PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL Cdigo: TBE.

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PROTOCOLO MANEJO DE HERIDAS
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Revis
Jefe DBU/ Jefe SSISDP
Aprob
Rector
Fecha de aprobacin
Febrero 27 de 2008
Resolucin N 294


1. OBJETIVO

Estandarizar normas de cuidado en el manejo de las heridas que se realiza en el servicio de
enfermera de Bienestar Universitario.


2. ALCANCE

Aplica para el rea de enfermera en la realizacin de procedimientos propios del servicio.


3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS

3.1 HERIDA

Se define como la prdida de solucin de continuidad o un tejido o la separacin de las siguientes
estructuras: piel, fascia, msculo, hueso, tendones, y vasos sanguneos. Consiste en un estado
patolgico en el cual los tejidos estn separados entre s y/o destruidos que se asocia con una
prdida de sustancia y/o deterioro de la funcin.

3.2 TIPOS DE HERIDAS

3.2.1 Segn la integridad de la piel

Herida Abierta
Herida con solucin de continuidad de la piel o de las mucosas, cuya causa es traumatismo con
objeto cortante o contusin. Por ejemplo, incisin quirrgica, venopuncin o herida por arma de
fuego o arma blanca.

Herida Cerrada
Herida sin solucin de continuidad de la piel, cuya causa es contusin con objeto romo, fuerza de
torsin, tensin o desaceleracin contra el organismo. Por ejemplo, fractura sea o desgarro
visceral.

3.2.2 De acuerdo con la gravedad de la lesin

Herida Superficial
Solo afecta a la epidermis, cuya causa es el resultado de la friccin aplicada a la superficie cutnea.
Por ejemplo, abrasin o quemadura de primer grado.

Herida Penetrante
Con solucin de continuidad de la epidermis, dermis y tejidos u rganos ms profundos cuya causa
es un objeto extrao o instrumento que penetra profundamente en los tejidos corporales,
habitualmente de forma involuntaria. Por ejemplo, heridas por arma de fuego o pualada.




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3.2.3 De acuerdo a la limpieza o grado de contaminacin

a) Herida Limpia
Son aquellas no contaminadas, no existe inflamacin y no hay penetracin a los sistemas
respiratorio, digestivo, genitourinario ni cavidad orofarngea. Cierra sin problemas.

b) Herida Limpia-Contaminada
Son incisiones quirrgicas con penetracin controlada, bajo condiciones de asepsia y donde hay
penetracin en una cavidad corporal que contiene microorganismos en forma habitual como el
aparato respiratorio, digestivo, genitourinario o en cavidad orofarngea. Se incluyen cirugas del
tracto biliar, gastrointestinal, apndice, vagina, orofaringe, con preparacin previa. Heridas o
fracturas abiertas de menos de 4 horas sin recibir antibiticos. No hay contaminacin de
importancia. La probabilidad de infeccin va del 5 al 10%.

c) Herida Contaminada
Son las accidentales, contaminadas con material extrao, pueden ser recientes o abiertas o las
incisiones con trasgresin flagrante de las normas de asepsia quirrgica, o derrame considerable de
contenido gastrointestinal. Tambin se incluyen las incisiones con inflamacin aguda no supurativa,
fracturas y heridas con ms de cuatro (4) horas de evolucin, as se haya iniciado el tratamiento
quirrgico. La probabilidad relativa de infeccin es del 10 - 15%.

d) Herida Infectada-Sucia
Se trata de heridas traumticas de ms de 4 horas de evolucin, con retencin de tejidos
desvitalizados, o incisin quirrgica sobre una zona infectada, o con perforacin de vsceras, herida
que no cicatriza bien y en la que crecen organismos. La probabilidad de infeccin es mayor al
25%.


3.3 DESBRIDAMIENTO

Se define como la eliminacin del tejido muerto o lesionado de una herida. La presencia de este
tejido retrasa la curacin y predispone a la infeccin. Por tanto, el desbridamiento es esencial para
facilitar la curacin; puede ser quirrgico o debido a la accin de apsitos. La necesidad de
desbridamiento viene inducida por la historia de la lesin o el aspecto clnico de la herida.

3.3.1 Clases de Desbridamiento

a) Desbridamiento Quirrgico
Implica el uso de instrumental estril como bistur, pinzas, tijeras y dems elementos que permiten
quitar el tejido desvitalizado. Este tipo de desbridamiento est indicado cuando existe la necesidad
urgente de desbridar por evidencia de celulitis progresiva o sepsis.

b) Desbridamiento Mecnico
Implica el uso de apsitos hmedos - secos, como la gasa impregnada en solucin salina, los cuales
se aplican directamente sobre las heridas y se dejan secar, para retirarlos posteriormente. Es un
procedimiento traumtico en el cual se elimina tejido viable y no viable, afectando el tejido epitelial
y de granulacin.



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c) Desbridamiento Autoltico
Implica el uso de apsitos sintticos para cubrir las heridas y permitir la autodigestin del tejido
que se encuentra desvitalizado por las enzimas normalmente presentes en los fluidos de la herida.
Para favorecer la cicatrizacin hmeda de las heridas se utiliza varios tipos de apsitos como los
apsitos de gasa hmeda con SSN al 0.9%.

d) Desbridamiento Enzimtico
Consiste en la utilizacin de enzimas las cuales inician un proceso de limpieza de las heridas. Las
enzimas como la colagenasa aplicadas sobre los tejidos desvitalizados de la superficie de la herida
favorecen la limpieza de la misma y crecimiento del tejido de granulacin, acelerando el proceso de
cicatrizacin.

SIMSIS: Sistema de Informacin para el Manejo de los Servicios Integrales de Salud.

SSN: Solucin Salina Normal.


4. DOCUMENTOS INTERRELACIONADOS

- Gua de Manejo de Residuos Peligrosos en la Seccin Servicios Integrales de Salud y Desarrollo
Psicosocial - GBE.62
- Gua del Servicio de Farmacia - GBE.65
- Gua de Manejo de la Historia Clnica - GBE.66
- Protocolo Manejo de Heridas por Quemaduras - TBE.02
- Protocolo de Enfermera para Higienizacin de Manos - TBE.36


5. CONTENIDO DEL PROTOCOLO

5.1 INSUMOS REQUERIDOS

- SSN 0.9%
- Guantes limpios
- Gasas estriles
- Bolsa roja para desechos
- Rionera
- Bandeja
- Pinzas
- Jabn quirrgico
- Tapabocas
- Micropore
- cido Fusdico
5.2 HERIDA LIMPIA
1. Explique el procedimiento al estudiante.
2. Coloque al paciente en una posicin cmoda.
3. Favorezca la privacidad.
4. Coloque el material a utilizar sobre la bandeja en una mesa auxiliar.

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5. Realice lavado de manos segn protocolo.
6. Pngase tapabocas y guantes limpios.
7. Retire el apsito sucio y deseche en la rionera.
8. Observe las caractersticas de la herida.
9. Pngase guantes estriles.
10. Realice irrigacin de la herida con SSN 0.9% con presin continua desde el sitio ms limpio
al ms sucio.
11. Seque los bordes de la herida con gasa desde lo ms limpio a lo ms contaminado.
12. Cubra con gasas estriles segn necesidad.
13. Fije con micropore o esparadrapo.
14. Ayude al estudiante a incorporarse.
15. Deseche el material contaminado.
16. Retrese los elementos de proteccin personal.
17. Lvese las manos.
18. Guarde los materiales.
19. Indicar al estudiante cmo hacer la limpieza en casa: Si est cubierta la herida, deber
descubrrsela de 24 a 48 horas y lavar con agua limpia en el momento del bao general o si
dispone de recursos, con solucin salina (suero) y gasa, secar y cubrir de nuevo, si la herida
est seca deber dejarse descubierta.
20. Cite al estudiante a las 72 horas para realizar una nueva valoracin de la herida.
21. Registre el procedimiento en la Historia Clnica del SIMSIS.

5.3 HERIDA LIMPIA CONTAMINADA

1. Realice los 11 primeros pasos para herida limpia.
2. Aplique una capa fina de cido Fusdico en caso de herida abierta.
3. Realice afrontamiento de los bordes con esparadrapo en forma de mariposa.
4. Cubra con gasa estril.
5. Fije con micropore o esparadrapo.
6. Ayude al estudiante a incorporarse.
7. Deseche el material contaminado.
8. Retrese los elementos de proteccin personal.
9. Lvese las manos.
10. Guarde los materiales.
11. Cite cada 24 horas hasta observar que no hay signos de infeccin.
12. Registre el procedimiento en la Historia Clnica del SIMSIS.

5.4 HERIDA CONTAMINADA

1. Realice los 6 primeros pasos para herida limpia.
2. Humedezca el apsito adherido con secreciones para favorecer su retiro.
3. Observe las caractersticas de la herida.
4. Pngase guantes estriles.
5. Realice irrigacin de la herida con SSN 0.9% con presin continua desde el sitio ms limpio
al ms sucio.
6. Seque los bordes de la herida con gasa desde lo ms limpio a lo ms contaminado.
7. Si hay presencia de tejido necrtico cubra con apsito o gasa hmeda o solicite colagenasa al
estudiante, segn su capacidad, para el correspondiente desbridamiento.
En ausencia de tejido necrtico aplique una capa fina de cido Fusdico.

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8. Cubra con gasa estril seca.
9. Fije con micropore o esparadrapo.
10. Ayude al estudiante a incorporarse.
11. Deseche el material contaminado.
12. Retrese los elementos de proteccin personal.
13. Lvese las manos.
14. Guarde los materiales.
15. Cite cada 24 horas hasta observar que no hay signos de infeccin.
16. Registre el procedimiento en la Historia Clnica del SIMSIS.

5.5 HERIDA SUCIA

1. Administre analgesia previa a la curacin.
2. Realice los 6 primeros pasos para herida limpia.
3. Humedezca el apsito adherido con secreciones para favorecer su retiro.
4. Observe las caractersticas de la herida.
5. Pngase guantes estriles.
6. Realice irrigacin de la herida con SSN 0.9% y jabn antisptico con presin continua.
7. Efecte drenaje de la herida en caso necesario.
8. Cubra con apsito o gasa hmeda si hay presencia de tejido necrtico o solicite colagenasa al
estudiante, segn su capacidad, para el correspondiente desbridamiento.
En ausencia de tejido necrtico, aplique una capa fina de cido Fusdico o solicite Sulfadiazina
de plata al estudiante, segn capacidad.
9. Cubra con gasa estril seca.
10. Fije con micropore o esparadrapo.
11. Ayude al estudiante a incorporarse.
12. Deseche el material contaminado.
13. Retrese los elementos de proteccin personal.
14. Lvese las manos.
15. Guarde los materiales.
16. Cite cada 24 horas hasta observar que no hay signos de infeccin.
17. Registre el procedimiento en la Historia Clnica del SIMSIS.

6. COMPLICACIN DE LAS HERIDAS

6.1 HEMORRAGIA
Salida de sangre de la circulacin vascular que destruye la integridad del sistema circulatorio.

6.2 INFECCIN
Penetracin de microorganismos tales como bacterias, virus, hongos o parsitos en un
organismo (el cuerpo humano), con permanencia o multiplicacin posterior.

6.3 DEHISCENCIA
Es una separacin parcial o total de las capas de los tejidos de la piel por encima de la fascia en
una herida de mala cicatrizacin; puede ocurrir en cualquier tipo de incisin.

6.4 EVISCERACIN

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Es la protrusin del contenido de la herida. Es el resultado de que han cedido las suturas, as
como de infecciones y con mayor frecuencia de la distensin considerable o de la tos, al igual
est involucrada una nutricin deficiente.

7. BIBLIOGRAFA

CABAL V.; BELLO I.; VARGAS C. (1998). Gua No.10, Gua de Intervencin de Enfermera basa
en la Evidencia: Heridas Convenio Instituto Seguro Social. Asociacin Colombiana de Facultades
de Enfermera ACOFAEN, Colombia

GARCA Rodrguez, J.A.; GUTIRREZ Zufiaurre, N y Muoz Bellido, J.L. Departamento de
Microbiologa Hospital Universitario de Salamanca. Rev Esp Quimioterap, Junio 2003; Vol.16 (N2):
161-171.

SMELTZER Sc, Bare. Enfermera Medicoquirrgica de Brunner y Suddarth. Tratamiento
Postoperatorio de Enfermera. Mc Graw Hill Interamericana, Mxico. 1998. p: 419 427.

Soluciones, tcnicas y presin para la limpieza de heridas. The Joanna Briggs Institute. Best
Practice. 2003, Vol.7 (1): 1-7.


8. CONTROL DE CAMBIOS

VERSIN
FECHA DE
APROBACIN
DESCRIPCIN DE CAMBIOS REALIZADOS
01
Febrero 27 de
2008
Creacin del Documento
02
Diciembre 18
de 2008
Modificacin en el numeral 4.3.2
03
Junio 27 de
2014
- Reubicacin de algunos trminos e inclusin de otros en
Definiciones y Abreviaturas.
- Inclusin de numeral de documentos interrelacionados.
- Cambio del ttulo del numeral Equipo de curaciones por
Insumos requeridos y se complementaron los insumos.
- Modificacin del numeral Contenido del Protocolo.
- Inclusin de citas bibliogrficas.