Captulo 1.

1 Clasificacin y epidemiologa de las enfermedades periodontales

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Captulo 1.1
Clasificacin y epidemiologa de las enfermedades periodontales
ISABEL SANTA CRUZ

OBJETIVOS:
1. Conocer los conceptos de enfermedad periodontal, gingivitis y periodontitis
2. Conocer la clasificacin actual de las enfermedades periodontales, as como los
cambios respecto a clasificaciones anteriores y la equivalencia entre las
denominaciones anteriores y las actuales.
3. Estudio de las gingivitis y su clasificacin; caractersticas de las formas ms
frecuentes: gingivitis inducida por placa, y dentro de las gingivitis modificadas
por factores sistmicos, la gingivitis del embarazo, y la gingivitis modificada
por medicamentos.
4. Estudio de las periodontitis y su clasificacin. Caractersticas de la periodontitis
crnica y de la periodontitis agresiva.
5. Conocer otras patologas periodontales como las enfermedades periodontales
necrosantes, abscesos periodontales y Periodontitis asociadas a enfermedades
sistmicas.
6. Conocer la prevalencia de la gingivitis, de la periodontitis, y de las
enfermedades periodontales necrosantes.

CONTENIDOS
1. La salud frente a la enfermedad
2. Gingivitis frente a periodontitis
3. Las gingivitis
4. Las Periodontitis
5. Otras patologas periodontales
6. Epidemiologa de las enfermedades periodontales

BIBLIOGRAFA
1.- Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and
conditions. An Periodontol 1999; 4: 1-6
2.- Tonetti MS, Mombelli A. Early-onset periodontitis. Ann Periodontol 1999; 4: 39-52
3.- Flemming TF. Periodontitis. Ann Periodontol 1999; 4: 32-37
4.- Mariotti A. Dental Plaque-indured gingival diseases. Ann Periodontol 1999; 4: 7-17
5.- Sheiham A, Netuveli GS. Periodontal diseases in Europe. Periodontology 2000
2002;29: 104-121
6.- Llodra-Calvo JC, Bravo-Prez M, Cortes-Martinicorena FJ. Encuesta de Salud
Oral en Espaa (2000). RCOE 2002; 7:19-63
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1. SALUD FRENTE A ENFERMEDAD
Las enfermedades periodontales constituyen un grupo de patologas caracterizadas por
afectar a los tejidos periodontales. El periodonto, una unidad funcional y de desarrollo,
est constituido por la enca (periodonto de revestimiento), ligamento periodontal,
cemento y hueso alveolar (periodonto de soporte). Su funcin es mantener el diente
unido al alveolo, as como actuar como barrera o sellado entre el medio externo bucal y
el medio interno. Dentro de las patologas periodontales, la ms frecuente es la
gingivitis, que afecta a los tejidos de revestimiento (encas).
En el diagnostico periodontal lo primero que tenemos que reconocer es el estado de la
enca, y para ello tenemos que saber que la enca sana es de color rosa, su contorno es
festoneado , el margen es afilado (en filo de cuchillo), la textura es firme, y presenta
un punteado caracterstico como piel de naranja. Pero cuando la enca est inflamada,
todas estas caractersticas se pierden y la enca se vuelve roja, blanda, edematosa,
aumentada de tamao, y sangra fcilmente por la presin o roce con una sonda
periodontal.


2. GINGIVITIS FRENTE A PERIODONTITIS

2.1. Concepto de gingivitis y periodontitis
Las Gingivitis son procesos inflamatorios restringidos a la enca, sin afectacin ni
destruccin de los tejidos de soporte, por lo que son procesos reversibles.

En las Periodontitis, sin embargo, se produce la inflamacin y prdida o destruccin de
los tejidos periodontales de soporte (ligamento periodontal, hueso alveolar y cemento),
con prdida de la insercin clnica, perdida de hueso alveolar y formacin de bolsas
periodontales.


2.2. Clasificacin enfermedades periodontales (1989 y 1993)
La clasificacin ms simple de las enfermedades periodontales es dividir estas
enfermedades en dos grandes grupos: gingivitis y periodontitis, y as fueron clasificadas
durante mucho tiempo.

En el Workshop Mundial de Periodoncia de 1989 se estableci una diferenciacin entre
GINGIVITIS y PERIODONTITIS, clasificando estas ltimas en:
PERIODONTITIS del adulto
PERIODONTITIS de comienzo temprano:
PERIODONTITIS juvenil
PERIODONTITIS rpidamente progresiva
PERIODONTITIS prepuberal
PERIODONTITIS asociada a enfermedades sistmicas
PERIODONTITIS refractaria
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PERIODONTITIS ulcerativa necrosante

En 1993, el Workshop Europeo de Periodoncia elabor una nueva clasificacin de las
periodontitis, ms sencilla:
PERIODONTITIS del adulto
PERIODONTITIS de aparicin temprana
PERIODONTITIS necrosante

Sobre esta clasificacin primera, luego se establecan, de manera secundaria, ms datos,
en forma de una serie de criterios o descriptores secundarios:
Distribucin dentro de la denticin
Tasa de progresin
Relacin con enfermedades sistmicas
Respuesta al tratamiento
Caractersticas microbiolgicas

Sin embargo, muchas de estas caractersticas no se conocen en el momento de realizar
el diagnstico. Por ejemplo, la edad de diagnstico no es necesariamente la edad de
comienzo de la enfermedad. Tampoco se conoce, en el momento del diagnstico, la
rapidez con la que progresa la enfermedad, la eventual respuesta al tratamiento, etc.

2.3. Clasificacin actual (1999)
Las anteriores clasificaciones planteaban problemas para los clnicos, como por
ejemplo el inapropiado nfasis en la edad de aparicin de la enfermedad o las tasas de
progresin, pero sobre todo, un criterio de clasificacin poco claro o inadecuado.

Todas estas consideraciones llevaron a los expertos a proponer una nueva ordenacin,
en el marco de un Workshop convocado expresamente en 1999 para la clasificacin de
las enfermedades periodontales, que es la que utilizamos actualmente:

1. Enfermedades gingivales
2. Periodontitis crnica
3. Periodontitis agresiva
4. Periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicas
5. Enfermedades periodontales necrosantes
6. Abscesos del periodonto
7. Periodontitis asociada a lesiones endodnticas
8. Deformidades y condiciones del periodonto

2.4. Cambios y equivalencias entre la clasificacin de 1999 y las anteriores

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* En primer lugar, la creacin de un apartado ms amplio de enfermedades
gingivales, y no slo de gingivitis, incluyendo tambin neoplasias y alteraciones de la
enca que no son inflamatorias. El antiguo apartado gingivitis era muy restrictivo.

* Respecto a las periodontitis, se elimina cualquier referencia a la edad como criterio
para clasificar la enfermedad ya que puede no coincidir la edad del diagnstico con la
de aparicin.

* La periodontitis del adulto pasa a denominarse periodontitis crnica, puesto que
puede observarse tambin en adolescentes, e incluso en nios, y no existe una edad a la
cual sea ms probable que aparezca la enfermedad.

* Las periodontitis de comienzo o aparicin temprana pasan a denominarse
periodontitis agresiva. La aparicin de la enfermedad en etapas tempranas implica
infeccin con bacterias altamente patgenas y/ o sujetos muy susceptibles. El trmino
aparicin precoz supondra que se conoce el momento de comienzo de la
enfermedad, y en la prctica clnica, este no suele ser el caso. Adems, cmo
establecer un lmite de edad?

* Tampoco parece apropiado el trmino rpidamente progresiva, ya que presupone
que conocemos la progresin de la enfermedad; por lo que se decidi descartar todo
vocablo que implicara edad, comienzo o progresin.

* Tampoco se utiliza el criterio de denticin primaria o denticin permanente. Las
formas de periodontitis prepuberal generalizada, se consideran la manifestacin en el
periodonto de enfermedades sistmicas, y as quedan incluidas en este apartado.


3. LAS GINGIVITIS

3.1. Clasificacin de las enfermedades gingivales
La nueva clasificacin distingue entre:
Enfermedades gingivales inducidas por placa
Enfermedades gingivales no inducidas por placa

Dentro de las enfermedades gingivales inducidas por placa estaran:
Gingivitis asociada slo a placa
Enfermedades gingivales modificadas por factores sistmicos
Enfermedades gingivales modificadas por medicamentos
Enfermedades gingivales modificadas por malnutricin

3.2. Enfermedades gingivales inducidas por placa: concepto
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Es la reaccin inflamatoria de la enca, visible tanto clnica como microscpicamente, y
representa la respuesta a la placa y sus productos.
Es la forma ms frecuente de enfermedad del periodonto.
Se presenta en todas las edades de los sujetos dentados.
Los signos y sntomas estn presentes slo en la enca. La enca pierde sus
caractersticas de salud, y aparece enrojecida, blanda, edematosa, se altera su contorno,
y sangra fcilmente.
Se observa la presencia de placa que inicia y/ o exacerba la severidad.

3.3. Gingivitis modificada por factores sistmicos: embarazo
Una de las gingivitis modificada por factores sistmicos ms conocida es la asociada al
embarazo. Representa la respuesta pronunciada inflamatoria de la enca a la placa
dental y a las hormonas, que suele tener lugar durante el segundo y tercer trimestre del
embarazo. Durante el embarazo aumenta la prevalencia y severidad de la gingivitis, y
este aumento no se relaciona con la cantidad de placa presente.
Tumor del embarazo: tambin llamado epulis, granuloma pigeno o granuloma
hemangiomatoso. No es un tumor, es una respuesta inflamatoria exagerada que
produce un hemangioma capilar polipoide. Son indoloros y sangran fcilmente. Se
pueden observar en el 0,5-5% de los embarazos.

3.4. Gingivitis modificada por medicamentos
Agrandamientos gingivales: Aumento del tamao de la enca favorecido por ciertos
medicamentos:
o Anticonvulsivantes (fenitoina)
o Inmunosupresores (ciclosporina)
o Bloqueantes de los canales del calcio: Nifedipina, Verapamil, Diltiazem,
Valproato de Sodio
Las caractersticas clnicas generales de estos agrandamientos gingivales inducidos por
medicamentos son:
- Amplia variacin entre los pacientes
- Predisposicin por la enca de los dientes anteriores
- Mayor prevalencia en los pacientes mas jvenes
- Aparicin a los tres meses de utilizacin del medicamento
- No esta asociado a perdida de insercin o perdida de dientes
Las lesiones histolgicas producidas por los distintos medicamentos son indistinguibles
unas de otras.

3.5 Gingivitis modificada por malnutricin
La malnutricin compromete las defensas del individuo y su respuesta a la infeccin,
pero por el momento queda por aclarar el papel de la nutricin en el inicio o progresin
de las enfermedades periodontales.
En la actualidad disponemos de poca informacin sobre los efectos sobre el periodonto
de una determinada deficiencia nutricional. Quizs de todas las deficiencias
nutricionales, la que ha recibido mas atencin ha sido la deficiencia de vitamina C,
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debido a la descripcin de las clsicas lesiones que el escorbuto produca en la enca.
Hoy da es difcil observar un franco escorbuto, pero ciertos individuos pueden estar en
riesgo de una deficiencia de vitamina C (sujetos institucionalizados, alcohlicos, bajo
nivel socioeconmico, etc) Las clsicas descripciones de las manifestaciones orales de
la avitaminosis C, no han sido reproducidas en los pocos estudios clnicos humanos
disponibles. En estos estudios sobre deficiencia aguda de vitamina C, se observa en los
primeros estadios un aumento de la inflamacin gingival independiente de los niveles
de placa, y las lesiones gingivales han sido descritas como bulbosas, hemorrgicas
eritematosas, etc.

3.6. Enfermedades gingivales no inducidas por placa
Enfermedades gingivales de origen bacteriano especifico
Son por ejemplo las lesiones gingivales por Neisseria gonorrea, Treponema pallidum,
Streptococcus sp., y por otros organismos distintos de los relacionados con la placa.
Pueden o no acompaarse de lesiones en otras localizaciones del organismo.
Enfermedades gingivales de origen vrico
Distintas infecciones vricas producen manifestaciones gingivales. Las mas
importantes son los virus del herpes: virus del herpes simple tipo1 y 2, y el virus
varicela- zoster.
Enfermedades gingivales por hongos
La ms frecuente es la candidosis, infeccin oportunista producida por Candida
albicans. La afectacin gingival por Candida spp., se produce generalmente en sujetos
inmunocomprometidos.
Enfermedades gingivales de origen gentico
- Fibromatosis gingival hereditaria
- Otros
Manifestaciones gingivales de condiciones sistmicas
A su vez se clasifican en:
A.- Problemas mucocutneos
1) Liquen plano
2) Penfigoide
3) Pnfigo vulgar
4) Eritema multiforme
5) Lupus eritematoso
6) Inducida por drogas
7) Otras
B.- Reacciones alrgicas
1) Materiales de restauracin dental (Mercurio, Nquel, Acrlicos, otros)
2) Reacciones atribuibles a : dentfricos, colutorios, aditivos, etc
Lesiones traumticas: qumicas, fsicas y trmicas
Reacciones de cuerpo extrao
No especficas

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4. LAS PERIODONTITIS
Las caractersticas primarias de las peridodontitis incluyen la prdida de insercin
clnica, prdida de hueso alveolar, bolsas periodontales e inflamacin gingival. Adems
puede haber recesin o aumento de la enca, sangrado de la enca al aplicar presin, y
movilidad aumentada, as como exfoliacin dentaria.

4.1. Periodontitis crnica
Se define como enfermedad infecciosa que produce inflamacin en los tejidos de
soporte del diente y prdida de insercin y de hueso progresiva, y que est caracterizada
por la formacin de bolsas y /o recesin gingival
Sus caractersticas son:
- Se reconoce como la forma ms frecuente de periodontitis
- Su inicio puede producirse a cualquier edad, pero resulta ms
frecuentemente detectada en adultos
- La prevalencia y severidad de la enfermedad aumenta con la edad
- Puede afectar a un nmero variable de dientes
- Las tasas de progresin de la enfermedad son variables: generalmente la
progresin es lenta o moderada, pero puede haber perodos de
progresin rpida

La periodontitis crnica puede a su vez clasificarse:

- segn extensin ( segn el nmero de localizaciones afectadas):
- localizada: cuando la cantidad de localizaciones afectadas es menor o igual al 30%
- generalizada: cuando estn afectadas ms del 30% de las localizaciones

- segn severidad: - leve: prdida insercin 1-2 mm
- moderada: prdida insercin 3-4 mm
- avanzada: prdida insercin 5 mm


La severidad puede describirse:
- para toda la denticin
- para un diente
- para una localizacin

El patrn microbiolgico de la periodontitis crnica es variable. La cantidad de
destruccin esta de acuerdo con la presencia de factores locales. La progresin y
severidad de la periodontitis crnica puede estar modificada o asociada a enfermedades
sistmicas (diabetes, VIH) as como por factores como el estrs, tabaco, etc.

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4.2. Periodontitis agresiva
Es un tipo especfico de periodontitis con caractersticas clnicas y de laboratorio
claramente identificables que la hacen suficientemente distinta de la periodontitis
crnica.

Las periodontitis agresivas se clasifican en:
Periodontitis agresiva localizada
Periodontitis agresiva generalizada

Las caractersticas comunes de las formas localizada y generalizada son:
- Excepto por la presencia de periodontitis, los pacientes estn sanos
- Rpida destruccin del hueso alveolar y prdida de insercin
- Agregacin familiar

Las caractersticas secundarias estn generalmente presentes, pero no de forma
universal:
- La cantidad de depsitos microbianos no se corresponde con la severidad de la
destruccin periodontal.
- Pueden estar en proporciones elevadas Agreggatibacter actinomycetemcomitans y en
algunas poblaciones Porphyromonas gingivalis.
- Alteraciones en los fagocitos.
- Fenotipo de macrfagos con hiper-respuesta, incluyendo niveles elevados de PGE
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y
IL-1.
- La progresin de la prdida de insercin y de hueso pueden autolimitarse.

Para establecer el diagnstico de Periodontitis agresiva o para clasificar la enfermedad,
no todas las caractersticas deben estar presentes. El diagnstico debe basarse en los
datos de la historia del paciente, clnicos, y radiolgicos. Los datos de laboratorio
pueden ser de ayuda, pero no son esenciales para establecer el diagnstico.
Las caractersticas de la Periodontitis agresiva localizada (se corresponde con la
periodontitis juvenil localizada) son:
Inicio alrededor de la pubertad.
Importante respuesta de anticuerpos sricos a los agentes infecciosos.
Afectacin de primeros molares e incisivos con prdida de insercin
interproximal en por lo menos dos dientes permanentes, uno de los cuales es un
primer molar, y no estn afectados ms de dos dientes que no sean primeros
molares e incisivos.

Las caractersticas de la Periodontitis agresiva generalizada (corresponde a
Periodontitis Juvenil generalizada y a la Periodontitis rpidamente progresiva) son:
Generalmente afecta a mayores de 30 aos, aunque los pacientes pueden ser
an mayores.
Respuesta de anticuerpos sricos escasa frente agentes infectantes.
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Naturaleza episdica de la destruccin de insercin y hueso.
Prdida de insercin generalizada que afecta, por lo menos, a tres dientes
permanentes distintos, a primeros molares e incisivos.
.
4.3. Periodontitis asociada a enfermedades sistmicas
En la clasificacin de 1999, se decidi incluir este nuevo apartado, que hace referencia
a aquellas periodontitis que son manifestacin de ciertas condiciones o enfermedades
sistmicas. As, se consider que las Periodontitis prepuberales de las antiguas
clasificaciones, son enfermedades raras que se producen en su mayora en el marco de
una condicin sistmica que interfiere su resistencia a las infecciones bacterianas, y por
tanto, estos pacientes deban ser incluidos en el apartado de Periodontitis como
manifestacin de enfermedades sistmicas.
La siguiente lista de enfermedades se elabor con la evidencia disponible hasta
entonces, y se debe tener en cuenta que puede ser modificada en el futuro con la
ampliacin de nuevas enfermedades segn se vaya disponiendo de la necesaria
evidencia. La lista de enfermedades en las que la periodontitis es una manifestacin
frecuente es bastante amplia:
A. Asociadas a alteraciones hematolgicas
1. Neutropenia adquirida
2. Leucemias
3. Otras

B. Asociadas a alteraciones genticas
1. Neutropenia cclica familiar
2. Sndrome de Down
3. Sndrome de deficiencia de adhesin leucocitaria
4. Sndrome de Papillon Lefevre
5. Sndrome de Chediak-Higashi
6. Sndromes de Histiocitosis
7. Sndromes por almacenamiento de glucgeno
8. Agranulocitosis infantil gentica
9. Sndrome de Cohen
10. Sndrome de Ehlers-Danlos (tipos IV y VIII)
11. Hipofosfatasia
12. Otros

C. No especificadas

5. OTRAS PATOLOGAS PERIODONTALES

5.1. Enfermedades periodontales necrosantes
Parecen ser el mismo proceso en diferentes estadios, por ello deben denominarse as:
GINGIVITIS NECROSANTE
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PERIODONTITIS NECROSANTE
ESTOMATITIS NECROSANTE

Las enfermedades periodontales necrosantes son procesos inflamatorios periodontales
con capacidad destructiva, que comienzan como lceras necrticas de aparicin sbita
en las papilas, que pueden progresar hasta afectar a los tejidos periodontales profundos
o bien extenderse a las mucosas. Son procesos de etiologa bacteriana, pero en su
aparicin tienen gran importancia los factores predisponentes.

Factores predisponentes:
- infeccin VIH
- enfermedades sistmicas que disminuyen inmunidad (leucemia, rubola)
- malnutricin
- mala higiene oral, gingivitis previa
- estrs, insomnio (exmenes / estudiantes; guerras / soldados)
- tabaco
- alcohol

La prevalencia de estas enfermedades presenta amplias variaciones: en los pases
industrializados la frecuencia se sita alrededor del 0,5%, siendo ms frecuente su
aparicin en adultos jvenes (18-21 aos) y de sexo masculino. En los pases
subdesarrollados es mucho ms frecuente, y en estos pases la enfermedad es ms
frecuente en nios.

La clnica es muy caracterstica: comienza como una inflamacin gingival aguda e
intensa que rpidamente conduce a la ulceracin y necrosis de las papilas, con las
tpicas papilas decapitadas. La zona de aparicin mas frecuente es la anteroinferior.
Es un proceso doloroso, lo que a su vez dificulta la higiene oral y conduce a un mayor
acmulo de placa y halitosis. Durante el proceso el paciente puede presentar
sintomatologa general con malestar, fiebre y adenopatas.

5.2. Absceso periodontal
El absceso periodontal es un proceso inflamatorio agudo que produce una coleccin de
pus en la pared de la bolsa.
Es una importante causa de urgencias en las clnicas dentales, sobre todo en pacientes
con periodontitis.
Se produce por la dificultad del drenaje del exudado de la bolsa periodontal hacia el
exterior, bien por el cierre del margen gingival, o bien por un aumento del exudado por
aumento de la secrecin de fibrina o por cambios en la virulencia/ composicin de la
flora, que producira un aumento en la secrecin de pus.
Es importante el diagnstico diferencial con el absceso periapical de origen pulpar, ya
que es determinante para el pronstico del diente. El absceso periodontal es una causa
frecuente de exodoncia, en primer lugar como tratamiento del propio absceso, y en
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segundo lugar, porque la aparicin de un absceso periodontal en un diente, empeora el
pronstico de este diente.


6. EPIDEMIOLOGA

6.1. Prevalencia de las GINGIVITIS
La gingivitis es el proceso mas prevalente de toda la patologa periodontal.
Es muy frecuente en todas las edades y poblaciones, de tal forma que ya en la primera
infancia podemos encontrar gingivitis. En Estados Unidos, el 40-60% de nios en
edad escolar, presentan gingivitis. Sin embargo, la mayor prevalencia y severidad tiene
lugar en la adolescencia y luego tiende a bajar.

6.2. Prevalencia de las ENFERMEDADES PERIODONTALES NECROSANTES
La prevalencia de las enfermedades periodontales necrosantes en los pases
industrializados es menor al 0,5%. En estos pases, son ms frecuentes en adultos
jvenes y de sexo masculino.
La frecuencia en los pases subdesarrollados es mayor, y en este entorno son ms
frecuentes en nios.

6.3. Prevalencia de las PERIODONTITIS:
La prevalencia de las periodontitis en los nios entre 5 y 11 aos (denticin primaria),
en los pases industrializados es baja, entre el 0,9 y 4,5%, dependiendo de los distintos
estudios epidemiolgicos realizados.

La frecuencia de periodontitis entre los adolescentes es menor del 1% en los pases
industrializados, y se producen amplias diferencias en la prevalencia entre los
diferentes grupos tnicos: la prevalencia es hasta 10 veces mayor en los afro-
americanos (2,6%) comparado con los caucasianos ( 0,1-0,2%).
En los adultos, las formas moderadas de la enfermedad son muy frecuentes, con una
prevalencia de alrededor del 40%. Sin embargo, las formas avanzadas de la enfermedad
se encuentran en el 10-15% de la poblacin.
Segn los datos de Brown, la prevalencia en los Estados Unidos es la siguiente:
- El 33% de los adultos presentan periodontitis moderada.
- El 8% de los adultos tienen periodontitis avanzada.
- El 50% de la poblacin tiene gingivitis.

En Espaa, segn los ltimos datos disponibles, es decir, los obtenidos en la Encuesta
de Salud bucodental publicada en 2005, y realizada con metodologa de la OMS, los
datos son parecidos, con alta prevalencia de gingivitis y periodontitis moderada, y baja
frecuencia de la periodontitis avanzada o severa. Asimismo, comparando con los
resultados de trabajos epidemiolgicos anteriores realizados en nuestro pas (encuestas
de salud bucodental publicadas en 1993 y 2000) se ha podido observar una importante
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mejora en la salud periodontal de la poblacin espaola, sobretodo en el periodo entre
1993 y 2000, con una importante reduccin en la frecuencia de la gingivitis entre los
adolescentes. La prevalencia de enfermedad avanzada entre los adultos de 35- 44 aos
se sita en un 4,2%, y en la cohorte de edad 65-74 aos alrededor de 9%.
Tambin se observ una mejor salud periodontal en las mujeres, y la prevalencia no se
vi afectada por el tipo geogrfico ni el nivel socioeconmico. Despus de la mejora
observada en el periodo 1993- 2000, se produjo una estabilizacin de los resultados,
recogidos en la encuesta de salud oral publicada en 2005.