FORMULARIO NICO DE INSPECCIN RPIDA

Direccin de Proteccin Civil Vice Ministerio de Vivienda y Desarrollo Urbano OPAMSS CASALCO




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1
Formulario No. _____________
Identificacin de la Edificacin
Nombre del Edificio: __________________________________________________________________________________
Direccin: __________________________________________________________________________________________
Ciudad: _______________________________ Municipio: _____________________ Departamento: _________________
Persona de Contacto: __________________________________________________________ Tel: __________________

Descripcin de la Edificacin
Presentar esquema de la edificacin al final de la pgina 4, indicando la direccin Norte (Use brjula).

Ubicacin de la edificacin en la manzana:
O Esquina O Entre dos Edificaciones O Libre o Aislada

poca de construccin:
O Antes de 1966 O 1966-1974 O 1975-1986 O Despus de 1986

Nmero de niveles sobre el terreno: __________

Stanos: O Si O No O Nmero: ______ O Desconocido

Uso:
O Casa de habitacin O Apartamento O Comercio O Oficina
O Industria O Estadio o similar O Estacionamiento O Hotel
O Bodega O Salud O Educacin O Histrico
O Recreativo O Gubernamental O Servicio Emergencia O Comunicaciones
O Otro: _________________________________________________________________________

Sistema Estructural
Material Sistema Estructural
Concreto Marcos
Dir. N-S O Dir. E-O O
Muros Estructurales
Dir. N-S O Dir. E-O O
Sistema Dual
Dir. N-S O Dir. E-O O
Acero Marcos Arriostrados
Dir. N-S O Dir. E-O O
Marcos No Arriostrados
Dir. N-S O Dir. E-O O
Marcos Industriales
Dir. N-S O Dir. E-O O
Mampostera Confinada
Dir. N-S O Dir. E-O O
Con Refuerzo Interior
Dir. N-S O Dir. E-O O
No Reforzada (Adobe o Bahareque)
Dir. N-S O Dir. E-O O

O Marcos de Concreto combinados con Paredes Mampostera O Marcos de Acero combinados con Paredes Mampostera
O Marcos Industriales O Otro Sistema: ______________________________________________________

Sistema de Entrepiso
Concreto: O Losa densa O Losa nervada en una direccin O Losa nervada en dos direcciones
Acero: O Metal deck
Otro: O ______________________________________________________________________________
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2

Sistema de Cubierta (Techo)
O Lmina O Teja O Losa O Estructura especial O Otro: ____________________

Regularidad de la Estructura

En Planta: O Regular O Medio regular O Irregular
En Altura: O Regular O Medio regular O Irregular

Daos y Reparaciones Previos
Daos en sismos anteriores O Si O Ao _______ ___ O No O No se sabe

Reparaciones realizadas en el pasado por sismo O Si O Ao__________ O No O No se sabe

Instrucciones
Revisar la edificacin para las condiciones sealadas abajo. Con un S a cualesquiera de las preguntas 1a 6, marcar la
edificacin como Insegura. (Color Rojo). Con un S a las preguntas 7 8 marcar rea Insegura y recomendar colocar
barreras alrededor de la zona de peligro. Si en esta evaluacin existen dudas se debe marcar la edificacin como Cuidado.
(Color Amarillo ).
Existen
Criterios Si No Dudas
__________________________________________________________________________________
1. Colapso total o parcial O O O
2. Inclinacin notoria de la edificacin o de algn entrepiso O O O
o giro notorio de algn entrepiso (torsin).
3. Edificacin separada de su cimentacin o falla de esta O O O
4. Daos importantes (severos o fuertes) en miembros estructurales O O O
(columnas, vigas, uniones viga-columna y paredes estructurales) Si = Inseguro
5. Dao severo en paredes no estructurales, escaleras, cubo de O O O
ascensores, cielos falsos, etc.
6. Grandes grietas en el suelo, movimiento masivo del suelo, O O O
hundimientos en la proximidades de la edificacin o falla de
muros de retencin prximos a la edificacin

7. Pretiles, balcones u otros elementos en peligro de caer O O O Si = rea insegura
8. Presencia de otro tipo de riesgo (derrames txicos, peligro de O O O
contaminacin, lneas de energa cadas, roturas de tuberas
de agua potable y servidas, etc.)

Tipo de Inspeccin
Inspeccin de la edificacin
O Exterior solamente O Completa interior y exterior O Parcial
No se realiz la inspeccin porque:
O No se permiti O Desocupada O Colapso O Demolida O Otro motivo
____________________________________________________________________________

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Recomendaciones de Urgencia
O No entrar O Entrar solo con permiso O Evacuar la edificacin
O Hay reas inseguras. Colocar barreras en las siguientes reas: ___________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
O Hay que apuntalar o remover elemento por el peligro que representa en las siguientes reas: ____________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
O Cubrir con plstico las grietas en el suelo O Reparar las tuberas rotas en la edificacin

Riesgos Globales
Riesgos Estabilidad Global (Criterios 1, 2 y 3)
O Bajo O Bajo despus de tomar medidas O Alto O Muy alto

Riesgos Geotcnicos (Criterios 3 y 6)
O Bajo O Bajo despus de tomar medidas O Alto O Muy alto

Riesgo Estructural (Criterio 4)
O Bajo O Bajo despus de tomar medidas O Alto O Muy alto

Riesgo de Elementos No Estructurales (Criterio 5 y 7)
O Bajo O Bajo despus de tomar medidas O Alto O Muy alto

Clasificacin de la Habitabilidad
Habitable (Verde) O
Cuidado (Amarillo) O
Insegura (Rojo) O

Recomendaciones
O Evacuar la edificacin
O No se requiere de una revisin futura
O Es necesario una revisita por aspectos: O Estructurales O Geotcnicos O Otro: ___________________
O En caso de roturas de tuberas del sistema de agua potable y alcantarillado reportar a ANDA
O En caso de cada de lneas elctricas reportar a CAESS
O Se requiere de un Estudio de Ingeniera a ser presentado en: O OPAMSS O VMVDU
O Posible demolicin (La CER deber comunicar al propietario del inmueble)

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4


Comentarios
Explicar los motivos principales de la clasificacin: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Inspectores (indicar profesin y jefe de brigada -JB-)
1. ___________________________________________________________________ CER No. __________
2. ____________________________________________________________________ CER No. __________
3. ____________________________________________________________________ CER No. __________

Fecha de inspeccin: ___________________________________ Hora de inspeccin: ________ O a.m O p.m.

Persona que recibe el formulario en CER: ______________________________________________ Fecha: __________
Anotar en que archivo se guardo la informacin de la evaluacin: _____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Nota: Anexar un mnimo de 3 fotos. Anotar en que archivo se guardaron las fotos:_________________________________





Para uso oficial Cdigo: _________ Sello




















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5

Croquis de localizacin Croquis de Elevacin















Croquis de Planta