PREFERENCIAS PERSONALES

Ciruga de Hartmann

Han pasado ya muchos aos desde que Henri Albert Hartmann (1860-1952), prominente
cirujano francs, describi su tcnica quirrgica para tratar dos casos de cncer de recto
sigmoides como alternativa a la ciruga de Miles que para la poca tena una mortalidad de un
38%. La misma consista en la reseccin del sigmoides y recto superior, cierre subperitoneal del
mun rectal y la confeccin de una colostoma iliaca terminal izquierda. Presento su tcnica en
1921 en el XXX Congreso de la Sociedad Quirrgica Francesa. No obstante el tiempo
transcurrido su tcnica sigue vigente hoy en da sobre todo ante situaciones de emergencia que
impliquen compromiso serio del colon sigmoides, como son, cncer obstructivo o perforado,
diverticulitis complicada con perforacin, vlvulo con asa inviable, colitis isqumica, trauma
extenso o iatrogenia, y dehiscencia de anastomosis previa.
Esta ciruga la indicamos y practicamos sobre todo en pacientes crticamente enfermos, en mal
estado general, de edad avanzada, y/o con varias comorbidades, con el objetivo de extirpar el
segmento de colon afectado, y eliminar el foco sptico, al mismo tiempo, obtener material para
diagnostico histopatolgico. Prcticamente nunca la ejecutamos en pacientes electivos, ya que
con los recursos diagnsticos y teraputicos actuales no se justica tal conducta.
Una alternativa a esta ciruga, en los casos obstructivos, es la colocacin de un stent
endoluminal mediante colonoscopia, con el propsito de aliviar la obstruccin, poder preparar
adecuadamente al paciente, para luego operarlo de manera electiva. Conducta esta ms
razonable y con mejores resultados en cuanto a la morbimortalidad.
Inicialmente Hartmann ideo su tcnica para ser realizada en un solo tiempo, ya que la
colostoma la visualizaba como definitiva. Hoy concebimos su tcnica en dos tiempos
quirrgicos, ya que tratamos, siempre que este indicado y que se pueda, de reconstruir el
trnsito intestinal en un segundo acto quirrgico.
Luego de la reanimacin inicial y preparacin del paciente para la ciruga, abordamos el
abdomen por una incisin mediana infraumbilical extendida hasta el pubis, resecamos el colon
sigmoides con su meso, elegimos el nivel de la seccin proximal y distal, la cual hacemos con
grapadora lineal cortante, colocamos dos puntos de sutura de referencia de hilo no absorbible
al mun rectal, el cual dejamos siempre que se pueda intraperitoneal, anclados al peritoneo
parietal, esto nos facilita la localizacin del mun rectal en el segundo acto quirrgico,
suturamos el borde del meso a la pared lateral, para evitar herniacin interna, exteriorizamos el
cabo proximal por una abertura en la fosa iliaca izquierda, cerramos la herida abdominal y por
ultimo procedemos a maturar la colostoma. Nunca desfuncionalizamos con colostoma
proximal o ileostoma.
En la mayora de las series presentadas esta ciruga tiene una elevada morbilidad de hasta un
40% y una mortalidad nada despreciable, esto no por la tcnica quirrgica en s, la cual no tiene
nada de complicada, si no por la naturaleza del paciente tratado, que generalmente como ya
mencionamos, est en muy malas condiciones. La mortalidad casi siempre es debida a shock
sptico con fallo multiorganico. En los ltimos tiempos, sin embargo, estas cifras estn y
seguirn cambiando hacia la mejora, ya que disponemos de unidades de cuidados intensivos
mejores equipadas y colegas intensivistas cada vez mejor preparados.
Una alternativa quirrgica a esta tcnica seria la colectomia subtotal con ileostoma terminal, la
cual evitamos por ser una ciruga mucho ms extensa, con mayor tiempo operatorio, y mayor
prdida sangunea, todo lo cual, se traducira en un aumento de la morbimortalidad.
Esperamos alrededor de ocho semanas para proceder al segundo tiempo quirrgico, este
intervalo de tiempo es suficiente para que el proceso inflamatorio propio de la patologa base
y/o del acto quirrgico previo, ceda. Antes de lanzarnos a la ciruga debemos de reevaluar
minuciosamente al paciente, as como, la condiciones del remanente rectal, lo cual hacemos
mediante rectoscopia y enema baritada, as tenemos una idea de la morfologa del recto, la
altura del mun, y podemos constatar que no haya ningn proceso inflamatorio u obstructivo
a nivel rectal. Tenemos que muchos pacientes nunca llegar a ser reconstruidos en su trnsito
intestinal, motivados por razones muy variables, como son, edad avanzada, pobres condiciones
de salud, metstasis locales o a distancia, acostumbramiento a su colostoma, o que
simplemente el paciente no vuelve o no se localiza.
El segundo acto quirrgico constituye un reto para el cirujano, ya que las condiciones locales
pueden dificultar la intervencin ya sea por adherencias densas, las cuales son ms frecuentes
despus de diverticulitis, dificultad en identificar el mun rectal, retraccin del mismo,
lesiones a rganos vecinos como la vejiga urinaria, vagina, urteres, vasos iliacos, etc. . En caso
de dificultad para identificar el mun podemos practicar una rectoscopia trans-operatoria
para por transiluminacion identificarlo. Luego de identificado y aislado el mun rectal
procedemos a desmontar la colostoma, y a realizar la anastomosis termino-terminal con
grapadora circular, ya que las complicaciones de la misma son menores, y se acorta el tiempo
quirrgico, luego de completada la anastomosis verificamos la integridad de la misma
insuflando aire en el recto con el proctoscopio, previo llenado de la cavidad pelviana con
solucin salina, para observar si hay salida de burbujas de aire por la anastomosis. Luego de
constatada la integridad de la anastomosis procedemos al cierre de las heridas. Este segundo
acto quirrgico puede ser realizado por va laparoscpica, debemos de explicarle al paciente
que los chances de conversin a ciruga abierta son elevados por lo sealado anteriormente. En
caso de ser exitosa la operacin por va laparoscpica no se discute sus ventajas en relacin a
una mejor recuperacin post-operatoria, menor tiempo de hospitalizacin, y menos molestias
dolorosas.