OTITIS EKSTERNA MALIGNA

I. Pendahuluan
Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis yang
disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur dan virus. Faktor yang mempermudah
radang telinga luar ialah perubahan pH diliang telinga, yang biasanya normal atau
asam. Bila pH menjadi basa, proteksi terhadap infeksi menurun. Pada keadaan
udara yang hangat dan lembab, kuman dan jamur mudah tumbuh. Predisposisi
otitis eksterna yang lain adalah trauma yang ringan ketika mengorek telinga.
4,5
Otitis eksterna maligna O!"# atau otitis eksterna nekrotikans merupakan
infeksi telinga yang berpotensi menjadi kematian. $nfeksi biasanya dimulai dari
meatus akustikus eksterna "%!# sebagai otitis eksterna akut O!%# yang tidak
ada respon terhadap terapi. $nfeksi menyebar melalui fissura Santorini ke jaringan
lunak dan pembuluh darah sekitarnya sampai ke tulang dasar tengkorak.
Penyebaran infeksi melalui sistem Haversian tulang padat dapat menimbulkan
osteomielitis, terbentuknya abses multiple, dan sequestra tulang nekrotik. $nfeksi
dapat mengenai foramen stilomastoid sehingga terjadi paralisis nervus fasialis,
jika mengenai foramen jugularis akan terjadi paralisis &. $', ', '$ dan jika
mengenai kanal hipoglosus akan terjadi paralisis & '$$.
(
Otitis eksterna maligna nekrotikans# pertama kali digambarkan sebagai
Pseudomonas osteomyelitis pada tulang temporal pada pasien yang memiliki
penyakit diabetes sejak setengah abad yang lalu. )handler mempublikasikan
pasien pertama dengan progresif osteomielitis tulang temporal dan menamainya
dengan istilah otitis eksterna maligna. Penulis yang lain telah menggunakan istilah
otitis eksterna nekrotikans untuk membedakan penyakit ini bukan berasal dari
proses neoplasma. Osteomielitis dasar tengkorak sangat akurat untuk menjelaskan
patofisiologi proses penyakit ini dan telah digunakan untuk mengambarkan
1
infeksi yang menyebar melalui dasar tengkorak termasuk diantaranya kanalis
akustikus eksterna.
*

+ebelum antibiotik digunakan dalam pengobatan, otitis eksterna maligna
sering menyebabkan kematian, dengan angka kematian mendekati 5,-.
Pengobatan dasarnya melalui operasi. +ekarang pengobatan otitis eksterna
maligna efektif dengan menggunakan antibiotik dan dikombinasikan dengan
teknik operasi seperti biopsi dan debridement lokal. .iagnosis dan pengobatan
yang tepat dapat men/egah komplikasi berat dan men/egah kematian.
*
II. Anatomi
0elinga terdiri dari telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam.
1
2ambar 3. %natomi 0elinga
.ikutip dari kepustakaan 1#
0elinga 4uar
2
2ambar 1. 0elinga 4uar
.ikutip dari kepustakaan 1#
%urikula adalah bagian dari telinga luar, suatu tambahan yang melekat
pada sisi kepala dan dimaksudkan untuk menangkap suara. .ibentuk oleh
kartilago dan dibagian kaudal dari aurikula terdapat lobules aurikula. "eatus
akustikus eksternus adalah suatu saluran udara, panjang kira5kira 15* /m, arah ke
medial sampai pada telinga tengah, berada dalam pars petrosa ossis temporalis.
+epertiga bagian lateral dibentuk oleh kartilago dan 16* bagian medial dibentuk
oleh tulang biasa. Pada ujung medial dari saluran tersebut terdapat membrane
timpani, yang terletak miring, memisahkan meatus akustikus eksternus daripada
kavum timpani. 4etak dari membrane timpani adalah sedemikian rupa sehingga
sisi luarnya menghadap ke daerah ventral, kaudal dan lateral. Pada saluran ini
terdapat mukosa yang mengandung rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar
keringat. Hasil produksi dari kelenjar disebut serumen.
1
0elinga 0engah
3
2ambar *. 0elinga 0engah
.ikutip dari kepustakaan 1#
Berisi udara dipisahkan dari meatus akustikus eksternus oleh membrane
timpani. 0erdapat hubungan antara cellulae mastoidea dengan kavum timpani
melalui auditus tympani/um. "embrane timpani berfungsi menerima getaran
udara dan meneruskannya kepada nervus /o/learis. %da tiga buah tulang ke/il
yang terletak menyilang dalam kavum timpani mulai dari lateral ke medial. 7ang
berada paling luar adalah malleus, yang tengah inkus dan yang paling dalam
adalah stapes. 8etiga buah tulang tersebut meneruskan getaran udara yang
diterima oleh membrane timpani, selanjutnya diteruskan kepada fenestra
vestibule. 2erakan dari tulang5tulang tersebut dikontrol oleh m. tensor tympani
dan m. stapedius.
1
0elinga .alam
4
2ambar 4. 0elinga .alam
.ikutip dari kepustakaan 1#
0erdiri dari labyrinthus osseus dan labyrinthus membrana/eus.
4abyrinthus osseus terdiri dari ruangan dan saluran, berada dalam pars petrosa
ossis temporalis. 9uangan dan saluran5saluran tersebut adalah vestibulum, *
/analis semisirkularis, * ampulla ossea dan /analis spiralis /o/hleae. Pada ujung
lateral vestibulum terdapat fenestra vestibule yang ditutupi oleh basis stapedius.
Pada tiap bagian /analis semisirkularis terdapat /rus ampullare dan /rus simple:.
)analis spiralis /o/hleae berbentuk seperti rumah siput dengan basis berada pada
sebelah medial dan /upula disebelah lateral. Bangunan ini melingkar suatu sumbu
hori;ontal. )analis ini bermuara pada dasar vestibulum.
1
III. Fisiologi
5
+uara dihantarkan melalui membrane timpani mele<ati telinga tengah ke
koklea telinga dalam#. "elekat pada membrane timpani adalah tangkai dari
maleus. "aleus terikat pada inkus oleh ligament yang ke/il, sehingga pada saat
maleus bergerak, inkus juga akan ikut bergerak. =jung yang berla<anan dari
inkus akan berartikulasi dengan batang stapes, dan bidang depan dari stapes
terletak berhadapan dengan membrane labirin koklea pada muara fenestra ovalis.
3
=jung tangkai maleus melekat dibagian tengah membrane timpani. .an
tempat perlekatan ini se/ara konstan akan tertarik oleh mus/ulus tensor tympani,
yang menyebabkan membrane timpani tetap tegang. 8eadaan ini menyebabkan
getaran pada setiap bagian membrane timpani akan dikirim ke tulang5tulang
pendengaran, dan hal ini tidak akan terjadi bila membrane tersebut longgar.
3
0ulang5tulang pendengaran telinga tengah ditunjang oleh ligamen5ligamen
sedemikian rupa sehingga gabungan maleus dan inkus bekerja sebagai pengungkit
tunggal, dengan ful/rum yang terletak hampir pada perbatasan membrane
timpani.
3
%rtikulasi inkus dengan stapes menyebabkan stapes mendorong fenestra
ovalis ke depan dan di sisi lain juga mendorong /airan koklea ke depan setiap saat
membrane timpani bergerak ke dalam, dan setiap maleus bergerak keluar akan
mendorong /airan ke belakang.
3
2etaran suara memasuki skala vestibule dari bidang depan stapes pada
fenestra ovalis. Bidang depan stapes akan menutup fenestra ini dan dihubungkan
dengan bagian tepi fenestra oleh ligamentum anularis yang longgar, sehingga
fenestra dapat bergerak ke dalam dan keluar bersama getaran suara. Pergerakan ke
dalam menyebabkan bergeraknya /airan ke dalam skala vestibule dan skala
media, dan pergerakan keluar menyebabkan /airan bergerak kearah sebaliknya.
3
IV. Etiologi
6
Organisme penyebab otitis eksterna maligna adalah Pseudomonas
aeruginosa menempati >,5>5 -. Organisma penyebab yang lainnya seperti
Streptococcus aureus, golongan Proteus, serta golongan Aspergillus.
4,5
V. Patofisiologi
Otitis eksterna maligna merupakan infeksi yang menyerang meatus
akustikus eksternus dan tulang temporal. Organisme penyebabnya
adalah Pseudomonas aeruginosa, dan paling sering menyerang pasien diabetik
usia lanjut. Pada penderita diabetes, pH serumennya lebih tinggi dibanding pH
serumen non diabetes. 8ondisi ini menyebabkan penderita diabetes lebih mudah
terjadi otitis eksterna. %kibat adanya faktor immunocompromize dan
mikroangiopati, otitis eksterna berlanjut menjadi otitis eksterna maligna.

$nfeksi
dimulai dengan otitis eksterna yang progresif dan berlanjut menjadi osteomielitis
pada tulang temporal. Penyebaran penyakit ini keluar dari liang telinga luar
melalui Fisura +antorini dan osseocartilaginous junction.
4,5,3,
Otitis eksterna maligna menyebar melalui Fisura +antorini untuk sampai
ke dasar tulang tengkorak. .ata histopatologi menunjukkan bah<a infeksi
menyebar sepanjang vaskuler. .i bagian anterior dapat mempengaruhi fossa
mandibula dan kelenjar parotis. .i sebelah anteromedial infeksi, dapat menyebar
ke arteri karotis. +elain itu juga dapat menyebar melalui tuba eusta/hius untuk
sampai ke fossa infratemporal dan nasofaring. Hipestesia ipsilateral dapat terjadi
jika saraf kelima dilibatkan. Penyebaran ke intrakranial dapat menyebabkan
meningitis, abses otak, kejang dan kematian. Bagian posteroinferior dapat
menyebabkan flebitis dan trombosis supuratif bulbus juguler dan sinus sigmoid.
$ni dapat menyebabkan mastoiditis dan kelumpuhan saraf fasial. Penyebaran
se/ara inferior dapat menyebabkan paralisis saraf glosofaringeal $'#, vagus '#,
hipoglosus '$#, dan aksesorius '$$#, menyebabkan disfagia, aspirasi dan suara
serak.
*
7
2ambar 5. 2ambaran anatomi tempat terjadinya infeksi pada otitis eksternal
maligna
.ikutip dari kepustakaan >#

VI. Manifestasi Klinis
2ejala otitis eksterna maligna adalah? rasa gatal di liang telinga yang
dengan /epat diikuti dengan nyeri, sekret yang banyak serta pembengkakan liang
telinga. 8emudian rasa nyeri tersebut akan semakin hebat, liang telinga tertutup
oleh jaringan granulasi yang /epat tumbuhnya. +araf fasialis dapat terkena,
sehingga menimbulkan paresis atau paralisis fasial.
4,5,3,
8elainan patologik yang penting adalah osteomielitis yang progresif, yang
disebabkan oleh kuman Pseudomonas aeroginosa. Penebalan endotel yang
8
mengiringi diabetes mellitus berat, kadar gula darah yang tinggi yang diakibatkan
oleh infeksi sedang aktif, menimbulkan kesulitan pengobatan yang adekuat.
455
Penyakit ini dapat membahayakan dan ke/urigaan lebih tinggi ditujukan
pada pasien dengan diabetes atau immunocompromized state atau berumur lanjut.
0anda khas yang dijumpai dari otoskopi pada penyakit ini adalah otitis eksterna
dengan jaringan granulasi sepanjang posteroinferior liang telinga luar pada bony
cartilaginous junction# disertai lower cranial neuropathies &. @$$, $', ', '$#
yang biasanya juga disertai dengan nyeri pada daerah yang dikenai otalgia#.
!ksudat pada liang telinga dan membrane timpani intak.
A
Bene/ke membagi Otitis !ksterna "aligna atas * stadium, yaitu ?
3. $nfeksi terbatas pada jaringan lunak dan kartilago liang telinga.
1. .ijumpai keterlibatan jaringan lunak dan erosi tulang temporal
*. Perluasan intra/ranial atau erosi diluar tulang temporal.
A,>
2ambar A. 8rani al neuropat i O!" dengan paresi s &. @$$$ dan &. '$$
.i kut i p dari kepust akaan (#
9
VII. iagnosis
.iagnosis otitis eksterna nektrotikan dapat ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan
radiologi. !mpat gejala yang menonjol adalah otalgia yang menetap lebih dari 3
bulan, otore purulen dan menetap dengan adanya jaringan granulasi dalam
beberapa minggu, ri<ayat diabetes mellitus, status imun yang rendah dan usia
lanjut, dan adanya gangguan saraf kranial.
3. %namnesis
Pasien yang menderita otitis eksterna maligna umumnya usia
lanjut, menderita diabetes. %danya otalgia, sakit kepala temporal, otore
purulen dapat ditemukan pada pasien ini. 8adang B kadang pasien
mempunyai ri<ayat penggunaan antibiotik dan obat tetes telinga pada otitis
eksterna tanpa adanya perubahan gejala yang bermakna.
2. Pemeriksaan Fisis

Pada pemeriksaan inspeksi dapat ditemukan adanya kulit yang
mengalami inflamasi, hiperemis, udem dan tampak jaringan granulasi pada
dasar meatus akustikus eksternus. Biasanya disertai dengan kelumpuhan saraf
fasial, dan perlu memeriksa saraf kranial @ B '$$.
10
2ambar (. 2ambaran otitis eksterna maligna dengan adanya pus yang keluar dari liang
telinga yang sudah nekrosis. 8elihatan aurikula membengkak dan kehilangan bentuk
di daerah yang terdiri dari kartilago.
.ikutip dari kepustakaan 35#
*. Pemeriksaan Penunjang?
a. 4aboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium, dapat ditemukan adanya
peningkatan jumlah leukosit, laju endap darah dan gula darah
se<aktu.

Pemeriksaan kultur yang diperoleh dari sekret liang telinga sangat
diperlukan untuk sensitivitas antibiotik. Penyebab utamanya adalah P.
aeruginosa. Organisme ini merupakan bakteri aerob, dan gram
negatif. Pseudomonas sp. mempunyai lapisan yang bersifat mukoid yang
digunakan pada saat fagositosis. !ksotoksin dapat menyebabkan jaringan
mengalami nekrosis dan beberapa golongan lainnya menghasilkan
neurotoksin yang dapat menimbulkan neuropati.
>,C,3,

11
b. 9adiologi
Pemeriksaan tambahan dapat berupa foto '5ray mastoid foto Schuller#.
Pada foto '5ray ini ditemukan adanya perselubungan air cell mastoid dan
destruksi tulang.
2ambar >. Fot o Schul l er kanan t ampak gambaran mast oi di t i s kroni k
bul at an merah#
.i kut i p dari kepust akaan (#
C!Scan dapat menunjukkan adanya dekstruksi tulang di sekitar dasar
tulang tengkorak dan meluas ke intrakranial. Pemeriksaan dengan teknik nuklir
baik digunakan pada stadium a<al. Scan echnetium
CC
0/# methylene
diphosphonate menunjukkan area yang mengalami osteogenesis dan osteolisis.
+edangkan 2allium
A(
2a# menunjukkan jaringan lunak yang mengalami
inflamasi.
12
2ambar C. C!Scan kepala yang menunjukkan kerusakan jaringan lunak pada
"%! kiri, tulang mastoideus kiri, fossa infra5temporalis dan dasar tulang tengkorak anak
panah#
.ikutip dari kepustakaan 3*#
4. Histopatologi
"ekanisme invasi liang telinga berhubungan dengan nekrosis
tulang. Proses infeksi meluas ke submukosa dan terdapat destruksi
tulang. pada gambaran histologi juga dapat terlihat rusaknya jaringan
menunjukkan luasnya nekrosis pada lapisan epidermis dan dermis disertai
infiltrate P"&. 8artilago dikelilingi oleh jaringan inflamasi dan tampak
destruksi. Pada dinding pembuluh darah menunjukkan hialinisasi. 0ulang
mastoid menunjukkan adanya sel B sel inflamasi akut.
31
Pemeriksaan biopsi granulasi "%! perlu dilakukan untuk
membedakan dengan otitis eksterna maligna dengan keganasan meatus
akustikus eksterna atau osteomielitis karena Aspergillus. Pemeriksaan kultur
13
dan tes sensitivitas dilakukan untuk mengetahui kuman penyebab dan
menentukan jenis antibiotik yang tepat.
(
VIII. iagnosis !anding
3. Otitis media supuratif akut
Otitis media supuratif kronik adalah infeksi kronis di telinga tengah
dengan perforasi membrane timpani dan sekret yang keluar dari tengah terus5
menerus atau hilang timbul dan sekretnya mungkin en/er, kental, bening atau
berupa nanah. 0erjadinya otitis media supuratif kronik adalah disebabkan oleh
adanya gangguan fungsi pada tuba eusta/hius atau infeksi yang lama pada bagian
telinga tengah. +ebagian besar otitis media supuratif kronik merupakan kelanjutan
dari otitis media akut dengan perforasi membrane timpani yang sudah terjadi lebih
dari 1 bulan. Otitis media supuratif kronik menimbulkan gejala otore dengan
sekret yang bersifat purulen atau mukoid tergantung dari stadium peradangan,
gangguan pendengaran, otalgia dan vertigo.
34

1. Otitis eksterna difus
Biasanya mengenai kulit liang telinga dua pertiga dalam. 0ampak kulit
liang telinga hiperemis dan edema yang tidak jelas batasnya. 8uman penyebab
biasanya golongan Pseudomonas. 8uman lain yang dapat sebagai penyebabnya
adalah Staphylococcus albus" #scherichia coli dan sebagainya. Otitis eksterna
difus dapat juga terjadi sekunder pada otitis media supuratif kronis. 2ejalanya
adalah nyeri tekan tragus, liang telinga sangat sempit, kadang kelenjar getah
bening membesar dan nyeri tekan, terdapat sekret yang berbau. +ekret ini tidak
mengandung lendir musin# seperti sekret yang keluar dari kavum timpani pada
otitis media.
4,5
*. Otomikosis
14
$nfeksi jamur diliang telinga dipermudah dengan kelembaban yang tinggi
didaerah tersebut. 7ang tersering adalah Pityrosporum dan Aspergillus. 8adang5
kadang ditemukan juga Candida albicans atau jamur lain. Pityrosporum
menyebabkan terbentuknya sisik yang menyerupai ketombe dan merupakan
predisposisi otitis eksterna bakterialis. 2ejala biasanya berupa rasa gatal dan rasa
penuh di liang telinga, tapi sering pula tanpa keluhan.
4,5

I". Pengo#atan
Pengobatan harus /epat diberikan sesuai dengan hasil kultur dan resistensi.
"engingat kuman penyebab tersering adalah Pseudomonas aeroginosa" diberikan
antibiotika dosis tinggi yang sesuai dengan Pseudomonas aeroginosa. +ementara
menunggu hasil kultur dan resistensi, diberikan golongan fluoroDuinolone
/iproflo:a/in# dosis tinggi peroral. Pada keadaan yang lebih berat diberikan
antibiotika parenteral kombinasi dengan antibiotika golongan aminoglikosida
yang diberikan selama A5> minggu.
4,5
%ntibiotika yang sering digunakan adalah /iproflo:a/in, ti/ar/ilin5
/lavulanat, pipera/ilin dikombinasi dengan aminoglikosida#, /eftria:one,
/efta;idine, /efepime dan gentamisin.
4,5,C
.isamping obat5obatan, sering kali diperlukan juga tindakan
membersihkan luka debrideman# se/ara radikal. 0indakan membersihkan luka
yang kurang bersih akan dapat menyebabkan makin /epatnya penjalaran
penyakit.
4,5,>
". Kom$li%asi
Pada otitis eksterna maligna peradangan meluas se/ara progresif kelapisan
subkutis, tulang ra<an dan ke tulang sekitarnya, sehingga timbul kondritis,
osteitis dan osteomielitis yang menghan/urkan tulang temporal.
4,5,>
"I. P&ognosis
15
9ekurensi penyakit dilaporkan sekitar C- 5 1(-. Hal ini berhubungan
dengan lamanya pemberian terapi yang tidak adekuat dan manifestasi klinik
berupa sakit kepala dan otalgia, bukan otorea. Otitis eksterna nekrotikan dapat
kambuh kembali setelah satu tahun pengobatan komplit. Berdasarkan penelitian
yang dilakukan )handler, rata B rata kematian sekitar 5,- tanpa pengobatan.
8ematian berkurang sampai 1,- dengan ditemukannya antibiotik yang /o/ok.
Penelitian terbaru melaporkan bah<a angka kematian turun sampai 3,-, tetapi
kematian tetap tinggi pada pasien dengan neuropati atau adanya komplikasi
intrakranial.
C
AFTAR P'STAKA
16
3. 2uyton, Hall. $ndera Pendengaran $n +istem +araf $ndera 8husus Buku
%jar Fisiologi 8edokteran, 33
th
!dition. &e< 7ork? !lsevier Pte. 4tdE
1,,>. p. A>35A>4.
1. 4ululima FG. 0elinga $n %natomi =mum, 1
nd
!dition. "akassar? Bagian
%natomi Fakultas 8edokteran =niversitas HasanuddinE 1,,1. p. 31*.
*. "atthe< F, )arfrae, Bradley G. "alignant Otitis !:terna $n
Otolaryngologi/ )lini/s of &orth %meri/a, %meri/a? !lsevier +aundersE
1,,>. p. 5*(554C.
4. !fiaty %+, &urbaid $, Bashiruddin F. Otitis !ksterna $n Buku %jar $lmu
8esehatan 0elinga Hidung 0enggorok 8epala H 4eher, A
th
!dition. Fakarta?
Fakultas 8edokteran =niversitas $ndonesiaE 1,,(. p. A,5A*.
5. "ansjoer %, 0riyanti 8, +avitri 9. Otitis !ksterna "aligna $n $lmu
Penyakit 0elinga Hidung .an 0enggorok 8apita +elekta 8edokteran, *
rd
!dition. Fakarta? "edia %es/ulapius Fakultas 8edokteran =niversitas
$ndonesiaE 1,,3. p. >*5>5.
A. %skaroellah %. Otitis !ksterna "aligna $n "ajalah 8edokteran &usantara,
@ol *C. "edan? .epartemen 0elinga Hidung 0enggorok 8epala 4eher
9umah +akit =mum Pemerintah %dam "alik "edanE 1,,A. p. *3(5*3>.
(. $ra<ati, Harmadji +. Penatalaksanaan Otitis !ksterna "aligna $n 4aporan
8asus .epartemen $lmu 8esehatan 0elinga Hidung 0enggorok Bedah
8epala dan 4eher Fakultas 8edokteran =niversitas %irlangga +urabaya.
+urabaya? .epartemen $lmu 8esehatan 0elinga Hidung 0enggorok Bedah
8epala dan 4eher Fakultas 8edokteran =niversitas %irlangga +urabayaE
1,,(. p. 35>.
>. 2randis F9., Branstetter BF., 7u 74. 0he /hanging fa/e of malignant
ne/rotising# e:ternal otitis? /lini/al, radiologi/al and anatomi/
/orrelations. IOnlineJ. 0H! 4%&)!0 $nfe/tious .iseases. @olume 4.
Fanuary 1,,4 I/ited 1,34 February 3JE IA s/reensJ. %vailable from? =94?
http?66antimi/robe.org64an/et1.pdf
C. &ussebaum B, et al. !:terna ear, "alignat e:ternal otitis. IOnlineJ. 1,3*
.e/ember A I/ited 1,34 Fanuary *,JE I3* s/reensJ. %vailable from? =94?
http?66emedi/ine.meds/ape./om6arti/le6>455155overvie<
3,. Hand;el O, Halperin .. &e/roti;ing "alignant# !:ternal Otitis. IOnlineJ.
1,,* Fuly 35 I/ited 1,34 Fanuary *3JE I( s/reensJ. %vailable from? =94?
http?66<<<.aafp.org6afp61,,*6,(356p*,C.html
17
33. $lling !, Kolotar ", 9oss !, Olaleye O, "olony &. "alignant otitis
e:terna <ith skull base osteomyelitis. F+)9. 1,33 5?A. IOnlineJ. 1,33
I/ited 1,34 Fanuary *3JE I4 s/reensJ. %vailable from? =94?
http?66js/r.o:fordjournals.org6/ontent61,33656A.full.pdfLhtml
31. 0androus PF. .iagnosti/ )riteris Handbook in Histopthology? % +urgi/al
Pathology $ade %ecum. !ngland? Fohn Giley H +ons 4tdE 1,,(. p. 3CC.
3*. .uvvi +., 4o +., 8umar 9., Blanshard F. "alignant !:ternal Otitis Gith
"ultiple )ranial &erve Palsies? 0he =se Of Hyperbari/ O:ygen. IOnlineJ.
0he $nternet Fournal of Otorhinolaryngology. 1,,4 @olume 4 &umber 3.
I/ited 1,34 February 3JE I5 s/reensJ. %vailable from? =94?
http?66ispub./om6$FO946463633>C(
34. !d<ard 7., +ri "ulyani. Penatalaksanaan Otitis "edia +upuratif 8ronik
0ipe Bahaya. IOnlineJ. Fakultas 8edokteran =niversitas %ndalas. I/ited
1,34 February CJE IA s/reensJ. %vailable from? =94?
http?66repository.unand.a/.id63(1A,636PenatalaksanaanMOtitisM"ediaM+upu
ratifM8ronikM0ipeMBahaya.pdf
35. Osguthorpe F.., &ielsen .9. Otitis !:terna? 9evie< and )lini/al =pdate.
IOnlineJ. 1,,A &ovember 3 I/ited 1,34 February 33JE I33 s/reensJ.
%vailable from? =94? http?66<<<.aafp.org6afp61,,A633,36p353,.html
18