CONSIDERACIONES GENERALES. En el tratamiento de las crisis hipertensivas (TA sistlica >180 mmHg y/o diastlica > 120 mmHg) hay que diferenciar dos categoras que requieren un manejo distinto: la emergencia hi- pertensiva en la que existe dao o disfuncin del rgano diana (encefalopata hipertensiva, ACV tromboemblico o hemorrgico, sndrome coronario agudo, edema agudo de pulmn, di- seccin artica, HTA maligna con retinopata grado III-IV y/o papiledema o fallo renal agudo, estados hiperadrenrgicos y eclampsia) y la ur- gencia hipertensiva en la que existe una eleva- cin severa de la TA (diastlica > 120 mmHg) con sntomas asociados (cefalea, mareos), pero sin signos de disfuncin de rgano diana. Solo las emergencias hipertensivas requieren una re- duccin inmediata de la tensin arterial. En los otros casos, la tensin arterial debe de reducirse ms lentamente, usando para ello frmacos ora- les. No se considera urgencia hipertensiva a las elevaciones de TA que acontecen de forma progresiva y que estaran en el contexto de una HTA mal controlada. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS El objetivo del tratamiento es controlar la ten- sin arterial de una manera apropiada a la con- dicin clnica del enfermo en un plazo de 30 - 60 minutos. En estos pacientes deberemos instau- rar una serie de medidas generales que inclu- yen: Canalizar una va venosa con suero fisiol- gico o ringer lactato y extraer sangre venosa pa- ra analtica urgente que incluya hemograma, glucemia, urea, iones, creatinina, perfil torcico, ndice de Quick, TTPA, fibringeno, as como la prctica de Rx de trax porttil, ECG y sedimen- to urinario. Hay que realizar una monitorizacin continua de la TA, frecuencia y ritmo cardaco y vigilancia del nivel de conciencia. Administrar suplementos de oxgeno si es necesario. El manejo teraputico se har con alguno de los siguientes frmacos intravenosos: 1. Nitroprusiato sdico (amp de 50 mg/5 ml). Es un vasodilatador perifrico directo y cons- tituye el antihipertensivo ms potente, con una accin que comienza en segundos y de- saparece a los pocos minutos de suspender la perfusin. Para preparar la perfusin (siem- pre con bomba y protegida de la luz), se dilu- yen 50 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% y se comienza a un ritmo de 3 ml/h (10 g/min) con incrementos de 3 ml/h hasta con- trolar la tensin arterial. Puede producir una intoxicacin por in cianuro y tiocianato en el contexto de insuficiencia renal o en perfusio- nes prolongadas. 2. Nitroglicerina (ampollas de 5 y 50 mg). Se administra en infusin de 10 g/min, con in- crementos de 10 g/min en intervalos de 10 - 15 minutos. Para preparar la perfusin, diluir 50 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% (frasco de vidrio siempre) y comenzar a 3 ml/h (equivalente a 10 g/min) con incrementos posteriores de 3 ml/h. Constituye la droga de eleccin para la emergencia hipertensiva que se acompaa de isquemia miocrdica o de edema pulmonar. No debera de usarse en la encefalopata hipertensiva porque produce un aumento de la presin intracraneal. 3. Labetalol (amp de 100 mg/20 ml). Es un be- tabloqueante no cardioselectivo y alfa-1 se- lectivo que se emplea a una dosis inicial de 20 mg (4 ml) en bolo lento que se puede re- petir cada 5 min hasta lograr el efecto desea- do o alcanzar dosis mxima de 300 mg. Si fuera necesario, continuar con una perfusin i.v. continua a dosis de 1 - 2 mg/min. Para preparar la perfusin diluir 2 ampollas en 200 ml de suero glucosado o fisiolgico (1 mg/ml) y administrar a un ritmo de 60 - 120 ml/h. Es- t especialmente indicado en la diseccin de aorta y en la hemorragia subaracnoidea. Sus contraindicaciones son las de los betablo- queantes. 4. Urapidilo (amp de 50 mg) es un antagonista selectivo de los receptores alfa-1 postsinpti- cos. Se emplea a una dosis inicial de 25 mg (1/2 ampolla) administrados va i.v. en 20 se- gundos que puede repetirse a los 5 min y si es preciso, se puede administrar una tercera dosis de 50 mg tras 5-15 min. Si no se ha lo- grado el control tensional, se puede iniciar una perfusin continua diluyendo 5 amp en 500 ml de suero glucosado al 5% y adminis- trarlo a un ritmo de 21 ml/h, incrementndose hasta 60 ml/h segn se precise. Hay que te- ner precaucin en ancianos y en pacientes con insuficiencia heptica y renal moderada- grave. Est contraindicado en el infarto agu- do de miocardio, en la estenosis artica y en el embarazo. 5. El manejo especfico de las entidades se co- menta en los captulos correspondientes. URGENCIAS HIPERTENSIVAS El objetivo teraputico es descender las cifras de TA diastlica hasta niveles de 100 - 110 en la sala de urgencias, de forma paulatina (horas), con alta a su domicilio y normalizacin progresi- va en las prximas 24-48 horas. Un descenso inmediato de las cifras tensionales en estos pa- cientes, conlleva riesgos de hipoperfusin en los rganos diana: corazn, rin y cerebro. No es necesario realizar exploraciones complemen- tarias a hipertensos conocidos con urgencia hi- pertensiva. El manejo teraputico se har siguiendo los si- guientes escalones: 1. Reposo de 15-20 min. Ansiolticos si precisa. Dar al paciente su medicacin antihipertensi- va si ha olvidado tomarla. El tratamiento de- pender de los antecedentes del paciente. Podemos utilizar uno de los siguientes frma- cos: Captopril (comp de 25 y 50 mg) va oral o sublingual a una dosis de 12,5-25 mg. Amlodipino (comp. de 5 y 10 mg) a una dosis de 5 mg oral. Atenolol (comp 50 y 100 mg) a una dosis de 50 mg va oral. Hay que reeva- luar al paciente en 30-60 minutos y si no se consigue el control de la TA, se puede admi- nistrar otro antihipertensivo de familia dife- rente. 2. Furosemida (comp 40 mg, ampollas de 20 mg) a dosis de 20-40 mg va oral o i.v. 3. Administracin de urapidilo o labetalol se- gn se ha detallado en el apartado anterior. Una vez controlada la TA, si el paciente no reci- ba medicacin se da de alta con los frmacos que hemos usado para controlar la crisis. Si lle- vaba previamente medicacin distinta a la que ha controlado la crisis, se puede aadir sta al tratamiento.