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A c t i v i d a d A s i s t e n c i a l

Contribucin del diagnstico microbiolgico
a la clnica odontolgica

LAURA GLIOSCA, VIRGINIA JEWTUCHOWICZ, ALCIRA ROSA
Laboratorio de Diagnstico Microbiolgico.
Ctedra de Microbiologa y Parasitologa.
Facultad de Odontologa. Universidad de Buenos Aires.










r e s u m e n
El propsito de esta publicacin es el de divulgar la
importancia diagnstica que tiene el estudio micro-
epidemiolgico de las infecciones buco-mxilo-facia-les
que competen tanto al odontlogo generalista como
especializado. Por este motivo hemos hecho hin-capi
en las recomendaciones generales para la opti-
mizacin de la toma de muestra y el transporte de las
presentaciones clnicas odontognicas mas frecuentes.
Hemos dispuesto un algoritmo respecto a la toma de
decisin y planteado la necesidad de establecer una
comunicacin ptima y fluida con el laboratorio
microbiolgico de derivacin. Se encuentran plantea-
das las distintas posibilidades de microorganismos a
investigar, sus requerimientos nutricionales para el
transporte y cules son aquellos que pueden predecir
con certeza la susceptibilidad a anti-microbianos
especficos. Esperamos que este trabajo facilite y cola-
bore con la capacitacin del profesional odontlogo en
el momento de decidir cmo, cundo y con qu debe
realizar una toma de muestra para su posterior inves-
tigacin microbiolgica. De esta manera, odontlogos y
microbilogos contribuiremos a la formulacin del
diagnstico de certeza y el restablecimiento del estado
de salud del paciente.
PALABRAS CLAVE: Diagnstico microbiolgico - Diag-
nstico diferencial - Toma y transporte de muestra -
Cultivo microbiano - Informe microbiolgico.


a b s t r a c t
The aim of this publication consist to disclose the
importance of the microbiology diagnostic when it is
employed as epidemic tool and to find the pathogenic
etiology source in dentistry infections. It is an own as
much generalist as specialized professional. For this
reason we have insisted on the general recommenda-
tions for the optimization of the sample taking and










specimen transport of the most frequent clinical buc-
cal presentation. We have arranged an algorithm
with respect to take decision about clinical injury,
and stand out the necessity to establish an optimal
and fluid communication with the microbiological
labora-tory of derivation. We raised the different
kinds and possibilities from microorganisms to be
investigated, their nutrient requirements for transport
and which of they are those that can predict their
anti microbial susceptibility certainty. We hoped that
this one work facilitates and collaborates with the
qualification of the professional dentistry at the
moment to take deci-sion for like, when and
whereupon; must be taken before a microbiological
investigation. This way, den-tists and microbiologists
will contribute to the formu-lation of the certainly
diagnosis and come the patient back to healthy.
KEY WORDS: Microbiology diagnostic - Differential
diagnostic - Taking and specimen transport -
Micro-biology culture - Microbiology informe.


INTRODUCCIN

En la Ctedra de Microbiologa y Parasitologa de esta
Casa de Altos Estudios, funciona desde hace varios
aos el Servicio de Diagnstico Microbiolgico. En los
ltimos aos, el mismo se ha nutrido de nuevos profe-
sionales para conformar un equipo multi-disciplinario,
integrado por Odontlogos y Bioqumicos especializa-
dos en Microbiologa Clnica. Este equipo es el respon-
sable del diseo de nuevos protocolos, tanto en lo que
respecta a Toma de Material, as como la implementa-
cin de nuevas metodologas que colaboran con la
investigacin microbiolgica en el mbito odontolgi-co.
A tal efecto se reorganiz el Nomenclador del Servi-cio y
se ampliaron en variedad las prestaciones ofreci-dos por
el mismo.

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Contribucin del diagnstico microbiolgico a la clnica odontolgica L. A. Gliosca, V. Jewtuchowicz, A. Rosa

El Servicio tiene como propsito la difusin e
imple-mentacin por parte del odontlogo
generalista, de maniobras adecuadas para
alcanzar un diagnstico microbiolgico correcto, a
fin de obtener un resultado certero que permita la
implementacin de tratamientos especficos.


IMPORTANCIA DIAGNSTICA

Las manifestaciones clnicas presentes en la
cavidad bucal, pueden responder a mltiples agentes
causales, entre ellos, una gran variedad de
microorganismos. A su vez, distintos patgenos
pueden presentar lesiones similares. Por
consiguiente, es imperioso establecer el diagnstico
diferencial para conocer al agente etiopato-lgico.
En nuestro pas existen distintas zonas geogrficas que
se caracterizan por el establecimiento de enferme-dades
infecciosas endmicas para distintas micosis y parasitosis
que presentan manifestaciones bucales. Entre ellas
podemos citar: histoplasmosis, leishmania-sis,
paracoccidioideomicosis. La vida rural y sus hbitos,
exponen al hospedero a condiciones diferentes al de las
urbes. As como el hacinamiento, la falta de higiene y la
mala nutricin favorecen el establecimiento de otras, dentro
de los cordones urbanizados ms humildes. No podemos
perder de vista la incidencia de la pandemia del SIDA y su
alto ndice de co-infeccin con tuberculo-sis en nuestro
pas. Por lo tanto, creemos que el adecua-do diagnstico
microbiolgico, se basa en la confeccin de una correcta
anamnesis. En ella, no deben faltar datos micro-
epidemiolgicos importantes como ser: lugar de nacimiento,
lugar y tiempo de residencia pre-via, lugar y tiempo de
residencia actual, tareas u oficios realizados, tiempo
durante el cual desarroll la misma, enfermedades de base,
antecedentes familiares de enfer-medades metablicas,
hbitos, adicciones, tratamientos mdicos crnicos,
medicaciones actuales, cirugas mayores, transplantes...
entre otras.


CRITERIO CLNICO

El odontlogo, con adecuado criterio clnico, podr
establecer un diagnstico presuntivo precoz. A su vez,
su capacitacin y destreza en las diversas maniobras
para la obtencin de muestras, le permitirn realizar una
correcta toma. Para optimizar este paso crucial, es
indispensable conocer la diversidad de enfermedades
infecciosas que asientan en la cavidad bucal y elegir la
tcnica ms propicia para su investigacin
1,2,3
. La
comunicacin con el microbilogo seguramente permi-
tir confirmar la ms apta.
El diagnstico presuntivo, orienta la bsqueda del/los
patgeno/s a investigar, el modo de la toma y la conser-

vacin de la muestra hasta su procesamiento. La meto-
dologa a seguir debe estar protocolizada y seriamente
consensuada con el laboratorio de derivacin
4,5,6
. El
microbilogo con los datos proporcionados por el pro-
fesional solicitante, debe proveer informacin necesaria
y precisa, as como los medios de transporte para reali-
zar una adecuada toma
7,8
.


TOMA DE MUESTRA

La toma de muestra en la cavidad bucal no es tarea
sencilla. Nos encontramos frente a un ecosistema abier-
to donde conviven tejidos duros y blandos tapizados por
mucosa colonizada con un gran nmero de micro-
organismos (ms de setecientas especies) que, en equi-
librio, constituyen el estado de salud. La mayora de los
procesos suelen ser de origen poli-microbianos, siendo
bacterias anaerobias estrictas los agentes etiopatogni-
cos ms frecuentes. El laboratorio microbiolgico debe
estar familiarizado con las dimensiones de las muestras
odontolgicas, ya que stas distan mucho de las prove-
nientes de cualquier otro sitio de estudio. Los volme-
nes obtenidos de punciones de abscesos o fluidos cre -
viculares, suelen ser inferiores a los 200 microlitros y/o
encontrarse absorbidos en puntas de papel y las tomas
de biopsias generalmente no superan los 4 mm.
Por ende, para arribar a la adecuada identificacin
microbiolgica de los agentes patgenos
responsables de las enfermedades infecciosas en la
cavidad bucal, las muestras deben ser recogidas y
manipuladas correcta-mente cumpliendo con normas
de bioseguridad y protocolos estandarizados segn
corresponda a cada proceso en cuestin.

Situaciones crticas a tener en cuenta
1. Condiciones basales del paciente. (Ej. Alergia a
anti-spticos tpicos, coagulopatas, reemplazo
valvu-lar...)
2. Sitio anatmico del proceso a investigar.
3. Diagnstico presuntivo.

Caractersticas de la muestra
1. Representativa del proceso a investigar
(cantidad y calidad de muestra).
2. Libre de contaminacin con microbiota indgena.
3. Medio de transporte ptimo.
4. Extendidos sobre portaobjetos (al menos dos).
5. Correcto rotulado.
6. Adecuado embalaje para transporte y conservacin.
7. Temperatura y atmsfera de conservacin ptimo.
8. Tiempo ptimo de remisin de la muestra al
labora-torio.

El incumplimiento de al menos uno de estos puntos
o la implementacin de tcnicas inadecuadas para la

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L. A. Gliosca, V. Jewtuchowicz, A. Rosa Contribucin del diagnstico microbiolgico a la clnica odontolgica

obtencin de la muestra puede dar como resultado la
contaminacin de la muestra con microorganismos de
la microbiota dominante, la no viabilidad de los micro-
organismos etiopatognicos o un sobrecrecimiento de
microorganismos acompaantes con requerimientos
nutricionales menores. Esto conduce a dos grandes
errores: 1) la formulacin de informes microbiolgicos
incorrectos por parte del laboratorio y 2) instauracin
de tratamientos odontolgicos ineficaces.


CRITERIOS PARA EL RECHAZO AL
PROCESAMIENTO DE MUESTRAS

1. Falta de rtulo adecuado, ficha de solicitud
de exa-men microbiolgico incompleta o sin
diagnstico presuntivo. Da lugar a la
equivocacin durante el procesamiento y la
formulacin de resultados inco-herentes.
2. Ausencia de extendidos en porta objetos. La infor-
macin proporcionada por este material es nico e
irreproducible. Permite conocer las proporciones
microbianas y la respuesta inflamatoria en el sitio.
3. Remisin de material en jeringa con o sin
aguja. No respeta las normas de bioseguridad ni
las de preser-vacin de la muestra.
4. Envases volcados o embebidos en fluidos
biolgi-cos. No respeta las normas de
bioseguridad. Invalida su procesamiento.
5. Muestras remitidas en fijador (formol). El formol
es un potente fijador de protenas, por lo que
ningn microorganismo podr ser recuperado de
una mues-tra conservada en estas condiciones.

6. Temperatura inadecuada. Las muestras
conservadas a temperaturas inferiores o superiores a
las indicadas para cada caso, ocasionan desbalance
en las propor-ciones microbianas presentes en la
muestra. Las bajas temperaturas facilitan la difusin
del oxgeno en el medio de transporte, lo que vuelve
inadecuada su preservacin para la investigacin de
grmenes anaerbicos estrictos.
7. Tiempo inadecuado. La viabilidad de los microorga-
nismos fastidiosos / anaerobios estrictos, se ve dismi-
nuida significativamente a mediada que se prolonga el
tiempo de procesamiento. Si bien los medios de
transporte colaboran como amortiguadores de este
descenso, la recuperacin de patgenos exigentes
cae en detrimento y en fase exponencial a medida
que ste tiempo se incrementa.

El tema clave para la implementacin de un diagns-
tico microbiolgico certero, descansa sobre dos pilares
fundamentales: la Toma y el Transporte / Conserva-
cin
10,11
de la muestra al laboratorio. Existen distintas
formas de realizar la toma de material, todo depende de
las caractersticas de la lesin y del diagnstico presun-
tivo previo
12,13
. Segn las caractersticas de la
patologa, pasaremos a detallar en orden creciente de
invasividad (Cuadros 1, 2, 3 y 4).


REMISIN DE MUESTRAS AL
LABORATORIO MICROBIOLGICO

Las muestras de origen biolgico deben respetar nor-
mas de bioseguridad para su transporte, conservacin y



























Figura 1.

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CUADRO 1
Tipo de muestra

Valor diagnstico

Microorganismo a investigar Metodologa diagnstica

Saliva Test predictivo de riesgo cariognico Streptocccus mutans Cultivo. Recuento

Fluido crevicular

Microorganismos marcadores Prevotella intermedia Cultivo.
de enfermedad periodontal Porphyromonas gingivalis Biologa molecular PCR
Tannerella forsythensis
A.actinomycetemcomitans


Mediadores inmunolgicos IL 1a , IL-8, FNT, INT... Biologa molecular
PCR y rt-PCR.
Inmunoensayos: ELISA

Toma con conos de papel Microorganismos marcadores Prevotella intermedia Cultivo.
de enfermedad periodontal Porphyromonas gingivalis Biologa molecular PCR
Tannerella forsythensis Inmuno ensayos. IFI
A.actinomycetemcomitans


Microorganismos marcadores Anaerobios estrictos, Cultivo.
de procesos endodnticos Enterococcus spp., Biologa molecular PCR
Candida spp. Inmuno ensayos: IFI

Toma con cureta Microorganismos marcadores Prevotella intermedia Cultivo.
de bolsa subgingival de enfermedad periodontal Porphyromonas gingivalis Biologa molecular PCR
Tannerella forsythensis Inmuno ensayos: IFI
A.actinomycetemcomitans


Recuento de morfotipos por Treponemas spp. Microscopa de campo oscuro/
microscopia de campo oscuro contraste de fase

Referencias
BGP. Bacilo Gram positivo CGP. Coco Gram positivo Biol. Molec. Biologa molecular ZN. Ziehl Nielsen
BGN. Bacilo Gram negativo CGN. Coco Gram negativo PCR. Reaccin en cadena de la Polimerasa IFI. Inmuno Fluorescencia Indirecta



CUADRO 2
Tipo de muestra Valor diagnstico Microorganismo a investigar Metodologa Diagnstica


Puncin aspiracin por Procesos periodontales cerrados
}
Anaerobios estrictos: Cultivo.

piel / mucosa sana Procesos cerrados de piso CGP , BGN, BGP Biologa molecular PCR

de boca. Anaerobios facultativos: Inmunoensayos: IFI

CGP, BGN, BGP.

Procesos fistulizados Candida spp.

intra / extra bucales

Actinomyces spp.


Escarificacin lceras Histoplasma capsulatum, Coloraciones:

Leishmania spp., Giemsa, ZN, Grocot

Micobacteryum tuberculosis, Inmunohistoqumica

Treponema pallidum Inmunoensayos: IFI

Biol. Molec. PCR

Cultivo


Biopsias Tejidos duros y blandos

Microorganismos Coloraciones:

lceras anaerobios Giemsa, ZN, Grocot etc

Resecciones quirrgicas. facultativos; Inmunohistoqumica

anaerobios estrictos. Inmunoensayos: IFI

Hongos levaduriformes Biol. Molec. PCR

y filamentosos. Cultivo

Parsitos



Referencias
BGP. Bacilo Gram positivo CGP. Coco Gram positivo Biol. Molec. Biologa molecular ZN. Ziehl Nielsen
BGN. Bacilo Gram negativo CGN. Coco Gram negativo PCR. Reaccin en cadena de la Polimerasa IFI. Inmuno Fluorescencia Indirecta


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CUADRO 3
Tipo de muestra Valor diagnstico Microorganismo a investigar Metodologa Diagnstica

Saliva Test predictivo de riesgo cariognico Ayunas de 4 hs Remisin inmediata.
Buches con SF estril (Dentro de los 30 min.)
Recoleccin de saliva Temperatura ambiente
en colector estril


Microorganismos marcadores de

Colocar los conos en medio:
enfermedad periodontal Gel 2%.
Buches con SF estril Transporte anaerbico.
Eliminar placa supragingival. PBS
Colocar material absorbente 2 extendidos
Fluido crevicular Temperatura ambiente

Colocar los conos en medio:
Mediadores inmunolgicos PBS
2 extendidos
Temperatura ambiente

Microorganismos marcadores Buches con SF estril Colocar los conos en medio:
de enfermedad periodontal Eliminar placa supragingival. Gel 2%.
Colocar material absorbente Transporte anaerbico.
PBS
Toma con conos de papel 2 extendidos
Temperatura ambiente

Microorganismos marcadores Buches con SF estril Colocar los conos en medio:
de procesos endodnticos Buches con Antisptico Transporte anaerbico.
Buches con SF estril PBS
Realizar aislamiento absoluto 2 extendidos
Colocar conos absorbentes Temperatura ambiente

Microorganismos marcadores Buches con SF estril Colocar el material en medio:
de enfermedad periodontal Eliminar placa supragingival. Gel 2%.
Tomar con cureta estril Transporte anaerbico. PBS
Toma con cureta material de bolsa subgingival 2 extendidos
de bolsa subgingival Temperatura ambiente

Recuento de morfotipos por Buches con SF estril Colocar el material en medio:
microscopia de campo oscuro Eliminar de placa supragingival. Gel 2%.
Tomar con cureta estril 2 extendidos
material de bolsa subgingival Temperatura ambiente

Referencias
BGP. Bacilo Gram positivo CGP. Coco Gram positivo Biol. Molec. Biologa molecular ZN. Ziehl Nielsen
BGN. Bacilo Gram negativo CGN. Coco Gram negativo PCR. Reaccin en cadena de la Polimerasa IFI. Inmuno Fluorescencia Indirecta


CUADRO 4
Tipo de muestra Valor diagnstico

Microorganismo a investigar Metodologa Diagnstica

Puncin aspiracin por Procesos periodontales cerrados Buches con SF estril Realizar cambio de aguja.
piel / mucosa sana Procesos cerrados de piso Buches con Antisptico Colocar el material en:
de boca. Buches con SF estril Transporte anaerbico.
Realizar aislamiento relativo PBS.
Procesos fistulizados Descontaminar con Yodo povidona 2 extendidos
intra / extra bucales. Lavar con SF estril Temperatura ambiente.
Realizar puncin

Buches con SF estril Colocar el material en:
Toma de material con Medio de transporte para
Escarificacin lceras. esptula / bistur del borde anaerobios E/ F
de la lesin. PBS.
2 extendidos
Temperatura ambiente

Tejidos duros y blandos. Buches con SF estril Colocar el material en:
lceras. Toma de material con punch / Medio de transporte para
Biopsias Resecciones quirrgicas. bistur del borde de la lesin. anaerobios E/ F
PBS.
2 extendidos
Temperatura ambiente

Referencias
BGP. Bacilo Gram positivo CGP. Coco Gram positivo Biol. Molec. Biologa molecular ZN. Ziehl Nielsen
BGN. Bacilo Gram negativo CGN. Coco Gram negativo PCR. Reaccin en cadena de la Polimerasa IFI. Inmuno Fluorescencia Indirecta


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CUADRO 5
Microorganismo Caractersticas biolgicas Tiempo de desarrollo

Staphylococcus spp.,
Pseudomonas spp., Bacterias aerobias /
Streptococcus spp., anaerobias facultativas / 48 hs.
Enterobacterias, Capnfilas
Candida spp. entre otras Hongos levaduriformes.

Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacterias anaerobias
Fusobacterium spp., Bacteroides spp. estrictas 5 a 7 das

Mycobacterium spp.,
Hongos dimrficos: Bacterias de desarrollo lento
Histoplasma capsulatum, 2 a 3 semanas
Hongos filamentosos: Mucorales Hongos patgenos



procesamiento. En todos los casos se recomienda
el empleo de tres contenedores de distinta
resistencia y funcin:
Contenedor N 1: Realizado en material rgido de alta
resistencia al impacto. En su interior se encuentra un
elemento absorbente como controlador de derrame.
Contenedor N 2: De caractersticas
semirrgidas recubierto en la cara interna con
material amortiguador de golpe.
Contenedor N 3: De caractersticas semirrgidas e
impermeable, para proteger al material transportado
de la humedad externa (Figura l).
En todos los casos debe acompaarse del formulario
completo para la solicitud del examen microbiolgico.


SOLICITUD DE INVESTIGACIN
MICROBIOLGICA

El profesional odontlogo se encuentra totalmente
capacitado y autorizado para solicitar distintos exme-nes
complementarios para establecer un diagnstico de certeza.
Dentro de los exmenes microbiolgicos se pue-den
solicitar una diversa gama de estudios. Enumerando en
orden creciente de complejidad, stos puden ser:

1. Examen directo: En fresco.
Coloraciones diferenciales: Giemsa, Gram, Ziehl
Nielsen.
Coloraciones especiales: Kinyoung, Grocot,
entre otros.
2. Cultivo para:
Grmenes comunes.
Grmenes anaerobios estrictos.
Bacterias filamentosas
(Actinomyces) Hongos.
3. Pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos.
4. Tcnicas inmunolgicas para la deteccin de
antge-nos o anticuerpos especficos:


Aglutinacin
Fluorescencia (IFI / IFD).
Enzimo-inmuno ensayo (ELISA)
5. Deteccin de ADN: bacteriano / parsito / fngico
/ADN / ARN viral, por tcnicas de biologa molecu-
lar. Reaccin en cadena de la Polimerasa (PCR).
6. Deteccin molculas y mediadores qumicos
espec-ficos de los procesos inflamatorios.
Cada uno de ellos se encuentra acorde al diagnstico
presuntivo establecido y son herramientas valederas
siempre y cuando se sustenten sobre una adecuada
tomas y conservacin de la muestra.


INFORME MICROBIOLGICO

Este informe se caracteriza por presentar diversa
informacin, acorde a la investigacin solicitada y
el diagnstico presuntivo elaborado por el
profesional solicitante.
Coloraciones y exmenes en fresco: Este punto
brin-da informacin acerca de la presencia o ausencia
de respuesta inflamatoria, calidad de la misma.
Propor-cin microbiana participante. Morfologa,
agrupa-miento, disposicin y afinidad a los colorantes
de los microorganismos presentes. El examen en
fresco o sus versiones en campo oscuro o contraste
de fase permiten observar adems de morfologa y
agrupa-miento, la movilidad caracterstica de ciertos
micro-organismos.
Cultivos microbianos: Este campo es muy amplio,
ya que los microorganismos tienen distintos tiempos
de desarrollo y diversos requerimientos nutricionales.
Es por esto que se podrn observar cultivos positivos
a las 48 hs, 5 a 7 das o en 3 semanas (Cuatro 5).
Susceptibilidad a los antimicrobianos: Se detalla el
comportamiento de microorganismos frente a distintas
drogas con actividad antimicrobiana en tres categoras:
(S) Sensible, (R ) Resistente, (I) Intermedio. Estos valo-

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res orientan al profesional de la salud para la
instaura-cin de una antibiticoterapia adecuada
14,15
.
Las tcnicas de Antibiograma (Semi-cuantitativa -
Difusin en Agar) o CIM /Concentracin Inhibitoria
Mnima (Cuantitativa - Dilucin en Caldo) se encuen-tran
estandarizadas para microorganismos especficos. No se
realizan de rutina. Slo por solicitud expresa del
profesional solicitante. Ej: Cultivo para grmenes
comunes con identificacin del germen y antibiograma.
En el caso expreso de los microorganismos anaero-
bios estrictos, existen normas estandarizadas para cier-
tos gneros; pero como el mtodo de referencia es el de
Dilucin en Agar, sta tcnica se encuentra puesta a
punto slo en laboratorios de referencia. Hoy da, para
los anaerobios, se encuentra en validacin la tcnica de
Difusin en Agar (E-Test) con tiras calibradas por gra-
dientes de concentracin para la obtencin de valores de
CIM. De todas formas el costo an es muy elevado para
el uso diario. Las micobacterias y los hongos leva-
duriformes tambin tiene normas estandarizadas y las
pruebas de susceptibilidad se realizan en laboratorios de
referencia
16,17
.
Estudios especiales: Entre ellos se encuentran los
inmunolgicos, de biologa molecular; entre otros
18,19,20
.
El informe arroja un valor que se encuentra acompaa-
do con valores de referencia y tipo de tcnica emplea-
da
21,22,24
.



Ej. Solicitud: Deteccin de Streptococcus
pyogenes por mtodo de latex.
Resultado: Aglutinacin
positiva. Mtodo: Cualitativo.

Nota: se sugiere confirmacin
por cultivo microbiolgico.


Observaciones: El profesional bioqumico realiza
alguna sugerencia para estudios complementarios
o bien alguna aclaracin respecto a los resultados
obte-nidos
26
.


DISCUSIN

El profesional odontlogo no se encuentra solo a la hora
de realizar un diagnstico microbiolgico. Existen
laboratorios capaces de acompaar y asesorar al odont-
logo en el momento de la decisin. Slo es necesario una
buena comunicacin bilateral y el planteo sincero de las
necesidades puntuales frente a cada caso clnico en par-
ticular, ya que no hablamos de matemticas, sino de bio-
loga. De este modo, formando un equipo interdiscipli-nario,
podrn llevar a cabo un diagnstico microbiolgi-co de
certeza, sin ms beneficios que el de la tarea bien

realizada y un caso resuelto con la instauracin de un
tratamiento acorde y personalizado que garantice la
recuperacin del estado de salud del paciente.


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