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DATOS DEL SOCIO

NOMBRES: APELLIDOS:
CDULA: ESTADO CIVIL (ACTUAL):
CASADO (A) DIVORCIADO (A) SOLTERO (A) VIUDO (A)
FECHA DE NACIMIENTO:
ORGANISMO:
I.N.T.T. IPOSTEL FUNDALANAVIAL MPPTAA
C.T.V.T.T. MPPTT PNB CAPREMINFRA
CORREO ELECTRNICO:
DIRECCIN DE HABITACIN
URBANIZACIN: CALLE O AVENIDA: CASA O EDIFICIO: N DE CASA O APARTAMENTO:
PARROQUIA: MUNICIPIO: ESTADO:
TELFONO (HABITACIN): TELFONO (CELULAR):
DIRECCIN DE EMPLEO
URBANIZACIN: CALLE O AVENIDA: OFICINA O DEPARTAMENTO:
PARROQUIA: MUNICIPIO: ESTADO:
TELFONO (OFICINA): TELFONOS CONTACTO -opcionales-:

DATOS DE LA SOLICITUD
COSTO DEL VEHCULO: MONTO SOLICITADO: PLAZO:

DATOS DEL SUELDO
SEGN CONSTANCIA: NETO 1RA. QUINCENA: NETO 2DA. QUINCENA: SUELDO PROMEDIO -(Q1+Q2)-:

DATOS DEL VEHCULO
NOMBRES DEL VENDEDOR: APELLIDOS DEL VENDEDOR: C.I. DEL VENDEDOR:
SERIAL DE CARROCERA: SERIAL DEL MOTOR: MARCA:
MODELO: COLOR: AO:
CLASE: TIPO: USO:
PLACAS: NRO. DE PUESTOS: NRO. DE EJES:
NRO. CERTIFICADO: NRO. DE AUTORIZACIN: OTROS:
OBSERVACIONES:


LOS GASTOS ADMINISTRATIVOS SERN CANCELADOS POR: Retiro Parcial Pago en Banco
PLANILLA DE SOLICITUD PARA CRDITO
DE ADQUISICIN DE VEHCULO
Caja de Ahorro y Previsin Social del Ministerio
del Poder Popular para la Infraestructura
RIF: J-00070147-4
Todos los campos deben estar llenos al momento de consignar la solicitud
CAPREMINFRA Departamento de Crditos: 0212-5738543 / 0424-2415856 / creditos@capreminfra.net
Fecha:






TRMINOS Y CONDICIONES:

Los datos suministrados en la planilla deben ser fidedignos, en caso de determinarse, al momento de la verificacin de la documentacin, que existe
alguna incongruencia, disparidad en los datos y/o alteracin de los mismos, deber llenarla nuevamente.
El monto mximo a aprobar es el 70% del costo del vehculo, sujeto a la capacidad de pago del socio.
El plazo mximo para la cancelacin del crdito es de ocho (8) aos a una tasa del 12% anual.
Obligatoriamente el seguro de vida debe ser procesado y financiado por el Socio solicitante por el lapso que se mantenga el Crdito con la Caja.
El Crdito ser procesado nicamente cuando el vehculo est disponible en el concesionario, en caso de ser de agencia.
Al ser aprobado el Crdito por Junta Directiva el socio debe cancelar los gastos que a continuacin se describen para as poder continuar con el
proceso.
1. 3% sobre el monto del Crdito por gastos administrativos.
2. Notariado del documento (segn los precios, que establezca el SAREN para la fecha).
La falta de pago de tres (03) cuotas consecutivas dar lugar a la exigibilidad total de la deuda.
En caso de que se omita en nmina el pago de las cuotas, el asociado deber cancelar su cuota los siguientes cinco (5) das hbiles del cobro de su
sueldo.
En caso de que por cualquier motivo no se procese el Crdito inmediatamente, El Departamento de Crdi t os se reserva el derecho de solicitar
nuevamente la documentacin del socio transcurrido tres (03) meses desde la fecha de la solicitud, as como tambin evaluar nuevamente las
condiciones del mismo.
El Departamento de Crditos es el nico responsable de brindar informacin al Socio, as como tambin el nico encargado de establecer citas
para firmas de documentos y entrega de cheques.
Es responsabilidad del socio, realizar las diligencias ante el Seguro, a fin de mantener actualizada la pliza terrestre.
En caso de que la revisin del vehculo ante Mercantil Seguros (avalo) tenga un tiempo mayor a quince (15) das hbiles de su expedicin, es
necesario realizarla nuevamente para el trmite de la pliza.
No sern procesados casos con documentacin incompleta.

Yo, , titular de la Cdula de Identidad Nro. , certifico que toda la informacin y
documentos suministrados para tramitar la presente solicitud de crdito, son autnticos y se corresponden con la lista de recaudos que al efecto, exige
CAPREMINFRA, por lo que le autorizo para que la verifique.



Firma del Socio

C.I.



VERIFICACIN DE DOCUMENTOS Y REQUISITOS
(Solo para uso de CAPREMINFRA)

Tener mnimo seis (06) meses ininterrumpidos como socio (a) de la Caja
Opcin de Compra Venta (debidamente firmado por el comprador y el vendedor) o factura Pro-forma (vehculos nuevos)
Fotocopia legible de la Cdula de Identidad del Socio (en caso de estado civil casado (a) deber consignar copia de la Cdula del
Cnyuge. Ambos con el estado civil debidamente actualizado
Fotocopia de la Cdula de Identidad del vendedor (en caso de estado civil casado (a) deber consignar copia de la Cdula del
Cnyuge. Ambos con el estado civil debidamente actualizado
Movimientos bancarios de la cuenta nmina (ltimos tres (03) meses)
ltimo taln de pago
Constancia de trabajo (original) especificando tiempo en la Institucin, cargo, sueldo y no mayor a seis (06) meses de expedicin
Constancia de Experticia realizada por el I.N.T.T. (original)
Avalo del vehculo mediante revisin realizada por Mercantil Seguros
Copia del poder debidamente registrado, en caso de que el vendedor acte bajo esta figura
Copia del Registro nico de Informacin Fiscal (R.I.F.) del comprador y del vendedor (igual de los Cnyuges en caso de existir)
Ttulo de propiedad o Certificado del vehculo (en caso de poseer Reserva de Dominio, debe consignar copia del Documento de
Liberacin)
Planilla de pliza de Mercantil Seguros (vida y terrestre) debidamente llenas


NO SERAN PROCESADOS CASOS CON DOCUMENTACIN INCOMPLETA

SOLICITUD DE SEGURO DE
VEHCULOS TERRESTRES
Pliza: Individual Colectiva Cotizacin Nro.:
M. 9284 (03-2008)
Mercantil Seguros, C.A. Capital suscrito y pagado Bs. 17.033.082,00 RIF: J-000901805 NIT: 00000-185-6-2. Inserta en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial
del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el No. 66 Tomo 7 A, e inscrita en la Superintendencia de Seguros del Ministerio de Finanzas bajo el N 74. Miembro de la
Cmara de Aseguradores de Venezuela N 74. Direccin: Av. Libertador con calle Isaas Ltigo Chvez, Chacao, Z.P. 1060, Caracas Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Fax: (0212)
276. 2001. Apar t ado 61. 618 ( del Est e) Z. P. 1060, Di r ecci n Cabl e " Censeca" , Tl ex 24119. Di r ecci n I nt er net : www. segur osmer cant i l . com
Datos del Registro Mercantil
Tomo Nmero Fecha
Nombre del Registro Circunscripcin Judicial
Datos del Solicitante / Tomador
Datos de Identificacin: Persona Natural
No. CI./ Pasaporte: Nacionalidad:
Venezolana Extranjera No Residente Pasaporte
1er. Apellido: 2do. Apellido: Apellido de Casada:
1er. Nombre: 2do. Nombre:
Sexo: Estado Civil: Fecha de Nacimiento:
F M Casado(a) Divorciado(a) Soltero(a) Otro
Actividad Econmica: Profesin: Ocupacin (especifique):
Comercial Profesional
Datos de Identificacin: Persona Jurdica
Tipo de Persona: Nro. de RIF: Nro. de NIT:
Jurdica Gubernamental
Denominacin de la Razn Social:
Siglas / Nombre Comercial:
Actividad Econmica: Especifique:
Comercial Gubernamental
Ingreso y Patrimonio: Persona Natural y Persona Jurdica
Ingreso Anual (en Bs.) Menor a 30.000,00 Igual o mayor a 30.000,00
Patrimonio (en Bs.) Menor a 100.000,00 Igual o mayor a 100.000,00
Direccin de Habitacin: Persona Natural / Direccin de Empresa: Persona Jurdica
Pas: Estado: Ciudad:
Urbanizacin: Av./ Calle /Transv.:
CC./ Edif./ Torre /Casa / Quinta /Local: Piso Nro. /Nivel: Of./Apto.
Telf. (Cd.) Nro.: Telf. Cel. (Cd.) Nro.: Otro Telf. (Cd.) Nro.: Fax: (Cd.) Nro.:
E-mail:
Direccin de Cobro (especifique):
Datos de la Pliza
Tipo de Pliza: Nro. de Inspeccin:
Datos del Vehculo
Nro. de Placa: Marca: Modelo: Ao:
Serial de Carrocera: Serial del Motor: Nro. de Certificado de Origen: Cert. Registro de Vehculo (Ttulo):
Tipo: Nro. de Puestos: Peso (Kg.) / o Capacidad (TM): Vehculo Nuevo?: Km. Recorridos:
S No
Importado: Color Principal: Color Secundario:
S No

M. 9284 (03-2008) Pg. 2 de 2
Aprobada por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio N 7638 de fecha 13 de septiembre de 2004
Razn Social / Apellidos y Nombres:
Intermediario:
Apellidos y Nombres Intermediario:
Nro. de C.I./R.I.F.:
Cdigo:
Firma Tomador:
% Participacin:
Firma Asegurado:
Firma:
Declaracin del Solicitante
Doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima proviene de operaciones lcitas, realizadas con estricta observacin a la Legislacin Nacional y
por lo tanto, no tiene relacin alguna con bienes, haberes o capitales, producto de las actividades a que se refiere la Ley Orgnica Contra la Delincuencia
Organizada.
Declaro (amos) (en nombre de mi representado) bajo juramento que la informacin suministrada es exacta, sin omisin de ningn detalle, hecho o
ci rcunstanci a con el propsi to de di smi nui r o ami norar l a gravedad del ri esgo o con l a i ntenci n de cambi ar su obj eto.
Autorizo(amos) la verificacin de la misma, as como a suministrar informacin a terceros para fines de evaluacin de riesgo. Queda entendido que
l a presente sol i ci tud no otorga cobertura provi si onal , ni i mpl i ca compromi so de aceptar l a coti zaci n de l a Compaa.
Lugar y Fecha Declaracin: __________________________________________________________________, ___________/___________/______________
Informacin Sobre el Uso del Vehculo
El vehculo es de Carga: S No En caso afirmativo especifique mercanca(s) que transporta:
Estado (lugar) uso habitual del vehculo:
Conductor Habitual del Vehculo: Propietario Cnyuge Hijo Chofer Otro (especifique):
Tiempo aproximado de su residencia a su lugar de trabajo (estimado en horas):
El Estacionamiento del vehculo es:
Diurno en: Privado Pblico En la va pblica
Nocturno en: Privado Pblico En la va pblica
Dispositivos de Seguridad
Alarma Bveda Tranca Palanca Tranca Pedales Otros (especifique):
Otros Seguros Sobre el Vehculo y Experiencia con Otras Plizas
Compaa de Seguros: Nro. de Pliza: Cantidad de Siniestros Reportados:
Especifique:
Alguna vez le han anulado una pliza de seguro de vehculo? S No
Le han impuesto condiciones especiales para ser asegurado? S No
Coberturas Solicitadas
Responsabilidad Civil de Vehculos Accidentes Personales Ocupantes de Vehculos
Cobertura Suma Asegurada Cobertura Suma Asegurada
Bsica Muerte Accidental
Exceso de Lmite Invalidez Permanente
Asistencia Legal y Defensa Penal Gastos Mdicos
Asistencia en Viaje Beneficios Funerarios
Otras Coberturas (Seguro de Casco de Vehculos Terrestres)
Cobertura Suma Asegurada Cobertura Suma Asegurada
Amplia sin deducible Amplia con Deducible de:
Prdida Total
Accesorios No Originales (Cobertura Sustraccin Ilegtima de Accesorios)
Cobertura Deseada de Accesorios: Por sustraccin Ilegtima Por Prdida Total del Vehculo Ambos
Descripcin del Accesorio Suma Asegurada Descripcin del Accesorio Suma Asegurada
Radio Reproductor Tazas Especiales
Radio CD
Rockola
Rines Especiales
Beneficiario Preferencial
Nro. Cdula de Identidad / Nro. RIF Apellidos Nombres / Denominacin Razn Social

1.
2.
3.
4.
5.
%
Participacin
Sexo
Fecha de
Nacimiento
Parentesco Apellidos y Nombres
Aseg.
No.
M. 9287 (04-2008)
Mercantil Seguros, C.A. Capital suscrito y pagado Bs. 17.033.082,00 RIF: J-000901805 NIT: 00000-185-6-2. Inserta en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito
Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el No. 66 Tomo 7 A, e inscrita en la Superintendencia de Seguros del Ministerio de Finanzas bajo el N 74. Miembro de la Cmara de Aseguradores
de Venezuela N 74. Direccin: Av. Libertador con calle Isaas Ltigo Chvez, Chacao, Z.P. 1060, Caracas Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Fax: (0212) 276.2001. Apartado 61.618 (del Este) Z.P.
1060, Direccin Cable "Censeca", Tlex 24119. Direccin Internet: www.segurosmercantil.com
SOLICITUD DE SEGURO DE
PLIZA MERCANTIL DE VIDA
Fecha: Cotizacin Nro.: / /
Nro. de CI o
Nro. de Pasaporte
Datos del Solicitante / Tomador
Datos de Identificacin: Persona Natural
No. CI./ Pasaporte: Nacionalidad:
Venezolana Extranjera No residente Pasaporte
1er. Apellido: 2do. Apellido: Apellido de Casada:
1er. Nombre: 2do. Nombre:
Sexo: Estado Civil: Fecha de Nacimiento:
F M Casado(a) Divorciado(a) Soltero(a) Otro
Actividad Econmica: Especifique:
Comercial Profesional
Profesin: Ocupacin:
Datos de Identificacin: Persona Jurdica
Tipo de Persona: Nro. de RIF: Nro. de NIT:
Jurdica Gubernamental
Denominacin de la Razn Social:
Siglas / Nombre Comercial:
Fecha de Constitucin: Nro. de Registro: Tomo No.:
Actividad Econmica: Especifique:
Comercial Gubernamental
Ingreso y Patrimonio: Persona Natural y Persona Jurdica
Ingreso Anual (en Bs.) Menor a 30.000,00 Igual o mayor a 30.000,00
Patrimonio (en Bs.) Menor a 100.000,00 Igual o mayor a 100.000,00
Direccin de Habitacin: Persona Natural / Direccin de Empresa: Persona Jurdica
Pas: Estado: Ciudad:
Urbanizacin: Av./ Calle /Transv.:
CC./ Edif./ Torre /Casa / Quinta /Local: Piso Nro. /Nivel: Of./Apto.
Telf. (Cd.) Nro.: Telf. Cel. (Cd.) Nro.: Otro Telf. (Cd.) Nro.: Fax: (Cd.) Nro.:
E-mail:
Direccin de Cobro (especifique):
Beneficiarios

1.- Gozan ustedes de buena salud?
Estatura: ___________ Mts.: ___________ Cms Peso: ___________ Kgs.
2.- Tiene planeado tratamiento mdico o intervenciones quirrgicas? Explique:
3.- Ha presentado un reclamo bajo alguna pliza de hospitalizacin, ciruga y maternidad?, indique: Fecha, Compaa y Causa:
4.- Consume alcohol, tabaco o cualquier otra droga adictiva (Herona, Cocana, Marihuana)?
5.- Ha tenido algn cambio de peso, ha sido donante o ha recibido transfusiones sanguneas en los ltimos dos (2) aos?
6.- Ha sido paciente en algn hospital, clnica o sanatorio?
7.- Se ha practicado algn chequeo, consulta mdica por enfermedad o ciruga en los ltimos cinco (5) aos? Resultado:
8.- Prctica usted o alguno de sus familiares algn deporte o actividad peligrosa que atente contra su integridad fsica ? (Submarinismo, carreras
motorizadas, alpinismo, hipismo, paracaidismo, vuelo en caro, espeleologa)
9.- Sufre o ha sufrido alguna vez de (En caso afirmativo subraye la enfermedad que corresponda):
a.- Enfermedades de la piel, ojos, odos, nariz o garganta (desviacin del Tabique Nasal, Sinusitis, Amigdalitis, Rinitis, Otitis, Cataratas, Hipertrofia
de Cornetes, Timpanocentesis, Timpanoplastia)
b.- Enfermedades respiratorias (ronquera, tos persistente, sangre en el esputo, bronquitis, asma, enfisema, tuberculosis, pleuresa, neumona,
bronconeumona)
c.- Enfermedades Cardiovasculares (Hipertensin Arterial, infarto al Miocardio, Arritmia Cardiaca, soplo en el corazn, Aneurisma, Palpitaciones,
Angina de Pecho, Fiebre Reumtica, Arteriosclerosis, Trastornos Valvulares, Tromboflebitis, Varices)
d.- Enfermedades Digestivas (Gastritis, lcera Pptica, Afecciones Hepticas, Clculos Vesiculares, Hemorroides, Alteraciones Pancreticas,
Recto, Enfermedad Diverticular de Colon, Ictericia, Sangramiento Intestinal, lcera Estomacal, Indigestin Recurrente)
e.- Enfermedades genito-urinarias (Albmina, sangre, pus, o Infecciones en la orina, clculos u otra alteracin en los riones, vejiga o prstata,
varicocele, fimosis, parafimosis, nefritis).
f.- Enfermedades Venreas, Infecciosas o Parasitarias (Paludismo, Disentera, Chagas, Hepatitis, Meningitis, Amibiasis, Bilharzia)
g.- Enfermedades de la Mujer (Sangramiento Genital, Fibroma Uterino, Prolapso Genital, Incontinencia Urinaria, Afecciones en las Trompas y
Ovarios, Glndulas Mamarias, Osteoporosis, Enfermedad Inflamatoria Plvica, Plipos Endometriales)
h.- Enfermedades Osteomusculares (Neuritis, Citica, Gota, Reumatismo, Hernias Discales, Artritis, Desviacin de la Columna Vertebral,
Problemas en las Articulaciones, Trastornos de los Ligamentos de las Rodillas y Meniscos)
Duracin del Seguro ___________ aos
Perodo de Pago de Primas ___________ aos
Slo para planes Vida Entera-Crecimiento Temporal y
Temporal Creciente:
Porcentaje de Incremento Anual de la Suma Asegurada
Bsica ___________ %
Pliza Nro. Compaa Plan Antigedad Monto Vigente Anulada Causa de Anulacin
M. 9287 (04-2008) 2 de 3
Declaracin de Salud
S No
Plan:
Vida Entera Temporal Dotal Vida Entera-Crecimiento Temporal Temporal Creciente
Coberturas Solicitadas
Coberturas Suma Asegurada
Bsica (Muerte)
Muerte Accidental
Incapacidad Total y Permanente
Supervivencia (slo Plan Dotal) Igual a la bsica
Forma de Pago de Primas: Frecuencia de Pago de Primas:
Temporal Vitalicio Anual Semestral Trimestral
Otros Seguros
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No
S No

M. 9287 (04-2008) 3 de 3
i.- Enfermedades del Sistema Endocrino (Diabetes, Obesidad, Bocio, Hipfisis, Tiroides, Alteraciones del Colesterol y Triglicridos)
j.- Enfermedades del Sistema Nervioso (Epilepsia, Convulsiones, Parlisis, Retardo Mental o Trastorno Mental, Mareos, Polineuropatas,
vrtigos, desmayos, dolores de cabeza, defectos del habla, embolia.)
k.- Ganglios linfticos inflamados, quistes, tumores benignos, adenomas benignos de la mama, cncer, enfermedades hematolgicas.
l.- Defecto fsico, anomala o enfermedad congnita o adquirida, trastornos del desarrollo psquico y somtico
m.- Ha tenido alguna alteracin en la menstruacin, en algn embarazo, en los rganos femeninos o en los senos?
n.- Est usted embarazada? S No
S No
S No
S No
S No
S No
Si alguna de estas preguntas fue contestada afirmativamente identifique al Asegurado y detalle. En caso de enfermedades describa
diagnstico, fecha, duracin, nombre y direccin de los mdicos que lo atendieron. Adjunte informe mdico o cualquier otro reporte, biopsia,
certificaciones y documentos relacionados con el padecimiento declarado.
Declaracin del Solicitante
Doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima proviene de operaciones lcitas, realizadas con estricta observacin a la Legislacin Nacional y
por lo tanto, no tiene relacin alguna con bienes, haberes o capitales, producto de las actividades a que se refiere la Ley Orgnica Contra la Delincuencia
Organizada.
Declaro (amos) (en nombre de mi representado) bajo juramento que la informacin suministrada es exacta, sin omisin de ningn detalle, hecho o
ci rcunstanci a con el propsi to de di smi nui r o ami norar l a gravedad del ri esgo o con l a i ntenci n de cambi ar su obj eto.
Autorizo(amos) la verificacin de la misma, as como a suministrar informacin a terceros para fines de evaluacin de riesgo. Queda entendido que
l a presente sol i ci tud no otorga cobertura provi si onal , ni i mpl i ca compromi so de aceptar l a coti zaci n de l a Compaa.
Lugar y Fecha Declaracin: __________________________________________________________________, ___________/___________/______________
Razn Social / Apellidos y Nombres: Nro. de C.I./R.I.F.: Firma Tomador: Firma Asegurado
Intermediario:
Apellidos y Nombres Intermediario: Cdigo: % Participacin: Firma
Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio Nro. 10859 de fecha 26/12/2005
Ha padecido algn familiar de tuberculosis, diabetes, cncer, enfermedades del corazn o los riones, enfermedad mental o suicidio?
Parentesco Causa del Fallecimiento Edad al Fallecer