Universidad central de Venezuela

Escuela de medicina Luis Razetti

Hospital Universitario de Caracas
Ctedra de Anestesiologa
Nombre: Fanny Alexandra Castro Lpez
CI: 20.631.862
Seccin: X2

Prctica N1: Quirfano de pregrado
Protocolo

I. Evaluacin preoperatoria.

Historia:
Edad: Se cree que a mayor edad, mayor riesgo y que en el paciente joven la ciruga es mucho menos
problemtica. En general la edad del paciente no es una limitacin per se de ciruga alguna
Antecedentes familiares: HTA, problemas psiquitricos, Cncer (Abuelos, padres, hermanos)
Intervenciones quirrgicas previas: nos ayuda a conocer la tolerancia al procedimiento y eventuales reacciones
adversas, especialmente anestsicas, evolucin posoperatoria, desarrollo de infecciones locales o sistmicas y
apreciacin psicolgica del enfermo respecto a la ciruga empleada
Trastornos de la coagulacin: necesaria su correcta evaluacin para evitar hemorragias excesivas durante la
ciruga, adems de identificar problemas hereditarios
Enfermedades de base: cardiovasculares, neurolgicas y endocrinas
Tipo de intervencin planificada Primero se debe saber si se trata de una intervencin electiva o de urgencia,
luego el sitio de la anatoma objeto de la operacin y por ltimo el impacto de la tcnica y drogas anestsicas
que se utilizaran .En operaciones de emergencia hay mayores riesgos de complicaciones que en operaciones
electivas.
Presencia de estados de comorbilidad Otras enfermedades o condiciones patolgicas capaces de alterar el
curso y pronstico de la enfermedad actual del paciente o ejercer sus propios efectos patolgicos individuales.
60% de los pacientes quirrgicos presentan enfermedades sistmicas concurrentes, siendo esta cifra mayor en
el paciente anciano. Las principales son las de orden cardiovascular, respiratorio o de origen metablico como la
DM-II.
Estado nutricional En condiciones normales, la mayora de los pacientes puede tolerar el breve periodo de
ayuno preoperatorio sin consecuencias de relevancia. Pero cuando la intervencin se realiza en pacientes con
dficit nutricional se observa un aumento de la incidencia de la morbimortalidad posoperatoria. La malnutricin
en pacientes quirrgicos puede alcanzar una incidencia de 50%. Si el ndice de masa corporal es inferior a
20Kg/m2, constituye un factor de alarma. Tambin son tiles la determinacin del peso ideal (PI) y su
comparacin conel peso actual (PA) y el peso habitual (PH). Se considera que una perdida mayor al 10% del PH
o un PA menor al 90% del PI constituye factores de riesgo leves para el desarrollo de complicaciones.
(2)

Consumo de alcohol, tabaco y otros psicofrmacos
Embarazo

Examen Fsico
La exploracin fsica se enfoca sobretodo en el sistema nervioso central, sistema cardiovascular, pulmones y la va
respiratoria superior.

Sistema Nervioso Central Conciencia, funcin neurocognoscitiva,
sensorial perifrica.

Sistema Cardiovascular Presin sangunea de pie y sentado, bilateral;
pulsos perifricos; auscultacin cardiaca;
frecuencia cardiaca; soplos.
Sistema Respiratorio Auscultacin pulmonar: sibilancias, estertores.
Via area Movilidad de la columna cervical, visualizar
vula, dientes artificiales, distancia
tiromentoniano, clasificacin de Mallampati.
Signos vitales y consideraciones generales Peso, talla, IMC, aspecto general, coloracin,
valoracin de extremidades.

Exmenes Complementarios
Lo recomendado es:
HematologaUno de los requisitos impuesto al paciente quirrgico es el llamado 10/30 (10g de Hb/dl y 30% de
Hto). La hematologa completa rara vez es til si no se sospechan anomalas clnicas. Se recomienda su solicitud
en pacientes ancianos mal nutridos, embarazadas, nios y pacientes en quienes se prevean cirugas con
sangrado significativo o en los que la enfermedad de base a s lo amerite.
Pruebas de CoagulacinEl PT y el PTT no han demostrado ser efectivos en la deteccin de problemas
hemorrgicos en pacientes asintomticos. La gran mayora de los sangrados posoperatorios no ocurren por
trastornos de la coagulacin, sino por anomalas anatmicas, tcnica quirrgica o tratamientos concomitantes.
El resultado anormal de estas pruebas es previsible por la historia clnica, ya que corresponden en su mayora a
pacientes hemoflicos, hepatopatas crnicas o uso de anticoagulantes. Por lo tanto no se piden en todos los
casos.
Glicemia Dada la alta prevalencia de DM en la poblacin venezolana y mundial, se debe solicitar este examen
en TODO paciente quirrgico. Adems la cifra de glicemia puede sufrir modificaciones importantes como
consecuencia del estrs quirrgico, uso de soluciones parenterales con contenido de glucosa o nutricin
parenteral.
Creatinina La prevalencia de insuficiencia renal en pacientes asintomticos es aproximadamente 0.2%, la
determinacin de creatinina en sangre, sola o combinada con el nitrgeno ureico, detectara solo 3 casos en
10.000 pacientes quirrgicos no diagnosticados previamente. Su uso indiscriminado no es costo-efectivo. Se
justifica en pacientes adultos mayores, con una disminucin de la funcin renal como ocurre en casos de
hemorragia importante, cuando se utilicen medicamentos potencialmente nefrotoxicos o drogas que requieran
ajustes en su dosis basados en la funcin renal.
Pruebas de FuncinHepticaLa determinacin de enzimas hepticas no estara indicada en forma rutinaria
dada la baja prevalencia de anormalidades. Es razonable solicitar transaminasas en pacientes quirrgicos en los
que la funcin heptica pueda ser comprometida por el procedimiento como por los medicamentos que se
utilicen.
Examen de orina Es poco probable que este examen contribuya al cuidado del paciente quirrgico.
Pruebas de deteccin del VIH Indicadas en pacientes con factores de riesgo para infeccin por VIH. Esta
determinacin podra ser no rutinaria, sin embargo, en el 30 a 50% de los pacientes no es posible descubrir
patrones de conducta riesgoso solo con el interrogatorio, por lo que la realizacin de la prueba podra ayudar a
la deteccin de nuevos casos.
Rx de Trax Deber ser realizada en pacientes con sospecha clnica de enfermedad torcica activa. Deber ser
realizada en pacientes que sern sometidos a ciruga torcica o abdominal alta o en mayores de 60 aos. Sin
embargo se solicita de rutina en todo paciente que sea sometido a ciruga.
EKG No hay datos que soporten el uso del EKG como un examen de rutina. Es un pobre predictor de
enfermedad arterial coronaria, la historia clnica y el examen fsico son mejores predictores de morbilidad y
mortalidad cardiovascular posoperatoria. Su uso puede restringirse a aquellos pacientes mayores de 50 aos y
en quienes se plantea una ciruga cardiovascular. Tambin se justifica en pacientes diabticos o en aquellos con
enfermedad cardiaca o HTA. Sin embargo se solicita de rutina en todo paciente que sea sometido a ciruga.
(2,3)


Clasificacin ASA
El propsito del sistema de clasificacin
es simplemente evaluar el grado de
"enfermedad" del paciente o "estado
fsico" antes de seleccionar el
anestsico o realizar la ciruga.



II. Describa:

a. Anestesia General: se puede
definir como un estado inconsciente,
con efectos de analgesia, relajacin
muscular y depresin de los reflejos.
Podramos decir que es una situacin
de coma farmacolgico enel que el
paciente es incapaz de despertar al provocar un estmulo sobre l. Estos estmulos pueden ser simplemente sonoros
(exploraciones radiolgicas en nios TAC, RNM) o dolorosos, (manipulacin de una articulacin o fractura, ciruga) en
cuyo caso necesitaremos complementar esta situacin de hipnosis profunda con opiceos mayores. Si adems se
necesita una relajacin de los tejidos que van a ser manipulados se plantea el uso de relajantes musculares. La anestesia
general presenta tres fases:

1. Induccin
En la induccin de la anestesia general debemos cumplir, en trminos generales, tres objetivos: hipnosis, analgesia y
relajacin muscular.
Hipnosis
La hipnosis se consigue mediante el uso de anestsicos endovenosos o inhalatorios. Generalmente se realiza una
induccin endovenosa, pues es ms confortable para el paciente y salvo el sevoflurano, el resto de agentes inhalatorios
provocan irritacin bronquial, por lo que se reserva el uso de los inhalatorios para el mantenimiento de la hipnosis
durante el procedimiento.
En general todos los frmacos hipnticos son cardiodepresores, aunque el etomidato y la ketamina por sus
caractersticas farmacolgicas son mucho ms estables clnicamente en cuanto a la hemodinmica del paciente.
Tambin es una buena alternativa la induccin con sevoflurano en pacientes en los que interesa que la repercusin
hemodinmica sea mnima (sepsis, peritonitis, hemorragias).
Analgesia
En los procesos quirrgicos con anestesia se utilizan analgsicos de gran potencia como son los opiceos mayores. No
producen amnesia. El fentanilo es el mrfico ms utilizado en la anestesia para ciruga, usndose remifentanilo y
alfentanilo en procedimientos cortos como legrados, desbridamiento de abcesos etc. Estos ltimos se estn utilizando
tambin en procesos quirrgicos ms largos, en perfusin continua. Al tratarse de opiceos de gran potencia dan una
gran estabilidad hemodinmica y al mismo tiempo su tiempo de accin tan corto los hacen muy manejables
clnicamente. El nico inconveniente es que si se trata de cirugas dolorosas, hay que comenzar con otro mrfico de
accin ms larga (meperidina, cloruro mrfico) antes de retirar la perfusin, para evitar que se genere un periodo de
ventana ausente de analgesia que provocara intenso dolor en el paciente.
En el proceso anestsico se utiliza uno o varios de los siguientes opiceos: morfina, meperidina, fentanilo, sufentanilo,
alfentanilo y remifentanilo.
Producen sedacin y depresin respiratoria. Como consecuencia de la disminucin de la ventilacin alveolar, aumentan
la PCO2, disminuyen el pH arterial y la PO2, apareciendo acidosis metablica. El grado de depresin no slo depende de
la dosis sino tambin de la va de administracin y velocidad de acceso al SNC.

Relajacin muscular
El uso clnico de los relajantes musculares se plantea siempre que se requiere intubacin endotraqueal, debido a que los
tejidos de esta zona son muy reflexgenos y siempre que la ciruga que se va a realizar requiera la relajacin de los
tejidos musculares para su realizacin

2. Mantenimiento
La situacin anestsica conseguida tras la induccin debe mantenerse tanto tiempo como dure la situacin que lo ha
requerido (pruebas diagnsticas TAC, RMN, acto quirrgico etc.). Esto se conseguir con los mismos frmacos
expuestos anteriormente y nos guiaremos tanto del conocimiento farmacolgico de los mismos, como de la situacin
clnica del paciente para el correcto manejo de los mismos. Para ello se utilizan vaporizadores en caso de la anestesia
inhalatoria o en caso de anestesias endovenosas ,sistemas de perfusin o bolos de frmacos segn los casos.

3. Recuperacin
Hipnosis
Al cesar la administracin del hipntico, ya sea inhalatorio como endovenoso, se producir una vuelta progresiva al
estado vigil.
Analgesia
Es importante que el paciente tenga una buena analgesia en el momento del despertar, pero al mismo tiempo hay que
tener en cuenta que los opiceos provocan sedacin y depresin respiratoria, lo cual puede impedir la recuperacin.
Naloxona es un antagonista competitivo de receptores opioides que revierte estos efectos. La administracin ha de ser
gradual con dosis de 0,5-1 mg/kg cada 3-5 minutos hasta conseguir el efecto deseado (mximo 0,2 mg).
Relajacin muscular
Al retirar los frmacos hipnticos debemos estar seguros de que no existe relajacin muscular, de lo contrario, se
produce una de las situaciones ms angustiosas para el paciente.La reversin de los relajantes musculares depende de
su mecanismo de degradacin. Succinilcolina y el mivacurio, se degradan por la pseudocolinesterasa plasmtica, por lo
que habr que esperar a que sta los metabolice.En el caso del resto de relajantes no despolarizantes se utilizan
anticolinestersicos (inhibidores de la colinesterasa) que incrementan los niveles de acetilcolina en la placa motriz.
Los inhibidores de la colinesterasa utilizados, neostigmina, piridostigminay edrofonio, actan reversiblemente,
presentan baja liposolubilidad y no atraviesan la barrera hematoenceflica.

b. Anestesia conductiva: Se denomina as a aquella tcnica anestsica que impide o bloquea la conduccin, del
estimulo nervioso a travs de los nervios perifricos o centrales. Este tipo de Anestesia no tiene las tres fases de la
Anestesia General, pero se reconoce el denominado periodo de latencia; definido como el intervalo de tiempo que va
desde la administracin del anestsico local hasta que aparece el bloqueo nervioso. Este periodo depender entre otros
factores del tipo de anestsico empleado y del grosor del nervio a bloquear.Para este tipo de tcnica se emplean
generalmentefrmacos conocidos como Anestsicos Locales, pero tambinpueden asociarse a estos Opiodes u otros
agregados para aumentar la potencia de los primeros as como la duracin de suaccin.
La Anestesia Conductiva se subdivide en:

i.- Anestesia conductiva menor
Anestesia Tpica, realizada a nivel de mucosas (uretra, ano, conjuntiva, etc). Se emplea spray o jaleas.
Actualmenteexiste el EMLA, que permite anestesiar piel intacta.
Anestesia Infiltrativa, empleado para sutura de heridas al inyectar directamente los bordes de esta, as
comodirectamente en pequeas lesiones de piel y mucosas.
Anestesia Troncular, se inyecta el anestsico en el trayecto de un nervio perifrico (tronco nervioso).
Anestesia de Plexo, se inyecta el anestsico en un paquete que contiene varios troncos nerviosos

ii.-Anestesia conductiva mayor o neural central.
ANESTESIA PERIDURAL: Es aquella producida por la inyeccin de un anestsico local en el espacio Peridural
medular que se alcanza al introduciruna aguja entre dos apfisis espinosas vertebrales(cervicales, torcicas, o lumbares).
Puede ser Simple ( unanica inyeccin ) o Continua (al dejar colocado un catterpara administracin de dosis sucesivas),
(Tambin se denomina Anestesia Epidural,Supradural oExtradural.
ANESTESIA CAUDAL : Variedad de la Peridural, pero donde se introduce la aguja a travs del hiato sacro para
alcanzar elEspacio Peridural.
ANESTESIA SUBDURAL* Es aquella producida por la inyeccin de un anestsico local en el Espacio Sub
Aracnoido.Tambien se denomina Anestesia Sub Aracnoida, Raqudea
o Raquianestesia
ANESTESIA EN SILLA DE MONTAR. Variedad de la Anestesia Subdural, pero en la que debido a la posicin del
paciente alcolocarla y la dosis empleada el bloqueo sensitivo y motor selimita a la regin perineal y cara interna de
muslos.


c. Anestesia local o regional : Actualmente se impone la anestesia locorregional para la mayora de intervenciones
de extremidades tanto superiores como inferiores as como en muchos procedimientos abdominales bajos (cesreas, ci-
ruga de la incontinencia, herniorrafias, ciruga uro- proctolgica).
Con la anestesia locorregional se intenta reducir la utilizacin de anestsicos generales, que como ya hemos comentado,
en su gran mayora son cardiodepresores, as como evitar el manejo de la va area, y disminuir la presencia de efectos
secundarios tan frecuentes como son las nuseas y vmitos postoperatorios.
Pero no podemos pensar que el uso de la anestesia locorregional est exenta de complicaciones. Las propias tcnicas
locorregionales pueden tener complicaciones, como cefalea postpuncindural accidental, hematoma subdural,
inyecciones intravasculares de anestsicos locales, adems de los efectos adversos que presentan los propios
anestsicos locales.

Tcnicas
1. Bloqueo central
2. Bloqueos de grandes troncos nerviosos y de nervios perifricos
.3. Anestesia perivenosa
.4. Anestesia local por infiltracin

III. Va Area:
a. Anatoma:
Boca La cavidad oral se extiende desde los labios anteriormente hasta los pliegues palatoglosos posteriormente. La
boca tiene cuatro lados: techo, piso y paredes laterales. El techo est formado por el paladar duro y el paladar blando. .
El paladar duro forma a su vez el lado interno del piso de la cavidad nasal. El paladar blando est formado por el msculo
esqueltico que interviene en el cierre de la cavidad nasal al deglutir y ayuda a mantener abierta la faringe al respirar. El
piso de la boca est formado por la mandbula, la articulacin temporomandibular y la lengua. La mandbula forma el
marco estructural del piso de la boca.
Articulacin temporomandibular es la nica articulacin mvil en la cabeza. Pose dos compartimentos
sinoviales que estn separados por un disco articular fibrocartilaginoso. Esta organizacin le permite
movimientos de apertura, cierre, protrusin, retraccin y laterales.
La lengua es un rgano muscular que se inserta en la mandbula, el hueso hioides, apfisis estiloides y paredes
de la faringe. La lengua la forman varios msculos inervados por el Xll par, el geniogloso que protruye la lengua y
ayuda a que la va area est patente. El hipogloso que se origina en el hueso hioides. El msculo estilogloso se
origina en la apfisis estiloides del hueso temporal. Por su tamao, movilidad y unin a la mandbula, hueso
hiodes y epiglotis, la lengua juega una parte importante en mantener permeable la va area. Protruyendo la
mandbula (subluxacin anterior), la base de la lengua se mueve anteriormente facilitando la ventilacin
espontanea o asistida con mascarilla facial en el paciente inconsciente
Nariz Es la estructura ms fija del tracto respiratorio. Las dos cavidades nasales son dos cmaras paralelas separadas
entre s por un cartlago septal o pared medial. Consta cada una de narina y coana, adems de piso y techo. Los orificios
externos de la nariz se llaman vestbulos nasales o narinas y los orificios posteriores que se continan con la nasofaringe
se denominan las coanas. El piso de la nariz est compuesto por el proceso palatino del maxilar superior y la lmina
horizontal del hueso palatino. Cuando el paciente est en posicin decbito supina y con la cabeza en posicin neutra,
el piso de la nariz tiene una orientacin vertical con un angulamiento anterior al final de la misma. El techo de la nariz es
la estructura cribiforme del hueso etmoides a travs del cual pasa el nervio olfatorio en ruta hacia el cerebro.
Faringe Es un tubo muscular amplio con paredes laterales y posteriores y recubierto por mucosa y submucosa. La
faringe representa un tracto comn para la va area superior y el esfago. Mide de 12 a 15 cm de largo y se extiende
desde la base del crneo hasta el cartlago cricoides a nivel de sexta vrtebra cervical donde se contina con el esfago.
Consta de nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. Los msculos farngeos incluyen los constrictores superior, medio e
inferior. Durante la deglucin estos msculos se contraen y avanzan el bolo alimenticio hacia el tubo digestivo. La parte
ms baja del msculo constrictor inferior se origina en el cartlago cricoides y se le llama msculo cricofarngeo el cual
acta como un esfnter a la entrada del esfago.
Las paredes orofarngeas no son rgidas y estn sujetas a colapsarse si se ejerce presin transmural negativa.
Normalmente es mnima la presin negativa orofarngeatransmural que se genera durante los esfuerzos inspiratorios
regulares. Pero, en presencia de obstruccin parcial de la va area y de aumento del esfuerzo inspiratorio, la presin
negativa transmural aumenta y puede causar colapso de los tejidos blandos al punto de aumentar o causar una
completa obstruccin de la va area.
Laringe La laringe es esencialmente una vlvula protectora situada en la parte superior del tracto respiratorio. En el
adulto la laringe mide cerca de 5 a 7 cm (es ms corta en las mujeres) y descansa opuesta a la cuarta, quinta y sexta
vrtebras cervicales. Adems de tener propiedades de esfnter, la laringe tambin contiene al rgano de la fonacin. La
laringe se continua inferiormente con la parte superior de la traquea y en su parte superior con la faringe.
El Vestbulo es la porcin de la cavidad de la laringe sobre las cuerdas vocales y est limitada anteriormente por
la epiglotis, posteriormente por el cartlago aritenoides y el msculo interaritenoide y a cada lado por los
pliegues ariepiglticos. Los dos tercios anteriores de la rima glotidis o glotis estn limitados por las cuerdas
vocales y el tercio posterior por el aritenoides. Los dos tercios anteriores de la glotis tiene forma triangular y el
tercio posterior es rectangular debido a la anatoma de los cartlagos aritenoides.
Cartlagos esta formada por nueve cartlagos, tres impares, el tiroides, la epiglotis, y el cricoides, y tres pares
los aritenoides, los corniculados y los cuneiformes.Incluyen 3 cartlagos nicos (tiroides, cricoides y epiglotis) y 3
pareados (aritenoides, corniculados y cuneiformes). El cartlago tiroides es el ms grande, est formado por 2
lminas y mide aproximadamente 3 cm. En el espacio que se forma entre las lminas del tiroides, descansa la
glotis. El cricoides es un anillo que se ubica 15 mm por debajo de la cuerdas vocales, con un arco angosto (5 a 7
mm) por anterior y ancho (20 a 30 mm) y laminar hacia posterior. Los aritenoides tienen forma piramidal, y
articulan con el cricoides. En algunos casos de intubaciones traumticas se puede producir luxacin de los
cartlagos aritenoides, lo que constituye una urgencia.
(6)

Consideraciones anatmicas relevantes para el manejo de la va area:
El plexo de Kiesselbach, es un rea muy vascularizada que se encuentra en la regin anteromedial del
septum nasal. Recibe irrigacin de las arterias etmoidales anteriores y posteriores, arteria esfenopalatina,
arteria palatina y labial superior. Es el lugar ms frecuente de origen de las epistaxis, por lo que debe
tenerse en cuenta ante la necesidad de colocar cnulas nasales o intubacin nasotraqueal.
Los cndilos de la mandbula articulan con la articulacin tmporomandibular dando cuenta de los
primeros 30 de apertura bucal. Ms all de ellos, los cndilos se subluxan hacia anterior, bajo el arco
zigomtico logrando una mayor apertura. La maniobra de protrusin mandibular utilizada para desplazar la
lengua hacia anterior y despejar la va area requiere de la subluxacin de los cndilos mandibulares.
Importante durante la ventilacin con mascarilla facial e intubacin. Si esto no se logra, se tendrn
problemas para la ventilacin e intubacin del paciente.
A nivel de la faringe, la permeabilidad de sta es mantenida por el tono muscular de los msculos farngeos.
Si se utilizan agentes se- dantes o hipnticos, stos disminuirn el tono muscular favoreciendo la
obstruccin de la va area.
A nivel de la laringe existe el pliegue medio glosoepigltico que une la base de la lengua con la epiglotis. La
presin realizada sobre este pliegue cuando se utiliza una hoja de laringoscopio curva levanta la epiglotis y
expone la glotis dando una visin adecuada para la intubacin traqueal.
Los cartlagos aritenoides, responsables del movimiento de las cuerdas vocales, pueden ser daados con la
insercin de un tubo endotraqueal muy grande, ya sea directamente o por isquemia, produciendo una
lesin larngea permanente
La membrana cricotiroidea mide aproximadamente 2 cm de ancho y un cm de alto. Est ubicada entre el
cartlago tiroides y cricoides y es un hito anatmico muy importante, ya que las tcnicas avanzadas de
manejo de va area lo utilizan como punto de entrada para la insercin de dispositivos quirrgicos o
percutneos de ventilacin. Es importante destacar que se recomienda puncionar en la mitad inferior de la
membrana para evitar la lesin de la arteria cricotiroidea, rama de la larngea superior y que est presente
en aproximadamente un 60% de los pacientes en la mitad superior de la membrana cricotiroidea.
(7)


b. Equipo de intubacin:

Carro de emergencias (contiene la mayora del material necesitado).
Cnulas orofarngeas de diferentes tamaos.
Laringoscopio con hojas de varios tamaos.
Estilete para guiar el tubo endotraqueal
Tubos endotraquealesOrotraqueal (de 8-8.5 para el hombre; 7.5-8 para la mujer); Nasotraqueal
(dimetro interno 0.5-1 menor)
Lubricante soluble en agua
Forceps de McGill
Pinza de Kocher
Fuente de aspiracin.
Fuente de oxgeno.
Ambuvalvula-mascarilla.
Gasa, cinta adhesiva o soporte de velcro.
Jeringa de 10 mL para inflar el manguito.
Estetoscopio
Detector de CO
2
(para la validacin de la colocacin de la va).
Va area oral o protector de mordeduras.
Guantes, equipo protector del personal, mascara facial.
Sedante/bloqueante neuromuscularpreparado, segn prescripcin.
(8)


c. Tipos de Intubacin
Una va area definitiva, requiere de un tubo colocado en la trquea y el baln inflado, y dicho tubo conectado a alguna
forma de ventilacin asistida con oxgeno enriquecido. Puede ser de 3 tipos:
Va area orotraqueal : a travs de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones que presenten dificultades
o de urgencia.
Va nasotraqueal A travs de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia,
dificultad respiratoria en aumento) y utiliza sondas nasales.
Va quirrgicaCricotiroidotoma quirrgica: Se realiza una incisin en la piel y la membrana cricotiroidea,
puede dilatarse la abertura con una pinza o colocar un tubo endotraqueal fino o de traqueotoma. No es
recomendada en nios menores de 12 aos.
(9)


d. Tcnica de Intubacin

Protocolo para la intubacin orotraqueal directa

1. Hiperoxigenar al paciente.
2. Asegurar que se dispone del equipo bsico para la intubacin.
3. Verificar que el manguito o cuff del tubo no tenga fugas.
4. Verificar que el paciente este en una superficie dura.
5. Si lo va a intubar despierto baje la lengua con bajalenguas y administre anestesia tpica en la faringe.
6. Alinear los tres ejes
7. Pedir a un asistente que realice la maniobra de Sellick para prevenir la regurgitacin y su posterior
broncoaspiracin.
8. De ser necesario administrar sedacin endovenosa y bloqueo neuromuscular.
9. Tomar el mango del laringoscopio con la mano izquierda, mientras se abre la boca del paciente con la mano
derecha.
10. Insertar la hoja del laringoscopio por el ngulo derecho de la boca y avanzar la punta hasta la base de la lengua.
Desplace el laringoscopio hacia la izquierda para desplazar la lengua y tener una mejor visin de la zona.
11. Levantar el laringoscopio a un ngulo de 45 grados ejerciendo fuerza con el brazo y el hombro. No hacer palanca
en los dientes del paciente.
12. Si es necesario, aspirar la orofaringe y la hipofaringe
13. Tomar con la mano derecha el tubo endotraqueal e insertarla por el ngulo derecho de la boca del paciente
evitando tapar la epiglotis y las cuerdas vocales.
14. Avanzar el tubo endotraqueal a travs de las cuerdas vocales hasta que el manguito deja de ser visible y retirar
el mandril.
Verificar la posicin correcta del tubo endotraqueal por auscultacin de ambos pulmones y abdomen. As como tambin
en la radiografa de trax.

IV. RCP y Cerebral:

Soporte vital bsico

A. El soporte vital se inicia con:
1. Verificar que existe seguridad para el reanimador y
para el paciente.
2. Reconocimiento de la emergencia.
3. Aviso inmediato a la CCUS mediante un nmero de
telfono de 3 cifras (061).
B. Una vez comprobado que existe seguridad (nada que
pueda lesionar al reanimador y nada que pueda lesionar al
paciente), se inicia la cadena de supervivencia.
1. Aproximarse al paciente y sacudir suave- mente por
los hombros mientras preguntamos con voz enrgica: Se
encuentra bien?
Si responde, averiguamos qu le pasa y solicitamos ayuda
si es necesario.
Si no responde:
2. Aviso inmediato gritando ayuda a otros testigos
para que movilicen al personal adiestra- do con un DESA lo
antes posible.
3. Coloque al paciente en posicin de decbito supino
(con control cervical se sospecha lesin cervical).
4. Apertura de va area mediante la maniobra frente-
mentn si no se sospecha lesin cervical.
En caso de sospecha de lesin cervical, median- te maniobra
de traccin mandibular con el pul- gar, fijando la cabeza en
posicin neutra.
Sospechamos lesin cervical ante cualquier traumatismo
craneal, cada o impacto enrgico, ahogado o descarga
elctrica de gran voltaje.
5. Comprobamos la ventilacin: comprobamos que la va area no est obstruida por cuerpos extraos y
manteniendo la apertura de la va area acercamos el odo a su boca/nariz y observamos el pecho: debemos or y sentir
el aire, y ver si hace algn movimiento respiratorio.
A veces se producen pequeos movimientos o ventilaciones mnimas en el instante siguiente o previo a la parada. Estos
intentos de ventilacin no son efectivos y deben ser ignorados.(No dedique ms de 10 sg. a esta comprobacin, si tiene
dudas, inicie el paso siguiente).
* Si ventila debemos colocarlo en posicin lateral de seguridad, comprobando cada 30-60 segundos si sigue respirando.
6. Compruebe los signos de vida (movimiento, respiracin normal o tos) y slo si es personal sanitario o
entrenado, compruebe el pulso.
No dedique ms de 10 segundos a esta comprobacin, si tiene dudas, inicie el paso siguiente.
Si tiene pulso, administre ventilaciones lentas y suaves, 10 respiraciones por minuto. En caso contrario, contine con el
paso siguiente.
7. Avise, si no lo ha hecho antes, a la CCUS (061) y advierta de la situacin (si es necesario, abandone
temporalmente al paciente).
8. Coloque al paciente sobre una superficie dura (por ejemplo: en el suelo o con una tabla rgida debajo del trax).
9. Sitese en el lateral del paciente e inicie cuanto antes compresiones torcicas efectivas, poniendo especial
cuidado en localizar adecuadamente el punto de masaje (tercio inferior del esternn) e inicie una secuencia de 30
compresiones a un ritmo elevado (al menos 100 por minuto). Cada compresin debe ser efectiva, para ello realice
compresiones totalmente perpendiculares al esternn y deprima de 4 a 5 cm, permitiendo que ste se eleve totalmente
entre una compresin y otra. El tiempo dedicado a la compresin/descompresin debe ser el mismo.
10. Abra de nuevo la va area, selle la nariz con el ndice y el pulgar de la mano de la frente y suministre 2
ventilaciones suaves de 1 segundo cada una, aportando el volumen suficiente para que se expanda el trax (sobre unos
500-600 ml) y compruebe mientras que el pecho se expande.
Si por cualquier motivo no puede insuflar aire, siga ininterrumpidamente con las compresiones torcicas.
Si no logra expandir el trax al insuflar aire, lo ms probable es que la tcnica de apertura de la va area no est bien
hecha; corrjala en el segundo intento, pero no demore las compresiones.
11. Contine con la secuencia 30/2 intentando alcanzar 100 compresiones por minuto e insuflaciones suaves
hasta que:
Llegue personal ms cualificado que asuma el mando.
La vctima intente ventilaciones espontneas (reevale el pulso).
Est agotado y no pueda continuar.

12. Si existe ms de un reanimador, es obligado relevarse en el masaje cardiaco cada 2 minutos (cinco ciclos de
30/2), puesto que pasado este tiempo la efectividad del masaje disminuye notable- mente por cansancio del
reanimador.

Soporte vital avanzado
Consiste en el apoyo vital bsico como equipo auxiliar, medicamentos y tcnicas especiales para establecer y mantener
una ventilacin y circulacin efectiva.
Tcnicas a realizar:
1. Mantener la va area y continuar ventilando al
paciente.
2. Continuar el masaje cardiaco.
3. Colocacin de SNG para evitar distensin
gstrica.
4. Colocacin de una va intravenosa,
preferentemente central.
5. Preparacin y administracin de los
medicamentos, solucione IV, monitorizacin y registros.
- Otros pasos:
1. Control:
a. Evaluacin de las pupilas.
b. Palpar un pulso central y medir PA.
c. Grfico del ECG.
d. Evaluar la adecuada ventilacin auscultando el trax y observando si hay cianosis.
2. Corregir la hipoxia y la acidosis:
a. Con medicin de las tensiones de los gases sanguneos arteriales y pH.
b. Medicin de las variables metablicas as como de la temperatura del paciente.
3. Tratamiento de las disrritmias.
4. Determinacin de la diuresis mediante sondaje vesical.
5. Realizacin de Rx de trax.
Soporte Vital Prolongado:

Soporte vital intensivo prolongado o hiperresucitacin (SVIP): son las medidas que se toman con el paciente, despus de
recuperado el ritmo cardaco o durante el estado de coma, para la conservacin de la funcin del cerebro y de otros
rganos vitales como: rin, pulmn, hgado, intestino y otros.
1. Tratar enrgicamente la hipotensin mediante la expansin de volumen y administracin de vasopresores.
2. Reducir la hipertensin intracraneal: Hiperventilacin, restriccin de lquidos, administracin de diurticos
osmticos, hipotermia y coma barbitrico. Administracin de corticoides. La cabeza debe de estar elevada 30
para facilitar el drenaje venoso cerebral.
3. Asegurar un sustrato adecuado para el metabolismo cerebral en forma de oxgeno y glucosa.
4. Mantener un pH dentro de los lmites normales.
5. La hipertermia se tratar de manera enrgica.
Los anticonvulsivos pueden ser necesarios para tratar las convulsiones secundarias a encefalopatas hipxico
isqumicas.


















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