Hospital Universitario

Ramn y Cajal

Direccin Enfermera
NORMAS DE CUMPLIMENTACIN
REGISTROS ENFERMEROS




Comisin de Calidad de Enfermera octubre 2006 Pg. 1 de 4
H HO OJ JA A D DE E E EV VO OL LU UC CI I N N E EN NF FE ER RM ME ER RA A


I. OBJETIVO
Reflejar las incidencias, cambios y complicaciones ocurridas al paciente.
Complementar la informacin para valoraciones sucesivas en el apartado de
diagnsticos.

II. DESCRIPCIN DE LOS APARTADOS
En este registro el anverso y el reverso tienen la misma configuracin, con la excepcin que en
el anverso estn incluidos el anagrama del Hospital, la identificacin del paciente, la
identificacin del registro, unidad, cama, ITF/TLF, fecha de orden, hoja n y alergias.

II.A. ANVERSO.
En el anverso del registro de evolucin enfermera, se pueden identificar tres bloques:
Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificacin del paciente e identificacin del
registro.
Bloque 2: Identificacin de la Unidad, ITF/TLF, cama, fecha de comienzo, hoja n,
alergias.
Bloque 3: da, mes, turno y observaciones de la evolucin del paciente.

Bloque 1:
- Anagrama del Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro, figura el
anagrama del Hospital.

Hospital Universitario
Ramn y Cajal

Direccin Enfermera
NORMAS DE CUMPLIMENTACIN
REGISTROS ENFERMEROS




Comisin de Calidad de Enfermera octubre 2006 Pg. 2 de 4
- Identificacin del paciente: en este apartado, situado en el ngulo superior
derecho, se colocar una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le
identificar con: nombre, apellidos, n de historia y telfono de contacto.
- Identificacin del registro: figura el nombre del registro Hoja de Evolucin
Enfermera.

Bloque 2:
- Unidad: se reflejar la unidad en la cual est ingresado el paciente, con el nombre de
dicha unidad y con la localizacin en el Hospital.
- ITF/TLF: se identificar el n de interfono o telfono de la unidad.
- Fecha de comienzo: se anotar la fecha en que se comienza a realizar dicho
registro.
- Hoja n: se anotar el n ordinal que corresponda.
- Alergias: se pondr un aspa en el recuadro NO CONOCIDAS, cuando no se hayan
identificado por el paciente o la enfermera. Se cumplimentar la casilla del SI A:, con
un aspa en el recuadro, en color rojo y se identificarn la citadas alergias,
(medicamentos, alimentos, contacto, etc.).

Bloque 3:
- Columna de fecha en la que se realiza la evolucin: en esta columna se reflejar
el da, mes y turno.
- Columna de evolucin: en esta columna se reflejarn las incidencias, comentarios y
observaciones referidas al paciente.

II.B. REVERSO.
Ver bloque 3 del anverso.

1 Apellido: ....

2 Apellido: ....



HOJA DE EVOLUCIN ENFERMERA

Nombre:
Cama: .
Edad: .... Telfono:
N HISTORIA
Servicio: .....

...
UNIDAD .... ITT/TLF CAMA .
Fecha comienzo ... Hoja N ALERGIA: NO CONOC. SI A ..
DIA/MES
TURNO




























DIA/MES
TURNO