A Protocolos Diagnosticos

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FMC Protocolos
Introduccin
La demanda de la poblacin general debida a enfer-
medad ocular es cada vez mayor, tanto en el mbito
de la atencin primaria (AP) como en el hospitalario.
Varias son las causas que pueden atribuirse. En pri-
mer lugar, a una mayor generalizacin de la medicina
preventiva aplicada en algunas enfermedades, como
por ejemplo el cribado de la retinopata diabtica. En
segundo lugar, el envejecimiento poblacional ha de-
terminado un aumento de la prevalencia de ciertos
procesos oculares, como las cataratas o el sndrome
del ojo seco. En tercer lugar, el fenmeno inmigrato-
rio ha trado ciertas enfermedades que son ms pro-
pias de otros pases, como la toxoplasmosis ocular
adquirida o algunas vasculitis retinianas. Por ltimo,
debido a la implantacin de la telemedicina en nues-
tro medio, el mdico de familia ha de asumir nuevos
roles, como participar activamente en el cribado de la
retinopata diabtica mediante la retinografa no mi-
dritica. Por lo tanto, el mdico de AP, teniendo en
cuenta los recursos de que dispone el sistema sanita-
rio, ha de gestionar de manera eficiente el contingen-
te poblacional que acude por motivo oftalmolgico.
La mayora de los sndromes oculares que se pre-
sentan en la AP pueden diagnosticarse de manera
correcta basndose nicamente en la anamnesis y
la exploracin ocular macroscpica. Objetivar una
prdida de agudeza visual (AV), un aumento agudo
de la presin intraocular (PIO), un cambio de la res-
puesta pupilar a la luz, una erosin crneal o una
hiperemia ocular de tipo central o ciliar puede lle-
varla a cabo un mdico de familia sin la necesidad
de utillaje especfico. Es por este motivo que los
protocolos diagnsticos que se presentan en este
artculo estn realizados desde la perspectiva del
mdico de familia. Se han escogido los temas que
por su prevalencia o importancia diagnstica ms
competen al mdico de familia, y que son: el ojo ro-
jo, la prdida de visin en la poblacin mayor, la
sensacin ocular de cuerpo extrao, la enfermedad
de los anejos oculares, los traumatismos oculares,
los aspectos bsicos de la neurooftalmologa y la
diabetes mellitus.
Sndrome del ojo rojo
El sndrome del ojo rojo es el motivo de consulta of-
talmolgica ms frecuente en la AP. A su vez, cons-
tituye un signo ocular poco especfico, ya que apare-
ce en varios procesos oculares (tabla 1). Por lo tan-
to, delante de un ojo rojo, el rol ms importante del
mdico de familia consistir en discriminar el que
presenta clnica de alarma para gestionar adecuada-
mente la derivacin al oftalmlogo. Se considera ojo
rojo con clnica de alarma cuando se presenta una o
ms de las siguientes situaciones (fig. 1):
Disminucin de la AV.
Dolor ocular.
Hiperemia conjuntival ciliar (en el limbo corneoes-
cleral) o generalizada.
Aumento de la PIO.
Alteracin de la respuesta pupilar a la luz.
Una vez se ha objetivado el ojo rojo con clnica de
alarma, el segundo paso consistir en establecer
una aproximacin diagnstica. Para ello, hay que te-
ner en cuenta la clnica ocular (tabla 1) y el patrn
de hiperemia ocular. Se distinguen 4 patrones de hi-
peremia conjuntival:
Hiperemia conjuntival perifrica o tarsal. Inflama-
cin que afecta principalmente a la conjuntiva tarsal
(alejada del limbo corneoescleral). Las causas ms
frecuentes son la conjuntivitis viral aguda y la con-
juntivitis alrgica.
Hiperemia conjuntival central o ciliar. Inflamacin
de la conjuntiva bulbar cerca del limbo corneoescle-
ral (p. ej., uvetis aguda) (fig. 2).
Hiperemia conjuntival generalizada. Toda la con-
juntiva, tanto la bulbar como la tarsal, est inflama-
da (p. ej., el glaucoma agudo) (fig. 3).
Protocolos diagnsticos en
oftalmologa desde la perspectiva
del mdico de familia
PROTOCOLO 1 2007.qxp 6/2/07 10:54 Pgina 7
Hiperemia conjuntival sectorial. Inflamacin que
afecta slo a una parte de la conjuntiva (p. ej., epis-
cleritis) (fig. 4).
Hiperemia conjuntival
perifrica
Afortunadamente, la mayora de los casos de ojo ro-
jo que acuden al mdico de familia son sin clnica
de alarma. Estos pacientes presentan sensacin
ocular de cuerpo extrao (SCE) o fotofobia, pero no
refieren disminucin de la AV ni dolor ocular. En la
exploracin ocular se puede observar secrecin
conjuntival, hiperemia conjuntival sectorial o de pre-
dominio perifrico. Las causas ms frecuentes de
hiperemia conjuntival perifrica son la conjuntivitis
aguda y la conjuntivitis alrgica.
Conjuntivitis aguda
La conjuntivitis aguda suele estar producida por vi-
rus y, por lo tanto, presentarse de manera epidmi-
ca debido a la alta contagiosidad del proceso. Son
ms frecuentes en verano.
FMC Protocolos
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Dolor ocular
Disminucin de la AV
Aumento de la PIO
Hiperemia conjuntival ciliar
Alteracin de la respuesta pupilar
Sensacin ocular cuerpo extrao
Secrecin ocular
Hiperemia conjuntival perifrica
Reflejo pupilar N
Clnica de alarma Sin clnica de alarma
Derivacin al OFT No derivacin al OFT
Ojo rojo
Figura 1. Actuacin delante de un ojo rojo. AV: agudeza visual; N: normal; OFT: oftalmlogo; PIO: presin intraocular.
Tabla 1. Diagnstico diferencial del sndrome del ojo rojo
Conjuntivitis Uvetis anterior Glaucoma Queratitis
aguda aguda agudo infecciosa Hiposfagma Episcleritis
Hiperemia Perifrica Ciliar General Ciliar perilesional Sectorial Sectorial
Dolor ocular No + + + + + No No
Disminucin No +/+ + + + + +/++ No No
de la AV
Secrecin S No No No No No
Reflejo pupilar N Pupila lenta Midriasis N N N
PIO digital N Variable* Alta N N N
AV: agudeza visual; N: normal; PIO: presin intraocular.
*La PIO en la uvetis anterior aguda suele estar descendida, aunque puede ser normal o incluso alta.
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Signos y sntomas. En las conjuntivits agudas, el
paciente presenta SCE junto a fotofobia que pueden
llegar a ser intensas. La mitad de las veces acaba
habiendo afectacin ocular bilateral, y el ltimo ojo
en afectarse es el que presenta menor grado de ex-
presin semiolgica. Las conjuntivitis agudas cursan
con hiperemia conjuntival de predominio perifrico
junto a secrecin acuosa o mucopurulenta. Hay que
decir que no es posible orientar el agente etiolgico
por el tipo de secrecin ocular, ya que las conjuntivi-
tis virales pueden cursar tanto con secrecin acuosa
como mucopurulenta. En los casos donde hay un
gran componente inflamatorio, suele observarse
quemosis o edema conjuntival. Adems, en estas
situaciones, puede acompaarse de edema palpe-
bral importante que puede dificultar la apertura pal-
pebral. Las complicaciones que pueden aparecer en
el curso de una conjuntivitis aguda son:
En las conjuntivitis agudas muy inflamatorias, du-
rante la fase aguda pueden formarse las seudo-
membranas (fig. 5), las cuales estn constituidas
por fibrina y clulas inflamatorias. Se localizan en
las conjuntivas tarsales.
Queratitis infecciosa. Los pacientes ms expues-
tos son los que tienen alteracin de la superficie
ocular (p. ej., triquiasis).
En la fase de resolucin, si a pesar de haber re-
gresado la hiperemia conjuntival el paciente refiere
mucha SCE y fotofobia, hay que pensar en la exis-
Dolor ocular
Disminucin de la AV
Pupila lenta
Espondilitis anquilosante
HLA B 27 +
Uvetis anterior aguda
Sin traumatismo
previo
Traumatismo
previo
PLC
Dolor ocular
Disminucin
de la AV
Fotofobia
No PLC
SCE
Mujer
Recidivante
SCE
Paciente joven
AP queratitis herpes
Erosin corneal
recidivante
Queratitis LC Episcleritis
Queratitis
herpes
simple
Uvetis
anterior
aguda
Generalizada
(360
o
)
Localizada
Hiperemia
conjuntival
ciliar
Figura 2. Causas ms frecuentes de hiperemia conjuntival ciliar o central. AP: antecedentes patolgicos; AV: agudeza
visual; LC: lentes de contacto; PLC: portador de lentes de contacto; SCE: sensacin ocular de cuerpo extrao.
tencia de la queratitis numular. Es un cuadro autoin-
munitario causado por infiltracin de linfocitos en la
estroma corneal. Se derivar el paciente al oftalm-
logo para su tratamiento y posterior seguimiento.
Exploracin ocular. Es caracterstico observar unas
pequeas elevaciones localizadas en la conjuntiva
tarsal inferior denominadas folculos. stos son ac-
mulos de linfocitos en la estroma conjuntival.
Un signo prcticamente patognomnico en el con-
texto de una conjuntivitis viral, es la presencia de
una adenopata preauricular o submandibular dolo-
rosa. En la gente mayor a menudo no se observa
debido al acmulo de grasa en la zona parotdea y a
una menor respuesta inmunitaria.
Diagnstico diferencial. La conjuntivitis aguda
cuando se presenta de manera tpica no suele pre-
sentar problemas diagnsticos. A veces, en esta-
dios iniciales puede confundirse con la conjuntivitis
alrgica, que cursa con prurito ocular. Cuando la
conjuntivitis aguda afecta slo un ojo, hay que ha-
cer el diagnstico diferencial con las entidades que
causan ojo rojo con clnica de alarma (posterior-
mente explicadas), sobre todo la uvetis anterior
aguda.
Si el curso de una conjuntivitis bajo tratamiento se
alarga ms de 4 semanas, hay que sospechar que
est provocada por una bacteria (Chlamydia) o que
haya un proceso subyacente que simule una con-
juntivitis, como un penfigoide ocular o un linfoma
conjuntival.
Tratamiento. La duracin normal de la conjuntivitis
viral es de entre 2 y 4 semanas, pero a veces pue-
den alargarse ms tiempo. El tratamiento consiste
en:
Hbito higinico, para profilaxis de la propagacin
epidmica.
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Hiperemia
conjuntival
generalizada
SCE
Dolor ocular
Disminucin
de la AV
Secrecin
mucopurulenta
Folculos
conjuntivales
Pupila lenta
Espondilitis
anquilosante
HLA B 27 +
Midriasis
Congestin
vascular conjuntival
Paciente anciano
Antecedente
laboral
Perodo latencia
con la noxa
Bilateral
Conjuntivitis
aguda viral
intensa
Uvetis anterior
aguda
Glaucoma agudo
Queratopata
actnica
Figura 3. Causas ms prevalentes de hiperemia conjuntival generalizada. AV: agudeza visual; SCE: sensacin ocular de
cuerpo extrao.
Lavados oculares con suero fisiolgico fro. Se
consigue eliminar mediadores inflamatorios de la
superficie ocular.
Antibitico tpico. El objetivo es evitar la sobrein-
feccin bacteriana conjuntival y evitar complica-
ciones como la queratitis infecciosa bacteriana.
En casos de afectacin unilateral, slo se prescri-
bir el antibitico en el ojo afectado, ya que esta
medida no tiene valor preventivo en el ojo contra-
lateral. Los siguientes antibiticos clsicos se con-
sideran de primera eleccin, los cuales no son t-
xicos para el epitelio corneal y, por lo tanto, no
empeoran la clnica ocular que presentan estos
pacientes:
Eritromicina pomada: 1 aplicacin/8 h (de eleccin
en nios pequeos).
Cloranfenicol colirio: 1 gota/8 h.
Aureomicina colirio: 1 gota/8 h.
Los antibiticos se administran mientras dure la fase
de secrecin activa. De promedio, entre 1 y 2 sema-
nas y nunca menos de 5 das, ya que se establece-
ra resistencia bacteriana a stos.
Reservar los antibiticos de nueva generacin de
mayor espectro como son los aminoglucsidos y las
quinolonas. En portadores de lentes de contacto
que tengan una conjuntivitis, s estar indicado ad-
ministrarlos con el objeto de cubrir adecuadamente
a Pseudomonas aeruginosa.
Si hay SCE intensa, se pautarn lgrimas artificia-
les a demanda.
Se recomienda, de forma general, no utilitzar corti-
coides tpicos en el mbito de la AP para tratar las
conjuntivitis agudas, sobre todo cuando se presen-
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Episcleritis Hiposfagma Pterigin
Pingueculitis
Hiperemia
conjuntival
sectorial
Mujer joven
SCE
Recidivante
Autolimitado
Asintomtico
Aspecto hemtico
Anticoagulacin
Conjuntiva nasal
Infiltracin corneal
Exposicin solar
Paciente joven
Origen africano
o suramericano
Conjuntival nasal
o temporal
Lesin amarillenta
redonda
Paciente mayor
Figura 4. Causas ms frecuentes de hiperemia conjuntival sectorial. SCE: sensacin ocular de cuerpo extrao.
Figura 5. Presencia de una seudomembrana tarsal en una
conjuntivitis aguda.
ten de manera unilateral, ya que podran estar cau-
sadas por el virus del herpes.
Slo est justificado pautar corticoides tpicos en
las conjuntivitis agudas bilaterales muy inflamatorias
o con presencia de seudomembranas. En este caso,
se recomienda utilizar un corticoide de baja poten-
cia, tipo fluorometolona. Se puede pautar 1 gota/6 h
con supresin progresiva de 1 gota cada 5 das.
Criterios de derivacin. El mdico de familia diag-
nosticar y controlar las conjuntivitis agudas, sa-
biendo que pueden durar hasta 4 semanas. Se deri-
var cuando:
Se objetiven seudomembranas para su extraccin.
Se sospeche la presencia de queratitis numular.
El curso se alargue ms de 4 semanas.
Haya dudas con el diagnstico.
Conjuntivitis alrgica
La conjuntivitis alrgica es una inflamacin conjunti-
val inespecfica producida por una reaccin de hi-
persensibilidad de tipo I a determinados alrgenos.
A menudo, hay antecedentes personales o familia-
res de atopia, como son la rinitis alrgica, la derma-
titis atpica o el asma bronquial.
Prcticamente, se pueden diferenciar 3 tipos de
conjuntivitis alrgicas segn el perodo de afecta-
cin: la episdica, la estacional y la perenne. La
conjuntivitis alrgica episdica es la que se presen-
ta de manera ocasional y recortada en el tiempo, y
se puede presentar en cualquier poca del ao;
suele ser autolimitada. La conjuntivitis alrgica es-
tacional es la que aparece siempre en la misma
poca del ao; por este motivo, estar indicado rea-
lizar tratamiento profilctico, si lo justifica la intensi-
dad del proceso. En las conjuntivitis alrgicas pe-
rennes, el alrgeno est presente durante todo el
ao, y puede afectar al paciente en cualquier poca
de ste.
Signos y sntomas. Es caracterstico de la conjunti-
vitis alrgica ser de rpida instauracin, ya que los
sntomas aparecen aproximadamente a los 30 min
siguientes de la exposicin al alrgeno. El sntoma
predominante es el prurito ocular, acompaado de
SCE.
Exploracin. En la exploracin se puede observar hi-
peremia conjuntival de predominio perifrico, edema
conjuntival (quemosis) y tumefaccin palpebral blan-
da. Si persiste unos das, aparece una secrecin mu-
cosa filiforme, discreta, en el prpado inferior.
El signo caracterstico es la presencia de unas ele-
vaciones poligonales en la conjuntiva tarsal supe-
rior, llamadas papilas tarsales (fig. 6). stas, no son
patognomnicas de la conjuntivitis alrgica, ya que
tambin pueden observarse en portadores de lentes
de contacto.
Diagnstico diferencial. En principio, el diagnstico
no es difcil teniendo en cuenta la clnica ocular y el
contexto clnico del paciente. Algunas veces puede
confundirse con el estadio inicial de la conjuntivitis
aguda, ya que sta cursa con SCE.
Tratamiento. En principio, no est justificado solici-
tar pruebas alrgicas delante de una conjuntivitis
episdica. Solamente en los casos en que sea inva-
lidante o vaya acompaada de clnica respiratoria,
se pueden realizar pruebas epicutneas para inten-
tar objetivar el alrgeno causal y as poder realizar
tratamiento desensibilizador de fondo.
Habitualmente, se realiza un tratamiento sintomti-
co. Se diferencian 3 niveles teraputicos:
Antihistamnicos tpicos. Cuando slo hay clnica
ocular. Dependiendo del principio activo, se pautan
cada 8, 12 o 24 h. Hay que mantenerlo unos das
despus de la desaparicin del cuadro clnico para
evitar recidivas.
Antihistamnicos sistmicos. Si la conjuntivitis alr-
gica forma parte de un cuadro de atopia ms gene-
ralizado.
Corticoides tpicos. Se indican en los casos re-
fractarios. De prescripcin por parte del oftalmlogo.
En las conjuntivitis alrgicas estacionales est indi-
cado realizar tratamiento preventivo mediante fr-
macos antidegranulacin del mastocito 1 mes antes
de la exposicin al alrgeno.
FMC Protocolos
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Figura 6. Conjuntivitis alrgica. Papilas tarsales superiores.
Criterios de derivacin
Ante la ausencia de respuesta teraputica des-
pus de 4 semanas con antihistamnicos tpicos.
En la conjuntivitis vernal. Es un tipo de conjuntivi-
tis alrgica muy severa que afecta habitualmente
durante la edad escolar.
Si hay dudas con el diagnstico.
generalizada
Es el enrojecimiento de toda la superficie ocular.
Normalmente se observa en enfermedades oculares
ms importantes, por lo que a menudo se acompa-
a de dolor ocular o prdida de AV (fig. 3). A conti-
nuacin, se exponen las causas ms frecuentes.
Es el tipo de uvetis que se observa con ms fre-
cuencia en la AP. Es idioptica en un 50%. Dentro
de las causas que la pueden provocar destacan las
enfermedades reumticas, sobre todo la espondilitis
anquilosante (EA). Suele presentarse de manera
unilateral. Recidiva con relativa frecuencia y puede
afectar cualquiera de ambos ojos.
Signos y sntomas. Hay dolor ocular y prdida de la
AV de tipo moderado. La PIO suele estar descendi-
da por disminucin de la produccin del humor
acuoso. Si ha habido brotes previos de uvetis, pue-
de observarse pupila discrica o de contorno irregu-
lar por la generacin de sinequias posteriores.
Exploracin ocular. Hay hiperemia conjuntival de ti-
po ciliar o generalizado. La pupila suele estar ligera-
mente mitica y presentar una respuesta lenta a la
luz, aunque tambin puede encontrarse midritica.
ste es el caso de las uvetis anteriores agudas
causadas por virus del grupo herpes que pueden
acompaarse de hipertensin ocular. Los precipita-
dos querticos (presencia de linfocitos en la cara
endotelial de la crnea) y el efecto tyndall (clulas
en el humor acuoso) no suelen apreciarse sin lm-
para de hendidura.
Diagnstico diferencial. Ha de establecerse el diag-
nstico diferencial sobre todo con los procesos cau-
santes de hiperemia conjuntival ciliar, dolor ocular y
prdida de visin de manera recidivante, como son
la queratitis herptica y la erosin corneal recidi-
vante.
Respecto al glaucoma agudo, no suele haber dificul-
tades diagnsticas ya que ste presenta una clnica
ocular ms intensa y cursa con midriasis.
Tratamiento. Es necesario prescribir colirio de corti-
coide de alta potencia, como el acetato de predniso-
lona, junto a un midritico, como la tropicamida o el
ciclopljico, para evitar la formacin de sinequias
posteriores. La dosis y la duracin dependern
del grado de inflamacin y de la respuesta al trata-
miento.
Derivacin. Toda uvetis anterior aguda tiene que
derivarse al oftalmlogo para realizar una revisin
oftalmolgica completa. No hay que olvidar que una
uvetis anterior aguda puede ser reactiva de un pro-
ceso ocular que afecte al segmento posterior, como
una toxoplasmosis ocular (fig. 7).
Glaucoma agudo
Es el cuadro clnico que aparece como consecuen-
cia de un aumento brusco de la PIO en un ojo. Se
presenta principalmente en mujeres de mediana
edad o mayores, con catarata e hipermtropes (ojo
pequeo). A menudo, en estas personas predis-
puestas se desencadena por las midriasis que pue-
den causar frmacos con efecto anticolinrgico
1
o
por situaciones de poca luz ambiental.
Signos y sntomas. El glaucoma agudo cursa con
dolor ocular muy intenso, prdida muy profunda de
la AV y vegetatismo profuso. En estadios iniciales,
los pacientes describen ver halos de colores alrede-
dor de las luces blancas. Esto es por el efecto pris-
ma causado por el edema estromal corneal secun-
dario.
FMC Protocolos
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Figura 7. Retinitis por Toxoplasma gondii.
Exploracin. Cursa con hiperemia conjuntival gene-
ralizada congestiva por la dificultad del retorno ve-
noso ocular. La pupila est midritica debido a la
parlisis isqumica del iris. La crnea est velada
por el edema estromal secundario.
Diagnstico diferencial. No suele haber dificultad
diagnstica debido a su gran expresin semiolgica.
nicamente, hay que realizar el diagnstico diferen-
cial con la endoftalmitis aguda en los pacientes que
hayan tenido una intervencin ocular reciente. En
este caso, al igual que en el glaucoma agudo, hay
prdida profunda de la visin junto a dolor ocular im-
portante. Con el paso de las horas, aparece el hipo-
pin (nivel de pus en la cmara anterior del ojo).
Tratamiento y criterios de derivacin. El glaucoma
agudo es una urgencia oftalmolgica verdadera, ya
que el pronstico visual depende del tiempo de nor-
malizacin de la PIO. Por lo tanto, hay que derivar r-
pidamente al paciente al hospital. En caso de demo-
rarse la derivacin, el mdico de familia debera empe-
zar el tratamiento segn la siguiente pauta teraputica:
Administrar 1 gota de cada grupo hipotensor ocu-
lar disponible en la consulta, si no hay contraindica-
ciones sistmicas a los bloqueadores beta.
Administrar 1 gota de pilocarpina en ambos ojos.
La aplicacin en el ojo contralateral tiene por objeto
la prevencin primaria del glaucoma en dicho ojo.
Administrar 2 comprimidos de acetazolamida de
250 mg, va oral.
Queratopata actnica
Es la afectacin del epitelio corneal por la radiacin
ultravioleta. Suele observarse en soldadores o en
personas que hayan presentado una sobreexposi-
cin solar por dficit de proteccin ocular adecuada.
Signos y sntomas. La queratopata actnica cursa con
dolor ocular importante, epfora y blefarospasmo bilate-
ral. Es caracterstica la presencia de un perodo de la-
tencia, normalmente de horas, entre la exposicin a la
radiacin ultravioleta y la aparicin de la clnica ocular.
Exploracin. Se aprecia hiperemia conjuntival ciliar
o generalizada. Si la clnica es nicamente unilateral
hay que descartar la presencia de un cuerpo extra-
o en la superficie ocular.
Diagnstico diferencial. El antecedente laboral, junto
a la clnica, hace que el diagnstico de la querato-
pata actnica no revista dificultad.
Tratamiento. Consiste en calmar el dolor mediante
el uso del colirio ciclopljico al 1%, 1 gota/8 h
mientras persista el dolor. Si es muy intenso, pue-
de aadirse un analgsico va oral. Adems, como
hay lesin corneal (queratitis punteada super-
ficial), hay que aadir un antibitico clsico va t-
pica durante 5 das para evitar la queratitis infec-
ciosa.
La oclusin ocular es voluntaria, ya que no aumenta
la rapidez de reepitelizacin corneal. A veces, esta
maniobra aporta bienestar al paciente.
Derivacin. El mdico de familia diagnosticar y tra-
tar las queratitis actnicas. nicamente, se derivar
ante la sospecha de la presencia de un cuerpo ex-
trao en la superficie ocular.
Es el enrojecimiento conjuntival que se produce en
el limbo corneoescleral. Puede ser parcial o total (en
los 360). As pues, delante de una hiperemia con-
juntival de tipo ciliar generalizada hay que pensar
en:
Uvetis anterior aguda.
Queratitis por el virus del herpes.
Erosin corneal.
Si la hiperemia conjuntival ciliar es parcial, se puede
deber a:
Queratitis infecciosa, en estadio inicial.
Episcleritis aguda.
generalizada
Explicada en el apartado anterior.
Queratitis por virus del herpes simple
La queratoconjuntivits causada por el virus del her-
pes simple suele afectar nicamente a la superficie
ocular, pero a veces se acompaa de lesiones en
forma de vesculas en la piel de la proximidad. Sue-
le iniciarse en pacientes jvenes de manera unilate-
ral y es frecuente la presencia de recidivas. Des-
pus de cada brote, el leucoma corneal (cicatriz cor-
neal) es mayor, por lo que la queratitis por herpes
simple es una de las causas ms frecuentes de
trasplante de crnea.
FMC Protocolos
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Signos y sntomas. Los pacientes refieren ms SCE
que dolor ocular, ya que el virus del herpes causa
hipostesia corneal.
Exploracin ocular. Hay hiperemia conjuntival ciliar
generalizada. Si se toca la crnea con una torunda
de algodn, en el ojo afectado habr menor reflejo
de cierre palpebral debido a la hipostesia corneal
causada por el virus. Adems, si la lesin es sufi-
cientemente grande, podr observarse la lcera
dendrtica con tincin de fluorescena (fig. 8).
Diagnstico diferencial. Con las entidades que cau-
sen hiperemia conjuntival ciliar de repeticin. Por lo
tanto, hay que establecer el diagnstico diferencial
con la erosin corneal recidivante y la uvetis ante-
rior aguda. La queratitis por herpes zster, a dife-
rencia del herpes simple, suele afectar a gente ma-
yor con algn grado de inmunosupresin, con afec-
tacin del dermatoma del rea del trigmino y no
suele ser recidivante. La queratitis es en forma de
pequeas lceras estrelladas localizadas en la peri-
feria corneal, difcilmente visibles macroscpica-
mente con la tincin de fluorescena.
Tratamiento. Si el cuadro diagnstico est claro, so-
bre todo por la presencia de brotes previos, se po-
dr iniciar el tratamiento con:
Pomada ocular de aciclovir/4 h.
Colirio antibitico clsico, 1 gota/8 h.
Si hubiera dolor, colirio ciclopljico al 1%, 1 gota/8 h.
Derivacin. Toda queratitis por herpes simple tiene
que evaluarla un oftalmlogo para realizar un exa-
men exhaustivo del ojo. Hay que descartar princi-
palmente la uvetis anterior aguda, la hipertensin
ocular y la afectacin retiniana, de manera concomi-
tante.
Erosin corneal recidivante
Explicada en el apartado de traumatismos oculares.
Hiperemia conjuntival ciliar parcial
Se puede deber a:
Queratitis infecciosa
La queratitis infecciosa suele afectar a personas con
alteracin de la superficie ocular, como los porta-
dores de lentes de contacto o pacientes con triquia-
sis.
Signos y sntomas. En fases iniciales, el paciente
refiere dolor ocular leve, fotofobia moderada y prdi-
da variable de AV, dependiendo del rea corneal
afectada. Si no se trata rpidamente, la infeccin
corneal puede progresar rpidamente llegando in-
cluso a perforar la crnea.
Exploracin. Inicialmente, se puede observa hipere-
mia ciliar adyacente a un pequeo infiltrado corneal.
En fases ms avanzadas, la semiologa ser ms
expresiva, cursando con mayor dolor ocular y prdi-
da visual, as como la aparicin de hiperemia con-
juntival generalizada y aumento del tamao del infil-
trado corneal.
Diagnstico diferencial. Sospechar de la presencia
de una queratitis infecciosa en personas con afecta-
cin de la superficie ocular, como los pacientes con
malposiciones palpebrales o de las pestaas y los
usuarios de lentes de contacto que, habiendo sido
diagnosticados inicialmente de una conjuntivitis agu-
da, presenten dolor ocular.
Tratamiento. La mayora de queratitis infecciosas
requiere tratarlas con antibiticos tpicos reforzados
de preparacin hospitalaria. No obstante, ante la im-
posibilidad de derivacin rpida del enfermo, hay
que empezar el tratamiento intensivo mediante un
colirio de quinolona, a ritmo de 1 gota/h da y noche.
Derivacin. Ante la sospecha de una queratitis in-
fecciosa, por las implicaciones legales que conlleva,
tiene que derivarse el paciente a un medio hospita-
lario para tomar muestras del infiltrado corneal y
empezar tratamiento intensivo con colirios antibiti-
cos reforzados.
FMC Protocolos
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Figura 8. Queratoconjuntivitis extensa por herpes simple.
Episcleritis aguda
Es la inflamacin sectorial de los vasos episclera-
les. Normalmente es de naturaleza idioptica. Afec-
ta primordialmente a mujeres de mediana edad, y
es unilateral en un 75%. Se autolimita en un pero-
do aproximado de 4 semanas, aunque recidiva con
frecuencia.
Signos y sntomas. Las pacientes describen nica-
mente SCE, y hay dolor ligero a la presin. En la
inspeccin, se objetiva hiperemia conjuntival secto-
rial por inflamacin superficial de los vasos de la
episclera.
Exploracin y diagnstico diferencial. Es caracters-
tico de la episcleritis aguda, a diferencia de la escle-
ritis anterior aguda, la desaparicin de la lesin al
cabo de 5 min despus de instilar 1 gota de fenilefri-
na debido a su efecto vasoconstrictor. En la escleri-
tis anterior aguda hay dolor ocular importante e hi-
peremia conjuntival ms intensa y difusa.
Tratamiento. No es necesario realizar ningn trata-
miento especfico. Si hay molestias, se prescribirn
lgrimas artificiales a demanda. Los antiinflamato-
rios tpicos no han demostrado modificar el curso
de la episcleritis aguda.
sectorial
El enrojecimiento conjuntival queda limitado a un
sector. Suele deberse a procesos oculares banales,
por lo tanto su diagnstico y tratamiento competen
al mdico de familia.
Episcleritis aguda
Explicada en el apartado anterior.
Pterigin
Es una degeneracin conjuntival que suele afectar
el lado nasal y de manera bilateral. Suele apreciarse
en personas de procedencia africana o sudamerica-
na, as como en trabajadores expuestos al aire libre.
Cuando est inflamado, se observa como una mem-
brana hipermica en la conjuntiva nasal, que con el
tiempo puede infiltrar la crnea.
Signos y sntomas. En perodos inflamatorios, causa
SCE. En ausencia de inflamacin es asintomtico.
Exploracin. Se observa como una membrana con-
juntival engrosada localizada casi siempre en el la-
do nasal y de manera bilateral.
Diagnstico diferencial. Con los procesos que cau-
san hiperemia sectorial, principalmente la pingucu-
la y la episcleritis aguda.
Tratamiento. Entre brotes inflamatorios no requiere
ningn tratamiento especfico. Cuando haya infla-
macin prescribir lgrimas artificiales. Muchas ve-
ces, el paciente demanda la extraccin del pterigin
por motivos estticos. Hay que decir que en un 30%
recidivan despus del tratamiento quirrgico.
Hiposfagma
Es una hemorragia subconjutival asintomtica. Sue-
le ser espontnea o desencadenada por una manio-
bra de Valsalva o un traumatismo ocular. Se autoli-
mita en un perodo variable, pudiendo llegar a ser
de 1 mes, en funcin de su extensin.
Signos y sntomas. El hiposfagma suele ser asintom-
tico. Cuando da efecto de masa causa SCE.
Exploracin. En la inspeccin ocular, se aprecia
una hiperemia conjuntival sectorial de aspecto he-
mtico. La hemorragia no supera nunca el limbo
corneoescleral. Con el paso de las horas y de los
das, puede cambiar la morfologa por accin de la
gravedad.
Diagnstico diferencial. El hiposfagma es muy ca-
racterstico. Hay que realizar el diagnstico diferen-
cial con los procesos que causan hiperemia secto-
rial.
Tratamiento. No precisa de tratamiento especfico.
Si la hemorragia conjuntival causa importante efecto
de masa, aadir lgrimas artificiales con el objeto de
nutrir adecuadamente la crnea y evitar as su adel-
gazamiento (Dellen). Cuando se presenta en pa-
cientes anticoagulados, no es motivo para suprimir
la anticoagulacin.
Pingueculitis
La pingucula es una degeneracin conjuntival
bilateral situada cerca del limbo, tanto en el lado
temporal como nasal . Es ms evi dente en l a
gente mayor. A veces, se inflama debido a los agen-
tes externos o a la sequedad ocular. En este caso
hay que prescribir lgrimas artificiales a demanda.
FMC Protocolos
16
Prdida de visin
en las personas mayores
Para establecer la causa de la prdida visual en las
personas mayores, hay que tener en cuenta:
La rapidez de instauracin de la prdida de la vi-
sin.
Si hay presencia concomitante de dolor ocular.
Por lo tanto, teniendo en cuenta los 2 criterios ante-
riores, se pueden diferenciar 4 situaciones (fig. 9):
Prdida de AV crnica.
Prdida de AV subaguda.
Prdida de AV aguda e indolora.
Prdida de AV aguda y dolorosa.
Prdida de visin de manera
crnica
La prdida de AV en las personas mayores suele
ser de i nstauraci n l enta e i ndol ora. Aunque
la causa ms frecuente es la catarata
2
, no hay
que olvidar que la degeneracin macular asocia-
da a la edad (DMAE) de tipo seco y el glaucoma
crnico en estadio terminal pueden tambin cau-
sarla.
Catarata
La catarata es la opacificacin del cristalino. Ciertas
enfermedades, como la diabetes o el sndrome de
Down, y frmacos, como los corticoides, pueden de-
terminar su aparicin precoz.
FMC Protocolos
17
Prdida de visin
en gente mayor
Crnica
(> 1 mes)
Subaguda
(< 1 mes)
Aguda
(< 1 da)
Indolora
Deslumbramiento
Mejora visin
cercana
Prdida CV perifrico
AF o AP hipertensin
ocular
Metamorfopsia
Prdida importante AV
Miodesopsias
Fotopsias
AF de DR
Miopa
Ciruga ocular previa
Isquemia
Catarata Glaucoma crnico DMAE exudativa DR
Defecto
altitudinal
Prdida
profunda
de la AV
NOIA OACR
Figura 9. Causas principales de prdida de visin en la gente mayor. AF: antecedentes familiares; AP: antecedentes pato-
lgicos; AV: agudeza visual; CV: campo visual; DMAE: degeneracin macular asociada a la edad; DR: desprendimiento de
retina; NOIA: neuropata ptica isqumica; OACR: obstruccin de la arteria central de la retina.
Signos y sntomas. La presencia de catarata suele
ser bilateral, aunque puede ser asimtrica. La clni-
ca ocular consiste en dificultad progresiva a la visin
lejana pudiendo cursar en fases iniciales con mejora
paradjica de la visin cercana. Esto se debe al
efecto de lente convergente que tienen algunas ca-
taratas, en especial las de tipo nuclear, y algunos
pacientes pueden prescindir por algn tiempo de las
lentes correctoras para la presbicia. Adems, estos
pacientes presentan fotofobia cuando son ilumina-
dos directamente a los ojos debido a que la catarata
dispersa el haz de luz, incidiendo sta en un rea
ms extensa que la propia fvea.
Exploracin ocular. Si se iluminan los ojos con una
luz directa, previa dilatacin pupilar con tropicamida,
pueden observarse los cristalinos de aspecto amari-
llento debido a la catarata.
Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial
tiene que establecerse principalmente con la DMAE
seca. En sta, no se produce mejora de la visin
cercana.
Tratamiento. Es quirrgico. La tcnica ms comn-
mente empleada es la facoemulsificacin (destruc-
cin de la catarata mediante ultrasonidos) e implan-
tacin de una lente intraocular en el saco capsular.
Derivacin. Si se sospecha de catarata, se derivar
al paciente por va ordinaria.
Degeneracin macular de tipo seco
asociada a la edad
En la DMAE se produce una alteracin anatmica
del epitelio pigmentario de la retina por acmulo de
lipofucsina que da lugar a las drusas maculares. En
una fase posterior, empiezan a aparecer reas de
atrofia macular (fig. 10) que determinan afectacin
funcional de los fotorreceptores de la mcula. Los
factores implicados mayormente en el origen de la
DMAE en general son la edad, el tabaquismo y cier-
tos polimorfismos de los factores H y B del comple-
mento.
Signos y sntomas. Los pacientes con DMAE seca
empiezan a notar prdida de la visin central que
coincide con la aparicin de la atrofia macular. La
afectacin es bilateral aunque a menudo asimtrica.
Estos pacientes no presentan mejora de la visin
cercana a diferencia de los que presentan slo ca-
taratas. Si en estos pacientes la DMAE no evolucio-
na a la forma ms agresiva, la exudativa, la visin
residual suele ser suficiente para permitirles ser
autnomos.
Exploracin. En los pacientes con DMAE de tipo se-
co y, por tanto, con riesgo a desarrollar la forma
exudativa, est indicado realizar un cribado de esta
ltima forma clnica mediante la rejilla de Amsler
(fig. 11). sta consta de un punto central y unas l-
neas horizontales y verticales equidistantes entre s.
El paciente, a una distancia de lectura, fijar la vista
en el punto central y anotar si percibe las lneas de
FMC Protocolos
18
Figura 10. Atrofia geogrfica macular en la degeneracin
macular asociada a la edad de tipo seco.
Figura 11. Rejilla de Amsler.
manera recta o bien se le curvan en alguna zona
(metamorfopsia). En esta ltima situacin, se deri-
var al paciente de manera preferente. Hay que ex-
plorar cada ojo de manera independiente.
Diagnstico diferencial. Principalmente con la cata-
rata.
Tratamiento. El estudio AREDS, realizado en pobla-
cin americana, ha demostrado que los pacientes
que tienen DMAE de tipo seco pueden beneficiarse
de la toma de suplementos de antioxidantes y cinc,
ya que disminuye la progresin a DMAE exudativa
en un 25%. No obstante, probablemente hacen falta
ms trabajos para la generalizacin de los resulta-
dos.
Glaucoma crnico
Es la neuropata ptica caracterizada por la exca-
vacin lentamente progresiva del nervio ptico. Son
varios los factores de riesgo en relacin con el
glaucoma crnico, y el ms importante es el au-
mento de la PIO (tabla 2). Para el diagnstico de
glaucoma crnico no es imprescindible tener la PIO
alta, ya que puede aparecer el glaucoma crnico
con presiones normales (glaucoma crnico a pre-
sin normal).
Signos y sntomas. En la actualidad, an es fre-
cuente diagnosticar enfermos de glaucoma crnico
en estadios avanzados. Hay que sospecharlo cuan-
do el paciente refiera golpearse con personas u ob-
jetos que se encuentren en ambos campos tempo-
rales, sobre todo ante la presencia de factores de
riesgo. En estadios terminales se produce disminu-
cin de la AV.
Exploracin. Los primeros signos objetivables de
glaucoma crnico son los cambios morfolgicos del
nervio ptico. Por lo tanto, su diagnstico en la fase
inicial depender de la habilidad del oftalmlogo en
objetivarlo. En fases ms avanzadas, se detectarn
alteraciones del campo visual, y los patrones ms
caractersticos son el aumento de la mancha ciega
(escotoma de Seidel), los escotomas en el campo
nasal superior o inferior (escaln nasal), el escoto-
ma arciforme y, en fases muy evolucionadas, el es-
cotoma concntrico o en can de escopeta
3
.
Diagnstico diferencial. Tiene que establecerse con
las entidades que causan restriccin del campo vi-
sual, principalmente con la retinosis pigmentaria, la
cual cursa con nictalopa.
Tratamiento. El tratamiento del glaucoma crnico va
encaminado a disminuir la PIO con el objeto de me-
jorar la perfusin del nervio ptico, as como la com-
presin mecnica ejercida por ella. Lo ms habitual
es conseguir la PIO objetivo mediante frmacos an-
tiglaucomatosos. Si no es as, se indicar tratamien-
to quirrgico.
Es importante mencionar que en los pacientes con
glaucoma crnico tratados y controlados no estn
contraindicados los tratamientos sistmicos con fr-
macos anticolinrgicos, ya que se trata de un glau-
coma de ngulo abierto.
subaguda
Es la prdida progresiva de visin que se produce
en el transcurso aproximado de 1 mes. La causa
principal es la DMAE de tipo exudativo (fig. 12). A
su vez, es la causa ms frecuente de prdida irre-
versible de la visin central en la gente mayor
4
.
FMC Protocolos
19
Tabla 2. Factores de riesgo para el glaucoma
crnico
Hipertensin ocular
Edad
Raza negra
Diabetes
Miopa
Hipertensin arterial e hipotensin arterial
nocturna
Tabaquismo (?)
Figura 12. Degeneracin macular de tipo exudativo.
Signos y sntomas. De manera caracterstica apare-
ce disminucin de la AV central con presencia de
metamorfopsia o percepcin curvilnea de los obje-
tos rectos.
Exploracin. Explorando cada ojo por separado y
utilizando la rejilla de Amsler, puede objetivarse la
presencia de metamorfopsia en el ojo patolgico.
Diagnstico diferencial. Aunque hay otras enferme-
dades oculares que causan metamorfopsia, en gen-
te mayor se deber, en un 95% de las veces, a la
DMAE de tipo exudativo.
Tratamiento. En la fase inicial es cuando el paciente
ms se puede beneficiar del tratamiento, con el ob-
jetivo de modificar la evolucin natural tan agresiva
de la enfermedad.
Derivacin. La derivacin ser va preferente. Si no
se trata precozmente, la visin central al cabo de
6 meses suele quedar muy reducida, y queda limita-
da a contar dedos a una distancia de 50 cm o a mo-
vimiento de manos.
aguda e indolora
Es la prdida de visin que se hace evidente en 24 h,
y a menudo se establece de manera ms precoz.
Varias son las causas que pueden atribuirse, y la
vascular es la ms frecuente; a su vez, es la de ms
rpida instauracin.
Es importante introducir los conceptos de miodesop-
sia y escotoma con el objeto de orientar de manera
correcta los sntomas que presentan estos enfer-
mos. Las miodesopsias o moscas volantes son
opacidades mviles que aparecen dentro del campo
visual. Puede ocasionarlas cualquier opacidad del
humor vtreo (sangre, clulas). Por el contrario, un
escotoma es una opacidad constante y no mvil
dentro del campo visual. Puede ocasionarlo cual-
quier lesin que afecte la retina, el nervio ptico o la
va visual hasta el cerebro. Por lo tanto, la presencia
de miodesopsias o escotomas nos ayudar al diag-
nstico.
Prdida aguda e indolora de la visin
junto a miodesopsias
Las 3 causas ms frecuentes de prdida aguda e in-
dolora de la visin junto a miodesopsias son el des-
prendimiento del vtreo posterior (DVP) complicado
con hemovtreo, el desprendimiento de la retina
(DR) en fases iniciales y la hemorragia vtrea. El
DVP es un proceso involutivo que afecta a la mayor
parte de la gente mayor, y por lo general es asinto-
mtico. Cuando de manera aguda, un paciente re-
fiere fotopsias o percepcin de flashes de luz en
una misma zona del campo visual junto a miodesop-
sias, probablemente se trate de un DVP sintomti-
co. Esta situacin requerir una revisin oftalmolgi-
ca preferente en el intervalo mximo de 48 h, ya
que entre un 8 y un 15% se objetivar hemorragia
vtrea o desgarros en la retina
5
, que posterormente
podran dar lugar a un DR
6
.
La hemorragia vtrea es la presencia de sangre en
la cavidad vtrea. Puede ser espontnea o traumti-
ca. Las causas ms frecuentes de hemorragia vtrea
espontnea son el DVP hemorrgico, ya menciona-
do, y la retinopata diabtica proliferativa (RDP).
Prdida aguda e indolora de la visin
junto a escotoma
Se debe a enfermedad vascular. A continuacin se
exponen algunos sntomas caractersticos de dife-
rentes procesos vasculares.
Obstruccin de la arteria central de la retina
o de rama arterial
La obstruccin de la arteria central de la retina
(OACR) afecta principalmente a varones que pre-
sentan hipertensin arterial y diabetes
7
.
Signos y sntomas. Cursa con prdida profunda y
brusca de la AV, de manera indolora y unilateral, y
se instaura un escotoma profundo en todo el campo
visual. Cuando la obstruccin arterial no es total, si-
no que slo afecta a una rama temporal, se produci-
r escotoma altitudinal, es decir, el paciente conser-
var la visin de un hemicampo horizontal.
Los pacientes, refieren a menudo haber tenido das,
semanas o meses previos a la OACR o de rama,
episodios de amaurosis fugax o prdida total y auto-
limitada de la visin en el mismo ojo
8
. Todo pacien-
te con antecedente de amaurosis fugax, al ser un
accidente isqumico transitorio (AIT), tiene que ser
antiagregado inmediatamente y derivado urgente-
mente al hospital para recibir estudio cardiovascular
preferente.
Exploracin. En la exploracin de los pacientes con
OACR, se objetiva pupila midritica junto a un de-
fecto pupilar aferente (DPA) (la pupila del ojo afecta-
do no se contrae cuando la iluminamos directamen-
FMC Protocolos
20
te, pero s que lo hace al iluminar el ojo contralateral
sano, ya que se mantiene el reflejo consensuado).
Si se examina el fondo de ojo en la fase aguda, se
observa palidez retiniana con la tpica mancha rojo
cereza en la mcula (fig. 13), en comparacin con el
ojo contralateral.
Diagnstico diferencial. La prdida aguda e indolora
muy profunda de la visin junto a DPA en la pobla-
cin mayor suele deberse a OACR. Delante de una
hemianopsia horizontal unilateral hay que hacer el
diagnstico diferencial entre la obstruccin de rama
arterial de la retina y la neuropata ptica isqumica
anterior, y esta ltima es ms frecuente.
Tratamiento. El objetivo consiste en intentar reperfun-
dir lo ms rpido posible la arteria central de la retina
a travs de disminuir rpidamente la PIO. Teniendo
en cuenta que el tiempo mximo de anoxia soportado
por la retina son 90 min, se entiende que la OACR
sea una entidad de muy mal pronstico visual.
Derivacin. La actitud del mdico de familia delante
de la sospecha de una OACR ser derivar urgente-
mente el paciente al hospital para:
Intentar repermeabilizar la arteria central de la reti-
na.
Descartar la arteritis de la temporal
8
(determina-
cin de la velocidad de sedimentacin globular
[VSG]).
Asegurarse de que el enfermo reciba una adecua-
da valoracin cardiovascular, para descartar un po-
sible origen emblico-carotdeo o cardaco de la
OACR.
Obstruccin de la vena central de la retina
o de rama venosa
La obstruccin de la vena central de la retina
(OVCR) suele afectar a pacientes mayores, entre la
sexta y sptima dcadas de la vida. Los factores de
riesgo ms importantes son la hipertensin arterial,
la diabetes
9
y el glaucoma.
Signos y sntomas. Los enfermos que han presenta-
do una OVCR suelen darse cuenta por la maana, ya
que esta entidad se ve favorecida por la estasis veno-
sa retiniana nocturna. Los enfermos presentan prdi-
da unilateral de la AV, que es menos acusada que la
OACR, por lo que el pronstico visual es algo mejor.
Exploracin. En la exploracin ocular se puede ob-
jetivar prdida de la AV, DPA y, en el examen del
fondo del ojo, mltiples hemorragias retinianas ge-
neralizadas denominadas en llama, ya que stas
siguen la distribucin de los axones de las clulas
ganglionares de la retina.
Diagnstico diferencial. Se ha de establecer princi-
palmente con la OACR, la cual causa prdida ms
intensa de la AV.
Tratamiento. Es importante el estudio angiogrfico
de la retina con el objeto de identificar las OVCR o
de rama de tipo isqumico, para realizar fotocoagu-
lacin lser de la retina y as evitar la aparicin del
glaucoma neovascular. Adems, se tratar si hubie-
ra presencia de edema macular.
Derivacin. Si se sospecha la presencia de la
OVCR o de rama venosa, se derivar el paciente al
oftalmlogo va preferente con el objeto de asegurar
el diagnstico. Posteriormente, es importante el se-
guimiento de estos pacientes por parte del oftalm-
logo para prevenir o tratar las complicaciones deri-
vadas de esta entidad, la principal es el glaucoma
neovascular.
El mdico de familia controlar los factores de ries-
go cardiovascular de base.
Neuropata ptico-isqumica anterior
El nervio ptico es susceptible de presentar proce-
sos isqumicos, principalmente en su porcin intra-
ocular. La neuropata ptico-isqumica anterior
(NOIA) suele afectar a una poblacin un poco ms
joven respecto a la OVCR, entre los 45-70 aos,
sobre todo varones con papilas pequeas. El factor
de riesgo sistmico principal es la hipertensin arte-
rial
10
.
FMC Protocolos
21
Figura 13. Obstruccin de la arteria central de la retina.
Tpica mancha macular rojo cereza.
Se produce por hialinosis de los vasos nutricios del
nervio ptico y no por mecanismo embolgeno, por
lo que el pronstico vital es bueno, a diferencia de la
OACR.
Signos y sntomas. Los pacientes que presentan
una NOIA explican prdida de la AV indolora, brus-
ca y unilateral que, de manera caracterstica, afecta
a slo medio campo visual de manera horizontal. Es
lo que se denomina defecto del campo visual de tipo
altitudinal. Por lo tanto, el paciente slo ve correcta-
mente el hemicampo superior o el inferior.
Diagnstico diferencial. Delante de una hemianop-
sia horizontal unilateral en gente mayor, hay que
considerar como primera opcin la NOIA, ya que es
ms frecuente que la OACR.
Tratamiento. No hay tratamiento efectivo para esta
entidad. Adems, no suele ser efectiva la preven-
cin primaria del nervio ptico contralateral con an-
tiagregacin
11
.
Derivacin. Se derivar al paciente a un servicio de
urgencias de oftalmologa con carcter urgente con
el objeto de asegurar el diagnstico y descartar la
arteritis de la temporal
12-14
.
Sensacin ocular
de cuerpo extrao
La SCE es uno de los motivos de consulta oftalmol-
gica ms frecuente. Al ser un sndrome muy inespe-
cfico, es necesario realizar un diagnstico diferencial
correcto con el doble objetivo de mejorar el malestar
del paciente y no aadir toxicidad ocular a travs de
tratamientos innecesarios. La SCE suele ser de ori-
gen multifactorial, y puede estar motivada por el ojo
seco, que es la causa ms frecuente, la blefaritis y
las malposiciones palpebrales o de las pestaas. No
obstante, delante de una SCE, hay que descartar,
obviamente, en primer lugar la presencia de un cuer-
po extrao (CE) verdadero en la superficie ocular.
Cuerpo extrao
El diagnstico de la presencia de un CE en la super-
ficie ocular no suele ser difcil, ya que el paciente
suele referir el mecanismo causal (laboral, viento...).
Signos y sntomas. De manera caracterstica, apa-
rece de forma aguda SCE, epfora y blefarospasmo
unilateral.
Las localizaciones ms habituales de un CE son la
crnea y la conjuntiva tarsal superior.
Exploracin. Debido a la localizacin frecuente del
CE en la conjuntiva tarsal superior, hay que revisar
siempre esta parte mediante la maniobra de la ever-
sin palpebral. sta consiste en coger suavemente
las pestaas con una mano tirando levemente hacia
abajo al mismo tiempo que con la otra mano, utili-
zando un elemento romo (p. ej., un clip) se realiza
una pequea depresin sobre el surco palpebral. De
esta manera se consigue la eversin del prpado y
queda expuesta la conjuntiva tarsal superior.
Posteriormente, cuando se haya objetivado el cuer-
po extrao, se practicar la tincin corneal mediante
fluorescena para descartar una erosin corneal se-
cundaria a ste.
Se recomienda, a menos que el paciente no colabo-
re, no utlizar de manera inicial un colirio anestsico,
ya que enmascarar la presencia del propio CE.
Diagnstico diferencial. Se realizar con las otras
entidades causantes de SCE.
Tratamiento. Intentar extraer el cuerpo extrao me-
diante irrigaciones con suero fisiolgico o una torun-
da de algodn. Se desaconseja el uso de agujas por
el peligro de perforacin ocular que conlleva. Aplicar
con posterioridad tratamiento profilctico mediante
un antibitico tpico clsico cada 8 h durante 5 das.
Derivacin. Delante de la presencia de un CE met-
lico corneal, se debe ocluir el ojo con pomada anti-
bitica y derivar el paciente al oftalmlogo en el pla-
zo mximo de 12 h para su extraccin.
Cuando un CE metlico haya impactado sobre la
crnea a gran velocidad y no se objetive, se deriva-
r para descartar su presencia intraocular.
Ojo seco
El ojo seco aparece cuando hay dficit cualitativo o
cuantitativo de lgrima, lo que determina una altera-
cin del trofismo epitelial corneal. Suele ser de causa
idioptica y, sobre todo, afecta a mujeres mayores.
Cuando es de causa secundaria se denomina sndro-
me de Sjgren, y suele afectar a mujeres de mediana
edad que ya han sido diagnosticadas de una enferme-
dad reumtica, como por ejemplo la artritis reumatoide.
FMC Protocolos
22
Signos y sntomas. En el ojo seco es caracterstico
el empeoramiento de la clnica ocular en los extre-
mos horarios del da y al realizar actividades de
concentracin (leer), debido a la disminucin de la
frecuencia de parpadeo con la consiguiente deseca-
cin de la superficie ocular.
Exploracin. La exploracin ocular es muy anodina
desde el punto de vista macroscpico, ya que no
hay presencia de signos inflamatorios en la superfi-
cie ocular. Con la lmpara de hendidura s que se
objetiva una queratopata punteada superficial por
alteracin del trofismo del epitelio corneal.
En la gente mayor, el ojo seco a menudo coexiste
con cierto grado de blefaritis. sta consiste en una
inflamacin del borde libre palpebral por acmulo de
material irritante para la superficie ocular, proceden-
te de las glndulas de Meibomio y de la propia des-
camacin epitelial palpebral.
Tratamiento. El primer punto consiste en explicar la
causa de la SCE al paciente con el objeto de desan-
gustiarle. Posteriormente, es importante involucrarlo
en la terapia a travs de lavados del borde libre pal-
pebral y de las pestaas mediante agua y jabn de
nios o con algn producto comercial preparado pa-
ra ello. Se prescribirn lgrimas artificiales siguien-
do un criterio de eficiencia. As pues, en primer lu-
gar se indicarn las lgrimas artificiales en colirio,
teniendo en cuenta no administrarlas a intervalos
menores de 6 h, ya que el excipiente podra causar
intolerancia a stas. Si no se toleran, se prescribirn
lgrimas artificiales en monodosis que tienen mejor
tolerancia ya que carecen de conservantes y, por lo
tanto, pueden administrarse a demanda.
Derivacin. El mdico de famlia derivar al oftalm-
logo cuando:
El paciente no mejore con las medidas anterior-
mente descritas.
Haya una enfermedad reumtica que merezca
una exploracin ocular ms completa de la superfi-
cie ocular.
Blefaritis
La blefaritis se clasifica en anterior, posterior o mixta
en funcin del territorio palpebral predominante
afectado. La ms habitual es la mixta, y consiste en
enrojecimiento del margen libre palpebral junto a
descamacin epitelial y acmulo de material lipdico
procedente de las glndulas de Meibomio por dis-
funcin de stas. Esto ocasiona irritacin tanto del
prpado como de la superficie ocular. Es ms fre-
cuente observarla en pacientes con dermatitis sebo-
rrica y roscea.
Signos, sntomas y exploracin. Causa SCE, quema-
zn palpebral y epfora, sobre todo al despertarse. En
la exploracin se observa enrojecimiento del margen
libre palpebral junto a la presencia de pequeas cos-
tras. Pueden verse orzuelos de manera asociada, que
en estos pacientes suelen ser mltiples, bilaterales y
recidivantes. En casos graves, a menudo en el contex-
to de una roscea, puede llegar a afectarse la crnea.
Diagnstico diferencial. Con las otras entidades
causantes de SCE.
Tratamiento. La blefaritis es una condicin crnica,
por lo que el tratamiento se indicar a largo plazo.
ste consiste principalmente en realizar higiene pal-
pebral diaria con agua tibia y jabn de nios. Se fro-
tar suavemente el borde libre palpebral junto a las
pestaas. Si coexiste con el ojo seco, aadir lgri-
mas artificiales preferentemente sin conservantes.
En casos de roscea, valorar aadir tratamiento sis-
tmico antibitico con eritromicina, un macrlido o
tetraciclinas.
Derivacin. Solamente se derivarn los casos seve-
ros, asociados normalmente a la roscea, ya que
habr que descartar lesin corneal secundaria.
Malposiciones palpebrales
En las personas mayores son frecuentes las malpo-
siciones palpebrales debido a la laxitud palpebral.
Cuando el prpado queda evertido (ectropin) se
produce incapacidad del cierre ocular total (lagoftal-
mos) que da lugar a queratinizacin de la conjuntiva
tarsal y desecacin ocular (queratitis por exposicin).
La situacin contraria, la inversin del prpado infe-
rior (entropin), causa rozamiento de las pestaas
sobre la superficie ocular que, en primer lugar, pro-
duce erosiones corneales y, con posterioridad, que-
ratinizacin corneal.
Signos y sntomas. El ectropin cursa inicialmente
con epfora porque el punto lagrimal queda ectpico
FMC Protocolos
23
y la lgrima no puede drenarse a travs de la va la-
grimal. Posteriormente, aparece SCE por deseca-
cin de la superficie ocular. El entropin causa SCE
coincidiendo con el parpadeo por el roce de las pes-
taas. Si se mantiene en el tiempo, podra causar
erosiones corneales, queratitis infecciosas y leuco-
ma corneal.
Exploracin. La inspeccin ocular pone de manifies-
to las malposiciones palpebrales.
Tratamiento. Es quirrgico.
Derivacin. El mdico de AP derivar el paciente al
oftalmlogo para la correccin quirrgica.
Malposiciones de las pestaas
Algunas personas mayores presentan malposicio-
nes de las pestaas. La ms tpica es la triquiasis.
Ocurre cuando las pestaas nacen correctamente
pero se curvan hacia dentro, lesionando la crnea.
Signos y sntomas. Los pacientes con triquiasis re-
fieren SCE que coincide con el parpadeo.
Exploracin. Si se provoca la eversin del prpado
correspondiente, desaparecer la SCE ya que se evi-
tar el roce de las pestaas con la superficie ocular.
Tratamiento. Si la triquiasis es aislada, el mdico de
famlia puede realizar la depilacin de la pestaa
causal en intervalos regulares. No obstante, el trata-
miento definitivo se consigue aplicando la electrli-
sis en la base de las pestaas, y as se evitan da-
os secundarios sobre la crnea.
Enfermedad de los anejos
oculares
Se entiende por anejos del ojo las estructuras extra-
oculares que intervienen en su homeostasis, propor-
cionndole proteccin fsica y aporte de principios
metablicos en la superficie ocular. Son los prpa-
dos, las glndulas palpebrales y la va lagrimal.
Glndulas palpebrales
En el interior de los prpados se albergan las gln-
dulas palpebrales, las cuales intervienen en la for-
macin de la capa lipdica de la lgrima y acompa-
an al folculo de las pestaas. Son las glndulas de
Meibomio, de Zeiss y Moll. stas pueden infectarse
por la flora bacteriana y causar el orzuelo.
Orzuelo
Por su localizacin, se distinguen 2 tipos de orzue-
los, el externo y el interno. La infeccin de las gln-
dulas de Zeiss y Moll, situadas en el margen palpe-
bral, da lugar a un orzuelo externo. Por el contrario,
si se infectan las glndulas tarsales de Meibomio,
de localizacin ms profunda, provocan un orzuelo
interno.
Signos, sntomas y exploracin. Los orzuelos exter-
nos tienen el aspecto caracterstico de un pequeo
absceso, y suelen drenar espontneamente. No
obstante, a veces la infeccin se propaga va subcu-
tnea y deriva en una celulitis palpebral preseptal.
En cambio, los orzuelos internos se observan como
un pequeo bultoma palpebral. Si se everte el pr-
pado, se observar una tumoracin en conjuntiva
tarsal inferior rodeada de vasos conjuntivales ingur-
gitados (fig. 14), que no tienen tendencia a drenar
espontneamente.
FMC Protocolos
24
Figura 14. Orzuelo interno.
Diagnstico diferencial. No suele haber dificultades
diagnsticas. Poner en duda el diagnstico de un
orzuelo externo cuando no cure en unas semanas a
pesar del tratamiento, ya que podra tratarse de una
tumoraccin palpebral.
Tratamiento
Orzuelo externo. Se aplicar calor seco sobre el
orzuelo durante 20 min, 3 veces al da, para facilitar
su drenaje. Con el objeto de evitar una conjuntivitis
secundaria, se prescribir una pomada antibitica
que se aplicar, tanto en la zona del orzuelo como
en el saco conjuntival inferior, cada 8 h durante un
mnimo de 7 das. En raras ocasiones, ser necesa-
rio realizar una incisin para su drenaje.
Orzuelo interno. No deber aplicarse calor local,
ya que provocara ms inflamacin. Se prescribir
una pomada que contenga antibitico junto a corti-
coide (si el paciente no tiene glaucoma) para reducir
la inflamacin rpidamente e intentar evitar el chala-
zin. A veces, es necesario realizar su drenaje.
Derivacin. Se derivar cuando:
Un orzuelo externo no cure en el transcurso de
2 meses.
Se requiera el drenaje de un orzuelo interno.
Chalazin
Si no se resuelve la infeccin de un orzuelo en la fa-
se aguda, la lesin tiene tendencia a rodearse de te-
jido de granulacin, dando lugar a un chalazin.
Signos y sntomas. El chalazin tiene el aspecto de
una pequea tumoracin palpebral indurada no hi-
permica. Es ms frecuente en personas con der-
matitis seborreica y acn roscea, por presentar
mayor secrecin de las glndulas de Meibomio y al-
teracin de la flora bacteriana local.
Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial del
orzuelo externo a realizar por su trascendencia es con
un carcinoma basocelular. ste es una lesin perlada,
de pigmentacin variable que puede situarse cerca del
margen palpebral. Por lo tanto, delante de una lesin
palpebral crnica atpica, se derivar para su estudio.
Tratamiento. Hay que tener en cuenta que, en un
50% de las ocasiones, se produce una reduccin
espontnea del tamao del chalazin al cabo de
unos meses. El uso de pomada de antibitico con
corticoide aplicada cada 8 h durante 1 mes facilita
en algunos casos su involucin.
Derivacin. Se derivar cuando:
Haya dudas en el diagnstico.
Persista en el tiempo, para realizar incisin y ras-
pado de la lesin.
Enfermedad de la va lagrimal
La enfermedad ms frecuente de la va lagrimal es
su obstruccin y la dacriocistitis aguda, que afectan
sobre todo a gente mayor.
Obstruccin de la va lagrimal
La obstruccin de la va lagrimal puede ser alta,
cuando se localiza en los canalculos o el saco lagri-
mal, o baja, cuando la estenosis se produce en el
conducto nasolacrimal o inferior a l.
Signos y sntomas. La obstruccin de la va lagrimal
cursa con epfora unilateral o bilateral. A pesar de re-
sultar molesta para el paciente, muchas veces produ-
ce mejora de la clnica de ojo seco al haber ms can-
tidad de lgrima y durante ms tiempo en contacto
con la superficie ocular. La complicacin ms habitual
es la infeccin del saco lagrimal o dacriocistitis aguda.
Exploracin. El sondaje de la va lagrimal tiene, en pri-
mer lugar, el objetivo de establecer el grado de obs-
truccin. Cuando sta es alta, normalmente el sondaje
permite vencer la obstruccin con la consiguiente me-
jora del paciente. Si la obstruccin es baja, entonces
se requerir de ciruga para su correccin.
Tratamiento. Si la obstruccin es alta, realizar son-
daje de la va lagrimal previa instilacin de colirio
anestsico. Cuando la obstruccin es baja, ciruga.
Derivacin. En los casos que la epfora sea muy
molesta para el paciente.
Dacriocistitis aguda
Es la infeccin del saco lagrimal normalmente por
obstruccin de la va lagrimal. Afecta a personas
mayores con antecedente de epfora por obstruc-
cin previa de la va lagrimal.
Signos, sntomas y exploracin. La clnica es carac-
terstica y consiste en la presencia de una tumora-
cin eritematosa, caliente y dolorosa localizada en
el ngulo nasal palpebral.
FMC Protocolos
25
Diagnstico diferencial. Se realizar el diagnstico
diferencial con:
Celulitis orbitaria. Suele ser secundaria a trauma-
tismo orbitario o en nios con sinusitis.
Erisipela. Se afectan las 2 mejillas y se acompaa
de fiebre y mal estado general, a diferencia de la
dacriocistitis aguda.
Tumoraciones palpebrales.
Tratamiento. Se prescribirn antibiticos sistmicos
(amoxicilina junto a cido clavulnico) a dosis altas,
durante 2 semanas. Adems, si hay un gran compo-
nente flogtico, se aadir tratamiento antiinflamato-
rio. Si la infeccin es purulenta y est a tensin, se
realizar desbridacin. En esta maniobra hay que
evitar lesionar la va lagrimal.
El tratamiento definitivo es quirrgico.
Derivacin. Derivar a urgencias en los casos que el
mdico de familia no maneje correctamente la tcni-
ca de desbridacin.
Traumatismos oculares
El grado de repercusin sobre el ojo de los trauma-
tismos oculares viene determinado tanto por el me-
canismo causal como por la severidad de stos. As
pues, el roce de la superficie ocular por un objeto
causar una erosin corneal, pero un traumatismo
contuso puede ocasionar hemorragias oculares, de-
sinsercin del iris o roturas retinianas. A continua-
cin, se desarrollan los tipos de traumatismos que
se presentan con ms frecuencia.
Erosin corneal traumtica
Es un defecto de continuidad del epitelio corneal
producido por el contacto con un objeto o una caus-
ticacin. A nivel prctico, hay que diferenciar 3 tipos
de lcera corneal, segn el agente causal:
Objeto no orgnico: tiene poco riesgo de sobrein-
feccin.
Objeto orgnico: presenta mayor riesgo de so-
breinfeccin.
Producto qumico: cuando las causticaciones son
importantes, son las que revisten mayor gravedad,
sobre todo las bases, ya que pueden causar erosio-
nes corneales recurrentes, cicatrices corneales ex-
tensas y malposiciones palpebrales permanentes.
Signos y sntomas. La clnica de una erosin corneal
es variable en funcin de su extensin. Por lo tanto,
puede causar desde SCE hasta dolor intenso en las
ms graves.
Exploracin. La erosin corneal suele objetivarse
mediante la tincin de fluorescena.
Tratamiento. En general, tiene que pautarse un anti-
bitico clsico tpico hasta el cierre de la erosin
corneal. Adems, como analgsico, se administrar
el colirio ciclopljico al 1%, 1 gota/8 h junto a un
analgsico va oral, si es preciso.
En las erosiones provocadas por material orgnico,
es preferible no realizar oclusin ocular con el objeto
de poder objetivar rpidamente una queratitis infec-
ciosa secundaria. Adems, es preferible el uso de un
antibitico de mayor espectro como el cloranfenicol,
un aminoglucsido o una quinolona va tpica.
Las causticaciones oculares deben tratarse siempre
junto con antibitico y corticoide tpico para evitar
una inflamacin importante de la superficie ocular
que predisponga al simblefaron (sinequias conjunti-
vales) y alteraciones sobre las clulas madre del epi-
telio corneal. Esto ltimo ocasionara insuficiencia
lmbica y, por lo tanto, lceras corneales de repeti-
cin.
Erosin corneal recidivante
Una erosin corneal recidivante consiste en una des-
epitelizacin recurrente de una misma rea corneal
por lesin de la membrana basal. La causa principal
es haber presentado con anterioridad una erosin
corneal de tipo traumtico.
Signos y sntomas. Estos pacientes refieren, de ma-
nera caracterstica, episodios autolimitados de dolor
ocular y epfora unilateral. stos suelen aparecer por
la maana al abrir los prpados o bien a media noche
en la fase REM (movimientos rpidos del ojo) del
sueo, ya que ambas situaciones predisponen a la
desepitelizacin corneal en pacientes predispuestos.
Exploracin ocular. Si el paciente est asintomtico
se observar epfora y blefarospasmo unilateral.
Usando la tincin de fluorescena, no suele objeti-
varse la erosin corneal ya que suele ser de peque-
o tamao.
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26
Diagnstico diferencial. Con las entidades que cau-
sen dolor recidivante ocular. El diagnstico hay que
sospecharlo en pacientes con antecedente de trau-
matismo corneal inciso junto a la clnica caractersti-
ca anteriormente descrita.
Tratamiento. La base del tratamiento de la erosin
corneal recidivante es la hidratacin abundante y
continuada del ojo. Se recomienda el uso de lgri-
mas artificiales sin conservantes durante el da junto
a una pomada hidratante ocular por la noche. Este
tratamiento tiene que mantenerse durante 6 meses.
Adems, durante los primeros 5 das, se aadir
tratamiento antibitico clsico tpico para la profila-
xis de la queratitis infecciosa.
Derivacin.
Cuando haya dudas con el diagnstico.
Si despus de 1 semana con el tratamiento co-
rrecto, no hay mejora clnica.
Si hay recidiva despus de 6 meses de tratamien-
to correcto.
Contusin ocular
Los traumatismos oculares de tipo contuso provo-
can una rpida compresin del globo ocular que
causa una disminucin del eje anteroposterior y un
aumento brusco de la PIO, seguido de una rpida
descompresin. Pueden provocar lesiones impor-
tantes en cualquier estructura del ojo. Si la contu-
sin ha sido importante, puede darse desinsercin
de la raz del iris o luxacin del cristalino. En el seg-
mento posterior, es habitual objetivar edema, hemo-
rragias o roturas en la retina.
Signos y sntomas. Los sntomas que suele presen-
tar un paciente con un traumatismo ocular de tipo
contuso son dolor ocular y prdida de visin. Cuan-
do esta ltima es importante, habr que sospechar
dao importante intraocular. Es importante la ins-
peccin del globo ocular, ya que la presencia de pu-
pila irregular o discrica, hiposfagma total harn
sospechar una perforacin ocular.
Exploracin. Lo ms importante es objetivar de ma-
nera aproximada la AV y la PIO digital, con respecto
el ojo sano contralateral. Para la obtencin de la
PIO digital, hay que colocar los dedos ndices sobre
la parte superior del globo ocular, realizando un
suave movimiento de bamboleo. Como en condicio-
nes normales, la PIO es < 21 mmHg, una suave
presin ejercida sobre el ojo con esta maniobra pro-
voca una ligera indentacin sobre ste sin provocar
ningn dao. Cuando la PIO est aumentada, como
en el caso de un glaucoma agudo, la consistencia
del globo ocular se notar como ptrea. En cambio,
cuando haya una disminucin de la PIO causada
por una uvetis anterior aguda o una perforacin
ocular, se conseguir la indentacin ocular sin es-
fuerzo. Si se sospecha de perforacin ocular, se rea-
lizar esta maniobra de manera muy prudente ya
que podra ser iatrognica al provocar la expulsin
de contenido intraocular a travs de la herida perfo-
rante.
Tratamiento. Delante de una contusin ocular, admi-
nistrar pomada antibitica y realizar oclusin.
Derivacin. Todo traumatismo ocular de tipo contu-
so tiene que ser evaluado por un oftalmlogo en el
plazo de 12 h. Si se sospecha de perforacin ocular,
se instilar antibitico tpico y se ocluir el ojo sin
realizar ninguna presin, derivando inmediatamente
al paciente.
Neurooftalmologa
La neurooftalmologa, debido a su complejidad, ha
llegado a ser una subespecialidad dentro de la oftal-
mologa y de la neurologa. Trata del estudio de las
enfermedades que pueden lesionar la va visual y
los movimientos oculares intrnsecos (respuesta pu-
pilar) y extrnsecos (movimientos de los ojos).
En nuestra opinin, creemos que el mdico de fami-
lia delante de un problema neurooftalmolgico ha de
ser capaz de realizar un diagnstico sindrmico de
la enfermedad ms frecuente y, sobre todo, recono-
cer los signos y sntomas de alarma acompaantes
para una derivacin del paciente con carcter prefe-
rente o urgente. Por lo tanto, el mdico de familia ha
de:
Sospechar una hipertensin intracraneal (HTI) e
identificar un papiledema.
Identificar una anisocoria.
Identificar un defecto pupilar aferente (DPA).
Reconocer una diplopa con signos de alarma.
Diferenciar un escotoma de una miodesopsia.
Reconocer los defectos tpicos del campo visual.
Identificar una amaurosis fugax.
Recordar la interferencia de la visin que produ-
cen ciertos frmacos.
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27
Papiledema
El papiledema es, por definicin, el edema de am-
bos nervios pticos causado por una HTI (fig. 15).
Hay que sospechar de HTI delante de cefalea per-
sistente de predominio matutino, que empeore con
las maniobres de Valsalva, sobre todo si se acom-
paa de vmitos o focalidades neurolgicas. Es ca-
racterstico del papiledema la buena visin que tie-
nen los pacientes durante sus primeras fases.
Cuando la HTI se hace crnica, se produce prdida
de AV por atrofia del nervio ptico.
La exploracin oftalmolgica puede ser normal en
estadios muy iniciales, por lo que la ausencia de un
papiledema no descarta la presencia de una HTI.
Anisocoria
La anisocoria es la diferencia de ambos dimetros
pupilares. Se considera significativa cuando es > 1
mm. El contexto clnico en que se presenta es muy
variable. Para algunas personas, representa un ha-
llazgo casual ya que hasta un 5% de la poblacin
tiene anisocoria. Otros pacientes presentan fotofo-
bia aislada debido a una anisocoria de inicio y en un
tercer grupo de pacientes va acompaada de algn
trastorno neurolgico.
Como premisa general, hay que considerar siempre
la anisocoria como un signo de alarma, ya que pue-
de haber una causa subyacente que ocasione ries-
go vital. En consecuencia, se derivar al paciente
de manera urgente.
Defecto pupilar aferente
El DPA es una alteracin del reflejo pupilar a la luz
causado por enfermedad de la va visual a nivel pre-
talmico. Consiste en ausencia o disminucin de la
miosis al iluminar el ojo patolgico con luz directa.
Si el ojo contralateral es sano, se conservar el re-
flejo consensuado. Es decir, al iluminar el ojo sano
se observa miosis en el ojo patolgico.
Es un signo altamente inespecfico, y lo pueden
causar procesos isqumicos, desmielinizantes y
compresivos sobre el nervio ptico o la retina.
Diplopa
Delante de una diplopa, hay que establecer en pri-
mer lugar si sta es monocular (el paciente ve doble
slo al mirar con 1 ojo, el patolgico) o binocular (el
paciente ve doble slo cuando mira con los 2 ojos),
y la diplopa desaparece si se ocluye cualquiera de
los 2.
La diplopa monocular normalmente se debe a pro-
blemas refractivos (en poblacin mayor, por la cata-
rata). En cambio, aparece diplopa binocular cuando
se produce desalineamiento de los 2 globos ocula-
res en algn o en todo el movimento conjugado. Las
causas son muy diversas: parlisis isqumica de los
pares craneales oculomotores, miopata tiroidea,
traumatismo orbitario o la miastenia gravis.
La diplopa binocular ms habitual es la parlisis del
III par craneal (PC). Suele presentarse en pacientes
mayores con mltiples factores de riesgo cardiovas-
cular, sobre todo diabticos. Cursa con diplopa ho-
rizontal (se ven 2 objetos en vez de 1, uno al lado
del otro), y el ojo paralizado est en exotropia (hacia
afuera) por no haber oposicin por parte del III PC a
la accin del VI PC ipsolateral. El prpado suele
estar ligeramente cado. En pacientes mayores de
50 aos, que presenten parlisis del III PC y no ten-
gan anisocoria, ni DPA, ni focalidad neurolgica
asociada, se puede optar por el seguimiento del pa-
ciente sin la necesidad de realizar pruebas comple-
mentarias. Se considera que es de tipo isqumico y
suele autolimitarse en unos meses. Es conveniente
mejorar el control metablico en pacientes diabti-
cos. En cambio, si un paciente tiene menos de 50
aos o anisocoria y presenta parlisis del III PC, se-
r derivado con carcter urgente para practicar una
prueba de imagen cerebral.
Escotoma y miodesopsias
Un escotoma es una parte fija del campo visual,
unilateral o bilateral, donde el paciente presenta
disminucin parcial o total de la visin. Es secunda-
rio a enfermedad de la retina, de la va ptica o del
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28
Figura 15. Papiledema en paciente con tumor intracraneal.
crtex occipital. Por contra, las miodesopsias son
opacidades mviles dentro del campo visual y res-
ponden a la ocupacin del vtreo por sangre, clu-
las o pigmento. La presencia de miodesopsias de
menos de 1 mes de evolucin requiere derivacin
preferente al oftalmlogo, sobre todo si hay snto-
mas acompaantes como fotopsias o antecedentes
personales de miopa o ciruga ocular durante el l-
timo ao.
El mdico de familia puede objetivar el tipo de esco-
toma que presenta el paciente de manera aproxima-
da mediante una campimetra por confrontacin.
Posteriormente, conjugando la clnica con el tipo de
escotoma encontrado, se puede realizar una aproxi-
macin diagnstica (tabla 3).
Amaurosis fugax
Es la prdida total de la visin de un ojo con una du-
racin < 24 h. Normalmente, los episodios duran
mucho menos, de segundos a minutos. Casi siem-
pre, la amaurosis fugax es secundaria a enferme-
dad cardiovascular de base, por lo que habr que
considerarlo como un accidente isqumico transito-
rio (AIT). En consecuencia, hay que antiagregar in-
mediatamente al paciente y derivarlo con carcter
urgente al hospital para realizar una exploracin
cardiovascular exhaustiva. Se estudiar el posible
origen emblico, carotdeo o cardaco de la amauro-
sis fugax.
Afectacin de la visin
por medicamentos
Los medicamentos pueden interferir en la visin por
3 mecanismos:
Alteracin funcional. Los frmacos con efecto anti-
colinrgico y los relajantes musculares interfieren
con la acomodacin, por lo que estos pacientes re-
fieren dificultad en la visin cercana.
Neuropata ptica txica. Varios medicamentos y
txicos lesionan el nervio ptico. De entre ellos, hay
que destacar la asociacin alcohol-tabaco, el etilen-
glicol, la isoniazida, el etambutol, la amiodarona o la
vigabatrina.
Retinopata txica. La cloroquina es el frmaco
que ms se ha relacionado con la lesin de la reti-
na. Otros, como la tioridazina y el tamoxifeno, tam-
bin poden provocarla.
Diabetes mellitus
En occidente, la diabetes mellitus es todava la pri-
mera causa de prdida irreversible de visin en per-
sonas menores de 55 aos. En primer lugar, esta
prdida visual puede estar en relacin directa con al-
guna complicacin de la retinopata diabtica prolife-
rativa (RDP) como el hemovtreo, el desprendimiento
FMC Protocolos
29
Tabla 3. Patrones campimtricos tpicos y sus diagnsticos asociados
Descripcin Clnica Diagnstico Pruebas
complementarias
Defecto altitudinal Dificultad unilateral > 50 aos, varios NOIA VSG. Descartar
horizontal del CV superior FRCV arteritis temporal
o inferior
Hemianopsia Dificultad de los > 50 aos, AVC occipital TC
homnima CV derechos varios FRCV contralateral
vertical o izquierdos
de 2 ojos
Defecto Prdida CV Paciente joven: Paciente joven: Joven: potenciales
campimtrico generalizada, dolor al movimiento neuritis ptica evocados, RM
generalizado relativa o ocular desmielinizante Mayor: VSG
unilateral absoluta, Paciente mayor: Paciente mayor:
unilateral sin dolor isquemia retiniana
Hemianopsia Prdida del CV Hipofisaria Tumor hipofisario TC, RM
bitemporal temporal
de 2 ojos
CV: campo/s visual/es; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; NOIA: neuritis ptica isqumica anterior; RM: resonancia magntica;
TC: tomografa computarizada; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
traccional de la retina o el edema macular. En segun-
do lugar, puede establecerse una prdida visual a
travs de un mecanismo indirecto como es el glauco-
ma crnico, el cual es ms prevalente en la pobla-
cin diabtica.
La causa ms frecuente de prdida visual irreversi-
ble en los pacientes diabticos es la presencia del
edema macular
15
el cual puede aparecer en cual-
quier estadio de la retinopata diabtica (RD) y su
prevalencia est entre el 7,5 y el 15,2%
16,17
.
El mdico de familia ha de tener presente respecto
a la RD que:
Un buen control metablico del paciente diabtico
retrasa la aparicin de la RD y disminuye la inciden-
cia del edema macular
18-20
.
La hipertensin arterial empeora la RD
21-23
.
La dislipemia empeora la presencia de exudados
duros en la mcula cuando hay un edema macular
establecido
24
y su tratamiento parece reducir su
presencia en la mcula
25
. El estudio ETDRS de-
mostr que la presencia de exudados duros en la
mcula es un factor predictivo de baja visin.
Es importante la monitorizacin del paciente diabtico
desde el punto de vista oftalmolgico para descartar
la hipertensin ocular y evitar que pueda aparecer un
glaucoma crnico. Adems, es necesario realizar
exmenes peridicos de fondo de ojo con el objetivo
de tratar precozmente el edema macular y la RDP.
Hay diferentes clasificaciones de la RD. Algunas de
ellas son tiles para la realizacin de estudios multi-
cntricos, pero resultan complejas en la prctica cl-
nica diaria (p. ej., la clasificacin del ETDRS basada
en las modificaciones de la Airlie House). Con el ob-
jetivo de simplificar la clasificacin de la RD, se ha
establecido recientemente la clasificacin interna-
cional de la RD (tabla 4).
Dentro del apartado de las pruebas complementarias
que se solicitan a los pacientes con RD, hay que de-
cir que actualmente hay una menor tendencia a soli-
citar estudio angiogrfico de la retina. Est indicado
para el estudio de la mcula (objetivacin de isque-
mia o edema macular) y para poner de manifiesto la
sospecha de neovasos retinianos o reas isqumi-
cas de la retina. Esto es as en parte por la aparicin
de la tomografa computarizada (TC) ptica, que per-
mite un estudio ms detallado, tanto de la mcula
como de la interfase vitreorretiniana (fig. 16).
Es competencia del mdico de familia asegurarse
de que la poblacin comprendida por diabticos re-
ciba una monitorizacin oftalmolgica adecuada,
con el objeto de tratar de manera precoz las compli-
caciones oculares derivadas de la RD
26
(tabla 5).
FMC Protocolos
30
Tabla 4. Clasificacin internacional
de la retinopata diabtica (RD)
Nivel de severidad Hallazgos fundoscpicos
propuesto (en midriasis)
No RD aparente Sin anormalidades en el FO
RDNP leve Slo presencia de
microaneurismas
RDNP moderada Ms que microaneurismas,
pero menos que en la
RDNP severa
RDNP severa Alguno de los siguientes:
> 20 hemorragias
retinianas en 4 cuadrantes
Tortuosidad venosa en 2 o
ms cuadrantes
AMIR en 1 cuadrante
RDP Uno o ms de los siguientes:
Neovascularizacin
Hemovtreo
AMIR: alteracin de la microcirculacin intrarretiniana; FO:
fondo de ojo; RDNP: retinopatia diabtica no proliferativa;
RDP: retinopatia diabtica proliferativa.
Figura 16. Tomografa computarizada ptica. Se aprecia
edema macular severo.
Tabla 5. Intervalos recomendados
en la monitorizacin fundoscpica de los pacientes
diabticos
DM2 en el momento del diagnstico
DM1 en los 2 primeros aos del diagnstico
DM2/DM1 sin RD: cada 1-2 aos
DM2/DM1 con RDNP: cada 6 meses
DM2/DM1 con RDP o EMCS: cada 4 meses
DM2/DM1 con prdida aguda de visin o dolor
ocular: urgente
DM: diabetes mellitus; EMCS: edema macular clnicamente
significativo; RD: retinopata diabtica; RDNP: retinopatia
diabtica no proliferativa; RDP: retinopatia diabtica
proliferativa.
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FMC Protocolos
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