Antibiotic-Impregnated Cement and Beads for Orthopedic Infections

Primeros agentes antimicrobianos para uso clnico:

-Sulfanamidas: Inhibidor bacteriano, combate especialmente estreptococo hemoltico
y estafilococo cocias.
1939:
-Tratamientos con cristales de sulfanamida instalndolos en huesos desbridamentados
Desbridamiento:
Eliminacion de tejido muerto
Hemostasia:
Mecanismo que impide las hemorragias
1879:
-Klemm como una alternativa a la introduccin de grandes depsitos de cemento
impregnadas de antibitico en los sitios de osteomielitis crnica. Utilizo gentamicina
con perlas de cemento para llenar los espacios que quedaban despus del
desbridamiento oseo. Entre 128 pacientes asi tratados para la osteomielitis crnica se
consigui una tasa de curacin del 91,4%
Gentamicina:
Antibiotico aminoglucosidico de amplio espectro, combate especialmente: Bact. Gram
negativas(Pseudomonas y haemofilas), estafilococos(aereus, epidermidis), poca accin
frente a estreptococos y nada ante bact. anaerobias
Artroplasia:
Se retira el hueso y cartlago de una articulacin para implantar una nueva de metal o
plstico.
1992:
-En una encuesta de 336 hospitales de USA solo el 27%(90) indicaron que sus mdicos
practican la tcnica del cemento o cuentas de hueso impregnadas con antibitico en
pacientes con infecciones seas. De estos 90 hospitales el 70% indic que utilizaban el
cemento y tan slo el 30% las perlas de antibitico.
Cemento seo, caractersticas:
-PMMA (Polimetilmetacrilato): Polmero de cemento seo + Metacrilato de etilo
La mezcla se polimeriza dentro de 5 a 10 minutos.
-Los antibiticos se mezclan con el polmero de cemento seo antes de aadir el
metacrilato de etilo.
-El estado ideal del antibitico es en polvo y debe ser especfico contra el patgeno
bacteriano y estable frente al calor de polimerizacin y corporal.
-Las perlas pueden estar sujetas al alambre quirrgico en forma de collar.


Trombomicina:
Antibitico, aminoglucosdico de amplio espectro; trata especialmente bact. Gram
negativas y posee efecto similar al de la gentomicina.

Dexametasona:
Antiinflamatorio e inmunosupresor, trata especialmente artritis reumatoide.
Eluyente:
Solvente que se usa en tcnicas de cromatografa para extraer un compuesto que se
quiere separar en otra fase.
Anlisis de la estabilidad de antibiticos:
-Las caractersticas de los antibiticos depende mucho del tipo de cemento seo que se
usar.
-Vancomicina y B-lactmicos (especficamente, oxacilina y cefazolina) se pueden
incorporar de forma estable en PMMA
Alrgeno:
Sustancia que induce a la hipersensibilidad(alergia).
Aminoglucsidos:
Antibitico bacteriosttico(no produce la muerte de la bacteria, la envejece y no se
reproduce, es producida por un organismo)
Penetracin de tejidos:
-La penetracin vari segn el antibitico usado.
-En el hematoma o seroma se encontraron concentraciones de tejido granular y hueso
nuevo en cantidad superior a la del suero, por lo general superan las concentraciones
inhibidoras mnimas CIM.
-Concentraciones de antibitico en el seroma, cerca de la zona de implantacin estaban
por encima de los puntos de corte de CIM.
- Datos considerables en modelos caninos demuestran farmacocintica favorable para el
cemento gentamicina-impregnado en forma de perlas.
-Altas concentraciones de gentamicina postoperatorias en los fluidos y tejidos, y las
concentraciones prolongadas en la orina despus de la insercin de cemento o perlas
comparado con las bajas concentraciones del suero.
Seroma:
Acumulacin de grasa liquida, suero y linfa en un rea del cuerpo en donde ha
ocurrido un traumatismo.
Hematoma:
Sangre coagulada
Puntos de corte:
Relacionan las concentraciones que alcanza un antibitico en el organismo con su
actividad in vitro, se determinan para clasificar los organismos como sensibles,
resistentes o intermedios.
Tejido granular:
Tejido conectivo fibroso que reemplaza un cogulo de fibrina en la cicatrizacin de
heridas

APLICACIONES CLNICAS
1. Cemento impregnado de Antibitico: Usado para realizar artroplastias totales y en el
tratamiento estrategia cuando se elimina una artroplastia infectada y se reemplaza en
un solo paso.

Los estudios en animales han demostrado el potencial para el cemento impregnado
de antibitico para prevenir infecciones seas y articulares. Cuando se inocularon
bacterias en el hueso justo antes de rellenar defectos quirrgicos con cemento
impregnado de antibitico, se redujo la infeccin.
Previno infecciones causadas por Staphylococcus aureus, streptococci y bacterias
gram negativas en la tibia de ratas (cemento impregnado de eritromicina y colistina
previenen infecciones de S.aureus y Eschericha Coli en el fmur de ratas)

2. Perlas de Antibitico: Usado en la reparacin de fracturas abiertas, para tratar
osteomielitis crnica y cuando un reemplazo retardado est previsto en las
artroplastias infectadas.

Animales: utilizado para definir la eficacia del impregnado de cemento de antibiticos
o perlas en la prevencin y la limpieza de las bacterias de las prtesis y el hueso. Los
ensayos clnicos a menudo han sido viciados por las bajas tasas de acumulacin o
retencin.

3. La mayora de los estudios en animales y humanos han utilizado Cemento impregnado
y Perlas de Gentamicina debido a su estabilidad, favorable farmacocintica,
disponibilidad comercial en algunos pases, alergenicidad dbil, baja toxicidad
sistmica cuando se aplica a nivel local, y los resultados favorables cuando se utilizan
clnicamente por primera vez; tobramicina ha sido sustituido en los Estados Unidos por
las razones enumerados anteriormente. El espectro in vitro de los aminoglucsidos,
que incluye actividad contra aerobios gram-negativos bacilos y estafilococos, tambin
se ha considerado adecuado, a pesar de pobre o ninguna actividad contra los
estreptococos, enterococos, y anaerobios.

Estudios suecos de aspecto prospectivo, aleatorio y controlado compara la eficacia de
los cementos impregnados de Gentamicina con la de la penicilina y la cefalosporina
profilctica y casi no hay diferencias en las tasas de infeccin profunda.

4. Ningn estudio ha comparado la eficacia de antibiticos sistmicos ms perlas de
antibiticos con la de cualquiera la terapia sola puesto que se requiere una gran
cantidad de pacientes para poder realizar las comparaciones estadsticas que
demuestren su eficacia frente a las estrategias profilcticas.

La mayora de ortopedistas plantean que un tratamiento ptimo de artroplastias
requiere esta combinacin.
Se report una tasa de xito del 77% con las operaciones de cambio primaria con
cemento, por lo general sin antibiticos sistmicos.
En un estudio comparativo de 28 pacientes con cadera infectada o artroplastias de
rodilla, la eficacia de 6 semanas de intravenosa antibiticos se compar con la de los
granos de gentamicina antes a la reconstruccin retardada (32). Aunque la infeccin
recurrente era ms comn entre los pacientes tratados con antibiticos sistmicos,
pareca estar ms relacionada con variables del paciente que al rgimen
antimicrobiano.
5. Tratamiento de Osteomielitis Crnica: Se han realizado pocos estudios controlados
para evaluar la eficacia de las perlas de antibitico en el tratamiento de la
osteomielitis.

52 pacientes con pseudoartrosis infectada, que recibieron ciruga reconstructiva y
desbridamiento (eliminacin del tejido muerto) se asignaron al azar para recibir ya sea
perlas de gentamicina-impregnado con perioperatorio (de 2 a 5 das) antibiticos
parenterales o de 4 semanas de antibiticos parenterales, con tasas de xito del 89 y
83%, respectivamente
6. Reparacin de Fractura Abierta: Durante el tratamiento agudo de las fracturas
abiertas graves que no es posible definir la completa extensin del tejido desvitalizado
que eventualmente requerir desbridamiento. En este contexto, la introduccin de los
antibiticos locales para llenar el espacio muerto puede reducir tericamente
contaminacin bacteriana adecuada para evitar la infeccin subsiguiente.

En una revisin de 1.085 casos consecutivos de compuesto fracturas de miembros
(35), todos los cuales se desbridaron y estabilizado, 845 fueron tratados con
gentamicina-impregnado perlas ms profilaxis con antibiticos sistmicos y 240
recibidos antibiticos sistmicos solos (basadas en la preferencia del cirujano). La tasa
global de infeccin fue significativamente menor en las cuentas del grupo de recepcin
(3,7 frente a 12%), y las diferencias fueron mayores en los pacientes con dao severo
de los tejidos blandos, contaminacin grave, o alteracin de la vascularizacin.

7. Condiciones de Seguridad: Una prolongada implantacin de perlas de antibitico lleva
a la proposicin de problemas como la infeccin secundaria en la presencia de un
cuerpo extrao y la aparicin de bacterias resistentes. Estas cuestiones no han sido
bien estudiados, pero no parecen ser los principales problemas clnicos.

Los investigadores han llegado a la conclusin de que las altas concentraciones de
antibiticos iniciales en la zona de la herida fueron suficientes para superar la
resistencia (como se define por los puntos de corte de CIM basados en
concentraciones inferiores alcanzables en el suero) y que las bacterias se suprimieron
hasta que el regeneramiento seo erradicara organismos residuales. La seleccin de
antibiticos para ser utilizado en productos de cemento pueden necesitar ser
reconsiderada a la luz de cambios en los patrones de resistencia bacteriana.


8. Conclusiones: Las ventajas tericas de cemento impregnado de antibitico y los
granos en el tratamiento y profilaxis de infecciones ortopdicas son apoyadas por los
resultados de algunos de los estudios en animales y humanos. La evidencia de su
eficacia, sobre todo en comparacin con los de antibiticos sistmicos o con los de
cemento impregnado de antibitico o cuentas en combinacin con antibiticos
sistmicos, no se ha establecido firmemente. Afortunadamente, las tasas de
reacciones adversas parecen ser bajas.
GENTAMICINA
INDICACIONES TERAPUTICAS:
Gentamicina es un antibitico aminoglucsido de amplio espectro. Acta sobre bacterias
gramnegativas aerobias, incluyendo enterobactericeas, Pseudomonas y Haemophilus. Acta
tambin sobre estafilococos (Staphylococcus aureus yStaphylococcus epidermidis) incluyendo
cepas productoras de penicilinasa, tiene actividad muy limitada sobre estreptococos. Carece
de actividad sobre bacterias anaerobias.
ESPECTRO DE ACCIN
Es activo contra Gram negativas, especialmente Escherichia coli, especies de Proteus (indol-
positivo e indol-negativo), Pseudomonas aeruginosa, especies
de Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, y especies de Staphylococcus (coagulasa-
positiva y coagulasa-negativa, incluyendo cepas resistentes a penicilina y meticilina).
Los anaerobios, tales como Bacteroides o Clostridium, y la mayora de las especies
de Streptococcus suelen ser resistentes a los aminoglucsidos.
GENTAMICINA inyectable est indicada en infecciones causadas por grmenes sensibles:
Infecciones abdominales.
Infecciones de piel y tejidos blandos.
Infecciones gastrointestinales.
Infecciones biliares.
Infecciones genitourinarias que incluye infecciones complicadas y recidivantes.
Infecciones seas.
Infecciones en quemaduras.
Otras infecciones: Meningitis, septicemia, peritonitis, listeriosis, peste, neumona (Klebsiella-
Pseudomonas) granuloma inguinal.
CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad o reacciones txicas graves a
GENTAMICINA u otros aminoglucsidos.


MECANISMO DE ACCIN
Su mecanismo de accin consiste en interferir en la sntesis normal de protenas, originando
protenas no funcionales en microorganismos susceptibles.
Para ejercer su accin deben ingresar en la clula bacteriana. Esto ocurre en 2 etapas por un
mecanismo de transporte activo. En la primera fase, el ingreso a la clula depende del
potencial transmembrana generado por el metabolismo aerobio. La segunda fase es de ingreso
acelerado, y se ve favorecida por la unin previa del aminoglucsido al ribosoma bacteriano.
Ciertas condiciones que reducen el potencial elctrico de la membrana como la anaerobiosis o
el bajo pH del medio, disminuyen el ingreso de estos compuestos al citoplasma bacteriano.
Una vez dentro de la clula, los aminoglucsidos se unen de manera irreversible a la subunidad
30S del ribosoma bacteriano. Esta unin interfiere con la elongacin de la cadena peptdica.
Tambin causan lecturas incorrectas del cdigo gentico formndose protenas anmalas.
Algunas de estas son protenas de membrana y el resultado es la formacin de canales que
permiten el ingreso de ms drogas a la clula.
GENTAMICINA EN PERLAS
Existe un preparado farmacutico que no se comercializa en Espaa denominado SEPTOPAL-
30 er-Kette que viene presentado en sobres. Cada sobre contiene una cadena con 30 perlas;
y cada perla contiene 7,5mg de sulfato de gentamicina, equivalente a 4,5mg de gentamicina
base y 20mg de xido de zirconio. Se administra intra-quirrgicamente, de modo exclusivo en
intervenciones traumatolgicas. Cada sobre contiene una cadena con 30 perlas. Toda la
cadena se inserta intra-quirrgicamente.
SEPTOPAL 1 CADENA PERLAS X 30
Composicin
Cada perla ( 7 mm) contiene: Sulfato de Gentamicina 7,5 mg (correspondiente a 4,5 mg de
Gentamicina).

Propiedades
La Gentamicina, un antibitico aminoglucsido, presenta tanto in vivo como in vitro un
amplio espectro antibacteriano.
Su actividad abarca bacterias Gram positivas y agentes patgenos Gram negativos, que
adquieren cada vez ms importancia en la clnica, por ejemplo E.
coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Proteus, y tambin microorganismos
problemticos, que son resistentes a otros antibiticos.
La Gentamicina ejerce una accin bactericida sobre grmenes en fase de proliferacin y de
reposo.

Gracias a la liberacin retardada de Gentamicina a partir de las perlas de SEPTOPAL es
posible dominar o prevenir la infeccin mediante la concentracin bactericida elevada del
antibitico en el lugar mismo.


Indicaciones
Infecciones seas, por ejemplo formas crnicas de la osteomielitis hematgena, osteomielitis
postraumticas, osteosntesis infectadas; infecciones de partes blandas, por ejemplo lesiones
infectadas de partes blandas, abscesos de cualquier gnesis; y como medida profilctica.

Modo de uso
Las cadenas han sido esterilizadas con xido de etileno. Estn envasadas en una bolsa doble;
una vez abierta la bolsa exterior (envase peel off) puede extraerse, en condiciones aspticas,
el envase interno estril. De acuerdo con la magnitud del dao seo, se requieren en general
entre 10 y 90 perlas en forma de cadenas. En caso necesario puede tambin implantarse un
mayor nmero de perlas.
Las cadenas de SEPTOPAL pueden utilizarse para un tratamiento a corto o largo plazo de la
manera siguiente: Aplicacin a corto plazo en infecciones seas: Cuando se implanten las
cadenas es recomendable tener en cuenta la direccin en la cual ms tarde se extraern, y
dejar la ltima perla a flor de piel, de manera que la cadena pueda entonces ser extrada por
medio de una fuerza constante, pero no brusca. La extraccin de las cadenas debe tener
lugar ms o menos a los 10 das despus de la operacin, pero no deben esperarse ms de 14
das. Mientras menos se asienten las perlas en el tejido conjuntivo, ms fcil es su extraccin,
lo cual resulta menos doloroso para el paciente.
Si las perlas de las cadenas estn fuertemente fijadas en el tejido conectivo, o la fuerza
aplicada es demasiado fuerte para el estado del tejido, es posible que una o ms perlas se
desprendan del alambre quirrgico, o que ste se corte. Si en uno de estos casos
excepcionales llegaran a quedar retenidas algunas perlas en el cuerpo, pueden dejarse donde
estn, sin ningn inconveniente. Aplicacin a largo plazo en infecciones seas: Cuando se
trata de una implantacin quirrgica, se deja la cadena completamente cubierta bajo el nivel
de la piel, y luego de alrededor de 3 meses se extrae con una intervencin quirrgica. A
continuacin, si las condiciones locales son favorables, y existe suficiente tejido esponjoso
sano, se rellena la cavidad con el mismo.

Aplicacin a corto plazo en partes blandas: Se aplica acorde a lo explicado en el punto 1 La
extraccin de las cadenas en esta indicacin se hace segn la necesidad, entre el sptimo y, a
ms tardar, el dcimo da despus de la operacin.
Las suturas deben hacerse siempre con drenaje de rebalse, ya que as se evita la salida
excesiva de secrecin, que conduce a una disminucin de la concentracin de Gentamicina
en el lugar de la infeccin.
El drenaje sin aspiracin slo sirve de rebalse; el hematoma postoperatorio no debe ser
aspirado, sino que bajo la proteccin del antibitico, ser gradualmente reemplazado por
tejido conjuntivo.Los drenajes de aspiracin y lavado estn contraindicados.

Contraindicaciones, precauciones y advertencias
Est contraindicado en casos de intolerancia comprobada a la Gentamicina.
Administrar con precaucin y modificar dosis en presencia de enfermedad renal.

Reacciones adversas
No han de esperarse efectos colaterales txicos, porque tras la aplicacin de SEPTOPAL slo
se encuentran concentraciones extremadamente bajas de Gentamicina en el suero.
MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN EL PRINCIPIO ACTIVO: GENTAMICINA SULFATO


Nombre Comercial Clasificacin Teraputica Accin Farmacolgica
GENTAFLAM
Sol. oft. 0,3%
Antiinfeccioso oftalmolgico, antibitico .
GENTAMICINA LARJAN
Amp. 20 mg
Antibacteriano aminoglucsido .
GENTAMICINA TEVA
Amp. 80 mg/2 ml
Antibacteriano aminoglucsido .
GENTAMINA
Crema 0,1 g/100 g
Antibitico tpico .
GENTATENK
Amp. 80 mg
Rinitis alergica. Antibacteriano aminoglucsido .
GENTOLER
Sol. oft. 0,3%
Antiinfeccioso oftalmolgico, antibitico .
PROVISUAL
Sol. oft. 0,3 g/100 ml
Antiinfeccioso oftalmolgico, antibitico .
SEPTOPAL
Perla 7,5 mg
Antibacteriano aminoglucsido de aplicacin por implante .
SINTEPUL
Amp. 80 mg/2 ml
Estreimiento. Antibacteriano aminoglucsido .
ULTRADERMIS
Crema 0,1%
Antisepsia. Antibitico tpico .