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ENFERMEDADES
DEL APARATO
DIGESTIVO II.
HEPATOLOGIA.
Autor
Dr. JUAN RAMON LARRUBIA MARFIL
Residente de Aparato Digestivo
Hospital Clínico Universitario San Carlos
Madrid
HEPAT OLOGIA
AN AT OMIA HEPATICA Y
EMBRIOLOGIA
Indice
Anatomía y unidad funcional: lobulillo hepático Embriología
ANATOMIA. UNIDAD FUNCIONAL: Lobulillo hepático: unidad anatómica con forma hexagonal
LOBULILLO HEPATICO formada por el espacio porta, donde se halla el tejido conecti-
vo, las fibras nerviosas y la tríada portal de Glisson (rama de a.
Está recubierto por la cápsula de Glisson. Consta de lóbulo hepática, rama de v. porta y capilar biliar), y los sinusoides he-
hepático derecho (LHD) e izquierdo, separados por lig. falcifor- páticos con hepatocitos, células de Kupffer (macrófagos), célu-
me. En cara inferior de LHD separados por el hilio hepático se las endoteliales (pared del sinusoide), células de Ito (lipocitos
hallan el lóbulo caudado (dorsal) y el cuadrado (ventral, adya-
que acumulan vitamina A, con capacidad fibrogenética).
cente a la vesícula). Vías biliares: conducto hepático derecho e
izquierdo, conducto hepático común, unión del conducto cístico
y colédoco. EMBRIOLOGIA
Doble irrigación: vena porta (70-90% de irrigación, 50% de
oxigenación) y arteria hepática (10-30% irrig, 50% oxig.). Hígado y vías biliares origen endodérmico a partir de la 4.a
Unión de sangre venosa y arterial en el sinusoide hepático, ve- semana. Derivan de divertículo ventral del intestino anterior
na centrolobulillar, 3 venas suprahepáticas y cava inferior. primitivo.
897
Capítulo II
FISIOLOGIA HEPATICA
Indice
Metabolismo de los hidratos de carbono Metabolismo de los aa y proteínas
Metabolismo de los lípidos Metabolismo de fármacos
Síntesis de lipoproteínas VLDL y LDL (apoproteínas). Síntesis Reacciones de fase I: inactivan al fármaco, aunque algunos
de colesterol (enzima limitante: HMG-CoA reductasa). Síntesis son activados (ej., cortisona da cortisol). La realizan citocromos
(b5, P-450). Son inducidas por (barbitúricos) o inhibidas (cloran-
a partir del colesterol de ácidos biliares por la colesterol 7-alfa
fenicol)
hidroxilasa. Metabolismo de los ácidos grasos: 1 formación de Reacciones de fase II: Convierten sustancias liposolubles en
TG, 2 esterificación del colesterol (LCAT (lecitín colesterol acil otras hidrosolubles al conjugarlas con radicales glucurónico,
transferasa)), 3 fabricar fosfolípidos, 4 oxidación (lipólisis). Ca- sulfato. La reacción más frecuente es la catalizada por la UDP
taboliza las LDL. glucúronil transferasa microsómica.
898
HEPATOLOGIA
17
1
Señale cuál de estas células es l responsable de la fibrogénesis hepática:
Notas 1.
2.
3.
Célula de Kupffer.
Célula de Ito.
Hepatocito.
4. Células epiteliales ductales.
5. Células endoteliales.
2
En el ayuno, el hígado contribuye a mantener la glucemia utilizando ami-
noacidos, en especial alanina, procedentes del catabolismo de pro-
teinas musculares para sintetizar glucógeno. ¿Este proceso se deno-
mina?:
1. Glucogenolisis.
2. Glucogenogénesis.
3. Neoglucogénesis.
4. Glucolisis.
5. Glucuronización.
3
Señale a partir de qué molécula comienza la síntesis del colesterol y cuál
es el enzima limitante de la síntesis:
1. Ac. acetoacético / Hidroxi-metil-glutaril-sintetasa (HGM-sinte-
tasa).
2. Lactato / Lecitin-colesterol-acil-transferasa (LCAT).
3. Acetato ( HGM-hidroxilasa.
4. Acetil-CoA / HGM-transferasa.
5. Acetil-CoA / HGM-reductasa.
4
Señale cuál de estos factores de la coagulación que sintetiza el hígado
disminuye menos en el caso de colestasis extrahpeática:
1. Protrombina.
2. Factor X.
3. Factor V.
4. Factor IX.
5. Factor VII.
5
Señale cuál de estas sustancias puede ser inhibidora y activadora de la
actividad enzimática del sistema del citocromo P-450.
1. Etanol.
2. Barbitúricos.
3. Cloranfenicol.
4. Alopurinol.
5. Cimetidina.
RESPUESTAS: 1: 2; 2: 3; 3: 5; 4: 3; 5: 1.
899
Capítulo III
TECNICAS
DIAGNOSTICAS
HEPAT OBILIARES
Indice
Estudios bioquímicos Biopsia hepática
Técnicas de imagen
900
HEPATOLOGIA
17
Proteínas séricas
Indices de función hepatocelular (síntesis hepática). Poco 6
sensibles (gran reserva funcional hepática), con elevación tar- Qué diagnóstico le sugiere un cociente GOT/GPT superior a 2:
día. 1. Hepatitis vírica aguda.
La albúmina tiene vida media larga (14-20 días) y no es útil 2. hepatitis alcohólica.
como índice de afectación aguda de la función hepática; en la 3. Hepatitis tóxica.
hepatopatía crónica es un indicador de severidad. 4. Síndrome de Budd-Chiari.
Los factores de la coagulación tienen vida media corta, por 5. Cirrosis de Laennec.
lo que son útiles como indicadores de daño hepático agudo. Se
sintetizan en el hígado el factor I (fibrinógeno), factor V y los
vitamina K dependientes -factor II (protrombina), factor VII, IX, 7
X-. Las globulinas generalmente están elevadas en las hepato-
En un paciente que empieza a desarrollar colestasis señale cuál de estos
patías crónicas, sobre todo a expensas de la fracción gamma. enzimas se elevaría más precozmente:
Asociaciones: IgM—> CBP, IgG—> hepatitis autoinmune,
IgA—> hepatopatía alcohólica. 1. Fosfatasa ácida.
2. Gamma-glutamiltranspeptidasa.
3. Isoenzima hepática de la fosfatsasa alcalina.
Lipoproteína X 4. 5'-nucleotidasa.
5. Lactico-deshidrogenasa.
Lipoproteína anómala que aparece en colestasis mecánicas.
TECNICAS DE IMAGEN 8
Rx de abdomen ¿Cuál es el método más idoneo para detectar colelitiasis?:
1. Ex simple de abdomen.
Util para detectar lesiones calcificadas (15% de los cálculos
2. Ecografía abdominal.
biliares son visibles), aire (aerobilia, neumoperitoneo). 3. Gammagrafía con HIDA.
4. Colangiografía oral.
Ultrasonidos 5. Colangiografia retrógrada endoscópica.
901
TECNICAS DIAGNOSTICAS HEPATOBILIARES
902
Capítulo IV
HIPERBILIRRUBINEMIA
DE ORIGEN HEPATICO
Indice
Metabolismo de la bilirrubina Hiperbilirrubinemia de predominio conjugado
Hiperbilirrubinemia de predominio no conjugado Colestasis intra y extrahepática
903
HIPERBILIRRUBINEMIA DE ORIGEN HEPATICO
904
HEPATOLOGIA
17
Lesiones en conductos intrahepáticos
CBP, enf. injerto contra huésped, síndrome del aceite tóxico, 11
colangitis esclerosante, enfermedad de Caroli (dilatación con-
Señale cuál de estas sustancias no se elimina por vía urinaria:
génita de vía biliar intrahepática), litiasis intrahepática, colan-
giocarcinoma. 1. Urobilinógeno.
2. Bilirrubina indirecta.
Compresión en conductos intrahepáticos 3. Bilirrubina directa.
4. Fotoisómeros de bilirrubina indirecta.
Cáncer primario o metastásico de hígado, granulomatosis 5. Coproporfirina III.
hepática.
12
Colestasis extrahepáticas En cuál de estos trastornos el aumento de bilirrubina es de predominio di-
recto:
Benignas
1. Síndrome de Rotor.
Litiasis coledocal, pancreatitis aguda y crónica, quiste hida- 2. Ictericia por lactancia materna.
tídico, ascaridiasis, fasciola hepática, hemobilia, divertículo 3. Ictericia por consumo de cloranfenicol.
duodenal, ulcus duodenal. 4. Síndrome de Gilbert.
5. Ictericia fisiológica del recién nacido.
Malignas
13
Carcinoma periampular (ca. de cabeza de páncreas, ca. cole-
En una de estas causas de ictericia el tejido hepático es normal al micros-
docal), cáncer ampolla de Vater, colangiocarcinoma, ca. de ve- copio óptico:
sícula, procesos en vecindad de vía biliar extrahepática de na-
turaleza maligna. 1. Síndrome de Dubin-Johnson.
2. Ictericia recurrente del embarazo.
3. Síndrome de Crigler-Najjar Tipo I.
4. Cirrosis biliar primaria.
5. Hepatitis aguda vírica.
14
Señale el enunciado incorrecto:
1. El síndrome de Crigler-Najjar tipo I siempre produce kernicterus.
2. En el síndrome de Rotor se visualiza la vesícula en la colecisto-
grafía oral.
3. El precursor nmediato de la bilirrubina indirecta es la protoprofi-
rina IX.
4. En el síndrome de Dubín-Johnson la colangiografía oral no vi-
sualiza la vesícula.
5. En el síndrome de Gilbert existe elevación tardía de la curva de
eliminación de bromosulftaleína.
15
En relación con la colestasis señale el enunciado correcto:
1. La ictericia recurrente del embarazo suele aparecer en el primer
trimestre.
2. En las colestasis intrahepáticas suelen estar normales la fosfa-
tasa alcalina y la GGT.
3. El síndrome de Summerskill o colestasis benigna recurrente fa-
miliar se debe a hipersensibilidad a los estrógenos.
4. El síndrome de Dubin-Johnson y el síndrome de Rotor no son
ejemplos de colestasis.
5. En la enfermedad de Caroli rara vez existe colestasis.
905
Capítulo V
HEPATITIS AGUDA
Indice
Hepatitis aguda viral Hepatitis aguda alcohólica
Hepatitis aguda por tóxicos
906
HEPATOLOGIA
17
días). ARN defectivo que requiere presencia de virus B. Antíge-
no: agVHD (detección ocasional). Anticuerpo: antiVHD IgM e 16
IgG; desaparece cuando lo hace el virus B.
Uno de los siguientes marcadores serológicos es imprescindible para diag-
nosticar una infección aguda por el virus B de la hepatitis:
Virus C
1. DNA del virus B.
Transmisión por vía parenteral -es la causa principal de he- 2. Ag HBs.
patitis postransfusional-; la sexual y perinatal son importantes, 3. Ag HBe.
sobre todo si hay alta viremia (ej., infección HIV simultánea); 4. Anti-HBe.
5. Anti-HBc de tipo IgM.
en gran porcentaje de pacientes (40%) no se conoce la forma
de contagio. Incubación larga (30-180 días). ARN (flavivirus).
17
Antígenos: VHC, C-100, C-22, C-33. Anticuerpos: antiVHC
(no protector) (ver diagnóstico). Un paciente con hepatitis crónica por virus B sufre un cuadro de hepatitis
aguda. Los marcadores víricos dan los siguientes resultados: Ag HBs+,
anti HBc IgG+, AgHBe+, DNA virus B+, anti VHC-, Ag VHD+, anti VHD
Virus E IgM-. Señale que enunciado le parece más correcto:
1. Se trata de una reactivación de la infección crónica por virus B.
Transmisión feco-oral, con incubación similar al virus A.
2. Es un caso claro de coinfección por virus D
ARN (calicivirus). Anticuerpo: antiVHE. Virus poco frecuente en 3. Es una sobreinfección por virus D en un paciente con hepatitis
nuestro medio (Asia, India., etc.) crónica B en fase replicativa.
4. No tenemos datos suficientes para hacer un diagnóstico de cer-
Patogenia teza.
5. Se trata de una sobreinfección delta en laque hay riesgo de hepa-
titis fulminante agravada por el hecho de estar la hepatitis cróni-
Estudiada más con el virus B. La lesión hepática parece es- ca B en fase de replicación activa.
tar mediada por el sistema inmunitario (linfocitos T citotóxi-
cos), que atacaría a los hepatocitos infectados. Las manifesta- 18
ciones extrahepáticas de la hepatitis B estarían mediadas por
inmunocomplejos. La detección de ac. anti HBc IgG de forma aislada en un paciente asinto-
mático puede corresponder a:
Anorexia, náuseas, pérdida de olfato, astenia, fiebre (más fre- RESPUESTAS: 16: 5; 17: 5; 18: 2; 19: 5; 20: 4.
cuente en hepatitis A y en la B si tiene enfermedad del suero).
907
HEPATITIS AGUDA
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908
HEPATOLOGIA
17
hepatitis aguda (más precozmente); es el más usado y
cuando es positivo se realiza la confirmación con RI- 21
BA. Sin embargo, el marcador más precoz para diag-
nosticar la infección es el RNA del virus C detectable Cuál de estas variables es la más importante para predecir la supervivencia
del fallo hepático fulminante:
con técnica PCR a los pocos días.
1. Edad del paciente
Complicaciones y pronóstico 2. Nivel de bilirrubina total.
3. Actividad de protrombina.
Hepatitis fulminante 4. La etiología del fallo hepático fulminante.
5. La aparición de encefalopatía.
Necrosis hepática masiva con encefalopatía aguda, icteri-
cia, ascitis, t de protrombina alargado. Mortalidad elevada. Re- 22
cuperación total. Más riesgo en la sobreinfección por virus D y En un paciente de 55 años con hipertransaminasemia de 5 años de evolu-
en la hepatitis E en embarazadas. ción que actualmente presenta astenia y GOT 78 y GPT 190, ¿qué mar-
cador serológico no pediría?:
Manifestaciones extrahepáticas 1. Ag HBs.
La mayor parte en relación con estado de portador crónico 2. Anti VHC C-22.
del virus B: Panarteritis nodosa (aparece en menos del 1% de 3. Anti VHD.
4. Anti HBc IgM.
portadores del virus B, pero el 30% de los pacientes con PAN
5. Ag HBe.
tienen AgHBs+), glomerulonefritis, síndrome de Guillain Barré,
crioglobulinemia mixta esencial (más en relación con el virus C). 23
Un paciente con cirrosis de etiología vírica desarrolla un hepatocarcinoma.
Evolución a cronicidad ¿Cuál de estas respuesta es incorrecta?:
Nunca con virus A y E (no existe estado de portador), 5-10% 1. Es posible que tenga una infección crónica por virus B.
con virus B y más del 50% con virus C. En estos dos últimos 2. Puede ser que exista infección por virus C y B.
casos puede ser portador asintomático (AgHBs+/RNA virus C 3. La infección del hígado por el virus A puede haber influido en la
aparición del tumor.
sin alteraciones bioquímicas) o producir hepatitis crónica. Es
4. El virus de la hepatitis E no está relacionado con la aparición de
más frecuente que el virus B se cronifique en las siguientes si- hepatocarcinoma.
tuaciones: Síndrome de Down, PAN, leucemia, enf. de Hodg- 5. El hepatocarcinoma podría haber aparecido en un hígado no cirró-
kin, hemodiálisis, ADVP, HIV+, infección perinatal por virus B. tico.
Hepatocarcinoma 24
¿Qué profilaxis llevaría a cabo en un recién nacido de una madre con infec-
Sólo existe asociación con los virus B y C. ción por virus B con Ag HBe positivo?:
909
HEPATITIS AGUDA
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910
HEPATOLOGIA
17
Hepatitis C
Actualmente sólo podemos extremar la vigilancia en donan- 26
tes. En la hepatitis fulminante está indicado todo lo siguiente excepto:
Tabla I.-Principales características de las hepatitis virales 1. Trasplante hepático.
agudas. 2. Reposo en cama.
3. Glucocorticoides en los casos severos.
HEPATITIS AGUDA POR TOXICOS 4. Administración de vitamina K parenteral.
5. Infusión IV de plasma fresco congelado.
2 tipos de reacciones hepáticas ante un tóxico: 27
— Toxicidad directa: predecible, dosis dependiente, perío- Uno de estos fármacos produce fundamentalmente un cuadro colestásico,
señálelo:
do de latencia corto, no tienen respuesta de hipersen-
sibilidad (artralgias, fiebre, eosinofilia, rash cutáneo). 1. Isoniacida.
Son ejemplos: tetracloruro de carbono, tetraciclina, 2. Paracetamol.
3. Ibuprofeno.
Amanita phalloides, paracetamol (dosis letal > 25 gr.;
4. Eritromicina.
tratamiento: N-acetilcisteína). 5. Alopurinol.
— Toxicidad idiosincrásica: impredecible, no dosis de- 28
penciente, período de latencia variable -a veces des-
pués de terminado el tratamiento-, un 25% tienen re- Se relaciona con la aparición de hepatocarcinoma todo lo siguiente, excepto:
acción de hipersensibilidad. Son ejemplos: isoniazida, 1. Anticonceptivos orales.
halotano, metildopa, eritromicina, cotrimoxazol, dife- 2. Infección crónica por el virus C.
nilhidantoína. 3. Hepatitis crónica activa por virus B.
4. Ingesta crónica de AINEs.
5. Anabolizantes.
Lesiones hepáticas y tóxico responsable
29
Hepatitis aguda: Halotano, paracetamol, salicilatos y AINES.
Hepatitis crónica: Halotano, isoniazida, metildopa (a veces ¿Cuál de estas afirmaciones es incorrecta?:
dan hepatitis crónica activa). 1. La hepatitis vírica aguda puede cursar con linfocitosis atípica in-
Esteatosis: Eritromicina, ácido valproico, amiodarona. distinguible de mononucleosis infecciosa.
Colestasis: Anticonceptivos, anabolizantes, eritromicina. 2. Un hallazgo frecuente en la histología de la hepatitis C es la pre-
Granulomas: Fenilbutazona, alopurinol, sulfamidas. sencia de esteatosis.
Hepatopatía alcohólica-like: Amiodarona (con cuerpos de 3. La presencia de necrosis en puentes en la hepatitis aguda vírica
es un factor de mal pronóstico que implica un mayor riesgo de
Mallory). desarrollo posterior de cirrosis.
Lesiones vasculares: Anticonceptivos orales —-> síndrome 4. El síndrome de Gianotti-Crosti y la crioglobulinemia mixta esen-
de Budd-Chiari. Anabolizantes—-> peliosis hepática. cial son manifestaciones extrahepáticas que pueden verse en la
Fibrosis: Metotrexate, vitamina A. hepatitis B y C respectivamente.
5. La coinfección de una hepatitis aguda B con el virus delta no au-
Tumores: Anabolizantes, anticonceptivos (ambos relaciona- menta el riesgo de desarrollar hepatitis crónica.
dos con adenomas, y muy rara vez con hepatocarcinoma), Clo-
ruro de vinilo (angiosarcoma). 30
Un paciente alcohólico presenta fiebre, ictericia y hepatomegalia dolorosa.
HEPATITIS AGUDA ALCOHOLICA En base a la anamnesis y a los datos analíticos es diagnosticado de
hepatitis alcohólica aguda iniciandose el tratamiento de sostén con vi-
El alcohol es tóxico hepático muy habitual en nuestro medio. taminas K y del grupo B, así como nutrición hipercalórica. En las si-
El daño hepático viene determinado por duración, dosis diaria guientes 24 horas desarrolla encefalopatía y presenta Bi total= 13
mg.%, GOT= 240, actividad de protrombina= 48%. ¿Cuál de estos tra-
de consumo y cierta susceptibilidad individual (en general, >60 tamientos estaría más indicado?:
gr./día en varones y > 30-40 gr./día en mujeres durante 10
años dan evolución a cirrosis). 1. Infdusiòn intravenosa de N-acetilcisteína.
2. Prednisona oral.
Tres lesiones hepáticas por el alcohol: 3. Administración intravenosa de suero glucosado al 20% con tiamina.
4. Infusión intravenosa de nueva dosis de vitamina K.
Hígado graso 5. Administrar D-penicilamina.
Macrovacuolas en hepatocitos, hepatomegalia poco o nada
dolorosa. Puede haber ligero aumento de GPT. Totalmente re- RESPUESTAS: 26: 3; 27: 4; 28: 4; 29: 3; 30: 2.
versible.
911
912
TABLA I
Principales características de las hepatitis virales agudas
HEPATITIS AGUDA
DNA,
hepadnavirus (2-3 meses) Perinatal AgHBc AntiHBc (IgM, IgG) 90% neonatos
Sexual AgHBe Anti HBe Posible hepatoma
VHC 15-160 días Parenteral AgVHC Anti VHC 0,1% Más del 50%
RNA,
flavivirus (2,5 meses) Anti C100, C33, C22 Posible hepatoma
VHD 30-180 días Parenteral AgVHD AntiVHD (IgM, IgG) 5% Coinfección 100% Coinfección
17
Hepatitis alcohólica aguda
Sucede tras ingesta aguda excesiva. Cursa igual que una 31
hepatitis aguda viral y puede ser desde oligosintomática hasta Un paciente alcohólico presenta hepatomegalia blanda sin otro síntomas.
hepatitis fulminante (si aparecen signos de encefalopatía indi- ¿Cuál le parece el diagnóstico más probable?:
ca mal pronóstico).
1. Fibrosis hepática.
En más del 50% de los casos cursa con fiebre alta >39°C. 2. Esteatosis hepática.
3. Cirrosis alcohólica de larga evolución.
AP 4. Hepatitis alcohólica aguda.
Infiltrado de predominio PMN y linfocitos junto con necrosis 5. Hepatitis vírica aguda.
hepatocitaria; los hepatocitos lesionados presentan acúmulos
perinucleares eosinófilos (cuerpos de Mallory) que no siempre 32
aparecen y no son patognomónicos -también en obesidad mór-
Respecto la hepatopatía alcohólica, una de las siguientes respuestas es
bida, derivación yeyuno-ileal, DM, enfermedad de Wilson, he- falsa:
patopatía por amiodarona-. Se considera que esta entidad clí-
nica es precursora de cirrosis, sobre todo si existe depósito de 1. Las mujeres son más susceptibles para desarrollar hepatopatía
colágena perivenular centrolobulillar. alcohólica.
2. Del total de alcohólicos, sólo un 10-15% desarrolla cirrosis.
3. Las alteraciones histológicas del hígado graso alcohólico revier-
Datos de laboratorio ten al cesar el consumo etílico.
Aumento típicamente no muy marcado de las transaminasas 4. La detección de hialina de Mallory en el tejido hepático es espe-
-en general menor de 400 UI/l-, predominando la GOT (cocien- cífica de hepatopatía alcohólica.
te GOT/GPT >2), leucocitosis, datos de daño de la función he- 5. La cirrosis alcohólica puede ser clínicamente silente.
pática -alargamiento t protrombina, trombopenia, albúmina ba-
ja, hipergammaglobulinemia con ascenso marcado de IgA. 33
Señalar la lesión anatomopatológica que parece indicar con mayor fiabili-
Pronóstico dad la evolución de hepatitis aguda alcohólica a cirrosis:
Bueno si cesa la ingesta. 1. Presencia de hialina de Mallory.
2. Fibrosis en espacio porta.
Tratamiento 3. Fibrosis centrolobulillar.
4. Intensa colestasis con trombos de bilis en el sinusoide hepático.
En los casos severos están indicados los glucocorticoides; 5. Esteatosis masiva.
en el resto, medidas sintomáticas, nutrición y vitaminas.
35
¿Qué dato de los siguientes no es muy compatible con hepatitis alcohólica
aguda?:
1. GOT= 620 UI/l.
2. GPT= 145 UI/l.
3. Hiperlipemia y aumento de bilirrubina no conjugada.
4. Leucocitosis con desviación izquierda.
5. Hipoalbuminemia.
913
Capítulo VI
HEPATITIS CRONICA
Indice
Clasificación anatomopatológica Hepatitis crónica activa autoinmune o idiopática
Hepatitis crónica viral
914
HEPATOLOGIA
17
el lobulillo. Cuando unen espacios porta entre sí, o espacio
porta y vena centro lobulillar, se define como necrosis en
puente (signo clásico de mal pronóstico). Zonas de regenera- 36
ción hepatocelular con formación de rosetas y pseudolobuli- El diagnóstico de hepatitis crónica es eminentemente:
llos. En las zonas periportales hay signos de necrosis colicuati-
va y cuerpos de Councilman. Todo este conjunto de alteracio- 1. Clínico.
2. Ecográfico.
nes produce destrucción de la arquitectura lobulillar. Para po-
3. Histológico.
der hablar de hepatitis crónica activa es necesaria la presencia 4. Inmunológico.
de necrosis en sacabocados. 5. Serológico.
Clínica
La mayoría de los pacientes presentan síntomas generales.
Es frecuente la ictericia, la hipertensión portal y el aumento de 37
las transaminasas. La evolución a cirrosis es habitual. ¿Qué no es típico de la hepatitis crónica persistente?:
915
HEPATITIS CRONICA
TABLA II
Clasificación de la hepatitis crónica autoinmune
terios histológicos y elevación de las transaminasas. El fárma- reinfeccion es la norma, la probabilidad de expresar el VHC es
co de elección es el interferon α . Seroconvierten a fase no re- mínima.
plicativa el 40%. Recaen el 2% de los que seroconvierten. Son
criterio de buena respuesta al interferon α: la tasa baja de Hepatitis crónica por VHD
ADN y cifras elevadas de transaminasas. En último caso el
trasplante hepático está indicado en pacientes con hepatopa- Clínica
tía terminal. Es similar a la clínica de una hepatitis crónica por VHB. La
coinfección por VHB y VHD no incrementa la posibilidad de
Hepatitis crónica por VHC aparición de hepatitis crónica, pero si se produce una sobrein-
Clínica feccion por VHD de un paciente con hepatitis crónica por VHB
la infección por VHD también se mantiene en el tiempo.
Es similar a la hepatitis crónica por VHB, aunque la ictericia
es rara y aparecen menos complicaciones extrahepáticas, a ex- Pruebas de laboratorio
cepción de la crioglobulinemia mixta esencial.
Anatomopatológicamente se suele producir una hepatitis
Pruebas de laboratorio crónica activa. Son frecuentes los Ac. anti LKM3 que van diri-
gidos contra microsomas del hígado y riñón.
Algunos enfermos con hepatitis crónica por VHC tienen Ac.
anti LKM1 dirigidos contra la isoenzima p450 IID6. Las transa- Tratamiento
minasas están más bajas que en la hepatitis crónica por VHB.
El interferon no modifica la evolución de la enfermedad. Los
Pronóstico glucocorticoides no son útiles. El trasplante hepático tiene me-
jor resultado que en los pacientes con h. crónica por VHB.
Se cronifica en el 50% de los casos y un 20% de éstos evo-
luciona a cirrosis. El pronóstico a largo plazo es relativamente HEPATITIS CRONICA ACTIVA AUTOINMUNE
bueno, con una evolución lenta hacia la cirrosis. Existe relación O IDIOPATICA
con la aparición décadas después de hepatocarcinoma.
Definición
Tratamiento
Necrosis hepatocelular, fibrosis y evolución a cirrosis e insu-
El interferon α induce respuesta tras 6 meses de tratamien- ficiencia hepática con manifestaciones extrahepáticas de au-
to en el 50% de los pacientes, pero la remisión sólo se man- toinmunidad y alteraciones seroinmunológicas. El término idio-
tiene en el 25%. Los glucocorticoides no están indicados. En pático puede ser más adecuado, pues no todos los casos pre-
fase terminal el trasplante es la única posibilidad, y aunque la sentan Ac.
916
HEPATOLOGIA
17
Inmunopatogenia
Ataque inmunitario mediado por células contra los hepatoci- 41
tos con una predisposición genética que es desencadenada por
Con respecto al tratamiento de la hepatitis crónica por VHB ¿que es fal-
factores ambientales. En el hígado encontramos células T cito- so?:
tóxicas y plasmáticas. Hay auto Ac. circulantes, hipergamma-
globulinemia y FR positivo. Mayor incidencia de otras enferme- 1. El tratamiento con interferón alfa independientemente de la his-
dades autoinmunes. Son más frecuentes los haplotipos (HLA tología produce en un 40% de los casos una seroconversión a
fase no replicativa.
B1-B8-DRW3-DRW4). La respuesta al tratamiento con gluco- 2. La tiroiditis autoinmune que puede aparecer con el tratamiento
corticoides y azatioprina es buena. con interferón siempre revierte al suspenderlo.
3. En algunos casos puede estar indicado el tratamiento con gluco-
Autoanticuerpos corticoides e interferón.
4. Los portadores asintomáticos sin replicación no deben ser trata-
Contra componentes nucleares: ANA con patrón homogéneo, dos.
ASMA; contra microsomas hepáticos y renales: anti LKM. Con- 5. En los pacientes en estadío terminal el trasplante hepático es la
tra el Ag. hepático soluble (citoqueratina): anti SLA y por últi- única posibilidad.
mo Ac. contra el receptor específico de la asialoglicoproteína. 42
¿Qué no es cierto sobre la evolución de la hepatitis crónica por VHC?:
Clínica
1. El pronóstico a largo plazo es bueno.
Cursa como una hepatitis crónica viral, ya sea de forma brus- 2. No evoluciona hacia hepatocarcinoma.
ca, subaguda o en brotes. Un subgrupo de pacientes que suelen 3. El 50% de las hepatitis agudas por VHC desarrollan hepatitis
ser mujeres muestra rasgos lupoides con ANA+ a títulos altos e crónica por VHC.
hipergammaglobulinemia. En ocasiones la FA se eleva bastante, 4. El 20% de las hepatitis crònicas por VHC post-transfusionales
confundiéndose en estos casos con una C.B.P. Las manifestacio- desarrollan cirrosis.
nes extrahepáticas incluyen: artritis, colitis, anemia, serositis, 5. Los valores de las transaminasas son fluctuantes.
erupción en alas de mariposa y síndrome seco. 43
¿Qué autoanticuerpo es frecuente encontrar en la hepatitis crónica por
Pronóstico VHC?:
Es muy variable. Las formas graves son el 20% y sin trata- 1. Anti LKM1.
miento la tasa de mortalidad a los 6 meses es del 40%. Son 2. Anti LKM3.
signos de mala evolución el colapso multilobulillar y que la bi- 3. Anti DNAss.
lirrubina no descienda tras dos semanas de tratamiento. 4. Anti DNAds.
5. Anti histona.
917
Capítulo VII
CIRROSIS HEPATICA
Indice
Concepto Cirrosis postnecrótica
Clasificación Cirrosis biliar
Manifestaciones clínicas Cirrosis cardíaca
Cirrosis alcohólica Complicaciones
918
HEPATOLOGIA
17
en pacientes con ascitis e hiponatremia dilucional por tercer
espacio. El metabolismo hidrocarbonado está alterado y puede 46
aparecer intolerancia a la glucosa por resistencia a la insulina
y en fases avanzadas aparece hipoglucemia por descenso de la La hialina de Mallory nobo aparece en:
glunoneogénesis hepática, hiperinsulinemia y resistencia al
1. Cortocircuito yeyuno-ileal.
glucagón. 2. Cirrosis alcohólica.
3. Obesidad Morbida.
CIRROSIS ALCOHOLICA 4. Porfiria cutánea tarda.
5. Enfermedad de Wilson.
Causa más frecuente de cirrosis en Europa occidental. El al-
cohol antes de producir cirrosis provoca hígado graso y hepati-
tis alcohólica, entidades comentadas en el capítulo 5 de esta 47
sección.
Con respecto a la hepatopatía alcohólica, es cierta:
Anatomía patológica 1. La ascitis y los edemas son frecuentes en el hígado graso alco-
hólico.
Degeneración, balonización y necrosis de hepatocitos. Infil- 2. La cirrosis alcohólica puede ser silente desde el punto de vista
trado linfomonocitario. En los hepatocitos lesionados aparece clínico.
material eosinófilo formado por filamentos intermediarios (hia- 3. Solo un 10% de los pacientes con hepatitis alcohólica presentan
lina de Mallory) (Ver cap. 5). Depósito de colágeno en torno a esplenomegalia.
las venas centrales (esclerosis hialina central). Tabiques de te- 4. La relación ALT/AST es mayor de dos.
jido en las zonas pericentrales y periportales que finalmente se 5. La contractura de Dupuytren es una consencuencia específica de
la cirrosis.
unen entre sí. Dentro de la red de tejido conectivo aparecen
pequeños nódulos de regeneración (cirrosis micronodular).
48
Diagnóstico
¿Cuál de las siguientes alteraciones metabólicas no suele aparecer en el
Clínica compatible y antecedentes de consumo excesivo de paciente cirrótico?:
alcohol durante un tiempo prolongado. Las pruebas de imagen:
ecografía mostrará un hígado heterogéneo, fibrotico y peque- 1. Hipopotasemia.
ño. 2. Hipomagnesemia.
3. Hiperglucemia.
La biopsia confirmará el diagnóstico, pero no es siempre ne- 4. Alcalosis respiratoria.
cesaria. 5. Hiperfosfatemia.
Pronóstico
Así como la esteatosis hepática alcohólica revierte con la 49
abstinencia y la hepatitis alcohólica puede desaparecer a los 6 La anemia de la cirrosis alcohólica no se debe a:
meses de no tomar alcohol, la cirrosis evoluciona con un pro-
1. Anemia hemolítica por alteración de la membrana eritrocitaria.
nóstico sombrío a corto plazo. La mortalidad a los 5 años es
2. Hiperesplenismo.
del 50%. 3. Déficit de ácido fólico.
4. Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
Tratamiento 5. Supresión de la médula ósea por el alcohol.
Abstinencia de alcohol. Dieta con 1 gm./kg. de proteínas ri-
cas en aminoácidos ramificados. Tratamiento de las complica-
50
ciones. Actualmente existe controversia sobre el papel de la
colchicina, propiltiouracilo y corticoides. La cirrosis potnecrótica no se caracteriza morfológicamente por:
1. Aparición de pequeños nódulos de regeneración.
CIRROSIS POSTNECROTICA 2. Pérdida amplia y confluente de hapatocitos.
3. Anchas bandas de tejido conectivo.
Etiologia 4. Nódulos irregulares de hepatocitos en regeneración.
5. Colapso del estroma y fibrosis.
La mayoría son debidas a hepatitis virales previas. El 20%
de las hepatitis por VHC llegan a cirrosis. Del 1-10% de las he-
patitis agudas por VHB se cronifican y de éstas un 20% termi- RESPUESTAS: 46: 4; 47: 2; 48: 5; 49: 4; 50: 1.
nan en cirrosis.
919
CIRROSIS HEPATICA
TABLA III
Cirrosis biliar primaria. Anatomía patológica
920
HEPATOLOGIA
17
enfermedades autoinmunes: enfermedad de CREST, tiroiditis
autoinmune o acidosis tubular renal. 51
Anatomía patológica ¿Cuál de las siguientes alteraciones inmunológicas aparece en la cirrosis
biliar primaria?:
Consta de cuatro fases (tabla III. Cirrosis biliar primaria. A.
patológica). 1. Auto anticuerpos anti-mitocondriales tipo IgM.
2. Concentraciones elevadas de IgG.
3. Concentraciones bajas de IgM.
Clínica
4. Crioproteinas capaces de activar la vía del complemento.
Mujer entre 35-60 años. Síntoma inicial: prurito. Más tarde 5. Concentraciones elevadas de IgE.
aparece ictericia y oscurecimiento de la piel (melanosis). Estea-
torrea y déficit de vitaminas liposolubles A,K,D. Xantomas y
xantelasmas, ceguera nocturna, alteraciones de la coagulación 52
y osteoporosis. ¿Qué es falso en la cirrosis biliar primaria?:
Clínica
RESPUESTAS: 51: 4; 52: 3; 53: 5; 54: 1; 55: 2.
Similar a la C.B.P. (cirrosis biliar primaria).
921
CIRROSIS HEPATICA
Elevación Circulación
de H.T.P. colateral Shunt
resistencia
Fig. 4. Fisiopatología.
Diagnóstico Tratamiento
El de la enfermedad de base.
Ante la sospecha clínica, la colangiografía percutánea o la
retrógrada endoscópica ponen de manifiesto el proceso subya- COMPLICACIONES
cente.
Hipertensión portal
Tratamiento
Concepto
Resolución de la obstrucción; si no es posible, se debe ins-
taurar tratamiento antibiótico para evitar el riesgo de colangi- Presión en la vena porta superior a 30 cm. de agua. Puede
tis. ser: Postsinusoidal (síndrome Budd-Chiari), sinusoidal (cirrosis),
o presinusoidal (trombosis de la vena porta). La hipertensión
CIRROSIS CARDIACA portal se produce por obstrucción al flujo o por hiperaflujo. La
causa más frecuente de HTP es la cirrosis seguida de la trom-
bosis de portal.
Etiología
Insuficiencia cardíaca derecha. Pacientes con pericarditis Clínica
constrictiva, cor pulmonale o valvulopatía. Esplenomegalia con trombopenia, varices esofágicas, HDA
secundaria a su rotura, ascitis, encefalopatía por shunt porto-
Clínica sistémico.
Hepatomegalia dura indolora, a diferencia de la congestión
aguda. En la insuficiencia tricuspídea el hígado se palpa pulsá- Diagnóstico
til. Rara la hemorragia por varices. Frecuente la ascitis y la en- Esofagoscopia. Tránsito esofagogástrico. Se mide la presión
cefalopatía. portal directamente vía percutánea o indirectamente vía trans-
yugular.
Anatomía patológica
Tratamiento
Isquemia por congestión centrolobulillar, con necrosis y pos-
terior fibrosis. Macroscópico. Zonas congestivas (rojas) y zonas Encaminado a evitar la rotura de varices. Profilaxis con β-
de fibrosis (pálidas) (hígado en nuez moscada). bloqueantes. Si existe trombopenia severa: esplenectomía.
922
HEPATOLOGIA
17
Hemorragia digestiva por rotura de varices
esofágicas (fig. 4) 56
Concepto En la cirrosis cardíaca se produce primero:
Complicación de la HTP, que provoca la apertura de colate- 1. Necrosis de los hepatocitos periportales.
rales portosistémicas, una de las cuales son las varices esofá- 2. Fibrosis del espacio porta.
gicas (Pedículo porto-cava superior). La intensidad de la HTP, 3. Necrosis de la zona 1 del acino de Rappaport.
el diámetro de la variz y el escaso grosor de la pared favore- 4. Rotura del espacio de Disse.
cen la rotura de la variz. 5. Necrosis de hepaticitos centrolobulillares.
Clínica
57
Hematemesis masiva con compromiso hemodinamico. Me-
lenas. ¿Cuál es la causa más frecuente tras la cirrosis de hipertensión portal en
nuestro medio?:
Diagnóstico 1. Trombosis de la vena hepática.
2. Enfermedad venooclusiva.
Esofagogastroscopia. La localización más frecuente de las 3. Obstrucción de la vena porta.
varices es la unión gastroesofágica. 4. Esquitosomiasis.
5. Intoxicación por vitamina A.
Tratamiento
Endoscópico
58
Se inyectan sustancias esclerosantes vía endoscópica. Con-
Ante un paciente cirrótico con varices esofágicas grado IV que nunca han
trola el 90% de las H.D.A. por varices. No prolonga la supervi- sangrado y un gradiente de presión portosistémica de 20 mm. de Hg,
vencia. Puede provocar estenosis, ulceraciones, absceso perie- ¿qué tratamiento realizaria?:
sofágico, perforación esofágica. Una vez que la variz sangra,
se puede realizar escleroterapia profiláctica. 1. Esclerosis endoscópica.
2. Shunt espleno-renal distal.
3. Ligadura endoscópica.
Médico 4. Derivación intrahepática portosistémica por vía transyugular.
Administración de sustancias vasoconstrictoras. La vasopre- 5. Propranolol.
sina en perfusión controla el 80% de los casos. Asociar a dini-
trato de isosorbide para evitar complicaciones isquémicas. La
somatostatina y el octeótrido son tan eficaces como la vaso- 59
presina. Si la hemorragia es masiva y no se controla, se realiza Ante un paciente cirrótico con ascitis y edemas en miembros inferiores,
taponamiento con balón de Sengstaken Blackmore o Minesota. ¿cuál será la pérdida de peso diario que pretenderemos conseguir
El riesgo de rotura esofágica y aspiración es alto. con el tratamiento?:
1. 0,5 kg.
Quirúrgico 2. 1 kg.
Creación de un shunt portosistémico. Pueden ser: 3. 1,5 kg.
4. 2 kg.
— Selectivos: Solo descomprime la variz. Menos riesgo 5. Depende del peso del paciente.
de encefalopatía. (esplenorrenal distal).
— No selectivo: Descomprimen todo el sistema portal.
Alto riesgo de encefalopatía. Son la anastomosis por- 60
tocava terminolateral, laterolateral y el esplenorrenal ¿Cuanto volumen de líquido es necesario en el peritoneo para detectarlo
proximal. No prolonga la supervivencia. Actualmente clinicamente?:
se pueden crear derivaciones intrahepaticas portosis- 1. 100 ml.
témicas vía transyugular (TIPS). 2. 200 ml.
3. 300 ml.
Ascitis 4. 400 ml.
5. 500 ml.
Concepto
No está clara la fisiopatogenia de la ascitis. Hay tres teorías:
RESPUESTAS: 56: 5; 57: 3; 58: 5; 59: 2; 60: 5.
— Llenado insuficiente: El territorio esplácnico acumula
923
CIRROSIS HEPATICA
Ascitis
Cirrosis
volumen por la HTP, con lo que se reduce el volumen quirúrgico con shunt portosistémico o la colocación de shunt
efectivo sistémico y como respuesta el riñón retiene peritoneovenoso están prácticamente abandonados.
agua y sodio.
— Rebosamiento: Es el riñón el que se altera y retiene Peritonitis bacteriana espontánea
agua y sal a pesar de no haber reducción de volumen.
Concepto
— Vasodilatación: Efecto de llenado insuficiente y la re-
tención de agua y sal (fig. 5). Infección espontánea del líquido ascítico que aparece en ci-
rróticos con ascitis sin causa desencadenante aparente.
Clínica
Clínica
Detectable cuando supera los 500 ml. A tensión puede pro-
vocar compromiso respiratorio y hemodinámico. Puede ser casi asintomática o cursar como un cuadro infec-
cioso con dolor abdominal con peritonismo, fiebre y escalofríos.
Diagnóstico
Diagnóstico
Exploración física: matidez en los flancos del abdomen, signo
de la oleada positivo. La técnica diagnóstica más sensible es la Más de 500 leucocitos con neutrofilia en el líquido ascítico.
ecografía. En el primer episodio de ascitis se debe realizar una Contenido en proteínas bajo. Germen más frecuente: los baci-
paracentesis diagnóstica y también ante cualquier empeora- los gramnegativos entéricos (E. coli) seguidos por neumococo.
miento de la enfermedad. Así, en el Síndrome de Budd-Chiari
encontraremos en el líquido alto nivel de proteínas, en la peri- Tratamiento
tonitis bacteriana espontánea habrá un recuento celular eleva-
Cefotaxima o ampicilina más gentamicina. Recidiva en el
do y en caso de neoplasia el líquido podrá ser hemorrágico.
70% de los casos. Se recomienda tratamiento profiláctico con
norfloxacino en pacientes con ascitis con proteínas bajas en lí-
Tratamiento
quido.
Reposo en cama. Restricción de sal y líquido. Si con esto la
diuresis no es correcta, se iniciará tratamiento farmacológico Síndrome hepatorrenal
con diurético antialdoesterónico como son la espirolactona,
Concepto
amilorida o triamtireno. Si se necesita más efecto diurético se
añadirá furosemida. El siguiente paso es la paracentesis tera- Insuficiencia renal progresiva, con hipotensión, taquicardia,
péutica con reposición intravenosa de albúmina. El tratamiento descenso de la diuresis, sedimento normal y sodio urinario ba-
924
HEPATOLOGIA
17
jo (frecuentemente inferior a 5 mmol/l). No existe alteración a
nivel del parénquima hepático 61
Si en el análisis del líquido ascítico de un paciente cirrótico encuentra 600
Epidemiología leucocitos con un 50% de polimorfonucleares, su actitud será:
Pacientes con cirrosis avanzada. Puede existir una causa 1. Diagnosticará una bacteriascitis monomicrobiana.
desencadenante: tratamiento diurético, paracentesis copiosa, he- 2. Iniciará tratamiento profiláctico con norfloxacino.
morragia digestiva, sepsis, también aparece espontáneamente. 3. Iniciará tratamiento con cefotaxima durante dos semanas.
4. Cultivará el líquido ascítico e iniciará tratamiento si crece algún
germen.
Fisiopatogenia
5. Calculará el gradiente de albumina plasma-ascitis para asegurar
No se conoce bien. Parece debido a alteración de la hemodi- el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea.
námica renal por desequilibrio entre PG y TX.
62
Tratamiento
No es característico del síndrome hepatorrenal:
Suele ser ineficaz. Probar administración de albúmina.
1. Concentración urinaria de sodio inferior a 5 mmol./L.
Encefalopatía hepática 2. Hipotensión y taquicardia.
3. Biopsia renal normal.
Concepto 4. Sedimiento patológico.
5. Oliguria progresiva.
Síndrome neuropsiquiátrico formado por alteración de la
conciencia, conducta, personalidad y asterixis. Presenta cuatro
grados (tabla IV: Estadios de la encefalopatía hepática).
63
Fisiopatogenia ¿Cuál de las siguientes sustancias no favorece la encefalopatía hepática?:
Shunts portosistémicos que permiten el paso de sustancias 1. Acido gammabutírico.
tóxicas para el sistema nervioso: amoniaco, mercaptanos, áci- 2. Mercaptano.
dos grasos de cadena corta, fenol, GABA, neurotransmisores 3. Aminoácidos ramificados.
falsos (Octopamina). Lo desencadenan: 4. Acidos grasos de cadena corta.
5. Octopamina.
— Sobrecarga de sustancias nitrogenadas
Favorecen la formación de NH3 como ocurre en la hemorra- 64
gia digestiva, estreñimiento, hiperazoemia o consumo excesivo
de proteínas. ¿Cuál de los siguientes factores puede desencadenar encefalopatría he-
pática en un paciente cirrótico?:
— Alteraciones electrolíticas 1. Hiperpotasemia.
2. Dieta pobre en proteínas.
Hipokaliemia, alcalosis, hipoxia, hipovolemia.
3. Acidosis respiratoria.
4. Tratamiento con diuréticos de asa.
— Fármacos 5. Sobrecarga hídrica.
Benzodiacepinas, opiáceos, diuréticos.
— Infecciones 65
En un paciente con encefalopatía grado III, esperaría encontrar:
Clínica
1. Euforia, astérexis negativa, electroencefalograma normal.
Cualquier manifestación neurológica. Aunque es rara la fo- 2. Depresión, astérexis positiva, electroencefalograma normal.
calidad neurológica, aparece en estadios avanzados. Es típico 3. Confusión intensa, astérexis positiva, electroencefalograma
en el electroencefalograma la afectación difusa con ondas len- anormal.
tas de 2-4 ciclos/seg. y alto voltaje. En los grados I-III aparece 4. Coma, astérexis positiva, electroencefalograma anormal.
asterixis. 5. Coma, astérexis negativa, electroencefalograma anormal.
Diagnóstico
RESPUESTAS: 61: 3; 62: 4; 63: 3; 64: 4; 65: 3.
Es eminentemente clínico tras exclusión de otras posibilidades.
925
CIRROSIS HEPATICA
TABLA IV
Estadios de la encefalpatía hepática
Delirium tremens, Wernike Korsakoff, hematoma subdural, Eliminar factores desencadenantes. Disminuir aporte protei-
meningitis, enfermedad de Wilson, hipoglucemia y otras ence- co. Aumentar la velocidad de tránsito colónico con lactulosa.
falopatías metabólicas. Destrucción de la flora intestinal con neomicina.
926
Capítulo VIII
NEOPLASIAS HEPATICAS
Indice
Tumores hepáticos benignos Metástasis hepáticas
Tumores hepáticos malignos
TUMORES HEPATICOS BENIGNOS 10% de los adenomas, sobre todo los mayores de 10 cm. y los
múltiples.
Hemangioma
Tumor benigno más frecuente. Aparece entre el 0,5 al 7% Tratamiento
de la población, sobre todo en la mujer. Suele ser un hallazgo Suspender los anticonceptivos orales, evitar el embarazo
casual. La hemorragia es rara y nunca degenera. por el riesgo de hemorragia. Si es grande y accesible se debe
resecar.
Adenoma hepatocelular
Tumoración frecuente en mujeres entre 30 y 40 años que Hiperplasia nodular focal
toman anticonceptivos orales. En ocasiones los adenomas son
múltiples y se relacionan con la glucogenosis tipo I. Están for- Más frecuente en mujeres. No se asocia a la ingesta de an-
mados por hepatocitos normales o ligeramente atípicos con al- ticonceptivos orales, aunque éstos aumentan el riesgo de san-
to contenido en glucógeno. grado. Es rara la rotura o la hemorragia. Es más frecuente en
lóbulo derecho y está formado por hepatocitos atípicos, epite-
Clínica lio biliar y células de Kuppfer (en la gammagrafía muestra ima-
Masa palpable dolorosa, en ocasiones puede presentarse gen caliente). No se debe intervenir.
como un shock por hemorragia.
Hiperplasia nodular regenerativa
Diagnóstico Nódulos hepáticos formados por hepatocitos regenerativos
Ecografía, TAC, arteriografía y gammagrafía con tecnecio 99 periportales. Se asocia a conectivopatías o tumores sólidos.
(área fría, pues no hay células de Kuppfer). Se maligniza el Causa más frecuente de hipertensión portal sin cirrosis.
927
NEOPLASIAS HEPATICAS
TUMORES HEPATICOS MALIGNOS co precoz en grupos de riesgo mediante seguimiento con Eco-
grafía y niveles de αFP. Otras terapéuticas hoy experimentales
Hepatocarcinoma son la embolización con quimioterápicos, necrosis con frío o al-
cohol, inmunoterapia. El trasplante es una opción, aunque el
El 2% de los tumores sólidos malignos en Europa Occiden-
riesgo de recidiva es alto.
tal. Mucho más frecuente en Asia y África subsahariana.
Carcinoma fibrolamelar
Etiología
Cualquier causa que estimule las mitosis hepatocitarias: he- Aparece en adulto joven. Tumor circunscrito con laminillas
patopatía crónica (VHB, VHC, alcohólica), cirrosis, hemocroma- fibrosas en su interior. Crecimiento lento y buen pronóstico
tosis, déficit de α1 antitripsina, tirosinemia, aflatoxina β1 (in- tras la cirugía (50% de supervivencia a los 5 años tras la ciru-
duce una mutación en el codon 249 que codifica el gen supre- gía).
sor tumoral p53), sustrato hormonal (Andrógenos).
Hepatoblastoma
Clínica
Tumor de la infancia. Caracterizado por presentar αFP muy
Paciente entre la 5.a-6.a década con cirrosis. Dolor en hipo-
elevada. Tiene mejor pronóstico que el hepatocarcinoma tras
condrio derecho. Soplo sobre el hígado. Puede haber ascitis
la cirugía.
hemorrágica que nunca tiene células malignas. Ictericia rara, a
no ser que haya obstrucción de la vía biliar o cirrosis muy
Angiosarcoma
avanzada. Infrecuentes los síndromes paraneoplásicos. Poliglo-
bulia, hipercalcemia por PTH like.
Tumor de estirpe vascular. Relacionado con cloruro de poli-
vinilo, arsénico, dióxido de torio (Thorotrast), andrógenos.
Pruebas de laboratorio
Elevación de la FA y αFP mayor de 500 mg./L. La αFP tam- Hemangioendotelioma epitelioide
bién se eleva en pacientes con metástasis de carcinoma de
colon, gástrico, hepatitis aguda o crónica) Los hepatocarcino- Tumor en el límite de la malignidad. Expresa en superficie el
mas producen una protrombina anormal, la discarboxiprotrom- Ag. del factor VIII.
bina.
METASTASIS HEPATICAS
Diagnóstico
Son el tumor maligno más frecuente del hígado y la segunda
Ecografía (Detecta nódulos de más de 3 cm.). TAC. RMN. Ar-
causa de muerte por enfermedad hepática tras la cirrosis. To-
teriografía. Gammagrafía con Tc99. Si es accesible, se debe
dos los tumores malignos, a excepción de los primarios del
hacer PAAF, aunque en ocasiones es necesaria la laparotomía
SNC, pueden metastatizar en el hígado. Los más frecuentes
para realizar biopsia. No obstante, imagen compatible con αFP
son los gastrointestinales, pulmón, mama y los melanomas.
elevada se considera diagnóstico.
Los menos frecuentes son los de tiroides, próstata y piel. Clíni-
camente pueden ser silentes o comportarse como una hepato-
Evolución
megalia dolorosa, es frecuente la elevación de la FA con el
Sin tratamiento fallecen entre los 3 y 6 meses. La cirugía es resto de parámetros hepáticos normales. Diagnóstico. Ecogra-
el único tratamiento curativo, pero pocos tumores son reseca- fía, TAC, Gammagrafía. Es muy útil la PAAF guiada por ecogra-
bles en el momento del diagnóstico. Es necesario el diagnósti- fía o TAC. Tratamiento simplemente sintomático.
928
Capítulo IX
ENFERMEDADES DE
DEPOSIT O O
INFILTRACION HEPATICA
Indice
Hígado graso macrovesicular Amiloidosis hepática
Hígado graso microvesicular Déficit de alfa-1 antitripsina
Otros depósitos lipídicos Porfirias hepáticas
Depósito de minerales
Infiltración granulomatosa
Acumulación de triglicéridos en el citoplasma hepatocitario Triglicéridos en pequeñas vacuolas. Más agresiva que la an-
en forma de macrovacuolas. Carácter benigno y reversible al terior. Causas: Síndrome de Reye, hígado graso del embarazo,
corregir la causa. Las etiologías más habituales son: alcohol toxicidad por ácido valproico y tetraciclinas.
(causa más frecuente en nuestro medio), obesidad, diabetes El síndrome de Reye es un cuadro grave, poco frecuente,
mal controlada, malnutrición calórico-proteica, derivación ye- que aparece exclusivamente en niños menores de 15 años en
relación con cuadros virales (gripe, varicela) y/o ingesta de sa-
yuno-ileal, glucocorticoides. La diabetes mal controlada tipo I
licilatos. Es una insuficiencia hepática aguda sin icteria con al-
generalmente produce infiltración por glucógeno, y la de tipo II teraciones del SNC. AP: hinchazón mitocondrial en hepatocitos
da aumento de triglicéridos en hígado. Generalmente cursa co- y neuronas, infiltración grasa en hígado y en túbulos renales.
mo hepatomegalia no dolorosa. Puede haber mínima alteración Mortalidad del 50%.
en las pruebas de función hepáticas con ascenso leve de F. al- Hígado graso del embarazo: aparece al final del embarazo y
calina y/o transaminasas. Las pruebas de imagen confirman el cursa con insuficiencia hepática aguda con ictericia. En 50%
diagnóstico (ECO/TAC/RMN). se asocia preeclampsia.
929
ENFERMEDADES DE DEPOSITO O INFILTRACION HEPATICA
930
HEPATOLOGIA
17
biopsia hepática diagnóstica si >3.000 microgr. de Fe por gr. de
tejido seco, y TAC y RMN son útiles para valorar sobrecarga
férrica pre y post-tratamiento. 66
Importante el estudio familiar (analítica férrica y tipificación Todas las siguientes situaciones pueden producir hígado graso macrovesi-
HLA) y el tratamiento precoz para evitar la cirrosis, ya que el cular, sin embargo, la más frecuente de ellas es:
hepatocarcinoma sólo aparece si hay cirrosis. 1. Corticoides.
2. Diabetes mellitus.
Tratamiento 3. By-pass yeyunoileal.
4. Obesidad.
Flebotomías inicialmente uni o bisemanales hasta que ferri- 5. Alcohol.
tina y % de saturación de transferrina se normalicen; después
se suele controlar realizándolas cada 3 meses. Los quelantes 67
del Fe (desferroxiamina parenteral) eliminan poco Fe, pero es-
tán indicadas si existe anemia, hipoproteinemia severa u otra ¿Cuál de los siguientes datos no esperaría encontrar en un paciente con
causa que contraindique la flebotomía. Con el tratamiento me- síndrome de Reye?:
jora la esperanza de vida, se corrige la insuficiencia cardíaca, 1. Bilirrubina total mayor de 10 mg.%.
mejora la fibrosis hepática -no la cirrosis- y se reduce la hiper- 2. Antecedentes de infección por virus de la varicela.
pigmentación; sin embargo, la artropatía y el hipogonadismo 3. Encefalopatía grado II.
no mejoran. 4. Aumento de fosfatasa alcalina.
5. Actividad de protrombina de 60%.
INFILTRACION GRANULOMATOSA
68
Enfermedades sistémicas Respecto a la enfermedad de Wilson, una de las siguientes afirmaciones
es incorrecta:
Sarcoidosis, linfomas, enfermedad de Crohn, cirrosis biliar
primaria, granulomatosis de Wegener. 1. Es una enfermedad de origen genético.
2. Puede cursar con síntomas neurológicos secundarios a la afecta-
ción de la función hepática sin que exista daño neuronal.
Infecciones 3. Siempre que hay síntomas derivados del sistema nerviso central
TBC (causa más frecuente de granulomatosis en SIDA), Mi- existe anillo de Kayser-Fleischer.
4. El tratamiento con D-penicilamina se tiene que pautar de por vida.
cobacterium avium intracelullare (también frecuente en SIDA),
5. El diagnóstico de certeza se obtiene detectando nivel de cerulo-
Brucelosis, CMV, V. de Epstein-Barr, sífilis, esquistosomiasis. plasmina menos de 20 mg.% junto con anillos de Kayser-Fleis-
cher.
Fármacos
Sulfamidas, alopurinol, isoniazida. 69
Gran rendimiento de la biopsia hepática en el diagnóstico. El tratamiento de elección en la hemocromatosis es:
En 20% no se logra identificar causa; si se acompaña de FOD,
se habla de hepatitis granulomatosa idiopática, que se trata 1. Desferroxiamina.
con esteroides. 2. D-penicilamina.
3. Flebotomías periódicas.
4. Colchicina.
AMILOIDOSIS HEPATICA 5. Esteroides.
931
ENFERMEDADES DE DEPOSITO O INFILTRACION HEPATICA
antitripsina, pero los que producen enfermedad son los genes déficit de la enzima en todos los tejidos y adquirido (más fre-
Z y S. Los homocigotos ZZ o SS expresan la enfermedad; 10% cuente) que sólo tiene déficit el hígado. Suele haber factores
de los niños homocigotos tienen enfermedad hepática clínica desencadenantes de enfermedad clínica: alcoholismo, toma de
(desde hepatitis hasta cirrosis). En adultos la manifestación estrógenos, toma de Fe, fármacos enzimoinductores, virus C.
hepática más frecuente es la cirrosis asintomática macro o mi- Alta prevalencia de virus C y de hemosiderosis en los pacien-
cronodular; puede complicarse con hepatocarcinoma. La enfer- tes con PCT. Clínicamente suele debutar con afectación cutá-
medad hepática está presente habiendo o no enfermedad pul- nea de las zonas expuestas al sol y posteriormente afectación
monar. hepática, que suele ser asintomática con elevación de transa-
minasas y GGT y sideremia alta. Histológicamente en el hígado
PORFIRIAS HEPATICAS podemos encontrar múltiples lesiones: esteatosis macrovacuo-
lar, hemosiderosis, necrosis lobulillar periportal, hepatitis cró-
Las porfirias son enfermedades metabólicas debidas a défi- nica persistente y activa, cirrosis sobre la que puede desarro-
cit de alguna enzima de la síntesis del HEM. En general el défi- llarse hepatocarcinoma; se aprecian cristales intracitoplásmi-
cit es hereditario, pero en la porfiria cutánea tarda es más fre- cos de uroporfirinas que producen fluorescencia roja con la luz
cuente que sea adquirido. El daño tisular se debe a acumula- ultravioleta. El tratamiento consiste en flebotomías repetidas
ción de porfirinas en los tejidos (piel, hígado) y casi siempre se que no mejora las lesiones inflamatorias hepáticas pero sí los
requiere un factor desencadenante para que la enfermedad se depósitos de porfirina y hemosiderina. La protoporfiria se debe
exprese. Las porfirias que cursan con afectación hepática clíni- a déficit congénito de ferroquelatasa o hem sintetasa con acú-
ca son la P. cutánea tarda (PCT) y la protoporfiria (PP). mulo de protoporfirina IX, que produce daño cutáneo y a veces
La PCT es por déficit de uroporfirinógeno decarboxilasa con hepático en forma de alteración histologica asintomática y mo-
acumulación de uroporfirinas; puede ser hereditario, habiendo derada alteración bioquímica.
932
Capítulo X
ALTERACIONES
VASCULARES
Indice
Síndrome de Budd-Chiari Fístulas arterio-portales
Enfermedad venooclusiva del hígado Trombosis espleno-portal
Enfermedades de la arteria hepática
933
ALTERACIONES VASCULARES
74
Respecto a la enfermedad venooclusiva es incorrecto:
1. Las causas más frecuentes son la ciclofosfamida, azatioprina,
etopósido y la radioterapia sobre el hígado.
2. Suele aparecer después de 1-3 meses de dar la radioterapia.
3. Anatomopatológicamente existe fibrosis del espacio porta.
4. Es causa de hipertensión portal post-sinusoidal.
5. Los alcaloides de la pirrolidicina pueen producirla.
75
La arteria hepática común se bifurca produciendo las a. hepáticas iz-
quierda y derecha aunque a veces hay variantes anatómicas. Seña-
le cuál es la más frecuente:
1. A. hepática común naciendo de la a. gastrica izquierda.
2. A. hepática izquierda naciendo de la vena porta.
3. A. hepática derecha como rama de la a. esplénica.
4. A. hepática izquierda originándose del tronco celíaco.
5. A. hepática derecha naciendo de la a. mesentérica superior.
934
Capítulo XI
TRASPLANTE HEPATICO
Indice
Trasplante hepático
TRASPLANTE HEPATICO
935
TRASPLANTE HEPATICO
TABLA V
Candidatos a trasplante: toda hepatopatía irreversible sin otro
posible tratamiento
Niños Adultos
TABLA VI
Contraindicaciones al trasplante hepático
Absolutas Relativas
936
HEPATOLOGIA
17
76
¿Cuál de las siguintes situaciones no es una contraindicación absoluta para
77
¿Cuál de las siguientes situaciones no se considera contraindicación relati-
va para el trasplante hepático?:
1. Hepatitis B con elevada tasa de replicación.
2. Infección intrahepática.
3. Infección extrahepática no controlada.
4. Síndrome hepato-pulmonar.
5. Trastorno psiquiátrico grave no controlado.
78
¿Cuál es la causa más frecuente de trasplante hepático en niños?:
1. Atresia biliar.
2. Hepatitis neonatal.
3. Fibrosis hepática congénita.
4. Nefropatía.
5. Enfermedad de Byler.
79
Actualmente la supervivencia a los 5 años del trasplante hepático se en-
cuentra en:
1. 50%.
2. 75%.
3. 20%.
4. 90%.
5. 60%.
80
¿En qué caso no indicaría el trasplante hepático?:
1. Cirrosis biliar primaria.
2. Colangitis esclerosante primaria.
3. Hepatitis fulminante.
4. Hepatocarcinoma con metástasis a distancia.
5. Adenoma hepático.
937
Capítulo XII
ENFERMEDADES DE LA
VESICULA BILIAR
Indice
Colelitiasis Complicaciones de las colecistitis
Colecistitis aguda Colecistosis hiperplásicas
Colecistitis crónica y otras entidades Cáncer de vesícula biliar
938
HEPATOLOGIA
17
Clínica
Las litiasis de la vesícula biliar frecuentemente son asinto- 81
máticas y son un hallazgo casual en pruebas de imagen. Si el
Ante un paciente de 20 años que ingresa en urgencias por dolor cólico en
cálculo se coloca en el conducto cístico provoca: dolor visceral
hipocondrio derecho con nauseas y vómitos, con una ecografía abdo-
en hipocondrio derecho y epigastrio, irradiado a región interes- minal que muestra colelitiasis y un hemograma con 8.600 leucoci-
capular y hombro derecho. Náuseas y vómitos en el 25% de tos/ml. (70% neutrófilos), hemoglobina 11 g./l., hematocrito 35%, vo-
los casos. lumen corpuscular medio 90 fl. y la concentración de hemoglobina co-
rupscular media de 38 g./l., ¿cuál sería su diagnóstico?:
Diagnóstico 1. Colecistitis aguda.
Rx simple de abdomen.- Detecta cálculos radiopacos (15% 2. Esferocitosis congénita.
3. Ictericia obstructiva.
de los mixtos y de colesterol, 50% de los pigmentarios). Eco- 4. Colangitis aguda.
grafía hepática: Identifica cálculos de hasta 2 mm. y barro bi- 5. Cólico biliar secundario a cálculo de colesterol.
liar. Alta sensibilidad y especificidad. Es el método de elec-
ción. Colecistografía oral: Util pero superada por la ecografia. 82
Falsos negativos en un 5-10%. Colecistografía isotópica con
¿Cuál de las siguientes situaciones dificulta la formación de cálculos de
HIDA marcada con Tc99: Aunque puede servir para el diagnos- colesterol?:
tico de colelitiasis, en la práctica queda reservada para la con-
firmación de colecistitis aguda. 1. Aumento de la actividad de la HMGCoA reductasa.
2. Descenso de la actividad de la 7 alfa hidroxilasa.
3. Consumo de clofibrato.
Evolución 4. Consumo de lecitina.
En pacientes asintomáticos el riesgo de complicaciones es 5. Sobrecrecimiento bacteriano.
bajo (no se recomienda en estos casos la colecistectomía).
Mayor riesgo de complicaciones en joven o diabético o coleli- 83
tiasis sintomáticas. ¿Cuál es la técnica de elección para el diagnóstico de colelitiasis?:
1. Colecistografía isotópica con HIDA.
Tratamiento 2. Tomografía axial computerizada abdominal.
Quirúrgico 3. Colecistografía oral.
4. Ecografía abdominal.
Indicaciones: 5. Radiografía simple de abdomen.
939
ENFERMEDADES DE LA VESICULA BILIAR
Evolución Mucocele
El 75% remiten con tratamiento médico. El 25% restante re- Se acumula moco o trasudado claro en la vesícula, con císti-
cidivan. Toda colecistitis aguda debe ser intervenida precoz- co obstruido por un cálculo. Se palpa la vesícula no dolorosa.
mente. Tratamiento quirúrgico por riesgo de empiema.
Tratamiento
Gangrena y perforación
Médico para estabilizar al paciente: sonda nasogástrica,
sueroterapia, dieta absoluta, antibioterapia (cefoxitina o ampi- Isquemia de la pared y necrosis. Puede ser focal o masiva.
cilina más aminoglucósido o ureidopenicilinas) y analgesia (pe- Favorecida por torsión, distensión de la vesícula, DM. Durante
tidina- opiáceo que no afecta al esfínter de Oddi). La colecis- la perforación el paciente puede sufrir alivio momentáneo con
tectomía precoz (24-72 horas) es el tratamiento de elección. posterior empeoramiento. Tratamiento: Colecistectomía.
940
HEPATOLOGIA
17
Fistulización
Se produce tras la inflamación y formación de adherencias. 86
La más frecuente es a duodeno. En la Rx simple de abdomen
encontramos aire en el árbol biliar, la endoscopia alta o el ¿Cuál de los siguientes organismos esperaría encontrar con más frecuen-
tránsito gastroesofagoduodenal pueden poner de manifiesto la cia en una colecistitis aguda?:
fístula. Tratamiento: Colecistectomía y cierre de la fístula. 1. Estreptococo del grupo B.
2. Ricketsia conorii.
Ileo biliar 3. Tropheryma whipelli.
4. Escherichia coli.
Obstrucción del tubo digestivo por un cálculo de gran tama- 5. Estafilococo saprofiticus.
ño que normalmente se enclava en la válvula ileocecal. Suele
alcanzar el duodeno a través de una válvula bilioentérica. Tra-
tamiento: Laparotomía precoz con enterolitotomía.
87
Leche cálcica
En una colecistitis enfisematosa ¿en qué microorganismo pensaría?:
La precipitación de sales cálcicas en la bilis hace que apa- 1. Estafilococo aureus.
rezca ésta radiopaca en la Rx simple de abdomen. Clínicamen- 2. Klebsiella neumoniae.
te es asintomática, pero se recomienda colecistectomía profi- 3. Clostridium perfrigens.
láctica, pues se puede acumular en vesículas hidrópicas. 4. Pseudomona aureuginosa.
5. Clostridium enfisematosus.
Vesícula de porcelana
Depósito de sales de calcio en la pared de la vesícula. Cole-
cistectomía porque puede malignizar. 88
COLECISTOSIS HIPERPLASICAS Ante una vesícula en porcelama su actitud sería:
1. Seguimiento con ecografía.
Proliferación excesiva de componentes normales de la vesí- 2. Colecistectmía si el paciente se encuentra sintomático.
cula. Sólo se indica colecistectomía si provoca síntomas o se 3. Colecistectomía electiva.
acompaña de litiasis. 4. Tratamiento con ácido quenodesoxicólico.
Adenomiomatosis, proliferación del epitelio superficial de la 5. Se trata de un hallazgo sin importancia clínica.
vesícula. Colecistografía oral: se ven los senos de Rokytansky
Aschoff.
Colesterolosis o vesícula en fresa, depósito anormal de co- 89
lesterol en la lámina propia de la pared vesicular. Si ocurre de El tumor más frecuente de la vía biliar es:
forma localizada aparecen pólipos de colesterol.
1. Adenocarcinoma.
2. Carcinoma epidermoide.
CANCER DE VESICULA BILIAR
3. Apudoma.
4. Leiomiosarcoma.
El más frecuente es el adenocarcinoma. Incidencia mayor en 5. Linfoma no Hodgkin.
mujeres con una relación 4/1. Edad media de aparición: 70
años. Clínica: Dolor en hipocondrio derecho. Masa palpable,
cuadro constitucional e ictericia. Es frecuente la colangitis aso-
ciada. Cuando da síntomas, ya está diseminado y no suele ser 90
resecable. La mortalidad a los 5 años es del 95%.
La colesterolosis se caracteriza por:
1. Proliferación benigna del epitelio superficial de la vesícula.
2. Proliferación maligna del epitelio superficial de la vesícula.
3. Depósito anormal de líquidos en la lámina propia de la pared ve-
sicular.
4. Dar lugar a la vesícula en frambuesa.
5. Por la aparición de los senos de Rokitansky-Aschoff.
941
Capítulo XIII
PAT OLOGIA DE
LA VIA BILIAR
Indice
Coledocolitiasis Parasitosis
Colangitis esclerosante Malformaciones congénitas
Tumores de la vía biliar
942
HEPATOLOGIA
17
Tratamiento
Colecistectomía más coledocolitotomía, dejando un tubo de 91
drenaje en T. Se retira a los 10 días, pero antes se realiza una co- La triada de Charcot de la colangitis aguda consiste en:
langiografía. La esfinterotomía endoscópica seguida de extrac-
ción del cálculo se usa en los pacientes con riesgo quirúrgico. 1. Fiebre persistente, dolor en hipocondrio derecho e ictericia.
2. Fiebre en picos, dolor en hipocondrio derecho e ictericia.
COLANGITIS ESCLEROSANTE 3. Fiebre en picos, leucocitosis e ictericia.
4. Dolor en hipocondrio derecho, leucocitosis e ictericia.
5. Fiebre persistente, leucocitosis e ictericia.
Concepto
Inflamación, esclerosis y obliteración de la vía extra e intra-
hepática de forma progresiva. 92
Etiología
¿Cuál sería su diagnóstico ante un paciente ictérico sin dolor abdominal al
Primaria o idiopática. Puede aparecer de forma aislada o que se le palpa una masa en el punto cístico y que tiene coluria y
asociada a otras patologías, como: enfermedad inflamatoria acolia?:
intestinal, especialmente colitis ulcerosa, síndrome fibroescle- 1. Colelitiasis.
rosis multifocal (estruma de Riedel, pseudotumor orbital, fibro- 2. Coledocolitiasis.
sis retroperitoneal), S.I.D.A. asociado a infección por C.M.V. y 3. Carcinoma de cabeza de páncreas.
Criptosporidium. 4. Hepatocarcinoma.
5. Divertículo duodenal.
Clínica
Ictericia, prurito, dolor en hipocondrio derecho, episodios de
colangitis. Durante la evolución aparece una cirrosis biliar se- 93
cundaria con insuficiencia hepática e hipertensión portal. ¿En qué entidad de ls siguientes se puede desarrollar una colangitis es-
clerosante?:
Diagnóstico
1. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Colangiografía. Conductos engrosados con luz estrechada y 2. Diabetes Mellitus.
en rosario. Se realiza RCPE, pues la colangiografía trashepáti- 3. Enfermedad de Behçet.
ca percutánea es imposible por la estenosis de los conductos. 4. Neurofibromatosis.
5. Síndrome de Sjögren.
Tratamiento
Principalmente sintomático: Colesteramina para el prurito, 94
vitaminas liposolubles A, K, D y calcio. Antibioterapia para evi-
tar colangitis. Fármacos que podrían ser útiles: ácido ursodeso- ¿Cuál de los siguientes factores predisponen al desarrollo de colangiocar-
xicólico, metotrexate y ciclosporina. Los glucocorticoides no cinoma?:
están indicados. No se conoce el papel de la colectomía total 1. Lupus eritematoso sistémico.
en la colitis ulcerosa con colangitis esclerosante. El trasplante 2. Colitis ulcerosa.
hepático es el único tratamiento curativo. 3. Etilismo crónico.
4. Colelitiasis.
Pronóstico 5. Coledocolitiasis.
Factores predisponentes
RESPUESTAS: 91: 2; 92: 3; 93: 1; 94: 2; 95: 4.
Parasitosis biliar, ectasia biliar congénita, colangitis escle-
943
PATOLOGIA DE LA VIA BILIAR
rosante, colitis ulcerosa crónica, carcinógenos biliares (deriva- co (Echinococo). Diagnóstico. Huevos en heces. Colangiografía.
dos del caucho). La colelitiasis no se relaciona con el adeno- Tratamiento. Laparotomía con cobertura antibiótica y explora-
carcinoma. ción de la vía biliar.
944
Capítulo XIV
EMBRIOLOGIA Y
AN AT OMIA DEL
PANCREAS
Indice
Embriología Anatomía
Histología
EMBRIOLOGIA ANATOMIA
El páncreas se desarrolla de dos divertículos de revestimien- El páncreas es una glándula retroperitoneal de secreción
to epitelial a partir del duodeno fetal (su alteración es el pán-
creas anular): El mayor es dorsal y el menor es ventral. exocrina y endocrina. Está compuesta por tres porciones:
En el desarrollo embrionario, el duodeno rota hacia la dere- La cefálica, enmarcada en la concavidad de la C duodenal,
cha y los divertículos en dirección opuesta, uniéndose para for- en relación con el colédoco a nivel de la 2.a lumbar. Cuerpo y
mar el páncreas (su alteración es el páncreas divisum). cola, hacia el bazo y polo superior del riñón izquierdo.
Dos conductos: Wirsung o principal y el de Santorini o acce-
HISTOLOGIA
sorio, desembocan en el duodeno junto al colédoco por la papi-
Tejido conjuntivo (colágeno I, III, IV), protocolágeno III, fibro- la de Vater.
nectina y proteoglicanos. Células: En la cola fundamentalmen- Irrigación: El tronco celíaco, mediante las pancreatoduode-
te células endocrinas (islotes de Langerhans): Células A: gluca- nales anterior y posterior irriga la cabeza. La mesentérica su-
gón (20%). Células B: insulina (75%). Células D: VIP, somatos- perior irriga el cuerpo y cola.
tatina (5%). Células P: polipéptido pancreático (5%). Células
exocrinas: Células acinares, producen enzimas digestivas para Drenaje venoso: Mesentérica superior.
la hidrólisis de los alimentos y el sistema canalicular, secreta Inervación: Simpática por los nervios esplácnicos de los
agua y electrólito. ganglios celíacos. Parasimpático por el plexo celíaco.
945
Capítulo XV
FISIOLOGIA
PANCREATICA EXOCRINA
Indice
Secreción de agua y electrólitos Regulación de la secreción
Secreción enzimática
946
HEPATOLOGIA
17
96
Las características de la secreción pancreática son:
Notas 1.
2.
3.
Transparente, hiperosmótica, alcalina.
Blanquecina, isosmótica, ácida.
Transparente, isosmótica, alcalina.
4. Quilosa, hiperosmótica, ácida.
5. Transparente, isosmótica, ácida.
97
Cual es la función de la secretina:
98
Sólo uno de los siguientes grupos de enzimas son endopeptidasas:
1. Carboxipeptidasa y aminopeptidasa.
2. Tripsina y quimotropsina.
3. Tripsina y carboxidasa.
4. Quimotripsina y aminopeptidasa.
5. Quimotriopsina y carboxipeptidasa.
99
Cual de las siguientes enzimas no es secretada por el páncreas:
1. Lipasa.
2. Enteroquinasa.
3. Colesterol esterasa.
4. Quimiotripsina.
5. Amilasa.
100
947
Capítulo XVI
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
PANCREATICAS
Indice
Pruebas funcionales Técnicas morfológicas
Directas Indirectas
Se administran hormonas por vía intravenosa y se analiza el Menos precisas y específicas, ya que detectan las conse-
contenido duodenal. cuencias directas de la falta de secreción de enzimas. No re-
Secretina (estimula el jugo y el HCO3) o colecistocinina (au- quieren sondaje duodenal:
menta las enzimas pancreáticas). La respuesta se relaciona
con la masa pancreática. Es la prueba más sensible para de- — Bz-Ty-PABA (benzoil-tirosil-p-aminobenzoico): Es un
tectar enfermedad oculta. Sus inconvenientes son que precisa péptido hidrolizado específicamente por la quimotrip-
intubación con aspiración duodenal, la gran reserva funcional sina, liberando PABA, que se excreta por la orina. No
del páncreas, y define mal la respuesta funcional normal del requiere intubación, no útil en insuficiencias pancreá-
páncreas. Actualmente se realiza la estimulación con secretina ticas leves-moderadas.
y colecistocinina (CCK) conjuntamente. — Pancreolauril: Son ésteres sintéticos, que son hidroli-
zados por esterasas, que al absorberse se eliminan
Reflejas por vía renal. Sensibilidad similar al Bz-Ty-PABA
Se realiza una comida de prueba o se introducen en la luz — Medir productos intraluminales de la digestión en las
duodenal principios inmediatos, que provocan la secreción heces, son poco específicas y no distinguen entre ma-
pancreática. labsorción y mala digestión.
Comida de Lundh: Se da una comida de prueba y aumenta — En heces, descubrir fibras musculares y grasas (altera-
la liberación de CCK. Se mide la tripsina. Detecta enzimas pan- ción de enzimas proteolíticas y lipolíticas).
948
HEPATOLOGIA
17
— Nitrógeno fecal: aumenta al alterarse la digestión de
las proteínas.
101
— Medir las enzimas pancreáticas en heces; la tripsina y
la quimotripsina; se han ido abandonando, únicamen- Cual es la prueba más sensible para medir enfermedad pancreática oculta:
te se utiliza en los niños en la fibrosis quística. 1. Comida de Lundh.
— Determinar la tripsina y la isoenzima de la amilasa 2. Bz-Ty-PABA.
pancreática mediante radioinmunoensayo, un descen- 3. Pancreolauril.
so en los niveles séricos indicaría insuficiencia pan- 4. Estimulación con secretina y/o colecistocinina.
creática. 5. Medida de enzimas pancreáticas en heces.
104
Que técnica de imagen sería de elección en un paciente con episodios re-
petidos de pancreatitis crónica que acude de nuevo al hospital con
dolor típico:
1. Radiografía simple de abdomen.
2. Radiografía baritada.
3. Tomografía computarizada.
4. Angiografía selectiva.
5. Resonancia magnética nuclear.
105
Ante la sospecha de un tumor de las células de los islotes pancreáticos,
cuál de las siguientes exploraciones es la más indicada:
1. Angiografía selectiva.
2. Ecografía abdominal.
3. Tomografía computarizada.
4. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
5. Biopsia percutánea con aguja fina dirigida por ecografía..
949
Capítulo XVII
PANCREATITIS AGUDA
Indice
Concepto y epidemiología Diagnóstico
Etiología Pronóstico
Anatomía patológica Tratamiento
Patogenia Complicaciones
Clínica
CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGIA Otras causas (10%), ver tabla VII (Causas de pancreatitis
aguda).
Inflamación brusca de un páncreas sano, que cursa con dolor
abdominal y elevación de las enzimas pancreáticas en sangre y ANATOMIA PATOLOGICA
en orina, que puede curar sin secuelas o recidivar en brotes.
Epidemiología: Mayor incidencia entre 4.a y 6.a década de la Pancreatitis edematosa o intersticial: Son las más frecuen-
vida. tes, las más benignas. La glándula se encuentra tumefacta y
brillante, con congestión vascular, edema e infiltrado de PMN
ETIOLOGIA (fundamentalmente interlobulillar).
Pancreatitis necrohemorrágica: Existen además áreas hemo-
Litiasis biliar (50%): Causa más frecuente en mujeres. El cál- rrágicas y necróticas, con necrosis grasa que puede afectar se-
culo se impacta en la papila de Vater. Alcohol (20%): Causa rosas, tejido celular subcutáneo, la médula ósea y las articula-
más frecuente en varones. Una sola ingesta sería capaz de ciones.
provocar una pancreatitis, lo más frecuente es reagudización
sobre una pancreatitis crónica. PATOGENIA
Idiopática (15%): En un 70% se detectan microcálculos.
Hiperlipemias: Trastorno metabólico de los lípidos o secun- Autodigestión por las enzimas proteolíticas que se activan en
dario al consumo de alcohol. el páncreas, en lugar de hacerlo en la luz intestinal, digiriendo
950
HEPATOLOGIA
17
las membranas celulares y produciendo proteolisis, edema, he-
morragia y necrosis. Actualmente se propone la posibilidad de
106
que los cimógenos sean activados por hidrolasas lisosómicas
de las propias células acinares cuando el pH es favorable. Cual es la segunda causa más frecuente de pancreatitis aguda en España:
1. Idiopática.
CLINICA 2. Litiasis biliar.
3. Medicamentosa.
Dolor abdominal: Brusco, de intensidad creciente en epigas- 4. Alcohol.
trio con irradiación hacia ambos hipocondrios y como una pu- 5. Hiperlipemia.
ñalada hacia la espalda, relacionado con la ingesta (comida,
alcohol y fármacos). Mejora con la flexión del tronco.
Náuseas y vómitos: Normalmente alimentarios o biliosos, 107
muy raro hemorrágicos. Uno de los siguientes medicamentos no ha sido considerado productor de
Distensión abdominal: Paresia intestinal, que se acompaña pancreatitis:
de falta de emisión de heces y gases, con ausencia de los rui-
dos hidroaéreos. 1. Paracetamol.
2. Sulfamidas.
Fiebre: Por reabsorción de los exudados y/o sobreinfección. 3. Furosemida.
Shock: Hipovolemia, por vasodilatación periférica y/o au- 4. Tetraciclina.
mento de la permeabilidad, debido a efecto sistémico de las 5. Pentamidina.
enzimas proteolíticas y lipolíticas.
Ascitis: Suele ser serofibrinosa, aunque puede llegar a ser
hemorrágica; esta última situación es indicación de cirugía 108
temprana. En que consiste el signo de Cullen:
En pancreatitis necrohemorrágica, al producirse la infiltra-
ción sanguínea del epiplón menor y del ligamento redondo, se 1. Coloración azuldada en flancos por infiltración sanguínea del
produce una coloración azulada periumbilical (signo de Cullen) epiplon menor.
y/o en los flancos (signo de Turner). 2. Dolor intenso en hipocondrio izquierdo desencadenado por pre-
Esteatosis de la grasa subcutánea, que produce nódulos eri- sión en epigastrio.
tematosos parecidos a un eritema nodoso. 3. Colaboración azulada periumbilical por infiltración sanguínea
del epiplon menor.
Derrame pleural y atelectasias (más frecuente el izquierdo).
4. Dolor intenso en escápula izquierda desencadenado por presión
en epigastrio.
DIAGNOSTICO 5. Dolor en hipocondrio izquierdo durante la inspiración profunda.
Sistemático de sangre
109
Leucocitosis con neutrofilia, como fenómeno reactivo. He-
moconcentración e hipernatremia por deshidratación al au- Alguno de los siguientes se consideran mecanismos fundamentales en la
producción de hipocalcemia en el seno de la pancreatitis:
mentar el tercer espacio. Hiperglucemia por disminución de la
secreción de insulina y aumento de la secreción de glucagón, 1. Aumento de la pérdida de calcio por la orina.
adrenalina y glucocorticoides. Hipocalcemia, que se produce 2. Saponificación intraperitoneal de calcio.
fundamentalmente por saponificación intraperitoneal del cal- 3. Alteración de la respuesta de las paratiroides.
cio y/o alteración de la respuesta de las paratiroides. 4. 1 y 2.
5. 2 y 3.
Enzimas pancreáticas
Amilasa; su aumento no es constante en todas las pancrea-
110
titis agudas ( 95%), y además se eleva en abdómenes agudos
Sólo en uno de los siguientes procesos no se produce un aclaramiento
no pancreáticos (37%). Como consecuencia de la lesión tubular
amilasa/creatinina> 6%:
renal la amilasuria persiste más que la amilasemia (tabla VIII
Causas de hiperamilasemia). 1. Cirugía cardiopulmonar.
Aclaramiento amilasa/creatinina > 6% pancreatitis, pero 2. Colecistitis.
también se eleva en quemados, cetoacidosis diabéticas y ciru- 3. Cetoacidosis diabética.
4. Quemados.
gía cardiopulmonar, actualmente ha perdido valor. 5. Pancreatitis.
Isoenzimas de la amilasa: P (P1, P2, P3) sólo se produce en
páncreas. La fracción P3 casi es constante y además permane-
ce elevada en pacientes con complicaciones. La S se produce RESPUESTAS: 106: 4; 107: 1; 108: 3; 109: 5; 110: 2.
en el resto del organismo.
951
PANCREATITIS AGUDA
TABLA VII
Causas de pancreatitis aguda
Litiasis biliar.
Alcoholismo agudo o crónico.
Postoperatoria (abdominales, no abdominales).
Colangiopancreatografía retrógrada.
Traumatismos (más frecuente en abdominales no penetrantes).
Pancreatitis hereditaria, alteraciones metabólicas:
— Hipertrigliceridemia.
— Hipercalcemia.
— Insuficiencia renal.
— Esteatosis aguda del embarazo.
— Déficit de CII apolipoproteínas.
Medicamentos:
— Azatioprina.
— Sulfamidas.
— Furosemida.
— Estrógenos.
— Tetraciclina.
— Pentamidina.
— Dideoxinosina.
Infecciones:
— Parotiditis.
Idiopáticas.
Lipasa sérica se produce en páncreas, intestino, laringe, riñón las necrohemorrágicas, no se detecta en las edematosas y en
y bazo; sus elevaciones descartan origen ginecológico o salival. el suero de pacientes normales.
Asociado con la amilasa aumenta el rendimiento diagnóstico.
Pancreatitis con hiperlipemias, las cifras de amilasa y lipasa EKG
pueden mantenerse normales.
Tripsina y elastasa por RIA son específicas de pancreatitis. Anormal con alteraciones en el ST y en la T parecido a la is-
Metemalbúmina en sangre o líquido ascítico se produce en quemia miocárdica.
952
HEPATOLOGIA
17
Pruebas por imágenes
Radiografía simple de abdomen: Imágenes cálcicas en hipo- 111
condrio derecho en las pancreatitis de origen biliar, en área
La lipasa sérica se produce en todos los órganos siguienes menos en uno:
pancreática sobre una pancreatitis crónica. Asa centinela o
íleo difuso por atonía gástrica y del intestino delgado. Signo de 1. Laringe.
amputación del colon por distensión del colon transverso. 2. Riñón.
Radiografía simple de tórax: Derrame pleural y atelectasias 3. Intestino.
4. Bazo.
laminares en hemitórax izquierdo.
5. Epitelio ovárico.
Ecografía: Edema y aumento del tamaño pancreático. Detec-
ta complicaciones locales. Posible origen biliar. Más barato y
disponible que TC abdominal. 112
Tc abdominal: Indica lo mismo que la ecografia, pero es más
sensible y específico, sobre todo en las complicaciones tem- Cual de las siguientes afirmaciones es falsa:
pranas, gravedad de la pancreatitis y posible morbimortalidad. 1. Las cifras de amilasa y lipasa pueden permanecer normales en
Colangiopancreatografía retrógrada (CPRE): Cuando se sos- pancreatitis con hiperlipemias.
pecha un cálculo enclavado en la papila de Vater, para realiza- 2. Metalbúmina en sangre se produce en las pancreatitis necrohe-
ción de esfinterotomia y liberación del cálculo. morrágicas.
3. La fracción S de la amilasa permanece elevada en pancreatitis
complicadas.
PRONOSTICO
4. Tripsina y elastasa por Radioinmunoensayo son específicas de
pancreatitis.
Se utilizan los criterios pronósticos de Ramson (sobre todo 5. La fracción P3 de la amilasa sólo se produce en el pancreas.
son útiles para las pancreatitis de origen etílico) . Ver tabla IX .
La amilasemia no tiene valor pronóstico.
113
TRATAMIENTO Dentro de los criterios pronósticos de Ramson al ingreso, uno es cierto:
1. Amilasemia > 1.500.
Las pancreatitis requieren siempre hospitalización. 2. Leucocitos > 16.000.
3. LDH > 350.
Tratamiento médico 4. AST > 120.
5. Edad > 55.
Control de constantes (pulso, tensión arterial, temperatura,
etc.) y diuresis, para mantener el estado hemodinámico y un
balance hidroelectrolítico adecuado. Dieta absoluta para dejar 114
a la glándula en reposo, inhibiendo la secreción. Sonda naso- Cual de los siguientes pertenece a los criterios de Ramson en las 48 pri-
gástrica; si íleo y/o vómitos. Se alivia la distensión gástrica. meras horas:
Sueroterapia; abundantes líquidos para evitar la deshidrata- 1. Calcio > 8 mg./l.
ción. Evitar el dolor; pentazocina, buprenorfina, metimazol, en 2. Amilasemia > 2.000.
casos extremos llegar a la morfina, aunque debe evitarse por 3. Descenso de hematocrito > 10%.
su efecto espasmódico a nivel del Oddi. Gluconato cálcico al 4. Proteinas < 6 mg./l.
10% para evitar la hipocalcemia. Sulfato magnésico para la hi- 5. Déficit de base < 4 mEq/l.
pomagnesemia. Tratamiento antibiótico profiláctico no está
demostrado que aporte ventajas. 115
Tratamiento quirúrgico En cuanto al tratamiento de la pancreatitis aguda es cierto que:
Habitualmente el tratamiento de la pancreatitis es médico. 1. No es necesario en los casos leves realizar dieta absoluta.
2. Conviene evitar el uso de sonda nasogástrica.
Cirugía urgente: Duda diagnóstica en el abdomen agudo.
3. El tratamiento de elección es el quirúrgico siempre que sea po-
Cirugía temprana: Drenaje evitar infecciones, sepsis biliar o sible.
colección de material purulento. 4. La CPRE está indicado como tratamiento en las pancreatitis de
Cirugía electiva: Sobre la etiología (litiasis, microlitiasis, hi- origen etílico.
perparatiroidismo, etc. ). Sobre las complicaciones (drenaje de 5. No está demostrado que el tratamiento antibiótico profiláctico
un pseudoquiste, un absceso, etc. ). aporte ventajas.
CPRE
RESPUESTAS: 111: 5; 112: 3; 113: 1; 114: 3; 115: 5.
Está indicada en pacientes con edad avanzada o contraindi-
953
PANCREATITIS AGUDA
TABLA VIII
Causas de hiperamilasemia
Causas pancreáticas:
— Pancreatitis agudas.
— Pancreatitis crónicas.
— Carcinoma de páncreas.
Causas no pancreáticas:
— Insuficiencia renal.
— Lesiones de las glándulas salivales.
— Macroamilasemia.
— Quemaduras.
— Cetoacidosis diabética.
— Embarazo.
— Morfina.
— Trasplante renal.
— Traumatismo cerebral.
TABLA IX
Criterios pronósticos de Ramson
954
HEPATOLOGIA
17
caciones para la cirugía con cálculos enclavados en la papila
de Vater.
116
COMPLICACIONES La causa más frecuente de muerte en la pancreatitis aguda es:
1. Distres respiratorio del adulto.
Sistémicas 2. Insuficiencia renal aguda.
Se producen en las dos primeras semanas. Shock hipovolé- 3. Shock hipovolémico.
mico, por el líquido atrapado en el tercer espacio (peritoneo 4. Sepsis.
5. Hemorragia digestiva alta.
y/o retroperitoneal). Insuficiencia respiratoria, distress respira-
torio del adulto. Hemorragia digestiva alta, gastroduodenitis
difusa, Mallory-Weiss, etc. Insuficiencia renal aguda, necrosis
tubular prerrenal. Hepatobiliares, obstrucción por cálculo. En 117
alcohólicos, cirrosis. Cardíacas, edema pulmonar, arritmias por La retinopatía de Purtcher es una complicación de la pancreatitis aguda
alteraciones hidroelectrolíticas. Sepsis, causa más frecuente que consiste en:
de muerte, suele ocurrir después del séptimo día de evolución.
1. Manchas algodonosas y hemorrágicas circunscritas a papila y
Retinopatía de Purtcher, pérdida súbita de la visión, fondo de mácula en el fondo de ojo.
ojos con manchas algodonosas y hemorrágicas circunscritas a 2. Pérdida de visión lenta y progresiva a lo largo de varios meses.
la papila y a la mácula por obstrucción de la arteria retiniana 3. Visión borrosa en el campo central.
posterior por granulocitos agregados. 4. Manchas blanquecinas en zona periférica de la retina en el fon-
do de ojo.
Locales 5. Desprendimiento de retina provocado por aglutinación de pla-
quetas.
Se producen entre la segunda y cuarta semana.
Ascitis
RESPUESTAS: 116: 4; 117: 1; 118: 3; 119: 5; 120: 4.
Exudativa, con amilasa > 1.000 UI/L. La causa más frecuente
955
PANCREATITIS AGUDA
956
Capítulo XVIII
PANCREATITIS CRONICA
Indice
Concepto Clínica
Epidemiología Diagnóstico
Etiología Tratamiento
Anatomía patológica
957
PANCREATITIS CRONICA
CLINICA TRATAMIENTO
Requieren un 90% de destrucción pancreática (ver pruebas Esfinterotomía endoscópica por CPRE
diagnósticas). En estadios iniciales la prueba más sensible es
la de la secretina. En estenosis únicas de esfínter de Oddi. Alternativa a ciru-
gía de drenaje.
958
Capítulo XIX
CARCINOMA
DE PANCREAS
Indice
Concepto Diagnóstico
Epidemiología Pronóstico
Etiología Tratamiento
Anatomía patológica Tumores quísticos pancreáticos
Clínica
959
CARCINOMA DE PANCREAS
CLINICA PRONOSTICO
960
HEPATOLOGIA
17
121
Notas
Cual de las siguientes afirmaciones sobre el adenocarcinoma de páncreas
es falsa:
1. La localización más frecuente es la cabeza pancreática.
2. El factor de riesgo más consistente es el alcohol.
3. El 90% se originan en el epitelio de los conductos.
4. Es raro en pacientes menores de 40 años.
5. Es el más frecuente de los tumores exocrinos.
122
Los ampulomas son adenocarcinomas originados en todas las estructuras
que se nombran a continuación, excepto una:
1. papila de Vater.
2. Colédoco distal.
3. Duodeno periampular.
4. Colédoco proximal.
5. Páncreas.
123
Qué característica clínica le haría sospechar en un paciente con neoplasia
que se trata de un ampuloma:
1. Ictericia intermitente.
2. Dolor epigástrico.
3. Pérdida de peso.
4. Tromboflebitis migratoria.
5. Cambios en el hábito intestinal.
124
En qué consiste la técnica quirúrgica denominada Whipple:
1. Pancreatectomía total.
2. Pancreatectomía caudal.
3. Pancreatectomía cefálica.
4. Pancreatectomía regional.
5. Pancreatectomía subtotal.
125
En los tumores quísticos de páncreas, es cierto que:
1. Predominan en varones.
2. Tienen revestimiento epitelial.
3. Representan el 10% de los tumores pancreáticos.
4. Practicamente todos tienen calcificación de la pared.
5. Habitualmente e tratamiento es médico.
961
Capítulo XX
TUMORES ENDOCRINOS
DE PANCREAS
Indice
Concepto Diagnóstico diferencial
Epidemiología Diagnóstico
Anatomía patológica Tratamiento
Clínica
CONCEPTO CLINICA
Tumores originados en las células de los islotes pancreáti- Producen síntomas relacionados con el exceso de secreción
cos. Segregan hormonas según el tipo de células en que asien- hormonal más que con el crecimiento o la invasión tumoral.
tan, pueden secretar cualquier hormona e incluso varias hor-
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
monas.
Ver tabla X (Diagnóstico diferencial de los tumores endocri-
EPIDEMIOLOGIA nos pancreáticos).
962
HEPATOLOGIA
17
Para las metástasis el diagnóstico de elección es por TC o
RMN, las localizaciones más frecuentes son en hígado y gan-
glios linfáticos. 126
Cual es el tumor endocrino de páncreas más frecuente:
TRATAMIENTO 1. Insulinoma.
2. Gastrinoma.
Tumor localizado: exéresis quirúrgica radical. 3. Glucagonoma.
Metástasis: Estreptozocina sola o con fluoracilo y/o doxorru- 4. Vipoma.
bicina. 5. Somatostatinoma.
Cuando no es posible la resección se utiliza como tratamien-
to sintomático la somatostatina u octeótrido, que bloquean la
liberación de transmisores por las células tumorales.
127
El eritema necrolítico migratorio es una manifestación clínica de:
1. Vipoma.
2. Insulinoma.
3. Somatostatinoma.
4. Glucagonoma.
5. Gastrinoma.
128
Dentro de las mnifestaciones clínicas del somatostatinoma no se incluye:
1. Diabetes mellitus.
2. Diarrea.
3. Glositis.
4. Esteatorrea.
5. Litiasis biliar.
129
El octeótrido se utiliza en el tratamiento de los siguientes tumores pancre-
áticos, excepto en:
1. Gastrinoma.
2. Insulinoma.
3. Glucagonoma.
4. Vipoma.
5. Insulinoma y vipoma.
130
Una de las siguientes afirmaciones no es correcta:
1. El somatostatinoma asienta en las células D.
2. El vipoma se produce a partir de las células D.
3. El glucagonoma surge a partir de células A.
4. El insulinoma se produce a partir de células B.
5. El gastrinoma se produce a partir de células PP.
963
TUMORES ENDOCRINOS DEL PANCREAS.
TABLA X
Diagnostico diferencial de los tumores endocrinos pancreáticos
Célula G
Células Células B Célula A Célula no B Célula D Célula D Celula PP
Clínica 90% benigno Diabetes Ulceras pépticas Diarrea Diabetes mellitus Eritema
mellitus leve necrolítico
Hipoglucemia Diarrea Hipopotasemia Diarrea
Glositis
Maligno en el 70% Hipoclorhidria Esteatorrea
Eritema
migratorio Litiasis biliar
necrolítico
964
Capítulo XXI
OTRAS ENFERMEDADES
PANCREATICAS
Indice
Páncreas anular Lipomatosis pancreática
Páncreas divisum Macroamilasemia
965
HEPATOLOGIA
BIBLIOGRAFIA
BALADRON, J.; VILLACAMPA, T.; VEGA, D.; ALDECOA, B. y cols.: FAUCI, A.; KASPER, D. y HARRISON.: «Principles of Internal
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I SSELBACHER , J.; B RAUNWALD , E.; W ILSON , J.; M ARTIN , J.; Saunders Company. 1993.
966
Sección 17 (II)
INDICE
DE
MATERIAS
967
INDICE DE MATERIAS
968