Ofidico

Versin actualizada 2006 - cdigo ins - 100
Ministerio de la Proteccin Social - Instituto Nacional de Salud

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Accidente ofdico
INSTITUTO
NACIONAL DE
SALUD
PROTOCOLO DE
ACCIDENTE OFDICO
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Accidente ofdico
ACCIDENTE OFDICO
1. Importancia epidemiolgica del evento
Caracterizacin epidemiolgica
Comportamiento mundial
El accidente ofdico es de importancia mdica en virtud de su frecuencia y gravedad. En el mundo
existen aproximadamente 3.000 especies de serpientes; alrededor de 272 se encuentran en
Colombia: aproximadamente 49 son venenosas para el hombre, pertenecen a 2 familias, 9 gneros
y se pueden encontrar por debajo de los 2.500 m.s.n.m, con una sola especie marina -Pelamis
platurus- que se encuentra exclusivamente en el Ocano Pacfico.
Anualmente en el mundo se presentan alrededor de 5.400.000 accidentes ofdicos, de los cuales
el 50% producen envenenamiento y 2.5% la muerte. Para Latinoamrica se estiman 150.000
accidentes ofdicos y mueren unas 5.000 personas por esta causa.
Comportamiento nacional
En Colombia el accidente ofdico no era un evento de notificacin obligatoria hasta octubre de
2004, fecha a partir de la cual se estableci como evento de inters en salud pblica. Durante
el ao 2005 se notificaron a travs del SIVIGILA 2161 casos de accidentes ofdicos confirmados
clnicamente.
Dada la variedad topogrfica y flora colombianas es frecuente encontrar serpientes hasta los
2.500 msnm. Las regiones mas afectadas por accidente ofdico son: Orinoqua con 759 casos
(35.1%),seguida por Costa Atlntica con 490 casos (22.6%), Centro Oriente con 411 casos (19%),
Occidente con 319 casos (14.7%), y Amazonia con 182 casos (8.4%), siendo los departamentos
mas afectados Arauca, Meta, Cesar, Norte de Santander, Casanare, Guaviare, Cauca, Crdoba,
Putumayo y Huila.
De los 2161 casos de accidente ofdico, se notificaron 15 muertos procedentes de Vaups,
Guaviare, Cesar, Magdalena, Bolvar, Cundinamarca, Choc, Norte de Santander, Atlntico, Valle
y Casanare.
1.2. Descripcin del evento
1.2.1. Serpientes de importancia mdica
El accidente ofdico es causado por mordedura de serpientes que poseen e inoculan sustancias
toxicas que lesionan los tejidos y provocan alteraciones fisiopatolgicas.
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Accidente ofdico
La identificacin del animal causante del accidente es un procedimiento importante que:
Orienta el tratamiento en los pacientes mordidos por ofidios venenosos.
Brinda informacin que ayuda a la identificacin de las especies de importancia mdica en el
mbito regional.
Las especies de serpientes de importancia mdica en Colombia estn agrupadas en tres
familias:
Viperidae, Elapidae y Colubridae (grupo de las opistoglifas).
1.2.1.1. La familia Viperidae, subfamilia Crotalinae
Es la ms importante desde el punto de vista mdico en las Amricas. En Colombia est representada
por los gneros Bothrops (sensu latus), Crotalus y Lachesis.
Todas las especies de estos gneros se caracterizan, taxonmicamente, por tener un par de fosetas
termorreceptoras o foseta loreal, situadas a cada lado, en la regin supralabial, entre los orificios
nasales y los ojos. Estn provistas de un aparato venenfero bien desarrollado, con un par de colmillos
inoculadores de veneno situados en el maxilar y dotados de gran movilidad antero posterior.
1.2.1.1.1 Gnero Bothrops
Los ofidios de este gnero se distribuyen ampliamente en el territorio colombiano. Habitan desde
los 2500 metros de altitud hasta las tierras y bosques situadas a nivel del mar.
Las diferentes especies de Bothrops viven en habitats y biotopos variados. La mayora de ellos
son terrestres, otros arborcolas y algunos semifosarios (se esconden en huecos virtuales formados
por hojas).
A los Bothrops se les conoce en el pas con diferentes nombres vernculos: tayas x, cuatronarices,
mapanare, pelo de gato, veinticuatro, guata, jergones, jararacas, boquidor,
pudridora, macabrel, barba amarilla, equis colorada, rabo de chucha, rabiseca,
lora, dormilona, cabeza de candado, patoco, patoquilla, sapa, cachetona, vbora
de pestaa, colgadora, vbora de tierra fra, granadilla, vbora cabeza de candado.
Es importante sealar que desde el punto de vista clnico, en las mordeduras por cualquier especie
del gnero Bothrops, los signos y sntomas observados en los pacientes son comunes a todas las
especies de este gnero.
En el territorio colombiano se han descrito y registrado 14 especies del gnero Bothrops y cualquiera
que sea la especie de Bothrops que caus la mordedura, los procedimientos teraputicos son
iguales.
1.2.1.1.2 Gnero Lachesis
Los ofidios de este gnero estn representados en Colombia por dos especies:
Lachesis muta muta
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Accidente ofdico
Lachesis acrochorda
La primera se distribuye en la Amazona y la Orinoqua colombiana, alcanza en su distribucin
vertical los 1000 metros de altitud, en el pie de monte de la cordillera oriental.
La segunda habita en los valles de los ros Magdalena, Cauca, San Jorge y sus afluentes y en toda
la regin Pacfica colombiana.
Las serpientes del gnero Lachesis se denominan popularmente con los nombres de verrugoso,
rieca (nombre vernculo de los llanos orientales), surucuc, cascabel sorda, bushmaster. En
el sur de la Amazona colombiana se le conoce con los nombres populares de chuchupe o pico
de jaca, denominaciones de origen peruano y brasilero, respectivamente.
1.2.1.1.3. Gnero Crotalus
Una especie de este gnero ha sido descrita y registrada para todo el territorio colombiano:
Crotalus durissus cumanensis
Al igual que todas las especies de la familia Viperidae, las del gnero Crotalus tienen foseta
termorreceptora o loreal. Las caras dorsolaterales del cuerpo estn cubiertas con escamas
imbricadas y quilladas, ojos con pupila vertical y aparato venenfero desarrollado. El elemento
caracterstico del gnero es la presencia del apndice sonoro, situado en la porcin terminal de la
cola, denominado cascabel, por el cual recibe su nombre popular.
Crotalus durissus cumanensis se distribuye ampliamente en el territorio colombiano. Habita en las
regiones subdesrticas y desrticas cubiertas con vegetacin seca. Sus poblaciones ocupan los valles
alto, medio y bajo del ro Magdalena, las sabanas de la orinoqua colombiana y hacia el sur del
pas, hasta las sabanas del ro Jari, en los lmites con la regin norte de la Amazona colombiana.
De la familia Elapidae, existen en Colombia 2 subfamilias as:
- Subfamilia Elapinae
- Gnero Micrurus
Con 29 especies ampliamente distribuidas en el pas hasta los 2000 metros sobre el nivel del mar
y conocidas popularmente como corales, rabo de aj, gargantilla, entre otros.
stas no poseen la foseta termorreceptora pero se pueden identificar por poseer anillos completos
de colores en el cuerpo muy vistosos y unos colmillos inoculadores pequeos, fijos en la parte anterior
del maxilar.
Subfamilia Hydrophiinae, Gnero Pelamis
Serpiente acutica, se encuentra solamente en el mar pacfico, conocida popularmente como serpiente
marina. El veneno de esta serpiente adems de neurotxico es mioltico y venoltico.
Familia Colubridae Grupo Opistoglifas (Opistoglifodontes)
Las serpientes de este grupo presentan gran variedad morfolgica y rica biodiversidad de especies.
Un total de 32 han sido descritas y registradas para Colombia. Se distribuyen ampliamente en el
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Accidente ofdico
territorio colombiano desde el nivel del mar hasta los 2500 metros de altitud. Popularmente se
les conoce como cazadoras.
Los registros y notificaciones de mordeduras por estos ofidios muestran una baja morbilidad.
Aunque la mayora de las serpientes opistoglifas no representan un peligro para el hombre y los
animales domsticos, los venenos de algunas especies son altamente txicos y por sus mordeduras
pueden causar envenenamientos graves, lo cual hace que estos envenenamientos hayan tomado
considerable inters mdico.
Los colubridos de importancia mdica pertenecen a los gneros Phylodryas (lora), Clelia (cazadora
negra) y Erythrolamprus (falsa coral). Los colmillos inoculadores de veneno de tipo opistoglifo son
pequeos y ubicados en la parte posterior de maxilar.
Entre los accidentes ofdicos en Colombia, el 90 a 95% son Bothrpicos, el 2% Lachsicos, 1%
Crotlicos, 1% Elapdicos y los restantes por serpientes no venenosas.
Como una gua rpida para la identificacin de la serpiente venenosa o no, se puede observar el siguiente
diagrama.

Foseta termorreceptora
Ausente Presente
Sin anillos
en triadas

Aparato
inyector del
veneno
sitauado en
la parte
posterior del
maxilar

Con anillos de
colores (rojo,
negro, amarillo
o blanco) y
colmillos
pequeos
anteriores
Aparato
venenfero
desarrollado.
Cola lisa
Cola con
escamas
erizadas
Extremo de
la cola con
cascabel.

Micrurus Bothrops Lachesis Crotalus

VENENOSOS
NO
VENENOSOS
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Accidente ofdico
1.2.2. Efectos del veneno
1.2.2.1. Veneno Bothrpico
De modo didctico se describen tres actividades fisiopatolgicas:
Proteoltica, definida tambin como una accin inflamatoria aguda, coagulante y hemorrgica.
La actividad inflamatoria aguda (proteoltica) es causada por fracciones bioqumicamente
heterogneas y con especificidades diversas, responsables de los efectos locales generando
gran edema y actuando directamente sobre las protenas presentes en el medio o en las clulas,
destruyndolas de forma casi inmediata, dependiendo del lugar donde sea inyectado el veneno.
Es necesario resaltar que en el proceso inflamatorio local agudo participa la actividad coagulante
desencadenando la formacin de trombos microvasculares con la consecuente hipoxia, agravando
el edema y la necrosis residual.
La actividad coagulante hace referencia a la capacidad del veneno bothrpico para activar factores
de coagulacin sangunea, ocasionando consumo de fibringeno y formacin de fibrina intravascular,
induciendo con frecuencia incoagulabilidad sangunea.
La actividad hemorrgica debida a componentes especficos denominados hemorraginas que
afectan la integridad del endotelio vascular, degradan componentes de la matriz extracelular como
el colgeno e inhiben la agregacin plaquetaria.
1.2.2.2. Veneno Lachsico
Presenta actividades fisiopatolgicas semejantes al bothrpico (coagulante, hemorrgica e
inflamatoria aguda), describindose de manera complementaria para esta ofidiotoxicosis una
actividad neurotxica debida a una quinogenasa que produce activacin del sistema nervioso
autnomo parasimptico ocasionando un sndrome de excitacin vagal.
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Accidente ofdico
1.2.2.3. Veneno Crotlico
Se describen dos acciones principales: neurotxica debido a la accin de la crotoxina que acta
sobre las terminaciones nerviosas motoras inhibiendo la liberacin de acetilcolina en la placa
neuromuscular y miotxica atribuida tambin a la crotoxina junto con la crotamina que producen
lesiones en el tejido muscular esqueltico; eventualmente la literatura reporta alteraciones de la
coagulacin pero menos frecuentes en la cascabel colombiana.
1.2.2.4. Veneno Elapdico o Micrrico
Las serpientes corales poseen potentes neurotoxinas con dos mecanismos de accin: presinpticos
(inhibiendo la liberacin de acetilcolina) y postsinpticos (por competencia de receptores colinergicos
y nicotnicos).
1.2.2.5. Veneno de los colbridos
Las opistoglifas del gnero Philodryas producen hemorragias en la piel y tejido subcutneo por accin
de hemorraginas y fibrinogenolisinas contenidas en el veneno. La sangre puede estar incoagulable
por consumo de la protorombina, el fibringeno y otros factores de la coagulacin.
1.3. Objetivo de la vigilancia
Objetivo general
Generar informacin til, confiable y oportuna que permita evaluar el comportamiento del Accidente
Ofdico en el pas, facilitando la toma de decisiones frente a la prevencin y control del evento.
Objetivos Especficos
Generar procesos sistemticos de recoleccin y captura de datos de los accidentes ofdicos
Analizar la tendencia del evento en el pas.
Identificar los factores de riesgo
Reducir la morbimortalidad por accidentes ofdicos
2. Configuracion de caso
Defniciones operativas de caso
2.1.1. Caso confrmado:
Todo sujeto que presenta signos y sntomas compatibles con el accidente ofdico por mordedura de una
serpiente venenosa identificada o no.
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Accidente ofdico
2.2. Clasifcacin de caso
La clasificacin del accidente ofdico debe ser realizada por el mdico o por el personal de salud
capacitado. Sin embargo por la diversidad de las serpientes venenosas y la diferencia en sus
venenos, los casos se pueden clasificar as:
2.2.1. Accidente Bothrpico
Corresponde al accidente ofdico de mayor importancia epidemiolgica en el pas, estimndose
entre el 90 al 95% de todos los accidentes ofdicos.
2.2.1.1. Cuadro clnico
a) Manifestaciones locales: Aparicin precoz y de carcter progresivo de los sntomas. Dolor intenso
e inmediato proporcional al edema, linfoadenomegalia regional, induracin, equimosis y sangrado
en el sitio de la mordida por consumo de fibringeno con dao del endotelio capilar. Flictenas que
pueden ser hemorrgicas por la accin necrtica del veneno, siendo esto ltimo lo que deja ms
secuelas en las victimas de este tipo de accidente.
b) Manifestaciones sistmicas: Sangrado gingival, digestivo o de cualquier otra parte del organismo.
Hipotensin arterial secundaria. Sntomas neurolgicos a causa de hemorragia intracraneana; oliguria
o anuria por insuficiencia renal aguda o pre-renal y en mujeres embarazadas aborto.
2.2.1.2. Clasificacin del accidente Bothrpico
Con base en las manifestaciones clnicas y la prueba de coagulacin, como una orientacin teraputica, el
accidente Bothrpico es clasificado en:
a) Leve: La forma ms comn de los envenenamientos, caracterizada por dolor y edema local
discreto que compromete un solo segmento del miembro afectado, manifestaciones hemorrgicas
discretas o ausentes, con o sin alteracin del tiempo de coagulacin (TC). Los accidentes causados
por neonatos de Bothrops (longitud total inferior a 40 cm) pueden presentar como nico elemento
de diagnstico la alteracin en el tiempo de coagulacin, sin cambios locales.
b) Moderado: Caracterizado por dolor y edema evidente que sobrepasa el segmento anatmico
mordido, acompaado o no de alteraciones hemorrgicas locales o sistmicas como gingivorragia,
epistaxis y hematuria, con alteracin en la coagulacin. Pueden presentarse flictenas sin necrosis.
c) Grave: Caracterizado por edema local duro, intenso y extensivo, pudiendo alcanzar todo
el miembro en forma ascendente hasta comprometer incluso el tronco, generalmente acompaado
de dolor intenso y eventualmente con presencia de ampollas. Con la evolucin del edema, pueden
aparecer signos de isquemia local debido a la compresin del sistema vasculo-venoso y de forma
tarda necrosis.
Manifestaciones sistmicas como hipotensin arterial, shock, oligo-anuria o hemorragia intensa
definen el caso como grave, independiente del cuadro local.
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Accidente ofdico
Protocolo de clasifcacion y manejo de las mordeduras por serpientes del genero bothrops (Jergones, Jararacas,
Tayas X-Mapan-Pudridoras)
Clinica y diagnostico
Estadio Aspectos clinicos Paraclinicos
Estado I (LEVE)
Dolor, edema y eritema leves. Buen estado
general
Exmenes paraclnicos normales.
Pruebas de coagulacin normales.
Recuento de plaquetas normales
E s t a d o I I
(MODERADO)
Dolor, edema y eritema moderados. No
hay manifestaciones sistmicas de sangrado.
Gingivorragias moderadas
Buen estado general.
Pruebas de coagulacin prolongadas
o indefnidas.. Fibringeno disminuido
100-130 mgs%
E s t a d o I I I
(GRAVE)
Dolor, edema y eritema severos. Flictenas o
ampollas serohemticas, equimosis, necrosis.
Manifestaciones hemorrgicas sistmicas
graves: hematemesis, hematuria, melenas.
Estado de shock hipovolmico. Mal estado
general.
Pruebas de coagulacin indefnidas
en tiempo. Fibringeno menor de 100
mgs o consumo total
2.2.2 Accidente Lachsico
Este envenenamiento es poco frecuente en Colombia.
2.2.2.1. Cuadro Clnico
a) Manifestaciones locales: Son semejantes a las descritas en el accidente Bothrpico, predominando
el dolor y el edema, que puede progresar a todo el miembro. Pueden aparecer vesculas y
ampollas de contenido seroso o sero-hemorrgico en las primeras horas despus del accidente. Las
manifestaciones hemorrgicas se limitan al rea de mordida en la mayora de los casos.
b) Manifestaciones sistmicas: Alteraciones de la coagulacin similares al accidente Bothrpico.
Sin embargo posee tambin una accin neurotxica que diferencia su envenenamiento del Bothrpico
y que ocasiona un sndrome de excitacin vagal manifestado por bradicardia, sudoracin, nuseas,
vmito, marcada hipotensin, clico abdominal intenso y diarrea abundante, lo cual puede llevar
al paciente a un rpido estado de shock.
2.2.2.2. Clasificacin del accidente Lachsico
El accidente Lachsico generalmente es considerado como grave por ser serpientes de gran porte,
lo que implica que la cantidad de veneno inoculada es potencialmente grande. Sin embargo a
continuacin se presenta una clasificacin por estados que puede ser til a nivel clnico.
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Accidente ofdico
Protocolo de clasifcacion y manejo de las mordeduras por serpientes del genero lachesis (Verrugosa, Rieca,
Surucucu, pico de Jaca)
CLINICA Y DIAGNOSTICO
ESTADIO ASPECTOS CLINICOS PARACLINICOS
Estado I (LEVE)
Dolor, edema y eritema leves. Clicos abdominales,
mareos intensos, lipotimia, diarrea. Buen estado
general.
Exmenes paraclnicos normales.
Pruebas de coagulacin normales.
Fibringeno normal. . Recuento de
plaquetas normales
E s t a d o I I
(MODERADO)
Dolor, edema y eritema moderados. Clicos
abdominales, mareos intensos, lipotimia, diarrea.
Buen estado general. Gingivorragias moderadas.
No hay manifestaciones sistmicas de sangrado.
Pruebas de coagulacin prolongadas
o indefnidas. Fibringeno disminuido
100-300 mgs%
Estado III (GRAVE)
Dol or, edema y eri tema severos. Cl i cos
abdominales, diarrea, bradicardia, ruidos cardacos
velados, hipotensin arterial. Flictenas o ampollas
serohemticas, equimosis, necrosis. Manifestaciones
hemorrgicas sistmicas graves: hematemesis,
hematurias, melenas. Estado de shock hipovolmico.
Mal estado general.
Al t eraci n de l as pr uebas de
coagulacin: tiempos indefinidos.
Fibringeno menor de 100 mgs o
consumo total.
2.2.3. Accidente Crotlico
Corresponde a cerca del 1% de los envenenamientos por ofidios en el pas.
a) Manifestaciones locales:
Son poco importantes, a diferencia del accidente Bothrpico y Lachsico. No hay dolor o es de baja
intensidad. Hay parestesia local o regional, que puede persistir por tiempo variable, pudiendo ser
acompaado por edema discreto cerca al sitio de la mordida.
b) Manifestaciones sistmicas:
Generales: Pueden aparecer precozmente malestar, postracin, sudoracin, nuseas, vmito,
cefalea, somnolencia o intranquilidad y resequedad en la boca.
Neurolgicas: Ocurren por la accin neurotxica del veneno, surgen en las primeras 6 horas
de la mordida y se caracterizan por fascies miastnicas (fascies neurotxica de Rosenfeld)
evidenciadas por ptosis palpebral uni o bilateral, flacidez muscular de la cara, alteracin en el
dimetro de la pupila (midriasis uni o bilateral), incapacidad en el movimiento del globo ocular
(oftalmoplegia), pudiendo existir dificultad en la acomodacin (visin borrosa y/o diplopa).
Como manifestaciones menos frecuentes, puede encontrarse parlisis velopalatina, con dificultad
en la deglucin, disminucin en el reflejo del vmito, alteraciones del gusto y olfato, disfagia,
sialorrea y parlisis de la musculatura de los miembros y sistema respiratorio.
Musculares: La accin miotxica provoca dolores musculares generalizados (mialgias)
que pueden aparecer precozmente. Las fibras musculares esquelticas lesionadas liberan
cantidades variables de mioglobina que es excretada por la orina (mioglobinuria), dndole
11
Accidente ofdico
una tonalidad desde rojiza hasta marrn, que constituye la manifestacin clnica ms evidente
de la rabdomilisis y da indicios de la gravedad del envenenamiento.
Disturbios en la coagulacin: Puede haber incoagulabilidad sangunea o aumento en el
tiempo de coagulacin (TC), observndose raras veces sangrado gingival (gingivorragia).
Manifestaciones clnicas poco frecuentes: Insuficiencia respiratoria aguda y parlisis de
grupos musculares. Estos fenmenos son interpretados como la consecuencia de la actividad
neurotxica y/o miotxica de los venenos.
2.2.3.2. Clasificacin del accidente Crotlico
Con base en las manifestaciones clnicas, los envenenamientos crotlicos se clasifican en:
La alteracin del tiempo de coagulacin puede estar presente en cualquiera de los estados pero no es
considerada como criterio de gravedad.
Protocolo de clasifcacion y manejo de las mordeduras por serpientes del genero crotalus (Cascabel)
Estado I (LEVE)
Dolores leves o moderados en sitio de la
mordedura, lipotimias, mareos, visin borrosa,
fotofobia. Edema leve en el miembro herido.
Orina ligeramente coloreada.
Pruebas de coagulacin normales. Fibringeno
normal. BUN y creatinina normales. Plaquetas
normales. Valores sricos de CK, LDH
normales.
E s t a d o I I
(MODERADO)
Dolor y edema moderados en el miembro
herido; parestesias, mialgias generalizadas
leves, nauseas, vmitos, ptosis palpebral.
Alteracin de la visin, visin doble (diplopia),
visin borrosa, ceguera temporal, parlisis de
los globos oculares (oftalmopleja). Fascies
miastnica (neurotxica de Rosenfeld) moderada
o evidente.
Orina oscura (mioglobinuria).
Pruebas de coagulacin prolongadas o
indefnidas. Fibringeno disminuido entre 100
a 140 mgs% BUN y creatinina normales.
Plaquetas normales. Plasma coloreado por
mioglobina libre. Valores sricos de CK, LDH
elevados
Estado III (GRAVE)
Parlisis fcida generalizada, oftalmopleja
severa, ptosis palpebral severa, ptosis mandibular,
fascies inexpresiva (fascies neurotxica de
Rosenfeld) por parlisis de los msculos faciales,
mialgias severas generalizadas. Difcultad
para la deglucin, sialorrea. afona. , orina
oscura (mioglobinuria)
Pruebas de coagulacin: tiempos indefnidos.
Fibringeno disminuido entre 40 a 60 mgs% o
consumido totalmente. Plaquetas disminuidas,
anisopoiquilocitosis. . Plasma coloreado por
mioglobina libre. Valores sricos de CK, LDH
elevados. En insufciencia renal aguda,
elevacin del BUN y la creatinina.
2.2.4. Accidente Elapdico o Micrrico
Las mordeduras por serpientes corales son poco frecuentes. Estos ofidios estn distribuidos a
lo largo de todo el territorio colombiano y son en general animales de pequeo porte y baja
agresividad, presentando colmillos inoculadores anteriores y pequeos que dificultan la inyeccin
del veneno; de este modo, el individuo es mordido por manipular la serpiente en forma inadecuada
e imprudente.
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Accidente ofdico
1.1.1.1. Cuadro clnico
Los sntomas pueden aparecer en menos de una hora de la mordida. Se recomienda una observacin
clnica del accidentado por 24 horas, por si hay retardo en la aparicin de los signos y sntomas.
Pueden evolucionar a insuficiencia respiratoria, que es la causa de muerte por este tipo de
envenenamiento
a) Manifestaciones locales: Se caracteriza por la ausencia de signos locales, excepto escaso
edema y dolor local en el sitio de la mordida de intensidad variable con tendencia a la progresin
proximal, generalmente acompaado de parestesias. La marca de los colmillos en el sitio de la
mordida puede ser variable, encontrndose dos o mas puntos de inoculacin o incluso no identificarse
ninguna marca de colmillos, evento que no se debe desestimar ya que no descarta la posibilidad
de inoculacin de veneno.
b) Manifestaciones sistmicas: El inicio de las manifestaciones paralticas es muy variable, pudiendo
surgir de minutos a horas despus de la mordida. De manera general esas manifestaciones se inician
varias horas despus del accidente y pueden progresar gravemente si no se instaura tratamiento
adecuado. Las siguientes manifestaciones clnicas paralticas han sido descritas de acuerdo con el
inicio y secuencia de aparicin:
o Ptosis palpebral bilateral, simtrica o asimtrica, con o sin limitacin de movimientos oculares.
o Dificultad para la acomodacin visual, visin borrosa que puede evolucionar a diplopa.
o Oftalmoplega y anisocoria
o Dificultad para deglutir y masticar, sialorrea, disminucin del reflejo del vmito y ptosis
mandibular.
o Dificultad para mantener la posicin erecta o para levantarse de la cama, hasta parlisis total
de los miembros, asociada a la presencia de fasciculaciones musculares.
o Disnea restrictiva y obstructiva.
1.1.1.1. Clasificacin del Accidente Elapdico
Por los riesgos de insuficiencia respiratoria aguda, estos casos deben ser considerados como
potencialmente graves. Sin embargo a continuacin se presenta una clasificacin por estadios que
puede ser til a nivel clnico
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Accidente ofdico
Protocolo de clasificacion y manejo de las mordeduras por serpientes del genero micrurico (corales
venenosas)
Estado I
Manifestaciones clnicas leves: mareos, adormecimiento en el sitio
de la mordedura, dolor leve, nauseas, vmitos y cefaleas. Buen
estado general.
Exmenes paraclnicos
normales.
Estado II
Adormecimiento en el sitio de la mordedura, dolor, en algunos casos
intenso segn la especie que caus el accidente, en el sitio de la
mordedura y refejado a todo el miembro herido; nauseas y vmitos,
sensacin de cansancio muscular, astenia. Ptosis palpebral leve.
Exmenes paraclnicos
normales
Estado III
Ptosis palpebral, disfona o afona, sialorrea, boca entreabierta,
fascies neurotxica de Rosenfeld, parlisis motora flccida
generalizada, hiporreflexia osteotendinosa, disnea, sensacin
de opresin en el cuello y cianosis, en algunos casos muy graves.
Relajacin de esfnteres, miccin involuntaria
Exmenes paraclnicos
normales.
2.2.5. Accidente por Colbridos
Manifestaciones clnicas:
Las manifestaciones ms comnmente observadas en los accidentes humanos por colubridos
opistoglifodontes son: edema, eritema, linfangitis superficial con adenitis regional dolorosa
del miembro herido. Algunos pacientes presentan adenomegalias regionales. Sensacin de
adormecimiento y parestesias en el sitio de la mordedura.
Las del gnero Philodryas, provocan hemorragias en la piel y el tejido subcutneo, locales y a
distancia y edema severo del miembro herido. La sangre puede estar incoagulable.
3. Procesos operativos de la vigilancia

3.1. Flujo de la informacin
Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), caracterizadas de conformidad con las normas
vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal, en los formatos y
estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo a las definiciones de caso contenidas
en este protocolo. Son responsabilidades primarias de estas unidades:
Atender todo caso de accidente ofdico.
Recolectar las variables mnimas en relacin con el caso en la Ficha nica de notificacin de
accidente ofdico.
14
Accidente ofdico
Transferir los datos bsicos al municipio en los plazos y formatos definidos.
Participar en la adaptacin de las propuestas de control y prevencin planteadas para el
evento, de acuerdo con las posibilidades institucionales de intervencin.
Las unidades notificadoras municipales y distritales, una vez consolidada y analizada la informacin
para el desarrollo de las acciones respectivas, remitir semanalmente la informacin de sus unidades
a la unidad notificadora departamental correspondiente, para que sta a su vez adelante el anlisis
respectivo y desarrolle las acciones complementarias requeridas. Son responsabilidades de la
unidad notificadora municipal:
Difundir y aplicar el protocolo nacional de vigilancia en salud pblica de accidente ofdico.
Identificar y clasificar el caso confirmado de acuerdo a los criterios establecidos en el
protocolo.
Analizar la informacin clnica y epidemiolgica obtenida en la interaccin con el paciente, en
funcin de orientar la intervencin sobre el individuo tanto desde la perspectiva teraputica
como en lo referido a la prevencin.
Disear los mecanismos de informacin de la poblacin usuaria sobre la situacin del evento
y las estrategias de control y prevencin.
La notificacin de los departamentos y distritos a la nacin (Instituto Nacional de Salud) se har
teniendo en cuenta los siguientes criterios:
La notificacin de la ocurrencia de casos, deber ser semanal y contener la informacin mnima
requerida, de acuerdo con la ficha de notificacin.
Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura y
caractersticas definidas y contenidas en los documentos tcnicos que hacen parte del subsistema
de informacin para la notificacin de eventos de inters en salud pblica del Instituto Nacional
de Salud Ministerio de Proteccin Social.
3.1. Notifcacin
A partir de la fecha de expedicin de la circular 092 de 2004, la directriz del Ministerio de la
Proteccin Social con respecto al accidente ofdico es de incluirlo como EVENTO DE NOTIFICACIN
OBLIGATORIA al SIVIGILA.
3.1.1. Notifcacin semanal
Los casos confirmados de accidente ofdico deben incorporarse a los reportes semanales que hacen
las entidades territoriales al INS a travs de la Ficha de Notificacin Individual datos bsicos y
complementarios, de conformidad a la estructura y contenidos mnimos establecidos en el subsistema
de informacin para la vigilancia de los eventos de inters en salud pblica.
15
Accidente ofdico
3.2.2. Ajustes por periodos epidemiolgicos
Los ajustes a la informacin correspondiente de casos confirmados que no fueron notificados por
el departamento durante las semanas del periodo anterior, se deben realizar a ms tardar en
el perodo epidemiolgico inmediatamente posterior, de conformidad a los mecanismos definidos
por el sistema.
Flujograma de notifcacin semanal, Sivigila
4 Secretaras Distritales de
Salud
(Bogot, D.C., Barranquilla, Cartagena
y Santa Marta)
Unidades Notifcadoras Distritales (UND)
32 secretaras
Departamentales de Salud
mbito departamental y distrital
Unidades Notifcadoras Departamentales
(UND)
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
mbito internacional
Ministerio de la Proteccin Social (MPS)
Instituto Nacional de Salud (INS)
mbito nacional
Secretaras Municipales de Salud
ESE y IPS pblicas donde no
existe
Unidades Notifcadoras Municipales (UNM)
Unidades primarias generadoras de datos (UPGD) o unidades informadoras
mbito local
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Accidente ofdico
4. Analisis de los datos
Para analizar el conjunto de datos se recomienda tener en cuenta la incidencia mensual y anual de
accidentes en el territorio para hacer su caracterizacin epidemiolgica y clasificarlo dentro de los
eventos de importancia en salud pblica.
Es importante analizar los datos por grupos etreos que permitan identificar poblacin de riesgo,
lo cual es necesario para orientar las acciones de prevencin y control.
De igual forma es importante establecer el tipo de tratamiento instaurado y el nmero de casos
tratados de forma hospitalaria para que las secretaras de salud departamental conozcan la
situacin real en cada municipio en lo que a oportunidad de servicios en accidente ofdico se
refiere.
La letalidad debe ser analizada buscando establecer fallas en el diagnstico, disponibilidad de
servicios de salud, manejo dado al caso y condiciones de acceso de la poblacin a los servicios
de atencin.
En todo caso es til comparar la situacin actual encontrada con la historia de los accidentes ofdicos
en el municipio, y analizar crticamente las estrategias de intervencin utilizadas en el control de los
accidentes con el fin de enriquecer el proceso de toma de decisiones de acuerdo con el escenario
epidemiolgico caracterizado.
Como modelo de indicadores del ofidismo, se incluyen los siguientes, sin embargo, con la ficha de
notificacin de accidentes ofdicos se pueden desarrollar otros ndices que pueden ser tiles a nivel
local o nacional.
4.1 Indicadores
Incidencia
Nmero de pacientes mordidos por serpientes venenosas
x 100000
Poblacin a Riesgo
Se define la poblacin a riesgo como la poblacin rural de municipios con altitud menor a 2500
msnm.
Letalidad
Nmero de muertes por accidentes ofdicos

Total de pacientes mordidos por serpiente venenosa segn gnero
Este indicador se determinar para cada gnero de serpiente agresora
17
Accidente ofdico
Se define tratamiento especfico como suero antiofdico exclusivamente
Se define la poblacin a riesgo como la poblacin rural de municipios con altitud menor a 2500
msnm
Se tomarn como municipios aquellos con altitud menor a 2500 msnm.
5. Orientacin de la accin
El sistema de vigilancia brindar informacin a los responsables de las acciones de prevencin y control, que
permita tomar decisiones ante la presencia de un aumento sbito de accidentes.
5.1. Individual
Notificacin del caso de accidente ofdico inmediata e individualmente al responsable de vigilancia
epidemiolgica de la institucin.
5.1.1 Investigacin de Caso
Se debe indagar al paciente tipo de actividad que realizaba en el momento del accidente ofdico,
elementos de proteccin en caso de estar laborando, lugar de ocurrencia de los hechos, sntomas
posteriores a la mordedura, tiempo entre accidente y consulta, circunstancias del accidente,
caractersticas de la serpiente, parte del cuerpo afectado, antecedentes de accidente o uso de
suero y tratamientos no mdicos.
Porcentaje de pacientes mordidos por serpiente venenosa con tratamiento especico
Nmero de pacientes que reciben tratamiento especco

Total de pacientes mordidos por serpientes venenosas
Tasa de mortalidad
Nmero de personas fallecidas por accidentes ofdicos
x 100000
Poblacin a riesgo
Porcentaje de municipios que notican accidente odico
Nmero de municipios que notican accidente ofdico

Total de municipios
18
Accidente ofdico
En el caso de mortalidad o morbilidad con otras complicaciones las Direcciones Locales de Salud
(DLS), deben identificar inmediatamente la falla y corregirla para evitar nuevos casos; las
Unidades Notificadoras Departamentales deben verificar que se haya corregido o de lo contrario
tomar las acciones pertinentes para que esto se realice.
5.1.2 Manejo de caso
El tratamiento en todos los casos de accidente ofdico, debe ser realizado por un mdico e idealmente
en condiciones hospitalarias y se fundamenta de forma especfica en la administracin de suero
antiofdico, para neutralizar el veneno circulante y el que se est liberando en el sitio de la inoculacin,
adems del tratamiento de soporte para las manifestaciones locales y sistmicas.
5.1.2.1. Tratamiento general
5.1.2.1.1. Atencin inicial
Mantener al paciente en reposo absoluto con el miembro afectado e inmovilizado por debajo del
corazn sin que quede colgando.
Quitar anillos, pulseras, zapatos, medias y otros elementos que puedan presionar el miembro
afectado.
Lavar exhaustivamente la herida con abundante agua y desinfectar.
Tomar muestras de sangre para pruebas de coagulacin y, de ser posible, cuantificacin de
fibringeno y de productos de degradacin (PDF); stas deben repetirse peridicamente.
Tambin es importante vigilar en forma estrecha la funcin renal (BUN y Creatinina) y estar
atentos a la aparicin de anormalidades del sedimento urinario como hematuria, hemoglobinuria
y cilindruria.
Obtener gases arteriales de forma rutinaria y peridica cuando el accidente haya sido
producido por cascabel, coral o serpiente marina, con el objeto de evaluar la aparicin de
insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura respiratoria.
La estabilizacin hemodinmica se logra mediante la administracin de soluciones isotnicas.
Qu no hacer
No hacer incisiones en los orificios de la mordedura y no succionar con la boca ni con ningn
otro elemento. Aumenta el riesgo de infeccin y sangrado.
No se deben aplicar torniquetes o vendajes ajustados. Aumentan el riesgo de necrosis.
No suministrar bebidas alcohlicas. Pueden confundir la evaluacin del compromiso
neurolgico.
No realizar choques elctricos. Aumenta el rea de necrosis.
No aplicar hielo local. Aumenta la necrosis y conserva el veneno.
19
Accidente ofdico
No aplicar sustancias qumicas ni extractos de plantas sobre la mordedura. Aumenta la necrosis
y la infeccin.
No elevar la extremidad, aumenta la circulacin y diseminacin del veneno en la extremidad, el
miembro afectado debe ser inmovilizado por debajo del corazn sin que quede colgando.
5.1.2.2. Tratamiento especfico
El nico tratamiento efectivo contra la mordedura de una serpiente venenosa es el suero
antiofdico.
5.1.2.2.1. Aplicacin del Suero Antiofdico:
La cantidad de antiveneno a prescribir se realiza teniendo en cuenta la clasificacin de la
severidad descrita en este protocolo.
Es aconsejable canalizar dos venas; una para la infusin del suero y la otra para la aplicacin
de los lquidos que garanticen la estabilidad hemodinmica del paciente.
La dosis a aplicar y el tiempo de infusin en los nios es igual a la de los adultos.
La totalidad del suero antiofdico determinado una vez clasificado el accidente debe diluirse
en solucin salina o solucin glucosada, 250 ml para adultos y 100 ml en nios.
El tiempo de infusin debe ser de 30 minutos a una hora mximo.
En los pacientes que ingresan con torniquete o banda compresiva, este se les debe retirar una
vez instaurada la infusin del antiveneno.
Para el accidente por cascabel se recomienda alcalinizar la orina, por cuanto esta se acidifica
por la presencia de mioglobina.
El suero antiofdico puede ser:
POLIVALENTE: Se utiliza para tratamiento provocados por accidentes Bothrpico (mapan), Crotlico
(cascabel) y en algunos sueros por reaccin cruzada el Lachsico (verrugosa).
MONOVALENTE: Usados exclusivamente para la mordedura de un solo tipo de serpientes y pueden
ser:
ANTIBOTRHOPICO: Contra la mordedura de mapan, taya x, cuatro narices.
ANTICROTALICO: Contra mordedura de cascabel
ANTILACHESICO: Contra mordeduras de verrugosa, surucuc
ANTICORAL: Contra mordedura de corales
En el pas se producen y comercializan sueros polivalentes y monovalentes antibothrpicos, no as
el anticrotlico ni el antilachsico; por tanto frente a un accidente ofdico ocasionado por estos
gneros se usar el polivalente.
20
Accidente ofdico
En cuanto al suero contra mordedura de corales, ste es importado y suministrado por el Ministerio
de la Proteccin Social a las distintas direcciones de salud, a travs de la Oficina de Emergencias
y Desastres.
La cantidad de suero antiofdico inicial que debe aplicarse, depende de la clasificacin del accidente
ofdico y de la valoracin mdica realizada al paciente. A continuacin se presenta la gua de la
cantidad de suero a suministrar; sin embargo siempre se debe verificar las indicaciones dadas por
el laboratorio productor en el inserto anexo al medicamento.
Tratamiento especfco para accidente ofdico
Clasifcacion Tipo de suero Leve Moderado Severo
Bothropico
Pol i val ent e I NS *
Disueltas en 300 ml
de SSN. Infundir en 30
minutos
4 ampol l as de
suero antiofdico
6 a 8 ampollas de suero
antiofdico
10 a 12 ampollas de
suero antiofdico
Lachesico
Suero ant i of di c o
polivalente (INS)*
Disueltas en 250 cc de
SSN. Infundir en 30
minutos
8 ampollas 10 a 12 ampollas 20 a 25 ampollas
Crotalico
Suero ant i of di c o
polivalente (INS)*
Disueltas en 250 cc de
SSN. Infundir en 30
minutos
8 ampollas 12 ampollas 20 ampollas
Micrurico
Suero antielapdico
(I nsti tuto Butantan,
Brasil). Disueltas en
300 ml de SSN. Infundir
en 30 minutos.
10 ampollas
10 ampollas 15 a 20 ampollas
* Para otros laboratorios productores de suero antiofdico, seguir las indicaciones de dosifcacin descritas en su
respectivo inserto.
Se debe repetir la dosis de antiveneno en los siguientes casos y realizar medidas complementarias
(transfusin sangunea o de plasma, hidratacin, antibioticoterapia, hemodilisis):
La evolucin del paciente no muestra mejora del tiempo de coagulacin a las 48 horas
Aumenta la necrosis
La tensin arterial no se estabiliza
El edema sigue progresando
El estado general no mejora
La hemorragia no desaparece
21
Accidente ofdico
Es importante tener en cuenta que el edema y la necrosis solo se neutralizan parcialmente por el
antiveneno, especialmente cuando su aplicacin es tarda.
Nunca es tarde para aplicar el antiveneno cuando hay envenenamiento sistmico, as hayan
transcurrido varios das despus de la mordedura.
Se recomienda slo realizar la prueba de sensibilidad en pacientes con antecedentes de reacciones
alrgicas severas conocidas o que hayan recibido suero de origen equino (antirrbico o antitetnico).
Por lo dems debe instaurarse el tratamiento lo ms pronto posible y si el paciente presenta
reacciones alrgicas la indicacin es estabilizarlo con corticoides, antihistamnicos y adrenalina de
ser necesario y continuar el tratamiento.
5.1.2.3. Tratamiento complementario
Para intoxicaciones graves por micrurus (corales) ventilacin respiratoria mecnica controlada,
atropinizacin: Nios 0.05 mgs/Kg IV. Adultos 0.5 mgs IV. Neostigmina: Nios 0.05 mgs/Kg
IV. Adultos: 0.05 mgs IV.
Para casos graves por vipridos (bothrops, lachesis, crotalus) se debe iniciar hidratacin
parenteral, sangre fresca para correccin de anemia e hipofibrinogenemia y analgsicos
pirazolnicos.
En cuanto a analgsicos, se debe evitar la administracin de ASA por su efecto antiagregante
plaquetario y morfina por su efecto depresor del centro respiratorio y vagotnico.
La aplicacin de globulina antitetnica y/o toxoide tetnico sigue las recomendaciones para
heridas tetangenas y no tetangenas.
El manejo antibitico debe ir enfocado segn la anamnesis y el cuadro clnico de cada paciente,
en lo posible, no se debe generalizar esta profilaxis para todos los casos. Los antibiticos de
eleccin son Clindamicina, gentamicina y/o amikacina, ampicilina, ajustando la dosis en caso
de compromiso de la funcin renal.
Corticoesteroides: nicamente en el manejo urgente de anafilaxia al suero antiofdico, junto
con la administracin de epinefrina.
Heparina: No es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulacin inducidos
por veneno de serpiente.
Desbridamiento quirrgico
Fasciotoma
Las IPS, Direcciones Locales de Salud (DLS) y las Administradoras de Servicios de Salud (EPS, ARS,
ARP), deben investigar y verificar el evento, su tratamiento, el seguimiento a los accidentados, sobre
todo si se presentan incapacidades permanentes y corregir las anormalidades que se puedan
presentar durante la atencin principalmente con el suministro oportuno de insumos: Antivenenos y
medicamentos complementarios.
22
Accidente ofdico
Cuando el anlisis de la informacin exprese incrementos en la letalidad derivados de fallas en la
atencin, es preciso impulsar acciones para el mejoramiento de la calidad en coordinacin con las
entidades promotoras de salud y las instituciones prestadoras de servicios. De forma complementaria,
informar a la comunidad la red de prestadores de servicios disponible de acuerdo con su estado
de afiliacin y su lugar de residencia.
El sistema de vigilancia brindar informacin a los responsables de las acciones de prevencin y control, que
permita tomar decisiones ante la presencia de un aumento sbito de accidentes.
5.2. Colectiva
5.2.1 Investigacin de Campo
Verificar en la zona que clase de serpientes habitan o por lo menos las caractersticas fsicas
externas predominantes e indagar su nombre comn para as poder clasificarlas como venenosas
o no e identificar el tipo de accidente ofdico.
Desplazamiento del Tcnico de Saneamiento ambiental municipal o profesional encargado de esta
rea en cada municipio al lugar del accidente para determinar factores de riesgo y posibles nichos
ecolgicos, as como manejo y disposicin final de residuos, saneamiento bsico, control de roedores
y otros animales que hacen parte de su cadena alimenticia, alrededor de las zonas habitadas.
Ante todo caso de mortalidad debe ser enviada al Instituto Nacional de Salud copia de historia
clnica del paciente sumada a investigacin de campo y ficha de notificacin, previa realizacin
de unidad de anlisis donde se determine el Plan de Mejoramiento, cuyo plazo de envo ser de
una semana posterior a la notificacin del caso.
5.2.2 Acciones de control
Para el control del accidente ofdico en un rea especfica, es preciso adelantar las siguientes
acciones para minimizar el nmero de casos y/o la gravedad:
El uso de botas de caa alta, evitan cerca del 80% de los accidentes.
Usar guantes de caucho o de cuero para manejo de lea almacenada, escombros, rastrojo y otros.
Nunca meter la mano en huecos.
Las serpientes se esconden en lugares clidos, oscuros y hmedos como pilas de madera, hojarasca,
caas. Tener cuidado al revisarlas.
Garantizar la limpieza de terrenos cercanos a la vivienda. Tapar huecos.
Evitar acumulacin de residuos, piedras, tejas o madera y rastrojo alto cerca de las casas, que atraen
y abrigan animales pequeos como los roedores los cuales sirven de alimento a las serpientes.
No dejar nios solos.
Mantener gatos y aves de corral.
Ser cuidadoso al acampar y al hacer caminatas nocturnas.
23
Accidente ofdico
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26
Accidente ofdico
ANEXO 1
Ficha de notifiacion individual datos basicos y complementarios
27
Accidente ofdico

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