ANOMALIAS DEL ESTMAGO Y EL ESOFAGO

Anatoma del esfago

El esfago es un conducto que permite la comunicacin entre la boca, la faringe y el estmago.
Mide alrededor de 25 cm de longitud.










El esfago tiene una porcin superior que comprende musculatura lisa y estriada y una porcin
inferior que tiene musculatura lisa.

Tiene relaciones importantes:
Con la arteria aorta, especialmente con el sector del cayado.
Con la trquea, que esta por delante y por arriba con la tiroides.

Imagen de endoscopa
Es un examen que se hacia frecuentemente, una radiografa contractada, donde se daba a tomar
un tiza (leche de bario), el cual permita contrastar bastante bien el esfago logrando ver el sector
donde se produca el cambio epitelial. Esta zona es importante, se llama esfnter esofgico inferior
o esfnter gastroesofgico.
En una pieza operatoria, fijada con formalina se va a ver el esfago de color blanco y la mucosa
gstrica de color caf y con pliegues.

La mucosa gstrica es plegada y la mucosa esofgica es lisa.

Imagen: lo que se ve en una endoscopia
Se entra por la boca y se mira hacia el fondo la mucosa gstrica, que en vivo se ve de color rojo y la
mucosa esofgica un poco mas rosada.

La lnea pectnea o la lnea dentada es un sector muy importante ya que es el sector donde
cambian los epitelios del esfago v/s epitelio gstrico. Coincide con los pliegues del estomago y
adems coincide con el sitio donde se inserta o por donde pasa el esfago a travs de los pilares
del diafragma. Por lo tanto, esta es una zona funcional muy importante, en la cual, descansa la
funcin principal del esfnter que es una verdadera vlvula.





Endoscopia: Se introduce un tubo que tiene varios canales. Un canal de fibra ptica
(cmara de televisin). Se registra en un monitor donde se ven las imgenes y donde
adems se pueden sacar fotos. Tiene una va para el agua, una va para meter una pinza
y sacar una muestra. Entonces, es un tubo que tiene entre 1-2 cm de dimetro y que se
introduce por la boca hasta el sector donde hay cambio de epitelio entre el esfago y el
estmago. La distancia desde la boca hasta el cambio de epitelio mide unos 40 cm, pero
solamente el esfago mide entre 20-25cm.

Vlvula: es una estructura que deja pasar el contenido que sea (aire, gas o liquido), todo en un
solo sentido.


Entonces, el esfnter funciona como una vlvula, ya que permite (cuando funciona bien), el pasaje
solo de esfago hacia estomago y cuando esa vlvula es insuficiente (cuando no funciona bien), se
produce la regurgitacin o reflujo del contenido del estomago al esfago, eso es lo que se conoce
como reflujo gastroesofgico.

A nivel del estomago, hay una gran produccin de HCl, un contenido muy cido, pH entre 3 o 4, es
un rea de bastante stress, por lo tanto, el epitelio que recubre el estomago esta preparado para
resistir esa acidez, no as, el epitelio del esfago.

Histologa del esfago

La histologa del esfago, as como la de todo el tubo digestivo, esta formada por: mucosa,
submucosa, capa muscular propia y adventicia. En algunos sectores est la capa serosa,
denominada peritoneo.

Imagen: representacin de las 3 capas.

I. Mucosa. Comprende el epitelio, el corion y la muscular de la mucosa.
a) Epitelio: es plano estratificado no queratinizado, significa que son varias capas de
clulas que no queratinizan.

b) Corion: es un espacio formado principalmente formado por tejido conectivo con
abundantes vasos sanguneos y linfticos.

c) Muscular de la mucosa: es el lmite entre la mucosa y la submucosa, en la cual
tambin hay gran cantidad de vasos sanguneos, pero tambin linfticos.

II. Mucular propia. En la parte superior tiene musculatura estriada y lisa en el tercio inferior
tiene solo .

III. Adventicia. En algunos sectores es delgada de tejido conectivo plaxo y que en esta cuadro
(imagen, se puede ver que la porcin, esta es una porcin abdominal del esfago no son
mas de 1,5 2 cm y que alcanzan a estar revestidas por endotelio pero solo la zona
abdominal.

Patologa del esfago

El esfago puede sufrir mltiples enfermedades, una de ellas es la inflamacin.
La inflamacin puede ser producida por: medicamentos, agente infecciosos, por sustancias txicas,
etc, de cualquier forma se llamara Esofagitis esofagina.
Cualquier noxa en la mucosa esofgica o ms all de ella va a producir una inflamacin que se
llama esofagina.
La esofagitis esta muy relacionada con el reflujo gastroesofgico y relacionado con este esta lo que
se denomina esfago de Barret.

Imagen: recordar que el esfago sano era rosadito. Aqu ver las zonas ulceradas. Estas zonas
inflamadas son producto de una infeccin con hongo.
La infeccin por hongo es mucho mas fcil verla en la lengua ANGORRA? le dicen tambin en los
recin nacidos.

Esto en general esta dada por la cndida albicans que presenta yemas seudohifas. Hay tambin
tractos celulares, erosiones, ulceras y se puede mostrar la presencia de estas cndidas con
tinciones especiales que se usan en patologa, como la tincin de

Entonces, lo importante es saber que las infecciones por hongos, en general, se ven en pacientes
inmuno deprimidos, pacientes con quimioterapia, gente con tratamientos con corticoides, que
tienen su sistema inmuno deprimidos, presentan estas enfermedades oportunistas.

Algo parecido sucede con el herpes simple. Se les forman verdades ulceras en la mucosa y que en
las endoscopias, en el esfago se ven estas areas prcticamente como un saca bocado, como
verdaderos crteres. Tambin se dan en general en pacientes inmuno deprimidos.

Imagen:
Algo mas espantoso todava, son tremendas ulceras.
Y esto uno lo ha visto como una prdida en la continuidad del epitelio. El epitelio desaparece y se
reemplaza por una zona de necrosis, de tejido muerto, restos celulares, fibrinas, PMNs, etc. Y uno
de los hallazgos histolgicos caractersticos, es encontrar clulas multinucleadas. Esto es algo
caracterstico de la esofagitis.

Reflujo gastroesofgico
Hay muchas personas que tienen reflujo a diario o en algn momento. El 29% de la poblacin
semanal o mensualmente, pero el problema es que gran porcentaje de la poblacin se
automedica, o se toma un vaso de leche o un anticido o un omeprazol. Esta bien, pero no es la
idea. El problema es el siguiente: hay un reflujo acido, el paso del contenido gstrico hacia el
esfago (que no esta preparado para recibir ese dao) pero tambin esta acompaado de pepsina
una enzima), a veces tambin de secrecin biliar. Esto se pone en contacto con el esfago y
produce dao en la mucosa.

Hay algunos factores que estn asociados con esta condicin:

- La hernia hiatal que en realidad ni la pescan porque ya casi es una condicin que no se
toma en cuenta en el reflujo.

- La disminucin de la presin del esfnter esofgico inferior (EEI) o esfnter gastroesofgico.
Evidentemente que si un esfnter que debera estar la mayor parte del tiempo cerrado
esta abierto, permite que se devuelva el contenido.

- El aumento de la presin abdominal, esto esta graficado aqu (imagen), todas las cosas
ricas producen reflujo gastroesofgico. Adems incluye el aumento de la presin intra
abdominal, las comidas abundantes, la obesidad, el uso de fajas abdominales, esta todo lo
que aumenta la presin aqu, y haga que este esfnter se mantenga mas tiempo abierto
provocando que el contenido se devuelva.



Imagen:
Esto es el epitelio, lo que en la foto anterior tenamos arriba, esto esta muy ampliado, y esto es el
epitelio, esta zona. Entonces en relacin al epitelio y en el corion especialmente hay un gran
infiltrado inflamatorio, gran cantidad de clulas y que incluso se ven aqu dentro del epitelio, esto
se llama extraepitelial. Entonces, esto produce una esofagitis aguda, pero esto no es tanto el
problema.

Cmo evitar una regurgitacin acida despus de un asado.

Evitar las comidas nocturnas. La ltima comida hacerla dos a tres horas antes de ir a
dormir.
El volumen de las comidas, no deberan ser copiosas.




Control de peso, control de los hbitos.
Uso de anticidos como tambin los facilitadores del vaciamiento gstrico y los inhibidores
de la bomba de protones.
Cuando fallan todas estas medidas medicas hay que hacer un tratamiento medico
quirrgico.
Se usan antihistamnico, bloqueadores del factor de histamina b2, famotidina, que fue el
primero que apareci. Ranitidina y famotidina inhibidores dela bomba de protones. Estos
actan por bloqueo de los receptores y estos actan en la bomba de protones que estn
en la clula y producen el HCl







Esfago de Barret

Es la metaplasia que se produce por el reflujo gastroesofgico crnico, en general no tratado.

Factores de riesgo: Pacientes de 40 aos
Hombres fumadores, alcohlicos, etc.

Es bastante frecuente.
El diagnstico es tanto endoscpico como a travs de biopsia. Deben existir las dos cosas para
tener el diagnstico de esfago de Barret.

Cmo se ve en la endoscopa?
Si uds se acuerdan, la mucosa del esfago es blanquecina y la mucosa del estomago es rojiza.

Imagen: aqu esta la lnea divisoria entre el estomago y el esfago. Todo eso es metaplasia
gstrica. Esta reemplaza el epitelio normal del esfago por el epitelio del estomago.
Se puede llegar incluso a tener que levantar la cabeza, especialmente
en nios que sufren reflujo, dormir en posicin inclinada.

Entonces, que es lo que pasa:
El reflujo erosiona la mucosa, se exponen las clulas pluripotenciales de la base del esfago.
Estas van a ir a producir una metaplasia (reemplazo del epitelio normal por un epitelio
cilndrico, similar al del estomago)

Tambin se ve en la endoscopia as. Aqu tienen la mucosa esofgica y tienen los islotes de mucosa
gstrica metidos arriba en la mucosa que es normalmente blanquecina.

Ms ejemplos de endoscopa. Algunos tienen lengetas hacia arriba. Aqu es una zona bastante
ms amplia.

Entonces, cuando le toman una biopsia al paciente, por ejemplo toman esta zona de ac, tu vez las
dos cosas. Epitelio normal por un lado y epitelio gstrico por el otro, pero no es solamente gstrico
sino que hay tambin clulas caliciformes que son propias del epitelio intestinal. Entonces el
esfago de Barret se define como una Metaplasia de tipo intestinal en el esfago.

Cules son las consecuencias?

Imagen:
Este es el epitelio normal. Cuando hay reflujo en forma continua, se produce la metaplasia, pero
cuando sigue el dao se puede producir una Displasia, vale decir, estas clulas adquieren
caracteres anormales, atpicos, mayor capacidad de proliferacin que puede llevar a un cncer.
Esto no pasa en todas las personas que tienen reflujo, pero la va que esta estudiada en los
pacientes con un tipo especial de cncer de esfago, es la va natural de cmo se produce.

La va es: Normal -> Metaplasia -> Displasia -> Carcinoma

Las complicaciones del esfago de Barret son:

2-5% de los pacientes con esfago de Barret desarrollan un tipo especial de cncer en el
esfago, que se llama Adenocarcinoma, que es un cncer derivado de epitelio glandular.

Mientras mayor es el avance metaplsico, mayor probabilidad hay de que se transforme
en cncer. Por eso estos pacientes se hacen estos exmenes endoscpicos peridicamente
y a veces cuando es claramente un esfago de Barret se hace incluso una esofagostoma
distal, es decir, se saca el trozo de esfago distal para evitar el cncer.

Comparacin de imgenes

En una, los ncleos son ms o menos parecidos unos a otros, estn bien dispuestos hacia la capa
basal.
En la otra imagen los ncleos se desordenan, se produce hipercromacia nuclear, son bastante mas
oscuros que ac. La relacin citoplasmtica cambia, por lo tanto, esta es una zona de displasia, es
una regios pre-cancerosa y cuando se esto en la biopsia tiene que advertir al medico, que adems
de tener un esfago de Barret tiene displasia de alto o de bajo grado, porque este paciente es
candidato a hacer un cncer tarde o temprano.







Imagen: caso que le toco ver al profesor.
Se ve un segmento de esfago y un tronquito de estmago. La zona irregular es la que se cort, se
hicieron varios cortes. Se muestra el epitelio normal (no tenamos una cmara muy buena en
ese tiempo). Se ve la formacin de un cncer, adenocarcinoma. El cncer se desarrolla desde las
glndulas, (glndulas atpicas).

Dentro de los tumores del esfago hay tumores que son malignos y otros que son benignos.
Ya hablamos del adenocarcinoma, ahora hablaremos del Carcinoma escamoso.

Carcinoma escamoso.
Este da cuente de aproximadamente el 1% anual de los canceres en USA.
Es altamente letal, o sea, tiene una mortalidad muy alta, porque el carcinoma escamoso y tambin
el adenocarcinoma, se detectan siempre en etapas tardas.

El profesor cuenta que su padre muri por un carcinoma esofgico.
Se demoro mucho tiempo (por el tamao del tumor), tuvo que haberlo tenido mas o menos como
un ao, pero dio sntomas los ltimos dos meses y ya fue tarde.

Factores de riesgos

- Hombre, raza AA, tabaco, alcohol, ingesta de lquidos calientes, nitrosaminas, dietas
pobres en frutas frescas, antecedentes de ca aero-digestivo.

- Condiciones de estasis de contenido esofgico:
Alcalosis
Estrechez luminar
Anillo, divertculo, etc.

- Variable incidente entre diferentes pases.






Sntomas que produce el cncer de esfago

El principal sntoma es la dificultad para tragar, eso se llama Disfagia. Una disfagia es progresiva,
porque primero le cuesta tragar lo solido, despus le cuesta tragar lquido. Eso es muy
preocupando, significando que el lumen del esfago es cada vez mas estrecho.

Todos los dems son sntomas tardos:
- Adenopatas cervicales.
- Tos crnica (trquea bronquios)
- atragantamiento al comer (fistula)
- Ronquera o disfagia (nervio recurrente)
- Hemorragia masiva (estructuras vasculares)

Divertculo: cuando se revienta un globo y hacemos un globo chico en la boca con eso, eso es
un divertculo, es como la salida de un pedacito de pared que forma como un globito. Esto se
da mucho en el colon, no tanto en el estomago.


Por ejemplo que aparezca un ganglio, eso ya es tardo, porque significa que el cncer sali del
esfago y tiene una metstasis.
Que tenga tos crnica significa que el cncer ya esta invadiendo la trquea y los bronquios.
Si al comer comienza a toser porque se forman fisulas, comunicaciones entre la trquea y el
esfago, entonces, si se toma cualquier cosa, se va a ir a la va area (a la trquea).
La ronquera y disfagia. Hay algunas relaciones anatomicas importantes respecto del nervio vago,
que es el recurrente larngeo y que va a inervar las cuerdas vocales. Entonces, cuando hay
compromiso de ese nervio se produce una voz Disonal, los pacientes hablan en dos tonos (alto y
bajo).















Patologa gstrica

Anatoma del estomago

El estomago es una verdadera bolsa, que tiene como objetivo principal, primero moler los
alimentos por la contractura, especialmente de la zona antral. Pero adems tiene como objetivo,
el mezclarlo con diferentes enzimas y jugos gstricos.

Se divide en:
- El cardias, que es la zona inmediatamente por debajo
del tejido gastroesofgico.
- El fondo
- El cuerpo
- El antro, el cual tiene una zona que corresponde al
ploro, conformado por el esfnter duodeno gstrico
o gastroduodenal. El cual permite que el contenido
gstrico tenga solo ese sentido (sistema valvular)

Histologa del estmago

Esta constituido por cuatro capas: mucosa, submucosa, muscular propia y serosa.

La mucosa tiene epitelio de revestimiento con numerosas glndulas, corion entre las glndulas y
mucular de la mucosa.
Carcinoma escamoso.

Cncer: proviene del zodaco, el signo cncer es un cangrejo. El tumor seria el cuerpo del
cangrejo y sus patas serian la metstasis.

Escamoso: porque tiene diferenciacin hacia el epitelio escamoso. Aqu (imagen), estos son los
brotes tumorales y en algunas zonas se pueden ver zonas donde se diferencia el tumor hacia el
epitelio escamoso. Por ejemplo, puentes celulares, a veces entre clula y clula se encuentran
clulas similares a los desmosomas de los epitelios normales o se ven verdaderos nidos de
queratinizacin. Por eso se denomina escamoso.


Patologas del estmago

Ulcera gstrica

Cualquier destruccin de la continuidad de la mucosa, se denomina Ulcera gstrica, de cualquier
etiologa y se produce por la exposicin al acido gstrico o a la pepsina.

Las ulceras que pueden ser agudas o crnicas.

o Ulcera aguda: en general son mltiples, pequeas, circulares y esta relacionada a
pacientes con infecciones generalizada.
o Ulcera crnica: en general es una nica ulcera, tiene un tamao variable, entre o,5-5cm.
Pueden ser circulares, ovales y tienen un borde sobre manchado.

Patogenia de la lcera gstrica

Influyen mas cosas, de las mas importantes son: aumento del HCl por alguna razn y dao de la
barrera mucosa. El segundo esta asociado a daos por aspirina y por AINEs.

Entonces, la mucosa normal se va a proteger gracias a varias cosas (el listado sale en las diapos)

Por ejemplo hay una infeccin por el H. Pylori o si hay AINEs, aspirina, alcohol, reflujo
duodenogastrico, todo eso va a daar la mucosa, pero tambin puede haber alteracin de las
defensas.

Mientras mas se demora el acido en el estomago, es obvio que va a daar mas, mientras mas
lento es el vaciamiento y esto va a producir esto (as se ve una ulcera).

Una ulcera es un verdadero hoyo, es un socavn en la mucosa, en la cual se pueden distinguir
varias capas que estn mas o menos graficadas, restos necrticos, restos de clulas destruidas
(restos de tejidos), inflamacin aguda, tejido de degranulacin y fibrosis.
Estas cuatro capas casi siempre son identificables en una ulcera gstrica y de llaman Capas de
Askanazy.

1. Restos necrticos.
2. Inflamacin.
3. Tejido de degranulacin.
4. Fibrosis.

Un agente etiolgico importante n la ulcera gstrica y que se da en un 95% de los pacientes con
ulcera duodenal y del 70-93% con ulcera gstrica es el Helicobacter Pylori. Este es una bacteria
curva gram negativa ureasa positiva, se ve en relacin a de las glndulas y en epitelios de
revestimiento del estomago. Tiene alta prevalencia a nivel mundial y se puede diagnosticar tanto
con un test de ureasa, que consiste en que durante la endoscopia te sacan un trocito de mucus, lo
ponen en un vidrio chiquitito y se analiza si reacciona o no. Esa es una posibilidad. La otra es tomar
una biopsia.

Manifestaciones de la ulcera gstrica.

El dolor es fuerte, debajo de las cotillas, como un ardor, intermitente, o sea, viene por fases.
El dolor empeora con el estomago sin alimento por la secrecin acida. Suele desaparecer al comer
y a veces puede debutar con una hemorragia.

Tratamiento

Dejar los hbitos nocivos.
Hay que evitar la secrecin acida por diversos mecanismos, anticidos, bloqueadores de la bomba
de protones y adems hacer un tratamiento antibitico, ya que el H. pylori esta involucrado en
mas de un 80-90% de los casos. Y en los casos donde fallan los tratamientos mdicos incluso hay
que recurrir a la cajestomia parcial?

Complicaciones de una lcera gstrica

Hemorragia: afecta un vaso, lo erosiona, el vaso se puede abrir y sangra.
perforacin de la pared con compromiso de rganos vecinos y el paciente puede morir.
Hacen una peritonitis qumica. (imagnense lo que es hacer acido en el peritoneo)
Estenosis post-cicatrizacin: es tanta la fibrosis que se va produciendo, especialmente en
las ulcera que son del antro o del ploro es tanta la cicatrizacin que comienza a producir
una estenosis (una estrechez)
Degeneracin maligna (es muy raro) que se transforme esto, con inflamacin crnica
persistente, en un cncer. Pero esto es muy raro y olvdenlo.



Lo mas importante es: Hemorragia- Perforacin - Estenosis