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Dr.

Max Ekdahl
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Educacin Mdica Continua SAVAL
Oncologa Ortopdica
SCHOT 2014
Rotura Manguito Rotador
Dr. Max Ekdahl Giordani
Etiologa
! Factores Extrnsecos
! Teora pinzamiento propuesta por Neer
! Factores mecnicos por sobreuso??
! 70% de roturas ocurren en pacientes sedentarios
(Harryman, JBJS 2003)
! Factores Intrnsecos
! Teora micro trauma-degenerativa
! Relacin edad-prevalencia RMR
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Etiologa
! Causa degenerativa intrnseca
! Rol del acromion????
! Progresin curva de acromion con edad
! Clasificacin acromion varia segn proyeccin radiol
(Itoi, Congreso SCHOT 2010)
! Zona crtica no tendra rol. No hay reas hipo-
vasculares
?adav, P. kSS1A 2009
Historia natural
! No cicatrizacin
! Degeneracin grasa muscular (no reversible)
! Atrofia muscular (reversible)
! Aumento tamao de rotura
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Historia natural Roturas
Asintomticas
! 50% de roturas asintomticas se hacen
sintomticas a los 2,8 aos
! Progresin en tamao de rotura
! 18% de roturas completas progresan 5 mm en dos
aos
! 40% de roturas parciales se transforman en totales
en dos aos
! Aumento de tamao se asocia a aparicin de
sntomas
Yamaguchi, J Shoulder Elbow Surg 2001
Yamaguchi, J Bone Joint Surg Am. 2010
Historia natural
! 49% de los casos aumento el tamao de rotura
a 2-3 aos
AJSM Feb 2011
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Diagnstico Clnico
! Dolor
! Test de pinzamiento +: Neer y Hawkins
! Test funcionales:
! Belly press
! Lift off
! Jobe
! Lag de rot. externa
! Drop arm
Diagnstico Clnico
! Funcin subescapular: Lift off y Belly press
Tennent, AJSM 03
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Diagnstico Clnico
! Jobe: Funcin supraespinoso
Diagnstico Clnico
! Lag rot externa, Drop test: Funcin infraespinoso
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Confusin imagenolgica
! Roturas parciales: Espesor
! Roturas completas: Espesor. Comunicacin
espacio subacromial con gleno-humeral
Roturas Parciales
! Bursales, intersticiales o
articulares
! Frecuencia 2/3 veces
mayor de roturas
articulares vs. bursales
! Gran mayora
supraespinoso
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Roturas Parciales, Etiologa
! Bursales: Asociadas a factores extrnsecos
! Articulares: Asociadas a factores intrnsecos
Roturas Parciales
Clasificacin
! Grosor promedio tendn SE 12 mm
Ellman, CORR 1990
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Roturas Parciales
Clasificacin
! Clasificacin de Habermayer
Clasificacin roturas
completas por tamao
! Cofield (1982): en plano AP
! Pequea: < 1cm.
! Mediana: 1-3 cm.
! Grande: 3-5 cm.
! Masiva: >5 cm.
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Clasificacin roturas
completas por retraccin
! Patte (1990):
Clasificacin atrofia
unidad musculotendnea
! Warner
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Clasificacin
degeneracin grasa
! Goutalliere: (TAC)
! 0: Normal
! 1: Infiltracin grasa aislada
! 2: Grasa < 50%
! 3: Grasa = 50%
! 4: Grasa > 50%
Clasificacin propuesta por
ISAKOS
PEARL
! P attern
! E xtension
! A trophy
! R etraction
! L ocation
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Clasificacin propuesta por
ISAKOS
L ocation E xtension P attern Fatty
A trophy
R etraction
Parcial
posterosuperior
< 50%
> 50%
Articular
Bursal
Intersticial
Completa
posterosuperior
C1
C2
C3
C4
C5
C
U
L
rL
SS 0-4
IS 0-4

1
2
3
Anterior
(subescap)
1-5 SC 0-4
Tamao de rotura en
relacin al footprint

Minagawa, Arthroscopy 1998
De Franco, Arthroscopy 2009
Curtis, Arthroscopy 2006

12,6 mm
13 mm
15 mm
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Rotura en crecente
Rotura en U
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Rotura en L
Puntos a tener en cuenta
al planificar tratamiento:
! Indicaciones de ciruga no son uniformes
! Mejor indicacin de ciruga
! Postraumticas
! Debilidad y pobre funcin
! Dolor no siempre asociado a la rotura
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Puntos a tener en cuenta
al planificar tratamiento:
! Imgenes y cadveres: 10-40% Poblacin > 60
aos
! 10% equivale a 5,7 millones en USA
! 100.000 250.000 Cirugas RMR al ao
! < 5% son quirrgicas
Reilly P., Ann R Coll Surg Engl 2006
Puntos a tener en cuenta
al planificar tratamiento:
! Roturas no retradas de un solo tendn
reparadas en pacientes < 60 aos no fumadores
tiene 90% de chance de cicatrizar
! Roturas grandes y crnicas en pacientes > de
65 aos tiene alto porcentaje de re-roturas
(20-95%)
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Grupos de pacientes:
! Aquellos con potencial
de cicatrizacin, en
que reparacin
quirrgica ofrece los
mejores resultados:
! Roturas pequeas y
medianas
! Roturas postraumticas
! Roturas en pacientes
menores de 60 aos
! Buena calidad tendnea
y muscular en RM
Grupos de pacientes:
! Aquellos con bajo potencial
de cicatrizacin en que el
objetivo es manejo
sintomtico por lo que se
plantea primero tto.
conservador
! Roturas en pacientes >
70 aos
! Roturas crnicas
masivas

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Reparacin abierta o
artroscpica:
! Tto artroscpico es equivalente a largo
plazo a tratamiento abierto y mini-open
! Ventajas artroscopa:
! No desinsercin de deltoides
! Menos dolor postoperatorio
! Manejo de patologa asociada
(bicipital)
! Liberacin roturas retradas

Coghlan !, 8uchblnder 8, Creen S, !ohnsLon 8, 8ell S (2008)
Surgery for roLaLor cu dlsease. Cochrane uaLabase SysL 8ev
23(1):Cu003619
Manejo
! Ciruga mejora el outcome clnico a pesar de re-
rotura
! Mejores scores funcionales en pacientes con
roturas reparadas cicatrizadas vs no cicatrizadas
o re-rotura
8olleau !8!S Am 2003, Cerber !8!S Am
nov 2008, ?amaguchl, CalaLz 2006
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Reparacin artroscpica
Es necesaria acromioplastia?

! Evidencia tipo I
! 2 aos: No diferencias
! Factores asociados a outcome: Edad,
retraccin, reductibilidad, atrofia grasa,
compromiso del subescapular
Arthroscopy, 2007
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Es necesaria acromioplastia?

! Arthroscopy 2012. Meta-anlisis
! 4 Estudios tipo I, 373 pacientes
! No diferencias en outcome clnico
The role of subacromial decompression in patients
undergoing arthroscopic repair of full-thickness tears
of the rotator cuff: a systematic review and meta-
analysis.
Chahal J, Mall N, MacDonald PB, Van Thiel G, Cole BJ,
Romeo AA, Verma NN.
Indice Acromial
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Reparacin una o doble fila
! Mejor cobertura del footprint
con DF
! Mejor resistencia biomecnica
con DF
! Sin diferencias clnicas
! Diferente forma de fallo (Cho,
AJSM 2010)
! DF re-rotura en unin
musculotendnea
! FU re-rotura en insercin osea
! Planteable DF en roturas
medianas o grandes mviles
Rol del bceps
! Una de las principales causas de falla en ciruga
de MR es la no identificacin y manejo de
patologa bicipital
The proximal biceps a a pain generator and results of tenotomy. Szab I,
Boileau P, Walch G. Sports Med Arthrosc. 2008
! Artroscopa permite diagnosticar y tratar
patologa bicipital
! Tenotoma en pacientes de baja demanda
! Tenodesis en pacientes de alta demanda
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Tenotoma biceps
Rotura masiva

Desinsercin
completa de a lo
menos dos
tendones
Gerber, JBJS Am
2000
Correlacin mas
consistente con la
funcin, pronstico
y tratamiento
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Clasificacin rotura masiva

Segn radiologa simple (Hamada y
Fukuda, CORR 1990):
1.- Espacio SA > 6 mm
2.- Espacio SA < 6 mm
3.- Acetabulizacin del acromion
4.- Artrosis glenohumeral
5.- Colapso cabeza humeral por ON

Manejo rotura masiva

Primera opcin: conservadora
Reparacin parcial, descompresin
subacromial (sin acromioplastia) y
tenotoma bceps
Artroplasta reversa
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Boileau, JBJS Am 2007

Factores de mal
pronstico (Constant):
Ausencia o atrofia
significativa teres menor
Pseudoparlisis
OA Glenohumeral
Migracin proximal de la
cabeza humeral
Degeneracin grasa revierte???
! Gerber C, Neer Award 2007 : Reversion of
structural muscle changes caused by chronic
rotator cuff tears using continuous
musculotendinous traction. An experimental
study in sheep. J Shoulder Elbow Surg. 2009

Atrofia muscular revirti
parcialmente y degeneracin
grasa se detuvo
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Reparacin parcial
Video rotura masiva
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! 50% Re-roturas en casos con rotura de mas de
un tendn
! A > rotura > riesgo de re-rotura
! Alto % satisfaccin indep. de re-rotura
! Mejor funcin en AVD y mejor ROM en casos
con reparacin intacta
Manejo postop
! Primeras 4 semanas:
! Inmovilizador de hombro
! Ejercicios de codo y mano
! Ejercicios pendulares
! 4-6 Semanas:
! Inicio movilizacin pasiva
! 6-8 Semanas:
! Movilizacin activa asistida
! > 8 Semanas:
! Movilizacin activa
! >10-12 Semanas: Fortalecimiento muscular
! Rot Masivas iniciar fortalec. muscular a los 4
meses
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Factores de riesgo para
rigidez postop
! Roturas de tendn nico
! Reparaciones de lesin parcial
! Tendinitis clcica
! Capsulitis adhesiva previa
! Reparacin labral concomitante
Iniciar ejerc. cadena
cerrada inmediatamente
Koo, Burkhart, Arthroscopy 2011
Mensajes finales
! Patologa muy frecuente
! Importante prevalencia en poblacin mayor
! Manejo inicial conservador
! Ciruga primaria:
! Casos traumticos
! Pacientes jvenes
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Muchas Gracias