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A R T C U L O
D E R E V I S I N
Correspondencia a: D ra. Loreto M assardo. M arcoleta 352.
Telfono: 6397750. Fax: 6324937.
E m ail: m assardo@ m ed.puc.cl
Rev Md Chile 2008; 136: 1468-1475
Artritis reumatoide temprana
Loreto Massardo
Early rheumatoid arthritis
This article reviews some key issues of early rheumatoid arthritis
such as the difficulties to recognize this condition during the first months after onset. Therefore,
three reference diagnostic criteria have been proposed for any patient presenting with more
than three simultaneously inflammed joints, involvement of metacarpophalangeal or proximal
interphalangeal joints and morning stiffness lasting more than 30 minutes. Antibodies to cyclic
citrullinated peptides are new markers that can be used for diagnosis. The immediate treatment
during the opportunity window at the onset of inflammation may avoid the erosive joint
damage. The use of synthetic or biological disease modifying medications, specially tumor
necrosis factor alpha antagonists, also contribute to this purpose. Primary care physicians
should be aware of the early signs of the disease to provide an adequate treatment and referral
to specialists (Rev Md Chile 2008; 136: 1468-75).
(Key words: Arthritis, rheumatoid; Early diagnosis; Tumor necrosis factor-alpha)
Recibido el 3 de diciem bre, 2007. Aceptado el 7 de abril, 2008. Actualizado el 2 de octu-
bre, 2008.
D epartam ento de Inm unologa Clnica y Reum atologa, Facultad de M edicina, Pontificia
U niversidad Catlica de Chile. Santiago, Chile.
ARTRITIS REU M ATO ID E TEM PRAN A
L
a artritis reum atoide (AR) es una enferm edad
inflam atoria crnica sistm ica cuya expresin
clnica m s im portante es una poliartritis erosiva
junto con pruebas serolgicas de autorreactividad.
Afecta entre 0,4% y 1% de la poblacin de
Am rica Latina
1
y es m ucho m s com n en
m ujeres que en hom bres, con una relacin de 6-
8:1 en esta regin
2
. Se caracteriza por el dolor
crnico y destruccin articular, por m ortalidad
prem atura y por presentar un riesgo de invalidez
elevado con altos costos para el enferm o y la
sociedad. Sin tratam iento son esperables la inca-
pacidad progresiva y la invalidez al cabo de un
lapso que va de pocos m eses a 20 aos de
evolucin, dependiendo de la presencia de facto-
res pronsticos
3-5
. M uy im portante para quienes la
padecen es la prdida de la capacidad laboral, en
especial si se trata de trabajadores m anuales, pues
m uchos dejan de percibir ingresos ya en los dos
prim eros aos de enferm edad
6,7
.
Esta situacin contrasta con la afirm acin reali-
zada en 1995 por investigadores ingleses que
postularon que la AR es en la poca actual la causa
m s com n de incapacidad potencialm ente tratable
en el m undo occidental
8
. Esto parece ser cierto
siem pre que el tratam iento se inicie en etapas
tem pranas de la enferm edad y con terapias eficaces
cuya m eta sea obtener su rem isin. Lo anterior
im plica un cam bio en el paradigm a de la terapia en
AR hacia una aplicacin inm ediata de las nuevas
terapias efectivas o de esquem as de com binacin
de estas drogas. El resultado del tratam iento co-
m enzado en etapas m s tardas o con dao
establecido no ser exitoso en un nm ero im por-
1469
A R T C U L O
D E R E V I S I N
tante de pacientes, aun incluyendo terapias biolgi-
cas con anticuerpos o receptores solubles, bloquea-
dores del factor de necrosis tum oral (FN T) alfa, que
es una m uy potente citoquina proinflam atoria
9-11
.
El objetivo de esta revisin es destacar uno de los
aspectos m s novedosos que han sido desarrolla-
dos en los ltim os aos en el tratam iento m edica-
m entoso de la AR.
D EFIN ICI N D E AR TEM PRAN A
La definicin de cundo considerar que estam os
frente a una AR de com ienzo reciente ha tenido
variaciones que han dependido de los distintos
autores que han trabajado en este tem a. Algunos
fijan los lm ites de la AR tem prana hasta en tres
aos a partir del inicio de los sntom as. Sin
em bargo, dado que m uchas veces el dao ya se
est produciendo en ese perodo
12,13
, tiene m s
sentido si se considera com o AR tem prana el
prim er ao transcurrido desde el inicio de los
sntom as. O tros autores han acuado el trm ino
de AR m uy tem prana, incluyendo la artritis de
pocas sem anas a pocos m eses de evolucin
14
.
Este punto no es m enor, puesto que si bien el
diagnstico de AR sigue siendo clnico, en la
prctica m dica habitual se establece al reunir el
cum plim iento de 4 de los 7 criterios de la
clasificacin diagnstica del American College of
Rheumatology (ACR) en 1987
15
, lo que ocurre
luego de un tiem po de evolucin de esta enferm e-
dad crnica, que en m uchos de los casos puede
ser prolongado. Por esto, autores holandeses han
propuesto criterios de diagnstico de AR tem pra-
na de m odo de predecir el curso hacia una artritis
persistente erosiva
16
. Los criterios que considera
el m odelo holands se m uestran en la Tabla 1, e
incluye la presencia de anticuerpos antipptidos
cclicos citrulinados (anti CCP) en el suero.
Com o es conocido, la autoinm unidad es un
fenm eno que subyace en la patogenia de la AR,
de m odo que los individuos que la padecen
presentan anticuerpos contra una variedad de
antgenos, entre los que se encuentran los dirigidos
contra los am inocidos citrulinados. Estos se gene-
ran por accin post translacional de la enzim a
peptidilarginina deim inasa, la que deim iniza los
residuos de arginina transform ndolos en citrulina.
Los anti CCP fueron descritos en 1998 por Schelle-
kens
17
, y hasta ahora se ha identificado com o
autoantgenos citrulinados a la filagrina, al fibrin-
geno y a la fibrina. Los anti CCP constituyen un
nuevo m arcador de AR que se puede detectar aos
antes del com ienzo de la enferm edad, parecen ser
m uy especficos de AR, perm anecen estables en el
tiem po y se asocian con una enferm edad agresiva y
erosiva. As, representan una ventaja por sobre el
factor reum atoide, pues tienen una m ayor especifi-
cidad para el diagnstico de AR, alrededor de 90%
y son una gran ayuda para la pesquisa de pacientes
con AR tem prana, especialm ente aquellos pacien-
tes que an no cum plen criterios diagnsticos ACR
87 para la enferm edad
18
.
Tabla 1. Modelo holands para predecir una artritis persistente (erosiva)*
D uracin de sntom as a la prim era visita de 12 sem anas
Rigidez m atutina por 60 m in
Artritis en m s de 3 articulaciones
D olor a la com presin bilateral de las articulaciones m etatarsofalngicas
Anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados positivos
Erosiones visibles en las radiografas de m anos y pies
*Referencia 16.
ARTRITIS REUMATOIDE TEMPRANA - L Massardo
1470
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EL CO N CEPTO D E VEN TAN A D E O PO RTU N ID AD
Este concepto se refiere a un perodo m uy breve al
inicio de la artritis en el que se establecera la
progresin radiolgica a futuro y se basa en
estudios en los que una intervencin de induccin
teraputica intensa al inicio de la AR pudo repro-
gram ar la tasa de progresin de dao radiogrfi-
co
19
m ientras que un retraso de 3 a 9 m eses en
com enzar frm acos antirreum ticos m odificadores
de enferm edad (FARM Es) im pact negativam ente
en el desenlace radiogrfico al cabo de 2 aos
20,21
.
El concepto de ventana de oportunidad postula
que el uso de las terapias m s potentes actualm ente
disponibles sern m s efectivas cuanto m enor sea
la duracin de la AR
22,23
, lo que eventualm ente
conducir a una m enor probabilidad de incapaci-
dad. Esto ha abierto la esperanza de que los
enferm os en un futuro no requerirn reem plazos
articulares o cirugas ortopdicas y tendrn una
m enor m ortalidad por ateroesclerosis prem atura.
D esde el ao 2000 ha habido un cam bio notable
hacia la m ejora en el pronstico de la AR para
aquellos pacientes que reciben terapias durante la
ventana de oportunidad
24
. Estas nuevas ideas
plantean la necesidad que estos enferm os sean
vistos por reum atlogos lo antes posible y no con
un prom edio de evolucin de la enferm edad de 4
aos, que fue lo que encontram os en nuestro
estudio de 1995
6
.
CRITERIO S D E D ERIVACI N IN M ED IATA A ESPECIALISTA
La recom endacin entonces para los m dicos y el
personal de salud que trabaja en atencin prim a-
ria, para aquellos que por su especialidad reciben
consultas por sntom as articulares y para quienes
atienden preferentem ente a m ujeres es: Identificar
a los pacientes eventuales con AR o con sospecha
de AR. Es decir que presenten cualquiera de las
siguientes m anifestaciones que sustentan el diag-
nstico probable de AR tem prana, y que se
conocen com o los criterios de referencia de AR
tem prana de Em ery
25
. Estos son:
1. M s de tres articulaciones inflam adas (hincha-
das y dolorosas) sim ultneam ente.
2. Articulaciones m etacarpofalngicas o m etatar-
sofalngicas afectadas.
3. Rigidez m atutina m ayor a 30 m in.
CO N CEPTO D E ARTRITIS IN D IFEREN CIAD A,
AR PRO BABLE O EN PO TEN CIA
U n problem a de la instalacin de terapia en pacientes
m uy al inicio de los sntom as y que no cum plan con
criterios diagnsticos de AR es el riesgo de tratar en
exceso individuos con terapias que poseen efectos
adversos potencialm ente graves. Es posible que
alrededor de la m itad de los enferm os que consultan
en las clnicas de artritis m uy reciente no evoluciona-
rn a AR sino que al cabo de un ao de observacin
habrn m ejorado o presentarn otras artropatas
incluyendo artritis virales, artritis por cristales de
pirofosfatos, artrosis, artropata diabtica, espondiloar-
tropatas o enferm edades del tejido conectivo. El
estudio PRO M PT prob la eficacia de tratar con
m etotrexate a 55 pacientes de un grupo de 110
pacientes que consultaron por artritis indiferenciada o
que cum plan con los antiguos criterios de artritis
probable (5 sem anas o m enos de estos sntom as:
rigidez m atutina, dolor en la m ovilizacin o en al
m enos una articulacin, hinchazn de una articula-
cin, hinchazn de al m enos alguna otra articulacin,
hinchazn sim trica). Al cabo de un ao 51 enferm os
(46% del total) haba desarrollado AR. Es interesante
destacar en ese estudio, que 22 (81% ) de los 27
pacientes portadores de antiCCP desarrollaron AR en
ese perodo
26
.
FACTO RES PRO N STICO S
El objetivo de la terapia de la AR es el control riguroso
de la inflam acin para que al detener as el avance de
la enferm edad, se pueda prevenir la erosin articular y
que sobrevenga la incapacidad posterior. Para esto se
necesita establecer un diagnstico tem prano en el
curso de la AR, identificar a los pacientes con m s
probabilidad de cursar con una form a rpidam ente
progresiva e iniciar una terapia m s intensa en estos
pacientes con m al pronstico. Los factores de peor
pronstico reconocidos en AR tem prana se presentan
en la Tabla 2, a los que se ha agregado el tabaquis-
m o
27,28
. La relacin entre tabaco y artritis es com pleja
y controvertida; se postula que existira una relacin
entre fum ar con una m ayor frecuencia de autoanti-
cuerpos antiCCP y un riesgo elevado de desarrollar
AR; y que esta asociacin sera m ucho m s fuerte en
los portadores de factores genticos para AR
29
. Por
otro lado el papel del m arcador gentico de la AR
Rev Md Chile 2008; 136: 1468-1475
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ARTRITIS REUMATOIDE TEMPRANA - L Massardo
denom inado epitopo com partido, situado en el
crom osom a 6 en el com plejo del sistem a de histocom -
patiblidad H LA clase II, se asocia no slo con
desarrollar la enferm edad sino tam bin con form as
m s graves con m anifestaciones extraarticulares y m s
erosivas de AR en poblacin caucsica, tam bin estas
relaciones se encuentran presentes aunque en una
m enor proporcin en pacientes chilenos con AR
establecida
30
. Los estudios de los m arcadores inm uno-
genticos en AR de reciente inicio estn en m archa.
IM G EN ES
La presencia de erosiones en la radiologa conven-
cional de pies y m anos suele ser tarda para los
efectos de diagnstico y prevencin de dao en
AR. Q uiz si su verdadero valor est en la
exclusin de artritis por pirofosfatos en pacientes
con AR m uy reciente. En cam bio, el ultrasonido y
la resonancia m agntica de extrem idades tienen
utilidad en la deteccin de sinovitis y de erosiones
no visibles en la radiologa
31,32
.
TERAPIA
Com o ya se ha sealado, la AR debiera ser tratada
lo antes posible para im pedir dao irreversible. En
este sentido, la Liga Europea EU LAR desarroll
guas de terapia para AR tem prana
33
. En ellas
establece 12 recom endaciones entre las que desta-
can que los pacientes con artritis en una articula-
cin deben ser exam inados por un reum atlogo
dentro de 6 sem anas del inicio de sntom as,
com enzar terapia con antiinflam atorios no esteroi-
dales, esteroides (orales, intram usculares o intraar-
ticulares) por un corto lapso y el uso del
m etotrexate com o droga ancla. Tam bin reco-
m ienda la utilizacin del m onitoreo clnico con
em pleo de conteos de articulaciones inflam adas,
com o el ndice de actividad de 28 articulaciones
D isease activity score D AS28
34
, uso de cuestiona-
rios de capacidad funcional com o es el cuestiona-
rio de autoevaluacin de salud H AQ
35
y de
m arcadores de inflam acin com o la protena C
reactiva, cada 1 a 3 m eses. Recom ienda tam bin el
em pleo de tcnicas de im genes para m onitoriza-
cin de dao articular, cada 6 m eses o anual.
Adem s sugiere realizar los ajustes con terapias
m s potentes si no se ha logrado un control
satisfactorio de la inflam acin o el dao.
La gua nacional de la Sociedad Chilena de
Reumatologa
36
y la del American College of
Rheumatology
37
recom iendan que el tratam iento
de un paciente con AR com ience dentro de los
tres prim eros m eses del diagnstico, para lo que
m uchos reum atlogos seleccionarn al m etotrexa-
Tabla 2. Factores de peor pronstico en AR temprana
G ran nm ero de articulaciones activas
Velocidad horaria de sedim entacin o protena C reactiva altas a la partida
Factor reum atoide positivo y anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados positivos
D esarrollo de erosiones radiolgicas tem pranam ente
G ran incapacidad funcional a la presentacin
Pocos aos de educacin form al
Condiciones socioeconm icas adversas
Tabaquism o
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te com o el frm aco antirreum tico m odificador de
enferm edad (FARM E) de prim era lnea en AR
activa, pues es seguro y barato. Sin em bargo se
estim a que 15% de los enferm os no responden
con m etotrexate y 60% presenta una respuesta
parcial
38
. Para estos pacientes se encuentran
disponibles otros FARM Es con capacidad poten-
cial de dism inuir la progresin radiolgica: leflu-
nom ida, azulfidine, ciclosporina A, sales de oro
inyectables
39
, com binaciones entre ellos o con
frm acos biolgicos
11
. U n problem a real que hace
que los reum atlogos tengam os pocas oportuni-
dades de utilizar los agentes biolgicos es el
precio que sobrepasa am pliam ente al del m eto-
trexate. U no de los tem as m s candentes en
reum atologa es establecer si este m ayor valor es
costo-efectivo. U na experiencia nacional en efecti-
vidad y seguridad se est form ando en aquellos
centros que participan com o colaboradores en
estudios internacionales de investigacin clnica
con frm acos y m edicam entos biolgicos en artri-
tis reum atoide
40
.
Las opciones de terapia en AR inicial en la
actualidad son variadas, con esquem as teraputi-
cos que no usan esteroides o los em plean en dosis
altas o bajas, uso de FARM ES solos o com binacio-
nes de FARM ES, FARM ES con frm acos biolgicos
y esquem as en adicin o en sustraccin de
m edicam entos (Tabla 3). El estudio Best
41
ejem -
plifica esta variedad al com parar 4 esquem as de
terapia en que las decisiones teraputicas se
ajustaron segn criterio de rem isin del ndice
D AS. Si bien todos los esquem as de rem isin
fueron exitosos, se com portaron m ejor los que
incluan drogas bloqueadores del FN T alfa al
obtener m s rpido una respuesta clnica m s
potente y m s duradera, llegando en algunos
casos a suspender el agente biolgico estudiado al
cabo de 1 ao. Se destaca que se observ un dao
radiolgico m enor en aquellos pacientes que
recibieron terapia con inhibidores del FN T alfa.
La neutralizacin de algunas de las citoquinas
involucradas en la patognesis de las enferm edades
inflam atorias es una m odalidad teraputica estable-
cida en la actualidad. El prim er ejem plo fue la
inhibicin del factor de necrosis tum oral alfa (por
inflixim ab, etanercept y adalim um ab) en la terapia
de la AR y de otras enferm edades autoinm unes
inflam atorias. Por otra parte el desarrollo de m s
blancos teraputicos potenciales se encuentra en
plena evolucin, com o son los que ofrecen la
com pleja red de interleuquinas (IL) (IL-1, IL-6, IL-
15, IL-17) y varias adipoquinas; estrategias contra
blancos celulares que incluyen anticuerpos contra
CD 20, anti BLyS y anti APRIL, las que agotan o
inhiben los linfocitos B; o estrategias m oduladoras
de la co-estim ulacin de clulas T
42
. En la Tabla 4
se m uestran algunos frm acos biolgicos en uso en
AR. El bloqueo del FN T alfa en la prctica clnica se
asocia con reduccin de la actividad inflam atoria y
dao, y con m ejora de la calidad de vida
11,43
. Los
D rs. Scott y K insgley
44
reunieron los datos de seis
m il pacientes con AR que participaron en varios
estudios aleatorios y com parativos de m etotrexate
versus anti TN F alfa com binado con m etotrexate
segn criterios de respuesta del American College
of Rheumatology ACR70
45
. En aquellos con AR
tem prana (m enos de 3 aos) la tasa de respuesta a
m etotrexate fue de 19% a 21% y la respuesta a
bloqueadores del FN T alfa com binado con m eto-
trexate de 33% a 40% . En cam bio en pacientes con
AR establecida (m s de 3 aos) las tasas de
Rev Md Chile 2008; 136: 1468-1475
Tabla 3. Conceptos en el tratamiento de la AR temprana
Tratar pronto M etotrexate es la prim era eleccin en AR
e intensivam ente Escalar rpido a dosis altas de 20-25 m g de m etotrexate va
oral o parenteral sem anal
U sar com binaciones Com binaciones de frm acos antirreum ticos m odificadores
de m edicam entos de enferm edad sintticos*
M etotrexate m s un agente biolgico
O bjetivo Lograr rem isin o una actividad baja de la enferm edad
*M etotrexate, cloroquina, hidroxicloroquina, leflunom ida, azulfidina, ciclosporina A, sales de oro
inyectables
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ARTRITIS REUMATOIDE TEMPRANA - L Massardo
respuesta fueron a m etotrexate: 5% y a inhibidores
de anti TN F alfa m s m etotrexate entre 10% y 27% .
U n m etaanlisis de 29 estudios aleatorios y contro-
lados de los tres antiFN T que reuni 9.939 sujetos
con AR, seal que el nm ero necesario para tratar
(N N T) con 70% de m ejora en criterios ACR70 es 7,7
(95% intervalo de confianza: 8-11) en AR estableci-
da. En cam bio en pacientes con AR tem prana el
N N T fue: 5,6 (95% IC: 3,8-10). El nm ero necesario
para causar dao (num ber necessary to harm o
N N H ) com o infecciones (entre ellas la reactivacin
de tuberculosis e infecciones por patgenos com u-
nes) fue: 25 (95% IC: 16-100) en AR tem prana. En
AR establecida el N N H no se report por ser
inform acin com ercial reservada
46
.
O tro aspecto im portante a destacar es que los
esteroides utilizados en dosis bajas y dados al inicio
de la AR tienen dem ostradam ente m enos efectos
adversos de lo que se pensaba. Su uso otorga alivio
a los pacientes con un buen perfil de seguridad
47
,
adem s de dism inuir la progresin radiolgica
varios aos despus de haber sido suspendidos
48
.
A pesar de los avances recientes, las causas de
la AR siguen siendo desconocidas y an queda un
grupo de enferm os refractarios a agentes biolgi-
cos. Se requiere urgentem ente de m s investiga-
cin clnica y bsica que perm itan com prender la
etiopatogenia de esta enferm edad y desarrollar
nuevas opciones teraputicas.
En nuestro pas la AR ha ingresado entre las 56
patologas con garantas explcitas en salud
(G .E.S.) por su considerable carga de enferm e-
dad. Com o la AR en sus inicios suele ser difcil de
reconocer y es com plejo decidir quines necesitan
tratam ientos m s potentes desde el com ienzo,
resulta relevante que el diagnstico se haga lo
m s tem pranam ente posible, lo que se puede
lograr m ediante una m ejor inform acin al pblico
y a los m dicos que trabajan en atencin prim aria.
Se necesitara adem s establecer una m ejor orga-
nizacin de la form a de prestar atencin de salud
a esta poblacin, de m odo de rom per las brechas
que hoy dificultan el acceso a m edicam entos y a
atencin por especialistas. Es deseable que en la
atencin a estos pacientes se utilice una evalua-
cin con ndices objetivos, cuantitativos y peridi-
cos en el curso de la enferm edad. Asim ism o que
se cum pla con el acceso a tratam ientos eficaces, lo
que incluye disponibilidad de agentes biolgicos
en casos seleccionados, para poder instaurar
terapia efectiva en un m om ento en el que an se
puede influir en el desenlace de la enferm edad.
Tabla 4. Ejemplos de terapias biolgicas en el tratamiento de la artritis reumatoide
Com entarios:
Son m s efectivas com binadas con m etotrexate
U so reservado para casos de pacientes con insuficiente respuesta o intolerancia a FARM Es*
Se plantea el uso por 1 ao com o inductores de rem isin en pacientes con AR tem prana.
Inhibidores del factor de necrosis tum oral alfa:
Inflixim ab, adalim um ab, etanercept
N uevos: certozulim ab pegol, golim um ab
Terapia m oduladora de la activacin de clulas T:
Abatacept
Terapia anticlulas B :
Rituxim ab
N uevos: ocrelizum ab, atacicept
Terapia antirreceptor de interleuquina 6 :
Tocilizum ab
Inhibicin de vas de traduccin de seales:
Vas: N F B, M AP kinasas, JAK -STAT
*FARM Es: frm acos antirreum ticos m odificadores de enferm edad sintticos: m etotrexate, cloroquina,
hidroxicloroquina, leflunom ida, azulfidina, ciclosporina A, sales de oro inyectables.
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D E R E V I S I N
REFEREN CIAS
1. CARD IEL M H . First Latin Am erican position paper on
the pharm acological treatm ent of rheum atoid arthri-
tis. Rheumatology (O xford). 2006; 45 Suppl 2: ii7-
ii22.
2. PO N S-ESTEL B, G LAD AR. Cohorte Latino Am ericana de
pacientes con artritis reum atoide de reciente co-
m ienzo (ARRC). G rupo Latino Am ericano de Estudio
D e Artritis Reum atoide. Reumatologa 2005; 21: 165.
3. W O LFE F, ZW ILLICH SH . The long-term outcom es of
rheum atoid arthritis: a 23-year prospective, longitu-
dinal study of total joint replacem ent and its predic-
tors in 1,600 patients w ith rheum atoid arthritis.
Arthritis Rheum 1998; 41: 1072-82.
4. LEE D M , W EIN BLATT M E. Rheum atoid arthritis. Lancet
2001; 358: 903-11.
5. LIPSK Y P. Rheum atoid arthritis. In: K asper D ,
Braunw ald E, Fauci A, H auser S, Longo D , Jam eson J,
eds. H arrisons. Principles of Internal Medicine. 16
th
ed. Vol. 1. N ew York: M cG raw -H ill; 2005; 1968-77.
6. M ASSARD O L, AG U IRRE V, G ARCIA M E, CERVILLA V, N ICO VAN I
S, G O N ZALEZ A ET AL. Clinical expression of rheum a-
toid arthritis in Chilean patients. Semin Arthritis
Rheum 1995; 25: 203-13.
7. YO U N G A, D IXEY J, CO X N , D AVIES P, D EVLIN J, EM ERY P ET
AL. H ow does functional disability in early rheum a-
toid arthritis (RA) affect patients and their lives?
Results of 5 years of follow -up in 732 patients from
the Early RA Study (ERAS). Rheumatology (O xford)
2000; 39: 603-11.
8. EM ERY P, SALM O N M . Early rheum atoid arthritis: tim e to
aim for rem ission? Ann Rheum Dis 1995; 54: 944-7.
9. SCO TT D L. Prognostic factors in early rheum atoid
arthritis. Rheumatology (O xford) 2000; 39 Suppl 1:
24-9.
10. FIRESTEIN G S. Evolving concepts of rheum atoid arthri-
tis. Nature 2003; 423: 356-61.
11. O LSEN N J, STEIN CM . N ew drugs for rheum atoid
arthritis. N Engl J Med 2004; 350: 2167-79.
12. BU K H ARI M , H ARRISO N B, LU N T M , SCO TT D G , SY M M O N S
D P, SILM AN AJ. Tim e to first occurrence of erosions in
inflam m atory polyarthritis: results from a prospecti-
ve com m unity-based study. Arthritis Rheum 2001;
44: 1248-53.
13. BREED VELD FC, K ALD EN JR. Appropriate and effective
m anagem ent of rheum atoid arthritis. Ann Rheum
Dis 2004; 63: 627-33.
14. M ACH O LD K P, EBERL G , LEEB BF, N ELL V, W IN D ISCH B,
SM O LEN JS. Early arthritis therapy: rationale and
current approach. J Rheumatol Suppl 1998; 53: 13-9.
15. ARN ETT FC, ED W O RTH Y SM , BLO CH D A, M CSH AN E D J,
FRIES JF, CO O PER N S ET AL. The Am erican Rheum atism
Association 1987 revised criteria for the classification
of rheum atoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31:
315-24.
16. VISSER H , LE CESSIE S, VO S K , BREED VELD FC, H AZES JM .
H ow to diagnose rheum atoid arthritis early: a pre-
diction m odel for persistent (erosive) arthritis. Ar-
thritis Rheum 2002; 46: 357-65.
17. SCH ELLEK EN S G A, D E JO N G BA, VAN D EN H O O G EN FH ,
VAN D E PU TTE LB, VAN VEN RO O IJ W J. Citrulline is an
essential constituent of antigenic determ inants re-
cognized by rheum atoid arthritis-specific autoanti-
bodies. J Clin Invest 1998; 101: 273-81.
18. STEIN ER G . Autoantibodies in rheum atoid arthritis. In:
H ochberg M C, Silm an A, Sm olen JS, W einsblat M E,
W eism an M H , eds. Rheumatology Third ed. Vol. 1.
M osby; 2003; 833-41.
19. BO ERS M , VERH O EVEN AC, M ARK U SSE H M , VAN D E LAAR
M A, W ESTH O VEN S R, VAN D EN D EREN JC ET AL. Random i-
zed com parison of com bined step-dow n prednisolo-
ne, m ethotrexate and sulphasalazine w ith
sulphasalazine alone in early rheum atoid arthritis.
Lancet 1997; 350: 309-18.
20. LARD LR, VISSER H , SPEY ER I, V AN D ER H O RST-BRU IN SM A IE,
ZW IN D ERM AN AH , BREED VELD FC ET AL. Early versus
delayed treatm ent in patients w ith recent-onset
rheum atoid arthritis: com parison of tw o cohorts
w ho received different treatm ent strategies. Am J
Med 2001; 111: 446-51.
21. EG SM O SE C, LU N D B, BO RG G , PETTERSSO N H , BERG E,
BRO D IN U ET AL. Patients w ith rheum atoid arthritis
benefit from early 2
nd
line therapy: 5 year follow up
of a prospective double blind placebo controlled
study.J Rheumatol 1995; 22: 2208-13.
22. EM ERY P. Therapeutic approaches for early rheum a-
toid arthritis. H ow early? H ow aggressive? Br J
Rheumatol 1995; 34 Suppl 2: 87-90.
23. O D ELL JR. Treating rheum atoid arthritis early: a w in-
dow of opportunity? Arthritis Rheum 2002; 46: 283-5.
24. PIN CU S T, SO K K A T, K AU TIAIN EN H . Patients seen for
standard rheum atoid arthritis care have significantly
better articular, radiographic, laboratory, and func-
tional status in 2000 than in 1985. Arthritis Rheum
2005; 52: 1009-19.
25. EM ERY P, BREED VELD FC, D O U G AD O S M , K ALD EN JR, SCH IFF
M H , SM O LEN JS. Early referral recom m endation for
new ly diagnosed rheum atoid arthritis: evidence ba-
sed developm ent of a clinical guide. Ann Rheum Dis
2002; 61: 290-7.
26. VAN D O N G EN H , VAN AK EN J, LARD LR, VISSER K , RO N D AY
H K , H U LSM AN S H M ET AL. Efficacy of m ethotrexate
treatm ent in patients w ith probable rheum atoid
arthritis: a double-blind, random ized, placebo-con-
trolled trial. Arthritis Rheum 2007; 56: 1424-32.
27. YO U N G A. Early rheum atoid arthritis. Rheum D is Clin
N orth Am 2005; 31: 659-79.
28. M ITCH ELL K L, PISETSK Y D S. Early rheum atoid arthritis.
Curr Opin Rheumatol 2007; 19: 278-83.
29. KLARESK O G L, STO LT P, LU N D BERG K , K ALLBERG H ,
BEN G TSSO N C, G RU N EW ALD J ET AL. A new m odel for an
Rev Md Chile 2008; 136: 1468-1475
1475
A R T C U L O
D E R E V I S I N
ARTRITIS REUMATOIDE TEMPRANA - L Massardo
etiology of rheum atoid arthritis: sm oking m ay trig-
ger H LA-D R (shared epitope)-restricted im m une
reactions to autoantigens m odified by citrullination.
Arthritis Rheum 2006; 54: 38-46.
30. M ASSARD O L, G ARECA N , CARTES M A, CERVILLA V, G O N Z-
LEZ A, JACO BELLI S. The presence of the H LA-D RB1
shared epitope correlates w ith erosive disease in
Chilean patients w ith rheum atoid arthritis. Rheuma-
tology (O xford) 2002; 41: 153-6.
31. K EEN H I, BRO W N AK , W AK EFIELD RJ, CO N AG H AN PG . M RI
and m usculoskeletal ultrasonography as diagnostic
tools in early arthritis. Rheum Dis Clin North Am
2005; 31: 699-714.
32. VARG AS J, O RTEG A C, BU RD ILES A, CO N TRERAS O , M ASSAR-
D O L. D etection of bone erosion in rheum atoid
arthritis w rist and m etacarpophalangeal joints: a
com parison of ultrasonography, com puted tom ogra-
phy and m agnetic resonance im aging. Arthritis
Rheum 2006; 54: S134.
33. CO M BE B, LAN D EW E R, LU K AS C, B O LO SIU H D , BREED VELD
F, D O U G AD O S M ET AL. EU LAR recom m endations for
the m anagem ent of early arthritis: report of a task
force of the European Standing Com m ittee for
International Clinical Studies Including Therapeutics
(ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007; 66: 34-45.
34. PREVO O M L, VAN T H O F M A, K U PER H H , V AN LEEU W EN
M A, VAN D E PU TTE LB, VAN RIEL PL. M odified disease
activity scores that include tw enty-eight-joint counts.
D evelopm ent and validation in a prospective longi-
tudinal study of patients w ith rheum atoid arthritis.
Arthritis Rheum 1995; 38: 44-8.
35. FRIES JF, SPITZ P, K RAIN ES RG , H O LM AN H R. M easure-
m ent of patient outcom e in arthritis. Arthritis Rheum
1980; 23: 137-45.
36. Sociedad Chilena de Reum atologa. ed. Guas de
tratamiento de la Artritis Reumatoide. Vol. 1. Santia-
go; 2004.
37. G uidelines for the m anagem ent of rheum atoid arthri-
tis: 2002 U pdate. Arthritis Rheum 2002; 46: 328-46.
38. K AVAN AU G H A, H EU D EBERT G , CU SH J, JAIN R. Cost
evaluation of novel therapeutics in rheum atoid
arthritis (CEN TRA): a decision analysis m odel. Semin
Arthritis Rheum 1996; 25: 297-307.
39. SO K K A T, H AN N O N EN P, M O TTO N EN T. Conventional
disease-m odifying antirheum atic drugs in early ar-
thritis. Rheum Dis Clin North Am 2005; 31: 729-44.
40. LABARCA C, M ASSARD O L, G ARCA PI, JACO BELLI S. [Effecti-
veness of inflixim ab in patients w ith inflam m atory
arthritis refractory to conventional treatm ent]. Rev
Med Chil 2003; 131: 1157-64.
41. G O EK O O P-RU ITERM AN Y P, D E VRIES-BO U W STRA JK , ALLAART
CF, VAN ZEBEN D , K ERSTEN S PJ, H AZES JM ET AL. Clinical
and radiographic outcom es of four different treat-
m ent strategies in patients w ith early rheum atoid
arthritis (the BeSt study): a random ized, controlled
trial. Arthritis Rheum 2005; 52: 3381-90.
42. TARN ER IH , M U LLER-LAD N ER U , G AY S. Em erging targets
of biologic therapies for rheum atoid arthritis. Nat
Clin Pract Rheumatol 2007; 3: 336-45.
43. KAVAN AU G H A, CO H EN S, CU SH J. The evolving use of
TN F inhibitors in rheum atoid arthritis. J Rheumatol
2004; 31: 1881-4.
44. SCO TT D L, K IN G SLEY G H . Tum or necrosis factor inhibi-
tors for rheum atoid arthritis. N Engl J Med 2006; 355:
704-12.
45. FELSO N D T, AN D ERSO N JJ, BO ERS M , BO M BARD IER C, FU RST
D , G O LD SM ITH C ET AL. Am erican College of Rheum a-
tology. Prelim inary definition of im provem ent in
rheum atoid arthritis. Arthritis Rheum 1995; 38: 727-
35.
46. CH EN Y-F, JO BAN PU TRA P, BARTO N P, JO W ET S, BRYAN S,
CLARK W , ET AL. A system atic review of the effective-
ness of adalim um ab, etanercept, and inflixim ab for
the treatm ent of rheum atoid arthritis in adults and
an econom ic evaluation of their cost-effectiveness.
Health Technol Assess 2006; 10: 1-229.
47. D A SILVA JA, JACO BS JW , K IRW AN JR, BO ERS M , SAAG K G ,
IN ES LB ET AL. Safety of low dose glucocorticoid
treatm ent in rheum atoid arthritis: published eviden-
ce and prospective trial data. Ann Rheum Dis 2006;
65: 285-93.
48. JACO BS JW , VAN EVERD IN G EN AA, VERSTAPPEN SM , BIJLSM A
JW . Follow up radiographic data on patients w ith
rheum atoid arthritis w ho participated in a tw o-year
trial of prednisone therapy or placebo. Arthritis
Rheum 2006; 54: 1422-8.