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MINISTERIO DA SAUDE

Anexo 02: PROTOCOLO PARA PREVENO DE


LCERA POR PRESSO*

Ministrio da Sade/ Anvisa/ Fiocruz
09/07/2013





1

PROTOCOLO PARA PREVENO DE LCERA POR PRESSO
1. Finalidade
Promover a preveno da ocorrncia de lcera por presso (UPP) e outras leses da pele.
2. Justificativa
Uma das consequncias mais comuns, resultante de longa permanncia em hospitais, o
aparecimento de alteraes de pele. A incidncia aumenta proporcionalmente combinao de
fatores de riscos, dentre eles, idade avanada e restrio ao leito.
A manuteno da integridade da pele dos pacientes restritos ao leito tem por base o
conhecimento e a aplicao de medidas de cuidado relativamente simples. A maioria das
recomendaes para avaliao da pele e as medidas preventivas podem ser utilizadas de maneira
universal, ou seja, tem validade tanto para a preveno de lcera por presso (UPP) como para
quaisquer outras leses da pele.
Diferentemente de boa parte das alteraes de pele, a UPP tem sido alvo de grande
preocupao para os servios de sade, pois a sua ocorrncia causa impacto tanto para os
pacientes e seus familiares, quanto para o prprio sistema de sade, com o prolongamento de
internaes, riscos de infeco e outros agravos evitveis.
Segundo dados da National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), EUA, a
prevalncia de UPP em hospitais de 15% e a incidncia de 7% .

No Reino Unido, casos
novos de UPP acometem entre 4% a 10% dos pacientes admitidos em hospital.

No Brasil,
embora existam poucos trabalhos sobre incidncia e prevalncia de UPP, um estudo realizado
em um hospital geral universitrio evidenciou uma incidncia de 39,81% .


As taxas de incidncia e prevalncia na literatura apresentam variaes que se devem s
caractersticas dos pacientes e ao nvel de cuidado, diferenciando-se em cuidados de longa
permanncia, cuidados agudos e ateno domiciliar:
Cuidados de longa permanncia: as taxas de prevalncia variam entre 2,3% a 28% e as taxas
de incidncia entre 2,2 % a 23,9%.
4

Cuidados agudos: as taxas de a prevalncia esto em torno de 10 a 18% e de incidncia
variam entre 0,4% a 38%
4.

2

Ateno Domiciliar: as taxas de prevalncia variam entre 0% e 29% e as de incidncia
variam entre 0% e 17%
4.

lceras por presso causam dano considervel aos pacientes, dificultando o processo de
recuperao funcional, frequentemente causando dor e levando ao desenvolvimento de
infeces graves, tambm tm sido associadas a internaes prolongadas, sepse e mortalidade.
Apesar da maioria das lceras por presso ser evitvel, estima-se que aproximadamente
600 mil pacientes em hospitais dos EUA evoluam a bito a cada ano em decorrncia de
complicaes secundrias UPP. O custo total estimado do tratamento de UPP nos EUA de
11 bilhes de dlares por ano
5
.
3. Abrangncia (mbito, Ponto de Assistncia e Local de Aplicao)
As recomendaes para a preveno devem ser aplicadas a todos os indivduos vulnerveis
em todos os grupos etrios. As intervenes devem ser adotadas por todos os profissionais de
sade envolvidos no cuidado de pacientes e de pessoas vulnerveis, que estejam em risco de
desenvolver lceras por presso e que se encontrem em ambiente hospitalar, em cuidados
continuados, em lares, independentemente de seu diagnstico ou das necessidades de cuidados
de sade
6.

4. Definio
Para fins desta Portaria, considera-se as seguintes definies:
4.1. lcera por presso (UPP): leso localizada da pele e/ou tecido subjacente, geralmente
sobre uma proeminncia ssea, resultante da presso ou da combinao entre presso e
cisalhamento, causado pela frico
6,7
. Outros fatores esto associados UPP, mas seu
papel ainda no foi completamente esclarecido
6.

4.2. Cisalhamento: deformao que sofre um corpo quando sujeito ao de foras
cortantes
8
.
4.3. Estadiamento de UPP: classificao da UPP, que auxilia na descrio clnica da
profundidade observvel de destruio tecidual
5
.
O Estadiamento de UPP encontra-se descrito no Apndice I.

3

5. Intervenes


A maioria dos casos de UPP pode ser evitada por meio da identificao dos pacientes em
risco e da implantao de estratgias de preveno confiveis para todos os pacientes
identificados como de risco
5
.
As seis etapas essenciais de uma estratgia de preveno de UPP so
5
:
ETAPA 1
5.1. Avaliao de lcera por presso na admisso de todos os pacientes
A avaliao de admisso dos pacientes apresenta dois componentes:
5.1.1. A avaliao do risco de desenvolvimento de UPP e;
5.1.2. A avaliao da pele para detectar a existncia de UPP ou leses de pele j
instaladas.
A pronta identificao de pacientes em risco para o desenvolvimento de UPP, por meio
da utilizao de ferramenta validada, permite a adoo imediata de medidas preventivas. A
avaliao de risco deve contemplar os seguintes fatores:
a) mobilidade;
b) incontinncia;
c) dficit sensitivo e;
d) estado nutricional (incluindo desidratao).
Obs. A escala de Braden a ferramenta mais amplamente utilizada dentre as vrias
disponveis. Em casos de pacientes peditricos, deve-se utilizar uma ferramenta apropriada,
como por exemplo, a escala de Braden Q.
ETAPA 2
5.2. Reavaliao diria de risco de desenvolvimento de UPP de todos os pacientes
internados
A complexidade e a gravidade dos pacientes internados resultam na necessidade de
reavaliao diria do potencial e do risco de desenvolvimento de UPP. A reavaliao diria
permite aos profissionais de sade ajustar sua estratgia de preveno conforme as necessidades
4

do paciente. O grau de risco, conforme especificado em vrias ferramentas, permite que os
profissionais implantem estratgias individualizadas para os pacientes.
5.2.1. Procedimento Operacional da Avaliao e Reavaliao de Risco (Etapas 1 e 2)
Recomendao: Use uma abordagem estruturada de avaliao de risco para identificar
indivduos em risco de desenvolver UPP (Nvel de Evidncia C)
6
.
Todo paciente dever ser avaliado sistematicamente na admisso. Essa avaliao deve
levar em considerao as fragilidades, vulnerabilidades e fatores de risco para o
desenvolvimento de alteraes de pele. Devem ser utilizadas escalas preditivas, com elevado
grau de confiabilidade e especificidade.
A avaliao do risco para desenvolvimento de UPP dever ser executada atravs da
Escala de Braden Q para crianas de 1 a 5 anos e Escala de Braden para pacientes com mais de
5 anos
As escalas de Braden e Braden Q caracterizaro o paciente sem risco, com risco baixo,
moderado, alto ou muito alto para desenvolver UPP. A classificao do risco d-se de maneira
inversamente proporcional pontuao, ou seja, quanto maior o nmero de pontos, menor a
classificao de risco para a ocorrncia dessa leso.
As escalas preditivas so, entretanto, um parmetro que deve ser utilizado em
associao avaliao clnica do enfermeiro. Assim, qualquer que seja o escore alcanado na
escala, a avaliao clnica dever ser soberana perante a existncia de fatores de risco para UPP
e de comorbidades inerentes ao desenvolvimento desta leso cutnea. Um plano de cuidados
especficos para preveno de alteraes cutneas, portanto, deve ser implementado
9
.
A avaliao e a prescrio de cuidados com a pele uma atribuio do enfermeiro,
sendo que a participao da equipe multiprofissional na preveno das alteraes fundamental
na contribuio para a prescrio e no planejamento dos cuidados com o paciente em risco.
Podero ser necessrios ajustes nutricionais, intervenes para auxiliar a mobilizao ou
mobilidade dos pacientes, entre outras medidas.
ATENO: As etapas subsequentes (etapas 3 a 6), descritas a seguir, devero ser
utilizadas em todos os pacientes classificados como de risco nas etapas de avaliao
anteriormente descritas (etapas 1 e 2).
5

As medidas preventivas para UPP descritas a seguir devem ser institudas pelo
enfermeiro aps a identificao dos fatores preditivos para o risco por meio de cuidados
essenciais com a pele para a manuteno da integridade cutnea.
ETAPA 3
5.3. Inspeo diria da pele
Pacientes que apresentam risco de desenvolvimento de UPP, de acordo com etapas 1 e
2, necessitam de inspeo diria de toda a superfcie cutnea, da cabea aos ps. Estes
pacientes, em geral hospitalizados, podem apresentar deteriorao da integridade da pele em
questo de horas. Em virtude da rpida mudana de fatores de risco em pacientes agudamente
enfermos, a inspeo diria da pele fundamental. Deve ser dada ateno especial a reas de
alto risco para desenvolvimento de UPP.
A identificao das leses da pele, como lcera por presso, deve ser feita de
acordo com a definio e classificao internacional
10
.
5.3.1. Procedimento operacional da inspeo da pele (Etapa 3).
Recomendao: Examine a pele do paciente cuidadosamente para identificar a existncia de
UPP (Nvel de Evidncia C)
6
.
Durante a admisso ou a readmisso, examine a pele do paciente cuidadosamente para
identificar alteraes da integridade cutnea e lceras por presso existentes. Para uma
apropriada inspeo da pele, deve-se ter especial ateno s reas corporais de maior risco para
UPP, como as regies anatmicas sacral, calcneo, squio, trocanter, occipital, escapular,
maleolar e regies corporais submetidas presso por dispositivos como a presena de cateteres,
tubos e drenos
9
.
A realizao de diagnstico diferencial para a distino entre os tipos de leses (lcera
por presso, lcera arterial, lcera venosa, lcera neuroptica e dermatites) melhora o
tratamento e gerenciamento do cuidado
9.

A inspeo da pele deve ocorrer em intervalos pr-definidos, cuja periodicidade
proporcional ao risco identificado. necessrio o registro apropriado e pontual das alteraes
encontradas.
Obs. Pode ser necessrio o aumento da frequncia da inspeo em razo da piora do estado
clnico do paciente (Nvel de evidncia B)
6.

6

ETAPA 4
5.4. Manejo da Umidade: manuteno do paciente seco e com a pele hidratada
Pele mida mais vulnervel, propcia ao desenvolvimento de leses cutneas, e tende
a se romper mais facilmente. A pele deve ser limpa, sempre que apresentar sujidade e em
intervalos regulares. O processo de limpeza deve incluir a utilizao cuidadosa de um agente de
limpeza suave que minimize a irritao e a secura da pele.
Deve-se tomar cuidado para minimizar a exposio cutnea umidade decorrente de
incontinncia, transpirao ou exsudato de feridas. Quando estas fontes de umidade no
puderem ser controladas, a utilizao de fraldas e absorventes recomendada, com o objetivo de
minimizar o contato da pele com a umidade. Agentes tpicos que atuam como barreiras contra a
umidade e hidratam a pele tambm podem ser utilizados.
O tratamento da pele ressecada com hidratantes tem se mostrado especialmente efetivo
na preveno de UPP.
5.4.1. Procedimento Operacional das medidas preventivas para higiene, hidratao e
manejo da umidade da pele (Etapa 4).
a) Higienizao e Hidratao da pele
Limpe a pele sempre que estiver suja ou sempre que necessrio.
recomendada a utilizao de gua morna e sabo neutro para reduzir a
irritao e o ressecamento da pele
11
.
Use hidratantes na pele seca e em reas ressecadas, principalmente aps
banho, pelo menos 1 vez ao dia (nvel de evidncia B). A pele seca
parece ser um fator de risco importante e independente no
desenvolvimento de lceras por presso
6
.
Durante a hidratao da pele, no massagear reas de proeminncias
sseas ou reas hiperemiadas. A aplicao de hidratante deve ser realizada
com movimentos suaves e circulares (nvel de evidncia B)
6.

A massagem est contra-indicada na presena de inflamao aguda e onde
existe a possibilidade de haver vasos sanguneos danificados ou pele
frgil. A massagem no dever ser recomendada como uma estratgia de
preveno de lceras por presso (nvel de evidncia B)
6,11.

7

b) Manejo da umidade
Proteger a pele da exposio umidade excessiva atravs do uso de
produtos de barreira, de forma a reduzir o risco de leso por presso. As
propriedades mecnicas do estrato crneo so alteradas pela presena de
umidade, assim como a sua funo de regulao da temperatura (nvel de
evidncia C)
6
.
Controlar a umidade atravs da determinao da causa. Usar absorventes
ou fraldas)
6
.
Quando possvel, oferecer um aparador (comadre ou papagaio) nos
horrios de mudana de decbito
11
.
Observao: Alm da incontinncia urinria e fecal, a equipe de enfermagem deve ter ateno a
outras fontes de umidade, como extravasamento de drenos sobre a pele, exsudato de feridas,
suor e extravasamento de linfa em pacientes com anasarca que so potencialmente irritantes
para a pele.
ETAPA 5
5.5. Otimizao da nutrio e da hidratao
A avaliao de pacientes com possvel risco de desenvolvimento de UPP deve incluir a
reviso de fatores nutricionais e de hidratao. Pacientes com dficit nutricional ou desidratao
podem apresentar perda de massa muscular e de peso, tornando os ossos mais salientes e a
deambulao mais difcil.
Edema e menor fluxo sanguneo cutneo geralmente acompanham os dficits
nutricionais e hdricos, resultando em leses isqumicas que contribuem para as leses na pele.
Pacientes mal nutridos podem apresentar uma probabilidade duas vezes maior de leses
cutneas.
Lquidos, protenas e ingesta calrica so importantes aspectos para a manuteno de
um estado nutricional adequado. Suplementos nutricionais podem ser necessrios caso a ingesta
no seja suficiente. recomendado que nutricionistas sejam consultados nos casos de pacientes
com desnutrio a fim de avaliar e propor intervenes mais apropriadas.


8

5.5.1. Procedimento operacional para Nutrio (Etapa 5)
a) Notificar todos os indivduos em risco nutricional ou em risco para lcera
por presso ao nutricionista a fim de instituir as medidas nutricionais
especficas (avaliar a necessidade calrica, vitamnica, minerais e demais
nutrientes) para a preveno de UPP.
b) Avaliar e comunicar o nutricionista e a equipe mdica sobre a presena de
sinais clnicos de desnutrio ou que podem predispor alteraes no
estado nutricional: edema, perda de peso, disfagia, inapetncia,
desidratao, entre outros. Na vigncia de baixa aceitao alimentar
(inferior a 60% das necessidades nutricionais num perodo de cinco a sete
dias), discutir com a equipe a possibilidade de sondagem
6.

c) Avaliar junto ao nutricionista e equipe mdica a necessidade de oferecer
suplementos nutricionais, com alto teor protico, alm da dieta habitual, a
indivduos em risco nutricional e de lcera por presso (nvel de evidncia
A).
d) O nutricionista dever avaliar a necessidade de instituir as medidas
especficas nutricionais para a preveno de UPP (vide Apndice
especfico para nutrio).
ETAPA 6
5.6. Minimizar a presso
A redistribuio da presso, especialmente sobre as proeminncias sseas, a
preocupao principal. Pacientes com mobilidade limitada apresentam risco maior de
desenvolvimento de UPP. Todos os esforos devem ser feitos para redistribuir a presso sobre a
pele, seja pelo reposicionamento a cada 02 (duas) horas ou pela utilizao de superfcies de
redistribuio de presso.
O objetivo do reposicionamento a cada 2 horas redistribuir a presso e,
consequentemente, manter a circulao nas reas do corpo com risco de desenvolvimento de
UPP. A literatura no sugere a frequncia com que se deve reposicionar o paciente, mas duas
horas em uma nica posio o mximo de tempo recomendado para pacientes com capacidade
circulatria normal.
9

O reposicionamento de pacientes de risco alterna ou alivia a presso sobre reas
suscetveis, reduzindo o risco de desenvolvimento de lcera por presso. Travesseiros e coxins
so materiais facilmente disponveis e que podem ser utilizados para auxiliar a redistribuio da
presso. Quando utilizados de forma apropriada, podem expandir a superfcie que suporta o
peso. Geralmente a pele de pacientes com risco para UPP rompe-se facilmente durante o
reposicionamento, portanto, deve-se tomar cuidado com a frico durante este procedimento.
Superfcies de apoio especficas (como colches, camas e almofadas) redistribuem a
presso que o corpo do paciente exerce sobre a pele e os tecidos subcutneos. Se a mobilidade
do paciente est comprometida e a presso nesta interface no redistribuda, a presso pode
prejudicar a circulao, levando ao surgimento da lcera.
Pacientes cirrgicos submetidos anestesia por perodo prolongado geralmente
apresentam risco aumentado de desenvolvimento de UPP, portanto, todos estes pacientes (no
momento pr, intra e ps-operatrio) devem receber avaliao de risco da pele.
Os profissionais de sade devem implantar estratgias de preveno, como garantir o
reposicionamento do paciente e sua colocao em superfcies de redistribuio de presso, para
todos aqueles com risco identificado.
5.6.1. Procedimento Operacional para Minimizar a Presso (Etapa 6).
a) Mudana de decbito ou reposicionamento
i. A mudana de decbito deve ser executada para reduzir a durao e a
magnitude da presso exercida sobre reas vulnerveis do corpo (nvel de
evidncia A)
6.

ii. A frequncia da mudana de decbito ser influenciada por variveis
relacionadas ao indivduo (tolerncia tecidual, nvel de atividade e
mobilidade, condio clnica global, objetivo do tratamento, condio
individual da pele, dor (nvel de evidncia C) e pelas superfcies de
redistribuio de presso em uso (nvel de evidncia A)
6.

iii. Avaliar a pele e o conforto individuais. Se o indivduo no responde ao
regime de posicionamentos conforme o esperado, reconsiderar a
frequncia e mtodo dos posicionamentos (nvel de evidncia C)
6.

iv. A mudana de decbito mantm o conforto, a dignidade e a capacitao
funcional do indivduo (nvel de evidncia C)
6.

10

v. Reposicionar o paciente de tal forma que a presso seja aliviada ou
redistribuda. Evitar sujeitar a pele presso ou foras de toro
(cisalhamento). Evitar posicionar o paciente diretamente sobre sondas,
drenos e sobre proeminncias sseas com hiperemia no reativa. O rubor
indica que o organismo ainda no se recuperou da carga anterior e exige
um intervalo maior entre cargas repetidas (nvel de evidncia C)
6.

vi. O reposicionamento deve ser feito usando 30 na posio de semi-Fowler
e uma inclinao de 30 para posies laterais (alternadamente lado
direito, dorsal e lado esquerdo), se o paciente tolerar estas posies e a sua
condio clnica permitir. Evitar posturas que aumentem a presso, tais
como o Fowler acima dos 30, a posio de deitado de lado a 90, ou a
posio de semi-deitado (nvel de evidncia C)
6,11.

vii. Se o paciente estiver sentado na cama, evitar elevar a cabeceira em ngulo
superior a 30, evitando a centralizao e o aumento da presso no sacro e
no cccix (nvel de evidncia C)
6.

viii. Quando sentado, se os ps do paciente no chegam ao cho, coloque-os
sobre um banquinho ou apoio para os ps, o que impede que o paciente
deslize para fora da cadeira (nvel de evidncia C). A altura do apoio para
os ps deve ser escolhida de forma a fletir ligeiramente a bacia para
frente, posicionando as coxas numa inclinao ligeiramente inferior
posio horizontal
6.

ix. Deve-se restringir o tempo que o indivduo passa sentado na cadeira sem
alvio de presso (nvel de evidncia B). Quando um indivduo est
sentado numa cadeira, o peso do corpo faz com que as tuberosidades
isquiticas fiquem sujeitas a um aumento de presso. Quanto menor a
rea, maior a presso que ela recebe. Consequentemente, sem alvio da
presso, a UPP surgir muito rapidamente
6.

b) Medidas preventivas para frico e cisalhamento
i. Elevar a cabeceira da cama at no mximo 30 e evitar presso direta nos
trocanteres quando em posio lateral, limitando o tempo de cabeceira
elevada, pois o corpo do paciente tende a escorregar, ocasionando frico
e cisalhamento (nvel de evidncia C)
6,11.

11

ii. A equipe de enfermagem deve usar forro mvel ou dispositivo mecnico
de elevao para mover pacientes acamados durante transferncia e
mudana de decbito. Sua utilizao deve ser adequada para evitar o risco
de frico ou foras de cisalhamento. Deve-se verificar se nada foi
esquecido sob o corpo do paciente, para evitar dano tecidual (nvel de
evidncia C)
6,11
.
iii. Utilizar quadro de avisos prximo ao leito para estimular o paciente a
movimentar-se na cama, quando necessrio
11
.
iv. Avaliar a necessidade do uso de materiais de curativos para proteger
proeminncias sseas, a fim de evitar o desenvolvimento de lcera por
presso por frico
11
.
Observao: Apesar da evidncia de reduo de cisalhamento no posicionamento da cabeceira
at 30, para os pacientes em ventilao mecnica e traqueostomizados com ventilao no
invasiva, recomendado decbito acima de 30 para a preveno de Pneumonia Associada
Ventilao PAV.
c) Materiais e equipamentos para redistribuio de presso
i. Uso de colches e camas na preveno de UPP
Utilizar colches de espuma altamente especfica em vez de colches
hospitalares padro, em todos os indivduos de risco para desenvolver
UPP (nvel de evidncia A)
6
.
A seleo de uma superfcie de apoio adequada deve levar em
considerao fatores como o nvel individual de mobilidade na cama, o
conforto, a necessidade de controle do microclima, bem como o local e as
circunstncias da prestao de cuidados
6,8
. Todos os pacientes
classificados como em risco devero estar sob uma superfcie de
redistribuio de presso (nvel de evidncia C).
No utilizar colches ou sobreposies de colches de clulas pequenas
de alternncia de presso com o dimetro inferior a 10 cm (nvel de
evidncia C)
6
.
Use uma superfcie de apoio ativo (sobreposio ou colcho) para os
pacientes com maior risco de desenvolvimento de lceras por presso,
12

quando o reposicionamento manual frequente no possvel (nvel de
evidncia B)
6
.
Sobreposies ativas de alternncia de presso e colches de
redistribuio de presso tm uma eficcia semelhante em termos de
incidncia de lceras por presso (nvel de evidncia A)
6
.
ii. Uso de superfcies de apoio para a preveno de lcera por presso nos
calcneos
Os calcneos devem ser mantidos afastados da superfcie da cama (livres
de presso) (nvel de evidncia C)
6
.
Os dispositivos de preveno de UPP nos calcneos devem elev-los de
tal forma que o peso da perna seja distribudo ao longo da sua parte
posterior, sem colocar presso sobre o tendo de Aquiles. O joelho deve
ter ligeira flexo (nvel de evidncia C)
6
.
Utilizar uma almofada ou travesseiro abaixo das pernas (regio dos
gmeos) para elevar os calcneos e mant-los flutuantes (nvel de
evidncia B)
6
.
Observao: A hiperextenso do joelho pode causar obstruo da veia popltea, que pode
predispor a uma Trombose Venosa Profunda TVP
6
.
iii. Uso de superfcie de apoio para prevenir lceras por presso na posio
sentada
Utilizar um assento de redistribuio de presso para os pacientes com
mobilidade reduzida e que apresentam risco de desenvolvimento de
lceras por presso quando estes estiverem sentados em uma cadeira
(nvel de evidncia B). Almofadas de ar e espuma redistribuem melhor a
presso, j as almofadas de gel e de pele de carneiro causam maior
presso
6
.

13

5.7. Medidas preventivas para lcera por presso conforme classificao de risco
Os fatores de risco identificados na fase de avaliao fornecem informaes para o
desenvolvimento do plano de cuidados. Segue as recomendaes das medidas preventivas
conforme a classificao do risco:
11,12

5.7.1. Risco baixo (15 a 18 pontos na escala de Braden).
Cronograma de mudana de decbito;
Otimizao da mobilizao;
Proteo do calcanhar;
Manejo da umidade, nutrio, frico e cisalhamento, bem como uso
de superfcies de redistribuio de presso.
5.7.2. Risco moderado (13 a 14 pontos na escala de Braden).
Continuar as intervenes do risco baixo;
Mudana de decbito com posicionamento a 30.

5.7.3. Risco alto (10 a 12 pontos na escala de Braden).
Continuar as intervenes do risco moderado;
Mudana de decbito frequente;
Utilizao de coxins de espuma para facilitar a lateralizao a 30.
5.7.4. Risco muito alto ( 9 pontos na escala de Braden).
Continuar as intervenes do risco alto;
Utilizao de superfcies de apoio dinmico com pequena perda de
ar, se possvel;
Manejo da dor.

14

6. Estratgias de monitoramento e indicadores
Sugerem-se 3 indicadores de processo (6.1 a 6.3) e um indicador de resultado (6.4) para a
preveno da UPP
6.1. Percentual (%) de pacientes submetidos a avaliao de risco para UPP na admisso
5.

6.2. Percentual (%) de pacientes de risco recebendo cuidado preventivo apropriado para
UPP
5
.
6.3. Percentual (%) de pacientes recebendo avaliao diria para risco de UPP
5
.
6.4. Incidncia de UPP.
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15

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2005.
14. Ferreira, ABH. Novo Aurlio.1999. Editora Nova Fronteira







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APENDICE I
Estadiamento de Ulceras Por Presso UPP
Estgio I: eritema no branquevel
6

Pele intacta, com rubor no branquevel, numa rea localizada, normalmente
sobre uma proeminncia ssea.
O estgio I pode ser difcil de identificar em indivduos com tons de pele escuros,
visto que nestes o branqueamento pode no ser visvel, a sua cor, porm, pode ser diferente
da pele ao redor. A rea pode estar dolorida, endurecida, mole, mais quente ou mais fria
comparativamente ao tecido adjacente. Este estgio pode ser indicativo de pessoas em
risco.
Estgio II: perda parcial da espessura da pele
6

Perda parcial da espessura da derme, que se apresenta como uma ferida
superficial (rasa) com leito vermelho rosa sem esfacelo. Pode tambm se apresentar
como flictena fechada ou aberta, preenchida por lquido seroso ou sero-hemtico.
Apresenta-se ainda, como uma lcera brilhante ou seca, sem crosta ou equimose (um
indicador de leso profunda).
As caractersticas deste estgio no devem ser confundidas com fissuras de pele,
queimaduras por abraso, dermatite associada incontinncia, macerao ou escoriaes.

Estgio III: Perda total da espessura da pele
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Perda total da espessura tecidual. Neste caso, o tecido adiposo subcutneo pode
ser visvel, mas no esto expostos os ossos, tendes ou msculos. Pode estar presente
algum tecido desvitalizado (fibrina mida), mas este no oculta a profundidade da perda
tecidual. Pode incluir leso cavitria e encapsulamento.
A profundidade de uma lcera de estgio III varia de acordo com a localizao
anatmica. A asa do nariz, orelhas, regio occipital e malolos no tm tecido subcutneo
(adiposo) e uma lcera de estgio III pode ser superficial.
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Em contrapartida, em zonas com tecido adiposo abundante podem desenvolver-se
lceras por presso de estgio III extremamente profundas. O osso e o tendo no so
visveis ou diretamente palpveis.

Estgio IV: Perda total da espessura dos tecidos
6

Perda total da espessura dos tecidos com exposio dos ossos, tendes ou
msculos. Neste caso, o tecido desvitalizado (fibrina mida) e/ou tecido necrtico podem
estar presentes.
A profundidade de uma lcera por presso de estgio IV varia com a localizao
anatmica. Frequentemente so cavitadas e fistulizadas. A asa do nariz, orelhas, regio
occipital e malolos no tm tecido subcutneo (adiposo) e estas lceras podem ser
superficiais.
Uma lcera de estgio IV pode atingir o msculo e/ou estruturas de suporte (i.e.
fscia, tendo ou cpsula articular), tornando a osteomielite e a ostete provveis de
acontecer. Existe osso ou msculo visvel ou diretamente palpvel.
Outros estgios
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:
Inclassificveis/No graduveis: Perda total da espessura da pele ou de tecidos
profundidade indeterminada
Perda total da espessura dos tecidos, na qual a profundidade atual da lcera est
bloqueada pela presena de tecido necrtico (amarelo, acastanhado, cinzento, verde ou
castanho) e/ou escara (tecido necrtico amarelo escuro, castanho ou preto) no leito da
ferida.
At que seja removido tecido necrtico suficiente para expor a base da ferida, a
verdadeira profundidade no pode ser determinada; no entanto uma lcera de estgio
III ou IV.
Obs. Uma escara estvel (seca, aderente, intacta e sem eritema ou flutuao) nos
calcneos, serve como penso biolgico natural e no deve ser removida.
Suspeita de leso nos tecidos profundos:
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rea vermelha escura ou prpura localizada em pele intacta e descorada ou
flictena preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole subjacente pela
presso e/ou foras de toro. A rea pode estar rodeada por tecido mais doloroso, firme,
mole, mido, quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente.
A leso dos tecidos profundos pode ser difcil de identificar em indivduos com
tons de pele escuros. A evoluo pode incluir uma flictena de espessura fina sobre o
leito de uma ferida escura.
A ferida pode evoluir adicionalmente ficando coberta por uma fina camada de
tecido necrtico (escara). A sua evoluo pode ser rpida expondo outras camadas de
tecido adicionais mesmo com o tratamento adequado.









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APENDICE II

SISTEMA DE CLASSIFICAO DE EVIDNCIAS CIENTFICAS DAS
RECOMENDAES
As recomendaes deste protocolo so graduadas com base no nmero de estudos, na
qualidade da pesquisa e na consistncia de achados:
Tabela 1. Nvel de Evidncia para Estudos Individuais
6

Nvel
1 Grandes estudos aleatrios com resultados claros (e baixo risco de erro).
2 Pequenos estudos aleatrios com resultados incertos (e risco de erro de moderado a
alto).
3 Estudos no aleatrios com controles concorrentes ou contemporneos.
4 Estudos no aleatrios com controles histricos.
5 Estudo de caso sem controle. Especficar nmero de sujeitos.

Tabela 2. Escala de fora de evidncia para cada recomendao
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Fora da evidncia
A
A recomendao tem por base uma evidncia cientfica direta, proveniente de estudos
controlados, adequadamente desenhados e implementados, em lceras por presso em
humanos (ou em humanos em risco de lcera por presso), que fornecem resultados
estatsticos que sustentam de forma consistente a recomendao (so exigidos estudos de
nvel 1).
B
A recomendao tem por base evidncia cientfica direta de estudos clnicos,
adequadamente desenhados e implementados, em lceras por presso em humanos (ou em
humanos em risco de lceras por presso), que fornecem resultados estatsticos que
sustentam a recomendao de forma consistente (estudos de nvel 2, 3, 4 e 5).

C


A recomendao tem por base uma evidncia indireta (i.e.,estudos em sujeitos humanos
saudveis, humanos com outro tipo de feridas crnicas, modelos animais) e/ou a opinio de
peritos.


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Tabela 3: Classificao de Nvel de evidncia por cada recomendao
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Nvel
I Resultados geralmente consistentes na maioria dos mltiplos estudos aceitveis.
II Recomendao fundamentada em um nico estudo aceitvel, ou resultados fracos ou
inconsistentes em mltiplos estudos aceitveis.
III Evidncias cientficas limitadas, que no atingem todos os critrios de aceitabilidade
dos estudos, ou ausncia de estudos de boa qualidade diretamente aplicveis. Isto inclui
a opinio de especialistas.

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