ANTICONCEPCIÓN

COORDINACIN GRUPO DE TRABAJO PASAR:
Barata Gmez, Teresa Cueto Serrano, Mercedes

GRUPO DE TRABAJO PASAR:
Alonso Docampo, M Nieves Gutirrez Almarza, Miguel ngel
Barata Gmez, Teresa Hurtado Rodrguez, Rosaura
De la Huerga Moreno, Santiago Prez Macas, Yurena
De la Vega Prieto, Mariola Quesada Lpez, Alfonso
Gonzlez Ramos, Asuncin Redondas Marrero, Ricardo.
COORDINACIN GRUPO DE TRABAJO DE ANTICONCEPCIN:
Alonso Docampo, M Nieves
AUTORES (GRUPO DE TRABAJO ANTICONCEPCIN):
Alonso Docampo, M Nieves Hurtado Rodrguez, Rosaura
Barata Gmez, Teresa Prez Macas, Yurena
Gonzlez Ramos, Asuncin Redondas Marrero, Ricardo.
COLABORADORES DEL GRUPO DE ANTICONCEPCIN:
Ascanio Perera, Francisca Gmez Martn, Milagros
Carrillo Ojeda, Patricia Izquierdo Mora, M Dolores
Garca Rodrguez, Juan Rafael Saavedra Jimnez, M Luisa
MAQUETACIN Y REALIZACIN:
Alonso Docampo, M Nieves
Daute Diseo, S. L.
EDICIN:
Servicio Canario de la Salud.
Direccin General de Programas Asistenciales.
LAS PALMAS DE GRAN CANARIA, ENERO 2005.
Programa de Atencin a la Salud Afectivo-Sexual y Reproductiva (PASAR) 2
COLABORADORES EN LA REVISIN
Baena Espinosa, M Elisa Herrera Espinel, Soraya
Bernal Mrquez, Jess Maldonado Daz, Ismael
Castellano Ojeda, M Isabel Marn Rodrguez, Fernando
Castilla Marrero, Manuel Martn Gonzlez, Mara
Cordero Llamas, Mercedes Mateos Prez, Mar
Creus Rey, Beatriz Medina Ramos, Norberto
De Mulder Ducios, Armando Mendoza Snchez, Rita M
Duque Bolvar, Encarnacin Miguel Mitre, Isabel
Fernndez Gmez, M Victoria Nogueroles Lagua, M Jos
Garca Almeida, M Esther Olavarrieta Serrano, M Rosa
Garca Barroso, Josefina Ortiz Martnez, Teresa
Garca Miranda, Laura Prez-Jariz Lpez-Zaballa, M Dolores
Gimnez Capel, Mara Elena Prieto Martnez, Mercedes
Gmez Molina, ngeles Rico Revuelta, Antonio
Gonzlez de Chvez Fernndez, M Asuncin Rodrguez Morales, Heriberta
Gonzlez Gonzlez, Nieves Luisa Ruiz Surez, Juana Mara
Grande Bujeque, Carmelo Snchez Iglesias, Jos Miguel
Henrquez Fernndez, Manuel Tadeo Lpez, Mara ngeles
Hernndez Berriel, M Begoa Telletxea Rodrguez, Olga
Hernndez Gutirrez, Mara Reyes Toscano Pardo, Jos Manuel
AGRADECIMIENTOS
Queremos expresar nuestro agradecimiento a aquellos que desinteresadamente han hecho apor-
taciones a nuestro trabajo: Jorge Cremades Daz, Myriam Daz Snchez, Nicols Santana Alonso,
Noelia Ayala Rodrguez, Patricia Galds Arias, Marcos Garca Domnguez, Teresa Rodrguez Delgado,
Vctor Naranjo Sintes, Lourdes Brito Gonzlez, Dolores Amador Demetro, Rosa del Valle Alvarez,
Javier Maturral Pita, Jos Mara Cabrera Hernndez, Jos Lus Doval Conde, Francisco Ramrez
Rodrguez y M ngeles Afonso Prez.
Queremos agradecer tambin la colaboracin en la distribucin del primer borrador del docu-
mento para su revisin por los distintos profesionales a las Gerencias de Atencin Primaria y
Gerencias de Servicios Sanitarios de Canarias, a los Presidentes de las Sociedades Canarias de
Medicina Familiar y Comunitaria, de Urologa y de Ginecologa y Obstetricia, as como a los Jefes de
Servicio de Ginecologa y Obstetricia y de Urologa de los Hospitales de nuestra comunidad.
Y, asimismo, queremos destacar y agradecer la participacin del Colectivo Harimaguada de
Educacin Sexual y del Centro Municipal de la Mujer - Isadora Duncan, aportando comentarios
desde el punto de vista de los usuarios.
PROGRAMA DE ATENCIN A LA SALUD AFECTIVO-SEXUAL Y REPRODUCTIVA (PASAR) 3
La salud sexual y reproductiva es parte fundamental de la salud general, determina la salud de
las personas ms all de su poca frtil y tiene claros efectos intergeneracionales (OMS, 1995). En
un modelo de atencin integral, deben tenerse en cuenta los derechos bsicos de las personas a
acceder y obtener la informacin, los servicios y el apoyo necesarios para alcanzar una vida sana,
libre y plena en el mbito de la salud sexual y reproductiva, sin discriminacin de edad, gnero, esta-
do civil o condiciones socioeconmicas.
El Servicio Canario de la Salud desde la Direccin General de Programas Asistenciales ha iniciado
la revisin y actualizacin del antiguo Programa de la Mujer, que pasar a denominarse Programa de
Atencin a la Salud Afectivo-Sexual y Reproductiva (PASAR), puesto que incluye a la poblacin feme-
nina y masculina de nuestra comunidad desde el inicio de la fertilidad, contemplando no slo los
diferentes cambios en la prctica clnica, sino tambin las nuevas necesidades de la poblacin, las
nuevas tecnologas que se han ido incorporando a la prctica asistencial y otros aspectos relevantes
que no se incluyeron en la primera edicin del programa.
Dadas las novedades acontecidas en el campo de la anticoncepcin y la importancia social y sani-
taria que tiene el abordaje del embarazo no deseado, el disminuir la tasa de interrupciones volunta-
rias del embarazo y la incidencia de enfermedades de transmisin sexual, se ha priorizado la actua-
lizacin en contracepcin y su publicacin posterior.
La oferta de este servicio se dirige a los dos integrantes de la pareja y merecen especial dedica-
cin y tratamiento los grupos de riesgo social, los discapacitados, los enfermos mentales y, sobre
todo, los jvenes, ya que los embarazos no deseados y la interrupcin de los mismos tienen reper-
cusiones negativas en cualquier grupo de edad, pero de manera especialmente grave en adolescen-
tes, entre quienes la fecundidad supone un riesgo aadido, destacando de entre todas las posibles
consecuencias: los riesgos para la salud de la embarazada, como consecuencia de la falta de madu-
rez fisiolgica; la desercin y el fracaso escolar, ante las nuevas responsabilidades y frustraciones; y,
en consecuencia, un futuro en condiciones ms desfavorables.
Este documento pretende informar y favorecer la accesibilidad de la poblacin a los servicios de
anticoncepcin de forma personalizada, a la vez que orientar a los profesionales de la salud en la
prescripcin y seguimiento de los distintos mtodos anticonceptivos, haciendo especial nfasis en
aspectos prcticos de la recogida de datos clnicos, en las dudas y situaciones especiales que se
encuentran en las consultas y en los grados de evidencia cientfica de que disponemos para realizar
dichas recomendaciones.
Juana M Reyes Melin.
Directora General de Programas Asistenciales.
PRLOGO
NDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
ABREVIATURAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
CLASIFICACIN DE NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN . . . . . . . 10
INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
SITUACIN EN CANARIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
ACTIVIDADES EN ANTICONCEPCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
MTODOS ANTICONCEPTIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Clasificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Eficacia, Descripcin y Dinmica Asistencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
- Mtodos Naturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
- Coitus Interruptus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
- Mtodos de Barrera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
- Mtodos Hormonales no intrauterinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
- Mtodos Intrauterinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
- Esterilizacin Quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
ELECCIN DEL MTODO ANTICONCEPTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Criterios de Eleccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
- Parmetros relacionados mtodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
- Parmetros relacionados usuario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
- Criterios mdicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
- Patrn cronolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Plan de actuacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
- Situaciones clnicas especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
- Interrupcin voluntaria del embarazo (IVE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
- Anticoncepcin de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Puntos Clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
RECOMENDACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
PAPPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
FFPRHC:
- AOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
- Tromboembolismo venoso y AH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
- DIU de cobre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
- SIL-LNG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
- AE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
- Eleccin en los jvenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
- Eleccin en la lactancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
- Eleccin en EII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
RECURSOS EN CANARIAS Y BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - NDICE
NDICE DE ANTICONCEPCIN
Tabla 1. Tasa de Fecundidad en Espaa y en Canarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Tabla 2. Datos de Partos en Canarias desde 2001 a 2003, especificando en < 20 aos . . . 12
Tabla 3. Datos de IVE, total y en < 20 aos en Canarias desde 1998 a 2003 . . . . . . . . . . . 12
Tabla 4. Partos en < 20 aos en HUMIC desde 1993 a 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Tabla 5. Asesoramiento especfico en anticoncepcin: aspectos a considerar . . . . . . . . . . . 14
Tabla 6. Ventajas del consejo contraceptivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Tabla 7. Anamnesis dirigida a descartar contraindicaciones de AOC . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Tabla 8. Clasificacin de los distintos tipos de MA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Tabla 9. Eficacia de los MA segn el ndice de Pearl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Tabla 10. Tasa de fallos de los MA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Tabla 11. Mtodos naturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Tabla 12. Contraindicaciones especficas y efectividad de mtodos naturales . . . . . . . . . . . . 25
Tabla 13. Mtodos de barrera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Tabla 14. Instrucciones para el uso del preservativo masculino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Tabla 15. Instrucciones para el uso del preservativo femenino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Tabla 16. Instrucciones para el uso del diafragma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Tabla 17. Contraindicaciones para el uso del diafragma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Tabla 18. Resumen de las evidencias ms significativas en AH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Tabla 19. Ventajas y Beneficios no contraceptivos de la AH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Tabla 20. Efectos adversos de la AH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Tabla 21. Alteraciones analticas con AOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Tabla 22. Relacin de frmacos que pueden disminuir la efectividad de la AH . . . . . . . . . . . 32
Tabla 23. Nombres populares de Hypericum Perforatum en Espaa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Tabla 24. Especialidades farmacuticas y preparados con Hypericum . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Tabla 25. Anticonceptivos hormonales disponibles en Espaa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Tabla 26. Contraindicaciones de los AOC segn las categoras de la OMS . . . . . . . . . . . . . . 38
Tabla 27. Contraindicaciones de los AH sG segn las categoras de la OMS . . . . . . . . . . . . 39
Tabla 28. Manejo clnico de los AHO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Tabla 29. Contraindicaciones del DIU segn las categoras de la OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Tabla 30. Resumen de las evidencias del DIU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Tabla 31. Indicaciones del cribado de ETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Tabla 32. Dispositivos Intrauterinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Tabla 33. Criterios diagnsticos de EPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Tabla 34. Tratamiento ambulatorio de EPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Tabla 35. Tratamiento de ETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Tabla 36. Informacin para el paciente sobre la vasectoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Tabla 37. Mtodos Quirrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Tabla 38. Criterios mdicos de eleccin para iniciar el uso de anticonceptivos (OMS) 1-6 . . 55
Tabla 39. Plan de actuacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Tabla 40. Riesgo de Tromboembolismo en relacin con AOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Algoritmo 1. Anticoncepcin segn la edad ......................................................................... 67
Algoritmo 2. Anticoncepcin segn situaciones especiales ................................................... 68
Algoritmo 3. Anticoncepcin de emergencia ....................................................................... 69
ANTICONCEPCIN - SERVICIO CANARIO DE LA SALUD
NDICE DE LAS TABLAS Y ALGORITMOS
ACV: Accidente Cerebrovascular.
ACVA: Accidente Cerebrovascular Agudo.
AE: Anticoncepcin poscoital o de Emergencia.
AEO: Anticoncepcin de Emergencia Oral.
AH: Anticoncepcin Hormonal.
AHC: Anticoncepcin Hormonal Combinada.
AHO: Anticoncepcin Hormonal Oral.
AHP: Anticonceptivos Hormonales Parenterales.
AH sG: Anticoncepcin Hormonal de slo gestgeno.
AHOsG: Anticoncepcin Hormonal Oral de slo
Gestgeno.
AHIsG: Anticoncepcin Hormonal Inyectable de
slo Gestgeno.
AINEs: Antinflamatorios No Esteroideos
amp: Ampolla.
AOC: Anticoncepcin Oral Combinada
ATB: Antibitico/s.
Beta-HCG: Fraccin beta de la Hormona
Gonadotrofina Corinica.
cm: centmetro
CIN: Neoplasia Intraepitelial de Crvix.
COF: Centro de Orientacin Familiar.
d: da/as.
DH: Diagnstico Hospitalario.
DHV: Diagnstico Hospitalario con visado.
DIU: Dispositivo/s Intrauterino/s.
DIU-LNG: Dispositivo Intrauterino liberador de
Levonorgestrel.
ECV: Enfermedad Cardiovascular.
EE: Etilnilestradiol.
EII: Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
EPI: Enfermedad Plvica Inflamatoria.
ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual.
ETV: Enfermedad Tromboemblica Venosa.
FA: Fibrilacin Auricular.
FDA: Food and Drug Administration.
FFPRHC: Faculty of Family Planning and
Reproductive Health Care.
FSH: Hormona Folculo Estimulante.
g: gramos.
h: hora.
HBsAg: Antgeno de superficie del virus hepatitis B.
HC: Historia Clnica.
HDL: Lipoprotenas de alta densidad
HTA: Hipertensin Arterial
HTP: Hipertensin Pulmonar.
IAM: Infarto Agudo de Miocardio.
IM: Intramuscular
IMC: ndice de Masa Corporal.
IIU: Implante Intrauterino.
INE: Instituto Nacional de Estadstica.
IP: ndice de Pearl.
IV: Intravenosa
IVE: Interrupcin/es Voluntaria del Embarazo.
Kg: Kilogramos
LDL: Lipoprotenas de baja densidad.
LNG: Levonorgestrel.
LTB: Ligadura de Trompas Bilateral.
MA: Mtodo/s Anticonceptivo/s.
mcg: microgramos.
MELA: Mtodo de amenorrea por lactancia.
mg: miligramos.
ml: mililitro.
mm: milmetro
mm
2
: milmetro cuadrado.
mm
3
: milmetro cbico.
mmHg: milmetros de mercurio.
mUI: millones de Unidades Internacionales.
N/A: No aplicable.
OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
PAD: Presin Arterial Diastlica.
PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y
de Promocin de la Salud.
PASAR: Programa de Atencin a la Salud
Afectivo-Sexual y Reproductiva.
PAS: Presin Arterial Sistlica.
PCR: Reaccin en cadena de la polimerasa.
Qx: quirrgica.
RR: Riesgo Relativo.
RU-486: Mifepristona (Mifegyne).
S. aureus: Staphilococcus aureus.
SCS: Servicio Canario de la Salud
sem: semanas
SIDA: Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
SIL: Sistema Intrauterino Liberador
SIL-LNG: Sistema Intrauterino Liberador de
Levonorgestrel.
SS: Seguridad Social.
TA: Tensin Arterial.
TBC: Tuberculosis.
TEP: Tromboembolismo Pulmonar.
TVP: Trombosis Venosa Profunda.
UDVP: Usuarios de drogas por va parenteral.
VDRL-RPR: Prueba de laboratorio para la detec-
cin de enfermedades venreas mediante reac-
cin reagnica del plasma.
VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
VSG: Velocidad de Sedimentacin Globular.
SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - ABREVIATURAS
ABREVIATURAS
Ia. Evidencia obtenida por un meta-anlisis de ensayos clnicos controlados.
Ib. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado randomizado.
IIa.Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado y bien diseado sin randomizacin.
IIb.Evidencia obtenida de al menos otro tipo de estudio cuasi-experimental bien diseado.
III. Evidencia obtenida de estudios descriptivos no experimentales bien diseados, tales como
estudios comparativos, estudios de cohortes y estudios de casos-control.
IV. Evidencia obtenida de informes de comits de expertos o bien opiniones y/o experiencia clni-
ca de autoridades respetadas.
A. Grado A: Requiere al menos un ensayo clnico controlado randomizado, de buena calidad y
consistencia, dirigido a recomendaciones especficas. Se corresponde con los niveles de evi-
dencia Ia y Ib.
B. Grado B: Requiere la disponibilidad de un estudio clnico bien conducido, pero no un ensayo
clnico randomizado para las recomendaciones. Se corresponde con los niveles de evidencia
IIa, IIb y III.
C. Grado C: Requiere la evidencia obtenida por los informes de los comits de expertos y/o expe-
riencia clnica de las autoridades en la materia. Se corresponde con los niveles de evidencia IV.
Puntos de buena prctica, donde no existe evidencia, pero donde la mejor prctica est
basada en la experiencia clnica del Grupo de Expertos que desarrolla la gua.
CLASIFICACIN DE NIVELES DE EVIDENCIA

CLASIFICACIN DE GRADOS DE RECOMENDACIN
Los embarazos no deseados y las enfermedades de transmisin sexual (ETS) ocupan un lugar de
importancia creciente entre los problemas ligados a aspectos relacionados con la reproduccin. La magni-
tud de la poblacin expuesta y la posibilidad de prevencin, a travs de la contracepcin y de la educacin
sexual, hacen de estos embarazos y de una de sus consecuencias menos deseables, la interrupcin volun-
taria de la gestacin, un claro problema de salud pblica de alcance mundial.
Actualmente, el uso de mtodos anticonceptivos es muy desigual y slo el 45% de las mujeres
en edad reproductiva a nivel mundial utilizan alguno, por lo que la falta de mtodos anticoncep-
tivos y/o su uso inadecuado son las principales causas de embarazos no deseados
1
.
En Espaa, en el ao 1978 se legaliza el uso de anticonceptivos; en 1983, el uso de los mtodos
quirrgicos; y en 1985, la interrupcin voluntaria del embarazo con una ley de plazos. La proporcin
de mujeres entre 18 y 49 aos que usaban mtodos anticonceptivos pas de un 64,88% en 1985 a
un 80,10% en 1995. El preservativo es el mtodo ms utilizado en nuestro pas, seguido de los
anticonceptivos orales y el dispositivo intrauterino (DIU)
2
.
No se dispone de datos de utilizacin de anticonceptivos entre los adolescentes, pero se esti-
ma que su uso es menor que en la poblacin adulta. Esta menor utilizacin parece debida a la difi-
cultad de acceso a los mtodos (en ocasiones por desconocimiento), al miedo a los padres y a las
caractersticas de la propia etapa evolutiva en la que se encuentran (necesidad de experiencias y
conocimiento del mundo por s mismo, el gusto por el riesgo y la aventura, su creencia de invulne-
rabilidad, dificultades para pensar a largo plazo, presin del grupo de amigos,...).
Debemos tener presente que no existe ningn mtodo ideal que vaya bien a todos los hom-
bres y mujeres, a todas las edades y en todas las situaciones, adems de que en ltima instancia debe
ser una eleccin libre de la pareja. La formacin de los profesionales para realizar el adecuado
consejo contraceptivo, que implica conocimientos del perfil del mtodo, perfil del usuario y criterios
mdicos de elegibilidad, conlleva la necesidad de eliminar las llamadas barreras mdicas: aque-
llas prcticas, derivadas por lo menos en parte de una razn mdica, que tienen como resultado la
negacin o un impedimento cientficamente injustificado para la anticoncepcin:
Las contraindicaciones inapropiadas o no actualizadas.
Los criterios de elegibilidad que, sin justificacin cientfica, limitan el uso de la anticoncep-
cin.
Los obstculos de procedimiento que pueden incluir procedimientos innecesarios.
Las restricciones en cuanto al tipo de proveedor de atencin de salud que puede ofrecer
servicios de planificacin familiar.
Los prejuicios de los proveedores al recomendar o presentar varios mtodos a los/as usua-
rios/as.
Las regulaciones gubernamentales, que pueden restringir o impedir la elaboracin, la
aprobacin o la promocin de ciertos anticonceptivos.
El tratamiento inapropiado de los efectos secundarios.
INTRODUCCIN
SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - INTRODUCCIN
15 - 19 10 18,3
20 - 24 28,2 43,5
25 - 29 64,7 68,7
30 - 34 96,2 78,3
35 - 39 47 40,5
40 - 44 7,6 8,4
45 - 49 0,42 0,44
Grupos de edad ESPAA CANARIAS
Se estima que en Espaa hay 1 014 286 mujeres en riesgo de embarazo no deseado
3,4
. En
la dcada de los noventa se ha producido una disminucin de las tasas de fecundidad, pero la tasa
de interrupcin voluntaria del embarazo (IVE) sigue en aumento, pasando de 5,2 por mil mujeres en
1992 a 8,4 por mil en 2002
3,5
. En la ltima dcada se ha observado tambin un aumento en la tasa
de embarazos en menores de 18 aos, pasando de 6,8 por mil en 1995 a 10 por mil en el 2000
3,6
.
En Canarias, segn los datos del Instituto Nacional de Estadstica (INE), la tasa de fecundidad
en 2002 para el grupo de edad de 15 a 19 aos fue 8 puntos superior a la media de Espaa (ver
tabla 1). En los ltimos tres aos el nmero de partos en menores de 20 aos ha sido de 2 273, que
representan un 4,48% sobre el total de 50 759 partos en los Hospitales Pblicos de nuestra comuni-
dad (ver tabla 2). La tasa de IVE fue en aumento hasta el ao 2000 con una cifra de 8,04 por mil
mujeres disminuyendo a 6,8 por mil en 2002. En los ltimos 6 aos, se realizaron un total de 16 400
IVE de las que el 18% (casi la quinta parte) han sido en menores de 20 aos (ver tabla 3).
En los ltimos once aos, en Gran Canaria, ha habido 263 partos en menores de 16 aos, de
cuales casi un diez por ciento (el 9,12%) no eran primparas (ver tabla 4). En el resto de las islas
de la Comunidad Autnoma no disponemos de este dato.
16846 2001 37 224 512
16698 2002 32 229 518
17215 2003 42 185 494
50759 Suma 111 638 1524
3 aos
Total Aos Total Total Total
partos/ao 15 aos 16 - 17 18 - 19
CANARIAS aos aos
Fuente: Instituto Nacional de Estadstica (INE).
Fuente: Servicio de Atencin Especializada de la Direccin General de Programas Asistenciales del SCS e INE.
1998 11 383 2610
1999 17 397 2671
2000 16 435 2992
2001 31 575 2984
2002 24 519 2545
2003 24 517 2598
Suma 123 2826 16400
6 aos
IVE Canarias <15 15 - 19 Total
ao/edad aos aos
SITUACIN EN CANARIAS
Tabla 1. Tasa de fecundidad en el ao 2002 por 1000 mujeres y grupos de edad.
Tablas 2 y 3. Datos de partos e IVE en < de 20 aos en la Comunidad Canaria.
SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - SITUACIN EN CANARIAS
Fuente: Servicio de Obstetricia y Ginecologa del HUMIC.
PRIMIPARAS 239 (90,87%) 1475 (89,31%) 2916 (78,68%) 4633
NO PRIMIPARAS 24 (9,12%) 177 790 991
Total 11 aos 263 1655 3706 5624
Partos en: 15 aos 16 - 17 aos 18 - 19 aos Totales
A fecha de 1 de enero de 2004, la poblacin con Tarjeta Sanitaria en la Comunidad
Autnoma de Canarias era de 1 804 214, siendo varones 898 965. Entre las mujeres (un total de
905 249) el grupo de edad entre 15 y 50 aos inclua a 513 937 mujeres y el de 15 a 19 aos
agrupaba a 42 269 (que representa el 4,8% del total).
La anticoncepcin afecta a hombres y mujeres, por lo que la poblacin a la que va dirigida este
servicio se corresponde con el total de personas en edad frtil en nuestra Comunidad, aunque
por su especial complejidad y repercusin en el sexo femenino, este documento hace ms hincapi
en los problemas relacionados con la mujer y se integra dentro del Programa de Atencin a la Salud
Afectivo-Sexual y Reproductiva (PASAR) del Servicio Canario de la Salud (SCS).
Debe hacerse especial oferta de este servicio a:
1. Las mujeres (y/o sus parejas) que usen mtodos anticonceptivos poco eficaces.
2. Las mujeres (y/o sus parejas) pertenecientes a grupos de riesgo:
Adolescentes de 14 a 19 aos.
Mayores de 40 aos.
Cuando ha trascurrido menos de 1 ao desde el ltimo parto.
Despus de una IVE
Usuarias de drogas.
Riesgo de ETS.
Riesgo social:
- Analfabetismo
- Nivel sociocultural bajo
- Problemas de comprensin
- Poblacin inmigrante
3. Las mujeres (y/o sus parejas) con enfermedades que supongan un riesgo aadido al emba-
razo: enfermedades psiquitricas, epilepsia, tumores, cardiopatas, insuficiencia renal, diabe-
tes, hipertensin arterial (HTA).
4. Las mujeres (y/o sus parejas) con enfermedades hereditarias.
Tabla 4. Partos en < de 20 aos en el Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias
(HUMIC). Aos 1993 a 2003.
Deben incluir la informacin sobre mtodos anticonceptivos (MA), la ayuda a los pacientes para
la eleccin, el seguimiento en funcin del mtodo que elijan y derivacin de los casos que preci-
sen. Van encaminadas a:
1. DIFUSIN Y CAPTACIN
Puede realizarse a travs de carteles (en donde constar la ubicacin de la consulta, el horario
de la misma...), folletos (con explicacin de tcnicas de planificacin familiar, anatoma y fisiologa
de la reproduccin...), captacin directa a travs de la consulta a demanda o programada de medi-
cina o enfermera, as como de la visita puerperal a la matrona y las consultas de trabajadores socia-
les. Es importante contactar con la poblacin juvenil a travs de los servicios sanitarios (adolescen-
tes incluidos en el Programa de Salud Infantil, Colegios, Asociaciones Juveniles, Ingresos hospitala-
rios por otros motivos...) y en coordinacin con otras instituciones (Colegios,) y organizaciones
(Juveniles, Sindicales, Vecinales,). Es tambin muy importante llegar a la poblacin marginal (a
travs de trabajadores sociales, Organizaciones No Gubernamentales,) por lo que ser necesario
facilitar mecanismos de captacin y garantizar el acceso a los servicios sanitarios.
2. INFORMACIN Y ORIENTACIN
Se debe informar y orientar sobre mtodos anticonceptivos a todos los usuarios en edad fr-
til (ver tablas 5 y 6) por parte de los profesionales de ambos niveles de atencin, de forma indivi-
dualizada, a la pareja o grupal, mediante actividades en el mbito escolar, en organismos y centros
ciudadanos de la comunidad, o en el Centro de Salud o Consulta Joven.
1. Eficacia relativa del mtodo anticonceptivo (MA)
2. Instrucciones para el uso correcto del MA
3. Instrucciones especficas en caso de problemas con el MA (si hay olvido de pldora: refuerzo anti-
conceptivo. Si hay rotura de preservativo: anticoncepcin de emergencia, etc.)
4. Efectos secundarios ms frecuentes
5. Efectos beneficiosos no anticonceptivos y/o posibles riesgos para la salud
6. Retorno a la fertilidad una vez suspendido el MA
7. Grado de proteccin frente a ETS
8. Signos y/o sntomas que son motivo de consulta o suspensin del MA
9. Consejo antitabaco en caso de anticoncepcin hormonal
1. Implicar al paciente en su propio cuidado
2. Despejar mitos y rumores sobre la anticoncepcin
3. Ayudar a los usuarios a cambiar prcticas de riesgo
4. Facilitar decisiones para usar anticonceptivos y prevenir ETS
5. Explicar los posibles efectos secundarios reduce la ansiedad y prepara a las usuarias por si los
problemas aparecen
6. Estimular la responsabilidad del paciente en la toma de sus decisiones
7. Asegurar y mantener la confidencialidad
MA: Mtodo Anticonceptivo; ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual
ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual
ACTIVIDADES PARA DESARROLLAR SERVICIOS DE ANTICONCEPCIN
Tabla 6. Ventajas del Consejo Contraceptivo
8
Tabla 5. Asesoramiento especfico en Anticoncepcin: Aspectos a considerar
7
3. CONSULTA DE ANTICONCEPCIN
Ser realizada desde Atencin Primaria por el Equipo de Atencin Primaria o en los Centros de
Orientacin Familiar (COF)/Consultas Jvenes, y desde Atencin Especializada en consultas de
Ginecologa y Urologa. Puede integrarse dentro de la propia demanda o separarla de sta, con una
cita programada, cuando el recurso tiempo no lo permita de otro modo.
3.1. Valoracin inicial (Primera visita)
3.1.1. Recoger mediante entrevista en la historia clnica: filiacin, motivo de consulta, antecedentes
personales y familiares, antecedentes ginecolgicos/obsttricos: menarquia, frmula menstrual,
nmero de gestaciones y resultado de estas, relaciones sexuales (frecuencia y nmero de compae-
ros), mtodos anticonceptivos utilizados actual y pasados (satisfaccin/insatisfaccin, capacidad para
manejarlos, actitud), patologa obsttrica, patologa ginecolgica y prcticas de riesgo, respuesta a
dudas y preguntas de la pareja. Registro en la historia clnica (HC) (habr hoja de recogida especfi-
ca para historia de papel y en historia informtica).
Los profesionales que atienden una demanda de anticoncepcin deben formularse las
siguientes preguntas:
Qu mtodo prefiere la mujer?
Existen razones mdicas que contraindiquen el mtodo elegido? (ver tabla 7)
Existen otras razones, no medicas, que hagan pensar que el mtodo elegido no es el ade-
cuado?
SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - ACTIVIDADES PARA ANTICONCEPCIN
Es fumadora y > de 35 aos?
Padece de HTA?
Est amamantando?
Tiene o ha tenido problemas cardiacos o vasculares? Cules?
Tiene o ha tenido cncer de mama?
Tiene ictericia, cirrosis heptica, infeccin o tumor de hgado?
Padece de cefaleas o visin borrosa?
Toma anticonvulsivantes, rifampicina, griseofulvina o hiprico?
Cree que puede estar embarazada?
Presenta sangrado vaginal inusual?
Padece enfermedad de la vescula?
Ha tenido ictericia/problemas hepticos durante la toma de AOC?
Tiene planeada alguna intervencin quirrgica?
Ha tenido un parto en los ltimos 21 das?
Si responde NO a todas, se pueden usar los AOC.
Si responde SI a ALGUNA, debe estudiarse la situacin antes.
AHC: Anticoncepcin Hormonal Combinada; HTA: Hipertensin Arterial;
3.1.2. Toma de tensin arterial (TA) y peso, con registro en la HC
3.1.3. Educacin sobre los distintos mtodos anticonceptivos y enseanza del autocuidado en fun-
cin del que elijan.
Tabla 7. Anamnesis dirigida a descartar contraindicaciones o condiciones que modifiquen
o limiten la prescripcin de Anticoncepcin Hormonal Combinada (AHC)
8
3.1.4. Derivar a otros niveles asistenciales cuando proceda:
Derivaciones desde el primer nivel al nivel especializado:
- Para insercin y revisin de DIU
- Amenorrea con DIU
- Insercin y extraccin de implantes hormonales
- Seleccin del diafragma adecuado.
- Asesoramiento al primer nivel
- Sangrado intermenstrual que no cede con el cambio de anticoncepcin hormonal (AH).
- Propuesta de esterilizacin quirrgica
- Estudios de coagulacin (slo en sospecha de trastorno familiar)
- En casos legales para IVE
Derivaciones desde el nivel especializado al primer nivel:
- Tras indicacin de diafragma adecuado.
- Abandono de DIU
3.1.5. No hay estudios especficos sobre los requisitos previos a la prescripcin de AH. Los nicos
imprescindibles son:
Conocer:
- Los mtodos hormonales, sus contraindicaciones y las normas de uso de estos mtodos
- Manejar los efectos secundarios
Realizar:
- Una anamnesis correcta, con especial atencin a:
Bsqueda de factores de riesgo que contraindiquen el uso de AH
Investigar antecedentes familiares de IAM, ACV, y ETV en familiares directos meno-
res 45 aos
- Control de TA
Informar de:
- Normas de uso, efectos secundarios y complicaciones del mtodo.
3.2. Seguimiento
La experiencia confirma que cuando hay un adecuado asesoramiento del mtodo elegido se
reducen las consultas injustificadas.
En cada visita de seguimiento nos aseguraremos de la correcta utilizacin del mtodo y adems
preguntaremos por la satisfaccin y los posibles efectos secundarios. Una mujer sana en edad frtil
debe recibir atencin inmediata del efecto secundario o complicacin que presente con el mtodo,
un control especfico del mtodo que utiliza y realizar el examen de salud ginecolgico correspon-
diente al Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS).
La mujer que presenta patologa mdica asociada al uso de un mtodo anticonceptivo realizar con-
troles relacionados con esa patologa. Si al realizar los controles debemos contraindicar o suspender el
mtodo que est utilizando, hay que hablar antes del mtodo alternativo y si es posible instaurarlo.
3.2.1. Eleccin de mtodos naturales o de barrera
En general no requiere control mdico, salvo el adiestramiento inicial (instrucciones de uso
en primera visita y comprobacin de utilizacin correcta y resolucin de dudas a los 2 - 3 meses).
En el caso del diafragma, se hace necesaria la exploracin ginecolgica para descartar una
posible contraindicacin (ver tabla 17) y medir la talla correcta (con comprobacin anual).
3.2.2. Eleccin de anticoncepcin hormonal
No hay estudios que sustenten realizar exmenes de salud diferentes a los recomendados
en la poblacin general.
Una visita al 3 - 6 mes de iniciar la toma refuerza la adherencia al mtodo.
Despus, anualmente, se recomienda actualizar la HC (recogida de incidencias, actualiza-
cin de factores de riesgo, valorar hbitos sexuales, comprobacin de correcta utilizacin,
efectos secundarios), toma de la TA y el peso (si hay cambios de este durante el uso de los
AH) e inspeccin de la piel.
Control individualizado en situaciones especiales.
Acceso telefnico al mdico y enfermera (incidencias y dudas).
La evidencia cientfica no justifica la realizacin de descansos durante la toma de AHO.
3.2.3. Eleccin de mtodos intrauterinos
En estos casos, tras una completa informacin, las pacientes deben ser derivadas a atencin
especializada donde se realizar la insercin.
Un control clnico es necesario en los tres primeros meses tras insercin para comprobar el
correcto emplazamiento del DIU (visualizacin de los hilos gua), la ausencia de complicaciones y la
tolerancia adecuada y posteriormente, una revisin anual hasta el momento de la extraccin del DIU
es suficiente para garantizar un adecuado control
9
. El contenido de la revisin incluye la actualiza-
cin de los factores de riesgo, valoracin de efectos secundarios, complicaciones y hbitos sexuales
y control de los hilos gua.
Independientemente de esto, la mujer deber realizar el control de los hilos, especialmente tras
cada menstruacin y seguir las normas de actuacin dadas en caso de alteracin de estos o de la
presencia de alteraciones menstruales o signos de alarma (ver Recomendaciones).
3.2.4. Eleccin de esterilizacin quirrgica (a nivel especializado ser el control de estos mtodos)
En el caso de la ligadura tubrica, no ser preciso un seguimiento posterior a los controles tras
la intervencin quirrgica.
Tras la vasectoma, es necesario comprobar la ausencia de espermatozoides en el semen. El espe-
cialista realizar un espermiograma a los tres meses de la intervencin (tras ms o menos 15 eyacu-
laciones). Si este no demuestra la azoospermia, ser necesario repetirlo al 1-3 meses para compro-
barla. Si tras tres espermiogramas siguen apareciendo espermatozoides en la muestra, se considera
fallo quirrgico o recanalizacin espontnea, siendo necesaria la reintervencin.
SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - ACTIVIDADES PARA ANTICONCEPCIN
Mtodos
Anticonceptivos
Las condiciones
10
de un buen MA se agrupan en tres categoras:
1. Esenciales:
- Efectividad: lo ms cercana posible al 100%.
- Inocuidad: no debe alterar negativamente el estado de salud del usuario/a.
- Aceptabilidad: considerado adecuado por la pareja.
2. Deseables:
- Reversibilidad: lo ideal es que la pareja encuentre nuevamente la fertilidad que tena
antes de la anticoncepcin.
- Independencia del coito, autoaplicable, no medicamentoso y sin aparatos.
3. Recomendables:
- Econmico, fcil aplicacin, escaso control y aceptable en todas las comunidades.
Se puede considerar consejo contraceptivo
11
a la prctica sanitaria que tiene por objeto deter-
minar la mejor opcin anticonceptiva para la pareja o usuario individual, tras el anlisis de las carac-
tersticas del potencial usuario y las ventajas e inconvenientes de los diferentes mtodos utilizables.
Consejo no significa decir a las personas lo que deben hacer, sino que se trata de ayudarlas a decidir
que es lo mejor para ellas en su situacin particular, es asistirlas a travs de la escucha y el entendimien-
to, respetando su creencias y valores. Permite el desarrollo de confianza en s mismo y de autonoma.
Este es un proceso de comunicacin en dos direcciones en el cul el proveedor de servicios ayuda al
usuario/a a identificar sus necesidades y a tomar las decisiones ms apropiadas para el uso seguro y
efectivo de los distintos MA disponibles. El consejo permite tomar una decisin informada, aumenta la
satisfaccin del usuario y contribuye a mejorar la adhesin y continuidad de uso.
Son escasos los datos disponibles acerca de la efectividad del consejo dado por los mdicos de
atencin primaria en relacin con la modificacin de las prcticas sexuales o la utilizacin de mto-
dos anticonceptivos en la poblacin general. S existe evidencia acerca de la efectividad de interven-
ciones efectuadas en el medio escolar y en centros de planificacin familiar
3
. Parece que el consejo
puede ser efectivo e incrementar el uso de MA a corto plazo
12
. La efectividad del consejo depen-
de tambin del contenido de este, que debe tener en cuenta los intereses individuales y los grupos
de edad a los que se dirige
3,13
. Los programas ms efectivos son aquellos que no se limitan a dar
informacin a cerca de sexualidad y anticoncepcin sino que adems ofrecen acceso a los mtodos
y apoyo psicolgico.
El profesional encargado de dar este consejo debe evitar toda connotacin paternalista o auto-
ritaria, ofrecer un mximo de posibilidades de eleccin sobre la base de informaciones fidedignas,
respetando las opiniones del usuario/a en cuanto a sus creencias y valores, y utilizando habilidades
de comunicacin, aprendizaje, escucha y apoyo. Debe ser capaz de establecer un perfil adecuado de
las caractersticas de la pareja o usuario que lo requiere
11
(ver tablas 5 y 6).
SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - MTODOS ANTICONCEPTIVOS
Abstencin sexual peridica Mtodos hormonales (no intrauterinos)
Mtodo de Ogino-knaus Anticoncepcin Hormonal Oral
Mtodo de la temperatura basal Anticoncepcin Oral Combinada (AOC)
Mtodo de Billings Anticoncepcin Oral Slo Gestgeno
Mtodo sintotrmico Anticoncepcin Hormonal Parenteral
Intramusculares
Modificaciones del acto sexual Implantes
Coitus interruptus Nuevas vas de administracin
Anillo vaginal
Mtodos de barrera Parche transdrmico
Fsicos: Expectativas
Preservativo masculino AOC trimestral
Preservativo femenino Anticoncepcin hormonal masculina
Diafragma/Capuchn cervical
Esponja vaginal Anticoncepcin quirrgica
Quimicos Vasectoma
Espermicidas Esterilidad quirrgica femenina
(salpinguectoma/oclusin tubrica)
Mtodos Intrauterinos
DIU de cobre Mtodo de la lactancia materna (MELA)
Implante intrauterino de cobre (en purperas)
DIU o sistema intrauterino de levonorgestrel
DIU: Dispositivo Intrauterino; AOC: Anticoncepcin Oral Combinada; MELA: Mtodo de amenorrea por lactancia
*ndice de Pearl (IP), refleja el nmero de embarazos habidos en 100 mujeres durante un ao, y se define por la fr-
mula: nmero de embarazos no deseados x 1200/nmero total de ciclos de exposicin (no permite hacer comparacio-
nes exactas entre los distintos mtodos para distintos tiempos de exposicin y vara de forma notable segn el texto
que se consulte).
La eficacia de los MA se resume en las tablas 9 y 10.
Anticoncepcin oral 0,05 0,1
Esterilizacin 0,02 0,5
Dispositivo intrauterino 0,5 3
Mtodos de barrera 2 20
Mtodos naturales 0,5 40
Tabla 8. Clasificacin de los distintos tipos de MA.
Tabla 9. Eficacia
10
de los mtodos anticonceptivos segn el ndice de Pearl*
CLASIFICACIN
10
(VER TABLA 8)
EFICACIA, DESCRIPCIN DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS Y DINMICA ASISTENCIAL
Mtodo Eficacia Terica Eficacia de uso
DIU: Dispositivo Intrauterino; SIL-LNG: Sistema liberador de Levonorgestrel.
En la mayora de los mtodos, las tasas de fallo disminuyen a medida que aumenta el tiempo de uso.
SIN MTODO ANTICONCEPTIVO 85 85
MTODOS NATURALES
Ogino 25 6
Moco cervical 25 3
Trmico 25 2
Sintotrmico 25 1
Otros
Coitus interruptus 19 4
MTODOS DE BARRERA
Espermicida 25 6
Preservativo masculino 14 3
Preservativo femenino 14 3
Diafragma + espermicida 20 6
Capuchn cervical 20 9
Esponja vaginal
- Nulparas 20 9
- Multparas 28 9
CONTRACEPTIVOS HORMONALES
Medroxiprogesterona intramuscular 0,3 0,3
Implantes de progesterona 0,05 0,05
Anticonceptivos orales combinados 1 0,1
Minipldora 3 0,5
DIU
De cobre 0,8 0,6
SIL-LNG 0,1 0,1
QUIRRGICOS
Ligadura tubrica 0,5 0,5
Vasectoma 0,15 0,1
Mtodo Uso tpico Uso perfecto
1. MTODOS DE ABSTENCIN SEXUAL PERIDICA (NATURALES) (VER TABLAS 11 Y 12)
Evitan el embarazo observando los signos y sntomas que ocurren durante las fases frtiles e infr-
tiles del ciclo, con abstinencia durante la fase frtil (en los ciclos regulares, se considera perodo
frtil desde el da 9 al 18).
La mayora de los fallos pueden atribuirse a un abandono consciente de las normas y las dife-
rencias entre su eficacia terica y su eficacia de uso comn (ver tablas 9 y 10) pueden tambin expli-
carse por los nuevos modelos de desarrollo folicular ovrico durante el ciclo menstrual frente al
modelo clsico de ovulacin nica
3,15,16
. (Ver tablas 11 y 12).
Desde hace dos aos en Espaa, se comercializa Persona, un dispositivo electrnico que deter-
mina das de abstinencia y das sin riesgo mediante el anlisis de 8 muestras de orina a lo largo del
ciclo. Tiene una fiabilidad del 94% para mujeres con ciclos regulares entre 23 y 35 das.
Tabla 10. Tasa de embarazos en el primer ao de uso de los MA
1,14

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Mtodo de Ogino-Knaus (IP = 7-38% aos/mujer)
Diferencia mayor de 10 das entre el ciclo ms largo y el ms corto
Historia de perodos de amenorrea o ciclos anovulatorios
Mtodo de la temperatura basal (IP = 0,3-15% aos/mujer)
Enfermedades crnicas que modifiquen la temperatura
Curvas de temperatura irregulares
Mtodo de Billings (IP = 1,4-25% aos/mujer)
Falta de aprendizaje de los cambios del moco cervical por la mujer
Tratamientos vaginales que alteren el medio:
- Lubricantes, espermicidas, preservativos, diafragma, DIU, tratamientos hormonales, etc.
Percepcin de secreciones vaginales anmalas o acompaadas de irritacin u olor.
Frmacos que alteran el moco cervical:
- Antihistamnicos, hormonas, algunos tranquilizantes (haloperidol), antiemticos, entre otros.
Mtodo sintotrmico
Las que se citan en los dos previos.
IP: ndice de Pearl; DIU: Dispositivo Intrauterino
2. MODIFICACIN DEL ACTO SEXUAL
El coitus interruptus consiste en retirar el pene de la vagina antes de la eyaculacin. No est
demostrado que produzca efectos colaterales nocivos, fsicos o psquicos en parejas bien adaptadas,
pero exige autocontrol, resta espontaneidad en las relaciones, no previene de ETS y posee una ele-
vada tasa de fallo, inconvenientes a pesar de los cuales es un mtodo ampliamente utilizado y res-
ponsable de la mayora de los embarazos no deseados.
Estara slo indicado en aquellas parejas altamente motivadas para utilizarlo eficazmente, con
razones religiosas o filosficas que no les permitan elegir otro mtodo anticonceptivo y en aquellas
con necesidad de anticoncepcin inmediata y que no disponen de otro mtodo.
3. MTODOS DE BARRERA (VER TABLAS 13 A 17)
Impiden mecnica o qumicamente el contacto de los espermatozoides con el moco cervical.
No requieren exploraciones ni especial seguimiento salvo en los primeros 2-3 meses para valorar uso
correcto, dudas y/o aceptacin (ver tabla 13).
En los ltimos aos, estos mtodos han alcanzado su mayor protagonismo como consecuencia
de la necesidad de responder al impacto social y sanitario que han tenido las ETS, y, de forma parti-
cular, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Una nueva conciencia en la necesidad de rela-
ciones seguras ha originado un auge en el uso de algunos de estos mtodos.
Tabla 12. Contraindicaciones especficas y efectividad de los mtodos de abstencin sexual
peridica
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3.1. Preservativo masculino
Funda de ltex (o de poliuretano, para los alrgicos al ltex) que se adapta al pene erecto. Con
buenas condiciones de conservacin su duracin es al menos de 5 aos (no expuestos a la luz ultra-
violeta, a un calor o humedad extrema, o a aceites en el caso de los de ltex).
Es eficaz para prevenir embarazo si se usa correctamente (ver tabla 14). El IP es del 2% para el usuario
perfecto y del 12% para el tpico. Los que incorporan un agente espermicida proporcionan una eficacia
mayor aunque todava no bien determinada
3,19
. La tasa de rotura accidental oscila entre 0,6 y 7% y se aso-
cia fundamentalmente a una mala tcnica de uso, al estado de los preservativos y a alteraciones en la cali-
dad de fabricacin de estos. Se debe hacer anticoncepcin poscoital (AE) si se rompe.
Usarlo en todos los coitos y uno nuevo por coito.
Observar que cumpla las normas de seguridad y la fecha de caducidad. Manejar cuidadosamente el
condn para evitar daarlo
Colocacin en el pene erecto, antes de su introduccin en la vagina
Pinzar el extremo del condn, para dejar un espacio de 1.5 cm sin aire, antes de desenrollarlo sobre el pene,
cuidando que el borde enrollado quede hacia fuera. Comprobar que no queda aire atrapado en la punta
Inmediatamente despus de la eyaculacin retirar el pene de la vagina, sujetando el condn, para
evitar que se derrame el semen, dentro de la vagina o sobre la vulva.
Comprobar siempre su integridad despus de usarlo.
Cerrar el condn con un nudo y echarlo a la basura (no puede ser reutilizado).
Usado con crema espermicida aumenta su eficacia
Si es de ltex, no debe utilizarse vaselina o aceites porque se deteriora (usar slo lubricantes deriva-
dos del agua, como la glicerina).
Una buena lubrificacin contribuye a evitar roturas.
3.2. Preservativo femenino
Funda de poliuretano cerrada por un lado y con anillos en los extremos. Es necesario instruir
en su uso y ofrecer anticoncepcin poscoital si se rompe (ver tabla 15).
Los ensayos clnicos sugieren que su eficacia anticonceptiva es similar a la documentada para el
masculino aunque no existen estudios que los comparen directamente.
Usarlo en todos los coitos y uno nuevo por coito
Tener en cuenta la fecha de caducidad
Introducir en la vagina, utilizando el aro suelto que se comprimir entre los dedos, desde fuera de
la funda, al modo de un tampn, hacia atrs y abajo. Cuando se sienta el aro dentro de la vagina,
introducir un dedo dentro de la funda y empujarlo hacia dentro. El aro fijo quedar por fuera de la
vagina, tapando parcialmente la vulva.
Guiar el pene de la pareja dentro del preservativo
Tras la eyaculacin, hacer un movimiento de rotacin del aro externo sobre s mismo, y estirar luego
hacia fuera.
Comprobar siempre su integridad despus de usarlo
Anudarlo y echarlo a la basura
Puede utilizarse con otros lubricantes o tratamientos de base oleosa
Una buena lubrificacin contribuye a evitar roturas.
Tabla 14. Instrucciones para el uso del preservativo masculino
Tabla 15. Instrucciones para el uso del preservativo femenino
3.3. Diafragma (debe asociarse siempre con crema espermicida)
Consiste en una semiesfera de ltex (o de silicona) que se coloca en el fondo de la vagina,
cubriendo el crvix, con un aro metlico que se adapta. Se comercializa en varios dimetros, lo que
requiere medir previamente el tamao adecuado.
Debe permanecer colocado como mnimo 6 horas tras el coito y hasta un mximo de 24
horas. Si se realiza un nuevo coito en ese tiempo, se debe aadir ms espermicida.
Es utilizado en Espaa tan slo por un 1% de mujeres en edad frtil, con unas tasas de eficacia
anticonceptiva muy variables, entre un 4-6% en condiciones ideales y 18% en la usuaria tpica (ver
tabla 16 y 17).
Usarlo en todos los coitos
Usar el diafragma siempre con crema espermicida (unos 5ml), no minivulos porque estropean el
ltex. Recordar que el espermicida es activo como mximo 2 horas
Comprobar siempre que el crvix haya quedado cubierto por el diafragma
Puede colocarse inmediatamente antes del coito, pero tambin horas antes si se desea. Recordar
poner una nueva aplicacin de espermicida si han transcurrido ms de 2 horas desde la colocacin
Si hay un segundo coito, despus de 2 horas del primero, colocar ms crema con el aplicador sin
mover el diafragma.
Si hay molestias durante el coito, en cualquiera de los miembros de la pareja, se pueden deber a
una mala colocacin del diafragma
Tras el ltimo coito mantener el diafragma en la vagina de 6 a 8 horas
Retirado el diafragma, lavarlo con jabn neutro y enjuagar. Hacerle recuperar su forma. Guardarlo
espolvoreado con harina de maz o almidn. Enjuagarlo siempre antes de una nueva colocacin.
Revisin peridica de la elasticidad del ltex. La duracin media del diafragma es 2 aos.
No usar vaselina, talcos perfumados o tratamientos vaginales, pues pueden daar el ltex.
Contraindicaciones absolutas
Prolapso uterino grave
Cisto o rectocele marcados
Msculos del introito vaginal laxos
Alergia al ltex
Antecedente de sndrome de shock txico
Contraindicaciones relativas
tero con retroversin grave
Puerperio hasta la sexta semana
Malformaciones vaginales y/o cervicales, congnitas o adquiridas
Infeccin vaginal no tratada
Infecciones repetidas del tracto urinario
Coitos diarios repetidos
Mujeres que tras el entrenamiento no garanticen el uso correcto del diafragma
3.4. Espermicidas (no son recomendables como mtodo nico)
Se deben aplicar al menos 10 minutos antes del coito. Se presentan en vulos, tabletas, cremas,
espumas y esponja vaginal. Los ms usados son el nonoxinol-9 y el cloruro de benzalconio. Su
eficacia parece depender ms de la poblacin estudiada que del agente espermicida en s
3,20
.
Tabla 16. Instrucciones para el uso del diafragma
Tabla 17. Contraindicaciones para el uso del diafragma
3.5. Esponja vaginal
Consiste en un disco cilndrico de unos 6 cm. de dimetro y 2,5 cm. de grosor de poliuretano,
con una cinta que facilita su extraccin. Contiene nonoxinol-9 como espermicida, e introducido en
la vagina impide el paso de los espermatozoides al obstruir el canal endocervical y los destruye.
Tras humedecer la esponja con agua se introduce en la vagina como si fuera un tampn, con la
cinta hacia fuera. Deben respetarse los mismos tiempos de colocacin que en el caso del diafragma.
Permite el bao y la natacin, pero no debe utilizarse con la menstruacin.
Es ms eficaz en nulparas (IP: 9 - 10%) que en multparas (IP: 19 - 21%).
4. ANTICONCEPCIN HORMONAL NO INTRAUTERINA (VER TABLAS 18 A 28)
Constituye un mtodo reversible, basado en esteroides de sntesis: estrgeno y gestgeno o ges-
tgeno slo. Acta modificando el moco cervical y en la mayora de los casos impidiendo la ovula-
cin. Adems de las vas de administracin tradicionales, oral y parenteral, en Espaa estn disponi-
bles desde el 2003 el parche transdrmico y el anillo vaginal.
Todos los AH son muy eficaces cuando se usan correctamente (IP: 0,1%) pero no protegen con-
tra las ETS/VIH. Iniciando la toma el primer da de la menstruacin, la proteccin es inmediata.
1. Los efectos cardiovasculares de la AHO estn claramente influidos por el consumo de tabaco.
2. El riesgo de enfermedad tromboemblica venosa (ETV) est aumentado en usuarias de AOC de 2 y
3 generacin, frente a las no usuarias (RR = 2-4). El mayor riesgo de ETV se presenta en mujeres con
alteraciones genticas de la coagulacin, siendo la ms comn el sndrome de la protena C activada
(prevalencia del 5% en la poblacin general). Se justifica realizar un cribado sistemtico en aquellas
pacientes con historia familiar o episodio previo de tromboembolia idioptica
3,21,22
.
3. No hay un incremento significativo del riesgo de infarto de miocardio, ACVA, ni de diabetes mlli-
tus. Los nuevos progestgenos producen cambios mnimos sobre el perfil lipdico
3,23,24
.
4. Existe evidencia sobre el efecto protector de los AHO para el cncer de endometrio y el de ovario
de aproximadamente del 50%, que aumenta con el tiempo de uso y se cree que permanece ms
de 20a despus de dejar de tomarlos
3,19,25
.
5. Su relacin con el cncer de crvix sigue siendo controvertida. Actualmente no hay suficiente infor-
macin para recomendar una mayor frecuencia de cribado de cncer de crvix en usuarias de AHO
que en poblacin general
3,26,27
.
6. Se ha descrito un pequeo incremento del riesgo de cncer de mama en mujeres que haban toma-
do AOC
3,28
. El riesgo no se incrementa con el tiempo de uso o con altas dosis de estrgenos. El resul-
tado fue similar en mujeres de raza blanca y negra y no se encontr asociacin con historia familiar
de cncer de mama
3,29,30
.
7. Los adenomas hepatocelulares aumentan con el tiempo de uso y con la dosis de estrgenos (ms
frecuentes en mayores de 30 aos que han usado AHO durante ms de 5 aos). No se ha encon-
trado asociacin con el cncer de hgado, de coln ni con el melanoma
3,19,31,32
.
8. Disponemos de opiniones de expertos, conferencias de consenso (algunas fruto de excelentes revi-
siones bibliogrficas
3,33,34,35
) y estudios especficos sobre algunas exploraciones. La mejor recomenda-
cin antes de iniciar la toma de AHO es hacer una HC personal y familiar, orientada a detectar fac-
tores de riesgo cardiovascular, medir la presin arterial e informar a la mujer sobre el mtodo. No
hay pruebas que apoyen la realizacin de ms exploraciones
3,36
.
9. Una visita de seguimiento a los 3-6 meses parece til para reforzar la adherencia al mtodo, que
tiene una alta tasa de abandono en el primer ao (40-60%), sobre todo por efectos secundarios
menores. Anualmente se recomienda medir TA y actualizar la HC (no hay estudios que sustenten
realizar controles diferentes a los recomendados en poblacin general).
10. La evidencia cientfica no justifica la realizacin de descansos durante la toma de AHO.
AHO: Anticoncepcin Hormonal Oral; ETV: Enfermedad Tromboemblica Venosa; AOC: AHO combinada;
RR: Riesgo Relativo; ACVA: Accidente Cerebrovascular agudo; HC: Historia Clnica; TA: Tensin arterial
Tabla 18. Resumen de las evidencias ms significativas en AH

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Adems, los anticonceptivos hormonales pueden disminuir el efecto de la imipramina y aumen-
tar los de: corticosteroides, teofilina, diazepam, ciclosporina, alprazolam, clordiacepxido, nitraze-
pam y propanolol.
4.1. Efectos adversos AHO
10
Los efectos adversos constituyen un problema mucho menos importante que en el pasado dado que
las concentraciones de estrgenos y progestgenos han disminuido de forma notable. Muchos de estos
efectos son transitorios, pero pueden ser una razn para su discontinuacin. Los efectos adversos graves
suelen aparecer fundamentalmente en mujeres mayores de 35 aos que fuman o tienen antecedentes de
problemas cardiovasculares o diabetes. Se pueden dividir en mayores y menores (ver tabla 20 y 21).
1. Si se produce una alteracin del perfil lipdico hay que tener en cuenta los factores de riesgo cardio-
vascular y seguir el siguiente protocolo:
LDL <130, s AHC
LDL 130-160, s AHC + dieta (salvo >35 aos con 2 o ms factores de riesgo = NO AHC)
LDL 160-189:
- <35 aos, con 1 o ninguno factores de riesgo: AHC + dieta
- >35 aos: NO AHC
LDL >190= NO AHC
Factores de riesgo son: Historia familiar de enfermedad coronaria prematura, tabaquismo, HTA,
Diabetes, Obesidad, Enfermedad Cardiovascular previa y HDL <35 mg/dl.
2. Si se descubren cifras de triglicridos >500 mg/dl suspender la AHC.
Si aumento de Triglicridos de causa endgena = NO AHC
3. Si en un examen de salud se descubre una hipertransaminasemia, hay que investigar la causa y sus-
pender la AH (buscar mtodo alternativo) hasta que ceda el proceso.
AHC: Anticoncepcin Hormonal Combinada; LDL: Lipoprotenas de baja densidad; HTA: Hipertensin Arterial;
HDL: Lipoprotenas de alta densidad; mg: miligramos
* Por induccin del citocromo P450; ** Por alteracin enteroheptica
4.2. Frmacos que interaccionan con los AHO (ver tabla 22)
La posibilidad de interaccin depender en gran medida de la susceptibilidad individual.
Hidantona* Rifampicina*
Barbitricos* Rifabutn*
Primidona* Troglitazona*
Carbamazepina* Griseofulvina*
Topiramato* Modafinil*
Felbamato Penicilina y derivados**
Tetraciclinas**
Flunarizina
Ritonavir
Hypericum perforatum (ver tablas 23 y 24)
Anticonvulsivantes Otros medicamentos
Tabla 21. Alteraciones analticas con AHC
37
Tabla 22. Relacin de frmacos que pueden disminuir la efectividad de la AH
mg: miligramos; ml: mililitros
Castellano: Corazoncillo, Hierba de las heridas, Hierba militar, Hierba de San Juan, Hiprico,
Hipericn Perforata, Pericn, Sanjuanes.
Cataln: Flor de Sant Joan, Herba de Sant Joan, Flor de Sant Pere, Herba de cop, Herba foradada,
Herba del peric, Peric, Periquet, Tresflorina/ Trasflorina.
Euskera: Asiki-belarr, Biotxu, Espai-bedarr Milazilo, Milaxilo, Ostoargal.
Gallego: Herba de San Xuan, Hiprico das Braas, Milfurada.
Abate Hamon n-12 140 gramos
Arkocapsulas Hiperico 185mg 50cpsulas
Grageas herbales Kneipp Hierba de San Juan 60 grageas
Herbofler corazoncillo 50g trociscos
Herbogonia 50, 80, 100, 120 y 150 gramos trociscos
Herbolotus 80 gramos trociscos
Hiperico Aquilea 300mg 30 y 60 comprimidos
Hiperico El Naturalista 60g trociscos
Hiperico Zea Mais 40 gramos
Hypericum Natysal 60 y 120 cpsulas
Infusin Bekunis somnfero sedante 25 sobres
Kajel 300mg 30 y 60 comprimidos
Limosela contra el estrs 10 sobres filtro
Limosela contra el estrs 25 gramos trociscos
Minidrox 300mg 30 y 60 comprimidos
Natusor somnisedan 80 gramos trociscos
Purificador heptico renal Miguez 125ml
Quetzal 300mg 30 y 60 comprimidos
Relafit hipericon 60caps 300mg
Roha-med tranquilizante inductor del sueo 20 sobres/filtro
Roha-med tranquilizante inductor del sueo 80g trociscos
Roha-med trastornos circulatorios menores 20 sobres/filtro
Roha-med trastornos circulatorios menores 80g trociscos
Toleren 300mg 30 y 60 comprimidos
Pauta que se seguir:
1. En el caso de los inductores enzimticos, se utilizar otro mtodo anticonceptivo coincidiendo
con la toma y durante el mes siguiente a terminar el tratamiento.
2. En el resto: se utilizar otro mtodo anticonceptivo coincidiendo con la toma y durante los siete
das siguientes. En el caso de que se prolongue el tratamiento ms de 15 das no es necesario uti-
lizar otro mtodo anticonceptivo.
Tabla 23. Algunos nombres populares de Hypericum Perforatum en Espaa
Tabla 24. Algunas especialidades farmacuticas/preparados con H Perforatum
4.3. Tipos de anticoncepcin hormonal (ver tabla 25)
ORALES COMBINADOS
Etinilestradiol (EE)+ Neogynona, Ovoplex* 50 250
levonorgestrel (LNG) Microgynon, Ovoplex 30/150* 30 150
Triagynon***, Tricyclor*** 30/40/30 50/75/125
Loette 20 100
Etinilestradiol (EE)+desogestrel Gracial** 30/40 125/250
Microdiol 30 150
Suavuret 20 150
Etinilestradiol (EE)+gestodeno Gynovin, Minulet 30 75
Trigynovin***, Triminulet*** 30/40/30 50/70/100
Harmonet, Meliane 20 75
Melodene 15, Minesse 15 60
Con efecto antiandrognico:
EE + acetato de ciproterona Diane 35, Diane 35 diario* 35 2000
EE + drospirenona (diurtico) Yasmin, Yira 30 3000
ORALES DE SLO GESTGENO
Desogestrel Cerazet* 75
LNG (para AE) Norlevo, Postinor 750
ANILLOS VAGINALES
EE + Etonogestrel Nuvaring 15/da 120/da
PARCHES TRANSDRMICOS
EE + norelgestromina Evra 20/da 150/da
INYECTABLES
Mensual combinado:
EE + dihidroxiprogesterona Topasel* 10 150
Trimestral de gestgeno slo:
Acetato de medroxiprogesterona Depo-progevera* 150
IMPLANTES / SIL
Trienal (gestgeno slo):
Etonogestrel Implanon (Implante) 68000
Quinquenal (gestgeno slo):
LNG Mirena (SIL)
DH
52000
Jadelle * (Implante)
DHV
75000
Estrgeno Gestgeno
Tipo AH Nombre comercial (mcg) (mcg)
*Financiable por la SS en Espaa; **Bifsicos; ***Trifsico;
AH: Anticoncepcin Hormonal; mcg: microgramos; EE: Etinilestradiol; LNG: Levonorgestrel;
AE: Anticoncepcin de emergencia; SIL: Sistema Intrauterino de Liberacin; DH: Diagnstico Hospitalario; DHV: DH + Visado
La mayora de los anticonceptivos orales comercializados incluyen 21 pastillas activas nicamente, pero existe uno
que precisa 22 (Gracial) y tambin hay presentaciones de algunos que complementan las 21 pastillas activas con 7
de placebo para no necesitar descanso de la toma (Melodene 15, Diane 35 diario y Cerazet)
Tabla 25. Anticonceptivos hormonales disponibles en Espaa
2
4.3.1. Anticonceptivos hormonales orales (AHO): Se clasifican en dos categoras: combinados o
de gestgeno slo.
a) Los combinados AOC son altamente efectivos (IP terico = 0,1% aos/mujer) y seguros
para las mujeres sanas y sin factores de riesgo cardiovascular, independientemente de su
edad. Ofrecen proteccin frente al embarazo no deseado, de forma temporal, eficaz-
mente y con un elevado grado de aceptacin entre las usuarias. Se comercializan desde
1960, incluyendo en un principio altas dosis de estrgeno y progestgeno que fueron
gradualmente disminuyndose. El estrgeno utilizado comnmente es etinilestradiol
(EE) en diversas dosificaciones y el gestgeno, segn su origen, puede ser: derivado de
la progesterona (medroxiprogesterona y acetato de ciproterona) o derivado de la nortes-
tosterona de 1, 2 y 3 generacin (cada vez ms potentes y menos andrognicos). Pueden
ser monofsicos, bifsicos o trifsicos.
Se comenzar la toma el primer da del ciclo menstrual, eligiendo el mismo momento
del da para tomarla, diariamente en los envases de 28 pastillas o con un descanso de 6
7 das en los envases de 22 21. El siguiente envase se comienza a los 7-8 das de
terminado el anterior, si no hay comprimidos placebo. Un retraso en el comienzo del
siguiente envase superior a 2 das necesita de un mtodo anticonceptivo complementa-
rio durante 7das.
Los mayores determinantes de la aceptabilidad de los AOC son su eficacia, el control del ciclo
y los poco frecuentes efectos secundarios. Diferentes revisiones concluyen que la eficacia de
uso vara con la edad, la raza y la situacin marital y no se han encontrado diferencias signi-
ficativas en el sangrado intermenstrual entre distintas formulaciones que al igual que los efec-
tos secundarios comunes suelen disminuir con el uso
3,38
. La AOC que contiene LNG debe ser
recomendada como pldora de primera eleccin por estar asociada a un menor riesgo de ETV
que aquella que contiene desogestrel o gestodeno
39
.
b) Los AHO con slo gestgeno (minipldoras, AHOsG) son menos eficaces (tasa de efi-
cacia oscila entre el 1.1% y 9.6% durante el primer ao de uso), pero sin los efectos
secundarios de los estrgenos. En Espaa est comercializado con 75mcg de desoges-
trel, con 28 comprimidos que se toman sin ninguna interrupcin. Es una alternativa en
la lactancia (a partir de la sexta semana posparto) y en casos con contraindicacin para
los estrgenos. Su principal inconveniente son las irregularidades menstruales frecuen-
tes. Es imprescindible mantener un horario estricto de tomas para garantizar la mxima
efectividad: el olvido de toma (una de las causas de fallo) no debe superar las tres horas,
transcurrido este tiempo se debe utilizar un mtodo anticonceptivo de barrera adicional
durante los 7 das siguientes. La fertilidad se recupera inmediatamente al interrumpir la
toma.
Adems de contar con el acuerdo de la usuaria, se descartar la presencia de cualquier contrain-
dicacin absoluta antes de prescribir los AHO (ver tablas 7, 26 y 27). Si se dan contraindicaciones
relativas, un mdico debe realizar un balance de los posibles riesgos y beneficios en cada caso. La
aparicin de una contraindicacin absoluta exigir la suspensin del tratamiento.
4.3.2. Anticonceptivos hormonales parenterales (AHP): Su uso est limitado a situaciones
especiales, por la administracin nica. Estn indicados, adems de por eleccin personal, en
mujeres con cumplimiento difcil (adolescentes, mujeres que olvidan las tomas y mujeres con
retraso mental). Como efectos secundarios, adems de los sealados para los AHO, suelen pro-
ducir grandes alteraciones menstruales, por exceso y por defecto.
4.3.2.1. Anticonceptivos Inyectables: Disponemos de dos tipos
a) Combinado de estrgeno y gestgeno (Topasel): Se inicia con 1amp/IM profunda el 7 - 8
da del ciclo, repitiendo cada 28 das con un margen para la reinyeccin de 3 das antes o 3
das despus. Patrn de sangrado ms regular que en los de slo gestgeno pero con las con-
traindicaciones asociadas a los estrgenos.
b) Gestgeno slo, AHIsG (Depo-progevera, 150mg acetato de medroxiprogesterona):
Comenzar con 1amp/IM profunda el quinto da del ciclo y continuar cada 3 meses con un
margen para la reinyeccin de 15 das antes o 15 das despus. Est indicada siempre que
haya una contraindicacin de uso para el tratamiento con estrgenos, durante la lactancia y
representa un mtodo ideal en mujeres en tratamiento con antiepilpticos ya que la proges-
terona aumenta el umbral de las convulsiones.
4.3.2.2. Implantes Subcutneos: Segn la bibliografa se pueden considerar el mtodo ms eficaz,
puesto que no se ha presentado un solo embarazo en la mujeres con implantes anticoncep-
tivos. Su eficacia terica es similar a la eficacia de uso, puesto que en esta va de administra-
cin no influye el cumplimiento que haga la mujer.
Los principales efectos secundarios son los cambios que producen en el patrn de sangra-
do, que aunque no graves constituyen la razn principal para el abandono del mtodo (tasa
de discontinuacin en Europa del 30%).
La insercin, para obtener anticoncepcin inmediata, debe realizarse antes del 7 da del
ciclo. Cuando se cambia desde otro mtodo o circunstancias especiales:
Desde un AOC: realizar al da siguiente de tomar el ltimo comprimido y, como muy tarde,
al da siguiente del perodo de descanso.
Desde un AHOsG (minipldora): realizar cualquier da.
Desde un AHIsG: realizar en el momento en que se debera administrar la siguiente
inyeccin.
Despus de un aborto del primer trimestre puede insertarse inmediatamente.
Despus del parto o un aborto del segundo trimestre hay que esperar entre 21 y 28 das.
El implante ha de quedar situado a nivel subdrmico en la cara interna de la parte supe-
rior del brazo no dominante. Deber ser realizado bajo asepsia estricta y anestesia de la zona
por un profesional sanitario entrenado.
La duracin depende del tipo, y la fertilidad una vez extrado se recupera dentro del primer
mes. Tiene como inconvenientes que deja cicatriz y no protege de ETS, por lo que es muy impor-
tante el asesoramiento correcto preinsercin. Actualmente se dispone en Espaa de dos tipos:
a) De etonogestrel (Implanon), consistente en una varilla de acetato de etilenvinilo de
40mm de longitud y 2 mm de dimetro, que libera 0,03 mg de etonogestrel por da. La
duracin de uso es de 3 aos.
b) De LNG (Jadelle), que est compuesto por dos varillas flexibles de 43 mm de longitud por
2,5 mm de dimetro, que libera 100mcg/da en el primer mes y progresivamente disminu-
ye hasta 25 mcg/da. La duracin de uso es de 5 aos, aunque a partir del cuarto la con-
centracin plasmtica de LNG es ms baja por lo que disminuye la eficacia anticonceptiva.
Adems, los niveles en sangre son inversamente proporcionales al peso corporal y en muje-
res de ms de 60 kg debe considerarse la sustitucin a partir del 4 ao.
4.3.3. Nuevas vas de administracin: Comparten las indicaciones, contraindicaciones y los
efectos secundarios de los AOC, con algunas diferencias derivadas de las vas de administra-
cin
3,40
.
4.3.3.1. Parche transdrmico (Evra). - Debe aplicarse, el primer da del ciclo menstrual, sobre piel
sana e intacta, sin vello, seca y limpia del glteo, abdomen, parte exterior del brazo o parte
superior del torso, en un lugar donde no roce con la ropa, durante una semana y se cambia
los das 8 y 15 del ciclo. El da 22 se inicia una semana libre de parche. Libera diariamente
20 mcg de EE y 150 mcg de norelgestromina. El nuevo ciclo anticonceptivo comienza al
da siguiente de la semana sin parche. Ms del 99% de eficacia anticonceptiva, control del
ciclo similar a los AHO
3,41
, cumplimiento de hasta el 97% y buen perfil de tolerabilidad.
4.3.3.2.Anillo mensual combinado de estrgeno y gestgeno (Nuvaring).- Anillo de material fle-
xible y transparente, que se inserta la propia mujer el primer da del ciclo y permanece en la
vagina liberando a diario 15 mcg de EE y 150 mcg de etonogestrel durante tres semanas,
pues el da 21 se ha de retirar a la misma hora en que fue insertado. Pasados 7 das, se intro-
duce un nuevo anillo. Si una mujer olvida cambiarlo despus de tres semanas de uso, sigue
siendo eficaz al menos hasta cinco semanas seguidas. Se puede extraer (aunque no es nece-
sario) para el coito sin que pierda eficacia, siempre que no permanezca ms de tres horas
fuera de la vagina. Si durante los 21 das, el anillo permanece fuera de la vagina ms de 3
horas, la mujer deber usar un refuerzo anticonceptivo los 7 das siguientes. Constituye una
alternativa para mujeres con efectos secundarios digestivos con los AOC o para las que tie-
nen dificultades de cumplimiento para la toma diaria. La inhibicin total de la ovulacin con-
seguida con el anillo es similar a la conseguida con el AHO. No disponemos an de ensayos
clnicos realizados en nuestro pas
3,42
.
4.3.4. Expectativas
4.3.4.1. Un nuevo AOC de rgimen largo (Sensonale), 84 das seguidos tomando pldora y una
semana de descanso, que ha demostrado ser ms eficaz que la pauta de 21das, est pen-
diente de ser aprobado por la FDA.
4.3.4.2. Se realizan ensayos clnicos en varones, administrando AH con testosterona y progestina.
Segn el presidente de la Sociedad Espaola de Contracepcin, en 5 aos habr un anti-
conceptivo oral para los hombres, aunque lo considera una apuesta arriesgada por parte
de la industria, ya que no est muy claro que el hombre lo asuma con la naturalidad que lo
hicieron las mujeres, ni que estas se fen de que verdaderamente la tomen.
Edad desde la menarquia hasta los 40 aos
Nulparas o mujeres con partos
Desde los 21 das de puerperio, sin lactancia
materna
Inmediatamente en los abortos de 1
er
y 2 trimestres
Despus de gestacin ectpica
Antecedentes de diabetes gestacional
Antecedentes de ciruga menor con inmovilizacin
Venas varicosas
Cefalea no migraosa, moderada o severa.
Epilepsia sin inductores enzimticos.
Sangrado vaginal, irregular, abundante o pro-
longado.
Tumor ovrico benigno.
Dismenorrea severa y endometriosis.
Enfermedad trofoblstica, benigna y maligna.
Enfermedad de la mama: benigna o en historia
familiar de cncer de mama.
Cncer de endometrio u ovario.
EPI actual o dentro de los 3 ltimos meses.
ETS actual o dentro de los 3 ltimos meses, vagi-
nitis o riesgo aumentado de ETS.
VIH/SIDA actual o con riesgo.
Enfermedad tiroidea
Esquistosomiasis sin fibrosis heptica, malaria,
tuberculosis plvica y no plvica.
Estado de portador de hepatitis vrica.
Anemias: Talasemia y dficit de hierro.
Antibiticos: excepto rifampicina y griseofulvina.
Edad >40 aos
Lactancia materna despus 6 meses posparto
Fumadora <35aos
Obesidad (IMC>30)
Historia de HTA en el embarazo
TVP o TEP en familiar de primer grado
Ciruga mayor sin inmovilizacin
Tromboflebitis superficial
Dislipemia
Valvulopata no complicada
Migraa sin focalidad en <35 aos
Sangrado vaginal no diagnosticado
CIN y cncer de crvix
Patologa mamaria no diagnosticada
Diabetes sin vasculopata
Colecistopata asintomtica o colecistectoma
Historia de colestasis en el embarazo
Anemia de clulas falciformes
Lactancia materna de 6 semanas - 6 meses pos-
parto
Posparto <21 das
Mujer >35 aos y fumadora <15 cigarrillos/ da
Mltiples factores de riesgo para ECV arterial.
Diabetes con afectacin vascular o >20 aos
evolucin.
HTA: PAS 140-159 y/o PAD 90-99 mmHg
Migraa sin sntomas focales en >35 aos
Cncer de mama de evolucin >5 aos
Historia de colestasis en el uso de AOC
Colecistopata actual o bajo tratamiento
Cirrosis compensada
Uso de frmacos inductores de enzimas hepti-
cas: antibiticos (rifampicina), antifngicos (gri-
seofulvina), anticonvulsivantes (fenitona, carba-
macepina, barbitricos, primidona).
Lactancia materna antes de las 6 semanas pos-
parto
Mujer >35 aos y fumadora>15 cigarrillos/ da
Mltiples factores de riesgo para ECV arterial.
HTA: PAS>160 y/o PAD >100 mmHg
TVP o TEP (actual o antecedente)
Ciruga mayor con inmovilizacin prolongada.
Cardiopata isqumica (actual o antecedente)
ACV (actual o antecedente)
Valvulopata complicada(HTP, FA, otras)
Migraa con sntomas focales
Cncer de mama actual
Diabetes con afectacin vascular o >20 aos evolu-
cin.
Cirrosis heptica descompensada
Tumores hepticos benignos y malignos
Esquistosomiasis con severa fibrosis heptica
Hepatitis viral actual
Categora 1 Categora 2
Sin restricciones en su uso (puede usarse con seguimiento cuidadoso)
(no se recomienda o seguimiento estricto) Uso contraindicado
EPI: Enfermedad Plvica Inflamatoria; ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual; VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana;
SIDA: Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida; IMC: ndice de Masa Corporal; HTA: Hipertensin Arterial;
TVP: Trombosis Venosa Profunda; TEP: Tromboembolismo Pulmonar; CIN: Neoplasia Intraepitelial de Crvix;
ECV: Enfermedad Cardiovascular; PAS: Presin Arterial Sistlica; PAD: Presin Arterial Diastlica;
mmHG: milmetros de Mercurio; ACV: Accidente Cerebrovascular; HTP: Hipertensin Pulmonar;
FA: Fibrilacin Auricular
Tabla 26. Contraindicaciones AOC segn las categoras de la OMS
43, 44
Edad >18 aos (inyectables en >45, categora 2)
Fumadoras
Cefalea no migraosa moderada o severa
Antecedentes de preeclampsia
Antecedentes de embarazo ectpico (minipldo-
ra, categora 2)
Posparto (sin lactancia materna) y posaborto inme-
diatos
Lactancia desde la 6 semana posparto
Patologa mamaria benigna
Antecedentes familiares de cncer de mama
Diabetes gestacional
Dismenorrea severa y endometriosis
Miomas uterinos
Cncer de ovario o endometrial
Tumores ovricos benignos (incluyendo quistes)
Enfermedad plvica inflamatoria
Enfermedad trofoblstica gestacional
Venas varicosas
Tromboflebitis superficial
Valvulopatas cardacas
HTA controlada, si la TA puede ser monitorizada
(inyectables, categora 2)
HTA leve (TA < 160/100) (inyectables, categora 2)
Antecedentes de ictericia durante el embarazo
Hepatitis (no activa, portador)
Tiroideopatas
Talasemia y anemia de clulas falciformes
Epilepsia
Esquistosomiasis sin severa fibrosis heptica
Tuberculosis
Malaria
Anemia ferropnica
ETS actual o pasada
VIH positivo y riesgo aumentado de VIH
Ciruga mayor con y sin inmovilizacin
Edad < 18 aos (minipldora e implantes, cate-
gora 1)
Obesidad (minipldora, categora 1)
Cefalea migraosa (cuando no hay sntomas
focales, las minipldoras pueden ser considera-
das categora 1)
Ciclos menstruales irregulares, incluso con
hipermenorrea
CIN y cncer cervical (minipldora, categora 1)
Ndulo mamario sin diagnstico (hasta que se
aclare el mismo, considerando que el embarazo
es un riesgo mayor)
Antecedentes de hipertensin, si no puede
tomarse la TA regularmente en la actualidad.
HTA moderada (TA > 160/100) o severa (TA >
180/110) y/o con dao vascular (inyectables,
categora 3)
Cardiopata isqumica y ACV (inyectables, cate-
gora 3)
Hiperlipidemias conocidas (inyectables, categora 3)
Diabetes (inyectables, categora 3 en casos de
ms de 20 aos de evolucin o con patologa
vascular)
Mltiples factores de riesgo de ECV (inyectables,
categora 3)
Colecistopatas
Antecedentes de ictericia por AOC
Cirrosis con dao heptico moderado
Lactancia materna antes de la 6 semana posparto
Antecedentes de cncer de mama
Enfermedad tromboemblica actual o pasada
Hepatitis activa
Cirrosis severa
Esquistosomiasis con severa fibrosis heptica
Ictericia actual
Tumores hepticos benignos o malignos
Uso de rifampicina o griseofulvina (inyectables,
categora 2)
Toma de antiepilpticos, excepto cido valproico
(inyectables, categora 2)
Embarazo
Sangrado vaginal inexplicable (minipldora e
inyectables, categora 3)
Cncer actual de mama
HTA: Hipertensin Arterial; TA: Tensin Arterial; ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual;
VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana; ACV: Accidente Cerebrovascular; AHO: Anticoncepcin Hormonal Oral.
Tabla 27. Contraindicaciones AHsG segn las categoras de la OMS
44
4.4. Qu anticonceptivo hormonal elegir?
La mujer debe elegirlo valorando contraindicaciones, efectos secundarios y va de administracin.
Los estudios existentes no son definitivos a favor de un tipo de AH, pero la AOC que contiene LNG
est asociada a menor riesgo de ETV por lo que debe ser considerada de primera eleccin cuando
se opte por este tipo de AH.
4.4.1. Si comienza a tomar anticonceptivos orales combinados por primera vez:
Menor de 20 aos, se elegir entre los preparados combinados de 30mcg de EE. Dosis meno-
res de estrgeno podran afectar al desarrollo de un adecuado pico de masa sea.
Mayor de 20 aos, elegir entre los preparados de 30, 20 y 15mcg de EE. La evidencia cien-
tfica disponible actualmente no muestra diferencias significativas entre estos preparados,
pero con los preparados de 15mcg el control del ciclo es peor.
Si existe acn, hipertricosis y/o hirsutismo podra usarse con preferencia un preparado combi-
nado que incluya efecto antiandrgeno (ver tabla 25)
4.4.2. Si est tomando anticonceptivos orales combinados:
Si toma AOC de dosis >30mcg, cambiar a preparado segn se expone en apartado anterior
para > de 20 aos.
Si toma AOC de dosis 30mcg y hay buena tolerancia, continuar con mismo preparado.
Si existe acn, hipertricosis y/o hirsutismo, AOC con efecto antiandrognico.
4.4.3. Si ha tomado anticonceptivos orales combinados anteriormente, que le producan
efectos secundarios y desea este mtodo, se prescribir un preparado de distinta compo-
sicin al que tom anteriormente. En todos estos casos si tras 4-5 meses de la toma de AOC
aparecen efectos secundarios intratables, suspender AOC e indicar preparados con progest-
geno slo segn el siguiente apartado.
4.4.4. Se optar por AH sG si no existen contraindicaciones para su uso y la mujer acepta el patrn
de sangrado que stos provocan, en los casos de contraindicaciones o intolerancia al compo-
nente estrognico de otros preparados. Son de eleccin en la lactancia.
4.4.5. Se optar por la anticoncepcin inyectable combinada si no existen contraindicaciones
para su uso y la mujer prefiere esta va de administracin. Tambin en caso de existir dificul-
tades para el cumplimiento de la anticoncepcin hormonal oral. Actualmente hay que tener
en cuenta otras dos vas de administracin en estos casos: el parche y el anillo.
4.4.6. Si se realiza cambio de preparado:
Se recomienda comenzar con el nuevo el primer da de la menstruacin.
Si se cambia a un preparado de menos dosis de EE, informar a la usuaria de la aparicin de
sangrados intermenstruales o ausencia de hemorragia por deprivacin los tres primeros ciclos.
Si se cambia a un preparado oral con progestgeno slo, comenzar cualquier da sin descan-
sar del preparado anterior
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5. MTODO INTRAUTERINO (VER TABLAS 29 A 35)
Es uno de los mtodos reversibles ms eficaces (IP: 1 - 2%), slo superado por los AH.
Aunque todava se desconoce en su totalidad el mecanismo anticonceptivo del dispositivo intrauterino
(DIU), todos actan como un cuerpo extrao que produce una respuesta inflamatoria local. Los anlisis ms
sensibles de deteccin de hormona corinica humana no encuentran evidencia de fertilizacin en usuarias
de DIU, por lo que no debe ser considerado un mtodo abortivo, sino que el principal mecanismo de accin
es preconceptivo
1,45
.
5.1. Dispositivos anticonceptivos disponibles en Espaa
5.1.1. Dispositivo intrauterino (DIU) de cobre
Constituido por un pequeo objeto de polietileno radiopaco con un filamento de cobre o de
cobre y plata. La carga de cobre oscila entre 250 - 380 mm
2
. A mayor carga de cobre, mayor efica-
cia y duracin de uso. Los DIU de alta carga en cobre (>300 mm
2
) tienen una eficacia similar, con
una tasa de embarazos 1% anual y una duracin de uso de 4-10 aos. Existen diferentes formas
y medidas, pero los ms habituales tienen forma de T; de su extremo distal penden 1 2 hilos gua.
5.1.2. Implante intrauterino (IIU) de cobre
Dispositivo filiforme, de estructura ligera y flexible, sin armazn rgido, que se fija por anclaje
mediante un nudo y una pequea lazada al fondo uterino. Constituido por un hilo monofilamento
de prolipropileno en el que estn insertadas 6 vainas de cobre, con una superficie total de 330mm
2
.
Indicaciones: mujeres nulparas o para aquellas que experimentaron dolor o expulsin con otro tipo
de dispositivos. Est sujeto a las mismas consideraciones que el resto.
5.1.3. DIU-LNG o SIL-LNG
Estructura de polietileno en forma de T con un depsito cilndrico que contiene 52 mg de
LNG, con una tasa de liberacin de 0,02 mg/da. La duracin de uso es de 5 aos y es tan efectivo
como el de alta carga de cobre. Por la accin local del gestgeno puede ser til en mujeres que pre-
senten menorragia idioptica, hemorragia uterina disfuncional y/o dismenorrea. Se puede utilizar en
mujeres dando lactancia, insertndolo a las 6 semanas posparto.
5.2. Dinmica asistencial
Inicialmente, previamente a la insercin, se realizar anamnesis y exploracin (buscando
contraindicaciones -ver tabla 29- a su utilizacin).
No est justificada la toma de exudado para estudio bacteriolgico en mujeres asintomti-
cas sin factores de riesgo (ver tablas 30 y 31).
El momento ptimo de la insercin son los primeros das del ciclo menstrual, pero no es impres-
cindible, si hay certeza razonable en otro momento de que la mujer no est embarazada.
Debe utilizarse asepsia adecuada e instrumental estril (no es necesaria la profilaxis antibiti-
ca si se respeta este punto).
Se deben seguir las instrucciones del fabricante. El DIU debe insertarse al fondo del tero y
con cuidado (histermetro si es preciso) para evitar la perforacin.
Es til administrar un antiprostaglandnico como analgsico posinsercin.
No existen estudios que permitan dar recomendaciones para el control posinsercin pero se
aconseja un control clnico tras la primera menstruacin posinsercin para comprobar la
ausencia de complicaciones y la tolerancia adecuada. Los controles posteriores se harn en fun-
cin de las indicaciones rutinarias para la prevencin del cncer genital (ver tablas 32 y 33).
Se debe retirar el DIU tras transcurrir el plazo de tiempo especificado en funcin del modelo.
Edad >20 aos.
Mujeres con partos previos.
Posparto: 4 o ms semanas en mujeres que
estn lactando, no lactando y poscesrea.
Aborto del 1
er
trimestre.
Antecedente de gestacin ectpica.
Ciruga mayor con y sin inmovilizacin.
Fumadoras de cualquier edad y cantidad.
Obesidad con IMC 30.
Antecedente de ACV
Mltiples factores de riesgo para ECV.
HTA.
Tromboembolismo venoso
Trombosis venosa superficial y venas varicosas.
Enfermedad cardiaca isqumica.
Hiperlipidemias.
Enfermedad valvular cardiaca no complicada
Cefaleas incluyendo migraa.
Epilepsia.
Sangrado irregular, si es poco abundante.
Tumor ovrico benigno.
Ectropion cervical y CIN.
Enfermedad de la mama, benigna y maligna.
EPI pasada con embarazo posterior.
Esquistosomiasis y malaria
TBC no plvica
Diabetes
Enfermedad tiroidea
Enfermedad vescula biliar
Historia de colestasis
Hepatitis vrica
Cirrosis
Tumores hepticos
Tratamiento habitual con frmacos que afectan
a las enzimas hepticas.
Antibiticos
Desde la menarquia hasta los 20 aos.
Mujeres nulparas
Antes de las 48 horas posparto en mujeres que
estn lactando, no lactando y poscesrea.
Aborto del 2 trimestre.
Anormalidades anatmicas (incluyendo esteno-
sis cervical y laceracin cervical) que no alteran
la cavidad uterina ni interfieren en la insercin
del DIU
Enfermedad valvular cardiaca complicada
Sangrado abundante o prolongado (incluidas
formas regulares e irregulares) en ausencia de
patologa significativa.
Continuacin en sangrado vaginal inexplicado
antes del estudio
Endometriosis
Dismenorrea severa
Fibromas uterinos sin distorsin de la cavidad
uterina
EPI pasada sin embarazo posterior.
Vaginitis sin cervicitis purulenta
Continuacin en mujeres con cncer cervical
pendiente de tratamiento, cncer endometrial o
cncer de ovario.
Talasemia
Anemia de clulas falciformes
Anemia ferropnicas
Entre las 48 horas y 4 semanas posparto en muje-
res con lactancia, sin lactancia y poscesrea.
Enfermedad trofoblstica gestacional benigna
actual
Cncer de ovario
Continuacin en mujeres con TBC plvica
Se aade para el DIU-LNG: TVP y/o TEP actual,
cirrosis severa, tumores hepticos benignos y
malignos, hepatitis viral activa.
Riesgo elevado de ETS.
Mujeres con alto riesgo de ETS/VIH, las que son
VIH positivas o tienen SIDA.
Embarazo (o sospecha)
Sepsis posparto o posaborto.
Sangrado vaginal inexplicado con sospecha de
problema serio
Cncer de crvix y de endometrio sin tratar.
Enfermedad trofoblstica gestacional maligna
actual
Insercin en EPI actual o en los 3 ltimos meses.
Insercin en ETS actual o en los 3 ltimos meses.
Insercin en mujer con TBC plvica
Cavidad uterina distorsionada (anormalidad
congnita o adquirida incompatible con la inser-
cin del DIU) incluyendo fibromas uterinos.
Cncer de mama (slo en el DIU-LNG)
IMC: ndice de masa corporal; ECV: Enfermedad Cardiovascular; HTA: Hipertensin Arterial;
CIN: Neoplasia Intraepitelial Cervical; EPI: Enfermedad Plvica Inflamatoria; TBC: Tuberculosis;
DIU: Dispositivo Intrauterino; ETS: Enfermedades de transmisin Sexual; TEP: Tromboembolismo Pulmonar;
VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana; SIDA: Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida;
DIU-LNG: Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel; TVP: Trombosis venosa profunda.
Tabla 29. Contraindicaciones del DIU segn las categoras de la OMS
46,47
1. No existen evidencias cientficas concluyentes sobre el mecanismo de accin aunque se acepta que
son varios y que el fundamental es preconceptivo
3, 48
.
2. En caso de embarazo no hay evidencia de efectos nocivos para el feto ni de aumento de malforma-
ciones. Si se puede retirar en el primer trimestre no aumenta el riesgo de aborto espontneo, en
caso contrario podra aumentarlo un 18%
3, 19, 49
.
3. Se ha relacionado el uso del DIU, respecto a otro MA, con un aumento de embarazos ectpicos del
5% (1 caso por cada 10 000 usuarias). Esto puede ser debido a que el DIU no protege de los emba-
razos extrauterinos, sino slo de los intrauterinos.
4. Puede insertarse en nulparas ya que no se ha demostrado que produzca infertilidad posterior
3, 50, 51
. Debera
considerarse su uso en mujeres jvenes y adolescentes, con pareja estable, dada su alta eficacia.
5. El riesgo de enfermedad inflamatoria plvica (EPI) es 6 veces mayor en los 20 das siguientes a la
insercin, aunque es muy infrecuente y no se incrementa el riesgo con el uso prolongado. Se puede
minimizar con una cuidadosa y asptica tcnica de insercin y un adecuado consejo para preven-
cin de ETS. No se ha demostrado eficaz la administracin profilctica de antibiticos para prevenir-
la en mujeres de bajo riesgo de ETS
3, 52
. Con los DIU-LNG se ha demostrado un efecto protector sobre
la EPI al hacer el moco cervical impenetrable a los grmenes
3, 19
.
6. No se ha podido demostrar que el empleo sistemtico de la ecografa en el control de DIU mejore
los resultados de utilizacin
3, 50
.
DIU: Dispositivo Intrauterino; MA: Mtodo Anticonceptivo; EPI: Enfermedad Plvica Inflamatoria;
ETS: Enfermedades de transmisin Sexual; LNG: Levonorgestrel
* Indicaciones en Estados Unidos. En nuestro medio se precisan ms estudios a nivel poblacional para establecer la indicacin
de cribado en estos grupos de personas.
** Deteccin de Anticuerpos monoclonales especficos por Inmunofluorescencia.
VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana; UDVP: Usuarios de drogas por va parenteral;
ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual; PCR: Reaccin en cadena de la Polimerasa;
HBsAg: Antgeno de superficie del virus de la Hepatitis B
VDRL-RPR: Prueba de Laboratorio para deteccin de enfermedades venreas mediante reaccin reagnica del plasma.
VIH
Gonococo
Chlamydia
Hepatitis B
Treponema
Pallidum
VPH
Herpes
Infeccin Poblacin Diana Pruebas diagnsticas
Homosexuales, bisexuales o heterosexuales con prcticas de riesgo.
Personas que comercian con sexo
UDVP con prcticas de riesgo
Personas afectadas de otras ETS
Contactos sexuales de infectados por VIH
Personas con mltiples contactos sexuales y sus parejas
Personas transfundidas entre 1978 y 1985
Embarazadas
Embarazadas
Embarazadas
Personas que comercian con el sexo
Personas con otras ETS (incluyendo VIH)
Contactos sexuales de infectados
UDVP
No indicado el cribado
No indicado el cribado
Menores de 30 aos con >1 pareja en el ltimo ao*
Primera relacin sexual antes de los 17 aos*
Personas que comercian con el sexo
Contactos sexuales de pacientes con ETS
Antecedentes de infecciones repetidas
No hay evidencia para recomendar el cribado
Sexualmente activas menores de 25 aos*
Pareja nueva o dos o ms parejas en el ltimo ao*
No contracepcin de barrera*
Historia previa de ETS
Sntomas sugestivos de infeccin, secrecin purulen-
ta o sangrado intermenstrual
Ectopia, eritema o friabilidad cervical
No hay evidencia para recomendar al cribado
Mujeres
Varones
Mujeres
Varones
Test Elisa con test de confir-
macin
Repetir a los 3-6 meses si es
negativo o si persiste el riesgo
Gram y cultivo
Cultivo o PCR o
Inmunofluorescencia
Secrecin uretal o
endocervical**
Determinar HBsAg
VDRL-RPR
Tabla 30. Resumen de evidencias ms significativas de mtodos intrauterinos
Tabla 31. Indicaciones del Cribado de ETS
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Eritromicina base 500mg/6h,
oral x 7 das (de eleccin en
embarazadas) o BIEN
Ofloxacino 300mg/12h x 7 das
Eritromicina500mg/6h, oral x 21d
Inicial: cefotaxima 1g/8h IV o
Ceftizoxima 1g/8h IV o BIEN
Para alrgicos a beta-lactmicos:
Ciprofloxacino 500 mg/12h IV
o BIEN
Ofloxacino 400mg/12h IV o BIEN
Espectinomicina 2g/12h IM;
seguir con la pauta de la izquierda
Dolor a la palpacin en la regin abdominal inferior
Dolor a la movilizacin del cuello uterino
Dolor a la palpacin de los anejos
Adems, no debe haber otra patologa que explique
los sntomas.
Uretritis, proctitis,
uretritis no gonoccica
(tratar tambin gonorrea y
tratar a la pareja)
Uretritis persistente
Linfogranuloma venreo
Uretritis, proctitis, faringitis
(tratar tambin Chlamydia y
tratar a la pareja)
Diseminada
Doxiciclina, 100 mg/12 horas, oral x 7 das
Azitromicina, 1g en monodosis
Metronidazol, 2g, oral en monodosis +
Eritromicina base, 500 mg/6h, oral x 7 das o BIEN
Etilsuccinato de eritromicina, 800 mg/6 h, oral x 7d
Doxiciclina, 100 mg/12 h, oral x 21 das
Cefixima 400 mg oral en monodosis o BIEN
Ceftriaxona 125 mg IM en monodosis o BIEN
Ciprofloxacino 500 mg oral en monodosis o BIEN
Ofloxacino 400mg oral en monodosis +
Azitromicina 1g oral en monodosis o BIEN
Doxiciclina 100 mg/12 horas, oral x 7 das
Inicial: Ceftriaxona 1g/da IV o IM hasta paciente
asintomtico; seguir con cefixima 400 mg/12
horas oral o BIEN
Ciprofloxacino 500 mg/12 h oral o BIEN
Ofloxacino 400 mg/12 h oral x 7-10
1. Temperatura > 38,3 C
2. Secreciones vaginales anormales
3. Demostracin de una masa en los anejos
4. Leucocitos > 10 500/mm
3
5. Elevacin de la VSG o la protena C Reactiva
6. Tincin de Gram de muestra endocervical, con
diplococos intracelulares gramnegativos, positivi-
dad de un anlisis rpido para Chlamydia o bien
otros signos de infeccin por gonococo o
Chlamydia
7. Laparoscopia diagnstica o examen histopa-
tolgico de endometrio
8. Culdocentesis con demostracin de leucocitos
y bacterias
mm
3
: milmetro cbico; VSG: Velocidad de Sedimentacin Globular
- Los criterios primarios deben estar presentes todos y su demostracin es suficiente para hacer un tratamiento de EPI.
- Los criterios secundarios se utilizan para confirmar el diagnstico.
EPI: Enfermedad Plvica Inflamatoria; DIU: Dispositivo Intrauterino; IM: Intramuscular; mg: miligramos; g: gramos; d: das
Criterios Primarios Criterios Secundarios
1. Tras el diagnstico de EPI, siguiendo los criterios primarios (deben estar presentes todos ellos) y los criterios
secundarios (se utilizan para confirmar el diagnstico), puede hacerse tratamiento en rgimen ambulatorio en
las pacientes con temperatura < 38 C, leucocitos <11 000/mm
3
, signos mnimos de peritonitis, presencia de
ruidos abdominales, capacidad de tolerar la va de administracin oral y buenas expectativas de cumplimien-
to, segn una de estas pautas:
Pauta 1
Ceftriaxona 250 mg IM o (cefoxitina 2 g IM + Probenecid 1 g oral, 30 minutos antes) +
Doxiciclina 100 mg/12h x 14 d + Metronidazol 500 mg/ 12 horas x 14 das.
Pauta 2
Ofloxacino 400 mg/12 horas, oral x 14 das
+ Metronidazol 500 mg/12 horas, oral x14 das
2. Se realizar pauta 1 2 y se esperar, si es posible, de 2-4 das de tratamiento antes de retirar el DIU.
3. Remitir al hospital en caso de no objetivar mejora a los 2-3 das de tratamiento o deteccin de abscesos tub-
ricos.
Tipo y localizacin Frmaco de eleccin Alternativas
Enfermedades por Chlamydia Trachomatis
Gonorrea (Neisseria Gonorrhoeae)
Tabla 33. Criterios diagnsticos de EPI
53
Tabla 34. Tratamiento Ambulatorio de EPI
7
Tabla 35. Tratamiento de ETS
mg: miligramos; g: gramos; h: horas; d: das; sem: semanas; IM: intramuscular; IV: intravenoso;
TMP/SMX: Trimetropim-sulfametoxazol; mUI: millones de Unidades Internacionales; kg: kilogramos.
Ofloxacino 400mg/12 h IV +
Metronidazol 500mg/8 h IV o BIEN
Ampicilina/Sulbactam 3g/6 h IV+
Doxiciclina 100mg IV u oral/12 o BIEN
Ciprofloxacino 200mg/12 h IV +
Doxiciclina 100mg IV u oral/12 h +
Metronidazol 500mg/8 h IV
Ceftriaxona 250mg/da IM o BIEN
Cefoxitina 2g IM + Probenecid 1g
oral monodosis (simultneos) o BIEN
Otra cefalosporina 3 generacin va
parenteral +
Doxiciclina 100mg/12h oral x 14 d
(incluir esta pauta con alguna de las
anteriores)
Ampicilina/sulbactam o una cefalos-
porina de 3 generacin
Sin alternativas efectivas
Ciprofloxacino 750mg/12h oral, un
mnimo de 3 semanas o BIEN
Eritromicina base 500mg/6h, un mni-
mo de 3 semanas
Ciprofloxacino 500mg/12h oral x 3d o
TMP/SMX 160/800mg/12 h x 7das
Doxiciclina 100mg/12h oral x 14 das o
Tetraciclina 500mg/6h oral x 14 das
Doxiciclina 100mg/12h oral x 14 das o
Tetraciclina 500mg/6h oral x 14 das
Como anteriormente
Valaciclovir 1g/12h oral x 7-10 das
Valaciclovir 500mg/12h oral x 5 das
Tabla 35. Tratamiento de ETS (Continuacin)
Tratamiento Inicial
Tratamiento de
seguimiento
Si es problema una ETS
Si es probable un
microorganismo entrico
Uretritis o vaginitis
por Trichomonas
Granuloma inguinal,
Calymmatobacterium
granulomatis
Chancro Blando
(H Ducreyi)
Primaria y secundaria
Latente
Terciaria
Episodio Inicial
Supresin crnica
Recurrente
Herpes diseminado
Cefocetn, 2g/12h IV o BIEN
Cefoxitina, 2g/6h IV +
Doxicilia 100mg IV o BIEN oral/12 horas
Ofloxacino 400mg/12h oral x 14 das +
Metronidazol 500mg/12h oral x 14 das
Ceftriaxona 250mg IM en monodosis +
Doxiciclina 100mg/12h oral x 10 das
Ofloxacino 300mg/12h oral x 10 das
Metronidazol 2g oral en monodosis (eleccin
en embarazas) o BIEN
Metronidazol 500mg/12h oral x 7 das
Trimetropim-sulfametoxazol 160-800mg/12h
oral un mnimo de 3 semanas o BIEN
Doxiciclina 100mg/12h oral, un mnimo de 3
semanas y continuar el tratamiento hasta la
curacin completa de todas las lesiones
Ceftriaxona 250mg/da IM o BIEN
Azitromicina 1g oral en monodosis o BIEN
Eritromicina base 500mg/6 horas, oral x 7 das
Bencilpenicilina-benzatina 2,4mlUI IM
monodosis
Sfilis latente precoz: Bencilpenicilina-benzati-
na 2,4mUI IM en monodosis
Sfilis latente tarda o sfilis latente de duracin des-
conocida:bencilpenicilina-benzatina 2,4mUI/sem
IM x 3 semanas
Bencilpenicilina-benzatina 2,4 mUI/sem IM x
3 sem
Aciclovir 400mg/8h oral x 7-10 das o BIEN
Famciclovir 250mg/8h oral x 7-10 das
Aciclovir 400mg/12h oral o BIEN
Famciclovir 250mg/12h oral o BIEN
Valaciclovir 1g/da oral
Aciclovir 400mg/8h oral x 5 das o BIEN
Aciclovir 200mg/5 veces da x 5 das o BIEN
Aciclovir 800mg/12 h oral x 5 das o BIEN
Famciclovir 125mg/12h oral x 5 das o BIEN
Valaciclovir 500mg/12h oral x 5 das
Aciclovir 5-10mg/Kg peso corporal IV cada 8
horas x 5-7 das o hasta la resolucin clnica
Tipo y localizacin Frmaco de eleccin Alternativas
Epidimitis - Orquitis
Trichomonas
Granuloma Inguinal
Chancro Blando
Sifilis
Herpes Simple
Enfermedad Plvica Inflamatoria
6. ESTERILIZACIN QUIRRGICA (VER TABLAS 36 Y 37)
Son mtodos permanentes y de alta eficacia. Se debe informar de que son irreversibles, por lo
que la eleccin debe estar bien asesorada. Estn indicados en parejas que no deseen ms descen-
dencia y que no puedan utilizar otros mtodos, especialmente en las situaciones en que un emba-
razo pueda perjudicar la salud, sociopata o sicopatologa grave.
Tras el asesoramiento, que es competencia del mdico de familia, se debe derivar al especialista
correspondiente.
6.1. Vasectoma
Consiste en la seccin o extirpacin parcial de los conductos deferentes. Se hace de forma ambu-
latoria y con anestesia local a travs de dos pequeas incisiones de 1.5 cm en ambas races del escro-
to (ver tablas 36 y 37).
Las complicaciones que pueden presentarse aunque infrecuentes son: hematoma en regin del
escroto, ingles y perin, infeccin de la herida y excepcionalmente se puede producir una recanali-
zacin de los conductos deferentes, por lo general temporal, aunque puede deberse tambin a un
fallo quirrgico.
En la informacin prevasectoma el facultativo incurre en negligencia sin no informa al paciente
de la posibilidad, remota pero existente, de recanalizacin espontnea de los deferentes, con recu-
peracin de la fertilidad (fallo de la vasectoma). La informacin posvasectoma, sobre prolongar la
utilizacin del mtodo contraceptivo habitual hasta confirmar la esterilidad y el seguimiento del
paciente hasta la azoospermia demostrada con 1-3 espermiogramas, es fundamental para el urlo-
go si no quiere verse envuelto en problemas legales.
En estudios rigurosos no se evidencia el aumento del riesgo de cncer de prstata tras la vasec-
toma
3,54
.
En lneas generales, lo nico que sucede es que el semen ya no contiene espermatozoides.
La cantidad de semen sigue siendo prcticamente la misma, dado que la mayora del lquido semi-
nal se produce en las vesculas seminales y en la prstata, y estas glndulas no se ven afectadas por
la intervencin quirrgica.
El semen es menos espeso, dado que no contiene espermatozoides.
El deseo sexual y la ereccin no varan en absoluto, dado que la hormona masculina (testosterona)
se sigue produciendo igualmente en el testculo.
Se siguen produciendo espermatozoides en el testculo de forma prcticamente invariable.
Los espermatozoides se eliminan por mecanismos que pone en marcha la propia naturaleza.
En aproximadamente el 60% de las ocasiones, se producen los denominados anticuerpos antiesper-
mticos que son unos elementos que actan contra los propios espermatozoides. Este hecho no
tiene ninguna repercusin significativa en la salud general.
Dado que los testculos no dejan de producir espermatozoides si en un futuro se desea recuperar la
fertilidad, pueden aplicarse tcnicas de microciruga para volver a unir los conductos deferentes. En
el 70-90% de los casos y dependiendo del tiempo transcurrido entre la vasectoma y la microciru-
ga, es posible obtener espermatozoides en el semen, consiguindose la gestacin en el 30-50% de
los casos.
La vasectoma no condiciona una mayor predisposicin para sufrir determinadas enfermedades (cn-
cer de testculo y de prstata).
Tabla 36. Qu sucede cuando se practica la vasectoma? (informacin para el paciente)
6.2. Anticoncepcin quirrgica femenina
Consiste en la interrupcin de las trompas de Falopio mediante ligadura, coagulacin u oclusin
mecnica, bien a cielo abierto (minilaparotoma) o mediante ciruga endoscpica (laparoscopia). No
se recomiendan la fimbriectoma y la salpinguectoma total para la ligadura tubrica de rutina.
Las complicaciones inmediatas son poco frecuentes, pero cuando ocurren (hemorragia, inflama-
cin o infeccin) requieren intervencin quirrgica experta y pueden amenazar la vida de la mujer.
La complicacin tarda, incluido el embarazo, es rara pero el riesgo de embarazo puede persistir
hasta 10 aos despus de la operacin y en un tercio de las ocasiones es una gestacin ectpica (ver
tabla 37).
La ligadura tubrica protege frente al cncer de ovario, segn estudios de casos y controles, aun-
que se desconoce cual es el mecanismo de este efecto
3,55
.
EPI actual
Embarazo en curso
Obesidad severa
Ante dudas o indecisin de la candidata
Requiere espermiograma a los dos meses de
la intervencin (tras ms o menos 15 eyacu-
laciones), y repertir hasta que sea negativo,
mientras tanto, recomendar mtodo alter-
nativo
Seguridad y fcil ejecucin (mtodo defini-
tivo en 15 minutos)
Escasas complicaciones (riesgo quirrgico
menor que LTB)
Coste bajo-moderado
Indicaciones
Ventajas
Inconvenientes
Parejas que demandan un mtodo definitivo
Psicopata grave
Genopata que desaconseje la gestacin
Enfermedad de la mujer que aconseje un mtodo anticonceptivo definitivo
EPI: Enfermedad Plvica Inflamatoria; LTB: Ligadura de trompas bilateral
Tabla 37. Metdos Quirrgicos
Mtodos Ligadura tubrica bilateral Vasectoma
Contraindicaciones
Seguimiento No requiere controles posteriores
Alta seguridad
Mtodo definitivo en 45 minutos
Requiere un acto quirrgico con anestesia
local
No es reversible con el empleo de las tcni-
cas quirrgicas habituales (se necesita
microciruga)
Alteraciones de la coagulacin
Presencia de infeccin del aparato genital
Hidrocele y varicocele
Requiere un acto quirrgico con anestesia
general o epidural
Riesgo de embarazo ectpico en caso de
fallo del mtodo
No es reversible con el empleo de las tcni-
cas quirrgicas habituales (se necesita
microciruga)
Eleccin del
mtodo anticonceptivo
1. PARMETROS A TENER EN CUENTA EN RELACIN CON LOS POSIBLES MTODOS
1.1. Eficacia, tanto la terica (utilizacin del mtodo en condiciones ideales) como la de uso (con-
diciones relacionadas con el usuario).
1.2. Seguridad
1.3. Reversibilidad
1.4. Complejidad de uso
1.5. Relacin con el coito
1.6. Precio
1.7. Efectos secundarios no deseables
1.8. Efectos secundarios deseables
2. PARMETROS A TENER EN CUENTA EN RELACIN CON EL PERFIL DEL USUARIO
2.1. Edad
2.2. Perfil de salud y antecedentes patolgicos
2.3. Frecuencia de relaciones sexuales
2.4. Objetivo de la contracepcin: espaciar embarazos/ no ms embarazos
2.5. Actitud ante la interrupcin voluntaria de la gestacin
2.6. Valoracin de la posibilidad de reversibilidad
2.7. Percepcin de los riesgos y posible influencia de informacin alarmista
2.8. Factores de riesgo de ETS
2.9. Factores ambientales en relacin con el coito y grado de participacin del compaero sexual.
2.10. Condicionamientos ticos y/o morales.
3. CRITERIOS MDICOS DE ELEGIBILIDAD
3.1. Clasificacin de los mtodos anticonceptivos en relacin con situaciones clnicas concre-
tas (Categoras de la OMS):
Categora 1: No se precisan restricciones en la prescripcin.
Categora 2: Las ventajas del mtodo superan claramente los riesgos
Categora 3: Los riesgos superan, en general, las ventajas. No deben ser indicados, excepto
cuando los otros mtodos no estn disponibles o no sean aceptables.
Categora 4: El mtodo no debe ser indicado bajo ningn concepto.
3.2. Conclusiones de expertos que ayudan en el consejo contraceptivo
En la mayora de las situaciones clnicas no existen restricciones para el uso de MA.
Los preparados con dosis bajas de estrgenos, no suelen presentar las contraindicaciones
de los preparados antiguos con dosis elevadas de estrgenos.
Los anticonceptivos con gestgenos slo, presentan condiciones de elegibilidad diferen-
tes a las de los contraceptivos con estrgenos.
La adolescencia y perimenopausia plantean problemas especficos de utilizacin de MA
La restriccin ms importante para el uso del DIU guarda relacin con la actividad sexual
individual y el riesgo de ETS.
Los mtodos anticonceptivos poscoitales son seguros y por tanto utilizables en circunstan-
cias de falta de planificacin, pero es deseable simultanear su uso con la realizacin de
SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - ELECCIN DEL MTODO
CRITERIOS DE ELECCIN
11
(VER TABLA 38 Y ALGORITMOS)
educacin sanitaria que haga hincapi en la necesidad de la utilizacin regular de un
mtodo anticonceptivo.
En la mayora de las situaciones, los contraceptivos inyectables, DIU de levonorgestrel e
implantes de gestgenos, renen ms ventajas que inconvenientes en relacin con las
situaciones clnicas en las que estn indicados.
La exploracin fsica de rutina y las pruebas de cribaje no deben ser impuestas como prerrequi-
sitos para la utilizacin de un mtodo anticonceptivo.
La realizacin de una historia clnica anticonceptiva correcta hace innecesario la realiza-
cin de pruebas de laboratorio complementarias.
A las personas con factores de riesgo para ETS se les debe recomendar el uso de preser-
vativo junto con cualquier otro mtodo elegido.
En relacin con el VIH, es necesario recomendar el uso del preservativo
4. PATRN CRONOLGICO
4.1. En la adolescencia, las relaciones sexuales suelen ser poco frecuentes, no programadas y no
siempre con pareja fija o conocida. Se debe recomendar la utilizacin del preservativo y dar
amplia informacin sobre mtodos anticonceptivos poscoitales.
4.2. Cuando la actividad sexual adquiere estabilidad, con un incremento en la frecuencia y un
mejor conocimiento de la pareja, la secuencia recomendable de utilizacin de MA es:
AH hasta el primer parto (el DIU sera alternativa en los casos en los que la pareja lo elige
o cuando existe intolerancia a la AH)
Mtodo de barrera slo o aadido al AH cuando existe riesgo de ETS y/o VIH
Tras el primer embarazo los AH y el DIU pueden ser usados indistintamente
4.3. En la tercera y cuarta dcada de la vida existe un perfil menos definido de usuario de mto-
do anticonceptivo; es cuando el consejo contraceptivo deber ser ms verstil y adaptado a las
necesidades individuales.
4.4. Avanzada la cuarta dcada debemos tener en cuenta:
Se incrementa la insatisfaccin por el uso del DIU, dado que esta edad hay un aumento
en la incidencia de alteraciones menstruales.
Se demanda un mayor uso de mtodos irreversibles. Se debe valorar la relacin coste/
beneficio.
El uso del AH en ausencia de factores de riesgo, especialmente preparados de bajas dosis
de estrgeno, puede mantener un alto grado de seguridad anticonceptiva y al mismo
tiempo normalizar las alteraciones funcionales del ciclo.
Los DIU-LNG son una alternativa vlida ya que tienen accin contraceptiva, tratan altera-
ciones menstruales y podran tratar patologa orgnica local.
4.5. Los mtodos de barrera son utilizables en cualquier dcada de la vida, con o entre otros
mtodos anticonceptivos.
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1. SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES
La eleccin de un mtodo anticonceptivo est influenciada fundamentalmente por la edad, por
la frecuencia (prcticas sexuales espordicas o frecuentes) y el tipo de relaciones sexuales (con la
misma persona o con parejas distintas).
1.1. Adolescencia (ver Recomendaciones)
Debe aconsejarse en esta etapa de la vida un mtodo reversible, que no interfiera con el creci-
miento, fcil y adecuado a su actividad sexual.
Los mtodos naturales no se aconsejan porque existen con frecuencia irregularidades
menstruales, falta de motivacin y desconocimiento de la propia fisiologa.
El mtodo ms indicado es el preservativo masculino porque es eficaz para prevenir
ETS y ofrece una proteccin contra el embarazo (aunque la tasa de fallos es 10 veces
mayor que en adultos, por un mal uso). Adems tiene la ventaja de no necesitar prescrip-
cin ni valoracin mdica. El preservativo femenino tiene un coste ms elevado, mayor
complejidad de uso y no se ha estudiado su utilizacin por adolescentes.
Las complicaciones de la AH son casi nulas en adolescentes y no hay evidencia de que su
toma precoz tenga un efecto inhibidor del crecimiento o afecte al aparato genital. Se pue-
den aconsejar transcurridos dos aos de la regularizacin menstrual. Puede utilizarse cual-
quiera de las vas de administracin, pero en la va oral se aconsejan los preparados de 28
comprimidos para mejorar el cumplimiento. Se deben utilizar preparados de 20-30mcg de
EE para no interferir en el desarrollo masa sea. El inconveniente de la AH es la falta de pro-
teccin frente a ETS, por lo que se recomienda el "doble ducht": AH + mtodo barrera.
La nuliparidad ya no es contraindicacin para el DIU, pero el riesgo de ETS hace que slo
este recomendado en los casos con pareja estable.
En los adolescentes son frecuentes las relaciones sexuales no planeadas, por lo que se debe ase-
gurar un acceso a la anticoncepcin de emergencia (AE). Se considera un signo evidente de
madurez el hecho de que un adolescente demande anticoncepcin para evitar embarazos no dese-
ados. No se necesita consentimiento paterno para indicar anticoncepcin ni para AE
3,56
.
La Ley 41/2002 introduce profundas modificaciones y novedades, respecto de la figura del menor
en el mbito de las decisiones en salud:
a) Se fija la mayora de edad mdica en los 16 aos, est emancipado o no.- En este caso, el
menor prestar siempre su consentimiento, salvo en caso de grave riesgo para su salud en el
que el mdico deber informar a los padres y su voluntad ser tenida en cuenta para la deci-
sin correspondiente. Si hay conflicto entre la opinin del menor y padres resolver el juez.
b) Entre los 12 y 16 aos aparece el criterio de apreciacin sobre la capacidad intelectual y emo-
cional del menor, para que pueda comprender el alcance de una intervencin, como elemen-
to bsico ineludible para la solicitud del consentimiento por representacin. Es el caso del
menor maduro, en el que se comprende la informacin clnica y teraputica recibida y con-
siente libremente por s mismo. El Tribunal Constitucional ampara esta situacin en sus pro-
nunciamientos.
En conclusin, el menor de edad no emancipado puede prestar su consentimiento vlido en el
tratamiento o utilizacin de frmacos, en relacin con su madurez apreciada objetivamente por el
PLAN DE ACTUACIN (VER TABLA 39 Y ALGORITMOS)
mdico, sin consecuencia jurdica alguna para este profesional, siempre que ajuste su actuacin a los
artculos 8, 9 y 10 de la citada ley de Autonoma del paciente y anote en la historia clnica los crite-
rios objetivos que le sirvieron para considerar la madurez del menor de 16 aos.
En la bibliografa se describen los Criterios de Frazer
57
para reconocer la competencia del menor
entre 12 y 16 aos para dar su consentimiento sin informar a sus padres o tutores:
1. El joven entiende el consejo
2. El joven no puede ser persuadido para informar a sus padres o para permitir al mdico infor-
marlos.
3. Es probable que el joven contine teniendo relaciones sexuales con o sin el uso de MA.
4. El estado de salud fsico o mental del joven puede sufrir como resultado de la negacin de
consejo o tratamiento anticonceptivo.
5. Es en el mejor inters del joven que el mdico le proporcione consejo, tratamiento o ambos
sin permiso paterno.
1.2. Perimenopausia
Se debe aconsejar el uso de algn mtodo hasta cumplirse un ao de amenorrea. La terapia hor-
monal sustitutiva no es anticonceptiva.
Los mtodos naturales ofrecen pocas garantas.
Los mtodos de barrera son una buena opcin, excepto en casos de disfuncin sexual
en el varn y anomalas anatmicas en la mujer.
Los AH con bajas dosis de estrgenos y gestgenos de segunda y tercera generacin se
pueden usar en mujeres sanas no fumadoras (una alternativa cuando los estrgenos estn
contraindicados es administrar slo gestgenos), valorando los riesgos y beneficios indivi-
duales. Las ventajas son la regularizacin de los ciclos menstruales y la disminucin de sn-
tomas preclimatricos. Se deben retirar si hay signos evidentes de menopausia (FSH ele-
vada) o desaparece la hemorragia por supresin.
El DIU de cobre no precisa ser cambiado a partir de los 40 aos, si se sospechan ciclos
anovulatorios, y se debe retirar tras 1ao de amenorrea. El DIU- LNG puede ser til como
protector endometrial y/o como coadyuvante en terapia hormonal sustitutiva.
1.3. Posparto y lactancia (ver Recomendaciones)
Tras el parto hay una fase de infertilidad que se corresponde con la duracin de la amenorrea,
seguida de un periodo variable de baja fecundidad tras la reanudacin de los ciclos menstruales ovu-
latorios, pero entre un dos y un diez por ciento de las mujeres pueden quedarse embarazadas antes
de la primera menstruacin posparto.
El mtodo de la amenorrea por lactancia (MELA) tiene una efectividad superior al 98% en la pre-
vencin del embarazo en aquellas mujeres que estn dando lactancia completa, con amenorrea, den-
tro de los 6 meses posteriores al parto. El riesgo de embarazo aumenta si la lactancia disminuye (espe-
cialmente si se suprime la toma nocturna), tras la primera menstruacin o tras 6 mes posparto.
No se aconseja mantener relaciones sexuales con penetracin hasta pasadas 3-4 semanas y hasta
la 6 semana los mtodos de barrera son de eleccin. Entre la 6 semana y el 6 mes posparto la AH
sG tiene un eficacia superior al 99%, sin efecto adverso sobre el volumen de la leche materna. La
AH combinada puede ser utilizada sin restriccin a partir del 6 mes posparto.
2. INTERRUPCIN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (IVE)
Actualmente en Espaa se contemplan tres supuestos en los que se admite legalmente la inte-
rrupcin voluntaria del embarazo
58
.
a) Riesgo grave para la salud fsica o psquica de la madre.
b) Violacin.
c) Riesgo de graves taras fsicas del feto.
Para que la gestante solicite la interrupcin del embarazo en relacin con los supuestos primero
y tercero es necesario un informe de un especialista, distinto del que practica la interrupcin, que
acredite el riesgo especfico existente. En caso de violacin es suficiente con presentar la denuncia
interpuesta. En caso de las menores de edad, se requiere el permiso de los padres o tutores legales.
Cuanto ms tempranamente se realice la IVE, menor resultar el riesgo y la posibilidad de complica-
ciones. La mayor parte de los abortos se realizan durante el primer trimestre y hasta la aparicin de los
mtodos mdicos (RU - 486, que puede usarse antes de las 7 semanas de gestacin), se han utilizado
mtodos quirrgicos con anestesia general o local (aspiracin, legrado o induccin en embarazos entre
las 14 y 20 semanas). Los estudios disponibles indican que cuando se da la posibilidad de elegir entre
mtodos mdicos y quirrgicos, muchas mujeres optan por un mtodo mdico (OMS, 1998).
3. ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA (AE)
Representa la posibilidad de evitar un embarazo despus de un coito sin proteccin, por falta de
uso de un mtodo anticonceptivo o por accidente en el uso del mtodo
2
.
La probabilidad de embarazo para una mujer que haya tenido un coito sin proteccin vara entre
el 20-42% a mitad del ciclo y el 5% en cualquier otro momento del ciclo.
3.1. Manejo clnico:
Se necesita la realizacin de una anamnesis preguntando a la mujer, la fecha de ltima regla,
caractersticas de esta, tipo de ciclo menstrual, tiempo transcurrido desde el coito no protegido, exis-
tencia de otros coitos no protegidos dentro del mismo ciclo, uso de mtodos anticonceptivos con los
efectos secundarios aparecidos y posible existencia de tratamientos concomitantes que puedan dis-
minuir la eficacia, contraindicaciones y factores de riesgo psicofsicos o sociofamiliares asociados. Se
debe investigar factores de riesgo para ETS (Grado C). Se recomienda la toma de la tensin arterial
y un test de embarazo (si hubo otro coito sin proteccin previamente, y sin tratamiento).
3.2. Opciones de tratamiento: Hay varias posibilidades:
3.2.1 Pauta de Yuzpe (combinacin de estrgenos y gestgenos): 100mcg de EE + 500mcg de
LNG, antes de las 72 horas posteriores al coito y repitiendo la misma dosis 12 horas despus.
Ha sido hasta ahora la pauta ms empleada en nuestro pas (Neogynona,Ovoplex)
3.2.2 Gestgenos solos: consiste en una dosis de 750mcg de LNG administrada antes de las 72 horas
del coito y repetida 12 horas despus (Grado A). Las ventajas de este rgimen son una mayor efi-
cacia anticonceptiva y una menor incidencia de efectos adversos por lo que es el mtodo de elec-
cin en la actualidad. En Espaa se comercializa en envases de 2 comprimidos con los nombres de
Norlevo y Postinor y no los financia la seguridad social. Hay estudios que demuestran que una
nica dosis de 1,5 mg de LNG es tan eficaz como las dos dosis separadas
59,60
(Grado A).
3.2.3 DIU de cobre: Puede ser utilizado como AE pasadas 72 horas y hasta 5 das despus del coito
(Grado C). Es un mtodo altamente efectivo con una tasa de fallos menor del 1%. Su utiliza-
cin no est extendida por la dificultad para su aplicacin. Una vez insertado se puede man-
tener como mtodo anticonceptivo. El DIU-LNG no debe usarse como AE (Grado C). Se debe
considerar tratamiento con antibiticos en grupos de alto riesgo de ETS (Grado C) El riesgo
de EPI en los 21das posteriores a la insercin del DIU aumenta por lo que se debe advertir de
los sntomas a la mujer (Grado B).
3.2.4 Otros mtodos:
3.2.4.1. Danazol.- es un esteroide sinttico con accin antigonadotropa y luteoltica. Los resul-
tados obtenidos han sido contradictorios y su eficacia est directamente relacionada
con la dosis administrada.
3.2.4.2. RU - 486 o mifepristona (Mifegyne).- es un antiprogestgeno usado clnicamen-
te por sus propiedades abortivas. Eficacia como AE es similar a la del LNG y se mantie-
ne entre las 72 horas y los 5 das tras el coito. En sucesivos ensayos clnicos se ha
demostrado eficacia con dosis progresivamente menores (hasta 10mg). En Espaa es
de uso hospitalario.
3.3. Anticoncepcin de emergencia oral con gestgenos slo
La anticoncepcin de emergencia oral (AEO) con gestgenos slo (LNG) es ms efectiva (tasas de
embarazos de 0,2-3%) y con menos efectos secundarios que la AEO con estrgenos y gestgenos
combinados, por lo que es la pauta de eleccin en la actualidad y en adelante nos referiremos a ella.
No existen contraindicaciones para su uso segn los criterios mdicos de elegibilidad de la OMS. La
AEO no protege para el resto del ciclo y por lo tanto se debe continuar con otro mtodo anticon-
ceptivo (Grado B). No produce la interrupcin del embarazo ya establecido y, en caso de fallar, no
se ha descrito que afecte adversamente al feto
3,61
.
Aunque el mecanismo de accin es controvertido (retraso de ovulacin, inhibicin de la motili-
dad tubrica e impedir implantacin), se debe administrar lo ms precozmente posible, antes de las
72 horas posteriores al coito (Grado B) puesto que su eficacia est inversamente relacionada con el
tiempo transcurrido entre el coito y la toma de medicacin. Su efectividad es como promedio del
75% (se puede repetir en el mismo ciclo, pero disminuye su eficacia). El sangrado se produce entre
los 3 y 21 das siguientes
9
o si no es as se debe sospechar gestacin (Grado B).
3.3.1 Efectos secundarios: Los ms frecuentes son los gastrointestinales (nuseas 23% y vmitos
un 6%). Su incidencia se puede reducir si se administra un antiemtico. Si la mujer vomita en
las primeras tres horas tras la administracin, se debe repetir la toma (Grado C). Tambin
puede aparecer mastodinia, cefaleas y alteraciones del ciclo menstrual (Grado A).
3.3.2 Contraindicaciones: No existen contraindicaciones mdicas conocidas al empleo poscoital
del LNG, a excepcin del embarazo confirmado. Debe usarse con precaucin en mujeres con
porfiria o enfermedad heptica severa realizando un control analtico de enzimas hepticas
(Grado C).
3.3.3 Situaciones especiales:
3.3.3.1. Puede ser usado por la madre lactante. Es poco probable que afecte a la
cantidad/calidad de leche y al recin nacido.
3.3.3.2. No existen evidencias de que el uso repetido, incluso dentro del mismo ciclo mens-
trual pueda ser perjudicial para la salud de la mujer (puede ser usado aunque la pro-
babilidad de gestacin sea mnima)
3.3.3.3. No se dispone de datos especficos sobre la interaccin con otros medicamentos, pero
si la paciente realiza tratamiento con inductores, dar 2 comprimidos juntos de LNG en
la primera toma y uno a las 12 horas (Grado C).
3.4. Aspectos ticos y jurdicos:
De acuerdo con la normativa vigente
62
, se ha de proporcionar una informacin completa, veraz
y comprensible para la usuaria y esta puede prestar su consentimiento al tratamiento de forma ver-
bal o escrita. Slo el hecho de no informar correctamente de forma fidedigna origina culpa determi-
nante de responsabilidad jurdica, si existe nexo causal entre esta omisin y el dao. El mdico no
deber preocuparse ms que de informar y actuar correctamente en la obtencin del consentimien-
to.
En cuanto al uso de la AEO en menores, como ya se ha sealado, a partir de la Ley 41/2002, la
mayora de edad se establece en los 16 aos y el menor entre 12 y 16 aos de edad no emancipa-
do puede prestar su consentimiento tras una valoracin objetiva de su competencia por el mdico.
El menor maduro es aquel que comprende la informacin clnica y teraputica recibida y que con-
siente libremente por s mismo.
El facultativo puede objetar de la prescripcin de este medicamento si su conciencia as se lo dicta
(derecho a libertad ideolgica y religiosa reconocida en la Constitucin
63
).
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1. Los embarazos no deseados son un problema de salud pblica muy importante; afectan a
mujeres de todas las edades y de forma especial a las adolescentes.
2. Los efectos secundarios cardiovasculares de los anticonceptivos orales combinados (AOC)
han disminuido notablemente con la disminucin progresiva de las dosis de estrgenos y
los preparados gestagnicos de segunda y tercera generacin.
3. No se ha probado un papel causal de los AH en la gnesis del cncer.
4. El nico requisito necesario para prescribir la AH es una correcta anamnesis y la toma de
la tensin arterial (no es necesario ni anlisis ni citologa previos).
5. La informacin adecuada sobre normas, efectos secundarios, riesgos y beneficios puede
mejorar el cumplimiento de las usuarias de anticoncepcin hormonal.
6. La evidencia cientfica disponible no justifica la realizacin de descansos durante el uso de
anticonceptivos hormonales, salvo que se busque embarazo o que cambien las condicio-
nes de la usuaria.
7. Antes de suspender la toma de AH por contraindicaciones y/o efectos secundarios es
importante hablar del mtodo alternativo.
8. El mecanismo de accin del DIU es mltiple y no se considera un mtodo abortivo.
9. La nuliparidad no supone un impedimento para la anticoncepcin intrauterina
10. No hay evidencia para recomendar profilaxis antibitica previa a la insercin del DIU.
11. Los preservativos son un excelente mtodo anticonceptivo y de prevencin de las ETS,
incluido el VIH.
12. Prescribir la anticoncepcin poscoital tiene menos riesgos que el que supone un embara-
zo no deseado. Es importante garantizar la accesibilidad a la contracepcin de emergen-
cia y aconsejar el uso de mtodos anticonceptivos eficaces.
13. Los programas ms efectivos en la prevencin de embarazos no deseados son aquellos que
no se limitan a dar informacin acerca de la sexualidad y la contracepcin, sino que ade-
ms, ofrecen acceso a los mtodos y apoyo psicolgico.
14. Faltan estudios para valorar la efectividad del consejo anticonceptivo a largo plazo.
15. El consejo anticonceptivo debe tener en cuenta la edad, los factores mdicos y el estilo de
vida del usuario.
PUNTOS CLAVE
Recomendaciones
El Programa de actividades preventivas y de promocin de la salud (PAPPS) para atencin prima-
ria es un programa cuyo mbito de aplicacin es el estado espaol y que se puso en marcha en 1989
con los objetivos de estimular la calidad asistencial en los Equipos de Atencin Primaria, promover la
investigacin, detectar las dificultades que genere su implantacin, generar recomendaciones peri-
dicas de prioridades y mtodos preventivos, en base a las evidencias cientficas, la morbilidad de
nuestro pas, los recursos disponibles y los resultados de la evaluacin.
Las ltimas recomendaciones de este programa en cuanto a la anticoncepcin son:
Proporcionar consejo anticonceptivo a todas las mujeres en edad frtil, a los varones y a sus
parejas respectivas aprovechando cualquier motivo de consulta, con una periodicidad anual.
Informar, considerando los factores tanto mdicos como de estilo de vida y la edad, sobre los
distintos mtodos anticonceptivos, su efectividad terica en la prevencin de embarazos no
deseados y de ETS y VIH, sus beneficios y efectos adversos. Facilitar una eleccin informada y
garantizar la accesibilidad para consultar las posibles dudas.
Informar acerca de la posibilidad de anticoncepcin poscoital ante una relacin sin proteccin
o un fallo del mtodo anticonceptivo.
Facilitar hojas impresas para reforzar la informacin.
Si el profesional tuviera problemas de conciencia para la prescripcin, se recomienda facilitar la
atencin por otro profesional.
La Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care (FFPRHC) es una facultad inglesa perte-
neciente a la Universidad de Aberdeen que cuenta con una Unidad de efectividad clnica que realiza
revisiones sistemticas de los distintos mtodos anticonceptivos y publica trimestralmente recomenda-
ciones basadas en la evidencia. Por lo tanto, hemos adaptado estas recomendaciones a las caracters-
ticas de nuestro medio de trabajo y las presentamos con los grados de recomendacin en funcin de
las evidencias cientficas disponibles para cada una. Los apartados revisados hasta el momento son:
1. Anticoncepcin hormonal oral combinada (AOC).
2. Tromboembolismo venoso y anticoncepcin hormonal (AH)
3. DIU de cobre.
4. Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel (SIL-LNG).
5. Anticoncepcin de emergencia (AE).
6. Opciones anticonceptivas en los jvenes.
7. Opciones anticonceptivas en la lactancia.
8. Opciones anticonceptivas en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII).
SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - RECOMENDACIONES
PAPPS
FFPRHC
Al aconsejar a las mujeres a cerca de la elec-
cin de un anticonceptivo, se debera propor-
cionar un enfoque global.
Los servicios anticonceptivos deberan ser
organizados para optimizar el acceso y la
eleccin de las mujeres.
Los facultativos deberan recoger una historia de
salud que incluya detalles de salud sexual y
reproductiva, medicaciones y estilos de vida para
poder aconsejar sobre elegibilidad para un uso
seguro de AOC.
1. Las mujeres deben ser informadas de que pue-
den usar AOC desde la menarquia hasta la
menopausia a menos que haya contraindicacio-
nes mdicas u otras (Grado C).
2. Las mujeres deben ser informadas de que
los AOC actan inhibiendo la ovulacin y
de que tambin tienen efectos en el
moco cervical y endometrio (Grado B).
la AOC puede ser eficaz en un 99% para
la prevencin de embarazo si el uso es
consecuente y correcto (Grado B).
4. Idealmente la AOC debe ser iniciada el primer
da del ciclo menstrual, pero las mujeres deben
ser informadas de que puede ser instaurada
hasta incluso el 5 da del ciclo sin necesidad de
anticoncepcin adicional (Grado C).
5. Las mujeres deben ser informadas de que la
AOC puede ser instaurada en cualquier
momento del ciclo si no hay riesgo de emba-
razo pero es necesario un mtodo adicional
durante los primeros 7 das (Grado C).
rutinariamente los AOC deben ser toma-
dos a la misma hora cada da, con margen
de 12 horas, durante 21das consecutivos
(Grado C).
7. Las mujeres deben ser informadas de que la
proteccin anticonceptiva se mantiene
durante los 7 das sin tratamiento hormonal
(Grado B).
Las mujeres deben ser informadas con
recomendaciones apropiadas escritas y
verbales respecto a las normas en caso de
olvidos y retrasos en la toma, vmitos o
diarrea severa y en el uso de nuevos trata-
mientos.
no hay evidencia de ganancia de peso
con el uso de AOC (Grado A).
sangrado intermenstrual puede ocurrir con
el uso de AOC pero, en ausencia de olvido o
retraso en la toma, vmitos o interacciones
medicamentosas, no ha mostrado ser un
medidor de la eficacia (Grado B).
10.Las mujeres >35 aos que fuman deberan
ser informadas de que los riesgos de usar
AOC superan a los beneficios (Grado B).
Las mujeres deberan ser advertidas
sobre los riesgos para la salud de la aso-
ciacin de AOC con hbito tabquico.
11.Mujeres con IMC > 30 deben ser aconseja-
das sobre el incremento de riesgo de TVP /
TEP y considerar otros MA alternativos
(Grado B).
12.Las mujeres de cualquier edad con migra-
a con sntomas focales deberan ser
advertidas que los riesgos de usar AOC
superan a los beneficios (Grado B).
13.Las mujeres que toman frmacos inductores
enzimticos deberan ser informadas sobre
los riesgos de disminucin de eficacia anti-
conceptiva (Grado C).
14.Las mujeres que toman frmacos inductores
enzimticos, que habiendo considerado otros
mtodos, escogen el uso de AOC deberan
seguir una pauta que contenga 50mcg de EE o
mestranol. Adems debera ser informada del
uso adicional de un mtodo de barrera hasta 4
semanas despus de terminar el tratamiento
con inductores (Grado C).
15.Las mujeres que estn usando un tratamien-
to con antibiticos no inductores enzimticos
no requieren una proteccin anticonceptiva
adicional cuando utilizan AOC (Grado C).
16.Las mujeres que toman antibiticos de amplio
espectro no inductores enzimticos (menos de
tres semanas), deben de ser informadas del uso
de un mtodo anticonceptivo adicional durante
el tratamiento y 7 das despus (Grado C).
17.Las mujeres que realizan pautas cortas de rifam-
picina para profilaxis deberan ser informadas del
uso de otro mtodo anticonceptivo adicional
durante el ciclo y 4 semanas despus (Grado C).

1. EVIDENCIAS EN ANTICONCEPCIN ORAL COMBINADA
43
18.Las mujeres con PAS>140mmHg y/o PAD>90

mmHg deberan ser informadas en contra del
uso de AOC (Grado C).
19.El screening de trombofilia no est recomenda-
do de rutina antes de prescribir AOC (Grado C).
20.Para las mujeres con una historia familiar de
TVP/TEP en familiar de primer grado menor de
45 aos, que habiendo considerado otros mto-
dos anticonceptivos se decide por el uso de
AOC, debera ser realizado un screening de
trombofilia (Grado C).
La interpretacin de un screening de
trombofilia debera ser asumida en con-
sulta con hematologa u otro experto y en
unin de una HC familiar detallada.
21.Las mujeres deben ser informadas de que
aunque el riesgo relativo de TVP/TEP con
el uso de AOC puede incrementarse 5
veces, en trminos absolutos el riesgo es
an muy bajo y an considerablemente
ms bajo que el riesgo de TVP/TEP en el
embarazo (Grado B).
Las mujeres deben ser provistas con infor-
macin sobre signos de presentacin de
TVP/TPE, por los que debera acudir rpi-
damente al mdico.
22.Idealmente el riesgo de ETS debera ser valo-
rado y ofertada la prueba oportunstica para
Chlamydia cuando es apropiada, pero esto
no es esencial para el uso seguro (Grado C).
23.Las mujeres deben ser informadas de que el
dolor menstrual y el sangrado menstrual pueden
verse disminuidos por el uso de AOC (Grado C).
24.Las mujeres deben ser informadas de la
reduccin en el riesgo de cncer y quistes
de ovario con el uso de AOC (Grado B).
25.Las mujeres deben ser informadas de la
reduccin en el riesgo de cncer de endome-
trio con el uso de AOC (Grado C).
26.Diane debera ser usado slo en acn severo
cuando los antibiticos orales han fallado o
para moderar el hirsutismo severo. Debera
terminarse 3-4 meses despus de que el pro-
blema tratado se haya resuelto (Grado C).
27.Las mujeres deben ser informadas de un
pequeo incremento en riesgo absoluto
de ictus isqumico con el uso de AOC
(Grado B).
28.Las mujeres sanas no fumadoras pueden
ser informadas de que ellas no tienen
aumento del riesgo de infarto de miocar-
dio con el uso AOC (Grado B).
29.Las mujeres con y sin antecedentes fami-
liares de cncer de mama deben ser
informadas de un riesgo aumentado de
cncer de mama con el uso de AOC que
es probablemente pequeo (Grado B).
el uso AHO, durante menos de 5 aos, no
incrementa el riesgo de cncer de crvix,
pero este s aumenta con ms de 5 aos
de uso (Grado B).
Las mujeres deberan ser animadas a
realizar los controles citolgicos con la
frecuencia correspondiente a cada caso
para la deteccin precoz del cncer de
crvix.
Las mujeres deberan ser informadas de
las posibles causas de sangrado irregular,
as como de los olvidos y retrasos en la
toma, ETS, vmitos e interacciones medi-
camen-tosas y cuando solicitar consejo
mdico.
31.Las mujeres que no dan lactancia materna
deben ser informadas del inicio de la AOC
despus de 21 das posparto (Grado C).
32.Las mujeres deben ser informadas de que, ide-
almente, la AOC debe ser instaurada en cual-
quier momento entre el 3 y 6 mes posparto,
pero debe ser dentro de los 7 primero das del
ciclo para tener una proteccin anticonceptiva
inmediata (Grado C).
33.Las mujeres deben ser informadas de acudir
para un test de embarazo si, despus de olvido
o retrasos en las tomas, vmitos o diarrea seve-
ra, o usando algn tratamiento nuevo hay un
sangrado muy ligero o ausencia de sangrado
(Grado C).
Las mujeres deben ser informadas sobre
el uso de preservativos adems de AOC si
existe riesgo de ETS.
A las mujeres se les debe dar informacin
sobre los preparados "tricclicos" de AOC
para evitar sangrado.
Las mujeres deben ser informadas de como
ajustar los periodos libres de pldoras para
evitar sangrados los fines de semana.
Las mujeres deben ser informadas de
cuando los AOC estn siendo recomenda-
dos sin receta.

2. EVIDENCIAS SOBRE ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA (ETV) Y AH
39
34.Los AOC monofsicos que contienen 30-
35mcg de EE con una baja dosis de noretiste-
rona o LNG es una apropiada primera opcin
(Grado C).
No hay AOC que no puedan ser usados
como primera opcin despus del conse-
jo anticonceptivo, por lo tanto las prefe-
rencias de la mujer deben ser tomadas en
consideracin cuando se prescriben AOC.
35.Los AOC pueden ser prescritos sin el consen-
timiento de los padres a mujeres menores de
16 aos si se la considera competente para
hacer una eleccin informada (Grado C).
36.Los profesionales de la salud que tratan con
adolescentes deben estar enterados de los
procedimientos locales para tratar con cues-
tiones relativas a proteccin infantil, confi-
dencialidad y secreto (Grado C).
37.En ausencia de problemas especiales se le
puede prescribir a la mujer AOC para doce
meses en la primera visita y recomendarle
volver si surgen problemas (Grado C).
38.Informacin escrita apropiada debe darse a
todas las mujeres con prescripcin de AOC
(Grado B).
Un visita de seguimiento 3 meses despus de
la consulta inicial de AOC permite ensean-
za posterior y valoracin de problemas.
39.Las mujeres deben ser provistas de un nme-
ro de telfono de ayuda adecuada local y
nacional para informacin sobre anticoncep-
cin y salud sexual (Grado C).

1. El asesoramiento mdico de la elegibilidad antes
de la prescripcin permite proporcionar una
contracepcin apropiada y segura sin introducir
barreras mdicas innecesarias (Grado C).
2. El riesgo relativo de ETV aumenta con el uso
de la AOC. Sin embargo, la excepcionalidad
del ETV en mujeres en edad reproductiva
hace que el riesgo absoluto permanezca
bajo (Grado B).
3. Los AOC que contienen LNG o noretiste-
rona estn asociados con un riesgo
menor de ETV que aquellos que contiene
desogestrel o gestodeno (Grado B).
4. La AOC que contiene LNG o noretisterona
debe ser recomendada como pldora de pri-
mera eleccin. Sin embargo, tras el consejo
anticonceptivo una mujer puede elegir AOC
con desogestrel o gestodeno (Grado B).
5. El riesgo relativo de ETV aumenta en los pri-
meros 4 meses despus de comenzar la
AOC. Este riesgo disminuye al aumentar la
duracin del uso, aunque permanece por
encima del riesgo de las no usuarias. Tras el
cese del tratamiento el riesgo de ETV se
equipara al de las no usuarias en 3 meses
(Grado B).
6. Las pldoras e inyectables de slo gest-
genos y los implantes de LNG no incre-
mentan el riesgo de ETV (Grado B).
Existe poca evidencia sobre el riesgo de ETV
con implantes de etonogestrel y SIL-LNG.
No existe evidencia disponible del riesgo
de ETV, si acaso existe alguno, asociado
con AE de slo gestgenos.
7. Las mujeres con ETV actual no deben usar AH
(Grado C).
8. Las mujeres con historia personal de ETV no
deberan usar AOC, pero pueden usar mto-
dos de slo gestgenos (Grado C).
9. Una mujer dentro de los 21 das posparto no
debe usar AOC (Grado C).
10.La AOC puede ser utilizada despus de los 21
das posparto si la mujer noest lactando(Grado C).
11.La pldora de progestgenos, el implante o la
inyeccin pueden ser utilizadas de manera
segura antes del da 21 posparto incluso si la
mujer est amamantado (Grado C).
12.La AOC puede ser iniciada inmediatamente des-
pus de abortos del primero o segundo trimes-
tre (Grado C).
13.La AH sG puede ser iniciada inmediatamente
despus de aborto de primero o segundo tri-
mestre (Grado C).
14.Las mujeres > de 35 aos fumadoras no
deben usar AOC pero pueden usar los
mtodos de slo gestgenos (Grado B).
15.Las mujeres con un IMC > 30 deben con-
siderar inicialmente los mtodos AH sG,
pero la AOC puede ser utilizada despus
del asesoramiento (Grado B).
16.La AOC debe ser interrumpida al menos 4
semanas antes de una ciruga mayor en la
que se espera inmovilizacin posterior

(Grado C).
17.Los AH sG no necesitan ser interrumpidos
antes de la ciruga, aunque precise inmovili-
zacin (Grado C).
18.Los AH no necesitan ser interrumpidos antes de
una ciruga menor sin inmovilizacin (Grado C).
19.Un screening de rutina para trombofilia antes
de AOC no est recomendado (Grado C).
20.El screening de trombofilia puede ser considera-
do en una mujer con historia de ETV en un
pariente de primer grado < de 45 aos que des-
pus de asesoramiento todava desee usar AOC
(Grado C).
Un screening de trombofilia debe ser inter-
pretado conjuntamente con hematlogo u
otro experto junto con una detallada historia
familiar.

No uso de AOC
AOC con LNG o noretisterona
AOC con gestodeno o desogestrel
Embarazo
3 veces aumentado
5 veces aumentado
12 veces aumentado
5 en 100 000 mujeres-ao
Condicin Riesgo relativo Riesgo absoluto
1. Las mujeres deben ser informadas de que el
uso previo del DIU no afecta a la fertilidad
(Grado C)
2. Las mujeres deberan ser informadas de
que el primer mecanismo de accin del
DIU es preconceptivo (Grado B)
3. Las mujeres deberan ser informadas de la baja
tasa de fallo de los DIUs, cerca del 1%(Grado C)
4. Las mujeres deberan ser avisadas de que la
causa ms probable de fallo del DIU es la
expulsin. El riesgo de que esto ocurra es de
1 de cada 20 y es ms frecuente en el primer
ao de uso, sobre todo dentro de los 3 pri-
meros meses de la insercin (Grado B).
5. No hay frmacos que se conozca que afecten
al uso y eficacia del DIU (Grado C).
6. Despus del asesoramiento, un DIU es una
eleccin anticonceptiva segura para la mayo-
ra de las mujeres (Grado C).
7. Una exploracin plvica bimanual debera ser
realizada antes de la insercin del DIU (Grado C).
8. Un "testigo" debera ser ofrecido a todas las
mujeres durante la exploracin plvica y la ofer-
ta documentada en la historia de salud, junto
con la identidad del testigo, si acept (Grado C).
9. Los pormenores del consejo pre-insercin y el
procedimiento de insercin deberan ser clara-
mente documentados en la historia de salud de
la usuaria (Grado C).
A las mujeres se les debera dar informa-
cin sobre el mecanismo DIU insertado y
su duracin de uso para evitar cambios
tempranos innecesarios. Esta informacin
debera tambin estar registrada en la his-
toria de salud
10.Los antibiticos profilcticos no estn reco-
mendados de rutina en la insercin del DIU
(Grado A).
11.Las mujeres con antecedentes de endocarditis o
con una prtesis de una vlvula cardiaca necesi-
tan profilaxis con antibiticos intravenosos para
prevencin de endocarditis bacteriana durante
la insercin del DIU o recambio (Grado C).
Cuando es necesaria la profilaxis para endo-
carditis bacteriana, los mdicos deberan
buscar la pauta ms actualizada y asegurar
que la colocacin del DIU tienen lugar en el
momento apropiado
12.Un DIU puede ser insertado en cualquier
momento del ciclo menstrual si hay certeza
razonable de que la mujer no est embaraza-
da (Grado C).
13.Un DIU puede ser insertado sin peligro a las 4
ms semanas posparto (Grado C).
3. EVIDENCIAS PARA EL DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) DE COBRE

47
Tabla 40. Riesgo de tromboembolismo en relacin con AOC
El alivio del dolor previamente, y durante,
la insercin del DIU debera ser discutido
con las mujeres y proporcionado adecua-
damente
El uso de anestesia tpica o bloqueo intra-
cervical para el procedimiento de un DIU
debera ser discutido con las mujeres y
administrada si lo solicita
La frecuencia cardiaca debe ser medida y
registrada despus de la insercin del DIU
14.Un ayudante convenientemente entrenado
debera estar presente durante la insercin
del DIU para ayudar si surgiese una emergen-
cia (Grado C).
15.Equipamiento de emergencia debe estar dis-
ponible en todos los lugares donde los DIU son
insertados y un protocolo local de referencia
debe existir para las pacientes que requieran
actuacin mdica adicional (Grado C).
Si se sospecha perforacin uterina duran-
te la insercin, el procedimiento debera
ser interrumpido y los signos vitales y el
nivel de disconfor monitorizado hasta la
estabilizacin. Seguimiento urgente y
especfico deber ser realizado incluyendo
una ecografa y/o radiografa simple de
abdomen para localizar el dispositivo si ha
sido dejado in situ.
16.Los mdicos comprometidos en las inserciones
de DIU deberan ser entrenados y asistir a actua-
lizaciones permanentes en relacin con proba-
bles urgencias (Grado C).
17.Los mdicos que insertan DIU son responsa-
bles de asegurar que estn adecuadamente
entrenados, y que mantienen su competen-
cia clnica (Grado C).
18.Un par de frceps (como un Allis o tencu-
lo) debera ser utilizada, y una evaluacin de
la longitud de la cavidad uterina hecha, para
reducir el riesgo de perforacin y facilitar la
colocacin en el fondo del DIU (Grado C).
19.Una visita de seguimiento debe ser recomen-
dada tras las primeras menstruaciones, o a
las 3-6 semanas despus de insercin del DIU
(Grado C).
20.La valoracin del riesgo de ETS (historia y explo-
racin) debera ser realizada a todas las muje-
res candidatas a un DIU (Grado C).
21.Despus del asesoramiento sobre otros mto-
dos anticonceptivos, las mujeres que son
valoradas como de alto riesgo de ETS pueden
a pesar de todo elegir usar un DIU (Grado C).
22.A las mujeres VIH-positivas se les puede
ofrecer un DIU despus del test para bac-
terias de ETS (Grado B).
23.A las mujeres valoradas de alto riesgo de ETS
debera ofrecrseles la prueba para Chlamydia
trachomatis (como mnimo) antes de la insercin
del DIU (Grado C).
A las mujeres valoradas de alto riesgo de
ETS debe tambin ofrecrseles la prueba
para Neisseria gonorrhoea antes de la
insercin del DIU, dependiendo de la pre-
valencia local.
No hay indicacin para pruebas de otros
microrganismos del tracto genital bajo en
mujeres asintomticas candidatas a la
insercin del DIU.
Idealmente, para las mujeres valoradas de
alto riesgo de ETS, los resultados de las
pruebas deberan estar disponibles y el
tratamiento adecuado administrado antes
de la insercin del DIU.
Para las mujeres valoradas de alto riesgo
de ETS, si los resultados no estn dispo-
nibles y la insercin del DIU no puede
ser retrasada, el uso de antibiticos pro-
filcticos debe ser considerado.
Despus de considerar otros mtodos
anticonceptivos, una mujer puede usar un
DIU dentro de los 3 primeros meses del
tratamiento de EPI, siempre que ella no
tenga signos ni sntomas.
24.Las usuarias de DIU asintomticas con
deteccin de microrganismos Actinomices-
like en el moco cervical, deberan ser avisa-
das de que no hay razones para retirar el
DIU a menos que aparezcan signos o snto-
mas de infeccin (Grado B).
25.Para las usuarias de DIU con EPI, debera ser
iniciado tratamiento antibitico adecuado.
No es necesario retirar el DIU a menos que
los sntomas persistan (Grado B).
26.Las mujeres deberan ser informadas de
que hay un pequeo aumento del riesgo
de infeccin plvica en los 20 das
siguientes a la insercin de un DIU pero
el riesgo es el mismo que en la pobla-
cin que no usa DIU despus de ese
tiempo (Grado A).

27.Las mujeres deberan ser informadas de los

sntomas de la infeccin plvica y de cmo y
dnde solicitar ayuda mdica si estos ocu-
rren, particularmente en las primeras 3-4
semanas despus de la insercin (Grado C).
28.Los DIU que contienen al menos 300mm
2
de cobre deberan considerarse como los
que tienen las tasas ms bajas de fallo
(Grado A).
Los DIU como el T-Safe Cu380A represen-
tan una alternativa reversible a la esterili-
zacin femenina
29.Los DIU con la ms prolongada autorizacin
de duracin de uso deberan ser usados para
minimizar los riesgos establecidos asociados
con el recambio (Grado C).
que el riesgo global de embarazo ectpi-
co es reducido con el uso del DIU en com-
paracin con no usar contracepcin
(Grado B).
31.Las mujeres deben ser informadas de que la
perforacin uterina ocurre en menos de un
1 por mil inserciones (Grado B).
A las mujeres se les deberan ofrecer instruc-
ciones de como examinar el DIU y sus hilos,
y el consejo de que si no es posible sentirlos
puede ser que el dispositivo haya sido expul-
sado. Anticoncepcin alternativa debera
entonces ser usada hasta que el consejo
mdico haya sido solicitado.
32.Las mujeres deberan ser informadas de que
las anomalas menstruales (incluyendo spot-
ting, sangrado ligero, menstruaciones abun-
dantes o ms largas) son frecuentes en los pri-
meros 3-6 meses de uso del DIU (Grado C).
que un sangrado inaceptable es el moti-
vo ms frecuente para solicitar el cambio
(Grado B).
Las mujeres deberan ser avisadas para soli-
citar consejo mdico para descartar infeccin
o patologa ginecolgica si las anormalida-
des menstruales persisten ms all de 6
meses iniciales de uso
que la dismenorrea es una causa frecuente
de peticin de cambio de DIU (Grado B).
no hay evidencia en un aumento de cn-
cer en el aparato reproductor con uso del
DIU (Grado B).
36.Las mujeres deberan ser aconsejadas de
solicitar ayuda mdica en cualquier momento
si desarrollan sntomas de infeccin plvica,
dolor, anormalidades menstruales persisten-
tes, desaparicin de la menstruacin o no se
palpan los hilos (Grado C).
37.Los recuperadores de DIU (como Emmett
y Retrievet) pueden ser efectivos para
localizar los hilos (Grado A).
Si los hilos no se ven y la localizacin ute-
rina del DIU no puede ser confirmada cl-
nicamente, una ecografa debera ser rea-
lizada para localizar el dispositivo y anti-
concepcin alternativa recomendada.
Si la ecografa no puede localizar el DIU y no
hay evidencia cierta de expulsin, una radio-
grafa de abdomen debera ser solicitada
para identificar un dispositivo extrauterino.
38.La patologa ginecolgica y la infeccin debe-
ran ser descartadas si un sangrado anormal
persiste tras los primeros 6 meses siguientes
a la insercin del DIU (Grado C).
39.Los AINE (cido mefenmico) pueden ser
usados para tratar el spotting, sangrado
ligero y la menstruacin abundante o
prolongada. Los antifibrinolticos (cido
tranexmico) deben ser usados para la
menstruacin abundante o prolongada
(Grado A).
40.La mayora de los embarazos que tienen
lugar en mujeres portadoras de DIU sern
intrauterinos, pero el ectpico debe ser des-
cartado (Grado C).
41.Las mujeres que se quedan embarazadas
mientras tienen un DIU deberan ser
informadas del aumento de los riesgos de
aborto en el segundo trimestre, parto
pretrmino e infeccin si el DIU permane-
ce in situ (Grado B).
42.Las mujeres que estn embarazadas con un
DIU in situ, y que desean continuar con la
gestacin, deberan ser informadas de que
cuando es posible, la retirada del DIU reduci-
ra los efectos adversos. Sin embargo, la reti-
rada en s conlleva un pequeo riesgo de
aborto (Grado C).
43.Tanto si el DIU es retirado como si no, la
mujer embarazada debera ser avisada de

solicitar atencin mdica si desarrolla sangra-
do abundante, dolor clico, molestia vaginal
anormal o fiebre (Grado C).
Si no hay evidencia de que el DIU haya sido
expulsado antes del embarazo debera ser
visto en el parto o posparto y, si no es iden-
tificado, una radiografa simple de abdomen
debera ser realizada para determinar si el
DIU est fuera del tero
44.El DIU debera ser retirado durante o despus
de la menstruacin siguiente a la esteriliza-
cin (Grado C).
Cuando se cambia a anticoncepcin hor-
monal, esta debera ser iniciada antes de
la retirada del DIU para mantener la pro-
teccin anticonceptiva
Para las mujeres que desean quedarse
embarazadas, el DIU puede ser retirado
en cualquier momento del ciclo menstrual
Un DIU puede ser retirado en cualquier
momento del ciclo si es reemplazado inme-
diatamente por otro DIU. Sin embargo las
mujeres deben ser avisadas del uso de pre-
servativos o abstinencia sexual durante 7
das antes del cambio, en el caso de que el
nuevo DIU no pueda ser colocado inmedia-
tamente
Un DIU puede ser reemplazado por un IIU en
cualquier momento del ciclo menstrual pero
las mujeres deben ser avisadas del uso de
preservativos o abstinencia de relaciones
sexuales desde 7 das antes de retirar el DIU
y hasta 7 das despus de la insercin del IIU
Las mujeres posmenopusicas deberan ser
avisadas de retirar sus DIU 1 ao despus
de la ltima menstruacin si esto ocurre
despus de los 50 aos y 2 aos despus
cuando ocurre en menores de 50 aos

4. EVIDENCIAS DEL SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LNG (SIL-LNG)
64
1. A las mujeres se les puede asegurar que
hay una rpida recuperacin de la fertili-
dad tras la retirada del SIL-LNG (Grado B).
el SIL-LNG funciona principalmente por
su efecto en el endometrio, previniendo
as la implantacin. Adicionalmente, sus
efectos sobre el moco cervical previenen
la penetracin del esperma. La mayora
de las mujeres continuarn ovulando
(Grado B).
el SIL-LNG es un mtodo anticonceptivo
reversible y efectivo con un ndice Pearl
inferior al 1% (Grado A).
4. El SIL-LNG no es efectivo como AE (Grado C).
el ndice de fallo del SIL-LNG es similar al
de los modernos DIU (Grado A).
6. Las mujeres deberan ser informadas de
que la causa ms probable de fallo del
SIL-LNG es la expulsin. El riesgo de que
esto suceda es de aproximadamente 1 de
cada 20 (Grado A).
7. A las mujeres que utilizan SIL- LNG se les
puede asegurar que no hay evidencia de
disminucin de la eficacia con el uso con-
comitante de frmacos inductores de las
enzimas hepticos o con otros frmacos
(Grado B).
8. Despus del consejo, el SIL-LNG es una
opcin apropiada para la mayora de las
mujeres que necesitan anticoncepcin y/o
tratamiento para menorragia (Grado C).
9. Todas las mujeres candidatas a utilizar el SIL-
LNG deberan seguir exmenes y pruebas
como para la insercin de cualquier mtodo
de anticoncepcin intrauterina (Grado C).
El SIL-LNG puede ser colocado en cual-
quier momento del ciclo si existe la certe-
za de que la mujer no est embarazada y
no ha tenido coitos desprotegidos en ese
ciclo. Los mtodos de barrera se reco-
miendan durante los siguientes siete das
10.Idealmente el SIL-LNG debe ser colocado
durante los 7 primeros das despus del
comienzo de la menstruacin (Grado C).
11.Las sospechas de perforacin, prdida de los
hilos, embarazo, presencia de microorganis-
mos Actinomices-like e infeccin plvica
deberan ser tratadas como en las usuarias de
DIU (Grado C).
Una visita de seguimiento debera ser
recomendada despus de la primera
menstruacin, o 3 - 6 semanas despus
de la insercin del SIL-LNG
12.Las mujeres deben ser informadas de que el

SIL-LNG tiene duracin de 5 aos (Grado C).
A las mujeres que usan el SIL-LNG se les
debe recomendar volver para revisin des-
pus de los 5 aos de uso para discutir la
necesidad de extraccin y el recambio
Despus del consejo sobre otros mtodos
anticonceptivos, las mujeres con un riesgo
alto de ETS tambin pueden elegir SIL-
LNG
Las mujeres deben ser advertidas de que
existe un pequeo incremento en el ries-
go de infeccin plvica tras la insercin
del SIL-LNG, pero posteriormente el riesgo
es bajo
Tras considerar otros mtodos anticoncep-
tivos, una mujer puede usar el SIL-LNG
dentro de los tres meses siguientes a una
infeccin plvica tratada, siempre que no
haya sntomas ni signos
Las mujeres con historia de migraa con
sntomas focales pueden usar el SIL-LNG.
Sin embargo, si la migraa con sntomas
focales aparece en una usuaria de SIL-
LNG, estos nuevos sntomas deben ser
investigados y discutir otras opciones anti-
conceptivas
La anticoncepcin no hormonal es la ms
apropiada para las mujeres con historia de
cncer de mama. Sin embargo, el SIL-LNG
puede ser considerado individualmente y
de acuerdo con el especialista
13.Los niveles de LNG en la leche materna
son bajos con el SIL- LNG. Por lo tanto, las
mujeres que estn dando lactancia
materna pueden elegir este mtodo tras
4 semanas posparto (Grado B).
14.A las mujeres se les puede asegurar que
el riesgo de embarazo ectpico con el
SIL-LNG es bajo (Grado A).
la perforacin uterina ocurre en menos
de una por 1000 inserciones del SIL-LNG
(Grado B).
que el SIL-LNG puede reducir la prdida
de sangre menstrual por encima de un
90% (Grado A).
que los patrones alterados de sangrado
menstrual (sangrado prolongado y ame-
norrea) son comunes con el SIL-LNG
(Grado A).
aunque los sntomas hormonales son
referidos por usuarias de SIL-LNG, no hay
diferencias significativas respecto a las
usuarias de DIU (Grado A).
Todas las mujeres que consideren el uso
del SIL-LNG deben ser informadas de la
posibilidad de los distintos patrones de
sangrado y de los sntomas hormonales
que pueden ocurrir con este mtodo
19.A las mujeres usuarias del SIL-LNG que
presentan cambios en el patrn de san-
grado se les deberan recomendar regre-
sar para continuar la investigacin y
excluir infeccin, embarazo o patologa
ginecolgica (Grado B).
20.A las mujeres se les puede asegurar
que aunque los quistes de ovario ocu-
rren en usuarias de SIL-LNG, no hay un
incremento significativo del riesgo en
comparacin con las usuarias de DIU
(Grado A).
21.A las mujeres se les puede asegurar que no
hay evidencia que sugiera que el SIL-LNG
tiene un efecto perjudicial sobre la densidad
mineral sea (Grado C).
22.El SIL-LNG puede ser utilizado como una
opcin de primera eleccin para tratar la
menorragia (Grado A).
23.La evaluacin endometrial (biopsia o ecogra-
fa) no es necesaria rutinariamente antes de
la insercin del SIL-LNG para el tratamiento
de la menorragia (Grado C).
24.El SIL-LNG es efectivo en el tratamiento de la
menorragia incluso en presencia de miomas
uterinos (Grado C).
25.No se recomienda generalmente que el siste-
ma se utilice si los miomas estn deformando
la cavidad uterina (Grado C).
26.La ciruga (histerectoma, reseccin endo-
metrial o ablacin) es ms efectiva que el
SIL-LNG en el tratamiento de la menorra-
gia en el primer ao (Grado A).
27.El SIL-LNG es tan efectivo como la ciruga
conservadora (reseccin y ablacin) en el
tratamiento de la menorragia despus
del primer ao (Grado A).

28.La satisfaccin de las pacientes y su cali-
dad de vida parece similar siguiendo el
tratamiento con SIL-LNG o tratamiento
quirrgico para la menorragia (Grado A).
29.Las mujeres que presentan menorragia per-
sistente a pesar del uso del SIL-LNG deber-
an ser avisadas de regresar para evaluacin
posterior de la cavidad uterina (biopsia o
ecografa) para excluir patologa (Grado B).
30.No hay suficiente evidencia para justificar el
uso de SIL-LNG rutinariamente para mujeres
con dolor en ausencia de sangrado severo
(Grado C).
31.Las mujeres que usan THS pueden elegir
el SIL-LNG para proporcionarles protec-
cin contra la hiperplasia y el cncer de
endometrio, aunque este uso todava no
est todava autorizado (Grado A).
32.El SIL-LNG no debera ser utilizado rutinaria-
mente como tratamiento para la hiperpla-
sia o cncer de endometrio (Grado B).
33.Las mujeres deben ser advertidas de que no
existe suficiente evidencia sobre la efectividad
del SIL-LNG como tratamiento nico de los tras-
tornos premenstruales (Grado C).
El SIL-LNG puede ser retirado en cualquier
momento si la mujer desea concebir. Si la
mujer no busca el embarazo, se deberan
evitar los coitos desprotegidos en los 7
das previos a la retirada

5. EVIDENCIAS EN ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA (AE)
65
1. La AE debe comenzarse lo ms pronto
posible y dentro de las 72 horas tras un
coito no protegido (Grado B).
2. La AE no es un mtodo anticonceptivo para
el resto del ciclo y debe aconsejarse el uso
de otro mtodo o abstinencia (Grado B).
La AE puede ser usada ms de una vez en
el mismo ciclo si est clnicamente indicada
3. La pauta habitual de AE debe ser un com-
primido de 750 mcg de LNG y repetirlo a
las 12 horas (Grado A).
Idealmente la 2 dosis debe ser 12 horas
despus de la primera. Sin embargo el
intervalo entre dosis puede ser de hasta
16 horas si esto aumenta el cumplimiento
4. En situaciones en las que el cumplimento
puede ser pobre, la AE puede darse en una
dosis nica de 1,5mg de LNG (Grado A).
5. Las mujeres que toman antibiticos no induc-
tores enzimticos pueden utilizar el rgimen
habitual de AE (Grado C).
6. Las mujeres que realizan tratamiento con
inductores enzimticos deben tomar dos com-
primidos de LNG en la primera dosis y uno a
las 12 horas y ser informadas respecto al uso
alternativo de un DIU (Grado C).
7. El DIU de cobre puede ser colocado hasta 5
das despus del primer coito no protegido o
hasta 5 das despus de la fecha esperada para
la ovulacin en un ciclo regular (Grado C).
8. El uso del DIU de cobre para AE debe seguir
las mismas contraindicaciones absolutas y
relativas que para el DIU usado de rutina
(Grado C).
9. El DIU de LNG no debe ser usado para AE
(Grado C).
10.El DIU de cobre de ms de 300mm
2
puede
ser usado para AE si tcnicamente es
posible (Grado B).
El DIU puede ser ofrecido a todas las mujeres
para AE incluso si la presentacin es dentro
de las 72 horas del coito no protegido
Idealmente un DIU de emergencia podra
ser colocado de primera eleccin, pero en
funcin de la conveniencia de la mujer. Si
no se coloca debe administrarse antes
AEO dentro de las 72 horas primeras
Se debe facilitar el acceso al especialista
que puede administrar este servicio
11.Despus de la AE, las mujeres deben ser
informadas de que deben volver para un
test de embarazo si tienen un retraso
menstrual mayor de 7 das o sangrado <
del habitual (Grado B).
12.El DIU puede ser retirado despus de la lti-
ma menstruacin si no ha tenido otro coito
desprotegido o si la AHO ha sido instaurada
dentro de los primeros cinco das del siguien-
te ciclo (Grado C).
Informacin y consejo debe ser dado a las
mujeres sobre el uso de sus mtodos anti-
conceptivos de eleccin
Tras el olvido de las pldoras, las mujeres
deben ser informadas de la continuacin de
la AHOen su hora habitual dentro de las 12

horas de la 2 dosis de AE
Las mujeres deben ser completamente
orientadas respecto a los fallos de la AE
oral e intrauterina para permitirles hacer
una eleccin informada
Los profesionales deben presentar las
evidencias de la eficacia y necesidad de
la AE en situaciones individuales para
permitir a las mujeres hacer una eleccin
informada
13.No hay contraindicaciones absolutas para el
uso de la AE, pero debe ser usada con pre-
caucin en mujeres con porfiria o enferme-
dad heptica severa (Grado C).
14.Las mujeres deben ser advertidas de que
pueden ocurrir irregularidades mens-
truales en el ciclo donde se usa AE
(Grado A).
15.Si hay vmitos en las dos primeras horas des-
pus de la dosis de AE, una nueva dosis,
antiemticos o un DIU deben ser aconsejados
(Grado C).
16.La domperidona es un antiemtico apropiado
para mujeres con vmitos previos tras AEO o
persistentes durante el uso (Grado C).
17.Las mujeres deberan ser aconsejadas de la
posibilidad de un aumento del riesgo de
infeccin plvica en los 21 das siguientes a
la insercin de un DIU. Se les debe decir
cmo reconocer los sntomas y cundo
deben buscar consejo mdico (Grado B).
Las mujeres deberan ser provistas de infor-
macin escrita sobre como acceder a la
ayuda y consejo si ocurre cualquier efecto
secundario
La posibilidad de un embarazo ectpico debe
ser considerada si la AE ha fallado o cuando
un patrn de sangrado anormal sigue a su
uso
18.La historia sexual debera ser recogida para
valorar el riesgo de ETS y otras cuestiones de
salud sexual (Grado C).
19.Previo a la insercin de un DIU de emergen-
cia, en aquellas con alto riesgo debera
tomarse muestra para ETS, especialmente
para Chlamydia Trachomatis (Grado C).
20.El uso rutinario de antibiticos profilcticos
en la insercin de un DIU de emergencia no
debe ser recomendada, pero su uso debe
ser considerado en grupos de alto riesgo
(Grado C).
En mujeres de alto riesgo a las que se va a
insertar un DIU de emergencia, debe ser
aconsejado antibiticos y abstinencia des-
pus de la prueba y hasta los resultados.
Azitromicina 1g dosis nica o Doxiciclina
100mg/12horas durante 7das son las pau-
tas apropiadas
Se deberan ofrecer screening de ETS a
todas aquellas mujeres atendidas para
AE
21.Asociaciones de grupos de pacientes
deberan ser desarrolladas localmente
para facilitar el suministro de enfermera
y farmacutico y la administracin de la
AEO en diferentes sitios clnicos y comu-
nitarios (Grado B).
22.El entrenamiento adecuado para perso-
nal clnico y de apoyo, implicado en los
servicios de provisin de AE debera ser
facilitado (Grado B).
Protocolos clnicos deberan ser desarro-
llados localmente para promover trabajar
integrados los distintos servicios provee-
dores para garantizar un buen acceso,
consejo y calidad de los cuidados
23.Suministros de AEO e instrucciones de
uso pueden ser ofrecidos a aquellos servi-
cios de atencin a la salud sexual y plani-
ficacin familiar (Grado A).
Los servicios de salud sexual y planifica-
cin familiar deberan trabajar juntos con
otros proveedores y autoridades de salud
local para recoger datos sobres el uso de
AE e ndices de embarazo

6. EVIDENCIAS EN LAS OPCIONES ANTICONCEPTIVAS EN GENTE JOVEN
57
1. El mdico debe valorar la madurez de un
joven para validar su consentimiento por su
capacidad para entender la informacin
suministrada, valorar los riesgos y beneficios
y expresar sus propios deseos (Grado C).
2. Si una persona joven es considerada madura, se
debe registrar en su historia clnica como
Competente segn los criterios de Fraser ( ha
entendido el asesoramiento anticonceptivo, ten-
dr o continuar teniendo sexo, se le aconseja
informar a sus padres en su propio inters)
(Grado C).
3. Un mdico puede dar informacin sobre
contracepcin o tratamiento anticonceptivo
a una joven madura (menores de 16 aos)
sin consentimiento paterno, utilizando los
criterios de Fraser (Grado C).
El mdico puede querer informar a una
joven sobre aspectos legales en relacin
con la actividad sexual.
4. Todo el personal implicado en Servicios para
jvenes debe recibir adiestramiento apropia-
do para alertarles sobre la posibilidad de
explotacin o coaccin, y deben estar al tanto
de los mecanismos locales para denunciarlos
de acuerdo a las polticas de proteccin a la
Juventud (Grado C).
5. Todos los Servicios deben tener un clnico
identificado como el lder local en poltica de
proteccin de la Juventud (Grado C).
6. Cada joven debe ser informado de la confi-
dencialidad que se espera de todos los miem-
bros del equipo de Salud (Grado C).
Toda persona joven puede ser avisada de
que otros profesionales tales como profeso-
res y trabajadores sociales pueden no tener
el mismo compromiso de confidencialidad.
7. Los jvenes menores de 16 aos deben ser
advertidos desde el principio de que la confi-
dencialidad podra romperse si se sospecha
malos tratos, explotacin o coaccin (Grado C).
8. Los jvenes deben ser informados de que se
solicitar su consentimiento si la informacin
va a ser compartida o la confidencialidad
rota. Sin embargo, el consentimiento no es
esencial si ello est justificado (Grado C).
El momento de la ruptura de la confiden-
cialidad debe ser cuidadosamente consi-
derado y debe hacerse conjuntamente
con el Responsable local
Los jvenes deben ser ayudados a tomar
sus decisiones sobre contracepcin consi-
derando sus necesidades individuales y
deseos, as como otros factores relativos a
su modo de vida y riesgo de embarazo o
ETS.
Las jvenes deben ser aconsejadas en
contra del uso de AHO antes de la menar-
quia. Si son sexualmente activas, se debe
recomendar el uso de preservativos.
9. Las jvenes deben ser informadas que el
desarrollo puberal normal, ejercicio,
dieta y tabaquismo influyen sobre la den-
sidad mineral sea (Grado B).
10.Las jvenes deben ser informadas de los
efectos de la AH sobre la densidad mine-
ral sea (Grado B).
Una joven puede elegir AHP con inyeccin
de slo gestgenos en vez de otros mto-
dos anticonceptivos a pesar de la incerti-
dumbre sobre el efecto a largo plazo en la
densidad mineral sea.
11.Los jvenes deben ser avisados de que
correctamente usados los preservativos
son efectivos en la prevencin de VIH
(Grado B).
Aunque la evidencia del efecto protector
del preservativo frente a otras ETS diferen-
tes del VIH es limitada, los jvenes deben
ser aconsejados en el uso correcto y con-
tinuo de los preservativos en la promocin
de un sexo ms seguro.
12.La edad, por s sola, no debera limitar la eleccin
de la contracepcin en los jvenes (Grado C).
A una persona joven se le debe permitir el
uso del MA que elija, siempre que no exis-
tan contraindicaciones mdicas.
13.Las jvenes deben ser advertidas de que
AOC reduce el riesgo de cncer de ovario
y endometrial, y con un uso inferior a 5
aos no aumenta el riesgo de cncer de
crvix (Grado B).
AH inyectable no parece tener ningn
efecto sobre el riesgo de cncer endome-
trial o cervical (Grado B).

cualquier incremento en el riesgo de cn-
cer de mama asociado a la AH es peque-
o y no depende de la duracin del uso
(Grado B).
aunque el riesgo de Tromboembolismo
Venoso aumenta con el uso de AOC, el
riesgo absoluto es muy bajo (Grado B).
17.Las jvenes deben ser advertidas de
que la AHO de slo gestgenos no
parecen incrementar el riesgo de ETV
(Grado B).
no hay evidencia de ganancia de peso
con el uso AOC (Grado B).
19.Las jvenes pueden ser advertidas de que la
ganancia de peso puede ocurrir con algunos
de los AH slo gestgenos, pero pueden
reflejar simplemente el incremento de peso
esperado durante los primeros aos repro-
ductivos (Grado C).
20.Las jvenes pueden ser advertidas de que
la AOC puede mejorar el acn vulgar
(Grado B).
21.Las jvenes deben ser advertidas de que la
aparicin de acn puede ser una razn
para la interrupcin de los implantes e
inyecciones de slo gestgenos (Grado B).
22.Diane est indicado para tratar el acn seve-
ro que no ha respondido a los antibiticos
orales. Debe ser retirado a los 3-4 meses de
la resolucin o si no hay mejora (Grado C).
23.Las jvenes deben ser advertidas de que no
est claro que la AHtenga un efecto adver-
so sobre el estado de nimo (Grado B).
24.Las jvenes deben ser animadas a regresar
en cualquier momento si surgen problemas
con la anticoncepcin (Grado C).
Las jvenes deben ser advertidas de que
regresen a los 3 meses del comienzo de la
AH. Esto permite identificar efectos
secundarios u otras preocupaciones y ase-
gurarse del uso correcto del mtodo.
25.Los proveedores de salud sexual deben adap-
tar sus servicios a las necesidades que refie-
ren los jvenes (Grado C).
26.Los Servicios para los usuarios jvenes de
riesgo pueden ser suministrados en los ser-
vicios principales con atencin extraordina-
ria cuando sea necesario (Grado C).
27.La gente joven que acuda a cualquier cen-
tros de salud sexual (por ejemplo visitas pos-
parto, unidades de IVE, mdicos de urgen-
cia) deben tener acceso a consejo y/o trata-
miento anticonceptivo (Grado C).
Los proveedores de Salud Reproductiva se
deben implicar en trabajos multidisciplina-
res para promover servicios para los jve-
nes.
Los Servicios Sanitarios de Salud Repro-
ductiva y Sexual deben apoyar la docencia
en las escuelas de enfermera.
28.La gente joven debe tener suficiente tiem-
po durante las consultas para abordar
temas de anticoncepcin y otros temas
sanitarios ms amplios (Grado C).
Los Servicios Sanitarios de Sexualidad y de
Anticoncepcin pueden desarrollar vncu-
los con la autoridades educativas y cole-
gios para promover y suministrar la plani-
ficacin, desarrollo y evaluacin de la edu-
cacin sexual.
29.La Educacin Sexual debe ser suministrada
desde la infancia y dentro del contexto del
desarrollo social y emocional (Grado C).
30.Cualquier servicio que suministre consejo
sobre salud sexual o anticoncepcin debe
estar preparado o capacitado para propor-
cionar a los jvenes folletos sobre anticon-
cepcin, salud sexual y otros temas de
estilos de vida saludables, direccin de
pginas web apropiadas, y otros recursos
locales de inters para la gente joven
(Grado C).
La gente joven debera estar implicada en
el desarrollo de los Servicios de Anticon-
cepcin y Salud Sexual.

7. EVIDENCIAS SOBRE ANTICONCEPCIN DURANTE LA LACTANCIA MATERNA
66
El mdico debe valorar las necesidades de
anticoncepcin de una mujer posparto
teniendo en cuenta su eleccin personal,
actividad sexual, patrn de lactancia,
menstruacin y factores mdicos y socia-
les.
Las mujeres lactantes deben recibir infor-
macin sobre todos los MA hormonales y
no hormonales.
Las mujeres lactantes deben recibir infor-
macin y apoyo para que usen el MA ele-
gido de manera efectiva.
la lactancia retrasa la primera ovulacin
posparto (Grado B).
2. Las mujeres deben ser advertidas de que
debido a que la lactancia retrasa la primera
ovulacin posparto, todos los MA tienen baja
tasa de fallo cuando se usan de manera con-
sistente y correcta (Grado C).
esperar el comienzo de la menstruacin
posparto antes de comenzar la anticon-
cepcin no est recomendado, ya que las
puede poner en riesgo de embarazo no
deseado (Grado B).
4. Las mujeres deben ser advertidas de
que si estn dentro de los 6 meses pos-
teriores al parto, amenorreicas y con
lactancia completa el mtodo de ame-
norrea por lactancia (MELA) tiene una
efectividad superior al 98% en la pre-
vencin del embarazo (Grado B).
5. Las mujeres que utilizan el MELA deben ser
advertidas de que el riesgo de embarazo
aumenta si la lactancia disminuye (especial-
mente si se suprime la toma nocturna), cuan-
do la menstruacin vuelve o despus de 6
meses posparto (Grado C).
6. Las mujeres deben ser informadas de que el
nivel de hormonas en la leche materna cuando
se usa un MA hormonal es comparable a los
observados cuando tiene un ciclo ovulatorio
(Grado C).
7. Las mujeres deben ser advertidas de que la
evidencia disponible es incapaz de probar
que la AH tenga ningn efecto sobre el volu-
men de leche materna (Grado C).
8. Las mujeres deben ser advertidas de que
la evidencia disponible indica que la AH
no tiene efectos adversos sobre el creci-
miento del beb (Grado A).
9. Las mujeres deben ser advertidas de que el
uso de AOC en las primeras 6 semanas pos-
parto puede tener un efecto adverso sobre
el volumen de la leche materna (Grado B).
10.Las mujeres lactantes deben ser adverti-
das de que eviten los AOC en las primeras
6 semanas posparto (Grado B).
11.Las mujeres lactantes deben ser advertidas de
que los AOC pueden ser utilizados sin restric-
cin a partir del 6 mes posparto (Grado C).
Las mujeres lactantes deben ser adverti-
das de que los AOC no estn recomenda-
dos entre las 6 sem y los 6 meses pospar-
to. Sin embargo, si la lactancia est esta-
blecida los AOC pueden ser considerados
si otros MA son inaceptables.
el uso de AHOsG en las primeras 6 sema-
nas posparto no parecen tener un efecto
adverso sobre el volumen de leche mater-
na (Grado B).
el uso de AHOsGdurante la lactancia tiene
una eficacia superior al 99%(Grado B).
el sangrado irregular asociado a la
AHOsG parece ser mejor aceptado que
los experimentados por las mujeres que
no estn lactando (Grado B).
Despus de recibir consejo las mujeres lac-
tantes pueden elegir utilizar un AHOsG
antes de las 6 semanas posparto si otros
MA son inaceptables.
15.A menos que un DIU pueda ser colocado
dentro de las 48 h posparto, la colocacin
debe ser retrasada hasta despus de 4 sema-
nas posparto (Grado C).
16.Las mujeres pueden ser informadas de que el
uso de diafragmas y capuchones cervicales
debe ser retrasado hasta que la involucin ute-
rina sea completa (en general, desde las 6
semanas posparto) (Grado C).
Las mujeres deben ser advertidas de co-
menzar el MELA inmediatamente posparto.

Si la lactancia est establecida, una mujer

de ms de 6 semanas posparto puede
comenzar AOC en cualquier momento si
hay una certeza razonable de que no est
embarazada. Con proteccin anticoncep-
tiva adicional durante los 7 primeros das.
Las mujeres lactantes con ms de 6 sema-
nas posparto y con ciclos menstruales
regulares pueden comenzar AOC igual
que las no lactantes.
Una mujer lactante puede comenzar un
AHOsG desde el da 21 posparto sin necesi-
dad de proteccin anticonceptiva adicional.
Una mujer lactante puede comenzar un
AHO sG despus del da 21 posparto si exis-
te una certeza razonable de que no est
embarazada. Debe realizar una proteccin
anticonceptiva adicional durante 2 das.
17.Las mujeres lactantes deben ser advertidas
de que el uso de AHIsG antes de las 6 sema-
nas posparto no est recomendado habitual-
mente (Grado C).
18.Las mujeres deben ser advertidas de que el
sangrado irregular puede ocurrir con el uso
de AHI en el periodo posparto temprano
(Grado C).
Las mujeres lactantes que eligen AHIsG no
requieren la inyeccin hasta el da 21 pos-
parto, pero si el riesgo de embarazo inme-
diato es alto puede ser administrada antes
de este tiempo.
La mujer lactante puede elegir utilizar AH
en implantes antes del da 28 sin necesi-
dad de MA adicional.
19.Las mujeres lactantes pueden tener un SIL-
LNG desde las 4 semanas posparto (Grado C).
20.Las mujeres lactantes pueden tener un DIU
colocado dentro de las 48 horas posparto. De
no ser as la colocacin debe ser retrasada
hasta las 4 semanas posparto (Grado C).
21.Las mujeres lactantes que eligen un diafrag-
ma o un capuchn cervical deben ser adver-
tidas de esperar al menos hasta las 6 sema-
nas posparto antes de acudir para valorar el
tamao requerido (Grado C).
Las mujeres lactantes pueden ser adver-
tidas de que los coitos sin proteccin o
con fallo en la anticoncepcin antes del
da 21 posparto no es una indicacin
para AE.
La mujer lactante puede ser advertida de
que una vez se ha comenzado la AH los
fallos potenciales anticonceptivos deben ser
manejados del mismo modo que para las
mujeres no lactantes.
A las mujeres lactantes se les puede ofre-
cer un DIU como AE a partir de las 4
semanas posparto.
22.Las mujeres lactantes deben ser advertidas de
que regresen en cualquier momento para dis-
cutir los efectos secundarios u otros proble-
mas, o si quieren cambiar su MA (Grado C).


8. EVIDENCIA DE OPCIONES ANTICONCEPTIVAS EN MUJERES CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII)
67
1. Los profesionales de la salud que tratan mujeres
con EII deberan discutir su efecto potencial en la
salud reproductiva, gestacin y necesidades
anticonceptivas (Grado C).
Los profesionales de la salud deberan
proporcionar una oportunidad a las
mujeres para discutir cuestiones relativas
a la sexualidad y su imagen corporal y
saber a donde remitir localmente en
cada caso.
Protocolos clnicos deberan ser desarrolla-
dos localmente para permitir integrar el
trabajo entre los diferentes proveedores
de servicios para asegurar que todos los
cuidados de salud reproductiva necesarios
para las mujeres con EII son conocido.
Referencias apropiadas de consejo precon-
cepcional deberan estar disponibles para
todas las mujeres con EII para el ptimo
manejo antes de la concepcin.
El riesgo de disminuir la fertilidad despus de
una intervencin quirrgica debera ser dis-
cutido con las mujeres con EII cuando esto
puede influenciar decisiones respecto al
momento de tener hijos.
Los mdicos deberan considerar el emba-
razo ectpico en su diagnstico diferen-
cial del dolor abdominal en las mujeres
sexualmente activas con EII.
2. El embarazo en mujeres con EII debera
ser planificado cuando la enfermedad
est bien controlada (Grado B).

3. A las mujeres con EII deberan ser ofrecidas
las mismas opciones anticonceptivas que a
mujeres sin EII, aunque los mtodos anticon-
ceptivos seguros pueden tener precauciones
especficas para enfermedades asociadas con
EII (Grado C).
Las mujeres deberan ser avisadas que la
eficacia de la anticoncepcin oral es impro-
bable que sea reducida por enfermedad
intestinal extensa pero puede potencial-
mente ser disminuida en las mujeres con
enfermedad de Crohn que tiene enferme-
dad de intestino delgado y malabsorcin.
4. Las enfermedades coincidentes en mujeres
con EII deberan ser consideradas cuando
valoramos la elegibilidad de uso de los anti-
conceptivos (Grado C)
Las mujeres con EII que tienen factores de
riesgo adicionales de osteoporosis deber-
an tener una densitometra.
Las mujeres con EII deberan parar AOC al
menos 4 semanas antes de una ciruga
mayor electiva y anticoncepcin alternati-
va debera ser proporcionada.
Las mujeres con EII que toman anticon-
ceptivos de slo gestgeno no necesitan
interrumpirlo antes de la ciruga mayor
electiva.
5. Las mujeres con colitis ulcerosa pueden usar
AHO (Grado C).
6. Las mujeres con enfermedad de Crohn que
tienen afectacin de intestino delgado y
malabsorcin pueden tener una reduccin de
la eficacia de la AHO (Grado C).
7. Las mujeres con EII con baja densidad sea o
que han tenido repetidas pautas de corticoides
o malabsorcin deberan ser informadas con-
tra el uso de acetato de medroxiprogesterona
depot (Grado C).
8. La esterilizacin laparoscpica es un
mtodo anticonceptivo inapropiado para
las mujeres con EII que han tenido previa-
mente ciruga plvica o abdominal
(Grado B).
Los mtodos barrera pueden ser inapro-
piados en mujeres con EII que estn usan-
do drogas potencialmente teratognicas
o en aquellas con enfermedad activa y
severa.
9. Las mujeres pueden ser tranquilizadas de
un papel patognico de los AOC en la EII
es insignificante (Grado B).
10.Anticonceptivos efectivos deben ser tomados
mientras tomen metotrexato, y durante al
menos los tres meses posteriores a su interrup-
cin (Grado C).
11.Las mujeres que toman AOC deberan utilizar
anticoncepcin adicional mientras tomen
antibiticos no inductores enzimticos
(menos de tres semanas) y durante 7 das
despus de terminar tratamiento antibitico
(Grado C).
12.Usuarias de AOC que estn tomando antibi-
ticos no inductores enzimticos ms de tres
semanas no requieren anticoncepcin adicio-
nal a menos que cambien a un antibitico
diferente (Grado C).
13.Las mujeres que toman anticonceptivos de
slo gestgeno no necesitan proteccin anti-
conceptiva adicional cuando toman antibiti-
cos no inductores enzimticos de cualquier
duracin (Grado C).
Recursos en Canarias
y Bibliografa
Esta seccin est constituida por el conjunto de recursos que las diferentes administraciones
municipal, insular, autonmica y estatal, junto con las entidades sociales, ofrecen para dar respues-
ta a la atencin a la sexualidad en Canarias.
RECURSOS GENERALES DE ATENCIN A LA SEXUALIDAD
Centros de atencin primaria del Servicio Canario de la Salud de la Comunidad Autnoma
Canaria
mbito: Zonas Bsicas de Salud de Canarias.
Acceso: Cita previa. Horario: 8 a 21 h.
Finalidad: Atencin sanitaria. Desarrollo PASAR.
Centros de orientacin familiar del Servicio Canario de la Salud rea de salud de Tenerife
mbito: Zona Sur, Zona Centro y Zona Norte del rea de Salud de Tenerife.
Acceso: A iniciativa propia o derivacin de Atencin Primaria. Horario: 8 a 21 h.
Finalidad: Atencin sanitaria para la anticoncepcin y ETS.
Ubicacin: Centro de Salud de Ofra, Centro de Salud de Anaga, Centro de Salud de Guimar,
Centro de Salud Laguna-Geneto y Centro de Salud de La Orotava
Centros de Orientacin Familiar Municipal
Acceso: A iniciativa propia o derivacin de Atencin Primaria o servicios Sociales Municipales
Finalidad: Atencin sanitaria para anticoncepcin y ETS
mbito: Municipal
Ubicacin: Centro Municipal de Tacoronte y Centro Municipal de Tegueste
Centro de Planificacin Familiar del Hospital de Lanzarote
mbito: Isla de Lanzarote. Servicio gratuito para < de 26 aos y > de 65 aos
Acceso: Cita previa al Hospital Insular. 928 80 49 92
Horario: 10,00 a 13,00 h. de lunes a viernes y 16,00 a 18,00 h.los jueves
Finalidad: Atencin sanitaria ginecolgica.
RECURSOS DE ATENCIN SEXUAL A LA JUVENTUD
A nivel autonmico
En el marco del Plan Canario de Educacin y Atencin a la Sexualidad Juvenil en el que partici-
pan las Consejeras de Sanidad, Educacin y Trabajo y Asuntos Sociales, se han creado una serie de
recursos de atencin, informacin, educacin sexual a jvenes en la Comunidad Canaria.
Telfono de informacin sexual
Acceso: Nmero 901-51-51-51; 902-10-33-01
mbito: Comunidad Autnoma Canaria.
Horario: 10 a 22 horas de lunes a viernes y los sbados de 14 a 22 horas.
Finalidad:
- Proporcionar a la poblacin canaria de informacin y orientacin inmediata
- Potenciar conocimiento e informar de los recursos existentes con relacin a la atencin aseso-
ramiento y educacin sexual
- Derivar las consultas necesarias a la red de recursos existentes
SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - RECURSOS
PARA INFORMACIN/ATENCIN AFECTIVO SEXUAL A ADULTOS Y POBLACIN JUVENIL
Correo electrnico de informacin sexual
Acceso: informacionsexual@juventudcanaria.com
mbito: Comunidad Autnoma de Canarias. Horario 14 a 22 horas.
Finalidad:
- Proporcionar a la poblacin canaria de informacin y orientacin inmediata
- Potenciar conocimiento e informar de los recursos existentes con relacin a la atencin aseso-
ramiento y educacin sexual
A nivel insular
Unidad insular de atencin a la sexualidad juvenil del Cabildo de Tenerife
Acceso: A iniciativa propia o derivado de cualquier servicio educativo, sanitario o social
mbito: Isla de Tenerife. Horario: sin determinar (en fase de estudio). Telfono: 922 84 39 72
Finalidad:
- Proporcionar a la poblacin joven informacin y orientacin sobre sexualidad
- Potenciar el conocimiento e informar de los recursos existentes con relacin a la atencin y
educacin sexual
Punto de informacin sexual del Cabildo de la Gomera
Acceso: A iniciativa propia o derivado de cualquier servicio educativo, sanitario o social a travs
del nmero de telfono 922 871 777 o por e-mail: uasj-lagomera@hotmail.com
mbito: Isla de La Gomera. Horario: de 8 a 15 horas de lunes a viernes.
Finalidad:
- Proporcionar a la poblacin joven informacin y orientacin sobre sexualidad
educacin sexual
Punto de informacin sexual del Cabildo de Fuerteventura
mbito: Isla de Fuerteventura. Horario: de 8 a 15 horas. Telfono: 928 531446.
Ubicacin: C/ Doctor Fleming, n 1. Puerto del Rosario.
Finalidad:
- Proporcionar a la poblacin joven de informacin y orientacin sobre sexualidad
- Potenciar conocimiento e informar de los recursos existentes con relacin a la atencin y edu-
cacin sexual
- Cursos de formacin en IES y grupos que lo solicitan.
Espacio Joven del Cabildo de Gran Canaria
Acceso: A iniciativa propia o derivado de cualquier servicio educativo, sanitario o social.
mbito: Isla de Gran Canaria. Horario: de 14 a 21 horas de lunes a sbado.
Ubicacin: Centro 14-30 prximo a IES en C/ Toms Morales. Las Palmas de Gran Canaria.
Finalidad:
- Proporcionar informacin y orientacin sobre sexualidad, a colectivos y a la poblacin joven
de entre 14 y 30 aos
educacin sexual
Centro de Planificacin Familiar del Hospital de Lanzarote
Tarde Joven
mbito: Isla de Lanzarote. Horario: 16,00 a 18,00 h. los jueves
Finalidad:
- Informar a los jvenes y resolver sus dudas sobre distintos aspectos relacionados con la sexua-
lidad y los mtodos anticonceptivos.
Aula Joven
Acceso: A iniciativa propia
mbito: Isla de Lanzarote. Horario: 18,00 a 19,00 h. los jueves
Finalidad:
- Potenciar conocimiento e informar de los recursos existentes con relacin a la atencin y edu-
cacin sexual
- Contribuir al desarrollo de la persona joven a travs de talleres formativos
Consulta
Acceso: Cita previa al Hospital Insular. 928 80 49 92
mbito: Isla de Lanzarote. Horario: 10,00 a 13,00 h lunes a viernes y 16,00 a 18,00 h. Los jueves
Finalidad:
- Atencin ginecolgica gratuita a menores de 26 aos que incluye pruebas de embarazo y
SIDA adems de mtodos anticonceptivos y ETS
A nivel de zonas bsicas de salud, comarcal o municipal
El Servicio Canario de Salud tiene en funcionamiento una red de servicios bajo la denominacin
de Consulta Joven o Espacio Joven. Seguidamente se relacionan las consultas jvenes que se
han abierto en las distintas reas de salud, encontrndose algunas sin personal hasta nueva asigna-
cin para lo cual hay que dirigirse al Centro de Salud de referencia.
Consulta o Espacio Joven
Finalidad:
- Resolver problemas y dar informacin acerca de enfermedades de trasmisin sexual, anticoncepcin,
embarazos, agresiones sexuales, identidad sexual, etc. La atencin se realiza de forma confidencial,
en Centros de Salud o centros Educativos a ttulo individual, en parejas o en grupos.
Acceso: Por iniciativa propia o derivacin
Gran Canaria
IES Tamaraceite - Talleres con orientadora y profesorado (Horario: mircoles de 11,30 a 12,30)
IES Doctoral - Aula de Salud Joven (Horario: Lunes, en el recreo de la maana)
Fuerteventura
IES Puerto del Rosario (Horario: Martes y Viernes de 10,30 a 11,30 horas)
IES Santo Toms de Aquino (Horario: Mircoles de 10,30 a 11,30 horas)
Lanzarote
Centro de Salud de Teguise (Horario: Mircoles de 10,30 a 11,30 horas)
La Palma
Calle Real, 2 (Horario: Lunes de 17 a 20 horas)
Tenerife
Centro Municipal de San Agustn (Horario: Lunes de 15 a 17 horas)
Centro de Salud de los Gladiolos (Horario: lunes de 15 a 20 horas)
Centro de Salud de Los Realejos (Horario: martes, mircoles y viernes de 13 a 15 horas)
Centro de Salud de Aaza (Horario: En el Centro de Salud de lunes a viernes de 8 a 20 horas)
Centro de Salud de Cabo Blanco (Horario: Lunes de 17,30 a 19,30 horas)
Centro de Informacin a la mujer. Santa Ursula (Horario: lunes y viernes tarde)
COF Anaga (Horario: lunes a viernes de 9 a 15 horas)
COF Ofra - Delicias
(Horario: martes de 16 a 18 horas/ lunes, mircoles, jueves y viernes de 8 a 15 horas)
Otros Servicios de Atencin al Joven (Talleres)
Centro de Salud de La Vera
Centro de Salud de Granadilla
Asociacin para el desarrollo integral de la mujer Mercedes Machado
Apartado 284. 38201- LA LAGUNA. Tenerife.
Telfono: 922 31 03 24.
Centro Municipal de la Mujer - Isadora Duncan
C/ Len y Castillo, n 3. Apdo de correos, 116. 35200 - TELDE. Gran Canaria.
Telfono: 928 13 90 62
Colectivo Harimaguada de Educacin Sexual
C/ San Agustn (antiguo C.S. La Laguna). 38203 - LA LAGUNA. Tenerife.
Telfono: 922 25 79 04
www.juventudcanaria.com
Pgina web de la Direccin General de Juventud del Gobierno de Canarias.
www.centrojoven.org (Centro Joven de Anticoncepcin y Sexualidad de Madrid)
Noticias. Estadsticas. Contracepcin. SIDA. Consultas. Preguntas y respuestas ms frecuentes.
Posibilidad de colaboracin. Bibliografa. e-mail.
www.arrakis.es/~cjs/consulta.htm
Formulario. Telfonos. E-mail.
www.arrakis.es/~cjas/postco.htm (Tratamiento poscoital o pldora del da despus )
Informacin bsica sobre este mtodo de urgencia.
www.sico.com.mx/pregunta.htm (Preguntas SICO )
Pgina con informacin y datos sobre el uso del preservativo. Es especialmente interesante el
lugar donde explica su uso.
ASOCIACIONES DE MUJERES
RECURSOS SOBRE SEXUALIDAD EN INTERNET
www.informateya.com
www.loeweb.com
En Canarias existen dos clnicas legalizadas para la realizacin de IVE:
Tenerife
Clnica Tara, en Tacoronte, con nmero de telfono 922 571 555
Gran Canaria
La Clnica Gara, en Telde, con nmero de telfono 928 698 216.
PARA IVE
1. Del Cura-Gonzlez I, Coutado A. Prevencin de embarazos no deseados. En: Brotons C.,
Ciurana R., Iglesias M., editores. Manual de prevencin en Atencin Primaria. Programa
de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS). SEMFYC; 2003. p. 871-
888.
2. Delgado M. Las pautas anticonceptivas de las espaolas a finales del siglo XX. Madrid: Aula Mdica,
2001.
3. Del Cura- Gonzlez I, Arribas-Mir L, Coutado A. Prevencin de embarazos no deseados.
Atencin Primaria. 2003; 32 Supl 2:S121-42
4. Lete I, Bermejo R, Coll C, Dueas JL, Doval JL, Martnez- Salmean J, et al. Spanish population
at risk of unwanted pregnancy: results of a national survey. Eur J Contracept Reprod Health
Care 2003; 8: 75-9
5. Ministerio de Sanidad y Consumo [pgina principal en Internet] http://www.msc.es
6. Margarita Delgado csisc
7. Ramrez-Hidalgo A., Avecilla-Pala A. Planificacin Familiar. Esterilidad. En: Martn-Zurro A.,
Cano-Prez JF., editores. Atencin Primaria. Conceptos, organizacin y prctica clnica.
Madrid: Elsevier; 2003. p. 674-702.
8. Del Cura-Gonzlez, Arribas-Mir L, Moreno Gmez AI. Revisin de Anticoncepcin. Atencin
a la Mujer. El mdico. 2004; (905): CDLXXXIX DVIII.
9. Lete I. Anticoncepcin intrauterina. En: Cabero-Roura L, Cabrillo-Rodrguez E, editores.
Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Madrid: Editorial Mdica
Panamericana, S.A. 2003; 2: 1483-1489
10. Alonso Roca R. Planificacin Familiar. En: Gua de Actuacin en Atencin Primaria. SEMFYC;
2002. 309-319
11. Servicio de Ginecologa de Hospital Materno-Infantil de Gran Canaria. Protocolo de
Anticoncepcin. En prensa 2003
12. Hiller JE, Griffith E. Education for contraceptive use by women after childbirth (Cochrane
Review). En: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.
13. Davis A, Wysocki S. Clinician/Patient interaction: communicating the benefits and risks of oral
contraceptives. Contraception 1999; 59 (Supl 1): S39-42
14. Herrero-Garca J, Ruz-Romance M, Martn-Ondarza C. Anticoncepcin: consideraciones generales.
Clasificacin de los mtodos anticonceptivos. Tcnicas, indicaciones y resultados de la anticoncep-
cin y planificacin familiar. En: Cabero-Roura L, Cabrillo-Rodrguez E, editores. Tratado de
Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana,
S.A. 2003; 2: 1453-1463.
15. Baerwald AR, Adams GP, Pierson RA. A new model for ovarian follicular development during
the human menstrual cycle. Fertil Steril 2003; 80:116-22.
16. Lamprecht V, Trussell J. Natural family planning effectiveness: evaluating published reports.
Adv Contracept 1997; 13: 155-65
17. Counseling to prevent HIV infection and other sexually transmitted diseases. En: US Preventive
Services Task Force. Give to clinical preventive services. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996;
723-37.
18. Bounds W. Female condoms. Eur J Contracept Reprod Health Care 1997; 2: 113-6.
19. Speroff L, Darney PD. Contraception. 2nd ed. Madrid: Marban, 1998.
20. Cook RL, Rosenberg MJ. Do spermicides conatining monoxinol-9 prevent sexually transmited
infections: a meta-analysis. Sexually Transmited Diseases 1998; 25: 144-50.
21. Speroff L. Oral contraceptives and arterial and venous thrombosis: a clinician's formulation.
Am J Obstet Gynecol 1998; 179: S25-36
22. Creinin MD, Lisman R, Strickler RC. Sing for factor V Leiden mutation before prescribing com-
bination oral contraceptives. Fertil Steril 1999; 72: 646-51
23. Lobo RA, Skinner JB, Lippman JS, Cirillo SJ. Plasma lipids and desogestrel and ethinyl estradiol:
a metha-analysis. Fertil Steril 1996; 65: 1100-9
24. Hanaford PC, Owen-Smith V. Using epidemiological data to guide clinical practice: Review of studies
on cardiovascular disease and use of combined oral contraceptives. BMJ 1998; 316: 984-7
25. Boseti C, Negri E, Trichopoulus D, Francheschi S, Beral V, Tzonou A, et al. Long-term effects
of oral contraceptives on ovarian cancer risk. Int J Cancer 2002; 102: 262-5
26. Moreno V, Bosch FJ, Muoz N, Mejeir CJLM, Shah KV, Walboomers JMM, et al. Effects of oral
contraceptives o risk of cervical cancer in women with papilloma virus infection: the IARC mul-
ticentric case-control study. Lancet 2002; 359: 1085-92
27. Smith JS, Green J, Berrintongton De Gonzalez A, Appleby P, Peto J, Plummer M, et al. Cervical
cancer and use hormonal contraceptives: a sistematic review. Lancet 2003; 361: 1159-67
28. Collaborative group on hormonal factor in breast cancer. Breast cancer and hormonal contracepti-
ves: collarative reanalysis of individual data on 53297 women with breast cancer and 100239
women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347: 171-27
29. Marchbanks PA, McDonald JA, Wilson H, Folger SG, Mandel MG, Janet R. Oral contracepti-
ves and the risk of breast cancer. N Eng J Med 2002; 346: 2025-32
30. Burkman RT, Tang MT, Malone KE, Marchbanks PA, McDonald JA, Folger SG. Infertility drugs and the
risk of breast cancer: findings from The National Institute of Childs Health and Human Development
women's contraceptive and reproductive experiences study. Fertil Steril 2003; 79(4): 844-51
31. Fernndez E, La Vecchia C, Balducci A, Chatenoud L, Franceschi S, Negri E. Oral contracepti-
ves and colorrectal cancer risk: a metha-analysis. Br J Cancer 2001; 84: 722-7
32. Pfahlberg A, Hassan K, Wille L, Lausent B, Geffeller O. Sistematic review of case-control stu-
dies: oral contraceptives show no effect on melanoma risk. Public Health Reviews 1997; 25:
309-15
33. Hannaford P, Webb AM. Evidence-guide prescribing of the pill. London: Parthenon, 1996.
34. Sociedad Espaola de Contracepcin. Conferencia de consenso. Prescripcin y manejo de
AHO. Toledo: SEC, 1997
35. Hannaford P, Webb AM. Evidence-guide prescribing of combined oral contraceptives: consen-
sus statement. Contraception 1996; 54: 125-9
36. Stewart FH, Harper CC, Ellerston CE, Grimes DA, Sawaya GF, Trussel J. Clinical Breast and pel-
vis examination requeriments for hormonal contraception. JAMA 2001; 285: 2232-9
37. Bonacho Paniagua I. Anticoncepcin. Guas 2004; 4 (52). Disponible en:
http:/www.fisterra.com/guias2/anticoncepcion.asp
38. Maitra N, Glmezoglu AM, Meirik O. Comparation of acceptability of low-dose oral contra-
ceptives containing norethisterone, levonorgestrel, gestodene, desogestrel and norgestimate.
En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: update software 2000.
39. Royal Collage of Obstetricians and Gynaecologists. Venous Thromboembolism and Hormonal
Contraception. Guideline n 40. Revised Octubre 2004. Disponible en:
http:/www.rcog.org.uk/rsoures/Public/VTE hormonal contraception.pdf
40. Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF. Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for
contraception (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software,
2003.
41. Audet MC, Moreau M, Koltum WD, Valdabaum AS, Shangold G, Fisher AC, et al. Evaluation
of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs. oral con-
traceptive. JAMA 2001; 285: 2347-54.
42. Mulders TMT, Dieben TOM. Use of the novel combined contraceptive vaginal ring Nuvaring
for ovulation inhibition. Fertil Steril 2001; 75: 865-70.
43. FFPRHC Guidance (October 2003). First Prescription of Combined Oral Contraception. Journal
of Family Planning and Reproductive Health Care 2003; 29 (4): 209-23.
44. Organizacin Mundial de la Salud [pgina en Internet]:
http://www.infoforhealth.org/pr/j44/j44who.shtml
45. Speroff L. Oral contraceptives and arterial and venous thrombosis: A clinician's formulation.
Am J Obstet Gynecol 1998; 179: S25-S36.
SERVICIO CANARIO DE LA SALUD - BIBLIOGRAFA
46. Grupo Internacional para Asesoramiento Mdico de la Federacin Internacional de Planificacin de
la Familia (IMAP). Declaracin del IMAP sobre los dispositivos intrauterinos. Bol Med IPPF 2003;37(2):
1-11
47. FFPRHC Guidance (Jannuary 2004). The Koper Intrauterine Device as Long-term
Contraceptin. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2004; 30(1): 29-42
48. Sociedad espaola de Contracepcin. Actualizacin del manejo clnico de la anticoncepcin
uterina. Recomendaciones de la conferencia de consenso 2001.
49. Lete I, Martnez F, Alvarez JD. Anticoncepcin intrauterina. Manejo clnico. En: Lete I editor.
Curso de habilidades en anticoncepcin para mdicos de AP y planificacin familiar. Sociedad
espaola de Contracepcin. Madrid: SEC 1999; p.95-101.
50. Hubacher D, Lara-Ricalde R, Taylor DJ, Guerra-Infante F, Guzmn-Rodrguez R. Use of cooper
intrauterine devices and the risk of tubal infertility among nulligravid women. N Eng J Med
2001;345: 608-9.
51. Darney P. Time to pardon de DIU? N Eng J Med 2001; 345: 608-9.
52. Grimes DA, Schulz KF. Antibiotic prophylasis for intrauterine contraceptive device insertion
(Cochrane review). En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: update software 2000.
53. Weissman A.M. Enfermedad Inflamatoria de la Pelvis. En: Manual de Medicina de Familia.
Universidad de Iowa. 4 edicin 2002; 582-4
54. Bernal E, Latour J, Pradas F, Gmez LI. The association between vasectomy and prostate can-
cer: a systematic review of the literature. Fertil Steril 1998; 70: 191-200.
55. Hankinson SE, Hunter DJ, Colditz GA, Willett WC, Stampfer MJ, Rosner B, et al. Tubal sterili-
zation, hysterectomy and risk of ovarian cancer. A prospective study. JAMA 1993; 270: 2813.
56. Haya J, Reyes S, Lertxundi R. Aspectos legales en la adolescencia. En: Grupo de trabajo sobre
salud reproductiva en la adolescencia SEC, editor. Manual de salud reproductiva en la adoles-
cencia. Aspectos bsicos clnicos.
57. FFPRHC Guidance (October 2004). Contraceptive Choices for young people. Journal of Family
Planning and Reproductive Health Care 2004; 30(4); 237-250.
58. Ley 9/85 de Interrupcin Voluntaria del Embarazo. Boletn Oficial del Estado nmero 166, de
12 de Julio de 1985.
59. Von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G et al. Low dose mifespristone and
two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised
trial. Lancet 2002; 360 (9384): 1803-10
60. Arowojolu AO, Okewole IA, Adekunle AO. Comparative evaluation of the effectiveness and
safety of two regimens of levonorgestrel for emergency contraception in Nigerians.
Contraception 2002; 66(4): 269-73
61. Population information program, Centre for Communication Program, The Johns Hopkins
university School of Public Health 2000 (28) 1. Disponible en: www.Jhuccp.org
62. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Boletn Oficial del Estado nmero 102, de
29 de abril de 1986.
63. Sentencia del Tribunal Constitucional 53/1985 (Pleno), de 11 de abril. Boletn Oficial del
Estado nmero 119, de 18 de mayo de 1985 (RTC 1985/53).
64. FFPRHC Guidance (April 2004). The levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) in
contraception and reproductive health. Journal of Family Planning and Reproductive Health
Care 2004; 30(2): 99-109
65. FFPRHC Guidance (April 2003). Emergency Contraception. Journal of Family Planning and
Reproductive Health Care 2003; 29(2): 209-15
66. FFPRHC Guidance (July 2004). Contraceptive Choices for breastfeeding women. Journal of
Family Planning and Reproductive Health Care 2004; 30(3); 181-189.
67. FFPRHC Guidance (July 2003). Contraceptive Choices for Women with Inflammatory Bowel
Disease. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2003; 29(3); 127-135.

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