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MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
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PROCEDIMIENTO: AUTOEVALUACION FECHA 04/2010
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PROGRAMA DE AUDITORIA
PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD
P.A.M.E.C
2010
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1. MARCO OPERATIVO Y JURIDICO
2. DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
2.1 MISION
2.2 VISION
2.3 PRINCIPIOS Y VALORES
2.4 POLITICA DE CALIDAD
3. OBJETIVOS Y METAS
3.1 OBJETIVO GENERAL
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
3.3 METAS
4. METODOLOGIA DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PAMEC
5. ETAPAS RUTA CRITICA DEL PAMEC
5.1 ETAPA 1.- AUTOEVALUACION
5.2 ETAPA 2.- PRIORIZACION DE PROCESOS
5.3 ETAPA 3.- DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA
5.4 ETAPA 4.- MEDICION INICIAL
5.5 ETAPA 5.- FORMULACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
5.6 ETAPA 6.- EJECUCION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
5.7 ETAPA 7.- EVALUACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
6. BIBLIOGRAFIA
ANEXO 1.- Conformacin de Equipos de Autoevaluacin
ANEXO 2.- Autoevaluacin de Estndares de Acreditacin Marzo de
2010
ANEXO 3.- Programa de Auditoria del Sistema Integrado de Calidad
ANEXO 4.- Equipos de Mejoramiento Estndares de Acreditacin
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INTRODUCCION
El programa de Auditoria del mejoramiento de la calidad debe ser im-
plementado en HOME HEALTH SALUD EN CASA para impactar sobre los
procesos crticos asistenciales y aquellos administrativos que infuyen
en la prestacin de los servicios, as mismo, garantiza la mejora de la
prestacin del servicio para lograr la satisfaccin de nuestros usuarios
y disminuir los riesgos de eventos adversos que repercutan sobre los
mismos.
Con este programa de auditora se busca tambin generar un cambio
de cultura al interior de la entidad comprometiendo a todo el personal
de la institucin desde la alta Gerencia, nivel administrativo y asisten-
cial, en el mejoramiento continuo y la bsqueda de la excelencia hasta
alcanzar el cumplimiento de estndares de acreditacin, a travs del
Autocontrol, auditora interna, la medicin permanente y el mejora-
miento continuo de los procesos.
Su estructura, se document siguiendo los pasos de la ruta critica para
el desarrollo de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atencin en Salud, propuestos por el Ministerio de la Proteccin Social,
en donde con base en una autoevaluacin institucional de estndares
superiores a los del Sistema nico de Habilitacin y concordantes con el
propsito de Acreditacin se establecieron los planes de mejoramiento,
con el nico fn de acercar la institucin a los usuarios, satisfaciendo
razonablemente sus necesidades y expectativas y con un propsito cer-
cano de cumplir los estndares superiores de calidad establecidos en el
sistema de de acreditacin en salud.

1. NORMATIVIDAD
La implementacin del PAMEC, ir de la mano de la Misin la Visin, Po-
ltica de Calidad y Operativas, los principios y Valores de la Institucin,
teniendo como base la siguiente normatividad:
Constitucin Poltica de Colombia:
Artculo 48: Defne la Seguridad Social como un servicio pblico, bajo
la direccin, coordinacin y control del Estado, con principios de EFI-
CIENCIA, UNIVERSALIDAD Y SOLIDARIDAD.
Artculo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las
polticas para la prestacin de servicios de salud por entidades privadas
y ejercer su vigilancia y control.
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Ley 100 de 1993:
Artculo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de
Salud se incluyen: Establecer procedimientos para controlar la aten-
cin integral, efciente, oportuna y de Calidad en los servicios prestados
por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
Artculo 227: Control y Evaluacin de la Calidad del Servicio de Salud:
Establece la responsabilidad del Gobierno de defnir el sistema obliga-
torio de garanta de calidad de la atencin en salud para garantizar la
adecuada calidad en la prestacin de servicios de salud.
Ley 872 de 2003:
Crea el sistema de Gestin de la calidad en la Rama Ejecutiva del Poder
Pblico.
Decreto 4110 de 2004
Por el cual se reglamenta la ley 872 del 2003 y se adopta la norma tc-
nica de Calidad en la Gestin Publica.
Decreto 1011 de Abril 03 2006:
Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad
de la Atencin en Salud del Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
Resolucin 1043 de Abril 03 de 2006:
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Presta-
dores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar
el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la
atencin y se dictan otras disposiciones.
Resolucin 1446 de Mayo 08 de 2006:
Por la cual se defne el Sistema de Informacin para la Calidad y se
adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garan-
ta de Calidad de la Atencin en Salud.
Resolucin 1445 de 2006:
Por la cual se establece el Sistema nico de acreditacin.
Resolucin 1995 de Julio 08 de 1999:
Por la cual se establecen las normas para el manejo administracin y
custodia de historias clnicas.
Resolucin 2680 de Agosto 03 de 2007:
Por la cual se modifca parcialmente la resolucin 1043 de 2006 y se
dictan otras disposiciones.
Resolucin 3763 de Octubre 18 de 2007:
Por la cual se modifcan parcialmente la Resolucin 1043 y 1448 de
2006 y la Resolucin 2680 de 2007 y se dictan otras disposiciones
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Resolucin 2181 junio de 2008:
Gua aplicativa del sistema obligatorio de Calidad que hace obligatoria
la implementacin del Ciclo de preparacin para la acreditacin o ciclo
de mejoramiento.
2. DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
2.1 MISION
HOME HEALTH SALUD EN CASA: Es una empresa de atencin en salud
domiciliaria, que cuenta con una organizacin y equipo multiprofesio-
nal, capacitado, para proporcionar al individuo una atencin integral,
oportuna, efciente y con calidez humana, para promover su recupe-
racin, complementando con el auto cuidado y la participacin de la
familia en su propio hogar.
2.2 VISION
Home Health salud en casa, se proyectar para el ao 2.012 como la
mejor institucin prestadora de servicios de salud domiciliaria del De-
partamento del Cauca y lderes en el desarrollo de actividades de aten-
cin domiciliaria, con recurso humano y tecnolgico apropiados para
garantizar servicios de salud con seguridad, calidez y confanza, que
mejoren la calidad de vida del individuo y la comunidad, mediante la
actualizacin permanente de programas de salud en casa, garantizando
la auto sostenibilidad y crecimiento de nuestra institucin
2.3 PRINCIPIOS Y VALORES
Los principios ticos son las creencias bsicas desde las cuales se cons-
truye y solidifca el sistema de valores de la entidad. Se presentan
como postulados, constituyndose en normas rectoras que orientan
nuestras actuaciones.
HOME HEALTH SALUD EN CASA, reconoce como principios ticos los
siguientes:
Su principal capital lo constituye su talento humano.
Todos nuestros usuarios y las personas que hacen parte de
los grupos de inters son iguales frente al ejercicio de nuestras
funciones y responsabilidades.
Todas las actuaciones de cada uno de nuestros funcionarios
se enmarcan en el bien comn y el inters general.
El desempeo de las responsabilidades asignadas a cada
cargo, debe cumplirse con probidad y dignidad.
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Los valores institucionales construidos participativamente, que enmar-
can el compromiso tico y profesional de todos los funcionarios de HOME
HEALTH SALUD EN CAS, aprobados segn Acta interna No. Son:
a) PUNTUALIDAD: Es sentir respeto por los dems, cumpliendo con
cada compromiso contrado en la hora que se ha determinado
b) ORDEN Y LIMPIEZA: Mantener las zonas de trabajo en buen esta-
do lo cual no permite el deterioro de los elementos de trabajo, as como
la perdida de los mismos.
c) MORAL Y HONRADEZ: establece lo que se debe y lo que no se debe
hacer, lo que se permite y lo que se prohbe al igual que la integridad
con la cual se procede en todo actuar, respetando las normas que se
consideran como correctas y adecuadas.
d) TRABAJO EN EQUIPO: Realizacin de una tarea por medio de un
grupo de funcionarios, que integra los esfuerzos individuales, capaci-
dades diversas de cada integrante, dividiendo el trabajo de acuerdo a
funciones especifcas, logrando as los objetivos deseados.
e) CALIDAD Y EXCELENCIA: Conjunto de prcticas sobresalientes en
la gestin de la institucin, orientado hacia los resultados, a la satisfac-
cin del usuario y liderazgo de las personas.
f) COMPROMISO: Grado en el que un empleado se identifca con la
Institucin y desea seguir participando activamente en ella.
g) IMPARCIALIDAD: Actuar con legalidad, justicia e imparcialidad
tanto en la prestacin de servicios como en las relaciones laborales
sin tratar con privilegio o discriminacin, sin tener en cuenta su condi-
cin econmica, social, ideolgica, poltica, sexual, racial, religiosa o de
cualquier otra naturaleza.
h) RESPONSABILIDAD: El manejo efciente de los recursos en la rea-
lizacin de nuestras actividades se deben realizar de modo que se cum-
plan con excelencia y calidad los objetivos y metas Institucionales.
i) HONESTIDAD: Entendemos que los intereses colectivos deben pre-
valecer al inters particular y que el actuar se realice con la debida
transparencia y est dirigido a alcanzar los propsitos misionales.
j) RESPONSABILIDAD AMBIENTAL: Promover el cuidado del medio
ambiente para garantizar la calidad de vida de las generaciones futu-
ras, en el accionar de todas las reas institucionales con la fnalidad de
generar prcticas responsables dentro del enfoque de sostenibilidad
ambiental y la bsqueda de la efciencia en los procesos para lograr un
nivel ptimo en el uso de los recursos.
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2.4 POLITICA DE CALIDAD
La poltica de Calidad de Home Health se centra en el bienestar y sa-
tisfaccin de nuestro pacientes y familiares, con oportunidad, calidez
e informacin clara y completa, prestamos servicios de calidad, con
sufciencia, optimizacin de los recursos y realizando mejora continua,
garantizando la higiene y seguridad de nuestros servicios y el desarro-
llo humano de nuestro personal.
2.5 OBJETIVOS DE CALIDAD:
Garantizar la prestacin del servicio de forma confable y segura
cumpliendo con todos los requisitos exigidos por el SOGCS, enfocada
en la satisfaccin de los usuarios
Asegurar la prestacin de los servicios con un equipo humano
que cumpla los perfles y las competencias necesarias para la atencin
de los usuarios
Mantener informacin confable y oportuna para realizar segui-
miento a los indicadores y facilitar la toma de decisiones, generando
acciones que mejoren el desempeo asistencial y fnanciero.
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2.6 MAPA DE PROCESOS

COMUNICACIN
DIRECCIONAMIENTO
ESTRATEGICO
GESTION DE CALIDAD GESTION JURIDICA
PROCESOS ESTRATEGICOS
COMUNICACIN
COMUNICACIN
HOSPITALIZACION
EN CASA
SAU
SERVICIO
ASISTENCIAL
DOMICILIARIO
APLICACIN DE
MITOS Y
REALIZACION
DE
PRECEDIMIENTOS
PROCESOS MISIONALES
GESTION DE
TALENTO HUMANO
GESTION
ADMINISTRATIVA
Y FINANCIERA
GESTION DE
SISTEMAS DE
INFORMACION Y
TECNOLOGA
GESTION DE
SUMINISTROS Y
RECURSOS
FISICOS
GESTION
DOCUMENTAL
GESTION
AMBIENTAL
GESTION DE
INFORMACION
PROCESOS DE APOYO
AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
PROCESOS DE EVALUACION
E
X
P
E
C
T
A
T
I
V
A
S
Y
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3 OBJETIVOS Y METAS
3.1 OBJETIVO GENERAL
Lograr la Habilitacin de nuestros servicios basada en la Resolucin 1043
de 2006 SISTEMA UNICO DE HABIILITACION, a travs de la evaluacin
de efciencia, efcacia y efectividad de los procesos para la prestacin
de los servicios de salud de la Institucin, realizando mejoramiento
continuo de los estndares, con uso racional y pertinencia de servicios
e insumos, refejando la calidad de la atencin en la prestacin de los
servicios, buscando la satisfaccin de los usuarios y familiares.
3.2 METAS
Cumplimiento gradual de los estndares de Habilitacin
pasan do del No cumplimiento (resultado consolidado de la 1
autoevaluacin) al Cumplimiento de los (9) estndares.
Generacin de una cultura de calidad y seguridad en todos
los procesos con mnimo un 60% de adherencia.

Logro de niveles de satisfaccin de los usuarios, mnimo el
85% a Julio de 2010.
Defnicin de los indicadores y estndares necesarios para
la evaluacin y control de todos los procesos de la Institucin a
Mayo de 2010.
Disponibilidad de un equipo humano responsable de la
estrategia del mejoramiento contino.
Minimizacin y control del riesgo relacionado con la prestacin
de servicios de salud, a travs de la implementacin de
barreras de seguridad efectivas.

4. METODOLOGIA, DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PA-
MEC
La formulacin e implementacin del Programa de Auditoria para el
Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atencin en Salud - PAMEC,
se realizo mediante la aplicacin de las Pautas de Auditora para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud 2007, encabezado
por el COMIT DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD conformado segn
Acta No.04 del 30 de marzo de 2010.
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Para poner en marcha el programa se aplico la siguiente ruta crtica:






No se conformaron equipode autoevaluacin teniendo en cuenta que
el personal es poco por ello se trabajo con los miembros del Comit de
Mejoramiento de la Calidad, quienes fueron los encargados de realizar
la autoevaluacin y quines son los lderes de los procesos.
Para dar implementacin al programa se formulo el siguiente plan de
accin Formulacin Plan de Accin (Tabla 1):

AUTOEVALUACION
SELECCION DE
PROCESO A MEJORAR
PRIORIZACION DE
PROCESOS
DEFINICION DE LA
CALIDAD ESPERADA
MEDICION INICIAL DEL
DESEMPEO DE LOS
PROSECOS
PLAN DE ACCION
PARA PROCESOS
SELECIONADOS
EJECUCION DEL
PLAN DE ACCION
EVALUACION DEL
MEJORAMIENTO
APRENDIZAJE
ORGANIZACIONAL
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4.1 Entrega de documentacin soporte para la autoevaluacin, se en-
trega a cada miembro del Comit de Mejoramiento de la Calidad la
siguiente documentacin:
Metodologa a implementar para efectuar la autoevaluacin
cualitativa.
La Autoevaluacin incluida en los Pasos de la Ruta Critica del
PAMEC, corresponde a un proceso diferente al de
Autoevaluacin para Habilitacin.
5. ETAPAS RUTA CRTICA DEL PAMEC
5.1 ETAPA 1. AUTOEVALUACION
Para el desarrollo de esta etapa se toma como base los estndares
del Sistema nico de Acreditacin (Res 1445 de 2006). Se trabajan
los estndares de acreditacin para las instituciones prestadoras de
servicios de Salud hospitalaria (Incluidos IPS en Red, gerencia, direc-
cionamiento, proceso de atencin al cliente asistencial, referencia y
contrarreferencia, gerencia del recurso humano, gerencia del ambiente
fsico, gerencia de sistemas de informacin).
Para cada estndar se identifca la lnea base, las fortalezas, los sopor-
tes de las fortalezas y las oportunidades de mejora propuestas para
lograr el desarrollo de los requisitos de los estndares de acuerdo a los
siguientes criterios:
Fortaleza: Caracterstica consistente fcilmente reconocida. Superior a
la norma y que genera Valor de cara al usuario.
Su redaccin debe realizarse teniendo en cuenta la
siguiente estructura: El servicio o proceso que tienen la
fortaleza + Cul ha sido el enfoque y como se ha
implementado + Cuantifcacin de los resultados.
AUTOEVALUACION
EVALUACION CUALITATIVA
Fortalezas
Soporte de Fortalezas
Oportunidades de Mejora
EVALUACION CUANTITATIVA
Enfoque
Implementacion
Resulatado

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Soporte de la Fortaleza: Evidencia objetiva de la fortaleza: Documento,
Acta, Informe, Indicador, formatos, etc.
Oportunidad de Mejora: Accin a desarrollar, redactada en forma de
OBJETIVO (inicia con un verbo en infnitivo, redactada en positivo,
orientada a cumplir el enfoque, la implementacin y el resultado.
Para el desarrollo de esta etapa se realizaron los siguientes pasos:
Leer cada estndar con sus criterios antes de iniciar la
califcacin.
Interpretar el estndar, aclarando el propsito y la fnalidad
de los requisitos, llegando a una interpretacin por consenso.
Documentar y registrar la autoevaluacin cualitativa
(Fortaleza, Soporte de la Fortaleza, oportunidad de Mejora)
Califcar el estndar - autoevaluacin cuantitativa
Se aplico encuesta a una muestra representativa de colaboradores Asis-
tenciales en donde deban identifcar cinco (5) problemas situa-
ciones que afectaban el desarrollo del proceso en el que participaban
(ver anexo).
5.2 ETAPA 2. PRIORIZACION DE PROCESOS



Para la Priorizacin de los Procesos a Mejorar, inicialmente se deter-
mino por parte del Comit de Mejoramiento de la Calidad los Factores
Claves de xito, para ellos se decidi enfocar PAMEC a los siguientes
criterios de evaluacin: :
RIESGO
COSTO
TENDENCIA
CRITERIOS DE
PRIORIZACION
Riesgo: Riesto al que se expone el
usuario y/o la institucion, y/o los clientes
internos, si no se lleva a cabo el mejora-
miento
Costo: Posible impacto economico de no
realizar el mejoramiento
Tendencia: Comoportamiento de los ele-
mentos de un entorno particular durante
un periodo.
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La priorizacin fue realizada con base al impacto que tuviese frente a
cada uno de los factores Claves de xito de la siguiente manera:
BAJO IMPACTO 1
MEDIO IMPACTO 3
SEVERO IMPACTO 5
Se multiplicara entre si el valor de cada criterio, y se obtendr un resul-
tado que permitir identifcar las oportunidades de mejora a implemen-
tar en los planes de mejoramiento.
Los resultados obtenidos en la Priorizacin fueron llevados a una Tabla
de Correlacin entre los Procesos Organizacionales y el Sistema nico
de Acreditacin, como se observa en la Tabla a continuacin (Tabla 2):

SELECCION DE
PROCESOS A MEJORAR
PRIORIZACION DE
PROCESOS
RIESGO
COSTO
TENDENCIA


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A partir de esta actividad fueron priorizados los siguientes Procesos:
SISTEMAS DE INFORMACION Y ATENCION AL USUARIO
DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
GESTION DE TALENTO HUMANO
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
GESTION DE SUMINISTROS Y RECURSOS FISICOS
Se elaboraron y documentaron 40 indicadores para el seguimiento es-
tricto de dichos procesos, (Tabla 3).


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5.3 ETAPA 3. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA


La metodologa para defnir la Calidad esperada se har por medio la
Tcnica de desdoblamiento de la calidad.
El trmino desdoblamiento de la calidad consiste en explorarlos deseos
de los clientes, caracterizar el servicio, identifcar las caractersticas de
calidad, que puede incluir una o varias de sus dimensiones y formular
los indicadores de gestin, los cuales miden si se estn cumpliendo o
no las expectativas de los clientes. (Tabla 4)
TABLA DESDOBLAMIENTO DE LA CALIDAD

Existen clientes internos y externos por lo que se identifcaran ambos
para cada uno de los productos prioritarios. Se denomina cliente inter-
no al equipo de trabajo que requiere los productos asistenciales como
insumo para sus procesos; los clientes externos son los usuarios de
Hospitalizacin en Casa, Aplicacin de medicamentos, servicio asisten-
cial domiciliario y SIAU (pacientes y la familia).
Se traducir lo que quieren los clientes y usuarios en trminos de ins-
trucciones, planes y programas que tengan sentido para el personal de
la Institucin, considerando lo siguiente: requerimiento de diseo o re-
diseo del servicio; caractersticas de las distintas fases de generacin
del servicio; procedimientos y actividades de generacin del servicio y
las especifcaciones tcnicas, que deben verifcarse a travs de indica-
dores de gestin. )
Planifcar la calidad deseada o esperada, implica pensar inicialmente
en trminos de la obtencin de los mejores resultados clnicos y/o los
resultados de calidad esperados (calidad tcnica-cientfca, seguridad,
costo racional, servicio, disposicin del talento humano), que impacten
en la mejora de las condiciones de salud para la poblacin, con el me-
DEFINICION DE LA
CALIDAD ESPERADA
DESEOS DEL USUARIO
CARACTERISTICA DEL SERVICIO
CARACTERISTICA DE CALIDAD
INDICADORES DE GESTION
PRODUCTOS
CLIENTES
DESEOS DEL
CLIENTE
CARACTERIZACION
DEL SERVICIO
CARACTERISTICAS
DE CALIDAD
INDICADORES
DE GESTION

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nor riesgo posible. Implica tambin defnir los criterios y estndares de
calidad conducentes a obtener la mejor utilizacin de los recursos (ef-
ciencia), as como tambin un esfuerzo por conocer quines son nues-
tros clientes, cules son sus necesidades y traducir esas necesidades
en especifcaciones de servicios y procesos para monitorear a travs de
indicadores, la satisfaccin de las expectativas legtimas acerca de la
atencin esperada.
Para la presente aplicacin del PAMEC, la calidad esperada es la defni-
da por los estndares de acreditacin correspondientes a los procesos
priorizados.
Ver Anexo 1. Tablas desdoblamiento de la calidad
5.4 ETAPA 4. MEDICION INICIAL DE DESEMPEO
Con los insumos anteriores, los miembros del Comit de Mejoramiento
de la Calidad, as como los supervisores de servicios, realizaran la me-
dicin inicial del desempeo de los mismos, en el sentido de determinar
el nivel de conformidad actual del proceso con los estndares o metas
pre-establecidos y determinar las posibles brechas de desempeo u
oportunidades de mejoramiento y el consecuente plan de mejora que
les permita adoptar medidas tendientes a corregir las desviaciones de-
tectadas.
Como herramientas para la evaluacin y medicin inicial del desempe-
o de los procesos priorizados, HOME HEALTH, utilizar las siguientes
herramientas: Auditora Interna, la Medicin del Desempeo de los Pro-
cesos, los resultados de la Autoevaluacin de la Acreditacin.
Auditora Interna: Entendida como una herramienta estandarizada de
evaluacin-monitorizacin sistemtica y permanente, cuyo propsito
fundamental es contribuir al mejoramiento y mantenimiento de la cali-
dad de la atencin en salud.
MEDICION INICIAL DEL
DESEMPEO DE LOS
PROCESOS
AUDITORIA INTERNA
MEDICION DEL DESEMPEO DE
LOS PROCESOS
RESULTADOS DE LA AUTOEVUAL-
CION DE LA ACREDITACION

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Salud en Casa
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Salud en Casa
La evaluacin debe ser planeada, basada en criterios explcitos pre-
determinados, aplicndose con un enfoque sistmico, con unidad de
propsito y cohesin y llevarse a cabo con una periodicidad establecida,
conforme con el Programa de Auditoria de HOME HEALTH.
En este sentido, entenderemos la auditoria como una funcin de toda la
organizacin que debe ser congruente con la bsqueda de los mayores
benefcios para el usuario y la reduccin de los riesgos en el proceso
asistencial, optimizando los recursos disponibles.
Para la ejecucin de la Auditora Interna en el Home Health, es necesa-
rio cumplir las siguientes condiciones:

Todo ejercicio de auditora debe realizarse en cumplimiento de la Gua
de auditora; teniendo en cuenta los dos niveles de operacin de la Au-
ditoria para el Mejoramiento Contino de la Calidad en la Atencin en
Salud pertinente para el HOME HEALTH: el Autocontrol y la Auditora
Interna.
Medicin de los Procesos: Este mecanismos est relacionado con la
consolidacin y verifcacin de los resultados de los indicadores de los
procesos.
La medicin y anlisis de los indicadores es realizada directamente por
los Supervisores de Servicios, que se desempean como Lideres de
Proceso y por su equipo de apoyo.
Para su ejecucin, se requieren, las siguientes condiciones:
Contar con la informacin relacionada con la prestacin de los servi-
cios a cargo, a travs de los indicadores y fchas de anlisis establecidas
para evaluar los resultados del Home Health.
En caso de no contar con indicadores formalmente establecidos, se
debe contar con los registros y papeles de trabajo correspondientes a
la ejecucin en las actividades a evaluar.
La medicin y anlisis de los indicadores ser realizada directamente
por los Jefes de rea, Coordinadores o Referentes de Servicio que se
desempean como Lideres de Proceso y por su equipo de apoyo, con la
frecuencia establecida en los tableros de control por proceso.
Resultados de la Autoevaluacin: Este mecanismos se refere al segui-
miento realizado a la califcacin obtenida en el proceso de autoevalua-
cin de estndares de acreditacin, a la cual se le realizara monitoreo,
mediante la ejecucin de un nuevo ejercicio de autoevaluacin planif-
cado para el tercer trimestre del ao 2010.
Teniendo en cuenta el tipo de informacin requerida para realizar la
construccin de las lneas bases faltantes de los procesos a mejorar, el
supervisor de servicios o lder de proceso, con su equipo de trabajo y la
asistencia tcnica del Comit de Mejoramiento de la Calidad, determi-
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PROCESO:
AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
CODIGO
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Salud en Casa
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Salud en Casa
naran el mecanismo ms adecuado para realizar la medicin solicitada
(auditora interna o medicin del desempeo de los procesos) y de este
modo asegurar la construccin de una lnea base confable que sirva
como parmetro para evaluar la mejora.
Ver Anexo No. 2.- Plan de Auditoria
5.5 ETAPA 5. FORMULACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO


El Plan de Mejoramiento de Calidad permite visualizar el proceso de
mejora que se inicia, a partir de las oportunidades identifcadas en la
autoevaluacin y en la medicin inicial del desempeo de los procesos,
(resultados de los indicadores).
Los planes de mejora se originan de las oportunidades de mejoramien-
to identifcadas en la autoevaluacin de los estndares de Acreditacin
por grupo de estndares.
Siguiendo la ruta de la auditoria para el mejoramiento de la calidad en
los procesos auditados y con la aplicacin de las herramientas estads-
ticas bsicas, se establecen las acciones de mejora a emprender, identi-
fcando los responsables de su desarrollo, los recursos requeridos y las
fechas previstas para el desarrollo de la accin, de acuerdo los criterios
del formato establecido, el cual fue alienado con la metodologa del Mi-
nisterio de la Proteccin Social y contiene la siguiente informacin:
Estndar/ Calidad Esperada: Corresponde al estndar que ser
intervenido de acuerdo al resultado de la priorizacin.
Oportunidad de Mejora: Corresponde la oportunidad de mejora
que ser intervenido de acuerdo al resultado de la priorizacin.
Priorizacin: Resultado del anlisis de priorizacin segn la califca-
cin de los criterios de riesgo, costo y volumen.
Acciones de Mejoramiento: Defne las acciones de mejoramiento
PLAN DE ACCION PARA
PROCESOS
SELECCIONADOS
Estandar-Calidad Esperada
Oportunidad de Mejora
Acciones de Mejoramiento
Barreras de Mejoramiento
Proceso Responsable
Persona Responsable
Cronograma
Recursos

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PROCESO:
AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
CODIGO
PEV-01
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Salud en Casa
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Salud en Casa
con las cuales se pretende cumplir o hacer realidad la oportunidad de
mejora. Para cada oportunidad de mejora pueden identifcarse varias
acciones de mejora teniendo en cuenta que esta es una tarea puntual,
muy operativa que indica el paso que debe darse para cumplir con la
oportunidad de mejora.
Barreras de Mejoramiento: Son los factores organizacionales que
deben tenerse en cuenta para no entorpecer el cumplimiento de las ac-
ciones de mejoramiento. Son factores que se deben prever y controlar
para que el plan sea exitoso. Las barreras se defnen por oportunidad
de mejora, para un grupo de oportunidades de mejora o para todo el
plan.
Proceso Responsable: Proceso(s) responsable(s) de implementar
la oportunidad segn el Mapa de Procesos.
Persona Responsable: Cargo y nombre de la(s) persona(s)
responsable(s) de implementar la oportunidad segn el Mapa de Pro-
cesos.
Cronograma: Indica cuando se planea realizar la oportunidad de
mejora. Para la vigencia actual este periodo est comprendido entre
Mayo de 2010 a diciembre de 2010.
Recursos: Valor monetario estimado en el cual debe incurrir la enti-
dad para realizar la accin de mejoramiento con recursos adicionales a
los que ya tena planeados.
Seguimiento(s): Indica el responsable y las fechas en las cuales se
realizara seguimiento a la implementacin del Plan.
Indicadores de mejoramiento : Los indicadores que se emplearan
para evaluar el impacto del plan de mejoramiento se deben alinear con
los atributos de calidad que en conjunto se impactarn positivamen-
te: Seguridad, Continuidad, Coordinacin, Competencia, Aceptabilidad,
Efectividad, Pertinencia y efciencia
Los insumos bsicos para realizar la formulacin del Plan de Mejora-
miento son:
Las oportunidades de mejora priorizadas de la autoevaluacin de es-
tndares de acreditacin.
El anlisis de los hallazgos de No Conformidad, producto de las audi-
toras realizadas para medir el desempeo inicial de los procesos y las
realizadas para evaluar la prestacin de los servicios.
El resultado del anlisis de los indicadores, relacionados con los pro-
cesos prioritarios a mejorar, especialmente aquello que presentan bre-
chas importantes frente a la obtencin de resultados de calidad.
Tomando como base estas tres fuentes, se realizar un anlisis pre-
vio para la formulacin del Plan de Mejoramiento. El anlisis requerido
debe realizase bsicamente en tres fases:
Defnicin concreta de la dimensin del problema.
Observacin y documentacin del problema, teniendo en cuenta las
perspectivas de los diferentes grupos de inters involucrados (usuarios,
dueos o lderes de procesos, clientes de los procesos, etc.)
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PROCESO:
AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
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Salud en Casa
En su formulacin los Planes de Mejoramiento deben ser concertados
con el personal que participa y/o es responsable de los procesos inter-
venidos, hasta que todas las metas sean acordadas y todos los actores
comprometidos. Su formulacin se realizara durante el mes de Junio
de 2010.
Como herramientas a utilizar para la identifcacin de causas raz de las
No Conformidades se cuenta con un formato institucional de Plan de
Mejoramiento con anlisis de causa que incorpora la lluvia de ideas, y
la asociacin del anlisis causa efecto, cuya construccin ser realizada
mediante la asistencia tcnica de la Ofcina de Calidad.
Una vez implementado el ciclo de mejora para la presente vigencia
(Mayo 2010- Diciembre 2010) se realizara a aplicacin del anlisis de
causas en la formulacin de los planes que sern empleados para el ci-
clo previo a la solicitud formal de la auditoria de acreditacin.
5.6 ETAPA 6. EJECUCION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

Las acciones de mejoramiento, enfocadas al cumplimiento del Plan de
Mejoramiento constituyen el compromiso a seguir por parte de los res-
ponsables y el equipo de trabajo de los procesos relacionados, frente a
las actividades defnidas de acuerdo con el Plan de Mejoramiento.
En el desarrollo de las actividades propuestas, cada Supervisor de Ser-
vicios, o Coordinador Referente de Servicio que se desempeo como
Lder de Proceso debe gestionar la implementacin de las actividades y
tareas propuestas en el Plan, promoviendo la participacin del equipo
de trabajo a cargo.
Para asegurar el cumplimiento de los propsitos, el equipo de trabajo,
tanto asistencial como administrativo debe generar y mantener una
cultura de autocontrol permanente frente al cumplimiento de los com-
promisos adquiridos.
La vigencia para la ejecucin de los Planes de Accin se establece entre
agosto de Mayo de 2010 y diciembre de 2010.
EJECUCION DEL PLAN
DE ACCION
ACIONES DE MEJORAMIENTO
CULTURA AUTOCONTROL

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PROCESO:
AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
CODIGO
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5.7 ETAPA 7. EVALUACIN DEL MEJORAMIENTO
Para evaluar el mejoramiento continuo en Home Health se tendrn en
cuenta tres (3) niveles de control, determinados as:
Autocontrol: Realizado por parte del Lder de Proceso y su equipo de
trabajo. Este nivel logra su operatividad a travs del autocontrol y la
disciplina ejercida por cada equipo de trabajo, a fn de lograr la ejecu-
cin de las actividades pactadas en el Plan de Mejoramiento a cargo,
as como la ejecucin de los controles y seguimientos establecidos para
asegurar el desarrollo de las acciones y reducir los riesgos identifca-
dos, con la optimizacin de los recursos disponibles.
Control de Efcacia y Adecuacin: Realizado por parte de la Ofcina de
Gestin Pblica y Autocontrol y la Ofcina de Calidad con su equipo de
auditora, mediante el seguimiento a la implementacin de los Planes
de Mejoramiento y la auditora interna.
Control de Efectividad: Realizado por parte de la Ofcina de Planeacin
con base en el resultado de los Indicadores de monitoreo propuestos
para cada Plan de Mejoramiento, los cuales se encuentran articulados
con los atributos de calidad del Sistema nico de Acreditacin, Seguri-
dad, Continuidad, Coordinacin, Competencia, Aceptabilidad, Efectivi-
dad, Pertinencia y efciencia
Para que los planes se cumplan y se llegue a las metas deseadas, es
necesario VERIFICAR y hacer seguimiento permanente.
Si del seguimiento se producen hallazgos negativos tales como No Con-
formidades de calidad o incumplimiento de metas o estndares, se pro-
cede a implementar de acciones correctivas en tiempo real, es decir,
que tan pronto sea detectado un problema, se identifcan las causas y
se buscan las soluciones oportunas. Esta actividad estar a cargo de
los lderes de proceso y su equipo de trabajo a travs del autocontrol.
Como apoyo, el equipo de auditora de la Ofcina de Gestin Pblica y
Autocontrol y la Ofcina de Calidad participara en el proceso de verif-
cacin a travs de la ejecucin de las auditorias e inspecciones progra-
madas.
EVALUACION DEL
MEJORAMIENTO
AUTOCONTROL
CONTROL DE EFICACIA Y
ADECUACION
CONTROL DE
EFECTIVIDAD

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PROCESO:
AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
CODIGO
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Salud en Casa
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Salud en Casa
Todas las acciones sern monitoreadas por la alta direccin, quien a
travs de los Comits de Calidad y Control Interno, conocern el avance
y estado de la implementacin, participando activamente en la asig-
nacin de los recursos y las herramientas requeridas para lograr el
cumplimiento de las metas establecidas, bajo parmetros de efcacia,
efciencia y efectividad.
Si por el contrario del seguimiento y la verifcacin surge el cumpli-
miento de los requisitos de calidad, los lderes de proceso iniciaran de
inmediato las acciones de la siguiente y ltima etapa de la Ruta Crtica,
de la implementacin del PAMEC (Aprendizaje Organizacional, ver nu-
meral 4).

6. BIBLIOGRAFA
Decreto 1011 de 2006, Por el cual se establece el Sistema Obligatorio
de Garanta de Calidad en la Atencin de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
Resolucin 1445 de 2006, por la cual se establecen el Sistema nico
de Acreditacin
Gua Bsica para la acreditacin en salud. Icontec. 2008.
Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad. Auditoria para el mejora-
miento de la atencin en salud. Ministerio de la Proteccin Social. Pro-
grama de apoyo a la reforma de salud. Centro de Gestin Hospitalaria.
Editorial nuevas ediciones Ltda. 2007
Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin
en Salud. Ministerio de la Proteccin Social 2007.
Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin
en Salud. Ministerio de la Proteccin Social 2007
Gua del Ministerio de la proteccin Social, Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad, Auditoria para el mejoramiento de la Atencin en
Salud 2008.
Gua Bsica pala la Implementacin de las Pautas de Auditoria para
e Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud. Ministerio de la
Proteccin Social 2007.

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PROCESO:
AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
CODIGO
PEV-01
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01
SUBPROCESO: PAMEC VERSION 01
PROCEDIMIENTO: AUTOEVALUACION FECHA 04/2010
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ANEXO 3
DESDOBLAMIENTO
DE LA CALIDAD
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PROCESO:
AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
CODIGO
PEV-01
SP01-PTO
01
SUBPROCESO: PAMEC VERSION 01
PROCEDIMIENTO: AUTOEVALUACION FECHA 04/2010
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ANEXO 1
AUTOEVALUACION
ANEXO TECNICO 1.
RES. 1043/2006

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PROCESO:
AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
CODIGO
PEV-01
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01
SUBPROCESO: PAMEC VERSION 01
PROCEDIMIENTO: AUTOEVALUACION FECHA 04/2010
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ANEXO 2
AUTOEVALUACION
ANEXO TECNICO 1.
RES. 1445/2006






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PROCESO:
AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
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SUBPROCESO: PAMEC VERSION 01
PROCEDIMIENTO: AUTOEVALUACION FECHA 04/2010
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ANEXO 4
PLAN DE AUDITORIA

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PROCESO:
AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
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SUBPROCESO: PAMEC VERSION 01
PROCEDIMIENTO: AUTOEVALUACION FECHA 04/2010
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PROCESO:
AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
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SUBPROCESO: PAMEC VERSION 01
PROCEDIMIENTO: AUTOEVALUACION FECHA 04/2010
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PROCESO:
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CALIDAD
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SUBPROCESO: PAMEC VERSION 01
PROCEDIMIENTO: AUTOEVALUACION FECHA 04/2010
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PROCESO:
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MEJORAMIENTO DE LA
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SUBPROCESO: PAMEC VERSION 01
PROCEDIMIENTO: AUTOEVALUACION FECHA 04/2010
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PROCESO:
AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
CODIGO
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SUBPROCESO: PAMEC VERSION 01
PROCEDIMIENTO: AUTOEVALUACION FECHA 04/2010
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PROCESO:
AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
CODIGO
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01
SUBPROCESO: PAMEC VERSION 01
PROCEDIMIENTO: AUTOEVALUACION FECHA 04/2010
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ANEXO 4
PLAN DE AUDITORIA
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PROCESO:
AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
CODIGO
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01
SUBPROCESO: PAMEC VERSION 01
PROCEDIMIENTO: AUTOEVALUACION FECHA 04/2010
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