contigo oncologa para el paciente y su entorno

Origen y epidemiologa
Los tumores germinales (TG) pueden
surgir de diferentes localizaciones; la ms
frecuente es a partir de las gnadas mas-
culinas (testculos) y femeninas (ovarios),
aunque tambin pueden aparecer con
mucha menor incidencia en el sistema ner-
vioso central, el mediastino (espacio que
existe entre los dos pulmones) y el retro-
peritoneo (zona posterior de la cavidad
abdominal). Los TG gonadales represen-
tan el 1 por ciento de todas las neoplasias
del adulto, pero llegan a ser el 30 por cien-
to entre los 15 y 35 aos, siendo por ello
los ms frecuentes en esa franja de edad.
Aunque la causa de los TG y en particular
el de origen testicular no ha sido claramen-
te definida, existen varias situaciones que
se relacionan con un mayor riesgo. Entre
las ms claras se incluye el antecedente de
un testculo mal descendido (criptorquidia)
y el sndrome de Klinefelter. Otros factores
como la exposicin a sustancias qumicas
como pesticidas o estrgenos, traumatis-
mos o infecciones que alteran la estructu-
ra gonadal y en definitiva originan esterili-
dad, se relacionan con su desarrollo.
Histologa y clasificacin
La historia natural de los TG se inicia
con la aparicin de una lesin denomina-
da neoplasia intratubular testicular (TIN).
La hiptesis de la evolucin a un tumor
se basa en la transformacin neoplsica
de restos de gonocitos (clulas embrio-
narias del testculo, parecidas a las TIN)
persistentes en el testculo tras el naci-
miento del feto. Los anlisis genticos
revelan que prcticamente en el 95 por
ciento de los TG y clulas TIN existe una
alteracin cromosmica consistente en la
presencia de un isocromosoma (un trozo
extra de informacin gentica) del brazo
corto del cromosoma 12 (12-i).
Los TG se clasifican segn las caracte-
rsticas de la clula tumoral en dos varie-
dades: Seminomas y no Seminomas. Los
no Seminomas, a su vez, pueden distin-
guirse en cuatro subvariedades diferentes:
Carcinoma Embrionario, Tumor del Seno
Endodermal (o Saco Vitelino),
Coriocarcinoma y Teratoma. Solo un 40 por
ciento de los Seminomas y un 20 por cien-
to de los no Seminomas son puros, en el
resto de los casos se diagnostican como
formas mixtas con una combinacin de las
distintas variedades histolgicas mencio-
nadas (Tabla 1).
Diagnstico
La aparicin de una masa testicular
es la clnica ms frecuente en este tumor.
En el caso de las mujeres es la presencia
de dolor en la zona baja del abdomen
acompaado o no de la presencia de una
masa palpable en esa localizacin. En
fases ms avanzadas, la clnica local
puede asociarse a sntomas debidos a
metstasis de la enfermedad (a distan-
cia, fuera de las gnadas). Por esas cau-
sas puede haber dolor lumbar debido a
la diseminacin en el retroperitoneo y en
casos ms avanzados el paciente puede
referir dificultada para respirar debido a
la existencia de metstasis pulmonares.
La exploracin fsica acompaada de una
ecografa testicular/abdominal y la dosifi-
cacin de los marcadores tumorales
fetoprotena y de la HCG en sangre son
suficientes para confirmar la presencia
de un tumor en la mayora de los casos.
06 contigo>reportaje
Tumores
germinales
contigo nmero 9 / marzo 07
07
La radiografa de trax, ecografa abdo-
minal, tomografa axial computarizada
(TAC) o resonancia nuclear magntica
(RNM) (figura 1) son tiles para el diag-
nstico o exclusin de enfermedad dise-
minada. En la tabla 2 queda reflejada la
clasificacin utilizada en la clnica y deno-
minada TNM.
Dado que los TG de origen testicular
son los ms frecuentes y en los que se
basa la mayor experiencia clnica, a conti-
nuacin se har referencia a la forma en
que se trata a los pacientes que padecen
este tipo de tumor. Un similar tipo de
planteamiento teraputico y de resulta-
dos puede ser aplicado al resto de los TG
tanto del ovario como los extragonadales.
Tratamiento
En trminos generales se ha distin-
guido entre TG de testculo Seminomas y
no-Seminomas para la valoracin de su
tratamiento tanto en los estadios tem-
pranos o ms avanzados por algunas
caractersticas especficas de ambos gru-
pos histolgicos, especialmente por la
sensibilidad de los Seminoma a la radio-
terapia (no ocurre en los no Seminonas)
y por la posibilidad de asociarse la pre-
sencia de Teratoma en los no Seminonas
(no ocurre en los Seminomas).
Tratamiento en estadios
tempranos (I-II)
Una vez confirmado un diagnstico
de TG testicular en estadio clnico I (loca-
lizado en el testculo o la gnada exclusi-
vamente), el tratamiento de eleccin es
realizar una biopsia y extirpacin del tes-
tculo enfermo (orquiectoma) por va
inguinal (figura 2). A esto se puede aso-
ciar la radioterapia adyuvante sobre el
retroperitoneo en el caso del Seminoma
o la linfadenectoma retroperitoneal
(ciruga de los lnfticos de la zona pos-
terior de la cavidad abdominal) en los no
Seminomas. Actualmente existen otras
dos alternativas teraputicas a las antes
mencionadas en el estadio clnico I: una
consiste en la administracin de quimio-
terapia adyuvante y la otra en una acti-
tud de vigilancia clnica o seguimiento
estrecho. Con esta ltima actitud se ha
conseguido saber que entre el 20 y el 50
por ciento de los pacientes van a presen-
tar una recidiva (rebrote) de la enferme-
dad ,que son los que realmente necesita-
ran algn tipo de actuacin teraputica.
Por tanto, la vigilancia evita en la mayora
de los casos tratamientos que pueden
dejar secuelas y slo aplicarlos en los
que se van a beneficiar de ellos. Sea cual
fuere la opcin elegida (vigilancia, ciru-
ga, radioterapia o quimioterapia adyu-
vante), el 95 por ciento de los pacientes
en este estadio van a conseguir la cura-
cin, dado que la prctica totalidad de
los que recurren (recidiva) si eligen la
vigilancia, van a ser curados con alguna
de las opciones teraputicas citadas.
El estadio clnico II comprende la
situacin en la que se objetiva de forma
radiolgica la existencia de metstasis en
Dr. Emi l i o Esteban
El 95 por ciento de
los pacientes en
el estadio clnico I
lograrn la curacin,
sea cual sea el
tratamiento elegido:
ciruga, radioterapia,
quimioterapia...
Servi ci o de Oncol og a Mdi ca
Hospi tal Uni versi tari o Central de Asturi as
CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LOS TUMORES GERMINALES
Seminoma
eminoma clsico o puro
Seminoma anaplsico
Seminoma espermatocco
Tumores germinales no seminomas
Carcinoma embrionario
Tumor del seno endodermal (o saco vitelino o yolk sac)
Coriocarcinoma
Teratoma
Maduro
Inmaduro
Maligno
Tumores germinales mixtos Tabla 1
Figura 1. Imagen radiolgica de un tumor testicular
el retroperitoneo. En ese caso, el trata-
miento de eleccin tras la orquiectoma
por va inguinal puede ser quimioterapia,
radioterapia o ciruga del retroperitoneo,
segn el tipo histolgico y del volumen del
tumor. Tanto para el Seminoma como para
los no Seminomas, lo ms eficaz es la uti-
lizacin de la quimioterapia con la combi-
nacin de cisplatino y VP-16 (etoposido)
asociado o no a la bleomicina administra-
da cada 3 semanas y por tres o cuatro
cursos. En los tumores de tamao peque-
o (menor a 5 cm), la alternativa a la qui-
mioterapia puede ser tanto la radioterapia
retroperitoneal en los Seminomas como la
ciruga retroperitoneal en los no
Seminomas. En trminos generales las
posibilidades de curacin en este estadio
se sitan cerca del 95 por ciento con cual-
quiera de dichas modalidades.
Tratamiento en estado
avanzado (III-IV)
Se hace referencia a esta situacin
cuando la enfermedad se localiza fuera
del territorio linftico retroperitoneal. Tras
la demostracin de la alta sensibilidad a
las combinaciones que incluan cisplatino,
la quimioterapia se ha convertido en la
opcin de eleccin. Tanto para el
Seminoma como para los no Seminomas,
el tratamiento adecuado se basa en una
combinacin de cisplatino ms VP-16
(EP) administrada por 4 ciclos o la misma
combinacin ms bleomicina administra-
da por 3 ciclos (BEP) en los pacientes de
mejor pronstico. La combinacin de esas
tres drogas o de otra con cisplatino, VP-
16 e ifosfamida (VeIP), administradas
cada 21 das durante al menos 4 ciclos,
es el tratamiento de eleccin en casos
con peor pronstico (tabla 3). Con dicho
tratamiento se logran unos porcentajes
de curaciones en torno al 80 por ciento,
aunque pueden oscilar entre un 50 por
ciento y un cien por cien, dependiendo de
los factores pronsticos acompaantes.
Manejar terapias residuales
tras quimioterapia
Tras la administracin de quimiotera-
pia, puede haber un porcentaje elevado
de casos con lesiones o masas residua-
les y la actitud teraputica depender del
tipo de TG inicial. En los no Seminomas,
el planteamiento clsico una vez norma-
lizadas las cifras de los marcadores
tumorales ( FP y HG) tras la administra-
cin de quimioterapia ha consistido en
realizar una exresis (extraccin) de
dichas masas siempre que se puedan
quitar. Las razones se basan en que
puede quedar an tumor activo o
Teratoma maduro (tumor benigno que
sigue creciendo, puede malignizarse y no
responde a la quimioterapia).
La actitud ante las masas residuales
en los Seminomas parece ms controver-
tida, dadas sus peculiaridades. As, la
contigo oncologa para el paciente y su entorno
08 contigo>reportaje
CLASIFICACIN TNM DEL CNCER DE TESTCULO
T-Tumor primario
T1 Tumor limitado a testculo y epiddimo, puede invadir tnica
albugnea pero no vaginalis
T2 Tumor limitado a testculo epiddimo pero con invasin vascular
o linf ff tica o invasin tnica vaginalis
T3 Invasin de cordn espermtico
T4 Invasin de escroto
N-Ganglios regionales N1 Adenopatas retroperitoneales nica o mltiples 2cm
N2 Adenopatas retroperitoneales nica o mltiples 2- 5 cm
N3 Adenopatas retroperitoneales nica o mltiples > 5cm
Metstasis a distancia M1a Adenopatas no regionales o metstasis pulmonares
M1b Metstasis viscerales extrapulmonares
S- Marcadores tumorales Sricos LDH HCG (U/I) AFP (ng/ml)
S1 < 1,5xN y < 5.000 y < 1.000
S2 1,5-10xN o 5.000-50.000 o 1.000-10.000
S3 > 10xN o > 50.000 o > 10.000
Tabla 2
Figura 2: Imagen histolgica de un tumor testicular.
contigo nmero 9 / marzo 07
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existencia de Teratoma es inusual y ade-
ms las lesiones tienen la particularidad
de ocasionar una reaccin local que las
hacen difcil de quitar. Por ello, se han
barajado 3 actitudes posibles: radiotera-
pia de consolidacin, ciruga diagnstica
o vigilancia estrecha. La consolidacin
con radioterapia parece ser la menos
apropiada dado el bajo nmero de
pacientes que tienen tumor activo y que
pueden beneficiarse. La segunda opcin
se basa en el tamao residual para deci-
dir una ciruga de las masas iguales o
mayores a 3 centmetros, dado que en un
25 por ciento de esos casos puede
encontrarse tumor activo. La tercera acti-
tud, menos cruenta, es la de una vigilan-
cia estrecha independientemente del
tamao. Con esa actitud, en la mayora de
los casos la masa sigue disminuyendo
progresivamente o queda estabilizada sin
llevar a cabo ningn tipo de tratamiento.
Secuelas del tratamiento
Ms de la mitad de los pacientes con
TG testicular presentan a su diagnstico
una infertilidad de inicio. Con la adminis-
tracin de quimioterapia incluyendo cis-
platino asociado o no a alquilantes como
la ifosfamida dicho problema puede afec-
tar al cien por cien de los casos. No obs-
tante, muchos vuelven a recuperar la fer-
tilidad al cabo de uno o dos aos tras fina-
lizar el tratamiento, aunque ello depende
de la edad de los pacientes (cuanto ms
joven, gnadas ms resistentes a la toxici-
dad) y de las dosis acumulativas emplea-
das (cuanta menos dosis de cisplatino y
alquilantes, menos riesgo de infertilidad
irreversible). Por tanto, se aconseja hacer
un espermiograma (anlisis del la fertili-
dad del esperma) antes del inicio de la
quimioterapia y en el caso de ser frtil
realizar una criopreservacin (congela-
cin) en un banco de semen. Por otra
parte, el empleo de cisplatino y bleomicina
puede ocasionar toxicidades vasculares a
largo plazo, especialmente aumentando el
riesgo de infarto de miocardio. Con la ble-
omicina, adems, existe un riesgo aadido
de toxicidad pulmonar especialmente en
aquellos pacientes fumadores, de edad
mayor o que exceden una cierta dosis
acumulativa. Por ltimo, los alquilantes y el
VP-16 o etoposido se asocian a un peque-
o riesgo de leucemias, especialmente a
partir de unas dosis acumulativas que dif-
cilmente se sobrepasan con los tratamien-
tos convencionales descritos.
En resumen, la posibilidad de curacin
elevada que presentan los TG, as como la
edad joven de los pacientes que los pade-
cen, hacen exigible mantener el xito tera-
putico a costa de ocasionar la menor toxi-
cidad posible. Para conseguirlo se debe
utilizar de la mejor manera y en manos
expertas las herramientas teraputicas
antes mencionadas. El ejemplo ms claro y
reciente de esta finalidad la representa el
conocido deportista Lance Armstrong, que
padeci un tumor germinal testicular en un
estadio avanzado, a pesar de lo cual la qui-
mioterapia y la ciruga curaron su enfer-
medad sin haber supuesto un obstculo
para convertirse posteriormente en un
gran campen en la vida deportiva y un
estandarte de la superacin del ser huma-
no ante las adversidades.
Aunque ms de la mitad de los pacientes
con un tumor germinal testicular presentan
una infertilidad de inicio, muchos vuelven a
recuperar la fertilidad al cabo de uno o dos
aos de finalizar el tratamiento.
CLASIFICACIN PRONSTICA DEL IGCCCG
(Supervivencia Global a 5 aos; SG)
Buen pronstico Pronstico intermedio Mal pronstico
NO SEMINOMAS 56% de los TGNS 28% de los TGNS 16% de los TGNS
SG: 92% SG: 80% SG: 48%
FP < 1.000 ng/ml FP 1.000 10.000 FP > 10.000 ng/ml
HCG < 5.000 UI/l HCG 5.000 - 50.000 HCG > 50.000 UI/l
LDH < 1,5 x N LDH 1,5 10 x N LDH > 10 x N
(todos los criterios)
(alguno de los criterios)
No primario germinal mediastnico
No metstasis viscerales extrapulmonares
Primario mediastnico
Metstasis viscerales extrapulmonares
SEMINOMA
90% de seminomas 10% seminomas
No contemplado
SG: 86% SG: 72%
No metstasis viscerales
Extrapulmonares
Metstasis viscerales
Extrapulmonares
Tabla 3