar su
consentimiento parecen irracionales, son desconocidas o inclusive
inexistentes. Pero no insistir en tratamiento y arreglar que el paciente vaya
al hospital para tratamiento de emergencia parece contravenir la santidad
de la vida y golpear el mismsimo ncleo del tratamiento. Entonces, debe
el OMR retener al paciente? Para considerar esto, el OMR debe evaluar la
capacidad del paciente para llegar a tal decisin. Slo se puede considerar
que un paciente no tiene la competencia mental relevante para tomar
decisiones del tratamiento si l es incapaz de hacer cualquiera de lo
siguiente: comprender y retener informacin del tratamiento, creer dicha
informacin, o sopesar esa informacin en una balanza y hacer una
eleccin. Si un paciente es capaz de realizar estas tres acciones, el
consentimiento o el rechazo al tratamiento debe ser juzgado como vlido y
respetado, y no tiene ningn benefcio el retener al paciente ya que las
mismas reglas aplican. Por supuesto que los pacientes con TP virtualmente
siempre demuestran competencia. Nuestra poltica es, entonces, continuar
un dilogo con el paciente y llamar una ambulancia de su parte y pedirle
acudir a la clnica de emergencia. La evaluacin debe ser hecha por uno de
los mdicos y otro miembro del equipo para tener la verifcacin de un
tercero acerca de lo que se le ha dicho al paciente. Cuidadosamente se
registra en las notas la existencia de competencia.
La situacin en la cual un paciente representa un peligro para los
dems es menos clara y los aspectos legales y ticos en Inglaterra y otros
lugares no estn claramente establecidos, a menos que el paciente
demuestre incapacidad. Los practicantes interesados en tratar a pacientes
con TP deben familiarizarse con casos legales y orientacin ofcial en estos
asuntos.
Evaluacin
Todos los pacientes son evaluados primero por un miembro superior del
equipo. Si esta evaluacin clnica indica un presunto diagnstico de TP, se
concerta una entrevista de investigacin completa y se efecta la
Entrevista Clnica Estructurada para el DSM para los trastornos del Eje I y
Eje II, junto con la versin revisada de la Entrevista Diagnstica para
Lmites (Zanarini et al. 1989). El paciente es entonces visto al menos una
vez, ms usualmente de dos a tras veces, por dos miembros del equipo
clnico del hospital de da o el PINA, dependiendo de la evaluacin clnica
662
de la gravedad de los problemas de paciente. El objetivo de esta serie de
reuniones iniciales est no solamente relacionado a la evaluacin
diagnstica, sino tambin se encuentra vinculado a la motivacin y
compromiso del paciente con el tratamiento, la clarifcacin del contexto
del mismo, hospital de da o atencin intensiva no ambulatoria, que
pudiera ser ms apropiado, y el desarrollo de una alianza teraputica.
Los indicadores clnicos para la admisin del programa de hospital
de da incluyen estilo de vida catico con vivienda inestable, serio riesgo de
suicidio, abuso de sustancias, problemas de control de impulsos que han
llevado a peligro personal, continuos roces con la ley, difcultades
transitorias en pruebas de realidad, fracaso en responder a repetidas
hospitalizaciones de corto plazo y otras intervenciones, y evidencia de que
una vida destructiva y desesperanzada se han incorporado a la
personalidad.
Un aspecto de la evaluacin es identifcar a aqullos pacientes que
no son aptos para el hospital de da o intensivo tratamiento dinmico no
ambulatorio. Como regla general, los individuos que presentan
caractersticas esquizoides y esquizotpicas pueden llegar a ser
excesivamente ansiosos en un medio emocionalmente voltil, y el
tratamiento se vuelve traumtico en vez de teraputico. Probablemente lo
mejor es ofrecer terapia individual menos intensiva a este grupo de
pacientes. Un grupo ms, a saber, los pacientes con TP antisocial/disocial
puede causar problemas considerables, pero muchos pacientes son
comrbidos para trastornos lmite, narcisista y antisociales, as que son
imposibles de evitar. En esencia, si un paciente muestra comorbilidad en
este sentido es importante que el equipo est consciente de ellos y que
constantemente monitoree la posibilidad de que el paciente antisocial
explotador tome ventaja del paciente lmite ms vulnerable. La evaluacin
debera hacer explcitas las maneras en las cuales esto pudiera haber
ocurrido antes en la vida del paciente.
Finalmente, un breve comentario acerca de aquellas rarezas de los
pacientes descubiertas durante la evaluacin, las cuales parecen tener
ms importancia que lo que sugieren los libros de texto, lo cual es comn,
pero raramente descrito. Primero es la seal del espejo. Los pacientes
lmite encuentran excesivamente difcil mirarse a s mismos en el espejo.
Hemos tenido pacientes que no tenan espejos en toda su casa, pacientes
que se haban tenido que dar un bao en la oscuridad para evitar mirar su
cuerpo, e individuos que no podan comprar ropa en tiendas, porque
tenan que probrsela y ser vistos con las prendas puestas por el vendedor,
quien hara comentarios, y decidir si la ropa les quedaba o no. Un paciente
6:7
slo comprara a travs de catlogos e Internet. Inclusive otra paciente
encontr difcil el caminar a travs de los centros comerciales porque se
vea a ella misma refejada en las ventanas de todas las tiendas. Al parecer
a los pacientes lmite no les gusta lo que ven, estn perplejos por su
refejo, y esto los desestabiliza, tal vez porque lo que ellos ven no encaja
con su imagen interna, la cual es inestable. Segundo, es la seal de la
pantufa rosa, llamada as por el primer paciente que la present. Es
observada cuando se visita a un paciente en su casa o en un hostal para
la primera evaluacin. El paciente asiste a la evaluacin llevando pantufas
de nio, por ejemplo, pantufas con forma de animales con largas orejas
peludas, cebras con una cola rizada, elefantes con trompa o, en el caso del
paciente epnimo, grandes famencos rosas. Esta apariencia hogarea,
cmoda y diminuta se contrasta con las cortadas expuestas en los brazos,
que demuestran que recientemente se ha presentado el autodao. Esta
yuxtaposicin probablemente representa la pelea en la cual muchas veces
se encuentran los pacientes lmite mientras intentan mantener su auto
estructura, queriendo cuidarse a s mismos, pero siendo abrumados al
hacerlo. Finalmente, parece haber dos tipos de pacientes que se auto
laceran, y son dignos de distincin durante la evaluacin. El primer tipo es
el cortador catico, quien se embarca en una mana cortadora por todo su
brazo, su pierna o cualquier otra rea del cuerpo. Los estados de nimo
del paciente comnmente son voltiles, rpidamente fuctuantes e
impredecibles. El segundo es el cortador controlador, quien hace una sola
cortada profunda de una manera administrada y organizada. Estos
pacientes tienden a herirse a s mismos ms severamente, lo cual lleva a
requerir puntadas y, muchas, veces reparacin del msculo. Clnicamente
ellos representan un grupo de pacientes con mayor riesgo.
Compromiso en el tratamiento
Se ha mostrado que las tasas de desercin de alrededor del 40-50%
ocurren en los programas especializados de tratamiento para el TP
(Gunderson et al. 1989), aunque nuestra tasa de desercin es alrededor del
25-20% (Bateman y Fonagy, 1999). Las razones conscientes ms comunes
dadas por los pacientes para no asistir son: frustracin con el tratamiento,
falta de apoyo social, y difcultad para llegar a las citas por razones
logsticas. El tratamiento de hospital de da se vuelve imposible si un
paciente vive muy lejos del hospital o tiene una travesa difcil para llegar
ah. En estos casos probablemente es mejor ofrecer un tratamiento
intensivo ambulatorio. Los pacientes que encuentran difcil sostener
6:1
interaccin social todos los das y cumplir las demandas de la vida diaria
no pueden viajar largas distancias por tratamiento. Inclusive si ellos
declaran que pueden hacerlo y lo hacen, esto incrementar la probabilidad
de su desercin al punto en el que se despierte su ambivalencia u
hostilidad. Las visitas a domicilio a pacientes en riesgo que viven muy lejos
se vuelven cada vez ms problemticas, toma demasiado tiempo y es
imprctico.
Algunas personas quieren tratamiento psiquitrico y la mayora de
los pacientes lmite ha tanto buscado como rechazado ayuda durante
muchos aos, de tal modo que su motivacin por el tratamiento no puede
darse por sentada. Hasta este punto, el ncleo del tratamiento se trata de
comprometer al paciente en un dilogo constructivo y progresivo; incluso
cuando los pacientes parecen estar involucrados con el tratamiento, la
motivacin fucta rpidamente, algunas veces en el transcurso de un da,
haciendo difcil comprometerlos en un dilogo constructivo. En un
momento piden ayuda y en otro la rechazan, lo cual ha llevado a los
clnicos a dar de alta a los pacientes prematuramente. No es apropiado
negar el tratamiento a un paciente simplemente porque parece mostrar
poco deseo de cambiar. La ambivalencia sobre el cambio es central en la
estructura del carcter del lmite. El ofrecimiento de tratamiento amenaza
el equilibrio psicolgico e incrementa la ansiedad, y as es probable que
sea rechazado en algn punto. La tarea de comprometer es negociar
constructivamente cualquier desavenencia y ruptura en el tratamiento, sin
importar cundo ocurra, y gradualmente establecer la relacin teraputica
en un nivel de ms confanza.
La inasistencia durante el tratamiento no slo amenaza la viabilidad
del tratamiento del paciente, sino que, si es generalizada, tambin puede
desestabilizar y fragmentar el programa entero. Los pacientes organizan
reuniones pre-grupales o conferencias telefnicas para ver quin va a
asistir y algunos pacientes se las ingenian para boicotear un grupo. Tales
actividades destructivas deben ser desafadas pronto y debe pedirse a los
pacientes que hablen acerca de sus crticas acerca del tratamiento en las
sesiones individuales o grupales. A los pacientes que no asisten se les
llama por telfono a su casa, y si esto no logra su asistencia, se les enva
una carta sugirindoles que vayan a su siguiente sesin individual para
explorar las razones subyacentes para su inasistencia. Finalmente, dos
miembros del equipo visitan al paciente en su casa para establecer
contacto y ayudar al paciente a regresar.
El proceso de prevenir la desercin y comprometer al paciente con el
tratamiento comienza antes de que el paciente entre al tratamiento y
6:6
contina durante todo el programa. El terapeuta constantemente tiene que
estar consciente de que el paciente lmite puede sentirse obligado a irse en
cualquier momento y que el impulso para hacerlo puede surgir de repente
y sin previo aviso, y estar basado en un malentendido acerca de algo que
ha sido dicho o alternativamente en un reconocimiento adecuado o
inadecuado de un sentimiento que el miembro del equipo tiene sobre el
paciente. El desarrollo de una alianza de relacin y de trabajo es el aspecto
ms importante del proceso de compromiso.
El proceso de compromiso involucra:
describir la ruta de admisin al programa y proveer un folleto acerca del
programa y sus reglas,
estabilizar aspectos sociales de cuidado, por ejemplo vivienda y
benefcios,
asegurar que la clnica u hospital en el centro del tratamiento sea
fcilmente accesible para el paciente y que las citas sean en horarios
aceptables acordados por el paciente y el equipo de tratamiento,
establecer metas acordadas a corto plazo, al principio del tratamiento,
defnir y acordar los roles de los profesionales de la salud mental y
otros, p.ej., ofciales de libertad condicional involucrados en el cuidado
del paciente,
enfocar el trabajo inicial en una formulacin dinmica,
ayudar al paciente en etapas tempranas del tratamiento a reconocer el
comienzo de frustracin y a desarrollar maneras de reducirla,
desarrollar un plan de tratamiento durante una admisin no
ambulatoria si el paciente est en el hospital, permitiendo asistencia
inicial del pabelln no ambulatorio.
Ruta de admisin
Provisin de informacin
El proceso de evaluacin es el primer punto de contacto con el paciente y,
consecuentemente, es extremadamente importante (ver Evaluacin, p.
156). Anterior a la admisin, dos miembros del personal se renen con el
paciente, al menos una vez. Ms comnmente el equipo se rene con el
paciente en varias ocasiones para explorar la motivacin y para proveer
educacin acerca del programa. Adems, la exploracin de las relaciones y
sus implicaciones de transferencia comienzan en este punto, pero sin una
interpretacin abierta de la transferencia.
6::
Este proceso introductorio puede tomar semanas o meses, en
algunos casos, y debe incluir lo siguiente:
Clarifcacin de problemas clave, identifcados por el paciente
Comnmente esto incluye problemas con relaciones interpersonales,
propensin a actos de suicidio y de auto-dao, difcultades con el control
del afecto, desconfanza en los dems, abuso de drogas y angustia
sintomtica. Estos deben ser identifcados claramente y acordados con el
paciente.
Explicacin del enfoque de tratamiento subyacente y su relevancia
en los problemas
En particular es importante explicar al paciente que se hace un intento
para reconocer cmo se han desarrollado sus problemas, qu factores
actuales los estn manteniendo, y cmo es tratado esto dentro del trabajo
individual y el grupal. Se da una explicacin en este contexto acerca del
control del afecto, control voluntario y mentalizacin.
Informacin acerca de la terapia individual y de grupo y cmo sta
puede conducir a un cambio
En ocasiones los pacientes preguntan por qu tienen que asistir a grupos,
pero raramente piden razones para las sesiones individuales. A los
pacientes les preocupa que no haya tiempo en el grupo para considerar
sus problemas, que terminarn cuidando de todos los dems, que nadie
escuchar sus difcultades, o que los terapeutas no sern capaces de
darles sufciente atencin. En contraste, la sesin individual es vista como
un tiempo para centrarse en uno mismo, como un lugar para ser cuidado y
atendido con toda la atencin, y como un refugio de la hostilidad y los
malos entendidos. Los pacientes necesitan ser desengaados de estas
suposiciones, y nosotros describimos los problemas y benefcios tanto de
la terapia grupal como de la individual, mientras exploramos sus
ansiedades. Nuestra retroalimentacin cualitativa sugiere que la terapia de
grupo estimula las ansiedades ms grandes al principio del tratamiento,
pero hacia el fnal del programa, los pacientes creen que su experiencia en
los grupos ha sido gratifcante y cambiante.
6:8
Nosotros explicamos el grupo como un contexto en el cual los
pacientes pueden considerarse a s mismos con relacin a otros en la
inmediatez de una interaccin de iguales, como una situacin en la cual
ellos pueden explorar sus malos entendidos de los motivos de otros al
preguntarles a otros pacientes acerca de diferentes perspectivas, y como
un lugar en el cual ellos pueden entender cmo operan en un grupo de
personas para estabilizarse a s mismos. Se recomienda que los pacientes
siempre soliciten los puntos de vista de los dems sobre ellos y que estn
abiertos acerca de sus suposiciones de los otros. La sesin individual es
un contexto en el cual el paciente puede formar una relacin ms ntima
para explorar temas ms personales, su desarrollo y su repeticin en el
presente. Nosotros discutimos la transferencia, sus vicisitudes, y su uso
como una herramienta para entender ansiedades subyacentes.
Se discute la necesidad de asistencia regular. Se le pide al paciente
contactar el equipo de hospital de da o no ambulatorio, si es incapaz de
asistir cualquier da. Al paciente se le da una copia del programa. Tambin
se le entrega informacin sobre los gastos de viaje, comidas, certifcados
mdicos, y la prescripcin de los medicamentos (ver p. 195).
Descripcin de la confdencialidad
El programa opera dentro de un sistema de confdencialidad del equipo.
Esto minimiza las divisiones, asegura que todo el personal comprenda los
problemas que encaran todos los pacientes, y permite al personal cubrirse
efectivamente cuando hay ausencias, vacaciones y das libres.
El equipo de tratamiento respeta la privacidad de las sesiones
individuales y no discute, en las sesiones grupales, informacin dada por
el paciente en las sesiones individuales. Sin embargo, cada aspecto del
tratamiento, incluyendo la sesin individual se discute dentro del equipo.
El paciente es informado acerca de la confdencialidad del equipo y su
objetivo de maximizar la seguridad y la efectividad de la ayuda. El contacto
con profesionales fuera del equipo es acordado con cada paciente.
Se pide a todos los miembros de los grupos mantener la informacin
sobre aspectos personales dentro del escenario del tratamiento.
Si un miembro del equipo considera que un paciente es amenaza
para l mismo o para la seguridad de otros, debe contravenir la
confdencialidad y hablar con las agencias, la familia, compaeros y otros.
Cuando es posible, se obtiene el acuerdo del paciente, pero si esto no se
logra, se le informa a ste las razones para transferir la informacin clnica
a otros profesionales de la salud mental lo ms pronto posible.
6:D
Clarifcacin de algunas reglas bsicas
Violencia
La violencia verbal o fsica, hacia otros no es tolerada. En el caso de la
violencia fsica, la persona responsable ser sacada del tratamiento y se
involucrar a la polica. En otros casos, se dar tiempo fuera, la duracin
del mismo ser decidida por un mnimo de dos miembros del personal del
equipo. Sin embargo, es una poltica que no se le pide a un individuo
regresar a la unidad hasta que se sienta seguro y tenga en control sus
impulsos, y antes de que lo haga, debe contactar al equipo por telfono o
carta para establecer que ese es el caso. Entonces se fja una cita para
discutir la situacin con ms detalle.
El deterioro en la estructura del tratamiento trae como consecuencia
tiempos fuera, y los daos le son cobrados al paciente.
Para ms cuestiones acerca de la violencia, ver p. 235.
Drogas y alcohol
A los pacientes que estn bajo la infuencia de drogas o alcohol no se les
permite permanecer en las sesiones individuales o grupales. Cuando se les
pide retirarse, muchos pacientes retan al terapeuta y exigen que se les
tomen muestras de orina o de sangre para probar la veracidad de su
negativa. No se hacen pruebas de sangre ni de orina. La regla acordada al
principio del tratamiento es que si dos miembros del personal creen que
un paciente parece estar bajo la infuencia de drogas o alcohol, ellos tienen
el poder para pedirle que se vaya y slo regresar cuando su mente no est
alterada por esas sustancias.
Relaciones sexuales
Es imposible impedir que los pacientes se renan durante la noche, los
fnes de semana, y en otros momentos, por ejemplo, despus de un grupo
ambulatorio. Algunos pueden encontrarse por casualidad, si es que viven
en la misma localidad, otros se sienten aislados y solos y buscan contacto,
viendo a otros miembros del grupo como espritus afnes. Los peligros de
un regular contacto exterior son discutidos durante las primeras
reuniones, resaltando que este interfere con el tratamiento del individuo y
6:E
que tambin tiene una infuencia sobre todo el grupo. Si estas reuniones
no aconsejadas se llevan a cabo deben ser discutidas dentro de las
sesiones individuales y de grupo, y no mantenerse en secreto. Las
relaciones sexuales entre los pacientes son fuertemente desalentadas.
Estabilizacin de aspectos sociales del cuidado
No hay nada peor que tratar de comprometer a un paciente en un
tratamiento a largo plazo si las condiciones sociales son inestables. Si
ocurre una crisis, el equipo no sabe cmo contactar o rastrear al paciente
y el paciente es incapaz de pensar acerca de nada ms que cmo sobrevivir
la noche siguiente o dnde va a estar. Los individuos con TP graves son
frecuentemente expulsados de sus casas o lugares de alojamiento y esto
lleva a recomendar la provisin de alojamiento con apoyo, a pesar de que
dicho alojamiento es, en ocasiones, por tiempo limitado. Aunque los
individuos necesitan ser evaluados sobre una base de caso por caso, la
mayora de los pacientes encuentran el alojamiento con apoyo excesivo
demasiado intrusivo y carente de privacidad. Las interacciones personales
constantes en casas de grupo llevan a la ansiedad y pueden inducir
retiradas o tormentas emocionales. Las retiradas evocan una reaccin
contraria del personal que puede intentar coaccionar al paciente para
interactuar ms; las tormentas emocionales minan las relaciones
constructivas y eventualmente llevan a un rompimiento de pares y apoyo
del personal, a menos que sean manejadas con paciencia y sensibilidad.
Generalmente es mejor si se da ms responsabilidad a los pacientes por su
vida diaria en un alojamiento privado. Por lo tanto es necesario:
desarrollar relaciones de trabajo cercanas con departamentos de
vivienda y servicios sociales
asegurar que la informacin sobre procedimientos de emergencia est
disponible
invitar al administrador de vivienda y trabajador social a conferencias
de casos, si es apropiado, y, ciertamente a la conferencia de admisin
de caso.
informar al trabajador social del progreso del tratamiento
Asegurar la posibilidad de contacto con el paciente
6:F
De manera desconcertante y a pesar del hecho de que la mayora de
nuestros pacientes son desempleados, muchos de ellos tienen telfonos
celulares. Los pacientes lmite le temen a la soledad y les gusta mantener
contacto con amigos, redes de apoyo y personal profesional y, al mismo
tiempo, controlar la extensin del contacto. Los telfonos celulares con su
identifcador de llamadas y su fexibilidad para tener contacto las 24
horas parecen llenar esos requisitos. Esto es un plus para el tratamiento
porque permite al equipo contactar al paciente con relativa facilidad.
Incluso si el paciente no responde la llamada, un mensaje dejado le
permite darse cuenta de los intentos de contacto que se han hecho por
parte del equipo, indicndole que se le tiene en mente, incluso en su
ausencia. Si un paciente es de alto riesgo y no responde el telfono, puede
ser necesario llamarle desde un nmero inusual, porque l pudiera no
estar respondiendo especfcamente las llamadas del nmero del hospital.
En muchas ocasiones hemos encontrado que cuando hacemos esto el
paciente raramente se rehsa a hablar, aunque, hasta cierto punto, ha
sido engaado para que respondiera el telfono. Este pequeo engao es
contrario a la apertura general y franqueza de nuestro enfoque de
tratamiento, pero al parecer es un precio que vale la pena pagar, si es que
reduce el riesgo. Un truco ms es llamar fuera de las horas normales de
ofcina, lo cual puede reducir el riesgo simplemente porque el paciente se
sorprende y siente alivio de que se piensa en l fuera de horarios
normales. El encarar la realidad de que se es tenido en mente es fabuloso
desde una perspectiva teleolgica, porque signifca que al equipo le
importa en un momento en el que el paciente cree que a nadie le interesa.
La accin de llamar fuera de las horas normales de ofcina es un aspecto
aceptable de la relacin real (ver p. 216), pero debera slo hacerse
despus de haberlo acordado con el equipo para asegurar que sea una
violacin de lmite apropiada, que su objetivo sea confrontar al paciente
con una realidad positiva, y que tiene probabilidades de reducir el riesgo.
Metas acordadas claramente
Existe una jerarqua de metas: Metas iniciales (especfcas del paciente);
Metas a largo plazo (especfcas del paciente); Metas generales a largo plazo
(especfcas del programa).
Las metas iniciales son a corto plazo y se dirigen hacia:
compromiso en la terapia
reduccin del comportamiento de auto-dao, amenazante o suicida
6:G
uso apropiado de servicios de emergencia
estabilizacin del alojamiento
racionalizacin de la medicacin
desarrollo de una formulacin psicodinmica con el paciente
Una vez que se ha establecido una plataforma estable sobre la cual
puede tener lugar el tratamiento, se negocian con el paciente las metas a
largo plazo.
Las metas a largo plazo incluyen objetivos para incrementar:
la identifcacin de emociones y su apropiada expresin con otros
la integridad personal
la responsabilidad personal
las funciones interpersonales
Cada paciente se considera dentro del marco de las metas generales
a largo plazo (ver Objetivos del Tratamiento). Se desarrolla una formulacin
especfca del paciente, considerada en trminos del programa y discutida
con el paciente. Todos los objetivos a largo plazo son desarrollados de una
forma especfca para el paciente o ideogrfca y forman parte de la
formulacin dinmica acordada con el paciente en las sesiones
individuales iniciales. Por ejemplo, algunos pacientes pueden ser mejores
en identifcar y controlar emociones que otros, pero les es casi imposible
considerar su responsabilidad en las relaciones. Otros pueden estar
sobrecargados de responsabilidad, culpndose a ellos mismos de todo lo
que ha salido mal en sus vidas, no obstante, pueden encontrar difcil el
saber cmo se sienten en muchas circunstancias y ser propensos a
arranques violentos.
Defnir y acordar los roles de los profesionales de la salud mental
y otros involucrados en el cuidado del paciente
Al tiempo en que un paciente es referido a un servicio especializado de
tratamiento para el TP, es probable que varios profesionales de la salud
estn involucrados en su cuidado. Tpicamente esto incluye psiquiatras,
enfermeras comunitarias, trabajadores de apoyo, trabajadores sociales,
ofciales de vivienda, ofciales de libertad condicional, y otros. En ocasiones
los roles son imprecisos y se genera un tratamiento dividido, en casi todos
6:2
los casos con poca planeacin coherente, debido a que muchos de los
profesionales pueden haber sido involucrados durante las crisis.
En el punto de admisin a un tratamiento especializado, se sostiene
una conferencia de caso en la cual se invita a todos los profesionales
actualmente involucrados en el cuidado del paciente. ste tambin debe
estar presente durante la reunin. El propsito de esta discusin es :
clarifcar el (los) rol(es) de cada profesional fuera del equipo de
tratamiento especializado;
determinar quin seguir involucrado y con qu propsito;
determinar quin ser designado trabajador clave;
formalizar procedimientos de emergencia;
acordar el nivel de riesgo, seales de advertencia y acciones a tomarse
(ver plan muestra de crisis, apndice 3);
establecer quin es el ofcial mdico responsable para los objetivos del
acta de salud mental y para la responsabilidad mdica/psiquitrica;
defnir las responsabilidades del paciente.
En particular es esencial que un profesional fuera del equipo de
tratamiento que contine el contacto con el paciente tenga claro:
Su rol y responsabilidad
Su nivel de autonoma acerca de la toma de decisiones
Su interdependencia con el equipo de tratamiento especializado.
Se redacta un resumen concluyente de la reunin y se enva a todos los
interesados.
Recoleccin de la historia del paciente
Es esencial tomar el historial. La tarea no es producir una amplia
barrida de historia, sino obtener un reporte integral de los problemas
presentes y pasados del paciente, su desarrollo y su trascendencia en la
vida del paciente, para informar y dirigir todo un plan de tratamiento. Se
exploran detalladamente las relaciones con las fguras primarias de apego.
El tomar el historial no involucra simplemente hacer una lista de una serie
de eventos, sino que requiere poner eventos y relaciones importantes en un
contexto de experiencia mental. El terapeuta no slo quiere conocer el
afecto o comportamiento del paciente, sino tambin su experiencia mental
interna, su contexto interpersonal, y el efecto en sus relaciones con fguras
687
primarias de apego. Sin este conocimiento, el terapeuta se encuentra
incapacitado y no puede comenzar a desarrollar una comprensin del
signifcado subyacente del comportamiento y el afecto. El terapeuta
constantemente busca informacin que pueda ayudarle a formular las
difcultades que rodean las cuatro reas de objetivos principales, a saber,
expresin del afecto, representaciones internas, el self y las relaciones
interpersonales. Para hacer esto, se necesita poner atencin a:
tormentas emocionales previas
intentos de suicidio y auto dao
episodios de violencia
comportamiento interpersonal
relaciones ntimas
tratamientos previos y su resultado
Comportamiento interpersonal y relaciones ntimas
Un modelo penetrante de inestabilidad de relaciones interpersonales
caracterizado por extremos alternantes de idealizacin y devaluacin y
esfuerzos frenticos para evitar el abandono real o imaginario es una
caracterstica que defne el TLP. En etapas tempranas de la terapia, es
importante explorar extensivamente las relaciones del paciente.
Comenzando con las relaciones paternales o de cuidadores. Una manera
de hacer esto adecuadamente es preguntar cuestiones como puedes
darme cinco adjetivos para describir la relacin con tu
madre/padre/padres y despus algunos ejemplos para ilustrar cada
descripcin?. Una vez ms, es importante aqu no slo conseguir un
reporte conductual, sino preguntar activamente acerca de las experiencias
mentales que el paciente cree que ha tenido hasta el momento e impulsar
la reconsideracin de experiencias desde el punto de vista del presente,
p.ej., ha cambiado tu punto de vista de la relacin a travs del tiempo o
es como tu ves las cosas ahora?. Adems, este es el momento de comenzar
a utilizar los rastreadores de transferencia (ver p. 208) al preguntar
cortsmente al paciente si piensa que todos necesitamos estar en guardia
para prevenir que eventos similares sucedan en la relacin con el
programa de tratamiento o con el equipo, particularmente si parece haber
un patrn repetitivo. Es comn encontrar que las relaciones con los
profesionales de la salud mental siguen el mismo modelo que las
personales, manifestando idealizacin y devaluacin. Es necesario que el
681
paciente ponga atencin a esto y se exprese la preocupacin de que se
repita en el tratamiento.
Algunos pacientes intentan controlar sus sentimientos replegndose
y se adaptan a sus problemas evitando las relaciones. Esto puede traer
como resultado una mejora aparente. La toma cuidadosa del historial
revelar que los sntomas surgen slo cuando el paciente se ve involucrado
en una relacin cercana y retrocede si el repliegue tiene lugar. Para
algunos pacientes lmite el retiro es menos doloroso que los intentos para
desarrollar relaciones y, a travs del tiempo, hay un repliegue progresivo.
Inevitablemente cuando esto ha ocurrido, se hace ms difcil que se unan
a un programa que involucre activamente el desarrollo de una relacin
teraputica. El reconocimiento de este patrn es necesario para prevenir la
retirada psicolgica y repliegue conductual en momentos en los que el
tratamiento estimule trastornos emocionales. Adems es importante que el
equipo no confunda el repliegue emocional y fsico y una reduccin de los
sntomas con la mejora. Mientras que algunas veces es necesario como la
nica manera de reducir la ansiedad y la tensin, es defensivo y fracasa en
lidiar con los problemas subyacentes.
Tratamientos previos y su resultado
Muchos pacientes con TP severo tienen largas historias de tratamientos
fallidos, de los cuales, varios habrn terminado en acrimonia, violencia,
frustracin y sentimiento de abandono del paciente. Como resultado, los
pacientes lmite desconfan o son recelosos de los profesionales de la salud
mental. Esto interfere con el compromiso constructivo del paciente en otro
tratamiento, y por ello la comprensin de lo que ha pasado en tratamientos
anteriores es esencial para planear estrategias apropiadamente. El
terapeuta debe permanecer neutral acerca de quin fue responsable del
resquebrajamiento de tratamientos pasados, incluso si el paciente intenta
convertirlo en un aliado para criticar a otros practicantes o servicios. Lo
que es importante es una comprensin de los procesos que llevan al
resquebrajamiento del tratamiento y una identifcacin de las experiencias
mentales del paciente y sus creencias acerca de las motivaciones de los
profesionales involucrados. Otra vez, esto debe estar ligado a la posibilidad
de que un tratamiento posterior puede tener el mismo fnal y una tarea
primordial del tratamiento ser tratar de evitar un resultado negativo. Para
hacer eso, tanto el paciente como el terapeuta necesitan acordar cules
son los precursores probables de un resquebrajamiento en el tratamiento y
tenerlos en mente durante todo el programa.
686
Es igualmente importante en la evaluacin de los tratamientos
previos la identifcacin de las intervenciones que el paciente encontr de
ayuda, los aspectos de sus problemas que mejoraron y su entendimiento
de cmo aqullos benefcios fueron efectuados. Esto puede ayudar a que el
paciente reevale el tratamiento previo y haga un balance entre sus
benefcios y detrimentos sin ridiculizarlo y descartarlo o idealizarlo, en
modo alguno. Para el terapeuta puede haber indicaciones de
intervenciones que el paciente encontrar tiles.
Formacin de una alianza de relacin y de trabajo
El paciente y el terapeuta forman una alianza de relacin y de trabajo con
el objetivo de integrar la terapia en un proceso coherente y comprensible.
Al inicio de la terapia, el terapeuta necesita ayudar al paciente a entender
el proceso de la misma y su propsito. No se puede tratar a la terapia como
una caja negra en la cual algo mgico suceder como resultado de que un
terapeuta activo haga algo a un paciente pasivo. Es un proceso de
colaboracin en el cual el terapeuta constantemente est tratando de
comprender al paciente y sus estados mentales y de ayudarle a observarse
a s mismo. A veces se considera que la alianza tiene cuatro componentes:
(a) la habilidad del paciente para trabajar decididamente en la terapia, (b)
la capacidad del paciente para formar un fuerte lazo afectivo con el
terapeuta, (c) la habilidad del terapeuta de proveer una comprensin
emptica, y (d) el acuerdo entre paciente y terapeuta acerca de metas y
tareas (Gaston 1990). Al combinar todos estos elementos se obtiene una
alianza de relacin y de trabajo.
El hallazgo constante de que el resultado de la psicoterapia se
correlaciona confablemente con la alianza paciente-terapeuta implica que
alianzas ms fuertes deberan ser asociadas con mejores resultados.
Ciertamente este parece ser el caso (Stiles 1998). Ha habido varios
estudios que examinan la alianza entre pacientes lmite y sus terapeutas,
algunos de los cuales han notado su naturaleza fuctuante (Horwitz et al.
1996). Otros han mostrado una progresin gradual de la alianza, a travs
del tiempo, sugiriendo una correlacin con el resultado (Gunderson 1997)
y la terapia diseada por Stevenson y Meares (1992) en su estudio de
exitosos resultados enfatiz la alianza teraputica. Es dentro de este
contexto que nosotros estamos enfocndonos en aspectos de la alianza en
etapas tempranas de la terapia.
La alianza de relacin es construida gradualmente a travs de
empata y validacin, confabilidad y presteza a escuchar. La esperanza en
68:
la hostilidad, confanza en tormentas de afecto y la muy bsica cualidad de
ser humano tambin son necesarios para que una alianza de relacin
sobreviva a las vicisitudes del tratamiento. El terapeuta continuamente
necesita permanecer calmado y mantener la esperanza, especialmente
cuando es implacablemente criticado o denigrado por el paciente. Las
tormentas de afecto pueden minar rpidamente una alianza de trabajo y
dejar al terapeuta sintindose inapreciado, no comprendido y herido.
Empata y validacin
La empata es una demostracin de la armonizacin del terapeuta hacia el
paciente, y, aunque a veces sin palabras, puede tomar la forma de
declaraciones como pareces sentirte realmente herido cuando hablas
acerca de cmo fuiste tratado de ese modo. En la empata la resonancia
emocional inicial en el terapeuta es seguida por una abstraccin emptica
utilizando conocimiento consciente basado en la comprensin temprana
del paciente y la experiencia personal. Esto es usado para crear una
identifcacin transitoria del rol con el paciente para entender su realidad.
La representacin de la realidad en pacientes lmite est restringida y las
observaciones que se le hagan al paciente deben tomar esto en cuenta.
Un paciente se quejaba acerca de un amigo que no se present a una reunin.
Escuchando el tono de la queja el terapeuta dijo te escuchas como si sintieras que l no
quera verte. El paciente respondi diciendo si l hubiera querido verme, habra estado
ah. l slo quera herirme diciendo que estara ah y no presentndose.
En este ejemplo el paciente es incapaz de pensar en explicaciones
alternas para la ausencia de su amigo y su mente slo puede trabajar de
acuerdo al resultado visible, el cual fue la no presencia de su amigo, en vez
de una comprensin de sus motivaciones, que pudiera haber sido tratar de
llegar a la reunin.
Mientras que el terapeuta puede tener que trabajar en esta
comprensin emptica en etapas tempranas de la terapia, el objetivo no es
hacer observaciones empticas, sino desarrollar armonizaciones afectivas,
lo cual, en contraste con la empata que involucra procesos cognitivos,
tiene lugar fuera de la conciencia. La armonizacin afectiva es una
resonancia emocional inconsciente (Hofman 1978), ilustrada por
situaciones tales como una persona gritando aaaaaah y chupndose el
dedo cuando alguien ms golpea el suyo con un martillo. Sin embargo, el
desarrollo de una armonizacin afectiva no constituye un tratamiento en s
mismo. Entender cmo su dedo fue golpeado y cmo evitarlo en el futuro
688
son procesos igualmente importantes, aunque esto tendr lugar ms
adelante en la terapia. Slo en las sesiones tempranas el desarrollo de la
armonizacin afectiva es ms importante para asegurar la formacin de
una alianza de relacin constructiva.
En el ejemplo de arriba, el terapeuta no cuestiona la explicacin
dada por el paciente acerca de la no llegada de su amigo. Su observacin
emptica valida la experiencia del paciente, la cual es aceptada en su valor
nominal. Es importante no invalidar la experiencia del paciente, la cual
usualmente es comprensible desde su punto de vista teleolgico (ver p. 61).
Ms adelante en la terapia, el terapeuta puede ayudar al paciente a
identifcar los sentimientos y la experiencia mental que los acompaa y
relacionarla a la terapia misma en un intento de mover al paciente de una
postura teleolgica a un modo intencional.
Hacia el fnal del tratamiento, el terapeuta lleg tarde para la sesin individual. Cuando
lleg se disculp con el paciente y, conocindolo bastante bien, dijo Creo que debiste
haber pensado que yo no quera verte hoy. El paciente confrm este sentimiento y
comenz la exploracin de los sentimientos y la experiencia mental. De hecho el paciente
se haba sentido ms enojado y herido al pensar que el terapeuta no slo no quera verlo,
sino que prefera estar en casa con su familia. Esto haba llevado al paciente a pensar en
abandonar el edifcio y a anotarse unas drogas ilcitas. El terapeuta dijo puedo entender
que pensaras que yo preferira estar en casa con mi familia y cmo eso podra llevarte a
sentirte enojado y herido (validacin emptica), pero el problema es que eso te lleva a
hacerte sentir que tienes que hacerte algo daino. Debido a todo lo que te ha pasado, me
ves como alguien malo, del mismo modo que a tu padre, y te es difcil pensar en m como
una persona diferente. T quieres hacerte dao cuando ests pensando en hacerle dao a
l (interpretacin de transferencia).
En este ejemplo el terapeuta trata de expandir el panorama de la
realidad del paciente a travs de la interpretacin de transferencia. Esto
slo puede hacerse cuando la alianza de relacin es segura.
Confabilidad y presteza a escuchar
El programa completo debera estar organizado de tal modo que las
sesiones sean de far y el paciente pueda confar que tendrn lugar en los
tiempos asignados. Ya hemos enfatizado la tendencia del paciente lmite a
juzgar la motivacin sobre resultados, as que es imperativo que si se
planea un grupo, sesin adicional o revisin con el paciente y se acuerda
un horario, este se cumpla; si no es as el paciente presupondr que el
personal no quiso verlo, se erosionar la confanza embrionaria y se
romper la alianza teraputica. La regularidad de la sesin individual es
68D
parte de la confabilidad general del programa y debe estar organizada de
tal manera que el paciente comprenda su propsito y pueda confar en su
estructura. El terapeuta no debera subestimar la importancia de la sesin
individual para el paciente, aunque puede bromear acerca de ella en
ocasiones. El uso catico de las sesiones por un paciente no debera ser
refejado por organizacin desordenada. Esto servir nicamente para
incrementar la ansiedad del paciente, especialmente si es parte de una
respuesta no resuelta de contratransferencia en el terapeuta. En toda
nuestra retroalimentacin cualitativa, los pacientes enfatizan el valor de
las sesiones individuales como un lugar en el cual sienten que pueden
hablar ms libremente y considerar sus relaciones con otros,
particularmente en los grupos, y con amigos de fuera. La confabilidad del
terapeuta los hace sentir que la sesin es de ellos.
La presteza a escuchar es ms que sentarse silenciosamente. Es un
estado de nimo en el terapeuta que es representado al paciente y se
vincula con la postura mentalizadora discutida en la p. 203. El terapeuta
est presto a escuchar desde la perspectiva del paciente y se abstiene de
promover su propio punto de vista. Slo cuando un paciente se siente
seguro de que un terapeuta lo puede escuchar desde su punto de vista, es
posible que el paciente est presto a escuchar el punto de vista del
terapeuta. Hasta este punto la interpretacin de transferencia es hecha
cuidadosa y sensiblemente en etapas tempranas del tratamiento y es slo
despus en el mismo que las perspectivas de transferencia se vuelven
completamente signifcativas para el paciente.
Formulacin dinmica
La formulacin dinmica se desarrolla en las sesiones individuales, puede
tener una duracin variable de tiempo y debera intentarse una vez que
toda la informacin descrita anteriormente ha sido explorada. El propsito
de desarrollar una comprensin dinmica de los problemas del paciente es
colocar los sentimientos y el comportamiento dentro de un contexto
individual y comenzar el desarrollo de una narrativa interpersonal y de
desarrollo coherente. Frecuentemente los pacientes lmite tienen una
narrativa incoherente que tiene poco sentido para ellos, hacindolos
incapaces de explicar su desarrollo de personalidad con lucidez. Se
vuelven esquemticos y categricos, vinculando eventos especfcos con
problemas explcitos. El desarrollo de la formulacin es el comienzo para
ayudar al paciente a comprenderse a s mismo al explorar su historia
personal. Cada tema identifcado debera estar vinculado al programa para
68E
demostrar cmo el tratamiento puede tratar el problema, incrementando
de ese modo la comprensin del paciente de la base lgica detrs del
programa. No puede asumirse que los pacientes comprendern las razones
para diferentes aspectos del programa o que ellos se confarn
incondicionalmente al proceso de la terapia en la creencia de que sta los
ayudar. Muy seguido ha habido fracasos previos del tratamiento. De
manera similar, no puede suponerse que los pacientes comprendern una
formulacin escrita en lenguaje tcnico. Es ms probable enajenarlos y
hacerles sentir recelosos o incomprendidos. Cualquier formulacin debe
estar desarrollada en comn y ser comprensible para el paciente, el
terapeuta y el equipo. Es puesta en papel como una hiptesis de trabajo en
vez de como una verdad establecida por un terapeuta y es revisada a
travs de todo el programa de tratamiento.
Ejemplo de formulacin
Jo Bloggs es un hombre de 22 aos, que se presenta de una manera segura y articulada,
pero que siente que sus problemas nunca han sido tomados seriamente. l dijo saber que
por algunos aos ha habido algo gravemente mal en l, pero que sus padres se rehusaban
a reconocerlo cuando l era ms joven. l era despectivo con sus psiquiatras anteriores,
diciendo que habran sido de ms ayuda si la mayora de ellos pudiera haber hablado
ingls, aunque l senta que uno de los psiquiatras haba sido bueno en establecer su
diagnstico. A este respecto, Jo haba visitado varios sitios de Internet sobre el TLP, los
criterios por los cuales se senta bien descrito, excepto por impulsos hacia el auto dao y
suicidio. No poda entender qu motivaba a otros para hacer esto porque duele. Sin
embargo, describa problemas con las relaciones, en las cuales el deseo inicial y la pasin
pronto se convertan en devaluacin y un sentimiento de que la gente no es
sufcientemente buena para l, una intensidad de emociones que rpidamente fuctan y
algunas veces son incontrolables, frecuentes arranques de temperamento y algunos
sentimientos paranoides.
Jo era el ms joven de dos hijos. Sus padres estaban divorciados, se separaron cuando l
tena 12 aos. A su hermano mayor, ahora de 24 aos, le fue bien acadmicamente y fue
a la universidad. Jo habl, en gran parte, despectivamente de sus padres, quienes, l
senta, encubran algo que estaba seriamente mal en l. Pareca ser ligeramente ms
indulgente con su madre. Dice que la nica fgura consistentemente positiva en su vida es
su hermano, aunque reconoci que senta envidia del xito de ste con las mujeres, pero
consideraba a la novia actual de su hermano como estpida, lo cual pareca estar
motivado por sentimientos de competencia por la atencin de su hermano.
Cuando se le pregunt con ms detalle acerca de las difcultades que senta que han sido
poco estimadas por otros, Jo explic con mayor detalle su profundo sentido de
desconfanza en otros, el cual describa como paranoia, sintiendo que todo mundo es en
primer lugar egocntrico. Tambin habl de su falta de confanza, a pesar de que
abiertamente describi cmo puede fuctuar entre sentirse desconfado y vastamente
68F
superior a todos los dems, aadiendo que la mayora de la gente lo siente como
arrogante. Describa cmo se mova con difcultad en situaciones sociales, en ocasiones
encontrando difcil conectarse con grupos de personas o saber cmo debera estar en
esta circunstancia. En estas situaciones, ha sido propenso a perder la conciencia
cuando de pronto se siente ausente, como si todo pasara como si l no estuviera ah. Le
queda claro que esto sucede cuando siente que no est recibiendo sufciente atencin.
Adems, Jo habl de los intensos arranques de ira que est propenso a experimentar
cuando quiere romper algo sobre la cabeza de la persona ms cercana. Inicialmente l
estaba renuente de describir qu le ocurre en estos momentos, dndome ejemplos
annimos, como cuando accidentalmente alguien choca con l en la calle.
Sin embargo, en nuestra segunda reunin habl ms libremente acerca de circunstancias
ms personales. En particular, Jo habl de un rival en el trabajo, el cual senta que era
muy similar a l en que era terriblemente arrogante como una manera de tratar con
inseguridades ms profundas. Este rival perteneca al Club Rugby al cual Jo se integr en
su primer ao para estimular su auto confanza. Aparentemente l hizo comentarios
molestos y de menosprecio acerca de Jo, lo cual lo dejara sintindose consumido por la
ira. Jo describi en una ocasin cmo haba levantado a este rival por el cuello de su
camisa y golpeado su cabeza contra la pared. Tambin hizo alusin a otras ocasiones,
cuando su ira lo llev a golpear amigos, a pesar de que parece que nunca ha tenido
problemas con la ley por su violencia.
Jo dio numerosos ejemplos de situaciones en las cuales se ha sentido desilusionado,
defraudado, no tomado mucho en cuenta, o que los dems no le dan crdito. En
ocasiones esto ha ocurrido cuando busca el favor de las mujeres de sobra. En estas
situaciones, Jo ha mostrado inclemencia y venganza cruel. Describi una situacin en la
cual siendo adolescente desacredit socialmente a un muchacho, a quien haba
considerado su mejor amigo, al decirle a todo el mundo los secretos embarazosos de ste.
Esto fue una respuesta ya que el muchacho haba ganado el favor de una chica que le
gustaba a Jo. Adems, se haba sorprendido de que este amigo se sintiera muy molesto
con por lo que le hizo, dando por hecho que eso era algo que su amigo deba superar. En
otros ejemplos que l dio, pareca que no tena remordimientos por desacreditar a aqullos
con quienes se molestaba.
A este respecto, yo estaba preocupado por la aparente falta de conficto interno que Jo
experimentaba acerca de su comportamiento, y me preguntaba qu tanto senta l que
sus problemas podran mejorar si la gente simplemente lo tratara mejor. De este modo, el
punto que ms le preocupaba pareca ser aqul en el cual su auto imagen experimenta
cualquier dao, y que en esos momentos pareca no haber nada ms importante que el
restablecimiento de esa imagen, sin importar las consecuencias para los dems. Esta
fragilidad de su sentido del self es consistente con los problemas de personalidad lmite y
narcisista, por los cuales cualquier dao a su auto imagen evoca sentimientos
insoportables de pena y humillacin, que se siente forzado a descargar. Sin embargo, su
necesidad de regresar esos sentimientos al otro, y su uso cruel de los dems para reforzar
su auto imagen, sugieren, como ya he dicho, rasgos antisociales.
Por el lado positivo, Jo parece haber mantenido una relacin constructiva con su
hermano, y su posesin de las profundas inseguridades que son la base de sus
68G
problemas, as como su reconocimiento de qu tan solitario se ha vuelto, pueden hacerlo
capaz de refexionar sobre la gestora que l puede tener en sus problemas.
Con base en este perfl y nuestras sesiones individuales iniciales hemos acordado las
siguientes preguntas y reas de importancia e identifcado hacia dnde pueden dirigirse:
1.sus cortas relaciones pueden repetirse en la terapia con pasin y entusiasmo por
la misma, transformndose en rechazo, decepcin y dao. esto lo puede llevar a
dejar el tratamiento terapia individual y grupal;
2.preocuparse de que la gente no lo tome en serio que todo el personal est
consciente y que Jo nos haga saber si siente que en algo no es tomado en cuenta;
3.tener cuidado con la envidia de los miembros del grupo (como el hermano, la novia
del amigo) y con respuestas defensivas como negar la importancia de su xito, su
signifcado para ellos, o devaluarlos terapia de grupo.
4.repliegue emocional cuando no obtiene mucha atencin grupo;
5.puede ocurrir la inversin de roles estando enojado y alejarse cuando teme que
otros puedan hacerle lo mismo a l. Ligado a la relacin con sus progenitores
sesin individual;
6.provocacin de ira cuando los dems lo denigran. tener cuidado con la violencia y
con la necesidad de alejarse hasta que sea capaz de tratar lo que le ocurre
grupo;
7.comprensin de los colapsos mentales e inestabilidad que ocurren cuando la gente
lo molesta, lo cual lleva a la violencia. sentiste que este hombre no te tom en
cuenta ni a ti ni a tus sentimientos, p.ej. mentalizar acerca de ti? individual;
8.su necesidad de proteger su auto imagen es un problema central la gente tiene
que verlo como l quiere ser visto.
Estas reas de importancia sern reevaluadas en tres meses en la conferencia de caso con
el paciente y el equipo.
Terapias expresivas
El objetivo de las terapias expresivas en el programa de hospital de da es
ofrecer una manera alternativa de promover la mentalizacin. El uso del
arte, escritura u otras terapias expresivas permiten que el interior sea
expresado externamente de tal manera que pueda verbalizarse a distancia
a travs de un medio alternativo y desde una perspectiva diferente. La
experiencia y los sentimientos son puestos fuera de la mente y dentro del
mundo para facilitar la mentalizacin explcita. Bajo estas circunstancias
la mentalizacin se vuelve consciente, verbal, deliberada y refexiva. En
efecto, los pacientes generan algo de ellos por fuera, lo cual es parte de
ellos, pero est separado, y, as, en un momento representa un aspecto de
682
ellos y en otro es simplemente un dibujo o un ensayo. Hasta este punto la
terapia crea objetos transicionales y los terapeutas tienen que trabajar en
desarrollar un espacio transicional dentro del grupo en el cual los objetos
creados pueden ser usados para facilitar la expresin, mientras que
mantienen la estabilidad del self.
Los pacientes encuentran que las terapias expresivas producen
menos ansiedad, particularmente en etapas tempranas del tratamiento,
que el refejar internamente en ellos mismos con relacin a los dems. En
la terapia expresiva, un aspecto del self est afuera y de esta manera es
menos peligroso, controlador y abrumador. Los sentimientos se vuelven
manejables y la comprensin de uno mismo y los dems es ms tolerable.
No pretendemos ser expertos en la administracin de la terapia de
arte y otras terapias expresivas que requieren entrenamiento formal, y por
ello es que delineamos aqu algunos aspectos especfcos de nuestro
enfoque con relacin a la mentalizacin. Las tcnicas pueden ser aplicadas
dentro del marco de la mayora de los tipos de la terapia expresiva.
El enfoque general para los pacientes en la terapia expresiva no es
diferente a otros aspectos del programa. En la terapia expresiva, el
terapeuta necesita:
asegurarse de que el enfoque de la terapia expresiva est relacionado
con los temas de la terapia grupal;
permitir a los pacientes contribuir al desarrollo del tpico a utilizarse
en la terapia expresiva, p.ej., el tema a ser pintado, el sentimiento sobre
el cual se va a escribir;
enfocarse en la expresin de afectos, su identifcacin y su contexto
personal e interpersonal;
asegurarse de que los pacientes consideren el signifcado de los
esfuerzos expresivos de los dems;
ayudar a los pacientes a reconocer que los dems pueden ver su trabajo
de una manera diferente a como ellos ven el de los otros.
Organizacin
Las terapias expresivas estn organizadas en grupos pequeos de 6-8
pacientes quienes se renen por 15 minutos con los terapeutas para
discutir el tema de la terapia. Despus de que el tpico es decidido y
6D7
acordado, el grupo de pacientes se dispersa para trabajar cada quin en la
tarea por media hora, despus el grupo se vuelve a reunir durante una
hora para discutir el trabajo de cada paciente.
Recomendaciones especfcas
Los terapeutas necesitan asegurarse de que prestan el mismo nivel de
atencin a la contribucin de cada paciente. Nuestro modelo general
consiste en primero pedir a un paciente que describa lo que siente que
otro paciente est expresando con relacin al tpico acordado y relacionar
esto su conocimiento y experiencia del paciente. Se hace un intento de
incluir a todos los pacientes dentro de este proceso de discutir el
signifcado del trabajo de otros antes de pedir a cada paciente que delinee
sus propias ideas acerca de su trabajo y que considere si la comprensin
del trabajo de los dems enriquece o menosprecia su propio trabajo. Es
importante que continuamente los terapeutas traigan de vuelta la
discusin del tema que se est examinando en vez de seguir otras vas de
exploracin. En un intento por incrementar el control voluntario (ver p.
86), es nuestra intencin incrementar la habilidad del paciente y el
terapeuta para prestar atencin a una tarea sin ser distrados por otros
temas. En ocasiones los pacientes son distrados por reacciones
emocionales y no prestan atencin al tema dominante, por lo que se
encuentran a ellos mismos preocupados con temas subdominantes.
Problemas comunes
Desercin
No todos los pacientes se comprometen con el tratamiento o encuentran el
programa benfco y, como resultado, desertan de la terapia o piden ser
referidos a otro lugar. Bajo ambas circunstancias el equipo est entrenado
para explorar las razones subyacentes de la insatisfaccin, para abstenerse
de intentar persuadir al paciente a quedarse, y para alentar al paciente a
hablar de su deseo de dejar la terapia individual y grupal antes de que
tome una decisin fnal. El paciente necesita entender que su decisin no
es irrevocable y el trabajador clave se asegura de que el abandonar el
programa sea negociado con compasin, en la esperanza de que un
paciente pueda pedir regresar sin sentirse avergonzado y humillado la
puerta debera siempre dejarse abierta. A los pacientes se les permite re-
referirse a ellos mismos en vez de acceder al tratamiento mediante otra
6D1
agencia, y a todo paciente que deserte o se retire tempranamente se le
ofrece una cita de seguimiento despus de 1-2 meses para reevaluar su
decisin. El propsito de esta reunin es promover la mentalizacin al
considerar desde cierta distancia la decisin de irse. Se explora el contexto
mental e interpersonal habidos en el tiempo de la partida, se defnen sus
consecuencias, se hacen planes de contingencia para crisis y se da una
cita ms, si es necesaria.
Cuando un paciente est en posibilidades de desertar se pide al
personal monitorear la sensibilidad de contratransferencia con cuidado
adicional, porque los pacientes ponen a los terapeutas en roles especfcos
para justifcar sus decisiones. Las reacciones de contratransferencia
comnmente incluyen alivio de que el paciente se vaya, desesperacin para
retener al paciente, humillacin personal y ansiedad acerca de la habilidad
teraputica y creencias de que el irse es un equivalente de suicidio y que
el paciente no ser capaz de manejarse sin el terapeuta. Todas estas
reacciones necesitan comprensin en trminos del historial personal del
paciente, estado mental actual, y su relacin de transferencia con el
equipo y el terapeuta.
Cuidado no ambulatorio
El cuidado no ambulatorio en el manejo de crisis debera ser determinado
por el paciente. Pero para que la admisin determinada por el paciente sea
efectiva, se tiene que desarrollar una relacin de confanza entre el equipo
de tratamiento y el personal no ambulatorio. La falla de cualquier grupo
para entender el enfoque del otro lleva a malos entendidos, separacin,
socavacin de los objetivos del tratamiento y posible deterioro en el
paciente. El trabajador clave debera actuar conjuntamente con el personal
no ambulatorio y ser capaz de explicar las razones exactas de admisin,
acordar planes de contingencia para eventos adversos como auto dao, y,
cuando sea posible, establecer una reunin de admisin entre los
miembros de los equipos y el paciente para minimizar los malos
entendidos.
Un paciente solicit admisin para ella porque saba que sus impulsos suicidas se
estaban volviendo peligrosamente compulsivos y as el equipo intensivo ambulatorio le
ayud a contactar la unidad no ambulatoria para solicitar admisin. sta fue arreglada la
misma tarde, y debido a que el pabelln estaba geogrfcamente cerca, el terapeuta
acompa a la paciente. En la reunin con la enfermera de admisiones, la paciente dijo
que ella quera salir esa tarde a una reunin previa con un amigo. Esto entraba en
conficto con el protocolo no ambulatorio de no permitir a los pacientes suicidas estar
6D6
fuera del pabelln por 24 hrs., para dejar que el personal hiciera su propia evaluacin. El
terapeuta pens que era seguro para la paciente salir mientras ella supiera que poda
regresar al pabelln. Eventualmente se arregl que la paciente contactara a su amiga,
quien vendra al hospital para recogerla y regresara con ella al pabelln al fnal de la
tarde. Esto permiti que el personal no ambulatorio se sintiera seguro y que la paciente,
en cierto grado, mantuviera responsabilidad sobre ella misma, lo cual era importante
para su trabajo con el psicoterapeuta.
El equipo necesita entrenar al personal no ambulatorio para no
intentar tratar al paciente. El tratamiento se hace mejor dentro del
programa especializado y el propsito de la admisin no ambulatoria no es
tratar problemas subyacentes, sino dar un momento de calma. Esto puede
ser difcil para un personal no ambulatorio, el cual puede sentirse
devaluado y usado y, a pesar de eso, su rol de dirigir a un paciente en un
ambiente seguro y con mnimas restricciones, previniendo la regresin y
alentando la responsabilidad no puede ser sobreestimado. La actitud del
personal no ambulatorio necesita ser de justicia y neutralidad hacia el
paciente, al mismo tiempo de promover una breve admisin sin ser
rechazado. Las decisiones para dar de alta deberan de pasarse de vuelta
al paciente y al equipo de tratamiento o ser acordadas dentro de una
reunin de todo el personal involucrado con el paciente. Debe evitarse que
el personal ponga repentinamente fuera del tratamiento al paciente, as
como que l lo haga por s mismo.
Apoyando al equipo
Moral del equipo
Los pacientes con TP pueden debilitar la moral del equipo por varias
razones.
Primero, los pacientes lmite son retadores emocionalmente, en
ocasiones fastidiando a los miembros del personal, encontrando sus
puntos dbiles, amenazndolos, socavando su afn teraputico, evocando
contratransferencia negativa y otros sentimientos, induciendo frustracin y
volvindose despreciativos de su trabajo. Segundo, el cambio en el TP es
lento y, en ocasiones, el personal y los pacientes tienen que reconocer que
una considerable cantidad de trabajo se repite sin benefcios obvios; el
trabajar en el mismo problema dentro de diferentes contextos es una
posicin comn y necesaria. Mientras que la repeticin puede parecer
desmotivante al principio, y no es poco comn escuchar declaraciones del
6D:
personal como ya hemos estado aqu antes, este es el mismo viejo patrn,
es tambin una oportunidad de volver a pasar por el problema cuando est
caliente, dando pie a un posible cambio y desarrollo. Tercero, divisiones
dentro del equipo, ya sea que surjan de problemas dentro del paciente o en
el mismo equipo, comnmente se manifestan como desacuerdos, los
cuales pueden volverse polarizados, haciendo difcil que los individuos no
se culpen unos a otros acerca de la gestin o difcultades del tratamiento.
Cuarto, la naturaleza fuctuante de los problemas del paciente lmite y las
crisis intermitentes pueden llevar a una onerosa carga de trabajo y
ansiedad constante acerca del riesgo. Finalmente, el suicidio de un
paciente no slo tiene un profundo efecto en el individuo que lo cuida, sino
tambin sobre los miembros del equipo, que se culpan a ellos mismos,
sienten que sern culpados por otros, y tienen que encarar una autopsia
psicolgica en la cual todos los aspectos del tratamiento del paciente son
revisados. El efecto que todos estos factores tienen en el individuo y el
equipo es determinado en parte por la funcin del equipo mismo. Un
equipo que trabaja cohesivamente cuida de sus miembros, los protege, los
ayuda a comprender lo que est ocurriendo o ha ocurrido, da a un
miembro un descanso cuando es necesario, aprueba tiempo para
entrenamiento adicional, y asegura que ningn individuo sea sobrecargado
con pacientes de alto riesgo.
Un equipo necesita atencin constante para mantener un
funcionamiento tranquilo y debe considerarse cmo est estructurado. Se
necesita liderazgo en diferentes niveles. Dentro del equipo, ste debera
provenir del profesional ms experimentado y de mayor categora, que
tiene la tarea de preservar la estructura del programa de tratamiento,
apoyar al equipo, supervisarlo diariamente, y tratar a los pacientes ms
problemticos. El liderazgo del servicio recae en la persona que est en
mejor posicin para ofrecer supervisin, quien puede negociar dentro del
sistema, y quien tiene el respeto de todo el personal. El liderazgo es
otorgado ms que tomado o asumido debido a identidad profesional. Las
cualidades de un buen lder no son especfcas de ningn grupo
profesional y estn relacionadas ms a algunas de las cualidades
personales identifcadas anteriormente que son importantes en el
tratamiento del TP.
Sostener el entusiasmo y la moral del equipo se hace principalmente
a travs de una mezcla de trabajo serio con supervisin, provisin de
tiempo para aprendizaje privado, y el desarrollo de un espacio para rer y
llorar juntos. Esto ltimo raramente es discutido abiertamente, pero no
hay duda de que un equipo que puede rer junto y estar triste en comunin
6D8
acerca de sus pruebas y tribulaciones profesionales, as como tambin de
algunas de sus preocupaciones personales, cuando es apropiado,
funcionar apoyada y efectivamente. La humanidad de un equipo crear
una atmsfera segura dentro del ambiente de tratamiento, permitiendo
que los desacuerdos entre terapeutas tengan lugar en la seguridad, por
ejemplo, de un grupo, y tambin har ms fcil la creacin de una cultura
inquisitiva.
En la terapia de grupo, uno de los terapeutas hizo al grupo una
interpretacin la cual fue seguida por silencio. El otro terapeuta percibi
que los pacientes no haban entendido del todo la interpretacin y, de
hecho, l tampoco lo haba hecho. Entonces dijo al terapeuta no entend
una palabra de eso, crees que podras tratar de explicar lo que estabas
tratando de decir?. El terapeuta ri y dijo tampoco yo estaba seguro de
entenderlo mientras estaba hablando, as que tal vez sea una buena idea
comenzar de nuevo. Esto permiti que el grupo confrmara su creencia de
que algunas veces el personal no saba de lo que estaba hablando, pero
tambin demostr que era posible cuestionar las cosas constructivamente
y estimular el pensamiento adicional en vez de descartar o ignorar lo que
se ha dicho.
Supervisin
Es imposible mantener la moral del equipo y dar tratamiento efectivo sin
supervisin. Es muy fcil que el tratamiento se vuelva catico, que el
personal desarrolle puntos de vista extremos o idiosincrticos, que los
miembros individuales se sientan victimizados, que los pacientes se
vuelvan chivos expiatorios, y que se cometan errores que involucren
transgresiones de los lmites. La supervisin reduce la posibilidad de estos
eventos y est organizada sobre bases grupales e individuales como una
parte intrnseca del programa.
Es necesario que la supervisin sea considerada en trminos del
equipo mismo. Consideramos a las reuniones de equipo, que ocurren
despus de cada grupo, como supervisin por y para los miembros del
grupo. Los terapeutas participantes reportan la forma y contenido de su
reciente grupo y lo discuten con el equipo. Esto asegura que todos los
miembros estn actualizados acerca de cada paciente y sus actividades
dentro del grupo, as como tambin permite la discusin de las
intervenciones del terapeuta y otros aspectos del tratamiento. La
supervisin formal de los equipos acerca de los grupos ocurre dos veces
por semana y es provista por el lder del servicio, el cual lleva con sta el
6DD
peligro de un sistema cerrado fuera del escrutinio de los dems. Para
prevenir el desarrollo de actitudes de egocentrismo, la formacin insidiosa
de creencias incuestionables, y la creacin de una falsa ilusin
corporativa, cada miembro del equipo es supervisado de manera
individual fuera del programa de tratamiento por un miembro de mayor
categora de los servicios de terapias psicolgicas ms amplias, incluso si
ese supervisor no est entrenado dentro de nuestras tcnicas particulares.
Es importante que cada terapeuta se sienta seguro de discutir sus propios
puntos de vista, los problemas que est teniendo con un paciente y las
difcultades que pudiera estar teniendo con sus propios sentimientos
acerca del paciente o con la implementacin de la terapia. Esto tambin
provee una oportunidad de explicar qu hace, por qu lo hace y qu ocurre
en las sesiones, y de que su terapia sea cuestionada por un terapeuta
experto utilizando una perspectiva alternativa. Los hallazgos de las
supervisiones individuales son reunidos y considerados dentro del marco
de nuestro tratamiento en una supervisin de equipo adicional ejecutada
por el lder de servicio.
La supervisin tiene varios objetivos que se traslapan. Primero, es
un mtodo para asegurar que los terapeutas se mantengan en el modelo de
la terapia y lo apliquen apropiadamente y con fdelidad, y nosotros
tenemos una escala de adherencia de los terapeutas (ver p. 315) para
monitorear este aspecto del tratamiento. Pero es importante que los
terapeutas no se sientan sobre escudriados y criticados cuando se
desvan del modelo. La divergencia es inevitable porque es fcil que un
terapeuta se sienta involucrado en intervenciones no teraputicas, por
ejemplo, compartir aspectos de su vida con el paciente, o viendo al
paciente como su amigo. Segundo, es un lugar donde el terapeuta debera
sentirse libre de discutir los principales temas de transferencia en
surgimiento junto con sus respuestas de contratransferencia al paciente.
Tercero, la supervisin necesita apoyar y retar. Simplemente dar aliento no
incrementa las habilidades y puede incluso perpetuar malos hbitos, as
que es necesaria una atmsfera segura en la cual tanto el supervisor como
el supervisado pueden confrontarse y cuestionarse uno al otro. Cuarto, la
supervisin puede ser utilizada para comprender la relacin paciente-
terapeuta, a pesar de que la supervisin en s misma no es terapia para el
terapeuta. La relacin que el terapeuta hace en la supervisin puede, en
parte, refejar los problemas subyacentes en el tratamiento mismo.
Un supervisado se volvi muy retador en la supervisin, expresando preocupacin de que
nada de lo que el supervisor deca pareca ayudarle a orientar su mente para abordar la
siguiente sesin Al principio, el supervisor trat de hacer ms y ms sugerencias hasta
6DE
que se dio cuenta de que esto poda ser exactamente lo que estaba ocurriendo en la
terapia el terapeuta estaba dando ms y ms apoyo a la paciente, pero senta que era
cada vez menos efectivo. Esto fue discutido en la supervisin y entendido en trminos de
envidia de la paciente por el terapeuta, quien tena una edad similar a la de la paciente y
xito, en contraste con la paciente, quien se senta no exitosa con ninguno de sus talentos
materializados. La paciente estaba empeada en minar al terapeuta de la misma manera
en que ella se senta minada por su familia. La envidia hacia el supervisor por el
terapeuta tambin era un problema que tena que ser discutido en la supervisin, pero
esto se hara despus, cuando el terapeuta se sintiera ms confado con la paciente.
Finalmente, la supervisin es parte del entrenamiento del servicio y la
validacin de las habilidades del terapeuta. Qu tan seguido tendr lugar
la supervisin depender del nivel de entrenamiento y la experiencia, pero
todos los terapeutas, inclusivo los ms experimentados y mejor
entrenados, deberan tener supervisin individual al menos una vez por
semana y participar en supervisin de grupo de miembro a miembro. El
personal nuevo necesitar ms apoyo y orientacin despus de la
terminacin del programa de entrenamiento.
Ser aparente a partir de esta discusin que el ser supervisor tiene
su propio conjunto de habilidades y no todos los clnicos experimentados
son buenos supervisores. Desde nuestra perspectiva, el supervisor tiene
que ser capaz de demostrar una capacidad de mentalizar, para poder
proveer de un ancla al terapeuta. La mentalizacin es un mtodo central
para restablecer la estabilidad en los pacientes lmite, e igualmente es un
aspecto clave en restaurar la estabilidad en un terapeuta que pudo
haberse desmoronado bajo un ataque, o vuelto depresivo o sin esperanza
despus de haber sido socavado por un paciente desinteresado. Si el
terapeuta se siente desesperanzado, es tarea del supervisor identifcar las
razones para este estado y esto se hace al considerar la relacin paciente-
terapeuta y la interaccin terapeuta-supervisor y hacerse a s mismo
preguntas mentalizadoras -Por qu el terapeuta me est diciendo esto
ahora? Por qu est expresndolo de esta manera? Tiene algo que ver
con el problema del paciente y, si es as, qu? Eventualmente es
importante formular el problema de modo que sea entendible para el
terapeuta y discutir las tcnicas que pudieran ser tiles en la continuacin
de la terapia. Despus de la supervisin, el terapeuta debera irse sabiendo
cmo tratar el reto presentado por el paciente y sintindose revigorizado
para encarar los siguientes retos.
Enfoque del programa de cuidado
6DF
El Enfoque del Programa de Cuidado (EPC, CARE por sus siglas en ingls)
es la piedra fundamental de la poltica actual para los servicios de salud
mental en Inglaterra y Gales, y es as que esta seccin puede tener una
sensacin regionalista acerca de l. Sin embargo, un aspecto que forma
una piedra angular en nuestro programa es la participacin del usuario
en el EPC, para asegurar que no sea algo hecho en o para el paciente,
sino hecho con el paciente. El EPC surgi de la preocupacin sobre el
inadecuado seguimiento de la gente que se iba de los hospitales
psiquitricos. ste enfatiza varios elementos de buena prctica,
incluyendo: la evaluacin de la salud del usuario y necesidades de cuidado
social por un equipo multidisciplinario; un plan acordado de cuidado y
tratamiento; la asignacin de un trabajador clave con la responsabilidad
de mantener contacto y monitorear la implementacin del plan; y
revisiones regulares. Todos estos aspectos son parte del marco dentro del
cual se da nuestro tratamiento. Se ha mencionado previamente que
hacemos evaluaciones cuidadosas, desarrollamos una formulacin que es
compartida con el paciente y modifcada para discusiones posteriores con
el paciente, el terapeuta individual acta como el trabajador clave
designado, y que hay revisiones regulares con el paciente y todo el equipo.
Sin embargo, en nuestras modifcaciones, el paciente tambin tiene
responsabilidades para la implementacin efectiva del plan de tratamiento
y, esto est de acuerdo con la orientacin de involucrar a usuarios y
cuidadores, la cual ha sido enfatizado en consecutivos documentos del
gobierno sobre la implementacin del EPC. Los usuarios deberan estar
involucrados en las discusiones acerca de sus programas propuestos de
cuidado, de tal manera que ellos puedan considerar diferentes
posibilidades de tratamiento y acepten el programa. Los cuidadores en
ocasiones conocen mucho acerca de la vida del usuario, intereses y
habilidades, as como tambin tienen experiencia personal en los
problemas de salud mental del usuario y deberan estar involucrados en el
EPC. La gua que utilizamos para nuestras tres revisiones mensuales (ver
p. 164) es como sigue:
El trabajador clave debera considerar:
involucrar a usuarios, cuidadores (familia, amigos, o personal de
cuidado de hogares residenciales), un abogado independiente (si se
necesita), profesionales de la salud mental y otros, p.ej., la polica;
registrar los puntos de vista de usuarios y cuidadores sobre su
involucramiento con el programa de tratamiento, otros servicios de
6DG
salud mental, vivienda y cuidado social, y admisin al hospital, si sta
ocurriera.
identifcar y registrar separadamente los puntos de vista de usuarios,
cuidadores y profesionales sobre problemas, necesidades y objetivos y
anotar desacuerdos;
formular planes de accin diseados para encarar los problemas y
establecer un tiempo para arreglos de revisin subsecuentes;
proveer informacin especfca sobre el tratamiento y su fundamento;
asegurarse de que el paciente tenga informacin completa de cualquier
medicamento;
obtener acuerdo explcito (con frma) de todas las partes en el plan del
tratamiento.
Estas recomendaciones deberan ser usadas fexible y creativamente.
Una paciente tratada en el PINO era la cantante principal de un grupo pop y los otros
miembros de la banda actuaban como sus cuidadores principales ella los llamaba su
familia. Despus de una discusin con la paciente, ellos fueron invitados a la conferencia
de caso inicial y se involucraron en desarrollar un plan de tratamiento el cual tena que
tomar en cuenta problemas de logstica cuando la banda estuviera de gira. Se hicieron
arreglos para que la paciente regresara cada semana para sus sesiones grupal e
individual y, cuando era posible, no organizar compromisos musicales antes de esas
sesiones.
Adherencia
El punto completo de un manual de tratamiento es guiar al terapeuta en
procedimientos, tcnicas, actitudes, maniobras teraputicas, y acciones,
las cuales son especfcas para la terapia, en la esperanza de que esto
limitar la variabilidad en la administracin del tratamiento, permitir la
replicacin de hallazgos de la investigacin y ayudar a cerrar la brecha
entre investigacin y prctica clnica. An si este es el caso, un requisito
esencial para todos los clnicos es asegurarse de que el tratamiento en s
es aplicado con integridad, esto es que los procedimientos sean llevados
como se ha pretendido. Hay varios conceptos interrelacionados dentro del
marco de la integridad del tratamiento, incluyendo la diferenciacin de
otros tratamientos y la competencia de la terapia, es decir, su aplicacin
con un particular nivel de habilidad. Pero es la adherencia al tratamiento
el punto central. Nosotros, por consiguiente, hemos desarrollado una
escala de adherencia (ver Apndice 4) para medir si la TBM es dada como
6D2
se sugiere. En general esta escala slo mide aspectos burdos del
tratamiento, pero hemos tratado de incluir aspectos ms detallados porque
las salidas ms sutiles de administrar el tratamiento como se haba
pretendido son las ms problemticas. Pueden ser difciles de detectar y
an menoscabar el tratamiento del todo, incluso cuando el marco general
parece robusto. La escala de adherencia es para uso en la evaluacin de
cintas de video o audio, pero tambin puede ser usada en reportes de la
sesiones al pie de la letra durante la supervisin.
Estamos en deuda con John Clarkin por su sugerencia de que los
practicantes pueden ser valorados como competentes al pedirles observar
cintas de video de sesiones por otros especialistas, los cuales ya han sido
evaluados en nivel de adherencia por practicantes de ms alto nivel, y
califcar su adherencia. Su veracidad puede ser usada como una medida
de su comprensin del tratamiento y puede representar su habilidad para
implementar esto en la prctica clnica. El califcar no es un fenmeno de
todo o nada, y los practicantes deberan estar dentro de un rango
aceptable en la mayora de las mediciones, pero los asesores de adherencia
deben ser ms delicados que el simplemente contar las intervenciones o
monitorear el marco. La adherencia al tratamiento est infuenciada por la
transferencia y la contratransferencia y lo que puede ser ms importante
no es si un practicante est fuera del modelo en un punto especfco, sino
si puede regresar al modelo dentro de un tiempo razonable dentro de la
sesin. Si un practicante es continuamente empujado fuera del modelo
dentro de una sesin y sin embargo regresa rpidamente a la base, es
probable que se est adhiriendo al tratamiento y aplicndolo con
considerable habilidad. Esto debera ser tomado en cuenta. La
competencia de los practicantes no es simplemente una cuestin de
adherencia. Todas las intervenciones pueden ser dadas con habilidad
proporcionada o espantosa torpeza, especialmente en trminos de su
tiempo, sutileza, calidad emocional y sensibilidad. Eso es difcil de medir,
pero una manera que puede considerarse es usar informacin de pacientes
a quienes se les pide reportar el comportamiento del terapeuta despus,
digamos, de una sesin individual.
Conclusiones
Esta detallada descripcin de nuestra organizacin del tratamiento se
considera ms como una serie de recomendaciones clnicas que un consejo
6E7
prescriptivo, y no debera ser implementada sin preguntas o
modifcaciones cuando se desarrollen los servicios. La manera en la cual
comprometemos al paciente, estabilizamos aspectos sociales del cuidado,
mantenemos reglas bsicas, etc., puede ser hecho de otras formas
dependiendo de los recursos y el contexto. Pero existen algunas
caractersticas del tratamiento que consideramos como esenciales del
tratamiento basado en la mentalizacin y las cuales no deberan variar.
Ellas son necesarias, aunque fcilmente, transferidas a diferentes
contextos y escenarios. Sin ellas, el tratamiento para la personalidad lmite
estara comprometido y as que dedicamos el siguiente captulo solamente
a la discusin de esos aspectos organizacionales crticos del TBM.
6E1
6 Caractersticas transferibles del modelo de
TBM
En nuestra revisin de la literatura (Bateman y Fonagy 2000) concluimos
que los tratamientos que parecen ser efectivos en el trastorno lmite de la
personalidad tienen ciertas caractersticas organizacionales comunes:
alto nivel de estructura;
implementacin consistente y confable;
coherencia terica;
toman en cuenta el problema de las relaciones constructivas,
incluyendo la formacin de un compromiso positivo con el terapeuta
y con el equipo;
fexibilidad;
intensidad de acuerdo con la necesidad;
un enfoque individualizado en la atencin;
buena integracin con otros servicios disponibles para el paciente.
Nuestro enfoque se adhiere frmemente a estas caractersticas generales
del tratamiento, y, desde nuestro punto de vista, cualquier mtodo de
tratamiento para el TLP necesita asegurar que estos requisitos se consigan.
No slo nosotros tenemos esta creencia. La Gua para la Prctica del
Tratamiento de Pacientes con TLP publicada por la Asociacin Americana
de Psiquiatra apoya nuestra perspectiva (American et al. 2001). La manera
en la cual nos mantenemos y adherimos con este conjunto de principios
en la TBM es el tema de este captulo. Cada caracterstica es discutida de
acuerdo a su principio subyacente, el fundamento detrs de ella y cmo es
implementada.
Estructura
Principio
La estructura es necesaria para formar un marco alrededor de la terapia que
no es ni intrusiva ni desatenta y la cual, como un to benevolente, puede
6E6
permanecer atrs, pero estar cerca para asir las cosas cuando se salen de
control.
La estructura describe el modo en el que un programa se conforma,
cmo es implementado diariamente, cmo es organizado en el largo plazo,
qu tan predecible es y qu tan claros son sus lmites en trminos de roles
y responsabilidades. La inconsistencia, la falta de coordinacin, la
incoherencia en la respuesta, la no confabilidad y la arbitrariedad son,
todas, las anttesis de la estructura. Pero la estructura no es simplemente
un fenmeno del cmo, sino un estado mental en el cual tanto pacientes
como terapeutas pueden pensar acerca de aspectos del tratamiento desde
una base compartida. Hasta este punto, pacientes y terapeutas necesitan
entender la terapia, su propsito, y la razn de cada uno de sus
componentes. Esto permite a los terapeutas responder consistente y
justamente a los problemas clnicos comunes.
Fundamento
Es generalmente aceptado que en la mayora de los servicios psiquitricos
los pacientes lmite reciben tratamiento fragmentado, inconsistente, no
confable y reactivo en vez de un tratamiento proactivo. Esto es resultado
tanto de insufciencias en los mismos servicios, como tambin de la
manera en que los pacientes lmite interactan con dichos servicios. Por
ejemplo, los pacientes comnmente solicitan ayuda inmediata cuando
estn angustiados. sta raramente est disponible, as que su
comportamiento se intensifca con amenazas de suicidio, autodao o
violencia. Inicialmente esto puede ser resistido por los profesionales de la
salud mental pero, gradualmente, casi imperceptiblemente, las reacciones
del personal se vuelven inconsistentes y son llevadas por el pnico, con
algunos ofreciendo intervenciones como admisin al hospital, mientras que
otros se rehsan a considerarlas. En efecto, los servicios se vuelven
impredecibles para el paciente, refejando el self inestable contra el cual el
paciente est luchando y reforzando las maneras no constructivas de
manejar las crisis. Justo cuando el paciente se siente en peligro o que se
est fragmentando, el servicio se divide en pedazos no coordinados de
atencin sin un ncleo estable. En vez de presentar un panorama del
mundo interno del paciente el cual es estable y coherente un objetivo
primordial en nuestro tratamiento que podra ser adoptado como una
parte refexiva del self del paciente se ofrece un panorama catico e
inconsistente el cual lleva a la confusin y pnico en el paciente. Una
6E:
respuesta comn a esto es hacer un contrato con el paciente, pero
raramente esto es efectivo para mantener la estructura del tratamiento (ver
p. 125) y simplemente acta como un obstculo que el paciente tiene que
librar para obtener tratamiento.
Violaciones de los lmites
El peligro ms grave de no mantener la estructura del tratamiento es el de
violacin de lmites. El establecimiento de una estructura acta en contra
de la regresin y es la regresin junto con respuestas no procesadas de
contratransferencia, las que pueden estimular la trasgresin de los lmites
paciente/terapeuta. La regresin en el TLP sigue siendo un tema de debate
y algunos profesionales sugieren que la capacidad de los pacientes lmite
para regresionar puede ser teraputica. Esta creencia tiene sus orgenes en
el trabajo de Balint (1968) Winnicott, y otros, cuya respuesta a la regresin
en pacientes era proveer una experiencia correctiva. En el anlisis de
Margaret Little, se dice que Winnicot tuvo sesiones extendidas, sostuvo su
mano, la visitaba diariamente en su casa durante tiempos prolongados de
regresin, y acun su cabeza para ayudarle a volver a vivir su nacimiento.
En nuestro panorama no hay lugar para tales acciones en el tratamiento
de pacientes lmite, y mantener la estructura es tan importante para los
terapeutas como lo es para los pacientes, aunque si se aplica con mucho
rigor puede llegar a ser anti-teraputico. Es necesario adecuar un balance
que permita algunos procesos regresivos, pero no lo sufcientes para
alentar la actuacin y la desestabilizacin lo cual puede, a su vez, llevar a
violaciones de lmites.
Un psiquiatra en entrenamiento comenz a preocuparse acerca de su
relacin con una paciente, as que pidi supervisin. l se haba ofrecido a
ver a una paciente lmite una vez a al semana por un mximo de 6
semanas despus de darla de alta del hospital. El propsito de las
reuniones era ayudarla a hacer frente a la transicin de una larga
admisin de internamiento en un pabelln psiquitrico a la vida
independiente. Durante la cuarta sesin, la paciente solicit una extensin
a las sesiones y el terapeuta accedi a dos reuniones adicionales. En la
sexta sesin, ella report sentimientos suicidas y manifest que senta que
el psiquiatra era la nica persona que la mantena viva y que sin las
sesiones ella pondra fn a su vida. l sugiri que las sesiones podran
continuar tanto como se necesitara. Gradualmente el psiquiatra se
encontr ofreciendo sesiones ms largas a la paciente, ya que senta que
6E8
era necesario ms tiempo para ayudarla a entender lo que le haba
ocurrido antes de ser admitida al hospital. Para acomodar estas citas, l le
dio un horario regular al fnal de su da de trabajo clnico. Poco despus,
ella se rehusaba a dejar la clnica y se tiraba al suelo llorando, lo cual
haca que el psiquiatra tuviera que pasar una hora adicional hablando con
ella para persuadirla de irse. Eventualmente ella acceda a irse si l la
levantaba y la calmaba sosteniendo su mano mientras caminaban hacia
fuera del edifcio. l hizo esto de mala gana, ya que era muy tarde y no
haba ms personal en la clnica para ayudar. l se preocup ms cuando
la paciente dijo que se haba dado cuenta de que l la amaba y se quedaba
fuera de su casa. En este punto l vino por supervisin.
Este ejemplo demuestra cmo el objetivo inicial de las sesiones puede ser
trastornado y cmo los profesionales no experimentados pueden fracasar
en reconocerlo. El lmite del acuerdo original fue traspasado sin que el
paciente ni el terapeuta comprendieran sus consecuencias potenciales. La
distincin entre las tareas del terapeuta y las demandas del paciente fue
adicionalmente mermada cuando se ofrecieron ms y ms largas sesiones.
Esta fue la resbaladiza pendiente que puede llevar a una catastrfca
violacin del lmite de una relacin sexual entre paciente y terapeuta. El
acuerdo inicial de 6 sesiones debi haberse respetado. Si era necesaria
ms ayuda, por ejemplo, debido a sentimientos suicidas, esto debi
haberse discutido de manera separada y debi ofrecerse un tratamiento
apropiado. Adems, el aprendiz estaba trabajando solo y sin apoyo, y su
oferta acerca de las sesiones debi haber sido en un contexto de un plan
de tratamiento cuidadosamente considerado. Mientras ms complejo sea el
paciente lmite, es ms importante que los profesionales no trabajen solos.
Gabbard (2003) describe un error en el tratamiento psicoanaltico en
el cual un paciente lmite suicida induce la creencia en el analista de que
slo l puede salvarla, y, mientras l se desespera ms acerca del riesgo de
suicidio de la paciente y decide no admitirla al hospital, accede a permitirle
pasar una noche en su casa. Inevitablemente esto llev a un encuentro
sexual y, aunque el analista tena sentimientos de culpabilidad,
continuaba creyendo al menos la salv del suicidio. Gabbard sugiere que
las trasgresiones a fronteras como stas estn directamente relacionadas
con la mala administracin de la agresin y el odio. El analista est
decidido a demostrar que l es completamente distinto de los padres
abusivos y que l puede compensar a la paciente por su trgico pasado.
Para conseguir esto, su postura analtica repudia cualquier conexin a una
representacin internalizada de un objeto malo que atormenta al agresor.
6ED
l ha llamado a esto desidentifcacin con el agresor (Gabbard 1997).
Desde nuestra perspectiva ste es un aspecto del self ajeno del paciente
que se aloja en el analista, pero pasa desapercibido y se establece como un
absceso que necesita ser drenado. Como el analista se vuelve el self ajeno,
hay un colapso en la mentalizacin. La capacidad de representacin
secundaria y el proceso analtico como si se pierden; las promulgaciones
frecuentes se vuelven inevitables como resultado de una creencia
omnipotente de que el analista puede salvar al paciente. Los enfoques de
equipo para los pacientes lmite severamente suicidas reducen la
probabilidad de violaciones a las fronteras que resultan de respuestas no
reconocidas de contratransferencia y de un colapso en la mentalizacin.
Implementacin
En nuestro tratamiento la estructura se encuentra inherente dentro de su
organizacin, su implementacin diaria y durante su trayectoria
longitudinal. Diariamente las sesiones grupales y otra clase de sesiones
teraputicas comienzan a tiempo, las vacaciones y el tiempo de estudio de
los terapeutas se organiza de antemano, se regresan las llamadas a los
pacientes dentro del tiempo acordado, etc. El uso de un enfoque de equipo
protege contra las violaciones a los lmites y minimiza las posibilidades de
excesos del terapeuta.
La estructura comienza con informacin. A cada paciente se le
entrega informacin escrita acerca de su tratamiento, sus
responsabilidades y los compromisos del terapeuta y el equipo (ver
Apndice 5). Los mismos pacientes ayudan a esto, escribiendo para un
folleto introductorio, tal vez con un pequeo relato personalizado de cmo
es el tratamiento. Las reglas y regulaciones deben ser claras. No debe ser
sorpresa para un paciente que se le pida abandonar el tratamiento si
amenaza abiertamente o acta violentamente contra otra persona en la
unidad. Las amenazas a gente de fuera son una cuestin diferente, y
pueden convertirse en un punto central de la terapia ms que ser una
razn para sacar al paciente del tratamiento.
El tratamiento est estructurado en tres fases: compromiso en el
tratamiento, trabajo psicolgico dentro de una relacin teraputica, y
despedida del tratamiento. Cada fase requiere un enfoque diferente del
terapeuta y el equipo. Al comienzo de la terapia el equipo est activo,
intentando continuamente clarifcar problemas y comprometiendo al
paciente. Las sesiones individuales estn estructuradas con el objetivo
principal de desarrollar una formulacin del problema, aunque se
6EE
mantiene un balance en las sesiones entre la actividad del terapeuta y la
libertad del paciente para explorar.
Los rastreadores de transferencia (ver p. 208) son usados como un
mtodo para estimular la conciencia en el paciente de la relacin paciente-
terapeuta, como un conducto para entender problemas ms extensos.
Durante el periodo de trabajo psicolgico, la fase central, el equipo permite
ms exploracin utilizando la transferencia y contratransferencia,
confrontar las actuaciones, y retar los malos entendidos. Al fnalizar el
tratamiento la ira, la sensacin de abandono, la decepcin, y la ansiedad
por su conclusin necesitan ser explorados sensiblemente y drseles
signifcado en trminos de la vida actual y pasada del paciente.
Consistencia, constancia y coherencia
Principio
Es crucial mantener consistencia, constancia y coherencia en el tratamiento
porque los individuos con TP detectan y se aprovechan de la inconsistencia.
Ocasionalmente esto puede ser consciente y parte de un intento de
satisfacer un deseo personal.
Una paciente voluntaria, quien estaba en un pabelln psiquitrico debido
a que estaba preocupada por tener impulsos suicidas, se reuni con su
terapeuta y le dijo que ella ya no era suicida, pero no quera regresar al
hostal donde se estaba hospedando porque no le agradaban los otros
residentes. Tambin admiti que continuaba haciendo creer a las
enfermeras que ella an estaba en riesgo de suicidio. Despus de una
discusin acerca de las causas subyacentes de su disgusto por los dems,
se acord que ella dejara el hospital ese mismo da y hara los arreglos
necesarios con las enfermeras. Sin embargo, al regresar al pabelln, dijo a
las enfermeras que se haba acordado que ella permanecera all por tres
das ms. Este engao sali a la luz slo cuando el terapeuta contact ms
tarde al pabelln para acordar con las enfermeras una hora para revisar el
progreso de la paciente y la administracin del pabelln.
Fundamento
A pesar de que en el ejemplo anterior no hubo disputa entre el terapeuta y
los otros profesionales de la salud mental, se supo que dos de las
6EF
enfermeras no ambulatorias no haban estado de acuerdo con la
permanencia de la paciente en el hospital. Cuando ocurren desacuerdos se
lleva ms tiempo en calmar las disputas inter e intraprofesionales, que en
tratar a los pacientes. Desde una perspectiva psicodinmica, la
inconsistencia surge cuando ocurren divisiones dentro de los equipos. Las
divisiones pueden darse por varias razones, y, siempre que sucedan, el
punto ms importante es tratar de establecer su signifcado. Algunas
veces, las divisiones manifestadas externamente pueden simplemente ser
el resultado de una pobre comunicacin del equipo, mientras que en otras
ocasiones puede ser una representacin de los procesos internos del
paciente. Inclusive, otras veces la divisin dentro de los terapeutas o los
equipos puede resultar de sus propias transferencias no resueltas y tienen
poco que ver con el paciente. Una comprensin de estos procesos permitir
al equipo ofrecer consistencia y dejar que cada miembro sea constante en
su enfoque, ya que mientras las razones subyacentes sean comprendidas,
se evitar un desajuste entre causa e intervencin. Diferentes causas para
la separacin necesitan intervenciones diferentes. La separacin que surge
en el contexto de transferencias no resueltas necesita trabajo de equipo
ms que trabajo de paciente, pero la separacin que emana de
proyecciones del paciente puede necesitar discusin clnica dentro del
equipo, seguida por dilogo con el paciente.
La inconsistencia de los terapeutas, por ejemplo en reacciones ante
las crisis, administracin de las actuaciones, y respuesta a las demandas
del paciente es impulsada por una teora incoherente e incomprensible. Un
terapeuta que no tiene buenos conocimientos de las bases tericas
subyacentes de las intervenciones no es capaz de pensar rpida y
efectivamente durante el tratamiento y durante las intervenciones
adaptadas dentro de un marco coherente, a la unicidad de todas y cada
una de las situaciones clnicas. Es imperativo que los terapeutas trabajen
juntos para asegurar que todos ellos entienden el proceso del tratamiento,
las razones para las intervenciones y cmo implementarlas. La confusin
entre los terapeutas engendrar pnico en el paciente, el cual, a su vez,
llevar a inestabilidad en su sistema representacional. Esto no sugiere que
los terapeutas deban simplemente volverse rgidos y frmes cuando surjan
los problemas, sino que ellos necesitan mantener una postura de
mentalizacin y considerar el problema desde ese punto de vista.
Implementacin
6EG
Restringir el nmero de personas involucradas en la atencin de un
paciente a aqullas cuyos roles y tareas estn cuidadosamente defnidos
reduce la posibilidad de crear inconsistencia. Esto necesita hacerse al
principio del tratamiento a travs de una reunin de profesionales (ver p.
164). Minimizar el nmero de individuos involucrados en la atencin del
paciente puede ser difcil si el tratamiento para el TP est separado de la
atencin psiquitrica, a pesar de que es posible un enfoque de funciones
divididas (ver p. 145) con buena colaboracin en el contexto de un plan de
tratamiento cuidadosamente elaborado entre terapeutas y psiquiatras. Sin
embargo, es probable que la consistencia se mejore con un enfoque de
equipo especializado.
Adems de restringir el nmero de terapeutas, es de ayuda evitar
cambios hasta donde sea posible. Esto es de particular relevancia en el
tratamiento de TLP, en el cual el cambio en el terapeuta es experimentado
como una reconstruccin de prdidas anteriores y abandono y puede llevar
a la desesperacin y desercin subsecuentes. Los terapeutas con ms
antigedad y ms experiencia que muestran menos cambios a travs del
tiempo son claramente preferibles y pueden ser capaces de trabajar ms
efectivamente con presentaciones problemticas de pacientes con TP que
los aprendices que cambian de puesto en intervalos regulares.
Tan pronto como cualquier oto profesional se involucra en la
atencin de un paciente, es necesario discutir el nuevo rol y cmo el
individuo se vincula con el equipo de tratamiento central. Esto aplica,
por ejemplo, cuando el paciente es admitido a un hospital mdico o
psiquitrico, se involucra el sistema de justicia criminal, o se requiere
ayuda de vivienda.
Un paciente en tratamiento fue arrestado por robo de tarjetas de crdito y fraudes
subsecuentes. Se pidieron reportes, la sentencia resultante fue suspendida y el individuo
fue puesto en libertad condicional. Se invit al ofcial de libertad condicional a la siguiente
revisin completa del paciente y se discuti su rol. Se acord que el ofcial cumplira su
obligacin con el paciente y el juzgado viendo al paciente cada dos semanas para asegurar
que entendiera las consecuencias probables de ms actos criminales. De nuestra parte se
acord que enfocaramos la terapia en los procesos subyacentes que haban contribuido a
su conducta criminal y trataramos su difcultad de comprender los efectos de sus
acciones sobre los dems. Se acordaron claros canales de comunicacin entre el servicio
probatorio y el equipo de tratamiento y se acord con el paciente que el ofcial sera
incluido dentro de la confdencialidad del equipo.
6E2
Principio
Debido a que el TP se caracteriza por problemas en formar y mantener
relaciones constructivas, un enfoque principal del tratamiento tiene que ser
en una comprensin de las relaciones.
Las difcultades de los pacientes en formar y mantener relaciones
constructivas son revividas en el tratamiento entre paciente y terapeuta,
entre paciente y equipo, entre paciente y paciente, entre los miembros del
equipo y entre el equipo y el sistema dentro del cual trabaja. Incluso el
comportamiento que interfere con la continuacin de la terapia debe
ponerse dentro del contexto de la relacin. Es inadecuado enfocarse
solamente en el comportamiento. Para concentrarse en las relaciones
dentro del tratamiento es necesario establecer una comprensin detallada
de la calidad de otras relaciones hechas por el paciente, incluyendo no slo
aqullas con compaeros ntimos, sino tambin con personas que le dan
alojamiento o apoyo. Las relaciones que en ocasiones traicionan los
patrones de interaccin son las que crean problemas para el paciente y los
dems.
Fundamento
La difcultad para formar relaciones estables surge de problemas en la
mentalizacin y la funcin refexiva. El deterioro en estas reas puede
rectifcarse a travs de enfocarse en la relacin entre paciente y terapeuta.
La yuxtaposicin entre la necesidad de apoyo y la comprensin de otros y
el miedo a intimar y el desconfar de sus motivos deja al paciente lmite
acosado e inseguro. Las relaciones se vuelven inestables y rpidamente
cambiantes y un amigo que da apoyo puede, de repente, ser percibido
como malvolo y peligroso. Por lo tanto, la terapia debe intentar contener
una base segura y no repetir este patrn de interaccin interpersonal.
Ya hemos discutido la tendencia de los individuos con trastorno
lmite de personalidad a volverse no refexivos e impulsivamente reactivos
en relaciones ntimas con mucha carga emocional. En consecuencia, el
terapeuta tiene que hacer un considerable esfuerzo para monitorear el
nivel de refexin dentro de la relacin de la terapia, especialmente cuando
comienza a estar cargada emocionalmente. Sin un enfoque en la relacin,
la esencia de los problemas del paciente se perder junto con la posibilidad
de que el paciente haga cambios a largo plazo. Por ejemplo, los pacientes
que actan violentamente pueden hacerlo porque no son capaces de
6F7
monitorear su propio estado interno y no pueden ver la perspectiva del otro
a quien consideran hostil hasta probar lo contrario. Si slo hay un enfoque
en el acto violento, los procesos mentales subyacentes que llevan a los
arranques no se revisarn y no se alterarn, y estarn listos para
desencadenar la siguiente reaccin.
Implementacin
El terapeuta mantiene el enfoque en la relacin teraputica al adoptar una
postura mentalizadora (ver p. 203) y al considerar cuidadosamente los
procesos de transferencia y contratransferencia que se vuelven aparentes
dentro del tratamiento. Esto incluye no slo las transferencias
manifestadas en la relacin con el terapeuta individual, sino tambin
aqullas que surgen dentro de los grupos y hacia el servicio como un todo.
El equipo busca entender la atmsfera creada por algunos pacientes, los
sentimientos engendrados en otros, sus propias reacciones hacia el
paciente y usar esta comprensin para tratar las miles de relaciones que el
paciente tiene con otros dentro del sistema de tratamiento. Por ejemplo, la
relacin del paciente con el personal administrativo puede ser de mucha
informacin para el tratamiento y para el terapeuta.
Un paciente voltil era persistentemente hostil con su terapeuta, la insultaba con respecto
a sus habilidades y frecuentemente haca comentarios negativos de su apariencia. Esto
contrastaba con su contacto con el personal de recepcin y administrativo, con quienes
era educado y amigable. De hecho, ellos se dieron cuenta del problema de hostilidad y de
comportamiento amenazador cuando estaban escribiendo una carta acerca de su
tratamiento clnico. Ellos reportaban lo simptico que l era con ellos, y esto llev a una
discusin ms detallada en el equipo clnico acerca de la necesidad del paciente de
utilizar la hostilidad defensivamente en relaciones ms ntimas. La relacin que l tena
con el personal de recepcin era civil debido a su sociabilidad, en contraste con aqulla
con la terapeuta, que estaba basada en un apego ms cercano. Esta comprensin se
discuti con el paciente y llev a un reconocimiento de su parte acerca de sus problemas
para experimentar calidez hacia los dems.
Flexibilidad
Principio
El estilo de vida tpicamente inestable de pacientes con TLP indica la
necesidad de fexibilidad en el tratamiento.
6F1
La inestabilidad en el estilo de vida exhibido en pacientes con TLP es
inevitablemente manifestado con relacin a los servicios psiquitricos. No
se acude a las citas, se hace caso omiso de las consultas del tratamiento,
la motivacin para obtener ayuda fucta rpidamente, y se ve a los
profesionales como maravillosos en un momento, e intiles e inefectivos,
en otro. Tales actitudes y acciones no deben ser interpretadas como
indicadoras de que la persona no quiere ayuda, ni tomadas como una
oportunidad para sacar al paciente del tratamiento, ni ser vistas como
evidencia de que ste est trabajando, ni ser usadas para estimular el
narcisismo del terapeuta. Lo que ellas indican es la necesidad de ser
fexible. Los intentos iniciales de comprometer a un paciente con el
tratamiento deben ser fexibles, y una vez que ha comenzado el
tratamiento, el equipo necesita mostrar buena voluntad para
comprometerse con el detalle del tratamiento por un corto tiempo.
Fundamento
Sin la fexibilidad, los pacientes lmite no pueden comprometerse con el
tratamiento. Su pobre comprensin de identidad personal es debilitada por
cualquier encuentro interpersonal. Esto incluye discutir sus problemas en
detalle con los profesionales de la salud mental. Una vez que la
representacin de s mismos con relacin a los dems se vuelve confusa,
su respuesta slo puede ser ya sea abandonar la aparentemente
amenazadora situacin o recurrir a representaciones rgidas de ellos con
relacin a los otros. Ambas soluciones estabilizan su sentido del self, pero,
al mismo tiempo, minan la motivacin para el tratamiento. El tratamiento
se vuelve peligroso y algo que hay que evitar, mientras que al mismo
tiempo es algo que ellos desean mucho. Es necesario que los terapeutas se
aseguren de que el sentido del self de los pacientes permanezca estable
durante las etapas tempranas del tratamiento. Slo despus es probable
que la relacin teraputica resista el pnico asociado con la
desestabilizacin.
Implementacin
Para sostener una postura de fexibilidad, el terapeuta necesita estar
consciente de lo que no hay que hacer, as como tambin lo que s debe
hacer. La tendencia del paciente lmite para no cumplir con la asignacin
rgida de roles cuando las representaciones estn desestabilizadas puede
fcilmente ser correspondida por el terapeuta. Mientras el paciente ms
6F6
rete al terapeuta, tal vez de manera acusadora, o insista en que el
terapeuta tiene un particular estado de nimo, es mayor la posibilidad de
que el terapeuta tome un panorama opuesto o incluso tome el mismo
estado de nimo del que est siendo acusado, y as se vuelve igualmente
afanzado dentro de un sistema rgido. Esto llevar a una batalla que slo
el paciente puede experimentar como ganada, aunque sea una victoria
prrica, ya que usualmente anuncia una interrupcin en la relacin. La
fexibilidad se mantiene a travs de la postura de mentalizacin del
terapeuta, en la cual la tarea es un intento de comprender el estado de
nimo del paciente en un momento dado y representar ante el paciente esa
comprensin, mientras que al mismo tiempo se considera asegurar las
respuestas de contratransferencia .
La fexibilidad necesita ser parte integral de la entrega del
tratamiento. Un paciente puede estar excesivamente ansioso acerca de las
sesiones grupales y no asistir a ellas regularmente, pero ir a todas sus
sesiones individuales. En esta situacin el terapeuta fexible se enfoca en
las ansiedades subyacentes que llevan a la no asistencia a los grupos. El
terapeuta infexible da un ultimtum para sacar al paciente del programa
si ste no asiste a alguna parte del mismo. A este respecto, la permisividad
es una virtud, siempre y cuando se clarifquen los objetivos de las sesiones
con el paciente. En este ejemplo las ansiedades de la interaccin grupal se
volveran el tema central de las sesiones individuales. Si el paciente no
regresa al grupo dentro de un lapso de tiempo determinado, ser necesaria
una revisin del tratamiento, ya que la terapia individual podra estimarse
inefectiva en su propsito de ayudar al paciente a volver al grupo.
Intensidad
Principio
En general, los pacientes lmite requieren un nivel de atencin de sufciente
intensidad para estabilizar el caos social y reducir comportamientos
peligrosos e impulsivos. El principio a seguir es que debe darse a los
pacientes sufciente tiempo para considerar sus problemas y su tratamiento
por s mismos, pero no demasiado para inducir pnico acerca de lo ocurrido
en las sesiones o para dejarlos sintindose abandonados durante las crisis.
6F:
La intensidad se refere a la concentracin del tratamiento en
trminos de frecuencia de las sesiones, profundidad del trabajo
psicoteraputico y la necesidad de un paquete exhaustivo de atencin.
sta necesita estar balanceada con la duracin del tratamiento. Algunos
pacientes pueden necesitar alta intensidad para cortos periodos y otros,
baja intensidad por un tiempo ms largo. El programa parcial de hospital y
el tratamiento ambulatorio son por 18 meses, pero son de distinta
intensidad en el tratamiento de hospital parcial (HP), que es organizado
diariamente durante una semana y en la atencin intensiva ambulatoria
(IA) que se ofrece dos veces por semana.
Es casi imposible estimar si un paciente lmite necesita un nivel de
concentracin de atencin alto (no ambulatorio), moderado (ambulatorio) o
bajo (ambulatorio). Algunos pacientes necesitan tratamiento no
ambulatorio, el nivel de atencin ms intenso, durante el cual los
individuos dedican todo su tiempo al tratamiento, algunas veces dejando a
sus familias y apoyos sociales. Sin embargo, an no sabemos cules
pacientes se benefcian de qu nivel de atencin (Chiesta et al. 2002a).
Paradjicamente, pueden ser los individuos con problemas menos serios
los que se benefcian de una atencin con alta intensidad, mientras que
aqullos que tienen una necesidad ms grande se benefcian de una
atencin con menor nivel de intensidad. Los pacientes lmite se sienten
atrapados en situaciones que requieren altos niveles de interaccin
personal. Las unidades especializadas no ambulatorias pueden ser tan
aterradoras que un paciente cuyas defensas son frgiles y cuyo sentido del
self es inestable puede irse precipitadamente en un intento de
reestabilizacin. En contraste, aquellos pacientes con ms estabilidad
pueden adaptarse a la situacin y utilizar el entorno para ventaja propia.
Fundamento
El hospital parcial y la atencin intensiva ambulatoria probablemente
pueden proveer un balance apropiado entre necesidad, seguridad y
dependencia, por un lado, y autonoma, riesgo y autoconfanza, por otro.
No es ni mucho ni poco. La graduacin de intensidad de interaccin es
problemtico para los pacientes lmite, quienes tienen una tendencia a
involucrarse en exceso y, as, ahuyentar a la mismsima persona con quien
quieren estar.
Una paciente de 28 aos comenz una relacin con un hombre que comparta intereses
similares con ella. Ella estaba consciente de su tendencia a demandar mucho y trataba de
6F8
controlar sus impulsos de contactarlo en exceso. Sin embargo, en una ocasin en que ella
le llam y l no estaba en casa, cuando ella esperaba que s estuviera, comenz a enviarle
mensajes de texto a cada instante. Al no obtener respuesta, se sent fuera de su casa
toda la tarde, y cuando l regres ella exigi conocer sus movimientos, con quin haba
estado, y qu haba estado haciendo. Ella se puso tan insistente y amenazadora que
eventualmente l tuvo que llamar a la polica para que se la llevaran.
Como resultado de la moderada intensidad del tratamiento en el
tratamiento de hospital parcial, los pacientes pueden probar muy rpido
sus suposiciones y comprensin acerca de una situacin, al tiempo que
intentan reducir la volatilidad de sus emociones. Los problemas pueden
ser reconsiderados al da siguiente dentro del programa de HP, o dentro de
unos pocos das en el tratamiento ambulatorio. Adems, los problemas
encontrados dentro de un escenario pueden discutirse dentro de otro,
permitiendo al paciente vincular distintos aspectos del tratamiento y
reconocer que los problemas encontrados en un escenario pueden
reducirse al trabajar en ellos en otro lugar. En ocasiones los pacientes
lmite creen que ellos tienen que atacar el problema de frente, cuando, de
hecho, la refexin del problema en otro lugar puede producir la solucin y
reducir la volatilidad emocional. Los pacientes aprenden esto rpidamente
y comnmente discuten los problemas encontrados dentro de la terapia de
grupo durante la sesin individual. Esto fcilmente puede ser generalizado.
En el ejemplo anterior, hubiera sido mejor para la paciente discutir la
situacin con un amigo antes de actuar de acuerdo a sus intensos
sentimientos. Despus durante el tratamiento esta paciente, que ya tena
otra relacin, fue capaz de manejar sus sentimientos y discutirlos dentro
de la terapia de grupo antes de actuar de acuerdo con stos.
Implementacin
El nivel de intensidad es intrnseco a los programas. Sin embargo, es
importante asegurarse de que los pacientes tienen tiempo sufciente entre
las sesiones para refexionar, descansar o distraerse. En el programa de
HP, algunos pacientes consideran que el tiempo entre grupos, por ejemplo
entre un grupo en la maana y otro por la tarde, les permite tener un
descanso psicolgico, mientras que otros piensan que es tiempo perdido y
que deberan tener ms que hacer, por lo que demandan una mayor
intensidad del tratamiento. La demanda general por mayor intensidad
puede ser tanto defensiva como un deseo de cambio.
Enfoque individualizado en la atencin
6FD
Principio
Cada paciente debe ser considerado como un individuo con sus propios
problemas, y no visto como alguien que tiene que encajar en un programa
fjo de tratamiento.
Al comienzo del tratamiento, los terapeutas tienen que usar el
tratamiento de una manera fexible, ser fexibles ellos mismos, y no
intentar insistir en que el paciente encaje inmediatamente dentro de todos
los aspectos del tratamiento. En las etapas tempranas del tratamiento, los
pacientes pueden encontrar que la asistencia a los grupos les provoca
ansiedad, y como ya se mencion, nosotros tomamos una postura
permisiva hacia este problema, siempre y cuando la ansiedad sea tratada
en la sesin individual. Adems, el terapeuta grupal debe ver al paciente
fuera del grupo para discutir sus predicamentos.
La postura mentalizadora tomada por un terapeuta es,
intrnsicamente, una en la cual todos los pacientes son considerados como
nicos con su propia historia, su propio desarrollo y sus propios
compromisos. Dentro de esta postura el terapeuta tiene que preguntarse
cmo este paciente participar en este aspecto del programa?, qu puede
evitar que lo haga?, cmo se le puede ayudar para participar dadas sus
circunstancias individuales?, y cmo esto puede reconciliarse con el
programa? Por otro lado, es importante asegurarse que la atencin
individual no lleve a un excesivo engrandecimiento del self, reglas
especiales o interferencias con el proceso general del tratamiento, y debe
darse igual importancia a todos los aspectos del programa.
Fundamento
A los pacientes lmite no les gusta, ms que a otros pacientes, ser
considerados como uno de tantos, y, de hecho, de muchas maneras ellos
han sido sujetos a ms negligencia y abuso que otros, de tal modo que no
ha de sorprender que pidan atencin individual. Lo que ellos buscan es
atencin y sensibilidad de parte de una persona que no est preocupada
con sus propios problemas o quien tenga su mente en otro lado. Los
pacientes limite rpidamente reconocen a un terapeuta que est ms
involucrado con sus propios problemas que con intentar comprender los
de ellos, y algunos atacarn sin piedad a dicho terapeuta por repetir con
ellos la misma situacin que sienten que ha llevado a su negligencia un
6FE
cuidador que no los tiene en mente. El engendrar una experiencia en un
paciente en la que sus problemas son el centro de una entrevista o
discusin crea una situacin en la cual el paciente puede darse cuenta de
que su mente y sus procesos son importantes y no secundarios en la
mente de los dems. Su mente ha sido ignorada o ha sido la extensin de
otra tan frecuentemente, que no tiene sentido de s mismo. La atencin
individual puede mejorar esto y ser parte del proceso de cambio.
Implementacin
La consideracin, la escucha, el reto y la sensibilidad necesitan estar
siempre presentes en las interacciones entre el personal y el paciente. La
terapia individual permite proveer un grado de atencin personal, permite
tiempo para enfocarse en problemas especfcos de la persona, y es un
lugar para la exploracin detallada de aspectos ms ntimos de los
problemas. En la retroalimentacin cualitativa, los pacientes, casi
universalmente, reportan que las sesiones individuales son la parte ms
apreciada del programa durante las etapas tempranas del tratamiento,
pero est igualmente claro que las sesiones de grupo se vuelven ms
importantes durante las etapas posteriores del mismo. Es necesario
mantener un balance durante todo el tratamiento, con la atencin
individual siendo contrarrestada por la terapia grupal. Los pacientes lmite
no slo tienen que enfocarse en su propia mente, sino tambin en la de los
dems. Esto ltimo es con lo que pueden tener ms problemas. La terapia
individual por s misma puede convertirse en un enclave dentro del cual
ellos pueden refugiarse, cavilar sobre ellos mismos para protegerse de la
mente de los dems. La estabilidad y el progreso es ms aparente que real
y es muy fcil comprometerse con los pacientes de un modo de simulacin
(ver p. 218). Este peligro siempre presente del enclave en la terapia
individual es desacerbado por la adicin de la terapia grupal, y es parte de
nuestro fundamento para la combinacin conjunta de la terapia individual
y grupal, en vez de cualquiera de las dos solas.
Uso de medicacin
Principio
La medicacin es una parte auxiliar de la psicoterapia. Esta intensifca la
efectividad de la psicoterapia, mejora los sntomas, estabiliza el humor y
puede ayudar a los pacientes a asistir a las sesiones. Las prescripciones
6FF
deben tomar en cuenta los fenmenos de transferencia y contratansferencia,
y es por ello que necesita estar integrada en el programa mismo.
Fundamento
Los pacientes lmite experimentan volatilidad de las emociones. Los
sntomas de ansiedad y depresin pueden rpidamente ser reemplazados
por enojo y jbilo; la lucidez de la mente puede ser sustituida por
aturdimiento y una frgil sujecin de la realidad. Este paseo en la montaa
rusa de rpidos cambios de humor y perplejidad repentina, lo cual es
particularmente evidente al comienzo del tratamiento, puede responder a
la medicacin. El control de sntomas a travs de prescripciones
apropiadas en el contexto de la relacin con el equipo de tratamiento
puede ser de ayuda para comprometer a un paciente con el tratamiento. El
uso de la medicacin en el TLP est bien revisado por Solof (1998) y
resumido en los Lineamientos de la APA (2001). Nuestra prctica para
prescribir sigue esas recomendaciones. En general, el clnico necesita
determinar si los sntomas primarios estn relacionados con los problemas
de control del afecto (inestabilidad de humor, sensibilidad al rechazo,
choques de humor, p.ej., enojo intenso e inapropiado, estallidos de
temperamento; vacos crnicos, disforia, soledad, anhedonia; y ansiedad y
evitacin social), impulsividad y bsqueda de sensacin (comportamiento
riesgoso, temerario; impulsividad cognitiva demora no refexiva, baja
tolerancia a la frustracin; agresin impulsiva: agresiones recurrentes,
amenazas, destruccin de la propiedad; excesos impulsivos:
medicamentos, alcohol, comida, sexo, despilfarro; amenazas recurrentes
de suicidio, comportamiento, algunas auto mutilaciones), o disturbios
cognitivos peceptuales (recelo, concepciones paranoides, ideas de
referencia; comunicacin extraa: pensamiento vago, confuso,
pensamiento mgico; distorsiones episdicas de la realidad; episodios
micro psicticos, desrealizacin, despersonalizacin, ilusiones,
alucinaciones inducidas por el estrs) y prescribir segn el caso.
Implementacin
La medicacin la prescriben los psiquiatras dentro del equipo, pero es
discutida por todos los miembros del mismo. Si el psiquiatra es el
terapeuta del paciente, otro psiquiatra es quien considerar la medicacin.
En casi todas las pruebas de medicacin en el TLP, las tasas de
desercin son altas y es comn que no se sigan las indicaciones con
6FG
relacin a las dosis o frecuencia de stas. Estos hallazgos coinciden con la
experiencia clnica. Los pacientes lmite toman sus medicamentos de
manera intermitente, no siguen las instrucciones de las prescripciones, y
pueden tomar sobredosis de los medicamentos prescritos cuando estn en
crisis. Estos hechos solos sugieren que la prescripcin necesita hacerse
cuidadosamente y slo dentro del contexto de una relacin teraputica de
confanza. El uso y los efectos de los medicamentos necesitan ser
discutidos con los pacientes antes de prescribirlos, los sntomas a ser
atacados deben ser claramente identifcados, debe acordarse por cunto
tiempo se usar el medicamento y debe establecerse un mtodo para
monitorear su efecto en los sntomas. Lo ms importante, en primer lugar,
es que el paciente est de acuerdo en tomar los medicamentos, y el papel
del mdico es, inicialmente, proveer informacin y permanecer neutral
acerca de si el paciente toma o no los medicamentos. Esto no es igual a
rehusar dar recomendaciones de un medicamento especfco por una razn
explcita. Despus de que se le da informacin al paciente, el mdico que
prescribe puede hacer una recomendacin, pero no debe comprometerse
en exceso en persuadir al paciente para seguir su consejo. Mientras ms
se intente convencer a un paciente para tomar un medicamento, el
paciente se resistir ms, y sentir que su estado de nimo y
comportamiento se han vuelto intolerables para el equipo de tratamiento.
En ocasiones es de ayuda explicar al paciente que el medicamento lo
puede ayudar a utilizar la terapia ms efectivamente, que es un auxiliar de
la terapia y no un reemplazo de la misma, y que si no le ayuda durante un
determinado periodo de tiempo puede ser reducida y suspendida.
Los pacientes lmite buscan resultados rpidos, an cuando los
efectos del medicamento puedan tardar tiempo en hacerse aparentes, as
que es necesario mantener su cooperacin, incluso si ellos experimentan
pocos benefcios iniciales. La mejor manera de hacer esto es tomar un
inters en cmo el paciente responde a las tabletas y arreglar reuniones
regulares para discutir el cambio de los sntomas, reacciones secundarias,
y cambios en la dosis. En general, esperamos que los pacientes tomen
medicamento por un mnimo de 2 a 4 semanas, a menos que haya
reacciones secundarias intolerables, y se acuerda esta regla cuando se
comienza con la medicacin. Slo entonces consideraremos el uso de otro
medicamento, suponiendo que el paciente ha tomado el medicamento
original de acuerdo con la prescripcin. Si el paciente suspende el
medicamento antes del tiempo establecido, no se prescribe otro
medicamento hasta que se complete el perodo de 2 a 4 semanas. Esto
reduce la demanda de medicamento una y otra vez cuando no ocurren
6F2
efectos dentro de pocos das y previene la polifarmacia progresiva. Solof
(Solof et al. 1993) ha sugerido que la excepcin a esta clase de reglas es la
medicacin antipsictica, como el haloperidol y que los benefcios pueden
ocurrir rpidamente, pero disminuyen dentro de pocas semanas. Por
consiguiente, descontinuar el medicamento puede ser apropiado despus
de unas semanas, a pesar de que hay poca informacin del uso de
antipsicticos ms nuevos. La descontinuacin del medicamento necesita
ser hecha cuidadosamente y muchos clnicos creen que los pacientes lmite
son ms sensibles a los efectos secundarios y de retiro de la medicacin
que otros pacientes, aunque no hay evidencia de que este sea el caso; sin
embargo, el mejor curso probablemente es reducir lentamente la
medicacin mientras se implementa otra.
Mantener reglas sensibles es ms difcil de lo que suena, porque las
demandas de los pacientes y el juicio clnico son infuenciados por los
fenmenos de transferencia y contratransferencia. Por esta razn, nosotros
integramos las prescripciones dentro del programa de tratamiento y nos
aseguramos de que estn bloqueados otros canales para obtener
medicacin psicotrpica, por ejemplo, del practicante general. Si los
pacientes obtienen el medicamento en otro lugar se vuelve una parte del
tratamiento fraccionada, la cual el paciente puede idealizar cuando la
terapia es difcil y se acostumbra a tachar la terapia como intil.
Del mismo modo puede ocurrir lo contrario y la medicacin puede
ser denigrada en momentos de transferencia positiva. Tanto la medicacin
y la psicoterapia son importantes para el tratamiento efectivo del TLP.
Si no se toman en cuenta la transferencia y la contratransferencia el
psiquiatra har la prescripcin cuando sea mejor para ayudar al paciente
a manejar sus propios sntomas, o no prescribir cuando sea conveniente
para el paciente. Por un lado, los pacientes lmite pueden exigir medicacin
en el contexto de un ataque al terapeuta, usndola como una manera de
expresar insatisfaccin con la terapia, y, por el otro, pueden usarla como
un objeto transicional que represente una relacin permanente con el
equipo de tratamiento o el mdico, lo cual les ayuda a mantener
estabilidad durante los quiebres. Cuando se recomienda, pueden
rehusarse a considerarla, incluso cuando estn provistos con toda la
informacin, sintiendo que ser usada para controlar su mente; pueden
usarla defensivamente para sedarse, de tal modo que no puedan pensar ni
sentir o confar excesivamente en ella, creyendo que no han desarrollado
la capacidad de controlar o reducir sus propios sntomas. En todos los
casos es importante comprender el signifcado dentro del contexto de la
relacin de transferencia y contratransferencia, porque todas estas
6G7
reacciones estn determinadas por el estado de la relacin paciente-
terapeuta. Si el paciente idealiza al psiquiatra, es ms probable que la
medicacin tenga un efecto benfco que si ste es denigrado, pero las
transferencias del paciente lmite raramente son tan honestas y una
idealizacin de un miembro del equipo puede estar acompaada por la
destitucin de otro, lo cual complica futuras prescripciones.
El psiquiatra no es inmune a respuestas de contratransferencia,
incluso si su tarea solamente es cuidar de la medicacin. l puede
encontrar difcil procesar sus sentimientos y prescribir en un deseo de
rescatar al paciente, o en un vano intento de hacer algo. Estas reacciones
pueden explicar el gran nmero de medicamentos que los pacientes lmite
toman a lo largo del tiempo, a pesar de que la polifarmacia es raramente
recomendada. Zanarini (comunicacin personal) encontr que en 2, 4 y 6
aos despus de un hospitalizacin de ndice, 90% de su muestra de
pacientes lmite estaba tomando al menos tres medicamentos al mismo
tiempo. Un paciente que es ansioso o suicida puede volverse demandante y
hacer ansioso al psiquiatra hacindolo prescribir su capacidad de
mentalizar se erosiona. Por el contrario, el paciente que desea suspender
la medicacin puede ser persuadido a continuarla debido al miedo de
reincidencia del psiquiatra. En ocasiones son los pacientes los que piden
reducir el nmero de medicamentos que estn tomando y muchos
pacientes comienzan a tomar tabletas de manera intermitente sin decirle a
su psiquiatra por miedo a causar decepcin.
Para reducir los efectos negativos de la transferencia y la
contratransferencia, e incrementar sus efectos positivos sobre decisiones
acerca del uso de la medicacin, cualquier inicio de sta debe ser discutido
dentro del equipo, deben defnirse las razones para su uso, y debe
desarrollarse un plan de implementacin. El psiquiatra no debe actuar de
manera unilateral. Es raro que la medicacin se prescriba en una
emergencia. En esas situaciones es mejor trabajar con el estado mental
actual del paciente y comprenderlo en trminos de eventos interpersonales
recientes, la terapia individual y el trabajo de grupo.
Posterior a una reunin de grupo, una paciente solicit ver al psiquiatra del equipo para
discutir su medicacin. Ella haba sido referida a la unidad recientemente, y, de acuerdo
con la prctica comn, su medicacin no haba sido cambiada o discutida en detalle
hasta que tanto ella como el equipo sintieran que se conocan mejor. Ella estaba tomando
un ISRS, un antipsictico, un estabilizador de humor y un sedante nocturno. Durante la
discusin ella pidi algo ms, porque senta que los medicamentos no estaban
funcionando. Ella se senta horrible, deprimida y ansiosa y el psiquiatra la encontr
hipersensible con algunos sntomas paranoides. El historial de uso de la medicacin era
confuso y la paciente no clarifcaba cundo haba comenzado a tomar distintos
6G1
medicamentos y cules s le servan. Era aparente que ella haba tenido muchos
medicamentos distintos a travs de los aos, la mayor parte de los cuales le parecan
inservibles. Al tiempo que el mdico discuta cada medicamento, ella deca que no quera
suspenderla, y se volvi evidente que quera permanecer con su medicacin actual y,
adems, tomar ms medicamentos. Sintindose molesto y frustrado, y queriendo terminar
la entrevista, el mdico comenz a considerar cambiar los antidepresivos, pero se dio
cuenta de que lo que ms le molestaba era la actitud de la paciente y su impotencia para
sugerir algo que le ayudara. Mantenindose de acuerdo a nuestro tratamiento y
considerando su contratransferencia, el doctor le pregunt si ella haba sugerido cambiar
la medicacin porque se haba sentido molesta en el grupo y no saba qu hacer al
respecto (la frustracin y la molestia de la paciente). Entonces la paciente habl acerca de
su angustia en el grupo y sus propios sentimientos de no saber cmo hacerle frente, pero
an quera algo de medicamento. El mdico acord que esto sera discutido por todo el
equipo y que la vera de nuevo el da siguiente.
Algunos clnicos atribuyen engao, maas y deshonestidad a los
pacientes lmite. Si esta es su actitud prevaleciente ellos no deberan
tratarlos. Una situacin es ms complicada cuando el terapeuta tratante o
el psiquiatra sienten que un paciente est engaando y puede, por
ejemplo, aparentar ser obediente, pero de hecho estar acumulando sus
medicinas mientras desarrolla un plan suicida. Inicialmente esto debera
ser discutido en las sesiones y ser reportado al psiquiatra, quien puede
sentir que la evidencia del acopio de medicamento es adecuada para cesar
de prescribirlos del todo. Ms problemticos an son los casos en donde
el paciente contina negando la incumbencia del equipo, mantiene una
inocencia cuestionable, y toma la medicacin en dosis ms bajas que las
prescritas, de manera que puede acumularla para una sobredosis
posterior. Esto debe convertirse en un aspecto focal de las sesiones de
terapia, particularmente en trminos de engao, clandestinidad y planes
suicidas.
Resumen de lineamientos para el tratamiento
psicofarmatolgico
considerar los sntomas complejos dominantes, e.g. desregulacin del
afecto, impulsividad, disturbios cognitivo-perceptuales; y temas
actuales de transferencia y contratransferencia;
discutir dentro del equipo de tratamiento la implementacin de la
medicacin;
educar al paciente acerca de las razones para la medicacin, posibles
reacciones secundarias, efectos positivos esperados;
6G6
hacer una clara recomendacin, pero permitir al paciente tomar la
decisin y no tratar de persuadirlo a tomar la medicacin;
acordar un lapso de tiempo para prueba de la medicacin (a menos que
haya reacciones secundarias intolerables) y no prescribir otro
medicamento durante este tiempo, incluso si el paciente deja de tomar
el medicamento;
prescribir dentro de lmites seguros, por ejemplo, dar prescripciones
semanales;
ver al paciente en intervalos acordados para discutir la medicacin y
sus efectos. inicialmente esto deber ser cada pocos das para alentar el
cumplimiento, monitorear los efectos y ajustar la dosis.
no temer sugerir cesar un medicamento si no se observa benefcio y el
paciente no presenta mejora.
Integracin de modalidades de la terapia
En el captulo 3 discutimos la importancia de la relacin de apego en la
formacin de una auto estructura inestable y el desarrollo del TLP. El
rompimiento de lazos afectivos tempranos forma patrones de apego
desadaptativos y mina un rango de capacidades vitales para el desarrollo
social normal, de los cuales la regulacin del afecto y la mentalizacin son
de una importancia dominante. La activacin del sistema de apego en la
terapia resulta en cambios dramticos e impredecibles en el estado
emocional del paciente y la construccin de l mismo y los dems. El
paciente lmite quiere una relacin que tenga tanto consuelo como
seguridad del dolor emocional, pero tambin le teme, vindola como
malvola y peligrosa. Esta naturaleza dinmica es particularmente aguda
dentro de la terapia psicoanalticamente orientada, en la cual la intimidad
del proceso puede activar rpidamente deseos y ansiedades. La intensidad
y desorganizacin de la interaccin compromete la mentalizacin, la
emocin se descontrola, y el paciente o cierra su mente o deja la terapia.
La fuerza de esta reaccin puede explicar la alta tasa de desercin en
muchos programas. La provisin de terapia individual y grupal permite la
divisin de la transferencia, suaviza la intensidad emocional y protege al
paciente de las consecuencias de una activacin muy poderosa de sus
procesos de apego. El paciente puede refugiarse dentro de la terapia
individual cuando la terapia grupal se vuelve atemorizante, o busca un
santuario en el grupo cuando la terapia individual se vuelve muy difcil.
La provisin simultnea de las terapias individual y grupal es un
arreglo ideal dentro del cual se puede alentar la mentalizacin. Un
6G:
paciente que se encuentra excesivamente ansioso y alertado en la terapia
de grupo ser incapaz de explorar sus problemas dentro de ese contexto,
de tal manera que la sesin individual se convierte en un lugar seguro
donde l puede refexionar crtica y consideradamente acerca de l en el
grupo. En estos momentos, el terapeuta individual se asegura de que el
paciente se concentre en sus problemas dentro del grupo, el contexto
interpersonal en el grupo que puede estar conduciendo a la ansiedad y
cmo sus temores se relacionan con aspectos actuales y pasados de su
vida. Esto requiere una coordinacin cuidadosa entre los terapeutas
individuales y de grupo para minimizar las consecuencias adversas de la
divisin de la transferencia y para asegurarse de que el paciente se mueva
hacia un balance mental, en vez de continuar manejando la ansiedad a
travs de escicin, idealizacin, denigracin y el retiro.
El peligro de que el paciente y el terapeuta involuntariamente caigan
en el modo de simulacin se discute en el Captulo 7 (ver p. 218). La
combinacin de la terapia grupal y la terapia individual protege contra este
desarrollo, porque los pacientes que intentan refugiarse dentro de la
terapia individual siguen siendo retados dentro del grupo por otros
pacientes, quienes rpidamente detectan la simulacin y confrontan a
cualquiera que se esconda detrs de defensas intelectuales y comprensin
falsa.
Conclusiones
Las caractersticas organizacionales esenciales sealadas aqu no son
defnitivas de la TBM, sino propias de un programa de tratamiento bien
organizado y considerado. stas fcilmente son transferidas a distintos
escenarios para proveer un marco para la aplicacin de intervencin ms
especfca de tratamiento, y hay algo de controversia acerca de su
importancia como un aspecto esencial para intervencin efectiva. Pero es
igualmente probable que sean insufcientes para obtener un buen
resultado. En el siguiente captulo consideraremos las intervenciones ms
especfcas usadas en la TBM.
7. Estrategias de tratamiento
6G8
El objetivo general de nuestro tratamiento es ayudar al paciente a
establecer un sentido ms robusto del self para que pueda desarrollar
relaciones interpersonales ms seguras. Para que esto suceda, la terapia
individual y de grupo necesita estar coordinada. Las intervenciones
requieren un foco, la expresin emocional debe ser promovida dentro de un
rango normal y se debe crear coherencia dentro de las narrativas
personales del paciente. Pero ms que nada, como hemos enfatizado
contnuamente, los pacientes tienen que desarrollar la capacidad de
mentalizar si es que se quiere tener un intermediario entre los
sentimientos y la accin, que los impulsos sean atrapados antes de que
rebasen al paciente, y que las motivaciones de s mismo y de los dems
puedan ser monitoreadas y entendidas. Para alcanzar estos objetivos, se
recomiendan cuatro estrategias centrales: (1) promover la mentalizacin,
(2) poner un puente entre los afectos y su representacin, (3) trabajar
primordialmente con los estados mentales actuales, (4) mantener en mente
los dfcit del paciente. Muchos terapeutas recomiendan el uso de una
relacin real adems de la relacin teraputica en el tratamiento del
trastorno lmite de personalidad (TLP), a pesar de sus peligros, y as este
tema, incluyendo el trabajo con los recuerdos recuperados, se discute al
fnal de captulo.
Promover la mentalizacin
La postura mentalizadora es la habilidad de parte del terapeuta de
preguntar continuamente cules estados mentales internos tanto en su
paciente como en l mismo pueden explicar lo que est sucediendo ahora.
Un terapeuta requiere mantener una postura mentalizadora para ayudar al
paciente a desarrollar la capacidad de mentalizar. Por qu el paciente est
diciendo esto ahora? Por qu el paciente se est comportando as? Por
qu me siento as ahora? Qu ha sucedido recientemente en la terapia o
en nuestra relacin que pueda justifcar la situacin actual? Estas son
preguntas tpicas que el terapeuta se estar haciendo a s mismo dentro de
la postura teraputica mentalizadora. Comprender aspectos de estas
preguntas permitir al terapeuta ligar los eventos externos, aunque sean
pequeos, a poderosos estados internos que de lo contrario son
experimentados por el paciente como inexplicables, incontrolables y faltos
de signifcado. El terapeuta necesita siempre tratar de entender lo que es
6GD
confuso para el paciente, cmo darle algo de sentido y como clarifcarlo. En
efecto la postura mentalizadora le permite al paciente y al terapeuta
desarrollar un lenguaje que encaje y exprese adecuadamente la
complejidad de las relaciones interpersonales, las motivaciones y los
estados internos.
El reto para el terapeuta es mantener una postura teraputica
mentalizadora en el contexto de respuestas de contratransferencia que
pudieran provocar al terapeuta a reaccionar en lugar de pensar. De hecho
las manifestaciones de contratransferencia son inevitables y es necesario
ser permisivo (no perseguidor del self) con dichas manifestaciones y al
mismo tiempo tratar de protegerse de ellas. El terapeuta tiene que aceptar
que para estar en proximidad mental con el paciente, debe ocasionalmente
hallarse a s mismo actunado con el paciente de una manera que
normalmente no sera caracterstica de l (p.ej., ser crtico con el paciente,
perder el temperamento, volverse excesivamente familiar, etc.). El terapeuta
acta, se vuelve un vehculo para, una parte ajena que est localizada
dentro del self del paciente ( ver p. 89) . Si el terapeuta quiere ser de
utilidad para el paciente, debe transformarse en lo que el paciente necesita
que sea. An as est claro el convertirse en esa persona, podra no ser de
ninguna ayuda para el paciente. El objetivo del terapeuta debera ser el
alcanzar un estado de balance entre los dos- permitindose ser como se
requiere y tratando de retener en su mente una imagen clara y coherente
del estado de la mente del paciente, p.ej., manteniendo una postura
mentalizadora, y permaneciendo capaz de comunicar ese estado de mente
al paciente de una manera comprensible sin regresarle forzadamente
partes del self ajeno demasiado rpido.
El enfocarse en el proceso psicolgico y en el aqu y el ahora en lugar de
en el contenido mental en el presente y pasado est implcito en este
enfoque. Un indicador importante del proceso subyacente y del aqu y el
ahora es el afecto manifesto. Los terapeutas necesitan desarrollar una
conciencia del afecto prevalente para que sean capaces de capturar la
lucha interna del paciente. Identifcar el afecto es un paso inicial y se hace
mejor a travs de la exploracin de las emociones del momento. No hay
lugar para que el terapeuta le diga al paciente cmo se siente incluso si el
terapeuta cree que l sabe lo que su paciente siente. Decirle a los pacientes
cmo se sienten los confundir y se volvern inseguros acerca de a quin
pertenece el sentimiento que se est describiendo. Es suyo, de terapeuta
o de alguien ms? Este tipo de interaccin llevar a la inestabilidad de la
estructura del self del paciente, resultando en pnico, el uso de
mecanismo proyectivos, negacin o incluso retirada de la sesin. Los
6GE
pacientes deben de darse cuenta de sus propios sentimientos y de las
representaciones acompaantes, describirlos parte por parte y construir
un contexto en el que puedan hacer sentido de s mismos, si se busca que
sientan que son de ellos. El terapeuta debe evitar volverse un agente
iatrognico que crea afectos en el paciente y luego los explora en trminos
el paciente. Solamente despus de que el afecto ha sido identifcado de
manera precisa por el paciente dentro de la relacin teraputica puede
comenzar la exploracin de los procesos psicolgicos que estn siendo
movilizados para manejar su efecto mental y fsico.
Construyendo puentes
Existe un vaco entre la experiencia afectiva primaria del paciente lmite y su
representacin simblica. A este vaco se le tiene que construir un puente en
la terapia si se busca que el proceso refexivo se desarrolle con la visin de
fortalecer el sistema representacional secundario.
El ncleo de la terapia psicolgica con individuos que sufren trastornos
severos de personalidad (TP) es promover el proceso refexivo. El terapeuta
no solo debe ayudar al paciente a comprender y nombrar los estados
emocionales sino tambin debe permitirle acomodarlos dentro de un
contexto presente con una narrativa que los ligue con el pasado reciente y
remoto. El espacio entre la experiencia interna y su representacin
engendra impulsividad. El terapeuta necesita crear un ambiente
teraputico en el que las experiencias del paciente puedan ser
transformadas de la confusin al signifcado, especialmente en trminos de
entendimiento interpersonal. Esto se logra no nicamente a travs de la
interpretacin de los cambios momento a momento de la postura
emocional del paciente sino tambin enfocando la atencin del paciente en
la experiencia del terapeuta. Esto permite la exploracin de una mente por
una mente dentro de un contexto interpersonal.
El paciente comienza a verse algo agitado y asustado, se sienta y permanece callado.
Terapeuta: Parece que me vez atemorizante hoy
Paciente (retadoramente): Qu le hace decir eso?
Terapeuta: Tienes agachada la cabeza y evitas mirarme
Paciente: Bueno, pens que estaba enojado conmigo
Terapeuta: No estoyconciente de estar enojado contigo, as es que podra ser til si
pensamos acerca de porqu te preocupaba que lo estuviera
Aqu el terapeuta se ha enfocado acertadamente en un simple intercambio
que muestra cmo cree que el paciente lo est experimentando y ha
6GF
evitado describir un estado mental complejo con una interpretacin larga.
Interpretar un proceso psicolgico ms complejo, independientemente de lo
precisa o imprecisa que pueda ser la interpretacin, puede desestabilizar
al paciente que se volver ms y ms inseguro y confuso acerca de s
mismo, mientras las contradicciones e incertidumbres son sealadas. El
resultado podra ser un intento del paciente de adherirse a una
representacin rgida y esquemtica de la relacin entre paciente y
terapeuta, la cual en esta situacin estara propensa a tener un toque
paranoide. Es igualmente importante, no enfocarse en un conficto o en la
ambivalencia (consciente o inconsciente) del paciente. El cambio se genera
en los pacientes lmite a travs de interpretaciones breves y especfcas y
de respuestas claras. En este ejemplo el terapeuta identifca simple y
directamente por qu sugiri que pensaba que el paciente estaba
atemorizado por l. El siguiente movimiento en la sesin es considerar
porqu el paciente se ha preocupado de que el terapeuta est enojado con
l pero solamente despus de que el terapeuta le ha aclarado que no lo
est. Explorar aspectos de la experiencia del paciente, sin que esto sea
aparente, es experimentado como persecutorio y cruel, especialmente al
inicio del tratamiento, y la exploracin solo puede hacerse de esta manera
cuando un rea transicional ha sido establecida en la terapia.
El peligro siempre presente al tratar de poner un puente es que cuando
la relacin teraputica se intensifca a travs de la confrontacin y la
interpretacin compleja, sobresalen las difcultades del paciente para crear
una distancia entre la realidad interna y externa. Por lo tanto, la tarea del
terapeuta es anloga de alguna manera a la de los padres, que primero
vuelven segura la situacin y despus crean un marco para el juego
creativo- excepto que en este caso son los pensamientos y sentimientos los
que tienen que volverse accesibles a travs de la creacin de esta rea
transicional. En el camino hacia la mentalizacin, el terapeuta debe
acostumbrarse a trabajar con sus precursores, particularmente estados
mentales en los que lo interno es idntico a lo externo, las ideas no forman
un puente entre la realidad interna y externa, y los sentimientos no tienen
contexto. La tarea es la elaboracin de modelos teleolgicos en
intencionales, equivalencia psquica en representacin simblica y la unin
del afecto con su representacin. Integrar los modos disociados del
funcionamiento del paciente donde algunas veces nada se siente real
(ciertamente ni las palabras ni las ideas) y en otros momentos las palabras
y las ideas tienen una potencia y destructividad increbles puede parecer
una tarea increble. No obstante, el progreso nicamente es concebible si
el terapeuta es capaz de volverse parte del mundo simulado del paciente,
6GG
tratando de hacerlo real, mientras al mismo tiempo, evita enredarse con la
igualdad entre los pensamientos y la realidad.
El enredo lleva a la activacin de la inevitable destructividad observada
frecuentemente en los pacientes lmite en relacin a la empresa
teraputica. Rara vez es manejada adecuadamente a travs de la
confrontacin o la interpretacin de la agresin. Ms bien, los comentarios
son mejor dirigidos en los antecedentes emocionales de las actuaciones-
las emociones que causan confusin y desorganizacin. El terapeuta debe
mantenerse sereno bajo el fuego, a la vez que es capaz de demostrar que
las palabras, pensamientos y discusin son eminentemente ms
expresivos que el comportamiento. Para lograr esto, el terapeuta puede
tener que mostrar algo de s mismo en ciertos momentos, por ejemplo, a
travs del humor o la irreverencia.
De esta manera el paciente experimentar la relacin como un lugar en el
que se puede jugar con las ideas. En el rea transicional as creada, los
pensamientos, sentimientos e ideas no pertenecen al interior ni al exterior
por lo que su poder para abrumar se pierde- no son ni del paciente ni del
terapeuta, sin que son compartidos.
La falla en el rea transicional en los pacientes lmite recibe cierto apoyo de
la teora del apego que ha remarcado la caracterstica comn, compartida
por los grupos de apego ambivalente preocupado y lmite, evaluar la
proximidad mediante seales para establecer contacto como splicas u
otras llamadas de atencin o ayuda, y conductas de aferramiento
(Gunderson, 1996). Todos estos fenmenos implican una difcultad para
mantener una representacin estable del otro y la necesidad de usar al
terapeuta como un objeto transicional, una extensin del paciente quien
carece de identidad y sentimientos separados (Modell 1963). La
importancia de la relacin transicional en estos pacientes es tambin
demostrada a travs de las llamativas historias de utilizacin de objetos
transicionales (Morris et al. 1986) as como el traer dichos objetos al
hospital ms frecuentemente que los pacientes con otros trastornos
psiquitricos (Cardasis et al. 1997)
Transferencia
Con los pacientes lmite, la transferencia no es utilizada en la situacin
crtica como una simple repeticin del pasado o como un desplazamiento y
no debera ser interpretada de esta manera. La transferencia es
experimentada como real, precisa y actual por el paciente lmite y necesita
ser aceptada por el equipo de tratamiento de la misma forma.
6G2
Para aclarar nuestro uso de la transferencia debemos usar un contraste
algo artifcial entre prctica y pensamiento clsicos y modernos (o
contemporneos). La defnicin clsica ms directa del aspecto dinmico
de la transferencia puede ser resumida como un proceso por el cual el
paciente transfere a su terapeuta aquellas experiencias pasadas y
sentimientos fuertes- dependencia, amor, atraccin sexual, celos,
frustracin, odio- que experimentaba en relacin a personas signifcativas
como su madre, padre o hermanos en las primeras etapas de la vida. El
paciente no es consciente de esta falsa conexin y vive los sentimientos no
como si fueran del pasado sino como directamente relevantes en el
presente. Este punto de vista sugiere que la interpretacin de la
transferencia descubre y permite la re-experimentacin o reconstruccin
del pasado en el presente y una vez que se logra el insight, ayuda a
sobreponerse al trauma pasado: enfatiza la reconstruccin del pasado. Es
importante entender que nosotros no usamos la transferencia con los
pacientes lmite de esta manera.
En contraste la visin moderna ve la transferencia no tanto como la
manifestacin inexorable de fuerzas mentales inconscientes, sino como la
emergencia de signifcados y creencias latentes, organizados alrededor y
evocados por la intensidad de la relacin teraputica. En la aplicacin
clnica, se des-enfatiza la reconstruccin. Se piensa que los deseos del da
de hoy, las formaciones de carcter y las expectativas personales estn
infuenciadas por el pasado pero que no simplemente lo representan de
una manera directa. La transferencia as, se ha vuelto un concepto mucho
ms amplio que implica la interaccin entre el paciente y el terapeuta,
representado los confictos de la mente y refejando las interacciones de las
representaciones internas del objeto; es un medio mediante el cual el
drama interior del individuo es representado en el tratamiento; una
nueva experiencia infuenciada por el pasado ms que como una repeticin
de una experiencia temprana.
En esta visin moderna, la dinmica est en el presente, y frecuentemente
solo est remotamente infuenciada por una constelacin infantil del
pasado. Ms que eso, la transferencia es considerada como una fuerza
teraputica positiva, no simplemente como una representacin del pasado
que si se interpreta puede llevar al insight, sino como una prueba utilizada
por el individuo para producir o provocar respuestas del terapeuta o de
otros que son esenciales para una representacin estable del self. La
transferencia es un proceso interactivo por el cual el paciente responde a
627
aspectos selectos de la situacin del tratamiento, sensibilizados por la
experiencia pasada.
En resumen, en los pacientes lmite es importante entender que:
H La transferencia no es utilizada en la situacin clnica como una
simple repeticin del pasado o como un desplazamiento;
H La interpretacin de la transferencia como una repeticin o como un
desplazamiento no debera ocurrir;
H La transferencia es experimentada como real, precisa y actual por el
paciente y necesita ser aceptada por el equipo de tratamiento de la
misma forma.
H La transferencia es utilizada como una demostracin de perspectivas
alternativas- un contraste entre la percepcin del paciente sobre el
terapeuta o sobre otros del grupo y la de los otros.
La interpretacin de forma directa simplemente hace que el paciente lmite
sienta que cualquier cosa que pase en la terapia es no real. Esto lleva a la
experiencia disociativa y a un sentimiento de que su propia experiencia es
invlida. Si se hacen tales interpretaciones de la transferencia, el paciente
es arrojado inmediatamente al modo de simulacin y gradualmente
paciente y terapeuta podran elaborar un mundo, que sin importar qu tan
detallado y complejo sea, tiene mnimo contacto de experiencia con la
realidad. De manera alternativa, el paciente abandona el tratamiento con
enojo y desprecio, sintiendo que sus problemas no han sido comprendidos,
o se aleja mentalmente del tratamiento, o establece un falso tratamiento
que se parece a la terapia pero que en realidad no es ms que dos
individuos hablando as mismos.
Es importante que la exploracin en la transferencia se construya sobre el
tiempo. Al principio, las referencias a diferentes perspectivas e infuencias
internas que pueden estar motivndola deben ser simples y concisas. No
hay lugar para las declaraciones complejas que impliquen una verdad
innegable observada por el terapeuta. Tanto el paciente como el terapeuta
tienen que comenzar desde una postura de no saber pero intentando
comprender. Con el fn de construir este aspecto exploratorio en la terapia,
utilizamos rastreadores de transferencia.
Los rastreadores de transferencia:
H Son intervenciones utilizadas temprano en la terapia que enfatizan
las reas problemticas, especialmente acerca de diferentes
perspectivas;
621
H Gradualmente se enfocan en la relacin entre paciente y terapeuta
para hacer sobresalir los patrones comportamiento y las maneras de
relacionarse con los dems;
H No intentan defnir y explorar en detalle perspectivas alternas;
H No se utilizan como una confrontacin.
Su propsito es alumbrar el cielo de la noche, apuntar el camino, dar una
leve indicacin de las perspectivas alternas y no confrontar ni retar.
En una evaluacin inicial, un paciente platic con el terapeuta acerca de un nmero de
incidentes en los que haba sentido que la gente no lo comprenda. Detall numerosos
encuentros con profesionales de la salud mental en los que haba echado por la borda sus
intentos de ayudarle considerndolos ftiles y patticos, con frecuencia abandonando las
sesiones. El asesor pregunt acerca de otras relaciones en las que se haya comportado de
manera similar y result que sus relaciones comnmente terminaban con una
devaluacin de los otros y esto inclua a su madre a quien describi como increblemente
estpida. El asesor seal que en el tratamiento, sera importante tener cuidado con su
sentimiento de que alguien en el equipo fuera estpido, ya que podra ocasionar un
rompimiento de la relacin teraputica.
Esta declaracin por parte del asesor es un rastreador de transferencia
que vincula la experiencia previa con la accin futura. El terapeuta no
invoca lazos con el pasado histrico, como sera por ejemplo incluir a la
madre.
Despus de 3 meses el paciente de forma persistente deca al terapeuta que era estpido y
eventualmente abandon la sesin. El terapeuta sigui al paciente fuera del cuarto y le
sugiri parece que piensas que soy un estpido cada vez que te sientes defraudado; tal
vez esa es tu manera de lidiar con sentirte tan decepcionado de m
Paciente: Endemoniadamente cierto, estoy decepcionado de usted
Terapeuta: Entonces dime qu es tan decepcionante
Paciente: Porqu debera hacerlo? Usted debera saber, pero es demasiado estpido para
darse cuenta.
Terapeuta: Esa es la razn por la que te lo pregunto. Tal vez recuerdes que cuando nos
vimos por primera vez nos dimos cuenta de que en algn punto podras sentir que soy
estpido y que tendramos que entender qu tan preciso es eso, si no queremos repetir el
patrn de tus anteriores tratamientos
El terapeuta no se ha enfocado en el componente destructivo en relacin a
la empresa teraputica confrontando o interpretando el intento agresivo.
Las acciones del paciente y su devaluacin son mejor entendidos como de
auto-proteccin y la interpretacin est dirigida a los antecedentes
emocionales de la actuacin y a las emociones que causan confusin y
desorganizacin. Si la sugerencia inicial de que la actitud devaluadora del
626
paciente est relacionada a sentirse defraudado es rechazada, el terapeuta
debera aceptar la devaluacin y no retarla ms, sin embargo, podra
sugerir al paciente que esto sigue siendo un rea importante para explorar
diciendo- sabes, este sentimiento que tienes de que soy estpido parece
aplicare a tambin a otros y sera importante que pensramos ms acerca
de l en algn momento. El terapeuta no debe forzar el tema muy pronto
en la terapia; ms bien la tarea en las sesiones iniciales es identifcar los
temas de relaciones dominantes y tentativamente ligarlos a la terapia y al
proceso de tratamiento. Inicialmente los temas de relaciones
interpersonales podra ser mejor defnidos explorando las relaciones del
paciente fuera del tratamiento o con el hospital en s o quiz con el equipo
teraputico ms que explorar directamente la relacin entre paciente y
terapeuta. Las declaraciones directas acerca de la relacin entre paciente y
terapeuta pudieran estimular ansiedad y ser experimentadas como
abusivas. Solamente hacia la mitad o el fnal del tratamiento cuando las
representaciones internas estables se han establecido es probable que sea
seguro usar el calor de la relacin entre paciente y terapeuta de forma
ms directa para explorar diferentes perspectivas. An entonces es
necesario recordar que el cambio se genera en los pacientes lmite a travs
de la interpretacin breve, especfca.
No estamos sugiriendo que los terapeutas eviten la transferencia, la cual
es esencial para la efectividad del tratamiento, pero s que su uso es
creciente y se mueve desde lo distante hasta lo cercano dependiendo del
nivel de ansiedad del paciente. La mayora de los pacientes con TLP severo
se vuelven rpidamente ansiosos en situaciones ntimas y enfocarse
demasiado en la relacin paciente-terapeuta lleva al pnico que se
manifesta como expresiones tan poderosas y algunas veces incontrolables
de sentimientos.
Manteniendo la cercana mental.
Mantener la cercana mental es comparable al proceso por el cual la
respuesta emptica del cuidador da retroalimentacin al infante de su
estado emocional para permitir el progreso del desarrollo. La tarea del
terapeuta es representar de forma precisa el estado de sentimiento del
paciente y las representaciones internas que lo acompaan.
Ya hemos discutido que el concepto de refejar (ver pag. 64) es un
intercambio interpersonal crucial que se da dentro de un contexto de
apego. Es a travs de este proceso que el nio adquiere una sensibilidad de
62:
los estados del self y eventualmente de los estados de los dems. Esta
sensibilidad es un elemento esencial en el desarrollo del sistema
representacional y es dependiente de la internalizacin de la respuesta
refejante del cuidador al estrs del nio- la respuesta emptica del
cuidador provee al infante con retroalimentacin sobre su estado
emocional y siempre y cuando est marcado como la representacin del
estado mental del nio y sea razonablemente preciso, lleva al progreso del
desarrollo. Mantener la cercana mental es semejante a este proceso y la
tarea del terapeuta es representar de forma precisa el estado de
sentimiento del paciente y las representaciones internas que lo
acompaan. Adems, el terapeuta debe ser capaz de demostrar esta
distincin al paciente -marcando (ver p. 66). Por fortuna para el terapeuta,
la precisin de la identifcacin del estado de sentimiento del paciente
necesita ser solamente sufcientemente buena. Una leve incongruencia o
discrepancia entre la representacin del estado del paciente por el
terapeuta y el estado real del paciente puede ser un conductor principal
del desarrollo psicolgico. Una incongruencia obliga a pacientes y
terapeutas a examinar ms sus propios estados internos y a encontrar
diferentes maneras de expresarlos si se quiere que la comunicacin
contine. Adems, el terapeuta tiene que ser capaz de examinar sus
propios estados internos y ser capaz de mostrar que stos pueden cambiar
de acuerdo a la comprensin posterior del estado del paciente. En este
respecto la contratransferencia es crucial.
Contratransferencia
Existen diferentes tipos de contratransferencia que necesitan considerarse
en el tratamiento de pacientes lmite. Las contratransferencias son
generalmente consideradas como emociones que surgen en el terapeuta
como resultado del tratamiento que recibe del paciente como un objeto de
una de las relaciones ms tempranas del paciente. Sin embargo, otras
contratransferencias son diferentes y semejantes a respuestas empticas,
basadas en las resonancias del analista con su paciente ms que como
resultado de la evocacin de relaciones objetales tempranas. Estas
contratransferencias concordantes (Racker 1968) son extremadamente
comunes en el tratamiento de pacientes con TP y estn ligadas con la
modulacin afectiva (Stern 1985), empata, refexin y una perspectiva de
que todas las relaciones estn basadas en identifcaciones emocionales
entre las personas. El terapeuta lee el comportamiento del paciente y
responde de manera complementaria, lo cual es eventualmente ledo por
628
el paciente. Un estado de sentimiento ha sido conocible a otro y ambos
sienten que la transaccin ha tomado lugar si el uso del lenguaje. En
nuestros trminos esto es mentalizacin implcita con un claro marcaje
de la experiencia por el terapeuta, que se encontrar con un respuesta
implcita igual por parte del paciente.
Para mantener la cercana mental, el terapeuta debe mantener una
escisin benigna dentro de s para permitir la constante interaccin entre
pensamiento y sentimiento, entre l mismo y el paciente, entre su
experiencia y los eventos de los que el paciente est hablando. Sandler
(1993) utiliza el trmino identifcacin primaria para un proceso
equivalente y lo considera similar a la refexin automtica. As, si el
terapeuta tiene una reaccin emocional directa a las acciones o al
comportamiento del paciente, y esta reaccin no fue inconscientemente
provocada, entonces esto debe considerarse como identifcacin primaria.
Si tales identifcaciones estimulan deseos inconscientes no resueltos
dentro del terapeuta, surge el conficto, que resulta en la movilizacin de
las defensas, en la formacin de puntos ciegos dentro de la terapia y un
distanciamiento de la relacin teraputica. Por ejemplo, sentimientos de
inadecuacin o importancia engendrados en el terapeuta por el paciente
pueden conducir a fastidio o a intentos super exacerbados de ayudar el
paciente.
Un terapeuta report que haba recomendado a su paciente que sta no asistiera a la
terapia de grupo mientas que l se encontraba fuera ya que crea que ella estaba
aterrorizada de que otro paciente la pudiera amenazar y l no estara ah para apoyarla.
En la supervisin se puso en claro que el terapeuta estaba comenzando a creer que sus
habilidades eran necesarias para proteger a la paciente cuando, de hecho, el terapeuta de
grupo era perfectamente capaz de asegurar que las ansiedades de la paciente dentro del
grupo fueran manejadas apropiadamente. En la discusin y exploracin posteriores del
deseo del terapeuta de proteger a la paciente, pareci que la aparente vulnerabilidad de la
paciente haba evocado en el terapeuta un sentimiento que estaba relacionado con su
propia necesidad de proteger mujeres jvenes vulnerables.
Este ejemplo ilustra cmo el mantener la cercana mental tiene sus
peligros y an as es necesaria si se quiere que la terapia sea efectiva.
Tambin subraya la necesidad de la supervisin para asegurar que el
terapeuta se mantenga en la tarea y que no se enrede. Cada terapeuta
est propenso a fallas en la mentalizacin, a actuaciones
contratransferenciales y a formacin de puntos ciegos y no hay duda de
que los pacientes lmite puede sbitamente evocar fuertes sentimientos
que si no se procesan puede provocar un colapso mental en el terapeuta.
62D
Trabajando con los estados mentales actuales.
Puede haber una mnima ganancia teraputica al enfocarse continuamente
en el pasado. El foco necesita estar en el estado presente y en cmo ste
permanece infuenciado por eventos del pasado ms que en el pasado en s.
Si el paciente vuelve de manera persistente al pasado, el terapeuta necesita
vincularlo con el presente, mover la terapia al aqu y ahora y considerar la
experiencia presente.
Frecuentemente esto es ms fcil de decir que de hacer. Muchos pacientes
estn perdidos en traumas pasados, rumiando acerca del abuso,
fantaseando con la venganza y demandando una retribucin. De manera
particular durante estados de emocin intensa, el paciente puede ser
incapaz de escuchar los comentarios del terapeuta y/o de reconocer sus
intentos de dirigir la situacin.
Una paciente comenz a gritarle al terapeuta, diciendo que nadie entenda cmo el abuso
de su padre cuando ella tena 8 aos lo haba arruinado todo. Ella manifestaba que nadie
poda hacer nada ya que su cuerpo haba sido invadido y l se haba salido con la suya
puesto que nadie le haba credo. Su padre era un miembro respetado de la comunidad
local por lo que cuando ella acudi a sus maestros fue rechazada. Mientras deca todo
esto, la paciente comenz a caminar alrededor de la habitacin golpeando su pecho y
diciendo vea, vea, vea no queda nada del cuerpo. El terapeuta daba a entender que
estaba tratando de escuchar cmo ella senta que el abuso haba arruinado su vida para
que pudieran trabajar en cmo evitar que el trauma tuviera tanto poder en su vida actual.
La paciente le grit y continu golpendose, entonces l continu hablando acerca de
asegurar que todava hubiera una sesin, de otra manera el sentimiento de que nadie
entenda el efecto del abuso permanecera.
En esta situacin tan emocionalmente cargada, el terapeuta necesita
continuar hablando al paciente de la forma ms calmada posible al tiempo
que se mantiene en la tarea de la sesin, que es ayudar al paciente a
controlar la emocin para poder llevar a cabo la exploracin.
Gradualmente esto debiera incrementar la capacidad del paciente para
refejarse en ella misma en el presente, an cuando se experimentan
poderosos sentimientos del o acerca del pasado. La breve declaracin del
terapeuta acerca de querer tener otra sesin no se traslada a una
interpretacin extensiva, por ejemplo tomando el abuso que la paciente le
esta infingiendo como representacin del abuso que sufri de parte de su
padre. Los pacientes lmite encuentran tal salto mental extremadamente
difcil y pueden sentirse confusos, preguntndose de qu est hablando el
62E
terapeuta. Es mucho mejor enfocarse en el problema actual, el cual en este
ejemplo es el efecto en la sesin de la emocin abrumadora de la paciente.
Declaraciones simples como la que fue dada aqu, an cuando se confnan
al uso de la metfora (ver ms abajo) ligando el cuerpo con la sesin, son
ms efectivas que las interpretaciones extensas.
La ira y otras emociones fuertes acerca del pasado tienen que ser re-
orientadas hacia el presente. La mayora de la gente trae ira y otros
sentimientos de situaciones pasadas a su vida presente en lugar de
dejarlas en el pasado. El blanco es frecuentemente el terapeuta, una vez
que se ha forjado la alianza teraputica, pero no es necesariamente as y el
terapeuta debe considerar tambin a otras personas de la vida actual del
paciente antes de vincular el sentimiento solamente a algn aspecto de la
relacin teraputica.
Con el fn de trabajar cercanamente con el estado mental actual siempre es
necesario considerar cules elementos del paciente son proyectados,
cules no lo son y, si en algn momento en particular, el terapeuta est
manteniendo una postura mentalizadora y est siendo capaz de considerar
su propio estado mental as como el del paciente.
Un paciente dijo que no le iba a decir nada a nadie porque no tena ganas. El terapeuta
respondi diciendo que l mismo podra tener ganas de hablar y que le impactaba que el
paciente frecuentemente respondiera retrayndose cuando senta que no le gustaba a la
gente. El terapeuta dio un ejemplo de cmo el paciente haba credo tan solo un da antes
que a otro paciente del grupo no le gustaba (ilustrando la transferencia entre los
terapeutas de informacin desde un aspecto del tratamiento a otro) y an as haba
negado tener esos sentimientos. El paciente dijo y qu?. El terapeuta respondi que el
y qu era que podra ser ms fcil para l paciente insistir en que los otros no lo queran
que aceptar que era l quien no quera a los otros. En efecto, l podra permanecer estable
y despreocupado si no tuviera nada que ver con l, pero lo dej sintindose vaco- no
haba nada qu decir. Esta declaracin llev al paciente a pensar un poco ms acerca de
quin no le simpatizaba y porqu y si esto estaba ligado a su sentimiento de vaco. Sin
embargo, la sesin termin con el paciente sintiendo que no le gustaba a nadie, pero esto
es de esperarse ya que la exploracin de la perspectiva del paciente y su discrepancia con
la de otras personas necesita ser reconsiderada repetidamente dentro de muchos otros
contextos actuales antes de que tanto el terapeuta como el paciente puedan estar
confados acerca de a quin pertenece cada sentimiento. Solo cuando este aspecto esta
claro el terapeuta puede empezar a conducir los aspectos disposicionales del proceso
psicolgico.
Uso de la metfora, conficto e interpretacin de la fantasa inconsciente
Al trabajar con los estados mentales actuales es esencial evitar el uso de la
metfora como discurso primario con el paciente. Los pacientes lmite
62F
tienen una habilidad poco desarrollada para utilizar la representacin
secundaria y un lazo simblico limitado de los afectos experimentados
internamente, por lo que el uso de la metfora carece relativamente de
signifcado para el paciente. Ms que subrayar el signifcado subyacente
del discurso, el uso de la metfora puede inducir desconcierto e
incomprensin.
Una paciente hablaba en un grupo acerca de cmo el techo de su casa estaba fltrando
agua y que haba un lento goteo que estaba ocasionando que se mojaran sus alfombras y
se empaparan. Ella estaba enojada por eso y no saba qu hacer y le pidi ayuda al grupo.
Otro paciente le pregunt si ya haba pedido que la Asociacin de Vivienda fuera y lo
reparara pero ella dijo que no hicieron nada y que cada vez que haba pedido que
arreglaran algo, nunca la haban tomado en serio o haban hecho algo. Cuando les dijo
acerca de la gotera, el Trabajador de Vivienda haba dicho que volvera pero no lo hizo, lo
que le haca asumir que ella no le simpatizaba a l. El grupo continu discutiendo
posibles vas de arreglo hasta que el terapeuta le pregunto a otro paciente porqu pensaba
que la paciente crea que la falta de atencin signifcaba que el Trabajador de Vivienda no
la quera.
El terapeuta podra haber tomado inmediatamente el material como una
metfora para el fltrado estado psicolgico de la paciente, su vulnerable
sentido del self, sus sentimientos empapados y su experiencia de que el
equipo estaba fracasando en reparar sus problemas, pero en primera
instancia es ms seguro tomar el material y confrontar su validez y
preguntar a otros pacientes acerca del problema. Desde un punto de vista
teleolgico la paciente solo puede sentir que algo se ha hecho en el grupo
si se queda con ideas claras acerca de soluciones potenciales. A menos que
esto ocurra en cierto grado, el paciente creer que le desagrada al grupo de
la misma manera que al Trabajador de Vivienda ya que ellos tampoco la
tomaron seriamente lo cual es algo que solo puede ser juzgado por su
resultado fsico-en el caso del Trabajador de Vivienda esto signifca por
supuesto, arreglar el techo y detener el goteo, pero en el caso del grupo
signifca darle soluciones prcticas o incluso que alguien, quiz el
terapeuta, se ofrezca a repara el techo. Solo despus de que se establecen
las posibles soluciones, es posible considerar el material en relacin al
grupo en s, considerando, por ejemplo, la saturacin de sentimientos en el
grupo, la falta de proteccin, y un terapeuta que es experimentado como
incapaz de arreglar los problemas psicolgicos.
La interpretacin del conficto tambin quita de foco a los estados
mentales actuales. Los pacientes lmite no pueden mantener fcilmente
ms de una idea, ansia o deseo en la mente al mismo tiempo y tienen poco
acceso a estados alternativos. As, la interpretacin del conficto puede
62G
carecer de signifcado y ser confusa. Algunos practicantes interpretan la
fantasa inconsciente y el conficto directamente con los pacientes lmite
utilizando lenguaje corporal de objeto parcial. La falta de representacin
secundaria en la mente del paciente lmite, sin embargo, lleva al paciente a
reaccionar en trminos tales como pechos y penes no como metforas sino
como los objetos en s. Un paciente estaba aterrorizado en un grupo
cuando otro paciente declar que haba cenado pechugas de pollo la noche
anterior. El paciente dej el grupo rpidamente diciendo que nadie debera
comer pechos.
Teniendo en mente los limitaciones.
Los pacientes lmite pueden parecer capaces, considerados, sofsticados y
exitosos y an as es bien sabido que su tasa de desempleo es similar a la
observada en la esquizofrenia (Gunderson et al. 1975). Mientras que es
importante reconocer las fortalezas de todos los pacientes, es igualmente
vital entender sus debilidades, de otra manera los terapeutas desarrolla
expectativas irreales, anticipan mejora rpida y establecen metas
inapropiadas.
Un dfcit en la capacidad de mentalizacin puede ser enmascarado con
una aparente habilidad intelectual que engaa al terapeuta hacindolo
creer que los pacientes lmite comprenden la complejidad de las
perspectivas alternas, aceptan la incertidumbre y pueden considerar la
diferencia. De hecho en un momento un paciente lmite puede sostener un
punto de vista particular y en otro momento declarar que lo opuesto es
verdad, en una sesin teraputica un paciente puede describir un
sentimiento que tiene una signifcancia especial pero ms tarde se niega
su relevancia, y la continuidad de los sentimientos, creencias, ansias y
deseos puede perderse entre las sesiones teraputicas. La constancia en
las creencias y la experiencia consistente de los otros eluden al paciente
lmite, llevando a la idealizacin en un momento y a la denigracin en el
siguiente. La tarea del terapeuta es establecer continuidad entre las
sesiones, unir diferentes aspectos de una terapia de multi-componentes,
ayudar al paciente a reconocer la discontinuidad, y apoyar las sesiones
sin intentar que el paciente explique cambios sbitos en crrencias,
sentimientos y deseos. El paciente lmite no miente pero es incapaz de
mantener en mente diferentes representaciones y los afectos que las
acompaan al mismo tiempo. Todos son igualmente ciertos, y el terapeuta
debe aceptar el balance entre perspectivas opuestas y trabajar con ellos
an cuando parezcan contradictorios.
622
La funcin teleolgica de los pacientes lmite requiere que los terapeutas se
aseguren de hacer lo que dijeron que haran. La motivacin de los otros es
juzgada por el resultado. Una carta a un empleado, apoyo para una
solicitud escolar, el llenado de formas de apoyo fnanciero todas deben
hacerse en el tiempo acordado, los ofrecimientos de sesiones adicionales
tienen que ser cumplidos y el equipo debe mostrar consistencia y equidad
al tratar con los pacientes. Mientras que un paciente neurtico puede
aceptar que el terapeuta ha olvidado algo y acepta una disculpa o el
ofrecimiento de una explicacin alterna, el paciente lmite cree que ha sido
olvidado porque no le agrada al terapeuta o ste quiere castigarlo.
Un paciente telefone para una cita de emergencia. Haba sido acordado en su plan de
tratamiento que sera vista dentro de 24h por alguien si tanto el paciente como el
miembro del equipo sentan que la razn subyacente era urgente y no una forma alterna
de lidiar con la crisis fue acordado en el telfono. Cuando se le pregunt la razn de la
urgencia, el paciente se torn abusivo diciendo si tiene que preguntar entonces no quiere
verme. Tendr que arreglrmelas yo solo y colg.
Una paciente de hospital parcial gastaba su tiempo libre entre los grupos haciendo
rompecabezas complicados que requeran varios meses para armarse. Cuando uno de los
rompecabezas estaba casi terminado, otra persona golpe la mesa provocando que parte
del rompecabezas cayera al piso. A pesar de que se disculp diciendo que haba sido un
accidente, la paciente lo atac y se cre una pelea seria. El cuerpo tcnico fue incapaz de
determinar si el golpe a la mesa haba sido deliberado o accidental por lo que cada
paciente fue visto por separado y ambos fueron enviados a casa y se les pidi no regresar
hasta que se sintieran seguros de hablarse.
En ambos ejemplos, la motivacin del otro es juzgada y respondida de
acuerdo a los resultados. El hecho de que el terapeuta le pregunte al
paciente sobre las razones subyacentes para una cita de emergencia
signifca que el resultado deseado de una cita rpida estaba siendo
rechazado cuando de hecho la pregunta era el primer paso en el proceso
para decidir el mejor curso de accin. En el segundo ejemplo, el hecho de
que el rompecabezas terminara en el piso, signifc que el paciente
golpeador de la mesa haba querido destruir el rompecabezas y por
consiguiente, una parte de la estructura del self de la paciente. A pesar de
que esta manera de comprender la motivacin del paciente puede haber
sido correcta, la respuesta violenta sugiere que no hay una comprensin
alterna para la paciente del rompecabezas y que ella estaba
profundamente desestabilizada por el evento.
Un objetivo principal en la terapia es ayudar al paciente a moverse de una
comprensin teleolgica de las motivaciones. Para que esto sea exitoso, los
terapeutas deben asegurar que ellos mismos no estn atrapados en el
:77
sistema teleolgico dando explicaciones simples a procesos complejos. Por
ejemplo, es comn escuchar que las faltas de los pacientes es explicado en
base de que esto signifca que el paciente no desea venir. Es ms probable
que el paciente quiera venir a la sesin pero que est demasiado ansioso o
est luchando con las representaciones persecutorias del terapeuta. Ms
complicaciones surgen si el terapeuta comienza a creer que las acciones
son curativas y muchos pacientes lmite convencen a los terapeutas de
hacer cosas en base a que las acciones tienen signifcado real: yo
realmente creera que usted se preocupa por m si me mima. A pesar de
que esta es el rea de violacin de lmites (ver pag. 184) y una creencia en
la relacin real en la que el terapeuta acepta que sus acciones son lo
nico que provocar la mejora o, todava peor, que ellos pueden salvar al
paciente ofrecindole amor y afecto.
Relaciones reales
Los pacientes lmite desean profundamente relaciones teraputicas que
tengan carga emocional, que sean de apoyo, aceptantes, especiales y
personales. Existe el peligro de que el terapeuta responda a estas demandas
alejndose del paciente o permitiendo que desaparezca la diferencia entre
una relacin teraputica y una relacin ntima en el exterior.
El terapeuta puede contrarrestar las demandas del paciente lmite de
intimidad, de miedo o de transgredir los lmites profesionales, volvindose
distante, despreocupado, fro, falto de respuesta e indiferente lo cual
simplemente alimenta la demanda del paciente por contacto y
responsividad. Una interaccin destructiva desarrolla lo que, si no se
revisa eventualmente, lleva a la ruptura del tratamiento. En contraste
algunos terapeutas, involuntaria y casi imperceptiblemente intentan hacer
la relacin teraputica real lo que para muchos pacientes signifca
reducir la diferencia entre la relacin de terapia y la relacin ntima en el
exterior. Los pacientes comienzan a preguntar cuestiones personales,
intentan saber sobre la vida privada del terapeuta, incluso se envuelven en
actividades ligadas al terapeuta y se incrementa la divulgacin de
informacin por el terapeuta. La justifcacin para el intercambio de
informacin est frecuentemente basada en la naturaleza colaboradora de
la terapia y en la creencia de que el paciente necesita una relacin normal
sana si se quiere remediar las relaciones abusivas y destructivas del
pasado.
:71
No hay lugar en el tratamiento para ninguna de estas reacciones y cuando
ocurren es necesaria la supervisin para comprender las razones que
estn promoviendo su desarrollo y para restaurar la relacin teraputica.
Ya ha sido mencionado que el desarrollo de tales cuestiones es comn en
los tratamientos de pacientes lmite por la postura teleolgica y la
responsividad contratransferencial (ver arriba) pero algunos aspectos de la
relacin real son ms complejos para simplemente ser considerados
como una violacin de los lmites. Los pacientes necesitan que sus
terapeutas hagan algo en momentos particulares y el terapeuta debe
diferenciar entre una presin del paciente para cruzar un lmite y su
necesidad de tener evidencia creble para sus propios estados internos.
Una paciente en el programa ambulatorio intensivo estaba ansiosa porque su terapeuta
iba a ir a un curso de entrenamiento por 10 das. Poco antes de que el terapeuta se fuera,
se puso en claro que ella pensaba que su terapeuta realmente se iba porque l no poda
soportarla ms y que l no pensara en ella a pesar de que ella iba a estar pensando en
l todo el tiempo. Un da antes de que se marchara, la paciente escribi una nota breve al
terapeuta diciendo que haba decidido dejar la terapia. Despus de discutirlo, el equipo
estuvo de acuerdo en que el terapeuta debera enviar una postal a la paciente
mencionando en ella la fecha y hora de la siguiente sesin.
Esta accin poco usual se acord por que opinamos que la sbita
terminacin de la terapia, volviendo lo pasivo en activo, estaba ligada al
terror que senta de que el terapeuta la sacara de su mente lo que la
llevara a inestabilidad en la estructura de su self. La realidad fsica de la
postal validara una creencia alternativa de que el terapeuta continuaba
tenindola en mente a pesar de su ausencia. Claro que est que en otro
nivel de signifcancia, la postal provey gratifcacin, pero esto puede
explorarse ms adelante en el tratamiento, si es necesario.
Trabajando con los recuerdos.
En el Captulo 3 presentamos algo de evidencia acerca de la recuperacin
de los recuerdos y la precaucin que se debe tener al asumir su precisin.
Entonces, qu debe hacer el terapeuta cuando se confronta con
demandas del cliente de que se validen sus recuerdos de maltrato?
Algunos aconsejan la aceptacin absoluta, argumentando que uno siempre
debera creer la versin del paciente (p.ej. Williams 1987); otros ofrecen
asistencia directa en el proceso de reconstruccin del pasado (Shuker
1979; Bernstein 1990); y otros expresan la presuposicin de que el
recuerdo novato del paciente puede ser verdico (Dewald 1989). Davies y
:76
Frawley (1991) van ms all y sugieren que el terapeuta debe entrar a, ms
que interpretar la experiencia disociativa, como una postura dudosa sera
una traicin secundaria del paciente cuya experiencia original fue
ignorada. Todas estas estrategias manipulan el material del paciente en
algn grado. El error yace en que el terapeuta permita que sus ideas
preconcebidas den forma a la evolucin de la asociacin libre del paciente.
Mientras que la situacin interpersonal creada por aquellos pacientes que
necesitan desesperadamente validacin externa es ciertamente difcil, an
para terapeutas experimentados, es un error coludirse con el intento del
paciente de utilizar la terapia para reducir lo desconocido en un hecho.
Desde nuestro punto de vista la tarea del terapeuta es contener al paciente
y mostrar tanto una genuina comprensin de su estado de incertidumbre
como las esperanzas y confictos resultantes. Es mucho ms difcil
empatizar con el desconocimiento del paciente que reducir la
incertidumbre pretendiendo saber. Por ltimo, confrmar una base de
realidad para el sentido vago del paciente de que algo inapropiado le debi
haber pasado es el mismo tipo de error que la certeza directa.
A travs de dar certeza, el analista no solamente se colude con un lado del
conficto en curso del paciente, sino que tambin comunica una
inhabilidad para soportar las demandas del paciente de certeza falsa. De
esta manera, se comunica su propia incapacidad para tolerar la
incertidumbre. El paciente es entonces obligado no solo a vivir lo que
podra ser una falsa realidad, sino, quiz an ms peligroso, a apoyar lo
que inconscientemente percibe como la fragilidad psquica del terapeuta.
Paradjicamente, muchos terapeutas intentan tales intervenciones para
mostrarle al paciente algo muy diferente, esto es, una fuerza interna al
reconocer imgenes insoportables y a pensar lo impensable.
Mentalizacin hiperactiva y modo de simulacin
Los pacientes lmite tienen conocimientos pero no creencias. Sus creencias
son cambiantes, frgiles, fugaces y contradictorias y esto se contrarresta
buscando a otros que parezcan tener creencias y comprensin. Al hacer
esto ellos tomas las creencias de otros como propias, entusiasmndose con
ellos, adoptndolas y desarrollndolas y aplicndolas a s mismos. Esto es
especialmente cierto de comprensin psicolgica de la condicin humana
que ofrece la esperanza de traer explicacin y comprensin a lo
inexplicable y misterioso. Los pacientes estn listos para comprometerse
en discursos acerca de ellos mismos en relacin a otros, su historia
:7:
pasada, y sus motivaciones, pensamientos y sentimientos. Inevitablemente
esto es caracterstico de pacientes lmite de mejor funcionamiento que
pueden engaar a un a terapeutas experimentados y hacerlos creer que
estn psicolgicamente mentalizados y que tienen un alto nivel de
comprensin de s mismos en relacin al mundo. Pero este es el modo
pretendido en el que las ideas parecen tener signifcado pero de hecho no
tienen lazos con otras ideas, ni profundidad ni valor personal.
Hay varias pistas que hacen claro que este evidente alto grado de
mentalizacin es ms aparente que real. Primera, tiene un carcter
obsesivo. Los pacientes empiezan a pasar mucho tiempo pensando acerca
de s mismos, le dan ms tiempo a la terapia que a otras actividades,
hablan incesantemente con amigos acerca de sus problemas y sus causas
subyacentes e incluso consideran la posibilidad de entrenarse ellos
mismos como terapeutas o consejeros. Segunda, con el tiempo se vuelve
claro que puede haber modelos mentales dramticamente diferentes de
cosas que ya son de por s cambiantes. Los pensamiento y sentimientos no
muestran estabilidad y cada vez que un mismo tema personal es elaborado
se presenta una imagen mental y una comprensin que diferentes a las
imgenes previas. El paciente parece no darse cuenta de esta
contradiccin y expresa sorpresa si el terapeuta la pone a discusin. En
general es mejor no confrontar al paciente con la inconsistencia, al menos
al inicio, ya que en el modo de simulacin, no tiene acceso a la
comprensin previa de los otros. Tercera, su elaboracin es abiertamente
rica y frecuentemente asume aspectos no realistas complejos e
improbables. Hablar con los pacientes acerca de sus propios pensamientos
y sentimientos lleva a una rpida aceptacin sin escrutinio aparente y
cuando ocurre la refexin no parece tener ninguna ramifcacin.
Finalmente, no hay ningn sentimiento sentido. El paciente habla acerca
del afecto pero ste no es sentido al mismo tiempo. Las sesiones se vuelven
vacas.
La participacin del terapeuta en este proceso estabiliza al paciente que
despus se vuelve adicto a la terapia y puede no dejarla nunca porque su
identidad es una compleja identidad psicoanaltica que es de dos
dimensiones ms que evolutiva. La experiencia de los estados mentales no
tiene implicaciones por lo que puede haber una alimentacin hiperactiva
de sta, una generacin de ideas, un entretejimiento complejo de
escenarios, un obra que al fnal parece no ir a ningn lado. No es de
sorprender que a estos pacientes les sea problemtica la separacin del
tratamiento y que se quiebren rpidamente al fnal del tratamiento.
:78
Para un terapeuta cuyo objetivo es incrementar la mentalizacin, el retar
el modo de simulacin en el que la mentalizacin parece bien desarrollada
eleva la posibilidad de embarcarse en una estrategia que invalida el
objetivo mismo de la terapia. Primero el terapeuta tiene que evitar
promover la mentalizacin hiperactiva o seudo-mentalizacin. Para lograr
esto algunas tcnicas deben evitarse. El terapeuta nunca debera hablar
sobre estados mentales complejos sino mantener sus intervenciones breves
y al punto. Las sesiones deberan ser enfocadas ms que discursivas y los
pacientes no debieran ser animados a elaborar demasiado y el terapeuta
debe tener en mente que la aparente mentalizacin es un dfcit ms que
una fortaleza. En nuestros programas, la yuxtaposicin de terapia
individual y grupal puede proteger contra la excesiva mentalizacin sin
signifcado. Los pacientes no tienen la instruccin de realzar la
mentalizacin de otros pacientes y por lo tanto son libres de desafarla.
Una paciente hablaba mucho acerca de ella y de su comprensin de lo que le haba
pasado. Ella monopolizaba los grupos y se le haca difcil escuchar a los dems. En
ocasiones otros pacientes ya no trataban de interrumpirla y simplemente se sentaban y se
dorman. Eventualmente, un paciente la interrumpi y le dijo ya has hablado demasiado
sobre toda esta basura, pero, por todos los diablos, espero que ya se te acabe la cuerda.
En este momento varios de los otros pacientes despertaron y comenzaron un ataque
concertado. El terapeuta de grupo intervino y sugiri que era claro que se necesitaba
ms grava para lidiar con la posible basura, que no era necesario regarla alrededor.
Conclusiones
Las tcnicas aqu descritas y el uso de la transferencia forman el corazn
de la TBM. Juntas establecen una postura mentalstica y elaboradora en la
parte del terapeuta, el cual, a fn de cuentas, hace al paciente capaz de
encontrarse a s mismo como realmente es, primero en la mente del
terapeuta, y despus en la suya propia, mientras integra esta imagen como
parte de su sentido de l mismo. Para el paciente, incrementar la
mentalizacin, alentar representaciones de afecto y prevenir escapar en el
modo de simulacin, gradualmente transforma un modo no refexivo de
experimentar el mundo interno, el cual forza la igualdad de lo interno y
externo, a uno en donde el mundo interno es tratado con ms prudencia y
respeto, separado y cualitativamente diferente de la realidad fsica. El
respeto del terapeuta por las mentes genera el respeto del paciente a s
mismo, respeto para el otro y, fnalmente, respeto por la saga humana.
Pero estas estrategias generales tienen que ser reforzadas con el uso de
tcnicas especfcas y stas son el tema del siguiente captulo.
:7D
8 Tcnicas del tratamiento
En el captulo anterior dijimos que el objetivo general del tratamiento
basado en la mentalizacin (TBM) es ayudar al paciente a establecer un
sentido ms robusto del self, de tal manera que pueda desarrollar
relaciones ms seguras y elaboramos las estrategias fundamentales del
tratamiento, enfatizando la actitud mental que el terapeuta debe tomar en
todas las situaciones clnicas. Ahora nos avocamos a recomendaciones
:7E
tcnicas ms especfcas para alcanzar este objetivo psicolgico general.
Para clarifcarlas, stas estn organizadas en torno a cuatro importantes
metas del tratamiento psicoanaltico, las cuales forman una jerarqua de
los objetivos globales del tratamiento. stas son:
identifcacin y apropiada expresin de afecto;
desarrollo de representaciones internas estables;
formacin de un sentido coherente del self;
capacidad de formar relaciones seguras.
La tarea inicial es estabilizar la expresin emocional porque sin un control
de afecto mejorado no puede haber consideraciones serias de
representaciones internas. An cuando lo contrario es verdad hasta el
punto que sin representaciones internas estables no puede haber un
control robusto de afecto, se apunta primero hacia la identifcacin y
expresin de ste porque, simplemente, representa una amenaza
inmediata para la continuidad de la terapia, as como, potencialmente,
para la vida del paciente. El afecto no controlado lleva a la impulsividad y
slo una vez que este se encuentre bajo control es posible enfocarse en las
representaciones internas y as fortalecer el sentido del self del paciente.
Las cuatro metas globales del tratamiento se traslapan y deben ser
subdivididas en varios objetivos ms pequeos que son los objetivos
durante todo el programa de tratamiento dentro de las sesiones grupales e
individuales. En este captulo, discutimos cmo traducirlas a las
intervenciones clnicas dentro de cada uno de los principales contextos
teraputicos del programa, a saber, terapia individual y de grupo.
Identifcacin y apropiada expresin de afecto
Fundamento
Los pacientes lmite son abrumados por sentimientos y son incapaces de
diferenciar entre estados afectivos en momentos de alto alertamiento
general. Su capacidad de regular sus obvios estados emocionales parece
deteriorada. Esto ha sido generalmente reconocido como un sntoma
central del trastorno. Dentro del programa actual concebimos la falla de la
:7F
regulacin de las emociones como una consecuencia de un problema
general de comprensin de las emociones emergentes, sus determinantes
conscientes y no conscientes, y etiquetamos los estados de afecto
acertadamente. En consecuencia nuestra intervencin se enfoca en ayudar
a los pacientes a comprender sus intensas reacciones emocionales en el
contexto del ambiente de tratamiento. La intervencin es principalmente
necesaria en momentos cuando la falla de regulaciones de afecto lleva a un
comportamiento irracional y a respuestas inapropiadas para los dems.
Comnmente esto puede traer como resultado acciones impulsivas que
incluyen actos de auto-dao, intentos suicidas y altercados con los dems.
Con una intervencin apropiada, el riesgo de dichas actuaciones puede ser
reducido substancialmente.
Recomendaciones estratgicas generales para la identifcacin de afectos
Durante el programa de tratamiento es necesario:
clarifcar y nombrar los sentimientos continuamente;
comprender el detonador inmediato de estados emocionales dentro de
las circunstancias presentes;
entender los sentimientos en el contexto de relaciones pasadas y
presentes;
expresar apropiada, adecuada y constructivamente los sentimientos
dentro del contexto de una relacin con el equipo de hospital de da, en
la sesin individual y en la terapia de grupo;
comprender la respuesta probable del miembro del equipo involucrado
en una interaccin.
Sesin individual
Las sesiones individuales proveen el contexto principal dentro del cual se
pueden desarrollar caractersticas claves de la comprensin colaboradora
del modelo. El proceso de incrementar las capacidades del paciente para
comprender sus estados de afecto comienza en esta parte del programa y
es subsecuentemente reforzada de manera continua en otros contextos.
Durante cada sesin individual es necesario que el terapeuta:
se asegure de que los afectos clave sean identifcados;
explore los antecedentes del sentimiento;
revise las consecuencias tanto para el paciente como para los dems;
:7G
desafe los estados disociadores.
En ocasiones el terapeuta necesita, durante una sesin individual,
examinar eventos que pudieron haber ocurrido en otros componentes del
programa. Por ejemplo, puede necesitarse examinar las interacciones
difciles con otros pacientes o con los terapeutas en la terapia de grupo.
Pero simplemente ver un sentimiento y sus antecedentes y consecuencias
no es sufciente.
El paciente debe:
considerar quin y cmo engendr el sentimiento;
preguntarse qu sentimiento pude haber engendrado en alguien ms,
incluso si yo no estoy consciente de ello que haya hecho que l me
hiciera eso?;
explorar si los sentimientos han ocurrido o estn conectados a eventos,
ya sea en el pasado inmediato o ms atrs;
evaluar qu tan apropiado es el sentimiento con cualquier situacin
dada en trminos de la comprensin de los dems acerca de l;
establecer el lugar adecuado de estos sentimientos dentro de relaciones
recientes, sean pasadas o presentes, en trminos de mecanismos de
defensa (particularmente proyecciones y desplazamientos).
El terapeuta necesita:
identifcar si los sentimientos son relevantes a la relacin de
transferencia;
vincular el pasado con el presente y con el aqu y el ahora o viceversa;
ayudar al paciente a considerar explicaciones alternativas de eventos, al
tiempo que mantiene neutralidad acerca de cul explicacin es correcta
y cul incorrecta;
comprender y explorar consistentemente la paranoia u otros trastornos
masivos que pueden conducir a la ira o a agresin no controlada.
Psicoterapia de grupo
Una vez que se ha establecido el enfoque sobre los afectos dentro de la
sesin individual, las sesiones grupales, que se realizan tres veces por
semana, pueden utilizarse, primeramente, para reforzar el enfoque o
explorar el contexto interpersonal dentro del cual tienden a surgir fuertes
sentimientos y, en segundo lugar, para desarrollar un patrn de rutina
:72
para confrontarlos y tratarlos. Los afectos experimentados por individuos
en el grupo y por el grupo son identifcados durante el curso de la terapia
grupal. Es necesario que los terapeutas reconozcan los sentimientos
personales de los pacientes y los diferencien del sentimiento dentro del
grupo entero. Por ejemplo, mientras que el sentimiento de un individuo
particular puede ser de depresin, el afecto global dentro del grupo puede
ser de enojo. Esto ayuda a sensibilizar al paciente con los sentimientos de
los dems y a diferenciarlos de los suyos propios. Los pacientes tienen una
tendencia a sobre generalizar su propio estado subjetivo hacia los que los
rodean (externalizacin).
El terapeuta debe, entonces, asegurarse de que los afectos del grupo
sean:
identifcados y acordados por el grupo;
explorados y entendidos por el grupo;
donde sea apropiado, relacionados a la transferencia del grupo hacia
los terapeutas;
reconocidos como la responsabilidad del grupo.
Esto permite que cada individuo desarrolle un sentido de que el afecto
dentro de un grupo de personas es ms que los sentimientos de los que
ellos estn conscientes. Para asegurar esta comprensin, el terapeuta debe
poner atencin a la reaccin emocional consciente e inconsciente de los
individuos hacia el grupo. Los pacientes pueden tambin benefciarse de la
ayuda que otros individuos reciben al tener identifcados sus sentimientos
y cmo stos impactan en el grupo, y cmo ellos, como miembros del
equipo, responden inconscientemente a los intensos sentimientos de otro
miembro antes de que stos se hagan explcitos por el terapeuta.
Los terapeutas deben entonces, asegurarse de que los afectos
individuales:
sean identifcados dentro del grupo y por el grupo;
sean verbalizados y explorados con relacin a los dems dentro del
grupo;
sean reconocidos como infuenciadotes de los dems en el grupo;
sean reconocidos como que fueron inducidos en uno mismo por
creencias acerca de las reacciones y motivaciones de los dems;
que, tanto como sea posible, los sentimientos, a pesar de ser intensos,
no se derramen desde el grupo a otros escenarios del hospital.
:17
Control de impulso
Fundamento
Los actos impulsivos comnmente tienen lugar en el contexto de un alto
alertamiento emocional. Los vemos, en parte, como el resultado de
intentos fallidos de controlar estados emocionales o de llegar a acuerdos en
sus interacciones interpersonales. Muchos autores han identifcado esto
como un efecto secundario de una regulacin emocional inadecuada. Otros
consideran que los actos tienen signifcado, con lo cual nosotros estamos
de acuerdo. Pero nuestro punto de vista es que primero es importante
ayudar al paciente a comprender los antecedentes que lo condujeron a su
accin impulsiva. Se considera inevitable que ocurran estos episodios, a
pesar de los intentos de minimizar los riesgos, porque el auto-dao es
consecuencia de un alertamiento no regularizado de retos sociales dentro
del rango normal. Por ello es importante que el personal est libre de un
sentido de responsabilidad personal por la vida de otra persona. La culpa y
la ansiedad acerca de los actos impulsivos pueden interferir
poderosamente con otros aspectos de la estrategia teraputica. Mientras
que es de poco valor intentar impartir signifcado a un acto en un
momento de alto alertamiento emocional, es absolutamente esencial hacer
uso de los episodios para ayudar a los pacientes a alcanzar una mejor
comprensin de la manera en la cual su incapacidad de comprender sus
propios estados internos o aqullos de los dems puede incitarlos a
acciones desesperadas, y usar estas experiencias para ahondar la
comprensin de sus estados mentales.
Para afrontar efectivamente la impulsividad el terapeuta tiene que
moverse a travs de una serie de pasos con el paciente, cada uno de los
cuales tiene que ser consolidado. Primero, debe asegurarse de que el
paciente se vuelva consciente de que el estado de angustia es un problema
sobre el cual l puede hacer algo al respecto. Segundo, el paciente necesita
ayuda para identifcar el estado del sentimiento y colocarlo en un contexto
interpersonal para que pueda establecer libertad de movimiento hasta el
punto en que pueda pensar acerca de l mismo y los dems sin recurrir a
la actuacin. Esto puede facilitarse al sacar la aficcin de la cabeza y
plasmndola en el mundo a travs del dibujo, la escritura y el arte, los
:11
cuales ayudan a que el paciente se mueva de una mentalizacin debilitada
e implcita a una mentalizacin explcita.
Recomendaciones estratgicas generales para tratar con problemas de
control de impulsos
el personal necesita estar constantemente alerta ante la posibilidad de
actos impulsivos potencialmente fatales;
necesita prepararse para esta posibilidad familiarizndose con los
patrones individuales de comportamiento de auto-dao;
cuando se confronte con la posibilidad de actos impulsivos, el requisito
esencial es comprometer al paciente a discutir su accin, a establecer
comunicacin acerca de ello e a intentar mantener esta comunicacin el
mayor tiempo posible. fuera del programa debe darse tiempo adicional;
en el curso de esta conversacin se hace un intento sistemtico para
regresar algo de la responsabilidad de las acciones del paciente al
paciente con el objetivo de reestablecer el autocontrol. es necesario
hacer evidente que el personal es capaz y est dispuesto a responder a
la emergencia;
cuando sea posible y adecuado, el personal debe intentar identifcar y
elaborar con el paciente los antecedentes interpersonales y afectivos
inmediatos a su impulso;
inicialmente no se hacen intentos de interpretar las acciones del
paciente en trminos de su historia personal y las motivaciones
inconscientes putativas de su actual posible intento manipulador;
la experiencia posterior al acto impulsivo debe ser revisada
ampliamente en varios contextos, incluyendo las terapias individual y
grupal.
Intentos de suicidio y auto-dao
Se debe desarrollar una imagen de los episodios de intentos suicidas y
auto-dao no slo puntualizando los antecedentes y el resultado de los
episodios, sino tambin identifcando la experiencia mental concurrente en
el momento y en el contexto exacto. Al menos tres episodios de suicidio y
auto-dao se detallan de esta manera junto con tres episodios adicionales
en los cuales no tuvieron lugar intentos de suicidio y auto-dao, a pesar de
:16
que el contexto y la experiencia mental fueron similares y el impulso
estuvo presente. El terapeuta debe preguntar al paciente han habido
otras ocasiones como stas cuando sentiste deseos de daarte, pero no lo
hiciste?. El propsito aqu es comprender pequeas pero importantes
diferencias en el estado mental que permiten al paciente no auto daarse o
intentar suicidarse, ya que esto puede dar pistas del nivel de riesgo que un
paciente representa, as como tambin proveer indicios sobre cmo ayudar
a un paciente a disminuir la posibilidad de intentos de suicidio y auto-
dao.
Una paciente report que ella organizaba en forma ritual sus intentos de suicidio
preparando una mesa pequea con tabletas y navajas de afeitar. La compulsin para
hacer esto comnmente comenzaba horas antes. Una noche ella haba completado su
ritual preparatorio y estaba justo a punto de tomar una sobredosis de paracetamol, cortar
sus muecas y meterse dentro de una tina caliente, cuando el telfono son. Ella haba
pedido a un amigo telefonearla exactamente a las 8:00 p.m., la cual era la misma hora en
que ella tena planeado matarse. El telfono son interrumpiendo su curso suicida y ella
guard las tabletas y las navajas. Esto permiti a los terapeutas estar conscientes de que
hubo un espacio de tiempo entre pensar en el suicidio e intentar el suicidio, que el intento
poda ser interrumpido incluso en el ltimo minuto, y que la paciente inconscientemente
quera sobrevivir.
Un tema comn vinculado a los intentos de suicidio y auto-dao es
el temor al abandono, y el terapeuta debe preguntar especfcamente
acerca de episodios en los cuales el paciente haya, ya sea temido o
experimentado abandono, comenzando desde la etapa ms temprana de su
vida que pueda recordar. La coherencia del self de los pacientes lmite es
materializada a travs de las relaciones y es dependiente de ellas. Aspectos
de ellos mismos, especfcamente el self ajeno (ver p. 89) son externalizados
y alojados en el otro para formar una representacin del self tolerable, pero
frgil, la cual es experimentada por el paciente como un salvavidas. El
abandono potencial del otro amenaza esta tenue estabilidad y el suicidio y
auto-dao son vistos como una salida del insoportable colapso de la
representacin del self o como la ltima oportunidad de reestablecer la
relacin en la cual se apoya el self ajeno. Un elemento adicional se
relaciona con la experiencia del infante: que slo hacer algo extremo podra
traer cambios en el comportamiento adulto, y que sus cuidadores
utilizaron medidas coercitivas similares para infuenciar su propio
comportamiento. Esta interaccin coercitiva debe evitarse en la relacin
terapeuta-paciente.
Una complicacin signifcativa del auto-dao y los intentos suicidas
es la contratransferencia y las respuestas emocionales del personal. Los
:1:
intentos de suicidio y el auto-dao en ocasiones son experimentados por el
personal como un ataque que representa una comunicacin agresiva.
Ciertamente los pacientes insisten, en ocasiones, en que el auto-dao sea
visible para el terapeuta utilizando una camiseta con margas cortas, o
involucrando a otros en el intento de suicidio.
Durante las primeras semanas de tratamiento una paciente tom dos sobredosis,
una durante la tarde y otra en fn de semana. En cada ocasin, antes de hacerlo ella
telefone al hospital de da, dejando un mensaje acerca de sus acciones en la
contestadota. Ella comenzaba los mensajes diciendo cuando escuchen esto estar
muerta y agradeca al personal por tratar de ayudarla. Despus ella comenzaba a tomar
tabletas, asegurndose de que esto fuera audible en la cinta. Un mensaje telefnico
posterior revelaba que estaba adormecida, y acusaba al personal por no estar disponible
cuando ella lo necesitaba.
Mientras estas acciones pueden causar ansiedad en el personal y
pueden ser experimentadas como un ataque directo al tratamiento y al
personal, estas son, de hecho, un ataque al self ajeno y un intento de
estabilizar la representacin del self en momentos en el que el paciente
experimenta un sentimiento de abandono, evocado en este ejemplo cuando
el hospital de da estaba cerrado por la noche o por el fn de semana.
Raramente stas son dirigidas especfcamente al terapeuta. Desde una
perspectiva teleolgica, la ausencia del terapeuta, el cierre del hospital de
da, el rompimiento en una relacin signifcativa, signifca abandono y falta
en la atencin lo cual amenaza el regreso del self ajeno. Una vez que el
paciente experimenta su retorno, el self ajeno tiene que ser proyectado en
algo o alguien para reestablecer la estabilidad. Muchos pacientes lmite
usan su cuerpo como un receptculo para aspectos no deseados de ellos, y
el auto-dao es un ataque al self ajeno. Si el terapeuta lo toma como un
ataque personal, ser incapaz de mentalizar acerca del acto, no mantendr
cercana mental y se enfocar inadecuadamente en la accin como un
ataque, en vez de cmo un intento de mantener la estabilidad.
Una respuesta emocional comn adicional a los intentos de suicidio
es incrementar la ansiedad del terapeuta lo cual puede tener aspectos de
contratransferencia, pero es ms a menudo una evocacin de los propios
problemas profesionales del terapeuta. Los actos auto-destructivos
pueden evocar pnico considerable en otros, llevando a un ciclo
destructivo en el cual se responde con pnico a las acciones de un
paciente. El terapeuta siente que tiene que hacer algo. El alertamiento en
el paciente y el terapeuta abruma sus capacidades mentalizadoras y trae
como resultado que se tomen acciones, ms para reducir las
preocupaciones del terapeuta que para ayudar al paciente. Es en estos
:18
momentos que puede ocurrir una falla en el marcaje (ver p. 66) de las
emociones y el terapeuta atribuye su propia ansiedad al paciente, lo cual
slo sirve para hacer que el paciente se sienta incomprendido. Como
proteccin contra acciones inapropiadas durante crisis por parte del
personal y fallas en marcar emociones, cualquier decisin estructural, por
ejemplo admisin compulsiva del paciente al hospital, debe ser acordada
por dos o ms miembros del equipo.
Es importante distinguir entre actos de suicidio y aqullos de auto-
dao. En ocasiones pueden verse situados dentro de un continuum, pero,
de hecho, son comportamientos que probablemente representan diferentes
estados psicolgicos, a pesar de que tienen algunos aspectos en comn,
tienen distintos signifcados, y requieren intervenciones distintas. Por regla
general, consideramos cualquier evento de amenaza a la vida como un
intento suicida sin relacin con una motivacin consciente, hasta probar lo
contrario. De la misma manera un evento que no amenaza la vida es visto
como auto-dao, incluso si el paciente declara que su intento consciente
era morir. Estas no pueden ser reglas estrictas, porque slo se puede
clarifcar la motivacin, consciente e inconsciente en las terapias de grupo
e individual a travs del tiempo, y algunos actos aparentes de auto-dao
son, de hecho, intentos de suicidio, incluso cuando el paciente lo niegue, y
viceversa.
Suicidio
Nosotros tomamos un enfoque individual del riesgo de suicidio y cada
paciente es evaluado con relacin a factores de riesgo agudos y crnicos.
En general operamos un enfoque de alto riesgo y slo tomamos la
responsabilidad de un paciente si su vida est aguda y severamente en
peligro.
El riego crnico se defne en trminos de la manera en que el
paciente se relaciona con su mundo interpersonal en un periodo de 2 aos
o ms y se divide en alto, medio y bajo. Los pacientes clasifcados como de
alto riesgo muestran un patrn persistente de intentos de suicidio en
cualquier momento que experimentan un fuerte rechazo y obstculo a sus
deseos y anhelos. Aqullos considerados de riesgo medio muestran algo de
capacidad para aceptar la frustracin y pueden daar sus pertenencias,
pero no recurren inmediatamente a actos suicidas, mientras que aqullos
de bajo riesgo raramente hacen intentos sobre su vida y pueden encontrar
otras maneras de lidiar con sus problemas, lo cual debe incluir utilizar
apoyo social en momentos de crisis. El riesgo crnico de largo plazo de un
:1D
paciente se clasifca en el comienzo del tratamiento utilizando evidencia de
evaluaciones, entrevistas y las sesiones grupales e individuales iniciales.
La informacin que se obtiene de estas fuentes se rene con otros detalles
clnicos en la conferencia de admisin de casos (ver p. 164) y el riesgo de
largo plazo defnido como bajo, moderado o severo, a travs de un
consenso clnico. Tanto el equipo como el paciente tienen que aceptar el
riesgo crnico como un punto de partida del tratamiento y anticipar que,
sin importar el nivel clasifcado de riesgo crnico, se desarrollarn riesgos
agudos. De hecho, aqullos en el nivel bajo de riesgo crnico pueden
presentar un alto riesgo repentino e impredecible despus de agotar todas
sus estrategias para manejar una crisis. El riesgo crnico es manejado a
travs del mismo programa de tratamiento y no requiere intervencin
especfca. Esto es parte de la razn de que el paciente est en tratamiento.
La responsabilidad permanece en el paciente y esto debe hacerse claro al
comienzo del tratamiento. Los retos dentro de la psicoterapia pueden
empeorar un riesgo crnico por un perodo corto e incluso precipitar una
crisis aguda, pero esto no debe ser una razn para evitar la confrontacin.
A menos que se haga una distincin entre el riesgo crnico y el
agudo, la terapia puede volverse iatrognica, porque las estrategias que
apuntan al riesgo agudo, como la admisin al hospital, son implementadas
inapropiadamente para el riesgo crnico. La admisin al hospital no
reduce el riesgo crnico. La ansiedad del personal acerca de los continuos
pensamientos suicidas de un paciente puede llevar a una medicina
defensiva, auto-protectora, en la cual se utiliza asistencia especial de uno
a uno, uso excesivo de medicacin y estancias hospitalarias prolongadas,
las cuales incrementan, ms que decrementan el riesgo crnico de un
paciente lmite. La admisin no ambulatoria debe reservarse para el riesgo
agudo de suicidio que no puede contenerse de otra manera, riesgo de
homicidio, tratamiento de trastorno co-mrbido, un respiro para el
paciente que lucha con impulsividad, y ansiedad no contenida dentro del
equipo. Debe ser breve slo 2 o 3 noches, si es posible- tener metas
claramente defnidas, ser de perfl bajo, voluntaria, determinada por el
paciente, tener lmites defnidos y tener una fecha de trmino estipulada
sin importar si hay deterioro, sobre la base de que si un paciente empeora
es probable que sea un efecto daino del hospital sobre el paciente.
Un paciente crnicamente suicida puede necesitar un protocolo de
crisis (qu hacer cuando un miembro del equipo no est disponible, a
quin puede contactar, qu arreglos necesitan hacerse), el cual describe
claramente el rol del paciente y el terapeuta cuando ocurren amenazas e
intentos suicidas. No se hace un contrato de suicidio (ver p. 125). La
:1E
responsabilidad se le deja al paciente y no se transfere al terapeuta, cuya
tarea es mantener una postura refexiva, proveer apoyo adecuado para el
que paciente tenga acceso a servicios no ambulatorios, si es necesario, y
asegurarse de que la sensibilidad no caiga en un ciclo en el cual las
acciones del terapeuta provean gratifcacin para paciente, aumentando
por lo tanto el problema. A travs del tiempo algunos pacientes se vuelven
conscientes de que las amenazas suicidas abren un camino para una
atencin rpida, aunque raramente esta es la motivacin subyacente de la
amenaza, ya que la atencin que se evoca es inadecuada, inefectiva y en
ocasiones, insatisfactoria. Las amenazas en aumento eventualmente llevan
al personal a tomar niveles ms grandes de responsabilidad del paciente, a
pesar de que el consenso clnico acerca del riesgo de suicidio en el TLP
sugiere que, mientras mayor sea el grado de responsabilidad que el
personal tenga sobre el paciente, peor se vuelve el estado clnico de ste.
Determinar el nivel de responsabilidad de un paciente que el personal
tiene que tomar requiere confanza, habilidad, conocimiento clnico y apoyo
del equipo de tratamiento y una amplia estructura dentro de la cual tiene
lugar el tratamiento.
Si un paciente reporta impulsos suicidas o se cree que es un suicida
agudo, se hace una evaluacin del riesgo en una reunin de crisiscon el
paciente, tan pronto como sea posible. Un miembro del equipo diferente al
terapeuta individual participa en esta reunin. La respuesta al riesgo es a
travs el equipo, en vez del terapeuta individual, para minimizar la
gratifcacin que el paciente experimenta de la atencin extra,
preocupacin del personal y contacto adicional. No se permite que las
amenazas de suicidio se vuelvan la moneda que compra atencin y
consideracin, sesiones individuales adicionales, recursos extras y ms
intervencin psiquitrica. Si esto ocurre, es importante que el equipo no
responda rpidamente a las amenazas ni arregle una reunin de crisis,
sino que aliente al paciente a asistir al programa normal para discutir sus
impulsos suicidas. Bajo estas circunstancias no se ofrecen sesiones
adicionales y la responsabilidad es frmemente devuelta al paciente.
En las reuniones de crisis se hace una evaluacin del riesgo y se
desarrolla un plan para reducir el nivel de suicidio. Episodios previos, sus
circunstancias y sus resultados se toman en cuenta junto con la presente
situacin, el grado de apego del paciente con el equipo, y la capacidad de
explicar la amenaza. Es problemtico diferenciar declaraciones de suicidio
que amenazan la vida de las que no lo hacen, pero se facilita a travs de la
discusin en equipo, la experiencia clnica, el conocimiento del paciente
individual y la conciencia acerca de la literatura general sobre precursores
:1F
del suicidio. Si los indicadores sugieren que es posible un intento de
suicidio, el asesor explora el deseo de morir del paciente en el contexto de
recientes eventos de la vida del paciente, incluyendo eventos en el hospital
de da o en el programa ambulatorio. Se lleva a cabo un anlisis de afecto
preguntando cundo el paciente por primera vez estuvo consciente de
sentirse ms suicida, bajo qu circunstancias, quin estaba presente, cul
fue su reaccin, cules eran los sentimientos subyacentes y cmo han
cambiado a travs del tiempo. Esto es interpretado con relacin a la terapia
individual y de grupo, cuando es posible, y se hacen sugerencias acerca de
cmo tratar la experiencia dentro de esos contextos.
Un paciente telefone sintindose desesperado y suicida despus de no haber
asistido a una sesin de grupo el da posterior al que haba hablado mucho acerca de s
mismo. Se le pidi venir y discutirlo. Cuando se le pregunt acerca del comienzo del
sentimiento de desesperacin, report que haba comenzado a sentirse desesperanzado y
suicida despus de hablar con su madre dos das antes quien, durante su niez, haba
sido emocionalmente negligente. Ella se haba entusiasmado con su exitosa aplicacin
para un curso vespertino en la universidad, pero, paradjicamente, esto lo hizo sentir
incmodo, un sentimiento que despus se transform en desesperacin. l haba hablado
con el grupo acerca del inters de su madre en su logro, pero esto haba servido para
incrementar, ms que para disminuir, su incomodidad, aparentemente porque el grupo
tambin haba expresado gusto por su logro de obtener aceptacin en la universidad. El
terapeuta cuestion su reaccin hacia su madre y el grupo, reconociendo que el equilibrio
del paciente haba sido alterado debido a su necesidad de ver a los dems negligentes y
desinteresados en l. Esto haba sido desafado por la reaccin de tanto su madre como
del grupo, y amenazaba el regreso de un self ajeno negligente y cruel, el cual haba
experimentado como parte de su madre y del grupo, y no de l. El miembro del equipo
interpret esto y solicit al paciente que considerara si ser visto tan rpido para discutir
sus sentimientos suicidas podra incluso contribuir ms a sus problemas y, de hecho,
incrementar el riesgo de suicidio porque esto tambin retaba la percepcin de los dems
como negligentes. El paciente comenz a comprender que su percepcin de los dems
necesitaba ser cuestionada y estuvo de acuerdo en regresar al grupo a discutir el
problema. El miembro del equipo acord que l discutira esto con el terapeuta de grupo
para asegurar que al da siguiente hubiera apoyo en el grupo.
Auto-dao
Hay un vnculo entre hacerte dao a ti mismo y recibir apoyo y tratamiento. Es difcil
resistirse al comportamiento auto-daino cuando sabes que si lo haces, recibirs
tratamiento (DoH 2003).
Yo golpeo violentamente mi cabeza una y otra vez y no me importa la sangre. Mientras
ms sangre, mejor, porque muestra que hay algo realmente mal. La gente puede ver la
sangre, pero ellos no ven el dolor cuando est dentro de tu cabeza.
Nadie me quiere. A nadie le importas cuando tienes un trastorno de personalidad y ellos
no reconocen el dolor. Cuando se vuelve muy malo comienzo a usar mi cuchillo Stanley
:1G
para hacerme algunas marcas, y algunas veces, escribo palabras en mi brazo, como odio
y zorra. Entonces, si eso no funciona, me corto ms profundo hasta que obtengo algo de
alivio.
El auto-dao se asocia con las experiencias de desvinculacin y los
pacientes reportan el comienzo de un sentimiento de desconcierto, el cual
rpidamente aumenta incontrolablemente, se vuelve insoportable y es
aliviado nicamente cuando se infingen cortaduras. Las tcnicas de
relajacin y distraccin traen un benefcio moderado porque reducen la
ansiedad, pero es necesario explorar el signifcado subyacente para que la
compulsin de un paciente a auto-daarse pueda disminuir. Los episodios
deben ponerse en un contexto interpersonal dentro del tratamiento,
tratados dentro del marco usual de la terapia individual y de grupo, y no
debe drseles importancia y signifcado excesivo. El paciente es alentado a
pensar acerca del episodio y a hablar acerca de l en la siguiente sesin
grupal o individual que est disponible. Deben explorarse los sentimientos,
estimulados por estas sesiones, que precipitaron el auto-dao.
Un paciente que se cort el abdomen en un momento de angustia habl con el grupo
sobre su padre y las difcultades que haba tenido al continuar viviendo con l en la
misma casa. El grupo discuti su incapacidad de vivir solo e identifc que l se senta
atrapado, y no era capaz de irse an cuando quisiera. Pareca que el paciente escuchaba
a esto y dijo que les preguntara a algunos amigos si poda quedarse con ellos. Despus
de la sesin, el paciente dej el hospital de da y comenz a beber y esa misma noche
cort su abdomen de manera tan severa que necesit cinco puntadas.
Al da siguiente los otros pacientes se indignaron de que l se hubiera infingido las
cortaduras y se sintieron atacados por l despus de todo el trabajo que haban hecho en
la sesin anterior. Los terapeutas tuvieron que trabajar activamente para poner al grupo a
pensar acerca de otras perspectivas del auto-dao, incluyendo la discusin de la
inestabilidad que haba sido inducida en el paciente cuando habl de dejar a su padre,
cuya presencia era necesaria como un depsito del self ajeno del paciente. El pensar dejar
a su padre haba sido equivalente a dejarlo de verdad y eso desestabiliz al paciente.
El equipo no debe asumir la responsabilidad de tratar de detener el auto-
dao ni reaccionar dando cantidades incrementales de atencin al
paciente. Algunos individuos se vuelven adictos al auto-dao, lo integran a
su estilo de vida y tienen placer en un ritual secreto en el cual utilizan
navajas de afeitar para cortar su brazo, muslos y otras reas de su cuerpo,
en ocasiones portando navajas de afeitar o cuchillos especiales para
proveer consuelo a donde quiera que vayan. Entendemos que esto surge de
su reconocimiento de la fragilidad de sus representaciones, las cuales no
pueden tener lugar en momentos de ansiedad. El infigir cortaduras
provee una prueba de existencia y hace soportable su sentimiento
:12
insoportable. La cualidad adictiva de algunas formas de auto-dao puede
estar relacionada a la liberacin de narcticos endgenos, lo cual ha
llevado a algunos profesionales a utilizar naltrexona, un antagonista del
receptor opioide, para romper el ciclo adictivo (Roth et al. 1996). Se ha
encontrado con un xito limitado, probablemente por los poderosos
factores psicolgicos que dominan el auto-dao.
En vista de la importancia de los intentos suicidas y actos de auto-
dao en el tratamiento del trastorno lmite de la personalidad, estos
conforman un foco importante tanto de la sesin individual como de la
grupal.
Terapia individual
Mientras que la terapia individual puede no ser el contexto dentro del cual
ocurre un episodio de auto-dao, es, posiblemente, donde el terapeuta
podra jugar un rol en establecer contacto con el paciente en momentos en
que ste es amenazado por el auto-dao. Esto no siempre puede ser
posible y en otros momentos, deseable si, por ejemplo, un paciente utiliza
la amenaza para presionar al terapeuta. El terapeuta que hace esfuerzo
adicional en ese momento puede ser visto como colusorio. Sin embargo, en
trminos de reexaminar el historial del paciente, la terapia individual juega
un rol principal. Puede haber una tendencia a coludirse con el paciente
para olvidar el episodio en todos los contextos del programa. Esto debe
resistirse. La sesin individual es el mejor lugar para que el paciente
examine sus acciones y comience a aceptar la responsabilidad sobre la
secuencia de los eventos internos que lo han llevado a realizarlas. Tambin
es el rea clave en la cual se establece el patrn de auto-dao. Por ejemplo,
es necesario distinguir aqullos individuos cuyo auto-dao no puede ser
anticipado de aqullos en el cual ste se desarrolla gradualmente a travs
del tiempo y sigue una secuencia predecible de eventos y sentimientos.
Por lo tanto, el terapeuta individual debe:
tomar una historia detallada de los actos suicidas y de auto-dao para
establecer un patrn de estas acciones para el paciente, durante las
primeras sesiones;
obtener una historia que haga capaz al terapeuta de proveer una
descripcin detallada de los estados de afecto y situaciones
relacionadas a actos suicidas y de auto-dao;
:67
desarrollar una formulacin acerca de los intentos de suicidio y auto-
dao que sea comprensible para el personal del equipo de y para el
paciente;
trabajar en colaboracin con el paciente en estrategias que puedan ser
de ayuda para el terapeuta y para el personal del equipo para
comprometer al paciente en momentos de alertamiento emocional
cuando los episodios potenciales de auto-dao son ms probables;
poner los actos previos dentro de un contexto, comnmente un contexto
de relaciones emocionales problemticas;
vincular los actos recientes dentro de la relacin del paciente con el
hospital de da o con el terapeuta dentro de la transferencia;
mostrar al paciente que sus acciones son comprensibles dados sus
sentimientos previos inmediatos al acto de auto-dao, su actual
incapacidad para manejarlos y sus experiencias pasadas;
ayudar al paciente a modifcar su respuesta a sus sentimientos multi-
determinados;
explorar los cambios afectivos desde la sesin individual previa
vinculndolos con eventos dentro del tratamiento.
Terapia grupal
Es importante que todas las amenazas y actos reales de auto-dao o de
intentos suicidas sean discutidos en el grupo. Primeramente, esto permite
al paciente identifcar cmo sus acciones e impulsos son percibidos por los
dems y al apreciar las percepciones de otros son forzados a tener una
comprensin ms compleja y realista de sus propias acciones, su efecto en
los dems, las precipitantes y su rol en hacer frente a sus problemas
actuales. En segundo lugar, la comprensin de que otros pacientes
soporten los actos impulsivos en otros probablemente puede ser benfca
para ellos al aumentar su propia capacidad genrica para pensar acerca de
sus propios impulsos. Esto puede tomar un largo tiempo en algunos
pacientes que son capaces de ver las cosas en los dems, pero tienen
mucha difcultad en ver las cosas en ellos mismos. Tan pronto como un
terapeuta se d cuenta o el paciente haga al grupo consciente de intento
de auto-dao, la accin es explorada completamente en trminos de los
detalles del plan o acto, sus precursores inmediatos, el acto en s y su
probable impacto sobre el paciente y otros involucrados, y sobre el grupo
mismo. El objetivo es usar esta informacin para elaborar la accin en
trminos de las funciones que desempea para el individuo en ese
momento especfco, as como tambin una manera de evitar pensar o
:61
sentir acerca de aspectos particulares o como una manera de inducir
pensamientos y sentimientos especfcos en los dems.
De tal manera, el terapeuta de grupo, en lo que se refere a los
planes como a las acciones completadas, debe de:
establecerlas como tpicos para discusin dentro del grupo;
asegurar que todo el grupo las defna como problemas (los pacientes
encuentran el auto-dao reconfortante, y necesitan primero defnirlo
como un problema);
explorar sus precipitantes obvias y ayudar al grupo a identifcar temas
comunes, si stos existen;
ayudar al grupo a identifcar los pensamientos y sentimientos que
provocaron el acto o el plan;
asistir al grupo en explorar el efecto de los actos sobre los dems, tanto
dentro como fuera del grupo;
alentar la expresin de sentimientos acerca de los actos dentro del
grupo, incluyendo resentimiento de las acciones de los pacientes;
ayudar al grupo a explorar el efecto de los actos o actos planeados sobre
el proceso del grupo;
relacionar cualquier acto suicida con procesos dentro del grupo que
pueden haber estimulado los pensamientos de auto-dao, esto puede
ser, por supuesto, debido a que el grupo no reconoci algn aspecto de
angustia de un individuo.
Otros estados de afecto desafantes
Fundamento
Adicionalmente a los puntos generales acerca de la regulacin del afecto,
hay afectos especfcos que necesitan ser tratados tanto en la terapia
individual como en la grupal. Ciertos afectos son particularmente
desafantes para pacientes y terapeutas por diferentes razones. Esto
incluye paranoia y agresin pasiva, envidia, idealizacin, odio y desprecio,
atraccin sexual, amor y apego. Los aspectos interpersonales de estos
afectos son los que los hacen particularmente retadores. Las situaciones
que los alertan son los gatillos para los sntomas perturbadores del TLP,
:66
como suicidio y auto-dao. Comprender la naturaleza y la funcin de estas
emociones y sus razones es teraputico para estos pacientes.
Durante el programa, el personal:
da prioridad a discutir los estados de afecto desafantes y en estas
ocasiones ayuda al paciente a etiquetar y atribuir el afecto a situaciones
interpersonales especfcas;
identifca estados de afecto retadores especfcos y su contexto
interpersonal y llega a un acuerdo con el otro personal con relacin a
su centralidad a los problemas del paciente;
se asegura de que los afectos retadores no perturben la interaccin en
el nivel personal o dentro del grupo;
muestra al paciente cmo el afecto interfere con su funcionamiento
personal e interpersonal;
explora cmo el afecto se relaciona con otros pensamientos y
sentimientos conscientes e inconscientes;
explora con el paciente las razones por las que encuentra difcil admitir,
identifcar o experimentar conscientemente ciertos afectos;
monitorea su propio rol en inducir estados de afecto especfcos en los
pacientes.
Agresin relacionada con ansiedad paranoide
Varios pacientes son agresivos, particularmente al comienzo del programa,
y conscientemente muy enfadados, algunas veces sintindose victimizados,
rechazados y desconfados. La agresin surge fcilmente y puede ser
estimulada simplemente por hablarle al paciente o hacerle una pregunta.
La agresin puede ser verbal o conductual. El personal necesita
comprender que la agresin se origina de manera defensiva para lidiar con
una amenaza percibida hacia la estabilidad del self, comnmente una
humillacin, y esto ocurre porque la intencin de los dems es
comprendida de manera pobre o la persona se siente amenazada por su
propio estado mental. Por ejemplo, un paciente puede sentirse intensa y
constantemente auto-criticada y puede ser incapaz de alejar dicha auto-
crtica. El resultado es ansiedad intensa, lo cual trae como consecuencia
una proyeccin de la crtica en el otro, quien es entonces atacado,
induciendo la agresin palpable.
:6:
A un paciente que haba sido alejado de su pareja y de su hijo de 3 aos se le quitaron
sus derechos de visita despus de un altercado acerca del acceso. En una sesin de grupo
describi su molestia y enojo acerca del inapropiado nivel de control que su exnovia tena
sobre su rol como padre y acerca de la falta de comprensin de su funcin. Una paciente
dijo que ella hubiera querido tener un hijo, pero quera embarazarse por inseminacin
artifcial, de modo que no tuviera que lidiar con problemas de padres. Despus ella se ri
y declar que los hombres ya no eran necesarios en el mundo y que mientras ms pronto
ellos se dieran cuenta de ello, mejor. Esto llev a la ira del paciente y a volverse estridente
acerca de la importancia de los padres en la educacin de los hijos. La paciente descart
su razonamiento, as que l se puso en pie, la amenaz y rompi el vaso en la puerta al
tiempo que abandonaba el saln.
En este ejemplo la violencia surge de la experiencia del paciente de ser
descartado y humillado tanto por su expareja como por la paciente en el
grupo. Su frgil sentido de paternidad y hombra se vuelve inestable al
tiempo que su autoestima es minada, sus propios temores de no ser
importante son verbalizados por otro paciente, y el retorno del self ajeno se
vuelve una posibilidad. En este caso el self ajeno es un irrelevante self
impotente que l no reconoce como parte porque lo experimenta como
inadecuado y no propio. l haba sido constantemente humillado por su
propio padre, quien sola burlarse del tamao de su pene y necesitaba
mantener una auto-representacin de l mismo como padre y hombre para
permanecer estable. Cuando esto es amenazado, su reaccin es descartar
viciosamente al miembro del equipo y al grupo mismo, para volver a
estabilizarse.
Muchos pacientes lmite que se encuentran al fnal severo del
espectro muestran co-morbilidad con trastorno narcisista de la
personalidad y trastorno antisocial de la personalidad (TASP). Las
caractersticas antisociales incrementan la tendencia del paciente de
controlar y manipular al otro con escasa consideracin de sus derechos e
independencia de pensamiento. En el momento en que otra persona
muestre algo de independencia de pensamiento, se tienen que tomar
acciones radicales y la violencia se vuelve posible. La independencia de
pensamiento no slo puede estar representada por un compaero
haciendo sus propias cosas, sino por un compaero que quiere una
relacin ms ntima y cercana. Para el paciente lmite con caractersticas
antisociales, ambos representan peligro. Esto trae consecuencias para la
terapia, ya que es inevitable que el terapeuta muestre existencia mental
independiente intentando explorar aspectos ms emocionales de
problemas y sealando diferentes perspectivas, todo lo cual puede ponerlo
en peligro fsicamente, si el paciente ha desarrollado alguna dependencia
:68
en la relacin. Inicialmente el paciente puede aterrorizar al terapeuta para
ver el miedo dentro de l, ya que esto reasegurar al paciente que el self
ajeno externalizado permanece frmemente incrustado en la relacin. En
este punto la terapia puede necesitar ser organizada alrededor de la
peligrosidad del paciente y, de hecho, es importante que la terapia, tanto
las sesiones individuales como las grupales, sean realizadas teniendo en
mente la seguridad. Parte de la funcin de un historial detallado es
predecir la posibilidad de violencia y tratarla practica y psicolgicamente
bien en el comienzo del tratamiento y antes de que sea demasiado tarde.
El paciente debe creer que debido a sus amenazas es inevitable ponerlo
fuera del tratamiento y, si as lo cree, tratar de controlar su agresin.
Adems esto previene la exploracin de las fuerzas que determinan la
violencia potencial de tal manera que sera necesario tomar varios pasos.
Primero puede indicarse que el poner fuera del tratamiento al paciente no
sucede debido a las amenazas, sino slo a la violencia tangible. Segundo,
el terapeuta tiene que asegurarse de que mantiene una postura
mentalizadora y muestra esto al paciente. Un incremento en el riesgo surge
si el paciente experimenta que su self ajeno es regresado a l de manera
forzosa. Esto desestabiliza su estado del self y la violencia se vuelve una
ltima oferta desesperada para destruirlo y prevenir su regreso. As que,
fnalmente, el terapeuta debe mantener el self ajenoy no tratar de
regresarlo a travs de interpretacin forzosa. La comprensin del impulso
violento tiene lugar gradualmente cuando una crisis se acaba y el riesgo es
reducido. Los pacientes y terapeutas necesitan pensar acerca de lo que
ocurri una vez que se haya puesto una distancia entre la confrontacin
amenazadora y su aparente resolucin.
En la evaluacin y las sesiones iniciales de la terapia, se obtiene un
historial detallado de violencia o amenaza de ella. Todos los episodios
deben ser explorados en detalle. Una vez ms lo que es importante aqu no
slo es catalogar los actos de violencia, sino la cadena causal de eventos
que inoculan la experiencia mental y la violencia. Sin esto, es imposible
evaluar acertadamente el siempre cambiante nivel de riesgo durante el
tratamiento. En particular, deben identifcarse los episodios en los cuales
el paciente puede haber interpretado mal las intenciones de los dems o
haber sido hipersensible a las crticas o reaccionado violentamente a las
crticas actuales. Esto puede informar al terapeuta y a los miembros del
equipo de la interaccin personal que puede enardecer una situacin,
permitindoles disminuir la tensin tan rpido como sea posible, por
ejemplo, en un grupo. La humillacin anticipada o actual es crucial para
la dinmica interpersonal en el trastorno narcisista de la personalidad y
:6D
TASP, ya que es la amenaza ms potente para el self. En la ausencia de
una mentalizacin completa, la experiencia de vergenza es sentida como,
de hecho, potencialmente aniquilante (ver Gillligan 1997 para un modelo
psicolgico integral de la violencia), no una experiencia como si, sino una
donde la experiencia psicolgica de mortifcacin se iguala con la
experiencia fsica de destruccin o vergenza destructora del ego (Fonagy
y Target 2000).
Sesin individual
La agresin surge ms comnmente con relacin al terapeuta individual.
El paciente puede verbalmente, y ocasionalmente de manera fsica, atacar
al terapeuta. En el ltimo caso, ocurre una seria violacin al lmite, y,
despus de asegurar la seguridad del terapeuta, la sesin debe terminarse
inmediatamente y debe discutirse la situacin con todo el equipo. Para
poder entender la situacin anterior el terapeuta debe monitorear su
comunicacin previa ms inmediata con el paciente. En ocasiones el
paciente no habr comprendido lo que se dijo o pidi y habr
malinterpretado la motivacin del terapeuta. El terapeuta debe refexionar
sobre esto rpidamente y parafrasear la comunicacin mientras reduce la
tensin dentro de la interaccin. La agresin no es abordada directamente,
sino advertida dentro de la siguiente comunicacin del terapeuta, la cual
debe clarifcar el comentario que ha llevado a la agresin. Tan pronto como
el paciente se haya calmado, l y el terapeuta deben explorar lo que hubo
detrs de la agresin. Una vez que la relacin entre el individuo y su
terapeuta se encuentre dentro de un escenario ms seguro, el terapeuta es
capaz de soportar experiencias pasadas de agresin que sern tiles para
la comprensin de la agresin presente.
Por lo tanto en la sesin individual el terapeuta debe:
estar alerta a la agresin como un indicador de ansiedad y amenaza de
inestabilidad del self;
no reaccionar a la agresin personal, respondiendo por ejemplo con
agresividad;
asegurar que la comunicacin no sea interrumpida y mantener el
dilogo abierto;
identifcar la fuente de ansiedad en las comunicaciones precedentes;
auto-monitorearse continuamente para identifcar qu se pudo haber
dicho o se est diciendo que puede despertar la ansiedad y la agresin
consecuente;
:6E
educar al paciente acerca del proceso que lleva a la ansiedad y agresin,
el cual debe incluir el propio rol del terapeuta en dicho proceso;
en las etapas tempranas del tratamiento ayudar al paciente a
comprender que el resultado fnal de la agresin de su parte fue
estimulado por el terapeuta.
Conforme la sesin progresa, el terapeuta:
resalta la relacin entre ansiedad y agresin y se enfoca en la ansiedad,
en vez de en la agresin, como el problema central.
usa ejemplos pasados de agresin para clarifcar ms las ansiedades
presentes;
ayuda al paciente a refexionar sobre la situacin y lo ayuda a lograr
una apreciacin realista de los eventos;
interpreta la dinmica subyacente de la humillacin temida y sus
antecedentes de desarrollo.
Terapia de grupo
Los terapeutas deben estar alerta de aquellos pacientes en los que la
agresin es el punto central de sus problemas. La agresin puede emerger
hacia los terapeutas grupales o hacia los otros miembros del grupo. El
terapeuta necesita guiar a todo el grupo para tratar el problema mientras
se asegura que ste no reaccione con una agresin incontrolada. Una parte
importante de esto es que el grupo necesita explorar su rol en provocar la
situacin e identifcar las ansiedades que pueden haber surgido en el
paciente y que condujeron a la agresin. Destacar los estados de la mente
que llevan a la ansiedad y la agresin es una oportunidad para reconocer
similitudes en las maneras en que los pacientes responden a la ansiedad.
Cuando el grupo entero reacciona contra los terapeutas con una
ansiedad paranoide, las respuestas de los terapeutas son similares a
aqullas dadas a un paciente individual. En estas instancias la
colaboracin entre los co-terapeutas puede ser crtica y ayuda a identifcar
el comportamiento provocador por parte de uno de los terapeutas.
Los terapeutas necesitan:
monitorear continuamente las expresiones abiertas y cubiertas de
agresin dentro del grupo;
:6F
cuestionar y obtener la atencin a la agresin cuando el grupo no la
cuestiona;
pedir al grupo y al paciente refexionar sobre lo que ha ocurrido que
puede haber hecho sentir ansioso y subsecuentemente agresivo al
grupo o paciente;
destacar las caractersticas recurrentes dentro del grupo que llevaron a
la agresin en cada individuo;
reconocer con el grupo los precursores de uno de los miembros del
grupo o del grupo como un todo que en el pasado llevaron a la agresin;
cuestionar al grupo si la agresin se sale de control;
monitorearse mutuamente y ocasionalmente cuestionarse mutuamente
por reaccionar agresivamente a una provocacin.
Agresin pasiva
Adems de ser abiertamente agresivos, los pacientes pueden tambin
manifestar agresin destructiva e incapacitante de formas aparentemente
pasivas. Tpicamente, la agresin pasiva es expresada en una abierta
negativa a cooperar con el equipo de tratamiento como, por ejemplo, de un
modo persistente no comprometerse en una interaccin personal.
Una paciente habl un poco acerca de ella, pero cuando se le pidi ahondar en sus
creencias y los eventos de su vida, persistentemente dijo que haba poco que decir.
Mientras ms el terapeuta le haca preguntas, ms ella responda, no s. No hay nada
que decir, realmente. No creo que mi vida haya sido interesante. De hecho la paciente
haba tenido, y segua teniendo, una vida llena de acontecimientos, habiendo viajado
extensivamente, haba estado en prisin en el Lejano Este por delitos con drogas, y
actualmente presentaba intentos suicidas. Inevitablemente el terapeuta se sinti
frustrado al continuar haciendo preguntas y slo recibir respuestas monosilbicas. A
travs de esta experiencia el terapeuta fue capaz de identifcar las propias frustraciones
de la paciente de que nadie escuchaba sus preocupaciones o responda a sus demandas.
Cuando era nia, haba visto que la terquedad y la silenciosa negativa para responder
haban hecho que la gente reaccionara hacia ella, incluso si en ocasiones era una
respuesta violenta.
Algunas veces la negativa a cooperar es algo ms sutil. Un paciente
puede mostrar conformidad y participacin, pero la observacin cuidadosa
revela que activamente mina el proceso de tratamiento al, por ejemplo,
descartar continuamente sugerencias de ayuda, o estando de acuerdo con
formulaciones de manera superfcial, pero encontrando en s mismo una
excepcin. La agresin se vuelve manifesta no slo en el paciente, sino en
la frustracin y desesperacin del personal.
:6G
Sesin individual
A diferencia de la agresin relacionada a ansiedad paranoide, la agresin
pasiva no es notoria inmediatamente, pero se har evidente al terapeuta en
varias semanas. El terapeuta debe, primero que nada, notar que las
intervenciones, a pesar de ser honestas, no llevan a ms dilogo, o
rpidamente se encuentran razones por las que no son aplicables.
Gradualmente el terapeuta se inquieta de que cualquier intervencin
parece ftil y puede desmoralizarse y preocuparse acerca de sus
habilidades como terapeuta. En la discusin con el equipo, el terapeuta a
veces se siente despojado de habilidad teraputica, e imposibilitado para
ayudar al paciente. Eventualmente expresa al equipo sentimientos abiertos
de enojo acerca de las actitudes del paciente. El personal necesita
reconocer que la socavacin continua de las intervenciones es defensiva y
su objetivo es distanciar al terapeuta. sta surge de la creencia del
paciente de que no obtendr ayuda y necesita atribuirse sentimientos de
decepcin tomando un control activo. Esto lo protege de un profundo
sentido de prdida del self. Aceptar la decepcin de la ayuda y del riesgo
destruye un frgil, pero salvador sentido de identidad.
En la sesin individual, el terapeuta debe:
estar alerta ante respuestas negativas repetidas;
inicialmente monitorear su frecuencia y tomar nota de ellas;
asegurarse de que los sentimientos de contratransferencia estn
clarifcados constantemente por el auto-monitoreo y la discusin con el
equipo;
identifcar ocasiones especfcas en las que las intervenciones hayan
sido minadas y refutadas de manera obvia, y relacionarlas a una gama
de ejemplos previos;
ayudar al paciente a reconocer que la socavacin continua del proceso
teraputico o el distanciar al terapeuta es una manera de controlar la
ansiedad;
intentar explorar qu sentimientos experimenta el paciente como
incontrolables, los cuales hacen que ste necesite controlar al
terapeuta.
identifcar que eventualmente el paciente necesita creer, para proteger
su sentido del self, que cualquier tratamiento fallar.
Terapia de grupo
:62
La agresin pasiva rpidamente distorsiona o destruye el proceso de grupo
y puede dominar la atmsfera hasta el punto que todos los miembros del
grupo puedan comenzar a sentir que el grupo no tiene ningn sentido. La
comunicacin tanto de pacientes como de terapeutas se mina activamente.
Por ejemplo, los miembros del grupo y los terapeutas pueden trabajar duro
en tratar de comprometer a un paciente en un dilogo, pero el paciente
persistentemente no responde o contesta slo con monoslabos. En
contraste con la sesin individual, los terapeutas de grupo tienen que
actuar rpidamente para contrarrestar el potencial destructivo de este
proceso. Ellos no pueden esperar hasta que la perniciosa naturaleza del
ataque conduzca a la fragmentacin del grupo, lo cual interfere con el
tratamiento de todos los pacientes que hay en el mismo. Algunos pacientes
que son activamente agresivos pueden unirse al ataque sobre el grupo,
aunque con mayor frecuencia atacan a los pacientes pasivo-agresivos. Es
importante que los terapeutas no faciliten o permitan que suceda este
ataque de un paciente a otro.
Los terapeutas de grupo deben:
establecer expresamente que un miembro del equipo parece no
encontrar de ayuda al grupo;
identifcar maneras especfcas en las cuales el miembro del grupo
expresa su insatisfaccin;
identifcar la manera destructiva en la cual un miembro afronta el
problema y alentar al grupo a considerar el detalle de las interacciones
que llevan a la insatisfaccin personal;
reclutar la ayuda de otros miembros del grupo para reconocer estas
ocasiones cuando sea que surjan;
ayudar al grupo a evaluar la veracidad de las quejas y considerar cmo
stas sern tratadas constructivamente;
intervenir rpidamente si los miembros del grupo atracan al paciente;
monitorear continuamente el efecto del ataque pasivo-agresivo sobre el
grupo.
Envidia
La envidia es una reaccin emocional paradjica que implica un ataque
sobre algo que el paciente siente como til o de ayuda. Esto deja perplejo a
un observador porque el ataque parece tener poco sentido intuitivo. Parece
estar en contra del inters propio y de los dems. Un paciente puede pedir
::7
tiempo adicional del personal, dicho tiempo se le ofrece, y luego l no
asiste; un miembro del personal quien es particularmente apreciado por
un paciente se vuelve el blanco de quejas injustifcadas. El blanco de los
ataques de envidia puede ser el equipo clnico y hay un peligro de que el
paciente se vuelva victimizado por el equipo. Esto puede prevenirse a
travs de una discusin cuidadosa del equipo cuando ocurre el ataque.
Sesin individual
La envidia puede manifestarse en la descripcin de la vida del paciente.
Las relaciones constructivas parecen romperse o minarse rpidamente.
Cualquier cosa buena, como expresin de cuidado y preocupacin, se
arruina. El paciente experimenta el obtener cosas buenas o placenteras
como habindolas obtenido por la fuerza y slo si se le fueron ofrecidas de
mala gana. Las cosas buenas son vistas como si estuvieran bajo el control
de las otras personas; ellas no pueden tenerlas slo porque las desean, as
que es mejor no tenerlas o quererlas del todo. Es mejor que sean
destruidas, y por lo tanto, que ya no estn disponibles. Las sesiones que
son de ayuda pueden ser seguidas por sesiones a las que falta el paciente o
sesiones en las cuales es particularmente crtico con el terapeuta. Estas
reacciones no son igual de agresivas que los ataques relacionados con
ansiedades paranoides, pero ellas son ms un resultado de la incapacidad
del paciente de mantener los sentimientos de envidia, como con todos los
dems sentimientos, dentro de lmites razonables. Algunas veces el
terapeuta habr reportado recientemente que el paciente parece estar
progresando slo para encontrar que en la siguiente sesin el paciente
parece haber regresado a su estado anterior.
En la sesin individual el terapeuta debe:
asegurarse que el historial detallado de la vida del paciente identifque
las circunstancias exactas del rompimiento de relaciones personales y
profesionales;
no desanimarse por aparentes recadas y el resurgimiento de antiguas
maneras de relacionarse;
identifcar que el paciente siente que lo que ha experimentado como
bueno de hecho es sentido como si fuera malo de una manera
inexplicable;
reconocer que cuando algo es percibido como parcialmente malo puede
volverse completa e irremediablemente malo. por lo tanto no tiene valor
::1
ni signifcado, y no es necesario acongojarse por o extraar sus
aspectos buenos;
identifcar el efecto arruinador que esto tiene en el progreso y cmo
evita que el paciente experimente benefcio alguno del tratamiento;
ayudar al paciente a comprender este proceso sin inducir auto-crticas
o culpas excesivas.
Terapia de grupo
Los ataques de envidia ocurren en grupos, pero en esta situacin el
terapeuta necesita distinguirlas cuidadosamente de celos u otros tipos de
relaciones triangulares. Los celos son una emocin ms sofsticada que la
envidia y requiere una capacidad de reconocer complejos procesos
interpersonales. Por lo tanto es ms probable que surja al fnal del
tratamiento, cuando los pacientes pueden expresar sentimientos
concernientes al nivel de atencin que se pone sobre ciertos pacientes y la
percibida injusticia de este favoritismo.
Las expresiones de envidia pueden suceder durante todo el
tratamiento de grupo y la manifestacin ms comn es un ataque sobre
otro paciente quien se percibe como que ha obtenido benefcio o tenido
algn progreso. El grupo entero puede, en momentos, volverse
envidiosamente en contra del terapeuta poco despus de que ha hecho una
intervencin que fue de ayuda para todo el equipo. Ms inusualmente,
despus del suicidio de uno de los miembros del grupo los pacientes
pueden expresar envidia del miembro muerto de una manera que es, por
supuesto, profundamente destructiva en carcter y crea la ilusin de que
la muerte es buena y es deseable como una solucin.
El terapeuta debe:
reconocer el ataque de envidia e inmediatamente ayudar al
atacanteidentifcando qu es lo que l asume que otra persona posee
que l no podra tener. esto puede ser un logro, una posesin, un
benefcio. pero en todos esos casos es probable que est enraizado en
un estado subjetivo asumido el cual el atacante imputa (en ocasiones
errneamente) a la vctima;
identifcar el ataque como un intento de destruir el estado subjetivo de
la vctima, en vez de un intento de tomar posesin del objeto envidiado;
comprender que es por esta razn que la continua existencia del objeto
envidiado no es relevante;
::6
reclutar al grupo para ayudar al paciente a ver la naturaleza sin
signifcado de su destructividad;
establecer el efecto del ataque sobre la vctima para asegurarse de que
el grupo comprenda que la envidia puede tener un profundo efecto en el
estado subjetivo del otro;
considerar con el grupo la posibilidad de que si alguien recibe algo, tal
vez de parte del terapeuta, puede ser posible que los dems lo obtengan
tambin sin tener que destruirlo.
Idealizacin
La idealizacin resulta de la experiencia de un paciente de que el programa
de tratamiento, el equipo o un miembro del personal tienen poderes y
habilidades no realistas. Estos son infundidos con ms bondad de lo
apropiado y el paciente considera que el programa o un miembro del
equipo tienen la respuesta a todos sus problemas. No considera que
tengan reas de debilidad. La idealizacin permite al paciente tomar un rol
pasivo e indefenso y sentirse cuidado por el objeto idealizado, algunas
veces creyendo que el terapeuta va a proveer la progenitura segura que l
no tuvo durante su desarrollo temprano. Este estado mental surge de la
necesidad del paciente de dividir cualquier consideracin o falla de la
terapia, de pobre sensibilidad de los terapeutas, o de falta de adecuacin
del tratamiento. Pero hacerlo amenaza la estabilidad de su sentido del self.
El paciente solicita contacto con los terapeutas y con el equipo y demanda
respuestas a sus problemas, pero cuando stas no estn prximas,
entonces aumenta la demanda. Esto puede llevar a una reversin
repentina del estado mental del paciente y, en consecuencia, a la
devaluacin y degradacin, particularmente cuando un terapeuta no ha
respondido como se esperaba. El equipo o el terapeuta no pueden hacer
nada bien y el tratamiento puede estar en peligro de colapsar. En estos
momentos el paciente no est consciente de su estado previo de
idealizacin. La fuctuacin entre los estados de idealizacin y denigracin
puede ser rpida y frecuente. La aparentemente contradictoria naturaleza
de su estado mental, sobre una sola sesin grupal o individual, pasa
desapercibida para el paciente.
Sesin individual
La idealizacin del terapeuta individual dentro de las sesiones es obvia. El
paciente encuentra de ayuda todo lo que el terapeuta dice, piensa que le
:::
provee una nueva percepcin de los problemas y lo ve como si tuviera una
cualidad que no se puede encontrar en otros escenarios del tratamiento,
como las sesiones grupales, ni en tratamientos previos. El paciente puede
confarle informacin privada al terapeuta, evidentemente no compartida
con otros, y le pedir que la mantenga en secreto. El terapeuta puede
sentirse tentado a hacer esto, pero es importante recordar tanto al
paciente como al terapeuta que la informacin obtenida en la terapia
individual es compartida con todos los miembros del equipo (ver p. 161). El
terapeuta puede comenzar a sentir que tiene una relacin especial con el
paciente y volverse sobreprotector y creer que tiene las respuestas y
comprende mejor que nadie al paciente. Esto necesita cuestionarse dentro
de las discusiones del equipo y debe ayudarse al terapeuta a desafar
suavemente la idealizacin del paciente. La idealizacin no debe
interpretarse directamente muy pronto, sino ser aludida continuamente,
as como sus peligros, como la prdida de la oportunidad para el paciente
de desarrollar sus propias soluciones.
clarifcar que el paciente parece pensar que el terapeuta tiene todas
las respuestas o que el programa de tratamiento es la solucin a
todos sus problemas;
explorar relaciones previas en las cuales el paciente crea que
alguien tena todas las respuestas. esto debe incluir discusin
detallada del estado mental del paciente cuando se embarc en un
tratamiento previo;
reconocer con el paciente que el otorgar a otros habilidades
especiales por lo general lleva a un rompimiento en la relacin;
relacionar la comprensin de la necesidad de idealizar en diferentes
situaciones con la relacin teraputica actual;
considerar con el paciente algunas de las ventajas de la idealizacin
para el tratamiento. por ejemplo, puede ser la nica manera en la
que un paciente pueda asistir con regularidad sin demasiada
ansiedad;
reconocer los aspectos defensivos de la idealizacin, los cuales
pueden servir para cubrir hostilidad u otros sentimientos que
desestabilizan el sentido del self del individuo.
Terapia de grupo
::8
Los pacientes pueden idealizar al grupo, pero con mayor frecuencia
idealizan a uno de los terapeutas del grupo. Por lo general esto es a
expensas del otro terapeuta del grupo quien es, ya sea, ignorado o
devaluado activamente. Por ejemplo cuando el terapeuta idealizado se
encuentra ausente el paciente no asiste al grupo. Algunas veces la
idealizacin del terapeuta individual es expresada en el grupo en vez de en
la sesin individual y el grupo es devaluado. E incluso en otras ocasiones
un paciente puede idealizar a otro paciente dentro del grupo, aunque esto
es raro. Algn nivel de idealizacin en un paciente puede ser apropiado,
particularmente en etapas tempranas del tratamiento, y puede balancear
la hostilidad de otros pacientes.
Los terapeutas de grupo deben:
reconocer cuando uno de ellos es idealizado y ser capaces de discutir
esto con el otro, inicialmente fuera del grupo, pero despus dentro
del mismo para asegurar que la pareja de terapeutas no se divida;
llamar la atencin del paciente por su tendencia a escuchar
atentamente y responder a las intervenciones de un terapeuta
mientras parece no reconocer la utilidad de la ayuda ofrecida por
otros miembros del grupo o por el otro terapeuta;
explorar dentro del grupo entero las consecuencias de atribuir
prestigio y la respuesta a todos los problemas a una sola persona, al
grupo o al programa de tratamiento;
en ocasiones cuestionar la idealizacin identifcando claramente
algunos errores teraputicos o aspectos inadecuados del
tratamiento;
interpretar cmo los miembros del grupo pueden estar alentando a
un paciente a continuar idealizando a un terapeuta para protegerlo,
de tal modo que su ataque sea experimentado como menos
peligroso.
Atraccin sexual
Comnmente los pacientes experimentan sentimientos sexuales por sus
terapeutas o psiquiatras; menos reportado, pero probablemente igual de
comn son los sentimientos sexuales de los terapeutas hacia sus
pacientes. Estos sentimientos son parte de la humanidad bsica
subyacente de la interaccin paciente-terapeuta, la cual es esencial para
los pacientes lmite que son sumamente sensibles al rechazo y a los
sentimientos de abandono. Pero en la prctica clnica es importante
::D
distinguir entre los sentimientos erticos y el deseo no ertico de ser
tocado o abrazado, por un lado, y, por el otro, una transferencia poderosa
peligrosamente erotizada.
Los sentimientos erticos acompaados por fantasas sexuales que el
paciente sabe que son no realistas, presentan poco problema y pueden
incluso ayudar a mantener una transferencia positiva y una alianza
teraputica constructiva. Sin embargo, es importante que el paciente y el
terapeuta no entablen un contacto fsico diferente a, por ejemplo, darse la
mano en un saludo, etc. Los problemas surgen cuando un paciente lmite
es incapaz de mantener los sentimientos no sexuales dentro de lmites
normales o cuando los sentimientos sexuales se vuelven intensos, vvidos,
persistentes, urgentes e irracionales, algunas veces infundiendo todo el
tratamiento de tal manera que todos los eventos son interpretados por el
paciente como indicadores que sus deseos pueden volverse realidad. La
sexualizacin extensiva de la relacin sucede cuando el sentido de
identidad del paciente es severamente amenazado. Puede hacer intentos
para seducir al terapeuta a caer en una relacin clandestina. Inicialmente
el terapeuta resiste las demandas, pero gradualmente puede ser inducido
a creer que una relacin especial, y eventualmente sexual, puede salvar
al paciente. Esto es particularmente probable cuando la declaracin del
paciente de sus sentimientos sexuales aumenta y es acompaada de
amenazas de auto-dao. En contraste el paciente puede experimentarse a
s mismo como la vctima o que fue abusado por el terapeuta, quien
resisti la seduccin, y se establece entonces una interaccin
sadomasoquista en la cual el paciente ataca persistentemente al terapeuta
y ste contraataca verbalmente.
Los sentimientos sexuales de tal intensidad pueden interferir con el
tratamiento, cualquiera que sea la naturaleza de la pareja teraputica y no
son confnados a interacciones hombre-mujer. De hecho, algunos de los
problemas teraputicos ms difciles pueden ser resultado de interacciones
del mismo sexo, las cuales estimulan ansiedades homosexuales tanto en
pacientes como en terapeutas.
Sesin individual
Es en la sesin individual donde los sentimientos sexuales se pueden
volver prominentes. La privacidad y la forma no estructurada de la sesin
y el hecho de que el material no es compartido con los compaeros de
grupo del paciente permite la expresin de sentimientos ntimos. Algunas
veces el paciente puede expresar abiertamente amor por el terapeuta y es
::E
importante que ste no simplemente rechace esto, sino trate de entenderlo
como una comunicacin. En algunas ocasiones la expresin de
sentimientos sexuales es disfrazada dentro del material o dando una
consideracin inapropiada a la vida privada del terapeuta, o incluso
vistiendo o comportndose de modo seductor o utilizando insinuaciones
sexuales. Por ejemplo, un paciente puede asistir a la sesin individual en
ropa sexualmente provocativa y relatar historias de abuso y acoso sexual
de una manera que distrae de otros temas que estn causando ansiedad.
El terapeuta puede ser arrastrado hacia esas historias cuando es ms
importante no enfocarse en los aspectos sexuales dentro de la sesin.
Una paciente invirti muchas horas teraputicas tratando sin xito de obtener un poco de
amor de su terapeuta, preguntndole si le gustaba, describiendo cmo la mayora de los
hombres la encontraban muy atractiva, suplicndole que dijera algo que pudiera
contrarrestar el desdn y la desesperacin que ella senta que haba recibido de su padre,
quien abusaba de ella de manera fsica y sexual, y hablando en gran detalle de sus
fantasas romnticas y sexuales con el terapeuta. Estas splicas regularmente
aumentaban justo antes de presentar quiebres, y eran frmemente interpretadas como
una respuesta a la separacin y como una identifcacin con su padre, pero sin ninguna
utilidad. Un da, debilitado por una sesin de implacables demandas, el terapeuta le
explic que si l respondiera a sus insinuaciones, eso podra poner en peligro la terapia.
Durante la siguiente sesin se hizo evidente que ella sinti que por fn haba logrado que
l admitiera que l realmente la desea y que slo lo estaba ocultando debido a
restricciones profesionales. La paciente le ofreci poner fn a la terapia, de modo que
pudieran, al fn, comenzar una relacin.
estar alerta a la contratransferencia. si se estimulan sentimientos
sexuales, considerar si son inducidos por el comportamiento del
paciente;
discutir cualquier sentimiento sexual dentro de la sesin individual
con el equipo clnico, pero no con el paciente, a menos que esto sea
acordado por todo el equipo;
estar al tanto de contribuciones del terapeuta que alientan la
situacin;
identifcar el proceso por el cual un paciente crea una atmsfera
sexualmente cargada;
explorar si la sexualizacin es una defensa contra otras necesidades
que crean ansiedades ms grandes;
identifcar si la sexualizacin ha sido usada antes del mismo modo;
::F
interpretar el intento de poner la relacin sobre bases sexuales con
relacin a las ansiedades subyacentes, por ejemplo, acerca de auto-
estima e identidad;
confrontar al paciente sobre su fantasa de que tal relacin ntima
pueda ser posible y reafrmar los lmites del tratamiento.
Terapia de grupo
La terapia de grupo es el entorno de tratamiento ms til para discutir la
propensin de un paciente a sexualizar relaciones interpersonales. Es
probable que la propensin de un paciente a sexualizar relaciones sea
clara para otros miembros del equipo y puedan estar conscientes de que el
paciente tiene una relacin especial con su terapeuta individual. En estos
momentos los terapeutas de grupo necesitarn sacar provecho de esto
mientras que respetan la confdencialidad de la sesin individual. En la
terapia grupal los sentimientos sexuales pueden ser expresados de manera
segura hacia los terapeutas o hacia otros pacientes a pesar de que ambos
interferen con el tratamiento. Sin embargo, es importante que los
miembros del grupo se sientan seguros de hablar acerca de dichos
sentimientos del uno al otro y hacia los terapeutas, de otro modo su
expresin es mantenida en secreto y no est disponible para examinarla.
Algunos pacientes sexualizan su relacin con el grupo entero, del mismo
modo que sexualizan todos los contactos con otras personas en el mundo.
Este mtodo general de relacionarse protege las ansiedades de ser
rechazados, no gustados, considerados no atractivos, y provee un sentido
de identidad para el paciente dentro del grupo. Otros miembros del grupo
pueden cuestionar esto y reconocer la ansiedad subyacente o depresin
que en ocasiones est presente. Ms molesto para un grupo es si dos
pacientes forman una pareja dentro del grupo y esto se desarrolla en
expresiones de atraccin del uno por el otro, lo cual deja a los dems
miembros al borde de una relacin especial. Se pueden estimular
sentimientos de envidia y la pareja puede ser atacada dentro del grupo. En
otras ocasiones el desarrollo de una relacin especial entre pacientes
tiene lugar fuera del grupo y los terapeutas slo escuchan acerca de ella a
travs de fragmentos de chisme dentro del grupo. La tarea para los
terapeutas es asegurarse de que todos los aspectos de las relaciones entre
los pacientes sean discutidos en el grupo, y que sea parte de la cultura del
grupo que el lugar para trabajar dichas relaciones es dentro del grupo, en
vez de fuera de ste. Los sentimientos sexuales hacia los terapeutas
tampoco deben ser evitados, ya que es importante que los terapeutas sean
::G
experimentados por el grupo como igualmente involucrados con todos los
pacientes, a pesar de que esto en ocasiones ocurre inevitablemente.
El terapeuta de grupo debe:
detenerse en cualquier sugerencia de o alusin a una relacin
especial entre dos pacientes o entre un paciente y l;
tomar oportunidades para explorar una relacin sexualizada que
est sucediendo dentro de una sesin individual;
asegurarse de que las recomendaciones de abstenerse de relaciones
ntimas entre pacientes y las razones de ellas sean comprendidas
completamente por todos los miembros del grupo;
desarrollar una cultura segura en el grupo en la cual los
sentimientos ntimos por otros y acerca de otros puedan se
expresados y hablados incluyendo aqullos hacia los terapeutas.
comprender la naturaleza defensiva de las expresiones sexuales
dentro del grupo y cmo un paciente puede errneamente sentirse
seguro y cuidado por otro paciente si ellos forman una pareja;
aceptar que el co-terapeuta puede reconocer los sentimientos
sexuales en desarrollo de un paciente hacia l antes que l mismo lo
haga;
identifcar la distorsin del proceso de grupo cuando los pacientes
forman parejas y el efecto destructivo sobre el grupo;
insistir en hablar sobre una relacin sexual, si sta est ocurriendo;
interpretar el sentido de seguridad e identidad que la relacin brinda
mientras se identifca cmo los pacientes utilizan los sentimientos
sexuales y su expresin para evitar ansiedades subyacentes.
Odio y desdn
El odio y el desdn son afectos que los pacientes lmite utilizan para
proteger su autoestima. En vez de ser resistencias simples y crnicas al
tratamiento, stas pueden ser movilizadas en momentos cuando el cambio
es inminente. Los terapeutas son, sumariamente, descartados y vistos con
desprecio. Todas las intervenciones en todos los contextos son vistas como
risibles, o en el mejor de los casos, obvias. El paciente puede volverse
soberbio y arrogante, pero siente que no est obteniendo nada porque todo
lo que se le da es transformado en algo intil. En momentos el paciente
puede ser extremadamente hiriente con un terapeuta en particular
jugando con un rea de debilidad que ha detectado.
::2
Una paciente preocupada por impulsos
sdicos descubri que su terapeuta tena
gatos, cuando la vio comprar comida para
gatos en el supermercado local. La
paciente tena gatos y hasta donde el
equipo saba, los cuidaba bien. Sin
embargo, una maana la paciente dej un
mensaje en la contestadota diciendo que
haba puesto uno de sus gatos en la
lavadora y lo mat porque no se
comportaba bien y no le haba mostrado
afecto apropiado. La mujer pidi al
equipo asegurarse que su terapeuta se
enterara de esto. Inevitablemente el
equipo se constern y la terapeuta
comenz a sentir que ella no sera capaz
de ver a la paciente en la siguiente sesin.
Se acord que otro miembro del equipo
viera a la paciente primero para discutir
el incidente. Se conoci que la paciente
no cometi el acto de crueldad, sino que
:87
se haba enojado tanto con su terapeuta
individual, que quera provocarla.
El efecto del odio y el desdn es distanciar al paciente de los dems y
proteger a un frgil self que ha sido amenazado por experimentar una
necesidad. Las emociones encubren una profunda desconfanza de los
dems y los temores internos de ser dependiente de otros y tener que
reconocer que los dems tienen una existencia separada y sus propias
motivaciones individuales. La identidad del paciente lmite est segura en
su castillo interno, destruyendo desdeosamente a los dems al
considerarlos como innecesarios o sin utilidad para l. Hay un sentido
ilusorio de control. Ocasionalmente un paciente puede parecer mejor
cuando este estado mental es evidente, ya que lo distancia de interacciones
interpersonales ms cercanas y cierra su mente a la de los dems. Cuando
su mente est abierta y son capaces de vivir sus sentimientos por y de
otros es cuando ms se perturban. Algunas maneras ms sutiles de
expresar odio y desdn incluyen ya saber cosas cuando el terapeuta
llama su atencin hacia algo o abandonar calladamente la sesin por
razones aparentemente vlidas. En todas estas circunstancias el terapeuta
debe involucrarse con el odio y el desdn y no simplemente tratar de
interpretarlos para deshacerse de ellos.
Sesin individual
En el fnal ms severo del espectro, el terapeuta individual puede
encontrar difcil ayudar al paciente a asistir a las sesiones. El odio y el
desdn pueden ser tan grandes que el paciente declara abiertamente que
no vale la pena ir y que las sesiones son una prdida de tiempo. Algunas
veces el paciente se sentar afuera y no se molestar en entrar, pareciendo
expresar su desdn por el terapeuta abierta y pblicamente. El terapeuta
debe ir y hablar con el paciente acerca de no querer entrar a la sala de
terapia y continuar la discusin tanto como sea posible, sealando lo
difcil que es tratar el problema en pblico. En otros momentos el paciente
hace comentarios despreciativos acerca del terapeuta y recluta apoyo de
otros pacientes en su cruzada de mostrar que el terapeuta es un intil.
Esto puede resultar en un ataque por dos lados sobre el terapeuta, quien
es ridiculizado como terapeuta de grupo y como terapeuta individual. Los
pacientes pueden transmitir que el terapeuta tiene suerte de tenerlos
:81
alrededor, que el terapeuta parece necesitarlos ms a ellos que ellos a l.
Es importante, inicialmente, que el colapso de la terapia no sea visto como
solamente causado por el paciente. Dentro de la sesin, el descarte de todo
lo que el terapeuta diga debe ser tolerado por el terapeuta, quien puede
necesitar algo de apoyo del equipo para mantener su sentido de potencia
teraputica. Algunas veces el terapeuta reaccionar ofreciendo ms y ms
y tratando ms y ms duro, slo para encontrar que esto empeora las
cosas. Siempre que el terapeuta reconozca la funcin del odio y el desdn
en vez de reaccionar a la experiencia de sta, se reducir la respuesta.
El terapeuta individual debe:
aceptar el problema de que la terapia est siendo intil reconociendo la
experiencia que tiene el paciente acerca de ella;
reconocer que puede haber algunos elementos intiles dentro de ella e
identifcar la tarea primordial de la terapia para convertirla en algo til;
continuar tratando de comprometer al paciente en el dilogo, incluso si
el paciente no entra a la sala de terapia;
identifcar el odio y el desdn como obstculos de la evaluacin del
mrito de lo que dice el terapeuta;
usar constructivamente sus propios sentimientos de venganza despus
de un periodo de odio implacable de parte del paciente o despus de un
periodo durante el cual sinti odio hacia el paciente, considerando estos
sentimientos como un revs de los roles de transferencia o sea, el
paciente lo est tratando como fue tratado en el pasado;
discutir tales sentimientos con el equipo y en supervisin, ser honesto
acerca de deslices que pudieron haber ocurrido en los cuales el
paciente fue atacado;
ser honesto con el paciente acerca de tales eventos, especialmente
cuando fueron cuestionados por el paciente, quien puede haber
reconocido que el terapeuta estaba enojado con l;
establecer con el paciente cmo era la naturaleza de la relacin antes
del periodo en el que se expres el odio. En ocasiones habr habido un
momento en el que el paciente expres una necesidad por el terapeuta o
apreci algo que el terapeuta dijo o que le ayud a entender;
interpretar el propsito del odio y el desdn, por ejemplo, como una
manera de controlar las emociones, distanciar al terapeuta o como una
necesidad para algn tipo de relacin particular;
ayudar al paciente a comprender que ha cerrado su mente a la mente
de los dems.
:86
Terapia de grupo
El odio y el desdn pueden estar menos pronunciados en la terapia de
grupo debido a la presin de los compaeros. Es ms difcil para los
pacientes descartar al grupo completo que desdear al equipo de personal
o a los terapeutas individuales. Sin embargo, un paciente puede encontrar
difcil escuchar a los dems en el grupo, mofarse de las cosas que se dicen
y no asistir o llegar tarde. La tardanza como sntoma de desdn debe ser
tratada en el grupo, ya que interfere con el tratamiento de los dems. En
momentos un grupo completo puede agredir al terapeuta o incluso atacar
a un paciente quien se vuelve el objeto del odio del grupo. El grupo puede
tomar una postura anti autoritaria, con los terapeutas vistos como
impositores de reglas y controladores de lo que los pacientes hacen o no
hacen. Un paciente puede dirigir una rebelin dentro del grupo, sugiriendo
que nadie se presente o que el grupo se rena en otro punto a la hora de la
terapia. En momentos un paciente puede continuamente llamar la
atencin del grupo hacia l y el grupo entero es dominado por sus
problemas, dejando a los dems sin tiempo ni lugar para discutir acerca de
ellos. La auto-referencia puede volverse extrema debido a la poca
consideracin que un individuo tiene de sus compaeros.
Loa terapeutas de grupo deben:
establecer si es un individuo o el grupo completo quien est en un
estado mental desdeoso;
mantener un dilogo considerado dentro del grupo acerca del odio y el
desdn;
ser honesto acerca de que algunos aspectos del grupo o lo que el
terapeuta ha dicho no ha sido de ayuda;
comprometer a otros miembros del grupo a pensar acerca de si lo que
se ha dicho ha tenido o no algn valor, especialmente despus de que
ha sido descartado;
vincular la actitud y los sentimientos con ansiedades subyacentes las
cuales son comnmente sentimientos de dependencia, necesidad y
prdida de control, as como una identidad amenazada;
poner particular atencin a la tardanza y ausencias, estableciendo el
problema de que los pacientes quieren asistir pero son incapaces de
hacerlo;
tener cuidado de que sus propias respuestas se vuelven defensivas.
discutir cuidadosamente el proceso de grupo con supervisin,
incluyendo sentimientos de contratransferencia;
:8:
apelar juiciosamente al grupo cuando el odio y el desdn de un
miembro se vuelven implacables pidindole al grupo concentrarse en el
problema y en cmo se puede ayudar al individuo a encontrar algo til
dentro del grupo.
Amor y apego
En ocasiones se dice que la agresin es un problema central para los
pacientes lmite, pero, desde nuestro punto de vista, la experiencia del
amor y apego positivo causa difcultades severas. Los pacientes no son
capaces de distinguir entre amor y otros sentimientos como dependencia,
necesidad y el deseo sexual y la atraccin descritos anteriormente.
Durante las etapas del tratamiento, los sentimientos de amor y de apego
positivo son raros y debido a esto la relacin puede aparentar estar libre de
problemas. Mientras que el terapeuta activa gradualmente sentimientos de
apego en el paciente, la desorganizacin del sistema de apego se vuelve
ms evidente. Por ejemplo, un paciente puede comenzar a aferrarse
desamparadamente, creyendo que la proximidad fsica es necesaria, lo cual
a su vez puede traer como resultado intentos inapropiados del terapeuta
para evitar al paciente, quien es experimentado como muy apasionado y
controlador. Alternativamente el apego al terapeuta puede ser manifestado
de manera paradjica por intensifcacin de actuaciones, incluyendo
gestos suicidas y manifestacin de odio hacia el terapeuta. Puede ser difcil
de recordar que la causa raz del creciente problema en la terapia es la
progresiva conciencia del paciente de que el terapeuta y el tratamiento son
importantes. Por lo general el paciente permanece inconsciente de la
fuerza de su apego. En las etapas tempranas del tratamiento las
declaraciones hechas por el paciente de la importancia del tratamiento y
de fuertes apegos indican, con mayor probabilidad, sentimientos erotizados
o idealizados, en vez de un apego robusto y seguro.
Una paciente comenz a sentarse fuera de la unidad en las noches y los fnes de semana.
Pareca que ella tena que ver la unidad para saber que segua ah. Si el edifcio no estaba
a la vista, estaba fuera de su mente, y, por lo tanto, no exista. Ella habl acerca de cmo
no poda enfrentar la vida sin el Halliwick. El enfoque del tratamiento fue ayudarle a
conducirse fuera de la unidad. Primero, se alert al cuerpo de seguridad del hospital
acerca de la presencia de ella por las noches, para que no la sacaran del lugar, y segundo,
se trabaj en establecer una representacin transicional de la unidad.
Sesin individual
:88
En general los sentimientos ms fuertes sobre el tratamiento se
manifestan dentro de la sesin individual. Hasta este punto es esta sesin
la que desorganiza a un paciente en etapas tempranas de la terapia. El
terapeuta necesita estar consciente de que las expresiones de hostilidad y
temor, colapso o locura pueden ser la consecuencia de la movilizacin de
sentimientos de amor de los cuales el paciente no est consciente. Los
terapeutas pueden cometer dos errores comunes cuando esto sucede.
Primero, el terapeuta puede tomar en serio las expresiones de hostilidad, y,
segundo, el terapeuta puede reaccionar de una manera provocativa al
indicar al paciente que su antagonismo proviene de una lucha con
sentimientos positivos con los que es difcil lidiar. Mientras esto puede ser
parcialmente correcto, es experimentado por el paciente como seductor en
las etapas tempranas del tratamiento y traer como resultado una
respuesta an ms negativa. El principio del tratamiento es explorar las
defensas en vez de interpretar los sentimientos de amor subyacentes.
Algunas veces el paciente parece necesitar al terapeuta slo para tener a
alguien que lo maltrate o para tenerlo en una proximidad cercana, por
ejemplo, para or su voz. Esto puede presionar ms al terapeuta para estar
disponible. No debe confundirse con apego que evoca sentimientos
internos de seguridad, ya que es ms probable que represente lo opuesto,
a saber, un profundo sentido de inseguridad.
estar consciente de que, conforme la relacin se intensifca, los
problemas dentro de la relacin teraputica van a incrementarse;
considerar que la movilizacin de sentimientos afectivos puede ser la
base de hostilidad repentina;
reconocer las actuaciones dentro de la terapia como parte de las
manifestaciones de transferencia;
ser capaz de mantener una postura de como si al enfrentar la falta de
pretensiones en el comportamiento, amenazas y declaraciones de amor
del paciente;
reconocer la necesidad del paciente de hablar con alguien durante
periodos en los que el terapeuta est ausente;
confrmar la capacidad del paciente para arreglrselas sin el terapeuta,
inicialmente en los fnes de semana, pero despus en descansos por
vacaciones;
interpretar las causas subyacentes que tiene el paciente de la necesidad
del terapeuta. En ocasiones esto puede requerir la comprensin de la
:8D
agresin e ira subyacentes hacia el terapeuta por su ausencia o temores
en el paciente de que pueda hacerse dao a s mismo;
reconocer la realidad del efecto devastador que aparentemente las
ausencias menores pueden tener sobre el paciente.
Terapia de grupo
Los pacientes se vuelven fuertemente apegados tanto al grupo como a los
terapeutas de grupo. Se vuelven ms y ms capaces de usar el grupo en
tanto el tratamiento progresa. En etapas ms tardas del tratamiento,
expresan preocupaciones acerca del grupo y particularmente acerca de
ausencias que no slo les parecen disruptivas, sino tambin una fuente de
tristeza. Mientras desafan a los terapeutas a hacer algo acerca de ello,
tambin ellos tratan de hacerlo. Expresan el signifcado del grupo hacia
ellos y en ocasiones tratan de explicar esto a los otros miembros al
considerar cmo haban sido cuando iniciaron y cmo eso ha cambiado. Se
construye un relato de su historia en el grupo, el cual incluye los aspectos
buenos y malos de ste y de los terapeutas de grupo. Hay una evaluacin
de sus fallas y sus aspectos tiles. Esto puede ser de ayuda especialmente
cuando sucede en el contexto de un nuevo paciente que se une al grupo o
de otro miembro que expresa serias preocupaciones acerca de la inutilidad
del grupo. Los terapeutas pueden utilizar la expresin de sentimientos
opuestos dentro del grupo para explorar el mismo conficto interno
alrededor de lo bueno y lo malo encontrado en todos los pacientes lmite.
El terapeuta de grupo debe:
mantenerse enfocado en las reacciones de los pacientes al cambio,
particularmente en lo concerniente a ausencias de los terapeutas o de
otros pacientes con los que han estado hablando;
permitir al paciente explorar los aspectos buenos y malos del grupo sin
interpretacin;
alentar a los pacientes a cuestionarse unos a otros acerca de sus
experiencias dentro del grupo a travs del tiempo;
interpretar la expresin externa de sentimientos positivos y negativos
acerca del grupo hacia la escisin interna dentro de los mismos
pacientes, quienes necesitan ver al grupo como si fuera todo bueno o
todo malo;
:8E
alentar positivamente los intentos del paciente de pensar acerca de lo
que el grupo ha signifcado para l a travs del tiempo y cmo han sido
sus sentimientos sobre el terapeuta a lo largo del tiempo;
vincular el reconocimiento de algo bueno en el grupo con la realizacin
interna de que algo til puede obtenerse de los dems y de que algo
tambin puede darse a cambio.
Establecimiento de sistemas representacionales
estables
Fundamento
En el momento en que los pacientes lmite desarrollan una relacin de
importancia personal, su sistema representacional interpersonal est en
riesgo de volverse inestable. La representacin de sus propios estados
internos y los de los dems se vuelve fuida, de tal manera que son
incapaces de reconocer adecuadamente lo que estn sintiendo y pensando
con relacin al otro o de saber qu est sintiendo o pensando el otro con
relacin a ellos. Como consecuencia, recurren a esquemas rgidos y
crudos en los cuales las relaciones pierden su sutileza y pueden volverse
caricaturas exageradas de modos normales de relacionarse. La tarea del
terapeuta es establecer las experiencias internas como estados ms
robustos. Esto se hace ms efectivamente despus de que los afectos estn
ms estables y presentan menos interferencia con la habilidad de pensar
de los pacientes y los terapeutas. Este es el caso tanto en el programa
general de tratamiento y dentro del microcosmos de la sesin individual o
el grupo. Usualmente es inefectivo intentar estabilizar representaciones
internas cuando hay demasiado ruido de afecto de fondo. Los afectos son
exagerados porque las creencias se experimentan como si tuvieran una
fuerza comparable a la realidad fsica. Por lo tanto las respuestas
emocionales a eventos fsicos pueden ser difciles de entender sin la
explicacin del poder abrumador de las creencias a las que dan lugar.
Durante el programa del tratamiento es importante:
:8F
enfocarse en los estados mentales actualmente experimentados;
ayudar al paciente a reconocer una jerarqua de complejidad de los
estados mentales internos;
no sobreestimar la capacidad del paciente de refexionar sobre estados
internos y asumir que el paciente es capaz de concebir estados internos
complejos como creencias confictivas, particularmente durante las
etapas iniciales del tratamiento;
reconocer la necesidad de volver a trabajar continuamente cualquier
comprensin de estados mentales internos que se pueda haber
desarrollado.
Para cumplir estas recomendaciones estratgicas generales, el terapeuta
necesita desarrollar y mantener una postura teraputica mentalizadora
(ver p. 203) tanto en las sesiones grupales como en las individuales,
Sesiones individuales y grupales
Las tcnicas requeridas para mantener una postura mentalizadora por
parte del terapeuta son similares dentro de las sesiones individuales y
grupales. Mientras que estas slo son efectivas despus de que los estados
afectivos inestables han sido controlados, frecuentemente tambin son
parte de la tcnica por medio de la cual esos afectos son estabilizados.
stas incluyen:
identifcar las creencias principales y vincularlas a los afectos (estados
epistemolgicos);
identifcar y comprender estados de creencias de segundo orden
(creencias acerca de las creencias de otras personas);
explorar deseos, esperanzas, temores y otros estados motivacionales (o
de deseo).
Es de ayuda enfocarse en cada aspecto a la vez aunque en la prctica
clnica el estado dinmico del paciente determina el nfasis en cualquier
sesin particular. Sin embargo, es til recordar que el enfoque por cada
paciente cambia conforme progresa durante el programa. El orden de las
intervenciones para estabilizar el sistema representacional interno es:
1.controlar el estado afectivo (ver arriba);
2.identifcar la creencia principal;
:8G
3.establecer la creencia de segundo orden;
4.explorar motivaciones y deseos subyacentes.
Identifcar creencias primarias y vincularlas a los afectos
Los pacientes lmite poseen creencias particulares acerca de ellos mismos
y acerca de cmo el mundo los ha tratado en el pasado y cmo los dems
los tratarn en el futuro. Estas creencias son mantenidas con una
tenacidad que va ms all de cualquier realidad presente y controlan todas
las interacciones interpersonales, especialmente cuando la ansiedad es
activada. Entonces la terapia las estimular en una etapa temprana y
generalmente son manifestadas en la primera reunin con el terapeuta.
Ejemplos comunes incluyen el mundo es un lugar malo, toda la gente
que me agrada me rechaza, yo soy el paciente ms difcil que usted ha
tratado, no se puede confar en la gente. Sin embargo, es importante que
el terapeuta entienda que estas son ms que creencias sinceras, que
pueden ser cuestionadas mediante, por ejemplo, tcnicas Socrticas. Las
creencias forman parte de la manera en la cual el paciente lmite organiza
su mundo mental utilizando el contexto interpersonal. Las creencias
primarias no son sino un aspecto de un complejo sistema representacional
que determina cmo el individuo entiende e interpreta los eventos. Incapaz
de experimentar el pensar internamente acerca de l mismo (desde
adentro), el paciente lmite es forzado a comprenderse a s mismo
estableciendo confguraciones de relaciones, como si fuera desde afuera.
Se crea una situacin en la cual lo que es normalmente un proceso
intrapsquico, se establece a travs de una interaccin interpersonal.
Para que un paciente se sienta seguro, no perseguido desde dentro,
el terapeuta debe jugar el rol asignado para que el paciente confrme sus
expectativas acerca de l y de las relaciones. No obstante, para que el
terapeuta sea efectivo, no debe comprometerse completamente con los
esfuerzos del paciente de meterlo dentro de una relacin de roles
especfca. El terapeuta debe ir al lado de las creencias, pero no junto con
ellas o discutir en contra de ellas. Si l las desafa o se opone a ellas en
una fase temprana, el paciente se confundir y angustiar o se
desconectar de la terapia. Tpicamente el terapeuta se siente provocado,
forzado a oponerse a una acusacin, a negar una queja, o defenderse. Si
hace eso el paciente no tiene otra opcin ms que insistir ms en su
representacin de eventos para proteger su frgil sentido de la realidad y
estabilizar su representacin del self. Idealmente, el terapeuta debe
aceptar la necesidad del paciente de un terapeuta defciente sin actuar
:82
de hecho, muchas de las limitaciones que el paciente impone. Tan pronto
como las creencias rgidas se vuelven aparentes, el terapeuta debe
identifcar el efecto detonador, el abrumador punto de vista que las hizo
surgir, y los afectos que naturalmente acompaan a la experiencia.
En las sesiones individual y grupal el terapeuta debe:
poner nombre a los estados de creencia acerca de s mismo y de los
dems y establecerlos como un tpico para escrutinio;
vincular eventos y estados de creencia y afectos, p.ej., llegu tarde
(evento), y creste que no quera hablar contigo (creencia) y entonces
me gritaste (afecto);
explorar ejemplos previos de la triada de eventos/creencias/afectos en
el pasado del paciente, en el pasado de las sesiones individuales y
grupales y observar el resultado para s mismo y los dems;
ayudar al paciente a comprender puntos de vista alternativos de los
mismos eventos en el contexto del proceso de grupo y la terapia
individual.
ayudar al paciente a refexionar sobre su comportamiento y los
sentimientos en la terapia grupal;
reconocer y gentilmente cuestionar el uso excesivo o patolgico de
mecanismos mentales de proyeccin, negacin, escisin, y otras
poderosas formas de distorsin;
enfocarse inicialmente en las interacciones subyacentes paciente-otro
fuera de la sesin. Esto incluir interacciones paciente-hospital,
paciente-hospital de da, paciente personal del grupo;
gradualmente moverse hacia las interacciones paciente-terapeuta
dentro de la sesin y hacer pequeas interpretaciones de
transferencia acerca de caractersticas relativamente triviales de la
interaccin entre paciente y terapeuta.
En la sesin de grupo, los terapeutas:
Vinculan las creencias primarias con la relacin con todo el equipo o
con ambos terapeutas;
Alientan a los pacientes a cuestionar sus creencias rgidamente
sostenidas acerca de los dems, as como tambin acerca de ellos
mismos;
:D7
Continuamente buscan perspectivas alternativas de los dems sobre la
creencia del paciente acerca de l y de otros;
Alientan las interacciones centradas en los dems- explica al grupo
por qu t piensas que l se comport como lo hizo;
Interpretan el proceso de grupo para demostrar que el grupo es ms
que cada uno de los individuos y que la relacin del individuo con el
grupo infuencia el proceso de ste, p.ej., la inasistencia interfere con el
proceso de grupo y el tratamiento de otros pacientes;
Agudizar los panoramas del paciente de las diferencias en perspectiva
entre su punto de vista y aqul del terapeuta u otros pacientes en el
grupo.
Identifcar y comprender estados de creencias de segundo orden
El rudimentario desarrollo de la mentalizacin en los paciente lmite
reduce la complejidad de sus representaciones de estados mentales y la
comprensin de la motivacin de los dems; slo una versin de la realidad
es posible, no puede haber una falsa creencia. La consecuencia es una
notable rigidez de creencias. La mentalizacin acta como un
amortiguador: cuando las acciones de los dems son inesperadas, esta
funcin amortiguadora le permite a uno crear hiptesis auxiliares acerca
de creencias, las cuales se anticipan a conclusiones automticas sobre
intenciones maliciosas. Estas son estados de creencias de segundo orden.
Pero para los pacientes lmite, en momentos de relacin cercana con otra
persona, no es posible ese proceso. La realidad interna se vuelve idntica a
la realidad fsica. Por lo tanto la imaginacin de amenaza es equivalente a
la realidad de la amenaza. Algunas de estas reacciones pueden ser
comprendidas fcilmente. Por ejemplo, los modelos internos de trabajo
construidos sobre la base del abuso asumen que la maldad no es
improbable. Sin embargo, el hecho de ser incapaz de generar hiptesis
auxiliares alternativas, particularmente bajo estrs, hace la experiencia de
peligro mucho ms convincente. Normalmente, el acceso al amortiguador
de mentalizacin le permite a uno jugar con la realidad ya que sabe que la
comprensin es falible. Pero el paciente lmite no puede jugar con las
ideas. No puede imaginarse realidades alternativas, slo hay una manera
de ver las cosas. Este estado de los eventos cambia slo lentamente. Es,
por lo tanto, importante no tratar de discutir con los pacientes acerca de
su comprensin en las fases tempranas del tratamiento. Los intentos de un
tercero, como el terapeuta, para persuadir al paciente que est mal pueden
ser experimentados como un ataque y un intento para volverlo loco. Slo
:D1
cuando la mentalizacin ha sido hasta cierto grado reestablecida, el
terapeuta puede comenzar a cuestionar la perspectiva del paciente.
El impacto de estas experiencias es mayor en el ambiente de grupo
cuando la realidad de las creencias putativas de los dems acerca del self
puede ser devastadora y el individuo puede tomar medidas extremas para
intentar protegerse de la dolorosamente abrumadora realidad asociada con
estos pensamientos. La vergenza asociada con creencias acerca de puntos
de vista crticos que los dems pueden tener puede ser experimentada
como devastadora. La violencia hacia s mismo (o el otro) puede ser la
nica manera de reducir la incomodidad. El problema es exagerado por la
rudimentaria naturaleza de la capacidad del paciente de identifcar
acertadamente la creencia que el otro realmente mantiene acerca de l
mismo. De manera similar, sus defectuosas creencias acerca de las
creencias pueden llevarlos a experimentar que sus mentes estn abiertas
al escrutinio de los dems. El paciente llega a sentir que los dems pueden
leer su mente y esto, a su vez, puede llevar a expectativas no realistas
acerca del grado en el que el otro puede satisfacer la necesidad del
paciente. Frecuentemente el paciente puede sentirse ansioso porque el otro
no ha actuado de acuerdo a sus pensamientos y sentimientos. Este
sentimiento tiene sus races en la falsa suposicin de que el otro tuvo
acceso a la experiencia interna del paciente sin haberlo comunicado
verbalmente.
En la sesin individual, el terapeuta debe:
clarifcar las creencias del paciente y cuestionarlas inicialmente sin
desafarlas,
buscar explicaciones alternativas para las creencias frmemente
sostenidas;
usar la relacin de transferencia para subrayar la falsa comprensin
y para desarrollar otras comprensiones sin insistir en la veracidad de
cualquier explicacin;
explorar las razones subyacentes de la creencia de un paciente a
travs de manifestaciones de transferencia, p.ej., cmo organiza su
comprensin presente a partir de sus experiencias previas, en vez de
considerar la situacin presente en s.
cuestionar las creencias del paciente una vez que se haya establecido
una robusta alianza teraputica y resaltar explicaciones alternativas;
buscar incrementar la capacidad del paciente para cuestionarse y
desafarse a s mismo.;
:D6
enfocarse en las diferencias en perspectivas cuando stas suceden,
por ejemplo, cuando el paciente reporta su punto de vista y el de
alguien ms.
En la sesin de grupo, los terapeutas:
establecen una postura teraputica de no saber, al no hacer
suposiciones a priori;
continuamente clarifcan creencias con el paciente y el grupo;
alientan a cada individuo y al grupo entero para hacer preguntas
unos a otros y a los terapeutas si algo no les queda claro;
se enfocan en pensar acerca de sentimientos poderosos que han
ocurrido en el grupo, como impulsos suicidas, o alguien saliendo del
grupo;
se ponen de lado de un paciente hacia quien se han expresado
puntos de vista altamente crticos;
fomentan la habilidad del paciente para auto-cuestionarse por qu
siente algo en el grupo en ese momento y quin pudo haber
originado ese sentimiento. Despus:
alientan la expresin de esa experiencia y ayudan a los otros
pacientes a reaccionar constructivamente hacia ella, p.ej.,
explicando que no entendieron algo o que no saban que el otro
paciente se senta de ese modo.
Explorar deseos, esperanzas, temores y otros estados motivacionales
La tercera fase de refexionar sobre los estados internos involucra la
exploracin de motivaciones. Esto involucra, primero, identifcar estados
de afectos como se sugiere en la primera seccin de este captulo. Cuando
esto se ha logrado en cierto grado, los estados subyacentes necesitan
exploracin dentro de un contexto interpersonal. Los afectos son vistos en
trminos de cmo son expresados en las motivaciones del individuo dentro
del grupo, hacia el terapeuta individual o con otras personas en su vida.
Tanto en la sesin individual como en la grupal es importante:
clarifcar con el individuo sus sentimientos actuales;
identifcar el otro sentimiento al cual reacciona el sentimiento actual;
explorar la razn subyacente para ese segundo sentimiento;
y, tentativamente, sugerir que este era la esperanza, temor, etc.,
subyacente que no fue reconocido o fue frustrado.
:D:
Terapia individual
La terapia individual hace capaz al paciente no slo de considerar sus
propios motivos, sino tambin de considerar su comprensin de los dems.
Durante la terapia de grupo, los pacientes son confrontados directamente
con los motivos de los dems, ya que pide a los pacientes que expliquen
unos a otros porqu han hecho algo. En la terapia individual el paciente
tiene que desafar su propia comprensin de los dems, lo cual representa
una difcultad considerable, debido a que esto confronta las
representaciones rgidas y esquemticas de sus propios motivos, as como
los de los dems junto con sus creencias teleolgicas.
Una paciente invirti una gran cantidad de tiempo entre las sesiones de terapia dibujando
caricaturas, que raramente mostraba a los dems. Un da, las dej en el saln de arte.
Otro paciente aadi un dilogo en lpiz a los dibujos y los peg en la pared. Algo de esto
era marginalmente ofensivo, aunque lleno de humor, en contra del personal. La paciente
se molest diciendo que l haba destruido todo su trabajo. Sin embargo, crea que la
motivacin de l era exponerla como una caricaturista intil y humillarla hablando por
ella. El hecho de que l hubiera aadido el dilogo a cada dibujo signifcaba que las
caricaturas deben haber sido intiles cuando ella crea que estaban completas. El
terapeuta individual explor la rigidez de esta comprensin de las motivaciones del
paciente, pero ella dijo que si l haba adicionado dilogo, entonces l haba querido echar
a perder sus dibujos. Eventualmente, la paciente decidi preguntar al otro paciente, la
siguiente vez que lo vio, porqu haba hecho eso. l le explic que los dibujos eran tan
evocadores y profesionales que le haban hecho pensar acerca de toda clase de diferentes
aspectos del personal con relacin a l, as que haba querido expresarlo. Se disculp con
ella porque la hizo pensar que haba arruinado su trabajo, pero l haba hecho las
adiciones suavemente en lpiz para asegurar que sus comentarios pudieran ser borrados.
explorar continuamente la comprensin del paciente de los motivos de
los dems;
identifcar el efecto de la manera en que el paciente comprende los
motivos y deseos de los dems sobre s mismo, p.ej., si un paciente cree
que alguien hace algo por razones malignas, hasta probar lo contrario,
no ha de sorprender que la persona no le agrade o que no pueda
desarrollar una relacin ms cercana o ms constructiva con ella;
resaltar la evidencia dentro de la relacin de transferencia que se opone
con los propios motivos conscientes del paciente;
interpretar por qu el paciente experimenta las cosas de una manera
distorsionada cuando la evidencia es clara dentro de la terapia, p.ej. t
:D8
crees que no me agradas, as que me ests evitando porque estuve
ausente en las vacaciones;
considerar como entendidos los deseos y temores subyacentes del
paciente a travs de la forma de las sesiones, p.ej., el paciente puede
asistir slo a la mitad de la sesin, representando, por un lado, un
deseo de desarrollar una relacin con el terapeuta y un miedo de
sentarse en la sala con l por mucho tiempo, por otro, lo cual es
experimentado como peligrosamente ntimo.

Una paciente que siempre abandonaba la sesin individual despus de 20 minutos y
regresaba 10 minutos ms tarde, eventualmente fue capaz de explicar que despus de 20
minutos ella senta que la mente del terapeuta la estaba capturando y tena que salir de
la sala para recuperar su mente. Cuando lo haba logrado, poda entonces regresar por
los ltimos 20 minutos. Su experiencia era que sus pensamientos se volvan confusos y
esto era seguido por un sentimiento de que ella no tena ms pensamientos que aqullos
expresados por el terapeuta. Esto estaba vinculado a su recurrente experiencia de que mi
madre neutraliza mi cabeza. No puedo pensar cuando estoy con ella.
Terapia de grupo
La preocupacin en el grupo es mirar ms all de la emocin y el
comportamiento manifestos. Por ejemplo, el enojo de una persona con el
grupo puede ser entendido en trminos de su decepcin al ser ignorado.
Los elementos crticos involucrados pueden ser:
identifcar el enojo
establecer el enojo como una reaccin a la decepcin o al subjetivo
sentido de abandono;
comprenderlo en el contexto de las motivaciones percibidas implcitas
en la decepcin.
Una paciente se cay y se torci la rodilla, pero a pesar del dolor, se las arregl para
asistir al grupo la siguiente maana. Cuando trat de hablar del dolor en su rodilla, el
grupo no le hizo mucho caso. Sin embargo, el terapeuta not la actitud poco atenta del
grupo y pidi a algunos de los miembros considerar por qu estaban ignorando la queja
de la paciente acerca de su dolor. Un miembro del grupo estableci que l pensaba que
ella slo quera llamar la atencin. Poco despus de esto la paciente se enoj con el grupo
y entonces guard silencio y se fue tan pronto como termin la sesin. Esa misma tarde
tom una sobredosis. Al explorar su sobredosis con relacin al grupo se estableci que no
slo se haba sentido enojada por la incredulidad del paciente acerca de su dolor, sino
tambin herida y molesta porque nadie haba apreciado su sacrifcio de ir al grupo
cuando apenas poda caminar. Ella haba deseado que tuvieran compasin por su
rodilla. En el grupo los terapeutas exploraron su sentido de abandono y la falta de
reconocimiento de sus esfuerzos y el sentimiento resultante de que no se le haba credo.
:DD
En este ejemplo el deseo de la paciente era que el grupo reconociera
que ella haba hecho un esfuerzo y, al tener necesidad de compasin, ella
sinti (correcta o incorrectamente) que esto estaba pasando por alto e,
incapaz de lidiar con la decepcin que esto engendr, se enoj con el grupo
y con los terapeutas de grupo.
Al principio el proceso de la exploracin de motivaciones debe
permanecer simple y fcilmente comprensible tanto para el paciente como
para el terapeuta. Despus las situaciones pueden volverse ms complejas
y ser exploradas de una manera ms detallada. Por ejemplo, al comienzo
del tratamiento, se puede expresar sorpresa hacia ideas aparentemente
incompatibles, pero el paciente no se confronta con ellas. Ms adelante en
el tratamiento puede ser posible trabajar en los deseos y anhelos o
creencias confictivas y explorar cmo afectan las relaciones del paciente.
Formacin de un sentido coherente del self
Fundamento
Durante el desarrollo, los pacientes lmite no pueden encontrar su estado
mental actual refejado por su cuidador. Como resultado, no tienen otra
opcin ms que internalizar el estado actual de su madre, en lugar del
propio, visto y procesado dentro de la mente de la madre y esto se vuelve
parte de su propia estructura del self. Cuando es confrontado por un
cuidador atemorizado o atemorizante, el infante introyecta como parte de
l, los sentimientos de ira, odio o temor de su madre as como la imagen
que ella tiene de l como atemorizante o incontrolable, en vez de una
refexin ms coherente de su propia experiencia. Esta imagen fragmenta
la organizacin del self y no slo lleva a confusin de lo que es y no es el
self, sino tambin al desarrollo de un self ajeno.
Un sentido estable del self es alcanzado ilusoriamente cuando el self
ajeno (ver p. 89) es externalizado sobre el otro y controlado all. Entonces el
individuo es un agente activo, que tiene el control, a pesar de la fragilidad
del self. Esto cuesta caro. Al forzar al otro a comportarse como si fuera
parte de su representacin interna, el potencial de una relacin real se
pierde y el paciente est, de hecho, preparando el camino para el
:DE
abandono. Si el otro es requerido para lograr la propia coherencia, la
separacin o el abandono signifcan la re-internalizacin de la intolerable
imagen del self ajeno, y la consecuente destruccin del self. El suicidio
representa la destruccin imaginada de este otro ajeno dentro del self. El
impacto de la amenaza de suicidio sobre el otro parece estar dirigido a
anticipar la posibilidad de abandono, aunque este no es el motivo
principal.
Los pacientes lmite luchan al rehusarse a concebir los
pensamientos de los dems, y, por eso evitan tener que pensar acerca de
los dems, quienes, segn ellos, pueden desear hacerles dao o cuyos
pensamientos los experimentan como dominadores de su mente. El
continuar, de manera defensiva, desestabilizando su capacidad de
representar estados mentales en ellos y en los dems, deja a los pacientes
lmite operando sobre inadecuadas, aunque rgidamente sostenidas,
impresiones esquemticas de pensamientos y sentimientos. Por
consecuencia son inmensamente vulnerables en las relaciones ntimas, las
cuales minan su sentido del self, en cualquier momento que el otro se
comporte de un modo que sugiera que el self ajeno est fuera de su
control. Esto signifca que los terapeutas tienen que pisar una delgada
lnea entre ser aspectos del self ajeno, una relacin irreal, y poner algo de
esto de regreso en el paciente, una relacin real en la que el terapeuta
posee una mente que difere de la del paciente.


A lo largo del programa es necesario:
enfocarse en los estados del self y las percepciones del estado de la
mente de los dems;
monitorear la responsividad del rol del terapeuta en las interacciones
del self con el otro.
considerar cuando se desarrollan transferencias self self ajeno;
estar al pendiente de la contratransferencia y su efecto en la relacin
teraputica;
validar percepciones adecuadas de otros o del terapeuta;
tratar de comprender cmo las acciones o sentimientos de los dems
fueron parcialmente inducidos por el paciente.
Una vez ms, es necesario que el terapeuta luche por una postura
mentalizadora para ayudar al paciente a establecer un coherente sentido
:DF
del self. Slo dentro de la postura mentalizadora el terapeuta puede
asegurarse de que l se vuelve parte del self ajeno, pero al mismo tiempo,
permanece en parte fuera de l, de tal manera que puede refejar el estado
de la mente del paciente. Inicialmente esto se muestra mejor en cmo el
terapeuta se comporta de hecho con el paciente, en vez de a travs de la
interpretacin. l puede mostrar, mediante pequeos gestos, como ver al
paciente fuera de la sesin para una pequea charla, que est
completamente consciente de que el paciente est encontrando difciles las
cosas. En circunstancias ms complejas, gestos grandes pueden evocarse
en el equipo. Un paciente puede amenazar con auto-dao tan serio, que el
terapeuta o el equipo comienza a considerar una admisin compulsiva. En
este punto necesitan pensar si ellos se estn volviendo un self ajeno, el
cual es proyectado por el paciente sobre el equipo como una manera de
forzarlo a controlar al paciente. Los pacientes lmite, por lo general evocan
control externo para estabilizar su sentido del self. De ser posible, estos
grandes gestos deben ser evitados.
Terapia individual
La tarea del terapeuta individual es aceptar volverse y ser visto como el self
ajeno, pero al mismo tiempo, permanecer al lado de este. Si el terapeuta
representa el self ajeno, no puede ayudar al paciente, porque se vuelve
parte de la estructura mental del paciente y es controlado por l. Esto
puede ocurrir en circunstancias extremas que engendran ansiedad en el
terapeuta, por ejemplo, cuando un paciente es gravemente suicida o
desarrolla una poderosa transferencia ertica hacia el terapeuta. En estas
circunstancias los sistemas proyectivos se activan, llevando a una confusa
imagen emocional, la cual desconcierta tanto al paciente como al
terapeuta. Siempre que el terapeuta sea parcialmente el self ajeno, pero
tambin est separado de l, el paciente tendr algo de estabilidad y las
tormentas de afecto sern minimizadas, pero tan pronto como el terapeuta
titubee o cuestione al paciente, tome una perspectiva distinta, se vaya de
vacaciones, o no est disponible, el paciente se vuelve inestable y ansioso.
El terapeuta tiene que caminar sobre una delgada lnea entre el Escila de
ser lo que el paciente quiere que sea y el Caribdis de ser l mismo y
desafar la perspectiva del paciente. Es importante que el terapeuta
reconozca lo que l es y no es, porque los pacientes lmite, especialmente
aqullos con algunas caractersticas narcisistas, tienen una capacidad
altamente desarrollada para reconocer acertadamente fortalezas y
debilidades. Por eso el sentido del self del terapeuta necesita ser coherente
:DG
y robusto, pero combinado con algo de incertidumbre y fexibilidad. La
coherencia no es lo mismo que la rigidez, sino un reconocimiento de lo que
uno es y no es, de lo que uno ha hecho y no ha hecho, por lo que uno es
responsable y por lo que no, cundo uno ha cometido un error y cundo
no, y la aceptacin y comprensin de debilidades y fortalezas sin una
inadecuada actitud defensiva.
establecer un dilogo acerca de la responsabilidad conjunta para la
relacin;
monitorear reacciones de contratransferencia;
estar al tanto de sus propias vulnerabilidades
clarifcar cundo est siendo percibido por el paciente como algo que no
es y cuestionar esto y aceptar que el paciente puede tambin cuestionar
cmo lo ve el terapeuta;
aceptar abiertamente el punto de vista que tienen los pacientes de l
cuando es visto como algo que s es;
reconocer su responsabilidad cuando se le culpe por haber hecho algo
que s ha hecho;
moverse de la elaboracin y clarifcacin de la relacin individual a la
interpretacin en el aqu y ahora.
Terapia de grupo
Los grupos engendran una considerable ansiedad en los pacientes lmite,
llevando a la fragmentacin del self, prdida de la embrionaria capacidad
mentalizadora, y el surgimiento de procesos psicolgicos ms extremos. La
coherencia del self slo puede mantenerse dentro de los grupos a travs de
escisin, proyeccin, idealizacin y denigracin y el uso de otras defensas.
Los terapeutas de grupo deben reconocer que el uso de estas defensas es
un fenmeno de dos flos. Por una parte, son una necesidad de asegurar
que se mantiene un sentido central del self sin que se contamine con ira,
decepcin y otros sentimientos. Por el otro, hacen rgido al grupo y actan
como un freno en el desarrollo y el cambio. El problema para los
terapeutas es cundo desafar e interpretar las organizaciones defensivas
dentro del grupo y cundo es mejor dejarlas en paz. Si los terapeutas
insisten en que muy pronto los miembros del grupo expresen sus
transferencias negativas y positivas unos a otros, los pacientes pueden no
tener los recursos y la imaginacin para tolerar sus miedos, deseos,
creencias rgidas y anhelos. El resultado ser la inasistencia,
:D2
desacreditacin de los terapeutas, denigracin del grupo y derogacin de
otros pacientes en el grupo. Por lo general, es mejor que el terapeuta
fomente un proceso de grupo en el cual los puntos de vista individuales de
los dems son identifcados y cuestionados por otros miembros del equipo,
en vez de por los terapeutas.
En las sesiones de grupo, los terapeutas deben:
establecer una cultura de grupo de observacin s mismo-otro
identifcar y explorar cmo un paciente puede evocar la misma
respuesta de diferentes miembros del equipo;
enfocarse en escisiones en el grupo y establecer cmo cada subgrupo
caracteriza al otro;
desafar aqullas escisiones a travs del grupo escindido como una
metfora para la mente individual de los pacientes;
desafar los estados del self caracterizados por desdn y desacreditacin
de los dems;
explorar aspectos del self vistos en los dems.
Desarrollo de una capacidad de formar relaciones
seguras
Fundamento
Ya hemos enfatizado la importancia de la consistencia y confabilidad del
programa teraputico para que los pacientes lmite puedan formar
representaciones del self y desarrollen la capacidad de mentalizar. Los
modelos mentalizadores son nicamente valiosos en situaciones
interpersonales complejas, que involucran, por ejemplo, conficto,
decepcin potencial, o irracionalidad. Desgraciadamente, los modelos de
trabajo interno no refexivos llegan a dominar el comportamiento de los
individuos con trastorno lmite de la personalidad, especialmente en
relaciones ntimas con carga emocional, y en cualquier situacin
interpersonal, lo cual trae como resultado representaciones de la relacin
derivadas de las relaciones primarias de apego. La terapia individual y la
grupal estimulan las experiencias internas de representaciones anteriores,
:E7
pero los individuos lmite estn en desventaja cuando esto sucede, porque
sus cuidadores no les facilitaron la capacidad mentalizadora dentro de una
relacin segura de apego (vulnerabilidad) y, posteriormente, ellos han no
han adquirido un incentivo para tomar la perspectiva a de los dems,
quienes son vistos como hostiles y no refexivos (trauma). Las relaciones
posteriores se ponen en riesgo porque los pacientes dividen sus recursos
mentalizadores desigualmente entre sus mundos externo e interno,
volvindose hipervigilantes hacia los dems, pero incomprensivos de sus
propios estados. Todos estos factores distorsionan la vida interpersonal de
los pacientes con sus amigos y con el equipo de terapia, dejando las
relaciones inseguras o desorganizadas.
La yuxtaposicin de la necesidad de apoyo y la comprensin de los
dems con el miedo a la intimidad y la desconfanza de sus motivos deja al
paciente lmite acosado e inseguro. Las relaciones se vuelven inestables y
rpidamente cambiantes, y un amigo comprensivo puede de repente ser
experimentado como malvolo y peligroso. Entonces la terapia debe
intentar encarnar una base segura y no repetir este patrn en la
interaccin interpersonal. Esto slo puede hacerse con intentos constantes
de mantener cercana mental con el paciente (ver p. 210). Pero el paciente
est aterrado por la cercana mental y lucha con ella activamente, incluso
cuando la proximidad fsica parece ser su objetivo. Mantener dicha
proximidad mientras se est bajo un persistente ataque no es confortable
ni se puede lograr, si el terapeuta es muy sensible. Los terapeutas
necesitan ser robustos con ellos mismos y capaces de mantener su
enfoque sin tomar en cuenta la provocacin. El peligro durante el
tratamiento es que los terapeutas reaccionen de una manera no
mentalizadora y demuestren justamente lo que el paciente teme, a saber,
que nadie piensa acerca de las cosas desde su punto de vista. Esto lleva a
un apego inseguro. Un apego seguro se desarrolla si las intervenciones
siempre son hechas desde una perspectiva mentalizadora y hay un
enfoque continuo sobre el escenario interpersonal. El terapeuta que hace
declaraciones que prestan atencin a la mente y continuamente lucha
para ver las cosas desde la perspectiva del paciente fortalece la seguridad
de la relacin y mantiene a su paciente en el tratamiento.
Es importante diferenciar el trabajo sobre interacciones
interpersonales de intervenciones que utilizan la transferencia. Las dos se
utilizan para complementarse una a otra y el terapeuta puede ser capaz de
moverse de una a la otra, en ocasiones comenzando con la evidente vida
interpersonal del paciente y profundizando la intervencin despus. El
trabajo interpersonal explora los procesos entre las personas, en vez de
:E1
enfocarse en la mente. Se interesa en las relaciones familiares del paciente,
patrones de amistad, interacciones de trabajo y relaciones con la
comunidad y la manera en que stas afectan la vida del paciente, tanto
constructiva como destructivamente. De algn modo este es el aspecto que
ms apoya al programa, ya que toma los aspectos obvios de las relaciones
del paciente y observa cmo stas pueden ayudar u obstaculizar al
paciente, o ser aprovechadas para dar apoyo en tiempos de crisis. Un
problema para muchos pacientes lmite es la inestabilidad de relaciones
comprensivas, las cuales pueden dejarlos aislados y slos, justo en
momentos en que necesitan consuelo y nimo.
Es necesario que el terapeuta considere la vida interpersonal del paciente:
durante el proceso de compromiso (ver p. 158)
a lo largo del tratamiento
durante las crisis
hacia el fnal del tratamiento.
En ocasiones los pacientes lmite tienen una muy limitada red de apoyo en
la cual ellos pueden confar al comienzo del tratamiento. Aos de
desconfanza, volatilidad emocional, recelo de los dems y alojamiento
inestable cobran su precio dejando al paciente aislado y vulnerable. Es por
esta razn que los pacientes pueden necesitar ms apoyo al comienzo del
tratamiento, que despus. Durante el curso del tratamiento, el personal
debe estar alerta de cualquier desarrollo de amistad y relaciones en la vida
del paciente y ayudarle a tratar el estrs inevitable que producen, facilitarle
el pensar acerca de los aspectos emocionales de la relacin y mantener
expectativas dentro de lmites razonables. Ciertamente las amistades
comprensivas pueden ser de ayuda durante las crisis y, mientras ms un
paciente sea capaz de usar una red interpersonal para lidiar con los
cambios de humor y la ansiedad, el nivel de riesgo personal ser menor.
Hacia el fnal del tratamiento el paciente tiene que considerar arreglrselas
sin el apoyo del terapeuta y el equipo de personal, y, en su lugar, recurrir a
la red interpersonal y pensar cmo la puede usar constructivamente.
Terapia individual
:E6
Adems de considerar la vida del paciente fuera del tratamiento, el
terapeuta necesita tener en cuenta su propia interaccin interpersonal con
el paciente. Es sta considerada, justa, moderada, preocupada e
interesada? El desarrollo de un apego seguro slo puede tener lugar a
travs del tiempo y cada interaccin durante el tratamiento necesita
terminar con un sentido para el paciente de que se ha pensado en el
problema, al menos hasta cierto punto, desde su punto de vista. Mientras
esto no siempre es posible, es un objetivo que los terapeutas siempre
necesitan tener en mente. Un enfoque en la mente del terapeuta acerca del
aspecto interpersonal del tratamiento asegurar que un proceso similar
comience a desarrollarse en la mente del paciente.
Durante las sesiones iniciales del proceso de compromiso (ver p.
158) el terapeuta individual debe recolectar detalles acerca del mundo
interpersonal del paciente y volverse familiar con este mundo. De manera
similar, debe estar al tanto de sntomas y comportamientos problemticos.
El inters principal a travs del tiempo es determinar cules aspectos de la
funcin social e interpersonal del paciente son primordiales para los
sntomas o comportamientos actuales. Inicialmente el paciente puede
encontrar poca vinculacin entre, por ejemplo, un intento de suicidio y un
aspecto interpersonal de su vida, as que es importante comprender que
las interacciones interpersonales no slo pueden llevar a problemas, sino
tambin proteger de ellos.
Una relacin emocionalmente cargada puede provocar auto-dao,
pero, igualmente, una amistad comprensiva y constructiva puede proteger
del mismo. A travs del tratamiento el terapeuta individual debe:
enfocarse en relaciones interpersonales actuales y pasadas,
identifcando elementos constructivos y destructivos;
explorar sntomas y comportamientos con relacin al mundo
interpersonal del paciente;
identifcar relaciones que son positivas y evocan placer para el paciente;
discutir a quin acude el paciente cuando se siente preocupado y
explorar el efecto de esa interaccin;
considerar qu puede interferir con la estabilidad de las relaciones
constructivas.
Terapia de grupo
:E:
La tarea de los terapeutas de grupo es mantener un vnculo entre los
procesos dentro del grupo y las vidas de los pacientes fuera del
tratamiento. Constantemente los terapeutas necesitan preguntarse a s
mismos, quin est en la vida de este paciente? El grupo no debe
volverse un sistema cerrado separado, encapsulado, y sin vnculos con el
resto del programa. Las relaciones dentro del grupo son prototipos de otras
relaciones y, como dijo un paciente en un grupo si ustedes pueden tratar
con gente aqu, ustedes pueden tratar con cualquiera. La necesidad de
apoyo y comprensin de los dems y el miedo correspondiente a la
intimidad y desconfanza de sus motivos signifca que la terapia de grupo
es un medio til para explorar las inseguridades de los pacientes y
ayudarles a desarrollar mayor seguridad con los dems.
En la terapia de grupo los terapeutas:
tienen presente la red interpersonal de cada paciente;
balancean la exploracin de las relaciones entre los miembros del grupo
considerando sus relaciones fuera del programa de tratamiento;
estimulan la discusin acerca de apoyos externos y cmo stos pueden
ser usados constructivamente para ayudar con la ansiedad emocional;
exploran los aspectos satisfactorios e insatisfactorios de relaciones
dentro del grupo y fuera de ste.
vinculan la experiencia del paciente en el grupo con sus relaciones
fuera de ste;
identifcan patrones en relaciones externas que se repiten dentro del
grupo, y, fnalmente;
mantienen el equilibro cuando son atacados. La exhibicin de ansiedad,
pnico, venganza y represalias por los terapeutas minan rpidamente el
desarrollo de una relacin segura.
Conclusiones
La estrategia inicial en la psicoterapia individual y en la de grupo es
ayudar al paciente a mejorar el control emocional. Para hacer esto, los
terapeutas deben tener presente desafar los estados de afecto, que
incluyen agresin paranoide y pasiva, envidia, idealizacin, odio, atraccin
sexual, amor y apego e intentar dar signifcado a sentimientos confusos.
Esto se hace al vincular gradualmente emociones incomprensibles a
:E8
eventos, dentro de los tratamientos individual y grupal utilizando la
transferencia y la contratransferencia.
El enfoque principal de la terapia est sobre los actuales estados
mentales experimentados y el reconocimiento de la necesidad de volver a
trabajar sobre la comprensin de stos. Esto requiere la identifcacin de
creencias primarias y estados de creencia de segundo orden y hacer
vnculos signifcativos a afectos subyacentes. Inevitablemente esto
demanda la exploracin de deseos, esperanzas y miedos, y otros estados
motivacionales, pero todo el enfoque no debe ser sobre el individuo.
Mientras que es esencial un enfoque en los estados del self, las
percepciones del paciente del estado de la mente y las motivaciones de los
dems son igualmente importantes.
:ED
9. Ruta de implementacin.
Una caracterstica clave de cualquier tratamiento es si los profesionales de
la salud mental pueden ser entrenados de manera relativamente fcil para
implementarlo competente y efectivamente durante la prctica clnica
diaria. La evidencia hasta ahora sugiere que este objetivo est lejos de ser
alcanzado por la mayora de los tratamientos dentro de los servicios
psiquitricos. Por ejemplo, las intervenciones familiares en la esquizofrenia
permanecen pobremente logradas en los servicios clnicos a pesar de los
programas de entrenamiento y de la robusta base de evidencia de su
efectividad. Las razones subyacentes no estn claras. Los practicantes
muestran competencia y adherencia al tratamiento al fnal del
entrenamiento pero cuando lo estn aplicando en su propio servicio les
parece difcil de implementar, no obtienen el apoyo de su organizacin, no
pueden mantener sus habilidades y eventualmente se rinden sintindose
devaluados y desmoralizados (Baguley et al. 2000). Estos hallazgos
sugieren que el entrenamiento debera hacerse dentro de una organizacin
y que debera entrenarse un equipo en lugar de un individuo para
asegurar un grupo de personas en desarrollo. Adems, necesita haber
alguien con habilidades de liderazgo que es ms ampliamente entrenado
ofreciendo supervisin y apoyo continuos.
Nuestro programa fue originalmente implementado por enfermeros
entrenados genricamente en salud mental bajo supervisin ms que por
estudiantes de doctorado altamente entrenados, analistas, terapeutas u
otros especialistas practicantes. Pero la publicacin de este manual tiene
pocas probabilidades de ser sufciente para asegurar la transmisin
efectiva de las habilidades apropiadas en el tratamiento de trastornos de
personalidad (TP) a practicantes de la salud mental y para enfrentar el
problema de traducir la teora en prctica. Numerosos desarrolladores de
tratamientos psicoteraputicos tuvieron gran cuidado en acreditar a sus
:EE
practicantes pero los obstculos geogrfcos y los costos asociados con el
entrenamiento crean barreras para la implementacin del programa.
Nuestro objetivo no ha sido desarrollar una terapia en el sentido estricto de
la palabra, sin crear un enfoque al tratamiento que oriente el pensamiento
del practicante y que brinde un marco de trabajo en el que pueda utilizar
sus habilidades de especialista. Este captulo fnal es una gua de hgalo
usted mismo para implementar el tratamiento descrito en este manual y
es el primer paso en el desarrollo de un paquete aprendiz-gua de costo
mnimo con entrenador local y supervisin de pares y entrenamiento
nominal directo, apoyo y supervisin de un centro. En este manual hemos
descrito cmo hemos organizado nuestro programa pero no hay razn para
creer que nuestra forma de implementacin es sacrosanta u ptima. De
hecho, hay pocas dudas de que necesitar modifcarse de acuerdo a
circunstancias locales sutiles, por ejemplo en escenarios seguros,
prisiones o condiciones de seguridad media, y consecuentemente el
objetivo de este captulo es actuar como anteproyecto subrayando algunos
de los rasgos del tratamiento que tienen que discutirse, practicarse y
acordarse antes de que tenga lugar la implementacin efectiva. Debera ser
ledo con los materiales de entrenamiento del Apndice 2 a la mano.
Paso 1: Considere el contexto en el que usted trabaja, identifque sus
habilidades y cmo ejerce y audite sus recursos.
Contexto.
Todos los practicantes pueden utilizar algunas de la tcnicas descritas en
este manual independientemente de si trabajan en escenarios de
internamiento, de da, ambulatorio o comunitario. Los pacientes con TP
son comunes a lo largo de los sistemas de salud mental y social y su
prevalencia aumenta a ritmo constante con cada nivel de atencin, desde
la prctica general, pasando por los pacientes psiquitricos internos hasta
las poblaciones de prisin por lo que no hay escasez de pacientes.
Las especifcaciones de su ambiente de trabajo determinarn cmo el
practicante intenta practicar dentro de todo el sistema por lo que es
importante pensar acerca de ste en detalle. Es importante considerar
cmo el practicante/equipo se vincula con el resto del servicio incluyendo
a los departamentos de accidentes y emergencias, cmo los pacientes son
referidos y cmo son accesados otros servicios. Son claras las rutas para
el cuidado del paciente, o se vuelven confusas tanto para los pacientes
:EF
como para los practicantes?, cules son los procedimientos para la
evaluacin de emergencias? Es de ayuda dibujar un diagrama de cmo los
pacientes que se auto-daan o que tienen intentos suicidas accesan al
tratamiento; los pacientes lmite representan una gran proporcin de este
grupo. Este diagrama revelar inmediatamente cualquier insufciencia en
las rutas del tratamiento y la confusin que puede existir en las mentes de
los que referen como los practicantes de Accidentes y Emergencias.
La mayora de los practicantes de la salud mental ahora trabajan en
equipos ms que de manera independiente, por lo que el equipo debera
considerar cmo trabajan juntos en el tratamiento de los pacientes.
Existe un foro de discusin de cmo el equipo trabaja junto; es posible
cambiar el patrn de trabajo del equipo?
La ruta para el apoyo de salud mental comunitaria es comnmente va el servicio
psiquitrico externo con localidades especfcas atendidas por equipos especfcos. Para
poder comenzar a trabajar con TP el equipo de comunidad puede considerar identifcar un
miembro del equipo nombrado para hacer contacto con todos los pacientes con TP. Esto
solo puede ocurrir despus de haber discutido con el equipo para defnir quin tiene
inters en trabajar con estos pacientes. El individuo identifcado puede entonces actuar
como el trabajador clave cuya tarea es coordinar el tratamiento con el equipo. Puede
hacer una evaluacin inicial en la que se defnan los problemas inmediatos, identifcar
quien est involucrado en el cuidado del paciente y delinear su rol y responsabilidad.
Puede arreglar una conferencia de caso inicial para organizar un plan de tratamiento y
para arreglar las rutas de emergencia para apoyo.
dentro de un sistema cerrado como una sala psiquitrica cerrada o una
prisin, el equipo entero debe intentar defnir algunas de las
caractersticas de los TP que crean los problemas ms difciles para el
equipo y acordar una estrategia para manejarlos que pueda ser acordada y
entendida por todos los miembros del equipo. Ejemplos comunes incluyen
desarrollar estrategias para el auto-dao, comportamiento provocativo,
violencia amenazante, y riesgo suicida. Primero el equipo debera examinar
episodios previos y revisar qu pas desde la perspectiva del paciente y del
equipo. Formas alternativas de enfrentar la situacin deberan ser
discutidas y ensayadas con el equipo, y probadas en la siguiente ocasin y
el resultado una vez ms sujeto al mismo proceso de autopsia. Si es
posible esto debe hacerse con el paciente una vez que se agot el calor
del momento.
Al implementar este proceso en una sala de seguridad media, el equipo
encontr que los pacientes suicidas con TP no saban porque un enfermero
los acompaaba al rea de comida que estaba lejos de la sala. Ms an,
:EG
los enfermeros, que tendan a ser equipo temporal, pensaban que su nico
papel era prevenir que un paciente se matara, restringindolo si intentaba
daarse, por lo que rara vez se molestaban en hablar con el paciente.
Despus de discutirlo, se acord que el paciente debera ser informado
acerca de porqu el enfermero estaba presente. Las razones incluan
trabajar con el paciente para desarrollar formas de reducir los impulsos
suicidas, controlar la impulsividad e identifcar los sentimientos y sus
posibles consecuencias. Estos temas fueron acordados con el paciente y
enfocados en tiempos pre-establecidos. Este fue el comienzo de un proceso
organizado de mentalizacin con el equipo de tratamiento.
Habilidades
Una apreciacin honesta de las propias habilidades profesionales as como
las de otras personas es difcil porque requiere refexionar y aceptar los
puntos dbiles sin mostrar desconfanza indebida as como claridad acerca
de las fortalezas sin llegar a la arrogancia, o volverse demasiado confado.
No solo hay necesidad de evaluar habilidades especfcas, por ejemplo,
quin es competente en manejar a los pacientes suicidas, sino que tambin
se requiere considerar atributos generales y puede ser apropiado discutir
stos con otras personas dentro de un sistema de apreciacin. El
practicante que encuentre difcil llegar a tiempo a las citas necesita estar
abierto acerca de esto y aceptar que trabajar con pacientes lmite puede
no ser el enfoque correcto de su trabajo. El practicante debe preguntarse si
es sufcientemente fexible, si desea escuchar, si est abierto a nuevas
perspectivas y a si es seguro en las relaciones interpersonales.
La mayora de los practicantes tiene algunas habilidades psicoteraputicas
especfcas y todos tienen alguna habilidad para desarrollar una alianza
teraputica con los pacientes. Dentro de todo el equipo puede haber una
variedad de habilidades, que cuando se empaquetan forman una
intervencin sinrgica coherente. Algunos practicantes pueden tener
habilidades cognitivas o comportamentales, mientras que otros son
capaces de utilizar sensible y competitivamente la transferencia y la
contratransferencia. El tratamiento basado en la mentalizacin en un
escenario de salud mental es el marco dentro de cual estas intervenciones
se practican ms que una alternativa y no deberan remplazarse
provocando que el practicante se siente des-habilitado y preguntndose
qu hacer. Nuestras tcnicas nucleares de mentalizacin, retener la
cercana mental, cerrar las brechas, enfocarse en el contexto interpersonal
actual no son incompatibles con modelos diferentes y pueden hacer ms
:E2
efectiva su implementacin. Un miembro del equipo puede ofrecer una
psicoterapia individual de base dinmica mientras que otro se enfoca en la
adquisicin de habilidades. El elemento clave es encontrarse y pensar
acerca del paciente dentro de un marco de mentalizacin e integrar estos
objetivos del tratamiento de forma que sea comprensible para todos
mientras se cerciora la seguridad general del tratamiento arreglando las
rutas para el tratamiento de emergencias, facilitando consejos acerca de la
medicacin y negociando acceso rpido para el internamiento de pacientes.
Es crucial tener una perspectiva compartida y si no se ha podido
desarrollar una, el tratamiento no puede empezar. El punto esencial la
integracin de los terapeutas ms que la integracin de las terapias. Cada
miembro involucrado en el tratamiento necesita saber acerca y respetar el
trabajo de otros.
Auditora de los recursos
Cuntas personas hay en este equipo? Cuntos pacientes tienen?
Cules de las caractersticas causan el mayor problema? Cul es el
nmero ptimo de pacientes para cada practicante trabajando en este
contexto particular? Qu facilidades hay en la localidad?
Una encuesta rpida y sucia es una manera de establecer el nmero
aproximado de pacientes dentro de los servicios clnicos que tienen
diagnstico de trastorno lmite de la personalidad. Se les puede solicitar a
los clnicos clave de la comunidad que cuenten el nmero de pacientes en
tratamiento activo o en contacto con servicios que tienen un diagnstico
primario de TP. Los sistemas de monitoreo de pacientes en internamiento
revelarn el nmero de individuos en las alas con un diagnstico primario
o secundario de TP. Adems una encuesta de todos los recursos que
pueden ser aprovechados en el tratamiento de pacientes y cmo accesar a
ellos, es til. Algunas facilidades pueden ya tener habilidades en el
tratamiento de TP u ofrecer atencin en crisis en una comunidad. El
mapeo de recursos debera incluir no solo las facilidades de salud mental
y social sino tambin los esquemas educacionales y voluntarios.
Paso 2: Aplique principios organizacionales
Habiendo mapeado los recursos, identifcado las habilidades y evaluado
cuidadosamente la prctica, se deben aplican al sistema los principios
organizacionales como se especifca en el Captulo 6. El objetivo aqu es
modifcar el sistema para darle lugar a la implementacin del tratamiento
:F7
de la manera ms efectiva posible. Hay potencial para el sistema no solo de
volver inefectivas aquellas tcnicas aplicadas con fdelidad y cuidado sino
tambin de socavar su aplicacin inicial por lo que primero el practicante
debera asegurarse de tener el apoyo de la direccin y del equipo clnico.
Esto puede signifcar el desarrollo de un resumen de propuestas para
discusin. El objetivo clave aqu es moverse de un enfoque de un solo
practicante a un modelo coordinado de funciones divididas o mejor
an, avanzar hacia la formacin de un equipo especialista que pueda
incrementar u mantener sus habilidades ms fcilmente.
Estructura
Cada elemento del tratamiento, como se ha manifestado en este manual,
debe ser defnido por el equipo, especifcando sus objetivos y lmites. Al
menos esto debe incluir el propsito de la terapia individual y/o grupal
junto con cualquier otro contacto organizado con el servicio. Reproducimos
aqu un ejemplo para terapia individual utilizado por un practicante que
apenas empezaba el trabajo con un paciente con TLP.
Psicoterapia individual
Objetivos
Tomar un enfoque individual a los problemas del paciente
Enfocarse en el compromiso con el programa de tratamiento
Enfocarse en el comportamiento auto-destructivo
Desarrollar una formulacin dinmica comprensible para el paciente
y para el equipo
Asegurar apoyo para la psicoterapia de grupo
Incrementar la mentalizacin
Lmites
Una vez a la semana 50 minutos
Sesiones de emergencia ofrecidas por solo 15 minutos
Contacto telefnico permitido pero se le pide al paciente hablar con
un trabajador clave si el problema no se reduce en una discusin
inicial.
Paciente y terapeuta acuerdan llegar a tiempo y tratarse
mutuamente con respeto y dignidad
:F1
Este formato fue utilizado para la psicoterapia de grupo, la medicacin, las
respuestas en crisis, la admisin a internamiento y el caso revisado.
Los roles y responsabilidades del equipo involucrado en el cuidado del
paciente deben ser clarifcados y el paciente debe saber acerca de stos y
de sus limitaciones. El practicante debe tener en mente que la familia o los
cuidadores relacionados con el paciente tal vez necesiten estar tambin al
tanto de quin hace qu y quin debe ser contactado para consejo o en
caso de emergencia. Si es necesario los detalles del tratamiento y la
funcin de los profesionales debe ser escrita para el paciente.
Claridad
Cul es la mejor manera de explicar los objetivos del tratamiento al
paciente? Frecuentemente las intervenciones psiquitricas no son
explicadas adecuadamente al paciente y se supone que ste debe confar
en el doctor. Esto es insufciente para la mayora de los pacientes pero
especialmente inadecuado para los pacientes lmite que con frecuencia son
suspicaces con los motivos de otros y cautelosos del tratamiento que no
entienden. Es importante establecer el tratamiento de forma que sea
comprensible tanto para el practicante como para el paciente. Si el
practicante est confundido acerca de lo que est y no est ofreciendo y
porqu lo est ofreciendo, el paciente tambin lo estar, creando as un
lugar para malentendidos, expectativas irreales, y decepcin aplastante,
todo lo cual lleva a interacciones caticas en el tratamiento entre el
paciente, el terapeuta y los servicios. Mientras que la explicacin del
tratamiento es parte de la estructura del mismo tambin es necesario
poner en palabras claras para el paciente la terapia individual, su objetivo,
cmo se cree que trabaja, sus efectos co-laterales y peligros, su dolor
emocional. Tambin se debe discutir con el paciente cmo se manejan las
situaciones de grupo en la vida de todos los das. Dominan las
interacciones sociales o permanecen atrs? Estn manifestamente
ansiosos cuando se encuentran con amigos o se sienten apoyados por
otros? Las respuestas a este tipo de preguntas permitirn al practicante
discutir con el paciente cmo pueden encontrar la terapia de grupo, que en
este momento debe ser un misterio para ellos. Es importante explicar las
razones para tomar la terapia de grupo en trminos de la vida y los
problemas del paciente y no simplemente en trminos generales.
Consistencia
:F6
La razn de que la estructura sea tan importante es asegurar la
consistencia. Todas las estructuras dentro de la organizacin necesitan
funcionar consistentemente a travs del tiempo y de los contextos. Esto es
esencial dado que la inconsistencia trastorna el desarrollo de la
mentalizacin y provee incongruencia en lugar de contingencia. Es fcil
entender por qu un profesional de la salud mental debe actuar de manera
distinta en momentos diferentes dada la naturaleza catica del grupo de
pacientes y las vicisitudes de la relacin de transferencia y
contratransferencia. Para mantener la consistencia se deben desarrollar
protocolos que estn acordados entre los grupos y dirigidos a problemas
comunes.
La consistencia interpersonal se asegura por medio de tres mecanismos.
Primero es el desarrollo de protocolos claros y simples que son pensados y
comprendidos cuidadosamente. Segundo, el entrenamiento en los
protocolos con monitoreo constante para asegurar que son implementados
de manera apropiada. Tercero, monitorear la inconsistencia, reconocer
cuando sucede y hacer una revisin sin recriminacin.
La consistencia interpersonal se refere a todo el equipo y gente dentro del
sistema haciendo la misma cosa en situaciones clnicas comunes. El
liderazgo claro es necesario para asegurar que los protocolos acordados
son implementados entre los grupos a travs del sistema. El liderazgo
requiere la buena voluntad de parte del equipo para asignar la
responsabilidad del liderazgo a un miembro que desee tomar el rol de lder.
Las rivalidades subyacentes dentro del equipo traern de manera
inevitable inconsistencia mientras los miembros del equipo intentan
desarrollar ms infuencia. La tendencia natural a querer hacer una
contribucin individual tiene que volverse sub-dominante para el equipo.
Para lograr esto, es necesario el desarrollo de un proceso iterativo en el
cual el equipo se mueva hacia el consenso que despus es sostenido por el
mismo equipo. Los miembros nuevos pueden ser educados por el equipo
en la perspectiva de equipo.
Las sesiones abiertas con el paciente necesitan aclarar la importancia de
la relacin con el terapeuta como un rasgo clave del tratamiento. En la
evaluacin los aspectos interpersonales de los problemas del paciente
deben ser enfocados. Estos problemas deben ligarse a la relacin en
desarrollo con los servicios y el terapeuta debe sugerir que patrones
:F:
similares pueden emerger e incluso invadir la experiencia con el terapeuta.
Despus de una entrevista de evaluacin, frecuentemente es necesaria
mayor discusin antes de que un plan de tratamiento pueda ser acordado
por lo que puede ser de ayuda decirle al paciente que antes de decidir
cualquier cosa se necesitarn posiblemente dos entrevistas. La segunda
entrevista puede empezar con un comentario abierto como has tenido
otros pensamientos acerca de la discusin anterior? Si esto se le difculta
al paciente, el terapeuta puede contarle acerca de sus propios
pensamientos acerca de la sesin anterior y de lo que hizo con la
evaluacin. Esto le muestra al paciente que el terapeuta ha estado
pensando acerca de los problemas y esto puede ser utilizado como un
ejemplo de lo que el terapeuta esperar que trate de hacer el paciente -un
ejemplo simple de mentalizacin con el que el paciente ser capaz de
identifcarse. El punto aqu es que el paciente no debera dejar la segunda
sesin sin reconocer que la manera en que forma y negocia su relacin
con los servicios y con el terapeuta es de gran importancia para
entenderse a s mismo y a otros y est relacionada con el resultado del
tratamiento.
El terapeuta debera pensar acerca de cmo forma una alianza teraputica
con los pacientes. Se sabe que una actitud simptica, alentar la
colaboracin y la responsabilidad conjuntas y la atencin cuidadosa a la
interaccin paciente-terapeuta facilitan una alianza y dependen de una
consideracin concienzuda de la relacin del terapeuta con el paciente,
mientras que un enfoque ms autocrtico tiene pocas probabilidades de
lograr un compromiso con el tratamiento. Mentalizar, trabajar con los
estados mentales actuales y retomar los sentimientos negativos expresados
hacia el terapeuta tambin abrigarn una alianza teraputica y pueden
relacionarse con un resultado positivo. Igual de importante es la
negociacin de quiebres en la alianza que son inevitables en el tratamiento
de TLP. La reparacin exitosa de las rupturas en la relacin ha sido
fuertemente correlacionadaa con un buen resultado (Safran et al. 1990).
Cuando ocurre un colapso en la confanza, es necesario que el terapeuta
considere aspectos de su relacin actual con el paciente para que pueda
ser entendida en trminos de la narrativa y la percepcin del mundo del
paciente. Esto no sugiere que la culpa del rompimiento de la alianza sea
puesta en el paciente porque es igual de probable que el terapeuta no se
haya convertido en lo que el paciente necesitaba que fuera en un momento
determinado o que haya respondido de una manera que confrma su
desconfanza o estimula miedo de abandono. El foco de la relacin signifca
que el terapeuta necesita primero considerar su papel en el problema y
:F8
comunicar esto al paciente. Frecuentemente esto necesita hacerse por
telfono al inicio y un comentario de apertura til puede ser solo estoy
llamando para discutir que ha pasado y para entender que pude haber
hecho o dejado de hacer que te ha llevado a no acudir a la cita;
necesitamos trabajar esto para entender que estuvo mal. El propsito de
este tipo de comentarios es continuar el nfasis en la mentalizacin y
demostrar buena voluntad para considerar los papeles tanto del paciente
como del terapeuta en el problema. Muy frecuentemente los pacientes
lmite son culpados por los problemas en el tratamiento, de la misma
manera como fueron el chivo expiatorio y cargaron con la culpa por los
problemas en su familia.
Intensidad
La intensidad del tratamiento del TLP es una dialctica. En las primeras
fases del tratamiento la intensidad de la entrada que ayudar al paciente a
largo plazo es tambin txica. Un ambiente de grupo permite a los
pacientes engancharse en la escisin, la destructividad y usar a otras
personas como parte de ellos mismos lo cual decrece la estabilidad de su
estructura del self ms que incrementarla. Pero la mera situacin de la
interaccin interpersonal es necesaria para ellos para mejorar. La clave es
encontrar una dosis clnicamente efectiva, que puede variar con el tiempo.
En un programa de hospital de da es posible variar la cantidad de terapia
por da o por semana as como el tipo de terapia. Esta es su fortaleza.
Algunos enfoques fallan porque ofrecen una dosis sub-clnica de
tratamiento mientras que otros ofrecen niveles tan altos de intervencin
que empujan al paciente al modo de simulacin e hipermentalizacin o
crea demasiada inestabilidad que el paciente deja el tratamiento. En un
programa de hospital de da los pacientes pueden ser autorizados a
modular su dosis de tratamiento inicialmente para que se encuentre un
balance entre demasiado y demasiado poco. El ambiente se puede adaptar
al paciente en lugar de que el paciente tenga que encajar en el ambiente. El
paciente debera estar autorizado para no asistir en ocasiones, sin ser
confrontado por sto y el terapeuta debera tener en mente de que esto
puede ser todo lo que el paciente puede hacer por el momento. Asistir ms
se vuelve demasiado intenso y por lo tanto es evitado. Un tratamiento
menos intensivo en este punto puede ser ms efectivo pero el terapeuta
sensible reconocer cuando un paciente pueda asistir ms y enfocarse a
esto en las sesiones. La pregunta para el equipo es en qu etapa abordar el
asunto de asistencia infrecuente o errtica. Para lograr esto, el terapeuta
:FD
tiene que recordar que el paciente no est asistiendo por ansiedad que
amenaza con desestabilizarlo. Rara vez, la inasistencia es un ataque para
la terapia o el terapeuta.
Medicacin
El terapeuta debe recordar que el uso de polifarmacia tiene que ser
desalentado. Quin va a prescribirle al paciente y cmo ser esto
coordinado con el tratamiento? A menos que el equipo tenga claro cmo se
va a hacer esto, todo el proceso se fragmentar y el paciente negar un
mejor cuidado. El practicante/equipo debe permanecer lo ms neutral
posible acerca de la medicacin en relacin a la psicoterapia; no hay lugar
para enfatizar uno sobre otro porque ambos son necesarios y la
medicacin puede ayudar al paciente a enfrentar el estrs de la
psicoterapia. La escisin entre el self biolgico y el self psicolgico es
iatrognica y rara vez en nuestra experiencia forma una preocupacin para
el paciente lmite a menos que el terapeuta no haya sido capaz de integrar
los dos modelos. La prescripcin no puede dejarse en manos de un
psiquiatra que trabaja sin referencia al equipo de tratamiento y debera ser
parte del equipo o tener lazos bien defnidos con ste. Pero los miembros
del equipo sin entrenamiento mdico necesitan tener conocimientos sobre
la medicacin en el TLP y ser capaces de clarifcar los efectos de la
medicacin presente y pasada, comprender la dosis prescrita y tener
conocimiento de sus efectos negativos y positivos. Los miembros del equipo
deberan ser capaces de explicar el benefcio potencial de la medicacin y
estar completamente al tanto de sus peligros como mtodo de suicidio.
Continuamente, el practicante conocer mejor al paciente que el mdico
que prescribe y por lo tanto debera estar preparado para aconsejar acerca
de la cantidad de medicacin que debiera prescribirse en un momento
dado.
No debe asumirse que el paciente est tomado el medicamento como se le
prescribi. Preguntas exploratorias como cmo haces para recordar que
debes tomarlo?; alguna vez has intentado estar sin tomarlo?; supongo
que a veces has tomado ms de lo que debes deben ser utilizadas. La
discusin sobre la medicacin y la relacin del paciente con sta deben ser
parte de la terapia. La adherencia a la medicacin es mucho menos
probable cuando un paciente ha experimentado una prdida interpersonal
o mientras experimenta fuertes sentimientos negativos, positivos o de
dependencia hacia el terapeuta y en estos momentos el terapeuta debe
:FE
tener cuidado del mal uso de la medicacin para suprimir los sentimientos
o para suavizar los pensamientos dolorosos.
La manera ms simple de entender el uso de la medicacin en el TLP es
referirse a nuestro sumario en este libro (ver p. 199), para ser capaz de
categorizar los sntomas como afectivo, impulsivo o cognitivo perceptual y
seguir los algoritmos dados en la Gua de Prctica para el Tratamiento de
Pacientes con TLP (Oldham et al. 2001).
Paso 3: Modifque los objetivos y tcnicas de su prctica actual
Identifque aspectos iatrognicos de su prctica actual
Las tcnicas de entrevista y las intervenciones en la prctica psiquitrica
general comnmente se enfocan en reducir los sntomas del paciente. No
hay necesidad de discutir este til enfoque porque la habilidad para
obtener sntomas y mostrar que son comprensibles es un elemento
esencial de todo tratamiento y alentar la alianza teraputica con el
paciente. Sin embargo, su papel central dentro del tratamiento debe
reducirse. Tiene que ser suplido con nuestras tcnicas nucleares (ver
Captulo 7) que se enfocan en el afecto y la funcin mental del paciente y
las sita dentro del contexto interpersonal y de desarrollo. Incrementar
estas habilidades, aadirlas al repertorio existente de intervenciones e
integrarlas con el conjunto de habilidades del equipo es la parte ms
demandante de esta ruta de implementacin y requiera la re-orientacin
de los objetivos desde la reduccin directa de los sntomas hasta ayudar al
paciente a identifcar y dar signifcado a sus emociones, estabilizar sus
representaciones mentales, trabajar hacia una estructura del self robusta
y formar relaciones cada vez ms seguras.
Para que el practicante/equipo pueda entender los aspectos iatrognicos
de su prctica actual es til revisar nuestros conceptos de funcin
teleolgica, equivalencia psquica y modo de simulacin (ver Captulo 3).
Los pacientes lmite funcionan, en cierto grado, entendiendo las acciones
en trminos de sus resultados fsicos en oposicin a los mentales- la
postura teleolgica. Su capacidad para entender los estados mentales del
s mismos y de otros est debilitada; la conciencia de los estados mentales
tiene lugar ya sea en el modo de equivalencia psquica o de simulacin. La
equivalencia psquica iguala lo interno con lo externo y no puede haber
diferencias en la perspectiva acerca del mundo externo porque es
isomrfco con el interno. En el modo de simulacin, el estado mental es
desacoplado de la realidad externa o fsica pero es separado del resto del
:FF
mundo mental del paciente. el resultado de estos dos modos de
funcionamiento es que en la equivalencia psquica, la experiencia es
demasiado real y por lo tanto abrumadora mientras que la simulacin es
demasiado irreal y por lo tanto desapegada y aislada. Como hemos visto,
las consecuencias de esto para la tcnica son serias si el terapeuta asume
que los pacientes lmite tiene capacidades cognoscitivas que simplemente
no tienen. Si un paciente juzga la motivacin y signifcados de atribucin
en los resultados, los aspectos iatrognicos de la tcnica incluyen:
el uso de la metfora
interpretacin compleja
enfoque en el conficto
nfasis en el contenido
La mayora de estos aspectos asumen la habilidad para mantener
diferentes representaciones mentales en diferentes formas al mismo
tiempo. Por lo que su uso en terapia se vuelve falto de sentido o, peor,
provoca confusin en el paciente. El practicante/equipo debe considerar si
en su prctica teraputica normal usa estas tcnicas y asegurarse de
reducirlas en su trabajo con pacientes con TP y reemplazarlas. Ms
importante, si la metfora y la interpretacin del conficto se utilizan, el
paciente puede engancharse con el terapeuta en el modo de simulacin
llevado al terapeuta a creer errneamente que la terapia est progresando
bien. Tristemente, la terapia con pacientes lmite se vuelve muy fcilmente
una fccin en la que el cambio se vuelve imposible porque la comprensin
en el tratamiento est encapsulada y no tiene lazos signifcativos con la
vida del paciente. Cuando un paciente parece estar respondiendo bien al
tratamiento, el terapeuta debera preguntarse si las actitudes del paciente
y sus actividades fuera de la terapia se han alterado. Los pacientes en
modo de simulacin pueden revelar su falta de cambio robusto en otras
reas de su vida. Las relaciones personales pueden dejar de existir ya que
organizan su vida alrededor de la terapia que se vuelve fnalmente la nica
relacin que gobierna su existencia. La supervisin y la discusin del caso
deben programarse de manera urgente.
La actualmente rara postura psicoanaltica clsica, caracterizada por el
analista como una pantalla blanca refejando al paciente crear
problemas en la terapia, porque es experimentada por el paciente como
autoritaria, fra, falta de signifcado y antiptica. Adems, las fantasas
paranoides se estimularn llevando a reacciones de enojo y ansiedad
creciente. Se requiere mayor actividad de parte del terapeuta con mayor
:FG
colaboracin y apertura de la que esta implicada en los imperativos
analticos clsicos de asociacin libre y reglas de abstinencia (Freud 1915).
El terapeuta debe tener en mente que desde una perspectiva
mentalizadora ni el terapeuta ni el paciente experimentan el proceso y las
interacciones teraputicas ms que de manera impresionista.
Incremente el conjunto de habilidades de mentalizacin para remplazar las
tcnicas iatrognicas actuales
La mayora de las tcnicas descritas en este manual estn dirigidas hacia
el incremento de la mentalizacin. Los practicantes ya deben estar
familiarizados con varias tcnicas para lograr esto. Estas incluyen:
clarifcacin
elaboracin
empata
confrontacin
Tan pronto como los practicantes estn cmodos con estas tcnicas
tendrn que aadir nuevas habilidades. Las tareas clnicas iniciales son
comnmente reducir las manifestaciones conductuales de ansiedad por lo
que debe haber un enfoque en la accin como evitacin de las experiencias
internas y un intento persistente de parte del terapeuta de mantenerse
enfocado en la tarea de mentalizar los antecedentes de la accin. La
negacin del paciente de la importancia de los comportamientos dainos
no debe ser aceptada. El dilogo debe llevarse de regreso a la experiencia
interna del paciente antes, durante y despus de la accin.
La mejor manera de practicar las tcnicas de mentalizacin es mediante la
particin del proceso en elementos componentes. Estos incluyen:
Pensar acerca de los sentimientos- qu siente el paciente ahora y cul
era en sentimiento en ese momento?;
Relacionar el sentimiento a su estado interno actual y al contexto
presente, incluyendo el programa de tratamiento, los servicios, la vida
actual y la vida pasada;
La exploracin del terapeuta de sus propias reacciones hacia el paciente
sin expresarlas directamente al paciente;
El terapeuta debe preguntarse qu est pasando con el paciente o con
l mismo que lo hace sentir de esa manera;
:F2
Consideracin de si los propios sentimientos del terapeuta son
relevantes para el estado del paciente y si expresarlos verbalmente le
ofrecer una perspectiva alterna que el paciente comprender.
Solamente cuando las respuestas a estas preguntas son claras se
puede considerar la interpretacin.
Practicar cada componente de esta jerarqua de habilidades permitir al
terapeuta moverse alrededor de ellos suavemente sin interrumpir el fujo
de la interaccin paciente-terapeuta. Mentalizar en psicoterapia es un
proceso de conciencia conjunta en el que los estados mentales del paciente
son el objeto de atencin y en forma ptima paciente y terapeuta se
comprometen en un proceso de redescripcin representacional en el que la
informacin implcita en la mente se vuelve de manera subsecuente
conocimiento explcito para la mente. El terapeuta debe reducir la
confanza excesiva en el contenido y estar ms preocupado por ayudar al
paciente a generar perspectivas mltiples en el vuelo y liberarse de estar
atascado en la realidad de un solo punto de vista.
El terapeuta debe poner atencin a la experiencia del paciente de toda
clase de estados mentales y sealarlos como ejemplos de representaciones
secundarias.
Una paciente estaba discutiendo cmo se haba sentido en una festa y lo variadas que
haban sido sus reacciones hacia la gente... al principio sintindose alegre y emocionada
pero despus abandonada y herida cuando la gente se iba a hablar con otras personas.
Esto la haba llevado a sentirse mareada y a desmayarse en la festa necesitando una
ambulancia. El terapeuta dijo: parece que te das cuenta que puedes sentir diferentes
cosas en circunstancias diferentes. El hecho de que podamos hablar de ellas ahora e
imaginarte en esa situacin con otras personas signifca que podemos considerar qu te
llev a desmayarte para que lo podamos tener en mente la siguiente ocasin que te
sientas as
La experiencia de sentirse sentir (afectividad mentalizada) debe ser
sealada y reconocida como un progreso hacia el desarrollo de la meta-
representacin. Esto es comparable en ciertos aspectos a la experiencia de
exposicin en el contexto de un tratamiento cognitivo-conductual. Sin
embargo, tiene tambin una dimensin interpersonal en la que el paciente
se vuelve consciente y es expuesto al sentimiento a travs de la
intervencin de otra persona, normalmente el terapeuta. Reconocer la
experiencia del terapeuta del sentimiento del paciente es lo que ayuda al
paciente a experimentar todos los aspectos de una reaccin emocional
hacia algo que evitaba por la ansiedad que generaba. Otra vez, al principio
:G7
de la terapia el terapeuta debe encontrar maneras de sealar esto y si es
necesario tomar algn tiempo para discutir la idea de cmo trabaja la
mente en trminos de representaciones como un amortiguador de
sentimientos difciles.
Paso 4: Implemente procedimientos para lidiar con las conductas
desafantes.
Los primeros y ms destacados protocolos para las conductas desafantes
deben acordarse con los colegas y todos deben apegarse a ellos. Los
practicantes deben tener una jerarqua bien identifcada para consejos
para asegurar que el miembro ms vulnerable del equipo no se quede sin
apoyo y cada miembro del equipo debe estar al tanto de la ruta de
admisin. El paciente debe ser incluido en esto y debe recibir instrucciones
claras acerca de cmo tener acceso a la ayuda de emergencia fuera de
horas normales de trabajo. Mientras que subrayamos al paciente la ruta a
la atencin de emergencia y al internamiento tambin nombramos sus
desventajas, por ejemplo ver gente que conoce poco sobre los problemas, y
re-enfatizamos nuestro objetivo ms constructivo de ayudar al paciente a
manejar el problema por l mismo hasta que un miembro del equipo est
disponible.
Al apndice 2 contiene una lista y un resumen para enfrentar las
conductas desafantes y los terapeutas deben asegurarse que son capaces
de seguir suavemente las acciones del terapeuta resumidas bajo suicidio y
auto-dao, llamadas telefnicas de crisis y tormentas de afecto. Este
resumen puede utilizarse como un recordatorio. Algunos de nuestros
terapeutas lo tienen cerca del telfono de manera que pueden traer ideas a
la mente cuando estn bajo fuego. En una crisis es fcil olvidar qu
hacer y enredarse en la ansiedad de la situacin, lo cual lleva
inevitablemente a actuaciones improductivas de contratransferencia.
Paso 5: Evale constantemente su prctica
Adherencia a la terapia
Es til fotocopiar la escala de adherencia del Apndice 4. Aunque es
primordialmente para ser usada por un asesor independiente que escucha
una cinta de audio o ve una cinta de video o supervisa un reporte textual
de una sesin, el terapeuta puede califcarse a s mismo en cada reactivo
escribiendo algunos ejemplos. Si no le vienen a la mente ejemplos claros
:G1
de la sesin, puede considerar si el reactivo fue relevante para esa sesin
particular o no. Si lo fue, el terapeuta debe revisar qu pudo haber dicho y
hacer una nota de esto. Debe tratar de usarla en la siguiente sesin como
un punto relevante y monitorear su efecto. El terapeuta puede entonces
reportar su sesin a otro miembro del equipo y pedirle que califque su
presentacin de acuerdo a la escala y pueden explorar sus razones para
poner una intervencin en una categora particular. De forma gradual, el
terapeuta ser capaz de construir una imagen ms clara de su estilo e
incrementar su compresin de diferentes tipos de intervencin.
Adherencia sistmica
Los principios que se sostienen a nivel del individuo necesitan ser
aplicados a nivel sistmico. Justo como el terapeuta individual es
examinado por otro individuo en la supervisin, entonces el sistema
necesita un observador externo. Las organizaciones de especialistas
pueden volverse excesivamente privadas, hacer demandas salvajes acerca
de su grupo cliente, crecen para ser protectoras de sus procedimientos y
creencias y volverse resistentes a la transparencia y cuestionamiento. Un
sistema cerrado resulta en un equipo y una organizacin temerosas de
otros.
Es difcil asegurar que toda la organizacin se adhiere a los principios. Una
persona externa puede estar mejor situada para identifcar si la
implementacin de procedimientos acordados est siendo mantenida en
un nivel alto. Un mtodo para hacer esto es pedir a otras personas
involucradas en un trabajo similar que visiten y vean las notas de caso y
que entrevisten al personal. Las preguntas a contestar son (1) Hay
estructuras establecidas que son claras para todos en el sistema?; (2) Hay
reglas claramente formuladas?; (3) Tienen los pacientes un sentido claro
de los objetivos de cada aspecto del tratamiento y pueden stos ser
explicados por todo el personal?; (4) Es la implementacin uniforme en
todo el sistema, en todos los tratantes, en todos los pacientes y todo el
tiempo? El escrutinio de los registros mdicos de varios incidentes crticos
ayuda a establecer si los protocolos estn siendo aplicados de manera
consistente; (5) Hay una clara supervisin y estructura de liderazgo?; (6)
Hay una manera en la que la toma de decisiones clnicas pueda tener
lugar? Esto forma parte de la auditora y el gobierno clnico as como del
desarrollo profesional continuo.
Experiencia del paciente del tratamiento
:G6
Asumimos que los practicantes estarn normalmente coleccionado
informacin cualitativa utilizando instrumentos formales de
retroalimentacin pero creemos que tambin es de utilidad tener algunos
comentarios narrativos de pacientes. Las formas de retroalimentacin
formales tienden a tener un efecto de techo y los pacientes estn
inclinados a declarar que las cosas son maravillosas o atroces. Los
reportes de los pacientes sobre sus experiencias del tratamiento son tiles
para el terapeuta as como para futuros pacientes. Los pacientes lmite no
son tmidos para ofrecerse y sealar los defectos y fallas en el tratamiento
de usted. Cuando lo hagan, es importante no ponerse a la defensiva sino
escuchar cuidadosamente y considerar la validez de sus crticas. Esto es
parte del proceso de mentalizacin continuo y los practicantes deben
identifcar con el paciente el contexto en el que ocurrieron estas fallas, el
efecto que tuvieron, si fueron retomadas adecuadamente y qu sugerencias
tiene el paciente para mejorar. A nivel del individuo esto es parte de
proceso teraputico. A nivel del grupo puede informar sobre la forma
general del tratamiento y si un paciente hace una sugerencia al personal
debe decrsele que ser discutida con el equipo.
En el programa de hospital de da los pacientes eran admitidos al tratamiento sin conocer
a otros pacientes y eran simplemente introducidos en su primer grupo por el personal.
Los pacientes nuevos encontraban que esto provocaba ansiedad masiva y sugirieron que
antes de la admisin o en la maana de la admisin uno de los pacientes presentes
debera ser nombrado para encontrarse con ellos con antelacin, para discutir con ellos el
tratamiento y acompaarlos a su primer grupo. Esto ahora forma parte de nuestro
proceso de admisin y es til para reducir la ansiedad del paciente as como para mejorar
su compromiso con el tratamiento.
La retroalimentacin formal en el tratamiento es utilizada comnmente en
servicio de salud mental actualmente, de manera particular despus de
tratamientos a corto plazo. La pregunta a considerar en el tratamiento de
los TP es cundo dar una forma de retroalimentacin y si son necesarias
diferentes formas de retroalimentacin en diferentes momentos. Despus
de una considerable discusin, ahora le pedimos a cada paciente que llene
una forma despus de 3 meses de su admisin y alrededor de 3 meses
despus de terminar tratamientos intensivos y traerla a su sesin
individual o a su siguiente sesin de seguimiento, segn sea el caso, para
discutirla. Para este momento, los lectores deberan reconocer que este
arreglo mantiene un enfoque en la mentalizacin, y en el caso de la forma
de retroalimentacin fnal, el lapso de tiempo entre terminar el
tratamiento y llenar la forma puede reducir la interferencia del fenmeno
:G:
de contratransferencia y la contaminacin derivada del fn del tratamiento
o de la reduccin de su intensidad. Los cuestionarios se encuentran en el
Apndice 6.
Entonces, damos las ltimas palabras de este captulo a los pacientes que
nos han dado sus retroalimentaciones escritas. Los siguientes reportes,
reproducidos con su consentimiento, describen su experiencia de forma
ms precisa y vvida de lo que nunca podramos hacerlo.
Paciente 1.
Mis experiencias en la Unidad de Da Halliwick son muchas.
Llegu a la unidad en un estado muy voltil y catico, despus de intentar terminar con
mi vida en numerosas ocasiones.
El personal fue acogedor pero fuerte, mostrndome que mereca una mejor manera de
vivir. Mi periodo inicial en la Unidad me pareci muy tambaleante y confrontador, tanto
de parte del personal como del grupo. Sin embargo, yo era tan desconfado de todos que
me tom un tiempo encontrar seguridad en la Unidad. Empec trabajando duro en m
mismo y en mis muchos trastornos, los principales estaban relacionados con la comida y
la conducta. Me compromet en un nivel ms honesto con todo el personal y
probablemente la mejor persona que me ayud a travs del doloroso y catico desorden
fue mi terapeuta a quien v cada semana para una sesin individual y tambin en otro
trabajo de grupo. El enfoque colaborador del equipo fue la manera ms til para m en la
que los lmites eran puestos en conjunto conmigo, mi terapeuta y el resto del equipo de la
Unidad. Todos sabamos donde hacia donde bamos y cualquier intento de obtener algo de
alguien y decir que haba sido prometido por alguien ms en las primeras etapas de
tratamiento era trabajado de forma fuerte pero cuidadosa y muy segura. Esto me permiti
desarrollar un sentido de auto-estima y empezar a buscar manejar mis urgencias de auto-
dao de formas menos destructivas. Aprend acerca de desarrollar relaciones seguras y
sanas y cmo lidiar con terminar que siempre haba sido tan doloroso para m. Halliwick
me dio el espacio para descubrir mi verdadero potencial que fue previamente escondido
en una vida cuando se revolva alrededor de la auto-destruccin. El tiempo en el cuarto de
arte fue til tambin en momentos en que realmente necesitaba expresarme de forma no
verbal o conductual. Los grupos fueron buenos por que se exploraron muchos territorios.
Las relaciones, el espacio, los silencios, la ira, la desesperacin y la compasin. Explorar
el cambio. Un terapeuta mayor tena una frase clsica de qu pasa con este cambio que
lo hace tan doloroso?
Todava vengo a la unidad pero como paciente externo para ver al jefe y mi vida est
lejos de ser perfecta. Sin embargo, a travs de la unidad de da, me permito tener una
vida obviada a partir de mltiples profesionales de la salud que me alientan a empezar a
buscar por m mismo en lugar de que los profesionales busquen por m.
Paciente 2
Nunca haba experimentado la terapia de grupo antes y nunca junto con terapia
individual. Fue ms desafante que la terapia uno a uno sin embargo me gustaban las
sesiones uno a uno. Pienso que me mantenan seguro. Nunca antes haba pensado acerca
del efecto de mi conducta en los dems y el grupo me llev a hacerlo. No haba tenido
amistades cercanas por lo que nunca me haba dado cuenta que haba efectos en otros
:G8
cuando eres destructivo. Tu solo piensas en ti mismo y nunca de qu se trata y a quin
puede afectar y lo que les ha hecho a ellos. Nunca acostumbraba preguntar a los dems
cmo se sentan ni escuchaba lo que pensaban sobre m. Ahora puedo lidiar con todos si
puedo lidiar con la gente aqu.
El personal fue diferente aqu. Eran ms consistentes. En otros lugares cada quin haca
algo diferente. Aqu no cambian de opinin y t le preguntas a un miembro una cosa y te
dice lo mismo que alguien ms. Tambin eran fexibles y aceptaban que la gente necesita
diferentes cosas. Alguien puede necesitar algo ms que otra persona. Tambin es un
tratamiento a largo plazo. He tenido muchos tratamientos antes pero los miembros
simplemente se iban y no hay nada despus de un corto tiempo. Me senta abandonado y
volva a ser cmo era antes. Al menos aqu hay algo de seguimiento. Fue bueno que
pudiera mantener mi independencia cuando vine aqu. He estado internado antes y era
demasiado para m.
Mi auto-dao est mejor. Mi alimentacin est bien. Tengo pequeos tropezos pero est
mejor. Puedo interactuar con otras personas y no tengo esas grandes explosiones porque
ahora puedo entender a los dems y entrar en sus cabezas. S cmo responder, cmo
hablarle a la gente, y pensar acerca de lo que estn sintiendo. Puedo manejar mis
emociones ahora y no huyo de ellas. Pero todava me siento solitario, cuando estoy solo y
mis estados de nimo van de arriba a abajo, pero pienso que ahora puedo manejar ir a la
universidad. No estoy 100% mejor pero s mejor de lo que nunca haba estado. Todava se
me difcultan las relaciones cercanas. Las personas son difciles de conocer y despus dar
un paso ms es todava ms difcil pero tengo ms amistades de las que nunca haba
tenido. No me adelanto demasiado. Me asusto pero quiero ser independiente y manejarme
como lo hacen todos los dems.
:GD
:GE
Apndice 1 Inventario de suicidio y auto-
dao
Este instrumento est diseado para asegurar una recoleccin de datos
precisos acerca de intentos de actos de suicidio e incidentes de auto-dao.
Para los fnes del proyecto de investigacin el instrumento es categrico. El
entrevistador debe notar que un evaluador entrenado valorar si un
episodio particular llena los requisitos para considerarse ya sea suicidio o
auto-dao. El instrumento no mide la gravedad. El objetivo de la
entrevista es evaluar la frecuencia de los intentos de estos actos durante
de un periodo de seis meses.
Criterios para actos de suicidio
Los criterios para los actos de suicidio son:
(1)deliberados
Esto signifca que el acto no pudo ser resultado de un accidente, sino que
hubo una planeacin del mismo. El sujeto acepta la responsabilidad del
acto, p.ej., el argumentar no haber ledo las instrucciones de un frasco de
medicamento antes de tomarlo en exceso no es considerado un acto de
suicidio.
(2) amenazan a la vida
La vida del sujeto estuvo severamente en riesgo como consecuencia del
acto. Incluso si el sujeto consider, en el momento del intento, que su vida
estaba en riesgo como consecuencia del mismo, pero en realidad no lo
estaba, el acto no se considera suicida, sino un acto de auto-dao (si se
llenaron otros requisitos).
(3) traen como resultado intervencin mdica
El sujeto debe haber buscado intervencin mdica o se busc intervencin
mdica en su comportamiento. La intervencin mdica no necesita ser
tratamiento, pero como mnimo implica un examen fsico. Si el doctor no
es capaz de confrmar el intento, usted no debe considerarlo como tal. La
confrmacin consiste en una nota en los registros mdicos, una carta a
los OMR, o algn otro servicio. Se necesita ms que la demanda del
paciente por intervencin mdica para llenar este requisito.
:GF
(4) la evaluacin mdica fue consistente con el intento de suicidio
Los registros mdicos deben proveer evidencia de que la opinin mdica
fue consistente con el acto del paciente deliberado, potencialmente letal y
que requiri atencin mdica. Por favor asegrese de buscar
cuidadosamente en los registros. Es necesario un hallazgo positivo para
que un acto se clasifque como suicida.
Intento de suicidio
Durante los ltimos 6 meses ha intentado matarse? (El entrevistador
debe describir al paciente la defnicin dada anteriormente de un intento
de suicidio).
En cuntas ocasiones puede recordar usted que intent matarse?
Lstelas en orden cronolgico: Fecha/Mtodo
El entrevistador debe evaluar la precisin de esta declaracin al fnal de la
entrevista
Precisa/Razonablemente precisa/Dudosa/Imprecisa
:GG
El entrevistador debe entonces extraer la siguiente informacin de cada
acto realizado durante los ltimos 6 meses, comenzando con el primero:
Acto suicida 1
Fecha del evento:
Sobredosis/Auto-laceracin/Prenderse fuego/Golpearse la cabeza/
Tragarse navajas de afeitar/Colgarse/Disparo/Saltar de lo alto o saltar al
tren/ Otra -por favor especifque.
(Slo incluir aqu dao auto-inducido que pone en riesgo la vida, p.ej.,
sobredosis que necesit evaluacin o admisin al hospital, auto-laceracin
que llev a prdida severa de sangre haciendo necesaria una transfusin,
golpe en la cabeza que trajo como resultado un hematoma subdural,
ingestin de navajas de afeitar que llevaron a intervencin mdica, etc.)
Cunto tiempo antes del acto el paciente saba que iba a hacerse dao?
:G2
Estaba planeado? Si es as, cules eran esos planes?
El paciente contact a alguien acerca del posible intento?
Madre/Padre/Pareja/Otro paciente/Trabajador de la salud
mental/Profesional general
El paciente dej una nota que indicaba que el acto era suicida?
Alguien trat de ayudar al paciente? p.ej. amigo, cuidador, profesional,
paciente
:27
Alguien estuvo presente en el momento del intento?
El paciente esperaba que alguien lo visitara?
El intento estuvo asociado con alcohol o drogas ilcitas? S/No Juntos o
separados?
:21
Si fue as, con quin estaba el paciente bebiendo o ingiriendo drogas
antes del acto y dnde?
Qu eran esas drogas o alcohol y en qu cantidad?
Si se encontr, cmo y por quin fue encontrado el paciente?
Quin arregl que el paciente fuera al hospital?
:26
Cmo lleg el paciente al hospital?
En qu hospital se admiti al paciente?
Existe alguna evidencia de la admisin? Si s, hay notas mdicas?
:2:
Por favor, anote aqu los detalles de dichas notas mdicas, p.ej., nmero de
identifcacin del paciente.
Confrman el acto declarado?
:28
Existe alguna nota para afrmar que el acto potencialmente amenazaba la
vida? Por favor copie al pie de la letra la declaracin que sugiere que el acto
fue un intento de suicidio.
Qu acciones mdicas y de asistencia se tomaron?
Por cunto tiempo estuvo el paciente en el hospital?
:2D
Al cuidado de quin fue que se dio de alta al paciente? Se dio
seguimiento?
Criterios de actos de auto-dao
1. Deliberado
Esto signifca que el acto no pudo haber sido un accidente y que el sujeto
acepta la responsabilidad del mismo. Debi haber habido planeacin.
Ejemplos comunes incluyen comprar de navajas de afeitar, y traerlas en
una bolsa y, de una manera organizada, cortar las muecas u otras reas
del cuerpo o prender un cigarro y quemarse uno mismo. En otros
ejemplos, puede que no haya planeacin. El individuo puede hacerse dao
a s mismo en una crisis emocional. En ocasiones se golpea la cabeza bajo
estas circunstancias, pero la auto-laceracin tambin puede suceder en
estos momentos y como resultado, hay frenticas cortaduras. Bajo estas
circunstancias, el auto-dao frentico slo cuenta como un acto siempre y
:2E
cuando se cumplan los otros requisitos. De manera similar, si un paciente
reporta eventos que ocurrieron con pocas horas de diferencia uno del otro,
stos se consideran como un evento. SOLO cuando han pasado 48 horas
entre los eventos es que se consideran actos separados.
2. Trae como resultado un visible dao en los tejidos
Un claro dao a uno de los tejidos debe estar presente. Ejemplos comunes
son cicatrices recientes, moretones y quemaduras. El entrevistador debe
anotar dnde est el dao para que el entrevistador en turno en los 6
meses pueda ver si hay evidencia de nuevos daos. Por favor note que
puede ser imposible pedir al paciente que muestre sus heridas, ya sea por
sensibilidad en la entrevista o por el lugar donde est el dao. En este caso
es adecuado anotar el tipo, lugar y tiempo del auto-dao, PERO en todos
los casos debe haber evidencia bajo el criterio 3.
3. Se requiere intervencin mdica o de enfermera
Es importante que la informacin sea recolectada lo ms precisamente
posible. El evaluador decidir si un paciente califca positivamente o no
basado en la informacin que se recolecte. El sujeto debe haber buscado,
ya sea intervencin mdica o de enfermera o sta debi haberse buscado
por su conducta. Por ejemplo, los brazos pueden requerir vendajes
despus de una auto-laceracin. La intervencin mdica/de enfermera no
necesita ser tratamiento, pero como mnimo implica un examen fsico. Si el
doctor o la enfermera no son capaces de confrmar el intento, usted no
debe considerarlo como tal. La confrmacin consiste en una nota en los
registros mdicos, una carta a los OMR, o a algn otro servicio. Se
necesita ms que la demanda del paciente por intervencin mdica para
llenar este requisito.
Actos de auto-dao
Ha intentado hacerse dao a usted mismo de alguna manera en los
pasados 6 meses? Por ejemplo cortndose, quemndose o golpendose la
cabeza.
(El entrevistador debe describir al paciente la defnicin de auto-dao
citada arriba).
S/No
:2F
Cuntas veces se ha hecho dao a usted mismo de cualquiera de estas
maneras durante los pasados 6 meses? (El entrevistador debe evaluar la
precisin de esta declaracin al fnal de la entrevista).
Fecha/Mtodo
Preciso/Razonablemente preciso/Dudoso/Impreciso
Fecha/Mtodo
Fecha/Mtodo
El entrevistador debe entonces extraer la siguiente informacin de cada
acto realizado durante los ltimos 6 meses, comenzando con el primero:
Fecha del acto:
Auto-laceracin, golpes en la cabeza, quemaduras, otros -especifque.
:2G
Si es posible y clnicamente apropiado, por favor pida al paciente que le
muestre los resultados del acto de auto-dao, p.ej., hay un dao claro del
tejido por auto-laceracin/quemaduras a las muecas y brazos, moretones
en la cara? Describa la evidencia (no avergence al paciente. Si tiene duda,
NO PREGUNTE)
Por favor, documente el lugar donde est la evidencia de auto-dao de
manera que a un entrevistador posterior (a los 6 meses) le quede claro
dnde se hicieron los daos previos, p.ej., brazo, busto, cara, genitales. Si
es necesario, haga un dibujo.
El acto fue parte de un proceso frentico o un acto sencillo?, p.ej.,
algunos pacientes se cortan muchas veces en un corto periodo de tiempo o
se golpean la cabeza por un periodo de varias horas.
El paciente tiene claro que todos los actos fueron parte del mismo
incidente?
Si se cometieron actos mltiples, por favor indique en qu periodo de
tiempo.
:22
Hubo algn periodo de ms de 48 horas entre los actos? (los actos que
ocurren dentro una diferencia de 48 horas entre ellos, se cuentan como un
incidente).
Cunto tiempo antes del acto el paciente saba que iba a auto-daarse?
Si fue as, cules eran las seales de advertencia que describe el
paciente?
Estaba planeado? S fue as, cules eran esos planes, p.ej., el paciente
sali y compr navajas de afeitar? Las mostr antes de utilizarlas?
El paciente contact a alguien antes del acto?
Alguien trat de ayudar al paciente? p.ej. Amigo, cuidador, profesional
Alguien estuvo presente en el momento del acto?
877
El intento estuvo asociado con alcohol o drogas ilcitas?
Estaba el paciente con alguien? Si fue as, con quin estaba bebiendo o
ingiriendo drogas antes del acto y dnde?
Estime la cantidad y liste las sustancias utilizadas
El resultado del auto-dao requiri intervencin mdica o de enfermera?
Si fue as, por quin y dnde?
Nmero de identifcacin de las notas:
871
Qu intervencin se dio? p.ej., limpieza, vestido, observacin en un
pabelln mdico no ambulatorio.
Existe evidencia en las notas mdicas de la intervencin mdica o de
enfermera?
Copie textualmente los datos anotados por la enfermera o el doctor.
Si no hay evidencia en las notas, tiene usted corroboracin del auto-dao
de un testigo independiente, por ejemplo, un trabajador del cuidado de la
salud?
Por favor confrme que usted ha revisado las notas mdicas. S/No.
876
Apndice 2 Materiales de entrenamiento
Marco del tratamiento
El terapeuta necesita organizar un marco robusto para el tratamiento,
asegurarse de que el tratamiento sea seguro y coordinado, y ser capaz de
explicar el marco al paciente. l tiene que sortear sensiblemente el rol
conjunto de terapeuta y trabajador clave.
como trabajador clave el terapeuta necesita:
o organizar un horario con el paciente
o clarifcar roles y responsabilidades
o organizar un plan de crisis
o proveer acceso a la atencin no ambulatoria
o explicar y mantener lmites
o explicar el amplio contrato del tratamiento
o organizar revisin de la medicacin
identifcar la jerarqua inicial de metas teraputicas con el paciente. En
orden de importancia descendiente, generalmente stas son:
o compromiso en la terapia/comenzar a desarrollar una alianza
teraputica en la primera sesin
o asegurar seguridad, a travs del cambio estructural si es
necesario, para reducir actos suicidas
o considerar el uso apropiado de los servicios de emergencia
o estabilizar el alojamiento
o racionalizar la medicacin
o comenzar el desarrollo de una formulacin psicodinmica
desarrollar consistencia y coherencia para minimizar las divisiones
o racionalizar el nmero de personas involucradas en el cuidado
del paciente
o organizar una conferencia de caso de admisin
o notifcar adecuadamente de ausencias y vacaciones
87:
o asegurarse de que el paciente acepte y est de acuerdo con los
lmites de confdencialidad
explicar el fundamento del tratamiento
o clarifcar el propsito de las terapias individual y de grupo
o personalizar el tratamiento dar ejemplos de problemas y
cmo sern tratados
o discutir las ansiedades comunes asociadas con el tratamiento
o identifcar factores que pueden llevar a la desercin
trabajar fexiblemente al tiempo que se mantienen lmites
o evitar volverse cada vez ms rgido en respuesta al
comportamiento catico
o tratar las citas perdidas considerando la ansiedad subyacente
o utilizar la sesin individual para considerar las ansiedades de
la terapia de grupo y el grupo para cuestionar las actitudes
antiteraputicas en la sesin individual
reconocer la importancia de la supervisin y el trabajo de equipo
o comprometerse con los tiempos de supervisin regular
o acudir regularmente a las reuniones de equipo
o considerar el punto de vista de los colegas, incluso cuando sea
diferente del propio
o reportar las respuestas de contratransferencia en forma
honesta y sin modifcacin
Mentalizacin
El objetivo de este mdulo es (1) que el terapeuta reconozca que el paciente
lmite se desva de la postura intencional normal en la cual un individuo es
considerado un agente racional con deseos comprensibles y creencias
predecibles, quien actuar para impulsar sus metas bajo la luz de tales
creencias, y (2) que aprenda maneras de incrementar el nivel de
mentalizacin de un paciente a travs del cuestionamiento y la
exploracin. La mentalizacin es el proceso por el cual un individuo
implcita y explcitamente interpreta sus propias acciones y aqullas de los
dems como signifcativas sobre la base de estados mentales intencionales
(p.ej., deseos, necesidades, sentimientos, creencias y razones). Acta como
878
un amortiguador entre el sentimiento y la accin, ayudando al individuo a
formar una comprensin ms profunda de los dems, a reconocer sus
propios malos entendidos y los de los dems, a considerar si la motivacin
o reaccin de los dems o la suya propia es manipuladora y engaadora, u
honesta y verdadera, y a modular la distancia interpersonal y emocional.
Para propsitos de entrenamiento y para la informacin de los folletos para
los pacientes, esto se ha caracterizado como ayudar al paciente a
PRESIONAR EL BOTN DE PAUSA (Jon Allen comunicacin personal).
El terapeuta necesita aprender a reconocer las diferentes
manifestaciones clnicas de la mentalizacin. Los signos de la
mentalizacin incluyen:
distinguir entre apariencia y realidad
refexionar sobre los estados mentales
monitorear pensamientos, sentimientos y lenguaje para dar signifcado
razonar, utilizando una apropiada base de conocimiento
prestar atencin a temas principales sin distraccin de los temas
subdominantes o estados emocionales
La tarea del terapeuta es incrementar las capacidades del paciente en
todas estas reas.
Tcnicas del terapeuta
El terapeuta necesita mantener una postura genuina de no saber y
PRESIONAR EL BOTN DE PAUSA:
Haciendo preguntas o utilizando comentarios interrogatorios para
promover la exploracin
o qu hiciste o qu sucedi?
o por qu crees que l dijo eso?
o me pregunto si eso estuvo relacionado con el grupo de ayer?
o tal vez sentiste que yo te juzgu?
o qu te parece su sentimiento suicida (en el grupo)?
o por qu crees que l se comport contigo como lo hizo?
utilizando la relacin teraputica (manifestaciones de transferencia)
para resaltar perspectivas alternativas
87D
o lo v como una manera de controlarte en vez de para atacarme
(explicacin del paciente), puedes pensar en eso por un momento?
o pareces pensar que no me agradas y no estoy seguro de qu te hace
pensar eso
o as como dudas de todo el que te rodea porque no puedes predecir
cmo van a responder, yo tambin dudo de ti
o tienes que verme como crtico para que te puedas sentir justifcado
de descartar lo que digo.
dentro del programa de hospital de da, alentando el uso de terapia de
expresin
o terapia de arte
o periodismo (hacer diarios)
o psicodrama
Estas terapias de expresin, slo realizadas en forma de grupo, permiten
que lo interno se ubique fuera en una forma diferente y se considere desde
cierta distancia. La tcnica del terapeuta no slo es lograr que el paciente
verbalice lo que ha escrito o pintado, sino considerar lo que otros estn
tratando de expresar en su trabajo.
Trabajando con estados mentales actuales
El terapeuta no debe perderse en el pasado. Los pacientes lmite son
arrastrados al pasado debido a la poderosa infuencia de ste en el
presente y ellos se vuelven confnados a l, sufriendo amarguras
comprensibles y deseando retribucin y reparacin, lo cual slo sirve para
anclar al paciente ms frmemente al trauma. El terapeuta necesita
asegurarse de que el pasado no se convierta en un refugio y debe
concentrarse en el presente emocional.
Tcnicas teraputicas
El terapeuta siempre trabaja dentro del momento hasta que la infuencia
del pasado sobre el presente claramente distorsione la relacin teraputica.
87E
prestar atencin a las emociones actuales
o cul es el sentimiento
o hacia quin est dirigido
o si hay algn sentimiento subyacente cubierto por el sentimiento
manifesto
enfocarse en la expresin de emociones
o continuar hablando al paciente si ste se encuentra en una crisis
emocional
o declarar lo que le est expresando el paciente a usted y ayudarle a
considerar otras formas de expresarlo
o confrontar al paciente con los efectos negativos de su expresin
o formular el problema (si es posible) en trminos simples t ests
haciendo esto porque
identifcar contextos interpersonales inmediatos o recientes,
especialmente dentro de la terapia grupal y la terapia individual
o detallar el tiempo desde la ltima sesin, incluyendo eventos de
afuera.
o preguntar acerca de la terapia individual o la grupal y los
sentimientos generados
o interpretar el estado mental actual en trminos de interacciones
interpersonales, incluyendo el aqu y ahora
o comprender la situacin en trminos de la inestabilidad del self del
paciente y la necesidad de reestabilizarlo
o considerar la repeticin del presente estado mental en distintos
aspectos en otras situaciones en la vida actual -no es as como
estabas con? no es esto lo que ocurri cuando?
o predecir episodios futuros y bosquejar su contexto probable como un
sistema temprano de advertencia
relacionar los eventos actuales con el pasado explorado slo cuando el
presente explorado ha sido comprendido y controlada la expresin de
afecto
o es esto una repeticin, y si lo es, qu la estimula
o el paciente est tratando con el presente de una manera que ha
desarrollado de su tratamiento en el pasado
o identifcar e interpretar la necesidad inconsciente para estabilizar el
self
87F
Cerrando las brechas
La brecha entre la experiencia afectiva y su representacin tiene que ser
cerrada en la terapia y un objetivo principal de sta es fortalecer el sistema
representacional secundario.
Para hacer esto el terapeuta necesita:
refejar la expresin del paciente en una forma modifcada
o empatizar con el estado interno del paciente
o aceptar lo que es real para el paciente
o romper la experiencia en pequeos componentes manteniendo el
enfoque interpersonal
o explorar la comprensin alternativa de los eventos verbalizados y las
experiencias internas
o validar la experiencia y representacin correctas, pero explorar su
continua interferencia en el funcionamiento
o enfocarse en la traduccin del comportamiento a la expresin verbal
enfocar la atencin del paciente en la experiencia del terapeuta cuando
sta ofrece una oportunidad de clarifcar malos entendidos y desarrollar
representaciones prototpicas
o resaltar la experiencia del paciente acerca del terapeuta
o utilizar la transferencia para enfatizar distintas experiencias y
perspectivas
o negociar reacciones negativas y rupturas en la alianza teraputica
identifcando los roles del paciente y del terapeuta en el problema
desarrollar un rea transicional en las sesiones en las cuales jugar con
las ideas
o ayudar al paciente a utilizar ideas y representaciones, en lugar de
cosas reales
o juiciosamente, utilizar el humor para aumentar el signifcado
o explorar distintos signifcados de una idea
o ms adelante, en la terapia, moverse de lo concreto a algo de
abstraccin
Transferencia
87G
La transferencia se utiliza para demostrar perspectivas alternativas y no
como una herramienta para reconstruir el pasado. La transferencia es el
medio a travs del cual la experiencia pasada del paciente infuencia su
percepcin del presente y representa las interacciones de sus
representaciones de objeto internas.
asegurarse de que el paciente no experiencia la transferencia como un
misterio
o explicar el concepto de transferencia al comienzo del tratamiento
o identifcar las caractersticas de la transferencia en la relacin
paciente-terapeuta para ejemplifcar la explicacin
o resaltar la utilidad de considerar la relacin paciente-terapeuta como
un enfoque del tratamiento
unir los aspectos de la vida interpersonal del paciente con rastreadores
de transferencia
o vincular la relacin paciente-terapeuta a afliaciones por fuera
o comprender la relevancia de las relaciones externas para la relacin
teraputica
o demostrar que el patrn de interaccin con el sistema de tratamiento
refeja la forma de las relaciones de fuera
contrastar su propia percepcin con aqulla del paciente
o no insistir en que un solo punto de vista es correcto, sino identifcar
razones subyacentes para explicaciones alternativas
o ser sensible a la realidad de la experiencia del paciente, incluso si es
diferente de la suya
o reconocer que hay una realidad compartida, pero no una realidad
absoluta
Suicidio y auto-dao
872
conservar la calma la ansiedad en el terapeuta reduce su capacidad
para mentalizar
o qu puedo hacer para ayudar al paciente a no hacer esto?
o no soy responsable por la vida del paciente, pero estoy aqu para
ayudarlo a reducir el riesgo
o tengo un equipo con quien discutir los problemas y puedo decirle al
paciente que me gustara hacer eso
monitorear sensiblemente la contratransferencia y otras respuestas
o estoy ansioso porque el paciente est ansioso o es porque me
preocupa ser culpado?
o me siento molesto porque estoy siendo descrito como alguien que
no creo ser o es as que el paciente se puede sentir ms estable?
o si el paciente est en menor riesgo al experimentarme de una
manera especfca, entonces mi tarea es aceptar ese rol hasta que
pase la crisis. entonces debo:
o tener cuidado con regresar proyecciones a la fuerza
evaluar la urgencia de la amenaza y considerar sta en trminos de
actos previos de auto-dao o intentos de suicidio
o al menos el paciente ha hablado acerca de ello en vez de slo
hacerlo?
o cul era el patrn previo?
o algo calm la situacin la ltima vez?
o est el paciente tan enojado, despectivo, sin esperanza, ansioso que
le es difcil escucharme?
o ayudara si ambos tuviramos un tiempo fuera de la reunin por
algunos minutos?
o poner actos previos dentro de un contexto, comnmente un contexto
de relaciones emocionales problemticas, y vincularlos a la presente
situacin
estar consciente de los factores de riesgo bien conocidos para el
suicidio
o intentos previos
o desesperanza
o ansiedad grave
o mal uso de alcohol o droga
o aislamiento, soledad, y falta de relaciones de apoyo
817
o notas y deseos fnales escritos
seguir hablando al paciente acerca del sentimiento y sus precipitantes
inmediatas
o quin estaba con el paciente cuando comenz el sentimiento?
o de qu hablaban?
o haba un temor de abandono el cual incluye aspectos
aparentemente pequeos como alguien cercano que muestra
independencia de mente?
o el paciente lo ha discutido con alguien ms en el grupo y esto le
ayud en algo?
o vincular actos recientes dentro de la relacin del paciente con el
hospital parcial, con el programa intensivo ambulatorio o con los
terapeutas
o mostrar al paciente que sus acciones son comprensibles dados sus
sentimientos previos inmediatos al acto de auto dao, incapacidad
de tratar con estos sentimientos y su experiencia pasada e
inestabilidad del self
comprometer al paciente a discutir su accin para establecer
comunicacin acerca de sta y mantener esta comunicacin tanto como
sea posible
o qu reacciones o experiencias de los dems son posibles para la
accin?
o considerar confrontar al paciente con la naturaleza destructiva de
los actos
o explorar los cambios afectivos desde la sesin individual previa,
vinculndolos con eventos dentro del tratamiento
o ayudar al paciente a modifcar sus respuestas a sus sentimientos
multi-determinados
hacer un intento sistemtico para poner algo de la responsabilidad de
las acciones del paciente de vuelta en el paciente con el objetivo de
reestablecer el auto-control
o no puedo evitar que te hagas dao, pero podemos trabajar juntos
para reducir la necesidad de que lo hagas
o enunciar positivamente la importancia de llevar el riesgo a la
atencin del terapeuta como primer paso para ayudarse a s mismos
a no actuar peligrosamente
811
o anunciar que el paciente ser quien juzgue si es necesaria una
admisin al hospital
aclarar que el personal es capaz de y quiere responder a la emergencia
o te veremos, si es slo por un corto tiempo, si crees que eso te
ayudar a reducir el riesgo
o te ayudaremos a tratar con la admisin al hospital, incluso si es slo
por una noche
refrenarse de interpretar las acciones del paciente en trminos de su
historia personal y las motivaciones putativas inconscientes de su
posible intento manipulador actual en momentos de crisis
o es raro que las amenazas de suicidio y ansiedad de auto-dao sean
motivadas por la manipulacin
o el paciente no puede pensar de esta manera durante una crisis y
percibe que el terapeuta no comprende su emergencia actual
ser claro acerca de su rol mientras el riesgo de suicido permanece alto
o mantenerse con lo que ha sido acordado si se organiz una
reunin, asegurarse de que se lleve a cabo
o no incrementar el contacto debido a la ansiedad, slo si es obvio
que el riesgo est aumentando
o contactar juiciosamente al paciente para mostrarle que todava se le
tiene en mente
o informar al paciente que el nivel de riesgo se discutir en el equipo y
que se considerar en todos los contextos teraputicos, p.ej.,
terapias expresivas grupal e individual
dar seguimiento al episodio asegura una revisin minuciosa en varios
contextos incluyendo las terapias individual y de grupo
o el episodio es discutido activamente por el grupo y los terapeutas
individuales
o vincularlo a problemas actuales dentro de la terapia
o explorar el contexto interpersonal y el proceso de grupo antes del
desarrollo de un riesgo de suicidio o auto-dao
o identifcar el efecto del evento o amenaza de evento en la sesin
individual y la terapia de grupo
o interpretar el signifcado inconsciente despus cuando el paciente
haya recobrado algo de capacidad para mentalizar. considerar esto
816
en trminos de mantenimiento de la estabilidad del self y la
organizacin de signifcado atribuido a la experiencia pasada
Llamadas telefnicas de crisis
Al comienzo del tratamiento se les da a los pacientes los nmeros
telefnicos de la unidad y se les informa que un miembro del personal
discutir un problema con ellos por el telfono, si es urgente. Los nmeros
de la unidad tienen una contestadora y si los mensajes son dejados
durante la noche, un miembro del equipo devolver la llamada a las 10
a.m., el siguiente da hbil. Las llamadas telefnicas no son terapia y no
deben ser usadas de esta manera por el paciente ni por el terapeuta. La
interpretacin no se utiliza como una tcnica en las llamadas telefnicas,
pero s lo son la empata, elaboracin, clarifcacin y confrontacin. Las
llamadas telefnicas pueden ser deliberadamente breves si un paciente no
ha estado asistiendo a la terapia y slo tiene contacto por telfono. Bajo
estas circunstancias, el contenido de cualquier conversacin telefnica
debe ser relacionado a la inasistencia. El uso del contacto telefnico vara
de lo raro a lo excesivo, y ambos pueden ser un problema. El paciente que
no hace contacto pero tiene actuaciones puede necesitar ayuda para usar
el servicio ms efectivamente, mientras que el paciente que
compulsivamente hace contacto necesitar apoyo para reducir la
necesidad. En nuestra experiencia en el contacto frecuente el paciente
encuentra difcil la separacin y para que pueda permanecer estable
necesita confrmacin de que el personal lo tiene en mente. En algunas
ocasiones la contestadora es un sustituto adecuado y un slo paciente
siempre llamaba fuera de horario diciendo que no necesitaba respuesta
alguna, aunque le clarifcamos en la siguiente sesin de tratamiento que la
llamada haba sido recibida y escuchada.
Las estrategias del terapeuta para tratar las llamadas telefnicas son:
clarifcar el propsito de la llamada
o escuchar
o preguntar al paciente por qu est llamando en ese momento en
particular
o identifcar cualquier circunstancia interpersonal de fuera que est
contribuyendo al problema
81:
o considerar factores de las terapias grupal e individual que pueden
haber provocado la crisis y mencionrselas al paciente
o si la crisis pone en riesgo la vida, siga las sugerencias acerca de
cmo tratar con amenazas de auto-dao y suicidio y pida al paciente
que acuda para discutirlo ms
hacer la llamada tan breve como sea posible y trate de terminar la
conversacin con un acuerdo claro acerca de lo que se hizo acerca del
problema
o decidir por cunto tiempo puede durar la conversacin y explicar por
qu, por ejemplo, otra cita
o asegurarse de que el paciente reconozca la necesidad de explorar el
problema ms adelante en el tratamiento
o confrmar que la informacin ser pasada el equipo de tratamiento
o ser especfco acerca de la hora de la siguiente cita en la terapia
individual o grupal
no hacer nada que aliente las llamadas telefnicas en vez de la terapia o
promueva el uso de conversaciones telefnicas urgentes para resolver
crisis
o pregunte acerca de lo que el paciente ha hecho para tratar el
problema, y si es constructivo, trabaje sobre eso
o a quin ms le ha hablado el paciente acerca del problema y qu
sugerencias le hizo esa persona?
o insista en que el paciente piense en soluciones
o identifque el uso de usted, por parte del paciente, en la
conversacin. hay una fgura de transferencia? es para mostrar
que nada puede ayudar?
las razones del terapeuta para contactar al paciente son:
o administrativas
o parte del proceso de compromiso
o para reparar o mejorar la alianza teraputica
o para reducir el riesgo, demostrando continua mentalizacin
o una parte acordada del plan de tratamiento, p.ej., llamada telefnica
programada
no contacte al paciente para reducir la ansiedad del
terapeuta a menos que esto sea discutido con al menos
un miembro del equipo
818
Tormentas de afecto
La falla en el control del afecto lleva a comportamiento irracional y a
respuestas inapropiadas de los dems. Es importante que el terapeuta
tenga confanza en tratar con explosiones de emocin y no desquitarse o
reaccionar impulsivamente. La intervencin apropiada reduce el riesgo de
actuaciones.
El terapeuta debe:
mantener un dilogo durante la crisis emocional:
o continuar hablando calmada y confadamente al paciente
o recordar que la emocin se retirar eventualmente y recordar esto al
paciente
o si el paciente se agita, no insistir en que se siente. Permitirle
caminar alrededor de la sala, si es necesario
o continuar pensando acerca de por qu est as el paciente ahora y, si
se est en un grupo, preguntar a otros pacientes si ellos pueden
entender las razones
clarifcar el sentimiento
o no insistir en qu es el sentimiento, sino tratar de que el paciente lo
describa
o si es posible poner nombre al sentimiento
o identifcar consecuencias probables si no se controla el sentimiento,
p.ej., auto-dao
o qu efecto puede tener en los dems la expresin emocional
tratar las posibles causas subyacentes de la tormenta de afecto
o identifcar cualquier precursor interpersonal en la vida actual del
paciente
o considerar la terapia individual y la terapia de grupo como una
causa de la explosin
o explorar los sentimientos debajo de la emocin manifesta, p.ej.,
dao detrs de la ira, amor detrs de la agresin
o identifcar explosiones previas y mencionar cmo fueron entendidas
dentro del tratamiento
81D
o vincularlas a relaciones pasadas o presentes
Apndice 3 Plan de crisis
Este plan necesita ser acordado por todos los miembros del equipo de
tratamiento.
El Sr. Anthony Challenge experimenta episodios regulares de ............
(inserte autodao, intento de suicidio, conducta peligrosa, etc.) Esto es
resultado de sus difcultades de personalidad.
Ha sido evaluado por (Inserte el nombre) y el siguiente plan de crisis se
desarroll con l:
1.l reportar indicadores de crisis por venir contactando a ( inserte el
nombre y el nmero telefnico)
2.Si (inserte el nombre) no est disponible el Sr. A. Challenge
contactar a (inserte el nombre y nmero del administrador de la
ofcina) quien le informar a otro miembro del equipo.
3.El equipo intentar responder dentro de X horas durante horas
normales de trabajo o antes de las 10 a.m. del siguiente da laboral.
4.Los factores conocidos incluyen: (inserte la lista, p.ej. alcohol,
aumento en el uso de drogas, sentimientos de rechazo, y difcultades
interpersonales)
5.Si el contacto se realiza en las horas normales de trabajo de (inserte
el nombre) la crisis ser discutida por telfono inicialmente.
6.Si la solucin es problemtica o el riesgo se considera alto, una cita
breve ser hecha para decidir las acciones posteriores incluyendo el
internamiento o la referencia a servicios mdicos.
7.La crisis, una vez resuelta, ser discutida en detalle en la siguiente
sesin clnica.
8.No se har ningn cambio en el plan general de tratamiento durante
una crisis y no habr cambios en la medicacin sin la decisin del
equipo.
9.Fuera del horario el Sr. Anthony Challenge contactar a (inserte los
detalles de emergencia). Ellos escucharn los problemas, evaluarn
el riesgo pero no alterarn o prescribirn medicacin, y ofrecern
una intervencin apropiada hasta que un miembro del equipo de
tratamiento pueda ser contactado en el siguiente da laboral.
81E
Firmado:
Paciente:
Trabajador clave:
Acordado por el equipo: S No
_____________________________________________________________________
Apndice 4. Valoracin de la adherencia y
competencia de la TBM
Paciente:__________________________ Evaluador:_________________________
Terapeuta:________________________ Fecha actual:______________________
Sesin grupal N.__________________ Sesin individual N:_______________
Forma de presentacin (encierre una) Verbal Audiocaset Videocaset
Tipo de valoracin (encierre una) Compaero de grupo Supervisor Equipo de investigacin
Por favor estime el grado en el que las intervenciones del terapeuta refejan
procedimientos ptimos de TBM, a la luz de esta presentacin del paciente en esta sesin.
Haga sus estimaciones utilizando la siguiente escala.
1.No utiliza procedimientos de la TBM
2.Intenta utilizar procedimientos de la TBM pero se pierde en la rutina; claramente
necesita supervisin.
3.Utiliza procedimientos de la TBM adecuadamente, pero podra necesitar algo de
supervisin.
4.Utiliza adecuadamente los procedimientos de la TBM
5.Excelente uso de los procedimientos de la TBM
0. No aplica.
81F
Marco de tratamiento
1 2 3 4 5 0 L4l tratamiento se o(rece en un conte%to claramente estructurado &ue
es transparente a pacientes ! tratantesM
1 2 3 4 5 0 L4l paciente estA de acuerdo con la clara Berar&ua de las metas
terap)uticasM
1 2 3 4 5 0 L4l plan de crisis estA identi(icadoM
1 2 3 4 5 0 L<e or$aniz la con(erencia de admisin de caso en donde se
identi(icaron los roles del personal ! se acordaron los lmites de
con(idencialidadM
1 2 3 4 5 0 L4l paciente parece comprender el (undamento del tratamiento ! el
propsito de las terapias indi'idual ! de $rupoM
1 2 3 4 5 0 L<e an e%plicado los lmites de la terapiaM
1 2 3 4 5 0 L4l terapeuta estA comprometido con la super'isin, !a sea con un
miembro del $rupo o con un pro(esional de mAs alto ni'elM
Calificacin general para el marco de tratamiento 1 2 3 4 5 0
Mentalizacin
1 2 3 4 5 0 *oma una postura $enuina de Nno saberO, pero intentando NdescubrirO
1 2 3 4 5 0 4l terapeuta ace pre$untas apropiadas para (omentar la e%ploracin
1 2 3 4 5 0 =a! una adecuada consideracin de la comprensin del paciente de los
moti'os de los demAs
1 2 3 4 5 0 Usa de rastreadores de trans(erencia al comienzo de la terapia
1 2 3 4 5 0 Usa la interpretacin de trans(erencia para resaltar perspecti'as
alternati'as
1 2 3 4 5 0 +on(rontacin apropiada ! desa(o de creencias no $arantizadas acerca
de s mismo ! el otro
1 2 3 4 5 0 4'ita presentar al paciente estados mentales compleBos
1 2 3 4 5 0 4'ita relatos istricos simpli(icados
1 2 3 4 5 0 4'ita la con(rontacin con el paciente cuando se encuentra en un
modo de e&ui'alencia ps&uica
1 2 3 4 5 0 Jdenti(ica ! trata el modo de mentalizacin de simulacin en el
paciente
1 2 3 4 5 0 *rata la re'ersibilidad de los estados mentales ! desa(a la
e&ui'alencia ps&uica
Calificacin general para la mentalizacin 1 2 3 4 5 0
81G
Trabajar con estados mentales actuales
1 2 3 4 5 0 Presta atencin a emociones actuales
1 2 3 4 5 0 <e en(oca en la e%presin apropiada de emociones
1 2 3 4 5 0 Pincula el a(ecto con conte%tos interpersonales inmediatos e recientes
1 2 3 4 5 0 Celaciona la comprensin de conte%tos interpersonales actuales con
las e%periencias pasadas apropiadas
Calificacin general para el trabajo con estados mentales actuales 1 2 3 4 5 0
Cerrar las brechas
1 2 3 4 5 0 Ce(leBa el estado interno del paciente en una (orma modi(icada
1 2 3 4 5 0 Ceconoce la e%periencia de la e&ui'alencia ps&uica del paciente
1 2 3 4 5 0 4n(oca la atencin del paciente en la e%periencia del terapeuta sin
acer persistentemente autore(erencias.
1 2 3 4 5 0 >e$ocia las rupturas en la alianza clari(icando los roles del paciente !
el terapeuta
1 2 3 4 5 0 3esarrolla un modo Bu$uetn transicional Ncomo siO de 'incular la
realidad interna ! e%terna en las sesiones
1 2 3 4 5 0 Utiliza Buiciosamente el umor
Calificacin general para cerrar las brechas 1 2 3 4 5 0
Tormentas de afecto
1 2 3 4 5 0 5antiene un diAlo$o durante toda la e%plosin emocional
1 2 3 4 5 0 Jntenta inicialmente clari(icar el sentimiento ! cual&uier emocin
sub!acente sin interpretacin
1 2 3 4 5 0 *rata las posibles causas sub!acentes dentro de la 'ida actual del
paciente
1 2 3 4 5 0 Jdenti(ica los detonadores de las tormentas en la construccin del
paciente de su e%periencia interpersonal inmediatamente pre'ia a ella
1 2 3 4 5 0 Pincula la tormenta de a(ecto con la terapia slo despu)s de &ue la
tormenta a cesado
Calificacin general para las tormentas de afecto 1 2 3 4 5 0
Uso de la transferencia
1 2 3 4 5 0 5uestra un claro desarrollo a tra')s del tiempo acia la interpretacin
de la trans(erencia
812
1 2 3 4 5 0 <lo usa la interpretacin de trans(erencia cuando la alianza
terap)utica es establecida
1 2 3 4 5 0 La trans(erencia no es usada como una simple repeticin del pasado
1 2 3 4 5 0 La trans(erencia se utiliza para demostrar perspecti'as alternati'as
entre el sel( ! el otro
1 2 3 4 5 0 4'ita interpretar la relacin terap)utica como parte de otra relacin
&ue el paciente tiene actualmente o tu'o en el pasado
1 2 3 4 5 0 Las interpretaciones de trans(erencia son bre'es ! 'an al $rano
1 2 3 4 5 0 <e abstiene de usar metA(oras
1 2 3 4 5 0 >o se en(oca en el con(licto
Calificacin general para la transferencia 1 2 3 4 5 0
Qu tanta competencia general exhibe el terapeuta en esta sesin?
1 2 3 4 5
Muy poca Mucha
!u" problemas est#n presentes en el enfo$ue actual del terapeuta% &tilice el espacio
de abajo para registrar sus comentarios
Apndice 5 Texto del folleto del Programa
Intensivo Ambulatorio (PIA)
'ara $ui"n es el ser(icio%
4ste ser'icio se adapta a a&uellos indi'iduos &ueK
tienen di(icultad en (ormar ! mantener relaciones
tienen di(icultad en controlar sus impulsos
an e%perimentado de manera (recuente emociones di(ciles
pueden caer en una acti'idad autoHdaina.
4l obBeti'o del pro$rama esK
e%plorar cmo an ocurrido sus di(icultades, particularmente con relacin a
e%periencias pasadas
867
identi(icar (actores &ue mantienen sus problemas
a!udar a encontrar maneras de tratar con los problemas &ue le estAn a(ectando
aora.
Cmo se conforma el tratamiento%
4l tratamiento estA (ormado tanto por psicoterapia indi'idual como por psicoterapia de
$rupo.
)erapia indi(idual
<e o(rece semanalmente una sesin indi'idual. 4sta sesin dura D7 minutos. Usted 'erA al
mismo terapeuta cada semana.
*rupo e+ploratorio
4ste $rupo tiene un mA%imo de E a G personas ! dura 1 Q ora. 4l $rupo le a!udarA a
e%plorar sus relaciones con los demAs, las e%periencias pasadas &ue tienen in(luencia sobre
)stas, ! cmo estas e%periencias a(ectan sus relaciones presentes.
,e(isin psi$ui#trica
<e o(rece una re'isin psi&uiAtrica re$ular para discutir la medicacin ! para ablar acerca
de cmo estA pro$resando el tratamiento. 0tros pro(esionales de la salud mental pueden
estar presentes en esta reunin, particularmente si usted tiene necesidades de aloBamiento u
otras necesidades sociales.
Cu#ndo son estas sesiones indi(iduales - grupales%
Los $rupos e%ploratorios tienen lu$ar en un orario preestablecido ! )ste serA discutido con
usted cuando comience el tratamiento. La sesin indi'idual serA or$anizada en un momento
&ue sea con'eniente para usted ! para el terapeuta.
!u" se espera de m. - $u" puedo esperar del ser(icio%
Para participar en el tratamiento ustedK
tratarA de asistir a todas las reuniones
permanecerA en tratamiento por un ao
no abusarA de alcool o dro$as
escucarA sensiblemente a los otros miembros del $rupo
tratarA de realizar todas las tareas &ue se le asi$nen para realizar en casa
tratarA de e'itar cual&uier comportamiento de autoHdao.
>osotrosK
861
lo escucaremos con respeto
or$anizaremos pro(esional ! competentemente el pro$rama
mantendremos con(idencialidad, como se menciona a continuacin
trataremos continuamente de comprender su problema ! no lo Buz$aremos.
/l ser(icio es confidencial%
4l ser'icio se pro'ee dentro de los con(ines de la con(idencialidad m)dica. La in(ormacin
slo es compartida con otros pro(esionales de la salud mental (uera del ser'icio una 'ez
despu)s &ue esto a!a sido discutido con usted.
Los terapeutas &ue se encar$an del PJA comparten in(ormacin. 4sta in(ormacin es
con(idencial dentro del e&uipo.
'or $u" tengo $ue estar llenando formas continuamente%
4L PJA es un ser'icio basado en la in'esti$acin. 4l ser'icio se a establecido como parte
de un pro!ecto de in'esti$acin. 4s entonces necesario pedirle &ue llene al$unos
cuestionarios en inter'alos re$ulares. +on un poco de suerte, esto no tomarA muco de su
tiempo ! nos permitirA desarrollar el pro$rama de acuerdo a la retroalimentacin &ue usted
nos proporcione.
Las respuestas &ue usted pon$a en las (ormas son con(idenciales ! los terapeutas no
las utilizan. <lo el in'esti$ador conocerA sus respuestas. <i, en al$;n momento, &uiere
retroalimentacin de los cuestionarios, es posible acerlo.
Apndice 6 Cuestionario de
retroalimentacin de la admisin
Nombre:
Fecha:

Por (a'or, resuma los problemas principales &ue tena antes de &ue entrara al tratamiento.
L<u re(erencia (ue maneBada de una manera e(iciente ! amableM
< >o =asta cierto punto
866
Por (a'or, describa su e%periencia de la e'aluacin.
3espu)s de la e'aluacin, Lestu'o claro &u) ocurrira despu)sM
L<e le dio una descripcin comprensible del tratamientoM
L<e le dio un plan de crisisM
L*ena usted al$una idea razonable de los obBeti'os del tratamiento como (ue discutido
antes de la admisinM
L=aba al$;n paciente disponible para encontrarse con usted antes de &ue comenzara el
tratamientoM
< >o
Por (a'or, describa su e%periencia al comienzo del tratamiento.
LPiensa usted &ue ubo al$o &ue pudo aberse eco para meBorar el proceso de e'aluacin
! admisin al tratamientoM
9racias por sus comentarios. Para ase$urar &ue sean discutidos, nos sera de a!uda si
pudiera entre$ar esta (orma a al$;n miembro del personal en su si$uiente reunin.
86:
C!"#$P#"$%$
&Este es un trabajo ansiosamente esperado. Mientras que los libros que
describen los enfoques de orientacin psicoanaltica a los pacientes lmite
son ubicuos, este brillante nuevo volumen es el nico que viene completo con
efcacia probada basado en el estndar de oro de los ensayos de control
aleatorio. Bateman y Fonagy, de manera maestra sintetizan toda la
literatura acerca del trastorno lmite de la personalidad y posicionan el
enfoque basado en la mentalizacin en el contexto de otras estrategias
teraputicas. Generosos en exceso, evalan sistemticamente las similitudes
y diferencias entre su modelo de tratamiento y aquellos propuestos por otros
expertos. El entusiasmo por su modelo se ha extendido en el campo por
algn tiempo ahora, y con la llegada de este nuevo manual, el tratamiento
puede ser transportado a otros centros, donde estoy seguro que ser
rpidamente adoptado. Predigo que este bien escrito y comprensivo volumen
sealar una nueva direccin en el tratamiento de los pacientes lmite en
este siglo
Glen O. Gabbard, M.D.
Presidente de la Brown Foundation of Psychoanalysis y Profesor de
Psiquiatra del Baylor College of Medicine
El trastorno lmite de personalidad (TLP) es una severa disfuncin de la
personalidad caracterizada por rasgos comportamentales tales como
impulsividad, trastornos de identidad, conductas suicidas, vaco y
relaciones intensas e inestables. Se piensa que aproximadamente 2% de la
poblacin cumple con los criterios de TLP. Los autores de este volumen
han desarrollado un tratamiento de orientacin psicoanaltica para el TLP
conocido como tratamiento basado en la mentalizacin. Ensayos
aleatoriamente controlados han mostrado que este mtodo es efectivo, y
este libro presenta el primer informe del tratamiento basado en la
mentalizacin para el TLP.
La primera seccin da una revisin del TLP, incluyendo una discusin de
su nosologa, epidemiologa, historia natural y etiologa psicosocial.
Tambin resume el estado actual de nuestro conocimiento de investigacin
868
acerca de tratamientos psicoteraputicos efectivos y el uso de medicacin.
La segunda seccin describe el enfoque terico de los autores y lo
contrasta con otros mtodos bien conocidos, incluyendo la TDC, TAC y
TCC. Los autores describen su enfoque clnico en la extensa seccin fnal,
empezando con cmo est organizado el tratamiento. Un informe detallado
de las caractersticas transferibles del modelo es provisto junto con las
principales estrategias y tcnicas de tratamiento. Numerosos ejemplos
clnicos ilustran las tcnicas nucleares y se provee informacin detallada
acerca de cmo aplicar aspectos del enfoque de tratamiento basado en la
mentalizacin en la prctica diaria.
Dirigido a los profesionales de la salud mental, as como a consejeros,
psicoterapeutas y psicoanalistas este libro ser una til herramienta, que
provee un medio efectivo de tratamiento para aquellos que sufren de
trastorno lmite de personalidad.

86D

Psicoterapia para El Trastorno Límite de La Personalidad

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Psicoterapia para El Trastorno Límite de La Personalidad

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

PSICOTERAPIA PARA EL TRASTORNO

Вам также может понравиться