SEMINARIO N 03

PARKINSON EN EL PER
PRESENTACION


La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci todos los 11 de abril como el Da Internacional
del Parkinson, este trastorno degenerativo que afecta a una o dos personas en mil habitantes en el
mundo y en el Per es considerada como la segunda enfermedad degenerativa despus del Alzheimer.
Se trata de un proceso neurodegenerativo progresivo y crnico que se caracteriza por la aparicin y
combinacin de sntomas motores (rigidez, bradicinesia, temblor de reposo y desequilibrio postural), y
no motores (sntomas neuropsiquitricos, vegetativos del sueo, sexuales, etc.), que generan un
importante deterioro de la calidad de vida de estos pacientes.
Debido a la falta de dopamina en el tronco cerebral, por una lesin anatmica en la sustancia negra,
lleva a que los pacientes afectados presenten dficit de la coordinacin, del movimiento, el equilibrio, el
mantenimiento del tono muscular y la postura, lo que se asocia con una evidente perdida de
independencia y autocontrol del paciente.
Se inicia generalmente en las personas entre los 50 y 60 aos, aunque se encuentra en personas de
menor edad, es crnica y progresiva, causando una prdida paulatina de la capacidad fsica y mental,
hasta llegar a la discapacidad total. La mayora de estos pacientes se encuentran en situacin de doble
vulnerabilidad: vejez y discapacidad.

SALUD y ENFERMEDAD
HISTORIA

Los primeros indicios de posible clnica parkinsoniana los encontramos en textos ayurvdicos
indios que, aunque fueron editados ms tarde, probablemente daten de 2500 ac. En ellos se
describen diferentes tipos de temblores, algunos asociados a parlisis. Varios siglos despus, en
un papiro egipcio de la XIX dinasta (1350-1200 ac), descubrimos el relato del estado de un rey
anciano que padece parlisis y lo que sera la sialorrea tpica del Parkinson avanzado. En
algunos pasajes de la Biblia existen tambin referencias al temblor o alteraciones posturales
propios de la EP. Finalmente Galeno, el mdico ms influyente de la era clsica tras Hipcrates,
en sus compendios menciona diferentes tipos de temblor y alteraciones de la marcha. Los siglos
posteriores, hasta pasada la Edad Media, estn dominados sus escritos.

James Parkinson y sus influencias

A partir del siglo XV, importantes figuras como el polifactico Leonardo Da Vinci, artistas como
Shakespeare y los mdicos Silvio de la Boe, Johannes Batiste Sagar, Gaubius, Boissier de
Sauvages, John Hunter y Chomel hacen referencia al temblor y otros trastornos motores en sus
obras. Y fue precisamente basndose en los trabajos de estos mdicos. James Parkinson era
hijo de John Parkinson, un cirujano y boticario que ejerca en el distrito de Hoxton, en Londres.

Naci el 11 de abril de (1755-1824); El 21 de mayo de 1783 contrajo matrimonio con Mary Dale;
tuvieron seis hijos, dos de los cuales fallecieron antes de superar el periodo de la infancia; En
vida Parkinson logr cierta celebridad por su dedicacin a la Geologa y la Paleontologa, Lleg a
reunir una de las colecciones ms importantes de fsiles de Gran Bretaa.

Parkinson no public despus nada ms sobre medicina porque dedic buena parte del tiempo
a actividades de tipo social y poltico. Cuando estas disminuyeron volvi a ocuparse de temas
mdicos.

Con una ideologa radical y partidario de los principios de la Revolucin francesa, Parkinson se
convirti en un abogado de los desvalidos. Entre 1799 y 1807, Parkinson volvi a publicar
trabajos de tipo mdico. Entre estos podemos mencionar los que dedic a promocionar la
mejora de la salud y del bienestar de la poblacin.

En el ao 1817 el cirujano britnico James Parkinson publica su trabajo medico ms conocido
An essay of the shacking palsy (un ensayo de la parlisis sacudiendo), primera descripcin en
la literatura mdica de la enfermedad que llevara su nombre. El trabajo omite muchos de los
sntomas que posteriormente se relacionaran con la enfermedad, es pobre en detalles y uno
de los seis pacientes descritos es observado solamente a distancia por la calle, pero
inteligentemente Parkinson logra integrar en un nico trastorno sntomas que hasta ese
momento eran considerados diferentes enfermedades y resalta la diferencia entre el temblor
de reposo tpico del parkinsonismo y otros tipos de temblor. El ensayo fue aplaudido por la
comunidad mdica de su pas. Despus de tres largas dcadas de experiencia clnica, en este
estudio describe la enfermedad que denomin parlisis agitante. En el prlogo de su ensayo,
Parkinson reconoca que lo que describa eran unas sugestiones precipitadas porque haba
utilizado conjeturas en lugar de una investigacin exhaustiva y rigurosa, y admita, a su vez, que
no haba realizado exmenes anatmicos rigurosos.
Para l se trata de una enfermedad caracterizada por:
Movimientos involuntarios de carcter tembloroso, con disminucin de la fuerza
muscular que afectan a partes que estn en reposo y que incluso provocan una
tendencia a la inclinacin del cuerpo hacia delante y a una forma de caminar a pasos
cortos y rpidos. Los sentidos y el intelecto permanecen inalterados.
La publicacin se hizo en 8 y tiene 66 pginas. Se divide en cinco captulos con un prlogo o
prefacio de cuatro pginas.
La descripcin inicial es muy completa, pero no menciona dos sntomas fundamentales de la
enfermedad, como son la rigidez y los trastornos cognoscitivos.

Actualmente el trabajo del Dr. Parkinson est considerado un importante avance, no slo en
relacin a la propia enfermedad, sino tambin porque supuso un desarrollo significativo de la
publicacin en Neurologa. Aos ms tarde el internista francs Trousseau (1801-1867)
ampliara el espectro del trastorno mencionando la rigidez, que haba sido obviada por
Parkinson, la festinacin y la asociacin de clnica cognitiva. A Trousseau se le atribuye tambin
la primera descripcin concreta de bradicinesia relatando el progresivo enlentecimiento de la
apertura repetida de la mano (Trousseau, 1861).
Sin embargo no sera hasta finales del siglo XIX en que el epnimo enfermedad de Parkinson
es introducido por el eminente neurlogo francs Charcot (1825-1893) que, a pesar de
considerar el ensayo de Parkinson incompleto, reconoca su habilidad en la definicin del
trastorno. De hecho Charcot enriqueci la descripcin de los aspectos clnicos de la
enfermedad, analiz la escritura, destac la rigidez como signo cardinal y la disoci de la
bradicinesia, y brillantemente anticip parte de los mecanismos subyacentes de la EP hablando
del retraso entre el pensamiento y el acto.
Poco despus, Brissaud (1852-1909), pupilo de Charcot, teorizara por primera vez, a raz de
observaciones clnico-patolgicas, la implicacin de la SNc en la patognesis del trastorno
(Brissaud, 1895), y en 1919 el neuropatlogo uzbeko Constantin Tretiakoff (1892-1958)
corroborara sus hiptesis estudiando los cerebros de nueve pacientes parkinsonianos y
subrayando como lesin subyacente de la enfermedad la prdida de neuronas pigmentadas en
la SNc y la presencia en el citoplasma de dichas clulas .


Los cambios neuroqumicos que suceden en el cerebro de pacientes con EP empezaron a
dilucidarse hacia los aos 50, cuando el sueco Arvid Carlsson (1923) y Paul Greengard demostr
que la dopamina era un neurotransmisor y que sus niveles en los ganglios de la base (GB) eran
altos en sujetos sanos y deficitarios en modelos animales de parkinsonismo. Aunque fue
inicialmente rebatido, el tiempo le acab dando la razn (y un premio Nobel en el ao 2000) y
sus trabajos sirvieron de base a los exitosos ensayos en pacientes parkinsonianos.
En base a esto se han desarrollado distintos tratamientos, basados en la administracin
exgena de L-DOPA como reemplazo a la dopamina faltante, e incluso se han realizado pruebas
con el fin de implementar el uso de injertos de clulas dopaminergicas y restituir la funcin de
las clulas perdidas por la patologa.
El Parkinson es el ejemplo ms comn de una serie de trastornos neurodegenerativos
caracterizados por la acumulacin en las neuronas presinpticas de la protena -sinucleina.

El xito de la levodopa llev al progresivo abandono de las tcnicas ablativas quirrgicas que
haban proliferado desde los aos 50.

El futuro de la enfermedad pasa por el mayor conocimiento de su etiopatogenia para mejorar
los tratamientos actuales y avanzar en el desarrollo de nuevos enfoques teraputicos.


DEFI NI CI N
La enfermedad de Parkinson (EP), tambin denominada Parkinsonismo idioptico, parlisis agitante o
simplemente prkinson, es un trastorno neurodegenerativo crnico que conduce con el tiempo a una
incapacidad progresiva, producido a consecuencia de la destruccin, por causas que todava se
desconocen, de las neuronas pigmentadas de la negra. Frecuentemente clasificada como un trastorno
del movimiento, la enfermedad de Parkinson tambin desencadena alteraciones en la funcin cognitiva,
en la expresin de las emociones y en la funcin autnoma.
Esta enfermedad representa el segundo trastorno neurodegenerativo por su frecuencia, situndose por
detrs de la Alzheimer. Est extendida por todo el mundo y afecta tanto al sexo masculino como al
femenino, siendo frecuente que aparezca a partir del sexto decenio de vida. Adems de esta variedad
tarda, existe otra versin precoz que se manifiesta en edades inferiores a los cuarenta aos.
En la actualidad, el diagnstico est basado en la clnica, puesto que no se ha identificado ningn
marcador biolgico de esta enfermedad. Por ello, el diagnstico de la misma se apoya en la deteccin de
la caracterstica trada rigidez-temblor-bradikinesia y en la ausencia de sntomas atpicos, aunque
tambin tiene importancia la exclusin de otros posibles trastornos por medio de tcnicas de imagen
cerebral o de analticas sanguneas.

EPIDEMIOLOGA
A nivel mundial
Globalmente, la incidencia anual de EP es de dieciocho nuevos casos por cada cien mil habitantes, pero
la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes hace que la prevalencia de la enfermedad
en la poblacin sea cuantitativamente mayor que la incidencia, registrndose unos ciento sesenta y
cuatro casos por cada cien mil habitantes. Segn los estudios auspiciados por el grupo de estudio del
Europarkinson, la prevalencia de EP en el continente europeo es de 1,43% en las personas que superan
los sesenta aos de edad, aunque se han hecho estimaciones en estados como Espaa o Reino Unido,
que exponen que cerca de ciento veinte mil habitantes se ven afectados por esta enfermedad en sendos
pases. En Amrica del Norte la cifra se dispara hasta el milln de pacientes aquejados de EP, estando
afectada un 1% de la poblacin que supera los 65 aos.
En edades tempranas, concretamente antes de los cuarenta aos, la EP es excepcional y su prevalencia
es menor del 1/100000. La incidencia de esta enfermedad empieza a aumentar a partir de los cincuenta
aos y no se estabiliza hasta los ochenta, si bien este hecho puede ser resultado de un sesgo de
seleccin.
Varios estudios han puesto al descubierto una prevalencia acentuada de EP en el medio rural,
especialmente entre los varones. Esto podra ser debido a que la vida en el campo podra incluir
diferentes exposiciones medioambientales, como algunas sustancias identificadas en el agua de los
pozos o a los pesticidas e insecticidas.
En el Per existen 30 mil casos, y cada ao se presentan 3 mil nuevos afectados, las cuales ven afectadas
sus capacidades motoras, que sufren de alteraciones en su esfera emocional, y que, a la larga, ven
alterada su calidad de vida en forma irreversible, he ah la importancia del tema a tratarse.
Cl asi f i caci n

1) Sndromes Acineticos Rigidos
2) Sndromes Discineticos

Sndromes Acinticos Rgidos
Enfermedad de Parkinson (Parkinson's Disease in English)
Parkinsonismo secundario
Parkinsonismo Plus
Temblor de Reposo

Sndromes Discinticos
Corea
Enfermedad de Huntington
Sydeham
Otras
Distonia
Tics
Mioclonias
Balismos y Hemibalismos
Temblor esencial y medicamentoso.

Parkinsonismo
Sndrome clnico caracterizado por disminucin de la expresin facial, postura encorvada,
enlentecimiento del movimiento voluntario, marcha festinante ( pasos progresivamente acortados y
acelerados), rigidez y temblor de pildorero. Este tipo de trastorno motor se observa en una serie de
proceso que comparten una lesin en el sistema dopaminergico nigroestriatal. El parkinsonismo
tambin pude ser inducido por una seri de frmacos que afectan a este sistema, particularmente
agonistas de dopamina y por toxinas. Las principales enfermedades que afectan al sistema nigroestriatal
son las sgtes:
- Enfermedad de Parkinson
- Atrofia de mltiples sistemas
- Parkinsonismo postencefalico
- Parlisis supranuclear progresiva
- Degeneracin cortico basal
ETI OL OG A
Las causas de la EP pueden ser mltiples y todava no son conocidas del todo. Factores genticos, el
envejecimiento acelerado, dao oxidativo o toxinas ambientales podran colaborar.
Aunque los estudios epidemiolgicos muestran que uno de los factores de riesgo de mayor
preponderancia son los antecedentes familiares, las teoras etiolgicas txico-ambientales han ido
tomando cada vez mayor importancia en desmedro de las teoras genticas. Para algunos investigadores
existe una relacin entre EP y algunos pesticidas.

FISIOPATOLOGIA
Ocurre por una deficiencia de dopamina en la sustancia nigra y el estriatum.
La dopamina inhibe la via nigroestriatal, cuyo neurotransmisor es la acetilcolina. En los pacientes
parkisonianos este efecto inhibidor desaparece, dando asi los impulsos anormales.
El reconocimiento del desbalance entre la dopamina y la acetilcolina ha sido la base para el tratamiento.
La Enfermedad de Parkinson se caracteriza por la prdida de neuronas localizadas en la substancia nigra
pars compacta, que normalmente liberan dopamina en sus terminales axonicas en el cuerpo estriado,
constituyendo de este modo parte de un sistema extrapiramidal, que regula la actividad motora y cuya
disfuncin provoca trastornos del movimiento.
i

Cualquiera sea la forma de Parkinson que tengamos, ya sea: familiar, hereditaria o idioptica ,el
resultado final ser la muerte de neuronas dopaminrgicas , en cuya patogenia tiene una participacin
importante el estrs oxidativo; sin embargo este no es el nico ,tambin hay otros mecanismos
fisiopatolgicos implicados en la neurodegeneracin de estas neuronas que se acompaa de la
presencia de Cuerpos de Lewy ,formados principalmente por la protena -sinuclena ,que en
condiciones no anmalas se encuentra en una forma soluble sin plegamiento en la membrana pre
sinptica y en la membrana fosfolpidica de las vesculas ayudando al almacenamiento de la dopamina
sintetizada en estas ltimas, pero que en grandes cantidades modifica su estructura en -hlice ,se
agrupa y forma neurofilamentos que constituyen los ya mencionados cuerpos de Lewy; as como
disminuye el secuestro de la dopamina en vesculas. La alteracin de la funcin proteasomal tambin
contribuye a la neurodegeneracin, permitiendo la acumulacin de protenas mal plegadas.
Tambin pueden ser:
Macroscopicas.
Morfologa Externa Sin Mayor Alteracin.
Decoloracin Del Locus Nger.
Despigmentacin De Otros Ncleos Pigmentados: Locus Coeruleus, Ncleo Dorsal Del Vago,
Ncleos Reticulares.
Hallazgos Normales De Globus Pallidus, Putamen Y Ncleo Caudado. Otras Causas De
Parkinsonismo.
Atrofia Cortical Si Hay Demencia Asociada.
CLNICA
Las alteraciones del tono, postura y el movimiento caracterizan a un gran grupo de enfermedades, que
recibieron el nombre genrico de enfermedades extrapiramidales, y en los ltimos aos esta
denominacin cambi y ahora se les denomina enfermedades de los ganglios basales o simplemente
movimientos anormales involuntarios.
Son muchos los cuadros neurolgicos que cursan con alteraciones del movimiento, pero sin duda el ms
habitual y conocido es la enfermedad de Parkinson.
La EP se caracteriza por la presencia de sntomas motores y sntomas no motores. No todos los
pacientes los desarrollarn todos, ni su evolucin tiene que ser igual.
SNTOMAS MOTORES DE LA EP
Existen 4 sntomas cardinales o tpicos que definen la enfermedad. Segn los criterios de diagnstico
actuales, para diagnosticar a un paciente de EP ste deber presentar al menos 3 de los siguientes
sntomas:

-Temblor
Hasta un 70% de los afectados comienzan con temblor como primer sntoma de la enfermedad. El
temblor Parkinsoniano es caractersticamente un temblor de reposo, es decir, aparece cuando no se
realiza ninguna tarea con la parte del cuerpo que tiembla. Tpicamente suele comenzar en las
extremidades, afectando a la mano o a un pie, pero tambin puede afectar a la mandbula o a la cara
(prpados, labios). El temblor Parkinsoniano puede mejorar o desaparecer cuando vamos a realizar un
movimiento concreto y aumentar en situaciones de estrs. El temblor se suele difundir al otro lado del
cuerpo a medida que avanza la enfermedad, aunque generalmente ser ms marcado en el lado en que
ste comenz. Aunque el temblor es el sntoma ms notorio y quizs conocido de la enfermedad, no
todos los pacientes con prkinson desarrollarn temblor.

-Bradicinesia
Cuando hablamos de bradicinesia nos referimos a la lentitud para realizar un movimiento. El paciente
con prkinson tardar en realizar una tarea ms tiempo de lo que previamente hubiera necesitado,
puede tener dificultad para iniciar un movimiento o cesar bruscamente una actividad que est llevando
a cabo. La bradicinesia se refleja tambin en la amplitud del movimiento, que puede verse reducida, as
como en tareas motoras finas de la vida cotidiana como abrocharse los botones, cortar la comida, atarse
los cordones de los zapatos o cepillarse los dientes. Se producen cambios en la escritura y la letra se
hace ms pequea, lo que se conoce como micrografa.
La marcha Parkinsoniana tambin es una manifestacin de la bradicinesia. De forma caracterstica, se
trata de una marcha lenta, a pasos cortos, arrastrando los pies y con una disminucin o ausencia de
braceo. El trmino acinesia sera la situacin extrema de la bradicinesia: incapacidad para iniciar un
movimiento preciso o prdida del movimiento automtico.
Rigidez

La rigidez constituye un aumento del tono muscular: los msculos estn constantemente tensos y no se
pueden relajar bien. La rigidez puede provocar:

- Reduccin de la amplitud de los movimientos: como el balanceo de los brazos al
caminar.
- Dificultad para girarse en la cama o incorporarse de una silla.
- Dolor y calambres en las extremidades y sensacin de tensin en el cuello o la
espalda.
- Disminucin de la expresividad facial por la rigidez de la musculatura de la cara, dando
lugar a una dificultad para sonrer o a un rostro serio o inexpresivo.

Inestabilidad postural

La inestabilidad postural (alteracin del equilibrio) se ha considerado el cuarto signo tpico de la EP. A
medida que la enfermedad avanza, los pacientes Parkinsonianos tienden a adoptar una postura
encorvada, con una flexin del tronco hacia delante, o incluso lateralmente, lo que contribuye al
desequilibrio. La alteracin del equilibrio puede ocasionar inestabilidad y, por tanto, riesgo de cadas en
situaciones de la vida cotidiana, como levantarse de una silla, realizar un movimiento brusco, un giro o
caminar. La inestabilidad postural puede ser uno de los sntomas ms incmodos de la enfermedad por
el riesgo ya mencionado de cadas y lesiones que puede conllevar en los pacientes.

SNTOMAS NO MOTOR
Aunque menos conocidos, son una parte muy importante de la enfermedad, ya que pueden llegar a
provocar grandes interferencias en el da a da de los pacientes.
Trastornos del sueo
Son altamente frecuentes en esta enfermedad. Un tercio de los pacientes presentan insomnio. Tambin
pueden tener sueos muy vvidos, somnolencia diurna o alteracin del ciclo vigilia-sueo.
Pensamiento y memoria
Los pacientes con EP pueden presentar lentitud en el pensamiento o cambios en su razonamiento,
memoria o concentracin, y algunos pacientes con EP desarrollarn deterioro cognitivo. El deterioro
cognitivo asociado al prkinson es diferente a la enfermedad de Alzheimer, afectando a reas como las
funciones ejecutivas (abstraccin, planificacin de un objetivo), atencin, funcin visuoespacial
(dificultad para medir las distancias) ms que a la memoria.

Trastornos neuropsiquitricos
- Alteraciones del estado de nimo como depresin, ansiedad y apata.
- Alucinaciones e ideas delirantes, como alucinaciones visuales y delirio de ce- los o de perjuicio.
- Trastornos del control de impulsos: hipersexualidad, ludopata, compras compulsivas,
atracones, etc.
- Otros: punding (realizar una tarea o aficin de forma adictiva); sndrome de disregulacin
dopaminrgica (tomar la medicacin antiparkinsoniana de forma compulsiva).
Otros
- Estreimiento, aumento de sudoracin, hipotensin ortosttica (sensacin de mareo o incluso
desvanecimiento con los cambios posturales), disfuncin sexual, sntomas urinarios.
- Prdida de la capacidad del olfato, dermatitis seborreica, alteraciones visuales, fatiga o
cansancio, dolor y trastornos sensitivos no explicados por otros motivos.
- Alteraciones del habla y la deglucin.


CAUSAS Y DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Hasta el da de hoy se sigue sin conocer la causa que produce la prdida neuronal en la EP. Se cree que
la causa de la enfermedad se debe a una combinacin de factores genticos y medioambientales que
pueden variar de una persona a otra.
DETERMINANTES O FACTORES DE RIESGO
Los estudios genticos por lo comn se utilizan muy poco el da de hoy , pero en el marco de las
investigaciones pueden ser tiles para identificar a las personas en peligro de presentar la enfermedad
.Tambin se han publicado investigaciones que muestran una relacin de la enfermedad de Parkinson
con el contacto con algunos plaguicidas, y consumos de agua de pozo en zonas rurales.
Entonces desde estas perspectivas se considera que la enfermedad de Parkinson no presenta factores
de riesgos concretos y seguros pero se pueden considerar el Factor Externo (plaguicidas agua de pozo),
la Edad Avanzada del paciente y El Factor Gentico.
Los principales factores implicados en el desarrollo de la enfermedad son:
Envejecimiento
La edad se ha demostrado como un claro factor de riesgo de la EP, siendo la edad media al
diagnstico en torno a los 55-60 aos. De este modo la prevalencia de la enfermedad
aumenta exponencialmente a partir de la sexta dcada de la vida. Cuando la EP comienza por
debajo de los 50 aos se conoce como forma de inicio temprano o precoz. En casos muy
raros, los sntomas parkinsonianos pueden aparecer antes de los 20 aos, conocindose como
parkinsonismo juvenil.
Factores Genticos
La herencia familiar juega un factor muy importante. Se estima que entre el 15 y 25% de las
personas con EP tiene algn pariente con la enfermedad.
Las formas familiares de prkinson representan slo un 5-10% de todos los casos, y son varios
los genes que han sido ligados a la EP.
No obstante, el 90% de los casos con EP son formas espordicas, es decir, no se deben a una
alteracin gentica concreta.
Factores Ambientales
El papel del entorno y sus posibles toxinas en el desarrollo de la EP ha sido ampliamente
estudiado con hallazgos diversos.
Determinadas sustancias qumicas txicas como pesticidas pueden producir sntomas
parkinsonianos. Factores fsicos como el traumatismo craneal tambin se han relacionado con
el riesgo de desarrollar EP en edades avanzadas.
La idea general es que el desarrollo de la enfermedad se debe a la interaccin de diferentes
factores del entorno (todava no conocidos con exactitud) en pacientes genticamente
predispuestos (susceptibilidad gentica).
DIAGNSTICO
El diagnstico de prkinson sigue siendo al da de hoy un diagnstico clnico, es decir, se realiza en base
a la historia clnica y exploracin fsica y neurolgica del paciente, la presencia de determinados
sntomas (previamente revisados), y la ausencia de otros.
El neurlogo se puede apoyar en pruebas complementarias para confirmar el diagnstico.
Esas pruebas pueden ser:
- Pruebas de imagen cerebral: como el escner cerebral (TAC) o la resonancia magntica
(RMN). Estas pruebas no nos van a dar el diagnstico de prkinson, pero nos ayudan a
excluir otras enfermedades que pueden provocar sntomas parecidos al prkinson, como
la hidrocefalia normotensiva, tumores o lesiones vasculares.
- Pruebas de neuroimagen funcional: la tomografa por emisin de positrones (SPECT con
determinados trazadores) puede ayudar a confirmar el diagnstico de EP y diferenciarlo
de otras entidades como el temblor esencial o el parkinsonismo inducido por frmacos,
vascular o psicgeno.
- Pruebas neurofisiolgicas: en ocasiones se puede recurrir a un estudio de
electromiografa para determinar con exactitud el tipo de temblor.
ENFERMEDAD DE PARKINSON EN ESTADIOS INICIALES
SNTOMAS
Como se vio con anterioridad, el diagnstico de la EP es clnico, y para que se den las manifestaciones
clnicas tpicas de la enfermedad se ha tenido que producir una prdida de dopamina en el cerebro por
encima del 70%. Hasta llegar a ese nivel de prdida de dopamina puede haber manifestaciones sutiles
de la enfermedad, lo que se conoce como periodo premotor.
Durante este periodo, la persona puede presentar sntomas depresivos, prdida de olfato,
estreimiento o alteraciones del sueo consistentes en sueos muy vividos. Tambin puede presentar
dolor, el cual es muy frecuente que afecte al hombro del lado de comienzo de la EP. Otros sntomas
premotores son el aumento de la sudoracin o cambios cutneos como la dermatitis seborreica.
Los sntomas iniciales de la enfermedad pueden ser leves e instaurarse de forma muy gradual. Los
familiares percibirn una prdida de la expresividad facial del paciente, o que ste camina ms lento de
lo habitual, con pasos cortos y uno de los brazos sin balancear.
El comienzo asimtrico de la enfermedad es muy caracterstico y se mantendr a lo largo de la evolucin
de la enfermedad, permaneciendo el lado de comienzo ms afectado.


TRATAMIENTO DE LA EP EN ESTADIOS INICIALES
El tratamiento inicial de la EP idealmente debera ser un tratamiento neuroprotector. Entendemos como
neuroproteccin la intervencin que protege o rescata neuronas vulnerables y, por tanto, enlentece,
frena o revierte la progresin de la enfermedad. Ningn frmaco antiparkinsoniano ha demostrado en la
actualidad un efecto neuroprotector. No obstante, aunque no disponemos de un tratamiento curativo
para la enfermedad, s que tenemos diferentes terapias eficaces para aliviar sus sntomas.
Existen diferentes grupos de frmacos antiparkinsonianos segn el mecanismo mediante el cual actan
en el sistema nervioso para aumentar o sustituir la dopamina. La levodopa sigue siendo el frmaco ms
eficaz para el tratamiento de la EP y el patrn de referencia del tratamiento farmacolgico.

ENFERMEDAD DE PARKINSON EN ESTADIOS AVANZADOS
SNTOMAS
A medida que avanza la enfermedad, los sntomas de la EP pueden hacerse ms acusados e interferir
ms en el da a da del paciente. Puede haber mayor inexpresividad facial, con escasez de parpadeo,
disminucin del volumen de voz y dificultad para hacerse entender, as como problemas de deglucin. El
equilibrio se ve alterado y hay mayor riesgo de cadas. Los sntomas no motores como problemas de
memoria, alucinaciones, hipotensin ortosttica o sntomas urinarios se hacen ms presentes en esta
fase de la enfermedad. Adems, tras varios aos de tratamiento con levodopa (generalmente entre 5 y
10 aos) la respuesta al tratamiento deja de ser uniforme, apareciendo lo que conocemos como
fluctuaciones motoras o periodos on-off , deterioro de fin de dosis y discinesias.
TRATAMIENTO DE LA EP EN ESTADIOS AVANZADOS
Cuando las fluctuaciones motoras no responden a todos estos ajustes de la medicacin, provocando que
el paciente presente varias horas al da en off o discinesias incapacitantes, se plantearn las terapias
avanzadas para la EP:
- Estimulacin cerebral profunda.
- Clulas Madres
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON CON ESTIMULACIN CEREBRAL PROFUNDA
Aunque la estimulacin elctrica ya se utilizaba desde los aos sesenta con fines de
investigacin por neurocirujanos y neurlogos; recin en la dcada de los ochenta estuvo
disponible para su aplicacin clnica en pacientes afectados en Europa. En el Per se ha
implantado sistemas de ECP desde el ao 2005.
La estimulacin cerebral profunda (ECP) o por sus siglas en ingls DBS (Deep Brain Stimulation)
es un tratamiento quirrgico que puede reducir algunos de los sntomas asociados a la
enfermedad de Parkinson.
Consiste en la implantacin de electrodos en determinadas reas cerebrales (habitualmente
subtlamo o globo plido), para administrar estimulacin elctrica en dichas zonas, modulando
las seales que causan los sntomas motores incapacitantes. Los electrodos estn conectados a
un neuroestimulador que se coloca en el trax (como un marcapasos cardaco) a travs de una
extensin que se conduce bajo la piel desde la cabeza pasando por el cuello.
La estimulacin elctrica puede ajustarse de forma no invasiva para aumentar al mximo los
beneficios de la terapia (se trata de un tratamiento reversible ya que puede interrumpir- se la
estimulacin; aunque los sntomas volveran).
La ECP puede reducir significativamente los periodos off y las discinesias incapacitantes,
mejorando la calidad de vida del paciente y permitiendo una reduccin de la medicacin
antiparkinsoniana.
INDICACIONES PARA LA ECP:
Enfermedad de Parkinson idioptica (clsica).
Fluctuaciones motoras que no responden a la terapia farmacolgica convencional.
Tiempo prolongado en off y/o discinesias incapacitantes.
Intolerancia o efectos adversos de la medicacin antiparkinsoniana.
Respuesta favorable a levodopa.
Pacientes menores de 70 aos
Pacientes sin deterioro cognitivo ni trastornos psiquitricos activos.
Ausencia de patologa mdica que contraindique o no permita la ciruga.

CUIDADOS GENERALES Y TERAPIAS REHABILITADORAS
Adems del tratamiento farmacolgico, existen terapias rehabilitadoras dirigidas a aliviar los sntomas y
mitigar las consecuencias derivadas de los mismos. Su xito se basa en su aplicacin precoz y mantenida
a lo largo de la vida del paciente. El objetivo de este tipo de terapias es conseguir una mayor autonoma
e independencia de la persona, con una adecuada realizacin de las actividades bsicas de la vida diaria.
En definitiva, mejorar la calidad de vida del afectado y sus familiares.
Las principales terapias rehabilitadoras son: fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional, estimulacin
cognitiva y apoyo psicolgico y emocional.

SERVICIOS DE SALUD
MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
NI VEL DE ATENCI ON
Los diferentes niveles de atencin a las personas enfermas de Parkinson, se maximiza el
uso de los recursos y para mejorar la calidad de la atencin deben contar con: Apoyo
psicosocial de auto ayuda (a travs de interconsultas correspondiente) Programas de
Rehabilitacin Integral.
HOSPITALES CATEGORIA:
NIVEL I
Establecimiento de salud que cuenta con la atencin de un Mdico Cirujano General y no
tiene apoyo de exmenes auxiliares de laboratorio e imgenes para el diagnstico. El
Paciente debe ser remitido al nivel II.
NIVEL II
Establecimiento de Salud donde ya se puede contar con un Mdico especialista en
Neurologa. El diagnstico clnico y la teraputica pueden ser realizados por ste.
NIVEL III
Los pacientes deben ser evaluados clnicamente, se les debe realizar estudios de
imgenes y de laboratorio para el diagnstico diferencial y para precisar si corresponde a
la Enfermedad de Parkinson, Parkinson Plus, Parkinsonismo secundario.
As mismo el manejo de los pacientes con complicaciones por Levodopa (Disquinecias y
fluctuaciones) requieren ser tratados en este nivel.
MANEJO AMBULATORIO:
Prcticamente la totalidad de casos de pacientes con enfermedad de Parkinson pueden ser
manejados ambulatoriamente independientemente del estadio.
MANEJO EN HOSPITALIZACIN
Aquellos casos que necesiten una modificacin teraputica y que pueda ocasionar riesgo de
deterioro de la funcin motora, aquellos con problemas mdicos diferentes a la enfermedad en
mencin (deshidratacin, neumopata, etc.) y que necesiten exmenes auxiliares y/o tratamiento
parenteral, aquellos que requieran evaluacin clnica por un periodo prolongado durante el da
para precisar tipo de disquinesias, duracin de efecto de medicacin especfica, etc.
MANEJO EN UNIDADES CRTICAS
Cuando se presente alguna complicacin o interrecurrencia mdica, distinta a la enfermedad en
mencin, que requiera soporte ventilatorio, monitorizacin cardiaca constante, evaluacin estado
de conciencia permanente, etc.
TRANSFERENCIA
Cuando el paciente requiera procedimientos diagnsticos (endoscopios, etc) o quirrgicos que no
se realicen en la institucin
MEDIDAS GENERALES
Las opciones de tratamiento incluyen terapia, ejercicio, auto cuidado, medicamentos. El
tratamiento individual depender de la edad de la persona, la etapa de la enfermedad y los
sntomas. La consejera por Dpto. de psicologa para ayudar a tratar los sntomas emocionales,
tales como la depresin, la ansiedad, el estrs, la ira y la frustracin.
Se realiza terapia fsica, ocupacional (para ayudarle con las actividades diarias) y del habla pautas
para la casa a prueba de accidentes para prevenir las cadas y lesiones. Uso de barandillas, remover
las alfombras pequeas, evitar obstculos en el camino.
El vestirse puede ser un problema, se educa ene l uso de la ropa, deber ser fcil de poner. Ropa y
zapatos que tengan cierres adhesivos Velcro.
TERAPEUTICA
La reeducacin de la manera de andar, la mejora de la flexibilidad y movilizacin, el incremento de
la capacidad aerbica, la mejora de la independencia funcional, incluyendo movilidad y actividad
de la vida cotidiana; as como facilitar una serie de advertencias en torno a la seguridad en el
entorno domstico.
La clasificacin en estadios de Hoehn y Yahr (ver anexo) se trata de una escala ordinal que indica la
situacin evolutiva de la enfermedad. Distingue cinco estadios. Para el enfoque fisioterpico es
ms prctica y funcional la clasificacin de Parkinson en tres estadios evolutivos (Ziegler-Bleton)
I.- Incluye los estadios I.II de Hoehn y Yahr. (Pocas manifestaciones clnicas)
II.-Estadios III, IV de Hoehn y Yahr (enfermedad instalada)
III.- Estadio V de Hehn y Yahr (Incapacidad importante)


ASPECTOS SOCIECONOMICOS
ENFOQUE ECONMI CO
Ms de 500 000 personas en Europa sufren la enfermedad de Parkinson y esta cifra est en
constante aumento debido al envejecimiento de la poblacin. Adems, segn un estudio
reciente, los costes directos ligados al tratamiento de esta enfermedad pueden alcanzar los
6.000 euros por paciente y ao, lo que hace de este mal una de las afecciones
neurodegenerativas ms costosas. De acuerdo con la Fundacin Nacional de Parkinson,
cada paciente gasta un promedio de 2.500 dlares anuales en medicamentos.
Despus de incluir como factor las visitas a los mdicos, los gastos de hogares para cuidar a
personas incapacitadas y la prdida de ingresos, el coste total del Parkinson en EEUU se
estima en ms de 5,6 billones de dlares anuales.
Las repercusiones socioeconmicas son muy importantes, pues al propio proceso de la
enfermedad hay que sumar el impacto psquico, la merma en la calidad de vida, la
incapacidad laboral, la prdida de habilidades sociales, la carga fsica y psquica de los
cuidadores de estos pacientes y el enorme gasto econmico que conlleva la atencin social
y sanitaria de todas estas personas. No son muchos los estudios de coste- efectividad
realizados en la EP, a pesar de que se trata de una enfermedad degenerativa incapacitante
pero para la que existe un potencial farmacolgico importante y grandes avances en el
conocimiento de su fisiopatologa.
En trminos economicistas, tratar a un enfermo de Parkinson slo con levo-dopa, un
frmaco barato, sera una opcin rentable. Un ao de tratamiento con levodopa cuesta 90
euros, con el agonista dopaminrgicos ropinirol, 360 euros. Si se consideran las
complicaciones motoras que produce el tratamiento crnico con levodopa, los clculos se
complican.
En este contexto, el tratamiento farmacolgico representa tan solo el 50% de los costes
directos, que incluyen, adems de los frmacos, la hospitalizacin de pacientes con
complicaciones motoras, visitas mdicas, fisioterapia y cuidados del paciente con
enfermedad de Parkinson avanzada. Para hacer rentable el tratamiento de la enfermedad
de Parkinson se deben evitar las complicaciones motoras tardas, fuente de cuantiosos
gastos y de una gran prdida en calidad de vida. El tratamiento y cuidados de un paciente
con fluctuaciones motoras cuestan 7,3 veces ms que el de un paciente sin ellas Por ello, la
prevencin de las fluctuaciones motoras no slo mejora la calidad de vida de los pacientes
de Parkinson sino que contribuye tambin a la reduccin de los costes totales. As, cuando
se inicie el tratamiento de un paciente recin diagnosticado, debemos pensar en el curso
global de su enfermedad.

ASPECTOS SOCIO-CULTURAL
ENFOQUE SOCIAL-CULTURAL
La imagen que la sociedad tiene y construye de la enfermedad de Parkinson ejerce un gran
impacto en las personas afectadas. De este modo, el impacto que en muchas ocasiones
tiene que soportar la persona afectada es doble; por una parte, el impacto fsico que supone
vivir con una enfermedad como el Parkinson, y, por otra el impacto psicosocial que supone
convivir con las reacciones de la sociedad ante la presencia del afectado as como los
estereotipos y prejuicios que con frecuencia proceden de las personas que le rodean, que
transitan junto a l en la calle, que comparten el asiento del autobs o que compran en el
supermercado. Dichas reacciones, como se ver a continuacin son mltiples: desde
desconocimiento hasta aversin por sus sntomas; desde compadecimiento hasta suspicacia
por si el afectado realmente tiene la enfermedad que dice tener.
Adems de estas reacciones, los estereotipos e imgenes sociales construidas de la
enfermedad se evidencian en la relacin del afectado con diversos mbitos como el hogar,
el trabajo o el ocio. As, en el hogar, es frecuente que se cuide y proteja en exceso al
afectado; tambin es posible que en el trabajo se presupongan en la persona afectada
menos capacidades de las que realmente tiene; y en el ocio y la vida social, cabe que
directamente no se entienda su enfermedad y las necesidades especficas de la misma.
Por todo ello, y antes de proceder a analizar con cierto detenimiento cada uno de dichos
contextos-hogar, trabajo, ocio y vida social, etc.- que constituyen y definen a las personas
como seres sociales, es importante clasificar y dibujar cul es la imagen existente del
Parkinson a nivel social, pues de este modo ser ms sencillo comprender muchos de los
procesos que tienen lugar dentro de aquellos mbitos especficos.
LO QUE OTROS CONOCEN SOBRE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Lo primero que podra decirse sobre lo que otras personas conocen acerca de la enfermedad de
Parkinson es que, en realidad, se sabe muy poco de la misma. La imagen que en torno a ella se
tiene suele ser bastante distorsionada y pobre. La tres concepciones o ideas incorrectas que se
maneja sobre la misma son: Se piensa que todas las personas con Parkinson se demencian (de ah
su confusin con el alzhimer) ; se piensa que el Parkinson tiene como nico sntoma el temblor;
se piensa que es una enfermedad en personas mayores .

CONCLUSIN
La EP es la segunda enfermedad neurodegenerativa ms frecuente que no cuenta con marcadores
biolgicos para su diagnostico. El diagnstico definitivo se basa en el estudio anatomopatolgico post-
mrtem de los cerebros de paciente afectados. Por tanto el diagnstico en vida se realiza
principalmente con las caractersticas clnicas.
El Parkinson por ser una enfermedad crnica demanda altos costos en el tratamiento debido a que
adems de medicamentos son indispensables la terapia fsica y el apoyo de un especialista cuando el
mal va en progreso. Este trastorno no causa directamente la muerte del paciente, sino que lo va
degenerando y hacindolo dependiente, creando complicaciones que pueden ocasionar su deceso.