1

1
La vaccination
Chantal Sauvageau,
M.D., MSc, FRCPC
Institut national desantpubliquedu
Qubec
Direction rgionaledesantpubliquede
laCapitale-Nationale
Universit Laval
2
Dclaration conflits intrts
Subventions de recherche, honoraires et
remboursement de frais de dplacements
des compagnies suivantes de 2007 2011:
Wyeth, GSK et Merck.
Subventions de recherche du MSSS et de
lASSS de la Capitale-Nationale (2005-)
OBJ ECTIFS
1.dcrirelorganisation delavaccination au Qubec : lencadrement lgal et
professionnel, lefinancement, lexistencedes guides depratique(PIQ), les formulaires
utiliss (dclarations deffets secondaires, bordereaux devaccination), leRegistrede
vaccination du Qubec;
2. noncer et discuter les diffrences entrelimmunognicitdun vaccin et son
efficacit;
3. noncer et expliquer les principales causes dchec vaccinal, lagestion des produits
biologiques, lachanedefroid ;
4. noncer et discuter delimportancedes effets inhabituels survenant aprs
ladministration des vaccins: distinguer les associations temporelles des associations
causales, expliquer lanotion derisqueattribuable, les contre-indications relles et
fausses;
5. noncer leconcept et discuter delimpact delimmunitdegroupe;
6. discuter des implications conomiques des programmes devaccination;
7. discuter des principales dimensions psychosociales des programmes dimmunisation;
8. dfinir lerlespcifiquedu mdecin dans lexcution des programmes
dimmunisation;
9. dcrirelvolution futuredes programmes devaccination.
4
Plan de la prsentation
Lavaccination au Canadaet au Qubec
Les aspects lgaux et lerledes mdecins cliniciens
Lachanedefroid
Les effets indsirables et inhabituels: relation temporellevs causale, risque
attribuable
Limmunognicitet lefficacit: lexempledu VPH et delacoqueluche
Les mythes et ralits sur lavaccination
Les causes dchec vaccinal
Les ressources disponibles
Discussion/change
5
Les recommendations en
immunisation au Canada et au
Qubec
Do proviennent-elles et sur quoi se
basent-elles?
Comprendre pour mieux communiquer
6
De lhomologation dun vaccin linclusion
dans un programme de sant publique
Homologation
DPBTG aprs
soumission par
le fabricant
Recommandations
CCNI
CCI
Comits
provinciaux
Dcision
Prise par les
autorits
provinciales
2
7
Recommandations sur lutilisation dun
vaccin niveau provincial
Les implications financires sont trs importantes
pour un gouvernement provincial cot du vaccin
et de son administration, cot initial et rcurrent
Les vaccins sont en comptition avec tous les
autres nouveaux programmes de la sant
(interventions curatives) et des autres secteurs
La dcision pour les vaccins suit les rgles
habituelles des dcisions politiques: mlange de
science et dopportunit
Les professionnels delasantqubcois sont tenus de
recommander uniquement les vaccins qui sont rembourss par un
programmepublic
Quiz
==
8
Calendrier de vaccination dtermin en
fonction de
Moment dapparition, incidence maximale et
consquences de la maladie
Efficacit du vaccin selon lge
Maturit du systme immunitaire de lenfant
9
Calendrier rgulier (1)
+Rotavirus depuis novembre 2011
donn 2 et 4 mois 10
Calendrier rgulier (2)
Quel vaccin est homologuet recommandpar le
CCNI pour les >60 ans, mais pas au calendrier
rgulier? _____________ (PIQ >50 ans)
11
Cadre lgal au Qubec
12
Qui est habilit vacciner?
Mdecins (Loi mdicale, ch. M-9)
Prescrire les mdicaments et autres
substances (art31)
Peut donc prescrire et administrer les produits
immunisants
3
13
Qui est habilit vacciner?
Infirmires (Loi sur les infirmires et infirmiers, ch.1-8)
Procder la vaccination dans le cadre dune activit
dcoulant de lapplication de laLoi sur la sant publique
(art 36)
Peut donc dcider dadministrer des produits immunisants.
Peut galement les administrer lorsquils font partie dune
ordonnance
-Est-ce le cas dans toutes les provinces?
Prsentement au Qubec, uneprescription mdicaleest ncessairepour
quuneinfirmirepuisseadministrer levaccin quadrivalent contreles
VPH un garon ou un hommegde9 26 ans
Quiz
==
14
Qui est habilit vacciner ?
Infirmires auxiliaires (Code des
professions, art.37)
Contribuer la vaccination dans le cadre dune activit
dcoulant de la Loi sur la sant publique.
Peut administrer un produit immunisant en
collaboration avec une infirmire ou un mdecin. Peut
aussi administrer un produit lorsquil fait lobjet dune
ordonnance.
Nest pas autorise raliser lvaluation et dcider de
lacte vaccinal seule
15
Le PIQ: une norme de pratique
professionnelle
Entrin et publi par le MSSS. Mis jour
rgulirement
Les professionnels de la sant sont tenus de se
conformer aux mises jour ds quelles sont sur le
site Web
http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/document
ation/piq/09-283-02.pdf
16
Le PIQ: une norme de pratique professionnelle
Lorsque certains renseignements du PIQ
diffrent des monographies des produits, le
PIQ a prpondrance au Qubec
Tout vaccinateur a la responsabilit
individuelle de sassurer quil possde
linformation complte jour des produits
quil administre
Le protocole dImmunisation du Qubec est la norme
de pratique professionnelle en matire de vaccination
au Qubec et il a prsance sur les monographies
Quiz
=
17
Chapitre 3 du PIQ
Obligations lgales
18
Inscription au registre de vaccination
Inscription au registre de vaccination
Tout vaccinateur devra inscrire au registre
de vaccination, lorsquil sera mis en place,
tous les vaccins quil administre
4
19
FORMULAIRE DIMMUNISATION
20
Banque rgionale VAXIN
Rgion de la Capitale-Nationale : CSSS Vieille-
Capitale et Qubec-Nord
Contient vaccins administrs en CSSS, lcole,
en cabinets privs, en CH, en pharmacies, etc.
En CSSS, vaccins saisis par le CSSS
En cabinet priv, en CH et en pharmacies,
bordereaux envoys la Direction de sant
publique
Importance denvoyer les bordereaux
21
Manifestations cliniques inhabituelles
Dclaration de manifestations cliniques
inhabituelles (MCI) ou ESPRI
Tout mdecin ou infirmier qui constate chez
une personne qui a reu un vaccin une
manifestation clinique inhabituelle doit
dclarer cette situation au directeur rgional
de sant publique du territoire dans les plus
brefs dlais (art. 69, paragraphe1)
Les autres professionnels de la sant sont
fortement encourags le faire, mme si pas
dans la loi
22
23
Rapport de manifestation clinique
inhabituelle ou grave (MCI)
23
24
CHAPITRE 5 du PIQ
Gestion des produits immunisants
5
25
Mise en situation
En arrivant le matin au CLSC 08:00, vous
vrifiez la temprature de votre frigo et vous
constatez que la temprature actuelle est 1

C,
que la minima est -1

C et la maxima 3

C.
Vous vrifiez la feuille de temprature et vous
notez que la dernire fois que la temprature a t
prise tait hier soir 16:00. Vous aviez alors une
temprature minima 2

C et une maxima 5

C.
Votre frigo contient les vaccins suivants:
Twinrix, dcaT, Avaxim,
Quelle sera votre conduite?
Veuillez complter le formulaire de dclaration
26
Rponse mise en situation
Mettre les produits en quarantaine dans un frigo
ou une glacire monitor
Recueillir tous les renseignements sur le bris et
complter le formulaire
Acheminer les renseignements la DRSP et
attendre leur valuation. Noter si 1
er
bris
Attention! Si la temprature minima tait 2
0
C la
veille, il aurait fallu trouver la raison et corriger la
situation. Ne pas laisser la temprature trop prs
des limites
27
Normes provinciales de gestion des
produits immunisants
Les produits immunisants doivent tre maintenus une
temprature entre 2

et 8

C jusquau moment de leur

utilisation
Certains produits doivent tre congels (ex. zona) et
conservs -15C, idalement dans leur propre
conglateur
Diluants nont pas tre rfrigrs et ne doivent pas
tre congels
Le maintien de la chane de froid doit tre assur pour
tout produit ds sa sortie du frigo
28
Le rfrigrateur: commercial ou
domestique?
Commercial (lidal)
Meilleure circulation dair
Plus grande stabilit de la temprature
Domestique
Sans givre temprature plus uniforme
Tout frigo
Doit tre quip dun thermomtre minima-maxima
avec sonde dans le glycol ou enregistrement
graphique
Doit tre rserv aux vaccins (pas de nourriture, ni de
petits laits caf)
29
Thermomtre minima maxima
30
Entreposage
Lecture de la temprature du rfrigrateur
Lire 2 fois par jour la temprature du rfrigrateur
Pour les thermomtres minima-maxima et
enregistrement graphique :
Noter la temprature sur la grille de temprature
Appuyer le bouton de remise zro
Conserver les donnes de tempraturependant 4 ans
6
31
Bris de chane de froid
Tout bris de la chane de froid peut entraner :
Une diminution de lefficacit des vaccins
Mais ne provoque gnralement pas de ractions
secondaires particulires si asepsie respecte
32
Procdure en cas de bris
de chane de froid
Si les vaccins ont t exposs moins de 2 C
ou plus de 8 C, il sagit dun bris de la chane
de froid
Placer les vaccins en quarantaine et les conserver
entre 2 C et 8 C
Recueillir les renseignements pouvant servir
lvaluation du bris
33
Procdure en cas de bris
de chane de froid (suite)
Renseignements
Tempratures actuelle, minimale et maximale
enregistres
Dure du bris: nombre dheures depuis la dernire
fois o la temprature tait dans les normes
Aspect des vaccins
Liste des vaccins:
identifier ceux ayant dj subi 1 bris
identifier ceux entams
Description de lvnement
34
Procdure en cas de bris
de chane de froid - suite
Complter le formulaire de dclaration (voir PIQ,
pages 103-104). Vous pouvez lobtenir de la DRSP
Communiquer avec la responsable de la gestion des
produits immunisants de la DRSP au 418-666-7000 p.
300
Acheminez votre formulaire par fax au 418-666-2776
La responsable fera lvaluation du bris et vous dira si
les produits doivent tre conservs ou jets
Ces procdures doivent tre
connues par votre quipe
35 35
Quelques principes de la
communication
Connatre nos limites
Comprendre les limites des connaissances scientifiques
(p. ex., leffet long terme des vaccins) et identifier les
mcanismes afin de combler les lacunes au chapitre des
connaissances
Corriger linformation errone
Fournir des ressources utiles et appropries
La dcision finale revient au patient : dcider de ne pas se
faire vacciner, cest faire un choix, tout comme dcider
de recevoir le vaccin
PIQ, 2010; Guidecanadien
dimmunisation, 2006
36 36
Les recommandations des professionnels
de la sant font une diffrence
Les recommandations dun professionnel de la
sant constituent lun des principaux facteurs
influenant les dcisions des patients en
matire de vaccination et, au final, leur
dcision de se faire vacciner.
Proposez-vous la vaccination contre la
coqueluche aux adultes? Cest recommand et
gratuit.
Sauvageau, 2006BMC Public Health; Zimet,
2006, Vaccine; Guidecanadien
dimmunisation, 2006
7
37
The communication environment
38
La logique qui peut sous-tendre un entretien
traditionnel
Plus les gens sont informs plus ils risquent de modifier
leur comportement
Par mon expertise et ma formation, je sais quelles sont les
solutions qui seraient les meilleures pour eux. Les gens
viennent me voir pour a
J e dois me concentrer sur les moyens pour faire changer,
sur les solutions
J e dois me positionner et donner mon opinion pour
clairer les gens
Il faut minimalement que je passe mes messages de
sant. Etc.
39
Lentretien
motivationnel
Adapt de
Patrick Berthiaume
Ministre de la Sant et des Services sociaux
MINT/AFDEM
39
40
Lhistorique
Dvelopp par Miller et Rollnick
Psychologues
Aux tats-Unis et au Royaume-Uni
Dans les annes 80
Principalement dvelopp auprs des
toxicomanes
Dans diffrents champs (observance au
traitement, diabte, nutrition)
41
Entretien motivationnel
Gnralement, plus efficace que le
counseling conventionnel
Efficacit dmontre mme si
La session est brve ( dure moindre que 15 minutes)
Une seule rencontre (efficacit augmente si plus
dune rencontre)
Lorsquun patient est rticent, lapproche
directive et les conseils favorisent la
vaccination
Quiz:
= =
42
Pouvoir de lvocation
On a tendance croire ce quon sentend dire
Plus la personne verbalise sur les
inconvnients du changement, plus elle
va adhrer (commit) au statu quo
Un discours en faveur du changement
venant du client lui-mme est plus
susceptible damener un changement de
comportement
42
8
43
1. Poser des questions ouvertes et mentionner tt que le
choix final lui appartient
2. couter et reflter le discours (reformuler avec accent
sur bnfices exprims par la personne elle-mme)
3. Valoriser (affirmer les forces de la personne, ex. elle a
consult)
4. viter les confrontations
5. Demander la permission pour fournir informations et
conseils
6. Rsumer et laisser le dernier mot en posant une question
Stratgies concrtes
44
Pour en savoir plus lentretien motivationel ou pour
suivre une formation
S. Rollnick, W.R. Miller, C. Butler (2009). Pratiquedel'entretien
motivationnel Communiquer avec lepatient en consultation Collection
Dveloppement personnel et accompagnement : InterEditions- 256 pages
W.R. Miller S. Rollnick, L'entretien motivationnel Aider lapersonneengager
lechangement Collection:Dveloppement personnel et accompagnement,
InterEditions, 2006 - 256 pages
Sites des associations et pour avoir des renseignements sur laformation
http://www.entretien motivationnel.org/
http://www.motivationalinterview.org/
Cahier dexercices:
Comment aider mes patients changer leurs comportements lis lasant?
FORTINI, Cristiana, DAEPPEN, J ean-Bernard 2010CHUV
M. Patrick Berthiaume, MSSS
45
Questions des clients sur la
vaccination
46
Inquitudes
Risques lis la maladie:
Disparition des maladies
Rduction de lincitatif vacciner
Risques lis limmunisation
Nombreuses allgations concernant les risques lis
la vaccination
Plus facile de gnrer la peur que de la calmer
Impossible de prouver labsence de risque
Ncessaire dtre laise lorsque lon parle aux
patients des effets secondaires
47
Pourquoi faire vacciner mon enfant
puisque la plupart des autres
personnes sont vaccines et ne
peuvent lui transmettre de maladies?
48
FAQ - Pertinence de la mesure
p.c.q. ils sont risque de contracter une maladie
vitable
selon des donnes des E.U, lerisqueserait de22 35 fois
decontracter larougeole, et de6 fois decontracter la
coqueluche
p.c.q. ils peuvent devenir les vecteurs des maladies
auprs des enfants qui ne peuvent tre protgs par
les vaccins
trop jeunes pour l'tre
prsentant unecontre-indication
encorerpondant partiellement aux vaccins
9
49
Les infections contractes
naturellement ne confrent-elles pas
une meilleure protection que les
vaccins?
50
FAQ - Solutions de remplacement
OUI, pour plusieurs maladies
mais quel prix
souffrances
complications
squelles
mmeledcs
l'avantage de la meilleure protection
psepas lourd au regard des risques encourus dmontrs
l'infection naturelle ne protge que contre une souche
seulement
mais levaccin protgecontreplusieurs souches delamaladie
(ex. : polio)
51
Pourquoi avons-nous besoin de vaccins puisque nous
avons de meilleures conditions d'hygine et de
salubrit ici au Canada ?
52
FAQ - Solutions de remplacement
ncessaires pour rduire le nombre et les
consquences des maladies
non suffisantes pour contrler les maladies
vitables par la vaccination
#cas devaricelledans unepopulation restelemme
moins d'introduireunevaccination systmatique(ex
.U)
notre mode de vie nos contacts avec les autres,
ce qui augmente le risque de transmission des
infections
garderie
Voyage
rduction marque du Hib, alors que conditions
sanitaires dj trs bonnes
Vaccin
18 mois
Vaccin
enfants
Duval, 2002 54
Les vaccins peuvent-ils "puiser" ou
"surcharger" le systme immunitaire ?
10
55
FAQ - Inquitudes quant au
nombre de vaccins
NON
chaque jour, on est expos des milliers de
types de microbes
l'organisme serait capable de ragir ~10000
antignes diffrents la fois
les vaccins recommands n'utilisent qu'une
infime partie de la "mmoire" immunitaire
de plus, les vaccins sont aujourd'hui
beaucoup plus purifis et contiennent
beaucoup moins d'Ag
56
56
57
Y-a-t-il une limite au nombre de
vaccins ou dinjections quon peut
donner aux enfants au cours dune
mme visite?
58
FAQ - inquitudes quant au
nombre de vaccins
pas vraiment delimites
avantages
on protgeplus tt
contreun plus grand nombred'infections
on pargnetemps et frais associs aux consultations rptes
pas delafrquence, l'intensit, lagravitdes MCI
moins d'pisodes deMCI pour l'enfant
on privilgieles vaccins combins
on continuederechercher d'autres mthodes d'administration des
vaccins efficaces et scuritaires (ex : p.o ou intranasale)
59
FAQ - Risques de la vaccination
On entend direqueles vaccins causent unefouledemaladies ou de
problmes desant(ex. : autismeet autres troubles du dveloppement,
allergies, asthme, fatiguechronique, syndromedemort subitedu
nourrisson, cancer, etc.), qu'en est-il ?
les vaccins sont des outils parmi les plus scuritaires
de la mdecine moderne
mais ils sont des cibles faciles pour expliquer
l'apparition d'un problme de sant p.c.q.
seuil de tolrance aux effets secondaires est bas
personneen bonnesant
pour prvenir et non traiter
souvent administrer un petit enfant
pour plusieurs maladies
dans les tranches d'geo plusieurs vaccins sont administrs,
deplus, elles sont souvent sans causeconnue
60
FAQ - Risques de la vaccination
association temporelle entre
maladie et vaccin
plusieurs sites sur Internet
allguent des liens
entreles vaccins et denombreuses
maladies
entretiennent inquitudes dans la
population
mais ils sont des cibles faciles pour expliquer
l'apparition d'un problme de sant p.c.q.
(suite)
11
61
FAQ - Risques de la vaccination
Le vaccin RRO peut-il causer lautisme ou
dautres troubles du dveloppement
NON
cettecroyanceen provenancedeGrande-Bretagne(Dr
Wakefield) atrejetepar les experts et les co-auteurs
nombreuses tudes
plusieurs pays
plusieurs centaines demilliers d'enfants
mais plusieursy croient encoremalgrles vidences
p.c.q. importantedes cas depuis les annes 1990
14ansaprsintroductionRRO
modifications descritres diagnostiques
couverturevaccinaledu RRO responsabled'importantes
closions en Europe, mais pas dediminution dautisme
Une pidmie de rougeole
En 1989, 10,000 cas de rougeole ont t dclars au
Qubec. La majorit des enfants malades avaient
t vaccins.
Pourquoi cette pidmie?
Pourquoi ces nombreux checs vaccinaux?
Comment prvenir de futures pidmies?
Nous sommes en 2011 et voil de la rougeole
nouveau
63
Pourquoi lpidmie?
Faible couverture vaccinale?
Mauvais vaccins?
Modifications du virus?
Le paradoxe dune bonne couverture
vaccinale
Limportance de limmunit de groupe (herd
immunity)
Causes dchec vaccinal
La chane de froid
Les anticorps maternels
chec primaire vs chec secondaire
Labsence danticorps implique-t-elle
labsence de protection?
Comment viter les pidmies de
rougeole?
Augmenter la couverture vaccinale ?
Vacciner plus tard?
viter les importations?
Augmenter la dose de vaccin?
Autre?
Solution
Donner deux doses
quel ge?
Avantages et inconvnients des diffrentes
options?
12
67 67
Dexcellentes ressources peuvent tre consultes
sur Internet Voici des questions utiles se poser
au moment de consulter un siteWeb:
La mission et lobjectif du sitesont-ils clairement noncs?
Lesiteest-il approuvpar un comitreconnu et fournit-il des
donnes scientifiques?
Quels organismes soutiennent financirement lesite?
Les noncs sont-ils fonds sur des anecdotes ou des donnes
scientifiques?
Lesiteest-il utilispour la vente de produits ou de publications?
Lesiteseconsacre-t-il un problmeen particulier ou appuie-t-
il unecauseprcise?
Ladatedeladerniremisejour est-ellevidente?
PIQ, MSSS, 2010
68
Les vaccins : Avoir la
piqre pour la sant de votre
enfant (3
e
dition, 2006)
Pour obtenir les mises jour, y compris les documents
de principes du comit des maladies infectieuses et
dimmunisation de la SCP et de linformation jour pour
les parents, consultez les sites Web de la SCP :
www.cps.ca et www.soinsdenosenfants.cps.ca.
Les sources dinformation
2010 Socit canadienne de pdiatrie I www.cps.ca
69
MALADIE EFFETS DE LA MALADIE EFFETS SECONDAIRES DU VACCIN
Diphtrie Maux de gorge importants, faiblesse marque,
lsion nerveuse, insuffisance cardiaque. Dcs
dans 10 %des cas.
Vaccin DCaT : 20 %des nourrissons ont une rougeur et une
douleur localises; <5%font de la fivre; plus de rougeur et
denflure la dose de rappel entre 4 et 6ans.
Ttanos La toxine touche les terminaisons nerveuses, ce
qui entrane de douloureux spasmes musculaires
et des convulsions.
Voir DCaT ci-dessus. Rougeur et douleur localises courantes
la dose de rappel pour adultes.
Coqueluche Quintes de toux importantes qui perdurent de
3 6 semaines, pneumonie, convulsions. Lsion
crbrale ou dcs chez 1 nourrisson sur 400.
Voir DCaT ci-dessus. Le risque de lsion crbrale aprs
ladministration du vaccin contre la coqueluche est trop faible
pour tre mesur.
Polio Paralysie musculaire chez une personne infecte
atteinte de polio sur 100. Dcs dans les cas
graves.
VPI. Aucun risque de maladie attribuable au vaccin. Administr
en combinaison avec le vaccin DCaT (voir les effets
secondaires ci-dessus).
Hib La mningite tue dans 5 %des cas et provoque
une lsion crbrale et la surdit chez 10 % 15 %
des survivants.
Administr en combinaison avec les vaccins DCaT/VPI (voir les
effets secondaires ci-dessus).
Rougeole Grave bronchite, forte fivre, ruption pendant 7
14 jours; dcs dans 1 cas sur 1 000; encphalite
dans 1 cas sur 1 000.
Administr en combinaison avec les vaccins contre la rubole
et les oreillons (RRO). De 5 % 10 %font de la fivre,
accompagne ou non dune ruption de 8 10 jours aprs la
vaccination. Pas de risque de contracter la maladie par le
vaccin. Risque dencphalite dans 1 cas par million de doses.
Un cas sur 24 000 prsente une faible numration plaquettaire.
Rubole Fivre, enflure des glandes, ruption. Pas de
symptmes visibles dans environ 50 %des cas.
Grave atteinte du ftus si la mre est infecte
pendant le premier trimestre de la grossesse.
Voir vaccin RRO ci-dessus.
Les risques et les avantages
des vaccins
2010 Socit canadienne de pdiatrie I www.cps.ca
70
2010 Socit canadienne de pdiatrie I www.cps.ca
MALADIE EFFETS DE LA MALADIE EFFETS SECONDAIRES DU VACCIN
Oreillons Fivre, enflure des glandes salivaires.
Aucune maladie visible dans >50 %des cas.
Encphalite dans 1 cas sur 200; surdit dans
1 cas sur 200 000.
Administr en combinaison avec les vaccins
contre la rougeole et la rubole (RRO). De
5 % 10 %font de la fivre, accompagne
ou non dune ruption de 8 10 jours aprs
la vaccination. Pas de risque de contracter la
maladie par le vaccin. Risque dencphalite
dans 1 cas par million de doses. Un cas sur
24 000 prsente une faible numration
plaquettaire.
Pneumocoque Dcs chez environ 30 50 enfants;
de 15 % 20 %des survivants de la mningite
ont une lsion crbrale ou deviennent sourds.
Rougeur, enflure et douleur mineures
localises chez 15 %des vaccins.
Varicelle Hospitalisation dans 1 000 cas par anne et
dcs dans 10 cas par anne attribuables
la pneumonie, lencphalite, de graves
infections de la peau; zona plus tarddans la vie.
Raction mineure localise; ruption chez
environ 5 %des enfants.
Hpatite B Dcs dcoulant des complications de linfection
chronique (cirrhose, cancer du foie) ou dune
grave maladie aigu.
Rougeur mineure, enflure et douleur mineures
localises.
Mningocoque Dcs dans 10 %des cas; lsion crbrale,
surdit, amputations, perte cutane chez 10 %
des survivants.
Rougeur, enflure et douleur mineures
localises chez 15 %des vaccins.
Hpatite A Dcs dcoulant de lsions hpatiques
foudroyantes dans une trs petite proportion
des cas.
Douleur lgre et rougeur au point dinjection.
Virus du papillome
humain (VPH)
Dcs attribuable un cancer du col de lutrus
et dautres formes de cancer.
Douleur lgre et rougeur au point dinjection.
Rotavirus Dcs dcoulant dune grave dshydratation
cause par une diarrhe profuse et aqueuse.
Aucune raction significative.
Les risques et les avantages des vaccins (suite)
71
Le perfectionnement
professionnel
2010 Socit canadienne de pdiatrie I www.cps.ca
Comptences en immunisation
lintention des professionnels de
la sant
Publipar
lAgencedelasantpubliquedu Canada
en novembre2008
www.phac-aspc.gc.ca/im/pdf/ichp-cips-fre.pdf
72
Programme de formation sur les comptences
en matire de vaccination
Une cyberformation lintention des professionnels de la sant
Prpare par la SCP et lAgence de la sant publique du Canada
Accessible ladresse:
www.cps.ca/Francais/formation/Cyberformation.htm.
Comptences debase
Lefonctionnement des vaccins
Laraison dtreet les bienfaits delavaccination
Les principales tapes dlaboration et dvaluation des vaccins
Les composants et les proprits des agents dimmunisation
Les principes delasantdelapopulation pour amliorer les taux de
couverture
2010 Socit canadienne de pdiatrie I www.cps.ca
13
73
Des sites Web sur la vaccination pour les
professionnels et les parents
Ministredelasantet des services sociaux:
http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/santepub/vaccination/
Socitcanadiennedepdiatrie: www.cps.ca
SantCanada, Agencedelasantpubliquedu Canada:
www.phac-aspc.gc.ca/im/index-fra.php
Comitconsultatif national delimmunisation : www.naci.gc.ca
Coalition canadiennepour lasensibilisation et lapromotion delavaccination :
www.immunize.cpha.ca/fr/default.aspx
American Academy of Pediatrics : www.aap.org
Centers for Disease Control and Prevention : www.cdc.gov
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) :
www.cdc.gov/vaccines/recs/ACIP/default.htm
Immunization Action Coalition : www.immunize.org
Institute of Medicine : www.iom.edu
2010 Socit canadienne de pdiatrie I www.cps.ca
74
Des livres et des ressources
imprimables lintention des
professionnels et des parents
Socitcanadiennedepdiatrie. 3
e
d. 2006. Les vaccins : Avoir la piqre pour
la sant de votre enfant.
Socitcanadiennedepdiatrie. Levaccin RRO : Les mythes et les faits. Un
bloc-notes pour informer les familles.
Fisher, Margaret C. (2006) Immunization and Infectious Diseases: An Informed
Parents Guide. Elk GroveVillage, Ill.: American Academy of Pediatrics.
Agencedelasantpubliquedu Canada. 2008. Comptences en immunisation
lintention des professionnels de la sant.
Agencedelasantpubliquedu Canada. 2009. Guide des parents sur la
vaccination.
Agencedelasantpubliquedu Canada. Guide canadien dimmunisation. 8
e
d.
2010.
2010 Socit canadienne de pdiatrie I www.cps.ca
75
Programme de vaccination
contre la coqueluche
76
Coqueluche acellulaire ado et adulte
Depuis janvier 2004, gratuit
Donn en sec 3
Les >22 ans ont peu de chances de lavoir
reu lcole
Mais, vrifi lentre en mdecine
77
Programme
Les adultes considrs comme prioritaires:
Futurs parents ou parents de
jeunes enfants
Personnel et stagiaires des coles
secondaires
Personnel soignant, incluant les stagiaires
Personnel de la sant
Personnel et stagiaires des coles primaires
Personnel et stagiaires des centres de la petite
enfance
78
Qui a reu une dose de vaccin
acellulaire contre la coqueluche?
Le vaccin est disponible au Qubec
depuis 1999
14
79
Coqueluche acellulaire
Rsum
Un rappel du vaccin contre la coqueluche est
donn en secondaire 3
Tous les adultes doivent recevoir une fois
dans leur vie une dose du vaccin
coqueluche acellulaire
Le vaccin contre la coqueluche est combin
avec le vaccin contre la diphtrie et le
ttanos
80
Vaccination VPH
Merci Vladimir Gilca(INSPQ), GisleTrudeau (DSP
C-N), Simon Dobson (CB), Yan Sergerie(GSK) et
DaneCloutier (Merck)
81
Le virus du papillome humain
Plusieurs types de virus: plus de 100
Cause des verrues vulgaires, plantaires, condylomes
Cause infections anognitales pouvant donner des
lsions prcancreuses et le cancer du col de
lutrus ainsi que dautres cancers (ex. anus, pnis)
La majorit des personnes infectes guriront de
cette infection
Types 16 et 18 causent 70% des cancers du col
Types 6 et 11 causent 90% des verrues gnitales
Les condylomes anognitaux mnent souvent
au cancer du col
Quiz
= =
82
VPH: linfection
Transmission pendant les relations sexuelles
et lors de contacts peau peau
Souvent inconnu du porteur et
asymptomatique
Facile propager
Condom, efficacit limite
Une utilisation adquate du condom offre une
excellente protection contre les infections par le
VPH
Quiz
=
83
VPH: lpidmiologie
70-80% des femmes seront infectes au
moins une fois au cours de leur vie
Taux les plus levs chez les 15 25 ans
Au Qubec, 300 femmes auront un cancer du
col chaque anne et 75 en mourront
Chez les 20-44 ans: 2 me cancer en
importance
Le vaccin ne doit pas tre administr aux femmes dj
infectes (immunit est spcifique) =
Quiz
84
Vaccins disponibles au Canada
Gardasil (Merck Frosst) Cervarix (GSK)
Types deVPH 6,11,16,18 16,18
Composition
(ug/dose)
Pseudoparticuleviraledela
protineL1 (20, 40, 40, 20)
PPV L1aussi (20, 20)
Adjuvant Sel daluminium ASO4*
Homologation 2006: F de9 26 ans
2010: H de9 26 ans
2011: F de26 45 ans
2010: F de10 25 ans
Prvention Cancer du col et autres
cancers, condylomes
Cancer du col
Calendrier 0, 2, 6 mois 0, 1, 6 mois
15
85
Comment est fabriqu le vaccin?
Vaccin fabriqu avec 1 seule protine de surface
(L1) de chacun des 4 types VPH
4 protines sassemblent spontanment pour donner
VLPs (virus-like proteins) par recombinaison
gntique
VLPs miment structure naturelle virus
induisent taux levs danticorps (Ac) spcifiques par
type
Mme mcanisme que vaccin hpatite B
Fvrier 2007
86
Immunognicit des deux vaccins
Un mois aprs 3 doses chez femmes de 9 26 ans
en bonne sant et srongatives avant vaccination
100% ont dvelopp des anticorps des titres 10 200
fois plus levs que infection naturelle
Anticorps persistent pendant au moins 9 ans
Maximale chez les jeunes filles plus jeunes
Excellente immunognicit dmontre chez les
garons/hommes et les femmes >26 ans
Monographies Cervarix et Gardasil, DeCarvalho, IPV
2009, Malmo, poster P-29.15
87
Immunognicit dans diffrents groupes dge:
Cervarix
Pedersen et al., Journal of Ado. Health, (2007)
88
TMG anti-VPH chez les filles de 10-15 ans vaccines avec 2
doses versus femmes de 18-23 ans vaccines avec 3 doses:
Gardasil
Block et al. Pediatrics, 2006
89
tude canadienne rcente
Deux doses espaces de 6 mois
administres des jeunes filles de 9 13
ans gnrent 2 fois plus danticorps que
chez les femmes de 16 23 ans qui ont reu
3 doses (0, 2, 6 mois)
Dobson, Malmo, mai 2009, abstractsO-29.04
90
Efficacit vaccins VPH
Essais cliniques: >15 000 femmes de 15 ans et plus avec
chacun des deux vaccins actuellement homologus
Critres defficacit:
Larduction delincidencedes infections persistantes avec les
types des virus inclus dans les vaccins
Larduction du nombrededysplasies modres et svres
(CIN2/3) et decarcinomein situ
Lutilisation du cancer du col utrin commecritreprimairepour
mesurer lefficacitseraitnon thique
16
91
Efficacit vaccins VPH
tudes randomises, double insu, avec placebo,
chez des femmes ges de 16 26 ans, nayant
jamais t infectes par VPH pendant priode de 5,5
ans
>98% efficacit pour la prvention des lsions pr-
cancreuses et les cancers lis aux VPH 16 et 18
>98% efficacit pour la prvention des verrues
gnitales lies aux 4 types (Gardasil)
Efficacit chez les hommes galement dmontre
pour les verrues gnitales et les prcurseurs du
cancer de lanus (Gardasil)
Monographies Cervarix et Gardasil, Munoz, J NCI, 2009
92
Innocuit
Les deux vaccins sont bien tolrs
Ractions locales les plus souvent observes (Cervarix >Gardasil)
Douleur
dme
rythme
Prurit
Les symptmes gnraux observs leplus souvent (Cervarix =Gardasil)
Fatigue
Maux dette
Myalgie
Pas daugmentation avec lenombrededoses donnes (1,5%; 1,3%; 0,4%)
Pendant 30 jours aprs lavaccination moins desymptmes observs chez le
10-14 ans quechez les 15-25 ans (16,5% vs. 23.0%)
93
Principes la base des
recommandations du CIQ et du
programme qubcois:
Les vaccins sont bnfiques pour les femmes de 9 26 ans
et possiblement plus
Prfrable dadministrer avant le dbut des relations
sexuelles
Rponse immunitaire beaucoup plus leve chez les 9-14
ans
Un rappel du vaccin aprs 5 anspermet datteindre des Ac
plus levs quaprs la vaccination primaire (VPH et
hpatite B)
94
Principes la base des
recommandations:
En vaccination, espacement des doses permet en gnral
datteindredes titres dAc plus levs (hpatiteB, hpatiteA,
DCaT, etc.)
En vaccination, si report dunedose, nepas recommencer
depuis ledbut. Poursuivreprocurebonneprotection
Meilleurecouverturevaccinaleet acceptabilitanticipes si
nombrededoses moins lev
Prfrabledadministrer en milieu scolaireprimaire
Protection maximalejusteavant laprioderisquelev
95
Recommandations du CIQ
Calendrier 0, 2, 6 mois pour les adolescentes
Rattrapage:
Toutes les filles de3
e
secondairejusqularrivedes cohortes
vaccines en 4
e
primaire
Toutes les filles de4
e
et 5
e
secondairelors delapremireannedu
programme
Les jeunes filles (gescolaire) ayant quittlcoledevraient
pouvoir seprocurer levaccin gratuitement
Faciliter laccessibilitdu vaccin aux femmes plus ges
Premires nations
96
Recommandations du CIQ
Calendrier 0, 6, 60 mois pour les pradolescentes
Vaccination de routine:
Programme de vaccination des filles en 4
e
anne
primaire (dj vaccination hpatite B)
0, 6 mois conjointement la vaccination contre les
hpatites A et B
60 mois conjointement la vaccination DCaT
17
97
conomie et vaccins
Changer le paradigme
En plus dtre efficaces, les vaccins doivent-
ils conomiser de largent au systme de
sant?
Le vaccin varicelle a t le premier qui ne
permettait pas ltat dconomiser
Le gouvernement doit-il fournir gratuitement
tous les vaccins efficaces, quelque soit leur
cot, tous ceux qui peuvent en bnficier?
98
Vaccination des garons
Lefficacitdu vaccin quadrivalent chez les hommes est dmontre
Protection indirectechez les garons/hommes htrosexuelles
confrepar la vaccination des filles (couverturevaccinale de plus de
75% au Qubec)
Avantageleplus important dun programmegratuit devaccination des
garons = rduirelefardeau des maladies attribuables aux VPH, chez
ceux qui auront plus tard des relations sexuelles avec des hommes
(HARSAH)
Parcequils auront tvaccins au moment o lefficacitvaccinale
est lameilleure(cest--direavant ledbut des relations sexuelles)
Par contre, au cot actuel du vaccin quadrivalent, uneextension du
programme lensembledes garons pr-adolescents neserait pas
cot-efficace (>180000$/QALY)
Advenant unerduction considrabledu cot du vaccin quadrivalent,
detelles conclusions pourraient tremodifies
99
Facteurs dincertitude
Dure de la protection confre par le vaccin:
10 ans, 25 ans, vie entire?
Proportion, selon lge, des femmes :
pouvant bnficier de la vaccination (contact antrieur
avec les VPH inclus dans les vaccins)?
Le rle des expositions naturelles dans la protection long
terme?
Un vaccin plutt que lautre?
Vacciner gratuitement les femmes plus ges, les garons?
100
VPH et dpistage du cancer du col
La cytologie (ex. Pap Test) est le principal moyen
pour dpister le cancer du col et les cellules
prcancreuses (sensibilit: 50%)
Poursuite du dpistage selon les normes en vigueur,
mme aprs vaccination:
Vaccin protge contre 70% des cancers
Infection par VPH peut avoir t acquise avant le vaccin
Une femme vaccine avec le vaccin contre le
VPH peut cesser le dpistage par le test de Pap
=
Quiz
101
Counselling aux adolescents et aux
parents
Efficacit plus grande si avant relations
sexuelles
Cot directement du fabriquant, par dose:
135$ pour le quadrivalent
90$ pour le bivalent
102
Conclusion section VPH
Une vaccination pour amliorer la prvention des cancers et
dautres maladies associes aux VPH
CIQ: recommandations bases sur les donnes scientifiques
disponibles et qui se confirment:
Immunognicit
Efficacit
Faisabilit/acceptabilit
Cot efficacit
Une particularit au Qubec: un calendrier allong pour les
filles de 9-10 ans. Ce calendrier permettra de faire, si
ncessaire, des ajustements en fonction des donnes venir
sur la dure de limmunit
Gratuit jusqu 18 ans, homologu jusqu 26 ans et mme
jusqu 45 ans
18
Conclusion
Beaucoup de dveloppement
Complexit croissante (vaccins
combins, calendriers labors,...)
Bnfices moins spectaculaires,
controverses mdiatiques, cots
croissants
Une des meilleures interventions
mdicales
104 104
Conclusion
Nombreux dfis relever
tre lcoute
Utiliser lentretien motivationel avec les personnes
hsitantes ou rfractaires
Adapter le message, adopter un langage simple
Recourir des ressources pertinentes
Ne pas hsiter aborder le sujet de la vaccination
Vos recommandations font une diffrence
105