Trichuris trichiura, Enteriobiosis/Strongyloidosis, Anisakidosis

Parasitologa, 26 de Diciembre 2011

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Trichuris trichiuria

Es un nematodo de ms o menos 5 cm, mas pequeo que los scaris, tiene una boca con estilete, y
el esfago es glandular por eso se llama esticosoma. El poro genital o vulva es posterior al esfago
glandular, los machos tienen una espcula y una vaina espicular que rodea a las espculas. El
extremo posterior de los machos es curvado al igual que los scaris y los huevos miden alrededor
de 40 o 50 micras. Algunos lo llaman el gusano ltigo.
Estos gusanos de fijan a la pared intestinal se introducen en la mucosa, en la pared del intestino
grueso. La parte delgada est introducida.

Ciclo vital
Las hembras eliminan sus huevos por el poro genital,
estos huevos tienen una forma de limn, la cascara tiene 3
capas, las tres capas clsicas, pero no tiene la capa uterina
y adentro hay un cigoto con su ncleo y su citoplasma,
estos huevos se eliminan con las deposiciones y en el
suelo estos huevos desarrollan una larva
de primer estadio, la que constituye el
estado infectante para las personas. Aqu
no hay muda, basta para que se desarrolle
la larva de primer estadio, para que sea el
estado infectante.

El mecanismo de infeccin es similar para el consumo de
alimentos o agua contaminada.
La larva de primer estadio eclosiona en el intestino, de
forma similar a scaris, la larva sale por uno de estos
taponcitos y esta larva se instala en el intestino grueso, se
introduce en la mucosa y all experimenta las mudas, L2,
L3 y L4, y finalmente adulta. Todo ocurre en el intestino grueso.


El adulto se instalara definitivamente en el intestino grueso. La parte mas gruesa permanece libre
en el intestino.
En el intestino delgado ocurre la eclosin y tambin las larvas penetran en las vellosidades ocurre
el desarrollo y luego se instalan en el intestino grueso.
Habitualmente hay una trichuriasis asintomtica, y hay una relacin estrecha en el numero de
gusanos y la sintomatologa, habitualmente es asintomtica, pero cuando la infeccin es intensa,
se produce un cuadro de anemia microcitica debido a que el gusano como esta introducido en la
pared del intestino grueso puede romper los vasos sanguneos y hay perdida de sangre. Tambin
puede ser causa de disentera cuando la infeccin es muy intensa y tambin de prolapso rectal, es
decir que el recto se externaliza, se prolapsa hacia afuera.

Sintomatologa
Astenia, dolor abdominal, anemia, etc.


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Diagnostico
Se trata junto el scaris con el trichuria porque siempre andan juntos, sus morfologas son muy
similares, el ciclo tambin. A estos parsitos se le da el nombre de geohelmintos porque se
desarrollan en la tierra.
Se hace mediante un examen seriado coproparasitologico, puede ser por TELEMAN o PAFS, a
travs de la aplicacin de estas tcnicas podemos encontrar huevos en las deposiciones. A veces la
persona elimina gusanos espontneamente.
Los huevos frtiles miden entre 45 y 50 micras y los infrtiles ms de 90 micras. El examen de
excrementos no revela huevos no excluye la infeccin.

Recoleccin de parsitos macroscpicos
Se fijan en etanol de 70 %. Tambin se puede usar formalina de 10 %, pero si lo dejo mucho
tiempo, luego pueden aparecer estadios infectantes, por eso es mejor etanol al 70%.

Tratamiento
Se uso durante muchos aos la piperacina, y el pamoato de pirantel que acta a nivel
neuromuscular. Hoy en da se cuenta con estos medicamentos que tienen el mismo efecto, tanto
para scaris y para trichiura, se pueden tratar los dos, antes solo eran para scaris. Tambin
Mebendazol y Albendazol que actan a nivel de la captacin de glucosa.

Prevencin
Educacin sanitaria, higiene personal y de alimentos.
Saneamiento bsico
Tratamiento de personas infectadas
Tratamiento de cerdos, ya que pueden transmitir el scaris.



ENTEROBIOSIS

Es una infeccin causada por Enterobius vermicularis, que es un nematodo pequeo que mide
alrededor de 1 cm de largo (a diferencia de Ascaris que mide entre 20-40 cm o Trichuris que
alcanza los de 5 cm de largo) y se localiza en el intestino grueso. El macho mide 2-3mm, la hembra
es ms grande llegando a alcanzar los 15mm.

La hembra tiene la particularidad de desplazarse durante la noche hasta la regin anal, donde
deposita sus huevos, los que elimina por su poro genital. Los huevos quedan adheridos a la piel, en
los mrgenes del ano, por un material proteico que acompaa a los huevos en el momento de su
eliminacin. En esa localizacin, al cabo de algunas horas se van a desarrollar las larvas del primer
estadio (L1), la que experimenta 2 mudas sucesivas. Esa larva luego muda a larva de segundo
estadio (L2) y finalmente da origen a una larva de tercer estadio (L3), que es el estado infectante. El
desarrollo de L3 es de alrededor de 6 horas. Los huevos son asimtricos y miden alrededor de 55
m de largo.
Cul es el estado infectante de E. vermicularis? Es el huevo con la larva del tercer estadio.

Esta es una infeccin de muy fcil transmisin en el grupo familiar, ya sea por ingestin o
inhalacin, y basta con que una persona est infectada para que se transmita. Por esto ante un
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caso ndice, se trata a todo el grupo familiar. Comnmente E. Vermicularis recibe el nombre de
piduyes.

Ciclo.
Su ciclo de vida esta restringido exclusivamente al humano. Este parasito vive en promedio un par
de das. La contaminacin por huevecillos ocurre cuando estos son acarreados a alimentos o
utensilios de cocina, o bien directamente a la boca (fenmeno conocido como reinfestacin)
despus de haberse rascado la piel o cuando se practica anilingus.

Estos huevos llegan al tracto digestivo y a nivel del intestino se produce la eclosin. Los huevos
tienen una cscara con 5 capas que le rodean, son muy resistentes. El proceso es muy parecido a
lo que se describe para Ascaris y Trichuris. La larva en el huevo es estimulada por el medio
intestinal (temperatura corporal, pH, concentracin de oxigeno) y la larva libera enzimas que
permiten la ruptura de la cscara y salida de L3. La larva experimenta una muda, se pierde la
cutcula y forma la larva de cuarto estadio (L4), y finalmente una ltima muda que da origen al
parasito adulto (macho y hembra). Las personas que tienen esta infeccin corren el riesgo de
autoinfectarse, si tienen malos hbitos higinicos. Tambin se ha planteado que los huevos
presentes en la piel, pueden eclosionar y retornar al intestino grueso y crecer como adultos
(retroinfeccin). Otras complicaciones que no son habituales es que la hembra durante su
desplazamiento hacia el ano siga su camino y se introduzca a la vagina, y eventualmente llegue
hasta los ovarios. Los machos fecundan a las hembras, luego mueren y son expulsados.

Capas del huevo (5):
Protena 2** Enterobius (5 capas)
Protena 1** Ascaris (4 capas)
Vitelina externa* Dems nemtodos (3 capas)
Quitina Protena*
Lipdica interna*

* Capas bsicas, todos los huevos de nematodos van a tenerlas, las forma el cigoto
** Capas adicionales, las forma la pared del tero.

Diagnstico:
El proceso que se utiliza en el laboratorio para diagnosticar la enterobiasis es el Test de Graham.
Se basa en el ciclo del parasito: dado que los huevos quedan pegados a la piel se utiliza una cinta
adhesiva, la cual se coloca en la piel, en la zona anal, y los huevos quedan adheridos a la cinta
adhesiva. Esta cinta se coloca en un portaobjetos y se examina bajo el microscopio para observar
los huevos del parasito.
Este test se realiza antes del aseo matinal y antes de defecar, para evitar perdidas de los huevos.
Normalmente se recogen las muestras por 3 das consecutivos. Mientras ms veces se realice este
test, hay mejor rendimiento. Se pueden encontrar adems, huevos de otros parsitos, lo que el
operario debe informar.
El examen coproparasitologico no es recomendable para diagnosticar Enterobius, porque la mayor
parte de los huevos quedan adheridos en la zona perianal, y lo que queda en las heces es un
porcentaje menor al 1%.


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Sintomatologa:
Esencialmente se producen reacciones alrgicas, ya que el parasito libera antgenos, los cuales
desencadenan reacciones de hipersensibilidad, entonces se manifiesta prurito cutneo en todo el
cuerpo, especialmente en la regin anal y nasal; por eso la gente que est infectada con este
parasito es inquieta. En los nios se producen las infecciones mas intensas.
Puede haber problemas de tipo vulvar, colpitis (inflamacin de la vagina) o leucorrea cuando el
parasito coloniza la vagina (casos raros). Hay sntomas nerviosos y menos frecuentemente
digestivos, a pesar de ser un parasito intestinal. La principal manifestacin de la enterobiosis va a
ser el prurito anal y nasal (prurito generalizado).

Prevencin y control:
Higiene personal
Aseo de paredes y pisos (sobretodo cuando se detecta un caso, hay que eliminar los huevos que
han quedado en la vivienda)
Cambio peridico y uso individual de toallas
Limpieza de juguetes (por este ejemplo se producen los brotes de enterobiosis en los jardines
infantiles, lo que facilita la diseminacin y dificulta el control del parasito)

Dependiendo de las condiciones de la vivienda (temperatura, humedad) estos huevos podran vivir
semanas o meses, por eso es tan importante el aseo en la vivienda.


STRONGYLOIDOSIS

Infeccin causada por Strongyloides stercoralis, el cual es un nemtodo ms pequeo que el
anterior, que alcanza los 2,5 mm (cuarta parte de un Enterobius vermicularis) y difcilmente lo
podemos ver a simple vista. Tienen esfago filariforme, la vulva est en la mitad posterior, los
machos tienen 2 espculas y son de vida libre. Estos parsitos viven en la pared del intestino
delgado y la hembra es parastica, en las infecciones vamos a encontrar solamente hembras que se
reproducen por partenognesis.

Estas forman huevos, los cuales dan origen rpidamente a L1, que eclosiona. Estas L1 dan origen a
L2, incluso en el intestino pueden llegar hasta L3. Normalmente se encuentran L1 y L2 en las
deposiciones, pero tambin pueden aparecer L3, de tal manera que el diagnostico en este caso, a
diferencia de las infecciones tratadas anteriormente, van a ser mediante la bsqueda de las larvas
del parasito.
Cuando se forman L3 en el intestino, pueden tambin penetrar a la mucosa intestinal, pasar a la
sangre e irse a los pulmones (alvolos) y aqu L3 muda a L4 y estas se van a los bronquios, luego
trquea, faringe, esfago e intestino. Ac estas larvas mudan al estado adulto y se localizan en la
mucosa.
Este nematodo al pasar por la vas reas (pulmones) genera reacciones de hipersensibilidad ya que
el parasito hace una muda, por lo que se desprenden de una cutcula (por lo dems no es slo uno,
sino varias larvas haciendo lo mismo a la vez) y adems tiene sistema excretor, por lo que secretan
productos. Como consecuencia de esto hay toda una sintomatologa, que en su conjunto produce
el sndrome de Loeffler (tos, disnea, fiebre, aumento de eosinfilos o eosinofilia)

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El parasito a nivel intestinal tambin genera problemas: diarrea, perdida de peso (depende de la
cantidad de parsitos), vmitos, nauseas e incluso puede haber dificultad en la absorcin a nivel
intestinal por el dao que se genera en las mucosas y esto puede llegar a transformarse en un
sndrome de mala absorcin. En personas inmuno deprimidas (por ejemplo con SIDA) infectadas
con Strongyloides stercoralis en que los mecanismos defensivos no son eficientes para
contrarrestar a esta infeccin, all pueden obtenerse infecciones masivas, precisamente porque
estas larvas se desarrollan con mayor intensidad en el intestino, y aqu podemos encontrar larvas
no solo a nivel de los pulmones sino que tambin pueden aparecer las larvas en otros rganos
(bazo, cerebro), lo que es bastante grave y la persona puede morir a consecuencia de estas
infecciones.

Strongyloides stercoralis es un parasito facultativo, puede vivir como organismo de vida libre o
como parsito. Las L1 en el suelo pueden seguir su desarrollo hasta L4 y larvas adultas, estas
ltimas pueden formar huevos y completar un ciclo de vida exgeno (fuera del husped). Las L3
que se forman tambin pueden infectar a los humanos e ingresan por la piel y pasan a la sangre,
luego llegan a los pulmones y se contina el ciclo descrito anteriormente. El estado infectante es la
larva libre de tercer estadio. Las larvas en el suelo se alimentan de bacterias. Las hembras se
reproducen en el intestino por partenognesis y los huevos dan origen a larvas, no hay
intervencin de un espermatozoide.

Ciclo de vida

























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En Chile no es frecuente la strongyloidosis. Ejemplo de caso: Hace algunos aos en un hospital
psiquitrico, en el cual los pacientes tenan huertas. Pero ellos trabajaban descalzos y a veces
defecaban en el huerto. Se solicito al ISP una investigacin, porque los mdicos generales del
centro psiquitrico les llamaba la atencin las eosinofilias tan elevadas que tenan los pacientes. Al
hacer exmenes de excremento, se encontraron con larvas de Strongyloides stercoralis,
tomndose las medidas correspondientes.

Esfago rhadbitiforme: Las caractersticas esofgicas son importante para los diagnsticos: Poseen
pseudobulbo (metacorpus), luego un istmo (isthmus) y un bulbo esofgico (bulbo), despus viene
el intestino. El esfago filariforme se describe para el estado infectante (L3) y el esfago
rhadbitiforme para los estados de diagnostico (L1 y L2, en las deposiciones). Los machos adultos
tienen el extremo enroscado.

Sntomas
Cuando la larva penetra por la piel, va a ocasionar inflamacin, eritema, hay liberacin de
antgenos que produce una reaccin de hipersensibilidad.
Sntomas pulmonares (sndrome de Loeffler)
Sntomas digestivos (dolor epigstricos, nauseas, vmitos, diarrea)
Inmunocomprometidos (donde habitualmente puede ocurrir sndrome de mala absorcin)

Diagnostico
Exmenes coproparasitologicos, mediante mtodo de Teleman o PAFS se tiene un rendimiento no
superior al 60%, a veces no se encuentran las larvas o son muy escasas, sobre todo en las
infecciones con pocos parsitos.
Tcnica de Baerman o Harada Mori, con un rendimiento equivalente al anterior.
Serologa ha demostrado ser muy buena en el diagnostico de strongyloidosis, mediante el uso de
un antgeno especifico, se utiliza la tcnica de ELISA, y en algunas series se ha logrado un 100% de
sensibilidad, pero la especificidad depende de los antgenos que se utilicen.
Eosinofilia elevada es frecuente en strongyloidosis.

La tcnica de Baerman consiste en colocar las muestras de excremento en solucin isotnica, a
37C y las larvas migran a un tubo y se forma un sedimento, luego se revisa este ltimo en el
laboratorio. La tcnica Harada Mori es un mtodo de cultivo para larvas. En una solucin salina se
pone una muestra de excremento y las larvas van a migrar hacia la solucin y ah se buscan para
hacer el diagnostico.

Tratamiento
Antiguamente se utilizaba Tiabendazol, pero actualmente se utiliza el Albendazol y la Ivermectina.









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ANISAKIDOSIS

Es una infeccin provocadas por nematodos, los agentes etiolgicos pueden ser del genero
Anisakis (anisakiosis) o Pseudoterranova (pseudoterranovosis). Cuando en el laboratorio no se
puede identificar el gnero, se informa como anisakidosis, es decir, una infeccin por un
nematodo de la familia Anisakidae.

Estos parsitos normalmente viven en el estomago de mamferos marinos (lobos marinos,
ballenas, delfines). Miden alrededor de 10 cm de largo. Las hembras eliminan huevos, en estado
de embrin (cigoto), se eliminan con las heces del animal y llegan al agua, en estos huevos los
blastmeros se van dividiendo y finalmente dan origen a una larva. Luego dan origen a L2 y
finalmente a L3, que tiene doble cutcula. Esta larva eclosiona y se libera la cscara.

El ciclo de este parasito implica la presencia de dos hospederos intermediarios para poder
desarrollar su ciclo, uno de ellos puede ser paratnico. El primer hospedero es un crustceo
(copdos, anfpodos,etc). En estos crustceos la larva pierde la cutcula externa y queda como L3.
Luego los peces que se alimentan de los crustceos, que traen la larva en su cavidad corporal, son
infectados y las larvas pueden irse a sus vsceras o msculos. Estos peces pueden ser ingeridos por
peces ms grandes que a su vez es alimento para los mamferos marinos, que es el husped
definitivo. El husped definitivo se infecta cuando come pescado, ya sea los peces grandes o
pequeos, e incluso de los crustceos que tengan una L3. Esta L3 necesita alcanzar un cierto
tamao para quedarse en el husped definitivo, lo que le permite llegar a establecerse en el tracto
digestivo. Al parecer, cuando la larva a alcanzado este tamao (4 a 5 mm), la cutcula tendra una
composicin qumica que le permite establecerse en el pH cido del estomago. Al llegar a este
tamao, estas cutculas estaran suficientemente adaptadas como para tolerar el pH del estomago
y poder as continuar su desarrollo. Este tamao ptimo de la larva infectante puede alcanzarse en
cualquiera de los hospederos intermediarios. En el estomago de estos mamferos, la L3 muda a L4,
y esta ultima a larva adulta.

Especies de Anisakis. Estas especies pueden diferenciarse a nivel de estado adulto pero no en las
larvas que estn en los peces. Se pueden diferenciar mediante tcnicas moleculares. Los
huspedes de Anisakis son delfines, ballenas, etc.
Especies de Pseudoterranova . En Chile existe P. cattani, especie que solamente ha sido descrita
en las costas de nuestro pas y se desarrollan en los lobos marinos. La diferencia del ciclo entre
Anisakis y Pseudoterranova son los huspedes definitivos: En la caso del primero, especialmente
son cetceos (ballenas, delfines, cachalotes) y en el caso del segundo son mamferos otridos
(elefantes marinos, leones marinos, lobos marinos) y otros grupos distintos a los cetceos. Estos
son los responsables de diseminar estas infecciones en los ocanos, los nematodos estn en todo
el mundo y en los peces son muy frecuentes. En Chile se han descrito en alrededor de 30 especies
de peces que habitualmente consumimos.

Los Anisakidos son parientes de los Ascaris, son del mismo orden de los ascridos, por lo tanto son
similares en su morfologa, los machos tienen 2 espculas. Las larvas miden ente 1 a 3 cm de largo,
de manera que se pueden ver a simple vista. A 4C en solucin salina las larvas pueden vivir por un
mes, por lo tanto en el pescado fresco que consumimos (1-3C) estas pueden vivir por algn
tiempo. Para eliminar las larvas se requiere de al menos 7 das a -20C.

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Infeccin Humana.
Como consecuencia de comer pescado crudo, ahumado o insuficientemente cocido, el hombre se
puede infectar de anisakiosis o pseudoterranovosis. Estas larvas al llegar al tracto digestivo pueden
experimentar una muda (de L3 a L4). En los casos chilenos, lo frecuente es encontrar L4. Tambin
se encuentran casos en otros pases de Amrica. Japn tiene el record de casos de anisakidosis
(97%). En Amrica del Sur, el record lo tiene nuestro pas, aunque los casos no son muchos.
Cuando llegan al estomago, las larvas penetran e ingresan a la pared (tambin puede ser en el
intestino) e inducen una respuesta y el husped responde frente al parasito, se produce una
reaccin inflamatoria de tipo crnico que forma un granuloma alrededor del parasito y finalmente
esa larva va a morir. Pueden transcurrir varios meses hasta que esto suceda y las personas cuando
se infectan con estas larvas, sufren una lesin a nivel de la pared estomacal que provoca un dolor
muy intenso, y generalmente esa persona acude a un centro asistencial.

Curiosamente en Chile, en el 80% de los casos descritos (algo ms de
30 casos registrados), las larvas se expulsan por la boca. La persona
ingiere el alimento infectado y al cabo de algunos das, elimina los
parasito por la boca mediante la tos. Cuando estas larvas se
introducen en la pared del estomago va a ser necesaria una
endoscopia, en cambio cuando es en el intestino delgado se va a
requerir de una ciruga mas compleja. Hay casos descritos,
especialmente en Japn, donde la larva logra atravesar la pared
estomacal o intestinal y localizarse en un rgano extragastrointestinal.
La L3 al contactar con la mucosa estomacal o intestinal y secreta
enzimas, con las cuales va destruyendo clulas, y con su diente va
disgregando estas clulas y se va abriendo camino, y de esa manera se
van introduciendo en la pared estomacal o intestinal. Estas larvas son
muy activas. Luego van a inducir que el husped genere reaccin de
inflamacin que culmina con la formacin de granuloma, que son de 4-
5 cm de dimetro.

El primer caso de anisakidosis humana se diagnostic en los aos 60,
esta infeccin siempre existi pero nunca se haba identificado, y muchas veces se confunda con
cncer, debido a los granulomas, los cuales eran operados y extrados del estomago. Pero luego, al
observar ms detenidamente, se descubri que estos granulomas contenan nematodos y ah se
comenz a estudiar esta infeccin. En Chile el primer caso se diagnostic en la dcada de los 70.

Las formas de anisakidosis humana son gstricas, intestinales, menos frecuentemente
extragastrointestinales y tambin alrgicas, ya que los parsitos liberan numerosos antgenos que
producen alergia. Puede que los parsitos no estn en los pescados infectados que consumimos,
pero si estn sus antgenos, y podemos desarrollar una reaccin alrgica a ellos. Probablemente
las alergias al pescado, no son otra cosa que alergia a los parsitos del pescado. En la carne de los
pescados hay muchos parsitos, los cuales se pueden establecer en el organismo humano, pero
hay otros que no se desarrollan en el hombre, y que contienen una serie de productos (protenas,
enzimas, secretan y excretan productos) que podran ser los causantes de las alergias. Incluso,
algunos antgenos son termoestables: aunque se sometan a temperatura de coccin o congelacin
podran de igual modo ocasionar reacciones alrgicas.
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Generalmente, en un lapso de 24 horas el 80% de las personas
infectadas van a presentar sntomas que lo van a llevar a una consulta
medica. Algunos de los sntomas mas frecuentes son dolor abdominal,
nauseas y vmitos, son manifestacin que ocurren en sntomas agudos
que suceden cuando uno se infecta con estas larvas y estas penetran a
la pared del estomago.

La localizaciones mas frecuentes son el estomago e intestino delgado
(ileon), tambin en la faringe por la expectoracin, como por ejemplo en
los casos de nuestro pas, donde la eliminacin de las larvas es por la
boca.

Diagnostico:
Para este caso no es recomendable un examen coproparasitolgico, ya
que en estos se buscan huevos y este caso es parasitismo por larva.
Normalmente, el diagnostico se realiza por el hallazgo de larvas (L3 o
L4), las cuales son eliminadas por boca o por las deposiciones y se mandan a un laboratorio en
etanol. Adems se pueden encontrar larvas durante una colonoscopa o gastroscopa.

Segn la definicin, el hombre sera un husped intermediario, ya que en nuestro organismo se
produce una muda de L3 a L4. Sin embargo, es un husped intermediario ciego, ya que no
transmite la infeccin a los mamferos marinos.

Diferencias Morfolgicas:
Una diferencia destacable entre estos dos tipos de larva, es que la larva de Psuedoterranova tiene
un ciego intestinal (b), a diferencia de Anisakis, que no lo tiene (a).

En 15 aos se ven 3 casos de pseudoterranovosis en Chile, y los 15 aos posteriores aumento
considerable el nmero de casos. Esta tendencia no es solo en el pas, ya que cada vez se consume
ms el pescado crudo.
La mayora de los casos en Chile son causados por Pseudoterranova, y la minora por Anisakis.

En nuestro pas, para la exportacin de pescados (merluzas) existe regulacin. El consumo interno
es a base de pescado fresco (1-3C). Pero cuando se exporta, se exige que los exportadores
sometan una muestra de la carne de pescado a un examen para ver si tienen parsitos, y
particularmente la presencia de Anisakis. Este examen consiste en revisar 200 gr de msculos de
pescado, se cortan filetes finos de la carne y se examinan en un aparato que se llama mesa de
candling (candling viene de candela, vela, iluminacin). Consiste en una caja que por debajo tiene
un sistema de iluminacin, y uno pone ah los filetes, los cuales se translucen y se ven las larvas. Si
son pocas larvas, se sacan de la carne, y si son muchas, se descartan.