Instituto Policlrnico de Barcelona

LCERA VARICOSA
Dr. VICTOR SAllERAS
L
A lcera varicosa constituye la complicacin ms frecuente, pertur-
. badora y rebelde al tratamiento, de las vrices esenciales; los pro-
blemas que su aparicin determina rebasan el campo de la medi-
cina prctica para entrar de lleno en el mbito de la social; en efecto,
entre los varicosos que trabajan horas enteras en posicin de pie, la lcera
es casi la regla, y cuando se presenta, su solucin, que incluye como factor
primordial el reposo con la pierna elevada para oponerse a la presin ve-
nosa orto-esttica, se convierte en algo sumamente complicado, que pone a
prueba la paciencia del mdico y la buena voluntad del enfermo. Peor evo-
lucionarn las cosas cuando este ltimo, por las razones que sean, no sigue
al pie de la letra las instrucciones recibidas, acabando por convertirse en un
invlido cuya recuperacin requiere mucho tiempo y una teraputica acti-
va no siempre radical.
Etiopatogenia
La hipertensin venosa ortoesttica es la responsahle del inicio y
mantenimiento de la lcera varicosa. Es por esta razn que raras veces la
lcera aparece bruscamente sobre un tejido aparentemente sano, sino que
asienta sobre zonas alteradas, pigmentadas, esclerodrmicas, a veces ede-
matosas, en las que el ms leve traumatismo crea las ,condiciones indis-
pensahles para el d ~ s r r o n o y persistencia de la lesin ulcerosa.
Para RATSCHOW, los trastornos circulatorios vinculados a la lcera
varicosa evolucionan en tres perodos bien definidos. El primero, o Rebec-
tasia, muestra las venas alargadas y prominentes, ostentando una capa
muscular hipertrofiada sin lesiones histolgicas de las vlvulas. Esta fase,
absolutamente reversible, suele darse durante el embarazo. Para conducir
:a la uloeracin son necesarias dos nuevas etapas ms: varicosidad compen-
'sada y varicosidad descompensada. En las vrices verdaderas, esenciales,
se produce, con el tiempo, una atrofia de la capa muscular de las venas
dilatadas con hiperplasia del teji,do conjuntivo e ntima engrosada, ya sea
en forma difusa o en placas. La circulacin venosa tiende a retardarse en
la periferia, dando lugar al stasis venoso ortoesttico; pero esta defectuo-
sa circulacin puede, en algunos casos, ser compensada. Pero si no lo es,
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. XXXI. - N.o 80
las venas colaterales afluentes del tronco principal se ingurgitan, dand()
lugar a una circulacin retrgrada en los capilares de la- regin, que pue-
de alcanzar a los capilares arteriales. En estas condiciones, las alteracio-
nes qumicas determinadas por el estancamiento venoso en los tejidos, pro-
ducen un espasmo de las paredes arteriales que, a fin de cuentas, sera
responsable de la necrosis local que da origen a la ulceracin.
Para GERSON, la lcera varicosa no es ms que el ltimo trmino, y
el ms grave, de la clulo-capilaritis de las extremidades inferiores; esta
enfermedad comprende varios estados de importancia, gravedad y exten-
sin variables: ectasia capilar, ,prpura crnica, disqueratosis'
dermitis pigmentada y atrofia blanca. La lcera puede complicar cualquie-
ra de estas lesiones fundamentles y su aparicin viene acelerada por otro.
elemento capital: la infeccin, que Nnto a la alteracin de los pequeos,
vasos, es el agente esencial que mantiene la ulceracin.
Esta nocin etiolgica no basta, sin embargo, para explicar satisfac-
toriamente la patogenia de la lceJa varicosa. Segn GERSON, element()
esencial que hay que como responsable es el stasis, capaz de en-
gendrar ora lesiones capilares ligeras y difusas, que transforman la smo-
sis (edema) y crean un estado de receptividad infecciosa (dermitis, esti-
ma), ora lesiones capilares profundas, fijas y localizadas. La resultante'
de estos dos procesos es la lcera; en el primer caso, las lesiones capilares
quedan relegadas a un segundo trmino; la infeccin es la causa domi-
nante y el stasis fcil de combatir por ser puramente funcional. Cuando,
las lesiones capilares son de consideracin, la infeccin pasa a un segun-
do lugar y es die cmoda eliminacin, y las lesiones capilares curan fcil-
mente, pero recidivan si no son combatidas directamente.
En realidad, GERSON no ha trazado ms que un esquema, ya que el
proceso puede ser, a menudo, mixto; pero le permite describir dos tipos.
clnicos de lcera varicosa: la gran lc.era y la pequea o lcera compleja.
Tambin para OWENS y BETHEA, la causa fundamental de la lcera.
varicosa' es el stasis venoso que una anoxemia progresiva y
acidosis local como resultado del estancamiento de los procesos metabli-
cosde la piel y tejido celular subcutneo. El ms ligero trauma sobre este
tejido alterado permite la entrada a los grmenes infectivos y conduce al
comienzo de la ulceracin. Y aqu se inicia un verdadero crculo vicioso
responsable de la persistencia de la lesin, ya que la infeccin progresiva
interfiere el drenaje linftico de la zona afecta con la consiguiente prolife-
racin de la lcera y disminucin del aporte sanguneo local, que a su vez:
influir perjudicialmente sobre la infeccin y la progresin del proceso>
ulceroso.
Febrero 1952 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
BAUER, preocupado por lel problema de los edemas y lceras de las
extremidades inferiores, ha realizado una serie de estudios flebogrficos
que le han conducido al concepto de la insuficiencia venosa profunda. Es,
sabido que la contraccin muscular empuja la sangre venosa de la peri-
feria hacia las venas popltea y femoral; al cesar dicha contraccin, las,
vlvulas de que estn provistos estos vasos impedirn el reflujo venoso;:
pero si estas vlvulas, por estar lesionadas o ausentes, no pueden cumplir
s,u cometido, es fcil comprender que la sangre refluir por simple accin
,. de gravedad, y quedar as establecida la hipertensin venosa ortoesttic,a
consecutiva a la expresada insuficiencia: venosa profunda.
A causa de ella, los enfermos aquejan dolor; su accin sobre los;
capilares acarrear la extravasacin de lquido intercelular, o edema, en
principio irreductible, pero que puede acabar por t'esionar los tejidos ve-
cinos convirtindose en edema crnico, sntoma comn a esta categora de'
enfermos. Finalmente, la alteracin tisular y la anoxia consecutiva al sta-,
sis conducirn a lesiones die piel, tales como la induracin y la lcera.
DiELATER distingue cuatro mecanismos fundamentales generadores de
la complicacin que nos ocupa:
a) Expoliacin epitelial lenta y progresiva de una piel profunda-
mente perturbada en su nutricin por la stasis sangunea y los reflejos
que parten de la pared de la vena. Cualquier contacto con los,
agentes externos, roces, lavados y, sobre todo, la accin de las bacterias"
pueden agravar esta lesin,
b) Atrofia blanca parcial del dermis, originada, asimismo, por un
reflejo distrfico semejante al precedente que reduce la piel a un estado>
de fragilidad tal que el ms leve traumatIsmo es suficiente para provocar
la ruptura.
e) Hemorragia intersticial que reduce la piel a un estado de fra-
gilidad, por rotura de capilares o de las vnulas alteradas por el proceso,
varicoso. La infiltracinhemorrgica agrava las condiciones tegumentaria$
y la fragilidad del revestimiento dermo-epidrmico.
d) Hemorragia externa sbita por rotura de una ectasia varicosa'.
e q1{e, lentamente, da lugar a la usura por compresin del revestimiento cu-
tneo hasta provocar una solucin de continuidad.
PIULACHS, en su ponencia al Primler Congreso de Ciruga"
hace suyo el concepto de la insuficiencia venosa crnica y unifica la patoge,
na de la lcera varicosa y la post.fleMtica como debida a un fracaso de la:.
Circulacin de retorno, tanto si es debido a una trombosis profunda como>
ANALES DE MEDICINA Y CIR,UCIA VoL XXXI. - N.O 8Q
si no; a su modo de ver la insuficiencia venosa crnica traduce la incapaci-
.dad de las venas para desaguar de un modo normal y continuo la sangre
de las extremidades inferiores, y acarrear fenmenos de stasis con as-
fixia tisular. Aunque desde un punto d/c vista puramente hidrodinmico este
criterio es aceptable, es preciso Vener en cuenta, a nuestro modo de ver, -.
que no es el mismo agente etiolgico el que conduce al transtorno venoso
en uno u otro caso, resultando en el primero cteuna alteracin fundamen-
talmente anatmica y en el otro consecutivo a un factor infectivo que no
slo ha lesionado la ntima del vaso y su aparato valvular, sino que ha
transtornado los mecanismos reflexgenos perivenosos que forzosamente in-
fluirn la ulterior evolucin del proceso.
Sin embargo, y para no complicar demasiado las cosas, de todo lo
antedicho se' saca conclusin de que es al stasis venoso al que hay que
atribuir el papel preponderante no slo en la gnesis de la lcera varicosa
sino en lascompHcaciones 10caK::s que pueden precederla e indudablemente
facilitarla. Slo la correocin del stasis, por el mtodo que sea, ser capaz
de resolver de manera definitiva el problema que nos preocupa; y si el tra-
tamiento establecido fracasa, seguir indefectiblemente la recidh-a de la
lesin.
Cabe considerar al lado de los factores locales aqullos generales
que si bien resultarn incapaces normalmente de desencadenar todo iel cua-
dro que describiremos, podrn interferir su desarrollo de tal forma que
lleguen a hacer inoperante cualquier teraputica etiolgica bien dirigida.
Nos referimos concretamente a la sfilis, diabetes, arterioesclerosis,
etc., sobre cuyo tratamiento, por sabido, nos excusamos de insistir.
Sintomatologa
De acuerdo con nuestras observaciones la lcera varicosa es en tr-
.minos absolutos ms frecuente en la mujer que en el hombre, pese a que
las estadsticas proporcionales de FREUDER y NOBL acusan un porcentaje
ms lelevado en este ltimo. Se afecta ms comnmente la pierna izquierda
que la derecha y en menor nmero son bilaterales. Suele aparecer entre los
cuarenta y sesenta aos y sealamos a la obesidad como factor prediso
ponente.
En general aparece en la regin maleolar y en zonas de transtornos
lrficos pre-ulcerosos: edema, esclerodermia, pigmentacin, eczema. Hay
localizaciones excepcionales en pierna y pie e incluso sobre
una antigua cicatriz operatoria.
El punto de partida acostumbra a ser un traumatismo muchas veces

Febrero 1952
ANALES DE j'vIEDICINA y CIRUGlA
banal o bien complican una trombosis venosa o la pequea efraccin que
sigue a la varicorragia.
Su tamao les variable, desde la lesin puntiforme a la gran lcera
que abarca una extensa porcin de la pierna; su forma es circular, ova-
lada, lineal, crateriforme, llegando a circundar por completo la pier
adoptando el tipo de lcera ,circular que 'compromete la circulacin linf-
tica a su nivel con e&ma distal consecutivo.
Sus bordes, nunca despegados, pueden terminar en talud, a bisel, a
pico y son edematosos e hipermicos en las lceras recientes, para tornarse
fibrosos y an callosos en las crnicas, tanto ms cuanto ms larga sea su
evolucin.

El fondo es irregular, mamelonado, de color rojogrisceo, a veces-
parduzco, raramente de aspecto sano, sino sanioso, esfacelado en ciertos
casos. Puedle estar adherida a los planos profundos o separarse de ellos: si
asienta sobre tejido seo puede provocar reacciones peristicas subyacentes._
Muchas veces es indolora, pero otras singularmente dolorosa; casi
siempre hay prurito y sensacin dIe pesadez en la extremidad con dificultad
para la deambulacin y molestias en ortoestatismo.
La presencia ,de varicosidades yuxtaulcerosas suele completar el
cuadro, destacando la pI1esencia de venas nutricias, muy dilatadas, de boro
des esclerosos, no slo visibles sino palpables en dechito por la depresin
que determinan al vaciarse de su contenido.
Diagnstico diferencial
Las mayores dudas surgen de la necesidad de distinguir una lcera
varicosa de otra postflebtica, aunque con el criteriD que actualmente sus-
tentan, como ya hemos comentado, algunos autores, poca importancia de--
biera tener su di:f\erenciacin cuando reconocen la misma causa y requie--
ren parejo tratamiento. Sea como sea y precisamente para establecer en fir--
me un plan teraputico juzgamos de todo inters llegar a es.tabl'ecer el diag-
nstico etiolgico. Y para ello basta con la cuidadosa anamnesis del enfer--
mo,completada no precisamente por la minuciosa exploracin local, sino-
por la bsqueda de aquellos signos, tal como la exisnenciade venas de cir-
culacin complementaria, que demuestran la naturaleza postHehtica ,de la
lesin. A veces resulta difcil identificar las vrices responsables enmasca-
radas por el edema y la induracin peri-ulcerosa; en ocasiones se harn
ms perceptibles elevando la extremidad al palparlas como depresiones
alargadas de bordes esclerosos.
Adems deben distinguirse de las lceras sifilticas, en general ml-
tiples y de localizacin dispar, de aquellas que reconocen su origen en UR
ANALES DE ME-T>ICINA y CIRUGlil
Vol. XXXI. N.o 80
crastorno arterial, extremadamente doloroso y asociadas a modificaciones
dH pulso perifrico; aunque habitualmente asientan en el pie y dedos, las
hemos visto en ambas regiones maleolares y con caractersticas clnicas del
todo semejantes a las varicosas; la historia del enfermo y una completa ex-
ploracin nos permitieron el ,diagnstico acertado. ,.
Las ulceraciones micticas suelen ser mltiples y muestran una cier-
ta tendencia a curar por el centro; por otra parte responden rpidamente
al tratamiento apropiado.
Finalmente las lceras de la perniosis son en genera] estacionales, la
piel a su alrededor es fra y ciantica y acostumbran a ser pequeas y nu-
merosas y su lecho es de color rojo vivo. Las lceras hipertensivas se loca-
lizan en el tercio medio-inferior. de la cara e.xterna de la pierna, son nicas,
de color rojo vinoso, prcticamente sin edema peri-focal y su origen se
po.ne fcilmente ,de manifiesto con la simple determinacin de la presin
arterial.
Complicaciones
Las complicaciones de la lcera varicosa son de ndole distinta pero
revistbn en general parecida gravedad en un tanto por ciento considerable
de casos.
Todas las que estudiamos estn infectadas, pero por
tratarse de un hecho secundario a la lesin y no a su causa, y por perturbar
SlJ proceso de curacin preferimos considerarla como complicacin y estu-
diarIa como a tal.
Los grmenes que con mayor frecuencia se encuentran et:l las ulcera-
ciones son el estreptococo, estafilococo y los bacilos proteus, coli y
meo.
A partir de ella pueden originarse erisipelas y linfangitis de repeti-
cin que se manifiestan con enrojecimiento, dolor, escalofros y fiebre ele-
vada. A consecuencia de ellas hay edema que persistir por las reacciones
cicatriciales que los sucesivQS brotes infectivos originan y de esta manera
se establece el crculo vicioso al que antes hicimos referencia: el edema
predispone a la infeccin y sta favorece la persistencia de aqul con todas
sus consecuencias que en ltimo trmino pueden conducir a la elefantiasis
.de la extremidad por bloqueo linftico.
Aunque con carcter excepcional se han sealado infecciones anae-
robias desarrolladas sobre ulceraciones existentes. SHELLEycomunica un
caso debido al dostridium wekhii que oblig a la amputacin del
miembro.
En los casos de infeocin por grmenes habituales la teraputica se
.. '
Febrero 1952 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
149
cimentar sobre el reposo en 'cama, asociado a un tratamiento antisptico
local y general con penicilina o sulfamidas, para una vez vencida la fase
,aguda actuar sobre el componente venoso como veremos ms adelante.
La lcera varicosa es capaz de dar lugar a alteraciones seas com-
probables por el examen radiolgico. Estos transtornos son' debidos al s-
tasis venoso acompaado probablemente de un componente inflamatorio y
.se inicia por osteoporosis seguida ,de perjostosis y calcificacin de partes
Mandas.
La osteoporosis que afecta en principio slo al peron y a la tibia
puede extenderse por el tarso, metatarso y dedos incluso a toda la pierna
mostrando todo el complejo radiolgico caraderiza a la lesin.
En un estadio ms avanzado puede observarse una osificacin peri.
exagerada, sea localizada de tipo osteoftico o de mayor tamao o
exostsica. En las lceras crnicas extensas y profundas la periostosis adop
ta el tipo ebrneo.
La calcificacin u osifica,cin de las partes blandas puede afectar los
msculos, ligamentos, venas e incluso alterar la piel y tejido celular sub-
cutneo por un proceso de irritacin clcica local. La osificacin de las ve-
nasen forma de flebolitos y que asienta en un trombo o en la propia pared
va&cular es visible en ciertos enfermos a la radiograHa directa; en este
ltimo ca'SQ no debe confundirse con la: calcificacin que asienta en cual-
quier segmento y que no es ms que la fase ms avanzada de un
proceso de esclerosis degenerativa.
En algunos enfermos portadores de ulceraciones, crnicas ,de larga
evolucin puede llegar a desarrollarse una posicin viciosa del pie, gene-
ralmente del tipo equino-varo que segn PIULACHS es resultado de los si-
guientes ,procesos:
a) Contraccin de la lcera con retraccin fibrosa periulcerosa.
b) Retraccin del trceps sural por un proceso similar al de la con
tractura isqumica de Volkmann.
e) En la deambulacin la traccin de la piel sobre los tejidos pro-
fundos provoc:adolores que la dIficultan.
Una ltima complicacin es digna de ser mencionada a pesar de su
Tareza: nos referimos a la degeneracin neoplsica die caractersticas epi-
teliomatosas, que puede afectar las lceras callosas de vIeja evolucin.
TENOPYR entre mil ulceraciones que databan ,desde diez a veinte aos antes
observ cuatro varicosas que se transformaron en epitelioma.
15
0
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. XXXI. - N.o 80-
Pronstico
En general es buenO' aun cO'n las reservas que dependen ck su mis-
ma cO'mplejidad; perO' exige la atencin vigilante del mdicO' y la rigurO'sa
O'bediencia del enfurmO' para llegar a buen fin. Hay que cO'ntar siempre cO'n
que un dertO' nmerO' de enfermO's resistirn a tO'da teraputica radical y
slO' podrn beneficarse de un tratamientO'cO'nservadO'r O' paliativO'.
Tratamiento
De aqu, que al ocuparnO's de la 1lcraputica de la lcera varicO'sa nO's
veamO's en la O'bligacin de subdividirla en variO's apartadO's de acuerdO'
cO'n su prO'psitO' finalista y los mediO's de que se vale para su obtencin.
RevisaremO's por lO' tantO' el tratami.ento mdicO' O' cO'nservadO'r que
nuestras manos nO' cumple O'tra misin que la de pO'ner el enfermo en con-
di.ciO'nes de sO'meterse a la teraputica quirrgica radical O' qu
i
::! por lo me-
nO's pretende serlO', O' bien, y en cO'ntadO's casO's, ante la impO'sibilidad de
llevar ste a la prctica, adquirir un simple carcter paliativo.
A cO'ntinuacin estudiaremO's aquellO's prod::!dimientos quirrgicos
que tienden a la curacin de la lcera, sea en espera de otra intervencin
definitiva, sea con la pretensin de una radicalidad que slo atri-
buirse a la 'teraputica etiolgica bien dirigida que haga desaparecer en
fO'rma realmente eficaz la hipertensin wnosa O'rtoesttica, fadO'r funda-
mental, como hemos visto, en la gnesis de la complicacin de cuya co-
rreccin nos ocupamos.
Tr tamiento conservador
CuandO' se trata de aplicar una teraputica de este tipo, se pres-
cindir de las vrices 'como elementO' causal y todos los esfuerzos van diri-
gidO's a cO'nseguir una accin local que permita en primer lugar la cicatri-
zacin de la lCf::!ra y en segundo evite su recidiva, sin atacar directamente
las dilataciO'nes venO'sas sinO' tan slo procurandO' reducir en un rea ms:
o menO'sextensa su efecto perturbadO'r.
Si interesa la cicatrizacin de la lcera como primer tiempO' prepa-
ratO'rio de la intervlencin, es indudable que no hay nada que proporcione
mejores resultados que el reposo en cama con la pierna elevada colocn-
dola sohre una frula de Braun. CO'n este simple mtodo es posible elimi-
nar el factO'r O'rtosttico responsable, permitiendo una circulacin venosa
normal que acarrea la desaparicin del edema a las pO'cas horas de ini-
ciado el tratamiento; la movilizacin de la extremidad que obliga a un tra-
bajo mus,cular favO'recer asimismo el desage \Cenoso. Ahora bien, las con-
..
..
Febrero 1952 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGlA
.diciones curativas que proporciona el reposo en cama son eminentemente
provisionales y por lo tanto el sistema carecer de todo inllers cuando sea
preciso mantener la lcera cerrada el mayor tiempo posible por la impo-
.sibilidad o resistencia del enfermo a someteree a la intervencin.
En este caso recurriremos al vendaje elstico compresivo que, apli-
'Cado a toda la pierna, permitir al paciente realizar sus habituales ocu-
paciones, e impidiendo la formacin de edema le pondr a cubierto de nue-
vas recidivas. El tipo de vendaje elstico de mayor simplicidad es el" con-
feccionado 'con cola de zinc.
Desde que en 1882 UNNA propuso la pasta que lleva su nombre se
:han preconizado diversas frmulas, entre ellas las de MAURY (1902), E N ~
NECH (1908), VASTAMON (1910), THoMAs y FRESNEL (1911) y finalmen-
te la de BOHLER, bien conocida y que es la que nosotros utilizamos ordi-
:nariamente.
En la confeccin del vendaje elstico hay que seguir un pI1ccepto ca-
:pital: debe extenderse desde la raiz ,de los dedos. hasta las tuberosidades
.tibiales; de no haderlo as, el espacio que queda sin cubrir se edematiza
rpida y considerablemente. Es conveniente colocarlo cuando la pierna es-
t lo ms deshinchada posible, tal como quedar -despus de guardar cama
con la pierna en elevacin de Vieinticuatro a cuarenta y ocho horas. Si no
,es posible conseguirlo habr que recurrir a repetidos cambios de vendajes
,en el espacio de quince das al cabo de los cuales es casi la regla que el
,edema haya cedido por completo.
Mc PHEETERS y MERKERT modifican este mtodo y emplean el ven-
daje compresivo con esponja de goma. Tal artificio, es conocido con 'el
nomhre de "corazn venoso" y su aplicacin a la prctica varia segn los
distintos autores. N os.otros hemos obtenido excelentes resultados, con la
.siguiente tcnica:
Eliminacin del edema mediante el reposo en cama y colocacin de
una cola de zinc; a nivel de la lcera se fenestra el vendaje de manera que
.. los bordes del orificio practicado dejen un espacio de 1-2 cm. entre ellos
'y la periferia de la lcera. Esta franja de piel se embadurna con pasta
Lassar y sobre la lcera se coloca una simple compresa de gasa esterili-
zada. La misin de la pasta Lassar no es otra que protejer la piel contra
:la eventual irritacin ,de las secreciones de la lcera. A continuacin se
'coloca una esponja de goma de unos 2,5 cm. de grosor y de tamao su-
'perior al de la ventana practicada en el vendaje de cola, sobJ.1e la zona pre-
'viamente preparada, cubrindola con nuevas compresas de gasa y fijndo-
la a la pierna con un vendaje que ejerza una discreta compresin a su ni-
vel. Dicha compresin debe aflojarse durante el reposo nocturno y cada
48 horas se proceder a retirar la esponja, con limpieza die la zona ulcera-
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
Vol. XXXI. - N.o 80
da y reaplicacin de aqulla despus de hervida y escurrida cuidadosa-
mente.
Se aconsejar al enfermo que ande, ya que otra manera el
do no tendra razn de ser.
A los pocos das de tratamiento el aspecto de la lcera suele cam-
biar notablemente y su curacin no se hace esperar; con la lcera comple-
tamente cicatrizada se retira el vendaje de cola y se coloca otro nuevo
sin fenestrar durante unas dos semanas.
ZIMMERMAN y FALLER aconsejan los vendajes repetidos de cola de
zinc que consideran mejores que el simple reposo en cama; pero si se re-
trasa la epitelizacin de la lcera como complemento a la esponja
de goma o a la cura de BAYTON.
BAYTON en 1779 divulg el tratamiento con cintas adhesivas descri-
to en 1550 por Mariano SANTO para la teraputica de las lceras de las
piernas, y recientemente GILJE se erije en paladn del mtodo, insistiendo
en los huenos resultados obtenidos y describiendo la tcnica que sigue:
Aplicacin sobre la lcera de tiras de esparadrapo de 2 a 3 cm. de
ancho y de suficiente longitud para rodear una semicircunferencia de la
extremidad; el espacio que media entre cada dos tiras es .de 1 a 2 mm.
Inicia su colocacin en la parte superior de manera .que la primera
tira cubre el borde y la parte superior de la lcera y una pequea porcin
de la piel situada por encima; el trozo de esparadrapo se fija primero a
un lado de la lcera, y luego ejerciendo ligeras traccin y presin sobre
ella para fijarlo despus en el lado opuesto. A 1-2 cm. por debajo de esta
tira se aplica otra en forma parecida, y as sucesivamente hasta dejar re-
cubierta por completo la ulceracin. Por fin otras nuevas tiras se fijan a
lo largo de los bordes laterales de la lcera de manera que todo su per-
metro quede bajo el esparadrapo, mientras que las secreciones pueden dre-
nar por los espacios comprendidos entre las tiras, evitando as, la macera-
cin que podra influir desfavorablemente sobre la epidermis.
Cuando el enfermo deba levantarse y andar, GILJE aconseja combi-
nar la cura de BAYTON con la esponja de goma y el vendaje elstico.
El mecanismo de accin del precintado adhesivo es ,la suma de una.
serie de efectos que dicho autor resume as:
1. Efecto compresivo sobre el edema.
2. Efecto de compl1csn mecnica sobre la lcera.
3. Efecto de cmara hmeda.
4. Efecto qumico.
5. EfetobacteTosttico.
De todos ellos parece que el efecto qumico es el que mayor
'",

Febrero 1952
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
153
inters ya que la liberacin de histamina o substancias H por el estmulo
de substancias irritantes favorooer .el ap6rte leucocitario, consideradoco-
mo el factor ms importante en la curacin de la lcera.
Tambin se han utilizado los vendajes compresivos a base de telas
adhesivas elsticas por DOUGLAS y otros autores, cuando es preciso un "tra-
tamiento conservador prolongado. Nosotros despus. de conseguida la cu-
racin de la lcera, si no procedemos inmediatamente a la operacin, acon-
sejamos el uso de medias elsticas, que resultan muy cmodas y que no
f exigen otra condicin que la de ser substitudas en cuanto empiezan a per-
der s.u propiedad de compresivas.
..
J unto a estos mtodos que acabamos de describir y que en realidad
son los nicos capaces de proporcionar un xito rpido y de cierta dura-
cin, todas aquellas tpicas y de antisepsia local tan difun-
didas pasan a segundo plano. Sin embargo haremos una rpida revisin de
las que ms se han divulgado, en especial las antispticas que han perdi-
do mpetu con la introduccin de los antibiticos en la prctica diaria.
MARTORELL y V ALLS SERRA son partidarios de los toques con una
solucin alcohlica de violeta de genciana al 1 % cuya accin ligeramen-
te hactericida y queratoHtica permite la rpida cicatrizacin de las lceras
de pequeo tamao. Tambin nosotros la hemos utilizado durante cierto
tiempo y en la actualidad casi nicamente la aplicamos a las pequeas ul-
ceraciones ya que en las de mayor tamao su efecto no es tan decisivo; in-
cluso a veces puede resultar perjudicial por dar lugar a la rpida forma-
cin de costras debajo de las cuales puede desarrollarse un proceso infec- .
tivo, supurado que contribuir a hacer la lesin cada vez ms extensa y
dolorosa.
CELLAN JONES aconseja cubrir la leera con una pasta compuesta de:
xido de zinc
Glicerina
Gelatina estril
Agua destilada
Goma de acacia
Aa. 10 grs.
S grs.
.sO grs.
De T AKATS recomienda el ungento de Mikulicz a base de:
Blsamo del Per
Nitrato de plata
Parafina
10 grs.
1 grs.
100 grs.
en las lceras atnicas, y la pasta ,de rojo escarlata al 8 ro para estimular
la cicatrizacin.
154
ANALES DE MEDICINA Y CIlWGIA Vol. XXXI. N.o 80-
Para consegur la aseptizacin de la lcera GERSON propone la si-o
guiente pasta sulfamidada:
Paraminobenceno-sulf amidopiridina 4 grs.
Lamolina {
Aa. c. s. para 40 grs.
VaSlelina ,
Hay que tener en cuenta que los compuestos sulfamdicos si bien pO_o
seen una innegable accin bacteriosttica, retrasan el perodo de epider-
m.zacin por cuyo motivo deben abandonarse tan pronto como el estado de
la lcera lo permita. Posiblemente este hecno ha determinado que se vayan
substituyendo por los antibiticos de aplicacin local en forma de polvos,.
solucin o pomada.
LOVELL emplea compresas tcmpapadas en suero salino con 500 uni-
dades de penicilina por ce., SAEGESSER deterge la lcera con solucin de
sulfato de magnesia y la espolvorea con una sociacin de penicilina y sul-
famidas.
Nosotros preferimos usar localmente una pomada de tirotricina que
sigue a la aplicacin .de 'compresas empapadas en suero salino hipertnico
al 4 ro; si su concentracin es mayor puede ocasionar molestias doloro-
sas desagradables.
Cuando la 1cera por s sola da lugar a intensos es aconse-
jal:)le aadir a una pomada o pasta cualquiera un anestsico local: novo-
cana, escuroscana, percana, etc., en proporci'n del 2 al 5 ro.
En estos casos, en los que el dolor por neuro-capilaritis es el snto-
madominante o por lo menos el ms acusa el paciente, TEMINE pro-
pone un tratamiento en dos tiempos. El primero va dirigido a la solu-
cin del proceso neuro--capilartico valindose de la administracin de vaso-
dilatadores: glicocola intravenosa y cido nicotnico "per os", y antineu-
r,ticos: vitamina B, a dosis de 25 mgrs. asociada a la glicocola.
Adems, reposo en cama y localmente tirotricina.
El segundo tiempo pretende la cicatrizacin de la lcera con la si-
guiente pomada:
Nitrato de plata
Blsamo del Per
Vitamina A
Polvo de sapolan
Lanolina
0.20 grs.
2 grs.
600.000 u.
Aa. 30 grs.
administrando adems cardiazol a pequeas dosis y cido ascrbico.
OCHSNER y SMITH utilizan tambin la vitamina B, con excelentes re-
sutados; el efecto beneficioso de la tiamina fu ya observado por KRIEG y
Febrero 1952 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
155
MERDINGER que inyectaban por va intramuscular de 5 a 10 mmgrs. dia-
rios hasta notar una franca mejora disminuyendo paulatinamente la dosis
hasta la total curacin. Pero OCHSNER y SMITH creen que es preciso dar
5 mmgrs (1.500 u.) tres veces al da, y aun esa cantidad es muy suscep-
tible de ser doblada si &e juzga necesario. Atribuyen los xitos obtenidos
con la vitamina B, a su probable deficiencia en los enfermos tratados. Si
es por eso o bien por su accin antineurtica bien conocida es difcil preci-
sarlo, pero la realidad es, y nosotros lo hemos podido comprobar repdi-
, damente, que los enfermos mejoran indudablemente con este tratamiento.
..
PIULACHS propone como tratamiento antilgico la inyeccin intrava-
ricosa, junto a la lcera, de 5 a 10 ce. de una solucin al 1 ro de novo-
cana.
P.e ro adems y con el afn de obtener una rpida cicatrizacin mejo-
rando las condiciones del aporte sanguneo local, se ha echado mano de
una serie de procedimientos fsicos entre los que destacan la diatermia, la
onda corta, la radioterapia, los infrarrojos, los ultavioletas que RATSCHOW
asocia a la aplicacin local de hormonas sexuales, y la iontoforesis con
acetil-colina propuesta por KOVACS en 1934 y ms tarde recomendada por
SAYLOR, KOVACS, DURYEA Y WRIGHT.
Finalmente hay ocasiones y mtodos teraputicos que requieren un
tratamiento general para influenciar favorablemente la evolucin de la l-
cera van cosa.
As, en las lceras muy infectadas, OWENS y BETHEA, juzgan nece-
saria la administracin paranteral de peniciHna y sulfamida!>, mientras,
que en otro orden de ideas, RATSCHOW y KALMAN, se muestran partidarios
de la hormonoterapia sexual, GRNFELD, refiere buenos resultados con ex-
tracto de paratiroides, otros autores con la tiroidina y con la insulina, sea
en inyeccin, sea aplicada sobre la lcera en forma de polvo o incorporada
a una pomada indiferente. .
Pero toda esa opoterapia tiene indicaciones muy precisas y requiere
un examen general a fondo del enfermo y aun as, debe ser considerada
como una teraputica simplemente coadyuvante y de efectos muy aleatorios
en la inmensa mayora de los casos .
Tratamientos quirrgicos
Las intervenciones d ~ s t i n d s a la curacin de la lcera varicosa,
van dirigidas directamente al territorio afecto, o bien, actuando sobre el
simptico o los nervios de la regin pretenden modificar el trofismo de la
extremidad.
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vo1. XXXI. - N.O 80
Entre las primeras, destacan la aplicacin ,de con o sin exci
SlOn de la lcera y aqullas que intentan modificar las condiciones la
circulacin venosa local. Entre las segundas cabe sealar, en orden de
importancia, las infiltraciones anastsicas de la cadena lumbar, la neurec-
toma, la simpatectoma peri-arterial y la gangliectoma, que pueden aso-
ciarse a una 'cualquiera de las operaciones comprendidas en el primer
grupo.
Los injertos libres de tipo Reverdin o Thiersch, han proporcionado
pocos xitos cuando no van acompaados de un tratamiento etiolgico; no
es difcil comprender que las condiciones de los tejidos sobre los que
asienta la lcera, se prestan muy mal a la nutricin de los pequeos trans-
plantes cutneos que pocas veces llegan a prender si no modifican
substancialmente dichas condiciones. Es por eso que slo deben aceptarse
como primer tiempo operatorio de una teraputica radical y, aun as, es
conveniente procurar mejorar la circulacin local con la vaso dilatacin
que se obtiene por la abolicin temporal o definitiva de la influencia del
simptico perivascular. En algn caso, hemos obtenido buenos resultados
con la infiltracin anastsica repetida de la cadena lumbar, cuya accin
suele resultar suficiente y que por su inocuidad es aplicable a cualquier'
enfermo.
Pero hay C'ertas -lceras crnicas asentadas sobre una zona de celu-
litis indurada que no responden a ningn tratamiento local y en las que no
cabe otra solucin que su extirpacin en masa, cubriendo la prdida de
substancia con un injerto laminar o abandonndolas a la cicatrizacin por
segunda intencin; esta ltima eventualidad no es recomendable porque
prolonga notablemente el plazo de curacin obligando a una dilatada hos-
pitalizacin perfectamente evitable siguiendo el primer camino.
Para tratar este tipo de ulceracin GRENABO, aconseja su extirpacin
partiendo de tejido sano hasta alcanzar la fascia profunda y recubriendo
con injertos la prdida de substancia; acostumbra a practicar la interven-
cin en dos tiempos. En el primero reseca la zona ulcerada, procurando
llegar hasta tejido sangrante aun a expensas de llevarse periostio e incluso
hueso esclerosado; en pocos das la superficie 'cruenta ha granulado y por
trmino medio, a los 10-15 das de la primera,operacin, pueden apliearse
los injertos. Es preciso -controlar posible infeccin de la herida,
y recomienda no injertar si la tasa de protenas es inferior al 6 %. Es con-
veniente drenar la regin injertada; posteriormente se coloca un vendaje
comprensivo y en la mayora de los casos la lcera cura definitivamente.
Otros autores son partidarios de proceder al injerto inmediatamente
despus de la extirpacin de las lceras, en el mismo acto operatorio. As
lo preconiz DOUGLAS, y ,as lo han recomendado DENNOYER, OWENS y
,
Febrero 1952
ANALES DE j\IEDIClNA y CIRUGlA
157
BETHEA, Y ltimamente PIULACHS, que lo considera el -mtodo de eleccin y
que practica en casi todos sus casos, pero siempre asocindolo al trata-
miento de la insuficiencia venosa. Nosotros, en colaboracin con GABARRO,
hemos tratado algunas lceras varicosas por extirpacin o aplicacin de
injertos pero siempre, "a priori" o a "posteriori", nos hemos procurado
<le suprimir la hipertensin venosa causal.
TROUT ya hace aos propuso una tcnica original que no es ms que
. la apliaccin limitada de la operacin de KONDOLEON; segn ella, extirpa
,en una primera etapa todas las venas varicosas y a continuacin practica
una incisin longitudinal a lo largo de la pierna en sus caras interna y ex-
terna; extirpa la grasa y las dilataciones venosas y con esp:eeial inters las
venas perforantes; luego reseca una tira de faseia de 2 a 3 pulgadas de
anchura, suturando luego sus bordes al msculo y la piel por encima. En
el la,do donde radica la lcera es necesario calcular la cantidad de piel que
va a extirparse, para que permita cubrir la prdida de substancia con un
injerto tubular.
En todos los casos en que el tratamiento de la lcera ha requeridu la
aplicacin de injertos, es conveniente que el enfermo lleV un vendaje com-
presivo durante una temporada para evitar, en lo posible, la reaparicin
el edema; SEDGWICK la considera tan importante que aconseja e] porte .a
perpetuidad d ~ una media de goma.
Aunque, en general, se han comunicado resultados inmediatos favo-
rables, la realidad es q l ~ la simple extirpacin de la lcera, sin preocu-
parse de su causa determinante, est sujeta a frecuentes recidivas. Tanto
'es as, que TlIEIS se muestra contrario a la colocacin de injertos y a la
excisin die la lcera, por considerar que se trata de soluciones moment-
neas, pasajeras, nunca definitivas; y PROTZEL e ICOCHEA, en la revisin de
'su casustica, admiten, para la reseccin de la lcera, un 100 % de re-
ddivas.
Otro grupo de intervenciones, todava en uso en la actualidad, pre-
tende conseguir la interrupcin de las comunicaciones venosas entre la l-
'cera y los tejidos circundantes, mediante incisiones alIl-:,dedor de la lesin,
de manera que se evite, temporalmente, la influ:ncia del stasis venoso so-
.bre el territorio ulcerado al mismo tiempo que se provoca la formacin de
nuevas conexiones vasculares.
DOLLEAN y V ALLlS han practicado incisiones parciales, incompletas,
'que no abarcan todo el permetro de la lcera, mientras que NUSSBAUM, ya
en 185'3, propuso circundar la lcera totalmente por una incisin a unos
2 cm. de su borde. Esta intervencin ha sido recomendada por HOHMANN
y por HA ASE en un trabajo reciente.
La incisin debe practicarse a travs de la piel adelgazada y profun-
I
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. XXXI., N,O &,
dizar hasta la fascia; los bordes de la herida i!e separan ampliamente,de-
mostrando la tensin de los tejidos cicatrizales que rodean la lcera. Con el
bistur se seccionan multitud de capilares. ingurgitados por el reflujo de
sangre procedentes de las venas varicosas y que se ve obligada a buscar
nuevas vas de desage a travs de las venas profundas. El resultado es
que muy pronto, el surco practicado se recubre de rojas, sao.
nas, que contrastan con el aspecto de los tejidos adyacentes. Ms tarde,
,tambin la lcera. se cubre de granulaciones, en cuyo momento puede ser,
injertada.
Son bien conocidas las tcnicas de MORESCHI y SCHEDE, a las qUf>
pueden asimilarse las de MARIANI y RECLuS,cuya incisin, por encima de'
la lcera, abarca toda la circunferencia de la pierna.
KMMEL, por su parte, practica una serie de incisiones radiadas con
bistur elctrico que partiendo de un punto situado de 1 a 2 cm. por fuera.
de la periferia de la lcera, ,convergen en su centro.
Finalmente, cabe sealar el procedimiento propuesto por OCHSNER
para tratar aquellos casos en que existen comunieantes insuficientes o venas
nutricias inmediatamente por y alrededor del lecho ulceroso. En
esencia, consiste en exponer el fondo de la lcera gracias a una incisin.
elptica parcial, con movilizacin del colgajo, de las venas supero,
ficiales y ligadura y seccin las venas nutricias o comunicantes.
Con este tipo de intervencin se obtiene la epitelizacin de'la lcera,.
que disminuye de tamao y acaba por curar; a costa, sin embargo, de !ln
largo pe'rodo de en cama, de dolores causados por las incisiones
que persisten, ms tarde, a nivel de la cicatriz, y,' sobre todo, de la posi-
bilidad de una recidiva a corto plazo, si persisten las causas que determi-
naron la aparicin de la lesin.
Para completar la revisin las intervenciones practicadas con er
fin de conseguir la curacin temporal o definitiva ,de la lcera varicosa,.
slo nos resta ocuparnos de aqullas efectuadas sobre los troncos nerviosos
de la regin o sobre el simptico perivascular o cadena simptica
con el de obtener una mejora del rgimen circulatorio y trofismo' ...
la extremidad que favorezca la epidermizacin de la lesin. Adems"
1a neurectoma har desaparecer el dolor neurlgico debido a la neuritis'
intersticial hip,erplstica consecutiva a la ectasia de las vnulas peri e intra-
neurales (MAIRANO).
Esta intervencin va dirigida a los nervios que se distribuyen por
la regin afecta, habitualmente los nervios safeno interno y externo, o el'
peroneo comn o superficial. La neurectoma o el estiramiento ,del nervio,
propuesto por BARDESCU y CHIPAULT, suele asociarse a la simpatectoma'.
peri-'arterial, tal como la han preconizado DURANTE, MOtJCHET y GUILLE-
Febrero 1952 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
MIN en un estudio comparativo de la eficacia de la neurectoma y dt lao
simpatectoma llegan a la conclusin de que con la primera se inicia una.
rpida cicatrizadn que va cediendo con el transcurso de los das" mien-
tras que con la segunda, los resultados son ms persistentes y, por tanto"
debe ser preferida; as lo BOTTINI, LERICHE y FONTAINE.
Su efecto beneficioso es, sin embargo, temporal, y cuando el enfer-
mo reemprende su actividad habitual, la recidiva no se hace esperar, como
lo demuestran las estadsticas de BARDOU y MATHEY-CORNAT, GUILLEMIN"
BONAIN y la citada de PROTZEL e IcOCHEA, que sealan un 50 ro de reci-
divas en la simple simpatectoma, y un 44,4 % cuando va a la
aplicacin de injertos sobre la
DE WULF se vale de infiltraciones del simptico lumbar combinadas
con la cura local de CARREL, para preparar al enfermo para la peracin
radical. Nosotros tambin nos hemos valido de ellas, junto a la eventual
aplicacin de injertos, en cierto nmero de casos, con resultados inmediata-
tos satisfactorios. La misma tcnica ha sido recomendada por PIULACHS,o
aunque ms tarde, como veremos, haya modificado rarlicalmente su
opinin.
BORRIE y BARLING aconsejan la simpatectoma lumbar en los casos,
rebeldes al tratamiento y sugieren su empleo previo a la colocacin de in-
jertos. DE BAKEY la recomienda en las lceras crnicas con sudoracin
excesiva de la extremidad, -con infecciones de difcil control o cuando van
asociadas a cianosis" induracin, de la pierna y dolor intenso.
Gracias a la gangliectom,a, la piel se vuelve seca, permitiendo controlar-
la infeccin, al mismo tiempo que la vasodilatacin que detel'mina, mejo-
ra sensiblemente la circulacin local. Idnticas han mo-
vido a ADAMS a recomendarla.
De su experiencia, FOOTE deduce que los resultados definitivos que-
proporciona la simpatectoma lumbar no justifican la intervencin, aun-
que admite que puede algn caso lo bastante rehelde al tratamiento
habitual que conduzca a una teraputica drstica.
PIULACHS, que en un principio recomendaba no slo las infiltracio-
ciones anestsicas, sino la reseccin del simptico lumbar, ha abandonado
recientemente el procedimiento, que considera contraindicado. Hay que te-
ner en cuenta que abundando en el concepto de la insuficiencia venosa cr--
ni ca no admite, como hemos visto, ms que un tipo de lcera: la lcera
de origen venoso que engloba la varicosa y la postflebtica, y dado que en
el 90 % de sus, casos la tromboflebitis fu el factor desencadenante, todas
sus observaciones se refieren, en general, a esta ltima variante. Sea como
sea, y fruto de los estudios experimentales llevados a cabo con la colabo-
racin de MIR y MIR, llegan a la conclusin de que cuando el vaciamiento-
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
Vol. XXXI. - N,O 80
por las venas profundas se halla dificultado por la insuficiencia venosa, el
aumento de sangre que procuramos al miembro efectuando una ganglioo-
toma lumbar, tiene que vaciarse por el sistema superficial que, si hay l-
cera, es tambin insuficiente. Ello acarrea un encharcamiento por dificul-
tad de desage, incrementndose el stasis venoso y, por tanto, las altera-
'ciones de nutricin tisular con l concomitanteil.
Unicamente la gangliectoma dejar de ser nociva, segn criterio de
PIULACHS, cuando la aparicin de la lcera est supeditada a la cl ilat a-
cin varicosa de la safena interna, sin que exista insuficiencia profunda
,que altere la circulacin venosa de retorno.
Esto sera bastante para explicar la diflerencia en los resultados ob-
tenidos con la gangliectoma lumbar por distintos autores y que haba que
relacionar con la ausencia o presencia, en los casos operados, de una
ficiencia venosa profunda desconocida. '
Realmente, tenemos la impresin de que cuando se trata de lce-
ras por vrices esenciales, todos los tratamientos propuestos pueden tener
un valor a ttulo de teraputica coadyuvante; pero al impres-
cindible valorar exactamente el pro y el contra de su indicaci'n. No es l-
gico, por ejemplo, practicar, "d'emble", una gangliectoma lumbar cuan-
do la simple ligadura de la safena interna insuficiente nos puede resolver
el conflicto con una garanta mucho mayor de curacin definitiva; no es
'humano estigmatizar a un enfermo con enormes cicatrices, cuando el re-
poso en cama hubiera conseguido idntica cicatrizacin temporal de la
lcera y quizs a ms breve plazo; no es justo intentar la prctica de
'mtodos aleatorios que se apartan, substancialmente, del fundamento pa-
tognico en que se cimenta en la actualidad el tratamiento radical de las
vrices esenciales y sus complicaciones. Aqullas y stas constituyen un
todo etiolgico, fisio-patolgico y teraputico que no debe dividirse; as
lo creemos y as. se orienta nuestra prctica habitual. Los resultados que
obtenemos podrn ser mejores o pleores, pero obramos con el convenci-
miento de que es en las concepciones de la teraputica actual donde hay
'que buscar la solucin definitiva al problema que plantea la lcera va-
,ncosa.
Tratamiento quirrgico etiolgico
La curacin definitiva de la lcera slo se consigue anulando la hi-
pertensin venosa ortosttica; esta afirmacin de MARTORELL da la pauta
del tratamiento lgico de esta complicacin de las vrices esenciales. Para
'conseguirlo basta con estudiar detenidamente al enflermo, diagnosticar la
ccausa de la, insuficiencia venosa responsable y tratarla de acuerdo con las
...
:Febrero 1952
ANALES DE MEDlCINA y CIRUGIA 161
normas teraputicas que privan en la actualidad. Pero para practicar la
intervencin quirrgica es indispensable que la lcera est cu
rada o, por lo menos, absolutamente aseptizada, evitando as la posibili-
dad de complic.aciones infectivas a nivel de las zonas operatorias, en espe-
cial en la regin inguinal, de gran riqueza ganglionar, cuyos. linfticos
.afie rentes podran conducir el material infectante procedente del rea ulce-
rada. Si bien parece un contrasentido afirmar que la lcera varicosa re-
quiere, para su curacin, la ,de las vrices que la determinan y, por otra
parte, que, para operarla, la lcera debe estar oerrada, no lo ser en rea-
lidad si aadimos que en el primer caso nos referimos a la curacin totar,
.absoluta, definitiva, mientras que en el segundo slo una cu-
racin temporal que permita llevar a cabo el tratamiento quirrgico con
.garanta de inocuidad.
Ms adelante, al exponer el plan teraputico normalmente apli-
camos, detallaremos las medidas de que nos valemos, con el fin de
.zar nuestro propsito.
Admitiendo que la lcera es siempre resultado de una insuficiencia
venosa superncialque, en ciertos casos, puede depender, a su vez, de una
insuficiencia profunda, es fcil deducir cul ser su tratamiento correcto:
la supresin de dicha insuficiencia superficial, asociada o no, a lacorrec-
cin de la profunda.
Ante la primera contingencia, la tcnica operatoria se identifica con
la preconizada para la curacin de las vrices esenciales: ligadura dd
cayado de la safena interna y de otras comunicantes eventuales, y esclero-
:sis retrgrada per-operatoria.
Frente a la sbgunda, y por tratarse de un concepto relativamente re-
ciente, no existe todav.a unanimidad de criterio.
BAUER, cuyos estudios sobre la insuficiencia venosa profunda ya he-
mos comentado con anterioridad, fundndose en el hecho de que los fen-
menos acarreados por el stasis venoso, tales como el edema crn{co y las
.alteraciones de la piel, no se observan jams en el muslo, propone la liga-
dura de la vena popltea con reseccin de un segmento de la misma, con
la idea de detener a este nvel el reflujo venoso consecutivo al dficit val.
vular.
Sus primeros resultados son altamente satisfactorios, aunque a ve-
ces los beneficios obtenidos slo se hacen patentes al cabo varias sema-
nas de realizada la operacin; pero hay un hecho sobresaliente que es
preciso destacar: la desaparicin del ,dolor acostumbra a ser inmediata y
definitiva, mientras que el edema puede tardar hasta meses en desaparecer.
La debe ir precedida de una flebografa retrgrada de
la vena femoral que nos dir si existe o no la supuesta insuficiencia pro-
(
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. XXXI. - N." S)
funda; si se confirma se proceder, en la misma sesin operatoria, en
otra distinta, a la ligadura de la vena popltea. Para ello, y bajo anestesia
general, raqudea o local, se penetra en el hueco poplteo gracias a una
incisin de piel vertical en su centro y abertura de la aponeurosis; a tra-
. vs del tejido graso del hueso poplteo se alcanza el paquete vsculo-ner-
vioso y se identifica fcilmente la vena; si la insuficiencia es acusada, el
vaso aparece sumamente alterado, aumentado de calibre, ectasiado, de pa-
redes adi:!lgazadas y con numerosas colaterales dilatadas que es preciso,
secionar entre ligaduras para conseguir el despegamiento de ] a vena que
suele resultar muy laborioso por las adherencias con los
tos vecinos y por la f riabilidad de las paredes de la vena, que puede des-
garrarse con harta facilidad. Una vez se ha su liberacin, se
liga la vena a nivel de los ngulos superior e inferior de la herida y se
reseca la porcin intermedia, que suele comprender de 4 a 5 cm. Se hace
una hemostasia cuidadosa, se cierra la aponeurosis con puntos sueltos de
catgut, la piel se sutura con "nylon" y, para terminar, se coloca un ven-
daje de cola que alcance desde la raz de los dedos hasta la tuberosidad
tibial.
BUXTON y COLLER fueron los primeros en aconsejar la interrupcin
de la vena femoral para el tratamiento de la venosa prof un-
da, y este ltimo autor, posteriormente, llega a proponer,con e] mismo
fin, la ligadura de la ilaca externa, de la primitiva y an de la cava, si
se juzgaconvieniente.
LINTON y HARDY se. muestran, tambin, partidarios de esta tcnica;
pero asocindola al arrancamiento de las safenas varicosas.
OCHSNER y DE BAKEY, adems de la ligadura de la vena femoral
superficial, interrumpen sub-fascialmente, las venas comunicantes de la
lcera.
Gracias a estos procedimientos, la circulacin venosa se ve obligada
a dirigirse hacia las pequeas venas profundas cuyas vlvulas son todava.
suficientes, evitando, de esta manera, el sta si s venoso ortosttico.
La ligadura de la vena femoral debe, tambin, ser precedida de'
una flebografa retrgra,da. Si se juzga conveniente, la intervencin se lleva
a cabo bajo anestesia general o raqudea, aunque puede, tambin, practi-
carse con anestesia local, adoptando ciertas variantes tcnicas. La incisin,
en el tringulo de Scarpa, ser vertical y seguir el trayecto de la arteria
femoral, cuyo latido es fcil de per,cibir. La vena se identifica sin dificul-
tades, ya que la safena interna nos conduce directamente a ella, y se libe-
ra con cuidado de sus adherencias a la arteria. Se visualiza la femoral
profunda y por debajo de ella se aisla y liga la superficial en dos puntos
prximos, seccionndola entre ambas ligaduras. Seguidamente, se trata el

Febrero 1952
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA'
cayado de la safena interna, siguiendo la tcnica habitual, y se procede
al arrancamiento de la vena.
Esta es, a grandes ras.gos, la tcnica seguida por LINTON v HARDY,
que insisten en la conveniencia de determinar la venosa durante
1a intervencin para ponerse al abrigo de complicaciones, tales como la
hemorragia post-arrancamiento de la safena interna y el edema grave que
sigue a la ligadura de la femoral y la safena.
Teniendo en cuenta que la presin obtenida despus de ocluir tem-
poralmente la femoral superficial y la safena, oscila entre 9112 y 45 cen-
tmetros de agua; siempre que resulte superior a 30 cm., el
arrancamiento de la safena interna, dado el peligro de hemorragia; y va-
riando la presin venosa despus de la interrupcin temporal de la femo-
ral superficial desde 6 a 32 %, siempre que se encuentre superior a .30
centmetros, se desistir de su ligadura, ya podra dar lugar a un 'ede-
ma post-operatorio de consideracin, a veces no reversible.
PIULACHS y VIDAL-BARRAQUER proponen su mtodo de ligaduras es-
calonadas hajo control manomtrico. En esencia,consiste en lo siguiente:
ligadura de la vena femoral superficial, previa flebografa en el mismo
acto operatorio; medicin de la presin venosa en el cabo distal de la
vena ligada, que suele alcanzar de 20 a 40 cm. de agua. En este momento
se invita al paciente a que realice un esfuerzo sostenido; si no hay modi-
ficacin de la presin, puede tenerse la seguridad de que el sistema pro-
fundo ha sido puesto a cubierto del flujo retrgrado; si la hay, la ligadura
oe la vena popltea es imprescindible; y si despus de efectuada sta, toda-
va subsiste la variacin tensional despus del esfuerzo, hay que proceder
a la ligadura de la ilaca externa.
No hay que de tratar las vrices superficiales por arrancamien-
to de ambas safenas.
Los resultado's hasta ahora obtenidos les parecen excelentes; sin em-
bargo, hay que tener en cuenta que sus enfermos no U/'van un tiempo su-
ficiente desde que se practic la intervencin para que puedan considerar-
se definitivos.
Todas las tcnicas que proponen la ligadura de las venas profundas
para corregir su insuficiencia, se han aplicado por igual a las lceras
post-flebticas y a las varicosas; y parece ser 'que con mejor xito en estas
ltimas, en las que el factor hidrodinmico es el dominante.
Para finalizar, y como resumen de experiencia, vamos a ex-
poner el plan teraputico que seguimos actualmente, fundamentado en lo
que hemos visto y en lo que nos han hecho ver aqullos cuya experiencia
en las nuevas concepciones que hemos venido exponiendo, les otorga una
autoridad de la que nosotros carecemos.
1
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Vol. XXXI. - N.o 80
Ante un enfermo con una lcera varicosa, procuramos, por todos los
medios exploratorios a nuestro alcance, precisar, con exactitud, dnde ra-
dica la vena insuficiente responsable de la hipertensin venosa que ha de-
terminado, en ltima instancia, el desarrollo de la complicacin. Una vez
conseguido este propsito, en general, sin mayores dificultades, iniciamos
el tratamiento enfocndolo, desde un principio, hacia la teraputica qui-
rrgica radi,cal, siempre que el paciente no se oponga a la solucin pro-
puesta o que existan razones suficientes que la contraindiquen.
PRIMERA FASE. - Preparatoria. Internamos al enfermo, oblign-
dole a un riguroso reposo en cama, con la pierna colocada ('n frula de
Braun; con este slo artificio, las lceras mejoran rpidamente y curan en
pocos das; pero para acelerar todava ms la cicatrizacin, actuamos lo-
calmente detergiendo la lcera mediante la aplicacin de 'compresas em-
papadas en suero salino hipertnico al 4 %, y la aseptizamos con pomada
de tirotricina, que se ha mostrado excepcionalmente eficaz. Si la lcera es
muy extensa, una vez se ha conseguido obtener una superficie ,con. granu-
laciones sanas y poder bacteriano nulo, le aplicamos injertos o hien pro-
cedemos ya a la intervencin, tomando la precaucin de espolvor,ear las
heridas operatorias con sulfotiazol; obrando as no hemos lamentado infec-
ciones operatorias, que se presentan, con toda seguridad, si operamos
mientras la lcera conserva todava su capacidad infectante.
SEGUNDA FASE. - Operatoria. Ligadura ~ ~ l cayado de la safena
interna y de sus colaterales. Se aprovecha la incisin para practicar una
flebografa retrgrada de la femoral. A continuacin, se completa la in-
tervencin ligando las eventuales comunicantes insuficientes y esclerosan-
do distalmente, desde la rodilla, con ole ato de monoetanolamina. Vendaje
de cola desde los dedos hasta la rodilla. Deambulacin inmediata. A los
ocho das se ,quitan los puntos y a los quince el vendaje de cola.
TERCERA FASE. - Comprobatoria. Normalmente, al retirar la
cola, la lcera est cerrada y ha cedido el edema; si existiese todav,a al.
guna pequea dilatacin, se esclerosa. Si persiste el edema, se coloca una
media di! goma. Durante una temporada se controla, mensualmente, el es-
tado del enfermo. Si al cabo de un tiempo reaparecen alguno" trastornos
subjetivos: hay ligero edema, dolor o a mayor abundamiento se inicia la
recidiva ulcerosa, se vuelve a examinar la flebografa practicada en el acto
operatorio; si demostraba una insuficiencia profunda, .proponemos la re
intervencin. Si no se confirma, se practica una flebografa ascendente por
va percutnea con el fin de localizar alguna comunicante insuficiente igno-
rada a la que puede responsabilizarse de la reaparicin de las molestias.
CUARTA FASE. - Terminal. Comprobada la insuficiencia profun-
da, se procede a ligar y resecar la vena popltea, y si la lcera era ~
Febrero 1952 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
gran tamao, asentando sobre una extensa zona indurada, aconsejamos su
reseccin, seguida de la inmediata aplicacin de injertos.
Pocas veces hemos ligado la femoral superficial porque juzgamos
suficiente la interrupcin de la popl.tea.
Nuevo vendaje de cola y, al retirarlo, media de goma hasta la total
desaparicin del edema.
Si, por el contrario, las venas profundas muestran una competencia
valvular, mientras que la flebografa ascendente seala la existencia de
una o ms comunicantes, su simple ligadura devolver al enfermo la nor-
malidad.
Siguiendo esta pauta, los beneficios inmediatos obtenidos han sido
notables; queremos hacer constar que pocas veces nos hemos visto obliga-
dos a recurrir a la ligadura de la vena profunda. Bien es verdad, sin em-
bargo, que las lceras tratadas de acuerdo con esta tcnica, no llevan
mucho tiempo de evolucin post-operatoria y que, por tanto, nuestra im-
presin no puede considerarse definitiva. Pero creemos que al apoyarse
sohre un concepto patognico lgico, generalmente admitido, nos permi-
tir confirmar posteriormente lo que en este momento acertamos a en-
trever.