ANAMNESIS.

I. Antecedentes Personales:
Apellido paterno
Fecha de Nac.
/
/
Domicilio

Apellido Materno

Edad y Mes Sexo

Comuna

Cant. de Hermanos

Telfono Contacto

Datos son proporcionados por:

Nombre

Nombres
Lugar entre Hermanos

Telfono Celular

Parentesco

Motivo de Consulta

Fecha de Realizacin:

II. Antecedentes Mrbidos:

A. Pre Natal.
Embarazo
Deseado
Sntomas
Fuertes
Ingesta de Alcohol,
Drogas, Cigarrillos
Convulsiones
Enfermedades
Venreas
Test
Cardiaco
Reposo en el
Embarazo

Medios
Anticonceptivos
Vmitos
Fuertes
Expuesta a Rayos X

Cadas,
Traumatismos
Ingestin de
Frmacos
Intento de Aborto

Desnutricin
Materna
Maltrato Familiar
Fsico / Psicolgico
Anemia, Diabetes

Pestes Durante el
Embarazo
Hipertensin

Asfixias

Depresin
Gestacional
Infecciones
Urinarias

Embarazo Durante
Vigilancia Mdica
Observaciones:
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B. Peri Natal.
Parto:
Horas Transcurridas desde las Primeras Contracciones hasta el Parto
De trmino
Espontneo

Prematuro
Inducido

Posmaturo
Cesrea

Atendida Oportunamente

Rpido
Frceps

Gemelo

Control del Recin Nacido:

Problemas
Naci con el cordn
Respiratorios
alrededor del cuello
Peso

Normal
Seco

Lugar de Parto

Estuvo Anestesiada durante el Parto

Test de Apgar

Lento
Plac. previa

Talla

Naci primero

Llor
Enseguida
Incubadora
Luminoterapia

Us
Oxigeno
Enfermedades

Observaciones:
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C. Post Natal.
Desarrollo del Nio:
Duracin
Us
Se Chupaba el
Lactancia Materna
Chupete
Dedo
Cundo afirm
Cundo Pudo darse la
Cundo se sent
la Cabeza
vuelta por s Mismo
sin Ayuda
Cundo Gate
Cundo se Levant y
Cuando
se Sostuvo de Pie
Camin Solo
Problemas
Cules
Cundo
para Caminar
comi solo
Cundo aprendi a
Edad de Control de Esfnteres
vestirse solo, etc.
Diurno
Nocturno
Edad Comienzo
Se entenda lo
Hablaba
del Habla
que el Nio Deca
Espontneamente
Diestro
Zurdo
Se Nota Hiperactividad
Se Nota Hipoactividad
Desde Cundo
Observaciones:
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D. Situacin Actual.
Con quin pasa el da el nio/a normalmente?
Cules son sus actividades
normales?

Es activo o tranquilo?

Cmo se porta el nio/a en la

casa?

Qu hacen cundo se porta mal?

Tiene amigos?

Cmo es la relacin en la
familia?

Qu hacen cundo se porta bien?

Cules son sus mayores virtudes?

Nunca
Nunca

Obsesivo
Olvidadizo
Impaciente
Melanclico
Porfiado
Interrumpe
Malos modales
Conducta frentica
Agresivo
Vergonzoso
Llorn
Dependiente
Se desanima fcilmente
Teme al castigo
Nervioso
Excesivamente meticuloso

CONDUCTAS DE AUTOVALIA

Nunca

Mareos
Diarreas
Constipacin
Vmitos
Cada de pelo
Inapetencia
Glotonera
Urticaria
Se queja sin tener nada
A veces

Exigente
Intruso
Egosta
Impulsivo
Hace pataletas
Quejumbroso
Inseguro
Aprensivo
Sensible
Inquieto
Cree que le tienen mala
barra
Tiene miedos especficos
Aptico

A veces

Dolor de cabeza

A veces
Siempre

Desafiante

Siempre

SE QUEJA O PRESENTA

Siempre

Nunca

A veces

Siempre

PERSONALIDAD

Cules son sus mayores defectos?

Respeta turnos
Cuida y ordena sus cosas
Come solo
Trabaja solo
Obedece fcilmente
Se viste solo
Duerme solo
Resuelve sus problemas solo

HBITOS
Terror nocturno
Insomnio
Hipersomnia (duerme mucho)
Sonambulismo

No quiere ir al colegio
Distrado
Irresponsable
Poco sociable
Tmido
Acepta crticas
Destructivo

Sueo normal
Sueo intranquilo
Onicofagia (se come las uas)
Bruxismo (hace sonar los
dientes)
Enuresis
D
N
Encopresis D
N

Observaciones:
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III. Antecedentes Familiares:
Grupo Familiar:
Normalmente constituido

Unin libre

Padres separados
Personas con quienes vive el nio

Vive con otros familiares

Nombre Madre

Edad

Estudios

Fono

Nombre Padre

Edad

Estudios

Fono

Ocupacin

Ocupacin

Hermanos/as:

Nombre

Edad

Sexo

Estudios

Ocupacin

Tuvo abortos o nacidos

muertos?
Observaciones:
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IV. Antecedentes Patolgicos:
Ha padecido:
Peste cristal

Sarampin

Rubola

Varicela

Paperas

Difteria

Intoxicaciones

Fiebres altas

Convulsiones

Meningitis

Encefalitis

Epilepsia

Ausencias

Otitis crnica

Problemas en
los ojos
T.E.C

Audicin
normal
Radiografas

Problemas de
equilibrio
Hospitalizaciones

Tos convulsiva

Intervenciones
quirrgicas

Otros

Patolgicos Familiares:
Familiar

Gravedad

Duracin

Epilepsia
Alcoholismo
Enfermedades neuropsquicas
Dificultad para hablar
Dificultad para aprender
a leer
Torpeza motora
Tuberculosis
Otros
Observaciones:
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V. Antecedentes Escolares:
Asisti a sala
Present
Asisti al jardn
Tuvo problemas de
cuna
dificultad
infantil
adaptacin
Se integr a la
Ha cambiado
Tuvo dificultades para incorporar
escolaridad bsica
de escuelas
los procesos de lectura y escritura
Tuvo dificultades para
Como se relacionaron sus compaeros de curso
incorporar las matemticas
y con sus profesores
Como ha sido y es actualmente
Va a gusto a la escuela
su rendimiento acadmico
Iniciacin de las dificultades
Tuvo la necesidad de realizar interconsulta de:
Psicopedagogo
Neurlogo
Psiclogo
Otros
Actualmente esta en tratamiento
con algn especialista

Cul?

Fonoaudiologo

Padre

Madre

Hermanos

Otros

Sobreproteccin
Indiferencia
Rechazo
Actitud normal

Actitud de la familia frente

al problema del nio/a:
Padre

Madre

Hermanos

Sobreproteccin
Actitud del nio/a frente a la familia
Observaciones:

Indiferencia
Rechazo
Actitud normal

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VI. Actividades Recreativas:
Juega en la casa

Que tipo de entretencin desarrolla

Practica algn deporte

Es capaz de entretenerse solo/a

Juega con nios de su edad

Comparte actividades con la familia

Observaciones:
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Nombre y firma del Psicopedagogo

Otros