Cours conomie de la sant applique

Introduction
Tout dabord, prcisons quelques concepts :

Le concept de sant. Dans sa constitution de 1946, l'OMS a largi le concept de sant
par rapport la dfinition trop rductrice d'absence de maladie, et y a ajout une dimension
psychosociale: "Tous les peuples du monde ont le droit d'accder au meilleur tat de sant
possible, la sant tant dfinie non seulement comme l'absence de maladie, mais comme un
tat de complet bien-tre physique, mental et social". La sant est l'quilibre et l'harmonie de
toutes les possibilits de la personne humaine, biologiques, psychologiques et sociales. Cet
quilibre exige, d'une part, la satisfaction des besoins fondamentaux de l'homme qui sont
qualitativement les mmes pour tous les tre humains (besoins affectifs, nutritionnels,
sanitaires, ducatifs et sociaux), d'autre part, une adaptation sans cesse remise en question de
l'homme un environnement en perptuelle mutation.
Le concept de sant publique. Il sagit de : "Science et art de prvenir les maladies,
d'amliorer, de prolonger la vie, la sant et la vitalit mentales et physiques des individus par
le moyen d'une action collective concerte visant assainir le milieu, lutter contre les
maladies qui prsentent une importance sociale, enseigner l'individu les rgles de
l'hygine personnelle, organiser des services mdicaux et infirmiers en vue du diagnostic
prcoce et du traitement prventif des maladies, ainsi qu' mettre en oeuvre des mesures
sociales propres assurer chaque membre de la collectivit un niveau de vie compatible
avec le maintien de sa sant, l'objet final tant de permettre chaque individu de jouir de son
droit inn la sant et la longvit" (Winslow). La dfinition de la sant publique selon
l'OMS est la suivante (1973): "Alors que, traditionnellement, elle recouvrait essentiellement
l'hygine du milieu et la lutte contre les maladies transmissibles, elle s'est progressivement
largie... On utilise aujourd'hui le concept de sant publique au sens large pour voquer les
problmes concernant la sant d'une population, l'tat sanitaire d'une collectivit, les services
sanitaires gnraux et l'administration des services de soins". La sant publique est devenue
une discipline autonome qui s'occupe de la sant globale des populations sous tous ses
aspects curatifs, prventifs, ducatifs et sociaux.
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L'OMS, en 1985, en a dfini les objectifs en quatre propositions:
- Assurer l'galit dans la sant en rduisant les disparits sanitaires entre pays ou entre
catgories socio - professionnelles ;
- Ajouter de la vie aux annes en donnant aux individus les moyens d'une plnitude
physique et psychique optimale ;
- Ajouter de la sant la vie en diminuant la morbidit et l'incapacit ;
- Ajouter des annes la vie en luttant contre la mort prmature, c'est--dire en allongeant
l'esprance de vie.
Le concept dpidmiologie. Etude de la distribution des maladies et des facteurs qui
en dterminent la frquence" (Monson). "Raisonnement et mthode appliqus la description
des phnomnes de sant, l'explication de leur tiologie et la recherche des mthodes
d'intervention les plus efficaces" (Jenicek). L'pidmiologie dpasse donc le simple cadre de
l'tude des pidmies et des maladies contagieuses. Elle tend son champ d'action des
phnomnes morbides plus complexes, en prenant en compte des facteurs de dispersion dans
le temps et l'espace et le caractre multifactoriel des phnomnes tudis.
Le concept de planification sanitaire. La Sant Publique a pour objectif de mettre en
place une action d'ensemble susceptible d'amliorer la sant des populations. Les objectifs,
dfinis par l'OMS, conduisent une action qui dborde largement le secteur sanitaire. Elle
procde ncessairement d'une dmarche de planification indispensable la mise en oeuvre
des moyens. Elle vise essentiellement, outre la restauration de la sant, la prvention et la
promotion de la sant. Elle s'individualise spcifiquement dans l'ducation pour la sant et la
coopration sanitaire. La planification sanitaire prcde ncessairement toute dcision
d'action en Sant Publique. La diversit des situations impose en effet un choix parmi de
nombreux moyens selon les possibilits sociales, conomiques ou culturelles. Elle implique
une dmarche multidisciplinaire compose de plusieurs tapes:
* l'tape stratgique dtermine les besoins de la population partir de l'pidmiologie
et tablit les objectifs prioritaires selon les moyens et ressources disponibles ;
* l'tape tactique, essentiellement technique, dfinit le plan de programme selon le
progrs scientifique, le milieu envisag et la population - cible ;
* l'tape oprationnelle met en oeuvre ce programme et mobilise les ressources en vue
d'en accomplir les objectifs ;
* l'tape valuative juge de l'efficacit du programme d'action mis en place et de ses
modalits. Les indicateurs de performance ayant t fixs l'avance, elle permet les
rajustements ncessaires.
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Les programmes d'application s'tendent des secteurs divers :
* Secteurs d'activits, tels que les programmes de mdecine du travail, de protection
maternelle et infantile ou de lutte antituberculeuse...
* Secteurs gographiques avec des programmes de sant rgionaux, municipaux

Section 1 - Leffet de la croissance et du dveloppement sur la sant
Sant et dveloppement entretiennent dtroites relations rciproques. Bismarck et
Lloyd George ont cr les assurances maladies, soit pour viter la rvolution sociale en
Allemagne, soit pour renforcer larme et lindustrie anglaise du dbut du XXme sicle. De
la mme faon, lassurance maladie a permis de conforter aujourdhui la cohsion sociale
dans lUnion europenne. Cela dit, aujourdhui, dans un contexte de mondialisation gnrant
une comptition conomique impitoyable, ces acquis peuvent se retrouver considrablement
fragiliss.
Il convient de distinguer la situation des pays en dveloppement de celle des pays
dvelopps. Dans les premiers pays cits, la mort est prcoce, souvent avant 5 ans et rsulte
de maladies infectieuses ou parasitaires : la mdecine est principalement destine sauver
des vies jeunes. A contrario, dans les pays dvelopps, la mort est tardive avec
laccroissement de maladies dgnratives et la mdecine va prolonger des vies dj
avances.
Tableau 1 - Rpartition par ge des dcs
< 5ans 5 20 ans 20 65 ans 65 ans et +
Pays dvelopps 1 % 1 % 21 % 77 %
Pays en voie de
dveloppement

40 %

15 %

29 %

16 %
Source : World Health Report, WHO
Lesprance de vie sest allonge au XIXme sicle avec la croissance du produit
national par habitant. Ce gain sest effectu tout dabord avec des rendements croissants :
plus un pays sera pauvre, plus son dveloppement aura deffets bnfiques sur la sant
(situation des pays europens vers 1900). Puis, au-del de 10 000 dollars par habitant, ce gain
va seffectuer avec des rendements dcroissants : de plus en plus de moyens devront tre
mobiliss pour un mme effet de sant. Enfin et cela concerne surtout les pays les plus
riches, lallongement de la vie tend sestomper : le gain de la qualit de vie prend le pas sur
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le gain de longvit : 3 mois par an aujourdhui en France (la limite physiologique de la
dure de vie tant de 125 ans pour lHomme).

Tableau 2 - Causes de la mort

Maladies infectieuses,
parasitaires
Problmes de prinatalit,
accouchement
Maladies cardiaques,
circulatoires
Pays dvelopps 4 % 1 % 46 %
Pays en voie de
dveloppement
43 % 10 % 24 %
Source : Economie de la sant, B. Majnoni dIntignano

A - Le rle dcisif de lamlioration des conditions et du niveau
de vie

Selon Mc Keown, la mortalit par rubole, tuberculose ou varicelle sest abaisse
dans les annes 50 avant la dcouverte de vaccins ou de mdicaments efficaces. On estime
que les des progrs contre la mort sont imputables lamlioration du niveau de vie plutt
qu la mdecine. Il en va de mme aujourdhui dans les PVD. La croissance permet le
financement dassurances maladies et de structures de prvention et de soins. Cette ralit
peut se vrifier en Allemagne et en Angleterre au tournant du XIXme sicle. Dans les autres
pays dEurope, cela peut tre constat pendant les Trente Glorieuses (1945-1975). Autres
exemples : au tournant du XXme sicle, les pays dAmrique latine et dAsie. A contrario,
les pays communistes dEurope qui avaient des droits juridiques aux soins trs tendus ont
montr quune conomie exsangue ne pouvait ni financer ni diffuser la mdecine moderne.
Leur esprance de vie a suivi celle des pays de lOuest de lEurope jusquen 1970 puis a
dcroch et stablit aujourdhui un niveau qui reste infrieur celui de lOuest de lEurope
de cinq huit annes. En dfinitive, seule une conomie performante procure des droits rels
la sant la population.

B - la cration dune classe moyenne par le dveloppement conomique
Cela est un facteur de rduction des ingalits En fait, ingalit sociale et tat de sant
voluent en sens inverse. Dans la Triade (tats-Unis, Union europenne, Japon), tous les
indicateurs de sant sont moins ingalitaires quailleurs dans le monde. Le Japon et le
Royaume-Uni avaient des esprances de vie comparables dans les annes 70 puis celle du
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Japon, pays socialement plus galitaire, a progress plus rapidement. Les taux de mortalit
sont lis la structure sociale et professionnelle. Plus le niveau social est lev, plus la
mortalit sera faible de faon gnrale (voir tableau 3 ci-dessous).
Tableau 3 - Taux de mortalit par catgorie
socio-professionnelle (pour 100 000 hab)

Taux de mortalit
par hab
Ouvrier, employ Cadre, commerant Cadre suprieur,
profession librale
Cancer du poumon 29 14,5 8,3
Alcoolisme 23 7,6 2,3
Infarctus du
myocarde
22 14,3 9,4
Sida 13,5 14,2 17
Source : INSERM, 2002

C - Les effets dune rcession brutale et du cycle conomique
On peut citer par exemple la transition brutale du communisme vers le libralisme
en Europe, qui depuis 1990 a dmantel les assurances maladies publiques et les systmes de
soins. Lesprance de vie des pays ayant russi leur transition (les pays du groupe de
Visegrad tels la Pologne ou la Hongrie) suit celle de lUnion europenne depuis cette date
alors que lesprance de vie de la Russie a rgress de 70 ans environ 65 ans. De plus, il
existe un lien entre le cycle conomique et ltat de sant dune population. Ainsi, en France,
le taux de croissance de la production nationale et celui de lesprance de vie montre sur la
priode 1870-1990 une corrlation entre les cycles conomiques ou les rcessions (par
exemple, les annes 1930) et la sant. Si la croissance sacclre, la mortalit infantile
sabaisse et vice versa.
Mais si la croissance conomique est le premier dterminant de la sant,
rciproquement, le systme de soins exerce des effets significatifs sur la croissance
conomique (et le dveloppement) et sur lemploi.

Section 2 - Le soins, facteurs de croissance, dactivit et
demploi

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Les thories contemporaines de la croissance endogne assise sur le capital humain
(sant et ducation, comme facteurs de dveloppement, de croissance et demploi) dgagent
deux seuils et trois phases :
- un seuil de dveloppement avec une phase de trappe de pauvret puis une phase
damlioration de la qualit de loffre de travail ;
- un seuil de contrainte de financement avec une phase darbitrage (ou de choix
exclusif) entre dpenses de sant et dpenses dducation.

A - Seuil de dveloppement et phase de trappe de pauvret

Dans les pays trs pauvres (pays au revenu par tte infrieur 500 $ par hab.),
lesprance de vie la naissance est peu leve et de ce fait, investir dans lducation
apparat peu rentable. Une situation trs dfavorable lamorce dun processus de
dveloppement conomique se manifeste : mauvaise sant, faible niveau dducation et
investissement productif insuffisant crent une trappe de pauvret.
La consquence en est une forte prfrence pour le prsent et la consommation
immdiate, ce qui fait ngliger la sant ou lducation et prfrer les circuits courts de
lactivit humaine et conomique, tant la probabilit de mourir jeune est forte (cas de certains
pays de lEst europen et de lAfrique subsaharienne).
Il faut alors atteindre un niveau minimum desprance de vie pour amorcer un
processus de dveloppement. Dpenses de sant et dducation deviennent progressivement
complmentaires et constituent alors des facteurs majeurs de dveloppement conomique.
Les modles conomtriques tels que ceux dvelopps par P. Y. Geoffard font apparatre
lexistence de ce seuil desprance de vie.
On peut voir sur le graphique ci-dessous les effets dvastateurs sur la population
de lAfrique du Sud lhorizon 2025 de la mortalit impute au VIH/Sida.
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Dautres pathologies infectieuses ont des effets tout aussi ngatifs sur la sant et
lesprance de vie des populations, notamment dans les zones en voie de dveloppement. La
malaria, la tuberculose, plusieurs maladies infectieuses parasitaires (dus un vecteur vivant
ou la mauvaise qualit de leau) affectent la sant des populations jeunes en particulier
(mortalit infantile et post-infantile leve). J. Sachs a montr que la malaria abaissait de 1 %
le taux de croissance conomique du Gabon (en raison notamment de limpact ngatif sur le
tourisme et les investissements productifs). A contrario, lradication de la malaria au Sri
Lanka entre 1947 et 1977 a engendr une croissance du niveau de vie du pays de 9 % sur la
priode. Il est donc important de lutter contre ces flaux qui dans la plupart des cas
ncessitent des actions de prvention continues et de cots montaires modrs.

B - Seuil de dveloppement et phase damlioration de la qualit de
loffre de travail

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Quand lesprance de vie atteint le seuil minimum ncessaire au dveloppement
conomique (sans que lon sache prcisment quel niveau se situe ce seuil !), alors la
population active dont la sant samliore constitue un facteur daccroissement de la qualit
de loffre de travail.
Dans les pays avancs, les systmes de soins ont un effet dentranement sur toute
lconomie selon une logique keynsienne. Le niveau de sant devient endogne au
processus de croissance. Le secteur de la sant apparat comme une branche dactivits
significative dans lconomie. Ainsi, en France, les soins occupent la quatrime position dans
la consommation des mnages franais (10 %) aprs le logement, le chauffage et
lalimentation. Cette part est appele slever, non seulement parce que le service sanitaire
est un bien suprieur (sa consommation slve avec le niveau de revenus) mais aussi et
surtout, parce que les systmes de sant publics narrivent plus aujourdhui assumer le
financement du cot des soins des populations qui sont, et seront dans lavenir, de plus en
plus conduites augmenter leur part dans le financement de leur sant.
La branche Sant emploie environ 2 millions de personnes en France, ce qui
reprsente 9 % de la population active (un peu plus de 23 millions de personnes). Elle fournit
6 % de la valeur ajoute de lappareil productif national, ce qui reprsente le double de celle
ralise par lagriculture franaise et 50 % de plus que celle atteinte par le secteur de
lnergie. La part de la valeur ajoute cre par la branche Sant est en croissance continue et
plus rapide que dans lensemble de lconomie.
Enfin, on peut indiquer que les soins sont jusqu aujourdhui peu intenses en
importations et de ce fait ne contribuent pas dtriorer la balance des paiements nationale.
Le systme de soins a un effet vertueux sur la croissance conomique et en retour, sur
la sant et lducation, autant de biens collectifs non marchands qui ncessitent des moyens
financiers de plus en plus importants dans les socits qui sappuient sur le capital humain.
La population, ayant une forte prfrence pour le futur, investit dans la sant et va bnficier
dune meilleure sant et dune croissance conomique plus forte et plus riche en emplois
qualifis (cela correspond la priode dite des Trente Glorieuses ).
Mais aujourdhui, apparat un second seuil qui peut entraver le schma vertueux
prcdent, qui est le seuil de la contrainte de financement.

C - Seuil de contrainte de financement et phase darbitrage dpenses de
sant- dpenses dducation
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Dans les pays dvelopps, notamment europens, o les soins sont financs
par les prlvements obligatoires, des cotisations sociales ou des impts levs peuvent
bloquer le dveloppement de lemploi et la croissance conomique. Le niveau lev des
prlvements obligatoires peut entraner une migration de la main-duvre qualifie et une
dlocalisation dentreprises. Dans un contexte marqu par laugmentation des dpenses
dassurance maladie (du fait du progrs technique gnralement coteux et du vieillissement
dmographique de la population), une forte contrainte sexerce sur la population active qui
finance ces dpenses : produire plus (augmenter la richesse nationale) dans un contexte de
comptition internationale impitoyable. Les prlvements obligatoires tant en fait limits
dans leur possibilit de progression, les pouvoirs publics doivent arbitrer entre les diffrentes
dpenses de biens collectifs non marchands (scurit, justice, sant, ducation, etc).
Une troisime phase apparat alors : celle o dpenses dducation et de sant
tendent apparatre substituables et non plus complmentaires. Le risque est le suivant : trop
de dpenses de soins vont limiter les dpenses dducation, cest--dire laccs la
formation, ce qui va compromettre la croissance conomique de longue priode et les
dpenses de sant futures (in fine, la sant de la population pourra en tre altre).
Aux Etats-Unis, a contrario et pour lheure, les dpenses de soins sont finances
essentiellement par le secteur priv. Par consquent, les dpenses de soins sont toujours
favorables lemploi et la croissance conomique qui rsultent de laction de la demande
prive solvable. Ce systme est en revanche ingalitaire.
Dans le futur, il faut sattendre des rformes trs sensibles des systmes de
sant, notamment ceux concernant les pays de lUnion europenne o la contrainte de
financement simpose fortement, que leur systme de sant soit bismarckien, beveridgien ou
mixte.


Bibliographie
B. Majnoni dIntignano, conomie de la sant, PUF, Paris, 2001.