El ltimo cuarto del siglo XX ha hecho estallar todas las contradicciones de las sucesivas utopas que se haba

ido por el estado, como en el caso de las infraestructuras hospitalarias, la construccin de medios de
comunicacin y transporte, las instituciones docentes y otros servicios pblicos que, de este modo, tenan
que activar la economa, la industria y, en definitiva, suponer una garanta de continuidad en la produccin y la
riqueza. La mejor cualificacin de la fuerza de trabajo mediante la aplicacin de fondos pblicos, programas de
formacin, becas, programas de investigacin y un amplio conjunto de prestaciones sociales, tenan que
minimizar los efectos de un sistema capitalista injusto, individualista y competitivo. De este modo, el
capitalismo salvaje, la tica social del homo homini lupus , daba paso a un sistema que intentaba compatibilizar
la libre competencia con la garanta por parte del estado de unas condiciones de vida dignas. En definitiva, la
legitimacin de polticas estatales tendentes a garantizar el bienestar y cubrir las necesidades bsicas de la
poblacin principal- mente mediante mecanismos fiscales de redistribucin de la riqueza.
Sin embargo, durante los dos ltimos decenios, el ideal social-demcrata y keynesiano del estado de bienestar
se ha visto desacreditado por toda una serie de acontecimientos econmicos a escala internacional,
acompaados de cambios de orientacin en la filosofa econmica. Sin entrar ahora en el debate de fondo
sobre la viabilidad del modelo clsico de estado de bienes- tar para el siglo XXI, aportar a continuacin
algunos datos y reflexiones sobre las repercusiones de esta crisis, principalmente desde la perspectiva de la
situacin sanitaria mundial.



I. Los principales argumentos de la crtica neoliberal

A partir de la crisis econmica que padecieron los pases industrializados durante la primera mitad delos
aos 1970 debido al encarecimiento de las materias primas energticas, al menos dos factores han ido
adquiriendo una importancia creciente en relacin con las polticas econmicas desarrolladas por los estados
industrializados. El primero de ellos es la transformacin de las condiciones laborales de la fuerza del
trabajo, con la aparicin del llamado paro estr uctural, la especializacin profesional, la provisionalidad de
los contratos de trabajo y la movilidad de los empleados. El otro aspecto fundamental es la mundializacin
de la economa, que viene a significar, la proyeccin trans estatal de capi- tales y empresas, la proliferacin
de los negocios multinacionales en todas las reas de la produccin.
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La nueva situacin ha conducido a
nuevas reconversiones de sectores importantes de la economa, cuyo objetivo muchas veces se ha
centrado en disminuir los costes salariales y las cargas fiscales para ganar competitividad internacional.
Obviamente, en estas circunstancias econmicas y financieras, el papel activo del estado ha
experimentado un retroceso, de manera que el proceso de globalizacin econmica ha provocado
principalmente desde comienzos de los aos 1990 polticas de corte neoliberal, que tienen como
referente programtico las llamadas tres D: disminucin del dficit pblico es decir, de los gastos
sociales que eran el ncleo principal delestado de bienestar; desregulacin laboral flexibilizacin de
contratos i salarios; y des -localizacin de capitales, que obviamente emigran hacia las zonas ms rentables
o con menorcarga fiscal.


La repercusin de esta ideologa econmica sobre los servicios pblicos particularmente sobre la
sanidad ha sido devastadora. Recortes en el gasto, eliminacin de programas estructu- rales y su
substitucin por otros focalizados hacia grupos concretos o tan solo en perodos de tiempo determinados,
limitacin del acceso a las prestaciones i privatizacin de los servicios. Es de todos sabido que sta es la
tendencia avalada por el Fondo Monetario Internacional (F.M.I.) y por el Banco Mundial (B.M.)
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Las
polticas concretas han provocado la separacin concep- tual entre unos servicios pblicos mnimos que
deberan garantizarse por parte del estado y el resto de las prestaciones digmoslo as, discre- cionales que
cada ciudadano tiene que procu- rarse mediante su pago directo o la contratacin de seguros privados. El
principio de subsidiarie- dad del estado se explicit en el tratado de Maastricht, al renunciarse explcitamente
a la armonizacin de los sistemas de atencin de salud de los estados miembros de la Unin Europea y a
polticas sanitarias comunes.
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La principal aplicacin del neoliberalismo al dominio de la salud en el estado espaol es el llamado
Informe Abril,
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que propona la separacin entre salud pblica y asistencia sanitaria, lo cual deba
traducirse en partidas presupuestarias diferentes. Planteaba tambin la importante distincin entre las
funciones de financiacin que en un servicio pblico de salud haba de ser pblica, por definicin y la
provisin del ser vicio, que poda ser pblica o privada. Sin duda, esta distincin encierra no slo el
embrin de la privatizacin, sino tam- bin la idea de que la libre competencia entre proveedores mejora
las condiciones del servi- cio. Incluso que una provisin privada ha de ser mejor y ms rentable que otra
pblica. De este modo, se incluyen los llamados contratos pro - grama mediante los cules un centro
sanitario
hospital, centro de salud... puede gestionarse por una empresa de servicios con mejores pres- taciones a un
coste ms bajo. El cambio de estrategia comporta tambin aspectos de mayor calado, como la substitucin
de una concep- cin de los servicios sanitarios adaptados a las necesidades sociales globalmente
considera- das, por otros econmicamente ms rentables o ms ajustados a las demandas concretas de la
sociedad. Se trata, pues, de substituir el ideal keynesiano por un sistema funcional basado en la satisfaccin
de la demanda.


El informe Abril dio origen a una serie de desarrollos legislativos, como el Real Decre- to de 1995
sobre ordenacin de las prestacio- nes sanitarias y otra ley de 1997 que abre las posibilidades de gestionar
los servicios pres- tados por el servicio nacional de salud in- directamente a travs de la constitucin
de cualesquiera entidades de naturaleza o titula- ridad pblica admitidas en Derecho.
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La creacin de
fundaciones, sociedades mercan- tiles, consorcios, entes pblicos, rganos autnomos comerciales o
sociedades de auto- gestin se ha convertido en una opcin real inmediata para gestionar hospitales
pblicos como los de Manacor, Alzira y otros. Con in- dependencia de que la proliferacin de estas
soluciones generar desigualdades es decir, reducir la universalidad del sistema lo cier- to es que
estamos asistiendo a un peligroso proceso de disgregacin de la red asistencial pblica.
En opinin de Vicente Ortn, la transfor- macin de los sistemas sanitarios surgidos en el marco del
modelo de estado de bienestar pasa por la superacin de tres problemas fun- damentales: el problema
demogrfico, el pro- blema tecnolgico y la globalizacin de la economa.
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El problema demogrfico
se refiere al envejecimiento de la poblacin en los pases industrializados y, por tanto, al aumento
de la poblacin no productiva, a los cambios en la estructura y en la dinmicafamiliar (familia
nuclear, menor nmero de hijos, incorporacin de la mujer al trabajo...) y a la marginalidad social. El
problema tecnolgico expresa el importante aumento que las innovaciones tecnolgicas aporta al gasto
sanitario y la necesidad de medir su efectividad y el beneficio social subsidiario antes de decidir su
incorporacin al sistema pblico.
Finalmente, la globalizacin de la economa hace referencia al incremento de la competencia global
entre Europa, el Asia industrializada y Amrica del Norte, con la consiguiente necesidad de ajustar
la productividad con incremento del consumo para mantenerla competitividad, pero manteniendo
al mismo tiempo la eficiencia econmica, sin perder por ello equidad social y maximizando la
eficacia de las polticas sanitarias del estado del bienestar.
Al argumento neoliberal o simplemente conservador que sostiene que el gasto pblico en salud
no es una inversin productiva, con- testa Ortn que est sobradamente demos- trado que la
poblacin activa mejora la pro- ductividad laboral cuando est ms sana, disminuyen as las
incapacidades, mejoran los diagnsticos y las estrategias de prevencin, al tiempo que entre la
poblacin jubilada mejora el clima social y se minimiza el impac- to externo que sobre la
productividad supone el hecho de que ciertos miembros de la fami- lia casi siempre mujeres
tengan que asumir la atencin a los viejos.
Apuntan tambin a favor del mantenimiento del estado de bienestar los resultados de los estudios de
Bishai y Simn (1987) que demuestran cmo en perodos de poca innovacin tecnolgica, el
incremento del gasto sanitario aumenta el crecimiento econmico durante los primeros aos,
mientras que enperodos de avance tecnolgico acelerado, la

inversin sanitaria influye menos en la tasa decrecimiento pero aumenta con mayor persistencia
la renta per cpita, aunque, por supues-
to, de forma menos significativa que la educa-
cin o las inversiones pblicas. Tambin
Gonzlez Pramo, a partir de los datos de la
O.C.D.E. correspondientes al perodo 1960-
1990 demuestra una correlacin positiva entre
el aumento del gasto sanitario y el de la pro-
ductividad laboral. Estudios rigurosos de-
muestran, pues, que la existencia de un estado
de bienestar fuerte implica no slo una buena
productividad, sino tambin un buen desarro-

llo humano y una mejor cohesin social. La
intervencin pblica, en todo caso, permite
acompasar los ritmos de consumo/productivi-
dad, buscar el equilibrio entre equidad y efi-
ciencia, y priorizar los programas de interven-
cin sanitaria no en funcin de la simple
demanda de los sectores que poseen capaci-
dad para comprarlos, sino en funcin de su
efectividad para la salud de la poblacin o
incluso para el crecimiento econmico. Ver-
daderamente, teniendo en cuenta la serie de
circunstancias que se acaban de sealar, segu-
ramente el principal problema que deben
afrontar hoy los estados industrializados no es
tanto el tan reiterado envejecimiento de la
poblacin o el aumento de las mal llamadas
clases pasivas, como mantener el sistema
productivo mediante la resolucin del paro y
la integracin de los jvenes y los sectores
marginales de la poblacin.