REVISO

Resumo O presente estudo visou realizar uma reviso sistemtica da literatura

em relao abordagem das mulheres com doenas sexualmente transmissveis (DST). As sndromes clnicas
abordadas abrangeram uretrites, cervicites, corrimento vaginal e lceras genitais. A propedutica indicada incluiu
exames diretos e bioqumicos, mtodos sorolgicos, microbiolgicos e de biologia molecular. O tratamento
foi recomendado de acordo com o diagnstico sindrmico ou etiolgico, de acordo com a disponibilidade
de exames complementares. Alm disso, incluiu-se tambm a abordagem de parceiros, gestantes e mulheres
coinfectadas pelo HIV.
Abstract This paper presents a systematic literature review on the management of
women with sexually transmitted diseases (STD). The clinical syndromes discussed were urethritis and cervicitis,
vaginal discharge and genital ulcers. Complementary studies included direct examination and biochemical reactions,
serology, microbiological and molecular biology methods. The treatment was recommended in accordance with
syndromic or etiologic diagnosis and with the availability of complementary examinations. Moreover, the approach
towards partners, pregnant women and HIV co-infected women was also included.
Roberta Maia de Castro Romanelli
1

Stella Soares Sala Lima
2
Luciana Vilela Viotti
3
Wanessa Trindade Clemente
4
Regina Amlia Lopes Pessoa de Aguiar
5
Agnaldo Lopes Silva Filho
6
Palavras-chave
Doenas sexualmente transmissveis
Etiologia
Diagnstico
Tratamento
Keywords
Sexually transmitted diseases
Etiology
Diagnosis
Treatment
1
Ps-doutora pelo Institute de Puericulture et Perinatologie de Paris; Membro da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital das Clnicas
da Universidade Federal de Minas Gerais; Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais (UFMG); Professora da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Jos do Rosrio Vellano (UNIFENAS) Belo Horizonte (MG),
Brasil
2
Doutoranda pela Faculdade de Medicina da Universidade UFMG; Membro da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital das Clnicas
da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil
3
Especialista em Obstetrcia e Ginecologia pelo Hospital das Clnicas da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil
4
Doutora pela Faculdade de Medicina da UFMG; Professora Adjunta do Departamento de Propedutica Complementar da Faculdade de Medicina
da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil
5
Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG; Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia e
Obstetrcia da Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil
6
Ps-doutor pela Universidade do Porto; Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil
Endereo para correspondncia: Roberta Maia de Castro Romanelli Avenida Alfredo Balena, 110, 1 andar (CCIH) Ala Oeste Santa Efgnia
CEP 30130-100 Belo Horizonte (MG), Brasil E-mail: rmcromanelli@medicina.ufmg.br/rmcromanelli@ig.com.br
Doenas sexualmente transmissveis
na mulher: como abordar?
Sexually transmitted diseases in women: how to broach them?
Romanelli RMC, Lima SSS, Viotti LV, Clemente WT, Aguiar RALP, Silva Filho AL
FEMINA | Setembro 2010 | vol 38 | n 9 446
Introduo
As doenas sexualmente transmissveis (DST) so foco de ao
da sade pblica. Estimam-se mais de 340 milhes de casos no
mundo, com incidncia de 19 milhes de novos casos ao ano,
principalmente em pacientes jovens, de 15 a 25 anos. Com o
surgimento da pandemia pela infeco pelo Vrus da Imunode-
fcincia Humana (HIV), a ateno a essas doenas readquiriu
ateno devido ao aumento do nmero de casos e maior risco de
cotransmisso. Alm disso, a alta prevalncia, as complicaes
sistmicas, ginecolgicas e obsttricas so de grande repercusso,
e a abordagem adequada visa ao tratamento efcaz e abordagem
dos parceiros
1-3
(C). Portanto, o objetivo da presente reviso sis-
tematizar a abordagem e a conduta frente s principais DSTs.
Metodologia
Trata-se de um estudo de reviso realizado em 2009 que
incluiu publicaes dos ltimos 10 anos com as seguintes palavras-
chave: doenas sexualmente transmissveis, cervicite, uretrite,
gonorreia, Trichomonas, vaginose bacteriana, candidase, Herpes
simplex, sflis, donovanose, linfogranuloma venreo, etiologia,
diagnstico, tratamento.
A busca utilizou a base de dados Medline pelo PubMed alm
das pginas da Organizao Mundial de Sade, do Center for
Diseases Control and Prevention do International Herpes Management
Forum e do Ministrio da Sade.
Foram identifcadas 848 publicaes, mas foram priorizados
os Pratical Guidelines direcionados s atualizaes para diagnstico
e tratamento das DSTs, com um total de 52 referncias. Dessas,
foram identifcadas as publicaes de sociedades de referncia,
como o American Obstetrics Gynecological Committee (AOGC) e a
Infectious Diseases Society of America (IDSA), alm de recomendaes
do Center for Diseases Control and Prevention (CDC) e polticas de
Sade Pblica do Ministrio da Sade.
Discusso
Uretrites e cervicites
a) Defnio
Uretrites so processos infecciosos e infamatrios da mucosa
uretral que geralmente se manifestam por meio de secreo
mucopurulenta ou purulenta, disria e prurido. Esse corrimento
deve ser observado sada do meato uretral e, em homens, com
o prepcio retrado ou aps compresso da base do pnis em
direo glande por ordenha
2,4
(C).
J as cervicites so infamaes da mucosa endocervical (epitlio
colunar do colo uterino) que, embora sejam assintomticas em 70 a
80% dos casos, quando no tratadas trazem srias complicaes em
longo prazo, como a doena infamatria plvica (DIP), infertilidade,
dor plvica crnica e maior incidncia de gravidez ectpica
2,4
(C).
Em casos de cervicite, os agentes etiolgicos mais frequentes so
os mesmos da uretrite. Clinicamente, caracteriza-se por secreo
cervical mucopurulenta, sangramento devido ao colo frivel, ec-
trpio com edema e visualizao de leuccitos polimorfonucleares
microscopia
5
(C). O diagnstico diferencial deve ser feito tambm
com agentes responsveis por vaginose bacteriana.
b) Quadro clnico
O diagnstico e tratamento das DSTs que se manifestam com
corrimento uretral devem visar, principalmente, diferenciao
entre uretrite gonoccica (causada pela Neisseria gonorrhoeae) e
no gonoccica (que tem como principal agente etiolgico a
Chlamydia trachomatis, alm de outros
2,4
(C).
- Uretrite gonoccica: apresenta perodo de incubao de
quatro dias a duas semanas, com evoluo aguda. A descar-
ga uretral purulenta e encontra-se presente em 70% dos
casos, associado disria. Em 95% dos casos, as pacientes
apresentam-se assintomticas em seis meses.
- Uretrite no-gonoccica: apresenta perodo de incubao de
4 a 35 dias, com evoluo subaguda. A descarga uretral es-
cassa, transparente, geralmente matinal e encontra-se presente
em at 33% dos casos. Em 30 a 70% dos casos, as pacientes
apresentam-se assintomticas de um a trs meses.
Em casos de cervicite, os agentes etiolgicos mais frequen-
tes so os mesmos da uretrite. Clinicamente, caracteriza-se por
secreo cervical mucopurulenta, sangramento devido ao colo
frivel, ectrpio com edema e visualizao de leuccitos poli-
morfonucleares microscopia
5
(C). O diagnstico diferencial
deve ser feito tambm com agentes responsveis por vaginose
bacteriana e Herpes, abordados posteriormente.
As leses do colo observadas no exame fsico diferenciam-se
de acordo com a etiologia provvel
2,4,5
(C).
- N. gonorrhoeae: secreo muco-purulenta, processo infamatrio
sem leses erosivas no ectocervix.
- C. trachomatis: pode apresentar secreo muco-purulenta pelo
orifcio cervical, sangramento de mucosas e edema em rea
de ectopia.
- Trichomonas vaginalis: pode apresentar secreo muco-purulenta,
com ectocervix em morango.
- Herpes simplex: leses cervicais necrtico-ulcerativas, podendo
estar associadas a leses genitais externas.
Doenas sexualmente transmissveis na mulher: como abordar?
FEMINA | Setembro 2010 | vol 38 | n 9 447
c) Diagnstico e tratamento
O tratamento dessas infeces essencial para o controle das
manifestaes, transmisso para parceiros sexuais e reduo de
complicaes. Ressalta-se que o Center for Diseases Control and
Prevention recomenda o rastreamento anual para Chlamydia de
mulheres sexualmente ativas para tratamento das pacientes
infectadas, com o objetivo de reduzir complicaes como DIP,
dor plvica crnica, infertilidade e gravidez ectpica
3,4
(B). The
U.S. Preventive Services Task Force recomenda o rastreamento de
infeco gonoccica de toda mulher sexualmente ativa, inclu-
sive gestantes, em caso de fatores de risco (jovens abaixo de 25
anos, histria prvia de gonorreia ou outras DSTs, parceiros
sexuais mltiplos ou novos, uso inconsistente de preservativo,
profssionais do sexo e usurios de droga)
3
(B).
As orientaes para propedutica e tratamento para uretrites
e cervicites encontra-se no fuxograma da Figura 1 e deve-se
considerar a disponibilidade nos servios de sade. O trata-
mento sindrmico deve ser realizado se no houver diagnstico
especfco
1,2,4,6-8
(A).
Ressalta-se que uso da colorao de Gram para identifcao
de diplococos Gram negativos apresenta alta especifcidade e
boa sensibilidade, principalmente em paciente sintomticos
(B). Culturas em meio especfcos (B) e testes de amplifcao
de cido nucleico (C) tambm podem ser utilizados
8
.
Deve-se considerar tratamento da coinfeco (10 a 30% dos
casos) especialmente quando tcnicas especfcas para diagnstico
de Chlamydia (cultura celular, imunofuorescncia direta, Elisa
e Polimerase Chain Reaction-PCR) no estiverem disponveis.
Tcnicas de biologia molecular so recomendadas para o diag-
nstico dos principais agentes de uretrites e cervicites, embora
pouco acessveis
8,9
(C).
O uso de azitromicina citado para tratamento da gonorreia
(com dose de at 2 g). No entanto, h relatos de falha teraputica
e altos ndices de resistncia, alm de efeitos colaterais gastroin-
testinais, no devendo ser o tratamento de escolha
9
(C).
Apesar de as quinolonas serem consideradas uma opo
teraputica, tanto para uretrites gonoccicas como para as no
gonoccicas, h relatos de altas taxas de resistncia, crescen-
tes em algumas regies. Nos Estados Unidos, no so mais
recomendadas para tratamento de infeces gonoccicas. Seu
uso deve ser criterioso, considerando os seguintes esquemas
teraputicos
4,6-11
(C):
- Para tratamento da infeco gonoccica no complicada,
pode ser utilizada ciprofoxacina 500 mg, VO, dose nica,
ou ofoxacina 400 mg, dose nica. Para infeces gonoccicas
sistmicas deve se dar preferncia ceftriaxona, podendo ser
usada ciprofoxacina ou ofoxacina EV de 12/12 h e mantida
por, no mnimo, 48 horas aps melhora dos sintomas com
durao total do tratamento de sete dias.
- Para tratamento de ambas as etiologias, deve ser utilizada
ofoxacina 400 mg 12/12 h por sete dias.
A reavaliao da paciente deve ser programada para sete
a dez dias aps o incio do tratamento. Em caso de persistn-
cia ou recidiva do corrimento com tratamento adequado da
paciente e de seus parceiros, deve ser considerado tratamento
para uretrite no gonoccica por agentes menos frequentes e
no cobertos (Mycoplasma sp, Ureaplasma sp, T. vaginalis). Pode
ser usada eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 h por sete
dias metronidazol 2 g, VO, dose nica. Alm disso, deve-se
lembrar que outros agentes podem causar quadro de uretrite ou
cervicite (Enterobacteriaceas, Adenovirus, Herpes)
2,4
(C).
d) Propedutica associada e conduo de parceiros
Concomitantemente conduo de um caso com corrimento
uretral, deve-se solicitar propedutica para outras DSTs (anti-HIV,
VDRL, hepatites B e C) e tratar todos os parceiros dos ltimos 60 dias
com o mesmo esquema para o agente suspeito, independentemente da
Considerar tratamento da co-infeco (10 a 30% dos casos) especialmente quando tcnica especfca
para diagnstico de Chlamydia (cultura celular, imunofuorescncia direta, Elisa e Polimerase Chain
Reaction-PCR) no forem disponveis. Tcnicas de biologia molecular so recomendadas para o
diagnstico dos principais agentes de uretrites e cervicites, embora pouco acessveis
8,9
.
** Apesar de a azitromicina ser citada para tratamento de gonorria (com dose de at 2g), h
relatos de falha teraputica e altos ndices de resistncia, alm de efeitos colaterais gastrintestinais,
no devendo ser tratamento de escolha
9
.
Figura 1 - Diagnstico e tratamento das uretrites gonoccicas
e no-gonoccicas, considerando coleta de secreo do meato
uretral ou material de crvix ou urina
Romanelli RMC, Lima SSS, Viotti LV, Clemente WT, Aguiar RALP, Silva Filho AL
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presena de sinais ou sintomas, especialmente em mulheres. Ressalta-
se que em casos de tricomonase devem ser investigados todos os
parceiros atuais (vide corrimento vaginal/vulvovaginite)
2,4
(A).
e) Conduo de gestantes
No deve ser utilizada quinolona ou tetraciclina/doxiciclina
para o tratamento de gestantes, pela possibilidade de efeitos
sobre o feto, utilizando-se preferencialmente azitromicina em
dose nica
8
(C).
f) Conduo de pacientes infectadas pelo HIV
Devem ser oferecidos os mesmos esquemas teraputicos
recomendados para mulheres no-infectadas
2,4
(C).
Corrimento vaginal / vulvovaginite
a) Defnio
Considera-se como vulvovaginite toda manifestao infa-
matria e/ou infecciosa do trato genital inferior, ou seja, vulva,
vagina e ectocrvice (epitlio escamoso do colo uterino), que se
manifeste por meio de corrimento vaginal, associado a um ou
mais dos seguintes sintomas inespecfcos: prurido vulvovagi-
nal, dor ou ardor ao urinar e sensao de desconforto plvico.
Entretanto, muitas infeces genitais podem ser completamente
assintomticas
2,4
(C).
As vulvovaginites podem ser causadas por agentes infecciosos
endgenos, por agentes sexualmentes transmitidos ou por fatores

Figura 2 - Propedutica para diagnstico em casos de corrimento vaginal/vulvovaginite
Doenas sexualmente transmissveis na mulher: como abordar?
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fsicos, qumicos, hormonais, anatmicos ou orgnicos, o que
deve ser levado em considerao no diagnstico diferencial da
etiologia e na conduta teraputica
2,4
(C).
b) Quadro clnico
O processo infamatrio que leva secreo vaginal pode
ser um processo local ou associado s cervicites descritas, sen-
do os principais agentes a Chlamydia e a N. gonorrhoeae. No
entanto, outros agentes podem levar infeco vaginal, e as
principais manifestaes clnicas, de acordo com a etiologia
provve
l2,4,12.13
(C), so:
- Tricomonase: a paciente apresenta discreta ou moderada
irritao vulval com eritema labial, vaginal e ectocervix.
Colo apresenta-se com aspecto de morango. Pode ocorrer
dispareunia e dor abdominal. A secreo vaginal amarelo-
esverdeada e de odor desagradvel. A paciente tambm pode
se queixar de disria. As manifestaes se intensifcam no
perodo ps-menstrual.
- Vaginose bacteriana: a secreo vaginal branca ou acinzen-
tada, aderente a parede, de odor desagradvel. Geralmente,
no h sinais de irritao vulvar e no h relao com o ciclo
menstrual.
- Candidase: ao exame observa-se eritema vaginal e prurido,
com fssuras e leses satlites. A secreo branca e aderente
parede vaginal, com irritao vulvar que varia de leve a
intensa. No apresenta odor desagradvel e as manifestaes
se intensifcam no perodo pr-menstrual.
c) Diagnstico e tratamento
Alm do exame fsico, que contribui para a identifcao
da sndrome clnica ao verifcar se h acometimento do colo
do tero, alguns exames que direcionam o diagnstico so: pH
vaginal, teste de KOH 10% e microscopia direta. A Figura 2
apresenta o fuxograma que direciona ao diagnstico, baseado em
exame fsico e resultados da propedutica
1,4,12-14
(A).
Ressalta-se que exames de biologia molecular so sensveis
e tambm podem ser utilizadas para diagnstico etiolgico
das vulvovaginites/vaginoses, com maior sensibilibilidade em
pacientes sintomticas, embora pouco disponveis
14,15
(C).
O tratamento visa reduo da sintomatologia e complica-
es ginecolgicas (extenso do processo infeccioso, dor plvica
crnica, infertilidade e gravidez ectpica e predisposio a outras
DSTs) ou obsttricas (abortamento e prematuridade)
3,4
. As re-
comendaes teraputicas se encontram no Quadro 1 de acordo
com os agentes relacionados ao quadro clnico
4,8,12,16
(B).
Em casos de candidase recorrente (mais de quatro episdios/
ano), pode ser prescrito tratamento para cada episdio, indivi-
dualmente. No entanto, recomenda-se tratamento prolongado
(14 dias) com esquemas tpicos e tratamento com fuconazol
com trs doses (100 ou 150 ou 200 mg de 3/3dias em trs doses
no 1, 4 e 7 dias). Pode ser tambm utilizado antifngico
pr-menstrual mensal ou terapia supressiva prolongada por seis
meses com cetoconazol 100 mg/dia, itraconazol 50-100 mg/
dia, fuconazol 150 mg/semana
12,16
(A). Considerar espcie de
Candida ou possibilidade de teste de sensibilidade para escolha
antifngica, principalmente em casos de candidase complica-
da ou por Candida no-albicans. Deve ser tambm investigada
imunosupresso e aconselhado o teste anti-HIV
12,16
(C).
Mulheres sem evidncia de cervicite, mas consideradas de
comportamento de risco (parceiro com sintomas, mltiplos
parceiros sem proteo, paciente que informa possibilidade
de ser exposto a DSTs, paciente proveniente de reas de alta
prevalncia de gonococo e Chlamydia), mesmo sem sintomas,
devem ser tratadas para esses agentes
2,4
(C).
d) Propedutica associada e conduo do parceiro
Propedutica para diagnstico de outras provveis coinfeces
deve ser oferecida, com aconselhamento, incluindo anti-HIV,
VDRL, sorologia para hepatite B e C
2,4
(C).
No caso de tricomonase, todos os parceiros sexuais atuais
devem ser abordados e o mesmo tratamento do caso-ndice deve
ser oferecido
4
(A).
e) Conduo de gestantes
Toda gestante sintomtica deve ser investigada e tratada.
Quando indicado nos casos de tricominase ou vaginose, o me-
tronidazol prefervel nos esquemas de sete dias de tratamento.
aconselhvel evitar o uso do metronidazol no primeiro trimestre
da gestao
4,8,16
(B).
No deve ser utilizada cindamicina tpica, pois houve
associao com eventos adversos como infeces neonatais e
baixo peso ao nascer. Como as vaginoses bacterianas levam a
complicaes na gestao, como a prematuridade, aps um ms
de tratamento a paciente deve ser reavaliada para controle da
efccia teraputica
4
(C).
O tratamento da candidase pode ser realizado como nas
no grvidas, utilizando os esquemas de tratamento tpico.
Em situaes especiais, como candidase disseminada, dever
ser considerado o tratamento sistmico
4
(C).
f) Conduo de pacientes infectadas pelo HIV
O tratamento deve ser oferecido como o de pacientes no-
infectadas, porm deve-se lembrar que o quadro de vaginose
bacteriana pode apresentar-se persistente
4
(C).
Romanelli RMC, Lima SSS, Viotti LV, Clemente WT, Aguiar RALP, Silva Filho AL
FEMINA | Setembro 2010 | vol 38 | n 9 450
Quadro 1 - Tratamento das principais causas de corrimento vaginal
Diagnstico 1 opo Alternativas
Vulvovaginite
Tricomonase Metronidazol 2g, VO, dose nica Metronidazol 400-500 mg, VO, 12/12h, 7 dias OU
Metronidazol 250 mg, VO, 8/8h, 7 dias OU
Tinidazol 2g, VO, dose nica
Vaginose bacteriana Metronidazol 400-500 mg, VO, 12/12h, 7 dias (A) Oral: Metronidazol 250 mg, VO, 8/8h, 7 dias OU
Metronidazol 2 g, VO, dose nica OU
Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12h, 7 dias;
Tpico: Metronidazol gel 0,75%, 1 aplicao vaginal (5 g), 2x/ dia,
por 5 dias;OU
Clindamicina creme 2%, 1 aplicao vaginal noite, por 7 dias.
(A)
Candidase Miconazol, creme vaginal a 2%, 1 aplicao noite, ao deitar-se,
por 7 dias OU
Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao noite ao deitar-se,
por 6 a 12 dias; OU
Clotrimazol, vulos de 100 mg, 1 aplicao via vaginal, noite ao,
por 7 dias; OU
Tioconazol creme a 6,5% ou vulos de 300mg 1 aplicao, nica,
via vaginal ao deitar OU
Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se,
por 14 dias. (A - Sem diferena em efccia com agentes tpicos)
Fluconazol - 150 mg, VO, em dose nica (A ) OU
Cetoconazol 400mg, VO, de 12/12h, 5 dias OU Itraconazol
200 mg, VO, de 12/12h no primeiro dia, seguido de 200 mg de
24/24h por 3 dias
Herpes simplex
Infeco primria Aciclovir 400 mg, VO, 8/8h, de 7 a 10 dias OU
200 mg 5x/dia, de 7 a 10 dias
Famciclovir 250 mg, VO, 12/12h, por at 1 ano OU
Valaciclovir 500 mg a 1g, VO, 1x/dia, por at 1 ano
Recorrncia Aciclovir 400 mg, VO, 8/8h, por 5 dias OU
200 mg, VO, 5x/dia, por 5 dias OU
800 mg, VO, 12/12h, por 5dias
Famciclovir 125 mg, VO, 12/12h, por 5 dias OU
Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12h, por 5 dias OU
Valaciclovir 1g 1x ao dia, por 5 dias
Recorrncia frequente (> 6
episdios/ano)
Aciclovir 400 mg, VO, 12/12h, por at 6 anos Famciclovir 250 mg, VO, 8/8h, 7 a 10 dias OU
Valaciclovir 1g, VO, 12/12h, 7 a 10 dias
Sflis
Primria Penicilina G benzatina 2.400.000 UI, IM (1.200.000 UI aplicados
em cada glteo), em dose nica.
Doxiciclina 100 mg 12/12h, VO, 14 dias OU
Tetraciclina 500 mg, VO, de 6/6h, 14 dias
Secundria OU Latente com
< 1 ano de evoluo
Duas doses de penicilina G benzatina 2.400.000 UI, IM (1.200.000
UI aplicados em cada glteo), com intervalo de uma semana entre
as doses. Dose total: 4.800.000 UI.
Doxiciclina 100 mg 12/12h, VO, 15 dias OU
Tetraciclina 500mg, VO, de 6/6h, 14 dias
Terciria OU Latente com > 1
ano de evoluo OU
Durao Ignorada
Trs doses de penicilina G benzatina 2.400.00 UI, IM (1.200.000
UI aplicados em cada glteo), com intervalo de uma semana entre
as doses. Dose total: 7.200.000 UI.
Doxiciclina 100 mg 12/12h, VO, 28 a 30 dias OU
Tetraciclina 500 mg, VO, 6/6h, 28 a 30 dias
Neurossflis Penicilina G Cristalina aquosa 18 a 24 milhes de UI por dia, 10
a 14 dias.
Penicilina procana 2,4 milhes UI, IM, diariamente associada
probenecida 500 mg,VO, 4x ao dia, de 10 a 14 dias
Cancro mole Azitromicina 1 g, VO, dose nica OU
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica
Ciprofoxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (no indicado
para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos) OU
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 h, por 7 dias.
Donovanose Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas ou
at cura clnica
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mnimo,
semanas ou at a cura clnica OU
Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg/ 160 mg), VO, 12/12 horas
por, no mnimo, 3 semanas, ou at a cura clnica OU
Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou at cura
clnica OU
Azitromicina 1 g VO em dose nica, seguido por 500mg VO/dia
por 3 semanas ou at cicatrizar as leses (ou 1 g por semana por
3 semanas) OU
Ciprofoxacina 750 mg, VO, de 12/12h, por, no mnimo, 3 semanas
ou at a cura clnica
Linfogranuloma venreo Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas ou
at cura clnica
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mnimo,
3 semanas ou at a cura clnica
Doenas sexualmente transmissveis na mulher: como abordar?
FEMINA | Setembro 2010 | vol 38 | n 9 451
lceras genitais
Defnidas como a presena de leso anogenital ulcerada, de
origem no traumtica, associada ou no a leses vesiculosas
isoladas ou agrupadas em cachos
2,4
(C).
Apesar da baixa especifcidade do diagnstico clnico para
leses ulcerosas genitais, h recomendaes para abordagem
sindrmica da paciente quando no for possvel a defnio da
etiologia. Na Figura 3, o fuxograma est apresentado s dire-
trizes para abordagem das lceras, considerando a propedutica
quando disponvel
2,4
(C).
Na presena de qualquer quadro de lcera genital, deve-
se tambm oferecer os exames para diagnstico da coinfeco
com outras DSTs: HIV, VDRL, sorologia para Hepatite B e
C
2,4
(C).
Herpes simplex
a) Quadro clnico
A maioria das infeces genitais herpticas so atribu-
das ao Herpes simplex 2, mas o Herpes simplex 1 pode causar o
primeiro episdio da doena, mas com recorrncias menos


(T.pallidum)
(H.ducreyi)
Figura 3 - Abordagem sindrmica e propedutica para leses ulcerosas genitais
Romanelli RMC, Lima SSS, Viotti LV, Clemente WT, Aguiar RALP, Silva Filho AL
FEMINA | Setembro 2010 | vol 38 | n 9 452
frequentes histria de leses vesiculares mltiplas, geral-
mente dolorosas, de base e bordas eritematosas e secreo
serosa. Na infeco primria, as leses tendem a ser bilate-
rais e, geralmente, se encontram associadas linfadenopatia
dolorosa e sinais sistmicos como febre, mialgia, fotofobia
e at meningismo. Nos quadros recorrentes as leses so
unilaterais. O relato de neuralgia ou hiperestesia local antes
da erupo ou histria de contato com parceiro com leses
tambm favorecem o diagnstico
2,4
(C).
b) Diagnstico e tratamento
A propedutica a ser utilizada para confrmao do Herpes
simplex como agente etiolgico deve incluir, se disponvel
2,4
:
- Sorologia (IgM e IgG com titulao), especialmente contra
antgenos de glicoprotena gG1 and gG2 (B).
- Citologia (para pesquisa de clulas de Tzanck), embora com
baixa sensibilidade, e no deve ser o nico mtodo para
diagnstico (B).
- Cultura viral, defnido como padro ouro, apesar da difcul-
dade tcnica (A).
- PCR para o Herpes em material da leso (A).
As recomendaes para tratamento da infeco primria,
da recorrncia e de recorrncias frequentes de Herpes simplex
encontram-se no Quadro 1
2,4,8,17
(B).
Ressalta-se que, em casos graves e persistentes, especialmente
imunodeprimidas, o tratamento deve ser feito com aciclovir
venoso 10 mg/kg de 8/8 h por sete dias
8
(C).
c) Conduo do parceiro
Todos os parceiros sexuais dos ltimos 90 dias devem ser aborda-
dos para investigao de sintomatologia e indicao de tratamento.
Oferecer o mesmo tratamento do caso-ndice, se indicado. Em casos
de herpes recorrente, investigar apenas os contatos sintomticos,
considerando menor probabilidade de transmisso
2,4
(C).
d) Conduo de gestante
Algumas orientaes devem ser seguidas para conduo
de gestantes com histria de herpes recorrente ou em caso de
primeiro episdio, especialmente com manifestaes clnicas
no periparto
8,18-21
(A):
- Durante o pr-natal, toda gestante deve ser questionada
precocemente sobre histria de herpes genital e presena
de sinais clnicos ou prdromos, alm de ser examinada
cuidadosamente.
- A cesariana est indicada para gestantes com infeco pri-
mria aps 34 semanas de gestao e, principalmente, na
presena de prdromos ou leses ativas durante o trabalho
de parto, desde que as membranas no estejam rotas por
perodo superior a quatro horas.
- Ressalta-se que a realizao da cesariana no elimina com-
pletamente o risco de transmisso vertical, e as mulheres
com histria da infeco devem ser orientadas.
- Recomenda-se que o primeiro episdio de herpes genital em
gestantes deve ser tratado devido s altas taxas de transmisso
(30 a 50%).
- A proflaxia com Aciclovir na gestao tardia (aps 36 semanas)
para gestantes com herpes recorrente pode ser utilizada para re-
duo da carga viral e novos episdios no momento do parto.
e) Conduo de paciente infectada pelo HIV
Em casos de pacientes coinfectadas com HIV, o tratamento
deve ser feito com aciclovir venoso 10 mg/kg de 8/8 h por sete
dias. O tratamento supressivo reduz as taxas de recorrncia
nessa populao, devendo ser usado aciclovir de 400 a 800 mg
de 12/12 ou 8/8 h
2,4
(B).
Quadros persistentes so frequentes e podem ser atribudos
resistncia ao aciclovir, sendo tambm resistentes ao valaciclovir
ou famciclovir. Nesses casos, pode ser utilizado foscarnet 40
mg/kg, IV, a cada oito horas ou cidofovir tpico 1%, uma vez
ao dia por cinco dias
2,4
(B).
Sflis
a) Quadro clnico
Trata-se de DST causada pelo Treponema pallidum. As ma-
nifestaes clnicas da sflis variam de acordo com a fase da
doena
2-4,22
(C):
- Sflis primria: presena de uma ou mais leses ulceradas,
indolor (ou dolorimento discreto), de base hiperemiada e
bordas induradas, com secreo serosa, podendo estar asso-
ciado linfadenopatia satlite.
- Sflis secundria: presena de leses cutneo-mucosas
maculopapulares generalizadas, simtricas e bilaterais,
acometendo regio palmar, plantar, mucosa oral e genitlia.
Leses hipercrmicas (condilomata lata), lceras mucosas so
altamente contagiosas. Pode haver sintomas sistmicos como
mialgia, dor de garganta, alopcia em patch e linfadenopatia
generalizada.
- Sflis terciria: presena de leses cutneo-mucosas, altera-
es neurolgicas (sflis meningovascular com meningite
linfoctica, podendo apresentar acometimento oftalmolgico
e audiolgico), alteraes cardiovasculares (AVC, insufcincia
artica) e alteraes steo-articulares (leses lticas).
Doenas sexualmente transmissveis na mulher: como abordar?
FEMINA | Setembro 2010 | vol 38 | n 9 453
Ressalta-se ainda que h diferenciao do perodo aps
infeco primria em que se defne sflis recente ou tardia, de
acordo com o tipo de aquisio
2,4,22
:
- Sflis adquirida:
recente (1 ano de evoluo): primria, secundria e latente
recente;
tardia (1 ano de evoluo): latente tardia e terciria.
- Sflis congnita
recente (diagnstico at o segundo ano de vida);
tardia (diagnstico aps o segundo ano de vida).
b) Diagnstico e tratamento
O The U.S. Preventive Services Task Force recomenda que todas
as pessoas de risco sejam rastreadas (incluindo homens que fazem
sexo com homens, pessoas com comportamento sexual de risco,
profssionais do sexo e usurios de drogas)
3,4
(A). No entanto, a
frequncia para esse rastreamento no bem defnida.
Para o diagnstico, testes no-treponmicos so utilizados
para triagem e, posteriormente, devem ser confrmados com
testes treponmicos. Deve-se levar em considerao que a
sensibilidade dos testes no-treponmicos (VDRL e RPR) e
treponmicos (FTA-Abs, HAI) tambm varia de acordo com a
fase da doena
1,2,4,8,22
(B).
- Sflis primria: o VDRL pode estar negativo em 25 a 50%
dos pacientes. O FTA-Abs pode estar positivo em apenas 70%
dos pacientes, mas a viragem sorolgica ocorre de uma a duas
semanas antes do VDRL (15 a 25% dos pacientes tratados
em fase primria podem apresentar sorologia negativa ao
longo dos anos).
- Sflis secundria: o VDRL e FTA-Abs podem apresentar
100% de sensibilidade.
- Sflis terciria: o VDRL apresenta queda progressiva com
tratamento adequado com reduo de quatro vezes ou duas
titulaes em trs meses; reduo de oito vezes ou quatro
titulaes em seis meses; negativao de um a dois anos na
sflis primria e secundria, respectivamente. No entanto,
pode permanecer positivo em ttulos baixos, em geral, at 1:4
(ttulos maiores indicam infeco persistente ou re-exposio).
Mesmo sem tratamento, h tendncia de queda do VDRL
ao longo dos anos. O FTA-Abs: 100% de sensibilidade, no
sendo til no controle de cura.
Ressalta-se tambm que pacientes com outras condies clnicas
podem apresentar VDRL falso positivo, mas a propedutica comple-
mentar e a fase da doena devem ser consideradas no diagnstico.
O tratamento realizado com penicilina, mas a dose varia
de acordo com a fase da doena (Quadro 1). Eritromicina, doxi-
ciclina ou tetraciclina podem ser utilizadas em caso de alergia
penicilina
2,4,8
(B).
A puno lombar para defnio de neurosflis (com LCR
rotina e VDRL) deve ser realizada em todos os casos de sflis
congnita de gestantes inadequadamente tratadas e em casos de
sflis adquirida nas seguintes situaes: sintomas neurolgicos,
falncia teraputica com persitncia de manifestaes clnicas ou
ausncia de resposta sorolgica ou VDRL com ttulo acima de
1:32 e pacientes infectados pelo HIV. Alguns autores recomen-
dam puno lombar em todos os casos de sflis latente tardia
(acima de um ano)
2,4,23
(C).
Estudos com uso do ceftriaxone e azitromicina so limitados
e no apresentam doses e tempo defnidos para o tratamento da
sflis, com relatos de resistncia, alm de no ser considerado
tratamento para o feto
14,23
(C).
O controle de cura com repetio da sorologia (VDRL) deve
ser feito trimestralmente (pelo menos aos 3, 6 e 12 meses)
durante um ano aps o tratamento (se defnida como sflis
recente) ou at 24 meses (se defnido caso de sflis tardia).
Se ainda houver reatividade, mas com ttulos decrescentes,
deve ser repetido semestralmente at estabilizao ou ne-
gativao aps perodo mnimo de um ano de seguimento.
Ttulos acima de 1:4 podem signifcar persistncia ou re-
exposio
2,4,22
(C).
Quando houver evidncia de neurosflis, o LCR deve ser
repetido a cada seis meses, at a normalizao em at dois anos,
perodo mnimo de seguimento
22
(C).
c) Conduo do parceiro
Os parceiros a serem investigados e tratados devem seguir o
perodo discriminado abaixo, de acordo com a fase da doena em que
se encontra o caso ndice, pelo maior risco de transmisso
2,4
(B).
- Sflis primria: parceiros de um ano.
- Sflis secundria: parceiros de seis meses.
- Sflis latente ou terciria: parceiros de 90 dias.
O tratamento do parceiro deve ser o mesmo oferecido ao caso
ndice, considerando tambm a fase da doena (Quadro 1). Em
casos de contato sexual acima de 90 dias, considerar tratamento
quando a sorologia no for disponvel devido ao contexto epi-
demiolgico da doena
2,4
(C).
d) Conduo da gestante
Toda gestante deve ser rastreada para infeco por T.
pallidum. Nesses casos, qualquer ttulo de VDRL deve ser
Romanelli RMC, Lima SSS, Viotti LV, Clemente WT, Aguiar RALP, Silva Filho AL
FEMINA | Setembro 2010 | vol 38 | n 9 454
considerado como infeco com demanda de propedutica
complementar e tratamento, visando preveno do aco-
metimento fetal
22
(A). Um estudo realizado por Campos et
al.
24
com 215 gestantes com VDRL reativo (1:1 ou maior)
revelou que houve associao estatisticamente signifcativa
do VDRL mesmo em titulao baixa quando confrmados
por testes treponmicos.
O tratamento da gestante deve ser feito apenas com penicilina e
considerado inadequado quando: houver tratamento com droga que
no seja a penicilina em dose adequada para a fase da doena; trata-
mento a menos de 30 dias antes do parto; no resposta ao tratamento
considerando a queda do VDRL e com parceiro no tratado
8
.
Mulheres grvidas com alergia comprovada penicilina devem
ser dessensibilizadas com penicilina V oral para posterior tratamento
com penicilina, de acordo com as recomendaes do Quadro 2
4
.
Quanto ao preparo da soluo de penicilina V, deve-se con-
siderar ainda
4
:
a) para a concentrao de 1:80.000, reconstituir um frasco de
penicilina V colocando gua fltrada diretamente dentro
do frasco, aos poucos, e agitar at que a soluo atinja a
marca indicada no rtulo. O frasco conter 60 mL;
b) a cada 5 mL=400.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica, e
a cada 1 mL=80.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica;
c) para a concentrao de 1:10.000 aspirar 1 mL da soluo acima e
diluir em 7 mL de gua fltrada, resultando em uma concentrao
de 1 mL=10.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica;
d) para concentrao de 1:1.000, aspirar 1 mL da soluo acima e
diluir em 9 mL de gua fltrada, resultando em uma concentrao
de 1 mL=1.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica.
e) Conduo de paciente infectada pelo HIV
As pacientes infectadas pelo HIV podem apresentar evoluo
atpica, com quadros graves e acometimento do sistema nervoso
central mais frequente e mais precoce. Por isso, recomenda-se
puno lombar para essas pacientes
2,4
(B).
Para o diagnstico, deve-se lembrar que essas pacientes tam-
bm podem apresentar evoluo atpica dos ttulos sorolgicos,
incluindo a possibilidade de se apresentar como falso negativo.
Em pacientes com histria epidemiolgica ou quadro clnico
compatvel, com sorologia negativa, deve-se obter material de
bipsia para exame direto com microscopia de campo escuro (se
possvel) e considerar o tratamento
2,4
(B).
Os esquemas teraputicos iniciais seguem as recomendaes
apresentadas no Quadro 1. No entanto, h maior probabilidade
de falha teraputica, e o seguimento dessas pacientes deve ser
rigoroso, com sorologia aos 3, 6, 9, 12 e 24 meses aps o tra-
tamento. As pacientes que no apresentam melhora clnica ou
evidncia sorolgica de resposta teraputica devem ser retratadas,
e o tratamento de neurosflis deve ser considerado
2,4
(B).
Cancro mole
a) Quadro clnico
O agente etiolgico o Haemophilus ducrey e o quadro clnico
apresenta-se com ulceras genitais nicas ou mltiplas, profundas,
muito dolorosas, com base necrtica e amarelada e de bordas
irregulares amolecidas, podendo apresentar secreo purulenta
a hemorrgica no fundo e paredes das leses
2,4
(C).
b) Diagnstico e tratamento
Aproximadamente 10% das pacientes so coinfectadas pelo
Treponema pallidum e, por isso, a abordagem sindrmica inclui
propedutica e tratamento direcionado a ambas as infeces,
de acordo com o fuxograma apresentado na Figura 3. Para o
diagnstico, podem ser utilizadas citologia com colorao de
Gram (C) e cultura de material da leso, a qual deve ser realiza-
Dose da suspenso de Penicilina V Quantidade (UI/mL) MI Unidades Internacionais (UI) Dose acumulativa (UI)
1 1.000 0,1 100 100
2 1.000 0,2 200 300
3 1.000 0,4 400 700
4 1.000 0,8 800 1.500
5 1.000 1,6 1.600 3.100
6 1.000 3,2 3.200 6.300
7 1.000 6,4 6.400 12.700
8 10.000 1,2 12.000 24.700
9 10.000 2,4 24.000 48.700
10 10.000 4,8 48.000 96.700
11 80.000 1 80.000 176.700
12 80.000 2 160.000 336.700
13 80.000 4 320.000 656.700
14 80.000 8 640.000 1.296.700
Quadro 2 - Esquema de dessensibilizao oral penicilina (Adaptado de: Center for Diseases Control and Prevention CDC, 2006)
Doenas sexualmente transmissveis na mulher: como abordar?
FEMINA | Setembro 2010 | vol 38 | n 9 455
da em mais de um tipo de meio devido difcil tcnica e com
sensibilidade menor que 80% (B). A biologia molecular (testes
de amplifcao, como PCR) tambm poderia ser utilizada, mas
no se encontra disponvel nos laboratrios (B). A sorologia deve
ser usada apenas em inquritos epidemiolgicos (B). As opes
para o tratamento encontram-se no Quadro 1
1,2,4
.
c) Conduo do parceiro
Todos os parceiros dos ltimos 30 dias devem ser investigados
e aconselhados. No entanto, o tratamento do parceiro independe
da sintomatologia e deve ser realizado como recomendado para o
caso ndice
2,4
(B).
d) Conduo da gestante
A segurana da azitromicina durante a gestao e lactao
no est totalmente estabelecida, e a ciprofoxacina contrain-
dicada. Nesses casos, deve-se dar preferncia ceftriaxona ou
eritromicina (estearato)
2,4
(C).
e) Conduo de paciente infectada pelo HIV
Nessas pacientes h maiores ndices de falha teraputica, o
que leva necessidade de monitoramento rigoroso. A efccia
teraputica da azitromicina e ceftriaxona para pacientes coinfec-
tadas pelo HIV no estabelecida, e as mesmas no devem ser
utilizadas se no houver acompanhamento rigoroso da paciente.
Deve-se preferir o esquema com eritromicina se o seguimento
no for garantido
2,4
(B).
Donovanose (Granuloma inguinal)
a) Quadro clnico
Trata-se de lcera genital causada pela Klebsiella granulomatis. As
leses so caracterizadas pela sua cronicidade, com leses ppulo-
nodulares que se rompem e formam grandes reas de ulceraes,
avermelhadas e indolores, que favorecem a infeco secundria.
Apresenta prejuzo esttico, infuenciando negativamente sobre a
sexualidade. Geralmente considerado quando no h resposta ao
tratamento a lceras no vesiculares mais frequentes (slilis e cancro
mole), com leses persistentes por mais de quatro semanas
2,4
(C).
b) Diagnstico e tratamento
O diagnstico feito por meio da identifcao dos corpsculos de
Donovan em esfregao ou material de bipsia com colorao de Wright,
Giemsa ou Leishman
2,4
(C). A cultura e PCR poderiam ser utilizadas,
mas no so tcnicas disponveis de rotina em laboratrios
2,4
(B). Para
cicatrizao das leses, h necessidade de tratamento prolongado,
e a recidiva pode ocorrer aps 6 a 18 meses de terapia efetiva. Os
esquemas teraputicos encontram-se no Quadro 1
1,2,4
(B).
No havendo resposta na aparncia da leso nos primeiros dias
de tratamento com a ciprofoxacina ou a eritromicina, pode-se
adicionar um aminoglicosdeo como a gentamicina 1 mg/kg/
dia, EV, de 8/8 h
4
(C).
c) Conduo do parceiro
Todos os parceiros dos ltimos 60 dias devem ser investigados e
aconselhados. No entanto, no h defnio do tratamento do assin-
tomtico devido reduzida possibilidade de transmisso
2,4
(C).
d) Conduo de gestante
No devem ser utilizadas quinolonas, tetraciclina ou sulfo-
namidas para o tratamento de gestantes. Por isso, deve-se dar
preferncia ao esquema com eritromicina (estereato), podendo-se
acrescentar aminoglicosdeo. Dados sobre o uso da azitromicina
nessa situao so escassos
2,4
(C).
e) Conduo de paciente infectada pelo HIV
Os mesmos esquemas propostos no Quadro 1 devem ser utilizados,
sendo recomendada a associao com aminoglicosdeo
2,4
(C).
Linfogranuloma venreo
a) Quadro clnico
Trata-se de quadro clnico causado pela Chlamydia trachomatis,
sorotipos L1, L2 e L3. As leses so ppulo-pustulosas e ulceradas,
e a evoluo da doena ocorre em trs fases
2,4,25
(C):
- Leses de inoculao: so efmeras e inespecfcas e se iniciam
como ppula, pstula ou exulcerao indolor, que desapa-
recem sem deixar sequela, podendo passar despercebidas.
Localiza-se, no homem, no sulco coronal, frnulo e prepcio;
na mulher, na parede vaginal posterior, colo uterino, frcula
e outras partes da genitlia externa.
- Disseminao linftica regional: no homem, a linfadenopatia
inguinal desenvolve-se de uma a seis semanas aps a leso ini-
cial, sendo unilateral em aproximadamente 70% dos casos. Na
mulher, a localizao da adenopatia depende do local da leso
de inoculao. O comprometimento ganglionar evolui com
supurao e fstulizao por orifcios mltiplos, que correspon-
dem a linfonodos individualizados, parcialmente fundidos em
uma grande massa. A leso da regio anal pode levar proctite
e proctocolite hemorrgica. O contato orogenital pode causar
glossite ulcerativa difusa, com linfadenopatia regional. Pode
ser acompanhado de sintomas gerais: febre, mal-estar, anorexia,
emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo.
Romanelli RMC, Lima SSS, Viotti LV, Clemente WT, Aguiar RALP, Silva Filho AL
FEMINA | Setembro 2010 | vol 38 | n 9 456
- Sequelas: ocorrem mais frequentemente na mulher e homosse-
xuais masculinos devido ao acometimento do reto. A obstruo
linftica crnica leva elefantase genital, que, na mulher,
denominada estimene. Podem ocorrer fstulas retais, vaginais,
vesicais e estenose retal.
b) Diagnstico e tratamento
Para o diagnstico, a sorologia por imunoforescncia direta ou
ELISA inclui IgM e IgG especfcas que devem ser solicitadas com
titulao. Em imunoforescncia, ttulos com aumento maior que
quatro vezes ou ttulos acima de 1:64 sugerem infeco recente
(C). Alm disso, se disponveis, podem ser utilizados exames
de biologia molecular, como amplifcao de cido nucleico,
como PCR (B). A cultura pode ser solicitada mas, embora mais
especfca, apresenta difculdades tcnicas
2,4
(C).
No entanto, na clnica sugestiva, principalmente com presen-
a de protocolite, linfadenopatia inguinal e lceras genitais ou
retais, sem outro diagnstico e pela difculdade de realizao de
propedutica, recomenda-se tratamento presuntivo
9
. Os esquemas
de tratamento esto apresentados no Quadro 1
1,2,4
.
O uso de azitromicina, 1 g, uma vez por semana, relatado,
mas h escassez de estudos.
c) Conduo do parceiro
Todos os parceiros dos ltimos 60 dias devem ser investigados e
aconselhados. No entanto, recomendado tratamento do parceiro como
o caso-ndice, independentemente da sintomatologia
2,4
(C).
d) Conduo da gestante
Recomenda-se o tratamento com eritromicina, desde que
no seja utilizada a forma de estolato
2,4
(C).
e) Conduo de paciente infectada pelo HIV
Os mesmos esquemas propostos para pacientes no-infectadas so
recomendados. No entanto, h necessidade de terapia prolongada
pela demora da resposta teraputica nessas pacientes
2,4
(C).
Recomendaes e consideraes clnicas
Qual a propedutica necessria para o diagnstico diferencial
de uretrites gonoccias e no gonoccicas?
A diferenciao das uretrites gonoccicas e no gonoccicas
pode ser feita por meio das caractersticas clnicas e mtodos
laboratoriais. As uretrites gonoccicas apresentam uma evoluo
mais aguda, com perodo de incubao menor, em torno de 4
a 14 dias, e manifestam-se com descarga uretral purulenta e
disria, na maioria dos casos. As uretrites no gonoccicas tem
uma evoluo subaguda, com perodo de incubao entre 4 e
35 dias, e descarga uretral em apenas um tero dos casos.
escassa, transparente e matinal, e tambm associada disria.
Laboratorialmente, o diagnstico pode ser feito por meio de
exame bacterioscpico, cultura em meios especfcos e teste de
amplifcao do cido nucleico.
Qual o tratamento especifco e sindrmico indicado para cervi-
cites e uretrites?
Para tratamento do gonococo, o antimicrobiano de escolha o
ceftriaxone, 250 mg, intramuscular. No tratamento da clamdia,
as opes so azitromicina 1 g, via oral, dose nica, ou doxiciclina
100 mg, via oral, de 12/12 h, por 7 dias, ou eritromicina 500
mg, via oral, de 6/6 h por 7 dias. Quando no houver diagnstico
especfco, deve-se realizar o tratamento sindrmico. Alm disso,
deve-se solicitar a propedutica para outras DSTs e tratar todos
os parceiros dos ltimos 60 dias com o mesmo esquema usado
para o agente suspeito, independentemente da presena de sinais
ou sintomas.
Quais os principais agentes de vulvovaginites e como diferenci-los?
Os principais agentes causadores das vulvovaginites so
tricomonase, vaginose bacteriana e candidase. O corrimento
causado pelo tricomonas tem um odor desagradvel, colorao
amarela-esverdeada, associado ao eritema labial, vaginal e
da ectocrvice, disria interna e externa, dispareunia e dor
abdominal. A vaginose bacteriana apresenta-se como um cor-
rimento branco-acinzentado, aderente, com odor desagradvel
e no-associado disria. J a candidase manifesta-se com
um corrimento branco, aderente, associado disria externa,
prurido, eritema vaginal e fssuras.
Qual a primeira opo de tratamento para os principais agentes
das vulvovaginites?
Para o tratamento da tricomonase, recomenda-se metronidazol
2 g via oral, dose nica. Para vaginose bacteriana, o tratamento
em dose nica no recomendado. Utilizamos o metronidazol
por sete dias, 400 a 500 mg, via oral, de 12/12 h. No tratamento
da candidase, recomenda-se como primeira opo as medicaes
tpicas. O creme vaginal de miconazol a 2% pode ser aplicado
uma vez ao dia, por sete dias. O clotrimazol pode ser usado na
forma de creme vaginal a 1% ou vulos vaginais de 100 mg,
aplicados uma vez ao dia, por sete dias (vulos) ou de 6 a 12
dias (creme). A nistatina ainda pode ser utilizada na dose de
100.000 UI, uma aplicao diria por 14 dias.
Doenas sexualmente transmissveis na mulher: como abordar?
FEMINA | Setembro 2010 | vol 38 | n 9 457
Para lceras com leses vesiculares, qual a propedutica e
tratamento?
A principal etiologia das lceras com leses vesiculares
a infeco pelo Herpes simplex. Para o diagnstico etiolgico, a
propedutica disponvel a sorologia (com titulao de IgM
e IgG), citologia com pesquisa de clulas de Tzanck, cultura
viral (padro ouro) e PCR para o herpes em material da leso. O
tratamento da infeco primria deve durar de sete a dez dias e
pode ser feito com aciclovir 400 mg de 8/8 h ou 200 mg cinco
vezes ao dia, famciclovir 250 mg de 8/8 h, ou valaciclovir 1 g
de 12/12 h. Para infeco recorrente, a durao do tratamento
deve ser de cinco dias e pode ser feito com os mesmos agentes
utilizados para a infeco primria, sendo o aciclovir na mesma
dose, e os outros agentes, na metade da dose.
Para lceras sem leses vesiculares, qual a propedutica e o
tratamento pensando nas principais etiologias (sflis e cancro
mole)?
Para o diagnstico de sflis utiliza-se a pesquisa do T.
pallidum em campo escuro de material obtido da leso suspeita
ou testes sorolgicos (treponmicos e no-treponmicos). O
tratamento realizado com penicilina e a dose varia de acordo
com a fase da doena.
Para o diagnstico do cancro mole, podem ser utilizadas
a citologia com colorao de Gram e cultura de material da
leso, a qual deve ser realizada em mais de um tipo de meio. O
tratamento feito com azitromicina 1 g, VO, dose nica, ou
ceftriaxone 250 mg, IM, dose nica.
Em caso de lceras sem leses vesiculares cujo diagnstico de
sflis e cancro mole no tenha sido confrmado e sem resposta
ao tratamento habitual, qual a propedutica e etiologias
provveis. Como trat-las?
Em caso de lceras sem resposta ao tratamento habitual, est
indicada a realizao de bipsia da leso para afastar neoplasia.
Para o diagnstico do linfogranuloma venreo, a sorologia por
imunoforescncia direta ou ELISA inclui IgM e IgG especfcas
que devem ser solicitadas com titulao. Em imunoforescncia,
ttulos com aumento maior que quatro vezes ou ttulos acima de
1:64 sugerem infeco recente. Alm disso, se disponveis, podem
ser utilizados exames de biologia molecular, como amplifcao
de cido nucleico e PCR. A cultura pode ser solicitada e, embora
mais especfca, apresenta difculdades tcnicas. Recomenda-se
doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 h por no mnimo trs semanas
ou at cura clnica.
O diagnstico de donovanose feito por meio da identifcao
dos corpsculos de Donovan em esfregao ou material de bipsia
com colorao de Wright, Giemsa ou Leishman. A cultura e
PCR poderiam ser utilizados, mas no so tcnicas disponveis
de rotina em laboratrios.
O tratamento das duas infeces feito com doxiciclina 100 mg,
VO, 12/12 h por no mnimo trs semanas ou at cura clnica.
Sumrio de recomendaes
As seguintes recomendaes e concluses so baseadas em
estudos com evidncias cientfcas consistentes (grau de recomen-
dao A):
- Em caso de corrimento uretral, solicitar propedutica para
DST e tratar todos os parceiros dos ltimos 60 dias com o mesmo
esquema para o caso suspeito, especialmente em mulheres.
- No caso de tricomonase, todos os parceiros sexuais devem
ser tratados com o mesmo esquema oferecido ao caso ndice.
- Para diagnstico de herpes, a cultura viral defnida com
padro-ouro.
- Em gestantes com infeco primria pelo herpes aps 34
semanas ou leses ativas durante o trabalho de parto a cesariana
est indicada, desde que as membranas no estejam rotas por
um perodo superior a quatro horas.
- Em pacientes com infeco pelo herpes vrus, a cesareana
no elimina completamente o risco de transmisso vertical.
- Toda gestante deve ser rastreada para infeco por
Treponema pallidum.
As seguintes recomendaes e concluses so baseadas em
estudos com evidncias cientfcas limitadas e inconsistentes
(grau de recomendao B):
- Recomenda-se o rastreamento de infeco gonoccica em
todas as mulheres sexualmente ativas, inclusive gestantes, em
caso de fatores de risco (jovens abaixo de 25 anos, histria prvia
de gonorreia ou outras DSTs, parceiros sexuais mltiplos ou
novos, uso inconsistente de preservativos, profssionais do sexo
e usurios de drogas).
Romanelli RMC, Lima SSS, Viotti LV, Clemente WT, Aguiar RALP, Silva Filho AL
FEMINA | Setembro 2010 | vol 38 | n 9 458
Leituras suplementares
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