Manual de Pregrado

Internado de Cirugia







Febrero de 2014, Santiago.
Este manual fue hecho con la dedicacin y el esfuerzo de internos de 6to y
7mo ao 2014, esperando contribuir a la formacin como futuros mdicos de
la Universidad Finis Terrae.
Recopilacin: Tomas Barros, Beatriz Guendelman, Esteban Le-Fort y Javiera Muoz.
Organizacin y creacin: Javiera Muoz Nieto y Beatriz Guendelman Hales.
















ndice
1-Digestivopg. 5
Absceso hepatico
Absceso esplenico
Apendicitis aguda
Colangitis aguda
Coledocolitiasis
Cirugia bariatrica y obesidad
Enfermedad diverticular y diverticulitis aguda
Enfermedad de Crohn
Hemorragia digestiva de intestino delgado
Diverticulo de Meckel
Ostomas
Pancreatitis aguda
Hernias de la pared abdominal
Trastornos motores esofagicos
Ulcera pptica
Volvulos del transito gastro intestinal
Hemorragia digestiva alta
Hemorragia digestiva baja
RGE y esofago de Barrett

2.Patologia ano rectal ..Pg. 167
Hemorroides
Fisura anal
Gangrena fournier
Absceso perianal

3.NeoplasiasPg. 182
Cancer esfago
Adenocarcinoma de pancreas
Masa heptica solida
Cancer de vesicula biliar
Cancer Colorectal
Cancer gastrico

4.TraumatologaPag.251
Fractura: generalidades
Fractura de plvis
Coxoartrosis
Lumbago

5. Trauma....Pag. 278
Heridas
Quemaduras
Trauma vascular
Manejo del politraumatizado
Trauma de torax
Shock hipovolmico


















1. Digestivo
Absceso Heptico
Interna Mara Ignacia Alvear.
Definicin:
Es una coleccin localizada de pus en el hgado, resultante de cualquier proceso infeccioso con
destruccin del parnquima y el estroma heptico.
Epidemiologa:
El absceso heptico es una patologa infrecuente pero altamente letal. Su incidencia vara entre
0,008% y 0,022% en pacientes hospitalizados, aumentando en el ltimo tiempo por el manejo
enrgico de patologas hepato-biliares y neoplasias pancreticas. Su mortalidad flucta entre 8 y
31%, aunque est disminuyendo gracias a la introduccin del drenaje percutneo, procedimiento de
bajo riesgo para los pacientes crticos.

Etiologa:
Hay evidencia en la literatura mdica de un cambio significativo, en las ltimas cuatro dcadas, de
los patgenos involucrados en la etiologa de los abscesos hepticos.
abscesos bacterianos (pigenos) son los ms frecuentes. Casi un 40 % de los abscesos son
monomicrobianos, 40 % polimicrobianos y en 20 % de los casos los cultivos son negativos.
El agente causal ms comn son los microorganismos gram (-); Escherichia coli se
encuentra en casi un 66 % de los casos aunque ha disminuido progresivamente su
incidencia, se ha observado un aumento de Klebsiella sp, Pseudomonas sp, Proteus vulgaris,
anaerobios como Bacteroides Fragilis. Streptococcus sp y Staphylococcus sp, (estos dos
ltimos han sido ms comunes en pacientes con endocarditis y catteres a permanencia
infectados).

abscesos fngicos ( Candida albicans) en pacientes inmunosuprimidos con presencia de
SIDA, pacientes sometidos a trasplante de medula sea, etc.

abscesos amebianos: (Entamoeba Histoltica), como complicacin rara de la amebiasis
intestinal. Este parasito afecta a casi un 10 % de la poblacin mundial, siendo ms comn
en climas subtropicales con bajos niveles sanitarios. Se adquiere por el consumo de agua y
alimentos contaminados con materia fecal y/ o contacto directo, siendo este parasito
trasportado por va sangunea, desde el intestino hasta el hgado.
Presenta sntomas similares a los abscesos hepticos pigenos, con ictericia y dolores
articulares.
Diagnostico a travs de tcnicas de imagen ( eco, tac) asociado a exmenes de serologa:
teste de ELISA y examen coprolgico.
Tratamiento: metronidazol 750 mg c/ 8 horas por 7 a 10 das.
En casos de abscesos grandes que no responden a tratamiento mdico puede realizarse una
aspiracin percutnea.
Sin tratamiento existe el riesgo de ruptura hacia la cavidad abdominal contaminando
adems pulmn y pericardio provocando la muerte por un shock sptico.

Factores de riesgo:
La patologa biliar benigna, colecistitis aguda gangrenosa, empiema vesicular, colangitis.
obstruccin maligna de la va biliar: CA de vescula, hgado, pncreas. Es el factor
determinante ms frecuente en nuevas series
Infeccin hematgena originado por abuso de drogas i.v y limpiezas dentales: pileflebitis,
trombosis sptica de la vena porta
Fiebre tifoidea
Procedimientos endoscpicos: ERCP, escleroterapia.
Trauma abdominal abierto o cerrado
Diseminacin local de infecciones ( post operatorio de apendicitis aguda, diverticulitis o
enfermedad de Crohn).
Endocarditis bacteriana y presencia de catteres a permanencia infectados.
estados de inmunosupresin: receptores de trasplantes, individuos que reciben
quimioterapia. Presentando microorganismos oportunistas.
Criptognico: 40 a 53%
La diabetes mellitus es la patologa concomitante ms comn y aumenta en forma significativa la
mortalidad en esta patologa.
Clnica:
Trada diagnostica: fiebre, dolor abdominal tipo vago y hepatomegalia.
Otros sntomas inespecficos: malestar general, cefalea, nauseas, vmitos, baja de peso.
Diagnstico: Clnica + exmenes
Exmenes de laboratorio:
Hallazgos de laboratorio:
leucocitosis con aumento de PMN
Fosfatasa Alcalina en suero aumentada
VSG muy alta
PCR positiva
hipoalbulinemia
prolongacin del tiempo de protombina.

Hallazgos radiolgicos:

RX DE ABDOMEN: Hepatomegalia, con joroba diafragmtica derecha y derrame pleural.
Puede existir coleccin de burbujas de gas sobre el hgado (grmenes Klebsiella, amebiasis).
fig 1.elevacin del diafragma por absceso heptico

ECOGRAFA: La ecoestructura depende del estadio evolutivo del absceso. El estadio pre-
supurativo en el que an no hay coleccin, existen zonas hiperecgenas o hipoecgenas
heterogneas mal definidas que van tomando el aspecto de coleccin habitual compuesto
por una zona central hipoecgena que, a veces, contiene ecos internos rodeada por una
envoltura perifrica hiperecgena de espesor variable con refuerzo posterior. La lesin
puede simular tambin una masa slida homognea o heterognea.

La visualizacin de pequeas zonas hiperecgenas con conos de sombra posterior sugiere
microburbujas de gas producidas por grmenes anaerobios.

En los abscesos de origen mictico, generalmente son mltiples hasta 2 cm de dimetro con
la caracterstica de ser hiperecoicas con centro hiperecoico en "ojo de buey" o signo de la
"escarapela".


TOMOGRAFA COMPUTADA. Es la exploracin que aporta ms informacin, realizndose
sin y con contraste y siendo su deteccin mayor al 90%. En el estadio pre-supurativo, las
lesiones son hipodensas y heterogneas no realzndose posteriormente al contraste.
En el estadio de coleccin la lesin es hipodensa, se halla rodeada por una envoltura ms o
menos gruesa que se realza claramente.

Las lesiones pueden provocar trastornos de la perfusin del parnquima adyacente en
forma de zonas sistematizadas hiperdensas en la fase arterial. La presencia de burbujas de
gas o niveles hidroareos en ausencia de fstula biliodigestiva es patognomnico de
sobreinfeccin por anaerobios pero slo se encuentra en menos de 20%.

Fig 2. Absceso heptico nico. fig 3. Absceso heptico mltiple

RESONANCIA MAGNTICA: En abscesos pigenos, presenta una baja intensidad de seal en
T1 y alta seal en T2. Con tres hallazgos importantes:

- En un tercio de los casos, existe un edema alrededor del absceso en T2 que est ausente
en hemangiomas y masas slidas.

- Posterior a la administracin del contraste, hay un realce en anillo con un centro que
generalmente es hipointenso o heterogneo, esto representa la cpsula fibrosa con clulas
inflamatorias.

- Tienden a presentar una configuracin "en racimo" como "una hoja de trebol". Este signo
"cluster sign" es raramente identificado en las metstasis multifocales.

Los microabscesos fngicos tienen caractersticas clnicas y, en resonancia, las caractersticas
habitualmente son lesiones menores a un centmetro asociadas a lesiones en bazo y/o rin
mostrando alta intensidad en T2 y realza posterior al contraste.
Diagnstico diferencial:
Hematoma
Metstasis
tumor heptico necrtico
Hemangioma
quistes hemorrgicos
quiste hidatdico complicado.


Tratamiento:
Manejo medico:
Hospitalizar en servicio de ciruga. Correccin de la causa subyacente con manejo general de todo
cuadro sptico:
Rgimen 0
Reposo relativo
Analgesia: paracetamol 1 gr c / 8 horas
Monitoreo signos vitales
Hidratacin: SG 0,5 % 1000 cc + 4 gr NaCl + 2 gr KCl a 100 cc/ hora
administracin de antibiticos e.v contra gram negativos y anaerobios y continuarse por al
menos 8 semanas ajustar terapia tras resultados del cultivo.
Radiologa intervencionista: es el tratamiento de eleccin. Se realiza drenaje percutneo de
las colecciones guiado por ultrasonografa y/o Tac.
Si el tratamiento inicial fracasa, el paciente debe someterse a tratamiento quirrgico, lo que
incluye drenaje laparoscpico o abierto. La reseccin anatmica se realiza en individuos con
abscesos resistentes a tratamiento
fig 4.drenaje absceso heptico por laparoscopia

Complicaciones y pronstico:
shock sptico
infeccin secundaria a otros rganos
ruptura a cavidad peritoneal con peritonitis
ruptura a rganos vecinos con formacin de fstulas.
Ruptura a trax con riesgo de empiema pleural
Otros: hemobilia, ictericia obstructiva
La aspiracin con aguja y la antibiticoterapia han reducido la mortalidad a un 16%. El
pronstico es mejor en los abscesos uniloculados del lbulo derecho con una supervivencia del
90%. La supervivencia para abscesos mltiples, especialmente si son biliares, es muy pobre y
slo alcanzan una sobrevida del 20%. El pronstico empeora con la demora del diagnstico,
fiebre continuada, las infecciones polimicrobianas demostradas por hemocultivos, la
hiperbilirrubinemia, las enfermedades asociadas, la hipoalbulinemia, el derrame pleural y la
edad avanzada.
Bibliografa:
Schwartz Principios de ciruga Novena Edicin pag. 1115
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0716-10182009000100007&script=sci_artt
















Absceso esplnico
Interna Mara Ignacia Alvear
Definicin:
Es una coleccin localizada de pus en el bazo, resultante de cualquier proceso infeccioso.

Epidemiologia:
Son raros los abscesos esplnicos, tienen una incidencia de 0,14 % a 0,7 % con base en hallazgos de
necropsias. Ocurren en mayor frecuencia en regiones tropicales, en donde se acompaan de vasos
esplnicos tombosados e infarto en sujetos con anemia drepanoctica.
Es ms frecuente en hombres 2:1 y posee un difcil diagnstico.

Etiologa:
25 % son polimicrobianos
Staphilococcus spp streptococcus spp y salmonella spp estan presentes en un 50 % de los
casos
Gram (-) especialmente E coli y Proteus spp
Aumentando frecuencia de hongos ( Cndida spp) y anaerobios.
Pacientes con SIDA: Mycobacterium TBC, M. avium intracellulare, Pneumocystis Carinii o
Toxoplasma entre otros.
Hemocultivos (+) en 70% pacientes con abscesos mltiples y 14% en Abscesos nicos
Fisiopatologa:
Se han descrito 5 mecanismos distintos de formacin de abscesos esplnicos:
1.- infeccin hematgena: pacientes con fiebre tifoidea Salmonella typhi, embolia sptica por
endocarditis bacteriana, enfermedad embolica : por FA, foramen oval permeable, enfermedad
ateromatosa.
2.-Infeccin contigua: extensin directa de la infeccin
3.- hemoglobinopata: estado de hipercoagulabilidad : cncer , sndrome antifosfolpido, neoplasias
mieloproliferativas subyacente asociado con esplenomegalia (a menudo masiva ) (por ejemplo , la
policitemia vera, trombocitemia esencial , mielofibrosis primaria )
4.- inmunodepresin por VIH y quimioterapia: Salmonella sp.
5.- traumatismo del bazo que compromete su vascularizacin, Hematoma y laceracin esplnica
tambin pueden ocurrir despus de un traumatismo abdominal cerrado
Estos distintos mecanismos provocan finalmente una infiltracin del parnquima con clulas
inflamatorias, lo cual distorsiona la arquitectura y el sistema fibroso de soporte del bazo,
adelgazando la capsula esplnica favoreciendo as una posible ruptura esplnica.

Factores riesgo:
Trauma esplnico
Pacientes inmunosuprimidos: quimioterapia
Enfermedad sistmica : bacteremia (asoc con EBSA, EBA o ITU)
Infecciones contiguas
Tumores malignos o benignos de bazo
Escleroterapia de varices esofgicas y secundarios a ERCP
Clnica:
Muchas veces la presentacin es tarda y la mayora de los pacientes presentan sntomas a los 16 a
22 das antes del diagnstico.
Las manifestaciones clnicas forman una trada que se presenta en un tercio de los enfermos: fiebre
(90 %) dolor en el cuadrante superior izquierdo y esplenomegalia
Otros sntomas inespecficos: nauseas, vmitos, saciedad precoz debido a la invasin del estmago
adyacente, derrame pleural izquierdo.
Palpacin: sensibilidad esplnica, masa palpable y signos peritoneales en caso de ruptura.

Diagnstico:
Clnica + confirmacin con exmenes
Exmenes de laboratorio:
Leucocitosis > 11.000/mm
3

alteracin de la velocidad de eritrosedimentacin (VHS), > 30 mm/h
aumento de la protena C reactiva (PCR) a valores > 1 mg/dl.
Exmenes de imagen:
Ultrasonografa: bajo costo, fcil acceso. con una sensibilidad 75 a 93 %. El bazo se
considera que es normal en tamao si su longitud es < 13 cm o su espesor es 5 cm en el
examen de ultrasonido
Fig 1. Ultrasonografa lesin hipoecogenica con pared de contornos irregulares

Tac de abdomen: ms preciso tiene un >95 % de sensibilidad y especificidad. Se puede
observar reas hipo densas con refuerzo perifrico, luego de la administracin de contraste
endovenoso


Fig 2 absceso esplnico nico Fig 3 y 4 absceso esplnico mltiple

La mayora son nicos, uniloculares y su tamao vara entre 1 a 18 cms.


Diagnstico diferencial:
Infarto esplnico
Proceso infiltrativo: leucemia LMC.
Hipertensin portal por cirrosis heptica
Tratamiento:
Hospitalizar en servicio de ciruga. Correccin de las patologas subyacentes
Rgimen 0
Reposo relativo
Hidratacin de mantencin: SG 5% 1000 cc + 4 gr NaCl + 2 gr KCl a 100 cc/hora
Monitorizacin signos vitales
Analgesia S.O.S : paracetamol 1 gr c/8 horas
antibiticos de amplio espectro y ajustarlos a una terapia ms especfica tras los resultados
del cultivo; el tratamiento contina durante 14 das.
La introduccin de antibiticos ha reducido notablemente la mortalidad pero persiste alta entre un
40 a 100 %, por lo que debe usarse asociaciones efectivas dependiendo de los grmenes
involucrados.
Drenaje percutneo bajo Eco o Tac ( curativa o como procedimiento previo a la ciruga) En
general, se prefiere a pacientes hemodinmicamente estables, con abscesos nicos,
sin tabiques internos y alejados del hilio esplnico. La puncin de los abscesos esplnicos
por radilogos entrenados ha permitido que las complicaciones y la mortalidad secundarias
al procedimiento sean bajas y comparables a las de la ciruga.

Quirrgico: laparotoma exploradora, aseo peritoneal con o sin esplenectoma ( ms
conservador en pacientes jvenes)
Ha sido el tratamiento de eleccin porque generalmente permite eliminar el foco infeccioso
que est perpetuando la sepsis. Este procedimiento se realiza la mayora de las veces en un
paciente sptico, desnutrido y con alteracin de los parmetros de coagulacin. Adems, la
esplenectoma se asocia en general a alteracin de los mecanismos de defensa, por lo que
en algunos enfermos podra, en teora, agravar la sepsis. No obstante, en este grupo de
enfermos graves, no debe dudarse en la indicacin quirrgica, en especial en ausencia de
tratamientos alternativos o de un fracaso del tratamiento mdico inicial.
Complicaciones:
Shock sptico
Ruptura a cavidad peritoneal formando una peritonitis fulminante
Ruptura a rganos vecinos formando fistulas a estomago o colon
Fistulizaciones al trax con creacin de empiema pleural

Bibliografa:
http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-patient-with-splenomegaly-
and-other-splenic-
disorders?source=search_result&search=absceso+espl%C3%A9nico&selectedTitle=1~15
Schwartz Principios de ciruga. Novena Edicin pag. 1255
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
98872008000100005&lng=en&nrm=iso&ignore=.html



Apendicitis Aguda
Interna Beatriz Guendelman
Anatoma:
El apndice vermiforme se considera un rgano vestigial, mide de 6-9 cm. Se encuentra en la base
del ciego, cerca de la vlvula ileocecal donde las tenias colnicas convergen en el ciego. Se localiza
en la porcin postero medial del ciego, debajo de la vlvula ileocecal, en la conjuncin de las tenias.
Se le atribuye participacin en el sistema inmunitario secretorio del intestino y en la maduracin de
linfocitos B, presenta secrecin activa de IgA.
Es irrigado por la arteria apendicular, es una rama terminal de la arteria ileoclica, que atraviesa la
longitud de la mesoapndice y termina en la punta del rgano.
Presenta: Mucosa, Submucosa con abundantes folculos linfoides, Capa muscular interna circular,
capa muscular externa longitudinal formada por la unin de las 3 tenias, serosa (peritoneo visceral).
El tejido linfoide aparece en el apndice alrededor de las 2 semanas de nacimiento. Los folculos
linfticos aumentan en nmero en forma gradual hasta un mximo de 200 entre los 12 y 20 aos.
Despus de los 30 aos hay una reduccin continua de los folculos hasta prcticamente
desaparecer cerca de los 60 aos.
Adems se produce una fibrosis que oblitera en forma parcial o total la luz apendicular en personas
de edad avanzada. Relacin de la base con el ciego es constante.
La punta puede hallarse en diferentes posiciones:
Retrocecal 65%
Pelviana 30%
Preileal 1%
Retroileal 0,4%
Subcecal 2%
Punta extraperitoneal 5%

Definicin
Corresponde a la inflamacin del apndice, es un cuadro de abdomen agudo que se presenta ms
frecuentemente en jvenes, pero que sin embargo puede presentarse a cualquier edad.
Epidemiologa:
Es el cuadro quirrgico de urgencia ms comn, es ms frecuente entre los 10 y 20 aos. Es la ciruga
de urgencia ms frecuente en el mundo.
Tasa de apendicectomas es 12% en hombres y 25% en mujeres. La tasa de diagnstico errneos en
apendicitis es ms alto en mujeres 22,2% v/s 9,3%. Pese al TAC , la ecografa y la laparoscopa el
ndice de diagnsticos errneos sigue constante.

Fisiopatologa
Cuando la obstruccin del apndice es la causa de la apendicitis, la obstruccin conduce a un
aumento en la presin luminal y intramural , lo que resulta en trombosis y la oclusin de los vasos
pequeos en la pared apendicular , y la estasis del flujo linftico . A medida que el apndice se llena
de sangre, las fibras nerviosas aferentes viscerales que entran en la mdula espinal en T8- T10 son
estimulados, lo que lleva al dolor abdominal central o periumbilical de carcter vago. El dolor bien
localizado se produce ms tarde en el curso cuando la inflamacin afecta el peritoneo parietal.
El mecanismo de obstruccin luminal vara dependiendo de la edad del paciente. En los jvenes la
hiperplasia folicular linfoide debido a la infeccin se cree que es la causa principal. En pacientes
mayores , obstruccin luminal es ms probable que sea causada por la fibrosis , fecalitos , o
neoplasia ( carcinoide , adenocarcinoma , o mucocele ) . En las zonas endmicas , los parsitos
pueden causar obstruccin en cualquier grupo de edad .
Una vez obstruido, el lumen se llena de mucosidad y se distiende, el aumento de presin luminal e
intramural da lugar a la trombosis y la oclusin de los vasos pequeos , y la estasis del flujo linftico .
Compromiso linftico y vascular progreso genera en la pared del apndice isquemia y necrosis. La
capacidad luminal del apndice normal es solo de 0,1ml, una secrecin tan pequea como 0,5ml
aumenta la presin en 60cm de H20.
El sobre crecimiento bacteriano se produce dentro del apndice enfermo. Los organismos aerbicos
predominan al inicio del curso, mientras que la infeccin mixta es ms comn en las apendicitis
avanzadas. Organismos comunes implicados en la apendicitis gangrenosa y perforada incluyen:
Escherichia col , Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus , y especies de Pseudomonas. Bacterias
intraluminales posteriormente invaden la pared apendicular y adems propagan un exudado
neutroflica. La afluencia de neutrfilos provoca una reaccin fibrinopurulenta en la superficie
serosa, la irritacin del peritoneo parietal que rodea. Esto resulta en la estimulacin de los nervios
somticos, provocando dolor en el sitio de irritacin peritoneal, fosa iliaca derecha.
Durante las primeras 24 horas despus desarrollan sntomas, aproximadamente el 90% de los
pacientes desarrollan la inflamacin y tal vez la necrosis del apndice, pero no perforacin. Los
fecalitos son seis veces ms comunes que la presencia de clculos en el apndice, pero los clculos
estn ms asociados con apendicitis perforada o un absceso periapendicular (45 %) en comparacin
con los fecalitos (19 %). Esto ocurre debido a la rigidez de clculos en comparacin con los fecalitos,
ms rompibles por compresin.


Etiologa
1. Hiperplasia folicular linfoide (60%)
- Congnita.
- Secundaria a enfermedad sistmica (sarampin, mononucleosis, virosis respiratoria).
- Enterocolitis bacteriana


2. Fecalitos (35%)

3. Cuerpos extraos: parsitos (scaris), semillas de vegetales y frutas, impacto de bario en estudios
radiolgicos.

4. Tumores apendiculares (1%)

5. Causas extrnsecas (tumor o metstasis)

6. Causas no obstructivas: Infeccin oportunista por CMV en pacientes VIH (30%).

Clnica
Dolor en fosa iliaca derecha, Anorexia (90%), la congestin venosa genera aumento del peristaltismo
produciendo nuseas y vmitos (75%).
En la presentacin clsica, el paciente describe la aparicin de dolor abdominal como el primer
sntoma. El dolor suele ser periumbilical en la naturaleza con la migracin posterior al cuadrante
inferior derecho como la inflamacin progresa. Aunque se considera un sntoma clsico, dolor
migratorio se produce slo en el 50 al 60 %de los pacientes con apendicitis, la migracin del color
ocurre por lo general a las 4-6hrs. Los sntomas relacionados con la fiebre generalmente ocurren ms
tarde en el curso de la enfermedad. En general el orden de aparicin clnica es anorexia, dolor,
vmitos.

En muchos pacientes, las caractersticas iniciales son atpicos o inespecficos y se pueden incluir:
Indigestin, flatulencia, irregularidad intestinal, Diarrea (10%) y malestar generalizado.

Debido a que los primeros sntomas de la apendicitis son a menudo sutiles, los pacientes y los
mdicos pueden minimizar su importancia. Los sntomas de la apendicitis varan dependiendo de la
ubicacin de la punta del apndice. Por ejemplo , un apndice inflamado anterior produce dolor
localizado en el cuadrante inferior derecho , mientras que un apndice retrocecal puede causar un
dolor abdominal sordo , un apndice largo puede causar dolor en FII, apndice plvico dolor
suprapbico, apndice retroileal dolor testicular. La ubicacin del dolor tambin puede ser atpico en
pacientes que tienen la punta del apndice situado en la pelvis, que puede causar sensibilidad por
debajo del punto de McBurney . Estos pacientes pueden quejarse de la frecuencia urinaria y disuria
o sntomas rectales, como tenesmo y diarrea.

Examen Fsico:

Trada de Deulafoy: Hiperestesia cutnea (T10-T12), contraccin muscular refleja o defensa muscular
y dolor a la presin en el punto de Mc Burney.
General:
1 - Facie dolorosa , se mueven lentamente
2 - Taquicardia
3 - Hipotensin
4 -Fiebre ( en general no muy alta, 38,3)


Segmentario
Abdominal:
1 - Inspeccin: Sin grandes alteraciones
2 - Auscultacin: Puede haber ausencia de RHA
3 - Percusin: Sin alteraciones
4 - Palpacin: mltiple signologa:

1 Signo de Blumberg: dolor a la descompresin en el punto de mc Burney
2 Signo de McBurney: dolor intenso a la compresin profunda del punto de McBurney, se describe
con mayor sensibilidad a 1,5 a 2 pulgadas de la la espina iliaca anterosuperior, en una lnea
recta entre sta y el ombligo. Sensibilidad 22-68 % , especificidad 58 a 96 %

3 Signo de Rovsing: dolor en FID al presionar la FII

4 Signo del Psoas: dolor a la abduccin pasiva de la cadera derecha con miembro inferior extendido.
La extensin pasiva del msculo psoas ilaco con extensin de la cadera provoca dolor en el
cuadrante inferior derecho. (Sensibilidad 13-42 % , especificidad 79 a 97 %. se asocia con un
apndice retrocecal )

5 Signo del obturador: se asocia con un apndice de la pelvis. Esta prueba se basa en el principio de
que el apndice inflamado puede poner contra el msculo obturador interno derecho.
Cuando el mdico flexiona la cadera derecha del paciente y de la rodilla, seguido de la
rotacin interna de la cadera derecha, esto provoca dolor en el cuadrante inferior derecho,
el 8% de sensibilidad y especificidad del 94 %. La sensibilidad es lo suficientemente baja para
que los mdicos experimentados no realizan esta evaluacin

6 Abdomen en tabla, no depresible, doloroso a la palpacin, con resistencia muscular
7 Hiperestesia cutnea (T10-T12): primer signo (+) en general
8 Signo de Aaron: dolor epigstrico o precordial a palpacin de FID
9 Signo de Dumphy: dolor al toser o pujar
10 Taloneo: dolor aparece o se exacerba cuando el paciente se para en puntas de pies y luego se
deja caer sobre sus talones

Nunca olvidar hacer tacto rectal y examen ginecolgico (buscar dolor a movilizacin cervical, dolor a
palpacin anexial ). Los pacientes con un apndice retrocecal pueden no presentar sensibilidad
localizada marcada en el cuadrante inferior derecho ya que el apndice no entre en contacto con el
peritoneo parietal anterior.

Diagnstico:
Cuadro clnico + Ex. Fsico
Laboratorio:
1 - Leucocitos: Un leve leucocitosis (conteo de glbulos blancos > 10.000 clulas / micro litro) est
presente en la mayora de los pacientes con apendicitis aguda. Aproximadamente el 80 % de
los pacientes tienen una leucocitosis y desviacin a la izquierda (aumento del total de
recuento de glbulos blancos y neutrfilos en el diferencial). La sensibilidad y especificidad
de leucocitosis en apendicitis aguda es 80 %y 55 %, respectivamente.

La apendicitis aguda es poco probable cuando el recuento de glbulos blancos es normal.
Excepto en el supuesto muy temprano de la enfermedad. Conteo GB segn cuadro:

Aguda - 14.500 7.300 clulas / microlitro
Gangrenosa - 17.100 3.900 clulas / microlitro
perforado - 17.900 2.100 clulas / microlitro

2 - Sedimento urinario: Para dg. Diferencial con clico nefrtico o PNA , est alterado en 25 a 40% de
los pacientes.

3 - PCR: Elevada
4 -Bilirrubina: Elevaciones leves de la bilirrubina srica (bilirrubina total> 1,0 mg / dL) se han
observado a ser un marcador de perforacin apendicular con una sensibilidad del 70 % y una
especificidad del 86%.




Imgenes:
1 Ecografa abdominal:
Es operador dependiente, en el caso de que sea un operador experto la sensibilidad del
examen es de 55% - 96% y la especificidad es de 85% - 98% con un VPP 91% y un VPN de
92%.
Los hallazgos a la Eco son:
1 Dimetro del apndice mayor de 6-7 mm.
2 Apndice no compresible, de paredes engrosadas.
3 Apendicolito en el lumen del apndice.
4 Aumento del flujo vascular de la pared en el estudio Doppler-color.
5 Signos inflamatorios en el ciego y regin ileocecal.
6 Aumento en la ecogenicidad del tejido graso vecino.
7 Lquido libre intraperitoneal.
8 Dolor a la compresin del apndice.
9 Signos de complicacin, como colecciones lquidas, plastrn, peritonitis.


2 TAC - Los siguientes hallazgos sugieren apendicitis aguda en el estndar de la tomografa
computarizada (TC) abdominal con contraste de escaneo incluyendo. (S: 92-97% / E: 85-94% / VPP:
75-95% y VPN:95-99%)

dimetro apendicular agrandada > 6 mm con un lumen ocluido
engrosamiento de la pared apendicular ( > 2 mm )
infiltracin de la grasa periapendicular
realce de la pared apendicular
apendicolito ( visto en aproximadamente el 25 % de los pacientes).
TC de Abdomen: NO utilizar en embarazadas
Los hallazgos ecogrficos - El hallazgo ecogrfico ms exacta para la apendicitis aguda es un dimetro
apendicular > 6 mm.

3. Radiografa simple - Las radiografas simples no son tiles para establecer el diagnstico de la
apendicitis. Sin embargo, los siguientes hallazgos radiogrficos se han asociado con apendicitis
aguda:

Apendicolito FID
Ileo FID
Prdida de la sombra del psoas
El aire libre (ocasionalmente)
La deformidad de contorno cecal
Menor densidad de partes blandas cuadrante


4. La resonancia magntica
Puede ayudar con la evaluacin del dolor abdominal y plvico agudo durante el embarazo. Un
apndice normal se visualiza como una estructura tubular de menos de o igual a 6 mm de dimetro
y lleno de aire y / o material de contraste oral. Un apndice con un dimetro de 6 a 7 mm se
considera un hallazgo concluyente.

5. Laparoscopa diagnstica: En mujeres jvenes en donde persiste la duda diagnstica, luego de un
estudio completo.

Diagnstico diferencial:

Apndice perforado - Durante las primeras 24 horas despus de la aparicin del dolor abdominal y
sntomas asociados, aproximadamente el 90 % de los pacientes desarrollan la inflamacin y tal vez la
necrosis del apndice, pero no perforacin. Una vez significativa la inflamacin y la necrosis, el
apndice est en riesgo de perforacin, lo que conduce a la formacin de abscesos o peritonitis
difusa localizada. El curso de tiempo a la perforacin es variable. Un estudio mostr que el 20 % de
los pacientes desarrollaron perforacin menos de 24 horas despus de la aparicin de los sntomas.
El 65% de los pacientes en los que el apndice perforado tenido sntomas durante ms de 48 horas.

Un apndice perforado debe ser considerado en un paciente cuya temperatura supera los 39.4 C,
el recuento de glbulos blancos es superior a 15.000 clulas / micro litro, y los estudios de imagen
revelan una acumulacin de lquido en el cuadrante inferior derecho.

Diverticulitis cecal - por lo general ocurre en adultos jvenes y se presenta con signos y sntomas que
pueden ser prcticamente idnticos a los de la apendicitis aguda. Diverticulitis del lado derecho se
produce en slo el 1,5 % de los pacientes de los pases occidentales, pero es ms comn en las
poblaciones de Asia (que representan hasta el 75 % de los casos de DIverticulitis). Tomografa
computarizada (TC) del abdomen con contraste oral e IV es la prueba diagnstica de eleccin en
pacientes con sospecha de DIverticulitis aguda.
Diverticulitis de Meckel se presenta de una manera similar a la apendicitis aguda. Es un remanente
congnito del conducto onfalomesenterico. Si no se encuentra un apndice inflamado en la
exploracin abdominal por apendicitis aguda, el cirujano debe buscar un divertculo de Meckel
inflamado.
Iletis aguda - ms comnmente debido a una infeccin bacteriana aguda autolimitante ( Yersinia ,
Campylobacter , Salmonella y otros) , debe ser considerado cuando la diarrea aguda es un sntoma
prominente. Yersiniosis aguda con dolor abdominal inferior derecho , fiebre, vmitos, leucocitosis y
diarrea discreta se puede confundir con una apendicitis aguda.
Enfermedad de Crohn se puede presentar de forma similar a una apendicitis al estar localizada en el
leon distal. La fatiga, diarrea prolongada con dolor abdominal, prdida de peso y fiebre, con o sin
sangrado grave. Una exacerbacin aguda de la enfermedad de Crohn puede simular una apendicitis
aguda y puede ser indistinguible de la evaluacin clnica y de imagen. La enfermedad de Crohn se
debe sospechar en pacientes con dolor persistente despus de la ciruga, especialmente si el
apndice es histolgicamente normal.

Condiciones Ginecolgicas y obsttricas
-Absceso tubo- ovrico ( ATO ) es una masa inflamatoria que afecta las trompas de Falopio , ovarios,
y, ocasionalmente, otros rganos plvicos adyacentes (por ejemplo , el intestino , la vejiga ) . Estos
abscesos son ms comunes en mujeres en edad reproductiva y por lo general son el resultado de la
infeccin del tracto genital superior. El absceso tubo- ovrico suele ser una complicacin de la
enfermedad inflamatoria plvica. La presentacin clsica incluye dolor agudo abdominal bajo, fiebre,
escalofros y secrecin vaginal. Sin embargo, la fiebre no est presente en todos los pacientes,
algunos pacientes reportan slo febrcula nocturna o escalofros, y no todas las mujeres presentes
de manera aguda. La historia y la TC clnica pueden ayudar a diferenciarlo de la apendicitis aguda.

-La enfermedad inflamatoria plvica Dolor de reciente aparicin que empeora con coito, que duele
al menstruar o poco despus de la menstruacin, son sugerentes. En el examen fsico, slo alrededor
de la mitad de los pacientes tiene fiebre. El examen abdominal revela dolor difuso en los
cuadrantes inferiores, que pueden o no ser simtrica. Dolor de rebote y la disminucin de los ruidos
intestinales son comunes. En el examen plvico, el hallazgo de un flujo endocervical purulento y / o
el dolor a la movilidad anexial o cervical es fuertemente sugerente.

-Quiste ovrico roto - La ruptura de un quiste ovrico es una ocurrencia comn en las mujeres en
edad reproductiva y puede estar asociada con la aparicin repentina de dolor unilateral inferior
abdominal. El dolor frecuentemente comienza durante la actividad fsica intensa , como el ejercicio o
las relaciones sexuales y puede ir acompaado de un ligero sangrado vaginal debido a una cada en
la secrecin de las hormonas ovricas y posterior desprendimiento del endometrio. La sangre desde
el sitio de ruptura puede filtrarse en el ovario , que puede causar dolor de estiramiento de la corteza
ovrica , o puede fluir en el abdomen, lo que tiene un efecto irritante sobre el peritoneo . El derrame
de material sebceo en caso de rotura de un quiste dermoide provoca una reaccin granulomatosa
marcada y peritonitis qumicas , que suele ser bastante dolorosa .

El cuadrante inferior derecho es ms comnmente afectado, posiblemente porque el colon
rectosigmoide protege el ovario izquierdo de los efectos de un traumatismo abdominal. La rotura de
un quiste simple por lo general se traduce en slo leve dolor a la palpacin profunda a moderada. Al
examen fsico puede palparse una bimanualmente una masa anexial. el otro extremo del espectro ,
la liberacin de material sebceo o sangre en el abdomen puede causar la peritonitis abierta con
rigidez de la pared abdominal y dolor de rebote .
-Mittelschmerz - Mittelschmerz hace referencia al dolor en la mitad del ciclo ovulatorio una mujer
causado por el agrandamiento folicular normal, justo antes de la ovulacin o hemorragia folicular
normal en la ovulacin. El dolor suele ser leve y unilateral , sino que se produce a mitad de camino
entre los perodos menstruales y tiene una duracin de unas pocas horas hasta un par de das .
Lquido o sangre se libera del folculo ovrico roto y pueden causar irritacin de la mucosa de la
pared abdominal.

-Torsin ovrica El sntoma ms comn de la torsin de ovario es la aparicin repentina de dolor
abdominal bajo , a menudo asociados con oleadas de nuseas y vmitos. Fiebre , aunque un hallazgo
poco comn en la torsin de ovario , puede ser un marcador de necrosis , en particular en el entorno
de un aumento del recuento de clulas blancas de la sangre.

-La endometriosis Los sntomas comunes de la endometriosis son el dolor plvico (que suele ser
crnica ya menudo ms severa durante la menstruacin o durante la ovulacin ) , la dismenorrea, la
dispareunia profunda , los sntomas del intestino o de la vejiga cclicas , sangrado menstrual anormal
y la infertilidad. Con frecuencia no hay hallazgos anormales en el examen fsico , y cuando los
resultados estn presentes, el ms comn es la sensibilidad a la palpacin del fondo de saco
posterior .

-El embarazo ectpico tiene sntomas clnicos y las caractersticas ecogrficas similares a las de un
quiste ovrico roto . En las mujeres con dolor plvico agudo o sangrado vaginal anormal, una prueba
de embarazo positiva sugiere fuertemente la presencia de un embarazo ectpico, si un embarazo
intrauterino no puede ser visualizado por ecografa .

Clico renal - El dolor es el sntoma ms frecuente y vara desde un dolor leve y apenas perceptible a
la incomodidad que es tan intensa que requiere analgsicos parenterales .

Torsin testicular - es ms comn en los recin nacidos y los nios despus de la pubertad , aunque
puede ocurrir a cualquier edad. ES resultado de fijacin inadecuada de los testculos a la tnica
vaginal en el cordn espermtico , lo que podra producir una isquemia del flujo arterial y
obstruccin del flujo venoso .
Tratamiento
Preoperatorio
1 Reposo relativo
2 Rgimen cero
3 Hidratacin: SG al 5% + 4 gr NaCl + 2 gr KCl en 1 litro de SG (1 ampolla de c/u ; 1 de NaCl y otra de
KCl) a 100 ml/hra.
4 Analgesia: antiinflamatorios no esteroidales (ketorolaco 0.5 mg/kg ev. o inclusive morfina a 0.1-
0,15 mg/kg ev en SF al 0,9% 250 cc; 10 cc/hra )
5 AB preoperatorios: cefazolina 1gr 30 minutos antes de la ciruga

RESULTADOS CON TERAPIA MDICA
El gold standar de apendictis es la apendicetoma, pese a eso algunos pacientes responden a
tratamiento mdico.
Estudios:
Un ensayo de 243 pacientes mostro que apendicitis no complicadas segun TAC, el 20% de las estaba
complicada.
La aparicin de peritonitis postoperatoria dentro de los 30 das de inicio del tratamiento fue la
variable principal . Los hallazgos de resultado pertinentes incluyen :
-Peritonitis postoperatoria fue significativamente ms frecuente en los pacientes tratados con
amoxicilina ms cido clavulnico en comparacin con la apendicectoma ( 8 frente al 2%).
-14 pacientes (12 % ) tratados con antibiticos fueron sometidos a una apendicectoma dentro de los
30 das de tratamiento.
Un adicional de 30 pacientes fueron sometidos a una apendicectoma en el ao despus de la
terapia con antibiticos , 26 de los cuales haban confirmado la apendicitis aguda.
Los ensayos aleatorizados con regmenes antibiticos alternativos pueden identificar un grupo de
pacientes que pueden ser susceptibles de tratamiento no quirrgico .

Una revisin de tres ensayos clnicos aleatorios adicionales que comparen la apendicectoma para el
tratamiento no quirrgico de la apendicitis aguda, no perforada (apendicitis no complicada ) con
antibiticos identific una tasa de fracaso similar con antibiticos solos. Se observaron los siguientes
resultados :
Entre los 350 pacientes tratados con antibiticos solos , 112 ( 32 %) fracas el tratamiento mdico
inicial y fueron tratados con una apendicectoma .
En los 238 pacientes que respondieron al tratamiento mdico y no se sometieron a la ciruga durante
el episodio agudo , los sntomas reaparecieron en 38 ( 16%) dentro de un ao y se sometieron a
apendicectoma . Los hallazgos histolgicos estaban disponibles para 35 pacientes e incluyeron un
flemn en el 25 , la perforacin de 9 , y gangrena en 1 .
El tratamiento no quirrgico implica riesgos en ciertas poblaciones de pacientes , incluyendo los
pacientes ancianos e inmunodeprimidos .

RESULTADOS QUIRURGICOS
La laparotoma frente laparoscopa . El abordaje quirrgico en pacientes con sospecha de apendicitis
depende de la confianza en el diagnstico, antecedentes de ciruga previa, la edad del paciente ,
sexo y hbito corporal , y las habilidades del cirujano.
Se han realizado ensayos aleatorios y estudios observacionales prospectivos y retrospectivos que
evaluaron las tcnicas laparoscpicas y abiertas para evaluar los resultados . Las conclusiones
pertinentes incluyen:
En un estudio prospectivo de 7.446 pacientes con apendicectoma laparoscpica se vio que a lo largo
del periodo de estudio hubo reduccin de:
Conversin de una laparoscopia a un procedimiento abierto (2,2 a 1,2 % ), complicaciones
intraoperatorias ( 3,1-0,7 %), Complicaciones postoperatorias quirrgicas (6,1 a 1,9% )
Complicaciones postoperatorias generales (4,9 a 1,%), Tasa de reintervencin ( 3,4 a 0,7 %), Duracin
de la estancia hospitalaria ( 4.9 a 3.5 das).

Un meta -anlisis de 56 ensayos aleatorios y 11 estudios compararon los resultados de
aproximadamente 6.000 adultos y nios con sospecha de apendicitis aguda experimentaban
apendicectoma laparoscpica o laparotoma abierta convencional. No fueron significativamente
mejores y peores resultados para el abordaje laparoscpico en comparacin con la laparotoma
abierta convencional . No hubo diferencias significativas para los resultados adultas en comparacin
con los nios .

Los resultados significativamente mejores con el abordaje laparoscpico incluyen :
Una menor tasa de infecciones de la herida, menos dolor en primer da tras la operacin por la
puntuacin de dolor , menor duracin de la estancia hospitalaria ,duracin ms corta para el retorno
de la funcin intestinal (no hay datos de siempre).

Los resultados significativamente peores para el abordaje laparoscpico incluyen :
Una tasa mayor de un absceso intra -abdominal, tiempo operatorio ms largo, mayor complejidad
quirrgica y los costos hospitalarios. En apendicitis complicada tambin se vio menor estada
hospitalaria, mayores complicaciones intraoperatorias y mayor costos.

Cuando prefiero la laparoscopa?
-Pacientes con diagnostico incierto, los pacientes obesos( reduciendo morbilidad y mortalidad),
pacientes ancianos, Apndice perforado.

Clasificacin
Grado 1 - Inflamacin
Grado 2 - gangrenosa
Grado 3 - perforado con lquido libre localizada
Grado 4 - perforado con absceso regional
Grado 5 - perforada con peritonitis difusa

Preparacin preoperatoria - Los pacientes con apendicitis aguda requiere una adecuada hidratacin
con lquidos intravenosos , correccin de las alteraciones electrolticas y antibiticos perioperatorios.
Los signos vitales del paciente y la produccin de orina deben ser estrechamente monitorizados . En
el momento de decidir la apendicectoma no debo demorar la ciruga, para disminuir riesgo de que
progrese a perforacin.
Antibiticos
En apndices no perforados: una dosis preoperatoria o no mas de 24 horas.
En apendicitis perforada o gangrenada continuar por 3 a 5 das con cefalosporinas de 3era
generacin mas metronidazol.-
Schwartz recomienda Cefazolina 1gr ev monodosis, 30 minutos antes de la ciruga.
Los antibiticos postoperatorios son innecesarios.

Apendicitis perforada - En pacientes con apendicitis perforada , el tratamiento antibitico debe
consistir en el tratamiento emprico de amplio espectro con actividad contra bacilos gramnegativos y
anaerobios pendientes los resultados del cultivo. Se puede usar una cefalosporina de tercera
generacin ms metronidazol (por ejemplo , ceftriaxona y metronidazol) . Los antibiticos debe
continuar hasta que no exista evidencia clnica de la infeccin , por lo general 5 a 7 das.

El manejo postoperatorio - Con tanto los enfoques abiertos y laparoscpicos , la mayora de los
pacientes son dados de alta entre 24 y 48 horas de la ciruga. Los pacientes pueden comenzar con
una dieta lquida clara despus de la operacin y avanz a la dieta regular segn lo tolere.
Apendicitis perforada
El tiempo de evolucin de la apendicitis a la necrosis y perforacin vara entre los pacientes.
Aproximadamente el 20 %de los pacientes con apendicitis perforada presente dentro de las 24 horas
de la aparicin de los sntomas. Aunque la perforacin es una preocupacin importante en la
evaluacin de un paciente con ms de 24 horas de los sntomas , la perforacin puede desarrollarse
ms rpidamente y siempre debe ser considerado.

Los pacientes con apendicitis perforada pueden aparecer gravemente enfermos y tienen una
deshidratacin significativa y alteraciones electrolticas , particularmente si la fiebre y los vmitos
han estado presentes por un tiempo considerable. El dolor generalmente se localiza en el cuadrante
inferior derecho , si la perforacin se ha tapiado por circundantes estructuras intra - abdominales
como el epipln , o puede ser difusa si se produce peritonitis generalizada.

Pueden ocurrir otras presentaciones inusuales de perforacin apendicular , como la formacin de
absceso retroperitoneal debido a la perforacin de un apndice retrocecal o formacin de abscesos
del hgado debido a la diseminacin hematgena de la infeccin a travs del sistema venoso portal.
Una fstula enterocutnea puede ser resultado de un absceso intraperitoneal que fistulice a la piel .
La perforacin apendicular puede generar una obstruccin del intestino delgado , que se manifiesta
por vmitos biliosos y estreimiento . La fiebre alta e ictericia pueden verse en pileflebitis (
trombosis sptica de la vena porta ) y se pueden confundir con colangitis .
El tratamiento de la perforacin apendicular depender de la naturaleza de la perforacin . Una
perforacin libre puede causar diseminacin intraperitoneal de pus y de material fecal. Laparotoma
de urgencia es necesaria para la perforacin libre con la apendicectoma y la irrigacin y el drenaje
de la cavidad peritoneal. Estos pacientes suelen ser muy enfermos y pueden ser sptico.
El manejo postoperatorio - En el postoperatorio, estos pacientes suelen tener un leo , y la dieta slo
debe ser avanzado como la situacin clnica . Los pacientes pueden ser dados de alta una vez que se
toleran una dieta regular, por lo general en cinco a siete das .

Plastrn apendicular: Reaccin inflamatoria no supurativa que tiende a localizar la infeccin,
presente en el 2-6% de las apendicitis agudas. Dolor abdominal moderado, fiebre moderada,
disuria(50% de casos), masa palpable, vmitos, anorexia. Evaluar con imgenes ( eco o TAC) se ve
masa heterogenea de aspecto inflamatorio, con hiperecogenicidad de grasa peritoneal y asas
vecinas. Tratamiento mdico con AB.

Complicaciones
La complicacin ms comn despus de la apendicectoma es la infeccin (ya sea una infeccin de
herida operatoria o un absceso intraabdominal ) . Ambas ocurren tpicamente en pacientes con
apendicitis perforada, menos frecuente en no perforadas. Pacientes sometidos a una
apendicectoma laparoscpica tuvieron significativamente menos infecciones incisionales ( 1,7
frente a 5,2 %) en comparacin con los pacientes sometidos a una apendicectoma abierta.

Pileflebitis: trombosis y la infeccin en el sistema venoso portal. Puede ocurrir despus de cualquier
infeccin intra abdominal . Sospechar en pacientes con pruebas de fiebre, calofros, dolor
abdominal, nauseas, vmitos y funcin heptica anormal. Se diagnostica con Eco doppler.
Tratamiento es AB de amplio espectro mnimo por 4-6 semanas, anticoagulacin( no hay consenso),
ciruga para eliminar el foco. Presenta mortalidad de 11-32%.

Complicaciones segn da del postoperatorio:
1er da : hemorrafia, ileo adinmico
2-3er da: Dehiscencia muon apendicular, fistula estercorcea, atelectasia, neumona, itu
4-5to da: Infeccin herida operatoria
7da: absceso intraabdominal
10da: adherencias
15 o mas das: bridas

Consideraciones especiales
Apndice Normal - Ms del 15%de los pacientes con sospecha de apendicitis tienen un apndice
normal en la laparotoma , con porcentajes ms altos en los recin nacidos , ancianos y mujeres
jvenes . El uso de estudios de imagen parece haber reducido la tasa de apendicectomas negativas a
menos de 10 por ciento. Incluso si el apndice aparece normal , los primeros cambios inflamatorios
intramurales o serosas a veces se pueden encontrar en la evaluacin microscpica posterior. Por
consiguiente , el apndice de apariencia normal debe ser eliminado.

Pacientes ancianos - Presentan menor respuesta inflamatoria con menores hallazgos a la historia y
exmen fsico, por lo tanto tienen una tasa considerablemente mayor de perforacin en el momento
de la presentacin. Estos pacientes pueden tener complicaciones cardacas, pulmonares , renales y
de las condiciones con que resulta de la morbilidad y mortalidad de la perforacin. En una serie, la
mortalidad por apendicitis perforada en pacientes mayores de 80 aos fue del 21%. Adems ,
diverticulitis y neoplasias de colon son ms comunes en este grupo de edad y pueden simular una
apendicitis .Se recomienda hacer TAC en este grupo.

Embarazadas: incidencia de 1:1500 embarazos, presenta mortalidad del 1,5% en las apendicitis no
complicadas. 35% de muerte fetal en las complicadas( con perforacin o peritonitis difusa), se
recomienda cesarea y ATB.

Inmunocomprometidos: debe usarse TAC para lograr diagnstico y ciruga precoz.

La apendicitis crnica - Hallazgo patolgico de la inflamacin crnica o fibrosis del apndice que se
encuentra en un subconjunto de pacientes sometidos a apendicectoma. Estos pacientes estn
clnicamente caracterizan por prolongados ( > 7 das ) dolor en el cuadrante inferior derecho que
puede ser intermitente y un recuento normal de clulas blancas de la sangre . La mayora de los
pacientes tienen la resolucin del dolor con la apendicectoma . Apendicitis crnica puede estar
presente en el 14 a 30% de los adultos sometidos a apendicectoma, pero es mucho ms raro en
nios.

Realimentacin Se inicia cuando aparecen los ruidos hidroaereos o eliminacin de gases por ano. El
dolor no es contraindicacin de alimentar y debe ser tratado en forma adecuada. Se comienza con
un rgimen hdrico por 8 -12 horas y si la tolerancia es adecuada se contina con un rgimen lquido
y luego de 12 a 24 hrs rgimen liviano.

Requisitos para el alta:
Tolerancia oral adecuada (alimentacin y medicamentos orales)
Ausencia de dolor o bien dolor manejable con analgsicos orales
Ausencia de fiebre

Bilbliografa

1. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and diagnosis, Up to Date. Literature
review current through: Dec 2013.
2. Principios de ciruga, Schwartz, pg 1073.
3. Clase Dr. Campusano, 5to ao 2013, Apendicitis aguda.






Colangitis aguda

Valentina Benitez

Definicin:

Sndrome clnico caracterizado por fiebre, ictericia, dolor abdominal y que se desarrolla como
resultado de la estasis y la infeccin en el tracto biliar.
Epidemiologa:
Tasa de mortalidad variable: 20 a 30 %.
Ha disminuido gracias al drenaje biliar.

Etiologa:
Causada principalmente por la infeccin bacteriana en un paciente con obstruccin biliar. Los
organismos generalmente ascienden desde el duodeno o menos frecuente como diseminacin
hematgena desde la vena porta.
El factor predisponente ms importante para la colangitis aguda es la obstruccin biliar y la estasis.
Las causas ms comunes de la obstruccin biliar en pacientes con colangitis aguda
- Clculos biliares (28 -70%)
- Estenosis benigna (5 28%)
- Tumores malignos (10 57%)
- Stent en situaciones de obstruccin biliar maligna.

Fisiopatologa:

- Mecanismo de la entrada de bacterias en el tracto biliar - Las bacterias son capaces de entrar en
las vas biliares cuando se alteran los mecanismos de barrera normales. Esto puede resultar en la
translocacin de bacterias desde el sistema portal o el duodeno en el rbol biliar.
Mecanismos de barrera normales incluyen el esfnter de Oddi, que normalmente forma una barrera
mecnica eficaz a reflujo duodenal y ascendiendo la infeccin bacteriana. Adems, la accin de
lavado continuo de la bilis, ms la actividad bacteriosttica de las sales biliares ayuda a mantener la
esterilidad bilis.
- Obstruccin biliar aumenta la presin intrabiliar y conduce a aumento de la permeabilidad de
conductillos biliares, lo que permite la translocacin de bacterias y toxinas de la circulacin portal en
el tracto biliar. La presin elevada tambin favorece la migracin de las bacterias de la bilis en la
circulacin sistmica, aumentando el riesgo de sepsis. Adems, el aumento de la presin biliar
afecta negativamente a los mecanismos de defensa del husped incluyendo:
Las clulas de Kupffer
El flujo biliar
La produccin de IgA
Bacterias duodenales son capaces de entrar en el sistema biliar en altas concentraciones cuando se
altera el mecanismo de barrera, como ocurre despus de la esfinterotoma endoscpica, ciruga del
coldoco, o insercin de stent biliar.
Sin embargo, las bacterias tambin pueden pasar espontneamente a travs del esfnter de Oddi en
pequeas cantidades. La presencia de un cuerpo extrao, como un clculo o stent, pueden actuar
como un nido para la colonizacin bacteriana.
Bacteriologa :
La bilis de pacientes sin obstruccin es estril o casi estril.
Los Cultivos de bilis, clculos ductales, y stents biliares son positivos en ms del 90 % de los casos de
colangitis aguda, produciendo un crecimiento mixto de bacterias Gram-negativas y gram-
positivas. Las bacterias ms frecuentemente aisladas son de origen colnico:
Escherichia coli 25 a 50%
Klebsiella 15- 20%
Enterobacterias 5 10%
Enterococcus (gram-positivas) (10 20%).
Anaerobios, (Bacteroides y Clostridium) parecen ser ms comn despus de
infecciones repetidas o ciruga en el rbol biliar.
Clnica:
- La presentacin clsica; fiebre, dolor abdominal e ictericia (trada de Charcot), aunque slo el 50
a 75% de los pacientes con colangitis aguda tiene los tres resultados.
- Cuando se agrega confusin e hipotensin (pentadas de Reynolds) puede estar presente en
pacientes con colangitis supurativa.
- Shock sptico y falla multiorgnica pueden ser vistos. La hipotensin puede ser el nico sntoma
que se presenta en pacientes de edad avanzada o los usuarios de glucocorticoides.
Ojo los DM!! No presentan mucho dolor.
Grados:
I: Colangitis leve: Clnica o laboratorio (no compromete ningn sistema). Puede esperar
II: Colangitis moderada: Responde a tto ATB y Volumen EV. urgencia
III: Colangitis severa: No responde a ATB ni volumen (compromiso mayor o igual a 2
sistemas) tto inmediato

Laboratorio:
- Aumento de GB con predominio de neutrfilos
- Patrn de colestasis:
- Elevacin de fosfatasa alcalina srica
- Aumento de GGT
- Aumento de bilirrubina (conjugada predominantemente)
- Patrn de necrosis de hepatocitos aguda:
- Aminotransferasas mayor a 2000 unidad / L . Este patrn refleja la formacin de
microabscesos en el hgado.
- Amilasa srica: Puede aumentar a tres a cuatro veces lo normal, lo que sugiere la pancreatitis
asociada.
- Hemocultivos?? Se demoran mucho. (48hrs + 24 hrs para el antibiograma = 72 hrs)

Diagnstico:
El diagnstico debe sospecharse si un paciente tiene dos o ms de los siguientes:
Una historia de enfermedad biliar
Fiebre y / o escalofros
Ictericia
Dolor abdominal
El diagnstico se considera preciso si el paciente tiene la trada de Charcot (fiebre, dolor abdominal
e ictericia), o si todos los siguientes estn presentes:
La evidencia de una respuesta inflamatoria (recuento anormal de clulas blancas de
la sangre, protena C-reactiva elevada)
Pruebas de funcin heptica anormales
Dilatacin biliar

Via Biliar: Hasta 6mm con vescula
Hasta 10 mm sin vescula (ms dilatada porque actua como reservorio)
Flujo Biliar constante: 0.3 a 0.5 ml/min
Lo que primero se dilata es el heptico comn


Manejo
En los pacientes con pruebas hepticas anormales y la trada de Charcot, se procede directamente a
la CPRE para confirmar el diagnstico y proceder a un drenaje biliar.
En pacientes con signos y sntomas que sugieren colangitis aguda, pero sin la trada de Charcot, se
recomienda la ecografa transabdominal para buscar dilatacin biliar o presencia de clculo
impactado.
Si la ecografa muestra dilatacin ductal o clculo, se debe seguir de inmediato (dentro de las 24
horas) por CPRE para proporcionar un drenaje biliar.
Sin embargo, la ecografa transabdominal puede ser negativa:
- Cuando slo hay clculos pequeos en los conductos biliares (10- 20% de los casos)
- En la obstruccin aguda cuando el conducto biliar an no ha tenido tiempo para dilatar
Si la ecografa transabdominal es normal, se procede a la colangiopancreatografa por resonancia
magntica (CPRM) para buscar clculos en el conducto biliar o diagnsticos alternativos que podran
haberse pasado por alto en la ecografa transabdominal.
Para la mayora de los pacientes que no pueden someterse a la CPRM (por ejemplo, los pacientes
con dispositivos cardiacos implantados), se proceder a la CPRE si las pruebas hepticas son
sugerentes de obstruccin biliar.

Diagnstico diferencial:
El diagnstico diferencial de la fiebre y el dolor abdominal incluye:
Diverticulitis aguda
Colecistitis
Apendicitis
Pancreatitis
El absceso heptico
Quistes de coldoco infectadas
Colangitis pigena recurrente
Sndrome de Mirizzi
Perforacin intestinal
Neumona del lbulo inferior derecho / empiema


Tratamiento
Monitoreo y el tratamiento de la sepsis
Cobertura antibitica emprica
Drenaje biliar (por lo general con la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
[CPRE])
Manejo de sepsis:
Los pacientes con colangitis aguda puede desarrollar shock sptico y por lo tanto requieren un
monitoreo frecuente para evaluar si hay signos de shock (Hipotensin, oliguria, cambios en el estado
mental, piel fra / hmeda, y acidosis metablica). .)
Antibiticos
Ceftriaxona 2gr EV c/ 24 hrs + Metronidazol 500mg c/ 8 hrs EV. En general, los antibiticos se deben
continuar durante 7 a 10 das.
Drenaje biliar
Endoscpico: Esfinterotoma Endoscpica con extraccin de clculo y / o insercin de stent
(dependiendo de la causa de la obstruccin) es el tratamiento de eleccin para establecer el
drenaje biliar en la colangitis aguda.
Percutneo: Cuando la CPRE no es tcnicamente posible. En tales casos, el drenaje biliar a menudo
se puede lograr por colangiografa transheptica percutnea.
Quirrgica: Descompresin quirrgica abierta.

Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada
Clculos en el conducto biliar comn se pueden eliminar con xito en 90 a 95 % de los pacientes
despus de la esfinterotoma. Antes de la inyeccin de contraste, muchos endoscopistas aspiran el
conducto biliar para eliminar la bilis y pus para descomprimir el sistema biliar y reducir el riesgo de
induccin de bacteriemia con inyeccin de contraste.
Drenaje endoscpico se asocia con tasas significativamente ms bajas de mortalidad y morbilidad en
comparacin con la descompresin quirrgica (la tasa de mortalidad del 4,7 al 10 % frente a un 10 a
50 %)
En los pacientes con coagulopatas subyacentes que impiden la esfinterotoma, en aquellos en los
que el drenaje es inadecuado debido a la presencia de clculos de gran tamao, o en aquellos que
estn demasiado enfermos para salir de la unidad de cuidados intensivos y de someterse al
procedimiento con fluoroscopia, el drenaje se puede lograr mediante la insercin de un catter
nasobiliar. Este procedimiento permite la descompresin activa del conducto biliar comn mediante
aspiracin, y proporciona una ruta para el riego del sistema biliar.
Complicaciones:
- Hemorragias
- Perforacin
- infeccin agregada
- Pancreatitis (la ms temida)
- Embolia.

Enfoques percutneos
Colangiografa transheptica percutnea (PTC) puede ser considerada cuando la CPRE no est
disponible, sin xito, o contraindicada. PTC implica la insercin transheptica de una aguja en un
conducto biliar, seguido de la inyeccin de material de contraste para opacar los conductos
biliares. PTC permite una serie de intervenciones teraputicas, incluyendo el drenaje de la bilis
infectada, extraccin de clculos en las vas biliares, dilatacin de las estenosis biliares benignas, o la
colocacin de un stent en una estenosis maligna.
Otra alternativa a la CPRE para el drenaje biliar es la colocacin de un tubo colecistostoma
percutnea en pacientes con vescula biliar intacta.

Ciruga
Ha sido reemplazada por el drenaje biliar no operatorio. Una vez que la colangitis aguda es
controlada, los pacientes con clculos ductales difciles de extraer pueden ser sometidos a una
exploracin quirrgica de la va biliar comn. Se realiza una, coledocotoma con la colocacin de un
tubo en T de gran calibre.

Bibliografia:
Up to Date 2014


Coledocolitiasis:
Interno Jos Toms Camus V.

Epidemiologa:

En general:

- Latino Amrica es una de las zonas con mayor prevalencia mundial.
- Es desconocida la incidencia exacta de coledocolitiasis en USA.
-En chile la incidencia es de hasta un 10-20%.
-29,6 % de la poblacin adulta colecistectomizada refiere presencia de dolor tipo biliar.
- Alrededor de un 5-20 % de los pacientes al momento de una colecistectoma se encuentra una
coledocolitiasis concomitante (50% aprox. en mujeres > a 50 aos).
-Incidencia va en aumento con la edad.
-estudio del HCSBA sobre CIO durante colecistectomas, arroj 11,9 % de coledocolitiasis
asociada, de las cuales el 6,6 % eran asintomticas.

Factores de riesgo asociados:

-Mayor frecuencia en mujeres M: H = 3:1 (34,9% : 13,2%, dado por el efecto estrognico).
-Edad (directamente proporcional).
-Multparas.
-Obesos (IMC > 30).
-Disminucin ponderal brusca (> 1,5 kg semanales).
-Gentica (indios americanos, raza mapuche).
-Diabetes.
-Cirrosis.
-Dislipidemia.
-Uso de ACO.


Definiciones:
Se refiere a la presencia de clculos en el interior de la va biliar comn.


Anatoma:

- Va biliar extra heptica:

Los conductos hepticos derecho e izquierdo (el CHI es ms grande que el CHD) se unen cerca
de su origen en el hgado para formar el conducto heptico comn (CHC). Este conducto forma
parte del tringulo hepato-cstico (de Callot, formado por el CHC junto con el conducto cstico y
borde inferior del los segmentos IV y V del hgado) mide entre 1-4 cm con un dimetro
aproximado de 4 mm, situado al frente de la vena porta y a la derecha de la arteria heptica
comn, el CHC se inserta en ngulo agudo al conducto cstico para formar el coldoco. El
conducto cstico puede ser corto, estar ausente y tener una unin alta con el CHC; tambin
puede ser largo y llegar incluso de manera directa al duodeno
El coldoco comnmente penetra en la segunda porcin del duodeno a travs del esfnter de
Oddi, mide alrededor de 7-11 cm de longitud y 5-10 mm de dimetro. Tiene tres tercios, uno
superior o supra duodenal sigue hacia abajo en el borde libre del ligamento hepatoduodenal, a
la derecha de la arteria heptica comn y a delante de la vena porta. El tercio medio o retro
duodenal se ubica por posterior de la primera porcin del duodeno, a la derecha de la vena
porta y arterias hepticas. El tercio inferior o porcin pancretica, se dirige por posterior de la
cabeza del pncreas, por un surco o lo atraviesa en la segunda parte del duodeno, donde
generalmente se une (en la porcin retro pancretica) con el conducto pancretico (el 70 % se
une fuera de la pared duodenal, 20 % se une dentro de la pared del duodeno y en un 10 %
llegan al duodeno por aberturas separadas) y sigue su recorrido oblicuamente bajando dentro
de la pared del duodeno, 1-2 cm antes de abrirse a travs de la ampolla de Vater en la mucosa
(alrededor de 10 cm distales al ploro).
El esfnter de Oddi es una estructura de musculatura circular lisa gruesa que controla el flujo de
bilis y jugo pancretico (en la mayora de los casos) al duodeno.

-Irrigacin:

La irrigacin de la va biliar extra heptica proviene ramas del tronco celiaco. Provenientes de
la arteria heptica, las arterias gastroduodenal y heptica derecha a travs de sus ramas.

-inervacin:

La inervacin del coldoco y del esfnter de Oddi es la misma de la vescula biliar. Provine del N.
vago y de ramas simpticas del plexo celiaco. Los impulsos del hgado, vescula y conductos
biliares pasan por medio de fibras aferentes simpticas, a travs de nervios esplcnicos y
median el dolor del clico biliar


Fisiopatologa:

Marcada por la llegada y alojamiento (pudiendo ser continuo o transitorio) de un clculo en la
va biliar comn.

Formacin de clculos:

Los clculos de colesterol (70-80%) se forman porque hay una gran concentracin de sales
biliares y una sobre saturacin de colesterol en la bilis, asociado principalmente a dos factores:
a la alta concentracin de la enzima principal relacionada a la formacin de colesterol en el
hgado (hidroximetil glutaril-coA) y a la baja concentracin de la enzima responsable de la
conversin del colesterol en sales biliares (7-alfa-hidroxilasa). Adems se altera la relacin
colesterol/fosfolpidos (principalmente lecitina) biliar (en la bilis litognica pasa a ser 2-1,
cuando lo normal es casi 1/1), lo que lleva a formacin de micelas de mayor tamao.
Otro factor relacionado y que se considera que es el primer paso en la cascada litognica es la
cristalizacin acelerada. Esto se produce por un aumento de los factores promotores
(glicoprotenas de musina vesicular, otras glicoprotenas hepticas y sales biliares como Ac.
Deoxiclico principalmente). La unin de la mucina con los cristales de colesterol genera lo que
se denomina como barro biliar.
Esta alteracin que se presenta en la bilis litognica favorece que el colesterol precipite, lo que
ocurre cuando la concentracin de los cristales excede el lmite de solubilidad micelar.
En este proceso adems puede tener influencia una disminucin de la motilidad vesicular y por
lo tanto de su vaciamiento (esto se da principalmente en los periodos de ayuno)
Los clculos alojados en el coldoco van a seguir creciendo por agregacin de sales de
colesterol generando la dilatacin de la va biliar.

Existen diferentes tipos de clculos (fig. 2):

Clasificacin NIH (1981)

segn caractersticas morfolgicas:


-Clculos de colesterol.
-Clculos de pigmento:
-Clculos negros.
-Clculos cafs.


-Clculos de colesterol (los ms frecuentes en occidente, 70-80%). En general no son puro
colesterol (tambin tienen sales biliares y calcio), pero este es su principal componente. Los
clculos de colesterol puro son menos frecuentes (10%) y para ser clasificados como tal deben
tener un contenido > 70% de colesterol. Son radio transparentes (90%)
-Clculos de pigmentos, que a su vez se dividen en clculos de pigmento negro (15-20%) o
pigmento pardo (ms frecuentes en Asia, ms frecuentemente intra hepticos, generando la
denominada colangio-hepatitis oriental, asociados a infecciones parasitarias y bacterianas).


Diagnstico:

Sntomas principales:

-55 % de los pacientes no presenta sintomatologa asociada y se encuentran de manera
incidental.
-Dolor en cuadrante superior derecho o epigstrico de similar caractersticas a un clico biliar.
-Nauseas y vmitos.
-Los sntomas ceden cuando el clculo pasa espontneamente o cuando es removido; tambin
el dolor puede ser intermitente, por una obstruccin transitoria del coldoco (Clculo retenido
flotante, efecto vlvula), por lo que la sintomatologa puede ser intermitente, constante o
progresiva.
-ictericia de piel y mucosas.
-Coluria.
-Prurito palmar o generalizado.
-Acolia.


Examen fsico:

-Sensibilidad de cuadrante superior derecho o epigstrico.
-puede haber ictericia de piel y mucosas fugaz, sub clnica o prolongada (8,8%).

Exmenes de laboratorio:

-Por si solos son poco sensibles y especficas para el diagnstico de coledocolitiasis
-perfil heptico sugerente:

-Hiperbilirrubinemia de predominio directo (S 69%, E 88%). Normal < 4 mg/dL
-Aumento de fosfatasas alcalinas, el segundo signo ms frecuente encontrndose en el
13,3% (S 57%, E 86%)
-Aumento de la GGT.
-Aumento de transaminasas srica (AST y ALT).
-1/3 de los pacientes tiene pruebas hepticas normales.

Exmenes de imagen:

-radiografa de abdomen simple:
-Mal rendimiento, muestran presencia de clculos solo en el 10-20% de los casos, dado que
la mayora de los clculos son de colesterol y son radio lcidos (los clculos pigmentados o
mixtos deben tener al menos un 4% de calcio para ser radio opacos).

-Ecografa:
-en general es la primera imagen solicitada para su estudio.
-Confirmar presencia del clculo (imagen anecognica) y si existe colelitiasis asociada.
-no invasivo
-Dilatacin de la va biliar > 7 mm dimetro es el signo ms frecuentemente encontrado
(30,8 %).
- La evidencia ecogrfica de coledocolitiasis se asocia en un 79-94% con una coledocolitiasis
real.

-Colangiografa por resonancia magntica (MRC):
-Gold standard para va biliar (S 95%, 89%, para coledocolitiasis > 5mm de dimetro).
-Excelentes detalles anatmico.

-Ecografa endoscpica:
-tan buena como la ERCP para diagnstico de coledocolitiasis (91%, E 100%)
-menos disponible y requiere manos experimentadas.

-ERCP:
-Es un procedimiento diagnstico teraputico.
-Actualmente se recomienda orientarse ms a la teraputica por morbilidad de un 5-12%
(pancreatitis, colangitis, perforacin, HDA) y mortalidad (0,7-1%) asociada.
- Deben extremarse otros recursos y utilizarla para litiasis residual de coldoco, colangitis y
pancreatitis de origen biliar antes de su indicacin.
-Operador dependiente, pero en manos experimentadas se logra canular la ampolla de
Vater en ms del 90% de los pacientes.
- S 91%, E 100% para coledocolitiasis


diagnstico diferencial:

-colecistitis aguda
-pancreatitis.
-disfuncin del esfnter de Oddi.
-tumores peri ampulares (cncer de cabeza de pncreas, colangio carcinoma, tumores de la
ampolla de vter, tumores duodenales).
-colangitis esclerosante primaria.
-infeccin parasitaria (Ascaris lumbricoides).

complicaciones:

Las dos principales complicaciones de la coledocolitiasis son:
- Pancreatitis
-Colangitis

clasificaciones:

- coledocolitiasis secundaria:
Es la ms frecuente. Ocurre por el paso de un clculo desde la vescula

- coledocolitiasis primaria:
Formacin de clculo en va biliar, se asocia a fibrosis qustica, adultos mayores, va biliar larga,
divertculos peri ampulares, infecciones recurrentes del sistema biliar. A diferencia de la
coledocolitiasis secundaria, puede asociarse a compromiso de la va biliar intra y extra heptica.

Ante sospecha de coledocolitiasis, clasificacin de riesgo en pacientes:

Riesgo de coledocolitiasis segn el 86 congreso del American College Of Surgeons (ACS,
2000)



Alto riesgo:
-Ictericia reciente o actual.
-Bilirrubinemia > 3 mg dL.
-Anormalidades en tests de funcin heptica > 2 veces lo normal o va biliar > 8 mm a la
ecografa abdominal.
Mediano riesgo:
Valores intermedios entre riesgo alto y lo normal o pancreatitis de origen biliar.
Bajo riesgo:
Sin factores de riesgo.



tratamiento especfico:

Ante sospecha de coledocolitiasis:

-Recomendacin HCSBA:

-En pacientes de bajo riesgo: colecistectoma laparoscpica con CIO de rutina.
-En pacientes de mediano riesgo: CMR pre operatoria seguida de ERCP + colecistectoma
posterior.
-En paciente de alto riesgo (70 % con coledocolitiasis): ERCP pre operatoria o
colecistectoma clsica con CIO.

-Recomendacin de la ACS (en caso de recursos ideales):

- bajo riesgo: colecistectoma laparoscpica, sin CIO.
- mediano riesgo: MRC, reservando la ERCP a los pacientes con MRC (+) para coledocolitiasis.
Los con MRC (-) se realiza colecistectoma laparoscpica ms CIO, difiriendo la ERCP para
posterior en caso necesario.
- alto riesgo: ERCP pre operatoria o CIO mas manejo laparoscpico de la va biliar.

* Si se encuentran clculos en la CIO:

-Clculo nico < 4mm libre en va biliar: manejo laparoscpico va transcstica (lavados
reiterados o con canastillo de Dormia). Si falla, dejar in situ para posterior ERCP o resolucin
espontnea
-Clculo grande > 10mm o pan litiasis, conversin y manejo de coldoco en forma clsica con
Coledocostoma con instalacin de sonda T (evita complicaciones como estenosis del coldoco,
filtraciones al peritoneo, peritonitis biliar o bilioma).
Si se deja instalada una sonda T (por 4-6 semanas, permite maduracin del trayecto fistuloso)
antes de retirarla se debe realizar una colangiografa a travs de ella para descartar litiasis
residual o recurrente. Los clculos retenidos pueden extraerse por una ERCP (lo ms utilizado)
o a travs del mismo trayecto de la sonda, con catteres bajo gua fluoroscpica y se extraen
los clculos con cannastillas o globos.


*En ciertas ocaciones, en que el clculo no pueda ser retirado por los mtodos anteriores, por
su gran tamao (pudiendo ser de alrededor de 2 cm de dimetro), es posible que la mejor
opcin sea una coledocoyeyunostoma en Y de Roux.


-Clasificacin y fisiopatologa de los clculos biliares, Univ. Med. Bogot, 50: 91-97, 2009.
-Coledocolitiasis en el HCSBA: estudio prospectivo, Roberto Burmeister L y Cols; Rev. chilena de ciruga. Vol 54- N -2,
Abril 2002.
-ENS 2009 2010, pag. 381, tabla v.2.16.10.
-UPTO DATE.
-Principios de ciruga, Swhartz, 9 edicin, pgina 1136-1138/1143-1145/1148.
-Opciones actuales para el diagnstico y Tto. de la coledocolitiasis, C. Hoyuela y Cols, Cir. Esp, 2000.


Obesidad y Ciruga Baritrica:
Tomas Barros P
Generalidades:
Hoy por hoy la obesidad es considerada una pandemia que afecta tanto a pases desarrollados como
en vas de desarrollo y subdesarrollados. Lo triste de esto es que los pronsticos no son muy
favorables ya que es una enfermedad que continua en aumento a pesar de cifras como las que
entreg la OMS en 2010 en que deca que la obesidad en el mundo se ha duplicado y casi triplicado
en los ltimos 30 aos. En cuanto a costos, le ha significado a la salud decir que un obeso tiene un
costo de un 25% ms que una persona normal. Si eso lo multiplicamos por la cantidad de obesos
que hay solamente en USA y Canada se traduce en un fasto de mas de 300 billones de dlares
anuales.
Definicin:
Sobrepeso: Exceso de masa corporal
Obesidad: Acumulacin excesiva de grasa corporal. Es la principal causa de sobre peso.
IMC (ndice de masa corporal= peso/talla2): es una medida indirecta a la hora de cuantificar
la masa del individuo y es de gran utilidad gracias a que tiene una gran correlacin con la
cantidad de tejido adiposo depositado, con la morbimortalidad del paciente y adems es de
fcil aplicabilidad. La principal limitante de esta medida es que no distingue entre masa
adiposa y masa magra.


Otros mtodos para medir la obesidad son los parmetros antropomtricos como el pliegue bicipital
o pliegue tricipital, pero el que ms aceptacin ha tenido es la medicin de la circunferencia
abdominal. Su importancia radica en la relacin directa que existe entre esta y alteraciones
metablicas que conducen a intolerancia a la glucosa, Dislipidemia, DMII, enfermedades
cardiovasculares y cncer. Este riesgo mayor se ve con una circunferencia de cintura >102cms en
hombre y> 88cms en mujeres.

A la hora de hablar de obesidad, se hace imprescindible remarcar el contexto patognico en que se
enmarca esta enfermedad, que ocurre al haber un desequilibrio entre el consumo calrico y el gasto
energtico. En palabras sencillas la obesidad aparecer siempre que consumamos ms de lo que
gastamos.
Epidemiologa:
Mundial:
5 factor predictor de mortalidad a nivel mundial.
2,8 millones de muertes al ao asociadas a esta patologa
1/10 adultos es obeso en el mundo. Para el 2015 habrn 1500 millones de personas con sobre peso
de las cuales 700 millones sern obesos.
Hay mas de 43 millones de nios menores de 5 aos obesos en el mundo.
Chile:
Su prevalencia ha ido en aumento. Tanto as que en los ltimos 10 aos ha subido de un 21.3 a un
27.5%.
Hay 4 millones de chilenos obesos
10% de los nios <6aos son obesos.
En general las mujeres son ms obesas que los hombres, en todos los grados. An se mantienen
bajos los ndices de obesidad mrbida.
Etiologa:
Se habla de que existen varios factores que han conducido a que la poblacin se est convirtiendo
progresivamente en una poblacin obesa:
Cambios en el estilo de vida: Factor principal de la obesidad, debido a los cambios que han
ocurrido respecto de la alimentacin, donde se ha privilegiado el consumo de alimentos
altos en contenido graso y de fcil acceso (comida rpida). Tambin el hecho de que se ha
privilegiado el uso del automvil por sobre caminar o el exceso de horas de televisin y uso
de videojuegos en nios. Todo eso ha favorecido a que nos convirtamos en una poblacin
que consume ms de lo que gasta.
Bajo NSE y NEDU: existe una clara correlacin en que a menor nivel educacional y
socioeconmico hay un mayor ndice de obesidad
Sedentarismo: Se habla de que en Chile ms del 89% de la poblacin es sedentaria.
Tomando en cuenta lo beneficioso que es la actividad fsica aumenta el metabolismo basal
aumentando el HDL y disminuir el LDL y los TGC.
Gentica: Segn estudios se dice que hay una heredabilidad que ronda entre el 10-50%. Esto
asociado a la mutacin de receptores hormonales como lo es el Receptor B3 que determina
mayor frecuencia de Sd. Metablico (RI, termognesis y lipolisis) y a la mutacin de la
lipoproteinlipasa asociada a hipertrigliceridemia.
Condicin de salud: un paciente envejecido o con alteraciones (hipotiroidismo, trastornos
del aparato locomotor,) favorecer un balance energtico positivo a expensas de un
metabolismo basal aumentado
Estrs: En situaciones de estrs, los corticoides endgenos aumentan la produccin de
neuropptido Y, sustancia que aumenta la ingesta energtica, disminuye el gasto, y
aumenta la lipognesis. Por otro lado disminuye la produccin de CRH, sustancia
anorexgena.
Fisiopatologa:
En la actualidad se acepta que la obesidad se produce nicamente frente a un balance energtico
positivo. Por otro lado hay que considerar las variaciones debidas al balance oxidativo que
determinan la cantidad de grasa depositada y cuyo exceso finalmente es lo que determina la
obesidad. En ltima instancia ser el SNC el que controlara y determinara nuestra conducta
alimenticia a travs de mecanismos neuroendocrinos.
Despus de una comida mixta la energa se obtiene fundamentalmente a partir del alcohol y los
hidratos de carbono, seguidos por las protenas y las grasas.
En condiciones de ayuno esto se invierte, utilizndose como principal sustrato energtico los cidos
grasos depositados. Cualquiera sea la cantidad de alcohol ingerida, sta es oxidada en su totalidad,
puesto que no existen depsitos corporales de alcohol. El depsito de carbohidratos es
relativamente pequeo y las necesidades de glucosa son permanentes, de ah que el organismo est
obligado a mantener el balance glucdico de una manera precisa. Las protenas por su parte tienden
al depsito debido a su funcin anablica, y puesto que en general se ingieren en cantidad superior
a la necesaria, tienden a una mayor participacin en el metabolismo oxidativo. Las grasas son el
principal depsito corporal de energa. Sin embargo las grasas se comienzan a oxidar en forma
importante slo cuando el nivel de insulina ha descendido lo suficiente para permitir la accin de
hormonas catablicas, especialmente del glucagn. Desafortunadamente si esto empieza a ocurrir al
momento de ingresar una nueva comida, el proceso oxidativo se invierte, priorizndose los glcidos
y el alcohol como fuente energtica. A mayor ndice glicmico-insulinmico de una comida, mayor
ser el depsito de grasa. Estudios demuestran que en una dieta comn el porcentaje de oxidacin
de grasas es de 30%, porcentaje que disminuye a 5% en dietas en que los hidratos de carbono son
reemplazados por alcohol, y 0 % en una dieta comn ms alcohol.

ASPECTOS NEUROENDOCRINOS EN EL CONTROL DEL APETITO
Existen factores genticos y ambientales que determinan el depsito o consumo de grasa. Pacientes
con dficit en la trasmisin serotoninrgica tienen una apetencia exagerada por comidas ricas en
hidratos de carbono.
En obesos crnicos se ha visto una mayor actividad opioide, aumenta el apetito, y que se ha visto
involucrada en el hiperinsulinismo y la resistencia insulnica observada en obesos.
La obesidad humana se asocia a un aumento en los niveles circulantes de leptina, seal aferente que
regula los depsitos grasos activando receptores en los plexos corodeos y en el hipotlamo. Esta
sustancia disminuye el apetito por medio de la inhibicin del neuropptido Y, y estimula el gasto
energtico a travs de la estimulacin de los receptores B adrenrgicos, lo que le ha dado el titulo
de la hormona anorexigena por excelecia, condicin que no se dara en humanos obesos ya que los
niveles de leptina estn aumentados en relacin al grado de adiposidad y de hiperinsulinemia lo que
ha llevado a pensar que este tipo de pacientes tiene una leptinorresistencia . Es una protena de 167
aminocidos que se secreta a nivel de intestino delgado y controla la expresin de diversos
neuropeptidos. En contraste encontraremos ola Grhelina hormona orexigena secretada a nivel de
antro gstrico y que tiene por funcin aumentar el consumo basal mediante la termlisis y lipolisis
que favorecern en el proceso de aumentar el apetito.
Factores de Riesgo:
Los pacientes con 3 o ms factores de riesgo tienen un riesgo absoluto alto de morbimortalidad
asociado directamente de la obesidad:
En las mujeres con un IMC>26 el riesgo de enfermedad coronaria es el doble que en las mujeres con
un IMC menor a 21 (independiente de la DMII). Hay cambios a nivel cardiovascular que determinan
un aumento del gasto cardiaco a expensas de una RVP disminuida que muchas veces se acompaara
de una HVI o una falla ventricular. Estudios indica que por cada 1kg de peso extra, el GC aumenta en
30ml aproximadamente, es decir, que una persona con un exceso de 100kg requerir de 3L/min
para aumentar su GC. Segn el estudio de Framingham, se determin que la prevalencia de HTA en
pacientes con sobrepeso es mas del doble que el de las personas con un peso normal. Si a lo
anterior le sumamos que es hombre >45 aos o mujer >55 aos postmenopausica, fumador, con
hipercolesterolemia
Adems se ha visto que mujeres con un IMC >27 tienen un riesgo relativo 3 veces mayor de
desarrollar un ACV que una paciente con IMC<21.
Habr una repercusin a nivel respiratorio en que disminuir el volumen respiratorio (baja la CF y la
reserva expiratoria) debido a un aumento del metabolismo basal que se traduce en un mayor
trabajo respiratorio y por supuesto un mayor consumo de O2. Esto adems se traduce en un mayor
riesgo quirrgico y anestsico ya que en estas condiciones van a precisar de un mayor consumo de
O2, desaturaran con mas facilidad durante la apnea al mismo tiempo que caen en hipoventilacin
espontnea. Adems la apnea nocturna debido a la obesidad se caracteriza por un cese trasitorio de
la respiracin, que conduce a hipoxemia, acidosis, hipertensin y vasocontriccion de las arterias
alveolar.
En hombres con un IMC>35 kg/m2 el riesgo relativo de sufrir diabetes es 40 veces mayor que en
hombres con un IMC<23. El 80% de los obesos tienen DMII. Al aumentar el tejido adiposo, aumenta
la resistencia a la insulina. Pareciera ser que al sbrepasar el IMC de / se altera la disposicin de
glucosa con lo que se aumenta la glicemia.
Existe 3 veces mas posibilidad de generar colelitiasis debido a la mayor produccin de colesterol por
parte del hgado, lo que aumenta la saturacin de bilis.
Otras condiciones que aumentan su incidencia por un exceso de grasa corporal son: cncer de
mama, endometrio, colon y riones; RGE, osteoartritis y trastornos del aparato locomotor,
incontienencia urinaria.
Tabla Resumen Factores de riesgo.

Morbi-Mortalidad:
Un meta-analisis de 136 estudios que consider a mas de 22 mil pacientes demostr que la
mortalidad (cualesquiera fuera su causa) aumentaba progresivamente en un 30% por cada 5kg/mt2
peso sobre el IMC 25.
Dieagnostico:
El diagnostico de estos pacientes ser netamente clnico y el abordaje de tratamiento ser
multidiciplinario.
Tratamiento:
Antes de tratar a un paciente obeso es necesario hacer un anlisis previo del paciente en que se
soliciten pruebas de laboratorio para ver la condicin basal del paciente. Con una perdida de un 5-
10% del peso corporal, se puede disminuir considerablemente los valores metablicos como glucosa
sangunea, presin arterial niveles lipdicos y por supuesto la morbi mortalidad asociadad. Primero
que todo se debe evaluar la presencia de depresin o de desordenes del apetito y /o conductas
alimentarias. Luego de eso hay que comenzar tratando cada una de esas comorbilidades y
monitorizarlas regularmente, reforzar los habitos alimentarios y aconsejar sobre la actividad fsica. A
psrtir de eso se deben disear objetivos y modificar conductas de vida para perder peso y reducir los
facores de riesgo para que finalmente se contruya un programa acorde a cada paciente
(aproximadamente 0,5kg x semana durante 3-6 meses), basado en 3 pilares:
Terapia Convencional:
Ejercicio: 3 veces por semana, al menos 2/3 del ejercicio debe ser aerbico por 1 hora,
llevando al paciente a un 70% de su FC mxima (220-edad). Luego se puede aadir un programa de
tratamiento.
Dieta: debe ser una dieta balanceada disminuyendo en gran medida las comidas altas en
contenido graso y aumentar el consumo de frutas, verduras y cereales. Debe haber una reduccin
de la ingesta diaria en 500-1000caloras, esto teniendo en cuenta que un adulto normal consume 25
cal x kg de peso, eso quiere decir que un paciente de 100kg consume 2500kg/cal, por lo que para
bajar de peso debe obligadamente consumir entre 800-1500 caloras. No hay mayor evidencia que a
menor consumo de caloras (<800) exista un mayor progreso en la baja de peso.
Terapia Cognitiva: Todo este proceso debe ser acompaado de un programa psicolgico
para ayudar al paciente a afrontar el cambio en su estilo de vida. Adems se ha visto que los
pacientes obesos muchas veces tienen una patologa psiquitrica agregada lo que los hace
particularmente frgiles a la hora de cumplir con los objetivos y los planteamientos iniciales.
De no responder a este tratamiento, se le podr ofrecer al paciente un tratamiento farmacolgico o
quirrgico teniendo en cuenta su IMC y los factores de riesgo asociados que tenga el paciente.
Terapia Farmacolgica:
Se ha visto que mejora los resultados pero que no logra evitar la reganancia de peso posterior. Ha
sido cuestionada bastante por el abuso y los efectos colaterales asciados. Se sugiere si el paciente
persiste con un IMC >30 a pesar de la terapia convencional o si tiene un IMC>27 + comorbilidades:
Orlistat 60 o 120mg c/8hrs
Lorcaserin 10mg c/12hrs (agonista serotoninergico, disminuyen el apetito pero aumentan el riesgo
CV)
Simpaticomimticos: progresivamente se han ido retirando del mercado, ya que al inhibir la
recapatacin de serotonina el riesgo CV aumentaba considerablemente (sibutramina)
Laxantes


Ciruga Baritrica:
Son el conjunto de tcnicas quirrgicas destinadas a la baja de peso.
Esta indicada en pacientes con:
IMC >=40
IMC >=35 + CM
IMC >35+DMII
Estar contraindicada en pacientes <18 aos y >65, tambin en pacientes con alguna patologa
psiquitrica, alcoholicos y drogadictos. La evaluacin preoperatoria es fundamental en estos
pacientes a la hora de establecer cual es la condicin fisiolgica del paciente, identificar los factores
que lo covierten en un buen candidato a ser tratado quirrgicamente. Esta evaluacin es
multidiciplinaria he inicia con el cirujano y el nutrilogo, pero hoy por hoy se dice que la evaluacin
psicolgica es requisito fundamental para operarse. Por lo tanto que tcnica quirrgica se eligir
depender de 5 cosas:
Cirujano
Centro Mdico
Analisis multidiciplinario del paciente
Comorbilidades del paciente
Preferencias del paciente.
A partir de lo anterior existen basicamente existen 3 tipos de cirugas bariatricas por las que se
podr optar:
Restrictivas: en que se disnminuye la cpacidad gstrica y por lo tanto se produce una
saciedad precoz.
o Banda Gastrica
o (gastrectoma vertical)
Mal absortivas: limitar la absorcin de nutrientes excluyendo un segmento intestinal
Mixtas
o By Pass Gastrico (BPG)
o Diversion biliopancreatica (DBP)
Cual de ellas ser la mejor, aquella que cumpla con los requisitos de ser segura (pocos efectos
secundarios, complicaciones y baja mortalidad), til, duradera y reproducible.
Banda gstrica:
Era bastante popular hasta hace algunos aos debido a que era menos invasiva y bastante segura,
pero debido al alto porcentaje de complicaciones (>30%) como trastornos motores esofgicos,
erosin o deslizamiento de la banda, dilatacin o herniacin gastrica ha ido progresivamente en
desuso junto con la alta tasa de reoperacion(>30%). Aunque continua siendo uno de los
procedimientos bariatricos mas usados en el mundo (42%) Chile casi ya no se usa. Consiste en la
instalacin mediante laparoscopia de una banda/anillo con agua de silicona 2cms bajo la UGE
conectada hermeticamente a un reservorio que se instala fuera del abdomen subcutaneo a nivel de
flanco izq. Perdida del exceso de Peso (PEP): 47.5%.

Gastrectomia en Banda (Manga Gstrica): Tradicionalmente comenz como parte de una ciruga
bariatrica hasta convertirse en una como tal. Ha ganado cada vez mas adeptos por ser mucho menos
invasiva que otras tcnicas, por su baja mortalidad y porsu mecanismo restrictivo hormonal que
favorece la eliminacin de ghrelina y que obtiene un PEP entre un 56-80%. Consiste en una
gastrectoma subtotal en que se saca aproximadamente el 90% del estomago convirtindolo en un
tubo. Tiene <5% de complicaciones pero siempre hay que tenerlas presentes como RGE, Trombosis
de la mesentrica, fistulas.

ByPass Gastrico: Mundialmente es la tcnica ms usada, hasta en un 48%. Ha ganado mas
popularidad gracias a que se est haciendo via laparoscpica. Su mecanismo de accin es mixto y
consiste en una gastrectoma subtotal dejando un reservorio separado del estomago de aprox 20ml
de capacidad al que se le raliza una gastroyeyuno anastomosis en Y de Roux. Existen 3 aspectos
controvertidos respecto a esta tcnica: el largo del asa, la capacidad del reservorio y el dimetro de
la anastomosis. Sus complicaciones mas frecuentes (<1% en expertos!) son la filtracin de las
anastomosis, dehisencia de suturas, hemorragias y fistulas.
PEP: 68,4%

Diversin Biliopancreatica: Similar al Bypass gstrico pero de una mucho mayor complejidad
quirugica. PEP: 70-80%

Billroth I: es una operacin en la cual se extirpa el ploro y el estmago proximal se anastomosa
directamente al duodeno.
Bilroth II: s una operacin en la que la curvatura mayor del estmago que se conecta a la primer
segmento del yeyuno de lado a lado. Esto a menudo sigue a la reseccin del antro que no es parte
del procedimiento descrito originalmente. El procedimiento quirrgico en resumen es una
gastroyeyunostoma.
Complicaciones:
Precoces:
Hemorragia
Fuga anastomosis
Tardas
Trombosis
Ulcera
Hernias
Obstruccin intestinal
Alejadas
Relacionadas aspectos nutricionales (anemia ferropriva, dficit de folato, tiamina,
B12)
Indicaciones: Es comn que para las intervenciones restrictivas exista disminucin del
volumen de ingesta por toma, mientras que los que se intervienen con la tcnica
malabsortiva no necesariamente presentarn limitaciones en cuanto a la capacidad de lo
que puedan comer pero si problemas de absorcin, especialmente grasas
Post op: dieta lquida hipocalrica fraccionada <500calx10 das luego dieta
hipocalrica licuada x3 semanas.
Correccion de dficits nutricionales y ELP
Control peridico y seguimiento estricto, consumo limitado de grasas y alcohol.
Revisin Cochrane 2009:
> Baja de peso que terapia convencional
>BPG, MG y DBP <BG
Remisin y mejora de CM
Mejor Calidad Vida
Procedimiento de baja mortalidad (<1%)
Es el tratamiento ms eficaz para la obesidad.
Se puede afirmar que la ciruga bariatrica es una tcnica costo efectiva. No obstante la
ciruga no puede considerarse la solucin definitiva de la obesidad mrbida. Es
imprecindible advertir a los pacientes acerca de la necesidad de mantener una conducta
alimentaria y unos habitos de vida saludable para poder garantizar el xito a largo plazo.
Ciruga Bariatrica y Diabetes Mellitus II
Meta-anlisis de Buchwald: Un total de 136 estudios totalmente extrados, que incluy 91
poblaciones de pacientes se superponen (estudios de parentesco), fueron incluidos para un
total de 22.094 pacientes. Diecinueve por ciento de los pacientes eran hombres y el 72,6%
eran mujeres, con una edad media de 39 aos (rango, 16-64 aos):

Con una tasa de resolucin de la DMII del 89,5% en pacientes con IMC30-35 y del 98,5% en
pacientes con IMC>35.5.
Concenso de Nueva York 2009:
Jornadas Internacionales de Roma y Mlaga (2007)
Seguimiento de 16 aos
Remisin de 84%
Reduccin de la mortalidad
A >TDM <pronstico
Resolucin
``Casi instantnea``
Independiente del peso
Agregar nuevas indicaciones de CB en pacientes con IMC 30-35:
DMII IR difcil control
DMII refractaria a metformina
No hay consenso todava entre los pacientes con IMC <30

Bibliografa.

















Enfermedad diverticular y diverticulitis aguda
Interna Beatriz Guendelman Hales
Definiciones
Divertculo: Protrusin sacular que sobresale de la pared de
rgano hueco, en este caso del colon.
La herniacin de la mucosa y submucosa a travs de la capa muscular circular del intestino, por
lo que en realidad se trata de falsos divertculos
Diverticulosis :presencia de divertculos colnicos
Enfermedad diverticular : presencia de divertculos sintomticos
Diverticultitis: inflamacin diverticular


Epidemiologa
No hay estudios de incidencia en chile y Sudamrica.
Prevalencia de diverticulosis es desconocida ya que es asintomtica, se conoce que
Diverticulosis
No
complicados
(75-90%)
Asintomtica
Hallazgo
(enema,
colonoscopa)
Sntomas
inespecficos
Colon irritable,
distensin,
dolor,
meteorismo.
Complicada(
10-26%)
Diverticultis
(10-25%)
Plastrn,
Absceso
Sangrado (3-
5%)
Otros:
Perforacin Fstula Obstruccin
aumenta con la edad, encontrndose en menos de 2% en sujetos menores de 30 aos, con un
incremento de 40% a los 60 aos y alcanzando hasta 65% de la poblacin a los 80 aos.
Relacin por sexo: La distribucin entre hombres y mujeres es similar, con una pequea
preponderancia del sexo femenino. En menores de 50 aos es mas frecuente en hombres, entre los
50 -70 un poco mas en mujeres y en mayores de 70 aos es mas prevalente en mujeres.
Ubicacin:95% de los divertculos se encuentran en sigmoides, 65% slo en sigmoides y 7% en todo
el colon. Esto se debe a que el colon sigmoides tiene el dimetro mas pequeo y segn ley de
Laplace la presin ser inversamente proporcional al radio del intestino, por lo tanto el colon
sigmoides tendr la mayor presin.

Diverticulosis:
Fisiopatologa
Interaccin entre factores ambientales, genticos y de motilidad intestinal. Un menor consumo de
fibra crea una deposicin que tiene un mayor tiempo de trnsito por lo tanto mayor absorcin de
agua generando deposiciones ms duras y pequeas, que necesita una mayor presin de motilidad
intestinal para desplazarse generando un aumento de presin intraluminal, esta presin va a
generar una debilidad de la pared intestinal en las reas de menor resistencia: salida de vasos
rectos, cada lado del borde de la tenia mesentrica y en las 2 tenias antimesentricas. Generando
as, este aumento de presin la herniacin de 2 capas de la pared intestinal: mucosa y submucosa,
creando un falso divertculo. El aumento de presin intracolonica en reas del colon genera un
aumento del fenmeno de segmentacin que son contracciones fuertes de la pared colonica,
generando oclusin de los extremos produciendo aun mas presin intraluminal. Tambin generan
deposiciones mas duras el aumento de consumo de carnes rojas Tambin pueden estar asociados
los divertculos en pacientes jvenes a enfermedades del tejido conectivo como Ehlers -Danlos y el
sndrome de Marfan.
El diagnstico de diverticulosis es por lo general un hallazgo imagenolgico, ya sea en un TAC,
colonoscopa, enema baritado, etc.
El tratamiento de la divericulosis es principalmente aumentar el consumo de fibra diario y agua.

Enfermedad diverticular:
Las manifestaciones clnicas de este cuadro son inespecficas, principalmente presentan dolor
abdominal moderado, de carcter clico en FII, acompaado de distencin, meteorismo y alteracin
del hbito de defecacin habitual. Muchas veces confundido con colon irritable, sobretodo en
pacientes jvenes.
Al examen fsico se puede ver dolor a la palpacin en FII, sin signos de irritacin peritoneal.
Diagnstico: Imagenolgicos, imagen de eleccin TAC.
Tratamiento:
Dieta: Aumentar ingesta de fibra 25-35 grs al da. ( salvado de trigo 44 grs de fibra cada 100gr;
espinaca 6,3 grs de fibra cada 100gr, lentejas 3,7 grs de fibra cada 100gr, zanahoria 3 grs de fibra
cada 100gr, etc). Aumentar ingesta de agua.
Antibiticos: Ciprofloxacino 500mg v.o 2 veces al da y Metronidazol 500mg v.o 3 veces al da o
Amoxicilina-Clavulanico 875/125 mg 2 veces al da.
Analgesia: Ketorolaco, Mesalazina.

Diverticulitis Aguda:
Se presenta en un 10-20% de pacientes con diverticulosis. Es la complicacin mas frecuente de la
diverticulosis.
Clnica:
Dolor FII, Fiebre y leucocitosis con neutrofilia, se considera la triada de diverticulitis aguda. El dolor
caractersticamente est ubicado en FII, puede estar acompaado de vmitos y nauseas en un 20%-
62%, diarrea-constipacin(50%), distensin abdominal, masa palpable en 20%. Un 10 al 15% de los
pacientes con diverticulitis aguda tiene urgencia urinaria, frecuencia , o disuria debido a la irritacin
de la vejiga a partir de un colon sigmoide inflamada. La edad media en el momento de admisin de
la diverticulitis aguda tiene 63 aos. El dolor suele ser constante, y est a menudo presente durante
varios das antes de la presentacin . Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes que han
tenido uno o ms episodios previos de dolor similar
Diverticulitis simple: 75% de los casos
Diverticulitis complicada: 25% de los casos (abscesos, fistula o perforacin)
Laboratorio:
Hallazgo de leucocitosis en un 55%, amilasa y lipasa pueden estar ligeramente elevadas, sobre todo
en pacientes con perforacin libre y peritonitis. Examen de orina puede encontrarse flora colnica
en fstula colovesical.
Imgenes:
Ecografa adominal
Una reaccin inflamatoria peridiverticular hipoecogenica
Formacin de abscesos peridiverticular con o sin burbujas de gas
Engrosamiento de la pared intestinal (engrosamiento mural segmentaria superior a 4 mm ) en el
punto de mxima sensibilidad
La presencia de divertculos en los segmentos de los alrededores
Las complicaciones de la diverticulitis tambin pueden ser visualizados por ultrasonografa . Un
absceso aparece como masas anecogenicas que contienen restos ecognica. Caractersticas
sugerentes de una fstula incluyen la presencia de una zona hipoecogenica junto a divertculos
inflamados con burbujas de aire extraluminales se extiende en la vejiga, la vagina , o en la pared
abdominal. En los pacientes con peritonitis , ascitis, engrosamiento peritoneal difusa se pueden ver
colecciones liquidas difusas.
Posee alta resolucin, graduada , la ecografa tiene una sensibilidad y especificidad comparable
para la diverticulitis aguda , en comparacin con la TC abdominal . El ultrasonido tambin tiene la
ventaja de que es ampliamente disponible, es barato , y evita la exposicin a la radiacin . Sin
embargo , la ecografa abdominal depende del operador y no se puede descartar otras causas de
dolor abdominal.
Tomografa computarizada
Es la tcnica de eleccin cuando se sospecha una diverticulitis y alguna de sus complicaciones. Los
principales hallazgos, aunque no patognomnicos, son la afectacin de la grasa pericolnica, el
engrosamiento de la pared intestinal ( mayor a 4mm), la presencia de gas en los tejidos blandos, la
existencia de colecciones/abscesos donde se ve colecciones de lquido rodeada por una zona con
cambios inflamatorios. El centro de la coleccin puede contener aire , los niveles de fluido de aire , o
tejido con baja atenuacin que representa restos necrticos o el escape de contraste a rganos
vecinos. En caso de obstruccin se ve la presencia de asas dilatadas del intestino con niveles
hidroareos en la proximidad de una zona de inflamacin pericolnica. Presencia de aire
extraluminal en otros rganos adems de los intestinos y la pared abdominal son indicativos de una
fstula.
Su alta sensibilidad que puede alcanzar el 97% de los casos, su menor invasividad frente a la enema
opaca al eliminar el riesgo de perforacin lo que permite su utilizacin en pacientes graves, la
posibilidad de cuantificar la diverticulitis y establecer un pronostico, as como definir la actitud
teraputica y decartar diagnsticos diferenciales

(Hallazgos en TAC de 42 pacientes).
Radiografa simple
Habitualmente no se observan hallazgos especficos de la ED, pero se puede ver un neumoperitoneo
en 11% de los pacientes con diverticulitis aguda. Se dice que la radiografa abdominal es anormal en
3050% de los pacientes con diverticulitis aguda.
El hallazgo ms comn incluye:
o Dilatacin del intestino delgado y grueso o leon
o Obstruccin intestinal
o Opacidades de partes blandas sugestivas de abscesos
Enema Contrastado:
Es la tcnica que mejor define la extension y severidad de la diverticulosis. Esta contraindicado en
diverticulitis aguda por el riesgo de perforacin del diverticulo.
Se puede observar diverticulosis, engrosamiento de la mucosa , sacos deformados , falta de
distensibilidad y una compresin masiva extraluminal o desplazar el intestino.
Sin embargo , el contraste enema no puede excluir otras causas de dolor abdominal y tiene una
sensibilidad menor en comparacin con la TC abdominal por diverticulitis aguda y sus
complicaciones.

Resonancia magntica:
Hallazgos sugestivos de diverticulitis aguda incluyen: engrosamiento colnico pared, presencia de
divertculos , y exudados pericolnicos y edema. Hallazgos inespecficos que se pueden ver en la RM
incluyen estrechamiento segmentaria del colon , ascitis y un absceso.
RM tiene la ventaja de evitar la exposicin a la radiacin . Sin embargo , antes de MRI de rutina se
puede utilizar para diagnosticar la diverticulitis aguda y descartar otras causas de dolor abdominal,
se necesitan estudios para comparar la sensibilidad , la especificidad y el costo-efectividad de la RM
abdominal con una tomografa computarizada. En la mayora de las instituciones en las que tanto la
TC abdominal y RM disponibles , CT suele obtenerse con mayor rapidez .

Tratamiento
Diverticulitis No Complicada:
-Ambulatorio: es la eleccin, la decisin de hospitalizar se basa en la incapacidad de tolerancia oral,
la presencia de comorbilidades, la falta de red de apoyo-cumplimiento de tratamiento. Los
pacientes que presenten fiebre alta, dolor abdominal que no cede con analgesia, y/o incapacidad
para tolerar la ingesta oral deben ser hospitalizados, al igual que ancianos, inmunosuprimidos y los
con leucocitosis significativa.
-Antibiticos:
Ciprofloxacino 500mg v.o 2 veces al da y Metronidazol 500mg v.o 3 veces al da
Amoxicilina-Clavulanico 875/125 mg 2 veces al da
-Dieta:
Lquida los primeros 2-3 das o Rgimen Cero segn clnica(tolerancia oral) hidratacin e.v. Luego del
cuadro agudo se sugiere aumentar el consumo de Fibra a 25-35 grs al da. En estudios no
controlados, que han sugerido que los suplementos de fibra a largo plazo puede reducir la incidencia
de recurrencia de diverticulitis aguda.
No se sugiere evitar semillas, maz ni frutos secos. En las sigomidectomas realizadas nunca se ha
encontrado uno de ellos como causa de la diverticulitis aguda, segn una encuesta a cirujanos
colorectales la mitad cree que la evitacin de semillas y frutos secos no tiene valor.
-Colonoscopa: se recomienda colonoscopa al menos despus de 6-8 semanas del cuadro agudo,
para descartar la presencia de cncer colorectal como principal diagnstico diferencial.
-Ciruga electiva: La ciruga laparoscpica para la enfermedad diverticular electiva es factible de
realizar en la gran mayora de los pacientes con baja morbilidad, tendiendo rpida recuperacin.
Segn la sociedad Americana de Ciruga las indicaciones de ciruga son:
Dos episodios agudos o ms de diverticulitis tratada mdicamente en forma efectiva; un
nico episodio agudo que requiri hospitalizacin en un paciente de menos de 40 aos de
edad; un nico episodio agudo con evidencias de perforacin, obstruccin colnica o
compromiso inflamatorio del tracto urinario, e imposibilidad de descartar cncer de colon.
Tambin despus de 1 episodio en inmunodeprimidos.
Recurrencia: 20-40% sin ciruga v/s 15% con ciruga, y de las que recurren, el 60% tiene
complicaciones.
Diverticulitis Complicada:
Se basa segn la clasificacin de Hinchey( 1978) dada por TAC.
Clasificacin de Hinchey
I Absceso Pericolnico
II Absceso Plvico, intraabdominal o retro peritoneal
III Peritonitis purulenta
IV Peritonitis Fecaloidea
Que luego en 1997 fue modificada por Sher et al agregndosele al Hinchey II una subdivisin.
Modificacin por Sher et al (1997)
IIa Absceso drenable mediante drenaje percutneo
IIb Absceso complejo asociado a fstula
An sigue siendo la clasificacin de Hinchey no modificada la ms conocida y utilizada.
Sintomatologa segn complicacin:
Absceso: ocurren en aproximadamente el 17 % de los pacientes hospitalizados con diverticulitis
aguda. Los sntomas de un absceso diverticular son similares a diverticulitis aguda. Un absceso
diverticular puede observarse en la TC abdominal en la presentacin inicial o se puede desarrollar
posteriormente . Por tanto, un absceso diverticular se debe sospechar en pacientes con diverticulitis
no complicada que no tienen ninguna mejora en el dolor abdominal o fiebre persistente a pesar de
tres das de tratamiento con antibiticos.
Obstruccin:
Durante un ataque de diverticulitis aguda, la obstruccin colnica parcial puede ocurrir debido a un
estrechamiento luminal relativo debido a la inflamacin pericolnica o compresin de un absceso
diverticular. Sin embargo , obstruccin del colon de alto grado es rara en la fase aguda y por lo
general se asocia con el desarrollo posterior de una estenosis debido a la inflamacin diverticular
crnica.
La diverticulitis aguda tambin puede causar una obstruccin del intestino delgado si un tramo de
intestino delgado se incorpora en una masa inflamatoria pericolnica , o debido a la irritacin
localizada y el desarrollo de un leo .
Dependiendo del grado y lugar de la obstruccin , los pacientes pueden presentar dolor abdominal,
nuseas, vmitos , distensin abdominal , estreimiento o constipacin . Los pacientes con un leo u
obstruccin pueden tener distensin abdominal y timpanismo a la percusin debido a la presencia
de asas intestinales dilatadas .
Fstula:
Se producen en un 20% de los pacientes tratados quirrgicamente , puede ser con cualquier viscera
adyacente. Siendo las colovesicales las mas frecuentes( 65%), colovaginales (25%) y colouterinas
(10%). La presencia de fstula se sospecha segn el rgano donde fistulize. En la fistula colovesical
se puede ver presencia de neumaturia, disuria, fecaluria. En la fstula colovaginal se puede ver
presencia de heces y gases por vagina.
Perforacin:
Perforacin con peritonitis generalizada puede resultar de la rotura de un absceso diverticular en la
cavidad peritoneal o libre de rotura de un divertculo inflamado con contaminacin fecal del
peritoneo . Aunque slo de 1 a 2 por ciento de los pacientes con diverticulitis aguda tiene una
perforacin con purulenta o peritonitis fecal , las tasas de mortalidad acercarse a 20 %. En los
pacientes con una perforacin libre , el abdomen se distiende y difusamente doloroso a la palpacin
luz. Hay vigilancia difusa , rigidez y dolor de rebote , y los ruidos intestinales estn ausentes.
Diagnstico de la complicacin es mediante TAC.
Tratamiento segn Hinchey:
Todos tienen en comn el tratamiento antibitico(cobertura para anaerobios y gramm(-) , el reposo
relativo , el rgimen cero o lquido en un comienzo, luego del episodio agudo dieta alta en fibras y
agua. Colonoscopa diferida para descartar cncer.
Hinchey I:
El mismo manejo que en la No complicada. En pacientes hospitalizados comenzar con AB e.v
Ceftriaxona ev 1gr /da + Metronidazol ev 500mg c /8hrs , para luego continuar con Ciprofloxacino +
Metronidazol hasta completar 10-14 das. Para los pacientes con intolerancia a la beta- lactmicos ,
los regmenes empricos alternativos incluyen :
Una fluoroquinolona (por ejemplo , Ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 horas o levofloxacino 500 mg
o 750 IV al da) ms metronidazol ( 500 mg IV cada 8 horas). Si es posible se puede realizar drenaje
de absceso percutneo bajo TC.
Hinchey II
Tratamiento comn mas tratamiento basado segn el tamao del absceso: Menor a 3cm realizar
tratamiento AB ( mismos esquemas ya mencionados) y mayor a 3cm drenaje bajo TC , en caso que
no haya mejora a los 3-5 das realizar ciruga. Los cm varian en diferentes literaturas entre 3-4 cm
para definir manejo.
H1 y H2, en caso extremo puede ser resecado el segmento de colon comprometido y realizar una
anastomosis primaria, sin ileostomia
Hinchey III
Operacin tipo Hartmann es de eleccin. Tambin se puede resecar el segmento y realizar
anastomosis primaria, con o sin ileostoma de proteccin. Otra alternativa es el lavado peritoneal
laparoscpico sin reseccin, realizando sta en una segunda instancia, que consiste en la irrigacin
profusa de la cavidad peritoneal asociada a una succin laparoscpica del lquido perfundido, la que
es seguida por la insercin de un drenaje aspirativo en la regin abdominal cercana al colon
sigmoides, realizado en centros altamente especializados.
Hinchey IV
Operacin tipo Hartmann es de eleccin.
*siempre que tenga un paciente hemodinmicamente inestable prefiero la reseccin tipo
Hartmann.
-Respecto a la reseccin laparoscpica
Estudio de 334 pacientes mostr
Disminucin das de dieta blanda de 3,6 das en reseccin abierta a 2,3 das en
laparoscpica
Tiempo primera evacuacin intestinal (3,5 abierta 2,6 das laparoscpica)
Estancia hospitalaria ( 5 abierta a 3 das laparosc)
Morbilidad (26% abierta a 15% laparoscpica)
Indicacin ciruga:

Hemorragia diverticular:
Se produce el divertculo, la parte mas dbil de la pared tiene relacin con los vasos rectos, el punto
de la hernia queda cubierto sobre la cpula del divertculo , separado de la luz intestinal slo por
mucosa.
Con el tiempo, los vasos rectos se exponen a
lesiones recurrentes a lo largo de su cara luminal
se produce debilidad segmentaria de la arteria ,
lo que predispone a la ruptura en el lumen . Es
raro que el sangrado coexista con diverticulitis ,
por lo general se dice que los divertculos sangran
o se inflaman.
Despus de un segundo episodio de sangrado , el
riesgo de una mayor hemorragia es de 21 a 50%.
La sangre en el colon acta como un purgante , y
algunos pacientes reportan hinchazn, calambres
, o la necesidad de defecar
En pacientes con sangrado activo , el tratamiento incluye inyeccin submucosa de adrenalina o
taponamiento endoscpico. Tambin puede ser tratada con coagulacin bipolar.
Angiografa - La angiografa es una alternativa a la colonoscopia para el tratamiento en los casos en
que el lugar de la hemorragia no se puede identificar con la colonoscopia , o si un sitio de sangrado
se identifica pero los intentos para detener el sangrado endoscpicamente no tienen xito . La
angiografa puede detectar sangrado tasas superiores a 0,5 ml / min , pero debe ser realizado
durante el sangrado activo.
Ciruga: episodios recurrentes de sangrado, enf diverticular extensa
La localizacin preoperatoria del sitio de sangrado y el uso de la vasopresina como una medida
temporal han reducido la morbilidad operatoria de colectoma segmentaria en comparacin con la
colectoma subtotal.
Bibliografa:
1. A High-Fier Diet Does Not Protect Against Asymptomatic Diverticulosis, 2011
Noviembre
2. Source of dietary fibre and diverticular disease incidence: a prospective study of UK
women.
3. Obesity increases the risks of diverticulitis and diverticular bleeding.
4. Diagnstico y tratamiento de enfermedades Digestivas, Sociedad Chilena de
gastroenterologa
5. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines , Dr. T. Murphy MD Prof. RH
Hunt MD
6. Principios de ciruga, Schwartz
7. Actulizacin diverticulosis colnica, Medicine, ervicio de astroenterologa
8. Diverticulosis and Acute Diverticulitis, Mayo Clinic, Division of Colon and Rectal Surgery
9. Review of current classifications for diverticular disease and a translation into clinical
practice, Sept 2012
10. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Hinchey, 1978.
11. Treatment of acute diverticulitis, Up to Date, Diciembre 2013.
12. Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults, Up to Date
13. The use of water-soluble contrast enemas in the diagnosis of acute lower left quadrant
peritonitis. -
14. Diverticulitis aguda complicada: tendencias en el tratamiento actual, Scielo, diciembre
2012
15. Resection and primary anastomosis in acute complicated diverticulitis, a systematic
review of the literature
16. Impact of CT-guided drainage in the treatment of diverticular abscesses. Pub Med
17. Acute diverticulitis complicated by fistula formation, Up to Date, dic, 2013
18. Colonic diverticular bleeding, Up to Date, 2013






Enfermedad de Crohn
Interna Carolina Neumann U.
Definicin
La enfermedad de Crohn es un proceso inflamatorio panintestinal, crnico, que se caracteriza por
afeccin focal, asimtrica, transmural y granulomatosa.
Epidemiologa
EE.UU.: Prevalencia: 201 por 100.000 hab.
Incidencia: 3,1-20,2 casos por 100.000 personas/ao.
Pases occidentales: Prevalencia de 5-50/100,000.
2 peaks de presentacin: 15-30 aos y 60 a 80
.

Incidencia mundial:
Europa: 0,7-0,98 /100,000.
Asia: 0.5-4.2/ 100,000.
Sudfrica: 0.3-2.6/100,000
Amrica Latina: 0-0.03/100,000
Distribucin anatmica
80% afecta a intestino delgado (especialmente a leon).
50% se presenta como una ileocolitis.
20% afecta a colon.
1/3 aprox.se presenta como enfermedad perianal.
5-15% afecta boca/esfago o intestino delgado proximal.


Factores de riesgo

Edad
Sexo: Mujeres (> EC) Hombres ( >Colitis Ulcerosa)
Etnia y Raza (judos Ashkenazi)
Familiar de 1er grado
Tabaquismo
Dieta
Sedentarismo
Obesidad
Lactancia Materna
ACO y TRH



Etiopatognesis
Existe predisposicin gentica (marcadores microsatlites y expresin de genes, mutacin gen 1
(CARD15/NOD2) en cr. 16,genes (OCTN1 y 2 en cr. 5 y DLG5 en cr. 10), que junto a factores ambientales, tales
como dieta rica en alimentos procesados, alimentos fritos, azcar refinada y cidos grasos poliinsaturados,
etc, que generan un aumento de la activacin de los linfocitos T, liberacin de citokinas proinflamatorias, TNF-
alfa, interfern gamma e IL-I,2,6 y 12., que activan a clulas endoteliales, por lo que hay reclutamiento y
activacin de neutrfilos y monocitos, lo que causa activacin de mediadiores solubles eicosanoides,
metabolitos de especies reactivas de oxgeno, NO y proteasas, que por una parte, generan un dao en la
mucosa del tracto digestivo, y por otra, perpetan el proceso inflamatorio, a travs del aumento de la
permeabilidad capilar.
Existe tambin otra teora involucrada, denominada Teora bacteriana, en la que existe una sobreactivacin
del sistema inmunitario ( TCD4) frente a algunas bacterias como Mycobacterium paratuberculosis,
Pseudomonas sp., Listeria sp., Salmonella, Shigella y Campilobacter. Existra, a su vez, una disminucin del
nmero de colonias bacterianas de Phyllum Firmicutes y Bacteroides
,
junto con un dao epitelial que
disminuye la produccin de defensinas, y polimorfismos del gen receptor de EP4, de mucina MUC2, MUC 19
que en conjunto dan mala calidad de produccin de moco.
Por otra parte, existe prdida de la integridad de la barrera mucosa caracterizada por: anormalidades en las
clulas caliciformes (moco) y de Paneth ( -adhesinas), con prdida de las uniones estrechas de las clulas
epiteliales, que predisponen y generan las lesiones caractersticas de la mucosa gastrointestinal.
Patrones de inflamacin
Inflamatorio
Obstructivo estenosante
Fistulizante
Abscesos
Fstulas y perforacin
Clnica
Diarrea crnica c/s sangre
Dolor abdominal
Fatiga
Prdida de peso
Fiebre
Fstula
Absceso perianal

Otras manifestaciones intestinales
lceras orales
Erosiones esofgicas
Sntomas sistmicos (fatiga, prdida de peso, fiebre).
Dolor abdominal alto
Manifestaciones extraintestinales
Artritis (20%)
Ojo (5%): uvetis, iritis, epiescleritis.
Piel (10%): Eritema nodoso, Pioderma gangrenoso.
Colangitis Esclerosante Primaria (5%)
Amiloidosis
Clasificacin Enfermedad de Crohn segn actividad
El ndice ms usado es el CDAI, el cual utiliza criterios clnicos que incorporan 8 variables (deposiciones no
formadas en los ltimos 6 das, grados de dolor y bienestar, otros sntomas asociados, resistencia muscular
abdominal, necesidad de frmacos para diarrea, diferencia entre hematocrito real e ideal, y Peso actual/Peso
estndar) cada una de las cuales es multiplicada por un factor, lo que sumado da un puntaje final que va de 0 a
600. Se considera que un puntaje inferior a 150 es equivalente a inactividad clnica, entre 150 y 400 indica
enfermedad moderada y sobre 450, enfermedad grave.

Diagnstico
Clnica + Hallazgos colonoscopa con biopsia.
Hallazgos en colonoscopa
-lceras focales
-Eritema
-Edema
-Prdida patrn vascular normal
-Granulomas en la mucosa
-Friabilidad
-Sangrado espontneo
-Pseudoplipos
-Erosiones
Imgenes
Radiografa simple abdomen Trnsito intestinal
EDA
Enteroscopa
Cpsula endoscpica
TAC con enteroclisis
RNM con enteroclisis
Laboratorio
Hemograma con recuento plaquetario
ELP
Funcin renal y heptica
Glicemia
VHS
PCR
Coprocultivo
Toxina para C. difficile
Marcadores sricos
ASCA/ANCA
Pruebas negativas para el antgeno p-ANCA y positivas para ASCA sugieren Enfermedad de Crohn.
Tratamiento
Objetivos del tratamiento: a) inducir remisin de la fase aguda.
b) Mantener esta remisin tratando de prevenir nuevas recadas.
c) Cuando hay indicaciones quirrgicas, elegir el momento y el tipo de operacin ms
adecuado.
Mdico:
- Leve a moderada: Sulfasalazina es efectiva para afeccin ileocolnica.
Budesonida es efectiva cuando el proceso est limitado a ileon o colon derecho.
- Moderado a severo: Utilizar Prednisona hasta la resolucin de los sntomas o recuperacin.
Azatioprina y 6-mercaptopurina son efectivos para mantenimiento mientras se retira el esteroide.
Infliximab con Azatioprina son ms efectivos que Azatioprina sola en quienes el tratamiento con
Mesalamina y esteroides ha fallado. Metrotexato parenteral es efectivo en pacientes con procesos
refractarios o dependientes de esteroides. El Ac anti-alfa 4 integrina, Natalizumab, es efectivo en
pacientes con EC con mala respuesta al tratamiento convencional y aquellos que han tomado anti-
TNF.
Indicaciones quirrgicas Crohn:
E Obstruccin intestinal
E Absceso intraabdominal
E Fstula Interna
E Fstula colocutnea o enterocutnea
E Colitis fulminante
E Megacolon txico
E Perforacin
E Sangrado masivo
El 60% va a requerir ciruga dentro de los primeros 10 aos de enfermedad. La reseccin quirrgica no es
curativa.
Quirrgico
Drenaje de los abscesos
Reseccin segmentaria
Plasta de la estenosis con preservacin del intestino.
Anastomosis ileorectales o ileocolnicas.
Derivacin transitoria mediante ileostoma/colostoma en fstula perianal severa.

Pronstico
E Cncer como primera causa de muerte.
E Una vez que los pacientes empiezan con esteroides, el 30% requiere ciruga al ao.
E La mortalidad es mayor a los 4-5 aos, el 93.7% sobrevive a los 15 aos. En el 10% de los casos la
enfermedad ser incapacitante.

Complicaciones a largo plazo
E Fstulas
E Perforaciones 1-2%
E Peritonitis
E Obstruccin intestinal 40%
E Hemorragia masiva, malabsorcin, enfermedad perianal grave.

Bibliografa
Up todate.Clinical manifestations, diagnosis and prognosis of Crohn disease in adults Mark A Peppercorn, MD
Uptodate.Overview of the medical management of severe or refractory Crohn disease in adults.
Uptodate.Overview of the medical management of mild to moderate Crohn disease in adults. Richard J Farrell, MD
Kornbluth and Sachar. Ulcerative Colitis. ACG Practice Guidelines. Am J Gastroenterol 2010; 105:501523
Panes J, Gomollon F, Taxonera C, et al. Crohn's disease: a review of current treatment with a focus on
biologics. Drugs. 2007;67(17):2511-37.
Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de Medicina Interna.16
ed. McGraw Hill. Mxico 2006.
Kornbluth A, Sachar DB, Salomon P. Crohn's disease. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, eds. Sleisenger &
Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Vol 2. 6th ed. Philadelphia,
Pa: WB Saunders Co






Hemorragia digestiva de Intestino Delgado
Interna Javiera Muoz N.
El estudio endoscpico del intestino delgado desde la parte distal del duodeno hasta a la vlvula
ileocecal hasta hace algunos aos era nulo, por la dificultad, longitud y caractersticas anatmicas.
Por lo tanto todo estudio de sangrado proveniente del ID poda quedar inconcluso y sin resolver.
Es por esta razn que se cre el concepto de Hemorragia digestiva Oscura.

Definicin:
La hemorragia digestiva oscura es aquel sangrado intestinal que persiste o recurre sin etiologa obvia
luego de estudio endoscpico e Imagenolgica normal. Se clasifica en
1. Evidente: el paciente refiere haber sangrado
2. Oculta: paciente sin antecedentes de sangrado pero con TSOD + y/o anemia ferropenica.

La HDO se clasifica segn anatoma:
Tracto superior:
Estomago
Esfago
Las lesiones ms comunes son:
Ulcera gstrica
Gastritis erosiva
Varices
Lesin de Delafoy
Lesin de Cameron
Esofagitis
Tracto medio:
Intestino Delgado
Las lesiones ms frecuentes son:
Anomalas vasculares
Divertculo de Meckel
Enfermedad Celiaca
Enfermedad de Crohn
Tumores de intestino delgado.
Tracto Inferior
Colon
Las lesiones ms frecuentes son:
Colitis isqumica
Infecciones
Colitis ulcerosa
Sangrado Diverticular.

Tambin existen lesiones que pueden afectar todo el tracto digestivo tales como:
Angiodisplasias
Carcinomas
Sarcoma de Kaposi
Fistulas Aortoenterica
Sndromes sistmicos; Sndrome de Peutz Jeguers, Sndrome de Elhers Danlos, Sndrome de
Rendu Weber Osler.
Vasculitis

Epidemiologia:
Corresponde al 5% de las hemorragias intestinales, del cual un 75% corresponden al Intestino
Delgado.
Oculta: 56%
Evidente: 44%
Etiologa:
Menor de 40 aos:
Enfermedad Inflamatoria
Divertculo de Meckel
Lesin de Delafoy
Tumores de Intestino delgado

Mayor de 40 Aos:
Lesin Vasculares
Ulceras duodenales por H pylori o AINES.

Diagnstico:
En casos en que nos enfrentemos a situaciones como stas lo que se aconseja es partir de cero para
lograr llegar al diagnstico, basndose en tres pilares.
1. Historia Clnica
2. Examen Fsico
3. Exmenes.
Historia Clnica:
1. Indagar el tipo de sangrado que presenta el paciente:
Hematemesis
Heatoquezia
Melena.
2. Uso de AINES
3. Antecedentes familiares de Cncer CR o Endometrial a edad temprana sugiere la presencia
de Cncer CR No poliploide Hereditario.

Examen Fsico:

Hay que realizar examen fsico completo, pero se recomienda hacer nfasis en examen de piel y
mucosas.
Talangectasias en Labios y orofaringe
o Sd. Osler Weber Rendu
Dermatitis Herpetiforme
o Enfermedad Celiaca
Condiciones Miscelneas de piel:
o Sarcoma de Kaposi
o Sd. Peutz Jegers
o Ehlers Danlos

SIEMPRE REALIZAR EVALUACION DE LA VOLEMIA.

Exmenes:
Endoscpicos Bsicos:
o Endoscopia Digestiva Alta
o Colonoscopia
Endoscpicos Avanzados
o Enteroscopa
o Capsula Endoscpica
Imagenolgicos
o Serie Intestino Delgado
o Enteroclisis
o Scan Radio nuclear
o Angiografa

Repetir los estudios endoscpicos bsicos tiene el mejor valor diagnstico para HDO
Rendimiento de Colonoscopia y EDA inicial:
Positivo: 60%
Negativo: 40%

Al repetir estos exmenes
Rendimiento diagnstico de repeticin de EDA y Colonoscopia:
Positiva: 35%
Negativo: 65%
Si con estudios endoscpicos bsicos la etiologa aun no es pesquisada, se deben utilizar estudios
endoscpicos avanzados.
Capsula Endoscpica:
Posee un 67,5% de rendimiento diagnstico y dentro de las 48 Hrs desde el ingreso un 78%.
Enteroscopa:
1. Pulsin:
Enteroscopio de 200 a 250 cm que evala 25 a 80 cm de yeyuno distal al ligamento de
Treizt. Tiene la ventaja de poder realizar maniobras teraputicas y de biopsia.
Tiene especial utilidad para fistulas Aortoenterica. Su limitacin es que no evala en la
totalidad el intestino delgado.
2. Profunda:
Ocupa la tecnologa de un sobre tubo que se desliza como ciempis inflando balones (uno o
dos, dependiendo si es simple o doble) como mtodo de enganche y de esta manera
avanza.
a. Baln simple
b. Baln doble:
c. Espiral.
Puede ser antergrada (por boca) o retrograda (por ano), y tiene la gran ventaja que es diagnstica y
teraputica.
3. Intraoperatoria:
Se realiza la insercin de un endoscopio:
o Oral y Rectal
o Enterotoma
En el 90% de los pacientes se logra explorar intestino delgado completo, tiene un rendimiento
diagnstico de 60 a 80%. Sin embargo posee una tasa de recurrencia de sangrado de 13 a 60%
adems de una alta tasa de morbimortalidad.


Algoritmo de manejo:


Divertculo de Meckel
Interna Javiera Muoz N.
Definicin:
Divertculo verdadero que posee capa sub mucosa, capa mucosa y muscular de la mucosa.
Producto de conducto onfalomesenterico remanente. Su irrigacin es gracias a la arteria
vitelina, rama de la arteria mesentrica superior.
El conducto onfalomesenterico debera involucionar entre la 5 la 6 semana.
De un 12% a un 21% tiene tejido ectpico:
o Gstrico: ms frecuentemente encontrado.
o Pancretico
o Duodenal

La presencia de tejido ectpico en su gran mayora determina el desarrollo de
complicaciones y sintomatologa tales como el sangrado. Este se produce por una irritacin de la
mucosa intestinal producto de la secrecin acida del tejido ectpico gstrico en este caso.

Epidemiologia
Corresponde a la malformacin congnita ms frecuente.
Recordar la ley del 2.
2% de incidencia
Hombre: Mujer= 2:1
Localizada a 40 60 cm de Vlvula leo Cecal (equivalentes a 2 pies de longitud)

Un 25 a 50% de pacientes sintomticos son nios < de 10 aos, sobre todo en el primer ao de
vida.

Clnica:
Asintomtico: Solo un 12 % de ellos tienen mucosa ectpica.
Sintomticos: un 43% de ellos tienen mucosa ectpica.
Adultos presentan mas complicaciones (mas fte ; obstruccin intestinal) y los nios mas sangrado.
Factores de riesgos para desarrollar sntomas.
1. Edad < 50 aos
2. Sexo Masculino
3. Divertculo > 2 cm de longitud
4. Anormalidades Histolgicas
5. Presencia de banda fibrosa
Sangrado Diverticular:
Puede ser
Crnico e insidioso
Agudo y masivo.



Diagnstico:
Se puede realizar de tres diferentes formas
Meckel Scan (detecta desde 0.1 mL/hrs a 0.4 mL/hrs)
Arteriografa Mesentrica (detecta desde 0.5 mL/hr a 1mL/hr)
Exploracin Abdominal
Incidental
El gold standard para esta patologa es el Meckel Scan, consiste en la inyeccin IV de Tecnesio
Pernectato 99 que tiene afinidad con la mucosa gstrica. Es un examen muy sensible para nios (85-
90%), ventaja que decae en la adultez (60%)
















OSTOMIAS
Interno Esteban Le-Fort Rebufel
Definicin
Es la apertura de una vscera hueca al exterior, generalmente hacia la pared abdominal, con la
finalidad de expulsar del organismo productos de desecho o al contrario para pasar alimento,
medicamentos entre otros productos, pudiendo comprometer el aparato digestivo y/o urinario.
La denominacin que reciben los distintos tipos de colostomas son de acuerdo al segmento
exteriorizado as pues por ejemplo:
Traqueotoma: Trquea
Coledocostoma: Coldoco
Ileostoma: Ileon
Colostoma: Colon
Fisiologa de las ostomas
La fisiologa de las ostomas depende fundamentalmente de la relacin con el lugar de
apertura del tracto digestivo, asi pues mientras mas a distal, mayor semejanza habr con las
deposiciones normales. En cambio mientras ms a proximal est la ostoma, habr menor superficie
de absorcin y por tanto deposiciones ms lquidas.

Indicaciones generales de una ostoma

1 Falla del esfnter o remocin del mismo:

Atresia ano-rectal congnita.
Remocin quirrgica: (frecuente)
Destruccin del esfnter:
Por tumor.
Por EII.
Por IF severa.
Reseccin abdomino-perineal (Miles)
Proctocolectoma

2 Proteccin de una anastomosis:

Reseccin anterior baja (RAB)
RAUB.
RAUBIE.
Reservorio ileal con anastomosis reservorio-anal.
Mltiples anastomosis colnicas.
3 Anastomosis no segura:

Intestino inflamado:
Enfermedad diverticular complicada (op. Tipo Hartmann.) : Ostomia a proximal
temporal, retirar luego de 3 6 y anastomosar.
Enfermedades inflamatorias (Colitis ulcerosa/ Enfermedad de Crohn): Colectoma
total/ Ileostomia terminal.
Intestino de vitalidad dudosa.


4 Reduccin de la actividad de la enfermedad:

Enfermedad de Crohn: Colnica/ Rectal.
Fstula recto vaginal.

Tcnica quirrgica de una ostoma en general

Reseccin de piel en forma circular. (sitio demarcado previamente).
Incisin en el msculo recto anterior.
Divisin longitudinal (respetando vasos)
Apertura de vaina posterior y peritoneo.
Asegurarse paso de dos dedos a travs del orificio (ileostoma en asa).
Colostoma terminal. Colocar una malla. (disminucin de hernias a largo plazo)
Correcta irrigacin.
Sin tensin.
Sin rotacin (correcta orientacin).
Asa, asegurar cual es el orificio proximal y cual es el distal.
Asa. Uso de bagueta.

Consideraciones postoperatorias luego de la realizacin de una ostoma

Asegurarse de la vitalidad del intestino.
En caso de vitalidad dudosa:
Glicerina trinitrato tpico.
Reoperacin.

Complicaciones

Clasificacin:

Tempranas
Tardas

Tempranas: No funcionamiento/ Sobrefuncionamiento/ Filtracin, irritacin de la piel.

Tardas: Prolapso/ Estenosis/ Hernia paraostomal/ Fstula paraostomal/ Granuloma/ Flujo
Metablica/ Malabsorcin de drogas.


Clasificacin

Segn segmento exteriorizado
Ileostomia
Es el abocamiento del intestino delgado a nivel del leon a la pared abdominal. Se localiza en la parte
inferior derecha del abdomen.
La forma de la ileostoma es prominente, debe ser siempre protruida, 2-3 cm. sobre el plano de la
piel. La eleccin del sitio donde efectuarla es de vital importancia. En general cuadrante inferior
derecho del abdomen por debajo del ombligo a travs del msculo recto abdominal, alejado de
prominencias seas, de pliegues de la piel y cicatrices.
Tipos:
Ileostoma terminal: Se aboca al exterior la parte final del asa distal del ileon a nivel de la reseccin.
Ileostoma en asa: Abocacin al exterior del asa proximal con un estoma protuyente y un estoma
plano, que es la fstula mucosa.
Ileostoma temporal: Por lo regular se recurre a una ileostoma temporal para proteger una
anastomosis con riesgo de escape (posicin baja en el recto, en un campo radiado, un paciente
inmunocomprometido o desnutrido y en algunas operaciones urgentes). En estos casos, el estoma
se construye como una ileostoma en asa. La programacin del cierre de la ileostoma debe tomar
en cuenta la cicatrizacin de la anastomosis y las condiciones generales del paciente. Se
recomiendan un examen con endoscopio flexible y una enema con medio de contraste
(amidotrizoato sdico) justo antes del cierre para asegurar que la anastomosis no tenga fugas y est
permeable. Hay que optimizar el estado nutricional del paciente. En pacientes con cncer que
reciben quimioterapia adyuvante, el cierre de la ileostoma debe posponerse hasta que se complete
la quimioterapia.

Segmento
exteriorizado
Ileostomia
Cecostomia/
Ascendostomia
Tranversostomia
Sigmoidostomia
Anatomia
Terminal
Asa
Brooke
Control
Continente
Incontinente
Temporalidad
Temporal
Permanente
Ileostoma permanente. Algunas veces se requiere una ileostoma permanente despus de una
proctocolectoma total o en personas con obstruccin. La configuracin preferible para una
ileostoma permanente es la ileostoma terminal porque es posible formar un pezn saliente
simtrico con mayor facilidad en comparacin con una ileostoma en asa. Se lleva el extremo del
intestino delgado a travs del defecto en la pared del abdomen y se madura. Con frecuencia se
utilizan puntos para asegurar el intestino a la fascia posterior.

Ileostoma continente: Se confecciona un reservorio que permite el almacenamiento de las heces,
siendo necesario el vaciado del reservorio mediante la introduccin de una sonda varias veces al da.

Complicaciones de la ileostoma. Es posible que ocurra necrosis del estoma en el posoperatorio
temprano y se debe casi siempre a una diseccin que compromete el riego del intestino delgado
distal o la creacin de un defecto fascial muy apretado, o ambas cosas. La necrosis limitada de la
mucosa por arriba de la fascia puede tratarse en forma expectante, pero la necrosis por debajo del
nivel de la fascia requiere revisin quirrgica.

El estoma puede retraerse de manera temprana o tarda y exacerbarlo la obesidad. Quiz se
requiera una revisin local. La creacin de una ileostoma depende de la capacidad de absorcin de
lquidos del colon y no es raro observar deshidratacin con anomalas de lquidos y electrlitos.
Como ideal, es necesario conservar la eliminacin por la ileostoma en menos de 1.500 ml/da para
evitar este problema. Los frmacos para volumen y los opioides son de utilidad (loperamida,
difenoxilato, tintura de opio). El octretido, anlogo de la somatostatina, ha sido utilizado con xitos
variables.

Tambin puede irritarse la piel, en especial si no se ajusta bien el dispositivo del estoma. Los
agentes protectores para la piel y bolsas a la medida ayudan a resolver este problema. Es posible
que ocurra obstruccin intraabdominal o en el sitio donde sale el estoma de la fascia. Es menos
comn una hernia paraestomal despus de una ileostoma, respecto de una colostoma, pero puede
causar ajuste inadecuado del dispositivo, dolor, obstruccin o estrangulacin. En general, deben
repararse las hernias paraestomales sintomticas. Por esa razn es necesario colocar el estoma en
el lado contralateral del abdomen. El prolapso es una complicacin tarda y rara y a menudo se
vincula con una hernia paraestomal. Una complicacin comn de una ileostoma con bolsa de Kock
para continencia es el deslizamiento de la vlvula que da lugar a escape u obstruccin.

Colostoma

Casi todas estas intervenciones se practican como colostomas terminales en lugar de las
colostomas en asa. El volumen del colon determina que una colostoma en asa dificulte un
dispositivo y con esta configuracin es ms probable un prolapso. Casi todas las colostomas se
efectan en el lado izquierdo del colon. Se crea un defecto en la pared del abdomen y se lleva el
extremo del colon a travs de l. Como es mucho ms fcil transformar un estoma saliente en una
bolsa, las colostomas tambin deben madurarse con la tcnica de Brooke.

Puede llevarse el extremo distal del intestino a travs de la pared del abdomen en forma de fstula
mucosa o dejarse de modo intraabdominal como una bolsa de Hartmann. La fijacin del extremo
distal del colon a la pared del abdomen o la marcacin con una sutura permanente facilitan la
identificacin del mun si despus se cierra la colostoma. Para cerrar una colostoma se precisa
una laparotoma. Se diseca y libera el estoma de la pared del abdomen y se identifica el intestino
distal. A continuacin se realiza una anastomosis terminoterminal.

Complicaciones de la colostoma

Es posible que ocurra necrosis de la colostoma en el posoperatorio temprano y es resultado de un
deterioro del riego (diseccin exagerada del colon distal o un defecto estrecho en la fascia).

Al igual que la necrosis en una ileostoma, la necrosis suprafascial limitada puede vigilarse en forma
expectante, pero la necrosis por debajo de la fascia requiere medidas quirrgicas. Tambin puede
aparecer retraccin, pero representa menos problemas en una colostoma que la ileostoma porque
las heces son menos irritantes para la piel que el jugo entrico. Rara vez hay obstruccin pero puede
suceder. La hernia paraestomal es la complicacin tarda ms comn y debe repararse si existen
sntomas. Es raro el prolapso. La deshidratacin despus de una colostoma es infrecuente y con
menor frecuencia hay irritacin de la piel en comparacin con una ileostoma.




Principales diferencias entre Ileostoma y Colostoma
Ileostomia Colostomia
Lugar I.Delgado Colon
Ostomia Protruido Plano
Volmen Alto Bajo
Contenido Semiliquido-liquido Semi-slido- pastoso
Dermatitis Frecuente Rara
Flujo Contnuo- No reeducable Discontinuo-reeducable



Bibliografa

1. Principios de Ciruga Schwartz novena edicin
2. Clase Ostoma Dr. A.J. Zarate

Pancreatitis aguda
Interna Macarena Marn V.
Definicin
Enfermedad inflamatoria del pncreas con compromiso variable de ste y tejidos vecinos. Que
puede producir una respuesta inflamatoria sistmica. Asociado a elevacin de enzimas pancreticas
en sangre

Epidemiologa
Incidencia mundial que vara entre 4.9 a 73.4 casos por cada 100.000 habitantes anualmente
La mortalidad ha ido en disminucin y sta depende de la gravedad de la patologa.
80% de las pancreatitis son leves y solo el 20% son graves. Teniendo sta ltima un 40% de
mortalidad que corresponde al 95% de la mortalidad total por pancreatitis.

Fisiopatologa
















Etiologa








Causa Ejemplos
Obstructivas Coledocolitiasis, Tu. Periampulares, Disfuncin del Esfnter de
Oddi
Txicas o drogas OH, Ac. Valproico, Insecticidas.
Traumticas ERCP, Traumatismo Abdominal, Cirugas locales
Metablicas Hipertrigliceridemia, Hipercalcemia
Infecciosas Parotiditis, CMV, Hepatitis A, B y C
Vasculares Isquemia por hipoperfusin
Otros Pncrea divisum, disfuncin esfnter de Oddie
Aumento de presin en
conducto pancretico
Alteracin
permabilidad de
conductos pancreticos
Activacin
enzimas
pancreticas
Crinofagia
Inflamacin
FNT e IL6


Cuadro clnico
Anamnesis
Dolor en hemiabdomen superior que se puede irradiar a dorso (dolor en faja)
Nuseas y vmitos profusos
Anorexia
Fiebre
Antecedente de OH o de patologa biliar
Examen fsico
Distensin Abdominal
RHA disminuidos
Empastamiento gstrico
Dolor a la palpacin de epigastrio e HI
Signos
Mayo Robson: Dolor a la palpacin del ngulo costovertebral izquierdo
Gray Turner y Cullen: Poco comunes

Diagnstico
El diagnstico es clnico y de laboratorio y se realiza a partir de 2 de 3 criterios
1. Dolor abdominal compatible con el cuadro
2. Amilasa y/o Lipasa srica ms de 3 veces el lmite normal alto.
3. Imgenes abdominales con hallazgos caractersticos de la patologa

Sin embargo es importante destacar que dentro de los exmenes de laboratorio, el Gold Estndar es
la Lipasa, la cual tiene mayor especificidad que la Amilasa para el diagnstico de pancreatitis. Ya que
sta ltima se puede encontrar elevada en diversas patologas tanto abdominales como extra
abdominales, como por ejemplo, apendicitis, colecistitis, obstruccin intestinal, lcera pptica,
enfermedades ginecolgicas y de glndulas salivales.

TAC de abdomen con contraste
Es el Gold Estndar para diagnosticar colecciones pancreticas y/o necrosis del pncreas, pero no
para hacer el diagnstico de pancreatitis.
Se recomienda realizar slo en paciente en que el diagnstico sea dudoso o pacientes
diagnosticados de pancreatitis que presenten deterioro clnico en las primeras 48-72 hrs.
Debe ser realizado despus de las 48 horas ya que antes de esto no hay formacin de colecciones ni
se ha producido necrosis por lo tanto no tendr buen rendimiento.
Los resultados del TAC se clasifican segn Balthazar


Estudio de etiologa
A todo paciente con diagnstico de pancreatitis se le debe realizar una ecografa abdominal en
busca de patologa biliar.
Triglicridos > 1000mg/dl
Historia de OH

Clasificacin
Antiguamente segn el consenso de Atlanta, para hacer la clasificacin de gravedad se usaba
factores predictivos, actualmente se lleg a nueva clasificacin que propone usar criterios de
severidad que son reales.
Factores determinantes de gravedad
Locales
o Necrosis (peri) pancretica: Estril o infectada
Sistmicos
o Cardiovascular: Necesidad de DVA
o Renal: Creatinina >2.0 mg/dl
o Respiratorio: PaO2/FiO2 <300

PA LEVE PA MODERADA PA GRAVE PA CRTICA
NECROSIS (PERI)
PANCRETICA
No Estril Infectada Infectada
Y y/o o y
INSUFICIENCIA O
FALLO
ORGNICO
No Transitorio Persistente Persistente

Pronstico
Para hacer el pronstico se usan diferentes criterios que nos dan una aproximacin a la mortalidad
de la patologa.

Criterios de Ranson
Al ingreso A las 48 hrs N de criterios Mortalidad
Edad > 55 aos Descenso hcto > 10% >3 0.9%
GB > 16.000 Aumento BUN > 5mg/dl 3-4 18%
LDH >350 UI/L Calcio srico <8mg/dl 5-6 39%
Glicemia > 200mg/dl PAO2 < 60 mmHg >6 91%
GOT > 250 U/L BE >-4 mEq/L
Secuestro lquido >6L

APACHE II

Balthazar- Ranson


Manejo inicial
1. Hospitalizar
2. Reposicin de volumen (Considerada la medida ms importante y que disminuye mortalidad
ya que favorece perfusin pancretica, disminuyendo la necrosis)
3. Rgimen 0
4. SNG (slo en caso de vmitos profusos)
Tratamiento
Pancreatitis aguda leve
1. Hospitalizar en sala
2. SNG slo si vmitos
3. Reposicin hidroelectroltica
4. Manejo del dolor: AINES u opiceos
5. Realimentacin: Cuando paciente est sin dolor, sin vmitos, PCR normal. Se comienza con
rgimen lquido
Pancreatitis aguda moderada, grave y crtica
1. Hospitalizar en UCI
2. Reposicin de volumen
3. Manejo de falla orgnica
4. Rgimen 0
5. Soporte nutricional
Soporte nutricional
Nutricin enteral a travs de SNY en pacientes que no pueden alimentarse por boca.
Pancreatitis aguda leve
o No sera necesaria al menos que sea imposible reiniciar alimentacin oral en 5-7
das
Pancreatitis moderada, grave y crtica
o Se ven beneficiadas por soporte nutricional enteral, disminuyendo mortalidad y
tasas de infeccin
o Dentro de las primeras 48hrs.

Uso de antibiticos
No se recomienda uso de antibiticos profilcticos ya que no se ha demostrado disminucin
significativa de las tasas de infeccin.
Su uso slo se reserva para necrosis o colecciones que se ha demostrado infeccin

Complicaciones
Colecciones lquidas
Colecciones de densidad lquida sin pared, que se presentan precozmente en pncreas o
adyacente
90% regresa espontneamente o convertirse en pseudoquistes
Necrosis estril
Observas
Eventualmente podra infectarse
Necrosis infectada
Sospechar por deterioro clnico (fiebre, taquicardia, aumento de parmetros inflamatorios)
o por presencia de gas en TAC.
Confirmar con PAF guiada por ecografa, TAC o va endoscpica
ATB segn cultivo + necrosectoma
Absceso pancretico
Drenaje por PAF guiada
ATB
Pseudoquistes
Drenaje slo si presentan sntomas (efecto masa)
ERCP
En pacientes con cuadro de obstruccin de va biliar o colangitis concomitante.
Dentro de las primeras 24-48hrs

Colecistectoma
Se realiza diferidamente, una vez que el cuadro inflamatorio pancretico ha cedido.
















Hernias de pared abdominal
Interna Tatiana Ugarte
Definicin:
Tumor blando y elstico producto de la protrusin total o parcial de un rgano o tejido fuera de su
continente habitual.
Epidemiologa:
5% de la poblacin general presenta una hernia de la pared abdominal
En chile se realizan 30.000 hernioplastas por ao.
Segunda ciruga electiva ms frecuente en nuestro pas .
75% de las hernias son inguinofemorales.
Hernia inguinal indirecta es la ms comn
10% de las hernias son umbilicales

Clasificacin:

Patogenia:
Las hernias abdominales se forman principalmente por defectos en la pared abdominal, los cuales
pueden ser congnitos (principalmente a hernia inguinal indirecta por alteraciones en el descenso
de los testculos durante la gestacin). Tambin pueden ser adquiridos los que se relacionan con una
noxa de la pared abdominal relacionada principalmente con sus factores de riesgo.
Regin inguinal
Hernia inguinal
directa

Hernia inguinal
indirecta

Hernia crural o
femoral
Pared anterior
Hernia umbilical

Hernia epigstrica
o de la linea alba

Hernias
incisionales y
paraestomales

Hernia de spiegel
Pared lateral
Hernia de Petit

Hernia de
Grynfeltt

Hernias
incisionales por
lumbotomas
Pelvicas
Hernia obturatriz

Hernia Isquitica

Hernia perineal


Factores de riesgo:
Defectos propios de la pared abdominal tales como:
Defectos en sntesis de colgeno
Trastorno congnito de tejido conjuntivo
Incisin previa
Antecedentes familiares
Defectos relacionados al aumento de presin intraabdominal:
EPOC
Tos crnica
Estreimiento
Prostatismo
Embarazo
Ascitis
Obesidad

Diagnstico: Clnica + Examen fsico
Paciente refiere generalmente una historia de Abultamiento con valsalva, la cual puede ser dolorosa
en presencia de complicaciones, tales como atascamiento y estrangulamiento. Sin embargo la
mayora son asintomticas. Otra forma aguda de presentacin es con Obstruccin intestinal, la cual
es producto de la incarceracin de la hernia.
Es importante realizar un examen fsico minucioso tanto en Decbito supino como de pie. Pedirle al
paciente que realice maniobras de valsalva como toser y levantarse. Por ltimo en hombres realizar
Exploracin de anillo inguinal a travs del escroto.

Hernia inguinal
Para comenzar es necesario tener claro que el conducto inguinal es un conducto que presenta 4
paredes, y dos anillos. Su direccin es de ceflico a caudal, de posterior hacia anterior y de lateral a
medial.
Pared posterior: fascia transversalis, esta fascia presenta un arco aponeurtico que delimita el anillo
inguinal profundo.
Piso: ligamento inguinal
Techo: tendn conjunto
Pared anterior: aponeurosis del msculo oblicuo externo, con sus dos incersiones en la snfisis del
pubis delimita el anillo inguinal superficial.
Hernia inguinal indirecta:
El contenido herniario protruye por el anillo inguinal profundo. Hernia inguinal indirecta es la ms
comn independiente del sexo .La incidencia de hernia inguinal en el hombre es 25 veces ms alta
que en la mujer
Hernia inguinal directa:
El contenido protruye por la pared posterior, especialmente por el triangulo de hasselbach.
Triangulo de hasselbach: es un rea de debilidad de la pared abdominal por donde protruyen las
hernias inguinales directas. Est delimitado hacia medial por el msculo recto del abdomen, por
inferior por el ligamento inguinal y lateral por arteria y vena epigstricas inferiores.
Tratamiento:
La reparacin de las hernias inguinales se basa en el principio de REPARACIN LIBRE DE TENSIN.
Requiere material protsico para conseguir baja recurrencia (0,4 -1%), menor dolor post- operatorio
y retorno precoz a las actividades habituales. Ciruga con malla reduccin en el riego de recurrencia
de entre el 50% y el 75%.



Hernia crural
La anatoma del conducto femoral est delimitado por superior por el ligamento inguinal y por
debajo por el hueso coxal. Se divide en dos tringulos delimitados por el ligamento ileopectineo, un
triangulo posterior o musculo-nervioso y un triangulo anterior o vascular, por el que generalmente
protruye la hernia crural. La hernia crural es 10 veces ms frecuente en la mujer y su importancia
recae en su alta tasa de complicaciones, por lo que su ciruga no debe retrasarse.
Tratamiento:
Reparacin estandarizada del ligamento pectineo. Aproximacin con cintilla iliopbica. Otras
opciones usadas cuando el defecto es mayor son la Hernioplasta preperitoneal con malla y la
Hernioplasta por abordaje inguinal.


Hernia umbilical
Herniacin de anillo umbilical de la lnea alba alcanza hasta el 10 % del total de hernias de pared, es
la ms frecuentes en mujeres, secundarias al embarazo.
El tratamiento de eleccin es la hernioplasta con malla, la cual disminuye la recurrencia de un 11%(
sin malla) a un 1% con malla.

Hernia epigstrica
Herniacin de la pared abdominal a travs de la lnea alba entre el apndice xifoides y regin
umbilical. Es dos a tres veces ms frecuentes en hombres, la clnica se caracteriza por un dolor
desproporcionado a su tamao debido a la incarceracin de grasa preperitoneal .es importante en
estos pacientes la bsqueda activa de otras hernias ya que hasta un 20 % de los pacientes presenta
ms de una hernia.
El tratamiento de eleccin es la hernioplasta con malla debido a la disminucin de la recurrencia de
un 14,9% sin malla a un 10% con malla.


Hernia incisional
Herniacin de la pared abdominal a travs de la cicatriz de herida quirrgica, obedecen a tensin
excesiva y cicatrizacin inadecuada de una incisin previa, a menudo asociadas a infeccin de
herida operatoria.
Clasificacin:
Segn tamao:
Pequea ( anillo < 5 cm)
Mediana ( anillo entre 5- 10 cm)
Grande ( anillo > 10 cm)
Segn recurrencia:
Sin recurrencia
1 recurrencia
2 recurrencia
Segn reparacin:
Rafia simple
Mioplastas
Malla
Simples/ complejas, donde los criterios de complejas son:
Grande anillo > 10 cm
Prdida de domicilio
Prdida de pared abdominal
Todas las hernias recidivadas o recurrentes
Tratamiento:
Hernioplasta con malla, recidiva con malla la fue de 1,2 contra el 11,4 % donde no se utiliz


Hernia de Spiegel
Herniacin por debajo de la lnea semilunar, para entender es necesario un pequeo repaso de
anatoma; al formarse la vaina de los rectos, se da origen a dos lneas.
Lnea semilunar: marca el lmite entre msculos laterales del abdomen y M. rectos
Lnea arqueada: Marca el lmite entre los 2/3 superiores y el 1/3 inferior de los msculos rectos,
justo donde la aponeurosis transversa se vuelve anterior en relacin a los m. rectos.
La hernia de spieguel es interparietal, lo que significa no protruye de la pared abdominal al
encontrarse sostenida por la aponeurosis del M. oblicuo externo.
Tratamiento:
Sutura simple de los msculos transversos del abdomen y oblicuo interno, seguido de cierre de la
aponeurosis del oblicuo externo. Defectos mayores se reparan con malla. Esta hernia tiene una baja
tasa de recidiva con ambos tratamientos.



Hernias lumbares
Hernia de Petit: Hernia del triangulo lumbar inferior, delimitado por M. dorsal ancho, M.
oblicuo externo y por inferior por el reborde de la cresta iliaca. No tienden a la
incarceracin.
Hernia de Grynfeltt: Por del triangulo lumbar superior o de Grynfeltt , delimitado por M.
cuadrado lumbar, M. serrato posterior, reborde de 12 costilla y M. oblicuo interno. Hernia
lumbar ms frecuente


Hernias del piso plvico
Hernia obturatriz: Herniacin del conducto obturador. De su clnica destaca el Signo de
Howship-Romber: dolor en la cara interna del muslo por compresin del nervio obturador.
Tratamiento consiste en ciruga con malla por abordaje posterior.

Hernia isquitica: Herniacin de agujero citico mayor. No producen dolor, generalmente su
primera presentacin es obstruccin intestinal. Dg: Tac y tratamiento consiste en una
reparacin con malla por abordaje transglteo.

Hernia perineal: Saco herniario protruye a travs del diafragma plvico.se relaciona con
multparas y paciente con ciruga perineal como prostatectoma perineal. Al examen fsico
realizar exploracin rectovaginal. Tratamiento ciruga por abordaje abdominal. Sutura
primaria o malla segn tamao.





Otras hernias

Hernia de Richter: Hernia abdominal que contiene el borde antimesentrico del intestino
atrapado en el saco herniario. Generalmente se localiza en hernia crural e incisional, sus
complicaciones son la obstruccin intestinal parcial y el absceso localizado de pared
intestinal.
Hernia de Littre: Hernia de pared abdominal que contiene divertculo de Meckel en su
interior.

Complicaciones de las hernias:
La complicacin ms frecuente de la hernia es el atascamiento, hasta un 20% ,donde el contenido
del saco herniario que protruy por el anillo de la hernia no puede regresar a la cavidad que lo
contiene habitualmente, esto produce dolor e incomodidad del paciente, adems de una
obstruccin intestinal secundaria. Luego de las primeras 6 horas que el contenido herniario se
atasca existe riesgo de estrangulacin 2 -5 %, lo que significa un compromiso vascular del contenido
herniario, que en el caso de ser intestino puede necrosarse y en consecuencia perforarse pudiendo
llegar a producir peritonitis y muerte de los pacientes.

Complicaciones de las cirugas reparadoras:
Infeccin de herida operatoria
Recurrencia
5-20% con malla
30-40% sin malla
15-35% operados dos o ms veces
Lesin de contenido herniario
Lesin del cordn espermtico
Atrofia testicular
Lesin de arteria y vena epigastrica inferiores

Calidad de vida:
Las alteraciones psquicas , tales como temor a nuevas operaciones, el rechazo a la intimidad, que
llega a la impotencia sexual y frigidez. Limitaciones al uso de trajes de bao y en el aspecto laboral
franca disminucin de sus capacidades.
Materiales de mallas quirrgicas:
Las mallas de polipropileno usado como monofilamento tejido tienen gran resistencia a la infeccin
y presenta las caractersticas de una malla ideal, que son resistencia, reactividad para ser invadida
por fibroblastos, porosidad para adherirse a tejidos vecinos y resistencia a infecciones.
Por otro lado el uso de profilaxis antibitica en pacientes sometidos a hernioplasta con malla
redujo la tasa de infeccin del sitio quirrgico en casi un 50%.



















Trastornos motores esofgicos
Interna Pamela Medina V.

Se define como trastornos motores esofgicos aquellas condiciones en las cuales la motilidad del
esfago difiere significativamente de las variaciones normales, convencionalmente aceptadas.
Estos trastornos son diagnosticados a travs de estudios manomtricos del esfago, los que evalan
las presiones del EEI y su relajacin, la presencia de peristalsis en el cuerpo esofgico y las
caractersticas de las ondas de contraccin incluyendo su amplitud y duracin.
La gran mayora de ellos se encuentran concentrados en los dos tercios distales del esfago, dado
que se deben a alteraciones de la musculatura lisa del esfago. Las alteraciones del tercio proximal
del esfago son menos frecuentes.

Valores manomtricos normales:

5 Presin basal del EEI : 10 a 45 mmHg
6 Relajacin del EEI con las degluciones: completa, presin residual menor a 8 mmHg.
7 80% o ms de ondas peristlticas
8 Amplitud de las ondas (en un promedio de 10 degluciones lquidas) entre 30 y 180 mmHg.
9 Velocidad de progresin de la onda entre 2 a 8 cm/seg

Clasificacin de los trastornos motores primarios
Segn su etiologa, los TME se han clasificado en primarios, en los cuales el trastorno motor del
esfago es un fenmeno aislado, y en secundarios, cuando estn asociados a una enfermedad
sistmica.

Segn el tipo de alteracin manomtrica detectada (Spechler y Castell).

Acalasia
Es un trastorno motor del esfago, de etiologa desconocida, que resulta de la degeneracin del
plexo mientrico( plexo de Auerbach) de la pared esofgica. Las alteraciones resultantes y
caractersticas incluyen prdida del peristaltismo esofgico y falta de relajacin del esfnter
esofgico inferior, en especial durante la deglucin.

Epidemiologa:

La acalasia es una enfermedad relativamente rara . La tasa de incidencia ha ido creciendo, teniendo
reportes de 1980 de 0.8/100000 por ao que se ha duplicado a 1.6/100.000 habitantes por ao en
el 2010. Esto puede reflejar tanto un real aumento de la incidencia o una mayor conciencia y
diagnstico de la enfermedad.
Afecta a ambos sexos por igual y puede ocurrir a cualquier edad, sin embargo tiene un peak de
incidencia en la 3 y 7 dcada de la vida.
Fisiopatologa y etiologa

Estos pacientes poseen una importante actividad inflamatoria a nivel del plexo mioentrico
esofgico y una prdida selectiva de las neuronas inhibitorias post- ganglionares, las que contienen
xido ntrico y pptido vasoactivo intestinal. Dado que la estimulacin colinrgica normal no es
contrarrestada, se genera una insuficiente relajacin del EEI, en ciertas ocasiones un aumento de la
presin del EEI y aperistalsis del cuerpo esofgico. La falta de peristalsis esofgica y el no relajo del
esfnter esofgico inferior causan la disfagia progresiva.
Etiopatogenia:

La patogenia de la acalasia no est del todo clara, pero se cree que es un fenmeno inflamatorio
neurodegenerativo con posible causa viral. El sarampin y el virus herpes han sido sugeridos como
candidatos, sin embargo no han podido confirmar, por lo que los agentes causantes permanecen sin
descubrir.

Componentes genticos y autoinmunes tambin se han sugerido como orgenes del dao neuronal.
Un estudio hecho en la Universidad de Toronto durante enero del 2000 hasta mayo del 2010,
observ que los pacientes con acalasia fueron 3,6 veces ms probabilidades de sufrir una
enfermedad autoinmune , en comparacin con la poblacin general. El sndrome de Sjogren, lupus
eritematoso sistmico y la uvetis fueron significativamente ms frecuentes en los pacientes con
acalasia.

La base gentica de la enfermedad no ha sido ampliamente investigada debido a su baja prevalencia
. Un sndrome, conocido como el sndrome de triple " A" o Sd de Allgrove , que consiste en una
trada de acalasia, alacrimia e insuficiencia adrenal, es una enfermedad autosmica recesiva causada
por mutaciones de genes en el cromosoma 12 . Este sndrome , junto con la prevalencia de los casos
dentro de los hijos de parejas consanguneas , sugiere la posibilidad de un componente gentico en
la etiologa de la acalasia. Ha habido asociaciones con otras enfermedades genticas , incluyendo la
enfermedad de Parkinson, sndrome de Down y el sndrome de MEN2B.

Se ha postulado que la acalasia puede incorporar una etiologa multifactorial con un suceso
iniciador( como un virus o factor ambiental) que resulta en la inflamacin del esfago del plexo
mientrico . Esta reaccin inflamatoria puede iniciar una respuesta autoinmune en un grupo de
personas genticamente predispuestas , causando la destruccin de las neuronas inhibidoras


Algunas enfermedades pueden causar alteraciones motoras similares o idnticas a las observadas en
la acalasia primaria, condicin denominada acalasia secundaria o pseudoacalasia.
En la acalasia secundaria, se conoce la causa de la neurodegeneracin. La mayora de los casos estn
asociados con la enfermedad de Chagas causada por Trypanozoma cruzi endmico de Amrica del
Sur. La falta de la peristalsis esofgica y la relajacin del esfnter esofgico inferior, imitando la
acalasia (es decir, "pseudoacalasia") puede ser el resultado de otros procesos. La Pseudoacalasia se
presenta en el 2-4% de los casos de la acalasia.
Mientras adenocarcinoma de la unin esfago-gstrica es la causa ms comn y el ms temido de
pseudoacalasia otras enfermedades como cncer de mama, cncer de pncreas, histiocitosis X,
amiloidosis o condiciones iatrognicas han sido implicados como la etiologa de esta rara
enfermedad.
Manifestaciones clnicas
Disfagia: apareciendo hasta en el 99% de los pacientes. Su localizacin es retroesternal,
generalmente referida al esfago medio y distal, aunque en ocasiones tambin la refieren
en el rea cervical. Suele presentarse desde el inicio tanto para slidos como para lquidos
en un 70-97% de los pacientes. Aunque existe variabilidad en su instauracin y progresin,
generalmente al principio es ocasional y fluctuante, convirtindose despus de un tiempo
variable en prcticamente continua.

Regurgitacin: apareciendo hasta en el 75% de los pacientes. Es caractersticamente no
cida y est compuesta por alimentos sin digerir y saliva. En las fases iniciales suele ser
activa, es decir, provocada por el propio paciente para aliviar la disfagia, pudindose
confundir con trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa y bulimia). En fases
avanzadas existe una regurgitacin pasiva, es decir no provocada por el paciente, y que
representa el estasis alimentario en un esfago dilatado.

Dolor torcico : aparece en un 40% de los pacientes, siendo ms caracterstico de las fases
iniciales de la enfermedad y de los individuos ms jvenes, desapareciendo de forma
espontnea en muchos pacientes con el paso del tiempo. Suele ser retroesternal,
pudindose irradiar a los hombros, el cuello y la espalda. Aunque puede aparecer de forma
espontnea, suele desencadenarse con mayor frecuencia con la ingesta y en situaciones de
ansiedad o estrs. El dolor a veces puede ser tan intenso y provocar tanto miedo en el
paciente, que puede ser el principal sntoma referido y en ocasiones tan responsable en la
prdida de peso como la disfagia.

Pirosis: aparece hasta en un 40%, esta se ha relacionado con las propias alteraciones de la
motilidad, ingesta de bebidas carbnicas, formacin de cido lctico por fermentacin
bacteriana en la comida retenida e incluso con posibles relajaciones del EEII.

Otros: como en otros trastornos motores esofgicos, algunos pacientes experimentarn
tambin episodios de empeoramiento ante situaciones de ansiedad. Tambin es tpico que
los pacientes para aliviar sus sntomas adopten determinadas conductas o posturas durante
la comida, tales como levantar los brazos por encima de la cabeza y adoptar una postura
bien erguida, tragar agua o bebidas carbnicas para evitar la detencin del bolo slido,
hacer degluciones con pequeas porciones de alimento, comer de forma lenta, etc.

Diagnstico
El diagnstico de acalasia es principalmente basado en los sntomas y frecuentemente confundido
con las entidades ms comunes, tales como la enfermedad por reflujo gastroesofgico. El
diagnstico generalmente se retrasa 2-3 aos desde el comienzo de los sntomas.
Endoscopia digestiva:
Los comentarios sobre el peristaltismo esofgico y EEI durante la endoscopia no son muy precisos.
Informes de estos no son sensibles ni especficos. Retencin de alimento no digerido en el esfago
puede ser considerado como un parmetro ms especfico en el diagnstico de la acalasia, pero
slo se produce en los pacientes con enfermedad avanzada y el deterioro de trnsito severo. La
esofagitis por cndida en un paciente inmunocompetente debe plantear la sospecha de retencin
esofgica.
Radiologa baritada ( esofagograma):
Es una prueba establecida en la evaluacin de la acalasia. Hallazgos radiolgicos tpicos incluyen el
estrechamiento suave en el esfago distal con el tpico signo pico pjaro s " o " copa de champn "
, la dilatacin del esfago por encima de la unin gastroesofgica ,falta de la peristalsis durante la
fluoroscopia y la formacin de una columna de contraste por encima de la LES. Mientras que estos
resultados son especficos para la acalasia , ninguno de ellos tiene que estar presente en la fase
temprana de la enfermedad . Por consiguiente, un esofagograma de bario normal no descarta
acalasia, la radiologa baritada tambin se ha utilizado para cuantificar el deterioro de trnsito del
bolo en la unin gastroesofgica .
Manometra esofgica
La manometra esofgica sigue siendo el gold estndar para el diagnstico de acalasia. Es la nica
exploracin que nos puede ofrecer el diagnstico en las fases iniciales de la enfermedad, cuando las
radiografas y endoscopias son normales o poco concluyentes. Se requiere aperistalsis esofgica
para diagnosticar acalasia y un pobre o no relajado EEI (es decir presin superior a 8 mmHg ).
El EEI puede ser hipertenso(es decir presin en reposo > 45 mmHg ), considerndose este hallazgo
slo un criterio diagnstico opcional o no obligatorio, ya que en algo ms del 40% de los pacientes el
EEI ser normotnico.

Tratamiento
La progresin de la acalasia se determina principalmente por la resistencia al flujo por el pobre
relajo y apertura del EEI. Sin tratamiento, la mayora de los pacientes finalmente desarrollan " mega-
esfago " con deterioro severo del trnsito del bolo , ponindolos en riesgo de neumona por
aspiracin , malignoma esofgica o perforacin de un rgano. Por lo tanto el objetivo en el
tratamiento de la acalasia es el diagnstico precoz y el tratamiento antes de llegar a esta etapa final
, cuando la esofagectoma se hace inevitable .

Tratamiento Mdico:

Bloqueadores de los canales de calcio( nifedipino, verapamilo, diltiazem) , nitratos( nitrato
de isosorbide) e inhibidores de la fosfodiesterasa( sildenafil): Estn destinados a reducir la
presin del esfnter esofgico. Bloqueadores de los canales de calcio (por ejemplo nifedipino
10-20 mg por va sublingual antes de las comidas ) se han evaluado intensamente en el
tratamiento crnico. Sin embargo su efecto es tan transitorio que hace que no sean un
tratamiento eficaz ni adecuado de forma ininterrumpida. Adems, con cierta frecuencia
tienen efectos adversos (rubor facial, cefaleas, edemas tibiales). Se pueden emplear con
fines sintomticos puntuales, mientras se lleva a cabo otra actitud teraputica de la que se
esperen mejores resultados a largo plazo.

Terapias farmacolgicas clnicamente disponibles tienen un valor limitado en el tratamiento
de la acalasia . Por lo tanto, les indicamos slo en pacientes no dispuesto, pacientes que no
pueden someterse a ningn otro procedimiento , en pacientes que esperan por una terapia
ms definitiva o como tratamientos de apoyo para el dolor de pecho refractaria en la
acalasia .

Inyecciones de toxina botulnica: Es una neurotoxina producida por el Clostridium
botulinum que se une a los nervios colinrgicos e impide la liberacin de acetilcolina y de
esa forma contrarresta la prdida selectiva de neurotransmisores inhibitorios, como el xido
ntrico y VIP Botox se inyecta en el EEI a travs de un puerto en un endoscopio flexible, con
una mnima incidencia de complicaciones inmediatas. La inyecciones de Botox son efectivas
en un principio en un 60-85%, pero un 50% desarrolla sntomas recurrentes en el transcurso
de 6 meses.

El resultado es satisfactorio y logra mejorar la disfagia en una alta proporcin de enfermos,
aunque tiene el problema de que es limitado en el tiempo y slo dura varios meses y rara
vez llega al ao, por lo que hay que recurrir a las inyecciones peridicas. Es fcil de aplicar y
casi sin efectos secundarios. Sin embargo, es importante reconocer que los pacientes que no
responden a la primera serie de inyecciones de botox son poco probables de beneficiarse de
otros adicionales . La duracin efectiva del tratamiento de Botox vara de acuerdo a varios
estudios, pero en general se espera que dure un promedio de 6 a 12 meses en la mayora de
los pacientes. El Botox se puede emplear en enfermos de edad avanzada en los que otras
actitudes teraputicas ms agresivas tengan evidentes riesgos.
De acuerdo con el protocolo original , 100 UI de toxina botulnica se inyecta en 4 cuadrantes
justo por encima de la lnea Z , un rea que corresponde a la del esfnter esofgico inferior .

Dilatacin neumtica con baln: es un buen recurso teraputico en la acalasia, con
independencia de que sea tpica o vigorosa. Parece que es menos eficaz en enfermos
varones y jvenes, y en aquellos con presin del EEI antes de la dilatacin superior a 30 mm
Hg. Cuando despus de la dilatacin la presin es inferior a 10 mm Hg no es raro obtener
buen resultado teraputico. La dilatacin neumtica est contraindicada si no se ha
descartado con seguridad un cncer de cardias o existe divertculo epifrnico. Son
contraindicaciones relativas la hernia de hiato y falta de colaboracin del enfermo. El
porcentaje de buenos resultados es aproximadamente del 70 %. Si es necesario puede
repetirse si la mejora clnica no es suficiente, y llegar a 3-4 sesiones de dilatacin. La
perforacin esofgica es una complicacin de la dilatacin neumtica, aunque en manos
expertas no debe ser superior al 2-3 % de los casos.

Tratamiento quirrgico :

Miotoma del esfnter esofgico inferior ( originalmente descrita por Heller): El objetivo
en la miotoma quirrgica es aliviar la obstruccin determinada por EEI , a travs de la
transeccin longitudinal del EEI. Para un buen resultado teraputico de la miotoma debe
extenderse 6-7 cm por encima de la unin gastroesofgica y 3 cm distal para cortar tambin
las fibras gstricas implicadas en la formacin funcional del EEI. Este enfoque podra
conducir a reflujo gastroesofgico en una proporcin importante de los pacientes , por lo
que la mayora de los cirujanos recomiendan la combinacin de la miotoma con un
procedimiento antirreflujo. Una fundoplicatura parcial anterior( Dor) o posterior ( Toupet)
son la mejor opcin. Sin embargo, los sntomas de RGE postoperatorias todava ocurren en
aproximadamente el 10-30% de los pacientes que van a necesitar ms adelante inhibidor de
la bomba de protones.
Actualmente se opta por hacerla con ciruga mnimamente invasiva, como es la ciruga
laparoscpica. Se obtienen buenos resultados aproximadamente en el 70-90% de los
enfermos. Se ha comunicado que la presin preoperatoria del EEI es un posible factor
predictivo de la intervencin quirrgica y que es mejor si dicha presin es superior a 35 mm
de Hg.

Los resultados que se obtienen tratando la acalasia con dilatacin neumtica o miotoma quirrgica
son similares, con mnima ventaja para la ciruga. La miotoma quirrgica est especialmente
indicada cuando no ha sido posible descartar razonablemente un cncer de cardias. La tendencia
ms generalizada es ofrecer como primera opcin de tratamiento la dilatacin neumtica, que se
puede repetir si es preciso, y si los resultados no son satisfactorios indicar la Miotoma quirrgica,
cuya ejecucin no tiene problemas aadidos en los casos de dilatacin neumtica previa.
Cuando la enfermedad est muy evolucionada y existe un megaesfago importante las mencionadas
opciones teraputicas ofrecen pobres resultados y hay que valorar la realizacin de una
esofagectoma.
Peristalsis esofgica sintomtica o Esfago en cascanues
Corresponde a un trastorno motor del esfago torcico, que presenta ondas peristlticas en 90% a
100% despus de las degluciones, pero con una amplitud y duracin mayor que lo normal, con un
mnimo de 20% de las ondas con amplitud mayor a 180 mmHg. Puede tener un esfnter esofgico
inferior normal o hipertensivo
Epidemiologa

Se trata del un trastorno motor muy comn, siendo con frecuencia un hallazgo manomtrico casual.
Se piensa que puede aparecer en algo ms del 2% de la poblacin general y en cerca de un 15% de
los pacientes estudiados por dolor torcico recurrente no coronario.
Fisiopatologa- etiologa
Su etiologa y fisiopatologa es desconocida, no obstante con bastante frecuencia aparece asociado a
ERGE , siendo el motivo de dicha asociacin desconocido. No existe ninguna alteracin histolgica o
morfolgica conocida en el esfago de estos pacientes destacando la escasez de trabajos publicados
en este sentido.
Manifestaciones Clnicas
Asintomtico
Dolor torcico
Disfagia ( en menor frecuencia)
Diagnstico
Se establece por la manometra y se caracteriza por la aparicin de ondas de gran amplitud (180
mm Hg), que ocasionalmente tambin son de larga duracin (6 segundos), siendo condicin
indispensable que el peristaltismo esofgico sea normal.
Hay que tener en cuenta que muchas veces el trastorno motor ocurre exclusivamente en un corto
segmento del tercio distal esofgico, por lo que no es infrecuente que el trastorno slo se manifieste
en un registro. Es obligado, ms que nunca, que la tcnica de registro se realice de forma cuidadosa,
con un canal de registro colocado 3 cm por encima del borde superior del EEI.
La radiologa baritada suele ser normal, habindose descrito en algunos pacientes alteraciones
radiolgicas inespecficas, fundamentalmente terciaismo esofgico distal .
Por ltimo decir que en estos pacientes siempre es obligado descartar una ERGE, por lo que es
necesario realizar una endoscopia digestiva alta y pH- metra esofgica de 24 horas.
Tratamiento

Tratamiento Mdico:
Inhibidores de la bomba de protones: Dado que la queja ms frecuente es el dolor , que
puede estar relacionado con el reflujo gastroesofgico y no el trastorno motor , el
tratamiento dirigido a resolver el reflujo gastroesofgico con inhibidores de la bomba de
protones mejora el espasmo y los sntomas del paciente. Este tratamiento puede llevarse a
cabo antes de instituir otros tratamientos. Aunque el tratamiento es a menudo ineficaz , los
sntomas de espasmo esofgico difuso y de esfago cascanueces suelen mejorar con el
tiempo.
Bloqueadores de canales de calcio: pueden reducir la amplitud de las contracciones, pero el
dolor en el pecho no siempre lo reduce.
Nitratos: aumentan la concentracin de xido ntrico en clulas de msculo liso. El
mecanismo exacto de la accin en esta configuracin es desconocida, pero puede estar
relacionado con la disminucin de vasoespasmo en el tronco cerebral , similar a
bloqueadores de los canales de calcio . Algunos pacientes se benefician de la nitroglicerina
sublingual para los sntomas agudos de espasmo esofgico .
Antidepresivos tricclicos: especialmente imipramina , se ha demostrado para disminuir el
dolor en el pecho sin causa aparente en la angiografa .
Sildenafil : un inhibidor de la fosfodiesterasa,es un relajante de msculo liso que puede
reducir la presin del EEI y contracciones espasmdicas del esfago en el esfago en
cascanueces .
Toxina botulnica: se puede inyectar endoscpicamente la toxina botulnica por encima de
la EEI , los sntomas pueden mejorar . El efecto es temporal, y la respuesta disminuye con
inyecciones repetidas.
Dilatacin neumtica con baln : es de uso general para la acalasia , pero ha sido usado
para tratar el espasmo esofgico difuso y cascanueces esfago. Los estudios son pequeos ,
el alivio no es uniforme, y los sntomas se repiten.

Tratamiento Quirrgico :

Miotoma: alivia los sntomas mediante la eliminacin de la eficacia de las contracciones . Se
debe extender por toda la longitud del segmento afectado , que se debe determinar antes
de la operacin con la manometra . Por otra parte, la miotoma debe extenderse a travs
del esfnter esofgico inferior (EEI ) para ayudar a prevenir la disfagia en el postoperatorio
mediante la prevencin de obstruccin de la salida . Por ltimo , un procedimiento
antirreflujo se debe realizar de forma concomitante. La Miotoma se debe utilizar con
precaucin en pacientes con esfago en cascanueces , ya que puede empeorar los sntomas.
La Miotoma reduce la amplitud de las contracciones , pero esto no mejora
consistentemente los sntomas , especialmente si la queja principal es el dolor . Adems , la
disfagia se puede desarrollar o empeorar despus de miotoma porque la efectividad de las
ondas de propagacin se elimina , dejando la gravedad para propulsar caudalmente
alimentos .

Esofagectoma: como ltimo recurso se puede usar para aliviar los sntomas. El esfago se
reseca , y el estmago , el intestino delgado o el colon se utiliza para restaurar la
continuidad del tracto GI . La morbilidad y la mortalidad de la esofagectoma son
sustanciales , por lo tanto , esto debe llevarse a cabo slo despus de que otros
tratamientos han sido agotadas.
En general, el tratamiento quirrgico se reserva para aquellos refractarios a la terapia
mdica .


Espasmo esofgico
Trastorno motor esofgico que afecta fundamentalmente a la musculatura lisa y que se caracteriza
por la aparicin de actividad contrctil no propulsiva que se alterna con episodios de peristalsis
normal, siendo sus manifestaciones clnicas ms frecuentes episodios de dolor torcico y disfagia
intermitente.
Fisiopatologa
El concepto actualmente aceptado atribuye esta anormalidad manomtrica a un alteracin
endgena en la sntesis y / o degradacin de oxido ntrico.
Etiologa
Aunque con frecuencia se presenta de forma idioptica, se ha relacionado tambin con ERGE,
obstruccin mecnica del cardias, hipomagnesemia, amiloidosis y neuropata visceral secundaria a
diabetes mellitus o en el contexto de un sndrome paraneoplsico.
Manifestaciones clnicas
Dolor torcico: es la manifestacin clnica ms caracterstica . Tiene una frecuencia e
intensidad variable. Su localizacin es fundamentalmente retroesternal, aunque a veces se
irradia al cuello y hombros, simulando una enfermedad coronaria. Puede aparecer durante
la ingesta, aunque a veces no tiene relacin con sta, siendo entonces con cierta frecuencia
de aparicin nocturna provocando el despertar del paciente.
Disfagia : es tan frecuente o ms que el dolor torcico . Tambin es intermitente y de
intensidad variable, desencadenndose con frecuencia con la toma de bolos slidos y
bebidas fras carbnicas .
Regurgitacin: tambin es un sntoma comn y aparece en relacin con la alimentacin o
bien es provocada . Nuestros pacientes nos refieren con cierta frecuencia regurgitaciones de
lquido o saliva no relacionadas con la ingesta.
Prdida de peso o las complicaciones pulmonares son propias de la acalasia y excepcionales
en el EDE.
Asintomtico: No es excepcional que el EDEI sea asintomtico y su diagnstico se realice
casualmente en el curso de alguna exploracin complementaria.
Diagnstico:
Radiologa baritada :
Puede ser normal. Los hallazgos caractersticos son la aparicin de frecuentes ondas no propulsivas
en msculo liso esofgico que identan la columna de bario y retrasan su evacuacin, habindose
descrito como esfago en sacacorchos, esfago arrosariado o esfago en tirabuzn . El esfago
superior puede aparecer dilatado y con nivel hidroareo de la papilla de bario. En todos los casos,
leves o graves, las contracciones simultneas se entremezclan con contracciones peristlticas. Como
tambin ocurre en la manometra, la intensidad de los hallazgos radiolgicos no se correlacionan
bien con las caractersticas o gravedad de la sintomatologa.
Manometra esofgica
Las alteraciones manomtricas suelen ser segmentarias, apareciendo generalmente en los dos
tercios inferiores del cuerpo esofgico (musculatura lisa). No obstante, tambin pueden existir
alteraciones en el tercio superior (musculatura estriada) y EES
Las alteraciones que se encuentran en la manometra han sido motivo de debate. Hoy se admite el
criterio que expusieron Richter y Castell de exigir que existan al menos un 20% de ondas contrctiles
simultneas que tengan amplitud superior a 30 mm Hg.
Endoscopia digestiva alta
Obligatoria en todos los casos antes de la manometra. Si por cualquier circunstancia no se realiz es
obligatoria su realizacin posterior. Hay que descartar obstruccin orgnica y lesiones secundarias a
RGE.
pHmetra esofgica ambulatoria de 24 horas
Prcticamente es obligada para descartar ERGE como posible causa del EDE.
Tratamiento
El tratamiento tampoco es plenamente satisfactorio y no pasa de ser sintomtico, cuando lo
consigue. Es importante hacer ver al enfermo que es una dolencia de carcter benigno y
escasamente progresiva, y si esto se consigue ayuda a aliviar y sobrellevar las molestias.
Tratamiento Mdico
Inhibidores de la bomba de protones: reconociendo que la ERGE es la causa ms frecuente
de dolor torcico no cardaco , contracciones simultneas podran ser inducidos por reflujo y
la terapia de supresin cida con IBP es generalmente muy bien tolerado se recomienda
como el paso inicial en el tratamiento de pacientes DES .
Nitratos: ya sea a corto o larga accin seran los agentes farmacolgicos de eleccin para
mejorar el peristaltismo esofgico.
Inhibidores de la fosfodiesterasa: dados los efectos relajante sobre la musculatura lisa de
los inhibidores de la fosfodiesterasa ( sildenafilo , vardenafilo , tadalafilo ) esta clase de
medicamentos podra ser de gran inters para los pacientes con espasmo esofgico y dolor
torcico no cardiaco
Bloqueadores de los canales de calcio: aunque el resultado que se obtiene es impredecible
y no siempre eficaz.
Antidepresivos tricclicos :a veces se prescriben para disminuir la percepcin visceral y el
estrs.
Inyeccin botulnica: representa un tratamiento eficaz para los sntomas causados por el
espasmo esofgico y el Botox puede repetirse cuando el paciente presente sntomas de
recada.
Dilatacin esofgica: puede ser considerada como tratamiento en el espasmo esofgico
pero los pacientes deben ser informados del riego de perforacin esofgica. Adems se
conoce que los resultados de la dilatacin neumtica son peores en el EDE que en la
acalasia. Para algunos autores slo algo ms del 50% de los pacientes dilatados obtienen
una mejora sintomtica significativa . Sin embargo otros autores ,seleccionando slo a
pacientes con patologa grave refractaria al tratamiento mdico y disfuncin demostrada del
EEI, obtienen muy buenos resultados en algo mas de un 80% de pacientes dilatados .
Tratamiento Quirrgico
Miotoma esofgica: ampliada hasta el cayado artico puede ser una alternativa muy
acertada en casos graves refractarios a cualquier otro tratamiento.

EEI hipertensivo
Cooresponde a un trastorno aislado exclusivo del esfnter esofgico inferior, con una presin de
reposo elevada, sobre 40 mmHg, pero con una relajacin esfinteriana completa, de 100%.
Clnica: cursa con disfagia, y en ocasiones tambin dolor torcico.
Diagnstico: Manometra
Tratamiento: ser con miorrelajantes, inyeccin de toxina botulnica o dilatacin neumtica forzada.
Hipocontraccin esofgica ( esclerodermia)
Se puede encontrar en el 80 % de los pacientes con esclerodermia. La esclerodermia produce
fibrosis y obliteracin vascular que afecta la musculatura y la inervacin. Este proceso debilita los
msculos que comprimen el EEI, predisponiendo el RGE. La atrofia muscular que se produce en el
cuerpo esofgico produce contracciones dbiles. Adems la combinacin de dao muscular y neural
resulta en una perdida de peristalsis. La esclerodermia afecta el tercio distal del esfago pero el
tercio proximal tambin puede estar afectado en algunos casos.
A la manometra se encuentra:
Un EEI con una presin (<10 mm Hg)
Si tiene peristalsis, estas ondas generalmente son de baja amplitud (<30 mm Hg).
Las caractersticas manomtricas de esclerodermia son de ninguna manera especficos para este
trastorno . Anormalidades manomtricas idnticas se pueden encontrar en pacientes con otros
trastornos vasculares del colgeno, tales como la enfermedad mixta del tejido conectivo , artritis
reumatoide , y el lupus eritematoso sistmico . Los pacientes con ciertas enfermedades no
reumticas tales como la diabetes mellitus , amiloidosis , alcoholismo , mixedema , y la esclerosis
mltiple tambin pueden exhibir Hipocontracin. en el esfago distal indistinguible de la de
esclerodermia , al igual que los pacientes por lo que tienen reflujo gastroesofgico.

Referencias bibliogrficas :
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Argelles Arias, J.M. Garca Montes y J.M. Herreras Gutirrez
















lcera pptica
Interna Valentina Bentez
Definicin:
La lcera pptica es una lesin en la mucosa gastrointestinal que se extiende a travs de la
muscular de la mucosa. Se produce un dao en la mucosa secundario a la pepsina y cido
gstrico.
Se pueden clasificar segn su localizacin en lceras gstricas y duodenales.
Generalmente se localizan en estmago y duodeno proximal, aunque tambin se pueden
localizar en esfago, duodeno distal y yeyuno, pero eso se ve con ms frecuencia en estados
hipersecretores como por ejemplo; Zollinger Ellison o Hernia Hiatal.

Epidemiologa:
La lcera pptica es una enfermedad de alta prevalencia en nuestro medio.
En EEUU la incidencia anual alcanza los 500.000 nuevos casos al ao. Presentndose el 70% en
pacientes entre 25 y 64 aos.
En Chile el 10 % de la poblacin general presentar en algn momento de su vida una lcera
gstrica o duodenal.
La prevalencia de HP en Chile flucta entre un 60 a 79%.
La incidencia se ha visto disminuida gracias al descubrimiento de la HP en 1982 (Warren y
Marsall) y al descubrimiento de los anticidos. El problema persiste debido al uso de AINES y
AAS.

Fisiopatologa:
El estmago y cubierta duodenal poseen varios mecanismos que ayudan a prevenir el
desarrollo de lceras, entre los cuales se encuentran:
- Un revestimiento de mucus (capa mucosa) que protege al estmago de los efectos de los
jugos digestivos cidos.
- Los alimentos y otras sustancias en el estmago neutralizan la acidez.

En el desarrollo de una UP influyen muchos factores; genticos, ambientales, etc. Por lo tanto
es multifactorial.
Se produce un desequilibrio entre los las funciones defensivas de la barrera mucosa y los
factores luminales gstricos como la presencia de cido y pepsina.
Existen factores ambientales como el TBQ, OH y drogas que se citan pero ninguno se
identifica como agente ulcerognico individual.
El stress emocional y factores psicolgicos se identifican como contribuyentes a la patogenia.
Las ulceras por stress: es una definicin restringida a ulceras sangrantes en contexto de
enfermedad orgnica severa (trauma cerebral, quemados, sepsis, FOM)
La mayora de los pacientes con lcera duodenal presentan una secrecin disminuida de
bicarbonato. La combinacin de hipersecrecin cida ms una secrecin disminuida de
bicarbonato, disminuyen el pH en el duodeno, lo que promueve una metaplasia gstrica, la
que a su vez aumenta la susceptibilidad al dao cido, predisponiendo as, a una lcera
duodenal.

El HP va a alterar el feed back (-) de liberacin de gastrina y secrecin de acido ya que en el
antro hay un ph ms bsico, lo que estimula la liberacin de somatostatina. Adems el HP
tiene actividad ureasa; produccin de amonio para protegerse del ambiente acido. El
Amoniaco (alcalino) producido en clulas epiteliales y glndulas antrales; evita que clulas D
detecten el nivel de cido por lo tanto hay una liberacin inapropiada de somatostatina por lo
que aumenta la gastrina y aumenta el acido.
La hipersecrecin gstrica cida induce metaplasia en bulbo duodenal la cual es un
prerrequisito para la colonizacin del HP en el epitelio duodenal. La colonizacin es exclusiva y
especfica para clulas epiteliales gstricas.

En el caso de los AINES se produce una injuria por inhibicin de prostaglandinas gstricas por
lo cual disminuye la produccin de mucus y bicarbonato. Adems los AINES hacen que una
lcera superficial se transforme en profunda interfiriendo en la agregacin plaquetaria y
alteran la cicatrizacin de la lcera.

Causas:
La principal causa de UP, es la infeccin por Hp con 48% , se pueden atribuir a los AINES en un
24% de las UG y a un 5% de las UD.


Helicobacter pylori

Ms del 50% de la poblacin mundial tiene HP crnica.
La infeccin por HP est presente en la mayora de los pacientes con UD, pero solo el 10
15% desarrollan lcera. Esto es porque existen determinantes; patrn histolgico de gastritits
inducida, metaplasia duodenal, interaccin HP con la barrera mucosa (hay cepas ms
ulcerognicas que otras) y factores genticos.
Existe un probable potencial ulcerognico: protena inflamatoria, y un gen aislado asociado a
citotoxina.
El HP va hacer que se aumenten los niveles de gastrina, disminuya la produccin de mucus,
disminuya la secrecin de bicarbonato por la mucosa duodenal.
En pacientes con la presencia de infeccin de HP, el 100% tienen algn grado de gastritis, es
decir cierto grado de inflamacin de la mucosa gstrica. El 10% tiene presencia de lceras ya
sea gstricas o duodenales y menos del 1% de las ulceras gstricas van a ser un cncer
(generalmente adenocarcinoma)
El HP estar presente en el 95% de las lceras duodenales y en el 80% de las lceras gstricas.
Al erradicar el HP disminuye la recurrencia de un 59% a un 4% en las lceras gstricas y de un
67% a un 6% en las lceras duodenales.

AINES:
Son la segunda causa ms frecuente de UP.
Un 5 a 20% va a desarrollar lcera siendo ms frecuente la UG. Produce una erosin de la
mucosa por supresin de la sntesis de PG gstricas. Las prostaglandinas estimulan la
produccin de mucus y bicarbonato, proliferacin epitelial y aumento del flujo sanguneo en
la mucosa.
Los inhibidores selectivos de la COX 2 reducen pero no eliminan el riesgo de lceras y
complicaciones.
Los AINES aumentan las complicaciones de un 1 a un 4 % y son responsables de la mitad de las
perforaciones. Sobretodo en pacientes que tienen FR; Historia de lcera, historia de
complicaciones, edad avanzada, comorbilidades, AINES en altas dosis.
Los IBP y el misoprostol (anlogos de PG) disminuyen el efecto ulcerognico, disminuye la
recurrencia pero el misoprostol tiene muchos efectos adversos gastrointestinales.

Clnica:
Dolor quemante, que corroe, semejante al dolor provocado por el hambre, ubicado
primariamente en epigastrio.
El dolor puede ocurrir o empeorar cuando el estmago est vaco, generalmente 2 a 5 horas
despus de una comida. Los sntomas pueden ocurrir de noche, entre las 11 pm y 2 am.
El 30% de los pacientes adultos mayores se presenta sin dolor abdominal, esto hay que
tenerlo presente ya que estos pacientes son los que presenta lceras silenciosas donde la
primera manifestacin es la complicacin.
Sntomas de alarma:
Anemia, melena, sangre en deposiciones que indican hemorragia
Dolor muy severo que podra ser una perforacin.
Vmitos: obstruccin
Anorexia y baja de peso que puede ser por cncer.

Confirmacin diagnstica
La endoscopa digestiva alta es el examen de eleccin para el diagnstico de una patologa
orgnica (lcera pptica, cncer gstrico, entre otros)
Permite la visualizacin directa de la mucosa, facilita la documentacin fotogrfica de los
defectos mucosos y permite hacer biopsias de los tejidos para descartar lesiones malignas o
infeccin por H. pylori.

Confirmacin HP

1.- Mtodos Invasivos O Pruebas Endoscpicas
1.1. Test rpido de Ureasa
Se toma una muestra de mucosa gstrica y se introduce en un medio rico en urea. Permite
detectar la presencia de la enzima ureasa en la muestra. Es el mtodo de eleccin entre los
mtodos invasivos y presenta sensibilidad y especificidad altas (sensibilidad del 92-97% y
especificidad del 90-95%).
En el caso de una lcera sangrante, la precisin de la prueba disminuye, por lo que en ese
caso estara indicado un mtodo no invasivo. Si se usa para comprobar la erradicacin, es
aconsejable complementarlo con un estudio histolgico.
1.2. Histologa
A la biopsia con estudio histolgico y bioqumico an se le considera el estndar de oro
Presenta una sensibilidad y especificidad elevadas.
Las desventajas potenciales de la histologa radican en que requiere tincin especial (Giemsa
o Whartin Starri), en ser operador- dependiente, depende, en parte, del nmero y localizacin
de las biopsias (lo que puede llevar a un error de muestreo) y de la experiencia del patlogo,
pudendo existir variabilidad inter-observador. Adems, la sensibilidad de la histologa puede
disminuir en paciente con terapia antisecretora, siendo aun mayor que la del test de biopsia
con ureasa.
1.3. Cultivo
Presenta una sensibilidad variable, es un mtodo laborioso, por lo que no se utiliza de forma
rutinaria. Su principal utilidad radica en el estudio de las resistencias bacterianas ante un
fracaso teraputico inicial, mediante muestras de tejido gstrico analizadas con mtodos
moleculares, tales como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y la hibridacin in situ
fluorescente (FISH)

Las muestras de antro con estudio de ureas poseen una sensibilidad reducida en pacientes
que toman IBP y en pacientes con sangrado gastrointestinal reciente.

2. Mtodos no Invasivos: No necesitan endoscopa
Actualmente se indican para confirmar la erradicacin del H. pylori en los pacientes, a las 4
6 semanas de terminado el tratamiento.

2.1. Prueba del aliento o urea en aire espirado
La prueba del aliento urea C13 es el test diagnstico de referencia en este grupo de mtodos
no invasivos. Utiliza C13 no radiactivo o C 14 radiactivo. El paciente en ayunas ingiere una
cpsula o un lquido que contiene pequeas cantidades de urea marcada con carbono. Esta
urea es metabolizada por la enzima ureasa que contiene la bacteria, desprendindose el
carbono marcado junto el CO2 de la respiracin, el cual es medido.
En una revisin sistemtica de esta prueba, present una sensibilidad y una especificidad
constante por encima del 95%.

2.2. Pruebas serolgicas
La serologa detecta la presencia de IgG en sangre venosa, utilizando tecnologa ELISA, en
respuesta a la infeccin por el H. pylori. Tiene una sensibilidad media alta (85-92%) y una
especificidad un poco ms baja (79-89,5%).

2.3. Antgenos en heces
Se pueden identificar antgenos del Hp en las heces con una sensibilidad y especificidad >90%.
Est siendo recomendada por algunas guas como alternativa al test de aire espirado para la
deteccin inicial de Helicobacter pylori, as como para confirmar la erradicacin.
Existe un estudio que muestra resultados falsos positivos en pacientes con sangrado del
tracto gastrointestinal superior, posiblemente debido a una reaccin cruzada con sangre.

Tratamiento
La base del tratamiento es erradicar el HP ms un IBP o antagonista del receptor de H2 por 4
semanas.
Los IBP son mejores en el control de sntomas, mayor curacin de lceras y mayor supresin
de cido que los bloq H2 (85% v/s 75%).
En un estudio se vi que la curacin de las UG con IBP fue de un 80 a 90% con 8 semanas de
tto y que fue mas de un 95% en las UD con 4 semanas de tto.
El sucralfato promueve la cicatrizacin ya que aumenta la sntesis de PG por la mucosa
gstrica.
La ciruga raramente necesaria, en casos extremos de ulceras refractarias a tto;
- s/ respuesta dp de 8 a 12 semanas de tto
- infeccin persistente o Resistencia HP
- lcera gigante
- Cncer
- Resistencia a medicamentos
- Estados hipersecretores.
En las UD : vagotoma selectiva
UG: Gastrectoma parcial con anastomosis gastroduodenal o gastroyeyunal.

Esquema de tratamiento:
La eleccin de los antibiticos depende fundamentalmente de la resistencia local del Hp a los
distintos antibacterianos. En pases con tasas de resistencia a claritromicina <15-20% y a
metronidazol <40% el esquema IBP-claritromicina-metronidazol es el esquema de primera
eleccin
En Chile, se ha documentado una resistencia al metronidazol de 44,9% y de 20% para la
claritromicina por lo tanto el esquema de primera lnea es Claritomicina + amoxicilina + IBP.
Generalmente la tasa de erradiacacion es del 80%.

Dosis:
Claritomicina 500mg c/12 hras
Amoxicilina 1 gr c/12 horas
Omeprazol 20 mg c/12horas

Tto por 14 das. Luego continuar con IBP por 4 Semanas en UD y 8 semanas en UG.

Si el tratamiento erradicador falla con el esquema recomendado en primera lnea, existen
varias alternativas recomendadas en las diferentes guas:
- Cambiar el esquema IBP-claritromicina-amoxicilina por IBP- claritromicina-metronidazol .
- Terapia cudruple por 7 a 14 das: IBP (cada 12 horas)- Subcitrato de Bismuto (120 mg cada
6 horas)- Metronidazol (250 mg cada 6 horas)- Tetraciclina (500 mg cada 6 horas)



Manejo
Para el manejo de un paciente con dispepsia o que uno sospeche por clnica que podra tener
una lcera en algunos estudios internacionales postulan que pacientes mayores de 55 o con
sntomas de alarma se les debe hacer un EGD y ver si tiene o no lcera. Si no, se puede hacer
los mtodos no invasivos como ag en heces o urea espirada.
En chile lo que se recomienda por gua minsal es a todo paciente mayor de 40 aos mas
dispepsia persiste o epigastralgia mayor a 15 das hay que realizar EGD.
Todas las lceras gstricas se biopsian debido a que el 5% de las lesiones malignas se pueden
ver como benignas.
En las lceras duodenales hay que confirmar la erradicacin con mtodos no invasivos (Ag en
heces o urea espirado)
Las UG es necesario hacer una confirmacin endoscpica + Bp para excluir enfermedad
maligna.






Complicaciones
Las complicaciones se presentan en el 25% de los pacientes con UP. Estas pueden ser
hemorragia, perforacin u obstruccin.
Se presentan como ulceras silenciosas en pacientes aosos y consumidores de AINES.
Los pacientes que no toman aines tienen baja incidencia de complicacin grave.

Hemorragia: 15- 20% de los pacientes con UP. Es la principal causa de muerte y de indicacin
Qx. Presentacin; hematemesis, melena, anemia, ortostatismo, sincope.

Perforacin: 2 a 10% de las UP. Un 60% se presenta en la pared anterior del duodeno. 20% en
antro y 20% en curvatura menor. Mortalidad 30 a 50%
Lo ms peligroso es que se perfore hacia posterior ya que pasa la arteria duodenal.

Obstruccin de salida gstrica: menos de 5 a 8% se produce estenosis pilrica. Inflamacion
espasmoedema cicatriz fibrosis.
Sntomas: Vmitos alimentarios, saciedad precoz, baja de peso, deshidratacin, hipoCl. Es
importante descartar cncer.


Referencias Bibliogrficas:
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Revista mdica de Chile 2010
Management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht IV/ Florence Consensus
Report. 2012










VOLVULOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
Interna Catalina lvarez
Definicin
Torsin de un segmento del TGI sobre su eje mesentrico producindose una obstruccin, que si no
se trata puede ocasionar un compromiso vascular del segmento implicado y posteriormente
necrosis.
Esta torsin ocurre ms frecuentemente en el colon sigmoides (60-75%), menos en el ciego (15-30%)
y excepcionalmente en el transverso (<2%). Tambin se describen en la literatura vlvulos del
estmago e intestino delgado.
En Chile el vlvulo sigmoideo corresponde a la segunda causa de obstruccin colnica.

A continuacin se revisarn los tipos de vlvulos que afectan cada segmento del tracto
gastrointestinal.

VLVULO TRICO
Epidemiologa

Es una entidad muy poco frecuente, se han descrito 350 casos a nivel mundial.
El 75-80% corresponde a pacientes adultos con una incidencia mxima en la quinta dcada de la
vida.

Factores predisponentes
Idiopticos : Elongacin o ausencia de los ligamentos que fijan el estmago al peritoneo
Estmago anormalmente distendido
Hernias diafragmticas (70% casos)

Secundarios: Cirugas gstricas
Rupturas de ligamentos
Tumores gstricos

Tipos (segn eje de rotacin)
Organo-axial (58%) : El estmago rota sobre un eje que atraviesa la unin gastroesofgica y el ploro
(eje longitudinal). La curvatura mayor se dirige hacia ceflico. Generalmente se asocia a
defectos diafragmticos.
Mesenterio-axial (29%): El eje de giro atraviesa curvatura menor y mayor. El estmago rota de
derecha a izquierda o al revs, a travs del eje que constituye el ligamento gastroheptico.
Mixtos (10%)



Clnica
Manifestaciones agudas : Trada de Borchardt : Dolor epigstrico,
Nuseas con imposibilidad de vomitar, Dificultad introduccin SNG.

Manifestacin crnica: puede ser asintomtica y su diagnstico es usualmente incidental. Cursa con
malestar abdominal alto que puede irradiarse al dorso u hombros, dolor durante la alimentacin o
post prandial temprano, saciedad precoz y vmitos.
Hallazgos radiolgicos
Rx abdominal: Distensin gstrica, doble nivel hidroareo y elevacin diafragmtica.

TAC abdominal: Distensin gstrica masiva, neumatosis (aire en pared) y doble nivel HA.
Ubicacin anmala de ploro, cardias y curvaturas gstricas.

Manejo
Va a depender principalmente de su origen y forma de presentacin: aguda o crnica. Existen tres
pilares en el tratamiento: reduccin del vlvulo, fijacin gstrica y correccin de factores
predisponentes.

- Pacientes con alto riesgo preoperatorio: la resolucin endoscpica tiene buenos resultados,
realizando una desvolvulacin con gastrostoma percutnea por va endoscpica.

- Pacientes candidatos a ciruga: se reduce el vlvulo, anclando el fondo gstrico al diafragma,
uniendo la curvatura mayor del estmago a la pared abdominal, adems de realizar algunas
reparaciones diafragmticas. Esto se puede llevar a cabo por laparotoma o laparoscopa.

- Pacientes con necrosis gstrica: la nica alternativa quirrgica es la gastrectoma.

VLVULO DE INTESTINO DELGADO

Epidemiologa

Trastorno muy poco frecuente. Ms comn en nios asociado a trastornos del desarrollo como
malrotacin intestinal.

Clnica

El diagnstico puede ser difcil debido a que el dolor abdominal, las nauseas y vmitos son
inespecficos, el dato ms importante lo constituyen una historia reciente de dolor abdominal
intermitente y recurrente, que se localiza en la regin epigstrica o peri umbilical y que puede
ocurrir despus de la ingestin de comida. La irritacin peritoneal se estima que est presente solo
en un 25% de los casos.

Hallazgos radiolgicos
Rx abdominal: Puede ser normal o sugerir obstruccin intestinal. Asas distendidas, niveles
hidroareos y ausencia de gas en intestino distal.

TAC abdomen:
Signo del remolino : asa aferente y eferente del intestino delgado giran alrededor del
mesenterio.
Signo de la rueda radiada: Distribucin radial de las asas distendidas alrededor de un
mesenterio ingurgitado.
Signo del pico de pjaro: Apariencia fusiforme o afilada de las asas colapsadas cercanas
al punto de constriccin.

Tratamiento
El pilar bsico es el tratamiento quirrgico. Se hace una incisin en el abdomen, se inspeccionan los
intestinos y se reduce el vlvulo (al destorcer el intestino se restablece el flujo sanguneo).
La presencia de necrosis de un segmento del intestino obliga a su reseccin con anastomosis
trmino-terminal. Ocasionalmente no se pueden hacer suturas por el estado crtico del paciente y
hay que decidirse por una ileostoma. En caso de presentarse necrosis de todo el intestino, el
pronstico es desalentador, ya que se trata de una condicin a menudo mortal.

VLVULO CECAL

Epidemiologa
Generalmente afecta pacientes entre 30 y 60 aos. Es relativamente infrecuente y supone el 11,5%
de todas las causas de oclusin intestinal; despus del vlvulo de sigma es el tipo ms frecuente de
vlvulo.

Factores predisponentes
Se presenta en pacientes con ciego anormalmente mvil debido a una falta de coalescencia del
colon al peritoneo parietal posterior. Esta condicin asociada a otros factores determinantes como
embarazo, estreimiento crnico, tumores, o manipulacin endoscpica, entre otros; favorecera la
aparicin de vlvulos cecales.
Clnica
Subaguda: falta de eliminacin de materia fecal y gases; esto puede concluir con
deposiciones diarreicas-gaseosas por destorsin espontnea llevando a la calma al enfermo.
Aguda: no se observa remisin de los sntomas debido al compromiso vascular con rpida
estrangulacin del asa volvulada y aparicin de signos de irritacin peritoneal.

Al examen fsico la distensin abdominal es evidente produciendo una asimetra abdominal con
vacuidad en fosa ilaca derecha y abombamiento ovoide timpnico en hipocondrio y flanco derecho,
que se dirige a la izquierda de la lnea media
Hallazgos radiolgicos

Rx abdominal: Asa dilatada en hipocondrio izquierdo o epigastrio (91%), presencia de
haustras, un nivel hidroareo y ausencia de aire colon izquierdo.

TAC abdominal: Ciego ectpico distendido y signo del remolino.

Manejo

Desvolvulacin colonoscpica : Tasa de xito de un 30%. Altas tasas de recurrencia. En casos
especiales permitira diferir la cirugia de urgencia cuando se descarta isquemia de las asas.
Tratamiento definitivo: Hemicolectoma derecha y anastomosis iliotransversa.

VOLVULO DE SIGMOIDE

Epidemiologa

Localizacin ms frecuente de vlvulos del TGI. Se observan ms a menudo entre los 50 y 70 aos
con predominio en el sexo masculino. Luego de los 70 aos su frecuencia decrece lentamente.
Se presenta con mayor frecuencia en pacientes con megacolon adquirido del adulto.
La torsin ocurre generalmente en sentido antihorario.

Factores de riesgo

- Factor determinante: colon sigmoide elongado ,que pueden ser orden congnito o adquirido, el
cual es redundante y mvil con una base de implantacin estrecha.

-Factores desencadenantes: dietas elevadas en residuos, constipacin crnica, abuso de laxantes o
enemas, embarazo, presencia de adherencias peritoneales, entre otros.

Clnica

Aguda: Dolor abdominal clico sbito asociado a constipacin y distensin abdominal. Puede
haber vmitos aunque en menor frecuencia.
Subaguda: Ataques recurrentes de dolor abdominal clico los cuales ceden en forma
autolimitada.
Crnica: Episodios de molestia abdominal asociados a constipacin autolimitados. A veces se
presenta slo con distensin abdominal.

La presencia de dolor abdominal generalizado, hipersensibilidad, fiebre e hipovolemia sugiere que
puede haber algn grado de isquemia y necrosis de la pared intestinal.

Hallazgos radiolgicos

Rx abdominal: Asa distendida en forma de U invertida / Signo del grano de caf /Direccin
del asa hacia hipocondrio derecho / Ausencia de haustras / Ausencia gas ampolla rectal

TAC abdominal: Signo del pico de pjaro / signo del remolino
Tratamiento

Inicialmente en el cuadro agudo se recomienda realizar una reduccin colonoscpica del segmento
volvulado. La visualizacin directa de la mucosa permite determinar la presencia de isquemia y por
ende el requerimiento de una ciruga de urgencia. Este procedimiento tiene una tasa de xito del
80% y una tasa de recurrencia de un 30%.
Esto permite adems aplazar o diferir el procedimiento quirrgico definitivo que consiste en la
reseccin del segmento volvulado y reanastomosis termino terminal del colon. La cual si se realiza
de urgencia en un paciente con un colon no preparado tiene una mortalidad superior al 30%.















Hemorragia digestiva alta
Nicole Del Canto
Definicin: se define como el sangrado originado en el esfago distal, estmago y duodeno
(proximal al ligamento de Treitz). (1)
Epidemiologa
- La incidencia anual es de 50 a 150 por 100.000 de la poblacin, y aunque se han producido
mejoras significativas en endoscpica y terapias de apoyo, la mortalidad global se mantiene
obstinadamente en torno al 10% (4% -14%), e incluso puede llegar a 27% en los
hospitalizados pacientes con grave comorbilidad. (2)
- Varios estudios poblacionales y prospectivos apoyan que la ulcera pptica es la causa ms
comn de la HDA aguda. (3)
o Ulcera pptica: se refiere a cualquiera de las lceras gstricas o duodenales, pero
bajo un ttulo general de "lceras" algunos investigadores tambin incluyen lceras
esofgicas.
o Aproximadamente el 50% de todos los casos de HDA aguda se atribuyen a ulcera
pptica.
- El sangrado de las lceras es el tipo ms comn de hemorragia digestiva alta (30% a 40%,
aunque las estimaciones porcentuales varan ampliamente).
- Alrededor del 60% de las lceras sangrantes se encuentran en el duodeno, mientras que el
40% se encuentra en el estmago.
- Se estima que 5% a 15% de todos los casos de HDA aguda son secundarios a Mallory-Weiss.
(4)

Anatoma
- Arteria gstrica izquierda: Primera rama del tronco celiaco. Viaja a lo largo de la curvatura
menor del estmago. Irriga: estmago y el esfago distal. Se anastomosa con art. gstrica
der.
- Arteria gstrica derecha: Origen: arteria heptica propia. Viaja por el ligamento
gastroheptico.
Irriga: distal a la curvatura menor del estmago y al ploro.
- Arteria pancreaticoduodenal: Superior (rama de Art. Gastroduodenal) Inferior (rama
Mesentrica sup.)
Irriga: duodeno.






Etiologa

Las causas ms comunes de hemorragia digestiva alta: (1)
1. lcera pptica
2. sangrado de vrices gastroesofgicas
3. gastritis medicamentosa
4. angiodisplasias
Otras causas menos frecuentes son: (5)
1. tumores benignos y malignos
2. isquemia, gastritis
3. malformaciones arteriovenosas tales como: lesiones de Dieulafoy, Mallory-Weiss,
4. traumatismos
5. causas iatrognicas


Clasificacin:
Clasificacin de Forrest-Laine para la lcera pptica hemorrgica.
Esta clasificacin proporciona un medio para estimar el riesgo de sangrado continuo o recurrente si
se proporciona slo tratamiento mdico, sin la hemostasia local.
NO VARICIAL

VARICIAL

lcera pptica (duodenal, gstrica)

Secuelas de la hipertensin portal
- Vrices esofgicas
- Vrices del fondo gstrico
- Gastropata portal hipertensiva

Esofagitis

Dao de la mucosa inducido por frmacos (AINE)
- Gastropata erosiva
- lcera
- Erosiones
Lesiones traumticas o postoperatorias
- Lesin de Mallory-Weiss
- Fstula arterio-intestinal
Tumor maligno

Anomalas vasculares
- Lesin de Dieulafoy
- Ectasia vascular antral gstrica
(watermelon stomach)
TIPO CARACTERISTICAS DE LA
HEMORRAGIA
(Segn apariencia endoscpica)
Riesgo de sangrado
recurrente luego de 24
hrs de tto medico
TRATAMIENTO
ENDOSCPICO

1a
Hemorragia pulstil
(tipo arterial)
90% Indispensable

1b
Hemorragia rezumante
(venosa o capilar)
50% Indispensable

2a
Arteria o vaso visible
25-30% Indispensable

2b
Coagulo adherido
10-20% Conveniente

2c
Lesin pigmentada
7-10% Dudoso

3
Lesin limpia
3-5% No es necesario

*Las lesiones clasificadas como 1 y 2 a y b tienen un elevado riesgo de recurrencia de la hemorragia,
por lo que es necesario volver a revisar por endoscopia entre 48 y 72 horas despus de hacer
tratamiento endoscpico.
Diagnstico
1. Anamnesis
El paciente ha tomando regularmente medicamentos que pueden provocar hemorragia, como los
antiinflamatorios no esteroides (AINE), anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios?
El paciente ha tenido un episodio similar antes (hemorragia por varices, hemorragia diverticular)?
Se han introducido las prtesis que pueden tener una relacin causal con la hemorragia (stents
coronarios e inhibidores de la agregacin de plaquetas, las prtesis valvulares cardacas y
anticoagulantes, prtesis articas?
2. Examen fsico
-La regurgitacin o vmitos de sangre (hematemesis)
-Melena
- Ascitis e ictericia insuficiencia heptica: origen del sangrado puede ser colaterales venosas
dilatadas en un paciente con cirrosis heptica.
-Tacto rectal. Melena?
Si la endoscopia no se puede realizar inmediatamente, dos pruebas de cabecera pueden ser tiles,
ambos de los cuales son relativamente especfico para la HDA, aunque no muy sensible:
1. Examen rectal con el examen de las heces por su color y consistencia (melena);
2. Insercin de una sonda nasogstrica para diagnosticar o descartar una hemorragia
digestiva alta grave.

DIAGNOSTICO Y TERAPUTICO
SI SALE NEGATIVO REPETIR
ENDOSCOPIA POR OTRO OPERADOR.
SI VUELVE A SALIR NEGATIVO SE
HACE COLONOSCOPIA
-HDN ESTABLE: GR MARCADORES
-HDN INESTABLE: ANGIOGRAFIA
3. Laboratorio
En ocasiones, el nico hallazgo que apunta a una hemorragia digestiva es un resultado, como:
-Anemia por deficiencia de hierro
-Prueba positiva de sangre oculta en las heces.
Pruebas iniciales de laboratorio: *una vez que el paciente est hemodinmicamente estable.
1. Hemograma
2. INR
3. PTT
4. Electrolitos
5. Creatinina
6. Tipo de sangre y pruebas cruzadas
7. Pruebas hepticas


4. LA ETAPA DE DIAGNSTICO MS IMPORTANTE ES LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA.*
El origen de la hemorragia puede ser localizado por endoscopia en aproximadamente 90% de los
pacientes con hemorragia digestiva alta. (6)











Factores pronsticos desfavorables son los siguientes:
o > 65 aos
o > dos enfermedades concomitantes
o Un sitio desfavorable del sangrado (pared posterior del bulbo duodenal)
o Signos clnicos de sangrado grave (hematemesis, hematoquecia)
o Inestabilidad hemodinmica
o Sangrado activo durante la endoscopia.



Varios sistemas de puntuacin clnica, por ejemplo, la puntuacin de Rockall, la puntuacin
Blatchford y la puntacin de Fisiologa Aguda y Evaluacin de Salud Crnica II, han sido
desarrollados para orientar la gestin adecuada del paciente y predecir la mortalidad y las
nuevas hemorragias.

La puntuacin total de Rockall hace uso de criterios clnicos y endoscpicos para predecir el
riesgo de re-sangrado y muerte, la escala va de 0 a 11 puntos, con puntuacin ms alta
indicando un mayor riesgo.


El sistema de puntuacin de riesgo, Rockall, tena validez satisfactoria para la prediccin de re-
sangrado, la ciruga y la mortalidad en pacientes con HDA aguda no varicosa, y una correlacin
lineal positiva entre las puntuaciones clnicas Rockall y resultados de los pacientes en trminos
de nuevas hemorragias, ciruga y la mortalidad. (7)

Escala de Rockall
























PAS: presin arterial sistlica; EESR: estigmas endoscpicos de sangrado reciente.
Puntuacin total: A + B + C + D + E. Puntuacin mnima: 0. Puntuacin mxima:
11.
Categoras de riesgos: alto ( 5) intermedio (3-4), y bajo (0-2)

Tratamiento (1)
Todava no est claro cul es la mejor forma de tratamiento local en relacin a la amplia gama de
tratamientos que estn actualmente disponibles. La terapia combinada es probablemente el
enfoque ms eficaz, por ejemplo, inyeccin adrenalina seguido de clipaje. (nivel de evidencia 1b)
Todo paciente con una hemorragia digestiva grave, sobre todo si son vrices esofgicas o la
hemorragia es hemodinmicamente significativa, debe:
ser estabilizado hemodinmicamente en cuidados intensivos o unidad de cuidados
intermedios.

Reanimacin
1. Monitoreo continuo
2. Dos vas venosas perifricas, gran calibre (14-16).
3. Reposicin de volumen:
- Ringer lactato o Suero fisiolgico 9%: 60-80 cc/kg/hr

*Infusin de GR en pacientes con Hb<7 mg/dL o HTO <30%

4. Sonda Foley: cuantificar diuresis.
5. Sonda naso-gstrica: comprobar si es HDA




Pruebas iniciales de laboratorio: *una vez que el paciente est hemodinmicamente estable.
1. Hemograma
2. INR
3. PTT
4. Electrolitos
5. Creatinina
6. Tipo de sangre y pruebas cruzadas
7. Pruebas hepticas


Endoscopia digestiva alta - GOLDSTANDARD
Varios meta-anlisis de ensayos clnicos han confirmado que el tratamiento endoscpico mejora
significativamente el pronstico de los pacientes con respecto a la hemorragia recurrente y la
necesidad de transfusiones y ciruga (evidencia de nivel 1a, grado de recomendacin A).
El mtodo ms importante es la endoscopia del tracto digestivo superior con un endoscopio
estndar, o en el caso de sangrado activo, un endoscopio con un tubo de trabajo ancho.

Exigir: min. 4 fotos con estomago totalmente distendido.
Repetir endoscopia si:
1. Estomago se visualiza mal distendido.
2. Endoscopia no llega a 2 porcin del duodeno.

Despus de un tratamiento inicial exitoso, es importante reducir el riesgo de hemorragia recurrente
de forma permanente. El xito en la erradicacin de Helicobacter pylori disminuye el riesgo de
reaparicin de una lcera en el primer ao despus de la hemorragia a menos del 5%. (8)

Arteriografa
Indicacin: limitada a aquellos pacientes con HDA que presentan una hemorragia persistente y no
ha podido localizarse su origen por endoscopia alta o baja, y que, por su gravedad, resulta necesario
llegar a un diagnstico de la lesin.
Valor diagnstico y teraputico.
Acta sobre la lesin sangrante; para ello se debe practicar primero una arteriografa selectiva y una
vez localizado el vaso sangrante se procede a la embolizacin de ste mediante gelfoam o esponja
de gelatina.
Una indicacin clara de esta tcnica es el caso de hemobilia (sangre en el rbol biliar), aparecida
como complicacin de una biopsia heptica.
Para que esta tcnica sea rentable, desde un punto de vista diagnstico, es condicin imprescindible
que al inyectar el contraste se est produciendo una extravasacin sangunea activa en una cantidad
mnima de 0,5 ml/min.



Gammagrafa marcada con tecnecio
Se produce acumulacin del radioistopo en el lugar de la hemorragia que es detectada por el
contador gamma.
Se utilizar en aquellos casos de HD de origen no aclarado.
Puede detectar el punto sangrante si la velocidad es mayor a 0.05 ml/min.
Si se usan eritrocitos marcados con tecnecio, pueden obtenerse imgenes retrasadas (hasta 24
horas) que puede indicar la localizacin de un sangrado intermitente o extremadamente lento.

Indicaciones de ciruga
1. Inestabilidad hemodinmica a pesar de una adecuada reposicin de volumen.
2. Hemorragia recurrente despus de dos procedimientos endoscpicos hemostticos.
3. Sangrado persistente que requiere la transfusin de ms de tres unidades de glbulos rojos
por da.
Sangrado por vrices Intervencin:
1. La ligadura con banda
2. La escleroterapia de inyeccin
3. Taponamiento con baln
Sangrado no variceal Intervencin:
1. Endoclips + / - adrenalina
2. Coagulacin trmica con adrenalina
3. Fibrina o trombina con adrenalina


Hemorragia variceal (1)

Frmacos

1. Los estudios controlados han demostrado que la administracin de inhibidores de la bomba de
protones durante 72 horas justo despus de la intervencin endoscpica reduce significativamente
el riesgo de hemorragia recurrente. (9)

El Omeprazol es el inhibidor de la bomba de protones mejor estudiado:
-80 mg se dan inicialmente en bolo, seguido de una infusin continua de 8 mg / hora.

Tras el tratamiento intravenoso debe administrarse un IBP a dosis estndar por va oral durante,
como mnimo, el tiempo necesario para la cicatrizacin de la lcera (4 semanas para una lcera
duodenal y 8 para la gstrica).


2. Tan pronto como la sospecha clnica de una hemorragia por varices se presenta, se debe iniciar
tratamiento vasoactivo por ejemplo:

o Anlogo de vasopresina: Terlipresina I.V 1,5 mg cada 4 a 6 horas en un paciente de 70 kg
( evidencia de nivel 1a , grado de recomendacin A). Disminuye la presin venosa portal
produciendo una vasoconstriccin mantenida en el tiempo.

*Salvo que est contraindicado por enfermedad coronaria severa u otras comorbilidades. Este
tratamiento se contina durante 2 a 5 das.


3. Profilaxis con antibiticos, por ejemplo:
o Ciprofloxacino 500 mg cada 12 hrs.

La administracin de antibiticos reduce la tasa de recidiva (evidencia nivel 1b, grado de
recomendacin A).
En un estudio, slo 4 de 59 pacientes tratados con antibiticos tenan una hemorragia recurrente
dentro de los 7 das de la hemorragia inicial, en comparacin con 21 de 61 pacientes no tratados con
antibiticos.


Endoscopia

La endoscopia debe realizarse lo ms rpidamente posible en todos los pacientes con sospecha de
hemorragia por varices.
Si no se encuentra la hemorragia por varices activa, o si la endoscopia revela varices y la sangre en el
estmago sin ninguna otra fuente evidente de la hemorragia, entonces la terapia endoscpica debe
proporcionarse de inmediato. Esto normalmente implica la ligadura de las varices.

* Si la hemorragia por varices activa no se puede detener por va endoscpica, el taponamiento con
baln local debe ser realizado como una medida temporal, por no ms de 24 horas (nivel de
evidencia 4 , grado de recomendacin C).
Muy recientemente, los stents endoluminales suaves tambin se han utilizado para comprimir las
varices. Slo es experiencia limitada la que se ha obtenido con esta tcnica hasta la fecha.
Anexo



















Definiciones
ULCERA PPTICA: Una o ms lesiones consistentes en prdida de sustancia de la pared gstrica, cuya
profundidad alcanza a la muscular propia, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esfago,
estmago o duodeno.
EROSIONES: Una o ms lesiones consistentes en prdida de sustancia, cuya profundidad no sobrepasa a la
submucosa, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esfago, estmago o duodeno.

ESOFAGITIS: Inflamacin del tercio inferior de la mucosa esofgica producido usualmente por reflujo gastro -
esofgico. nicamente en esofagitis graves se presenta una HDA y es raro que precise tratamiento
endoscpico.

VRICES ESOFGICAS: Dilataciones venosas del plexo submucoso del esfago que aparecen para
descomprimir el sistema venoso portal.

LESIN DE MALLORY-WEISS: Desgarro de la mucosa del esfago distal y cardias, secundario a la hiper presin
producida por vmito. El cuadro clsico es la instauracin de nuseas, vmitos o arcadas de tos, como
antecedente previo a la hematemesis. Se describi clsicamente en pacientes alcohlicos. Generalmente el
sangrado se detiene de forma espontnea, pero en una tercera parte de los casos se precisa una endoscopia
teraputica.

LESIONES ANGIODISPLSICAS: Dilatacin de pequeas arterias y capilares que dan origen a una variedad de
angiomas (cada vez se ve ms) y que pueden estar situados en cualquier parte del tubo digestivo.

LESIN DE DIEULAFOY: Vaso sanguneo superficial en la submucosa (anormal) de gran tamao que se rompe.
La localizacin ms frecuente es en la parte alta del estmago, cuerpo gstrico o fundus. Por ello, cuando cede
la hemorragia es muy difcil de visualizar.

WATER MELON STOMACH: Ectasia ductal aguda vascular de capilares submucosos con trombos de fibrina.


Bibliografa
1. Erwin Biecker, Et al. Diagnosis and Management of Upper Gastointestinal Bleeding. 2008, Dstch
Arztebl Int. , pp. 85-94.
2. Weng SC, Shu KH, Tarng DC, et al. In-hospital mortality risk estimation in patients with acute
nonvariceal upper gastrointestinal bleeding undergoing hemodialysis: a retrospective cohort study.
243248, s.l. : Ren Fail, 2013, Vol. 35.
3. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. [ed.] PubMed. 1994, N Engl J Med., pp. 331:717727.
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syndrome with active bleeding. 2002, Gastrointest Endosc., Vol. 55, pp. 842846.
5. Huang CS, Lichtenstein DR.Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. 10531078, 2003,
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6. Ell C, Hagenmuller F, Schmitt W, Riemann JF, Hahn EG, Hohenberger W.Multizentrische
prospektive Untersuchungen zum aktuellen Stand der Therapie der Ulkusblutung in Deutschland.
120:39, s.l. : Dtsch Med Wochenschr., 1995.
7. Chang-Yuan Wang, et al.Rockall score in predicting outcomes of elderly patients with acute upper
gastrointestinal bleeding. 34663472, s.l. : World J Gastroenterol, 2013, Vol. 19 .
8. Sung JJ, Chung SC, Ling TK, et al. Antibacterial treatment of gastric ulcers associated with
Helicobacter pylori. . s.l. : N Engl J Med. , 1995, Vols. 332:139142. .
9. Lau JY, Sung JJ, Lee KK, et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after
endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. 343:310316., N Engl J Med. , 2000.
10. Rollhauser C, Fleischer DE. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. 5258, s.l. : Endoscopy.,
2004, Vol. 36.


Hemorragia digestiva baja
Nicole Del Canto
Definicin: 1. Hemorragia digestiva baja se define como cualquier sangrado que surge de la parte
distal del intestino al
ligamento de Treitz. (1)
2. Pudiendo ser agudo o crnico.
3. Lo que resulta en la inestabilidad de los signos vitales, la anemia, y / o la necesidad de
transfusin de
sangre.

Epidemiologa
La hemorragia digestiva baja tiene una incidencia anual de alrededor de 20 a 27 casos por cada
100.000 habitantes en los pases desarrollados. Sin embargo, se cree que este nmero es falsamente
bajo, debido al nmero importante de pacientes que no buscan atencin mdica. (2)
Aunque hemorragia digestiva baja no es tan comn como el sangrado gastrointestinal superior,
sigue siendo una causa frecuente de ingreso hospitalario y conlleva una mortalidad de hasta el 10%
al 20%. (2)
La incidencia anual de la HDB se estima en 20 a 30 casos por 100.000 en los pases
occidentalizados. (3)
La hemorragia GI es ms frecuente en las personas mayores con mltiples enfermedades
concomitantes, pero puede ocurrir a cualquier edad.

Se estima que aproximadamente un 1/3 de la hemorragia gastrointestinal inferior grave, en las
personas mayores, es causada por una enfermedad diverticular.
El colon es fuente de la hemorragia digestiva baja en el 80% de los casos, con el sitio de la
hemorragia originada:
o 1/3 colon ascendente
o 1/3 colon transverso
o 1/3 colon descendente y el recto y colon sigmoide.
Clasificacin
Hemorragia digestiva baja se puede clasificar en 3 grupos en funcin de la gravedad de la
hemorragia (2)
1. hemorragia digestiva baja oculta
2. hemorragia digestiva baja moderada
3. hemorragia digestiva baja severa
Se define como cualquier sangrado que requiere 3-5 unidades de sangre durante 24
horas para
mantener la estabilidad.

Etiologa
ADOLESCENTES ADULTOS HASTA LOS 60 AOS ADULTOS MAYORES DE 60
AOS
1. divertculo de Meckel
2. enfermedad inflamatoria
intestinal
3. plipos juveniles
1. divertculos
2. enfermedad inflamatoria
intestinal
3. tumores
1. angiodisplasia
2. divertculos
3. neoplasias

Causas de hemorragia digestiva baja
1. Diverticulosis
2. Colitis isqumica
3. Ectasia vascular
4. Hemorroides
5. Neoplasia
6. Pospolipectoma
7. Enfermedad inflamatoria
intestinal
8. Colitis infecciosa
9. Colopata inducida por AINES
10. Colopata por irradiacin
11. Lesiones de Dieulafoy
12. Ulceraciones del colon
13. Divertculo de Meckel
14. Varices rectales
15. Fstula aortoentrica
Fuentes de intestino delgado

Diverticulosis: La diverticulosis es reconocida como la causa ms comn de la hemorragia digestiva
baja masiva. Se cree que es el resultado de la erosin de la pared de un divertculo por un vaso
cercano.

Tipo de HDB Caracterstica
Oculta -Cualquier edad
- Anemia microctica hipocrmica: Por sangrado lento y crnico.
-Test de sangre oculta en heces (+)
Moderada -Cualquier edad
-Melena, hematoquecia
-Hemodinmicamente estables.
Severa -Hemodinmicamente inestables.
-FC: >100 PAS: <90
Enfermedad diverticular: Aunque la enfermedad diverticular afecta principalmente el colon
izquierdo, la hemorragia de un divertculo del lado derecho es ms comn. La hemorragia
diverticular se resuelve espontneamente en 70 a 80 por ciento de los casos, pero el re-sangrado
puede ocurrir hasta en un 25 a 30 por ciento de estos pacientes. Una vez que la hemorragia se ha
repetido y de nuevo cesado espontneamente, la tasa de nuevas hemorragias aumenta y es cercana
al 50 por ciento.

Divertculo de Meckel: El divertculo de Meckel puede albergar mucosa gstrica que produce cido.
La mucosa ileal normal circundante, baada en este ambiente con mucho cido, se ulcera y sangra.
Los episodios hemorrgicos son generalmente autolimitados, pero puede ser recurrente a medida
que cicatriza la mucosa y luego se ulcera de nuevo.

Plipos juveniles: son hamartomas benignos que pueden crecer hasta un tamao grande y sangrar
espontneamente. Los plipos son generalmente solitarios y autolimitados, se pueden auto-
amputar cuando superan su suministro de sangre.

Angiodisplasia: incluye malformaciones arteriovenosas (MAV), ectasias vasculares o angiomas, son
lesiones de las personas mayores. Estas lesiones se pueden encontrar a lo largo del tubo digestivo,
pero por lo general se encuentran en el colon derecho y se cree que se desarrollan por episodios
repetidos de contraccin peristltica de la pared muscular, lo cual provoca congestin venosa
crnica, dilatacin capilar, y los vasos, en ltima instancia ectsicos.
En algunas series de menor hemorragia GI, se piensa que la angiodisplasia es la fuente ms comn
de sangrado en pacientes de edad avanzada.



Diagnostico diferencial
Lesin Frecuencia

Comentarios
Enfermedad diverticular 17-40 % Se detiene de forma espontnea en el 80 % de
los pacientes.
En una serie, la ciruga era improbable si se
transfundan < 4 U de glbulos rojos dada en 24 h
, pero se requiere ciruga en el 60% de los
pacientes que recibieron > 4 U de glbulos rojos.

Ectasia vascular del colon 2-30 %

La frecuencia de estas lesiones vara
ampliamente en las series clnicas
La hemorragia aguda parece ser ms frecuente
debido a la lesin en el colon proximal.
Colitis (isquemia ,
infecciosa , enfermedad
inflamatoria del intestino,
proctopata radiacin )
9-21 %

La colitis isqumica a menudo se presenta con
dolor abdominal y la rectorragia autolimitada. La
colitis es segmentaria , con mayor frecuencia
afectan a la flexura esplnica
La diarrea con sangre es sntoma ms frecuente
de colitis infecciosa y enfermedad intestinal
inflamatoria del colon.
Neoplasia colnica / post -
polipectoma sangrado
11-14 %

El sangrado pospolipectoma es autolimitada
frecuencia , y puede ocurrir < = 14 das despus de la
polipectoma
Causas anorrectales
(incluyendo las
hemorroides, vrices
rectales)
4-10 %

Anoscopa / proctoscopia debe ser incluido en la
evaluacin inicial
de estos pacientes
Sitios superiores
gastrointestinales
(incluyendo la lcera
duodenal / gstrica,
vrices )
0-11 %

Un aspirado nasogstrico negativo no excluye
esta posibilidad.
Sitios de intestino delgado, incluyendo ileitis de
Crohn ,
ectasia vascular, divertculo de Meckel , tumores
de 2-9 %
Frecuencia diagnosticados mediante estudios
radiolgicos o enteroscopia despus que el
episodio de hemorragia aguda se ha resuelto.


Diagnstico diferencial
La historia clnica tambin nos permite inferir localizacin y probabilidades diagnsticas.
El color y aspecto de la sangre es importante, as el sangrado rojo vivo rutilante sugiere
un origen distal (ano, recto, sigmoides), en cambio el rojo oscuro vinoso hace pensar
en colon derecho o intestino delgado.
La etiologa de la HDB difiere en los grupos etreos, as en nios o jvenes se debe
sospechar en divertculo de Meckel y enfermedad inflamatoria intestinal; en adultos
debemos pensar en enfermedad diverticular de colon (EDC) y neoplasia de colon; y en
adultos mayores hay que tener presente a la ectasia vascular o a la colitis isqumica.
La baja ponderal se asocia a cncer colorrectal; la fiebre, pujo y tenesmo a enfermedad
inflamatoria; episodios previos de HDB indoloros a EDC o ectasia vascular; radioterapia
a enteritis actnica, uso de antiinflamatorios a enteropata AINE, inmunosupresin (VIH,
trasplante) a citomegalovirus, polipectoma reciente; entre otros.
En la Unidad de Hemorragia Digestiva del Hospital Rebagliati, en la que predominan
adultos o ancianos, la principal causa de HDB es la EDC, seguida de neoplasia colorrectal
y proctitis actnica.


DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
La fuente de la hemorragia digestiva aguda no siempre es evidente a partir de la historia inicial y el
examen fsico. El inicio agudo de hematoquecia es la presentacin clnica ms frecuente de
hemorragia digestiva baja, requiriendo hospitalizacin, evaluacin y tratamiento inmediato.

1. Antes de iniciar cualquier estudio de diagnstico, el mdico debe examinar al paciente e iniciar las
medidas de reanimacin y estabilizacin adecuados. Una vez que la reanimacin se ha iniciado, la
atencin debe centrarse en la localizacin de la fuente de la hemorragia.


2. Sonda nasogstrica: Para ayudar a encontrar la localizacin de la hemorragia GI antes de
embarcarse en la evaluacin del colon, se debe pasar y ver si el aspirado tiene presencia de bilis y/o
sangre, ya que la HDA masiva en ocasiones puede hacerse pasar por hemorragia digestiva baja.


Esofagogastroduodenoscopia: se est ocupando en lugar de la sonda nasogstrica ya que el 11 a
15% de los pacientes tendrn un punto de sangrado gastrointestinal superior a pesar del aspirado
con la SNG "negativos", lo que lleva a algunos a recomendar EGD en todos los pacientes con
rectorragia.
Proporciona una herramienta de diagnstico pero tambin una posible herramienta teraputica en
HDA.

HISTORIA DIRIGIDA
Especial atencin a:
+ Los medicamentos del paciente: AINES, anticoagulantes, AAS
+ La edad del paciente y relacin con las etiologas mas prevalentes para ese grupo.
+ La naturaleza y duracin del sangrado , incluyendo color de las heces y la frecuencia
+ Sntomas asociados: como dolor abdominal, cambios recientes en los hbitos intestinales,
fiebre, urgencia/tenesmo, prdida de peso
+ Episodios previos de hemorragia , trauma, cirugas abdominales anteriores, la enfermedad
de lcera pptica previa , antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulosis,
historia de la radioterapia en el abdomen y la pelvis , historia previa de la disfuncin de
rganos importantes (incluyendo cardiopulmonar, renal y enfermedad del hgado)
+ Presencia o ausencia de dolor en el pecho/palpitaciones, disnea en reposo o de esfuerzo,
sensacin de mareo o sntomas posturales.




Patologa Clnica que predomina
Divertculo de Meckel + 20% son sintomticos.
+ Obstruccin o sangrado

Plipos juveniles

+ Sangrado, en prcticamente todos los
pacientes.
Neoplasia + Sangrado por lo general lento e insidioso y
la mayora se presentan con anemia crnica.

2. EXAMEN FSICO

+ Registro inmediato de los signos vitales con los cambios posturales.
o Una cada de> 10 mm Hg o un aumento de> 10 latidos/min en el pulso es indicativo de
prdida aguda de sangre de> 800 ml (15% del volumen de sangre circulatoria total).
+ Taquicardia y taquipnea
+ Estado mental alterado
+ Tacto rectal
+ Color de la heces
+ Visualizar ano: Fisuras? Hemorroides?


El sangrado proviene del recto?
Tacto rectal: para encontrar posibles causas palpables de sangrado, tales como un tumor.
Anoscopa y la sigmoidoscopia rgida: administracin de un enema justo antes de un examen
puede mejorar el rendimiento.


3. EXMENES

LAB
1. Hemograma completo
2. Grupo sanguneo y Rh
3. Pruebas de coagulacin
4. Electrolitos
5. Gases sanguneos
6. Creatinina (en caso de usar medio de contraste)
7. ECG

IMGENES
Durante muchos aos el mtodo diagnstico ha sido:
1. Endoscopia (Colonoscopia)
2. Gammagrafa con radionclidos
3. Angiografa mesentrica


Colonoscopia
+ Diagnstico y teraputico.
+ En general, la colonoscopia se utiliza mejor en los pacientes que han dejado de sangrado o
el sangrado ha disminuido. En pacientes con sangrado activo masivo, la colonoscopia
muchas veces no es beneficioso y puede ser peligroso.
En la ltima dcada, ha habido un mayor uso de:
1. Cpsula endoscpica
2. Estereoscopia de doble baln
3. Angiografa por tomografa computarizada
(ATC)
+ La ventaja de la colonoscopia tanto diagnstica como teraputica a menudo se contradice
con la dificultad del examen real cuando el intestino no esta preparado o hay una
hemorragia masiva. Sin embargo, la colonoscopia, cuando se despliega en la posicin
correcta, es una herramienta muy valiosa.

Gammagrafa con radionclidos.
La inyeccin de coloide de azufre con tecnecio-99 no requiere preparacin y se puede inyectar
inmediatamente, pero se elimina rpidamente por el sistema retculo-endotelial y tiene una vida
media de slo dos a tres minutos. Por lo tanto, si no hay signos de sangrado activo en el momento
en que se da, el agente se elimina rpidamente y la prueba es no concluyente.

El anlisis de glbulos rojos marcados con tecnecio-99m es la tcnica preferida. Puede localizar un
sitio de la hemorragia dentro de los cinco minutos. Tiene una vida media ms larga y se puede
detectar en las imgenes de hasta 12 a 24 horas despus de la inyeccin pues se extravasa a la luz
luminal cuando hay hemorragia activa. Por lo tanto, incluso si la tasa de sangrado es insuficiente
para dar una prueba positiva inmediata o si el sangrado es intermitente, los glbulos rojos marcados
pueden acumularse para detectar el sitio de sangrado hasta 24 horas despus de la inyeccin.
Se cree que es una herramienta de diagnstico sensible, detectando sangrado tan bajo como 0,1 ml
por minuto.

Angiografa mesentrica.
La angiografa mesentrica selectiva es ms invasiva que la exploracin de glbulos rojos marcados
con tecnecio y requiere una velocidad de hemorragia de al menos 0,5 ml por minuto para detectar
la hemorragia.
Sin embargo, cuando un sitio de sangrado se identifica puede proporcionar una localizacin precisa
y una oportunidad para la terapia no quirrgica con la infusin de vasopresina o embolizacin
selectiva. La angiografa, como la colonoscopia, ofrece el potencial para la intervencin teraputica
inmediata tras el diagnstico.
El cese de la hemorragia se produce en el 59 a 90% de los pacientes, sin embargo, una vez que se
detiene la vasopresina la tasa de resangrado es tan alta como 50%. Esto ha llevado a algunos a
recomendar vasopresina slo como terapia de segunda lnea cuando la embolizacin selectiva no es
factible.

Cpsula endoscpica
Permite la visualizacin de todo el intestino delgado pero carece del potencial para la intervencin
teraputica.
Para el paciente cuya fuente de la hemorragia no puede ser identificado.
Se utiliza cuando se espera que el origen de la hemorragia sea en el intestino delgado.
La video cpsula es una unidad autnoma (11 mm 30 mm) con un sistema miniaturizado de
captura de imgenes.
Se ha demostrado ser superior a la enteroscopia de pulsin y enteroclisis en la identificacin de la
fuente del sangrado.

-Anoscopia: eficaz para deteccin de hemorroides internas y fisuras anales.
-Proctosigmoidoscopio rgido

Tratamiento-Manejo inicial

Iniciar medidas de reanimacin y estabilizacin adecuadas.
1. Hidratacin.
2. Monitoreo constante
3. Dos vas i.v de gran calibre (14,16)
4. Sonda Foley
5. SNG
6. Estudiar etiologa de hemorragia.

Afortunadamente, el 75 y el 85% de la HDB se resolver slo con la atencin de apoyo.

Las opciones teraputicas incluyen (*descritas antes)
1. Tcnicas endoscpicas
2. Embolizacin endovascular por medio de la angiografa
3. Reseccin quirrgica.
Reseccin quirrgica
Reservada para el sangrado continuo o recurrente.
Las intervenciones quirrgicas urgentes son generalmente reservados para:
1. los pacientes con inestabilidad hemodinmica
2. requisitos de transfusin masiva
3. hemorragia persistente a pesar de otros mtodos de intervencin

El procedimiento de eleccin cuando el sangrado continuo no se puede localizar a pesar de
mltiples pruebas diferentes comienza con una laparotoma exploratoria. En el momento de la
operacin, todo el intestino delgado debe ser examinado para comprobar el sitio de sangrado.
Adems, durante la exploracin, una colonoscopia y / o enteroscopa pueden ser realizadas, y si se
encuentra una lesin sangrante, pueden permitir una reseccin selectiva.
Si el origen de la hemorragia no se identifica a pesar de estas medidas, y se sospecha que es el colon
en su origen, se realiza una colectoma subtotal con ileostoma o ileoproctostomia "a ciegas". En la
mayora de las series, la tasa de resangrado despus de la colectoma subtotal a ciegas es inferior al
4%.



Resumen
1. Estabilizacin

Estudio origen hemorragia

2. Colonoscopia
3. Angiografa: se utiliza si falla la colonoscopia o no se puede realizar.
4. Scanner de radioistopos: se reserva para los casos de sangrado intermitente inexplicable, cuando
otros mtodos no han podido detectar la fuente.

Embolizacin o las tcnicas de endoscopia moderna, como la terapia de inyeccin,
termocoagulacin y dispositivos mecnicos, promueven eficazmente la hemostasia.

La ciruga es la aproximacin final para el sangrado severo.

Para los siguientes puntos: (a ) , controles prospectivos ; (B), estudios observacionales , ( C ) , la
opinin de expertos

HDB se define como el sangrado que emana de una fuente distal al ligamento de Treitz y puede
estar presente de mltiples formas, incluyendo sangre oculta en las heces, anemia por deficiencia
de hierro, melena, hematoquecia escasa intermitente o sangrado agudo. ( C )

La colonoscopia es eficaz en el diagnstico y el tratamiento de la HDB . ( A )

Colocacin de sonda nasogstrica y/o endoscopia alta, para buscar una fuente gastrointestinal
superior de hemorragia, se debe considerar si la fuente no se identifica en la colonoscopia, sobre
todo si hay antecedentes de sntomas GI superior o anemia. ( A )

La colonoscopia se recomienda en la evaluacin temprana de HDB severa aguda. (A )

Modalidades con contacto trmico, incluyendo la sonda de calor y coagulacin bipolar/multipolar
y/o inyeccin de epinefrina se pueden utilizar en el tratamiento de los divertculos sangrando,
ectasia vascular, o sitios de sangrado pos-polipectoma . ( A )
La localizacin preoperatoria de la hemorragia se debe intentar en todos los pacientes antes de la
intervencin quirrgica. ( C )

La aspirina y los AINE pueden asociarse con hemorragia GI inferior. Si es posible, estos agentes
deben ser detenidos y/o evitarse en pacientes con antecedentes de sangrado GI inferior. ( C )
La angiografa y/o de la exploracin con glbulos rojos marcados se pueden utilizar en la
configuracin con sangrado activo, persistente o en los casos de la evaluacin endoscpica no
diagnstico. ( A )

*Segn las guas de la sociedad americana de gastroenterologa.






Hemorragia digestiva en general



Resumen Estudio
Los pacientes que presentan hemorragia digestiva alta o
baja, masiva gastrointestinal, hipotensin postural, o
inestabilidad hemodinmica requieren estabilizacin y
evaluacin hospitalaria.
La herramienta de diagnstico de eleccin para todos
los casos de hemorragia digestiva alta es la
esophagogastroduodenoscopy ; para la hemorragia
digestiva baja aguda , es la colonoscopia , o
arteriografa si el sangrado es demasiado rpido.
Cuando la hemorragia no se puede identificar y controla,
la enteroscopia intraoperatoria o arteriografa pueden
ayudar a localizar la fuente de la hemorragia, lo que
facilita la reseccin segmentaria del intestino.
Si no se identifica una fuente de hemorragia digestiva alta o de intestino
grueso, el intestino delgado puede ser investigado utilizando un contraste
con bario del segmento gastrointestinal superior con seguimiento del
intestino delgado, la enteroclisis , la enteroscopia de pulsin, gammagrafa
con glbulos rojos marcados con tecnecio -99m -, la arteriografa, o una
tomografa de Meckel . Estas pruebas se pueden usar solos o en
combinacin .




Bibliografa
1. Rebecca E. Hoedema, M.D., Martin A. Luchtefeld, M.D. The Management of Lower GI
Hemorrhage. s.l. : Department of Colon and Rectal Surgery, The Ferguson Clinic, Grand Rapids,
Michigan, 2008.
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s.l. : Nat Rev Gastroenterol Hepatol , 2009, Vol. 6.
3. Current Treatment of Lower Gastrointestinal Hemorrhage. Tal Raphaeli, MD and Raman Menon,
MD. Seattle, Washington : Thieme Medical Publishers, 2012, Swedish Colon and Rectal Clinic, Vol.
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4. Angiographic evaluation and management of acute gastrointestinal hemorrhage. . T Gregory
Walker, et al. 11911201, s.l. : World J Gastroenterol. , 2012, Vol. 18.
5. ASGE Guideline: the role of endoscopy in the patient. (ASGE), Practice Committee of the American
Society for Gastrointestinal Endoscopy. 5, 2005, Vol. 62.










Reflujo gastroesofgico y Enfermedad de Barrett
Interna Mara Ignacia Alvear Morice
Definicin:
-Reflujo gastroesofgico ( RGE)
Flujo retrgrado de contenido gstrico hacia el esfago
- Enfermedad reflujo gastroesofgico (ERGE)
condicin que aparece cuando el reflujo del contenido del estmago produce sntomas molestos
y/o complicaciones (Consenso internacional de Montreal).
Ascenso del contenido gstrico o gastroduodenal por arriba de la UGE, que causa sntomas y/o dao
estructural afectando el bienestar y la calidad de vida de los individuos que la padecen.
Para provocar sntomas deben ser reflujos bastante intensos y frecuentes > 2 veces a la semana.
- ERGE endoscpicamente negativa:
Paciente con ERGE que no tiene lesiones en la mucosa esofgica visibles endoscpicamente, no se
visualiza erosiones, ulceras, entre otras complicaciones.

Epidemiologa:
Esta patologa presenta una alta prevalencia a nivel occidental, alcanzando entre un 10 a 20%.
En un estudio en USA se recopil informacin epidemiolgica sobre las enfermedades
gastrointestinales ms prevalentes; obtenindose como conclusin:
Las Enfermedades GI son una fuente de elevada morbilidad y mortalidad en USA
El dolor abdominal fue el sntoma GI ms comn: con 15,9 millones de visitas clnicas al ao.
La ERGE fue el diagnstico GI ms comn con 8,9 millones de visitas, teniendo este ltimo
el mayor costo directo de las enfermedades gastrointestinales debido a la farmacoterapia
que requiere usar a largo plazo.
La prevalencia de esta
enfermedad a nivel
oriental es bastante
ms baja en relacin
con occidente,
vindose en la
mayora de los pases
un resultado casi < a
un 10 %. Esto se da
por la relacin que
tiene con la dieta y
hbitos que son ms
frecuentes en Occidente.
En Chile no hay muchos estudios epidemiolgicos actualizados, pero si hay uno sobre la prevalencia
de la ERGE que se realiz en el 2005 en Temuco sobre un grupo de poblacin urbana adulta.
Vindose los siguientes resultados:


Anatoma:
El esfago es un tubo que mide aproximadamente 25 cm de longitud. Se divide en distintas
porciones segn el segmento. Comenzando con la porcin de esfago cervical siendo est la ms
estrecha de todas, que comienza a nivel de C6 con el Esfnter esofgico superior EES que est
compuesto por el musculo cricofarngeo, ( musculo estriado) teniendo por lo tanto inervacin
extrnseca.
Contina con la porcin torcica al llegar al estrecho torcico superior recorriendo aprox. 20 cm
hasta pasar por el hiato diafragmtico a nivel de T11 pasando a ser la porcin abdominal la cual
adems contiene al esfnter esofgico inferior.
Barrera Antirreflujo (BAR)
Esta barrera tiene la funcin de impedir el flujo retrogrado desde el estmago hacia el esfago y lo
hace a travs de diferentes funciones.
Para esto debemos entender que la BAR est compuesta por dos partes fundamentales:
1.- Mecnica: que a su vez la componen:
A) Cleareance esofgico: en esta parte acta el esfago como cleareance de volumen, ya que el
esfago a travs de su peristaltismo es capaz de eliminar ciertas cantidad de volumen de jugo
gstrico y adems se acompaa del cleareance residual que este rol lo realiza la saliva ya que su pH
neutraliza el pH cido proveniente desde distal.
B) Barrera esofgica: compuesta por una capa pre epitelial la cual secreta tanto mucus como
bicarbonato para la proteccin de la mucosa.
Capa epitelial que se caracteriza por poseer membranas celulares y complejos intercelulares que
tienen la funcin de generar el trasporte epitelial, adems acta como medio de tampn intra e
intercelular y produce la proliferacin de la capa basal
Por ultimo esta la capa post epitelial que recibe el flujo sanguneo que entrega oxgeno y nutrientes,
HCO3, como a la vez tambin entrega por arrastre a los H+.
2.- Anatmica:
- EEI: acta como una vlvula, la verdad es solo un esfnter fisiolgico y no anatmico, posee un
engrosamiento hacia el lumen y se caracteriza por poseer dos funciones: mantenerse cerrado la
mayora del tiempo, permaneciendo en su estado tnico con una presin de reposo entre 10- 25
mmg Hg.
Y la otra funcin es permitir el paso del bolo alimenticio desde el esfago hacia el estmago, esto se
realiza de forma sincronizada. Cuando se inicia la deglucin se activa la onda peristltica y esto se
trasmite a lo largo de todo el esfago, una vez que la onda alcanza la parte distal del esfago el EEI
se abre, pasa el bolo y una vez que pasa vuelve a su estado de reposo.
-Diafragma Crural: envuelve con sus pilares al esfago y este lo atraviesa por el hiato diafragmtico.
- Ligamento freno esofgico
Reflujo Fisiolgico
El reflujo fisiolgico es un proceso normal que ocurre en las personas sanas, tienden a ser
asintomticas o pueden tener sntomas muy leves dado que la BAR acta de forma competente.
Ocurre principalmente tras la ingesta de alimentos ya que provoca distensin gstrica y de forma
directa se produce un acortamiento de la longitud del EEI, producindose el mismo efecto que al
inflar un globo, siendo el globo inflado el estmago y el cuello del globo sera el esfago, donde
comienza disminuir su longitud a medida que el globo se infla.
Al producirse este acortamiento del EEI se pierde la resistencia del esfnter y se produce una
relajacin transitoria de este ( RTEEI) que tiene una duracin de aprox. 7 segundos ( esta relajacin
es el inicio de la alteracin motora del EEI).
Pero siendo en este caso fisiolgico se produce el RGE y la BAR acta contra esto a travs de la parte
mecnica y anatmica, teniendo para esto un esfnter competente
Decimos que el EEI es normal y acta de forma eficiente cuando posee las siguientes caractersticas:
- Presin de reposo 10-25 mm Hg
- Longitud total 3-4 cm
- Longitud intraabdominal > 2 cm.

Adems el organismo tiende a compensar el RGE a travs del aumento de la deglucin, ya que
provoca aerofagia y as mayor distensin gstrica, esto provocara como reaccin una liberacin
gstrica a travs de la expulsin de gases por boca (eructos) lo cual generara una disminucin de la
distensin gstrica y as la longitud del EEI se recupera a su estado inicial.

Existen muchos factores que logran disminuir el tono del EEI, entre estos hay factores hormonales,
farmacolgicos, alimentarios y otros. ( ver tabla )




Se ha comprobado que el tabaco,
especficamente la nicotina es la
que produce la relajacin del EEI.
Tambin hay que considerar ciertas
alteraciones anatmicas como por
ejemplo la hernia hiatal, siendo
muy frecuente en esta patologa y
asintomtica la mayora de las veces, las cuales se tienden a descubrir por hallazgo o una vez que se
estudia la ERGE.
La hernia hiatal corresponde a una herniacin de los elementos de la cavidad abdominal a travs del
hiato esofgico del diafragma. Los sntomas de reflujo tienen una relacin directa con el tamao de
la hernia
Clasificacin de las hernias hiatales H.H:
-Tipo deslizante: corresponde a tipo I, se caracteriza porque la UGE se desplaza hacia proximal,
tiende a ser la ms frecuente de las H.H
Tipo Para esofgica: se caracteriza por ser una hernia verdadera del fondo gstrico, en este caso la
UGE se mantiene fija en su posicin. Este tipo de hernia se subdivide en :
Tipo II siendo la de menor magnitud
Tipo III: siendo una mixta entre deslizante y para esofgica
Tipo IV: siendo la de mayor grado, ya que no solo se hernia el fondo sino que tambin pueden
ascender otros rganos abdominales hacia la cavidad torcica como por ejemplo pncreas, bazo y
colon.

Con respecto a la relacin que tiene ERGE con la presencia de Helicobacter pylori.
Se ha visto que la Erradicacin de H. pylori no es requerida rutinariamente como parte de la
terapia Antirreflujo, dado que muchas veces que ha sido erradicado, los pacientes tienden a tener
recurrencias de reflujo.

Adems existen un cierto riesgo del tratamiento a largo plazo con BIP para erradicar H. pylori
debido al potencial desarrollo de gastritis atrfica. Al utilizar mucho tiempo BIP, se produce un
aumento del pH a nivel de la mucosa gstrica, generando cambios de la flora intestinal, provocando
el desarrollo de mltiples microorganismos; Salmonella, Campylobacter Jeyunii, Listeria, Clostridium
Difficile, Vibrio, E. Coli , entre otros.

Se ha visto tambin en diferentes estudios que la mucosa esofgica es daada con la exposicin de
jugo gstrico, siendo estas mnimas, pero al combinarlas con pepsina origina mayores daos.
De manera similar el reflujo duodenal de forma
aislada causa poca lesin en la mucosa, pero su
combinacin con jugo gstrico es singularmente
lesiva. Los componentes del jugo duodenal que se
consideran como los ms dainos son los cidos
biliares. Para que estos lesionen a la mucosa es
necesario que sean solubles y no se encuentren
ionizados.
En el pH normal del duodeno, cercano a 7, ms de
90 % de sales biliares se encuentra en solucin y
totalmente ionizado. Pero al producirse un reflujo
gastroduodenal, los cidos biliares se solubilizan en
ese medio, y al solubilizarse tienen una gran habilidad de penetrar la membrana celular y daar las
mitocondrias, ocasionando as un grave dao en la mucosa esofgica.
Esto intensifica la inflamacin e incrementa la prevalencia del E.B, a la vez induce la aparicin de
adenocarcinoma de esfago.

Fisiopatologa de ERGE
Basndose en la fisiologa del RGE y sumando los factores predisponentes se produce una distensin
gstrica mucho mayor a la basal, provocando adems un descenso del vaciamiento gstrico. Esto
produce una disminucin prolongada de la longitud del EEI generando por lo tanto una relajacin
del esfnter crnica, donde pasa de ser transitoria a una permanente .
Este mecanismo provoca el ascenso del jugo gstrico, lo cual produce RGE crnico, provocando as
inflamacin de la mucosa pudiendo progresar a una esofagitis y adems genera un dao persistente
de la BAR, tanto en su parte mecnica; con alteracin de la motilidad esofgica y alteracin de la
compensacin del pH como tambin su lado anatmico, vindose afectado principalmente el EEI.
Podemos decir que el EEI se encuentra incompetente cuando presenta las siguientes caractersticas:
- Presin de reposo < 6 mm Hg
- Longitud total < 2 cm
- Longitud intraabdominal < 1 cm. (siendo esta ltima la ms frecuente de todas).






Diagnstico:
1.-Clnica:
-Sntomas tpicos:
- Regurgitacin: ( indicador de progresin de la enfermedad)
- Pirosis: molestia retro esternal tipo ardoroso que se inicia en epigastrio y se irradia hacia
arriba
- Dolor epigstrico
- Disfagia de solidos ( esta se en atapas ms avanzadas, en las complicaciones como estenosis
esofgica)
- Alteraciones del sueo

-Sntomas Atpicos:

- tos
- ronquera
- asma: con presencia de sibilancias
- dolor torcico: a veces comenzar de forma sbito generando confusin con alguna
enfermedad coronaria
- aspiracin






Los hombres son ms propensos a tener esofagitis y las mujeres tienden a presentar solo la
sintomatologa
Examen Fsico:
Este examen es muy poco especfico porque no nos sirve ni para descartar como para confirmar
nuestro diagnstico, pero puede ser que nos oriente un poco considerando la anamnesis del
paciente junto con los sntomas que lo acompaan.
-Las personas con ERGE tienden a adquirir ciertas conductas como por ejemplo:
- Tomar mucha agua; teniendo as la intencin de favorecer el vaciamiento gstrico
- Adoptan la postura de inclinarse hacia adelante, permaneciendo sentados y con los
pulmones insuflados: esto genera el descenso del diafragma y as aumentar la presin del
EEI
-Erosiones dentales: los dientes se ven amarillentos debido a la prdida de la dentina
- Sinusitis crnica
- voz ronca de predominio matinal

Pruebas Diagnsticas:
Existen muchas pruebas que sirven para orientarnos al diagnstico de esta patologa, pero debemos
saber que la ms sensible y especfica corresponde a la manometra esofgica, siendo esta nuestro
gold estndar
pH metra. Vigilancia 24 horas:
Esta prueba se caracteriza por la introduccin de un electrodo sensible
al pH a travs de una instalacin nasal u oral, donde se fija este
electrodo que est cubierto por una capsula, a la mucosa esofgica a
unos 5 cm sobre el EEI.
Por lo que cuantifica en tiempo real la exposicin de la mucosa
esofgica al jugo gstrico, durante las 24 horas del da, considerando
por lo tanto el ciclo circadiano que posee cada persona, vindose las
reacciones que tiene al levantarse, comer, acostarse, etc, esto por lo
tanto nos permite correlacionar los sntomas con el momento del
reflujo.
Adems nos permite evaluar cmo est la capacidad del esfago para
eliminar el cido refluido.
Este examen alcanza una sensibilidad de un 77 a 100 % y una especificidad de un 85 a un 100%.


Endoscopa: se utiliza para estudiar signos de alarma que pueden presentar los pacientes. No nos
sirve mucho para diagnosticar la ERGE debido a que muchas veces esta patologa no produce
lesiones en la mucosa, obtenindose una ERGE con endoscopa negativa.
Existe la clasificacin de los ngeles, esta clasifica los grados de esofagitis erosiva que se producen
en la mucosa.










Diagnstico diferencial:
Acalasia: suele tener sintomatologa similar cuando el cuadro de ERGE est avanzado y con
presencia de ciertas complicaciones en la motilidad esofgica.

Espasmo esofgico difuso


Carcinoma esofgico: ambas pueden presentar disfagia por la presencia de estenosis de la
mucosa

Colelitiasis

Gastritis aguda tiende a presentarse con un dolor epigstrico intenso al igual que la ulgera
G.D

Ulcera gstrica-duodenal

Enfermedad coronaria: muchas veces la ERGE comienza con un dolor torcico de inicio
sbito, siendo muy similar a la clnica de un IAM, por lo que es siempre importante
descartarlo con la toma de un ECG y enzima cardacas.

Tratamiento:
1.-Fase inicial: Cambios en el estilo de vida
Bajar de peso
Elevar cabecera de la cama
Evitar ropa ajustada: ( cinturn)
Suspender tabaco, OH, caf, chocolates
Evitar comidas grasas
No cenar poco antes de acostarse (esperar al menos 2 a 3 horas antes de acostarse).

2.-Tratamiento mdico:
-Antagonistas de H2 : Se ha visto que no son muy eficaces para este cuadro que requiere uso
prolongado de medicamentos, vindose adems que tiene mucha recurrencia pero no se descarta
su uso, pero se ve que los BIP son mucho ms efectivos a largo plazo.
- Bomba Inhibidora de protones BIP:
Se recomienda el uso de estos junto con los cambios de estilo de vida.
Se requiere la administracin a altas dosis durante al menos 8 12 semanas. Siempre
administrar, entre unos 30 a 60 minutos antes de las comidas. ( omeprazol 40 mg / da )


Se ha visto tambin que los anticidos tienen una buena accin con la combinacin de pro cinticos:
metoclopramida, domperidona, entre otros.
3. Tratamiento Quirrgico:
Se indica en ciertos factores que son persistentes y progresivos, donde tiende a tener un fracaso al
tratamiento mdico, entre ellos podemos considerar las siguientes situaciones:
-recurrencias de ERGE a pesar del tratamiento mdico (hay veces que se producen casos de
taquifilaxia e intolerancia a los BIP)
- complicaciones presentes de esta patologa: como esofagitis erosiva, ulcera esofgica, estenosis,
E.B , adenocarcinoma
-alteraciones estructurales; hernias hiatales
- sntomas extra esofgicos persistentes.
Tipos de ciruga: Las dos tcnicas quirrgicas ms comunes para reflujo gastroesofgico son la
fundoplicatura de Nissen y Toupet. En ambas operaciones se moviliza el esfago y se reduce la
hernia hiatal (si hay presencia de ella) y se realiza una fundoplicatura para aumentar el tono en
reposo del esfnter esofgico inferior. Ambos procedimientos se pueden realizar por va
laparoscpica.
Ambas cirugas cumplen con los siguientes principios:
Principios reconstruccin del cardias
1.- Restaurar P del EEI que duplique la P gstrica en reposo
2.- Colocacin de un segmento del EEI a nivel intraabdominal de longitud adecuada
3.-Cardias reconstruido se relaja durante la deglucin
4.- resistencia del EEI relajado < capacidad peristltica del cuerpo del esfago
5.- Fundoplicatura intraabdominal sin tensin y bien ubicada.


Fundoplicatura de Nissen: se fija el fondo a 360 alrededor del EEI en una longitud de
4 a 5 cm. se ha visto que este tiene mayor eficacia, teniendo un 90 % de
resolucin de los sntomas.
Vas de acceso: laparotoma, laparoscopa, toracotoma.
Fundoplicatura de Toupet: se fija el fondo gstrico a 270 alrededor del EEI.
-Vas de acceso: laparotoma, incisin lateral hemitorx izq.
-Indicaciones: alteracin grave de la motilidad esofgica, Estenosis: esfago corto, EB,
hernia hiatal grande



Complicaciones:
Esofagitis erosiva: clasificacin de los grados segn la tabla L.A
Estenosis esofgica: estreches del lumen secundario al reflujo produce una disfagia
progresiva tpicamente de slidos puede progresar a una disfagia de lquidos.
Ulcera pptica esofgica
HDA: usualmente por esofagitis erosiva con friabilidad de la mucosa, erosiones o lceras.
Puede presentarse como sangrado macroscpico o anemia no explicada.
Esfago de Barrett.


Esfago de Barrett
Definicin:
Es la condicin adquirida donde el epitelio escamoso esofgico normal es reemplazado por un
epitelio columnar con clulas caliciformes denominado metaplasia intestinal especializada (MIE).
Se considera como el principal factor de riesgo para desarrollar adenocarcinoma de esfago.
Epidemiologa:
La incidencia anual de adenocarcinoma de esfago en pacientes con esfago de Barrett es cerca de
1 en 200. El riesgo de desarrollar adenocarcinoma aumenta en 100 veces en los pacientes con esta
condicin en comparacin con la poblacin general.
Factores de Riesgo:

ERGE 7-15 %
Hombre
Edad >50 aos.
Raza caucsica
Historia de sntomas c de RGE > 5 a 10 aos.

La ERGE presenta una evolucin a lo largo del tiempo, progresando luego a una MIE ( E.B), pasando
despus a una displasia de bajo grado ( DBG) , luego a una displasia de alto grado (DAG) y
finalmente a un adenocarcinoma esofgico.
Diagnstico: basado en 3 pilares fundamentales
1.-Clnica:
- asintomtico; la mayora de las veces suele ser as debido a que el epitelio metaplsico es ms
resistente al flujo.
- sntomas de RGE: pirosis, regurgitacin al inicio de esta patologa.
- sntomas de alarma: disfagia debido a una estenosis que se puede producir por la presencia de la
metaplasia y al mismo tiempo esto aumenta el tono del esfago impidiendo el reflujo provocando
la ausencia de pirosis
- examen fsico: similar a ERGE y puede acompaarse con baja de peso.
2.- Endoscopia: se visualiza la lnea Z o tambin conocida como ora serrata, siendo esta la
Zona de transicin de la mucosa Esofgica a gstrica desplazada hacia proximal de la UGE.

Existen los criterios de Praga que evalan 2 conceptos fundamentales para evaluar el riesgo de que
esta metaplasia evolucione luego a una displasia y despus a un adenocarcinoma.
C: longitud del epitelio circunferencial metaplsico y M: extensin mxima
3.- Biopsia: se observa el cambio de un epitelio escamoso estratificado no queratinizado por un
epitelio columnar con clulas Calciformes (MIE).








Tratamiento:
1.- medidas generales mencionadas anteriormente, mantener los cambios de estilo de vida
2. tratamiento mdico: BIP en altas dosis por 2 3 meses
3. Endoscopia: personas que se rehsen a ciruga o que presenten un alto riesgo para someterse a
ellas pueden realizar de vigilancia endoscpica cada 3-6 meses. Adems existen otros mtodos
teraputicos para E.B como por ejemplo la ablacin termal donde bsicamente a travs de energa
calrica se elimina todo el tejido metaplsico y tambin se utiliza la energa fotodinmica, en este
caso se utiliza un fotosensibilizador que produce una necrosis tisular del tejido alterado.
4. Ciruga: pacientes que si se pueden someter a Ciruga, se realiza la fundoplicatura para evitar la
recurrencia de esta patologa secundaria al ERGE y adems se realiza una esofagectoma
seccionando todo el tejido metaplsico y displsico , evitando as recidivas en los pacientes.




2.Patologia Ano rectal
Hemorroides
Interna Monserrat Santander
Definicin:
Cojinetes de tejido submucoso que contienen vnulas, arteriolas y fibras de msculo liso localizadas
en el conducto anal. Se encuentran en 3 reas constantes del canal anal: posterior derecho, anterior
derecho y lateral izquierdo.
Las hemorroides tienen la funcin de discriminar las distintas sensaciones en el recto bajo y el ano,
por ejemplo saber si el contenido que se encuentra dentro del ano recto es slido, lquido o
gaseoso.
Por lo tanto, la enfermedad hemorroidal es el conjunto de sntomas y signos (dolor, prurito,
prolapso, sangrado) atribuibles al tejido hemorroidal, secundario a alteraciones estructurales de
esta dilatacin e ingurgitacin, proceso inflamatorio y/o de los tejidos de sostn
Actan como mecanismo de continencia (mediante funcin sensitiva permite reconocer la
existencia de materia fecal en el canal anal y su tipologa) y ayudan al cierre completo del
conducto anal en reposo.
Como son parte de la anatoma normal, est indicado tratarlas solo si producen sntomas.
Topogrficamente se clasifican en:
Externas: se sitan en el tercio inferior del ano. Recubiertas por anodermo.
Internas: cerca de la lnea dentada. Recubiertas por mucosa anorrectal insensible.
Mixtas
A su vez las internas se establecen de acuerdo a la extensin del prolapso
Grado I: Hemorroides no prolapsan o prolapsan con esfuerzos.
Grado II: Hemorroides prolapsan a travs del ano. Reduccin espontnea.
Grado III: Hemorroides prolapsan. Reduccin manual.
Grado IV: Hemorroides prolapsan pero no pueden reducirse. Riesgo de estrangulacin.
Epidemiologa:
Considerada la patologa proctolgica ms frecuente. Austria 38,93% ESCA 2010-2011 afecta al
14,7% de la poblacin. En USA prevalencia aproximada de 4,4%. En Iberoamrica no se cuenta
con cifras reales.
Etiopatogenia:
La fisiopatologa de la sntomas de las hemorroides no se conocen completamente, pero hay 2
teoras supuestas:
1) Deterioro del tejido conectivo que sostiene las hemorroides.
2) Hipertrofia o un aumento del tono del esfnter anal interno, y durante la defecacin el bolo
fecal comienza a forzar el plexo hemorroidal contra el esfnter interno.
Factores de riesgo:
Herencia: es frecuente que los pacientes tengan el antecedente familiar
Edad: se pierde el tejido conectivo que fija los cojinetes
Estreimiento severo: se asocia al traumatismo producido por el paso de las heces sobre los plexos
Embarazo: la congestin pelviana provocada por el utero gravido al comprimir las venas iliacas
induce la aparicin de hemorroides externas y congestivas. En el puerperio la mayora de estas
desaparecen.
Enfermos con cirrosis hepatica avanzada e hipertension portal con ascitis solo el 28% presentan
enfermedad hemorroidal es decir no se considera factor predisponente dado que tiene una
incidencia similar a la poblacion general

Clnica:
- Sangramiento rojo brillante
- Aumento de volumen perianal
- Prolapso
- Secrecin
- Prurito
- Sensacin de ano ocupado
- Dolor asociado a complicaciones

Diagnstico: Clnico
Anamnesis completa
Examen Fsico inspeccin, exploracin y TR
Anoscopa
Colonoscopa


Diagnstico diferencial:
- Fisura anal
- Cncer de recto
- Papilas anales hipertrficas
- Plipos rectales pediculados
- Prolapso rectal
- Abscesos anoperineales
- Condilomas acuminados
- Enfermedad de Crohn

Tratamiento: medico y/o quirugico dependiendo del grado de compromiso
Manejo medico:
1)Reposo
2) Suplementar con fibra diettica (psyllium, plantago ovata, metilcelulosa) o alimentos que la
contengan junto a ingesta abundante de lquidos.
3)Cremas analgsicas, supositorios de hidrocortisona (m1s), baos
de asiento tibios (2-3 veces por da)
4) Practicar el aseo de las regiones anal y perineal con agua y jabn,
en lugar de papel.
5) No ingerir condimentos ni bebidas alcohlicas.
Crear un hbito defecatorio normal (pujo inadecuado, tiempo
defecatorio)
7) Frmacos:
Laxantes de tipo humectante o por contacto, si hay constipacin.
Gotas flebotnicas.
Unguentos locales de Hamamelis

Manejo quirrgico:
1) Terapia minimamente invasiva
Ligadura con banda de caucho
Fotocoagulacin infrarroja
Escleroterapia
Criociruga
2) Ciruga propiamente tal: hay multiples tcnicas
Hemorroidectoma abierta
Hemorroidectoma semicerrada
Hemorreidectomia cerrada
Musectoma con estapler (PPH)

Complicaciones y pronstico:
Trombosis hemorroidal
Es propia y slo del hemorroide externo, se constituye un trombo o cogulo dentro del lumen
venoso. En general su inicio es brusco; el paciente relata aumento de volumen y dolor en forma
permanente, el cual se exhacerba con las maniobras de Valsalva o al sentarse, no hay relacin con el
acto mismo de la defecacin. Respecto al dolor no hay relacin entre el tamao de la tumefaccin y
la intensidad del dolor.
La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y tambin se asocia a esfuerzos fsicos
exagerados y existe estrecha relacin con la ingesta de alios, condimentos y alcohol.
Signos
La inspeccin anal confirma el diagnstico al revelar una tumefaccin subcutnea
azulada(trombo) que es firme y dolorosa a la presin. Tambin puede existir, inicialmente, un
edema severo ocultando el cogulo. Esta tumefaccin est situada en el borde del ano y no prolapsa
a travs del canal anal.

Evolucin
En la gran mayora es favorable, desapareciendo el dolor en 2 a 7 das. La tumefaccin disminuye
con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas). El saco cutneo que contiene la trombosis puede
sufrir una necrosis, en estos casos se produce una evacuacin espontnea del cogulo acompaado
de un alivio inmediato, el paciente relata sangrado y alivio del dolor, sin embargo la evacuacin
espontnea es usualmente incompleta.
Cuando hay regresin espontnea del trombo queda la piel como un colgajo cutneo, a este pliegue
de la piel se le llama plicoma anal y que muchas veces es considerado errneamente como un
hemorroide externo. Es asintomtico.
Tratamiento
a.- Mdico
Se indica fundamentalmente en los casos de trombosis relativamente indolora de tamao
moderado y en las trombosis acompaadas de edema.
Cuatro son los pilares bsicos del tratamiento: reposo, calor local hmedo (baos de asiento),
analgsicos y ablandadores de las deposiciones. El uso tan difundido del cido brico en el bao de
asiento, ungentos y supositorios no han demostrado tener ningn efecto favorable.
b.- Quirrgico
Est indicado ante la presencia de un trombo doloroso y visible. El procedimiento es muy simple,
con anestesia local se infiltra la zona de piel peritrombtica y se realiza una incisin vertical y con
compresin digital se produce la evacuacin del cogulo. Se deja una compresin con apsito por 30
minutos a 1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al obrar por 4 a 5 das.
El tto quirurgico que consiste en el drenaje y trombectomia del paquete hemorroidal
comprometido, se reserva para los casos de menos de 24 horas de ev o en los pacientes
intensamente sintomaticos. La trombectomia acorta el periodo sintomatico, con la desaparicion
inmediata del dolor. El tto medico logra disminuir los sintomas en forma gradual en 2 a 5 dias
Fluxin hemorroidal
Es una tromboflebitis de las hemorroides internas y externas, pudiendo abarcar toda la
circunferencia anal o parte de ella; del mismo modo puede afectar uno varios paquetes.
Aparece en forma brusca despues de un cuadro de constipacion o diarrea. Con gran aumento de
volumen perianal. Se asocia a hipertonia anal secundaria, la cual autoperpetua el problema.



Tratamiento
- Tratamiento mdico
Hospitalizar casos severos
Reposo
Baos de asiento
Antiinflamatorio local
Analgesicos vo o ev
ATB si comorbilidad
Si no cede, REDUCIR en pabelln

- Tratamiento quirrgico
En caso de que no ceda con tto mdico
Hemoirreidectoma si necrosis local
Reduccin bajo anestesia del prolapso, esfinterotoma lateral interna y ligadura alta
hemorroidal

Sangrado por hemorroides internas

Se produce por erosin de los paquetes varicosos como por compresion asociado al prolapso H.I
Sangrado de tipo arterial
Generalmente es autolimitado
Tratamiento mdico o quirrgico dependiendo de la severidad del cuadro

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456-7
Fisura anal
Interna Tatiana Ugarte
Definicin:
Solucin de continuidad de la piel en el epitelio escamoso anal, distal a la lnea dentada.
Epidemiologa:
Ms frecuente en la edad media de la vida, entre 30- 40 aos en la comisura posterior.
10 15 % de las consultas en ciruga colorrectal.
Factores de riesgo:
Estreimiento o heces fecales grandes, duras y secas.
Diarrea porlongada
Traumatismos del canal anal
TBC, sfilis, enfermedad de crohn y C.U.
Inmunodeficiencia, leucemia
Consumo de alcohol, comidas picantes.
Fisiopatologa:
Presencia de isquemia local, asociada a hipertona anal y una menor vascularizacin de los
cuadrantes anterior y posterior, a esto se le suma un factor gatillante como el paso de deposiciones
voluminosas y slidas. Esto a su vez se correlaciona con una menor incidencia luego de una
esfinterotoma interna.
Clnica:
Dolor anal asociado al momento del pase de las deposiciones por ano que puede persistir horas
despus de la defecacin, paciente refiere sangre en el papel luego de deposiciones. Adems
paciente puede referir prurito, secrecin anal y tenesmo. Examen fsico, se aprecia solucin de
continuidad ovalada en el margen anal, generalmente en la lnea media posterior. Al tacto rectal
existe dolor y un esfnter interno hipertnico.
Diagnstico: anamnesis + examen fsico
Diagnsticos diferenciales:
Dolor anal:
o Hemorroides trombosado
o Absceso fistuloso
o Criptitis anal
o Neuralgias anales
Hipertona del esfnter:
o Estenosis benignas: congnitas, postoperatorias, inflamatorias.
o Extrnsecas: endometriosis, hematocele, abscesos plvicos, tumor rectal.
algunos de los diagnsticos que debemos plantearnos en fisura anal que no se encuentra en
la lnea media y/o es indolora son:
o enfermedad de crohn
o colitis ulcerosa
o TBC
o Sfilis
o VIH y Leucemias
Clasificaciones estadificaciones
Se clasifican en aguda y crnica segn su tiempo de evolucin y caractersticas clnicas
1) mayor o menor de 4- 6 semanas.
2) Presencia de plicoma centinela, profundidad y papila anal hipertrfica.
Tratamiento y manejo:
el objetivo es disminuir la hipertona esfinteriana
Dieta en base a aumento de fibra: 35 gr da, aumentar fruta, verdura y cereales.
Suplementos de fibra
Aumento del consumo de lquidos
Baos de asiento: sumergir en agua tibia 15 minutos tres veces al da.
Bloqueadores de canales de calcio: Nifedipino gel 0,2% 2 veces al da por 30 das.
Toxina botulnica, duracin 3 meses se usa en pacientes con factores de riesgo para
incontinencia fecal.
Esfinterotoma lateral izquierda.
Receta zrate: Nifedipino 0,2% + lidocana 3% en novobase2: 60 gr dos veces/ da.
Bajo rendimiento del tratamiento. Curacin con medidas generales 34%. Curacin cpon Nifedipino
50%.
Exmenes complementarios
anoscopa y rectoscopa idealmente diferirlo en agudos. Colonoscopa en mayores de 50 aos con
fisura crnica no dolorosa.
Complicaciones.
Absceso anal
Fisura anal
Gangrena de Fournier
Interna Daniela Ortiz
I) Historia
Jean-Alfred Fournier 1883 describe por primera vez casos de gangrena de Fournier en pacientes
jvenes que se caracterizaban por una trada en particular de dolor escrotal sbito con rpida
progresin a gangrena y sin una causa etiolgica establecida. A travs de los aos se le ha
denominado con diferentes trminos como celulitis necrotizante sinrgica ,fascitis necrotizante y
gangrena fulminante del escroto.

II) Definicin
Fascitis necrotizante localizada que afecta la regin perineal, genital o perianal.
Es una infeccin poli-microbiana fulminante que se disemina rpidamente al tejido subcutneo y
planos fasciales. Puede incluso comprometer la pared abdominal.
Las fascias que se comprometen en esta patologa son la fascia superficial del perin conocida con
el nombre de Colles y a travs de esta se puede expandir la infeccin hacia la fascia superficial
del pene llamada Dartos o a la pared abdominal por la fascia de Scarpa. Esto se refleja en
estudios realizados donde ha descrito la existencia de compromiso escrotal en un 93,3% ,
compromiso del pene en 46.5% y abdominal 10%. de los pacientes estudiados.
No se ha demostrado compromiso testicular porque la irrigacin de estos es de forma
independiente ya que se irrigan por las arterias testiculares que son ramas directas de la aorta
abdominal, mientras el resto del perin esta irrigado principalmente por la pudenda interna que
da ramas perineales superficiales y profundas, la arteria dorsal del pene y las hemorroidales
inferiores. Estas irrigan los tringulos anterior urogenital y posterior ano-rectal respectivamente.
II) Epidemiologa :
Es una patologa poco frecuente.
Incidencia = 1.6/100.000 hombres afectados por ao
0.02 % de los ingresos hospitalarios.
Proporcin hombre : mujer es igual a 10:1
Edad promedio de presentacin 60 aos.
Existen muy pocos casos descritos en nios.
Su mortalidad es extremadamente elevada 20-30 %

Estos son resultados de investigaciones de proctologa de la universidad wrowland -polonia.
Epidemiologa en Chile:
En un estudio prospectivo de 31 pacientes diagnosticados clnicamente con gangrena de Fournier
realizado por la unidad de colo-proctologa del hospital Barros Luco entre los ao 2000 y 2007 se
obtuvieron los siguientes resultados:
Casos reportados = 31 pacientes
Hombres 25 pacientes (80.6%)
Mujeres 6 pacientes(19,4%)
Edad promedio 58.2 aos
Mortalidad 8 pacientes (25.8%)
Tiempo de hospitalizacin. 6 - 187 das (Promedio de 35 das)

IV) Fisiopatologa
Existe un desbalance entre la virulencia del patgeno que se encuentra aumentada y la
inmunidad del husped que generalmente se encuentra alterada.
Se produce una puerta de entrada que puede ser de origen ano- rectal que es la ms frecuente (
30-50% ) urogenital (20-40%) y cutneas(10%) .
Dentro de las causas se encuentran abscesos perianales , traumas anales hemorroidectomias,
carcinomas rectales , apendicitis, estenosis uretrales, hidroceles, epididimitis pierciengs
genitales y luego de circuncisiones o ciruga perianal o plvica. Cabe destacar que la causa ms
frecuente descritas en diferentes paciente fue el absceso perianal.
A travs de esta puerta de entrada se produce la infeccin por parte de microorganismos
comensales ,principalmente en sus inicios se encuentra aerobios que producen colagenasas y
fijacin del complemento lo que conlleva a una endarteritis obliterante de los vasos y esto a
trombosis vascular y por ende una hipoxia tisular. Esta disminucin de oxigeno favorece la
proliferacin de anaerobios que junto a los aerobios actan de forma sinrgica produciendo una
destruccin tisular rpidamente progresiva alcanzando compromiso tisular de 2 . 3cm/hrs.
Los patgenos ms frecuentemente encontrados son Escherichia Coli , Bacteroides fragilis y
Enteroccocus. Entre otros se destacan Streptococcus pyogenes ,Staphyilococcus aureus ,
Klebsiella pneumonia, pseudomona Auroginosa y Candida albicas. Esta ltima se encontr en
pacientes con hospitalizaciones prologadas.

V ) Factores Predisponentes:
El husped en la mayora de los casos descritos presento patologa concomitantes o
inmunocompromiso.
En un estudio del Norte de Alemania basado en el registro de 5 hospitales se llegaron a los
siguientes resultados.
58% De los pacientes diagnosticados con gangrena de Fournier padecan de DM.
22% Era consumidor de OH crnico.
10% Padeca de malnutricin
10% Usuario crnico de corticoides

VI) Clnica
Dolor perianal y escrotal sbito asociado a prurito escrotal.
Examen fsico : Aumento de volumen genital.
Eritema con progresin a zona de equimosis.
Exudacin de olor ftido
Crpitos y enfisema subcutneo Presencia de anaerobios produccin de nitrgeno e hidrogeno

Manifestaciones sistmica :
Fiebre
Taquicardia
Insuficiencia heptica/renal/respiratoria
Falla multiorgnica.
Laboratorio:
Leucocitosis
Anemia
Trombocitopenia
VII ) Diagnostico:
Es clnico : Anamnesis + Examen fsico

Imgenes:
ECO sirve para descartar otros diagnsticos como hernia inguino-crural adems evidencia
enfisema subcutneo. Un 90% de los pacientes con gangrena de fournier presentan gas escrotal
pero hay un 10% que no lo posee por ende si no e presencia gas no es patrn excluyente.
TAC Delimita la extensin de la infeccin incluso si hay compromiso retroperitoneal y revela el
posible origen como visualizacin de abscesos o fistulas.

Biopsia
Confirmacin diagnstica precoz en caso de dudas.
Hallazgos histolgicos:
Necrosis drmica, tisular subcutneo y fascial.
Trombos fibrinosos de los vasos.
Infiltracin de neutrfilos.
Presencia de microorganismos en la fascia y en la dermis.
No existe compromiso muscular
Diagnsticos diferenciales
Celulitis.
Hernia estrangulada.
Absceso escrotal.
Sndrome de oclusin vascular.




VIII ) Tratamiento:
Mdico + quirrgico de urgencia + coadyuvante.
Debe ser precoz y multidisciplinario.

Mdico:
1. Hospitalizar en UCI
2. Reposo Relativo
3. Apoyo nutricional parenteral para mantener un balance nitrogenado (+) que ptimiza la
cicatrizacin.
4. Reposicin de volumen y estabilizacin HDN 2 vias venosas perifricas + CVC
5. Transfusin sangunea, vasopresores en caso de shock.
6. Instalacin de sonda foley.
7.Colostoma slo en caso de incontinencia fecal y perforacin rectal.
8. ATB de amplio espectro y emprico hasta tener el resultado de cultivo:
a) Ceftriaxona o Aminoglucsidos
b) PNC o Amoxicilina
c) Metronidazol o Clindamicina
Monoterapia : Imipinem
Se debe intervenir lo mximo posible al paciente porque se encuentra en un estado inflamatorio
crtico.

Quirrgico
Debe ser inmediato e invasivo.
Bajo anestesia general se realiza debridamiento donde se reseca hasta que no sea posible separar
grasa subcutnea de fascia profunda . Se deja un margen de 5 cm de seguridad.
La cicatrizacin es por segunda intencin.
Se debe re evaluar en 24 hrs o segn la necesidad del paciente.
Tratamiento coadyuvante:
Oxigeno hiperbrico
Se administra 02 al 100% con preseion25 atmosfrica durante 90-120 min.
Se ha demostrado que optimiza la funcin de los neutrofilos favorece la angiognesis
disminuye proliferacin de anaerobios y aumenta la penetracin de los ATB
IV) Factores pronsticos de mortalidad
ndice de gravedad de la gangrena de fournier.


Puntajes mayores Puntuacin > 9 se asocian a una mortalidad de 75%
Puntuacin <9 se asociaron con una SV del 78%.

Junto con este ndice de severidad se ha investigado que el factor ms importante para mejorar el
pronstico de sobrevida en paciente con gangrena de Fournier es la sospecha diagnostica precoz ,
para poder resolver lo antes posible la enfermedad ya que su extensin y propagacise da al cabo
de pocas horas llegando hasta tasas de mortalidad de 88-97% si el diagnostico se hace de forma
tarda y no se da una adecuado y oportuno tratamiento.



Abscesos perianales
Interna Daniela Ortiz
Definicin:
Coleccin de material purulento localizado en zona anal o rectal.
Epidemiologia:
Incidencia U.S.A 100.000/ ao
20-60 aos.
2:1 Hombres: Mujeres
50% Fistulizan a piel.
10% de recurrencia.
Etiopatogenia
El 90% de los abscesos perianales se deben a la Oclusin de las glndulas anales. Esto produce
un crecimiento bacteriano y secrecin purulenta que refluye a espacio de menor resistencia. No
existe mtodo para predecir cuando puede progresar a fistula Otras posible causa son : Trauma
local, enfermedad de Crohn, VIH.
Clasificacin
Se clasifican de acuerdo a su localizacin en :
Perianales 40-50% , isquiorrectales 20-25% , interesfinterianos 2-5% y proximales al elevador del
ano 2,5%.
Clnica
Dolor severo anal , eritema de la zona adyacente , fiebre y malestar general con aumento
temperatura perianal.
Ocurre en pacientes con mala higiene , malos hbitos defecatorios y que presentan
enfermedades sistmicas como DM, leucemia, SIDA, etc.
Diagnostico:
El diagnostico se hace con anamnesis + examen fsico +TR.
Las imagenes son recomendadas solo si el absceso no se logra palpar.

Tratamiento
El tratamiento siempre es quirrgico mediante un drenaje. Se debe realizar lo ms cercano al ano
para disminuir trayectos fistulosos.
En caso de celulitis , absceso con criterios de sepsis drenar en pabelln.
Indicacin al alta:
Baos de asiento tibios
Analgsicos
ATB no son de rutina no ayudan a la recuperacin ni la recurrencia solo en inmunodeprimidos
se deja metronidazol 500 mg. VO c/ 8 y ciprofloxacino 500 mg. VO c/ 12 hrs.
Segn lo discutido en clases un absceso perianal siempre debe hospitalizarse y ser drenado en
pabelln para evitar complicaciones que pueden ser mortales.












3.Neoplasias
Cncer esfago
Interno Rodrigo Ferrer

El Cncer de Esfago ocupa el quinto lugar entre las neoplasias digestivas ms frecuentes, pero a
pesar de su infrecuencia es uno de los tumores con peor pronstico, principalmente debido al
retardo en el diagnstico, ya que es una enfermedad silente que slo se manifiesta en estados muy
avanzados.
Epidemiologia
En EEUU corresponde al 1% de los cnceres diagnosticados, sin embargo, ocupa el 7o lugar en
mortalidad por cncer. Actualmente la sobrevida general a 5 aos es del 17%.
La incidencia ms alta se encuentra en China y Sudfrica (130 por 100.000), siendo el tipo
histolgico ms frecuente el carcinoma de clulas escamosas
En sudamerica: chile pais de alto riesgo 7,1x 100 mil hab en hombres y 2 x 100.00 en mujeres, al
igual que en colombia argentina y uruguay
Escamoso 90%, pero adenocarcinoma va en aumento

Cambio epidemiolgico: aumenta adenocarcinoma disminuye el carcinoma escamoso
Principales localizaciones de cncer en chile, Mortalidad 1998
Localizacin %
muertes
Probabilidad de muerte hasta los 80 aos (%)
1 Estmago 16,6 3,0
2 Pulmn 10,3 2,0
3 Biliar 9,8 1,7
4 Prstata 7,0 2,3
5 Colorrectal 5,8 0,91
6 Mama 5,7 1,6
7 Higado 4,3 0,81
8 Cuello
Uterino
4,2 1,2
9 Pncreas 3,8 0,64
10 Esfago 3,8 0,65
Factores de riesgo
Existen factores que estn fuertemente asociados al desarrollo de esta enfermedad. Los ms
importantes son el consumo de alcohol y tabaco. El alcohol aumenta 18 veces el riesgo respecto de
la poblacin general y el tabaco en 5 veces. La asociacin de ambos factores produce un efecto
sinrgico aumentando el riesgo en 44 veces.
Algunas patologas se asocian a un mayor riesgo de desarrollar cncer esofgico como el esfago de
barrett, que corresponde a una metaplasia intestinal en el esfago distal producto del reflujo del
contenido cido desde el estmago, la esofagitis crnica y la acalasia, esta ltima debido a la
esofagitis crnica producida por la descomposicin de los alimentos retenidos en el esfago.
Adems se ha visto asociacin con otros factores de contaminacin por hongos, entre otros, que
aumentan el riesgo en menor magnitud.
Carcinoma clulas escamosas Adenocarcinoma

Tabaco RGE
Alcohol Esfago de Barret
Dieta Obesidad
Acalasia
Tilosis
Sd. Plummer Vinson
VPH
Causticos o leja*
Comidas calientes
Otros cnceres



Presentacin clnica
En la gran mayora de los pacientes la enfermedad comienza a manifestarse en etapas avanzadas
como disfagia (hasta en un 90% de los casos, pero para producirse debe haber una obstruccion de
70% lumen ), traduciendo un grado importante de estenosis en el lumen esofgico. Otras
manifestaciones frecuentes son la baja de peso, dolor retroesternal o hemorragia digestiva. Si la
ubicacin del tumor es por sobre la bifurcacin bronquial puede aparecer tos, disfona o estridor
como consecuencia de la extensin local del tumor en el rbol respiratorio, ronquera al
comprometerse el nervio larngeo recurrente y singulto al comprometer nervio frnico.
En un bajo porcentaje de los casos los pacientes refieren sintomatologa en etapas tempranas, pero
lamentablemente son molestias leves e inespecficas como discomfort o dolor retroesternal,
sensacin de friccin o quemadura. Estos sntomas no se presentan en ms del 2% de los casos en
cncer incipiente.
Luminal Por contiguidad Metastasis
Disfagia progresiva Tos crnica Dolores seos
Cambios en la dieta Ronquera Hemoptisis
Baja de peso Enf. respiratorias Disnea
Pirosis Dolor retroesternal
Melena Singulto

Diagnstico
El gold standard para el diagnstico es la Endoscopa Digestiva Alta (EDA) con biopsia. Con este
estudio de imgenes pueden observarse las caractersticas del tumor, clasificarlo en avanzado o
incipiente, tomar muestras para biopsias y determinar el tipo histolgico. Permite hacer el
diagnstico diferencial con Acalasia, Estenosis Benigna o Candidiasis.
La Radiologa su importancia radica en la evaluacin de la extensin del tumor a travs del largo, el
compromiso circunferencial, localizacin y presencia de fstulas bronquiales. Estas caractersticas
son fundamentales a la hora de definir el pronstico del paciente.

Anatoma patolgica
El lugar de presentacin ms frecuente del cncer esofgico es el tercio medio (60% de los casos).
Los de tercio superior e inferior se presentan con una frecuencia similar, aunque cada vez aumenta
la frecuencia de cncer de tercio inferior asociado con Reflujo Crnico y Esfago de Barrett.
Aproximadamente un 75% de los tumores corresponden a un carcinoma escamoso, que puede ser
exoftico, ulcerado o infiltrante. Este tipo histolgico produce precozmente invasin local y
metstasis a distancia.
El segundo tipo en frecuencia es el adenocarcinoma que se produce generalmente en el tercio
inferior en asociacin con Esfago de Barrett. Tambin es un tumor muy agresivo en forma local y
rpidamente se disemina a los linfonodos regionales.
Otros tipos histolgicos como carcinomas adenoescamosos, melanomas o sarcomas son mucho ms
infrecuentes y se presentan en menos del 1% de los casos
Estadificacin
Clsicamente la localizacin del cncer esofgico se clasifica en esfago cervical (desde el esfnter
cricofarngeo hasta el manubrio esternal) y esfago toracoabdominal, este ltimo a su vez dividido
en tercios superior, medio e inferior. Actualmente el aspecto ms importante es su ubicacin
respecto de la carina debido a que los supracarinales producen frecuentemente invasin a la va
area. Los estudios complementarios que ayudan a la estadificacin son la tomografa axial
computada que permite visualizar la extensin hacia el mediastino y rganos vecinos, compromiso
de linfonodos regionales y metstasis a distancia. Otro aspecto importante es la evaluacin de
planos de clivaje que permiten planificar la ciruga.
En caso de que el tumor tenga una localizacin supracarinal est indicada la broncoscopa que
evala la compresin, invasin y fistulizacin de la va area.
Como en todo cncer la etapificacin final se realiza con el sistema TNM que evala la extensin del
tumor, la presencia de linfonodos comprometidos y metstasis a distancia. Respecto a este punto
cabe destacar que la extensin del tumor se mide en profundidad, tamao y grado de obstruccin,
siendo el primero el factor pronstico ms importante. La presencia al examen fsico de linfonodos
cervicales por metstasis es muy infrecuente, por lo que generalmente la evaluacin se limita al
estudio con imgenes del TAC.
Actualmente algunos centros cuentan con endosonografa que es el mejor mtodo para evaluar el
compromiso en profundidad del tumor en la pared del esfago, con precisin diagnostica (T 85% y N
73%). La tomografa con emisin de positrones se utiliza para la evaluacin de metstasis a distancia
y la respuesta a tratamiento con la terapia neoadyuvante.




Estatificacin segn guas espaolas




Endosonografia


TNM
T Tumor primario
Tx Tumor primario no puede ser
precisado
To No evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ (Cis)
T1 Invasin de lmina propia o
submucosa
T2 Invasin de muscular propia
T3 Invasin de la adventicia
T4 Invasin de estructuras adyacentes

N Ganglios linfticos regionales
Nx Mtx ganglio regional no puede ser
precisada
N0 Sin evidencia de metstasis
N1 Metstasis en ganglio regional

M Metstasis a distancia
Mx Metstasis a distancia que no puede ser
precisada
M0 No evidencia de metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
Tis y T1: Barret: Presenta 5% metstasis y sobrevida a los 5 aos es de 88%.
T1 que sobrepasa la muscular de la mucosa: 35% metstasis y 55% sobrevida.
T2: 40% metstasis y 60% sobrevida.
T3: 20% sobrevida.
Diseminacin directa T4: Trquea y bronquio, Aorta Pleura Pulmones Tiroides Pericardio Vasos
mayores y nervios

Estadios

Estadios
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II II A: T2 N0 M0, T3 N0 M0
II B: T1 N1 M0, T2 N1 M0
III T3 N1 M0
T4 N cualquiera M0
IV Cualquier T Cualquier N M1


Tratamiento
Existe una amplia gama de alternativas teraputicas para el Cncer de Esfago, lamentablemente la
mayora de ellas terminan siendo slo tratamientos paliativos al momento del diagnstico, slo un
40% de los pacientes tienen indicacin de ciruga resectiva, ya sea con fines curativos o paliativos. Se
realiza la esofagectoma por va transtorcica o transhiatal. La primera es la nica que ofrece alguna
posibilidad curativa, ya que la reseccin esofgica se realiza en bloque, respetando los lmites
oncolgicos. Su desventaja son todas las complicaciones asociadas a la toracotoma. La va
transhiatal se reserva para Cncer del tercio inferior ya que el tumor se reseca con visin directa y se
ahorran las complicaciones de una reseccin a ciegas intratorcica como mediastinitis, hemorragias,
etc.
La reconstruccin del tubo digestivo posterior a la esofagectoma , generalmente se realiza con un
ascenso de estmago tubulizado y posterior anastomosis a nivel cervical que presenta menor
mortalidad que la anastomosis a nivel torcico debido al altsimo riesgo de complicaciones de esta
ltima (mortalidad 80%), la desventaja de la anastomosis a nivel cervical es el elevado riesgo de
fistulizar (ms del 50%), pero generalmente no incluye riesgo vital. En casos excepcionales se puede
utilizar un injerto de colon para la anastomosis.
La radioterapia se utiliza en forma paliativa en algunos tipos de Cncer de Esfago. Su mejor
indicacin se encuentra en los carcinomas escamosos cervicales, donde se evidencia una reduccin
en el tamao del tumor, sin afectar mayormente la sobrevida. En algunos casos se utiliza como
terapia neoadyuvante para reducir el tamao del tumor previo a la ciruga.
Actualmente est en estudio la utilizacin de la asociacin de radio y quimioterapia neoadyuvante
con resultados dispares. En el mejor de los casos mejorara la sobrevida a 2 aos en un pequeo
porcentaje.
Finalmente existen una serie de tratamientos paliativos que slo tienen como objetivo mejorar la
calidad de vida del paciente, como prtesis transtumorales que permitan el trnsito, dilataciones
esofgicas peridicas o gastrostomas.



Sobrevida global a 5 aos de pacientes sometidos a reseccin esofgica


Sobrevida global: Se evalu la sobrevida global del grupo, encontrndose 74% de pacientes vivos el
primer ao, 35% al tercer ao y 29% al quinto ao de postoperatorio, incluyendo pacientes con y sin
terapia coadyuvante, siendo la vida media de 18 meses
superficial
T1m, T1sm1
Mucosectoma Endoscpica
Localizado
T1-T2, N0 M0
Esofagectoma
Localmente avanzado
T3-T4 N1-2 M0
QT-RT Neoadyudante + Ciruga

Causas de muerte y recidiva neoplsica





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BRAGHETTO M, talo et al. Sobrevida de pacientes con cncer de esfago sometidos a
esofagectoma total torcica. Rev. md. Chile. 2000, vol.128, n.1
15%
15%
15%
6%
9%
6%
13%
13%
8%
No neoplasicas
caquexia
Recidiva cervical
Metstasis multiples
Metstasis oseas
Metstasis cerebral
Metstasis Pleuropulmonar
Recidiva mediastinica
Recidiva Bronquial


Adenocarcinoma de pncreas
Interna Alejandra Micolich

INTRODUCCIN

El cncer de pncreas es una patologa de alta letalidad y muy mal pronstico, por diversos factores:
- Afecta a poblacin de mayor edad y con mal performance status
- El diagnstico habitualmente se realiza en etapas tardas
- Existe una falta de terapia sistmica efectiva

La enfermedad se presenta habitualmente despus de los 45 aos
La sobrevida (SV) de este cncer ha permanecido estable durante dcadas, siendo sta no mayor a
un 5%

Al diagnstico, la SV promedio es de 3 a 11 meses, ya que en un 80-90% de estas neoplasias se
diagnostican en etapas avanzadas tanto a nivel local como sistmico
La nica posibilidad potencialmente curativa de este cncer es la reseccin quirrgica, a la cual slo
son candidatos un 10%. De aquellos que se someten a resolucin quirrgica, un 20% permanece
libre de recurrencia a 5a

Es crucial que se establezcan programas de screening en grupos de alto riesgo mediante imgenes o
medicin de biomarcadores, para instaurar estrategias de diagnostico precoz

El cncer de pncreas est constituido por un genoma altamente complejo que lo cataloga como un
cncer heterogneo, por lo tanto requiere individualizacin de los mtodos teraputicos

El adenocarcinoma ductal representa el tipo ms frecuente de neoplasia exocrina del pncreas

GENERALIDADES

A nivel histolgico, existen varios tipos de clulas pancreticas
Pncreas exocrino (95% neoplasias)
- Ductales
- Acinares
- Madre
Pncreas endocrino ( 5% neoplasias)
- Islotes

El termino cncer de pncreas o carcinoma de pncreas, habitualmente se refiere al
adenocarcinoma ductal de pncreas (ACDP) que constituye el 85% de las neoplasias que afectan a
este rgano.
Las clulas ductales constituyen el revestimiento interno de las glndulas de secrecin externa y son
las encargadas de sintetizar y verter los productos que generan en la luz glandular

A nivel anatmico, el pncreas es un rgano retroperitoneal, lo cual lo hace bastante difcil de
estudiar.
Est constituido por cabeza/cuerpo/cola y las lesiones que afectan la cabeza comparado con el
cuerpo y cola tienen una razn de 3:1 (60-70% afecta cabeza y 20-25% afecta cuerpo/ cola y el
porcentaje restante compromete toda la glndula)
Con respecto a la irrigacin, sta est dada por ramas de la arteria esplnica, arteria heptica
comn, arteria pancreaticoduodenal inferior y arteria pancretica inferior
El drenaje venoso se realiza a travs de la vena porta, vena mesentrica superior y vena esplnica
principalmente
El drenaje linftico depende de la localizacin
- Cabeza: ndulos celacos, ndulos pancreticos superiores, ndulos hepticos
- Cola: ndulos hepticos, ndulos celacos, ndulos esplnicos

El pncreas tiene 2 conductos, un conducto pancretico principal o de Wirsung, y uno accesorio o de
Santorini.
Las neoplasias a medida que crecen pueden causar obstruccin del conducto de Wirsung, pudiendo
ocasionar una pancreatitis crnica, sin embargo, el conducto accesorio acta como bypass del
segmento obstruido y drena las secreciones pancreticas al duodeno, por lo tanto es poco frecuente
la presencia de malabsorcin y esteatorrea.

Las principales sitios de diseminacin (M1) del cncer de pncreas son hgado, peritoneo, pulmn y
menos frecuente, hueso.

EPIDEMIOLOGIA

El cncer de pncreas constituye la 8 causa de muerte por cncer en el mundo y la 4 causa de
muerte por cncer en USA

En Chile, datos del MINSAL 2012 y la GLOBOCAN 2012 lo catalogan como la 7 causa de muerte por
cncer, con los siguientes datos estimados
- Incidencia = 4,79x 100.000 hbts
o la regin y gnero con mayor incidencia es en Magallanes con 6,3 x 100.000 mujeres
- Mortalidad = 5,15 x 100.000 hbts
- Prevalencia a 5 = 5,88 x 100.000 hbts

Es importante destacar que es uno de los pocos cnceres cuya incidencia es muy similar a su
mortalidad

FACTORES DE RIESGO

Existen muchsimos factores que se han asociado a mayor riesgo de cncer de pncreas pero el
nico al cual se ha establecido una relacin causa-efecto es el tabaco
Actualmente el nico agente preventivo promisorio para disminuir riesgo de Ca pncreas es la
aspirina (AAS) en bajas dosis.
Desde un punto de vista epidemiolgico, esfuerzos por cambiar sobrevida a largo plazo en ACDP
mediante modificacin de factores de riesgo ha sido poco efectivo.
Se pueden dividir en modificables y no modificables, hereditarios y otros.



- TBQ: aumenta riesgo 74%, nico con rol causa-efecto
- Obesidad: aumenta riesgo 20% y tambin aumenta riesgo circunferencia abdominal (CA)
alta
- OH: aumenta riesgo 20-30% (sin asociacin con cerveza ni vino)
- Dieta: aumenta carnes rojas, bebidas carbonatadas, alta en grasas, disminuye con frutas y
verduras
- Vitamina D: niveles altos aumentan riesgo x 2 veces
- DM2 larga data: aumenta riesgo 50% (puede estar mediado por niveles plasmticos
reducidos de adiponectina, una hormona derivada de las grasas que tiene propiedades
antiinflamatorias y de sntesis de insulina)
- Sexo : 30% ms frecuente en hombres
- Edad avanzada: aumenta incidencia y mortalidad
- NSE bajo: incidencia y mortalidad aumenta
- Raza negra: : aumenta riesgo 80% caucsicos, 170% raza negra
- Historia familiar: riesgo en poblacin general 1,3-1,5%, aumenta 2-3 veces (x4-6 con 2 F1G/
x32 veces 3 o + parientes F1G/x57 veces con 4 o + F1G)
- Pancreatitis hereditaria 25-40%
- Sndromes neoplsicos hereditarios:
- Ca mama y ovario(BRCA1 RR 2.3/BRCA2 RR 3.5) 3-5%
- Sd Peutz Jeghers 11-36%,
- FAMM syndrome (nevus displsico familiar) RA 17%,
- Sd Lynch y PAF 3.7%,
- Ataxia-telangiectasia RR 4.46,
- CCR no poliposo (Lynch II) RR 2.41 4%
- Infecciones: VHB, VHC, H. pylori (faltan estudios)
- Comorbilidades: colecistectomizados, gastrectomizados parcialmente (niveles elevados de
colecistoquininina circulante promueve crecimiento lneas celulares del adenocarcinoma)
- Pancreatitis crnica (PC): aumenta riesgo x 6 veces


CLNICA

Triada Ca pancretico: ictericia, dolor, baja de peso
Es importante destacar que la mayora de los sntomas y signos se manifiestan en etapas tardas
Los sntomas dependen de la localizacin del tumor y estado de la enfermedad
ACDP esta intrnsecamente asociado a obstruccin va biliar, infeccin, ictericia, ascitis e
insuficiencia pncreas exocrino

Siempre considerar cncer de pncreas como diagnostico diferencial en pacientes con DM2 de
inicio abrupto en mayores de 50 aos y en pancreatitis aguda

En un estudio de 185 pacientes con neoplasia exocrina de pncreas diagnosticada en periodo de 3
aos (62% cabeza, 10% cuerpo, 6 % cola, resto no determinado), los sntomas segn frecuencia al
momento del diagnstico:



* Tromboflebitis migratoria: formacin de cogulos, resolucin y reaparicin en otra parte del
cuerpo.
* Sd Trousseau: cncer que se asocia con trombosis venosa e hipercoagulabilidad
* Caquexia: por estado hipercatablico y disminucin masa muscular
* Signo Courvoisier: palpacin indolora de vescula distendida

ESTUDIO
Inicial: Laboratorio
Pruebas hepticas: ante la presencia de ictericia o epigastralgia determinar si hay
colestasia
Lipasa: ante presencia de epigastralgia, se debe descartar pancreatitis aguda

Especfico: Imagenolgico ( con el propsito de hacer el diagnstico, determinar estadiaje,
delimitar la invasin e identificar a aquellos pacientes candidatos para la reseccin
quirrgica)
Imgenes disponibles son altamente precisas en determinar Tu no resecable pero estn ms
limitadas en predecir Tu resecable ya que tienen S limitada para M1 pequeas

USTA :
Estudio inicial recomendado ante sospecha Ca pncreas (utilidad demostrada en un estudio
prospectivo de cohorte con 900 pacientes a los que se les realiz un USTA ante la presencia
de ictericia indolora, anorexia, baja de peso. Deteccin de cualquier Ca pncreas con una S
89% y Ca pancretico exocrino S 90%.)
Realizar ante presencia de ictericia, epigastralgia y baja de peso
Sensibilidad depende de habilidad del ecografista.
Alta sensibilidad para determinar = Calibre VB, Litiasis, Masas pancreticas > 3 cm (S > 95%)
ACDP Imagen focal masa slida (> 3 cm), hipoecognica, hipovascular, de mrgenes
irregulares y eventual dilatacin conducto pancretico

CT:
Ante sospecha clnica de Ca pncreas (baja de peso, diagnstico reciente de DM) o evidencia
de conducto pancretico dilatado debieran estudiarse siempre con TC dinmica helicoidal
Modalidad mejor validada para diagnstico, evaluacin preoperatoria y estadificacin Ca
pncreas, para as valorar la resecabilidad del tumor y determinar los candidatos a reseccin
Qx curativa. (Alto VPP para Tu no resecable (90-100 %) pero menor VPP para resecabilidad
(64-90%)
Criterio para determinar candidatos a reseccin Qx priorizan especificidad sobre sensibilidad
(para evitar negar Cx a pacientes con potencial Tu resecable)

Protocolo TC multicorte trifsico (fase arterial/arterial tarda/venosa)
Fase arterial: primeros 30 segundos inyeccin contraste, excelente
opacificacin del tronco celaco, AMS, arterias peripancreticas
Fase arterial tarda o fase pancretica: permite mejor diferencicacin entre
Tu y glndula
Fase venosa: 60-70 segundos post-inyeccin, permite ver VMS, esplnica y
porta y tambin deteccin de M1 hepticas.

Sensibilidad 89-97%(aumenta ante Tu grandes) (Un estudio mostr sensibilidad de un 100%
para Tu > 2 cm, 77% para Tu < 2 cm)
Entrega informacin sobre la invasin vascular tumoral (S 85%/E 82%) y
permite visualizar importantes estructuras arteriales (tronco celaco, arteria
mesentrica superior y arterias peri pancreticas) y venosas ( vena mesentrica
superior, vena esplnica, vena porta)
Criterio para determinar invasin vascular: Tu que circunda a una arteria,
obliteracin venosa, Tu que compromete mitad de la circunferencia del vaso,
pared vaso sanguneo irregular, teardrop sign VMS
Sistema ms comnmente usado para predecir invasin vascular es una escala
de 5 grados basados en la extensin de contacto entre Tu y vaso (S 84%/E 98%).
Se necesitan modificaciones a este sistema, para aumentar S deteccin invasin
venosa y aumentar E deteccin invasin arterial

Reconstruccin 3D permite mayor informacin sobre la relacin anatmica
entre Tu, vasos y rganos adyacentes.

Sensibilidad limitada para detectar M1 hepticas (S 88%/E 89%) y peritoneales (signos
indirectos: ascitis, linfonodos mesentricos)
S/E en deteccin de linfonodos es baja, aunque la presencia de compromiso linftico
extensor peripancretico debe considerarse como TU no resecable.
Hallazgo ms comn de Ca pncreas en TC es una masa intraparenquimatosa aunque
tambin se puede ver como crecimiento difuso de toda la glndula.
ACDP imagen mal definida hipodensa o isodensa en lesions ms pequeas
Signos sugerentes de Ca pancretico
- interrupcin conducto pancretico
- dilatacin del conducto pancretico o coldoco (signo doble conducto): 62-77%
Ca pncreas, 50% Ca ampular)
- atrofia parenquimatosa y contorno irregular

EUS: Mayor resolucin que USTA
Rol en estadificacin alternativo (cuando no es concluyente ante presencia de lesin) o
complementario a TC (evaluacin invasin vascular)
PAAF guiada por EUS es la mejor modalidad para obtener Dg histolgico en casos en que se
necesite, pero no se requiere en Tu potencialmente resecables
Ventajas: Ms precisa en evaluacin de Tu pequeos, informacin sobre T y N y para
predecir invasin vascular (mayor en compromiso venoso)
Desventajas: Puede detectar M1 hepticas y linfonodos mediastnicos, pero es inferior a TC
en evaluacin M1 a distancia. E limitada cuando hay cambios inflamatorios y es operador
dependiente
ACDP
Masa hipoecognica (homognea o heterognea)
Dilatacin proximal conducto pancretico
Borde irregular

Laparoscopa (LPC): til en dg y estadificacin
Su uso rutinario es controversial (no sustituye a un estudio preoperatorio de baja calidad) y
el rendimiento depende de la calidad del estudio preoperatorio y la probabilidad de
enfermedad M1
Recomendado pacientes con potencial Tu resecable y alto riesgo de M1 (baja de peso,
ascitis)
Tu cuerpo/cola
Tu borderline resecable
CA 19-9 > 100 U/ml
Tu 1 grande (> 3 cm)

Ventajas: Identifica M1ocultas (< 1 cm dimetro) peritoneales o hepticas que no se ven en
protocolo CT/RM/PETCT/USTA y evita una laparotoma innecesaria para Tu no resecable.
Estudios han mostrado que hasta 1/3 pacientes con prediccin de Tu resecable van a
terminar siendo no resecables al realizarse una LPC.
- CPRE:
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) muy sensible en valuacin VB y
conducto pancretico
Rol como modalidad teraputica en colestasia por obstruccin tumoral y necesidad de una
prtesis
No todos los pacientes con obstruccin biliar por Ca pncreas requieren descompresin y se
debe evitar stent antes del estudio por CT porque causa artefacto que enmascara la lesin
y/o puede inducir mayor inflamacin que dificulta distinguir la lesin
Un meta-anlisis mostr S 92%/E 96% para Dg Ca pncreas

Hallazgos sugerentes de malignidad:
-obstruccin coldoco y conducto pancratico (signo doble conducto)
- estenosis de conducto pancratico > 1 cm longitud
- ausencia de cambios sugerentes de Pancreatitis crnica
Ventajas:
- ERCP es superior a USTA en deteccin obstruccin VB extraheptica y es procedimiento de
eleccin ante sospecha de coledocolitiasis
- Visualizacin directa de conducto pancretico es posible mediante pancreatoscopa (se
pasa una endoscopio pequeo para visualizar conducto pancretico y tomar biopsias
dirigidas)
Desventajas: ms caro que USTA y TC, procedimiento invasivo y no exento de
complicaciones (pancreatitis, hemorragia colangitis)

Adicional
Rx trax
CPRE


CA 19-9
No es Tu especfico
Secretado en enfermedad pancretica y hepatobiliar
Rol en monitoreo de actividad tumoral, respuesta a terapia y deteccin precoz de recurrencia en
postoperados. (No se usa en screening por muchos falsos (+)
Grado de aumento permite diferenciar entre Ca pncreas y condiciones inflamatorias del
pncreas
Mediciones preoperatorias deben realizarse luego de descompresin VB y con bilirrubina
normal
Grado de elevacin de CA 19-9 entre inicio y post-Qx tiene valor pronstico a largo plazo
Monitoreo seriado de niveles CA 19-9 cada 3 meses es til en predecir recurrencia post-Qx y
en vigilancia de QT en enfermedad avanzada
En pacientes con tu potencialmente resecable, el nivel de CA 19-9 puede tambin ayudar a
predecir la existencia de M1 ocultas

S 70-92%/E 68-92% para Ca pncreas: sensibilidad se relaciona con tamao del Tu
Se eleva frecuentemente en pacientes con otros cnceres y en patologa pancreatobiliar benigna


Biopsia
PAAF mediante EUS o CT
Se necesita diagnstico histolgico en las siguientes situaciones
- Luego de la ciruga y antes de terapia neoadyuvante
- Estadificacin de Tu localmente avanzado
- Tu no resecable
- M1

Diagnsticos alternativos deben excluirse (por ejemplo, enfermedad metastsica del pncreas)
Se prefiere EUS (menos riesgo de siembras peritoneales)4
Si Bx (-), debe confirmarse por lo menos con repeticin de Bx
En algunos casos (Tu borderline resecable), la laparotoma puede recomendarse aunque tenga 2 Bx
(-) siempre y cuando exista clnica e imgenes altamente sugerentes de Ca pncreas.
Por lo tanto, biopsia (+) no es requisito para reseccin quirrgica en pacientes candidatos a
reseccin con alta sospecha clnica de Ca, es decir, la biopsia no debe retrasar la ciruga

ESTADIFICACIN (AJCC)




T1, T2 y T3 son Tu potencialmente resecables, mientras que T4 (que compromete AMS o tronco
celiac, es irresecable
Tumores que comprometan VMS, vena portao esplnica son clasificados como T3, ya que estas
venas pueden resecarse y reconstruirse.
Enfermedad que se limita al pncreas o linfonodos peripancreticos (estado I-IIB) es ms probable
de resolverse mediante reseccin quirrgica radical.

Se recomienda re-estadificacin con imgenes de abdomen y trax luego de
-reseccin Qx antes de administrar terapia adyuvante
- Despus de cada modalidad teraputica adyuvante, cuando QT sistmica es seguida de RT
- Luego de administrar terapia neoadyuvante
- Antes de reseccin Qx en pacientes con Tu borderline resecable


MANEJO
Panel de Adenocarcinoma de pncreas de la NCCN recomienda fuertemente que toda decisin
diagnstica y teraputica sea hecha a travs de un grupo multidisciplinario, que incluya cirujanos,
onclogos, oncoradilogos, gastroenterlogos, nutricionistas y especialistas del dolor, entres otros.
Pacientes con enfermedad resecable, reseccin quirrgica es el tratamiento de eleccin.

Pacientes deben ser seleccionados para intento curativo segn su potencial de obtener mrgenes (-)
(reseccin R0) y tambin considerar otros factores: edad, comorbilidades, performance status,
fragilidad.

Reseccin quirrgica se clasifica en 3 tipos
- R0 = reseccin completa con mrgenes (-)
- R1 = reseccin incompleta con compromiso microscpico de 1 margen
- R2 = reseccin incompleta con Tu residual macroscpico

Consenso defini criterios de resecabilidad y clasificacin de tumores en:
- Resecable
- Borderline resecable
- No resecable (enfermedad localmente avanzada o M1)

Ausencia de M1 heptica o peritoneal: criterio de Tu resecable y borderline resecable
T3 + compromiso de VMS o porta con deformidad venosa y oclusin leve reconstruible: Tu
borderline resecable

Criterios de irresecabilidad depende de la localizacin del Tu




Tratamiento Quirrgico
Dependiendo de la localizacin del Tu, el procedimiento puede ser
- Pancreatoduodenectoma convencional (Whipple)
- Pancreatectoma distal
- Pancreatectoma total

Tu cabeza o proceso uncinado Pancreatoduodenectoma + linfadenectoma standard
- Convencional (Whipple)
- Preservando ploro
- Subtotal preservando estmago

Tu cuerpo/cola Pancreatectoma distal subtotal + esplenectoma
(Es raro que Tu localizados en cuerpo y cola sean potencialmente resecables)

Se debe obtener mrgenes (-) y resecar un mnimo de 12-15 linfonodos.

Estudios han mostrado que una reseccin ms extensa no aumenta la sobrevida pero si la
morbilidad postoperatoria y muestran que los resultados de reseccin venosa y reconstruccin
vascular en pacientes con compromiso leve de VMS o vena porta son similares a aquellos pacientes
sin compromiso venoso

Pancreatoduodenectoma convencional (Whipple): Consiste en remocin de la cabeza
pncreas, duodeno, primero 15 cm de yeyuno, coldoco, vescula y una gastrectoma
parcial. Anastomosis pancretica y biliar son colocadas 45-60 cm proximal a la
gastroyeyunostoma, esto asegura que a la gastroyeyunostoma van a llegar secreciones
alcalinas, reduciendo riesgo de ulceracin y previene RGE y comida en la anastomosis
En profesional entrenado, est asociada a una SV a 5 aos de un 20-30% en R0 y una tasa de
mortalidad perioperatoria < 4%.
Fstulas postoperatorias ocurren en 5-10% y fuga pancretica por la anastomosis va a
manifestarse por aumento de amilasa en drenajes. Se ha visto que el uso de octeotride
disminuye incidencia de fuga pancretica
Factores de riesgo de fuga pancretica incluyen:
- duracin de ictericia preoperatoria
- disminucin funcin renal
- hemorragia intraoperatoria

Dehiscencia anastomosis, falla heptica y necrosis intestinal se han asociado a aumento
tasa mortalidad.

Pancreatoduodenectoma preservando ploro: disminuye incidencia de complicaciones
post-gastrectoma parcial (sndrome de vaciamiento rpido, ulceracin y gastritis por reflujo
biliar)
Preserva el antro gstrico, ploro y los primeros 3-6 cm del duodeno, que se anastomosa con
yeyuno para restaurar continuidad gastrointestinal
Estudios no han mostrado diferencias significativas entre morbimortalidad perioperatoria,
SV, tasa de fstula pancretica y fuga pancretica con Whipple, pero si tiene menor tiempo
operatorio y menor hemorragia.

Pancreatoduodenectoma subtotal preservando estmago: apunta a preservar lo mximo
de estmago minimizando complicaciones relacionadas con retraso vaciamiento gstrico
que se asocian a la preservacin de anillo pilrico ante la prdida de innervacin vagal.
Reseccin de dudodeno, ploro, 1-2 cm de estmago con anastomosis en antro distal
No se ve diferencias significativas con Whipple.

Pancreatectoma distal subtotal: remueve el cuerpo y cola de pncreas a la izquierda de la
arteria y vena mesentrica superior y puede realizarse vas laparoscpica o abierta

Tratamiento neoadyuvante y adyuvante

Estrategia emergente en enfermedad resecable es la terapia neoadyuvante.

Terapia neoadyuvante est indicada en Tu borderline resecable
Estudios sugieren que es igualmente efectivo que terapia adyuvante y podran disminuir la tasa de
fracaso y mrgenes postivos post-Cx.
Esto es muy relevante para aquellos pacientes con Tu borderline resecable con compromiso vascular
limitado (en estos pacientes, terapia neoadyuvante puede resultar en mrgenes (-))
Beneficios: aumenta probabilidad de pacientes con Tu resecable de recibir quimioradioterapia (QRT)
, disminuye tamao tumoral y aumenta probabilidad de mrgenes (-)

Terapia adyuvante se usa en paciente con buena recuperacin post-Qx, se debe iniciar idealmente
4- 8 semanas postoperado. Previo a la terapia se debe realizar estudio basal con TC y CA 19-9

Opciones de manejo son QT sistmica sola a formas combinadas de QRT (algunos estudios muestran
que QRT es superior a RT sola)

Durante ms de 1 dcada, gentamicina ha sido el tratamiento de eleccin (estudio randomizado de
gentamicina v/s fuorouracil)
El nico agente que en combinacin con gentamicina ha mostrado pequea pero estadsticamente
significativa mejora en SV en pacientes con Ca avanzado es erlotinib, un inhibidor molecular del
receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR).
La combinacin gentamicina-erlotinib tiene mayor toxicidad, sobretodo sntomas GI.
Junto con el aumento de SV marginal, la toxicidad de esta combinacin ha limitado su aceptacin.
Un mete-anlisis randomizado mostr que pacientes con mnimos sntomas y buena salud general
podran beneficiarse de la combinacin de quimioterapia con gentamicina y un agente platinum o
fluoropirimidina.
Sin embargo, actualmente el abordaje teraputico aceptado en pacientes con enfermedad avanzada
es gentamicina sola o gentamicina combinada con agente platinum, erlotinib o una fluoropirimidina.
En un grupo altamente selectivo de pacientes con mnimos sntomas, QT de 2 lnea ha tenido
moderada eficacia y puede ser ofrecida a pacientes con buena capacidad funcional.


PRONSTICO

La mayora de los pacientes va a morir por cncer de pncrea independiente del estado.
Incluye a aquellos candidatos a reseccin quirrgica, ya que an posterior a una reseccin con
mrgenes (-) (R0) y linfonodos (-) (N0), los pacientes tienen mal pronstico a largo plazo.
Sobrevida promedio post reseccin: 15-19 meses
Tasa de sobrevida a 5 aos: 20%

Factores mal pronstico que indican riesgo de recurrencia
- Presencia de linfonodos (+) (N1)
- Tumor de alto grado, es decir, mal diferenciado
- Tumor grande
- Niveles altos de CA 19-9 previo y posterior a la ciruga
- Presencia de mrgenes (+)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SIGLAS
- ACDP: adenocarcinoma ductal de pancreas
- SV: sobrevida
- NSE: nivel socioeconomico
- PC: pancreatitis crnica
- CA: circunferencia abdominal
- USTA: ultrasonido transabdominal
- EUS: endosonografa

- TC: tomografa computada
- CPRE: colangiopancreatografa endocpica retrograde
- LPC: laparoscopa
- M1: metastasis
- S: sensibilidad
- E: especificidad
- AMS: arteria mesentrica superior
- VMS: vena mesentrica superior
- Bx: biopsia
- QT: quimioterapia
- RT: radioterapia


















Masa heptica solida (metstasis heptica)
Ernesto Bruggemann

Anatoma
El hgado es el rgano ms voluminoso de la anatoma, pesa aproximadamente 1500 grs en el
adulto, correspondiendo aproximadamente al 2% del peso corporal.
Se ubica en el cuadrante superior derecho del abdomen, bajo el diafragma, protegido por la parrilla
costal derecha y se extiende desde el cuarto espacio intercostal hasta 1-2cms bajo el reborde
costal.
Se encuentra cubierto por el peritoneo visceral constituyendo la cpsula de Glisson en toda su
superficie, salvo el rea desnuda ubicada en la parte pstero-superior del lbulo derecho en
relacin al diafragma y a la glndula suprarrenal del mismo lado, adyacente a la vena cava inferior.

Definicin:
La lesin focal heptica se define como una formacin de contenido slido o lquido que no forma
parte de la anatoma normal del hgado, y que se distingue de este mediante tcnicas de imagen. Es
de naturaleza muy variada y comprende desde lesiones benignas de curso indolente hasta tumores
malignos de naturaleza agresiva.
Existe una variedad de lesiones que pueden presentarse en forma slida o qustica (liquida)






Lesin heptica focal solida

A) Tumores benignos :
Las lesiones focales hepticas benignas son frecuentemente encontradas en la prctica clnica e
incluyen, entre otros, hemangiomas cavernosos, hiperplasia nodular focal, adenomas hepticos.

A1-Hemangioma cavernoso: El hemangioma es el tumor heptico ms frecuente, con una
prevalencia del 0,4-7,4%. Es de origen vascular, compuesto de grandes vasos tapizados por clulas
endoteliales maduras incluidas en un estroma fibroso. Es ms frecuente en mujeres y suele ser nico
y de pequeo tamao, aunque ocasionalmente puede alcanzar hasta 20 cm. En la mayora de los
casos suele ser un hallazgo casual en un paciente asintomtico o con sntomas abdominales
inespecficos. Su historia natural es indolente y se mantiene estable a lo largo del seguimiento,
aunque puede crecer en relacin con el embarazo o tratamientos estrognicos. Raramente causa
molestias y slo de forma excepcional se asocia a trombopenia, coagulopata de consumo y anemia
microangioptica (Sd. Kassabach Merritt).
El diagnstico es radiolgico. La ecografa muestra una lesin hiperecognica, bien definida.

A2-La hiperplasia nodular focal es un tumor benigno, con una prevalencia del 0,01% en la poblacin
general. Su tamao generalmente es menor de 5 cm, pero puede oscilar entre 1-20 cm y ser
mltiple en el 20% de los casos. Se considera una proliferacin hiperplsica de hepatocitos normales
en respuesta a una malformacin arterial preexistente.
La HNF es ms frecuente en mujeres en edad reproductiva, asienta sobre un hgado sano y suele ser
un hallazgo casual, ya que cursa de forma asintomtica. En casos excepcionales, pueden ocasionar
dolor en el hipocondrio derecho
La RM es la prueba de eleccin para el diagnstico de esta entidad.

A3-Adenoma hepatocelular: El adenoma hepatocelular es un tumor infrecuente (prevalencia:
0,001%), casi exclusivo de mujeres en edad frtil. Se asocia a la ingesta de anticonceptivos orales y,
con menor frecuencia, de agentes anabolizantes andrognicos y a la glucogenosis tipo I.
Generalmente es nico. Cuando es mltiple (10-20% casos) se debe considerar el diagnstico de
adenomatosis heptica mltiple . Histolgicamente, est formado por hepatocitos sin atpias,
dispuestos en hileras, separados por sinusoides dilatados y sin espacios porta ni conductos
biliares.Es un tumor sintomtico en la mayora de casos, ya que suele provocar dolor en el
hipocondrio derecho. La complicacin ms frecuente es el hemoperitoneo, cuyo riesgo aumenta
cuando el tamao del tumor supera los 5 cm y cuando, tras el diagnstico, se persiste con el uso de
anticonceptivos. Asimismo, se ha demostrado su degeneracin en carcinoma hepatocelular.
El diagnstico de adenoma puede ser difcil, incluso contando con tcnicas de imagen avanzadas e
histologa




B) Tumores malignos :

B1-Hepatocarcinoma: Es el tumor maligno primario ms frecuente del hgado, es el quinto tumor
maligno ms frecuente en el mundo y supone la tercera causa de mortalidad por cncer.
En pases desarrollados, aparece sobre un hgado cirrtico en ms del 80% de los casos. Preferencia
en pacientes con cirrosis heptica, hemocromatosis, portador VHB o VHC, y en aproximadamente
40% corresponden en hgado sano. Alfafetoprotenas, Fosfatasas alcalinas, LDH y GGT: aumentadas.
US, TAC, RNM: lesin mal definida, caractersticas variables, lesin nica o mltiple, invasin
vascular o vecindad. En arteriografa vasos de neoformacin, tortuosos, infiltra grandes vasos,
trombosis.
Criterios diagnsticos para Carcinoma hepatocelular:
A.- Criterio anatomopatolgico: citologa, histologa
B.- Criterio no invasivo (solo pacientes cirrticos):
1.- Criterio radiolgico: coincidencia de 2 tcnicas de imagen
Lesin focal > 2 cm. Con hipervascularizacin arterial
2.- Criterio combinado: una tcnica de imagen asociada con AFP
Lesin focal >2 cm. Con hipervascularizacin arterial y niveles de alfa-FP >400 ng/m
Su tratamiento se realiza mediante reseccin quirrgica, trasplante de hgado, inyeccin percutnea
de etanol (<3cm), ablacin percutnea.

B2-Colangiocarcinoma: Es un tumor que se origina en el epitelio biliar y puede ocurrir en cualquier
parte del rbol biliar. Es la segunda neoplasia primaria del hgado ms comn.
Deber ser considerado en pacientes con enfermedades colestsicas crnicas que desarrollan una
masa heptica. Estas enfermedades incluyen colangitis esclerosante primaria, quiste de coldoco, y
litiasis intraheptica, especialmente en aquellos pacientes con enfermedades parasitarias de los
ductos biliares o pacientes que fueron expuestos a thorotrast (medio de contraste que fue usado
para procedimientos radiolgicos).
Aparece con mayor frecuencia en varones de edad avanzada (65% de los casos > 65 aos). Suele ser
asintomtico hasta que alcanza un tamao considerable, cursando entonces con dolor en
hipocondrio derecho y prdida de peso.
Alrededor de 2/3 de los colangiocarcinomas se localizan en el sitio perihiliar y se denominan
tumores de Klatskin. Cerca del 10% de los colangiocarcinoma se originan de los conductos
intrahepticos, presentndose como una masa heptica.
El tratamiento es esencialmente quirrgico, con el que se obtiene hasta un 40-60% de probabilidad
de supervivencia a los 3 aos
B3-METASTASIS HEPATICAS
Las metstasis hepticas son los tumores hepticos malignos ms frecuentes, ya que entre el 35-
40% de los cnceres presentan diseminacin heptica, presumiblemente por la doble circulacin
que recibe y la presencia de fenestraciones en el endotelio de los sinusoides que facilitan la
penetracin de clulas malignas hacia el parnquima heptico. Superan en nmero a los tumores
malignos primarios en un porcentaje de 18:1.
En nuestro medio, los ms frecuentes se originan en pulmn, tracto gastrointestinal (colon,
estmago, pncreas, vescula), mama y ovario. Mama 22%, colo-rectal 19%, renal 10%, melanoma
10%, pulmn 9%, otro gastrointestinal 9%.
La presencia de una lesin maligna extraheptica debe plantear la sospecha de MH ante el hallazgo
de unas lesiones hepticas en los estudios de imgenes. Habitualmente, las metstasis son
mltiples.
Generalmente, la presencia de metstasis hepticas condiciona un mal pronstico. Las dos
principales excepciones son las metstasis del cncer colorrectal (CCR), cuando son tributarias de
reseccin quirrgica, y las metstasis de tumores neuroendocrinos que tienen una naturaleza
menos agresiva.
La bsqueda del tumor primario est justificada si el estado general del paciente es aceptable, ya
sea para iniciar un tratamiento quirrgico curativo (CCR y neuroendocrino) o bien para planificar un
tratamiento paliativo. Desde el punto de vista clnico, algunos sntomas pueden orientar sobre el
origen del tumor primario: la alteracin del ritmo deposicional y/o la rectorragia debe hacer pensar
en el CCR; la ictericia, en tumores pancreticos; el sndrome carcinoide, en los tumores endocrinos,
etc.
Las MH a menudo son silenciosas, o los sntomas estn enmascarados por aquellos del tumor
primario.
Ocasionalmente, los sntomas y signos atribuibles a las metstasis son los sntomas de presentacin
de un tumor heptico primario asintomtico. En tales casos, los sntomas ms frecuentes son
malestar general, baja de peso y dolor abdominal en el cuadrante superior. Dependiendo de la
extensin de las metstasis, puede haber hepatomegalia. La superficie heptica puede ser irregular
y se pueden palpar ndulos al examen fsico.
En los exmenes de laboratorio, cerca del 70% de los pacientes tiene niveles elevados de FA y SGOT.
La determinacin de AFP es negativa.
Los marcadores tumorales pueden resultar tiles, pero su valor no es definitivo. El CEA (carcinoma
embrionario) est elevado en el 90% de las metstasis por CCR, mientras que el CA 125 suele
elevarse en los tumores de pncreas y ovario, el PSA, en el cncer de prstata y el cido 5-hidroxi-
indol-actico en orina, en el tumor carcinoide.

US es generalmente usada para el estudio (screning) y seguimiento donde observaremos una lesin
hipoecogenica bien delimitada, con efecto de masa con compresin de los vasos adyacentes. TAC es
la mejor tcnica de imagen para estudio de MH.
TAC suele mostrar una lesin hipovascular con una captacin caracterstica. En unos pocos casos hay
una captacin hipervascular que sugiere un tumor carcinoide, melanoma, sarcoma, hipernefroma o
cncer de tiroides. En los tumores neuroendocrinos, la gammagrafa con octretido puede localizar
el tumor primario y la extensin del tumor.
La biopsia guiada por US o TAC puede ser til para confirmar el diagnstico, sin embargo, la
confirmacin histolgica no es siempre necesaria, si existe certeza razonable con los estudios de
imgenes o se conoce la procedencia del tumor primario. La biopsia por puncin con aguja fina
guiada por tac presenta una sensibilidad del 85% y una especificidad de 93-100% para obtener el
diagnostico.

Las MH se han clasificado segn diversas variables; entre ellas, la divisin de acuerdo al origen del
tumor primario en MH colorrectal y MH no-colorrectal (cncer pancretico, gstrico, esofgico,
pulmonar, mamario, linfoma, melanoma, etc.) es la que utilizaremos en este trabajo por su
significacin pronostica. Las MH del cncer colorrectal (CCR) se presentan frecuentemente como
una enfermedad localizada, con nodulos nicos o mltiples, susceptibles de ser tratados con
expectativas de mejora en la sobrevida. En cambio, las MH no-colorrectales, slo en ocasiones se
presentan como una enfermedad localizada en el hgado y, en general, la intervencin teraputica
resectiva no modifica la evolucin natural de la enfermedad.

-Estrategia ante una lesin focal en paciente con sospecha de metstasis o con tumor conocido
Se pueden considerar tres situaciones diferenciadas:
1. Paciente con tumor primario conocido, que presenta metstasis hepticas en el contexto de la
estadificacin tumoral o tras el tratamiento del tumor primario. Slo es preciso el anlisis histolgico
si existen dudas sobre la naturaleza de la lesin focal.
2. Paciente con tumor primario desconocido y buen estado general. La bsqueda del tumor primario
se fundamentar en el estudio anatomopatolgico. Las metstasis hepticas ms frecuentes son el
adenocarcinoma y las neoplasias mal diferenciadas:
-Adenocarcinoma (bien o moderadamente diferenciado): si el adenocarcinoma es de origen
digestivo, se debe descartar el cncer colorrectal, principalmente en enfermos mayores de 50 aos,
CEA mayor de 5 ng/ml o alteracin del ritmo deposicional. En segundo lugar, se debe descartar el
cncer de estmago y finalmente el cncer de pncreas -en enfermos con ictericia o alteraciones del
CA 19.9 o CA-125. Si el tumor es extradigestivo, se descartar, por orden de frecuencia, el cncer de
pulmn y prstata, especialmente en pacientes con PSA mayor de 4 ng/ml, aumento de las
fosfatasas cidas o metstasis seas osteoblsticas-. En mujeres, se deben considerar los tumores
ginecolgicos: el cncer de mama y el de ovario.
-Neoplasias mal diferenciadas: las tcnicas de inmunohistoqumica son de gran utilidad clnica para
distinguir los carcinomas (Ac anti-citoqueratinas) del resto de tumores. Entre los carcinomas destaca
el cncer de pulmn, el de mama, prstata, pncreas y los urolgicos. Un subgrupo aparte, por las
caractersticas diferenciales, est formado por los tumores neuro-endocrinos. La
inmunohistoqumica con cromogranina o enolasa neural puede confirmar el diagnstico. Entre los
no carcinomas destacan los linfomas, sarcomas y los melanomas.
3. Paciente con tumor primario desconocido y grave afectacin del estado general. Estos pacientes
presentan sndrome txico grave, sntomas de infiltracin y insuficiencia heptica, alteraciones
analticas importantes y mltiples imgenes metastsicas. Las caractersticas del enfermo limitan el
empleo de ciertas exploraciones, de las que se obtendr nula utilidad teraputica, por lo que se
recomienda tratamiento sintomtico.
Metstasis heptica del cncer colo-rectal
Los cnceres de colon y recto son los cnceres primarios que con mayor frecuencia originan
metstasis va la circulacin mesentrica-portal en el hgado. Este rgano es el primer sitio de
recidiva tumoral en ms de 30% de los pacientes operados por un CCR. En un tercio de los casos,
estas MH son el nico lugar de crecimiento neoplsico secundario y en los restantes dos tercios, se
asocian a enfermedad diseminada en otras localizaciones. El riesgo de un paciente con CCR de
presentar MH, se correlaciona con el estadio del tumor primario: En etapa I, es aproximadamente
5%, para el estadio II 15% y 40% para aquellos en etapa III. Entre 15% y 25% de las MH del CCR se
presentan en el momento del diagnstico del tumor primario: metstasis sincrnicas y entre 25% y
40% de los pacientes operados por CCR las presentarn posteriormente durante su seguimiento:
metstasis metacrnicas. Las MH del CCR dejadas a su evolucin natural tienen un pronstico
sombro, con una media de sobrevida entre 4 y 21 meses, dependiendo del volumen tumoral
metastsico en el hgado, de la presencia de extensin extraheptica o de metstasis ganglionares y
del grado de diferenciacin del tumor, sin observarse sobrevida a 5 aos.
Metstasis hepticas de otros tumores
Tumores neuroendocrinos. Los tumores neuroendocrinos representan el segundo tipo de cnceres
que ms frecuentemente pueden originar metstasis exclusivamente o primariamente en el hgado.
La frecuencia de MH es variable segn el tipo de tumor neuroendocrino y su localizacin. As, el
carcinoide de intestino delgado, el gastrinoma y el glucagonoma pancretico originan MH con
mucha frecuencia, en cambio el carcinoide del apndice cecal y el insulinoma pancretico lo hacen
rara vez. De todas las MH de tumores neuroendocrinos, 2/3 son de carcinoides mayoritariamente
intestinales y el otro tercio se origina en tumores de los islotes pancreticos. Por otro lado, de todos
los tumores carcinoides (apendiculares, pancreticos, bronquiales e intestinales), menos de 5%
originan metstasis en el hgado. Las MH de los tumores neuroendocrinos son habitualmente de
lento crecimiento y prolongada sobrevida espontnea, factores que se deben considerar en el
momento de plantear una estrategia de tratamiento. La reseccin completa de la enfermedad tanto
primaria como en el hgado consigue sobrevidas cercanas a 80% en centros de referencia. El
trasplante heptico ha sido considerado una opcin de excepcin en el tratamiento de hgados
metastticos de tumores neuroendocrinos, que no han respondido a otras terapias y que eran
irresecables.
Otros tumores. Progresivamente, otras MH no-colorrectales (no neuroendocrinas), se han
comenzado a tratar con resecciones quirrgicas con criterios ms estrictos que los utilizados para las
MH de CCR; de preferencia lesiones nicas y unilobares. Los resultados de sobrevida son aceptables,
aunque inferiores a los obtenidos para las MH de CCR. Entre las MH de otros primarios que se han
resecado con resultados publicados, estn las MH del cncer de mama, de tumores genitourinarios y
del cncer gstrico, que con una estricta seleccin de los casos, obtienen cifras de sobrevida a 5
aos de 22% a 61% en cncer de mama y de 26% a 38% para el cncer gstrico.

Tratamiento de metstasis heptica colo-rectal
La reseccin de MH aislada puede ser curativa. La sobrevida media de MH sin tratamiento es de 8
meses. MH aisladas o confinada en un lbulo, tienen mejor pronstico. EL 2030% de los pacientes
con MH CaCR tienen enfermedad exclusiva del hgado y son candidatos a reseccin heptica. La
sobrevida de pacientes con MH CaCR resecados a 5 aos es de 25% a 44%. Mortalidad op de 0
6.6%. Quimioterapia ha hecho posible aumentar el nmero de pacientes candidatos a reseccin de
Procedimientos utilizados en tratamiento de metstasis hepticas:
Resecciones hepticas. Oclusin portal previa a una hepatectoma mayor.
Colocacin de catteres intraarteriales para la infusin de quimioterapia local.
Resecciones simultneas del tumor primario CaCR y de MH.
Ablacin por Radiofrecuencia. Crioablacin, alcoholizacin, desarterializacin heptica.
Quimioterapia sistmica.
Posibilidad de resecciones: Ciruga resectiva de MH origen neuroendcrino tasa de sobrevida a 5
aos del 50% con una sobrevida libre de enfermedad algo menor. Con respecto al alivio de los
sntomas, estos presentan mejora en un 90% de los casos resecados.
Resultados oncolgicos de MH de tumores no colorrectales no neuroendcrino es muy variable,
dependiendo del tipo del tumor.
avances en la ciruga heptica y el desarrollo de terapias complementarias, tanto locales como
sistmicas, han permitido que la enfermedad metastsica en el hgado logre ser tratada con
intencin curativa y, pese a representar una fase avanzada de la enfermedad tumoral, ha obtenido
tasas de sobrevida esperanzadoras.
Referencias
Gua clnica del tratamiento quirrgico de las metstasis hepticas del carcinoma colorrectal,
Unidad de Ciruga Hepatobiliopancretica y Trasplante. Hospital Universitario La Fe,
Valencia.
Rodrguez. J.C et al. Gua clnica de actuacin frente a las metstasis hepticas. Julio 2012
Martnez C Jorge, Jarufe C Nicols, Gonzlez D Robinson, lvarez Z Manuel. Alternativas
teraputicas actuales de las metstasis hepticas. Rev. md. Chile ,2008 .
Gregory T. Sica
1
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and Pablo R. Ros. American Journal of Roentgenology. 2000;174:
691-698. 10.2214/ajr.174.3.1740691


Cncer de vescula biliar
Interno Esteban Le-Fort

Definicin
Es una afeccin maligna que aparece de manera predominante en pacientes mujeres de edad
avanzada. Es un tumor agresivo con mal pronstico, excepto cuando se diagnostica de forma
incidental en un estadio temprano, luego de una colecistectoma por colelitiasis.
Es el tumor maligno mas frecuente dentro de los tumores del sistema biliar.
Epidemiologia
El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma, el cual representa el 80% de los tumores
malignos de vesicula biliar. Siendo ms raros el carcinoma escamoso, cistoadenocarcinoma,
carcinoma de clulas pequeas y adenoacantomas.

A nivel mundial constituye la quinta afeccin maligna digestiva, en E.E.U.U. se diagnostican 5.000
nuevos casos anualmente, con una incidencia de la patologa de 2,5 casos por cada 100.000
habitantes.
En nuestro medio el cncer de vescula biliar (CVB) corresponde a una patologa altamente
prevalente, alcanzando incluso la incidencia mas alta a nivel mundial tanto para hombres como para
mujeres, con valores de 12,3 casos en hombres y 27,3 casos en mujeres por cada 100.000
habitantes. As tambin ocurre con la tasa de mortalidad chilena para dicho cncer.

El cncer de vescula biliar en Chile es ms frecuente en pacientes de sexo femenino, as se
demuestra en el presente grfico, de distribucin de cnceres en Chile, segn AVISA:
Distribucin de AVISA por cncer en Chile segn sexo, 2004

Fuente: Elaborado en base a Informe final: Estudio de carga enfermedad y carga atribuible. 2008.
MINSAL
El CVB puede llegar a ser 6 veces ms comn en mujeres que en hombres. La incidencia aumenta
con la edad y se diagnostica ms frecuentemente entre la sexta y sptima dcada de la vida.

Actualmente en Chile, segn datos obtenidos de DEIS el cncer de vescula biliar es la segunda causa
de muerte por cncer en mujeres para el ao 2010, en comparacin con el ao 1990 en donde el
cncer de vescula constitua la primera causa de muerte por cncer en mujeres en nuestro pas,
segn tasa de mortalidad ajustada.



Al realizar la misma comparacin en los hombres, nos encontramos con que el cncer de vescula en
este gnero ha sido durante los ltimos 20 aos la quinta causa de muerte por cncer.



En Chile la tasa de mortalidad actual tanto para mujeres como para hombres es de 15,7 y de 7 por
cada 100.000 habitantes, respectivamente.
En cuanto a la distribucin geogrfica y socioeconmica de esta patologa en Chile, podemos
concluir que es ms prevalente en:
Sur de Chile
Mayor poblacin amerindia (mapuche)
Zonas de alta pobreza
Menos acceso a servicios quirrgicos
En cuanto a la distribucin geogrfica en Chile de mortalidad por cncer vesicular, podemos
observar es ms frecuente en el sur de Chile, especficamente en la zona sur de nuestro pas,
seguido de la zona austral, tal como lo muestra el siguiente grafico:

Epidemiolgicamente, en la Regin de los Ros las mujeres son las ms afectadas por este cncer en
todos los grupos de edad, sin una diferencia importante en la distribucin por sexo.

En las mujeres se observa que el incremento del riesgo se inicia antes que en los hombres, en el
grupo de 50 a 54 aos y 60 a 64 aos respectivamente, a diferencia de la provincia del Biobo donde
el crecimiento de la incidencia de esta patologa se inicia en las mujeres a contar de los 45 aos y en
los hombres de los 55 aos



Etiologa y factores de riesgo
La etiologa exacta del CVB todava no ha sido aclarada. Sin embargo, los principales factores de
riesgo reconocidos en el desarrollo de CVB han sido la colecistolitiasis de larga data crnica, debido
a la inflamacin crnica que esta genera y el gnero femenino adems de otras variables.

a) Enfermedad vesicular

Todos los estudios han demostrado una fuerte asociacin entre CVB y la colelitiasis. Es excepcional
la presencia de este cncer en ausencia de litiasis. Se ha reportado que en pacientes con clculos en
la vescula biliar de ms de 3 cm de dimetro, el riesgo de desarrollar CVB es diez veces mayor que
en pacientes con clculos menores a 1cm de dimetro. En Chile la prevalencia de colelitiasis es de
50% a la edad de 50 aos, esto se correlaciona con la alta incidencia de CVB. La ecografa, realizada
en los grupos de alto riesgo, es decir en mujeres sobre 40 aos, debe ser un mtodo de pesquisa
ampliamente utilizado, ya que es de bajo costo, no es invasivo y es de fcil acceso para todos los
estratos socio-econmicos de la poblacin. La vescula biliar en porcelana y los plipos son otros
factores predisponentes de CVB.

La vescula iliar calcificada o en porcelana se ha asociado, en algunas series, con CVB en 12,5% al
62% de los pacientes. Sin embargo el riesgo real aumenta cuando este compromiso corresponde a
calcificaciones de la mucosa. En cuanto a los plipos de la VB, est claro que los plipos mayores a
10 mm deben ser removidos, an en pacientes asintomticos.

La adenomiomatosis segmentaria de la vescula biliar, la enfermedad intestinal crnica
inflamatoria, la poliposis y el Sindrome De Mirizzi puede llevar a infeccin crnica e inflamacin,
que pueden jugar un rol importante en los cambios carcinomatosos

b) Obesidad

El IMC elevado, particularmente el sobrepeso y la obesidad aumentan el riesgo de desarrollar
clculos de la va biliar. En un metaanlisis reciente que se centr en la relacin del sobrepeso y el
riesgo de desarrollar CVB; al comparar individuos con sobrepeso versus individuos con peso normal,
los individuos con sobrepeso tenan un RR de 1,15 (95%IC. 1,01-1,30) y los individuos con obesidad
un RR 1,66 (95%IC. 1,47-1,88).

c) Edad

La incidencia aumenta con la edad, teniendo la ms alta incidencia a los 65 aos, aunque en ltimos
estudios se ha encontrado ms personas en la cuarta y quinta dcada de la vida con CVB.

d) Gnero

Las mujeres presentan mayor predisposicin a desarrollar CVB, con un Odds Ratio de 2 a 8 veces
ms que los hombres.

e) Factores Reproductivos
Un estudio prospectivo de casos y controles, evalu el estilo de vida y los factores reproductivos de
78 casos incidentales de CVB. Se encontr que una edad temprana de menarquia aumenta el riesgo
de desarrollar CVB casi tres veces (OR, 2.63; IC 95%), as como el nmero de partos (OR, 3.69; IC
95%), nmero de embarazos (OR, 6.15; IC 95%) y estatus postmenopausico (OR, 6.75; IC 95%) (18).

Los estudios que enlazan los factores reproductivos al CVB han arrojado resultados conflictivos.

f) Infecciones bacterianas
La fiebre tifoidea fue una patologa endmica en Chile entre 1970 y 1982, por eso puede ser posible
que S typhi y S paratyphi estn contribuyendo al alto ndice de CVB en Chile. Nuevos organismos
como el Helicobacter bilis y pylori han sido aislados de muestras de bilis, sugiriendo una relacin con
el CVB. No hay evidencia que confirme, el hecho que los microorganismos estn asociados con el
desarrollo de CVB, estas teoras requerirn de investigaciones futuras.

g) Factores genticos
La prdida de heterozigoticidad del cromosoma 3p, que incluye la trada frgil de la histidina, fue
encontrada in pacientes con CVB.

Presentacin Clnica
El CVB es una patologa frecuentemente asintomtica, cuya clnica aparece cuando la enfermedad
esta avanzada, se debe sospechar en aquellos pacientes que padecen colelitiasis de larga data mas
un estudio que revele una vescula biliar de paredes engrosadas como se mencion anteriormente.
La presentacin clnica ms habitual es indistinguible de la que aparece en la patologa benigna de la
vescula incluyendo el clico biliar y la colecistitis aguda. De hecho, slo un 50% de los tumores de
vescula son diagnosticados antes de la ciruga. El crecimiento del tumor puede producir ictericia por
obstruccin del conducto heptico comn. Desafortunadamente, la analtica suele ser normal en las
fases iniciales. Los marcadores tumorales CEA y CA 19-9 suelen estar elevados, pero no son tiles
para el diagnstico ya que carecen de sensibilidad y especificidad.

Existen diversos escenarios clnicos de presentacin clnica al diagnstico:

Diagnstico preoperatorio: Se sospecha cuando hay factores de riesgo asociado a dolor
abdominal en hipocondrio derecho con o sin ictericia.

Diagnstico intraoperatorio: Asintomticos o con sntomas inespecficos que padecen una
colelitiasis probablemente crnica, pero sin expresin clnica hasta ese momento y tras lo
cual se decide intervencin quirrgica identificndose CVB intraoperatorio.

Diagnstico postoperatorio: Corresponde al hallazgo incidental en la pieza quirrgica
despus de la colecistectoma, luego del anlisis por anatoma patolgica.

Diagnstico

En la mayora de los casos el CVB se presenta como una entidad asintomtica y slo presenta
sntomas cuando existe enfermedad avanzada. Los nicos sntomas son los producidos
generalmente por una colelitiasis existente. El CVB debe sospecharse en pacientes portadores de
colelitiasis en quienes, en el estudio preoperatorio aparece una vescula de paredes engrosadas en
la ecografa. En estos casos se debe solicitar una tomografa computada de abdomen, para
completar estudio y planificar la ciruga.

La presencia de ictericia (34% de los pacientes) asociada determina un indicador de enfermedad
avanzada y de peor pronstico, y de dichos pacientes tan solo cerca de un 7% presentar
enfermedad resecable.

Los hallazgos de las exploraciones radiolgicas difcilmente permiten diferenciar las patologas
benigna y maligna de la vescula biliar, salvo en estados avanzados. Por este motivo, el diagnstico
acostumbra a establecerse en el momento de estudiarla pieza de reseccin quirrgica. Sin embargo,
se ha visto que al revisar de forma retrospectiva la ecografa, que es el mtodo de el mtodo de
eleccin para el estudio de las litiasis vesiculares, a menudo se puede identificar algn signo
altamente sugestivo de neoplasia como son: engrosamiento de la pared o calcificacin, masa que
protuye a la luz, prdida de interfase entre la vescula y el hgado o infiltracin heptica

En el estudio de la enfermedad, los marcadores tumorales se asocian con transformacin y
proliferacin de clulas neoplsicas. En cunto al estudio por imgenes, ste incluye,
fundamentalmente, los siguientes mtodos:

1.Ultrasonografa (US): Es la tcnica ms utilizada en el estudio preoperatorio por el rol diagnstico
en pacientes con dolor en hipocondrio derecho. Constituye un estudio de aproximacin diagnostica
en donde los signos primarios de CVB son: una masa que ocupe la vescula o su lecho, una lesin
hipo o isoecognica con respecto al hgado o irregularidad en el contorno principalmente
secundario a la infiltracin del tumor en el parnquima. Presenta una baja sensibilidad y
especificidad en el diagnstico del CVB incluso avanzado (S:85% ) al no poder diferenciarla de una
colecistitis crnica y presentar limitaciones en la identificacin de linfonodos patolgicos o de
diseminacin peritoneal.

2.La ultrasonografa endoscpica (USE): presenta una alta sensibilidad para la deteccin de estos
tumores y adems permite realizar el estudio de extensin locoregional y puede ser capaz de
predecir la histologa y obtener material citolgico.

3. Tomografa Computada (TC): Presenta una mayor sensibilidad y especificidad, aunque ambas
tcnicas son limitadas en el diagnstico de lesiones de pequeo tamao. Se determinan como
lesiones sospechosas de CVB, las que muestran plipos de ms de 10mm, vescula en porcelana,
engrosamiento difuso de la pared vesicular o lesiones con efecto de masa o de sustitucin.

La tomografa computarizada (TC) es especialmente necesaria para la estadificacin de las lesiones
avanzadas.


TC de un paciente con cncer de la vescula biliar. La imagen que se muestra se tom a nivel del hilio
heptico. Se bifurca la vena porta en las ramas porta izquierda y derecha. El tumor invade el
segmento IV del hgado (puntas de flecha) y obstruye el conducto heptico comn, con una
dilatacin ductal intraheptica (flechas) resultante.

3. Resonancia nuclear magntica (RNM) en CVB: Ha sido utilizada en el diagnstico de mltiples
enfermedades de la vescula biliar y de las vas biliares. Sin embargo, la introduccin de tcnicas
dinmicas de administracin de contraste paramagntico ha mejorado considerablemente las
secuencias de colangiopancreatografa por RNM (CRNM). El CVB aparece en la RNM como una masa
hipo o isointensa o como un engrosamiento en T1 en relacin con el hgado y usualmente
hipertensa y pobremente definida en secuencias T2. La RNM es especialmente til para establecer el
grado de invasin a nivel del ligamento hepatoduodenal, del marco portal y para el estudio
ganglionar.

En pacientes con ictericia, el estudio debe ser completado con una Colangiografa para evaluar la
extensin tumoral heptica y de la va biliar. Esta de preferencia debe ser realizada por mtodos no
invasivos como la CRNM antes de la Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica (CPRE) o la
Colangiografa Percutnea Transheptica (CPT). El alivio de la ictericia y el consiguiente prurito,
constituyen un objetivo clave del tratamiento paliativo, lo que se logra, en la mayora de los casos
posicionado una endoprtesis biliar a travs de una CPRE.

4. Marcadores Tumorales: Recientemente, estudios muestran que la expresin de CD34, CA15-3 y
MIB-1 podran ayudar a determinar factores pronsticos de la enfermedad. En el caso del CA 19-9,
este marcador resulta un marcador de peor sobrevida, aunque no es especfico en el diagnstico ya
que se eleva en otras patologas neopsicas. Otro marcador es la sobre-expresin del gen p53, se
encuentra aumentado en CVB y en displasias de alto grado en comparacin con lesiones benignas.
Otros marcadores como ADAM-17, EGFR, TGF- tambin podran tener un rol en el pronstico.

Etapificacin

La etapificacin actual del CVB se rige principalmente segn el sistema TNM (tumour-node-
metastasis; AJCC 2010). El CVB presenta una distribucin metastsica por va linftica, vascular,
neural, intraperitoneal, intraductal y por contigidad. Dentro de la va linftica, esta sigue 3 rutas:

1) Mitad derecha del ligamento hepatoduodenal hasta los nodos del conducto cstico,
pericoledociano y de la arteria heptica propia a los retropancreatoduodenales o retroportales
hasta finalmente los paraarticos.

2) Por la izquierda alcanza los nodos retropancreaticoduodenales o retroportales siguiendo hacia
medial por el ligamento hepatoduodenal.

3) Al hilio heptico desde donde se disemina a lo largo de la cpsula de Glisson. Los principales
nodos centinelas son el cstico, pericolecodiano, retroportal y el hiliar. En cuanto a etapificacin de
pacientes con ictericia, la colangiografa.

El estudio de la diseminacin a distancia se realiza inicialmente mediante los mtodos de imgenes
utilizados para el diagnstico del CVB. Otros mtodos como el 18F-fluorodeoxyglucosa positrn
emission tomography (PET) no se utilizan de rutina en la evaluacin de diseminacin a distancia, sin
embargo existe evidencia que podra ser til en la deteccin de metstasis distantes en pacientes
con enfermedad potencialmente resecable.




Adaptado de AJCC Cancer Staging Manual (ed. 7)




Tratamiento

Para planificar el tratamiento, se debe considerar, antes de la etapificacin que, desde el punto de
vista clnico existen pacientes con cncer inaparente, es decir aquellos que se presentan como
colelitiasis, sin sospecha de enfermedad tumoral maligna, en quienes la biopsia postoperatoria
revela la presencia del tumor. En muchos de estos casos la colecistectoma, como veremos
posteriormente puede ser curativa. Otro grupo se presenta como localmente avanzado, con
compromiso del lecho heptico y la eventual presencia de adenopatas regionales, sospechosas.

En estos pacientes es importante el descartar la presencia intraoperatoria de metstasis para
continuar con la ciruga radical. Finalmente existe el grupo de pacientes con enfermedad
metastsica, cuyo enfoque teraputico debe orientarse a la confirmacin histolgica del tumor y de
las lesiones metastsicas, para planificar terapias paliativas.

El enfrentamiento teraputico est determinado, como hemos sealado previamente, por la etapa
del CVB:

El Tis (carcinoma in Situ) y el T1a (Tumor invade la lmina propria), se encuentran tratados una vez
realizada la colecistectoma. El T1b (Tumor invade la capa muscular) y T2 (Tumor invade el tejido
conectivo perimuscular sin extensin ms all de la serosa o en el hgado), requieren una reseccin
en cua o una colecistectoma extendida para aumentar la sobrevida. Esto significa la reseccin de a
lo menos 2 cm de hgado desde el lecho vesicular adems de una linfadenectoma regional. Existe
evidencia reciente que en los casos de pacientes con CVB etapa I (T1a y T1b), se veran beneficiados
en trminos de sobrevida al asociar una linfadenectoma portal.

En el caso de tumores avanzados como T2/T3 (tumor que perfora la serosa (peritoneo visceral) y/o
invade directamente el hgado y/u otro rgano adyacente o estructura como el estmago, duodeno,
colon, pncreas, omento o ova biliar extraheptica) con ganglios positivos (N1), se requiere
colecistectoma radical que incluye una reseccin heptica subsegmentaria de los segmentos IVB y V
ms linfadenectoma regional del ligamento hepatoduodenal, de la arteria heptica comn y de los
linfonodos retropancreticos. En el caso de diseminacin local del infundbulum, cuello vesicular o
de estructuras del tringulo de Calot, algunos autores preconizan una trisegmentectoma heptica,
con reseccin del conducto biliar.

En el caso de tumores T4, la ciruga ms utilizada es con carcter paliativo. En ella se realiza una
reseccin en block con remocin de todos los rganos incluidos. Algunos autores han mostrado
aumento en la sobrevida a 5 aos al realizar resecciones extensas, que incluyen hepatectomas
asociadas a pancreatoduodenectoma.

La terapia neoadyuvante en CVB se encuentra an en discusin. La radioterapia (RT) muestra slo
un beneficio en la sobrevida en casos de mrgenes positivos microscpicos o en enfermedad
residual despus de la reseccin.

La quimioterapia (QT) muestra escaso impacto en la sobrevida al combinar 5-Fluorouracilo (5-FU)
con RT en comparacin con pacientes que slo recibieron ciruga. Terapias probadas en otros
tumores (pncreas) con 5-FU y leukovorina, 3-AP, capecitabina, oxa-liplatino y bevacizumab han sido
extrapoladas a pacientes con CVB sin mostrar impacto relevante en la sobrevida. Algunos estudios
con Mytomicina C y 5-FU en casos de recurrencia en nodos para-articos presentara un aumento en
la sobrevida global a 5 aos. Segn las recomendaciones del NCCN, no existe un estudio aleatorio
en fase III que indique el uso de un rgimen de QT adyuvante en pacientes ya operados, sin
embargo sugiere el uso de fluoropirimidimas (excepto en tumores T1b N0) o el uso de
fluoropirimidinas o gemcitabina (NCCN).

En resumen el tratamiento del CVB es:

Fundamentalmente quirrgico:
Tis y T1a: Colecistectoma simple
T1b y T2: Colecistectoma extendida
T2/N1 y T3: Colecistectoma radical
T4: Ciruga con carcter paliativo

Cuando no es posible realizar un tratamiento radical y el paciente presenta ictericia obstructiva,
debe plantearse el drenaje de la va biliar ya sea por va endoscpica, percutnea o quirrgica.

Pronstico

Globalmente, la supervivencia de los pacientes con neoplasias de vescula biliar es menor del 5% a
los 5 aos, con una supervivencia media inferior a 6 meses, ya que la mayora de ellos se
diagnostican en estadios avanzados.

Bibliografa

1. Richard Swanson MD y Bhoomi Mehrotra MD. Surgical Management of gallbladder caner
2013.
2. Bhoomi Mehrotra MD. Treatment of advanced Unresectable Gallbladder Cancer Dec 2013.
3. Principios de Ciruga Schwartz novena edicion (pgina 1160)
4. Dr.M.Uribe-Dr.C.Heine-Dr.F. Brit y Dra.D. Bravo Gallbladder cancer update. Rev. Med.
Clinica Las Condes 2013.
5. Dra. M. Pellis- Dr.Antoni Castells Servicio de Gastroenterologa.Hospital Clnic. de Barcelona
6. Guia Ges Minsal 2010 Colecistectoma preventiva en adultos de 35 a 49 aos.
7. Defunciones y mortalidad por causas - Depto. De Estadsticas e Informacin de Salud
Ministerio de Salud.














Cancer Colorectal
Felipe Mosler
Introduccin
- El Cncer Colorrectal, es un tumor maligno originado en el interior del colon o recto.
- El 90% se los CCR, son espordicos. Si bien se ha relacionado el Sndrome de
Polipomatosisas Adenomatosa Familiar (PAF) al 1% de los CCR, ademas del Sndrome de
Lynch al 10% del total de los CCR
- Es un cncer con Etiologa multifactorial
Epidemiologia Realidad Chilena:
- Es la tercera causa de muerte por Cncer en el mundo
- Incidencia en Chile es desconocida.
- Prevalencia va en aumento en los ltimos 15 aos. Aparentemente por el cambio de dieta
que Chile ha desarrollado similar a paises desarrollados, ademas de una mayor pesquiza.
- Tasa de mortalidad:
o 4,8/100.000 hab. en .
o 2,9/100.000 en .
o 5,5/100.000 x hab (Tambin va en aumento)
- Mayores tasas en el extremo sur del pas ( XI y XII regin).
- Mortalidad anual: 800-1000 muertes anuales.
- Distribucin por sexo es ms o menos similar, Hombres 1.4:1 Mujeres
- Edad promedio al diagnstico: 6 dcada.
Etiopatogenia:
- Se genera por acumulacin de mutaciones de genes que controlan la divisin celular, la
apoptosis y la reparacin del DNA.
- Factores genticos y moleculares relacionados con la dieta y factores ambientales.
- Se cree que la desestabilizacin del genoma es indispensable en la gnesis del CCR
- Mecanismos de inestabilidad del DNA: Perdida de alelos, traslocaciones y amplificaciones
de los cromosomas.
- Histiogenesis:
o Teora de Morson: Cncer se origina de un adenoma prexistente (Ruta de la
montaa) (Secuencia de alteraciones genticas es la responsable del desarrollo de
los adenomas y su progresin a un Ca invasivo).
o Teora de Nakamura: Importante nmero de cnceres aparecen de novo; son de
aparicin espontnea, sin antecedentes previos de plipos (Ruta de novo)


Factores de Riesgo:
a. Dieta:
o Incidencia de CaCR:
Dieta occidental, alta en grasas y baja en fibra
Tabaquismo
Carbohidratos refinados.
Sedentarismo
Sobrepeso se ha relacionado a un 15% mayor de incidencia
Obesidad, alrededor del 30% de este grupo en edades avanzadas se puede
diagnosticar CCR

o Incidencia de CaCR:
Pescado.
Dieta rica en fibra (>35gr/da)
Calcio (Forma compuestos solubles con cidos grasos y sales biliares).
Suplementos de folato.

b. Medicamentos:
a. Protegen: Aspirinas y otras drogas antiinflamatorias.
b. Terapia de reemplazo hormonal, ha demostrado disminucion en la mortalidad por
CCR en mujeres.

c. Plipos:
o Clasificacin histolgica:
Neoplsicos (Adenomatosos): (Se encuentran 50% de los >70 aos)
Histolgicamente:
o Tubulares (80%) (En todo el intestino, <5% malignos)
o Tubulovellosos (15%) ( En todo el intestino, 20% malignos)
o Vellosos. (5%) (Rectales, 45% malignos).
Segn comportamiento:
o Benignos.
o Malignos.
No Neoplsicos:
Hiperplsicos.
Mucosos.
Inflamatorios.
Hamartrosos.




o Manejo de los plipos:
Detectado un plipo, se realiza:
Colonoscopia completa.
Extirpacin colonoscpica.
Seguimiento con colonoscopia anual.

d. Sndromes de poliposis hereditaria:
o Poliposis adenomatosa familiar: (PAF)
Alteracin gentica dominante con 90% penetracin.
Plipos a lo largo de todo el TGI, pero mas frecuentes en el colon.
Requieren colectoma profilctica, ya que todos a los 40 aos habrn sido
diagnosticados de CCR
o Sndrome de Gardner:
Enfermedad hereditaria autosmica dominante. Se cree variante de PAF.
Tumores colnicos y extracolnicos.

e. Sndromes no polipsicos hereditarios:
o Cncer colorectal no polipsico hereditario (CCRNPH) o Sd. de Lynch.
Alrededor del 65% se manifiestan con tumores de Colon Ascendente.
Se producen precozmente (<40 aos), con estado mas bajo, mejor
supervivencia y mayor tasa de tumores metacronicos y sincrnicos (20%).
Sd. Lynch I: Alteracin colnica aislada.
Sd. Lynch II: Tu de endometrio, ovario, estmago, intestino delgado,
hepatobiliar, pncreas, ureter y pelvis renal.

f. Enfermedad inflamatoria intestinal:
o Colitis Ulcerosa: Riesgo 30 veces mayor de CCR que la poblacin general. Luego de
30 aos de CU, el riesgo de CaCR es de 35%.
o Enfermedad de Crohn: Tambin asociada a mayor riesgo, pero no determinado con
precisin.

g. Antecedente personal de CaCR: Riesgo 3 veces mas que la poblacin general. Lesiones
metacrnicas: 5% -8%.
h. Antecedente de Cncer intestinal en familiar 1 grado: Riesgo 1,8-8 veces mas elevado.
Manifestaciones clnicas:
- Por lo general se manifiestan en estados avanzados de la enfermedad. Por lo que si un
paciente llega a consultar, se debe sospechar de un CCR avanzado. Por lo que se debe tener
un alto ndice de sospecha en pacientes con factores de riesgo.
- Depende principalmente de la localizacion y tamao del tumor, adems de sus metstasis
- El colon principalmente se manifiesta con obstruccion intestinal (avanzado) y sangre en las
deposiciones cuando es del lado izquierdo. Inicialmente se debe sospechar en toda persona
con cambios en el hbito intestinal en el ltimo mes.
- Cuando el tumor es del lado derecho, d muy pocos sntomas. Por lo general podra
sospecharse por anemia o con examen de Hemorragia Oculta en Deposiciones.
- El cancer de Recto, se manifiesta como disminucin del calibre en las deposiciones, ademas
de Tenesmo.
- El nmero de los sntomas es inversamente propocional a la sobrevida.
Diagnstico
- Debido a que el cuadro clinico no es claro, el mdico debe tener un alto nivel de
sospecha clnica.
- La confirmacin del CCR se hace mediante Colonoscopia completa, asociado a estudio
anatomopatolgico de la lesion visualizada mediante este medio.
- La sensibilidad ptica de la colonoscopa es de un 94,7%. Esto depende del nivel de
preparacin del Colon, ademas de la experiencia del operador para manipular el
colonoscopio.
Etapificacon
- Esta se realiza segun la propuesta por la American Joint Committee on Cancer (AJCC)




-Posteriormente se reunen, y se etadifica segun la siguiente tabla;

Esto sirve, para decidir manejo de la patologa. Adems de poder saber pronstico.
Estudio de etapificacin;
- Colon;
o TAC Pelvis, Abdmen y Trax.
o Antgeno CarcinoEmbrionario
- Recto;
o TAC Pelvis, Abdmen y Trax
o Antgeno CarcinoEmbrionario
o Endosonografa rectal
Tratamiento
- El tratamiento quirrgico es la nica alternativa terapeutica que puede alcanzar la curacin
- Se debe realizar Colectomia del segmento afectado con reseccion en bloc de sus linfonodos
- La extensin a resecar depende de la porcin intestianl y la arcada arterial que contenga los
linfonodos. Por este motivo para un tumor localizado en ciego, colon ascendente o
transverso proximal, se realizar la misma txnica quirrgica (Hemicolectoma Quirrgica),
mientras que en los tumores de colon descendente y sigmoides se realizar una
Hemicolectomia izquierda.
- En pacientes con un tumor sincrnico o jvenes con un HNPCC de preferencia se opta por
una colectomia total con anastomosis ileorractal.
- LA mejor calidad de vida se obtiene con la reseccion total del tumor, dado que se evita el
dolor, sangrado y obstruccion intestinal. La expectativa de vida con el tumor no resecado es
muy limitada.
- El tratamiento paliativo, se debe pantear en pacientes con alto riesgo quirrgico ademas de
enfermedad diseminada.
- En el Cancer de Recto deben considerarse dos elementos; primero la dificultad anatmica,
es decir la profundidad y estrecha relacion con estructuras vecinas. Segundo la relacion del
tumor con el esfinter anal que determinar su extraccion y colostoma definitiva.
- La tasa de recidiva local luego de la reseccion con intencion curativa, debiera ser inferior al
15% y dentro del 80% preservan su esfnter anal. La decision de realizar una reseccion
abdominoperineal (Operacion de Miles) actualmente esta reservada para Cancer Rectal
inferior (ltimos 7 cms).
- En pacientes con tumores pequeos en el tercio inferior del recto, de manera muy
seleccionada es posible plantear una Reseccion Local Transanal.
- En la actualidad con el uso de la Endosonografa es posible una mejor seleccion de estos
pacientes.
- En el resto de los pacientes, la alternativa es la Reseccion Anterior Baja, con reseccion del
mesorecto y preservacion de los plexos autnomos. Para poder practicar la anastomosis
primaria se debe realizar un descenso del Colon.
- Dado que la anastomosis colorrectal baja tiene un alto riesgo de filtracin, habitualmente se
procede a una ileostomia en asa para una desfuncionalizacin transitoria. Esta ileostoma se
cierra entre 3 a 6 meses despus.

Tratamiento adyuvante
- El objetivo es mejorar los resultados de la ciruga
- En el Cncer de Colon, las metstasis a distancia, principalmente Hepticas y Pulmonares
son las que habitualmente producen la muerte del paciente. La recidiva local es inferior al
4% , luego de una ciruga con intencion curativa,
- El uso de quimioterapia adyuvante es paciente Etapa III, reduce al rededor de un 30% la
muerte por este Cncer
- Etapa I, solo se usa cirugia
- Etapa II, por lo general solo es de resolucin quirrgica. Pero si se encuentra una histologia
compatible con Tumores mucinosos, o pobremente diferenciados o incluso hay unvasin
linftica, perineural y vascular, se decide coadyuvancia con Quimioterapia
- Etapa III, todos van a Quimioterapia
- Etapa IV
- En el Cncer de Recto el mayor problema es la recidiva local. Para disminuirla, se debe
aplicar Radioterapia focalizada a la pelvis, previo a la operacin. De este modo la
etapificacin debe realizarse previo a la intervencion quirrgica.
- La Quimioterapia tiene un rol en la radiosensibilizacion del tumor rectal, por lo que se aplica
en conjunto con la Radioterapia
-
Pronstico
- La reseccion del tumor es posible en el 95% y en la mayor parte de los pacientes es
posible realizar una operacion con intencion curativa (85%)
- En el caso de pacientes operados con caracter paliativo, el pronstico es variable pero
en general es entre 6 meses a un ao.
- El pronstico a 5 aos por etapa es el siguiente;
o Etapa I 74%
o Etapa II 60%
o Etapa III 40%
o Etapa IV 6%
Seguimiento
- El objetivo es diagnosticar una recidiva en etapa precoz.
- Desde el punto de vista costo-efectividad, el CEA junto con Colonoscopa es la mejor
manera de seguir a estos pacientes
- Se recomienda seguimiento cada 3 meses durante el primer ao
- Seguido cada 6 meses los siguientes 3 aos
- Posteriormente de no encontrar recidiva, se puede controlar anualmente al
paciente.






Cncer gstrico
Interna Camila Aguilera
Epidemiologa:
Segundo cncer ms comn del mundo en incidencia
Chile es uno de los pases con tasas ms altas de mortalidad (19,4por 100000 hts)
- Predominio masculino (tasa de mortalidad de ca. gstrico en hombres Chile 2010: 26,58 por
100000 hts v/s 12,36 por 100000 hts en mujeres*)
- En Chile hay una mortalidad variable dentro del territorio las regiones con ms alta
mortalidad por ca. gstrico son: Los Rios con un 31,6 por 100000 hts, Biobio 26,27 y la
araucana con 25,87)
Edad promedio 65 aos
Etapa precoz edad promedio 40-45 aos
Introduccin: los tumores malignos de estomago estn distribuidos de la siguiente forma:
Adenocarcinomas 95%
Linfomas 4%
Tumores malignos del estroma gastrointestinal 1%
Al hablar de cncer gstrico nos referimos a los adenocarcinomas.
En la mayora de los pacientes el
diagnstico es tardo estimndose la
sobrevida a 5 aos del diagnstico en
alrededor de 20%. La realidad nacional es an peor con sobrevida de 12,3% a los 5 aos.
La sobrevida del cncer gstrico est dada por la profundidad de la lesin, el compromiso ganglionar
y la presencia de metstasis.
Anatoma: el estmago es una porcin dilatada del tubo digestivo, se sita en la parte alta del
abdomen; est dividido en fondo, cuerpo y antro. Presenta dos curvaturas: curvatura menor y
curvatura mayor. Es irrigado por la arteria gstrica izquierda, por las ramas de la heptica comn:
gstrica derecha y arteria gastroduodenal quien a su vez da la rama gastroepiplnica derecha. Y por
ramas de la arteria esplnica: gastroepiplnica izquierda y las arterias gstricas cortas.
Su drenaje linftico se divide en 3 compartimientos
(zarate quiere que se aprendan N1)
Barrera 1 (N1): corresponde a los ganglios
perigstricos.
Grupo 1: cardial derecho
Grupo 2: cardial izquierdo
Grupo 3: curvatura menor
Grupo 4: curvatura mayor
Grupo 5: suprapilricos
Grupo 6: infrapilricos
Barrera 2 (N2): corresponde a los ganglios
localizados en los troncos arteriales principales del
estmago.
Grupo 7: arteria gstrica izq.
Grupo 8: arteria heptica
Grupo 9: tronco celaco
Grupo 10: hilio esplnico
Grupo 11: arteria esplnica
Barrera 3 (N3): corresponde a los ganglios alejados
del estmago.
Grupo 12: ligamento hepatoduodenal
Grupo 13: retropancreticos
Grupo 14: arteria mesentrica superior
Grupo 15: arteria clica media
Grupo 16: Paraaorticos


Clasificacin de Lauren: describe tres tipos de cncer gstrico
Intestinal 53%. Es una metaplasia intestinal, se presenta en edades tardas, mayor en sexo
masculino, tiene relacin con factores de riesgo ambientales.
Difuso 33%. Es una forma indiferenciada, frecuente en jvenes, con peor pronstico.
No clasificado 14%

Factores de riesgo:
Definitivos
Displasia de alto grado
Poliposis adenomatosa familiar
Esfago de Barret
Metaplasia intestinal
Gastritis crnica atrfica
Infeccin por H.pylori
Ca. colorectal
Probables
Post gastrectoma
Anemia perniciosa
Posibles
Sd. PeutzJeghers
Enfermedad de menetrier
Bajo NSE
Clnica: durante su etapa inicial tiende a manifestarse con sntomas leves e inespecficos.
El cncer incipiente (lesin que compromete la mucosa o la submucosa) es
asintomtico en el 80%
20% presenta sntomas inespecficos similares a un sndrome ulceroso y ocasionalmente
nauseas, anorexia o saciedad precoz.
Sntomas ms alarmantes como la hemorragia digestiva alta o prdida de peso significativa
se presentan en menos del 2%.
El cncer gstrico avanzado tiene una sintomatologa ms florida siendo frecuentes el dolor
abdominal y la baja de peso (en el 60% de los casos). Tambin suelen presentar anorexia, nuseas,
vmitos, anemia, disfagia, hemorragia digestiva y saciedad precoz.
Diagnstico: se hace mediante endoscopa digestiva alta + biopsia. Procedimiento que se
recomienda en pacientes mayores de 40 aos con antecedentes de gastrectoma realizada hace ms
de 15 aos o familiar con cncer digestivo. O pacientes mayor de 40 aos que presente epigastrlgia
15 das asociado o no a:
- Hemorragia digestiva (hematemesis o melena)
- Anemia de causa no precisada
- Baja de peso no aclarada
- Sensacin de plenitud gstrica, principalmente post prandial
- Compromiso del estado general (astenia, adinamia anorexia)
- Disfagia
-
La endoscopa adems de visualizar la lesin, determina su forma macroscpica, tamao,
localizacin y una estimacin de la profundidad. Desde el punto de vista macroscpico el cncer
gstrico se clasifica en lesiones incipientes y avanzadas.

En 1963 la Sociedad Japonesa de Endoscopa Gastroenterolgica introdujo el concepto de cncer
gstrico incipiente, que es aquel cncer cuya profundidad est limitada a la mucosa o hasta la
submucosa, independiente del compromiso ganglionar. Y proponen la siguiente clasificacin:
Clasificacin del cncer incipiente segn la Sociedad Japonesa de Endoscopa Gastroenterolgica.

El cncer gstrico avanzado es aquel que compromete ms all de la submucosa y se clasifica segn
la clasificacin de Borrmann
Clasificacin del cncer avanzado (Borrmann):

Adems de la endoscoa se cuenta con la radiologa con doble contraste que permite determinar la
forma macroscpica, el tamao y la localizacin de la lesin. Sin embargo no permite tomar biopsias
de la lesin a diferencia de la Endoscopa digestiva alta.
Diseminacin y estadificacin: Una vez diagnosticada la lesin se debe proceder al estudio de
diseminacin. Las vas de diseminacin del cncer gstrico son: la extensin directa, hematgena,
linftica (ganglios del compartimiento I, II y III) y celmica.
El estudio mnimo es el TAC de abdomen y pelvis que est orientada a visualizar posibles metstasis
linfonodales hepticas y peritoneales. Con adecuada preparacin podemos precisar la morfologa
extensin y localizacin del tumor primario.
Ante sospecha de carcinomatosis se puede utilizar la laparoscopa de estadificacin
Otas herramientas disponibles para estadificar son la endosonografa que determina la profundidad
de la lesin con alta precisin.



Tumor primario (T)
Tx Tumor primario no se puede evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin
invasin de la lmina propia
T1 Tumor invade lmina propia, muscular de la
mucosa o submucosa
T1a Tumor invade la lmina propia o muscular de
la mucosa
T1b Tumor invade la submucosa
T2 Tumor invade la muscular propia
T3 Tumor penetra la el tejido conectivo subseroso
sin invadir el peritoneo visceral o las
estructuras adyacentes
T4 Tumor invade la serosa (peritoneo visceral) o
estructuras adyacentes
T4a Tumor invade la serosa (peritoneo visceral)
T4b Tumor invade estructuras adyacentes

Linfonodos regionales (N)
NX Linfonodos regionales no pueden ser evaluados
N0 Sin metstasis de linfonodos regionales
N1 Metstasis en 1-2 linfonodos regionales
N2 Metstasis en 3-6 linfonodos regionales
N3 Metstasis en 7 o ms linfonodos regionales
N3a Metstasis en 7-15 linfonodos regionales
N3b Metstasis en 16 o ms linfonodos regionales

Metstasis a distancia (M)
M0 No hay metstasis a distancia
M1 Hay metstasis a distancia

Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estadio II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio III A T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Estadio IIIB T3 N2 M0
Estadio IV T1,T2, T3 N3 M0
T4 N1,N2,N3 M0
Cualquier T Cualquier N M1


Pronstico: al momento del diagnstico el 50% de los pacientes tienen metstasis o compromiso
locoregional. La mayora de los cnceres precoces son asintomticos y solo son detectados
mediante screening.
Profundidad Sobrevida promedio
a 5 aos
Compromiso
ganglionar
Sobrevida promedio
a 5 aos
Mucoso 90% N0 80%
Submucoso 85% N1 47%
Muscular 75% N2 20%
Seroso 40% N3 10%
rganos vecinos 15%

Tratamiento: el tratamiento quirrgico es el nico tratamiento curativo.
El tratamiento debe ser individualizado, multidisciplinario y multimodal.
La ciruga radical es sigue siendo el pilar fundamental para el tratamiento del cncer gstrico
avanzado.
Tratamiento cncer gstrico incipiente: las lesiones que comprometen solo mucosa de pequeo
tamao y no ulceradas son factibles de resecar por va endoscpica (tcnica aplicable solo a centros
especializados). Existen dos tcnicas endoscpicas:
- Mucosectoma: consisten en la elevacin de la lesin por medio de inyeccin submucosa de
una solucin lquida y reseccin por medio de un asa de alambre que permite a la vez
electrofulguracin para hemostasia.para realizar este procedimiento debe cumplir con los
criterios estndares.



- Reseccin endoscpica submucosa: consiste en la diseccin por el plano submucoso de una
placa o estampilla a veces extensa de mucosa.

La curabilidad de estos procedimientos al cumplir los criterios de respetabilidad alcanza el 100%.
Para realizar esto debe cumplir con los criterios extendidos.

Lesiones incipientes con compromiso de la submucosa tienen una posibilidad de metstasis linftica
locales de 15-20% por lo que no est indicado el tratamiento endoscopico local sino la reseccin del
tumor primario y diseccin linftica, teniendo una curabilidad cercana al 95%

La definicin de procedimiento potencialmente curativo definitivo lo otorga la anatoma patolgica
en la tabla se muestran los criterios de curabilidad. Cuando no se cumplen se debe recurrir a la
ciruga clsica (gastrectoma + reseccin del primer compartimento)
Tratamiento cncer gstrico avanzado: el pilar fundamental es la ciruga, el objetivo es lograr
mrgenes macroscopicos y microscopicos libres para esto se incluye la reseccin del estmago
comprometido los omentos mayor y menor y el territorio de drenaje linftico, el lmite distal est
ubicado en el duodeno unos 2 cm distal al ploro. Las tcnicas ms usadas para la reconstitucin del
trnsito son la gastroyeyuno anastomosis laterolateral (Bilroth II) y la gastroyeyuno anastomosis en
Y de Roux.
Mrgenes proximales
Borrmann I y II 3 cm de margen
Borrmann III y IV 5 cm de margen
Lifadenectoma
Diseccin linftica D2
Esplenectoma
Mayor morbilidad
Indicado tumor del tercio medio superior, curvatura mayor o evidente
compromiso linfonodal
Pancreatectoma
Aumenta morbilidad y mortalidad
Actualmente solo indicada en invasin directa o compromiso linfonodal evidente
Omentectoma
Estndar
Asegura reseccin de barrera biolgica
Adyuvancia y neoadyuvancia
Disminuye el tamao tumoral antes de la Cx
Aumenta el tiempo libre de enfermedad y sobrevida
Paliacin
Ciruga derivativa
Reseccin gstrica paliativa




4. Traumatologa
Generalidades de Fracturas:

Interna Montserrat Santander

Definicin

Todos los cuerpos slidos tienen un momento fsico de quiebre y cuando eso se sobrepasa se
produce una fractura. Una fractura es la disrupcin de la membrana que forma el tejido seo, que
es hueso, cartlago y el tejido dentario.
Una fractura es la interrupcin de la integridad de la sustancia sea-cartilaginosa. Es la perdida de
la continuidad normal de la sustancia sea, cartilaginosa o dentaria.

Segn su etiologa
- Fx patolgica: En un hueso que ya esta enfermo el momento fsico de quiebre esta
disminuido y se presenta antes.
- Fx por estrs: es un hueso normal pero sometido continuamente a una fuerza de quiebre a
la cual no se adapta y se rompe. Por ejemplo: militares que marchan o fx de 5to dedo de la
bailarina.
- Fxs habituales: aqu el factor fundamental es el traumatismo

Clasificacin segn mecanismo

Directo: producidas en el lugar del impacto de la fuerza responsable. Ocurre en el lugar del
impacto de la fuerza responsable.
Indirecto: la fuerza viaja a travs de la estructura del hueso y fractura a una distancia donde
no fue producida, en otro lugar por ej: una cada de altura. Dentro de estas tenemos:
Fx por compresin
Por flexin
Por cizallamiento
Por torsin
Por traccin

Fracturas por compresin
La fuerza acta en el eje del hueso, suele afectar a las vrtebras, meseta tibial y calcneo. Se
produce un aplastamiento, pues cede primero el sistema trabecular vertical paralelo,
aproximndose el sistema horizontal.
Fracturas por flexin
La fuerza acta en direccin perpendicular al eje mayor del hueso y en uno de sus extremos,
estando el otro fijo. Los elementos de la concavidad sea estn sometidos a compresin,
mientras que la convexidad est sometida a distraccin. Y como el tejido seo es menos
resistente a la traccin que a la compresin, se perder cohesin en el punto de convexidad
mxima para irse dirigiendo a la concavidad a medida que cede el tejido seo. Al sobrepasar
la lnea neutra puede continuar en un trazo nico o dividirse en la zona de concavidad,
producindose la fractura en alas de mariposa.
Fractura por cizallamiento
El hueso es sometido a una fuerza de direccin paralela y de sentido opuesto, originndose
una fractura de trazo horizontal. Los cuerpos vertebrales y las rodillas son los que
generalmente cizallan.

Fractura por torsin
La torsin es la deformacin de un objeto como resultado de una fuerza que le imprime un
movimiento de rotacin sobre su eje, estando un extremo fijo. Tambin puede definirse
como la accin de dos fuerzas que rotan en sentido inverso. Se originaran las fracturas
espiroideas.
Fracturas por traccin
Se produce por el resultado de la accin de dos fuerzas de la misma direccin y sentido
opuesto. Son los arrancamientos y avulsiones. Las de arrancamiento generalmente ocurren
periarticulares.

Para entender esto tenemos hay estabilizadores estticos, aquellos que no tienen ningn
tipo de proceso de estiramiento con traccin: ligamentos (estos no se estiran), la capsula
articular y los mismos componentes articulares. Ejemplo: La rodilla es intrnsecamente
inestable, se mantiene por estabilizadores estticos: MENISCOS, LIG CRUZADOS,
COLATERALES Y LA CAPSULA ARTICULAR.
Los dinamicos son la musculatura que hace que esa articulacin se mueva.
En el caso del hombro el estabilizador estatico son:
- Labrum
- ligamentos en z
- capsula

Clasificacin segn la afectacin de partes blandas

La consideracin de las lesiones de las partes blandas nos servirn para establecer un
pronstico y planificar el tratamiento, y en funcin de estas lesiones podemos clasificar a las
fracturas en abiertas y cerradas; segn exista no comunicacin de la fractura con el exterior.

Las partes blandas adyacentes sufren a veces los efectos del mismo traumatismo y esto
supondr:
- mayor riesgo de infeccin
- Reduccin del potencial de consolidacin sea
- Modificacin de las posibilidades teraputicas


Fracturas abiertas segn su pronstico, la ms usada es la de Gustilo:






Clasificacin segn su patrn de interrupcin

Segn la continuidad sea las fracturas se pueden dividir:
- FRACTURAS INCOMPLETAS:


La lnea de fractura no abarca todo el espesor del hueso, podemos encontrar:
- Fisuras. Que afecta a parte del espesor
- Fracturas en tallo verde: son fracturas por flexin en huesos flexibles(nios). La solucin de
continuidad se produce en la superficie de tensin, pero no progresa.
- Fracturas en caa de bamb o fracturas en torus: Son fracturas infantiles, aparecen en zonas de
unin metafiso - diafisarias . El hueso cortical metafisario es insuflado por la compresin del eje
vertical.

- FRACTURAS COMPLETAS
Existe solucin de continuidad y afecta todo el espesor del hueso y periostio. Se
pueden dividir:
Fracturas completas simples Tienen un trazo nico y no hay desplazamiento
Fractura completa con desplazamiento. Son las que pierden la alineacin de los fragmentos y
dependiendo de su localizacin pueden ser:

Segn el eje longitudinal: Cabalgamiento, Distasis, Rotacin decalaje
Segn el eje transversal: Desviacin lateral, Desviacin angular.

- FRACTURA CONMINUTA. En las que existe ms de un trazo de fractura. Es decir es
polifragmentaria

Clasificacin segn su estabilidad
- ESTABLES: Son las que no tienen tendencia a desplazarse tras conseguir la reduccin. Son
fracturas de trazo transversal u oblicuo, menor de 45.
- INESTABLES: Son las que tienden a desplazarse tras la reduccin. Son fracturas con un trazo
oblicuo mayor de 45, excepto las de trazo espiroideo. No hay que olvidar que la estabilidad
depende ms de las partes blandas que del plano de fractura.
LO QUE MANTIENE LA ESTABILIDAD DE UN HUESO ES LA INDEMNIDAD DE SU CORTICAL

Manifestaciones clnicas de las fracturas
ANAMNESIS
Toda interrupcin sea va a producir un cuadro de impotencia funcional, que ser, absoluta (s los
fragmentos estn desplazados) relativa (en las fisuras y fracturas engranadas). Dolor; que podr
originar un shock traumtico. Habr crepitacin de los fragmentos y hemorragias.
Aunque puede que el paciente no mencione antecedente traumtico, si se trata de fracturas por
sobrecarga patolgicas, la anamnesis debe ir dirigida a recoger datos de cmo ha sido el
accidente, cunto tiempo hace y los datos propios del enfermo.

EXPLORACIN
Debe comenzarse con la inspeccin y palpacin de la zona lesionada, seguido de una evaluacin de
la movilidad y del estado neuro-vascular.
La lesin nerviosa podr ser inmediata, simultanea a la fractura, como consecuencia del
traumatismo secundaria a los desplazamientos fragmentarios que elongarn, contundirn
seccionarn al nervio.

EXPLORACIN RADIOLOGICA
Es imprescindible para la evaluacin de la fractura. No solo nos confirma el diagnostico, sino que
establece las caractersticas de la fractura. Deben pedirse dos proyecciones, generalmente
perpendiculares(deber girarse el aparato de Rx, no el miembro) y deber incluir las dos
articulaciones adyacentes, para descartar lesiones asociadas.
En caso de dudas puede ser necesario el uso de otras proyecciones, radiografas en estrs o recurrir
a tcnicas de imagen como gammagrafas o tomografas. Pueden ser necesario radiografas de los
dos miembros para comparacin, como ocurre en la infancia, solicitar radiografas en ocasiones
sucesivas.
Diagnstico y pronstico
Los datos clnicos y radiogrficos deben servir para diagnosticar la lesin y poder establecer un
pronstico. La siguiente tabla refleja los factores favorables y desfavorables que se pueden
encontrar.

Favorable Desfavorable
Edad Menor 15 aos Mayor 15 aos
Estado general Bueno Malo
Energa Baja ( domstico) Alta ( trfico)
Mecanismo Indirecto Directo
Desplazamiento No mnimo s
Estabilidad S No
Conminucin No S
Lesin partes blandas Gustilo I Gustilo II .II
Nunca un hueso va a recuperarse antes de los 4 meses.











Evolucin del callo de fractura


FASE DE IMPACTO
La consolidacin espontnea de la fractura empieza con la formacin de un hematoma en el lugar
de la fractura, ya que la necrosis y hemorragia que se producen va a liberar factores que iniciaran y
regularan todo el proceso de activacin y que comprender tres fases:
Migracin de clulas mesenquimales atradas por factores quimiotcticos
Proliferacin celular como respuesta a factores mitognicos
Diferenciacin celular regulada por factores inductores

FASE DE INFLAMACIN
La finalidad de esta respuesta inflamatoria, es la limpieza del foco de fractura para preparar el
terreno a la consolidacin. Se inicia inmediatamente despus de producirse la fractura. Se produce
un acumulo de liquido en el espacio intersticial por vasodilatacin y aumenta la permeabilidad
capilar en respuesta a factores como histamina, serotonina, etc. y localmente se concentran,
leucocitos, PMN y especialmente neutrfilos, a los que se unen progresivamente clulas de la serie
mononuclear-fagocitica. Todas las clulas inflamatorias, como las plaquetas del hematoma
fracturario, liberan factores locales que desencadenan la proliferacin, emigracin y diferenciacin
de clulas mesenquimales y la aparicin de brotes vasculares que invadirn el foco. Entre el 4 y 21
da hay un aumento del flujo sanguneo local. La regularizacin del proceso de consolidacin va a
depender en parte de la electronegatividad y la relativa falta de oxigeno.

FASE DE FORMACIN DE CALLO BLANDO
Hay proliferacin y diferenciacin celular con un aumento de proliferacin vascular. La proliferacin se pone en marcha
donde se encuentra el periostio, endostio y tejido circundantes vasculares, comienzan a aparecer osteoblastos,
osteoclastos y condroblastos. Los osteoblastos y condroblastos forman una amalgama celular responsable del callo
blando.
La fractura se acompaa de la interrupcin del periostio en las dos capas que lo componen:
Capa fibrosa externa
Capa fibrosa interna cambium

Las clulas del cambium proliferan y se diferencia formando un collarete alrededor de cada extremo fracturario, hasta
que llegan a unirse, formando el callo perifrico periostico. Cuando la oxigenacin del foco es buena la diferenciacin de
las clulas del cambium, se produce en sentido osteoblastico ( sintetizan osteoide, y suponen el primer paso de un
proceso de osificacin desmgena directa), y si es hipxico se hace en sentido condroblastico (sintetizan sustancia
intercelular amorfa). La interrupcin del endostio y de la medular tambin producir una diferenciacin celular,
formando el callo medular endstico y sufrir una diferenciacin osteoblstica. Todo esto se ve acompaado por la
generacin de focos de angiognesis que establecern un nuevo sistema de perfusin local

FASE DE FORMACIN DE CALLO DURO
Se produce la mineralizacin del callo blando y variara dependiendo del tejido
subyacente.
El tejido osteoide neoformado se va a mineralizar directamente por el deposito de cristales de hidroxiapatita.
El tejido cartilaginoso seguir un proceso de osificacin encondral similar al que siguen los moldes cartilaginosos del
feto. El tejido seo resultante es de tipo fibrilar.

FASE DE REMODELACIN
Durara meses y aos, hasta que el hueso fibrilar se transforma en laminar trabecular en las zonas epifisometafisaria y
haversiano en la cortical diafisaria. En esta fase desaparece la electronegatividad, se normaliza la tensin de oxigeno y la
cavidad medular, ocupada por el tejido neoformado, es vaciado y ocupado por mdula sea. Esta fase conducir a una
reorganizacin interna del callo. El hueso responde a sus caractersticas de carga de acuerdo a la ley de Wolf durante la
fase de remodelacin.

Factores que influyen en el proceso de consolidacin

CLULAS
Un gran nmero de clulas participan en la consolidacin, algunas estn predeterminadas para este proceso, y otras slo
participan si son inducidas. Se distinguen, clulas predeterminadas (como el osteoblasto) y clulas inducibles (como el
condroblasto y el fibroblasto). Las clulas presentes en el endostio y el periostio (osteocitos y clulas mesenquimales de
tejidos blandos ) participan en el callo de fractura, adems las clulas endoteliales como el pericito pueden diferenciarse
tanto en sentido osteognico, como participar en la angiognesis que caracteriza al inicio de la formacin del callo.




VASCULARIZACON
Se observa un rpido restablecimiento de la circulacin axial, y por otra la inversin del flujo sanguneo cortical de
centrfugo a centrpeto. La gran proliferacin vascular existente en el callo de fractura es indispensable para la correcta
formacin del mismo, y una hipoxemia como
hipovolemia la retardarn.

FACTORES BIOQUMICOS SISTMICOS
HORMONAS
Las que tienen ms influencia sobre el callo son:
GH que aumenta la proliferacin celular a travs del IGF-1 en la vida fetal y del IGF-2 de la vida postnatal
Estrgenos Presente en todas las fases del proceso
PTH aumenta la proliferacin celular y la sntesis de proteoglicanos
Corticoides inhiben la sntesis de ADN y la absorcin de calcio y vitamina D, aumenta el
catabolismo proteico afectando negativamente a la formacin del callo.
VITAMINAS
La disminucin de la 1-24-dihidroxi-vit.D; disminuye la calcificacin de la matriz del callo por descenso de los niveles de
calcio y fsforo srico.
La 24-25-dihidroxi-vitD aumentaran la matriz calcificada
Vitamina D ; interviene en la maduracin celular
Vitamina C ; que participa en la sntesis de colgeno.

FARMACOS
Indometacina; inhibe la osteognesis fractuaria por interferencia del tejido de granulacin
Corticoides,con efecto negativo sobre la formacin seas
Difosfonatos ,inhiben la reabsorcin osteoclastica, alterando la fase de remodelacin.

FACTORES BIOQUMICOS LOCALES
Los factores locales tienen ms influencia que los sistmicos, aunque esto se apoya en estudios experimentales:
Factor similar a la insulina (IGF-II) que estimula la proliferacin celular, la matriz cartilaginosa y la del colgeno I.
Factor transformador del crecimiento beta (TGF-): producido por las plaquetas del hematoma fracturario, como por
clulas mesenquimales, osteoblastos y condroblastos del callo en fases iniciales, y condrocitos hipertroficos de las fisis.
Produce un aumento de la sntesis de proteoglicanos, colageno tipo II, proliferacin osteoblstica, inicindose el callo de
fractura.
Protena sea morfogentica (BMP) = Osteogenina. Produce diferenciacin rpida del tejido mesenquimatoso hacia la
osteogenesis.
Factor derivado de las plaquetas ( PDGF): Aumenta la sntesis de colgeno tipo I, atrae clulas inflamatorias y facilita la
proliferacin celular que iniciara el tejido de granulacin
Prostaglandinas: Aumentan el AMP-c, la formacin de IGF, proteoglicanos
Existen otros factores como el Factor de crecimiento epidermoide, factor fibroblastico de crecimiento, interleukinas y
factor de crecimiento tumoral , que tambin se le relacionan con la formacin sea.


PROCESO DE ESTABILIZACIN ESPONTANEA DURANTE LA CONSOLIDACIN
Se pueden observar diversas modalidades de regeneracin en el foco de fractura:
Respuesta primaria. Es rpida y de predominio subperistico, no hay conexin entre los fragmentos y no se ve
influenciada por la movilidad interfragmentaria
Callo extramedular . Rpido. Se ve estimulada por la movilidad interfragmentaria e inhibida por la inmovilizacin
rgida.
Callo endomedular. Lento. Favorecido por la inmovilizacin y debilitado por la movilizacin interfragmentaria. Sirve
para rellenar espacios entre corticales.
Consolidacin per priman. Muy lento. Requiere contacto cortical y fijacin rgida.

Tejido oseo: cortical y esponjoso. El esponjoso a su vez es trabecular (soporte) y areolar (distribucin energa
hidrodinmica del hueso).
Cuando ven un hueso la cantidad de trabeculas es lo que diferencia un hueso de otro. Por ejemplo los huesos del pie
tienen corticales muy finas y trabeculas muy bien diseadas.
Principios generales del tratamiento de las fracturas

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
El objetivo principal es conseguir la mxima recuperacin funcional posible del segmento afectado mediante el
establecimiento unas condiciones que faciliten los procesos biolgicos normales de consolidacin en una posicin
adecuada de los fragmentos fractuarios. Las fases del tratamiento pueden resumirse en:
Reduccin
Contencin
Rehailitacin

Aunque en todas las fracturas no tienen que cumplirse las tres fases: Tambin hay que aadir una analgesia
adecuada. El tratamiento de una fractura puede convertirse en una urgencia por razones de tipo general
(politraumatizado) como local( fractura abierta, fractura- luxaciones)

REDUCCIN DE FRACTURA
Reducir una fractura consiste en manipularla hasta lograr una relacin anatmicamente deseable para:
Conseguir una buena funcin
Acelerar la consolidacin

Hay dos grandes formas de reducir una fractura:

Mediante manipulacin cerrada. Se incluye diferentes maniobras manuales o con traccin mecnica sin abrir el foco de
fractura. Menos agresiva pero la desventaja de no conseguir a veces, una reduccin estable una reconstruccin
anatmica perfecta.
Mediante control quirrgico de la fractura: se accede directamente al foco de fractura con la desventaja de la
agresividad y la ventaja permite la reconstruccin anatmica perfecta.

El tratamiento quirrgico es de eleccin cuando la restitucin anatmica no se consiga con la manipulacin. Cuando se
prevea es por sus caractersticas, irreducible y cuando, por algn otro motivo, es conveniente realizar una osteosntesis.

MANTENIMIENTO DE LA REDUCCIN
Inmovilizar una fractura consiste en impedir que los extremos fracturarios se muevan.
Contener una fractura es reducir el movimiento pero sin impedirlo totalmente
Estabilizar una fractura es impedir que su desplazamiento progrese.

En la prctica diaria, se usan los trminos de inmovilizacin y contencin de forma intercambiables, pero en realidad
suele hacerse (salvo en las osteosntesis) una contencin, que persigue los fines siguientes:
Reducir el dolor
Procurar una consolidacin en buena posicin
Impedir la movilidad del foco

PROCEDIMIENTOS NO QUIRRGICOS

YESOS Y SIMILARES
Los vendajes y frulas convencionales se elaboran mediante la impregnacin de criolina con yeso de Pars. Cuando se
sumerge en el agua, el yeso de Pars se transforma en un yeso slido, cristalino y liberador de calor. En los ltimos aos
se han comercializado otros materiales para sustituir el yeso de Pars, la mayora de ellas son de fibra de vidrio
impregnada con resinas de poliuretano y tienen como ventaja que son materiales ms duros, ligeros y resistentes al
agua.
Un yeso bien almohadillado con una adaptacin suave y con tres puntos correctos de fijacin puede proporcionar una
inmovilizacin satisfactoria. Los tres puntos de fuerza los produce el manipulador quien moldea el yeso en las porciones
proximal y distal de la extremidad (dos de los puntos), y localiza el tercer punto directamente opuesto al vrtice del
yeso. Siempre hay que instruir al paciente sobre los sntomas y signos de compresin, indicarle que debe tener
levantada la extremidad, cuando est autorizado a la carga, como debe ejercitar las articulaciones.

TRACCIN CONTINUA
Aunque cada vez son menos usadas, sirven para mantener la longitud de la extremidad, a la vez que alinea y estabiliza el
foco de fractura. La traccin puede permitir cierta movilidad articular, dominar la contractura muscular y disminuir el
edema al tener la extremidad elevada. Todo esto se consigue aplicando pesas a travs de un sistema de poleas, o
empleando como peso la misma gravedad. Dependiendo de la forma en la que se transmita el peso del hueso, se
conocen varios tipo de tracciones:
Traccin por simple gravedad. Se aplica en los traumatismos del miembro superior a travs de un cabestrillo.
Traccin cutnea blanda. Se aplica al segmento afectado un vendaje adherente, y se le aplica el peso sobre la venda.
Es poco agresivo, proporcionando poca inmovilizacin, puede ocasionar lesiones cutneas.
Traccin transesqueltica o dura, proporciona una traccin directa sobre el huso a travs de una aguja de Kirschner o
clavos de Steinmann transfixiante. Es un mtodo muy agresivo, aunque origina una inmovilizacin muy estable.

Para que la traccin sea eficaz debe existir una contratraccin, un peso que impida que la traccin arrastre al
paciente
FIJACIN QUIRRGICA
Este trmino agrupa los procedimientos de fijacin de la fractura que requiere el abordaje quirrgico del paciente,
aunque no siempre es necesaria la apertura quirrgica del foco de fractura en s.
a) Principios generales del tratamiento quirrgico de las fracturas
Al abrir un foco de fractura se debe tener en cuenta:
Esta maniobra transforma una fractura cerrada en abierta, produce una contaminacin bacteriana y reduce el
potencial biolgico local vascular y tisular para la regeneracin sea
La fijacin debe mantener los fragmentos bien alineados, aproximados, y con un grado de movilidad mnimo hasta que
el proceso de regeneracin y reparacin del foco, proporcionen la solidez suficiente.
La apertura del foco de fractura no est nunca justificada si es previsible obtener un resultado igual o mejor para la
fractura con procedimientos no quirrgico. Si el conocimiento, la experiencia y los medios del equipo quirrgico no
permiten asegurar el cumplimiento de los principios ya expuestos.

b) Indicaciones de la fijacin quirrgica.
La necesidad de emplear los procedimientos de fijacin quirrgica de una fractura puede derivar de alguno de los
siguientes motivos
Fracaso de la reduccin cerrada
Fracturas en las que la reduccin anatmica y la movilizacin precoz son requisitos imprescindibles
Epifisilisis tipo III y IV de Salter y Harris para evitar alteraciones del crecimiento.
Lesin vascular asociada.
Fracturas patolgicas
Necesidad de movilizacin precoz.

Principios generales de la fijacin quirrgica.
La estabilidad es la base mecnica, y la vascularizacin la base biolgica de la consolidacin.
La estabilizacin rgida es la que impide el movimiento entre los fragmentos cuando el miembro es sometido a carga o
actividad muscular.
La estabilizacin rgida es difcil de obtener y no es imprescindible para la adecuada consolidacin.

Modalidad de fijacin quirrgica:
Se emplea un elemento de fijacin que hace que los fragmentos fractuarios se compriman entre s. Cuando la
compresin es insuficiente, los micromovimientos del foco conducen a la reabsorcin de hueso, con lo que el montaje
pierde estabilidad.
La compresin interfragmentaria puede ser esttica, dinmica o mixta.
Compresin esttica; se comprime el foco en virtud de las caractersticas propias del dispositivo de fijacin, y sin utilizar
las fuerzas ejercidas fisiolgicamente sobre el segmento afectado. Se consigue mediante placas o tornillos de traccin.
Compresin dinmica, transforma, debido al diseo y posicin del implante, las fuerzas fisiolgicas ejercidas sobre el
fragmento seo en el que asienta la fractura en fuerzas de compresin interfragmentaria. Hay cuatro dispositivos que
permiten la aplicacin de esta modalidad de fijacin quirrgica: el tirante o banda de tensin, las placas antideslizantes,
el tornillo-placa deslizante y el enclavado intramedular no bloqueado o con bloqueo dinmico.

Ferulizacin intramedular; colocacin de uno o varios clavos intramedulares, de longitud algo inferior a la del hueso
afectado sin fijarlos en ningn punto a la cortical del mismo. Controlan slo parcialmente la movilidad del foco,
controlan la angulacin y el desplazamiento, pero las rotaciones y el deslizamiento slo son controlados en
determinadas condiciones
Fijacin en puente; cuando es tcnicamente imposible reducir los mltiples fragmentos, lo ms apropiado es alinear los
extremos del hueso con la mayor estabilidad posible, pero sin actuar en el foco de fractura, se trata de puentearlo. Hay
tres tipos de fijacin puente: dos internas(el clavo intramedular bloqueado o acerrojado y la placa puente) y una externa
(el fijador externo). Estos sistemas de fijacin en puente se aplican en las fracturas graves, teniendo preferencia los
internos para las fracturas cerradas y la fijacin externa para las abiertas.
Las indicaciones de los fijadores externos son:
- fracturas abiertas (tipo II y especialmente III)
- fracturas cerradas con lesin grave de partes blandas
- fracturas conminutas epifisometafisarias
- fracturas inestables de pelvis.
Complicaciones de las fracturas
Hay que verlas en el contexto de la magnitud del trauma.
Hay un gran nmero de complicaciones que potencialmente pueden asociarse a las fracturas, pueden clasificarse en
generales y locorregionales. Muchas de las complicaciones generales estn relacionadas entre s, pudiendo conducir
unas a otras.

COMPLICACIONES GENERALES:
Shock postraumtico( hipovolmico, cardiognico, neurognico o sptico)
Trombosis venosa profunda y sus complicaciones,especialmente la embolia pulmonar
Coagulacin intravascular diseminada
Sndrome de embolia grasa
Sndrome de dificultad respiratoria del adulto
Fracasos multiorgnicos y multisistmico
Ttanos
Complicaciones psiquitricas

COMPLICACIONES LOCORREGIONALES
Lesiones vasculares, nerviosas y musculotendinosas
Sndrome compartimental
Infeccin de partes blandas, osteomielitis y artritis spticas
Alteracin del proceso de consolidacin
Consolidacin en mala posicin
Alteracin del crecimiento en longitud de los huesos por lesin fisaria
Necrosis avascular
Rigidez articular
Artrosis postraumtica
Osificacin periarticular postraumtica (miosistis osificante)

En resumen
Para el diagnstico de la fractura se debe realizar una anamnesis detallada, buscando
antecedentes del paciente, como comorbilidades, edad, episodios previos, entre otros, y el
mecanismo de la lesin.
Al examen fsico destacan algunos signos clsicos de fracturas, sin embargo no deben estar
todos para sospechar una lesin osea. Signos de fractura: Dolor (One finger pain),
Impotencia funcional (absoluta o relativa), Deformacin del segmento, Prdida de ejes,
Equmosis, crpito seo, movilidad anormal.
El tratamiento inicial depende de cada fractura y su posterior
derivacin al especialista, sin embargo la inmovilizacin, tanto para la disminucin del
dolor como para evitar mayores daos posteriores (neurovascular), es un tratamiento til a
cualquier tipo de fractura.








Fractura de Pelvis

Definicin

La pelvis est formada por los dos huesos ilacos y el sacro, que se encuentran estabilizados por la snfisis del pubis, el
complejo de los ligamentos sacroilacos y el suelo plvico. Las fracturas de pelvis son o no estables, dependiendo de que
interrumpan el anillo plvico en uno o ms puntos, como ocurre con las fracturas de antebrazo.
Los ligamentos sacroilacos posteriores son el elemento ms importante de estabilidad del anillo plvico. Existen dos
tipos frecuentes de fracturas estables.
En adolescentes, pueden producirse avulsiones de las apfisis en las que se insertan los diferentes msculos (sartorio en
espina ilaca anterosuperior, Recto femoral en espina ilaca anteroinferior, isquiotibiales en la tuberosidad isquitica,
etc.); su tratamiento es conservador.

Epidemiologia

Son de baja frecuencia 3 a 8% de fracturas
En plt 25% fx de pelvisp: 31%
En fallecidos ptm: 42% de fxs de pelvis
Mortalidad 5% en forma aislada
En PTM 20%
FX expuesta 50%
Las fracturas de pelvis con frecuencia se asocian a hemorragias por rotura del complejo osteoligamentoso posterior, por
luxacin sacroiliaca o fractura sacra, adems de posible lesin de plexos venosos sacros o de las arterias iliacas internas,
vasos vitales que tienen su paso por la cavidad plvica. En accidentes de trfico el mecanismo ms frecuente de fractura
es una fuerza aplicada lateralmente a la pelvis que tiende a rotar internamente la hemipelvis afectada. La biomecnica
del accidente (impacto lateral, frontal, paciente despedido, arrollado, etc.), as como las medidas de seguridad (cinturn
de seguridad, air-bags, etc.) son importantes para comprender e incluso anticiparse a las posibles lesiones.
La fractura de pelvis debe ser considerada en todo paciente politraumatizado, especialmente si se asocia a una
hipotensin sin respuesta (o respuesta transitoria) a la fluidoterapia. Existe el riesgo de shock hemorrgico por prdida
masiva de sangre que se acumula en cavidad plvica y/o espacio retroperitoneal.
LA HEMORRAGIA O HEMATOMA RETROPERITONEAL ES LA COMPLICACIN MS FRECUENTE Y LA PRINCIPAL CAUSA DE
MUERTE EN PACIENTES CON TRAUMATISMO PELVICO.

Clasificaciones

Las fracturas de pelvis se clasifican en:
- Menores
- Mayores
- Acetabulares
Dependiendo de la magnitud de la energa absorbida y la direccin en que actuaron las fuerzas.

1) Fracturas menores
Rasgo de fractura marginal o nico del anillo pelviano, sin inestabilidad
Examen pelviano: dolor a la compresin o distraccin bicrestal. Impotencia funcional para deambular, a veces
mnima. Sin lesiones intraabdominales o pelvianas asociadas.
Tto reposo relativo, analgsicos, ejercicio EEII, levantada a los 8-10 das segn tolerancia, con descarga parcial
en dos bastones



2) Luxofracturas mayores
Sospechar fx de pelvis en todo accidentado de alta energa!!!
Disrupcin del anillo pelviano en ms de un sitio, provocando desplazamiento seo y/o de la snfisis.
Complicaciones de estas: sangramiento masivo con hematoma retroperitoneal (2500 a 3000cc en las 6 a 8 horas
siguientes al trauma) y dao vesicouretral en un 15% de los casos.

Dao del nervio citico ms en fracturas acetabulares

Clasificacin por mecanismo:
- Cizallamiento vertical, con ascenso de la hemipelvis comprometida, comnmente por cadas de altura
- Compresin directa anteroposterior con retropulsin del pubis por fx bilateral del anillo pelviano anterior
- Fx-disyuncin en libro abierto por arollamiento o atropello

Evaluacin y tto inicial
Perdida de sangre y liquidos es siempre considerable, lo que contribuye a producir el choque hipovolemico en
proporcin significativa.
La complicacin vesicouretral DEBE descartarse al ingreso miccin despus del accidente, uretrorragia,
hematuria, irritacin pelviperitoneal y prstata alta determinada por el TR

Complicaciones: son ms importantes que la fx en si
- Ruptura de vejiga intraperitoneal: ocurre con vejiga plena cx
- Rup vejiga extrperitoneal: pasar inadvertida cx pasando sonda desde la vejiga hacia la uretra



Otra clasificacin para fracturas de pelvis: TILE
TIPO A: Estables (58%)
A1: fx que no compromete el anillo pelviano
A2: fx del anillo, nulo o min desplazamiento
A3: fx transversas del sacro o coccix
TIPO B: Rotacionalmente inestables y verticalmente estables (22%) inestabilidad parcial del anillo plvico
B1: inestabilidad rotacional externa
B2: inestabilidad rotacional interna
B3: lesin bilateral
TIPO C: Rotacional y verticalmente inestables (20%) inestables con separacin y ascenso de una mitad del
anillo
C1: unilateral
C2: bilateral
C3: asociado a fx acetabular
Imgenes

Se pueden solicitar Radriografa conproyeccin AP, INLET, OUTLET, etc.
Son signos de inestabilidad radiolgica: desplazamiento del complejo posterior >5mm; diastasis pubiana>2,5cm;fx
apfisis transversa de L5; avulsin de ligamentos SE o ST

El TAC sirve para: lesiones del ala, de la articulacin si y de rganos vecinos, fxs inaparentes.

Manejo y tratamiento

Fracturas estables (hasta B1 con separacin snfisis menor de 2,5cm):
- Mtodos conservadores
- Reposo en cama por tres a cuatro semanas
- Deambulacin con descarga parcial
- Analgsicos
Consolidacin2 meses, permite deambulacin de pie
Las fracturas de ramas plvicas (iliopubiana e isquiopubiana) que sufren los pacientes de edad avanzada en cadas al
suelo son tambin subsidiarias de tratamiento conservador, que suele ser analgsicos, el reposo en cama durante unos
das y el reinicio de la marcha con andador o bastones, hasta que desaparecen los sntomas (generalmente uno o dos
meses).
Menos frecuentes, ancianos con osteoporosis y en pacientes con ostelisis asociada a artroplastia de cadera pueden
producirse fracturas por insuficiencia (patolgicas) del anillo plvico que pueden ser muy difciles de diagnosticar
mediante radiologa simple. Estas fracturas pueden diagnosticarse mediante gammagrafa o TC, y suelen mejorar con
tratamiento conservador, aunque en ocasiones requieren tratamiento quirrgico.
Las fracturas de alta energa que se producen en jvenes suelen ser, por el contrario, inestables en el plano mediolateral
(por lesin de la pelvis anterior y ligamentos sacroilacos anteriores), y adems pueden serlo en el plano vertical (si se
lesionan los ligamentos sacroilacos posteriores). Lo importante ante estas fracturas es, no tanto la lesin sea, sino la
posibilidad de que existan lesiones asociadas de estructuras intraplvicas: vasos ilacos, plexo lumbosacro, recto, vagina
o va urinaria. La mortalidad, precisamente por este motivo, oscila entre el 10-20%. Suele tratarse de politraumatizados.
La presencia de hipotensin, en ausencia de hemorragia activa en trax, abdomen o extremidades, debe sugerir la
presencia de un sangrado retroperitoneal asociado a una fractura de pelvis; en esta circunstancia, si el anillo plvico est
abierto, se debe cerrar con un fijador externo. Estos pacientes no deben sondarse antes de comprobar que la orina no
es hemtica y que no existe sangre en el meato urinario, debido a la elevada frecuencia de lesiones uretrales asociadas.
El tratamiento definitivo de estas fracturas de pelvis requiere la estabilizacin con fijador externo u osteosntesis
anterior en las fracturas inestables en el plano mediolateral; la presencia de inestabilidad vertical suele requerir,
adems, osteosntesis de la parte posterior de la pelvis (generalmente con tornillos sacroilacos introducidos de forma
percutnea bajo control radioscpico).

La rehabilitacin intensiva cuando esta indicada consiste en:
Masaje de drenaje MMII
Ejercicios de movilizacin activa
Musculacin progresiva: MMII, Abdomen y tronco
Verticalizacin con apoyo
Hidroterapia
Ejercicios de marcha con barras paralelas, escaleras, obstculos
Readaptacin al esfuerzo



COXARTROSIS
Internos : Diego Aranki, Daniela Ortiz, Montserrat Santander, Carolina Neumann

ANATOMA
Articulacin Coxofemoral: Articulacin sinovial multiaxial esferodea (tipo enartrosis). Junto con la articulacin
escapulohumeral es la ms mvil de todas. El movimiento tiene lugar en varios ejes y planos. Son articulaciones
muy mviles en las que la superficie de un hueso se mueve dentro de la cavidad de otro.

Caras articulares:
Cabeza redonda del fmur
Acetbulo del hueso coxal
El rodete acetabular fibrocartilaginoso (que se inserta en el borde seo del acetbulo) aumenta la profundidad
de ste, y abraza a la cabeza femoral ms all de su ecuador.
Ligamentos
Ligamento Isquiofemoral: Refuerza por posterior la cpsula fibrosa. Impide la hiperextensin de cadera al fijar
medialmente la cabeza dentro del acetbulo.
Ligamento de la cabeza del fmur: Dbil y de poca importancia para enderezar la cadera.
Ligamento ileofemoral: Refuerza por anterior la cpsula fibrosa. Impide la hiperextensin de cadera durante
bipedestacin (fija la cabeza dentro del acetbulo).
Ligamento pubofemoral: Refuerza por anterior e inferior la cpsula fibrosa. Evita la abduccin exagerada de la
cadera.
Movimientos de la articulacin de la cadera:
Flexin
Extensin
Abduccin
Aduccin
Rotacin medial
Rotacin lateral
Circunduccin
DEFINICIN
La osteoartritis es un grupo heterogneo de afecciones articulares. Se caracteriza por deterioro y prdida de cartlago
hialino articular, alteraciones del hueso subcondral y variados compromisos de tejidos blandos que incluye a la
membrana sinovial. Desbalance entre el dao tisular y la capacidad de reparacin. Suelen ocurrir gradualmente en el
tiempo.
La artrosis de cadera (coxartrosis) es una de las ubicaciones ms frecuentes de la artrosis, y la ms frecuente que
requiere tratamiento quirrgico.
Cuando el cartlago cotilodeo y de la cabeza femoral van disminuyendo de altura, se va produciendo una
esclerosis subcondral, que representa una forma de reacciones del hueso ante la falla del cartlago hialino.
EPIDEMIOLOGA
Chile:
Prevalencia patologa osteoarticular : 20,4/100 hab.
Artropatas producen 29-41% de limitacin funcional en desempeo de AVD.
Artrosis de cadera >65 aos: produce 7.128 AVISA
Incidencia real desconocida.
Internacional:
Prevalencia osteoartritis radiogrfica primaria de cadera: 8%








FISIOPATOLOGA


FACTORES DE RIESGO

CLASIFICACIN COXARTROSIS: segn etiopatogenia:
Primaria o esencial
Es la ms frecuente.
Causada por uso y envejecimiento articular.
Secundaria
-Se debe a factores locales de la cadera misma o generales.
-Locales: Luxacin congnita de la cadera, factores traumticos, factores vasculares, factores infecciosos,
irradiacin, embolia, epifisiolisis, osteocondritis traumtica o disecante
-Generales: AR, metablicos (gota, ocronosis, DM, hemofilia, hemocromatosis y afecciones TGI). Insuficiencia
renal o trasplantados renales. Factores constitucionales y hereditarios, Enfermedad de Paget, corticoides
prolongados. Enfermedades del mesnquima.
CLNICA
Inspeccin: Se evala al paciente en decbito supino.
Evaluar simetra.
Generalmente se presenta flexo aduccin y en rotacin externa.
Acortamiento de la extremidad y un cruzamiento de la extremidad sobre la sana.


CLASIFICACIN GRADOS DE DISFUNCIN (MINSAL):

Palpacin: Especialmente de la regin lateral de las caderas, evaluando la sensibilidad en las bursas.
Bursa trocantrica: Postero-lateral a la tuberosidad mayor.
Bursa ilaca: Por delante de la articulacin de la cadera, en el sitio de insercin del msculo iliopsoas en
el trocnter menor.
Bursa isquial: Ubicada en la punta de la tuberosidad isquial.
Rango Articular:
Flexin
90 con la rodilla extendida
120 con la rodilla flexionada.
Extensin
5-20 con la rodilla extendida
Abduccin
Hasta 45
Aduccin
Hasta 40

Rotacin interna:
Con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 30 (pie hacia lateral)
Rotacin externa:
Con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 60 (pie hacia medial)
SIGNOS CLNICOS:
Signo de Thomas evala si hay alguna contractura en flexin de la cadera, donde se fleja la cadera contralateral
y al paciente le es imposible mantener la otra cadera en extensin.
Signo de Drehmann Consiste en llevar pasivamente o activamente la cadera a flexin de 90 grados y se observa
como la cadera hace una rotacin externa, tratando de evitar el pinzamiento doloroso.
Movimiento Articular:
Limitada la rotacin, abduccin y flexin.
Compromiso de rotacin externa( signo precoz)
Dificultad para pararse , entrar y salir del auto.
La flexin puede no comprometerse.
Rigidez articular
Matinal < 30 minutos que dificulta el inicio de la marcha y cede con movimiento.
Capacidad de marcha
Limitacin funcional a pocas cuadras .
Dolor y atrofia muscular.
Se requiere uso de bastones.
Sensibilidad sea
Dolor a la palpacin de los mrgenes articulares.
Crepitacin a la movilizacin articular



SIGNOS QUE DESCARTAN ARTROSIS:
Fiebre o calofros
Enrojecimiento
Calor local
Grandes derrames
Bloqueo articular
Parestesias o paresias de la extremidad
DIAGNSTICO
-Criterios clnicos para el diagnstico:
-Anamnesis
Confirmacin por:
Examen clnico
Estudio radiolgico y/o imagenolgico complementario: Los cambios radiolgicos pueden aparecer
tardos respecto a los cambios histopatolgicos. La magnitud de los sntomas clnicos con frecuencia no
se correlacionan con los hallazgos radiolgicos.

MANEJO
Limitacin funcional LEVE, MOD tratamiento de APS segn GES de artrosis.
Limitacin funcionales SEVERA IC traumatlogo cumple c.inclusin seguimiento y rehabilitacin CIRUGA
CIRUGA ARTROPLASTA TOTAL DE CADERA (ATC) Pase quirrgico:
(240 dias espera cx: evaluacin integral paciente por equipo de APS, encuesta necesidades del paciente por
enfermera. Evaluacin kinsica integral + Harris modificado)
OBJETIVOS ATC
Tratar el dolor
Recuperar la funcionalidad
Mejorar la calidad de vida con un costo-utilidad aceptable
CONTRAINDICACIONES ATC
Cuadro infeccioso articular concurrente
Tejido cutneo a nivel de cadera no indemne
Parlisis del cudriceps
Patologa neurolgica que afecte la marcha
Enfermedad mental severa limitante
Enfermedad terminal (Ej. Cncer metastsico)
Insuficiencia cardiorrespiratoria incompatible con ciruga
Obesidad mrbida






SEGUIMIENTO




Objetivos de la rehabilitacin inmediata
Aliviar en parte el dolor.
Prevenir otras complicaciones: respiratorias, trficas, vasculares, derivadas del reposo y posiciones viciosas.
Prevenir luxacin de la prtesis.
Restablecer movilidad articular
Mantener y/o mejorar el trofismo muscular
Activar tronco, abdomen y extremidades remanentes.
Prevenir y/o tratar edema de la extremidad operada.
Iniciar etapa sedente.
Bipedestar al paciente e iniciar carga parcial segn tipo de ciruga o de prtesis.
Reiniciar apoyos con ayuda tcnica
Educar al paciente y la familia
PREVENCIN PRIMARIA
Educacin del paciente individual o grupal. Reducir dolor y aumentar habilidades adquiridas.
Programa de ejercicios
Baja de peso
Tamizaje en APS
TRATAMIENTO: FISIOTERAPIA
Termoterapia
Electroterapia
Lser
Magnetoterapia
Ondas de choque
Masoterapia
Estiramientos
Vendajes neuromusculares
Cinesiterapia
Manipulaciones vertebrales
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Paracetamol
AINES
Tramadol
Condroprotectores

RESUMEN TRATAMIENTO



Bibliografa
-GUIA MINSAL 2006: Endoprtesis de cadera.
- http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc02/Trau_Sec02_05.html







Lumbago

Interna Carolina Neumann


INTRODUCCIN

El dolor lumbar es un sntoma que hasta un 80% de los individuos padecer al menos
una vez en la vida. As mismo, es una de las principales causas de absentismo
laboral entre la poblacin activa.
Las lumbalgias son en su mayora episodios transitorios producidos por lesiones poco
importantes, pero existe un porcentaje de ellas que tienen su origen en una patologa
sistmica grave, que puede incluso poner en peligro la vida del paciente, o ser
cuadros de dolor que se prolonguen durante meses o incluso aos produciendo graves
trastornos personales, sociales o psicolgicos al individuo que los padece.

CLASIFICACIN

SEGN ETIOLOGA:
- Desde el punto de vista clnico y de tratamiento del paciente las lumbalgias se clasifican en dos grandes grupos en funcin de las
caractersticas del dolor:

1 . - Lumbalgia mecnica: el dolor mecnico se relaciona con la movilizacin, mejora con el reposo, no existe dolor nocturno
espontneo. Puede ser debido a:
- Alteraciones estructurales.
- Sobrecarga funcional y postural.

causas referidas a los elementos que forman parte la columna vertebral: cuerpo vertebral, ligamentos, discos vertebrales,
musculatura paravertebral.

2 . - Lumbalgia no mecnica: el dolor es diurno y/o nocturno, no cede con el reposo, puede alterar el sueo. La gravedad que se
esconde detrs de algunos cuadros de lumbalgia se presentan en este grupo clnico. Su origen puede ser:
- Inflamatorio.
- Infeccioso.
- Tumoral.
- Visceral.
- Miscelnea.

SEGN EVOLUCIN:
Este parmetro ayuda a orientar y definir ms el cuadro y es de especial inters en las lumbalgias mecnicas ya que su
tratamiento cambia segn el tipo de evolucin.
- L. Aguda: se denomina as a la que dura menos de seis semanas.
- L. Subaguda: cuando se sita entre seis semanas y tres meses.
- L. Crnica: aquella cuyo tiempo de evolucin es mayor a tres meses.

APROXIMACIN DIAGNSTICA
-ANAMNESIS:
- La Historia Clnica nos permite mediante los datos orientar el cuadro clnico con bastante precisin. Lograremos saber, en la
mayora de los casos, si estamos ante una lumbalgia mecnica o no mecnica.
Generalmente bastarn los datos obtenidos para poder encauzar el tratamiento y descartar aquellas causas poco
frecuentes que son motivo de gravedad. Para enfocar bien el diagnstico conviene responder a estas tres preguntas:
619
1)Existe alguna causa sistmica que justifique el dolor?
2)Existe compromiso neurolgico que requiera evaluacin quirrgica?
3) Existen factores sociales o psicolgicos que puedan aumentar o prolongar el dolor?

SOBRE EL DOLOR
- Forma de comienzo: sbito (esguinces, fracturas, hernia discal, aneurisma disecante de aorta) o insidioso (degenerativo, infeccioso,
tumoral).
- Localizacin: dentro de la regin lumbar puede ser central, unilateral o bilateral .
- El dolor irradiado a nalgas y cara posterior o externa de los muslos es muy frecuente, sin que ello implique la existencia de dolor
radicular.
- El dolor irradiado no suele acompaarse de parestesias y no suele llegar por debajo de las rodillas a diferencia del dolor radicular.
La lumbalgia bilateral ser considerada de etiologa maligna a priori.
- Tipo de dolor: m e c n i c o (97%): contractura lumbar (70%), degeneracin discal o articular(10%), hernia discal (4%), estenosis de
canal (3%), fractura osteoportica (4%), espondilolistesis (2%), fractura traumtica (<1%) o i n f l a m a t o r i o (3%): n e o p l asias
(0.7 %): mieloma mltiple, carcinoma metastsico, linfoma, tumores retroperitoneales, primarios vertebrales, medulares, i n f e c c i
o n e s (0,01%): osteomielitis, discitis, absceso paraespinal, espondilitis inflamatorias (0,3%): anquilosante, psorisica, Reiter, v i s c e
r a l e s (2%): aneurisma de aorta, pancreatitis, colecistopatas, litiasis renal.
- Sntomas acompaantes: fiebre, hipotensin, cuadro constitucional, dficit neurolgico (si prdida del control esfinteriano,
anestesia en silla de montar y debilidad en miembros inferiores pensar en el sndrome de la cola de caballo).

SOBRE EL PACIENTE
- Datos demogrficos y socioculturales:

-Edad. Causa de lumbalgia segn la edad:
- Nios: escoliosis, osteocondritis.
-15-30 aos: espondiloartropatas inflamatorias, espondilolisis, espondilolistesis, fracturas, embarazo, postural, tumores vertebrales
benignos.
- 30-50 aos: lumbalgia mecnica inespecfica.
- Mayor 50 aos: espondiloartrosis, enfermedad de Paget, fracturas vertebrales por osteoporosis, neoplasias, seudoespondilolistesis.

-Sexo. Causa de lumbalgia segn el sexo:
- Varones: espondiloartropatas inflamatorias, osteomielitis, discitis infecciosa, enfermedad de Paget, hiperostosis anquilosante
vertebral.
- Mujeres: osteoporosis, fibromialgia, cristales de pirofofosfato clcico.
- Ambos: trastornos mecnicos estructurales o posturales. Tipo de trabajo.
- Antecedentes personales:
Enfermedades conocidas (tuberculosis, tumores, reumatismos inflamatorios), intervenciones quirrgicas de la columna lumbar,
hbitos posturales y de ejercicio fsico, alteraciones del estado de nimo y patologa psiquitrica, ingesta de lcteos no
pasteurizados.
- Antecedentes familiares:
En casos de enfermedades reumticas: Espondilitis Anquilopoytica, Enfermedad
de Whipple, Fiebre Mediterrnea Familiar.
620
CLNICA Y EXAMEN FSICO:
-General: estado de nutricin, signos inflamatorios articulares, tensin arterial, frecuencia cardaca, pulsos femorales, temperatura,
exploracin abdominal y renal.

-Columna lumbar:
-Inspeccin: debe realizarse siempre con el paciente de pie, de espaldas al explorador, y se empezar por valorar la esttica
vertebral y despus la marcha.
Buscaremos deformidades y prdida de la lordosis habitual.
-Palpacin: en busca de puntos dolorosos a la palpacin tanto de las apfisis espinosas como de la musculatura paravertebral y
reproduccin del dolor a la movilizacin de la columna lumbar. Deben explorarse las articulaciones sacroilacas mediante las
maniobras de Ericksen (en decbito supino se presionan las espinas ilacas hacia dentro), contra Ericksen (en la misma posicin
presionar hacia abajo y hacia fuera) y Fabre (en la misma posicin realizar flexin, abduccin y rotacin externa de la pierna,
estabilizando la cadera con la otra mano).

- Neurolgica:
- Exploracin de fuerza, reflejos osteotendinosos, flexin y extensin de rodillas, tobillos y dedos del pie y sensibilidad includa la
perineal.
Afectacin de L2: debilidad en flexin y aduccin de cadera.
Afectacin de L3: debilidad en extensin de rodilla, con abolicin del reflejo rotuliano.
Afectacin de L4: debilidad en extensin rodilla y dorsiflexin del pie con abolicin del reflejo rotuliano.
Afectacin de L5: debilidad en dorsiflexin del dedo gordo, flexin de la rodilla e inversin del pie.
Afectacin de S1: debilidad a flexin plantar del pie y flexin de la rodilla con abolicin del reflejo aquleo.
Afectacin de S2-S4: "Sndrome de la cola de caballo", con incontinencia o retencin urinaria, disminucin del tono rectal y
debilidad de la musculatura intrnseca del pie.

- Maniobras radiculares. Por medio de las maniobras radiculares ponemos en tensin las races nerviosas que salen por los agujeros
de conjuncin vertebrales, y posteriormente, descienden a extremidades inferiores para constituir plexos y nervios perifricos. En
situaciones patolgicas la prctica de estas maniobras es dolorosa.
- Maniobra de Lassgue: con el paciente en decbito supino se eleva la extremidad en extensin. En condiciones normales no
provoca dolor hasta llegar a los 70-90. Es positivo si en algn momento del trayecto, antes de los 70, el paciente refiere dolor
irradiado a la extremidad exploradora por debajo de la rodilla.
- Maniobra de Bragard: se eleva la extremidad hasta el punto en que aparece el signo de Lassgue positivo, se retrocede unos 5
hasta que desaparece el dolor y se imprime una flexin dorsal del pie, con lo que aumentamos la tensin de la raz nerviosa. Si hay
lesin radicular el dolor e a p a r e c e .
621
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Analtica: generalmente no est indicado en el estudio de rutina de una lumbalgia, salvo sospecha de enfermedad sistmica, en
cuyo caso se realizar Hemograma con VHS, y Bioqumica incluyendo segn la sospecha determinacin de Calcio, Fsforo, Fosfatasa
alcalina y PSA.
- Tcnicas de imagen:
- Radiologa columna lumbar (PA, lateral y oblicuas): slo deben realizarse en caso de sospecha de enfermedad sistmica, si exi ste
afectacin neurolgica, o edad superior a 50 aos.
- TAC y RMN: ms sensibles en la deteccin de infecciones espinales incipientes, tumores, hernias discales y estenosis espinales.
Deben reservarse para casos con sospecha clnica alta de estos padecimientos.
- Mielografa en la actualidad no se utiliza como proceder diagnstico sino como estudio preoperatorio.
- Radiografa de sacroilacas: si procediera.
- Gammagrafa osea (Ga-Tc): puede ser til en la deteccin precoz de tumores o infecciones y en casos incipientes de sacroileitis.



TRATAMIENTO

- MEDIDAS GENERALES:
- Reposo en cama dura no ms de 4-5 das, con movilizacin temprana.
- Disminucin de peso en caso de obesidad.
- Ejercicios para desarrollar la musculatura lumbar y abdominal.
- Actitudes posturales adecuadas.



-TRATAMIENTO MDICO
- Dolor lumbar agudo:
Antiinflamatorios: Diclofenaco a dosis de 100 mg/8 horas, Indometacina a dosis de 25 mg/8 horas.
Relajantes musculares: Diazepam a dosis de 5-10 mg/8-12 horas, Tetracepam a dosis de 50 mg/8-12 horas.

- Dolor lumbar crnico: el tratamiento inicial es conservador (mdico y ortopdico)
y segn evolucin se realizar tratamiento quirrgico, se enviar a una unidad
de dolor.

- TRATAMIENTO QUIRRGICO:
- INDICACIONES: Dolor intenso, duradero o incapacitante.
Fracaso del tratamiento mdico.
Dficit neurolgico grave o progresivo.
Estenosis espinal grave.
Radiculitis adhesiva.
Sndrome de la cola de caballo (urgencia quirrgica).


BIBLIOGRAFA
s Jenner JR, Barry M. Low back pain. BMJ 1995; 310: 929-32.
s Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 334: 363-69.























Trauma
Heridas
Cristobal Romn

Definicin
Una herida, representa una disrupcin en la estructura y funcin normal de la piel, la cual puede deberse a diferentes
etiologas.
Epidemiologia
En E.U.A. existen alrededor de 6.5 millones de personas afectadas por heridas crnicas, lo cual se traduce en un gasto de
USD$ 25 billones anualmente, al presentarse en pacientes aosos con comorbilidades.
La prevalencia estimada de heridas crnicas en pases desarrollados es aproximadamente de 1-2%
En Chile, respecto a las heridas crnicas, un 6.7 % de los pacientes diabticos, poseen pie diabtico.
Fisiopatologa
Tradicionalmente se ha descrito 4 etapas en el proceso de curacin de una herida.
1. Hemostasis: Por definicin una herida altera la integridad tisular, al romperse vasos sanguneos y por lo tanto se
expone la matriz extracelular a las plaquetas, siendo el colgeno endotelial el cual al ponerse en contacto con las
plaquetas, activan la agregacin plaquetaria y posteriormente la cascada de coagulacin.
2. Inflamacin: Los PMN son los primeros en llegar a la herida penetrndola y alcanzando su peak en 48 hrs,
estimulados por la IL-1.
Su principal funcin es la fagocitosis de bacterias y desechos tisulares.
Posterior a 48 hrs llegan los macrfagos, los cuales tienen un actuar importante en el desbridamiento de la
herida y estasis microbiana, adems ayudan a la angiognesis y sntesis de matriz.
3. Proliferacin: Comienza al 4to da, y se caracteriza por una proliferacin de fibroblastos, los cuales penetran la
herida y cumplen la funcin de sntesis y remodelacin de la matriz.
4. Maduracin: Se caracteriza por una reorganizacin del colgeno sintetizado previamente, dando mayor fuerza al
tejido.
Clasificacin
Agudas: Sanan ordenada y fisiolgicamente, segn una secuencia de inflamacin predeterminada.
Crnicas: Son aquellas en las cuales la secuencia de eventos de curacin normal se ve interrumpido o
atascado.


Etiologas
A. Segn aspecto de herida.
1. Contusa: sin bordes netos.
2. Cortante: Con bordes netos.
3. Contuso: Sin bordes netos
4. Punzante
5. Atricin: aplastamiento de un segmento corporal.
6. Avulsin: arrancamiento o amputacin
7. Abrasiva o erosiva: mltiples reas sin epidermis, pero con conservacin del resto de las capas de la piel.
8. Quemadura.
B. Segn mecanismo de accin.
1. Por arma blanca.
2. Por arma de fuego.
3. Por objeto contuso.
4. Por mordedura de animal.
5. Por agente qumico.
6. Por agente trmico.
C. Segn si compromete otras estructuras no cutnea
1. Simples (slo piel).
2. Complicadas (complejas): compromiso de vasos, nervios, cartlagos y/o msculos.
D. Segn prdida de sustancia.
1. Sin prdida de sustancia.
2. Con prdida de sustancia.
E. Segn si penetra en alguna cavidad o compartimiento.
1. No penetrante.
2. Penetrante: cervical, torcica, abdominal, etc.
F. Quirrgicas.
1. Limpias: Es cuando el procedimiento, no rompe la tcnica asptica, no entra dentro de un rgano o cavidad del
cuerpo normalmente colonizada. Las tasas de infeccin en esta clase de procedimientos debera ser del 2% o
menos.
2. Limpias-contaminadas: se ve cuando el procedimiento operatorio entra en un rgano o cavidad del cuerpo
colonizado, pero bajo circunstancias electivas y controladas. Las tasas de infeccin para esos procedimientos
estn en el rango del 2% al 10% y pueden ser optimizadas con estrategias especficas de prevencin.
3. Contaminadas: Existe una comunicacin a cavidades contaminadas.
4. Sucias: Heridas traumticas mayores de 12 hrs. O con infeccin previa

Diagnstico
Es clnico, poniendo especial atencin en la anamnesis y sobre el mecanismo de la herida.
Preguntar siempre sobre factores mrbidos como diabetes o EAO ya que son factores de riesgo para aumentar la
cronicidad de la herida.

Es Importante siempre en el examen fsico, evaluar los pulsos perifricos y la vitalidad de los bordes de la herida,
poniendo especial atencin en los signos de infeccin.






.

Exmenes Complementarios
Deben realizarse exmenes de laboratorio complementarios para buscar parmetros inflamatorios que nos
evidenciaran una respuesta sistmica por infeccin y evaluar la presencia de anemia o prdida de sangre. Se Incluye:
Hemograma-VHS
PCR
Perfil Bioqumico
Cultivos (solamente si sospecha clnica de infeccin, para guiar tto ATB )

Tratamiento
Manejo General
Remover cuerpo extrao
Hemostasia: Por medidas compresivas o aplicando soluciones con epinefrina.
Debridacin
Irrigacin: Con suero fisiolgico, para limpiar por arrastre cuerpos extraos y bacterias.
Antispticos
Cierre (Laceraciones)
Apsitos
Vendaje
Antibiticos: Solo si sospecha clnica y no profilcticos.
Complicaciones
Heridas Crnicas
Factores De Riesgo
Infeccin
Malnutricin
Tabaco
Inmunosupresin
Edad
Inmovilizacin
Quimioterapia
Radioterapia
Insuficiencia arterial
Diabetes
Insuficiencia venosa
1. Pie Diabtico:
Existe un factor neuropatico en el 70% y un factor Isqumico 15%.
Ocurre deformidad de la extremidad hacia distal, generando reas de hiperpresin, las cuales ya poseen una baja
capacidad vascular, lo cual no cubre las demandas nutricionales gatilladas por la lesin.


Manejo
W0: Prevencin
W1: Reposo + Curaciones avanzadas
W2: W1 + Rx + ATB si infeccin
W3 y W4: Hospitalizacin + ATB + Aseo qx
W5: Hospitalizacin + amputacin




2. Ulceras Venosas:
Son lesiones preferente mente en malolo Interno, entre rodilla y tobillo las cuales se manifiesta con piel eczematosa,
seca, pruriginosa.
Generalmente son no o levemente dolorosas, provocando lesiones hiperpigmentadas, calcificadas o con
lipodermatoesclerosis.
Dentro del manejo se incluye curaciones avanzadas, poniendo especial importancia a las medidas compresivas, como
son las Medias de Zinc.
3. Ulceras Arteriales:
Ocurren en la cara lateral EEII y ortejos, son muy dolorosas y poseen los pulsos disminuidos o ausentes
El pie se encuentra ciantico y frio y con signos de baja perfusin.
En el manejo estn totalmente contraindicado las medias compresivas, se incluye las curaciones avanzadas, poner las
piernas en declive para ayudar a la irrigacin, analgesia para disminuir el dolor.
El tratamiento definitivo es curar la enfermedad de base.
4. Ulceras Por Presin:
Ocurren porque existe inmovilidad mantenida en el tiempo, por diversas etiolgicas.
Son debidas a la Friccin, traccin, humedad y presin que ocurre entre la piel y el medio de apoyo lo cual sobrepasan a
una presin constante > 32 mmhg (arteriolar), provocando hipoxia.
En el manejo se incluye las curaciones avanzadas, disminuir el tiempo de contacto con el sitio de apoyo mediante
cambios de posicin y medidas preventivas
Para los casos ms graves es necesario ciruga.

















QUEMADURA
Diego Aranki Castillo


Definiciones

Las quemaduras se pueden definir como un TRAUMA PREVENIBLE, que compromete piel y/o mucosas y tejidos
subyacentes, producida generalmente por la accin de agentes de tipo fsicos (trmicas), qumicos y biolgicos, y que
dependiendo de la cantidad de energa involucrada, el tiempo de accin de sta y las caractersticas de la zona afectada,
determinan el tipo de lesin y sus repercusiones las cuales pueden ser solo locales o con repercusin sistmicas.
Se producen cuando algunas o todas las clulas en la piel u otros tejidos son destruidos por el calor, electricidad,
radiacin o productos qumicos custicos

Epidemiologa

- Segn datos de la OMS en 2002 hubo 320.000 muertes por quemaduras en el mundo
- Las lesiones por quemaduras representan entre el 6-10 % de las consultas en Servicios de Urgencia. Anualmente ms
de 6.000 pacientes requieren hospitalizacin por quemaduras
- El ao 2007 el MINSAL registr 6.435 egresos hospitalarios por quemaduras y 569 muertes por esta causa.
- La tasa de mortalidad especfica por quemaduras en Chile en 2007 fue 4,5 por 100.000 habitantes, la cual muestra
una tendencia mundial a la baja.
- La disminucin de la mortalidad por quemaduras se explica principalmente, por la gran disminucin del segmento
peditrico. Se mantiene relativamente estable en adultos y aumentada en adultos mayores (sobre 60 aos)
- Los pacientes aosos constituyen un grupo especialmente vulnerable, debido a que se ha observado que la
mortalidad triplica la de los pacientes ms jvenes con la misma superficie corporal quemada. Existe un porcentaje
de pacientes aosos en los que se logra una adecuada cobertura cutnea, pero que debido a su reserva funcional
disminuida y condiciones mdicas asociadas no logran sobrevivir.
- Del total de consultas por quemaduras aproximadamente 2/3 son nios, un 10% se hospitalizan, con mayor
frecuencia son menores de 2 aos, siendo el hogar el lugar donde se producen con mayor frecuencia y los agentes
etiolgicos ms comunes son el agua, objetos calientes y el fuego.

Etiologa

Los agentes capaces de producir una quemadura o lesin histopatolgica similar, se agrupan clsicamente en:
1. Agentes fsicos:
a. Noxas trmicas (80%)
i. Por calor:
o Metal caliente (agente slido).
o Escaldadura: Lquidos calientes (agente lquido).
o Vapor de agua (agente gaseoso)
ii. Por fro.
b. Noxas elctricas 5% (corriente de alto y bajo voltaje).
c. Noxas radiantes 1% (sol, rayos uv, rayos x, energa atmica).
2. 2. Agentes qumicos (12%)
a. cidos.
b. Alcalis.
3. 3. Agentes biolgicos (3%)
a. Seres vivos (insectos, medusas, batracios, reptiles, etc.).


Fisiopatologa

1. Respuesta local frente a una quemadura:
Al producirse una quemadura, localmente van a ocurrir eventos fisiopatolgicos que Jackson en 1953 describi como las
3 zonas de una quemadura

a. Zona de coagulacin: es la zona del dao directo de la
quemadura. Hay destruccin celular total por coagulacin de
las protenas, prdida irreversible del tejido.
b. Zona de estasis: es la zona vecina a la anterior, donde existe
dficit de perfusin tisular. Las clulas quedan viables, pero si
el manejo no es adecuado (hipotensin, infeccin, edema) se van
a sumar al dao irrecuperable. Debe ponerse nfasis en una
buena reanimacin para salvar esta zona antes de las 48 horas.
c. Zona de hiperemia: es la zona ms externa a la quemadura donde existe vasodilatacin sin muerte celular. Esta zona
rara vez se pierde a menos que exista shock o sepsis que pueda provocar hipoperfusin mantenida.

Localmente, la magnitud de la lesin va a depender de la intensidad y exposicin del agente trmico, as como tambin
del grosor de la piel (ms gruesa en espalda y glteos, ms delgada en antebrazo).

2. Respuesta sistmica frente a una quemadura:
Las liberaciones de protenas de fase aguda actan localmente, pero dependiendo de la magnitud del dao, pueden
actuar en el resto del organismo desencadenando una respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). Esta SIRS puede afectar
diferentes sistemas:
a. Cardiovascular: aumento de permeabilidad vascular, que llevar a una importante prdida de lquidos y protenas
desde el intravascular hacia el compartimiento intersticial, vasoconstriccin perifrica y del territorio esplcnico,
disminucin de la contractilidad miocrdica y finalmente shock.
b. Respiratorio: broncoconstriccin, polipnea y en casos severos, sndrome de distress respiratorio del adulto.
c. Metabolismo: incremento del metabolismo basal hasta 3 veces, lo que obliga a un agresivo manejo nutricional.
d. Inmunidad: disminucin no especfica tanto de la inmunidad celular como humoral, lo que lleva a una susceptibilidad
a las infecciones.

Cuando la superficie corporal quemada supera el 20% de quemadura profunda en adulto (gran quemado), los cambios
anteriormente descritos desestabilizan severamente el medio interno.

Este proceso es gradual y evolutivo, distinguindose 2 fases:
a. Fase aguda: primeras 48 a 72 horas. Se produce prdida masiva de electrolitos, protenas, clulas sanguneas y
lquidos hacia el intersticio y el ambiente, llevando finalmente a shock hipovolmico, en presencia de un edema
generalizado.
b. Fase sub-aguda: despus de 48 a 72 horas, si no se ha efectuado adecuado manejo, se produce anemia,
hipercatabolismo, desequilibrio hidroelectroltico, colapso circulatorio y finalmente, prdida de funciones globales
multiorgnica (FOM).


Diagnstico

En el diagnstico del paciente quemado se debe considerar:
1) La extensin de las quemaduras
2) La profundidad de las quemaduras
3) La localizacin de las quemaduras
4) La edad del paciente
5) La gravedad de la quemadura

Esto nos permite determinar la magnitud de la lesin y de esta manera su ndice de Gravedad, lo que nos permite definir
el tratamiento ms adecuado para cada paciente
1. Extensin
Para diagnosticar la extensin de la quemadura se recomienda utilizar:

En adultos (15 aos)
- La regla de los nueve: se le asignan % mltiplos de 9 a cada regin corporal
- La regla de la palma de la mano: (til en quemaduras irregulares o pequeas). La superficie palmar de la mano
(incluyendo dedos) representa un 1% de la SCT.

En nios (0 15 aos)
- La tabla de Lund y Browder

2. Profundidad
Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se recomienda utilizar cualquiera de las tres clasificaciones ms
conocidas en nuestro pas: Benaim, Converse-Smith, ABA. Respetando la correlacin entre ellas. Debe tenerse presente
adems el carcter evolutivo de las quemaduras intermedias



En general la ms utilizada en Latinoamrica es la de Benaim, por el nfasis en el pronstico de la quemadura






3. Localizacin:
Las siguientes se consideran reas especiales, por su connotacin esttica y/o funcional:
- cara y cuello
- manos y pies
- pliegues articulares
- genitales y perin
- mamas

Cuando hay quemaduras en estas zonas, son clasificadas siempre como Graves.

4. Edad:
El pronstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad: Pacientes < 2 aos y > 60 aos
(presentan piel ms delgada).

5. Gravedad:
Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en trminos de su gravedad, como aproximacin
pronostica para orientar el manejo teraputico, y para establecer si cumplen los criterios de inclusin del GES

El ndice de gravedad a aplicar depende de la edad: En adultos se utiliza la clasificacin de Garcs.

De acuerdo al clculo estimado aplicando los ndices descritos, las quemaduras se clasifican segn su puntaje, en:



En la categora grave y sub siguientes debe incluirse adems a todos los pacientes con:
- Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B
- Quemadura respiratoria
- Quemadura de alta tensin
- Politraumatismo
- Quemados con patologas graves asociadas
- Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o regin perineal

Criterios de hospitalizacin:

Sern tratados en Centros de Quemados los siguientes pacientes:
1. Quemaduras de espesor parcial (AB) con ms del 10% de la superficie corporal.
2. Quemaduras que comprometan cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones.
3. Quemaduras B (3 grado) en cualquier edad.
4. Quemaduras por electricidad.
5. Quemaduras por qumicos.
6. Lesin inhalatoria.
7. Quemaduras en pacientes con patologa preexistente que pueden complicar su manejo o incrementar la mortalidad.
8. Cualquier paciente con quemadura y trauma concomitante en el cual la quemadura posee mayor riesgo de
morbimortalidad. En caso que el trauma sea el principal causante de mortalidad, estabilizarlo en la Unidad de
Trauma y luego derivarlo a la Unidad de Quemados. El juicio del mdico evaluador especialista en trauma en
consenso con los protocolos de triage ser de gran utilidad.
9. Nios quemados en hospitales que no tengan personal calificado para atenderlos.
10. Quemaduras en pacientes que presenten especiales problemas sociales, emocionales o un largo proceso de
rehabilitacin.
11. Quemaduras circunferenciales en miembros, trax, abdomen y cuello.

Tratamiento:

1. Manejo Inicial:
Detener el proceso de produccin de la quemadura y retirar a la vctima con el fin de detener la progresin de la lesin.

a. Quemadura por llama:
- Prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al paciente por el suelo, aplicando mantas o abrigos o utilizando agua
o espuma antiincendios.
- Retirar las ropas quemadas. Retirar anillos, pulseras y adornos metlicos para evitar el efecto de torniquete que
produce el edema.
- Si la ropa est adherida a la piel, no tirar, sino recortarla.
- Cubrir a la vctima con paos limpios o mantas (no necesariamente estriles).
- No enfriar con agua (el agua fra slo se debe aplicar en quemaduras de poca extensin, si se aplica en superficies
mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia)

b. Quemaduras qumicas:
- Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el qumico.
- Irrigacin copiosa con agua
- Si es en polvo deber cepillarse y lavarse con agua
- No utilizar sustancias neutralizantes
- Las lesiones en los ojos requieren irrigacin permanente


c. Quemaduras elctricas:
- Desconectar la corriente elctrica
- Retirar al paciente de la red
- Utilizar siempre materiales no conductores

2. Evaluacin Inicial:
Es el de un paciente de trauma, por lo tanto se aplica en su evaluacin y manejo el ABC del quemado
- A Va area con control de columna cervical.
- B Ventilacin.
- C Circulacin
- D Dficit neurolgico.
- E Exposicin con cuidado temperatura ambiental.
- F Resucitacin de fluidos.

Resucitacin con fluidos:
a. Primeras 24 horas: Contadas desde la hora en que ocurri la lesin. Suero ringer lactato o fisiolgico cuyo volumen se
estima en base a la frmula de Parkland:

4 cc suero Ringer Lactato x % SCQ x kg peso

50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%.
b. Segundo da: la reposicin de volumen debe ser realizada de acuerdo al monitoreo
- FC < a 120
- Diuresis horaria de 0,5 a 1 ml/kg/hora, procurando no exceder de 1 ml/kg/hora, para evitar la formacin de exceso
de edema.
- Presin arterial horaria: Mantener PAM de 70-80 mm/Hg

Control del dolor:
Utilizar la combinacin de: Paracetamol + Opiceos mayores por va endovenosa (Morfina 10 mg ev cada 3-4 hrs) +
Antiinflamatorio no esteroidal.
Lo que Permite reducir las dosis de opiceos y sus potenciales efectos adversos

3. Evaluacin Secundaria:
- Historia clnica: identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la lesin, y hora del accidente.
- Investigar existencia de comorbilidades
- Diagnstico de la profundidad y extensin de las quemaduras.
- Analgesia y sedacin con opiceos y benzodiazepinas en caso de intubacin y ventilacin mecnica.
- Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.
- Exmenes bsicos iniciales:
o Hemograma
o Gases arteriales
o Electrolitos plasmticos
o Pruebas de coagulacin
o Perfil bioqumico.
o Clasificacin grupo y Rh
o Radiografa trax
o Electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras elctricas alta
tensin.
o Niveles de COHb si corresponde.
- Proteger de la contaminacin.
- Evitar enfriamiento, normotermia permanente.
- Evaluacin secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.

Manejo Quemaduras Elctricas:
- La frmula de Parkland no es aplicable en estos casos.
- Reanimacin con Suero Fisiolgico o Ringer Lactato a 500 ml/h.
- Volumen para lograr diuresis mayor de 0,5 cc/kg/hr. Instalar Sonda Foley
- Monitorizacin cardaca arritmias
- Evaluar puntos de entrada y salida (superficie y profundidad aproximada, posible recorrido elctrico).
- Profilaxis antitetnica
- Seguimiento con mediciones seriadas de CPK.


Tratamiento Quirrgico:

a. Aseo Quirrgico Inicial:
- Permite establecer el Diagnstico de Extensin, Profundidad, Compresin, Restriccin y el Pronostico Inicial
- Condiciones
o HDN estable
o Diuresis adecuada
o Dolor abolido
- Procedimiento
o Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes
o Lavado con suero fisiolgico abundante
o Escarotoma o Fasciotoma, desbridamiento compartimentos musculares
o Vendaje

Escarotoma:
- Procedimiento de urgencia
- Indicado en las quemaduras profundas, circulares que comprometen la circulacin distal (llene arterial y retorno
venoso).
Fasciotoma:
- Procedimiento de urgencia
- Indicado en quemaduras elctricas de alta tensin, que comprometen la circulacin distal y generan sndrome de
compartimento del segmento o de grupos musculares especficos.

b. Escarectoma
- Escarectoma tangencial
- Escarectoma a fascia: Quemadura profunda mayor al 20% SQT, Falla de la perfusin tisular

c. Coberturas
- Transitorias
- Definitivas




Bibliografa

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- Gauglitz GG et al. Overview of the management of the severely burned patient. In: UpToDate, Jeschke, MG (Ed),
UpToDate Nov 2013




Escarotoma de trax
Trauma Vascular
Esteban Le-Fort Rebufel

Introduccin
Las lesiones vasculares pueden determinar la prdida de una extremidad, ser la causa de muerte o contribuir a
ella, en quienes sufren traumatismos graves o mltiples.

Las consecuencias de una lesin vascular dependern de:

Mecanismo del dao
Sitio de la lesin
Lesiones asociadas
Correcto diagnstico precoz
Tratamiento precoz.

La atencin del trauma vascular comienza en el sitio mismo del accidente, cuando, una vez asegurada una
ventilacin adecuada, verificamos los parmetros hemodinmicos: la presencia de taquicardia e hipotensin
sugieren una lesin vascular mayor.

Se debe sospechar la posible existencia de lesiones vasculares graves en toda persona vctima de accidentes de
alta energa (por aceleracin o deceleracin), por impacto de proyectiles de alta velocidad, o vctimas violencia
con armas corto-punzantes, o por atrisin y mecanismos similares, frecuentes en los accidentes del trabajo en la
industria

Actualmente en EEUU el 3% de todas las lesiones en trauma tienen un componente vascular, o son
esencialmente trauma vascular propiamente tal.

El diagnstico de las lesiones vasculares en extremidades se realiza con examen fsico. Sin embargo las lesiones
de vasos torcicos y abdominales requieren de imgenes de apoyo, que generalmente es el TAC, siempre que el
paciente se encuentre estabilizado.

ltimamente se ha visto que ha cobrado cada vez mayor importancia, el trauma cerrado y las lesiones
iatrognicas, dentro del trauma vascular propiamente tal.

El trauma cerrado con lesiones vasculares se atribuye principalmente a accidentes de trnsito.

El incremento exponencial de las lesiones iatrognicas se debe fundamentalmene al aumento de
procedimientos intravasculares y al aumento en la realizacin de procedimientos laparoscpicos.

Hoy en da la tendencia del manejo del trauma vascular es la ciruga endovascular.
Patogenia
Se dividen a grandes rasgos en heridas traumticas propiamente tal y heridas iatrognicas, dentro de las traumticas
propiamente tal tenemos una subdivisin, en donde encontraremos heridas traumticas vasculares penetrantes y
heridas traumticas vasculares no penetrantes.
Heridas traumticas penetrantes:
En esta divisin encontramos todas aquellas causadas por:
Arma de fuego: Cuya severidad depende principalmente de la velocidad del proyectil. Los proyectiles militare de alta
velocidad provocan destruccin masiva de los tejidos. Adems de los efectos directos de un proyectil sobre los tejidos a
los cuales pueda lesionar tendremos lesiones a distancia denominadas lesiones con efecto cavitacional, que corresponde
a la destruccin de tejidos producto del trayecto ondulante que lleva a cabo el proyectil. Dicho efecto provoca lesin de
la intima y origina trombosis en sitios distantes al lugar de impacto.
Los proyectiles de baja velocidad de uso civil por lo general producen dao severo, pero mucho menor en cuanto a
intensidad que los anteriormente descritos.
Arma blanca o fragmentos de vidrios y metal: En estos casos las lesiones tienden a ser ntidas lo cual favorece la
reparacin vascular.
Fragmentos seos: Los cuales pueden producir lesiones penetrantes de vasos sanguneos de mucho mayor severidad
debido a que los desgarran, estas lesiones son mas frecuentes en las extremidades inferiores.
Heridas traumticas no penetrantes:
Es un mecanismo mucho menos frecuente, cuyo pronstico es mas serio, por cuanto la lesin es por aplastamiento y el
diagnstico tiende a ser tardo, Este tipo de mecanismo ocurre cuando un vaso es comprimido contra una estructura
sea o cuando un hueso fracturado comprime sin romperlo. Tambin es mas frecuente en las extremidades inferiores.
Heridas Iatrognicas:
Se presentan en procedimientos como la arteriografa, instalacin de vas centrales, ciruga laparoscpica.


Clasificacin
Dependen del agente injuriante y de la intensidad del trauma, pueden producirse varios tipos de lesiones, siendo las ms
frecuentes las laceraciones y las transecciones:
1. Lesiones penetrantes:
Laceracin: Desgarro o ruptura parcial de un vaso con mayor o menor perdida de sustancia dependiendo de las
circunstancias de la lesin. Se observa en heridas por balas, arma blanca, vidrios, fragmentos metlicos o esquirlas
seas.
Transeccin: Perdida completa de la continuidad de un vaso, los mecanismos son similares a la lesin anterior.
Perforacin: Lesiones puntiformes producidas por objetos de pequeo calibre, como perdigones.
Fstula arterio-venosa: Se compromete la arteria y la vena paralela a dicha arteria y no se hace reparo vascular
inmediato, puede provocarse una derivacin del flujo arterial a la vena a travs de dicha comunicacin, lo cual se
denmina FAV.
Aneurismas falsos: Se denominan tambin pseudoaneurismas. En este caso la lesin vascular no se comunica con el
exterior formndose un hematoma pulstil, cuyas paredes estn formadas por tejidos vecinos. El nombre de aneurisma
falso se debe a que no tiene paredes propias como el aneurisma arterial propiamente tal.

2. Lesiones no penetrantes:
Espasmo segmentario: Vasoconstriccin refleja, segmentaria y reversible producida por un trauma menor.
Lesin de la intima: Se producen por traumas ms severos que no alcanzan a romper toda la pared de un vaso y pueden
originar disrupcin de la intima. El segmento lesionado es disecado por el flujo sanguneo y acaba prolapsndose hacia el
lumen vascular constituyendo un obstculo para el flujo sanguneo que se acaba trombosando completamente.
Resucitacin en trauma vascular
En trauma vascular siempre hay un alto grado de urgencia, en donde hay involucrados factores del salvataje como son
principalmente la compensacin del shock y la hipoxia y el reconocimiento del grado de lesin vascular. Po r esta razn
es necesario la correcta evaluacin primaria y un manejo ATLS bien acabado para la estabilizacin y poder llevar a cabo
la reparacin vascular lo mas rpido posible. Luego de la evaluacin inicial es importante la administracin de
antibioterapia de amplio espectro y terapia antitetnica.
Diagnstico
El diagnstico de trauma vascular se realiza fundamentalmente con el exmen fsico. La presencia de signos duros se
relaciona con una alta sospecha de lesin vascular, entre los cuales encontramos principalmente: sangrado pulstil y
hematoma expansivo, los cuales son indicacin inmediata de exploracin, ante el riesgo de muerte secundaria a shock
hipovolmico. Otros signos duros y ms tpicos sern: ausencia de pulsos distales, palidez y frialdad de las extremidades,
frmito y soplo. Estos ltimos signos duros de trauma vascular, a diferencia de los primeros dos mencionados, si es que
se presentan implican que hay tiempo para un estudio diagnstico algo mas acabado, en donde se podrn realizar angio
TAC o ecodoppler antes de la reparacin, en especial cuando hay zonas que son difciles de reparar y el acceso es
complejo, de forma de planificar de manera mas adecuada el tratamiento.
Tambin encontraremos que hay signos blandos de trauma vascular, los cuales no requieren de una exploracin
inmediata. Sin embargo el paciente debe quedar en observacin expectante mientras se realizan exmenes
complementarios con la finalidad de descartar un trauma vascular. Los principales signos blandos de trauma vascular
son: dficit neurolgico perifrico, antecedentes de sangrado importante en el sitio del accidente, pulso disminuido pero
presente, lesin prxima al trayecto arterial. Cualquiera de estos es indicacin de hospitalizacin y observacin por 24 a
48 horas.
Cuando hay lesiones vasculares de trax o abdomen el diagnstico de certeza es ms difcil de realizar mediante el
examen fsico. Si el paciente se encuentra hermodinmicamente inestable y hay sospecha de hemotrax o
hemoperitoneo, la conducta inicial ser la exploracin inmediata y evaluacin del dao vascular en forma
intraoperatoria.
Tratamiento
Quirrgico clsico:
El primer principio clsico del tratamiento en trauma vascular, luego de la realizacin de la exploracin quirrgica es el
control vascular y distal.
Respecto de qu conducto utilizar en la reparacin, el procedimiento gold standard sigue siendo el transplante venoso
autlogo, especialmente la vena safena interna, idealmente de la pierna contralateral al trauma en el caso de
compromiso de extremidades, razn por la cual siempre debemos dejar preparadas las extremidades en caso de
necesidad de vena.
Ante la imposibilidad de la utilizacin de vena autlogo o en el caso de que se requiera una reparacin de arterias de
gran calibre se recomienda el uso de material sinttico, siendo el PTFE el material de eleccin, sin embargo por su alto
grado de contaminacin protsica es bueno tratar de evitar su utilizacin.
La pronta restauracin de flujo sanguneo es primordial en las lesiones vasculares, especialmente cuando ha habido
demora en su tratamiento. En los casos en que la reparacin tomara un tiempo prolongado se debe considerar el uso de
un puente transitorio mediante el uso de shunt, que es un puente transitorio dado por un tubo siliconado, el cual nos da
tiempo par la reparacin de otras lesiones las que por lo general son de carcter ortopdico.

Se recomienda tambin la heparinizacion sistmica en dosis de 50 a 100 unidades por kg de peso, excepto cuando el
paciente presente concomitantemente lesiones severas de partes blandas o hemorragias, principalmente cerebral.
Tratamiento endovascular:
Las ventajas de los tratamientos endovasculares son la disminucin del tiempo operatorio, la reduccin significativa las
perdidas sanguneas y evitan lesiones iatrognicas de rganos vecinos, sin embargo aumentan considerablemente los
costos en comparacin con la ciruga convencional.
El candidato ideal para terapia endovascular es un paciente con una lesin vascular de baja velocidad (arma blanca o
armas de fuego de bajo calibre), localizado en regin anatmica donde la exposicin quirrgica puede prolongar el
tiempo de isquemia o de hemorragia, o una regin en donde aumenta el riesgo de lesin iatrognica.
Ante la presencia de lesiones intrabdominales o intratorcias asociadas, en general est indicada una ciruga abierta a
pesar de su mayor morbilidad, sin embargo estos pacientes se podran beneficiar igualmente de la terapia endovascular
mediante un control vascular transitorio mediante el uso de baln mientras se accede a las regiones comprometidas.
En los casos de lesiones de las extremidades cuando hay lesiones extensas de partes blandas o lesiones arteriales o
venosas la ciruga abierta con injerto antlogo es la mejor indicacin.
El manejo endovascular de las fistulas, hemorragias y pseudoaneurismas generalmente comprende el uso de stents
cubiertos para mantener la permeabilidad del vaso comprometido.
La terapia endovascular esta contraindicada de manera relativa en hemorragias asociadas a inestabilidad
hemodinmica.

Manejo actual del TV
Segn territorios y rganos mas frecuentes:
Trauma de vasos iliacos y extremidades inferiores
La arteria femoral superficial es el vaso mas frecuentemente comprometido en trauma, dicha arteria es fcilmente
abordable por va quirrgica, con lo que disminuyen los beneficios de la terapia endovascular.

, estas lesiones se deben evaluar con tomografa axial computada para planificar su tratamiento, el cual debiera ser El
compromiso de la arteria iliaca ha reportado una mortalidad del 40% por lo que en este caso la terapia endovascular
resulta atractiva, lo cual se basa en el difcil acceso quirrgico que esta representa, con dicha terapia se evita la
exposicin quirrgica de hematomas retroperitoneales que pueden ser propensos a hemorragias incontrolables y a
lesiones iatrognicas de urter y venas iliacas.
La arteria popltea tambin es un vaso de difcil acceso por requerir de una extensa diseccion por el lado medial de la
extremidad con riesgo de lesin de venas, nervios, desinsercin de musculo y tendones. El desarrollo de nuevos
dispositivos que son stents cubiertos con bajo riesgo de fractura y trombosis ha permitido el tratamiento endovascular
en este territorio.
Las lesiones arteriales infrarotulianas se reparan por lo general con ciruga de bypassa una de las arterias tibiales. Si hay
hemorragia se prefiere el acceso quirugico pudieno ligarse la arteria siempre y cuando el paciente tenga permeable
hasta el pie una de las arterias tibiales.
Trauma de vasos cervicales
Los vasos ms frecuentemente comprometidos aqu son la arteria cartida y la arteria vertebral, ya que tienen alto
riesgo de morbi-mortalidad neurolgica. El trauma cerrado de estos vasos presenta entre un 20 a un 40% de mortalidad
y un 40 a 80% de accidente vascular si no se trata con anti coagulacin. Las lesiones penetrantes tienen una mortalidad
del 31 % y riesgo de accidente vascular del 23% , por esta razn es que se requiere de un manejo agresivo.
La mayora de los traumas cerrados se trata con anti coagulacin siempre que no haya contraindicacin para aquello.
Respecto a las heridas penetrantes cervicales hay una divisin anatmica del cuello lo cual facilita la toma de decisiones
en el manejo. El cuello se divide en 3 zonas horizontales:
Zona 1: Desde el borde superior del esternn hasta el cartlago cricoides. En esta zona se hallan estructuras vasculares
importantes donde destacan principalmente los vasos subclavios y braquioceflicos. El acceso quirrgico y control de
ellos es muy difcil, por esta raznendovascular.

Zona 2: Desde el cartlago cricoides hasta el ngulo de la mandbula. Los vasos de esta zona son relativamente fciles de
acceder, por lo que la ciruga convencional es de regla.

Zona 3: Desde el ngulo de la mandbula hasta la base del crneo y es una zona de muy difcil exposicin vascular por lo
que igualmente se debe considerar el tratamiento endovascular.

La terapia endovascular de los vasos cervicales tiene indicaciones especficas. La heparinizacin durante el
procedimiento es esencial y se debe estar seguro que el paciente no tiene contraindicacin de anticoagulacin antes de
comenzar el procedimiento. El uso de dispositivos de proteccin cerebral se debe considerar en situaciones donde
existen trombos intraluminales, por lo que es importante que el operador tenga experiencia en manejo de vasos
carotideos y vertebrales y uso de sistemas de proteccin cerebral.






Trauma de arterias axilar y subclavias

Cuando hay exposicin quirrgica de los vasos axilares y subclavios se debe tener gran precaucin debido a las
potenciales lesiones iatrognicas de estructuras neurovasculares, a las perdidas sanguneas y al tiempo operatorio
prolongado. El acceso a estas lesiones debe ser realizado por va endovascular, ya que de esta forma es posible disminuir
la morbilidad asociada a la exposicin quirrgica. El acceso se puede realizar ya sea a travs del acceso femoral como
tambin a travs de un acceso retrogrado por va braquial, lo que permite que otro equipo quirrgico pueda trabajar en
concordancia para el manejo de otras lesiones si fuese necesario. El manejo endovascular ha mostrado una reduccin
significativa del tiempo quirrgico y de la perdida sangunea al compararlos con cohortes similares tratadas en forma
clsica.

Tambin existe la posibilidad de manejo hibrido de las lesiones xilo subclavias, en la cuales la terapia endovascular sirve
como apoyo, ocluyendo con baln el vaso lesionado como control proximal mientras se realiza la exposicin quirrgica.

La canulacin inadvertida de arterias cartida, subclavia o tronco braquiocefalico durante la instalacin de catteres
venosos centrales merece una mencin especial. Esta complicacin esta descrita en un 0,1 a 0,8% del total de
procedimientos. La remocin de estos catteres seguido de compresin externa tienen un alto porcentaje de
complicaciones (incluyendo accidente vascular enceflico).

Trauma torcico cerrado con transeccin artica

El trauma torcico cerrado (TTC) con compromiso artico es responsable de aproximadamente 8000 muertes cada ao
en Estados Unidos, Correspondiendo a la 2 causa ms frecuente de muerte por trauma. Accidentes de trnsito son la
causa de al menos un 75% del total de TTC. La transeccin artica es causada por una gran desaceleracin en una zona
donde la arteria aorta tiene distinto grado de fijacin a rganos vecinos, siendo el lugar mas comnmente
comprometido la zona distal a la emergencia de la arteria subclavia izquierda y proximal a la 3 arteria intercostal, rea
conocida como istmo artico. No siempre la lesin artica ocurre en choques frontales como se piensa. De hecho un
24% de casos se produce en choques con impacto lateral y en 4% la colisin es por detrs. La mayora de los pacientes
con TTC muere en el lugar del accidente y solo un 15% llega a un hospital con signos de vida.

El diagnostico de TTC se debe sospechar en todo paciente que presenta accidente grave de aceleracin o
desaceleracin. Los signos ms frecuentemente encontrados son la pseudo-coartacin y soplo interescapular, si bien la
ausencia de ellos no descarta su presencia. La radiografa de trax es un examen imagenologico de gran valor como una
herramienta de screening. La presencia de mediastino con un ancho mayor a 8 cms a nivel del botn artico o una
relacin mediastino / pared torcica > 0.38 nos hace sospechar la presencia de TTC, ms aun si existe en concomitancia
la desaparicin de botn artico, depresin de bronquio izquierdo, desviacin de la trquea (o sonda naso gstrica) y la
presencia de hemotrax.

Ya sea basado en los hallazgos radiolgicos o dado las caractersticas del accidente que nos hagan sospechar TTC, el
examen de regla a realizar es la Tomografa Computada (TC) de Trax con medio de contraste, el cual nos da un 100% de
valor predictivo negativo para este diagnostico, los hallazgos al TAC sugerentes de transeccin artica incluyen:

Hematoma de mediastino contiguo a la aorta
Falso aneurisma
Irregularidad del contorno artico
Lumen artico seccionado o presencia de un flap intimal

Los equipos de ltima generacin pueden realizar reconstrucciones similares a la angiografa convencional. Lo que es
muy til para planificar el tratamiento definitivo.

La ecografa transesofgica (ETE) ha tomado gran relevancia este ultimo tiempo, al ser un examen muy sensitivo en
patologa artica. Su utilidad se basa en la identificacin de hematoma mediastinico por la presencia de una distancia
igual o mayor 7 mm entre el transductor y la pared artica a nivel de la aorta descendente proximal, junto a la presencia
de lesiones en la intima. La ETE no visualiza la aorta ascendente, aunque las lesiones de esta son anecdticas en
patologa traumtica. La ETE es un examen que no se encuentra en todas la unidades de emergencia y es operador
dependiente.

Una vez hecho de diagnstico de TTC, su historia natural esta dominada por el temor de la ruptura inminente. El
momento de este evento es impredecible pudiendo ser de horas a meses. Se debe iniciar un tratamiento farmacolgico
agresivo para el control de la hipertensin, con beta bloqueadores o nitroprusiato, idealmente con monitorizacin
invasiva a travs de catter en arteria pulmonar. Se ha demostrado que con una terapia mdica agresiva es posible
extender el plazo para la reparacin artica, mientras se solucionan otras lesiones con riesgo vital y se planifica para el
momento apropiado. A pesar de recientes avances en tcnicas quirrgicas, apoyo anestsico y postoperatorio en
unidades de alta complejidad, la ciruga de TTC con transeccin artica an se asocia con alta morbimortalidad. Tcnicas
mnimamente invasivas pueden ser la solucin a este problema. El uso de endoprtesis por va endovascular se ha
posicionado como el tratamiento de eleccin en aneurismas de aorta infrarenal, con excelentes resultados.


Trauma Vascular iatrognico

La etiologa del trauma vascular ha cambiado drsticamente durante los ltimos aos, especialmente en pases
desarrollados en los cuales los accidentes de trnsito, la violencia civil y las lesiones vasculares iatrognicas cobran cada
vez mas importancia. Estas ultimas son las que sin duda han aumentado mayormente dado el aumento exponencial de
procedimientos cardiovasculares mnimamente invasivos por va percutnea como angiografas, angioplastias,
colocacin de marcapaso, etc.

Estas lesiones tienden a ocurrir en pacientes mayores, siendo el vaso ms comnmente lesionado la arteria femoral,
seguido por la arteria braquial . Esto es esperable, ya que ambos sitios son los ms frecuentemente usados para el
acceso vascular en procedimientos intervencionistas.

A pesar que son los procedimientos cardiovasculares son los que presentan mayor proporcin de lesiones iatrognicas,
no podemos olvidar que ningn procedimiento quirrgico est exento de eventuales lesiones, como falso aneurisma
axilar despus de un estabilizacin humeral, trauma sobre la arteria cartida o subclavia despus de la insercin de un
catter central o la ligadura de la arteria mesentrica superior durante una operacin de Whipple, entre otras.

Fuera del mbito cardiovascular, otro tipo de lesin iatrognica que ha cobrado mucha importancia corresponde a
lesiones derivadas de procedimientos laparoscpicos. Estos son cada da ms frecuentes y abarcan diversas patologas
del abdomen y pelvis. Se pueden lesionar grandes vasos abdominales con la aguja de insuflacin en el momento de la
insercin de los trcares.

Una lesin catalogada como iatrognica pero que en rigor no es provocada por un acto mdico, corresponde a lesiones
producidas en drogadictos endovenosos, afortunadamente no muy frecuente en nuestro pas, siendo la lesin ms tpica
el aneurisma mictico.

Las lesiones ms frecuentemente encontradas en trauma vascular iatrognico son falsos aneurismas y hemorragias. En
menor porcentaje encontramos obstruccin vascular aguda, embolas distales y fstulas arterio venosas.

Respecto del tratamiento especfico de los falsos aneurismas, existe evidencia que apoya el uso de trombina inyectable
bajo visin ecogrfica como un tratamiento efectivo. Un buen esquema de tratamiento sera comprimir directamente el
sitio de la lesin ya sea en forma ciega o bajo visin ecogrfica como primera lnea de tratamiento, reservando el uso de
trombina en los pacientes en los cuales la compresin no ha dado resultado.

Resumen

Si bien el trauma vascular ocupa un bajo lugar dentro del total de lesiones en trauma, su extrema gravedad la hace
merecedora de mucha importancia. Hoy en da, las principales causas de trauma vascular corresponden a accidentes de
transito, iatrogenia y violencia civil.

Las extremidades continan siendo el principal sitio de lesiones vasculares, y su diagnstico generalmente se realiza con
el examen fsico ante la presencia de signos duros y blandos. La lesin de vasos intratorcicos e intraabdominales
requieren de imgenes para su diagnstico.

Bibliografa

1. Dr. Cristin Salas D. - Vascular Trauma, a vascular surgeon's perspective Departamento de enfermedades
cardiovasculares. Clnica Las Condes. Hospital Salvador. Rev. Medica Clin. Las Condes 2011.

2. Manual de Patologia Quirrgica PUC

http://www.boloncol.com/boletin-22/paciente-ostomizado.html#intestinales












Manejo Politraumatizado
Alejandro Hepp
Definicin
Paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con el compromiso de mas de un sistema o aparato orgnico y a
consecuencia de ello tiene riesgo vital.
Epidemiologia
Un estudio de la Universidad Catlica describe La mortalidad calculada al ao 2000, entre los 15 y los 64 aos, en Chile,
es de un total de 30.242 y se distribuye en la primera causa de muerte es de causa traumtica con 7.770 muertes al ao
seguida por tumores con 6.550 muertes al ao y en tercer lugar las muertes por causa cardiovascular con 5.534 muertes
por ao.
Ahora dentro de las de causa traumtica un 50% fueron por accidentes de trnsito mientras que las cadas de altura
suman 16%, heridas por arma de fuego 10% y por arma blanca 9%.

El politrauma entonces es una patologa de gran impacto en la salud pblica y debe de tomarse en cuenta por la gran
mortalidad que esta causa.
Segn las guas del ATLS:
El tiempo es Clave y para ahorrar tiempo se debe hacer un manejo ordenado del paciente siguiendo el esquema
Evaluacin Inicial:
Preparacin
Triage
Revisin primaria (ABCDE) *
Reanimacin
Revisin secundaria*
Reevaluacin y monitoreo
Cuidados definitivos
Traslado

*Tanto la revisin primaria como la revisin secundaria deben realizarse frecuente y repetidamente.


Existe el concepto de muerte trimodal lo que divide las causas de muerte en:
Primera fase: (Muerte Inmediata)
Ocurre a segundos
Lesiones Cerebrales que generan apnea.
Lesiones medulares altas.
Hemorragias Masivas

*Genera lesiones incompatibles con la vida.

Segunda Fase: (Minutos y Horas )
OVACE
Shock Hipovolemico
Hemotorax masivo
Neumotorax a tensin
Taponamiento cardiaco
Diseccion grandes vasos
Hemoperitone Masivo (Bazo e Higado)
FX de Pelvis y Femur

Trercera Fase: (Das o semanas)
Sepsis
FMO

*Las muertes de la segunda fase es donde el ATLS puede hacer su funcin ya que las de la primera fase son
incompatibles con la vida y las de la tercera fase son de manejo en cuidados intensivos

1. Preparacin:

Pre hospitalaria
o Principalmente es el traslado inmediato del paciente y la comunicacin entre el equipo Pre-Hospitalario
y el lugar a donde va a llegar a ser manejado el paciente politraumatizado, manteniendo informada a la
unidad hospitalaria de:
Signos vitales y estado general del paciente
Caractersticas del choque
energa Cintica involucrada
Estado de los acompaantes
Ocupacin, Proteccin, Cinturn, Casco
Hospitalaria:
o Principalmente es estar preparados para la llegada del paciente
o Proteccin del personal (VIH Y VIH)
Delantal
Guantes de ltex
Mascarillas
Antiparras

o Equipo organizado, probado y accesible
Laringoscopio
Sueros (tibios y listos para usar)
Monitoreo
Laboratorio
Rayos
2. Triage
Clasifica y selecciona al paciente segn la necesidad teraputica y los recursos que el hospital le puede ofrecer o los
recursos que el paciente va a utilizar, es de preferencia realizado por el equipo pre hospitalario, o sea antes de la llegada
al hospital ya que se aconseja no trasladar el lugar del accidente al hospital ya que eso solo traduce desorden y
utilizacin de personal.
Se puede utilizar la escala de prioridades por color



Entonces lo podemos diferenciar en dos grandes grupos:
Mltiples lesionados:
o Numero de pacientes no sobrepasa las capacidades del hospital
o Primero se atendern a pacientes:
Lesiones de riesgo vital
Lesiones mltiples
Desastres masivos:
o Numero de pacientes sobrepasa las capacidades del hospital
o Primero de atendern:
a pacientes con mayor probabilidad de sobrevida
Pacientes que utilicen menor cantidad de material, personal y tiempo


3. Revisin Primaria:
En este punto haremos una revisin primaria del paciente con la reanimacin y restauracin de los signos vitales, con la
posterior revisin secundaria mas detallada.

Rojo: (prioridad 1)
Inconsciente, parocardiorespiratorio, hemorragia, quemaduras y fracturas graves

Amarillo: (prioridad 2)
Traumatismos dorsales y TEC, pequeas hemorragias

Verde: (prioridad 3)
Esguinces y fracturas menores

Negro: (prioridad 4)
Pacientes Fallecidos o Lesiones incompatibles con la vida.


NUNCA pasar a la prxima letra sin haber resuelto la anterior.

A: Va Area Permeable y Control de Columna Cervical:
Se debe evaluar la va area de forma que esta se encuentre permeable, libre de obstruccin, la causa mas frecuente de
obstruccin de la va area es la es la LENGUA seguida por cuerpo extrao.
Se debe hacer inspeccin de la boca, retirar dientes sueltos, volito y realizar
maniobra de dedo en gancho, introduciendo el dedo 2 por las comisuras
laterales del labio, luego adoptar forma de gancho y extraer.
Todo paciente Politraumatizado
requiere de aporte de O2 por naricear pero no
todo politraumatizado requiere de
proteccin de va area con cnulas, tubos
larngeos, mascaras larngeas.
Se puede proteger la va area con:

Maniobras bsicas:
o Frente Mentn
o Traccin Mandibular
o Cnula Oro farngea

Maniobras Avanzadas
o Intubacin oro traqueal
o Dispositivos Supra Glticos de rescate

Inmovilizacin Cervical:
En esta letra adems vamos hacer una inmovilizacin cervical, con la cabeza entre las dos manos, llevando la cabeza a
posicin neutra, si es que el cuello lo permite, sin causar mas dolor, espasmos musculares, que el movimiento aumente
sintomatologa neurolgica o que comprometa la va area, de ser as debe de inmovilizarse de forma manual en la
posicin en la que se encuentro al paciente.
Ahora con la cabeza en posicin neutra se puede instalar el collar cervical.
A Va area y columna cervical.
B Respiracin y ventilacin.
C Circulacin control de Hemorragias.
D Dficit Neurolgico
E Exposicin


B: Ventilacin y respiracin:

Ahora con la va area permeable, se debe verificar que el aire llegue a los pulmones y el paciente ventile de forma
adecuada, siendo el objetivo de esta letra el adecuado intercambio gaseoso.
Exponer: Ver el movimiento respiratorio con la expansion del torax
Auscultar: Flujo de aire en ambos campos pulmonares
Percutir: para verificar la presencia de un timpanismo o hipersonoridad (hemo o neumo torax)
Ademas utilizar el Monitoreo complementario:
FC
FR
PA
Sat O2
Capnografia
Prefetentemente la Sat de O2 y la capnografia

Existen Lesiones que pueden comprometer de forma aguda la ventilacion, las cuales debemos detectar de forma
inmediata:
o Neumotorax a tension (deterioro al ventilar)
o Torax Volante
o Hemotorax masivo
o Neumo torax abierto

Se puede utilizar adems utilizar las siglas MES de manejo pre hospitalario como nemotecnia,
M: Mirar el movimiento torcico
E: Escuchar la respiracin
S: Sentir aire espirado
C: circulacin y hemorragia

En un paciente politraumatizado la hipotensin es hipovolemia, hasta demostrar lo contrario.
Paciente con taquicardia y frio, esta en Shock hasta demostrar lo contrario.

Evaluar el nivel de conciencia
Color y aspecto de la piel
Tomar pulsos
Central
o carotideo
o femoral
El control de hemorragias se debe hacer con una inspeccin rpida de todo el cuerpo identificando lugares de sangrado
externo, controlndolos con compresin manual + un apsito, de pasarse el apsito se deposita uno nuevo sobre este y
se mantiene la compresin.


Las hemorragias internas son de difcil identificacin pero en cualquier poli traumatizado con shock hipovolmico de
origen desconocido, es un sangrado interno hasta demostrar lo contrario (Hemorragia Intrabdmonial).
El resto del examen se va a hacer en la Evaluacin secundaria.
Por ahora:
Evalo el Pulso Carotideo
Pulsos Perifricos. (Radial + PAS > 90 mmhg)
Sitios de posible hemorragia activa.
Control de la Hemorragia


D: Dficit Neurolgico:
En Esta letra se debe hacer una rpida evaluacin neurologa inicial:
Nivel de conciencia
Tamao y reactividad de pupilas
Lateralizacin de signos neurolgicos
Nivel de lesin medular
La evaluacin por la escala de Glasgow es un mtodo rpido y simple para evaluar el dficit neurolgico como adems
hacer un pronostico del paciente, si no se hace en la evaluacin primaria debe de realizarse en la evaluacin secundaria.
El Compromiso de conciencia puede deberse tanto a una hipoxigenacion cerebral por hipovolemia o por TEC.
Las alteraciones de conciencia indican la necesidad de evaluar:
Oxigenacin
Ventilacin
Perfusin
Hipoglicemia
OH
Narcticos
Al descartar estas causas, se debe pensar en un traumatismo del SNC hasta demostrar lo contrario.
En un paciente con TEC cerrado el deterioro neurolgico puede ser rpido como por ejemplo en el hematoma epidural,
la situacin de paciente que Habla y muere

E: Exposicin / control ambiental:
Para hacer un examen completo el paciente debe desvestirse totalmente, Se mira en forma detenida, se toca buscando
dolor en las distintas zonas o deformidades, en especial, Pelvis, Femur, Tacto rectal.
Luego debe de cubrirse con cobertores para evitar la hipotermia, lo mas importante es mantener la temperatura
corporal del paciente.
4. Reanimacin:
Para maximizar la sobrevida del paciente se debe hacer una reanimacin agresiva y en cuanto se identifican, tratar las
lesiones que amenazan la vida.
*Signos de Shock Hipovolmico:
Actitud Confusa o combatida
Compromiso cuantitativo de Conciencia
Taquicardia
Taquipnea
Palidez
Sudoracin
Frio
Pulsos perifricos dbiles o ausentes.
Diuresis limite o anuria
Llene capilar mayor
Manejo de:
Va area
Ventilacin
Circulacin
2 vas con catteres de gran calibre (velocidad es directamente proporcional al calibre e inverso a la longitud del catter,
no a la vena)
Al poner la va se toman exmenes:
Grupo y Rh
Hemograma
Ex. Qumicos basales
Cristaloide, Ringer lactato 2.000 a 3.000 cc
T: 37C a 40C
Si se mantiene el paciente en un estado critico y no recupera con el manejo en sala de urgencia, este debe ser enviado a
Pabelln para resolucin quirrgica.


5. Complemento:
Todos los pacientes politraumatizados requieren adems un complemento para el monitoreo de signos vitales y estudios
como lo son:
Monitoreo ECG:
Todo paciente politraumatizado requiere de monitorizacin por EKG, as mostrando disritmias, taquicardia, FA, extra
sstoles y cambios del segmento ST.
Puede traducir lesin cardiaca
La Actividad Elctrica Sin Pulso puede traducir
Taponamiento cardiaco
Neumotrax a tensin
Hipovolemia grave

Sonda vesical tipo Foley
Importante medir diuresis en pacientes que estn en estado hipovolmico para estimar la volemia y la perfusin renal.
En Ruptura uretral es contraindicada la instalacin de Sonda Foley se sospecha en:
Sangre en meato
Prstata elevada
Equimosis escrotal
Sangre en escroto
Fractura plvica
Monitoreo:
Frecuencia respiratoria y gases arteriales
Oximetra de pulso
Pulso
Presin arterial
Temperatura
Diuresis por hora
Sonda Gstrica
Para evitar la distensin gstrica y disminuir la probabilidad de bronco aspiracin, contraindicada en sospecha de
fractura de base de lamina cribosa del etmoides.

RX y Estudios diagnsticos
Rx trax y pelvis


6. Evaluacin Secundaria:

En esta etapa se realiza una evaluacin completa del paciente de cabeza a pies, con un examen fsico acucioso buscando
posibles lesiones.
NO debe conmezar esta etapa antes de que el ABCDE este terminado, estableciendo las medidas de reanimacion y el
paciente este con funciones vitales normalizadas.
Entonces podemos hacer una evaluacion mas profunda de:
Historia
Debemos indagar en la historia del paciente, interrogando familiares o si se puede al paciente,
preguntando alergias, medicamentos, antecedentes mrbidos, patologas, embarazo, lquidos o
alimentos ingeridos y el ambiente en el cual sucedi el trauma junto con el mecanismo de accin.

Se puede utilizar la nemotecnia AMPLIA
A alergias
M medicamentos
P patologas/ embarazo
L lquidos/alimentos
A ambiente



Examen fsico

Luego se debe hacer un examen fsico de manera ms acusiosa.

Cabeza:

Identificar lesiones neurolgicas, laceraciones, equimosis o evidencia de fractura.
Inspeccin, palpacin, auscultacin (cartidas)
Agudeza visual, Pupilas, hemorragias conjuntivales, o en el fondo de ojo, Lesiones penetrantes oculares.
edema, equimosis
Descartar lesiones maxilofaciales adems todo paciente con lesiones maxilofaciales se debe sospechar en
compromiso cervical
Signos de TEC complicado:
Ojos de mapache (equimosis palpebral)
Signo de Batlle (aumento de volumen retro auricular)
Otorraquia (Salida de liquido claro por odo )
Contornos seos irregulares


Trax:

Inspeccin del trax total por anterior y posterior, palpacin total de la caja torcica incluyendo, clavculas, esternn y
costillas.
Auscultacin de campos pulmonares especialmente en la zona anterosuperior del trax para descartar neumotrax y en
cara posterior para descartar hemotorax, (esto se complemente con la radiografa de trax AP y LAT)
Indicadores de taponamiento cardiaco son:



Siempre hacer RX Trax AP
Anterior y posterior
Descartando, hemotorax, neumotrax, , fracturas costales no evidenciadas en el examen fsico, signos de ruptura de Ao
(ensanchamiento mediastinico)


Abdomen:

Las lesiones de abdomen deben ser identificadas y tratadas de forma agresiva, el diagnostico especifico no es tan
importante como establecer la existencia de un trauma abdominal.
Al examen fsico, los signos clsicos tales como la irritacin peritoneal, puede tardar en aparecer, por este motivo es
clave la reevaluacin constante.

Los pacientes con hipotensin sin etiologa clara o alteracin de conciencia y cuyo examen abdominal es dudoso, son
candidatos a un lavado peritoneal, un estudio ecogrfico de abdomen y si la hemodinmica lo permite, TAC c/ contraste.

Triada de Beck
Hipotensin
Ingurgitacin yugular
Tonos apagados
El punto de corte de una lesin abdominal abierta v/s una cerrada seria el compromiso del peritoneo, el examen se
puede hacer con el dedo ndice del examinador con un guante estril, adems de una imagen que mostrara aire en
peritoneo.
La evaluacin de la pelvis, de forma manual puede ser con movimiento anteroposterior y latero medial de las espinas
iliacas con ambas manos, adems de la compresin posterior de la snfisis pbica, evaluando la existencia de
inestabilidad, este examen se hace 1 sola vez si se encuentra signos de inestabilidad.
La radiografa de pelvis sea AP, junto con la revisin primaria y reanimacin provee valiosa informacin para prevenir
importantes perdidas de sangre.
Adems de todo esto se debe realizar siempre un tacto rectar para evidenciar sangrado intestinal, sea alto o bajo.
Para que el abdomen se distienda requiere de al menos 1,5 lts de sangre



En resumen:

Lesiones abdominales deben ser identificadas y tratadas agresivamente.
Diagnostico especifico NO, establecer existencia y eventual Qx.
Abierta V/S Cerradas
Signos de hipovolemia inexplicada, hemorragia intra abdominal hasta demostrar lo contrario
Fractura de pelvis
Exmenes:
Tacto Rectal
ECO Fast
TAC Abdomen y pelvis
Lavado Peritoneal Diagnostico.


Musculosqueletico:

La examinacin de las extremidades debe descartar contusiones y deformidades, palpacin de huesos en busca de
deformidades, movimientos anormales, dolor y crepitaciones.
Las fracturas de pelvis se pueden sospechar con equimosis en crestas iliacas, en escroto o pubis, dolor a la palpacin del
anillo plvico.
La ruptura de ligamentos produce inestabilidad articular
Las lesiones musculo esquelticas producen impotencia funcional
La disminucin de la sensibilidad o perdida de fuerza puede ser causa de dao neurolgico o isquemia
Todo examen musculosqueletico incluye el examen de columna.
La hemorragia por fractura plvica puede ser silenciosa y letal para el paciente, se debe tomar como urgencia al detectar
este tipo de lesin.


Neurolgico:

El examen neurolgico completo debe incluir una nueva evaluacin de la conciencia del paciente, funciones sensitivas y
motoras, tamao y reflejos pupilares.
Nueva evaluacin de Glasgow para ver la evolucin
Si se encuentra lesiones a este nivel se debe dar aviso prontamente a neurociruga.
Se debe monitorizar con frecuencia el estado de conciencia.
De haber un deterioro en el estado de conciencia, se debe volver a hacer una evaluacin ABCDE
Complementos para la revisin secundaria:
Son estudios diagnsticos especializados que se utilizan para la confirmacin de lesiones sospechadas en la revisin,
despus de que las lesiones letales ya estn resueltas y el paciente se encuentre en un estado hemodinmico y
ventilatorio normal.
TAC
Radiografa
Radiografa de extremidades
Endoscopia
Ecografa

7. Traslado:
S las lesiones exceden las capacidades de tratamiento de la institucin, se debe iniciar el traslado del paciente lo mas
rpido posible y en el estado mas estable posible.
La demora en el traslado de una institucin a otra aumenta significativamente el riesgo de muerte.

Bibliografa:

1. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para mdicos (ATLS), Manual del Curso, 7 Ed., Cap. 1, Evaluacin
y Tratamiento inicial Pg. 13-44, American Collage of Srgeons.
2. Curso Manejo Bsico del Paciente politraumatizado, Dr. Pablo Arellano Graell
Centro de Simulacin Clnica, Universidad Finis Terrae.

Trauma de Trax
Javiera Muoz N.

Generalidades
Trauma torcico se asocia en gran frecuencia al politrauma. La severidad del cuadro se define por una disfuncin
cardiorrespiratoria. Es de vital importancia un manejo oportuno y atingente para identificar estructuras daadas segn
mecanismos de lesin.
Epidemiologia
Presente en el 25 % de accidentes de trnsito
Mortalidad general de 6%
< del 10% de TT cerrado requiere cx.
15-30% de las heridas penetrantes requieren toracotoma.
Fisiopatologa
Se apoya en tres pilares:
1. Hipoxia tisular:
a. Inadecuado aporte de O2 a los tejidos
b. Alteracin V/Q
c. Cambios en presiones intratorcicas
2. Hipercapnia:
a. Hipo ventilacin
3. Acidosis
a. Respiratoria
b. Metablica

Clasificacin
Se divide segn:
Solucin de continuidad:
o Abierto
o Cerrado
Si afecta pleura parietal
o Penetrante
o No penetrante
Orificio de salida y entrada
o Perforante
o No perforante
Nivel de compromiso (Torcico puro, toraco abdominal, cervicotoracico)
o Complicado
o No complicado

Abierto (90% arma blanca):
Penetrante
o Complicado
o No complicado
No penetrante
Cerrado (contusin torcica):
o Complicado
o No complicado
Si es abierto o cerrado lo determina la solucin de continuidad. Si es penetrante o no, lo determina la pleura parietal. Si
es complicado o no complicado lo determina no s.
Tto abierto penetrante es quirrgico. Sospechar lesin cardiaca siempre.
Mecanismo de lesin
1. Impacto frontal:
Neumotrax, contusin pulmonar y miocrdica
2. Impacto lateral:
Contusin pulmonar, neumotrax y rotura diafragmtica.
3. Expulsin:
Descartar rotura traumtica de aorta torcica.
4. Atropello
5. Cada de altura
6. Explosiones:
Contusin pulmonar
Neumotrax

Clasificacin segn ATLS:
A.Peligro Vital Inmediato:
Son identificadas y manejadas en la revisin primaria.
1. Obstruccin de VA:
o Frecuente
CE
Lengua
T. Cervical
o No exclusivo de ttrauma torcico.
o Primera causa de muerte de OTRL
o Nios grupo de mayor riesgo. 2 aos 48% de los casos
o Adultos mayores por edenentacin
o 4.9 por 100000 de mortalidad = 68% de muertes por OTRL
o Mortalidad mayor en < 1 ao.
o 60% es por objetos orgnicos (alimentos)
o Fisiopatologa: sd de penetracin: llega el objeto a la VA. Hay dos fases:
1 reflejo de bloqueo larngeo generando un laringoespasmo que genera dificultad respiratoria
generando tiraje y cornaje.
2 Tos expulsiva: se intenta eliminar el CE. Si no es posible eliminarlo este pasara a la subglotis y
puede quedar ah por mucho tiempo, incluso puede ser asintomtico. A su vez esto puede
complicarse a largo plazo produciendo neumonias, hemoptisis, bronquiectasias y abscesos.
o Ubicacin :
Ubicacin nasal: muy frecuente y de poco riesgo de aspiracin. Sntomas. Obstruccin nasal,
estornudos, rinorrea mucosa unilateral o mucopurulento, rara vez encontramos dolor. Ojo con
las pilas porque queman.
Ubicacin larngea: se manifiesta la fisiopatologa del sd de penetracin: tiraje, cornaje,
dificultad respiratoria. 6 a 26%
Ubicacin traqueal: es esta ubicacin puede quedar fijo o mvil. Fijo: tos, mvil: tos persistente
estridor y dificultad respiratoria.
Signo de papirotazo donde el choque del objeto al ventilar el paciente suena (14%)
Ubicacin bronquial: menos evidente de sintomatologa si la obstruccin del bronquio es parcial.
Puede haber una hiperisuflacion por mecanismo de vlvula. Clnica: tos, dificultad respiratoria y
sibilancias. En caso que la O sea total, podemos encontrar atelectasias o sndrome de
condensacin. 60 a 80%. Ms frecuente el bronquio derecho.

o Diagnstico:
Alta sospecha clnica. Disnea sbita y/o tos paroxstica son altamente indicativos, sobre todo en
nios de 1 a 3 aos. Neumonas a repeticin, atelectasias persistente y tos de difcil manejo en
nios, siempre debe pensarse en CE de VAB.
Historia: herramienta ms til.
Examen fsico pulmonar de alta sensibilidad y de especificidad baja.
Disminucin de MP
Sibilancias
Taquipnea
Imgenes solo complementarias por baja sensibilidad. Radiografa de cuello y trax con
proyecciones PA y Lat. Hallazgo ms frecuente es hiperinflacin, ce visible, neumotrax,
atelectasia| y neumona.
Clnica sugerente y radiografa normal debo hacer un estudio endoscpico.
TAC muy sensible y especfico. til para objetos que en radiografa se vieron radio lucidos.
o Tratamiento:
Broncoscopio: procedimiento sin contraindicaciones que es el nico para extraer CE. Bajo
anestesia general. A travs de broncoscopio rgido. Ojo con el man por que se parte. Buen
lavado bronquial luego de hacerlo.


2. Neumotrax:

20% de traumas severos.
Anatoma:
o pleura visceral esta irrigada por ramas de la arterias bronquiales y no posee inervacin somtica.
o La pleura parietal esta irrigada por arterias intercostales, diafragmticas y mediastinicas. Posee
inervacin por ramas somticas, simpticas, y parasimpticas de los nervios intercostales.

Neumotrax a tensin:

o Definicin: Acumulacin de aire en el espacio pleural sin salida por lesin pulmonar, con efecto
de vlvula unidireccional. Puede ser por lesin de parnquima pulmonar o parrilla costal. Si la
lesin es > a 2/3 de la trquea se define como neumotrax abierto ya que el aire tendr la
capacidad de entrar y salir como vlvula bidireccional.
o Clnica: Asimetra de trax, dificultad respiratoria, disnea, timpanismo, ausencia del murmullo
pulmonar. Ausencia de VV, ingurgitacin yugular, ruidos cardiacos disminuidos, enfisema
subcutneo. Taquicardia, taquipnea.
o Fisiopatologa: Desviacin de mediastino hacia contralateral, compresin de la trquea y vena
cava, produce compromiso de vena cava, si la tensin no se corrige el paciente empeora
cursando con hipotensin arterial, cianosis perifrica, y desviacin de la trquea. Muerte.
o Efecto compresivo de grandes vasos. Que puede llegar a shock, asistolia y muerte.
o HDNI.
o Dolor pleural sbito cuando se compromete la pleura parietal.
o Diagnstico es clnico.
o Exmenes: radiografa con ausencia de trama vascular, lnea pleural, EIC aumentado,
desplazamiento de mediastino, colapso pulmonar, enfisema subcutneo. Aplanamiento del
diafragma.
o Causas:
Ruptura de Bulas
Ventilacin Mecnica
Trauma torcico cerrado
o Descartar fractura de trquea o bronquios.
o Tratamiento:
Puncin pleural de rescate 2 EIC LMC. (borde inferior de costilla superior)
O2 al 100% por que facilita la reabsorcin.
Pleurostoma 4-5 EIC LMA. Posicin de tubo de 32 a 34 french. Siempre meter el dedo
para palpar donde estoy. (es mejor meter el dedo que meter la pata).
Luego radiografa
Recordar la trampa de agua.

Frasco 1 va a servir para disminuir la presin positiva intrapleural provocada por el neumotrax, pero debe ser una
vlvula unidireccional para que el aire que salga con la espiracin no vuelva a entrar con la inspiracin. Para eso ocupo 2
cm de agua que permitirn que el aire salga sin volver a entrar. Al evacuar todo el aire intrapleural llegara un momento
en que la presin de aire en el tubo evacuador ser ms positiva que la presin de aire en la cavidad pleural y el agua va
a tender a entrar por el tubo a la cavidad pleural, para que esto no ocurra y se siga eliminando el resto de aire que
queda intrapleural se utiliza otro frasco que est conectado a aspiracin constante, por lo tanto siempre tendr presin
negativa para evitar que en el frasco 1 se igualen las presiones. Adems de la conexin a aspiracin, el frasco 2 tiene 22
cm de agua que refuerza la presin negativa y genera an ms resistencia para el reflujo de aire. Para evitar que se
genere un baro trauma por presin negativa por la conexin a la aspiracin tambin tiene una salida a aire ambiental
para equilibrar presiones.












Neumotrax abierto:
Neumotrax abierto se refiere a una solucin de continuidad con un dimetro > a 2/3 del dimetro de la trquea, por
donde entra y sale aire. Gravedad en relacin al tamao de la herida
El volumen corriente escapar por la herida por que tiene menor resistencia que las vas respiratorias. En este caso
tenemos diferentes mecanismos que aportan a una posible insuficiencia respiratoria.
1. La solucin de continuidad produce dolor que producir una restriccin respiratoria disminuyendo el volumen
corriente del paciente.
2. A la inspiracin entra aire por la herida a la cavidad pleural colapsando el pulmn por presin, por lo tanto
tambin disminuir el volumen corriente.
3. Adems de lo anterior puede tambin estar rota la pleura visceral, que aportara a la salida de aire a la cavidad
pleural colapsando an ms al pulmn.
Con todo esto el paciente puede cursar una insuficiencia respiratoria.
Paciente llega con una herida soplante. (traumatopnea)
Diagnstico: Clnico
Clnica: apremio respiratorio, respiracin soplante, disnea y dolor torcico, enfisema subcutneo (rea pulmonar).
Tratamiento:
parche de tres puntas
Pleurostoma en 5 EIC.
Toracotoma y reparacin de las lesiones.


3. Enfisema Subcutneo:
Corresponde a aire bajo la dermis. Revisar el rea de enfisema ya que es un signo que nos alerta de dao de
estructura o va area que puede ser de riesgo vital.
Pared torcica: rea Pulmonar
Hueco supra esternal y cuello: mediastino y esfago.

4. Hemotrax:

Presencia de sangre en cavidad pleural por extravasacin. Ante cualquier traumatismo, abierto o cerrado siempre
sospechar Hemotorax. Algunas bibliografas definen Hemotorax cuando el hematocrito en la cavidad pleural es al menos
un 50% del hematocrito de la sangre perifrica del paciente.
Es casi siempre de origen traumtico (heridas por arma blanca, heridas de bala o contusin torcica).

Complicaciones:
Inmediatas: Hipovolemia, anemia aguda, shock y PCR
Tardas: Organizacin, fibrotrax, infeccin empiema postraumtico.

Clnica:
Clasificacin segn gravedad:

Hemotorax mnimo
o < 600 ml
o HDN estable
o Clnica y Rx casi ausentes
o Controlar con rx a las 24 hrs.
o Manejo medico
Hemotorax Mediano
o > 750 ml
o Paciente tiene clnica de derrame pleural
o Es evidente en Rx
Estable: tto mdico. Prevenir complicaciones tardas, drenaje con toracoscentesis dentro de 6
hrs desde su ingreso
Progresivo > 250 ml/ hr, tto quirrgico (toracotoma)
Hemotorax Masivo
o 1500 ml o drenaje > 200 mL/hr entre 2 a 4 hrs.
o Clnica
Dificultad respiratoria
Taquicardia
Hipotensin, palidez de piel y mucosas
Abolicin o disminucin de MP
Matidez ispilateral
Compromiso HDN
o Tratamiento:
Pleurostoma de urgencia con monitorizacin del debito
Toracotoma posterolateral.
Diagnstico:
Historia con antecedente de trauma
Examen fsico
Radiografia es complementaria solo si la condicin HDN lo permite.
o Rx Tx PA-L
o RXTX en decbito lateral
o Toracocentesis: diagnstica y teraputica.
Algoritmo de manejo:
Tanto la Pleurostoma como la toracoscentesis deben ser realizadas dentro de las 6 horas desde el ingreso del paciente y
la resolucin debe estar conclusa en 48 hrs momento en el cual se toma una radiografa de control.
En caso de Hemotorax organizado o coagulado debe hacerse una videotoracoscopia (VAT) para aseo y aspiracin de
cogulos. Si falla la VAT debe hacerse una toracotoma de aseo y eventual decorticacion.

5. Taponamiento Cardiaco:
Sndrome debido a la compresin del corazn por el derrame pericrdico traumtico penetrante en contexto de trauma
torcico. Que produce el aumento de la presin intrapericardica
Acumulacin de sangre en el saco pericrdico lo que produce un efecto restrictivo en las cavidades derechas,
disminuye el llenado cardiaco, disminuye el volumen de eyeccin y en consecuencia muerte.
Clnica:
Triada de Beck:
o Hipotensin
o Disminucin de ruidos cardiacos
o Ingurgitacin yugular
La triada de Beck se encuentra en < 30% con TC.
Pacientes con heridas precordiales se dividen en tres clases:
1. Paciente estable
2. Paciente inestable
3. Paciente en estado agnico
El diagnstico para cada caso es
1. ECG, ecocardio o ventana pericrdica
2. Ventana pericrdica
3. Toracotoma de urgencia (anterolateral izquierda)
Tratamiento:
Puncin pericrdica:
Es tratamiento y diagnstico.
Toracotoma Izquierda anterolateral: para drenaje y reparacin de la herida cardiaca.

6. Trax Volante:
Se define como la doble fractura costal de 2, 3 o ms costillas, cuando es bilateral hay compromiso del esternn. Es una
lesin muy grave por compromiso respiratorio ya que produce una hipoxemia aguda con insuficiencia respiratoria.
Clnica:
Respiracin paradojal
Se puede acompaar de hemo, neumotrax, contusin pulmonar, miocrdica y/o lesin vascular.
Tratamiento:
Hospitalizacin
O2
Tratar lesiones intratorcicas
Ventilacin mecnica en pacientes con insuficiencia respiratoria
Ciruga:
o Solo en presencia de otra lesin intratorcicas
o Disyuncin condroesternal severa bilateral
o Gran deformidad de trax.


B.Lesiones Potencialmente Letales:
Deben ser identificadas y manejadas en la revisin secundaria.
1. Contusin pulmonar:

Complicacin de TT importantes. El parnquima pulmonar absorbe la energa del golpe producindose laceraciones y
dao estructural.
Existen hemorragias intersticiales e intraalveolares y edema por aumento de la permeabilidad capilar que trae como
consecuencia la alteracin V/Q.
En TT cerrado se asocia en la mayora de las veces a Fx costales mltiples y desplazadas. Trax volante implica
hundimiento con CP severa.
En TT penetrante hay mayor severidad en herida de balas.
EL pulmn se hace ms rgido, demandando ms esfuerzo para su ventilacin.
Se produce alteracin V/Q tipo shunt, lo que lleva a un SDRA y en consecuencia una Insuficiencia respiratoria.
Clnica:
Rpida
Dolor, disnea
Hemoptisis
Crepitos y sibilancias
Aumento de las secrecin pulmonar
Diagnstico:
Clnico y Radiolgico
Rx: reas de condensacin con limites irregulares cuya extensin tendr relacin con la gravedad del
traumatismo.
Complicaciones:
Infecciones en zonas condensadas
SDRA
IR
Tratamiento:
Aumentar FiO2 inspirada con mascarilla de alto flujo.
Aporte Hdrico
Analgesia para mejorar mecnica respiratoria
Ventilacin mecnica en caso de Insuf. Respiratoria.


2. Hernia Diafragmtica traumtica:
Generalidades:
4-5% de TT
Mas fte en los TT cerrados
90% en hemidiafragma izquierdo ya que el hgado evita lesiones a derecha.
Se acompaan de lesiones toracoabdominales graves
Mecanismo: contuso, penetrante.
Clnica:
Dg difcil ya que tiene escaza sintomatologa precoz.
Puede ser asintomtico
Dolor torcico y abdominal.
Disminucin o abolicin de MP
RHA en trax
Abdomen excavado.
Imgenes:
Rx trax Pa y L
ECO torcica.
Tratamiento:
Qx urgente
Lesin en hemidiafragma derecho: abordaje torcico
Lesin en hemidiafragma izquierdo: laparotoma.

3. Contusin miocrdica:
Asociado a golpes en cara anterior de Trax, sobre todo cuando hay fractura esternal. Frecuentes en traumatismos
cerrados.
Clnica:
Sospechar en pacientes con Fx costales centrales y del esternn
Paciente con dolor retro esternal
Taquicardia inexplicable.


Evaluacin:
ECG: arritmia
ECO cardio para descartar hemopericardio, zonas aquineticas y lesiones valvulares.
Tratamiento:
UTI o UCI
Monitorizacin.

4. Rotura de aorta y Grandes Vasos:
Generalidades:
Hallazgo frecuente en autopsias.
Mecanismo de aceleracin y desaceleracin
Puede no llegar en situacin critica
Aorta torcica es la que frecuentemente se lesiona
Debe sospecharse en todo paciente que llega con ensanchamiento de mediastino superior en rx.
RTAT (rotura traumtica de aorta torcica)
85% fallecen en lugar de accidente, 10% en el traslado y 10% sobreviven > 24 hrs.
95% presentan lesiones asociadas
50% contusin miocrdica.
Diagnostico se realiza con alto ndice de sospecha.
Mecanismo de trauma
Fx de 3 primeros arcos costales, escapula, clavcula y/o esternn
Soplo sistlico interescapular con irradiacin al cuello
Mediastino >8cm. Relacin mediastino / trax > 0,25
No visualizacin de arco artico/aorta descendente
Hemotorax desproporcionado a la causa
Compresin por desplazamiento de trquea y esfago.
Exmenes:
TAC
Angio TAC o aortografia (confirmacin)
Tratamiento:
Quirrgico.

5. Rotura Traqueo- bronquial:
Generalidades:
Por trauma penetrante principalmente
Alta mortalidad por lesiones asociadas
Ms fte lesin de la Carina.
Lesin a nivel cervical: traumatopnea, enfisema y hemoptisis
Lesin intratorcicas: a lo anterior se aade; neumotrax, enfisema mediastinal, escape areo persistente.
Diagnstico:
Broncoscopa: solo en pacientes HDN estables.
Clasificacin:
Seccin de trquea cervical
Fractura de bronquio principal
Rotura esofgica
Generalidades:
En TT cerrado corresponde a 0.001%
En TT penetrante es ms comn.
Puede desarrollar sepsis y mediastinitis de forma temprana.
Clnica:
Dolor retroesternal, epigstrico
Enfisema
Neumotrax
Derrame de predominio izquierdo
Ensanchamiento de mediastino
Signos de mediastinitis
Diagnstico:
Rx trax
Rx con medio de contraste
Esofagoscopia
Tratamiento:
Dg temprano: cierre primario
Dg tardo: desfuncionalizacin.

Bibliografa
https://cirugiabarrosluco.files.wordpress.com/2012/05/u-emergencia_normas-de-hemotc3b3rax_2011.pdf

http://web.udl.es/usuaris/w4137451/webresp/contenidos_docentes/temario/pdf_temas/traumatismos13.pdf
http://www.revistadepatologiarespiratoria.org/descargas/pr_9-2_101-103.pdf
http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20Temas%20de%20Urgencia/3.CARDI
OVASCULARES/Taponamiento%20cardiaco.pdf
http://pdf.revespcardiol.org/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13043227&pident_usuario=0&pcontact
id=&pident_revista=25&ty=31&accion=L&origen=cardio&web=http://www.revespcardiol.org&lan=es&fichero=25v5
6n02a13043227pdf001.pdf
http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/53Traumatismos.html






















Shock hipovolmico
Nicole Del Canto

Definicin
Shock: Estado fisiolgico anormal en el que hay una incapacidad para suministrar oxgeno adecuado para
satisfacer las necesidades metablicas celulares.
Shock hipovolmico: Disminucin efectiva de volumen circulante intravascular relacionado con prdida de
sangre, plasma y/o lquido y electrolitos; estos fenmenos conducen a hipotensin arterial y disminucin del
volumen diastlico de llenado.

Epidemiologia
*Causa ms comn de choque en el paciente traumatizado es la perdida de vol. circulante por una hemorragia.
Mortalidad relacionada con lesiones.
La hemorragia es responsable del 30 al 40% de la mortalidad del trauma, y de esas muertes, el 33 y el 56% se
producen durante la fase prehospitalaria.
Principal causa de muerte y discapacidad en el mundo: 15-44 aos.
50% de las muertes tempranas son por hemorragia masiva.
Chile Diez primeras causas de muerte en HOMBRES
En la posicin #9. Accidentes de transporte terrestre (20/100,000)

HOCK HIPOVOLEMICO
volumen intravascular
volumen de eyeccin
GC
hipoperfusin orgnica y tisular
FRACASO
Hipotensin





Fisiopatologa
Caracterizado por
disminucin efectiva de
volumen circulante
intravascular, conduciendo
a hipotensin arterial y
disminucin del volumen
diastlico de llenado.
El organismo se
defiende con
vasoconstriccin para
mantener la presin
arterial temporalmente;
sin embargo, si no se
remplaza el volumen
perdido, la hipotensin se
acenta al igual que la
resistencia arterial y
venosa perifrica, lo que
produce un colapso a nivel
de la micro-circulacin con
la consiguiente hipoxia
progresiva, produciendo
un desbalance entre el
aporte y la necesidad de
oxgeno en los tejidos; de
mantenerse esta alteracin lleva a la isquemia celular y a la muerte.


Clasificacin
Segn Fases: diferenciando hemodinamia y prdida sangunea.



Segn Etiologa:
HEMORRGICA
EXTERNA
Traumatismos
H. Intrabdominales
-Gastrointestinales
-Ginecobsttricas










Diagnstico diferencial
NO PROREIVA PROREIVA IRREVERIBLE
Etapa
compensada
Mecanismos
Etapa
descompensada
Hipoperfusin
tisular.
flujo a rganos

Etapa no
correctiva
Lesiones
severas.
No es posible
NO HEMORRGICA
Vmitos
Diarrea
Falla renal
Quemaduras
Ascitis

INTERNA
Hematomas
Hemotrax
Hemoperitoneo

Enfermedad/
Condicin
Signos/Sntomas Diferenciales Exmenes Diferenciales
DESHIDRATACIN -No hay vol. intravasc., solo
perdida de H2O
-Fatiga, letargo, mareos, sed
-HiperNa+
- Osm. srica
FALLA CARDIACA -Disnea de esfuerzo, ortopnea,
DPN y edema perifrico.
-Signo sobre carga de volumen
Ecocardio: fraccin de eyeccin baja.
SD.HEPATORENAL -Ictericia, araas vasculares,
ascitis.
-Evidencia disfx del hgado
-Na+ orina : usualmente <10 mEq / L.
SEPSIS -Fiebre o hipotermia.
-Foco de infeccin puede o no
puede ser aparente.
-HMG c/ recuento diferencial:
leucocitosis con neutrofilia.
-Cultivos pueden arrojar organismo
causante.


Diagnstico
1. Examen fsico
SIGNOS Y SNTOMAS
1. Hipotensin (absoluta o relativa al menos 2h)
2. Taquicardia
3. Taquipnea

4. Hipoxemia y/o hipercapnia

5. Pulso perifrico dbil o
ausente
6. Diaforesis
7. Oliguria
<50 mL/kg/hr.
8. Signos de disfuncin tisular:
Lactato, Acidosis metab.
9. Estado conciencia:
Agitacin-Confusin-Coma
10. llene capilar

2. Laboratorio
ECG
Hemograma: Hb, Hto
Grupo y Rh
Bioqumico: Electrolitos, Glucosa, Gases arteriales y venosos, BUN, Creatinina, Lactato.
Na+ en orina
Tacto Rectal + Sangre oculta en heces
Sat. venosa central de oxigeno
Monitorizacin PVC


Tratamiento
Objetivos:
1. Asegurar las vas respiratorias.
2. Controlar el origen de la hemorragia.
3. Reanimacin del volumen intravenoso

PRIORIDADE DEL TRATAMIENTO
ABCDEF
Reposicin del volumen circulante
Oxigenacin
Monitoreo de la diuresis horaria
Monitorizacin de signos vitales
2 vas perifricas
Sonda Foley
Gases arteriales
A- Va area permeable con control cervical
B- Ventilacin Oxigenacin
C- Control HDN: Tto y control de la hemorragia.
D- Valoracin neurolgica.
E- Desnudar al paciente y colocacin de sondaje.
F- Control de analgesia.















Estimacin del volumen sanguneo perdido:
Prdida de sangre
(ml)
CLASE I
Hasta 750cc
CLASE II
750 1500cc
CLASE III
1500 2000cc
CLASE IV
> 2000cc
Prdida de sangre
(%B.V)
Hasta15% 15 30% 30 40% > 40%
FC (lat/min) < 100 >100 >120 >140
P del pulso N
T.A. (mmHg) N N
FR (resp/min) 14 20 20 30 30 40 >35
Vol. mnimo
urinario (mm/h)
<30 20 30 5 15 (-)
SNC/Edo. mental Levemente
ansioso
Mod. ansioso Ansioso y confuso Confuso y
letrgico
Reposicin de
lquidos
Cristaloides Cristaloides y
coloides
Cristaloides,
coloides y sangre
Cristaloides,
coloides y
sangre





Reposicin de volumen:
PVC
(CM H
2
O)
MANEJO
5 S.F: 20 - 40 mL/kg/hr
Elevacin pasiva EEII inferiores
5-14 S.F: 250 mL en bolo
Valorar c/ 15-20 min efecto sobre PVC
> 14 Frmacos vasoactivos + UCI
(Noradrenalina)

S.F 500 mL en 20 minutos hasta:
Objetivo
PAM: 65 mmHg
Diuresis: > 50 cc/kg/hr
PVC: 8 cm de H2O
PAS: 90 mmHg
Sin compromiso de conciencia






















i persiste
Administrar sangre O
-
(5-10 ml/kg)

Reanimacin hipotensiva a una tasa fija de 60-80 cc/kg/hora por lo general mantiene la
hipotensin controlada para una PAS de 80-90mmHg (PAM de 40-60mmHg) y este control
emprico de las tasas de infusin es beneficioso en el shock hemorrgico.

Reanimacin con control de daos.










Bibliografa

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