Rotinas Clinicas em Urgncia e Emergncia no HRMS

Organizadores: Fernando Goldoni e Mrcio Estevo Midon

CAPTULO 4
CHOQUES
Fernando Goldoni

INTRODUO

O choque definido como um colapso circulatrio, que leva a um estado de m
perfuso tissular. O seu reconhecimento precoce fundamental para possibilitar a
correo das disfunes, assim como tratar a causa base.
A hipotenso arterial definida como uma presso sistlica < 90 mmHg ou
queda de 30 mmHg na presso arterial mdia em relao aos valores basais dos
indivduos, porm no fundamental no diagnstico de choque e, por isso, deve ser
dada ateno especial aos sinais de hipoperfuso tecidual.


CLASSIFICAO DOS CHOQUES

- Choque hipovolmico
- Choque cardiognico
- Choque obstrutivo
- Choque distributivo

FISIOPATOLOGIA

O choque hipovolmico caracteriza-se por um inadequado dbito cardaco devido a
volume circulante inadequado.
O choque cardiognico uma condio associada perda da contratilidade miocrdica
ou alteraes mecnicas intracardacas que impeam a propagao do sangue, levando
diminuio do dbito cardaco.
O choque obstrutivo definido como choque que ocorre em consequncia de uma
obstruo mecnica ao dbito cardaco.
O choque distributivo caracteriza-se por uma vasodilatao sistmica com represamento
do sangue pelo sistema venoso e consequente diminuio da pr-carga

ETIOLOGIA

As principais etiologias dos diferentes tipos de choques esto nas tabelas 4.1, 4.2, 4.3 e
4.4.












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CHOQUE HIPOVOLMICO
Perda de sangue
Externa
- traumatismo
- hemorragia digestiva
Interna
- hematomas
- hemotrax
- hemoperitnio
Perda de plasma
Grandes queimados
Dermatite esfoliativa
Perda de fluido e eletrlitos
Externa
- diarria/vmitos
- sudorese excessiva
- cetoacidose diabtica
- coma hiperosmolar no-cettico
Interna
- pancreatite aguda
- obstruo intestinal
- ascite
Tabela 4.1: Etiologias do choque hipovolmico

CHOQUE CARDIOGNICO
Arritmia
- Taqui/bradiarritmia
Falncia de bomba
- Infarto agudo do miocrdio
- Cardiomiopatias
Disfuno valvar aguda
Ruptura de septo ou de parede de VE
Tabela 4.2: Etiologias do choque cardiognico

CHOQUE OBSTRUTIVO
Pneumotrax hipertensivo
Doenas do pericrdio
- Tamponamento
- Pericardite constritiva
Doena vascular pulmonar
- Tromboembolia pulmonar
Mixoma de trio
Tabela 4.3: Etiologias do choque obstrutivo







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CHOQUE DISTRIBUTIVO
Sepse
Reao de anafilaxia
Neurognico
Insuficincia supra-renal aguda
Frmacos
Tabela 4.4: Etiologias do choque distributivo

ACHADOS CLNICOS

Os diferentes tipos de choque podem se apresentar com achados clnicos
semelhantes, necessitando, s vezes, de se associar a histria clnica e exames
complementares para a definio.
O choque hipovolmico pode ser dividido em quatro graus, baseado na
gravidade da perda volmica como demonstrado na tabela 4.5.

CLASSIFICAO DO CHOQUE HIPOVOLMICO
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda Volmica
em %
< 15% 15-30% 30-40% > 40%
Perda Volmica
em ml
< 750 750-1500 1500-2000 > 2000
Frequncia
cardaca
< 100/min > 100/min > 120/min > 140/min
Presso arterial Sem alteraes Sem alteraes Hipotenso Hipotenso
Enchimento
capilar
Sem alteraes Reduzido Reduzido Reduzido
Frequncia
respiratria
< 20/min 20-30/min 30-40/min > 35/min
Dbito Urinrio
(ml/h)
> 30 20-30 5-20 Desprezvel
Nvel de
conscincia
Pouco ansioso ansioso
Ansioso-
confuso
Confuso-
letrgico
Reposio
volmica
Cristalide Cristalide
Cristalide +
CH
Cristalide +
CH
Tabela 4.5: Classificao do choque hipovolmico

Tendo em vista o acometimento sistmico do choque, as manifestaes clnicas so
decorrentes da alterao dos diversos sistemas como apresentado na tabela 4.6.











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MANIFESTAES CLNICAS DOS DIVERSOS SISTEMAS NA PRESENA
DE CHOQUE CIRCULATRIO
Sistema Nervoso Central
Alteraes do nvel de conscincia (rebaixamento,
quadros confusionais, agitao, etc.)
Sistema cardiocirculatrio
Hipotenso arterial, tempo de enchimento capilar
lentificado, extremidades frias, elevao dos nveis de
lactato (> 2 mmol/L)
Sistema respiratrio
Desconforto respiratrio (taquipnia, dispnia, etc.),
hipoxia, hiper ou hipoventilao
Pele Pele pegajosa, fria, livedo reticularis, etc.
Sistema digestivo/fgado
Estase, hipomotilidade, elevao de enzimas hepticas,
perda de funo heptica
Rins
Oligria (dbito urinrio < 0,5 ml/kg/h por mais de duas
horas consecutivas), elevao de escrias nitrogenadas,
insuficincia renal aguda, necrose tubular aguda, etc.
Hematolgico
Plaquetopenia, alargamento dos tempos de coagulao,
tendncia ditese hemorrgica, etc.
Tabela 4.6: manifestaes clnicas dos diversos sistemas na presena de choque circulatrio

EXAMES COMPLEMENTARES

Na admisso de um paciente na sala de emergncia, com quadro de choque
circulatrio, necessria a monitorizao de algumas variveis.

Obrigatrias
- Presso arterial
- Cardioscpio (FC)
- Oxmetro de pulso

Se possveis e/ou necessrias
- Presso arterial invasiva (PAi)
- Sondagem vesical (SVD)
- Saturao venosa de oxignio (SvO2)
- Swan-Ganz

MONITORIZAO HEMODINMICA
Caterer de Swan-Gans
Tipo de choque DC* RVP* PCP* PVC* SvO2*
Hipovolmico Reduzido Elevada Reduzida Reduzida Reduzida
Cardiognico Reduzido Elevada Elevada Elevada Reduzida
Obstrutivo Reduzido Elevada
Elevada,
normal ou
reduzida
Elevada Reduzida
Distributivo
Elevado,
normal
Reduzida
Elevada,
normal ou
reduzida
Elevada,
normal ou
reduzida
Elevada
* DC: dbito cardaco; RVP: resistncia vascular perifrica; PCP: presso capilar pulmonar; PVC: presso venosa
central; SvO2: saturao venosa de oxignio
Tabela 4.7: Caractersticas das variveis na monitorizao hemodinmica

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Marcadores de perfuso

A monitorizao metablica tem ganhado destaque no manejo do choque, e os
marcadores so medidas teis na sala de emergncia.

- Standard Base Excess (SBE): permite a estimativa de dficit ou excesso de bases
dos sistemas tampo que regulam o pH sanguneo (respectivamente acidoses ou
alcaloses). uma ferramenta muito simples, sensvel e apropriada para a monitorizao
da adequao s demandas metablicas em indivduos em choque.
- nion gap (AG): medida indireta atravs da qual possvel estimar nions no-
mensurveis baseada em determinaes bioqumicas corriqueiras. O clculo feito pela
frmula AG: Na+ - (bicarbonato + Cl) todos em mEq/L. O valor varia de 8 a 12
mEq/L.
- Lactato: O nvel srico pode estar elevado por aumento da produo (como no
metabolismo anaerbio), por diminuio da captao (distrbio renal ou heptico), ou
por um fenmeno de lavagem, quando se restitui a volemia em pacientes previamente
em estado de choque, liberando o lactato que estava represado. Funciona como
indicador de gravidade e mortalidade, assim como a sua queda indica um bom
prognstico. Apenas valores arteriais ou venosos centrais devem ser usados para
monitorizao.

Exames na sala de emergncia

- Hemograma completo
- Uria
- Creatinina
- Glicemia
- Sdio
- Potssio
- Gasometria com lactato
- Coagulograma
- Eletrocardiograma
- Radiografia de trax

Em suspeita de choque sptico, acrescentar:

- Hemoculturas
- Urina tipo 1 e urocultura
- Cultura de lquidos cavitrios

Em suspeita de choque cardiognico, acrescentar:

- Enzimas cardacas

TRATAMENTO

O fator primordial no paciente com choque se baseia na identificao da causa
base e no seu tratamento adequado.
A avaliao inicial e monitorizao do paciente no momento da admisso so
fundamentais para o manejo do paciente.
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Orientaes de abordagem a serem seguidas no atendimento a paciente crtico:

A (Acessar responsividade, Airway)

- Avaliar responsividade e nvel de conscincia;
- Atentar para eventual indicao de entubao orotraqueal;
- Sempre checar a glicemia frente a rebaixamento do nvel de conscincia.

B (Breathing)

- Avaliao da adequao e assistncia ventilatria precoce;
- Oximetria de pulso com desaturao (< 90%) ofertar O2 suplementar.

C (Circulation)

- Obter acesso venoso adequado imprescindvel;
- Traar uma estratgia de interveno a partir de dados objetivos iniciais;
- Administrar solues de expanso do intravascular, exceto se houver sinais de
hipervolemia;
- Avaliar a necessidade de acesso venoso central, cujas indicaes mais importantes
neste momento so a necessidade de drogas vasoativas e a monitorizao das presses
de enchimento do trio direito e da porcentagem de saturao de oxignio da
hemoglobina.

O objetivo final sempre a reverso da hipoperfuso tecidual.

Pode ser usado como parmetro macro-hemodinmico:
- queda da FC;
- elevao da PA;
- restituio do nvel de conscincia;
- restituio do volume urinrio.

Pode ser usado como variveis metablicas:
- SBE;
- Lactato;
- SvO2.

Drogas Vasoativas

So substncias cujo efeito biolgico o de promover a vasoconstrio arteriolar
com consequente elevao da presso de perfuso orgnica, estando indicada naqueles
casos em que s a expanso volmica no foi suficiente, em que o risco da expanso
grande ou o processo patolgico no contempla insuficincia de contedo intravascular,
mas de continente.
A tabela 4.8 demonstra as principais drogas vasoativas, e a tabela 4.9, seus efeitos
relativos.



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DROGAS VASOATIVAS
Droga Apresentao Dose preconizada Diluio Concentrao
Noradrenalina Amp. 4 ml: 4 mg
0,05-2 g/kg/min SF 0,9% ou SG 5% 92 ml
+ 2 amp.
80 g/ml
Dobutamina
Amp. 20 ml: 12,5
mg/ml
2-20 g/kg/min SF 0,9% ou SG 5% 230 ml
+ 1 amp.
SF 0,9% ou SG 5% 210 ml
+ 2 amp.
1000 g/ml

2000 g/ml
Dopamina Amp. 10 ml: 5 mg/ml
2-5 g/kg/min
(receptores dopa)
5-10 g/kg/min
( adrenrgico)
> 10 g/kg/min
( adrenrgico)
SF 0,9% ou SG 5% 200 ml
+ 5 amp.
1000 g/ml
Tabela 4.8: Drogas vasoativas

EFEITOS DAS DROGAS VASOATIVAS
Agente 1 2 1 Efeito
Noradrenalina ++ 0 +++
Inotrpico e cronotrpico positivo;
vasoconstrio perifrica e elevao da
RVP
Dobutamina +++ + +
Inotrpico e cronotrpico positivo;
diminuio da RVP
Dopamina + (++) + + (++)
Inotrpico e cronotrpico positivo;
vasoconstrio perifrica (dependendo
da dose)
Tabela 4.9: Efeito das drogas vasoativas


Sedao e bloqueio neuromuscular

possvel melhorar a condio clnica de um paciente em choque circulatrio
diminuindo a sua demanda metablica. Em um paciente com insuficincia respiratria,
a instalao de ventilao mecnica, a sedao e eventualmente a paralisao do
indivduo podem facilitar a aquisio do equilbrio oferta-demanda pelo oxignio nesses
pacientes.

A seguir expem-se, na figura 4.1, a abordagem dos pacientes com choque.

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Figura 4.1: Terapia precoce guiada por objetivos


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Judith S. Hochman, MD. Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial
Infarction: Expanding the Paradigm. American Heart Association. Circulation
2003;107;2998-3002. Disponvel em:
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/107/24/2998.
2. Hollenberg, R.J. et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in
adult patients: 2004 update. Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 9, p 1928-1948, 2004.
3. Suporte Avanado de Vida no Trauma. American College of Surgeons. 7 ed. Brasil,
2005.
4. Sepse: Manual. Instituto Latino-Americano para o Estudo da sepse So Paulo:
Editora Atheneu, 2006.
5. Galvo-Alves, Jos (ed.) Emergncias clnicas Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2007.
6. Pronto Socorro: condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo. Barueri, SP. Manole 2007.

70%
< 70% < 70%
65 e 90
8 12 mmHg
No Sim
< 65 mmHg

ou > 90 mmHg

< 8 mmHg
O2 suplementar
IOT e ventilao mecnica
CVC e cateter arterial
Sedao, paralisia (se IOT) ou ambos
PVC
PAM
SvO2
Bolus 500 ml de
cristalide em
30 min
Drogas vasoativas
Inotrpicos

Transfuso at
Ht > 30%
Objetivos
atingidos
Admisso
hospitalar