Evaluacin inicial y manejo del

paciente politraumatizado
Paciente politraumatizado
Se define como
politraumatizado el
paciente que presenta
afectacin de varios
rganos o sistemas que
pueden comprometerle la
vida, como resultado de
exposicin a una forma
de energa, las cuales
pueden ser:
Mecnica o cintica
Trmica
Qumica
Elctrica
Radiacin o radiante
.
Paciente politraumatizado
La atencin del paciente
politraumatizado se divide
en dos etapas
fundamentales:
El periodo prehospitalario,
que comprende desde el
momento mismo de
ocurrida la lesin, hasta
que el paciente ingresa a la
sala de emergencia
El periodo hospitalario,
desde el inicio de las
maniobras de reanimacin
en el servicio de
emergencia hasta el egreso
definitivo
Evaluacin inicial
La evaluacin inicial de
los pacientes
traumatizados comienza
con la evaluacin de la
escena, esta es una fase
crtica de la evaluacin y
comienza antes que usted
llegue al paciente. En una
escena de emergencia la
preocupacin primaria es
el paciente, pero la
primera responsabilidad
debe ser su seguridad
personal, la de su equipo
y la propia del paciente.
Evaluacin primaria
Esta consiste en una
evaluacin rpida para
determinar las condiciones
que ponen en peligro la
vida.
Debe ser realizada en 2
(dos) minutos o menos y es
tan importante que nada
debe interrumpir esta
evaluacin, excepto la
obstruccin de la va area o
el paro cardiorespiratorio.
Manejo de prioridades
Las prioridades a tener
presente durante la
evaluacin primaria son:
Evaluacin del sitio de los
acontecimientos.
Evaluacin de la va area,
control de la columna
cervical y determinacin
del nivel de consciencia.
Evaluacin de la
respiracin.
Evaluacin de la circulacin
Condiciones crticas
Una vez que se halla completado la evaluacin inicial,
suficiente informacin se ha recolectado y esta
disponible para decidir si existen situaciones criticas.
Pacientes con situaciones crticas deben ser trasladados
inmediatamente y cualquier procedimiento debe
realizarse durante su traslado.
Las siguientes condiciones son consideradas crticas y
deben ser transportados rpidamente:
La evaluacin inicial revela
Alteracin del estado de consciencia
Respiracin anormal
Estado de shock o hemorragia incontrolable
Condiciones crticas
Evaluacin anormal del trax (trax inestable, herida abierta,
neumotrax a tensin, hemotrax)
Signos de irritacin peritoneal, distensin abdominal
Inestabilidad de la pelvis
Fractura bilateral de fmur
Mecanismo de lesin significativo y/o estado previo de salud
Considere mecanismo de lesin
Edad (> 55 aos)
Aspecto general
Enfermedades crnicas
Si el paciente tiene una de estas condiciones crticas,
debe ser trasladado rpidamente en ambulancia a un
centro de atencin mdica adecuado.
Evaluacin secundaria
Una vez realizado el examen
primario se procede con el
examen secundario el cual se
inicia tomando los signos
vitales, luego se realiza el
examen fsico de pie a cabeza
del lesionado o enfermo,
revisando los 42 pasos
siguientes:
Historia del paciente y
enfermedad actual
Examen fsico de cabeza a pies
(incluido el neurolgico)
Colocacin de vendajes e
inmovilizacin de lesiones
osteoarticulares
Monitoreo continuo
Examen secundario
1. Cuero cabelludo y cabeza,
iniciando por la regin
occipital, luego parietal y
temporal.
2. La frente, forma y
temperatura
3. Los arcos superciliar, los
prpados y la rbita
4. Conjuntivas y pupilas
5. La nariz, busque
deformidad, hemorragia o
lquido cefalorraqudeo
6. Odo, busque deformidad,
hemorragia o lquido
cefalorraqudeo
Examen secundario
7. Mastoides (signo de Battle)
8. Arco cigomtico y maxilar
superior
9. La boca, en especial los dientes y
la lengua
10. Maxilar inferior,
fundamentalmente movilidad
11. Cuello, revise su parte posterior o
nuca desde la regin occipital
hasta los hombros buscando las
vrtebras cervicales (observe si
hay dolor a la presin)
Examen secundario
12. Cuello en su parte anterior,
examine la traquea en la lnea
media
13. Vasos del cuello, busque pulso
carotdeo y observe si hay
distensin de las venas del cuello
14. Regin supraesternal y
supraclavicular, observe si hay
retraccin
15. Pared torcica, observe y
busque cualquier zona de tiraje,
evale los movimientos del trax
con la respiracin (inspiracin y
expiracin)
Examen secundario
16. Esternn y costillas,
verifique cualquier dolor a la
presin
17. Columna torcica, examine
esta zona sin rotar al paciente
18. Ruidos respiratorios,
usando un estetoscopio se
examinan, los campos
pulmonares anteriores,
laterales y posteriores, tanto
superior como inferior
19. Latidos cardiacos, palpe el
latido de la punta del corazn
y ausculte los latidos cardiacos
Examen secundario
20. Pared abdominal, observe la
forma de la misma as como la
superficie de la pared
21. Palpacin abdominal, para
determinar la presencia de dolor o
rigidez, en cualquiera de los
cuadrantes
22. Auscultacin del abdomen, para
determinar si hay ruidos
intestinales
23. Columna lumbar, palpe sin
voltear al paciente para determinar
si hay dolor
24. Pelvis, coloque la mano a cada
lado de la pelvis y empuje
simultanea y suavemente hacia
abajo
Examen secundario
25. Regin inguinal y genital,
determine los pulsos femorales y
evale los genitales, si se
sospecha que hay lesin
26. Muslo, examine y determine si
hay dolor o deformidad en los
mismos
27. Regin popltea, determine la
motilidad de la misma as como
la presencia de dolor
28. Pierna, busque dolor y
deformidad
29. Pie, determine si hay pulso
pedio y tibiales posteriores
30. Movimientos de los pies, as
como la fuerza de extensin
Examen secundario
31. Sensibilidad de los pies,
determinando que dedo esta tocando
y la sensibilidad al dolor
32. Reflejos rotulianos o poplteo,
aquileano y babinski
33. Escpula u omoplato, sin voltear al
paciente examine esta regin
34. Clavcula y hombro, examine la
clavcula, del esternn al hombro
determine si hay dolor, deformidad
igual con el hombro, pero adems
explore motilidad
35. Brazo, dolor y deformidad
Examen secundario
36. Articulacin del codo,
motilidad, dolor y pulso
37. Antebrazo, dolor y deformidad
38. Articulacin de la mueca,
motilidad, dolor y pulso radial
39. Mano, motilidad, dolor y
deformidad
40. Sensibilidad de la mano,
determinando cual dedo se esta
tocando
41. Reflejo radial y cubital
42. Girar y observar el dorso del
lesionado
Cuidados crticos y
reevaluacin
Durante el traslado se debe
reevaluar:
Nivel de consciencia
Examen de la va area
Respiracin
Pulso, presin arterial,
temperatura color de la piel
Examen del abdomen
Evaluacin de las lesiones
Evaluar el tratamiento
realizado
Traslado prehospitalario
Trasladar a un paciente
gravemente traumatizado a un
hospital incapaz de atender
rpida y eficazmente al
lesionado puede ocasionar un
retraso catastrfico en su
atencin. Es imperativa la
aplicacin de la regla de la
triple "A":
Transporte Adecuado
En tiempo Adecuado
Al hospital Adecuado.
Traslado del paciente
En la actualidad ya no es
aceptable que el paciente sea
trasladado al hospital ms
prximo sino que debe ser
trasladado al hospital ms
cercano y adecuado y de
contarse con clasificacin de
hospitales, al hospital de la
regin de mxima
especializacin en trauma.
Evaluacin primaria y
reanimacin
A
B
C
D
E
Va area y control de columna cervical
Respiracin
Circulacin y control de hemorragia
Disfuncin neurolgica
Exposicin y control de la temperatura
Evaluacin primaria y
reanimacin
Oxigenar y ventilar
Manejo del shock (lneas venosas, solucin fisiolgica
al 0,9%, solucin ringer lactato o hartmann)
Tratar lesiones de riesgo vital
Monitoreo:
Frecuencia respiratoria y gases arteriales
Concentracin de CO
2
al final de la espiracin
Electrocardiograma
Oximetra de pulso
Presin arterial
A: Va area
La necesidad del manejo de la
va area debe ser
determinada rpidamente (las
cuales son oral, nasal y/o
quirrgica). Ya que una
inadecuada oxigenacin
representa el mayor peligro
para la vida, sta debe
realizarse manteniendo la
alineacin de la Cabeza-cuello-
tronco, a fin de no agravar una
lesin de la columna cervical
que debe sospecharse en todo
paciente con lesiones al nivel
de crneo y de la clavcula.
B: Respiracin; oxigenacin
y ventilacin
Que la va area est permeable no equivale a que la
respiracin sea adecuada, con una correcta oxigenacin y
ventilacin.
1. Desnudaremos el trax del paciente.
2. Procederemos a mirar, palpar, auscultar y percutir dirigiendo la
atencin a:
Cuello: ingurgitacin yugular, desviacin traqueal, crepitacin y/o
enfisema subcutneo, heridas y dolor.
Trax: simetra de los movimientos respiratorios, frecuencia y amplitud
de las respiraciones, empleo de musculatura accesoria, crepitacin y/o
enfisema subcutneo, matidez o timpanismo, hipoventilacin, tonos
cardiacos apagados, heridas y dolor.
3. El objetivo es diagnosticar y tratar: neumotrax a tensin,
neumotrax abierto, trax inestable, hemotrax masivo.
B: Respiracin; oxigenacin
y ventilacin
Si el paciente mantiene
ventilacin espontnea
efectiva:
Oxigenar
Paciente sin ventilacin
espontnea efectiva:
Asistir ventilacin a una
frecuencia respiratoria 12
/min, evitando hiperinsuflar e
hiperventilar.
C: Circulacin y control de
hemorragias
Los objetivos en esta fase son: identificar los signos de
hipoperfusin tisular que definen al shock y localizar los
probables puntos de sangrado para planificar su control.
1. Exploraremos:
Pulso: amplitud, frecuencia y regularidad. La ausencia de pulso
carotdeo obliga a iniciar maniobras de RCP.
Piel: color y temperatura. La palidez y frialdad son sugestivas de
hipoperfusin tisular.
Llenado capilar: si es > 2 segundos tambin es sugestivo de
hipoperfusin.
Presin arterial: estimacin aproximada a travs de los pulsos
perifricos y centrales.
Radial y pedio por lo menos una PA sistlica de 80 mmHg.
Femoral por lo menos 70 mmHg
Carotdeo por lo menos 60 mmHg.
C: Circulacin y control de
hemorragias
2. En primer lugar controlaremos las
hemorragias externas visibles:
Aplicar compresin local directa con
un apsito estril.
Si esta maniobra no es efectiva:
compresin elevando el miembro (si
no existe evidencia de fractura).
Si tampoco resulta efectiva:
presionar las arterias regionales.
Reservar los torniquetes slo para
hemorragias masivas de miembros
incontrolables con otra medida y
con riesgo de exanguinacin.
Deben ser de banda ancha
anotando hora de colocacin y
aflojando cada 20 minutos..
C: Circulacin y control de
hemorragias
3. En segundo lugar:
Canalizar 2 vas venosas perifricas de calibre grueso (14-16 G).
Administrar una carga de soluciones cristaloides (250 ml de Solucin
ringer lactato, o Solucin fisiolgica al 0,9%; 20 ml/kg en el nio) en
10-20 min a 39C si es posible.
Valorar la respuesta hemodinmica:
En cuanto a la fluidoterapia, tras la carga inicial nos basaremos en la
presencia o no del pulso radial para guiar el aporte de fluidos.
Si no tiene pulso radial: bolos de 250 ml de Solucin ringer lactato, o
Solucin fisiolgica al 0,9%.
Si tiene pulso radial: suero para mantener va.
La meta de la reanimacin durante una hipovolemia o una hemorragia
incontrolable, es obtener y mantener una presin sistlica de 80 100
mmhg; (presin arterial sistlica de 80 mm Hg es adecuada para la
perfusin tisular y minimizar la hemorragia).
C: Circulacin y control de
hemorragias
Los tipos de shock que podremos encontrar sern:
Hipovolmico
Cardiognico
Obstructivo
Neurognico
Shock hipovolmico Producido por un descenso de la
volemia circulante.
C: Circulacin y control de
hemorragias
En el politraumatizado la hemorragia
es la causa ms frecuente, por ello
pensaremos en los 5 lugares de
sangrado a descartar y las medidas
para controlarlo:
1. Hemorragia externa (controlar
mediante compresin).
2. Trax (por hemotrax masivo,
taponamiento cardiaco y lesiones de
grandes vasos, trasladar sin demora).
3. Abdomen (trasladar sin demora para
prueba de imagen y/o ciruga
urgente).
4. Pelvis (estabilizar anillo plvico).
5. Extremidades (inmovilizar).
D: Evaluacin Neurolgica
basal
Valoraremos:
Nivel de conciencia: Escala
de Coma de Glasgow.
Pupilas: simetra, tamao y
reactividad.
Signos de focalidad
motora.
Toda pupila no reactiva fija
(reaccin a la luz menor de
1mm) unilateral bilateral
debe ser considerada como un
signo prehospitalario de hernia
cerebral
Otras causas de midriasis que
pueden ser reactivas o no a la
luz son:
Hipotermia
Anoxia
Lesin del nervio ptico
Ingesta de drogas
Traumatismo directo al ojo
Respuesta pupilar
Anisocoria
Miosis
Midriasis
Normal
Escala de coma de Glasgow
La escala compuesta por tres parmetros.
De acuerdo con la puntuacin obtenida se les clasifica como:
Leve TCE: 14 -15
TCE moderado: 9 13
TCE severo: <8 de mal pronstico, requiere Intubacin
Esta escala permite tener una idea ms clara de la situacin del
paciente, y si cae ms de 2 puntos durante la atencin inicial se
considera igualmente hernia cerebral en progreso.
Puntaje Motor Verbal Ocular
1 Ninguna Ninguna Ninguna
2 Extensin Gemidos Dolor
3 Flexin Confuso Llamado
4
Retirada Desorientado Espontnea
5
Localizacin Normal ----------
6 Obedece ---------- ----------
Radiografas
Las radiografas bsicas a
tomar en estos pacientes
son: columna cervical
lateral, trax anteroposterior
y pelvis. El resto de los
estudios necesarios se
tomarn posteriormente.
Lavado peritoneal
diagnstico: es muy sensible
pero poco especfico. Tiene
adems la desventaja de ser
invasivo
E: Exposicin del paciente y
Colocacin de sondas
1. Desnudaremos al paciente para realizar una exploracin
fsica ms completa. Evitaremos la hipotermia
cubrindolo (sbanas secas, manta).
2. Colocaremos sondas:
Sonda nasogstrica (para evitar distensin gstrica y
broncoaspiracin). Orogstrica en los traumatismos
craneofaciales (por riesgo de migracin intracraneal si existiese
fractura de la base del crneo).
Sonda vesical (si traslado > 1 hora) para controlar el gasto
urinario, la presencia de hematuria que obligue a descartar
contusin renal o vesical y para evitar retencin en la lesin
medular. No la colocaremos en caso de signos de rotura uretral
(sangre en meato o hematoma en escroto)
Evaluacin secundaria
Una vez realizado la evaluacin
primaria se procede con la
evaluacin secundaria la que se
realiza el examen fsico de pie a
cabeza del lesionado o enfermo,
revisando los 42 pasos
siguientes:
Historia del paciente y
enfermedad actual
Examen fsico de cabeza a pies
Monitoreo continuo
Durante esta fase tambin se
llevan a cabo procedimientos
especiales como lavado
peritoneal o eco fast,
evaluacin radiolgica y otros
estudios de laboratorio