At Cronicas APS Esp 2014 Resumo

LAS CONDICIONES CRNICAS EN LA
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD:

LA NECESIDAD IMPERIOSA DE CONSOLIDAR LA
ESTRATEGIA DE SALUD DE LA FAMILIA
Resumen
Eugnio Vilaa Mendes
Brasilia-DF
2014
LAS CONDICIONES CRNICAS EN LA
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD:
LA NECESIDAD IMPERIOSA DE CONSOLIDAR LA

Resumen
Eugnio Vilaa Mendes
Organizacin Panamericana de la Salud
Organizacin Mundial de la Salud
Consejo Nacional de Secretarios de Salud
Organizacin Panamericana de la Salud.
Las condiciones crnicas en la Atencin Primaria de la Salud: La necesidad imperiosa de
consolidar la Estrategia de Salud de la Familia. Brasilia, DF: OPS, 2014.
1. Condiciones crnicas. Gestin de la Salud. Atencin a la Salud. Redes de Atencin a la
Salud. Sistema nico de Salud. I. Ttulo.
II. Eugnio Vilaa Mendes.
ISBN 978-85-8071-014-4
2014 Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que
citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
Tiragem: 2. edio 2014 1.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
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Elaboracin:
Eugnio Vilaa Mendes
Adaptacin versin espaol:
Maria Roxane Salvatierra
Diagramacin:
All Type
El proyecto grfico, la traduccin, adaptacin y la edicin fue financiada por el Trmino de
Cooperacin n 60 firmado entre el Ministerio de Salud y la Organizacin Panamericana de
la Salud con la mediacin del Consejo Nacional de Secretarios de Salud (Conass).
SUMRIO
SIGLAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1. LA CRISIS FUNDAMENTAL DEL SISTEMA NICO DE SALUD
DEL BRASIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1 Concepto de condiciones crnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.2 Situacin de salud en el Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.3 La crisis fundamental del Sistema nico de Salud de Brasil . . . . . . . . 13
2. RESPUESTA SOCIAL A UNA SITUACIN DE SALUD DE TRANSICIN
DEMOGRFICA ACELERADA Y DE TRIPLE CARGA DE ENFERMEDAD:
REDES DE ATENCIN DE LA SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.1 Concepto de Redes de Atencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.2 Elementos constitutivos de las Redes de Atencin de Salud . . . . . . . . 17
3. ATENCIN PRIMARIA DE SALUD EN LAS REDES DE ATENCIN DE
SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.1 Caractersticas de la APS en las Redes de Atencin de Salud . . . . . . . 22
3.2 Atencin primaria de salud: Por qu s? Bibliografa internacional
sobre la APS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3.3 La aps: Por qu no? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
4. ATENCIN PRIMARIA DE SALUD EN BRASIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4.1 Evolucin histrica de la APS en la salud pblica brasilea . . . . . . . . 27
4.2 Consolidacin del ciclo de la Atencin Bsica de Salud y evidencia
sobre el Programa de Salud Familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4.3 Problemas del PSF y agotamiento del ciclo de Atencin Bsica de
Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4.4 Octavo ciclo de desarrollo de la APS en Brasil: Atencin Primaria de
Salud y consolidacin de la Estrategia de Salud de la Familia . . . . . . 33
5. MODELO DE ATENCIN DE LAS CONDICIONES CRNICAS EN LA
ESTRATEGIA DE SALUD FAMILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
5.1 Modelo de atencin crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
5.2 Modelo de la pirmide de riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
5.3 Modelo de la determinacin social de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.4 Modelo de atencin de las condiciones crnicas (MACC) . . . . . . . . . . 51
6. MODELO DE ATENCIN DE LAS CONDICIONES CRNICAS
EN LA ESF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
6.1 Nivel 1 del MACC en el cuidado de las condiciones crnicas
en la ESF: intervenciones de promocin de la salud . . . . . . . . . . . . . . 55
6.2 Nivel 2 del MACC en el cuidado de las condiciones crnicas en
la ESF: intervenciones de prevencin de las condiciones de salud
relativas a los factores determinantes sociales proximales de
la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
7. NIVELES 3,4 Y 5 DEL MODELO DE ATENCIN DE LAS CONDICIONES
CRNICAS EN LA APS. CAMBIOS EN LA CLNICA Y EN LA GESTIN
DE LA ESF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.1 El espacio de la clnica de APS y su crisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.2 Intervenciones sobre los factores de riesgos factores biopsicolgicos
individuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
7.3 Nueva clnica en la ESF: cambios en la atencin de salud . . . . . . . . . . 66
7.4 Gestin de la clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
8. IMPLANTACIN DEL MODELO DE ATENCIN DE LA CONDICIONES
CRNICAS EN LA ESTRATEGIA DE SALUD DE LA FAMILIA . . . . . . . . . 87
8.1 Cambio cultural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
8.2 Proyecto colaborativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
8.3 Modelo de mejora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
8.4 Diseo del proyecto de implantacin del MACC en la ESF . . . . . . . . . 93
9. REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
5
SIGLAS
ACIC Evaluacin de la Atencin de las Enfermedades Crnicas (Assessment of
Chronic Illness Care)
APS Atencin primaria de salud
APVP Aos potenciales de vida perdidos
AVAD Aos de vida ajustados por discapacidad
CCM Modelo de Atencin Crnica (sigla del ingls)
CICC Cuidados innovadores para condiciones crnicas
EM Entrevista motivacional
ESF Estrategia de Salud de la Familia
GO Grupo operativo
KP Kaiser Permanente
MBE Medicina basada en evidencia
MACC Modelo de Atencin de las Condiciones Crnicas
MM Modelo de Mejora
MTT Modelo Transterico de Cambio
MPR Modelo de la Pirmide de Riesgo
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
OMS Organizacin Mundial de la Salud
PACS Programa de Agentes Comunitarios de Salud
PIASS Programa de Interiorizacin de las Acciones de Salud y Saneamiento
PSF Programa de Salud de la Familia
RAS Red de Atencin de Salud
SES Secretara de Salud de los Estados
SIAB Sistema de Informacin de la Atencin Bsica
SUS Sistema nico de Salud (Brasil)
7
INTRODUCCIN
La obra que aqu se resume, Las condiciones crnicas en la atencin primaria
de la salud del doctor Eugenio Villaa Mendes, profundiza algunos de los temas
tratados en el libro Las redes de atencin de la salud, del mismo autor, publicado
en 2011 en portugus por la Representacin de la Organizacin Panamericana
de la Salud (OPS) en el Brasil y en espaol hacia fines de 2013.* Especialmente se
ampla el anlisis de la atencin de las condiciones crnicas en la atencin primaria
de salud y los cambios que habr que hacer para su aplicacin exitosa como parte
de la Estrategia de Salud Familiar. El autor de ambas publicaciones es el doctor Eu-
genio Villaa Mendes, coordinador del Laboratorio de Innovaciones sobre Atencin
de las Condiciones Crnicas, establecido por la OPS/OMS y el Consejo Nacional de
Secretarios de Salud [de los estados] del Brasil.
La bibliografa analizada para la elaboracin de ambos libros es extensa e incluye
desde el pensamiento filosfico y terico sobre el cambio de paradigma que requiere
la atencin de las condiciones crnicas, hasta las aplicaciones prcticas y la meto-
dologa para lograr ese cambio en beneficio de la poblacin atendida y mejorar la
eficacia en relacin con el costo de los servicios de atencin de la salud.
Este libro tiene por objeto analizar la crisis del Sistema nico de Salud (SUS) del
Brasil y la propuesta de redes de atencin de salud. Examina la atencin primaria de
salud (APS) en el SUS y sus funciones de ordenamiento de los sistemas de atencin
sanitaria: resolver 85% de los problemas ms comunes de salud; ordenar y coordinar
flujos y contraflujos de personas, productos e informacin en las redes, y asumir la
responsabilidad de la salud de los usuarios adscritos.
El libro consta de ocho captulos y este resumen se ha estructurado siguiendo el
orden de esos captulos y sus secciones respectivas. En el primer captulo, se presenta
el concepto de condicin de salud, las diferencias entre condicin aguda y crnica
y la situacin de la salud en el Brasil. En el captulo 2 se proponen y conceptualizan
las redes de atencin de salud como respuesta de los sistemas de atencin de la
salud a las exigencias de la situacin sanitaria brasilea y se definen sus elementos
constitutivos. En el captulo 3 se relata la historia de la atencin primaria de salud
en el mundo y se analizan las tres conceptualizaciones de atencin primaria, con los
atributos y funciones que exige su funcin de ordenadora de los sistemas de atencin
* http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=21928&Itemid=270&lang=en
Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud
8
de la salud y coordinadora de las redes de atencin. El captulo 4 trata sobre la APS en
el SUS. Describe su evolucin histrica desde el inicio del siglo XX hasta el presente.
Se muestran los resultados obtenidos hasta ahora, se analizan sus dificultades y se
propone una consolidacin de la Estrategia de Salud Familiar (ESF) y un programa
de reformas para los prximos aos. En el captulo 5 se examinan los modelos de
atencin de las condiciones crnicas, incluidos el Modelo de Atencin de las Condi-
ciones Crnicas o CCM, el de la pirmide de riesgo de Kaiser Permanente y el de la
determinacin social de Dahlgren y Whitehead. Con base en esos tres modelos se
construye el de atencin de las condiciones crnicas para aplicar en el caso singular
de un sistema pblico universal como el SUS.
El captulo 6 trata sobre los niveles 1 y 2 del modelo de atencin de las condi-
ciones crnicas sobre la promocin de la salud y la prevencin de las condiciones
de salud, respectivamente. Se exploran tambin algunas tecnologas que han dado
buenos resultados para el cambio de comportamiento, como el modelo transterico
del cambio, la entrevista motivadora, el grupo operativo y la tcnica de solucin de
problemas.
En el captulo 7 se abordan los niveles 3, 4 y 5 del modelo de atencin de las
condiciones crnicas que se refieren a los factores biopsicolgicos individuales y las
condiciones crnicas establecidas, por lo tanto, es el campo de la clnica. Se pro-
fundiza en los cambios a la clnica en nueve dimensiones principales: de la atencin
prescriptiva y centrada en la enfermedad a la atencin colaborativa y centrada en
la persona; de la atencin centrada en el individuo a aquella centrada en la familia;
el fortalecimiento del autocuidado apoyado; el equilibrio entre la atencin de la
demanda espontnea y la atencin programada; de la atencin provista por un ni-
co profesional a la atencin por mltiples profesionales; la introduccin de nuevas
formas de atencin profesional; el establecimiento de nuevas formas de relacin
entre la ESF y la atencin ambulatoria especializada; el equilibrio entre la atencin
presencial y la no presencial y entre la profesional y la provista por usuarios expertos.
El captulo 8 se dedica a la implantacin del modelo de atencin de las condi-
ciones crnicas en la ESF; se trata el cambio cultural, se elabora sobre la gestin del
cambio y se propone que el proceso de cambio se lleve a cabo mediante estrategias
educativas. Asimismo, se propone la utilizacin del proyecto colaborativo, en el que
diferentes unidades de la ESF aprenden a aprender e intercambian experiencias sobre
sus procesos y se analiza el Modelo de Mejora para aplicar las reformas mediante
ciclos secuenciales. Por ltimo, en este captulo se incluye una lista de verificacin
que abarca todas las dimensiones del modelo de atencin de las condiciones crnicas
propuesto y que habrn de ser aplicadas por los equipos de la ESF.
Las condiciones crnicas en la Atencin Primaria de la Salud: La necesidad imperiosa de consolidar la estrategia de salud de la familia
9
Es imposible incluir en este resumen toda la bibliografa consultada y citada en la
obra principal. Solo hemos podido dejar aqu la que se aplica directamente al texto
de este resumen.
Si bien el contenido de la publicacin est referido a los cambios que habr que
hacer en la atencin de las enfermedades crnicas en el Sistema nico de Salud del
Brasil, sus modelos y enseanzas son universales y pueden estimular el pensamiento
y la aplicacin de medidas en otros sistemas sanitarios.
11
1. LA CRISIS FUNDAMENTAL DEL SISTEMA
NICO DE SALUD DEL BRASIL
1.1 CONCEPTO DE CONDICIONES CRNICAS
Una condicin de salud puede definirse como la circunstancia de la salud de
una persona, que se presenta de forma ms o menos persistente y exige respuestas
sociales reactivas o proactivas, episdicas o continuas, fragmentadas o integradas
de los sistemas de atencin de la salud, ya sea para tratarla o para prevenirla; esa
respuesta puede ser eventual o continua y fragmentada o integrada.
En el campo de la salud, tradicionalmente se hecho la distincin entre enferme-
dades transmisibles y enfermedades crnicas no transmisibles. Esa tipologa, cuya
utilidad en epidemiologa es indiscutible, no es apropiada para organizar la atencin
de salud, por ejemplo, porque hay determinadas enfermedades trasmisibles que,
por su largo curso natural, se asemejan ms a las enfermedades crnicas que a las
infecciosas de curso corto y hay enfermedades crnicas que presentan episodios
de agudizacin y deben atenderse como condiciones agudas. Adems, por ser una
tipologa fundada en el concepto de enfermedad, excluye las condiciones que no
lo son, pero que exigen una respuesta social adecuada de los sistemas de atencin
sanitaria, por ejemplo, el embarazo y las etapas del ciclo de vida, como la infancia, la
adolescencia y la tercera edad, que tambin son de responsabilidad de los sistemas
de atencin de salud.
Dado lo anterior, se ha considerado una nueva clasificacin basada en el concepto
de condicin de salud. Desarrolladas inicialmente en relacin con la teora del mo-
delo de atencin crnica (
1
) y ms adelante adoptada por la Organizacin Mundial
de la Salud (
2
) las nuevas categoras son condiciones agudas y condiciones crnicas,
que se derivan de la forma en que profesionales, usuarios y sistemas se organizan
en torno a la atencin de la salud, ya sea de forma reactiva y episdica o proactiva
y continua. Esa tipologa est principalmente orientada por dos variables clave del
concepto de condicin de salud: 1) su duracin, ya sea breve o larga; 2) la forma
en que los profesionales y sistemas sistema de atencin de la salud y los usuarios
hacen frente a la condicin.
El ciclo evolutivo de las condiciones agudas y crnicas es muy diferente. En
general, las primeras se inician repentinamente, su causa es sencilla y de diagns-
tico fcil, son de corta duracin y responden bien a tratamientos especficos, por
ejemplo, con medicamentos o ciruga. Su ciclo tpico consiste en malestar por algn
12
tiempo, tratamiento y mejora. Su atencin depende del conocimiento y la expe-
riencia profesional, fundamentalmente de los mdicos, para diagnosticar y recetar
el tratamiento correcto.
Las condiciones crnicas, especialmente las enfermedades crnicas, se inician y
evolucionan lentamente; por lo general, presentan causas mltiples que varan con
el tiempo (factores genticos hereditarios, estilos de vida, exposicin a factores am-
bientales, adems de los fisiolgicos). Normalmente, estas afecciones no evolucionan
de manera uniforme ni previsible y pueden desarrollar ms sntomas y prdida de
la capacidad funcional (
3
).
1.2 SITUACIN DE SALUD EN EL BRASIL
Hoy en da, la situacin de salud en el Brasil se caracteriza por una transicin de-
mogrfica acelerada y una situacin epidemiolgica de triple carga de enfermedades.
Con respecto a la primera, se observa que la proporcin de la poblacin menor de
14 aos de edad se redujo de 42% en 1960 a 30% en 2000 y se estima en 18%
para 2050, mientras la proporcin de 65 aos y ms de edad pas de 2,7% a 5,4%
entre 1960 y 2000, y se estima que ser de 19% en 2050 (
4
).
Este envejecimiento rpido de la poblacin apunta a un aumento creciente de
las condiciones crnicas, especialmente de las enfermedades crnicas, que afectan
ms a los segmentos poblacionales de mayor edad. Es ms, la transicin epidemio-
lgica del pas, desde el punto de vista de la mortalidad, indica que en 1930 las
enfermedades infecciosas en las capitales de estado causaban 46% de las muertes,
proporcin que se redujo a aproximadamente 5% en 2000; al mismo tiempo, las
enfermedades cardiovasculares, que representaban alrededor de 12% de las muertes
en 1930, causaron casi 30% de las defunciones en 2009.
La carga de enfermedades medida en aos de vida ajustados por discapacidad
(AVAD) muestra que la suma de las enfermedades crnicas y las condiciones ma-
ternas y perinatales (consideradas condiciones crnicas) alcanza 75% de la carga
global de enfermedad (
5
). Mientras que las condiciones agudas, representadas por las
enfermedades infecciosas, incluidas las parasitarias, ms la desnutricin y las causas
externas, abarcan 25% de la carga de enfermedades. Ese predominio relativo de las
condiciones crnicas tiende a aumentar en funcin de una prevalencia significativa
y generalmente creciente de los factores determinantes sociales asociados a com-
portamientos y estilos de vida, como el tabaquismo, la inactividad fsica, el exceso
de peso y el consumo excesivo de alcohol y otras drogas (
6
).
13
La situacin epidemiolgica descrita conlleva una epidemia oculta de enfermeda-
des crnicas. La tasa de mortalidad estandarizada por edad por esas enfermedades
entre la poblacin de 30 o ms aos de edad es de 600 por 100.000 habitantes en
el Brasil, el doble de la tasa de Canad y 1,5 veces la del Reino Unido (
7
). De hecho,
se estima que en el pas mueren diariamente ms de 450 personas solo por infarto
agudo del miocardio y accidentes cerebrovasculares.
Se puede concluir que Brasil presenta una situacin epidemiolgica muy particular,
definida por una superposicin de etapas (
8
), con la persistencia concomitante de
enfermedades infecciosas y carenciales y enfermedades crnicas; el resurgimiento de
enfermedades que se crean superadas, es decir, las reemergentes, como el dengue
y la fiebre amarilla; la transicin prolongada o falta de resolucin de la transicin
en un sentido definitivo; la polarizacin epidemiolgica representada por la agudi-
zacin de las desigualdades sociales en materia de salud y la aparicin de nuevas
enfermedades, las emergentes. Esa compleja situacin es la que se denomina triple
carga de enfermedad (
9
).
1.3 LA CRISIS FUNDAMENTAL DEL SISTEMA NICO DE SALUD
DE BRASIL
Dado que los sistemas de atencin de salud son la respuesta social a las necesi-
dades sanitarias de la gente, debe haber buena sintona entre la situacin de salud
de la poblacin y la forma en que se estructura el sistema de atencin sanitaria
para responder a esa situacin particular. Por ende, la crisis contempornea de los
sistemas de atencin sanitaria refleja el desajuste entre una situacin epidemiolgica
dominada por condiciones crnicas y un sistema de atencin de la salud centrado
en las enfermedades agudas y las agudizaciones de las condiciones crnicas, las que
son atendidas de forma fragmentada, episdica y reactiva. Ese abordaje no funcion
en los pases desarrollados y no est funcionando en el SUS.
La Organizacin Mundial de la Salud afirma que, histricamente, los problemas
agudos, como algunas enfermedades infecciosas y los traumatismos, han constituido
la principal preocupacin de los sistemas de atencin de salud. Los avances de la
ciencia biomdica y la salud pblica logrados principalmente en el siglo pasado per-
mitieron reducir el impacto de un sinnmero de enfermedades infecciosas. Por otra
parte, hubo un aumento relativo de la prevalencia de enfermedades crnicas, pero
los sistemas de salud actuales fueron desarrollados para tratar problemas agudos y
necesidades urgentes de los pacientes.
14
La razn tcnica de la crisis de los sistemas de atencin de salud radica en que
actualmente las condiciones crnicas se encaran con la misma lgica de las condicio-
nes agudas, es decir, con tecnologas que responden a los momentos de agudizacin
de las condiciones crnicas para atender la demanda espontnea, principalmente
en unidades de urgencia ambulatorias u hospitalarias. Se hace caso omiso de la
necesidad ineludible de dar atencin continuada en los momentos silenciosos de las
condiciones crnicas, cuando ellas evolucionan insidiosa y ocultamente (Figura 1). Por
otra parte, la crisis tiene tambin una razn cultural, que estriba en la concepcin
vigente de las condiciones crnicas y las formas de afrontarlas (7).
Figura 1: Lgica de la atencin de las afecciones agudas aplicada a las condiciones
crnicas

APS
Tiempo
APS: Atencin primaria de salud
UUA: Unidad de urgencia ambulatoria
UH: Unidad hospitalaria

UUA
UH
X
Y
B
A
Fuente: Adaptado de Edwards, Hensher y Werneke
(19)
En la figura 1, anterior, se ilustra el curso hipottico de un caso de afeccin crnica.
La regin inferior, desde la base del grfico hasta la lnea A, representa la gravedad
de la afeccin crnica en un determinado momento en que puede manejarla el
equipo de atencin primaria de salud. La zona entre las lneas A y B representa la
gravedad en un momento en que la atencin pude darse en una unidad de urgencia
ambulatoria. Por ltimo, la zona del grfico que se encuentra por encima de la lnea
B representa la gravedad de la afeccin crnica en el momento que requiere atencin
hospitalaria. Suponiendo que se trate de un caso de diabetes tipo 2, la lgica de la
atencin de las afecciones agudas hara que cuando ese paciente se sienta mal o
su enfermedad se agudice, busque atencin en el sistema y la reciba de parte de la
15
unidad de urgencia ambulatoria (punto X); en un segundo momento, presentara
una descompensacin metablica y sera internado en un hospital (punto Y). Sin
embargo, en los intervalos entre ambos momentos, no recibe atencin continuada
y proactiva, coordinada por el equipo de atencin primaria de salud. A largo plazo,
ese sistema que atiende las enfermedades crnicas con la lgica de atencin de las
afecciones agudas llevar a resultados sanitarios y econmicos desastrosos para el
paciente, el sistema de salud y la sociedad.
Los sistemas fragmentados de atencin de salud, con gran presencia en Brasil y
otros lugares, son aquellos que funcionan en un conjunto de puntos de atencin de
la salud aislados e incomunicados entre s y que, por lo tanto, no tienen la capacidad
de prestar una atencin continua a la poblacin (
10
). Generalmente, no tienen a su
cargo una poblacin adscrita y en ellos la APS no se comunica fluidamente con los
servicios de atencin secundaria de la salud y, a su vez, esos dos niveles tampoco se
articulan con la atencin terciaria, con los sistemas de apoyo, ni con los sistemas lo-
gsticos. Los efectos de este tipo de atencin de las condiciones crnicas son nefastos.
La crisis contempornea de los sistemas de atencin de salud se manifiesta
indiscutiblemente en el SUS, ya que la transicin demogrfica acelerada aunada a
la triple carga de enfermedades, con fuerte predominio relativo de las condiciones
crnicas, ha tenido una respuesta social inadecuada, puesta en prctica por medio
de un sistema de atencin de la salud fragmentado, centrado en las condiciones
agudas, reactivo y episdico y sin la participacin protagnica de los usuarios en el
cuidado de su propia salud.
17
2. RESPUESTA SOCIAL A UNA SITUACIN DE
SALUD DE TRANSICIN DEMOGRFICA
ACELERADA Y DE TRIPLE CARGA DE
ENFERMEDAD: REDES DE ATENCIN DE LA
SALUD
El captulo 2 del libro que se resume en el presente documento es muy conciso y se trata
de un repaso del concepto de redes de atencin de la salud (RAS), los elementos constitutivos
de esas redes, su estructura operativa y muy brevemente, los modelos de atencin, ya que
este ltimo tema se ampla en captulos posteriores.
2.1 CONCEPTO DE REDES DE ATENCIN
El desfase entre la situacin de salud y el sistema de atencin de la salud actual-
mente predominante constituye el problema fundamental del SUS; para superarlo,
es necesario implantar las RAS. Estas son organizaciones polirquicas de conjuntos
de servicios de salud vinculados entre s por su misin nica, por objetivos comunes
y funcionamiento cooperativo e interdependiente, que permiten ofrecer atencin
continua e integral a determinada poblacin, coordinada por la atencin primaria de
salud (APS) y proporcionada en el momento oportuno, el lugar apropiado, al costo
adecuado, con la calidad necesaria, de forma humanizada, segura y con equidad,
con responsabilidad sanitaria y econmica por la poblacin adscrita, que genera
valor para la poblacin (
10
).
El objetivo de las RAS es mejorar la calidad de la atencin, la calidad de vida de
los usuarios, los resultados sanitarios del sistema, la eficiencia de la utilizacin de los
recursos y la equidad en salud (
11
).
En las RAS, la jerarqua se sustituye por la poliarqua y el sistema se organiza en
forma de red horizontal de atencin de salud. En esta conformacin hay puntos de
atencin de distintas densidades tecnolgicas, la APS y sus sistemas de apoyo. El
centro de comunicacin de las RAS est situado en la APS (Figura 2).
2.2 ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE LAS REDES DE ATENCIN
DE SALUD
Las RAS estn constituidas por tres elementos fundamentales: la poblacin, la
estructura operativa y el modelo de atencin de salud.
18
Figura 2: Transformacin de sistemas piramidales y jerrquicos en redes de atencin
de salud

ALTA
COMPLEJIDAD

MEDIANA
COMPLEJIDAD
ATENCIN BSICA

APS

Fuente: Mendes
(21)
.
Una caracterstica esencial de las RAS es que asumen la responsabilidad sanitaria
y econmica de una poblacin adscrita. Por lo tanto, en los sistemas pblicos exigen
la construccin social de territorios/poblacin. La poblacin de responsabilidad de las
RAS vive en territorios sanitarios especficos, se organiza socialmente en familias y se
registra en subgrupos segn riesgos sociosanitarios; debe ser totalmente conocida y
estar registrada en sistemas de informacin potentes y debe clasificarse por factores
de riesgo y estratificarse por riesgos en relacin a condiciones de salud establecidas.
En las RAS, la APS tiene que conocer totalmente a su poblacin adscrita, con la cual
el equipo de salud debe tener una relacin muy estrecha.
Las RAS tienen cinco componentes: el centro de comunicacin o APS; los puntos
de atencin de salud secundarios y terciarios; los sistemas de apoyo (por ejemplo,
diagnstico y teraputico); los sistemas logsticos (por ejemplo, historias clnicas), y
el sistema de gobernanza. Los tres primeros corresponden a los nodos de las redes
y el cuarto, a las conexiones que comunican los diferentes nodos.
Es posible construir redes temticas de atencin de salud, como las de atencin
de mujeres y nios, de enfermedades cardiovasculares y otras, ya que las RAS se
estructuran para hacer frente a una condicin de salud especfica o a grupos ho-
mogneos de condiciones de salud a lo largo de un ciclo completo de atencin. No
19
obstante, esas redes temticas no guardan relacin con el concepto de programas
verticales, que son sistemas de atencin de salud dirigidos, supervisados y ejecuta-
dos, exclusivamente, mediante recursos especializados (
12
). Tampoco son programas
horizontales establecidos para resolver varios problemas de salud comunes, con
visin y objetivos nicos y con tecnologas y recursos compartidos para alcanzar su
propsito. En salud pblica, recientemente se ha estado consolidando la idea de
abandonar la dicotoma entre programas verticales y horizontales y favorecer los
programas diagonales, que combinan objetivos singulares de determinadas con-
diciones de salud con una estructura operativa que organiza transversalmente los
sistemas de apoyo, logsticos, de gobernanza y la APS (
13
,
14
), es decir, proporcionar
la atencin por medio de las RAS.
El tercer elemento constitutivo de las RAS es el modelo de atencin de salud; este
corresponde al sistema lgico que organiza el funcionamiento de las RAS y articula
las relaciones entre los componentes de la red. Los modelos de atencin de salud se
clasifican en los de las condiciones agudas y de las condiciones crnicas.
Los primeros sirven tambin para organizar la respuesta de los sistemas de atencin
de salud a las agudizaciones de las condiciones crnicas. Su objetivo es determinar,
en el menor tiempo posible y con base en seales de alerta, la gravedad de una
persona en situacin de urgencia y seleccionar el punto de atencin adecuado en
su caso; la variable crtica es el tiempo de atencin que requiere la clasificacin del
riesgo, para lo cual es necesario adoptar un modelo de triaje de riesgo en las redes
de atencin de urgencias. La clasificacin de riesgos es fundamental para organizar
la red de atencin de urgencias, porque define el lugar adecuado para la atencin y
el tiempo de respuesta del sistema de atencin de salud en funcin de los riesgos.
Los modelos de atencin de las condiciones crnicas son mucho ms complejos,
en los que la variable clave no es el tiempo de respuesta en funcin de los riesgos.
Esos modelos se abordarn ms detalladamente en secciones posteriores de este
resumen.
21
3. ATENCIN PRIMARIA DE SALUD EN LAS
REDES DE ATENCIN DE SALUD
La estructura operativa de las RAS tiene su base en la APS. De hecho, no se puede
concebir una RAS eficaz, eficiente y de calidad sin una APS bien estructurada. En este
captulo del libro se resume la historia de la APS y su interpretacin en la prctica
social, desde los primeros pasos del concepto moderno de APS en el Reino Unido en
1920 en el Informe Dawson, que defendi la organizacin del sistema de atencin
de salud en niveles: servicios domiciliarios, centros de salud primarios y secundarios,
servicios suplementarios y hospitales docentes (
15
). Desde esa poca, hasta fines de
la dcada de 1970, se produjeron varios movimientos que directa o indirectamente
llevaron a la APS. As se cre un clima cultural y poltico propicio para institucionalizar
la APS a escala mundial, lo que se produjo en 1978, en la Conferencia Internacio-
nal sobre Atencin Primaria de Salud en Alma-Ata, auspiciada por la Organizacin
Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)
(
16
). En la conferencia de Alma-Ata, la APS se defini como la asistencia sanitaria
esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y
socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la
comunidad mediante su plena participacin y un costo que la comunidad y el pas
puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu
de autorresponsabilidad y autodeterminacin (
16
).
De esa definicin surgieron en ese momento elementos esenciales de la APS: la
educacin en salud; el saneamiento bsico; el programa maternoinfantil, incluidas
la inmunizacin y la planificacin familiar; la prevencin de endemias; el tratamiento
apropiado de las enfermedades y daos ms comunes; el suministro de medicamentos
esenciales; la promocin de una alimentacin saludable y el consumo de micronu-
trientes, y la valoracin de prcticas complementarias. Estos elementos sostienen,
principalmente, la salud como expresin de derecho humano.
Hubo diversas interpretacin del concepto de APS tambin despus de Alma
Ata, de las cuales las tres pincipales son: 1) la de atencin primaria selectiva,
destinada a la poblacin y regiones pobres, a quienes se ofrece, exclusivamente,
un conjunto de tecnologas sencillas y de bajo costo, proporcionadas por personal
de baja cualificacin profesional y sin la posibilidad de referencia a una atencin de
mayor densidad tecnolgica (
17
,
18
); 2) la APS como nivel primario de atencin
de salud y modo de organizar y hacer funcionar la puerta de entrada al sistema,
con hincapi en su funcin resolutiva en los servicios de salud para problemas sani-
tarios ms comunes, con el fin de minimizar los costos econmicos y satisfacer las
22
demandas de la poblacin. Su funcin se limita a la atencin en el primer nivel (3,
19
)
la APS como estrategia de organizacin del sistema de atencin de salud (
20
),
entendida como una forma singular de apropiarse, recombinar y reordenar todos
los recursos del sistema de salud para satisfacer las necesidades y demandas de la
poblacin; esto convierte a la APS en parte y coordinadora de una RAS.
La Organizacin Panamericana de la Salud, fiel a esa ltima interpretacin ms
amplia y contempornea, propone una renovacin de la APS en la cual esta sea una
buena manera de abordar y superar las deficiencias y las desigualdades en salud (
21
).
La interpretacin de la APS como estrategia de organizacin del sistema de aten-
cin de salud es la ms compatible con la propuesta de las RAS por varias razones:
es la interpretacin ms correcta desde el punto de vista tcnico; es amplia y puede
abarcar en su significado estratgico las otras dos concepciones ms limitadas; es
factible y viable en la etapa de desarrollo de Brasil y compatible con el volumen de
gasto pblico en el SUS. Es la concepcin que permite ejercer las funciones de la
APS como coordinadora de las RAS.
3.1 CARACTERSTICAS DE LA APS EN LAS REDES DE ATENCIN
DE SALUD
La concepcin de la APS como una estrategia de organizacin del sistema de
atencin de salud requiere ciertos atributos y funciones (Figura 3). Solo habr una
APS de calidad cuando sus siete atributos sean totalmente operativos.
Figura 3: Atributos y funciones de la APS en las redes de atencin de salud
ATRIBUTOS FUNCIONES
Capacidad resolutiva
Comunicacin
Responsabilidad
Primer contacto
Longitudinalidad
Integridad
Coordinacin
Foco en la familia
Orientacin comunitaria
Competencia cultural
23
El primer atributo, contacto, se refiere a la accesibilidad y el uso de los servicios
para cada nuevo problema de salud o nuevo episodio de un problema para el que se
busca atencin de salud. La longitudinalidad se refiere al aporte rutinario de atencin
por parte del equipo de salud y su uso constante a lo largo del tiempo, donde haya
una relacin de confianza mutua y humanizada entre equipo de salud, individuos
y familias. La integridad significa que, a travs del equipo de salud, se presta un
conjunto de servicios que atiende las necesidades de la poblacin adscrita en los
campos de la promocin, prevencin, cura, atencin y rehabilitacin y que la APS
se hace responsable de la oferta de servicios en otros puntos de atencin de salud
y de reconocer adecuadamente los problemas biolgicos, psicolgicos y sociales
causantes de enfermedades. La coordinacin se trata de la capacidad de garantizar
la continuidad de la atencin otorgada por el equipo de salud y el reconocimiento
de problemas que requieren seguimiento constante; la coordinacin se articula con
la funcin de centro de comunicacin de las RAS. La orientacin a la familia implica
que ella es el objeto de la atencin, lo que exige que el equipo de salud interacte
con esa unidad social y conozca todos sus problemas de salud y las formas singulares
del abordaje familiar. La orientacin comunitaria se refiere al reconocimiento de las
necesidades de la familia en el contexto fsico, econmico y social en el que viven,
por lo tanto, requiere un anlisis de las necesidades de las familias con respecto a
salud desde el punto de vista poblacional, y la integracin de la APS en programas
intersectoriales que afrontan los factores determinantes sociales proximales e in-
termedios de la salud. La competencia cultural exige una relacin horizontal entre
el equipo de salud y la poblacin, que respete las particularidades culturales y las
preferencias individuales y familiares (
22
).
Al igual que con los atributos anteriores, solo podr haber APS de calidad si se
cumplen tres funciones esenciales: resolucin, comunicacin y responsabilidad. La
funcin resolutiva significa que la APS debe estar preparada cognitiva y tecnolgi-
camente para atender ms de 85% de los problemas sanitarios de su poblacin. La
funcin de comunicacin es la expresin de la APS como centro de comunicacin
de las RAS, es decir, tiene condiciones de ordenar el flujo y contraflujo de personas,
productos e informacin entre los diferentes componentes de la red. La funcin de
responsabilidad requiere un conocimiento y relacin ntima de la poblacin adscrita
en los microterritorios sanitarios y el ejercicio de responsabilidad econmica y sanitaria
en relacin con esa poblacin (20).
24
3.2 ATENCIN PRIMARIA DE SALUD: POR QU S?
BIBLIOGRAFA INTERNACIONAL SOBRE LA APS
Un estudio realizado en 11 pases sobre la asociacin de la APS con resultados
sanitarios permiti determinar que aquellos con bajo puntaje en relacin con su APS
obtenan resultados sanitarios ms pobres, especialmente en los indicadores de salud
infantil (
23
). Como ese, hay otros estudios en la bibliografa que muestran que en
donde se existe una APS ms fuerte se logra una mayor reduccin del nmero de
aos potenciales de vida perdidos. Se comprob tambin que las razones ms altas
de mdicos de familia por poblacin se asociaban a mejores resultados sanitarios
entre la poblacin ms pobre. La oferta de mdicos de APS tena un impacto mayor
en el mejoramiento del bajo peso al nacer y la mortalidad infantil en zonas de alta
desigualdad social. En conclusin, los beneficios de la APS en los sistemas de atencin
de salud son: mayor acceso a los servicios necesarios; mejor calidad de la atencin;
mayor hincapi en la promocin de la salud y en la prevencin de las enfermedades;
gestin precoz de los problemas de salud; contribucin acumulada de la APS a un
cuidado ms apropiado, y reduccin de la atencin secundaria innecesaria o daina
propiciada por especialistas (
24
). Tambin hay una relacin significativa entre una APS
fuerte y un mejor estado de salud y las caractersticas de una APS potente (funcin
de puerta de entrada y pago por lista de usuarios al mdico general) se asociaron
a una reduccin del gasto en los sistemas de salud. Desde el punto de vista de la
eficacia y la eficiencia, se ha mostrado la superioridad de los sistemas con una APS
fuerte (
25
). Como estos, hay otros datos que sustentan las ventajas de contar con
una APS, por lo tanto, se sugiere consultar la bibliografa del captulo III del libro
resumido en estas pginas.
En su Informe sobre la Salud Mundial de 2008, en el que se conmemoran los 30
aos de Alma-Ata, la Organizacin Mundial de la Salud lanz un llamado a renovar la
APS con el lema Ahora ms que nunca, con el respaldo de pruebas contundentes,
especialmente en lo que se refiere a los principios y atributos de la APS.
Por otra parte, las evaluaciones surgidas de numerosos estudios realizados en un
gran nmero de pases y regiones permiten concluir que la bibliografa internacio-
nal presenta evidencia contundente sobre los resultados positivos de la APS en los
sistemas de atencin de salud. Con base en esa revisin, se puede afirmar que los
sistemas de atencin de salud basados en una APS fuerte, en comparacin con los
que tienen poca orientacin hacia la APS, son ms adecuados, eficaces y eficientes,
que otras formas de organizacin. Al mismo tiempo, son ms equitativos, porque
discriminan a favor de los grupos y regiones ms pobres y disminuyen el gasto directo
de las personas y las familias, y son de mejor calidad, porque hacen hincapi en la
25
promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades y ofrecen tecnologas
ms seguras para los usuarios y los profesionales de salud.
3.3 LA APS: POR QU NO?
A pesar de haberse documentado las ventajas de los sistemas de atencin de
salud basados en una APS fuerte, su valoracin poltica, econmica y social es baja
en todo el mundo. En los pases desarrollados con tradicin de atencin primaria
hay quienes hablan sobre una crisis en la APS (
26
).
La baja valoracin poltica, econmica y social de la APS tiene varias razones. Desde
el punto de vista ideolgico, la APS choca con algunos principios predominantes de
la medicina flexneriana, como la visin negativa de la salud (salud como ausencia
de enfermedad), el individualismo, el vitalismo, la especializacin y el nfasis en lo
curativo (
27
). El trabajo cotidiano de la APS, aunque agregue ms salud a la pobla-
cin, no tiene espacio en los grandes medios de comunicacin y no genera noticias
positivas sobre la salud. No es raro que en Brasil la poblacin se refiera a la APS de
manera ambigua, en la que se combinan un poco de simpata y muchos prejuicios,
como el puestito de salud.
Los factores econmicos e ideolgicos descritos afectan el plano poltico. En la
miopa de la micropoltica de corto plazo, polticos y gestores prefieren invertir en
unidades de atencin especializada y hospitales, ambos de mayor visibilidad poltica,
restando as recursos financieros a la APS y debilitndola. Es ms, en lo que concierne
al valor que la poblacin le asigna a la APS del SUS, la situacin es ambigua y se ob-
servan distintos grados de satisfaccin segn el servicio de que se trate. Por ejemplo,
en Brasil, la atencin domiciliaria recibi en una encuesta un grado de satisfaccin
por encima de 80%. No obstante, otros servicios fueron satisfactorios en alrededor
de 45% de los casos (puestos de salud).
La desvalorizacin de la APS es crtica en el sector privado de la salud suplemen-
taria. A pesar de que hay documentacin cientfica slida de todo el mundo sobre
la eficacia, la eficiencia y la calidad superior de los sistemas de atencin de salud
basados en la APS, ese tema ni siquiera se ha tratado significativamente en las dis-
cusiones de ese sector.
En conclusin, se puede afirmar que el tema de la APS es poco atractivo para
los polticos, para los grupos de inters de mayor fuerza presentes en el panorama
sanitario, para el complejo industrial de la salud, para los mdicos de mayor prestigio,
para los medios de comunicacin, para el sector de salud suplementaria y para la
26
propia poblacin. Por lo tanto, el fortalecimiento de la APS tiene por delante una
lucha que no ser breve ni fcil en los planos poltico, econmico e ideolgico. No
obstante, tiene a su favor que el modelo vigente del sistema es fragmentado, reactivo,
episdico, centrado en la enfermedad y organizado con base en el fortalecimiento
de las unidades de atencin especializada, muchas veces sustentado por polticas de
salud espectaculares que no son sostenibles a largo plazo. Los sistemas de atencin
de salud que se organizan con una APS frgil son como edificios sin cimientos: a
largo plazo, tendrn resultados econmicos y sanitarios desastrosos.
27
4. ATENCIN PRIMARIA DE SALUD EN BRASIL
4.1 EVOLUCIN HISTRICA DE LA APS EN LA SALUD PBLICA
BRASILEA
La atencin primaria de salud tiene una larga historia en el sistema pblico de
atencin de salud de Brasil y ha pasado por distintos ciclos de desarrollo desde su
inicio en la segunda dcada del siglo XX (20,
28
). Para el decenio de 1970, el sistema
pblico de salud brasileo se encontraba en su cuarto ciclo, concomitante con la
propuesta internacional de la APS en la Conferencia de Alma-Ata en 1978. As se
lleg al Programa de Interiorizacin de las Acciones de Salud y Saneamiento (PIASS),
que alcanz cobertura nacional en 1979 y gener un gran crecimiento de la APS en el
pas. Casi 10 aos ms tarde, la nueva Constitucin Federal cre el Servicio nico de
Salud, que adopt la descentralizacin como uno de sus principios. La conformacin
del SUS llev al sexto ciclo de la APS, que se concret con la municipalizacin de
las unidades de APS de los estados, es decir, los municipios se hicieron cargo de la
gestin y las responsabilidades de la APS, con lo cual el SUS tuvo una gran expansin.
El principio ordenador del SUS era la atencin integral y la APS no poda mante-
nerse como programa de atencin primaria selectiva; por lo tanto, el fortalecimiento
de ese nivel de atencin de salud pas a ser indispensable y la bsqueda de un
modelo de APS que pudiera concretar la integridad de las acciones de salud fue
tambin ineludible.
Muchas propuestas durante ese perodo fueron importantes y algunas siguen vi-
gentes; asimismo, lograron proporcionar una APS de calidad a la poblacin, concretar
los principios del SUS y constituir espacios de desarrollo cientfico y tecnolgico sig-
nificativos. Sin embargo, no se institucionalizaron como polticas pblicas nacionales
hasta fines de 1993, cuando se cre el Programa de Salud de la Familia (PSF). Con el
PSF se dio inicio al sptimo ciclo de la APS en la salud pblica brasilea, que puede
denominarse ciclo de la atencin bsica de salud y an est vigente. Ese Programa
por primera vez agregaba una dimensin cualitativa a la ampliacin de la APS. No se
trataba simplemente de hacer ms de lo mismo, sino de hacer ms con una calidad
diferente del modelo de atencin primaria selectiva vigente o de los modelos de
medicina familiar. El PSF tuvo mucha influencia del Programa de Agentes de Salud
de la Secretara de Salud del Estado de Cear (1987), cuyos resultados positivos,
especialmente la disminucin de la mortalidad infantil en el estado, tuvieron repercu-
28
sin poltica importante, al punto de que en 1991 el Ministerio de Salud lo ampli a
todo el pas con el nombre de Programa de Agentes Comunitarios de Salud (PACS).
Visto aisladamente, el PACS es una propuesta de atencin primaria selectiva,
incompatible con los principios del SUS. Su puesta en funcionamiento gener una
demanda de servicios de salud a la cual deba responderse con tecnologa de mayor
densidad. En respuesta, el estado de Cear desarroll un modelo innovador de APS
que agregaba mdicos generales y personal de enfermera a los agentes comuni-
tarios, con el fin de conformar un equipo que trabajara con poblaciones adscritas
territorialmente y organizadas en familias. Ese modelo sirvi de base para que, a
principios de 1994, el Ministerio de Salud lanzara al PSF como poltica oficial de
atencin primaria en el pas y lo adoptara como estrategia de organizacin del SUS .
As se dio por superada, por lo menos en el discurso oficial, la visin de la APS como
programa de atencin primaria selectiva o solo de cuidados primarios.
4.2 CONSOLIDACIN DEL CICLO DE LA ATENCIN BSICA DE
SALUD Y EVIDENCIA SOBRE EL PROGRAMA DE SALUD
FAMILIAR
El ciclo de la atencin bsica de salud se caracteriza por la institucin y amplia-
cin de la estrategia de salud de la familia por medio del PSF. Ese Programa siempre
existi en presencia de otros modelos, especialmente el tradicional, que no tiene a
la familia como centro de la atencin, no incluye territorializacin ni poblacin ads-
crita y organiza el trabajo mdico segn las especialidades bsicas de la medicina:
clnica general, pediatra y ginecologa y obstetricia. Sin embargo, ese modelo dual
de APS en el SUS se ha construido, en los ltimos aos, con hegemona del PSF y
ha sido el modelo estratgico de su fortalecimiento. El modelo puede considerarse
autctono, ya que ms que una propuesta de medicina familiar es una poltica p-
blica centrada en la salud de la familia, que opt por un funcionamiento de base
poblacional y territorial que se articula en funcin de mecanismos de cooperacin
y no de competencia.
Para cumplir con los objetivos del SUS, este modelo de salud de la familia se
propone afectar los factores determinantes sociales de la salud mediante acciones
integradas de promocin de la salud y de prevencin, atencin, cura, rehabilitacin
y paliacin de las condiciones de salud. Esta opcin estratgica exige la territoria-
lizacin de los espacios de desempeo de la APS y el trabajo intersectorial. Por lo
tanto, desde un comienzo, el PSF incorpor el trabajo multidisciplinario realizado en
equipos constituidos por mdicos, enfermeros, auxiliares de enfermera, odontlogos,
29
tcnicos de salud bucal, agentes comunitarios de salud y, circunstancialmente, otros
profesionales de salud. La incorporacin del agente comunitario de salud hace una
gran diferencia, porque crea la posibilidad de establecer una relacin ms prxima
entre el equipo de salud, los usuarios y sus familias y las organizaciones y movimientos
sociales del territorio de que se trate.
El PSF ha tenido un crecimiento formidable en una dcada y media. En 2011,
funcionaba en 5.284 municipios brasileos y haba 32.079 equipos, cuya cobertura
aproximada era de 110 millones de personas, es decir, ms de la mitad de la pobla-
cin. No obstante, recientemente, ha surgido una hiptesis acerca de la fragilidad
del PSF como forma de organizacin de la APS. Parecera haber una percepcin ms
o menos difusa de desencanto con el PSF, ya sea porque el modelo no se aplica a
todos los aspectos de la realidad brasilea o porque es caro y poco resolutivo. Esa
percepcin se expresa en diversas propuestas de sustitucin o de flexibilizacin del PSF.
Esas propuestas se fundamentan en un supuesto fracaso del PSF y en juicios de
valor y se construyen contrariamente a la evidencia que las sustentan. Entre ellas
est, por ejemplo, la de aumentar la capacidad de consultas mdicas, a pesar de
que hay estudios que demuestran indiscutiblemente que el mero aumento del n-
mero de consultas mdicas no mejora los resultados clnicos de la atencin de las
condiciones crnicas.
Los cuestionamientos al PSF se derivan en gran parte de la percepcin equivo-
cada de que ese modelo de APS fracas. Dentro de las limitaciones que tuvo para
desarrollarse, el PSF no ha sido un fracaso sino un xito, lo cual est respaldado por
evidencia procedente de diferentes estudios realizados en varias regiones del pas. Es
ms, en el plano internacional, un editorial de British Medical Journal de noviembre
de 2010 seal que El Programa de Salud de la Familia es probablemente el ejemplo
mundial ms impresionante de un sistema de atencin primaria integral, de rpido
crecimiento y costo-eficaz...En muchos aspectos Brasil tuvo xito: un programa de
atencin primaria costo-eficaz y de gran escala que aborda cuestiones de salud p-
blica tpicas de pases de bajos ingresos y de aquellos en transicin epidemiolgica,
pero tambin pertinente para pases de ingresos altos. (
29
).
Despus de analizar varios estudios evaluativos del PSF en Brasil, Macinko (
30
)
considera que la estrategia afecta positivamente en acceso a los servicios y su utili-
zacin y que ha tenido impacto en la salud de los brasileos. La evidencia analizada
mostr una reduccin de la mortalidad infantil y la de nios menores de 5 aos de
edad; disminucin de la morbilidad; mejoramiento del acceso y la utilizacin de
los servicios y de la satisfaccin con los servicios recibidos; orientacin en favor de
los pobres; mejoramiento del desempeo del SUS; establecimiento de grupos de
30
investigadores excelentes en varias partes del pas, y contribucin a la prctica, la
ciencia, las polticas internacionales y el resurgimiento del inters mundial en la APS.
4.3 PROBLEMAS DEL PSF Y AGOTAMIENTO DEL CICLO DE
ATENCIN BSICA DE SALUD
A pesar de lo anterior, hay que reconocer la persistencia de problemas que no
fueron superados en la estructuracin de esa poltica de APS. La constancia de
esos problemas hizo que, de alguna forma, ellos se hicieran crnicos a lo largo de
la existencia del PSF y llev al agotamiento del ciclo de la atencin bsica de salud.
Si bien el PSF no fracas, el ciclo de la atencin bsica de salud, en el cual naci
y creci el Programa, se agot. La salida no est en retroceder, sino en avanzar y
radicalizar el PSF para transformarlo, de hecho, en una estrategia de salud de la
familia, ms all del cambio semntico que ya se realiz. Para ello, es imprescindi-
ble diagnosticar los diversos problemas que limitan el desarrollo del PSF existente y
superarlos. A continuacin se resume ese diagnstico.
Con respecto a la cuestin ideolgica, las condiciones impuestas al desarrollo
del PSF lo hacen funcionar como un programa que combina elementos de
atencin primaria selectiva y de primer nivel de atencin del SUS. En muchas
situaciones persiste el concepto de APS como atencin de baja densidad tec-
nolgica que se presta en regiones pobres a personas pobres. En otras partes,
el PSF se ve como una puerta de entrada, que se limita a dar servicios de salud
fuertemente orientados a atender la demanda espontnea.
En gran parte, la baja valoracin poltica, econmica y social del PSF surge de
la cuestin ideolgica, pero tambin del poco valor econmico agregado de
la APS para algunos interesados, como la industria farmacutica y de equipos
biomdicos, los prestadores de servicios de mayor prestigio y los formadores
de opinin. Asimismo, los profesionales del PSF no se valorizan siempre igual
que los especialistas, que se manifiesta en la baja demanda de residencias m-
dicas en salud de la familia; caracterizacin cotidiana de la APS por diferentes
actores sociales como puestito de salud y la incomprensin de los usuarios
de que el SUS es fundamental para orientarlos en la maraa de servicios y
tecnologas de salud de mayor densidad (
31
).
La APS, en general y el PSF, en particular, se presentan en las organizaciones
de salud del SUS con gran fragilidad en todos los mbitos del sistema, ya que
su coordinacin se sita jerrquicamente distante del poder de decisin estra-
tgico de las instituciones pblicas, donde el lugar institucional de la APS tiene
poco poder.
31
El PSF funciona principalmente en unidades que no cuentan con infraestructu-
ra apropiada. Del total de unidades de APS del SUS, 75% no tienen condicio-
nes mnimas de infraestructura y 18% estn instaladas en espacios alquilados
(
32
). Esta situacin genera la percepcin de puestitos de salud sin condicio-
nes para organizar una APS de calidad.
En cuanto a la baja densidad tecnolgica, la concepcin vigente en la nor-
mativa del SUS es de un sistema jerrquico, piramidal, conformado segn la
complejidad relativa de cada nivel, ya sea atencin bsica o de mediana o alta
complejidad. Esa visin es incorrecta, porque la APS no es menos compleja
que la atencin denominada de mediana y alta complejidad, puesto que es
all donde se atienden ms de 85% de los problemas ms comunes de salud;
donde se sita la clnica ms amplia y donde se deberan ofrecer, de preferen-
cia, tecnologas de alta complejidad, por ejemplo, para el cambio de compor-
tamiento y estilo de vida relacionados con la salud.
Asociada a la baja densidad tecnolgica, se encuentra la fragilidad de los siste-
mas de apoyo diagnstico en el PSF. Es el caso del sistema de patologa clnica
del SUS, cuya situacin es casi catica, en la que se mezclan ineficiencia, mala
calidad, dificultad de acceso para los usuarios, redundancia y demora en la
devolucin de los resultados.
En cuanto a la carencia de equipos multiprofesionales, los sistemas de atenci-
n de salud que estructuraron la APS con base en la consulta mdica de corta
duracin fracasaron en su respuesta a las condiciones crnicas. Sin embargo,
la solucin no es aumentar el nmero de mdicos en la APS. La verdadera
solucin es conformar equipos de trabajo multidisciplinarios para distribuir las
tareas segn las ventajas comparativas de cada profesin de salud. La compo-
sicin actual de la planta de personal, fuertemente arraigada en el personal
mdico y de enfermera, es insuficiente para atender las condiciones crnicas
en el PSF, ya que esas afecciones requieren otros profesionales como miem-
bros orgnicos del equipo y no solamente como apoyo a ellos.
Los sistemas de informacin clnica son esenciales para el funcionamiento del
PSF, tanto en el manejo de las enfermedades agudas como de las condiciones
crnicas. Las unidades del PSF carecen de sistemas automatizados para clasi-
ficar los riesgos individuales en situaciones de urgencia y mantener historias
clnicas familiares.
Desde el punto de vista gerencial, el PSF tiene varios problemas que es necesa-
rio resolver, entre ellos: la territorializacin no siempre se lleva a cabo de forma
adecuada; la gerencia responde a la oferta; el sistema regulatorio es dbil; no
existe la gestin de la clnica, y la cualificacin profesional de los gestores es
deficiente. La programacin de la oferta se asienta fuertemente en parmetros
construidos a partir de series histricas que no tienen relacin con las necesi-
32
dades de salud de la poblacin, sino con modelos de oferta de servicios, a su
vez fuertemente presionados por intereses de los prestadores.
Salvo algunas excepciones, el control social ejercido por los consejos locales
de salud es inexistente o muy frgil. Incluso en los municipios donde existen
tales consejos, su desempeo es ineficaz por falta de instrumentos eficaces de
ejercicio del control pblico del PSF. Cuando tales instrumentos no existen, se
lleva a cabo un control notarial sin que exista la capacidad real de incluir las
necesidades y los intereses de la poblacin adscrita a los equipos de salud de
la familia en la gestin cotidiana del PSF.
Los problemas de la educacin del personal de salud son graves y se ma-
nifiestan tanto entre los profesionales egresados como en el posgrado. Los
egresados de las escuelas de salud no reciben una formacin que los capacite
para ejercer las funciones de salud de la familia y la comunidad. La educacin
de posgrado padece de muchos problemas, por ejemplo: la educacin con-
tinuada es fragmentada, las estrategias educacionales son frgiles e ignoran
los principios de la educacin de adultos y la oferta de residencias, maestras y
doctorados en salud de la familia y la comunidad es baja.
En cuanto a las relaciones de trabajo, el PSF exige una fuerte profesionalizaci-
n de los equipos laborales. Los profesionales deben tener dedicacin comple-
ta; el trabajo en el PSF ms que una opcin laboral es una opcin de vida. Por
lo tanto, es importante crear un ambiente laboral adecuado, con posibilidades
de futuro y cierta estabilidad. La gran mayora de los profesionales de nivel
superior del PSF tienen vnculos laborales precarios, especialmente a travs de
contratos temporales, que impliden la estabilidad y favorecen los despidos y
contrataciones polticas, con enorme rotacin del personal. Por otra parte, el
mercado de trabajo de los profesionales del PSF es desregulado, y cualquier
profesional puede negociar su salario con muchos municipios, lo cual permite
que, por unos pocos cientos de reales, un profesional se transfiera de un mu-
nicipio a otro.
En gran parte, el PSF funciona con modelos de atencin de salud distorsio-
nados por el sistema fragmentado; tiene una fuerte orientacin hacia las en-
fermedades y episodios agudos, pero incluso la atencin de esas afecciones
carece de un modelo de atencin construido con base en evidencia cientfica
o algn tipo de clasificacin de riesgo.
Generalmente, las propuestas de redes de atencin de urgencias no toman
en cuenta en su totalidad la importancia fundamental del PSF como punto de
atencin de esas redes. Es la falta de capacidad resolutiva de la APS en situa-
ciones de urgencia la que en gran parte lleva a un buen nmero de personas
que no se encuentran en situacin de urgencia o tienen una situacin mode-
radamente urgente a recurrir a establecimientos ambulatorios u hospitalarios
33
con grandes equipamientos; estos usuarios contribuyen as a las colas y al
hacinamiento de pacientes en los pasillos de esos servicios.
Una tema central del SUS es su financiamiento problemtico y la ineficiencia
e inequidad de la asignacin y distribucin de los recursos, ya que los fondos
asignados al SUS son insuficientes para sustentar un sistema pblico univer-
sal. En 2008, el gasto pblico en salud fue 3,6% del PIB, que resulta del bajo
gasto pblico en salud (44%) como proporcin del gasto total en salud. En
otros pases que disponen de sistemas pblicos universales, tal como lo prev
la Constitucin brasilea, esa proporcin es siempre de ms de 70%.
4.4 OCTAVO CICLO DE DESARROLLO DE LA APS EN BRASIL:
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD Y CONSOLIDACIN DE LA
El ciclo de la atencin bsica de salud, cuyas bondades y problemas se resumie-
ron en prrafos anteriores, se agot. Consecuentemente, se necesita implantar un
octavo ciclo, que puede denominarse de la atencin primaria de salud. Ese cambio
de nombre es ms que semntico, porque propone una nueva forma de estructurar
la APS como estrategia de organizacin del SUS. Adems, la expresin atencin
primaria de salud se refiere, en su origen, a la atencin en el primer contacto del
usuario con el servicio, atributo fundamental de la APS.
Este nuevo ciclo se caracterizar por la consolidacin definitiva del paradigma
de estrategia de salud de la familia (ESF), camino que eligen los pases con sistemas
de atencin de salud ms maduros y que pregonan la Organizacin Panamericana
de la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud sus documentos de posicin ms
recientes (21, 36). Este cambio implicar instituir un nuevo programa de trabajo para
la APS, que no ser fcil, principalmente porque los problemas complejos exigen
soluciones complejas, sistmicas, lentas y, a menudo, caras. Se requiere un programa
amplio, que pueda superar todos los problemas del PSF diagnosticados. La solucin
de solo uno o algunos de esos problemas no permitir estructurar una ESF eficaz,
eficiente y de calidad.
La agenda estratgica de instauracin del ciclo de atencin primaria de salud y
de consolidacin de la ESF tiene varios puntos de accin que deben llevarse a cabo
mediante un plan estratgico con acciones a corto, mediano y largo plazos.
Dimensin poltica de la estrategia de salud de la familia. La institucio-
nalizacin de la ESF debe entenderse en polticamente como parte de propuestas
34
de atencin de salud distintas. Una ESF fuerte significa romper con los modelos
de atencin de salud fragmentados, fuertemente centrados en procedimientos de
mayor densidad tecnolgica, cuya oferta se exagera en funcin de la ausencia de
una APS de calidad que coordine toda la RAS. Por lo tanto, debe estar claro que el
fortalecimiento de la ESF puede entrar en conflicto con intereses mejor posicionados
en el mbito sanitario y de ms poder en el mbito poltico de la salud. La destitucin
de la ESF como lugar de atencin resolutiva y coordinadora del flujo y contraflujo
de personas, productos e informacin a lo largo de toda la RAS genera una serie de
complicaciones que podran evitarse; son deficiencias de la atencin sanitaria que
pueden prevenirse mediante un sistema que haga hincapi en la promocin de la
salud y la prevencin de afecciones, que ofrezca una atencin proactiva, continua
e integral coordinada por la APS. Sin embargo, hay que tener claro que el sistema
actual genera complicaciones potencialmente evitables, si bien no sirve a los intere-
ses de la poblacin atendida, s tiene valor econmico para los grandes prestadores
privados, las industrias farmacutica y de equipos biomdicos y los sistemas privados
de salud suplementarios y de desembolso directo. Por lo tanto, la institucionalizacin
de la ESF debe entenderse en el contexto de intereses econmicos y de poder que se
manifiestan al interior del mbito sanitario. Es ms, la propuesta de institucionalizar
la ESF no tiene una disensin exclusivamente tcnica, sino tambin de lucha poltica
entre personajes con intereses y objetivos muy distintos.
Cambio ideolgico: la estrategia de salud familiar como coordinadora
de las ras y organizadora del SUS. En este plano ideolgico, habr que superar
definitivamente la atencin primaria selectiva y de nivel de atencin y consolidar la
ESF como la estrategia de reordenamiento del SUS y centro de comunicacin de las
RAS. Adems, el cambio ideolgico es importante para mejorar la valoracin social
y poltica de la ESF de parte de los diversos intereses del mbito sanitario. La conso-
lidacin de la ESF solo se har efectiva cuando est claro que un pas que es la sexta
economa mundial necesita ser ms audaz en su sistema pblico de atencin de salud
y construir instituciones modernas y coherentes con su desarrollo econmico y social.
Nuevo pacto federativo en la estrategia de salud familiar.La instituciona-
lizacin de la ESF como estrategia de organizacin del SUS har necesario contar
con un nuevo pacto federativo en la atencin de salud entre la Unin, los estados
y los municipios. Esta trina federativa debe definir un programa de accin pactado
para consolidar la ESF, a partir del cual corresponder a los municipios normalizar,
planificar, poner en marcha, monitorear y evaluar la ESF y aportar a su financiamien-
to. En el plano nacional, cabr a la Unin normar, monitorear, evaluar y aportar al
financiamiento, con carcter redistributivo, entre los estados de la federacin y a los
estados, normalizar en su territorio, el monitoreo, la evaluacin y el aporte financiero,
que tambin tendr carcter redistributivo entre las regiones de los estados.
35
Como Brasil es un pas grande y desigual y sus municipios son muy diferentes en
tamao y desarrollo social y econmico, la Unin y los estados debern garantizar
solidariamente estndares de calidad para el PSF aplicables en todos los municipios del
pas. En la prctica, en todos los municipios del pas, independientemente de su ta-
mao, ingresos o localizacin, deben mantenerse los mismos estndares cualitativos.
Fortalecimiento institucional de la estrategia de salud familiar. Para que la
APS funcione como estrategia de organizacin del SUS, ser necesario empoderarla
institucionalmente en las organizaciones de salud pblica, tanto en el Ministerio
de Salud, como en las secretaras de salud de los estados (SES) y en las secretaras
municipales de salud (SMS). En el Ministerio de Salud, el fortalecimiento incluir un
incremento de los recursos financieros destinados a la APS, que es fundamental para
mejorar la eficiencia en la asignacin de recursos en el SUS. Las secretaras de salud
de los estados deben convencerse de que no habr ESF eficaz, eficiente y de calidad
si ellas no asumen su coordinacin en los estados. Tambin ser necesario fortalecer
institucionalmente la coordinacin de la ESF en las secretaras municipales de salud,
con el fin de que puedan disponer de instrumentos polticos y operativos para hacer
los cambios que requiere el ciclo de la atencin primaria de salud.
Ampliacin de la estrategia de salud familiar. La ESF debe aumentar su
cobertura desde el 51,6% actual al 75% de la poblacin brasilea en los prximos
aos (25% de la poblacin cuenta con cobertura de seguros privados de salud). La
ampliacin de la ESF deber abarcar los municipios de hasta 50.000 habitantes, pero
dirigirse especialmente a los municipios medianos y grandes en todos los estados
de la federacin. Para lograrlo, ser necesario recalibrar los incentivos que hagan
ms atractiva la ampliacin de la ESF, para lo cual habr que canalizar los recursos
financieros de la Unin y de los estados para aumentar la cobertura con calidad y
para convertir el modelo tradicional en el de la ESF. Especialmente en los municipios
medianos y grandes deber haber una segunda fase en la que se buscar una am-
pliacin de la ESF para alcanzar sectores de clase media, especialmente de la nueva
clase media, cuya inclusin en el SUS aumentara la voz poltica de la ESF.
Mejoramiento de la infraestructura de las unidades de la estrategia de
salud familiar. Este es un punto fundamental, tanto simblica como operativamente.
Simblicamente, la infraestructura fsica amplia y funcional de la ESF permitir rom-
per con la imagen de los puestitos de salud mencionada en prrafos anteriores.
La poblacin puede ser pobre, pero no valora los puestos de salud pequeos, poco
cuidados y sin condiciones fsicas para apoyar una ESF confortable y de calidad. El
ambiente fsico es un elemento esencial de la atencin de salud provista segn los
principios de humanizacin del cuidado.
36
Operativamente, la ESF de calidad exige condiciones estructurales adecuadas, para
lo cual es necesario establecer normas para la infraestructura fsica de las unidades
del ESF a nivel nacional o de los estados o ambas, que podrn ser adaptadas a las
diferentes realidades regionales. Las normas deben garantizar que la infraestructura
permita poner en marcha el modelo de atencin de las condiciones crnicas como
espacios de atencin para otros profesionales que integrarn los equipos multipro-
fesionales de la ESF y tambin para actividades grupales.
Refuerzo tecnolgico de la estrategia de salud familiar. La ESF debe refor-
zarse tecnolgicamente para que pueda cumplir con los atributos y funciones de
una estrategia de organizacin del SUS. Al igual que en el caso de la infraestructura
fsica, se debe romper con la posicin ideolgica de la atencin primaria selectiva. Lo
fundamental es garantizar toda la tecnologa sanitaria, respaldada cientficamente,
e incluirla en las directrices clnicas de la ESF. El trabajo del Ministerio de Salud y las
secretaras de estado de salud en la elaboracin y la difusin de las directrices clnicas
referentes a los programas prioritarios de la ESF es crucial. Una ESF consolidada no es
compatible con la escasez de medicamentos, de exmenes de laboratorio o equipos
mdicos, ni con la falta de sistemas de informacin clnica adecuados. El refuerzo
tecnolgico tambin deber agregar tecnologas con fuerte contenido cognitivo
que no se han ofrecido corrientemente como parte de la ESF, por ejemplo, las del
terreno de la psicologa relativas al cambio de comportamiento de los usuarios y
el autocuidado apoyado. Otra exigencia de este refuerzo tecnolgico del PSF es la
conectividad de internet.
Fortalecimiento del apoyo diagnstico. El sistema de apoyo diagnstico debe
mejorarse para que pueda apuntalar una atencin clnica de calidad en la ESF. Este
tambin es parte del reforzamiento tecnolgico de la ESF y constituye un elemento
importante de la capacidad resolutiva de la APS. Los usuarios llegarn a compren-
der que en la unidad de la ESF se les tomar la muestra de material biolgico y all
mismo recibirn los resultados de los exmenes. El fortalecimiento del sistema de
patologa clnica es fundamental y requiere modificaciones radicales de organizacin
y funcionamiento.
Con base en las guas de la ESF, debe instituirse un nuevo modo de programacin
de la asistencia de laboratorio que sea diferente del modelo de oferta vigente en el
SUS, en el que generalmente se aplican cuotas por unidad. Ser necesario implantar
una programacin de base poblacional a partir de protocolos clnicos y planillas de
programacin derivadas de esas guas.
Utilizacin de equipos multidisciplinarios. Desde su incepcin, la ESF utiliz
equipos multidisciplinarios con mdicos, enfermeros, tcnicos o auxiliares de en-
37
fermera y agentes comunitarios de salud. Posteriormente se aadi un equipo de
salud bucal. Sin embargo, la situacin brasilea de triple carga de enfermedades
exige un nuevo modelo de atencin de las condiciones crnicas y demanda, adems
de los anteriores, la participacin orgnica de otros profesionales, como asistentes
sociales, farmacuticos clnicos, fisioterapeutas, nutricionistas, profesionales de
educacin fsica y psiclogos. Tambin debe incorporarse al equipo de la ESF un
gerente profesional, tcnico de nivel superior, con competencia especfica para ese
trabajo. Ese gerente deber trabajar a tiempo completo. Adems, la unidad de la ESF
debe contar con el personal administrativo necesario. Un modelo de equipo como el
descrito podr asumir la responsabilidad de una poblacin adscrita de alrededor de
3.000 personas. Este equipo deber contar con el apoyo de especialistas, en centros
de referencia secundarios, que trabajen en conjunto con los equipos de la ESF, ya
sea de manera presencial o a distancia, mediante mecanismos de teleasistencia.
Sistemas de informacin clnica automatizados. La evidencia internacional
indica que un modelo de atencin primaria eficaz y de calidad exige sistemas de
informacin clnica bien estructurados, con base en historias clnicas utilizadas aisla-
damente o como parte de un registro electrnico de salud. Adems, la introduccin
de tecnologas de informacin viabiliza la implantacin de la gestin de la clnica en
las organizaciones de salud y reduce los costos, al eliminarse la repeticin de ciertas
funciones y redundancias en el sistema de atencin de salud.
Por lo general, las historias clnicas son individuales, pero en la ESF debern ser
familiares. En la prctica, eso significa que la unidad es la familia registrada en una
unidad de la ESF y que su formato debe incluir los instrumentos de abordaje familiar.
La historia clnica debe permitir el registro de cada miembro de la familia con sus
respectivas condiciones de salud, por estratos de riesgo, y monitorear la evolucin
de su salud. Debe tambin generar recordatorios, alertas y retroalimentacin para los
profesionales de salud, los usuarios y las familias y producir y monitorear indicadores
de eficacia clnica y gerencia de la ESF.
Fortalecimiento gerencial de las unidades de la estrategia de salud familiar.
Es fundamental fortalecer la gerencia de las unidades de la ESF. Una ESF resolutiva
y que funcione como centro de comunicacin de las RAS debe tener un sistema
de gestin bastante complejo, que exige conocimientos, habilidades y recursos
significativos. La complejidad de la gestin de la ESF exige que cada unidad tenga
un gerente de nivel superior, a tiempo completo y con competencia en gestin de
la atencin primaria. El gerente de las unidades de la ESF debe tener en la salud
una posicin anloga a la que tiene un director de escuela pblica en la educacin.
38
Al adoptar la ESF como organizadora del SUS, es indispensable sustituir la ge-
rencia de la oferta por la gestin de base poblacional. A su vez, esta implica que
todo sistema de gestin se construya a partir de las necesidades de los usuarios
registrados con cada equipo de la ESF. Por lo tanto, para la gerencia de base pobla-
cional es necesario diagnosticar las necesidades de salud de la poblacin adscrita a
cada equipo de la ESF, segn riesgos; llevar a cabo y monitorear las intervenciones
sanitarias para responder a las necesidades establecidas, y prestar la atencin con
respeto a la cultura y las preferencias de los usuarios y sus familias (
33
).
La ESF como estrategia de organizacin del SUS exige que ella sea el centro de
comunicacin de las RAS, es decir el equipo de la ESF el que debe ordenar los flujos
de personas, productos e informacin a lo largo de los puntos de atencin secundaria
y terciaria y de los sistemas de apoyo.
Fortalecimiento del control social en la estrategia de salud familiar. El
fortalecimiento del control social en el mbito local es indispensable para consolidar
la ESF. El territorio de cobertura de los equipos de salud de la familia constituye un
espacio social que puede favorecer mucho la atencin primaria. Por lo tanto, los
consejos municipales de salud deben constituir un consejo local de salud en cada
rea de cobertura de las unidades de la ESF. A su vez, ese consejo debe, controlar
efectivamente el trabajo de salud de la familia por medio de su participacin en
la programacin, el monitoreo y la evaluacin de la ESF en su espacio social. Los
consejos locales de salud fortalecidos realizarn conferencias de salud locales ms
consecuentes y contribuirn a una discusin en que la ESF sea la preocupacin central
de las conferencias nacionales, de estados y municipios.
Superacin de los problemas educacionales. Para que la ESF pueda cons-
tituirse en una estrategia de organizacin del SUS, los problemas educacionales
deben superarse, tanto en los programas de pregrado como en los de posgrado.
Los problemas de la enseanza de pregrado tienen que ver con el desfase entre las
competencias de los profesionales y las necesidades de salud de la poblacin; la falta
de trabajo en equipo; la atencin dirigida a las condiciones y eventos agudos y de
carcter episdico y reactivo; el abordaje tcnico y biolgico en detrimento de una
comprensin ms general del contexto de la prctica profesional; la valoracin exce-
siva de la especializacin; el predominio de una orientacin hospitalaria y de atencin
ambulatoria especializada en detrimento de la APS; el desequilibrio cuantitativo y
cualitativo del mercado laboral, y un liderazgo dbil en relacin con la participacin
de los centros acadmicos en el mejoramiento de los sistemas de atencin de salud
integrados en RAS (
34
).
39
En el caso de Brasil, la reforma educacional deber ser coherente con la APS como
estrategia de organizacin del SUS y hacer hincapi en la salud de la familia como
espacio de aprendizaje. Su lugar privilegiado ser la unidad de la ESF.
Tambin debe ofrecerse una mayor cantidad de programas de posgrado de mejor
calidad. El nmero de residencias en salud de la familia debe aumentarse, ya sea para
miembros del equipo multidisciplinario o en medicina de la familia y la comunidad.
Esa debera ser una funcin primordial del nivel federal, en la que se articulen los
Ministerios de Educacin y Salud. Las secretaras de estado de salud financian un
nmero importante de residencias mdicas, pero generalmente no utilizan ese me-
canismo para aumentar la oferta de residencias en medicina de familia y comunidad,
que deberan tener prioridad.
Sin embargo, en en este momento de transicin de la ESF, es indispensable instituir
un proceso de educacin permanente para los equipos de salud de la familia, que
debe ofrecerse gratuitamente y en tiempo protegido a todos los profesionales de
la ESF. Esa actividad educativa debe ser reconocida, con crditos, por las sociedades
corporativas.
Problemas de relaciones laborales. Es fundamental garantizar condiciones
de trabajo ms estables para los trabajadores de la ESF y dejar atrs definitivamente
las formas de contratacin precarias, especialmente las modalidades de contratos
temporeros. Adems de contar con contratos adecuados, los servidores de la ESF
deben tener un plan de carrera. La particularidad del trabajo en la ESF, que requiere
dedicacin a tiempo completo y compromiso a largo plazo, denota la necesidad de
mayor estabilidad para sus empleados. Por lo tanto, lo ideal ser tener contratacin
en rgimen estatutario, que permita garantizar cierta estabilidad.
Por otra parte, no se podr prescindir de un plan de carrera coordinado por los
estados, con el fin de eliminar la competencia predatoria entre los diferentes muni-
cipios y, por ende, reducir la rotacin profesional en la ESF. Ese plan debe garantizar
el avance de los trabajadores, ya sea por mrito o por ttulos, gratificaciones adicio-
nales y premios e incentivos al desarrollo del trabajo en condiciones especiales. Con
relacin a lo ltimo, deber crearse un subsidio para la permanencia en regiones
crticas, que se pagar en su totalidad al cabo de dos aos a los profesionales de la
ESF que ocupen cargos de menor estabilidad.
Instauracin de modelos de atencin de salud para condiciones agudas y
crnicas. La ESF debe funcionar como parte y centro de comunicacin de las RAS,
para lo cual ser necesario adoptar modelos de atencin eficaces para las condiciones
agudas y crnicas. El objetivo del libro que aqu se resume es exactamente proponer
40
un modelo de atencin de las condiciones crnicas que pueda ser utilizado principal-
mente por los equipos de la ESF del SUS. No obstante, tambin es necesario instaurar
un modelo de atencin de las condiciones agudas en la ESF, lo que demanda algn
tipo de clasificacin de riesgos en la APS.
La atencin de urgencias en Brasil tiene que tener a la APS como punto de aten-
cin fundamental de las urgencias menores, lo cual es una condicin para organizar
ese sistema. De lo contrario, no se elimina la atencin de las urgencias menores en
los hospitales, cuando esa es una de las causas de las largas colas y camillas en los
pasillos que impiden organizar la atencin hospitalaria de las urgencias mayores.
La lgica de un modelo de atencin de las condiciones agudas est en la clasifi-
cacin de riesgos del paciente en situacin de urgencia, con el fin de que, a partir
del riesgo definido, se establezcan el tiempo de respuesta y local apropiado para
su atencin, que podr ser un hospital, de diferente tipo, una unidad de atencin
rpida o la ESF. El sistema Manchester de clasificacin de riesgo es uno de los ms
utilizados internacionalmente para ese propsito (
35
). La aplicacin de este sistema de
clasificacin de riesgo en las unidades de APS ha generado resultados muy positivos,
especialmente cuando se trata de acortar la espera del paciente para ser atendido.
Financiamiento adecuado de la estrategia de salud familiar. Una poltica
de financiamiento adecuado de la ESF conlleva un cambio ideolgico y tiene tres
elementos principales e interrelacionados: el aumento de la cantidad de recursos
gastados en APS, el aumento de la eficiencia federal, de los estados y de los muni-
cipios en la asignacin de los recursos y el sistema de incentivos.
La transformacin de la APS de atencin selectiva a estrategia de organizacin
del SUS tiene implicaciones para el financiamiento. Segn describe la Organizacin
Mundial de la Salud: La APS no es barata y requiere inversiones considerables, pero
genera ms valor por el dinero invertido que cualquier otra opcin (
36
).
Desde el punto de vista de la eficiencia en la asignacin de recursos, los gastos
en la ESF tendrn que aumentar en relacin a los gastos en procedimientos de me-
diana y alta complejidad. En el plano federal, eso significar ajustar gradualmente
la realidad crtica de la curva de gastos; en los estados habr que crear una cultura
en la que las coordinaciones de los estados, operadas por las secretaras de estado
de salud, sean imprescindibles para lograr una ESF fuerte y de calidad.
Actualmente, los recursos del SUS no son suficientes para cumplir el mandato
constitucional de un sistema pblico universal y gratuito, pero, con voluntad poltica,
41
s son suficientes para hacer una revolucin en la APS. Eso agregara un valor enorme
a la salud de la poblacin brasilea.
Como ya se ha sealado, para superar los obstculos que afronta la ESF en el SUS
se requiere una gran variedad de cambios, porque los problemas son complejos y no
pueden solucionarse mediante un programa de trabajo limitado. La institucin de la
ESF como estrategia de organizacin del SUS y la consolidacin del ciclo evolutivo de
la atencin primaria de salud en el SUS requieren abarcar todas las intervenciones
anteriormente mencionadas en su conjunto, lo cual no es sencillo ni rpido ni barato.
43
5. MODELO DE ATENCIN DE LAS CONDICIONES
CRNICAS EN LA ESTRATEGIA DE SALUD
FAMILIAR
En este captulo se resumen la contruccin de una propuesta de Modelo de Aten-
cin de las Condiciones Crnicas (8) que se basa en el Modelo de Atencin Crnica o
CCM (3), el Modelo de la Pirmide de Riesgo (
37
,
38
,
39
) y el Modelo de Determinacin
Social de la Salud de Dahlgren y Whitehead (
40
). En este documento se diferencia entre
el Modelo de Atencin Crnica, traduccin literal de Chronic Care Model (CCM),
propuesto por Wagner (3) y el Modelo de Atencin de las Condiciones Crnicas o
MACC, que tiene su origen en el CCM, pero fue adaptado al SUS por Mendes (8).
5.1 MODELO DE ATENCIN CRNICA
Los modelos de atencin de las condiciones crnicas se han propuesto reciente-
mente y se fundan en el CCM, desarrollado por el equipo del Instituto MacColl de
Innovacin en la Atencin de la Salud de los Estados Unidos en respuesta a la alta
prevalencia de las condiciones crnicas y al fracaso de los sistemas fragmentados
para atenderlas.
Como se ilustra en la figura 4, el CCM se compone de seis elementos subdividi-
dos en dos grandes campos: el sistema de atencin de salud y la comunidad. En el
primero, los cambios deben realizarse en la organizacin de la atencin de salud, el
diseo del sistema de prestacin de servicios, el apoyo a las decisiones, los sistemas
de informacin clnica y el autocuidado apoyado. En la comunidad, los cambios
estn centrados en la articulacin de los servicios de salud con los recursos de la
comunidad. Esos seis elementos se interrelacionan de tal manera que pueden for-
mar usuarios informados y activos y un equipo de salud preparado y proactivo para
producir mejores resultados sanitarios y funcionales para la poblacin.
44
Figura 4: Modelo de Atencin Crnica
Recursos de la
Comunidad
COMUNIDAD
SISTEMA DE ATENCIN DE SALUD
Organizao de la atencin de la salud

Autocuidado
apoyado
Deseo del
sistema de
prestacin
de servicios
Apoyo a las
decisiones
Sistema de
informacin
clnica
Usuarios
activos e
informados
Equipo
de salud
bien informado
RESULTADOS CLNICOS Y FUNCIONALES
Interacciones
produtivas
Fuente: Wagner (3) Autorizacin para uso de la imagen concedida al autor por el American College of Physicians. Traduc-
cin de responsabilidad del autor.
Organizacin de la atencin de salud. Este elemento tiene por objeto esta-
blecer una cultura, organizacin y mecanismos que promuevan una atencin segura
y de alta calidad, lo cual se logra mejorando el apoyo a esos cambios en todos los
niveles de la organizacin, especialmente entre sus lderes principales; introduciendo
estrategias potentes destinadas a facilitar cambios sistmicos amplios; fortaleciendo
abierta y sistemticamente el manejo de los errores y de los problemas de calidad
para mejorar la atencin de salud; proporcionando incentivos basados en la calidad
de la atencin de salud, y estableciendo acuerdos que faciliten la coordinacin de
la atencin de salud dentro y entre organizaciones.
Diseo del sistema de prestacin de servicios. Los cambios en este segundo
elemento tienen el propsito de garantizar una atencin de salud eficaz y eficiente
y el autocuidado apoyado, mediante una clara definicin de funciones y distribucin
de tareas entre los miembros del equipo de salud; la introduccin de nuevas formas
de atencin, como la atencin compartida en grupo, atencin continua, atencin
por pares y atencin a distancia; la bsqueda de equilibrio entre la atencin de la
45
demanda espontnea y la programada; el uso planificado de instrumentos para apo-
yar una atencin de salud basada en evidencia; la gestin de caso para las personas
con condiciones de salud muy complejas; el monitoreo regular de las personas con
condiciones crnicas de parte del equipo de salud, y la atencin de salud provista de
acuerdo con las necesidades y la comprensin de los usuarios y conforme a su cultura.
Apoyo a las decisiones. Los cambios en este tercer elemento tienen el prop-
sito de promover una atencin de salud coherente con la evidencia cientfica y con
las preferencias de los usuarios. Para ello, es necesario introducir directrices clnicas
basadas en evidencia en la prctica cotidiana de los sistemas de atencin de salud
y compartirlas, al igual que compartir la informacin clnica con el usuario para for-
talecer su participacin en la atencin de salud; utilizar instrumentos de educacin
permanente de eficacia comprobada, e integrar la atencin primaria de salud con
la atencin especializada.
Sistema de informacin clnica. Los cambios a este cuarto elemento tienen
por objeto organizar los datos de la poblacin y de los usuarios para facilitar una
atencin de salud ms eficiente y eficaz al utilizar historias clnicas informatizadas
de manera cotidiana. La atencin eficaz de las condiciones crnicas es inconcebible
sin un sistema de informacin que garantice un acceso fcil a los datos clave de una
poblacin y sus subgrupos, adems de los de cada persona. En el mbito poblacio-
nal, el sistema de informacin clnica debe detectar grupos de riesgo que necesiten
abordajes diferenciados con respecto a la atencin de salud, as como permitir el
monitoreo del desempeo del sistema y el trabajo, con miras a mejorar la calidad
de los servicios brindados.
Autocuidado apoyado. Este elemento tiene el objetivo de preparar y empoderar
a los usuarios para la gestin de su propia salud y de la atencin sanitaria que reciben.
Para ello se requiere hacer hincapi en la funcin central que cumplen los usuarios en
la gestin de su propia salud; aplicar estrategias de apoyo para el autocuidado que
incluyan la evaluacin del estado de salud, el establecimiento de metas, la elabora-
cin de planes de cuidado, las acciones de resolucin de problemas y el monitoreo,
y organizar los recursos de los establecimientos de salud y de la comunidad para
proveer apoyo al autocuidado de los usuarios.
Recursos de la comunidad. El sexto elemento tiene por objeto movilizar esos
recursos para atender las necesidades de los usuarios. Para lograrlo, es necesario
motivar a los usuarios a participar en programas comunitarios efectivos; crear alian-
zas entre las organizaciones de salud y las comunitarias para dar apoyo y establecer
programas que ayuden a atender las necesidades de los usuarios, y defender polticas
que mejoren la atencin de salud.
46
Al poner en prctica los seis elementos del modelo, se crean usuarios activos
e informados, que interactan con equipos de salud proactivos y preparados. La
interaccin entre usuarios activos e informados y equipos de salud proactivos y
preparados produce mejores resultados clnicos y funcionales.
EVALUACIN DEL CCM
Hay evidencia en la bibliografa internacional sobre los efectos positivos del CCM
en la atencin de las condiciones crnicas, ya sea que se evale globalmente o sus
elementos constitutivos por separado. En el libro objeto de este resumen se describe
ampliamente la bibliografa que sustenta esa afirmacin.
APLICACIN DEL CCM
A pesar de haberse desarrollado, aplicado y evaluado en los Estados Unidos, el
CCM no se ha adoptado extensamente en ese pas, probablemente debido a cierta
incompatibilidad del CCM con los principios organizativos prevalecientes (
41
). No
obstante, la propuesta original del CCM fue adaptada en varios pases y a diversas
situaciones, lo cual dio origen a una serie de modelos derivados, tanto para pases
en desarrollo como desarrollados. Dado que el modelo se adapta mejor cuando se
trata de sistemas de atencin de salud pblicos y universales, se ha implantado,
con ajustes ms o menos profundos, en pases como Alemania, Australia, Canad,
Dinamarca, Holanda, Italia, Noruega, Reino Unido, Nueva Zelandia, Singapur y otros,
y en pases en desarrollo (2, 10,
42
).
Un modelo importante que tambin corresponde a una ampliacin del CCM
es el de cuidados innovadores para condiciones crnicas (CICC) propuesto por la
Organizacin Mundial de la Salud (
2
) y aplicado en varios pases, muchos de ellos
en desarrollo. La ampliacin del modelo de atencin de las enfermedades crnicas
que busca la OMS se deriva de su insercin en un contexto poltico ms amplio, que
abarca a los usuarios y su familia, las comunidades y las organizaciones de salud.
En Brasil, el CCM se ha utilizado, por lo menos parcialmente, como parte de
experiencias innovadoras de atencin de las condiciones crnicas en el SUS, en la
Secretara Municipal de Salud de Curitiba (
43
), en el Grupo Hospitalario Conceio
en Porto Alegre (
44
), entre otros. Asimismo, el Ministerio de Salud lo incluy en el
Plan de Acciones Estratgicas para Hacer Frente a las Enfermedades Crnicas no
Transmisibles (DCNT) en Brasil, 2011-2022 (
45
).
47
EL CCM EN LA PRCTICA
Existen varios trabajos que describen la aplicacin prctica del CCM, de los
cuales ac se escogi el del programa denominado Accelerating Change Today o
ACT (Aceleracin del Cambio Hoy) de los Estados Unidos (
46
). Ese programa tiene
el propsito de mejorar la calidad de la atencin sanitaria por medio de la identifi-
cacin de prcticas e innovaciones clnicas y administrativas que propicien mejores
los resultados sanitarios para las personas; mayor eficiencia en la prestacin de los
servicios; aumento del acceso oportuno a los servicios prestados; facilitacin del uso
de los servicios; disminucin de los costos, y reduccin de los errores mdicos y de
la atencin de mala calidad.
Mediante varios estudios de casos se constat que el xito en el manejo de los
casos de afecciones crnicas se debi a que las organizaciones adoptaron los tres
elementos ms importantes del CCM: una definicin clara de lo que es el cuidado
ptimo, una estrategia clara para cambiar el sistema y una estrategia eficaz para
promover su mejoramiento (
47
).
5.2 MODELO DE LA PIRMIDE DE RIESGOS
Un segundo modelo utilizado en la construccin del MACC es el de la pirmide
de riesgos (MPR), conocido tambin como modelo de Kaiser Permanente (KP), la
aseguradora de los Estados Unidos que lo desarroll y aplic a su rutina asistencial.
El MPR ha sido utilizado crecientemente en diversos pases y sistemas, pblicos y
privados.
El MPR es coherente con los hallazgos de Leutz (
48
), en cuanto a que las ne-
cesidades de las personas con condiciones crnicas se definen segn la duracin
de la condicin, la urgencia de la intervencin, el tipo de servicios requeridos y la
capacidad de autocuidado de la persona afectada. Esos criterios permiten clasificar
a los individuos con condiciones crnicas en tres grupos: individuos afectados por
una condicin leve, pero con gran capacidad de autocuidado o red social de apoyo
slida o ambas; personas con condiciones moderadas y personas con condiciones
graves e inestables y con poca capacidad de autocuidado.
En el MPR, la atencin de las condiciones crnicas vara desde 100% de autocui-
dado apoyado (por ejemplo, cepillado regular de los dientes) hasta 100% de atencin
profesional (por ejemplo, un procedimiento de neurociruga). Entre esos dos extremos
suele haber una combinacin de autocuidado apoyado y atencin profesional, que
vara en funcin de la complejidad de los riesgos. As, las personas con condiciones
48
crnicas sencillas tendrn una proporcin ms alta de autocuidado apoyado que de
atencin profesional en comparacin con las personas cuyas condiciones crnicas
son muy complejas.
El modelo depende de la estratificacin de los riesgos de la poblacin que, a su
vez, define la estrategia de autocuidado y atencin profesional. Por otra parte, en
funcin de los riesgos, la atencin profesional define la tecnologa de gestin de
la clnica que se debe utilizar, ya sea gestin de la condicin de salud o gestin del
caso. En la figura 5 se ilustra el modelo de la pirmide de riesgo.
Figura 5: Modelo de la pirmide de riesgos
GESTIN
DE CASO
GESTIN DE LA
CONDICIN DE SALUD
AUTOCUIDADO
APOYADO
NIVEL 3
1-5% de personas
con condiciones
sumamente complejas
NIVEL 2
20-30% de personas
con condiciones complejas
NIVEL 1
70-80% de personas
con condiciones sencillas

En la figura 6 se observa que una poblacin que tiene una condicin crnica
puede ser estratificada por niveles de complejidad: 70% a 80% de las personas con
la afeccin se clasifican en el nivel 1 y son aquellas cuya condicin es sencilla; 20%
a 30% estn en el nivel 2 y son personas cuya condicin crnica es compleja, y de
1% a 5% estn en el nivel 3 y son personas cuya condicin es sumamente compleja.
El MPR, coherente con la variedad de la atencin de las condiciones crnicas,
divide la naturaleza del cuidado en dos grandes bloques, representados en la figura
6 por la lnea AB.
49
Figura 6: Concentracin relativa de tencin aprofesional y autocuidado apoyado

N3
ATENCIN PROFESIONAL
AUTOCUIDADO APOYADO
N2
A
B
N1

N1: nivel 1; N2: nivel 2 N3: nivel 3.
El rea que se encuentra por encima de la lnea AB representa la atencin pro-
fesional y lo que est por debajo, el autocuidado apoyado. Por lo tanto, se observa
que a medida que evoluciona el grado de riesgo de una poblacin con una condi-
cin crnica, se va modificando la relacin entre autocuidado apoyado y atencin
profesional.
Para poder aplicar el MPR al trabajo clnico cotidiano, es fundamental que las
directrices clnicas sobre las condiciones crnicas estratifiquen a la poblacin por
estratos de riesgos, por ejemplo: personas con hipertensin de riesgo bajo, mediano,
alto y muy alto, embarazadas con riesgo normal o de alto riesgo, adultos mayores
robustos o frgiles.
Existe evidencia de que la aplicacin del modelo de la pirmide de riesgo ha me-
jorado la calidad de vida de los usuarios, reducido las hospitalizaciones y los das de
estancia hospitalaria. El libro resumido aqu tiene varios ejemplos de estos resultados
al igual que una amplia bibliografa sobre el tema.
La estratificacin de la poblacin es central a los modelos de atencin de salud,
porque permite detectar personas y grupos con necesidades semejantes que deben
ser atendidos mediante tecnologas y recursos especficos, segn una estratificacin
50
de riesgos. La lgica se basa en un manejo diferenciado de personas y grupos con
riesgos similares.
La atencin de salud basada en la poblacin deja el sistema dedicado al individuo
que necesita atencin para dedicarse a planificar y prestar servicios a una poblacin
determinada, por lo cual exigir que en la ESF se cuente con conocimientos y ha-
bilidades para captar las necesidades de salud de la poblacin y de sus subgrupos
segn sus riesgos (
49
).
Para estratificar la poblacin, se requiere que el sistema de atencin de salud tenga
un conocimiento profundo de ella cuente con un registro de todos los usuarios y sus
familias en la ESF. Sin embargo, el registro no puede limitarse a cada individuo. Es
necesario ir ms all y registrar a todos los miembros de una familia, clasificar cada
familia por riesgos sociosanitarios y tener un registro con informacin de todos los
afectados por cada condicin de salud, estratificados por riesgos.
5.3 MODELO DE LA DETERMINACIN SOCIAL DE LA SALUD
El concepto de factores determinantes sociales de la salud se refiere a las condi-
ciones en las que vive o trabaja la gente o las caractersticas sociales en que su vida
transcurre; es decir, son la causa de las causas (
50
). En otras palabras, la mala salud de
los pobres, el gradiente social de la salud dentro de los pases y las grandes desigual-
dades sanitarias entre y dentro de los pases son consecuencia de una distribucin
desigual de los recursos en el mbito mundial, nacional y regional, y de las injusticias
resultantes que afectan las condiciones de vida de la poblacin de manera inmediata
y visible (acceso a atencin de salud, educacin, condiciones de trabajo, tiempo libre
y vivienda), al igual que la posibilidad de tener una vida prspera.
La importancia de los factores sociales determinantes radica en su repercusin
directa en la salud, ya que permiten predecir la proporcin de la variacin del estado de
salud, que corresponde a la inequidad sanitaria. A pesar de que existen varios modelos
para explicar en detalle la relacin entre los diversos niveles de determinacin social
de la salud y la gnesis de inequidades, la Comisin Nacional sobre Determinantes
Sociales de la Salud (51) escogi para Brasil el modelo de Dahlgren y Whitehead
(40) por ser sencillo, fcil de comprender y de clara visualizacin grfica (Figura 7).
51
Figura 7: El Modelo de determinacin social de Dahlgren y Whitehead
C
O
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D
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C
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, CULTURA
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DE LO
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D
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O
S
CONDICIONES DE VIDA
Y DE TRABAJO
Ambiente
de trabajo
Desempleo
Agua y Alcantarillado
Servicios de
salud Social
Viviendas
Educacin
Produccin y
agroalimentaria
EDAD, SEXO
Y FACTORES
HEREDITARIOS
Ese modelo incluye los factores determinantes sociales de la salud dispuestos
en capas concntricas, segn su nivel de cobertura, desde una capa ms cercana a
los factores determinantes individuales hasta una distal, correspondiente a los ma-
crodeterminantes. El modelo hace hincapi en las interacciones: los estilos de vida
individuales son parte de las redes sociales y comunitarias y las condiciones de vida
y de trabajo se relacionan con el ambiente ms amplio de naturaleza econmica,
cultural y ambiental.
5.4 MODELO DE ATENCIN DE LAS CONDICIONES CRNICAS
(MACC)
Con la evidencia obtenida de la bibliografa internacional sobre los modelos de
atencin de salud y con base en las particularidades del SUS, Mendes (20) desarroll
un modelo de atencin de las condiciones crnicas o MACC, que pudiera ser aplicado
al sistema de salud pblico brasileo.
El MACC est basado, como tantos otros modelos, en el CCM, pero incorpora
a ese modelo seminal otros dos modelos el MPR y el modelo de la determinacin
52
social de la salud , para adecuarlo a las exigencias de un sistema de atencin de
salud pblico y universal como el SUS.
En la figura 8, se ilustra el MACC, que debe leerse en tres columnas: en la columna
de ms a la izquierda, por influencia del modelo de la pirmide de riesgos, figura
la poblacin total estratificada en subgrupos por estratos de riesgos. En la columna
de ms a la derecha, por influencia del modelo de Dahlgren y Whitehead, estn
los diferentes niveles de determinacin social de la salud: factores determinantes
intermediarios, proximales e individuales. Dado que se trata de un modelo de aten-
cin de salud, no cabe aqu incluir sus macrodeterminantes distales. En la columna
central estn, por influencia del CCM, los cinco niveles de intervenciones de salud
correspondientes a los factores determinantes y sus poblaciones: intervenciones de
promocin de la salud, prevencin de la enfermedad y gestin de la clnica.
Figura 8: Modelo de atencin de las condiciones crnicas (MACC)

POBLACIN
TOTAL
MODELO DE LA
PIRMIDE DE RIESGOS
MODELO DE
ATENCIN CRNICA
MODELO DE DETERMINACIN
SOCIAL DE LA SALUD

SUBPOBLACIN CON FACTORES
DE RIESGO ASOCIADOS AL
COMPORTAMIENTO Y ESTILO DE VIDA
SUBPOBLACIN CON CONDICIN
CRNICA SENCILLA O CON
FACTOR DE RIESGO BIOPSICOLGICO
O AMBOS

CRNICA MUY COMPLEJA
CRNICA COMPLEJA

NIVEL 4: GESTIN
DE LA CONDICIN
DE SALUD
NIVEL 3:
GESTIN DE LA
CONDICIN DE SALUD
NIVEL 2:
INTERVENCIONES DE PREVENCIN
DE LAS CONDICIONES DE SALUD
NIVEL 5:
GESTIN
DE CASO DETERMINANTES SOCIALES
INDIVIDUALES CON
CONDICIN DE SALUD O
FACTOR DE RIESGO
BIOPSICOLGICO
ESTABLECIDO
DETERMINANTES SOCIALES
PROXIMALES DE LA SALUD
DETERMINANTES SOCIALES
INTERMEDIARIOS DE LA SALUD
RELACIN
AUTOCUIDADO/ATENCIN
PROFESIONAL
NIVEL 1:
INTERVENCIONES DE PROMOCIN DE LA SALUD
El MACC puede aplicarse a diferentes espacios sociales; no obstante, dado que
este libro aborda principalmente la APS, se considera aqu su aplicacin en ese mbito.
El lado izquierdo de la figura corresponde a diferentes subgrupos de una pobla-
cin total de responsabilidad de la ESF, alrededor de 3.500 personas. Esa poblacin
y sus subgrupos se registran en la ESF segn los diferentes niveles del modelo: en el
53
nivel 1, la poblacin total, en relacin a la cual se intervendr sobre los determinan-
tes sociales intermediarios de la salud; en el nivel 2, los subgrupos con diferentes
factores de riesgo asociados a comportamientos y estilos de vida (determinantes
sociales proximales de la salud); en el nivel 3, los subgrupos de personas con riesgos
individuales o con condicin crnica establecida, pero de riesgo bajo y mediano; en
el nivel 4, los subgrupos de poblacin de personas con condicin crnica establecida,
de riesgo alto y muy alto, y en el nivel 5, los subgrupos de poblacin con condiciones
de salud muy complejas.
El lado derecho de la figura corresponde a los factores determinantes sociales de
la salud en los cuales se concentran las diversas intervenciones. As, en el nivel 1, el
blanco de las intervenciones son los factores determinantes sociales intermediarios,
que se manifiestan en el mbito local de funcionamiento de la ESF, especialmente
los asociados a las condiciones de vida y del trabajo, entre ellos, educacin, empleo,
ingresos, vivienda, saneamiento, disponibilidad de alimentos, infraestructura urbana,
servicios sociales y otros.
La parte central de la figura representa las principales intervenciones sanitarias
relacionadas con la poblacin y sus subgrupos y el blanco de esas intervenciones.
En el nivel 1, las intervenciones son de promocin de la salud y se dirigen a la po-
blacin total y a los factores determinantes sociales intermediarios. En el nivel 2, las
intervenciones tienen por objeto prevenir las condiciones de salud y su blanco son
los factores determinantes proximales de la salud asociados al comportamiento y los
estilos de vida. Esos determinantes se consideran factores de riesgo modificables,
potenciados por determinantes sociales intermediarios y distales.
Los niveles 3, 4 y 5 del MACC estn vinculados al individuo, con sus caractersticas
de edad, sexo, factores hereditarios y factores de riesgo biopsicolgicos, la capa cen-
tral del modelo de Dahlgren y Whitehead. Las intervenciones son predominantemente
clnicas y utilizan tecnologas de gestin de la clnica, a partir de la gestin basada en
la poblacin. Este es el campo privilegiado de la clnica en su sentido ms estricto.
El modelo de los cuidados innovadores para condiciones crnicas (CICC) pro-
puesto por la Organizacin Mundial de la Salud tiene tres mbitos de aplicacin:
macro, meso y micro y el MACC incorpora esos tres mbitos. El primero es el de
las macropolticas que regulan el sistema de atencin de salud; el segundo, mbito
meso, es el de las organizaciones de salud y de la comunidad y el micro, el de las
relaciones entre equipos de salud y usuarios y sus familias. Esos niveles interactan e
influyen de forma dinmica unos en otros y estn unidos por un circuito interactivo
de retroalimentacin en el cual los eventos de un mbito influyen en las acciones
de otro y as sucesivamente.
55
6. MODELO DE ATENCIN DE LAS CONDICIONES
CRNICAS EN LA ESF
6.1 NIVEL 1 DEL MACC EN EL CUIDADO DE LAS CONDICIONES
CRNICAS EN LA ESF: INTERVENCIONES DE PROMOCIN
DE LA SALUD
Como se observa en la figura 8, anterior, ese primer nivel del MACC constituye
la base del modelo. Tiene como sujeto la poblacin total y como centro de las inter-
venciones, los factores sociales determinantes intermediarios de la salud (los relativos
a las condiciones de vida, de trabajo y acceso a servicios esenciales y redes sociales y
comunitarias). Las intervenciones de promocin se materializan, especialmente, en
proyectos intersectoriales. La Comisin Nacional sobre Determinantes Sociales de la
Salud (
51
) produjo un informe muy bien documentado por una amplia revisin de la
bibliografa nacional e internacional sobre los factores determinantes, especialmente
sobre el crecimiento econmico y la distribucin del ingreso, educacin, saneamiento,
vivienda, trabajo y medio ambiente. El efecto determinante de las polticas de esos
sectores en la salud es indiscutible y significativo.
Las principales polticas recomendadas por esa Comisin en relacin con los deter-
minantes intermediarios son: las que garantizan el mejoramiento de las condiciones
de vida de la poblacin mediante el acceso universal a agua limpia, alcantarillado,
vivienda adecuada, ambientes de trabajo saludables, educacin y servicios de salud
y polticas que favorezcan el fortalecimiento de la solidaridad y la confianza, la cons-
truccin de redes de apoyo y la participacin de las personas y las comunidades en
acciones colectivas para mejorar sus condiciones de salud y bienestar, especialmente
entre los grupos sociales vulnerables (
51
). Asimismo, la Comisin recomienda que,
para que las intervenciones en los diversos niveles de determinacin sean viables,
eficaces y sostenibles, deben fundamentarse en la intersectorialidad, la participacin
social y la evidencia cientfica.
Dado que este libro aborda la APS prestada por la ESF, el nivel 1 se limita a las
intervenciones de promocin de la salud en el territorio de cobertura de los equipos
de la ESF. Aunque el trabajo de promocin de la salud se d en ese espacio geogr-
fico menos amplio, puede y debe ser desarrollado por los equipos de la ESF. En la
prctica, habr que articular el trabajo de la ESF con el de otros sectores que tengan
presencia en el mismo microespacio social, como el de empleo e ingresos, vivienda,
seguridad alimentaria, saneamiento, deporte y recreacin, educacin, asistencia so-
56
cial, defensa social, medio ambiente, infraestructura, cultura y otros. En la promocin
de la salud debern participar entes gubernamentales y no gubernamentales, como
iglesias, empresas, clubes de servicios, movimientos sociales, etc. La articulacin de las
intervenciones locales de los equipos de la ESF con los programas de organizaciones
gubernamentales y no gubernamentales en los diversos sectores llevar a mejorar
los niveles de salud de la poblacin adscrita a la ESF.
6.2 NIVEL 2 DEL MACC EN EL CUIDADO DE LAS CONDICIONES
CRNICAS EN LA ESF: INTERVENCIONES DE PREVENCIN
DE LAS CONDICIONES DE SALUD RELATIVAS A LOS
FACTORES DETERMINANTES SOCIALES PROXIMALES DE LA
SALUD
el nivel 2 del MACC incorpora la prevencin de las condiciones de salud en
subgrupos de poblacin en riesgo, mediante intervenciones sobre los factores deter-
minantes sociales proximales de la salud pertinentes al comportamiento y estilo de
vida, que se consideran factores de riesgo potenciados por determinantes sociales
intermediarios y distales.
Los factores de riesgo se definen como caractersticas o atributos que aumentan la
posibilidad de tener una determinada condicin de salud. Pueden ser no modificables
o modificables o del comportamiento (
52
,
53
). Entre los primeros estn el sexo, la edad
y la herencia gentica y, entre los ltimos, el tabaquismo, la alimentacin inadecuada,
la inactividad fsica, el exceso de peso, el consumo excesivo de alcohol y otros. El
abordaje de los factores no modificables se lleva a cabo, predominantemente, en los
niveles 3 y 4 del modelo de atencin de las condiciones crnicas, como parte de la
gestin de la clnica. All tambin se abordan los factores de riesgo biopsicolgicos,
como la hipertensin, la hiperlipidemia, la intolerancia a la glucosa y la depresin.
Una poltica consecuente de prevencin de las condiciones de salud debe tener
como base un sistema eficaz de vigilancia de los factores de riesgo, que se concentre
en los que son modificables y se estructure mediante el siguiente proceso: anlisis de
las tendencias temporales de mortalidad y morbilidad por condiciones crnicas; moni-
toreo de los factores de riesgo, mediante encuestas de salud peridicas y especiales;
anlisis y crtica de los resultados; fuentes de datos con validacin y mejoramiento de
los instrumentos e indicadores; induccin de y apoyo a las acciones de prevencin
de las condiciones crnicas, y monitoreo y evaluacin de las intervenciones. Ese
sistema de vigilancia de los factores de riesgo debe funcionar en los estados, a nivel
nacional, regional y local.
57
Las intervenciones preventivas sobre los factores de riesgo pueden llevarse cabo
con base en la poblacin, la comunidad o los individuos, o una combinacin de
ellos y, en todos los casos, deben realizarse mediante procesos de estratificacin de
riesgos y en los mbitos macro, meso o microsociales (
54
).
El Observatorio Europeo de Sistemas de Salud (
55
) propuso una matriz para poner
en marcha intervenciones de prevencin de las condiciones de salud, adaptada en la
figura 9, que ilustra la matriz de prevencin de las condiciones de salud, que articula
tres componentes: los espacios de intervencin, los factores de riesgo constituidos
por los determinantes sociales proximales de la salud y los grupos poblacionales.
Figura 9: Figura 9. Matriz de la prevencin de las condiciones de salud
TABAQUISMO
ALIMENTACIN INADECUADA
SOBREPESO / OBESIDAD
INACTIVIDAD FSICA
CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL
OTROS
N
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FACTORES DE RIESGO
ESPACIOS DE INTERVENCIN
G
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B
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O
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A
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E
S
Fuente: Adaptado de Figueras, McKee, Lessof, Duran, Menabde (
55
).
En el plano de las macropolticas, por ejemplo, la elaboracin de legislacin
especfica para factores de riesgo, el aumento de impuestos sobre los bienes que
producen condiciones de salud y la informacin masiva, son acciones que los go-
biernos podran realizar.
En el plano intermedio o meso, las intervenciones preventivas se deben llevar a
cabo en comunidades y entre grupos de personas en los ambientes laborales o es-
58
colares. Por ejemplo, las intervenciones preventivas realizadas en el mbito laboral,
adems de producir resultados sanitarios tangibles, tienen un efecto econmico muy
positivo. Si bien se reconoce que la prevencin de los riesgos es generalmente ms
eficaz cuando se dirige a las poblaciones y no aisladamente a los individuos (54),
ellas deben complementarse con medidas preventivas para grupos pequeos o en
el plano individual en el espacio micro.
En el nivel micro, el espacio privilegiado de actuacin para la prevencin de las
condiciones de salud es el de las unidades de salud, especialmente las unidades de
la ESF, por la sencilla razn de que es all donde se conoce, se vincula y se da segui-
miento longitudinal a la poblacin en una RAS. Como este libro aborda la atencin
de las condiciones crnicas en la APS, ese ser el blanco de las intervenciones en el
mbito micro, dirigidas a pequeos grupos o individuos y sus familias adscritos a
los equipos de la ESF. Eso no debe leerse como una negacin de la importancia de
las intervenciones en los niveles meso y macro, sino simplemente una adecuacin a
los objetivos de este trabajo.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS DE
VIDA EN LA SALUD
Est ampliamente demostrado que los comportamientos y estilos de vida son
factores determinantes sociales importantes de las condiciones crnicas. Por ejemplo,
un estudio sobre la mortalidad atribuible a los 10 principales factores de riesgo en
grupos de pases de las Amricas, segn la definicin de la Organizacin Mundial
de la Salud, mostr (Tabla 1) que en los pases del Grupo B (que incluye Brasil), que
tienen tasa de mortalidad baja, 37,6% de las defunciones estn determinadas por
factores de riesgo asociados al comportamiento o al estilo de vida.
59
Tabla 1: Diez principales factores de riesgo para la mortalidad atribuible,pases del
Grupo B de Amrica Latina y el Caribe
Condicin
FACTOR DE RIESGO
MORTALIDAD
PROPORCIONAL (%)
Presin arterial 12,8
Sobrepeso 10,1
Consumo de alcohol 9,5
Consumo de tabaco 8,5
Colesterol alto 6,5
Consumo Bajo de frutas, legumbres y verduras 5,4
Sedentarismo 4,1
Relaciones sexuales sin proteccin 1,9
Saneamiento 1,2
Contaminacin del aire 1,2
Total de la mortalidad atribuible 61,2
Segn el Informe sobre la situacin mundial de las enfermedades no transmisibles
2010 de la Organizacin Mundial de la Salud habra que poner en prctica inmedia-
tamente ciertas acciones poblacionales que son ms costo-eficaces y que reducen
la carga de enfermedades y los costos, entre ellas, las relacionadas con el tabaco,
el alcohol y los alimentos nocivos, por ejemplo un aumento de los impuestos o la
prohibicin de la propaganda de esos productos (
57
).
Es fundamental comprender que las intervenciones sobre los factores de riesgo
asociados al comportamiento y estilo de vida pueden realizarse en diversos mbitos.
Este trabajo se referira al mbito micro de una unidad de la ESF. Los equipos de la
ESF deben utilizar cotidianamente programas preventivos relativos a cada uno de
los principales factores de riesgo asociados a comportamientos y estilos de vida,
construidos con base en evidencia sobre su eficacia, para aplicarlos individualmente
o en pequeos grupos.
ABORDAJES DEL CAMBIO DE COMPORTAMIENTO
Las intervenciones sobre los factores determinantes sociales proximales de la
salud abarcan el cambio de comportamiento y de estilo de vida de las personas. La
adopcin de estilos de vida saludables es un gran desafo para la prevencin de las
condiciones de salud y depende del empeo de los propios usuarios y del apoyo
de los profesionales de salud. El cambio de comportamiento no se produce solo a
60
partir de la disponibilidad de informacin. La prctica ms comn en las unidades
de la ESF corresponde a actividades educativas mediante presentaciones o grupos
tradicionales, en los que los profesionales de salud adoptan una actitud informativa
y prescriptiva. Sin embargo, cambiar el comportamiento de las personas es una tarea
compleja, que exige que los profesionales de la ESF dominen diferentes mtodos
demostradamente tiles. Hay diversos s abordajes que se promueven para cambiar
el comportamiento individuales y de grupo. En funcin del espacio de este resumen
y la aplicacin de los mtodos en la ESF, describiremos brevemente aqu el modelo
transterico de cambio, la entrevista motivacional y los grupos operativos. Tambin
se tratar el porceso de solucin de problemas, que es fundamental para modificar
el comportamiento y los estilos de vida.
Modelo transterico de cambio (MTT). El MTT o modelo de las etapas de
cambio postula que los cambios de comportamiento se dan en etapas secuenciales
de estados psicolgicos y de comportamiento, que van desde la falta de motivacin
hasta un nuevo comportamiento sostenido. Este modelo aborda el cambio intencional
mediante la toma de decisiones individuales (
58
).
El proceso de cambio en s, requiere que haya un entendimiento sobre cmo se
produce la modificacin del comportamiento en diferentes etapas. La articulacin
entre las etapas del cambio y los procesos es un elemento fundamental de la aplica-
cin del modelo transterico. Las intervenciones para modificar el comportamiento
son ms eficaces cuando se dirigen a las etapas y los procesos de cambio.
Quienes proponen el MTT plantean que los procesos de cambio son continuos y
que las personas tienen diferente grado de motivacin, que se define como la pro-
babilidad de una persona de adoptar una estrategia de cambio especfica, adherirse
a ella y mantenerla. La motivacin no es un rasgo de personalidad dependiente del
carcter de una persona, sino una disposicin al cambio que flucta de un momento
a otro. Las dificultades que afectan la modificacin del comportamiento aumentan
con la ambivalencia, que se entiende como un conflicto psicolgico entre dos cur-
sos de accin u opciones. Muchas veces se sabe el comportamiento que hay que
cambiar, pero ello no se concreta, debido a la fluctuacin de la motivacin que se
genera cuando cada lado del conflicto tiene beneficios y costos, como en el caso
de dejar o no de fumar (
59
).
Otro concepto fundamental del MTT es la disposicin, que manifiesta la voluntad
de asumir un proceso personal o de adoptar un nuevo comportamiento que significa
un cambio de paradigma en relacin al comportamiento problema y la definicin
de un objetivo para la motivacin. La disposicin tiene dos componentes: para el
cambio y para el tratamiento. La primera se mide por la integracin de la conciencia
61
del problema con la confianza en la capacidad de cambiar, es decir, el aumento de la
autoeficacia. La disposicin para el tratamiento se basa en la motivacin para buscar
ayuda y para comenzar, mantener y finalizar un tratamiento.
En el cuadro 1 figura la disposicin para el cambio y las etapas por las que pasan
los individuos en ese proceso, adems de los modos de motivar la modificacin del
comportamiento segn el MTT.
Cuadro 1: Etapas de cambio e incentivos
ETAPA DE CAMBIO INCENTIVOS AL CAMBIO
Precontemplacin: es una etapa de nega-
cin del problema; no hay ningn inters
en cambiar en los prximos seis meses.
Yo no voy.
Aumento de la conciencia de la necesidad de cambiar
por medio de informacin. Plantear dudas, mejorar la
percepcin de los riesgos y los problemas del compor-
tamiento actual de la persona. Aumentar la toma de
conciencia promoviendo ambivalencia y personalizando
la informacin.
Contemplacin: se reconoce el problema,
pero con ambivalencia; se consideran los
riesgos y beneficios del cambio, y se piensa
en cambiar. Yo pienso en
Lista de elementos a favor y en contra del cambio y bs-
queda de apoyo para lograrlo. Inclinar la balanza, evocar
las razones para el cambio y repasar los riesgos de no
cambiar; fortalecer la autosuficiencia del individuo para
modificar el comportamiento actual. Incremento de la mo-
tivacin y confianza y creacin de expectativas positivas.
Preparacin: planificacin del cambio y
construccin de opciones; intencin de
comenzar a actuar dentro de un mes. Yo
voy a
Resolucin de la ambivalencia y acuerdo sobre el cambio.
Elaboracin de un plan de accin, con pasos, plazos e
incentivos. nfasis en el proceso de solucin del problema.
Apoyo a la persona para crear opciones para el cambio.
Accin: los cambios ocurren y los nuevos
comportamientos aparecen modificando
una accin especfica. Yo estoy
Sostenibilidad de la motivacin y aumento de la autoefi-
cacia. Elaboracin de metas a corto plazo y construccin
de la capacidad de resolver los problemas que surjan
en el curso de la accin. Apoyo a la persona para hacer
efectivo el cambio.
Mantenimiento: los nuevos comportamien-
tos continan con confianza creciente y se
superan las barreras; los cambios persisten
por seis meses a cinco aos. Yo he esta-
do
Sostenibilidad de la motivacin e incremento de la au-
toeficacia. Paciencia, persistencia y concienciacin de la
necesidad de cambio. Apoyo a la persona para identificar
y aplicar estrategias para prevenir recadas.
Recada: falla el mantenimiento, recada,
regreso al comportamiento antiguo y a una
etapa anterior.
Comprensin de las causas de la recada y aprendizaje
sobre cmo superarlas. Apoyar a la persona para reiniciar
los procesos de contemplacin, preparacin y accin e
incentivarla a superar la parlisis y la desmoralizacin
provocadas por la recada.
Fuentes: Prochaska y DiClemente (59); Dias, Nonato y Chaves (
60
); Lozano y Schmaling (
61
).
62
Hay una relacin entre las etapas de cambio y las intervenciones pertinentes, por
lo tanto, tambin se relacionan los diferentes abordajes del cambio de comporta-
miento. As, en las etapas de precontemplacin y contemplacin, con el objetivo de
estimular la motivacin y disminuir la ambivalencia, se indican la entrevista motiva-
cional y los grupos operativos; en la etapa de preparacin, con el objeto de cambiar
comportamiento, se indican tambin la entrevista motivacional y los grupos opera-
tivos. En la etapa de accin, cuyos objetivos se asocian a la cognicin y adquisicin
de habilidades, se indican los grupos operativos, conferencias y talleres. En la fase
de mantenimiento, que tiene objetivos cognitivos y de adquisicin de habilidades,
se indican conferencias y talleres (60).
Entrevista motivacional (EM). La entrevista motivacional se propuso por prime-
ra como intervencin breve en relacin al alcoholismo, aunque ms adelante pas
a aplicarse a otros problemas vinculados al comportamiento, como el tabaquismo
y otros. Este mtodo tiene por objeto cambir el comportamiento de las personas,
que puede lograrse en una sola sesin, pero lo habitual es que se realice en un
total de cuatro a cinco encuentros individuales. El espritu general de la EM es el
de un abordaje colaborativo y evocador, que respeta la autonoma del usuario de
los servicios de atencin de salud. La dimensin colaborativa surge de una relacin
de socios, horizontal y de decisiones compartidas. La dimensin evocadora trata de
hacer aflorar lo que la persona ya tiene dentro de s, activando su motivacin y sus
recursos para el cambio. La autonoma significa que es el afectado quien acepta que
l o ella es quin decide qu hacer.
Para referirse al cambio y evocar el dilogo sobre l, se utilizan escalas, en general,
de 0 a 10, especialmente para determinar la importancia de cambiar y el grado de
confianza que se tiene para lograrlo. Esas escalas son tiles para orientar las estra-
tegias de cambio y para establecer un programa de trabajo entre el profesional y
el usuario.
El grupo operativo (GO). La consolidacin de la propuesta de grupo operativo
se produjo en la Experiencia Rosario, que se llev a cabo en 1958 en el Instituto
Argentino de Estudios Sociales planificada y dirigida por Pichon-Rivire. En ella, la
estrategia fue crear una situacin de laboratorio social; la tctica, la grupal, y la
tcnica, la de grupos de comunicacin, discusin y tarea (
62
).
La propuesta de GO presupone el funcionamiento en grupo (de ms o menos
15 personas). El grupo operativo se defini como un conjunto de personas reunidas
por constantes de tiempo y espacio y articuladas por sus representaciones internas
mutuas que se proponen, explcita o implcitamente, ejecutar una tarea (por ejemplo,
control de una enfermedad) que constituye su finalidad.
63
En el campo de la salud, el grupo operativo puede estar conformado por indivi-
duos con una determinada condicin de salud o grupos con condiciones de salud
semejantes, por edad, por gnero u otros criterios. Los beneficios de trabajar por
medio de grupos operativos son varios: reducen la atencin individual cara a cara;
los individuos tienen participacin activa en el proceso de cambio; los profesionales
se involucran ms con los usuarios y se estimula la autonoma de las personas en la
produccin de la salud.
PROCESO DE SOLUCIN DE PROBLEMAS
Los cambios de comportamiento en salud, especialmente aquellos que se produ-
cen mediante contratos por objetivos entre el equipo de salud y los usuarios, no se
dan automticamente. El proceso de solucin de problemas constituye una de las
principales habilidades que las personas deben adquirir para convivir bien con una
condicin crnica, ya que tendrn que vivir por un buen tiempo, sino definitivamen-
te, con esa condicin de salud. Por lo tanto, el individuo debe estar preparado para
resolver los asuntos cotidianos relacionados con su condicin crnica (
3
). Este proceso
consiste bsicamente en identificarlos y definir una estrategia para superarlos. Los
pasos de ese proceso se describen a continuacin.
Identificacin del problema. El primer paso, y el ms importante y ms difcil,
es definir el problema de manera exacta y especfica, con el fin de formular de las
soluciones potenciales. La interpretacin del problema suele ser compleja, pero
hay preguntas que facilitan esa tarea: cul es el problema? qu est ocurriendo?
dnde ocurre? cundo ocurre? por qu ocurre? puede dar ejemplos recientes
de cmo se manifest el problema? El principal obstculo en ese paso surge de una
identificacin turbia y genrica del problema, por lo que hay que pedir ejemplos
concretos de las manifestaciones del problema.
Construccin de alternativas de solucin del problema. Una vez definido
el problema, se le busca solucin. Un elemento crucial de este paso es el reconoci-
miento de que el usuario tiene conciencia de su situacin y constituye el principal
recurso para resolver el problema. Este paso no debe partir de la eleccin de una
nica opcin, sino de una lista de soluciones potenciales.
Seleccin de una opcin Es necesario estimular al usuario a seleccionar una
de las opciones y ponerla en prctica. Hay algunas preguntas que pueden ayudar
en esa eleccin: la opcin elegida realmente podr solucionar el problema? qu
consecuencias positivas y negativas tiene la opcin elegida? el deseo de adoptar la
opcin elegida es real? hay recursos para ponerla en prctica? qu otros proble-
64
mas podra generar la opcin elegida? esos nuevos problemas podrn manejarse
debidamente?
Evaluacin de la solucin. La opcin seleccionada y puesta en prctica para
resolver el problema debe ser evaluada. Si el problema se soluciona, est bien. Si
no, habr que elegir y poner a prueba otra. En ese paso, es interesante agregar a la
lista de opciones otras alternativas posibles, para lo que el usuario deber consultar,
ms ampliamente, adems de al equipo de salud, a familiares, amigos y personas de
confianza u organizaciones sociales sobre cmo solucionar el problema.
65
7. NIVELES 3,4 Y 5 DEL MODELO DE ATENCIN
DE LAS CONDICIONES CRNICAS EN LA APS.
CAMBIOS EN LA CLNICA Y EN LA GESTIN
DE LA ESF
7.1 EL ESPACIO DE LA CLNICA DE APS Y SU CRISIS
En esta seccin se resumirn los niveles tercero, cuarto y quinto del MACC, es
decir, las intervenciones en los factores determinantes sociales biopsicolgicos indivi-
duales de la salud y las condiciones crnicas establecidas en el espacio de la clnica.
Actualmente, las microrrelaciones clnicas entre el equipo de salud, especialmente
el mdico, y los usuarios estn en crisis en la atencin primaria de la salud; por lo
tanto, en la ESF el manejo de los factores de riesgo biopsicolgicos individuales y
de las condiciones crnicas establecidas tendr que ser significativamente diferente
del actual, que fue construido para atender las condiciones agudas y la agudizacin
de las crnicas.
Por otra parte, la atencin clnica de las condiciones crnicas rene elementos
esenciales de diferentes modelos de atencin de salud que se fundieron para generar
el MACC. De estos, el de la pirmide de riesgos incorpora la cuestin fundamental del
manejo de las condiciones crnicas por estratos de riesgos y el CCM, los elementos
esenciales de organizacin de la atencin de salud, diseo del sistema de prestacin
de servicios, apoyo a las decisiones, sistema de informacin clnica, autocuidado
apoyado y relaciones con la comunidad.
En la ESF, la atencin clnica de los factores de riesgo biopsicolgicos y de las
condiciones crnicas establecidas podra aproximarse a un nuevo modelo, que
incorpore un conjunto de cambios en la atencin de salud. Ese ser el anlisis que
haremos en este captulo.
Concomitantemente con la transformacin de la atencin de salud, se dar un
cambio sustancial en la gestin de la ESF, que abarca, adems de la gestin de las
personas y de los recursos materiales y financieros, procesos de microgestin cen-
trales a las relaciones entre profesionales de salud y usuarios; ese es el campo de la
gestin de la clnica. El MACC incorpora en la ESF las tecnologas de las directrices
clnicas, de gestin de condiciones de salud y de gestin de casos.
66
7.2 INTERVENCIONES SOBRE LOS FACTORES DE RIESGOS
FACTORES BIOPSICOLGICOS INDIVIDUALES
Las intervenciones relacionadas con los factores de riesgo biopsicolgicos indi-
viduales y las condiciones crnicas de menor complejidad, segn el modelo de la
pirmide de riesgo, se realizarn en el nivel 3 del MACC. Los principales factores
de riesgo biopsicolgicos individuales son edad, sexo, herencia, factores biolgicos
(hipertensin, dislipidemias, alteraciones prediabticas de la glucemia, lesiones
preclnicas y respuesta inmunolgica) y factores psicolgicos, como la depresin.
Sobre ellos caben dos tipos de procesos bsicos: la vigilancia de los factores de
riesgo biopsicolgicos individuales y las intervenciones (por ejemplo, vacunacin,
seguimiento de enfermedades, exmenes peridicos de salud). No obstante, hay que
tener claro que, en el campo de la prevencin y con respecto a ciertas tecnologas,
como los exmenes peridicos y otras , se debe actuar con precaucin, debido al
riesgo iatrognico del exceso de diagnstico y, consecuentemente, de intervencio-
nes. Las intervenciones preventivas se indican cuando el beneficio futuro supera las
posibilidades de un dao en el presente.
7.3 NUEVA CLNICA EN LA ESF: CAMBIOS EN LA ATENCIN DE
SALUD
La aplicacin del MACC conllevar cambios profundos en la forma en que se presta
la atencin de salud. El fracaso de los sistemas de atencin de salud fragmentados
en el plano micro determin la ruptura de su principal sistema de sustento, el de la
consulta mdica de corta duracin. Por eso, para que la atencin de las condiciones
crnicas tenga xito, se requiere modificar radicalmente la forma en que se producen
los encuentros clnicos.
Para instituir relaciones productivas entre equipos de salud y usuarios, tienen que
darse algunos procesos de cambio en el mbito de esas relaciones en nueve dimen-
siones principales: la atencin prescriptiva y centrada en la enfermedad debe pasar
a ser colaborativa y centrada en la persona; la atencin dirigida al individuo deber
redirigirse a la familia; la atencin monoprofesional pasar a ser multidisciplinaria; el
autocuidado apoyado debe fortalecerse; tendr que lograrse un equilibrio entre la
atencin de la demanda espontnea y la atencin programada; habr que introducir
nuevas formas de atencin profesional y establecer nuevas formas de relacin entre
la ESF y la atencin ambulatoria especializada; lograr un equilibrio entre la atencin
presencial y la no presencial, al igual que entre la atencin profesional y la atencin
por usuarios expertos.
67
De la atencin prescriptiva y centrada en la enfermedad a la atencin
colaborativa y centrada en la persona. Uno de los fundamentos de la atencin
centrada en la persona y la familia es la diferencia de las necesidades individuales
en relacin con las condiciones de salud ya sea que se trate de una enfermedad o
una dolencia. La primera es una condicin del organismo o parte de l, que genera
trastorno en sus funciones (por ejemplo, diabetes asintomtica) y la segunda se
refiere al malestar o a sentirse mal o sufrir en forma difusa, sin una causa que ex-
plique sus sntomas. Una clnica excesivamente dirigida a la enfermedad no podr
manejar el sentirse mal que no sea causado por enfermedad, aunque se estima que
la mitad de las personas atendidas en unidades de APS presentan dolencias y no
enfermedades (
63
).
La clnica de la APS es fundamentalmente de relaciones, y la relacin entre el
profesional de salud y el usuario tiene valor propio que antecede al contenido de
la atencin. Dado que un atributo de la clnica de la ESF es la longitudinalidad del
cuidado, la relacin entre profesional de salud y usuario es de largo plazo. En este
aspecto, son relevantes las diferencias entre la APS prestada por el modelo tradicio-
nal y la de la ESF. La APS tradicional est constituida por la trada de mdicos espe-
cialistas, con una fuerte visin biomdica, no holstica, centrada en la enfermedad
y prescriptiva; difcilmente valora la dimensin no biomdica de la enfermedad y
dificulta el principio de longitudinalidad. Por el contrario, se espera que la formacin
de los profesionales de la ESF, entre ellos el mdico de familia y comunidad, sea ra-
dicalmente diferente, tenga una visin holstica y no prescriptiva, que siente la base
de la atencin colaborativa y centrada en la persona.
Una de las crticas a los sistemas fragmentados de atencin de salud centrados en
las condiciones agudas y en la agudizacin de las condiciones crnicas es la ausencia
del usuario como agente de su salud. En la prctica, no hay tiempo en la consulta
de corta duracin para escuchar la historia del consultante, explorar los detalles de
su vida reciente ni los problemas por los que est pasando. Ni siquiera hay tiempo
de conocer las dimensiones psicolgicas o psicoanalticas que ayudan a explicar su
sufrimiento.
La atencin colaborativa y centrada en la persona reubica a los usuarios en su
relacin con los profesionales de salud; as, los primeros dejan de ser pacientes para
convertirse en los principales productores sociales de su salud (
64
) y en algunos sis-
temas de atencin de salud ya incluso se consideran miembros del equipo de APS
(
65
). La clnica de la ESF no est constituida por pacientes, sino por personas que son
agentes de su salud.
68
En el MACC, la interaccin productiva consiste en el cuidado colaborativo, basado
en evidencia, que atiende las necesidades de salud de los usuarios, con la participa-
cin de la familia y abarca: la evaluacin del estado de salud, de las habilidades y del
grado de confianza para el autocuidado; la atencin personalizada y estructurada
en directrices clnicas; el plan de cuidado elaborado conjuntamente por el equipo de
salud y el usuario, con metas e instrumentos de solucin de problemas acordados,
y su monitoreo activo y colaborativo.
Hay un cmulo de evidencias sobre la atencin centrada en la persona que es
imposible de resumir en estas pginas, por lo cual referimos al lector a la obra com-
pleta de la cual surgi este resumen.
Alfabetizacin sanitaria es una estrategia fundamental de la atencin centrada
en la persona es la alfabetizacin sanitaria, que se refiere a la acumulacin, de parte
de los usuarios, de capacidades para obtener, desarrollar, procesar y comprender la
informacin bsica que se necesita para tomar decisiones y utilizar plenamente los
servicios en beneficio de su salud. Es una variable fundamental del manejo de las
condiciones crnicas, porque afecta la capacidad del usuario de participar en la aten-
cin de su salud, de reconocer y de registrar las seales y sntomas de una condicin
de salud, de cuidarse a s mismo, de utilizar prcticas preventivas y de comprender y
cumplir los tratamientos indicados, especialmente cuando se trata de medicamentos.
Hay distintas formas de mejorar la alfabetizacin necesaria, pero en cualquier
caso, la informacin que se provea debe ser oportuna, apropiada, fidedigna, inocua y
pertinente. El equipo de salud habitualmente piensa que es importante dar informa-
cin mdica general, como la etiopatogenia de las enfermedades, pero los usuarios
estn ms interesados en conocer las opciones de tratamientos, la probabilidad de
xito o cmo obtener apoyo para su condicin de salud.
DE LA ATENCIN CENTRADA EN EL INDIVIDUO A LA ATENCIN CENTRADA
EN LA FAMILIA
Este es el segundo cambio fundamental que requiere la atencin de salud para
poder aplicar el MACC en la ESF. Este componente se deriva del atributo de una APS
dirigida a la familia, que implica el trabajo clnico con una poblacin vinculada a un
equipo de la ESF, inserta en el territorio de cobertura de ese equipo y organizada
socialmente en familias. Desde un punto de vista prctico, esas familias deben ser
registradas, clasificadas por riesgos y tener encuentros clnicos que utilicen herra-
mientas de abordaje familiar.
69
La atencin centrada en la familia considera al individuo y la familia como un sis-
tema y, por consiguiente, aplica una clnica especfica en tres dimensiones: la familia
como marco de referencia para una mejor comprensin de la situacin de salud; la
familia como parte de los recursos de que disponen los individuos para mantenerse
sanos o para recuperar su salud, y la familia como unidad de cuidado y ente distinto
de cada uno de sus individuos.
Entre los fundamentos del trabajo familiar en la ESF estn el proceso de terri-
torializacin, el registro de las familias, la clasificacin de riesgos familiares y los
instrumentos de abordaje familiar.
Territorializacin. Este proceso se refiere a la construccin de territorios con base
en criterios geogrficos, polticos, econmicos, sociales y culturales, con una visin
dinmica, que responde a cambios constantes. En el fondo, la territorializacin en
la ESF consiste en establecer los territorios sanitarios fundamentales de los Planes
Directores de Regionalizacin (PDR). Es fundamental que se discuta la conformacin
de los PDR en el SUS, ya que generalmente se limita a la definicin de territorios de
asistencia en los niveles secundario y terciario.
Registro familiar. El registro familiar tiene por objeto conocer a las familias ads-
critas a los equipos de la ESF, por lo tanto, es una base importante de la construccin
de vnculos entre la poblacin y los profesionales de salud de la familia. Este es un
instrumento fundamental de la ESF, porque a partir de l se define la poblacin que,
organizada socialmente en familias, se vincular a cada equipo de salud. El registro
puede hacerse en las fases preparatoria, de ejecucin y de utilizacin. En la fase
preparatoria, se realizan encuentros preliminares del equipo de la ESF y se discuten
la metodologa, la responsabilidad de los agentes comunitarios de salud en sus mi-
croreas y el liderazgo comunitario del proceso; tambin se elabora un formulario
de registro familiar que contenga datos de la Ficha del Sistema de Informacin de
la Atencin Bsica (SIAB) ampliado con informacin complementaria. En la fase
de ejecucin, los agentes comunitarios de salud aplican los formularios en visitas
domiciliarias, se priorizan las familias de mayor riesgo sociosanitario, se registran las
respuestas especficas en los formularios, se ayuda a la familia en el llenado de los
formularios y se aprovecha la oportunidad de asesorarla sobre algunos problemas
registrados, como el acondicionamiento de la basura, higiene del ambiente, cuidado
de las personas en riesgo, almacenamiento de medicamentos y otros (
66
). Durante
la fase de utilizacin del registro se ingresan los datos en el SIAB o en el sistema
gerencial de la secretara municipal de salud, se renen los equipos de la ESF para
discutir los resultados y se utiliza el registro para clasificar a las familias por riesgos
sociosanitarios; el registro se actualiza anualmente.
70
Clasificacin de riesgos familiares. La clasificacin de riesgos familiares se de-
riva de la teora de los factores de riesgo y factores protectores, donde los primeros
corresponden a condiciones o aspectos biolgicos, psicolgicos o sociales asociados
estadsticamente a una probabilidad mayor de mortalidad o morbilidad en el futuro.
Los segundos son las influencias que modifican, alteran o mejoran la respuesta de las
personas a peligros que predisponen a resultados no adaptativos. En el diagnstico
de la poblacin vinculada a la ESF es importante identificar los grupos en los que
predominan los factores de riesgos y que tienen pocos factores protectores. Esos
factores no tienen un valor en s cuando se analizan por separado; sin embargo, la
relacin entre los diferentes factores es lo que determina cmo las personas y las
familias reaccionarn ante una situacin determinada. Por lo tanto, es importante
conocer el conjunto de factores que pueden manifestarse en una situacin de riesgo
y cmo interactan entre s.
Para que el trabajo de la ESF sea eficaz y equitativo, es fundamental que, con
base en el registro familiar y en el diagnstico de los factores de riesgo y protectores,
se elabore una clasificacin de riesgos familiares. El propsito de tal clasificacin es
identificar los factores de riesgo presentes en las familias y clasificar esas familias
en las siguientes categoras: sin riesgo, riesgo bajo, riesgo mediano y riesgo alto.
Instrumentos del abordaje familiar. La adopcin de la ESF implica necesaria-
mente la introduccin de instrumentos de abordaje familiar en el trabajo corriente
de la clnica de atencin primaria, que buscan estrechar la relacin entre los profesio-
nales y las familias y promover la comprensin en profundidad del funcionamiento
del individuo y de sus relaciones con la familia y la comunidad. Los instrumentos de
abordaje familiar ms utilizados se definen brevemente a continuacin.
Genograma. El genograma o rbol de familia ilustra grficamente la estructura
y la repeticin de las relaciones familiares. Sus objetivos bsicos son: identificar la
estructura familiar y su modelo de relaciones, mostrar las enfermedades que suelen
presentarse y la repeticin de los modelos de relacin y conflictos que desembocan en
un proceso de enfermedad (
67
). Puede usarse como instrumento educativo para que
individuos y familias puedan comprender la repeticin de los procesos. El genograma
debe incluir tres generaciones, con datos demogrficos y sanitarios de los individuos.
Ciclo de vida de las familias. En su evolucin, la familia pasa por ciclos de vida
(matrimonio, nacimiento de los hijos, aos de escuela, graduacin, etc.) que cons-
tituyen perodos previsibles de estabilidad y transicin, de equilibrio y adaptacin y,
por momentos, de desequilibrio, que impulsan etapas nuevas y ms complejas, que
a su vez generan nuevas funciones y capacidades. El entendimiento de esos ciclos y
de los modos como interfieren en la salud deja prever cundo y cmo las condiciones
71
de salud pueden aparecer, lo cual a la vez permite obtener una mejor comprensin
de los sntomas de esas condiciones.
Orientacin fundamental sobre las relaciones interpersonales FIRO.
Esta es una teora de relaciones interpersonales que busca explicar esas relaciones
en pequeos grupos (
68
). Se sustenta en un instrumento denominado FIRO-B, que
contiene seis escalas con preguntas sobre nueve asuntos. El instrumento se elabor
para medir o monitorear cmo se sienten los miembros del grupo con respecto a su
inclusin, control e intimidad y para permitir darles retroalimentacin.
PRACTICE (acrstico mnemnico del ingls problem, roles and structures, affect,
communication, time in life, illness in family, coping with stress, environment or
ecology o, en espaol, problema, funciones y estructuras, afecto, comunicacin,
momento de la vida, enfermedad en la familia, manejo del estrs y ambiente o eco-
loga). Es un instrumento que funciona mediante entrevistas de evaluacin familiares,
con base en la observacin de que las intervenciones son ms adecuadas cuando
son especficas. El modelo se propuso para situaciones relativamente complejas. Su
objetivo es resolver los problemas y permite un acercamiento a varias coyunturas en
las que se encuentran los problemas familiares. Cuenta con una estructura bsica para
organizar los datos recogidos de la familia, sin llevar a un diagnstico, y puede utili-
zarse para asuntos de orden mdico, del comportamiento o de las relaciones (
69
,
70
).
Apgar familiar. Tambin es un acrstico mnemnico del ingls adaptation,
partnership, growth, affection, resolve o, en espaol, adaptacin, participacin,
crecimiento, afectividad y capacidad de resolucin. Este instrumento se utiliza para
reflejar la satisfaccin de cada miembro de la familia. Consiste en un cuestionario
autoadministrado de cinco preguntas cerradas que permite observar la percepcin
de una persona sobre el estado funcional de su familia; da una mirada rpida y
panormica a los componentes de la funcin familiar; sirve para diferentes tipos de
familias, es fcil de aplicar e interpretar y, en general, toma poco tiempo, menos
de cinco minutos. El instrumento no mide la funcionalidad familiar, solo el grado
de satisfaccin del entrevistado con respecto al funcionamiento de la familia. Para
evaluar el estado funcional de la familia es necesario comparar los diferentes ndices
de cada miembro del grupo familiar.
Los resultados obtenidos de la percepcin de una persona no constituyen un
diagnstico de la familia, ya que cada miembro tiene una visin singular de su
funcionamiento. Sin embargo, su anlisis permite comparar la percepcin de una
persona con el APGAR de otros miembros de la familia (
71
).
72
Mapas de redes: Las redes sociales son sistemas compuestos de personas,
funciones y situaciones que ofrecen apoyo material, moral y emocional a la familia
en momentos de necesidad. La red social de apoyo es fundamental para la familia,
especialmente en momentos de problemas de salud, cuando la pueden apuntalar
en lo social, cultural, econmico, religioso, educacional y de salud. Es importante
identificar las relaciones externas de la familia que puedan ayudar a superar las
debilidades de las relaciones internas en momentos de crisis (
72
).
Las redes sociales son fundamentales para incrementar el capital social, que es
el conjunto de atributos presentes en una sociedad como bienes intangibles que
favorecen la confianza, la reciprocidad y la accin social en relacin a normas com-
partidas (
73
). Por lo tanto, es importante hacer el mapa de las redes sociales de las
familias que se atienden en la ESF.
FORTALECIMIENTO DEL AUTOCUIDADO APOYADO
El autocuidado apoyado se sustenta en el principio de que las personas con
condiciones crnicas conocen su condicin y sus necesidades de atencin tanto o
ms que los profesionales de salud (
74
) y se define como la prestacin sistemtica de
servicios educativos e intervenciones de apoyo para aumentar la confianza y habilidad
de los usuarios de los sistemas de atencin de salud en el manejo de sus problemas.
Incluye el monitoreo regular de las condiciones de salud, el establecimiento de metas
y el apoyo para solucionar esos problemas (
75
).
Las intervenciones de autocuidado apoyado no prescinden de la relacin entre
profesionales de salud y usuarios; su propsito principal es apoyar a las personas
para que, mediante el autocuidado, se transformen en productores sociales de su
salud. Las condiciones crnicas se atienden con una combinacin de cuidados pro-
fesionales y autocuidado apoyado, que vara segn la estratificacin de riesgo de la
condicin de salud. Hay evidencia surgida del MPR que seala que de 70% a 80%
de las personas con condiciones crnicas de menor riesgo pueden recibir atencin
de salud centrada en el autocuidado apoyado y prescindir de la atencin profesional
constante. En general, esas personas interactan con los equipos multidisciplinarios
de la ESF, que hacen hincapi en apoyar el autocuidado individual. En este modelo
no se necesita ms de una consulta mdica convencional al ao (42,
76
).
Los principales objetivos del autocuidado apoyado son que las personas con con-
diciones crnicas adquieran conocimientos y habilidades para manejar su problema,
decidir y elegir su tratamiento, adoptar, cambiar y mantener comportamientos que
contribuyan a su salud, utilizar los recursos necesarios para apoyar los cambios y
superar las barreras que se anteponen a la mejora de su salud. Para que se d el
73
autocuidado con eficacia, la persona con la condicin crnica debe tener el apoyo
de la familia, los amigos, las organizaciones comunitarias y, muy especialmente, el
equipo multidisciplinario de la ESF.
El autocuidado apoyado descansa en algunos pilares: la informacin y la educa-
cin, la elaboracin y el monitoreo de un plan de autocuidado y material de apoyo
(3,
77
). Un mtodo que incluye esos pilares es el de las 5 Aes, que fue desarrollado
originalmente por el Instituto Nacional del Cncer de los Estados Unidos en 1989
y dirigido a fumadores. Sufri algunas modificaciones a lo largo del tiempo hasta
que se dio a conocer con su nombre actual, que se derivan del ingls assess, advise,
agree, assist y arrange, en espaol, apreciacin, asesoramiento, acuerdo, asistencia
y acompaamiento. Las cinco aes estn fuertemente interrelacionadas y un buen
sistema de autocuidado apoyado se beneficia ms cuando se aplican conjuntamente.
En el cuadro 2 se explica el mtodo en relacin con las acciones de los equipos de
lalud de la ESF.
Cuadro 2: Mtodo de las 5 aes: principales acciones de los equipos de la ESF en
relacin con cada a
TIPO DE A ACCIONES
Apreciacin Evaluar el conocimiento de la persona sobre su condicin de salud.
Preguntarle qu es ms importante para ella, en ese momento, en relacin
con el autocuidado.
Preguntarle cules son las barreras al autocuidado.
Evaluar la importancia y el grado de confianza para el autocuidado.
Asesoramiento Informar al usuario sobre sus sntomas y los resultados de los exmenes com-
plementarios, teniendo en cuenta su particularidad cultural.
Sealar que los cambios de comportamiento son tan importantes como tomar
los medicamentos.
Sustentar con evidencia las ventajas del cambio de comportamiento para la
salud.
Compartir las directrices clnicas basadas en evidencia para motivar a la persona
a participar en el tratamiento.
Acuerdo Establecer conjuntamente con el usuario una meta especfica para el autocui-
dado.
Presentarle opciones de metas para el autocuidado.
Estimular al usuario a buscar la ayuda de parientes y amigos para definir la meta.
Conversar acerca de los beneficios y de las posibles metas.
Establecer conjuntamente el plan de accin para alcanzar la meta definida.
Determinar conjuntamente el grado de confianza que se tiene el usuario para
alcanzar la meta.
74
TIPO DE A ACCIONES
Asistencia Ayudar al usuario a identificar posibles barreras para lograr la meta.
Conversar con el usuario acerca del plan de autocuidado.
Derivarlo a un grupo o a un curso sobre autocuidado apoyado.
Identificar conjuntamente los recursos de que pueda disponer la familia y la
comunidad para apoyar el autocuidado.
Prestar servicios adecuados a la cultura de la persona.
En los encuentros de monitoreo, revisar la marcha del plan de autocuidado,
renegociar la meta y revisar el plan de accin.
Acompaamiento Dar copia del plan de autocuidado a la persona en cuestin.
Monitorear el plan de autocuidado a distancia, por telfono o correo.
Intervenir para que el usuario pueda utilizar recursos comunitarios importantes
para su autocuidado.
Fuente: Witlock, Orleans, Pender, Allan (
78
).
Funcin de los equipos de la ESF en el autocuidado apoyado. Un equipo
de la ESF debe disponer de habilidades, actitudes e instrumentos para apoyar el
autocuidado, para lo cual es fundamental que todo equipo de la ESF participe en l
autocuidado y que uno de sus miembros lidere ese proceso y se haga responsable
del perfeccionamiento de todo el equipo. Adems, el autocuidado apoyado exige la
provisin de materiales de apoyo, entre los cuales son importantes el material edu-
cativo sobre las principales condiciones crnicas elaborado a partir de las directrices
clnicas que utiliza la unidad de la ESF; lista de recursos comunitarios que pueden
servir para el autocuidado y se encuentran en la zona de funcionamiento de la uni-
dad de la ESF. En algunas circunstancias, podr darse apoyo mediante la provisin
de recursos materiales para facilitar el autocuidado, como medicamentos y equipos
de salud. Es importante tambin movilizar recursos comunitarios de lugares como
clubes, iglesias, escuelas, asociaciones de personas con condiciones crnicas y otros
movimientos sociales que puedan existir en el rea de cobertura de la unidad de la ESF.
EQUILIBRIO ENTRE LA ATENCIN A LA DEMANDA ESPONTNEA Y LA
ATENCIN PROGRAMADA
Para aplicar el MACC en la ESF es indispensable hacer cambios a la atencin de
la salud que logren un equilibrio entre la atencin de la demanda espontnea y la
atencin programada. Las condiciones agudas y los eventos agudos de las condi-
ciones crnicas llevan a los usuarios a buscar atencin, sin que se pueda prever su
frecuencia. En general, no es posible saber cundo surgir una condicin aguda,
ya sea consecuencia de una enfermedad infecciosa de curso corto o agudizaciones
de una condicin crnica. Por lo tanto, la demanda espontnea es inherente a las
condiciones y a los eventos agudos, para las cuales el sistema debe estar preparado
con una red de atencin de urgencias.
75
Por el contrario, las condiciones crnicas, dado su curso largo y, a veces, defini-
tivo, deben manejarse prioritariamente con una atencin programada. Si bien hay
momentos de agudizacin de las condiciones crnicas, no pueden equipararse a
una condicin aguda, ya que son eventos agudos causados por complicaciones de
las condiciones crnicas. Por lo tanto, las agudizaciones de las condiciones crnicas
deben considerarse, en la mayora de los casos, fallas en el sistema de atencin de
las condiciones crnicas, especialmente en la APS.
La atencin programada es un encuentro clnico a iniciativa del profesional de
salud, a diferencia de la demanda espontnea, que surge del usuario. Es tambin
una forma de clnica dirigida a aspectos del cuidado que no se toman en cuenta en
la atencin de una condicin aguda o de una agudizacin de una condicin crnica.
Se basa en un plan de cuidado elaborado por el equipo de salud conjuntamente con
el usuario, con el propsito principal de monitorearlo y de promover modificaciones
necesarias a su comportamiento.
La atencin programada debe estar prevista en las directrices clnicas basadas en
evidencia, segn estrato de riesgo de la condicin crnica y en esas directrices deben
constar el tipo de atencin, quin la da, en qu condiciones y con qu frecuencia.
En vista de que las condiciones agudas exigen una atencin de los eventos agudos
y que siempre habr algn nmero de episodios de agudizacin de las condiciones
crnicas, el sistema de atencin de salud debe planificar su capacidad de atender
la demanda espontnea. Por otro lado, una RAS, organizada segn el MACC, tiene
como un objetivo central reducir al mnimo esas agudizaciones; por lo tanto, es ne-
cesario planificar en ese sentido, con base en intervenciones de eficacia demostrada
por evidencia.
DE LA ATENCIN MONOPROFESIONAL A LA MULTIDISCIPLINARIA
La aplicacin del MACC en la ESF requiere transformar la atencin monoprofe-
sional, muy centrada en el mdico, en multidisciplinaria, a cargo de un equipo de
salud de la familia. Esto puede lograrse mediante la complementacin, en la que se
trata de utilizar un equipo de salud multidisciplinario que interacte con los mdicos
y pueda asumir parte de la responsabilidad de la consulta mdica corta, desempe-
ando varias tareas, con ventajas, en la ESF (
79
).
En la atencin multidisciplinaria, las tareas se distribuyen entre los diferentes
miembros del equipo de salud, segn los fundamentos de la atencin de salud
basada en la poblacin estratificada (
80
). Las condiciones y los eventos agudos sern
clasificados por riesgos por el enfermero y los usuarios debern llegar a los mdicos
76
en el momento adecuado, segn su riesgo. Los usuarios que necesitan atencin
preventiva, autocuidado, educacin en salud y aspectos estandarizados de monitoreo
o tratamiento podrn atenderse con miembros del equipo de salud que no sean
mdicos. Una parte de la atencin se dar en sesiones de grupo, con la presencia
simultnea de varios profesionales. Los usuarios con condiciones ms complejas,
segn la estratificacin, tendrn una concentracin mayor de cuidados profesionales,
especialmente mdicos, y aquellas con condiciones crnicas muy complejas sern
atendidas por un equipo multidisciplinario coordinado por un gestor de caso.
La atencin multidisciplinaria es buena para todo el equipo. Para los mdicos,
porque elimina tareas que no requieren su competencia y les disminuye la carga
excesiva de atencin; para los otros profesionales del equipo, porque los incluye
en el trabajo en equipo con una clara distribucin de las tareas, y para los usua-
rios, porque estn bien informados del trabajo multidisciplinario, reciben atencin
continua o compartida que integra las acciones preventivas y curativas y estimula
el autocuidado (
81
).
NUEVAS FORMAS DE ATENCIN PROFESIONAL
Adems del equipo multidisciplinario, otra condicin fundamental de las nuevas
formas de atencin profesional es la ampliacin de los tipos de atencin que ofrece
la ESF. En general, la programacin del trabajo de los profesionales se hace con
consultas mdicas y de enfermera y actividades de grupo. Entre las nuevas formas
de atencin profesional propuestas para la atencin programada se destacan la
atencin compartida en un grupo y la atencin continua.
Atencin compartida en grupo (ACG). Como su nombre lo indica, la ACG
no se dirige a un individuo, ni la provee un nico profesional; se dirige a grupos
de personas (de 20 a 25 individuos) con condiciones de salud similares (atencin
al grupo) y cuenta con el aporte simultneo de varios profesionales del equipo de
salud (atencin compartida). En ese modelo, el equipo de salud facilita un proceso
interactivo de atencin que se da en encuentros peridicos a un grupo de personas
con condiciones crnicas. La ACG ha sido indicada para personas que necesitan
monitoreo continuo, tienen condiciones crnicas estables, necesitan ms tiempo de
atencin o tienen gran necesidad de apoyo emocional o psicosocial (
82
).
Atencin continua (AC). La atencin continua se desarroll para manejar la si-
tuacin de personas con condiciones crnicas en la APS y fue propuesta para atender
de forma secuencial a los usuarios, con diferentes profesionales de salud durante un
mismo turno de trabajo. En general, la ltima part de la sesin se dedica al trabajo
de grupo y tiene por objeto la educacin en salud. Se programa para cada persona,
77
en secuencia, en una jornada en que recibe atencin individual de cada miembro
del equipo de salud. La prctica correcta de atencin continua requiere planificacin
adecuada, que permita optimizar el tiempo de los profesionales y de los usuarios. Es
ms, en este tipo de atencin no hay trabajo simultneo de distintos profesionales.
Los componentes de la atencin continua pueden ser: atencin clnica y cuidados
preventivos, por ejemplo, en la diabetes, examen del pie, examen oftalmolgico,
asesoramiento nutricional, evaluacin de exmenes complementarios, orientacin
sobre comportamientos saludables, referencia a especialistas, etc.; atencin farma-
cutica: efectos adversos, adhesin a los medicamentos, conciliacin de medica-
mentos; evaluacin peridica de la salud; educacin en salud; apoyo a cambios de
comportamiento, y contactos con el equipo de salud.
NUEVAS FORMAS DE RELACIN ENTRE LA ESTRATEGIA DE SALUD DE LA
FAMILIA Y LA ATENCIN AMBULATORIA ESPECIALIZADA
Otro cambio fundamental que requiere la atencin de salud para aplicar el MACC
en la ESF es el establecimiento de nuevas formas de relacin entre esa estrategia y
la atencin ambulatoria especializada (AAE). La existencia de mdicos especialistas
y generales obedece a los principios de la divisin tcnica del trabajo, que exige
competencias y habilidades diferenciadas segn el tipo de mdico.
El tema de las relaciones entre la ESF y la AAE puede abordarse en varias di-
mensiones. Aqu se resumirn tres aspectos: consideraciones sobre generalistas y
especialistas, modelos de relacin entre la ESF y la AAE y modelos de organizacin
de la AAE.
Generalistas y especialistas. La forma de trabajo en las RAS requiere relaciones
cercanas y coordinadas entre generalistas y especialistas. En este caso, los generalistas
son los profesionales que conforman los equipos de la ESF y los especialistas son
parte de equipos de atencin ambulatoria especializada, que constituyen puntos de
atencin secundaria de las RAS.
Para los sistemas de atencin de salud estructurados en RAS, el equilibrio entre
mdicos generales y especialistas es fundamental; este personal debe trabajar conjun-
tamente en beneficio de los usuarios y sus familias. Las competencias que requieren
los mdicos de familia y comunidad son distintas de las de los especialistas, pero
a pesar de ellas es falso el dilema respecto de esos profesionales. Un buen sistema
de salud siempre tiene que trabajar con ambos tipos de mdicos. Asimismo, es
fundamental que la relacin entre mdicos generales y especialistas sea coordinada
por los generalistas.
78
RELACIN ENTRE LA ESTRATEGIA DE SALUD DE LA FAMILIA Y LA
ATENCIN AMBULATORIA ESPECIALIZADA: MODELO DE COORDINACIN
DE LA ATENCIN
La evidencia indica que, para obtener mejores resultados sanitarios, es fun-
damental que en las RAS haya relaciones productivas entre mdicos generales y
especialistas, adems de que es crucial para garantizar el cuidado adecuado de las
condiciones crnicas.
La forma ms eficaz y eficiente de relacin entre la ESF y la AAE es la coordinacin
de la atencin, en la que mdicos generales y especialistas asumen la responsabilidad
del usuario de manera solidaria. Si bien la referencia y contrarreferencia conforman
una condicin necesaria, no son suficientes para coordinar la atencin, ya que no
n necesariamente el apoyo en los momentos de transicin. Adems, no incluyen
visitas peridicas de especialistas a generalistas ni la funcin intermediaria del gestor
del caso. Todos esos elementos se incorporan en el modelo de coordinacin de la
atencin, que agrega a la referencia y la contrarreferencia las visitas peridicas de
especialistas a generalistas y la funcin intermediaria del gestor del caso en ciertas
circunstancias.
La coordinacin de la atencin tiene por objeto integrar recursos humanos, ma-
teriales y de informacin necesarios para apoyar las actividades dentro y entre los
diferentes puntos de atencin de salud, sistemas de apoyo y sistemas logsticos a
favor de los usuarios y sus familias. Para ellos es fundamental contar con historias
clnicas, preferentemente automatizadas, que conecten la ESF con la AAE entre s.
Asimismo, es imprescindible tener un instrumento de referencia estandarizado que
incluya los datos del usuario y su historia clnica. La responsabilidad por la transicin
es de la unidad de AAE, que debe apoyar a las personas mientras son atendidas en
sus servicios y tienen que comunicarse con la ESF sobre la atencin provista.
MODELOS DE ORGANIZACIN DE LA ATENCIN AMBULATORIA
ESPECIALIZADA: MODELO DEL PUNTO DE ATENCIN SECUNDARIA
AMBULATORIA EN LAS RAS
En las RAS, es necesario implantar modelo del punto de atencin secundaria
ambulatoria (PASA) y escapar as del modelo predominante del CEM. La concepcin
estratgica de la atencin especializada en los PASA de las RAS es innovadora y su
implantacin requiere cambios. En funcin de la profundidad de los cambios, es
necesario contar con una estrategia de implantacin que permita contraponerse a la
tendencia conservadora de apropiarse de los PASA para llevarlos a la forma tradicional
de prestacin de servicios ambulatorios, segn el modelo del CEM.
79
Desde el punto de vista de la poltica de los profesionales de salud, esta trans-
formacin significa redistribuir el poder entre generalistas y especialistas. Desde el
punto de vista de los gerentes y prestadores de servicios del SUS, ubica la gestin de
flujos y contraflujos en el equipo de la ESF, con lo cual pone lmites tcnicos basados
en directrices clnicas. Econmicamente, incide fuertemente en los prestadores de
servicios, especialmente los especialistas mejor posicionados en la arena poltica de
los sistemas de atencin de salud.
Una caracterstica importante que diferencia los dos modelos es la forma de
gestin. El CEM funciona con el sistema convencional de gestin de la oferta, muy
sensible a los intereses de los gestores y prestadores de servicios mejor posiciona-
dos en el mbito poltico del sistema de atencin de salud. En el modelo PASA, la
gestin es de base poblacional a partir de las necesidades de salud de la poblacin
efectivamente registrada en la ESF.
ATENCIN PRESENCIAL Y NO PRESENCIAL
Para aplicar el MACC en la ESF se requiere un equilibrio entre la atencin presencial
y la no presencial, con el fin de determinar la posibilidad de aumentar las consultas,
especialmente por telfono o correo electrnico. Estas consultas no presenciales,
en determinadas situaciones, pueden lograr tan buenos resultados como las pre-
senciales, especialmente cuando se trata de monitorear las condiciones crnicas.
Las condiciones de las comunicaciones electrnicas en Brasil ya podran permitir un
acceso muy amplio a la asistencia no presencial.
ATENCIN PROFESIONAL Y POR USUARIOS EXPERTOS
El MACC tambin requiere un equilibrio entre la atencin profesional y la pro-
porcionada por personas legas. Eso significa introducir o ampliar en la ESF las acti-
vidades de grupos de personas con condiciones crnicas, conducidas por personas
afectadas por esas condiciones o pares, tambin denominados usuarios expertos.
Los programas de usuarios expertos surgieron a partir de la observacin del personal
de salud de que algunas personas conocan mejor que ellos su condicin, debido
a su experiencia directa con la condicin crnica; las circunstancias sociales en las
que esa condicin se da, y las actitudes frente a los riesgos, valores y preferencias
individuales (
83
).
Adems de la atencin por usuarios expertos, hay modelos de redes sociales que
facilitan la atencin de salud. Son grupos de personas con una determinada condicin
que se renen para conocer e intercambiar informacin con personas como yo.
El caso ms conocido es el de Alcohlicos Annimos, pero hay otras experiencias.
80
7.4 GESTIN DE LA CLNICA
La gestin de la clnica puede concebirse como un conjunto de tecnologas de
microgestin para proporcionar atencin de salud de calidad centrada en las perso-
nas, inocua para usuarios y profesionales de salud, eficiente, oportuna, equitativa y
humanizada (
84
). Hay cinco tipos de tecnologas de gestin de la clnica: las directrices
clnicas, la gestin de la condicin de salud, la gestin de caso, la auditoria clnica y
la lista de espera, de las cuales aqu se analizarn las tres primeras.
Directrices clnicas. Las directrices clnicas son recomendaciones sistemticas
que tienen el propsito de influenciar decisiones de los profesionales de salud y de
los usuarios respecto de la atencin apropiada en circunstancias clnicas especficas
(
85
). Para lograr sus objetivos, las directrices clnicas deben combinar la medicina
basada en evidencia, la evaluacin tecnolgica en salud, la evaluacin econmica
de los servicios de salud y la garanta de calidad (
86
). Su elaboracin debe encararse,
no como un proceso lineal, sino como un ciclo de actividades interdependientes
que incluyen su elaboracin, puesta en prctica, evaluacin y actualizacin de esas
directrices, educacin permanente, acreditacin de los servicios de salud, evaluacin
tecnolgica en salud y la auditoria clnica (
87
).
Todo el proceso de atencin de las condiciones crnicas en la ESF debe estar
sustentado por directrices clnicas que deben elaborarse segn la medicina basada
en evidencia, entendida como el uso consciente, explcito y prudente de la mejor
evidencia cientfica para tomar decisiones respecto a la atencin de salud (
88
).
Las guas y los protocolos clnicos son dos tipos principales de directrices clnicas
y son los ms utilizadas en la ESF. Las guas son recomendaciones sistemticas que
tienen por objeto prestar la atencin de salud apropiada para una condicin de
salud determinada, de manera que todo el proceso sea normalizado a lo largo de
su historia natural y cubra las intervenciones de promocin, prevencin, curacin,
cuidado, rehabilitacin y paliacin en todos los puntos de atencin de una RAS.
Las guas normalizan todo el proceso de atencin de salud, en todos los puntos de
atencin, y responden a la coordinacin de la atencin primaria de salud.
Los protocolos clnicos son recomendaciones sistemticas cuyo objetivo es prestar
la atencin de salud apropiada en partes del proceso de una condicin de salud y
en un punto de atencin de salud determinado. As, los protocolos clnicos son do-
cumentos especficos, ms volcados a las acciones de promocin, prevencin, cura,
cuidado, rehabilitacin o paliacin, en los cuales los procesos se definen con mayor
precisin y menor variabilidad. Como analoga, se puede decir que las guas son la
pelcula y los protocolos clnicos, los fotogramas.
81
La elaboracin de directrices clnicas es un proceso complejo y que lleva tiempo.
Se lleva a cabo en las siguientes etapas: eleccin de la condicin de salud, definicin
del equipo de elaboracin, anlisis de situacin de la condicin de salud, bsqueda de
evidencia y directrices clnicas pertinentes y definicin del contenido, formalizacin,
evaluacin, validacin, publicacin y actualizacin.
Para que el equipo de elaboracin sea eficaz debe cumplir tres condiciones fun-
damentales: la combinacin de habilidades, actitudes y competencias de sus miem-
bros; una coordinacin eficaz, y la disponibilidad de recursos necesarios para realizar
el trabajo. Equipo debe incluir profesionales que tengan experiencia pertinente al
tema, adems de experiencia en educacin y comunicacin, gerencia de proyectos
y, siempre que sea posible, usuarios (
89
). El equipo incluir de 10 a 20 miembros de
distintas disciplinas, que deben declarar formalmente y por escrito que su participa-
cin no est afectada por conflictos de inters.
La elaboracin de las guas se inicia con un anlisis de situacin de la condicin
de salud en la APS, a la cual sigue una bsqueda de evidencia y de otras directrices
clnicas pertinentes y la organizacin de esa informacin sobre las condiciones crnicas
en la ESF. Adems, la aplicacin del MACC va a requerir que las directrices tengan
dos caractersticas esenciales relacionadas con su contenido que las diferencian de
otras: a) deben ser normalizadas por riesgos, por lo que necesariamente habr que
hacer la estratificacin de la condicin crnica por esa variable, segn la lgica del
modelo de la pirmide de riesgo; b) la gua debe contener, al final, una planilla con
los parmetros de programacin pertinentes a la condicin crnica en cuestin.
El prximo paso es la redaccin del documento de la gua o el protocolo clnico.
La forma del documento es muy importante para comunicar mejor su contenido a
los profesionales de salud. El lenguaje debe ser claro, sin ambigedades y definir
todos los trminos con precisin. A continuacin, las directrices clnicas deben pasar
por un proceso de validacin interna y externa para garantizar que sean aceptadas
y posteriormente utilizadas como instrumento de normalizacin. En el caso de
directrices clnicas de la ESF, es fundamental la validacin de las sociedades corpo-
rativas de profesionales de la APS, por ejemplo, la Sociedad de Medicina de Familia
y Comunidad, sea nacional o estatal. La validacin externa debe buscarse tambin
entre los grupos que representan a los usuarios, por ejemplo, las asociaciones de
personas afectadas por una determinada enfermedad.
Despus de su validacin, las directrices clnicas deben ser evaluadas, para lo
cual hay varios instrumentos. En ese proceso deben tomarse en consideracin los
beneficios, riesgos y costos de las recomendaciones, as como las cuestiones prc-
ticas relacionadas.
82
Las directrices clnicas deben ser publicadas con una diagramacin adecuada,
que las haga fcil de usar y utilizar material de calidad, para que resista su consulta
frecuente. La tirada de imprenta debe ser suficiente para poderla distribuir a todos
los profesionales de salud de la ESF que la van a utilizar. Adems de la publicacin
impresa, se la debe suministrar en medio electrnico, en la pgina de la organizacin,
lo cual es fundamental para poder revisar y actualizar peridicamente la publicacin,
a intervalos ms cortos que los de la versin impresa. Dada la frecuencia con que
surge nueva evidencia, es prudente revisar y actualizar los instrumentos de norma-
lizacin peridicamente.
GESTIN DE LA CONDICIN DE SALUD
La gestin de la condicin de salud es una tecnologa de microgestin de la clnica
destinada a la atencin de una dolencia especfica. Actualmente est en su cuarta
generacin. e incluye la transformacin de la gestin de la enfermedad en gestin
de salud, en la que se hace hincapi en las medidas de promocin y prevencin,
con el fin de optimizar el estado de salud y poner menos nfasis en las medidas de
curacin, cuidado y rehabilitacin.
La gestin de la condicin de salud es la tecnologa de gestin de la clnicase
utiliza en el manejo de las condiciones crnicas de las personas atendidas en los
niveles 3 y 4 del MACC. El instrumento bsico de la gestin de la condicin de salud
es la gua que normaliza la atencin de esa condicin en la ESF, tanto en cuanto
a la promocin de la salud como en relacin a su prevencin, curacin, cuidado,
rehabilitacin y paliacin. La gestin de la condicin de salud se estructura en cua-
tro grandes componentes: plan de cuidado, manejo de los riesgos de la atencin
sanitaria, cambios de comportamiento de los profesionales de salud y los usuarios
y programacin de la atencin.
Plan de cuidado. Este es un componente esencial de la gestin de la condicin
de salud. Es elaborado conjuntamente por el equipo de la ESF y cada usuario e in-
cluye metas con plazos. Exige un cambio profundo de la relacin entre profesionales
de salud y usuarios, que se logra con la introduccin de la gestin colaborativa y
centrada en la persona y en la familia.
Gestin de los riesgos de la atencin de salud. Uno de los problemas centra-
les de los sistemas de atencin de salud es que pueden causar dao a los usuarios
y a los equipos de salud. Esos daos pueden ser consecuencia de errores o eventos
adversos, que se presentan tambin en la APS.
83
La gestin de los riesgos conlleva el desarrollo de buenas prcticas clnicas, que
permitan disminuir los riesgos clnicos y los incidentes daosos o adversos para los
usuarios de los sistemas de atencin de salud (
90
). Asimismo, presupone la existencia
de un sistema de gestin de desempeo que tiene por objeto garantizar que los
servicios se presten de forma eficaz, apropiada y oportuna.
Una forma de emplazar la gestin de riesgos en la ESF es mediante la acreditacin
de las unidades de atencin primaria. El blanco ser la acreditacin de nivel 1, en
que se evaluar la seguridad de los procesos para los pacientes y los profesionales
que trabajan en la organizacin. En ese nivel, la palabra clave es seguridad, con
concentracin en la gestin de riesgos (
91
).
Cambios de comportamiento de profesionales de salud y usuarios. Estos
cambios de requieren procesos educativos potentes, con mtodos adecuados de
educacin permanente para los profesionales de salud y procesos de educacin en
salud para los usuarios. La educacin permanente de los profesionales del equipo
de la ESF exige un cambio estructural en las organizaciones de salud, que deben ver
la actualizacin constante de sus profesionales como la principal inversin en sus
activos. Consecuentemente, la institucin debe proveer los recursos financieros y los
medios educativos necesarios para alcanzar tal objetivo y, por lo tanto, considerar
que el tiempo dedicado a la educacin es parte de la carga horaria contratada y
tiempo protegido.
La gestin de la condicin de salud, adems de cambiar el comportamiento de
los profesionales de la ESF, debe cambiar la conducta de los usuarios de los servicios,
que se logra mediante actividades de educacin en salud. Los usuarios de la ESF
deben apropiarse de las directrices clnicas que normalizan las intervenciones de su
condicin de salud. Eso exige un un espacio organizacional para la educacin y la
comunicacin y la mediacin de comunicadores y de educadores, quienes deben
traducir las directrices clnicas a un lenguaje adecuado para los usuarios y transmitirlas
por medios apropiados.
Programacin de la atencin de la condicin de salud. La programacin para
atender la condicin de salud en la ESF se estructura en tres momentos: elaboracin
de la programacin, contrato de gestin y monitoreo y evaluacin. La programacin
local est a cargo de cada equipo del PSF. Dada la funcin coordinadora de la ESF
en las RAS, la programacin de ese nivel de atencin merece un cuidado especial,
porque la mayora de las acciones de un sistema de atencin de salud como parte
de una red se programan en la atencin primaria. Esa programacin debe hacerse a
partir de la poblacin efectivamente registrada con cada equipo de la ESF, con base
enparmetros epidemiolgicos que son parte de las directrices clnicas y se incluyen
84
en la planilla de programacin. Adems, para que los parmetros se adecuen al
MACC, se definen por estratos de riesgo.
En la ESF se programan tambin las intervenciones de todos los puntos de atencin
secundarios y terciarios y de los sistemas de apoyo de las RAS.
Otro elemento esencial de la programacin local de la ESF es el de las inversiones,
que incluye edificios, material recurrente y equipos, que componen un Plan Director
de Inversiones (PDI). Los materiales recurrentes y equipos tambin deben seguir nor-
mas nacionales o estatales y variarn segn el nmero de equipos de cada unidad.
Los objetivos y metas de la programacin local deben ser elementos bsicos
de la elaboracin del contrato de gestin entre la autoridad sanitaria (el secretario
municipal de salud) y la unidad prestadora de servicios (el equipo de la ESF). Tales
contratos deben basarse en el desempeo, por lo cual hay que establecer objetivos
claros con sus indicadores respectivos; elaborar un sistema de monitoreo con base en
la produccin y utilizacin oportuna de los indicadores, y tener consecuencias para
el contratado, ya sea en forma de bonos o de penalidades, conforme el desempeo.
Aunque se puede hacer contratos de gestin con incentivos morales, es mejor
que contengan un sistema de pago por desempeo para los profesionales de la ESF.
Eso significa que la mayor parte de los sueldos corresponde a un valor fijo, pero que
habr una parte vinculada al desempeo de cada equipo de la ESF, medido por los
indicadores seleccionados.
La programacin y el contrato de gestin deben ser monitoreados y evaluados
por medio de un sistema que haga el seguimiento constante de los objetivos y
metas del contrato de gestin, con el fin de aumentar la eficiencia, la eficacia y la
calidad de los servicios. Los resultados efectivamente alcanzados y comprobados
por el sistema de monitoreo y evaluacin, deben servir para reajustar la gestin de
la condicin de salud.
GESTIN DE CASO
La gestin de caso es el proceso cooperativo que se desarrolla entre el profesional
a cargo del caso y un usuario del servicio de salud con una condicin de salud muy
compleja y su red de apoyo social para planificar, monitorear y evaluar opciones de
atencin y de coordinacin de la atencin de salud, de acuerdo con las necesidades
de la persona. Tiene por objeto proporcionar una atencin de calidad, humanizada,
que pueda aumentar la capacidad funcional y de preservar la autonoma individual
y familiar.
85
En el MACC, la gestin de caso corresponde al nivel 5 de intervenciones sani-
tarias, es decir, aquellas para personas con condiciones de salud muy complejas, y
al nivel 3 del modelo de la pirmide de riesgo. Est a cargo de un gestor, que nor-
malmente es un enfermero o asistente social, cuya funcin principal es la defensa
de la persona afectada por una condicin crnica muy compleja, su familia y su
red de apoyo social. Ese es el formato ms comn de la propuesta denominada de
no intervencin, en la que el gestor de caso coordina la atencin, se encarga de
la movilizacin de recursos y monitorea los resultados, sin participar directamente
en la prestacin de servicios. Un buen gestor de caso debe conocer la naturaleza
de los servicios que proporciona toda la red asistencial, debe ser buen negociador
y comunicador hbil. Este profesional se hace responsable de una persona por la
duracin de la condicin crnica de salud y juzga sus necesidades de atencin de
salud y la calidad de los servicios. Asimismo, le incumbe coordinar la atencin, para
lo cual utiliza todos los servicios y todas las instituciones que componen la RAS y
determinar el nivel adecuado de la prestacin de servicios. Tambin debe verificar si
el plan de cuidado es apropiado y se cumple.
La primera de la gestin de caso consiste en seleccionar a los usuarios de los
sistemas de atencin de salud que deben ser objeto de esa tecnologa, que, en ge-
neral, son las personas que presentan condiciones crnicas o situaciones familiares
o sociales muy complejas.
A la seleccin del caso sigue la identificacin del problema, para lo cual es
necesario compilar el mximo de informacin posible sobre la persona que ser
objeto de la gestin, ya sea mediante la entrevista al usuario o fuentes secundarias,
especialmente el sistema de apoyo social: cnyuge o pareja, otros miembros de la
familia, cuidadores, amigos, vecinos, miembros de su iglesia y movimientos sociales.
La evaluacin de la capacidad para el autocuidado es fundamental. Para ello, habr
que obtener la historia de salud mediante entrevistas con el equipo de la ESF y otros
profesionales involucrados en la atencin; analizar las historias clnicas y entrevistar a
los responsables de la atencin domiciliaria y los cuidadores. Las condiciones de vida,
especialmente aquellas vinculadas al ambiente familiar, tambin deben analizarse.
La ficha de identificacin del problema deber contener los datos demogrficos y
sociales del usuario, al igual que toda su historia mdica; presencia de complicaciones,
enfermedades crnicas y enfermedades concomitantes; historia personal sobre la
falta de adhesin a los tratamientos y actitudes no colaborativas; los medicamentos
tomados y que estn siendo utilizados; historia familiar de enfermedades crnicas;
alergias; evaluacin nutricional y dermatolgica; historial de atencin en las unidades
de salud, y uso de prcticas mdicas complementarias e integrales.
86
En la elaboracin del plan de cuidado, el gestor del caso deber decidir lo que se
necesita hacer; cmo hacerlo; quin dar los servicios necesarios; cundo se alcan-
zarn los objetivos, y dnde se prestar el cuidado. Es fundamental que el usuario
y su familia participen en la elaboracin del plan de cuidado e incluso, en algunos
casos, otras personas o instituciones o instituciones que le dan apoyo.
El plan de cuidado comienza con el establecimiento de los objetivos de la gestin
del caso, cuya meta final es la calidad de la atencin de salud y el uso eficiente de los
recursos, de modo de dar mxima autonoma e independencia a las personas. Una
vez priorizadas las necesidades y los objetivos, hay que detallar las intervenciones
previstas en el plan de cuidado. En la puesta en prctica del plan, es el gestor de caso
ejercita su funcin de coordinador de la atencin de salud, con el fin de garantizar
la prestacin de la atencin adecuada, en el lugar correcto, con la calidad necesaria,
a un costo apropiado y de forma humanizada.
El monitoreo del plan de cuidado, ya sea presencial, telefnico o electrnico, debe
ser constante para determinar si se estn cumpliendo los objetivos y si es necesario
hacer ajustes a las intervenciones propuestas. El monitoreo tambin tiene el propsito
de verificar si las necesidades de la persona y su familia han sido satisfechas.
LA GESTIN DE CASO EN BRASIL
A pesar de todas las evidencias recolectadas internacionalmente sobre los bene-
ficios de la gestin de caso en la APS, esa tecnologa de gestin de la clnica no se
utiliza mayormente en la ESF. Son principalmente las operadoras de seguros privados
de salud que han aplicado la gestin de caso (
92
). Como, en general, el sistema de
salud suplementario funciona sin APS, la gestin de caso no se realiza en ese nivel
de atencin de salud. Adems, el objeto de la gestin de caso de las aseguradoras
privadas es la reduccin de costos y no la calidad de la atencin de salud.
Ese es uno de los elementos planteados para adecuar la ESF para responder al
desafo de las condiciones crnicas (
93
). Las personas que ms sufren y que ocasionan
ms gastos, sin la gestin de caso, no tendrn un abordaje humanizado y eficiente.
Las grandes limitaciones de los profesionales de nivel superior en los equipos de ESF
es un factor que debe superarse mediante la contratacin de nuevos profesionales.
Especialmente, el asistente social en el equipo de la ESF tiene un papel relevante
como gestor de caso de las personas elegibles para esa tecnologa que, adems de
su situacin grave de salud, conviven con problemas sociales que influyen en su
salud y su capacidad de autocuidado.
87
8. IMPLANTACIN DEL MODELO DE ATENCIN
DE LA CONDICIONES CRNICAS EN LA
8.1 CAMBIO CULTURAL
Para poner en marcha el MACC, el cambio es ineludible. El MACC es un modelo
sumamente complejo, que trae muchas innovaciones a la APS y su implantacin
abarca cambios culturales profundos a la ESF. Por otra parte, en una organizacin
de salud conviven diferentes culturas y subculturas (por ejemplo, los mdicos se
concentran en el diagnstico y tratamiento; el personal de enfermera, en la aten-
cin de los usuarios; el gestor, en el orden burocrtico; etc.) Cada subcultura tiene
conductas tcitas, establecidas y aceptadas, que crean un entorno seguro y familiar,
que promueve el status quo y la nocin de afiliacin grupal. Asimismo, las culturas
establecidas resisten lo nuevo hasta que llega un momento en que comprenden que
el cambio es ineludible.
Para responder a las demandas de la atencin de las condiciones crnica, la im-
plantacin del MACC en la ESF va a exigir cambios deliberados, bien definidos en
el modelo y con liderazgo fuerte, por lo tanto, hay que preguntarse cmo se puede
cambiar la cultura de la organizacin.
Un instrumento para esos fines es la ecuacin del cambio de Beckhard que dice
que un cambio solo ocurre cuando A + B + C > D, donde: A corresponde a la insa-
tisfaccin con la situacin actual; B, a la visin de futuro; C, a la claridad de los pasos
que hay que dar para lograr el cambio, y D, a la resistencia natural al cambio en la
organizacin (
94
). Quienes dirigen el cambio deben trabajar de manera constante
y simultnea en las tres primeras variables (A, B y C) para superar la resistencia. En
consecuencia, para implantar el MACC, ser necesario destacar los problemas y las
caractersticas de la ESF actual que impiden o dificultan la atencin de las condiciones
crnicas (A); debatir, identificar y proponer una cultura organizacional que pueda
responder eficazmente a las condiciones crnicas de los usuarios de la ESF y permita
construir una visin comn, ampliamente aceptada y propicia para avanzar (B), y
trabajar con todos los interesados en el diseo y puesta en marcha del MACC para
consolidar los avances y conseguir, definitivamente, la transformacin cultural (C) (
95
).
Una pregunta clave que hay que responderse ante el cambio cultural es: Por
qu hay que cambiar la cultura de la organizacin? Esa pregunta puede ir seguida
de otra: Es posible planificar ese cambio? En caso afirmativo: Qu tipo de cambio
se har y con qu finalidad?
88
La estrategia y los valores constituyen las principales palancas del proceso de
cambio cultural y, por esa razn, deben complementarse (
96
). Asimismo, el lideraz-
go es uno de los elementos ms importantes de ese proceso, ya que establece la
visin, da la direccin e influye en el crecimiento del personal de manera que se
pueda aprender a aprender, a crear, a innovar y a asumir riesgos para mejorar. Un
buen liderazgo est basado en lo que se hace, ms que en lo que se dice; trata a
las personas como adultos responsables; celebra y comparte los xitos, y considera
que los errores son oportunidades de aprendizaje.
Tambin hay que considerar que cuando no hay trabajo en equipo, no hay cam-
bio cultural. Aqu son vlidas las consideraciones de captulos anteriores acerca del
trabajo de los equipos multidisciplinarios en la ESF. Asimismo, hay evidencia de que el
mejor lugar para producir el cambio cultural es local. Esa afirmacin se fundamenta
en la creencia de que las personas y los grupos por ejemplo, los equipos de la ESF
son, de hecho, los agentes reales del cambio, porque conocen las necesidades de
los usuarios, entienden el contexto en que se desempean y, por lo tanto, tienen la
riqueza de entendimiento que se requiere para cambiar (
97
).
La implantacin del MACC en la ESF es un cambio cultural que se producir en
un microcosmo social, aunque las organizaciones que participan son complejas. Para
concretar la puesta en marcha del MACC ser necesario tener una gestin eficaz del
cambio, porque la funcin homeosttica intensa dentro de las organizaciones de
salud tiende a mantenerlas estables y a conservar el status quo (
98
). Esa gestin tiene
por objeto hacer un abordaje equilibrado de los aspectos tcnicos y organizacionales,
tratando de minimizar las resistencias potenciales para obtener una transformacin
ms eficaz, completa y en menos tiempo (
99
).
El equipo que lidere el cambio debe comenzar con un diagnstico organizacional,
en este caso, de la situacin de la atencin de las condiciones crnicas en la ESF, con
el fin de conocer la situacin actual. Para realizarlo se parte de la base de que su
objetivo est claro; los recursos necesarios estn definidos; el conjunto de variables
que se estudiarn es conocido; la profundidad y duracin del estudio estn deter-
minadas; el grupo de conduccin tiene conocimientos tcnicos, y se cuenta con la
aprobacin del nivel estratgico de la organizacin (
100
).
En el caso de la implantacin del MACC, el diagnstico organizacional puede
utilizar ciertos instrumentos para caracterizar la capacidad de atender las condi-
ciones crnicas en las organizaciones de salud que ya se han utilizado en la APS.
Entre ellos se destacan los propuestos por el CCM, el diagnstico en la perspectiva
del equipo, Evaluacin de la Atencin de las Enfermedades Crnicas (Assessment
of Chronic Illness Care o ACIC) y Evaluacin de la Atencin de las Enfermedades
89
Crnicas por el Paciente (Patient Assessment of Chronic Illness Care o PACIC) (
101
). La
versin brasilea de esos instrumentos est en fase de validacin transcultural en la
Secretara Municipal de Salud de Curitiba, como parte del Laboratorio de Cuidados
de las Condiciones Crnicas en la APS de ese municipio (
102
).
Una vez se termina el diagnstico organizacional, se debe definir la direccin
del cambio, es decir, hay que tener claro por qu hay que cambiar y el rumbo del
cambio. En este caso, es la implantacin del MACC en la ESF, centrado en la cultura
organizacional que, de modo general, est orientada a la atencin de condiciones
y eventos agudos y a los procesos clnicos. El paso siguiente definir la estrategia de
cambio, de la cual hay varias que se utilizan en el cambio organizacional, a saber: de
concentracin, de estabilidad, de crecimiento y de reduccin de gastos. En el caso de
la implantacin del MACC en la ESF, se debe adoptar la primera estrategia, que se
refiere a la concentracin del quehacer institucional en la prestacin de la atencin
primaria por medio de la ESF. Por ltimo, el proceso de cambio debe ser monitoreado
y evaluado. En el caso de la implantacin del MACC en la ESF, se pueden utilizar
ACIC y PACIC en ambos procedimientos. Si se quiere realizar una evaluacin ms
rigurosa, habr que disear una investigacin evaluativa.
Hay diferentes tcnicas que ayudan en la gestin del cambio en las organizaciones:
la reingeniera de procesos, la gestin de la calidad total, la mejora continua de la
calidad, la metodologa de sistemas leves y el modelo de excelencia de los negocios
(
103
). Aqu se considerar el modelo de mejora, aplicado como proyecto colaborativo.
8.2 PROYECTO COLABORATIVO
Una buena propuesta de implantacin de modelos para condiciones crnicas es
la de la Serie de Avances Innovadores (
104
). Ese modelo, que est en continuo perfec-
cionamiento, se fundamenta en que la mejor manera de introducir cambios en los
sistemas de atencin de salud es mediante el aprendizaje colaborativo entre equipos
de distintas organizaciones de salud. Este modelo puede aplicarse a la implantacin
del MACC en la ESF. La Serie consta de cinco elementos esenciales: la seleccin del
tema, el reclutamiento de facilitadores, la seleccin de las organizaciones participantes
y de sus miembros, los talleres presenciales y los perodos de dispersin.
Una serie completa de aprendizaje puede durar de 6 a 15 meses e incorporar
a muchos equipos de la ESF, de una misma o de varias secretaras municipales de
salud, con miras a mejorar en temas de inters comn. Cada uno de los proyectos
se denomina de proyecto colaborativo.
90
El proceso requiere una combinacin de expertos en temas clnicos y gestin, con
el fin de hacer cambios significativos. Para que puedan darse los cambios, es necesa-
rio que el proceso de aprendizaje, ms o menos largo, articule talleres presenciales
estructurados por principios educacionales slidos de capacitacin de adultos, con
perodos de dispersin a continuacin de los talleres. En los perodos presenciales,
los diferentes equipos de la ESF que pueden ser de 10 a ms de 100 , se renen
para aprender en conjunto y colaborativamente sobre el tema en cuestin y para
planificar el perodo de dispersin, en el cual los miembros de cada equipo regresan a
sus organizaciones para poner en prctica los cambios acordados en la planificacin
hecha durante el taller.
Una evaluacin en la que participaron lderes del sector sanitario en los campos
clnico, poltico y de gestin permiti seleccionar los factores clave para determinar
qu habra que cambiar: la prctica clnica actual no est alineada con el conoci-
miento cientfico; algunas mejoras podran producir resultados claramente positivos
al aumentar la calidad de los servicios y reducir los costos de la atencin de salud, y
la eficacia de una mejora importante debe haber sido constatada por lo menos en
una organizacin centinela. La aplicacin de esos criterios llev a la identificacin de
reas prioritarias de cambio: la atencin primaria, por ejemplo, del asma, del dolor
lumbar, de los eventos adversos de los medicamentos, las prcticas de prescripcin
de los mdicos, la reduccin de los tiempos de espera y otras.
Los temas se seleccionan de entre los que ya estn maduros para mejorar; es el
caso de la atencin de las condiciones crnicas en la ESF. Luego, se recluta de 5 a 15
profesionales con capacidad de facilitar el proceso educacional, entre los que habr
especialistas en educacin y en clnica, adems de profesionales con experiencias
exitosas; uno de esos facilitadores coordinar el proyecto colaborativo. A continua-
cin se seleccionan las organizaciones participantes, que deben nombrar un equipo
multidisciplinario con capacidad de aprender, de implantar un proyecto-piloto y de
ampliar ese proyecto. Los talleres presenciales son intervenciones educacionales en
los que participan facilitadores y equipos de la ESF de las diferentes organizaciones
integradas al proyecto. Los perodos de dispersin son aquellos en que deben lle-
varse a cabo las intervenciones planificadas en los talleres presenciales; en esta fase
es obligatorio trabajar con indicadores que midan los cambios esperados. Durante
todo el trabajo se emiten informes mensuales sobre el impacto de los cambios, que
se comparten con todos los participantes de todas las organizaciones, idealmente
por la Web.
91
8.3 MODELO DE MEJORA
Los participantes de un proyecto colaborativo funcionan con un modelo de mejora
(MM) para poner en marcha los cambios. Ese modelo est asociado a un concepto
importante de microsistemas clnicos, definidos como pequeos grupos de personas
que trabajan juntas de forma cotidiana para proporcionar atencin y los individuos
que reciben esa atencin y que son reconocidos como un subgrupo de poblacin
definido. Ese microsistema clnico es el lugar de encuentro de profesionales de salud,
usuarios y familias (
105
).
Un microsistema clnico consta de una poblacin con necesidades, procesos
interconectados y un ambiente en el que se comparte la informacin y se otorgan
servicios que deben medirse en funcin de los resultados del desempeo; evoluciona
a lo largo del tiempo y es parte de una organizacin ms grande. Como cualquier
sistema vivo y adaptativo, el microsistema clnico debe hacer su trabajo, satisfacer
las necesidades de los profesionales de salud y de su poblacin y mantener una
unidad clnica (
106
).
El MM se basa en el supuesto de que los cambios organizacionales no se dan a
menos que alguien tome la iniciativa y que tengan impacto positivo y significativo a
lo largo del tiempo. En este mtodo es til por su rapidez, facilidad de uso, eficien-
cia, eficacia, costo ms bajo, seguridad, etc. As, los cambios resultan en mejoras
cuando alteran la manera de realizar el trabajo o la actividad o la composicin de
un producto; producen diferencias visibles y positivas en los resultados comparados
con los patrones histricos, y su impacto es duradero (
107
).
El MM tiene como fundamento cinco principios centrales. Los dos primeros son
entender porque se necesita cambiar y disponer de un sistema que muestre que
la mejora est ocurriendo. Muchos cambios resultan ser simplemente ms de lo
mismo. El tercer principio es que el cambio culmine en una mejora, para lo cual hay
que saber si la propuesta efectivamente llevar a algo mejor. El cuarto principio es
poner a prueba el cambio antes de aplicarlo en mayor escala, planificar esa prueba,
ponerla en marcha, analizar los resultados, resumir lo aprendido y decidir qu medi-
das se justifican con base en lo aprendido. Este ltimo es difcil en el sistema pblico
de salud brasileo, porque, en general, hay una resistencia enorme a los proyectos
piloto, especialmente por parte de gestores polticos. El quinto principio se trata de
poner en marcha el cambio, cuyo gran riesgo es que no sea sostenible.
El ciclo PDSA se utiliza para facilitar la implantacin de los cambios identificados. Es
una tcnica sencilla para el control de los procesos y puede usarse de forma continua
para la gestin de las actividades de una organizacin. Se compone de un conjunto
92
de medidas cuya secuencia est dada por el orden de las letras que componen la sigla
en ingls: P (plan: planificar: Qu? Por qu? Quin? Dnde? Cundo? Cmo
obtener los datos?), D (do: hacer, llevar a cabo el plan, documentar problemas y
soluciones e iniciar el anlisis de los datos), S (study: estudiar, completar el anlisis
de los datos, comparar los datos con las predicciones, sintetizar el aprendizaje), y
A (act: actuar, actuar correctivamente: Qu cambios hay que hacer? Cul es el
prximo ciclo?).
El ciclo PDSA es un instrumento para obtener conocimiento y actuar. En el MM
se usa en para juntar conocimiento que ayude a responder cualquiera de las tres
preguntas esenciales del modelo, probar y poner en prctica un cambio. El MM es
un abordaje interactivo, que consiste en probar y aprender para mejorar, es decir,
es un ciclo interactivo de aprendizaje. Puede haber mejoras sin el PDSA, pero los
cambios intencionales y complejos, como la implantacin del MACC en la ESF, en
general, requieren ms de un ciclo de ese instrumento. Es deseable pasar por ciclos
secuenciales del PDSA, primero en pequea escala para reducir los riesgos y luego
mediante una ampliacin gradual. En el caso de la implantacin del MACC en la
ESF, por cierto, se utilizaran ciclos secuenciales.
En el MM, la finalizacin de cada ciclo del PDSA inmediatamente lleva al equipo
que est conduciendo los cambios a iniciar un nuevo ciclo, que debe responder a
las siguientes preguntas: Qu funcion y qu no funcion? Qu elementos habr
que introducir, qu deber modificarse y qu habr que descartar? Frecuentemen-
te, un equipo pone a prueba ms de un cambio al mismo tiempo, lo que exige la
implantacin simultnea de varios ciclos.
La implantacin del MM en la ESF puede hacerse en tres talleres presenciales,
seguidos de perodos de dispersin para implantar los cambios propuestos en el
mundo real de la ESF. En el primer taller, el objetivo ser discutir el MM, presentar el
MACC y preparar los ciclos de implantacin de los cambios que se harn efectivos
en el perodo de dispersin. En el segundo taller, los objetivos son profundizar el
conocimiento de los niveles del MACC, con hincapi en los niveles 2 a 5 y algunos
de los elementos del CCM incorporados al MACC: diseo del sistema de prestacin
de servicios, apoyo a las decisiones, sistema de informacin clnica y autocuidado
apoyado, sistema de monitoreo y evaluacin de los cambios, detalles de los recursos
de la comunidad, introduccin del concepto de diseminacin de la informacin sobre
los cambios y preparacin de los ciclos de implantacin de cambios que tendrn lugar
en el perodo de dispersin. En el tercer taller se redefinen los planes de mejora de la
atencin de las condiciones crnicas, se ponen en marcha las estrategias de difusin
de los cambios, se eligen y trabajan los temas clnicos clave que sustentan los cambios
93
y se preparan los ciclos de implantacin para el perodo de dispersin. Las acciones
planificadas en los talleres presenciales se aplican por medio de los ciclos del PDSA.
8.4 DISEO DEL PROYECTO DE IMPLANTACIN DEL MACC EN
LA ESF
El proceso de implantacin del MACC en la ESF deber tener, en una organizacin
en particular, la estructura de un proyecto de duracin finita. Es fundamental organizar
a los equipos que van a trabajar en el proyecto, para lo cual habr que seleccionar a las
personas idneas, que representan diferentes partes de la organizacin. Los equipos
eficaces tienen tres tipos de pericia: liderazgo de alto rango, pericia tcnica y lide-
razgo cotidiano. Para estructurar un proyecto se necesita:
a) un grupo de conduccin constituido por personal de alto rango de la SMS con
responsabilidades polticas o conocimiento de los programas de atencin de las
condiciones crnicas o ambos;
b) grupos programticos constituidos por funcionarios de la SMS, de diferente
grado jerrquico, que tengan responsabilidad o conocimiento de cada uno de
los programas relativos a las condiciones crnicas seleccionadas en los diver-
sos mbitos institucionales (por ejemplo, central, distrital y local). Adems, los
funcionarios debern tener algo de conocimiento o experiencia en medicina
basada en evidencia y elaboracin de directrices clnicas. Esos grupos podrn
organizarse segn grandes temas, por ejemplo, enfermedades cardiovasculares,
diabetes y enfermedades renales crnicas, enfermedades respiratorias crnicas,
atencin del adulto mayor, etc.;
c) grupos temticos constituidos por funcionarios de la SMS que tengan respon-
sabilidad o conocimientos de cada uno de los elementos fundamentales del
MACC en los diversos mbitos institucionales (central, distrital y local). Podran
constituirse los siguientes grupos temticos: promocin de la salud, que trabajar
el nivel 1 del MACC, prevencin de las condiciones de salud, que trabajar el
nivel 2 del MACC, tecnologas psicolgicas relativas a cambios de comporta-
mientos, que son fundamentales para el manejo de las condiciones crnicas en el
MACC, diseo del sistema de prestacin de servicios para trabajar ese elemento
especfico del CCM, autocuidado apoyado, trabajar ese elemento especfico
del CCM, sistema de informacin clnica, trabajar ese elemento especfico del
CCM, educacin permanente y educacin en salud, trabajar el elemento de
apoyo a las decisiones del CCM y podr dividirse en dos, si se considera ms
apropiado para su funcionamiento, y relaciones con la comunidad, que trabajar
ese elemento especfico del CCM;
d) consultores externos. En casos de algunas intervenciones propuestas por el
MACC, que conllevan cambios fuertes a los modelos en funcionamiento, pero
94
an no forman parte del SUS ni han sido evaluadas en ese mbito, podra ser
til contar con el apoyo de consultores externos que puedan aportar su pericia
en temas especficos. La organizacin deber evaluar la necesidad del aporte de
consultores externos frente a los gastos adicionales que la consultora ocasione,
y
e) equipos locales, que corresponden a los de la ESF, que son responsables con
el apoyo de los grupos de conduccin, programticos y temticos y consultores
externos de la implantacin del MACC. Esos equipos deben ser multidiscipli-
narios e incorporar tcnicos de las reas clnica, de apoyo y administrativa.
95
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