INCONTINNCIA URINRIA

AULA 1
Defnio:
o a perda involuntria de urina
o Demonstrvel objetivamente, sendo um problema social
e/ou higinico! " perda de urina por outros canais #ue no a
uretra $ incontinncia e%tra&uretral!
Defnio pela sociedade internacional e incontinncia: perda
involuntria de urina. Qualquer perda involuntria, desde uma criana que
a! "i"i na cama depois de # anos de idade $ considerado incontinncia
urinria %at$ # anos a &ente considera imaturidade cere'ral(, at$ uma
v)!in*a com Al!*eimer. A &rande maioria so mul*eres saudveis que no
tem nada.
'isiologia da mico
o ()" simptico *+ase de arma,enamento vesical-
.eceptores al+a e beta adren$rgicos
o ()" parassimptico *+ase de eliminao/mico-
.eceptores colin$rgicos
+nto para a &ente entender a incontinncia a &ente precisa primeiro
entender a continncia. ,a fsiolo&ia da continncia urinria, muito
importante para n)s o -istema ,ervoso Aut.nomo.
A &ente tem o simptico que atrav$s de /101L2, pelo nervo
*ipo&strico vai levar ao rela"amento da 'e"i&a, e a contrao do colo
vesical %/ri3n&ulo entre os dois meatos ureterais e a uretra 4 tr5&ono
vesical, tem um tecido dierenciado que contri para enc*er a 'e"i&a(.
+nto $ lem'rar daquela *ist)ria do susto, o simptico $ na *ora do susto,
na *ora do susto voc no vai a!er "i"i, voc vai a!er o "i"i depois que
passa o susto, ento o simptico $ na ase de enc*imento.
6 parassimptico a ase de eliminao, atrav$s das ra5!es de -21-7, o
nervo p$lvico, voc tem contrao do detrusor que $ a musculatura que
envolve a 'e"i&a. +le 'loqueia o simptico e contri o detrusor, quando isso
acontece rela"a a uretra. +nto a incontinncia urinria na maioria das
ve!es $ descontrole do parassimptico. 8om o parassimptico muito
ativado a paciente vai ao 'an*eiro toda *ora, na *ora que d vontade de
a!er "i"i ela no conse&ue se&urar, que $ o que a &ente c*ama de 'e"i&a
*iperativa.
A s5ndrome da 'e"i&a *iperativa $ quando a &ente no tem o
dia&n)stico ainda, a &ente s) tem os sintomas de aumento de requncia,
ur&ncia %sair correndo para o 'an*eiro( e dependendo pode perder um
pouco de urina no camin*o do 'an*eiro.
+nto de -2 a -7 a &ente c*ama de n9cleo sacral da mico, o nervo
p$lvico leva : contrao do detrusor. 6 nervo pudendo tam'$m sai de -21
-7 mas $ a parte somtica %musculatura estriada, voluntria( onde a 9nica
coisa que a &ente conse&ue controlar $ a musculatura periuretral, e voc
aperta a uretra para no sair urina na *ora que d vontade e voc no pode
urinar. +nto de -2 a -7 para n)s $ muito importante.
6s receptores da 'e"i&a so do simptico e parassimptico, os
simpticos so adren$r&icos %;eta1adren$r&icos leva a dilatao da 'e"i&a
e ala1adren$r&icos contrao do tr5&ono vesical e uretra(. <arassimptico $
mais cil que $ s) receptor colin$r&ico na parede da 'e"i&a que leva a
contrao.
+studos de ;radle=
o A-A >
8ontrole cortical voluntrio da mico
o A-A >>
<rodu! a contrao do detrusor, em efcincia e
durao, necessria para o completo esva!iamento
vesical
o A-A >>>
8oordena a contrao do detrusor e o rela"amento
sincr.nico da uretra
o A-A >?
8oordena o controle voluntrio do @es5ncterA uretral
e"terno
+sse autor %;radle=( dividiu todo controle miccional em 7 circuitos e
vamos dar e"emplos cl5nicos para vocs verem a import3ncia.
6 primeiro circuito que ele identifcou oi o que ele c*amou de A-A >
que $ o controle cortical voluntrio da mico e est locali!ado no c)rte"
rontal e ponteB'ul'oBmesenc$alo %tronco cere'ral(, esse circuito
neurol)&ico que leva ao controle voluntrio da mico. +nto quando a
&ente sendo vontade de a!er "i"i, conse&uimos se&urar e no a!er
enquanto no c*e&amos ao 'an*eiro &raas a esse circuito. Quem que
perde isso aquiC A paciente que teve um A?8 no c)rte" rontal, paciente
com Al!*eimer, tumor no c)rte" rontal, pacientes que cirur&icamente
alteraram o c)rte" rontal... vo ter que usar ralda, porque na *ora que
quiser a!er "i"i, vai a!er no lu&ar que estiver.
6 outro circuito, em continuidade com o primeiro, $ o A-A >>, que
produ! contrao do detrusor, efcincia e durao necessria para o
completo esva!iamento da 'e"i&a, ele sai do tronco cere'ral, passa em -21
-7 e vai at$ a 'e"i&a. ,)s que no temos pro'lema vamos ao 'an*eiro e
nem pensamos @a*, a&ora vou esva!iar a 'e"i&a completamenteA, n)s s)
dei"amos acontecer que a 'e"i&a vai contrairD mas as pacientes soreram
lesoBtraumatismo raquimedular %cadeirantes(, leva, principalmente nas
mul*eres, a ineco urinria de repetio, porque elas no tm reEe"o,
quando elas esto muito apertadas elas no sentem a vontade, sentem
uma dor!in*a, e precisam ir ao 'an*eiro e fcar apertando a 'e"i&a, mas
mesmo assim nunca esva!ia a 'e"i&a totalmente, porque ela no tem essa
A-A >> uncionando 'em. ?olume residual aumentado ineco de
repetio ineco renal perde o rim, porque demoram a identifcar os
sintomas, devido a perda da sensi'ilidade. 6utro e"emplo $ paciente com
neuropatia peri$rica %DF lon&a data(, que vo ao 'an*eiro, ac*am que
esva!iaram a 'e"i&a toda, mas quando passa a sonda ainda tem 200ml de
urina %a! com que 'e"i&a enc*a muito rapidamente, com G00ml ela H vai
querer voltar para o 'an*eiro e tam'$m tem a ineco urinria de
repetio piora a DF ineco urinria piora a DF ciclo vicioso(. 6
volume residual normal $ at$ I0ml.
6 terceiro circuito $ pequeninin*o, $ entre a 'e"i&a e o n9cleo sacral
da micoD e coordena a contrao do detrusor e a a'ertura da uretra. Que
$ uma coisa que n)s no pensamos para acontecer. ;e"i&a apertou: uretra
a'reD 'e"i&a rela"ou: uretra aperta. <aciente dia'$tica %neuropatia
peri$rica(: a 'e"i&a contri, a uretra a're, mas no meio do "i"i a uretra
ec*a, e ela pra de a!er "i"i sem que a 'e"i&a ten*a esva!iado, da5 al&uns
se&undos a uretra a're para ela aca'ar de a!er "i"i: @ao "i"i, seco e
quando eu to c*e&ando na porta do 'an*eiro ten*o que voltar para o vasoA.
+nto as pacientes com neuropatia peri$rica tm esses dois pro'lemas:
volume residual e "i"i picado.
6 9ltimo circuito $ da musculatura estriada da 'e"i&a, a parte
somtica, que parte do c)rte" rontal, que $ a capacidade de comprimir a
uretra quando voc fca com vontade de a!er "i"i at$ c*e&ar ao 'an*eiro.
?oc aperta ali e espera o -,- reverter %parassimptico sair de atividade,
'e"i&a rela"ar e voltar o simptico( o que d)i e leva al&uns se&undos. 6
teste para ver como est esse circuito $: quando a paciente estiver a!endo
"i"i, voc pede para ela parar. Quem tem pro'lema @aquiA, @aquiA ou @aquiA
perde isso a5. +nto Al!*eimer: vai a!er onde estiver e no adianta mandar
parar que no vai parar.
+nto esses so os 7 circuitos e a &ente pode perce'er que a
continncia urinria $ mais comple"a que aquele ne&)cio de s) fcar
@tosseBespirraA, @perdeu urinaBno perdeuA...
Jrande maioria das pacientes que a &ente atende com >ncontinncia
urinria no se encai"a em nada disso que eu alei, ainda 'em porque $
difc5limo de tratar, leso neurol)&ica nem tem tratamento K Al!*eimer,
cadeirantes, DF lon&a data... ;e"i&a *iperativa reEe"a: >U com causa
neurol)&ica sem tratamento. ,em fsioterapia adianta.
'atores de risco: patologia multi+atorial
o /rocesso de envelhecimento
o /arto
o Defcincia estrognica
o /atologias neurol0gicas
o Doenas psi#uitricas
o 1+eito de drogas
o 2ausas incomuns
Fais de L0M das pacientes no tem nada, no tem nen*um pro'lema
neurol)&ico nem patolo&ia nen*uma, o que elas tm so atores de risco,
mas no uma causa. 6 ator de risco isolado mais importante $ a idade,
independente da paridade %10120 anos: NM com >UD sen*oras OP0 anos:
Q70M com >U(.
-e&undo ator: se"o %&nero( F 10:1 R %em *omens, como a uretra $
&rande, na maioria das ve!es $ em decorrncia de uma cirur&ia de pr)stata,
principalmente postectomia radical em que lesa o nervo e o paciente vai ter
ur&ncia miccional, e incontinncia(.
Dentro do ator de risco para mul*eres tem os partos, a paridade,
principalmente o parto normal, no per5odo e"pulsivo, quando passa uma
ca'ea etal de 10112cm de di3metro o risco de acontecer leso de scia,
de m9sculo, neurol)&ica, retirando a 'e"i&a do lu&ar pode levar a >U+ ou
'e"i&a *iperativa %o parto $ um &rande ator de risco, ,S6 $ uma causaT -e
osse causa 100M das mul*eres com parto normal teriam >U e tam'$m no
*averia >U em nuli&esta(. >ncidncia >U: U2 fl*os %independente da via de
parto( O1 fl*o parto normal parto normal O 1 fl*o parto cesria O
nuli&esta.
Defcincia estrognica:
o 3rigem comum da vagina e uretra *seio urogenital-
o Diminuio da concentrao dos receptores estrognicos
nos tecidos do suporte p$lvico
o Defcincia de colgeno
o "ltera4es na coaptao uretral
6utro ator de risco importante $ a defcincia estro&nica, paciente
p)s1menopausa a alterao mais vis5vel $ na ace %pele enru&ada, menos
elstica, ressecada 4 pela alta de estro&nio e defcincia de col&eno(,
mas na uretra e va&ina com a mesma ori&em: diminuio dos receptores de
estro&nio V vai *aver diminuio da quantidade e qualidade do col&eno
%troca o tipo > pelo tipo >>>( %col&eno 4 responsvel pelo arca'ouo e
sustentao da 'e"i&a no devido lu&ar( V adel&aamento da parede da
uretra 4 aumenta a pro'a'ilidade de >U.
/rocesso de envelhecimento:
o 5ravidade
o "ltera4es do tecido conjuntivo
o Deprivao estrognica
o "ltera4es neurol0gicas
'ibras motoras e sonsoriais
neurotransmissores
6utro ator de risco $ o processo de envel*ecimento %independente
da defcincia estro&nica(.
/atologias neurol0gicas:
o "62
o 7rauma/tumor do ()2
o 7rauma/tumor ra#uimedular
o 1sclerose m8ltipla
o (d! "l,heimer
o )europatias peri+$ricas
<atolo&ias neurol)&icas que H demos e"emplos %de medula,
patolo&ias centrais, A?8, cirur&ia, DF, Al!*eimer...(.
Doenas psi#uitricas:
o Depresso
o /sicose
o 7rauma ps9#uico
Doenas psiquitrias %depresso maior, que a paciente nem sai da
camaD psicoseD trauma ps5quico, crianas O# anos que &an*o um irmo,
pais separam e voltam a a!er "i"i na cama(.
1+eito de drogas:
o "gentes al+ablo#ueadores *teraso,im, pra,osim,
+enotia,9dicos, al+ametildopa-
o :9tio *carbonato-
+eitos de dro&as %quem contri a uretra so os ala1adren$r&icos,
ento as dro&as que podem causar >U so 'loqueadores ala1adren$r&icos,
mas o eeito $ pouco( pra!osina, alametildopa por e"emplo.
2ausas incomuns:
o Divert9culo uretral
o '9stulas genito&urinrias
o ;&+ormao congnita
1%trofa vesical
<reter ect0pico
<or 9ltimo as causas incomuns: divert5culo uretral %na *ora que a
paciente a! "i"i, o divert5culo $ enc*ido, no * incontinncia urinria at$
ento, mas na primeira ora que ela a! o divert5culo $ comprimido e ela
perde um pouco de urina, depois ela pode tossir, espirrar que no vai perder
mais urina, porque o divert5culo H esva!iou. A &ente detecta isso no e"ame
5sico, ao e"ame &inecol)&ico: depois que ela f!er o "i"i, voc aperta a
uretra se sair um pouco de urina na sua mo, voc pede uma
uretrocisto&rafa miccional ou uma uro&rafa e"cretora que voc vai ver o
divert5culo pelo contraste. 6 tratamento $ a!er esse divert5culo(.
W5stulas &enitourinrias %importante para n)s, porque a &ente maioria
$ iatro&nica. 6 ureter $ comprim5vel, quase transparente,e passa a 0,Ncm
da art$ria uterina, ento com muita requncia as 5stulas so em
decorrncia das cirur&ias &inecol)&icas ou parto cesria. A cirur&ia
oncol)&ica al&uma ve!es H $ esperado porque tem que dissecar muito e
aca'a dei"ando o ureter desvasculari!ado e depois de 1N dias a paciente
aparece com 5stula, e a urina cai na cavidade e vai procurar al&um lu&ar
para passar: va&ina ou s5tio cir9r&ico(.
F1ormaXes con&nitas no c*e&am muito para n)s porque criana
o cirur&io peditrico H corri&e %menina que nasce com um ureter na
'e"i&a e outro na va&ina, ela vai sempre estar com a va&ina 9mida, at$
quando ela usar ralda no tem pro'lema, o pro'lema $ depois que ela vai
fcar mol*ando a calcin*a o dia inteiro a5 a me leva no pediatra e ele H
dia&nostica antes de c*e&ar na &ente(.
-aindo da fsiolo&ia e passando para a parte cl5nica: 1012NM das
mul*eres quei"am >U. -e $ to requente, porque at$ *oHe vocs no
lidaramC -omente 10120M das pacientes procuram m$dico para isso: s
ve!es a perda $ pequena que ela nem se lem'ra de quei"ar para o m$dico
ou ela fca constran&ida de quei"ar para o m$dico.
A >ncontinncia vai ser pro&ressivaC -im, al&uns casos sim. As
pacientes que tm perdas aos esoros vo ser pro&ressivas %comea a
perder quando tosse a 'e"i&a est c*eia, depois quando tosse mesmo a
'e"i&a estando s) um pouco c*eia... e se voc no tratar pode c*e&ar ao
ponto que s) de su'ir um de&rau um pouco mais alto ela pode perder
urina(.
Quando a &ente pe&a paciente que est quei"ando >U n)s vamos
a!er uma anamnese no in5cio parecido com as outras: in5cioC R quanto
tempo comeou a perda, :s ve!es ela no conse&uem datar ou elas sa'em
datar pereitamente @a*, oi depois do meu se&undo meninoAD caracter5stica
da perda e evoluo. 8omo a >U tem aquele monte de varivel que H
alamos quase todos os servios tem um papeleta enorme com # p&inas.
%no sei por que no fnal da aula o udio parou de &ravar... se al&u$m
tiver a &ravao, me manda que eu completo.(
Diagn0stico:
o "namnese V =//>;": in9cio, caracter9sticas evoluo
o "namnese: +re#uncia, nict8ria, urgncia, incontinncia,
jato urinrio, hemat8ria, dis8ria, dor supra&p8bica, in+eco
de repetio, esva,iamento vesical incompleto, prolapsos
o >ist0ria gineco&obst$trica: n8mero de gesta4es e partos,
tipos de partos, cirurgias do trato urogenital, hist0ria
menstrual
o >ist0ria pregressa: uso de medicamentos, l9tio,
anticolin$rgicos
o >ist0ria +amiliar: D; e esclerose m8lltipla
o 1%ame +9sico:
1%ame uroginecol0gico: ?rgos p$lvicos, distopias
genitais, +uno perineal, palpao e e%presso da
uretra
1%ame neurol0gico: estado mental, 1! cerebrais, 1!
cerebelares, 1! sensoriais, 7! +ora muscular, re@e%os
pro+undos e integridade da causa e#uina
AULA 2
,)s paramos aqui, que $ o valor preditivo positivo daquela consulta
daquele taman*o, que no $ 'oa o sufciente para voc propor tratamento
invasivo, n)s vamos ver *oHe os tratamentos.
6 que a &ente a! se a paciente tiver principalmente indicao
cir9r&icaC Lem'ra que n)s temos duas Hanelas: incontinncia urinria de
esoro %que vai aca'ar c*e&ando : cirur&ia, que $ o principal tratamento( e
'e"i&a *iperativa %tratamento cl5nico, maneHo mais cil e inclusive de todo
mundo, no apenas do &inecolo&ista(.
o "valiao complementar:
/"Dtest
=uestionrio
.elato +re#uncia/volume
:aborat0rio
1ndosc0pico
Amagem
<rodinBmica
+ssa $ a avaliao complementar que a &ente tem para mel*orar
nosso dia&n)stico:
6 <AD test n)s nos usamos muito, quem usa mais $ a fsioterapia, $
um modess, a paciente c*e&a com um modess, o fsioterapeuta tem uma
'alana de preciso de trs d5&itos, e pesa dois modess, um que a paciente
usou o dia inteiro e um novo, e depois que pesar vai ver a dierena de peso
para quantifcar a perda de urina. <ara n)s, qualquer perda $ importante.
<ara essas sen*oras que esto a!endo tratamento fsioterpico, que
mel*orou mas no curou, os fsioterapeutas usam isso para quantifcar essa
mel*ora, para ver se continua tratando ou no. +nto se o <AD test der I
&ramas em I *oras e ela a! a fsioterapia e der 7 &ramas, ela continua
perdendo, mas est perdendo metade do que perdia antes, ento vale a
pena insistir no tratamento fsioterpico. -e voc a! 20 sessXes e depois no
<ADtest ela continua perdendo a mesma coisa, no tem motivo para
continuar o tratamento.
6 questionrio em servios particulares a &ente no a! uma
anamnese to lon&a, a &ente a! uma anamnese mais curta e vrias
per&untas a &ente pede para a paciente preenc*er em casa, mas aqui n)s
no podemos a!er isso %os questionrios voltavam amassados, mal
preenc*idos... as pacientes no entendiam as per&untas, por e"emplo
enurese noturna na am5lia, se pai, me, irmo.. e! "i"i na cama ap)s os #
anos. +nto $ uma questo amiliar, quem tem pai, me, irmo que e! "i"i
na cama tem uma predisposio amiliar para enurese noturna, mas elas
no sa'iam nem o que era enurese noturna...(D ento temos que colocar na
nossa anamnese todas as per&untas que temos que a!er.
Yelato requnciaZvolume $ a mesma coisa, $ uma ol*a que na
vertical voc coloca o *orrio, e na *ori!ontal o dia, e ela vai re&istrar tudo
que ela in&eriu de liquido, e tudo que ela eliminou, e se ela tossir ou
espirras, ela re&istra tam'$m... e"emplo: se&unda eira, #* da man*:
100ml de ca$ com leite, #:1N*: G00ml de mico, L*: tossiu e perdeu urina,
10*:200ml de &ua... $ uma cois que nossas pacientes no do conta de
a!er. <essoas no nosso n5vel conse&uem entender essa situao, mas
mesmo assim $ di5cil, a pessoa teria que andar com um potin*o de
medio %mamadeira(, a!er "i"i, medir, Ho&ar o "i"i ora, lavar o potin*o e
&uardar na 'olsa, quero di!er que no $ uma coisa cil e tem que ter uma
noo de que um copo plstico $ 100ml de l5quido para ser in&eridoD e as
nossas pacientes no tm essa noo, mas $ uma propedutica que e"iste
e para aquelas que tm uma condio socioecon.mica, mais social, um
n5vel de educao mel*orD e o ideal $ que voc consi&a a!er um mapa de G
dias, porque se voc sou'er que em um dia voc est sendo vi&iado, voc
muda o seu *'ito, ento o ideal $ a!er de G1N dias para pe&ar a m$dia.
+nto esse m$todo serve para quantifcar a 'e"i&a *iperativa, mas a &ente
no usa.
La'orat)rio: o mais importante para n)s $ o e"ame de urina, na
prtica $ muito comum a paciente no apresentar s) com dis9ria, al&9ria...
e s) um aumento de requncia, incontinncia de esoro, ur&ncia
acentuada... as meninas sa'em: @parece que vou ter uma ineco urinria
aman*, no est ardendo para a!er "i"i, mas nem conse&ui assistir a aula
direito, f! "i"i G" pela man*A ento ela H sa'e que ela ten*a ineco
urinria no outro dia ou ela mesma est conse&uindo depurar a 'act$ria.
Fas comea assim num dia e no outro vem a dis9ria, al&9ria, e tem
paciente que fca cr.nico, com ineco urinria e no consult)rio voc s)
desco're pelo e"ame de urina, porque ela no est sentindo nada,
incontinncia urinria ento, vocs vo ver um monte de paciente que no
sente nada, voc pede um e"ame de urina que $ o'ri&at)rio para mul*er e
ver l ineco por +.coli, O100.000UW8 e qual o sintoma delaC Wrequncia.
+sse aumento de requncia $ um sintoma de ineco urinria, e $ muito
importante para n)s por dois motivos principais:primeiro, se essa or a
causa da 'e"i&a *iperativa com anti'i)tico voc resolveD se&undo, os
pr)"imos e"ames que voc or a!er so muitas ve!es invasivos, e voc no
pode a!er um e"ame invasivo em uma 'acteri9ria assintomtica, porque
se voc passa um cateter, ela pode ter uma pielonerite no dia se&uinte,
voc @espal*aA aquela 'act$ria dela.,o la'orat)rio ento $ e"ame de urina
e &licemia para aquelas pacientes que a &ente no sa'e se $ dia'$tica ou
se no $, porque um dos sintomas da dia'etes $ poli9ria e polidipsia e vai
parecer que ela est com 'e"i&a *iperativa, mas na verdade ela est com
dia'etes e voc tem que compensar primeiro.
+sses outros e"ames so e"ames mais invasivos. A cistoscopia que $
o endosc)pio se voc tiver suspeita de tumor, paciente de N0 anos com
quei"a urinria e *emat9ria, vai primeiro para cistoscopia. <orque um tumor
unciona tam'$m como um ator irritante e a paciente vai ter sintoma de
incontinncia urinria.
<er&unta: como que a lit5ase a&e neste casoC A lit5ase se or renal ela
unciona como um reservat)rio de 'act$ria, voc trata a ineco urinria e
depois de 2 meses volta a paciente com ineco urinria, porque o
anti'i)tico no vai atin&ir as pedras. +nto a paciente com lit5ase tem
ineco urinria de repetio, e se voc no detectar essa lit5ase voc no
vai conse&uir tratar. 6 clculo pode estar totalmente assintomtico, mas o
que importa para a &ente $ isso. Uma paciente com ineco de repetio,
voc a! urodin3micaC ,oT ?c a! a cistoscopia para ver se dentro da
'e"i&a tem al&uma coisa V U- de vias urinrias ou uro&rafa e"cretora para
ver se tem clculo, porque a5 voc vai tirar o clculo.
+ o principal que n)s temos $ a urodin3mica. 8istometria $ i&ual :
urodin3micaC 8istometria $ uma parte da urodin3mica. ,a urodin3mica
voc vai tentar reprodu!ir no la'orat)rio os sintomas que a paciente tem.
+ssa aqui $ a urodin3mica mesmo, li&ada no computador, um soro para
enc*er a 'e"i&a, a paciente sentada na posio &inecol)&ica, voc passa
um cateter que vai enc*er a 'e"i&a e um que vai medir a presso dentro da
'e"i&a e uretra e tem um terceiro cateter %'alo( que mede a presso
dentro da va&ina, que reEete a presso intra'dominal. +ssa $ a urodin3mica
mecani!ada de 7 canais que $ o mais comum. A 'ase dela vem da
cistometria mais simples que a &ente a!. ,a cistometria voc tem isso,
como no tem o re&istro no computador voc a! o re&istro no &rfco,
quando a paciente contri a 'e"i&a voc v a coluna de &ua su'indo. [ o
e"ame principal que temos dentro da urodin3mica, mas nos aparel*os mais
modernos voc no tem que fcar ol*ando a coluna de &ua no.
,o computador $ medido desta orma. ,a urodin3mica a primeira
parte dela $ a paciente com 'e"i&a c*eia ir l no 'an*eiro e esva!iar a
'e"i&a no pote %que est li&ado no computador com sensor de peso, que
orma um &rfco do Eu"o(, c*amada Eu"ometria espont3nea, onde voc v
quanto de urina ela e! %200ml, G00ml...(,o tempo que ela levou, e orma
um &rfco parecendo uma curva de Jauss %i&ual a mico normal(, as
pacientes que tm pro'lema, as dia'$ticas de lon&a data a!em um pouco e
pra, mais um pouco e pra...e o &rfco acompan*a. A se&unda parte $ a
cistometria que $ o mais importante: a paciente vem com a 'e"i&a va!ia,
fca na posio &inecol)&ica, eu coloco um cateter para enc*er a 'e"i&a, e
mais outros dois, um para medir a presso a'dominal, outro com sensor na
ponta que vai medir a presso dentro da 'e"i&a %vesical( e tam'$m nesse
mesmo cateter tm outro sensor Ncm para trs que vai medir a presso na
uretra. Ai a paciente vai enc*endo a 'e"i&a, voc pede a ela para tossir e
v o que vai acontecer.
,esse e"ame aqui: a paciente vai enc*endo a 'e"i&a, no inicio ela
estava com 100ml e eu pedi a ela para tossir, aumentou a presso
a'dominal, aumentou a presso vesical e aumentou a presso uretral
%essas so as trs medidas que eu ten*o(. 6 detrusor no me"eu e a
dierena entre a uretral e vesical deu positiva. +ssa medida do detrusor
aqui $ a medida do m9sculo %presso vesical menos a'dominal(. A presso
de ec*amento de uretra %presso uretral menos a vesical(. +m n9meros, se
eu tiver uma tosse com 10cm de &ua, em tudo tem que aumentar 10,
menos na uretra que tem que aumentar mais que 10. <orque se aumentar
I, o resultado vai ser 12 e um resultado com presso na uretra menor que a
presso dentro da 'e"i&a: perde urina. +nto para no perder urina a
presso da uretra tem que ser i&ual ou maior que da 'e"i&a. A paciente
continuou enc*endo a 'e"i&a e quando c*e&ou em G00ml eu pedi para ela
tossir outra ve!, ela tossiu 7 ve!es, aumentou em 10 na vesical, 10 na
a'dominal e em 10 na uretra: no perdeu urina. 8om N00ml eu pedi para
ela tossir outra ve!, ela tossiu 7 ve!es, e ai aumentou 10 na vesical, 10 na
a'dominal e I na presso uretral, resultado de 12 em G tosses: ela perdeu
urina em G tosses. >sso reEete o que ela quei"ava: quando eu to com a
'e"i&a va!ia eu posso tossir e espirrar que eu no perco urina, mas se eu
tiver com vontade de a!er "i"i e tossir, vai sair um Hato de urina. >sso $
evolutivoC ->F, essa paciente s) perdeu urina com N00ml, mas se voc no
tratar ela vai comear a perder com G00ml, 200ml, 100ml... a5 ela no pode
tossir *ora nen*uma, mesmo que ela ten*a sa5do do 'an*eiro, porque a
&ente sempre tem um volume residual %N01100ml( que pode a!er perder
urina.
6 que vocs precisam sa'er dissoC Que a cistometria vai detectar as
quei"as da paciente e ela $ muito importante para mostrar se a paciente
perde urina quando tosse e espirra ou se tem uma contrao da 'e"i&a
%'e"i&a *iperativa(.
,o que a!endo no am'ulat)rio: a presso fca do lado, se ela tossir
na *ora e perder urina, voc re&istra com quantos ml ela perdeu. + se a
presso est su'indo e de repente a! uma onda e volta 4 contrao,
'e"i&a *iperativa.
+--+ [ 6 +ZAF+ FA>- >F<6Y/A,/+ DA UY6D>,\F>8A %cistometria(,
que eu estou medindo as pressXes da 'e"i&a em ase de enc*imento, isso
me d inormao do quanto de urina a paciente conse&ue se&urar
%capacidade cistom$trica m"ima K normal G001P00ml(, se ela no
conse&uir c*e&ar nem em G00ml ela est &raveD me d dados se ela tem
contrao ini'ida ou perda aos esoros.
A Eu"ometria $ s) para ver se o Eu"o est normal, o Hato urinrio que
ela te conta voc vai medir, que $ a parte mais cil.
6ntem n)s fcamos meia *ora alando da fsiolo&ia da mico. ?amos
relem'rar o principal: n9cleo sacral da mico s21s7 $ o parass5mptico
atrav$s dos receptores colin$r&icos no detrusor que vo a!er a contrao
da 'e"i&a. >sso $ o 'sico. Do outro lado o simptico vai rela"ar a parede da
'e"i&a e contrair o colo vesical e uretra, pelos receptores adren$r&icos %ala
em 'ai"o e 'eta na parede da 'e"i&a(. >sso $ a 'ase do tratamento da
'e"i&a *iperativa.
>sso $ um &rfco do tratamento das perdas aos esoros. Quando
estou de p$, e"iste uma presso na 'e"i&a %presso alta( e ten*o uma
presso na uretra que tem que ser maior ou i&ual a presso da 'e"i&a para
no perder urina. A paciente quando tosse ou espirra tem um aumento da
presso intra'dominal muito alta que $ transmitido pela 'e"i&a e tem que
ser transmitido com a mesma proporo para a uretra.
6 que acontece quando a uretra no tem presso adequada para
se&urar a urina: ou ela no est na cavidade %*ipermo'ilidade uretral, na
*ora da tosse ou espirro ela sai da cavidade e no rece'e o aumento de
presso na mesma proporo( ou ela perdeu o arca'ouo de'ai"o dela que
leva a compresso. A 'ase das duas cirur&ias mais 'em sucedida $: ou voc
trs a uretra para dentro da cavidade %suspender a 'e"i&a( ou coloca um
arca'ouo de'ai"o da uretra %L0M dos casos(. 6 racioc5nio $: uma
man&ueira de &ua, se voc pisar e ela estiver na &rama, a &ua continua a
correr, mas se ela estiver no cimento a &ua pra %-lin&(.
A parte muscular $ importante, por causa da episio que vocs cortam
m9sculo e vcs tem que sa'er que m9sculo que $. 6 principal para n)s $ o
se&uinte, aqui na re&io do per5neo 'ul'ocavernoso, m9sculos do per5neo
em'ai"o, veias superfcais do per5neo, e aqui os m9sculos que envolvem a
uretra. A uretra no tem es5ncter i&ual o es5ncter anal, voc tem vrios
m9sculos envolvendo ela: es5ncter uretral, compressor da uretra, es5ncter
uretrova&inal, 'ul'ocavernoso. -e a paciente tiver incontinncia anal, ela
vai ter que tratar com uma eletroneurofsioterapia no 3nus, no es5ncter
analD se ela tiver incontinncia urinria voc no pode a!er e"erc5cio
perineal, e"erc5cio envolta da uretra, voc vai ter que a!er na va&ina toda,
que vai levar a uma *ipertrofa, aumento do t.nus da musculatura
periuretral. A fsioterapia va&inal vai mel*orar a musculatura periuretral. A
fsioterapia va&inal no tem nen*um eeito na incontinncia ecal, tem que
a!er fsioterapia na re&io anal.
>ncontinncia urinria de esoro " 'e"i&a *iperativa. + tem paciente
que tem as duas coisas.
7ratamento:
o )ovas perspectivas e abordagem
'isiologia, fsiopatologia, elementos anatCmicos!
8omo tratar cada umaC ?amos partir do tratamento menos invasivo
para o mais invasivo.
Diagn0stico cl9nico e urodinBmico
Ancontinncia urinria de es+oro % (9ndrome da be%iga hiperativa
% A< mista
7ratamento conservador:
o >bitos de vida, eletroestimulao, cones vaginais,
e%erc9cios p$lvicos, medicamentoso
Um tratamento conservador que est sendo muito apreciado: a
presso intra'dominal na paciente o'esa m)r'ida $ enorme, ento ela tem
incontinncia urinria com muita requncia. +las vm encamin*adas para
n)s e n)s a!emos a cirur&ia, mas como a presso a'dominal $ muito alta,
e"iste um 5ndice de recidiva inaceitvel %N0M volta a ter incontinncia em 2
anos(, mas se essa paciente vai para cirur&ia 'aritrica ou se ela perde
peso, ela passa a ser continente. A uretra dela no estava dando conta de
suportar a presso intra'dominal que estava muito alta, e em mais da
metade dos casos a incontinncia urinria $ resolvida sem interveno.
+nto se essa paciente quiser encamin*amento para cirur&ia 'aritrica ela
vai conse&uir a!er em pouco tempo. -e depois da cirur&ia 'aritrica ela
ainda assim continuar com incontinncia n)s a!emos a propedutica,
urodin3mica, cistometria e propXe a cirur&ia.
+letroestimulao, cone va&inal ou e"erc5cio p$lvico $ o que a &ente
c*ama de fsioterapia. + medicamentos. -o os tratamentos que n)s
c*amamos de no invasivos.
A fsioterapia $ muito interessante, o m9sculo periva&inal
%musculatura do per5neo( vai ori&inar a musculatura periuretralD ento se a
musculatura periva&inal est com t.nus ruim, voc pode inerir que a
musculatura periuretral tam'$m est com t.nus ruim. +nto o que voc
propXe $ uma mel*ora do t.nus da musculatura periva&inalBperineal 4
pompoarismo. + tem como voc quantifcar, esses so cones de 10 a
100m&, ento a paciente coloca o cone de 10m& na va&ina e voc ala para
ela andar e a!er ora para se&urar o cone l, se no caiu: troca para o de
20m&, e assim sucessivamente at$ 100m& %o que uma paciente normal,
nuli&esta conse&ue se&urar(.-e a paciente no c*e&ar a 100m& %normal(
ela vai a!er e"erc5cios para c*e&ar at$ o 100m&. + com a mel*ora da
musculatura va&inal voc tem uma mel*ora do t.nus periuretral e a
paciente conse&ue se&urar a urinaBcomprimir a uretra na *ora da tosse ou
espirro.
-e a paciente no conse&ue se&urar nem o primeiro, que $ muito
requente depois de dois partos normais, tem que ser eito uma &instica
passiva, que $ o eletroestimulador. +sse $ o eletroestimulador que voc
coloca na va&ina que tem uma descar&a el$trica, que comprime a
musculatura %descar&a el$trica de Nse& com 10 se& de rela"amento(, a
paciente fca parada e fca a!endo estilo uma musculao, o est5mulo
el$trico que vai levar a contrao. -o 20 minutos com 20 sessXes. Depois
voc volta com o cone para ver onde ela est, :s ve!es ela no se&urava
nem o primeira e volta se&urando o P0m&, ou #0m&...
<or 9ltimo ela vai a!er esse e"erc5cio em casa so!in*a, ela H
aprendeu a recrutar a musculatura certa com o fsioterapeuta, H e! a
eletroestimulao para mel*orar 'em a musculatura, e depois ela mantm
o e"erc5cio em casa. A &ente manda ela comprar o ]it para ela a!er em
casa. -e ela conse&ue se&urar o I0m&, e depois comea a cair, ela volta
para o #0m&, e a! e"erc5cio, se cair ela volta para P0m& e a! e"erc5cio, se
cair para N0m&, ela marca fsioterapia outra ve!. /em entre 701P0M de
mel*ora, e c*e&a at$ a cura %su'Hetiva(, se no precisar de cirur&ia porque
no perde mais urina.
6 plu&ue pequeno $ para a!er eletroestimulao anal, para
pacientes com incontinncia ecal, que $ incidente, mas as paciente Huram
de p$ Hunto que no tem. Fas tem uma relao estreita com incontinncia
urinria. A paciente no conta, mas voc detecta pela calcin*a. A
eletroestimulao $ eita na musculatura perianal %es5ncter interno e
e"terno(, porque o es5ncter pode ter a ora diminu5da principalmente
depois de parto, se com a episio atin&iu a inervao, se o menino demorou
demais para passar e comprimiu o nervo e levou a diminuio do t.nus e da
musculatura... $ a parte da fsioterapia.
Jrande parte das mul*eres que c*e&am alando @a*, eu quero a!er
per5neo pq eu t. lar&aA no est lar&a e sim com a musculatura com t.nus
diminu5do. + no adianta opera, porque ela vai continuar sentindo que est
lar&a, porque a mucosa rela"a de novo. [ a musculatura que perdeu o
t.nus. ^ aconteceu de a!er o per5neo 2 ve!es e a paciente continuar
ac*ando que est lar&a, porque o que d presso na relao $ o t.nus
muscular .
+ssa eletroestimulao $ mel*or para incontinncia aos esoros.
,a paciente com 'e"i&a *iperativa, se o pro'lema or uma isquemia
do nervo na *ora que a ca'ea etal se&urou ou paciente dia'$tica com
neuropatia inicial que possa ser revertida, pode acontecer da
eletroestimulao uncionar. >sso $ usado at$ para pacientes que tiveram
A?8, a mesma 'ase, para reativar a musculatura.
Ateno: voc no conse&ue *ipertrofa m9sculo com c*oque, voc
conse&ue mel*orar o t.nusD e quanto menor o m9sculo, mel*or o resultado.
7ratamento medicamentoso:
o 1strognios
o Drogas #ue atuam na uretra
Amipramina DE&FGmg/dia
o Drogas #ue atuam na be%iga *musc! Detrusor-
3%ibutinina G&DGmg
7olterodina D&Hmg
Amipramina DE&IGmg
Diclomina FE&JEmg
/ropantelina G&KEmg
+ssas medicaXes que n)s podemos usar, no so e"clusivas de
&inecolo&ista, n)s iniciamos, compensamos e tentamos dar alta para ela
para o posto %muitas voltam porque o m$dico do posto no sa'e lidar com a
medicao(.
,)s dividimos os medicamentos em trs unXes para fcar mais cil:
1( +stro&nio para aquela paciente com atrofa que n)s alamos,
que est com Eacide! do tecido periuretral, e voc pode reverter
aquilo com uso de estro&nio t)pico %no $ reposio( todos os
dias, durante G0170 dias. + ela recupera totalmente %se or
somente esta a causa da incontinncia dela(, e :s ve!es a &ente
c*e&a a usar antes mesmo da cistometria. + depois da mel*ora
voc mant$m o estro&nio 2 a G ve!es por semana, mas $ dose de
tratamento %estro&nio para recuperao da atrofa va&inal(. 6
estro&nio oral no $ 'om porque vai precisar de dose muito alta
e a paciente vai ter outros eeitos.
2( Dro&as que atuam na uretra n)s temos a imipramina que $
uma )tima medicao, $ um AD/ %mas no para tratar a
depresso, nestes casos(, ele tem eeito ala1adren$r&ico na
uretra %aperta a uretra(, e em eeito anticolin$r&ico no detrusor
%rela"a o detrusor(. -eria uma dro&a pereita: 'arata, tem no
posto, aumenta o t.nus da uretra e rela"a a 'e"i&a. <orque no $
a primeira opoC <orque $ um AD/, e esse eeito limita o uso
corriqueiro. /em paciente que fca com tanta sonolncia que limita
co!in*ar, diri&ir... a 'ase do nosso tratamento $ anticolin$r&ica:
'loquear o parassimptico.
6 que vocs precisam sa'er para a provaC 6 eeito das dro&as, a
'ase do tratamento, quais dro&as atuam no detrusor %anticolin$r&ico(. A
imipramina tem um eeito ala1adren$r&ico na uretra.
-e per&untarem isso em prova, a dro&a de escol*a $ a tolterodina, a
mais moderna que tem eeito na 'e"i&a e $ mais seletivo com menor eeito
colateral.
Dentre essas dro&as aqui, a dro&a de escol*a so as aminas
quartenrias, com eeito anticolin$r&ico. 6 que a &ente tem * mais de 70
anos e vocs vo prescrever muito aqui $ a o"i'utinina %prima po're(, que
vai 'loquear os receptores colin$r&icos na 'e"i&a, os receptores F1
%'e"i&a( e FG %&l3ndulas salivares(, voc comea com dose 'ai"a e vai
aumentando, mas tem eeito colateral importante: 'oca seca.
A tolterodina $ a prima rica, ela $ mais espec5fca para os receptores
da 'e"i&a, mas custa 200 reais uma cai"a, enquanto a o"i'utinina custa 20
reais a cai"a. Fas a resposta $ a mesma, mas a tolterodina $ considerada
mel*or porque no tem eeito colateral.
,o livro tem uma medicao mais nova ainda @de"eraminaA mais
nova e mais espec5fca que a tolterodina para os receptores da 'e"i&a, e
menos eeito colateral, mas custa P00 reais a cai"a.
G( +sses outros dois medicamentos so anticolin$r&icos mais racos
que a &ente tem que mandar at$ manipular porque no ac*a na
armcia para comprar. [ a terceira ou quarta escol*a.
Aqui vocs vo ver a &ente prescrever primeiro a o"i'utinina,
acompan*ar a mel*ora e o eeito colateral, aumentando a dose
pro&ressivamente, comea com _ de 12B12*, aumenta para _ de IBI*... a
&ente espera que ela diminua a requncia e a ur&ncia, esse $ o
tratamento da 'e"i&a *iperativa. + o que a &ente no espera mas tem que
acompan*arC +eitos colaterais %anticolin$r&icos sistmicos K 'oca seca,
cealeia(. As contraindicaXes: ;A?.
7ratamento cir8rgico: 2irurgia de Lurch
o 8irur&ia descrita desde 1LP#
o 8om indicaXes em casos de: *ipermo'ilidade uretral,
pacientes sem o'esidade, primeiro tratamento cir9r&ico
o +m torno de INM de cura em N anos
Desde a d$cada de 70 que eles esto tentando a!er uma cirur&ia
para suspender a 'e"i&a e nen*uma dava certa, tanto $ que oram
desenvolvidas outras e outras, e o acompan*amento delas que $ o
principal, at$ que c*e&ou na d$cada de P0 a cirur&ia de ;urc* que tem IN1
L0M de cura em N anos, e fcou sendo a mais 'em sucedida, fcou sendo o
par3metro at$ sur&ir na d$cada de L0 a cirur&ia de -lin& sem tenso que $
o /?/ %que tem a mesma resposta que o ;urc*, s) que mais simples, e com
menos complicaXes(.
A cirur&ia de ;urc* da d$cada de P0: uma mo do cirur&io vai
em'ai"o suspendendo a 'e"i&a, e voc d um ponto na parede va&inal do
lado da 'e"i&a, e prende o li&amento de 8ooper de um lado e do outro, sem
transf"arD e assim voc vai suspender a 'e"i&a. +ssa cirur&ia ainda $
usada, mas tem contraindicaXes: o'esas %porque voc no conse&ue
dissecar(, recidivas e pacientes com incontinncia urinria &rau >>> %a
paciente s) de andar perde urina, no adianta suspender a 'e"i&a(.
7ratamento cir8rgico: 767 via transobturat0ria *737-
o Laseada nos estudos da teoria integral
o /onto de maior presso intrauretral $ a uretra m$dia
o 2irurgia retro p8bica e transobiturat0ria:
2irurgia minimamente invasiva e com boa indicao
nos casos de contraindicao ao Lurch
Andicao nos casos de incontinncia por de+eito
esfncteriano ou grau AAA de Llaivas
A cirur&ia de /?/ que veio no fnal de d$cada de L0 $ a 'aseada em
colocar uma tela em'ai"o da uretra. ,o $ necessrio cortar muito, porque
voc tem uma a&ul*a que f"a a tela em'ai"o da uretra. A primeira cirur&ia
oi proposta assim: voc disseca a mucosa, passa uma a&ul*a com uma tela
@aquiA que vai sair no p9'is, corta a tela e se&ura ela com a pina e volta
com a a&ul*a para a!er o mesmo do outro lado. +nto a tela vai sair de um
lado na pele, passar por 'ai"o da uretra e su'ir e ir em direo : pele
novamenteD mas a tela no suspende a uretra, na verdade ela nem toca na
uretra, ela fca a 1cm de dist3ncia, para uncionar como a man&ueira no
cimento, na *ora de tossir e espirrar. Woi uma cirur&ia )tima, pequena, com
pequena inciso 4 /?/. A tela no fca presa, $ uma tela que vai aderir, e
que no precisa tensionar nada. 6 que aconteceu com isso: vc a! a cirur&ia
de man* e a paciente vai em'ora a tardeD mas s) que a a&ul*a passada as
ce&as comeou a perurar a 'e"i&a, ento para a!er essa cirur&ia voc
tin*a que tirar a sonda, a!er uma cistoscopia, ver que a a&ul*a no
perurou a 'e"i&a, tirava o cistosc)pio, passava a a&ul*a do outro lado,
ol*ava com cistoscopia outra ve!, ai se no perurou voc podia aHustar a
posio e fnali!ar o servio. 8istoscopia no $ uma coisa que n)s
&inecolo&istas temos de rotina dentro do 'loco, ento difcultou para n)s.
Urolo&ista a! essa at$ *oHe, que eles c*amam de /?/ suprap9'ica, eles
&ostam dessa cirur&ia, tem a mesma resposta do ;urc*, e pode a!er em
qualquer paciente, sem contraindicaXes. ,o $ superior ao ;urc*, mas no
tem contraindicao. ,o in5cio a 9nica contraindicao dela oi o custo
%a&ul*a1&uia e tela 4 2.000 reais, *oHe $ I00 reais(. 8omplicao: e"truso
da tela %corpo estran*o(. 6 mais interessante: cirur&ia mais reali!ada no
mundo.
Um Wrancs ac*ou que tava muito di5cil passar a a&ul*a :s ce&as e
se per&untou @porque no passar pela lateralC Desta orma no vai perurar
a 'e"i&aA. + em 2002 ele lanou o /?/ via transo'turat)rio, onde a a&ul*a
sai pelo orame o'turat)rio %o orame o'turat)rio no p9'is, tem art$ria, veia
e nervo passando em'ai"o, em cima tem o espao no meio do osso que no
passa nada K orame K na altura do clit)ris(, que $ se&uro. Dura em m$dia
1N120 minutos. Quando a a&ul*a passa ela passa sem nada, quando eu
volto com a a&ul*a que eu tra&o a tela. Depois que eu passar dos dois lados
eu aHusto a altura com uma pina e ec*o a mucosa va&inal, corto o e"cesso
de tela do lado de ora e ec*o a pele. As complicaXes so as complicaXes
da tela. +ssa $ a cirur&ia reali!ada L0M das ve!es no mundo todo.
6 revolucionrio oi quem inventou o /?/, mas quem fcou rico oi o
que patenteou a /6/.
/+L+W6,+ AY`A,,A: 0G1 I##2IG2L