Curso de formacin on-line

MDULO 1
Abordaje del paciente diabtico
con dislipemia aterognica
Manejo de
la dislipemia
aterognica
Actividad acreditada
por la Comisin de Formacin
Continuada de las Profesiones
Sanitarias de la Comunidad
de Madrid - Sistema Nacional
de Salud
6,1 Crditos
SANED 2011
Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta
publicacin podr ser reproducida, almacenada o transmitida en
cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrnico,
mecnico, de fotocopia, de registro o de otro tipo, sin el permiso
de los editores.
Sanidad y Ediciones, S.L.
Capitn Haya, 60. 28020 Madrid. Tel: 91 749 95 02
Fax: 91 749 95 07. silvia.benito@gruposaned.com
Anton Fortuny, 14-16. Edificio B, 2 2.
08950 Esplugues de Llogregat (Barcelona). Tel: 93 320 93 30
Fax: 93 473 75 41. sanedb@medynet.com
Composicin y Fotomecnica: Grupo AGA
Actividad acreditada por la Comisin de Formacin
Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de
Madrid - Sistema Nacional de Salud con
6,1 crditos
Test de evaluacin disponible en:
http://da.elmedicointeractivo.com
Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica. El contenido de la misma refleja las opi-
niones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir ne-
cesariamente con los de Abbott Laboratories, S. A.
Mdulo 1. Abordaje del paciente diabtico con dislipemia aterognica
3
Presentacin
Sofa tiene 43 aos de edad. Naci en Bolivia y vi-
ve en Espaa con su marido y dos hijos (19 y 21 aos)
desde hace 6 aos. Prcticamente no acude al mdico
y, cuando tiene algn sntoma, suele tratarlo con alguna
hierba u otro remedio casero. Refiere que se encuentra
bien y que tiene "desde siempre muy buena salud". lti-
mamente se encuentra nerviosa y ha comenzado a pre-
sentar insomnio de mantenimiento, que atribuye a su te-
mor de perder el trabajo porque "cada vez se arreglan
con menos gente para hacerlo todo". Le preocupan sus
dos hijos, que han dejado de estudiar sin completar el
instituto y, con "las chapucillas que hacen", contribuyen
escasamente a la economa familiar.
Motivo de consulta
Acude porque afirma que ya le "toca el Papani-
colau".
Antecedentes personales
Ha padecido las enfermedades comunes de la in-
fancia. Menarquia a los 13 aos. Contina con ciclos
menstruales regulares. Anticoncepcin hormonal de for-
ma intermitente desde los 18 hasta los 41 aos. Actual-
mente tiene insertado un dispositivo intrauterino (DIU).
Tres embarazos, un aborto a los 17 aos, dos hijos na-
cidos vivos con peso de nacimiento de 3.700 y 4.600
gramos. En el ltimo embarazo le encontraron "algo de
azcar", por lo que le indicaron que se abstuviera de in-
gerir pan, dulces y arroz (cosa que no ha cumplido).
De nia era delgada, pero a partir de la ado-
lescencia comenz a ganar peso, lo que se acentu
despus de cada embarazo. En varias ocasiones ha
intentado adelgazar con dieta, pero no ha podido
por falta de voluntad.
Refiere lumbalgia y gonalgia derecha, que lo
atribuye a esfuerzos y artrosis. Desde hace 3 aos
presenta sntomas de reflujo gastroesofgico, por lo
que suele tomar antisecretores en las agudizaciones.
Intervenciones quirrgicas: apendicectoma a
los 18 aos y parto por cesrea en su segundo em-
barazo.
Hbitos alimentarios: muy arraigada a la dieta
que haca en Bolivia, rica en hidratos de carbono y
en grasas saturadas. Prcticamente no toma pesca-
do ni cereales integrales. En general, sus ingestas
consisten en un desayuno con pan o galletas con
mantequilla, una comida en la que habitualmente
consume platos basados en arroz, patata o harina
de yuca (esta ltima a menudo frita con mantequilla,
queso, huevo y un poco de sal) y pollo frito o asado.
No siempre toma una merienda y, si lo hace, suele
consistir en un vaso de leche entera con algn bollo
o bocadillo de fiambre. La cena es similar en su
composicin a la comida, aunque menos abundante
y, generalmente, incluye alguna pieza de fruta. Bebe
sobre todo agua y bebidas refrescantes con o sin
azcar; ocasionalmente, cerveza o vino.
Actividad fsica: se ocupa de la mayora de las
tareas domsticas en su casa y tiene un trabajo se-
mi-sedentario durante 4 h/da, al que acude en
transporte pblico. No hace ejercicio ni practica de-
porte.
Hbitos txicos: ingiere unos 90 g de alcohol/se-
mana, no fuma y no consume otros txicos.
Medicacin actual: omeprazol 20 mg/da du-
rante unos 6 meses/ao, almagato a demanda (es-
pordicamente) y paracetamol e ibuprofeno a de-
manda para dolores esquelticos.
Antecedentes familiares
Padre vivo, obeso, diabetes tipo 2, hipertensin
arterial e hipercolesteremia.
Mdulo 1. Abordaje del paciente diabtico con
dislipemia aterognica
Dr. Isidoro Dujovne
Madre viva, obesa e hipertensin arterial.
Tres hermanos, todos obesos. Uno de ellos, hi-
pertenso, est con medicacin por "un amago de in-
farto" a los 47 aos.
Exploracin fsica
Slo se indican los hallazgos ms significativos:
- Talla: 156 cm.
- Peso: 80,300 Kg.
- ndice masa corporal (IMC): 33 kg/m
2
.
- Permetro cintura: 105 cm.
- Tensin arterial (TA): 156/93 mmHg (una toma
aislada).
- Tiroides ligeramente aumentada de tamao,
de morfologa y consistencia normal.
- Exploracin sensitiva con monofilamento normal.
- Fondo de ojo normal.
Analtica
Slo se indican los hallazgos ms significativos:
- Glucemia: 152 mg/dl.
- HbA1c: 8,1 %.
- Colesterol total: 233 mg/dl.
- Colesterol HDL: 28 mg/dl.
- Colesterol LDL: 151 mg/dl.
- Colesterol no-HDL: 205 mg/dl.
- Triglicridos: 270 mg/dl.
- TSH: 1,52 mU/L.
Exmenes complementarios
Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal, eje elc-
trico del QRS a 0. No alteraciones de la repolarizacin.
Discusin
Se trata de una paciente asintomtica que
acude a la consulta para solicitar una prueba pre-
ventiva (citologa ginecolgica) y que no tiene
conci enci a de enfermedad o de condi ci n de
riesgo. Sin embargo, sus antecedentes persona-
les (macrosoma e hiperglucemia en el segundo
embarazo, obesidad y estilos de vida poco salu-
dables) y familiares (obesidad, hipertensin arte-
rial, enfermedad cardiovascular prematura e hi-
percolesteremia) hacen sospechar que se trata de
una paciente con un riesgo cardiovascular consi-
derable.
La exploracin fsica nos revela una obesidad
grado 1 (Tabla 1), de tipo visceral y probable hiper-
tensin arterial (a confirmar tras despistaje).
La analtica nos muestra niveles de glucemia y
HbA1c en rango de diabetes (Tabla 2) y alteracio-
nes lipdicas que estn por encima de los objetivos
y que condicionan un aumento del riesgo aterogni-
co, particularmente en una paciente con diabetes
(Tabla 3).
Mdulo 1. Abordaje del paciente diabtico con dislipemia aterognica
4
Tabla 1. Clasificacin del peso corporal en funcion del IMC
(kg/m
2
)
Categora IMC
Peso insuficiente < 18,5
Normopeso 18,5-24,9
Sobrepeso grado I 25-26,9
Sobrepeso grado II (preobesidad) 27-29,9
Obesidad de tipo I 30-34,9
Obesidad de tipo II 35-39,9
Obesidad de tipo III (mrbida) 40-49,9
Obesidad de tipo IV (extrema) > 50
Consenso SEEDO 2007. Revista Espaola de Obesidad 2007;5:135-175
Tabla 2. Criterios para el diagnstico de diabetes tipo 2 segn ADA, IDF y EASD 2009
Es vlido cualquiera de los siguientes criterios:
1. HbA1c: 6,5%
2. Glucemia en ayunas: 126 mg/dl (ayuno de al menos 8 horas)
3. Glucemia a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa (SOG): 200 mg/dl
4. Glucemia en cualquier momento del da: 200 mg/dl y sntomas clsicos de hiperglucemia o crisis hiperglucmica
Nota 1: en ausencia de hiperglucemia franca, los criterios 1, 2 y 3 deben confirmarse con una segunda determinacin.
Nota 2: los niveles de HbA1c entre 6% y < 6,5% estaran asociados a un mayor riesgo de diabetes mellitus (DM), pero este
rango no debe considerarse un umbral absoluto para iniciar medidas preventivas.
International Expert Commitee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. The International Expert Committee (ADA, EASD,
IDF). Diabetes Care 2009:32;7:1327-34.
Actitud
Por una parte, se informa a la paciente de la impor-
tancia de llegar a un diagnstico completo y a valorar su
nivel de riesgo para poder tomar todas las medidas que
puedan ayudarle a prevenir futuros problemas de salud.
Se da lugar a que la paciente haga preguntas y exprese
sus dudas, temores o dificultades, procurando interac-
tuar con ella con el objetivo ltimo de que se sienta com-
prometida como protagonista en su autocuidado.
Por otra parte, se lleva a cabo el despistaje de
hipertensin arterial y se solicitan nuevas pruebas pa-
ra confirmar los hallazgos analticos para precisar el
diagnstico. Esto ltimo, la repeticin de las pruebas
analticas para confirmar los hallazgos, cobra espe-
cial importancia porque los parmetros que se estn
midiendo son el resultado de procesos homeostticos
y, por ello, estn sometidos a una gran variabilidad
biolgica. Es sabido que los coeficientes de variacin
intraindividuales son particularmente elevados para
los lpidos, por lo que debe dejarse pasar unas dos
semanas entre una valoracin y otra. Tambin es muy
importante que, para no sobrevalorar los niveles, se
respete el tiempo de ayuno de 12 horas antes de la
extraccin y, ante la presencia de cualquier enferme-
dad o condicin intercurrente actual o reciente, se
deje pasar el tiempo suficiente para que los valores
se estabilicen antes de hacer la analtica (Protocolo
para la estandarizacin de la fase preanaltica en la
medicin de lpidos y lipoprotenas. Sociedad Espa-
ola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular. Co-
misin de Lpidos y Lipoprotenas. Qumica Clnica
2004;23(3)137-140. Cooper, GR, Myers, GL, Smith,
SJ, Schlant, RC. Blood lipid measurements. Variations
and practical utility. JAMA 1992;267:1652).
Al cabo de 2 semanas, los resultados clnicos y
analticos son los siguientes:
Tensin arterial (TA) clnica: se llevan a cabo tomas
de TA en la consulta en tres das diferentes. Los resul-
tados que se indican son el promedio de tres tomas:
- 1
er
da: 136/78 mmHg.
- 2
do
da: 125/80 mmHg.
- 3
er
da: 127/77 mmHg.
Promedio de los tres das: 129/78 mmHg. Se
descarta, por lo tanto, hipertensin arterial.
Analtica
- Glucemia: 143 mg/dl.
- HbA1c: 8%.
- Colesterol total: 230 mg/dl.
- Colesterol HDL: 31 mg/dl.
- Colesterol LDL: 148 mg/dl.
- Colesterol no-HDL: 199 mg/dl.
- Triglicridos: 257 mg/dl.
- Relacin albmina/creatinina en orina: 2,5 ug/g.
- ASAT, ALAT, GGT y CPK: dentro del rango normal.
Diagnstico
Obesidad grado 1 (Tabla 3).
Diabetes mellitus (DM) tipo 2 (ver algoritmo
diagnstico de DM - Tabla 1).
Dislipemia mixta (Tabla 4).
Sndrome metablico (Tablas 5 y 6).
Dispepsia por reflujo gastroesofgico.
Mdulo 1. Abordaje del paciente diabtico con dislipemia aterognica
5
Tabla 3. Objetivos de niveles de lpidos en sangre en pacientes con
diabetes tipo 2, segn ADA 2011
Colesterol-LDL (mg/dl) Sin ECV < 100
Con ECV < 70
Colesterol-HDL (mg/dl) Varones > 40
Mujeres > 50
Triglicridos < 150
ADA. Position Statement. Diabetes Care, January 2011;33 Supl 1.
Tabla 4. Clasificacin clnica de las dislipemias
Tipo Parmetro Grado Concentracin en suero (mg/dl)
Hipercolesteremia Colesterol total Leve 200-250
Moderada 250-300
Grave > 300
Hipertrigliceridemia Triglicridos Leve 200-400
Moderada 400-1000
Grave > 1000
Hiperlipemia mixta Colesterol total y triglicridos Ambos > 200
Factor de riesgo independiente Colesterol HDL Varones < 45
Mujeres < 55
Qu riesgo cardiovascular presenta la
paciente?
La presencia de diabetes condiciona, por s mis-
ma, la existencia de riesgo cardiovascular. Epidemio-
lgicamente se comprueba que el 70-80% de las
muertes en diabticos es atribuible a manifestaciones
macrovasculares (cardiopata coronaria, enfermedad
cerebrovascular y enfermedad vascular perifrica). La
diabetes es la causa principal de hiperlipemia secun-
daria, a tal punto que la prevalencia de dislipemia en
esta poblacin duplica o triplica a la observada en la
poblacin no diabtica, lo cual, unido a otros factores
como la hipertensin arterial, la obesidad, la hiperglu-
cemia y el aumento de la actividad protrombtica, lle-
van a un incremento de 2 a 4 veces en el riesgo de
cardiopata coronaria y de mortalidad de origen car-
diolgico en comparacin con controles no diabti-
cos. El aumento del riesgo en nuestra paciente, por
efecto de su dislipemia, se sustenta por el aumento
en los niveles de colesterol LDL, cuya relacin con
los episodios cardiovasculares y mortalidad es de so-
bra conocido, y la combinacin de hipertrigliceride-
mia con disminucin de colesterol HDL, binomio que
caracteriza el riesgo residual de la dislipemia diabti-
ca. La resistencia a la insulina subyace como el fac-
tor patognico primordial de estos parmetros altera-
dos, los cuales a su vez condicionan la aparicin de
las manifestaciones clnicas.
En sntesis, por su diabetes, obesidad y dislipe-
mia, nuestra paciente es una persona con un riesgo
cardiovascular aumentado y su abordaje exige tener
presente esta condicin desde el momento de su
diagnstico. Llevando esta afirmacin al extremo,
coincidiramos con Haffner (Haffner SM, Leh S, Ron-
nemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coro-
nary heart disease in subjects with type 2 diabetes
and in non diabetic subjects with and without prior
myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229-
234) en que el paciente diabtico, tan slo por serlo,
presentara un riesgo equivalente al de una persona
no diabtica que haya padecido un infarto de miocar-
dio. Esto ha sido matizado por otros estudios, particu-
larmente en nuestro medio (J F Cano, J M Baena-
Diez, Josep Franch, et al. Long-Term Cardiovascular
Risk in Type 2 Diabetic Compared With Nondiabetic
First Acute Myocardial Infarction. Diabetes Care
2010;33:2004-2009), que no permiten sustentar la
equivalencia sobre el riesgo coronario entre los pa-
cientes con diabetes y los que, sin tener diabetes,
han sufrido un infarto de miocardio. Pero an as, la
presencia de diabetes confiere un riesgo aumentado
en comparacin con la poblacin no diabtica (Figu-
ra 1). En conclusin, el riesgo cardiovascular del dia-
btico estara por encima del de una persona no dia-
btica de iguales caractersticas, pero sin llegar a ser
equivalente a haber padecido un infarto de miocar-
dio. Lo que s parece indudable en el diabtico es
que, como mnimo, el riesgo cardiovascular se antici-
pa, de forma que a partir de los 40 aos el riesgo es
similar al de una persona con 15 aos ms (Booth
GL, et al. Relation between age and cardiovascular
disease in men and women with diabetes compared
with non-diabetic people: a population-based retros-
pective cohort study. Lancet 2006; 368:29-36). En la
Figura 2 se puede comprobar cmo esta regla se
cumple, tanto en hombres como en mujeres.
Por otra parte, como ya hemos referido anterior-
mente, la presencia de obesidad, hiperglucemia/diabe-
tes y dislipemia condicionan la presencia de lo que se
Mdulo 1. Abordaje del paciente diabtico con dislipemia aterognica
6
Tabla 5. Sndrome metablico segn NCEP-ATP III (National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III)
El diagnstico se establece cuando existen 3
determinantes
Obesidad Permetro cintura > 102 cm (hombres)
Permetro cintura > 88 cm (mujeres)
Glucosa plasmtica 110 mg/dl
Triglicridos 150 mg/dl
plasmticos
Colesterol HDL < 40 mg/dl (hombres)
< 50 mg/dl (mujeres)
Tensin arterial 130/85 mmHg
Tabla 6. Sndrome metablico segn la IDF (International Diabetes
Federation)
El diagnstico se establece cuando existe obesidad y 2
determinantes
Obesidad Permetro cintura > 94 cm (hombres)
(criterio mayor) Permetro cintura > 80 cm (mujeres)
Glucosa 100 mg/dl o diagnstico previo de
plasmtica diabetes mellitus
Triglicridos > 150 mg/dl o tratamiento especfico
plasmticos
Colesterol HDL < 40 mg/dl (hombres)
< 50 mg/dl (mujeres)
O tratamiento especfico
Presin arterial > 130/85 mmHg o con tratamiento
antihipertensivo
International Diabetes Federation
ha denominado sndrome metablico y que, ms all
de la polmica de si debe o no considerarse una enti-
dad especfica, no cabe duda de que su presencia
define una situacin de mayor riesgo cardiovascular.
Qu otros estudios son necesarios?
Se valorar completar un estudio cardiolgico
y/o vascular. Las indicaciones del estudio cardiolgi-
co se sintetizan en la Tabla 7. En cuanto al estudio
vascul ar, ser a conveni ente val orar el ndi ce
tobillo/brazo para descartar arteriopata perifrica.
En cuanto a la dispepsia, al tratarse de una sinto-
matologa ligera e intermitente, sin aparentes sntomas
ni signos de alarma, se har seguimiento de la misma
y se tomarn medidas en funcin de su evolucin.
Por otra parte, el motivo de consulta de la pa-
ciente era solicitar un volante para una citologa gi-
necolgica que, por supuesto, se le entregar.
Mdulo 1. Abordaje del paciente diabtico con dislipemia aterognica
7
Tabla 7. Indicaciones para realizar pruebas cardiolgicas en pacientes con diabetes
Sntomas cardiolgicos tpicos o atpicos
Electrocardiograma en reposo sugestivo de isquemia o IAM
Enfermedad arterial oclusiva perifrica o en la arteria cartida
Estilo de vida sedentario, edad 35 aos o ms e intencin de iniciar un programa de ejercicio fsico intenso
Dos o ms de los factores de riesgo citados a continuacin, adems de la diabetes:
- Nivel de colesterol total 240 mg/dL, colesterol LDL 160 mg/dL, o bien colesterol HDL < 35 mg/dL
- Presin arterial > 140/90 mmHg
- Tabaquismo
- Antecedentes familiares de cardiopata isqumica precoz
- Microalbuminuria positiva
(Adaptado de: Diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular. 2007 Sociedad Espaola de Diabetes (SED), 2007 Ediciones Mayo, S.A.)
Figura 1. Comparacin del riesgo cardiovascular a
largo plazo entre pacientes con diabetes o pacientes
con un infarto agudo de miocardio.
IAM: pacientes con un infarto agudo de miocardio
< 8 aos: < 8 aos de evolucin desde el diagnstico de diabetes
> 8 aos: > 8 aos de evolucin desde el diagnstico de diabetes
JF Cano et al. Diabetes Care 2010;33:2004-2009
Figura 2. Relacin entre edad y riesgo de episodios
cardi ovascul ares segn sexo y presenci a o no de
diabetes.
GL Booth. Lancet 2006;368:29-36
Varones con DM
Varones sin DM
Mujeres sin DM
Edad (aos)
N

m
e
r
o

d
e

e
p
i
s
o
d
i
o
s

p
o
r

1
0
0
0
-
a

o
Mujeres con DM
Varones
Mujeres
Qu metas se proponen?
1. Estilo de vida saludable
La paciente no sigue una dieta saludable, prac-
tica poca actividad fsica y no tiene conciencia de
enfermedad ni de los riesgos para su salud. Por ello,
lo ms probable es que cualquier estrategia que no
pase por un programa de educacin teraputica diri-
gido a transmitirle nuevas pautas culturales y a lo-
grar que la paciente se involucre en su tratamiento,
estar condenado en mayor o menor medida al fra-
caso. La paciente tendr que convertirse en protago-
nista activa del autocuidado de su salud. A travs de
la educacin teraputica habr que lograr que la pa-
ciente haga una dieta ms sana, descienda su peso
corporal y aumente su actividad fsica. Llegar a con-
seguir su peso terico es una meta muy difcil de
conquistar, al menos en un corto plazo. Pero una op-
cin alternativa es conseguir que baje al menos un
5-10% de su peso corporal, ya que ello ha demostra-
do mejorar el control de la diabetes y de los parme-
tros lipdicos. Si adems de limitar las caloras diarias
ingeridas, la paciente mejora la composicin de su
dieta, particularmente en cuanto a evitar un exceso
de hidratos de carbono y a sustituir su ingesta de
grasas transaturadas por mono o poliinsaturadas,
mejorar los niveles de glucemia, triglicridos y co-
lesterol total y sus fracciones (American Diabetes As-
sociation -ADA- y NCEP ATP III). Las recomendacio-
nes de NCEP ATP III aconsejan limitar la ingesta de
grasas saturadas a < 7% de las caloras y la de co-
lesterol a < 200 mg/da. La actividad fsica, entendi-
da como ejercicio aerbico durante unos 150 min/se-
mana (30 minutos durante 5 das/semana) tambin
mejorar el control de la diabetes y ayudar a nor-
malizar los parmetros lipdicos.
2. Tratamiento de la obesidad
El tratamiento de la obesidad queda englobado
en el apartado anterior (estilo de vida saludable) y,
adems, se aborda ms especficamente en otro de
los casos clnicos que componen este volumen. Por
lo tanto, sin desestimar su gran importancia en la pa-
ciente que nos ocupa, remitimos al lector al caso
Abordaje del paciente con sndrome metablico/obe-
sidad con dislipemia aterognica (Mdulo 2).
3. Tratamiento de la diabetes
Un aspecto bsico del tratamiento es, como ya
hemos sealado, el mantenimiento de un estilo de
vida saludable. Aunque es posible iniciar el trata-
miento slo con cambios en los estilos de vida y, si
no se obtienen resultados, aadir tratamiento farma-
colgico, cada vez se tiende ms a comenzar de
forma simultnea con modificacin del estilo de vida
y medicacin. En cuanto a la farmacoterapia, la ma-
yora de las guas coinciden en que la metformina
constituye, salvo intolerancia o contraindicacin, la
primera lnea de tratamiento de la diabetes, particu-
larmente en aquellos pacientes que, como en nues-
tro caso, no han presentado importantes prdidas
de peso, ni glucemia o HbA1c muy elevadas, ni ce-
tosis ni embarazo. El algoritmo de la Sociedad Es-
paola de Diabetes (consensuado con otras nueve
sociedades mdicas espaolas) propone la metfor-
mina como tratamiento farmacolgico inicial de la
diabetes cuando la HbA1c es 8,5%. Y as tambin
lo recomiendan la ADA, la gua NICE y otras. La
gua AACE/ACE (endocrinlogos de Estados Uni-
dos) establece que el inicio del tratamiento puede
hacerse con la mayora de los antidiabticos dispo-
nibles (Figuras 3, 4 y 5).
4. Tratamiento farmacolgico de la dislipemia
En un artculo conjunto publicado en 2007 (Cir-
culation. 2007;115:114-126), la ADA y la American
Heart Association (AHA) intentaron armonizar sus
guas de tratamiento para la prevencin primaria de
la enfermedad cardiovascular en personas con dia-
betes. En el apartado referente al control de lpidos,
ponen su nfasis en la modificacin del estilo de vi-
da (reduccin en la ingesta de grasa saturada y co-
lesterol, prdida de peso y aumento en la actividad
fsica y la ingesta de fibra). En adultos de ms de 40
aos, sin enfermedad cardiovascular pero con 1
ms factores de riesgo mayores, el objetivo primario
es un colesterol LDL < 100 mg/dl. Si se utiliza medi-
cacin para conseguirlo pero no se alcanzan estos
niveles, el objetivo es lograr al menos una reduccin
del 30-40% con respecto a los niveles basales. Si el
colesterol LDL basal es < 100 mg/dl, la decisin de
iniciar tratamiento con estatinas deber apoyarse en
la valoracin del riesgo y el criterio clnico. Se consi-
deran de alto riesgo el tabaco, la tensin arterial
>140/90 mmHg o la toma de medicacin antihiper-
tensiva, el colesterol HDL < 40 mg/dl y la presencia
de historia familiar de enfermedad cardiovascular
prematura ( 55 aos en varones de primer grado y
< 65 aos en mujeres de primer grado). En cuanto al
tratamiento del riesgo cardiovascular asociado al co-
lesterol HDL y a los triglicridos, tanto la ADA como
la AHA coinciden en su importancia, pero las reco-
Mdulo 1. Abordaje del paciente diabtico con dislipemia aterognica
8
mendaciones de ambas sociedades son ligeramente
diferentes. La ADA propone disminuir los triglicridos
hasta < 150 mg/dl y aumentar el colesterol HDL a >
40 mg/dl en varones y > 50 mg/dl en mujeres. La
AHA, por su parte, propone que en individuos con
niveles de triglicridos entre 200-499 mg/dl, la diana
secundaria es un colesterol no-HDL < 130 mg/dl. Si
los triglicridos son muy elevados (> 500 mg/dl), las
opciones teraputicas incluyen fibratos o niacina an
antes de tratar el objetivo de colesterol LDL, pospo-
niendo el tratamiento farmacolgico del colesterol
LDL hasta despus de aplicar el tratamiento para
Mdulo 1. Abordaje del paciente diabtico con dislipemia aterognica
9
Figura 3. Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2 segn la Sociedad Espaola de Diabetes.
Av Diabetol 2010;26:331-8.
Modificaciones del estilo de vida
(terapia nutricional y ejercicio)
HbA1c 6,5-8,5% HbA1c > 8,5%
Asintomtico
Metformina
No se alcanza el objetivo
de HbA1c* en 3 meses
No se alcanza el objetivo
de HbA1c* en 3 meses
Metformina + SU** o glinidas
iDPP-4
TZD
Insulina basal
Agonistas del GLP 1
No se alcanza el objetivo
de HbA1c* en 3 meses
Aadir insulina basal
Triple terapia oral
No se alcanza el objetivo
de HbA1c* en 3 meses
Metformina + insulinoterapia intensiva
*Objetivos de HbA1c: menor de 70 aos, sin complicaciones y
con menos de 10 aos de evolucin: < 6,5% mayor de 70 aos,
con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con ms de
10 aos de evolucin: < 7,5%. **Gliclazida o glimepirida. ***Sita-
gliptina. SU: sulfonilureas; iDPP-4: inhibidores de la dipeptidilpep-
tidasa 4; TZD: tiazolidindionas; GLP1: glucagon-like peptide 1.
Insulina + metformina
Hiperglucemia
sintomtica
Si existe intolerancia
o contraindicacin,
valorar:
1. SU**
2. iDPP-4***
3. TZD
4. Repaglinida
5. Inhibidores de las
disacaridasas
Recomendaciones para el tratamiento
farmacolgico de la hiperglucemia en
la diabetes tipo 2.
Av Diabetol. 2010;26:331-8
Promovido por la Sociedad Espaola de
Diabetes (SED) en colaboracin con:
Sociedad Espaola de Arteriosclerosis
(SEA)
Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC)
Sociedad Espaola de Endocrinologa
y Nutricin (SEEN)
Sociedad Espaola de Farmacia
Comunitaria (SEFAC)
Sociedad Espaola de Medicina Familiar
y Comunitaria (SEMFYC)
Sociedad Espaola de Medicina Interna
(SEMI)
Sociedad Espaola de Mdicos de
Atencin Primaria (SEMERGEN)
Sociedad Espaola de Mdicos
Generales (SEMG)
Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN)
Mdulo 1. Abordaje del paciente diabtico con dislipemia aterognica
10
Figura 4. Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2 segn la American Diabetes Association (Diabetes Care
2008;31:173-175)
Figura 5. Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2 segn AACE/ACE (Endocr Pract 2009;15:540-559)
bajar los triglicridos y procurando llegar al ya men-
cionado objetivo de colesterol no-HDL 130 mg/dl.
En cuanto a las estrategias farmacoteraputi-
cas para conseguir los objetivos de lpidos, resulta
incuestionable la utilidad de las estatinas para corre-
gir los niveles elevados de colesterol LDL y la dismi-
nucin del riesgo coronario derivado de su utiliza-
cin en un amplio rango de concentraciones plas-
mticas de colesterol HDL (Figura 6).
En la Tabla 8 se muestra una forma prctica de
seleccionar el tipo de estatina y la dosis a utilizar pa-
ra alcanzar los objetivos teraputicos. En la columna
Mdulo 1. Abordaje del paciente diabtico con dislipemia aterognica
11
Figura 6. Efecto de las estatinas sobre el riesgo cardiovascular a diferentes concentraciones de colesterol HDL
Tabla 8. Planificacin del tratamiento hipocolesteremiante orientado a la obtencin de objetivos teraputicos
S: Simvastatina. L: Lovastatina. P: Pravastatina. F: Fluvastatina. A: Atorvastatina. EZ: Exetimiba
http://www.endocrinetoday.com/pda.aspx?rid=88477
Masana L. y Plana N. Med Clin 2005;124(3):108-110
1 figura el valor inicial de colesterol LDL del pacien-
te. En la columna 2, el porcentaje de colesterol LDL
que debe reducirse para alcanzar los objetivos tera-
puticos en prevencin primaria. En la columna 3, el
porcentaje de reduccin en prevencin secundaria,
diabetes y situaciones de riesgo equivalentes (< 100
mg/dl). En la columna 4, la reduccin porcentual pa-
ra alcanzar niveles de colesterol LDL < 70 mg/dl. En
las columnas 5 a 29 figuran los frmacos o combina-
cin de frmacos (y las dosis) con los que se podr
alcanzar una reduccin del colesterol LDL que per-
mita llegar a los objetivos teraputicos. En azul claro
para la prevencin primaria, en verde para preven-
cin secundaria, en azul oscuro para prevencin se-
cundaria con colesterol LDL < 70 mg/dl. En el caso
de nuestra paciente (ver recuadro rojo en Tabla 6), el
objetivo sera un colesterol LDL < 100 mg/dl, para lo
cual debe conseguirse una reduccin del 35%, lo
que podra lograrse con simvastatina 40 mg/da.
Con respecto al nivel de triglicridos, hace ms
de una dcada el metaanlisis de Hokanson (Hokan-
son JE, Austin MA. Plasma triglyceride level is a risk
factor for cardiovascular disease independent of high
density lipoprotein cholesterol level: metaanalysis of
population based prospective studies. J Cardiovasc
Risk 1996;3:213-219) sealaba su papel como factor
de riesgo independiente, basndose en estudios po-
blacionales prospectivos. En cuanto al colesterol
HDL, existe una relacin inversa entre su concentra-
cin plasmtica y la enfermedad cardiaca coronaria,
tanto en hombres como en mujeres (Figura 7).
En un estudio ms reciente, rama de lpidos del
estudio ACCORD, al aadir fenofibrato al tratamiento
con simvastatina bajaron los niveles de triglicridos y
aumentaron los de colesterol HDL, lo que aadi una
disminucin estadsticamente significativa del riesgo
cardiovascular del 31% en la subpoblacin que pre-
sentaba triglicridos elevados y colesterol HDL bajo
(> 200 y < 35 mg/dl, respectivamente). Como este
mismo efecto no se produjo en la subpoblacin con
colesterol HDL y triglicridos ms cercanos a la nor-
malidad, se concluy que el tratamiento con fibratos
aadido a una estatina debe individualizarse, cen-
trndolo especialmente en aquellos pacientes que
ms pueden beneficiarse, es decir, los que presen-
tan el tpico perfil lipdico de la dislipemia aterogni-
ca diabtica: triglicridos altos y colesterol HDL bajo.
5. Tratamiento del sndrome metablico
El tratamiento del sndrome metablico queda
englobado en el apartado estilo de vida saludable y,
adems, se aborda ms especficamente en otro de
los casos clnicos que componen este volumen. Por
lo tanto, sin desestimar su gran importancia en la pa-
ciente que nos ocupa, remitimos al lector al caso
Abordaje del paciente con sndrome metablico/obe-
sidad con dislipemia aterognica (Mdelo 2).
6. Otras medidas para la prevencin del riesgo
cardiovascular
La ADA y la AHA recomiendan el tratamiento
antiagregante con aspirina (75-162 mg/da) como
Mdulo 1. Abordaje del paciente diabtico con dislipemia aterognica
12
Figura 7. Riesgo de enfermedad cardiaca coronaria en relacin a las concentraciones de colesterol HDL (Estudio
Framingham, pacientes de 50-79 aos)
estrategia de prevencin primaria en los pacientes
con diabetes que presentan un riesgo cardiovascu-
lar aumentado, incluyendo en esta categora a quie-
nes tienen 40 aos o ms, o que presentan factores
de riesgo adicionales (antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular, hipertensin, tabaquis-
mo, dislipemia o albuminuria).
Objetivos tras la valoracin inicial
Inicialmente, el principal objetivo fue que la pa-
ciente tomara conciencia de que su salud estaba
afectada y de los riesgos que ello comportaba. A
partir de aqu, se procur que ella misma se convir-
tiera en protagonista de su cuidado para tener xito
con el tratamiento.
Concretamente, las metas que se plantearon
fueron la adquisicin de un estilo de vida ms salu-
dable (dieta, ejercicio, etc.), una reduccin del peso
corporal de 5-10% y la normalizacin de los par-
metros analticos, segn los objetivos que se indican
en la Tabla 9.
Indicaciones tras la valoracin inicial
Para cumplir con los objetivos propuestos, se
hicieron las siguientes indicaciones.
- Derivacin de la paciente a consulta de enfer-
mera para educacin teraputica individual y
seguimiento.
- Metformina 850 mg: comenzar con compri-
mido/da y aumentar progresivamente hasta 2
comprimidos/da (segn tolerancia).
- Si mvastati na: i ni ci ar con si mvastati na 20
mg/da (mitad de la dosis recomendada) y
aumentar a 40 mg/da, segn resultados y to-
lerancia.
- Aspirina: 100 mg/da.
- Omeprazol: 20 mg/da.
- Almagato: a demanda.
Evolucin a los 3 meses
Estilo de vida: la paciente aument su actividad f-
sica hasta 150 min/semana pero su dieta continu
con pocas modificaciones en su composicin debi-
do, segn manifest en la consulta, a que no poda
afrontar el mayor coste de una dieta equilibrada. En
cuanto a la distribucin diaria de las ingestas, man-
tuvo unos horarios desordenados pues estaba ha-
ciendo trabajos de limpieza con horarios variables.
Su prdida de peso fue de slo 600 gr. y su perme-
tro de cintura permaneci sin cambios.
Adherencia a la medicacin. Buena. La dosis de
metformina se fue incrementando hasta 850 mg 2 ve-
ces/da sin efectos secundarios significativos.
Perfil glucmico
- Ayunas: 148 mg/dl.
- Antes de la comida: 122 mg/dl.
- Antes de la cena: 157 mg/dl.
Datos de la exploracin
- Peso: 79,700 Kg.
- IMC: 32,7 kg/m
2
.
- Permetro cintura: 103 cm.
- Tensin arterial: 127/74 mm/Hg (media de 2
tomas).
Analtica
- Glucemia: 145 mg/dl.
- HbA1c: 7,6%.
- Colesterol total: 200 mg/dl.
- Colesterol HDL: 33 mg/dl.
- Colesterol LDL: 117 mg/dl.
- Colesterol no-HDL: 167 mg/dl.
- Triglicridos: 249 mg/dl.
- ASAT, ALAT, GGT y CPK: dentro del rango
normal.
Mdulo 1. Abordaje del paciente diabtico con dislipemia aterognica
13
Tabla 9. Resultados analticos basales y objetivos de tratamiento
Parmetro Resultado Objetivo
actual
Glucemia en ayunas 143 < 130
(mg/dl)
HbA1c (%) 8,1 < 7% como objetivo
general
< 6,5 como objetivo
individualizado debido a
que la paciente es joven,
no tiene enfermedad
vascular y su expectativa
de vida es larga
Colesterol total (mg/dl) 230 < 200
Colesterol LDL (mg/dl) 148 < 100
Colesterol no-HDL (mg/dl) 199 < 130
Colesterol HDL (mg/dl) 31 > 50
Triglicridos (mg/dl) 257 < 150
De los datos expuestos se concluye que el
control de los parmetros analticos es, en general,
mejorable. En la Tabla 10 se comprueba la evolu-
cin de estos parmetros y su comparacin con los
objetivos. En la ltima columna se valora el grado
de consecucin de los mismos.
Plan teraputico a los 3 meses
- Intensificar la educacin teraputica
Para esto se coordinaron acciones entre medi-
cina y enfermera. En enfermera se puso nfasis en
dar pautas de cmo preparar las comidas de una
forma ms sana, sin elevar demasiado su coste.
- Intensificar el tratamiento antidiabtico
Se plantearon diversas alternativas en cuanto a
qu frmaco combinar con metformina. Por una par-
te, se consider que podra emplearse una sulfonilu-
rea, ya que se trata de uno de los frmacos ms ex-
perimentados como segundo escaln teraputico.
Sin embargo, su influencia sobre el aumento del pe-
so corporal, la falta de efecto protector sobre la c-
lula beta, el riesgo de hipoglucemia, el fallo secun-
dario bastante precoz del control glucmico y su
cuestionada influencia sobre el riesgo cardiovascu-
lar hicieron desestimar su utilizacin. Por razones
parecidas se descart la repaglinida, una opcin
cercana a las sulfonilureas por su mecanismo de ac-
cin, con escaso efecto preprandial, mayor efecto
postprandial y menor potencia hipoglucemiante,
aunque con menos influencia en el peso y riesgo de
hipoglucemia. La pioglitazona se desestim, entre
otras razones, por su efecto sobre el incremento
ponderal. Se valor que las incretinas (anlogos de
GPL-1 e inhibidores de la DPP-4), aunque menos
experimentados por ser frmacos ms novedosos
en el tratamiento de la diabetes tipo 2, podran ser
adecuados por su eficacia en el tratamiento combi-
nado con metformina y porque no inducen aumento
de peso (inhibidores de DPP-4) o, incluso, provocan
prdida ponderal (anlogos de GLP-1). El inconve-
niente de la administracin inyectable de los anlo-
gos de GLP-1 y la buena tolerancia y comodidad de
administracin de los inhibidores de DPP-4 en un
mismo comprimido en combinacin con metformina,
inclin la decisin a favor de este ltimo tratamiento.
Por lo tanto, se indic sustituir el comprimido de
metformina 850 por la combinacin de vildaglipti-
na/metformina 50/1000 mg, antes del desayuno y
cena.
- Intensificar el tratamiento hipolipemiante
Los resultados analticos demostraron que el
colesterol total y LDL descendieron hasta niveles
cercanos a la normalidad. Sin embargo, la presen-
cia de un colesterol no-HDL elevado, junto a unos
triglicridos que persistieron aumentados y un coles-
terol HDL bajo, hablan a favor de la persistencia de
partculas LDL pequeas y densas con un riesgo
aterognico muy grande. Segn se desprende del
estudio ACCORD, despus del tratamiento con esta-
tinas se produce una reduccin adicional del 31%
del riesgo cardiovascular en los pacientes con dia-
Mdulo 1. Abordaje del paciente diabtico con dislipemia aterognica
14
Tabla 10. Resultados evolutivos de los parmetros analticos
Resultados
Parmetro Basal A los 3 Objetivo Valoracin
meses
Glucemia en ayunas (mg/dl) 143 145 < 130
HbA1c (%) 8,1 7,6 < 7% como objetivo general
< 6,5 como objetivo individualizado debido a que
la paciente es joven, no tiene enfermedad vascular
y su expectativa de vida es larga
Colesterol total (mg/dl) 230 200 < 200
Colesterol LDL (mg/dl) 148 117 < 100
Colesterol no-HDL (mg/dl) 199 167 < 130
Colesterol HDL (mg/dl) 31 33 > 50
Triglicridos (mg/dl) 257 249 < 150
Interpretacin de la valoracin: : bueno; : mejorable; : malo
betes al emplear tratamiento combinado con fenofi-
brato cuando los triglicridos tienen una concentra-
cin superior a los 200 mg/dl y el colesterol HDL es-
t por debaj o de 35 mg/dl . Por el l o, se i ndi c
continuar con simvastatina a razn de 40 mg/da y
se aadi fenofibrato, 145 mg/da.
Evolucin a los 6 meses
Estilo de vida
La paciente continu desarrollando actividad fsica y
mejor parcialmente el cumplimiento de las pautas
de alimentacin. Baj 1.000 gramos de peso.
Adherencia a la medicacin
buena; no present efectos secundarios significati-
vos.
Perfil glucmico
- Ayunas: 124 mg/dl.
- Antes de la comida: 89 mg/dl.
- Antes de la cena: 81 mg/dl.
Datos de la exploracin
- Peso: 78,700 Kg.
- IMC: 32,3 kg/m
2
.
- Permetro cintura: 101 cm.
- Tensin arterial: 128/79 mm/Hg (media de 2
tomas).
Analtica (ver resultados comparativos en Tabla 11)
- Glucemia: 111 mg/dl.
- HbA1c: 6,8%.
- Colesterol total: 197 mg/dl.
- Colesterol HDL: 51 mg/dl.
- Colesterol LDL: 114 mg/dl.
- Colesterol no-HDL: 146 mg/dl.
- Triglicridos: 160 mg/dl.
- ASAT, ALAT, GGT y CPK: dentro del rango
normal.
De los datos expuestos se concluye que los
parmetros de control glucmico estn dentro de los
objetivos propuestos pero los parmetros lipdicos,
si bien han mejorado ostensiblemente, an se en-
cuentran por encima del rango deseable. En la Ta-
bla 11 se comprueba la evolucin de estos parme-
tros y su comparacin con los de los 3 meses y los
objetivos.
Plan teraputico a los 6 meses
- Intensificar la educacin teraputica
Se incluy a la paciente en un grupo de edu-
cacin teraputica. Se decidi insistir en la necesi-
dad de que aprendiera a preparar los alimentos con
menor cantidad de grasas e hidratos de carbono y
a intensificar el consumo de pescado y de cereales
integrales.
- Tratamiento farmacolgico
Inicialmente se pens en cambiar a una estati-
na ms potente. Sin embargo, ante la buena actitud
que mostr la paciente para cumplir con las pautas
de alimentacin, se decidi mantener el tratamiento
farmacolgico hipolipemiante sin cambios. Tampoco
Mdulo 1. Abordaje del paciente diabtico con dislipemia aterognica
15
Tabla 11. Resultados evolutivos de los parmetros analticos
Resultados
Parmetro Basal A los 3 A los 6 Objetivo Valoracin
meses meses
Glucemia en ayunas (mg/dl) 143 145 111 < 130
HbA1c (%) 8,1 7,6 6,8 < 7,0 como objetivo general
< 6,5 como objetivo individualizado
Colesterol total (mg/dl) 230 200 197 < 200
Colesterol LDL (mg/dl) 148 117 114 < 100
Colesterol no-HDL (mg/dl) 199 167 146 < 130
Colesterol HDL (mg/dl) 31 33 51 > 50
Triglicridos (mg/dl) 257 249 160 < 150
Interpretacin de la valoracin: : bueno; : mejorable; : malo
se introdujeron cambios en el tratamiento antidiabti-
co ni antiagregante.
Evolucin a los 9 meses
Estilo de vida
Tuvo una buena integracin en el grupo de educa-
cin teraputica. Baj 800 gramos de peso
Adherencia a la medicacin
Buena
Perfil glucmico
- Ayunas: 103 mg/dl
- Antes de la comida: 92 mg/dl
- Antes de la cena: 77 mg/dl
Datos de la exploracin
- Peso: 78,100 Kg
- IMC: 32,1 kg/m
2
- Permetro cintura: 101 cm
- Tensin arterial: 125/77 mm/Hg (media de 2
tomas)
Analtica
No se realiz por estar fuera de protocolo.
La paciente mantiene una adherencia acepta-
ble a las pautas de actividad fsica y dieta y una
buena adherencia a la medicacin. El perfil glucmi-
co preprandial est totalmente dentro de objetivos.
Plan teraputico a los 9 meses
Estilo de vida
Mantener las pautas adquiridas y conseguir
mejores resultados
Tratamiento farmacolgico
Mantener el tratamiento sin cambios hasta nue-
va analtica dentro de 3 meses
Evolucin a los 12 meses
Estilo de vida
Mantuvo las pautas de autocuidado. Baj 500 gra-
mos de peso
Adherencia a la medicacin
Buena
Perfil glucmico
- Ayunas: 104 mg/dl
- Antes de la comida: 87 mg/dl
- Antes de la cena: 82 mg/dl
Datos de la exploracin
- Peso: 77,600 Kg
- IMC: 31,9 kg/m
2
- Permetro cintura: 100 cm
- Tensin arterial: 130/82 mm/Hg (media de 2
tomas)
Mdulo 1. Abordaje del paciente diabtico con dislipemia aterognica
16
Tabla 12. Resultados evolutivos de los parmetros analticos
Resultados
Parmetro Basal A los 3 A los 6 A los 12 Objetivo Valoracin
meses meses meses
Glucemia en ayunas (mg/dl) 143 145 111 95 < 130
HbA1c (%) 8,1 7,6 6,8 6,1 < 7,0 como objetivo
general
< 6,5 como objetivo
individualizado
Colesterol total (mg/dl) 230 200 197 182 < 200
Colesterol LDL (mg/dl) 148 117 114 98 < 100
Colesterol no-HDL (mg/dl) 199 167 146 128 < 130
Colesterol HDL (mg/dl) 31 33 51 56 > 50
Triglicridos (mg/dl) 257 249 160 142 < 150
Interpretacin de la valoracin: : bueno; : mejorable; : malo
Analtica (ver resultados comparativos en Tabla 12)
- Glucemia: 95 mg/dl
- HbA1c: 6,1%
- Colesterol total: 182 mg/dl
- Colesterol HDL: 56 mg/dl
- Colesterol LDL: 98 mg/dl
- Colesterol no-HDL: 128 mg/dl
- Triglicridos: 142 mg/dl
- ASAT, ALAT, GGT y CPK: dentro del rango normal
A los 12 meses todos los resultados analticos
se encuentran dentro de los niveles deseados. En la
Tabla 12 se comprueba la evolucin de estos par-
metros y su comparacin con los objetivos.
Plan teraputico a los 12 meses
Seguimiento por enfermera cada 3 meses para
control clnico y mantenimiento de educacin tera-
putica. Analtica cada 6 meses para control de
HbA1c y cada 12 meses para parmetros lipdicos.
En caso de intercurrencias o mal control persistente,
derivacin a consulta de medicina. Control en con-
sulta mdica cada 6 meses.
Mantener la medicacin actual:
- Vildagliptina/metformina, 50/1000 mg antes
del desayuno y cena.
- Simvastatina, 40 mg/da
- Fenofibrato, 145 mg/da
- Aspirina, 100 mg/da
Bibliografa
1. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al. Prevention of co-
ronary heart disease with pravastatin in men with hyper-
cholesterolemia. N Engl J Med 1995;333:1301-1307.
2. Haffner SM, Leh S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M.
Mortality from coronary heart disease in subjects with
type 2 diabetes and in non diabetic subjects with and
without prior myocardial infarction. N Engl J Med
1998;339:229-234.
3. The Long-Term Intervention With Pravastatin In Ischae-
mic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of Car-
diovascular Events and Death with Pravastatin in Pa-
tients with Coronary Heart Disease and a Broad Range
of Ini ti al Chol esterol Level s. N Engl J Med 1998;
339:1349-1357.
4. AFCAPS/TexCAPS Research Group. Primary Prevention
of Acute Coronary Events With Lovastatin in Men and
Women Wi th Average Chol esterol Level s. JAMA.
1998;279:1615-1622.
5. PWF Wilson, RB D'Agostino, DLevy, AM Belanger, H
Silbershatz, WB Kannel. Prediction of Coronary Heart
Disease Using Risk Factor Categories. Circulation
1998, 97:1837-1847.
6. MA Pfeffer, FM Sacks, LA Moy, C East, S Goldman,
DT Nash, JR Rouleau, JL Rouleau, BA Sussex, P The-
roux, RJ Vanden Belt, E Braunwald. Influence of baseli-
ne lipids on effectiveness of pravastatin in the CARE
trial. J. Am. Coll. Cardiol. 1999;33;125-130.
7. CM Ballantyne, MD, JA Herd, LL Ferlic, JK Dunn, JA.
Farmer, PH Jones, JR Schein, AM Gotto. Influence of
Low HDL on Progression of Coronary Artery Disease
and Response to Fluvastatin Therapy. Circulation.
1999;99:736-743.
8. Protocolo para la estandarizacin de la fase preanalti-
ca en la medicin de lpidos y lipoprotenas. Sociedad
Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular
Comisin de Lpidos y Lipoprotenas. Qumica Clnica
2004;23(3) 137-140.
9. MB Schulze, I Shai, JE Manson, T Li, N Rifai, R, Jiang,
FB Hu. Joint role of non-HDL cholesterol and glycated
haemoglobin in predicting future coronary heart disease
events among women with type 2 diabetes. Diabetolo-
gia (2004) 47:2129-2136.
10. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evalua-
tion, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
(Adult Treatment Panel III). http://www.nhlbi.nih.gov/gui-
delines/cholesterol/index.htm
11. L Masana, N Plana. Planificacin del tratamiento de la
hipercolesterolemia orientada a la obtencin de objeti-
vos. Med Clin (Barc). 2005;124(3):108-10.
12. Booth GL, et al. Relation between age and cardiovas-
cular disease in men and women with diabetes com-
pared with non-diabetic people: a population-based re-
trospective cohort study. Lancet 2006; 368: 29-36.
13. Rubio MA S-SJ, Barbany M, Moreno B, Aranceta J, Be-
llido D, Blay V, Cararo R, Formiguera X, Foz M, de Pa-
blos P, Garca-Luna PP, Griera JL, Lpez de la Torre M,
Alfredo Martnez J, Remesar X, Tebar J, Vidal J. Con-
senso SEEDO para la evaluacin del sobrepeso y la
obesidad y el establecimiento de criterios de interven-
cion teraputica. Revista Espaola de Obesidad.
2007;5:135-175.
14. Diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular. 2007
Sociedad Espaola de Diabetes (SED), 2007 Edicio-
nes Mayo, S.A.
15. T. Mantilla Morat et al. DISLIPEMIAS. Grupo de Traba-
jo de Dislipemias de la semFYC. 2007 Sociedad Es-
paola de Medicina de Familia y Comunitaria.
16. Primary Prevention of Cardiovascular Diseases in Peo-
ple With Diabetes Mellitus: A Scientific Statement From
the American Heart Association and the American Dia-
betes Association. Circulation. 2007;115:114-126.
Mdulo 1. Abordaje del paciente diabtico con dislipemia aterognica
17
17. Type 2 Diabetes. National clinical guideline for mana-
gement in primary and secondary care (update).
Copyright 2008 Royal College of Physicians of Lon-
don.
18. D M. Nathan, J B. Buse, MB Davidson, E Ferrannini, R
R Holman, R Sherwin, B Zinman. Management of
Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algo-
rithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. Dia-
betes Care, 2008; 31:173-175.
19. I. Dujovne Kohan, C. Rodrguez Jimnez. Inmigracin,
diabetes y educacin diabetolgica. Av. Diabetol.
2009;25(5):411-417.
20. International Expert Committee Report on the Role of
the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. The Inter-
national Expert Committee (ADA,EASD,IDF). Diabetes
Care 2009; 32(7): 1327-1334.
21. Statement by an American Association of Clinical En-
docrinologists/American College of Endocrinology Con-
sensus Panel on Type 2 Diabetes Mellitus: an Algo-
ri thm for Di abetes Control . Endocr Pract 2009;
15:540-559.
22. E. Menndez Torre1, J. Lafita Tejedor, S. Artola Menn-
dez, J. Milln Nez-Corts, A. Alonso Garca, M. Puig
Domingo, J.R. Garca Solans, F. lvarez Guisasola, J.
Garca Alegra, J. Mediavilla Bravo, C. Miranda Fernn-
dez-Santos, R. Romero Gonzlez. Recomendaciones
para el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia
en la diabetes tipo 2. Av Diabetol 2010;26:331-8.
23. J F Cano, J M Baena-Diez, Josep Franch, et al. Long-
Term Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetic Compared
With Nondiabetic First Acute Myocardial Infarction. Dia-
betes Care 2010; 33:2004-2009).
24. J Milln Nez-Corts, JP Botet Montoya, X Pint Sala.
Dislipemia aterognica: una llamada de atencin sobre
su papel en el riesgo residual. Clin Invest Arterioscl.
2010;22(4):162-166.
25. ADA Position Statement. Diabetes Care 2011;33: Suppl
1.
26. M Elam, LC Lovato, H Ginsberg. Role of fibrates in car-
diovascular disease prevention, the ACCORD-Lipid
perspective. Current Opinion in Lipidology 2011, 22:55-
61.
27. PCM Van Poppel, MG Netea, P Smits, CJ Tack. Vilda-
gliptin Improves Endothelium-Dependent Vasodilatation
in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 34:2072-2077,
2011.
Mdulo 1. Abordaje del paciente diabtico con dislipemia aterognica
18
A Promise for Life
Patrocinado por:
C/ Capitn Haya, 60 1 planta

28020 Madrid
Tel.: 91 749 95 02
e.mail: silvia.benito@gruposaned.com
Secretara Tcnica
Cdigo isis: 12300273 (Dic 11)