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com Rev Neurol 2014; 58 (Supl 2): S27-S31

PONENCIA
Introduccin
El presente artculo es una pequea reexin acer-
ca de los nebulosos lmites entre la cefalea tensional
crnica y la migraa crnica. La diferencia entre
una crisis de migraa episdica y una crisis o episo-
dio de cefalea tensional episdica queda muy bien
denida segn los criterios internacionalmente
aceptados de la Sociedad Internacional de Cefaleas
(IHS) [1]. Sin embargo, con la evolucin de la mi-
graa, y su transformacin en no pocos casos en
migraa crnica, las cosas no quedan tan claras. Se
hace prcticamente indistinguible el dolor diario
que los pacientes reeren en estos casos, con carac-
tersticas que recuerdan mucho ms a una cefalea
tensional que a una crisis de migraa como tal. De
hecho, desde su introduccin en la segunda versin
de la Clasicacin Internacional de Cefaleas [2], el
trmino migraa crnica ha sido ocialmente re-
visado en varias ocasiones [1,3].
La aparicin de tratamientos que pueden ser ti-
les en estos complejos pacientes [4] nos obliga a
perlar mejor cmo y a quin tratamos con ellos.
Aunque se esbozan en un futuro cercano marcado-
res biolgicos que nos puedan distinguir distintos
tipos de pacientes [5], hoy por hoy es el buen hacer
del especialista en cefaleas el que dene en qu par-
te de la balanza cae cada paciente. Las reexiones
que vamos a realizar intentan arrojar un poco de
luz en este difcil rompecabezas, con la intencin
ltima de ayudar a nuestros sufridores pacientes
que, de forma tan frecuente, muchas veces a diario,
padecen dolor de cabeza.
Para empezar, un caso real
En las consultas de cefalea, todos los das se tratan
pacientes con el perl que a continuacin vamos a
detallar. Se trata de una mujer de unos 50 aos, en
plena marea hormonal perimenopusica. No suele
tener factores de riesgo vascular ni antecedentes
reseables, salvo la cefalea que nos ocupa y, en ma-
yor o menor medida, rasgos depresivos o ansiosos
asociados a la cronicidad del dolor. Nos cuenta in-
variablemente que prcticamente todos los das pa-
dece dolor de cabeza; que est ya harta de ese dolor,
que muchas veces responde escasamente a los fr-
macos analgsicos que utiliza para calmarlo. Debe
seguir realizando sus tareas habituales, bien en el
mbito laboral, bien en el mbito familiar, y necesi-
ta rendir adecuadamente.
Cuando preguntamos acerca de las caractersti-
cas del dolor de este tipo de pacientes, nos suelen
responder que sufren una cefalea casi continua, que
afecta a toda la cabeza, con sensacin opresiva, co-
mo de llevar una banda apretada en la cabeza, sobre
todo en las sienes, frente y reas occipitales. La in-
El mito de la cefalea tensional
Samuel Daz-Insa
Resumen. La cefalea tensional es una entidad reconocida por la Sociedad Internacional de Cefaleas en su Clasicacin
Internacional de Cefaleas. Sin embargo, los lmites de dicha entidad quedan muy difusos y mal denidos en ella, y sus
criterios diagnsticos son una suerte de negacin de los sntomas de la migraa. En la presente revisin nos interesa es-
pecialmente resaltar la vaguedad diagnstica de los pacientes con cefalea tensional crnica. Sobre todo, de aqullos con
antecedentes claros de migraa y que siguen sufriendo algunas crisis con sntomas migraosos, aunque tengan cefalea
de caractersticas tensionales a diario. Haremos hincapi en el nuevo concepto de migraa crnica que, en la actualidad,
permite acoger en su seno a estos pacientes, con implicaciones no slo diagnsticas, sino, sobre todo, teraputicas. La
cefalea tensional es probablemente un sndrome clnico que abarca una serie de entidades con grandes diferencias etio-
patognicas entre ellas y, quizs en un futuro, muchos pacientes que ahora son etiquetados con este diagnstico sean
desgranados en distintas enfermedades mejor denidas. De todos modos, aunque suene a mito o entelequia, la cefalea
tensional es an necesaria para englobar a estas entidades hurfanas de diagnsticos mejor denidos.
Palabras clave. Cefalea tensional. Criterios diagnsticos. Diagnstico diferencial. Migraa crnica.
Unidad de Cefaleas. Hospital
Universitari i Politcnic La Fe.
Valencia, Espaa.
Correspondencia:
Dr. Samuel Daz Insa. Unidad de
Cefaleas. Hospital Universitari i
Politcnic La Fe. Bulevar Sur, s/n.
E-46026 Valencia.
E-mail:
sdiazinsa@yahoo.es
Declaracin de intereses:
El autor maniesta la inexistencia
de conictos de inters en relacin
con este artculo.
Aceptado:
28.02.14.
Cmo citar este artculo:
Daz-Insa S. El mito de la cefalea
tensional. Rev Neurol 2014; 58
(Supl 2): S27-31.
2014 Revista de Neurologa
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S. Daz-Insa
tensidad del dolor no suele referirse como incapaci-
tante, como para meter a la paciente en cama, pero
s le molesta en su da a da y, sobre todo, destaca el
hartazgo de tener durante meses, aos quizs, ese
dolor continuo.
Con estos datos nadie discutira que la paciente
que nos ocupa padece una clara cefalea tensional
crnica, cumple sobradamente los criterios de la
IHS [1] internacionalmente aceptados (Tabla I). Y,
no nos equivoquemos, la mayora de mdicos se
quedar con este diagnstico. Y si se queda con este
diagnstico, tratar a la paciente en consecuencia.
Con suerte, se le pautar tratamiento con amitripti-
lina en dosis bajas en una toma nocturna y se le re-
comendar seguir tratando su dolor cuando sea ne-
cesario con aquellos frmacos que le son tiles, ge-
neralmente los que ya vena tomando. Si esto es as,
probablemente en la siguiente revisin, si es que
sta se programa, la paciente seguir exactamente
igual. Otra cefalea tensional en la que no podemos
aportar ni hacer nada.
Y si preguntamos ms?
sa es la clave. Si profundizamos en la anamnesis a
nuestra supuesta paciente, si profundizamos en su
pasado, en su historia pasada de cefaleas, descubri-
remos que en su juventud padeca dolores que la
metan en cama, slo de cuando en cuando, mu-
chas veces en relacin con el ciclo menstrual. Eran
dolores que la incapacitaban, que le hacan vomitar,
que slo era capaz de soportar en un sitio oscuro y
sin ruidos que la molestasen. Cualquier movimien-
to de la cabeza o esfuerzo fsico haca que estuviera
peor. Mejor en los embarazos, casi no tena crisis
entonces. Y ahora? Hace unos aos estas crisis se
hicieron cada vez ms frecuentes y acab padecien-
do dolor todos los das, diferente, como el que nos
ha contado al principio, aunque an hay muchos
das en que el dolor es ms intenso, que le recuerda
a esas crisis que tena en la juventud. Pero los fr-
macos que antes solan funcionar en esas crisis aho-
ra no lo hacen; y, adems, est ese dolor continuo,
diario, que no le deja planicar nada porque todo se
tiene que cambiar por si aparece el dolor, todo es
dolor, el dolor lo impregna todo. Cmo no? Ade-
ms, est deprimida. Lleva as aos.
Ahora la cosa cambia, la paciente cumple los cri-
terios de la migraa crnica de la IHS [1] (Tabla II).
Los nuevos criterios permiten clasicar as a la pa-
ciente, aunque a diario su dolor recuerde a la clsi-
ca cefalea tensional, siempre que siga manteniendo
al menos ocho das al mes un dolor que mejore con
frmacos tiles para la migraa o cuyas caracters-
ticas sean las de la migraa. Y las posibilidades te-
raputicas aumentan de forma considerable.
Un concepto ms acorde
con la realidad de los pacientes
El ejemplo comentado es paradigmtico de la evo-
lucin habitual de los pacientes con migraa cuan-
do las cosas no van bien. Desde los aos ochenta y
noventa, Mathew et al [6] y Silberstein et al [7] ma-
nejan el concepto de migraa transformada; un
concepto intuitivo que reeja la realidad de muchos
pacientes que inician su patologa con migraas
episdicas y que, con el devenir del tiempo, acaban
sufriendo una cronicacin de su dolencia hasta el
punto de sufrir dolor a diario o casi a diario, aunque
sus caractersticas se vean muchas veces modica-
das, recordando en el da a da ms a una cefalea ten-
sional crnica.
Por eso debemos felicitarnos al disponer hoy en
da de la posibilidad de diagnosticar a nuestros pa-
cientes de migraa crnica, aunque su cefalea dia-
ria sea mucho ms tensional. Evidentemente no se
trata slo de una entelequia acadmica. Gracias a
que podemos clasicar a estos complejos pacientes
como migraosos, podremos ofrecerles todo un
abanico de posibilidades teraputicas de las que los
Tabla I. Criterios diagnsticos de la cefalea tensional crnica (ICHD-III) [1].
A. Cefalea que se presenta de media 15 das al mes durante
ms de tres meses ( 180 das por ao) y cumple los criterios B-D
B. Duracin de minutos a das, o sin remisin
C. Al menos dos de las siguientes cuatro caractersticas:
1. Localizacin bilateral
2. Calidad opresiva o tensiva (no pulstil)
3. De intensidad leve o moderada
4. No empeora con la actividad fsica habitual,
como andar o subir escaleras
D. Ambas de las siguientes:
1. Solamente uno de los siguientes sntomas:
fotofobia, fonofobia o nuseas leves
2. Ni nuseas moderadas o intensas ni vmitos
E. Sin mejor explicacin por otro diagnstico de la ICHD-III
ICHD-III: Clasicacin Internacional de Cefaleas, tercera edicin.
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El mito de la cefalea tensional
pacientes con cefalea tensional no se benecian. Aun-
que existen todava pocos ensayos clnicos terapu-
ticos en este grupo de pacientes, al menos dispone-
mos de dos frmacos que han demostrado utilidad
en estos casos, y, adems, independientemente del
grado de consumo de analgsicos que presenten (es
decir, cumplan o no criterios de cefalea por abuso
de medicacin). stos son el topiramato va oral [8-
10] y la toxina botulnica va subcutnea pericra-
neal [11,12].
En algunos casos, a pesar de todo, va a sernos
imposible dilucidar si el paciente que tenemos de-
lante en nuestra consulta realmente padece una ce-
falea tensional crnica o una migraa evolucionada
con caractersticas de tensional. Si los antecedentes
de migraa en el pasado son claros, no perdemos
nada si probamos a tratar con los frmacos preven-
tivos con los que trataramos una migraa. En mu-
chas ocasiones, la respuesta va a ser sorprendente-
mente buena. Esto nos ha llevado a armar que,
ante la duda, siempre es mejor tratar como si fuera
una migraa [4].
Qu es entonces la cefalea tensional?
Sjaastad comienza un interesante artculo [13] de la
siguiente forma: La cefalea tensional es una de las
cefaleas de ms difcil diagnstico y pobremente
denida en el campo de las cefaleas. La cefalea ten-
sional es un reto tanto para los novatos como para
los expertos. La fotografa sera [...] la de una cefa-
lea vaga, con escasos sntomas, leve o moderada,
no pulstil, bilateral, sobre todo femenina e idiop-
tica; la cual es difcil de clasicar y ms o menos no
remediable. El siempre brillante Sjaastad pone el
dedo en la llaga; si seguimos la denicin de la IHS
[1], la cefalea tensional es algo as como la nega-
cin de la migraa en cuanto a sintomatologa: sue-
le ser bilateral en vez de unilateral, es opresiva en vez
de pulstil, es de intensidad leve o moderada en lu-
gar de moderada o grave, y no empeora con el ejer-
cicio fsico. La duracin est poco denida y no
suelen ser predominantes los sntomas asociados a
la migraa, como las nuseas o vmitos y la sensibi-
lidad a la luz o a los sonidos (y tambin a los olores).
Con estas premisas, no es de extraar que se haya
llegado incluso a cuestionar la existencia de la enti-
dad. Algunos autores llegan a comentar si la cefalea
tensional no sera una suerte de migraa paucisin-
tomtica [14,15].
En todas las series poblacionales, la cefalea ten-
sional aparece como la ms prevalente [16,17] a lo
largo de la vida, pero su repercusin en la calidad
de vida, su estudio, los conocimientos acerca de su
siopatologa, sus aproximaciones teraputicas y,
en general, su importancia distan mucho de la de
otros tipos de cefaleas, como la migraa o la cefalea
en racimos en la literatura cientca [18]. Adems,
con una clnica tan inespecca y ambigua, no es de
extraar que multitud de cefaleas puedan ser diag-
nosticadas como cefalea tensional cuando en reali-
dad no lo son [13]. As pues, podemos decir que, en
ocasiones, la etiqueta de cefalea tensional es un sa-
co donde se meten aquellos dolores de cabeza que
no cumplen criterios de otras entidades ms deni-
das y con mecanismos siopatolgicos ms claros.
Incluso su nombre, tensional, que clsicamente ha-
ce referencia a cierta tensin muscular o emocional,
no queda del todo claro si es el ms adecuado.
Es indudable que deben existir pacientes con ce-
falea tensional pura, pero muchas veces los lmites
con otras patologas o comorbilidades son dema-
siado imprecisos. La plyade de cefaleas y otros sn-
dromes con los que podemos confundir la cefalea
tensional es extensa y variopinta. En la tabla III se
enumeran una serie de condiciones con las que a
veces es difcil distinguir la cefalea tensional, sobre
todo en sus formas crnicas o episdicas frecuen-
tes. La lista no pretende ser completa y probable-
mente se puedan aadir muchos otros tipos de ce-
faleas secundarias o incluso primarias. Cuando se
realizan estudios epidemiolgicos en poblacin ge-
neral, la mayora de las veces se llevan a cabo con
cuestionarios simples autocumplimentados o va te-
lefnica, y muchas de las patologas enumeradas en
Tabla II. Criterios diagnsticos de la migraa crnica (ICHD-III) [1].
A. Cefalea (tipo tensional o migraoso) durante un perodo
de 15 o ms das al mes durante ms de tres meses que cumple
los criterios B y C
B. Aparece en un paciente que ha sufrido al menos cinco crisis
que cumplen los criterios B-D para 1.1 Migraa sin aura o los
criterios B y C para 1.2 Migraa con aura
C. Durante un perodo de ocho o ms das al mes, durante
ms de tres meses, cumple cualquiera de los siguientes:
1. Criterios C y D para 1.1 Migraa sin aura
2. Criterios B y C para 1.2 Migraa con aura
3. En el momento de la aparicin, el paciente cree que es
migraa y se alivia con un triptn o derivados ergticos
D. Sin mejor explicacin por otro diagnstico de la ICHD-III
ICHD-III: Clasicacin Internacional de Cefaleas, tercera edicin.
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S. Daz-Insa
la tabla III van a quedar diagnosticadas, por tanto,
como cefalea tensional cuando en realidad no lo
son. Quizs ste sea uno de los motivos que inu-
yan en la relativa baja prevalencia de esta patologa
entre los pacientes que se siguen en una consulta de
neurologa, sobre todo si sta es especializada en
cefaleas [19]. El otro motivo es que aquellos pacien-
tes con cefalea tensional episdica y poco frecuen-
te, que slo se presenta de forma muy ocasional y
que responde fcilmente a frmacos analgsicos sim-
ples, ni siquiera consultan por este problema [20].
Y afortunadamente este grupo es numricamente
mucho mayor.
En el otro extremo del cuadro, en el caso de la
cefalea tensional crnica, las necesidades de diferen-
ciacin con la migraa crnica son an mayores,
como hemos visto en el caso hipottico al principio
de este artculo. Es importantsimo abarcar toda la
historia vital de la cefalea de los pacientes que ten-
gamos delante y no quedarnos slo con la cefalea
que presentan en la actualidad [21], o nos llevare-
mos a engao y las posibilidades de un correcto
manejo de aqullos se vern mermadas. En muchos
casos en que el diagnstico inicial sugiera una cefa-
lea tensional crnica por las actuales caractersticas
del dolor que sufren los pacientes, el diagnstico
real ser de migraa crnica si tenemos en conside-
racin las cefaleas que cada paciente concreto ha
sufrido a lo largo de toda su vida.
Reexiones nales
Podemos concluir que la cefalea tensional es ms
bien un sndrome, un conjunto de enfermedades
diferentes que se amparan bajo el mismo paraguas
diagnstico, porque las caractersticas clnicas son
similares, pero que probablemente no comparten
siempre mecanismos siopatolgicos comunes. Es
difcil pensar que la etiopatogenia de la cefalea que
podemos presentar cualquier da que estamos ms
cansados, muy leve y que calma con cualquier anal-
gsico que tomemos, y que adems no vuelve a apa-
recer incluso en aos, sea la misma que aqulla que
presentan a diario, de forma constante, los pacien-
tes que tienen bromialgia, rasgos de depresin mar-
cados y alto grado de alodinia o hipersensibilidad
cutnea y muscular.
Por tanto, la cefalea tensional es un mito en cuan-
to a diagnstico, pero con realidades clnicas muy
diferentes de unos casos a otros, completamente
heterogneas. Aun as, mientras no seamos capaces
de desgranar cada una de las entidades siopatol-
gicas que se esconden debajo del manto de la cefa-
lea tensional y delimitar adecuadamente sus fronte-
ras, ser un mito necesario, al menos para denir
aquello que no es migraa ni otras enfermedades
que cursan con cefalea descritas en la Clasicacin
Internacional de Cefaleas.
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Tabla III. Entidades que pueden confundirse con cefalea tensional, so-
bre todo en sus formas crnica y episdica frecuente.
Migraa crnica (o transformada)
Cefalea por abuso de medicacin
Cefalea cervicognica
Fibromialgia
Cefalea por conicto psquico o emocional
Cefalea conversiva o histrica, hipocondraca
Cefalea producida por exposicin a gases txicos
(monxido de carbono, cido sulfdrico, metano...)
Cefalea de altura (montaeros...)
Cefalea por sndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueo
Cefalea por cola de caballo (ponytail headache)
Cefalea postraumtica latigazo cervical (whiplash)...
Formas paucisintomticas de migraa
Cefalea por abstinencia de cafena
Cefalea por resaca
Cefalea del sndrome del restaurante chino
Cefalea crnica desde el inicio (new daily persistent headache)
Cefalea secundaria a hipertensin arterial
Cefalea secundaria a glaucoma y otras patologas oculares
Cefalea por hiperpresin del lquido cefalorraqudeo
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El mito de la cefalea tensional
The myth of tension-type headache
Summary. Tension-type headache is an entity recognised by the International Headache Society in its International
Headache Classication. The limits of this condition, however, are somewhat fuzzy and poorly dened, and its diagnostic
criteria are a sort of negation of the symptoms of migraine. In this review we are especially interested in highlighting the
diagnostic vagueness in patients with chronic tension-type headache. This refers, above all, to those with a clear history
of migraine and who continue to suer a number of crises with symptoms of migraine, although they have headaches
with tension-type features on a daily basis. Emphasis will be placed on the novel concept of chronic migraine which, today,
can include these patients, and has not only diagnostic but also, and above all, therapeutic implications. Tension-type
headache is a clinical syndrome that probably covers a series of entities with important aetiopathogenic dierences from
one to another and, perhaps sometime in the future, many patients who are now labelled as having been diagnosed with
this condition will be classied further as having other better-dened diseases. In any case, although it might sound like
a myth or just pie-in-the-sky, the tension-type headache is still needed to encompass these entities that are lacking any
better-dened diagnoses.
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