HIPERTENSIN ARTERIAL.

CONCEPTO: La hipertensin arterial (HTA) es la enfermedad que se produce cuando las

cifras de tensin arterial, medidas como promedio en tres tomas realizadas en
condiciones apropiadas, con intervalos de tres a siete das entre cada toma, se
encuentran por encima de 140 mmHg de tensin arterial sistlica (TAS) y 90 mmHg de
tensin arterial diastlica (TAD).
CLASIFICACION: La HTA se clasifica teniendo en cuenta diferentes aspectos:
SEGN LA MAGNITUD DE LAS CIFRAS TENSIONALES. Atendiendo a la magnitud de
las cifras tensionales, se recomienda una nueva clasificacin para los mayores de 18
aos, que es aplicable tambin a los ancianos, porque se ha demostrado que el aumento
de las cifras tensionales con la edad no es consecuencia del envejecimiento y el trmino
de hipertensin necesaria en el anciano no se ajusta a la realidad, por lo que en este
grupo se aceptan los mismos va- lores que en el adulto joven.
Categora Sistlica Diastlica
ptima Menos de 120 y menos de 80
Normal Menos de 130 y menos de 85
Normal alta 130 - 139 y 85 - 89
Hipertensin
Estadio 1 140 - 159 y 90 - 99
(discreta)
Estadio 2 160 - 179 y 100 - 109
(moderada)
Estadio 3 180 -209 y 110 -119
(severa)
Estadio 4 210 y ms y 120 y ms
(muy severa)
SEGN EL TIPO DE HIPERTENSIN, se clasifica en sistlica, dastlica y
sistodiastlica.
La hipertensin sistlica se define como la elevacin tensional persistente con cifras de
TAS superiores a 140 mmHg y de TAD inferiores a 90 mmHg. Se conoce que su
prevalencia es elevada y su importancia estriba no slo en eso, sino tambin en el riesgo
que comporta en trminos de morbimortalidad vascular, puesto que es un factor de riesgo
independiente en la cardiopata isqumica y en la insuficiencia cardaca.
SEGN SU EVOLUCIN, la HTA se clasifica en:
Fase 1. HTA sin sntomas ni signos de afecciones orgnicas.
Fase 2. HTA con hipertrofia ventricular izquierda, o estrechamiento arteriolar en el fondo de
ojo, o ambos.
Fase 3. HTA con lesin de "rganos diana" (corazn, rin, cerebro, grandes arterias), en
la que el dao orgnico puede expresarse como infarto del miocardio, enfermedad
cerebro- vascular, enfermedad arterial oclusiva, aneurisma disecante de la aorta e
insuficiencia renal.
SEGN SU ETIOLOGA, la HTA se clasifica en pri- maria y secundaria.
El 95 % de los hipertensos corresponden a la va- riedad primaria, idioptica o esencial.
El 5 % obedece a hipertensiones secundarias y son potencialmente curables. Para el
diagnstico etiolgico en lo que a la forma secundaria se refiere, se puede utilizar la
siguiente clasificacin:
HTA renal.
Parenquimatosa.
Glomerulonefritis aguda.
Nefritis intersticial.
Nefropata diabtica.
Enfermedades del tejido conectivo.
Tumor renal (yuxtaglomerular, carcinoma renal).
Quiste renal y rin poliqustico.
Hidronefrosis.
Otras (nefritis gotosa, hematoma renal, amiloidosis).
Renovascular.
Estenosis uni o bilateral de las arterias renales.
Displasia fibromuscular.
Trombosis de la vena renal.
Embolia e infarto renal.
Aneurisma de la arteria renal.
Vasculitis intrarrenal.
HTA endocrina.
Acromegalia (hipfisis).
Hipertiroidismo.
Hipotiroidismo.
Hiperparatiroidismo (paratiroides).
Sndrome de Cushing (corteza suprarrenal).
Aldosteronismo primario (corteza suprarrenal).
Hiperplasia adrenal congnita (corteza su- prarrenal).
Feocromocitoma (mdula suprarrenal).
Tumores cromafines extrasuprarrenales.
Carcinoide.
Alteraciones del flujo vascular.
Coartacin de la aorta.
Insuficiencia artica.
Fstula arteriovenosa.
Toxemia gravdica.
Txicas.
Plomo.
Talio.
Mercurio.
Cocana.
Neurgenas.
Tumor cerebral.
Encefalitis.
Poliomielitis bulbar.
Sndrome de seccin medular.
Sndrome dienceflico.
Enfermedad de Von Recklinghausen (neurofibromatosis).
Porfiria aguda.
Disautonoma familiar (sndrome de RileyDay).
Stress agudo.
Ciruga coronaria.
Quemaduras.
Abstinencia de alcohol.
Crisis sicklmica.
Medicamentos.
Esteroides.
Ciclosporina.
Aminas simpaticomimticas.
Anticonceptivos orales.
FACTORES PREDISPONENTES
Entre los factores que guardan mayor relacin con la HTA se sealan: edad, sexo, raza,
herencia, hbitos de alimentacin, peso corporal y lpidos plasmticos.
Edad
Existe el criterio de que las cifras de presin diastlica, y sobre todo la sistlica, aumentan
con la edad. Se ha comprobado que a excepcin de algunas sociedades relativamente
aisladas (tribus de las tierras altas de Nueva Guinea, nmadas del Desierto de Kalahari,
habitantes de los Atolones del Pacfico), la presin arterial promedio tiende a aumentar de
manera progresiva a medida que el individuo envejece.
Sexo
De modo general, se acepta que la prevalencia de HTA es mayor en hombres que en
mujeres; en los EUA oscila entre 34,0 y 23,2 % para varones y entre 31,0 y 21,6 % para
mujeres.
Raza
En la actualidad, se han acumulado datos que corroboran las diferencias del
comportamiento de la HTA en poblaciones de origen africano en Europa, Amrica y el
Caribe; tambin en frica se recoge el impacto de esta enfermedad en la
morbimortalidad de la poblacin, sobre todo en las reas urbanas.
Herencia
Mltiples observaciones clnicas corroboran la importancia del factor gentico en el origen
de la HTA. Se conoce que esta tiende a surgir en familias y que los hijos de progenitores
hipertensos tienen un riesgo mucho mayor que el promedio para padecerla.
Obesidad
La obesidad se acompaa de una mayor frecuencia de HTA y se calcula que la
prevalencia de sta es el 50 % mayor entre las personas que estn en so- brepeso
que entre las que estn en su peso normal.
Dietas ricas en sodio
Existen pruebas inequvocas de que la ingestin excesiva de sal participa en la gnesis
de la HTA. En el estudio de Intersalt se analizaron 10 079 personas de 20 a 59 aos de
edad, en 52 centros que correspondan a 32 pases en 4 continentes; se comprob que
una disminucin en la ingestin de sodio de 159 mmol diarios a 100 mmol, produjo una
reduccin de la presin sistlica de 3,5 mmHg; adems, el estudio demostr que existe
una asociacin positiva y significativa entre la ingestin de sodio y la pendiente de
elevacin de la presin sistlica con la edad, de manera que si se redujera aquella en 100
mmol/da durante 30 aos, se conseguira una reduccin de 9 mmHg en la TAD entre los
25 y 55 aos de edad.
Factores psicosociales
Se seala que las tensiones emocionales mantenidas o reiteradas pueden desencadenar
reacciones vasopresoras con HTA. Dichas tensiones suelen estar condicionadas por
mltiples factores, que van desde la personalidad hasta el rgimen socioeconmico en
que se vive.
Alteraciones hemodinmicas en la hipertensin arterial
La PA depende fundamentalmente del gasto cardaco (GC) y la resistencia vascular
perifrica (RVP), y se expresa por la ecuacin PA=GCxRVP; se comprende entonces que
cualquier alteracin en alguno de los componentes de dicha ecuacin puede producir
elevacin de las cifras tensionales, si bien es la RVP la que mantiene a largo plazo la
HTA.
Se conoce que en el GC influyen factores como el retorno venoso, la contractilidad y
relajacin del miocardio, el volumen de sangre circulante, la frecuencia cardaca y la
actividad adrenrgica, mientras que la RVP est regida por sustancias vasoconstricto- ras,
entre las cuales se encuentran las catecolaminas, la vasopresina, las endotelinas y la
angiotensina II.
Anatoma patolgica
Hay alteraciones comunes para todas las formas de hipertensin que dependen del
tiempo de evolucin y de la magnitud de sta. En la HTA secundaria se aaden, adems,
las manifestaciones propias de la enfermedad de base. Una vez establecida la HTA, ya
sea primaria o secundaria, se presentan alteraciones fundamentalmente en los rganos
diana: cerebro, corazn, rin y vasos.
Cuadro clnico
La HTA es una enfermedad con una sintomatologa inespecfica y aunque los sntomas y
signos que la acompaan varan, estn en relacin con el tipo de hipertensin y el
estadio en que se encuentra la enfermedad.
La cefalea es un sntoma constante y habitualmente se presenta en horas de la maana
con localizacin suboccipital, orbitaria o frontal; en ocasiones despierta al paciente o
aparece durante el sueo, o incluso simula una migraa, en cuyo caso se hace pulstil y
se acompaa de nuseas, vmitos y fotofobia.
El mecanismo de produccin de esta cefalea no est muy bien precisado y se ha
sugerido que es multifactorial, y que las subidas bruscas de la TAD con la consiguiente
modificacin del flujo sanguneo cerebral, desempea un papel importante en su
produccin. La presencia de una cefalea intensa acompaada de manifestaciones
neurolgicas (tras- tornos de la conciencia, estupor, convulsiones o signos de
focalizacin neurolgica) permite sospechar una complicacin cerebrovascular.
Entre otros sntomas que pueden aparecer estn las palpitaciones, irritabilidad, insomnio,
trastornos de la personalidad y disnea, los cuales orientan hacia una HTA secundaria en
dependencia de la intensidad con que se presenten. La visin en candelillas, el zumbido
de odos y los vrtigos, son sntomas clsicos asociados a la HTA. El escotoma es un
elemento de frecuente observacin en la poblacin hipertensa, as como tambin la
disminucin de la agudeza visual, que cuando se manifiesta en forma brusca,
acompaada de cifras de TAD superiores a los 120 mmHg, debe hacer sospechar una
HTA maligna o el comienzo de una encefalopata hipertensiva.
La nicturia suele aparecer en etapas tempranas de la enfermedad o en la fase de
descompensacin de sta. Si se acompaa de astenia marcada, trastornos visuales y
parestesias que pueden llegar a la parlisis en ausencia de tratamiento con diurticos,
obliga a descartar un aldosteronismo primario.
Otros sntomas menos comunes son la disminucin de la memoria y de la capacidad
corporal o intelectual, los cuales no siempre estn relacionados con la teraputica.
Salvo por la elevacin de las cifras tensionales, pocos son los signos que se recogen del
cuadro hipertensivo en s, aunque de estar complicado se detectarn los elementos
propios de la complicacin. En el precordio se puede palpar un latido apexiano fuerte, no
muy desplazado si no hay una HVI, as como las contracciones enrgicas que se
producen; dicho latido a veces tambin se detecta en el cuello. Quizs haya taquicardia.
El segundo tono suele acentuarse en el foco artico, donde tambin se puede auscultar
un soplo sistlico suave cuando hay esclerosis de la vlvula. El hallazgo al examen fsico
de soplos abdominales o lumbares, pulso alternante, circulacin colateral, disminucin o
ausencia de pulsos perifricos, edema y masas abdominales, obliga a descartar una
HTA secundaria.
El examen del fondo de ojo demuestra una retinopata, cuyo grado vara segn el estadio
en que se encuentre la enfermedad.
Adems de las del fondo de ojo, tambin pueden presentarse lesiones oculares en vasos
de la conjuntiva, coroides y en el nervio ptico (atrofia de las fibras).
Diagnstico
El diagnstico de la HTA es eminentemente clnico, pero requiere la valoracin integral
del paciente, donde es necesario, adems de la toma rigurosa de la TA (3 lecturas como
mnimo), estimar el dao de los rganos diana, identificar otros factores de riesgo
cardiovascular, descartar causas de HTA secundaria y caracterizar al paciente. Es por
ello que la anamnesis debe ser muy cuidadosa e incluir datos generales (edad, sexo y
raza), historia familiar y personal de enfermedades cardiovasculares y renales, presencia
de factores de riesgo, uso de medicamentos (esteroides, anticonceptivos orales,
antiinflamatorios, etc.), enfermedades asociadas o concomitantes, es- tilo de vida y otros
factores que pudieran tener relacin con el proceso hipertensivo (consumo de aguas
blandas, alcoholismo, tabaquismo, uso de estupefacientes). Es necesario indagar sobre
la duracin del proceso hipertensivo, las circunstancias de su des- cubrimiento y los
tratamientos utilizados.
La toma correcta de la TA es el punto de partida para un buen diagnstico de HTA.
Evolucin y pronstico
No resulta fcil establecer en fase temprana de la afeccin la evolucin y pronstico de
un paciente hipertenso, pues esto depende de muchos factores. El estudio Framingham
demostr que los individuos hipertensos tienen como grupo mayor riesgo, aun aquellos
con la ms discreta elevacin de las cifras tensionales.
Hay dos fases evolutivas en el hipertenso: la benigna y la maligna; tericamente, la HTA
benigna tiene un curso evolutivo largo, y aunque puede ser interrumpido por episodios
vasculares, su repercusin sobre el sistema arterial es tarda. Sin embargo, esto vara si
esta HTA se acompaa de algunos factores de riesgo, lo cual obliga a establecer otra
estrategia teraputica.
Complicaciones
Las complicaciones se pueden presentar en cualquier momento de la enfermedad y no
siempre guardan relacin con el tiempo de evolucin y el tipo de HTA. sta es una de las
caractersticas de la heterogeneidad del proceso hipertensivo. Estas complicaciones de
penden de las alteraciones anatomopatolgicas en el corazn, los vasos, el encfalo y
los riones.
Complicaciones cardacas
Cardiopata hipertensiva. Se considera cardiopata hipertensiva a toda afeccin cardaca
que sucede a consecuencia de la HTA sistmica. Sus manifestaciones clnicas
fundamentales son la HVI, la cardiopata isqumica y la insuficiencia cardaca.
La HVI es considerada un factor de riesgo cardiovascular independiente en la poblacin
hipertensa, porque ella favorece el desarrollo de arritmias, infarto e insuficiencia
cardaca.
En la HTA se produce hipertrofia concntrica del VI, con aumento del cociente
masa/volumen, por lo que el stress sistlico de la pared ventricular (la pos- carga)
permanece constante. El ndice cardaco y la fraccin de eyeccin son normales, pero se
reduce la reserva y aumentan las resistencias coronarias. Las alteraciones de la funcin
diastlica del VI se presentan precozmente y pueden incluso preceder a la hipertrofia.
Complicaciones vasculares
La HTA favorece y agrava las manifestaciones de arteriosclerosis, de ah la frecuencia
de los eventos cerebrovasculares y coronarios; el aneurisma disecante de la aorta y la
nefroangiosclerosis son tambin complicaciones vasculares graves de la HTA.
Complicaciones enceflicas
La trombosis y la hemorragia cerebral constituyen una causa frecuente de invalidez y
muerte. Los ac- cidentes hemorrgicos tambin pueden ocurrir en el espacio
subaracnoideo.
Complicaciones renales
La HTA conduce a la esclerosis arterial y arteriolar del rin, que tarde o temprano
evoluciona, sobre todo cuando hay HTA maligna, hacia la insuficien- cia renal terminal.
Crisis hipertensivas
Constituyen un grupo de sndromes en los cuales hay una subida brusca de la TA en
individuos con HTA severa o moderada, que se acompaa de lesin irreversible de los
rganos diana y de una PA dias- tlica mayor de 110 mmHg. Se dividen en emergencias
y urgencias.
Emergencias. Cuando en presencia de una HTA severa se presenta disfuncin aguda
de los rganos diana, por lo que hay que reducir la PA en un tiempo menor de una hora.
Los pacientes renen criterio de ingreso en una UCI y la teraputica debe adminis- trarse
por va parenteral.
En este grupo se incluyen la encefalopata hiper- tensiva, hemorragia intracraneal,
angina de pecho inestable, aneurisma disecante de la aorta y la eclampsia, entre otras.
Si bien en estos casos debe disminuirse la cifra de TA rpidamente, no debe reducirse la
presin ms del 25 % en minutos ni antes de 2 horas, para evitar una cada excesiva de
sta que pueda producir is- quemia cerebral, renal o coronaria.
Los medicamentos que se recomiendan son ni- troprusiato, nitroglicerina, diazxido,
labetalol, furosemina y enalapril.
Urgencias. Subida tensional brusca en hiperten- sos moderados o severos, que no se
acompaa de lesin de rgano diana inmediata, pero s lenta y pro- gresiva. La PA debe
reducirse en 24 horas, por lo cual se pueden usar frmacos orales.
Tratamiento
La finalidad de la teraputica hipotensora no es slo reducir la PA, sino tambin prevenir
y facilitar la regresin de las lesiones de los rganos diana.
Es necesario realizar promocin de salud brindn- dole a la poblacin una adecuada
educacin para sta, en relacin con el control de los factores de riesgo. Adems, es
importante el conocimiento y convenci- miento del personal de la salud en las labores de
promocin y educacin.
Debe tenerse en cuenta que el hipertenso es por- tador de una enfermedad crnica, lo
que lo obliga a restricciones y modificaciones en sus hbitos de vida, que necesita un
tratamiento constante y que su cali- dad de vida puede afectarse, tanto por la enferme-
dad como por las reacciones adversas que pueden presentarse con algunas drogas; por
lo tanto, es im- prescindible establecer una buena relacin mdico- paciente para facilitar
que este ltimo acepte su enfermedad.
El objetivo del tratamiento es lograr, adems de normalizar o controlar las cifras
tensionales, la re- gresin de la lesin del rgano diana, as como la prevencin de las
complicaciones.
Modificaciones en el estilo de vida
Los cambios del estilo de vida siempre son benefi- ciosos y han demostrado ser efectivos
para dismi- nuir las cifras tensionales; adems, pueden utilizarse como monoterapia, y
aun en los casos en que por s solos no disminuyen la PA, benefician porque redu- cen el
nmero y la dosificacin de las drogas hipotensoras. Somos del criterio que tienen
indica- cin en todos los estadios de la HTA.
Los aspectos ms importantes que se deben tener en cuenta son:

1. Control del peso corporal disminuyendo la obe- sidad.
2. Reducir el consumo de sal.
3. Lograr una adecuada educacin nutricional.
4. Incrementar la actividad fsica.
5. Eliminacin o disminucin a niveles no dai- nos de la ingestin de alcohol.
6. Eliminacin del hbito de fumar.
7. Control del stress.

Control del peso corporal
La obesidad se ha sealado como un factor contri- buyente para la elevacin de las
cifras tensionales. La reduccin de 1 kg de peso implica una disminu- cin promedio de
1,3 a 1,6 mmHg en la PA.
La medida ms eficaz para lograr una buena re- duccin del peso corporal es la
restriccin calrica de la dieta asociada a ejercicios fsicos.
El paciente debe mantener un peso adecuado y para calcular ste se recomienda
usar el ndice de masa corporal (IMC).
Presin osmtica
La presin osmtica se define como la presin hidrosttica necesaria para detener el
flujo neto de agua a travs de una membrana semipermeable que separa soluciones de
composicin diferente. La presin osmtica (p) est dada por:
P = Rt (Cb Ca) = Rt C Donde p es presin osmtica medida en atmsferas (atm), R la
constante de los gases, T la temperatura absoluta y DC la diferencia de las
concentraciones de solutos a ambos lados de la membrana. La presin osmtica es una
propiedad de tipo coligativa, es decir, depende del nmero de partculas. As por ejemplo
una solucin de NaCl 0,5 M, si estuviera totalmente disociada en Na+ y Cl-, sera
equivalente a una solucin de glucosa 1M.
- Las soluciones hipertnicas son aquellas, que con referencias al interior de la
clula, contienen mayor cantidad de solutos (y por lo tanto menor potencial de
agua).
- Las hipotnicas son aquellas, que en cambio contienen menor cantidad de
solutos (o, en otras palabras, mayor potencial de agua).
- Las soluciones isotnicas tienen concentraciones equivalentes de solutos y, en
este caso, al existir igual cantidad de movimiento de agua hacia y desde el
exterior, el flujo neto es nulo.
Las clulas animales se hinchan cuando son colocadas en soluciones hipotnica,
algunas como los eritrocitos terminan estallando debido al agua que penetra en ellas por
flujo osmtico (se lisan),
Una de las principales funciones del cuerpo de los animales es el mantenimiento de la
isotonicidad del plasma sanguneo, es decir un medio interno isotnico. Esto elimina los
problemas asociados con la prdida o ganancia de agua desde y hacia las clulas. Se
est hablando por supuesto de una de las claves de la homeostasis.
Pared celular
A diferencia de las clulas animales, las clulas de bacterias y plantas estn rodeadas
por una pared celular rgida, en este caso
- Cuando se encuentran en un medio hipotnico, el agua que penetra por flujo
osmtico genera una presin de turgencia que empuja al citosol y la membrana
plasmtica contra la pared celular.
- En cambio en soluciones hipertnicas las clulas se retraen, separndose la
membrana de la pared celular como consecuencia de la prdida de agua por flujo
osmtico (fenmeno conocido como plasmlisis).
Organismos unicelulares como Paramecium, y otros organismos de vida libre en agua
dulce, tienen el problema de que son usualmente hipertnicos con relacin a su medio
ambiente. Por lo tanto el agua tiende a fluir a travs de la membrana hinchando a la
clula y eventualmente rompindola, hecho molesto para cualquier clula. Una vacuola
contrctil es la respuesta del Paramecium a este problema, si bien el bombear agua
hacia exterior de la clula requiere energa ya que trabaja contra un gradiente de
concentracin.