Actividad 2

Historia Clnica
Geritrica
Axel Silva Mera 00090652




Fecha de entrega: martes 5 de noviembre del 2013
Universidad Anhuac Mxico Norte
Geriatra
Faculta de Ciencias de la Salud de la Universidad Anhuac Mxico
Norte



HSTORIA CLINICA GERIATRICA
Ficha de identificacin. Fecha 22 oct del 2013
Nombre: Pino Reyes Pedro .Edad: 78 aos. Sexo: Masculino. Estado Civil: Casado Familiar
Responsable: (hijo).Telfono:57615318 Ocupacin: Ama de casa. Escolaridad: No sabe leer
Vive con: Hija Originario y Domicilio en el Estado de Mxico. Cuidador Primario: Su hija .
Diagnstico de envi: Taquicardia supraventricular paroxstica.
Biotipologa del Envejecimiento del Paciente
Funcionalidad: dependiente
Familia: Integrado
Social: Asimilado
Econmico: Dependiente
Estado Mental: Orientado
Salud: Enfermo
Psicologa: Etuimico.
Nutricin: Normal con reisgo de desnutricin segn la MNA
Antecedentes Heredo Familiares
Padre: finado por cirrosis heptica (ingesta de pulque).
Madre: finada por cirrosis heptica (ingesta de pulque).
Antecedentes Personales No Patolgicos
Casa Habitacin: propia con servicios. Alimentacin Bien en cantidad y calidad. Come solo
algunos das y acompaado otros. Higiene: Bao 3/7d,Hidratacion: Solo pulque 8-10L/d .
lavado dental 1 vez al dia. Alimentacin: Pollo y verduras en cantidad y calidad correctas,
Sueo: No hay molestias. Socializacin: Amigos y Familia.
Antecedentes Personales Patolgicos
Infancia y Adolescencia: Rubeola, Sarampin y Varicela.
Colecistectoma hace 8 aos en el Hospital Gea Gonzales.
Fractura de Rodilla hace 35 aos , requiri cirguia.
Alcoholismo: 10L/d pulque.
Tabaquismo a razn de 2 cajetillas al dia durante 15 aos con ndice tabquico de 15.
Toxicomanas: Preguntadas y negadas.
Alergias Preguntadas y negadas.
Vacunas: desconoce.
Padecimiento Actual:
El paciente ingresa al rea de urgencias por disnea y tos productiva con esputo blanquesino
con 2 dias de evolucin donde es diagnosticado con Taquicardia supraventricular.
Sintomatologa Genera: Astenia y Adinamia.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas.
Cabeza y cuello: Vision Borrosa , Oido normal
Gastrointestinal: Diarea acompaado de moco blanco.
Respiratorio: no hay molestias
Circulatorio: Palpitaciones y disnea de pequeos esfuerzos
Locomotor: Sin molestias
Genitourinario: Ningn problema
Valoracin Nutricional:: Mini Nutritional Assessment con 19.5pts (Riesgo de desnutricion)
Exploracin FsicaTA: 110/70 FC: 92 FR: 10 PESO: 63Kg. TALLA: 1.62 GLUCOSA
CAPILAR: 105ml/dl .
HABITUS EXTERIOR: paciente masculino de tez morena, vello escaso, edad aparente con edad
real, aseado, correctamente vestido, actitud y comportamiento acorde a la situacin con
excelente disposicin, orientado en sus tres esferas, ectomorfico, con estado de conciencia
alerta.
CABEZA: cabello de color blanco y de manera abundante. Vista no valoradapero a la
exploracin se encuentra cataratas en ambos ojos , prueba de Rinhe y Webber sin
anomalas .Gusto refiere normal, piezas dentales incompletas , con caries y uvula
oblongada sin desviaciones.
CUELLO: Simtrico, piel sin estructuras agregadas, sin limitaciones para la movilidad y
sin adenomegalias.
RUIDOS CARDIACOS: Soplo en foco aortico , latidos por minuto 92.
CAMPOS PULLOMANRES: claro pulmonar en su totalidad.
TORAX Y COLUMNA: caja torcica y cuerpos vertebrales con curvaturas normales sin
masas ni alteraciones estructurales o funcionales.
ABDOMEN: cicatriz umbilical central a la altura de las crestas iliacas, cicatriz de
colecistectoma laparoscpica, equimosis periumbilical.
EXTREMIDADES SUPERIORES: Sin alteraciones.
EXTREMIDADES INFERIORES Cicatriz en rodilla izquierda por fractura hace 35 aos , sin
limitacin de movimientos o molestias ninguna extremidad
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: AV: no valorada correctamente, Presencia de catarata,
Oido normal, palmas de las manos para tacto bien , lengua de apariencia y gusto
referidos como bien y olfato sin anomalas.
Diagnostico:
1. taquicardia supraventricular
2. Riesgo de desnutricin



Tratamiento
Acecomurina Oral c/12h
Omeprazol 40mg IV c /24h
-Valoracin Por parte de nutricin para realizacin de dieta basada en su gasto energtico
basal ms el 20% por la formula Harris Benedict que corresponde a 1501Kcal/da repartidas en
5 comidas al dia.
DIAGNOSTICO CUADRUPLE DINAMICO:
DIAGNOSTICO SOCIAL: ASIMILADO
DIAGNSOTICO FAMILIAR: INTEGRADO
DIAGNOSTICO ECONOMICO: DEPENDEINTE POR FAMILIA Y GOBIERNO
DIAGNOSTICO FISICO: CONSERVA AUTONOMIA
Comentario del Paciente:
Pino Reyes Pedro paciente masculino de 78 aos en su 18vo da orientado en sus tres esferas
intrahospitalaria con diagnostico de Taquicardia Ventricular en estudio muy comn en
pacientes mayores de 65,en valoracin con cardiologia ingresa al hospital por disnea y esputo
productivo de color blanquecino de 2 das de evolucin , Alcoholismo a razn de 8L al dia .Con
un tratamiento de Acecomurina se llegara a 1.8 de INR para darlo de altaoral c/12h y
Omeprazol 40mg IVc/24.
Sus signos vitales son TA: 110/70 FC: 92 FR: 10
Comentario Personal:
Nunca haba hecho una Historia Clinica a un paciente geritrico hospitalizado por alguna
patologa, en aos previos tuve el privilegio de tratar con muchos adultos mayores en la Casa
de Descanso del Hospital Espaol de la Ciudad de Mexico orientado por 3 geriatras a cargo.
Creo que es importante tratar de manera mas sutil y cariosa a este tipo de pacientes , pues
no solo por su patologa sino por su edad estn en un estado de vulnerabilidad emocional
donde un trato clido y acogedor por parte de alguien podra marcar la diferencia en el estado
de animo del paciente e incluso de la velocidad de su recuperacin.
Concentrado de Escalas Aplicadas.
Esfera Nutricia
Mini Nutritional Assessment 19.5pts (Riesgo de desnutricion)