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NEUMONA DEL ADULTO


ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
DR. VCTOR HUGO ALISTE C.
Departamento de Medicina.
Unidad de Enfermedades Respiratorias.
Clnica Las Condes.
RESUMEN
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) constituye
an, una patologa de alta morbi mortalidad a pesar del de-
sarrollo y la disponibilidad de tcnicas diagnsticas adecua-
das y el desarrollo de antibiticos de amplio espectro. Esto
responde fundamentalmente a la presencia de pacientes l-
biles, en nmero cada vez ms creciente, que incluye a los
adultos mayores y portadores de enfermedades crnicas. Por
otro lado, el uso indiscriminado de antibiticos ha llevado
al desarrollo de resistencia antibitica, con una consecuente
mayor gravedad de los procesos infecciosos. El desafo por
tanto, es efectuar un diagnstico y tratamiento adecuados.
Para ello se ha determinado la utilidad de considerar guas
que permitan unicar criterios. En ese sentido esta publica-
cin desea contribuir a ello, revisando aquellas que actual-
mente estn vigentes en Chile.
SUMMARY
Community acquired pneumonia (CAP) is still a disease with
high morbidity and mortality despite the development and
availability of newer diagnostic techniques as well as broad
spectrum antibiotics. The reason for this is the presence of
more elderly patients and patients with co morbidities and
chronic diseases. On the other hand the uncontrolled use
of antibiotics has lead to the development of resistant bac-
teria and consequently more severe infectious process. The
challenge is then, make a correct diagnosis and treatment
and for that purpose it has been considered the usefulness
of following clinical guides that allow unifying criteria in the
diagnosis and management of CAP. The aim of this review is
to contribute with this objective reviewing the current gui-
delines in use in Chile.
INTRODUCCIN
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) se reere a un proce-
so inamatorio que afecta al parnquima pulmonar cuya etiologa es
infecciosa y se adquiere fuera del ambiente hospitalario. Para que esto
ocurra, debe producirse un desbalance de los factores de equilibrio de
la relacin entre el individuo y su entorno. Esto depende de las condi-
ciones defensivas del sujeto, del potencial patgeno del microorganis-
mo y por ltimo, de las condiciones ambientales. La NAC representa
el 3% al 5% (1) de las consultas por problemas respiratorios de los
servicios de atencin primaria. A pesar del avance en los mtodos de
diagnstico precoz y herramientas teraputicas de las que se dispone
actualmente, la NAC contina siendo un serio problema epidemiolgi-
co en todo en el mundo, considerando que la mortalidad referida en la
literatura internacional de pacientes hospitalizados por esta causa es
alrededor de un 14% -28% y en aquellos ingresados a una unidad de
cuidados intensivos, se eleva a un 20% - 50% (1).
En la primera mitad del siglo XX, la mortalidad estaba determinada
bsicamente por la ausencia de herramientas teraputicas adecuadas.
Actualmente, aunque signicativamente menor que en esa poca, la
persistencia de la morbimortalidad radica fundamentalmente en la pre-
sencia de un mayor nmero de pacientes ms lbiles o susceptibles
de neumona, como son los adultos mayores, portadores de enferme-
dades crnicas. Reconociendo la importancia de la NAC en la pobla-
cin adulta y con el n de unicar criterios para su manejo, diversas
sociedades internacionales han desarrollado guas clnicas, siendo las
ms inuyentes en el medio nacional las de la Sociedad Americana de
Trax (ATS) (2), la Sociedad Britnica de Trax (BTS) (3), la Sociedad
Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA)(4) y la Sociedad Chi-
lena de Enfermedades Respiratorias (1). Esta ltima, con una versin
actualizada del 2005 donde introduce los cambios epidemiolgicos
ocurridos en los ltimos 10 aos, e incorpora la experiencia publicada
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de los principales centros hospitalarios del pas, por tanto ser nuestro
principal referente de esta revisin.
EPIDEMIOLOGIA
La NAC es la tercera causa especca de muerte en la poblacin chile-
na, alcanzando en el 2001 una tasa de 28,4 muertes por 100.000 ha-
bitantes, cifra relativamente elevada comparada con las de otros pases
de Amrica Latina (1). La mortalidad en adultos entre 20 y 64 aos es
de 14,8 por 100.000 habitantes, sin embargo aumenta 40 veces en
adultos mayores de 65 aos y constituye la primera causa de deceso en
mayores de 80 aos (2). La incidencia y mortalidad sigue un patrn es-
tacional en nuestro pas, siendo ms frecuente en los meses de invier-
no, directamente relacionada con las infecciones virales. Existe adems
un patrn etreo de los pacientes que requieren hospitalizacin, tanto
en el sistema pblico como privado, y se concentra en los extremos de
la vida de un individuo, es decir la poblacin menor de cuatro aos
y mayor de 65 aos. Las estimaciones de la ATS (American Thoracic
Society) de la frecuencia de hospitalizaciones por NAC, en algn mo-
mento de su evolucin, son cercanas al 20% (2), sin embargo, existe
una gran variabilidad de la tasa de hospitalizaciones, dependiendo de
la poblacin estudiada y los criterios de diagnostico y de gravedad, por
tanto este rango vara de un 5 a 35% (2) segn las distintas publica-
ciones internacionales y nacionales. Estas cifras cumplen los criterios
epidemiolgicos para que la NAC haya sido considerada como un grave
problema de salud pblica, y por tanto, motivo de programas especia-
les de control y manejo que actualmente se desarrollan en los centros
de atencin pblica (1).
Dentro de las condiciones que favorecen la NAC destaca la edad, ma-
yor de 65 aos, constituyendo un factor de riesgo tanto en la inciden-
cia como en la gravedad; este grupo tiene una menor capacidad de
respuesta inmunitaria tanto de factores locales como sistmicos, una
mayor prevalencia de patologas crnicas y un mayor riesgo de esta-
dos nutricionales carenciales; se reconoce actualmente un subgrupo
de pacientes, sobre 80 aos, que representan un grupo particularmen-
te ms lbil y de mayor morbimortalidad (1). El tabaquismo tambin
constituye un factor de riesgo, estimndose que el fumador habitual
posee 1.8 veces ms probabilidad de desarrollar una neumona que
la poblacin no fumadora; esta cifra se reduce a la mitad luego de
cinco aos que cesa el hbito tabquico (1). Una de las comorbilidades
ms frecuente asociada a NAC es la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica (EPOC) (2). Estos pacientes frecuentemente son colonizados
por microorganismos que un momento determinado adquieren un ca-
rcter patgeno y desarrollan una infeccin del parnquima pulmonar;
la persistencia de tabaquismo activo, explica entre el 23% y 32% de
los episodios de NAC (2,3).
ETIOPATOGENIA
Los microorganismos alcanzan el parnquima pulmonar fundamen-
talmente por va inhalatoria y aspiracin de contenido oro farngeo,
y menos frecuentemente por va hematgena. La aspiracin de con-
tenido oro farngeo puede ocurrir en sujetos sanos, especialmente
durante el sueo, sin embargo las consecuencias son completamente
diferentes cuando aumenta la concentracin de la poblacin bacteria-
na por mm
3
, o la normal colonizacin bacteriana no es equilibrada,
por la insuciente concentracin de molculas de adhesinas, como la
bronectina, que adhieren a los microorganismos a receptores celula-
res de la mucosa oral. Se ha demostrado que estas glicoproteinas se
encuentran reducidas en pacientes alcohlicos, diabticos, malnutri-
dos y otras condiciones mrbidas debilitantes, trasformando a estos,
en grupos de mayor riesgo de infecciones (1).
Los grmenes alcanzan las zonas ms distales de la va area, des-
plazndose en partculas menores de 5 micras, se multiplican y pro-
ducen un proceso inamatorio que si no logra ser controlado por los
mecanismos defensivos locales y/o sistmicos, se extiende a regiones
adyacentes a travs de los poros de Khon y canales de Lambert. El
foco tambin puede iniciarse en zonas ms proximales y extenderse a
regiones peri bronquiales o intersticiales, determinando las llamadas
bronconeumona o neumonitis. Actualmente la denominacin global
de este proceso es de neumopata aguda infecciosa o neumona, en
vista que su manejo y tratamiento, no varan de acuerdo a estas dife-
rencias anatomopatolgicas.
En los estudios etiolgicos de Chile y del extranjero, resumidos en la
Tabla 1, destaca que el S. pneumoniae es el principal agente etiol-
gico con cifras que van del 16 al 22% (1); el resto de los casos se
explican por diversos grmenes, como: H. inuenzae, M. pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, virus respiratorios, S. aureus , bacilos gram ne-
gativos y Legionella sp, correspondiendo menos de un 10% a cada uno,
que variarn en frecuencia, bsicamente por factores metodolgicos de
diagnstico microbiolgicos y epidemiolgicos. La etiologa mixta es de
un 5,1% a 8,2%; entre el 42 al 52% de los casos quedan sin etiologa
demostrada (2, 3). A pesar del desconocimiento de la etiologa en un
alto porcentaje de pacientes, esto no se ha correlacionado con una ma-
yor letalidad, s en cambio, resulta vital el inicio precoz de un esquema
antibitico emprico (1,4).
Algunos trabajos han demostrado una mayor frecuencia de infecciones
por H. Inuenzae en el anciano y menor frecuencia de infecciones por
M. pneumoniae y Legionella sp. (4). En el grupo de pacientes con EPOC
avanzado, es decir VEF1 < 30%, son ms frecuentes las neumonas por
H. Inuenza y P. aeruginosa, as como neumonas neumoccicas bacte-
rmicas (4). En diabticos tambin se observara una mayor frecuencia
de neumona neumoccica bactermica. Los pacientes provenientes de
hogares de ancianos seran ms susceptibles a neumonas por aspira-
cin, infecciones por bacilos gram negativos y anaerbicos estrictos. En
alcohlicos tambin son ms frecuentes las neumonas aspirativas, las
formas bactermicas de neumococo, gram negativos, Legionella sp.,
anaerobios estrictos e infecciones mixtas. Los individuos con alteracio-
nes de la arquitectura del parnquima pulmonar, son ms susceptibles
a infecciones por Pseudomona aeruginosa. Por ltimo, aquellos con
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antecedentes de enfermedad neurolgica con episodios de compro-
miso de conciencia o trastornos de deglucin y aquellos con patologa
digestiva (reujo gastro esofgico) son ms frecuentes la presencia de
grmenes bacilos gram negativos y anaerobios (1, 4).
Aunque existen algunas diferencias con los estudios extranjeros, los
trabajos nacionales que se registran en la Tabla N 1 permiten concluir
que la etiologa de la NAC, en nuestro medio, no muestran diferencias
signicativas respecto a las observadas en el extranjero, en trminos
de los microorganismos que deben ser cubiertos, por lo tanto resulta
vlido emplear esquemas teraputicos internacionales (1).
DIAGNSTICO CLNICO RADIOLGICO
Clsicamente la NAC se dene como un cuadro clnico de evolucin
aguda, caracterizado por compromiso del estado general, calofros, tos,
expectoracin purulenta, dicultad respiratoria de grado variable. En el
examen fsico general se observa taquicardia, taquipnea y ebre, mien-
tras que en el examen pulmonar, se puede encontrar matidez, dismi-
nucin del murmullo pulmonar, crepitaciones, broncofona y egofona.
Sin embargo, la sensibilidad y la especicidad de los hallazgos clnicos
para el diagnstico de neumona son bajas. Este no es un problema
menor toda vez que un diagnstico tardo de una NAC se correlaciona
con una mayor morbimortalidad. Se han diseado varias frmulas que
intentan predecir la probabilidad de neumo-
na en un determinado paciente mediante
sntomas como tos y/o expectoracin, sin
embargo a pesar de contar con elevada sen-
sibilidad cercana al 91%, la especicidad no
supera el 40% (1, 2).
Por tanto, el cuadro clnico no permite
conrmar ni descartar con certeza al pa-
ciente con NAC, de tal modo que resulta
indispensable contar con una radiografa
de trax tanto frontal como lateral, frente
a la mnima sospecha clnica o alto riesgo
ambiental en un paciente susceptible (1-
4). Los pacientes de edad avanzada suelen
ser un grupo de especial cuidado por la falta
de sntomas clsicos de sospecha de NAC y
con frecuencia, slo se detecta un cambio
conductual o un estado mental alterado, de-
caimiento, anorexia o descompensacin de
alguna patologa crnica.
En el ejercicio de diagnstico diferencial hay
que incluir a la tuberculosis (TBC), embolia pul-
monar, insuciencia cardiaca, Neumona Crip-
tognica Organizada y neoplasias entre otras.
Los hallazgos radiolgicos son inespeccos,
por tanto el diagnstico de NAC debe estar
sustentado por un cuadro clnico compatible y
la exclusin de otras patologas con imgenes
radiolgicas similares (Tabla N2). Tampoco es
posible predecir el agente causal por el aspec-
to radiolgico de la neumona (1).
La resolucin radiolgica ocurre en un 50% a
las dos semanas, 64% a las cuatro semanas
y 73% a las seis semanas (1); es ms lenta
en las neumonas por Legionella sp., adultos
mayores, portadores de enfermedad cardio
pulmonar crnica, neumona multilobar y
pacientes que han requerido hospitalizacin;
por tanto estos plazos deben considerarse al
momento de solicitar un control radiolgico.
TABLA 1/ ETIOLOGA DE NAC HOSPITALIZADAS EN CHILE Y
EL EXTRANJERO
S. pneumoniae
H. inuenzae
Bacilos gram
negativos
S. aureus
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Legionella sp.
Inuenza A y B
Otros virus
Mixta
Otros
Desconocida
Agentes Europa, Oceana y EE.UU.
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8.922
8.922
8.922
8.922
8.922
8.922
8.922
8.922
8.922
Chile
n % n %
21,7
4,7
3,4
1,5
6,8
6,9
5,0
6,5
9,4
8,2
3,0
45,7
933
933
933
933
330
330
470
130
130
330
140
933
10,8
4,1
5,0
3,1
1,5
4,3
3,6
6,9
12,4
4,8
2,8
71,3
TABLA 2/ DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA NAC
Tuberculosis pulmonar
Insuciencia cardiaca congestiva
Trombo embolismo pulmonar
Atelectasia pulmonar
Neumonitis por Hipersensibilidad
Dao pulmonar por frmacos
Dao pulmonar por radioterapia
Cncer pulmonar
Compromiso pulmonar de las enfermedades del colgeno: Lupus, Artritis Reumatoide,
Esclerosis Sistmica Progresiva, Granulomatosis de Wegener
Sarcoidosis
Neumona Eosinoflica
Neumona Criptognica en Organizacin o COP (ex Bronquiolitis obliterante con neumona en
organizacin o BOOP)
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A pesar de que no existen evidencias que avalen el control con radiografa
de trax en pacientes que evolucionan favorablemente desde el punto de
vista clnico, el motivo principal que lo justica es descartar la presencia
de alguna comorbilidad neoplsica, especialmente en fumadores, y en
aquellos con persistencia de tos y expectoracin, la presencia de grmenes
resistentes, TBC y por cierto, otras patologas no infecciosas (1,3).
MTODOS DIAGNSTICOS COMPLEMENTARIOS
Los exmenes microbiolgicos permiten identicar el agente causal
de la neumona y su patrn de sensibilidad a la terapia antibitica,
esto reduce el espectro de accin de los frmacos, costos, riesgo de
reacciones adversas y desarrollo de grmenes resistentes. Sin embargo,
considerando que la etiologa de la neumona es predecible de acuerdo
a las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de cada paciente, y que
en las mejores condiciones la determinacin del agente etiolgico se
alcanza slo en alrededor de la mitad de los casos, no se recomienda
el estudio microbiolgico rutinario en todos los pacientes con neumo-
na. Adems, el estudio etiolgico muchas veces retrasa el inicio del
tratamiento antibitico y este retraso aumenta la morbi mortalidad. Por
ello se recomienda el estudio etiolgico en pacientes con neumona
grave que requieren manejo en UTI y en brotes de neumona con carac-
tersticas clnico epidemiolgicas particulares, es decir, en hogares de
ancianos, regimientos, grupos familiares y en poca de alta prevalencia
de inuenza (1).
La sensibilidad de los hemocultivos en nuestro medio alcanza entre el
9 y 16% concordantes con las cifras del extranjero; induce a cambio
en el esquema antibitico en menos del 2%, por tanto se debiera rea-
lizar en pacientes hospitalizados graves, antes de iniciar un esquema
teraputico emprico y en pacientes que no responden a este primer
esquema antibitico (1). El estudio de gram de expectoracin es un
procedimiento sencillo, barato y de rpida disponibilidad, permite eva-
luar la calidad de la muestra mediante los criterios de Murray (menos
de 10 clulas epiteliales y > 25 leucocitos por campo). El cultivo de
esta muestra, a pesar de la baja sensibilidad y especicidad, sus limi-
taciones en la toma de muestra adecuada, contina siendo una herra-
mienta til, especialmente en NAC hospitalizados, graves y en aquellos
que no responden a un esquema emprico inicial; en los sujetos que
recibieron una terapia antibitica previa, los resultados deben ser eva-
luados en forma crtica. Los estudios serolgicos para M.pneumoniae,
C.pneumoniae y Legionella pneumophila slo debieran procesarse en
muestras pareadas (fase aguda y convalecencia), a menos que tenga
ms de una semana de evolucin al momento del ingreso. La deter-
minacin de antgeno para L. pneumophilia y S.pneumoniae, es una
herramienta til especialmente en casos de brotes de NAC.
La reaccin de polimerasa en cadena es una tcnica de alta sensibili-
dad, y no est inuenciada por el uso de antibitico previo, por tanto
es una herramienta til, pero an de escasa experiencia en nuestro
medio para tener una conducta denida en su recomendacin. El es-
tudio invasivo de toma de muestra mediante brobroncoscopa se
reserva para aquellas NAC grave ingresados a UTI, especialmente en
inmunocomprometidos (4).
En conclusin:
1. No se recomienda hacer estudio etiolgico de la neumona en pa-
cientes ambulatorios.
2. El estudio microbiolgico podra ser de utilidad en los siguientes
escenarios clnicos.
a. Neumona comunitaria grave que requiere hospitalizacin en unidad
de cuidados intermedios o intensivos.
b. Pacientes con criterios de fracaso de tratamiento emprico inicial.
c. Brotes de neumonas en un grupo de personas como hogar de ancia-
nos, regimientos o condiciones similares.
En cuanto a los exmenes generales hematolgicos no son indispensa-
bles en sujetos jvenes sin factores de riesgo; en pacientes que requie-
ren hospitalizacin, deben realizarse al ingreso, hemograma, protena
C reactiva, glicemia, funcin heptica y renal, especialmente para eva-
luar los criterios de gravedad, complicaciones y respuesta teraputica.
EVALUACIN DE GRAVEDAD
Una vez establecido el diagnstico de NAC, la evaluacin de gravedad
de la misma, constituye la principal decisin mdica que permitir de-
nir el lugar de su manejo y su pronstico. Los siguientes son factores
de riesgo asociados a mayor morbi-mortalidad: la edad, mayores de
65 aos; comorbilidad, cardiolgica, cerebro vascular, diabetes, EPOC,
insuciencia renal crnica, enfermedad heptica crnica, alcoholismo,
desnutricin y post-esplenectomizados; frecuencia respiratoria mayor
a 20 por minuto; estado mental, con compromiso cuantitativo o cuali-
tativo de conciencia; presin arterial sistlica <90 mmHg o diastlica
<60mm Hg. y elementos de mala perfusin tisular o estado de shock
sptico, especialmente aquellos con refractariedad al aporte adecuado
de volumen dentro de las primeras 12 horas; requerimientos eleva-
dos de oxigeno, esto es, FiO2 >0,5 o necesidad de apoyo ventilatorio;
radiografa de trax con imgenes bilaterales, compromiso ms de
dos lbulos pulmonares, cavitaciones o presencia de derrame pleural
y la rpida progresin de los inltrados radiogrcos; leucocitos en
sangre, mayores de 20.000/mm
3
o menores de 4.000 /mm
3
; funcin
renal, nitrgeno ureico elevado al ingreso; microbiologa, la presencia
de hemocultivos positivos. Adems las NAC por bacilos gram negativos
entricos, Legionella sp, Staphylococcus aureus y Pseudomona aerugi-
nosa suelen tener mayores complicaciones y letalidad (5, 6).
Hay que destacar sin embargo, que ningn factor pronstico es su-
cientemente sensible y especco para predecir la evolucin. Por ello, la
evaluacin de la gravedad del enfermo depende muchas veces de la ex-
periencia clnica del mdico, por lo tanto, mediante las guas clnicas se
pretende unicar criterios que permitan diferenciar a los pacientes con
riesgo bajo, de aquellos con riesgo alto de morbi- mortalidad. De esta
manera, se pueden disminuir las hospitalizaciones innecesarias en los de
bajo riesgo y el retardo de las hospitalizaciones en pacientes de mayor
gravedad, reduciendo los costos, sin afectar la evolucin y pronstico.
Los ndices internacionales de gravedad ms frecuentemente usados
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FIGURA 1/ RECOMENDACIONES PARA LA
EVALUACIN DE GRAVEDAD DE PACIENTE CON
NAC (Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias)
Ninguno Un factor Dos o ms factores
Manejo
Ambulatorio
Juicio clnico
Manejo
Hospitalario
son los Fine y col. (5) para la pesquisa de pacientes de bajo riesgo y
los de la Sociedad Britnica de trax para la pesquisa de pacientes de
alto riesgo. Siguiendo las pautas recomendadas por la Sociedad Chilena
de Enfermedades Respiratorias resumidas en la Figura N 1, se sugiere
clasicar a los enfermos en tres categoras de riesgo: a) riesgo bajo de
mortalidad, inferior a 1-2 %, susceptibles de tratamiento ambulatorio;
b) riesgo alto de mortalidad, entre 20 y 30%, deben ser manejados en
unidades de cuidados intermedio o intensivo; y c) riesgo intermedio,
sin poder clasicarse en una categora precisa, siendo el juicio clnico
determinante para denir lugar de manejo y tratamiento. En este ltimo
grupo es esencial considerar las variables clnicas, as tambin las condi-
ciones sociales y del entorno implicadas en cada caso particular.
NEUMONA GRAVE
Entre un 10 a 30% de las NAC son graves, con una mortalidad que
vara entre un 20 a 50% segn distintas publicaciones (4,6), por lo que
requieren manejo en una unidad de cuidados especiales. Por lo tanto
resulta vital reconocer estas neumonas en forma rpida. Por otra parte,
la escasa disponibilidad de camas en esas unidades en nuestro pas,
obliga a ser muy acucioso en la identicacin de estos pacientes. Sin
embargo no existe hasta ahora una denicin exacta y universalmente
aceptada de neumona grave. Algunos autores sugieren una denicin
operacional y prctica, que sera, cuando un paciente requiere de una
vigilancia y monitorizacin estricta, propias de una unidad que disponga
de un apoyo ventilatorio y hemodinmico. En un intento por objetivar
esta denicin, se han diseado sistemas de puntajes y modelos pre-
dictores para ayudar al clnico a identicar esta condicin de gravedad.
En la Tabla N3 se resumen los ms utilizados. La Sociedad Britnica
de Trax (BTS) considera criterios clnico sencillos, como: confusin, ni-
trgeno ureico, frecuencia respiratoria, y presin arterial (CURB). La
presencia de dos o ms de estos criterios predicen un mayor riesgo de
muerte y debe ser considerado como NAC grave. Los criterios de ATS
modicados por Ewig y cols, poseen una adecuada sensibilidad (74%),
TABLA 3/ CRITERIOS DIAGNSTICOS DE
NEUMONA COMUNITARIA GRAVE
Criterios de la Sociedad Britnica de Trax (BTS)
Frecuencia respiratoria >30/min.
PAD <60mmHg.
Nitrgeno ureico > 20mg/dl.
Confusin mental de reciente aparicin.
Criterios originales de la Sociedad Americana de Trax (ATS)
Frecuencia respiratorio > 30 /min. (en la admisin).
PaO2/FiO2 < 250 mmHg (en la admisin).
Necesidad de ventilacin mecnica.
Compromiso radiogrco bilateral o multilobar.
Aumento de ms del 50% de los inltrados pulmonares radiolgicos
en 48 horas.
Estado de Shock (PAS<90 o PAD <60mmHg).
Necesidad de apoyo con drogas vaso activas por ms de 4 horas.
Diuresis < 20ml/h o < 80ml en 4 horas.
Criterios de ATS modicados (Ewig y cols)
Criterios mayores (presencia de 1 criterio)
Necesidad de ventilacin mecnica.
Estado de Shock sptico.
Criterios menores (presencia de 2 o ms criterios)
PAS <90 mmHg.
Compromiso radiogrco multilobar.
PaO2/FiO2<250 mmHg.
PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica
mayor especicidad (94%) y valor predictivo positivo (74%). Estos dos
criterios, ATS modicados y BTS son actualmente los ms recomenda-
dos de utilizar al momento de denir una NAC grave (2, 4, 7).
TRATAMIENTO
El tratamiento antibitico adecuado de una NAC favorece la recupera-
cin de la neumona y reduce los riesgos de complicaciones asociadas,
y por ende la mortalidad. Se han diseado normas o guas de trata-
miento que consideran antecedentes como la edad, epidemiologa,
presencia de comorbilidad y la gravedad, permitiendo unicar criterios
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Edad mayor de 65 aos.
Presencia de comorbilidad.
Estado mental alterado.
Frecuencia cardiaca > 120 latidos/min.
Hipotensin arterial (PA < 90/60 mm Hg.).
Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones /min.
Rx de trax: multilobar, cavitacin, derrame pleural.
Presencia de comorbilidad descompensada.
Factores sociales y problemas de adherencia al tratamiento.
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y aumentar las probabilidades de xito teraputico.
Las recomendaciones de la Sociedad Chilena de Enfermedades Res-
piratorias se han formulado sobre la base de la clasicacin de pa-
cientes en cuatro categoras: Grupo 1: menores de 65 aos sin co-
morbilidad y de manejo ambulatorio. Grupo 2: mayores de 65 aos
con o sin comorbilidad y de manejo ambulatorio. Grupo 3: pacientes
hospitalizados en salas de cuidados generales. Grupo 4: pacientes con
NAC grave que requieren manejo en unidades de cuidados especiales
(Intermedio o UTI).
Por ltimo hay que sealar que en general los pacientes con NAC se
estabilizan dentro de los tres a cinco primeros das de iniciado el trata-
miento antibitico. Una vez que se logra la estabilidad por al menos 24
horas, se recomienda en aquellos con terapia parenteral, cambiar a un
esquema equivalente por va oral. La duracin total del tratamiento va
desde siete a diez das hasta 14 a 21 das, dependiendo de la gravedad
de la NAC y de la sospecha de un germen de difcil erradicacin como
S. aureus, Pseudomona, o Legionella (1).
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