19/11/2010

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Gestion des plaies
opratoires et opratoires et
cicatrisation
Monique Malleret & Delphine Tixier
Service de chirurgie maxillo-faciale
Infirmires rfrentes au CHU de Clermont-Ferrand
Titulaires du Diplme Universitaire Plaies et Cicatrisation
Titulaires de l EAWT : Diplme Europen des Techniques de la Plaie
Phase
4 : jusqu 18
Myofibroblastes
Fonction
Dynamique de la cicatrisation
1 : dans les 24 h
PN Neutrophiles,
Macrophages, Lymphocytes
2 : de 24 72 h
pendant 21 jours
Fibroblastes
3 : la fin des 21
jours
Keratinocytes
4 : jusqu 18
mois
y
Ouvrier qualifi
Charpentier
Couvreur
Peintre
Plaquettes
Plombier
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La Thorie du milieu humide
Winter au dbut des annes 60 dmontre lintrt du maintien de
lhumidit locale sur une plaie.
Multiplication plus rapide des cellules et restauration de la perte de
substance.
Augmentation de la vitesse de cicatrisation.
Obtention dune cicatrice de meilleure qualit .
Cicatrisation en milieu humide
% de cicatrisation
Sous pansement
occlusif
lair ambiant
lair chaud
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Ell l l i hi i l t d b t t
La cicatrisation
de premire intention
Elle concerne les plaies chirurgicales sans perte de substance trop
importante dont il suffit de rapprocher les diffrents plans (fils,
agrafes, bandes adhsives de rapprochement) pour permettre une
volution (sans complication) vers :
Une pidermisation totale en 7 jours,
Une consolidation effective en moyenne de 4 semaines,
Une maturation dfinitive de 12 18 mois dans des conditions normales.
La cicatrisation
de premire intention
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La cicatrisation de deuxime
intention ou dirige
Pertes de substance de petite ou moyenne importance, plaies Pertes de substance de petite ou moyenne importance, plaies
contuses, infectes ou chroniques :
Escarres
Ulcres
Dermabrasions
Morsures
Brlures
Exrses tumorales
Plaies traumatiques ou chirurgicales Plaies traumatiques ou chirurgicales
Pour des pertes de substances de grande taille, il sera prfrable
denvisager une greffe cutane.
La cicatrisation de deuxime
intention ou dirige
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Noire : la ncrose
Jaune : la fibrine
Rouge : le bourgeonnement
PLAIE
QUANTITE
D EXSUDATS
OBJECTIFS
FAMILLE DE
PANSEMENTS
NOMS
COMMERCIAUX
RYTHME DES
PANSEMENTS
ouFilmdePU Tegaderm
Alginate
Algostril
Seasorbsoft
Alginate
Ou
hydrofibre Aquacel
Tullegras J elonet Toutes les 48h
GESTION DE LA PLAIE PAR L'ECHELLE COLORIELLE
Intrasite/ Purilon+
Duoderm
Tous les jours jusqu'
exsision de la
ncrose
Toutes les 24 48 h
selon saturationdu
pst
Tous les 2 4j selon
saturation du pst
Intrasite/ Purilon+
Duoderm
Hydrogel +
hydrocollode
ou
JAUNE +/++
Grer lexsudat et
liminer lafibrine.
NOIRE 0/+++
Hydrogel +
hydrocollode
Algostril
Seasorbsoft
JAUNE 0
Eliminer lafibrine par
dtersionautolytique
et manuelle, jusqu
obtentionduntissu
sain.
Ramollir puis exciser
manuellement la
ncrose.
Rouge : le bourgeonnement
Rose : l pidermisation
Complications :
Linfection
lhyperbourgeonnement
La plaie cancreuse
Tullegras J elonet Toutes les 48h
Ou
Interface Mpilel Toutes les 48 72 h
Ou
Hydrocellulaire
Allevynadhsif
Mpilexnonadhsif
Maxi 5 j ou jusqu'
saturation complte
Ou
Hydrocollode Duoderm Maxi 7 j ou jusqu'
saturation complte
Tullegras J elonet Toutes les 48h
Ou
Interface Mpilel Toutes les 48 72 h
Ou
Hydrocellulaire Allevynadhsif
Mpilexnonadhsif
Maxi 5 j ou jusqu'
saturation complte
Tullegras J elonet Toutes les 48h
Ou
Interface Mpilel Toutes les 48 72 h
Ou
Hydrocellulaire
Allevynadhsif
Mpilexnonadhsif
Maxi 5 j ou jusqu'
saturation complte
Ou
Hydrocollode Duoderm
Maxi 7 j ou jusqu'
saturation complte
Ou
ROUGE +/-
ROSE 0/+
ROUGE ++
Grer lexsudat et
conserver untissu
sain.
Conserver le tissude
bourgeonnement,
sans dtersion.
Favoriser la
rpidermisation.
Toucher le possible
aupansement.
Elle permet duniformiser
lvaluation et la prise en charge
des plaies au sein dun
tablissement, permet davoir le
mme vocabulaire comprenant
des dfinitions communes.
Ou
FilmdePU Tegaderm
De 3 7 j ou jusqu'
saturation complte
PST largent
Toutes les 72 h, doit
rester constamment
humide
Ou
Alginate Algostril, Urgosorb
Toutes les 24 48 h
selon saturationdu
pst
Ou
hyrofibre Aquacel Maxi 48 h
Toutes les 24 48 h
Tous les jours si
utilis en pst primaire
sur plaie infecte
J elonet +
pommade
corticodes
Nitrate dargent
+++ MALODORANTE
ReleaseAg
Altreet Ag
HYPERBOURGEONNEMENT
VERTE +++
Tous l es soi ns doi vent tre au srum physi ol ogi que ou eau stri l e sauf prescri pti on mdi cal e d'anti septi que.
Corticode
Eliminer linfectionqui
entrane unretardde
cicatrisation.
Pallier auxmauvaises
odeurs
PST au
charbon
ActisorbAg+
++
Aplanir les bourgeons
enexcs afinde
relancer la
cicatrisation.
Gestion de la plaie
17 septembre 2009
24 septembre 2009
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Cas clinique : gestion par
pression ngative
Facteurs favorisant
linfection dune plaie
Facteurs locaux :
Promiscuit et mauvaise hygine,
Macration, altration de la peau pri-lsionnelle...
Facteurs gnraux.
Rsistance de lhte.
Massivit et pouvoir pathogne intrinsque de l'agent contaminant.
La densit des germes varie selon les localisations (plus importantes au
niveau des rgions humides, des plis, des follicules pileux, glandes niveau des rgions humides, des plis, des follicules pileux, glandes
sbaces et sudoripares).
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Comment diminuer
le risque infectieux dune plaie ?
Lobjectif de la prise en charge des plaies et de crer les conditions
optimales pour une cicatrisation rapide et viter ainsi les risques infectieux.
Outre les recommandations telles que : lutter contre la dnutrition, viter
alcool et tabac, traiter les pathologies type diabte, insuffisance rnale il
faut galement nettoyer la plaie, pratiquer une dtersion mcanique des
dbris ncross ou fibrineux et utiliser les bons pansements.
En chirurgie, la prparation de lopr est indispensable : dpilation,
douche propratoire avec un savon antiseptique, et champ opratoire et
toutes les techniques lorsque le patient est au bloc toutes les techniques lorsque le patient est au bloc.
Caractristiques du risque
infectieux
Certains germes se regroupent en communauts (appeles Biofilm)
englobes par une substance visqueuse : le Slime. Ces structures rsistent
l h t ATB t t tib t i la phagocytose, aux ATB et autres antibactriens.
Il existe diffrents niveaux de risque infectieux :
- Risque infectieux faible : Atteinte superficielle de la peau primitivement
intacte : par exemple : suture simple sur plaie traumatique, incision chirurgicale, endoscopie
interventionnelle, escarre stade II ou ulcre veineux de jambe.
- Risque infectieux modr : Ouverture de la peau ou traverse dune zone
qui possde une flore saprophyte. : Fixateur externe, cicatrice post-opratoire avec lame,
drain, mche ou stomie rcente sutureEscarre stade III, atteinte des tissus mous (fascia, muscles)
et/ou des tendons ou ulcre artriel avec colonisation physiologique .
- Risque infectieux lev : Ouverture de la peau avec mise nu des couches
profondes (organes nobles, tendons, os) : plaies traumatiques multiples ou
dlabres avec perte de substance importante, plaies chirurgicales comportant de multiples portes
dentres (chirurgie thoracique ou abdominale majeure), moignon damputation ouvert, pansements
de greffe, de lambeau, plaies infecte ou escarre stade IV (atteinte profonde des muscles, tendons,
os), ulcre de taille importante ou plaie cancreuse.
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Conduite dans la gestion de la plaie
en fonction du risque infectieux
Risque infectieux faible : La douche du patient est recommande, les soins q p ,
seront ensuite effectus avec du srum et le moment du 1
er
pansement est
variable de 24 h 10 jours selon lavis de loprateur.
Risque infectieux modr : La douche du patient est possible (en
protgeant les lames, drains), les soins seront effectus avec du srum
(sauf prescription mdicale) et la frquence des pansements est souvent de
24 48 h (selon lavis de loprateur).
Risque infectieux lev : La douche du patient est possible sur les plaies q p p p
distales, peu importantes, en fonction de la douleur. Les soins seront
effectus soit avec du srum , soit avec des ATS et la frquence des
pansements est toutes les 24 h.
Utiliser les antiseptiques sur les
plaies : oui ou non ?
Ce sont des prparations ayant la proprit dliminer ou de tuer les micro-
organismes ou dinactiver les virus sur des tissus vivants (peau saine,
muqueuses, plaies).
Ce sont des mdicaments et les actes les mettant en uvre doivent faire
lobjet de prescription mdicale ou de protocoles crits et valids.
Lutilisation des ATS doit toujours seffectuer avec la mme gamme pour
chaque tape.
Le nettoyage de la plaie avant lutilisation des ATS est indispensable.
Il faut enfin respecter le temps de contact : 4 5 minutes pour une Il faut enfin respecter le temps de contact : 4 5 minutes pour une
utilisation sur une plaie.
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Indications des antiseptiques
locaux sur les plaies
Avant un acte invasif
L l i i i i i Les plaies traumatiques en premire intention
(attention les ATS sont tous plus ou moins inactivs par les matires organiques : pus, sang)
Les brlures : Ils seront utiliss sous forme de savon antiseptique.
Les plaies chirurgicales (sur prescription mdicale)
Des antimicrobiens locaux peuvent tre envisags en cas de suspicion de
progression vers une infection patente ou dobservation de la cicatrisation.
Traiter localement l'infection par un antiseptique adapt aux micro-
organismes en cause.
Prvenir une aggravation de l'infection.
Inconvnients des antiseptiques
locaux sur les plaies
- Slection des germes les plus rsistants : lorsquils sont mal utiliss en terme de
concentration par exemple.
- Action limite dans le temps : il est de quelques heures mme pour les ATS majeurs.
- Cytotoxicit mortelle sur les cellules en croissance.
- Effets systmiques et locaux : provoqus par la rptition des applications, sont d'autant
plus redouter que l'antiseptique est utilis sur une grande surface, sous pansement occlusif, sur une
peau lse (notamment brle)
- La trs grande majorit des pansements dits modernes sont
incompatibles avec les ATS.
Il convient donc de mesurer le bnfice / risque li lutilisation des ATS et de
ne pas prolonger plus dune semaine leur application en cas de besoin.
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Les ATS : le retour ?
Regain dintrt venant dAllemagne
A cause de laugmentation des rsistances bactriennes. g
Apparition de nouveaux pansements incluant des antiseptiques et
dantiseptiques nouveaux.
Ils sont micro-doss (0,2% pour le Prontosan) et associs parfois un
savon ou surfactant qui agit comme barrire la pntration des
germes.
Les indications actuelles des ATS :
D t b t i bl d i f t ? Dermatoses bactrienne ou capables de se surinfecter ?
Prvention des infections nosocomiales
Contact avec les immunodprims profonds
Brls et dermatoses bulleuses tendues.
Dans 80% des cas, les infections nosocomiales sont acquises lors de l'incision au
bloc opratoire, d'o l'intrt d'une prparation cutane rigoureuse.
15 20 % concernent les KT, sonde vsicales... etc...
Quelques heures aprs une suture, la peau retrouve son efficacit en tant que
barrire bactriologique.
Alors ?
Plaie aigu : Pas de renouvellement des ATS en post-opratoire si pas de signes
dinfection.
Plaie chirurgicale : pas dATS en post-opratoire sur les sutures si pas de signes
dinfection.
Pas obligation dATS pour // des agrafes ou des drainages, alternative pour // de
fils.
Infection nosocomiale arrive au maximum entre J 0 et J 3
Voir pour ouvrir le pansement le moins possible (avant J 3) sauf demande
particulire du chirurgien ou du mdecin ? particulire du chirurgien ou du mdecin ?
En rsum :
Pas dutilisation systmatique des ATS sur les plaies aigus.
Paix sur la plaie aux germes de bonne volont
Raymond Vilain
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Soins locaux spcifiques
lpisiotomie
Les soins sont en gnral : non striles et seffectuent au moins 1 fois par jour. g p j
Aprs chaque passage aux toilettes, la cicatrice doit tre rince, sche afin
dviter tout risque de macration.
Ce sont des soins dhygine simples inculquer la patiente.
Ne ncessitant pas lusage dATS (sauf en cas de plaie infecte).
- Ils peuvent tre prconiss, car habituels, mais sans aucune preuve
scientifique.
- Prfrence lutilisation dun savon neutre, ne modifiant pas le PH.
Ne pas recommander lusage du sche-cheveux: sche la plaie, dilate les
i i d b l ffl d l i i t l l i vaisseaux, risque de brlures, souffle de la poussire environnante sur la plaie.
Soins locaux spcifiques
la csarienne
Difficults de protocoliser les soins dune plaie Difficults de protocoliser les soins d une plaie.
Les soins post-opratoires suite une csarienne sont souvent ceux dune
cicatrisation de 1
re
intention (suture simple).
Il se peut cependant quil existe (dans les 1ers jours) des drainages et des
formations dhmatomes entranant la persistance dexsudat ncessitant
des pansements.
La plupart du temps : Nettoyage au srum puis pansement Jelonet (afin
dviter la formation de crotes et de garder le milieu humide) jusqu g ) j q
lablation du Redon et larrt des exsudats.
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Soins locaux spcifiques
la csarienne
Anomalies de cicatrisation et
gestion de la cicatrice
M2 post-csarienne
M12 post-csarienne
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Soins des cicatrices
Cica-Care* est une plaque de gel de silicone auto-adhrente
6 cm x 12 cm
12 cm x 15 cm
Dermatix * : gel de silicone
Scarfix * : gel + feuille de silicone
Medgel * : gel + feuille de silicone
Scarcare * : film de silicone + cortisone + Vitamine E
Nous vous remercions
de votre attention
On est riche de ce que l'on partage