FLUJO SANGUNEO CEREBRAL A GRAN ALTITUD

ABSTRACTO

El flujo sanguneo cerebral a gran alturaen los seres humanos expuestos a alta altitud. El
aumento del flujo sanguneo cerebral en las primeras 12 horas a gran altitud y su retorno
a valores cercanos al nivel del mar despus de 3-5 das de aclimatacin primero fue
documentado con el uso de la tcnica de Kety-Schmidt en 1964.
El grado de cambio en el flujo sanguneo cerebral a gran altura est influenciado por
muchas variables, incluyendo el oxgeno arterial y la tensin de dixido de carbono,
contenido de oxgeno, pH cerebral fluido espinal, y el hematocrito, pero se pueden resumir
en conjunto en trminos de las fuerzas relativas de cuatro reflejos integrados clave:
1) vasodilatacin cerebral hipxico
2) vasoconstriccin cerebral hipocpnico
3) la respuesta ventilatoria hipxica y
4) la respuesta ventilatoriahipercapnica.
La es fundamental para avanzar en nuestra comprensin de la regulacin global y
regional del flujo sanguneo cerebral en altura. Si las poblaciones de altura exhiben
adaptaciones cerebrovasculares a niveles crnicos de hipoxia o si los cambios en el flujo
sanguneo cerebral estn relacionados con el desarrollo del mal de montaa agudo
Actualmente se desconocen; pero en general, la respuesta de flujo sanguneo cerebral
integrado a gran altura parece ser suficiente para satisfacer la demanda del cerebro
grande y consistente para el oxgeno.




INTRODUCCIN




Relativo a su tamao, el cerebro es el rgano ms dependiente de oxgeno en el cuerpo,
pero muchos procesos pato fisiolgicos y ambientales pueden causar o dar lugar a una
interrupcin de su suministro de oxgeno. Como tal, el estudio del cerebro a gran altura es
un modelo apropiado para investigar los efectos agudos y crnicos de la hipoxemia sobre
la funcin cerebrovascular. Las respuestas cerebrovasculares a gran altitud son
complejas e implican interacciones mecanicistas de la fisiologa metablica, y los
procesos bioqumicos. Los lectores se dirigen a una serie de exmenes exhaustivos
acerca de la medicin del flujo sanguneo cerebral y su reglamento durante la normoxia y
la hipoxia. En lugar de reproducir esta informacin aqu, esta breve resea se organiza de
la siguiente manera: Una visin histrica de las mediciones flujo sanguneo cerebral
primeros recogidos en la altura de introduce un resumen de los cambios CBF reportados
en la altura en los ltimos 50 aos tanto en las tierras bajas y los nativos de altura. El
mecanismo candidato ms defendible (s) que regula la CBF en la altura se resumen con
un enfoque en los datos disponibles en los seres humanos, y se considera el papel de
estos mecanismos en la fisiopatologa de la enfermedad aguda de montaa (AMS).








RESUMEN-LA HISTRICA PRIMERA MEDICIN DEL FLUJO
SANGUNEO CEREBRAL EN ALTITUD

ANGELO MOSSO(1846-1910) es, sin duda, el antepasado de la alta altitud fisiologa
cerebrovascular. Con el fin de perseguir su principal curiosidad de los efectos fisiolgicos
de la hipo-baria.
construyo cmaras baromtricas y se inform a exponerse presiones tan bajas
como 192 mmHg (equivalente a> 10 000 m).
utiliz su hidro-esfingomanometro para medir cambios en'' pulsaciones cerebrales''
en pacientes que haban sufrido la eliminacin de las secciones del crneo, debido
a una enfermedad o un traumatismo Indicativo de los cambios en el flujo
sanguneo cerebral, estas grabaciones precedieron a las prximas estimaciones
de flujo sanguneo cerebral en los seres humanos por algunos 50 aos.
KETY Y SCHMIDT (KETY, 1945)fueron los primeros en cuantificar CBF humano usando
un trazador inerte (xido nitroso, N2O), combinado con un muestreo arterial y venosa
yugular.
Este mtodo para la medicin de la CBF mundial se basa en el principio de Fick,
por lo que la diferencia integrada de arteriales mltiples y muestras de sangre
venosa durante los primeros 10 minutos o ms despus de la introduccin
repentina en el pulmn de un trazador de gas soluble es inversamente
proporcional a cerebral flujo sanguneo.
Demostraron que la respiracin 10% de oxgeno aument flujo sanguneo cerebral
en un 35% Sin embargo, no fue hasta 1964 que las primeras mediciones de flujo
sanguneo cerebral se hicieron en los seres humanos a gran altitud
La motivacin de estos experimentos a gran altitud fue estimulada, en parte, a partir del
descubrimiento anterior de fluido ventral del cerebro medular cefalorraqudeo.
SE-VERINGHAUS Y SUS COLEGASexaminaron en los seres humanos el papel de pH
del LCR y bicarbonato en la aclimatacin a la altura (3.810 m) en la Montaa Blanca
(California, EE.UU.). Ms tarde, en el mismo lugar, John Severinghaus realiz su estudio
seminal de la CBF en la altura. l se uni a Tom Hornbein-poco despus de su primera
ascensin al Everest por el West Ridge-que form parte del equipo de investigacin y
tambin se ofreci voluntariamente para el estudio. Los resultados mostr cambios
dependientes del tiempo claras en el flujo sanguneo cerebral durante la aclimatacin a la
altura (HA).


CBF EN BAJANOS A GRAN ALTURA DURANTE LA
ACLIMATACIN

Severinghaus (1963) inform por primera vez a * 24% de aumento flujo sanguneo
cerebral dentro de las primeras 6 a 12 horas de la llegada a 3.810 m antes disminuyendo
a un 13% por encima de los valores del nivel del mar durante el da 3-5; estos datos se
han confirmado en gran medida en varios estudios posteriores que se llevaron a cabo
mediante una serie de mtodos diferentes a las estimaciones delflujo sanguneo cerebral
en mantener durante perodos prolongados a gran altura.
JENSEN. (1990) utilizo el xenn radiomarcado en 12 individuos que suban desde 150 m
hasta 3.475 m sobre 1-2 horas, y se encontr un aumento similar en la CBF de 24%.
Ascenso desde 3200 m a entre 4.785 y 5.430 m caus un aumento adicional en el FSC a
53% por encima de las lecturas a nivel del mar. Otros cuatro estudios midieron CBF
siguiente ascenso a> 5000 m y mostraron un 40% de aumento -70%. La dependencia de
la dosis de manifiesto en la respuesta de laflujo sanguneo cerebral a gran altura se ha
confirmado en dos estudios recientes, sin embargo, no est claro si la tasa de subida
afecta a la respuesta de la flujo sanguneo cerebral. Un estudio mostr un aumento del
pico de CBF de 60% despus de la lento ascenso a 5.050 m, mientras que el ascenso
rpido a la 5,260 m (en el oxgeno), result en un incremento del pico flujo sanguneo
cerebral de 70%. Independientemente, todos los estudios han demostrado que los el
aumento inicial de CBF se disipa con la aclimatacin. 4 regresaron CBF para los valores
del nivel del mar en los 15 minutos. Photo-grfico cortesa de Dr. John W Severinghaus.



CBF EN LOS NATIVOS DE GRAN ALTITUD

Nativo tibetano (o del Himalaya) y las poblaciones andinas llegaron hace
aproximadamente 25.000 y 11.000 aos, lo que sugiere que estas poblaciones ya sea
llevadas rasgos que PERMITIDA ellos para prosperar en grandes altitudes o fueron
capaces de adaptarse al entorno. Los rasgos fisiolgicos y genticos asociados con
poblaciones de gran altitud nativa han sido
Los cambios porcentuales en el flujo sanguneo cerebral, el contenido arterial de
oxgeno), y la entrega de oxgeno cerebral con el tiempo a gran altitud de siete estudios a
distintas alturas y duraciones.
Se-veringhaus (1966) estudiaron CBF utilizando la tcnica de Kety-Schmidt en cinco
temas trados rpidamente en coche a 3.810 m.
Baumgartner (1994) estudiaron a 24 sujetos que rpidamente ascendi a los 3.200 m en
telefrico, durmieron una noche en 3600 m, y subi a pie a 4.559 m al da siguiente. flujo
sanguneo cerebralse estim mediante ecografa Dopplertranscraneal. Alrededor de dos
tercios de los sujetos desarrollaron sntomas de la AMS, datos incluidos son la media de
todas las materias.
Lucas (2011) emple un ascenso 8-9 das a 5.050 metros y cambios estimados en la flujo
sanguneo cerebral por ecografa Dopplertranscraneal de la arteria cerebral media.
Willie. (2013) siguiendo el mismo ascenso flujo medido (ultrasonido dplex y TCCD) en el
ICA y el VA y el flujo global estimada a partir de: 2 * ICA + 2 * VA. El mismo enfoque
metodolgico se utiliz el tiempo Subudhi al ascenso rpido va el coche y la respiracin
de oxgeno a 5.240 m. a la elevacin correspondiente. En otros estudios, no se inform
siempre Pao2; Por lo tanto, pao2 se utiliz para estimar a travs de PaO2 (Severinghaus,
1979).

Como tal, este tema se resume brevemente aqu con el foco delflujo sanguneo cerebral
en la altura en el contexto de los Andes y tibetanos residentes a gran altitud.
RESIDENTES A GRAN ALTITUD DE LOS ANDES
Las personas que habitan en lugares de gran altitud tienen valores inferiores en el flujo
cerebro-vascular que las personas que habitan en lugares a nivel del mar, con diferencias
bien marcadas en el contenido de oxigeno arterio-venosa. Pero que la tasa metabolica
cerebral es normal en personas que viven a gran altitud.El flujo cerebro-vacular esta
reducido en un 20% en personas que viven a gran altura, esto se debe a la viscosidad
sangunea alta, con hematocrito de 56 a 58%.
En estudios realizados en personas que viven a gran altura, se revelo que la velocidad
cerebral media es 20% menos del flujo sanguneo arterial. El factor principal de la
reduccin del flujo sanguneo cerebro-vascular es; la elevacin de hematocrito que trae
como consecuencia una mayor captacin de oxigeno.
Pero se atribuye tambin los cambios pasivos en viscosidad de la sangre y la
vasoconstriccin cerebral activa. Por ejemplo la diferencia de oxgeno A-V cerebral es
aproximadamente proporcional a los niveles de hematocrito en los seres humanos. Si la
reduccin del flujo cerebro-vascular en los residentes a gran altitud de los Andes es una
funcin del aumento de la viscosidad de la sangre, aumento de la diferencia en el
contenido de oxgeno arterial-venoso, o una combinacin de ambos, que se cree que
actan mutuamente para compensar su funcionamiento.

RESIDENTES A GRAN ALTITUD DEL TIBET
La informacin es escasa pero los estudios en residentes a gran altitud del Tbet, en gran
parte basado en los ndices de la velocidad de sangre del flujo cerebro-vascular, en la
arteria cartida interna, sostuvieron que las velocidades en el ICA y MCA eran 11,7% y
3,4% superior en comparacin con los valores normales a nivel del mar, pero todava
dentro del rango de variacin esperado a nivel del mar.
Se estuido a una tibetana que viva en gran altitud donde se informo que la velocidad
sangunea era similar al de MCA y el PCA, asi como el flujo y el dimetro comparable con
bajos serranos bien aclimatados.

LECCIONES DE LA CBF EN BAJANOS EN LA ALTA ALTITUD
DURANTE EL ASCENSO PROGRESIVO
Se realizaron solo n2 estudios con respecto a cambios en el flujo cerebro-vascular, en el
ascenso progresivo a grandes alturas:
1. Estudio de Wilson (2011): midieron el dimetro y el velocidad en la arteria cerebral
media, donde se observoa cuerdo que ascendia a mas altura, y se concluyo que a
modo que aumentaba la altura se incrementaba notablemente el flujo de la arteria
cerebral media y una elevacin en la dilatacin de la arteria cerebral media. Pero
disminuyo con la administracin de suplementos de oxigeno. La entrega de
oxgeno cerebral y la oxigenacin se mantuvieron por elevaciones acordes del flujo
cerebro vascular incluso a altitudes extremas.
2. Estudio reciente: se midieron el flujo cerebro vascular y el dimetro de la arteria
cerebral media. Se observ Dilatacin de la arteria cerebral media progresiva, con
normalizacin posterior del flujo cerebro vascular y el dimetro de la arteria
cartida interna por da 10-12. Estos hallazgos son consistentes con dimetro sin
cambios despus de 17 das. Tener en cuenta la ley de poiseuille (el flujo es
proporcional al radio elevado a la cuarta potencia), para decir que la arteria
cartida interna se dilata a tales niveles de hipoxemia que los estudios realizados
pueden ser sub estimados

Estos hallazgos realizados en estos estudios son particularmente importantes, ya que
sugieren la regulacin regional del flujo cerebro vascular se produce tanto en las grandes
y pequeas arterias cerebrales. A continuacin observaremos como varia el flujo
sanguneo en la arteria cerebral media, a escala progresiva de la altura.

Los cambios en el flujo sanguneo en la arteria cerebral media (MCA) en ascenso progresivo a
7950 m. Los datos se recogieron despus de la aclimatacin parcial a 5,300 m (n = 24), a 6400 m
(n = 14), y en 7950 m (n = 5). Elevaciones notables (200%) en el flujo de la MCA se produjeron en
7950 m despus de la retirada de la respiracin de oxgeno suplementario y aire respirable para 20
min. Dilatacin (24%) de la MCA se produjo a 6400 m, que se increment an ms a 90% en 7950
m. El suplemento de oxgeno a esta altitud ms alta revirti rpidamente la observada dilatacin de
los vasos MCA (indicada por el tringulo azul). Las elevaciones de la CBF a travs de la
vasodilatacin cerebral eran adecuadas para mantener el suministro de oxgeno, incluso a estas
alturas extremas. Modificado de Wilson et al. (2011).

CAMBIOS REGIONALES CBF A GRAN ALTURA
A nivel del mar se indica una mayor reactividad a la hipoxia en el tronco cerebral de la
corteza. Adems, durante la hipoxia isocpnica, se revela que el flujo sanguneo cortical
es menos resesivo a la hipoxia que las reas filogenticamente ms antiguas del cerebro.
Durante una caminata de ascenso lento a 5.050 m, NO se da la diferencia regional en ICA
o la arteria vertebral (VA), mientras que en rpido ascenso a 5.260 m, SI hay una mayor
elevacin en el flujo de VA en comparacin con el ICA. Por lo tanto, parece que tras la
exposicin repentina a la hipoxia hay un mantenimiento preferencial de flujo de sangre del
tronco cerebral.


REGULACIN DE LA CBF EN LA ALTA ALTITUD
Las pequeas arteriolas cerebrales estn anatmicamente localizadas en la superficie del
cerebro atado en el espacio subaracnoideo, y rodeado de CSF. Por lo tanto, el tono de los
vasos piales realizan una funcin de regular los gases en sangre arterial, el pH arterial,
LCR local, y el estado metablico. Tambin puede haber algunos efectos independientes
de CaO2 sobre las arteriolas cerebrales. En este sentido, ventilatoria y hematolgica
climatizacin a la altitud (y por lo tanto los cambios relacionados en los gases en sangre,
hematocrito, y pH CSF) ntimamente interactan para regular los valores normales de la
CBF. Adems del tono de los pequeos vasos piales, las arterias ms grandes en el
cuello (ICA, VA) y el cerebro (MCA) tambin parecen sensibles a la hipoxemia.
Los factores iniciales que determinan la magnitud del cambio en la CBF dependen de las
fuerzas relativas de los cuatro mecanismos reflejos :
1. respuesta ventilatoria hipxica (y por tanto el grado de alcalosis respiratoria);
2. la respuesta ventilatoria hipercpnica
3. vasodilatacin cerebral hipxica,
4. vasoconstriccin cerebral hipocpnico.












En estos factores probablemente destaca la variabilidad de los cambios en el FSC a su
llegada inicial en la altura y dificultad de aislar los efectos independientes de los
respectivos mecanismos. La aparicin posterior de aclimatacin ventilatoria coincide con
la cada en CBF debido a un aumento de la PaO2 (y por lo tanto CaO2) y disminucin de
la PaCO2 debido a la hiperventilacin a una altitud constante,
La CBF est tambin influenciada por una mirada de otros cambios inducidos por
hipoxia-[por ejemplo, la densidad capilar (angiognesis), adenosina, xido ntrico,
viscosidad de la sangre / hematocrito, el factor inducible por la hipoxia, el factor de
crecimiento endotelial vascular, y los radicales libres].
MAL AGUDO DE MONTAA (AMS) Y CBF
El aumento de la CBF puede jugar en la patognesis de AMS Aunque algunos hallazgos
preliminares indican que el aumento de la CBF (como se evalu a travs de TCD) es
mayor en las personas con AMS que los que no








EN ESTA FIGURA combina los datos de cuatro estudios sobre el terreno diferentes al,
2013 y como se muestra, no existe una relacin entre los cambios en el FSC (o velocidad)
con AMS. Sin embargo, estos datos deben interpretarse con cautela, ya que es posible
que:
1) El aumento de la CBF puede actuar o contribuyen al desarrollo de la AMS en la cara
de otros factores de riesgo (por ejemplo, el perfil metablico / gentica, sueo,
ejercicio)
2) Los cambios en la CBF mundial pueden no reflejar la dilatacin localizada de los
vasos cerebrales en reas discretas del cerebro que contribuye a AMS
sintomatologa;
3) Que la sintomatologa de AMS es similar a dolencias mirada comnmente
experimentados durante los estudios de campo a gran altitud direcciones futuras
Se sabe que el cerebro inmaduro sufre un periodo PRE RETRAIDA del desarrollo en la
segunda dcada de la vida Sin embargo, a pesar de un reciente informe pone de relieve
un cambio diferencial en la velocidad cerebral regional en los nios al ascender a 3.500 m
, no est claro cmo el estrs hipxico largo plazo afecta CBF en los nios

Est claro que muchos aspectos de la regulacin de la CBF y la funcin cerebral a gran
altitud garantiza una mayor investigacin. En efecto, varias preguntas permanecen: Por
ejemplo, durante el perodo de aclimatacin ventilatoria (semanas a meses):
cmo las interacciones entre la respuesta hipxica ventilatoria, la respuesta
hipercapnica ventilatoria, vasodilatacin cerebral hipxicacion, y hipocpnico
interactan vasoconstriccin cerebral para alterar CBF?
cul es el papel del NO y / o adenosina en la mediacin de la vasodilatacin
cerebral a gran altura?
cul es el curso de tiempo de recuperacin de la CBF siguiente al descenso al
nivel del mar?
Algunas preguntas para el futuro incluyen: Cmo se CBF y su regulacin alterada
despus del tratamiento de mal de montaa crnico y relacionados disminucin de
hematocrito o despus de la administracin Diamox?
Dirigindose a algunas de estas preguntas intrigantes no slo proporcionar nueva
informacin por la que se regula la CBF a gran altura, sino que tambin proporcionar
informacin sobre la comprensin de la hipoxia cerebral en el mbito clnico (por ejemplo,
con la crnica del pulmn y enfermedades cardiovasculares).