DEPARTAMENTO DE CINCIA POLTICA PROGRAMA DE PS-GRADUAO DE CINCIA POLTICA
MONIKA DOWBOR
A arte da institucionalizao: estratgias de mobilizao dos sanitaristas (1974-2006)
(Verso revisada)
So Paulo 2012
MONIKA DOWBOR
A arte da institucionalizao: estratgias de mobilizao dos sanitaristas (1974-2006)
Tese apresentada ao Departamento de Cincia Poltica da Faculdade de Filosofia, Letras e Cincias Humanas da Universidade de So Paulo para a obteno de ttulo de Doutor em Cincia Poltica
Orientador: Prof o Dr o Adrian Gurza Lavalle
So Paulo 2012
MONIKA DOWBOR
A arte da institucionalizao: estratgias de mobilizao dos sanitaristas (1974-2006)
Tese apresentada ao Departamento de Cincia Poltica da Faculdade de Filosofia, Letras e Cincias Humanas da Universidade de So Paulo para a obteno de ttulo de Doutor em Cincia Poltica sob a orientao do Prof o Dr o Adrian Gurza Lavalle
Aprovado em
Banca Examinadora
Prof o Dr o Adrian Gurza Lavalle (orientador)
Prof o Dr o Eduardo Cesar Marques (membro)
Prof o Dr o Marcelo Kunrath Silva (membro)
Prof o Dr o Marcos Chor Maio (membro)
Prof o Dr o Rogrio Arantes (membro)
Prof a Dr a Angela Alonso (suplente)
Prof o Dr o Cicero Araujo (suplente)
Prof a Dr a Ligia Helena Hahn Lchaman (suplente)
Prof a Dr a Vera Vera Schattan P. Coelho (suplente)
Para Helio e Rafaela, queridos e sempre presentes
AGRADECIMENTOS
Ao professor Adrian Gurza Lavalle, pelo processo da orientao que comeou antes do doutorado e sempre foi marcado pela sua generosidade, pela sua paixo pela cincia, pela escuta atenta da minha fala e pela leituras exigentes da minha escrita, devolvidas sempre na forma de uma maior compreenso do mundo. Pela sua postura de dilogo incansvel. Ao professor Peter Houtzager, pela oportunidade de participar de uma pesquisa internacional, da qual se originou este trabalho, por ter me incentivado a acreditar nas minhas intuies analticas, pelas deliciosas divagaes tericas em cafs de Brighton, Boston e So Paulo, e no menos importantes devolues sobre meu trabalho. Aos professores Luciana Tatagiba e Eduardo Marques, pela leitura atenta e pela disposio para pensar junto comigo sobre os possveis caminhos no exame de qualificao. professora Judith Tendler por compartilhar comigo suas experincias sobre os caminhos de pesquisa. Aos professores Hal Colebath, Marcelo Kunrath Silva e Pedro Jacobi, pelos comentrios a verses e partes deste trabalho. Aos sanitaristas e professores, Gilson Carvalho e Laura C.M. Feuerwerker, pela leitura atenciosa das partes desta tese. Aos professores do Departamento da Cincia Poltica, pelos espaos de aprendizagem proporcionados nos cursos. A todos os sanitaristas entrevistados, pela disposio e paixo de compartilhar seu conhecimento e experincia comigo. Aos amigos e colegas do Ncleo de Democracia e Ao Coletiva do Cebrap, Euzeneia Nascimento, Hellen Guicheney, Jessica Voigt, Julia Amncio, Liza Serafim, Maira Rodrigues, Maria do Carmo Albuquerque, Osmany Porto de Oliveira, Thiago Greghi, Wagner Romo, Ze Szwako, pelos debates sistemticos, densos e calorosos que alimentaram muito meu processo de reflexo. Ao Cebrap, pelo espao de trocas que proporciona, e aos colegas desta instituio, Alexandre Barbosa, Danilo Torrini, Lara Mesquita, Maurcio Fiori, Rogerio Barbosa, Samuel Moura e Victor Callil, pelo apoio.
Capes, pela da bolsa do doutorado. Ao Institute of Develpoment Studies e ao Centre for the Future State e seu diretor, Mick Moore, pela oportunidade de participar da pesquisa A reforma de servios pblicos: o papel da ao coletiva e da accountability social (Delhi e So Paulo), da qual se originou este doutorado. Ao departamento da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa do Ministrio da Sade por ter disponibilizado o acesso s entrevistas do projeto A construo do SUS. Histria da Reforma Sanitria e do Processo Participativo. A Nathalia Boanova, pela ajuda no levantamento bibliogrfico e nas pesquisas de fontes. Aos funcionrios da Secretaria do Departamento de Cincia Poltica da USP, Ana Maria, Rai, Wasne, pela postura profissional e, ao mesmo tempo, acolhedora. Aos meus amigos de longa data, pelos diversos papeis que desempenharam, todos importantes e estruturadores da vida cotidiana de uma doutoranda, e pela presena na reta final: a Mrcia, amigona, pela presena constante e pela ajuda concreta e to til; a Lu querida, e a Carlinhos, pelo respiro do tradicional almoo da quarta-feira e pela torcida; a Patoli, pela postura estimuladora e desafiadora, a Fabi pelas risadas da passageira do mesmo trem; a Enc, pelo carinho e preocupao; a Catherine pelo bom humor. A Monica e Malgosia, primas queridas que, com o senso de humor polaco-europeu, me faziam rir e cair na vida real. minha famlia polonesa, aquela de sangue, Krystyna, Tom e Wojtek, e quela de laos de afinidade, Ania, Ewa, Misia e Piotr, pela torcida e compreenso. Ao Lalau, pelo abrigo nas ltimas horas, nutrido pelas delcias do caf do tio Lalau. Ao meu pai, kochany Tato, sempre materno e sempre presente nos dias de aperto. Ao Tobi, companheiro de monto. A duas pessoas que mais amo nesse mundo e que preenchem de sentido minha vida de vocs parto; a vocs volto. Helio, meu marido, Rafaela, minha filha, obrigada pela pacincia, suporte, amor, carinho, compreenso (e pelos cafezinhos, Rafi). Como diz Rafaela: amo vocs at a Lua.
DEGRAUS Hermann Hesse
Como toda flor definha e toda juventude desvanece, assim a vida a cada passo: assim nosso domnio da verdade e toda virtude florescem em seu tempo e no devem durar. Se a vida pode nos convocar a qualquer tempo esteja pronto para partir, corao, novo empenhar: esteja pronto bravamente e sem pesar para descobrir o novo brilho que velhos laos ofuscam. A cada comeo uma fora mgica faz morada a nos proteger e manter a vida alimentada. Serenamente nos movemos, de distncia em distncia, sem que nos prenda o sentimento de lar. O Esprito Csmico no busca nos atracar mas iar ncoras em todo pouso: pois mal aportamos da vida a extenso, fazemos do cais uma ptria, e inicia a lassido. Pois s aquele que se prepara para o risco da viagem pode evitar no hbito a ancoragem. A hora de nossa morte pode nos enviar velozmente a frescos planos a vida a nos convocar a novos oceanos. Assim seja, corao: d adeus sem cessar.
(Traduo de Fabiana Jardim)
RESUMO
Esta tese argumenta que a Teoria dos Movimentos Sociais com o foco nos protestos como a forma de atuao dos movimentos e com a conceituao restrita da institucionalizao mostra-se insuficiente para dar conta dos movimentos sociais que atuam nas instituies polticas. Esta constatao partiu da observao do Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria, que tem se mobilizado, desde os anos 1970, em prol da defesa do acesso universal sade no Brasil. A reconstituio da sua trajetria nacional e do seu repertrio de ao abrangeu o perodo entre 1974 a 2006, conduzida por meio de um estudo de caso. Foram analisadas suas transformaes e permanncias em termos dos diagnsticos e prognsticos, dos atores e dos eventos, bem como das formas de ao. O caso do Movimento Sanitrio pela Reforma Sanitria mostra que movimentos sociais podem atuar via instituies, sem deixar de s-los, e que, nessa atuao, seus atores recorrem aos elementos inovadores que colocam as autoridades diante de situaes novas e aumentam a capacidade de mobilizao do movimento.
Palavras-chave: movimentos sociais, Movimento pela Reforma Sanitria, Movimento Sanitrio, repertrio de ao dos movimentos sociais, setor de sade
ABSTRACT
This thesis argues that the Theory of Social Movements which focuses on protests as the expression of movements actions proves to be insufficient to account for the social movements that operate in political institutions. This finding was based on the observation of the Sanitarista Movement, which has been engaged since the 1970s in defense of universal access to health care in Brazil. The case study covers the reconstitution of the movements national trajectory and repertoire of action from 1974 to 2006. We analyze its continuities and transformations in terms of diagnosis and prognosis, the actors and the events, and the forms of action. The case of the Sanitarista Movement shows that social movements do not cease to exist while acting in institutions and that in their institutional repertoire they are able to introduce innovative elements that put the authorities before new situations and increase the social movement capacity to mobilize.
Key words: public health sector, social movements, social movement repertoire, Sanitarista movement
S.2.2 EvENT0S E AT0RES B0 N0vINENT0 SANITARI0 .............................................................................................. 1S2 A.A &-3+,3K)$,- &8 :+>3$%, ...................................................................................................................... /A? S.S.1 ESTRATEuIA B0 CANINB0 INSTIT0CI0NAL ......................................................................................................... 1S7 S.S.1.1 Nos gabinetes uo pouei executivo: ttica ue ocupao ue caigos no nivel feueial ............ 1S7 S.S.2.2 Nobilizao no uinsio ue Biasilia: 8 a Confeincia Nacional ue Saue: ............................... 144 S.S.2.S A Pleniia Nacional ue Saue: lobby pailamentai uo movimento sanitiio ........................ 148 S.S.2.4 0 Conasems: ocupao ue caigos, eventos e oiganizao ue iepiesentao politica ....... 1S4 -!"3&-& ........................................................................................................................................................... /?0 0. )*,+#$L&- #, 1&$; 84<$8&"34 :&1, +&(4+8, -,"$3>+$, "4 )4<&+"4 %4114+ F/@@MG/@@7H ................................................................................................................................................ /?C 0./ %4"B*"3*+,; +&#&84%+,3$N,564I +&)*1,8&"3,564 #, %4"-3$3*$564 & $"-3,9$1$#,#& ....... /?C 0.7 ,13&+$#,#& &8 ,564 ............................................................................................................................ /?D 4.2.1 BIAuN0STIC0 E PR0uN0STIC0 B0 N0vINENT0 PELA REF0RNA SANITARIA: ININIu0S B0 u0vERN0 E u0ARBI0ES BA LEI C0NSTIT0CI0NAL ............................................................................................................................ 169 4.2.2 EvENT0S E AT0RES B0 N0vINENT0 PELA REF0RNA SANITARIA ................................................................. 171 0.A &-3+,3K)$,- &8 :+>3$%, ...................................................................................................................... /C? 4.S.1 ESTRATEuIA BE F0RNA0 B0 CANP0 PR0FISSI0NAL .................................................................................... 177 4.S.1.2 0 Piojeto Laiga Escala: foimao paia a Refoima Sanitiia nos inteisticios uos setoies ue politicas pblicas ............................................................................................................................................................ 18S 4.S.1.S 0s Ncleos ue Saue Coletiva: nas maigens uas univeisiuaues ................................................ 186 4.S.1.4 0iuenai no contiolai: cieuenciamento uos cuisos ue saue uo nivel supeiioi ............ 19u 4.S.2 ESTRATEuIA B0 CANINB0 INSTIT0CI0NAL ......................................................................................................... 191 4.S.2.1 0 piocesso ua apiovao ua Lei 0ignica ue Saue no goveino Colloi: tticas "foia uas instituies" ...................................................................................................................................................................... 191 4.S.2.2 Escapanuo uas contingncias: o Conasems e os seus pontos ue acesso e influncia ao Estauo .................................................................................................................................................................................. 196 -!"3&-& ........................................................................................................................................................... /@@ 2. 84<$8&"34 :&1, +&(4+8, -,"$3>+$, "4 )4<&+"4 (J% F/@@2G/@@DH .................... 7M/ 2./ %4"B*"3*+,; &-3,9$1$#,#& 84"&3>+$,I ,B*-3& ($-%,1 & $8:1&8&"3,564 #& :41!3$%,- :=91$%,- ......................................................................................................................................................................... 7M/ 2.7 ,13&+$#,#& &8 ,564 ............................................................................................................................ 7MA S.2.1 BIAuN0STIC0 E PR0uN0STIC0 B0 N0vINENT0 PELA REF0RNA SANITARIA: "ERA NE0LIBERAL" ......... 2uS S.2.2 EvENT0S E AT0RES B0 N0vINENT0 PELA REF0RNA SANITARIA ................................................................. 2uS 2. A &-3+,3K)$,- &8 :+>3$%, ..................................................................................................................... 7MD
S.S.1 ESTRATEuIA BE CANINB0 INSTIT0CI0NAL ......................................................................................................... 2u9 S.S.1.1 Estauo contia Estauo: ttica ue !""#$%&!'()(&* hoiizontal ............................................................ 2u9 S.S.1.2 A Pleniia Nacional uos Conselhos ua Saue: atoi-evento ........................................................... 21S S.S.2 ESTRATEuIA BE F0RNA0 B0 CANP0 PR0FISSI0NAL .................................................................................... 221 S.S.2.1 A Reue 0niua: enfientanuo o Ninistiio ua Euucao ................................................................... 221 -!"3&-& ........................................................................................................................................................... 77? ?. 84<$8&"34 :&1, +&(4+8, -,"$3>+$, "4 )4<&+"4 1*1, F7MMAG7MM?H .................. 77D ?./ %4"B*"3*+,; &E:&%3,3$<,-I "4<, %4,1$N64 "4 :4#&+ & (48&"34 O :,+3$%$:,564 ................. 77D ?.7 ,13&+$#,#& &8 ,564 ............................................................................................................................ 7AM 6.2.1 BIAuN0STIC0 E PR0uN0STIC0 B0 N0vINENT0 PELA REF0RNA SANITARIA: S0S E BEN0CRACIA ....... 2S1 6.2.2 EvENT0S E AT0RES B0 N0vINENT0 PELA REF0RNA SANITARIA ................................................................. 2SS ?.A &-3+,3K)$,- &8 :+>3$%, ...................................................................................................................... 7AC 6.S.1 ESTRATEuIA B0 CANINB0 INSTIT0CI0NAL ......................................................................................................... 2S8 6.S.1.1 Refns uo iepeitoiio ue ao: luta pelos iecuisos financeiios ................................................. 2S8 6.S.1.2 Nobilizanuo o Estauo em piol uo movimento .................................................................................... 242 6.S.2 ESTRATEuIA BE F0RNA0 B0 CANP0 PR0FISSI0NAL .................................................................................... 248 6.S.2.1 Institucionalizao mobilizauoia: Euucao Populai e Saue no Ninistiio ua Saue ... 248 -!"3&-& ........................................................................................................................................................... 720 %4"%1*-64 ................................................................................................................................................. 72C 9$91$4)+,($, ............................................................................................................................................ 7?0 &"3+&<$-3,- ............................................................................................................................................. 7D@ <!#&4- .......................................................................................................................................................... 7@2
NDICE DE FIGURAS Figura 1 Categorias do conceito ampliado de repertrio de ao dos movimentos sociais............. 81
NDICE DE SIGLAS ABEM Associao Brasileira de Educao Mdica ABEn Associao Brasileira de Enfermagem ABRAMGE Associao Brasileira de Medicina de Grupo e Empresarial ABRASCO Congresso de Sade Coletiva ABRASCO Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva ABRASME Associao Brasileira de Sade Mental Abres Associao Brasileira de Economia de Sade AIS Aes Integradas de Sade Ampasa Associao Nacional do Ministrio Pblico de Defesa de Sade AMSESP Associao dos Mdicos Sanitaristas do Estado de So Paulo ANC Assembleia Nacional Constituinte Anepop Articulao Nacional de Extenso Popular Aneps Articulao Nacional de Movimentos e Prticas de Educao Popular e Sade ANMR Associao Nacional dos Mdicos Residentes Asems Associao dos Secretrios Municipais de So Paulo Assedisa Associao Estadual dos Dirigentes de Sade BNDE Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico BVS-ECOS Biblioteca Virtual de Sade em Economia da Sade CADRHU Capacitao em Desenvolvimento de Recursos Humanos de Sade Cebes Centro Brasileiro de Estudos de Sade Cefor Centros de Formao de Recursos Humanos Ceme Central de Medicamentos Cemig Companhia Energtica de Minas Gerais CFT Comisso de Finanas e Tributao CGDRHS Coordenao Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos CGT Confederao Nacional dos Trabalhadores CIB Comisso Intergestores Bipartite Cinaem Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao das Escolas Mdicas Ciplan Comisso Interministerial de Planejamento CIS Comisses Interinstitucionais de Sade CISM Comisso Intersetorial de Sade Mental CIT Comisso Intergestores Tripartite CLIS Comisso Local de Sade CIMS Comisso Municipal de Sade CNA Confederao Nacional da Agricultura CNBB Conferncia Nacional dos Bispos do Brasil CNC Confederao Nacional do Comrcio CNI Confederao Nacional da Indstria CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico CNRH Conferncia Nacional de Recursos Humanos CNRS Comisso Nacional de Reforma Sanitria CNS Conselho Nacional de Sade Conam Confederao Nacional das Associaes de Moradores Conasems Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade CONASP Conselho Nacional de Administrao da Sade Previdenciria CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade
CONTAG Confederao Nacional dos Trabalhadores na Agricultura COSEMS-MT Conselho de Secretrios Municipais de Sade do Mato Grosso COSEM-SP Conselho de secretrios Municipais de Sade de So Paulo CRIS Comisses Regionais Interinstitucionais de Sade CUT Central nica dos Trabalhadores DAB Departamento de Ateno Bsica DEGES Departamento de Gesto da Educao na Sade Denem Direo Executiva Nacional de Estudantes de Medicina DFID Department for International Development EC Emenda Constitucional ENEPS Encontro Nacional de Educao Popular em Sade ENSP Escola Nacional de Sade Pblica EOP Estrutura de oportunidades polticas FBH Federao dos Hospitais Brasileiros Fenaess Federao Nacional dos Estabelecimentos de Servios de Sade FGV Fundao Getlio Vargas FHC Fernando Henrique Cardoso Finep Financiadora de Estudos e Projetos FioCruz Fundao de Osvaldo Cruz FNDCT Fundo Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico FNM Confederao Nacional dos Mdicos FORPROEX Frum de Pr-Reitores de Extenso das Universidades Pblicas Brasileiras FUNASA Fundao Nacional de Sade FUNTEC Fundo de Desenvolvimento Tcnico-Cientfico GERUS Curso de Especializao em Gerncia de Unidades Bsicas IAL Instituto Adolfo Lutz IBAM Instituto Brasileiro de Administrao Municipal IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IDA Integrao Docente-Assistencial INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social INE Instituto Nacional de Estatstica INPS Instituto Nacional da Previdncia Social IPEA Instituto de Planejamento Econmico e Social JUC Juventude Universitria Catlica LOS Lei Orgnica de Sade MARE Ministrio da Administrao e Reforma do Estado MDB Movimento Democrtico Brasileiro MEC Ministrio da Educao MOPS Movimento Popular de Sade MORHAN Movimento de Reintegrao de Pessoas Atingidas pela Hansenase MP Ministrio Pblico MPAS Ministrio de Previdncia e Assistncia Social MPF Ministrio Pblico Federal MS Ministrio da Sade NDS Ncleo de Desenvolvimento de Sade NESCO Ncleo de Estudos em Sade Coletiva NESCON Ncleo de Estudos em Sade Coletiva e Nutrio NESP Ncleo de Estudos em Sade Pblica NMTR Movimento de Mulheres Trabalhadoras Rurais NOB Norma Operacional Bsica
OMS Organizao Mundial da Sade OPAS Organizao Pan-Americana de Sade PACS Programa de Agente Comunitrio de Sade PAFCS Programa de Apoio ao Fortalecimento do Controle Social ParticipaSUS Poltica Nacional de Gesto Estratgica e Participativa no SUS PASEP Programa de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico PBDCT Plano Bsico de Desenvolvimento Cientfico-Tecnolgico PCB Partido Comunista Brasileiro PCdoB Partido Comunista do Brasil PEC Proposta de Ementa Constitucional PDS Partido Democrtico Social PEPPE Programa de Estudos Populacionais e Epidemiolgicos PESES Programa de Estudos Socioeconmicos em Sade PIASS Programa de Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento PIDA Programa de Integrao Docente-Assistencial PIS Programa de Integrao Social PMDB Partido do Movimento Democrtico Brasileiro PNCS Plenria Nacional dos Conselhos de Sade PNCTI/S Poltica de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade PND Plano Nacional de Desenvolvimento PPREPS Programa de Preparao Estratgica de Pessoal em Sade PREV-SADE Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade PROAHSA Programa de Estudos Avanados em Administrao Hospitalar e de Sistemas de Sade PROFAE Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem PSF Programa Sade da Famlia PT Partido dos Trabalhadores REDE ECOS Rede de Economia da Sade Redepop Rede de Educao Popular e Sade REME Movimento de Renovao Mdica SCTIE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos SEGEP Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa SESAC Semana de Estudos sobre Sade Comunitria SESU Secretaria de Ensino Superior SGP Sistema de Gerncia de Projetos SGTES Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade SIOPS O Sistema de Informao sobre o Oramento Pblico de Sade SISSNM Sistema Integrado de Prestao de Servios de Sade no Norte de Minas Gerais SNS Servio Nacional de Sade SSP Servio de Sade Pblica SUDS Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade SUS Sistema nico de Sade UERJ Universidade Estadual do Rio de Janeiro UFMT Universidade Federal do Mato Grosso ULBRA Universidade Luterana do Brasil UNB Universidade de Braslia UNDIME Unio Nacional dos Dirigentes Municipais de Educao
25
Introduo Primeiro lbum de fotografias. No fundo de uma foto do ginsio de Braslia, ocupado por milhares de participantes da 8 a Conferncia Nacional de Sade, em 1986, vislumbramos a faixa que diz: Sade e democracia. Outra foto registra um grupo de pessoas vestidas de forma comum, diante de um deputado, entregando-lhe um documento, durante a Constituinte em 1987. Na terceira, de 2009, aparecem os participantes da Marcha dos Usurios pela Reforma Antimanicomial que, com o grito Braslia vai ouvir nossa voz, reuniu mais de trs mil profissionais da rea de sade e usurios nas ruas da capital do pas. Segundo lbum. Notamos a imagem do militante do Movimento Sanitrio, Hsio Cordeiro, assumindo a presidncia da mais importante instituio de sade, em 1985, o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps). Em seguida, de 1987, o registro fotogrfico do V Encontro dos Secretrios Municipais de Sade, em Londrina. Na terceira foto aparecem os participantes do lanamento da Rede de Educadores Populares em Sade, no Ministrio da Sade, em 2005. Se as fotos do primeiro lbum remetem ao que convencionamos chamar de movimentos sociais e suas facetas, com mobilizaes macias e participao da comunidade na gesto pblica, os cliques reunidos no segundo lbum constituem, primeira vista, cenas da administrao pblica, ligadas estrutura do Estado brasileiro, sua gesto federativa e implementao de programas. Ora, se estes dois lbuns tratam do mesmo conjunto de atores, todos pertencentes ao Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria 1 , a nomenclatura existente na Teoria dos Movimentos Sociais nos obriga a repartir as fotos em duas esferas distintas: uma reservada s Mobilizaes de Protestos dos movimentos sociais e outra destinada aos Processos de Polticas Pblicas. O presente trabalho aponta justamente essa insuficincia da Teoria dos Movimentos Sociais na medida em que suas categorias no conseguem dar conta do Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria, que vem se mobilizando desde
1 A denominao Movimento Sanitrio era utilizada at meados dos anos 1980, quando entrou tambm em uso a de Movimento pela Reforma Sanitria. Os captulos empricos acompanharo essa mudana de nomenclatura. 26
meados dos anos 1970, composto, dependendo do perodo, por redes de profissionais de sade, estudantes, acadmicos, trabalhadores de sade pblica, diversas associaes, sindicatos e movimentos populares de sade para lutar pelo acesso universal sade como direito do cidado brasileiro e dever do Estado. Apesar do radicalismo da demanda nas fases iniciais de sua trajetria, nos anos 1970 e 1980, o movimento recorreu pouco a protestos. Todavia, atuou por meio de outras aes como o lobby parlamentar, a ocupao de cargos no Estado, a apropriao de espaos coletivos estatais para as finalidades do movimento, a criao de associaes em torno das questes mais candentes, alm de fomentar, ao longo dos trinta anos, eventos recorrentes e regulares nos quais a defesa do sistema universal, gratuito e integral de sade contra seus opositores sempre esteve presente. O leque das aes desenvolvidas pelos atores do Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria no encontra ressonncia analtica nas abordagens dos Movimentos Sociais. Essas privilegiaram os protestos como a forma de atuao dos movimentos, restringindo a questo da institucionalizao rotinizao dos protestos, bem como profissionalizao e burocratizao das organizaes do movimento (Tarrow, 1998; Meyer; Tarrow, 1998; McAdam; McCarthy; Zald, 2006; Tilly; Tarrow, 2007). As tentativas de ampliar o conceito de ao dos movimento sociais para alm da poltica de confronto e ao fora das instituies (Guigni; Passy, 1998; Goldstone, 2003; Abers, Serafim; Tatagiba, 2011) no tm sido incorporadas nas principais abordagens. O Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria constitui uma anomalia em relao Teoria dos Movimentos Sociais e, com isso, o seu estudo pode contribuir para o desenvolvimento terico no sentido de alargar, em relao ao estado presente da literatura, o conceito de repertrios de ao dos movimentos sociais ao incluirmos nele, ao lado das aes fora das instituies, as aes via instituies. Se a Teoria dos Movimentos Sociais abandona esses atores quando eles, metaforicamente, saem das ruas, eles acabam por reaparecer nas abordagens de Polticas Pblicas, cujo foco est na agncia e nas instituies polticas. Em tais abordagens, so oferecidos instrumentos analticos e metodolgicos capazes de captar uma variedade de atores em processos de polticas pblicas, tais como os conceitos de coalizes de defesa, de Sabatier (Sabatier; Weible, 2007); 27
comunidades de especialistas, de Kingdon (1995); domnios de poltica pblica, de Knoke (Pappi; Knoke, 1991); ou estruturas de implementao, de Hjern e Porter (1981). No entanto, a nfase nessas categorias acaba por incluir nas anlises apenas os atores relevantes (e no aqueles em constituio) e por selecionar a atuao de atores considerados os mais influentes no processo (e no os repertrios de formas de ao). A constituio, a coordenao e o repertrio de ao coletiva dos atores esto fora de seu escopo de interesse analtico, e isso no por uma insuficincia, mas porque tais dimenses no fazem parte das questes que essas abordagens propem. Uma vez que elas no se permitem pensar tais facetas, deixam de compreender a atuao de atores do movimento antes que eles se tornem relevantes e tambm como se tornaram proeminentes. Nesta tese, optamos por trabalhar com a Teoria dos Movimentos Sociais, porque, apesar dos limites que ela apresenta, oferece categorias e proposies capazes de analisar o conjunto amplo de aes e atores conectados pelo sentido comum no caso, o da luta pelo acesso universal sade como direito do cidado e dever do Estado sem limites postos pela forma organizacional assumida ou categorias sociolgicas j consagradas como sindicatos ou profisses. Partimos da definio de Diani, segundo a qual movimentos sociais are defined as networks of informal interaction between a plurality of individuals, groups and/or organizations, engaged in political or cultural conflicts, in the basis of shared collective identities (Diani, 1992: 1), direcionando a escolha das categorias analticas que guiaro o estudo. A principal categoria, em funo da insuficincia que o Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria aponta na teoria, a dos repertrios de ao dos movimentos sociais (Tilly, 2008). O foco nos repertrios de aes tem um objetivo que vai alm da tipologia e registro. Partimos do pressuposto de que os atores que se mobilizam num movimento social buscam abandonar a condio de contingncia e tornar a sua presena nas instituies polticas estvel no tempo. O movimento social possui a marca da contingncia (talvez, se no a tivesse, no seria um movimento) e, ao mesmo tempo, os seus atores buscam sair dessa condio. Assim, ao analisar as aes via instituies mediante a ocupao de cargos ou a participao institucionalizada, por exemplo, prestaremos ateno aos episdios nos quais os atores disputam pontos 28
de acesso e influncia ao Estado, sejam eles parciais e pontuais (Skocpol, 1995); sejam eles como campos privilegiados de atuao, dotados de barreiras de entrada para novos atores, munidos de procedimentos de admisso e certificao e acesso privilegiado a recursos pblicos e privados, isto , domnios de agncia (Gurza Lavalle; Houtzager; Castello, 2011: 10). Por meio deles, os atores, antes invisveis do ponto de vista da sua relevncia poltica, entendida como capacidade de incidir na poltica, passam a importar nas abordagens de Polticas Pblicas. A contribuio analtica deste trabalho pode ser sintetizada em trs pontos que implicam correes e reespecificaes no arcabouo conceitual da Teoria dos Movimentos Sociais. Em primeiro lugar, no esforo de ampliar o escopo analtico dos repertrios de ao dos movimentos sociais, introduziremos a distino entre as aes fora das instituies, que constituem o foco da Teoria dos Movimentos Sociais, e as aes via instituies, que tm sido negligenciadas na literatura. Nestas, os atores do movimento social operam de acordo com as regras institucionais, porm, no raramente, recorrem a adaptaes que dotam a sua atuao de carter inovador, fato pouco ressaltado na literatura que associa institucionalizao a burocratizao e rotinizao. Assim, aplicaremos uma distino interna na categoria de aes via instituies, diferenciando as aes convencionais e as no-convencionais, estas entendidas como aquelas que colocam as autoridades diante das situaes novas e aumentam a capacidade de mobilizao do movimento. O aspecto no convencional das aes via instituies permite observar como os atores dos movimentos sociais tentam transformar o Estado, no s de acordo com as suas demandas, mas tambm de acordo com o seu modo de ao, em termos de mobilizao e do repertrio de ao. O foco nas aes via instituies autoriza o pesquisador a acompanhar os atores do movimento social no interior do Estado, na condio de atores do movimento, e revela como eles usam cargos e espaos do Estado; tambm como criam organizaes e espaos, aparentemente estatais, mas que so conduzidos pelo movimento e em prol de suas causas; por fim, como transformam a prpria ao do Estado em um instrumento de mobilizao do movimento. O Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria optou, desde o incio da sua articulao, pela estratgia do caminho institucional como linha norteadora das suas 29
aes, ao lado da de formao do campo profissional. Para coloc-las em prtica, valeram-se, frequentemente, de tticas tais como a ocupao de cargos e a apropriao de espaos estatais para as finalidades do movimento. Seu uso era importante no s do ponto de vista da introduo das aes reformistas, mas da capacidade de recrutamento de novos adeptos, da mobilizao e vivncias coletivas nas quais a identidade coletiva podia ser constantemente construda e reconstruda. Uma das expresses mais evidentes do uso movimentista do Estado foi a organizao da ao coletiva e o estabelecimento da representao poltica dos secretrios municipais de sade pelos militantes do movimento, ainda nos anos 1980. Outra, j no perodo mais recente, mostrou como, mediante a entrada sem precedentes do movimento nos principais cargos de direo no Ministrio da Sade, os militantes levaram s ultimas consequncias as suas estratgias. No apenas institucionalizaram as suas demandas, tornando-as diretrizes das politicas setoriais, como tambm, ao mesmo tempo, definiram a formao na sua viso sobre a poltica pblica e a mobilizao de novos adeptos do movimento como contedos da ao do Estado. Em segundo lugar, a anlise do movimento social que recorre majoritariamente s aes via instituies em detrimento das aes fora das instituies e, entre essas, a de protestos, reala a importncia da categoria de organizaes dos movimentos sociais. No no sentido mais recorrentemente utilizado na teoria, isto , como recurso para a articulao e organizao das atividades de protesto, mas como instrumento de ao poltica do movimento (Clemens, 1993). A escolha do seu formato pelos atores do movimento se torna significativa e informa sobre o uso das tticas e da criao de pontos de acesso e influncia no Estado. possvel notar um leque das opes adotadas pelo movimento. Os atores constituram uma entidade formal de representao poltica como modo de criar a capacidade de incidncia na poltica pblica. Recorreram tambm s formas abertas e de pouca formalizao de organizao de modo a aproveitar a capacidade de exercer a presso sobre as autoridades de seus integrantes. Por fim, aproveitaram as prprias organizaes como mobilizaes nas quais o movimento apresenta-se como ator diante das autoridades. Esse o caso do ator-evento, categoria com a qual 30
designamos aquele ator organizacional que se consubstancia apenas quando os seus integrantes esto reunidos. Tal reunio funciona como uma mobilizao mediante a qual o movimento demonstra a sua fora numrica ou o seu poder de representao e explicita sua identidade coletiva frente aos opositores. Em terceiro lugar, argumentamos neste trabalho que a falta de protestos no significa a ausncia de vivncias nas quais ocorre o processo da reconstituio permanente do movimento. Assim, uma importante faceta dos movimentos sociais est nos eventos (Oliver; Myers, 2003) que eles organizam e dos quais participam. Entendemos os eventos como aqueles espaos coletivos de reunio, debate e mobilizao nos quais o movimento social, que no recorre a protestos, pode representar-se como uma coletividade, redefinir os vnculos, repactuar os seus propsitos e finalidade, bem como articular novas aes, enfim, construir e reconstruir a sua identidade coletiva. Na trajetria do Movimento pela Reforma Sanitria abundam esses eventos, tanto regulares quanto aqueles organizados de acordo com as necessidades da conjuntura. Nos seminrios, conferncias, simpsios, congressos etc. eventos raramente associados a movimentos sociais, enquanto espaos de sua reproduo seus atores rompem, paulatinamente, com as clivagens acadmica, profissional, governamental ou da sociedade civil, agregando esses pblicos em torno de pautas e objetivos comuns. No raramente, os eventos acolhem a organizao de encontros e reunies das vertentes do movimento e, muito frequentemente, seus coletivos constroem sua posio poltica diante da conjuntura, publicizando-a por meio de cartas e outros documentos de ampla circulao. Em suma, ao ampliar o conceito de repertrios de ao dos movimentos sociais com a incluso da categoria de aes via instituies, ao incorporar as organizaes de movimentos como instrumentos de ao poltica e os eventos como a expresso de sua mobilizao, alargamos a compreenso dos movimentos sociais para alm da dimenso dos protestos. Graas a esse movimento analtico, encontramos empiricamente a mobilizao onde pairava ar de desmobilizao, e inovao onde havia aparentemente apenas expresses de burocratizao e rotinizao. E, por fim, ao considerar como ao do movimento aquela que se processa nas instituies polticas, possvel ultrapassarmos a separao analtica 31
entre movimentos sociais, sociedade e Estado e, com isso, captar a sua mtua constituio. Ainda nesta introduo, retomamos, em linhas gerais, as principais nfases sobre o ator emprico chamado Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria encontradas na literatura. Optamos por apresent-la na introduo, porque, embora ela tenha produzido uma srie de distines ricas, no o fez com base na Teoria dos Movimentos Sociais. Assim, no com essa bibliografia que estabeleceremos o dilogo terico-analtico, ainda que a utilizemos amplamente ao longo dos captulos empricos, para reconstruir a trajetria do movimento e as observaes analticas. Em seguida, descreveremos os procedimentos metodolgicos adotados ao longo desta pesquisa, as principais fontes de coleta de evidncias empricas, bem como apresentaremos os principais pontos dos captulos desta tese.
Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria na literatura
O Movimento Sanitrio retratado na literatura acerca do setor de sade como um ator emprico importante, principalmente no perodo que vai dos anos 1970 ao incio dos anos 1990. Existem alguns importantes trabalhos que o colocam no centro de anlise, mas raros so aqueles que partem da Teoria dos Movimentos Sociais para discuti-lo. Essa falta pode ser explicada, em parte, pela ausncia de uma agenda sistemtica de pesquisas sobre os movimentos sociais e a consequente falta de desenvolvimento terico no Brasil nessa rea (Silva, 2010). Uma das consequncias desse fato a dificuldade de estabelecer uma dilogo crtico com a produo existente em funo das diferenas nas matrizes terico-analticas. Por isso, a sistematizao da literatura a seguir adquire mais os traos de uma apresentao dos principais prismas e nfases, principalmente em torno das formas de atuao do movimento, do que de um debate no sentido de demonstrar insuficincias ou ausncias em relao ao arcabouo terico por ns utilizado. Vale ressaltar que os textos encontrados foram uma fonte essencial no levantamento de informaes sobre o movimento na parte emprica desta investigao. Aps uma breve 32
contextualizao da produo acadmica brasileira sobre os movimentos sociais, centraremos nossa ateno nos textos que focam o Movimento Sanitrio/Movimento pela Reforma Sanitria. Faz parte do diagnstico j estabelecido de que os movimentos sociais no Brasil deixaram de ser estudados dentro do marco das Teorias dos Movimentos Sociais aps sua efervescncia contestatria dos anos 1970, registrada e discutida ento na perspectiva marxista, pelo prisma de autonomia e da no interao com o Estado. Os movimentos eram retratados por meio de formas variadas de protesto como o quebra-quebra, a invaso de terrenos, as mobilizaes de protesto nos bairros etc., isto , investigados pelo crivo das aes da poltica de confronto, desenvolvidas fora dos canais existentes de acesso ao Estado e fora das instituies (Jacobi, 1980; Boschi, 1987). A diminuio dos protestos levou uma parte dos analistas ao diagnstico sobre a desmobilizao dos movimentos, sobre sua cooptao ou ainda sobre o estabelecimento de relaes clientelistas com o sistema poltico e seus atores tradicionais e concomitante perda de interesse por movimentos como objeto de anlise 2 (Telles, 1987; Gohn 2006). Alguns poucos pesquisadores (Cardoso, 1984; Jacobi, 1987; Boschi 1987; Martes, 1990) esboaram novas proposies a respeito das interaes entre os movimentos e o Estado. Cardoso, por exemplo, defendia que as formas de ao dos movimentos na passagem dos anos 1970 aos 1980 teriam sido influenciadas pelas mudanas do Estado tais como a centralizao e o hiperdesenvolvimento, a reforma administrativa e a agilizao dos servios pblicos (Cardoso, 1984). Esse argumento permitia entender as transformaes em curso dos dois lados Estado e movimento social -, sem enquadr-las, necessariamente, em termos de clientelismo ou cooptao. As abordagens como a de Cardoso no resultaram, todavia, numa agenda slida e contnua de pesquisa, e se as interaes entre os movimentos sociais e o Estado voltaram a ocupar a ateno dos pesquisadores a partir do final dos anos 1990, esse retorno se deu sob um prisma bem especfico. Os movimentos apareciam como integrantes dos espaos participativos tais como conselhos, conferncias ou
2 A interpretao sociolgica deste vis terico e normativo na literatura feita com desenvoltura e flego por Vera Telles (1987). 33
oramento participativo, ou seja, como partes de um arcabouo terico preocupado em entender essas novas instituies e no os movimentos sociais. Diante desse percurso, aqui apenas esboado, no deve surpreender a concluso sobre a produo acadmica relacionada com os movimentos sociais no Brasil nos anos 2000, elaborada a partir da avaliao das publicaes voltadas ao tema em quatro revistas (Silva, 2010). O campo de estudos de movimentos sociais no Brasil pode ser caracterizado, na viso do autor, pela profunda fragmentao em termos epistemolgico, terico e temtico e pela falta de agenda comum da produo nacional (Silva, 2010: 4). Os trs aspectos preponderantes da produo sobre o tema seriam a persistncia do foco normativo-prescritivo - daquilo que o movimento deveria ser como ponto de partida dos estudos; uma restrio do campo de estudos a um conjunto de movimentos e organizaes e os esforos ainda muito incipientes da construo de modelos analticos 3 (Silva, 2010: 4). Esse diagnstico evidencia a razo pela qual optou-se, nesta tese, a travar o dilogo com a Teoria dos Movimentos Sociais cujo principais expoentes se encontram no hemisfrio norte. No que se refere literatura sobre a poltica de sade, o Movimento Sanitrio reconhecido como um conjunto importante de atores, especialmente nas anlises que se referem ao perodo at o incio dos anos 1990 (Fleury, 1987; Dmaso, 1989; Lucchesi, 1989; Cohn, 1989; Menicucci, 2007; BRASIL; MS; CNS, 2006). Em relao aos anos 1990, houve alguns diagnsticos sobre sua desmobilizao (Escorel, 1998; Menicucci, 2007), evidenciada pela concentrao de seus atores em torno dos espaos institucionais e questes corporativistas, em detrimento da causa da Reforma Sanitria. Nas anlises setoriais das dcadas de 1990 e 2000, que correspondem implementao do novo sistema de sade, os atores so retratados primordialmente em seus papis institucionais, assumidos no interior do arcabouo legal do Sistema nico de Sade (SUS) e, portanto, desencarnados de sua atuao movimentista. Assim, o Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria, na maioria dos casos, desapareceu das anlises da literatura setorial, ainda que ela fizesse a avaliao dos avanos e retrocessos em relao ao iderio da Reforma Sanitria com o qual o movimento era identificado (Fleury, 1994; Merhy, 1991; Campos, 1991; Vianna, 1992;
3 Alguns poucos trabalhos pioneiros que enfrentam as questes tericas e visam a construo de modelos tericos foram citados no primeiro captulo.
34
Barros; Porto, 2002; Cordeiro, 2001; Cohn; Elias, 2005; Ug; Marques, 2005), com algumas excees (Arretche, 2005; Paim, 2008). Os trabalhos que tornam o Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitrio o ator principal de suas anlises 4 , conforme j assinalado, com a exceo do estudo de Weyland (1995), no se engajam em um debate com a Teoria dos Movimentos Sociais. A apresentao pretende mostrar a abrangncia do conhecimento acumulado sobre o movimento e atentar para o fato de que o seu repertrio de ao via instituies, embora no constitua o cerne analtico dos trabalhos, j est posto em evidncia. O trabalho de maior flego sobre o Movimento Sanitrio na sua fase da formao o de Sarah Escorel, intitulado Reviravolta de Sade: origem e articulao do movimento sanitrio que j informou vrios outros estudos, inclusive a presente tese. A autora busca entender como se deu a formao do Movimento Sanitrio sob o prisma da categoria de identidade coletiva. Assim, organiza a reconstruo histrica do movimento, entre os anos de 1974 e 1979, em dois blocos. No primeiro, faz a reconstituio minuciosa de atores do movimento, distinguindo trs vertentes - acadmica, profissional e estudantil - que so analisadas pelo prisma organizacional, de atividades desenvolvidas e eventos realizados. O segundo bloco busca mostrar como se deu a integrao e a construo das experincias comuns, focando os programas de sade implementados pelos governos locais e federal. Por no constituir o eixo central de sua anlise, a autora faz apenas referncia ao repertrio de ao do movimento, usando categorias nativas. Sublinha a adoo da estratgia de "ocupao de espaos" por meio da qual o movimento se constituiu conscientemente como uma fora contra-hegemnica nas instituies setoriais (Escorel; 1998: 188), procurando sua ampliao nos espaos de poder a fim de viabilizar as suas propostas de transformao. Ao chegar ao incio dos anos 1990, a autora anuncia a desmobilizao do Movimento Sanitrio, entendida como distanciamento da prtica poltica: aps ter conseguido inscrever seu projeto na Constituio de 1988, suas vertentes teriam refludo para os lugares de origem e se
4 No mencionaremos aqui os numerosos trabalhos feitos sobre os atores ou vertentes especficos do Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria que so reconhecidos e utilizados ao longo dos captulos empricos. 35
centrado nas suas questes internas: sindicatos com as questes corporativas e a academia com a produo cientfica propriamente dita (Escorel, 1998: 197 e 1998). O trabalho de maior envergadura temporal, pois estende sua anlise at meados dos anos 2000 e se guia parcialmente pela categoria de movimento social, a obra de Paim (2008), Reforma Sanitria Brasileira: contribuio para a compreenso e crtica, na qual o autor procura analisar a emergncia e o desenvolvimento da Reforma Sanitria brasileira mediante as seguintes dimenses: ideia, proposta, projeto e movimento (Paim, 2008: 32). Sua narrativa reconstri a trajetria setorial desde os anos 1970 e chega a meados dos anos 2000. Diferente dos diagnsticos que indicam a desmobilizao, Paim mostra a continuidade do movimento ao longo dos anos 1990 e 2000, apontando para as suas transformaes. Defende que os atores do Movimento Sanitrio - e ele prprio um dos seus militantes - foram capazes de uma atuao autnoma e de articulaes necessrias com as diversas instncias do Estado, sem comprometer com isso sua atuao como movimento. O autor nota ainda as rotinizao e burocratizao das formas organizacionais do movimento e, nesses casos particulares, questiona seu comprometimento e pertencimento ao mesmo. No captulo especfico dedicado s estratgias e aos atores do movimento da Reforma Sanitria brasileira faz um apanhado das principais formas de ao utilizadas ao longo tempo. Ele as identifica a partir dos termos utilizados pelos atores do movimento: a difuso e ampliao da conscincia sanitria (termo usado por Fleury, 1997), guerra de posies , estratgia quase de guerrilha e via parlamentar (os trs termos de Rodrigues Neto, 1997), mas no so elas que guiam sua narrativa e anlise (Paim, 2008: 274-278). O Movimento Sanitrio identificado frequentemente com a estratgia de atuao por dentro do Estado (Doimo; Rodrigues, 2003), mas foi encontrado apenas um estudo que torna essa questo central em dilogo com a Teoria dos Movimentos Sociais. O texto de Weyland, Social movements and the State: the politics of health reform in Brazil (1995), focaliza a estratgia voltada ao Estado (state-centered strategy) do Movimento Sanitrio pelo prisma dos seus efeitos na poltica setorial, no perodo que se estende desde os anos 1970 ao incio dos 1990. Sua discusso se insere no debate com a Teoria dos Movimentos Sociais e, mais especificamente, na discusso sobre as condies que explicariam os sucessos e fracassos dos 36
movimentos. Seu principal argumento o de que a teoria, ao separar analiticamente os movimentos sociais do Estado, no d conta dos movimentos semelhantes ao Sanitrio: I argue that such society-centered approach does not provide an adequate understanding of the efforts of Brazils health reform movement to affect public policy (Weyland, 1995: 1700). No caso do Movimento Sanitrio, a estratgia centrada no Estado teria sido adotada pela impossibilidade de ganhar um grande respaldo popular. Todavia, em razo dos obstculos institucionais, mais especificamente, a oposio da burocracia, do setor privado e dos polticos clientelistas, teve resultados muito limitados (Weyland, 1995: 1702 e 1708). O desafio de abranger simultaneamente as aes do movimento, seus efeitos nas polticas e dos obstculos e opositores acaba resultando numa anlise superficial do repertrio de ao do movimento, no qual o autor foca, de fato, a ocupao de cargos no nvel federal. Opera tambm com as fronteiras muito reduzidas do Movimento Sanitrio (Weyland, 1995: 1704), excluindo, por exemplo, a vertente municipalista e no considerando a ampliao de suas fileiras na transio democrtica e durante a Assembleia Constituinte. Por trs da avaliao de que a ao dos sanitaristas por dentro do Estado fracassou em relao aos objetivos iniciais, aparece o pressuposto do autor sobre a inflexo radical. Essa seria, na viso dele, a forma eficiente de mudar o status quo que, no entanto, o impediu de valorizar as alteraes paulatinas por meio das quais os atores do movimento comearam, por exemplo, o processo da municipalizao de servios, e que so classificadas por ele apenas como isoladas tentativas de reformas (Weyland, 1995: 1709). Essas isoladas tentativas de reformas so vistas por Falleti (2010) como importantes mudanas incrementais introduzidas pelos atores do Movimento Sanitrio que levaram reformulao do setor de sade no Brasil. Num texto publicado quinze anos depois do trabalho de Weyland, Falleti se pergunta como foi possvel a universalizao do sistema de sade no Brasil, apesar de fortes obstculos e barreiras polticas e, com isso, parte do diagnstico oposto ao de Weyland. Defende que a implementao do Sistema nico de Sade, ao longo dos anos 1990, foi resultado de mudanas graduais introduzidas antes da aprovao da Constituio de 1988. A extenso de servios de sade populao rural e aos desempregados pelo regime militar como forma de legitimar sua dominao frente 37
ao crescente ativismo rural teria sido aproveitada pelo Movimento Sanitrio para colocar em prtica o seu modelo de Medicina Social, o que teria sido possvel em funo da expanso da cobertura e consequente maior permeabilidade do Estado. A autora reconhece no movimento trs tipos de tticas: i) produzir e disseminar suas propostas de reformas; ii) ocupar as posies; iii) fazer lobby no Congresso (Falleti, 2010: 49), dando mais ateno segunda modalidade ttica. Tanto Weyland como Falleti restringem o movimento a duas organizaes do movimento, a Abrasco (Associao Brasileira de Sade Coletiva) e o Cebes (Centro Brasileiro de Estudos de Sade). em funo desse enfoque restrito que o Conasems (Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade), como ator de peso responsvel pela implementao nos anos 1990, surge de repente, ainda que seja uma vertente do Movimento Sanitrio, desde os anos 1970. Ancorados em diferentes matrizes tericas, os trabalhos aqui referidos reconhecem a existncia do Movimento Sanitrio, embora, em grande parte, restrinjam a sua atuao s dcadas de 1970 e 1980 e sublinham a adoo da estratgia de atuao por dentro do Estado, focando principalmente a ttica de ocupao de cargos. Tendo em vista esse diagnstico, o foco do presente trabalho no repertrio de aes via instituies do Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria e a expanso do eixo temporal para os anos 1990 e 2000 tendem a contribuir para adicionar mais uma anlise desse importante ator societal que esse Movimento Sanitrio. Fazer um trabalho de pesquisa sobre o Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria significa tambm poder contribuir para a compreenso do objetivo que guia as aes desses atores: a luta - e uso essa palavra com a carga normativa que ela possui - pelo acesso universal sade como direito do cidado e dever do Estado.
Procedimentos metodolgicos e desenho da pesquisa emprica
A pesquisa emprica foi conduzida com base num estudo de caso, entendendo o caso como um fenmeno circunscrito temporal e/ou espacialmente, cujo estudo objetiva iluminar um conjunto maior de casos (Ragin, 1992: 5; Gerring, 2007: 21). O 38
Movimento Sanitrio no perodo entre 1974 a 2006 o nosso caso, que pertence classe maior composta por movimentos sociais. Sua seleo foi orientada teoricamente, na medida em que ele apresentava elementos que no poderiam ser captados pelas categorias existentes na Teoria dos Movimentos Sociais, apresentando-se, portanto, como um caso anmalo. Um estudo de caso diferencia-se dos estudos com um grande nmero de casos por explorar em profundidade e intensidade as evidncias empricas de um nico caso. A seleo dessas evidncias depende do objetivo que guia o pesquisador (Ragin, 1992). Nesta tese, o norte foi dado pela questo terico-analtica de descrever situaes no cobertas pela Teoria de Movimentos Sociais. Nesse sentido, possvel dividir o estudo de caso, como o sugere Gerring (2007), em unidades menores, conformando um desenho do estudo de caso organizado e composto por observaes, que so unidades metodolgicas de anlise nas quais as questes tericas se repem com uma variao espacial ou temporal (Gerring, 2007: 49). Como nossa investigao no tem propsito explicativo e no se pauta pela relao entre variveis independentes e dependentes, as observaes podem ser qualitativamente diferentes umas das outras, seu nmero no precisa ser determinado e suas fronteiras podem se sobrepor. A fora analtica das observaes no se assentaria na comparao entre elas, mas na qualidade e na maneira como so analisadas e por isso se sugere, para cada uma dessas observaes incomparveis, um desenho prprio (Gerring, 2007: 181). Assim, como o objetivo da pesquisa consiste em observar o repertrio de ao do Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria, e tambm para tornar o trabalho factvel no escopo do tempo e recursos de uma tese de doutorado, definimos cinco perodos que correspondiam, cada qual, ao mandato (cambiante em termos de anos) de um governo, nos quais reconstitumos, em primeiro lugar, o movimento pelo prisma de suas categorias analticas constitutivas: i) diagnstico, ii) prognstico, iii) eventos e iv) atores. Com base nessas informaes e na caracterizao geral da conjuntura em cada governo, escolhemos, guiados pelo conceito do repertrio e a tarefa aqui proposta de ampli-lo, as observaes mais pertinentes do ponto de vista do argumento terico e das tendncias observadas no movimento em um dado perodo. 39
Desse modo, o estudo que aqui se apresenta foi organizado em cinco perodos diferentes, o que corresponde variao temporal necessria de um estudo de caso. A periodizao permitiu introduzir a variao no que se refere relao das autoridades no poder com os movimentos sociais no sentido de maior ou menor abertura do sistema para a participao dos atores societais. Assim, estabelecemos os seguintes momentos: o regime militar no governo de Ernesto Geisel (1974-1979); a fase da transio democrtica (1985-1989), com o governo de Sarney; e trs governos democrticos: o governo Fernando Collor de Mello, avesso aos movimentos e ao princpio da participao da sociedade (1990-1992); o primeiro governo Fernando Henrique Cardoso, caracterizado pela fomento moderado participao (1995-1998); e o primeiro governo de Lus Incio Lula da Silva, caracterizado pelo fomento participao (2003-2006). A diviso da anlise da trajetria do Movimento Sanitrio por perodo de governo objetivou disciplinar o olhar para o contexto maior, ainda assim circunscrito a um governo, no qual se inseriam os atores do movimento. Restringimos a anlise ao nvel nacional, o que teve consequncias para a descrio no s do contexto, mas dos diagnsticos e prognsticos do movimento, de seus eventos e atores no sentido de no abranger as expresses nos nveis regionais ou da federao. No interior de cada perodo, o estudo se dedicou recuperao dos elementos constitutivos do movimento social de acordo com a definio adotada de Diani (1992), a saber, diagnstico e prognstico do movimento, seus principais eventos e atores. Comeamos com a sistematizao dos eventos, partindo do evento considerado o mais importante na literatura e associado atuao do Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria. Foram eles: o 1 Simpsio sobre a Poltica Nacional de Sade ocorrido em 1979; a 8 a Conferncia, em 1986; a IX Conferncia Nacional de Sade, em 1992; o Ato Pblico de Defesa do SUS, em 1997; e o 8 Simpsio sobre a Poltica Nacional de Sade, em 2005. Em seguida, foram sistematizados outros eventos com base nas informaes colhidas em dois peridicos de duas principais e mais antigas organizaes do movimento, partindo do pressuposto de que seriam citados os eventos fossem eles organizados pelos atores do movimento, fossem por eles identificados como importantes ou relevantes. Era uma forma de nos aproximarmos e delinearmos o 40
universo de atores do movimento no nvel nacional, ainda que sem fazer um mapeamento completo e estudo exaustivo a respeito. Aproveitamos tambm os eventos como fonte de informao sobre o diagnstico e o prognstico do movimento, usando para tanto os documentos tornados pblicos e divulgados durante os eventos. Com base nessa reconstituio, foram escolhidas, em cada um dos perodos, as observaes propriamente ditas, construdas em torno da categoria principal o repertrio de ao dos movimentos sociais. Embora a descrio delas no siga um desenho metodolgico comum, as observaes foram divididas em dois tipos: episdios e processos. Os primeiros abrangem descries pontuais, restritas a um evento, a uma ao de um militante ou de uma organizao; os segundos capturam esses trs elementos ao mesmo tempo numa perspectiva mais alongada no tempo. A ttulo de exemplo, retratadas como episdios, as observaes podem tanto descrever a trajetria de um sanitarista que ocupou um cargo no Estado como expresso da ttica de ocupao de cargos quanto iluminar a organizao de um evento, como a da Conferncia Nacional de Sade, como forma de apropriao do espao estatal pelo movimento. O exemplo de um processo abrange a descrio dos eventos anuais dos militantes em torno do setor municipal de sade, que junto com a ocupao de cargos, desembocaram ao longo do tempo na organizao de um novo ator do movimento. importante mencionar que a periodizao adotada para a reconstituio do movimento pouco obedecida no caso do repertrio de ao, porque o esforo de tornar a narrativa clara e compreensvel nos levou, s vezes, a ultrapassar as fronteiras temporais delimitadas.
Coleta de evidncias empricas
A coleta de evidncias sobre o repertrio apoiou-se nas entrevistas com os ativistas do movimento, na pesquisa nos documentos produzidos pelo movimento nos perodos analisados e nos trabalhos de pesquisas sobre as organizaes e vertentes do movimento. O processo da Reforma Sanitria bastante estudado, e seus pesquisadores colocam disposio da comunidade cientfica seus acervos de 41
depoimentos. Para alm da questo de custo e acesso, trs vantagens do uso das entrevistas feitas por terceiros se tornaram evidentes. Em primeiro lugar, tivemos acesso s entrevistas realizadas h mais de vinte anos nas quais os atores falavam sobre o momento a eles contemporneo o que atenua o problema da memria , como foi no caso das entrevistas com cinco ativistas realizadas no projeto Elaborao e implementao das polticas prioritrias do Inamps 1985-1988, realizadas entre 1987 e 1988. Em segundo lugar, as entrevistas disponibilizadas eram bastante extensas, obtidas em duas ou mais sesses, o que assegurava a riqueza de detalhes, como foram as do projeto Histria e perspectivas do Sistema nico de Sade no Brasil com trs extensas entrevistas, realizadas por longas horas, em 2004. Por fim, as entrevistas eram conduzidas pelos prprios atores do movimento, o que, na grande maioria dos casos, dispensava as introdues genricas e levava os entrevistados ao cerne da sua atuao, trao que ficou evidente ao longo das entrevistas do projeto Construo do SUS. Histrias da Reforma Sanitria e do Processo Participativo ou nas consultadas do Projeto Memria e Patrimnio da Sade Pblica no Brasil: A Trajetria de Srgio Arouca. A desvantagem de terem sido realizadas com outros focos que no o desta pesquisa foi atenuada pela investigao de dissertaes e teses sobre as partes especficas, as quais tambm abundam na rea de sade pblica. Em suma, quanto a entrevistas realizadas por terceiros, foram consultadas cerca de 50. Para os desdobramentos mais recentes do Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria, realizamos um conjunto de nove entrevistas. Para reconstituir os eventos nos cinco perodos, a longevidade dos peridicos do movimento (e certamente das organizaes que os produzem) foi o critrio adotado para escolher dois desses peridicos das organizaes do movimento mais perenes no tempo, a revista Sade em Debate, do Cebes (1976 a 2006), e o Boletim da Abrasco (de 1982 a 2006). Com base neles, para cada perodo foi construda uma lista com os eventos, data e local de sua realizao e, quando possvel, entidades organizadoras e participantes. A anlise dos eventos sistematizados desse forma permitiu a descrio dos tipos de eventos do movimento, bem como auxiliou no levantamento dos seus principais atores nacionais. A partir da lista dos eventos, referenciados pelos trabalhos sobre o setor de sade e sobre o Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria, selecionamos de at dez eventos dos quais 42
extramos os documentos (cartas, moes etc.) para analisar o diagnstico e prognstico do movimento, procedendo dessa forma em cada perodo adotado. Recorremos tambm a outros peridicos identificados ou fomentados pelo movimento como a RADIS Smula, a RADIS Comunicao em Sade, o Jornal Presena do Conasems, a Revista do Conasems e a Revista Divulgao em Sade para Debate.
Estruturao dos captulos
No primeiro captulo, apresentamos a Teoria dos Movimentos Sociais pelo prisma dos aspectos relacionados institucionalizao, mostrando a sua insuficincia para lidar com o nosso objeto de investigao. Explicitamos a razo pela qual no adotamos as abordagens de Polticas Pblicas para tratar desse ator coletivo com intensa atuao no setor de sade. Por fim, expomos o esquema utilizado na construo do objeto analtico, no qual aproveitamos algumas categorias da Teoria dos Movimentos Sociais, introduzindo uma correo no conceito de repertrios de ao de movimentos sociais, de modo a poder contemplar a atuao do Movimento Sanitrio. No segundo captulo, que inicia a sequncia dos captulos empricos, retratamos o Movimento Sanitrio na sua fase de formao, durante o governo de Ernesto Geisel (1974-1979), no regime militar. Nesse perodo, acompanhamos os seus eventos, ainda primordialmente de carter acadmico, a constituio dos primeiros atores e a construo das estratgias do movimento, a do caminho institucional e de formao do campo profissional. Nesse incio, os atores comeam a experimentar um repertrio de ao que inclui a ocupao de cargos e a apropriao dos espaos estatais para as finalidades do movimento. O captulo trs capta o Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria na fase da transio democrtica, entre 1984 e 1989. Na efervescncia do contexto poltico, os eventos do movimento comeam a integrar a rea acadmica com a setorial, e a estratgia do caminho institucional ganha desenvoltura. Os militantes do movimento buscam e alcanam altos cargos nas agncias setoriais, apropriam-se de um evento 43
nacional como forma de legitimao do seu projeto e ampliao de suas fileiras, criam um novo formato organizacional de modo a influenciar os trabalhos da Assembleia Constituinte por meio de lobby e mobilizao. Comeam a criar tambm um domnio de agncia que abrange a representao poltica dos ocupantes de cargos das secretarias municipais de sade. No captulo quatro, que analisa o perodo imediatamente posterior transio, o do governo de Fernando Collor de Mello (1990-1992), o movimento j conta com as garantias constitucionais do novo sistema pelo qual lutou, mas o qual colocado em xeque pelo governo do qual no faz parte. Descrevemos o repertrio de ao empregado nessa situao, que, alm do lobby, negociao com o Poder Executivo, abarca a ao da elaborao de leis. Esse captulo tambm contempla as formas de atuao dos atores do movimento no que se refere estratgia de formao do campo profissional, que conjuga a ocupao de cargos com a ao nos interstcios dos setores de polticas pblicas. O movimento, em funo do carter no convencional de sua demanda, qual seja, a de subordinar a formao dos profissionais de sade ao setor de sade - tenta contornar, sem muito xito, o domnio de agncia do setor educacional. Ao mesmo tempo, seus atores avanam em seus eventos na integrao entre os diversos pblicos e alargam o escopo das reas acadmicas ligadas sade pblica. No captulo cinco, observamos o movimento no governo de Fernando Henrique Cardoso (1995-1998). O processo da implementao do novo sistema j est em curso e, junto com ela, a instalao das instituies participativas que traduzem a diretriz defendida pelo movimento do controle social sobre o Poder Executivo. Novos atores do movimento marcam a entrada nesse perodo, atores que mostram que o movimento comea a aproveitar seu prprio repertrio, ao mesmo tempo introduzindo elementos no convencionais nas suas aes. As atuaes da Plenria Nacional dos Conselhos Nacionais em relao estratgia do caminho institucional e da Rede Unida referente de formao compem esse captulo ao lado do episdio que mostra o uso indito da ttica de accountability horizontal pelo movimento. O ltimo captulo emprico, que abrange o primeiro mandato de Lus Incio Lula da Silva (2003-2006), regista uma situao ambgua no movimento. Ao mesmo 44
tempo em que os sanitaristas entram no Estado, numa ocupao de cargos sem precedentes no perodo da redemocratizao, e levam s ultimas consequncias suas estratgias, a sua principal bandeira, a luta pelo aumento e estabilidade de recursos para o setor, se processa por uma repetio montona, ainda que disciplinada, do repertrio de ao do tipo convencional. Se ao ocupar os cargos no Estado, o movimento consegue transformar a ao pblica de acordo com os seus objetivos e modo de ao, nas aes fora das instituies demonstra uma rotinizao aguda. Sem novos atores, novas tticas, novas energias teria o movimento sucumbido aps a intensa institucionalizao? Pelo jeito no. Uma incurso rpida ao ano 2012 - rpida porque no faz parte do escopo temporal da tese - captou a introduo de uma ttica via instituies nunca antes usada pelo Movimento Sanitrio: a campanha para aumentar e garantir os recursos financeiros para o setor de sade est sendo realizada com base no uso da Lei de Iniciativa Popular. Na concluso, retomamos os principais achados no que se refere s aes via instituies, e tambm quelas que o movimento usou fora das instituies. Ressaltamos, por fim, as vantagens analticas alcanadas com a ampliao do conceito de repertrios de ao dos movimentos sociais em termos de ao, atores e mobilizao dos movimentos sociais. 45
1. Em busca do elo perdido: entre a Teoria dos Movimentos Sociais e as abordagens de Polticas Pblicas No presente captulo, em primeiro lugar, apresentaremos a Teoria dos Movimentos Sociais pelo prisma dos aspectos relacionados com a institucionalizao, mostrando sua insuficincia para lidar com o nosso objeto de investigao. Em segundo lugar, explicitaremos por qu no adotamos as abordagens de Polticas Pblicas e, no fim, exporemos o esquema analtico utilizado para a construo do objeto no qual aproveitamos algumas das categorias da Teoria dos Movimentos Sociais, fazendo adequaes necessrias de modo a poder contemplar a atuao do Movimento Sanitrio.
1.1 Dilogo com as abordagens dos movimentos sociais Em 1996, alguns dos principais expoentes da Teoria dos Movimentos Sociais 5
publicaram a coletnea Comparative Perspectives on Social Movements. Political Opportunities, Mobilizing Structure, and Cultural Framings, na qual propunham a atualizao dos avanos tericos e analticos referentes s trs vertentes utilizadas para analisar os movimentos sociais oportunidades polticas, mobilizao de estruturas e enquadramentos culturais , bem como a sugesto de modos de articul- las. Dez anos depois, o livro foi reeditado. Isso indica que os seus principais pontos tericos se mantm atuais e podem ser aproveitados como base para a apresentao das nfases e categorias de cada uma das trs vertentes de anlise, o que se pretende fazer adiante, complementando-a, quando necessrio, com outras referncias. A apresentao aqui empreendida no tem intuito de ser uma sistematizao exaustiva
5 Nos ateremos s abordagens que se originaram nos Estados Unidos, porque, apesar das insuficincias, todas elas incluem o Estado e as instituies politicas como parte de seus arcabouos analticos, diferentemente das abordagens de Novos Movimentos Sociais, que focam a sua anlise exclusivamente na formao da identidade, pautando a definio do movimento nos seguintes elementos: a ao no campo da sociedade civil, a produo cultural, a busca da autonomia ou independncia frente ao sistema poltico (Carlos, 2012: 37 e 41), o que sequer permite considerar o Movimento Sanitrio como movimento social. 46
das trs abordagens, a qual pode ser encontrada alhures 6 , mas objetiva retrat-las de modo a tornar evidentes as suas insuficincias para tratar do Movimento Sanitrio. Embora haja a tendncia de integrao entre as trs vertentes, a maior parte dos conceitos filia-se a uma ou outra abordagem. Com efeito, nesta tese, estabeleo um debate com a literatura, analisando cada uma das vertentes separadamente, apontando as principais categorias e atentando para as formas mediante as quais a institucionalizao abordada, extraindo as implicaes para o estudo do movimento emprico e indicando quais categorias sero teis na construo do objeto analtico. Para tanto, inicio com a anlise da Teoria do Processo Poltico, da qual resgato os conceitos de estrutura de oportunidades polticas (EOP) e de repertrios de confronto poltico, bem como enfatizo o de institucionalizao dos protestos. Em seguida, parto para a anlise da Teoria da Mobilizao de Recursos, na qual introduzo os sentidos da institucionalizao das organizaes dos movimentos sociais e entidades. Por fim, apresento a vertente do Enquadramento, mostrando que ela no aborda questes da institucionalizao. Na coletnea anteriormente mencionada, os autores dispensam o trabalho de erigir uma definio de movimentos sociais. Todavia, para alinhar a interpretao, valem-se de um punhado de exemplos empricos das dcadas de 1960 a 1980 que deixam claro para o leitor o fato de que os movimentos a que se referem so fenmenos de ao coletiva marcados por protestos, violncia, rupturas institucionais ou, na colocao mais recente de dois outros importantes tericos do campo, Tilly e Tarrow (2007), fenmenos de confronto poltico como se pode ler j nas primeiras pginas do volume. Essa nfase nas mobilizaes em formato de protestos permear as proposies das trs abordagens. Como todos os caminhos levam a Roma, todas as proposies levam a (ou partem da) compreenso das mobilizaes em formato de protesto. Comecemos com a abordagem do Processo Poltico. Ela veio luz na passagem dos anos 1970 a 1980, focando a conexo entre a poltica institucionalizada e os movimentos sociais, procurando entender o papel do sistema poltico mais amplo e as caractersticas polticas do Estado-Nao na emergncia e nas variaes
6 Referimo-nos aos seguintes trabalhos: ALONSO, ngela (2009) e GOHN, Maria da Gloria (2006). 47
dos movimentos em termos de estrutura, alcance e sucesso (McAdam; McCarthy; Zald, 2006: 2). Mais especificamente, a poltica institucionalizada foi conceituada em termos de estrutura de oportunidades polticas, na qual foram alinhavadas tanto as caractersticas formais do sistema poltico quanto a estrutura informal das relaes de poder nele existente 7 . Ou na formulao de Gamson e Meyer (2006), os traos estveis e volteis do sistema poltico. O avano em relao abordagem que focava as organizaes como a principal varivel explicativa de mobilizaes sociais, a de Mobilizao de Recursos, em vigor na poca, consistiu no fato de as instituies polticas passarem a ser consideradas como variveis explicativas que permitiam entender o surgimento das mobilizaes e os resultados de suas atividades (McAdam; 2006: 29). Um ciclo de protesto, nessa linha de raciocnio, poderia ser desencadeado por uma mudana ou uma srie delas nos seguintes traos do regime poltico que compem os elementos da estrutura de oportunidades polticas, conceito chave dessa abordagem: i) grau de abertura ou fechamento do sistema poltico; ii) estabilidade ou instabilidade dos alinhamentos das elites no interior do Estado; iii) presena ou ausncia dos aliados no interior da elite; e iv) capacidade e propenso do Estado para represso (McAdam, 2006: 27; Tilly, 2006: 44). 8
Seguindo o raciocnio subjacente ao conceito da estrutura de oportunidades polticas, os movimentos promovem as suas primeiras mobilizaes ao aproveitarem a mudana em uma ou mais dimenses da estrutura de oportunidades. Suas aes se tornam, desse modo, alvo de respostas do Estado, cujo teor de represso ou aceitao varia segundo o tipo de regime, momento e contexto social. Nesse momento inicial, a(s) oportunidade(s) poltica(s) aparece(m) independentemente da ao do movimento e por tempo limitado, e uma mudana no contexto poltico oferece a possibilidade para a emergncia do movimento, o qual se consubstancia mediante protestos. O que diferenciaria a fase de desenvolvimento da fase de surgimento dos movimentos sociais que as oportunidades e constrangimentos no seriam mais independentes
7 O texto de McAdam, que parte da preocupao com o alargamento do conceito de oportunidades polticas, faz uma sistematizao do uso do conceito nas acepes de importantes pesquisadores do campo. Ver: McADAM, Doug. (2006). 8 Ainda constitui uma tarefa a ser realizada e um desafio da abordagem o estabelecimento da relao entre as dimenses da estrutura de oportunidades polticas e as feies do movimento a serem explicadas (McAdam; 2006: 31; Gamson; Meyer, 2006: 283). 48
das aes dos movimentos. Como os autores o apontam: The structure of political opportunities is now more a product of the interaction of the movement with its environment than a simples reflection of changes occuring elsewhere (McAdam; McCarthy; Zald, 2006: 13). Como seria enquadrada analtica e teoricamente esta nova relao dos movimentos sociais com as oportunidades? Os autores sugerem olhar para o prprio movimento, pois so os seus traos internos que podem responder pela sua capacidade de remodelar a paisagem poltica. Mais especificamente, apontam para o perfil organizacional dos grupos visto que for the movement to survive, insurgentes must be able to create a more enduring organizational structure to sustain collective action (McAdam; McCarthy; Zald, 2006: 13). Se o papel de influenciar o ambiente poltico, depois da fase de emergncia, cabe a essas formas organizacionais do movimento, os autores no indicam quais seriam as formas de ao, afirmando apenas que os atores que surgiram na estrutura de oportunidades polticas possuem potencial especial para aproveitar essas oportunidades de maneira plena: Those who temporarily benefit from the structure are apt to act agressively to take full advantage of the opportunities accorded to them. In doing so, they are likely to affect legislative or other forms of change that serve to restructure in both intended and unintended ways - the legal and institutional or relational basis of the political system or both (McAdam, 2006: 37). O mximo de esforo analtico feito para avanar essa questo a indicao do potencial para ao e o seu carter intencional e no pretendido, bem como as consequncias previstas ou imprevistas. Em outro trecho da coletnea, no captulo dedicado sistematizao crtica do processo poltico, McAdam (2006: 35) retoma a questo, afirmando que o fazer das oportunidades pelos movimentos no era uma tarefa amplamente assumida pelas pesquisas. O que est fora dos estudos, nas palavras do autor, o [] the role that movements have played in reshaping the institutional structure and political alignments of a given polity 9 (2006: 36). A estrutura de oportunidades polticas diz respeito ao que ocorre no mbito de ao das autoridades, do governo ou dos detentores do poder. A contrapartida
9 Algumas poucas excees nesse sentido correspondem a raras evidncias empricas como aberturas institucionais e rotinizao e profissionalizao de protestos (McAdam; 2006: 36). 49
analtica de tal estrutura na ao dos movimentos so as mobilizaes, enquadradas no conceito de repertrios de ao coletiva, cunhado por Tilly (1978). Em 2006, na obra Regimes e Repertrios, o conceito era definido pelo autor como limited, familiar, historically created arrays of claim-making performance that under most circumstances greatly circumscribe the means by which people engage in contentious politics(Tilly, 2006: vii) e rebatizado como repertrios de confronto poltico. A definio de repertrios de confronto poltico remete ideia de limite: trata- se de um conjunto limitado de formas disposio dos atores coletivos na escolha da forma de ao. Tal dinmica constrangida, apesar da novidade dos objetivos dos movimentos e da ousadia das reivindicaes em relao ao status quo, explicada pelo processo de aprendizagem e pela necessidade de comunicao efetiva. A ao precisa ser inteligvel (familiar), tanto para aqueles que constituem seu alvo quanto para a sociedade em geral. No entanto, a ao no pode ser uma perfeita cpia dos episdios j ocorridos e conhecidos sob pena de deixar seus adeptos indiferentes e entediados. Portanto, um ingrediente de novidade, uma combinao indita de elementos requerida para assegurar a adeso e aumentar as chances de que sejam produzidos os resultados almejados. incua a inovao que no corresponder capacidade da leitura por parte daquele a quem se destina a ao. Por exemplo, o sit- in, estratgia ttica amplamente utilizada pelo movimento de direitos civis nos Estados Unidos, nos anos 1960, mediante a qual se ocupava os lugares pblicos, pacfica e estrategicamente, no faria sentido nenhum aos olhos da autoridade local na Frana do sculo XVIII, pois a ao coletiva ocorria em pequenas comunidades. Como os atores so constrangidos a recorrer s formas disponveis na sociedade, observa-se a variao dos repertrios: de lugar para lugar, de um tempo para outro e de uma relao para outra (Tilly, 2006: 35), por isso o conceito formulado no plural. A Frana do sculo XVIII, o final do sculo XIX na Amrica do Norte, o Brasil nas ltimas dcadas do sculo XX constituem contextos histricos e espaos que poderiam ser descritos mediante repertrios de confronto poltico com fortes variaes. As variaes podem ser radicais quando comparados, por exemplo, dois perodos na Europa ocidental e Amrica do Norte: antes da segunda metade do sculo XIX e o sculo XX, e esta diferena consistiria no estilo paroquial, particular e comunitrio das aes de confronto em oposio s formas cosmopolitas, modulares 50
e autnomas (Tilly apud Tarrow, 1998: 31). Tomemos como exemplo os distintos conjuntos de ao utilizados pelos ativistas antinucleares na Frana e nos Estados Unidos: os primeiros usaram primordialmente as demonstraes nas ruas, porque o sistema poltico estava fechado, enquanto os segundos, alm dos protestos, pressionaram a justia e os partidos (Kitschelt apud Goodwin; Jasper, 2009: 252). Tal diferena indica que os elementos acionados do repertrio podem variar de um lugar para outro em um mesmo perodo histrico. Os repertrios aos quais se refere Tilly abrangem primordialmente aes de confronto poltico, que se revelam em fenmenos, tais como: as revolues, as greves, as guerras, os movimentos sociais e os golpes (Tilly, 2006: 2). Mais especificamente, os repertrios de confronto poltico so compostos por um tipo de performance descontnuo, pblico e coletivo, conforme mostra o trecho a seguir: Occasions on which people break with daily routines to concert their energies in publicly visible demands, complaints, attacks, or expression of support before returning to their private lives (Tilly, 2006: 49). As colees dos episdios de reivindicaes pblicas, coletivas e descontnuas constituem sua principal evidncia, e o autor tem clareza de que esse foco acaba excluindo uma parte dos fatos: Such an angle of vision obscure some important aspects of contentious politics: backroom deals, patron-client relations, organizing efforts that precede claim-making official response to claims, and interpretation by third parties. (Tilly, 2006: 49). Repertrios de confronto poltico um conceito amplo que engloba o de repertrio de ao dos movimentos sociais. Esse ltimo se distingue pelo emprego de combinaes das seguintes formas de ao poltica: marchas, comcios, procisses, demonstraes, ocupaes, filas de grevistas, bloqueios, reunies pblicas, delegaes, pronunciamentos para e na mdia, peties, cartas, panfletagens, lobby e criao de associaes especializadas, coalizes ou frentes (Tilly, 2006: 182). A lista finita e a organizamos analiticamente em um continuum que parte de formas mais ocasionais para padres mais institucionalizados, so elas: o nmero dos participantes e sua visibilidade pblica, os procedimentos mediados pelo uso da palavra em espaos mediticos e pblicos e, por fim, formas de ao institucionalizada peties, lobby e criao de associaes ou coalizes. A 51
introduo dessas ltimas formas no problematizada em termos de institucionalizao, tampouco justificada analiticamente a sua incluso silenciosa. A listagem de Tilly (2006) reflete o tratamento dispensado s formas institucionalizadas de ao entre os autores que trabalham com a abordagem do Processo Poltico: elas no so ignoradas, mas aparecem listadas sem que se lhes dispense alguma problematizao analtica especfica (Meyer; Tarrow, 1998: 26 e 23). O trecho abaixo, de dois autores que trabalham na abordagem do Processo Poltico, ilustra a nfase nas formas no institucionalizadas, ainda que os autores reconheam que o leque de aes seja mais amplo: protest can encompass a wide variety of actions, ranging from conventional strategies of political persuasion such a lobbying, voting, petitioning; confrontational tactics such as marches, strikes, and demonstrations that disrupt the day-to-day life of a community; violent acts that inflict material and economic damage and loss of life; and cultural forms of political expression such as rituals, spectacles, music, art, poetry, film, literature, and culture practice of everyday life. [] If there is a single element that distinguishes social movements from other political actors, however, it is a strategic use of novel, dramatic, unorthodox, and noninstitutionalized forms of political expression to try to shape public opinion and put pressure on those in position of authority [] (Taylor; Van Dyke, 2007 263, grifos nossos). Os conceitos de estrutura de oportunidades polticas e de repertrios, quando decompostos analiticamente, mostram o lugar secundrio que as aes institucionalizadas ocupam na vertente do Processo Poltico. No entanto, a institucionalizao aparece como critrio analtico forte em relao aos protestos. Quando esses so institucionalizados, tendem a acarretar a desmobilizao dos movimentos, conforme mostraremos a seguir. Na abordagem em foco, os autores remetem dimenso institucionalizao quela forma de ao coletiva caracterizada por protestos surpreendentes, disruptivos ou violentos (Tilly, 2004; Meyer; Tarrow, 1998). Sua institucionalizao ocorre quando os dois lados, isto , os atores do movimento social e a autoridade pblica, recorrem a um mesmo roteiro legal que indica o modo pelo qual a organizao e a realizao da atividade devem ser encaminhadas. Isso significa que o Estado passa a ter respostas convencionais, regulamentadas e institucionais, ao reagir e interagir com as atividades de mobilizao dos movimentos sociais (Tilly, 2004; Meyer; Tarrow, 1998: 21). Trata-se de uma tendncia observada no mundo inteiro, 52
embora com diferenciaes por regies e pases: os movimentos sociais tm adotado formas convencionais de protesto, despojadas de elementos de surpresa e ameaa ao status quo, razo pela qual os Estados os acolhem por meio de um conjunto de procedimentos institucionais (Tarrow, 2011). Se os protestos foram institucionalizados e seu uso se disseminou tanto entre os movimentos sociais, quanto entre outros atores sociais, questiona-se se os movimentos sociais grupos que desafiam as autoridades (os challengers) teriam ainda alguma forma efetiva de fazer suas reivindicaes (Meyer; Tarrow, 1998: 26) e se poderiam ainda ser considerados movimentos sociais. Os autores no do sentena definitiva sobre a desmobilizao, no entanto, quando os movimentos sociais recorrem ao protesto institucionalizado, o que constituiria uma forte tendncia nos movimentos (Meyer; Tarrow, 1998), recebem a denominao especfica de movimentos contidos (Tarrow, 2011). A rotinizao do protesto significa que esse se torna previsvel, isto , plausvel de ser tratado e enquadrado por normas e procedimentos existentes, o que compromete a sua forma disruptiva, bem como a sua capacidade de gerar resultados. Nesse sentido, a institucionalizao significa, para esses autores, a ausncia do elemento de inovao, que, como apresentamos, parte do conceito de repertrios. Um grau de inovao garante o carter de novidade e imprevisibilidade, atraindo novos adeptos e estimulando a participao dos antigos (Tilly, 2006). Ora, um movimento que se vale das aes institucionalizadas tambm poderia ser submetido ao exame do ponto de vista da inovao como critrio de classificao e avaliao de sua condio de movimento. Isto , talvez pudessem ser levantadas ressalvas quanto pertinncia do uso da categoria movimentos sociais para aqueles atores cujo repertrio de ao perdesse qualquer capacidade de inovao, tornando-se inteiramente previsveis nas formas de ao e nas demandas. Reservaremos o elemento de inovao para nossa tipificao no repertrio de ao dos movimentos sociais. H quem tenha ido mais longe dentro da abordagem do Processo Poltico, contestando a nfase nas formas no institucionalizadas como a expresso, por excelncia, dos movimentos. Na introduo ao livro intitulado Estado, Partidos e Movimentos Sociais, Goldstone (2003) constata a identificao dos movimentos com os protestos como a principal chave de leitura da interao dos movimentos sociais com 53
o Estado na teoria. Segundo o autor, isso teria sido decorrncia da nfase nos movimentos como challangers (na expresso cunhada por Tilly), isto , como aqueles que querem entrar no mundo da poltica institucionalizada, tornando-se os seus membros reconhecidos. Uma vez distinguidos, deixariam sua condio de movimento para trs. Em outras palavras, visto que os instrumentos da ao poltica institucionalizada estariam sua disposio, os movimentos abririam mo dos protestos. Goldstone refuta essa linha evolutiva, na qual se associa o incio dos movimentos fase dos protestos extrainstitucionais e o seu fim sua incorporao poltica institucionalizada convencional. O autor defende que h uma justaposio e interpenetrao entre os atores e aes dos movimentos sociais e a poltica convencional, e tambm que ocorre uma complementaridade entre os protestos e a ao poltica convencional como o lobby, a participao em campanhas eleitorais e o voto (Goldstone, 2003: 7), que aproveitada pelos atores dos movimentos. Os movimentos que mostram a insuficincia do foco da abordagem do Processo Poltico nos protestos so aqueles de classe mdia, como o movimento ambiental ou antiaborto, pois sempre utilizaram a variedade de aes que inclua, para alm dos protestos, aes associativas e partidos polticos. A prpria atuao das lideranas dos movimentos coloca em xeque o foco nos protestos na medida em que esses indivduos atuam em duas ou mais frentes, como lideranas de movimentos e como candidatos polticos. Os protestos e a ao poltica convencional no so excludentes, afirma Goldstone. Com efeito, o autor prope pensar os atores num continuum de influncia e acesso ao Estado, no qual os movimentos se deslocam com certa rapidez, dependendo das mudanas no Estado e nos alinhamentos partidrios. Com as lentes de Goldstone, possvel incorporar ao repertrio de ao dos movimentos sociais outros tipos de atuao, mas esses se restringem poltica convencional, conforme indica o trecho a seguir: [s]ocial movement activity and conventional political activity are diferent but parallel approaches to influencing political outcomes, often drawing on the same actors, targeting the same bodies, and seeking the same goals (Goldstone, 2003: 8). A atuao como partido, sindicato ou grupo de interesse ou por meio do voto eleitoral pode ser considerada como parte das tticas dos atores sem que seja necessrio abandonar o conceito de movimento social como categoria de anlise e suas proposies. Duas consequncias derivam 54
do argumento de Goldstone: de acordo com a primeira, ao abrir o leque de atuao, o autor foi obrigado a diversificar a reao do Estado para alm da represso ou da sua falta, mas com isso o congelou como categoria analtica separada, mantendo os movimentos fora das suas fronteiras. Esse ngulo impede de ver aqueles episdios nos quais os atores do movimento rompem a barreira entre eles como outsiders e challengers, e conquistam para si espaos de influncia. A captao desses instantes impedida tambm e essa a segunda consequncia pela restrio s formas de atuao da poltica convencional, que no levam em considerao as formas inovadoras. Esse foco foi melhor trabalhado por Guigni e Passy (1998), que propuseram explicitamente a ampliao do conceito de repertrio de ao dos movimentos sociais. Os autores cunharam um novo conceito, o de repertrio de cooperao conflituosa, incorporando a cooperao como condio possvel das relaes entre os movimentos e o Estado. O ponto de partida do seu argumento a restrita preocupao da literatura de movimentos sociais com as formas de interao nas quais os movimentos sociais no se colocam em franca oposio ao Estado, mas cooperam com ele. A insuficincia analtica da categoria de repertrios de confronto poltico justificada pelas mudanas na sociedade. O Estado moderno teria perdido a capacidade de pilotar a sociedade, medida que se tornou demasiadamente complexa. Assim, os atores da sociedade civil passaram a desempenhar um papel importante no processo da regulao, que no consiste apenas em confrontos. Pelo contrrio, h cooperao na medida em que os movimentos, em busca de resultados efetivos, batem na porta do Estado e o Estado tambm os procura, especialmente em funo da falta de conhecimento e informao para resolver os problemas. As aes de carter cooperativo, ainda que permeadas pelo conflito, fazem realar novas formas de institucionalizao que no perfazem os caminhos de outros atores polticos institucionalizados. 10 Os autores argumentam que [] certain
10 A incluso dos movimentos sociais nos processos decisrios no Estado tambm tratada por Dryzek et al. no livro Green States and Social Movements, no qual os autores analisam os movimentos ambientalistas que, como o Movimento Sanitrio, usam em abundncia o repertrio de ao nas instituies. No entanto, semelhana dos principais tericos, colocam uma carga normativa sobre a incluso, apontando que ela compromete o carter de movimento social dos grupos (Dryzek, 2003: 82). 55
contemporary movements are following path of incorporation in state structure that is nevertheless qualitatively different from the traditional path of institutionalization followed by labor movement (Giugni; Passy, 1998: 83). Como instncias analticas de observao do processo da cooperao conflituosa, indicam as arenas e etapas do processo poltico de tomada de deciso: i) arena legislativa e processo de tomada de deciso; ii) arena administrativa e processo regulatrio (que no inclua atividades legislativas); iii) processo da implementao, no qual podem ocorrer trs tipos de ao cooperativa: consulta, integrao (participao na deciso) e delegao. Guigni e Passy (1998) no deram continuidade ao desenvolvimento terico e analtico do repertrio de cooperao conflituosa. Porm, mais de uma dcada depois, um trabalho brasileiro props-se a especificar o conceito de repertrio para alm dos protestos (Abers; Serafim; Tatagiba, 2011). As autoras desse trabalho tambm refutam o foco exclusivo no conflito extrainstitucional, uma nfase que no daria conta da maior parte da atuao dos movimentos sociais no Brasil, pois [...] o caso brasileiro desafia essa assero pela contnua atuao dos movimentos no interior do Estado (Abers; Serafim; Tatagiba, 2011: 8). Em comparao a Guigni e Passy, a sua especificao dos repertrios de interao repousa no destaque s categorias empricas, incluindo lobby no parlamento, participao institucional, poltica de proximidade e ocupao de cargos em governos. Desse modo, um conjunto de autores do Processo Poltico tem apontado como insuficiente a restrio da categoria de repertrio de ao dos movimentos sociais aos protestos como a lente capaz de ler todos os movimentos, ainda que seus postulados no tenham chegado a marcar de forma decisiva o debate, a julgar pela prpria coletnea na qual baseamos nossa discusso das vertentes. Advoga a favor da incluso, cada qual sua maneira, das formas de ao institucionalizadas no repertrio dos movimentos sociais. Goldstone (2003) defendeu as formas convencionais; Guigny e Passy (1998) enfatizaram as formas inovadoras; a proposta brasileira de Abers, Serafim e Tatagiba (2011) mantiveram-se entre as posies anteriores. Concretamente, a especificao do repertrio de ao institucionalizada dos movimentos sociais inclui: i) as formas convencionais como lobby, atuao como partido e/ou sindicato, ocupao de cargos em governos ii) formas no convencionais como participao institucional (integrao e consulta, no caso de 56
Guigny e Passy) e delegao. Esta lista constitui um guia analtico til na medida em que o Movimento Sanitrio no recorreu a protestos como sua principal forma de ao. Em sntese, a abordagem do Processo Poltico restringe a reflexo analtica da institucionalizao a protestos, apontando nesse tipo de institucionalizao efeitos desmobilizadores. Ainda assim, o conceito de repertrio de ao dos movimentos sociais instrumentaliza de forma interessante a anlise, chamando a ateno para os elementos de reproduo e inovao. Desse modo, para construir o nosso objeto analtico, aproveitaremos o conceito de repertrio de ao junto ao de estrutura de oportunidades polticas, o que ser apresentado na seo seguinte. Por enquanto, avancemos na discusso da prxima vertente, a de Mobilizao de Recursos. Conforme vimos, aps a emergncia do movimento social, os desdobramentos das interaes entre os movimentos e a estrutura de oportunidades polticas so considerados pelo prisma das organizaes dos movimentos (McAdam; McCarthy; Zald, 2006: 13). Tal perspectiva constituiu o objeto preferencial da segunda abordagem discutida aqui, a saber, a abordagem de Mobilizao de Recursos, marcada pelo artigo seminal de Zald e McCarthy (1977). Nesse trabalho, os autores contestavam a viso vigente na poca de movimentos como irrupes irracionais de multides descontentes, mostrando, por sua vez, que havia uma retaguarda de organizaes slidas e formais amparando as mobilizaes. Nos debates iniciais, havia uma polarizao entre aqueles que defendiam a importncia das organizaes formais e aqueles que enxergavam nas conformaes menos institudas, como redes no trabalho e bairro, o papel crtico na facilitao e estruturao da ao coletiva de movimentos sociais (McAdam, 2006: 4). Aos primeiros, tambm se opunham os adeptos da democracia participativa da nova esquerda estadunidense, os quais abominavam as organizaes formais, considerando-as como antteses das mobilizaes efetivas (Clemens; Minkoff, 2004: 155). Seja como for, as formas organizacionais eram estudadas como recursos necessrios para as mobilizaes. Passados mais de 25 anos (McCarthy, 2006), a abordagem de Mobilizao de Recursos incorporou em suas proposies todas as formas organizacionais e estruturas que facilitam a ao coletiva de movimentos sociais. A categorizao, a tipificao e o mapeamento desse universo, agora bem mais amplo, so distribudos 57
ao longo do eixo analtico que vai das expresses informais s mais formais. Num extremo, aparecem as famlias e as redes de amigos como contextos de micromobilizao, isto , locais do dia a dia nos quais os laos podem se tornar solidarity and comunication facilitating structures when and if they choose to go into dissent together (McCarthy, 2006: 142). No outro extremo, h organizaes formalizadas, burocratizadas e profissionalizadas. O mapeamento das formas constitui um passo necessrio para agreg-las em configuraes de mobilizao estrutural (mobilizing structural configurations) de modo a viabilizar as comparaes entre diversos sistemas polticos ou entre os movimentos no interior de um mesmo sistema. As configuraes constituem um avano analtico que supera a fase da mera descrio, ainda que sua funo seja igual, a saber: entender as rotinas dos movimentos e sua relao com as estruturas de oportunidades polticas e os processos de enquadramentos (McCarthy, 2006: 141). Como possvel depreender da ltima frase, a abordagem de Mobilizao de Recursos aparentemente menos autnoma e independente da do Processo Poltico. Se possui um arcabouo prprio de categorias e proposies, sua contribuio especfica consiste em dissecar as organizaes como meios que possibilitam a mobilizao de movimentos sociais (Clemens; Monkoff, 2004: 156). Essa ressalva importante para entender a razo pela qual os mesmos autores da abordagem anterior sero mobilizados na compreenso das proposies a respeito da institucionalizao 11 das organizaes dos movimentos sociais. A institucionalizao das organizaes compreende analiticamente a dinmica interna das entidades, bem como as implicaes dos processos de formalizao e especializao nas causas do movimento e de profissionalizao dos empreendedores do movimento. A montagem da estrutura formal em torno dos grupos de pessoas que costumavam agir de modo informal e ad hoc para a realizao de mobilizaes consiste na aquisio do status jurdico e do contrato social a partir dos quais so estabelecidas as normas e as regras do funcionamento da organizao. Se j havia
11 A institucionalizao no o nico caminho possvel a ser percorrido pelas organizaes do movimento depois dos subsequentes ciclos de mobilizaes. H mais trs alternativas: a comercializao (constituio de provedoras de servios ou produtos), a radicalizao (criao de restritos grupos de extrema violncia) ou ainda, a involuo (criao de grupos de autoajuda ou clubes). (Kriesi, 1996 apud Tilly; Tarrow, 2007: 129-131). 58
uma organizao formalizada, a institucionalizao refere-se ao direcionamento das atividades da entidade exclusivamente para as finalidades do movimento. Em ambos os casos, a especializao o objetivo e o resultado. A formalizao e a especializao levam profissionalizao dos quadros da organizao, que, na viso da literatura, acaba criando uma burocracia, cujo comportamento semelhante ao das oligarquias das grandes organizaes descritas por Michels (Tilly, 2004: 156; Meyer; Tarrow, 1998 15). O comportamento das oligarquias, segundo o autor, resulta na disjuno dos interesses entre as lideranas dos grupos e seus membros; noutros termos, na lei de ferro da oligarquia. Ao favorecer e defender viso e objetivos prprios, a partir de uma posio privilegiada, os profissionais burocratizados tenderiam a fechar os canais para aqueles que no fazem parte do establishment do movimento social. Com isso, poderia ser observada a diminuio dos incentivos para a entrada de novos temas, tticas e reivindicaes. Desse modo, os movimentos deixariam de funcionar como amplos canais para as demandas associadas ou ligadas a amplos segmentos da populao (Tilly, 2004: 150; Tarrow, 2011; Meyer; Tarrow, 1998: 15). A profissionalizao dos quadros das organizaes dos movimentos implicaria tambm, pela necessidade de dedicao s causas, o aumento dos custos e a diminuio das oportunidades de participao daqueles que no dispem de recursos necessrios. A formalizao da estrutura organizacional, a especializao nas causas do movimento e a profissionalizao dos quadros obrigam as entidades a procurar fontes de recursos estveis que garantam suas atividades, mas que podem coopt-las. Se os recursos no puderem ser providos pelos apoiadores ou associados do movimento e, com isso, a entidade tiver de recorrer a outras organizaes ou ao Estado, sua atuao em termos de radicalidade das causas pode ser comprometida. Trata-se de um mecanismo de cooptao na acepo dos autores norte-americanos Meyer e Tarrow (1998: 21) que resulta na conformao da atuao de acordo com os patrocinadores do movimento. Se o patrocinador for o Estado, poderia ser esperada a diminuio dos protestos e contestaes e, com isso, os esvaziamentos das fileiras do movimento, como tambm o fim das mobilizaes. importante destacar aqui que o desdobramento analtico da institucionalizao das organizaes tambm leva os autores a compreenderem a 59
desmobilizao dos movimentos e o possvel fim dos mesmos como o seu resultado. Quando as organizaes j esto institucionalizadas (formalizadas, profissionalizadas e com fontes de recursos estveis), mostrando-se capazes de ter acesso a importantes instituies polticas e de aderir s rotinas estabelecidas que lhes garantam a participao em negociaes nas principais instituies, a atuao delas no pertence mais, na viso dos autores, ao movimento social. Com efeito, ocorreria uma ltima transformao a partir da qual as organizaes deixariam de ser (parte de) movimento social ao assumirem uma das formas de ao institucionalizada, tais como, grupo de interesse, partido ou sindicato (Meyer; Tarrow, 1998) O movimento feminista norte-americano teria atravessado essas etapas da institucionalizao: hoje, j desmobilizado, seria composto por grandes organizaes burocrticas com profissionais remunerados, cujas tticas e formas de interao se assemelhariam s prticas utilizadas por lobbies profissionais e grupos de interesse (Tarrow, 1998: 101 e 208; Tilly; Tarrow, 2007). O cerne da problematizao analtico-terica da Mobilizao de Recursos assenta-se na viso da organizao como recurso necessrio para a mobilizao: sua institucionalizao num primeiro momento traz benefcios para a mobilizao, ainda que suas consequncias sejam negativas para a capacidade de mobilizao a longo prazo. O que permanece exterior perspectiva da institucionalizao das organizaes so as aes institucionalizadas realizadas por meio dessas organizaes com o Estado, conforme aponta Clemens (1993). Essa autora faz parte de uma nova gerao de pesquisadores que rediscutem o papel das organizaes dos movimentos sociais, questionando tanto a validade das tendncias conservadoras contidas nas proposies relativas s organizaes, como burocratizao ou oligarquizao, quanto interpretao das formas organizacionais restrita sua presena ou ausncia, no sentido de facilitar ou bloquear a mobilizao dos movimentos. Essa nova literatura 12 abandona o tratamento das organizaes como recurso e sugere em seu lugar trat-las como distintas culturas de interao capazes de moldar
12 Clemens e Minkoff indicam um conjunto de trabalhos que tratam as organizaes no mais como recursos mas como espaos de interao e entre eles destacam: Eliasoph, Nina (1998) Avoiding politics: How Americans Produce Apathy in Everyday Life. New York: Cambridge University Press; Lichterman, Paul (1996) The Search for political Community: American Activists Reinventing Commitment. New York: 60
a trajetria da mobilizao. A pergunta como devemos nos organizar? ganha centralidade e mostra-se prenhe em consequncias para o desenvolvimento da ao poltica organizada (Clemens; Minkoff, 2004). Nessa perspectiva, ressalta-se a diversidade das organizaes, centrando a anlise, em primeiro lugar, na interao entre elas como meio de construir os vnculos de pertencimento e, nesse sentido, aponta que a institucionalizao das organizaes no conduz necessariamente supresso do engajamento e da participao. Pelo contrrio, a interao entre as organizaes poderia gerar novas mobilizaes (Clemens; Minkoff, 2004). Em segundo lugar - isso nos interessa em particular -, destaca-se o uso poltico das organizaes dos movimentos sociais ou, em outras palavras, o uso do arsenal associativo como instrumento ou canal de fazer poltica, destacado, e no como recurso para protestos (Clemens, 1993). A organizao ou conjunto delas podem vir a se tornar uma forma institucional por meio da qual os atores agem politicamente sem recorrer, como querem os principais expoentes da Teoria dos Movimentos Sociais, s formas dos atores j institucionalizados. Com base no caso do movimento de mulheres norte-americanas, na passagem do sculo XIX para o XX, Clemens (1993) mostra como as atrizes do movimento aproveitaram os modelos organizacionais no polticos para objetivos polticos, valendo-se para tanto de uma variedade de formas clubes, corporaes, sindicatos etc. que se articulavam de diferentes modos com as instituies polticas existentes. Com isso, contriburam para uma importante mudana institucional na histria poltica dos Estados Unidos que consistiu na introduo da atividade de lobby (Clemens, 1993: 757). A inveno do lobby teria sido possvel em funo da posio marginal do movimento no sistema poltico e da excluso das mulheres do sistema eleitoral, conforme o sintetiza a autora no trecho a seguir: While internal struggles and electoral tactics were central forces in the decline of the parties and the preeminent position of electoral politics (McGerr 1986; Shefter 1983) voluntary associations played a key role in
Cambridge University Press; Polletta, Francesca (2002) Freedom Is an Endless Meeting: Democracy in American Social Movements. Chicago: University of Chicago Press; Moore, Kelly and Nicole Hala (2002) Organizaing Identity: The Creation of science for the People. In: Micheal Lounsbury and Marc Ventresca (eds.) Research in the Sociology of Organizations: Enterpreneurs, Organizations, and Social Changes, 19, 309-35 e Stevens, Mitchell (2001) Kingdom of Children: Culture and Controversy in the Homeschooling Movement. Princeton, NJ: Princeton University Press. 61
elaborating a new style of politics focused on specific issues, interests, and legislative responses (Clemens, 1993: 757). A segunda possibilidade analtica do uso das organizaes diz respeito, portanto, ao engendramento de (novas) formas de ao poltica, as quais dependem do formato organizacional assumido. A escolha de uma ou outra forma organizacional no aleatria nem mecnica; os atores escolhem a partir das formas organizacionais que esto sua disposio, e seu uso pode ser inovador e surpreendente (Clemens; Minkoff, 2004). Esta mudana no tratamento das organizaes ganha um aporte analtico com o conceito de repertrio organizacional, cunhado por Clemens (1993), inspirado no termo anlogo repertrio de ao coletiva, de Tilly, apresentado em 1978. Tal conceito ressalta a historicidade das formas, a existncia de conjuntos delimitados e, consequentemente, a sua reproduo pelos atores do movimentos sociais. Com o deslocamento do recurso ao proposto por Clemens, a escolha do formato organizacional apresenta-se como parte do repertrio de ao dos movimentos sociais e ser aproveitado nesse sentido na anlise do nosso objeto emprico. Na discusso das principais abordagens tericas dos movimentos sociais, resta a anlise da vertente Processos de Enquadramento (framing processes), a mais recente das trs. Com base nos trabalhos de Erving Goffmann, foram desenvolvidos conceitos para mostrar como smbolos e ideologias so utilizados em movimentos sociais (Zald, 2006), o que veio a preencher a lacuna deixada pelas nfases dos estudos pautados em estruturas de oportunidades polticas e mobilizao de recursos em termos da cultura e, mais especificamente, introduzir a questo da identidade, a qual constitua o foco central das abordagens de Novos Movimentos Sociais (Alonso, 2009). A vertente de Enquadramento incorporava as oportunidades polticas e os recursos como condies necessrias, alegando, todavia, sua insuficincia para explicar a emergncia da ao coletiva dos movimentos sociais. Enquadramentos de ao coletiva (frames) so definidos como conjuntos de crenas e sentidos orientados para a ao, os quais inspiram e legitimam as atividades e as campanhas do movimento social (Benford; Snow, 2000: 614). Esses enquadramentos so produzidos e reproduzidos no interior de processos denominados framing e 62
constituem, ao lado da anlise dos enquadramentos, o segundo objeto analtico daqueles que constroem e buscam ampliar o alcance da abordagem. Do ponto de vista de sua funo para a ao, o enquadramento de ao coletiva possui trs componentes: o diagnstico, o prognstico e a parte motivacional. O diagnstico implica a identificao do problema, no raramente enquadrando-o em termos de injustia, e a ele atribuda uma causa (situao e/ou agente). O prognstico envolve a proposta de soluo para o problema em termos de um plano de ao ou estratgia. A terceira parte, a motivacional, fornece instrumental para engajar os integrantes do movimento na ao coletiva, o que inclui a criao de um vocabulrio especfico (Benford; Snow, 2000: 617). Se as tipologias de enquadramentos de ao coletiva no tm trazido grandes ganhos analticos, os processos nos quais so produzidos aportam mais potencial de problematizaes e explicaes. Os autores distinguem dois principais componentes do framing, fenmeno processual, sejam esses, a agncia, que consiste no trabalho de ativistas e organizaes de fazer e refazer constantemente os enquadramentos, e a contestao, porque os enquadramentos so construdos na diferena com os outros - e no raramente os desafiam 13 . Os enquadramentos so criados em trs ordens de processos mais especficos. O conceito de processos discursivos, ainda pouco estudado por se pautar em exaustivos estudos etnogrficos, chama a ateno para a construo dos enquadramentos de ao coletiva durante os encontros e as mobilizaes, nos cursos de interao entre os indivduos. O segundo conjunto, que mais explorado no interior da abordagem (McAdam; McCarthy; Zald, 2006: 6), refere-se aos processos estratgicos conduzidos pelas lideranas do movimento, realando o carter deliberativo e utilitrio dos enquadramentos utilizados para resultados especficos (por exemplo, ganhar novos membros ou conquistar recursos). Esses processos so definidos como conscious stratategic efforts by groups of people to fashion shared understanding of the world and of themselves that legitimate and motivate collective actions (McAdam; McCarthy; Zald, 2006: 6). Por fim, o terceiro tipo de processo o da contestao, no qual a elaborao dos enquadramentos da ao coletiva constitui-
1S Para o apanhado geral e extenso sobre os desdobramentos analticos do framing e frentes de trabalho de acordo com seu estgio de desenvolvimento, ver o texto de Benford e Snow (2000). 63
se nas relaes de oposio contra aqueles que tentam destruir ou deslegitimar o enquadramento do movimento. Nesse tipo, a observao se desloca para a relao do movimento com a mdia e para aquelas estabelecidas no interior do movimento. Na abordagem em foco, a questo da institucionalizao no se coloca de forma explcita: no h meno a ela nos trs processos de produo de enquadramentos, e a relao do enquadramento com as oportunidades polticas trabalhada no sentido de consider-las como seu componente, ou seja, como deciso estratgica dos atores de interpretar um dado momento do contexto poltico como oportunidade e inseri-lo no frame (Benford; Snow, 2000: 631), o que corresponde ao postulado de que as oportunidades no existem se no so percebidas como tais pelos atores. Se, na tarefa maior de compreender o carter e percurso dos movimentos sociais, a abordagem de framing pode somar-se s do Processo Poltico e da Mobilizao de Recursos (Benford e Snow, 2000: 612), os processos de produo dos enquadramentos de ao coletiva tm sido aproveitados mais especificamente para explicar os nveis micro e mdio de mobilizao, o recrutamento e a participao, e como um dos mecanismos capazes de esclarecer a relao entre a identidade individual e a coletiva. Embora recente, o desenvolvimento desse arcabouo terico- analtico tem aberto novas frentes de trabalho, conforme mostram Benford e Snow (2000), mas esse mesmo ferramental tambm tem auxiliado as anlises daqueles que no fazem do frame de ao coletiva, nem do framing, o ponto central do trabalho. De forma pouco onerosa, oferece uma chave de leitura dos documentos por meio dos quais os atores dos movimentos manifestam suas propostas e chama a ateno para a sua importncia como norte para a ao. Um dos trs processos supramencionados da criao dos enquadramentos, o estratgico, mostra que esses legitimam e motivam as mobilizaes de protesto, o que pode ocorrer tambm no caso de aes institucionalizadas. Textos com diagnstico e prognstico claros e amplamente divulgados podem ganhar um peso relevante, representando o movimento muito alm das suas mobilizaes. Os frames, nesse sentido, prolongam no tempo o efeito das mobilizaes do movimento, medida que as debatem, compartilham e legitimam, permitindo que, como um produto do coletivo, seja utilizado, mesmo quando a mobilizao j terminou. 64
O enquadramento coletivo no pode ser confundido com a identidade coletiva, mas contribui para ela, sendo uma forma da conexo entre identidade individual e coletiva. Segundo Benford e Snow (2000), essa conexo ocorre de duas formas. Os enquadramentos situam os atores no tempo e espao na condio de portadores de caractersticas que implicam dado tipo de relao e linhas de ao atreladas, pois, na sua estruturao, apresentam-se de modo claro (algo como, quem somos ns em relao aos outros e como queremos agir para mudar o status quo). Essa percepo ocorre no nvel individual, mas estabelece a conexo com o coletivo desenhado no frame. A segunda conexo se processa em atividades coletivas relacionadas com o frame, como a elaborao dos mais diversos documentos do movimento, os pronunciamentos na imprensa e as conversas envolvendo a identidade do movimento. As proposies da abordagem de Enquadramento introduzem a ideia de identidade coletiva, mas ainda de forma bastante modesta, focando a percepo individual e a relao entre as lideranas. Isso significa que seria possvel identific- la, mas por meio de estudos muito especficos relacionados produo dos enquadramentos, que no constituem o propsito deste trabalho. Essa limitao nos levou a procurar uma definio mais ousada, capaz de instrumentalizar a anlise na identificao de vnculos sem exigir, para tanto, um estudo exaustivo. Encontramos essa possibilidade na proposta de Melucci (1996) para quem a construo da identidade coletiva se configura como problema central e reala nesse processo a importncia da definio compartilhada, semelhante ao frame, bem como o processo da sua produo e reproduo na ativao constante das relaes. A identidade coletiva definida por Melucci (1996) como an interactive and shared definition produced by a number of individuals (or groups at a more complex level) concerning the orientations of their action and the field of opportunities and constraints in which such action is to take place (Melucci, 1996: 70). Enquanto definio compartilhada, a identidade possui uma parte esttica e delimitada que se manifesta externamente como algo coeso e unificado, ainda que seja fruto de exchanges, negotiation, decision, and conflicts, constantly activated by actors but not apparent on the surface. These processes are not immediately visible, since the actor tend to conceal themselves and their fragmentation (Melucci, 1996: 383). A 65
unidade externa e o processo de sua elaborao correspondem a dois elementos da abordagem de Enquadramento, frame e framing (Benford; Snow, 2000), ambos de fcil identificao em termos de evidncias empricas. Melucci avana as consideraes para alm dessas duas instncias analticas, buscando compreender de que forma o sentimento de pertencimento se reproduz entre os atores de movimentos. Para tanto, frisa que a identidade coletiva precisa ser recorrentemente reconstruda, o que se processa por meio das relaes ativas ou relaes ativadas. A identidade no um dado natural, mas uma representao forjada que, uma vez construda, precisa ser realimentada sob pena de deixar de existir. Com efeito, necessrio que haja um sistema de ao no qual as relaes que vinculam os atores sejam ativadas (Melucci, 1996: 70). A essencializao, naturalizao ou reificao da identidade so justamente impedidas pelo postulado do conceito segundo o qual a identidade coletiva se constri e reconstri mediante relacionamentos ativos (active relationships), nos quais os atores interagem, comunicam-se, negociam, influenciam uns aos outros e tomam decises. Isso implica a existncia de pontos de encontro nos quais so elaboradas as estratgias comuns, como tambm conduzidas as atividades voltadas para as finalidades do movimento e nas quais os atores atuam juntos. Nesse sistema de ao so geradas novas definies, by integrating the past and the emerging elements of the present into the unity and continuity of a collective actor (Melucci, 1996: 75). A identidade coletiva nos termos meluccianos contm, no processo de sua produo, a ideia forte de mudana, mas tambm a de permanncia, as quais sugerem a construo das formas institucionalizadas relacionadas com a identidade. A permanncia um dos traos bsicos de qualquer identidade 14 , na medida em que prev a continuidade do sujeito de ao a despeito das variaes no tempo e das suas adaptaes ao ambiente (Melucci, 1996: 71). H tendncia e necessidade de estabilizar a identidade e dar a ela uma forma mais permanente. Os contnuos investimentos necessrios nesse sentido cristalizam-se em formas organizativas, sistema de regras e relaes de liderana. Como exemplos de tais esforos constantes, poderiam ser mencionados os marcos histricos, isto , a realizao de eventos
14 Outros dois traos so a delimitao do sujeito em relao aos outros, baseada na habilidade de autorreconhecimento, e a possibilidade de ser reconhecido. 66
regulares que se tornam tradicionais a criao de associaes que explicitam frentes de lutas do movimento ou ainda as publicaes. As formas relativamente permanentes e institucionalizadas ocultam o processo de (re)construo permanente da identidade coletiva. Cabe, ento, uma anlise que consiga articular ambas as dimenses: de um lado, as formas de produo da identidade que exigem dinamismo, atuao e so continuamente repostas; e, de outro, as formas cristalizadas de identidade e que permanecem ao longo do tempo. Melucci (1996) indica a tenso entre a permanncia e a mudana, porque em cada uma delas h um germe de destruio da identidade coletiva: a permanncia pode congelar e tornar distante a experincia vivida, como tambm a mudana rpida e constante demais capaz de eliminar os elementos necessrios do passado 15 . O conceito da identidade coletiva de Melucci (1996), ao frisar a permanncia e a mudana, direciona a lente de anlise para instncias empricas que podem captar esses dois processos constitutivos da identidade. Uma vez iluminados, compreende- se os meios pelos quais o vnculo entre os integrantes e o movimento pode ser reativado. A ativao constante das relaes e certo grau de institucionalizao da identidade coletiva constituem dois aspectos analticos importantes mo do analista quando busca entender como a identidade coletiva do movimento social se reproduz ao longo do tempo. Da discusso feita at aqui, retemos para a construo do nosso objeto analtico: i) o diagnstico e o prognstico como formas de descrever a percepo da estrutura de oportunidades polticas pelo movimento social; ii) o conceito de repertrio de ao dos movimentos sociais com o pressuposto de que os atores recorrem s formas j existentes, incrementando-as, s vezes, com um elemento de inovao; e iii) a identidade coletiva composta por definio compartilhada e processo de relaes ativadas. Essas categorias sero rediscutidas na seo intitulada Construo do objeto analtico.
15 Melucci se refere ainda a certo grau de investimento emocional que tambm responsvel para que os indivduos se sintam parte da unidade comum (Melucci, 1996: 71). A identidade coletiva, afirma Melucci, nunca inteiramente negocivel, porque a participao na ao coletiva possui um sentido que no pode ser reduzido a um clculo de custo-benefcio. Nas palavras do autor: There is no cognition without feeling and no meaning without emotion (Melucci, 1996: 71).
67
Vamos agora colocar as lentes analticas das abordagens acima discutidas para ler o Movimento Sanitrio, o qual ser denominado, mais tarde, movimento pela Reforma Sanitria. No final de 1979, j era possvel identificar algumas organizaes que se colocavam em oposio ao sistema de sade em vigncia caracterizado por eles como privatizante, excludente, hospitalocntrico e curativo , e reivindicavam sua mudana radical para um sistema universal, gratuito, integral e preventivo. Havia o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), cuja fundao pelos jovens sanitaristas foi acompanhada pelo lanamento da revista Sade em Debate, que se tornou um importante veculo de difuso das ideias e propostas do movimento em vrios estados do pas (Paula et al., 2009; Escorel, 1998). A Associao Nacional dos Mdicos Residentes (ANMR), constituda pelos residentes dos Departamentos de Medicina Preventiva do Rio de Janeiro e So Paulo que forneceram as concepes tericas do movimento a respeito da sade pblica, promovia greves e campanhas. Tais mobilizaes, embora empenhadas em causas da categoria mdica, evidenciavam as teses do movimento, as quais eram difundidas nas cartas inflamadas circulantes nos encontros e congressos. A Associao Brasileira de Ps-Graduao de Sade Coletiva (Abrasco), fundada em 1979, inclua, por sua vez, em suas atividades a luta por uma nova rea no setor de sade, a sade coletiva. Essa rea seria portadora de uma proposta de mudanas polticas e de um novo modo de olhar para a questo de sade no pas (Belisrio, 2002). As ideias do movimento e seus militantes circulavam, sob a denominao de Renovao Mdica, tambm pelos sindicatos dos mdicos. Os integrantes dessas organizaes reuniram-se, no final de 1979, em uma primeira grande mobilizao do movimento, na qual compareceram mais de 800 pessoas, discutindo e compartilhando um diagnstico comum sobre a situao do pas e do setor de sade, bem como um projeto de mudanas. O 1 o Simpsio de Poltica Nacional de Sade, cuja anfitri foi a Comisso de Sade do Congresso Nacional, foi realizado na Cmara dos Deputados. O coletivo adotou como um documento-sntese do evento o texto intitulado A Questo Democrtica na rea da Sade, elaborado pelo Cebes. Nesse documento, o regime autoritrio era claramente identificado como responsvel pela poltica privatizante, empresarial e concentradora de renda, marginalizando cerca de 70% da populao dos benefcios 68
materiais e culturais do crescimento econmico (Cebes, 1979). Como denominar em categorias da Teoria dos Movimentos Sociais esse evento? Seria um protesto institucionalizado no interior da instituio poltica? Ou seria expresso do lobbying? Alguns anos depois, j no final da fase da transio democrtica, entre 1985- 1988, as mesmas entidades continuavam atuantes, com exceo da ANMR, que deixou de se posicionar politicamente. Surgiu a Plenria Nacional de Sade, que agregava dezenas de organizaes dos nveis estadual e municipal, convocada para acompanhar e influenciar o processo da Constituinte. Ela promovia as mobilizaes na prpria Cmara dos Deputados, pressionando congressistas, comisses, relatores etc. O Movimento Sanitrio atingiu seu pice de mobilizao e expresso pblica com a 8 a Conferncia Nacional de Sade, em 1986, que se tornou um marco histrico, ainda que tivesse sido realizada no espao tecnocrtico e da burocracia estatal. Uma vez que a Conferncia fora convocada pelo ministro da sade e financiada com os recursos do Estado, poderia ser classificada como protesto institucionalizado? Nessa mesma poca, vrios ativistas do movimento estavam em cargos de poder no Estado, colocando em prtica a estratgia de caminho institucional adotada desde os anos 1970. Aqueles que assumiam as secretarias municipais de sade constituram, em 1987, o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems), organizao conduzida pelos militantes do movimento, que estavam na condio de secretrios municipais de sade. Desse modo, o Conasems claramente reconhecido como entidade hbrida (meio Estado, meio sociedade). Esse aspecto tambm foge dos termos relacionados com a institucionalizao de organizaes. Esses quadros apresentados mostram como a atuao do Movimento Sanitrio escapa aos aspectos da institucionalizao mais frequentemente trabalhados na teoria, a saber, a institucionalizao dos protestos e a das organizaes do movimento. A lacuna que o Movimento Sanitrio aponta na Teoria dos Movimentos Sociais levanta tambm a seguinte questo: essa teoria seria a melhor forma de enquadramento terico? De um lado, a diversidade das formas de ao, a heterogeneidade dos grupos e as suas procedncias, como tambm a variedade de temticas que se cruzam e se articulam num sem-fim de eventos, mas sob a mesma bandeira da reivindicao do acesso universal e gratuito sade que se tem reproduzido ao longo dos ltimos trinta anos , torna o recurso Teoria dos 69
Movimentos Sociais algo natural. De outro lado, o emprego de conceitos como comunidade de especialistas (Kingdon, 1995), coalizes de defesa (Sabatier; Weible, 2007), domnios de polticas pblicas (Pappi; Knoke, 1991) ou estruturas de implementao (Hjern; Porter, 1981), originrios das abordagens de polticas pblicas, no seriam mais apropriados para este estudo? Haja vista a escassez de protestos, a atuao nas instituies polticas dos atores do movimento e o fato de que entre os seus atores esto profissionais da rea de sade, servidores pblicos, militantes partidrios, acadmicos, institutos de pesquisa, associaes de pesquisa etc. Talvez o recurso s abordagens de polticas pblicas parea mais pertinente, porm isso apenas aparncia. Vejamos o por qu.
1.2 Categorias de atores nas abordagens de Polticas Pblicas A afinidade entre o nosso objeto de estudo e as abordagens de Polticas Pblicas evidencia-se na medida em que focamos a atuao do movimento social que busca imprimir as mudanas numa poltica pblica por meio das instituies polticas. A afinidade fica mais evidente ainda, porque o movimento social composto pelos profissionais do setor, pesquisadores e acadmicos, servidores pblicos, ocupantes de cargos pblicos e estudantes, que raramente recorreram aos protestos no seu repertrio de ao. Os elementos em jogo processo da poltica pblica, composio do movimento e perfil de aes coletivas , tendem a sugerir a adoo das principais categorias construdas nas abordagens de polticas pblicas. No entanto, como mostraremos a seguir, esses conceitos abarcam apenas os atores considerados relevantes politicamente e focalizam somente aquelas aes com o impacto direto na poltica pblica. Isto , oferecem uma viso reduzida dos atores participantes, tanto em termos de trajetria, pois a gnese no seu foco, quanto em termos de formas de atuao, que vm acopladas aos atores sem problematizao. A contribuio do nosso trabalho visa justamente mostrar como os atores do Movimento Sanitrio, ou seja, aqueles que no fazem parte do jogo institucional, tornaram-se politicamente relevantes. Buscamos iluminar, portanto, uma fase 70
anterior quela que est no centro das atenes analticas das abordagens de polticas pblicas, na qual os atores manuseiam o repertrio de ao de movimentos sociais, tentando fazer parte do processo decisrio. E nesses processos que se constroem formas de ao legtimas utilizadas pelos participantes visveis nas abordagens de polticas pblicas. Assim, um ator coletivo pode vir a se transformar em um importante player ao constituir um monoplio de representao, institucionalizar o espao de deciso em que possa desempenhar um dos papeis centrais e reconstruir constantemente os elementos identitrios que conectam os seus membros e o legitimam como representante. Nossa interpretao acerca das diversas abordagens de polticas pblicas constri um argumento no atacado, isto , que se refere a todas as abordagens aqui consideradas. Essas pertencem, como mostra Marques 16 (2006), gerao que contestou a importncia do processo da deciso como momento-chave para a explicao das polticas pblicas, e trouxe novos aportes tericos e analticos para a intepretao das outras etapas de polticas pblicas: Kingdon (1995) trabalhou com os processos que influenciam a formao da agenda; o complexo processo da implementao foi objeto da anlise de Hjern e Porter, (1981), como tambm por Hogwood e Gunn (1984) e Lipsky (1980); a anlise da formao das ideias e crenas foi desenvolvida por Sabatier e Jenkins-Smith (1993) 17 e Hall (1993) 18 ; enquanto Laumman e Knoke (1987) 19 introduziram as redes ao estudo da poltica, focando as constelaes de atores envolvidos com a formulao e a defesa da implementao de alternativas de polticas (Marques, 2006: 18-19). Para demonstrar nosso argumento, optamos por apresentar em detalhes uma delas, talvez a que mais tangencia os processos e os atores que analisamos neste trabalho, a de Kingdon (1995), para, em seguida, trazer de forma menos detalhada as de Sabatier e Weible (2007), a de Pappi
16 As referncias citadas por esse autor em sua sistematizao da literatura sobre as polticas pblicas e que no foram consultadas por ns sero citadas nas notas de roda p seguintes. 17 SABATIER, Paul; JENKINS-SMITH, Hank. (1993) Policy change and learning: an advocacy coalition approach. Boulder, Westview Press. 18 HALL, Peter. (1993) "Policy paradigms, social leaning and the State: the case of economic policy- making in Britain". In: Comparative Politics, 25 (3). 19 LAUMANN, Edward; KNOKE, David. (1987) The organizational state: social choice in the national policy domains. Madison, University of Wisconsin Press. 71
e Knoke (1991) e a de Hjern e Porter (1981), sublinhando as linhas gerais das proposies e ressaltando os limites para as questes de que tratamos aqui. Kingdon (1995), como os demais autores aqui contemplados, busca entender a poltica pblica, suas permanncias e mudanas, e analisa aquelas aes dos atores que influenciam a formulao da agenda e a especificao das alternativas. Como ele prprio sustenta, parte-se da identificao dos atores na formulao produzida pelos campos disciplinares especializados e no se ocupa da trajetria da constituio do ator como objeto de sua anlise. Se h uma perda em termos da particularidade dos participantes, esse tipo de anlise compensada, afirma Kingdon, pela viso do conjunto de atores e sua influncia em duas das etapas analticas da poltica pblica considerada. Ao adotar analiticamente os atores sociais e estatais, tais como eles so construdos em outros campos disciplinares, acaba aceitando sem problematizao as distines no que se refere ao tipo de ao de cada categoria de atores. Assim, grupos de interesses fazem lobby, comunidades de especialistas constroem e divulgam ideias por meio de debates e encontros, assessores influenciam o processo por estarem prximos ao presidente. Com efeito, a anlise foca o tipo de ao considerada legtima e prpria de cada um dos atores partcipes sem que se questione o prprio processo de sua constituio. O objetivo de Kingdon (1995) consiste em analisar de que forma, de um amplo universo de problemas e alternativas, se origina uma lista delimitada e restrita qual as pessoas relevantes de dentro e fora do Estado dispensam uma ateno especial. Em outras palavras, como se formula a agenda de poltica pblica e como escolhida a alternativa que ser objeto de deciso poltica. Sua proposta engloba dois conjuntos de elementos analticos: no primeiro, os trs processos denominados fluxo de problema, fluxo de soluo e fluxo de poltica; no segundo conjunto, os participantes e atores relevantes num dado setor de poltica publica (Kingdon, 1995: 15). O cerne do primeiro fluxo, o do problema, consiste em entender como um fenmeno observvel empiricamente (uma condio social, por exemplo) definido como um problema para o qual a ao do governo se mostra importante e necessria. O fluxo de soluo se refere aos processos de gerao de conhecimento, no debate pblico e em vises e solues tcnicas pelos especialistas. O interesse analtico nesse fluxo reside em iluminar de que maneira os processos de produo e de difuso do 72
conhecimento afetam a formulao de agenda e a especificao de alternativas. Por fim, o terceiro fluxo, o de poltica, busca entender como os fatos (as eleies, por exemplo) influenciam e mudam as etapas das polticas pblicas em foco. No que se refere aos participantes, Kingdon os divide, numa primeira classificao, entre aqueles de dentro do governo e os de fora, e depois os classifica em trs categorias: como visveis, invisveis e empreendedores. A influncia de cada um varia dependendo da etapa da poltica e das condies do contexto. Em termos de explicao, o autor defende que cada um dos fluxos, separadamente, da mesma maneira que cada grupo de participantes ou cada participante, no capaz de identificar a razo pela qual certos itens vm a ocupar a agenda de deciso poltica. A condio necessria e suficiente para tanto passa pela articulao (coupeling) dos trs fluxos. A articulao se d em janelas de oportunidades, que se abrem de tempos em tempos, evidenciando as condies propcias em cada um dos fluxos. Essa identificao realizada pelos empreendedores. Para cada uma das etapas de poltica pblica em foco, Kingdon (1995) oferece uma proposio composta pela combinao dos fluxos e participantes. O autor analisa o mesmo objeto pela perspectiva de cada participante e, justamente nessa descrio, torna-se clara a seleo estratgica de distines analticas que, embora parcimoniosa e til do ponto de vista da abordagem, restringe a compreenso do ator ao capaz de influenciar a poltica pblica. Vejamos de perto o desdobramento do argumento analtico no caso da etapa de especificao de alternativas na qual o conceito de comunidade de especialistas, que se aproxima dos atores do Movimento Sanitrio, aparece como central. Para entender a etapa de especificao de alternativas, dois conjuntos de fatores explicativos se apresentam. As alternativas so geradas no fluxo de soluo, e os participantes invisveis como acadmicos, pesquisadores, consultores, burocratas de carreira, assessores parlamentares e analistas que trabalham para os grupos de interesse, dentre eles, os especialistas no setor so particularmente importantes. O autor afirma que [a]lternatives, proposals, and solutions are generated in communities of specialists [...] (Kingdon, 1995: 200) e especifica as comunidades por meio de trs regularidades: i) as fronteiras das comunidades no 73
so muito rgidas e no interior delas coexiste um leque amplo e diverso de orientaes e interesses; ii) as ideias geradas ganham a luz do dia por meio de eventos pblicos, falas e propostas publicadas; e iii) a fragmentao ou no das comunidades influencia a instabilidade ou estabilidade do embate das ideias. Duas instncias analticas de comunidades ganham mais ateno do autor e constituem o foco de suas proposies. So elas as ideias que fornecem o principal material emprico para as suas investigaes, e os empreendedores. O autor mostra que as ideias se combinam umas com as outras e se recombinam entre si; umas desaparecem, outras sobrevivem e ganham importncia ao ponto de serem consideradas mais proeminentes que outras. Entre os critrios para a sobrevivncia das solues esto padres de viabilidade tcnica, congruncia com os valores da comunidade e antecipao de constrangimentos futuros tais como oramento, aceitao pblica e receptividade dos polticos. Os empreendedores, por sua vez, so indivduos que levam as ideias para fora das comunidades de especialistas. Eles no tm uma origem pr-definida, mas o que os caracteriza a vontade de investir recursos prprios na obteno de ganho futuro, processo que exige um tempo relativamente longo (Kingdon, 1995: 122). Desse modo, so esses atores que se tornam politicamente relevantes no embate entre as alternativas. A categoria de comunidade de especialistas, portanto, relevante na proposio de Kingdon na medida em que produtora de solues, mas as dinmicas que a atravessam e formas de atuao e ao de seus atores so secundrias, ou melhor, tornadas invisveis no seu argumento com exceo da ao de empreendedores. Na especificao dos papis dos participantes, que ocupam boa parte da abordagem do autor, essa restrio de ao reposta. Kingdon (1995) mostra que os atores que pertencem comunidade de especialistas, como os acadmicos, pesquisadores e consultores, ocupam posio importante, mas a anlise da sua atuao restrita s atividades de consultoria e circulao nos importantes cargos no governo. Quanto aos grupos de interesse, por sua vez, Kingdon os especifica: grupos de interesse de negcios e indstria; grupos de interesse profissional; grupos de interesse pblico e lobistas do governo. A partir disso, aponta como a principal atividade desses grupos o bloqueio das mudanas, o que pode ser explicado pela recusa dos grupos em perder suas posies privilegiadas no setor. Nessa ilustrao, 74
fica claro o vis da seleo de atores relevantes e da seleo estratgica do tipo de ao baseada no impacto na poltica: ficam no palco da anlise aqueles com capacidade de influenciar o processo, excluindo, desse modo, os atores que esto tentando alcanar o acesso ao Estado. As limitaes das categorias e do desenvolvimento terico no que se refere aos atores, apontadas na abordagem de Kingdon (1995), no constituem insuficincias, e sim escolhas estratgicas e parcimoniosas do pesquisador que se prope a entender o complexo processo da formulao de polticas pblicas. Se na abordagem do autor, os participantes constituem um elemento principal ao lado dos fluxos, para dar conta da sua diversidade entre aqueles de dentro do governo e os de fora , o autor recorreu s categorias de atores j consagradas em literaturas especializadas, importando delas tanto as denominaes (profissionais, grupos de interesse, sindicatos etc.), quanto as formas de atuao desses mesmos grupos. Se expe separadamente cada um dos atores, atribui a eles apenas um tipo de atividade ou caracterstica por meio da qual influenciam a formulao da agenda e a especificao de alternativas, tornando a anlise ampla se olharmos pela perspectiva da explicao das etapas de poltica pblica em foco, mas rasa se avaliarmos pelo prisma de um ator. A compreenso da formao dos atores no o objetivo da abordagem, com efeito termina sem informar sobre como o ator se tornou relevante e sua ao, legtima. Nosso estudo, como veremos na parte da reconstruo do objeto, pretende captar esses episdios. O conceito de coalizo de defesa (advocacy coalition) de Sabatier (Sabatier; Weible, 2007) tambm vizinho analtico de agrupamentos de ao coletiva como os movimentos sociais. Supera uma dicotomia simples entre Sociedade e Estado, ao agrupar analiticamente os atores que esto envolvidos numa dada poltica em torno das crenas das quais so portadores e no pelas posies que ocupam no Estado, na sociedade civil organizada ou no mercado. O autor argumenta que agreg-los em coalizes a melhor forma de lidar com a multiplicidade dos atores presentes numa poltica setorial. Em sntese, a abordagem de Sabatier, repousa na estrutura de crenas qual o autor acopla a proposio sobre os desencadeadores de mudanas, tanto nas crenas, quanto nas polticas. Esses podem ser de trs tipos: choques externos, internos e negociaes, cada qual com a capacidade de conformar a 75
estrutura de oportunidades polticas. 20 As coalizes de defesa, ou seja, os conjuntos de atores organizados por um crena compartilhada, aproveitam essas estruturas para agir. A parte prpria e mais sofisticada da abordagem da coalizo de defesa est na estrutura de trs nveis de crenas, que fornece elementos para a construo das coalizes. O primeiro nvel composto pelo ncleo duro de crenas fundamentais (deep core belief), que so produtos da socializao na infncia como, por exemplo, liberdade e igualdade, direita e esquerda, como escala poltica. Por serem to arraigados, diz-se que so: [V]ery dificult to change (Sabatier; Weible, 2007: 194). O segundo nvel crenas ligadas poltica setorial (policy core beliefs) so aplicaes das crenas fundamentais a uma poltica setorial, organizadas em onze elementos. Desse nvel, afirmam os autores: [A]lso very dificult to change (Sabatier; Weible, 2007: 194). No interior desse nvel so destacadas as preferncias por polticas pblicas (policy core preference) definidas como [] normative beliefs that project an image of how the policy subsystem ought to be, provide the vision that guides coalition strategic behavior, and helps unite allies and divide opponents (Sabatier; Weible, 2007: 195). So essas preferncias que constituem o contedo que mantm a coalizo unida. A agregao das coalizes estabelecida a partir da identificao de dois ou trs elementos desse segundo nvel do sistema de crenas. E o terceiro conjunto so as crenas secundrias (secondary beliefs), que se referem a partes menores do sistema de poltica, tais como: as causas de um problema numa certa localidade ou a aplicao do oramento num programa especfico. Por serem mais restritas em termos de alcance do que as preferncias por polticas pblicas, seria mais fcil mud-las. A existncia dos elementos comuns de crenas entre os atores no implica a formao de uma coalizo, porque, para que isso ocorra, preciso que eles se coordenem, isto , que trabalhem juntos para atingir objetivos semelhantes (Sabatier; Weible, 2007: 196). Mas justamente no momento da constituio da coalizo que a abordagem falha, conforme afirma o prprio idealizador da abordagem. O que ela abordagem no oferece so as proposies de como se formam as coalizes, como se
20 Conceito emprestado da Teoria dos Movimentos Sociais (Sabatier; Weible, 2007: 199). 76
reproduzem no tempo e como so superados os problemas de ao coletiva (Sabatier; Weible, 2007: 197).
Suas anlises chegam, no mximo, a demonstrar que os esforos de coordenao da ao coincidem com os grupos organizados pelas crenas. A fora da abordagem est na identificao das (possveis) coalizes. Se Sabatier organiza os atores por crenas, sem se referir a nenhuma etapa da poltica pblica em especial, Hjern e Porter (1981) propem a identificao dos atores a partir dos papis que desempenham na implementao das polticas pblicas, etapa que ganhou um estatuto analtico prprio, quando deixou de ser entendida como mera execuo de ordens de cima. Para entend-la, argumentam os autores, preciso recorrer s estruturas da implementao como aquelas compostas por multiplicidade de atores organizacionais, de diversas origens. J em 1981, os autores defendiam que boa parte servios de importantes era fornecida por programas multiorganizacionais: there are interconnected clusters of firms, governments, and associations which come together within the framework of these programmes implementation structures (Hjern; Porter, 1981: 250), nos quais o analista dever focar os indivduos empreendedores como aqueles, de fato, responsveis pelo seu estabelecimento. A abordagem carece, no entanto, como a de Sabatier, de proposies a respeito de como se formam as estruturas de implementao, isto , como e por que certos atores passam a fazer parte delas. As teorias existentes poca no ofereciam explicaes satisfatrias, razo pela qual Hjern e Porter (1981) defendiam que se tratava de uma questo emprica e propunham a abordagem fenomenolgica para trat-la. Por fim, a quarta forma de identificar os atores no interior de uma poltica pertence a Knoke (1994), quem foca a etapa da deciso poltica. Trata-se de uma abordagem que seleciona os eventos relevantes da poltica setorial e a partir deles identifica os atores participantes, tendo como critrio de seleo o mtuo reconhecimento. O intuito da abordagem consiste em entender como os conflitos societais resultam nas decises vinculantes, e para desenhar as fronteiras desses conflitos, o autor cunha o conceito de domnio de poltica (policy domain), definindo-o como conjunto de [...] formal organizations identified by specifying a substantively defined criterion of mutual relevance or commom orientation... concerned with formulating, advocating, and selecting courses of action to solve that 77
domains problems (Knoke, 1994: 279). Os participantes de um domnio de poltica no podem ser especificados a priori, argumenta o autor, e precisam ser definidos empiricamente, o que indica, como no caso de coalizao de defesa, que a separao entre o Estado e a Sociedade no uma distino analtica da abordagem. A identificao se d a partir de um evento da poltica para distinguir aqueles que buscam o mesmo resultado, denominados atores coletivos (Knoke; Pappi, 1991). Quando colocados na linha de tempo, esses diversos atores coletivos coordenam, cada um por si, as suas aes (action set) de modo a influenciar um dado evento. Assim, constitui-se uma arena de lutas em que conjuntos de ao se opem uns aos outros, formando redes de oposio (opposition networks). Mais claramente do que abordado em Kingdon (1995), a nfase do autor recai sobre os atores relevantes do ponto de vista dos processos da tomada de deciso poltica, o que os congela nos papis desempenhados naqueles momentos. A abordagem de Knoke e Pappi (1991) permite construir o quadro bem detalhado das batalhas nas polticas pblicas, levando em considerao o posicionamento de cada um em relao aos demais atores, suas estratgias de ao e alianas. A construo desses quadros fornece ao analista, aps o levantamento emprico, uma viso ntida acerca dos pontos nevrlgicos na trajetria de uma poltica pblica e as decises decorrentes. Mais do que nas outras abordagens, os lugares ocupados pelos atores constituem uma das problemticas centrais. Tais lugares so analisados a partir das relaes de poder, definindo-as como aquelas interaes potenciais e assimtricas entre os atores sociais que possibilitam o ator exercer um maior controle sobre o comportamento do outro. O poder pode ser exercido, seja pelo sistema de influncia, no qual o acesso informao desempenha o principal papel, seja pela dominao, no sentido de o ator controlar os recursos (dinheiro, terra, trabalho, capital) e, em funo disso, controlar tambm o comportamento do outro, oferecendo ou retendo o acesso a algum beneficio. No favorece, no entanto, a realizao de uma opo terica que busca entender como os atores se tornaram detentores desses poderes sobre os outros. O foco das abordagens discutidas na explicao das polticas pblicas tornaria a exigncia de incorporar a formao dos atores nos seus arcabouos inadequada e redundante, tendo em vista que diversas vertentes, sobretudo sociolgicas, j fazem 78
esse trabalho. No entanto, importante assinalar que entre a formao do ator e a sua atuao como ator relevante h uma lacuna que pode jogar uma luz interessante em suas explicaes. Trata-se de compreender aqueles episdios por meio dos quais os atores, antes irrelevantes, dispersos e invisveis, tornam a sua atuao significativa e considerada pelos outros. As abordagens aqui discutidas mostram-se incapazes, na nossa viso, de analis-los e interpret-los. Assim, no oferecem categorias para responder uma srie de perguntas advindas da nossa instncia emprica: como o movimento de sade surge durante a Constituinte enquanto um ator relevante e consubstanciado na Plenria Nacional de Sade? Como os atores do movimento influenciam o desenho da implementao de programas de recursos humanos durante o regime militar? Como o presidente do Inamps, reduto do setor privado, toma decises que favorecem o setor pblico em detrimento daquele? Como o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade assume posio de destaque nas decises setoriais na dcada de 1990? Em suma, as abordagens de polticas pblicas que partem dos atores relevantes no nos oferecem problematizaes e categorias correspondentes, no podendo, dessa forma, retratar de que maneira os atores dos movimentos sociais tornam-se importantes nos processos de polticas pblicas. De que formas de ao se valeram para estarem entre aqueles que influenciam a tomada de deciso ou participam da implementao de um programa? Para captar esses episdios, as abordagens dos movimentos sociais (com certas correes, como mostraremos a seguir), apresentam uma entrada mais adequada, porque permitem captar os atores nos bastidores, para empregar o conceito goffmaniano, antes que apaream no placo dos conflitos polticos.
1.3 Construo do objeto de anlise As abordagens dos movimentos sociais, conforme mostramos, apresentam uma conceituao limitada da institucionalizao nos movimentos sociais, restringindo-a a protestos e estrutura interna das organizaes. Mas por que, 79
apesar de no oferecer categorias condizentes, ainda assim vantajoso utilizar essa teoria? Porque, numa perspectiva mais ampla, o conceito de movimentos sociais oferece uma vantagem rara de poder pensar um sistema de ao de mdio ou longo prazo que rene uma diversidades de atores e iniciativas coordenadas com base no objetivo comum e no reconhecimento de um ns em contraposio a outros, vistos como aqueles que ameaam. De um ponto de vista mais especfico, a Teoria dos Movimentos Sociais dispe tambm de uma categoria que permite trabalhar com um amplo leque de aes, o repertrio de ao dos movimentos sociais, sem nos limitar ao estudo de uma nica ou especfica forma de atuao dos atores sociais. A principal categoria analtica que guia a presente anlise esse conceito de repertrio de ao dos movimentos sociais, em torno do qual gravitam as demais categorias as quais so secundrias em termos da pesquisa, todavia, indispensveis para reconstruir o movimento emprico dos cinco perodos selecionados para a anlise. Recorreremos definio do conceito de movimentos sociais, decantando trs dimenses operacionais diagnstico e prognstico compartilhados, eventos e atores que reconstroem o Movimento Sanitrio nas suas permanncias e mudanas no arco temporal que vai de 1974 at 2006. A passagem entre o contexto e o movimento social para o seu repertrio de ao ser operacionalizada pela categoria de estratgia, no sentido de uma direo geral adotada pelo movimento. A seguir, retomaremos os aspectos mais salientes dos conceitos e seus aspectos operacionais que permitem construir o objeto analtico desta pesquisa, introduzindo algumas correes e alteraes necessrias. Existe uma lista relativamente longa das perguntas clssicas que os analistas tm feito aos movimentos sociais e que exigem uma diversidade de instrumentais analticos, tericos e metodolgicos para serem respondidas: quando e por que surgem? Quem se une aos movimentos? Como so organizados? O que os movimentos fazem? O que pensam e sentem os participantes dos movimentos sociais? Como as instituies influenciam os movimentos? Por que declinam? E que mudana os movimentos trazem? O conceito de repertrio de ao dos movimentos sociais (Tilly, 2006) se apresenta como hbil ferramenta analtica que busca responder, aparentemente, as questes relativas ao que os movimentos fazem, mas tambm capaz de delinear o que os movimentos vm a ser. O cerne do conceito 80
indica que, apesar de no terem sempre as suas aes circunscritas pelas normas e regulamentos, os atores dos movimentos sociais recorrem s formas de ao j disponveis na sociedade, podendo adicionar a elas um ingrediente de inovao. Ou seja, seus atores se apropriam das formas j utilizadas pelos outros, ainda que nesse processo de apropriao haja espao para as inovaes. Como indicado na primeira parte do texto, os analistas do preferncia ao repertrio de ao que gostaramos de denominar de fora das instituies e, no interior desse conjunto, s aes portadoras de elementos de inovao (pela efetividade que a imprevisibilidade garante em termos de resultados) em detrimento do repertrio de ao fora das instituies rotinizado. As propostas da ampliao do conceito de repertrio de ao dos movimentos sociais empreendidas por Goldstone (2003), Guigni e Passy (1998) e Abers, Serafim e Tatagiba (2011) introduzem as aes por ns denominadas de via instituies, que seguindo a ressalva feita por Guigni e Passy (1998) propomos organizar em outras duas subcategorias, a saber, as convencionais e no convencionais, aplicando essa mesma distino para as aes que chamamos de fora das instituies. Entendemos as aes fora das instituies como aquelas que so empregadas sem que os atores sigam as regras que operam nas instituies que eles visam atingir. Promover uma ao fora das instituies no significa necessariamente que ela seja contra uma instituio; significa que sua gramtica e construo no pertencem ao modo de operao dessa instituio. Aqui podemos citar o lobby, negociaes com o poder executivo, protestos etc. As aes via instituies so aquelas nas quais os atores do movimento social leem as regras da instituio e operam por meio delas. E aqui os exemplos poderiam ser a ocupao de cargos no Estado ou a participao institucional no Estado dos atores da sociedade civil. Acreditamos que essa distino de aes contorna o problema que as categorias de ao institucionalizada versus ao no institucionalizada poderiam acarretar no sentido de justaposio e carga normativa. As aes fora das instituies podem ser institucionalizadas como o so os protestos rotinizados cuja organizao prevista por lei, ainda que eles se processem fora das instituies. Da mesma maneira, agir via instituio no para ns o sinnimo da institucionalizao da 81
ao nos termos da literatura, que a associa rotinizao e qual recusa elementos de inovao. No interior de cada uma dessas duas categorias de ao introduzimos a distino convencional e no convencional. A denominao convencional diz respeito s condutas esperadas, dentro ou fora das instituies, para as quais existem respostas prontas por parte das autoridades. A no convencional refere-se quelas aes que carregam um elemento inovador, seja no emprego da forma propriamente dita, seja no contedo da demanda, e para as quais as autoridades precisam ainda conceber uma resposta. Optamos por usar a denominao no convencional ao invs de inovador, porque a literatura dos movimentos sociais confere inovao um contedo exatamente oposto burocratizado, rotinizado ou institucionalizado, dotando-a de alto valor de imprevisibilidade. Por um lado, ao introduzir a possibilidade das aes via instituies serem no convencionais, defendemos ento que elas no precisam ser necessariamente o sinnimo da ao burocrtica. Essa distino no interior das aes via instituies nos permite no tomar a dimenso institucional como sinnimo de rotinizado, despolitizado, burocratizado ao qual o termo institucionalizao e seus derivados vm associados na Teoria dos Movimentos Sociais. Por outro, tendemos a concordar com a literatura quando ela nota que, no momento em que o movimento se torna inteiramente coincidente com o funcionamento da burocracia estatal totalmente convencional - , no vale mais a pena usar a categoria de movimentos sociais. Queremos, no entanto, evitar o outro extremo que est presente na literatura dos movimentos sociais, onde o institucional tratado de forma deficitria e, ao ser associado burocratizao, compromete aquilo que valioso nos movimentos sociais: a capacidade de inovao e criao e o questionamento que os atores dos movimentos tm. Com isso, no estabelecemos a priori que o mundo das instituies seria inteiramente burocrtico e rotinizado e que no haveria nele espao de pensar os movimentos sociais como aqueles atores coletivos que inovam. Desse modo, o seguinte esquema analtico referente ao repertrio de ao dos movimento sociais pode ser oferecido:
82
Figura 1 Categorias do conceito ampliado de repertrio de ao dos movimentos sociais
Fonte: Elaborao prpria para esta tese
No repertrio de ao, incluiremos tambm a possibilidade analtica do uso das organizaes como forma de ao poltica, tal como sugere Clemens (1993). Os atores fazem escolhas sobre a forma de organizao a ser adotada de acordo com a sua leitura do contexto, com base nos recursos que possuem e a partir dos elementos que esto ao seu dispor, isto , do repertrio organizacional. A organizao no seria apenas um recurso necessrio para a mobilizao, tal como est enquadrada na vertente de Mobilizao de Recursos. Antes, os atores poderiam usar politicamente a organizao ou um conjunto delas. O uso do repertrio de ao fora das instituies oferece ao pesquisador duas vantagens analticas, que no existem necessariamente para quem foca as aes via instituies. Os protestos constituem a forma de ao dos movimentos contra as autoridades, ao mesmo tempo em que, nos subsequentes ciclos de protesto, as fronteiras do movimento tornam-se visveis. A visibilidade permite detectar as organizaes, os grupos, as redes informais e os indivduos que se identificam com a Repeitoiio ue ao uos movimentos sociais Aes via instituies Ao convencional Ao no convencional Aes foia uas instituies Ao convencional Ao no convencional 83
causa e em funo da qual esto mobilizados. Ou seja, os protestos so simultaneamente as formas de ao e os momentos em que o movimento expe a sua composio. No caso do movimento social que no utiliza o protesto como sua principal forma de ao, a capacidade analtica do repertrio de capturar o movimento se enfraquece e coloca o analista diante do desafio de recompor as fronteiras do movimento social de outra maneira. Isto , o protesto adquire um peso menor, tornando-se de fato apenas uma ao do repertrio. Diante disso, o pesquisador encontra-se desprovido da capacidade de identificar os momentos de mobilizao nos quais as redes informais de organizaes, os grupos e os indivduos do movimento social e seus enquadramentos se tornam visveis. Como os protestos em si no constituem uma forma de ao exclusiva aos movimentos (Meyer; Tarrow, 1998; Tilly, 2006), mas sim sua repetio e recorrncia ao longo do tempo, a forma de distinguir um protesto empregado pelo movimento social daquele usado por outro ator social consiste em agrup-los em ciclos. Nos ciclos de protestos (Tarrow, 1998), as entidades dos movimentos realizam constantemente o trabalho de sua organizao; os enquadramentos so criados e recriados pelas lideranas; e os participantes mergulham nos momentos coletivos, compartilhando dessas experincias de ao e sentidos comuns. Entretanto, se retirarmos desses ciclos a forma associada, a saber, o protesto, mantendo apenas a reunio das organizaes, indivduos e grupos envolvidos em atividades coletivas relacionadas ao movimento, nos depararemos com sequncias de eventos interligados por um sentido comum (Oliver; Myers, 2003: 3). Com a ressalva relacionada com a categoria de eventos, na reconstruo do Movimento Sanitrio, nos pautaremos na definio formulada por Diani, elaborada a partir do esforo de contemplar os elementos comuns a diferentes escolas e tradies de pesquisa em movimentos sociais: social movements are defined as networks of informal interaction between a plurality of individuals, groups and/or organizations, engaged in political or cultural conflicts, in the basis of shared collective identities (Diani, 1992: 1). Essa definio ajuda a conectar as partes que pareciam desarticuladas, estabelecendo relaes que, antes desse olhar analtico, pareciam inexistentes. Nesses termos, Diani aponta que o conceito desvenda: 84
a process whereby several different actors, be they individuals, informal groups and/or organizations, come to elaborate, through either joint action and/or communications, a shared definition of themselves as being part of the same side in a social conflict. By doing so, they provide meaning to otherwise unconnected protest events or symbolic practices, and make explicit the emergence of specific conflicts and issues (see e.g. Melucci, 1989; Eyerman and Jamison, 1990) (Diani, 1992: 2-3). Apesar da nfase no conflito, o conceito no se limita s formas de confronto poltico como cerne da definio, permitindo a incluso de eventos como forma de interao entre os atores do movimento e entre eles e seus opositores. Os atores do movimento social, definidos como plurality of individuals, groups and/or organizations, so conectados pela identidade coletiva, que pode ser capturada pela definio comum que os atores tem sobre si prprios como uma coletividade frente a(os) opositor(es) e que compartilham. Essa definio de Diani (1992), operacionalizada pelas dimenses como eventos, atores e definio comum, nos guiar, portanto, na tarefa de entender as transformaes do Movimento Sanitrio ao longo do tempo. Obviamente que a reconstruo detalhada do movimento, em semelhana ao trabalho de Escorel (1998), por exemplo, que o faz de forma minuciosa referente ao perodo de cinco anos, demandaria um esforo para alm das possibilidades de uma pesquisa de doutorado. Ainda assim, o levantamento proposto permite tematizar a dinmica desse ator em cinco momentos diferentes nos quais a pesquisa emprica foi dividida de modo a pensar as questes que esse movimento coloca literatura e simultaneamente entender como ele funcionou ao longo dos ltimos trintas anos. A definio comum ser operacionalizada mediante a anlise de dois elementos presentes nos textos produzidos pelos movimentos, conforme a abordagem do frame (Bedford; Snow, 2000): diagnstico e prognstico, ou seja, a expresso de seu posicionamento poltico. Tal anlise ser feita nos documentos difundidos a partir dos eventos do movimento e permitir captar as permanncias e as mudanas na viso dos atores ao longo do tempo (1974 a 2006) como tambm nos informar sobre as organizaes, entidades, grupos informais que, num dado perodo, fazem parte do movimento. O movimento social reconstrudo pela anlise desses trs elementos - diagnstico e prognstico, eventos e atores ser inserido na conjuntura de cada perodo, esboada por alguns traos polticos mais evidentes. A 85
conjuntura no ser interpretada pela estrutura de oportunidades polticas (EOP). Embora haja uma pressuposio geral na literatura dos movimentos sociais de que as mudanas na EOP afetam as aes dos movimentos sociais, aqui queremos nos aproximar dela pelo prisma da interpretao e percepo dos atores. Pela leitura do diagnstico a avaliao da situao presente e fatores causadores - e do prognstico a proposta de ao -, possvel destacar o que os atores consideram como oportunidade ou ameaa. Com base na anlise da conjuntura, diagnstico e prognstico, eventos e atores, depuraremos quais so as estratgias do movimento entendidas aqui como linhas norteadoras que guiam os atores na seleo das suas tticas. As estratgias constituiro a ponte que nos levar anlise do repertrio de ao no qual distinguiremos, conforme mencionado, as aes via instituies a aquelas fora das instituies. Os atores do movimento recorrem ao repertrio de ao do qual escolhem tticas de acordo com a sua interpretao da estrutura de oportunidades polticas e as estratgias que prosseguem. Suas aes poderiam ser avaliadas do ponto de vista de sucesso ou fracasso, de efeitos em relao aos objetivos - embora no seja este o caso nesse trabalho , ou, em termos mais abrangentes, da capacidade de tornar sua influncia mais perene. Aqui considero til fazer uso de duas categorias que, embora de autores diferentes, guardam entre si uma relao de incremento na influncia da ao dos atores no Estado: situaes nas quais o movimento ganha pontos de acesso e influncia (Skocpol, 1995) e quando a influncia dos atores se amplia e consolida estabelecendo o domnio de agncia (Gurza Lavalle; Houtzager; Castello, 2011:10). A introduo dessas duas categorias ao nosso esquema analtico est baseada no pressuposto de que os atores tentam escapar da incerteza e das contingncias do processo poltico, buscando institucionalizar seu acesso e influncia no Estado (com o qu se tornam visveis do ponto de vista das abordagens de polticas pblicas). Os pontos de acesso e influncia ao Estado, apresentados por Skocpol (1995), so resultados do encaixe (fit), nos termos da autora, entre os grupos sociais munidos de identidades e capacidades organizacionais e polticas e as oportunidades que a estrutura das instituies polticas de um Estado oferece a certos atores (e nega a outros). Nessa configurao, as oportunidades so de carter mais permanente e estrutural do que as oportunidades elencadas no conceito da 86
abordagem do Processo Poltico. A partir disso, por exemplo, a estrutura federativa da tomada de deciso nos Estados Unidos tende a favorecer aqueles grupos que se organizam em todos os nveis federativos e no aqueles concentrados em torno de grandes centros urbanos (Skocpol, 1995: 55). Essas oportunidades so relativas, porque precisam ser percebidas como tais pelos atores, bem como corresponder s suas capacidades organizacionais e polticas, constituindo um encontro, que a autora denomina de encaixe, a partir do qual so produzidos pontos de influncia e acesso ao Estado. O conceito de ponto de acesso e influncia carrega necessariamente a ideia de um acesso parcial, que pode, no entanto, se alargar e ampliar de modo a se transformar em domnios de agncia. Esses so entendidos como campos privilegiados de atuao, dotados de barreiras de entrada para novos atores, munidos de procedimentos de admisso e certificao e acesso privilegiado a recursos pblicos e privados (Gurza Lavalle; Houtzager; Castello, 2011: 10). Trata-se daquelas constelaes nas quais a influncia do ator ganha maior extenso e perenidade. Os domnios de agncia so cristalizaes institucionais e organizacionais na medida em que significam a continuidade no tempo. Em sntese, o esquema terico se apresenta da seguinte forma: uma breve descrio da conjuntura do perodo/governo em foco constitui o pano de fundo no qual so analisados o diagnstico da situao que os atores fazem e o prognstico em termos de plano de ao; a seguir, faz-se o exame dos principais eventos organizados pelo movimento e daqueles identificados com ele e dos seus atores atuantes no perodo. Esse conjunto de elementos reconstri o movimento e permite indicar quais so as linhas mestras de ao, isto , as estratgias do movimento. Com essa indicao se encerra a parte esttica da anlise, intitulada nos captulos como Alteridade em ao. A interpretao dos elementos dessa parte leva seleo e investigao das aes do repertrio, tanto das realizadas via instituies quanto das que ocorrem fora das instituies, de carter convencional e no convencional. Essa anlise est contida na parte dinmica do estudo, denominada nos captulos como Estratgias em prtica, e inclui tambm a anlise da construo de pontos de acesso e influncia ao Estado ou o estabelecimento de domnios de agncia.
87
2. Entre as salas de aula e os gabinetes no Poder Executivo: Movimento Sanitrio no governo Geisel (1974-1979) 2.1 Conjuntura: governo desenvolvimentista, expanso das polticas sociais e investimento em recursos humanos Algumas imagens captam a atuao dos atores do Movimento Sanitrio, o qual, na segunda metade dos anos 1970, estava em formao (Escorel, 1998): as salas de aula; a plenria do Congresso Nacional; os eventos acadmicos e universitrios; as mesas de debates; as cartas e os manifestos; as reunies clandestinas nos sagues dos aeroportos e aquelas que terminavam em debates, noite afora, regadas chope; os professores que se tornavam secretrios municipais de sade para erguer do incio a rede de servios; os jovens mdicos que optavam pela carreira de sanitaristas de modo a trabalhar junto s comunidades pobres; os ativistas que ocupavam os cargos no nvel federal do governo; as greves dos mdicos residentes... O perodo corresponde ao mandato do presidente Geisel (1974-1979), cujo projeto desenvolvimentista de governo inclua a expanso de algumas polticas pblicas, entre as quais, as na rea da sade, da cincia e da tecnologia, bem como a preparao de quadros profissionais. Somado a isso, algumas vitrias eleitorais do partido da oposio, tolerado pela ditadura, constituram um terreno frtil que possibilitou tanto a formao do Movimento Sanitrio quanto a prtica de algumas das suas tticas. Em dezembro de 1974, o novo governo militar, sob o comando do presidente Ernest Geisel, anunciava o II Plano Nacional de Desenvolvimento (PND), elaborado por um grupo de tcnicos prximos ao Presidente do pas, entre os quais, Joo Paulo dos Reis Velloso, personagem crucial para entender os investimentos em recursos humanos e desenvolvimento tecnolgico e cientfico no pas na poca (Mantega, 1997: 13). Do ponto de vista econmico, Geisel e sua equipe de economistas apostaram na poltica desenvolvimentista, voltada para o crescimento do pas, apesar do quadro recessivo que havia assolado o panorama mundial com o Choque do Petrleo, em 1973. O II PND propunha polticas que viabilizassem a expanso do 88
mercado interno, no mais pela produo de bens de consumo durveis e no durveis, mas mediante investimentos em bens de capital. Essa diretriz desenvolvimentista do governo privilegiava um novo conjunto do empresariado brasileiro em detrimento do capital estrangeiro, assim como implicava investimentos nacionais em cincia e tecnologia. Como Mantega afirma: Contrariando as aparncias da primeira hora, Geisel faria um dos governos mais intervencionistas do ciclo militar, respondendo ao cenrio recessivo que se formava no horizonte internacional com a manuteno de altas taxas de investimento. Reagiu aos ventos neoliberais, que sopravam com muita fora dos pases mais avanados em direo ao Continente Latino- americano, com um programa econmico estritamente desenvolvimentista, que s ampliava a j considervel participao do Estado brasileiro na economia (Mantega, 1997: 5). Para chegar a tais objetivos econmicos, o II PND estabelecia algumas estratgias, entre elas, o desenvolvimento da cincia e tecnologia nacionais e a formao de recursos humanos ocupavam alguns dos lugares centrais. O II PND anunciava tambm uma mudana na conduo das polticas sociais. Em vez de se apostar no crescimento econmico como mecanismo de melhor distribuio de renda e da melhora das condies de vida da populao, o documento estabelecia a necessidade de assumir a interdependncia relativa entre as polticas redistributivas e o crescimento econmico, e optar pela realizao das primeiras sem esperar os benefcios diretos desse. Tal afirmao contrapunha-se indiretamente ao posicionamento do antecessor de Geisel, cujo ministro da Fazenda pronunciou a famosa frase: esperar o bolo crescer para, depois, reparti-lo. Assim, para reduzir substancialmente a pobreza absoluta e assegurar o aumento substancial da renda real para todas as classes, o plano previa a execuo [...] da politica social articulada, que no constitua simples consequncia da poltica econmica, mas objetivo prprio (PND II, 1974: 71). As reas da educao e da sade, ao lado da infraestrutura de servios urbanos, tornavam-se prioritrias no campo social (PND II, 1974: 99). Concretamente, o II PND propunha quatro tipos de ao na estratgia social, dos quais um se referia ao setor da sade 21 . No Plano estavam previstas tanto a
21 As outras trs linhas eram: i) conjugao da politica de emprego com a politica de salrios (criao de novos empregos, eliminao de subempregos; garantia de reajustes salariais anuais); ii) a poltica 89
ampla formao de profissionais, com o oramento designado, formulada nos termos do documento como Poltica de Valorizao de Recursos Humanos, compreendendo, no Oramento Social, investimentos no valor de Cr$ 267 bilhes, no perodo 1975-1979, em Educao, Treinamento Professional, Sade e Assistncia Mdica, Saneamento, Nutrio, quanto s reformas institucionais nas agncias setoriais de modo a melhorar a sua eficcia. O II PND indicava que nas reas de Sade Pblica e Assistncia Mdica da Previdncia, cuidar-se- da reforma de estruturas para dar capacidade gerencial a esses setores, a exemplo do que j se vem fazendo na Educao, especialmente quanto s Universidades (PND II, 1974: 73, grifos no original). Do ponto de vista poltico, o perodo estava marcado por avanos e retrocessos, apesar do anncio do presidente sobre a abertura gradual e segura rumo democracia. Os resultados das eleies desde 1974 mostraram que o descontentamento estava aumentando: a oposio concentrada no partido tolerado pelos militares, o MDB (Movimento Democrtico Brasileiro), foi obtendo sucessivos sucessos no Legislativo federal e em municpios. Uma vez no poder, esses novos polticos progressistas, estivessem no Legislativo ou no Executivo, podiam se tornar aliados do Movimento Sanitrio.
2.2 Alteridade em ao Com essa conjuntura como pano de fundo, descreveremos, a seguir, o Movimento Sanitrio na sua fase de formao. Comearemos com a definio compartilhada pelos atores do movimento em termos do diagnstico e prognstico, na qual ficar claro o projeto poltico de universalizao de acesso sade como direito do cidado e dever do Estado, o qual pe em xeque o modelo vigente caracterizado como excludente e privatizante. A sistematizao dos principais
de integrao social para a incluso de novas categorias da populao aos benefcios j existentes da poltica habitacional, da previdncia social, dos mecanismos de remunerao indireta como salrio desemprego e abono salarial que repem as perdas inflacionrias (PIS-PASEP) e, por fim, iii) a politica de defesa do consumidor para garantir preos mais baixos nos produtos de consumo bsico, qualidade de medicamentos e segurana nos veculos(PND II, 1974: 71-73). 90
eventos nacionais nos servir como base para apresentar os grupos e as organizaes do movimento, em boa parte ligados a espaos universitrios, de formao e de pesquisa e, em menor grau, ao setor pblico de prestao de servios de sade. Por fim, conheceremos os atores do movimento.
2.2.1 Diagnstico e prognstico do Movimento Sanitrio: sade e democracia
Em novembro de 1976, na capa do primeiro nmero da revista Sade em Debate, veculo difusor do Movimento Sanitrio, publicada a charge da principal agncia de sade no pas, o Instituto Nacional da Previdncia Social (INPS). Principal tanto porque estava a cargo dela a prestao de servios de sade populao contribuinte da Previdncia como porque concentrava mais de 80% de todos os recursos setoriais. A charge denuncia o destino perverso da verba que no convertida em benefcios aos contribuintes: esses aguardam em enormes filas pelo atendimento, enquanto a verba devorada por uma mquina claramente vida. A crtica voltada ao INPS sintetiza a posio poltica dos ativistas do Movimento Sanitrio. Os documentos divulgados nos encontros e eventos dessa poca, em formato de cartas pblicas e manifestos, fornecem os detalhes. Recorremos voz dos atores para indicar os principais elementos do diagnstico no qual estava baseada a proposta do movimento para um novo sistema de sade: As doenas infecciosas e parasitrias atingem mais da metade da populao brasileira, e a estas se somam doenas degenerativas tais como cncer, doenas cardiovasculares e outras que acometem a grande parcela dos brasileiros. A mortalidade infantil vem aumentando progressivamente nos ltimos anos, na proporo que vem decrescendo o poder aquisitivo do povo [...] A vida mdia do brasileiro ainda muito baixa, j que cerca de 75% dos trabalhadores recebem menos do que 2 salrios-mnimos no podendo assim conseguir alimentos em quantidade e qualidade suficientes para, pelo menos, gerar a energia consumida pelas horas de trabalho e alimentar adequadamente suas famlias. A grande maioria da populao vive em condies sub-humanas, habitando moradias sem abastecimento de gua e sem redes de esgoto. As favelas, cortios e alagados se multiplicam assustadoramente nos centros urbanos. [...] Achamos que os fatores acima apontados so os principais responsveis pela baixa qualidade de vida do povo brasileiro [...] Diante disso, deparamos com a prtica de uma Medicina com marcada tendncia mercantilista, voltada em grande parte para o lucro e, secundariamente, para a sade. Tal prtica mdica passou a existir no 91
Brasil, significativamente, a partir da ltima dcada. [...] O pas vive sob regime de exceo, o povo como principal interessado e verdadeiro financiador do sistema de sade no pode discutir e colocar livremente as suas reivindicaes e muito menos lutar por um sistema de ateno mdica voltado para suas reais necessidades (Carta dos Profissionais de Sade, 1977: 8). Ao associarem as precrias condies de sade, marcadas pelas epidemias e pelas doenas degenerativas, ao contexto mais amplo no qual se encontrava o pas, os atores rompiam com a viso de cunho biolgico e elevavam os determinantes polticos, sociais e econmicos altura da explicao. No recorriam histria de longo prazo, pois os agentes causadores da precariedade da situao estavam vivos, presentes na arena poltica e, portanto, eram os alvos diretos das crticas e das reivindicaes. O regime autoritrio conduziu a poltica econmica de modo a excluir grande parte da populao dos benefcios do crescimento, mantendo-a na misria. Agravavam a situao a centralizao do poder e a consequente excluso dos atores sociais e polticos dos processos da tomada de decises que lhes diziam respeito. A configurao do setor de sade, no qual o macabro INPS da charge desempenhava um papel relevante, era uma decorrncia direta do sistema poltico: excludente, privatizante e hospitalocntrico. A excluso a qual os atores do movimento se referiam expressava a dualidade do sistema de sade sob responsabilidade do Estado brasileiro 22 . Havia o subsistema de sade previdencirio que fornecia os servios aos contribuintes da Previdncia sob o comando do INSP e que, em 1977, abrangia 55 milhes de habitantes do total de 113.208.500 (Possas, 1980: 276). Dispondo de mais de 80% do total dos recursos setoriais, o carter privatizante do sistema consistia na contratao de provedores privados para fornecer os servios de assistncia sade. Esses eram favorecidos por verbas especiais para a construo dos estabelecimentos hospitalares e pelo Estado que lhes assegurava os contratos: se, em 1960, somente 14,4% dos leitos pertenciam ao setor lucrativo, em 1975 essa porcentagem j alcanava 54,2% (Possas, 1980: 309). Todo esse subsistema repousava na assistncia mdico-hospitalar curativa em detrimento das aes preventivas. O segundo subsistema do qual se incumbia o Estado era voltado queles que no contribuam com a Previdncia, ou seja, os que
22 Aqui no nos referimos prestao privada de servios de sade que tambm existia como opo. 92
estavam fora do mercado formal de trabalho. Em comparao ao primeiro subsistema, esse era marginal em termos de recursos e estabelecimentos. A populao de alta vulnerabilidade do ponto de vista social e econmico podia recorrer apenas a escassos servios fornecidos pelas Secretarias Estaduais de Sade - visto que os municipais eram praticamente inexistentes (Carvalho, 2011) - e aos estabelecimentos filantrpicos, popularmente chamados Santas Casas. O Ministrio da Sade (MS) tinha suas aes voltadas principalmente para as campanhas de preveno. Em resumo, a sade naquela poca no Brasil no era um direito social e sim, por um lado, um benefcio prestado mediante a contribuio e, por outro, um servio praticamente emergencial, rarefeito e apoiado na caridade e filantropia. A explicao causal identificada no diagnstico levava ao prognstico: demandas de democratizao, de reformulao do modelo econmico com vistas a melhor distribuio de renda e de melhoria das condies de vida em termos de saneamento bsico, habitao, alimentao e educao. Na parte setorial, os atores clamavam pela instalao de um sistema de sade que integraria, sob comando nico, as diversas agncias, pelo fortalecimento de servios pblicos nos nveis estadual e municipal e pelo controle do setor exercido pela populao e profissionais. O diagnstico e o prognstico apresentados faziam parte de vrios documentos que circulavam nos eventos nos quais se encontravam os militantes e os ativistas. Marcaram, por exemplo, a reunio dos ativistas na XXIX Reunio Anual da Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia (SBPC), em 1977, na qual organizaram o simpsio Realidade de Sade no Brasil e fizeram circular a Moo contra a privatizao (Moo, 1977: 5). O trecho reproduzido era fragmento da Carta dos Profissionais de Sade Populao Brasileira da Associao Nacional dos Mdicos Residentes (ANMR), divulgada no Dia Nacional de Sade e Democracia, organizado na Pontifcia Universidade Catlica (PUC-SP). Nessa data, 22 entidades se propuseram a lanar um amplo movimento em prol da sade pblica (Carta dos Profissionais de Sade, 1977: 8). Em 1979, durante o 1 o Simpsio da Poltica Nacional de Sade, realizado no Congresso em Braslia, o texto A Questo Democrtica na rea de Sade, assinado pela primeira organizao do movimento, 93
o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), refletia a mesma abordagem (Cebes, 1980). As cartas, os manifestos e os documentos levam-nos aos lugares de sua divulgao e circulao. Trata-se de eventos, em boa parte organizados no meio acadmico e universitrio, nos quais comparecem entidades, grupos e indivduos do Movimento Sanitrio em processo de formao e ainda nas primeiras mobilizaes (Escorel, 1998).
2.2.2 Eventos e atores do Movimento Sanitrio As cartas e os manifestos apresentados acima coroavam uma srie de ocorrncias de abrangncia nacional na segunda metade da dcada de 1970. A anlise de tais eventos (entre 1974 e 1979) indica sua prevalncia na rea acadmica, estudantil ou universitria em relao aos eventos de tipo conjuntural ou aos eventos setoriais, aqueles ligados ao setor pblico de sade ou s profisses. A prevalncia de eventos com perfil acadmico no deve causar estranheza. A nova teoria da Medicina Social que embasava o projeto do movimento era produzida nos Departamentos de Medicina Preventiva de algumas universidades desde o incio dos anos 1970, entre os quais os mais citados so: o Departamento da Santa Casa de So Paulo, da Universidade de So Paulo (USP), da Escola Paulista de Medicina (EPM), das Faculdades de Medicina de Botucatu, de Ribeiro Preto e da Universidade de Campinas (Unicamp); tambm so referidos os Departamentos da Universidade Estadual de Londrina (UEL), Universidade de Braslia (UnB), Universidade Federal da Bahia (UFBA), o Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e a Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) do Rio de Janeiro entre outros (Escorel, 1998; BRASIL/MS/SEGEP, 2006) e, no perodo em foco, as primeiras turmas dos seus formandos estavam assumindo os postos de trabalho nas universidades, chegando residncia mdica, realizando mestrados ou cursos de especializao. Com efeito, no por acaso que a primeira organizao do movimento tenha sido criada, em 1976, na Universidade de So Paulo. 94
A ideia da criao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) foi articulada e divulgada por Srgio Arouca, um dos lderes do movimento e ex- professor do Departamento de Medicina Preventiva da UNICAMP, no anfiteatro da Universidade de Braslia, durante a XXIX Reunio Anual da SBPC, em julho de 1976 (Relatrio 2005a: 83). A fundao contou com a participao dos alunos oriundos do Curso de Especializao em Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica da USP, dos diversos Departamentos de Medicina Preventiva, dos servidores da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo e dos integrantes do Programa de Estudos Socioeconmicos em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica no Rio de Janeiro (Escorel, 1998: 75). Em outras palavras, o Cebes foi fundado por aqueles que estavam vinculados aos principais espaos onde se concentravam os ncleos de debates crticos ao sistema de sade em vigncia no pas. A fundao do Cebes propiciou o formato oficial para as reunies sistemticas, mas nada formais, dos seus primeiros militantes, que ocorriam no restaurante Degas, no bairro paulistano de Pinheiros, situado bem prximo Faculdade de Sade Pblica. Quando ocorreu a transferncia da sede da fundao para a Escola Nacional da Sade Pblica, no Rio de Janeiro, as reunies mantiveram o estilo pouco formal. Paralelamente, seus fundadores estavam envolvidos na edio de uma revista, cujo principal propsito era a difuso de ideias inovadoras (Relatrio, 2005a: 43). O primeiro nmero do peridico Sade em Debate foi lanado em novembro de 1976. O entusiasmo do seu idealizador, David Capistrano Filho, aponta que a ideia da revista estava distante de ser mais um peridico setorial: Numa madrugada muito especial j quase no final de ano [outubro], David no conseguia dormir, no conseguia conter a sua enorme ansiedade. que logo ali, bem prximo do lugar onde morvamos, estava no prelo o primeiro nmero da revista Sade em Debate []. Enfrentamos o frio da madrugada e o perigoso deserto das ruas, e assim mesmo fomos a p at a grfica, em pleno processo de impresso da revista. Ao ter em suas mos o primeiro exemplar daquela realizao, David, muito emocionado me falou: Rosa, voc sabe o que isso significa? Voc sabe por que eu tinha que vir agora? Esta revista a nossa primeira vitria! Ela vai provocar grandes transformaes (Rosa Barros apud Paula et al. 2009: 152). Um ano depois, a publicao contava com 4 mil assinantes, e o Cebes, com mil scios e 33 representantes em 16 estados (Paula et al. 2009: 154). Tanto no processo da difuso como na organizao dos subsequentes nmeros, os destinos da revista 95
sempre dependeram do empenho dos seus criadores que a divulgavam em eventos, viagens e espaos institucionais dos quais faziam parte (Paula et al., 2009: 154; Jouval, entrevista, 2004). Recm-fundado, o Cebes se fez representar pelos seus integrantes em vrios eventos de carter universitrio nos quais era debatido o novo projeto da sade. Em 1977, ano marcado pela forte mobilizao de estudantes universitrios do pas que ganhavam as ruas em atividades de protesto (Araujo, 2007: 338), o Cebes esteve presente no IX Encontro Cientfico de Estudantes de Medicina (ECEM) em Florianpolis, no XIX Congresso Brasileiro de Higiene em So Paulo 23 , na IV Semana de Estudos sobre Sade Comunitria (SESAC) em Londrina, no Dia Nacional de Sade e Democracia na PUC-SP e na Semana de Debate sobre Sade, no Rio de Janeiro. A participao do Cebes nos trs primeiros eventos indica que os militantes aproveitavam os eventos tradicionais da rea de sade para promover encontros de seus membros e divulgar a sua proposta. Os encontros dos militantes em tais eventos, alm de resolver de antemo a questo dos recursos e contar com um pblico cativo, respondiam tambm s razes de segurana e proteo dos seus participantes contra o aparelho de represso do regime militar que, apesar de certo clima de distenso, continuava ativo, rastreando e reprimindo as atividades tidas como subversivas. Um desses eventos de carter universitrio era a Semana de Estudos sobre Sade Comunitria (SESAC), concebida e organizada inicialmente pelos alunos de medicina de Belo Horizonte e Braslia. O propsito da SESAC, que reunia de 2 a 3 mil estudantes, era debater e compartilhar as experincias em projetos de sade comunitria, desenvolvidos por algumas universidades e que se diferenciavam dos demais servios pblicos por oferecer cuidados integrais populao em geral, com base na sua participao. Os estudantes convidavam figuras identificadas com uma viso alternativa da sade e da medicina, como Guilherme Rodrigues da Silva, Ceclia Donangelo, Srgio Arouca, Ana Tambelini e Hsio Cordeiro (Campos, F.,
23 O Congresso Brasileiro de Higiene, em sua XIX edio, foi realizado por mobilizao e imposio dos diversos grupos crticos organizao do setor de sade, aps oito anos de silncio. Reuniu grupos acadmicos com militantes nos servios de sade, entre eles, os mdicos sanitaristas (Nemes Filho, 1992: 42).
96
entrevista, 2005). Organizados no perodo da Semana Santa, eram eventos extensos em termos de tempo e dedicao dos militantes, que ficavam ao longo da semana (Escorel, entrevista apud Relatrio, 2005b) e envolviam os estudantes na aspirao por transformaes, bem como abriam os horizontes de opo profissional para alm da prtica liberal da profisso, como mostra o depoimento de um sanitarista que era, na poca, estudante de medicina: A gente veio com um nibus, viemos com um nibus de Braslia a Campinas, passamos 3 dias aqui [no SESAC de 1975]. Eu assisti uma conferncia, creio que me lembro do contedo, o ttulo dizia Sade e democracia, me parece, e o Srgio Arouca falou de uma tese que me impressionou muito. Que o Brasil tinha condies tcnicas e at recursos financeiros para resolver uma srie de problemas de sade que no resolvia por falta de vontade poltica e que precisava se construir uma vontade poltica, de atores e movimentos. Eu como estudante fiquei muito impressionado, [porque] em Braslia a gente tinha uma formao muito cientificista... (Campos, W., entrevista, 2005). Foi na quarta edio do SESAC, em 1977, que os militantes do movimento aproveitaram o espao do evento para suas reunies paralelas programao oficial (Rosas; Campos, 1977) Entre os eventos conjunturais do perodo, vale destacar o Encontro por Melhores Condies de Sade, de 1978, e o 1 O Simpsio de Poltica Nacional de Sade, de 1979. O Encontro ocorreu nas dependncias da Fundao Getlio Vargas, em So Paulo, sendo a primeira reunio entre os diversos atores em luta pela sade. Junto com os atores do Movimento Sanitrio, como a Associao dos Mdicos Sanitaristas de So Paulo (AMSESP), a Associao Nacional dos Mdicos Residentes (ANMR), os estudantes de medicina de diversas faculdades e os sindicalistas do Movimento pela Renovao Mdica (Doimo; Rodrigues, 2003: 98; Nemes Filho, 1992: 66), encontravam-se tambm 17 grupos de moradores. O Simpsio, considerado o mais importante encontro pela literatura setorial, foi realizado no Plenrio da Cmara dos Deputados. Como o prprio nome indica, no foi um protesto, mas um evento, realizado ao longo de trs dias, no qual 800 pessoas debateram a conjuntura e o projeto para as mudanas. Impulsionado pelo ncleo do Cebes de Braslia, que assessorava os parlamentares da oposio nas questes de sade na Cmara Legislativa (Rodrigues Neto, 2003: 40), o evento foi organizado pela Comisso de Sade da Cmara e serviu como caixa de ressonncia para o projeto do movimento, 97
tanto naquele momento como posteriormente, com a divulgao do A Questo Democrtica na rea da Sade, documento elaborado pelo Cebes e adotado pelo coletivo do Simpsio como a melhor expresso dos debates. Nesse documento estavam expostos com clareza o diagnstico e prognstico nos termos apresentados na seo anterior. Outra organizao importante do perodo em foco foi a Associao Nacional dos Mdicos Residentes (ANMR), que dividiu o palco com o Cebes em alguns dos eventos j citados. A ANMR, fundada em 1966, foi uma entidade tomada pelos militantes do movimento, que fizeram dela um espao de formao poltica dos jovens mdicos (no interim que a residncia mdica constitui entre o trmino da faculdade e o exerccio da atividade profissional) e uma plataforma para a divulgao do projeto do movimento (Gadelha, entrevista, 2005). A Associao Nacional dos Mdicos Residentes 24 , apesar do seu nome, funcionava como agregao das instituies que ofereciam a residncia. A partir de 1975, a ANMR iniciou a filiao dos residentes e passou a represent-los, defendendo a regulamentao trabalhista em oposio ao status do residente como estudante de ps-graduao. A inflexo, tanto em termos do perfil dos membros quanto da pauta poltica, se deu com a volta das, at ento pouco ativas, associaes estaduais de So Paulo e Rio de Janeiro, que haviam se articulado para promover uma ao comum no 1 o Encontro Rio-So Paulo de Mdicos Residentes do incio do ano 1975. Amparavam essas associaes estaduais os graduados dos Departamentos de Medicina Preventiva de So Paulo e os mestrandos da Medicina Social do IMS do Rio de Janeiro, entre os quais, Paulo Elias, Maria de Ftima Duarte, Antnio Carlos d'Avila, Paulo Gadelha e Marcio Almeida (Gadelha, entrevista apud Relatrio, 2005b). A ANMR recorreu greve como estratgia de atuao em dois anos, 1978 e 1979, durante a onda de greves que explodiu no pas, simbolicamente representadas at hoje pelas greves dos metalrgicos de So Bernardo do Campo (Kinzo, 1988: 203). Nessas mobilizaes, lutava-se pelo reconhecimento do mdico residente como trabalhador: em 1978, houve a mobilizao bem sucedida em termos da reivindicao Luta pelo aumento emergencial de cinco salrios; em 1979, a mobilizao pela
24 A reconstruo da trajetria da ANMR foi realizada com base no trabalho de pesquisa de mestrado de Paulo Elias de 1987, intitulado Residncia mdica no Brasil: institucionalizao da ambivalncia,. 98
Carteira Assinada, que fracassou em seus objetivos 25 . A partir do ano seguinte, as mobilizaes cessaram e as associaes estaduais de So Paulo e Rio de Janeiro se retiraram do papel de protagonistas que haviam desempenhado no ltimo quinqunio (Elias, 1987: 36-37). Contudo, como se estivesse substituindo a ANMR, nascia, em setembro de 1979, outra organizao do Movimento Sanitrio, a Associao Brasileira de Ps- Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), com o objetivo de congregar os interesses dos diferentes cursos de ps-graduao naquela rea (Lima; Santana, 2006: 17)). Em uma leitura rpida, poderia deixar de ser notada a nova denominao empregada pelo movimento, qual seja, a de sade coletiva. Com essa nomenclatura, o grupo de 50 fundadores marcava a diferena em relao aos demais campos de especializao, sejam esses, a sade preventiva, a sade comunitria e a sade pblica (Belisrio, 2002: 135). A ideia da constituio da Abrasco havia surgido por iniciativa dos docentes dos cursos de medicina preventiva e dos programas de residncia em medicina preventiva das distintas partes do pas, que se reuniam, a partir de 1977, em encontros como a 1 a Reunio Nacional de Docentes em Medicina Preventiva, em So Paulo; o 1 Encontro Nacional de Ps-graduao em Sade Coletiva, em Salvador; e o 1 Frum de Debates sobre a Residncia em Medicina Preventiva, tambm em So Paulo. A Abrasco surgia para politizar a formao de recursos humanos (Fonseca, 2006) e, j em meados dos anos 1980, assumiu a vanguarda poltica do movimento, fazendo parte das mobilizaes e das frentes de presso nas arenas polticas em que o processo da luta pelo novo sistema de sade a exigia. Isso significava atuao alm do campo acadmico (Belisrio, 2002).
25 A ttica de greve foi tambm utilizada pelo Movimento de Renovao Mdica (REME). Embora invisvel na nossa sistematizao de eventos, o REME tambm considerado um ator do Movimento Sanitrio (Escorel, 1998; Nemes Filho, 1992), surgido no processo mais geral de renovao do movimento sindical, combatendo as lideranas tradicionais dos mdicos por meio de eleies nos sindicatos, liderando campanhas salariais e greves que eclodiram na segunda metade dos anos 1970. 99
2.3 Estratgias em prtica Da descrio realizada acima, fica claro que os atores do Movimento Sanitrio no optaram pela estratgia de confronto poltico para fazer avanar seu projeto de universalizao de acesso sade como direito do cidado e dever do Estado. Suas aes, como veremos, passavam por instituies e eram pautadas pelas estratgias do caminho institucional e da formao do campo profissional (Rodrigues Neto, 1997; Escorel, 1998; Paim, 2008). Em relao primeira, escolhemos os episdios que mostram como os sanitaristas a pem em prtica, seja atuando nos programas de expanso de servios de sade seja ocupando os cargos nas agncias setoriais. A ttica associada segunda estratgia a da apropriao de espaos e atividades do Estado para as finalidades do movimento e ser apresentada em dois episdios. importante ressaltar que o texto no seguir a trajetria histrica da poltica de sade. Todavia, os principais eventos, medidas e reformas setoriais fazem parte do relato e constituem o pano de fundo do qual destacaremos a atuao dos atores do Movimento Sanitrio.
2.3.1 Estratgia do caminho institucional As mudanas no setor da sade previstas no II Plano Nacional de Desenvolvimento (PND) do governo Geisel abrangiam reformas de cunho institucional que no alteravam o status quo do sistema em vigncia, bem como alguns programas de extenso de servios. O II PND traduziu-se na instalao, em 1977, do Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (SINPAS), o qual estabelecia que caberia ao novo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) uma atuao voltada principalmente para o atendimento mdico-assistencial individualizado. Essa atividade foi concentrada, dois anos depois, na agncia dedicada sade previdenciria, o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps). Ao Ministrio da Sade, por sua vez, couberam as aes de sade pblica, entre as quais, a formulao da Poltica Nacional de Sade, como tambm a promoo e a execuo de aes preferencialmente voltadas para as 100
medidas preventivas e os atendimentos de interesse coletivo (BRASIL. Lei N o 6.439, de 1 de setembro de 1977). Essas medidas visavam tornar o sistema mais eficiente, visto que os problemas eram atribudos a questes gerenciais e administrativas. Em busca de legitimidade, o governo Geisel apoiou a expanso dos servios de sade nas regies perifricas e pobres do pas mediante o Programa de Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento (PIASS) (Falleti, 2010). Todavia, a tentativa de fazer dessa uma experincia de alcance nacional, por meio do Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prev-Sade), mostrou que no se tratava de medidas voltadas para a reorientao radical do setor de sade e que os representantes do setor privado estavam atentos s aes que podiam prejudicar sua posio (Paim, 2008: 86). O Prev-Sade, como proposta lanada em 1979, previa estender a cobertura de sade em termos nacionais e universais, incluindo, no mnimo, 40 milhes de brasileiros (Paim, 1984: 11). Contudo, a proposta no saiu do papel. Tanto o PIASS, na sua execuo, quanto o Prev-Sade, na sua concepo, contaram com a presena dos sanitaristas. No PIASS, eles ocuparam os cargos de coordenao; no caso do Prev-Sade, foram seus autores (Santana, entrevista, 2005). Independentemente do resultado, ambos diziam respeito estratgia de mudana, por caminho institucional, que os ativistas, os militantes e os participantes do movimento buscavam colocar em prtica. O caminho institucional, denominado pelos atores de ocupao de espaos no Estado, foi formulado como estratgia do movimento em torno de 1978 pelas suas lideranas, entre as quais, Nelson Rodrigues dos Santos, Srgio Arouca, Eleutrio Rodrigues Neto, Guilherme Rodrigues da Silva, Marcio Almeida, Carlyle Guerra de Macedo, que estavam presentes durante as reunies do grupo denominado Projeto Andrmeda (Relatrio, 2005b: 277). Tal projeto consistia em encontros fechados e clandestinos realizados em sagues de aeroportos e hotis durantes as viagens a trabalho de seus participantes de um restrito grupo de ativistas, nos quais eram discutidas as estratgias e as tticas que levariam o projeto da democratizao da sade adiante (Relatrio, 2005b: 129). A deciso veio a nomear a atuao desses profissionais naqueles espaos do Estado nos quais era possvel colocar em prtica a nova viso sobre a sade. Essas 101
experincias tinham em comum a sua localizao nos interstcios do sistema em vigncia, isto , foram restritas a programas de abrangncia limitada, aos cargos dotados de poder decisrio limitado e ao nvel municipal que no desempenhava na poca um papel de importncia na prestao de servios de sade. possvel atribuir a estratgia da ocupao de espaos forma de ao assumida pelo clandestino Partido Comunista Brasileiro (PCB), do qual faziam parte diversos militantes do movimento, ainda que no fosse menor a possibilidade de que outros ativistas, com vnculos associativos distintos, trabalhassem em experincias de expanso de acesso sade no Estado. De fato, essa foi uma oportunidade por eles aproveitada, como mostraremos na carreira de sanitarista da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo ou em alguns municpios. At o incio dos anos 1970, havia uma clara ciso entre as esquerdas brasileiras agrupadas em organizaes clandestinas, que optavam pela luta armada como caminho capaz de levar ao socialismo, e o Partido Comunista Brasileiro, que defendia a luta democrtica por meio da lei. Depois, em parte devido ao fracasso da luta armada contra o regime militar, houve uma mudana no posicionamento poltico de parte das esquerdas, que incorporaram a luta democrtica em sua atuao, deixando para trs a revoluo como horizonte que pautava as aes. Esse deslocamento reafirmou a forma de atuao do PCB, a qual seguia a proposta da unio de foras democrticas contra o regime, agindo, no entanto, dentro da lei. A opo pela linha reformista diante do regime militar fora feita pelo partido em seu VI Congresso, em 1967, no sem discordncias e resistncias internas daqueles que preferiam a via revolucionria (Silva, 2005: 46). A estratgia do caminho institucional legal visava derrotar o regime por meio de solues pacificamente negociadas. Os comunistas defendiam a participao em todas as instituies permitidas pelo regime militar, a aliana com todos que se opunham ditadura em Frentes Democrticas e consideravam possvel e desejvel reestabelecer a ordem democrtica atravs do caminho eleitoral: "Se no pr-64 ser comunista era lutar pelas reformas e ou pela revoluo na lei ou na marra, no ps-64 ser comunista era lutar pelas reformas e pela revoluo apenas na lei" (Pandolfi, 1995: 207). A opo pela mudana na lei significou que o chamado Partido orientasse os seus militantes a se filiarem ao MDB e a ajudarem a conquistar os 102
espaos. Enquanto outras organizaes pregavam o voto nulo, o PCB, clandestino desde 1947, aderiu ao MDB e participou das eleies de 1966 (Pandolfi, 1995: 206). As eleies vitoriosas para o partido de oposio de 1974 foram, em parte, a confirmao do sucesso da estratgia dos comunistas de criar uma aliana entre as foras democrticas e de derrotar gradativamente o regime dentro da lei. De forma clandestina, sem se identificar como tais, em funo da constante perseguio de seus quadros pelo aparelho repressivo do regime militar, os comunistas participaram das eleies municipais de 1976, como tambm das legislativas de 1978, quando cerca de 20 candidatos do partido foram eleitos (Motta, 2007: 298). A forma legalista de atuar tambm era visvel nas universidades, permeadas por vrias tendncias polticas, das quais a Unidade do PCB se fazia presente em quase todas. Quando, nas assembleias estudantis, se discutia a forma de atuao, os militantes do PCB foravam a opo pela manifestao dentro da lei: entre um auditrio da associao de jornalistas e as ruas do centro da cidade, optavam pela primeira alternativa (Araujo, 2007: 333). A linha programtica do PCB e as formas de ao decorrentes espelhavam-se na atuao dos atores do Movimento Sanitrio, em cujas fileiras encontravam-se ativistas do Partido 26 : mobilizaes eram organizadas em eventos regulares, pacficos e sem enfrentamento direto do poder; a atuao por dentro do Estado, esse sob o controle do regime ento contestado, era autorizada como estratgia de derrot-lo a partir do seu interior e das prprias leis. Com efeito, a estratgia acabou se disseminando e os ativistas, do PCB ou no, buscaram espaos que lhes permitissem atuar de acordo com a perspectiva que tinham da questo da sade pblica. Isso foi possvel com a expanso da cobertura de sade, tanto a promovida pelo governo federal, em busca da legitimidade, quanto por alguns governos estaduais e municipais.
26 Entre as lideranas mais preeminentes do Movimento Sanitrio que faziam parte do clandestino PCB estavam David Capistrano Filho, Eleutrio Rodrigues Neto, Jos Temporo, Marcio Almeida, Srgio Arouca entre outros. 103
2.3.1.1 Ttica de atuao em programas e aes com perfil reformista
Ao longo da segunda metade dos anos 1970, no nvel federal e em alguns estados, foram desenvolvidos programas e projetos de expanso de servios de sade - sem que se alterassem, todavia, as bases do sistema de sade como um todo. Esses programas incorporavam em sua coordenao mdicos que compartilhavam da nova viso da sade. Dois exemplos, o de Nelson Rodrigues dos Santos e o de Francisco de Assis Machado, mostram como esses profissionais ocuparam cargos na rea de sade pblica. A experincia prvia de ambos os militantes em projetos comunitrios e conexes profissionais desempenhou um papel importante nessa insero. Nelson Rodrigues dos Santos participou da montagem da primeira faculdade de medicina na Universidade Estadual de Londrina e do Departamento da Sade Comunitria, dotando-o de um corpo docente multidisciplinar e desenvolvendo, em parceria com o poder municipal, a instalao dos postos de sade na periferia de Londrina e no norte do Paran (Santos, 2008/2009: 647). Os servios eram pautados na ateno integral comunidade, em vez das tradicionais e limitadas aes preventivas. No se tratava de uma exceo. Os Departamentos de Medicina Preventiva, do qual se originava o pensamento inovador na sade, promoviam projetos em regies ou bairros pobres, chamados na poca de medicina comunitria. Esses projetos serviam tanto de estgios para os alunos como uma forma de experimentao do novo modelo de prestao de servios. O Projeto Paulnia, por exemplo, foi empreendido pelo Laboratrio de Estudos em Medicina Comunitria da UNICAMP, sob a coordenao de Srgio Arouca e financiado pela Fundao Kellogg. Nesse projeto, os cuidados de sade prestados pelos profissionais e estudantes de medicina envolviam a participao da comunidade em rodas de discusso sobre a situao sociopoltica no Brasil (Relatrio, 2005a: 19). Por ter sido militante do PCB, e a despeito de ter deixado a atuao no partido em 1964, Nelson Rodrigues dos Santos foi preso em 1973. Quando voltou Universidade, aps um ms no crcere, o reitor conseguiu impedi-lo de trabalhar, usando para isso medidas administrativas. Condenava, desse modo, o militante ao ostracismo (Santos, 2008/2009). Os relacionamentos de Santos com os dirigentes da 104
Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) e do Ministrio da Sade o levaram para Braslia, onde no encontrou dificuldades polticas para trabalhar no Programa de Preparao Estratgica de Pessoal em Sade (PPREPS). Em seguida, assumiu a coordenao tcnica do Programa de Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento 27 , programa federal de extenso da cobertura de servios de sade que foi implementado no governo Geisel. Voltado para as regies pobres e municpios de pequeno porte no Nordeste, o PIASS consistiu na construo de minipostos de sade nos quais o atendimento era fornecido pela mo de obra local capacitada, no PPREPS, para atendimento especfico. O programa conseguiu chegar a 700 municipalidades, atendendo 20% da populao do Nordeste. Nas cidades com menos de dois mil habitantes, foram construdos 1250 postos de sade e, nas de at seis mil, foram instaladas 650 unidades (Falleti, 2010: 51). Aps a sada da coordenao em 1978, Santos assumiu um posto de direo na Secretaria Municipal de Sade na cidade de Campinas, dirigida por outro ativista, Sebastio Moraes. O segundo coordenador do PIASS que dirigiu especificamente a implementao do programa, entre 1978 a 1979, Francisco de Assis Machado, teve uma trajetria distinta. No tinha passado pela militncia partidria; pertencia Juventude Universitria Catlica (JUC) um dos ramos da Ao Catlica que procurava organizar o movimento estudantil. Assim que se formou, decidiu, com os amigos da JUC, construir uma proposta integrada de servios de sade numa pequena cidade de Minas Gerais. Superestimaram suas foras, e Assis se viu, em seguida, trabalhando na Companhia Energtica de Minas Gerais (CEMIG), instalado confortavelmente como um clssico profissional liberal de medicina: Eu estava sendo levado pelos apelos de uma vida pequeno-burguesa com a adeso cada vez maior aos valores do capitalismo: competio, enriquecimento, individualismo, consumismo etc. (Machado, 2010: 57). Entretanto, a reconexo de Machado com o sistema pblico de sade deu-se mediante suas relaes de amizade. Na Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais, estavam vrios de seus companheiros dos tempos da Juventude Universitria Catlica que haviam se transformado em funcionrios pblicos pelo decreto do ento governador Magalhes Pinto, quem
27 Para conhecer a trajetria detalhada desses projetos, sob o ponto de vista da constituio do Movimento Sanitrio, ver Escorel (1998). 105
atribuiu esse status a todos os estagirios acadmicos concursados (Machado, 2010: 13). Um deles indicou Machado para desenvolver o projeto no Vale de Jequitinhonha, um tpico programa de sade pblica da poca, consistindo na erradicao de doenas transmissveis. Foi a experincia bem sucedida nesse projeto que destacou o militante para assumir o Projeto Montes Claros, em 1975: Devo registrar, entretanto, que poca eu no fazia a menor ideia da importncia do que inicivamos naquele Projeto, de um nome to grande, Sistema Integrado de Prestao de Servios de Sade no Norte de Minas Gerais (SISSNM), uma sucesso de experimentos oficiais que, em conjunto, articulariam e constituiriam o grande laboratrio do Movimento Pela Reforma Sanitria Brasileira. Para mim, era mais uma oportunidade de criar algumas coisas novas nas relaes de trabalho e naquelas que organizavam o funcionamento dos poderes local, estadual e federal, em um setor da administrao (Machado, 2010: 109). Desenvolvido pela Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais nos muncipios pobres do norte do estado, entre 1975 a 1978, o projeto mineiro se tornou um espao de formao para novos sanitaristas, de encontros entre os ativistas do movimento e um objeto de pesquisa financiado pelo Programa de Estudos Socioeconmicos em Sade (PESES) da ENSP (Escorel, 1998: 156). Novamente, a capacidade de coordenao e o perfil do Projeto, assentado na proviso integral de sade, na participao comunitria e no envolvimento dos atores, destacaram Machado, em Braslia, onde foi chamado para a coordenao da segunda fase do PIASS. A estruturao administrativa do PIASS permitiu a contratao dos coordenadores externos s burocracias envolvidas no programa, possibilitando a entrada dos profissionais que estavam ligados nova proposta de sade. A permanncia nesses cargos era datada pelo prprio desenho do programa e pelas relaes polticas envolvidas. A ocupao dos cargos no Estado, nesse sentido, era temporria, ainda que resultasse no avano das aes reformistas na ocupao dos espaos: os novos servios, uma vez instalados, dificilmente seriam desmontados. Na mesma poca de implementao do PIASS, o secretrio Walter Leser, na Secretaria Estadual de Sade de So Paulo, comeou a introduzir a reforma administrativa e a ampliao da cobertura de servios de sade, conduzidas por um tipo especfico de servidor pblico, o mdico sanitarista. Esta carreira foi aproveitada 106
por mdicos formados oriundos dos Departamentos de Medicina Preventiva e marcados com a nova viso de sade, os quais ou trabalhariam junto populao ou no desenvolvimento de aes no nvel gerencial 28 . A concentrao dos jovens reformistas nos cargos de mdicos sanitaristas desembocou na reativao de uma associao que se tornou uma organizao do Movimento Sanitrio (Nemes Filho,1992). A carreira de mdico sanitarista foi instituda em 1969, no quadro de reformas administrativas introduzidas por Walter Leser na Secretaria Estadual de Sade (Nemes Filho, 1992: 7). Quando Leser reassumiu a Secretaria, em 1975, foi introduzido o plano de extenso e diversificao da assistncia mdica prestada nos centros de sade populao excluda do sistema previdencirio, bem como intensificado o processo de contratao dos sanitaristas que, enquanto categoria de servidores pblicos, estavam designados para a implementao do plano. Esses servidores eram formados no Curso de Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica. Foi elaborado um curso especfico denominado Curso de Sade Pblica para o Nvel Local que formaria duas turmas por ano, trazendo como consequncia bvia o dobro da quantidade de formandos por ano. Entre 1975 e 1979, os cursos qualificaram 396 mdicos sanitaristas de carreira, dos quais 315 ingressaram na carreira (Nemes Filho, 1992: 17). Os ingressantes no curso eram, em sua grande maioria, recm-formados (74% tinha entre 25 a 30 anos) dos cursos de residncia e ps-graduao dos Departamentos de Medicina Preventiva e pediatria das principais escolas de Medicina do estado de So Paulo (Eduardo, M.B.P.; Abramo, Z. apud Nemes Filho, 1992: 18). Esta procedncia atestava o seu contato com propostas crticas organizao do setor de sade 29 e vrios deles se declaravam militantes do projeto da
28 A apresentao sobre a atuao dos mdicos sanitaristas baseia-se no trabalho de Alexandre Nemes Filho de 1992, intitulado Os mdicos sanitaristas e a poltica de sade no Estado de So Paulo no perodo de 1976 a 1988. 29 Entre as duas primeiras turmas, que foram exclusivamente compostas por egressos desses departamentos, encontrou-se uma parte da turma dos mdicos residentes expulsos do Departamento de Medicina Preventiva da Unicamp, dirigido pelo sanitarista Srgio Arouca. Sua entrada foi possibilitada por indicao do outro sanitarista, Guilherme Rodrigues da Silva, professor na Faculdade de Sade Pblica que tinha contato com Arouca desde o incio dos anos 1970. 107
democratizao do pas e da reforma da sade 30 (Nemes Filho, 1992: 34). As duas primeiras turmas dos cursos de curta durao, junto com mdicos sanitaristas formados nas ltimas turmas do curso longo, reativaram a Associao dos Mdicos Sanitaristas do Estado de So Paulo (AMSESP), elegendo sua primeira diretoria em 1976 e tornando-a uma organizao alinhada com outros atores do Movimento Sanitrio em termos do projeto defendido e da estratgia de atuao por dentro do Estado: Em funo do grau de politizao dos Mdicos Sanitaristas e das restries atividade poltica impostas pelo regime, a AMSESP representou um locus privilegiado, onde diferentes atores polticos, maciamente da oposio, representantes de diferentes projetos para a sociedade brasileira, negociavam as propostas especficas para o setor de sade, definindo as alianas com outros segmentos sociais e os eventos mais importantes onde a categoria deveria atuar (Nemes Filho, 1992: 25). Os mdicos sanitaristas podiam assumir os cargos intermedirios na estrutura administrativa da Secretaria (diretoria do Distrito Sanitrio, coordenadoria da Sade da Comunidade, departamentos internos da Secretaria) ou aqueles cargos que os colocavam em contato direto com a populao, ou seja, na direo dos Centros de Sade. A estratgia de caminho institucional, sem ser questionada, desdobrava-se nesse momento em duas tticas concorrentes: uma orientada para a priorizao da interveno poltica no aparelho de estado, e a outra priorizando sua ao junto sociedade civil e em particular ao movimento popular (Nemes Filho, 1992: 93). Os mdicos sanitaristas que optavam pelo trabalho junto s comunidades desempenhavam um duplo papel: trabalhavam em nome da Secretaria e, ao mesmo tempo, fomentavam a organizao, participao e reinvindicao da populao frente ao poder pblico nos bairros perifricos da cidade de So Paulo (Nemes Filho, 1992: 22; Martes, 1990: 95). Vrios desses sanitaristas faziam da periferia no apenas o seu lugar de trabalho, mas tambm de moradia, tornando-se parte do nascente
30 Na formatura da primeira turma, em julho de 1976, o discurso proferido pelos formandos espelhava o contedo presente nos documentos das principais mobilizaes do movimento, estabelecendo uma ligao clara entre as condies socioeconmicas e as condies de sade: Afirmamos que modificaes profundas na situao da sade do nosso povo esto na dependncia de alteraes significativas no modelo de desenvolvimento econmico e social em vigor, que permitam maior parte dos brasileiros o acesso aos frutos do crescimento da produo. Tais alteraes incluem necessariamente condies favorveis ampla participao popular na definio dos rumos do pas (Nemes Filho, 1992: 35). 108
Movimento Popular de Sade (MOPS) 31 (Doimo; Rodrigues, 2003). Eduardo Jorge, Carlos Neder e Roberto Gouveia, trs mdicos sanitaristas, escolheram bairros especficos da zona Leste para atuarem, uma escolha poltica, no sentido de possibilitar a organizao de setores da populao na luta contra o regime militar. Eduardo Jorge, por exemplo, foi o diretor do Centro de Sade de Itaquera entre os anos de 1976-1983.
2.3.1.2 No corao do sistema (inimigo): ttica de ocupao de cargos no nvel federal Era uma discusso danada se devamos ou no trabalhar no Estado que era o comit de negcios de burguesia. Em plena ditadura militar, ocupar cargos ou funes no governo podia ser considerado at como traio. Era uma discusso infindvel. Voc defendia a importncia de entrar nas instituies, de abrir espaos e foi (fomos) muito bombardeado(s) (Arouca in Arouca, 2003: 76). A ocupao de cargos no Inamps, sucessor do voraz, corrupto, privatizante INPS, retratado na charge da revista Sade em Debate, descrita no incio deste captulo, era vista como a entrada no corao do sistema, nas palavras de quem participou dessa forma de ao (Temporo, 2003). O precursor dela, Eleutrio Rodrigues Neto, fazia parte dos quadros do PCB e atuou como lder estudantil no curso de medicina da Universidade de Braslia, j marcado pelas ideias inovadoras de Medicina Social (Santana, 2003: 22) e continuou sua formao na ps- graduao na Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, tornando-se um dos membros do Cebes. Impedido pelo Servio Nacional de Informao de tomar posse como docente na Faculdade de Sade Pblica, em So Paulo (Jouval, entrevista, 2004), foi acolhido pelo seu professor de graduao, Luis Carlos Lobo, no Nutes-Clates, assumindo a direo, entre os anos de 1977 e 1988, e promovendo encontros entre os integrantes do Movimento Sanitrio e cursos voltados para a discusso da sade no interior do enquadramento do movimento (Pires-Alves, 2011:
31 O Movimento Popular de Sade foi bastante estudado e as conexes entre ele e o Movimento Sanitrio so relatadas no trabalho de Jacobi (1993) que foca o movimento popular de sade na Zona Leste de So Paulo na dcada de 1970, como tambm na pesquisa de Martes (1990) que estudou as relaes entre os governos e o movimento popular de sade em So Paulo na dcada de 1980. A trajetria do movimento popular de sade do Rio de Janeiro foi investigada por Gerschman (2004).
109
270). Na poca, a militncia em prol do Cebes estava intensa. Eleutrio buscava novos filiados: daquele poca, Jouval recorda Eleutrio passando pelos corredores do Nutes-Clates com o carn de filiao em mos para angariar novos scios e arrecadar os recursos para as aes e a manuteno da entidade (Jouval, entrevista, 2004). Toda segunda-feira noite se encontrava com outros ativistas, nas tradicionais reunies seguidas de chope no bar Amarelinho - ainda que alguns insistissem, como lembra Arouca, que, por coerncia ideolgica, devessem frequentar o bar Vermelinho (Arouca, 2003: 75). Eleutrio assumiu o primeiro cargo no Estado por indicao de seu outro professor da Universidade de Braslia e membro do Nutes-Clates, Henri Jouval. Tratava-se de um cargo comissionado, penltimo em termos da importncia na hierarquia dos cargos da Direo e Assessoramento Superior (DAS 101.2), cuja nomeao dependia do Ministro, e no do Presidente da Repblica. O responsvel pela Secretaria de Servios Mdicos do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), Marlow Kwitko, membro fundador da Abrasco, estava procurando algum para assumir a Coordenao de Planejamento e Estudos da Secretaria, quando lembrou-se de Henri Jouval. Consultado, Jouval recusou, mas indicou Eleutrio. Eleutrio desenvolveu durante a sua permanncia no cargo, entre 27 de novembro de 1980 a 29 de novembro de 1982, um plano de medidas de perfil reformista que visava racionalizar as aes da agncia responsvel pela sade previdenciria, o Inamps, e avanava na integrao das aes do MPAS, do Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais de Sade, ampliando a cobertura dos servios (Kwitko, 2003: 54). A ideia no era original. Conforme apresentamos, o setor acabara de debater o primeiro Programa Nacional de Extenso Universal de Servios, o Prev-Sade, o qual, entretanto, no saiu do papel. O documento elaborado por Eleutrio se distinguia desse ao propor uma abordagem menos pretensiosa de medidas e alcanou uma inesperada projeo na crise do sistema que financiava a Previdncia Social. A crise se tornou pblica em meados de 1981. Diante de sua gravidade e pouca capacidade de manobra em outras reas da Previdncia, o governo foi levado a convocar um conselho emergencial da sade previdenciria, o qual foi incumbido de elaborar um plano para sanear a situao. O Conselho Nacional de Administrao da Sade Previdenciria (Conasp) refletia em sua composio a heterogeneidade dos 110
atores envolvidos no setor: os representantes do setor privado, os adeptos da prtica liberal da profisso, as burocracias setoriais e os reformistas (Rodrigues Neto, 2003: 40; Cordeiro, 1991), mas numa configurao circunstancialmente favorvel s mudanas (Santos, entrevista apud Relatrio 2005b). Os trabalhos avanavam pouco, conforme mostra o depoimento do chefe de Eleutrio, Marlow Kwitko, representante do MPAS no Conasp: [As] reunies se sucediam, as manifestaes dos conselheiros, representantes das mais diversas procedncias eram pontuais, dispersas e tudo indicava que as discusses no trariam elementos para construir um plano. Instigado por Eleutrio, reuni-me com o Dr. Aloysio [Salles de Fonseca, presidente do Conasp], manifestando a preocupao com a viabilizao do plano e informando que tnhamos um anteprojeto esboado e ainda no divulgado (Kwitko, 2003: 54). Aquele anteprojeto era o documento elaborado por Eleutrio que, aps ter sido apenas levemente modificado pelo Conasp, foi aprovado pelo MPAS, em abril de 1982, tornando-se a poltica da sade previdenciria no quadro da crise. O Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social, conhecido como o Plano do Conasp, reconhecia as distores do modelo de organizao da rea da sade e previa 17 medidas de carter racionalizador, todas com o objetivo de controlar a situao mediante reduo de custos (Barros; Porto, 2002: 20; Cordeiro, 1991: 31). O presidente do Inamps, Dr. Aloysio Salles de Fonseca, convidou Marlow Kwitko e Eleutrio Rodrigues Neto para assessorarem sua implementao no prprio Inamps e, mais especificamente, na Secretaria de Planejamento, com sede no Rio de Janeiro. Com essa transferncia do MPAS para Inamps, Eleutrio passou a ser, nas palavras de um ativista do movimento, nosso agente infiltrado no corao do sistema: na poltica de assistncia mdica da Previdncia Social (Temporo, 2003: 56). Esse foi o primeiro cargo considerado estratgico na administrao federal, na perspectiva de quem o ocupou, usado para franqueamento de informaes at ento monopolizadas pelos estamentos burocrticos conservadores, com vistas ao prprio avano do processo de planejamento no interior do Inamps e para evoluo do processo poltico representado estrategicamente pelas AIS (Rodrigues Neto, 2003: 47). Em pouco tempo, porque apenas um ano depois, em maio de 1983, 111
Eleutrio passou a ocupar, a convite de Jouval, um cargo mais importante, o de diretor no Departamento de Planejamento em Sade da Direo Geral do Inamps, o que lhe permitia, pela primeira vez, compor a sua prpria equipe. Entre os membros de sua equipe estava Jos Gomes de Temporo, vice presidente do Cebes da poca em que Eleutrio era presidente da entidade. Eleutrio lhe teria convocado por meio de um telefonema: Temporo, o Jouval falou com o Aloysio Salles e ele quer conversar com voc amanh. A frase reflete o sistema de nomeao dos cargos comissionados: a composio da equipe estava a cargo do novo diretor do departamento, precisava da anuncia do responsvel pela secretaria qual pertencia e era aprovada pelo ocupante do cargo hierrquico mais alto, no caso, o presidente da autarquia. Aps essa convocao, Temporo relata que: [no] dia seguinte, com meu melhor (e nico) terno, fui para o gabinete de Eleutrio na rua de Mxico, 128, centro do Rio de Janeiro. Enquanto aguardava, fiquei observando a dinmica daquele espao... Muitos rostos familiares e um processo de funcionamento no muito diferente dos outros espaos em que compartilhvamos tarefas e projetos. No final da tarde: Olha, acho que o Aloysio no vai poder te receber, mas ele autorizou tua nomeao (Temporo, 2003: 57). Temporo cotejava na poca o convite de trabalhar numa secretaria municipal, mas optou pelo Inamps pelo potencial que poderia ter uma interferncia maior no processo global (Temporo, entrevista, 1987-1988). Alm de Temporo, Eleutrio convidou tambm outra fundadora do Cebes e da Abrasco, Maria de Esprito Santo Tavares Santos (Santinha). Outros membros da equipe haviam passado pelos centros de formao permeados pelas ideias do movimento: Maria de Ftima Siliansky Andreazzi fez o curso de Especializao em Sade Pblica na UERJ, em 1982; Miguel Murat Vasconcelos concluiu o mestrado em Sade Coletiva, na mesma universidade, em 1981; e Ilara Hmmerli Sozzi de Moraes cursou a Especializao em Sade Pblica pela ENSP, em 1978 (Temporo, 2003). Todos esses jovens sanitaristas, liderados por Eleutrio, estavam no corao do sistema que combatiam. Fruto de uma ttica do movimento, sua presena no Inamps no obedeceu apenas rotina institucional. Eles estavam l para implementar algumas das medidas do Plano Conasp, que possua a marca da autoria de Eleutrio, e, no por acaso, lhes coube a implementao de um programa de ampliao de 112
servios de sade. Baseado na ideia dos convnios entre o Inamps e as secretarias estaduais e municipais de sade, como forma de fortalecer o setor pblico municipal e expandir os servios, o Programa de Aes Integradas de Sade (AIS) era uma das medidas propostas e estava distante de ser, naquele momento, a principal dinmica da instituio. Todavia, os sanitaristas trabalhavam no sentido de expandi-la, ampli- la e torn-la, se possvel, a principal dinmica da instituio (Rodrigues Neto, entrevista, 1987-1988: 10). Do outro lado do corredor, isto , na Secretaria de Medicina Social do Inamps, uma equipe colocava em prtica o Programa de Racionalizao Ambulatorial, que consistia tambm na extenso da cobertura, mas centrado no setor privado como provedor. De forma semelhante s divergncias sobre a ttica de ocupao de cargos no Estado, as AIS foram criticadas pelo Cebes e pela Abrasco, sendo taxadas de racionalizadoras e insuficientes em relao ao projeto do movimento, tornado pblico no 1
Simpsio sobre a Poltica Nacional de Sade, em 1979. Os ativistas no
Estado no permaneceram como alvos das crticas, alheios ao movimento. Eleutrio sugeriu a organizao do Seminrio de Integrao Interinstitucional do Programa AIS. Nesse evento, em fevereiro de 1984: A FGV [Fundao Getlio Vargas], a ENSP [Escola Nacional de Sade Pblica], as secretarias e os intelectuais influentes estavam representados para tomar conhecimento da proposta, discuti-la e enriquec-la com outras vises. Era uma tentativa de ganhar o espao poltico, ouvir opinies divergentes e alimentar o processo do desenvolvimento do projeto (Temporo, 2003: 59).
O segundo evento foi promovido pelas prprias organizaes do movimento, pelo Cebes e pela Abrasco, em agosto de 1984, com o intuito de avaliar o processo de implementao das AIS nos vrios estados brasileiros (Abrasco; Cebes; SESB/PR, 1985: 23). O Relatrio Final da Reunio de Trabalho sobre as Aes Integradas de Sade, o texto que fechou o evento, conclua que os avanos significativos [atravs das AIS] foram conseguidos e que [...] o desenvolvimento das AIS nos Estados vem se constituindo em oportunidade sem igual de discusso das questes suscitadas pela integrao [das agncias responsveis pela sade nos trs nveis federativos] e que o coletivo reunido reconhece o papel extremamente importante que as AIS 113
desempenham [como contribuio para a formulao de uma poltica de sade democrtica] (Abrasco; Cebes; SESB/PR, 1985: 23 e 24). O que os atores do movimento frisavam era um paulatino estabelecimento do domnio de agncia alicerado no seu projeto. As AIS integravam os estados e os municpios como fornecedores de servios da poderosa agncia previdenciria de sade, restringindo a atuao praticamente exclusiva do fornecedor privado (Rodrigues Neto, entrevista, 1987-1988: 10). Os estados e municpios ganhavam um novo poder de barganha por meio dos convnios e eram incorporados na formulao da poltica nos nveis nacional, estadual e regional por meio das novas instncias de planejamento e gesto: a Comisso Interministerial de Planejamento (CIPLAN), as Comisses Interinstitucionais de Sade (CIS), as Comisses Regionais Interinstitucionais de Sade (CRIS) e as Comisses Locais e/ou Municipais de Sade (CLIS ou CIMS). Dessas cinco, as comisses dos nveis regional e municipal ou local contavam com a participao da sociedade civil. Eleutrio foi demitido do cargo comissionado que estava ocupando no Inamps, em setembro de 1984, quando o setor privado conseguiu colocar seu representante na Secretaria do Planejamento e quando saiu da direo Lus Carlos Lobo (Rodrigues Neto, entrevista, 1987-1988: 13). No entanto, em maio do ano seguinte, outro ativista do movimento, Hsio Cordeiro, ocupando a presidncia da autarquia, deu continuidade estratgia das AIS, expandindo-as radicalmente.
2.3.1.4 Ocupar o vazio: ttica de ocupao de cargos nas secretarias municipais de sade
A ttica de ocupao de cargos tambm foi empregada no nvel municipal, nas cidades em que os defensores da nova viso do setor de sade assumiam postos de direo, o que foi viabilizado pela vitria eleitoral do partido de oposio autorizado pelo regime militar, o MDB, em 1976, em algumas cidades de mdio porte. Os trs secretrios identificados com o Movimento Sanitrio, os dos municpios de Londrina, Niteri e Campinas (Conasems, 2007), tinham em comum a origem universitria e a 114
atuao nos trabalhos em comunidade. Apenas um deles era militante do PCB (Londrina). Sebastio de Moraes, que assumiu a Secretaria de Sade em Campinas, no estava ligado universidade e tampouco a um partido poltico. Era conhecido pelo trabalho de discusso e debate que fazia junto aos movimentos sociais da Igreja Catlica. O convite do vice-prefeito, que conhecia bem a sua atuao, coincidiu com as discusses no grupo de Sebastio acerca da necessidade de institucionalizar o trabalho (Pessoto, entrevista apud Conasems, 2007: 64). Durante a gesto, Sebastio de Moraes, alm de levar seu grupo para atuar na Secretaria, adotou as experincias de medicina comunitria desenvolvidas pelos alunos do Departamento de Medicina Preventiva da Unicamp, dentro do Laboratrio de Ensino de Medicina Comunitria, coordenado antes por Arouca. A partir de 1977, quando havia apenas quatro unidades de sade, foram montadas (construdas ou alocadas em casas alugadas), durante os cinco anos seguintes, 36 unidades, que atendiam 20% da populao do municpio em regies perifricas (Queiroz; Castro; Viana, 1993: 11) Em Niteri, por sua vez, o novo prefeito decidiu entregar as reas sociais de seu governo aos quadros da universidade. Hugo Tomassini, que assumiu a secretaria entre 1977 e 1980, era professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Cincias da Universidade Federal Fluminense e desenvolvia um trabalho na Vila Ipiranga, regio de favelas na cidade, onde a equipe multiprofissional e os alunos faziam atendimento populao. Recorreu s universidades mais prximas ( Universidade Estadual do Rio de Janeiro e Universidade Federal Fluminense) para compor a equipe na secretaria, tanto no nvel central, quanto nos demais nveis tcnicos e unidades de servios (Tomassini, entrevista apud Conasems, 2007: 83). A dupla jornada dos profissionais de sade na Universidade e na Secretaria de Sade era facilitada por ambas as instituies na medida em que aquela enxergava nessa combinao uma fonte de recursos para a complementao dos salrios dos professores e um laboratrio para os estgios dos alunos. Para a secretaria, a contratao dos professores significava acesso mo de obra com custos mais baixos (Machado, 2010: 86). Por fim, no caso de Londrina, houve um trabalho direto de dois mdicos do Departamento de Sade Comunitria da Universidade Estadual de Londrina junto 115
ao candidato do partido da oposio ao regime militar. Nelson Rodrigues dos Santos e Darli Antnio Soares, do chamado Grupo Mdico, assessoraram o candidato pelo MDB em seu plano de governo (Conasems, 2007: 74) com uma linha programtica que focava na instalao de postos de sade. Vencidas as eleies, o grupo pde indicar seu candidato para a Secretaria da Sade, Marcio Almeida, sanitarista, formado nas primeiras turmas do Curso de Especializao em Sade Pblica, militante do PCB e fundador do Cebes. Almeida lembra que o cargo da Secretaria de Sade foi o ltimo a ser preenchido, porque no havia gente interessada (Conasems, 2008: 75). De forma semelhante a dois outros secretrios, a maior parte dos profissionais que compuseram a equipe migrava diretamente da universidade e, mais especificamente, do Departamento de Sade Comunitria. A falta de interesse dos polticos e das elites locais pelo setor municipal de sade refletia o papel secundrio, seno irrisrio ou inexistente, que o municpio assumia naquela poca na prestao desses servios. Em 1973, 73,4% dos municpios no possuam maternidades, 57% no tinham hospitais e 90% no dispunham de prontos-socorros (Carvalho, 2011: 62). Na maior parte dos municpios, sequer havia uma secretaria de sade propriamente dita, e os poucos servios eram geridos em outras secretarias ou em espaos que agregavam diversos servios sociais (Conasems, 2007: 61). Em Londrina, quando Marcio de Almeida assumiu o cargo, a secretaria no dispunha de nenhum mdico e nenhum posto de sade funcionando regularmente: A Secretaria funcionava na poca para tomar conta de parques infantis, pois existiam consultrios mdicos instalados s em uma das duas creches comunitrias para atender as crianas e o Pronto-Socorro Municipal era conveniado com o Hospital Universitrio para o qual a Prefeitura repassava os recursos da sade (Almeida, entrevista, apud, Conasems, 2007: 75). A Secretaria de Niteri, por sua vez, era conhecida como secretaria de morte, pois dispunha apenas de um servio funerrio e um posto de sade, cedido, todavia, Secretaria Estadual de Sade em comodato. Se a ocupao de cargos poderia ser vista apenas como uma oportunidade profissional para aqueles mdicos, em 1978 os militantes comearam a organizar uma ao coletiva em torno do setor municipal de sade, isto , os eventos anuais intitulados Encontros do Setor Municipal de Sade, patrocinados e organizados 116
pelos municpios em que os sanitaristas estavam no poder. A ideia de realizao de tais eventos municipais teria nascido nas reunies clandestinas do Projeto Andrmeda (Almeida, apud Goulart, 1996). Com base no acerto entre os trs secretrios, cada um dos municpios abrigariam, sucessivamente, os trs primeiros encontros (Goulart, 1996: 38). O primeiro encontro foi realizado em Campinas, em 1978; o segundo, em 1979, em Niteri; e, em 1981, o encontro programado para ser realizado em Londrina foi transferido, porm, para Belo Horizonte, porque o sanitarista havia sido afastado do cargo. Nas palavras de um dos militantes, esses encontros estavam para alm da gesto pblica (Santos, 2008/2009) e sintonizavam com outros eventos organizados pelos atores do movimento: pacficos, dentro da lei, voltavam-se aparentemente para um pblico especfico. No entanto, tambm promoviam mobilizaes mais amplas, na medida em que envolviam as comunidades atendidas pelos novos servios municipais, grupos e ativistas de diferentes vertentes do movimento (Carvalho, entrevista, 2012). A Escola Nacional de Sade Pblica, que abrigava vrios sanitaristas na poca, tornou-se uma das parceiras desses eventos. Nas eleies seguintes, as de 1982 portanto, ainda sob o regime militar, mas no quadro do pluripartidarismo introduzido pelos militares com o objetivo de fragmentar a oposio, at ento reunida no MDB , os sanitaristas assumiram cargos em mais algumas cidades como Piracicaba, Bauru e So Jos dos Campos 32 . Sua atuao na proviso de servios foi facilitada pelo Programa das Aes Integradas, que repassava os recursos federais aos municpios e estados. Esse programa, como vimos, foi implementado por uma equipe de sanitaristas infiltrados no corao do sistema, no Inamps, conduzido pelo sanitarista Eleutrio Rodrigues Neto.
32 Em So Jos dos Campos, a implementao de servios municipais de sade por um sanitarista, Gilson Carvalho, havia comeado ainda no final dos anos 1970, quando seu prefeito, nomeado pela ditadura, foi afastado. Em 1978, houve uma eleio extempornea que resultou na vitria de um deputado federal do MDB (Carvalho, entrevista, 2012).
117
2.3.2 Estratgia de formao do campo profissional Conforme vimos, o II Plano Nacional de Desenvolvimento (PND) do governo Geisel, sob a gide do projeto desenvolvimentista, anunciava o direcionamento de recursos e estabelecia planos especficos para a implementao das diretrizes de fomento cincia e tecnologia. Ligada diretamente Presidncia da Repblica por meio da Secretaria de Planejamento, criou-se, em 1974, a nova agncia de fomento pesquisa, o CNPq. Decretava-se a execuo do II Plano Bsico de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico dotado (como tambm o era o CNPq) de recursos advindos de trs fundos, dois dos quais j estavam em operao: o Fundo Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (FNDCT) e o Fundo de Desenvolvimento Tcnico-Cientfico (Funtec) do Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico (BNDE). Por esse Plano Nacional, propunha-se o engajamento das empresas privadas e governamentais no esforo de modernizao e inovao tecnolgica; estabelecia-se a execuo do Plano Nacional de Ps-graduao, alm do compromisso com a criao de condies satisfatrias de trabalho dos pesquisadores (com possibilidade de qualificao no exterior); por fim, incentivava-se a importao dos crebros e das tecnologias de ponta. A implementao dessas polticas de desenvolvimento da cincia e tecnologia, bem como a formao de recursos humanos na rea de sade, iniciativas que beneficiaram atores do Movimento Sanitrio, contaram com uma especial configurao institucional de poder de deciso no governo Geisel (Costa, 1992). Caracterizado pela centralizao extrema de poder decisrio nas mos do presidente, o governo funcionava com pequena autonomia dos ministrios que obedeciam as decises do Conselho de Desenvolvimento Social, incumbido de assessorar o Presidente e coordenar os ministrios desenvolvidos. O primeiro violino nessa orquestra era tocado pelo Ministrio do Planejamento, que detinha o poder decisrio sobre os destinos do oramento, condicionados anuncia do presidente (Mantega, 1997: 29). O cargo do ministro de planejamento era ocupado por Joo Paulo dos Reis Velloso que atuava em parceria com Jos Pelcio Ferreira na Financiadora de Estudos e Projetos (Finep), agncia que canalizava os recursos para as pesquisas e o desenvolvimento tecnolgico. Velloso e Ferreira eram rduos defensores do 118
desenvolvimento de cincia, tecnologia e recursos humanos para o pas. Uma ilustrao da postura e da fora poltica de Velloso era a criao, j em 1964, do Instituto de Planejamento Econmico e Social (IPEA) voltado estritamente para a produo de diagnsticos, pesquisas e programas nas reas econmica e social. Na avaliao de seus integrantes, que faziam parte de diversas correntes, o instituto era uma ilha de liberdade de pensamento (DAraujo; Farias; Hippolito, 2004: 108) durante o regime militar, capaz de elaborar ousados diagnsticos e programas para as reas sociais. Alm de proteger o Instituto entre os anos de 1974-1979 (Mantega, 1997), Velloso contribuiu tambm para a recuperao e desenvolvimento da Fiocruz, indicando uma pessoa de sua confiana e dotando a Fundao de robustos recursos (Relatrio, 2005b: 51). Os investimentos voltados para o desenvolvimento de cincia, tecnologia e recursos humanos, as novas agncias estruturadas para viabiliz-los, bem como o apoio dos dirigentes polticos abriram possibilidades para iniciar a estratgia da formao do campo profissional pelos ativistas do movimento. A iniciativa de produzir pesquisas voltadas para as necessidades do sistema pblico de sade foi viabilizada pelos recursos da Finep, financiadora de um leque amplo de pesquisas no pas. A formao dos sanitaristas sob a nova perspectiva tambm se baseou na diretriz do II PND, apoiada pela Organizao Pan-Americana de Sade (Nunes, 1998: 63).
2.3.2.1 Ttica de apropriao de espaos e atividades pblicas
Conta a anedota que o projeto que viabilizou a chegada de mais de trinta pesquisadores e professores escolhidos a dedo por compartilhar de uma viso alternativa de sade para a Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP), entre os quais o grupo do Departamento de Medicina Preventiva expelido da Unicamp, capitaneado por um dos primeiros militantes do movimento Sergio Arouca, foi autorizado pelo Presidente da Repblica na Granja do Torto, ao redor da piscina onde se lia, aos finais de semana, os projetos de certa envergadura a serem financiados pela FINEP e pelo CNPq (Gmez, entrevista, apud Relatrio, 2005b). O 119
Programa de Estudos Socioeconmicos em Sade (PESES), que financiou a permanncia dos ativistas por alguns anos na ENSP e no interior do qual foram produzidas pesquisas voltadas para os temas ligados causa da movimento, consistia num simples pargrafo no qual se demandavam seis milhes de cruzeiros que arredondavam para trinta milhes o valor solicitado ao robusto Programa de Estudos Populacionais e Epidemiolgicos (PEPPE), que vinha documentado de acordo com as exigncias da Finep. O assentimento do presidente trazia importantes recursos para a Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP), sediada na Fundao de Osvaldo Cruz (FioCruz), que havia sido esvaziada em seus quadros na passagem da dcada de 1970 pelo aparato repressivo do regime militar. Com isso, em 1975, novamente a Fundao era lotada com os profissionais munidos de ideias subversivas sobre o sistema de sade em vigncia e as mudanas necessrias. A entrada desses subversivos em uma das instituies pblicas de formao e pesquisa precisa ser lida na expanso de investimentos em cincia e tecnologia pelo governo federal. No caso da Fiocruz, a recuperao se iniciou nas gestes de Oswaldo Costa e Ernani Braga na presidncia, entre 1973 e 1974, e foi fortalecida com a nomeao de Vincius da Fonseca, assessor do Ministro do Planejamento, e Reis Velloso, em 1975. Na ENSP, nos tempos de chumbo, havia ficado um pequeno grupo de pesquisadores, autointitulado 18 de Manguinhos, o que denotava sua predisposio em recuperar a escola. Essa oportunidade surgiu no interior do 2 o Plano Bsico de Desenvolvimento Cientfico-Tecnolgico (PBDCT) da Finep, de cuja elaborao participou Sergio Ges, diretor da rea de sade da Finep e pesquisador da ENSP. O captulo de sade do PBDCT foi escrito por Ges e outro pesquisador da ENSP e, a partir disso, foram criados o PEPPE e o PESES. Dois outros pesquisadores, Eduardo Costa e Arlindo Fbio Gmez, fizeram contatos a fim de encontrar profissionais para preencher vagas abertas com a chegada dos financiamentos (Gmez apud Relatrio, 2005b). Imaginavam uma equipe interdisciplinar, composta por pessoas com a viso da medicina social. Por coincidncia, a equipe foi composta pelo grupo liderado por Srgio Arouca, banido 120
da UNICAMP 33 , implicando o emprego de um vis ideolgico-poltico aos projetos. A equipe montada com base nos recursos da Finep produziu, nos anos seguintes, estudos voltados aos temas relacionados articulao entre ensino, pesquisa e prestao de servios, entre os quais, o estudo acerca dos departamentos denominado Investigao Nacional sobre o Ensino da Medicina Preventiva. Houve tambm pesquisas sobre o sistema de sade previdencirio combatido pelos militantes e sobre as formas de repasse dos recursos pblicos, munindo os sanitaristas de fortes argumentos pautados em dados e diagnsticos (Snia Fleury apud Relatrio Srgio Arouca 1976 - 1988, 2005). O PESES apoiou as atividades do Cebes e do Departamento de Medicina Preventiva da Bahia (Nunes, 1998: 76), bem como financiou bolsas de estudos para investigar o projeto Montes Claros do Norte de Minas Gerais, estado onde ocorreu uma importante experincia do modelo de sade defendido pelo movimento (Escorel, 1998). A proximidade entre a ENSP e a Finep por meio de pesquisadores que trabalhavam em ambas as instituies deve ter apenas facilitado a circulao da informao sobre as possibilidades de financiamento, mas a resposta positiva da instituio que os financiava, a Financiadora de Estudos e Projetos (Finep), no era uma exceo regra. A Finep estava alinhada com as aes estratgicas previstas pelo II PND, priorizando investimentos na rea de pesquisa e ps-graduao com grandes dotaes de recursos. De uma pequena empresa pblica acoplada ao Ministrio de Planejamento 34 , criada em 1967, com poucos recursos seu oramento, entre 1967 a 1969, no passava de 14 milhes de dlares (Dias, 2002: 20) , a Finep se tornaria, a partir de 1971, uma agncia dotada de slido fundo reservado para o financiamento de suas aes. A origem desse fundo explica a sua inclinao para o amplo apoio formao de
33 H diferentes verses sobre as razes da sada de Arouca e seu grupo da Unicamp, entre as quais so citadas o modo revolucionrio de conduzir o projeto de medicina comunitria em Paulnia; a tese de Arouca que fazia crticas aguda ao modelo da medicina preventiva em vigor na poca, questionando a desigualdade social e clamando pela necessidade da democratizao de medicina; a oposio poltica ao Reitor da poca entre outros. O reitor da Universidade solicitou que o grupo de professores e estudantes ligados a Arouca pedisse a demisso (Relatrio, 2005a: 19). 34 A apresentao da Finep se baseia no trabalho de Jos Luciano de Mattos Dias de 2002, intitulado FINEP: 30 anos de projetos para o Brasil.
121
recursos humanos, pesquisa fundamental e ps-graduao: os recursos provinham de um fundo do Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico (BNDE), denominado Funtec, criado por um grupo de tcnicos do Banco, defensores da formao de mo de obra especializada para o pas, liderado por Jos Pelcio Ferreira. Separado do BNDE por conflitos internos, o fundo foi submetido a uma mudana institucional, sendo deslocado para o Ministrio de Planejamento, onde Jos Pelcio Ferreira e Reis Velloso haviam assumido cargos de poder decisrio. Posteriormente, foi integrado Finep, recebendo uma injeo adicional de verbas e um novo nome: Fundo Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (FNDCT) . A partir de ento, o financiamento para a constituio da infraestrutura de pesquisa no pas e de projetos de pr-investimento comearam a funcionar sob o mesmo enquadramento institucional (Dias, 2002: 34). Em 1973, o I Plano Bsico de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico previa 700 milhes de dlares para as atividades de cincia e tecnologia para o binio 1973/74, dos quais 25% foram direcionados ao Programa de Pesquisa Fundamental e Ps-Graduao, sendo a Finep canalizadora desses recursos. Nessa poca, sob a direo de Jos Pelcio Ferreira, a Finep contava no seu desenho institucional com uma rea de elaborao de diagnsticos para orientar seus financiamentos. No seu Centro de Estudos e Pesquisa (CEP), institudo em 1972, foram criados trs departamentos especializados: o Departamento de Desenvolvimento Social, o de Polticas Pblicas e o de Progresso Tcnico e Estrutura Industrial, com aumento considervel de tcnicos de nvel superior, o que trouxe pesquisadores de centros de pesquisas em regime parcial de trabalho, como foi o caso dos pesquisadores da ENSP. Em 1973, as operaes da Finep chegaram ao valor de 320 milhes de dlares, e entre 1973 a 1979, o nmero de funcionrios de nvel superior e de apoio passou de 95 a 519 (Dias, 2002: 39). A Finep assumiu o papel central no financiamento da poltica tecnolgica do governo Geisel, condizente com as diretrizes definidas no II PND. Utilizava com liberdade seus amplos recursos comandados por um grupo de tcnicos de alta especializao, liderado por Ferreira. Por sua vez, ele contava com a proteo do ministro do Planejamento, Joo Paulo dos Reis Velloso, que desempenhava funo central na conduo dos investimentos governamentais (Dias, 2002: 32), ao mesmo 122
tempo em que tinha acesso direto aos ncleos decisrios do poder concentrados, entre outros, no Ministrio do Planejamento: [...] a empresa passou a comandar os programas de desenvolvimento tecnolgico da empresa nacional; a gerncia de boa parte dos recursos destinados aos programas de energia, planejamento regional, setorial e urbano; e a parte substancial da pesquisa em universidades, incluindo os cursos de ps-graduao (Dias, 2002: 35). Como exemplos dos diversos programas que receberam os recursos da Finep, ao longo dos anos 1970, podem ser citados: o Instituto de Fsica da USP (1975), o Instituto de Nutrio (1975), os projetos de pesquisa do Departamento de Economia da PUC-Rio (1971), o Museu Nacional do Rio de Janeiro (sem data, mas antes de 1974) (Dias, 2002: 42). Quando terminou o financiamento da Finep, conforme constava do convnio, os integrantes dos projetos deveriam ser incorporados pela ENSP, o que aconteceu na maioria dos casos (Relatrio, 2005b), tornando a Escola uma das instituies mais fortemente associadas com o Movimento Sanitrio (Nunes, 1998: 75).
Em 1979, a 1 a Reunio sobre Formao e Utilizao de Pessoal em Nvel Superior na rea de Sade Pblica evento de ttulo extenso e de estranhamento imediato , realizada na sede da OPAS, reuniu mais de 50 pessoas entre tcnicos, profissionais, alunos e professores, com o intuito de fundar a segunda entidade do Movimento Sanitrio, a Abrasco. Associao essa que congregaria os interesses dos diferentes cursos de ps-graduao naquela rea [de Sade Coletiva]. A fundao da Abrasco expressa a segunda estratgia do Movimento Sanitrio, qual seja, a formao do campo profissional, ainda que no se possa reduzir a atuao da entidade a tal estratgia (Belisrio, 2002). Os marcos da sua fundao nos oferecem elementos para entender como a estratgia era viabilizada: a presena da organizao internacional, a OPAS, os cursos de ps lato sensu e a nova denominao sade coletiva. O II PND, em coerncia com a sua tendncia geral de qualificao acelerada de recursos humanos, estabelecia uma previso oramentria de Cr$ 267 bilhes (II PND, 1974: 72), diretriz que devia refletir uma especificidade na rea de sade, que fora o acordo assinado pelo Brasil com a OPAS para o Programa Geral de 123
Desenvolvimento de Recursos Humanos para a Sade no Brasil. A valorizao da formao dos recursos humanos no setor da sade numa proposta alicerada na compreenso social e econmica da medicina constitua uma das principais bandeiras da Opas, desde os anos 1960, tendo em Juan Csar Garca seu mentor e fomentador. Foi por iniciativa de Garca que o Instituto de Medicina Social da UERJ abriu o primeiro curso de Ps-Graduao em Medicina Social e em suas primeiras turmas, entre 1974 e 1975, se formaram vrios dos futuros sanitaristas que assumiriam a liderana nas organizaes e nas atividades do movimento, entre os quais: Reinaldo Guimares, Fernando Laender, Hsio Cordeiro, Jos Noronha, Nina Pereira Nunes, Paulo Buss, Sonia Fleury, Jos Marcio de Almeida, Roberto Passos Nogueira 35 (Castro, 2008: 82). O acordo foi assinado em novembro 1973 e tinha por orientao as recomendaes presentes no II Plano Decenal de Sade para as Amricas, de outubro de 1972. No contexto da preparao do II PND, o Ministrio da Sade convocou uma comisso, em junho de 1974, para elaborar, com base no Acordo com a OPAS, a proposta para o plano de qualificao dos recursos humanos em sade que seria incorporada ao Plano (Castro, 2008: 126). Alm dos quadros ministeriais, a comisso inclua os representantes externos ao Ministrio, entre os quais, Ernani Braga da Universidade Federal do Rio de Janeiro (que ser o primeiro presidente da Abrasco), duas pessoas da ENSP e uma da Fundao Servio Especial de Sade Pblica (Pires- Alves; Paiva, 2006: 40). A comisso aprontou o plano em novembro, um pouco antes da publicao do II PND, e previa aes em trs frentes: no planejamento de recursos humanos, na preparao direta de pessoal de sade e no desenvolvimento de um programa nacional de preparao e distribuio estratgica de pessoal de sade (Castro, 2008: 127). O detalhamento dessa terceira frente do Programa Nacional de Preparao e Distribuio Estratgica de Pessoal de Sade foi desenvolvido ao longo do primeiro semestre de 1975, por Ernani Braga (UFRJ), Carlos Vidal Layseca e Jos Roberto Ferreira, ambos da OPAS, tornando o Programa seleiro e financiador de uma srie de
SS Castro, no seu trabalho Protagonismo Silencioso: A presena da OPAS na formao de recursos humanos no Brasil (2008), indica as conexes entre a OPAS e os militantes do Movimento Sanitrio, referindo-se a elas em termos de vasos comunicantes. 124
atividades ligadas ao movimento. Com forte marca da autoria de Carlos Vidal, o volume de recursos foi considerado muito ousado ou dificilmente aceitvel, na opinio dos demais integrantes da equipe (Pires-Alves; Paiva 2006: 40), mas a proposta foi enviada Braslia e aprovada integralmente. Se era uma surpresa para quem estava dentro do processo, a deciso parecia coerente e condizente com o previsto no documento norteador da poltica nacional. O Programa de Preparao Estratgica de Pessoal em Sade (PPREPS), cujo termo de referncia foi entregue ao Ministrio da Sade, em junho de 1976, previa a preparao massiva de pessoal de sade de nvel mdio, de tipos tcnico, auxiliar e elementar, estimando a capacitao de 160 a 180 mil pessoas entre 1976 a 1979 36 (Pires-Alves; Paiva2006: 43). A Fiocruz, sob a presidncia de Vincius de Fonseca, assessor de Velloso, tornou-se a instituio responsvel pela administrao de recursos. Ao longo de sua vigncia, entre 1976 e 1979, o PPREPS realizou uma srie de propsitos invisveis (Pires-Alves; Paiva, 2006: 64) que diziam respeito ao fortalecimento das iniciativas dos atores do Movimento Sanitrio. Um deles foi a prpria reunio da fundao da Abrasco; outro, o financiamento da descentralizao dos Cursos de Sade Pblica da ENSP para dez estados que formariam centenas de sanitaristas, entre os quais, quadros importantes do movimento e dirigentes dos servios pblicos de sade. Sob a gide da compreenso de sade defendida pelo movimento, a formao se dava em aulas ministradas pelos professores dos Departamentos de Medicina Preventiva. O objetivo era: Preparar mais rapidamente a massa crtica de recursos humanos para o setor de sade, em quantidade e qualidade, capaz de criar meios de promover mudanas, na medida em que os cursos tambm se constituam em importantes mecanismos de desenvolvimento da poltica de sade (ABRASCO, 1983: 125). O currculo do curso, que fazia parte da grade tradicional da Escola, foi reformulado de modo a corresponder aos novos objetivos. A formao era realizada pelos professores dos Departamentos de Medicina Preventiva, nos quais havia se originado a nova viso da sade (Souza, apud Observatrio, 2006: 47). No lugar das antigas metas que ofereciam aos alunos a possibilidade de fazer estudo sistmico de
36 O PPREPS formou na realidade 38.548 pessoas, das quais, 22,7% no nvel superior (Castro, 2008: 130). 125
relaes do homens com seu ambiente e proporcionar conhecimento [...] e prticas sobre a dinmica de trabalho em grupo e trabalho interdisciplinar (Uchoa; Paim, 1982: 42-47) estavam as propostas de preparao dos quadros para os programas prioritrios de sade pblica e expanso da rede permanente de servios. Almejava- se a preparao de profissionais para a coordenao de unidades de sade com base no diagnstico dos problemas de comunidade, a capacitao para promover a participao da comunidade e para administrar, supervisionar e avaliar o funcionamento de unidades locais de sade (Uchoa; Paim, 1982: 42-47). A carga do curso foi reduzida de 1480 horas distribudas em 200 dias para 800 horas concentradas ao longo de 100 dias. E tambm abria vagas para outras categorias profissionais que no as mdicas, com nfase crescente na formao ideolgico- poltica (Labra; Stralen; Scochi, 1988: 93-94). Dos 13 convnios assinados pela ENSP, entre 1975 e 1979, doze envolviam as secretarias de sade e um foi firmado com o Ministrio da Sade, por meio dos quais foram capacitados 1643 sanitaristas, em contraposio aos 281 capacitados entre 1969 a 1974 (Uchoa; Paim, 1982: 29). 37 A grande maioria dos egressos (60%) se originava das Secretrias Estaduais de Sade, 6% do Ministrio da Sade, 4% das Secretarias Municipais, 5% do Inamps e 5% das universidades, ficando apenas 9% sem vnculo empregatcio (Uchoa; Paim, 1982: 35-36). Entre os egressos dos servios pblicos, 72% desenvolviam atividades no nvel central ou regional (Uchoa; Paim, 1982: 36). Os Cursos de Sade Pblica da ENSP financiados pelo PPREPS podiam ser classificados como atividades de ps-graduao lato sensu, voltados para os profissionais de sade, independentemente do perfil da graduao. Havia mais cursos desse tipo financiados pelo PPREPS e voltados para o perfil de medicina social. Nessa categoria, poderiam ser includos os cursos desenvolvidos no Ncleo de Tecnologia Educacional Para a Sade e no Centro Latino Americano de Tecnologia Educacional em Sade (Nutes-Clates), na Universidade Federal do Rio de Janeiro, onde diversos militantes do Movimento Sanitrio e figuras internacionais ligadas sade pblica eram convidados como palestrantes, entre os quais Hsio Cordeiro, Guilherme Rodrigues da Silva, Srgio Arouca, no primeiro grupo; e Carlos Gentile de
37 Entre 1975 a 1986, foram realizados 115 cursos e capacitados 3.624 profissionais em Sade Publica (Labra; Stralen; Scochi, 1988: 50). 126
Mello, Juan Carlos Grcia, Cristina Laurel, no segundo (Jouval, entrevista 2004; Pires- Alves, 2011: 247, 258). O PPREPS fomentou tambm as residncias de medicina preventiva 38 da ENSP cujo currculo era semelhante ao do Curso de Sade Pblica (Santana, 1982: 73), com nfase na parte prtica. De forma semelhante, seus egressos eram absorvidos em boa parte pelos servios pblicos: das 40 vagas em 1979 39 , as residncias evoluram para 130 em 1980 e para 187 em 1981 (Buss, 1982: 65). Esse conjunto de atividades faziam parte dos diferentes cursos de ps- graduao que pautaram a fundao da Abrasco.
Sntese Os atores do Movimento Sanitrio, em processo de formao no perodo analisado neste captulo, lanaram mo de duas estratgias que visavam realizar seu projeto de universalizao de acesso sade como direito do cidado e dever do Estado. Na estratgia do caminho institucional, valeram-se da ttica de ocupao de cargos no Estado por meio da indicao. Desse modo, ocupavam o setor municipal de sade onde a oposio ao regime militar ganhava as eleies. Assumiam tambm cargos em planos, programas e projetos que condiziam com a sua viso de sade e ofereciam a possibilidade de expandir o acesso sade e promover a participao da comunidade. Ao se introduzirem no Estado, esses militantes tentavam imprimir nas atividades em desenvolvimento (ou naqueles projetos que desenvolveriam) princpios condizentes com o projeto de sade que defendiam: cuidados integrais, participao da comunidade e envolvimento de servios pblicos em detrimento do setor privado. A teia dessas trajetrias individuais se assentava numa outra malha, a de eventos nos quais as estratgias, as tticas e o projeto do movimento eram
38 Dos 296 egressos, em cinco anos (1978 a 1983), 46,6% vincularam-se s instituies de servios pblicos; destes, 61,3% aos servios pblicos estaduais e 11,1% ficaram nas instituies de ensino (Campos; Girardi, 1984: 51). 39 Desde seu incio, em 1962, at 1980, essas residncias formaram somente 182 mdicos (Santana, 1982: 71). 127
debatidos coletivamente, elementos que haviam marcado a formao do Movimento Sanitrio (Escorel, 1998). As tticas do repertrio de ao correspondiam s oportunidades da poca: a expanso das polticas sociais pelos militares (Draibe, 1989) como forma de legitimar o regime, as vitrias eleitorais do partido da oposio em alguns municpios, a crise financeira do sistema da Previdncia e o projeto desenvolvimentista que implicou fortes investimentos em cincia, tecnologia e formao de recursos. Esse ltimo aspecto foi aproveitado para colocar em prtica a estratgia de formao do campo profissional, mediante produo de pesquisas e adaptao das atividades de formao existentes viso do movimento, aproveitando-se as linhas de financiamento disponveis. A fundao da Abrasco, organizao que associava projetos, instituies e indivduos engajados na promoo de ensino e pesquisa voltados para as necessidades dos servios pblicos de sade e para a universalizao do acesso sade, constitui ao mesmo tempo a evidncia da importncia dessa estratgia para o movimento e da necessidade de dar um contorno organizacional e institucional s tticas que eram altamente contingenciais, ou seja, dependentes de recursos com validade marcada e sem garantias de reproduo. Entre as tticas empregadas, a ocupao de cargos na mais importante instituio setorial resultou, no contexto de uma crise financeira, na implementao das Aes Integradas de Sade, que podem ser vistas como uma cristalizao institucional um domnio parcial de agncia que abriu espao para a atuao de certo tipo de ator, at ento irrelevante, seja este, o gestor do setor municipal de sade. As AIS tambm alargaram oportunidades para novos profissionais de sade pblica, cuja formao comeou a ser alvo de ao dos sanitaristas, como apresentamos, a partir da segunda metade dos anos 1970.
128
3. Gabinetes do Poder Executivo, corredores do Legislativo e o Ginsio de Esportes de Braslia: Movimento Sanitrio na transio democrtica (1984-1989)
3.1 Conjuntura: tempos de mudana
O perodo de transio democrtica o tempo caracterizado por grande mobilizao social (Schmitter, 1992) e no qual a estrutura de oportunidades polticas est especialmente sujeita a mudanas. Os anos focados neste captulo, de 1984 a 1989, presenciaram a sada no turbulenta dos militares do poder e a eleio, ainda indireta, do primeiro presidente civil da Repblica, em 1985. Nesse ano, o PMDB (Partido do Movimento Democrtico Brasileiro), partido de oposio ao regime militar, chegava pela primeira vez ao governo federal. O nvel nacional refletiu a tendncia j em curso tanto no nvel estadual, no qual, com a volta do pluripartidarismo, a oposio elegeu, em 1982, 10 dos 22 governadores, inclusive os de So Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro (Lamounier, 2005: 174), quanto no municipal onde, no mesmo ano, o PMDB ganhou 34,9% dos governos (Fleischer, 2002: 94). Com isso, abriam-se potencialmente os canais de acesso a importantes postos na administrao pblica, o que revigorou a ttica de ocupao de cargos do Movimento Sanitrio. Em 1987, iniciava os trabalhos a Assembleia Constituinte, que consolidaria institucionalmente a redemocratizao. Tratava-se de uma oportunidade rara de reatualizar, modificar e atribuir contedos novos a direitos civis, polticos e sociais, que no deixou de ser notada por diversos setores da sociedade civil organizada. O Movimento Sanitrio no ficou alheio a esse processo.
129
3. 2 Alteridade em ao Na conjuntura da transio, notam-se algumas mudanas nos trs elementos do movimento social que compem a descrio do Movimento Sanitrio, quais sejam, projeto, eventos e atores. Se os termos do diagnstico se mantm praticamente os mesmos do perodo entre 1974 a 1979, no prognstico surge o componente da estatizao do setor de sade. Esse novo elemento decorrente da ampliao do leque de atores que passam a fazer parte do movimento agora denominado Movimento pela Reforma Sanitria, entre os quais estavam vrios sindicatos profissionais, movimentos populares, Igreja Catlica, movimentos sociais e diversas organizaes da sociedade civil. A incorporao ocorreu num momento muito especfico, a saber, na 8 a Conferncia Nacional de Sade, em 1986, evento tradicional da burocracia setorial. Aberto ampla participao, a Conferncia foi utilizada de forma no convencional pelos sanitaristas, pois mobilizou milhares de representantes das organizaes da sociedade civil, os quais acabaram legitimando o projeto do movimento. A 8 a Conferncia sintetiza o perfil que os eventos do Movimento Sanitrio adquiriram nesse perodo: menos restritos ao campo acadmico e universitrio em comparao ao perodo anterior.
3.2.1 Diagnstico e prognstico do Movimento Sanitrio: a controversa tese da estatizao Os principais termos do diagnstico apresentados nos documentos do Movimento Sanitrio nessa poca no se diferenciam daqueles que estavam postos na segunda metade dos anos 1970. Os elementos do prognstico, como a universalizao, a participao da comunidade e a descentralizao, tambm so repostos, com a exceo da (controversa) tese da estatizao, antes ausente nas principais publicaes do movimento. Ela surge numa mobilizao especfica, quando o Movimento Sanitrio conseguiu ampliar e diversificar o leque de atores adeptos causa da Reforma Sanitria 40 , isto , a estatizao consta como uma das
40 Paim (2008), militante do Movimento Sanitrio e autor da tese sobre o percurso da reforma sanitria como ideia e movimento, indica que o termo foi cunhado e comeou a ser utilizado em meados dos 130
reivindicaes da 8 a Conferncia Nacional de Sade, na qual a proposta do Movimento Sanitrio, endossada pela voz de milhares de participantes dos diversos setores da sociedade civil, ganhou uma legitimidade indita. O diagnstico da poca retoma as determinantes socioeconmicas das condies de sade da populao como ponto da partida. A precria sade dos brasileiros no resulta da qualidade dos servios de sade em si; antes, ela resultante das [...] condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio- ambiente, trabalho, transporte emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade (Relatrio da 8 a Conferncia, 1986: 4). Essas condies so marcadas no Brasil por forte desigualdade social decorrente da atuao do Estado autoritrio e das suas prioridades, nas quais a questo social foi tratada como acessrio face questo econmica (Cebes, 1985: 8). O sistema de sade, observam os atores do movimento, faz parte desse quadro, conduzido por instituies centralizadas, fechadas participao mais ampla, apoiadas no setor privado como prestador de servios, constituindo, desse modo, um modelo assistencial excludente, discriminatrio, centralizado e corruptor (Relatrio da 8 a Conferncia, 1986: 6). A falta de integrao institucional da sade preventiva com a curativa, bem como a predominncia dos interesses capitalistas na proviso de servios curativos delegados pelo Estado, argumentava-se, criam desequilbrios no setor de sade. No diagnstico, estava tambm entrelaada a avaliao sobre as Aes Integradas de Sade (AIS), isso , as aes reformistas em curso promovidas pelos sanitaristas que ocupavam os cargos no governo federal. O Relatrio da 8 a Conferncia pedia a introduo do controle da sociedade nas instncias de coordenao das AIS, reconhecendo-as como parte da Reforma Sanitria. Todavia, asseverava que tais medidas no deveriam ser utilizadas como justificativa para protelar a implementao do Sistema nico de Sade (Relatrio da 8 Conferncia, 1986: 17). Diante desse diagnstico, a soluo passaria, na viso dos atores do Movimento Sanitrio, pela constituio de um novo sistema pautado no acesso sade como direito do cidado e dever do Estado. Nesse sistema, como se ressaltava nos textos, a gesto unificada, a participao dos usurios e a descentralizao seriam
anos 1980, como expresso sinttica do projeto daqueles comprometidos coma democratizao das estruturas polticas e a melhoria de qualidade de vida dos cidados (Arouca apud Paim, 2008: 27). 131
princpios elementares e indispensveis, reproduzindo as ideias j presentes em 1979 e fornecendo mais detalhes acerca da estruturao do novo modelo de sade. Apenas no que diz respeito ao papel do setor privado, instalou-se a diferena, mas ela no apareceu antes da 8 a Conferncia. Nos documentos anteriores ao relatrio da 8 Conferncia dos atores do movimento (Cebes, 1985; Conass, 1985; Carta de Montes Claros, 1985), tornados pblicos poca das eleies que elegeriam o primeiro presidente civil, a questo acerca da estatizao da sade no aparece. Pelo contrrio: o setor privado de medicina includo no novo sistema. O Cebes afirmava, em 1984, que: [f]rente aos avanos das relaes capitalistas na produo de servios de sade no podemos simplesmente desconsiderar ou ignorar a inciativa privada no setor. No h condies, quer econmicas, quer polticas, quer tcnicas, para no contexto de transio democrtica, prescindir-se da iniciativa privada, responsabilizado-a simplesmente pelos problemas de nossa assistncia sade (Cebes, 1985: 10). O documento final do evento do Movimento Sanitrio, o Simpsio sobre a Poltica Nacional de Sade, de 1984, colocava o setor privado como suplementar aos servios pblicos estatais, frisando que o novo sistema deveria incluir todas as instituies de sade, pblicas e privadas. Intitulado Proposta Poltica para um Programa de Sade, esse documento foi entregue, como expresso do projeto do movimento, ao candidato Presidncia da Repblica pela oposio, Tancredo Neves. Se nos documentos at a 8 a Conferncia de 1986 a questo da estatizao no aparece, o Movimento Sanitrio identificado como seu defensor pelos seus opositores. O decisivo agora cada um de ns se conscientizar de que o momento de lutar pela prpria vida, na ltima trincheira, alertava o documento direcionado pela Federao Brasileira dos Hospitais (FBH), uma das principais associaes do setor privado e lucrativo de sade, s suas associadas (Carta da Federao Brasileira de Hospitais-FBH, 1984: 41). Os antagonistas da Federao, denominados grupo estatizante, colocariam sua permanncia no mercado em risco pelos elementos contidos justamente no documento do Simpsio, no qual nada constava acerca da estatizao. Ameaavam a posio do setor privado, apontava a FBH, com a criao de um fundo nico de recursos de sade, do qual as secretarias de sade dos estados seriam gestoras e distribuidoras; com a canalizao prioritria dos recursos para as 132
aes bsicas de sade; com a transferncia do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) ao Ministrio da Sade (MS), na condio de uma agncia subordinada e, por fim, com a mudana do estatuto da rede hospitalar privada para concessionria com papel complementar (FBH, 1984: 41). Com esses postulados efetivados, a rede hospitalar privada perderia o acesso privilegiado ao financiamento, concentrado at ento numa nica agncia, o Inamps. O atendimento de alta complexidade, que concentrava a maior parte dos recursos, teria de disput- los com outros nveis de atendimento, os quais no eram do interesse empresarial poca. Se, em 1984, o setor privado temia a estatizao, essa questo de fato ganhou a luz do dia, isto , apareceu como tese pblica do Movimento Sanitrio, apenas em 1986, numa mobilizao indita de amplo conjunto de atores da sociedade civil reunido em defesa da Reforma Sanitria, a 8 a Conferncia Nacional de Sade. A questo que talvez mais tenha mobilizado os participantes e delegados [...]- l-se nas primeiras pginas do Relatrio da Conferncia [...] foi a natureza do novo Sistema Nacional de Sade: se estatizado ou no, de forma imediata ou progressiva. (Relatrio da 8 a Conferncia, 1986: 2). Os setores mais esquerda, representados pelo Partido dos Trabalhadores (PT), Partido Comunista do Brasil (PCdoB) e pela Central nica dos Trabalhadores (CUT), defendiam a estatizao imediata, tanto do sistema de sade, quanto da indstria farmacutica (Pereira, 1996), enquanto os demais argumentavam a favor do processo progressivo. No fim, o coletivo votou a favor de uma estatizao progressiva como meta (Relatrio da 8 a Conferncia, 1986: 12), mas reivindicando a pronta instalao de controle sobre os procedimentos operacionais do setor privado no campo de sade para coibir os lucros abusivos e indicando a possibilidade da expropriao dos estabelecimentos privados nos casos de inobservncia das normas estabelecidas pelo setor pblico (Relatrio da 8 a Conferncia, 1986: 12). A tese da estatizao imediata da indstria farmacutica ficou como o vestgio da ala mais radical da Conferncia.
3.2.2 Eventos e atores do Movimento Sanitrio 133
Os eventos relacionados com o movimento se disseminaram para alm das fronteiras universitrias e acadmicas diferente do que havia marcado seu perfil no perodo anterior (1974-1979) , e adentraram o setor pblico de sade. Se, na segunda metade da dcada de 1970, a grande maioria pertencia ao perfil universitrio e acadmico, a proporo se inverte entre os anos de 1984 a 1989, quando o movimento se mobiliza, se rene, debate e se posiciona mais frequentemente por meio de eventos setoriais como, por exemplo, as conferncias nacionais. Os eventos organizados pelos atores do movimento 1 o Congresso Brasileiro de Sade Coletiva e eventos da Rede IDA (Integrao Docente-Assistencial) situam- se no limiar entre o campo acadmico e universitrio e o setorial. Essa localizao reflete a busca da integrao entre as atividades de formao, pesquisa e os servios pblicos de sade e traduz a estratgia de formao do campo profissional. A Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva, a Abrasco, havia organizado seu primeiro evento, o Congresso Nacional da Abrasco, em 1983, mas a edio seguinte expandiu as fronteiras em busca do espao capaz de agregar no apenas os seus filiados, mas todos os atores ligados proposta de Sade Coletiva e, consequentemente, do Movimento Sanitrio. O evento passou a se chamar Congresso de Sade Coletiva, popularmente chamado de Abrasco. Nesse evento, reuniam-se os ativistas, os grupos e as entidades do movimento que antes buscavam acolhimento em eventos organizados por terceiros, como as Reunies da Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia (SBPC) ou as SESAC (Semanas de Estudos sobre Sade Comunitria), por exemplo. Outra expresso desse limiar so os eventos da Rede IDA, o Encontro Nacional de Coordenadores de Projetos da Rede IDA/Brasil e o Congresso Rede/ IDA/BRASIL, que abrangiam os projetos denominados Integrao Docente-Assistencial, nos quais se buscava associar a formao dos profissionais com os servios prestados comunidade. Entre os eventos ocorridos que esto no limiar entre o carter setorial e conjuntural destaca-se a organizao da Conferncia Nacional de Sade que, embora tradicional no setor, foi aproveitada pelos sanitaristas em um momento e de forma estratgicos, de modo a ampliar as fronteiras do movimento e legitimar a sua proposta. Os sanitaristas, ao ocuparem cargos de alto poder decisrio, conseguem se apropriar desse evento da burocracia setorial para a mobilizao do movimento, 134
como tambm empregam o mesmo formato organizacional para organizar conferncias ligadas a outras temticas, tais como: sade da mulher, sade bucal, sade indgena, sade do consumidor, sade do trabalhador e recursos humanos para a sade. Esse desdobramento inaugura tais conferncias sob a gide dos postulados gerais do Movimento Sanitrio. Em todas elas, os atores do movimento foram seus coordenadores e o princpio da ampla participao foi acionado, o que ampliou e diversificou o leque de atores vinculados Reforma Sanitria. Expressando essa fase, a nova denominao comeou a circular para circunscrever o ampliado conjunto de atores que aderiam luta pelo novo sistema de sade para o Brasil o Movimento pela Reforma Sanitria. O evento mais tipicamente setorial, mas organizado desde o princpio (1978) pelos ativistas do movimento, o Encontro do Setor Municipal de Sade que, a partir de 1982, comea a ocorrer junto com o Encontro dos Secretrios Municipais de Sade. Os nomes dos eventos so indcios das mudanas no setor municipal de sade, captadas pelo movimento. A denominao antiga, Encontro do Setor Municipal de Sade, que ocorreu pela primeira vez em 1978, indicava a inexistncia, na maior parte dos municpios, das secretarias de sade e, consequentemente, dos secretrios de sade. A denominao seguinte, o Encontro dos Secretrios Municipais, reflete a paulatina organizao dos servios de sade que ganha expresso na estrutura administrativa das prefeituras com a instalao de secretarias prprias. Em 1987, o evento aproveitado pelos sanitaristas que estavam ocupando cargos dirigentes nas secretarias municipais de sade para legitimar a fundao da organizao nacional dos secretrios. Entre os eventos conjunturais do movimento e promovidos pelos deputados aliados do Congresso, os Simpsios sobre a Poltica Nacional de Sade ocorrem em momentos polticos nevrlgicos, figurando como caixa de ressonncia e legitimao dos seus projetos e reivindicaes. O V Simpsio, em 1984, como j discutido, entregou o documento com a proposta para o setor de sade ao candidato a cargo da Presidncia da Repblica da oposio (Comisso de Sade, 1984: 33-34). O Simpsio seguinte foi organizado, em 1989, com o objetivo de pressionar o Executivo para encaminhar o projeto da Lei Orgnica de Sade (LOS), a qual regulamentaria os preceitos da Constituio e pautaria o incio da implementao do novo sistema de 135
sade. A aparente falta de eventos em torno da Constituinte pode ser explicada pelo carter que a mobilizao adquiriu naquele tempo, a saber, a Plenria Nacional de Sade, cuja convocao era realizada de acordo com as necessidades do processo constituinte e, por isso, invisvel nos peridicos da imprensa do movimento publicados. As duas organizaes do movimento, o Cebes (Centro Brasileiro de Estudos de Sade) e a Abrasco, fundadas nos anos 1970, continuaram ativas. A Abrasco, apesar do foco na formao em sade coletiva, comeou a assumir cada vez mais um papel poltico de [...] interlocutor junto ao aparelho do Estado, levando as propostas de reformulao do setor, defendidas pelo Movimento Sanitrio (Belisrio, 2002: 138). O evento de maior mobilizao do movimento, a 8 a Conferncia, seus desdobramentos e a Constituinte acabaram por agregar um conjunto grande de atores que se unem causa da reforma sanitria. Eles apareceram concretamente vinculados a uma forma organizacional inovadora, que a Plenria Nacional de Sade, constituda em maio de 1987, com o intuito de acompanhar os trabalhos da Constituinte e exercer presso para que a proposta do movimento fosse aprovada. A Plenria, instalada pela iniciativa do Cebes e da Abrasco, no se constituiu como entidade propriamente dita. Seria mais apropriado design-la como um frum de articulao dos atores que estavam no Movimento Sanitrio aos quais se agregavam aqueles que no faziam da luta pelo novo sistema de sade o principal eixo da sua atuao. As fronteiras do Movimento Sanitrio se ampliaram na poca e incorporaram cerca de 160 entidades e grupos que participavam das mobilizaes promovidas pela Plenria, entre os quais, o Movimento Popular de Sade (MOPS), os Conselhos de Sade de vrios bairros de So Paulo, as centrais sindicais, as federaes, os sindicatos de profissionais de sade, as associaes de trabalhadores de sade, as entidades cientficas e os partidos polticos (Ofcio, 1988). A coordenao da Plenria era composta por um conjunto de entidades que possuam sede em Braslia e, entre elas, encontravam-se as entidades representantes do movimento popular, como a Confederao Nacional das Associaes de Moradores (CONAM), o Movimento Popular de Sade (MPOS); e do movimento sindical, como o Conselho Federal de Medicina, a Federao Nacional dos Mdicos, a Associao Brasileira de 136
Enfermagem, a Federao Nacional dos Enfermeiros e entidades como o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) (Silva, 2005: 89 apud BRASIL/MS/SEGEP, 2006). Outra entidade que surgiu nessa poca, dando contorno organizacional s atividades do movimento em curso h dez anos, foi o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems), associao fundada oficialmente em julho de 1987. Liderado pelos sanitaristas, o Conselho associava algumas associaes estaduais de secretrios existentes na poca, tornando-se o representante poltico dos secretrios diante das autoridades federais. O Conasems participar da Plenria e assumir um papel de destaque nos primeiros anos aps a Constituinte, protagonizando a luta contra os vetos do Presidente Fernando Collor Lei Orgnica de Sade e coordenando a 9
Conferncia Nacional de Sade.
3.3 Estratgias em prtica A descrio do Movimento Sanitrio em termos de diagnstico, prognstico, eventos e atores permite afirmar que a estratgia de caminho institucional estava norteando a ao dos atores do tal Movimento, encontrando um terreno especialmente propcio no contexto da transio democrtica. A seguir, acompanharemos uma seleo de episdios bastante emblemticos que descrevem o repertrio de ao acionado pelos atores. Analisaremos, no primeiro episdio, a ttica, j observada no perodo anterior, de ocupao de cargos na administrao pblica. Na nova conjuntura, seu uso requereu articulaes com os partidos da coalizo governamental, diferentemente da mesma ttica adotada no regime militar, pela qual os sanitaristas aproveitavam-se das conexes pessoais para chegar a postos na administrao pblica. Iluminaremos, no segundo episdio, a convocao e organizao da 8 a Conferncia de Sade, enquadrada, nessa tese, como ttica de apropriao de espao estatal para os fins do movimento. O terceiro episdio realar a adoo pelo movimento uma forma organizacional no convencional, a Plenria Nacional de Sade, durante a Assembleia Constituinte e que ser 137
importante vetor de ao poltica em torno do Legislativo, a saber, o lobby parlamentar. Por fim, veremos como os eventos do movimento e a ocupao de cargos animaram o processo do movimento na sua vertente municipalista que, fundou sob sua gide a organizao de representao poltica dos secretrios municipais de sade. O carter especfico da transio democrtica direcionou nossa anlise para as tticas dos atores do movimento relacionadas com a estratgia de caminho institucional. A outra estratgia, a de formao do campo profissional, no foi deixada de lado pelos atores, como veremos no captulo seguinte, mas o quadro especialmente sensvel de mudanas polticas deixou-a em segundo plano.
3.3.1 Estratgia do caminho institucional 3.3.1.1 Nos gabinetes do poder executivo: ttica de ocupao de cargos no nvel federal
No captulo anterior, vimos que, no perodo entre 1974 a 1979, os ativistas do Movimento Sanitrio puseram em prtica a estratgia de caminho institucional, e que uma das tticas utilizadas foi a ocupao de cargos por dentro do Estado que permitia a realizao, ainda que parcial, da proposta do movimento. Destacamos trs ocorrncias de ocupao de cargos: no nvel federal, por meio dos cargos comissionados; no nvel estadual, aproveitando a carreira de servidor pblico e, no municipal, ao ocupar os cargos de secretrio ou dirigente municipal de sade. Mostramos que essa ttica era utilizada tanto pelos membros do Partido Comunista Brasileiro, quanto pelos militantes vinculados a outras vertentes da esquerda brasileira. Os sanitaristas daro continuidade ocupao de cargos na transio democrtica da Nova Repblica (1985-1989), tirando vantagem do novo contexto poltico, no qual uma parte da esquerda brasileira compunha a coalizo governamental que emergiu depois das eleies do primeiro presidente civil. Embora indireto, porque por meio da votao no Colgio Eleitoral, o pleito se apoiou num 138
jogo competitivo entre a chapa da Aliana Democrtica, composta pelo PMDB e a dissidncia do PDS (Partido Democrtico Social), a Frente Liberal, com as candidaturas de Tancredo Neves, para presidente, e Jos Sarney, para vice- presidente; o PDS apresentava a candidatura de Paulo Maluf. A chapa Tancredo- Sarney derrotou a de Maluf, mas a tomada de posse pelo presidente que simbolizava a mudana foi impedida pelo seu falecimento, ainda em abril de 1985. Sarney assumiu em seu lugar, mantendo, no incio do mandato, o gabinete escolhido por Tancredo. nesse contexto que vrios sanitaristas passaram a ocupar importantes cargos na administrao pblica setorial. Descreveremos em detalhes o caminho de Hsio Cordeiro presidncia da principal agncia de sade na poca. Se, na conjuntura de um governo apoiado na coalizo de partidos, foi possvel alcanar os cargos de maior importncia, esse jogo dependeu das relaes com os partidos da coalizo e do trabalho junto s suas bancadas estaduais para viabilizar a candidatura do militante diante das autoridades competentes. A ocupao de cargos para os primeiros escales do novo governo foi discutida e articulada nos bastidores do IV Encontro Municipal do Setor de Sade e do III Encontro Nacional de Secretrios Municipais de Sade. Realizados em Montes Claros, em fevereiro de 1985, tais encontros entre os militantes e as organizaes do Movimento Sanitrio tiveram por objetivo discutir a conjuntura do recm-eleito governo civil (Goulart, 1996: 42). Hsio Cordeiro, candidato do movimento ao cargo da presidncia do Inamps, foi autor do documento do evento, a Carta de Montes Claros, que continha as diretrizes que visavam orientar a poltica nacional de sade do futuro governo de Tancredo Neves. Logo depois, Cordeiro se incorporou Comisso do Plano de Ao do Governo (Copag), grupo que elaborava o as aes do novo governo. A nomeao ao cargo da presidncia do Inamps, uma autarquia federal, semelhana dos ministrios, dependia do Presidente da Repblica, e exigiu o trabalho de busca pelo apoio de vrias bancadas estaduais dos partidos da coalizo governamental. Essa era a moeda reconhecida na negociao capaz de apagar o passado do ativista em franco conflito com os interesses dominantes no Inamps, agncia responsvel pela sade dos contribuintes da previdncia, que se utilizava do setor privado como o seu principal fornecedor de servios. Diz-se, em tom de 139
anedota, que o assessor de um dos concorrentes de Hsio Cordeiro ao cargo, representante do setor privado da Federao dos Hospitais Brasileiros (FBH), Francisco Bedusque Xavier, tentava dissuadir os deputados do apoio ao sanitarista, dizendo Olha, voc no pode apoiar o Hsio, porque no livro tal, t aqui o livro, na pgina tal, ele diz que tem que estatizar o Ministrio da Sade. Ele um comunista! (Nogueira, entrevista, 1990). De fato, Hsio Cordeiro fizera parte do clandestino PCB. Graduou-se pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro, onde participou de uma experincia em sade comunitria. No incio dos anos 1970, ele foi um dos idealizadores do Instituto de Medicina Social, um polo de renovao do pensamento crtico e das formulaes alternativas no campo da poltica de sade (Buss, 1988). O mdico tambm foi membro do Cebes e assumiu, entre 1983 e 1985, a presidncia da Abrasco. A partir dessa posio que iniciou seu caminho presidncia do Inamps, ainda que antes tivesse sido ventilada a possibilidade de ocupar o cargo na CEME - Central de Medicamentos (Noronha, entrevista, 1987-1988: 11). A ocupao do Inamps foi articulada entre os militantes e se tornou objeto de uma verdadeira campanha. Houve uma srie de reunies nas quais os ativistas discutiram a necessidade da aproximao com o PMDB, fizeram consideraes sobre os potenciais concorrentes, elaboraram as tticas da ocupao das superintendncias regionais do Inamps e da busca de apoio dos polticos (Noronha, entrevista, 1987- 1988). Tratava-se de uma deciso coletiva que exigia um envolvimento poltico dos militantes: Ento a gente faz a reunio com Nelso 41 , Hsio 42 , eu, Lus Humberto 43 , Eleutrio 44 , Ardoni, Cavalheiro, prof. Guilherme 45 . Dessa reunio com o Waldir [Pires Ministro de Previdncia e Assistncia Social] sai a tentativa de trabalhar as candidaturas de Hsio e do Prof. Guilherme como simultneas. Muito bem, ai nesse momento a gente comeou a desenvolver um lobby parlamentar, parlamentar no sentido de apoio a Hsio. A gente sabe que a coisa vem pela poltica (Noronha, entrevista, 1987-1988: 16).
41 Refere-se a Nelson Rodrigues dos Santos. 42 Refere-se a Hsio Cordeiro. 43 Refere-se a Luis Umberto Pinheiro.
44 Refere-se a Eleutrio Rodrigues Neto. 45 Refere-se a Guilherme Rodrigues da Silva. 140
Esse caminho pela poltica significava trabalhar os apoios declarados dos deputados e, consequentemente, das bancadas estaduais, pois, embora ligado ao PMDB, Hsio no era um militante expressivo do partido ou poltico de projeo nacional. Seu assessor da campanha, Ricardo Nogueira, sanitarista do Rio Grande do Sul, havia conhecido Hsio Cordeiro nas palestras proferidas na universidade, nas quais o ativista defendia o radical projeto - radical para os termos da poca - do sistema universal de sade. Nogueira trabalhava na secretaria municipal de sade, em Pelotas (RS), no governo do PMDB, quando soube da candidatura de Cordeiro e se ofereceu para organizar o apoio. No primeiro impulso, seguiu a sua prtica cotidiana: recorreu s associaes de bairro e aos sindicatos de Pelotas com os quais vinha trabalhando. No segundo movimento, encaminhou a mobilizao das federaes e confederaes dos trabalhadores no pas: Mas ns vimos que s esse apoiamento da rea social, dos sindicatos, das confederaes, das associaes de bairro no bastava, tinha que ter um apoiamento partidrio, poltico. Todo esse apoio obviamente que era poltico. Ento ns mobilizamos o partido, mobilizamos a cmara de vereadores, a partimos pra bancada do Rio Grande do Sul. A associao dos prefeitos, todas as prefeituras. Era uma campanha via telex, assim via Embratel, chegavam... Verdadeiros pergaminhos... (risos). De apoiamentos. E o Hsio se entusiasmava com aquilo. A partir da que a gente fechou toda a bancada do Rio Grande do Sul, diz o Hsio: vem para c pra articularmos o resto (Nogueira, entrevista, 1987-1988: 3). A equipe de assessoria parlamentar, da qual faziam parte, alm de Nogueira, outros sanitaristas, como Paulo Buss, Arlindo Fbio Gmez de Sousa e Jos Noronha, foi conquistando o apoio nas bancadas do PMDB. Muitas vezes, apoio obtido a partir de um deputado em particular favorvel ou sensibilizado com a causa do movimento, por exemplo, Luiz Humberto, da Bahia; Carlos Mosconi e Jos Luis Guedes, de Minas Gerais; ou Max Mauro, do Esprito Santo. Desse modo, a equipe angariava apoio estado a estado. Muitos desses contatos eram feitos via telex; outros percorrendo-se os gabinetes dos deputados. Uma vez feito o trabalho com os deputados federais, chegava a vez do Senado, que, na poca, segundo Nogueira, votava em bloco: A partir do momento que o Fragelli [Presidente do Senado] assinou, ai no precisava mais pedir assinaturas. Todo mundo vinha atrs da gente pra assinar. Todos os senadores (Nogueira, entrevista, 1987-1988: 14). 141
Foi ao final de abril, em 1985, que Ricardo Nogueira e o presidente da Comisso de Sade da Cmara Federal, Carlos Mosconi, entravam no Ministrio de Previdncia e Assistncia Social para uma audincia marcada com o ministro da pasta, Waldir Pires. Levavam consigo uma lista de assinaturas de deputados individuais e das bancadas estaduais do PMDB e de todos os senadores que expressavam o apoio candidatura de Hsio Cordeiro presidncia do Inamps (outro militante do movimento, Guilherme Rodrigues da Silva, havia desistido da candidatura). A audincia no resultou nem em apoio, tampouco em rejeio. O ministro precisava submeter a candidatura ao Presidente da Repblica, a quem cabia a nomeao desse tipo de cargo. Durante os anos em que ocupou o cargo, entre 1985 e 1987, Hsio Cordeiro, junto com a sua equipe, em boa parte composta por sanitaristas, expandiu as AIS, programa implementado pel o grupo anteri or dos mi l i tantes do Movi mento Sani tri o i nseri do no Estado sob a l i derana de Eleutrio Rodrigues Neto, conforme vimos no captulo anterior. Numa coluna sanitria, Hsio Cordeiro e Ricardo Nogueira percorriam o pas inmeras vezes de modo a convencer os polticos locais a favor desse programa que visava ora construir ora fortalecer o setor municipal de sade. O receio dos prefeitos da poca era a possvel instabilidade dos recursos do Inamps. Se a verba viabilizava a implementao dos servios, as prefeituras, ao instal-los, assumiriam o compromisso de fornec-los (Nogueira, entrevista, 1987-1988: 15) e, consequentemente, por elas seriam cobradas pela populao no momento da eleio, como lembra Nogueira: Os prefeitos tinham muito medo. Eu me lembro que no Rio Grande dos Sul, na minha cidade, Pelotas, (...) foi feita uma reunio pelo prefeito municipal em 1985 com outros prefeitos e todos [estavam] contra as Aes Integradas de Sade. Fui eu e o Jos Temporo. E ele posteriormente pode confirmar isso aqui. Fomos quase linchados pelos prefeitos (Nogueira, entrevista,1987- 1988: 12). Apesar disso, o nmero de municpios envolvidos nas AIS cresceu de 112, em 1984, para 2.215, em 1986 (Escorel, 1998: 185). Hsio Cordeiro e sua equipe foram tambm responsveis pela implementao de mais um programa de carter reformista, os, Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (SUDS), em 1987. Os SUDS, de abrangncia nacional, 142
reiteravam os princpios da mudana j contidos nas AIS: a descentralizao, o fortalecimento do setor pblico da sade, a universalizao e a equidade no acesso aos servios de sade, a integralidade dos cuidados assistenciais, a regionalizao e integrao de servios e o desenvolvimento de instituies colegiadas (Lima; Fonseca; Hochman, 2005: 79; Noronha; Levcovitz, 1994: 88). diferena das AIS onde os convnios eram firmados diretamente entre os muncipios e o Inamps, nos SUDS os convnios eram estabelecidos entre o Inamps e as Secretarias Estaduais de Sade. Uma das razes para tal mudana era subordinar as superintendncias do Inamps s secretarias estaduais de sade, provocando um progressivo enfraquecimento da agncia previdenciria de sade, segundo o depoimento de um dos sanitaristas que conduziu esse processo no Inamps (Noronha, entrevista, 2004). Com o SUDS, a participao do setor pblico nas despesas do Inamps passou de 25,8%, em 1981 (considerando-se a rede prpria do Inamps, os servios pblicos e os hospitais universitrios) para 45,2%, em 1987. Enquanto a participao do setor privado contratado e conveniado diminuiu de 64,3% para 40%, nos mesmos anos (Cordeiro, 1991: 106). 46
Hsio Cordeiro no foi o nico a ocupar cargo de direo no governo federal. Mencionemos brevemente mais dois ativistas pela relevncia dos postos que assumiram e pela capacidade de indicar outros militantes para cargos. 47 Eleutrio Rodrigues Neto envolveu-se na elaborao da proposta do governo do candidato do PMDB para o setor de sade, junto com outro integrante do movimento, Jos Temporo. O texto foi um verdadeiro patchwork de todos os outros documentos j elaborados pelo movimento, ainda que tenha sofrido uma adaptao necessria de modo a torn-lo comunicativo e claro para um pblico amplo (Temporo, entrevista, 1987-1988; Nunes, entrevista, 2005). Esse foi o pedido do coordenador do plano na parte do setor de sade, deputado Carlos Santanna, j cogitado para ser o Ministro
46 O SUDS perdurou at 1990, isto , at a aprovao da Lei Orgnica de Sade (LOS) e, ao longo de a sua vigncia, enfrentou as resistncias do setor privado e da burocracia do Inamps, principalmente quando os representantes do Movimento Sanitrio foram depostos dos quadros dirigentes do MPAS e do Inamps. A continuidade dos SUDS foi garantida pelo envolvimento e presso dos secretrios estaduais e municipais de sade (Escorel, 1998: 94; Noronha; Levcovitz, 1994: 94). 47 Entre os sanitaristas que passaram a ocupar os cargos no Executivo estavam: Jos Saraiva Felipe, no cargo de Secretrio dos Servios Mdicos do MPAS; Francisco de Assis Machado, no de Coordenao de Promoo de Sade Individual, rgo da direo geral do Inamps; e Francisco Eduardo Campos, na coordenao da Secretaria de Recursos Humanos do MS (Cebes, 1985: 20). 143
da Sade. Uma vez indicado, convidou Rodrigues Neto para assumir o cargo de Secretrio Geral do Ministrio da Sade, em 1985. Srgio Arouca 48 , por sua vez, que assumiu a presidncia da Fundao Osvaldo Cruz (FioCruz) em 1985, foi um dos primeiros militantes do Movimento Sanitrio e um dos mais carismticos. A tese de doutorado de Arouca, O Dilema Preventivista, considerada um dos principais fundamentos tericos do Movimento Sanitrio (Menicucci, 2007: 171). Militante do PCB, como professor do Departamento de Medicina Preventiva na Unicamp coordenou uma experincia de sade comunitria em Paulnia, onde pde colocar em prtica a sua viso da sade. Banido da Unicamp pelo reitor, em 1975, foi acolhido na Escola Nacional de Sade Pblica como coordenador do Programa de Estudos Socioeconmicos em Sade (PESES), que agregava pesquisadores e professores de perfil reformista, como vimos no captulo dois. A indicao de Srgio Arouca para o cargo da presidncia do maior instituto de pesquisa de sade 49 , o Fiocruz, sediado no Rio de Janeiro, repousou no mecanismo de busca de apoio da bancada carioca do PMDB, acompanhada pelos telegramas de apoio mandados de diferentes instituies ao Ministrio da Sade, a quem cabia a indicao de um nome. A campanha de Arouca durou mais de cinco meses, durante a qual o sanitarista deixou de fora o ento Presidente da Fiocruz, major Guillardo Martins Alves, apoiado por um senador da Bahia com acesso a Sarney e outro candidato que tinha suporte de um deputado do PMDB. O coordenador da campanha pr-Arouca, Arlindo Fabio Souza Gomes, buscou o suporte da bancada do PMDB fluminense, que custou a ser conquistado; era um apoio voltil, confirmava-se para recuar em seguida. Trs dias antes da nomeao, Arlindo participou do encontro do partido no Centro do Rio de Janeiro, durante o qual conquistou o apoio final da bancada, que constitua para o Ministro de Sade, Carlos Santanna, o argumento cabal para negociar a nomeao com o presidente Sarney (Nunes, entrevista, 2005).
48 A trajetria de Srgio Arouca foi objeto de alguns trabalhos biogrficos. Entre eles, destaca-se o projeto Memria e Patrimnio da Sade Pblica no Brasil: a Trajetria de Srio Arouca - PRODOC 914 BRA 2000 da Unesco, que resultou em dezenas de entrevistas e trs relatrios disponveis ao pblico. 49 A campanha de Arouca se baseia nos depoimentos de Carlos Morel, Cristina Tavares, Arlindo Fabio Souza Gomez e Lus Fernando Ferreira (Relatrio, 2005b). 144
A Fiocruz era uma instituio importante e Arouca foi responsvel por algumas mudanas relevantes, como a reintegrao dos pesquisadores cassados na ditadura; a criao da Casa de Oswaldo Cruz, voltada para o estudo da histria da cincia no Brasil, e de um centro Politcnico orientado para o ensino mdio; o direcionamento de maiores investimentos para a produo de vacinas; a elaborao de pesquisas como, por exemplo, a da tecnologia para exame de AIDS e o isolamento, pela primeira vez, do vrus no Brasil (Relatrio 2005b: 32-33). Arouca, Rodrigues Neto e Cordeiro no s contriburam para o desenvolvimento de aes alinhadas com a proposta do movimento, mas conseguiram por em prtica uma nova ttica, a de apropriao de espao estatal, permitindo ao movimento dotar a sua proposta de alta legitimidade. A Conferncia Nacional de Sade, evento at ento reservado burocracia estatal, em sua oitava edio, foi aberto ampla participao. Com efeito, a realizao do evento, sob a coordenao do Movimento Sanitrio, resultou no aumento de atores ligados causa da Reforma Sanitria e na legitimao do projeto sustentado pelo movimento, num contexto poltico especialmente sensvel s propostas, o da elaborao de uma nova constituio para o pas.
3.3.2.2 Mobilizao no Ginsio de Braslia: 8 a Conferncia Nacional de Sade:
A ideia de estender a participao na Conferncia Nacional de Sade 50 a amplos e diversificados segmentos da sociedade, um evento at ento restrito burocracia estatal e polticos (Escorel; Bloch, 2005), foi compartilhada numa reunio, durante um almoo, da qual fizeram parte o ento Ministro de Sade, Carlos Santanna, do PMDB baiano; Eleutrio Rodrigues Neto, sanitarista no cargo de Secretrio Geral do Ministrio de Sade; e Srgio Arouca, sanitarista que ocupava, na poca, o cargo da presidncia da Fiocruz. 51 O clima tenso da reunio devia-se ao
50 A descrio das Conferncias de Sade, com o foco nas realizados na vigncia do SUS, os seus principais atores e debates encontra-se em Escorel e Bloch (2005). 51 Relato baseado no depoimento da sanitarista Fabola Aguiar Nunes (Nunes, entrevista, 2005). 145
impasse instalado no Movimento Sanitrio e que estaria comprometendo a carreira do poltico baiano. Santanna no era um militante do movimento, todavia, compartilhava de suas ideias e convivia com alguns dos ativistas. Por fora desses contatos, havia se tornado autor de uma lei, aprovada pelo Congresso, que passava ao Presidente da Repblica a prerrogativa de transferir, em um momento oportuno, o INAMPS ao Ministrio de Sade. Esse era um dos objetivos elementares do movimento, defendido desde o 1
Simpsio, em 1979, por meio do qual seriam
instalados o comando nico e o controle sobre o setor de sade, que, na viso do movimento, estava nas mos da burocracia inampsiana articulada com o setor privado de medicina. Porm, apesar desse potencial legal, o sanitarista Hsio Cordeiro, contrariamente a sua conhecida posio a favor da unificao, uma vez no cargo, recuou. Alegava que era preciso avanar as reformas parciais as AIS , possibilitadas pelo poder e pelos recursos que o Inamps oferecia, ao invs de entreg- las lentido da mquina administrativa do Ministrio da Sade, o que poderia frear a sua implementao (Cordeiro, entrevista, 2004) Durante a reunio, Santanna deixava claro que havia assumido publicamente essa lei como a sua bandeira poltica e que, naquele momento, estava diante da necessidade de uma tomada de deciso, razo que o fazia querer saber qual era a posio dos presentes. O impasse foi rompido na hora por Arouca, quem sugeriu que se fizesse uma parte da unificao, incorporando a Central de Medicamentos (CEME) ao Ministrio da Sade, bem como props a legitimao da transferncia do Inamps pela voz da sociedade. O espao dessa legitimao seria, apontava Arouca, a Conferncia Nacional de Sade. Alm do peso da tradio setorial como um evento da burocracia estatal, pois a Conferncia estava em sua oitava edio, ampliar a participao significava partilhar do princpio, pouco difundido na poca, de que os leigos tm algo de relevante a dizer a respeito da diversidade de temas ligados ao setor de sade. Carlos Santanna comprou o desafio de enfrentar possveis resistncias no Planalto e nos corredores do Ministrio, entregando o fardo da coordenao a Srgio Arouca. Isso porque convocar centenas de delegados e coordenar os debates, no universo to heterogneo como se almejava, estava longe de constituir uma tarefa bvia nessa primeira experincia. Dessa tarefa, encarregaram-se os sanitaristas da ENSP (Escola 146
Nacional de Sade Pblica), da Fiocruz e da Abrasco (Belisrio, 2002: 271) que percorreram o pas, reunindo entidades, associaes e grupos em encontros para a discusso e divulgao do projeto do Movimento Sanitrio. Ary Carvalho de Miranda, pesquisador da ENSP, por exemplo, fez uma reunio de trs dias num convento com 38 sindicatos rurais do Maranho (Relatrio 2005b). Foi possvel realizar as pr-conferncias em todos os estados e, em quatro deles, Minas Gerais, Paran, Sergipe e Par, foram organizados os encontros municipais preparatrios 52
(Franco Netto; Abreu, 2009: 149). Um dos importantes financiadores da 8 a
Conferncia, nas suas etapas preparatrias, foi o Inamps, dirigido por Hsio Cordeiro, que assinou uma srie de convnios com a Fiocruz para viabilizar os recursos para as viagens e reunies prvias (Cordeiro, entrevista, 2004). O fardo da coordenao possua uma segunda face, que consistia no poder de atribuir a linha poltica ao evento. A difuso dos postulados do Movimento Sanitrio e as discusses ao longo da preparao da Conferncia deram-se com base num texto da Abrasco. 53 A entidade criou uma Comisso Especial de Polticas de Sade, coordenada pela sua vice-presidente, Sonia Fleury, que elaborou o documento intitulado Pelo Direito Universal Sade, cuja tiragem de 17 mil exemplares foi amplamente distribuda em reunies e eventos nos estados. Esse processo preparatrio levou Braslia quatro mil participantes, dentre eles mil delegados (Relatrio da 8 a Conferncia, 1986), contra 400 participantes da edio anterior da Conferncia. Alm do nmero expressivo, diversificavam-se os atores da sociedade civil que se vinculavam causa da Reforma Sanitria. O fruto concreto da legitimao foi o Relatrio Final da 8 a Conferncia Nacional de Sade, cujas teses foram aprovadas no Plenrio da Conferncia e que simbolizaria, daquele momento
52 A mobilizao dos atores nos nveis estadual e municipal para a 8 a Conferncia exigiria um estudo mais aprofundado, mas as Comisses Interinstitucionais de Sade, instituies obrigatrias dos convnios das Aes Integradas de Sade, implementadas a partir de 1983, e que tinham entre os seus membros, necessariamente, representantes da comunidade, podem ter sido canais importantes para tanto (Carvalho, entrevista 2012). 53 A elaborao deste documento contou com o financiamento por meio do Acordo da Cooperao Tcnica com a OPAS, que j financiara uma parte de atividades voltadas para a formao profissional do Movimento Sanitrio nos anos 1970. Como veremos no captulo seguinte, a possibilidade de desenvolvimento de projetos com um grau de autonomia que o Acordo oferecia pela sua forma organizacional foi tambm aproveitada pelos sanitaristas ao longo da dcada de 1980. Roberto Nogueira, um dos integrantes do Acordo mediou e participou da elaborao do documento pela Abrasco (Castro, 2008: 97). 147
em diante, a fora do movimento no mais sanitrio, pois esse termo era ligado a certos grupos e organizaes, mas do movimento pela Reforma Sanitria ou movimento pela democratizao da sade (Paim apud Rodrigues Neto, 2003: 34). Vale notar que o setor privado se negou a participar da 8 Conferncia por no conseguir a quota demandada para seus delegados, e suas principais entidades, tais como, a Federao Nacional dos Estabelecimentos de Servios de Sade (Fenaess), a FBH, a Associao Brasileira de Medicina de Grupo e Empresarial (Abramge) organizaram o I Congresso de Entidades No-Governamentais do Setor Sade com o objetivo de reafirmar a importncia dos servios de sade no-governamentais (Pereira, 1996). A 8 a Conferncia, talvez, em parte por no incluir o setor privado de medicina, foi capaz de gerar uma proposta comum a todos os seus participantes, entre os quais se encontravam atores de peso na poltica nacional. Ao fazer o uso inusitado do espao coletivo da burocracia estatal, numa ttica de apropriao de espaos estatais para os fins do movimento, os sanitaristas legitimavam seu projeto e, com base nessa legitimao, colocavam as autoridades diante de uma situao nova. O coletivo da Conferncia postulava a continuidade do processo a efetivao das diretrizes por ela consensuadas , sugerindo, para tanto, a forma de encaminhamento ao indicar, no Relatrio da 8 a , a criao do Grupo Executivo para a implementao da Reforma Sanitria, a ser convocado pelo Ministrio da Sade (MS). Diante do silncio do ministrio, a Abrasco tomou a dianteira, conduzindo uma reunio, em 5 de julho de 1986, na qual os representantes do MS e do Inamps se comprometiam a convencer os respectivos ministros a convocar a Comisso Nacional de Reforma Sanitria - CNRS 54
(Rodrigues Neto, 2003: 49). Devido resistncia do MS 55 , foi possvel criar um espao de carter consultivo composto paritariamente pelos representantes governamentais e pela sociedade civil, e cuja secretaria executiva funcionou em tempo integral na Fiocruz. Tal secretaria, conduzida por trs sanitaristas, Arlindo Fbio Gmez de
54 A Comisso Nacional da Reforma Sanitria foi composta por 22 representantes no total, entre os quais, a Central nica dos Trabalhadores (CUT), a Confederao Nacional dos Trabalhadores (CGT), a Confederao dos Trabalhadores da Agricultura (Contag), a Confederao Nacional dos Mdicos (FNM), e a Confederao Nacional de Associaes de Moradores (Conam), o Conass, o Conasems, a Confederao das Misericrdias, a Federao Brasileira dos Hospitais (FBH), centrais patronais (CNI, CNC, CNA) (Gerschman, 2004: 56; Menicucci, 2007: 187). 55 O ministro aliado j havia se afastado do cargo para disputar a eleio para a Constituinte. 148
Sousa, Eleutrio Rodrigues Neto e Luiz Cordoni Junior, era encarregada da elaborao dos documentos e estudos, alimentados pelos contedos das Conferncias temticas que ocorreram depois da 8 a. . A Comisso cumpriu seu objetivo de apresentar as sugestes ao Ministrio da Sade, e, aproveitando a conjuntura, entregou um documento especial Assembleia Constituinte, que acabava de ser instalada. A Proposta para o Componente Sade da Nova Constituio Brasileira continha o texto de lei que aprofundava e atualizava, sem alterar a direo das concluses da 8 Conferncia Nacional de Sade, as quais serviram de base para todos os trabalhos da CNRS (CNRS, 1987: 5), embora no contivesse a tese da estatizao. A Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS) foi autora tambm da Proposta de Contedo para uma nova lei do Sistema Nacional de Sade. Ambos os documentos foram publicados e distribudos em 20 mil exemplares imprensa, aos rgos de servios pblicos, universidades, entre outros. Em pouco mais de dois anos (de novembro de 1984 a maro de 1987), o movimento gerou ou participou da elaborao de uma srie de documentos polticos de alta circulao, tanto em termos de tiragem, quanto das arenas polticas que atingiam, nos quais estava expressa a sua proposta de sade. Carregava a marca do movimento o documento apresentado pela Comisso de Sade da Cmara dos Deputados ao ento candidato presidncia, Tancredo Neves. O movimento foi autor da seco sobre o setor de sade no programa do governo desse candidato, bem como coordenou o texto da CNRS, entregue Assembleia Constituinte. O processo de elaborao da nova Constituio exigiu o uso de uma outra ttica, o lobby parlamentar, que se apoiou em um formato organizacional no convencional para o Movimento Sanitrio a Plenria Nacional (de Entidades) de Sade.
3.3.2.3 A Plenria Nacional de Sade: lobby parlamentar do Movimento Sanitrio
A convocao da Assembleia Constituinte no perodo da transio democrtica constituiu uma oportunidade poltica de ao para os movimentos e organizaes da sociedade civil no Brasil que, entre novembro de 1986 e setembro de 149
1988, organizaram 225 diferentes eventos de ao coletiva. entre os quais podem ser citados os de maior frequncia: as reunies e articulaes entre os movimentos, as caravanas Braslia, o lobby parlamentar, as manifestaes, as demonstraes e os comcios (Brando, 2011: 81 e 83). O Movimento Sanitrio constituiu a Plenria Nacional de Sade, tambm chamada de Plenria Nacional de Entidades de Sade, nome que reala seu carter articulador, em um formato organizacional capaz de agregar sob a sua coordenao mais de 160 entidades para fazer lobby parlamentar em prol do projeto de sade do Movimento Sanitrio durante a Constituinte 56 No se trata aqui de estabelecer a relao causal entre a atuao da Plenria e o desenho que o SUS adquiriu na proclamao da Carta Magna, e sim de realar as formas de ao acionadas pelos atores, tanto aquelas que foram possibilitadas pelo desenho institucional da Constituinte, quanto outras que os atores acreditavam ser eficientes e adequadas naquele contexto. A Plenria, constituda por iniciativa do Cebes e da Abrasco, em maio de 1987, dois meses aps o incio dos trabalhos da Constituinte, concentrou as mobilizaes do movimento no perodo. O ltimo grande evento do movimento havia ocorrido em maro de 1987. O V Encontro Municipal do Setor de Sade, organizado junto com o IV Encontro dos Secretrios Municipais, reuniu mil pessoas, sendo o palco de articulaes e compartilhamento das atividades em curso dos atores do movimento: foi criada uma comisso para fundar o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade; a Diretoria Nacional do Cebes deliberou pela participao mais ativa da entidade mediante a organizao da Comisso Nacional do Cebes para Mobilizao Popular pela Sade e Reforma Sanitria; Hsio Cordeiro, no cargo de Presidente do Inamps, falou sobre os SUDS e os representantes municipais na CNRS (Goulart e Nelson Rodrigues) fizeram circular as informaes sobre o andamento dos trabalhos (Goulart, 1996: 44). O Encontro estava permeado por expectativas em relao Assembleia Constituinte, a qual significava, para os atores do Movimento Sanitrio, a oportunidade de mudar diametralmente os preceitos da Lei maior em relao
56 O processo e os bastidores das lutas travadas na Constituinte pela tica de um ator do Movimento Sanitrio encontram-se no livro de Eleutrio Rodrigues Neto (2003). Para a reconstituio do passo a passo das discusses sobre o setor de sade nas quatros etapas regimentais da Assembleia Nacional Constituinte, ver a dissertao de mestrado de Fernando Gonalves Marques (2010). 150
sade: torn-la um direito social e, com isso, acabar com o sistema de sade pautado nas contribuies previdencirias; unificar o comando, antes disperso em diversas agncias pblicas; tornar o Estado o responsvel e condutor do setor como um todo; garantir a descentralizao at o nvel municipal pautada na participao da comunidade; e restringir o papel do setor privado de sade, at ento, o principal fornecedor do Estado e receptor dos recursos pblicos. Esses postulados confrontavam os interesses de outros atores no setor, tanto estatais quanto pblicos. Desse modo, o resultado das deliberaes da Constituinte sobre o setor de sade no estava definido. 57
A Plenria Nacional de Sade assumiu um formato organizacional que permitia coordenar a ao coletiva dos mais diversos atores que a compunham: no era formalizada em uma entidade qual o acesso seria restrito por algum tipo de exigncia formal. Pelo contrrio. Qualquer um podia participar das reunies, debater e fazer parte das aes da Plenria no Congresso junto aos polticos e partidos. Isso porque, embora operacionalizada pela secretaria executiva 58 e possusse a Coordenao, a Plenria propriamente dita, como a mobilizao de entidades vinculadas a um projeto comum, acontecia por meio de um conjunto de atividades que mesclavam o lobby parlamentar com as reunies de mobilizao. A Plenria Nacional de Sade se enquadrava na forma de mobilizar, organizar e legitimar a participao popular durante a Constituinte. A partir de dezembro de 1985, antes da Assembleia Nacional Constituinte (ANC), portanto, comearam a ser criados os comits e as plenrias em estados para discutir a participao popular e, poucos meses depois, seguiu-se uma sequncia de reunies do Plenrio Nacional Pr-Participao Popular na Constituinte (Whitaker et al., 1989:.46). Tratava-se de uma mobilizao gil e aberta, orientada pelas necessidades e pelo andamento do processo poltico (e no por um estatuto), capaz de consensuar as diretrizes sobre a participao, bem como de enviar a sua representao no dia da instalao da ANC
57 A anlise do perfil dos constituintes realizado por um dos militantes do movimento indicou a presena de apenas doze mdicos envolvidos com a poltica da sade de um total de 58 parlamentares cujas profisses eram ligadas sade (Rodrigues Neto, 2003: 58). 58 A secretaria executiva era gerenciada pelos ativistas do movimento, como Eleutrio Rodrigues Neto, Samara Nito, Thiers Ferreira e Jacinta de Ftima Senna da Silva e se reunia semanalmente num escritrio cedido pelo Conselho Federal de Medicina em Braslia (Silva, apud BRASIL/MS/SEGEP, 2006: 58). 151
para apresentar as propostas de participao popular (Brando, 2011: 147). Com isso, foram contempladas pelo Regimento Interno da ANC as seguintes regras da participao popular: a incluso do dispositivo de emendas populares; as audincias pblicas nas subcomisses; a possibilidade de assembleias legislativas, cmaras de Vereadores, tribunais e entidades representativas de segmentos da sociedade enviarem sugestes s comisses e Presidncia da ANC; a publicidade das votaes, atravs da regulamentao da presena da sociedade civil nas galerias do Plenrio e da exigncia de que as matrias constitucionais fossem votadas pelo processo nominal, e no por voto secreto. Resultado da mobilizao da sociedade civil em prol da participao popular na Constituinte em aliana com alguns deputados progressistas, esse desenho foi posto em funcionamento e aproveitado amplamente por diversos movimentos sociais e entidades: s o trabalho inicial de subcomisses e comisses temticas contou com quase duas centenas de audincias pblicas e 974 especialistas e representantes de entidades foram ouvidos pelos constituintes, apresentando as suas sugestes (Brando, 2011: 147). A Plenria Nacional da Sade tambm seguia essas regras: Eram varias estratgias, nos reunimos com lderes de partido, [havia] reunies com a comisso de sade, que era a comisso de sade, seguridade e meio ambiente, audincias pblicas gerais e temticas. Tnhamos reunio com os deputados da comisso, reunio com o presidente da comisso, com o relator, tinha reunio com toda a comisso. (...) Todas as pequenas reunies ou grandes reunies das comisses, todas as atividades [para as quais] que o congresso chamava, ns participvamos ou para colocar nossas ideias, ou com grande nmero de pessoas para acompanhar as discusses (Silva, entrevista, 2009). A ltima frase da secretria executiva da Plenria Nacional de Sade, Jacinta da Silva, mostra justamente a forma de atuao viabilizada pelo regulamento da Assembleia Constituinte e que exigia grande nmero de pessoas: as portas abertas das audincias pblicas que permitiam a presena de um pblico numeroso. Essa participao em massa era viabilizada pela chegada capital, em momentos nevrlgicos e diante da convocao da coordenao da Plenria, das caravanas, ou seja, dos coletivos das entidades e ativistas ligados Plenria. Seus participantes preenchiam os espaos regulamentados da participao popular, e tambm colocavam em prtica outro tipo de ao, a qual consistia na presso junto aos 152
deputados e vocalizadores, isto , aqueles que, em funo do cargo ocupado, possuam maior capacidade de influenciar a posio de outros deputados. A composio suprapartidria do movimento ajudava nesse lobby. Cada grupo se dirigia aos gabinetes daqueles parlamentares com os quais tinha afinidade partidria, e essas presses estavam permeadas pela leitura atenta do andamento dos trabalhos da Constituinte, expondo os entraves encontrados e as resistncias a serem superadas. A coordenao e a secretaria executiva da Plenria se encarregavam de preparar um material comum a todos: eram forjados os argumentos, definidos os alvos da presso, criados os alertas sobre as oportunidades e as ameaas ao processo, bem como elaborados os modelos de cartas de apoio que deveriam ser apresentadas a deputados e os comunicados a serem divulgados na imprensa local. Os deputados pressionados em Braslia eram frequentemente abordados em seus prprios estados, onde passavam uma parte da semana (Barros, entrevista, 2009), pela base estadual. Assim, o lobby funcionava em dois nveis. De um lado, o deputado constituinte era visitado pela base estadual, o que poderia significar, em termos de barganha, a continuidade do apoio eleitoral, ou a promessa do apoio nas eleies seguintes. Por outro, ao chegar em Braslia, percebia esse coletivo ampliado e organizado em nvel nacional, mobilizado nas dependncias do Congresso, batendo nas portas dos gabinetes e mostrando sua fora numrica nas audincias pblicas e nas prprias reunies, realizadas no Congresso. O recurso a diversas tticas e suas combinaes fica claro no seguinte depoimento: Tnhamos vrias estratgias combinadas, tinha um momento que o movimento estadual, participante da Plenria, ia fazer convencimento aqui no Congresso e fazia tambm no estado, porque havia a necessidade de ter o movimento articulado no estado, porque tambm eles faziam a relao de mobilizao e discusso no estado, com parlamentares do estado, durante o processo constituinte e durante a formulao discusso aprovao de leis ordinrias, a Lei 8.080 e a 8.142. Por isso que eu te digo, eram estratgias combinadas, s vezes no perodo de uma semana, todas as estratgias eram realizadas, a discusso na comisso, a visita e discusso nos gabinetes, a discusso com os lderes. Em alguns momentos ns nos reunimos com as lideranas dos partidos, s vezes dois ou trs partidos, era determinado pela conjuntura do momento, s vezes a gente tinha que atuar apenas em uma banca, numa bancada de determinado partido, porque a ideia a ou b a resistncia era daquele partido, daquela bancada, a discusso argumentativa, poltica era com aquele segmento e o trabalho corpo a corpo, agente trabalhava no conjunto da liderana, da liderana formal do partido, 153
e as lideranas de vocalizao, porque tinham as lideranas que no era a formal dos partidos. Ns tnhamos que mapear estas pessoas (Silva, entrevista, 2009). Os materiais da Plenria Nacional de Sade eram tambm transmitidos aos seus integrantes nos estados, que tinham compromisso de difundi-los de forma ampla em sua rea de atuao; as entidades da Plenria com a estrutura federativa faziam o mesmo entre suas associadas (Barros, 2009, entrevista). A circulao constante da informao atualizada e as tticas pontuais de ao ajudavam a estabelecer os vnculos entre aqueles que se identificavam como partes do movimento pela Reforma Sanitria. Os vnculos se tornavam visveis nas reunies da Plenria, realizadas no prprio Congresso, das quais participavam os militantes que chegavam Braslia por meio das j mencionadas caravanas. Num espao aberto a manifestaes e debates, os atores debatiam o andamento dos trabalhos na Constituinte. Uma mobilizao da Plenria podia reunir entre 100 e 400 pessoas (capacidade mxima do auditrio Nereu Ramos), e sua composio em termos de entidades e ativistas variava sem anular a sua legitimidade, o que evidenciava seu carter pouco formalizado, aberto tanto para participar quanto para assistir s sesses. A Coordenao da Plenria costumava afixar o comunicado no Congresso, avisando s comisses da Constituinte que "a Plenria t acontecendo ali", segundo Silva (entrevista, 2009). Vrios deputados apareciam, especialmente quando a sua base estadual estava reunida (Silva, entrevista, 2009). A Plenria foi responsvel pelo encaminhamento da emenda popular de sade, na qual possvel capturar o leque dos atores envolvidos. Se as assinaturas no alcanaram um nmero alto foram 54.133, contra mais de um milho na emenda referente reforma agrria , o nmero de entidades foi de longe o mais expressivo de todos: so referidas 122. Enquanto a maioria ficou com o nmero mnimo necessrios de trs entidades, a emenda de sade foi encaminhada por 160, sendo campe nesse aspecto (Whitaker, 1989: 152). Entre os assinantes, encontravam- se as Plenrias de Entidades e Movimentos de Sade estaduais (So Paulo, Rio Grande do Sul e Paraba), os Movimentos Populares de Sade, os Conselhos de Sade de vrios bairros de So Paulo, as centrais sindicais, as federaes, os sindicatos, as associaes de trabalhadores de sade, as entidades cientficas e os 154
partidos polticos. A emenda foi apresentada na Comisso de Sistematizao da Assembleia Nacional Constituinte por trs emblemticos militantes do movimento: Srgio Arouca (como presidente da Fiocruz), Guilherme Rodrigues dos Santos (como professor da USP) e Eduardo Jorge, mdico sanitarista da Secretaria Estadual de Sade e deputado Federal Constituinte pelo PT-SP (Arouca, 1988, 43-45). Na proclamao da Constituio, em outubro de 1988, foi aprovada, pela primeira vez na histria do pas, a universalizao do acesso a todos os servios de sade em termos de um direito do cidado e do dever do Estado, organizada num sistema nacional nico de sade, descentralizado e pautado na participao dos usurios no processo da elaborao da poltica. A tese da estatizao progressiva presente no Relatrio da 8 a Conferncia Nacional de Sade e na emenda popular perdeu nos embates da Constituinte, mas o setor privado ficou com o papel de fornecedor complementar de servios pblicos ao invs da sua almejada igualdade de tratamento com os servios pblicos (Marques, 2010: 53). A Plenria Nacional de Sade continuou ativa aps a proclamao, principalmente na aprovao da Lei Orgnica da Sade. Depois, aos poucos, foi se perdendo sua capacidade de mobilizao, e as ltimas articulaes datam de 1997. Sua forma organizacional de pouca formalizao, fora numrica e rpida capacidade de mobilizar foi adotada, em meados dos anos 1990, por outro conjunto de atores do movimento pela Reforma Sanitria, num claro exemplo do aproveitamento do repertrio que j era prprio do Movimento Sanitrio. Esse episdio ser apresentado no quinto captulo.
3.3.2.4 O Conasems: ocupao de cargos, eventos e organizao de representao poltica
Uma das organizaes participantes da Plenria era o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade, uma organizao fundada em 1987 pelos militantes do movimento que ocupavam cargos nas secretarias municipais de sade. No captulo anterior, acompanhamos como o grupo de sanitaristas adotou a ttica de ocupao de cargos no nvel municipal, possibilitada pela vitria do partido da oposio ao regime militar em algumas prefeituras. Concomitantemente, os 155
militantes comeam a promover os Encontros do Setor Municipal de Sade, eventos organizados pelo poder pblico, mas que reuniam ampla diversidade de atores envolvidos nessas primeiras experincias de expanso dos servios municipais de sade. Nesta seo, acompanharemos os desdobramentos dessa ttica, que continuou aps as eleies de 1982, em termos de mobilizao e de organizao da ao coletiva. O processo que retrata a ao dos militantes do Movimento Sanitrio no papel de secretrios municipais de sade mostra como a escolha de uma forma do repertrio organizacional uma associao nacional dotada da estrutura federativa assentada nas entidades estaduais e com forte capacidade de mobilizao permite a criao de pontos de acesso ao Estado e torna-se um canal de ao poltica. Se aps as eleies de 1976, h registro de algumas secretarias ocupadas pelos sanitaristas [Campinas, Niteri, Londrina, Piracicaba, Sorocaba, Guarulhos, So Jos dos Campos, Belo Horizonte (Carvalho, entrevista, 2012)], nas eleies seguintes, as de 1982, nas quais os partidos de oposio ao regime militar ganharam em mais municpios, nota-se o aumento das oportunidades de insero para os militantes. Entre as cidades nas quais a oposio venceu, encontravam-se: So Jos dos Campos, Santos, Diadema, Santo Andr, Campinas, Piracicaba, Itu, Uberlndia etc. (Carvalho, entrevista, 2012). Essas eram as cidades pioneiras na implementao de amplos servios municipais de sade populao em geral. A partir de 1983, com a introduo das Aes Integradas de Sade, pelos sanitaristas no nvel federal, a implementao dos servios municipais podia ser viabilizada tambm mediante o repasse dos recursos federais. Bauru foi uma das cidades ocupadas pelos sanitaristas no estado de So Paulo, depois das eleies municipais de 1982. Seu caso foi bem documentado e mostra como a oportunidade de trabalhar em um novo modelo de sade trouxe sanitaristas de fora da cidade. O caso explicita tambm como a chegada das AIS mudou o quadro financeiro no setor. Bauru, cidade de mdio porte na poca, situada no centro geogrfico do estado de So Paulo, foi conduzida pelos governos aliados ao regime militar at o pleito de 1982, quando o PMDB ganhou as eleies. A chapa composta pelo prefeito Edison Bastos Gasparini, ex-militante do Partido Comunista Brasileiro (PCB), e o 156
vice, Tugo Angerami, do novo Partido dos Trabalhadores 59 , priorizou a educao, a sade e a participao popular (Capistrano Filho; Pimenta, 1988: 20) e nomeou David Capistrano Filho, um dos lderes do Movimento Sanitrio, ao cargo de secretrio na Secretaria de Higiene e Sade. At 1983, os servios municipais de sade de Bauru resumiam-se, semelhana de outras cidades, a um pronto socorro e cinquenta funcionrios. Isso no significava a ausncia completa de equipamentos de sade. Esses existiam sob a responsabilidade da Secretaria Estadual de Sade e o Inamps 60 , ainda que insuficientes sobretudo na matria de cuidados primrios e programas voltados a grupos de necessidades especiais. A nova gesto municipal de sade escolheu a periferia como rea de foco para sua atuao, instalando, em quatro anos, uma rede de 13 postos em praticamente toda a periferia com os servios de clnica, pediatria, ginecologia e odontologia. Foram criados o Servio de Odontologia, o Programa Municipal de Sade dos Trabalhadores, o Ambulatrio de Fonoaudiologia e o Banco de Leite Materno. O quadro dos funcionrios cresceu de 50 a 300 servidores (Capistrano Filho; Pimenta, 1988: 49). A deciso do governo municipal de priorizar a sade resultou no crescimento de recursos para o setor, que subiu de 4,59% em 1984 para 11,33% em 1987. Em 1985, chegaram os primeiros repasses vinculados s AIS, que representaram naquele ano 20%, mas que em 1987 equivaleram 47% do oramento municipal, custeando a expanso da rede do atendimento primrio. (Capistrano Filho; Pimenta, 1988: 45). Todo esse processo foi fruto do trabalho da equipe de David Capistrano Filho, composta tanto pelos profissionais de fora da cidade, que se incorporaram experincia de Bauru pela possibilidade de implementar novas formas de tratar da sade, quanto pelos recm-formados, sem experincia prvia poltica ou profissional. Os primeiros trouxeram novas formas de atuao nas reas de sade do trabalhador, epidemiologia, administrao entre outros. Na sade mental, por exemplo, o psiquiatra Roberto Tykanori, importante militante da Reforma Psiquitrica,
59 Edison Bastos Gasparini morreu oito meses depois da posse, e Tugo Angerami assumiu o cargo do prefeito (Capistrano Filho; Pimenta, 1988: 20). 60 Pertenciam ao Inamps um Posto de Atendimento mdico com 64 mdicos e Secretaria Estadual de Sade, seis Centros de Sade, um laboratrio regional do Instituto Adolfo Lutz (IAL), um hospital geral, uma maternidade do governo do estado e dois hospitais especializados. 157
implementou um dos primeiros servios substitutivos do manicmio. As equipes de trabalho que incorporavam os recm-formados investiam muito no constante trabalho de formao e discusso, que acontecia em reunies peridicas chamadas de Educao Continuada, nas quais se discutia o cotidiano do trabalho luz de cuidados com os usurios, buscando descontruir o atendimento burocratizado. A preferncia pelos profissionais de fora provocou a oposio dos mdicos da cidade. Reunidos em assembleia da Associao Paulista de Medicina, em 1984, deram ao ento secretrio David Capistrano Filho, o ttulo de persona non grata, acusado de ser de fora do municpio e no valorizar os mdicos da cidade (Pimenta, 2006: 97). Bauru ilustrava a realidade de um conjunto de municpios do estado de So Paulo, tanto em termos dos avanos nos servios municipais, quanto ao comando das secretarias de sade por sanitaristas, ainda que fosse exagerado afirmar que se tratava de uma ampla tendncia. Mas diferentemente das experincias dos anos 1970, quando a expanso dos servios de sade ocorria com base nos recursos municipais, em meados dos anos 1980, mais muncipios enfrentavam o mesmo quadro das oportunidades e dificuldades. De um lado, havia mais governos progressistas e existia a possibilidade de implementar as Aes Integradas de Sade financiadas pelo governo federal. Todavia, de outro, enfrentavam-se dificuldades como a elaborao de um Plano Diretor necessrio para assinar o convnio das AIS e a prpria implementao de servios, que ainda precisava ser inventada (Cosem-SP, 2008: 11). Esses elementos se configuravam como ingredientes necessrios para o desencadeamento da ao coletiva dos dirigentes municipais de sade, desde que percebido ou colocado como um problema comum. As primeiras reunies dos secretrios e dirigentes municipais de sade no estado de So Paulo, em torno dessas questes, foram incentivadas pelo sanitarista Nelson Rodrigues dos Santos, que, desde os anos 1970, fomentava a vertente municipalista do Movimento Sanitrio. Foi como secretrio de sade em Campinas, que ele promoveu as atividades coletivas no nvel estadual: Liguei para os secretrios municipais e comeamos a nos organizar. Pegamos 17 cidades mdias do estado de So Paulo e criamos um colegiado de secretrios municipais de sade. Esse colegiado comeou a se reunir frequentemente, e elaboramos um projeto de municipalizao. Todas as cidades mdias, com seus deputados, prefeitos e a populao foram pressionar o governo Montoro para municipalizar (Santos, 2008/2009: 651). 158
Flavio Goulart, secretrio de sade de Uberlndia, no estado de Minas Gerais, sanitarista e scio fundador do Cebes e da Abrasco, foi um dos convidados da primeira reunio de So Paulo e, motivado pela iniciativa, reuniu alguns municpios vizinhos para um encontro semelhante em Minas. O Encontro dos Secretrios de Minas Gerais ocorreu em 1984, em Arax, ao qual se seguiram outros eventos (Goulart, entrevista, 2012). O processo era incipiente e dependente dos sanitaristas, e os primeiros passos da ao coletiva dos dirigentes e secretrios de sade estavam ainda invisveis na arena nacional. A participao dos secretrios na maior mobilizao de sade da dcada, a 8 a Conferncia, em 1986, ofereceu a dimenso da visibilidade. A comisso organizadora do evento, coordenada por Srgio Arouca, designou para o movimento municipalista doze vagas. No entanto, aps a presso e a insistncia que Nelson Rodrigues dos Santos e Flvio Goulart fizeram junto Comisso Organizadora, as vagas cresceram para mais de 80 (Santos, N. entrevista 2005). As atividades dos secretrios e dirigentes municipais no constavam da programao oficial do evento, e sua reunio, fortemente incentivada por Nelson Rodrigues dos Santos (Goulart, entrevista, 2012), foi improvisada nas escadarias do local da Conferncia. L se discutiu acerca da necessidade de fomentar as associaes estaduais, bem como foi esboada a possibilidade da fundao de uma entidade nacional. Tratava-se de uma ao dos ativistas do movimento, que encontrava solo frtil entre aqueles que vieram Conferncia sem ter, necessariamente, o vnculo com o Movimento Sanitrio e sua ao municipalista. Esse foi o caso de Jos Eri Osrio de Medeiros, dentista cirurgio, dirigente municipal de sade de Venncio Aires, do Rio Grande do Sul, que veio motivado pela propaganda sobre a 8 a Conferncia na televiso, protagonizada por Milton Gonalves, ator bastante conhecido na poca: Ele faz uma divulgao da conferncia e diz que vai se reunir l e que de l vo sair as propostas para a mudanas de sistema de sade do pas, que iriam combater a misria, a desigualdade. Eu, Medeiros, dentista, fui motivado por aquela propaganda. Eu no tinha nenhuma ligao, no era delegado. Eu fui l por causa do Milton (Medeiros, entrevista, 2012). Sua participao na reunio, ocorrida na escadaria do Ginsio de Esportes em Braslia, resultou na fundao da Associao Estadual dos Dirigentes de Sade 159
(Assedisa), no Rio Grande do Sul, apenas dois meses aps a Conferncia. A transio democrtica contaminava as pessoas com a vontade de participar, de fazer parte do curso de mudanas em que se encontrava o pas. Esse tambm foi o clima dos j citados V Encontro do Setor Municipal de Sade e IV Encontro dos Secretrios Municipais de Sade, realizados em maro de 1987, em Londrina, que reuniram cerca de mil pessoas num clima de intensos debates em torno da Constituinte. Os participantes desses eventos deliberaram a favor da constituio da entidade nacional dos secretrios municipais de sade e elegeram uma Comisso Provisria, composta por 14 membros de 12 estados, encarregada de organiz-la. Entre eles, encontravam-se os seguintes sanitaristas: Aparecida Linhares de Pimenta, Flvio Andrade Goulart, Jlio S. Muller Neto, Ricardo Nogueira, entre outros. A Comisso elaborou um documento intitulado Proposta para a Criao de um Organismo Nacional de Secretrios Municipais de Sade, submetido Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) e ao Ministrio de Sade, que o aprovaram. Numa reunio abrigada pela OPAS, em 10 de julho de 1987, na presena do secretrio geral do Ministrio da Sade, do representante da OPAS, do secretrio nacional de articulao com os estados e municpios, o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems) foi declarado constitudo, como uma associao civil sem fins lucrativos (Goulart, 1996: 45). A associao dos secretrios fazia parte do repertrio organizacional da poca. Uma fonte inspiradora para os sanitaristas encontrava-se nas Secretarias Estaduais de Sade, nas quais os secretrios estaduais haviam fundado, ainda em 1982, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass). 61 Nos anos 1970, as Secretarias Estaduais de Sade eram as mais importantes instncias pblicas responsveis pela proviso dos servios de sade populao no pertencente ao sistema previdencirio. Ao longo dos anos 1976 a 1978, o governo federal repassou os
61 O associativismo em torno dos municpios uma vertente que data dos anos 1940. Atribuda aos dirigentes e tcnicos de universidades, institutos de pesquisa (IBGE, DASP, FGV ou INE), a ao municipalista desembocou na constituio de duas organizaes nacionais de representao dos municpios: a Associao Brasileira de Municpios de 1946, fundada no processo da redemocratizao e da elaborao da Constituinte de 1946, e o IBAM, no formato de associao de sociedade civil, que atuar como o principal rgo divulgador de tcnicas modernas de gesto municipal (Melo, 1993). O IBAM aparece como um apoiador dos primeiros encontros municipais de sade, mas deve ter sido um apoio ocasional, porque no aparece depois e no confirmado pelos participantes do processo (Goulart, entrevista, 2012). 160
recursos a um conjunto de secretarias do Nordeste para a implementao do PIASS, o que fomentou os contatos entre elas (Machado, 2010). No entanto, a tentativa de expanso desse programa de ateno bsica para o pas inteiro e, consequentemente, dos recursos financeiros, como vimos no captulo anterior, no foi bem sucedida. Os secretrios estaduais ganharam um forte argumento a favor da extenso de sua atuao justamente nessa poca. Em 1978, a Assembleia Geral da Organizao Mundial da Sade (OMS), reunida na Conferncia de Alma-Ata, terminou suas deliberaes com a seguinte recomendao: Sade para todos no ano 2000, focando a importncia da cobertura universal da sade primria. Foi essa a bandeira que os secretrios assumiram como compromisso do novo coletivo em formao: o de tornar realidade a meta da OMS, conforme publicado no Documento de Manaus, que coroava sua reunio em dezembro de 1981. A primeira reivindicao dizia respeito criao de um fundo federal de apoio s secretarias 62 (Conass, 2007: 41-43). Os integrantes da diretoria e da comisso executiva do recm-fundado Conasems buscaram garantir tanto a representatividade externa quanto os espaos da representao intraorganizacional. Em primeiro lugar, foram tomados os passos para oficializar a fundao diante das autoridades pblicas: no mesmo dia da reunio na OPAS, o Ministro de Sade os recebeu, reconhecendo a entidade; no dia seguinte, a diretoria enviou a correspondncia s outras autoridades federais e estaduais, comunicando a constituio do Conselho e reivindicando a representao do Conasems no Comisso Interministerial de Planejamento (CIPLAN), rgo responsvel pelo planejamento geral e pela programao das aes de sade entre duas agncias responsveis pelo setor nacionalmente, o Ministrio da Sade e o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Sua presena no CIPLAN foi confirmada, trs meses depois, pela portaria Interministerial nmero 21, em 22 de outubro de 1987 (Goulart, 1996: 45-46).
62 Outra iniciativa da organizao dos secretrios de polticas pblicas e, mais especificamente, no setor de educao, ocorreu na regio metropolitana de Recife, onde a oposio ao regime militar ganhou todas as prefeituras em 1982. O I Encontro Nacional de Dirigentes Metropolitanos de Educao foi realizado em 1985, e, no ano seguinte, foi constituda a Unio Nacional dos Dirigentes Municipais de Educao (UNDIME). Com o patrocnio do Ministrio da Educao, o Frum Nacional de Dirigentes Municipais de Educao reuniu mais de mil secretrios da UNDIME (Neves, 1994: 55). Foi nesta poca que tambm foi constituda a entidade de representao dos secretrios estaduais de educao, o Conselho Nacional de Secretrios de Educao, o Consed (Neves, 1994: 50). 161
Os recursos do Ministrio da Sade, de algumas secretarias estaduais de sade (RS, GO, MS, MG e RJ) e do convnio com o OPAS viabilizaram as atividades do conselho, permitindo-lhe que se projetasse como ator poltico de relevncia (Conasems, 2008: 39). Graas a esses financiamentos, foram promovidas as reunies regulares da diretoria, no raramente realizadas no Congresso por causa do trmite da lei que regulamentaria os preceitos constitucionais do novo sistema de sade, tornando o Conasems o interlocutor quase obrigatrio para os representantes do governo e os deputados (Medeiros, entrevista, 2012). A entidade j possua uma razovel capacidade de convocao, comprovada pelos seus eventos nacionais anuais e pela presena de secretrios nas mobilizaes da Plenria Nacional de Sade no Congresso. A cada dois meses, a partir de fevereiro de 1990 at 1992, o Conasems publicava seu jornal Presena Conasems com tiragem de cem mil exemplares, distribudos pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, que se tornou uma caixa de ressonncia para os principais temas e os desafios da poca. Esses tambm eram vocalizados sistematicamente pela rdio, no programa Bom Dia Brasil, que consistia em entrevistas com o mundo da poltica e do qual o presidente do Conasems na poca, Jos Medeiros, participou ao menos oito vezes. Nos ltimos dias do seu governo, especificamente no dia 08 de fevereiro de 1989, o ento Presidente da Repblica, Jos Sarney, recebeu a diretoria executiva do Conasems, que se propunha coordenar a 9 a Conferncia Nacional de Sade. A convocao desse amplo evento foi anunciada, em seguida, sob o tema que no escondia seu protagonista: Municipalizao o Caminho. A busca da projeo na arena poltica do Conasems foi acompanhada pela preocupao dos seus fundadores com a representao interna no sentido formal e organizacional. O Conselho de Representantes, constitudo por um representante para cada estado, foi estabelecido desde a fundao, ainda que dela fizessem parte os secretrios de apenas doze estados; na poca, apenas cinco associaes estaduais estavam constitudas 63 . O reconhecimento pelo Ministrio teve a contrapartida financeira que resultou na liberao sem burocracia, nas palavras de um integrante
63 Essas associaes foram criadas nos seguintes estados: em Pernambuco, Mato Grosso e Rio Grande do Sul, em 1986; no Par e Paran, em 1987 e em Paraba e So Paulo, em 1988 (Cosems-SP, 2008: 5). 162
do Conasems na poca, de recursos para as viagens continentais no esforo de montagem da estrutura federativa da organizao. As reunies nos estados eram organizadas normalmente pelo secretrio da capital, quem convidava os secretrios de outros municpios, entre os quais raramente se encontrava um militante da sade pblica, conforme evidencia o trecho da entrevista de Flvio Goulart, vice-presidente do Conasems na poca (1988-1989): O secretrio dos primrdios [do incio do Conasems], era um mdico, alis raramente no era um mdico, e como mdico era um cara carregado de interesses. Era dono de hospital, ou scio do hospital ou amigo dos donos do hospital. O que no impediu que tivesse gente com ideias boas, que queria fazer o sistema pblico avanar. Mas o nvel de contradio era bem maior [do que hoje]. Tinha muitos secretrios mdicos defendendo os direitos dos mdicos (Goulart, entrevista, 2012). O depoimento de Goulart mostra que a organizao da ao coletiva dos secretrios era uma ttica dos sanitaristas de ocupar espao, espao esse que seria o de representao poltica de um tipo de gestor pblico e que exigia a montagem de uma estrutura federativa. Mais seis associaes foram constitudas por meio desse esforo entre os anos de 1989 e 1990: em 1989, no Cear, Sergipe, Rio Grande do Norte, Alagoas e Gois e, em 1990, no Espirito Santo (Cosems-SP, 2008: 5), conformando 12 associaes. A segunda possibilidade de fomentar as associaes estaduais surgiu na preparao da 9 a Conferncia Nacional de Sade, entre 1990 e 1992, da qual o Conasems se tornou coordenador, o que exigiu intensas viagens pelo pas nas etapas preparatrias: at 1994, vinte e um estados j contavam com as associaes de secretrios municipais instaladas. Para o segundo presidente do Conasems, que ficou cinco anos no cargo (1989- 1993), as associaes estaduais tiveram, naquela poca, um funcionamento mais fraco em comparao sua filial nacional (Medeiros, entrevista, 2012), o que pode ser explicado pela forma de sua constituio induzida pelos dirigentes nacionais. O contra exemplo, o de uma associao estadual ativa, como foi o caso da Associao dos Secretrios Municipais de So Paulo (ASEMS) Dr. Sebastio Moraes, ilumina a dinmica do funcionamento inicial: o engajamento dos sanitaristas. Entre os quadros dirigentes da ASEMS de So Paulo estavam vrios dos militantes do movimento, entre os quais: Aparecida Linhares Pimenta, David Capistrano Filho, Fernando 163
Galvanese, Gasto Wagner, Gilson Carvalho, Jos nio Servilha Duarte, entre outros. Fundada em 1988, a Associao [n]os primeiros anos s existia graas ao trabalho militante de um grupo muito reduzido dos secretrios municipais que acreditavam na proposta de municipalizao (Linhares apud Cosems-SP, 2008: 12). Da mesma maneira como ocorria no nvel nacional, a associao organizava os encontros estaduais nas cidades em que as secretarias estavam ocupadas pelos militantes, como exemplificam as cidades paulistas: So Bernardo do Campo, Bauru, Santos, Piracicaba e Campinas. Os encontros contavam com centenas de participantes, inclusive com a presena dos secretrios e diretores de sade e constituam-se como palcos de debate, troca de informaes e experincias (Cosems-SP, 2008: 13). Um dos principais temas dos encontros naqueles primeiros anos era a apresentao e a divulgao de informaes sobre a municipalizao, que para muitos constitua ainda uma caixa preta, enquanto para os sanitaristas tratava-se de uma realidade em curso havia mais de dez anos. A municipalizao gerava muito polmica, como expressa o presidente do Cosem-SP: Muitos secretrios estavam mais preocupados com a substituio de cargos a tarefas [...] Houve muita polmica em relao aos sindicatos de mdicos, de trabalhadores e associaes, porque a municipalizao foi afobada, neste aspecto... Os profissionais foram municipalizados sem treinamento, sem unificao de salrios e, no comeo, foi tudo bastante tumultuado (Gasto, apud Cosems-SP, 2008). Na gesto do sanitarista Gilson Carvalho (1991-1992), as reunies eram organizadas inclusive por macro regies para chegar mais prximos aos municpios e secretrios: Tnhamos que mobilizar os secretrios municipais de Sade do Estado para que aderissem ao SUS e para que fossem capazes de assumir seus papis, na construo do SUS. Aquele foi um momento importante que exigiu muito esforo dos dirigentes [do Cosems-SP]. (Carvalho, apud Cosems-SP, 2008: 24). Na sua gesto, Gilson Carvalho editava semanalmente o boletim do Cosems- SP, denominado SOS Sade. Esse informativo era encaminhado via fax para os secretrios municipais engajados, os quais, por suas vezes, reproduziam-no para os municpios de suas regies, constituindo uma rede de informaes. Eram divulgados 164
tambm os documentos tcnicos para politizar os secretrios municipais, informaes administrativas, de financiamento, gesto e gerncia de sade, contabilidade entre outros. Em resumo, os militantes do Movimento Sanitrio que ocupavam os cargos de dirigentes e secretrios de sade municipais conformaram os embries de ao coletiva em alguns estados e mantiveram os encontros nacionais. Apoiado pelos programas federais implementados pelos sanitaristas que ocupavam cargos na burocracia nacional, o setor municipal de sade foi se desenvolvendo, no raramente a partir da grave carncia de estrutura. Esse foi o contexto especfico no qual os ativistas do movimento criaram uma organizao que tornou visveis os secretrios municipais de sade como atores coletivos, sob a gide dos postulados do Movimento Sanitrio no intenso e cambiante perodo da transio democrtica. O domnio de agncia expresso pela forma organizacional entidade de representao poltica dos secretrios municipais conduzida pelos sanitaristas, lhes permitir construir alguns pontos de acesso e influncia ao Estado. Acompanharemos esse processo no captulo quatro.
Sntese O perodo em anlise, entre os anos de 1984 e 1989, era de uma conjuntura especial, o de transio democrtica, na qual ocorriam fortes mudanas na estrutura de oportunidades polticas. Pela primeira vez em 20 anos, um presidente civil subia ao poder, por meio de uma aliana da qual faziam parte os partidos de oposio ao regime militar. A competio eleitoral nos dois outros nveis federativos, que j havia sido reinstaurada antes, tambm aumentou o nmero de Executivos com os partidos progressistas no comando. Com isso, aliados do movimento, potenciais e concretos, chegavam ao poder. A transio se completava com a convocao da Assembleia Constituinte, abrindo uma possibilidade rara de mudanas institucionais. Os atores do movimento lanaram mo de uma srie de tticas nesse contexto, seguindo a estratgia do caminho institucional. Utilizaram-se do repertrio que incluiu a ttica 165
de ocupao de cargos, dessa vez mirando os postos mais importantes das agncias federais, mas tambm ocupando-os no nvel municipal. Valeram-se do lobby parlamentar na Constituinte, seguindo tanto as formas possibilitadas pelo Regimento Interno da Assembleia Constituinte quanto as no formalizadas, que se constituam numa prtica social compartilhada de presso junto aos deputados via bases estaduais de mobilizao no Congresso. Apropriaram-se do espao estatal a Conferncia Nacional de Sade para promover uma grande mobilizao do movimento, ampliar as fileiras de atores comprometidos com sua causa e legitimar seu projeto diante das autoridades pblicas e outros atores polticos. Essa terceira ttica trouxe um ingrediente no convencional, na medida em que no havia um encaminhamento procedimental estabelecido para tais ocasies. Tendo nas mos a materializao da voz da sociedade civil organizada, o Relatrio da 8 a Conferncia Nacional de Sade, os atores do movimento conseguiram negociar o seu prolongamento, bem como sua atualizao pela convocao da Comisso Nacional da Reforma Sanitria. O documento com a proposta para o setor de sade foi entregue pela Comisso Assembleia Constituinte, como expresso pactuada entre a sociedade e as instituies pblicas setoriais. Os atores fizeram tambm o uso no convencional de duas formas organizacionais que lhes permitiram agir politicamente, alargando as fronteiras do movimento. A Plenria Nacional de Sade, pela sua forma aberta e no institucionalizada, viabilizava com facilidade as mobilizaes de acordo com a necessidade do processo da tomada de deciso poltica na Assembleia Constituinte, ampliando as fileiras dos atores identificados com as causas da Reforma Sanitria. A criao da entidade formal dos secretrios municipais de sade, por sua vez, a qual ofereceu contorno aos anos de mobilizao dos militantes do movimento nesse nvel da federao, constituiu-se como um domnio de agncia, ao se estabelecer como a representao poltica sob a gide dos postulados do Movimento Sanitrio. O perodo termina com a promulgao da Constituio, na qual o setor de sade aprovado de acordo com os principais termos do prognstico do movimento que estavam expressos nos seus manifestos, cartas pblicas e documentos de alta circulao: como direito do cidado, como dever do Estado. Alm disso, o acesso universal sade se instalava por meio de um sistema pautado no comando nico, 166
descentralizado e com a participao dos usurios na sua gesto, tendo o setor privado como seu fornecedor complementar. Os preceitos constitucionais constituiro uma base legal indita na qual as aes futuras do movimento pela Reforma Sanitria podero se apoiar em pleno jogo democrtico.
167
4. Guardies da lei: movimento pela Reforma Sanitria no governo Collor (1990-1992) 4.1 Conjuntura: redemocratizao, regulamentao da Constituio e instabilidade A descrio da conjuntura do governo Collor precisa ser divida em dois blocos: um que diz respeito s pendncias deixadas pelo perodo da transio democrtica, e outro que caracteriza o governo do primeiro Presidente civil eleito pelo voto popular, depois do regime militar. Fernando Collor de Mello, poltico oriundo de um pequeno partido (Partido da Reconstruo Nacional - PRN), conduziu sua campanha se apresentando como poltico avesso s coalizaes partidrias como forma de compor e conduzir o governo. Na formulao de seu gabinete, de fato ele no recorreu distribuio dos cargos entre os partidos, abrindo mo da maioria no Congresso. A vitria eleitoral de Collor devia-se, entre outros, impopularidade do governo Sarney e do partido que representava, o PMDB (Partido do Movimento Democrtico Brasileiro), que ficou fora do novo governo. Logo no incio do mandato, a equipe econmica de Collor introduziu um plano econmico que, ao objetivar a reduo da hiperinflao, confiscou, inesperadamente, o dinheiro das cadernetas de poupana dos brasileiros. Entre outras formas de sanear e tornar mais competitiva a economia do pas, o governo abriu o mercado nacional para os produtos importados, iniciou a privatizao de empresas pblicas e reduziu o nmero de servidores pblicos. Apesar das medidas, o pas entrou em recesso, o desemprego cresceu e a inflao voltou com fora. A poltica econmica e seus resultados no ajudaram a tornar o presidente popular, e sua aprovao foi dramaticamente reduzida com os escndalos de corrupo que conduziram ao seu impeachment, antes do final do mandato, em 1992. difcil entender a conjuntura do perodo em anlise, sem levar em considerao as mudanas institucionais em curso. A Constituio, apelidada de Constituio Cidad pelo contraste com a Lei Magna que a antecedia, fora aprovada no final de 1988. Todavia, deixara a tarefa da regulamentao legal de seus 168
preceitos como condio indispensvel para iniciar os processos de implementao de novas polticas pblicas. No setor de sade, a Constituio determinava a universalizao do acesso sade como direito do cidado e dever do Estado, provida no interior de um novo sistema, denominado de Sistema nico de Sade (SUS). Sua implementao se daria com base na regulamentao por meio de lei ordinria, cujo trmite, diferentemente do processo extraordinrio da Constituinte, obedeceria aos procedimentos do sistema democrtico: a lei teria origem no Poder Executivo, seria aprovada no Congresso e sancionada, por fim, pelo Presidente da Repblica. A tramitao do projeto da Lei Orgnica de Sade (LOS) colocava os atores do Movimento pela Reforma Sanitria diante do Executivo, do qual eles no faziam parte, e no Congresso significava um confronto com os grupos representantes dos interesses divergentes ao novo sistema, tais como a burocracia estatal do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), e o setor privado de sade (Weyland, 1995). Desencadeado em 1991, o incio da implementao do SUS era tambm um momento de mudanas institucionais, pois redesenhava a configurao das instituies e instncias setoriais. O Ministrio da Sade incorporava o Inamps com sua vasta burocracia, sob o princpio do comando nico. As instncias de deliberao intragovernamental e aquelas que incluam atores da sociedade civil, construdas nos anos 1980, deixavam de existir. Comeavam a ser instalados os Conselhos de Sade que traduziam o princpio de controle dos Executivos setoriais pela sociedade, em trs nveis federativos. Assim, de certa maneira, o clima de transio e instabilidade ainda pairava no ar, apesar das garantias constitucionais.
4.2 Alteridade em ao No perodo em anlise o Movimento pela Reforma Sanitria enquadra o governo federal como inimigo do novo sistema de sade, e aponta a luta pela sua regulamentao legal e a crtica do Executivo nacional como seus instrumentos de 169
ao. Os atores do movimento continuam praticamente os mesmos em relao ao perodo anterior, e seus eventos ganham um progressivo carter hbrido, articulando a academia com o setor pblico de sade.
4.2.1 Diagnstico e prognstico do Movimento pela Reforma Sanitria: inimigos do governo e guardies da Lei Constitucional
Na anlise do Movimento pela Reforma Sanitria 64 , na passagem dos anos 1980 para os anos 1990, a situao sanitria e a sade dos brasileiros continuam precrias, e esse elemento do diagnstico se mantm semelhante ao do perodo anterior. A diferena consiste na indicao dos responsveis por essa situao: se antes o legado se devia ao regime autoritrio, agora o culpado o Governo Federal, e esta crtica feita, tanto em relao ao ltimo ano do governo Sarney que teria lanado a grande maioria do nosso povo na criminosa misria (Carta de Porto Alegre, 1989: 22), quanto ao governo Collor, que provocou a tragdia sanitria. O modo de governar e a poltica econmica so fontes dessa situao. O ltimo ano do governo Sarney foi criticado pelo clientelismo mais rasteiro e pernicioso e pela poltica econmica recessiva ditada fora do Pas e aplicada subservientemente por Braslia (Carta de Porto Alegre, 1989: 22). Os atores do movimento se posicionam claramente contra o governo, estando fora dos cargos de direo no Executivo Federal, desde a guinada conversadora do governo Sarney, em 1987. No primeiro ano de Collor, o governo como um todo no ainda o alvo das crticas; os atores indicam a poltica econmica como a fonte dos resultados desastrosos para a situao do pas, em particular no setor de sade (Carta de Fortaleza, 1990: 25). Nos eventos de 1992, j no clima de impeachment, a crtica unssona e condena o governo pela conduo clientelista das polticas sociais, pelo
64 Como o mandato de Collor foi mais curto em razo do impeachment, adicionamos anlise a posio do Movimento em relao ao ltimo ano do governo Sarney (1989). Ambos os governos guardavam a semelhana entre si no que se refere a no participao do Movimento nos cargos setoriais. 170
desrespeito lei e pela sua poltica econmica recessiva e privatizante (Carta da 9 a Conferncia, 1992: 15; Carta de Braslia, 1992). Diante dos governos negligentes em relao s polticas sociais, o prognstico do movimento consiste, por um lado, na recusa das relaes com o governo; e por outro, no empenho pela regulamentao setorial, de acordo com as garantias constitucionais. Ao governo de Sarney, os atores do movimento negam apoio com todas as nossas foras e clamam pela presena de todos na luta institucional que se expressar na votao da Lei Orgnica no Sistema nico de Sade, da Seguridade Social, das Constituies Estaduais e das Leis Orgnicas Municipais(Carta de Porto Alegre, 1989: 22). No primeiro ano do governo Collor, os atores adotam uma postura de vigilantes da Lei Constitucional, zelando para que no haja retrocesso nos princpios bsicos e nas proposies deles derivados (Carta de Fortaleza, 1990: 25). Todavia, dois anos depois, entendem como invivel a implementao de qualquer modelo de ateno sade dissociada de profundas mudanas na prtica poltica do Governo Federal (Carta de Braslia, 1992: 26), e reafirmam sua posio como guardies da Lei, conforme mostra o trecho da Carta de Porto Alegre e de Belo Horizonte, A Sade como Direito Vida, documento aprovado nas Plenrias dos dois Congressos organizados pela Abrasco, em 1992:
A Reforma Sanitria que defendemos impe o fortalecimento das instituies democrticas que foram arduamente conquistadas nas lutas contra as ditaduras do Cone Sul (...). A Nao brasileira conseguiu promulgar uma Constituio que reconhece a sade como direito de todos e dever do Estado (...). Essa Constituio tem que ser respeitada e cumprida (Carta de Porto Alegre e de Belo Horizonte 1992: 1).
O momento grave, mas no deve ser de desesperana (Carta de Curitiba, 1993: 28), anunciava o Conasems, em julho de 1993, e esse diagnstico diferenciado foi elaborado j no governo Itamar, quando o movimento voltou a ocupar cargos no Executivo, representado pelo sanitarista do Conasems, Gilson Carvalho, que assumiu a Secretaria do SUS no Ministrio da Sade. Agora, o plano era fortalecer a parceria 171
com o Ministrio Pblico, o CONASS e o Ministrio da Sade, na defesa da Reforma Sanitria brasileira (Carta de Curitiba, 1993: 29).
4.2.2 Eventos e atores do Movimento pela Reforma Sanitria 65
Os eventos regulares organizados pelos atores do movimento no perodo em anlise confirmam seu carter de encontros hbridos. Isto , perde-se definitivamente a linha divisria entre os eventos de carter acadmico e aqueles relacionados com o setor de sade. So organizados em torno de temticas especficas, e no do papel particular desempenhado por um ou outro tipo de participante no sistema (seja ele pesquisador, estudante, profissional de sade, etc.). Renem pblicos diversos que se identificam com o tema em pauta e manifestam seu posicionamento poltico por meio de documentos aprovados no coletivo. A Conferncia Nacional de Sade, evento organizado pelo Ministrio da Sade, afirma-se como evento sob a conduo do Movimento. O perodo herda os atores j presentes na transio democrtica, que saem dela fortalecidos e com capacidade de mobilizao e barganha. A presena das crticas diretas ao governo federal no diagnstico uma expresso do fato de que os sanitaristas no ocupavam os principais cargos de direo no setor. Outra evidncia dessa posio de outsiders a no realizao da Conferncia Nacional de Sade na data prevista (em 1990) um evento do setor pblico de sade que havia sido apropriado pelo Movimento Sanitrio em 1986 e transformado em espao de deliberao e legitimao de sua proposta poltica, com base na ampla participao da sociedade civil organizada. Sua convocao pelo Ministro da Sade sofreu um atraso de dois anos em relao regra de ocorrncia a cada quatro anos, devido resistncia do governo Collor ao evento 66 e apesar da
65 A fim de manter a comparao com outros perodos analisados, e tendo em vista que o governo Collor durou trs anos incompletos, inclumos na anlise de eventos, dois anos a mais que correspondem ao governo Itamar Franco que, como vice do Presidente deposto, assumiu o mandato depois do impeachment. Todavia, ressaltaremos na anlise as caractersticas dos eventos do governo Collor. 66 Na ltima edio de 1986, a Conferncia Nacional de Sade havia reunido quatro mil pessoas, dentre as quais, vrias lideranas da sociedade civil organizada, adquirindo claramente um carter de 172
presso dos atores do movimento, tais como a Plenria Nacional de Sade e o Conasems, e da insistncia do Conselho Nacional de Sade. (Brasil/MS/SEGEP, 2006). A 9 a Conferncia foi realizada em agosto de 1992, na esteira de grandes mobilizaes nacionais contra o Presidente da Repblica, a favor de sua deposio. Um dos dias da Conferncia foi chamado de Dia do Grito, e os participantes se deslocaram para o Congresso, a fim de se manifestarem contra Collor. Sintomaticamente, afirmando o protagonismo do movimento como organizador das Conferncias Nacionais, todas as outras Conferncias 67 temticas ocorreram quando um sanitarista ocupou um importante cargo no Ministrio da Sade, j no governo assumido pelo Vice do Presidente deposto, Itamar Franco. Dentre outros eventos de carter setorial, os Encontros dos Secretrios Municipais de Sade se estabilizaram, sendo realizados regularmente, uma vez por ano. Os eventos conjunturais, convocados ad hoc para discutir a conjuntura e articular as aes, escassearam, se comparados ao perodo anterior. Esta ausncia no significava, necessariamente, que os atores do Movimento pela Reforma Sanitria no estavam conectados, interpretando os acontecimentos. Como j havia ocorrido ao longo da Assembleia Constituinte, a Plenria Nacional de Sade estava operando e mantendo as entidades do movimento articuladas por meio das suas reunies executivas e das prprias reunies da Plenria (Brasil/MS/SEGEP, 2006), acompanhando o processo de elaborao da Lei Orgnica da Sade e outros desdobramentos polticos importantes. O Conasems, alm dos regulares encontros anuais, realizava tambm suas reunies mensais nas dependncias do Congresso, o que permitia aos seus integrantes acompanhar o processo, exercer presso e estar em comunicao direta, ainda que informal, com os Parlamentares e representantes do governo (Medeiros, entrevista, 2012).
mobilizao. Na viso do governo, isto poderia constituir um potencial explosivo de mobilizao social na capital do pas, risco inexistente na convocao do novo Conselho Nacional de Sade, que ocorreu, este sim, no incio do segundo ano do governo Collor. 67 Em comparao a primeira onda das conferncias organizadas pelo movimento em meados dos 1980, no foram realizadas a Conferncia de Consumidor e a da Sade da Mulher, e foi convocada uma nova, a Conferncia Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao. 173
Os dois eventos conjunturais a Reunio da Lei Orgnica de Sade e o Seminrio do Projeto Montes Claros ao Sistema nico de Sade: Os Desafios da Reviso Constitucional corresponderam s oportunidades e ameaas percebidas pelos atores que se reuniram para elaborar, respectivamente, o texto da lei que contornaria os vetos de Collor LOS, em novembro de 1990, e quando o Sistema nico de Sade (SUS) foi alvo de uma contra investida do setor privado, na Reviso Constitucional de outubro de 1993. Entre os eventos regulares do movimento, fica clara a tendncia da organizao de encontros que incorporam a academia, o setor de sade e a comunidade, calcados no pressuposto de que a produo acadmica e a formao devem estar voltadas s necessidades do novo sistema, numa clara expresso da estratgia de formao do campo profissional. Esto entre eles, fora a Congresso da Abrasco, esto tambm os Congressos da Rede IDA e trs novos eventos: o Encontro Brasileiro de Cincias Sociais em Sade e o Congresso Brasileiro de Epidemiologia, ambos promovidos pela Abrasco; e o Encontro Nacional da Economia da Sade da Abres. Esses eventos tambm proporcionam um espao de encontro de diferentes organizaes e grupos do Movimento pela Reforma Sanitria, e de reconstruo constante da definio compartilhada do projeto do Movimento. Por exemplo, o principal evento da Associao Brasileira de Ps-Graduao de Sade Coletiva, o Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, no limitava a inscrio dos trabalhos queles strictu senso acadmicos, nem participao dos pesquisadores. O objetivo era propiciar uma maior participao dos profissionais dos servios e da comunidade, por meio da sistematizao de seus trabalhos; e tambm, reunir os atores envolvidos com a Reforma Sanitria para debater os temas conjunturais e compartilhar as experincias 68 (Belisrio, 2002: 236). Esse Congresso tambm se
68 O Boletim da Abrasco discrimina os participantes entre representantes de Universidades e Centros de Pesquisa; de Organizaes No Governamentais de Sade; do Legislativo Municipal, Estadual e Federal; do Judicirio; do Ministrio Pblico; de organizaes sindicais; conselhos profissionais; comunidades e associaes populares; Secretarias Municipais e Estaduais; membros dos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Sade; profissionais de Sade; professores e pesquisadores da rea da Sade Coletiva; Prefeitos e Governadores; representantes do Conasems e Conass, respectivamente; prestadores privados de servios; alm da expressiva participao do usurio do Sistema nico de Sade (Abrasco, 1994: 8). 174
constituiu como plataforma para a realizao de reunies e encontros, tanto os regulares, quanto os inditos, ligados aos atores do Movimento pela Reforma Sanitria (Belisrio, 2002: 233). Por exemplo, na sua quarta edio, em 1994, que reuniu 3.800 participantes em Olinda, houve a realizao da Assembleia do Cebes; a reunio conjunta do Conass e do Conasems; a 1 a Reunio Nacional de Conselheiros de Sade; o Encontro Nacional de Representantes de Sade do Legislativo; e a reunio das ONGS em Sade. Aproveitou-se sua organizao, na vspera das eleies presidenciais, para encaminhar a Carta de Pernambuco sobre a Sade no Brasil, aprovada em Assembleia Geral, aos candidatos Presidncia da Repblica (Belisrio, 2002: 238-239). Os atores do Movimento pela Reforma Sanitria no governo Collor continuam os mesmos do perodo da transio, a saber: a Abrasco, o Cebes e o Conasems que, juntos, atuavam por meio da Plenria Nacional de Sade, qual se agregava um grande nmero de entidades, tais como: os Conselhos Federais de Medicina, Farmcia, Psicologia e Odontologia; a Confederao Nacional dos Trabalhadores; as Federaes Nacionais de Enfermeiros, Mdicos e Odontologistas; a Federao Nacional dos Sindicatos dos Trabalhadores em Sade, Trabalho, Previdncia e Assistncia Social; o Sindicato Nacional dos Docentes das Instituies de Ensino Superior; a Confederao dos Trabalhadores da Agricultura; a Confederao Nacional de Associao de Moradores; e o Movimento Popular de Sade. 69
O Conasems, como j adiantamos no terceiro captulo, monta sua estrutura de associaes nos estados justamente durante a elaborao da LOS e ao acompanhar as pr-Conferncias em municpios e estados, rumo realizao da 9 a Conferncia, da qual era coordenador. Entre novos atores com projeo nacional est a Rede de Projetos de Integrao Docente-Assistencial/Brasil ou, simplesmente, a Rede IDA, que se propunha a buscar interferir nas polticas pblicas de recursos humanos de Sade, principalmente na formao dos recursos humanos de nvel de graduao, para aprimorar a difcil articulao dos servios de sade com as
69 Essas entidades compunham a Coordenao da Plenria Nacional de Sade (Relatrio da Reunio da Plenria Nacional de Sade, 1992) 175
universidades.(http://www.redeunida.org.br/rede-unida/nossa-historia, acessado em 20 de julho de 2012). A Rede IDA foi instalada em agosto de 1985, durante a I Reunio de Coordenadores de Projetos IDA, em Belo Horizonte. Esses projetos, desenvolvidos por departamentos de universidades articulados com os servios pblicos e as comunidades, desde os anos 1970, iam na contramo da formao voltada a profissionais liberais, que os preparava para atuarem no mercado. Uma parte dos projetos foi financiada pela Fundao Kellogg, e outros eram vinculados ao Cooperao Tcnica OPAS-Brasil em Recursos Humanos, um programa interministerial com a chancela da OPAS, que permitia a alguns militantes do movimento desenvolverem atividades de formao e ensino voltadas para os objetivos da Reforma Sanitria. Em meados dos anos 1980 70 , apesar de pontuais em relao tendncia geral dos cursos superiores em sade, os projetos IDA no constituam um conjunto de experincias ligadas nica e exclusivamente ao financiador em comum a Fundao norteamericana, W. K. Kellogg. Conduzidos pelos professores e gestores que se identificavam com o Movimento pela Reforma Sanitria, os projetos buscavam formas de conexo e disseminao de sua viso da formao. Os primeiros encontros da Rede IDA foram fomentados pela prpria Fundao Kellogg, em parceria com a Capes, como forma de tentar constituir um embasamento metodolgico e substantivo, comum aos projetos. J o II Encontro de Coordenadores da Rede IDA de 1987 no se restringiu aos participantes dos projetos. Foram convidados a participar aqueles que tinham alguma insero institucional ou liderana em outros projetos, alinhados com a formao para a Reforma Sanitria (Barbieri, 2006: 54; Pires-Alves, Paiva, 2006: 105). A partir de ento, o evento comeou a adquirir claramente um carter poltico de discusso e articulao de aes
70 Ainda no incio dos anos 1980, houve uma tentativa de ampliar os IDA para o Brasil inteiro, no chamado Programa de Integrao Docente-Assistencial (PIDA), que partiu da Secretaria de Educao Superior (SESU) do MEC na poca dirigida por Frederico Simes Barbosa, um grande adepto da ideia de integrao entre ensino e servios , em parceria com os integrantes da Cooperao. O projeto, que consistia em criar dez macro regies docenteassistenciais no Brasil, no saiu do papel (Santana, entrevista 2005; Pires-Alves; Paiva, 2006 83-87). O PIDA enfrentou a resistncia bem sucedida da Associao Brasileira de Educao Mdica (ABEM), com base no argumento de que os projetos IDA colocavam em xeque a autonomia universitria (Pires-Alves, Paiva, 2008: 86).
176
(Barbieri, 2006: 48-49). A estratgia da formao para a realizao da Reforma Sanitria era o mote de debate nos eventos, frisando-se a necessidade da busca por uma formao que atendesse s necessidades, tanto dos acadmicos, no que se refere ao ensino contextualizado, quanto das comunidades com atendimento direcionado para suas necessidades. (Boletim Informativo Rede IDA/Brasil, n4, 1987 apud Barbieri, 2006: 53). Em 1992, a Rede IDA teve uma participao mais substantiva na 9 a Conferncia Nacional de Sade, ao preparar o documento Contribuio das Universidades Pblicas do Rio de Janeiro aos Debates da IX Conferncia de Sade, publicado pela Revista do Cebes e distribudo na Conferncia (Barbieri, 2006: 58). Surgem nessa poca, os Ncleos de Sade Coletiva em diversas universidades, desempenhando um papel de formadores, consultores e apoiadores das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, que comeam em massa a implementar os servios de sade. A Associao Brasileira de Economia da Sade (Abres) foi criada em 1989 com a proposta de utilizar as ferramentas dessa nova disciplina acadmica para auxiliar a gesto dos servios pblicos de sade.
4.3 Estratgias em prtica No captulo anterior, acompanhamos como o Movimento pela Reforma Sanitria ocupou importantes cargos no governo, ao mesmo tempo em que atuou durante a Constituinte, desenvolvendo a ttica de lobby pautada em constantes mobilizaes. Nos dois planos, os atores defendiam o projeto do movimento. A aprovao do novo sistema de sade, de acordo com os princpios da Reforma Sanitria, coloca o movimento em uma outra posio desta vez como guardio da Lei Constitucional. Assim, no incio da redemocratizao do pas, o movimento conta com essa slida base legal, mas no nvel Federal, sua estratgia de caminho institucional como norte de suas aes fica de certa maneira suspensa: o movimento se encontra fora do governo e ainda no existe a regulamentao necessria para comear a implementao do SUS. Nesse contexto, ocorre o veto do Poder Executivo 177
que coloca em xeque os princpios bsicos do sistema de Sade. As tticas e atividades dos atores do Movimento na situao na qual seu projeto foi gravemente ameaado compem o contedo do processo, descrito a seguir. O perodo em anlise, apesar de um novo governo civil eleito com base no voto democrtico, marcado ainda pela transio no que se refere s mudanas institucionais no setor de Sade: algumas agncias e instituies deixam de existir, enquanto outras surgem. Entre os arquitetos desse novo sistema est o movimento, que participa do seu desenho. Essa configurao nica se mostra interessante para investigar de que maneira os atores buscam construir seus pontos de acesso e influncia no Estado, de modo a impedir que as contingncias ditem as regras da sua interao com o Governo Federal. O retrato desse momento ser captado pelo episdio do qual o Conasems o protagonista. O captulo tambm retoma as aes ligadas outra estratgia da formao do campo profissional. Embora praticamente invisvel no diagnstico aqui retratado, no qual os atores privilegiam a urgncia da construo legal do novo sistema, a questo da formao aparece nos eventos. Chama a ateno a regularidade dos eventos da Rede IDA, que articula uma diversidade de atores em torno da formao dos quadros para o sistema pblico de Sade. Outros eventos do movimento indicam tambm a crescente integrao entre os servios pblicos de sade e a academia. Alm disso, com a preeminncia da implementao do novo sistema, a questo deixa de ser marginal e coloca diante do movimento o desafio de formar dezenas de milhares de profissionais. A que tticas os atores recorrem quando se trata de uma rea de atuao sob o domnio de agncia de um outro setor de polticas pblicas? Os episdios selecionados buscam retratar os atores do movimento nessas situaes.
4.3.1 Estratgia de formao do campo profissional
Em 1980, o setor pblico de sade contava com 265.956 profissionais. Em 1992, esse nmero dobrou, ficando o setor com 537.688 funcionrios e, em 2005, duplicou 178
novamente, totalizando 1.069.440 de profissionais 71 (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica - IBGE). Esse dado no usado aqui como indicador ou parmetro da qualidade, mas sim para dimensionar o crescimento do contingente de recursos humanos, como se convencionava chamar os profissionais de sade nos anos 1980 no setor pblico de sade. Tal crescimento, que traduz a implementao dos servios pblicos de sade, a ampliao de sua cobertura e a sua diversificao, tambm coloca a problemtica da formao dos profissionais da qual se poderia encarregar o sistema educacional - via escolas tcnicas e universidades pblicas, ou via setor privado -, no fosse a clareza dos sanitaristas de que a formao desses profissionais, fator crtico do novo sistema de sade, precisava se dar no esprito da Reforma Sanitria. Como, alis, havia sido a formao dos primeiros militantes do movimento nos Departamentos de Medicina Preventiva, nos projetos de medicina comunitria, nos cursos de sade pblica e nos mestrados em medicina social (Pires-Alves; Paiva, 2006). Se esses eram cursos voltados a profissionais com alto grau de escolaridade, nos anos 1980 e 1990, colocam-se tambm como necessidades a formao de atendentes de baixa qualificao e de profissionais tcnicos, a capacitao dos gestores do novo sistema de sade em fase da implementao, ampliando o leque de linhas de atuao cujas prioridades nem sempre eram consensuais entre os militantes do movimento. No segundo captulo, vimos como os sanitaristas aproveitaram as oportunidades abertas com os investimentos do governo Geisel (1974-1979) em cincia e tecnologia para desenvolver atividades de formao e pesquisa alinhadas com a nova viso de sade. Um dos caminhos institucionais aproveitados foi o PPREPS, Programa Interministerial de Preparao de Recursos Humanos para o setor de sade, desenvolvido no interior do Acordo Tcnico de Cooperao com a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS). Nos governos seguintes, marcados pela crise econmica, as oportunidades exgenas no se repuseram, no entanto, alguns sanitaristas continuaram ocupando cargos no Acordo o qual, sendo interministerial e sob o manto da organizao internacional, lhes deixava uma relativa autonomia para o desenvolvimento de algumas aes e projetos alinhados
com a Reforma Sanitria, como a residncia em sade coletiva, projetos de Integrao Docente-Assistencial entre outros. A partir de 1983, com a mudana na forma de contratao (seus membros perderam salrios pagos em dlar pela OPAS) e a instabilidade de recursos decorrente da crise econmica, a deciso de permanecer no Acordo tornava-se uma deciso pessoal, mas pautada pelas possibilidades que ele oferecia para fazer avanar o projeto da Reforma Sanitria: Se no houvesse um engajamento poltico do grupo com esse programa, ele teria desaparecido, avaliava um dos sanitaristas integrantes do Acordo: Eu posso dizer isso sem nenhum proselitismo, foi a minha opo, a da Isabel [dos Santos], a do Roberto Nogueira e a Francisco Lopes de permanecer nesse grupo 72 (Santana, entrevista, 2005: 25). Eram todos funcionrios pblicos, concursados em vrias instituies, que insistiram em continuar no Acordo, porque ele oferecia condies de desenvolver aes cujo perfil no s desafiava o status quo no setor de sade foi a equipe do Acordo que elaborou, em 1979, o projeto do Prev-Sade, que propunha a universalizao do acesso sade no pas mas tambm permitia colocar em prtica algo pouco comum na poca, a saber, a formao voltada para suprir as necessidades do setor pblico de sade. Os sanitaristas no encontravam nos padres de formao existentes oferecidos pelo sistema educacional, tanto no nvel tcnico quanto no universitrio, nos sistemas privado ou pblico, propostas capazes de viabilizar a preparao de recursos humanos. Alinhada ao mercado ou voltada para as finalidades da pesquisa universitria, a oferta e contedo curricular de cursos estavam distantes do que precisariam as secretarias municipais de sade, em termos de formao de seus quadros; dos usurios das periferias das grandes cidades, os quais necessitavam de mdicos generalistas; e, ainda, dos atendentes de sade sem qualificao que, em dezenas de milhares, faziam as vezes dos profissionais mais qualificados no Brasil afora. (Santana, entrevista, 2005; Santos, 2007; Nunes, entrevista, 2005). O Acordo era um espao institucional no qual a formao podia se dar sob a tica da Reforma Sanitria, e entre as atividades desenvolvidas podem-se citar o
72 Trabalhou no Acordo tambm, ainda que por menos tempo, sanitarista Alberto Pellegrini Filho. 180
Projeto Larga Escala, que visava formar profissionais de nvel mdio e elementar; os projetos de Integrao Docente-Assistencial (IDA), que buscavam adequar os currculos dos cursos superiores de sade s necessidades dos servios pblicos de sade; e as residncias de Medicina Preventiva e Social abertas a profissionais externos rea de sade, que preparavam quadros para o sistema pblico de sade (Pires-Alves; Paiva, 2006: 72). Ainda que essas experincias no tenham constitudo programas nacionais, guiaram e subsidiaram a reflexo, o debate e o posicionamento dos atores do Movimento pela Reforma Sanitria em relao formao de profissionais de sade. Uma srie de evidncias disso encontra-se nos trs marcos, a Conferncia Nacional de Recursos Humanos de 1986, a Constituio de 1988 e a Lei Orgnica da Sade (LOS) de 1990. A 1 a Conferncia de Recursos Humanos 73 , sob o tema A Poltica de Recursos Humanos Rumo Reforma Sanitria, em 1986, foi realizada na esteira da histrica 8 a
Conferncia Nacional de Sade, e sua coordenao estava composta pela equipe do Acordo Izabel dos Santos, Jos Francisco Paranagu de Santana, Roberto Passos Nogueira alm de sanitaristas, como Paulo Marchiori Buss e Tnia Celeste Matos Nunes, entre outros. O relatrio final da Conferncia expressava a viso do movimento sobre a formao (Relatrio da 1 a Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade, 1986: 9): A necessidade de uma articulao mais estreita entre as instituies que prestam servios e aquelas que formam pessoal de sade foi um ponto de unanimidade. Parece imperioso que a rea de Desenvolvimento de Recursos Humanos para a sade conquiste condies polticas e tcnicas que viabilizem a premissa de que sade um direito do cidado e um dever do Estado
Essas condies, continuava o Relatrio, sero inalcanveis sem que haja um entendimento entre as reas de ensino e de prestao de servios (Relatrio da 1 a
Conferncia Nacional de Recursos, 1986: 9). Com essa proposio, os atores
73 O termo recursos humanos, muito atrelado rea de administrao, pode ofuscar o leque de temas da Conferncia que abrangeu tanto os temas ligados situao do trabalhador (e no a gesto dos trabalhadores como recursos humanos) e suas condies de trabalho quanto a temtica de formao dos profissionais para atuarem no sistema pblico de sade.
181
deixavam claro que havia obstculos a essa cooperao. Sugeria-se, ento, a articulao interinstitucional para a criao de uma poltica nacional de recursos humanos com vistas reforma sanitria e ressaltava-se a importncia de que o setor sade oriente[asse] os contedos curriculares a serem implementados pelo sistema educacional (Relatrio da 1 a Conferncia Nacional de Recursos, 1986: 23). As deliberaes da Conferncia foram incorporadas proposta da Comisso Nacional de Reforma Sanitria entregue Constituinte, na qual declarava-se que o ensino e a pesquisa essenciais para a sade seriam subordinadas poltica nacional de sade (Rodrigues Neto, 2003: 200). Na Constituio a subordinao no foi alcanada, todavia, no artigo 200, inciso III, um ponto de acesso e influncia foi conquistado: estava entre as competncias do Sistema nico de Sade SUS ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade. O verbo ordenar era pouco utilizado na linguagem jurdica (Romero, 2008), dando margem a vrias interpretaes e possibilidades. Os militantes do movimento pela Reforma Sanitria tentaram precisar essa formulao na redao da LOS e conseguiram aprovar no Congresso o artigo 29 mediante o qual se determinava que as escolas pblicas que formam recursos humanos para a sade sero subordinadas ao Sistema nico de Sade SUS, salvo as de ensino universitrio (Brasil. Lei N o 8.080 de 19 de setembro 1990). A LOS foi encaminhada para a sano do Presidente da Repblica, que a vetou em vrios artigos, entre os quais, o vigsimo nono, alegando que a duplicidade de controle sobre essas escolas d causa a conflitos e perplexidades quanto atividade fiscalizadora e normalizadora da autoridade administrativa (Brasil. Mensagem de veto, N o 68 de 20 de setembro de 1990: 6). A duplicidade seria talvez o resultado da interpretao da lei pelos atores, porque, como veremos a seguir, o que os militantes queriam claramente era o domnio do setor de sade sobre a formao dos profissionais de nveis mdio e elementar. A questo da formao de recursos humanos ficou definida na Lei Orgnica como atribuio de uma comisso intersetorial subordinada ao Conselho Nacional de Sade (CNS), composta por integrantes dos Ministrios e entidades representativas da sociedade civil com capacidade de articular polticas e programas de interesse para a sade, cuja execuo envolva reas no compreendidas no mbito do SUS (Brasil. Lei No 8.080 de 19 de setembro 1990, art. 182
12). Seriam convocadas tambm, determinava a LOS, as Comisses Permanentes de Integrao entre os servios de sade e as instituies de ensino profissional e superior (Lei No 8.080 de 19 de setembro 1990, art. 14) s quais caberia propor prioridades, mtodos e estratgias para a formao e educao continuada dos recursos humanos do Sistema nico de Sade (SUS) (Brasil. Lei N o 8.080 de 19 de setembro 1990, art. 14). A instalao das comisses intersetoriais implicava futuras negociaes em torno da formao, restringindo a influncia do setor de sade a esses caminhos institucionais. Todavia, as necessidades da Reforma Sanitria, na viso e ao de seus militantes, no podiam esperar. O que os episdios narrados a seguir o Projeto Larga Escala, a criao dos Ncleos de Sade Coletiva e a avaliao da necessidade social dos cursos superiores em sade tm em comum so as tentativas dos ativistas do movimento de subordinar a formao s necessidades do sistema pblico de sade e, com isso, se defrontar com o domnio de agncia do Ministrio da Educao e seus atores. A diretriz constitucional de ordenar a formao de recursos humanos na sade, como competncia do SUS, figurou como ponto de influncia nessa rea, todavia, mostrou-se insuficiente para embasar aes de grande abrangncia. O primeiro episdio mostra a elaborao dos cursos pilotos para a qualificao dos atendentes de sade nos interstcios do sistema educacional e a tentativa frustrada de ampli-los para o nvel nacional. O segundo episdio foca a implementao dos Ncleos de Sade Coletiva tambm nos interstcios educacionais por meio dos quais foi possvel direcionar as aes das universidades para as necessidades de curto e mdio prazos dos servios de sade. O terceiro episdio conta o uso do preceito constitucional de ordenao como base legal para influenciar o processo de autorizao dos cursos superiores na rea de sade,- o que confirma, no entanto, seu carter limitado.
183
4.3.1.2 O Projeto Larga Escala: formao para a Reforma Sanitria nos interstcios dos setores de polticas pblicas
Parece bvio para quem est dentro do sistema, mas est longe da primeira impresso de quem dele usurio, que a proviso de servios de sade tambm depende dos profissionais de nvel elementar. Esses, dependendo da regio do pas onde h falta de profissionais mais qualificados, podem desempenhar funes acima de suas qualificaes formais. Quando Izabel dos Santos, enfermeira, negra e militante do Partido o Comunista Brasileiro, criou o Projeto Larga Escala no interior do Acordo, em 1980, o contingente de atendentes sem qualificao chegava a 150 mil, nmero equivalente ao de mdicos (Santos, 2007: 845). A proposta de formao de profissionais de sade de nveis mdio e elementar foi construda na chave de dupla crtica que se referia s experincias de formao vivenciadas at ento no Acordo e quelas fomentadas pelos prprios sanitaristas na Escola Nacional de Sade Pblica. Izabel dos Santos tecia crticas forma mecnica de capacitar milhares de auxiliares na primeira fase do PPREPS, por um lado e, por outro, rejeitava a nfase na formao de quadros superiores. Como o disse Rita Srio, coordenadora do programa que expandiu de fato a formao de profissionais nos anos 2000: Ns estamos falando de expanso da cobertura da sade no Brasil, ns estamos falando que vamos fazer ateno primria de sade, ns estamos falando que vamos mudar o foco individual para o coletivo, e como eu vou formar um contingente de trabalhadores que no so os filhos da elite mdico, odontlogo -, que esto completamente apartados dessa discusso? (Observatrio, 2006: 59). O aluno que o Projeto Larga Escala visava atender era exatamente um apartado, isto , um atendente que trabalhava nas comunidades pobres, de nenhuma ou pouca escolarizao, espalhado por todo o Brasil e, a partir de 1985, ameaado de ser demitido por no possuir qualificao em conformidade com as regras estabelecidas pela Conselho Nacional de Enfermagem 74 . O perfil do aluno e as crticas de Izabel dos Santos deram origem a um projeto em bases metodolgicas
74 O Conselho Federal de Enfermagem deu prazo de 10 anos para a qualificao profissional dos atendentes sob a ameaa de no poderem mais exercer a profisso. Quem no fosse qualificado, no seria registrado no Conselho Regional e perderia o direito de exercer legalmente a funo de atendente. 184
distintas, concebidas pela sua coordenadora a partir da combinao de uma srie de metodologias (entre as quais, as de Paulo Freire, de Jean Piaget, de Joffre Dumazedier e de Paul Legrand, fundadores do Movimento Povo e Cultura, da Frana, entre outros 75 ) numa proposta original, a qual, na sntese da prpria idealizadora, consistia no processo de aprendizagem, um ensino-aprendizagem em cima do processo real de trabalho do aluno (Santos, 2007: 856). Izabel dos Santos insistia na ideia de tornar o setor pblico de sade o centro de formao, e no apenas o receptor dos profissionais da rea. Considerava que a formao dos tcnicos em sade no deveria se dar nas escolas ligadas ao Ministrio da Educao (MEC); antes, precisaria ser atrelada s secretarias estaduais e municipais de sade, de modo a ser mais facilmente ajustada s necessidades dos trabalhadores da rea, tanto em termos dos currculos quanto na estruturao dos cursos, de modo a evitar que fossem afastados das suas atividades profissionais (Pires-Alves; Paiva, 2006: 198). Para tanto, seriam estabelecidas escolas exclusivamente profissionalizantes, ligadas s secretarias estaduais e municipais de sade, voltadas para os trabalhadores empregados, apresentando como corpo docente os prprios profissionais do servio pblico (Observatrio, 2006: 61). O desenho do projeto no obedecia estruturao dos cursos profissionalizantes reconhecidos pelo MEC, de modo que Izabel dos Santos precisou procurar algum modelo existente no qual pudesse enxertar legalmente suas escolas de sade e, com isso, garantir o reconhecimento do MEC mediante a certificao dos cursos. O nico modelo do MEC que se aproximava do que o Larga Escala se propunha a fazer era o sistema de ensino supletivo, e como tal foi apresentado aos Conselhos Estaduais de Educao a quem competia a aprovao dos cursos e, por conseguinte, a chancela dos certificados (Bassinello; Bagnato, 2009: 623). O desenho do Projeto Larga Escala passou, assim, ao largo das escolas do MEC, fomentando a constituio dos Centros de Formao de Recursos Humanos
75 A metodologia alternativa consubstanciada pelo Larga Escala compreendia um processo pautado na compreenso da realidade. Buscava desenvolver um programa educativo vinculado a uma prtica concreta, numa interao entre sujeito e objeto no ambiente de trabalho, a partir da observao dos problemas, identificao de seus determinantes e anlise de solues alternativas. Visava aprendizagem no servio, especialmente para trabalhadores sem qualificao ou formao especfica (Bassinello; Bagnato, 2009: 623).
185
(CEFOR) e das Escolas Tcnicas nas secretarias estaduais e municipais (Observatrio, 2006: 42-43). O projeto foi implementado em quatro estados, sejam esses, Piau, Rio Grande do Norte, Alagoas e Minas Gerais, apoiado, em parte, no financiamento federal oriundo do Acordo e em seis escolas de auxiliares de enfermagem do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), nos estados do Rio de Janeiro, So Paulo, Bahia, Pernambuco, Maranho, Gois, com graus muito diferenciados de sucesso (Pires-Alves; Paiva, 2006: 80; Bassinello; Bagnato, 2009: 621). Era um trabalho, como diz a prpria idealizadora, nas brechas da lei. O Larga Escala se inseria nos interstcios dos setores de polticas pblicas: atribuindo ao setor de sade a tarefa de formar os seus quadros para o qual a formao de recursos humanos era novidade, com a chancela do MEC pela mera e formal semelhana com o sistema supletivo. Os atores do movimento aprovaram a experincia do Larga Escala como uma das propostas legitimadas pelo coletivo da Conferncia Nacional de Recursos Humanos que indicava que o perfil dos profissionais de nvel mdio e elementar dever atender s necessidades do setor sade adequando-se reorganizao dos servios com vistas Reforma Sanitria, destacando-se o auxiliar de enfermagem e apontavam como uma das solues a criao de Escolas Tcnicas Pblicas, de carter multiprofissional e especficas para o setor sade (Relatrio da 1 a
Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade, 1986: 24). Mas a tentativa de inscrever na LOS a subordinao dessas escolas ao SUS, como vimos anteriormente, foi vetada e, portanto, no incorporada na segunda parte da LOS, especificamente, a 8.142, de 1990. Uma oportunidade para expandir o Larga Escala se abriu quando Carlos Santanna, um poltico aliado do Movimento pela Reforma Sanitria, assumiu a pasta da Educao no governo federal, em 1989. A equipe do Acordo preparou um projeto que buscava no MEC o financiamento das Escolas Tcnicas de Sade e garantiria, automaticamente, o reconhecimento dos cursos. O resultado do processo indica que tambm essa tentativa, apesar do poderoso aliado e do preceito constitucional j em vigor, no foi bem sucedida. A necessidade da formao tcnica, como uma ideia, no foi questionada, mas o espao institucional e o controle sobre essa formao, pois o MEC, em decorrncia da proposta, criou a rea de sade em 186
suas escolas tcnicas federais e escolas agrotcnicas (Santana, entrevista, 2005: 31). Este desfecho estava distante do objetivo no convencional que o Larga Escala queria introduzir, como o prprio nome o enuncia, em grandes extenses: a formao dos trabalhadores de nveis elementar e mdio sob a coordenao do setor de sade. O problema do reconhecimento pelo MEC, da certificao legal e da ampliao do Larga Escala sero superados no contexto da crise instaurada pelo fim do prazo que o Conselho Federal de Enfermagem estipulara para a qualificao tcnica dos atendentes de sade conjugada com a deciso poltica do Ministro de Sade, Jos Serra, no final dos anos 1990. O projeto foi rebatizado para Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem (Profae) e implementado a partir do ano 2000, sob o comando das sanitaristas. Em cinco anos, 13.161 enfermeiros docentes em formao profissional tcnica foram engajados no programa, formando 241 mil auxiliares e 70 mil tcnicos. O Ministrio da Sade (MS) constituiu, a partir do Profae, 319 escolas tcnicas de sade, pblicas e privadas (Trabalho e Formao em Sade A Trajetria de Izabel dos Santos, 2010). O setor de sade comeava a compartilhar o domnio de agncia sobre os cursos tcnicos, antes da exclusividade do MEC.
4.3.1.3 Os Ncleos de Sade Coletiva: nas margens das universidades
A implementao dos espaos nas universidades voltados para as necessidades da Reforma Sanitria os Ncleos de Sade Coletiva foi iniciada com a ida de Paranagu de Santana para o INAMPS (Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social), em 1985, a convite do militante do movimento Hsio Cordeiro (Castro, 2008: 93), que ocupava o cargo de presidncia da autarquia, como vimos no captulo 3. Santana, que estava simplesmente ocupando um espao que era mais poderoso para influenciar um processo, deixava temporariamente o Acordo para ocupar o cargo dirigente do recm-constitudo Departamento de Recursos Humanos (Santana, entrevista, 2005). Santana era um mdico, sanitarista que optou por no fazer nenhum dos cursos de especializao em Sade Pblica, 187
mas, mesmo assim, sua trajetria sempre foi atrelada aos grupos e entidades do Movimento Sanitrio. Vivenciou o projeto de Planaltina, umas das experincias de sade comunitria dos anos 1970 desenvolvidas por vrios departamentos de medicina preventiva, bem como foi um dos fundadores do ncleo do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) em Braslia. A partir de 1979, entrou no Ministrio de Educao, na Secretaria de Ensino Superior, por indicao de alguns de seus professores, e foi indicado para fazer parte do grupo do Acordo, fazendo dessa atuao o seu projeto poltico (Santana, entrevista, 2005). A forma organizacional dos Ncleos de Sade Coletiva fazia parte do repertrio organizacional existente na poca. Santana havia conhecido o modelo de ncleos interdisciplinares da Unicamp, implementado pelo reitor Jos Aristodemo Pinotti (Santana, entrevista, 2005: 29). Os Ncleos eram hbridos: faziam parte das universidades, aproveitavam o corpo docente, mas seu formato lhes desobrigava das atividades de docncia e pesquisa stricto senso ditadas tanto pelas normas universitrias quanto pelas do MEC. O fato de pertencer universidade conferia a eles o estatuto de instituio pblica, o que facilitava a circulao dos recursos pblicos, os quais, no caso dos Ncleos de Sade Coletiva, provinham do Inamps, das Secretarias Estaduais de Sade, dos SUDS (Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade) e da OPAS com o objetivo de financiar as atividades ligadas s demandas de servios pblicos. A adoo da forma de ncleo decorria, na viso de Santana, da dificuldade de convencer as universidades a atuarem a servio do setor pblico de sade. O sanitarista ressalta esse embate no seguinte depoimento:
Eu cheguei a me reunir com o pr-reitor de graduao em vrias universidades, pra aprovar o curso de especializao em gerncia de unidades bsicas (GERUS), ou o CADRHU [Capacitao em Desenvolvimento de Recursos Humanos de Sade], e pra esclarecer uma coisa que deveria ser do conhecimento deles e que eles no sabiam. Todo mundo achava que a universidade s pode dar curso de especializao, obedecendo uma portaria do Conselho Federal de Educao. Eu digo, voc j leu essa portaria, como ?. Essa portaria diz: 'regulamenta o curso de especializao para a funo docente'. Eu no quero curso de especializao para a funo docente. Ento, a universidade tem autonomia de aprovar um curso de especializao, do jeito que ela negociar com o servio de sade. Ela no precisa obedecer essa resoluo. Ah, mas ns temos de obedecer as normas do MEC. Eu digo, mas o MEC no define norma. Ah, ento vocs 188
tm que conversar com o MEC, ou com o Conselho Federal de Educao pra..., eu digo: no, eu no, , quem tem que fazer isso so vocs. [Era assim] em muitas universidades. (Santana, entrevista, 2005: 29). O propsito dos Ncleos de Sade Coletiva consistia em articular as necessidades dos novos servios pblicos de sade, instalados por meio das Aes Integradas de Sade (AIS) e, em seguida, mediante os SUDS, com as competncias das universidades. Uma evidncia dessa vinculao que a criao de um Ncleo e o seu financiamento precisavam ser aprovados pelas comisses intergestoras do SUDS 76 em cada estado, e no por um convnio entre uma agncia federal financiadora e a Universidade (Santana, entrevista, 2005). A composio das equipes no deveria ser apenas de especialistas das universidades, mas de pessoas das instituies envolvidas na reforma sanitria (Santana, entrevistas, 2005: 29). Entre 1986 e 1989, foram criados o Ncleo de Estudos em Sade Pblica (NESP), ligado Universidade de Braslia (UnB); o Ncleo de Estudos em Sade Coletiva e Nutrio (NESCON), ligado Universidade de Federal de Minas Gerais; o Ncleo de Estudos em Sade Coletiva (NESCO), ligado s Universidades Estaduais Paranaenses de Londrina, Maring e Ponta Grossa e outros nos estados da Paraba, Rio Grande do Norte, Cear, Pernambuco, Gois, Santa Catarina, Mato Grosso (Cordoni Jr.; Martins, 1989: 59). As atividades dos Ncleos de Sade Coletiva abrangiam as demandas do processo poltico. Por exemplo, o primeiro a ser instalado, o Ncleo de Estudos em Sade Pblica (NESP) da UnB, era coordenado por Eleutrio Rodrigues Neto, que, junto com Jos Gomes Temporo e uma equipe de sanitaristas , construiu as propostas de redao para o captulo de sade da Constituio (Temporo, entrevista, 2005: 76; Nito, 2003: 91). Outros ncleos se engajaram, entre os anos de 1989 e 1990, na elaborao dos textos sobre sade das constituies estaduais, das leis ordinrias estaduais e das leis orgnicas municipais. (Cordoni Jr.; Martins, 1989: 58). As necessidades de municipalizao dos servios demandavam dos Ncleos as atividades de ensino, assessoria e consultoria, entre os quais podemos citar, a ttulo de ilustrao, os cursos de curta durao sobre a poltica de medicamentos e
76 As AIS e os SUDS foram programas que antecederem o SUS, introduzidos pelos sanitaristas que ocupavam os cargos no Inamps, conforme vimos nos captulos anteriores. 189
sobre o controle de natalidade, a produo de artigos para a imprensa no especializada sobre a Reforma Sanitria, a organizao de simpsios sobre sade do trabalhador para os sindicatos, entre outros (Cordoni Jr.; Martins, 1989: 58). No estado de Mato Grosso, por exemplo, a partir da iniciativa do Conselho dos Secretrios Municipais de Sade (Cosems-MT) junto com o Ncleo de Desenvolvimento de Sade (NDS) da Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT), foi criado, em julho de 1990, um grupo de trabalho para assessorar os secretrios municipais de sade na criao e na organizao de servios de sade praticamente inexistentes no estado. O convnio, cuja coordenao coube a dois propositores, ao Cosems-MT e ao NDS, foi celebrado entre a Secretaria Estadual de Sade e a UFMT. O projeto, de durao de trs anos, previa oficinas de 40 horas de durao realizadas em Plos Regionais e, na etapa seguinte, a assessoria especfica a municpios interessados (Pereira et al., 1991: 94). O trabalho dos Ncleos era tambm coordenado pelo nvel federal, como ocorreu num projeto de abrangncia nacional, o Curso de Aperfeioamento em Desenvolvimento de Recursos Humanos (1987-1991), mediante o qual foi promovida a capacitao dos dirigentes de secretarias estaduais de modo a sintoniz-los com os princpios e as propostas da Reforma Sanitria. O projeto capacitou, via Ncleos, 730 egressos, advindos dos 24 estados e Distrito Federal (Pires-Alves; Paiva, 2006: 108). As atividades de alcance nacional dependiam da ocupao de cargos pelos sanitaristas (Weyland, 1995: 1708). O Programa de Desenvolvimento Gerencial do Departamento de Recursos Humanos do Inamps, dirigido por Santana, previa instalar, em cada estado, doze reas temticas que eram prioritrias para a implantao tanto dos processos de descentralizao quanto da implementao do Sistema nico de Sade, com o apoio dos Ncleos. Todavia, o programa foi abortado quando se iniciou o governo Collor. Indicado para o cargo pelo Presidente, o novo assessor de recursos humanos do Ministrio da Sade, ao qual estava ento submetido o Departamento de Recursos Humanos do Inamps 77 , avaliou como
77 Antes de ser extinto, em julho de 1993, o Inamps, com o incio da vigncia do Sistema nico de Sade, foi incorporado pelo Ministrio da Sade, e os ocupantes dos cargos de direo do Ministrio acumulavam os equivalentes no Inamps. 190
desnecessrio esse programa (Santana, 2005: 30). Santana j havia voltado ao Acordo naquele perodo.
4.3.1.4 Ordenar no controlar: credenciamento dos cursos de sade do nvel superior
Em 1989, Fabiola Aguiar Nunes, sanitarista, foi trabalhar a convite de um secretrio do Ministrio de Educao, na rea de administrao de hospitais universitrios. Guiando-se pelo lema de onde quer que eu esteja, eu estarei ajudando a Reforma Sanitria e, claramente, pela ttica de ocupao de cargos, Nunes decidiu dedicar-se ao fortalecimento dos cursos de formao dos futuros profissionais do SUS (Nunes, entrevista, 2005). Debruou-se sobre o processo de credenciamento de cursos de ensino superior com a lente de quem conhecia a desigualdade regional, em termos de distribuio das escolas mdicas, bem como das distores decorrentes da disponibilidade de profissionais para trabalhar no sistema pblico de sade. Descobriu que a primeira das trs etapas do credenciamento consistia na avaliao da necessidade social do curso; a seguinte, na qualidade do projeto pedaggico; e a ltima, na capacidade financeira da instituio educacional, todas at ento apreciadas e julgadas pelo Conselho Nacional de Educao (e, antes de 1988, pelo Conselho Federal de Educao). Fabiola Aguiar Nunes olhava o processo pelo prisma do preceito constitucional incrustrado na seo dedicada ao setor de sade, no qual o inciso III do artigo 200 atribua ao setor de sade o ordenamento de formao de recursos humanos na rea de sade. Foi justamente na base desse preceito que a sanitarista props transferir a avaliao da necessidade social dos cursos para o Conselho Nacional de Sade. Argumentava que o uso dos recursos humanos era feito pelo setor fim o de sade e esse teria, portanto, melhores condies de avaliar a necessidade de se construir uma universidade ou instalar um curso em uma dada regio. A proposta fez eclodir uma guerra dentro do MEC, segundo a sanitarista (Nunes, entrevista, 2005), mas a mudana foi feita e dezenas de processos relativos autorizao de universidades e cursos na rea de sade seguiram s mos dos conselheiros nacionais de sade. 191
Com essa transferncia, a influncia sobre o processo de credenciamento que estava sob domnio exclusivo de um setor pblico passava, em parte, a outro e, nele, a um conjunto de atores ligados Reforma Sanitria. A influncia era parcial, porque, embora avaliado como desnecessrio do ponto de vista social, o curso ainda poderia ser autorizado pelo Conselho Nacional de Educao, uma vez que pertenciam a ele tanto as duas etapas subsequentes quanto a deciso final. Um caso paradigmtico, presenciado por Nunes, foi o da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), no Rio Grande do Sul, que entrou com processo para abrir a faculdade de medicina onde j existiam sete escolas, das quais quatro federais, e onde abundava a oferta de profissionais. O Conselho Nacional de Sade julgou que no haveria necessidade de mais um curso, mas o Conselho de Educao autorizou a sua abertura. Depois, a partir de 1996, mais de uma centena de faculdades de medicina foi aberta sem seguir o critrio de necessidade social (Jatene, 2011: 81). O preceito constitucional que atribua ao setor de sade a competncia de ordenar a formao permitiu criar uma base legal mas apenas um ponto de influncia - para poder interferir no processo que estava sob domnio de agncia do outro setor de polticas pblicas e dos atores e interesses a ele ligados.
4.3.2 Estratgia do caminho institucional 4.3.2.1 O processo da aprovao da Lei Orgnica de Sade no governo Collor: tticas fora das instituies
O trmite da Lei Orgnica de Sade (LOS), regulamentadora dos preceitos constitucionais do novo sistema de sade no Brasil, colocou o movimento pela Reforma Sanitria novamente no Congresso. O poder executivo teve um prazo de seis meses, a partir da promulgao da Constituinte, para mandar ao Congresso o projeto da LOS. No entanto, no o fez, pressionado por diversos grupos com interesses privados (Weyland, 1995). Um ms aps o prazo estipulado, o movimento organizou seu VI Simpsio sobre a Poltica Nacional de Sade, em maio de 1989, que encheu os corredores do Congresso com centenas de pessoas, mostrando a fora 192
numrica do movimento (Santos apud Brasil/MS/SEGEP, 2006: 132). O relatrio do Simpsio continha os artigos da LOS, que haviam sido elaborados pelo Ncleo de Estudos de Sade Pblica da Universidade de Braslia, dirigido por Eleutrio Rodrigues Neto (Barros, entrevista, 2009). O papel de mobilizador foi assumido novamente pela Plenria Nacional de Sade, a qual reproduzia as tticas utilizadas na Assembleia Constituinte. Seus integrantes acompanharam o processo da tramitao do projeto da lei dentro do Congresso at a sua aprovao, promovendo as reunies de carter mobilizatrio no Congresso (Medeiros, entrevista, 2012) e recorrendo prtica das reunies com as lideranas e presso junto aos parlamentares (Carvalho, entrevista, 2012). Eduardo Jorge, sanitarista que se elegeu deputado federal pelo voto do movimento popular de sade que ele prprio ajudou a organizar nos anos 1970, lana uma explicao do funcionamento da presso da base eleitoral junto aos deputados em comparao ttica dos protestos: Os deputados que eram contra eram buscados, para que a Plenria pudesse, ao mesmo tempo, adicionar um elemento de presso efetiva, para o deputado saber que na base dele tinha gente articulada, gente preparada, gente com a argumentao capaz de critic-lo. O deputado no tem medo de manifestao genrica, se a base de l de Pernambuco, do Paraba, do Amap, no muito afetada. Ele imune, resistente presso desse tipo, salvo a movimentos muito grandes com o Diretas J, o impeachment, que vira uma coisa em que ningum est a salvo da presso. (...) Mas, quando o deputado federal, por exemplo, l do Cear, recebia a visita do deputado estadual, do vereador, dos secretrios municipais do interior do Cear, ele prestava ateno na coisa, porque sabia que isso tinha repercusso na sua cidade, na sua base. Ento esse elemento qualitativo do movimento foi importante porque serviu para diminuir as resistncias, amenizar a oposio que a gente tinha no setor. (Jorge Sobrinho apud BRASIL/MS/SEGEP, 2005: 135, grifos nossos) Outros atores do setor tambm estavam exercendo presso sobre o Congresso. O setor privado fazia o lobby, e a burocracia do Inamps, refratria ao processo da descentralizao que colocava em xeque a sua atuao, elaborou o seu prprio projeto de lei, impedindo a descentralizao (Weyland, 1995: 1708). Cada artigo foi objeto de disputa acirrada e exigia a ateno e a presena contnua da Plenria 193
Nacional de Sade no Congresso 78 (Silveira Neto, entrevista, 2005). A Lei 80.80, correspondente ao projeto do movimento, foi aprovada pelo Congresso, mas, submetida aprovao do Presidente Collor, sofreu uma srie de vetos. A que repertrio recorreram os atores quando a contestao veio do cargo mais alto do Executivo? Dos vetos do Presidente Fernando Collor Lei Orgnica da Sade, dois so os mais lembrados: o veto s Conferncias Nacionais e aos Conselhos e o veto transferncia direta, regular e automtica dos recursos aos estados e muncipios sem a necessidade de celebrar convnios. Nas palavras de um dos militantes do movimento, com os vetos, a LOS nascia descabeada, na medida em que se retiravam dela duas das trs diretrizes constitucionais, quais sejam, a participao da comunidade e a descentralizao 79 (Brasil, 1988, art. 198), guias do projeto do Movimento pela Reforma Sanitria. Fernando Collor tornava evidente a sua posio poltica em relao participao da sociedade civil organizada nas polticas pblicas, ao impedir a constituio das instncias participativas. Ao anular as transferncias diretas, centralizava o poder no nvel federal, mantendo o controle sobre os recursos. Todavia, os vetos de Collor no significavam a impossibilidade do dilogo com o poder Executivo. As negociaes foram conduzidas por intermediao do Ministro da Sade, Alceni Guerra. Os ativistas das duas entidades com presena em Braslia na poca, a Plenria Nacional de Sade e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems), relatam as reunies com Alceni Guerra, mdico e funcionrio do Inamps sem vnculos com o movimento. A Plenria conseguiu, por exemplo, uma audincia com o Ministro, na qual explicitava sua capacidade de mobilizar e articular cujo resultado era o consenso obtido no Congresso em torno da LOS, e solicitava ao Ministro o comprometimento de no alterar nada que estava dentro da lei no momento da aprovao pelo Presidente (Drummond, entrevista apud Brasil/MS/SEGEP, 2006: 132). Apesar da promessa, o ento presidente do Conasems,
78 Em alguns estados como, por exemplo, Mato Grosso, Distrito Federal e Rio Grande do Sul, o formato organizacional da Plenria como articulao das entidades foi reproduzido para articular os atores em torno da presso nos legislativos estaduais no perodo da aprovao das constituies estaduais. 79 O terceiro, embora no nessa ordem, era o atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais(Brasil, 1988, art.198). 194
Eri Medeiros, lembra que o Ministro convocou uma reunio com os atores do movimento pela Reforma Sanitria, informando-lhes acerca dos vetos do Presidente, antes que a notcia se tornasse pblica. Os atores se colocaram em posio de uma possvel mobilizao. O Conasems reuniu suas associaes estaduais, as quais decidiram lanar uma mobilizao para derrubar os vetos, anunciada no bimensal jornal do Conasems, o Presena Conasems, editado em 100 mil exemplares, publicado em setembro de 1990. No editorial, o repertrio de ao estava posto: Na crise, mobilizao e negociao. Os secretrios ligados causa da Reforma Sanitria deslocavam-se para Braslia, faziam reunies internas com vistas articulao, pressionavam o Ministrio da Sade e as lideranas parlamentares. Eram muitos, representavam uma diversidade de muncipios e, entre esses, tambm os de grande porte, o que lhes garantia fora poltica. Eram pluripartidrios, o que lhes permitia, com efeito, acionar uma diversidade de partidos. Independentemente do partido e do tamanho dos municpios, os secretrios ligados ao Conasems estavam mobilizados: A gente chegava a passar quinze dias em Braslia. Meu municpio que era mais rico me dava a diria e no meu quatro de hotel dormiam quatro ou cinco secretrios que vinham dos municpios sem recursos (Carvalho, entrevista, 2012). O Congresso estava pronto para derrubar os vetos do Presidente, mas o canal de negociao estabelecido com o Ministro da Sade deu origem a outra soluo, que evitou a derrota de Collor no Congresso - ponto defendido por seu ministro nas negociaes com os atores do movimento. A soluo passou pela elaborao de uma nova lei que contemplasse dois princpios indispensveis ao movimento e vetados por Collor. Sua confeco ficaria por conta dos atores do movimento, que receberiam, para tanto, um recurso mediante o convnio que o Ministrio firmou com o Conasems. Esse encontro aconteceu no feriado do dia 15 de novembro de 1990, reunindo os principais atores organizacionais, como o Conasems, o Cebes, a Abrasco (Associao Brasileira de Ps-Graduao de Sade Coletiva), a Plenria e vrios ativistas do movimento (Brasil/MS/SEGEP, 2006: 134). O projeto de lei seguiu ao Ministrio da Sade. No incio de dezembro de 1990, Alceni Guerra mandou um emissrio de Braslia a Fortaleza, onde estavam reunidos os participantes do VI Encontro Nacional 195
dos Secretrios de Sade, realizado em Fortaleza, no perodo de 9 a 12 de dezembro de 1990. O emissrio do Planalto entregava ao coletivo a cpia do ofcio assinado pelo presidente Collor, por meio do qual ele encaminhava ao Congresso a proposta da lei elaborada pelo movimento no feriado da Repblica (Carvalho, entrevista, 2012; Medeiros, entrevista, 2012). A negociao no Congresso foi rpida. A Lei Orgnica de Sade nmero 8.142, que revertia os dois vetos do Presidente Collor LOS 80.80, foi aprovada pelo Congresso em 28 de dezembro de 1990, sem a votao no Plenrio, por acordo entre as lideranas partidrias. Um canal aberto de relaes e negociaes com o ministro, isto , com o cargo mais alto do executivo setorial, no garantia o controle sobre o Ministrio. Mal os militantes conseguiram voltar para casa para comemorar as festividades do final do ano, o novo sistema estava sendo posto em xeque novamente pela Norma Operacional Bsica (NOB), que entraria em vigor a partir do 1 de janeiro de 1991, regulamentando o SUS. Ignorando a LOS, seu autor, o Inamps, ainda em operao naquela poca, tornava os municpios os prestadores de servios do nvel federal, imagem e semelhana do que fizera durante muitos anos com o setor privado. Os municpios que atendiam populao receberiam, pela NOB 01/1991, do governo federal os valores referentes aos procedimentos ligados assistncia mdica. A norma foi interpretada pelos sanitaristas como anttese do SUS e da LOS, mediante a qual se pretendia a descentralizao com autonomia, bem como a atuao dos secretrios com responsabilidade no planejamento, na organizao, na coordenao e na execuo das aes (Carvalho, entrevista, 2012). O movimento entrou com uma ao judicial contra essa NOB e contra o Ministrio de Sade, no qual o Inamps encontrava-se na condio de autarquia. Em suma, no perodo da aprovao da LOS, o Movimento Sanitrio no ocupava os cargos dirigentes nas agncias setoriais, o que aponta o limite da ttica de ocupao de cargos e a sua vinculao com a politica partidria. Os atores dedicaram-se s tticas fora das instituies como o lobby e as negociaes com o Ministro de Sade. Valeram-se da ttica de criao de textos das leis que precisavam ser votadas, de modo a completar o processo da regulamentao do SUS de acordo com a Constituio.
196
4.3.2.2 Escapando das contingncias: o Conasems e os seus pontos de acesso e influncia ao Estado
No cambiante contexto das instituies no setor de sade com a instalao do novo Sistema nico de Sade (SUS), caducavam alguns espaos de negociao, enquanto outros eram institudos. A instncia de negociao intragovernamental, constituda ainda nas Aes Integradas de Sade e perpetuada no SUDS (como a Comisso Interministerial de Planejamento CIPLAN, da qual o Conasems fazia parte), tornava-se parte do passado, enquanto o Conselho Nacional de Sade, antes meramente consultivo, ganhava o carter deliberativo e uma composio mais heterognea e diversificada em relao ao seu antecedente. Era um momento no qual os pontos de influncia no Estado estavam mudando de modo que os atores organizados podiam interferir nesse processo. Aproveitando o momento de mudanas no desenho institucional, os sanitaristas criaram dois pontos que viabilizavam potencialmente a interferncia do Conasems no processo de tomada de deciso no nvel federal: um na nova instncia participativa (Conselho Nacional de Sade) e outro no processo intragovernamental de deciso. O Conasems, junto com o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade - Conass (presidido entre os anos de 1989 e 1990 pelo sanitarista e municipalista Nelson Rodrigues dos Santos), obteve xito na aprovao de um artigo na LOS, o qual estabelecia a representao nominal de suas entidades na composio do Conselho Nacional de Sade. Depois dos vetos do Presidente, o projeto de lei que repunha dois dos artigos vetados, elaborado, como vimos, pelo movimento, recolocava tambm a representao das duas entidades no Conselho, do qual fariam parte tambm, discriminados genericamente, representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios. Na esteira das negociaes com o mais alto executivo setorial, embora a realizao da 9 a Conferncia Nacional de Sade fosse constantemente adiada, a convocao do Conselho foi possvel, e sua primeira reunio ocorreu trs meses depois da aprovao da LOS, em abril de 1991. Ainda que precisasse da homologao pelo Ministro da Sade para tornar as 197
decises efetivas, o novo Conselho possua o poder de deliberao. A partir dessa atribuio e da posio assumida pelo Conasems no Conselho, o segundo ponto de influncia no Estado foi construdo pelos secretrios-sanitaristas. Na primeira reunio do Conselho Nacional de Sade, o ento presidente do Conasems apresentou um ponto de pauta: a discusso sobre a criao de uma comisso intragovernamental que colocasse juntos os trs nveis federativos para debater e tomar decises relativas gesto descentralizada do SUS. A primeira reao dos participantes, lembra Medeiros, era compor esse rgo com a participao de todos, posio da qual recuaram, depois da argumentao de Medeiros a favor da exclusividade do espao para os representantes dos governos do sistema federativo, atentando para o fato de que as suas decises seriam submetidas ao Conselho. A proposta levada pelo presidente do Conasems havia sido elaborada por iniciativa dos sanitaristas Nelson Rodrigues dos Santos e Gilson Carvalho, com a ajuda de dois engajados juristas, Guido Carvalho e Lenir Santos. A recomendao do CNS legitimaria o espao que visava a institucionalizar a influncia do Conasems e do Conass no processo decisrio que ocorria no nvel federal. Apesar do lobby parlamentar e do acesso ao mais alto executivo setorial no governo Collor de que os secretrios sanitaristas dispunham, o contato com o MS era considerado incerto e insuficiente. O trecho abaixo, do presidente do Conasems na poca, elucida a incerteza advinda das relaes pautadas nas contingncias: Nas reunies mensais realizadas na Cmara dos Deputados, (Comisso de Sade e Seguridade Social), ou na sala de reunies do Ministro de Sade, com o Conass, apesar da disponibilidade e da vontade poltica de todos os avanos nas decises e nos encaminhamentos, o administrativo estava lento, quando no descontectado das estruturas e secretarias do Ministrio da Sade; surgiu, portanto a necessidade de oficializar a interlocuo entre os gestores, e principalmente na operacionalizao dos avanos da descentralizao e da municipalizao preconizados pela nossa entidade (Medeiros apud Conasems, 2008: 40).
O CNS em sua Resoluo No. 2 de 26/4/91 recomendava ao Ministro da Sade a criao de: uma Comisso Especial visando discutir e elaborar propostas para a implantao e operacionalizao do SUS constituda pelas trs instncias gestoras pblicas, Unio pelo Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais de 198
Sade pelo Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) e Secretarias Municipais de Sade pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade com a incumbncia de desenvolver esta relao entre as trs esferas de governo, com o compromisso que esta Comisso apresente seus resultados ao CNS. A Resoluo do CNS seria homologada pelo Ministro da Sade, em julho de 1991, pela portaria 1180, mas a Comisso ficou inativa at o momento em que o representante do Conasems, o sanitarista Gilson Carvalho, assumiu o cargo de Secretrio do SUS, no Ministrio da Sade, j no governo de Itamar Franco (1992- 1994). Seu desenho, denominao e funo sero definidos pela NOB 1993, um instrumento legislativo do Ministrio de Sade. A comisso foi batizada de Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e teve os seus equivalentes estaduais, as Comisses Intergestores Bipartite (CIB), e todas elas constituiro, junto com o CNS, foros de negociao e deliberao do gerenciamento do processo de descentralizao do SUS 80 (NOB, 1993). A capacidade de influncia no processo da descentralizao por meio desse ponto de acesso ao processo decisrio, como o era a CIT, variar de acordo com o ocupante do Ministrio da Sade e no poderia prevenir a centralizao do poder decisrio pelo Ministrio durante o governo de FHC (Arretche, 2005). Na leitura dos atores, as comisses precisavam de mais respaldo legal para serem respeitadas pelos Executivos Estaduais e Nacional e precisavam ser inscritas na lei (e no depender legalmente apenas de uma portaria ministerial que podia, a qualquer momento, ser revogada). Em 25 de agosto de 2011, a Lei Orgnica de Sade, a histrica lei 80.80, sofria dois acrscimos no seu artigo 14, que tiravam a contingncia do Conasems. O primeiro acrscimo reconhecia a CIT e a CIB como foros de negociao e pactuao entre gestores quanto aos aspectos operacionais do Sistema nico de Sade (art. 14 A), bem como admitia o Conasems como entidade representativa dos entes municipais em matrias referentes sade e declarava-o de utilidade pblica e de relevante funo social, na forma de regulamento (14-B), garantindo os recursos do Fundo Nacional de Sade para o custeio das suas despesas e autorizando a celebrao dos convnios. Os Cosems foram reconhecidos como
80 Sua relevncia nos estados depender dos Conselhos Estaduais de Secretrios Municipais de Sade e de a sua presso junto s Secretarias Nacionais de Sade para convoc-las e, no nvel federal, do perfil do Ministro de Sade (Arretche, 2005). 199
entes representantes dos municpios, desde que vinculados institucionalmente ao Conasems.
Sntese
No processo de elaborao e aprovao da regulamentao, com a qual se iniciar a implementao do Sistema nico de Sade, o movimento fez uso da ttica de lobby parlamentar conjugada com a de negociao com o Executivo setorial. O lobby, uma ttica do tipo convencional, realizada fora das instituies, inclua as negociaes com as lideranas partidrias, a presso sobre os Deputados pelas suas bases estaduais e as mobilizaes no Congresso. O conflito com o Presidente da Repblica, instaurado pelos vetos presidenciais a dois princpios bsicos da Reforma Sanitria a descentralizao e a participao , fez pairar no ar a possibilidade de um protesto nacional anunciado pelo Conasems, mas o movimento no precisou recorrer a essa ttica. A Plenria Nacional de Sade e o Conasems lanaram mo da ttica convencional pertencente s aes fora das instituies: a negociao com o Ministro da Sade. E o fizeram na posio de atores j considerados relevantes no setor, com importantes posies institucionais e capacidade de mobilizao da Plenria faziam parte vrias Federaes e Confederaes de Sindicatos e os Movimentos Populares de Sade, e o Conasems representava o poder de mobilizao e a influncia de centenas de Secretrios Municipais de Sade. Nesse perodo o movimento empregou ainda a ttica via instituies que consistia na elaborao do texto da Lei Orgnica de Sade. A construo do arcabouo institucional para o novo sistema de sade se revelou uma oportunidade para arquitetar dois pontos de acesso e influncia no Estado. Embora estivesse fora do governo, o movimento tirava proveito das instituies que seus atores construram como parte do poder Executivo Federal. O Conasems garantiu sua presena nominal no novo Conselho Nacional de Sade e, 200
como seu membro, conseguiu aprovar a resoluo que recomendava ao Ministro da Sade a criao de um espao intragovernamental de negociao entre os representantes governamentais dos trs nveis da Federao. A Comisso Intergestores Tripartite (CIT) garantiria certa influncia dos sanitaristas no processo decisrio, junto ao Ministrio da Sade, relacionado com a descentralizao do SUS. A implementao dos servios pblicos de sade, que j se iniciara com os programas introduzidos pelos sanitaristas na dcada de 1980, tornava a estratgia de formao do campo profissional mais preeminente. Os episdios aqui relatados, relacionados com essa estratgia, mostram a adoo da ttica de ocupao de cargos que pertence categoria de aes via instituies j do tipo convencional, mas o contedo a subordinao da formao dos profissionais ao setor de Sade traz um elemento no convencional. Com essa demanda, o movimento desafiava o domnio de agncia do Ministrio de Educao, que se expressava pela competncia exclusiva da autorizao e certificao dos cursos superiores e tcnicos, como tambm pela definio dos contedos curriculares. Os militantes agiam tambm nos interstcios dos setores de polticas pblicas. O episdio do projeto Larga Escala uma ilustrao dessas experincias nas brechas da lei, como o a implementao dos Ncleos de Sade Coletiva, constitudos nas margens institucionais das universidades. O movimento buscou legitimar a formao coordenada pelo setor de sade por meio da Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade, em 1986; e na Constituio, conseguiu construir um ponto de acesso e influncia nessa rea, atribuindo como competncia do SUS o ordenamento da formao de recursos humanos. O preceito podia embasar legalmente a ao dos ativistas, mas como foi ilustrado pelo episdio de transferncia da avaliao da necessidade social dos cursos superiores para o Conselho Nacional de Sade, era limitado para enfrentar o domnio do MEC e de seus atores. A formao dos profissionais alinhada com as necessidades da Reforma Sanitria ter de esperar por novas oportunidades, como veremos nos captulos cinco e seis.
201
5. Movimento pela Reforma Sanitria no governo FHC (1995-1998) 5.1 Conjuntura: estabilidade monetria, ajuste fiscal e implementao de polticas pblicas
O governo de Fernando Henrique Cardoso (FHC) comeou com uma agenda poltica definida. Cardoso fora responsvel pela introduo, bem sucedida, do plano de estabilizao monetria o Plano Real - no governo de Itamar Franco (1992-1994), que reduziu a inflao e foi fator crtico para sua eleio Presidncia da Repblica. A sustentabilidade do Plano, a estabilidade da economia e o controle de inflao eram, portanto, elementos-chave do novo governo e implicaram a adoo de uma srie de medidas como a privatizao de empresas pblicas, a diminuio da dvida subnacional (dos estados e municpios), a introduo do ajuste fiscal, a liberalizao do mercado, a reforma administrativa do Estado, entre outras. Nesse contexto poltico-econmico, ao seu governo coube dar continuidade (ou o incio, em alguns casos) implementao das polticas pblicas, marcadas pelas diretrizes da Constituio de 1988: a universalizao das polticas sociais, a autonomia do municpio como novo ente federativo, a descentralizao e a participao da comunidade. Em alguns momentos e dimenses, o perfil das reformas entrou em choque com os preceitos constitucionais. Por exemplo, no que se refere ao papel da sociedade civil, que foi enquadrada pelo governo em termos da prestao de servios para os setores de polticas pblicas e no na participao na gesto. O pacote de reformas e medidas do governo de FHC encontrou o novo sistema de sade em processo de implementao, sob a regulamentao da terceira Norma Operacional Bsica (NOB), emitida pelo Ministrio da Sade, e cujos termos expressavam a presena do Movimento pela Reforma Sanitria na sua elaborao. A NOB 1993 descentralizava a gesto da poltica setorial aos estados e municpios ao adotar o repasse automtico de fundo para o fundo. Obteve bons resultados: a adeso dos municpios aumentou consideravelmente, comparado com a taxa de 202
adeso NOB anterior: quase 63% em 1996 contra 22% em 1993 (Arretche, 2001: 447). A adeso se deu essencialmente no nvel de ateno bsica, e somente 144 municpios aderiram gesto de maior complexidade (Arretche, 2005: 298). Outro trao importante da Norma foi a importncia atribuda instalao dos Conselhos de Sade e, conseqentemente, ao controle dos poderes Executivos pela sociedade civil organizada e pelos usurios de sade: a NOB 1993 condicionava a adeso ao SUS dos estados e municpios instalao dos Conselhos. As reformas do governo de FHC avanaram com base no expressivo fortalecimento do controle exercido pelo mbito federal, e as reas sociais do governo nacional, nas quais se visava a reduo de pobreza, foram submetidas a insulamento (Melo, 2005: 865). Em termos de recursos, o governo preferiu dar apoio s propostas de assegurar a verba via fundos de emergncia que poderiam ser alocados livremente pelo Executivo, ao invs de formas de vinculao mais estveis (Melo, 2005: 870). As reformas sociais do governo de FHC implicaram ainda a incluso de novos dispositivos na Constituio na medida em que a Carta determinava certas polticas pblicas e a implementao de alternativas a elas exigia necessariamente sua modificao (Couto; Arantes, 2006: 42): [a] maior parte das iniciativas na poltica social e reduo da pobreza foi implementada [pelo governo de FHC] via emendas constitucionais, o que envolveu intensas negociaes dentro da coalizo governamental e com a oposio (Melo, 2005: 860). As reformas de cunho administrativo conduzidas por Bresser-Pereira (1997), no Ministrio da Administrao e Reforma do Estado, atribuam outros significados aos princpios que embasaram as novas polticas sociais na Constituio de 1988. De acordo com sua proposta, o processo decisrio seria delegado s agncias centrais estratgicas, e a descentralizao abrangeria apenas a execuo dos servios. Esta, por sua vez, seria delegada s organizaes pblicas no estatais, diminuindo o envolvimento do Estado nas atividades tidas como no exclusivas. O princpio da participao da comunidade seria restringido ao controle das organizaes provedoras de servio, enquanto as questes polticas seriam submetidas consulta popular para referendar ou orientar as decises dos representantes eleitos democraticamente (Bresser-Pereira, 1997). As medidas concretas, implementadas com certo grau de sucesso, recentralizavam o poder do executivo federal e buscavam 203
delegar a proviso de servios fornecidos at ento pelo Estado s organizaes privadas sem fins lucrativos ou organizaes pblicas de direito privado (Melo, 2008).
5.2 Alteridade em ao O carter das reformas e da poltica econmica do governo de FHC lido pelo movimento, como veremos a seguir, na chave do embate. O Movimento pela Reforma Sanitria reage a um contexto que considera hostil sua proposta com eventos de mobilizao, debates e novos formatos organizacionais.
5.2.1 Diagnstico e prognstico do Movimento pela Reforma Sanitria: era neoliberal Os termos do diagnstico e prognstico do Movimento pela Reforma Sanitria produzidos no governo Fernando Henrique Cardoso guardam certas semelhanas com os do perodo anterior: a poltica econmica adotada pelo governo ameaa o Sistema nico de Sade (SUS) nas suas diretrizes constitucionais e, por isso, os atores afirmam sua posio como defensores rduos da Lei Magna. Em 1995, o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) alertava no editorial de sua revista, a Sade em Debate: O SUS sob ameaa (Paim, 2008: 204) e, um ano depois, a Plenria Nacional de Sade, que agrupava as entidades do Movimento pela Reforma Sanitria, desencadeava uma campanha intitulada, significativamente, SOS SUS. O pedido de socorro correspondia s situaes de risco, perigo e crise na qual se encontrava o Sistema nico de Sade, na viso dos atores do movimento. A causa dessa condio est bem clara no diagnstico produzido na poca pelo movimento: a poltica econmica do governo federal. A despeito dos avanos (institucionais, legais, nos indicadores e na implementao dos preceitos constitucionais), argumentava-se nos documentos, o SUS, as suas instituies e condies sanitrias esto em grave crise (Carta da X Conferncia Nacional de Sade, 1996: 13) provocada pela poltica econmica de cunho neoliberal 204
implementada pelo governo federal e parte dos governos estaduais e que estabelece-se, de fato o Estado Mnimo para as polticas sociais e o Estado Mximo para o grande capital financeiro e internacional (Carta da X Conferncia Nacional de Sade, 1996: 13 ). Os atores identificam no Estado dois espaos institucionais que geram mudanas radicais no SUS, pervertendo os preceitos constitucionais, sejam estes, a rea econmica do governo federal e o Ministrio da Administrao e Reforma do Estado (MARE). Ambos provocam o desfinanciamento constante e perverso, o desmanche dos servios pblicos e a privatizao do Estado, nos termos da Carta de Braslia do XIII Encontro do Conasems, ou, na interpretao mais radical da Plenria Nacional dos Conselhos de Sade, a terceirizao, privatizao, quebra da estabilidade, inexistncia de isonomia salarial, reduo sistemtica e crescente dos recursos financeiros da Sade, eliminao do controle social, substituindo a viso social da sade por uma lgica de Mercado (Manifesto da II Plenria Nacional dos Conselhos de Sade, 1997: 45). A rea econmica e o MARE constituem centros defensores e articuladores de uma proposta excludente, segundo o Movimento pela Reforma Sanitria, e que privilegia a minoria em detrimento da qualidade de vida da maioria da populao brasileira (Manifesto da II Plenria Nacional dos Conselhos de Sade, 1997: 45), alm de ser contrria aos princpios do SUS, sejam estes, a equidade, a integralidade, a intersetorialidade, o controle social, a gerncia nica e a descentralizao (Carta de Braslia, 1997). Com base nesse diagnstico, e sempre reconhecendo que, apesar da crise, o SUS ainda assim o exemplo mais importante de democratizao do Estado (Carta da X Conferncia Nacional de Sade, 1996: 13), os atores apresentam uma pauta de luta ampla e, ao mesmo tempo, especfica: repudiar e se manifestar contra qualquer tentativa de desconfigurao do SUS cuja legalidade e legitimidade repousam na lei constitucional, e lutar pela garantia de fontes estveis de recursos. Como pauta norteadora das aes apresenta- se: Consideramos inaceitvel que sete anos aps aprovao das Leis Orgnicas da Sade no se tenha ainda resolvida a questo do financiamento suficiente e definitivo para o SUS. Por isso reafirmamos nosso irrestrito apoio a proposta de emenda constitucional de no 169, que determina a vinculao de recursos para a sade: no mnimo 30% do oramento da Seguridade 205
Social e 10% dos oramentos fiscais da Unio, Estados e Municpios (Carta de Braslia, 1997: 35). 5.2.2 Eventos e atores do Movimento pela Reforma Sanitria
Simpsios, Plenrias, Atos-show... No governo de FHC os eventos conjunturais cresceram em comparao ao governo Collor. Outra caracterstica distintiva do perodo so eventos temticos, ainda que eventuais, e que em boa parte correspondem aos temas das conferncias nacionais que, com a exceo da Conferncia Nacional de Sade, no foram convocados nesse governo. Os Simpsios sobre a Poltica Nacional de Sade so eventos organizados pelo Movimento pela Reforma Sanitria em momentos percebidos como especialmente nevrlgicos politicamente, sempre nas dependncias do Congresso Nacional. Pelo seu carter extraordinrio e importncia poltica, renem ao mesmo tempo grande nmero e diversidade de atores, e o movimento usa essa mobilizao combinada aliana com parlamentares para exercer presso em cima do Poder Executivo (Santos, entrevista, 2005). Os Simpsios foram organizados duas vezes: uma vez por conta do financiamento, em 1995; e outra em 1998, quando o Ministro da Sade, Jos Serra, props um plano de acesso a servios de sade de baixo custo disposio da populao como forma alternativa ao SUS. O depoimento a seguir de um militante evidencia de que maneira esses eventos de mobilizao no Congresso funcionavam em prol do projeto do movimento: O Simpsio [sobre a Poltica Nacional de Sade] convocou o Serra e ele no foi. Mas, em plena execuo com 600 pessoas no auditrio do Senado -, a presso sobre o Serra foi muito grade por parte dos senadores. A o Serra foi no Simpsio e fez um discurso em defesa desse plano para a classe mdia baixa urbana. A pauleira foi total em cima dele, dos profissionais da sade e dos usurios. Por maioria esmagadora rejeitaram e fizeram um pedido em coro para retirar a medida provisria. Serra falou uma frase antolgica que diz quem ele um economista do mal: Est bom! Vocs querem que retiremos a medida provisria, ns a retiramos. Ento tome SUS! A viso de economista do mal dele que o SUS vai ser o castigo para quem no quis entrar no plano privado. Ento tome SUS. Essa frase est gravada (Santos, entrevista apud Observatrio, 2006: 77).
Ainda entre os eventos conjunturais, surgem no cenrio as Plenrias Nacionais de Conselhos de Sade, convocadas dez vezes entre 1995 e 1999, sempre em Braslia, 206
para acompanhar a tramitao das leis que colocavam o SUS em risco e aquelas que o favoreciam. So eventos que mobilizam at mil pessoas, entre os quais conselheiros de conselhos estaduais e municipais de sade, principalmente representantes dos usurios (Drummond, entrevista, 2005). Sua fora numrica - o grito do povo em Braslia aproveitada pelo movimento para fazer lobby no Congresso e exercer presso sobre o poder Executivo. Uma tentativa de criar ressonncia na sociedade e provocar maior mobilizao, por sua vez, foi a realizao, dentro da campanha denominada SOS SUS, do Ato Show Nacional em Defesa da Sade Pblica para todos, financiamento permanente e implementao do SUS, em 16 de abril de 1997. Realizado pela Plenria Nacional de Sade em busca (frustrada) da repercusso da crise do financiamento no setor de sade na mdia, o evento ganhou um formato indito no qual a reunio das lideranas do movimento se mesclou com um show artstico. Logo depois do impeachment de Collor, foram organizadas vrias conferncias nacionais temticas cuja realizao fora impedida por Collor. No governo de FHC, os temas das conferncias voltaram a ser debatidos por meio de seminrios pontuais, novos congressos e fruns espordicos, organizados pelo movimento ou dos quais seus atores participaram. Entre eles pode-se citar o Congresso Internacional Mulher, Trabalho e Sade, o Seminrio Nacional sobre a Formao de Recursos Humanos, o Seminrio Nacional de Vigilncia Sanitria Sade, o Seminrio Nacional sobre a Formao de Recursos Humanos em Sade, o Congresso Brasileiro de Sade Bucal Coletiva e os Fruns Nacionais de Cincia e Tecnologia em Sade. Uma parte desses eventos - a sade bucal, mulher e sade, cincia e tecnologia em sade, recursos humanos repem exatamente a temtica das conferncias nacionais, que no foram organizadas no primeiro mandato de FHC. Por fim, uma srie de eventos dos atores do movimento do perodo anterior se manteve. Entre eles esto os organizados pela Abrasco e nos quais se repe a tendncia j observada no perodo anterior de integrar diversos atores do setor de sade, da academia e da sociedade civil. Organizados em torno das temticas e reas de conhecimento so voltados para o sistema pblico de sade: o Congresso de Epidemiologia, o Congresso de Sade Coletiva (Abrasco) e o Congresso Brasileiro de Cincias Sociais em Sade. Firmam-se tambm os eventos que correspondem a atores como a Abres com seu Encontro Nacional de Economia de Sade, e os 207
Congressos da Rede Unida. Todos eles em conjunto podem ser lidos como uma aproximao entre ensino, pesquisa e servios, reforando a existncia da estratgia da formao do campo profissional do movimento pela Reforma Sanitria. O Conasems continua se posicionando politicamente por meio das cartas de seus anuais Encontros Nacionais de Secretrios Municipais de Sade que, a partir de sua XIV edio, em 1998 assumem o nome de Congresso. Quanto aos atores do movimento, alm daqueles supramencionados como organizadores do eventos a Abrasco, o Conasems, a Abres passam a integrar o Movimento pela Reforma Sanitria a Plenria Nacional dos Conselhos de Sade e a Rede Unida e deixa de existir a Plenria Nacional de Sade. A Plenria Nacional de Sade, que agregava vrias entidades do movimento a partir da Constituinte, nos dois ltimos anos de seu funcionamento, entre 1995 a 1997, pautou sua atuao pelo acompanhamento do processo legislativo e pela mobilizao de seus integrantes em momentos de necessidade de interferncia no Congresso. Sofreu um paulatino esvaziamento em suas atividades de mobilizaes, ainda que as reunies de sua coordenao continuassem bastante freqentadas. Ainda que no em clara substituio, porque as duas funcionaram por dois anos em paralelo, entre 1994 e 1995, surgiu um novo ator, a Plenria Nacional dos Conselhos Nacionais de Sade (PNCS). No se trata apenas de um ator novo, pois, como vimos, a Plenria tambm pode ser classificado como evento. Esse ator-evento reproduz em parte as formas organizacionais e tticas j empregadas antes pelos movimento, mas o perfil de seus participantes conselheiros de recm constitudos Conselhos de Sade pelo Brasil afora constitui o carter no convencional e permite pensar no potencial mobilizatrio e movimentista das instituies participativas. A idia de reunir os ocupantes de cargos do setor pblico foi inspirada na organizao dos secretrios municipais de sade pelo movimento que se iniciou nos anos 1970. Mas a PNCS, diferentemente dos Encontros dos Secretrios, convocada de acordo com as necessidades do tramite da lei, e essa capacidade de mobilizao lembra a Plenria Nacional de Sade principalmente nos tempos da Constituinte e do processo de aprovao da Lei Orgnica de Sade (1989-1990), que conseguia convocar para mobilizaes em Braslia no Congresso integrantes de vrias entidades que a compunham. 208
Conforme registrado, ocorrem nessa poca os Congressos da Rede Unida, por trs dos quais aparece outro ator novo, a Rede Unida, formada pela juno da Rede IDA, apresentada no captulo anterior, com um conjunto de novos projetos, financiados pela Fundao Kellogg. Todavia, essa composio oficial esconde um coletivo que integra instituies, entidades e pessoas que buscam a mudana na formao dos profissionais de sade. Vrios dos militantes veteranos passam a fazer parte dela como, por exemplo, Hsio Cordeiro, Jairnilson Paim, Llian Scraiber, Dulce Chiaverini, Joo Marins, Gilson Cantarino, Regina Marsiglia, Jos Paranagu, Francisco Campos, Eleutrio Rodriguez Neto (Almeida, entrevista, 2001). Os militantes aproveitam os Congressos e as atividades coletivas da Rede Unida para se reunir e debater a conjuntura e propor articulaes (Paim, 2008: 220 e 238). A constituio da Rede Unida - uma articulao e mobilizao de pessoas que perseguiam um objetivo poltico comum - ocorreu em julho de 1996, na cidade de Salvador (BA), e se o carter dos projetos e seu financiador ofereciam condies para mant-los conectados, a constituio da Rede Unida se deu na presena de outras vrios atores de universidades e outras instituies de pesquisa e ensino, movimentos populares, entidades sindicais que se integraram Rede. Sua forma organizacional aberta guarda semelhana com a PNCS por no ter se constitudo como uma entidade formal, resguardando com isso sua capacidade de agregar entidades, instituies, grupos e indivduos que compartilham o objetivo de formar os profissionais para o SUS e com isso precisam se defrontar com o domnio de agncia do setor educacional.
5. 3 Estratgias em prtica
Com a segurana do arcabouo legal do SUS estabelecido e o processo da implementao do novo sistema em curso, por um lado, e diante de um governo que introduz um conjunto de diretrizes e reformas, por outro, o movimento se coloca em posio de alerta e se prepara para uma nova frente de reivindicaes, optando pelo 209
caminho institucional. A garantia de recursos adicionais e estveis para o setor a sua pauta, ao mesmo tempo em que os atores precisam se precaver contra as medidas do governo que consideram prejudiciais ao SUS. Na esteira da estratgia do caminho institucional, escolhemos o episdio no qual o movimento recorre, pela primeira vez, ao Ministrio Pblico Federal para se defender das aes das instncias do Poder Executivo contra o setor de sade, fazendo o uso da ttica de accountability horizontal. Tambm pela novidade, desta vez do ator, e pela importncia da pauta de financiamento para o movimento, dedicamos uma seco que capta o processo de constituio da Plenria Nacional dos Conselhos de Sade, que possui uma forma organizacional peculiar, e sua atuao no Congresso. A atuao do movimento no interior da estratgia de formao do campo profissional, como vimos no capitulo anterior, era restrita a experincias pontuais e projetos. Nem por isso, o movimento a deixou de lado. Observamos no perodo a constituio de um novo ator, a Rede Unida. O processo de sua atuao, descrito a seguir, se mostra interessante do ponto de vista de disputa pelo domnio de agncia na formao de profissionais com o setor educacional e das tticas escolhidas pelos atores o movimento no contexto no qual o arcabouo institucional de instituies participativas j est operando.
5.3.1 Estratgia de caminho institucional 5.3.1.1 Estado contra Estado: ttica de accountability horizontal
Em meados dos anos 1990, Gilson Carvalho, militante do movimento, escreveu uma srie de artigos que continha duras crticas ao Ministrio da Fazenda, pois na poca o grande adversrio de sade no era o ministro da Sade, era o ministro da Fazenda. O sanitarista assinava os artigos como Gilson Carvalho Cidado Brasileiro. Esse cidado ocupava na poca (governo de Itamar Franco) o importante cargo de secretrio nacional de assistncia sade no Ministrio da Sade e no podia aparecer. Tambm no podendo aparecer como membro do 210
Poder Executivo, mas sempre militando, Gilson, junto a outros ativistas, tomou parte numa ao via instituies indita no repertrio do movimento, quando o setor de sade sofreu, em 1993, uma abrupta perda de verba. Tal perda deveu-se a uma deciso ocorrida, no se sabe ao certo, em algum lugar entre o Ministrio da Previdncia e o Ministrio da Fazenda (Paim, 2008). Conta Gilson: E ns fomos atrs do Ministrio Pblico. Como vocs podem ajudar a gente? O Ministrio Pblico tinha mudado de papel na Constituio. Antes ele era um Ministrio Pblico que defendia o Estado contra o cidado [...] Para defender o Estado contra o cidado foi criada a AGU, a Advocacia Geral da Unio, e o Ministrio Pblico ficou como defensor do cidado mesmo que fosse contra o Estado. E eu no podia aparecer porque eu era do Ministrio da Sade. Eu era do segundo escalo do governo, como que eu apareo? (Carvalho, entrevista, 2012).
Em 1993, o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social apropriou-se de uma verba originalmente destinada ao setor de sade, apropriao esta motivada pela deciso do Supremo Tribunal Federal, a qual determinava o reajuste das aposentadorias. Diante da falta de repasse, na ordem de 30% (Barros; Porto 2002), diversas entidades do setor de sade recorreram ao Ministrio Pblico Federal (MPF) com base numa representao na qual alegavam que os preceitos constitucionais relacionados sade como direito do cidado e dever do Estado no estavam sendo cumpridos pelo governo federal. O recurso ao MPF pautava-se no novo papel desempenhado por essa instituio, o de fiscalizar os demais poderes do Estado, conquistado na Constituio de 1988 (Arantes, 2002). O Ministrio Pblico (MP) ganhou, ento, o estatuto de um poder independente, tornando-se um ator poltico desenvolto de aes contra os demais poderes. As garantias constitucionais dessa funo de controlar e sancionar outros poderes do Estado (accountability horizontal) foram regulamentadas justamente em maio de 1993, com a Lei Complementar nmero 75, que dispunha sobre a organizao, as atribuies e o estatuto do Ministrio Pblico, alm de, entre outros, regulamentar o uso do inqurito civil. Por meio desse, o MP poderia requisitar de qualquer organismo pblico ou particular informaes que 211
considerasse necessrias, e essas informaes teriam de ser prestadas sob pena de crime, no caso da omisso ou retardamento 81 (Arantes, 2002: 72 e 73). O documento das entidades de sade chegou s mos de uma procuradora do Ministrio Pblico Federal para a qual nem a resposta e tampouco os procedimentos a serem empregados ainda no estavam claros: ns nos reunimos todas as tardes durante um ms estudando esse assunto. Como ser o objeto de uma investigao por parte do MPF? Se eu apurar tais coisas, que instrumentos tenho para corrigir isso? Se eu me deparar com uma omisso administrativa ou uma omisso legislativa, algo desse gnero, o que eu posso fazer com isso? (Dodge, apud Brasil/MS/SEGEP, 2006: 186).
A lei complementar lhe dava a possibilidade de se valer do inqurito civil, esse poderoso instrumento de investigao que confere ao MP poder irresistvel de requisitar informaes e documentos para instruir suas aes (Arantes, 2002: 73, grifo do autor). A disposio dos procuradores do MPF em levar a demanda das entidades de sade adiante no foi fruto do convencimento dos sanitaristas ou decorrncia do perfil pessoal dos integrantes do MP. Como Arantes indica em seu trabalho, Ministrio Pblico e Poltica no Brasil, a independncia institucional que permitiu ao MP ampliar suas atribuies foi calcada na justificativa da incapacidade da sociedade brasileira de controlar o Estado e [...] os prprios integrantes do Ministrio Pblico, imbudos da convico de que devem se tornar defensores da sociedade 82 , desenvolveram aes dentro e fora de seu crculo normal de atribuies, com vistas a transpor as fronteiras do sistema de justia stricto sensu e invadir o mundo da poltica 83 . (Arantes, 2002: 15).
81 A Lei Complementar n 75, de maio de 1993, considerava a sade como um servio de relevncia pblica e por isso suscetvel de ao do MP. 82 Arantes indica as origens endgenas dessa postura. Para conhecer a o processo de reconstruo institucional do MP e o modo como esse vem desempenhando suas novas funes polticas, ver Arantes, 2002. 83 A independncia institucional foi acompanhada pela funcional, segundo a qual o funcionrio do MP no pode ser demitido, nem removido e seu salrio no pode ser reduzido. Essas garantias foram realizadas pela Constituio e fazem toda uma diferena na atuao dos promotores (Arantes, 2002: 80). 212
Foram instalados dois inquritos pela procuradora Dodge: um que pretendia examinar as questes relativas ao financiamento e outro que se referia ao funcionamento do Sistema nico de Sade, com nfase na questo do controle social. Um ato solene marcou o lanamento dos inquritos na presena das entidades que haviam recorrido ao MPF e, a partir desse momento, o movimento comeou a trabalhar, ombro a ombro, com o procuradora encarregada. O MPF no dispunha de recursos institucionais (tais como, verbas, peritos) para a implementao dos dois inquritos e se voltou com essa necessidade s entidades do setor de sade. Uma equipe de seis pessoas indicadas, entre os quais, dois sanitaristas, Gilson Carvalho e Maria Luiza Jeager, apoiaria, de maneira voluntria, a procuradora na construo dos instrumentos dos inquritos durante os anos seguintes. O produto imediato de trabalho do MPF resultou nas constataes a respeito do financiamento de sistema de sade, julgando como improcedentes os fatos ocorridos. Assim, conclua-se que no era legtima a concentrao de verba em uma das reas da Previdncia Social em detrimento da sade, como acontecera em 1993 no caso das aposentadorias. Afirmava-se que era ilcito que o oramento anual de sade arcasse com os juros do servio da dvida motivado pela emisso de ttulos do Tesouro Nacional (Dodge, entrevista, 2005). Ambas as constataes possuam validade legal para os casos semelhantes no prazo de cinco anos, protegendo o setor de sade contra esse tipo de investida por outras partes do Estado. Esse era o veredito do MPF em relao ao Executivo Federal, ao qual o Ministrio no se restringiu. As aes seguintes relacionadas com a questo dos recursos se originaram na demanda dos atores do movimento e estavam aliceradas na prerrogativa de ao do MP de requisitar as informaes: Havia no mbito do Conselho Nacional de Sade uma demanda veiculada por muitos segmentos organizados do movimento da sade, apoiada pela participao de Elias Antnio Jorge e do Gilson Carvalho, que consistia em criar um sistema que fosse transparente para todas as unidades federativas do SUS, que nasceu com o nome de SIOPS. Mas havia muita resistncia do Ministrio da Sade em confiar na importncia disso e em assumir, no mbito poltico, um sistema de informao dessa natureza. E havia um empecilho federativo porque o ministro da Sade no podia requisitar informaes das unidades para inserir nesse sistema (Dodge, apud Brasil/MS/SEGEP, 2006: 188). 213
O Sistema de Informao sobre o Oramento Pblico de Sade ao qual faz referncia a procuradora, quando menciona a sigla SIOPS, um sistema de controle dos fluxos financeiros entre os trs nveis federativos no setor de sade que foi construdo no MPF junto com o grupo de sanitaristas e especialistas. O cerne do sistema consistia em detectar a arrecadao e o gasto efetivos; tratava-se de verificar se os repasses estavam sendo cumpridos e se, de fato, a verba destinada sade era aplicada nos servios do setor. Por exemplo, com base no SIOPS seria possvel seguir o fluxo de dinheiro que saiu como recurso de sade da Unio, mas que se tornava um dinheiro genrico, podendo ser aplicado em qualquer outra poltica pblica. O MPF aproveitava sua prerrogativa de requisitar as informaes e exigir seu fornecimento a todas as unidades federativas sob pena de sano, enquanto os peritos do Movimento Sanitrio desenhavam o programa, indicando os tipos de informao necessrios para se obter o quadro de fluxos dos recursos e como as informaes deveriam ser fornecidas. O seu conhecimento e a experincia advinda da gesto de servios foram a chave para a construo de um sistema capaz de levantar os dados reais essenciais. Foram feitos testes em alguns municpios que se dispunham a participar do piloto e, assim que o questionrio estava pronto, o escritrio de Raquel Dodge transformou-se em uma Central de Expedio dos Ofcios, onde eram datilografadas as cartas dirigidas a todos os prefeitos do pas, requisitando que preenchessem tal questionrio e devolvessem em tal data, identificando a autoridade responsvel pelo preenchimento, de forma que se houvesse uma impreciso ou uma deliberao de falsear dados eu pudesse promover uma medida [penal] nesse sentido (Dodge, Brasil/MS/SEGEP, 2006: 186). A ideia, segundo a procuradora responsvel, no era a promoo da represso penal, mas assim foi interpretada, gerando desconfiana e resistncia entre os estados e muncipios. Assim, foi preciso fazer um trabalho de convencimento por meio de visitas e seminrios desenvolvidos pela Fiocruz. Para o prprio MP, trabalhar no sentido da promoo de um servio pblico de modo a dot-lo de mecanismos que 214
propiciassem o aprimoramento de seu funcionamento, no lugar de aes de represso, era tambm uma novidade 84 (Dodge, entrevista, 2005). O SIOPS no permaneceu apenas como instrumento de ao do MPF, como fornecedor de dados para cumprir a finalidade do inqurito. O sistema instalava a possibilidade de tornar visveis, do ponto de vista dos fluxos e destinos financeiros, o que ocorria com a sade nos estados e municpios. Para o movimento, o sistema de informaes tornou-se a fonte de dados com a srie histrica capaz de mostrar quanto cada parte da federao estava gastando no setor, servindo na luta pela vinculao dos recursos ao longo dos anos seguintes. O SIOPS foi transferido para o Ministrio de Sade na gesto de Jos Serra, adotado como instrumento de gesto, baseado na portaria conjunta entre o Ministrio da Sade (MS) e MPF que reforava a obrigatoriedade da prestao de informaes 85 pelas unidades da federao ao executivo federal. O SIOPS condizia com a tendncia de centralizao do poder e controle sobre os gastos das unidades subnacionais que caracterizavam o governo de FHC. Outra atuao do MPF, em articulao com os sanitaristas, envolveu o segundo pilar constitucional do SUS, o controle social. Ainda em 1993, para responder a pergunta acerca da existncia dos mecanismos de controle e sua efetivao, a equipe enviou a todos os estados e a uma amostragem de municpios o pedido do envio das leis que instituam os conselhos, bem como das atas das reunies. Com base nas respostas, o MPF respondia negativamente a questo, observando que a efetivao dos conselhos correspondia s localidades onde os movimentos de sade estavam presentes. Essa constatao gerou uma ao duradoura nos Ministrios Pblicos nos estados, que comearam a monitorar o controle social. Esse engajamento do MP na sade resultar na fundao da Associao Nacional do Ministrio Pblico de Defesa de Sade (Ampasa) que se
84 Tratar de um direito social, quando a abordagem tradicional era tratar de direitos civis e polticos, tornando-o objeto de exigibilidade era uma daquelas aes. 85 O SIOPS foi formalizado como instrumento de gesto do Ministrio da Sade, com a publicao da Portaria Conjunta MS/ Procuradoria Geral da Repblica n 1163, de 11 de outubro de 2000, posteriormente retificada pela Portaria Interministerial n 446, de 16 de maro de 2004. O banco de dados alimentado pelos Estados, pelo Distrito Federal e pelos Municpios, atravs do preenchimento de dados em software desenvolvido pelo DATASUS/MS, que tem por objetivo apurar as receitas totais e os gastos em aes e servios pblicos de sade. (http://cvirtual-economia.saude.bvs.br/tiki- read_article.php?articleId=406 acessodo em 17 de janeiro de 2012). 215
tornar um dos atores do Movimento pela Reforma Sanitria em meados dos anos 2000.
5.3.1.2 A Plenria Nacional dos Conselhos da Sade: ator-evento
Em 1978, quando ocorria o 1 Encontro do Setor Municipal de Sade, em Campinas, organizado pelos sanitaristas, apenas alguns deles estavam ocupando os cargos nas secretarias ou departamentos de sade, mas esse foi o incio da mobilizao dos secretrios municipais de sade sob a gide do Movimento Sanitrio. Em 1995, alguns sanitaristas nos cargos de conselheiros nacionais de sade tiveram uma ideia semelhante: a de promover o Encontro dos Conselhos de Sade, um evento voltado para os conselheiros de sade dos trs nveis federativos que estavam instalados, na poca, como parte do arcabouo institucional do SUS. Esse apenas um dos paralelos que podem ser estabelecidos entre este novo ator-evento, a Plenria Nacional dos Conselhos de Sade (PNCS), e outras formas organizacionais e de ao que faziam parte do repertrio do Movimento pela Reforma Sanitria. Em 1995, o Sistema nico de Sade estava sendo implementado sob a vigncia da Norma Operacional Bsica (NOB) de 1993 que, elaborada por vrios atores do movimento, condicionava o repasse dos recursos instalao dos conselhos de sade, enquanto expresso do preceito constitucional da participao da comunidade. Pela taxa de adeso NOB, que era de 63% em 1996 (Arretche, 2001: 447), pode se dizer que os conselhos estavam instalados em mais de 2500 municpios. Os conselhos no operavam no interior de um sistema federativo como era o caso de entidades e associaes do movimento, como o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems) ou as entidades sindicais: as eleies para o conselho nacional independiam das eleies para os conselhos estaduais e municipais; no havia um processo decisrio vinculante, seja de cima para baixo, seja de baixo para cima e tampouco existiam sistemas de comunicao ou espao de encontros voltados aos conselheiros. Essa forma de organizao de unidades relativamente independentes foi percebida como oportunidade para uma nova ao coletiva e mobilizao por alguns 216
dos atores do Movimento pela Reforma Sanitria que estavam no Conselho Nacional de Sade (CNS). A ideia de reunir os conselheiros foi apoiada pela Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), que ofereceu o espao de seus congressos para os dois primeiros encontros (ocorridos em 1994 e 1995), e financiou a vinda de algumas pessoas, e pelo Ipea (Drummond apud Brasil/MS/SEGEP, 2006). No foi de imediato que esse novo evento e novo ator encontrou seu formato organizacional. No incio a iniciativa era pautada pela ideia de conectar os conselheiros imagem e semelhana das grandes entidades estruturadas federativamente. Comeou como o Encontro (1994) foi para o Congresso (1995) e se fixou como a Plenria Nacional de Conselhos de Sade (PNCS), a partir de 1996. No era apenas o nome de um ator importante do Movimento pela Reforma Sanitria a Plenria Nacional de Sade que foi adotado, mas o seu modo peculiar de funcionamento em termos de mobilizao e formato organizacional. A adoo do formato da Plenria significava que seus organizadores dispensavam a formalizao de uma entidade e, mais especificamente, a elaborao do estatuto, e significava tambm que a sua convocao poderia depender das necessidades de mobilizao impostas pelo processo de deciso poltica. No incio, at as regras referentes ao nmero de delegados por conselho no estavam estabelecidas, o que permitia chamar um grande nmero de participantes para interferir no processo da tomada de deciso em Braslia, criando uma instncia intermediria de presso: De um lado, era bom ter Plenria com 400 pessoas muito representativas, do outro, era bom ter Plenria com mil pessoas ainda que de um determinado municpio chegasse um nibus, como aconteceu muitas vezes, principalmente porque era momento de eleio, sem muito critrio do nmero de conselheiros por conselho. Era mais para mobilizar, fazer a manifestao, aps uma Plenria. Quanto mais gente, melhor (Drummond, entrevista, 2005). Como nos tempos da Constituinte, ainda que se adaptando a outro ritmo do processo legislativo, a PNCS era um evento perpassado por uma dupla dinmica: a de ator um coletivo que se consubstanciava ao discutir os temas especficos relativos vida dos conselheiros e a de mobilizao quando esse coletivo interferia no processo poltico. Uma sistematizao dos temas abordados entre o 1 o Congresso, em 217
1995, e o 12 Encontro , em 2004, mostra essa alternncia: em 80% dos eventos o tema da implementao do SUS (funcionamento, acesso, condies, publicizao, municipalizao e gesto) ocupou o mesmo espao que o tema conjuntural da poca (oramento, financiamento, Proposta de Emenda Constituio n 169/93 e Emenda Constitucional n 29/00) 86 (Brasil/MS/SEGEP: 2006: 218). As datas e a frequncia da convocao da Plenria evidenciam o propsito do evento como mobilizao. Nos anos noventa, a PNCS esteve reunida nos momentos chaves do processo legislativo relacionados com a tramitao e a votao do projeto de lei nmero 169, de autoria do sanitarista Eduardo Jorge e Waldir Pires, no qual se previa a vinculao dos recursos de cada nvel federativo sade 87 . Foram nove eventos entre 1995 a 1999 (Brasil/MS/SEGEP, 2006: 211). De forma semelhante atuao da Plenria Nacional de Sade, o coletivo dos conselheiros lanava mo da ttica do lobby parlamentar, no qual reproduzia as formas j conhecidas. (Brasil/MS/CNS, 2006). Assim, por exemplo, em 1997, a Plenria foi convocada trs vezes. Em 16 de abril de 1997, a II PNCS ocorreu em apoio aprovao da Proposta de Emenda Constitucional (PEC) 169. Para o dia 20 de agosto de 1997 foi marcada uma nova PNCS, junto com a Plenria Nacional de Sade. Internamente, no primeiro dia, os 400 participantes compartilharam as informaes sobre as atividades de mobilizao nos estados, entre as quais, a formao da Plenria Estadual de Conselhos ou Plenria de Sade, manifestaes, ou, ainda, abaixo-assinados (Brasil/MS/CNS, 2006: 49-50). O coletivo deliberou sobre o encaminhamento das aes relacionadas com o lobby parlamentar, props o controle dos votos de deputados e senadores, encaminhou o procedimento da colheita sistemtica dessa informao e seu repasse ao Conselho Nacional de Sade; decidiu a respeito da presso via comisses de sade das Assembleias Legislativas e Cmaras Municipais e marcou a prxima Plenria para a data da votao da PEC (Brasil/MS/CNS, 2006: 52). Durante a mobilizao, denominada de Manifestao Pr-SUS e pela PEC 169/93, a Plenria de 500 pessoas se reuniu com os deputados aliados, fez audincia
86 O funcionamento, a estrutura e a organizao das Plenrias, de um lado, e a formao de conselheiros, a articulao e a comunicao entre conselhos, por outro, ocupavam 60 e 53,3%, respectivamente (Brasil/MS/SEGEP: 2006: 218). 87 A PEC 169/93 previa para o SUS 30% do oramento da Seguridade Social e 10% dos oramentos da Unio, Estados e Municpios. 218
com as lideranas, pedindo a explicitao do seu posicionamento em relao votao da PEC 169, e teve a audincia com o Ministro da Sade, entregando-lhe um abaixo-assinando com cerca de 150 mil assinaturas a favor da proposta, centenas de moes favorveis ao PEC aprovadas em conselhos e comisses de sade (Brasil/MS/CNS, 2006: 54). A ltima PNCS do ano foi realizada entre os dias 2 e 3 de dezembro, data para a qual estava prevista a votao do PEC 169. Os deputados envolvidos com o Movimento pela Reforma Sanitria tiveram um embate sobre a ttica da votao na prpria Plenria: os deputados Eduardo Jorge e Darcsio Perondi, respectivamente autor e relator da PEC 169, sugeriam adiar a votao para evitar a derrota, enquanto a deputada Jandira Feghali argumentava que independente do resultado, o melhor seria a votao da PEC no dia 3 de dezembro, conforme previsto, aproveitando a mobilizao presente nesse dia em Braslia (Brasil/MS/CNS, 2006: 59, grifos nossos). A capacidade de mobilizao decorria da estruturao desse ator-evento, na qual possvel reconhecer as solues encontradas por outros atores do movimento. Pouca formalizao das regras possibilitava fazer vrias convocaes e adaptar as atividades ao contexto politico. A ausncia do estatuto no significava a falta de organizao interna. Tambm imagem da Plenria Nacional de Sade, foi estabelecida a coordenao, composta por representantes das cinco regies e depois por estado, que se reunia a cada dois meses para debater a conjuntura e tomar a deciso e as providncias para a convocao das prximas Plenrias e, se fossem necessrias, at mesmo das reunies extraordinrias, em caso da defesa do SUS ou de alguma questo oramentria (Arajo, entrevista, 2005). No foi criada uma secretaria executiva fixa; os coordenadores da Plenria recorriam aos funcionrios pblicos encarregados de acompanhar o CNS nos processos administrativos e operacionais. A qualidade dessa relao dependia do governo, e durante o mandato de FHC teria sido difcil (Arajo, entrevista, 2005). A diferena com a Plenria Nacional de Sade que a Plenria dos Conselhos organizava-se em torno dos cargos, isto , em torno dos conselheiros e no a partir das entidades do movimento como aquela. Com isso se aproximava da forma de mobilizao e organizao dos sanitaristas que ocupavam os cargos de secretrios (ver o captulo 2 e 3), paralelo que os prprios atores estabeleciam (Arajo, 219
entrevista, 2005) e que abria a possibilidade de financiamento dos eventos pelo dinheiro pblico tanto para financiar a viagem, quanto hospedagem, alimentao dos participantes. Era uma possibilidade, porque nem sempre os gestores municipais e estaduais apoiavam a participao dos conselheiros na Plenria. por essa razo tambm que os organizadores da Plenria tiveram de insistir no reconhecimento da atividade pelo CNS 88 . Uma carta convite com a chancela de Braslia facilitava a barganha com os gestores municipais no sentido de apoiar a participao dos conselheiros nas atividades na capital. A Plenria dos Conselhos introduzia na estrutura institucional de controle social uma nova relao, algo inexistente no desenho do arcabouo das instncias participativas do SUS: uma relao entre aqueles que estavam ocupando os mesmos cargos de conselheiros de sade nos nveis estadual e municipal. Resguardando a autonomia de cada conselho que pertencia rea de atuao de seu executivo, a PNCS, como evento, oferecia aos conselheiros as experincias tanto de compartilhar o sentimento de pertencimento nas situaes de mobilizao em torno da defesa do Sistema nico de Sade, quanto de perceber a si mesmo como parte de um grupo de pessoas em mesma condio, a de conselheiro. A Plenria oferecia aos conselheiros ainda a possibilidade de debater e compartilhar suas experincias sobre a relao do conselho com a autoridade pblica, o secretrio e o prefeito do municpio, que podiam conter desde o gradiente de cooperao at o de conflito: A Plenria uma grande articulao para o crescimento desse movimento. E nisso a Plenria contribui muito durante todo esse tempo. Porque no momento em que ela busca reunir e articular os conselhos de sade de todos os cantos do Brasil, a gente vai ver que as reivindicaes no so diferentes. Que o que sofre o conselheiro do conselho municipal de sade do interior do rio Grande do Sul no diferente do que sofre [um conselheiro) de qualquer estado do Norte, Nordeste em relao a sua funo do conselheiro, ao carter deliberativo e fiscalizador do Conselho (Araujo, entrevista, 2005). A primeira frase do depoimento dessa ativista da PNCS (A Plenria uma grande articulao para o crescimento desse movimento) mostra o objetivo poltico que guiava as suas lideranas. O grupo de seus fundadores defendia que ela deveria
88 A constituio desse novo ator-evento gerou conflitos no interior do CNS. Segundo os idealizadores da PNCS, que representavam a Central nica dos Trabalhadores no Conselho, houve resistncia dos empresrios e entidades de usurios Plenria, por ela insinuar construir um poder superior ao Conselho (Drummond, entrevista, 2005). 220
continuar sem a institucionalizao insinuada por aqueles que defendiam a maior formalizao das regras ou sua transformao em uma comisso do Conselho Nacional de Sade. A Plenria, como projeto poltico de seus idealizadores, consistia em criar um movimento a partir dos conselhos pela combinao de elementos que esses ofereciam, a saber, experincia comum de seus integrantes, base organizacional, suporte financeiro e atividades de mobilizao: Uma das formas que a gente encontrou de seguir com esse movimento [de mobilizao em prol da Reforma Sanitria] com o financiamento, a com estrutura, com a representatividade de base etc. foi atravs da Plenria de Conselhos de Sade (Drummond, entrevista, 2005 ). A mobilizao com base nos recursos pblicos era uma constante nas formas organizacionais do Movimento pela Reforma Sanitria. Esses instantes de mobilizao e debates eram reforados pelas mobilizaes nos estados por meio das tticas fora das instituies como o abaixo-assinado, o protesto pacfico ou lobby parlamentar. Ao mesmo tempo, foi desencadeada a formao dos conselheiros. J em 1995, o coletivo da Plenria deliberava sobre a formao dos conselheiros como condio indispensvel para que se efetivasse o funcionamento dos conselhos como rgos de controle pblico. Afirmava-se: S assim [com grande esforo de preparao especfica] ser possvel evitar que os conselhos fiquem reduzidos a um papel de ritual e de legitimador [...] (Brasil/MS/CNS, 2006: 26). Vale reparar que esse postulado surgiu j no segundo encontro da Plenria e, embora provavelmente calcado na percepo dos conselheiros, sua formulao em termos categricos aponta mais para o seu carter de estratgia, a de formao do campo profissional do Movimento pela Reforma Sanitria. Na deciso da Plenria possvel entrever tambm a viso no convencional da formao presente no movimento: os militantes optavam pela capacitao realizada pelos prprios conselheiros (Arajo, entrevista, 2005). O modo de funcionamento e a estruturao da Plenria Nacional dos Conselhos de Sade mostraram como os atores aproveitaram os elementos dos repertrios de ao e organizacional que j haviam sido utilizados pelo Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria: a organizao do evento regular, combinado com mobilizao calcada no financiamento pblico, e o formato organizacional de pouca 221
formalizao que desembocavam em um ator-evento, convocado de acordo as necessidades do processo poltico. Com a Plenria, ficava claro que, para os atores do movimento, a estratgia do caminho institucional na etapa da implementao do SUS no podia se restringir apenas s instituies participativas como os conselhos e as conferncias, ainda que essas desenvolvessem papel importante com base em seu poder institucional e legitimador, como veremos a seguir do processo da Rede Unida.
5.3.2 Estratgia de formao do campo profissional 5.3.2.1 A Rede Unida: enfrentando o Ministrio da Educao
Em 1997, o Ministrio da Educao (MEC) abriu um edital de consulta pblica com o objetivo de recolher propostas para definir as diretrizes curriculares dos cursos superiores. Para os atores do Movimento pela Reforma Sanitria, tratava-se de uma oportunidade rara de influenciar a formao de profissionais de sade. Alinhar a formao do campo profissional Reforma Sanitria era uma das reivindicaes antigas do movimento, mas que encontrava expresso apenas em experincias pontuais que se reproduziram ao longo do tempo sem nunca, no entanto, ter passado da fase de projeto. A oportunidade foi percebida pelo ator recm-constitudo do movimento, a Rede Unida uma conexo entre indivduos, grupos, projetos, instituies interessados e envolvidos com o objetivo de formar profissionais para o SUS. Sua forma organizacional aberta e de pouca formalizao, bem como a amplitude do objetivo, permitiram articular em torno do edital diversos atores, lembrando formas de atuao realizadas pela Plenria Nacional de Sade ou pela contempornea Plenria Nacional dos Conselhos. Na sua atuao poltica, a Rede Unida recorreu a uma parte do Estado contra outra instncia estatal: para poder influenciar o processo da definio das diretrizes curriculares, os atores acionaram o Conselho Nacional de Sade, o Conasems, isto , instituies e organizaes criadas pelos prprios atores do Movimento pela Reforma Sanitria. 222
Na constituio da Rede Unida, que se originava da juno da existente Rede IDA com o conjunto de novos projetos do tipo de Integrao Docente-Assistencial, em julho de 1996, foi proposto que a nova Rede passasse a incorporar no apenas os projetos, mas as universidades, as instituies de pesquisa e ensino e os grupos que desenvolvessem propostas inovadoras em formao e capacitao de recursos humanos e coerente com os princpios do SUS e as pessoas que compartilhem o desejo de promover mudanas nos modelos de ensino e de ateno sade no Brasil, conforme informava sua Secretaria Executiva em 1996 (Rangel; Vilasbas, 1996: 16 e 18). A Rede, na acepo do coletivo reunido no Seminrio, deveria se conformar enquanto um ator poltico, no sentido de intervir sobre a formulao e execuo de polticas pblicas de sade e educao, consentneas com os propsitos de mudanas pactuados entre seus pares (Rangel; Vilasbas, 1996: 16 e 18). A Rede Unida se anunciava como movimento para a formao de novo profissional de sade e agregava vrios sanitaristas, entre os quais estavam aqueles que antes estiveram na construo de servios pblicos de sade, como Hsio Cordeiro, Jairnilson Paim, Gilson Cantarino, Francisco Campos, Eleutrio Rodriguez Neto e outros (Paim, 2008: 208), como j vimos. A Rede Unida adotou uma estrutura organizacional aberta e de pouca formalizao: no estabeleceu regras para a participao que passassem pelas clivagens profissional, setorial ou acadmica. Sua coordenao era itinerante entre os grupos de projetos, havendo um coordenador e a secretaria executiva com reunies peridicas nas quais se fazia discusso e atualizao de todas as frentes de atuao, para que a Rede [pudesse] ter uma atuao mais estratgica, de acordo com as prioridades estabelecidas na sua agenda (Barbieri, 2006; 94). As oficinas, os encontros, os congressos e os canais de comunicao, como o boletim impresso e discusses via internet, eram formas de interao e serviam como instrumentos de aprofundamento das anlises e definio de rumos, mas [o]s membros individuais e institucionais tinham liberdade para tomar iniciativas e viabilizar projetos (Almeida apud Noronha 2002: 14). (Feuerwerker at al., 2000: 13). Entre as primeiras iniciativas desse novo ator estava a construo de um mapa de atores estratgicos para: 223
identificar outras foras e experincias que poderiam se juntar Rede, alm de identificar atores que poderiam desempenhar um papel positivo na definio de polticas pblicas favorveis ao fortalecimento do movimento de mudanas (Feuerwerker at al., 2000: 13). Outra ao consistiu em identificar permeabilidade a proposies capazes de viabilizar uma poltica de formao e capacitao de RHS [Recursos Humanos para a Sade] para o SUS (Rangel; Vilasbas, 1996: 15). Nesse caso, a Rede procurou os pontos de acesso ao Estado que os prprios atores do movimento haviam instalado na estrutura institucional do setor de sade, tais como o Conselho Nacional de Sade (CNS) e o Conasems, alm de contatar o Conass, a Secretaria de Educao Superior do Ministrio da Educao (SESU/MEC) e a Coordenao Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos para o SUS do Ministrio da Sade. Ao tornar sua atuao visvel politicamente, a Rede foi convidada a assumir o papel de assessor do CNS no que se refere formao e capacitao de recursos humanos em sade para o SUS; apresentou uma proposta de substitutivo para o projeto de Lei 137, do Senador Almir Gabriel, o qual regulamentava o artigo 200 inciso III da Constituio Federal que define a competncia do SUS no ordenamento da formao de recursos humanos; auxiliou tambm na redao da emenda NOB 1996, que visava contemplar a questo de financiamento da formao em trs nveis federativos (Rangel; Vilasbas, 1996: 15). Para a 10 a Conferncia Nacional de Sade, realizada em setembro de 1996, a Rede preparou, em parceria com o CEBES, um nmero especial da revista Divulgao em Sade para Debate, mostrando as contribuies da Rede Unida e se posicionando como ator de referncia do Movimento pela Reforma Sanitria no que se refere formao (Barbieri, 2006: 58). Desse modo, o edital do MEC, em 1997, que abria a possibilidade da sociedade civil organizada influenciar a definio das diretrizes curriculares dos cursos superiores, pegou a Rede em estado de mobilizao. Um ano antes, o MEC havia publicado a nova Lei e Diretrizes e Bases de Educao Nacional, com a qual terminava a era de modelo de currculos mnimos a serem obrigatoriamente aplicados pelas instituies do ensino superior. O edital 04/1997 (Brasil/MEC, 1997) convidava essas instituies a apresentarem propostas para as novas diretrizes curriculares dos cursos de graduao, que permitiriam uma flexibilidade na construo dos currculos plenos e privilegiando a indicao de reas do 224
conhecimento a serem consideradas, ao invs de estabelecer disciplinas e cargas horrias definidas (MEC, 1997: 2). As propostas enviadas seriam consideradas pelas Comisses de Especialistas que, por sua vez, consolidariam o material a ser aprovado pela Cmara de Educao Superior do Conselho Nacional de Educao (Noronha, 2002: 10). A informao sobre a abertura do edital foi compartilhada numa das oficinas da Rede Unida, e o coletivo decidiu explorar essa possibilidade (Feuerwerker, entrevista, 2012). Assumiu o protagonismo na articulao da proposta, que se iniciou contatando as associaes de ensino na rea de sade, como a Associao Brasileira de Enfermagem (ABEn) e a Associao Brasileira de Ensino de Medicina 89 (ABEM), e, onde essas no existiam, diretamente os cursos das reas. O objetivo era colher as experincias que buscavam mudar a formao, adequando-a para as necessidades do sistema pblico de sade e suas prioridades, de modo a construir uma proposta de diretrizes que se constitusse claramente numa perspectiva para os processos de mudana na formao dos profissionais (Feuerwerker et al., 2000: 15). A Rede buscou o apoio e suporte polticos no Conasems, que se encarregou de mobilizar o Conselho Nacional de Sade para tomar partido no processo. (Feuerwerker, entrevista, 2012). No havia garantias no Edital de que as propostas fossem de fato adotadas pelas Comisses de Especialistas, e essas, como logo percebeu a Rede Unida que estava acompanhando o processo passo a passo, no levaram em conta as contribuies enviadas. A Rede exigiu a mudana na composio das Comisses e, para tanto, recorreu influncia e posio institucional que o Conselho Nacional de Sade tinha diante do Conselho Nacional de Educao. A negociao se desdobrou em uma srie de audincias pblicas apresentadas como exigncia do setor de sade. Por meio delas, o processo, antes limitado ao envio das propostas, tornou-se mais aberto influncia dos atores articulados em torno da Rede Unida. O Parecer CNE/CES n. 1133, que definia as diretrizes curriculares para o ensino em Medicina, Enfermagem e Nutrio, foi homologado em 2001, e, segundo o coordenador da
89 No incio dos anos 1990, a Direo Executiva Nacional Dos Estudantes de Medicina (DENEM) e, mais especificamente, a regional da DENEM de So Paulo da qual fazia parte uma nova gerao de sanitaristas, articulada com o Sindicato dos Mdicos, influenciou na reorganizao da Abem, transformando-a uma entidade alinhada com o Movimento da Reforma Sanitria (Jatene, 2011: 84) 225
Rede Unida na poca, havia enormes coincidncias entre o aprovado e a proposta da Rede Unida (Almeida, entrevista apud Olho Mgico, 2001). A base legal foi imediatamente aproveitada pelos atores do movimento e do setor de sade. Numa articulao entre a ABEM, a Rede Unida, a Organizao Pan- Americana de Sade (OPAS) e com a contribuio da Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao das Escolas Mdicas (Cinaem) foi criado, em 2002, o Programa de Incentivo a Mudanas Curriculares em Cursos de Medicina pelo MS, que consistia em um sistema de incentivos financeiros s instituies acadmicas que se dispusessem a adequar a formao profissional s necessidades do SUS (Noronha, 2002: 12 ). Vinte escolas foram selecionadas das 55 que apresentaram propostas, de um total de 95 faculdades de medicina no pas em funcionamento naquele ano, que formavam 7.500 mdicos por ano (Oliveira et al., 2008; 337). Em 2003, uma oportunidade nova se abriu com a eleio de Incio Lula da Silva, cujo ministro da Sade indicou para os principais cargos diversos sanitaristas. A Rede Unida, na pessoa de Laura Feuerwerker, passou a ocupar o cargo de coordenadora de aes estratgicas de educao na sade e, na pessoa de Roseni Sena, o cargo de coordenadora de educao profissional do Departamento da Gesto de Educao na Sade, na Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Tinha um repertrio [de aes e projetos de formao] a ser posto em prtica. No Ministrio assim, vocs nunca sabe quanto vai durar. Ento a gente disparou muita coisa (Feuerwerker, entrevista, 2012). O IV Congresso da Rede Unida, em 2001 mostrava o alargamento das fronteiras do movimento para a formao de novo profissional de sade. Um dos organizadores do evento, o sanitarista Marcio Almeida, assim descrevia o perfil do evento e dos participantes: No por acaso que na apresentao do Congresso est registrado que "este o acontecimento mais importante, no campo da formao e desenvolvimento dos profissionais de sade, que ter lugar no Brasil neste ano de 2001". Sero cerca de 500 participantes, de todos os estados da Federao! Praticamente todos os cursos universitrios da rea da sade tero representantes no Congresso. O Congresso da Rede um verdadeiro encontro interdisciplinar e multiprofissional. Alm de professores e de estudantes, estamos recebendo inscries de gestores dos servios de sade, principalmente da esfera municipal, de lderes comunitrios e de lderes de outros pases da Amrica Latina, interessados em conhecer a experincia brasileira de trabalho em Rede. (...) O tema central do Congresso 226
"Impulsionando movimentos de mudana na formao e desenvolvimento de profissionais de sade para o SUS. (Almeida, entrevista apud Olho Mgico, 2001).
Sntese Os anos 1990 passam-se, na viso dos atores do Movimento pela Reforma Sanitria, sob o signo da poltica econmica neoliberal conduzida pelo governo federal. Seus desdobramentos colocam em ameaa o arcabouo constitucional do SUS e distorcem a sua implementao. Fiel sua estratgia de caminho institucional, o movimento recorre a uma ttica nova no seu repertrio, qual seja, uma ao via instituies que acionava uma parte do Estado contra outra a ttica de accountability horizontal. Isto , o movimento entra com o requerimento no Ministrio Pblico Federal, que se tornou fiscalizador independente de outros poderes, para solicitar o julgamento das aes do Poder Executivo que o movimento considera descordantes da lei constitucional. Cria-se uma frente de trabalho pautada, por um lado, na postura de engajamento dos procuradores do Ministrio Pblico e sua ferramenta nica de trabalho que o inqurito civil e, por outro, no engajamento dos sanitaristas, o que resulta nas constataes favorveis ao SUS constitucional, na criao do instrumento de controle dos fluxos de recursos nos trs nveis federativos e no engajamento do MP na promoo de controle social como diretriz constitucional do SUS. A busca incessante pela estabilidade e pela ampliao de recursos para o setor de sade tambm desemboca em uma srie de tticas fora das instituies e via instituies, usadas de forma convencional no Congresso, como o lobby parlamentar, audincias com o Poder Executivo, abaixo-assinados e passeatas pacficas. A novidade est na forma organizacional acionada para lanar mo do repertrio de aes j conhecido. A Plenria Nacional dos Conselhos de Sade, no perodo analisado, de pouca formalizao e, por isso, possui alta capacidade de mobilizao aproveitada em suas convocaes que acompanham as necessidades ditadas pelo processo de deciso poltica. Reunindo de 500 a 1000 participantes, a Plenria faz as vezes do povo em Braslia, demostrando aos tomadores de deciso a 227
capacidade de mobilizao do movimento em defesa do SUS. Sempre presente e numericamente forte, isto , sempre mobilizada quando as decises de importncia so tomadas, a Plenria constitui um ator-evento. Consubstancia-se em um ator somente nos momentos em que se rene no evento formando um coletivo nico que no existe alhures coletivo de conselheiros de sade, que discute os problemas cotidianos relacionados com a implementao do sistema. Mas faz mais do que isso: como ator, imprime um carter mobilizatrio em seu evento, pautando-se na defesa do SUS e se opondo queles que o ameaam, fazendo uso do repertrio de ao dos movimentos sociais. Outro coletivo novo que opta pela no formalizao de sua estrutura organizacional a Rede Unida, uma articulao de atores em torno da estratgia de formao do campo profissional, constitudo em 1995. Como as Plenrias, repousa sobre uma base organizacional, os projetos financiados pela Fundao Kellogg, que possibilitam a organizao dos seus eventos. Todavia, seu formato aberto propicia a participao e a mobilizao de todos aqueles que compartilham os seus objetivos polticos. Com a abertura de um edital pelo Ministrio da Educao mediante o qual se convidam as instituies de ensino a enviarem propostas de diretrizes curriculares uma oportunidade , a Rede se mobiliza e articula uma srie de atores para influenciar a formao superior na rea de sade. A Rede segue as regras do edital trata-se de uma ao via instituies convencional , no entanto, no momento em que o andamento do processo ameaado, recorre audincia pblica o que constitui uma ao no convencional. Sua convocao solicitada ao Conselho Nacional de Educao pela instituio equivalente no Ministrio de Sade, o Conselho Nacional de Sade, tornando o processo da definio das diretrizes curriculares, antes sob o domnio de agncia das instncias do MEC, suscetvel influncia dos atores do Movimento pela Reforma Sanitria.
228
6. Movimento pela Reforma Sanitria no governo Lula (2003-2006) 6.1 Conjuntura: expectativas, nova coalizo no poder e fomento participao A possibilidade da chegada de Luiz Incio Lula da Silva presidncia da Repblica era cercada pelas altas expectativas dos setores que tradicionalmente estavam vinculados ou aliados com o Partido dos Trabalhadores (PT), identificado com a defesa dos interesses dos trabalhadores, com as polticas que visam a melhoria das condies de vida da populao pobre e excluda e com a adoo das formas de gesto participativas nas polticas pblicas. Os sindicatos esperavam mudanas no mbito das relaes entre capital e trabalho, bem como a abertura de canais de negociao com os trs poderes. Estava criada a expectativa da efetivao de um sistema pblico e universal de proteo social, ansiava-se a ampliao de espaos de participao e a abertura dos canais de acesso ao Estado de modo a permitir a entrada dos setores da sociedade civil organizada, ligados ao PT, para participarem ativamente da definio dos rumos da poltica nacional. A possvel vitria do PT trazia tambm um clima de incerteza no que se refere s medidas a serem adotadas na poltica econmica pelo partido, caso chegasse ao poder. Impactava negativamente no mercado, a identificao do PT com as propostas diametralmente opostas s praticadas pelo governo anterior, o que era aproveitado pelos adversrios polticos do partido. Ainda durante a campanha eleitoral, em 2002, Lula divulgou um documento intitulado Carta ao Povo Brasileiro, no qual se comprometia a dar sequncia s mesmas polticas econmicas adotadas at aquele momento, bem como a respeitar todos os contratos firmados pelo governo que ento se retiravam do poder. Os primeiros discursos oficiais dos ocupantes de cargos ministeriais da rea econmica, depois da vitria eleitoral, tranquilizavam o mercado na medida em que reafirmavam os compromissos do governo Lula com a estabilidade monetria, a responsabilidade fiscal e a dvida brasileira. A vitria de Lula trouxe, pela primeira vez, para a Esplanada dos Ministrios o Partido dos Trabalhadores, e seus amplos quadros preencheram os cargos comissionados disponveis na estrutura do Estado brasileiro (DAraujo; Lameiro: 229
2011: 97), distribudos ainda entre outros partidos que faziam parte da coalizo, entre os quais, um dos quatro maiores partidos em termos de expresso eleitoral, o Partido do Movimento Democrtico Brasileiro (PMDB). Os cargos comissionados no eram a nica forma de abrir os canais de maior participao dos setores apartados do poder federal. O governo petista diferenciou-se do governo de Fernando Henrique Cardoso pela ampliao dos espaos da participao da sociedade civil em diversos setores de polticas pblicas. Expandiu o uso das conferncias nacionais em novas reas, tais como: direitos humanos, cultura, juventude, mulheres, idosos, distintas opes sexuais, entre outros, promovendo nos seus dois mandados (2003-2010) 72 conferncias - contra 22 convocadas durante os dois mandatos do governo FHC (SGP, 2011). O fomento significou no apenas a promoo, mas um considervel investimento para tal expanso, dado que uma Conferncia Nacional, em qualquer rea de poltica pblica, um evento cuja organizao e financiamento - das pr- conferncias, do deslocamento de delegados e de suas dirias em Braslia - ficam a cargo do governo federal. A tendncia encontrou tambm a ressonncia no setor de sade, pioneiro no uso das conferncias como espaos de participao ampla: ao longo dos dois mandatos de Lula, foram promovidas dez conferncias, enquanto no governo de FHC realizaram-se quatro nessa rea. O governo promoveu a instalao de 13 novos conselhos at 2006, como o Conselho Nacional de Pesca e Aquicultura (Conepe), o Conselho das Cidades (ConCidades) e o Conselho Nacional da Juventude (Conjuve), entre outros. Fomentou tambm as ouvidorias pblicas que visavam melhorar a comunicao entre os cidados e o governo federal, ampliando o seu nmero para 124, em 2006, ante as 40 ouvidorias existentes, em 2002 (SGP, 2011). Em suma, as formas institucionalizadas de participao foram favorecidas pelo governo federal. Cumprindo a sua promessa de campanha expressa na Carta ao Povo Brasileiro, em termos de poltica econmica, o governo de Lula se aproximou do seu antecessor, principalmente no que se refere estabilidade monetria e ao ajuste fiscal, o que gerou crticas internas ao partido e dissidncias. Ao mesmo tempo, desde o princpio da gesto, fez amplos investimentos nas polticas sociais com a introduo de uma srie de medidas e programas que visavam a reduo da pobreza. Aumentou a capacidade de compra do salrio mnimo, promoveu a ampliao do 230
programa de transferncia de renda e de vrios outros programas sociais (Dowbor, L., 2010: 307-308), sem que isso significasse o descontrole dos indicadores da poltica econmica com os quais havia se comprometido. Tal disposio significava que o mbito de manobra nas polticas sociais estava conjugado e alinhado com os compromissos econmicos do governo. No setor de sade, a implementao do Sistema nico de Sade (SUS) atingiu, em 2002, 99,6% dos municpios, o que implicava tambm a instalao dos conselhos de sade em todo o pas (Arretche, 2003: 333). Isso significava que 90% dos municpios tornavam-se responsveis pela gesto da ateno bsica, adotando maciamente dois programas desenhados pelo governo federal para esse nvel de cuidado, o Programa de Agente Comunitrio (Pacs) e o Programa Sade da Famlia (PSF). Em 2002, 4.161 dos 5.560 municpios possuam as equipes do PSF implementadas, oferecendo cobertura a 54,9 milhes de pessoas do total de 140 milhes de dependentes do SUS (DAB, 2007).
6.2 Alteridade em ao O Movimento pela Reforma Sanitria pelo seu carter suprapartidrio tambm compartilhava o clima de altas expectativas em relao ao novo governo. O PT e a coalizo de partidos no governo federal, entre os quais, o PMDB, ao qual estavam filiados vrios sanitaristas, significava a oportunidade de tentar realizar as demandas ao setor ainda no cumpridas. Entretanto, a poltica econmica adotada oferecia um possvel quadro de ameaa ao setor pblico de sade que, na viso dos atores do movimento, estava subfinanciado.
231
6.2.1 Diagnstico e prognstico do Movimento pela Reforma Sanitria: SUS e democracia
O slogan consagrado do Movimento Sanitrio dos anos 1980, marcado pela efervescncia da transio democrtica, era Sade e Democracia. Vinte anos depois, o movimento retoma essa associao no 8 Simpsio sobre a Poltica Nacional de Sade, realizado no final de junho de 2005: O processo da reforma sanitria brasileira um projeto civilizatrio, ou seja, pretende produzir mudanas dos valores prevalentes na sociedade brasileira, tendo a sade como eixo de transformao, e a solidariedade como valor estruturante. O projeto do SUS uma poltica de construo da democracia que visa ampliao da esfera pblica, a incluso social e a reduo das desigualdades (Carta de Braslia, 2005). Essa religao do projeto do movimento democracia se deu na poca em que ocorria a crise de mensalo, na qual o governo era acusado de comprar os votos para favorecer os seus projetos no Congresso Nacional. Associar o processo da Reforma Sanitria a um projeto civilizatrio e o projeto do Sistema nico de Sade (SUS) construo da democracia, alm de marcar a diferena com a acusao que pesava sob o governo, traz a conotao de um processo de longo prazo, que no pode ser imediatamente concretizado. Se a construo do arcabouo institucional do SUS j havia sido completada, com praticamente 100% dos municpios operando nesse sistema, ele apresentado como espao possvel de vivncias democratizantes. Trata-se de um potencial, porque, como sistema democrtico, o SUS, apesar dos avanos, ainda apresenta falhas. O diagnstico do movimento aponta na implementao do SUS baixos nveis de sade e desigualdades sociais e regionais (Simpsio, 2005: 1) e o subfinanciamento e distores na estrutura dos gastos pblicos influenciados pela lgica do mercado, lgica esta que no atende s expectativas de grandes contingentes da populao brasileira (Carta de Braslia 2005). O responsvel pelas distores referido pelos atores em termos genricos como simples lgica macroeconmica de valorizao do capital, ou Estado mnimo, ou ainda, a viso predominante da poltica econmica (Simpsio, 2005: 1). O contedo e as tendncias presentes nessa poltica econmica esto claros no 232
diagnstico: ela comprometida com o Estado mnimo e o mercado e descomprometida com prticas solidrias (Carta de Braslia, 2005); subordina melhores padres de vida e maior justia na distribuio dos benefcios do crescimento econmico lgica dos mercados, em particular lgica da especulao financeira (FRSB, 2005: 4). No entanto, o agente causador o inimigo - , diferentemente do que ocorreu no perodo de FHC, quando os atores identificavam at as instncias no interior do governo, de certa forma blindado. O agente implcito dessa poltica o governo, mas nenhuma instncia no nvel federal identificada como a responsvel pela situao que os atores se propem a combater. Ainda assim, a instabilidade e a insuficincia de recursos, decorrentes da poltica econmica, tm afetado o funcionamento do setor de sade e resulta, concluem os atores, na inviabilidade do cumprimento da Constituio (Brasil; MS; CNS, 2007: 62). O que possvel fazer? Qual o plano de ao do movimento? O prognstico divide-se em duas linhas, que apontam para a ambiguidade da posio do movimento. De um lado, os documentos, carregados com a mensagem politizada no que se refere avaliao da situao, esto permeados por diversas reivindicaes relacionadas com o processo da implementao, que abrangem as demandas mais gerais, mas incluem tambm as especficas, referentes posio de um dado coletivo no setor. Por outro lado, aproveitando a conjuntura da crise de 2005, o Movimento pela Reforma Sanitria clama pela ruptura: O Movimento da Reforma Sanitria alinha-se prepositivamente s mobilizaes sociais e polticas, pela imediata ruptura com os rumos vigentes e pelo incio j da reconstruo da poltica econmica, rumo construo de polticas pblicas universalistas e igualitrias, eixo bsico estruturante da garantia dos direitos sociais e redistribuio da renda! (FRSB, 2005: 4). Os atores reafirmam a importncia de manter viva e articulada a aliana bem sucedida na defesa do SUS entre aqueles que eram os seus defensores: Milhares de novos gestores, tcnicos e profissionais do SUS, nos Estados e Municpios, dezenas de milhares de conselheiros de sade, centenas de alunos de aperfeioamento na rea de Sade Pblica, membros do Ministrio Pblico, parlamentares da frente Parlamentar de Sade [que] no s resistem ao desmanche do Sistema, como conseguem vrios avanos, 233
ainda que insuficientes para evitar os crescentes desvios de rumos (FRSB, 2005: 4). E estes desvios se devem ao subfinanciamento (Carta de Belo Horizonte, 2005). Permeia todos os documentos do perodo a necessidade de mobilizao para resolver a questo que impossibilita a implementao do SUS constitucional.
6.2.2 Eventos e atores do Movimento pela Reforma Sanitria A primeira metade dos anos 2000 no setor de sade e no nvel federal confirma a intensificao da organizao das Conferncias Nacionais, em comparao ao governo de FHC, mas tambm revela a efervescncia de outros tipos de eventos, tantos dos tradicionais quanto dos inditos, o que corresponde, por um lado, permanncia de atores do Movimento pela Reforma Sanitria e, por outro, ao surgimento de novos. As Conferncias Nacionais voltam a ser convocadas maciamente no primeiro mandato de Lula: foram realizadas sete, ao passo que apenas uma conferncia no mesmo perodo do primeiro mandato de FHC (ou, se levarmos em considerao os oito anos de cada um dos governos, foram realizadas dez conferncias no governo Lula, contra quatro no de FHC), o que corresponde tendncia geral do governo Lula de fomentar esse tipo de participao. Entre os eventos tradicionais de carter conjuntural esto aqueles convocados em momentos politicamente nevrlgicos com o objetivo de mobilizar, mostrar a fora numrica do movimento e aglutinar seus grupos e organizaes, como as Plenrias Nacionais dos Conselhos de Sade e o Simpsio sobre a Poltica Nacional de Sade. As primeiras continuaram sendo convocadas para exercer a presso no Congresso com vistas a aprovar a legislao favorvel sobre o financiamento, ainda que com frequncia bem menor do que na dcada de 1990, adquirindo, a partir de 2005, o carter de um evento regular. O 8 o Simpsio foi realizado, em junho de 2005, na eminncia da crise poltica do mensalo, como meio de buscar uma ampla adeso em defesa do SUS. Cinco meses depois do Simpsio, foi realizado um Ato Pblico na Cmara dos Deputados com o objetivo de defender a aprovao da Emenda 234
Constitucional n 29 sobre a vinculao dos recursos ao setor de sade e exigir a ampliao de recursos para o oramento do setor, em 2006. A mobilizao desembocou na criao de uma nova entidade articuladora dos atores do movimento. Ao leque de eventos hbridos que se situam entre a rea acadmica, o setor pblico de sade e a comunidade, os quais j constituam a tendncia nos perodos analisados anteriormente, so adicionados novos encontros. Alm dos tradicionais Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, Congresso Brasileiro de Epidemiologia, Congresso Brasileiro de Cincias Sociais e Humanas em Sade, so iniciados os Simpsios de Geografia e Sade e os Simpsios da Vigilncia Sanitria, ambos sob a coordenao da Abrasco (Associao Brasileira de Sade Coletiva). Permanece o Congresso da Rede Unida, a Associao Brasileira de Economia de Sade promove os seus Encontros Nacionais de Economia da Sade e, todo ano, invariavelmente, o Conasems organiza o seu Congresso, que comea, a partir de 2004, a ser acompanhado pelo Congresso Brasileiro de Sade, Cultura de Paz e No Violncia, evento aberto ao pblico mais amplo, constituindo um evento de articulao com outros atores. Desses eventos, o de maior magnitude, em termos de participao e abrangncia, por congregar todas as temticas, o trienal Congresso Brasileiro de Sade Coletiva. Sua oitava edio, em 2006, foi organizada junto ao 11 o Congresso Mundial de Sade Pblica, reunindo milhares de participantes, grande parte deles como apresentadores de trabalhos, o que constituiu o meio de financiar a participao: dos 9.680 trabalhos enviados, apenas 1300 foram recusados (FIOCRUZ, 2006: 7) e 7.533 psteres foram expostos no local. Como em outros perodos, os eventos so espaos de reativar as relaes e reconstruir as definies compartilhadas do movimento: A apresentao do trabalho o oficial. Os bastidores [dos eventos da sade coletiva] so o espao de organizao poltica do movimento nesses congressos. o momento em que voc difunde concepes, organiza mesas, identifica experincias novas, d maior visibilidade a essas experincias, voc combina com os companheiros, lideranas do movimento as estratgias, porque as pessoas tm mais facilidade de conseguir recursos para viajar para poder participar dos congressos. Os congressos tm sido no Brasil um momento de organizao do movimento (Vasconcelos, entrevista, 2012). 235
Surgem dois eventos regulares no cenrio atrelados a novos atores, so eles os Encontros Nacionais de Educao Popular e Sade (2003 e 2006), da Rede de Educao Popular e Sade (Redepop), e os Encontros Nacionais do Ministrio Pblico de Defesa da Sade (2004, 2005 e 2006), da Associao Nacional do Ministrio Pblico em Defesa de Sade (Ampasa). A constituio do Ampasa 90 , em 2004, decorre do trabalho de procuradores do Ministrio Pblico Federal (MPF) e dos promotores do Ministrio Pblico nos estados em torno dos inquritos instalados ainda nos anos 1990 (ver captulo 5) e principalmente daquele voltado para a questo do controle social. O envolvimento de alguns procuradores resultou em maior participao, atuao e identificao com o Movimento pela Reforma Sanitria. Na 12 a Conferncia Nacional de Sade, em 2003, por exemplo, os procuradores comearam a exigir do Ministrio da Sade a sua participao como delegao, e entre os promotores que integram os conselhos de sade vrios se identificam como membros do Movimento Sanitrio (Medeiros, entrevista, 2005). Outro novo ator que aparece como organizador dos Encontros Nacionais de Educao Popular em Sade a Rede de Educao Popular e Sade, uma articulao entre os militantes da Educao Popular, constituda em 1998. A narrativa dos seus ativistas (Vasconcelos, 2004) identifica suas origens nos anos 1970, nos grupos de profissionais de sade que trabalhavam junto s comunidades utilizando a metodologia de Paulo Freire, mas sua primeira atividade coletiva ocorreu em 1991. A reunio fundadora da Educao Popular e Sade teria sido realizada em paralelo ao Seminrio da Oficina Latino-Americana de Educao Popular 91 , e esse primeiro encontro pblico propiciou o surgimento de uma forma organizacional que daria o contorno ao grupo no qual estavam envolvidos profissionais de sade e lideranas populares.
90 A Ampasa no a primeira associao dos procuradores e promotores do Ministrio Pblico em torno das questes sociais. Aqueles vinculados s questes do meio-ambiente j estavam se mobilizando desde o final dos anos 1980 em seminrios organizados pelo Ministrio Pblico de So Paulo, participando das reunies preparatrias para o evento mundial Rio-92, no Rio de Janeiro, e, em 1997, constituram a sua Associao Brasileira dos Membros do Ministrio Pblico de Meio Ambiente (Abrampa). Informaes disponveis em: <http://www.abrampa.org.br/sobre_quemsomos.php>, acesso em 27 de dezembro de 2011 91 Organizado pela Unio Internacional de Promoo da Sade e Educao em Sade. 236
O movimento organizou-se como a Articulao Nacional de Educao Popular em Sade. Segundo Stotz, David e Wong-Un (2005), atores do movimento, a Articulao funcionou durante uma dcada como uma frgil mas persistente relao direta e informal entre profissionais de sade, pesquisadores e algumas lideranas de movimentos sociais para a troca de ideias e apoio (Stotz; David; Wong-Un, 2005: 5), aproveitando a participao em eventos de grande porte do Movimento pela Reforma Sanitria como o Congresso Brasileiro de Sade Coletiva e o Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Em 1998, passou a se denominar Rede de Educao Popular e Sade (Redepop) e comeou a funcionar como rede virtual. semelhana de outros atores do movimento, a Redepop no se formalizou: possua apenas uma coordenao que era escolhida quando os seus militantes se encontravam. Conectados pela convico da originalidade radical da proposta da educao popular (Stotz; David; Wong-Un, 2005: 6), seus participantes compartilhavam as experincias da Educao Popular e Sade implementadas pontualmente em alguns ncleos universitrios, centros de pesquisa, secretarias de sade progressistas 92 e programas nacionais, como o Programa Sade da Famlia e o Programa de Agente Comunitrio. Vinculada Redepop, em 2004, foi criada pelos estudantes dos cursos de sade a Articulao Nacional de Extenso Popular (ANEPOP), que escolheu os Congressos de Extenso Universitria e os Encontros Nacionais do Frum de Pr-Reitores de Extenso das Universidades Pblicas Brasileiras (FORPROEX) como espaos para a divulgao das propostas de Educao Popular. Alm desses dois novos atores, as atividades e os documentos produzidos em torno do 8 o Simpsio sobre a Poltica Nacional de Sade, entre eles, o Manifesto pela Reforma Sanitria Brasileira, permitem identificar os atores do movimento do perodo como veteranos, exceo da Ampasa. Entre as entidades signatrias estavam a Abrasco, o Cebes, a Abres, a Rede Unida e a Ampasa. Todas elas formaram na poca o Frum da Reforma Sanitria Brasileira como articulao
92 A experincia da Educao Popular em Sade enquanto uma poltica pblica foi implementada nas gestes estadual de Pernambuco de Miguel Arraes (1994-1998), do PSB e nas administraes municipais de Camaragibe (PE) (1996-2004) e de Recife (2000-2004), ambas administradas pelo PT. 237
aberta das entidades, grupos e militantes da Reforma Sanitria, tendo como questo prioritria o financiamento do setor pblico de sade.
6.3 Estratgias em prtica Apesar do tom alarmante do Manifesto pela Reforma Sanitria Brasileira clamando pela imediata ruptura e apostando nas lutas do povo em busca de um novo Brasil (FRSB, 2005: 5), nada na anlise dos eventos no perodo indica mudanas nas estratgias do Movimento pela Reforma Sanitria. No prprio Manifesto, as tticas de ao definidas, tais como, a articulao de alianas e a divulgao de documentos (FRSB, 2005: 5) traduzem a continuidade do caminho institucional como linha norteadora das aes. O que tambm permanece, e novamente como questo central, como j estava no governo de FHC, a questo do subfinanciamento. Ela pauta a mais importante mobilizao do perodo de anlise, em 2005, marcada pela organizao do 8 o Simpsio sobre a Poltica Nacional de Sade, pelo lanamento de uma nova articulao Frum da Reforma Sanitria Brasileira e a proposta do estabelecimento de uma agenda renovada e ampliada de mobilizao social, poltica e institucional pelos direitos fundamentais e pela sade dos brasileiros (FRSB, 2005: 1). A centralidade da questo dos recursos para o setor e a mobilizao de 2005 tornaram a atuao do movimento no Congresso, mais uma vez, importantes para a anlise do seu repertrio. A associao do SUS com o projeto democrtico e civilizatrio, no qual a mudana de valores est em jogo, descortina a importncia da estratgia da formao que, dessa vez, ultrapassa a preparao dos quadros profissionais e aponta para o objetivo de disseminar os valores estruturantes da Reforma Sanitria na sociedade. O movimento se encarrega de uma tarefa civilizatria e o faz quando entra no Ministrio da Sade, numa ocupao de cargos sem precedentes. Ao assumir todos os cargos do segundo e terceiro escalo, os atores levam aos ltimos limites as suas estratgias: buscam institucionalizar grande parte de suas prticas, tornam a 238
formao sob a gide da Reforma Sanitria diretriz bsica de todas as outras aes e usam a ao pblica para mobilizar os seus adeptos. Examinaremos, a seguir, a atuao do Movimento pela Reforma Sanitria no Congresso e no Poder Executivo, de modo a iluminar como as estratgias foram postas em prtica no contexto no qual os atores do movimento estavam numa posio ambgua: aproveitando a oportunidade sem par de atuar no governo que se recusava, ao mesmo tempo, a atender a mais importante demanda do movimento, qual seja, a de aumento de financiamento nacional para o setor de sade. No episdio que inicia a presente seo, apresentaremos as tticas utilizadas durante a tramitao da lei cujo objetivo era garantir o aumento e a estabilidade dos recursos para o setor de sade. O segundo episdio aproveita a ocupao de cargos sem precedentes pelos militantes no Ministrio da Sade para discutir o carter de atuao do movimento em algumas reas julgadas por ele importantes. A terceira parte da seo, Estratgias em prtica, consistir em relatar o processo de um novo ator do movimento, a vertente da Educao Popular e Sade, que condensa de maneira clara os elementos em jogo dessa poca: a mobilizao dos atores, a sua entrada no Estado, a adoo de duas estratgias numa escala nacional e a busca de perenidade e permanncia.
6.3.1 Estratgia do caminho institucional 6.3.1.1 Refns do repertrio de ao: luta pelos recursos financeiros
A demanda por maiores e mais estveis recursos do oramento da Unio para o setor da sade antiga e data dos tempos da Constituinte, como j o mostramos nos captulos anteriores. Desde ento, cada vez que uma lei do interesse do movimento entrava no Congresso, os atores acionavam um conjunto de aes de modo a influenciar o processo. Na prpria Constituinte, recorreram a uma forma nova, a Plenria Nacional de Sade, conseguindo abarcar um conjunto grande de atores importantes, seja em termos de representao poltica, seja em termos de mobilizao. A Plenria fazia o lobby e mostrava a sua capacidade de mobilizao 239
nas prprias dependncias do Congresso. Nos anos 1990, a tramitao do Projeto de Lei que garantiria as porcentagens fixas de recursos nos trs nveis federativos foi acompanhada por uma nova forma de mobilizao que se originava, desta vez, nos conselhos de sade. A Plenria Nacional dos Conselhos de Sade possua na poca uma razovel capacidade de mobilizao facilitada pela ausncia de critrios rgidos para a participao, a qual era explorada de acordo com as necessidades do processo da tramitao de lei do Congresso. Esse era o momento de grito do povo em Braslia em defesa do SUS e contra o governo de FHC, taxado de neoliberal. Em 2003, comeava uma nova batalha no legislativo para garantir os importantes recursos federais. No entanto, no processo que se arrastou durante oito anos, os atores do movimento, apesar de acompanharem o passo a passo do processo no Congresso, no criaram nenhuma forma de ao organizacional ou de mobilizao nova. Recorrerem a todo o arsenal conhecido das tticas fora das instituies de tipo convencional, o que foi facilitado inclusive pela presena de seus militantes no Ministrio da Sade. Sem pretender explicar o resultado, que foi, na interpretao do movimento, uma derrota, a recuperao do repertrio mostra um possvel efeito ambguo na ao do movimento quando se prope a lutar contra o governo do qual, ao mesmo tempo, faz parte. At o ano 2000, o Sistema nico de Sade no contava com fontes estveis de recursos em nenhum dos trs nveis da federao. A busca por elas motivou as mobilizaes dos atores do movimento ao longo dos anos 1990, como mostramos no captulo anterior. A aprovao da Emenda Constitucional (EC) n o 29, em 2000, resolveu em parte essa questo, definindo as porcentagens fixas para os estados e muncipios, 12% e 15% respectivamente, mas deixou a Unio com uma definio aqum dos objetivos do movimento. Em vez dos 10% das receitas correntes brutas da Unio, foi aprovada a correo do oramento pela variao nominal do PIB cujo clculo, elaborado pela equipe econmica do governo, mantinha margens para a interpretao, deixando de trazer os 10 bilhes adicionais por ano na poca ou em torno de 15% a mais de recursos. A aprovao da EC 29 deixava tambm a disposio sobre a necessidade de aprovao de uma lei complementar em at quatro anos, sob a ameaa de invalidar o poder da prpria emenda. Em 2003, o Movimento pela Reforma Sanitria retomava suas mobilizaes em torno da reivindicao antiga 240
e para assegurar as conquistas j alcanadas por meio do Projeto da Lei Complementar n 001/2003 EC 29, que definiria, na verso original apresentada pela deputado sanitarista, Roberto Gouveia, a porcentagem fixa do oramento da Unio em 10% das receitas brutas e estabeleceria claramente o que podia ser classificado como despesa em sade. No primeiro ano da tramitao, em 2004, a Plenria Nacional dos Conselhos de Sade foi convocada duas vezes, uma em maio e outra em novembro de 2004. A Plenria de maio, que reuniu 596 participantes, era de carter extraordinrio e fora mobilizada para acompanhar o processo legislativo: Na manh do dia 12 de maio, os conselheiros e parlamentares presentes discutiram o projeto de regulamentao da EC 29. Na parte da tarde, todos os gabinetes dos deputados e senadores foram visitados pelos conselheiros de Sade de seus respectivos estados com um nico objetivo: obter o compromisso de cada parlamentar com a regulamentao da EC 29. Um dos pontos positivos da Plenria foi a audincia com o presidente da Cmara dos Deputados, Joo Paulo Cunha, que recebeu uma comisso de conselheiros e comprometeu-se a trabalhar em defesa da regulamentao da EC 29, deixando claro a dificuldade que deveremos encontrar pela frente. Alm dessa grande mobilizao em Braslia, foi aprovada pela Plenria uma agenda de mobilizao nos estados, como tambm o acompanhamento de todos os passos dos parlamentares nos seus estados de origem, no que diz respeito EC 29. (BRASIL; MS; CNS, 2006: 203). Como mostra o trecho, a Plenria recorreu ao lobby parlamentar convencional, ao qual j havia apelado no s a Plenria Nacional de Sade, durante a Assembleia Cosntituinte, mas a prpria Plenria dos Conselhos, ao longo dos anos 1990. A presso seria exercida pelos conselheiros junto s casas legislativas nos trs nveis federativos a partir das comisses de sade e seguridade social, por meio do contato com a Comisso de Finanas e Tributao da Cmara dos Deputados onde o Projeto de Lei estava sendo analisado, como tambm junto aos parlamentares por meio de contato presencial e virtual (BRASIL; MS; CNS, 2006: 205). Repetia-se o estabelecimento da agenda nacional de mobilizao pela regulamentao da EC 29, envolvendo os conselhos estaduais e municipais, da qual fariam parte o Dia Nacional de Mobilizao pela Regulamentao da EC 29, marcado para o dia 4 de junho, e a organizao das audincias pblicas pelos Conselhos de Sade, debatendo o tema Processo de Regulamentao da EC 29. Em novembro de 2004, os conselheiros participantes da XII Plenria Ordinria lotaram, como em outras vezes, 241
a Cmara dos Deputados no Ato pela Regulamentao da EC 29, articulado com a Frente Parlamentar de Sade, reivindicando a urgncia da tramitao de Lei Complementar n 01/2003. No ano seguinte, no clima da crise poltica desencadeada pelas denncias da compra de votos dos deputados pelo governo, as lideranas decidiram lanar mo do evento do movimento convocado apenas em momentos chaves. A 8 edio do Simpsio sobre a Politica Nacional de Sade, alm de aproveitar a mobilizao para exercer o lobby, visava tambm testar a mobilizao da sociedade, para ver se acordava, conforme deps um dos militantes mais antigos do movimento, Nelson Rodrigues dos Santos 93 (Santos, N. entrevista, 2005). Embora convocado pelos parlamentares, o Simpsio, desde a sua primeira edio em 1979, era o evento por meio do qual o movimento repercutia o seu projeto e a sua pauta de reivindicaes em momentos nevrlgicos, reunindo o diverso e heterogneo universo de organizaes, vertentes e grupos que se identificavam com a Reforma Sanitria. O 8 O
Simpsio, que ocorreu entre 28 e 30 de junho de 2005, sinalizou a mobilizao nacional de um conjunto de organizaes ligadas ao movimento e que se articularam no Frum da Reforma Sanitria Brasileira. O Frum composto pelo Abrasco, Cebes, Abres, Rede Unida e pela Ampasa, alguns meses depois, em 23 de novembro de 2005, produziu o Manifesto intitulado Reafirmando Compromissos pela Sade dos Brasileiros, lanado no Ato Pblico realizado na Cmara dos Deputados, por meio do qual exigia-se a aprovao do Projeto da Lei Complementar da EC 29. O ano terminava com a mobilizao da XIII Plenria Nacional dos Conselhos de Sade, nos dias 5 e 7 de dezembro de 2005, que repetiu as tticas da mobilizao anterior: presso junto aos parlamentares dos seus estados e audincia com os presidentes da Cmara e do Senado, aos quais foi entregue a carta aprovada na XIII Plenria (BRASIL; MS; CNS, 2008: 64). Em janeiro de 2006, o Conselho Nacional de Sade convocava os conselheiros do pas todo para a mobilizao permanente junto aos parlamentares de suas bases e para uma mobilizao pela aprovao do Projeto da Lei n 001/2003, na Cmara, no dia 1 de fevereiro de 2006 com intuito de gerar uma sensibilizao constante para garantir a votao (Informativo CNS, 2006: 1). Com o
93 O simpsio foi articulado por um pequeno grupo de militantes, tcnicos, parlamenteares junto ao Cebes e Abrasco (Santos, N., entrevista, 2005). 242
mesmo objetivo, no dia 5 de abril de 2006, as entidades do Frum da Reforma Sanitria Brasileira, em conjunto com a Frente Parlamentar da Sade ocuparam o Plenrio da Cmara. As mesmas mobilizaes, com os mesmos atores e as mesmas tticas, o uso do lobby parlamentar na Cmara, continuaro at a ltima votao em dezembro de 2011, em todos os momentos considerados importantes pelo movimento. Para completar o quadro das tticas e sem entrar numa enumerao de elementos repetitivos, preciso dizer que o movimento recorreu ainda s mobilizaes intituladas de caravanas - como nos tempos da Constituinte - padronizadas e conduzidas pelos conselhos em todos os estados e patrocinadas pelo Ministrio da Sade (2008-2009), mobilizao apelidada Primavera de Sade, que envolveu a passeata pacfica de mil pessoas (2011) ao Ato Pblico em Defesa do Sistema nico de Sade, que consistiu numa marcha da qual fizeram parte os participantes da 14 a
Conferncia Nacional de Sade. O movimento acompanhou passo a passo a tramitao do Projeto de Lei 001/2003 no Congresso por meio de aes fora das instituies de carter convencional. As mesmas tticas e formas organizacionais foram reutilizadas toda vez que o processo legislativo o exigisse, mas sem que algo no convencional, algo que exigisse uma resposta das autoridades, alm dos procedimentos, acontecesse. O que surpreende na anlise a alta mobilizao e investimento de recursos no acompanhamento do processo legislativo ao mesmo tempo em que o movimento se mostra incapaz de trazer tticas ou elementos novos. Isso sugere que o movimento acaba entrando numa situao ambgua quando est no governo e nessa poca estava ocupando todos os cargos de direo no Ministrio e, ao mesmo tempo, tem de lutar contra ele.
6.3.1.2 Mobilizando o Estado em prol do movimento
A vitria de Lula trouxe para a Esplanada dos Ministrios a coalizo do Partido dos Trabalhadores (PT) com onze partidos e, entre eles, o Partido do 243
Movimento Democrtico Brasileiro (PMDB) 94 . Esses dois partidos estiveram no comando do Ministrio da Sade e a existncia de mltiplos vnculos partidrios do movimento foi acionada trazendo para os cargos comissionados grupos de sanitaristas, que se revezavam de acordo com o partido ao qual era designada a principal agncia federal de sade 95 . O Ministrio da Sade, na primeira diviso dos cargos, ficou com o PT, na figura de Humberto Costa, e os militantes petistas do movimento ocuparam todos os cargos dirigentes do MS (Paim, 2008: 241). Logo depois da chamada crise de mensalo, que provocou a queda de alguns ministros, em 2005, o Ministrio foi assumido pelo PMDB, e um sanitarista veterano, Jos Saraiva Felipe, trouxe os sanitaristas vinculados a esse partido. Seu sucessor, Jos Agenor lvares da Silva, manteve o gabinete durante o ano que ficou no MS. Em 2007 foi substitudo por outro sanitarista, Jos Gomes Temporo, que tambm se cercou por vrios ativistas. A ocupao de cargos, ento, j havia se tornado uma ttica via instituies convencional, cuja descrio nesta seo constituiria mera repetio do que j discutimos nos captulos anteriores, no fosse a escala da ocupao. O que fazem os militantes do movimento social quando ocupam maciamente o Estado? Acompanharemos a sua atuao em trs reas do MS, ligadas aos eventos e atores do movimento. Os militantes do movimento ligados ao PT haviam participado da elaborao do Plano de Governo e, antes de assumir os principais cargos em 2003, fizeram uma reformulao do Ministrio, criando novas secretarias, departamentos e coordenaes. No contexto da reformulao, foi criada a Secretria de Gesto Participativa, que seria assumida por um dos lderes mais emblemticos do movimento, Srgio Arouca, que, todavia, no chegou a assumir o cargo por motivos de sade. Essa ausncia no impediu que, em 2009, o ento Ministro da Sade, o sanitarista Jos Gomes Temporo, apresentasse a nova Poltica Nacional de Gesto Estratgica e Participativa no SUS (ParticipaSUS). Aprovadas pelo Ministrio da
94 Fora o PT e o PMDB estavam na coalizo: PL, PDT, PSB, PCdoB, PR, PPS, PP, PV, PTB. 95 Nos primeiros captulos mostramos essas caractersticas pluripartidria e suprapartidria dos ativistas e organizaes do Movimento pela Reforma Sanitria. Ao mesmo tempo em que defendiam o mesmo projeto para um novo sistema de sade, pblico, universal e gratuito, seus militantes no compartilhavam a identificao partidria e eram filiados a diversos partidos. A ttica de ocupao de cargos no Estado adotada pelos atores era potencializada pela variedade de vnculos partidrios. 244
Sade, pelo Conselho Nacional de Sade e pela Comisso Intergestores Tripartite (Brasil; MS; SGEP, 2009), as diretrizes da Poltica objetivavam orientar as aes nos trs nveis federativos em termos de metas, formas e contedos, dando respaldo legal para aqueles gestores que se propusessem a fazer o uso dela. A ParticipaSUS trazia o fortalecimento das instituies participativas j construdas pelo movimento, o que era de se esperar. Seu lado no convencional consistia em introduzir como diretriz da Poltica a mobilizao da sociedade em prol do SUS. Os militantes do movimento inscreviam no documento norteador a necessidade de mobilizaes futuras de modo a garantir a constante adeso de novos segmentos em defesa do sistema pblico de sade, mobilizaes que, a partir de ento, estariam a cargo do Estado. Criavam, com efeito, uma nova forma de ao do Estado, pautada pela lgica da atuao do movimento social criao de relaes, grupos e redes, construo da identidade coletiva e potencial para a mobilizao para aqueles momentos em que o SUS se encontrasse em situaes de oportunidades ou ameaas. Conferiam, em outras palavras, ao Estado a diretriz de mobilizao movimentista como instrumento de gesto. As duas facetas, a de apoio s instituies participativas e a de suporte para as mobilizaes futuras, aparecem j na dupla denominao da gesto que se pretende promover pela ParticipaSUS, que participativa e estratgica. A primeira qualificao denota os processos cotidianos da gesto SUS nos quais ocorrem a formulao das polticas e a deliberao sobre elas pelos atores inseridos nas instncias de controle social, enquanto a segunda refere-se ampliao de espaos pblicos e coletivos para o exerccio do dilogo e da pactuao das diferenas (Brasil; MS; SGEP, 2009: 15). As sete formas e mecanismos concretos enumerados pela nova Poltica dotam de mais detalhes a dupla caracterizao. No eixo participativo so includas as instncias criadas no bojo da Reforma Sanitria, que so os conselhos de sade e as conferncias de sade classificados como mecanismos institucionalizados de controle social, e a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e as Comisses Intergestores Bipartites (CIB), essas denominadas como instncias de pactuao entre gestores. Esses mecanismos e essas instncias devem buscar a integrao com outras instituies do SUS, tais como a direo colegiada, as cmaras setoriais, os comits tcnicos, os grupos de trabalho, os 245
plos de educao permanente em sade e os setoriais de sade dos movimentos sociais, todos constitudos ao longo da implementao do sistema (Brasil; MS; SGEP, 2009: 17). Essa linha de integrao abrange tambm diferentes setores do governo com a sociedade civil. Outro eixo, que o estratgico, visa a mobilizao para o futuro, ao abranger os processos de educao popular em sade desenvolvidos no dilogo permanente com movimentos populares, entidades formadoras e grupos sociais no sentido de fortalecer e ampliar a participao social no SUS e ao incluir o uso dos mecanismos de mobilizao social para articular os movimentos populares na luta pelo SUS e o direito sade, ampliando espaos pblicos (coletivos) de participao e interlocuo entre trabalhadores de sade, gestores e movimentos populares (Brasil; MS; SGEP, 2009: 17-18). Ou seja, torna o objeto da poltica do Estado a organizao e a mobilizao dos atores coletivos em prol do SUS e da defesa da Reforma Sanitria. o Estado mobilizando a sociedade, como o fizeram os mdicos sanitaristas, nos anos 1970, na periferia de So Paulo, por exemplo, com a diferena de escala e abrangncia. Com base na sua trajetria, os ativistas j sabem que a mobilizao exige a preparao, a formao e os recursos. A estratgia que pauta essas formas de mobilizao a do caminho institucional e passa pela mobilizao, articulao e integrao entre velhos e novos atores identificados com o SUS. Os ativistas do movimento da Reforma Sanitria no MS reconhecem tambm que a identidade coletiva no ponto de partida, mas algo que se constri nos processos que envolvem dilogo, articulao e diversas formas de participao, isto , quando so acionadas as relaes entre os grupos e indivduos. Por isso, a segunda estratgia, que desde os anos 1970 norteia as aes do movimento, a de formao do campo profissional, tambm reposta na ParticipaSUS. Adota-se a educao popular em sade como diretriz metodolgica e postula a necessidade de mudana na educao em sade em todos os espaos de formao com objetivo de formar cidados em defesa do SUS (Brasil; MS; SGEP, 2009: 17-18). Isto , a estratgia se amplia para alm da formao dos profissionais, englobando agora todos que fazem parte do sistema. 246
A transformao das linhas programticas do governo de acordo com a viso do movimento pode ser encontrada tambm em mais duas instncias do Ministrio. A Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE/MS) que ficou a cargo de mdico sanitarista, Jos Alberto Hermgenes, representava a rea na qual os sanitaristas tm militado desde os anos 1980, organizando eventos e tentando influenciar as linhas programticas das agncias pblicas de pesquisa, investimentos em desenvolvimento tecnolgicos, de acordo com as necessidades da Reforma Sanitria. Uma vez nos cargos da direo, os sanitaristas partiram para a construo coletiva da Agenda Nacional de Prioridade de Pesquisa em Sade, em 2005 e, em seguida, ainda no mesmo ano, elaboraram e aprovaram a Poltica de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade. Com base nela, foi redirecionado, entre outros, o fomento s pesquisas, agora pautado pela temticas e questes consideradas importantes para o sistema pblico de sade. O MS assinou convnios com as agncias de fomento como o Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) e a Financiadora de Estudos e Projetos (Finep), com as fundaes de amparo pesquisa estaduais e as secretarias estaduais de sade de modo a permitir o repasse de oramento do MS para esses rgos financiarem as pesquisas. Entre 2004 a 2007, 2300 estudos foram financiados a partir dos editais, sendo que do total de 146 milhes de dlares, 39% dos recursos eram de outras instituies e 61% do MS. (BRASIL; MS; DCT; SCTIE, 2008: 774). A constituio do Departamento de Economia de Sade da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos foi, por sua vez, a traduo de um esforo associativo do movimento entrelaado com a promoo de eventos com o objetivo de adaptar a disciplina acadmica de Economia de Sade como fonte de informao e instrumento de gesto nos servios pblicos. Liderada por dois sanitaristas do IPEA, Slon Magalhes Vianna e Srgio Piola 96 , tcnicos da rea de sade do Instituto desde os anos 1970, e com o apoio da ENSP e da Fiocruz, a temtica encontrou expresso nos encontros regulares que ocorreram a partir de 1990, e na constituio da Associao Brasileira de Economia da Sade (Abres), em 1990. A Abres encontrou a forma de introduzir tal disciplina acadmica como um instrumental da gesto do
96 Srgio Francisco Piola participou do PIASS (1976 a 1978) e foi integrante do Conselho Nacional de Sade e Slon Magalhes Vianna fez parte da Comisso Nacional de Reforma Sanitria de 1987. 247
setor pblico, recorrendo ao financiamento externo, do Department for International Development (DFID), ainda durante o governo FHC, negociado entre 2000 a 2002. O desenho do projeto que abrangia alguns estados e correspondeu ao modelo praticado em outros projetos liderados pelos sanitaristas 97 , a saber, a integrao entre o setor pblico de sade e as universidades. Compreendeu a instalao de Ncleos de Economia de Sade em Secretarias Estaduais de Sade articuladas com os Ncleos de Economia de Sade criados nas universidade e/ou escolas de sade pblica, com forte nfase na capacitao dos gestores (Brasil; MS, 2007: 100). A abrangncia e o escopo das aes previstas no convnio foram potencializados com a constituio, em 2003, do Departamento de Economia de Sade no MS, quando os sanitaristas tiveram a possibilidade de redesenhar a composio do Ministrio de acordo com a sua viso. Foram intensificados os eventos tais como as Jornadas Nacionais de Economia de Sade abertas participao para alm da academia, promovidos os ciclos de debates e de informes conjunturais sobre o financiamento e economia da sade com a transmisso via Canal Sade e TV Cmara. Foram criadas a Rede de Economia da Sade (Rede Ecos), rede virtual de comunicao envolvendo pessoas ligadas ES, e a biblioteca Virtual em ES (BVS-ECOS) que rene e disponibiliza a produo intelectual na rea. (Brasil; MS, 2007: 79). A estratgia da formao do campo profissional encontrou sua expresso tambm na Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade e, mais especificamente, no Departamento de Gesto da Educao na Sade no qual foram implementados diversos programas de formao superior e tcnica alinhadas s necessidades do SUS pelos sanitaristas ligados Rede Unida, como vimos no captulo 5. No interior desse departamento, havia a Coordenao de Aes de Educao Popular na Sade, instncia nova que expressava de forma clara a principal tnica do Movimento pela Reforma Sanitria quando ocupa os cargos no governo Lula: levar s ltimas consequncias a prtica das suas estratgias.
97 Aqui pode ser citada, a ttulo de lembrete, a criao dos Ncleos de Sade Coletiva (captulo 4), Projetos de Integrao Docente-Assistencial (captulo 4), Projeto Larga Escala (captulo 4). 248
6.3.2 Estratgia de formao do campo profissional 6.3.2.1 Institucionalizao mobilizadora: Educao Popular e Sade no Ministrio da Sade
Na ocupao de cargos no Ministrio da Sade em 2003, entre as diversas vertentes e militantes que alcanaram acesso ao Estado estava a Rede de Educao Popular e Sade (Redepop), que at ento no passava de um conjunto de experincias conectadas por uma rede de profissionais, tcnicos, professores e lideranas comunitrias. O coletivo aproveitou a oportunidade na mudana de partido no governo federal e pleiteou a sua entrada no Estado que se concretizou mediante a instalao da Coordenao. O que faz o movimento quando, de uma hora para outra, se torna governo? Reproduz a forma de mobilizao e atuao do movimento social: articula, mobiliza, promove encontros, fomenta as atividades de formao, divulga e o faz em dimenses inditas na medida em que essa atuao agora a ao pblica, que conta com a coordenao e os recursos nacionais alocados no Ministrio da Sade. A Coordenao um ponto de acesso e influncia no Estado dos atores de Educao Popular no Estado, sujeito s mudanas no governo. Assim, para fugir dessa contingncia, os atores do um passo adiante e buscam construir um domnio de agncia que possa consolidar a forma e o contedo de sua atuao. Para entender, em linhas gerais, o que vem a ser a vertente de Educao Popular e Sade, as dimenses de diagnstico e prognstico se mostram facilitadoras. Os atores partem da avaliao de que no setor de sade predominam o autoritarismo de doutor, o desprezo pelas inciativas do doente e seus familiares e a imposio de solues tcnicas restritas para problemas sociais globais e que nos processos formativos se mantm o tradicional modelo autoritrio de educao (Vasconcelos, 2007a: 22). Este quadro fruto do foco da preocupao do processo da Reforma Sanitria que ficou centrado principalmente nas questes da construo do arcabouo jurdico e institucional do sistema e no desejo de expandir rapidamente a cobertura dos servios de sade (Vasconcelos, 2007a: 26) em detrimento das 249
mudanas no modelo de sade. Os atores da Educao Popular e Sade se propem a mud-lo, interferindo nas micro relaes da assistncia sade que se instauram entre os profissionais e os usurios, ainda que esse foco no implique de modo algum aes pontuais, tticas subversivas ou aquelas situadas nos interstcios do sistema. Seus ativistas almejam a mudana por meio da estratgia do caminho institucional e da formao do campo profissional em larga escala, conforme afirma um de seus lderes: Temos condies de superar a fase em que estas prticas de sade mais integradas lgica de vida da populao aconteciam apenas em experincias alternativas pontuais e transitrias. preciso encontrar os caminhos administrativos e de formao profissional os quais permitam que elas se generalizem institucionalmente (Vasconcelos, 2007a: 25, grifos nossos) Com efeito, a Educao Popular no considerada pelos ativistas apenas como uma atividade de formao , e sim uma ao que reorienta a globalidade das prticas ali executadas [nos servios de sade] (Vasconcelos, 2007a: 22) e introduz democratizao da assistncia levada microcapilaridade da operacionalizao dos servios de sade (Vasconcelos, 2007a: 25). Conforme vimos na seco dedicada apresentao dos atores, a articulao entre os militantes comeou a ficar mais intensa no final dos anos 1990. Em 2001, o II Encontro Nacional de Educao Popular e Sade (ENEPS) foi realizado em conjunto com o II Seminrio sobre Educao em Sade no Contexto da Promoo da Sade: seus sujeitos, espaos e abordagens, na Universidade de Braslia, contando com aproximadamente 900 participantes. A oportunidade para desenvolver as aes condizentes com as estratgias de caminho institucional e da formao se abriu com a vitria eleitoral do candidato do PT, Lula. Aproveitando a identificao do PT com a prticas de educao popular, ainda em 2002, o coletivo da Educao Popular e Sade, apresentando-se como uma articulao de pessoas e grupos que priorizam a Educao Popular como instrumento de transformao da assistncia sade em espaos como os servios de sade, a academia, os movimentos sociais e as organizaes no governamentais 250
(Redepop, 2002), redigiu um documento 98 ao novo presidente da Repblica. Na Carta explicitavam a contribuio que a Educao Popular poderia trazer para o SUS, demostrando as condies j existentes para isso e as formas de operacionalizao. A proposta foi acolhida na reformulao ministerial de 2003 promovida pelos sanitaristas, e a Educao Popular e Sade criou o seu ponto de acesso no Estado com a instalao da Coordenao Geral de Aes Populares de Educao na Sade, do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES) que estava subordinado Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES). O desenvolvimento das aes na Coordenao Geral de Aes Populares de Educao na Sade seguiu um percurso de mobilizao no qual possvel detectar a forma de atuao empregada pelo movimento em outros momentos: partiu-se do mapeamento dos atores, foram organizados os encontros estaduais, criada uma articulao nacional no formato de ator-evento e promovidas as atividades de formao de modo a construir uma conexo de atores organizados em torno dessa linha de atuao. Esse processo foi desencadeado no VII Congresso da Sade Coletiva da Abrasco, em 2003, quando foram escolhidos os representantes estaduais para mapear e articular os atores e as prticas de Educao Popular. A primeira atividade era a promoo de um evento estadual no qual cinco pessoas seriam escolhidas para participar da reunio fundadora da Articulao Nacional de Educao e Sade (ANEPS), em Braslia. Organizado na vspera da 13 a Conferncia Nacional de Sade, o Encontro Nacional de Movimentos e Prticas de Educao Popular e Sade foi realizado entre 5 e 6 de dezembro de 2003, contando com 250 pessoas (Stotz, 2004: 181) 99 . A Articulao se constituiu como instncia de interlocuo entre os movimentos populares, profissionais de sade, pesquisadores e tcnicos do governo. Isto , no como uma entidade formal, mas como um ator- evento: um coletivo sob a denominao comum de Educao Popular e Sade, aberto
98 O documento era intitulado A Educao Popular em Sade e o Governo Popular e Democrtico do Partido dos Trabalhadores: Consideraes e Propostas da Rede de Educao Popular e Sade (Redepop, 2002). 99 E o trabalho de mapeamento dos novos aliados seria realizado por meio de um levantamento que resultaria no Catlogo de Movimentos e Prticas de Educao Popular e Sade (Stotz, 2004: 180 ).
251
para integrar outras entidades e movimentos, que se consubstancia no Encontro Nacional. Neste espao, os participantes organizados em rodas de conversa sistematizam as questes e tomam as decises. A iniciativa da criao da Articulao recebeu o apoio da Confederao Nacional dos Trabalhadores na Agricultura (Contag), Direo Executiva Nacional de Estudantes de Medicina (DENEM), Projeto Sade e Alegria/GTA, Movimento de Mulheres Trabalhadoras Rurais (NMTR), Movimento de Reintegrao de Pessoas Atingidas pela Hansenase (MORHAN), Movimento dos Sem Terra Coletivo de Sade; Movimento Popular de Sade (MOPS) e a Rede de Educao Popular e Sade. O apoio era poltico e se desdobrava na atuao conjunta nos estados aps a primeira mobilizao e o encontro nacional e consistiu na criao de fruns permanentes estaduais de educao popular. Esses seriam, nas palavras do coordenador da ANEPS, uma forma de assegurar a continuidade deste processo que, alm de desenvolver aes de sade e de luta social, procuraria: interagir com os plos de educao permanente em sade; participar nos conselhos gestores, conselhos de sade, plenrias de conselheiros e conferncias de sade; participar em audincias e consultas pblicas; propor consultas populares (Stotz, 2004: 181). Os atores do movimento entrelaam o objetivo da mobilizao com o uso dos canais e instncias j constitudos de modo a potencializar a ao, despertar e manter a articulao viva. O desenvolvimento de aes de Educao Popular e Sade, em Santa Catarina, mostra essa combinao e seu funcionamento na prtica, conforme sistematizado por Severo, Cunha e Da Ros (2007). Um grupo de discentes da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) se encarregou da iniciativa, organizando o 1 o Encontro Catarinense de Movimentos e Prticas de Educao Popular e Sade, entre 03 a 04 de outubro de 2003. Conseguiram reunir representantes das pastorais da sade, agentes comunitrios, Frum Estadual Popular de Sade, ONGs, profissionais e residentes em Sade da Famlia, com o objetivo de articular os atores oriundos de diversos espaos em torno do mtodo de educao popular e eleger uma delegao para o Encontro Nacional, a qual participaria da 12 a Conferncia Nacional de Sade, em dezembro daquele ano. Em 2004, as atividades comearam a ser financiadas pelo Ministrio da Sade por meio de um projeto que visava a articulao em torno dos Movimentos e Prticas 252
para a consolidao do SUS por meio da participao popular em todas as instncias da rede de sade (Severo; Cunha; Da Ros, 2007: 214). O projeto foi operacionalizado por meio de cursos de formao e oficinas em alguns municpios nos quais se discutiam os temas de educao popular, educao permanente, concepo de Estado, sociedade civil e polticas pblicas, anlise de conjuntura, SUS, participao popular e a construo do II Encontro Estadual. Tambm os recursos do projeto facilitaram a divulgao e expanso da ANEPS, levada a cabo pelos articuladores municipais e regionais. O 2 o Encontro Estadual, que ocorreu entre 9 a 11 de junho de 2005, em Chapec, e do qual participaram cem pessoas de 50 diferentes organizaes, constituiu a Articulao Executiva Estadual que seria responsvel encaminhar as propostas do evento. Logo depois, houve a desarticulao do ANEPS catarinense, atribuda falta de recursos, falta de apoio da base e falta de clareza sobre o papel da Articulao (Severo; Cunha; Da Ros, 2007: 244). Esse momento da ANEPS catarinense correspondeu mudana do ministro da sade, que trouxe um outro grupo de sanitaristas para os cargos dirigentes. A Coordenao de Educao Popular mudou de secretaria, tornando-se parte da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa e, no interior dela, do Departamento de Apoio a Gesto Participativa, tendo perdido recursos e importncia, na viso dos ativistas (Vasconcelos, entrevista, 2012). Ademais, comeou a ser sentida a falta de apoio e adeso das secretarias estaduais e municipais proposta de Educao Popular e Sade. Os ativistas da Redepop perceberam prontamente essa vulnerabilidade e propuseram um encaminhamento de maior perenidade e capaz de ampliar as aes para os demais nveis da federao, mediante a elaborao da Poltica Nacional de Educao Popular e Sade. Com a clareza de que a estratgia tinha de ser a institucionalizao, a Redepop solicitou uma reunio com o Secretrio a quem a Coordenao de Educao Popular estava subordinada no MS. Reivindicaram maior ateno rea e demandaram, mais especificamente, a instituio de uma comisso incumbida de elaborar a Poltica Nacional de Educao Popular e Sade. O Comit Nacional de Educao Popular e Sade foi institudo por uma portaria N 1.256 do Ministro de Sade, do sanitarista Jos Temporo, em 17 de junho de 2009, composto por diversos membros do Ministrio e pelos atores que faziam parte da 253
ANEPS. A Redepop aproveitava um recurso que j estava sendo usado por outras vertentes do movimento para construir, entre outros, a Poltica Nacional de Cincia e Tecnologia em Sade, a Poltica Nacional de Participao do SUS, a Poltica de Sade de Populao Negra, a Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas. Se tiver a fora da Lei, uma Poltica Nacional, ao ser aprovada pelas principais instncias setoriais no nvel federal o MS, o Conselho Nacional de Sade e a CIT -, os seus princpios, os objetivos, as diretrizes, as estratgias e as responsabilidades de gesto passam a pautar os atores envolvidos com a temtica, bem como a orientar a ao dos gestores pblicos. A presso junto ao Ministrio que desembocou no estabelecimento do Comit Nacional da Educao Popular e Sade aponta que seus atores no estavam apenas no Estado. Paralelamente ao desenvolvimento da Educao Popular e Sade como uma poltica pblica, tambm foram promovidas pelos seus ativistas aes nas universidades e, mais especificamente, na rea de extenso universitria. Um dos principais mentores da vertente, Eymard Vasconcelos, havia desenvolvido os projetos de educao popular e sade por meio da extenso universitria na Universidade Federal da Paraba (UFPB) devido falta de espao para suas atividades e propostas nas principais linhas programticas de docncia e pesquisa (Vasconcelos, entrevista, 2012). Em 2003, a divulgao das experincias de extenso vividas por um estudante de medicina do Rio de Janeiro na Redepop acabou conectando muitos estudantes em torno do tema. A coletnea Perplexidade na Universidade: vivncias nos cursos de sade, escrita por vrios alunos e sob a coordenao de Vasconcelos, foi fruto dessa efervescncia. Logo depois, no Seminrio Nacional sobre Educao Popular e Sade, da UNB, em 2004, os estudantes dos cursos de sade criaram a Articulao Nacional de Extenso Popular (ANEPOP). O coletivo da ANEPOP escolheu os Congressos de Extenso Universitria e os Encontros Nacionais do Frum de Pr-Reitores de Extenso das Universidades Pblicas Brasileiras (FORPROEX) como espaos para a divulgao das propostas de Educao Popular e Sade e demandava um formato alternativo para as suas atividades. Todavia, impedido de ter influncia no desenho oficial dos eventos, o coletivo instalava, paralelo programao oficial, a forma que j fazia parte do repertrio de Educao Popular e Sade, as Tendas de Paulo Freire. Na 254
viso das lideranas, tratava-se de uma fonte renovadora de militncia na rea de Educao Popular e Sade, com potencial de mobilizao e crescimento. A ANEPOP obteve, em 2010, um assento no Comit Nacional encarregado de elaborar a Poltica Nacional de Educao Popular e Sade.
Sntese O Movimento pela Reforma Sanitria esteve, no perodo em anlise, em uma posio ambgua. Os sanitaristas ocupavam todos os cargos de direo no Ministrio da Sade, desfrutando de uma oportunidade sem precedentes para conduzir a poltica setorial, ao mesmo tempo em que o governo em questo, que oferecia tal oportunidade, precisava, ele prprio, ser pressionado para garantir uma fonte maior e estvel de recursos, indispensvel para o desenvolvimento do SUS. Por um lado, a ambiguidade influenciou o repertrio de ao do movimento na sua luta no Congresso, tornando-o repetitivo e convencional. Por outro, como governo, o movimento transformou suas demandas em linhas de ao do Estado, alcanando um patamar alto da institucionalizao de suas demandas e dotando a ao do Estado da lgica movimentista. As aes fora das instituies e do tipo convencional, como o lobby parlamentar, as manifestaes pacficas, as caravanas e os atos pblicos marcaram a atuao do Movimento pela Reforma Sanitria no acompanhamento do processo legislativo no qual, mais uma vez, decidiam-se os destinos dos recursos para o setor de sade. Os atores lanaram mo das suas habituais formas de mobilizao no Congresso, recorrendo tanto Plenria Nacional dos Conselhos de Sade quanto ao Simpsio sobre a Poltica Nacional de Sade. As instituies e os espaos institucionalizados por eles construdos, como conselhos de sade e as conferncias, foram envolvidos em mobilizaes a favor da lei. Foram anos a fio nos quais o mesmo repertrio, o de ao e o organizacional, foi acionado todas as vezes em que os atores o julgaram necessrio. Eram leitores atentos da tramitao no Congresso, mas nessa ocasio utilizaram-se do repertrio apenas convencional. 255
Logo no primeiro mandato de Lula, os cargos do segundo e terceiro escales do Ministrio da Sade foram preenchidos pelos militantes do movimento ligados ao Partido dos Trabalhadores. A ttica de ocupao de cargos j havia se tornado convencional e no causava polmica no interior do movimento, como nos tempos da ditadura, quando os primeiros ativistas adentravam no sistema inimigo para combat-lo por dentro. Todavia, dessa vez, a ocupao de cargos era sem precedentes desde a aprovao do SUS na Constituio. O que faz o movimento social quando se torna parte do governo? A anlise de algumas reas mostra que os atores redesenham as instncias do Estado de acordo com as suas prioridades, adequam as aes sua viso e criam novas que correspondem aos seus objetivos, engendram pontos de acesso e influncia para tornar a sua atuao possvel, alm da permanncia incerta no governo, e usam a ao estatal como instrumento de suas futuras mobilizaes. Se o movimento se tornou o Estado, o Estado se tornou movimentista, moldado imagem das formas de ao do Movimento pela Reforma Sanitria. O depoimento do militante do movimento em sua vertente de Educao Popular e Sade, sintetiza a postura dos atores no governo: Estou cansado de ser alternativo. Quero ser hegemnico. A institucionalizao um caminho importante para mudar, e ns queremos uma sociedade nova. Temos que estar atentos porque o Estado busca a cooptao dos movimentos. Mas ns no queremos prticas lindas, aqui e acol... claro que no se faz educao com portarias e gratificaes mas, por outro lado, o Ministrio da Sade pode publicar 15 mil exemplares de Cadernos de Educao Popular e Sade. Quando um movimento social vai poder bancar uma publicao deste porte? Fala-se que tudo que institudo se congela mas eu digo que o instituinte continua (Vasconcelos, 2007b). Estaria certo esse militante ao afirmar que o movimento continua ao institucionalizar suas demandas como o fizeram os sanitaristas no governo Lula? A reproduo do repertrio sem elementos no convencionais necessrios para mobilizar e pressionar as autoridades na luta pelos recursos mostra que o movimento experimentava uma posio ambgua e ameaadora para a sua capacidade de mobilizar e de impactar na poltica setorial. Os sanitaristas permaneceram no Ministrio da Sade aps o primeiro mandato de Lula. Desse modo, alargaram os seus domnios de agncia, aprovando 256
diversas polticas nacionais que tornavam a sua viso da sade norteadora e preponderante em termos de aes pblicas. O Sistema nico de Sade, alinhado com os ideais da Reforma Sanitria, ganhava com isso maior estabilidade ao ponto dos prprios atores conclurem que Ningum hoje questiona que o Sistema nico de Sade, integral e universal, foi conquista da sociedade brasileira (Diretoria Nacional do Cebes, 2012: 4). Todavia, o estabelecimento de pontos de acesso e influncia e de domnios de agncia no significou a desmobilizao do movimento, que continuou interpretando a situao do setor em termos movimentistas identificando problemas, apontando suas causas, estabelecendo a relao entre ns e eles e propondo planos de ao. No incio de 2012, o movimento retomou a no solucionada questo acerca dos recursos em uma nova campanha, intitulada Movimento Nacional em Defesa da Sade Pblica. Os atores propem uma nova ttica via instituies que ainda no havia sido utilizada pelo movimento. Recorrem ao instrumento da Lei de Iniciativa Popular, que possibilita sociedade civil ser propositora de lei com base em um nmero grande - um milho e quatrocentos mil - de assinaturas 100 . O movimento quer utilizar a fora de voz da sociedade para legitimar e dar fora sua reivindicao que j sofreu diversas derrotas. A diretoria do Cebes anunciava, em 2012: O instrumento e a fora de mobilizao e militncia esto lanados. a oportunidade e a hora de a sociedade brasileira abraar o SUS, e dizer com clareza que sua sade prioridade, e que deve ser provida pelo Estado brasileiro. Vamos luta! (Diretoria Nacional do Cebes, 2012: 6).
100 A Lei de Iniciativa Popular foi regulamentada em 1998 e prev a apresentao de um abaixo- assinado Cmara dos Deputados, subscrito por, no mnimo, 1% do eleitorado nacional, distribudo por, pelo menos, cinco Estados, com no menos de trs dcimos por cento dos eleitores de cada um deles. 257
Concluso
A questo central do trabalho aqui apresentado foi a considerao analtica das aes desenvolvidas pelo Movimento Sanitrio Brasileiro nas instituies polticas como parte dos movimentos sociais, para as quais no existiam categorias nas abordagens tericas sobre os movimentos. A questo no era apenas de classificao e sim da compreenso da atuao de um ator coletivo que compartilha uma viso de mundo, mobiliza-se, estabelece estratgias e articula aes: o Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria. Tratava-se de estabelecer uma conexo analtica entre o movimento social na acepo da teoria e aquilo que, ao atravessar a fronteira das instituies, comea a ser circunscrito por outras abordagens tericas. Essa conexo se tornou visvel na medida em que introduzimos ao aparato conceitual da Teoria dos Movimentos Sociais - e este trabalho no solitrio nessa tarefa - a possibilidade analtica de considerar como ao do movimento aquela que ocorria via instituies. Mostramos que no apenas essas aes estavam em relao direta com as estratgias do movimento, isto , com as diretrizes compartilhadas por um coletivo, mas tambm que os atores do movimento conseguiam atribuir a elas um carter no convencional de modo a surpreender as autoridades e motivar os seus adeptos. Com essa conexo foi possvel mostrar as transformaes do movimento e do Estado, numa expresso clara de mtua constituio e tambm de dinmicas prprias do movimento social. Argumentamos, no primeiro captulo, que a Teoria dos Movimentos Sociais, com sua nfase no repertrio de ao fora das instituies e com a conceituao da institucionalizao restrita a protestos e organizaes dos movimentos sociais, no oferece categorias adequadas para dar conta da atuao do Movimento Sanitrio. Com base nisso, sugerimos a distino no interior do conceito de repertrio de ao dos movimentos sociais entre as aes fora das instituies, que so privilegiadas pela literatura, e as aes via instituies. Ao definir estas ltimas como aquelas nas quais os atores operam por meio de regras institucionais, introduzamos tambm um critrio interno de diferenciao entre as aes convencionais e as no 258
convencionais, que correspondia exigncia da teoria relacionada com a inovao como elemento importante para mobilizar os integrantes dos movimentos e aumentar a capacidade de afetar as decises das autoridades. A incluso das aes via instituies permitiu elaborar os desdobramentos analticos adicionais em torno das categorias de eventos de movimentos, organizaes e oportunidades polticas. A reconstituio do Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria, em cinco perodos, ao longo de mais de 30 anos, e do seu repertrio de ao permitiu mostrar que possvel falar nas aes via instituies sem que se abra mo da categoria de movimentos sociais. Chegamos a um conjunto de tticas empregadas pelo movimento, tais como a ocupao de cargos, a apropriao de espaos estatais, o uso de accountability horizontal e a ao nos interstcios dos setores de polticas pblicas. Todavia, como elas dependem da estruturao do Estado e das instituies polticas, o achado mais importante do nosso estudo consiste em mostrar que os atores do movimento inovam ao agir via instituies, abrindo com isso a possibilidade analtica de romper a separao entre os movimentos sociais e o Estado como polos que opera na teoria e acompanhar os atores do movimento social enquanto tais em suas incurses no Estado. Ainda nos anos 1970, durante o regime militar, os atores do Movimento Sanitrio adotaram a estratgia de caminho institucional em busca da realizao do objetivo da universalizao do acesso pblico sade. Uma das tticas via instituies utilizada era a ocupao de cargos nas agncias setoriais. Seu carter no convencional decorria do fato de que os militantes optavam por trabalhar junto ao regime poltico que combatiam e introduziam aes que visavam, a mdio prazo, solapar o sistema de sade em vigncia. A ttica era, ao mesmo tempo, um objeto de debates e polmicas no prprio movimento e demandava mobilizao. A infiltrao ocorreu tanto nas principais agncias setoriais quanto nas margens do sistema, nas quais a produo de servios de sade era apenas residual, como foi o caso dos municpios. Ou ainda, no programa interministerial que oferecia a possibilidade de preparao dos quadros profissionais para um novo padro de servios. Os atores do movimento nos cargos de direo no Estado valeram-se tambm da ttica de apropriao de espaos e atividades estatais, tanto em termos de 259
mobilizao quanto em termos da introduo de novos tipos de ao pblica alinhada com os objetivos do movimento. A expresso extrema dessa ttica foi a transformao da Conferncia Nacional de Sade, evento da burocracia estatal, em uma ampla mobilizao da sociedade civil em prol da causa do movimento. O uso no convencional da Conferncia dotou o projeto do movimento de uma alta carga de legitimao diante das autoridades e permitiu a criao de um ponto de acesso e influncia no Estado. Os sanitaristas nos cargos de secretrios municipais de sade, ainda nos anos 1970, iniciaram a organizao de eventos do setor municipal de sade, mas conduzidos pelo movimento. Houve experincias mais discretas dessa apropriao como, por exemplo, no Acordo de Cooperao Tcnica Opas-Brasil em Recursos Humanos, programa interministerial aproveitado pelos sanitaristas para por em prtica a estratgia da formao do campo profissional sob gide da Reforma Sanitria nos anos 1980. Aps a aprovao na Constituio, em 1988, do Sistema Universal de Sade, nos termos defendidos pelo movimento, e, em seguida, durante a sua implementao, a ocupao de cargos acabou sendo convencional, e s voltou a surpreender quando ocorreu em uma escala sem precedentes no primeiro governo Lula (2003-2006). Todos os cargos de direo no Ministrio da Sade foram preenchidos pelos sanitaristas, que introduziam no Estado diversas vertentes do movimento com as suas temticas e modos de ao e mobilizao. Os militantes levaram as estratgias do movimento s ltimas consequncias. Buscaram a institucionalizao de suas demandas, adequando as instncias do Ministrio da Sade s suas linhas de atuao, estabelecendo Polticas Nacionais em diversas reas e criando programas nacionais. A estratgia de formao do campo profissional foi elevada a estatuto de diretriz geral da formao e educao para a Reforma Sanitria. Mais que isso. Os sanitaristas instrumentalizaram a ao pblica de modo a fomentar a mobilizao do prprio movimento. Se o movimento se tornou governo, a ao pblica deste foi carregada de contedo e forma movimentistas. Os diagnsticos e os prognsticos construdos pelo movimento apontaram que os atores no enxergam o Estado como bloco monoltico e distinguem nele fontes especficas de ameaa para sua causa. Nesse sentido tambm tm recorrido ttica de accountability horizontal, ao acionar partes do Estado para exercer a presso sobre 260
as outras. Fizeram-no em 1993, ao entrarem com o requerimento de ao no Ministrio Pblico Federal contra o Poder Executivo. Outra forma coletiva de exercer presso, utilizando um poder do Estado contra o outro, tm sido os Simpsios sobre a Poltica Nacional de Sade, organizados no Congresso Nacional, nos quais o movimento, em aliana com parlamentares, sinaliza ao Poder Executivo sua posio, pautada na fora de mobilizao, em momentos politicamente nevrlgicos. O Movimento pela Reforma Sanitria recorreu ainda s instituies participativas para ganhar a capacidade de negociao com as instncias equivalentes em outro setor de poltica pblica. Vimos esse uso do Conselho Nacional de Sade quando este exigiu do Conselho Nacional de Educao a instalao de audincias pblicas para influenciar a formulao de diretrizes curriculares dos cursos superiores na rea de sade. Essa ltima ao fazia parte da estratgia de formao do campo profissional, que ganhou um carter no convencional, ao tentar subordinar a formao dos quadros profissionais ao setor de sade. Com isso, o movimento desafiava o domnio de agncia do setor educacional e, praticamente at o final dos anos 1990, os militantes adotaram a ttica de atuar nos interstcios dos setores de polticas pblicas conjugada quela de ocupao dos poucos cargos disponveis para tanto. Procuravam brechas institucionais para introduzir a formao dos profissionais, capacitaes, produo de pesquisas, entre outras aes alinhadas s necessidades da Reforma Sanitria, sem que essas experincias conseguissem alcanar uma grande escala. No entanto, serviram de modelos nos momentos em que apareceram as oportunidades aproveitadas pelo movimento para expandi-las, como vimos no caso da Rede Unida ou do Projeto Larga Escala. A formao para a Reforma Sanitria no cumpre s o objetivo de preparar os profissionais para atuarem no sistema pblico de sade; por meio dela o movimento almeja aumentar as fileiras dos defensores do SUS e, portanto, potenciais integrantes das mobilizaes do movimento. A reformulao e ampliao da estratgia ficam claras quando os sanitaristas chegam ao Ministrio da Sade, no governo Lula, e transformam a formao em uma diretriz bsica de todas as atividades desenvolvidas no SUS. 261
A estratgia do caminho institucional levou os atores do movimento a ativar tambm aes fora das instituies do tipo convencional como lobby, negociao com o Poder Executivo e protestos pacficos. A presso no Congresso e junto aos parlamentares por meio de reunies, visitas, entregas de abaixo-assinados nada teria de diferencial, no fosse a novidade da forma organizacional que o movimento assumia. O movimento optou pela formao de um novo coletivo, aberto e com pouca formalizao, o qual permitia, facilmente, ampliar as fileiras do movimento e demonstrar sua fora numrica e de ampla representao, como ocorreu na Plenria Nacional de Sade, durante a Constituinte, ou na Plenria Nacional dos Conselhos de Sade, nos anos 1990. O formato organizacional das Plenrias, que foi adotado por outros atores do movimento, demandou um enquadramento analtico diferente das organizaes, no mais como recurso necessrio para a mobilizao, mas como ao poltica, conforme sugere Clemens (1993). Entre as formas adotadas pelos atores do movimento, destacamos aqui um tipo particular do ator-evento, que, como categoria, denomina aqueles formatos organizacionais do movimento que se consubstanciam no momento em que os seus participantes se renem. Caracteriza-se pela no formalizao das regras de pertencimento ou filiao, o que tende a ampliar o leque de seus integrantes de acordo com as necessidades do processo poltico. Esse ator sempre atrelado organizao de um evento no qual se consubstancia, o que lhe permite adquirir o carter de mobilizao. Alm das Plenrias que atuavam no Congresso, a Rede Unida adquiriu esse mesmo formato para mobilizar e encaminhar as aes em torno da estratgia da formao do campo profissional. Na vertente de Educao Popular e Sade, essa forma de mobilizar os atores e configurar o novo coletivo foi adotada na Articulao Nacional de Movimentos e Prticas de Educao Popular e Sade. Os atores-eventos so a faceta simultnea da mobilizao e organizao do movimento social. Emergem com base nos recursos dos atores ou instituies j institudos ao mesmo tempo em que trazem elementos de novidade que despertam a motivao para a ao nos seus integrantes e podem surpreender as autoridades pela sua fora e capacidade de mobilizao. Argumentvamos, no primeiro captulo, que possvel observar analiticamente o movimento por meio de eventos (Oliver; Myers, 2003) no lugar 262
de ciclos de protestos. O ator-evento constituiu uma das evidncias desse potencial. A adoo de categoria de evento como uma faceta coletiva do movimento revela espaos, no levados necessariamente em considerao pela literatura, que mobilizam integrantes, constituem-se como palcos para o estabelecimento de estratgias, articulaes e tticas, bem como conformam os momentos de produo e reproduo da identidade coletiva. A ausncia de protestos, o seu nmero reduzido ou a sua diminuio no significa necessariamente desmobilizao do movimento ou um estado de latncia. A observao dos eventos do Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria permitiu destacar trs pontos no sentido de valorizar os eventos como instncia do movimento social. Em primeiro lugar, seu crescente carter hbrido que conecta diversos atores societais e estatais em torno das temticas e reas comuns ligados, apesar da especificidade, ao projeto da Reforma Sanitria. Se as temticas se diversificam, na medida em que o objetivo maior do movimento foi alcanado com a aprovao do SUS na Constituio, os eventos tendem a se abrir para uma diversidade de participantes e, entre eles, a universidade, o setor pblico de sade, os seus usurios e prestadores de servios, em vez de optar pela especializao, seja acadmica ou profissional. Em segundo lugar, frequentemente, esses encontros, ao reunirem milhares de participantes, adquirem peso em termos de mobilizao para se posicionar politicamente por meio de documentos amplamente publicizados. Em terceiro lugar, por trs da fachada de seminrios, congressos e simpsios, esses eventos regulares e os conjunturais oferecem a possibilidade para coordenar as aes coletivas, articular as tticas, ajustar as estratgias. O Congresso de Sade Coletiva, o Abrasco, uma expresso disso, mas essa a tnica de grande parte dos eventos registrados ao longos dos trinta anos. No obstante a efervescncia de eventos e organizaes, possvel observar na trajetria do movimento a tendncia identificada na teoria de sua rotinizao ou burocratizao. As formas envelhecem, perdem a capacidade de mobilizar e influenciar as autoridades (Tilly, 2006). Tornam-se partes da paisagem poltica como cristalizaes institucionais ou deixam de existir. Os atores do movimento, todavia, o percebem e reagem a essa tendncia ao criarem formas novas nas quais, ao lado dos elementos do repertrio disponvel, incluem algum carter de novidade. O 263
movimento social, mais do que atores institucionalizados, como os partidos ou os sindicatos, possui esse potencial e possibilidade de se reinventar em termos de repertrio de ao, de suas organizaes e eventos. O movimento social que se utiliza das aes via instituies, possibilitadas pelo acesso a recursos ou posies de seus membros, atravessa constantemente a fronteira analtica estabelecida pela teoria entre os movimentos sociais e o Estado como atores antagnicos ou cuja interpenetrao tende a anular o movimento social. No queremos negar em absoluto esse risco, todavia, o caso do Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria mostra que o movimento pode produzir no Estado as oportunidades para a sua prpria continuidade, no em termos de sobrevivncia de um ator ou evento, mas da produo e reproduo de sua identidade coletiva e da capacidade de mobilizar novos adeptos. Ao institucionalizar essas oportunidades, como o fez nos anos 2000, o Movimento pela Reforma Sanitria apostou que delas poderiam emergir novos atores e novas mobilizaes. Reconstruir a trajetria do Movimento Sanitrio/pela Reforma Sanitria foi um privilgio. Em primeiro lugar, porque significou conviver ao longo de quatros anos com as pessoas que, obstinada e incansavelmente, lutavam e ainda lutam pelo acesso universal sade no Brasil, fazendo desse projeto, nunca plenamente realizado, o sentido de suas vidas. da compreenso construda coletivamente sobre a incompletude do projeto da Reforma Sanitria que surgem as estratgias, tticas e formas organizacionais que - e essa a segunda face do privilgio - surpreendem e encantam pela sagacidade, perspiccia e inovao. Assim, manifesto nessas ltimas linhas do trabalho, ao qual dediquei quatro anos, a minha profunda admirao pelos sanitaristas e pela sua atuao que no se contenta com o aqui e agora, mas se norteia pelo objetivo maior a ser alcanado: a sade para todos ns.
264
BIBLIOGRAFIA
ABERS, Rebecca; SERAFIM, Lizandra; TATAGIBA, Luciana. (2011) A participao na era Lula: repertrios de interao em um Estado heterogneo. Trabalho apresentado no GT04 Controles Democrticos e Legitimidade. 35 ENCONTRO ANUAL da ANPOCS. Caxambu, Minas Gerais. ABRASCO. (1983) V Seminrio de Avaliao dos cursos de Sade Publica da ENSP, 1980-1981. Ensino da Sade, Medicina Preventiva e Social no Brasil, 2. ______. (1994) "Congresso da Abrasco". Boletim Abrasco, Rio de Janeiro, ano XII, n. 53, ago-set. ABRASCO, CEBES, SESB/PR. (1985) Relatrio final da Reunio de Trabalho sobre as Aes Integradas de Sade. Sade em Debate, Rio de Janeiro, n.17. ALONSO, ngela. (2009) As teorias dos movimentos sociais: um balano do debate. Lua Nova, So Paulo, 76: 49-86. ______; COSTA, Valeriano; MACIEL, Debora. (2007) Identidade e estratgia na formao do movimento brasileiro. Novos Estudos, 79: 151-167, So Paul o. ALVAREZ, Snia; DAGNINO, Evelina; ESCOBAR, Arturo. (2000) Introduo: o cultural e o poltico nos movimentos sociais latino-americanos. In: ALVAREZ, Snia; DAGNINO, Evelina; ESCOBAR, Arturo. Cultura e poltica nos movimentos sociais latino-americanos. Novas leituras. Belo Horizonte, Editora UFMG. AMENTA, Edwin. (2006) When Movements Matter: The Townsend Plan and the Rise of Social Security. Princeton, New York, Princeton University Press. ARANTES, Rogrio Bastos. (2002) Ministrio Pblico e Poltica no Brasil. So Paulo, Sumar/Educ. ARATO, Andrew; COHEN, Jean L. (2000) Los movimientos sociales y la sociedad civil. In: ARATO, Andrew; COHEN, Jean L. Sociedade civil y teoria poltica. Mxico, Fondo de Cultura Econmica. ARAUJO, Maria Paula Nascimento. (2007) Lutas democrticas contra a ditadura. In: FERREIRA, Jorge; REIS, Daniel Aaro (Orgs.). As esquerdas no Brasil: Revoluo e democracia (1964...). Rio de Janeiro, Civilizao Brasileira, v. 3, p. 321-354. AROUCA, Srgio. (1988) Implementao da Reforma Sanitria atravs do SUDS. Sade em Debate, Rio de Janeiro n. 22. ______. (1988) Sade na constituinte A defesa da Emenda Popular. Sade em Debate, Rio de Janeiro, n. 20, p. 39-46. 265
______. (2003) Deu certo. Sade para Debate, Rio de Janeiro, n. 28. ARRETCHE, Marta. (2001) Federalismo e Relaes Intergovernamentais no Brasil: A Reforma dos Programas Sociais. Dados Revista de Cincias Sociais, Rio de Janeiro, v. 45, n. 3, p. 431-457. ______. (2003). Financiamento federal e gesto local de polticas sociais: o difcil equilbrio entre regulao, responsabilidade e autonomia. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 8 (2). Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413- 81232003000200002&lng=pt&nrm=iso>, acesso em: 4 set. 2006. ______. (2005) A poltica da poltica de Sade no Brasil. In: LIMA, Nsia Trinidade et al. (Orgs.) Sade e democracia: histria e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro, Editora Fiocruz. AVRITZER, Leonardo. (1997) Um desenho institucional para o novo associativismo. Lua Nova, So Paulo, n. 39, CEDEC. ______. (2008) Instituies participativas e desenho institucional: algumas consideraes sobre a variao da participao no Brasil democrtico. Opinio Pblica, Campinas, 14 (1). BARBIERI, Fernanda Bersanetti. (2006) A Rede UNIDA e o Movimento de Mudana na Formao dos Profissionais de Sade. Dissertao de Mestrado (Sade Coletiva), Universidade Estadual de Londrina, Londrina. BARROS, E.; PORTO, S. (2002) Health Care in Brazil: equity as challenge. Trabalho apresentado em, Global Development Network. Washington DC, Estados Unidos. BASSINELLO, Greicelene Aparecida Hespanhol; BAGNATO, Maria Helena Salgado. (2009) Os primrdios do Projeto Larga Escala: tempo de rememorar. Revista Brasileira de Enfermagem, Braslia, 62 (4). Disponvel em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672009000400022. Acesso em 28 de julho de 2012. BELISRIO, Soraya Almeida. (2002) Associativismo em sade coletiva: um estudo da Associao Brasileira de Sade Coletiva-Abrasco. Tese de doutorado ( Sade Coletiva), Universidade Estadual de Campinas, Campinas. BENFORD, Robert, D.; SNOW, David, A. (2000) Framing Processes and Social Movements: an overview and assessment. Annual Review of Sociology, Palo Alto, California, USA, v. 26, p. 611-39. BERTONE, Arnaldo Agenor. (2002) As idias e as prticas: a construo do SUS. Dissertao de Mestrado (Medicina Social), UERJ, Instituto de Medicina Social, Rio de Janeiro. 266
BOSCHI, Renato Raul. (1987) A arte da associao: poltica de base e democracia no Brasil. Rio de Janeiro, IUPERJ. ______; VALLADARES, Lcia do Prado. (1983) Problemas tericos na anlise de movimentos sociais: comunidade, ao coletiva e o papel do Estado. Espao e Debates: Revista de Estudos Regionais e Urbanos, So Paulo, Annablume editora, n. 8. BRANDO, Lucas Coelho. (2011) Os movimentos sociais e a Assembleia Nacional Constituinte: entre a politica institucional e a participao popular. Dissertao de Mestrado (Programa de Sociologia). Universidade de So Paulo, Faculdade de Filosofia, Letras e Cincias Humanas, So Paulo. BRASIL/MEC. (1997) Ministrio da educao e do desporto secretaria de educao superior. Braslia, Edital No 4 /97. BRASIL. Ministrio da Sade. B823. (2007) Projeto Economia da Sade PES: Reforando Sistemas de Sade para reduzir desigualdades (2002-2005). PEROCCO, Angela Mrcia Loureiro; RAGGIO, Armando Martinho Bardou; VIANNA, Solon Magalhes (orgs). Relatrio de Atividades. Braslia: Ministrio da Sade. BRASIL. Ministrio da Sade. CNS. (2006) Plenrias Nacionais de Conselhos de Sade. Resgate Histrico do Controle Social no SUS. Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Sade, Braslia, Editora do Ministrio da Sade. BRASIL/MS/CNS Brasil/Ministrio da Sade/Conselho Nacional de Sade. (2007) Carta Aberta ao Controle Social e a Todas as Cidads e os Cidados Brasileiros. XIV Plenria Nacional de Conselhos de Sade. In: Plenrias nacionais de conselhos de sade: relatrios finais XIII e XIV. Braslia, Editora do Ministrio da Sade. Disponvel em: <http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/Relatorios/plenarias_xiii_xiv.pdf. Acesso em 5 de maio de 2011. BRASIL. Lei N o 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Presidncia da Repblica, Casa Civil, Subchefia para Assuntos Jurdicos. Disponvel em <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm.> Acesso em 23 de maro de 2010. BRASIL. (1988) Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: DF, Senado. BRASIL. Lei N o 6.439, de 1 de setembro de 1977. Instituiu o Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social. Presidncia da Repblica, Casa Civil, Subchefia para Assuntos Jurdicos. Disponvel em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L6439.htm . Acesso em 23 de maro de 2010. 267
BRASIL. Mensagem de veto n o 68 do Presidente da Repblica, de 20 de setembro de 1990. BRASIL/MS/SEGP. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. (2006) A Construo do SUS. Histrias da Reforma Sanitria e do Processo Participativo. Braslia, Editora do Ministrio da Sade. BRASIL/MS Brasil. Ministrio da Sade. (2007) Projeto Economia da Sade-PES: Reforando Sistemas de Sade para reduzir desigualdades. In: PEROCCO, Angela Mrcia Loureiro, RAGGIO; BARDOU; Armando Martinho; VIANNA; Solon Magalhes. (Orgs.) Relatrio de Atividades (2002-2005). Braslia, Editora do Ministrio da Sade. BRASIL/MS/CNS - Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade (2006) Plenrias nacionais de conselhos de sade: resgate histrico do controle social no SUS. Braslia, Editora do Ministrio da Sade. BRASIL/MS/DCT/SCTIE Brasil. Ministrio da Sade. Departamento de Cincia e Tecnologia. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. (2008) Pesquisa em sade no Brasil. Revista Sade Pblica, n. 42 (4), p. 773-775. Disponvel em: <http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102008000400027>. Acesso em 11 de novembro de 2011. BRASIL/MS/SGEP - Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa (2009). Poltica Nacional de Gesto Estratgica e Participativa no SUS ParticipaSUS. Braslia, Editora do Ministrio da Sade. BRESSER-PEREIRA, Luis C. (1997). Estratgia e estrutura para um novo Estado. Revista de Economia Poltica, So Paulo, 17(3), p. 24-38. BUSS, Paulo Marchiori. (1982) A experincia do Programa de Apoio s Residncias em Medicina Social, Medicina Preventiva e Sade Pblica (PAR-MS/MP/SP). In: ABRASCO-Ensino da Sade Pblica, Medicina Preventiva e Social no Brasil. Rio de Janeiro, UFRJ, OPAS, Abrasco. ______. (1988) Fala por ocasio da concesso do ttulo de Professor Honoris Causa desta Escola ao Dr. Hsio de Albuquerque Cordeiro, Medicina social no Brasil - esboo do perfil de um pioneiro. Caderno Sade Pblica, 4 (3), Rio de Janeiro. CAMPOS, Francisco Eduardo; GIRARDI, Sbado Nicolau. (1984) Caracterizao dos programas de residncia preventiva e social no Brasil. In: ABRASCO - Ensino da Sade Pblica, Medicina Preventiva e Social no Brasil. UFRJ, OPAS, Abrasco, Rio de Janeiro. CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. (1988) A reforma sanitria necessria. In: BERLINGUER, G; TEIXEIRA, S.F.; CAMPOS, Gasto.W.S.. Reforma Sanitria: Itlia e Brasil. So Paulo, Hucitec. ______. (1991) A Sade Pblica e a defesa da vida. So Paulo, Editora Hucitec. 268
CAPISTRANO FILHO, David; PIMENTA, Aparecida Linhares. (1988) Sade para todos: um desafio ao muncipio. Hucitec, So Paulo. CARDOSO, Ruth Correa Leite. (1984) "Movimentos sociais urbanos: balano crtico". In: SORJ, Bernardo; ALMEIDA, Maria Hermnia Tavares (Orgs.), Sociedade e Poltica no Brasil Ps-64. So Paulo, Brasiliense. ______. (1994) A trajetria dos movimentos sociais. In: DAGNINO, Evelina (Org.) Anos 90 poltica e sociedade no Brasil. So Paulo, Brasiliense. CARLOS, Euzeneia. (2012) Movimentos Sociais e instituies participativas: efeitos organizacionais, relacionais e discursivos. Tese de doutorado (Programa de Cincia Poltica). Universidade de So Paulo. Faculdade de Filosofia, Letras e Cincias Humanas, So Paulo. CARTA DA 9 a CONFERNCIA NACIONAL DE SADE. (1992) Carta da 9 a
Conferncia Nacional de Sade sociedade brasileira: em defesa da vida e da tica: fora Collor. In: Relatrio da 9 a Conferncia Nacional de Sade. Disponvel em: <http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/Relatorios/relatorio_9.pdf> Acesso em 21 de maro de 2009. CARTA DA FEDERAO BRASILEIRA DE HOSPITAIS FBH. (1984). Carta da Federao Brasileira de Hospitais, assinada por Slia Nascimento Andrade de 14 de dezembro de 1984 de Salvador. Sade em Debate, Rio de Janeiro, CEBES, n. 17, jul., p.41. CARTA DA 10 a CONFERNCIA NACIONAL DE SADE. (1996) Carta da 10 a
Conferncia Nacional de Sade. In: Relatrio da 10 a Conferncia Nacional de Sade. Disponvel em <http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/Relatorios/relatorio_10.pdf>. Acesso em 15 de setembro de 2011. CARTA DE PORTO ALEGRE E DE BELO HORIZONTE. (1992) Carta de Porto Alegre e de Belo Horizonte - A Sade como Direito Vida. Boletim Abrasco, Rio de Janeiro, n. 46 abr/jun. CARTA DE BELO HORIZONTE. (2005) Carta de Belo Horizonte do 6 o Congresso Nacional da Rede Unida. Disponvel em:<//www.fiocruz.br/icict/media/carta_redeunida.pdf>. Acesso em 23 de maro de 2012. CARTA DE BRASLIA. (1992) Carta de Braslia do 8 a Encontro Nacional de Secretrios Municipais de Sade Braslia. Disponvel em : <http://www.conasems.org.br/files/15anosConasems.pdf>. Acesso em 12 de abril de 2011. CARTA DE BRASLIA. (1997) Carta de Braslia do 13 a Encontro Nacional de Secretrios Municipais de Sade. Disponvel em: 269
< http://www.conasems.org.br/files/15anosConasems.pdf> .Acesso 12 de abril de 2011. CARTA DE BRASLIA. (2005) Carta de Braslia do 8 o Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade. Disponvel em: <http://www.ensp.fiocruz.br/radis/revista- radis/37/pos_tudo/>. CARTA DE CURITIBA. (1993) Carta de Curitiba do 10 a Encontro Nacional de Secretrios Municipais de Sade Curitiba. Disponvel em: <http://www.conasems.org.br/files/15anosConasems.pdf>. Acesso em 12 de abril de 2011. CARTA DE FORTALEZA. (1990) Carta de Fortaleza do 7 a Encontro Nacional de Secretrios Municipais de Sade e 8 a Encontro Municipal do Setor de Sade. Disponvel em: <http://www.conasems.org.br/files/15anosConasems.pdf>. Acesso em 12 de abril de 2011. CARTA DE MONTES CLAROS. (1985) Carta de Montes Claros do 6 a Encontro Municipal do Setor de Sade e do 3 a Encontro Nacional de Secretrios Municipais de Sade. Sade em Debate, Rio de Janeiro, n.17, CEBES. CARTA DE PORTO ALEGRE (1989) Carta de Porto Alegre do 6 a Encontro Nacional de Secretrios Municipais de Sade e 7 a Encontro Municipal do Setor de Sade. Disponvel em: <http://www.conasems.org.br/files/15anosConasems.pdf>. Acesso em 12 de abril de 2011. CARTA DOS PROFISSIONAIS DE SADE. (1977). Sade em Debate, 5, CEBES, Rio de Janeiro, out./nov./dez. CARVALHO, Eneuton Dornalles Pessoa. (2011) O aparelho administrativo brasileiro: sua gesto e seus servidores de 1930 aos dias atuais. In: CARDOSO JR. Jos Celso (org.) Burocracia e ocupao no setor pblico brasileiro. Rio de Janeiro, Ipea, v. 5. CARVALHO, Gilson (s/d) Projeto de lei federal para criao da CIT-CIB, In: Rede Nacional de Pessoas com Diabete. Disponvel em: <http://www.rnpd.org.br/download/pdf/2009gc_plei.pdf>. Acesso em 26 de abril de 2011. ______. (2001) A inconstitucional administrao ps-constitucional do SUS atravs de normas operacionais. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, n. 6 (2). Disponvel em: <http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232001000200012>. Acesso em 30 de maro de 2011. ______. (2007) Participao da Comunidade na Sade: dinheiro para a sade: o DiaD 5/12/2007. Disponvel em: (<http://www.idisa.org.br/img/File/EC_29MAISDIN.SAUDE.pdf>. Acesso em 21 de fevereiro de 2012. 270
CASTRO, Janete Lima de Castro. (2008) Protagonismo Silencioso: A presena da OPAS na formao de recursos humanos no Brasil. Observatrio RH-NESC da UFRN; Ministrio de Sade; OPAS/OMS. Natal-RN. CEBES - Centro Brasileiro de Estudos de Sade. (1980) Questo democrtica na rea de sade, (documento apresentado pelo CEBES no 1 a Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade de Novembro de 1979). Sade em Debate, Rio de Janeiro, n.9. ______. (1985) Assistncia sade numa sociedade democrtica (documento apresentado pelo CEBES no 5 a Simpsio sobre a Poltica Nacional de Sade de novembro de 1984). Sade em Debate, Rio de Janeiro n.17, CEBES. ______. (1985) Notas do CEBES. Sade em Debate, Rio de Janeiro, n.17, jul, CEBES. CECLIO, Lus Carlos de Oliveira. (1994) Inventando a mudana em uma regio de sade: reconstituio e anlise da experincia do departamento regional de sade de Campinas (DRS-5) 1983-1987. In: CECLIO, Luis Carlos de Oliveira (org.). Inventando a mudana na sade. So Paulo, Hucitec. CECCIM, Ricardo Burg. (2008) A emergncia da educao e ensino da sade: interseces e intersetorialidades. Revista Cincia & Sade, Porto Alegre, 1(1). CLEMENS, Elisabeth. (1993) Organizational Repertoires and Institutional Change: Womens Groups and the Transformation of U.S Politics, 1890-1920. American Journal of Sociology, Chicago, USA, 98 (4). ______. (2006) Organizational form as frame: collective identity and political strategy in the American labor movement, 1880-1920. In: McADAM, Doug; McCARTHY, D. John; ZALD, N. Mayer. (orgs.) Comparative Perspectives on Social Movements. Political Opportunities, Mobilizing Structure, and Cultural Framings. Cambridge, Cambridge University Press. ______; MINKOFF, Debra C. (2004) Beyond the Iron Law: Rethinking the Place of Organizations in Social Movements Research. In: SNOW, David A.; SOULE, Sarah A.; KRIESI, Hanspeter. The Blackwell Companion to Social Movements. USA, UK, Australia, Blackwell Publishing. COELHO, Vera Schattan P. (2007) A Democratizao dos conselhos de Sade: o paradoxo de atrair no aliados. Novos Estudos, So Paulo, n. 78, p.77-92, Cebrap. COHEN, Joshua. e ROGERS, Joel. (1995) Associations and Democracy. In: WRIGHT, E. O. (ed.) The Real Utopias Project, London, New York, 1, Verso. COHN, Amlia. (1989) Caminhos da Reforma Sanitria. Lua Nova, So Paulo, n.19. ______; ELIAS, Paulo Eduardo Mangeon. (Orgs.) (2005) Descentralizao e sade no estado de So Paulo. As articulaes entre as esferas do governo. So Paulo, CEDEC. 271
COMISSO - Comisso da Sade da Cmara dos Deputados. (1985) Proposta Poltica para um programa de sade (Relatrio final e proposies aprovadas pelo 5 a Simpsio sobre polticas nacional de sade, realizado nos dias 28 a 29 de novembro de 1984). Sade em Debate, Rio de Janeiro, n.17, p.33-36, CEBES. COMISSO DE SADE da Cmara dos Deputados. (1985) Proposta Poltica para um Programa de Sade. Sade em Debate, Rio de Janeiro, n.17, p. 33-36, jul. CEBES. CNRS - Comisso Nacional da Reforma Sanitria. (1986) Proposta para o componente Sade da nova Constituio Brasileira e Proposta de contedo para uma nova Lei do Sistema Nacional de Sade. Rio de Janeiro CONASEMS - Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (2003) CONASEMS: 15 ANOS! Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/historia_conasems.pdf>. Acesso em 17 de setembro de 2012. ______. (2007) Movimento sanitrio brasileiro na dcada de 1970: a participao das universidades e dos municpios. Braslia, Conasems. ______. (2008) CONASEMS: 20 anos. Disponvel em: <http://www.saude.mt.gov.br/adminpublicacao/arquivo/CONASEMS_Livro_20_ anos.pdf>, Acesso em 17 de setembro de 2012. CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade (1985) A questo da sade no Brasil e diretrizes de um programa para um governo democrtico (documento aprovado durante a 18 a reunio do Conass de Belo Horizonte, de 15 a 17 de outubro de 1984). Sade em Debate, Rio de Janeiro, n.17, p. 21-22. CEBES. ______. (2003) -- INFORMATIVO SEMANAL n. 02/2003. Disponvel em: <www.conass.org.br>. Acesso em outubro de 2011. ______.(2007) CONASS 25 anos. Disponvel em <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/conass_progestores/conass_25%20a nos.pdf>, Acesso em 17 de setembro de 2012. CORDEIRO, Hsio. (1991). Sistema nico de Sade. Rio de Janeiro: Ayuri Editorial. ______. (2001). Descentralizao, universalidade e eqidade nas reformas da sade. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 6 (2). Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413- 81232001000200004&lng=pt&nrm=iso>, acesso em 05 de janeiro de 2007. Acesso em novembro de 2011. ______. (2004) O Instituto de Medicina Social e a Luta pela reforma Sanitria: contribuio histria do SUS. Physis: Revista Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 12 (2). v.14, n.2, July 2004. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103- 272
73312004000200009&lng=en&nrm=iso.> access on 23 Oct. 2012. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312004000200009. ______. (1991) Sistema nico de Sade. Rio de Janeiro, Ayuri Editorial. CORDONI JR., Luiz; ALMEIDA, Marcio Jos. (1980) Um passo adiante?! Sade em Debate, Rio de Janeiro, n. 10, CEBES. ______; MARTINS, Vera Lcia. ( 1989) Uma viso dos Ncleos de Estudos em Sade Coletiva. Revista Sade em Debate, Londrina, n.21, p.57-59. CRTES, S. M. V; et al. (2009) Conselho Nacional de Sade: histrico, papel institucional e atores estatais e societais. In: CRTES, Soraya Vargas. (Org.). Participao e Sade no Brasil, Rio de Janeiro, n.1, Fiocruz. ______; SILVA, Marcelo Kunrath. (2010) Sociedade civil, instituies e atores estatais: interdependncias e condicionantes da atuao de atores sociais em fruns participativos. Estudos Sociolgicos, So Paulo, 15 (29),UNESP. COSEMS-SP (2008). 20 anos SUS e COSEMS-SP. Da Constituinte 88 ao Pacto pela Sade. So Paulo, Cosems-SP. COSTA, Nilson do Rosrio (1992) Cincias Sociais e sade: consideraes sobre o nascimento do campo da sade coletiva no Brasil. Sade em Debate, Rio de Janeiro, (36), CEBES. COSTA, Sergio. (1997) Movimentos sociais, democratizao e a construo de esferas pblicas locais. Revista Brasileira de Cincias Sociais, So Paulo, 12 (35), ANPOCS. COUTO, Cludio Gonalves; ARANTES, Rogrio Bastos. (2006) Constituio, governo e democracia no Brasil. Revista Brasileira de Cincias Sociais, So Paulo, 21 (61), ANPOCS. D'ARAUJO, Maria Celina; LAMEIRO, Camila. (2011) Dirigentes pblicos federais de alto escalo no governo Lula. In: CARDOSO JR, Jos Celso. (Org.) Burocracia e ocupao no setor pblico brasileiro, Rio de Janeiro, Ipea. ______; FARIAS, Ignez Cordeiro de; HIPPOLITO, Lucia. (Orgs.) (2004). IPEA 40 anos apontando caminhos. Braslia, Depoimentos ao CPDOC, Disponvel em: <http://www.ipea.gov.br/sites/000/2/livros/ipea_40_anos/arquivo_completo.pdf >. Acesso em 20 de janeiro de 2012. DAB Departamento de Ateno Bsica. (2007) Ateno bsica e a sade da famlia. Disponvel em: <http://dtr2004.saude.gov.br/dab/abnumeros.php#historico. Acesso em 27 setembro de 2007. 273
DAGNINO, Evelina. (2001) Os movimentos sociais e a construo da democracia no Brasil: tendncias recentes. Journal of Iberian and Latin American Studies, Melborne, Austrlia, 7(1). ______. (2002) Sociedade civil, espaos pblicos e a construo democrtica no Brasil. Limites e possibilidades. In: Sociedade civil e espaos pblicos no Brasil. So Paulo, Paz e Terra. ______. (2004) Sociedade civil, participao e cidadania: de que estamos falando? In: MATO, Daniel.(ed.) Polticas de ciudadana y sociedad civil en tiempos de globalizacin. Caracas: FACES, Universidad Central de Venezuela. DMASO, Romualdo. (1989) Saber e prxis na reforma sanitria: avaliao da prtica cientfica no movimento sanitrio. In: FLEURY, Sonia (Org.) Reforma sanitria: em busca de uma teoria. So Paulo, Cortez Editora. DELLA PORTA, Donatela; DIANI, Mario. (2008) The Study of Social Movements: recurring questions, (Partially) Changing Answers. In: DELLA PORTA, Donatela; DIANI, Mario. Social Movements: an Introduction. Oxford, UK, Blackwell Publishing. DIANI, Mario. (1992) The concept of social movement. The Sociological Review, 40 (1). DIAS, Jos Luciano de Mattos. (2002) FINEP: 30 anos de projetos para o Brasil. Rio de Janeiro: Ed. Fundao Getlio Vargas. DIRETORIA NACIONAL DO CEBES (2012) hora de a sociedade brasileira abraar o SUS. Divulgao em Sade para Debate, Rio de Janeiro, n. 48, ABRASCO. DOIMO, Ana Maria; RODRIGUES, Marta M. Assumpo. (2003) A formulao da nova poltica no Brasil em tempos de democratizao: entre uma conduta estatista e uma concepo societal de atuao poltica. Poltica & Sociedade, Florianpolis, Santa Catarina, n. 3, UFSC. DOWBOR, Ladislau. (2010) Brasil: um outro patamar. In: CARDOSO JR., Jos Celso; SANTOS, Jos Carlos dos; ALENCAR, Joana. Dilogos para o Desenvolvimento : a experincia do Conselho de Desenvolvimento Econmico e Social sob o governo Lula, Braslia, n. 2, Ipea, CDES. DOWBOR, Monika. (2008) Origins of Successful Health Sector Reform: Public Health Professionals and Institutional Opportunities in Brazil. Institute of Development Studies Bulletin, Brighton, UK, n.38 (6) DRC. DRAIBE, Sonia. (1994). "As polticas sociais do regime militar brasileiro: 1964-84. In: SOARES, Glucio D.; DARAJO, Celina. 21 Anos de Regime Militar Balanos e Perspectivas. Rio de Janeiro, FGV. 274
DRYZEK, Jonh S.; DOWNES, David; HUNOLD, Christian; SCHOLOSBERG, David; HERNES, Hans-Kristian. (2003) Green States and Social Movements: Environmentalism in the United States, United Kingdom, Germany, and Norway : Environmentalism in the United States, United Kingdom, Germany, and Norway . Oxford, UK. Oxford University Press. ELIAS, Paulo Eduardo Mangeon. (1987) Residncia Mdica no Brasil: Institucionalizao da ambivalncia. Dissertao de mestrado. ( Medicina Preventiva da USP). Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP. So Paulo. EPSTEIN, Barbara. (2009) The decline of the womens movement. In: JASPER, James M.; GOODWIN, Jeff. The Social Movements Reader. USA, UK, Wiley- Blackwell. ESCOREL, Sarah; BLOCH, Renata Arruda de. (2005) As Conferncias Nacionais de Sade na Construo do SUS. In: LIMA, Nsia Trinidade et al., (orgs.) Sade e democracia: histria e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro, FIOCRUZ. ______. (1998) Reviravolta na sade: origem e articulao do movimento sanitrio. Rio de Janeiro, FIOCRUZ. FALLETI, Tulia G. (2010) Inflitring the State: The Evolution of Health Care Reforms in Brazil, 19641988. In: MAHONEY, James; THELEN, Kathleen. Explaining Institutional Change: Ambiguity, Agency and Power. Cambridge, Cambridge University Press. FEUERWERKER, Laura Camargo Macruz; et al. (2000) O processo de construo e de trabalho da Rede UNIDA. Divulgao em Sade para Debate, Londrina, PR, n.22, p.09-17. FIGUEIREDO, Argelina Cheibub; LIMONGI, Fernando; VALENTE, Ana Luzia. (1999) Governabilidade e concentrao de poder institucional: o governo FHC. Tempo Social, So Paulo, n. 11 (2). FIOCRUZ, (2006) Toque da Redao. Radis, 47, Rio de Janeiro. FLEISCHER, David (2002) As eleies municipais no Brasil: uma anlise comparativa (1982-2000). Opinio Pblica, Campinas, v.VIII, n.1, p.80-105. FLEURY, Snia, M. (1987) O dilema reformista na reforma sanitria brasileira. Revista Administrao Pblica, Rio de Janeiro, 21 (4). ______. (1988) A anlise necessria da reforma sanitria. Sade em debate, Rio de Janeiro, n. 22, oct., p. 25. CEBES. ______. (1989) A questo democrtica na sade. In: Fleury, Sonia (org.) Sade e Democracia: a luta do CEBES. So Paulo, Lemos Editorial. 275
______. (1994) Equidade e reforma sanitria: Brasil. Sade em debate, Rio de Janeiro, n. 43, CEBES. ______. (Org.) (1997) Sade e democracia: a luta do Cebes. So Paulo, Lemos. FONSECA, Cristina M.O. (2006) A Histria da Abrasco: poltica, ensino e sade no Brasil (20) In: LIMA, Nsia Trinidade; SANTANA, Jos Paranagu. Sade coletiva como compromisso: a trajetria da Abrasco. Rio de Janeiro, Editora Fiocruz. FRANCO NETTO, Guilherme; ABREU, Regina (coords) (2009) Arouca, meu irmo. Uma trajetria a favor da Sade Coletiva. Rio de Janeiro, Contra Capa. FRSB - Frum da Reforma Sanitria Brasileira. (2005) Manifesto do Frum da Reforma Sanitria Brasileira: Reafirmando Compromissos pela Sade dos Brasileiros. Braslia. Disponvel em: <http://www.abrasco.org.br/publicacoes/arquivos/20060713121020.pdf>. Acesso em 20 de janeiro de 2012. GALLO, Edmundo; NASCIMENTO, Paulo Csar. (1989) Hegemonia, bloco histrico e movimento sanitrio. In: FLEURY, Sonia (org.) Sade e Democracia: a luta do CEBES. So Paulo, Lemos Editorial. GAMSON, Willian A.; MEYER, David S. (2006) Framing political opportunity. In: McADAM, Doug; McCARTHY, D. John; ZALD, N. Mayer. (Eds.) Comparative Perspectives on Social Movements. Political Opportunities, Mobilizing Structure, and Cultural Framings. Cambridge, Cambridge University Press. GEORGE, Alexander L.; BENNETT, Andrew. (2005) Process-tracing and historical explanation. In: GEORGE, Alexander L.; BENNETT, Andrew. Case studies and theory development in the social sciences. London, Cambridge. GERRING, J. (2007). Thinking about case studies In: Case Study Research. Principles and Practices. Cambridge, Cambridge University Press. GERSCHAM, Silvia. (2004) A democracia inconclusa: um estudo da Reforma Sanitria Brasileira. Rio de Janeiro, Fiocruz. GOHN, Maria da Gloria. (2010) Movimentos sociais e redes de mobilizaes civis no Brasil contemporneo. Petrpolis, Editora Vozes. ______. (2006) Teoria dos movimentos sociais paradigmas clssicos e contemporneos. So Paulo, Edies Loyola. GOLDSTONE, Jack A. (2003) Introduction: bridging institutionalized and non- institutionalized politics. In: GOLDSTONE, Jack A. States, parties and social movements. Cambridge, Cambridge University Press. GOULART, Flvio A. (1996) Municipalizao: Veredas. Caminhos do movimento municipalista de sade no Brasil. Rio de Janeiro, Abrasco/Conasems. 276
GUIGNI, Marco. (1999) How social movements matter: past research, present problem, future development. In: GUIGNI, M.; McADAM, D; TILLY, Charles. (Eds.) How social movements matters. Minnesota, USA, University of Minnesota Press. ______; PASSY, Florence. (1998) Contentious Politics in Complex Societies: New Social Movements between Conflict and Cooperation In: MARCO G. Giugni, McADAM, Doug; TILLY, Charles (Eds.). From Contention to Democracy. Lanham, MD, USA, Rowman & Littlefield Publishers. GURZA LAVALLE, Adrian. (2003) Sem pena nem glria: o debate da sociedade civil nos anos 1990. Novos Estudos, So Paulo, n. 66, CEBRAP. ______; CASTELLO, Graziela; BICHIR, Renata Mirandola. (2006) Os bastidores da sociedade civil protagonismos, redes e afinidades no seio das organizaes civis. So Paulo, CEBRAP. Disponvel em: <www.cebrap.org.br>. Acesso em 10 de maio de 2008. ______; ISUNZA, Ernesto. (2010). Precisiones conceptuales para el debate contemporneo sobre la innovacin democrtica participacin, controles sociales y representacin. In: GURZA LAVALLE, Adrian; ISUNZA, E. La innovacin democrtica en Amrica Latina: tramas y nudos de la representacin, la participacin y el control social. Mxico: CIESAS Universidad Veracruzana. ______; HOUTZAGER, Peter; CASTELLO, Graziela (2011) La construccin poltica de las sociedades civiles. In: GURZA LAVALLE, Adrian (Org.). El horizonte de la poltica. Brasil y la agenda contempornea de investigacin en el debate internacional. Mxico, Ciesas, Publicaciones de la Casa Chata. HAM, Christopher.; HILL, Michael. (1993) Rumo teoria da implementao In: HAM, C.; HILL, M. O processo de elaborao de polticas no estado capitalista moderno. Londres, Harvest Wheatsheaf. HJERN, Benny; PORTER, David O. (1981) Implementation structure. A new unit of administrative analysis. In: HILL, Michael (org.). The policy process. A reader. Londres, Harvest Wheatsheaf. HOCHSTETLER, Kathryn; KECK, Magaret, E. (2007) Greening Brasil. Environmental activism in state and society. London, Duke University. HOGWOOD, Brian; GUNN, Lewis (1984) Why perfect implementation is unattainable. In: HILL, Michael (org.). The policy process. A reader. Londres, Harvest Wheatsheaf. HOUTZAGER, Peter. (2004) Alm da sociedade civil e do Estado: autoridade poltica, instituies e mobilizao popular. In: Peter P. Houtzager, Adrin Gurza. Os ltimos cidados: conflito e modernizao no Brasil rural (1964-1995). So Paulo, Globo. 277
IMMERGUT, Ellen (1998). The theoretical core of the new institicionalism Politics & Society, 26 (1). p. 5-34. INFORMATIVO CNS - Informativo interativo eletrnico do CNS aos conselhos de Sade, Braslia, n.12. Disponvel em: <http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/Informativo/12.pdf>. Acesso em 18 de dezembro de 2011. JACOBI, Pedro Roberto. (1980). Resenha da Literatura Sobre Movimentos Sociais Urbanos No Brasil. Boletim Informativo e Bibliogrfico de Cincias Sociais, So Paulo, p. 22-30. ______. (1987) Movimentos Sociais Urbanos No Brasil: Reflexo Sobre A Literatura Nos Anos 70 e 80. BIB/ANPOCS, So Paulo, n.23, p.18-34. ______. (1988) Movimentos Sociais e Estado: Efeitos Poltico-Institucionais da Ao Coletiva. Cincias Sociais Hoje, Caxamb, MG, Anurio da ANPOCS. p. 90-310. ______. (1993) Movimentos sociais e polticas pblicas: demandas por saneamento bsico e sade So Paulo, 1974 1984. So Paulo, Cortez. 2. ed. JATENE, Adib D. (2011) Adib Jatene & Alexandre Padilha: 40 anos de medicina: O que mudou? Campinas, So Paulo, Saberes Editora. JASPER, James M.; GOODWIN, Jeff. (2009) The Social Movements Reader. USA, UK, Wiley-Blackwell. KATZENSTEIN, Mary Fainsod. (1998) Stepsisters: Feminist Movement Activism in Different Institutional Spaces, In: MEYER, David; TARROW, Sidney. (eds.) The Social Movement Society. Oxford, UK, Rowman and Littlefield Plubishers, INC. KINGDON, John W. (1995) Agendas, Alternatives, and Public Policies. New York, Harper Collins College Publishers. KINZO, Maria DAlva G. (1988) Oposio e autoritarismo: Gnese e trajetria do MDB, 1966-79. So Paulo, Idesp/Vrtice, 1988. KNOKE, David (1994) "Networks of Elite Structure and Decision Making". In WASSERMAN, Stanley; GALASKIEWICZ, Joseph (Eds) Advances in Social Network Analysis. Research in the Social and Behavioral Sciences. Thousand Oaks, London, New Delhi, Sage Publication. ______; PAPPI, Franz Urban. (1991). "Organizational action sets in the U.S. and German labor policy domain". American Sociological Review, Washington DC, n. 56, p. 509-523. KUHN, Thomas, S. (2007) A anomalia e a emergncia das descobertas cientficas In: A estrutura das revolues cientficas. So Paulo, Editora Perspectiva. 278
KWITKO, Marlow. (2003) Nas brechas da crise: racionalizando a assistncia mdica previdenciria e fortalecendo o setor pblico a construo do plano do Conasp. Divulgao em Sade para Debate, Rio de Janeiro, n.28. LABRA, Eliana; STRALEN, Cornelis Van; SCOCHI, Maria Jos. (1988) A especializao em Sade Pbica no Brasil no perodo 1982-1986. Estudos em Sade Coletiva,Rio de Janeiro, n.5, Abrasco. LAMOUNIER, Bolvar. (2005) Da independncia a Lula: dois sculos de poltica brasileira. So Paulo: Augurium. LIMA, Nsia Trinidade; FONSECA, Cristina M.O.; HOCHMAN, Gilberto. (2005) A sade na construo do Estado Nacional no Brasil: reforma sanitria em perspectiva histrica. In: LIMA, Nsia Trinidade et al., (Orgs.) Sade e democracia: histria e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro, FIOCRUZ. ______; SANTANA, Jos Paranagu de. (2006) Apresentao. In: LIMA, Nsia Trinidade; SANTANA, Jos Paranagu (Orgs). Sade coletiva como compromisso: a trajetria da Abrasco. Rio de Janeiro, Editora Fiocruz. LIPSKY, Michael. (1980) Street-level bureaucracy: dilemmas of the individual in public services. Nova York, Russell Sage Foundation. LUCCHESI, Geraldo. (1989) Burocracia e poltica de sade: arena ou ator. In: TEIXEIRA, Sonia Fleury (org.) Reforma Sanitria: em busca de uma teoria. So Paulo, Cortez; Rio de Janeiro, ABRASCO. LUCHMANN, Lgia Helena Hahn. (2008) Participao e representao nos conselhos gestores e no oramento participativo. Caderno CRH [online], 21 (52), p. 87-97. MACHADO, Francisco de Assis. (2010) O SUS que eu vivi Parte 1: de clnico a sanitarista. Rio de Janeiro, Cebes. MAHONEY, James. (2001) Beyond Correlational Analysis: Recent Innovations in Theory and Methods. Sociological Forum, 16 (3). Disponvel em: <http://www.jamesmahoney.org/articles/Beyond%20Correlational%20Analysis.pd f >. Acesso em 25 de maio de 2010. MANIFESTO da II Plenria Nacional dos Conselhos de Sade, (2006) In: BRASIL/MS/CNS - Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Plenrias nacionais de conselhos de sade: resgate histrico do controle social no SUS. Braslia, Editora do Ministrio da Sade. MANTEGA, Guido. (1997) O governo Geisel, o II PND e os economistas. Relatrio de Pesquisa, So Paulo, n.3, EAESP/FGV/NPP. 279
MARQUES, Eduardo Cesar. (2006) Redes sociais e poder no Estado brasileiro: aprendizados a partir de polticas urbanas. Revista Brasileira Cincia Sociais, So Paulo, v. 21, n. 60, fev. MARQUES, Fernando Gonalves. (2010) A Assembleia Nacional Constituinte e a poltica de sade no Brasil. Dissertao de Mestrado (Programa de Cincia Poltica). Faculdade de Filosofia Letras e Cincias Humanas, Universidade de So Paulo, So Paulo. MARSIGLIA, Regina Giffoni. (1993) Funcionrios pblicos de sade e organizao de interesses. Cadernos RH Sade, Braslia, 1 (3), Ministrio da Sade. MARTES, Ana Cristina Braga Martes. (1990) O processo de institucionalizao dos movimentos de reivindicao urbana - a participao popular e as Secretarias de Sade em So Paulo, 1980 1990. Dissertao de Mestrado (Programa de Cincia Poltica). Faculdade de Filosofia Letras e Cincias Humanas, Universidade de So Paulo, So Paulo. MARTINS, Ricardo C. de Rezende. (1991) A ps-graduao no Brasil: uma anlise do perodo 1970-90. Educao Brasileira, Braslia, 13 (27), p. 93-119. MAYNTZ, Renate. (2004) Mechanisms in the Analysis of Social Macro-Phenomena. Philosophy of the Social Sciences, [online] 34, p. 237-259. Disponvel em: http:// pos.sagepub.com McADAM, Doug. (1982) Political Process and the Development of Black Insurgency, 1930-1970. Chicago, University of Chicago Press. ______. (2006) Conceptual origins, current problems, future directions. In: McADAM, Doug; McCARTHY, D. John; ZALD, N. Mayer. (orgs.) Comparative Perspectives on Social Movements. Political Opportunities, Mobilizing Structure, and Cultural Framings. Cambridge, Cambridge University Press. ______; SCOTT, W. Richard. (2005) Organization and movements. In: DAVIS, Gerald F.; McADAM, Doug; SCOTT, Richard, W; ZALD, Mayer, N. (eds.) Social Movements and Organization Theory. New York, Cambridge University Press. ______; TARROW, Sidney; TILLY, Charles. (2008) Methods for Measuring Mechanisms of Contention. [online] Qualitative Sociology, 31 (4). Disponvel em: < http://cps.sagepub.com/content/42/9/1143.abstract>. Acesso em 17 de janeiro de 2013. McCARTHY, John D. (2006) Constraints and opportunities in adopting, adapting, and inventing. In: McADAM, Doug; McCARTHY, D. John; ZALD, N. Mayer. (orgs.) Comparative Perspectives on Social Movements. Political Opportunities, Mobilizing Structure, and Cultural Framings. Cambridge, Cambridge University Press. 280
______; ZALD, Mayer N. (1977) Resource Mobilization and Social Movements: A Partial Theory. American Journal of Sociology. 82, p.1212-1241 [online]. Disponvel em < http://www.jstor.org/stable/2777934> Acesso em 12 de dezembro 2010. MELO, Marcus Andr B. C. de. (1993) Municipalismo, nation building e a modernizao do Estado no Brasil. Revista Brasileira de Cincias Sociais, So Paulo, n.8 (23), p. 85-100, ANPOCS. Disponvel em: <http://www.anpocs.org.br/portal/content/view/119/54/>. Acesso em 18 de novembro de 2011. ______. (2005) O Sucesso Inesperado das Reformas de Segunda Gerao: Federalismo, Reformas Constitucionais e Poltica Social. DADOS Revista de Cincias Sociais, Rio de Janeiro, 48 (4), p. 845-889. ______. (2008) Unexpected Successes, Unanticipated Failures: Social Policy from Cardoso to Lula. In: KINGSTONE, P.; POWER, T. (Eds.), Democratic Brazil Revisited. Pittsburgh, University of Pittsburgh Press. MELUCCI, Alberto. (1996) The process of collective identity. In: MELUCCI, Alberto. Challenging codes. Collective action in the information age. Cambridge, Cambridge University Press. MENICUCCI, Telma. (2007) Pblico e Privado na Poltica de Assistncia Sade no Brasil: atores, processos e trajetria. Rio de Janeiro, Fiocruz. MERHY, Emerson Elias. (1991) A lei orgnica da sade orgnica a quem? Sade em Debate, Rio de Janeiro, n. 32, CEBES. MEYER, David S.; TARROW, Sidney. (1998) A movement Society: Contentious Politics for a New Centuary. In: TARROW, Sidney.; MEYER David. S. (Ed.) The Social Movement Society: Contentious Politics for a New Century. Lanham, MD, USA, Rowman & Littlefield. MICHELS, Robert. ([1911] 1962). Political Parties: A Sociological Study of the Oligarchical Tendencies of Modern Democracy. New York: Collier Books. MINOYO, Maria Ceclia de Souza. (2006) Atuao da Abrasco em Relao ao Ensino de Ps-Graduao na rea de Sade Coletiva. In: LIMA, Nsia Trinidade; SANTANA, Jos Paranagu (Orgs). Sade coletiva como compromisso: a trajetria da Abrasco. Rio de Janeiro, Editora Fiocruz. MOO contra a privatizao. (1977) Sade em Debate, Rio de Janeiro, n.5, CEBES, out./nov./dez. MOTTA, Rodrigo Patto S. (2007) O MDB e as esquerdas. In: FERREIRA, Jorge; REIS, Daniel Aaro (Orgs). As Esquerdas no Brasil: revoluo e democracia, 3. Rio de Janeiro, Civilizao Brasileira. 281
NEDER, Carlos. (2001) Participao e gesto pblica : a experincia dos movimentos populares de sade no municpio de So Paulo. Dissertao de Mestrado (Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva), Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. NEMES FILHO, Alexandre. (1992) Os mdicos sanitaristas e a poltica de sade no Estado de So Paulo no perodo de 1976 a 1988. Dissertao de Mestrado (Departamento de Prtica de Sade Pblica), Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo. So Paulo. NEVES, Lcia Maria Wanderley. (1994) Educao e poltica no Brasil de Hoje. So Paulo, Editora Cortez. NITO, Samara. (2003) Um encontro para no esquecer. Divulgao de Sade para Debate, Rio de Janeiro, n. 28, ABRASCO. NORONHA, Ana Beatriz de. (2002) Graduao: preciso mudar Transformaes dependem de polticas de Educao e de Sade. Radis Comunicao em Sade, Rio de Janeiro, n. 5. NORONHA, Jos. C.; LEVCOVITZ, E.. (1994) AIS-SUDS-SUS: os caminhos do direito sade. In: GUIMARES, R.; TAVARES, R. A. W. Sade e sociedade no Brasil: anos 80. Rio de Janeiro, Relume-Dumar. NUNES, Everardo Duarte. (1994a) Sade Coletiva: histria de uma idia e de um conceito. Sade e Sociedade, So Paulo, 3(2), p. 5-21. _____. (1994b) A Medicina social no Brasil: um estudo de sua trajetria. In: CAMPO, Gasto Wagner de Souza; MERHY, Emerson Elias; NUNES, Everardo Duarte. Planejamento Sem Normas. So Paulo, Hucitec. NUNES, Tnia Celeste Matos. (1998) A especializao em sade pblica e os servios de sade no Brasil. Tese de Doutorado (em Sade Pblica). Escola Nacional de Sade Pblica-ENSP, Fundao Oswaldo Cruz-Fiocruz, Rio de Janeiro. OBSERVATRIO dos Tcnicos em Sade.(2006) Memria da Educao Professional em Sade no Brasil Anos 1980-1990. Relatrio Final. Laboratrio de Trabalho e Educao Professional em Sade (LATEPS) e Observatrio dos Tcnicos em Sade (OTS), Rio de Janeiro. OFFE, Claus. (1989) A atribuio de status pblico a grupos de interesse. In: Capitalismo desorganizado. So Paulo, Editora Brasiliense. OFCIO de encaminhamento de emenda popular da sade. (1988) In: Sade em Debate, Rio de Janeiro, 20 abr. CEBES. OLIVEIRA, Jaime A. de Arajo. (1981) Em defesa do Prev-sade ou, VII Conferncia Nacional de Sade: Um passo adiante!. Sade em Debate, Rio de Janeiro, 11, p.38- 46, CEBES. 282
OLIVEIRA, Walter Ferreira de. (2009) A Abrasme e o Congresso Brasileiro de Sade mental como elementos de participao poltica e social em sade mental. Caderno Brasileiro de Sade Mental, 1(1), CD-Rom. OLIVEIRA, Neilton A. at al. (2008) Mudanas curriculares no ensino mdico Brasileiro: Um debate crucial no contexto do Promed. Revista Brasileira de Educao Mdica, Rio de Janeiro, 32 (3), p. 333
a 346. OLIVER, E. Pamela; MYERS, Daniel J. (2003) The coevolution of social movements. Mobilization: an international jornal, San Diego, California, USA, 8(1), p.1-24. PAIM, Jairnilson. (1982) Desenvolvimento terico-conceitual do ensino em sade coletiva. In: ABRASCO: Ensino da Sade Pblica, Medicina Preventiva e Social no Brasil. Rio de Janeiro, UFRJ, OPAS e Abrasco. ______. (1984) As polticas de sade e a conjuntura atual. Sade em Debate, Rio de Janeiro, 15-16, p.8-15, CEBES. ______. (1997) Bases conceituais da reforma sanitria brasileira. In: Fleury, Sonia (Org.) Sade e Democracia: a luta do CEBES. So Paulo, Lemos Editorial. ______. (2008) Reforma Sanitria Brasileira: contribuio para a compreenso e crtica. Salvador/Rio de Janeiro, EDUFBA / FIOCRUZ. PANDOLFI, Duce (1995). Camaradas e companheiros: histria e memria do PCB. Rio de Janeiro, Relume-Dumar. PAOLI, Maria Clia. (1995) Movimentos sociais no Brasil: em busca de um estatuto poltico. In: HELLMANN, M. (Org) Movimentos Sociais e Democracia no Brasil. So Paulo, Marco Zero. ______; TELLES, Vera da Silva. (2000) Direitos Sociais. Conflitos e negociaes no Brasil contemporneo. In: ALVAREZ, Sonia E.; DAGNINO, Evelina; ESCOBAR, Arturo. Cultura e Poltica nos Movimentos Sociais Latino-Americanos. Novas Leituras. Belo Horizonte, Editora UFMG. PATACHNIK, Eric. (2003) After the public interest prevails: The political sustainability of policy reform. Governance, [online] 16 (2), p. 203-34. Disponvel em: <http://www.wiley.com/WileyCDA/WileyTitle/productCd-GOVE.html>. Acessado em 12 de abril de 2012. PAULA, Silvia Helena Bastos de; SANTOS, Rosa Maria Barros; BONFIM, Jos Ruben de Alcntara; MORAES, Maria Lima Salum. (2009) "A criao de Sade em Debate, revista do Cebes: narrando a prpria histria. Sade em Debate, Rio de Janeiro, 33 (81), p.140-147, CEBES. PEDROSA, Jos Ivo dos Santos (2007) Educao Popular no Ministrio da Sade: identificando espaos e referncias. In: BRASIL/MS/SGEP/DAGEP Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. Departamento 283
de Apoio Gesto Participativa. Caderno de educao popular e sade. Braslia, Ministrio da Sade. PEREIRA, Carlos. (1996) A Poltica Pblica como Caixa de Pandora: Organizao de Interesses, Processo Decisrio e Efeitos Perversos na Reforma Sanitria Brasileira - 1985-1989. Dados, Rio de Janeiro, n. 39 (3). Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S001152581996000300006 &lng=en&nrm=iso>. Acesso em 17 Setembro de 2012. PEREIRA, Dejair Jos et al. (1991) Projeto de Cooperao Tcnica Pr-Organizao dos Sistemas Municipais de Sade. Sade em Debate, Rio de Janeiro, n. 33, p. 94-95, CEBES. PIMENTA, Aparecida Linhares. (2006) "Bauru de 1986 a 1990". In: PIMENTA, Aparecida Linhares. Sade de Amparo: a construo de espaos coletivos de gesto. Tese de Doutorado (Sade Coletiva), Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. PIRES-ALVES, Fernando A. (2011). Cooperao interamericana em sade na era do desenvolvimento: informao cientfica e tecnologias educacionais na formao de recursos humanos (1963-1983). Tese de Doutorado (Programa de Ps-Graduao em Histria das Cincias e da Sade). Casa de Oswaldo Cruz Fiocruz, Rio de Janeiro. ______; PAIVA, Carlos Henrique Assuno. (2006) Recursos Crticos: histria da cooperao tcnica Opas-Brasil em recursos humanos para a sade (1975-1988). Rio de Janeiro, Editora Fiocruz. PND II. (1974) II Plano Nacional de Desenvolvimento, Braslia. Disponvel em:<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/1970-1979/anexo/ANL6151- 74.PDF>. Acessado em 21
de outubro de 2011. PORTA, Donatella Dela.; DIANI, Mario. (2006) The study of social movements: recurring questions, (partially) changing answers In: PORTA, Donatella Dela.; DIANI, Mario. Social Movement. An introduction. Oxford/Cambridge, Massachusetts, Blackwell. POSSAS, Cristina de Albuquerque. (1980). Sade, medicina e trabalho no Brasil: uma antropofagia do capitalismo selvagem. Dissertao de Mestrado (Departamento de Antropologia Social), Instituto de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. QUEIROZ, Marcos de Souza; CASTRO, Maria Helena Guimares; VIANA, Ana Luiza Dvila. (1993) A Organizao dos servios de sade: uma avaliao da experincia de Campinas. Caderno de Pesquisa n 26. Campinas, Unicamp. www.nepp.unicamp.br/d.php?f=62 284
RAGIN, Charles, C. (1992) "Introduction: cases of 'What is the case?' " In: RAGIN, Charles C.; BECKER, Howard S., What is a case? Exploring the foundations of social inquiry. Cambridge, Cambridge University Press. RANGEL, Maria Ligia; VILASBAS, Ana Luiza. (1996) Rede UNIDA: Breve histrico, concepo, organizao e estratgias de ao. Divulgao em Sade para Debate, Rio de Janeiro, n.12, CEBES. REDEPOP - Rede de Educao Popular e Sade. (2002) A Educao Popular em Sade e o Governo Popular e Democrtico do Partido dos Trabalhadores: consideraes e propostas da Rede de Educao Popular e Sade. (mimeo) RELATRIO DA 1 CONFERNCIA NACIONAL DE RECURSOS HUMANOS PARA A SADE (1986) Relatrio final. BRASIL: Ministrio da Sade Secretaria Geral, Secretaria de Recursos Humanos. Disponvel em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0116conf_rh.pdf,> acessado em 02 de abril de 2011. RELATRIO da 8 Conferncia Nacional de Sade (1986). Relatrio final. Disponvel em:<http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/Relatorios/relatorio_8.pdf> , acesso em 30 de maro de 2010. RELATRIO Srgio Arouca 1967-1975 (2005a). Projeto Memria e Patrimnio da Sade Pblica no Brasil: A Trajetria de Srgio Arouca. Rio de Janeiro. Disponvel em: <http://www.memoriasocial.pro.br/linhas/arouca/relatorios/relatorio19671975.pd f>, acesso em 10 de novembro de 2011. RELATRIO Srgio Arouca 1976-1988 (2005b). Projeto Memria e Patrimnio da Sade Pblica no Brasil: A Trajetria de Srgio Arouca. Rio de Janeiro. Disponvel em: http://www.memoriasocial.pro.br/linhas/arouca/relatorios/relatorio19761988.pdf, acesso em 17 de setembro de 2012. RELATRIO da Reunio da Plenria Nacional de Sade, do dia 19 de maro de 1992, Braslia (mimeo). RODRIGUES NETO, Eleutrio. (1997) A via do parlamento In: FLEURY, Sonia (org.) Sade e democracia: a luta do CEBES. So Paulo, Lemos Editorial. ______. (2003) Sade: promessas e limites da Constituio. Rio de Janeiro, Editora Fiocruz. ROMERO, Luiz Carlos. (2008) O debate entre planejamento de recursos humanos para a sade e autonomia universitria no parlamento brasileiro. Revista de Direito Sanitrio. So Paulo, [online], 9 (3), p.75-88. Disponvel em: < http://www.revistasusp.sibi.usp.br/scielo.php?pid=S1516- 41792008000300004&script=sci_abstract>. Acesso em 10 de setembro de 2010. 285
ROSAS, Eric Jenner; CAMPOS, Francisco Eduardo. (1977) Na IV SESAC Estudantes e profissionais (pela democratizao da sade). Sade em Debate. Rio de Janeiro, n. 4, p. 69-70, jul./ago./set. CEBES. RUCHT, Dieter. (2004) Movement allies, adversaries, and third parties. In: SNOW, David A.; SOULE Sarah A.; KRIESI, Hanspeter. The Blackwell Companion to social movements. USA, UK, Australia, Blackwell Publishing. SABATIER, Paul A. (1986) Top-down and bottom-up approaches to implementation research. In: HILL, Michael (org.). The policy process. A reader. Londres, Harvest Wheatsheaf. ______; MAZMANIAN, Daniel. (1980) The Implementation of Public Policy: A Framework for Analisys, Policy Studies Journal, California, USA, n. 8, p.538-560. Article first published online: 9 SEP 2005 | DOI: 10.1111/j.1541-0072.1980.tb01266.x ______; WEIBLE, C. M. (2007) The Advocacy Coalition Framework: innovations and clarifications. In: SABATIER, Paul. A. (Ed.) Theories of Policies Process. Boulder, Colorado, US. Westview Press. SANTANA, Jos F.N. Paranagu de. (1982) Considerao sobre Ps-Graduao em Sade Pblica. In: ABRASCO, Ensino da Sade Pblica, Medicina Preventiva e Social no Brasil. Rio de Janeiro, UFRJ, OPAS e Abrasco. SANTANA, Jos F.N. Paranagu de. (2003) Do amigo Eleutrio. Divulgao em Sade para Debate, Rio de Janeiro, n. 28, Abrasco. SANTOS, Ana Lcia Felix dos; AZEVEDO, Janete Maria Lins de. (2009) A ps- graduao no Brasil, a pesquisa em educao e os estudos sobre a poltica educacional: os contornos da constituio de um campo acadmico. Revista Brasileira de Educao, Rio de Janeiro, n. 14 (42). SANTOS, Izabel dos. (2007) Izabel dos Santos: fazendo histria na histria da enfermagem brasileira. Revista da Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, n. 41(Esp.), p.853-8. SANTOS, Nelson Rodrigues dos. (2008/2009) Entrevista com Nelson Rodrigues dos Santos. Trabalho, Educao Sade, Rio de Janeiro, n.6 (3), p.645-658. FIOCRUZ. SCHMITTER, Phillippe C. (1992) The Consolidation of democracy and representation of social groups. American Behavioral Scientist, University of Texas, USA, 35 (4/5). SEVERO, Denise Osrio; CUNHA, Alexandre Pareto; DA ROS, Marco Aurlio (2007) Articulao nacional de movimentos e prticas de educao popular em sade no estado de Santa Catarina: fortalezas e fragilidades. Texto contexto enfermagem, Florianpolis, n. 16 (2), p. 239-45. 286
SGP - Secretaria Geral da Presidncia. (2006) Participao Social Informativo Especial da SGP. Braslia, Secretria Geral da Presidncia. ______. (2011) Conferncias Nacionais Realizadas (1941-2010). Disponvel em:<http://www.secretariageral.gov.br/.arquivos/arquivos- novos/CONFERENCIAS%20NACIONAIS__Tabela_1941_%202010_26abril2010.pdf> . Acesso em 13 fevereiro de 2011. SILVA, Fabricio Pereira. (2005) Utopia Divida: crise e extino do PCB (1979-1992). Dissertao de Mestrado (Programa de Histria Social). Instituto de Filosofia e Cincias Sociais, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro. SILVA, Marcelo Kunrath. (2010) De volta aos movimentos sociais. Reflexes a partir da literatura brasileira recente. Cincias Sociais UNISINOS, Rio Grande do Sul, n. 46 (1), p. 2-9. SIMPSIO sobre a Poltica Nacional de Sade, 8 edio (2005) Carta de Braslia, documento final do evento. Braslia. RADIS Comunicao em Sade, Rio de Janeiro, n.37, ENSP. Disponvel em: <http://www.ensp.fiocruz.br/radis/revista- radis/37/pos_tudo/>. Acesso em 20 de janeiro de 2012. SKOCPOL, Theda. (1985) Bringing the State Back in: Strategies of Analysis in Current Research. In: EVANS, P.; RUESCHEMEYER, D.; SKOCPOL, T. Bringing the State Back In. Cambridge, Cambridge University Press. ______. (1995) Protecting Soldiers and Mothers: The political origins of Social policy in the United States. Cambridge, Harvard University Press. ______. (2008) Bringing the State back in: retrospect and prospect. The 2007 Johan Skytte Prize Lecture. Scandinavian Political Studies, 31 (2), p. 109-124. Wiley- Online Library. SNOW, David A.; SOULE, Sarah A.; KRIESI, Hanspeter. (2007) Introduction: Mapping the Terrain. In: SNOW, David A.; SOULE, Sarah A.; KRIESI, Hanspeter. The Blackwell Companion to Social Movements. USA, UK, Australia, Blackwell Publishing. STOTZ, Eduardo Navarro (2004) Encontro de movimentos e prticas de Educao Popular e Sade. Interface - Comunicao, Sade, Educao, Botucatu, So Paulo, n. 8 (14), p.179-182. ______; DAVID, Helena Maria Scherlowski Leal; WONG-UN, Jlio Alberto (2005) Educao popular e sade - trajetria, expresses e desafios de um movimento social. Revista de Ateno Primria Sade, Universidade Federal Juiz de Fora, Minas Gerais, 8(1), p.49-60. TARROW, Sidney. (1998) Introduction; Political opportunities and constraints; Struggling to reform. In: TARROW, Sidney. Power in movement. Social movements and contentious politics. Cambridge, Cambridge University Press. 287
______. (2006) States and opportunities: The political structuring of social movements. In: McADAM, Doug; McCARTHY, D. John; ZALD, N. Mayer. (orgs.) Comparative Perspectives on Social Movements. Political Opportunities, Mobilizing Structure, and Cultural Framings. Cambridge, Cambridge University Press. ______. (2010) Dinamic of Diffusion: Mechanisms, Institutions, and Scale Shift. In: GIVAN, Rebecca Kolins; ROBERTS, Kenneth M.; SOULE, Sarah, A. The Diffusion of Social Movements. Actors, Mechanisms and Political Effects. Cambridge, Cambridge University Press. ______. (2011) Global, conventional and Warring Movements and the Suppression of Contention: Themes in Contentious Politics Research. Poltica & Sociedade, Universidade Federal de Santa Catarina, Santa Catarina, 10 (18). TATAGIBA, Luciana. (2004) A institucionalizao da participao: os conselhos municipais de polticas pblicas na cidade de So Paulo. In: AVRITZER, Leonardo. A participao em So Paulo, So Paulo, Unesp Editora. ______. (2007) Movimentos sociais e sistema poltico. Um dilogo (preliminar) com a literatura. Trabalho apresentado em 6 Encontro da Associao Brasileira de Cincia Poltica, UNICAMP, Campinas. TAYLOR, Verta; DYKE, Nella van. (2007) Get up, Stand up: Tatical Repertories of Social Moviments In: SNOW, David A.; SOULE, Sarah A.; KRIESI, Hanspeter. The Blackwell Companion to Social Movements. USA, UK, Australia, Blackwell Publishing. TEIXEIRA, Sonia Maria Fleury. (1987) O dilema reformista na reforma sanitria brasileira. Revista Administrao Pblica, Rio de Janeiro, 21 (4). TELLES, Vera Silva. (1987) Movimentos Sociais: reflexes sobre a experincia dos anos 70 In: SCHERER-WARREN, I. E KRISCHKE, P. J. (Orgs.) Uma revoluo no cotidiano? Os novos movimentos sociais na Amrica Latina. So Paulo, Brasiliense. TEMPORO, Jos Gomes. (2003) Aes Integradas de Sade: no corao do sistema constituindo a contrapoltica. Divulgao em Sade para Debate, Rio de Janeiro, n. 28, Abrasco. TILLY, Charles; TARROW, Sidney (2007) Contentious politics. Boudler, Colorado, Paradigm Publisher. TILLY, Charles. (1978) From mobilization to revolution. Reading, Massachusetts: Adisson-Wesley. ______. (1999). Conclusion: From Interactions to Outcomes in Social Movement. In: GUIGNI, M; McADAM, D; TILLY, C. (Eds.) How social movements matters. Minnesota, University of Minnesota Press. 288
______. (2001) Mechanisms in political processes. Annual Review of Political Science, 4: 2141. ______. (2004) Social movements as Politics, Inventions of the Social Movement e Future of Social Movements. In: TILLY, Charles Social Movements 1768-2004. Boudler, Colorado, Paradigm Publisher. ______. (2006) Preface e Repertoire of contention. In: TILLY, Charles. Regime and Repertoire. Chicago, The University of Chicago Press. UCHA, Helio Wanderley; PAIM, Elsa Ramos. (1982) A experincia da ENSP na descentralizao dos Cursos de Sade Pblica. In: Ensino da Sade Pblica, Medicina Preventiva e Social no Brasil. Rio de Janeiro, UFRJ, OPAS e Abrasco. UG, Maria Alicia D.; MARQUES, Rosa Maria. (2005) O financiamento do SUS: trajetria, contexto e constrangimentos. In: LIMA, Nsia Trinidade et al., (Orgs.) Sade e democracia: histria e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro, Editora Fiocruz. VASCONCELOS, Eymard Mouro. (2004) Educao Popular: de uma prtica alternativa a uma estratgia de gesto participativa das polticas de sade. Physis: Revista Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1), p. 67-83. ______. (2007a) Educao popular: instrumento de gesto participativa dos servios de sade. In: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. Departamento de Apoio Gesto Participativa. Caderno de educao popular e sade. Braslia, Ministrio da Sade. ______.(2007b) Apresentao no II Encontro Nacional dos Servidores que Atuam na rea de Educao em Sade, promovido pela Fundao Nacional de Sade (Funasa) de 11 a 14 de dezembro de 2007. Belo Horizonte. Disponvel em <http://www.gices- sc.org/EymardMourao.html>. Acesso em 15 de junho de 2012. VIANNA, Solon Magalhes. (1992). A descentralizao tutelada. Sade em Debate. Rio de Janeiro, n 35, julho. WAMPLER, Brian. (2009) Participatory Budgeting in Brazil: Contestation, Cooperation, and Accountability. University Park, PA, Pennsylvania State University Press. WEYLAND, Kurt. (1995) Social movements and the State: the politics of health reform in Brazil. World Development, Nashville, Tennessee, USA. [online] Disponvel em: < www.utexas.edu/cola/files/275345> Acessado em 15 de agosto 2012. 23(11). WHITAKER, Francisco et al.. (1989) Cidado Constituinte a saga das emendas populares. Rio de Janeiro, Paz e Terra. 289
WHITTIER, Nancy. (1997) Political generations, micro-cohorts, and the transformation of social movements. American Sociological Review, Washington DC. 62(5). ZALD, Mayer N. (2006) Culture, ideology, and strategic framing. In: McADAM, Doug; McCARTHY, D. John; ZALD, N. Mayer. (Orgs.) Comparative Perspectives on Social Movements. Political Opportunities, Mobilizing Structure, and Cultural Framings. Cambridge, UK. Cambridge University Press.
Entrevistas
1. Conjunto de entrevistas do projeto Constituio de Acervo sobre a Elaborao e Implementao das Polticas Prioritrias do Inamps: 1985-1988
CORDEIRO, Hsio. (1987-1988) Entrevista in Coleo Polticas Prioritrias do Inamps (1985-1988). BR RJCOC 05-06-01-02-01. Fundao Oswaldo Cruz Casa de Oswaldo Cruz. NOGUEIRA, Ricardo. (1987-1988) Entrevista in Coleo Polticas Prioritrias do Inamps (1985-1988). BR RJCOC 05-06-01-02-01. Fundao Oswaldo Cruz Casa de Oswaldo Cruz. NORONHA, Jos Carvalho de.(1987-1988) Entrevista In Coleo Polticas Prioritrias do Inamps (1985-1988). BR RJCOC 05-06-01-02-01. Fundao Oswaldo Cruz Casa de Oswaldo Cruz. RODRIGUEZ NETO, Eleutrio. (1987-1988) Entrevista in Coleo Polticas Prioritrias do Inamps (1985-1988). BR RJCOC 05-06-01-02-01. Fundao Oswaldo Cruz Casa de Oswaldo Cruz. TEMPORO, Jos Gomes. (1987-1988) Entrevista in Coleo Polticas Prioritrias do Inamps (1985-1988 BR RJCOC 05-06-01-02-01. Fundao Oswaldo Cruz - Casa de Oswaldo Cruz.
2. Conjunto de entrevistas do projeto Reforma ou Contra Reforma? Histrias e Perspectivas do Sistema nico de Sade no Brasil.
290
CORDEIRO, Hsio. (06 de julho de 2004) Depoimento. In: Reforma ou contra- reforma? Histria e perspectivas do Sistema nico de Sade no Brasil. Casa de Oswaldo Cruz, Departamento de Arquivo e Documentao, Srie Programas e Projetos. Entrevista concedida a Flvio Coelho Edler e Dilene Raimundo Nascimento. Fitas1/6. JOUVAL Junior Henri. (09 de janeiro de 2004) Depoimento. In: Reforma ou contra- reforma? Histria e perspectivas do Sistema nico de Sade no Brasil. Rio de Janeiro. Casa de Oswaldo Cruz, Departamento de Arquivo e Documentao Srie Programas e Projetos. NORONHA, Jos Carvalho. (10 de agosto de 2004 ) Depoimento. In:. Reforma ou contra-reforma? Histria e perspectivas do Sistema nico de Sade no Brasil. Rio de Janeiro Casa de Oswaldo Cruz, Departamento de Arquivo e Documentao Srie Programas e Projetos. Entrevista concedida a Flvio Coelho Edler e Dilene Raimundo Nascimento. Arquivo sonoro. Fitas1/7
3. Conjunto de entrevistas do Projeto Memria e Patrimnio da Sade Pblica no Brasil: Trajetria de Srgio Arouca
BUSS, Paulo Marchiori. (26 de agosto de 2005) Discurso de Paulo Buss, na inaugurao da esttua de Arouca na Fiocruz. In: Projeto Memria e Patrimnio da Sade Pblica no Brasil: Trajetria de Srgio Arouca. Relatrio de Atividades Srgio Arouca. Rio de Janeiro. CAMPOS, Francisco. (19 e 20 de maio de 2005) Depoimento. In: Projeto Memria e Patrimnio da Sade Pblica no Brasil: Trajetria de Srgio Arouca. Relatrio de Atividades Srgio Arouca 1976-1988. Braslia. Entrevista concedida a Dr. Guilherme Franco Netto; Dra. Regina Abreu; Helena Rego Monteiro; Marcos, Pedro e Bruno. CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. (29 de abril de 2005) Depoimento. In: Projeto Memria e Patrimnio da Sade Pblica no Brasil: Trajetria de Srgio Arouca. Relatrio de Atividades Srgio Arouca 1967-1975. Campinas. Entrevista concedida Dr. Guilherme Franco Netto; Dra. Regina Abreu; Helena Rego Monteiro; Marcos, Pedro e Bruno. FLEURY, Snia. (14 e 15 de abril de 2005) Depoimento. In: Projeto Memria e Patrimnio da Sade Pblica no Brasil: Trajetria de Srgio Arouca. Relatrio de Atividades Srgio Arouca 1976-1988. Rio de Janeiro. Entrevista concedida a: Dr. Guilherme Franco Netto; Dra. Regina Abreu; Helena Rego Monteiro; Marcos, Pedro e Bruno. GADELHA, Paulo. (16 de abril de 2005) Depoimento. In: Projeto Memria e Patrimnio da Sade Pblica no Brasil: Trajetria de Srgio Arouca. Relatrio de Atividades Srgio Arouca 1976-1988. Rio de Janeiro. 291
GOES, Srgio. (05 de outubro de 2005) Depoimento. In: Projeto Memria e Patrimnio da Sade Pblica no Brasil: Trajetria de Srgio Arouca. Relatrio de Atividades Srgio Arouca 1976-1988. Rio de Janeiro. Entrevista concedida a: Dr. Guilherme Franco Netto; Dra. Regina Abreu; Helena Rego Monteiro; Marcos, Pedro e Bruno. MIRANDA, Ary Carvalho de. (05 de outubro de 2005) Depoimento. In: Projeto Memria e Patrimnio da Sade Pblica no Brasil: Trajetria de Srgio Arouca. Relatrio de Atividades Srgio Arouca 1976-1988. Rio de Janeiro. Entrevista concedida a: Dr. Guilherme Franco Netto; Dra. Regina Abreu; Helena Rego Monteiro; Marcos, Pedro e Bruno. PELLEGRINI FILHO, Alberto Pellegrini. (05 de outubro de 2005) Depoimento. In: Projeto Memria e Patrimnio da Sade Pblica no Brasil: Trajetria de Srgio Arouca. Relatrio de Atividades Srgio Arouca 1976-1988. Rio de Janeiro. Entrevista concedida a: Dr. Guilherme Franco Netto; Dra. Regina Abreu; Helena Rego Monteiro; Marcos, Pedro e Bruno. RUBENS, Jos (2005). Entrevista in Memria e Patrimnio da Sade Pblica no Brasil: a Trajetria de Srgio Arouca. Relatrio de Atividades. Sergio Arouca 1967- 1975. Rio de Janeiro. SANTOS, Nelson R. (19 e 20 de maio de 2005) Depoimento. In: Projeto Memria e Patrimnio da Sade Pblica no Brasil: Trajetria de Srgio Arouca. Relatrio de Atividades Srgio Arouca 1976-1988. Braslia. Entrevista concedida a: Dr. Guilherme Franco Netto; Dra. Regina Abreu; Helena Rego Monteiro; Marcos, Pedro e Bruno. SILVA, Guilherme Rodrigues. (19 e 20 abril de 2005) Depoimento. In: Projeto Memria e Patrimnio da Sade Pblica no Brasil: Trajetria de Srgio Arouca. Relatrio de Atividades Srgio Arouca 1967-1975. So Paulo. Entrevista concedida a: Dr. Guilherme Franco Netto; Dra. Regina Abreu; Helena Rego Monteiro; Marcos, Pedro e Bruno. SOUZA, Arlindo Fbio Gmez de. (28 de junho de 2005) Depoimento. In: Projeto Memria e Patrimnio da Sade Pblica no Brasil: Trajetria de Srgio Arouca. Relatrio de Atividades Srgio Arouca 1976-1988. Rio de Janeiro. Entrevista concedida a: Dr. Guilherme Franco Netto; Dra. Regina Abreu; Helena Rego Monteiro; Marcos, Pedro e Bruno. TAVARES, Christina. (28 de junho de 2005) Depoimento. In: Projeto Memria e Patrimnio da Sade Pblica no Brasil: Trajetria de Srgio Arouca. Relatrio de Atividades Srgio Arouca 1976-1988. Rio de Janeiro. Entrevista concedida a Dra. Regina Abreu. TEMPORO, Jos Gomes. (14 e 15 de abril de 2005) Depoimento. In: Projeto Memria e Patrimnio da Sade Pblica no Brasil: Trajetria de Srgio Arouca. Relatrio de Atividades Srgio Arouca 1976-1988. Rio de Janeiro. Entrevista concedida a: Dr. Guilherme Franco Netto; Dra. Regina Abreu; Helena Rego Monteiro; Marcos, Pedro e Bruno. 292
3.1 Entrevistas Coletivas
ENTREVISTA Coletiva na casa de Ana Maria Testa Tambellini (12 de novembro de 2004). Entrevista in: Projeto Memria e Patrimnio da Sade Pblica no Brasil: Trajetria de Srgio Arouca. Relatrio de Atividades Srgio Arouca 1976- 1988. Projeto PRODOC 914 BRA 2000, Unesco. Entrevistada concedida equipe do projeto: Dr. Guilherme Franco Netto; Dra. Regina Abreu; Helena Rego Monteiro; Marcos, Pedro e Bruno. Os entrevistados foram: Regina Abreu, Guilherme Franco Neto, Anamaria Testa Tambellini, Maria Lusa Testa Tambellini, Elizabeth Moreira dos Santos, Marlia Bernardes Marques, Ary Carvalho de Miranda, Alberto Pellegrini Filho, Maria do Carmo Leal, Srgio Ges de Paula, Maria Elide Bertoletto.
4. Conjunto de entrevistas do projeto A construo do SUS. Histria da Reforma Sanitria e do Processo Participativo .
ARAUJO, Adalgiza Balsemo. (11 de maro de 2005) Assistente Social: Depoimento. In: A construo do SUS. Histria da Reforma Sanitria e do Processo Participativo. Ministrio da Sade. 2006. Entrevista concedida a Luiz Carlos Fadel de Vasconcelos. BARROS, Maria Elizabeth Diniz. (23 de fevereiro de 2005) Sociloga: Depoimento. In: A construo do SUS. Histria da Reforma Sanitria e do Processo Participativo. Ministrio da Sade. 2006. Entrevista concedida a Luiz Carlos Fadel de Vasconcelos. CAMPOS, Francisco Eduardo. (09 de novembro de 2005) Mdico: Depoimento. In: A construo do SUS. Histria da Reforma Sanitria e do Processo Participativo. Ministrio da Sade. 2006. Entrevista concedida a Luiz Carlos Fadel de Vasconcelos. CRUZ, Elaine Aparecida. (24 de fevereiro de 2005) Dirigente do Sindsade/SP: Depoimento. In: A construo do SUS. Histria da Reforma Sanitria e do Processo Participativo. Ministrio da Sade. 2006. Entrevista concedida a Luiz Carlos Fadel de Vasconcelos. DODGE, Raquel Elias Ferreira. (24 de abril de 2005) Advogada: Depoimento. In: A construo do SUS. Histria da Reforma Sanitria e do Processo Participativo. Ministrio da Sade. 2006. Entrevista concedida a Luiz Carlos Fadel de Vasconcelos. DRUMMOND, Joclio. (22 de junho de 2005) Mdico: Depoimento. In: A construo do SUS. Histria da Reforma Sanitria e do Processo Participativo. Ministrio da Sade. 2006. Entrevista concedida a Luiz Carlos Fadel de Vasconcelos. 293
FEGHALI, Jandira. (24 de fevereiro de 2005) Mdica Especialista em Cardiologia Peditrica: Depoimento. In: A construo do SUS. Histria da Reforma Sanitria e do Processo Participativo. Ministrio da Sade. 2006. Entrevista concedida a Luiz Carlos Fadel de Vasconcelos. JAEGER, Maria Luiza. (25 de junho de 2005) Sociloga: Depoimento. In: A construo do SUS. Histria da Reforma Sanitria e do Processo Participativo. Ministrio da Sade. 2006. Entrevista concedida a Luiz Carlos Fadel de Vasconcelos. MACHADO, Francisco de Assis (Chico). (02 de novembro de 2005) Mdico Sanitarista.: Depoimento. In: A construo do SUS. Histria da Reforma Sanitria e do Processo Participativo. Ministrio da Sade. 2006. Entrevista concedida a Luiz Carlos Fadel de Vasconcelos. MEDEIROS, Humberto Jacques de. (07 de abril de 2005) Advogado : Depoimento. In: A construo do SUS. Histria da Reforma Sanitria e do Processo Participativo. Ministrio da Sade. 2006. Entrevista concedida a Luiz Carlos Fadel de Vasconcelos. NUNES, Fabola de Aguiar. (29 de Abril de 2005) Mdica Sanitarista: Depoimento. In: A construo do SUS. Histria da Reforma Sanitria e do Processo Participativo. Ministrio da Sade. 2006. Entrevista concedida a Luiz Carlos Fadel de Vasconcelos. ODYER, Gilson Cantarino. (26 de novembro de 2005) Mdico especialista em psiquiatria geral e infantil: Depoimento. In: A construo do SUS. Histria da Reforma Sanitria e do Processo Participativo. Ministrio da Sade. 2006. Entrevista concedida a Luiz Carlos Fadel de Vasconcelos. SANTOS, Maria do Esprito Santo Tavares. (Santinha). (21 de maro de 2005) Mdica Sanitarista: Depoimento. In: A construo do SUS. Histria da Reforma Sanitria e do Processo Participativo. Ministrio da Sade. 2006. Entrevista concedida a Luiz Carlos Fadel de Vasconcelos. SANTOS, Nelson Rodrigues. (Nelso). (09 de maro de 2005) Mdico Sanitarista: Depoimento. In: A construo do SUS. Histria da Reforma Sanitria e do Processo Participativo. Ministrio da Sade. 2006. Entrevista concedida a Luiz Carlos Fadel de Vasconcelos. SILVA, Jacinta de Ftima Senna. (11 de maro de 2005) Enfermeira Sanitarista: Depoimento. In: A construo do SUS. Histria da Reforma Sanitria e do Processo Participativo. Ministrio da Sade. 2006. Entrevista concedida a Luiz Carlos Fadel de Vasconcelos. SILVEIRA NETO, Crescncio Antunes. (24 de fevereiro de 2005) Mdico Hematologia Clnica: Depoimento. In: A construo do SUS. Histria da Reforma Sanitria e do Processo Participativo. Ministrio da Sade. 2006. Entrevista concedida a Luiz Carlos Fadel de Vasconcelos. 294
SOUZA, Arlindo Fbio Gomez. (16 de maro de 2005) Socilogo Sanitarista: Depoimento. In: A construo do SUS. Histria da Reforma Sanitria e do Processo Participativo. Ministrio da Sade. 2006. Entrevista concedida a Luiz Carlos Fadel de Vasconcelos.
5. Entrevista do projeto Histria da Cooperao Tcnica em Recursos Humanos no Brasil.
SANTANA, Jos Francisco Paranagu de. (21 e 22 de fevereiro de 2005) Depoimento. In: Histria da Cooperao Tcnica em Recursos Humanos no Brasil. Rio de Janeiro. Rede de Observatrio em Recursos Humanos em Sade do Brasil. Observatrio Histria e Sade. Casa de Oswaldo Cruz. Fiocruz. Disponvel em: <http://observatoriohistoria.coc.fiocruz.br/php/level.php?lang=pt&component=43 &item=4>. Acesso em: 17 de agosto de 2012. 6. Conjunto de entrevistas realizadas para a presente tese
BARROS, Elisabeth (03 de dezembro de 2009) Sanitarista: Entrevista para esta tese. Entrevista concedida para Monika Dowbor . CARVALHO, Gilson (15 de maio de 2012) Sanitarista: Entrevista para esta tese. Entrevista concedida a Monika Dowbor por Skype. DUARTE, Jos Enio Servilha (28 de maio de 2012) Sanitarista: Entrevista para esta tese. Entrevista concedida para Monika Dowbor. FEUERWERKER, Laura (14 de setembro de 2012) Sanitarista: Entrevista para esta tese. Entrevista concedida a Monika Dowbor por Skype. GOULART, Flavio (8 de maio de 2012) Sanitarista: Entrevista para esta tese. Entrevista concedida a Monika Dowbor por Skype. MEDEIROS, Jos Eri Osrio de (24 de maio de 2012) Sanitarista: Entrevista para esta tese. Entrevista concedida a Monika Dowbor por Skype. PIOLA, Sergio (05 de maro de 2012) Sanitarista: Entrevista para esta tese. Entrevista concedida a Monika Dowbor por Skype. SILVA, Jacinta de Ftima Senna da (03 de dezembro de 2009) Sanitarista: Entrevista para esta tese. Entrevista concedida para Monika Dowbor . VASCONCELOS, Eymard. (27 de janeiro de 2012) Sanitarista: Entrevista para esta tese. Entrevista concedida a Monika Dowbor por telefone. 295
7. Outras entrevistas ALMEIDA, Mrcio Jos de. (2001) Entrevista. In: Olho Mgico 8 (2), http://www.ccs.uel.br/olhomagico/v8n2/index.html ALMEIDA, Mrcio Jos de. (2001) entrevista In: Observatrio RH NESC/UFRN. http://www.observatorio.nesc.ufrn.br/entrevista_10.htm
Vdeos
SEMINRIO SADE E DEMOCRACIA (2008) Produo de CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade. Rio de Janeiro. Suporte digital online disponvel em: <http://www.cebes.org.br/internaEditoria.asp?idConteudo=122&idSubCategoria=3 7>, acesso em 18 de janeiro de 2011. TRABALHO E FORMAO EM SADE: A Trajetria de Izabel dos Santos (2010) Produo do Brasil Ministrio da Sade; OPAS; FUNDEP. Suporte Digital online, disponvel em <http://youtube.googleapis.com/v/OUgK4NK8zGk?fs=1